Volume 128 mei jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Volume 128 mei 2015

1889-2014 125 jaar

2015

Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Endometriumvoorbereiding Laparoscopische refertilisatie 3D-virtual-reality desktopsysteem Placenta percreta Laparoscopische hysterectomie

OVERACTIEVE BLAAS: HET IS TIJD OM AAN IETS ANDERS TE DENKEN

e gonist voor d 1 De eerste ß3-a eve blaas ti c ra ve o n va behandeling

14-MIR-028 Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave

Een frisse start bij OAB

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl

Colofon

Inhoud

V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected]) W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde J.W. Nijkamp, namens de NVOG J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG

Editorial 164 De Wetenschapsagenda dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur

DEELREDACTIES E.A. Boss, gynaecoloog J.J. Duvekot, perinatoloog J.W. Ganzevoort, perinatoloog B.B. van Rijn, perinatoloog K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus A.C.J. Ravelli, epidemioloog S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT M. Braakhekke, rubrieksredacteur UNO B. Koullali, rubrieksredacteur UNO G.H. de Wet, redigeren abstracts J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT GAW ontwerp+communicatie b.v. Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen mw. Judica Velema (bureauredactie) t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl ABONNEMENTEN Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar. Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-. Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever. ADVERTENTIES Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected]

Van het bestuur 165 Bevlogen gynaecologen prof. dr. S.G. Oei voorzitter NVOG Ingezonden 167 Het komt allemaal uit het lab (dr. J. Maas) | Quod licet Iovi, non licet bovi (prof. dr. J. van Roosmalen) | Owee Kort nieuws 166 Fonds Gezond Geboren | Koninklijke onderscheiding voor Evert Slager Opleiding 169 Stage eerstelijns verloskundige zorg voor AIOS-gynaecologie drs. C.S. Mensch, G. Rossen, dr. N. van der Lee, dr. J. van Dillen Oorspronkelijke artikelen 172 Endometriumvoorbereiding bij plaatsing gecryopreserveerde embryo’s drs. E.R. Groenewoud, dr. A.E.P. Cantineau, dr. B.J. Kollen, prof. dr. N.S. Macklon, dr. B.J. Cohlen 176 Laparoscopische refertilisatie drs. J.A.H. van Seeters, prof. dr. B.W. Mol, dr. M.A.H.M. Wiegerinck, dr. S. Houterman, dr. C.A.M. Koks 181 Ontwerp en validatie van een nieuw 3D-virtual-reality desktopsysteem drs. I.M.A. van Gruting, drs. L. Baken, prof. dr. P.J. van der Spek, prof. dr. E. A.P. Steegers , dr. A.H.J. Koning, dr. N. Exalto 186 Placenta percreta: een levensbedreigende aandoening drs. T.N. Schuurman, dr. P. Steures, drs. C.M. van Oirschot 190 Kwaliteitsindicatoren voor laparoscopische hysterectomie drs. S.R.C. Driessen, drs. M.D. Blikkendaal, dr. A.R.H. Twijnstra, prof. dr. F.W. Jansen

ommentaar C prof. dr. H.A.M. Brölmann, dr. J.A.F. Huirne, dr. W.J.K. Hehenkamp

OPLAGE & VERSCHIJNING 1700 exemplaren, 10 x per jaar.

198 Vage klachten in de zwangerschap, wees alert! drs. M.W.M. Braakhekke, dr. R.I. Olivier , dr. P.J. Hajenius, drs. A.B. Hooker

VOLGENDE EDITIE NTOG 2015 # 5 verschijnt op 6 juni 2015.

Column Mieke Kerkhof 190 'Hier geldt een dynamische limiet!'

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.

