jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Volume 128 MAART 2015

1889-2014 125 jaar

02 2015

Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Killercellen tegen ovariumcarcinoom Toegevoegde waarde van foetale MRI Uterusextirpatie bij placenta increta Volvulus in de zwangerschap De handgreep van Kristeller

OVERACTIEVE BLAAS: HET IS TIJD OM AAN IETS ANDERS TE DENKEN

e gonist voor d 1 De eerste ß3-a eve blaas ti c ra ve o n va behandeling

14-MIR-028 Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave

Een frisse start bij OAB

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl

Colofon V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected]) W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde J.W. Nijkamp, namens de NVOG J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG DEELREDACTIES E.A. Boss, gynaecoloog J.J. Duvekot, perinatoloog J.W. Ganzevoort, perinatoloog B.B. van Rijn, perinatoloog K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus A.C.J. Ravelli, epidemioloog S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT M. Braakhekke, rubrieksredacteur UNO B. Koullali, rubrieksredacteur UNO G.H. de Wet, redigeren abstracts J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT GAW ontwerp+communicatie b.v. Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen mw. Judica Velema (bureauredactie) t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl

Inhoud Editorial 60 Een toekomst in de wetenschap dr. Velja Mijatovic, hoofdredacteur

Van het bestuur 62 Wat wilden we ook al weer regelen? dr. R.A. Hakvoort

Kort nieuws 63 Bijeenkomst Medische geschiedenis | Uitnodiging Voortgangstoets | Complicaties na abortus | Owee | Het recht op afstammingsgegevens

Actueel 65 Medisch nieuws: waan of waar? prof. dr. J.A.M. van der Post en dr. J. Wijma

On-line debat 67 Wat is een 'ervaren' obstetricus?' dr. Ellen Nijkamp & dr. Annemijn Aarts

ABONNEMENTEN Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar. Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-. Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever.

Oorspronkelijke artikelen 70 Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom drs. J. Hoogstad-van Evert, dr. J. Cany, prof. dr. J. Jansen et al. Redactioneel commentaar dr. Sam Schoenmakers 76 Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI toegevoegde waarde? dr. B.O. Verburg, prof. dr E.A.P. Steegers, dr. A.M. Fink et al. 82 Aanhoudende klachten bij placenta increta; uterusextirpatie een goede optie? drs. M. Dijkstra, dr. T. Spinder en dr. J. Stekelenburg

ADVERTENTIES Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected]

86 Volvulus in de zwangerschap drs. C. Kastoer, dr. J.M. Vogten en drs. H. Visser

OPLAGE & VERSCHIJNING 1700 exemplaren, 10 x per jaar.

90 De handgreep van Kristeller dr. A.T.M.Verhoeven

VOLGENDE EDITIE NTOG 2015 # 3 verschijnt op 4 april 2015. AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren. RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie i www.ntog.nl BEELD OMSLAG Fotografie Wim van Hof, GAW ontwerp+communicatie ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER Astellas | Betmiga Streekziekenhuis Koningin Beatrix | Gynaecologen Bossche Specialisten Coöperatie | Gynaecoloog Gedeon Richter | Esmiya Ferring Pharmaceuticals | Menopur ISSN 0921-4011

Column Mieke Kerkhof 96 Snelle eters zijn harde werkers

AIOS Differentiatie 97 Een maand meelopen bij Achmea dr. J.A. Louwers

PICO Bello 99 C T-scan waardevol diagnosticum of onnodig delay? drs. C.P.A. Verschuren en dr. R.L.M. Bekkers

Baanbrekend Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften 104 Dyspareunie | Screening baarmoederhalskanker | Foliumzuur en geboortegewicht dr. F. Vernooij (red.) Boekbespreking 106 Nederlands handboek voor zwangerschapsafbreking dr. Gunilla Kleiverda NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-

sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

59

15/02 editorial Een toekomst in de wetenschap dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur

60

Er is nogal wat discussie gaande over het (dys)functioneren van ons academische bestel. Men uit zijn zorgen over de 'tsunami' aan publicaties, die toonaangevend is geworden binnen de wetenschap. Het snel en vooral veel publiceren, stuit op steeds meer weerstand binnen de academische wereld. De nadelen die hieruit voortkomen, zoals in mindere mate met elkaar data delen en het verminderd initiëren van conformatiestudies, worden inmiddels erkend. Dat laatste is van belang aangezien dataverificatie een hoeksteen zou moeten zijn van de wetenschap. In de praktijk blijkt dat zowel de wetenschappelijke tijdschriften als ook de subsidiegevers een tegengestelde prikkel afgeven waardoor conformatiestudies nauwelijks van de grond kunnen komen. Immers, vooral de noviteit wordt beleden. Daarnaast is het academisch klimaat doordrenkt van economische motieven en is geld van steeds groter belang in het behoud van onderzoeksgroepen. Het huidige academisch klimaat is daardoor sterk competitief van aard. Dit hoeft overigens niet nadelig te zijn voor de wetenschap per se. Echter, buitensporige competitie kan demoraliserend werken en in ultimo fraude in de hand werken, en dat is contraproductief. Het zal u niet verbazen dat binnen de academische competitie, net als in topsport, men een sterke focus heeft op excellente prestaties. Maar wat staat daar tegenover? Met andere woorden: wat mag men verwachten van de carrièremogelijkheden binnen het academisch bestel? Hoe verloopt de talentselectie en wie komt uiteindelijk bovendrijven? Alvorens we deze vragen trachten te beantwoorden, dient opgemerkt te worden dat sinds de jaren 70 van de vorige eeuw in de meeste westerse landen, het aantal studenten in het wetenschappelijk onderwijs bijna is verdrievoudigd. Deze shift van een elitair naar een min of meer massaal systeem van academisch onderwijs heeft ook tot gevolg gehad dat het aantal promovendi sterk is toegenomen. Dit vertaalde zich vervolgens in meer postdocs. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld, is het aantal postdocs met 30% toegenomen in de periode 2005-20101. In Nederland zien we een vergelijkbare situatie in de periode 2005-2011

waarbij het aantal postdocs met 40% is toegenomen2. Ook het aantal UHD’s en het aantal hoogleraren namen in dezelfde periode toe met respectievelijk 7% en 17%. De financiering van het academisch bestel vanuit de publieke gelden heeft geen gelijke tred gehouden met deze toename aan wetenschappelijk personeel. Dit maakt dat universiteiten zich steeds meer extern moeten oriënteren voor additionele financiering van de research via industrie, ZonMW/NWO, EU of giften en mecenaten. Een logisch gevolg hiervan is dat steeds vaker projectfinanciering wordt toegepast en die gaat gepaard met tijdelijke aanstellingen. Thans is ongeveer 60% van al het wetenschappelijk personeel in Nederland in tijdelijke dienst. Als we daarvan de promovendi excluderen dan houden we nog 40% over die geen vast contract hebben. Dat is tweemaal zoveel als in andere sectoren van de maatschappij waarbij rond de 20% van de beroepsbevolking in tijdelijke dienst werkt3. Deze cijfers reflecteren een (relatief) tekort aan vaste banen vanaf de positie van postdoc. Derhalve zal de selectie voor een academische loopbaan al zeer vroeg moeten plaats vinden wil men kunnen klimmen op de carrièreladder. Hoe verloopt deze klim eigenlijk en wat is daarbij de verhouding mannenvrouwen? Thans is het percentage vrouwen onder studenten ongeveer 50% en onder promovendi 45%. Bij Nederlandse professoren ligt het percentage vrouwen op slechts 15% en ligt daarmee onderaan in de ranking binnen de Europese Unie. De bottle neck lijkt te liggen op het niveau van UHD. Vroeger werd verschil in ambitie tussen mannen en vrouwen hiervoor als verklaring aangehaald, maar recent onderzoek toont dit niet aan4. Wel toont onderzoek aan dat de productiviteit van mannen (gemeten aan de hand van het aantal publicaties en citation index) gaandeweg nivelleert, en in het laatste decennium niet meer die van vrouwen overtreft5. De resultaten van dit onderzoek zijn met name interessant omdat eerdere studies aantoonden dat de prestatiekloof tussen mannen en vrouwen in de vroege carrièrefase ontstond. Dit is precies de fase waarin de prestatie-


verschillen nu verdwenen lijken te zijn. Het is nog onduidelijk wat de oorzaak hiervan is, maar deze trend kan wellicht de scheve verhouding tussen mannen en vrouwen in top academische posities laten kantelen. Het zal u inmiddels wel duidelijk zijn geworden dat de talentselectie in de academie vooral stoelt op citation index en wervend vermogen. Daarbij moeten we ons wel realiseren dat deze selectietools minder ideaal zijn dan tot nu toe gedacht werd. Recent onderzoek toont aan dat in termen van publicaties en citation index er geen relatie bestaat tussen academische performance en carrièresucces in de wetenschap6. Bij het maken van een volgende carrièrestap lijkt 'toeval' evenzeer van belang te zijn en helpt het om op het 'juiste moment' en op de 'juiste plek' te zijn. Voorts kun je vraagtekens plaatsen in hoeverre het verwerven van grants daadwerkelijk een reflectie is van onderzoektalent. De samenstelling van beoordelingscommissies, de ingestelde procedure en de sociale aard van het beoordelingsproces spelen een belangrijke rol in het toekennen van gelden. Kleine verschillen in kwaliteit van subsidieaanvragen worden door de honoreringsbeslissingen omgezet in grote verschillen in academische waardering en daarmee in carrièrekansen. Tenslotte, we moeten ons ook realiseren dat talent wegvloeit uit de wetenschap door het ontbreken van vaste banen en loopbaan perspectieven. De huidige focus op publicaties is nogal eenzijdig en is geen goed instrument om tot een goede talent selectie te komen in de wetenschap, zei Karl Dittrich

van universiteitenvereniging VSNU eind vorig jaar bij de ondertekening van de zogeheten San Francisco Declaration on Research Assessment. Dit standpunt sluit aan bij de eerder geuite mening van de Nederlandse actiegroep Science in Transition die in 2013 aangaf dat ‘de wetenschap doorgeschoten is in cijferfetisjisme’. In de ‘Wetenschapsvisie 2025’ die minister Jet Bussemaker van Onderwijs onlangs presenteerde wordt het probleem erkend, maar het blijft onduidelijk wat het ministerie en universiteiten er precies aan gaan doen, behalve het afschaffen van de promotiebonus van negentigduizend euro.

Referenties 1. Einaudi P, Heuer R, Green P. Counts of postdoctoral appointees in science, engineering, and health rise with reporting improvements. Arlington, VA, 2013. 2. De Goede M, Belder R, de Jonge J. Facts & Figures: Academic careers in the Netherlands. Rathenau Institute, 2013. www.vawo.nl 3. Dikkers J, Van Engen M, Vinkenoog C. Flexible work: ambitious parents recipe for career succes in the Netherlands. Career Development International 2010;15:562-82. 4. Van Arensbergen P, Van der Weiden I, Van den Besselaar P. Gender differences in scientific productivity: a persisting phenomenon? Scientometrics 2012;93:857-63. 5. Van Balen B, Van Arensbergen P, Van der Weijden I et al. Determinants of success in academic careers. Higher Education Policy 2012;25:313-34.

Cartoon Niels Bongers

61

15/02 bestuur nvog Wat wilden we ook al weer regelen? dr. R.A. Hakvoort secretaris bestuur NVOG

Vrijdag 30 januari 2015, de SS Rotterdam, afscheid van Sjaak Wijma, vijf jaar (vice-) voorzitter van de NVOG. Vijf jaar onvoorwaardelijke inzet, 80.000 km afgelegd voor de NVOG. Drieëntachtig hele werkdagen reistijd en dan hebben we de veelvoud aan vergaderen overlegtijd maar even niet meegerekend. Een prestatie van formaat. Niet alleen een buitengewoon staaltje werklust van de persoon zelf maar ook een groot compliment naar de maatschap van het Martini Ziekenhuis. Het kan niet zonder mensen die er 'vol in gaan'. Het kan niet zonder de club thuis, die een dag per week achterblijft met extra verloskamerdienst en poli. Een oproep aan iedereen om dit mogelijk te blijven maken. Maar terug naar de SS Rotterdam, het schip waar al die mensen op zaten om de grote overstap naar de nieuwe wereld te maken, gezinnen op weg naar een nieuw bestaan. Dromen van vooruitgang en de overtuiging dat de toekomst maakbaar is. Zou onze exvoorzitter er een bedoeling mee hebben gehad om deze locatie te kiezen voor zijn afscheid?

62

In die vijf jaar praat je met een hoop mensen over een hoop dingen in een immer uitdijend netwerk. VWS, IGZ, NVZ, ZonMW, verzekeraars, patiënten verenigingen, koepels, pijlers en heel veel gynaecologen met een goed idee, een wens of een zorg. Dit netwerk werd die vrijdag overgedragen. Het programma bestond uit een aantal zaken waar onze voorzitter het verschil had gemaakt. Over pakketmaatregelen voor de IVF die omgebogen zijn. Door snel te onderkennen dat de bezuiniging onafwendbaar was, door enig begrip te tonen dat er overal bezuinigd moet worden maar vooral de andere partij (VWS) verantwoordelijkheid te laten voelen in het enige relevante vraagstuk: 'hoe gaan we deze mensen niet in de kou laten staan?” Over de verloskunde en de ondermaatse cijfers. De weerbarstigheid van bestaande lijnen met bestaande afspraken. De verplichting maar ook oprechte ambitie van betrokken groepen het beter te organiseren. Een visiedocument, de geboorte van het concept integrale zorg, doorgaan met de nadruk op de samenwerking in de keten en uiteindelijk een echte toenadering tussen de KNOV en NVOG. Uiteraard vanuit de enige relevante context; “hoe gaan we het veiliger organiseren voor aanstaande ouders en hun kinderen?” Over de definiëring van onze hoog-complexe zorg. Waar mag de patiënt vanuit gaan? Welk eisen stellen we daaraan en welk kwaliteitsniveau garanderen wij dan eigenlijk als beroepsgroep? Het voeren van deze discussie omkadert tegelijk de overgrote rest; basis en complexe zorg dat binnen het bereik blijft van de goed opgeleide gynaecoloog na de reguliere opleiding. Over de professionele plicht tot evaluatie van zorg en het NVOG consortium 2.0. Voor een gerechtvaardigd vertrouwen van de patiënt in het handelen van de beroepsgroep. En dat vertrouwen krijg je, mits je de primaire vraag maar blijft stellen: “hoe gaan we het voor onze patiënten goed regelen?” Simpel eigenlijk he? Dank je wel, Sjaak.

15/02 kort nieuws Voorjaarsbijeenkomst medische geschiedenis 2015 De achtste editie van de Voorjaarsbijeenkomst medische geschiedenis wordt gehouden op vrijdag 20 maart te Amsterdam bij de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Johannes Vermeerstraat 2, 1071 DR Amsterdam. Het programma is gevarieerd en kan de gynaecoloog boeien met voordrachten van Nele Beyens getiteld 'Hector Treubvrouwenarts in een mannenmaatschappij', van Patrick Naaktgeboren 'Stadsvroedvrouwen in Dordrecht, 1620-1720' en van Maria Wester getiteld 'De uterus in het werk van Aretaeus van Cappadociëziekte of zegen'. Aanmelden via email: [email protected].

Uitnodiging Voortgangstoets Ook op 20 maart vindt de 17e Voortgangstoets gynaecologie plaats. Elk jaar stelt een panel van Nederlandse collega's samen met een aantal AIOS zorgvuldig de Voortgangstoets samen in het kader van de opleiding. Deze toets is ook uitstekend geschikt voor u, als praktiserend gynaecoloog, om inzicht te krijgen in uw kennis op het gebied van de obstetrie, gynaecologie, fertiliteit, oncologie en maatschappelijke factoren. De uitslag van de toets wordt alléén aan u als deelnemer bekend gemaakt en blijft verder volstrekt geheim. Omdat het steeds gebruikelijker wordt om te werken in aandachtsgebieden is het dit jaar voor het eerst mogelijk om u te beperken tot het domein obstetrie, gynaecologie en maatschappe-

lijke factoren, eventueel aangevuld met het domein voortplantingsgeneeskunde of oncologie. De NVOG beveelt deelname aan de Voortgangstoets door gynaecologen van harte aan. Bovendien levert deelname aan de toets 3 accreditatiepunten op. U kunt zich opgeven voor deelname via een e-mail naar [email protected]. De kosten verbonden aan deelname bedragen € 89.

Complicaties na abortus Het komt sporadisch voor dat een complicatie na een zwangerschapsafbreking verricht in een abortuskliniek, in een ziekenhuis wordt behandeld. Dit gebeurt vaak in de dienst. Nu lijkt er mogelijk sprake van een onderrapportage van complicaties in de abortuskliniek omdat niet alle in het ziekenhuis behandelde complicaties worden teruggekoppeld aan de abortuskliniek, aldus IGZ. Hierbij het vriendelijke maar dringende verzoek om in 2015 alle in de ziekenhuizen behandelde complicaties terug te rapporteren aan de betreffende abortuskliniek. Alleen op die manier worden er betrouwbare complicatieregistraties aangeleverd.

O wee Geïnspireerd door de 'ikjes' op de achterpagina in de NRC, heeft de redactie besloten om zo'n rubriek ook in het NTOG te lanceren. Onder de naam 'O wee' zal voortaan een anekdote of oneliner worden gepubliceerd. De redactie wordt gevoerd door Mieke Kerkhof en Ank Louwes. De redactie kijkt uit naar uw bijdragen!

O wee Rasse schreden Het is dinsdagmiddag en ik ben met een zwangerenspreekuur bezig. Daar komen ze aan: een man, een zwangere vrouw en een meisje, Tess geheten, van ruim één jaar oud. Ze schuifelt met haar billen over de vloer van de poli. Ik maak een echo, man en vrouw kijken mee. Plotseling horen we Tess schaterlachen. Wat is er gebeurd? Tess gunt mij de primeur. De eerste zelfstandige pasjes op deze wereldbol zet Tess in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, D-gebouw, tweede etage, kamer 35. Waarvan acte.

Mieke Kerkhof

Redactie Ank Louwes en Mieke Kerkhof. Zelf iets opmerkelijks, grappigs, wetenswaardigs, ontroerends meegemaakt? Stuur uw tekst naar [email protected] onder vermelding van O wee. Beperk u tot ongeveer 120 woorden. De redactie behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen, die de leesbaarheid van het stukje optimaliseren.

63


Het recht op afstammings gegevens: bijzaak of noodzaak? Sandra van Loon Fiom beleidsmedewerker Op 20 november 2014, de dag van de Rechten van het Kind vond in Amsterdam de Fiom-conferentie over afstammingsvragen plaats. Afstammings vragen spelen een rol bij adoptie, bij moderne voortplantingstechnieken en zoekacties naar familie. Snelle ontwikkelingen zorgen voor nieuwe dilemma’s op verschillende terreinen.

Recht op afstamming Mr. Laura Bosch van Defence for Children stelt in haar presentatie: "Het recht op afstamming ligt vast in artikel 7 van het IVRK; het recht om, voor zover mogelijk, je ouders te kennen en door hen te worden verzorgd. Hoe handhaaf je dit recht?" Ze doet een voorzet voor nieuwe spelregels. Eén ervan is een internationaal verbod op anoniem donorschap met oplegging van een boete bij overtreding hiervan. "Van een strafbaarstelling voor klinieken gaat een signaalfunctie uit. Het gaat om een herijking van de afspraken die je met elkaar als samenleving maakt." Opgemerkt wordt dat het nooit empirisch bewezen is dat donorkinderen slechter af zijn als ze niet weten wie de donor is. Bosch maakt duidelijk dat dat niet het punt is. Iedereen heeft het recht om achter afstammingsgegevens te komen en moet daartoe de mogelijkheid hebben. Of men hier gebruik van maakt, zal per persoon verschillen.

Invloed op je leven

64

Hilbrand Westra, contextueel therapeut, gaat in zijn presentatie in op ‘De menselijke maat in de maakbare maatschappij’. Wat zijn de effecten van het ontbreken van afstammingsgegevens op iemands persoonlijke ontwikkeling en identiteitsvorming? Hij concludeert: "Het gaat bij afstammingsvragen niet alleen om cijfers, empirische bewijzen, om wetgeving. Niet het brein, maar het hart is op zoek." Mr. Hans van Hooff vertelt dat cliënten die bij Fiom een zoekactie naar familie starten, vaak al jaren met de gedachte spelen voordat ze tot actie overgaan. Ze verwachten dat de zoekactie tot meer rust en bevestiging zal leiden. Pamela is geadopteerd en beaamt dit: "Het ontmoeten van mijn biologische moeder heeft me rust gegeven. Afstammingsvragen hebben niets te maken met het gezin waarin je opgroeit. Een liefdevolle opvoeding betekent niet dat je als kind niet op zoek wilt gaan." Ties van der Meer (Stichting Donorkind): "Ook bij donorkinderen kunnen vragen over afstamming een rol spelen. Goede voorlichting aan wensouders is daarom belangrijk.’

Fiom is specialist op de onderwerpen ongewenste zwangerschap en afstammingsvragen. Fiom begeleidt zoekacties van mensen naar hun biologische familie in binnen- en buitenland. Daarnaast beheert Fiom de KID-DNA databank die een match na anoniem donorschap mogelijk maakt. Zo’n 40.000 tot 45.000 kinderen in Nederland zijn verwekt met anoniem donorzaad. De KID-DNA databank maakt het via DNA-matching mogelijk dat mensen hun donor, donorkind of halfbroer of –zus kunnen vinden. Inmiddels heeft de databank voor bijna 85 matches gezorgd.

(Anoniem) donorschap Sinds de anonimiteit is opgeheven, is het aantal donoren in Nederland teruggelopen. René Hoksbergen, emeritus-hoogleraar adoptie: ‘Veel wensouders gaan naar het buitenland voor behandeling met anonieme donoren. Dit wordt oogluikend toegestaan. De wensouders ontnemen hiermee het kind de mogelijkheid om te weten van wie het afstamt. Ik hoop dat de Staatscommissie Herijking Ouderschap – die zich buigt over vraagstukken rond afstamming, meerouderschap en draagmoederschap – de rechten van de kinderen centraal stelt.’ In Engeland is, ondanks afschaffing van anonimiteit, sprake van een toename van het aantal donoren. Laura Witjens is hoofd van de National Gamete Donation Trust en vertelt over het succes van donorwerving in Engeland (www.hfea.gov.uk/9386.html). Ter afronding vraagt dagvoorzitter Jelte Sondij, zelf donorkind, wat de bezoekers meenemen van de dag. Dit blijkt vooral het besef dat afstammingsinformatie toegankelijk moet zijn, zodat men zelf kan kiezen of men op zoek gaat of niet. Een fertiliteitsarts geeft aan dat ze zich bij de intake van donoren meer zal realiseren dat de donor later te maken kan krijgen met zijn kinderen. Beeldmateriaal en presentaties vindt u op: www.fiom.nl.

Annemijn blogt NTOG-redacteur Annemijn Aarts is AIOS en zeer geïnteresseerd in shared decision-making. Dat is één van de redenen dat ze zes maanden werkt aan het Dartmouth College (VS) dat naam heeft gemaakt met onderzoek op dat gebied. Lees haar blog op www.ntog.nl.

