Symptomatologie bij medicamenteuze intoxicaties
Peter Soethoudt ZNA Middelheim 1
You take the blue pill and the story ends. You believe whatever you want to believe. You take the red pill and you stay in Wonderland and I show you how deep the rabbit-hole goes. Remember -- all I am offering is the truth, nothing more. The Matrix 2
Cijfers 2006 52 601 oproepen •Analgetica •Sedativa •Hypnotica en antidepressiva •Antibiotica •Hormoonpreparaten
3
Cijfers 2006 Bij medicamenteuze intoxicatie: – 15 % therapeutische vergissing – 45 % (poging tot) zelfmoord • Echte ZM 17 % hulpkreet 83 % • 62 % niet de eerste keer • 38 % niet voorgeschreven medicatie • 62 % voorgeschreven medicatie 4
Opvang van de vergiftigde patiënt Doel • • • • • •
Herkennen eventueel levensgevaar Bevestigen intoxicatie Identificatie toxine Preventie van de toxische gevolgen Prognose Overwegen psychiatrische opvolging 5
Opvang patiënt
= bewust = zich bewust van eventuele intoxicatie = coöperatief
• Zo nodig ABC ondersteunen • Anamnese Wat? Hoeveel? Symptomen? • Klinische evaluatie + biochemie en toxico – Confirmatie diagnose – Inschatten ernst
• Starten therapie – Adsorberen – Elimineren – Eventueel antagonisten 6
Opvang patiënt
Diagnose = detectivewerk
= onbewust = niet bewust van eventuele intoxicatie = niet coöperatief
• Verdenking • Klinische evaluatie (≠ symptomen) • Biochemie en toxico 7
Verdenking volgens Sherlock 1. Geschiedenis – Blisters, afscheidsbrief, identiteit ongekend – Toegang tot welke medicatie (voorgeschreven aan patiënt of naasten) – Omschrijving van de gebeurtenis (ruzie, ..) – Verleden, omgeving van de patiënt
Bevragen bij familie, huisarts en ambulanciers 8
9
Verdenking volgens Sherlock 2. 3. 4. 5. 6.
Coma zonder gekende oorzaak Aritmie bij patiënt < 40 jaar Metabole acidose Lethargisch of comateus kind Heterogene symptomatologie zonder duidelijke diagnose 7. Slachtoffer brand 10
Systematisch klinische observatie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Centraal zenuwstelsel Ogen Ademhaling Hart en circulatie Gastro-intestinaal Temperatuur Diurese Algemene inspectie Systematische klinische observatie 1/9 11
1. CZS • Glasgow Coma Scale : EMV .. / 15 • Fasciculaties (goed zichtbaar op de tong), myoclonieën (atropine, antiparkinsonmiddelen, …) • Convulsies (TCA, CO, ethanol, neuroleptica) • Hypo- / hyperreflexie Systematische klinische observatie 2/9 12
2. Ogen • Miosis (opiaten, neuroleptica) • Mydriasis (anticholinergica, TCA, stimulantia, …) • Verstoorde visus, wazig beeld (kinine, methanol, ethyleenglycol, …)
• Nystagmus (carbamazepines, lithium, …) Systematische klinische observatie 3/9 13
3. Ademhaling • Tachypnoe (freq en / of TV ) Kussmaul (correctie metabole acidose)
• Oppervlakkige AH (freq en TV ) Coma
• Ademhalingsdepressie (freq en TV ) Opiaten
• Geur Visgeur bij rattenverdelger, amandelgeur bij cyanide Systematische klinische observatie 4/9 14
4. Hart en circulatie • ECG ritmestoornissen / geleidingsstoornissen – TCA verminderen activiteit acetylcholine tachycardie, verbreding QRS, verlenging QT, AVblok – -blokkers e.a. anti-aritmica
• Bloeddruk – Hypertensie TCA, stimulantia, … – Hypotensie -blokkers, TCA, … Systematische klinische observatie 5/9 15
5. Gastro-intestinaal • Braken / diarree • Hyper- / hypoperistaltiek Meestal een afname van peristaltiek Uitzonderingen: cholinesteraseremmers (bij glaucoom, mictiestoornissen) Systematische klinische observatie 6/9 16
6. Lichaamstemperatuur • Hypothermie Barbituraten, ethanol, …
• Hyperthermie Salicylaten, anticholinergica, TCA, …
Systematische klinische observatie 7/9 17
7. Diurese • Verminderde diurese Stimulantia, bloeddrukverlagers Langdurig coma met dehydratatie en shock
Hypotensie met anurie is een maat voor de ernst van de intoxicatie. • Rhabdomyolyse, gevolgd door ANI Barbituraten, CO, ethanol Systematische klinische observatie 8/9 18