Focus op historie 191 Het NTVG in de oorlog drs. R.W. Bakker, Werkgroep Historie

RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie i www.ntog.nl

PICO Bello 206 Kans op recidief bij gebruik Imiquimod versus chirurgische behandeling M. van der Linden , drs. J.S. Hoogstad-van Evert, L.C. van den Einden, dr. M.I.E. van Poelgeest, dr. J.A. de Hullu Nederlands Onderzoek in Buitenlandse Tijschriften 212 Behandeling van het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster 40 jaar gevolgd dr. W.N.P. Willemsen

163

Boekbespreking 214 Lust of last? Prof. dr. Willibrord Weijmar Schultz

BEELD OMSLAG Magnolia Magnolia soulangeana Foto Wim van Hof (gaw) ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER Astellas | Betmiga Baxter | Hemopatch Hologic | MyoSure Niels Stensen Kliniken | Gynaecoloog Gedeon Richter | Esmya ISSN 0921-4011

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-

sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

editorial

De Wetenschapsagenda dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur

164

In juli 2014 schreef ik in mijn editorial Kennis, keuzes, kassa en kritiek over de organisatie en financiering van het wetenschapsbedrijf. Hierin nam ik u mee naar nieuwe visies op wetenschapsbeoefening, zoals onder andere uitgedragen door Science in Transition, waarbij er meer aandacht wordt gevraagd voor het maatschappelijk belang. Met andere woorden de wetenschap zou in dialoog kunnen treden met de maatschappij en proberen een onderzoeksagenda te realiseren die meer maatschappelijke betrokkenheid toont. Inmiddels is het zover. Als uitvloeisel van de Wetenschapsvisie 2025, heeft het kabinet het startschot gegeven voor het samenstellen van een onderzoeksagenda voor de Nederlandse Wetenschap die in november 2015 zal worden gepresenteerd. Met dit initiatief wil men, in samenwerking met onder andere de KNAW, NWO, NFU en VSNU, het publiek enthousiasmeren om vragen te stellen aan de wetenschap via de website www.wetenschapsagenda.nl. Op het moment dat dit tijdschrift in druk ging stond de teller van de website op ruim 1400 ingediende vragen met vooral focus op gezondheid, ecologie en duurzaamheid. Na de sluitingsdatum van 1 mei maken vijf jury’s, voorgezeten door wetenschappers uit diverse disciplines, een eerste selectie van de ingediende vragen waarna indeling in drie trajecten volgt, te weten breed maatschappelijk, economisch of algemeen wetenschappelijk. Middels een aantal conferenties in juni kan verder input voor de wetenschapsagenda gegeven worden. Hierbij kiest men bewust voor een bottom-up-benadering waarbij iedereen welkom is. Dit is nieuw en kan ook een voorbeeld zijn voor andere landen waarbij een dergelijk initiatief ongekend is of indien al van toepassing men eerder een omgekeerd model gebruikt. Vanuit een politiek standpunt lijkt het zinnig om de burger te vragen mee te denken over de wetenschap aangezien een hoop belastinggeld er mee gemoeid is. Daarbij is het inzetten van een bottom-up-model om de agenda te bepalen democratisch opportuun. Echter, is deze taak wel toevertrouwd aan het publiek? Anders gezegd: hoe goed weet de burger wat de wetenschap wel en niet kan? In de media is enthousiast op de wetenschapsagenda gereageerd maar er zijn ook waarschuwende en kritische geluiden te horen. Zoals bijvoorbeeld geuit door Hedwig te Molder, hoogleraar Science Communication: “Wees niet naïef over de uitkomsten. Er spelen grote belangen en het risico is dat gewekte verwach-