15/02 actueel Jaarlijkse dag van Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

Medisch nieuws: waan of waar? prof. dr. J.A.M. van der Post perinatoloog, AMC, Amsterdam dr. J. Wijma gynaecoloog Martini Ziekenhuis, Groningen

Hoe wordt medisch nieuws bepaald en wat is een verantwoorde manier om hierover te berichten in de publieksmedia? Hoe kiezen die media en wat is de rol van persvoorlichters van universiteiten? Welk belangen hebben de onderzoekers? Hoe vertekent een boodschap en hoe werkt dat allemaal door in de spreekkamer bij patiënt en arts? Wat vinden patiënten en artsen van medisch nieuws? Dit waren de uitgangsvragen voor een debat dat op de dag van het NTvG werd gevoerd op zaterdag 1 november. Verschillende sprekers deden hun verhaal, hun ervaringen met nieuwsuitingen. Terugkerend item was de inhoudelijk kloof tussen wetenschappers en journalisten. De zender heeft doorgaans een eigen belang, de media worden als zender gebruikt en hebben ook weer eigen belangen. Centrale vraag was of het belang van de lezer gediend is bij het uiteindelijk product. Zo heeft de wetenschapper, maar ook het instituut, belang bij publiceren. Men wordt tegenwoordig immers afgerekend op societal impact. Het belang kan zijn bekendheid, waardoor financiering van nieuw onderzoek gemakkelijker wordt. Wanneer het nieuws een patiëntengroep betreft, kan het belang van die groep ook gediend zijn, bijvoorbeeld door donaties bij ALS (Ice-Bucket-effect). Of door druk op overheid en verzekeraars om middelen voor behandeling vrij te maken. Wetenschap en journalistiek zijn van elkaar afhankelijk: nieuws verkoopt. Er is vaak haast geboden omdat het nieuws anders zijn exclusiviteit verliest. Zowel de NOS als De Volkskrant gaven een inkijkje in hun journalistieke uitdaging om wetenschappelijk nieuws verantwoord te publiceren. Kleine redacties worden geconfronteerd met grote (lees: ingewikkelde) inhoudelijke vraagstukken. Het verificatieproces is uiterst belangrijk, daarom willen ze liefst een kaartenbakje met telefoonnummers van betrouwbare wetenschappers. Zo werd de naam van Hans Clevers, voorzitter van de KNAW, meerdere malen genoemd. Als hij zegt dat het niks is dan is het ook niks. Verificatie via de wetenschappelijke verenigingen loopt vaak dood, verder dan Utrecht kom je vaak

niet, zo meldt Rinke van den Brink tijdens het nagesprek. Hij zou graag een format voor verificatie bij wetenschappelijke verenigingen zien. Maarten Keulemans van De Volkskrant onderstreepte het onderscheid tussen moderne media (nu.nl) en traditionele media, bijvoorbeeld De Volkskrant. Hij gaat terug naar de oorspronkelijke artikelen, terwijl de snelle media de laatste (ongecontroleerde) waarneming als uitgangspunt neemt. De meeste indruk maakte Tessa van de Berg, die aan de vooravond van haar journalistieke carrière te horen kreeg dat zij MS had. Zij zet zich op vele fronten in voor patiënten met MS. De krant wil ze niet meer lezen als het over MS gaat, ze heeft last van mensen die haar willen attenderen op de zoveelste medische doorbraak waardoor haar ziekte beheersbaar wordt. Ze vertelde hoe haar vader haar, met de beste bedoelingen, op de hoogte houdt maar dat dat haar slechts verdriet doet. Ze heeft een drietal watchers aangesteld, die het nieuws volgen en haar attenderen op artikelen die van belang zijn voor de patiënten die ze vertegenwoordigt. Indrukwekkend waren haar woorden: “Voor mij hoeft het nieuws niet zo snel, ik heb die ziekte al, ik heb tijd!” Er wordt al snel met de vinger naar de journalistiek gewezen. Na afloop van het debat is de wedervraag het meest prangend: “Is de ontvanger gebaat bij medisch nieuws, of denkt de zender toch vooral aan zichzelf, en wie neemt de verantwoordelijkheid om dit proces aan te sturen zonder maar de schijn van censuur te wekken? Voor de jaarlijkse NTVG-lezing nam Piet Borst de honneurs waar van Hans Clevers, president van de KNAW. Borst, zelf uiteraard lid van de academíe zoals hij telkens zei, nam het missiestatement (zie kader) van de KNAW zeer serieus en betoogde gloeden gewetensvol dat de wetenschappers vooral de hand in eigen boezem moeten steken als de pers onjuist over nieuwe bevindingen schrijft. Academia veeg je eigen straatje schoon! Het advies van de 'Jonge academie' over wetenschapscommunicatie uit het advies 2012, 'tussen onderzoek en samenleving' om subsidiegelden te reserveren voor weten-

65


schapseducatie en communicatie kon de inmiddels 80-jarige Borst niet bekoren en leidde tot het commentaar 'spaar me'! Wetenschappers moeten zich bezighouden met wetenschap. Hij betoogde dat echte oplichting in de medische wetenschap weliswaar voorkomt, maar zeldzaam is omdat direct altijd verificatie van bevindingen wordt gedaan en met huidige ICT-oplossingen het veel gemakkelijker is om plagiaat op te sporen. Daarbij gaf hij een aantal adviezen aan de pers. Nieuwe medische ontdekkingen van belang zijn uiterst zeldzaam en het kan dus niet zo zijn dat deze dagelijks of zelfs wekelijks de krant zouden kunnen halen als groot nieuws, laat staan pagina’s vullen. Wetenschap is echt ingewikkeld en wetenschapsjournalistiek echt een vak. Zoek daarom een netwerk van betrouwbare onderzoekers en ga bij controverses af op autoriteiten als de KNAW. Overigens voegde hij hier direct aan toe, dat zelfs nobelprijzen niet tegen wanen beschermen en gaf als voorbeeld Linus Pauling en zijn advies over Vitamine C als panacee voor vele kwalen, met name kanker. Een gezonde dosis argwaan blijft voor iedereen journalist arts en patiënt nodig. Alternatieve 'geneeskunde' kreeg van Borst veel aandacht omdat CAM veel aandacht in de pers krijgt en dit niets met geneeskunde te maken heeft. Het bestuur van ZonMW, en indirect hiermee mede KNAW-leden, werd ter verantwoording geroepen door Borst over de zijns inziens onwetenschappelijke opstelling ten opzichte van de niet te bewijzen theorieën en 'therapieën' van CAM. Hij ging verder niet in op de relatie tussen NWO cq ministerie van VWS als voornaamste opdrachtgever, en ZonMW en vond dat er geen geld aan CAM besteed moest worden. Deze uitweiding zal zeker ook te maken hebben gehad met de recente discussie in Medisch Contact over de rol van de Nederlandse vereniging ter bestrijding van de kwakzalverij. De dag die verder bestond uit een discussieplatform en de uitreiking van de jaarlijkse Jongeauteursprijs was geslaagd en onze vereniging was goed vertegenwoordigd onder de ruim 300 aanwezigen.

66

De missie van de KNAW (gedeeltelijk) Als forum, geweten en stem van de wetenschap bevordert de KNAW de kwaliteit en de belangen van de wetenschap en zet zij zich in voor een optimale bijdrage van de Nederlandse wetenschap aan de culturele, sociale en economische ontwikkeling van de samenleving.

15/02 on-line debat Hoe speelt de huidige opleiding in op actuele ontwikkelingen?

Wat is een 'ervaren obstetricus?' dr. Ellen Nijkamp dr. Annemijn Aarts

Recent stond in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTVG) een opiniestuk geschreven naar aanleiding van de ‘Twin birth study’ (TBS) gepubliceerd in oktober 2013 in the New England Journal of medicine (Ned Tijdsch Geneeskd 2014; 158: A7226). In deze studie werden in totaal 2804 vrouwen met een tweelingzwangerschap uit 106 centra gerandomiseerd tussen een geplande sectio caesarea of een geplande vaginale baring tussen de 32+0 en 38+6 weken. Er werd geen verschil gevonden tussen beide groepen voor de primaire uitkomstmaat neonatale sterfte of ernstige morbiditeit. In het NTVG-opiniestuk geven de auteurs een overzicht van de resultaten van de TBS en maken daarna de vertaalslag naar de Nederlandse situatie. Zij concluderen dat vrouwen met een ongestoorde tweelingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging geïnformeerd moet worden dat vanaf 32 weken een geplande sectio caesarea niet veiliger is. De randvoorwaarden moeten dan wel zijn dat er een ervaren gynaecoloog bij de bevalling aanwezig moet zijn én dat er binnen dertig minuten een sectio caesarea verricht moet kunnen worden. Echter, het is niet duidelijk wat er precies wordt verstaan onder ‘een ervaren gynaecoloog’. Daarom roepen de auteurs op tot discussie: hoe wordt een ervaren gynaecoloog gedefinieerd? Wat heeft dit voor consequenties voor de praktijk, maar in breder perspectief ook voor de opleiding? In het licht van de huidige landelijke discussies zeer relevant. Echter, op deze vragen bestaat geen eenvoudig antwoord. Dr. A. Verhoeven (gynae-

coloog n.p, docent praktische verloskunde) verwoordde richting de redactie een duidelijk mening, met name ten aanzien van de huidige opleiding. Wij vroegen dr. J.J.H. Eijsink (AIOS cluster Groningen, differentiant perinatologie) en dr. M.T.M. Franssen (perinatoloog UMCG) om in een reactie hun visie vanuit opleidingsperspectief te geven. Tot slot, roepen wij u, lezers en specifiek AIOS, op om op het forum op www.ntog.nl met elkaar de discussie aan te gaan over deze kwestie. Wat is uw mening ten aanzien van de vraag: Wat is de definitie van een ervaren obstetricus? En hoe speelt de huidige opleiding hierop in? Geef uw mening op ons online forum door te reageren op de stelling ‘De handvaardigheid van toekomstige obstetrici laat te wensen over’.

Correspondentie dr. J.W.M. Aarts ([email protected]) dr. I.M. Custers ([email protected]) Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

stelling

NTOG online-forum e redactie van het NTOG nodigt u uit uw mening te geven over deze stelling. D Ga naar www.ntog.nl en doe mee!

e handvaardigheid van toekomstige obstetrici laat D te wensen over

67


Taskforce verloskundige vaardigheden

Een schot voor de ‘BOEG’ dr. A.T.M. Verhoeven, gynaecoloog n.p.

68

De sectiotoename blijkt ook bij de TBS veroorzaakt doordat velen een stuitligging bij een van beide kinderen sedert de Term Breech Trial in 2000 zonder bewijskracht als sectio-indicatie beschouwen, en een versie en extractie (VE) bij het dwarsgelegen tweede kind niet verrichten, hoewel dat vaak het beste is. Eén van de zeven moedersterftes door de sectio alleen wegens een stuitligging betrof een multipara met het eerste tweelingkind in stuitligging. Sinds 2000 verricht(t)en wij 388 primaire sectios alleen wegens een ongecompliceerde stuitligging om op termijn één extra kind in leven te houden1,2. Voor een tweekindergezin is de gecombineerde babysterfte gelijk bij de electieve sectio en de geplande vaginale baring3. Deze sectiotoename leidde tot een groot verlies aan verloskundige vaardigheden. De vraag hoe die vaardigheden ook voor de tweelingbevalling behouden kunnen worden, wordt gesteld tegen een weinig bemoedigende, deels sociocultureel bepaalde achtergrond: de maatschappij krijgt de dokters die zij wenst. De nieuwe generatie (aanstaande) gynaecologen heeft deels onvoldoende interesse voor de (patho)fysiologie van de mechanische en dynamische baringsprocessen, het ambachtelijk verloskundig ‘handwerk’, en krijgt onvoldoende systematisch fantoomonderricht. Onderwijs wordt ondergewaardeerd in de universiteiten. Veertig procent van de aios vindt de opleiding ontoereikend om een stuitbevalling te begeleiden4. Hun aanvankelijk enthousiasme verandert zodra zij als ‘jonge klaren’ slechts het bistourie hanteren. Zelfs universiteits-/ opleidingsklinieken ontzeggen de vrouw de kans/ keus voor een vaginale stuitbevalling. Er is door het arbeidstijdenbesluit onvoldoende opleidingstijd en expositie aan pathologie, nog versterkt door de ‘aandachtsgebiedenopkomst’ en achtuursdiensten die de gewenste continuïteit in de verloskundige zorg ondergraven. Onterechte angst voor claims en bovenmatige stress regeren op veel verloskamers met de alarmbel voor de OK binnen ieders handbereik. De wensverloskunde/geneeskunde domineert met verminderde motivatie en hogere eisen van de patiënte, met een doorgeschoten risicoaversie. Zij prefereert een geplande sectio boven de rompslomp, pijn en onzekerheid van een stuitbevalling. Er is sprake van gemakzucht en marktdenken: liever een sectio binnen een half uur dan twaalf uur beschikbaarheid voor een stuitbevalling. Binnen de opleidingsgremia van de NVOG ontbreekt desondanks al ruim een decennium lang het gevoel van urgentie tot verbetering. Symptomatisch is de oorverdovende stilte, ondanks de oproep van de NTVG-auteurs tot discussie. Is er nog een kans het tij te keren? Ja, maar de vrouw en arts willen het niet.* Toch bewijst een

recente Noorse prospectieve, observationele studie dat 78% van de geplande vaginale stuitgeboorten succesvol verliep en qua uitkomst vergelijkbaar was met de geboorten in hoofdligging5. Het beheersen en onderhouden van verloskundige vaardigheden is simpel: oefenen en nog eens blijven oefenen op het fantoom, onder deskundige begeleiding, ook na de opleiding (Deliberate practice volgens Sacket). Een half jaar buitenlandstage in Afrika of Azië biedt voldoende expositiemogelijkheden. Iedere maatschap/vakgroep kan dit aandachtsgebied zo nodig nu nog delegeren aan daartoe gekwalificeerde collegae met een aparte achterwachtdienst, zoals soms reeds plaatsvindt. Grote opleidingsklinieken verwijzen al naar de buurman! Gerenommeerde buitenlandse centra ‘bedienen’ hele landsdelen. Het is de hoogste tijd dat de NVOG de opleidingseisen aanscherpt, overgaat tot certificatie, en een speciale Werkgroep Verloskundige vaardigheden opricht om institutioneel en structureel de huidige verloskundige vaardigheden voor de toekomst te behouden voor die vrouwen die, eerlijk voorgelicht, aan een vaginale bevalling de voorkeur geven4. De beroepsgroep zou dit, ook medisch-ethisch gezien, als een erezaak moeten beschouwen. Ware grootheid is niet, zich voor een grote zaak te roeren, maar tot het laatst te kampen om een strootje, als de eer dat vraagt. (Shakespeare, Hamlet, Act IV, Scen IV) De honorering voor de vaginale stuit- en tweelingbevalling zou gerelateerd moeten worden aan de geleverde inspanning, kunde en tijdsbeslag, en daarom die voor de keizersnede moeten overstijgen. Ziektekostenverzekeraars kunnen door hun polisvoorwaarden en contracteerbeleid eisen stellen aan verloskundige afdelingen met een volledig verloskundig pakket. De klinisch verloskundigen staan te trappelen om het gynaecologenwerk over te nemen nu sommigen al kunstverlossingen doen! *) Em.prof G.H.A.Visser

Literatuur 1 Verhoeven, A.T.M., Tien jaar na de Term breech trial, een balans voor Nederland. Heiligt het doel de middelen? Ned Tijdschr Obst Gyn 2011; 124: 143-7. 2 Vlemmix F., Lester, B.H.G., Schaaf J.M. et al. Term breech deliveries in the Netherlands: did the increased caesarean rate affect neonatal outcome? A population based cohort study Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (AOGS) 2014; DOI: 10.1111/aogs.12449. 3 Vlemmix F, Kazemier B.M., Rosman A.N. et al. Subsequent pregnancy outcome after breech delivery, a population based cohort study. Ch 3 in Rosman A.N, Vlemmix F, Improving management of breech presentation at term. Dissertatie UvAmsterdam Sept 2014. 4 Leeuw J.P. de, A.T.M.Verhoeven, Tijd voor bezinning. Vaginale stuitbevalling veilig genoeg en voordeliger dan sectio. Medisch Contact 2006; 61: 1701-3. 5 Kessler J, Moster D, Albrechtsen S, Intrapartum monitoring with cardiotocography and ST-waveform analysis in breech presentation: an observational study. BJOG 2014; DOI: 10.1111/1471-0528.12989

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl Foto Romy van Geffen

‘Met een schot hagel raak je altijd wat’ dr. J.J.H. Eijsink assistent in opleiding UMCG dr. M.T.M. Franssen gynaecoloog UMCG Met enige verbazing namen wij kennis van het schrijven van collega Verhoeven. Niet vanwege zijn vurige pleidooi voor extra aandacht voor het onderhouden van obstetrische vaardigheden, maar vanwege zijn gebrek aan vertrouwen in de opleiding, kwalificaties en motivatie van zijn opvolgers. De huidige opleiding tot gynaecoloog kenmerkt zich door een voortdurende ontwikkeling. Competenties worden structureel beoordeeld en vastgelegd in een portfolio en leiden via een persoonlijk opleidingsplan tot het verkrijgen van de gewenste bekwaamheden. Voor het ontwikkelen van obstetrische vaardigheden bestaan uitstekende mogelijkheden, te denken aan gestructureerd (fantoom-) onderwijs, Skills and Drills en landelijke cursussen zoals de verplichte MOETcursus. Dit soort cursussen en onderwijs wordt in het algemeen door AIOS zeer gewaardeerd. Wij begrijpen dan ook niet waarop de indruk van collega Verhoeven, dat er geen interesse meer bestaat voor het verloskundig handwerk, gebaseerd is. Als gevolg van de evolutie van het vakgebied, is er in de huidige gynaecologische praktijk geen plaats meer voor generalisten. Het ‘nieuwe opleiden’ binnen BOEG is erop gericht om in de laatste twee jaren van de opleiding een aandachtsgebied te ontwikkelen, waarbij voldoende blootstelling is aan specifieke pathologie en expertise wordt opgebouwd. De maatschappij krijgt dus gynaecologen die goed voorbereid zijn op een beperkter aantal taken. Dat dit organisatorische gevolgen heeft is duidelijk en is in de huidige tijd realistisch en wenselijk. Wij trekken niet in twijfel dat de drastische afname van het aantal vaginale stuitbevallingen een afname van het aantal verrichtingen en daarmee mogelijk het verlies van specifieke expertise tot gevolg heeft. Dat geldt overigens ook voor bijvoorbeeld de abdominale uterusextirpatie. Tussen de regels door menen wij te begrijpen dat collega Verhoeven denkt dat het met deze expertise wel weer goed zal komen als wij onze jonge collega’s meer laten oefenen op het fantoom of op patiënten in minder ontwikkelde landen. Het is echter realistischer om te accepteren dat de maatschappij verandert en de gynaecoloog verandert mee, of we dat nu willen of niet. De keuze voor een vaginale stuitbevalling wordt niet meer gemaakt door de gynaecoloog. De huidige generatie gynaecologen in opleiding wordt opgevoed met shared decision making. We lichten de patiënte voor en komen gezamenlijk tot een besluit; dit is geen wensverloskunde, maar gewenste verloskunde. Het is terecht dat een vrouw enige zeggenschap heeft over een life event als een bevalling, en menige vrouw kiest na counseling

Voor het ontwikkelen van obstetrische vaardigheden bestaan uitstekende mogelijkheden.

bij stuitligging nu eenmaal bewust voor een primaire sectio caesarea. In plaats van te stellen dat de angst regeert op de verloskamers zou je in dit opzicht ook kunnen zeggen dat de focus zich in de laatste jaren heeft verplaatst van handwerk naar maatwerk. Samenvattend herkennen wij het beeld dat collega Verhoeven van de huidige generatie gynaecologen in opleiding schetst niet. En hoewel wij het met hem eens zijn dat het fantoomonderwijs een belangrijke plaats in de opleiding inneemt, zijn wij van mening dat de opleidingseisen niet hoeven worden aangescherpt. Wij zien dan ook geen meerwaarde in certificering door een Werkgroep Verloskundige vaardigheden.

Overige referenties zijn te vinden op www.ntog.nl

69

15/02 #ARTICLESTART: Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom | 2015-02 | 70-73 | Hoogstad-van Evert, Cany, Jansen, Torensma, Bekkers, Massuger, Dolstra

Natural Killers versus the Silent Killer

Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom drs. J. Hoogstad-van Evert arts-onderzoeker en gynaecoloog in opleiding dr. J. Cany postdoc Laboratorium voor Hematologie prof. dr. J. Jansen hoogleraar experimentele hematologie dr. R. Torensma universitair hoofddocent (Radboud Institute of Molecular Life Sciences) dr. R.L. Bekkers gynaecologisch oncoloog prof. dr. L.F. Massuger hoogleraar gynaecologische oncologie dr. H. Dolstra immunoloog Allen Radboudumc Nijmegen

70

Ovariumcarcinoom heeft een slechte vijfjaarsoverleving ondanks verbeterde chirurgische en chemotherapeutische behandelingsmogelijkheden. De vijf jaars- overleving voor patiënten met een stadium-III- en stadium-IV-ovariumcarcinoom is slechts 20% respectievelijk 6%1. Dit benadrukt de noodzaak om naar nieuwe therapeutische mogelijkheden te zoeken. Afgelopen jaar werd immunotherapie door het tijdschrift Science uitgeroepen tot 'doorbraak van het jaar' tegen bepaalde kankertypes2. Al langer is bekend dat het ovariumcarcinoom een immunosuppressieve omgeving creëert in de buikholte, waardoor cellulaire immuniteit door infilterende cytotoxische T-cellen en naturalkillercellen (NK-cellen) sterk geremd wordt3. Naast ontrafeling van de mechanismen die hieraan ten grondslag liggen, worden verschillende methodes van immunotherapie onderzocht voor toepassing bij het ovariumcarcinoom. Deze zijn globaal in te delen in drie groepen: 1. therapie gebaseerd op beïnvloeding van de aangeboren afweer zoals verschillende soorten cytokinetherapieën en NK-celtherapie; 2. beïnvloeding van het verworven immuunsysteem door monoclonale antilichamen, T-celtherapie, dendritische celvaccins, peptide vaccins en tumorvaccins; 3. immuunmodulatietherapie waar PD1, CTLA4 en Treg-blokkade onder vallen4. NK-cellen spelen tot nog toe geen grote rol omdat deze moeilijk in grote hoeveelheden te isoleren en/of te kweken zijn. Deze NK-cellen van ons aangeboren immuunsysteem zouden echter een goede aanvullende therapie tegen ovariumcarcinoom kunnen zijn, omdat NK-cellen zonder immunisatie vooraf afwijkende kankercellen kunnen doden. NK-cellen worden geactiveerd door verschillende signalen aan het oppervlak van cellen. Dit signaal kan een stresssignaal zijn of verlies van een remmend signaal door HLA-moleculen, missing self-activatie genoemd (fig. 1). Bij ovariumcarcinoom-

Figuur 1. Schema van activatie NK-cel door 'missing self'of 'stress-induced self'.

cellen verdwijnen vaak de 'self'-HLA-moleculen van het oppervlak, waardoor ze niet meer gevoelig zijn voor cytotoxische T-cellen, maar extra gevoelig voor NK-celgemedieerde celdood. Deze celdood wordt


geïnduceerd door een balans van activerende en inhiberende signalen die NK-cellen ontvangen. Om NK-cellen geschikt te maken voor antikankerimmunotherapie hebben wij een zeer effectief, op cytokine gebaseerd kweeksysteem ontwikkeld met de capaciteit om klinisch toepasbare hoeveelheden NK-cellen te kweken uit hematopoïetische voorlopercellen uit navelstrengbloed. Dit NK-celproduct bevat veel cytotoxische NK-cellen en heeft een hoge zuiverheid en functionaliteit5. Functionele analyse laat zien dat deze gekweekte NK-cellen verschillende soorten tumorcellen kunnen doden, in vitro en in muizen. Op dit moment worden deze NK-cellen getest op veiligheid in een fase-I-dosis-escalatiestudie in oudere patiënten met acute myeloïde leukemie (CCMO nr. NL31699 en Nederlands Trial register nr. NTR2818). In een nieuw onderzoek bestuderen we nu de mogelijkheden om dit NK-celproduct als immunotherapeutische behandeling in te zetten bij ovariumcarcinoom. Tot nu toe is er nog niet veel bekend over de mogelijkheden van NK-celtherapie bij ovariumcarcinoom. NK-celtherapie wordt wel al getest bij hematologische maligniteiten6. Bij andere solide tumoren zoals het coloncarcinoom, niercelcarcinoom en maagcarcinoom is aangetoond dat NK-cellen een tumorcel kunnen doden in vitro7. Betreffende het ovariumcarcinoom hebben in 2007 Carlsten et al. aangetoond dat NK-cellen cytolyse veroorzaken van vers geïsoleerde ovariumcarcinoomcellen8. Verder zijn er maar weinig gegevens van klinische trials met NK-cellen in ovariumcarcinoompatiënten. Alleen Geller et al., in de VS, heeft een klinische trial gedaan waarbij allogene NK-cellen intraveneus werden toegediend9. In deze trial werd gekeken naar toxiciteit en expansie van NK-cellen. Helaas was er matige expansie in vivo en forse toxiciteit door contaminerende T- en B-cellen in het product. Dezelfde onderzoeksgroep heeft in muizen intraperitoneale toediening van NK-cellen getest10. Hieruit bleek dat de intraperitoneaal toegediende NK-cellen de tumorlast duidelijk verminderen ten opzichte van de controlegroep. De resultaten die we in dit artikel presenteren zijn van het preklinisch onderzoek om de mogelijkheden van intraperitoneale NK-celtherapie te exploreren.

Methode In eerste instantie hebben we met flowcytometrie gekeken naar het fenotype van de tumorcellen en NK-cellen in ascites samples van stadium-III- en stadium-IV-ovariumcarcinoompatiënten. We hebben alleen samples van patiënten met een sereus papillair ovariumcarcinoom geïncludeerd, omdat dit het meest voorkomende ovariumcarcinoom is en om een homogene groep te hebben. Samples werden verzameld in de periode van 2009-2011 bij patiënten voorafgaande aan therapie, na informed consent. In deze

ascites samples werd met behulp van flowcytometrie-analyse het fenotype van de daarin aanwezige NK-cellen bestudeerd, en vergeleken met de door ons uit navelstrengbloed gekweekte NK-cellen. Daarnaast werd het fenotype van de tumorcellen van ovariumcarcinoompatiënten vergeleken met dat van beschikbare ovariumcarcinoomcellijnen, om te weten of gekweekte cellijnen een goede afspiegeling zijn van ‘echte’ patiëntencellen, zodat deze cellijnen voor verder onderzoek gebruikt kunnen worden. Vervolgens is een cytotoxiciteitexperiment gedaan met gekweekte NK-cellen en twee ovariumcarcinoomcellijnen om de cytolytische capaciteit aan te tonen. Hiervoor werden de ovariumcarcinoomcellen gelabeld met carboxyfluorescein succimidyl ester (CFSE), om de targetcellen te onderscheiden van de NK-cellen. Vervolgens werden deze samen met NK-cellen geïncubeerd voor 24 uur, in verschillende NK-celversus tumorcelratio’s 1:1, 3:1 en 10:1. Na 24 uur werd een flowcytometrie-analyse verricht op de cellen en daaruit kon het aantal gedode ovariumcarcinoomcellen worden berekend middels de volgende formule. NK-cytotoxicity (%) = 100- (aantal levende target cellen na coculture met NK/aantal targetcellen alleen x 100).

Resultaten NK-cellen uit ascites werden vergeleken met gekweekte NK-cellen uit navelstrengbloed. Met behulp van monoclonale antilichamen werden de activerende en inhiberende receptoren en liganden bepaald. Belangrijk hierin zijn de activerende receptoren op de NK cellen, NKG2D en DNAM1. NKG2D is een transmembraaneiwit en is de receptor van de volgende vier liganden op de tumorcel: MIC-A, MIC-B, ULBP-1 en ULBP2. De twee liganden op de tumorcel die aan DNAM1 binden, zijn CD112 en CD155. Verhoogde expressie van deze liganden zorgt voor activatie van de NK-cellen. Opvallend was dat op de gekweekte NK-cellen veel meer expressie was dan op NK-cellen uit ascites, van activerende factoren, maar ook van inhiberende factoren (Figuur 2). De activerende en effector moleculen die het duidelijkst tot expressie komen in de gekweekte NK-cellen zijn 2B4, NKp30, NKp46 en NKG2D. Als we kijken naar de liganden op tumorcellen die kunnen binden aan de NKG2D-receptor, MICA, MIC-B, ULBP-1 en ULBP-2, zien we een verhoging van ULBP2. Deze verhoging wordt gezien in cellijnen en in ascitessamples. Uit de literatuur weten we dat deze liganden meer tot expressie komen op het tumorcelmembraan bij zogenaamde cell stress, die veroorzaakt kan zijn door maligne transformatie of ontstekingsreacties. Verhoging van deze stress-geïnduceerde liganden maakt een tumorcel gevoeliger voor NK-celgemedieerde celdood. In de expressie van de DNAM1-receptor zien we geen verschil tussen de gekweekte NK-cellen en de ascites NK-cellen; ook voor de tumoren zien we voor de

71


Figuur 2. Fenotype van NK-cel uit ascites versus fenotype van gekweekte NK-cel, Rood onderlijnd de inhiberende factoren,groen de activerende factoren.

