Huidige tendensen in de wondzorg
Eric Roovers Ziekenhuishygiënist Wondzorgcoördinator ZNA Middelheim
Heelt tijd alle wonden of doen we eerder beroep op TIME?
1
Verbanden: een doolhof ?
Er zijn enorm veel verbanden beschikbaar Oplossing: product groepen > Samenstelling: vergelijkbaar > Eigenschappen zijn dezelfde > Indicaties zijn dezelfde
2
TIME
T : Tissue management (debridement) I : Inflammation / Infection control (Beheersen van ontsteking / infectie)
M : Moisture balance(vochtbalans) E : Epithelial edge advancement (genezing vanuit de wondrand)
3
Verbandmiddelen
• 3 generatie wondbedekkers: > Klassieke uitdrogende verbandmiddelen > Occlusieve (vochtige) verbandmiddelen > Bioactieve verbandmiddelen • TIME is essentieel om deze dure derde generatie verbandmiddelen te gebruiken
4
TIME (Woundbed preparation)
• De term komt van Noord Amerika • De volgende belangrijke stap na “vochtige wondheling” • Het beschrijft gestagneerde wonden • Het is een reactie op de introductie van nieuwe wondzorg producten
5
Winter GD, Nature 1962;193:293-4 6
7
TIME
• Het verwijderen van alle lokale barrières die een vlotte wondgenezing in de weg staan
8
Verband keuze
Behandeling van systemische en andere factoren kan belangrijker zijn dan de Lokale behandeling bv: Diabetische voet: bloedsuiker spiegel Ulcus cruris : compressie therapie Decubitus: preventie
9
Teamwork
•wondzorg is een complexe materie •Multidisciplinaire aanpak:
> > > > > > > > > > >
Plastisch chirurg Vasculair chirurg Endocrinoloog Orthopedisch chirurg Diabetisch verpl Vpl wondexpert Podoloog Diëtist Huisarts Thuisverpleegkundige …
10
TIME : Tissue
• Wondreiniging • Debridement
11
Wondreiniging
• Wondreiniging is een essentieel onderdeel van moderne wondzorg • Doel: > reinigen van de wond en wondomgeving > verwijderen van necrotisch en vreemd materiaal > verminderen van geur en bacteriën > infectie kan vaak voorkomen worden
12
Wondreiniging
Technieken: > fysiologisch > antiseptica > prontosan > wonddouche > woundcleansers > high pressure (Jetox®)
13
Wondirrigatie onder hoge druk
• Principe: > irrigatie van de wonde met een vloeistof (NaCl 0.9%) onder druk (zuurstof) • Literatuur: > verhoging van de druk van de irrigatiestroom bevordert de verwijdering van bacteriën en necrose
14
Jetox®
15
Patiënt 3: S. aureus
16
Voor wondreiniging
•Man, 90 jaar •Veneus ulcus •Pijn +++ •Taai geel beslag •Behandeling: > Wondspoeling > 15’ Prontosan > 45’ Emla > Curette
17
Na reiniging
•Oppervlakkig rode wonde met granulatie en epitheel •Schuimverband
18
Debridement
Debrideren is het verwijderen van necrotisch materiaal uit een wonde CAVE: > diabetisch voet > oncologische wonden > vasculaire letsels
19
Doel
• Versnellen van de wondheling • Verwijderen van het medium voor infecties: > wonden met necrotisch materiaal kunnen gemakkelijk infecteren > onderliggende weefsels kunnen infecteren > er kunnen abcessen ontstaan
• Geeft inzicht in de diepte van de wonde • Voorbereiding voor andere technieken
20
Types of debridement
•chirugisch •mechanisch •autolytisch •enzymatisch
•chemisch •biologisch
Selective: removes only non-viable material Non-selective: removes viable and non-viable tissue
21
Keuze van techniek
• Afhankelijk van: >wonde >fase van wondheling >patiënt
22
Chirurgisch debridement
• Surgical debridement = sharp debridement • Debrideren is het verwijderen van alle niet levende weefsels uit een wonde • Bij chirurgisch debridement gebruikt men hiervoor instrumenten
23
Chirurgisch debridement
24
Chirurgisch debridement
25
Voordelen
• Snel en selectief • Zeer efficiënt • Goedkoop (indien aan bed van de pt.)
26
Waar
•Met schaar en pincet aan het bed van de pt. •Op de operatie kamer bij: > te uitgebreide wonden > te dicht bij andere organen > te pijnlijke wonden •Zelden thuis
27
Chirurgisch debridement
28
Chirurgisch debridement
29
Aandachtspunten
• Chirurgisch debridement is niet zonder risico. • NOOIT debrideren zonder visueel contact.