tingen niet worden waargemaakt. We moeten niet het beeld oproepen dat wetenschap pas relevant is als die direct iets oplevert”. Vincent Icke, hoogleraar theoretische sterrenkunde, gaf ironisch het volgende commentaar in de Volkskrant van 1 april: “Wensen vanuit de maatschappij zijn natuurlijk gerechtvaardigd, maar niet in vorm van een boodschappenlijstje voor de wetenschap. Dat doe je ook niet voor de programmering van het Concertgebouw of het Stedelijk Museum”. Cultuurhistoricus Thomas von der Dunk ervaart de wetenschapsagenda als een instrument waarbij “de leek de deskundige gaat voorschrijven wat die moet doen”. Minister Bussemaker reageerde hierop met het volgende: “In de wetenschapsvisie 2025 staat de zin: ‘Nederlandse wetenschappers, ondernemers, maatschappelijke organisaties, betrokken burgers en de overheid maken samen de wetenschapsagenda.’ We laten dus niemand iemand anders iets voorschrijven: we roepen juist op tot samenwerking. Juist het vermogen om samen te werken is een belangrijke kracht van Nederlandse onderzoekers en instellingen die we met de Wetenschapsagenda optimaal willen benutten”. Tenslotte, wat gaat ons de wetenschapsagenda brengen? In de media is nogal de nadruk komen te liggen op het vernieuwende aspect van het vragen ophalen bij de burger. Maar waar het werkelijk om gaat is de selectie van de ingediende vragen. Dit zal, door wetenschappers gebeuren in een gelaagd proces dat drijft op het peer-reviewproces waarbij gekeken wordt in hoeverre de vragen wetenschappelijk relevant en uitdagend zijn. Het lijkt derhalve waarschijnlijk dat veel vragen die door wetenschappers zijn ingediend dan ook komen bovendrijven. Daar is op zich niets op tegen maar het zou haaks kunnen staan op de bedoeling van dit initiatief om de leek in belangrijke mate de wetenschapsagenda te laten bepalen. De tijd zal het leren. Ondertussen wil ik u het volgende citaat van Beatrice de Graaf, een van de twee voorzitters van de Nationale Wetenschapsagenda, meegeven: “De verbeelding moet aan de macht blijven, ook en juist op de wetenschapsagenda. Duizenden jonge onderzoekers staan te trappelen om de samenleving te laten delen in hun dromen, verbeelding en fantasieën. Ik stel voor om bij alle pleidooien voor ‘maatschappelijk nut’ die ruimte voor verbeelding en verrassing bovenaan op de wetenschapsagenda te zetten “.

bestuur nvog

Bevlogen gynaecologen prof. dr. S.G. Oei voorzitter NVOG

In de afgelopen maanden heb ik kennis mogen maken met het werk van bijzondere gynaecologen. Collega’s die met een ongelooflijke inzet en volharding nieuwe initiatieven op touw hebben gezet met een groot belang voor de maatschappij. Zo heb ik onlangs de uitreiking bijgewoond van de Els Borst Oeuvreprijs aan Gunilla Kleiverda. Zij kreeg samen met Rebecca Gomperts, uit handen van de dochter van Els Borst (zie foto), de prijs van de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen (VNVA) voor hun werk voor Women on Waves. Tijdens de uitreiking in het Spuitheater in Den Haag werd de documentaire 'Vessel' van Diana Whitten hierover getoond. Jaarlijks overlijden meer dan twintigduizend vrouwen aan de gevolgen van illegaal uitgevoerde abortus provocatus. Door abortus uit de criminele sfeer te halen kunnen de levens van duizenden vrouwen worden gered. Tegen de stroom in lukte het Women on Waves om stapje voor stapje de wereld van het belang van hun missie te overtuigen. In de film wordt duidelijk in wat voor bedreigende situaties zij de afgelopen 15 jaar daarbij terecht zijn gekomen. Intimiderende confrontaties met journalisten in Ierland, politie in Polen, moslims in Marokko en zelfs een oorlogsschip in Portugal hebben Gunilla en haar medestanders van Women on Waves er niet van weerhouden om hun boodschap uit te dragen. De acties hebben tot politieke discussies geleid in de landen waar Women on Waves is geweest. In die landen, waaronder Portugal, heeft dat bijgedragen aan de legalisatie van abortus. De wereld is wakker geschud. Abortus is niet te voorkomen, maar onveilige abortus wel. Een andere collega die bezig is om op haar eigen wijze de wereld te verbeteren is Barbara Nolens. Zij heeft de afgelopen jaren vrijwillig als gynaecoloog gewerkt in het Mulago Hospital in Kampala waar jaarlijks dertigduizend bevallingen plaatsvinden. Daarvan overlijden meer dan honderd vrouwen en duizend kinderen. Veel vrouwen overlijden aan de directe of indirecte gevolgen van een keizersnede. Bij niet vorderende baring wordt in lage inkomens landen vaak een keizersnede gedaan. Vacuümextracties worden door gebrek aan kennis, ervaring en apparatuur nauwelijks verricht. Barbara heeft in het Mulago Hospital de vacuümextractie geïntroduceerd. In anderhalf jaar tijd werden 810 vacuüm extracties verricht. In dezelfde periode nam het aantal keizersneden af met 36% en daalde de perinatale sterfte