Figuur 3. Fenotype van ovariumcarcinoomcellijnen vergeleken met cellen uit ascites. Rood onderlijnd de inhiberende factoren, groen de activerende factoren.

liganden (CD112 en CD155) voor deze receptor geen verschil tussen cellijnen en patiëntensamples (fig. 3). Om te testen of ovariumcarcinoomcellen gevoelig zijn voor (gekweekte) NK-cel-gemedieerde killing, werd een 24 uur coculture uitgevoerd, met verschillende concentraties NK-cellen. Voor dit experiment werden twee ovariumcarcinoomcellijnen gebruikt: IGROV en SKOV-3, om een zo goed mogelijke afspiegeling van verschillende ovariumcarcinoomcellen te krijgen. In dit experiment werd een percentage celdood bereikt tot 98% bij een ratio van één tumorcel versus tien NK-cellen (fig. 4).

bloedstamcellen. De vraag is of dit ook zal gebeuren in de natuurlijke omgeving van de buikholte. Het voordeel van NK-cellen uit navelstrengbloed is dat deze in grote hoeveelheden kunnen worden gekweekt, dat het NK-celproduct zeer zuiver is en dus weinig andere immuuncellen bevat die voor extra bijwerkingen kunnen zorgen. In de eerste klinischefase-I-trial bij oudere leukemiepatiënten is vooralsnog geen dose-limitingtoxiciteit gevonden bij intraveneuze toediening na chemotherapie. Het probleem van NK-cellen zou kunnen zijn dat ze moeilijk naar het doelwit te sturen zijn, en ook grote tumoren kunnen wellicht niet geheel door deze cellen opgeruimd worden. Intraperitoneale toediening van gekweekte NK-cellen na chirurgie en chemotherapie, geeft de NK-cellen de gelegenheid om meteen de resterende tumorcellen aan te vallen in het compartiment waarin ze toegediend worden. Dit lijkt een interessante optie omdat het ovariumcarcinoom tot in het laatste stadium beperkt blijft tot de peritoneaalholte en hematogene verspreiding zeldzaam is. Verdere expansie van allogene NK-cellen vindt plaats in de patiënt, maar de NK-cellen zullen op een gegeven moment opgeruimd worden door het eigen immuunsysteem van de patiënt, dat een extra veiligheid inbouwt bij onvoorziene nadelige reacties11. Mogelijk is het nodig om NK-celtherapie te combineren met een antitumor-antilichaam gericht tegen HER2/neu of groeifactoren (IL-2 of IL-15) om optimale antitumorfunctionaliteit te bewerkstelligen. Het huidige onderzoek zal zich richten op verdere exploratie van de rol van NK-cellen in de directe omgeving van het ovariumcarcinoom. Waar nu nog de meeste data gebaseerd zijn op cellijnen, zal deze exploratie snel vertaald worden naar humane tumorcellen. De volgende stap is het uittesten van NK-celtherapie in een muismodel met ovariumcarcinoom uit de SKOV-3-cellijn. Daarna kan via een muismodel met van de patiënt afkomstige tumorcellen naar een klinische trial toe gewerkt worden.

Discussie en conclusie Omdat NK-cellen in staat zijn kankercellen te doden zonder immunisatie vooraf, zouden ze een goede kandidaat kunnen zijn voor nieuwe adjuvante therapie bij ovariumcarcinoom. Uit onze resultaten blijkt dat NK-cellen die kunnen worden geïsoleerd uit ascites van patiënten weinig activatiemarkers en juist veel remmende receptoren op hun oppervlak hebben, terwijl gekweekte NK-cellen een geactiveerd fenotype laten zien. Tevens laten wij zien dat ovariumcarcinoomcellen gedood kunnen worden door hyperactieve NK-cellen gekweekt vanuit navelstreng-

72

Figuur 4. Cytotoxiciteitsexperiment NK-cel versus twee cellijnen in verschillende ratio's.


Deze therapie zou toegepast kunnen worden ná de reguliere behandeling van chirurgie en chemotherapie, om de laatste tumorcellen aan te pakken en snelle recidieve te voorkomen. Concluderend zijn er veelbelovende eerste resultaten die zouden kunnen wijzen op goede mogelijkheden voor NK-celtherapie tegen ovariumcarcinoom.

Literatuurverwijzing 1 Jemal A., Bray F., Center M. M., Ferlay J., Ward E. et al, Global cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2011. 61(2): p. 69-90. 2 Couzin-Frankel J, Cancer immunotherapy. Science , 2013: Vol. 342 no. 6165 pp. 1432-1433 3 Yigit R., Massuger L.F., Figdor C.G., Torensma R. Ovarian cancer creates a suppressive microenvironment to escape immune elimination. Gynecol Oncol. 2010 May; 117(2): 366-72 4 Lavoue V, Thédrez A, Levêque J, Foucher F, et al, Immunity of human epithelial ovarian carcinoma:the paradigm of immune suppression in cancer. Journal of Translational Medicine 2013, 11:14 5 Spanholtz J., Preijers F., Tordoir M., et al, Clinical-grade generation of active NK cells from cord blood hematopoietic progenitor cells for immunotherapy using a

Samenvatting Achtergrond In verband met de slechte vijfjaarsoverleving van ovariumcarcinoompatiënten wordt gezocht naar een nieuwe behandelmogelijkheid. Immunotherapie en met name naturalkillerceltherapie zou een goede optie kunnen zijn omdat NKcellen kunnen aanzetten tot tumorceldoding zonder immunisatie vooraf. Methode We hebben in ascites samples van stadium-III- en stadium-IV-ovariumcarcinoompatiënten voorafgaande aan therapie gekeken naar factoren die NK-celactiviteit kunnen beïnvloeden. Vervolgens werd een analyse gedaan met drie ovariumcarcinoomcellijnen om te kijken of cellijnen vergelijkbaar zijn met patiëntensamples. Ten slotte is een coculture-experiment gedaan met NK-cellen en twee cellijnen om de cytolytische capaciteit in 24 uur aan te tonen. Conclusie Uit onze data blijkt dat NK-cellen van de patiënt, in tegenstelling tot gekweekte NK-cellen, niet opgewassen zijn tegen ovariumcarcinoomcellen, en dat OC-cellijnen erg gevoelig zijn voor NK-celgemedieerde celdoding. Dit zijn de veelbelovende eerste stappen naar een mogelijke NK-celtherapie tegen ovariumcarcinoom. Trefwoorden naturalkillercel, ovariumcarcinoom, immuuntherapie Summary Regarding the poor five year survival rate of ovarian

closed-system culture process. PLoS One, 2011. 6(6): p. 16. 6 Ruggeri L., Capanni M., Urbani E., Perruccio K., Shlomchik W. D., et al, Effectiveness of donor natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants. Science, 2002. 295(5562): p. 2097-100. 7 Re F., Staudacher C., Zamai L., Vecchio V.and Bregni M., Killer cell Ig-like receptors ligand-mismatched, alloreactive natural killer cells lyse primary solid tumors. Cancer, 2006. 107(3): p. 640-8. 8 Carlsten M., Bjorkstrom N. K., Norell H., Bryceson Y., van Hall T., et al, DNAX accessory molecule-1 mediated recognition of freshly isolated ovarian carcinoma by resting natural killer cells. Cancer Res, 2007. 67(3): p. 1317-25. 9 Geller M.A., Cooley S., Judson P.L., Ghebre R., Carson L.F., et al, A phase II study of allogeneic natural killer cell therapy to treat patients with recurrent ovarian and breast cancer. Cytotherapy. 2011 Jan;13(1):98-107 10 Geller M.A., Knorr D.A., Hermanson D.A., Pribyl L., et al. Intraperitoneal delivery of human natural killer cells for treatment of ovarian cancer in a mouse xenograft model. Cytotherapy, 2013; 15: 1297-1306. 11 Miller J.S., Soignier Y., Panoskaltsis-Mortari A., McNearney S.A., Yun G.H., et al. Succesful adoptive transfer and in vivo expansion of haploidentical NK cells in patients with cancer. Blood 2005; 105:3051-3057.

carcinoma patients, there is an urgent need for new therapeutic modalities. Natural Killer (NK) cell therapy could be a good option. In samples of ascitic fluid of ovarian carcinoma patients with stage III or IV disease, prior to therapy, receptors and ligands were analyzed of NK-cell activating and inhibiting factors by flow cytometry analysis. Subsequently the phenotype of ovarian carcinoma cell lines was compared with patient samples. Killing capacity was measured in cocultures of cell lines with NK cells. Interestingly, ovarian carcinoma cells are susceptible to NK-cell mediated killing. These are the first promising results for further research on the possibilities of NK-cell therapy against ovarian carcinoma. Keywords Natural Killer cell, ovarian carcinoma, immune therapy. Contactgegevens Janneke Hoogstad-van Evert e [email protected] Dankwoord Het Radboud Institute for Oncology wordt bedankt voor de onderzoeksbeurs die dit project mogelijk maakt. Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

73

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl #ARTICLESTART: Redactioneel commentaar op 'Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom' | 2015-02 | 74 | Schoenmakers

Redactioneel commentaar op 'Killercellen uit navelstrengbloed tegen ovariumcarcinoom' dr. Sam Schoenmakers redacteur

74

Cancer, the final frontier... (nog steeds). Ondanks alle middelen die wij reeds decennia inzetten, is kanker nog steeds niet verdwenen of altijd te genezen. Voor het gevorderd ovariumcarcinoom geldt dat, ondanks initieel effectieve primaire therapie (optimale cytoreducerende chirurgie gevolgd door systemische chemotherapie), in ongeveer 80% van de patiënten de tumor zal terugkeren en de patiënten hieraan komen te overlijden. Nieuwe therapeutische opties zijn dan ook noodzakelijk en men denkt dit onder andere gevonden te hebben in de immunotherapie. Met immunotherapie tegen kanker betreden wij nieuwe gronden: het immuunsysteem in plaats van de tumor zelf is het aangrijpingspunt van therapie geworden. Het immuunsysteem echter omvat een veelvoud aan cellen, functies, werkingsmechanismen en interacties. Bovenstaand artikel beschrijft de isolatie, identificatie, analyse en anti-tumoractiviteit van een subset van deze cellen, de natural killer-cel (NK), met als uiteindelijke inzet het opruimen van een recidief ovariumcarcinoom. Zoals vermeld, kunnen NK-cellen doelwitcellen snel doden zonder eerdere immunisatie of major histocompatibility complex (MCH)restrictie. Activatie van NK-cellen is afhankelijk van de balans tussen inhiberende én activerende signalen van verschillende receptoren. Indien activatie optreedt, leidt dit tot een snelle respons van cytotoxische activiteit en productie van cytokines. De overgrote cytotoxische activiteit is het gevolg van het direct doden van de tumorcel door onder andere de afgifte van enzymen (granzyme en perforine) en receptor-gemedieerde processen met als primair doel om snel apoptose en cellyse te induceren. Aangezien wij zelf beschikken over grote hoeveelheden anti-tumorimmuuncellen, wat is dan nu de meerwaarde van immunotherapie? Tumoren creëren helaas een immunosuppressieve omgeving die ze in staat stelt om deze immuun-eliminatie te omzeilen en hiermee ons eigen immuunsysteem op een zijspoor te zetten. Hoogstad-van Evert et al. bevestigen dit door te laten zien dat de 'eigen' NKcellen uit de ascites een inhiberend fenotype hebben en de gekweekte 'nieuwe' NK-cellen een meer activerend fenotype. Immunotherapie met toediening van gekweekte NK-cellen met een geactiveerd fenotype zou theoretisch kunnen bijdragen aan het opruimen van tumorcellen. De hypothese achter intra peritoneale toediening van geactiveerde NKcellen lijkt mij valide en de resultaten in de gerefereerde studie die verricht werd in muizen lijken dit te staven. Een bijkomend voordeel van het gebruik van allogene NK-cellen is dat in tegenstelling tot het #ARTICLEEND

gebruik van andere cellen als immunotherapie er geen risico op host-versus-graft disease is. De onderzoeken in het artikel tonen ook aan dat, gezien de fenotypische overeenkomsten tussen de ovariumcellijnen en de tumorcellen uit de ascites, de gebruikte cellijnen een goede afspiegeling vormen van dit ovariumcarcinoom. Het succes van immunotherapie met NK-cellen is afhankelijk van zowel de beschikbaarheid van grote hoeveelheden functionele NK-cellen alsmede een optimale cytotoxische activiteit. Het grootste struikelblok tot voor kort, was dan ook het relatief slechts lage aantal NK-cellen dat geïsoleerd kon worden uit leukaferese producten. NK-cellen kunnen geïsoleerd worden uit perifeer en navelstrengbloed, maar kunnen tegenwoordig ook gegenereerd worden uit stam– of hematopoëtische voorlopercellen. In twee eerdere artikelen1,2 van dezelfde onderzoeksgroep wordt beschreven hoe zij deze laatste mogelijkheid succesvol benut en toegepast hebben. Om de NK-cellen te kunnen kweken, moeten eerst de voorlopercellen, de zogeheten CD34+-cellen, uit navelstrengbloed geselecteerd worden. Echter, het gemiddelde percentage CD34+-cellen bedraag helaas minder dan 2%. Een andere bron van CD34+-cellen zijn vetafgeleide stamcellen. Recent is een onderzoeksgroep erin geslaagd om uit deze stamcellen NK-achtige cellen met anti-tumoractiviteit te kweken3. Ook deze methode is bewerkelijk en behoeft vele stappen, maar vetweefsel zou een goed alternatief kunnen zijn voor navelstrengbloed. Zeker in de huidige tijd waarin we te maken hebben met een snel toenemend aantal mensen met obesitas. Immunotherapie heeft zeker alle potentie om uit te groeien tot een nieuwe therapie tegen het ovariumcarcinoom, maar er lijkt nog een lange weg te gaan. Meer inzicht in het interactieve spel tussen kanker, zijn omgeving, cytokines, Tregs, KIRs, immunosuppressieve en immuno-activerende mechanismen, maar ook de meest optimale therapie om lymfodepletie te bewerkstelligen of potentiële therapie om kankercellen te sensibiliseren, zullen leiden tot betere behandelmethodes en hopelijk ooit tot een tijd waarin kanker tot het verleden behoort. Er zit maar één ding op: To boldly go where no man has gone before. 1. Spanholtz J., Preijers F., Tordoir M. et al, Clinical-grade generation of active NK cells from cord blood hematopoietic progenitor cells for immunotherapy using a closed-system culture process. PLoS One, 2011;6(6). 2. Cany J., van der Waart A., Tordoir M., Franssen G., et al. Natural killer cells generated from cord blood hematopoietic progenitor cells efficiently target bone marrowresiding human leukemia cells in NOD/SCID/IL2Rg(null) mice. PLoS One, 2013; 8(6). 3. Ning H., Lei H. ,Xu Y. et al. Conversion of adipose-derived stem cells into natural killer-like cells with anti-tumor activities in nude mice. PLoS One 2014; 9(8)

Het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (SKB) is een financieel gezond ziekenhuis. Door de relatieve klein schaligheid zijn aandacht voor het individu en de ‘menselijke maat’ sterk verankerd in onze organisatie en scoren we uistekend op patiënttevredenheid. We werken systematisch aan veilige patiëntenzorg. Het NIAZ heeft ons daarvoor een excellente waardering gegeven bij de toekenning van de laatste accreditatie (januari 2015). Ons gebouw is up to date en verkeert in de laatste fase van renovatie. Het SKB biedt een breed aanbod van specialismen. Dit doen we waar mogelijk vanuit een zelfstandige positie. Daarnaast bouwen we samen met de Twentse ziekenhuizen aan een oncologisch netwerk en werken we op andere gebieden vooral samen met het Slingeland Ziekenhuis in Doetinchem. Voor de verloskunde en de kindergeneeskunde bestaat er een uitstekende samenwerking met het Radboud UMC in Nijmegen. Voor de vakgroep Gynaecologie en Obstetrie zijn wij op zoek naar twee enthousiaste

Allround gynaecologen omvang dienstverband bespreekbaar

De vakgroep De vakgroep gynaecologie bestaat op het moment uit drie gynaecologen; Diana van der Borden, Natasja van Loenen en Renne Gerritse. We zijn op zoek naar twee nieuwe collega’s, waarvan tenminste één passie voor de obstetrie heeft en zich op dit gebied wil subspecialiseren. Gelet op de ligging van het SKB in de Oost Achterhoek zijn we in meerdere opzichten een onmisbaar ziekenhuis en maken we ons geen zorgen over het bestaansrecht van de verloskunde. Wat betreft de gynaecologie verzorgen we “de brede basis” van het vak en heeft met name Renne Gerritse zich toegelegd op preservatie en behandeling van infertiliteit. Het team Als gynaecoloog werk je samen met een enthousiast team van zeer betrokken en goed opgeleide O&G verpleegkundigen en klinisch verloskundigen. De sfeer is open, collegiaal en gericht op voortdurende verbetering van de individuele en gezamenlijke prestaties. De Oost Achterhoek kent een goed functionerend Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) dat de afgelopen jaren flinke stappen heeft gezet in de richting van geintegreerde geboortezorg: www.vsv-oostachterhoek.nl De afdeling De verpleegafdeling gynaecologie/verloskunde maakt deel uit van de Vrouw-Kind-eenheid en is recent verbouwd. De afdeling beschikt over 6 moderne kraamsuites. De zorg organiseren we samen met de kinderafdeling volgens de principes van family-centred care. Ook de polikliniek is nieuw en prima uitgerust. Je wordt ondersteund door een team van medisch secretaresses en spreekuurassistenten.

Wat bieden we je? • Een prettige werksfeer binnen een goed georganiseerde vakgroep in dienstverband (AMS). • Een bij jou passend dienstverband. • Samenwerking met uitstekende verpleegkundigen • Een goed functionerend verloskundig samenwerkingsverband. • De mogelijkheid de subspecialisatie obstetrie te ontwikkelen. Voor de tweede nieuwe collega zijn alternatieve subspecialisaties bespreekbaar. Wat vragen we van je? Wij zoeken enthousiaste, ondernemende en communicatief vaardige collega’s, die met name een actieve bijdrage willen leveren aan de ontwikkeling van de geboortezorg in onze regio. Mede gelet op de gemiddelde leeftijd van de huidige gynaecologen willen we uitdrukkelijk ook gynaecologen die in opleiding zijn en dit jaar hun opleiding zullen voltooien, uitnodigen te solliciteren. Informatie en sollicitatie Kijk op www.skbwinterswijk.nl voor informatie over ons ziekenhuis Voor nadere informatie over de vacature kunt u contact opnemen met één van de gynaecologen via het secretariaat gynaecologie, telefoon 0543 - 544 490 of met Nelleke van der Weerd, zorggroepmanager, telefoon 0543 - 544 408. U kunt tot 31 maart 2015 reageren op deze vacature door uw brief met CV te mailen naar: [email protected] met vermelding van vac.nr. SKB-1100

15/02 #ARTICLESTART: Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI toegevoegde waarde? | 2015-02 | 76-80 | Verburg. Steegers, Fink, Reidy, Palma-Dias

Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI toegevoegde waarde? dr. B.O. Verburg gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam prof. dr E.A.P. Steegers gynaecoloog, Erasmus MC, Rotterdam dr. A.M. Fink radiologist, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia K. Reidy clinical research midwife, Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia prof. dr. R. Palma-Dias obstetrician, Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia

Foetale MRI (fig. 1) wordt nog weinig gebruikt in Nederland, maar door betere apparatuur met korte scantijden worden de potentiële indicaties steeds uitgebreider. Wanneer en bij welke indicaties heeft foetale MRI nu toegevoegde waarde? In deze bijdrage wordt een overzicht gegeven van de toegevoegde waarde van foetale MRI na bij echo gevonden foetale afwijkingen. In een substantieel percentage van de foetale MRI’s worden bijkomende, geassocieerde afwijkingen gevonden die de diagnose, prognose en het perinataal beleid kunnen veranderen. Moderne MRI-apparaten hebben korte scantijden en een goede signal-to-noise-ratio zodat een enkele afbeelding in minder dan een seconde gemaakt kan worden. Het resultaat is dat bewegingsartefacten van de foetus een minder groot probleem zijn, met betere beeldvorming tot gevolg. Hierdoor worden de potentiële indicaties voor foetale MRI steeds uitgebreider. Een zwangere vrouw komt in aanmerking voor een MRI als zij één of meerdere echo’s heeft gehad

76

Figuur 1. Voorbeeld foetale MRI

waarop afwijkingen te zien waren. De indicaties voor een foetale MRI zijn daarom: - het bevestigen van de echodiagnose, - het uitsluiten dan wel aantonen van overige of geassocieerde afwijkingen, - meer adequate prognose, - visualiseren en vergroten begrip van de afwijking voor de ouders en - wetenschappelijk onderzoek. Er zijn ook omstandigheden waarin de techniek van de echo minder goede resultaten geeft zoals bij oligo/ anhydramnion of morbide obesitas. MRI kan beeldvorming verbeteren, maar aangezien interpretatie van MRI net zoveel variatie kan geven als echoonderzoek, moet de uiteindelijke diagnose altijd gesteld worden op basis van zowel echo als MRI, bij voorkeur in een multidisciplinaire setting.1

Indicatiegebieden voor foetale MRI Centraal zenuwstelsel Foetale MRI wordt het meest gebruikt om het centrale zenuwstelsel te beoordelen. Echo heeft hier een duidelijk nadeel doordat beeldvorming van het brein niet optimaal is, met name van de dichtstbijzijnde hersenhelft door reverberatie van de geluidsgolven. Transvaginale echo met beeldvorming door de fontanel kan dit probleem grotendeels omzeilen, mits er een foetus in hoofdligging is. Maar zelfs dan is het lastig om alle aspecten van de hersenen goed te beoordelen. Groot voordeel van MRI is dat de ontwikkeling van het brein goed gevisualiseerd kan worden, met name neuronale migratie en ontwikkeling van de hersengroeven en sulci. Dus bij malformations of cortical development (MCD) zoals lissencephalie en polymicrogyrie is er een duidelijk voordeel van foetale MRI ten opzichte van de echo. Dat foetale MRI waardevolle extra informatie kan geven bij verscheidene vormen van hersenafwijkingen, daar is consensus over.


Ventriculomegalie Als de achterste laterale hersenventrikels meer dan tien millimeter meten is er een verhoogd risico op hersenontwikkelingsstoornissen, chromosomale afwijkingen, doorgemaakte infecties of bloedingen en andere structurele afwijkingen van de hersenen. Foetale MRI vindt tot 50% bijkomende of geassocieerde afwijkingen afhankelijk van de initiële diagnose. Een veelvoorkomende afwijking die gevonden wordt is de afwezigheid van het corpus callosum. De synergie tussen echo en MRI zorgt ervoor dat echoscopisten beter worden in het met de echo herkennen hiervan. Ventriculomegalie is vaak een uiting van een onderliggende structurele afwijking en niet een diagnose op zichzelf. MRI kan differentiëren tussen verworven, obstructieve, geïsoleerde of syndromale ventriculomegalie. Identificatie van bijkomende afwijkingen zoals bijvoorbeeld lissencephalie kan helpen de juiste diagnose te stellen.1 Posterior Fossa MRI kan zeer waardevol zijn in het differentiëren tussen de verschillende afwijkingen van de kleine hersenen. De cerebellaire vermis is soms moeilijk te visualiseren met echo waardoor het onderscheid tussen Dandy-Walker-malformatie en varianten lastig is. Ook het differentiëren tussen Blake’s-pouch-cyste en een arachnoïde cyste is lastig met de echo. Het is belangrijk de juiste diagnose te stellen omdat de prognose zeer verschilt per afwijking en dus van grote invloed is op beleidsvorming. Tevens kan MRI geassocieerde afwijkingen van de hersenstam aantonen die met de echo vrijwel niet te zien zijn zoals de hypoplastische pons cerebri of het zeldzame hersenstamdisconnectiesyndroom (fig. 2).3,4 Monochoriale tweelingen Monochoriale tweelingen delen een placenta en als er één overlijdt in utero of door andere oorzaken (cord incident/TTTS/laserbehandeling) kan een veranderde placentaire doorstroming of embolisch materiaal hersenschade veroorzaken, waarbij het ontstaan van een hydrocephalus of porencephale cystes een slechte prognose hebben. Met foetale MRI kan eerder en nauwkeuriger hersenschade gediagnosticeerd worden dan met echo-onderzoek. Hernia diaphragmatica Hernia diaphragmatica is een bekende en veel onderzochte toepassing van de foetale MRI. Ten eerste om de diagnose te bevestigen en onderscheid te maken tussen een echogene longlaesie (CCAML) en een hernia diaphragmatica. Deze kunnen op elkaar lijken maar hebben een compleet verschillende prognose, waarbij de eerste vrijwel altijd een goede uitkomst heeft. Ten tweede kan met foetale MRI het longvolume gemeten worden om te voorspellen of de ontwikkeling goed genoeg is voor overleving. Als er

N 77 Figuur 2. Klein cerebellum op de echo met bij MRI zichtbare hersenstamdisconnectie. geen sprake is van herniatie van darmen in de thorax en de enige clue een deviatie van de hartas is, kan MRI uitsluitsel geven over de diagnose. Door goed weefselonderscheidend vermogen kan foetale MRI ook de aanwezigheid van lever of andere organen in de thorax aantonen. Onderzoek heeft aangetoond dat in vergelijking met echo, MRI een betere voorspelling kan geven voor de overlevingskansen en ook


Figuur 3. Nekteratoom zonder trachea-obstructie en met trachea-obstructie waarvoor indicatie voor EXIT-procedure. waardevol kan zijn voor het identificeren van neonaten die kunnen profiteren van ECMO therapie. ‘Liver up’ is de belangrijkste bijkomende voorspellende parameter voor overleving die soms ook beter te objectiveren is met foetale MRI.5,6 Maagdarm kanaal Foetale MRI kan malrotatie en colonatresie aantonen. Ook bij andere afwijkingen in de buikholte kan er een toegevoegde waarde zijn doordat T1-sequences meconium heel goed weergeven en je als het ware bariumslok-achtige beelden krijgt. Tractus urogenitalis Foetale MRI heeft niet heel veel toegevoegde waarde op dit gebied. T2 gewogen MRI beelden zijn bruikbaar doordat water/urine wit aankleurt en je een soort intraveneus urogram krijgt. Het kan met name bruikbaar zijn in gedilateerde systemen als gevolg van reflux of obstructie.

78

Zeldzame afwijkingen Er moet goed overleg plaatsvinden om de indicatie te stellen gezien het unieke karakter van elke individuele casus. Er zijn indicaties waar bij foetale MRI een toegevoegde waarde kan hebben, bijvoorbeeld bij het besluiten tot een EXIT-procedure bij een teratoom van de nek, omdat MRI goed kan aantonen of er trachea occlusie is. Tevens kan foetale MRI soms per toeval een verklaring geven, bijvoorbeeld de diagnose van een diafragma haemangioom bij hydrothorax (fig. 3).

