Skin tears Eric Roovers, Wondzorgcoördinator, ZNA Middelheim, Antwerpen
11.1 Inleiding Skin tears zijn een veelvuldig voorkomend wondtype, die zowel intra- als extramuraal kunnen ontstaan en waar nog vaak te weinig aandacht aan wordt besteed. Deze wonden worden vaak als banale wondjes beschouwd en als zodanig behandeld. Een verkeerde of geen behandeling kan echter voor uitgebreide, moeilijk te helen wonden zorgen. Skin tears ontstaan vooral bij ouderen met een typische perkament huid.
11.2 Achtergrondinformatie 11.2.1 Prevalentie We beschikken slechts over een beperkt aantal studies om een idee te hebben over de incidentiecijfers van skin tears. Deze verschillen sterk afhankelijk van de bron en de populatie opgenomen in de studies. Malone e.a. vinden bij een populatie met gemiddelde leeftijd van 84,1 jaar (n=349) een incidentie van 0,92 per patiënt per jaar. White e.a. besluiten tot een incidentie van 2,67 per patiënt per jaar, bij een gemiddelde leeftijd van 85 jaar. In beide studies zien we een correlatie tussen het ontstaan van een skin tear en de leeftijd en graad van hulpbehoevendheid van de patiënt.
11.2.2 Definitie Het duurde tot 1986 voor men ernstige aandacht besteedde aan het fenomeen ‘skin-tears’. Payne en Martin, de pioniers betreffende deze materie, stelden toen de eerste pilootstudie op. In 1990 volgde dan de eerste definitie, die na grondig onderzoek in 1993, zijn huidige vorm kreeg. Door de ontwikkeling van deze definities kregen skin tears meer aandacht. Schrijnend is dat er pas begin jaren 90 ernstige aandacht kwam voor dit type van wond. Nochtans zijn skin tears na decubitus waarschijnlijk de meest voorkomende wond bij de ouderwordende huid.
‘A skin tear is a traumatic wound occuring principally on the extremeties of older adults, as a result of friction alone or shearing and friction forces which separate the epidermis from the dermis (partial thickness wound) or which separate both the epidermis and the dermis (full thickness wound).’
1
De naam skin tear is overgenomen uit de Engelstalige literatuur. In de naam skin tear onderscheiden we twee delen: skin, wat huid betekent en tear, wat scheur betekent. We zouden kunnen spreken over een huidscheur, maar we verkiezen toch de Engelse benaming, om het universeel karakter van dit probleem aan te duiden. Uit de definitie onthouden we dat skin tears traumatische wonden zijn die meestal ontstaan op de extremiteiten bij oudere mensen. Ze ontstaan primair door een externe kracht, hetzij wrijvingskracht alleen, hetzij door wrijvings- en schuifkracht. Deze krachten zorgen ervoor dat het epidermis los komt van het dermis, of dat het epidermis en het dermis los komen van de onderliggende structuren.
11.2.3 Oorzaken Primair worden skin tears veroorzaakt door wrijvingskrachten of door wrijvings- en schuifkrachten, in combinatie met de structuur van de verouderde huid. De huid ondergaat een complexe structuurverandering door het verouderingsproces. De belangrijkste verandering is de vervlakking van de papillaire laag, die zorgt voor de aanhechting van dermis en epidermis. We zien ook een verandering van de elasticiteit en de dikte van de huid. De invloed van medicatie waaronder corticoïden kunnen dit proces nog versnellen. Een registratie die we gedurende één jaar, van 1 januari 2000 tot 31 december 2000, uitvoerden in ons ziekenhuis, leerde dat de oorzaken van skin tears zeer divers waren. Veruit de belangrijkste oorzaak van de skin tears was het stoten tegen meubilair en bedsponden (55%).Vallen veroorzaakte 23% van de skin tears en kleefpleisters waren ook een belangrijke factor met 11%. Het verbedden was verantwoordelijk voor 9% van de veroorzaakte wonden, in 9% van de gevallen waren de oorzaken divers en in 2% onbekend.