met 9%. Barbara heeft voor dit onderzoek op het Gynaecongres een prijs gewonnen. Dit soort initiatieven kan er voor zorgen dat de milleniumgoals vier en vijf, die gericht zijn op het naar beneden brengen van kinderen moedersterfte, toch gehaald gaan worden. De derde collega die ik het afgelopen jaar vol overgave bezig heb gezien is Niek Exalto. Niek heeft het Fonds Gezond Geboren opgericht om medischwetenschappelijk onderzoek voor verloskunde te ondersteunen. Met de succesvolle voorbeelden van de Hartstichting en Nierstichting in het achterhoofd is Niek aan de slag gegaan. In korte tijd is er een professionele organisatie opgezet die wordt gesteund door alle patiëntenverenigingen en beroepsverenigingen die met geboortezorg te maken hebben. Tijdens de Negenmaandenbeurs is het Fonds Gezond Geboren succesvol gelanceerd. Niek heeft met zijn team op de beurs vele donateurs geworven. Als de donaties van de eerste maand voorspellend zijn gaat het Fonds een goede toekomst tegemoet. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van indrukwekkend werk van gynaecologen. Maar het zijn er veel meer. Dagelijks kom ik ze tegen. Innovaties op het gebied van patiëntenzorg, wetenschap of opleiding waarbij een gynaecoloog aan de wieg heeft gestaan van de nieuwe ontwikkeling. Gynaecologie: een vak voor bevlogen professionals!

165

Andra Neefjes-Borst (l) reikte op 24 maart 2015 de Els Borst Oeuvre prijs uit aan Gunilla Kleiverda (m) en Rebecca Gomperts (r). (foto Maarten van Haaff)

ingezonden

Het komt allemaal uit het lab Revolutionaire laboratoriumtechnieken in de gezondheidszorg voor vrouwen dr. J. Maas gynaecoloog Máxima Medisch Centrum, Veldhoven, lid wetenschappelijk raad van de Wim Schellekens Stichting. Op vrijdag 6 juni 2014 vond het 10e symposium van de Wim Schellekens Stichting plaats in het Medisch Centrum Haaglanden. De Wim Schellekens Stichting werd in 1994 opgericht ter nagedachtenis van dr. W.M.J. Schellekens, van 1926 tot 1956 hoofd van de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Westeinde ziekenhuis in Den Haag. Het doel van de stichting is het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek en het verdiepen van kennis op het gebied van de obstetrie, gynaecologie en de menselijke voortplanting.

166

Onder voorzitterschap van Jacques Maas ging het ochtendprogramma van start. De eerste spreker dr. Bosse, patholoog van het LUMC, hield een voordracht over marker-onderzoek bij de typering van het endometriumcarcinoom. Met de komst van 'moleculaire profielen' is indeling minder afhankelijk van de subjectieve beoordeling van de patholoog. Een dergelijke indeling kan het biologisch gedrag van het endometriumcarcinoom beter voorspellen en geeft informatie die gebruikt kan worden om doelgerichte, geïndividualiseerde therapieën te ontwikkelen. Dr. De Croo van de afdeling voor Reproductieve Geneeskunde, Universitair Ziekenhuis Gent legde ons het proces van assisted hatching uit. Het artificieel openen van de zona pellucida wordt gebruikt als een methode om de implantatiecapaciteit van embryo’s te verbeteren. Echter in een recente Cochrane review werd geconcludeerd dat bij een niet geselecteerde groep patiënten, goede prognose patiënten of patiënten met verhoogde leeftijd, het niet leidt tot een betere klinische zwangerschapskans wanneer verse embryo’s worden teruggeplaatst. De Twentse hoogleraar prof. dr. ir. Albert van den Berg wist vervolgens de gehele zaal te boeien. Met begrip van de beweging van vloeistoffen in nanostructuren op een chip test hij ook menselijke cellen op chips. Het doel van dit onderzoek is om de cellen in een lab-on-a-chip te manipuleren (fuseren) om bijvoorbeeld nieuwe medicijnen te produceren. Daarnaast werkt hij aan de ontwikkeling van een ‘nanopil’ die in de darm de aanwezigheid van kankerspecifiek-DNA detecteert om darmkanker vroegtijdig te kunnen diagnosticeren. Vervolgens waren er vier korte presentaties van junior sprekers (geselecteerde abstracts). Roy Straver, van de TUDelft hield de voordracht getiteld: Detecting fetal sub-chromosomal aberrations in