De toegevoegde waarde van foetale MRI? Aanvullende beeldvorming in de vorm van foetale MRI wordt in Nederland nog relatief weinig gebruikt, maar kan waardevolle extra informatie geven over foetale afwijkingen. Door het incorporeren van foetale MRI zou de zorg voor vrouwen en hun (ongeboren) kinderen tijdens de zwangerschap, bevalling en in de neonatale periode geoptimaliseerd kunnen worden. Tot nog toe is de toegevoegde waarde van foetale MRI slechts in case studies en relatief kleine studiepopulaties aangetoond. Voornamelijk op gebied waar de traditionele echografie soms niet conclusief is, zoals neuro-cerebrale diagnostiek, is er een duidelijke indicatie. Om evidence-based medicine te kunnen praktiseren is het belangrijk het gebruik van foetale MRI op grotere schaal te evalueren in de klinische praktijk. Vervolgens is het belangrijk de bevindingen te correleren met postnatale of postmortem uitkomsten.1-9 Om op deze vragen antwoord te geven, hebben we een analyse gedaan van alle patiënten in The Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australië die een foetale MRI hebben gehad. Wij wilden graag weten of de foetale MRI aanvullende/extra bevindingen opleverde na het constateren van aangeboren afwijkingen op de echo en of dit de diagnose, prognose en management tijdens en na de zwangerschap veranderd heeft. Vervolgens is geïnventariseerd of de diagnose bevestigd is na de geboorte of zwangerschapsafbreking. De belangrijkste indicatie voor het maken van een foetale MRI waren afwijkingen van het centraal zenuwstelsel in driekwart van de casussen, met ventriculomegalie daarin de grootste groep. Klinisch relevante bijkomende of geassocieerde afwijkingen


werden met foetale MRI gevonden in een derde van de casussen. Dit veranderde diagnose en prognose in een kwart van de gevallen en het perinatale beleid (inclusief beslissing tot zwangerschapsafbreking) in ongeveer een tiende van de patiënten. De belangrijkste bijkomende afwijkingen die gevonden werden in het centraal zenuwstelsel waren: malformation of cortical development (MCD), gevolgd door hemorragische afwijkingen, afwezig corpus callosum en hersenstamafwijkingen. Bij de zwangerschapsafbrekingen werden de antenatale bevindingen postmortem bevestigd in alle casussen. Ook na de geboorte bleek de antenatale diagnose in vrijwel alle gevallen correct.

Discussie Foetale MRI wordt beschouwd als een veilig onderzoek voor de foetus. Maar elektromagnetische velden, radiofrequenties en de akoestische aspecten kunnen een potentieel schadelijk effect op de foetus hebben. Het advies is daarom om bij voorkeur geen veldsterkte hoger dan 1,5 Tesla te gebruiken, om geen foetale MRI in het eerste trimester te doen en geen intraveneuze contrastmiddelen te gebruiken om mogelijke teratogene effecten te minimaliseren. Selectie van casussen die geschikt zijn voor foetale MRI moet plaatsvinden tijdens multidisciplinair overleg in een foetaalmanagementteam. Door de aanvullende waarde van foetale MRI moet er altijd een kwalitatief goede echo aan voorafgaan. Het team dient zich bewust te zijn van de beperkingen en valkuilen van MRI. Radiologen doen foetale MRI vaak ook niet op een routinebasis, met de mogelijke consequentie dat subtiele of essentiële afwijkingen gemist kunnen worden. Het is dus belangrijk dat er een gemotiveerd en getraind team is van gynaecologen, echoscopisten, laboranten en radiologen die een goede kwaliteit kunnen waarborgen. Het is noodzakelijk om de hele foetus structureel na te kijken om geassocieerde afwijkingen in andere orgaansystemen niet te missen. Verder moeten de bevindingen altijd gecorreleerd worden aan de echobevindingen: beide beeldvormende methoden hebben hun voor- en nadelen en zijn complementair om tot een goede diagnose te komen. In Australië is er de mogelijkheid tot late zwangerschapsafbreking waardoor foetale MRI ook na 24 weken zwangerschapsduur een rol kan spelen in de beslissing tot een beëindiging van de zwangerschap. Het voordeel is dat later in de zwangerschap afwijkingen in de ontwikkeling van de hersenen beter te visualiseren zijn met MRI. Ook zijn er vele verworven en destructieve hersenafwijkingen die pas later in de zwangerschap ontstaan zoals bijvoorbeeld por encephale cysten en hydrocephalus ten gevolge van bloedingen. Foetale MRI kan in Nederland dus mogelijk een minder grote rol spelen dan analyse in een Australische populatie suggereert.

Uit deze bijdrage komt naar voren dat er veel bijkomende of geassocieerde hersenafwijkingen gevonden kunnen worden met een foetale MRI. Het is bekend dat neuronale migratiestoornissen, ontwikkeling van de hersengroeven en sulci en afwijkingen van de hersenstam minder goed zichtbaar zijn met de echo. Hier heeft de foetale MRI een duidelijk voordeel. Eén van de problemen met het vinden van bijkomende hersenafwijkingen met MRI is dat goede prognostische informatie nog niet beschikbaar is. Het kan zijn dat een gevonden afwijking niet klinisch manifest wordt als het kind geboren is. Ook is het mogelijk dat een gevonden afwijking slechts een marker is van een (nog) niet zichtbaar neurologisch probleem dat zich pas uit in ontwikkelingsstoornissen als het kind geboren is. Follow-up-studies zijn dus hard nodig om de bevindingen te bevestigen en de gevolgen ervan voor de postnatale ontwikkeling in kaart te brengen, zodat duidelijk wordt wat de klinische relevantie is van het in utero diagnosticeren van bijkomende afwijkingen. Echter, de antenatale diagnose werd in bijna alle gevallen bevestigd bij postmortem onderzoek of postnataal, wat vertrouwen geeft dat de foetale MRI een waardevolle methode van aanvullende beeldvorming is die gebruikt kan worden in de klinische besluitvorming bij foetale afwijkingen.1-9

Conclusie Echo is de screeningsmodaliteit naar keuze voor onderzoek naar foetale afwijkingen, op indicatie kan een foetale MRI als aanvullend onderzoek afgesproken worden. Foetale MRI heeft in een groot aantal gevallen toegevoegde waarde door het vinden van klinisch relevante bijkomende afwijkingen met een verandering van diagnose, prognose en management tot gevolg. Ook bij het bevestigen van de diagnose of het uitsluiten van pathologie kan foetale MRI een rol spelen. Echo en MRI zijn complementair en de bevindingen van beide beeldvormende technieken moeten dus gecombineerd worden voor het stellen van een diagnose, bij voorkeur in een multidisciplinair team met ervaring in zowel structurele echoscopie als foetale MRI. Retrospectief blijkt de MRI correct te zijn bij correlatie met postnatale of postmortem bevindingen, op een paar sporadische gevallen na. De bevindingen en klinische implicaties van deze studie kunnen van pas komen bij het gebruik van foetale MRI voor het optimaliseren van foetaal en perinataal management.

Literatuur 1. Weston, M.J., Magnetic resonance imaging in fetal medicine: a pictorial review of current and developing indications. Postgrad Med J 2010;86(1011):42-51. 2. Huisman, T.A., Fetal magnetic resonance imaging of the brain: is ventriculomegaly the tip of the syndromal iceberg? Semin Ultrasound CT MR. 2011;32(6):491-509. 3. Girard, N.J. & K. Chaumoitre, The brain in the belly: what and how of fetal neuroimaging? J Magn Reson Imaging.

79

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl 2012;36(4):788-804. 4. Pistorius, L.R., P.M. Hellmann, G.H. Visser et al. Fetal neuroimaging: ultrasound, MRI, or both? Obstet Gynecol Surv. 2008;63(11):733-45. 5. Kilian, A.K., T. Schaible, V. Hofmann et al. Congenital diaphragmatic hernia: predictive value of MRI relative lung-to-head ratio compared with MRI fetal lung volume and sonographic lung-to-head ratio. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(1):153-8. 6. Jani, J.C., M. Cannie, C.F. Peralta et al. Lung volumes in fetuses with congenital diaphragmatic hernia: compari-

son of 3D US and MR imaging assessments. Radiology 2007;244(2):575-82. 7. Quinn, T.M., A.M. Hubbard & N.S. Adzick, Prenatal magnetic resonance imaging enhances fetal diagnosis. J Pediatr Surg 1998;33(4):553-8. 8. Prayer, D., Fetal MRI. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2011. 9. Alderliesten, M.E., J. Peringa, V.P. van der Hulst et al. Perinatal mortality: clinical value of post-mortem magnetic resonance imaging compared with autopsy in routine obstetric practice. BJOG. 2003;110(4):378-82.

Samenvatting Veel studies hebben aangetoond dat foetale MRI de echodiagnose kan bevestigen of bijkomende of geassocieerde afwijkingen kan vinden. Het doel van deze analyse was om in de klinische praktijk te kijken wat de toegevoegde waarde is van foetale MRI nadat bij echo foetale afwijkingen zijn gezien. In een substantieel aantal van de foetale MRI’s worden bijkomende, geassocieerde afwijkingen gevonden die de diagnose, prognose en het perinataal beleid kunnen veranderen. De diagnose op basis van de foetale MRI werd na zwangerschapsafbreking of de geboorte in bijna alle gevallen bevestigd. Dit onderzoek toont aan dat foetale MRI ongetwijfeld een belangrijke rol speelt in de detectie van bijkomende afwijkingen. Foetale-MRI-bevindingen zijn klinisch significant en kunnen in synergie met de echo worden gebruikt om beter te counselen en om beslissingen over het foetale en perinatale beleid te maken.

was to investigate the additional value of fetal MRI in clinical management. Fetal MRI was assessed compared to ultrasound whether additional findings were identified and if this changed diagnosis, prognosis and perinatal management. Fetal MRI added clinically relevant information that changed diagnosis, prognosis and management in a considerable amount of patients. This indicates that fetal MRI undoubtedly has a role in improving detection of additional anomalies. The strong correlation with the neonatal and postmortem findings gives confidence that additional fetal MRI findings are clinically significant and can be used for counselling and in the decision making process of fetal and perinatal management.

Trefwoorden Foetale MRI, foetale afwijkingen, foetale echografie, indicaties foetale MRI

Correspondentie dr. B.O. Verburg e [email protected]

Summary Numerous studies have proven that fetal MRI can add certainty to an ultrasound diagnosis or find additional abnormalities. The aim of this analysis

Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

80

#ARTICLEEND

Keywords Fetal MRI, fetal sonography, fetal anomalies, indications for fetal MRI

Vanwege vertrek van een collega zijn wij per 1 mei 2015 op zoek naar een:

Gynaecoloog met aandachtsgebied urogynaecologie 0,75 fte (m/v) Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft als ambitie om het meest patiëntgerichte en patiëntveilige ziekenhuis van Nederland te zijn. Na een fusie zijn we in het voorjaar van 2011 verhuisd naar een prachtig nieuw ziekenhuis aan de rand van ‘s-Hertogenbosch. Het ziekenhuis heeft 730 bedden en ruim 4000 medewerkers waarvan 240 medisch specialisten. Door investeringen in de laatste innovatieve technologieën, in combinatie met het toepassen van de nieuwste methoden en technieken op gebied van diagnostiek en behandeling bieden zij de best mogelijke zorg aan de patiënten. Zorg op maat, respect en openheid zijn vanzelfsprekend. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis biedt een stimulerend werkklimaat met volop kansen voor professionals met een hart voor zorg. De Bossche Specialisten Coöperatie is het samenwerkingsverband van alle specialisten in het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

De vakgroep bestaat momenteel uit 14 gynaecologen (12 FTE) en heeft een affiliatie met het Radboudumc voor de opleiding van AIOS en coassistenten. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft een state-ofthe-art perinatologie afdeling met 35 kraam- en couveusesuites. Per jaar vinden hier 3000 bevallingen plaats. In ons ziekenhuis is 24 uur per dag een gynaecoloog, anesthesioloog en OK-team aanwezig. Er is tevens 24-uurs ondersteuning door klinisch verloskundigen en arts-assistenten Op onze afdeling heerst een aangenaam werkklimaat met goede intercollegiale verhoudingen. De zorg rond high risk obstetrie, psychiatrie-obstetrie, oncologie en ook urogynaecologie is multidisciplinair georganiseerd. Er is wekelijks een gezamenlijk one-stop bekkenbodemspreekuur met de vakgroep urologie. Er zijn vaste consulenten colorectale chirurgie, MDL en continentie verpleegkundigen en een regionaal overleg met de gevestigde bekkentherapeuten. De samenwerking verloopt prettig en constructief. Hetzelfde geldt voor de samenwerking met de eerste en derde lijn. Het gehele palet aan incontinentie- en prolapschirurgie kan worden aangeboden, inclusief laparoscopische en robotgeassisteerde ingrepen. Wij zijn trots op onze inspanningen en resultaten binnen het NVOG-onderzoeksconsortium. Het profiel U bent een enthousiaste en ambitieuze gynaecoloog met aandachtsgebied urogynaecologie. U wilt niets liever dan uw energie inzetten voor het nog beter organiseren van de zorg voor de vrouw met bekkenbodem problemen. U gaat daarbij enthousiasmerend en resultaatgericht te werk. U streeft een actief lidmaatschap van de NVOG werkgroep bekkenbodem na. U

bent patiëntgericht, communicatief vaardig, collegiaal en een goede teamplayer binnen de vakgroep. U heeft affiniteit met onderwijs en bent bereid een actieve bijdrage te leveren aan de opleiding arts-assistenten, coassistenten en verpleegkundigen. Een afgeronde promotie strekt tot aanbeveling. Wij bieden Na een selectieprocedure, die uitgevoerd wordt door de vakgroep en de vacaturecommissie, bieden wij u een werkplek in een prachtig, gloednieuw topklinisch ziekenhuis. U gaat deel uitmaken van een vakgroep, waarvan de leden aandacht hebben voor elkaars wel en wee. De ontwikkeling van de vakgroep wordt door alle leden met groot enthousiasme gestimuleerd. U treedt volgens de richtlijnen van de FMS (Federatie Medisch Specialisten) toe tot de Bossche Specialisten Coöperatie. Interesse? Uw schriftelijke reactie kunt u binnen 3 weken na het verschijnen van deze advertentie richten aan dhr. drs. M.B.J.M. Korst, voorzitter van de Bossche Specialisten Coöperatie. Uw brief en Curriculum Vitae kunt u versturen via het online sollicitatieformulier www.jbz.nl/vacatures Een assessment kan onderdeel uitmaken van de sollicitatieprocedure. U wordt gevraagd referenties op te geven danwel toestemming te verlenen referenties in te winnen. Informatie Voor meer informatie kunt u contact opnemen mw. drs. D. (Darinka) Sykora, voorzitter van de vakgroep, of een van de gynaecologen van de aandachtsgroep bekkenbodem: mw. drs. A.E. (Liesanne) Bouwma, mw. drs. A.M. (Anneke) van der Leeuw-van Beek of dr. J.P. (Jan-Peter) de Bruin via nummer (073) 553 62 50. Voor informatie over de Bossche Specialisten Coöperatie kunt u contact opnemen met dhr. drs. M.B.J.M. (Mike) Korst via telefoonnummer (073) 553 84 71. Algemene informatie over het Jeroen Bosch Ziekenhuis staat vermeld op de website www.jbz.nl

BOSSCHE SPECIALISTEN COÖPERATIE JEROEN BOSCH ZIEKENHUIS

15/02 #ARTICLESTART: Aanhoudende klachten bij placenta increta; uterusextirpatie een goede optie? | 2015-02 | 82-85 | Dijkstra, Spinder, Stekelenburg

Aanhoudende klachten bij placenta increta; uterusextirpatie een goede optie? drs. M. Dijkstra ANIOS gynaecologie dr. T. Spinder gynaecoloog dr. J. Stekelenburg (uro)gynaecoloog Allen Medisch Centrum Leeuwarden

Nadat onze patiënte een vitale fluxus bij een primaire sectio had overleefd, bleef zij klachten houden, passend bij een placentarest. We beschrijven een casus van een patiënte met een placenta increta, bij wie na aanvankelijk conservatief beleid uiteindelijk een uterusextirpatie werd verricht vanwege aanhoudende klachten.

Casus Een 28-jarige patiënte, G3P2, wordt opgenomen op de afdeling gynaecologie en verloskunde in verband met een geplande primaire sectio vanwege een dwarsligging. De obstetrische voorgeschiedenis vermeldt twee keer een spontane partus na inleiding. Bij de eerste graviditeit vond de inleiding plaats vanwege serotiniteit; er werd een gezonde zoon van 3690 gram geboren. De tweede graviditeit werd ingeleid bij een termijn van 41+1 weken op verzoek van patiënte. Er werd een gezonde dochter van 3845 gram geboren. Enkele weken post-partum hield patiënte bloedverlies en buikkrampen waarvoor zij zich opnieuw bij ons meldde. Bij echoscopisch onderzoek bleek er sprake te zijn van een placentarest van 6,6 x 3,4 cm waarvoor een stompe curettage werd verricht na hysteroscopische inspectie. Bij PA-onderzoek bleek het

inderdaad om een placentarest te gaan. Patiënte was gedurende de derde zwangerschap onder controle in de tweede lijn. De zwangerschap werd gecompliceerd door wisselend vaginaal bloedverlies waarbij er geen sprake was van een placenta praevia. Vanwege een persisterende dwarsligging werd bij een amenorroeduur van 38 weken en vijf dagen een primaire sectio verricht. Hierbij werd een gezonde dochter van 2980 gram geboren. De sectio werd gecompliceerd door een zeer moeizaam te verwijderen placenta en een fluxus van vier liter. Tijdens de operatie was er verdenking op een placenta accreta. De placenta werd in brokstukken uit de uterus verwijderd, waarbij er twijfel bestond over de compleetheid van de placenta. Er werd goede hemostase verkregen en patiënte kreeg post-partum 10EH syntocinon in vier uren toegediend. Op de recovery werd patiënte getransfundeerd met vier RBC’s en twee FFP’s. Het postoperatieve herstel verliep ongecompliceerd. Een week later werd patiënte gezien in verband met aanhoudende onderbuikklachten en vaginaal bloedverlies. Echoscopisch bleek er sprake te zijn van een zwangerschapsrest van 6,8 x 4,8 cm met verdenking op een placenta accreta dan wel increta. Afwachtend beleid werd ingesteld. Een week later werd patiënte

82

Figuur 1 (links) Beeld middels trans abdominale echo: zwangerschapsrest van 6,8 x 4,8 cm. De dikte van het endometrium is 8 mm. op punt A. De fundus bevindt zich links en de cervix rechts op de plaatjes. Figuur 2 (rechts) Herhaling van de trans abdominale echo een week later: zwangerschapsrest 9,5 x 5,6 cm.


Figuur 3 Doorsnede van de uterus. Er is doorgroei van placentarest tot in het myometrium zichtbaar.

Figuur 4 Doorsnede van de uterus. Opvallend is het dunne myometrium ter plaatse van de achterwand.

herbeoordeeld. Ze had onverminderd klachten en wilde hiervoor een oplossing. Het echoscopische beeld was nu duidelijker: er werd een rest van 9,5 x 5,6 cm gezien. Het myometrium was zeer dun met een gemeten dikte van 8 mm in de fundus uteri. Opties ter verwijdering van de zwangerschapsrest, zoals een hysteroscopische ingreep en uterusextirpatie, werden met patiënte besproken. Vanwege de inschatting dat er een grote kans zou zijn op complicaties in de vorm van hevig bloedverlies of perforatie van de uteruswand bij een hysteroscopische ingreep werd in overeenstemming met patiënte met een reeds vervulde kinderwens besloten tot het uitvoeren van een uterusextirpatie. Er werd twee maanden post-sectio een vaginale uterusextirpatie verricht onder spinale anesthesie die behoudens ruim bloedverlies van 1500 cc ongecompliceerd verliep. Patiënte kreeg postoperatief, vanwege een hemoglobine gehalte van 4,1 mmol/l, 1000 mg Ferinject toegediend. Het verdere herstel verliep vlot en patiënte kon enkele dagen later in goede conditie huiswaarts keren. Bij pathologisch onderzoek van de placentarest bleek dat er sprake was van een placenta increta. Bij nacontrole ging het goed met patiënte en ondervond zij geen klachten.

een afwijkende implantatieplaats van de placenta zoals bij een placenta praevia (2-5%). Bij een normaal geïmplanteerde placenta ligt de incidentie tussen 0,004 - 0,01 %. Een sectio caesarea in de voorgeschiedenis is een van de grootste risicofactoren voor het ontstaan van een placenta accreta. De incidentie ligt hierbij tussen 0,16 - 9,1 % met een hoger percentage bij een groter aantal sectio’s. Een combinatie van een eerdere sectio caesarea en een placenta praevia geeft het grootste risico op ingroeien van de placenta met een incidentie tussen 14 - 67% en een stijging van de incidentie bij toename van het aantal sectio’s.1-9 Schade aan de uterus ten gevolge van chirurgische ingrepen zoals een curettage, myomectomie en endometrium ablatie, geeft tevens een verhoogde kans op het ontstaan van een placenta accreta.2-4,9

Beschouwing Definitie Ingroei van de placenta in het onderliggende weefsel ontstaat door een stoornis van de decidua basalis van het endometrium. Een onderverdeling kan worden gemaakt in drie verschillende types naar ernst van de ingroei: accreta (directe insertie op het myometrium), increta (invasie tot in het myometrium) of de placenta percreta (doorgroei door het myometrium of omliggende structuren). De term placenta accreta wordt vaak als overkoepelende term gebruikt en omvat alle drie types zoals hierboven beschreven.1,2 Risicofactoren en incidentie Het voorkomen van een placenta accreta wordt vaker gezien in combinatie met de aanwezigheid van

Diagnostiek De aanwezigheid van een placenta accreta kan een obstetrische spoedsituatie veroorzaken door het plotseling ontstaan van ernstig bloedverlies. De incidentie van maternale mortaliteit ten gevolge van een placenta accreta wordt geschat op 6-7%, waarbij de incidentie van morbiditeit rond de 40% ligt.10 Voor de planning en plaats van de geboorte is het daarom noodzakelijk antepartum informatie te verkrijgen over de aanwezigheid van een placenta accreta bij patiënten met bekende risicofactoren. Echoscopisch onderzoek is bijdragend voor het stellen van de diagnose. De veelal in de dagelijkse praktijk gebruikte echografie met 'grijswaarden' heeft een hoge sensitiviteit (77-87%) en specificiteit (96-98%) wat met name geldt in de onderzoeksetting, in de dagelijkse praktijk zal dit getal iets lager zijn. Het gebruik van de kleurendoppler geeft geen verbetering van de sensitiviteit hierin.10-13 Het maken van MRI-scan kan tevens bijdragen aan het stellen van de diagnose. Deze heeft geen hogere sensitiviteit of specificiteit dan echografische diagnostiek, maar als er twijfel is over de bevindingen bij het ene onderzoek zou het andere bijdragend kunnen zijn.10,12,14,15

83


84

Behandelopties Er zijn verschillende behandelopties voor een placenta accreta. Bij het antepartum bekend zijn van een placenta accreta, wordt aanbevolen een geplande sectio in een multidisciplinaire setting te verrichten. Hierbij dienen voldoende chirurgische ervaring en benodigdheden voor massale bloedtransfusie aanwezig te zijn. Het is bekend dat het op deze manier plannen van de ingreep met een multidisciplinair team de kans op complicaties en morbiditeit verlaagt en de uitkomst verbetert.16-18 Als behandeling voor een placenta accreta zijn zowel een conservatieve benadering als een radicale benadering in de vorm van een hysterectomie mogelijk, afhankelijk van de situatie. Conservatieve uterus-sparende behandelmethoden zijn onder andere embolisatie van de arteria uterina, het plaatsen van ballonkatheters in de arteria iliaca, het aanleggen van hechtingen ter bevordering van de hemostase, ballontamponade, het toedienen van uterotonica. Behandeling met methotrexaat behoort ook tot de mogelijkheden maar heeft in de praktijk weinig effect. 16 De succespercentages van deze behandelingen variëren sterk. Er zijn niet genoeg gegevens bekend om te kunnen concluderen welke groep patiënten in aanmerking komt voor een conservatieve behandeling, maar over het algemeen wordt als belangrijkste motivatie voor conservatieve therapie behoud van fertiliteit genoemd.18-22 Als een conservatieve behandeling wordt uitgevoerd, kan er voor gekozen worden om de placenta in zijn geheel in situ te laten of het ingegroeide deel te laten zitten in afwachting van resorptie van het placentaire weefsel. Het loswroeten van delen van de placenta die erg zijn ingegroeid kan leiden tot ernstig bloedverlies en kan daarom beter vermeden worden.23-25 Vaak kan bij een placenta accreta vanwege het ontstaan van een ernstige haemorraghe peri-partum niet volstaan worden met een conservatieve benadering waardoor een uterusextirpatie onvermijdelijk is. Echter, het uitvoeren van een hysterectomie in een acute situatie geeft een verhoogde kans op complicaties en dientengevolge morbiditeit en mortaliteit. Hierbij kan gedacht worden aan schade aan de omliggende structuren, massale bloedtransfusie met soms ICopname als gevolg.5,24 Toch wordt hysterectomie bij een placenta accreta als gouden standaard beschouwd.20,25,26 Een conservatieve behandeling geeft postoperatief een verhoogde kans op het ontstaan van complicaties in de vorm van nabloedingen en infecties.20,24 De kans op het uitvoeren van een hysterectomie ten gevolge van een complicatie of aanhoudende klachten is 6 - 31%.21 Een conservatieve behandeling kan echter een veilige en goede behandelingsoptie zijn, waarmee morbiditeit ten gevolge van een peri-partum hysterectomie kan worden voorkomen.20-22 Indien noodzakelijk kan een aantal weken tot maan-

den post-partum een uitgestelde uterusextirpatie in een geplande setting plaatsvinden.20,24

Conclusie en leerpunten In de beschreven casus was er sprake van een primaire sectio met ernstig bloedverlies en verdenking op een placenta accreta. Als enige aanwijsbare risicofactor kon de eerder doorgemaakte curettage opgemerkt worden. Het uitvoeren van een peri-partum uterusextirpatie bij een placenta accreta wordt gezien als standaardbehandeling. In deze casus is in eerste instantie gekozen voor een conservatieve uterus-sparende behandeling. In verband met persisterende klachten post-partum en aanwijzingen bij echografisch onderzoek voor een placenta accreta is er in tweede instantie een uterusextirpatie uitgevoerd. Een hysterectomie bij klachten ten gevolge van achtergebleven placentaweefsel, bij placenta accreta, is een niet veel voorkomende behandeling. In de beschreven casus was initiële conservatieve therapie mogelijk, omdat de bloeding tot staan kon worden gebracht. Dit gaf ons de mogelijkheid om later, in een geplande setting, op een veilige manier alsnog een uterusextirpatie te verrichten. Onzes inziens is het, in het geval van een onverwachte placenta accreta dan wel increta, de moeite waard te overwegen een conservatieve behandeling uit te voeren, om vervolgens, indien nodig, in een tweede instantie in een veilige en geplande setting alsnog een hysterectomie te verrichten. Uiteraard is aanvankelijke conservatieve therapie alleen een optie indien de bloeding tot staan kan worden gebracht en dient bij de eventuele beslissing om later een uitgestelde hysterectomie te verrichten, nadrukkelijk eventueel nog bestaande kinderwens te worden uitgesloten.

