Koortsconvulsies Dr. An Jonckheere, kinderneuroloog/ metabole ziekten, UZ Brussel/ ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis
Louis, 9 maanden
Koorts 39.5°C Episode van oogrevulsie en trekkende bewegingen van armen en benen Duur 1-2 minuten, nadien 30 minuten suf Klinisch: alert, bovenste luchtweginfectie
Uw beleid?
2
titel
27-10-2015
1. 2. 3. 4. 5. 6.
3
titel
Niets doen (rescue medicatie ovv. benzo voorschrijven) LP EEG EEG + MRI hersenen Opstarten anti-epilepticum Doorverwijzen naar de kinderneuroloog
27-10-2015
Louis, 16 maanden
4
Op 2 weken tijd 2 episodes van schokkende bewegingen van armen en benen bij koorts; symmetrisch, ogen gericht naar boven; duur 2-10 minuten, nadien suf
Uw beleid?
titel
27-10-2015
1. 2. 3. 4. 5. 6.
5
titel
Niets doen (rescue medicatie ovv. benzo voorschrijven) LP EEG EEG + MRI hersenen Opstarten anti-epilepticum Doorverwijzen naar de kinderneuroloog
27-10-2015
Felice, 12 maanden
Eerste episode van atypische koortsconvulsies: tonisch-clonische bewegingen rechter lichaamshelft en afhangende mondhoek rechts, wegdraaiende ogen, duur 90 min. Klinisch: alert, bilaterale otitis media
Uw beleid?
6
titel
27-10-2015
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7
titel
Niets doen (rescue medicatie ovv. benzo voorschrijven) LP EEG EEG + MRI hersenen Opstarten anti-epilepticum Doorverwijzen naar de kinderneuroloog
27-10-2015
8
titel
27-10-2015
Felice, 12 maanden
9
EEG: asymmetrisch ten nadele van links MRI hersenen: normaal Normale psychomotore ontwikkeling Uw beleid (opstart anti-epilepticum of niet)?
titel
27-10-2015
Felice, 15 maanden
Status epilepticus bij koorts (2u), gekenmerkt door absences Na IV benzodiazepines, gestopt met Luminal + Diphantoine + Dormicum Ontslag met Luminal
Waar denkt u aan?
10
titel
27-10-2015
Timo, 8 jaar
11
Voorgeschiedenis: status epilepticus op 7 maanden – duur 2 uur – nadien gedurende één jaar behandeld met Luminal en aanvalsvrij gebleven Heden: episodes van buikpijn, braakneigingen, hoofdpijn, nadien verstijven, schokken met de ogen en niet kunnen praten gedurende 20 seconden – geen koorts Waar denkt u aan? titel
27-10-2015
Definitie
12
Elk type convulsie bij temp. > 38°C Leeftijd 6 maanden – 5 jaar Geen CZS infectie Typische convulsie: gegeneraliseerd, max. 10-15 minuten, herhaalt zich niet binnen eenzelfde ziekte episode Versus atypisch
titel
27-10-2015
Prevalentie
13
3-4% van alle kinderen 80% tussen 1-3 jaar, piekleeftijd 18 maanden
titel
27-10-2015
Risicofactoren voor eerste koortsconvulsie
14
Familie anamnese! Sterke genetische predispositie Ontwikkelingsachterstand Kinderdagverblijf Sommige virussen vb. Influenza A, HHV-6
titel
27-10-2015
Risicofactoren voor volgende episodes
15
20-40% hebben 2de en evt. 3de episode, zelden meer Familie anamnese Eerste episode < 18 maanden Korte duur tussen begin van de koorts en convulsie Geen hoge koorts
titel
27-10-2015
Risicofactoren voor epilepsie na koortsconvulsie
16
Ontwikkelingsachterstand
Atypische koortsconvulsie (focaal, langdurig, herhaald binnen één episode)
titel
27-10-2015
Hersenschade?
Multipele studies: geen hersenschade als gevolg van koortsconvulsies Toch bedacht zijn op hersenschade als gevolg van febriele status epilepticus (FSE) en/of verscheidene episodes van koortsconvulsies Letsel ter hoogte van de hippocampus (diepe temporale regio) Cognitief deficit
17
titel
27-10-2015
Hippocampus (temporale regio) letsel
Risico 1/75 000 kinderen
(Camfield et al.