11.3 Praktische informatie 11.3.1 Diagnostiek a. Classificatie In dit classificatiesysteem beschrijven Payne en Martin de mogelijke vormen van skin tears. -
Categorie 1: Skin tears zonder weefselverlies In deze eerste categorie bespreken we de skin tears zonder weefselverlies. Al deze wonden hebben de eigenschap dat de wondranden terug tegen elkaar kunnen worden gebracht, doordat er geen huid verloren is gegaan. •
Skin tear van het Lineaire type 2
‘A linear skin tear is a full thickness wound which occurs in a wrinkle or furrow of the skin. Both the epidermis and the dermis are pulled apart as if an incision has been made, exposing the tissue below.’ Een lineaire skin tear doet zich meestal voor in een rimpel of groef van de huid. Zowel het epidermis als het dermis zijn losgekomen zodat de onderliggende structuren zichtbaar worden. •
Skin tear van het flap type ‘A flap type skin tear is a partial thickness wound in which the epidermal flap can be completely approximated or approximated so that no more than one millimeter of the dermis is exposed.’ Een skin tear van het flap type is een skin tear waarbij het epidermis los gekomen is van het dermis, en waarbij de epidermale flap de gehele wond kan bedekken, of waarbij er maximum één millimeter van het dermis zichtbaar blijft na herpositionering.
-
Categorie 2: Skin tears met gedeeltelijk weefselverlies In deze categorie bespreken we de skin tears met gedeeltelijk weefselverlies. Al deze wonden hebben de eigenschap dat de wondranden niet terug tegen elkaar kunnen worden gebracht, doordat er huid verloren is gegaan. • Skin tear met gering weefselverlies ‘A skin tear with scant tissue loss is a partial thickness wound in which 25 percent or less of the epidermal flap is lost and in which at least 75 percent or more of the dermis is covered by the flap.’ Een skin tear met gering weefselverlies is een skin tear waarbij het epidermis los gekomen is van het dermis en waarbij maximum 25% van de epidermale flap verloren is gegaan, of waarbij de epidermale flap minimum 75% van het dermis bedekt. • Skin tear met matig tot groot weefselverlies
3
‘A skin tear with moderate to large tissue loss is a partial thickness wound in which more than 25 percent of the epidermal flap is lost and in which more than 25 percent of the dermis is exposed.’ Een skin tear met matig tot groot weefselverlies is een skin tear waarbij het epidermis los gekomen is van het dermis en waarbij minimum 25% van de epidermale flap verloren is gegaan, of waarbij er minimum 25% van het dermis zichtbaar is.
-
Categorie 3: Skin tear met volledig weefselverlies ‘A skin tear with complete tissue loss is a partial thickness wound in which the epidermal flap is absent.’ Een skin tear met volledig weefselverlies is een skin tear waarbij de volledige epidermale flap verloren is gegaan.
b. Lokalisatie De bovenste en onderste ledematen samen vertegenwoordigden 84% van alle skin tears. We kunnen dit cijfer verder onderverdelen in: -
Voorarm 45%
-
Onderbeen 28%
-
Bovenarm 11%
In 16% van de gevallen kwamen skin tears op andere diverse plaatsen, buiten de ledematen voor.