Referenties 1. Richtlijn NVOG bloedverlies in de tweede helft zwangerschap. http://nvog-documenten.nl 2. Wortman, A.C. & J.M. Alexander, Placenta accreta, increta and percreta. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; Mar40(1):137-54. 3. Miller, D.A., Chollet, J.A. & T.M. Goodwin, Clinical risk factors for placenta previa - placenta accreta; Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210-4. 4. Silver, R.M., Landon, M.B., Rouse et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 107:1226-32. 5. Kwee, A., Bots, M.L., Visser, G.H.A.et al. Emergency peripartum hysterectomie: A prospective study in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 124:187-92. 6. Clark, S.L., Koonings, P.P. & J.P. Phelan. Placenta previa/ accreta in prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985; 66:89-62. 7. Usta, I.M., Hobeika, E.M., Abu Musaet al. Placenta previaaccreta: risk factors and complications. Obstet & Gynecol 2005; 193:1045-9. 8. Wu, S., Kocherginsky, M. & J.U. Hibbard, Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5):1458–61.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl 9. Sharp, H.T., Endometrial ablation: postoperative complications. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207(4):242–7 10. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine. Belfort, M.A., Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010; Nov203(5):430-9. 11. Tikkanen, M., Paavonen, J., Loukovaara, M. & V. Stefanovic, Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; Oct 90(10):1140-6. 12. Warshak, C.R., Eskander, R., Hull, A.D., Scioscia, A.L., Mattrey, R.F. et al., Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2006; Sep 108:573-81. 13. Comstock, C.H., Love, J.J. Jr, Bronsteen, R.A. et al., Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2004; Apr 190(4):1135-40. 14. Dwyer, B.K., Belogolovkin, V., Tran, L., et al., Prenatal diagnosis of placenta accreta: sonography or magnetic resonance imaging? Ultrasound Med. 2008; Sep 27(9):1275-81. 15. Levine, D., Hulka, C.A., Ludmir, J., Li, W. & R.R. Edelman, Placenta accreta: evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR imaging. Radiology 1997; Dec 205(3):773-6. 16. Perez-Delboy, A. & J.D. Wright, Surgical management of placenta accreta: to leave or remove the placenta? BJOG. 2014; Jan;121(2):163-9. 17. Robinson, B.K. & W.A. Grobman, Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstetrics and Gynecology 2010; vol. 116, no. 4:835–842. 18. Eller, A.G., Bennett, M.A., Sharshiner et al., Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstetrics and Gynecology 2011; vol. 117, no.2:331–337. 19. Doumouchtsis, S.K., Papageorghiou, A.T. & S. Arulkumaran, Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540–7. 20. Sentilhes, L., Ambroselli, C., Kayem, G., Provansal, M., Fernandez, H. et al., Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010; 115:526–34. 21. Steins Bisschop, C.N., Schaap, T.P., Vogelvang, T.E. & P.C. Scholten, Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities: a systematic review. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:491–502. 22. Timmermans, S., van Hof, A.C. & J.J. Duvekot, Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:529–39. 23. Garmi, G. & R. Salim, Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Management of Placenta Accreta. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012:873929. 24. Khan M., Sachdeva, P., Arora, R. & S. Bhasin, Conservative management of morbidly adherant placenta, A case report and review of literature. Placenta 2013; Volume 34, Issue 10: 963-966. 25. Kayem, G., Davy C., Goffinet, F., Thomas, C., Cl´eent, D. et al., Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Obstetrics and Gynecology 2004; vol. 104, no. 3:531–536. 26. Committee on Obstetric Practice American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG committee opinion. Placenta accreta. International Journal of Gynecology and Obstetrics, Number 266, January 2002, vol. 77, no. 1:77–78, 2002.

Samenvatting We beschrijven een casus van een patiënte met een placenta increta waarbij na aanvankelijk conserva tief beleid een uterusextirpatie werd uitgevoerd vanwege aanhoudende klachten. De aanwezigheid van een placenta accreta kan een obstetrische spoedsituatie veroorzaken door het plotseling ontstaan van ernstig bloedverlies. Indien antepartum is vastgesteld dat er sprake is van een placenta accreta strekt het tot de aanbeveling een geplande sectio in een multidisciplinaire setting te verrichten. Behandelopties voor een placenta accreta kunnen zowel conservatief als het uitvoeren van een hysterectomie zijn. Maar, het uitvoeren van een hysterectomie in een spoedsituatie bij een onverwachte placenta accreta heeft een grote kans op complicaties. Een conservatieve behandeling kan overwogen worden indien er sprake is van een gecontroleerde bloeding. Bij blijvende klachten na een conservatieve therapie voor een placenta accreta is een geplande uterusextirpatie een goede optie. Trefwoorden Placenta accreta, conservatieve behandeling, peripartum hysterectomie Summary We describe a case report of a patient with a placenta increta where after initial conservative management hysterectomy was performed because of persistent symptoms. Presence of a placenta accreta can lead to a obstetric emergency because of serious bleeding. When the appearance of a placenta accreta is known antepartum, a caesarean section, performed in a planned multidisciplinary setting is recommended. Treatment options for a placenta accreta are either conservative or performing a hysterectomy. However performing a emergency peri-partum hysterectomy leads to a high risk of complications. Conservative management can be considered if there is a controlled bleeding. When after conservative therapy for a placenta accreta symptoms persist, a hysterectomy in a planned and safe setting is a good option. Keywords Placenta accreta, conservative management, peripartum hysterectomy Correspondentie M. Dijkstra ANIOS gynaecologie, Medisch Centrum Leeuwarden e [email protected] Belangenverstrengeling of geldelijke bijdragen Auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. #ARTICLEEND

85

15/02 #ARTICLESTART: Volvulus in de zwangerschap | 2015-02 | 86-89 | Kastoer, Vogten, Visser

Volvulus in de zwangerschap drs. C. Kastoer coassistent, afdeling gynaecologie dr. J.M. Vogten chirurg, afdeling chirurgie drs. H. Visser gynaecoloog, afdeling gynaecologie Allen Tergooi Ziekenhuizen, locatie Blaricum.

Volvulus in de zwangerschap is een relatief zeldzame aandoening, waarbij een darmlis om het mesenterium getordeerd raakt. In 1885 werd dit voor het eerst beschreven, sindsdien zijn er wereldwijd minder dan 90 casus gerapporteerd.1,2 Wij presenteren een 38-jarige vrouw met deze aandoening bij een amenorroeduur van 34 weken.

Ziektegeschiedenis Het betreft een gezonde 38-jarige vrouw, G3P1. De eerste zwangerschap kwam spontaan tot stand en resulteerde in de geboorte van een gezond kind per secundaire sectio caesarea in verband met niet-vorderende ontsluiting en meconiumhoudend vruchtwater bij een amenorroeduur van 41 weken. Een tweede zwangerschap resulteerde bij een amenorroeduur van 13 weken in een curettage wegens een incomplete miskraam. De algemene voorgeschiedenis vermeldt obstipatieklachten waarvoor patiënte werd behandeld met bulk laxantia. De familieanamnese vermeldt een vader met status na sigmoïdresectie wegens volvulus bij een dolichocolon.

86

In de nacht voor presentatie ontwaakte patiënte met krampende buikpijn. Zij had een aantal dagen geen ontlasting gehad. De eerstelijnsverloskundige adviseerde een bad te nemen en kwam op huisbezoek. Met een doptone konden geen foetale harttonen gevonden worden. Er was geen vaginaal bloedverlies. Patiënte werd met spoed naar het ziekenhuis gebracht. In de ambulance was patiënte verminderd aanspreekbaar, had wisselende tensies, een pols van 150/min en een plankharde buik. Op de spoedeisende hulp werd echografisch een intra-uteriene vruchtdood en een dwarsligging vastgesteld. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan een abruptio placentae met hypovolemische shock op basis van bloeding, dit bij status na eerdere sectio. Er werd besloten tot een spoedsectio caesarea.

Patiënte kreeg algehele anesthesie, volume suppletie en plasma expansie; er werd een Pfannenstiel-incisie verricht. Er werd een sterk gedilateerd dolichocolon met een diameter van ca. 15 cm (afb. 1 en 2). Het colon bleek volledig rond de cervix uteri gedraaid te zijn. De chirurg werd in consult gevraagd. Na detorderen van het colon was het mogelijk de uterus te openen. Er werd een forse hoeveelheid bloed en stolsels verwijderd, daarna werd een levenloos jongetje ontwikkeld. De placenta lag los in de uterus. Patiënte werd hemodynamisch gestabiliseerd en kreeg Syntocinon als uterotonicum. De uterus was anatomisch niet afwijkend en werd gesloten. Het colon werd als vitaal beoordeeld en werd in situ gelaten; de buik werd gesloten. Postoperatief werd patiënte bewaakt op de intensive care en werd een erytrocytentransfusie gegeven. Een buikoverzichtsfoto toonde daags na de operatie nog uitgezette darmlissen (afb. 3). Patiënte werd na tien dagen in goede conditie ontslagen met Forlax sachets ter preventie van obstipatie. Pathologisch anatomisch onderzoek van de placenta toonde een beeld dat zou kunnen passen bij een abruptio. Er werd geen obductie van het kind verricht. Twee maanden postpartum kreeg patiënte opnieuw krampende buikpijn. Een buikoverzichtsfoto en coloscopie toonden een recidief volvulus van het sigmoïd waarvoor endoscopische desufflatie en detorderen. Bisacodyl werd aan de thuisdosering Forlax toegevoegd. Kort daarna bracht patiënte nogmaals een SEH-bezoek i.v.m. obstipatie. Er werd een atoon, wijd colon geconstateerd bij coloscopie en gestart met twee maal daags colex klysmata naast huidige medicatie. Patiënte werd ingelicht over de verschillende therapeutische opties inclusief een (laparoscopische) sigmoïdresectie. Hierin werd ook een nieuwe zwangerschapswens betrokken. Zij koos na overweging voor een electieve laparoscopische sigmoïdresectie met primaire anastomose. De ingreep verliep ongecompliceerd. Pathologisch-anatomisch onderzoek van


het gereseceerde sigmoïd liet geen afwijkingen zien. Patiënte is inmiddels enkele maanden klachtenvrij.

Beschouwing

Afb. 1. Sigmoïd volvulus met ingeklemde uterus.

Afb. 2. Uitgezette darmlis van patiënte na detorsie.

Achtergrond en pathofysiologie Volvulus komt met name voor bij ouderen en wordt bij fertiele vrouwen bijna uitsluitend beschreven in de zwangerschap. Redenen hiervoor zouden de verminderde darmmotiliteit en inname van ruimte door de uterus in abdomen kunnen zijn. In de westerse samenleving wordt chronische obstipatie beschreven als risicofactor voor volvulus. Klachten – die ook in de zwangerschap vaker voorkomen – zijn abdominale uitzetting, tachycardie, vage (linker)onderbuikpijn, emesis en uitblijven van ontlasting en flatus.1,2 Volvulus in de zwangerschap wordt gecompliceerd door 20% maternale mortaliteit en 40% foetale mortaliteit.1 Zwangere vrouwen die zich binnen 48 uur na aanvang van klachten bij het ziekenhuis melden hebben een aanzienlijk grotere overlevingskans en minder morbiditeit.1 Bij een sigmoïd volvulus lijkt een zwangere minder snel gangreen van de darm te ontwikkelen dan een niet-zwangere.3 Bij onze patiënte was duidelijk dat het colon strak om de cervix had gezeten. Hypothetisch leidde deze omstrengeling tot een circulatiestoornis in utero en uiteindelijk tot een abruptio placentae. Het is echter ook mogelijk dat de abruptio placentae tot de intrauteriene vruchtdood en de hypovolemische shock heeft geleid met hiernaast de volvulus als een toevalsbevinding. Slechts éénmaal eerder is een torsie van een darmsegment om de uterus beschreven, met darmperforatie en de dood van moeder en kind tot gevolg.4 Diagnostiek De basis van aanvullende diagnostiek naar volvulus bestaat uit een buikoverzichtsfoto in aanvulling op anamnestische aanwijzingen voor volvulus, waarbij in 81,4% van de gevallen een diagnose gesteld kan worden.5 De diagnose kan vrijwel zeker gesteld worden met CT-scan of MRI. Aan volvulus moet worden gedacht bij acute obstructie van de darm met nausea en vomitus. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan andere oorzaken van acute buikpijn en obstructie zoals symptomatische cholelithiasis, appendicitis en pancreatitis. Laboratoriumonderzoek kan hierin helpen differentiëren.

Afb. 3. Buikoverzichtsfoto, liggend met horizontale stralengang, eerste dag na de sectio caesarea, waarop een wijd, hoog opstijgend sigmoïd is te zien. Het proximale colon is niet gedilateerd. Patiënte heeft een maagsonde. Enig subcutaan emfyseem, nog post operatief gevolg. Vloeistofspiegel. Geen vrije lucht.

De diagnose volvulus wordt bevestigd middels CTscan. Verloop van het signoïd en mesenteriale vaten is hierbij van belang. Andere oorzaken van acute intestinale obstructie kunnen worden uitgesloten. Een conventionele buikoverzichtsröntgenfoto kan suggestief zijn maar heeft een lagere specificiteit.

87


Behandeling Er bestaan verscheidene behandelingen voor volvulus. Primaire behandeling is endoscopie met derotatie en eventueel plaatsen van een rectale canule ter desufflatie. Deze behandeling kent een succespercentage van ongeveer 75%, morbiditeit van 2,5% en vroeg recidiefrisico van 4,5%.5 Indien dit niet succesvol is, ontstaat er een indicatie voor acute laparotomie en sigmoïdresectie; deze ingreep kent een morbiditeitsrisico van 35%, mortaliteit van 16%. Bij recidiverende klachten kan een electieve sigmoïdresectie worden overwogen. Deze ingreep kent een lager complicatierisico (morbiditeit 13%, geen mortaliteit en recidief in grote series).5 Er is meer kans dat de ingreep laparoscopisch en zonder (tijdelijk) stoma uitgevoerd kan worden. Bij deze patiënten is herstel sneller en de kwaliteit van leven hoger ten opzichte van open procedure.6-8 Een alternatief is sigmoïdopexie, waarbij geen resectie wordt gedaan maar het hypermobiele sigmoïd met hechtingen in de abdominale holte wordt gefixeerd. Deze ingreep is beschreven maar geldt, gezien het lage succespercentage, niet als geaccepteerde behandeling.2 De aard van interventie dient per casus beoordeeld te worden, rekening houdend met co-morbiditeit en anatomie afhankelijk van zwangerschapstrimester.2 Er is weinig beschreven over chirurgische behandeling van volvulus en kinderwens na de interventie, behalve bij fertiele vrouwen met endometriose. De zwangerschapskans voor patiënten na laparoscopische sigmoïdresectie was 60%.9 De kans op recidief volvulus bij conservatieve behandeling is 55-90%.10 In patiënten zonder comorbiditeit wordt bij recidiverende volvulus eveneens electieve laparoscopische sigmoïdresectie aangeraden, aangezien recidief hiermee doorgaans wordt voorkomen.

Conclusie

88

Volvulus in de zwangerschap is levensbedreigend voor moeder en kind. Bij een zwangere patiënte met buikpijn en uitblijven van de ontlasting dient differentiaal diagnostisch aan volvulus gedacht te worden. Vroege herkenning en doeltreffende behandeling is nodig om ernstige complicaties te voorkomen. Bij sigmoïd volvulus in de zwangerschap lijkt de beste optie derotatie en desufflatie, gevolgd door electieve laparoscopische sigmoïdresectie. Bij een patiënte zonder co-morbiditeit is electieve sigmoïdresectie na recidiverende volvulus verantwoord.

Leerpunten - Volvulus in de zwangerschap wordt gekenmerkt door algemene symptomen die ook de fysiologische zwangerschap kenmerken, zoals buikpijn, obstipatie en braken. - Volvulus in de zwangerschap is levensbedreigend voor moeder en kind.

- Denk bij een zwangere met ernstige obstipatie en een acute buik ook aan volvulus. - Electieve (laparoscopische) sigmoïdresectie na recidiverende volvulus is aanbevolen.

Referentielijst 1. Khan, M.R. & R.S. Ur, Sigmoid volvulus in pregnancy and puerperium: a surgical and obstetric catastrophe. Report of a case and review of the world literature. World J Emerg Surg 2012;7(1):10. 2. Ribeiro Nascimento, E.F., M. Chechter, F.P. Fonte et al. Volvulus of the Sigmoid Colon during Pregnancy: A Case Report. Case Rep Obstet Gynecol 2012;2012:641093. 3. Atamanalp, S.S., A. Kisaoglu & B. Ozogul, Factors affecting bowel gangrene development in patients with sigmoid volvulus. Ann Saudi Med 2013 Mar;33(2):144-8. 4. Iwamoto, I., K. Miwa, T. Fujino, et al. Perforated colon volvulus coiling around the uterus in a pregnant woman with a history of severe constipation. J Obstet Gynaecol Res 2007 Oct;33(5):731-3. 5. Atamanalp, S.S., Sigmoid volvulus: diagnosis in 938 patients over 45.5 years. Tech Coloproctol 2013 Aug;17(4):419-24. 6. Suleyman, O., A.A. Kessaf & K.M. Ayhan, Sigmoid volvulus: long-term surgical outcomes and review of the literature. S Afr J Surg 2012 Feb;50(1):9-15. 7. Yassaie, O., M. Thompson-Fawcett & J. Rossaak, Management of sigmoid volvulus: is early surgery justifiable? ANZ J Surg 2013 Jan;83(1-2):74-8. 8. Schwenk, W., O. Haase, J. Neudecker et al. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD003145. 9. Darai, E., G. Dubernard, C. Coutant et al. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg 2010 Jun;251(6):1018-23. 10. Larkin, J.O., T.B. Thekiso, R. Waldron et al. Recurrent sigmoid volvulus - early resection may obviate later emergency surgery and reduce morbidity and mortality. Ann R Coll Surg Engl 2009 Apr;91(3):205-9.

Samenvatting Achtergrond: Volvulus is een torsie van een darmsegment om de mesenteriale as met obstructie van het lumen en en kent een hoge mortaliteit. In meeste gevallen is sigmoïd of coecum aangedaan. Volvulus in de zwangerschap is zeldzaam. Casus: Een 38-jarige, zwangere vrouw met een amenorroeduur van 34 weken presenteerde zich op de spoedeisende hulp met lage bloeddruk, hoge pols en een uterus en bois. Voorafgaand had zij darmkrampen en obstipatie. Onder verdenking van hypovolemische shock ten gevolge van abruptio placentae werd een sectio caesarea verricht. Er werd een om eigen as getordeerde, uitgezette darmlis aangetroffen, die de baarmoederhals omstrengelde. Er was sprake van een volvulus van het sigmoïd. Tevens bestond er een partiële abruptio placentae en intra-uteriene vruchtdood. Conclusie: Bij een zwangere patiënte met buikpijn en obstipatie zou een volvulus in overweging geno-


men moeten worden. Dolichocolon of volvulus in de voorgeschiedenis maken dit meer waarschijnlijk. Trefwoorden Volvulus, Zwangerschap, Abruptio placenta, Shock, Buikpijn, Sigmoïdresectie Summary Background: Volvulus is a rotation of the gut on its own mesenteric axis, causing obstruction of the lumen and high mortality rate. In majority of the cases the sigmoid colon or coecum is affected. Volvulus in pregnancy is a rare condition. Case: A 38-year-old woman was admitted to the emergency department at 34 weeks of pregnancy with low blood pressure, high heart rate, abdominal tenderness and rigidity. These symptoms were preceded by abdominal cramps and constipation. As hypovolemic shock due to abruption of the placenta was suspected, a caesarean section was performed.

A contortion of the sigmoid colon was found, which enlaced the cervix. In addition a partial abruption of the placenta and intrauterine fetal death had taken place. Conclusion: Volvulus should be considered in pregnant women with a history of abdominal pain and constipation. Keywords Volvulus, Pregnancy, Abruptio placentae, Shock, Abdominal pain, Sigmoid resection Correspondentie drs. C. Kastoer e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. #ARTICLEEND

Voor ieder NVOG-lid een gratis jubileumboek 125 jaar Tijdschrift voor de Nederlandse Gynaecoloog

Voor ieder lid van de NVOG is een exemplaar van het jubileumboek 125 jaar Tijdschrift voor de Nederlandse Gynaecoloog beschikbaar. Wie geen exemplaar heeft opgehaald tijdens het Gynaecongres en niet wil wachten tot het Gynaecongres van mei 2015 kan een exemplaar aanvragen door storting van € 9,00 verpakkings- en verzendkosten aan NTOG, iban NL39RABO 0163 6306 90. Let op: vermeld a.u.b. het verzendadres.

125 jaar Tijdschrift voor de Nederlandse Gynaecoloog onder redactie van

Herman van Geijn Ank Louwes Velja Mijatovic

89

15/02 #ARTICLESTART: De handgreep van Kristeller | 2015-02 | 90-95 | Verhoeven

De handgreep van Kristeller dr. A.T.M. Verhoeven gynaecoloog n.p.

Expressie ofwel ‘fundusdruk’ ter bevordering van de uitdrijving is, vooral bij stuitgeboorten, al eeuwenoud. Celsus (20-30 na Chr.) adviseerde het bij voetliggingen en Ambroise Paré (1510-1590) bij stuitextractie en de ontwikkeling van het nakomend hoofd. De verdienste van Samuel Kristeller (1820-1900) is dat hij de techniek en de (contra-) indicaties als eerste nauwkeurig beschreef.1 Aan de hand van bronnen, historische ontwikkelingen en recente literatuur worden de techniek en de betekenis voor de huidige tijd worden toegelicht.

Bron: Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte (...) 40

90

Samuel Kristelle40 werd op 26 mei 1820 in het toenmalige Pruisische Posen (thans het Poolse Poznan) geboren en studeerde geneeskunde in Berlijn. Na zijn promotie tot doctor in de geneeskunde in 1843 vestigde hij zich als huisarts in Gnesen (nu het Poolse Gniezo).

Oorspronkelijke tekst Kristeller noemde de door zijn handgreep uitgeoefende expressie ein neues Entbindungsverfahren. Zijn bedoeling was om de inwendige operaties zoals forcipale extracties of stuitextracties door zijn uitwendige handgreep zo mogelijk te vervangen en/of te laten ondersteunen door zijn uitwendige handgreep vanwege de toen opkomende asepsis. Hij sprak van Compression in plaats van expressie. Hij paste zijn handgreep niet alleen toe bij weeënzwakte maar ook als versterking van de buikpers bij een geringe mechanische belemmering en als de baring bespoedigd moest worden. Hij beschreef de techniek aldus: men staat naast en aan het hoofdeinde van de barende in rugligging en centreert de uterus in de as van de bekkeningang. "Sodann umfasse ich den Uterus mit trockenen Händen derart, dass ich, den Kleinfingerrand der Hände nach dem Becken gerichtet, mit der Hohlhand den Fundus oder die Seiten des Uterus, diese aber nur an

Hij werd daar tot Kreisphysicus benoemd en daarmee de eerste joodse arts in een Pruisisch staatsambt. In 1851 vestigde hij zich in Berlijn met als specialisme verloskunde en gynaecologie. Hij werd daar in 1860 privaatdocent aan de universiteit en fungeerde jarenlang als plaatsvervangend directeur van de universiteitsvrouwenkliniek van de Charité. Hij was oprichter van de Deutsch-Israelitischer Gemeindebund.41 Hij ontwierp, zoals destijds vaak gebeurde, een aantal instrumenten (curette, fistelmes, speculum, en scarificator) die naar hem werden vernoemd. Zo ook een eigen verlostang met een ingebouwde dynamometer, waarmee hij als een van de eersten de trekkracht en de daarvan afgeleide compressie van de schedel kon meten.42 In de vakliteratuur wordt de cervicale slijmprop, waarin de spermatozoa doordringen na de coïtus, ook wel de Kristellersche Schleimpropf genoemd. Op 15 juli 1900 overleed Kristeller in Berlijn. Figuur 1. Fundusexpressie volgens Kristeller.


Figuur 2. Handgreep van Kristeller in 1955: de buikpers en een verloskundige om het kind op te vangen ontbreken hier! 3

der oberen Hälfte des Organs ergreife, den Daumen auf der Vorderfläche lasse und mit den nicht sehr gespreizten Fingern, so tief es angeht, an die Hinterfläche des Uterus zu gelangen suche. Dies gelingt bei Mehrgebärenden, bei schlaffen, mageren Bauch decken bei Zwillinggeburten nach der Ausschliessung des ersten Kindes (vor der Ausschliessung des ersten Kindes kann das Verfahren bei Zwillinggeburten nicht angewandt werden) sehr leicht, aber auch bei Erstgebärenden und bei fetten Bauchdecken lässt es sich bei einiger Ausdauer und namentlich in Narkose unschwer vollbringen. Die Hände müssen stets in gleicher Höhe angelegt werden… Nach der Application der Hände beginne ich die Bauchdecken an der erfassten Stelle sanft gegen den Uterus zu reiben, dann gehe ich, immer die Hände an der gewählten Stelle liegen lassend, zu einem anfangs leichtem Druck über, den ich allmälig verstärke, erhalte den gesteigerten Druck eine Zeitlang auf seiner Höhe und lasse ihn allmälig Wieder abwachsen. Die Compressionen des Fundus müssen die Richtung nach unten haben, während sich die Compressionen der Seitenwand nach der Axe des Gebärorgans concentrieren müssen. Der Druck dauert 5-8 Secunden. Sodann mache ich je nach der Dringlichkeit des Falles, nach dem Stadium der Geburt und der Empfindlichkeit der Kreisenden eine Pause von 1/2-1-3 Minuten, beginne nach der Pause von Neuem mit der Compression und so fort, wobei ich denn mit den Druckstellen wechsele, indem ich zwischen einer Pause und der ande-

ren bald den Fundus, bald eine obere seitliche Stelle des Uteruskörpers in Anspruch nehme. So wiederhole ich die Compressionen 10-20-40 mal. In schwierigen Fällen mache ich nach einer Reihe von 10-15 Compressionen eine längere Pause von 10-15 Minuten. Gegen Ende der Entbindung rücke ich die Compressionen zeitlich immer näher an einander, und auch örtlich ist man dazu gezwungen, weil der sich entleerende Uterus immer weniger Körpertheil bietet, und schliesslich nur der Fundus als Angriffstheil übrig bleibt. Zuweilen reichen erstaunlich wenige Compressionen aus, um eine träge, viele Stunden lang stillstehende Geburt, oder eine sehr quälerische, wirkungslose Geburtsarbeit glücklich zu vollenden, zuweilen reussirt man auch erst nach längerer Ausdauer. Wo aber mit 20-30 Compressionen nicht schon Zeichen des Erfolges auftreten, da ist die Methode wahrscheinlich nicht am Orte." Als effect van zijn Compressionen noemde hij een direct optredende Erhärtung van de uterus (contractiliteit), en later het opwekken van weeënactiviteit en voorts het losmaken van krämpfhafter Stricturen, het bereiken van volkomen ontsluiting en een geleidelijke indaling van het kind. Soms gaf hij bij zeer pijnlijke weeën gelijktijdig inhalatieanesthesie met chloroform, maar hij beoordeelde de pijn zonder deze anesthesie niet erger dan de gebruikelijke weeënpijn, en zelfs zo goed verdraagbaar dat de vrouw vaak spontaan meeperste.