30
Pijn
• Een goede voorbereiding van de pt. • Voor en na de behandeling kan pijnstilling noodzakelijk zijn • Eventueel lokale pijnstilling bv. Emla zalf (30-45 min voor behandeling)
31
Bloeding
• • • •
Pt. na het debridement observeren. Bij bloeding druk uitoefenen. Bij pt. blijven tot bloeding stopt. Na behandeling alginaten of gaasverband 8 tot 24u te plaatse laten.
32
Onderliggende weefsels
• Voorzichtig te werk gaan zodat onderliggende weefsel geen schade ondervinden: > pezen > spierweefsel > bloedvaten > bot • Weet wat je wegknipt
33
Bacteriën
• Door de manipulatie van het necrotisch of geïnfecteerd weefsel, is het mogelijk dat bacteriën migreren naar dieper gelegen Weefsels
34
Mechanical debridement
• • • •
Spoelen Zuigen Droog Vacuüm therapie
35
Droog
• • • •
Wet-to-dry dressings Vochtige compressen laten indrogen Ingedroogde compressen verwijderen ZEER pijnlijk
36
Traditionele verbanden
> absorberende verbanden > gaas en kompressen > wondomgeving beschermers > fixatie materiaal > tule
37
VAC
• • • •
Vacuum assisted closure Eind jaren 90 introductie Vacu Seal Nu VAC Brede indicatie: > chirurgische wonden > traumatische wonden > decubitus > diabetische voet >…
38
Traumatologie
39
40
Decubitus stuit
•Decubitus na heupprothese •Veel exsudaat •Sterke geur •Combinatie alginaat met debridement •Start VAC
41
Decubitus stuit
•Na 14 dagen •Diepe rode wonde •Verder VAC.
42
Autolytisch debridement
• Natuurlijke, spontane desintegratie van necrotisch weefsel door enzymen en vocht • Pijnloos en selectief • Langdurig • We kunnen dit proces bevorderen door gebruik van verbanden (bv hydrogel)
43
Hydrogel
• • • • •
Licht tot matig exsuderende wonden Vaak secundair verband nodig Reinigen > lossen fibrine op Verweken necrose Vocht toediening Intra-site gel®, Flamigel®, Nugel®, Hypergel® en Normgel®, Purilon®
44
45
Autolytic debridement
46
Hydrocolloïden
• • • •
Licht tot matig exsuderende wonden Zachte necrose, gele en rode wonden Bevatten CMC (Relatief goedkoop)
Duoderm®, Comfeel®, Tegasorb®, Nu-Derm®
47
48
Osmotisch debridement • Debridement door osmose • Suiker en honing: > alle 8u vervangen • Hydrocolloïdaal poeder, calcium alginate:
49
Alginaten
• • • •
Exsuderende wonden Afkomstig van zeewier Vormen een gel Reinigen en debrideren
Algosteril®, Algisite® M, Kaltostat®, Tegagel®, SeaSorb®,
50
Oncologische wonde
•Oncologische wonde •Mondbodem CA •Palliatieve benadering •Veel pijn •Veel exsudaat
51
Oncologische wonde
•Verband kan tot 4 dagen ter plaatse blijven •Minder pijn •Esthetisch
52
Enzymatic debridement
• Debridement door gebruik van enzymen • Cave: > kan gezond weefsel irriteren > alternatief voor chirurgisch debridement • Producten: > > > >
Bacterial collagenase Dnase / fibrinolysin Papain / urea Trypsin
53
Enzymatic debridement
• Vaak goede resultaten bij necrotische vochtige wonden
54
Larven-therapie: definitie
• Aanbrengen van levende maden op een necrotische wonde met als doel de wonde te zuiveren.
