Evolutie Oncologie voorbije 10 jaar Prostaatkanker Dirk Schrijvers, MD, PhD Dienst Medische Oncologie ZNA-Middelheim
Evolutie Behandeling Prostaatkanker
1563
2
1864
26
1920
1930
1940
1941
1950
1960 1960-80
1970
1983
1984
1989
Evolutie Behandeling Gevorderde Prostaatkanker
1996
3
26
2002 2004 2005 2008 2009
2010
2011
2012
Prostaatkanker: Epidemiologie • •
Incidentie prostaatkanker (2010): 8,663 Mortaliteit prostaatkanker (2008): 1,410
Aantal
1.800 1.600 1.400 1.200
1.000 800 600 400 200 0
35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85+ Leeftijd (jaren)
Incidentie
5-jaars overleving http://www.kankerregister.org
4
26
Prostaatkanker: Stagering
• •
Nieuwe TNM classificatie Prognostische groepen Groep T3a
T3b
TNM
PSA (ng/mL)
Gleason
T1a-cN0M0
< 10
<6
T2aN0M0
< 10
<6
T1a-cN0M0
< 20
7
T1a-cN0M0
>10 < 20
<6
T2a, bN0M0
< 20
<7
T2cN0M0
Alle
Alle
T1-2N0M0
>20
Alle
T1-2N0M0
Alle
>8
III
T3a-bN0M0
Alle
Alle
IV
T4N0M0
Alle
Alle
Any TN1M0
Alle
Alle
AnyTAnyNM1
Alle
Alle
I
IIA
IIb T4
T4
Compton al. AJCC Cancer Staging Atlas, 2012
5
26
Prostaatkanker: Primaire Preventie
•
Chemopreventie van prostaatkanker • •
Finasteride: Prostate Cancer Prevention Trail Dutasteride: REDUCE
Thompson et al. N Engl J Med 2003; Andriole et al. N Engl J Med 2010
6
26
Prostaatkanker: Primaire Preventie
•
Chemopreventie van prostaatkanker
Theoret et al. N Engl J Med 2011
7
26
Prostaatkanker: Secondaire Preventie
•
Screening: risico op sterfte door prostaatkanker
Schroder et al. N Engl J Med 2009; Andriole et al. N Engl J Med 2009
8
26
Lokale Prostaatkanker: Behandeling
• • • •
9
Uitgestelde behandeling: actieve opvolging Heelkunde
• •
Radicale prostatectomie: klassiek, endoscopisch, robot Andere: HIFU, cryo
Radiotherapie
• •
Externe radiotherapie: klassiek, conformeel, IMRT Brachytherapie
Geneesmiddelen
• •
26
Hormonale behandeling Niet-hormonale behandeling
Lokale Prostaatkanker: Behandeling
•
Uitgestelde behandeling: actieve opvolging Prostate cancer intervention versus observation trial (PIVOT) radicale prostatectomie versus actieve opvolging
Algemene mortaliteit HR 0.88; 95%CI 0.71-1.08; P = 0.22
Prostaatkanker-gerelateerde mortaliteit HR 0.63; 95%CI 0.36-1.09; P = 0.09
Wilt et al. N Engl J Med 2012
10
26
Lokale Prostaatkanker: Behandeling
•
Uitgestelde behandeling: actieve opvolging Prostate cancer intervention versus observation trial (PIVOT) radicale prostatectomie versus actieve opvolging
Wilt et al. N Engl J Med 2012
11
26
Lokale Prostaatkanker: Behandeling
•
Heelkunde
•
Radicale prostatectomie
• •
Laag en intermediair risico prostaatkanker (cT1a-T2b + Gleason 2-7 + PSA <20 ng/mL) + levensverwachting > 10 jaren Geselecteerde patiënten
• •
•
Laag volume, hoog-risico prostaatkanker (cT3a of Gleason 8-10 of PSA > 20 ng/mL) Zeer hoog-risico prostaatkanker (cT3b-T4N0 or alleTN1)-multimodale aanpak
Laparoscopische radicale prostatectomie (LRP)/robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP)
• •
Minder bloedverlies en transfusies Geen bewijs van superioriteit in relatie tot functionele en oncologische resultaten http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf
12
26
Lokale Prostaatkanker: Behandeling
•
Radiotherapie
•
Externe radiotherapie 3D-CRT met of zonder IMRT
• • • • •