maternal plasma at low costs. Marjolein Raps, LUMC, APC-resistentie en SHBG als markers voor veneuze trombose tijdens gebruik van hormonale anticonceptie. Sylwia Kuc, UMCU. Markers in early prediction of preeclampsia. Lennert Johansson, UMCG, kreeg de prijs voor beste juniorspreker. Lennert ontving € 600,- en een prachtig bronzen beeldje van Chris Steegmans voor zijn presentatie: A positive NIPT result: does it indeed predict a fetus with a trisomy? Een prachtige introductie van de middagsessie onder voorzitterschap van dr. Lieve Page-Christiaens werd gegeven door prof. dr. K. Chan uit Hong Kong. In zijn voordracht getiteld What can we know about the fetus by analyzing the mother’s blood: from sex to whole genome, liet hij ons de huidige mogelijkheden zien van prenataal, niet invasieve detectie van erfelijke aandoeningen bij de foetus. Stefan Sleijfer van de afdeling medische oncologie Erasmus MC leerde ons dat er een alternatief is voor het nemen van biopsiën. Het is namelijk mogelijk de kenmerken van een gemetastaseerde tumor te bepalen door middel van het het isoleren van circulerende tumorcellen of cel-vrij tumor-DNA. Omdat het prof. dr Dick Oepkes van het LUMC niet lukte op tijd aan te komen in Den Haag, deed hij er alles aan om het publiek toch op de hoogte te brengen van de huidige stand van zaken van de NIPT in Nederland. Sinds 1 april 2014 wordt in Nederland aan zwangeren met een verhoogde kans op een foetale trisomie de NIPT aangeboden. Uit plasma van de zwangere worden fragmentjes cel-vrij DNA (van moeder en foetus) gesequenced. Op deze wijze kan trisomie 21, 18 of 13 betrouwbaar worden voorspeld. Al deze nieuwe ontwikkelingen werden fraai in perspectief gebracht door prof. dr. mr Aart Hendriks van het LUMC in zijn voordracht Regulating the introduction of health care innovations from a legal perspective. Ook prof. dr. Guido de Wert van MUMC+ liet ons in zijn voordracht NIPT: dynamics and ethics nadenken over de gevolgen van nieuwe screenings methoden. Alle abstracts van deze voordrachten zijn terug te vinden op de NVOG-site > Home > Verwante organisaties > Wim Schellekens Stichting > Wim Schellekens symposia.

Rectificatie In G.J. Kloosterman honderd jaar geleden geboren (Focus op Historie, NTOG 2015#3, p. 143) staat dat Kloosterman assistent wordt van Karel de Snoo. Dit moet natuurlijk zijn Klaas de Snoo. Onze excuses voor deze omissie.


Quod licet Iovi, non licet bovi prof. dr. J. van Roosmalen Loes van der Leeuw-Harmsen en Hans Schaaf wekten met hun stuk Perinatale sterfte vooral buiten kantooruren sterk afgenomen. Verloskundige zorg veiliger dan gedacht in Medisch Contact in 2013 de toorn van de hoogleraren verloskunde in ons land.1-2 Hun verweer dat ze in feite niets anders hadden gedaan dan Visser en Steegers in Medisch Contact in 2008, werd gepareerd met de constatering, dat het opinierende stuk in Medisch Contact van 2008 was gevolgd door een tweetal peerreviewed artikelen over de dag-nachtverschillen in intrapartumsterfte in internationale tijdschriften.3-5 De reactie had veel weg van ‘quod licet Iovi, non licet bovi’. Zelfs het bestuur van onze vereniging meende de auteurs te moeten vermanen. Zij hadden echter de bedoeling een bijdrage te leveren aan de discussie over de organisatie van de verloskundige zorg in Nederland. De eerste auteur heeft jarenlang als voorzitter van de Stichting PRN haar beste krachten gegeven aan het onderwerp. Inmiddels is ook hun opiniërend artikel gevolgd door een gedegen publicatie in BMJ Open, waarin ze laten zien dat de perinatale sterfte in Nederland in de avonden nachturen in de periode van 2008-2010 aanzienlijk is gedaald t.o.v. de periode 2002-2004.6 Het zou onze vereniging sieren, als we dit artikel nu wel zouden betrekken in het debat over de organisatie van de verloskundige zorg in Nedeland. Dat is precies wat de auteurs indertijd beoogden met hun bijdrage in Medisch Contact. Overveen, 3-1-2015