1994)
18
2 studies: London en FEBSTAT (USA) London: 24 kinderen met FSE – 5 met hippocampus oedeem binnen 5 dagen na de FSE – FU 6 maanden: toename van hippocampale asymmetrie, geen temporale sclerose
titel
27-10-2015
Hippocampus letsel
19
Londen: relatie tussen langdurige koortsconvulsies en hippocampus letsel? 80 kinderen, FU één jaar Enkel relatie tussen herhaalde episodes van koortsconvulsies in de pathogenese van hippocampus letsel, en niet zozeer de duur van één episode
titel
27-10-2015
Hippocampus letsel
20
FEBSTAT: 226 kinderen met FSE, FU 1jaar 10% met hippocampaal oedeem EEG vertraagd over deze regio 2 kinderen met al bestaande temporale sclerose FU: 7% ontwikkelt temporale sclerose (alle daarvan hadden hippocampaal oedeem in de acute fase) Helft van die 7%: bijkomende MRI afwijkingen en/of ontwikkelingsachterstand titel
27-10-2015
Hippocampus letsel
21
Conclusie uit deze studies: FSE en herhaalde episodes van koortsconvulsies kunnen temporale sclerose geven, het risico is waarschijnlijk verhoogd bij vooraf bestaande neurologische afwijkingen
Waarschijnlijk verhaal van “multiple hits”
titel
27-10-2015
Cognitie
22
London studie: kinderen met FSE hebben een daling van 10 IQ punten tot een gemiddelde van 93 Geheugen ~ hippocampus: London studie toont verminderd geheugen aan na FSE, en toont eveneens relatie aan tussen graad van hippocampus asymmetrie en ernst van geheugenvermindering
titel
27-10-2015
Hersenschade - besluit
23
Hippocampus letsel is mogelijk – in de minderheid Verminderde score voor cognitie en geheugen kan gerelateerd zijn aan hersenschade door FSE Etiologie van de hersenschade kan direct gelinkt zijn aan FSE, of aan vooraf bestaande neurologische pathologie, of beide
titel
27-10-2015
GEFS +
24
Genetic epilepsy with febrile seizures plus Epileptische encefalopathieën kunnen zich presenteren als koortsconvulsies vb. SCN1A (Dravet); PCDH19 (protocadherine) Vaak atypische koortsconvulsies Ontwikkeling kan nog normaal zijn bij presentatie
titel
27-10-2015
Onderzoeken bij koortsconvulsies
25
Anamnese en klinisch onderzoek LP bij jonge kinderen/ verdachte kliniek EEG kan vertraagd zijn gedurende enkele weken, geen prognostische waarde Beeldvorming bij atypische presentatie en/of asymmetrisch EEG GEFS+: epilepsie panel
titel
27-10-2015
Epilepsie panel – op heden 163 genen
ARX Rett (like):
Angelman (like):
Epileptic encephalopathy
SCN1A SCN1B SCN2A CHD2
Neuronal Ceroid-Lipofuscinoses
SLC25A22 STXBP1 GRIN2A SPTAN1
Dravet syndrome
TCF4 CNTNAP2 NRXN1
CTSD PPT1 TPP1 MFSD8 CLN3/5/6/8
Aicardi-Gouttière
RNASEH2B RNASEH2C
Pyridoxine dependant
Autism
ALDH7A1 NLGN 3/4X/4Y FOXP 1/2/3 SHANK 2/3
Glycine encephalopthy – – –
•
UBE3A SLC9A6 MBD5
Pitt Hopkins (like)
MECP2 CDKL5 FOXG1
•
GLDC AMT GCSH
Creatine deficiency syndrome – – –
GAMT GATM SLC6A8
•
GLUT1
•
CDG syndrome – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
PMM2 MPI ALG6 ALG3 DPM1 ALG12 ALG8 ALG2 DPAGT1 ALG1 ALG9 RFT1 ALG11 DDOST MAGT1 ALG13 MGAT2 MOGS B4GALT1 COG8 COG5 COG4 TMEM165 COG6 DPM2
•
•
Miscellanous – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
MEF2C SYNGAP1 JARID1C ATP6AP2 ZEB2 (Mowat Wilson) ATRX PCDH19 POLG1 ARHGEF9 UBE2A MAGI2 TSC1/2 EHMT1 KCNJ10 PPP2R2C RAB39B TBC1D24 SYN1 CUL4B SLC19A3 WDR45 SAMHD1 SCN1B SCN2A SCN8A
DNAJC6 LEPR RGMA CASK HNRPU/HNRNPU FAM36ACOX20 KCNQ2 KCNQ3 SRGAP2 PLCB1 PNKP ST3GAL5 SMC1A SMC3 KCTD7 SMS MLL2 KDM6A GABRG2 ACTG1 ACTB SRPX2
– – – – – – – – – – – – – –
OPHN1 BCKDK IQSEC2 ARID1B KIF5C KIF4A WAC TUSC3 RORB PRRT2 SMARCA2 DYRK1A EXOC6B IBA57
Primary Microcephaly – – – – – – – – – –
MCPH1 WDR62 CDK5RAP2 CASC5 CENPJ STIL CEP135 CEP152 ZNF335 ASPM
Behandeling?