91


Ontwikkelingen tot 1990

Figuur 3. Expressiegordel volgens Saling. (9)

92

Hierna beschreef hij twee patiënten. De eerste vrouw is een derde para met normaal bekken en een hoogstaande halfvolkomen stuitligging met het sacrum achter, met een niet-vorderende baring ondanks goede weeën bij zeven centimeter ontsluiting en zwak hoorbare harttonen. Na twaalf Compressionen in tien minuten wordt het scrotum zichtbaar. Na twaalf frequent uitgevoerde nieuwe Compressionen in zeven minuten zijn de schouders geboren. Daarna volgen de Compressionen snel en krachtig achter elkaar, waarbij de uterus goed contraheert en na vijf Compressionen in twee minuten wordt het hoofd geboren. Het omstrengelde kind huilde na uitzuigen goed door. Na het begin van de expressie zijn 29 Compressionen in 19 minuten gevolgd. De andere casus betrof een 40-jarige derde para met een premature (36 weken) foetus mortuus en een hoogstaande hydrocephalus bij acht centimeter ontsluiting en zeer pijnlijke weeën. In een lichte narcose volgt na twee compressies het hoofd in de vulva. Na tien compressies in vier minuten is het kind geboren. Kristeller vraagt aan het eind van zijn mededeling nadrukkelijk aan zijn lezende collegae om de indicaties op empirische basis te verzamelen. Hij waarschuwt voor misbruik van de methode door de indicaties vanwege de eenvoud van de techniek te ver uit te breiden en noemt als wezenlijke voorwaarden een normaal bekken en een lengteligging van het kind. De dynamische inwerking van de op het kind uitgeoefende druk is volgens hem groter, maar het mechanisch vermogen juist kleiner dan een forcipale extractie of stuitextractie.

Duitsland/Oostenrijk Dertig jaar later zijn de ervaringen van collegae kennelijk zodanig dat de indicaties beperkt worden. De methode valt in de praktijk nogal tegen en wordt alleen geschikt geacht als ook binnen de twee volgende weeën het voorliggend deel zou doorsnijden, dus voor een multipara als het hoofd op insnijden staat en de baring beëindigd moet worden. Bij uitblijvend resultaat wordt dan ook direct een forcipale extractie geadviseerd! 4-7 Ook zou de barende zich vaker verzetten waardoor de methode onvoldoende ingeburgerd is.4 Bij angst om te persen of bij sterke buikspieren geeft men daarom enige druppels chloroform.6,7 Vooral de hulp bij de uitdrijving van prematuren en het tweede kind bij tweelingen vindt men in aanmerking komen, en ook bij spierzwakte of diastase van de buikmusculatuur is het een hulpmiddel.5,7 Bovendien vindt men de methode zeer geschikt als aanvullende hulp bij forcipale extractie en stuitextractie! Bij die laatste niet alleen omdat het de operateur krachten bespaart maar vooral omdat de vrucht met de kin op de borst gebogen blijft en de armpjes dan niet opslaan.5 Ook bij de conservatieve stuitgeboorte wordt de methode aanbevolen juist om een stuitextractie te vermijden.6,8,9 Bij een hoofdligging wordt later een gelijktijdige episiotomie aanbevolen om de kans van slagen te vergroten.8 In 1910 worden de volgende risico’s opgesomd: placentacirculatiestoornissen, navelstrengcompressie en abruptio placentae.6 Stoeckel benadrukt dat de handgreep alleen tijdens een wee moet worden toegepast en bedoeld is om de buikpers te versterken.10 In een leerboek voor de huisartsen uit 1942 blijft de methode onvermeld11, maar de methode krijgt later in het studenten- en artsenleerboek van Pschyrembel ruimschoots aandacht.9,12 In 1964 introduceerde Saling (hoogleraar in Berlijn 1968-1991, die het microbloedonderzoek tijdens de baring ontwikkelde) zijn Expressionsgürtel bij onvoldoende perstechniek en ter ondersteuning van de vacuümextractie (figuur 3).13 Nederland In Nijmegen is een soortgelijke expressiegordel rond 1975 nog incidenteel toegepast (J.M.J. Dony, persoonlijke mededeling). De Nederlandse leerboeken uit de periode 1890 tot 1950 van Treub, De Snoo en Van der Hoeven bevestigen de Duitse opvattingen: het vervangt de buikpers, daarom alleen bij de uitdrijving tijdens een wee, en relatief slappe buikwand, vooral bij multiparae, bij secundaire weeënzwakte en voltooide inwendige spildraai op de bekkenbodem, om een forcipale extractie te voorkomen. De handgreep heeft een matig effect en is alleen bij geringe weerstand toepasbaar.14-19 Als risico’s van langdurige expressie (30 tot 60 minuten) worden genoemd:


asfyxie en foetus mortuus; abruptio placentae en haemorrhagia post partum. Expressie volgens Kristeller moet onderscheiden worden van de impressie volgens Hofmeier: daarbij werd – bij een caput vast in de ingang van een vernauwd bekken – het hoofd zo diep gebracht dat een tang kon worden aangelegd: met de vingers van een hand werd de kin, en met de andere hand het achterhoofd, langzaam gelijkmatig loodrecht op het vlak van de bekkeningang gedrukt.14 De Snoo vindt een forcipale extractie beter dan de expressie, ondanks het onloochenbare voordeel van de geringe 'omslag' en het ontbreken van infectiegevaar. Hij combineert de handgreep soms met de ligging van Jonges – gedoseerde abductie van de gestrekte benen met negentig graden flexie in het heupgewricht – om de bekkenuitgang te verwijden.18 Als indicatie wordt de uitgezakte navelstreng met een hoofd voor de vulva bij een multipara met wijde vagina nog vermeld. Het risico van een uterusruptuur bij een gerekt onderste uterussegment vormt een contra-indicatie.2 In de latere leerboeken van 1977-1999 beperkt men de handgreep tot hoogstens twee à drie weeën, bij acute nood of vermoeidheid van de vrouw, en combineert men de handgreep veelal met een episiotomie. Bij een stuitgeboorte volgens Bracht wordt de expressie geadviseerd als de stuit in de vulva staat.20,21 In de verloskundige opleidingsklinieken werd de methode in de jaren zeventig van de vorige eeuw ontraden vanwege de risico’s en de voorkeur gegeven aan een uitgangstang, mede om didactische redenen. Angelsaksische landen In 1903 wordt de methode in het leerboek van Webster (USA) niet genoemd. Het is opvallend dat verschillende Amerikaanse leerboeken zoals de vele edities van Williams, Danforth en Beck de methode nergens vermelden, terwijl DeLee en zijn opvolger Greenhill de methode vanaf 1913 juist wel beschrijven met vermelding van de risico’s.22 Burns en Marshall vonden expressie bij stuitgeboorte gecontraïndiceerd vanwege het risico op abruptio placentae.23,24 Titus (VK) noemt de handgreep om tijdens een korte narcose een gecontroleerde uitdrijving te bewerkstelligen om rupturen te voorkomen.25 De leerboeken operatieve verloskunde van Munro Kerr (VK) 26, en Douglas Stromme (USA) 27 vermelden hem alleen bij de stuitgeboorte. In de Verenigde Staten past 84% van de responderende verloskundeklinieken de methode toe.28 De complicaties ervan blijven daar echter onvermeld vanwege het risico van schadeclaims, en ondanks het dogma 'never fundal pressure’ wordt de handgreep vaak toegepast zonder vermelding in het baringsverslag.29 De handgreep bleef dus controversieel: hij blijft in de leerboeken soms onvermeld (Williams, USA), wordt soms obsoleet beschouwd en soms acht men de toe-

passing ervan slechts aan ervaren obstetrici voorbehouden.9,12

Betekenis voor de huidige tijd Na bijna anderhalve eeuw zou een moderne definitie van de klassieke handgreep kunnen luiden: “Een uitwendige mechanische krachtbeoefening op de fundus uteri ter ondersteuning van de buikpers met als doel een bespoediging van de geboorte bij volkomen ontsluiting en het hoofd of de stuit zichtbaar in de introïtus.” Met als techniek: “Het omvatten van de fundus uteri met beide vlakke handen, die gelijktijdig met een wee respectievelijk een wee nabootsend druk uitoefenen in een lengterichting naar de bekkenuitgang in een hoek van dertig à veertig graden ten opzichte van de wervelkolom.” 30 In 1999 wordt de fundusexpressie in het Nederlands Leerboek bij hoofdligging beperkt tot ten hoogste driemaal tijdens een wee en wordt fundusexpressie bij stuitgeboorte volgens de methode van Bracht vermeld.31 Er zijn slechts zeven recente studies,29,30,32-36 waaronder twee prospectief gerandomiseerde studies.34,35 In 1999 vond de handgreep in een Weense kliniek nog bij 25% van de baringen in hoofdligging plaats. Daar noemde men hem de Bauernforzeps.34 Tijdens de normale baring veroorzaken de uteruscontracties hun maximale effect in het fundusgebied met een geleidelijke afname naar de cervix toe.37 Er ontstaat bij het kind een gemiddeld lagere zuurstof- en hogere CO2-spanning, zonder invloed op de Apgarscore.35 De intra-uteriene druk blijkt gemiddeld met 86% te kunnen worden verhoogd door gelijktijdig meepersen (Valsalvamanoeuvre) en een gestandaardiseerde fundusexpressie van 80 à 90 mmHg tijdens een wee.30 Van de uitdrijvende kracht wordt dan 53% veroorzaakt door de uteruscontractie, de buikpers voegt 30% toe, en de expressie 17%. Het effect van de expressie bleek omgekeerd evenredig met de myometriumdikte en nam toe met de zwangerschapsduur. Fundusexpressie resulteerde wel in meer derde- en vierdegraads perineumrupturen.32,34 Tijdens een sectio caesarea blijkt bij fundusexpressie geen verhoogd risico op microtransfusie van moeder naar kind, hetgeen voor het beleid bij bijvoorbeeld HIV van belang is.33 Als gepubliceerde en theoretische risico’s worden voor de moeder genoemd: perineum-, uterus- en leverruptuur, inversio uteri, vruchtwaterembolie, hypotensie38, ademhalingsproblemen, sternum- en ribfracturen. Als risico’s voor het kind worden genoemd: plexus brachialisletsel bij schouderdystocie, fracturen, asfyxie, intracraniële drukverhoging met als gevolg bradycardie en mogelijk asfyxie, ver-

93


minderde cerebrale bloeddoorstroming, navelstrengcompressie, placentacirculatiestoornissen met hypoxie, abruptio placentae, subgaleale bloedingen en ruggenmergletsel. Als indicaties worden wel genoemd: 1. ondersteuning bij een sectio caesarea 2. vergemakkelijken van forcipale of vacuümextractie 3. ondersteunen van de buikpers bij uitputting van de vrouw 4. verkorting van het laatste deel van de uitdrijving 5. acute foetale hypoxie, slecht CTG bij insnijden van het caput 6. stuitgeboorte, zowel bij de methode van Bracht, als bij de (partiële) stuitextractie. Als contraïndicaties worden vermeld: schouderdystocie32, placenta in fundo, weeënzwakte, onvolkomen ontsluiting, voorliggend deel niet op de bekkenbodem en een littekenuterus. Door het gebruik van oxytocine en de toepassing van forcipale of vacuümextracties is de handgreep van Kristeller in de moderne klinische praktijk grotendeels verlaten en nog steeds controversieel. In de eerste lijn wordt de handgreep soms nog wel toegepast, hoewel de edities van het leerboek Praktische Verloskunde de handgreep niet expliciet noemen.39 Het gevaar bestaat dat men daar bij een verkeerde inschatting te lang doorgaat met exprimeren, omdat men zelf immers geen kunsthulp aan huis kan verrichten.

Conclusie Bij een hoofdligging mag de expressie, indien er een spoedindicatie bestaat, alleen plaatsvinden gedurende hoogstens twee à drie weeën, als men inschat dat het kind daarmee geboren kan worden, bij voorkeur samen met een episiotomie; zo niet, dan is een vacuüm- of forcipale extractie geïndiceerd. Bij een stuitgeboorte is de methode een essentieel onderdeel van de methode van Bracht en de (partiële) stuitextractie.

94

Literatuur 1. Kristeller, S., Neues Entbindungsverfahren unter Anwendung von äusseren. Handgriffen. Vorläufige Mittheilung,Berliner Klinische Wochenschrift,1867;6:56-9.en:Kristeller S, Die Expressio foetus. Monatschr f Geburtsk 1867; 29: 337-87. 2. van Bouwdijk Bastiaanse, M.A.B., Hfdst IX Operatieve Verloskunde, in: Holmer AJM (red.), TenBerge BS, Kloosterman GJ, Plate WP, Stolte LAM, Leerboek der Verloskunde, 3e druk, 1963, Van Holkema & Warendorf, Amsterdam. 3. Winter, G. & H. Naujoks, Die operative Geburtshilfe, pag 203, in: Biologie und Pathologie des Weibes, Deel X. Red. Seitz L,Amreich A, 1955, Urban & Schwarzenberg, Berlin, München, Wien. 4. Ahlfeld, F., Lehrbuch der Geburtshilfe, 2e Aufl. 1903, Verlag von Fr. Wilh. Grunow, Leipzig. 5. Runge, M., Lehrbuch der Geburtshülfe, 7e Aufl. 1903, Julius Springer Verlag, Berlin.

6. Hammerschlag, S., Lehrbuch der Operativen Geburtshilfe. 1910, Verlag von S. Hirzel, Leipzig. 7. Bumm, E., Grundriss zum Studium der Geburtshilfe, 2e Aufl, 1903, Verlag von J.F. Bergmann, München und Wiesbaden. 8. Martius, H., Die geburtshilflichen Operationen, 2e Aufl. 1940, Georg Thieme Verlag, Leipzig. 9. Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe, 1967, Walter de Gruyter & Co, Berlijn. 10. Stoeckel, W., Lehrbuch der Geburtshilfe, 7e aufl. 1943, Gustav Fischer, Jena. 11. Mikulicz-Radecki, F Von., Geburtshilfe des praktischen Arztes, 3e Aufl, 1942, Johann Ambrosius Bart Verlag, Leipzig. 12. Pschyrembel, W., Praktische Geburtshilfe, 1949, Walter De Gruyter & Co, Berlijn. 13. Saling, E., Geburtsh u Frauenheilk, 1964; 24: 1123, cit in ref 9. 14. van der Meij, G.H. & H. Treub, Leerboek der Verloskunde, 1898, Erven Bohn, Haarlem. 15. Treub, H., Leerboek der Verloskunde, 4e druk, 1909, De Erven Bohn, Haarlem. 16. van Rooy, A.H.M.J., Treub’s Leerboek der Verloskunde, 7e druk, 1925, De Erven Bohn, Haarlem. 17. Snoo, K. de, Beknopt Leerboek der Verloskunde, 3e druk, 1922, JB Wolters U.M-Groningen, Den Haag. 18. Snoo, K. de, Leerboek der Verloskunde, 4e druk, 1943, JB Wolters, Groningen-Batavia. 19. van der Hoeven, P.C.T., Operatieve Verloskunde, 4e druk, 1929, G. Naeff, ’s-Gravenhage. 20. Kloosterman, G.J. (red)., De voortplanting van de mens, leerboek voor obstetrie en gynaecologie, 4e druk, 1977, Uitg Centen, Haarlem. 21. Kloosterman, G.J. (red)., De voortplanting van de mens, leerboek voor obstetrie en gynaecologie, 7e druk, 1985, Uitg Centen, Weesp. 22. Greenhill, J.P. & E.A. Friedman, Biological Principles and Modern Practice of Obstetrics, 1974, WB Saunders Company, Philadephia. 23. Marshall, C.M., A technique for delivery of the breech with extended legs in primiparae. J Obst Gyn Br Emp. 1934;41;930-5. 24. Burns, J.W., Breech: A method of dealing with the aftercoming head. J Obst Gyn Br Emp 1934; 41:923-9. 25. Titus, P., The Management of Obstetric Difficulties, 1944, Henry Kimpton, Londen. 26. Munro Kerr’s Operative Obstetrics, Chassar Moir J, Myerscough PR, Ed., 8e Ed, 1971, Bailliere-Tindall-Cassell, Londen. 27. Douglas, R.G. & B. Stromme, Operative Obstetrics, 3e Ed , 1976, Appleton-Century-Crofts, New York. 28. Kline Kaye, V., D. Miller Slade, The use of fundal pressure during the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1990; 19: 511-7. 29. Simpson, K.R. & G.E. Knox, Fundal pressure during the second stage of labor, MCN Am J Matern Child Nurs., 2001;26:64-70, quiz 71. 30. Buhimschi, C.S., I.A. Buhimshis, A.M. Malinow et al. The effect of fundal pressure manoeuvre on intrauterine pressure in the second stage of labour, Br J Obstet Gynecol 2002; 109: 520-6. 31. Heineman, M.J., O.P. Bleker, J.L.H. Evers et al. Obstetrie en Gynaecologie. De voortplanting van de mens, 3e druk 1999, Elsevier/Bunge, Maarssen. 32. Cosner, K.R., Use of fundal pressure during second stage labor. A pilot study, J Nurse midwifery 1996; 41: 334-7. 33. Owens, M., A. Bhular et al. Effect of fundal pressure on maternal to fetal microtransfusion at the time of cesarean delivery. J Obst Gynecol Res 2003;29:152-6. 34. Schulz Lobmeyer, I., H. Zeisler, N. Pateisky et al. Die Kristeller Technik:eine prospektive Untersuchung,

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl Geburtsh Frauenheilk 1999; 59:558-61. 35. Api O., M.E. Balcin, V. Ugurel et al. The effect of uterine fundal pressure on the duration of the second stage of labor: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 320-4. 36. Mehri, Z.O. & A.O. Awaonuga, The role of uterine fundal pressure in the management of the second stage of labor: a reappraisal, (Review) Obstet Gynecol Survey 2005; 60: 599-603. 37. Csapo, A.I., Force of labour. In: Iffy L, Kamietzky HA, ed.: Principles and Practice of Obstetrics and Perinatology, Chichester: John Wiley, 1981:10: 761-99. 38. Kim, T.Y. & D.H. Ryu, The effect of fundal pressure at cesarean section on maternal hemodynamics, Anesthesia 2006; 61: 434-8.

39. Praktische Verloskunde, 6e dr.Schaepman-Van Geuns EJ, Treffers PE 1987; 10e dr. Treffers PE, Prins M, 1999; 11e dr Prins M, Roosmalen J,Treffers P 2004, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten. 40. Pagel, J.L., Biographisches Lexikon hervorragender Ärzte des neunzehnten Jahrhunderts. 1901, Urban und Schwarzenberg, Berlijn 41. Gelber. The intervention of German Jews at the Berlin Congress 1878,Leo Baeck Institute Yearbook, 1960; 5: 221-48, Oxford University Press 42. Kristeller, S., Dynamometrische Vorrichtung an der Geburtszange, Wsch Geburtsh Frauenh 1861 27: 166-75.

Samenvatting Aan de hand van de bronnen, de historische ontwikkelingen en recente literatuur wordt de techniek en de betekenis van de handgreep van Kristeller voor de huidige tijd toegelicht. In een kader een korte biografie.

light of the original sources, historical developments and recent literature. In a box a short biography.

Trefwoorden Handgreep van Kristeller, fundusexpressie, uitdrijving, geschiedenis

Correspondentie dr. A.T.M. Verhoeven e [email protected]

Summary The technique and indication of uterine fundal pressure (Kristeller manoeuvre) are explained in the

Belangenverstrengeling De auteur verklaart dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

Keywords Kristeller manoeuvre, uterine fundal pressure, second stage of labour, history.

#ARTICLEEND NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Esmya 5 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 5 mg ulipristalacetaat. FARMACEUTISCHE VORM Tablet. THERAPEUTISCHE INDICATIES Ulipristalacetaat is geïndiceerd voor preoperatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. CONTRAINDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Zwangerschap en borstvoeding. Genitale bloeding met onbekende oorzaak of met een andere oorzaak dan vleesbomen in de baarmoeder. Baarmoeder-, baarmoederhals-, ovarium- of borstkanker. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Ulipristalacetaat mag uitsluitend na een zorgvuldige diagnose worden voorgeschreven. Zwangerschap moet worden uitgesloten voordat met de behandeling wordt gestart. Anticonceptie Gelijktijdig gebruik van orale anticonceptie op basis van alleen progestagenen, een spiraaltje dat progestagenen afgeeft of een orale combinatiepil wordt niet aanbevolen. Hoewel bij de meerderheid van de vrouwen die een therapeutische dosis ulipristalacetaat gebruiken geen ovulatie plaatsvindt, wordt een niethormonale anticonceptiemethode aanbevolen tijdens de behandeling met ulipristalacetaat. Nierinsufficiëntie Er wordt niet verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat significant wijzigt door nierinsufficiëntie. Er is geen specifiek onderzoek gedaan naar het gebruik van ulipristalacetaat bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt daarom afgeraden voor deze patiënten tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Leverinsufficiëntie Er is geen therapeutische ervaring met ulipristalacetaat bij patiënten met leverinsufficiëntie. Er wordt verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat verandert door leverinsufficiëntie en een verhoogde blootstelling tot gevolg heeft. Dit wordt als niet klinisch relevant beschouwd voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen voor patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie, tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Gelijktijdige behandelingen Gelijktijdige toediening van matige (bijv. erytromycine, grapefruitsap, verapamil) tot sterke (bijv. ketoconazol, ritonavir, nefazodon, itraconazol, telitromycine, claritromycine) CYP3A4-remmers en ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van ulipristalacetaat en sterke CYP3A4-remmers (zoals rifampicine, rifabutine, carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fosfenytoïne, fenobarbital, primidon, sint-janskruid, efavirenz, nevirapine, langdurig gebruik van ritonavir) wordt niet aanbevolen. Astmapatiënten Gebruik door vrouwen met ernstig astma en onvoldoende reactie op orale glucocorticoïden, wordt niet aanbevolen. Veranderingen in het endometrium Ulipristalacetaat heeft een specifieke farmacodynamische werking op het endometrium. Er kan een toename in de dikte van het endometrium optreden. Als de verdikking van het endometrium langer aanhoudt dan 3 maanden nadat de behandeling is beëindigd en de menstruatie is teruggekeerd, moet er mogelijk klinisch onderzoek worden verricht om onderliggende oorzaken uit te sluiten. Er kunnen veranderingen in de histologie van het endometrium optreden bij patiënten die behandeld worden met ulipristalacetaat. Deze veranderingen blijken reversibel nadat de behandeling is gestaakt. Deze veranderingen in de histologie worden aangeduid als ‘progesteronreceptormodulatorgeassocieerde veranderingen in het endometrium’ (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes, PAEC) en moeten niet worden verward met hyperplasie van het endometrium. Meer dan twee behandelcycli wordt niet aanbevolen. Deze twee behandelcycli mogen elk niet langer duren dan 3 maanden, omdat het risico op een negatieve invloed op het endometrium bij langer gebruik onbekend is. Bloedingspatroon Patiënten moeten worden geïnformeerd dat behandeling met ulipristalacetaat binnen de eerste 10 dagen van de behandeling meestal leidt tot een significante vermindering in menstrueel bloedverlies of amenorroe. Indien de overmatige bloedingen aanhouden, dan dient de patiënt contact op te nemen met de behandelend arts. De menstruatie keert over het algemeen terug binnen 4 weken na het beëindigen van de behandeling. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel De veiligheid van ulipristalacetaat is tijdens klinische fase III-onderzoeken geëvalueerd bij 602 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die behandeld werden met 5 mg of 10 mg ulipristalacetaat. De meest voorkomende bevinding tijdens de klinische onderzoeken was amenorroe (80,8%), wat werd beschouwd als een gewenst resultaat voor de patiënten. De meest voorkomende bijwerking waren opvliegers. Verreweg de meeste bijwerkingen waren licht of matig van ernst (93,6%), leidden niet tot staking van het geneesmiddel (99,5%) en verdwenen vanzelf. De veiligheid van twee intermitterende behandelcycli (elk beperkt tot een duur van 3 maanden) is geëvalueerd tijdens een fase III-onderzoek bij 131 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die werden behandeld met 10 mg ulipristalacetaat. Er werd een veiligheidsprofiel aangetoond dat vergelijkbaar was met dat van een enkele behandelcyclus. Lijst van bijwerkingen Op basis van samengevoegde gegevens uit drie fase III-onderzoeken bij patiënten met vleesbomen in de baarmoeder die een behandeling van 3 maanden ontvingen, werden de volgende bijwerkingen gemeld. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld op basis van hun frequentie en systeem/ orgaanklasse. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. De frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000, <1/100) zelden (≥1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zeer vaak : Amenorroe, Verdikking van het endometrium* Vaak : Hoofdpijn*, Vertigo, Buikpijn, Misselijkheid, Acne, Hyperhidrose, Pijn in spieren en botten, Uteriene bloedingen*, Opvliegers* Bekkenpijn Ovariumcysten*, Gevoelige/pijnlijke borsten, Oedeem, Vermoeidheid, Toename bloedcholesterol Soms : Angst, Emotionele stoornis, Duizeligheid, Neusbloeding, Dyspepsie, Droge mond, Flatulentie, Obstipatie, Alopecia**, Droge huid, Rugpijn, Urine-incontinentie, Metrorragie, Gerupteerde ovariumcyste, Genitale afscheiding , Gezwollen borsten, Onaangenaam gevoel in de borsten, Asthenie, Toename bloedtriglyceriden, Gewichtstoename (*Zie rubriek ‘Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen’ ** De woordelijke term ‘lichte haaruitval’ wordt aangeduid met de term ‘alopecia’) Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Verdikking van het endometrium Bij 10 15% van de patiënten die ulipristalacetaat gebruikten, werd verdikking van het endometrium (> 16 mm aan het einde van de behandeling, gemeten met echografie of MRI) waargenomen. Dit effect bleek reversibel nadat de behandeling was gestaakt en de menstruatie terugkeerde. Daarnaast worden reversibele veranderingen in het endometrium aangeduid als PAEC, wat verschilt van hyperplasie van het endometrium. Als de histologie moet worden bepaald van monsters van een hysterectomie of een endometriumbiopsie, moet de patholoog worden geïnformeerd dat de patiënt ulipristalacetaat heeft gebruikt. Opvliegers Opvliegers werden gemeld door 9,8% van de patiënten, maar de frequentie ervan verschilde in de diverse onderzoeken. In het vergelijkend onderzoek met actieve controle bedroeg de frequentie 24% (waarvan 10,5% matig of ernstig) bij patiënten die met ulipristalacetaat werden behandeld en 60,4% (waarvan 39,6% matig of ernstig) bij patiënten die met leuproreline werden behandeld. In het placebogecontroleerde onderzoek, bedroeg de frequentie opvliegers 1,0% met ulipristalacetaat en 0% met placebo. In het open-label klinisch fase III-onderzoek was de frequentie 4,3% voor ulipristalacetaat. Hoofdpijn Door 6,8% van de patiënten werd lichte of matige hoofdpijn gemeld. Ovariumcysten Bij 1,2% van de patiënten werden er tijdens en na de behandeling functionele ovariumcysten waargenomen. Deze cysten verdwenen in de meeste gevallen binnen een aantal weken vanzelf. Uteriene bloedingen Patiënten met hevige menstruatiebloedingen door vleesbomen in de baarmoeder hebben kans op overmatige bloedingen, waarvoor een operatie nodig is. Er zijn hiervan een aantal gevallen gemeld tijdens de behandeling met ulipristalacetaat of binnen 2-3 maanden nadat de behandeling met ulipristalacetaat was beëindigd. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Geslachtshormonen en modulatoren van het genitale stelsel, progesteronreceptormodulatoren. ATC-code: G03XB02. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc., Gyömröi út 19-21., 1103 Boedapest, Hongarije NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/12/750/001 EU/1/12/750/002 EU/1/12/750/003 EU/1/12/750/004 EU/1/12/750/005 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 02/06/2014 Prijs Zie z-index Vergoeding Volgens indicatie Receptplichtig