•
T1c-T2cN0M0 Hoog-risico patiënten: ADT voor en tijdens radiotherapie pT3N0M0 na radicale prostatectomie pT2-3N0M0 na recidief cT3-4N0M0, ADT concomitant en adjuvant gedurende 3 jaren
Brachytherapie
•
cT1-T2a, Gleason < 7 (or 3 + 4), PSA <10 ng/mL, volume <50 mL
http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf
13
26
Lokale Prostaatkanker: Behandeling
•
Radiotherapie
•
Dosis-escalatie van 70 Gy naar 78-80 Gy
• • • •
•
Betere biochemische en klinische controle Mogelijks betere prostaat-specifieke mortaliteit Geen invloed op algemene overleving Belang van risico-groepen: goed versus intermediaire/slechte groep
Nieuwe bestralingstechnieken: 3D-CRT versus IMRT
• • •
Biochemische controle zelfde Minder gastro-intestinale toxiciteit, mogelijks meer genito-urinaire toxiciteit Zelfde gezondheid-gerelateerde levenskwaliteit na 6 maanden
http://www.hta.ac.uk/fullmono/mon1447.pdf
14
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling HORMONALE BEHANDELING
85-90% respons (PSA daling 50%)
20% complete respons Intermittente behandeling
15
26
80% responderen onder behandeling (gemiddelde duur 3 jaren)
10-15% geen respons
Castratieresistente status (mediane overleving = 12-22 maanden)
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
•
•
16
Type van castratie
• •
Bilaterale orchiectomie
• • •
Bij diagnose
Chemical castration
• LHRH antagonist • Combinatie anti-androgeen + LHRH agonist • Anti-androgeen Start behandeling Bij klachten Snelle PSA verdubbelingstijd
Duur behandeling
• •
26
Intermittent Continu
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
Start behandeling: onmiddellijk versus uitgesteld
Algemene overleving
Prostaatkanker-gerelateerde mortaliteit Loblaw et al. J Clin Oncol 2007
17
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
Duur behandeling: intermittent versus continu Auteur (jaar)
N° ptn
Setting
Behandeling
Resultaat
Conti (2007)
1,382
Alle stadia
All types
Zelfde tijd tot PSA progressie, minder nevenwerkingen I
Calais da Silva (2009)
626
T3-4N+M+
MAB
Zelfde OS, verbeterde sexualiteit I
Crook (2012)
1,386
PSA↑
LHRH
Zelfde OS, verbeterde QoL I
Mottet (2012)
173
M+
MAB
Zelfde mediane PFS/OS, zelfde QoL
Hussain (2012)
1,535
M+, PSA < 4 ng/mL
MAB
10-jaar OS: 29% vs 23% (I), Verbeterde QoL I
N°: aantal; pts: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigedn; RP: radicale prostatectomie; AI: androgeen onafhankelijk; QoL: levenskwaliteit; PFS: progressie-vrije overleving; OS: algemene overleving; MAB: maximale androgeen blockade; LHRH: luteinizing hormone–releasing hormoon blocker, I: intermittent
Conti et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; Calais da Silva et al. Eur Urol 2009; Mottet et al. BJU Int 2012; Crook et al. N Engl J Med. 2012. Hussain et al. ASCO 2012
18
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
Definitie castratie-resistente prostaatkanker
• •
Castratie serum levels van testosteron (testosteron< 50 ng/dL)
•
3 opeenvolgende stijgingen van PSA met een interval van 1 week, met 2 opeenvolgende stijgingen > 50% en een PSA > 2 ng/mL
•
Anti-androgeen onttrekking > 4 weken voor flutamide en > 6 weken voor bicalutamide*
Progressie op beeldvorming†