Acuut: IV, IR of buccale benzodiazepines AAP richtlijn raadt chronische antiepileptische behandeling niet aan Ref. Febrile (
seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2008;121(6):1281.)
28
Up-to-date: grade 2B recommendation = weak recommendation voor niet gebruiken van AED’s Antipyretica helpen niet titel
27-10-2015
Louis
29
Eerste (typische) koortsconvulsie op 9 maanden, 2 episodes op 16 maanden, nog eens op 18 maanden Luminal was opgestart op 9 maanden, ouders zijn nadien gestopt Geen onderhouds anti-epilepticum tijdens volgende episodes Momenteel onder Depakine, aanvalsvrij Praktijk versus guidelines titel
27-10-2015
Felice
30
Febriele status epilepticus op 12 en 15 maanden Dravet (SCN1A): negatief Op 17 en 24 maanden: FSE, telkens succesvol gestopt met Diphantoine; start onderhoud Keppra 25 maanden: mild vertraagde mijlpalen “GEFS+”: epilepsie panel – PCDH19 mutatie titel
27-10-2015
Felice - PCDH19
Protocadherine Early-onset epilepsie exclusief bij vrouwen, koortsconvulsies zijn een klassieke presentatie (DD. Dravet) Diphantoine is zeer efficiënt (Higurashi N. et al, Epilepsy Res. 2013;106(1-2):191-9)
31
Spoed protocol werd aangepast: 1x benzo, nadien Diphantoine ladingsdosis
27-10-2015
Timo
32
Episodes van buikpijn, braakneigingen, hoofdpijn, nadien verstijven, schokken met de ogen en niet kunnen praten gedurende 20 seconden – geen koorts Klinisch verdacht voor temporale epilepsie EEG: haard temporaal links MRI hersenen: linker hippocampus sclerose
titel
27-10-2015
Timo – MRI hersenen
33
titel
27-10-2015
Timo - beleid
34
Opstart Tegretol Dosis opgehoogd wegens nieuwe aanvallen (Epilepsie chirurgie)
titel
27-10-2015
Take home (1)
35
Richtlijnen pleiten niet voor chronische toediening van anti-epileptica bij koortsconvulsies; versus praktijk Koortsconvulsies kunnen de eerste manifestatie zijn van epilepsie veroorzaakt door een genetische afwijking vb. PCDH19, SCN1A, … (panel)
titel
27-10-2015
Take home (2)
36
Bij “atypische” symptomen zoals een onwel gevoel, braakneigingen, gevolgd door bewustzijnsverlies: denk aan temporale epilepsie, zeker met (koorts)convulsies in de voorgeschiedenis EEG kan normaal zijn (diepe haard), MRI cerebrum voorzien op zoek naar hippocampus sclerose
titel
27-10-2015
Referenties
37
Febrile seizures and genetic epilepsy with febrile seizures plus (GEFS+) Camfield P, Camfield C Epileptic Disord 2015;17 (2): 124-33 Consequences of febrile seizures in childhood Scott RC Curr Opin Pediatr 2014,26:662-667 Hippocampal volume loss following childhood convulsive status epilepticus is not limited to prolonged febrile seizures Yoong M, Martinos M, et al. Epilepsia,54(12):2108-2115,2013 Hippocampal scerosis after febrile status epilepticus: the FEBSTAT study Lewis DV, et al. Ann Neurol 2014;75(2):178-185.
titel
27-10-2015
? 38
titel
27-10-2015