8. Algemene inspectie • Inspectie van alle lichaamsdelen – Injectieplaatsen – Icterus – Bullae (op drukplaatsen: langdurige immobilisatie)
• Compartimentsyndroom Wijst op langdurig bewegingsloos gezeten of gelegen Systematische klinische observatie 9/9 19
Diagnostiek • Routine biochemie en hemato zelden suggestief voor diagnose acute intoxicatie • Onverwachte dissociatie tussen BP en pols geeft alleen enkele intoxicaties weer • Geïsoleerd symptoom van weinig diagnostische waarde zoeken naar clusters van symptomen 20
Groep van symptomen en tekens Toxische syndromen Toxidromen (Mofenson en Greensher, 1974) Vingerafdruk van een groep producten of toxines 21
Majeure toxidromen Hypnotisch-sedatief Anticholinerg Cholinerg Sympathomimetisch Serotonerg 22
Hypnotisch-sedatief syndroom Hyporeflexie - hypotonie - coma (evt. hallucinaties, agitatie) - hypotensie hypothermie - oligurie - vasoplegie (verminderde CVD) Sedativa (benzo’s, barbituraten) - ethanol
23
Anticholinerg syndroom Agitatie - agressie - hallucinaties - coma mydriase - hyperthermie - flush - droge mucosa - constipatie Antihistaminica - vele planten antiparkinsonmedicatie - TCA - spasmolytica
24
Anticholinerg, mnemonic Hot as a hare
Mad as a hatter
Blind as a bat
Red as a beet
Dry as a bone 25
Cholinerg syndroom Fasciculaties - coma - pinpoints oppervlakkige AH - diarree - traanvloed speekselvloed - HR Nicotine - myasthenia gravis medicatie carbamaten - organofosfaten
26
Cholinerg, mnemonic
DUMBBELS
• • • • • • • •
D iarree U rineverlies M iosis B radycardie B ronchorhea E mesis L acrimation S alivation 27
Sympathomimetisch syndroom Agitatie - angst - paranoia - convulsies mydriase - hypertensie - hyperperistaltiek droge mond - HR Cafeïne - Theophylline - amfetamines decongestiva (ephedrine, epinephrine)
28
Serotonerg syndroom Verward - myoclonus - tremor - hyperreflexie diarree - koorts - trismus - zweten - sialorrhea Antidepressiva (SSRI’s) - MAO - TCA - valproaat LSD - XTC - psilo’s
N Engl J Med 2005; 352:1115 29
Algoritme diagnose
N Engl J Med 2005; 352:1118
30
Differentiaal diagnose
N Engl J Med 2005; 352:1118
31
Gebruik van toxidromen
32
Toepassing • Sleutelrol bij diagnose van intoxicatie • Sleutelrol bij behandeling intoxicatie Eliminatie, antagonist
• Bepaalt observatieperiode en plaats van observatie op spoedgevallen / InZo • Beperkte toxicoscreening (kostensparend) 33
Toxidromen: valkuilen Fout te denken ‘geen toxidroom = geen intoxicatie’ 1. Uitgestelde toxiciteit of uitgesteld toxidroom • Vertraagde absorptie (dosis, compositie, manier van inname, …)
• Distributie van het toxine • Metabole factoren 34
Toxidromen: valkuilen 2. Helemaal geen toxidroom
• Zeer milde intoxicatie • Zeer erge intoxicatie met onmiddellijk fatale afloop • Symptomenvrij interval Paracetamol, paraquat 35
Toxidromen: valkuilen 3. Eén toxidroom bij inname meerdere stoffen • TCA gecombineerd met benzodiazepines Sedatief – hypnotisch syndroom, inname TCA niet vermeld Gevaar bij toediening antagonist benzo’s (Anexate®) 36
Toxidromen: valkuilen 4. Patiënt met verschillende aandoeningen • Verkeersongeval door sedatief effect na ingestie benzo’s 5. Een toxidroom met een ‘onverwacht’ of ‘afwezig’ symptoom • Bradycardie / tachycardie bij organofasfatenintoxicate (O2 tekort / nicotine effect ) 37
Nood aan klinisch pad ? Nl Pharmaceutisch Weekblad 2000; 135: 46
38
Casus ♂ °1920
39
Opname op spoed • Op 22/04/2007 omstreeks 03h00 • K.O. Suf, HR 50 bpm, BD 70/40 mHg
• Thuismedicatie Cipralan®, Amlor®, Lasix®, Aldactone®, Nobiten®
• Antecedenten Intermittente VKF, CABG, PM, prostaat-Ca Casus 1 40
ECG
Casus 1 41
Labo • Hematologie normaal • Biochemie: Ureum 189 mg/dl 19-43 Creat 5,19 mg/dl 0,8-1,5 NI K+ (6,3 meq/L) Glyc 37 mg/dl Casus 1 42
Conclusie casus 1 • Primair probleem = NI • Secundair 1. Hyperkaliëmie (versterkt effect Cipralan®) 2. Cipralan® intoxicatie (door NI en hyper-K+)
risico op hypoglycemie ECG-verandering BD door neg. inotroop effect van Cipralan® Casus 1 43
Casus 2 Dr. M Smet