* Anti-androgeen onttrekking of een tweede hormonale manipulatie † Progressie van botletsels = verschijnen van 2 of meer letsels op botscan of weke delen letsels volgens RECIST
http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20March%2013th%202012.pdf
19
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
1e lijn-behandeling CRPC
•
Chemotherapie
Behandeling Prednison
MP Docetaxel-P elke 3 wkn
N° ptn
PSA respons (%)
Algemene overleving (Maanden)
81
22
+11
80/337
32-33
+11/16.5
335
45*
18.9*
N°: aantal; pts: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigeen; M: mitoxantron; P: prednison;*: p<0.05; wkn: weken
Tannock IF et al. J Clin Oncol 1996; Tannock et al. N Engl J Med 2004
20
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
1e lijn-behandeling CRPC
•
Abiraterone acetaat Behandeling
N° ptn
PSA respons (%)
Progressievrije oveleving (Maanden)
Algemene overleving (Maanden)
Placebo-P
546
24
8.3
27.2
Abiraterone acetate-P
542
62*
16.5*
Niet bereikt*
N°: aantal; pts: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigeen; P: prednison;*: p<0.05; wkn: weken
Hazard ratio voor overlijden: 0.75; 95% CI, 0.61 to 0.93; P = 0.01
Ryan et al. N Engl J Med 2013
21
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
2e lijn-behandeling CRPC Auteur
Jaar
Behandeling
N° ptn
Algemene overleving (maanden)
Kantoff°
2010
Sipuleucel-T vs Placebo
512
25.8 vs 21.7*
de Bono
2010
Cabazitaxel-P vs MP
755
15.1 vs 12.7*
de Bono
2011
Abiraterone-P vs Placebo-P
1,195
14.8 vs 10.9*
Parker
2011
Radium-223 vs Placebo
809+
14.0 vs 11.2*
De Bono
2012
Enzalutamide vs Placebo
1,199
18.4 vs 13.6*
N°: aantal; ptn: patiënten; PSA: prostaat specifiek antigeen; °: eerste en tweede lijnbehandeling met minimale ziekte; M: mitoxantron; P: prednisone; vs: versus;*: p<0.05; +: alleen botmetastasen
Kantoff et al. N Engl J Med 2010; de Bono et al. Lancet. 2010; De Bono et al. N Engl J Med. 2011; Parker et al. EJC 2011; de Bono et al. J Clin Oncol 2012
22
26
Gemetastaseerde Prostaatkanker: Behandeling
•
Ondersteunende behandelingen
Auteur (jaar)
N ptn
Saad (2004)
422
Hoskin (2011)
470
Fizazi (2011)
1,904
Smit (2012)
1,432
Geneesmiddel
Controle
(dosis/regimen)
Effect
Zoledronaat
Placebo
Betere pijncontrole
Ibandronate
1 fractie RT
Zelfde effect pijncontrole
Zoledronaat
Minder skeletcomplicaties
(dosis/regimen)
(4 mg q 3 wks IV) (6 mg IV)
Denosumab
(120 mg q 4 wks SC)
(4 mg q 4 wks IV)
Denosumab
Placebo
(120 mg q 4 wks SC)
Langere botmetastasenvrije overleving
N°: aantal; ptn: patiënten; N°: number; IV: intraveneus; mg: milligram; q: elke; wks: weken; RT: radiotherapie, SC: subcutaan Saad et al. J Natl Cancer Inst 2004; Hoskin et al. Eur J Cancer 2011; Fizazi et al. Lancet 2011; Smith et al. Lancet 2012
23
26
Lokale Prostaatkanker: Besluit
•
•
De inzichten bij prostaatkanker veranderde de laatste 10 jaren in verband met
• • •
Primaire preventie Secondaire preventie Stagering en prognostische groepen
De behandeling van prostaatkanker veranderde de laatste 10 jaren met betrekking tot
• •
24
Lokale behandelingen (actieve opvolging, heelkunde, bestraling) Systemische behandelingen
26
Prostaatkanker: Besluit
•
Mortaliteitsratio voor prostaatkanker van 1975-2009 (USA)
http://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?#Output
25
26
26
26