11.3.2 Interventie a. Algemeen De behandeling wordt nog te vaak aan het toeval overgelaten. De gezondheidswerker die de wond ontdekt zal vaak naar eigen goeddunken een behandeling starten. Uit onderzoek blijkt dat de behandeling van skin tears op een zeer verscheiden manier wordt uitgevoerd. Sommige behandelingswijzen zijn al beter dan de andere, maar geen enkele behandeling was ideaal tot F. Meuleneire in 1998 startte met de behandeling van skin tears met een silicone netverband. Sinds het ontwikkelen van het nieuwe protocol beschikken we over een wondbehandeling die aan alle doelstellingen voldoet. Het verband geeft een stevige fixatie van de huidflap en zorgt voor een vochtig wondmilieu. Het overtollige wondexsudaat kan vlot opgenomen worden in het secundair verband en we verkrijgen een snelle wondheling en een hoog genezingspercentage. 4
Gezien we slechts één siliconenverband dienen te gebruiken kunnen we eveneens spreken van een economisch verantwoorde wondzorg. Een silicone netverband bestaat uit een siliconengel gebonden aan een zacht polyamidenetje. Door de open structuur van het polyamidenetje is het doorlatend voor wondexsudaat, dat door een bovenliggend absorberend verband kan opgenomen worden. Door zijn horizontale ondoorlaatbaarheid treedt geen maceratie op. Aangezien de siliconengel absoluut niet absorbeert, blijft een vochtig wondmilieu behouden. Het silicone netverband kleeft niet op de wond, maar enkel op de droge gezonde huid. Indien we deze techniek juist en tijdig toepassen stellen we in 79% van de gevallen een volledige epithelialisatie van de wonde vast na zeven dagen. Hoe vlugger men start met de behandeling na het ontstaan van de wond, hoe groter de kans op een snelle heling.
b. Behandeling De behandeling van skin tears graad 1 Om surinfectie van de wond tegen te gaan is een goede handhygiëne en het gebruik van handschoenen van cruciaal belang. De wond wordt grondig en overvloedig gespoeld met een fysiologische oplossing. Deze kan verkregen worden door gebruik te maken van een mini infuuszakje 50 cc of 100 cc Nacl 0.9%. Wanneer we een optreknaald in het infuuszakje plaatsen, kunnen we door druk uit te oefenen op het zakje een krachtige waterstraal verkrijgen. Let wel op dat we het infuuszakje slechts éénmalig gebruiken, omdat het infectiegevaar anders te groot is. Het gebruik van ontsmettingsmiddelen is niet nodig en zelfs schadelijk voor het broze huidflapje. Een grondige mechanische reiniging is voldoende om bacteriën en andere vreemde stoffen te verwijderen.
Met behulp van een pincet kunnen we het omgekrulde huidflapje glad strijken en volledig openspreiden. Door de elasticiteit van het huidweefsel heeft het huidflapje de neiging om ter hoogte van de randen om te krullen, we moeten het dan ook ontkrullen. Daarna plaatsen we het geleidelijk en door zachtjes glad strijken op zijn oorspronkelijke plaats terug. Dit vergt wel wat geduld en ervaring, maar mits een beetje oefening en handigheid gaat dit na enkele malen zeer vlot.
Er wordt een silicone netverband op de skin tear geplaatst. Doordat het verband zachtjes inkleeft op de omliggende, droge huid wordt het huidflapje op zijn plaats gehouden.
5
Boven op het silicone netverband wordt een niet-inklevend verband geplaatst. Door de open structuur van het net is het silicone verband doorlatend voor wondexsudaat, dat door het nietinklevend verband wordt opgenomen.
Het niet-inklevend verband wordt door middel van een windel gefixeerd. Enkel het niet-inklevend verband wordt dagelijks vernieuwd. Het silicone netverband blijft gedurende de gehele behandeling ter plaatse.
Na zeven dagen verwijderen we het silicone netverband en kunnen we een volledige epithelialisatie vaststellen. Teneinde de wond tegen mechanisch geweld te beschermen, wordt hetzelfde silicone netverband opnieuw op de wond gebracht en gefixeerd met een windel om het nog vier dagen ter plaatse te laten.
De behandeling van skin tears graad 2 Bij een skin tear met weefselverlies kunnen we dezelfde techniek toepassen. Na een paar dagen als het wondexsudaat afneemt, dreigt de wond te droog te worden. Omdat we steeds een vochtig wondmilieu nastreven, dienen we dagelijks een beetje hydrogel boven op het silicone netverband aan te brengen. Uiteraard is het onmogelijk een volledige epithelialisatie te verkrijgen na zeven dagen indien er weefselverlies is.
De behandeling van skin tears graad 3 Bij een skin tear met volledig weefselverlies kunnen we het huidflapje niet terug laten aanhechten. Voor deze wonden moeten we een vochtig wondmilieu creëren door schuimverbanden, alginaten of silicone netverbanden.