55
Larven-therapie: historiek
• • • • • •
Eeuwenoud proces Middeleeuwen Napoleon WW II Antibiotica Larven
56
57
Larven-therapie: herkomst
• Lucilia Serricata: > drie kweekcentra: Duitsland Engeland (België)
> nadeel: kostprijs wachttijden
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Larven-therapie: materiaal
• Recipiënt: > flesje: Nacl 0.9% • +/- 200 maden per levering > 3 x 1 mm< > 12 x 2 mm > steriel fijn-geweven gaasverband • Gelstrips
67
Larven-therapie: Werkingsmechanisme
• Extracorporele spijsvertering > eitwitafbrekende enzymes > voeden zich met deze produkten
68
69
Larven-therapie: Letsels
• Matig exsuderende > niet droog, noch zwaar exsuderend • Met necrotisch materiaal • Al dan niet diep > fistel, ondermijnd • Al dan niet geïnfecteerd • Afplakbaar
70
Larven-therapie: praktijk
• Wonde voorbereiden: > debridement van losse necrose > wondomtrek afplakken met gel zo kort mogelijk tegen de wondrand • Larven aanbrengen: > Nacl in recipiënt, uitgieten in gaasje > gaasje vastkleven over de gelstrips > extra bevestigen met plakband > 1 gewatteerde compres
71
Larven-therapie
72
Larven-therapie
73
Larven-therapie
74
Larven-therapie
75
Larven-therapie
76
Larven-therapie: verwijderen
• Verbandwissel: > na 4 à 5 dagen > vuil verband in disposable handschoen > handschoen dichtknopen > verdoken larven opvangen • Eventueel procedure herhalen
77
Larven-therapie: valkuilen
• Absolute drukontlasting op stresspunten: > hiel, elleboog, onderbeen,… • Navraag over sensoriële gewaarwording • Juiste exsudaatproporties: > verdrinken of verdrogen
78
Kostprijs
• Geen terugbetaling • Ten laste van de patiënt • 1 portie larven kost 100 Euro
79
Chemisch debridement
• Debridement door chemische producten bv: Chloramine 0.5% in water • Enkel gebruiken voor debridement gedurende een korte periode
80
Chloramine 0.5% in water
• Zeer breed werkingsspectrum • Onverdund gebruiken • Ontsmetting van open wonden en slijmvliezen • Sterk cytotoxisch Vb: > Carrel-Dakin, Dakin Cooper
81
TIME: infection control
• Alle wonden bevatten MO • Deze leiden niet noodzakelijk tot wondinfectie of vertraagde wondheling • Recente studies tonen aan dat zwaar gekoloniseerde wonden een vertraagde wondheling vertonen
82
Bacteriën
• Veel bacteriën die we terug vinden in wonden zijn potentieel pathogeen, ondanks het feit dat ze behoren tot de normale flora: > Staphylococcus Aureus > neus > CNS > huidkiem > Pseudomonas Aeruginosa > vochtige plaatsen > Bacteriodes fragilis > darmflora
83
Kolonisatie <> infectie
Contaminated
Healing
Colonised
Slow healing
Increased bacterial burden
Delayed healing
Infected
Non-healing
Sibbald RG et al, Ostomy/ woundmanagement 2003; 19(11):24-51 84
Ontsmettingsmiddelen
• Doel: > onderdrukken van het totaal aantal MO en doden van pathogene kiemen > we kunnen de huid niet steriliseren, antiseptica kunnen hoogstens de flora onderdrukken
85
Ontsmettingsmiddelen
• Nadelen: > ontsmettingsmiddelen doen soms meer slecht dan goed > ze zijn cytotoxisch voor: fibroblasten keratinocyten leukocyten en kunnen daardoor de wondheling vertragen
86
Ontsmettingsmiddelen
• Nadelen: > de cytotoxiciteit hangt af van het produkt en de gebruikte concentratie > in vitro zijn de ontsmettingsmiddelen altijd actiever dan in vivo, door de aanwezigheid van: • bloed en exsudaat • aanwezig debris
87
Ontsmettingsmiddelen
• Algemene principes: > het juiste ontsmettingsmiddel op de juiste plaats > de juiste concentratie > bij voorkeur geen gekleurde oplossingen > geen alcoholische oplossingen op open wonden of onder occlusief verband > respecteer de juiste contacttijd (meestal 15 - 30 sec)
88
Ontsmettingsmiddelen
• Algemene principes: > enkel ontsmettingsmiddelen gebruiken bij tekenen van infectie > als er geen tekenen van infectie zijn, gaan we de wonde reinigen en/of spoelen met een fysiologische oplossing of woundcleanser
89
Ontsmettingsmiddelen Ontsmettingsmiddel Chloramine-oplossing Zuurstofwater Chloorhexidine
HAC
Onverenigbaar met Zuurstofwater, Alcohol en joodverbindingen Chloramine-oplossing en joodverbindingen Anionen (gewone zeep), joodverbindingen Anionen, joodverbindingen en chloramine
PVP-I
Chloorhexidine
Joodalcohol
Chloorhexidine
Meng geen antiseptica omwille van antagonisme, inactivatie of interactie.