GED1001_Esmya_Pub_jan_bijsluiter180x130.indd 1

27/01/15 13:23

95

column Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, maart 2015 www.ntog.nl

Snelle eters zijn harde werkers

Deze one-liner is in mijn geboortestreek, het Twentse boerenland, een waarheid als een koe. Men houdt daar van ‘een kort gebed en een lange metworst’. De boeren schuiven het eten, met een vork in hun rechterhand, zo naar binnen. De linkerarm ligt dan gebogen rondom het diepe bord, alsof de boer zijn maaltijd zwaar bewaakt. In een ogenblik is de warme hap verorberd. Er volgt een scheut gele vla, jawel in hetzelfde bord, die de laatste aardappelresten oplost, zodat het bord uiteindelijk zonder al teveel sporen bij moeder de vrouw in de keuken belandt. Mijn vader positioneert de eerste hap al voor het bidden op zijn vork. Dan kan hij onmiddellijk aanvallen, als het kruis geslagen is. Tijdens de hooitijd, als er extra knechten nodig zijn, vindt de sollicitatieprocedure aan tafel plaats. Als de toekomstige werknemer het eettempo kan bijhouden, is hij aangenomen. Uitzonderingen daargelaten. Er was ook een man in ons dorp, laten we hem ‘Gait’ noemen, die er de kantjes vanaf liep. Hij was zwaar aan alcohol verslaafd. Het verhaal ging dat een caféhouder aardappels moest rooien en dacht dat Gait daarvoor wel te paaien zou zijn. Nadat hij hem al drie jonge jenever (met suiker) kostenloos had verstrekt, vroeg hij Gait of hij een handje kwam helpen. Gait adviseerde: ‘Vraag even degene die die piepers gepoot heeft, want die weet precies waar ze zitten’. Het valt mij op dat gynaecologen ook een moordend eettempo hebben. Immers, verloskunde gaat verwoestend door onze dagen heen, dus de hap kan er maar beter in zitten tijdens de dienst. We werken hard, is mijn oordeel. Onlangs heb ik mijn 87-jarige vader bedankt dat hij mij zo werklustig heeft opgevoed. In school vakanties moesten we thuis meehelpen in het bedrijf. Koffie brengen in de bouwketen en afwassen in de kantine, terwijl de rest van onze klas heerlijk in het zwembad vertoefde. Ik herinner me dat ik op vrijdag een loonzakje van mijn vader kreeg. Er zat een waardebon in met de tekst: ‘Weer een jaar lang gratis eten en drinken aan Dorpsstraat 9 te Enter’. Ik werd vriendelijk verzocht dit adres nimmer te vergeten, waarmee pa bedoelde dat ik mijn afkomst nooit mocht verloochenen. Onlangs zag ik een gevelreclame in het Haagse winkelcentrum aan het De Savornin Lohmanplein. U vindt hem in deze column afgebeeld. De tekst is van toepassing op ons vak. Ik bedoel niet zozeer de anatomie, als wel de werkdruk en de disutility. Ik zie ’s nachts zelden specialisten van een ander soort door het ziekenhuis rennen. Wellicht vindt u deze conclusies wat kort door de bocht, maar ik durf te wedden dat de niet-snijders langer over hun maaltijd doen. Laboratoriumartsen zie ik om 11.45 uur al naar de eetzaal lopen.

96

Een substantieel deel van de Bossche gynaecologen is, na een serieuze selectie, verder ‘gekeurd’ in restaurants aan de fameuze Korte Putstraat. Dat werkt wel zo prettig! Hier werd vaak de basis gelegd voor langdurig en gedegen samenwerken. Zelfs de ober had een vinger in de pap. Zoals u in dit NTOG-nummer kunt lezen, zal daar binnenkort wel weer een (snel) vorkje worden geprikt. We hebben namelijk een vacature!

Mieke Kerkhof

15/02 aios differentiatie Bestuur en Organisatie

Een maand meelopen bij Achmea dr. J.A. Louwers AIOS cluster VUmc Amsterdam

Opschalen, inregelen, schakelen, 'keek op de week', het ‘zo-werken-wij-bord’ en het ‘verbeterbord’. Na één dag Achmea is mijn vocabulaire aanzienlijk uitgebreid. In het kader van een (mini-) differentiatie Bestuur en Organisatie mag ik een maand meelopen met het team Geboortezorg van ‘s lands grootste zorgverzekeraar. Het opleidingsplan BOEG (Bezinning Op Eindtermen Gynaecologie) regelt dat de gynaecoloog van morgen een uitgebreide diagnostische kennis heeft in de obstetrie, gynaecologie en voortplantingsgeneeskunde. Therapeutische bekwaamheden worden verkregen in één of meerdere van de differentiatiegebieden. Maar van de gynaecoloog van morgen wordt meer verwacht. In het steeds veranderende zorglandschap is het ook van belang dat deze een uitgebreide kennis heeft van organisatorische, bestuurlijke en politieke zaken. Onderdelen die in de huidige opleiding vaak onderbelicht blijven, maar waar ik graag meer van af wil weten. Vandaar dat ik, in overleg met mijn opleider, deze differentiatie heb geregeld met als belangrijkste leerdoel meer kennis vergaren over de werkzaamheden van de zorgverzekeraar in het veld van de perinatologische zorg. Het team Geboortezorg van Achmea koopt zorg in voor hun verzekerden bij zorgaanbieders. In dit geval kraamzorg, eerstelijns verloskundigenpraktijken en ziekenhuizen. Zitten ze bij de eerste twee spelers (ook) aan tafel met de zorgverleners zelf, in ziekenhuizen worden de onderhandelingen gevoerd door professionele zorgverkopers en schuift zelden een gynaecoloog aan. Gynaecologen zijn daarom voor hen een bijzondere diersoort die ze voorzichtig moeten benaderen. Dit is jammer, want daardoor zijn er mijns inziens over en weer nogal wat vooroordelen. Generaliserend vinden ‘wij’ dokters dat de verzekeringsmensen alleen maar winst willen maken en zich met ons beleid willen bemoeien. Omgekeerd ben ik mensen tegengekomen die zich wild schrikken als ik vertel dat ik een gynaecoloog in opleiding ben, want 'specialisten zijn toch enorm arrogant' en vooral graaiers. Alleen al door het gekweekte wederzijdse begrip is deze stage nuttig geweest. Het team Geboortezorg bestaat uit ongeveer een tiental mensen: een manager, zorginkopers, relatie-

managers, een change-manager en business analisten. Zij werken allemaal samen om de zorg rondom zwangerschap, bevalling en kraamtijd te regelen. Zij zien het als een verplichting naar hun verzekerden om kwalitatief de beste zorg in te kopen tegen een zo scherp mogelijke prijs. Maar aangezien de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) in veel gevallen de maximum tarieven vaststelt, is aan die prijs niet zo heel veel te onderhandelen, dus wordt vooral ingezet op kwaliteitsverbetering. Dit gebeurt bijvoorbeeld door voorwaarden te stellen aan deelname aan VSVs of keurmerken. Vóór deze stage had ook ik vooral het beeld van een Dagobert Duck die op zijn centen zit. In de praktijk zijn het betrokken mensen die gaan voor de beste kwaliteit zorg, maar soms wat ver van de ziekenhuispraktijk af staan. Ik heb veel geleerd. Misschien voor anderen al bekend, maar ik weet bijvoorbeeld nu dat de eigen bijdrage voor een poliklinische partus niet uit de koker van de verzekeraar komt, maar van de minister. Sterker nog, Achmea en de andere zorgverzekeraars zien deze bijdrage het liefst verdwijnen. Daarnaast ziet Achmea het als haar verantwoordelijkheid om initiatieven te ondernemen die ook de kwaliteit van zorg verbeteren. Dit mag trouwens wettelijk niet van geld dat uit de zorgpremie wordt gegenereerd. Dat moet allemaal aan zorg besteed worden. Het geld voor kwaliteitsverbetering komt uit eigen fondsen. Achmea is groot voorstander van integrale geboortezorg of ketenzorg. Idealiter worden geen contracten

97

Team Geboortezorg vooraan bij een beleidspresentatie.


meer afgesloten met aparte verloskundigenpraktijken of ziekenhuizen, maar worden alleen nog maar juridische entiteiten op VSV-niveau gecontracteerd waarin verloskundigen, gynaecologen, kraamzorg en eventueel andere partijen samenwerken. ‘In de eerste lijn wat kan, in de tweede lijn wat moet’ is het motto. Daarom worden dan ook initiatieven ontwikkeld om zorg vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn over te hevelen. De ideeën hiervoor komen uit het veld, maar zoals ik het heb meegemaakt, is de eerste lijn hierin wel oververtegenwoordigd. De sfeer in het team is heel open. Ik mag overal mee naar toe en kan alle stukken inzien. Zo ben ik bijvoorbeeld mee geweest naar een gesprek met de KNOV en een vergadering van ZN (Zorgverzekeraars Nederland, een soort NVOG voor de zorgverzekeraar). Ik zie hoe krom dingen kunnen zijn. Bijvoorbeeld: zorgverzekeraars willen best afspraken maken met elkaar over de manier van declareren, maar daarin mogen absoluut geen percentages of bedragen genoemd worden, want dan is er sprake van kartelvorming. Verder is het apart om eens een tijdje echt ‘op kantoor’ te werken. Op mijn eerste dag staat er als welkom een bos bloemen klaar en een laptop. Medewerkerspas, inlogaccount en e-mail zijn allemaal geregeld. Flexibele werktijden zijn heel prettig waar anders altijd van je wordt verwacht om 8.00 uur present te zijn bij de overdracht. Ook kan ik elke middag rustig lunchen zonder dat een pieper afgaat of verpleegkundigen je iets komen vragen. Geen lunch die doorgewerkt wordt omdat je ochtendpoli naadloos overgaat in je middagspreekuur. Bij Achmea werken ze met flexplekken. Je kan overal je laptop docken en dan kun je aan de slag. Je zit in een kantoortuin en je merkt dat na drieën mensen rumoerig worden. Verder zijn Achmeamensen kennelijk echte DollyPartonmensen (working 9 to 5), want om half zes is het uitgestorven in de kantoortuin. Dit komt natuurlijk omdat, in tegenstelling met een ziekenhuis, aanwezigheid veel minder een vereiste is en er dus veel en regelmatig vanuit huis of andere plekken dan kantoor gewerkt wordt. Het voelt allemaal relaxed en prettig.

98

Jacqueline Louwers (34) is nu vijfdejaars AIOS bij het cluster Amsterdam–VUmc. In april 2012 promoveerde zij op premaligne cervixafwijkingen en digitale colposcopie. Naast bijzondere interesse in operatieve gynaecologie richt zij zich op de meer bestuurlijke aspecten van het vak. Correspondentie adres dr. J.A. Louwers VUmc, Verloskunde & Gynaecologie; 8F022 Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam e [email protected]

Naast een maand bij Achmea wilde ik ook graag meekijken binnen de organisatie van een ziekenhuis en een week mee lopen met de Raad van Bestuur van het ziekenhuis waar ik werk, het VUmc te Amsterdam. Na een tijdje dubben heb ik gewoon de Raad van Bestuur benaderd: ik mailde rechtstreeks de voorzitter, Wouter Bos. Binnen een week had ik antwoord. Uiteraard ben ik welkom, hoewel de door mij voorgestelde week wat lang wordt gevonden. Of een dag ook goed is en zo ja, dan kan ik contact opnemen met zijn secretaresse. Op een woensdag in maart meld ik mij bij zijn kantoor. Het wordt een hele leuke en leerzame dag. Na een korte introductie waarbij mij het programma voor die dag uiteengezet wordt, hollen we van bijeenkomst naar bijeenkomst. Vooraf was ik bang op een krukje gezet te worden en verder vooral genegeerd, maar die angst is ongegrond. Overal word ik voorgesteld en worden ook alle anderen aan mij voorgesteld. Ik krijg alle stukken en mag vragen stellen als ik het niet meer volg. Soms verduidelijkt de heer Bos uit zichzelf dingen of vraagt hij aan de spreker om een en ander verder toe te lichten. Maar wat doet nou een voorzitter van een Raad van Bestuur de hele dag? Vooral vergaderen. De dag die ik heb meegelopen is een aaneenrijging van afspraken. Er is ergens een uurtje voor administratie, maar verder worden voor allerlei zaken beleidsafspraken gemaakt. Wat daarbij opvalt dat het niet zozeer over de inhoud gaat, maar veel meer over het proces en natuurlijk het budget. Dat is ook logisch want het is simpelweg niet mogelijk om expert op elk gebied te zijn. Zo wordt vergaderd over het parkeerbeleid rondom het ziekenhuis en de bouw van nieuwe parkeergarages. Maar ook is er een gesprek met de vertrouwenscommissie en met medewerkers van de radiologieafdeling over een te organiseren congres. Wouter Bos is een charismatische man, zodat de soms bittere pil dat het vooral niets meer mag kosten en liever minder, vaak goed valt. De dag sluit met de bestuurssecretaris die de lopende zaken van de Raad van Bestuur doorneemt. Wat heb ik nu geleerd van deze differentiatie? Hoe hoger in de boom je binnen een organisatie zit, des te meer kun je de inhoud aan anderen overlaten en gaat het meer en meer om het proces en overzicht. Dat mensen bij Achmea (en ik neem aan ook andere zorgverzekeraars) het echt niet alleen gaat om het geld, maar dat zorgvuldig wordt nagedacht over kwaliteitsverbeteringen. Maar ook dat wij als gynaecologen ons meer moeten profileren bij de zorgverzekeraar. Een eerste stap is misschien vaker een AIOS mee te laten lopen? Met dank aan Wouter Bos, voorzitter Raad van Bestuur VUmc en de medewerkers van Achmea, team Geboortezorg, speciaal Peter de Braal en Marjolein Dijns.

15/02 pico bello Bij verdenking op naadlekkage na darmanastomose

CT-scan waardevol diagnosticum of onnodig delay? drs. C.P.A. Verschuren ANIOS gynaecologie en verloskunde, Radboudumc dr. R.L.M. Bekkers gynaecologisch oncoloog, Radboudumc

Binnen de gynaecologische chirurgie wordt men regelmatig geconfronteerd met de noodzaak tot het verrichten van darmresecties. Dit komt voor bij zowel benigne aandoeningen, zoals endometriose of pelvic inflammatory disease, als bij maligniteiten. Binnen de oncologische gynaecologie worden steeds uitgebreidere operaties verricht. Zo wordt in 26% van de debulkingoperaties bij ovariumcarcinoom een colonresectie uitgevoerd.1 Een belangrijke en levensbedreigende complicatie na darmresectie is het optreden van naadlekkage met een incidentie van 1-30% en een beschreven mortaliteit tot 39%.2,3 Patiënten met naadlekkage presenteren zich klassiek tussen de vijfde en zevende dag postoperatief met klachten waaronder koorts, buikpijn, malaise, tachycardie, general failure to thrive, peritonitis en ileus. De klachtenpresentatie is echter divers en zeer wisselend in ernst. Voor de diagnostiek naar naadlekkage kan beeldvormend onderzoek zoals computertomografie, CT-scan, ingezet worden. Interpretatie van CT-beelden is echter lastig. Contrast in de vrije buikholte is pathognomonisch voor de aanwezigheid van naadlekkage. Bij minimale lekkage of onvoldoende intake van oraal contrast bestaat echter risico op fout-negatieve bevindingen. De waarde van vrij vocht en vrije lucht op postoperatieve CT-beelden is onduidelijk. Hierbij rijst de vraag wat de waarde van de CT-scan is in de diagnostiek naar naadlekkage bij patiënten met een darmanastomose. Wij presenteren twee casus waarbij, vanwege klinische en radiologische verdenking op een naadlekkage, een relaparotomie verricht werd en verrichtten een literatuursearch naar de waarde van de CT-scan bij de diagnostiek naar naadlekkage.

adnex niet à vue. Er werd geconverteerd naar een pfannenstielincisie. Bij verwijdering van de uterus en adnexa ontstond een defect in het sigmoïd. De chirurg werd gevraagd ter medebeoordeling. Er was een kleine sigmoïdresectie noodzakelijk waarbij een end-to-end anastomose met handnaad werd aangelegd. Het beeld leek meest passend bij een diverticulitis met doorbraak en betrokkenheid van het linkeradnex. Het postoperatieve beloop was aanvankelijk ongecompliceerd. Op de vierde dag postoperatief ontwikkelde patiënte koorts tot 38,3°C. Zij was niet ziek en had behoudens dysurie geen klachten met normale defecatie en een soepel, niet drukpijnlijk abdomen. Het urinesediment was suggestief voor een urineweginfectie. Bloedonderzoek toonde leukocyten van 11,5 x 109/l en een CRP van 185 mmol/l. Bij verdenking op een urineweginfectie werd gestart met Augmentin. Op de zesde dag postoperatief was nog steeds sprake van temperatuurverhoging. Daarnaast kreeg patiënte buikkrampen en voelde zij zich toenemend ziek. Er was een leukocytose van 21 x 109/l en het CRP was gestegen naar 327 mmol/l. Bij lichamelijk onderzoek was sprake van normale peristaltiek en een soepel, niet drukpijnlijk abdomen. Bij verdenking op een naadlekkage werd een CT-scan van het abdomen met oraal contrast verricht. Hierop werd vrije lucht en fecaal materiaal tussen blaas en rectosigmoïd, uitgebreide induratie van het mesenteriale vetweefsel en uitgebreid vrije lucht retroperitoneaal gezien (afbeelding 1). Relaparotomie toonde een

Casuïstiek Patiënt A betreft een 58-jarige postmenopauzale vrouw. Zij onderging een laparoscopische uterusextirpatie met adnexa vanwege complexe endometriumhyperplasie met atypie. Peroperatief was het sigmoïd verkleefd met de uterus en kwam het linker

Afbeelding 1: Vrij fecaal materiaal en uitgebreid vrije lucht op CT-scan

99


groot defect van circa vier centimeter ter plaatse van de dorsale naad in het sigmoïd met daaromheen veel verontreiniging. De naad werd gereseceerd met aanleggen van een eindstandig colostoma. Patiënte kon dertien dagen na de primaire operatie het ziekenhuis verlaten.

100

Patiënte B betreft een 75-jarige vrouw die een laparotomie onderging vanwege een grote tumoreuze massa in het kleine bekken met doorgroei in blaas en rectum, meest waarschijnlijk op basis van een endometriumcarcinoom. Patiënte onderging een debulking waarbij resectie van uterus, blaas, nier rechts en sigmoïd plaatsvond. Hierbij werd een endto-end anastomose aangelegd. Tevens werd een deel van het ileum gereseceerd met aanleggen van een side-to-side anastomose en werd een ureterocutaneostomie aangelegd. Aanvankelijk was er een normaal beloop postoperatief. Op de zevende dag postoperatief ontwikkelde patiënte algehele malaise met koorts tot 38,2°C, een tachycardie met onregelmatige pols en lage saturaties. Patiënte had geen buikpijn. Een ECG toonde atriumfibrilleren. Bij onderzoek van het abdomen was er een iets bolle buik, spaarzame peristaltiek met enkele pingels, wisselende tympanie en een soepele buik zonder défense of druk- of loslaatpijn. Bij bloedonderzoek werd een leukocytose van 21 x 109/l (eerder 15) en CRP van 288 mmol/l (eerder 212) gevonden. Een urinesediment was positief voor leukocyten en nitriet. Vanwege verdenking op een urineweginfectie werd gestart met antibiotica. In de avond werd patiënte echter toenemend dyspnoeïsch. Een thoraxfoto toonde een infiltraat in de linkeronderkwab en tevens opvallend veel vrij lucht in de peritoneaalholte (afbeelding 2). Vanwege de hoge verdenking op een naadlekkage werd een relaparotomie verricht, zonder voorafgaande CT-scan. Hierbij werd 1000 ml heldere ascites gezien, zonder aanwezigheid van fecale verontreiniging of pus. De sigmoidnaad en ileocoecaal naad waren beide intact. Pathologisch onderzoek toonde uitgebreide lokalisatie van matig tot slecht gedifferentieerd endometrioïd type adenocarcinoom, vermoedelijk uitgaande van het endometrium. Daarnaast was er sprake van een acute peritonitis. Kweek van het ascitesvocht toonde

een E. coli. Op dag 19 na de primaire operatie kon patiënte ontslagen worden en naar huis.

Vraagstelling Wat is de waarde van een CT-scan in de diagnostiek naar naadlekkage bij patiënten met een darmanastomose? PICO Patient: recent geopereerde patiënten met een darmanastomose met klinische verdenking op naadlekkage. Intervention: CT--scan. Comparison: relaparotomie danwel klinische verbetering. Outcome: aanwezigheid van naadlekkage.

Zoekstrategie Om deze vraagstelling te kunnen beantwoorden, werden binnen Pubmed meerdere searches verricht. Een eerste search volgens: “Colorectal Surgery”[Mesh] AND “Anastomotic Leak”[Mesh] AND “Tomography, X-Ray Computed”[Mesh] leverde twee artikelen op, waarvan één gerelateerd aan de vraagstelling. Door zonder Mesh termen te zoeken via “Colorectal Surgery” AND “Anastomotic Leak” AND “Tomography, X-Ray Computed” werden 12 hits gevonden, waarvan twee artikelen gerelateerd aan de onderzoeksvraag. De search “Colorectal Surgery” AND “Anastomotic Leak” AND “computed tomography” leverde zes resultaten op, waarvan in totaal twee aan het onderwerp gerelateerde artikelen. Een search met de term “Anastomotic Leak/radiography”[MAJR] leverde 20 resultaten op, waarvan één bruikbaar. De search “colonic surgery AND anastomotic leakage AND CT-scan” leverde 39 resultaten op, waarvan er vijf betrekking hadden op de onderzoeksvraag. Related citations in Pubmed toonden nog één aanvullend bruikbaar artikel. Na screening bleken er in totaal zeven artikelen relevant voor het beantwoorden van de vraagstelling. Het betreft twee systematic reviews en vijf retrospectieve studies. Twee van deze studies zijn opgenomen in de betreffende reviews en zullen niet apart besproken worden.

Bespreking

Afbeelding 2: Thoraxfoto met opvallend veel vrije lucht in de peritoneaalholte

Het systematic review van Hirst et al. (Colorectal Disease 2013)4 geeft een breed overzicht van de diagnostiek naar naadlekkage. Er werden vijf retrospectieve studies geïncludeerd, die de waarde van CT-scan onderzochten bij in totaal 261 patiënten die verschillende operaties met aanleggen van een gastro-intestinale anastomose ondergingen. Deze studies toonden een sensitiviteit van 14,8-57% en een specificiteit van 89-100% voor de detectie van naadlekkage middels CT-scan. In één van de vijf studies (patiënten na anterior resectie) werd rectaal contrast toegediend, wat resulteerde in een sensitiviteit van


100% en een specificiteit van 96%. Kornmann et al. (Internal Journal of Colorectal Disease 2012)3 beschrijven in een systematic review acht studies die in totaal 2715 patiënten includeerden die tussen 1990 en 2009 colorectaal chirurgie ondergingen. In vijf studies werden verschillende typen colectomie geïncludeerd en in de overige drie studies alleen patiënten die een low anterior resectie ondergingen. De incidentie van naadlekkage in de hele groep was 3,1-17,9% en er werden 221 CTscans verricht. De sensitiviteit van het detecteren van een naadlekkage met CT-scan was 68% (betrouwbaarheidsinterval (BI) 59-75%). Slechts twee studies beschreven een specificiteit van respectievelijk 100% (BI 89-100%) en 78% (BI 57-91%). In vijf studies werd rectaal contrast bij de CT-scan gebruikt, waarbij de sensitiviteit 92% (BI 80-97%) was bij patiënten met rectale resecties en 0,15% (BI 0,05-0,35%) en 0,54% (BI 0,20-0,88%) na colorectaalchirurgie. Eén studie rapporteerde over het optreden van delay in behandeling na een fout-negatieve CT-scan (24 uur bij 24,4% van de patiënten), maar zonder vermelding van de klinische consequenties. Beide reviews beschrijven de definitie van naadlekkage en de radiologische diagnostische criteria niet en deze wisselden sterk binnen de geïncludeerde studies. AlHilli et al. (Obstetrics & Gynecology 2013)5 verrichtten een retrospectieve studie naar de diagnostische waarde van de CT-scan bij darmgerelateerde complicaties na gynaecologische chirurgie. Er werden 431 patiënten geïncludeerd bij wie tussen 2008 en 2010 een CT-scan gemaakt is vanwege verdenking op een darmcomplicatie binnen 42 dagen na vaginale of abdominale gynaecologische chirurgie waarbij de peritoneaalholte geopend werd. Het is onduidelijk bij hoeveel van deze patiënten sprake was van een darmresectie met aanleggen van een darmanastomose. Indicaties voor CT-scan waren onder andere buikpijn, leukocytose, koorts, verdenking op naadlekkage of darmperforatie, braken en ileus. Bij 19 patiënten werd de CT-scan verricht vanwege verdenking op een darmperforatie of naadlekkage, die bij 6 patiënten aanwezig bleek te zijn. Bij 205 patiënten werden in totaal 240 CT-scans verricht vanwege verdenking op een darmcomplicatie, die bij 38 patiënten aanwezig bleek te zijn. De CT-scan had een sensitiviteit van 89,5% (BI 75,2-97,1%) en specificiteit van 98,2% (BI 4,8-99,6%) voor het aantonen van een darmgerelateerde complicatie. Bij laagrisico patiënten (voorafkans 5,3%) was de diagnostische waarde van de CT-scan het hoogst met een achterafkans van 1,8% (BI 0,10-3,3%) bij een negatieve CT-scan en 72,7% (BI 24,7-95,6%) bij een positieve CT-scan, terwijl bij hoogrisico patiënten (voorafkans 76,9%) de achterafkans 50,1% (BI 16,9-83,2%) en 99,9% (BI 98,8-100%) was bij een respectievelijk positieve en negatieve CT-scan.

