Trombocytose Dr. Dimitri Breems, internist-hematoloog ZNA Stuivenberg ZNA Medisch Centrum Regatta 3 juni 2014
Casus 1 Vrouw, 25 jaar
Laboratoriumonderzoek hemoglobine
11,2 g/dl
11,0-14,4
hematocriet
0,341 - l/l
0,350-0,459
MCV
75,8 - fl
82,4-97,3
bloedplaatjes
629 + x109/l
142-340
witte bloedcellen
7,38 x109/l
3,45-9,76
neutrofielen
60,8%
40,2-74,7
eosinofielen
0,7%
0,7-8,4
basofielen
0,4%
0,0-1,5
lymfocyten
33,2%
17,6-47,6
monocyten
4,9%
4,0-11,3
3
Vrouw, 25 jaar Voorgeschiedenis Scoliose rug
Anamnese Verkouden geweest, nu geen klachten Samenwonend, geen kinderen, bediende ?
Vrouw, 25 jaar Voorgeschiedenis Scoliose rug
Anamnese Verkouden geweest, nu geen klachten Samenwonend, geen kinderen, bediende Medicatie: gestodelle 20 Intoxicaties: rookt niet, gebruik weinig alcohol Eet weinig vlees
Lichamelijk onderzoek geen afwijkingen
Hoe nu verder?
Trombocytose Bovengrens afhankelijk van laboratorium, WHO >450 x109/l Twee belangrijkste vragen voor de praktijk: Reactief versus clonale hematologische aandoening? Reactief = secundair aan andere aandoening Autonome trombocytose (myeloproliferatieve/myelodysplastische aandoening)
Risico(management) van met name trombose?
6
Trombocytose Meest voorkomende oorzaken van reactieve trombocytose Infectie Postoperatief Maligniteit Postsplenectomie of hyposplenisme Bloedverlies of ijzergebrek Trauma Ontstekingsreactie Reactief na trombopenie
7
Trombocytose Symptomen Vasomotor (hoofdpijn, visus stoornissen, licht gevoel in hoofd, atypische pijn op de borst, acrale dysestesie, erytromyalgie) Trombose Bloedingen
8
Trombocytose Vaker symptomen bij autonome trombocytose Autonome trombocytose Reactieve trombocytose
Trombose 24% 1%
Bloedingen 24% 3%
9
Trombocytose Initiële evaluatie patiënt met trombocytose herhaal trombocyten bepaling met bloeduitstrijkje anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op secundaire oorzaak bepaal volledig bloedbeeld (Howell-Jolly bodies, target cells, misvormde erytrocyten, neutrofilie, links verschuiving, toxisch granulatie, Döhle bodies) ferritine, ijzer, CRP
10
Casus 1, vrouw, 25 jaar Aanvullend laboratoriumonderzoek serumijzer ferritine CRP
21 - mcg/dl 5 - ng/ml 11,9 mg/l
37-170 6-137 <5
11
Casus 1, vrouw, 25 jaar Aanvullend laboratoriumonderzoek serumijzer ferritine CRP
21 - mcg/dl 5 - ng/ml 11,9 mg/l
37-170 6-137 <5
Therapie ferogradumet 1 dd 525 mg
12
Casus 1, vrouw, 25 jaar Uitgevoerde test
Eenheid
17/02/14
20/01/14
16/12/13
Leukocyten
10E9/L
7,66
10,8
7,38
Hematocriet
L/L
0,371
0,377
0,341
Hemoglobine
g/dL
12,6
12,5
11,2
fL
76,5
77,9
75,8
10E9/L
448
568
629
µg/dL
51
54
21
%
12,3
12,7
3,8
ng/mL
17
26
5
Mean cell volume Trombocyten Serumijzer Ijzerverzadiging Ferritine
13
Casus 2 Man, 54 jaar
Laboratoriumonderzoek hemoglobine
15,7 g/dl
12,9-16,4
hematocriet
0,456 l/l
0,350-0,460
MCV
83,1 fl
82,4-97,3
bloedplaatjes
573 + x109/l
142-340
witte bloedcellen
9,26 x109/l
3,45-9,76
neutrofielen
63,5%
40,2-74,7
eosinofielen
3,5%
0,9-8,4
basofielen
0,9%
0,0-1,5
lymfocyten
27,2%
17,6-47,6
monocyten
4,9%
4,0-11,3
15
Man, 54 jaar Voorgeschiedenis Hemorroïden Doorbloedingsprobleem linker been waarvoor cardioaspirine Steekwond rechts thoracaal
Anamnese Buiklachten met name links in de buik, jeukklachten, soms nachtzweten Beroep: bakker Medicatie: cardioaspirine 1 jaar geleden gestopt met roken, gebruikt geen alcohol
Lichamelijk onderzoek Milt 4 cm onder ribbenboog
Man, 54 jaar Aanvullend laboratoriumonderzoek serumijzer ferritine CRP
71 mcg/dl 100 ng/ml <1,0 mg/l
49-181 18-464 <5
Man, 54 jaar Beenmergaspiraat Hyperaktief,licht dysplastisch beenmerg met een sterk vertegenwoordigde megakaryocytaire reeks Moleculair onderzoek: BCR-ABL fusie gen: negatief; JAK2 V617F: positief Karyotype: 46,XY (normaal)
Trombocytose Autonome trombocytose Myeloproliferatieve neoplasieën Chronische myeloide leukemie Polycythemia vera Primaire myelofibrose
Myelodysplastische syndromen Acute myeloide leukemie
Essentiele trombocytose uitsluiten reactieve trombocytose uitsluiten andere autonome trombocytose reuze bloedplaatjes beenmerg: megakaryocyte clusters, milde reticuline fibrose
19
Trombocytose Mutatie in JAK2 gen bijna alle patiënten met polycytemia vera en RARS-T meer dan helft van primaire myelofibrose en essentiële trombocytose
20
Essentiële Trombocytose Prognose Meeste patiënten normale levensverwachting Trombose risico Progressie naar myelofibrose Progressie naar acute myeloide leukemie
17-22% over 15 jaar 4-9% over 15 jaar 2% over 15 jaar
Trombo-hemorragisch risico model Laag risico <60 jaar en geen voorgeschiedenis van trombose en bloedplaatjes <1000x109/l
Hoog risico ≥60 jaar en/of voorgeschiedenis van trombose
21
Essentiële Trombocytose Behandeling Vasomotore symptomen Lage dosis aspirine 80-100 mg per dag
Cytoreductieve therapie bij hoog risico patiënten (preventie trombose/bloedingen) Hydroxyurea (Hydrea) met aspirine, doel bloedplaatjes <400x109/l Anagrelide (Xagrid®) Imidazoquinazoline derivaat Inhibitie van plaatjes aggregatie Verlaagd bloedplaatjesaantal door interferentie met megakaryocyte proliferatie en maturatie
Toekomst: JAK2 inhibitoren Ruxolitinib (Jakafi®) Behandeling van (post ET) myelofibrose Reductie van miltgrootte, symptomen en mogelijk overlevingsvoordeel
22
23
24