90
Ontsmettingsmiddelen
• Overzicht van veel gebruikte ontsmettingsmiddelen in wondzorg: > Chloorhexidine 0.5% in alcohol 70% > Chloorhexidine 0.05% in water > Chloramine 0.5% in water > Polyvidone-jodium > Azijnzuur > Zuurstofwater
91
Antibiotica
• Antibiotica resistentie is ontwikkeld door de genetische elasticiteit van bacteriën • Gebruik geen locale antibiotica • Gebruik systemisch antibiotica enkel indien geïndiceerd
92
Zilververbanden
• • •
Heropleving van zilver in de wondzorg Er komen nieuwe verbanden op de markt Er is een groot aanbod aan nieuwe zilverhoudende verbanden • Er komen er nog steeds bij • Bij elke indicatie is de antibacteriële eigenschap primair
93
Zilververbanden
•
Overzicht van de nieuwe zilverhoudende verbandmiddelen: > > > > > > > > > >
Acticoat Acticoat 7 Actisorb Silver 220 Avance Contreet Hydrocolloïd Contreet Schuimverband Aquacel Ag Silvercel Mepilex AG …
94
Zilververbanden
Indicaties: > > > >
Wonden met verhoogd risico op infecties Geïnfecteerde wonden Gekoloniseerde wonden Wonden met resistente bacteriën
> Bij alle indicaties staat de antimicrobiële werking, preventief of curatief, centraal
95
Zilververband
96
Zilververband
97
Traumatische wonde
26/05 49 jarige vrouw Traumatische wonde Infectie tekenen Start Silvercel
98
Traumatische wonde
02/06 Gunstige evolutie Verder Silvercel
99
Traumatische wonde
23/06 Oppervlakkig rode wonde Start schuimverband
100
TIME: Exudate management
• We streven steeds vochtige wondheling na: > droog > vocht toedienen > vochtig > vocht behouden > nat > vocht absorberen • Exsudaat van chronische wonden bevatten nadelige elementen voor de wondheling
101
TIME: Epithelialisatie
• Epithelialisatie bevorderen en nieuw epitheel beschermen: > silicone verbanden, schuimverbanden > geen frequente verbandwissels > wondomgeving bescherming
102
Wondrandbescherming
• Cave wondranden • Exsudaat zorgt voor maceratie
103
Schuimverbanden
• Matig tot sterk exsuderende wonden • Kunnen veel exsudaat opnemen • Bescherming van rode wonden
Tielle®, Allevyn®, Biatain®, Mepilex® 104
Besluit
• Time management is een nuttig instrument voor de behandeling van chronische wonden • Het is een andere kijk op de behandeling van chronische wonden
105
Terugbetaling actieve verbandmiddelen
• In het BS 25juni verscheen het KB van 3 juni • Het regelt de terugbetaling van actieve verbandmiddelen bij chronische wonden • In een 2de KB vervalt de terugbetaling van Comfeel • In het ziekenhuis zijn alle verbanden ten laste van het ziekenhuis
106
Voorwaarden
> Onvoldoende heling van een chronische wonde na 6 weken behandeling > Wondtype zoals verschenen in het BS > Kennisgeving van de arts aan de adviserende geneesheer > Aanvraag is geldig voor 3 maanden (mogelijkheid om 3x te verlengen = 1jaar) > Alle ambulante patiënten
107
Tegemoetkoming
• Forfaitaire tegemoetkoming van €20 maand • €0.25 per verpakking voor verbanden opgenomen in de restrictieve lijst zoals vershenen in het BS • Op het voorschrift dient “3de betalersregeling van toepassing” Te staan • Het persoonlijk aandeel zal opgenomen worden in de MAF
108
Bedenkingen
•De terugbetaling is positief, toch enkele bedenkingen: > €0.25 per verpakking is te laag > €20 forfaitiar > Geen terugbetaling voor ziekenhuizen > Enkel chronische wonden > Maximum 1 jaar
109
Doorverwijzen?
Wondkliniek ZNA Middelheim
Voetkliniek ZNA Middelheim
Interdisciplinaire samenwerking > Plastische chirurgen > Wondzorgcoördinatoren Consultatie vrijdag Inlichtingen: > 03/280.33.33 >
[email protected]
Interdisciplinaire samenwerking > endocrinoloog > voetchirurg > Wondzorgcoördinatoren > Podologe Consultatie maandag Inlichtingen: > 03/280.33.33 >
[email protected] 110
Dank U!
111