Kornmann et al. (International Journal of Colorectal Disease 2014)2 includeerden 524 patiënten die tussen 2009 en 2010 een colonresectie ondergingen vanwege een maligniteit of in 2010 op een benigne indicatie. De incidentie van naadlekkage in deze studie was 10,9% met een gemiddelde mortaliteit van 21,1%. In totaal werd bij 97 patiënten een CT-scan verricht vanwege verdenking op een naadlekkage. Deze was in 33 gevallen suggestief voor een naadlekkage, in 7 voor andere pathologie en in 57 gevallen werd er geen afwijking gezien. Bij 31 van de 33 patiënten bij wie de CT-scan suggestief was voor een naadlekkage werd een relaparotomie verricht en bij 27 was daadwerkelijk sprake van een naadlekkage. De mortaliteit in deze groep was 7,4%. Van de 57 patiënten bij wie geen afwijking gezien werd, ondergingen er 15 vanwege verslechterende kliniek toch direct een relaparotomie. Daarbij werd in 11 gevallen een naadlekkage gevonden, die een mortaliteit had van 36,4%. Bij de overige 42 patiënten werd een wait and see-beleid gevoerd, maar 8 van hen bleken toch een naadlekkage te hebben, bij wie de mortaliteit 62,5% was. Hieruit blijkt een duidelijke relatie tussen delay in diagnostiek en een verhoogde mortaliteit. De sensitiviteit van de CT-scan voor de detectie van een naadlekkage was 59% (BI 43-73%) met een specificiteit van 88% (BI 75-95%). Gervaz et al. (Colorectal disease 2013)6 ontwikkelden een model op basis van CT-bevindingen voor het voorspellen van naadlekkage. Hiervoor werd een case-controlstudie verricht bij 85 patiënten die een CT-scan ondergingen vanwege verdenking op een naadlekkage na colon- of rectumchirurgie. Er werd gekeken naar de aanwezigheid van een paralytische ileus, vrije lucht in de abdominale holte, vrij vocht, verdikking van de darmwand proximaal of distaal van de anastomose en vetinfiltratie rondom de anastomose. Bij 11 patiënten werd vrij contrast in de buikholte gezien, wat pathognomonisch is voor een naadlekkage en bij 17 werd een naadlekkage vastgesteld tijdens een relaparotomie. Leukocytose > 9 x 109/l, ≥ 5 mm pneumoperitoneum op de anastomoseplaats en ≥ 500 ml intraperitoneaal vocht waren in een multivariate analyse significant geassocieerd met naadlekkage. Aan elke parameter werd een score van één punt toegekend. Patiënten hadden bij totaalscores van 0, 1, 2 en 3 punten een risico van respectievelijk 0, 6, 31 en 100% op een naadlekkage. Toegepast zou Patiënt A 3 punten scoren en had inderdaad een naadlekkage, maar indien er een CT-scan verricht zou zijn bij Patiënt B zou de score waarschijnlijk ook drie punten zijn geweest terwijl er geen sprake bleek van een naadlekkage.

101


Conclusie en aanbeveling

Literatuur

Naadlekkage is een potentieel levensbedreigende complicatie na darmchirurgie met een mortaliteit tot 39%. Bij aspecifieke symptomen en “niet opknappen” vanaf de derde dag postoperatief dient differentiaal diagnostisch aan naadlekkage gedacht te worden. De diagnostiek naar naadlekkage is lastig vanwege wisselende klinische presentatie. Vaak wordt bij klinische verdenking op een naadlekkage een diagnostische CT-scan verricht, terwijl hiervoor maar beperkt wetenschappelijk bewijs bestaat. De beschikbare literatuur toont een matige sensitiviteit (14-89%) en specificiteit (78-100%). Door toevoeging van rectaal contrast lijken deze waarden bij patiënten die rectumchirurgie hebben ondergaan aanzienlijk te verbeteren. Met name bij patiënten met een hoge verdenking op darmgerelateerde complicaties heeft een CT-scan een lage diagnostische waarde, terwijl delay in de behandeling van naadlekkage gerelateerd is aan een sterk verhoogde mortaliteit. Bij een zeer sterke verdenking op naadlekkage lijkt het verrichten van relaparotomie zonder voorafgaande CT-scan daarom aan te bevelen.

1. Hoffman MS and Zervose E. Colon resection for ovarian cancer: intraoperative decisions. Gynecologic Oncology. 2008;11:S56-65. 2. Kornmann et al. Beware of false negative CT-scan for anastomotic leakage after colonic surgery. Int J Colorectal Dis. 2014;29:445-51. 3. Kornmann et al. Systematic review on the value of CT-scanning in the diagnosis of anastomotic leakage after colorectal surgery. J Colorectal Dis. 2013;28:437-45 4. Hirst et al. Systematic review of methods to predict and detect anastomotic leakage in colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013;16:95-109. 5. AlHilli et al. Use of computed Tomography in the diagnosis of Bowel Complications after gynecologic surgery. Obstet Gynecol. 2013;122:1255-62. 6. Gervaz et al. CT-scan-based modelling of anastomotic leak risk after colorectal surgery. Colorectal Dis. 2013;15:1295300.

Als er een sterke verdenking bestaat op een naadlekkage, maar de CT-scan geen afwijkingen laat zien, moet op basis van de beschikbare literatuur niet afgezien worden van relaparotomie. Het advies betreffende patiënten met een milde klinische verdenking en een negatieve CT-scan is lastiger te formuleren. Het verrichten van een relaparotomie is dan namelijk een zeer ingrijpende interventie, maar anderzijds is hun prognose zeer slecht als er na een afwachtend beleid toch sprake van een naadlekkage blijkt te zijn.

102

Concluderend kan gesteld worden dat het niet voor zich spreekt om te varen op de CT-scan als er aan een naadlekkage gedacht wordt, hoewel deze in sommige gevallen wel kan bijdragen aan het diagnostisch proces. Vooral wanneer er een sterke verdenking bestaat, is de aanvullende waarde dubieus, terwijl uitstel van een relaparotomie op basis van een fout-negatieve uitslag bij een milde verdenking tot hoge mortaliteit kan leiden. Bovenstaande studies laten zien dat het wenselijk is zo snel mogelijk in te grijpen als er een naadlekkage bestaat. Omdat dit niet altijd op klinische gronden zal gebeuren en de CT-scan lang niet altijd uitsluitsel geeft, is onderzoek naar betere diagnostische middelen wenselijk. Het gebruik van rectaal contrast tijdens een CT-scan lijkt hoopgevend bij patiënten die rectale chirurgie hebben ondergaan, maar lijkt weinig toe te voegen bij de diagnostiek naar naadlekkage na colorectaal chirurgie. Een scoringsmodel op basis van klinische en radiologische parameters draagt mogelijk bij aan een betere diagnostiek naar naadlekkage. Een dergelijk gevalideerd model is momenteel echter nog niet voorhanden.

Nederlandse samenvatting Binnen de gynaecologische chirurgie worden regelmatig darmresecties uitgevoerd. Een belangrijke en levensbedreigende complicatie na darmresectie is het optreden van naadlekkage. Voor de diagnostiek naar naadlekkage kan beeldvormend onderzoek zoals computertomografie, CT-scan, ingezet worden. Interpretatie van CT-beelden is echter lastig. Deze PICO beschrijft twee casus waarbij vanwege verdenking op een naadlekkage een relaparotomie verricht werd en onderzoekt de waarde van CT-scan bij de diagnostiek naar naadlekkage in de literatuur. Er worden vijf artikelen besproken, die laten zien dat er een matige sensitiviteit (14-89%) en specificiteit (78-100%) bestaat voor de detectie van naadlekkage middels een CT-scan. Delay in de behandeling van naadlekkage is gerelateerd aan een sterk verhoogde mortaliteit. Als er een sterke verdenking bestaat op een naadlekkage, maar de CT-scan geen afwijkingen laat zien, moet op basis van de beschikbare literatuur niet afgezien worden van relaparotomie. Onderzoek naar betere diagnostische middelen is wenselijk. Trefwoorden Diagnostiek, sensitiviteit, specificiteit, naadlekkage, darmanastomose, computertomografie, CT-scan Summary During gynaecologic surgery bowel resections are frequently performed. Anastomotic leakage is an important and life threatening complication following bowel resection. Imaging techniques such as computed tomography (CT) scan are used to diagnose anastomotic leakage. However, interpretation of CT images is difficult. This PICO describes two cases in which a relaparotomy was performed because of suspected anastomotic leakage and explores the value of CT scan in diagnosing anasto-


motic leakage in literature. We discuss 5 articles, which demonstrate a moderate sensitivity (14-89%) and specificity (78-100%) for the detection of anastomotic leakage using CT scan. Delay in the treatment of anastomotic leakage is related to a severely increased mortality risk. According to the evidence available in literature, relaparotomy should not be postponed in case of high clinical suspicion of anastomotic leakage and a negative CT scan. Further research to identify superior diagnostic tools is recommended. Keywords Diagnosis, sensitivity, specificity, anastomotic leakage, colorectal anastomosis, computed tomography (CT) scan, Auteurs Drs. C.P.A. Verschuren, ANIOS Gynaecologie en Verloskunde, Radboudumc Dr. R.L.M. Bekkers, Gynaecologisch oncoloog, Radboudumc Contactgegevens C.P.A. Verschuren e [email protected]

Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Betmiga is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig hebben), ernstige leverinsufficiëntie of ernstige ongecontroleerde hypertensie. Betmiga wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Zie de volledige SmPC voor overige aanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Voorzichtigheid bij gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen. Voorzichtigheid bij patiënten met klinisch significante blaasuitgangsobstructie of die behandeld worden met antimuscarinica voor OAB i.v.m. risico op urineretentie. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Betmiga dient niet gebruikt te worden tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van de CYP-isozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten. Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide, propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en de volledige SmPC. Bijwerkingen:Vaak: urineweginfectie, tachycardie; Soms: vaginale infectie, cystitis, palpitaties, atriumfibrilleren, dyspepsie, gastritis, urticaria, huiduitslag, maculaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, gewrichtszwelling, vulvovaginale pruritus, verhoogde bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: ooglid-oedeem, lip-oedeem, leukocytoclastische vasculitis, purpura, angio-oedeem. Betmiga is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. Datum: 28 november 2014 (gebaseerd op SmPC van 19 november 2014) 14-MIR-028B Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken, 19 november 2014.

ASBE1462.v1 VPI 87130.indd 1

10-12-14 17:13

Naam van het geneesmiddel: Menopur 75 IE. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Hooggezuiverd menotrofine (humaan menopauzaal gonadotrofine, hMG), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals zoals in vitro fertilisatie gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie. Contra-indicaties: gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief bestanddeel of één van de hulpstoffen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair ovariumfalen, malformatie van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op trombo-embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: Meest frequent: ovarieel hyperstimulatie syndroom (OHSS), opgezette buik, buikpijn, hoofdpijn en pijn op de plaats van injectie.. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: juni 2014

103

15/02 bobt Elke even maand verschijnt de nieuwe rubriek BOBT, Baanbrekend Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften onder redactie van Floor Vernooij. Zo houdt ze ons op de hoogte van studies met directe klinische impact. Floor is gynaecoloog en epidemioloog en promoveerde in 2008 op het effect van ziekenhuis en behandelaar op de uitkomsten van de behandeling van ovariumcarcinoompatiënten. In 2014 rondde zij de opleiding tot gynaecoloog af (Meander MC, cluster Utrecht). Momenteel verblijft Floor in Singapore, waar ze werkt als research fellow en tot januari 2016 een fellowship colorectale chirurgie doet.

Dyspareunie post-partum

104

Dat 85,7% van de vrouwen bij de eerste coïtus na de partus pijn ervaren, zal misschien niet verbazen. Echter, 43,4% van de vrouwen blijkt dyspareunie te houden na zes maanden en 23,4% na achttien maanden. Dit blijkt uit een studie van McDonald et al. die in Melbourne 1507 primiparae onderzochten (BJOG, 21 januari 2015). De vrouwen werden gevolgd vanaf het begin van de zwangerschap tot achttien maanden post-partum. Vrouwen die borstvoeding gaven en vrouwen die een perineumlesie, forcipale of vacuümextractie danwel secundaire sectio hadden gehad, bleken zes maanden post-partum vaker dyspareunieklachten te hebben. Na achttien maanden bleken van deze obstetrische factoren alleen een secundaire sectio (gecorrigeerde odds ration (cOR) 2,41 (95% BI 1,44,0)) en een vacuümverlossing (cOR 2,28 (95% 1,34,1)) nog een verhoogd risico te geven op pijn bij het vrijen. Opvallend is dus dat met name de spoed-indicatie van de obstetrische interventie samenhangt met dyspareunie, en in veel mindere mate de anatomische schade aan het perineum. Andere risicofactoren voor dyspareunie waren moeheid en dyspareunieklachten vóór de zwangerschap (27% van de zwangeren). Misbruik door de partner werd door wel 16% van de vrouwen gerapporteerd en ook dit leidde uiteraard tot meer klachten. Hoewel dyspareunie post-partum dus bij de meeste vrouwen passagere is, blijken klachten vaker te persisteren bij vrouwen die een spoedinterventie hebben gehad. Aantallen dus die aandacht behoeven bij de post-partum controle. McDonald E, Gartland D, Small R, Brown S., Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015 Jan 21. doi: 10.1111/1471-0528.13263. [Epub ahead of print] PMID: 25605464

Screening baar moederhalskanker Het nieuwe bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker zal naar verwachting in 2016 worden ingevoerd. De sensitiviteit van cytologische screening is laag (55%) en deze kan worden verhoogd door te testen op high risk HPV (hrHPV). Zo worden er minder cervicale afwijkingen gemist (bron: RIVM). Er zijn verschillende manieren om hrHPV-onderzoek te combineren met cytologisch onderzoek. In de ATHENA-studie is de effectiviteit van verschillende strategieën met elkaar vergeleken (Gynecologic Oncology, 06-01-2015). Bijna 41.000 Amerikaanse vrouwen ondergingen zowel een cytologische screening als een hrHPV-test. Degenen met afwijkende resultaten maar ook een randomgeselecteerde groep met negatieve resultaten ondergingen colposcopie. Vervolgens werden met behulp van deze uitkomsten drie verschillende scenario’s met elkaar vergeleken: een cytologie-groep waarin pas naar hrHPV werd gekeken als de cytologie afwijkend was (fig. 1), een co-testing-groep waarin cytologie en hrHPV tegelijk werden beoordeeld (fig. 2) en een HPVgroep waarin eerst hrHPV werd bepaald en alleen bij hrHPV-positiviteit de cytologie werd beoordeeld (fig. 3). Berekend werd hoe veel gevallen van CIN3 en ernstiger (CIN3+) werden gevonden of gemist in de verschillende scenario’s.

cytologie

nega,ef

rou,ne screening

ASC-‐US

HPV

>ASC-‐US

colposcopie

HPV nega,ef

rou,ne screening

HPV posi,ef

colposcopie

Figuur 1. Cytologie-strategie cytologie en HPV

beide nega,ef

rou,ne screening

cytologie nega,ef , HPV posi,ef

Cytologie en HPV na 1 jaar herhalen

HPV nega,ef

rou,ne screening

HPV posi,ef

colposcopie

ASC-‐US

>ASC-‐US

colposcopie

Figuur 2. Co-testing strategie

HPV

nega,ef

rou,ne screening

hrHPV anders dan 16/18 posi,ef

cytologie

hrHPV 16/18 posi,ef

colposcopie

nega,ef

cytologie en HPV na 1 jaar

≥ASC-‐US

colposcopie

herhalen

Figuur 3. HPV-strategie


In de colposcopiegroep bleek de sensitiviteit om CIN3+ laesies op te sporen 47,8% (95% BI 41,654,1%), terwijl dit in de co-testing groep 61,7% (95% BI 56,0-67,5%) en in de HPV-groep 76,1% (95% BI 70,3-81,8%) was. De specificiteit van HPV-screening was wel wat lager (93,5% (95% BI 93,3-93,8%)) vergeleken met de cytologie- en co-testinggroepen (respectievelijk 97,1% (95% BI 96,9-97,2%) en 94,6% (95% BI 94,4-94,8%)). Het aantal colposcopieën dat uiteindelijk nodig bleek om één patiënt met CIN3+ op te sporen (number needed to treat) bleek voor de cytologiestrategie 10,1 waar dit voor de co-testing- en de HPV-groepen respectievelijk 13,0 en 13,1 was. Concluderend pikten de co-testing- en HPV-screeningsstrategieën meer afwijkingen op, waardoor er iets meer colposcopieën nodig waren om één casus op te sporen. In Nederland wordt de HPV-strategie ingevoerd: de uitstrijk wordt eerst getest op hrHPV en er wordt alleen cytologie beoordeeld als de patiënte hrHPVpositief is. Verwijzing voor colposcopie volgt pas als ook de cytologie afwijkend is (bron: RIVM). De ATHENA-studie bevestigt dat dit een effectieve strategie is om meer afwijkingen op te sporen.

beïnvloeden. Ook zijn er aanwijzingen dat er een relatie is tussen DNA-methylering en groeivertraging. Het genoom blijkt met name in de embryonale fase gevoelig voor processen als DNA-methylatie. Mogelijk dat foliumzuur vroeg-embryonaal daarom het meeste effect heeft op het voorkomen van groeivertraging. Ondanks het feit dat ook in Groot-Brittannië geadviseerd wordt om pre-conceptioneel te starten met foliumzuur, bleek in deze studie slechts een kwart van de vrouwen pre-conceptioneel foliumzuur te hebben gebruikt. In Nederland start ongeveer een derde van de zwangeren voor de zwangerschap.* Alle reden dus om het belang van foliumzuur bij vrouwen met een kinderwens te benadrukken!

Pre-conceptie 0,78 (0,66-0,91) Post-conceptie 0,91 (0,82-1,01)

Pre-conceptie 0,75 (0,61-0,92)

Wright, T.C., Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015 Jan 6. pii: S0090-8258(14)01549-2. doi: 10.1016/j.ygyno. 2014.11.076. [Epub ahead of print] PMID: 25579108

Foliumzuur en geboortegewicht Pre-conceptioneel starten met foliumzuur blijkt de kans op dysmaturiteit te verlagen. Dit concluderen Hodgetts et al. op basis van een cohortstudie en een meta-analyse. In een Brits cohort van bijna 50.000 vrouwen, bleek de kans op intra-uteriene groeivertraging 20% lager te zijn bij pre-conceptioneel starten met foliumzuur (fig. 1). Hierbij werd gecorrigeerd voor factoren die het geboortegewicht beïnvloeden zoals pariteit, roken, hypertensieve aandoeningen, sociaal-economische status en etniciteit. Het viel op dat het effect minder sterk was bij starten van foliumzuur ná de conceptie. Deze resultaten werden bevestigd in een systematische review en metaanalyse. De onderzoekers concluderen dat vijftien vrouwen pre-conceptioneel moeten beginnen met foliumzuur om één intra-uteriene groeivertraging (geboortegewicht
Post-conceptie 0,82 (0,63-1,06)

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,5

Figuur 1. gecorrigeerde odds ratio’s op groeivertraging (geboortegewicht
Noot * Meijer, W.M. & H.E. de Walle Differences in folic-acid policy and the prevalence of neural-tube defects in Europe; recommendations for food fortification in a EUROCAT report. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Nov 12; 149(46):2561-4. PMID: 16320666).

105

15/02 boekbespreking Nederlands handboek voor zwangerschapsafbreking dr. Gunilla Kleiverda gynaecoloog, Flevoziekenhuis Almere

Het Nederlands Handboek voor Zwangerschapsafbreking heeft als doelgroep abortusartsen en gynaecologen. De auteur en abortusarts Dr. A.S. (Joeri) van den Bergh (1936) was langdurig professioneel actief. Hij startte zijn werkzaamheden in 1968 toen abortus nog illegaal was. Zijn grote praktische kennis en ervaring weerspiegelen zich in dit leerboek van ruim 500 (ongenummerde) pagina’s. Bijna de helft bestaat uit bijlagen over medische en juridische aspecten, richtlijnen en historische wetenswaardigheden. Het inhoudelijke deel beschrijft eerste en tweede trimester instrumentele afbreking met bijkomende problemen en complicaties. Ook de overtijdbehandeling, medicamenteuze zwangerschapsafbreking, nazorg en anticonceptie komen aan bod.

106

De gynaecoloog betrokken bij abortushulpverlening zal vooral geïnteresseerd zijn in eerste trimester vacuümcurettages en/of medicamenteuze behandelingen in beide trimesters. Maar de eerste trimester afbreking betreft voornamelijk behandelingen door abortusartsen onder lokaal anesthesie, waarbij voorbij gegaan wordt aan de recente evidence based richtlijn ‘pijnbeleid’ van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen (www.ngva.net). Ook ontbreekt basale informatie over essentiële zorg zoals antibiotische profylaxe of medicamenteuze cervix-priming met misoprostol. Bij beleid rond de rhesusbepaling wordt verwezen naar een niet bestaande bijlage. Het hoofdstuk over eerste trimester behandeling sluit af met een ingewikkeld stroomschema, indien macroscopisch geen zwangerschapsproduct gevonden wordt bij spoelen van het curettement in een plastic zeef. Alsof er anno 2015 geen echoscopisch onderzoek bestaat! Het hoofdstuk over medicamenteuze zwangerschapsafbreking geeft veel irrelevante informatie voor Nederlandse abortushulpverleners, zoals

over afbrekingen met cytostatica of methotrexaat. Zinvol in landen waar de ‘abortuspil’ mifepristone niet geregistreerd is, maar zinloos in Nederland waar deze pil wél geregistreerd is. Apert onjuiste informatie over teratogeniteit van mifepriston is een voorbeeld van onzinnige argumentatie om bij abortus op sociale indicatie tegen medicamenteuze afbreking te pleiten. Het ontraden van deze behandeling aan vrouwen boven de 35 jaar is onjuist, evenals de zinsnede over ‘het verkopen van mifepriston door GGD-artsen’. De abortuspil zit immers anno 2015 nog steeds achter slot en grendel. Huisartsen kunnen deze zelfs niet voor de overtijdbehandeling voorschrijven. OAC kan na medicamenteuze abortus direct gestart worden. Wachten op de eerste menstruatie, zoals in het leerboek geadviseerd wordt, is onveilig en onnodig. Informatie over tweede trimester medicamenteuze zwangerschapsafbreking ontbreekt volledig. Kortom, de inhoud is gedateerd, nogal eens onvolledig en soms onjuist, waarbij beschikbare evidence gebrekkig wordt gepresenteerd. Ook de lay-out van het boek is verre van optimaal. Literatuurverwijzingen aan het einde van elk subhoofdstuk, noten en stukjes ‘bladvulling’ met anekdoten van veelal collegaabortusartsen tussendoor maken de tekst lastig leesbaar. Jammer dat kennelijk (goede) redactie heeft ontbroken. Hierdoor gaat ook waardevolle informatie over de historie van abortushulpverlening voor de Nederlandse gynaecoloog (in opleiding) verloren. Voor iets meer dan de helft van de prijs is deze veel beter uit met het recente leerboek Abortion Care (Sam Rowlands, Cambridge University Press 2014). Een breed scala aan onderwerpen wordt daarin deskundig en plezierig gepresenteerd. Het Nederlandse leerboek is ondanks historische waarde helaas niet meer van deze tijd.

Nederlands Handboek voor zwangerschapsafbreking dr. A.S. van den Bergh Uitgeverij Eburon, 2014. 560 pagina's paperback ISBN 9789059729070, € 85,00

De 1ste SPRM geïndiceerd voor de pre-operatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder1. SPK Esmya® Donnez J et al., N Eng J Med 2012: 366(5): 409-420 * 50% van de patiënten zijn in amenorrhee binnen de eerste 10 dagen 1 2

serving women since 1901

81670/NL, date of creation 01-2015

Vergoed

Nieuwe verpakking 84 tabletten

Menopur®: dubbele kracht Welke middelen wilt u kunnen inzetten bij fertiliteitsbehandelingen? Er is maar één preparaat met een FSH:LH bio-activiteit van 1:1 en dat is Menopur ®. Vergeleken met recombinant FSH geeft stimulatie met Menopur ® andere hormonale, farmacologische en klinische uitkomsten bij IVF1,2,3,4. Dus als u echt iets te kiezen wilt hebben, verdient Menopur® een plaats in het arsenaal van middelen dat u inzet.

h M G - HP Kijk voor uitgebreide informatie elders in dit blad.

1. Andersen AN et al. Hum Reprod 2006; 21(12):3217-27. 2. Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22(3):676-87. 3. Ziebe S et al. Hum Reprod 2007; 22(9):2404-13. 4. Platteau P et al. Reprod Biomed Online 2008; 17(2):190-8.

LutrePulse Set ®

gonadoreline

jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Recommend Documents