11.3.3 Preventie Er is nog slechts weinig beschreven rond de preventie van skin tears. Gezond verstand is dan ook de belangrijkste richtlijn om te volgen.
a. Veilige omgeving De preventie van skin tears begint bij de patiënt zelf: we dienen als gezondheidswerkers de patiënt te wijzen op de risico’s en de preventiemaatregelen. Vaak kunnen kleine tips waardevol zijn.
6
Bij risicopatiënten is het aangewezen de onderbenen en de armen te beschermen. Zij dragen daarom beter kleding met lange mouwen. Ook voor vrouwen is het dragen van broeken aan te raden. Daarnaast kunnen we de onderbenen en armen inwindelen of beschermen met een kous, type Surgifix® (te verkrijgen in verschillende maten). Een groot aantal skin tears ontstaat door het stoten tegen een onrusthekken. Dit kan voorkomen worden door het onrusthekken te bekleden met zachte materialen. Bij de aankoop van nieuwe bedden kunnen we erop toezien dat de onrusthekken ‘skin-tear-vriendelijk zijn’. Dit wil zeggen dat ze geen scherpe randen mogen vertonen en dat ze best bestaan uit eerder zachte kunststofsoorten. Een andere boosdoener is het stoten tegen het ziekenhuismeubilair. Om dit te voorkomen dienen we de patiënt te wijzen op de gevaren, waar mogelijk de gevaarlijkste kantjes afdekken en bij aankoop van nieuw meubilair rekening te houden met de ‘skin-tear-vriendelijkheid’.
b. Huidverzorging Voorwaarde voor een effectieve verzorging is het juist inschatten van de toestand van de oudere huid om adequate verzorgingsmaatregelen te kunnen nemen. De huid is door het natuurlijk verouderingsproces, gepaard gaande met een verminderd regulerend vermogen, droog geworden. Daardoor is de beschermende functie tegen invloeden van buitenaf verminderd. De huid is op deze leeftijd vaak extra gevoelig als gevolg van ziekten en door het gebruik van medicijnen. Het belangrijkste doel van de verzorging is daarom de huid tegen verdere uitdroging beschermen en eventuele tekortkomingen van de huid compenseren, door het behouden van de beschermende vetfilm en het op peil houden van het vochtgehalte.(10) Een efficiënte verzorging van de huid heeft als doel haar zo gezond mogelijk te houden, immers dan is ze minder gevoelig voor skin tears.
c. Tiltechnieken Het manipuleren van patiënten kan steeds een gevaar inhouden voor het ontstaan van skin tears. We moeten dus steeds op onze hoede zijn om onze patiënten zo optimaal mogelijk te manipuleren. Alle handelingen kunnen een risico inhouden, bloeddruk nemen, een bedpan plaatsen of iemand rechter zetten. Het is belangrijk om bij manipulatie de patiënt goed vast te nemen met de vlakke hand. De meeste skin tears door manipulatie ontstaan tijdens de transfert, dit wil zeggen, handelingen waarbij men de patiënt van plaats moet laten veranderen, bijvoorbeeld van bed naar onderzoekstafel of van zetel naar bed. Bij deze handelingen is dan 7
ook extra voorzichtigheid geboden. Het uitoefenen van correcte tiltechnieken kan naast het ontlasten van de rug ook een positieve invloed hebben op de preventie van skin tears.
d. Kleefpleisters Kleefpleisters en aanverwanten vormen, zeker bij onvoorzichtig verwijderen, een risico op het ontstaan van skin tears. Daarom is het goed kleefpleisters, daar waar het mogelijk is, te vervangen door windels of andere huidvriendelijkere materialen. Indien we toch kleefpleisters moeten gebruiken, nemen we een soort met een lage kleefkracht.
e. Voeding Een optimale voedingstoestand is belangrijk voor de wondheling, maar ook voor de preventie van skin tears.
11.4 Producten Silicone netverbanden Niet-inklevend absorberend verbanden
8