♀ 83j
44
Opname op spoed (8 okt) • Duizeligheid, toenemend sinds 3 maand • Dysarthrie • Thuismedicatie Contramal, Lasix, Aldactone, Zanidip, Redomex
• • • •
BD 170/110 mmHg Pols 93 bpm Soepel abdomen Antecedenten: Intermittente VKF, arteriële hypertensie
Casus 2 45
Technische onderzoeken • Labo: Chemie normaal Hemato normale formule
• ECG: Sinusritme, 1e graads AV-blok
• CT-hersenen: Negatief
• TEE: Myxoom thv linker atrium Casus 2 46
Besluit • Opname omwille spraakstoornissen in kader van TIA • Etiologie TIA – Intermittente VKF – Myxoom linker atrium
• Verder beleid Heelkunde of conservatief ? Casus 2 47
Tijdens opname (14 okt) • Myocloniën beide ledematen • Dysfasie en slikklachten • Bewustzijnsverlies • Voorafgegaan door: Algemeen onwel, hoofdpijn, roodheid huid, jeuk
• Volledig herstel Casus 2 48
Gevolg • • • • •
Patiënt beslist zelf tot heelkunde Cardiochirurgie op 24 okt Gunstig herstel Ontslag op 7 nov Thuismedicatie Lanoxin, Plavix, Lasix, Emconcor mitis, Aldactazine, Seretide puff Casus 2 49
Heropname post-op • Hoofdpijn, trekkingen onderste ledematen, spraakproblemen en koorts • K.O. – HR 80/’, BD 200/80 mmHg, temp 38 °C, glyc 176 mg/dl – E3M5V1, mutisme, onrustig – Gedilateerde pupillen (oogheelkunde Re) Casus 2 50
Technische onderzoeken • CT-hersenen Normaal
• Lumbaalpunctie Negatief
• Schildkliertesten Normaal
• Labo Lactaat 2.4, CRP 3.2 mg/dl
• EEG Mogelijks toch E
Casus 2 51
Casus 2 52
Verder verloop • Opname InZo met continue sedatie (propofol) • Volgende ochtend STOP sedatie • TEE Normaal
• Controle EEG Normaal
• ECG VKF Casus 2 53
Besluit
• Terug TIA ??? • R/ Marevan • Ontslag
Casus 2 54
Verdere opnames • Opname 3 2 weken post-op
• Opname 4 1 dag na vorig ontslag
Steeds dezelfde symptomen Casus 2 55
Differentiaal diagnose • Hersenstam TIA – SPECT (intubatie en curarisatie)
Negatief
• Anticholinerg syndroom – Op wat? – Neostigminetest: 2 mg IV / 5 min Negatief – Familie blijft extra medicatie ontkennen – Confrontatie familie: vergiftiging Casus 2 56
Extraatje Voorval start elke keer na episode van hoofdpijn
Al jaren hetzelfde middel tegen hoofdpijn (> 10 jaar) Sinds kort nieuwe apotheker
Laatste tijd na inname het gekende probleem Casus 2 57
Ontleding • Volgens apotheek – 300 mg Cafeïne – 0.01 mg atropine
• Volgens labo toxicologie – 300 mg Cafeïne – 9 mg atropine
D/ anticholinerg syndroom tgv atropine Casus 2 58
Heksenzalf en atropine • Atropine = belangrijk onderdeel heksenzalf hallucinogene werking erotische beelden + indruk dat men vliegt • Aangebracht waar huid ‘dun’ is vaginaal of anaal met bezemsteel
Gustave Doré – La dance du Sabbat Casus 2 59
Heksenzalf en atropine • Aangebracht door inquisiteur bij verdachte vertoonden stuipen, en beschreven hallucinaties bekenden heksensabbats veroordeling Casus 2 60
Toxiciteit atropine • • • •
Grote veiligheidsmarge Geen feitelijke dodelijke dosis gekend Intoxicaties tot 1000 mg beschreven Psychiatrie: gebruik tot 200 mg/d beschreven Ter controle van huil- en lachepisodes bij patiënten met hersenschade die vrijgave van acetylcholine veroorzaakt
• 10 mg kan dodelijk zijn voor een kind Casus 2 61
Conclusie casus 2 • Risico’s op 83 jaar – Openhartchirurgie – Sedatie op InZo – Intubatie en curarisatie voor SPECT
• Kostenplaatje – Openhartchirurgie – Langdurige opnamen op InZo – Technische onderzoeken – Verantwoordelijk stellen apotheker ?
Casus 2 62
Conclusie casus 2 Makkelijke en goedkopere oplossingen 1. Neostigminetest: volwassene 1 – 2 mg IV / 5 min – Negatief bij deze patiënt
2. Geen pupilreflex bij invallend licht Casus 2 63
Conclusie casus 2 Makkelijke en goedkopere oplossingen 3. Druppel urine van de patiënt in oog van kat mydriase = aanwezigheid atropine
Casus 2 64
Algemeen besluit • Anamnese belangrijker dan diagnostische testen • Goede observatie leidt tot herkennen toxidroom en geeft gerichte behandeling • Psychosociale problemen vaak belangrijker dan medische problemen
65
? 66