Referenties 1. Van der Leeuw-Harmsen, L. & J.H Schaaf, Perinatale sterfte vooral buiten kantooruren sterk afgenomen. Verloskundige zorg veiliger dan gedacht. Medisch Contact 2013; 5: 252-4. 2. Visser, G.H.A., A. Franx, E.A.P. Steegers, Ingezonden. Medisch Contact 2013;14:51. 3. Visser, G.H., E. Steegers, Beter baren. Nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren. Medisch Contact 2008; 3: 96-9. 4. de Graaf, J.P., A.C. Ravelli, G.H.A. Visser et al. Increased adverse perinatal outcome of hospital delivery at night. BJOG 2010; 117: 1098-1107. 5. Gijsen, R., C.W.P.M. Hukkelhoven, C.M.A. Schipper et al. Effects of hospital delivery during off-hours on perinatal outcome in several subgropus: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:92. 6. Harmsen, L. & H. Schaaf, Adverse outcomes of (post-)term births and differences in professional organisational contexts: an integral descriptive system approach. BMJ Open 2014; 4: doi: 10.1136/bmjopen-2014-006083.

Annemijn blogt NTOG-redacteur Annemijn Aarts is AIOS en zeer geïnteresseerd in shared decision-making. Dat is één van de redenen dat ze zes maanden werkt aan het Dartmouth College (VS) dat naam heeft gemaakt met onderzoek op dat gebied. Lees haar laatste blog op www.ntog.nl.

O wee Drie generaties Het is 19.00 uur, einde van mijn dagdienst. Ik snel met het mobiele echo-apparaat door de lange gang richting de andere kant van het ziekenhuis voor een bijzonder verzoek. Bij aankomst op de afdeling Oncologie word ik warm onthaald door de patiënt en een kamer vol familie. Na wat heen en weer geschuif vinden we dan toch de juiste setting: het past nét, de zwangere dochter naast de patiënt in bed. Dan aan mij de eer om voor de eerste keer de kleine spruit aan opa te tonen. We maken een familiefoto met drie generaties; een stralende opa, een stralende zwangere en het kleinkind op het echoscherm. De man is de volgende dag rustig in het bijzijn van familie thuis overleden. Lotte Verschuren arts-assistent obstetrie & gynaecologie

Redactie Ank Louwes en Mieke Kerkhof. Zelf iets opmerkelijks, grappigs, wetenswaardigs, ontroerends meegemaakt? Stuur uw tekst naar [email protected] onder vermelding van O wee. Beperk u tot ongeveer 120 woorden. De redactie behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen, die de leesbaarheid van het stukje optimaliseren.

167

kort nieuws

Koninklijke onderscheiding voor Evert Slager

Niek Exalto

Fonds Gezond Geboren op negenmaandenbeurs gelanceerd

168

Op de negenmaandenbeurs (24-28 februari 2015) in de RAI te Amsterdam werd het Fonds Gezond Geboren gelanceerd. Dit is een nieuw gezondheidsfonds dat wetenschappelijk onderzoek financiert met als doel dat zoveel mogelijk baby's in Nederland gezond ter wereld komen. Onder de naam Gezond Geboren richt dit fonds zich op het mogelijk maken van wetenschappelijk onderzoek, het ontwikkelen en toepassen van nieuwe technieken en op voorlichting. Initiatiefnemers van Gezond Geboren zijn Niek Exalto en Eric Steegers. Beide ervaren dagelijks al meer dan dertig jaar hoe de geboorte van een baby reden is voor blijdschap en dankbaarheid. Maar ook wat een intens verdriet het geeft wanneer een baby vóór, tijdens of net na de geboorte overlijdt. In Nederland worden iedere dag 500 kinderen geboren. Dagelijks overlijden vier baby's als gevolg van groeivertraging, vroeggeboorte of aangeboren afwijkingen. Meer dan 1.400 baby's per jaar. Ook worden er dagelijks baby's geboren met een handicap of ziekte. Volgens de initiatiefnemers van het fonds Gezond Geboren is dat onacceptabel en is het tijd voor actie. Naar hun schatting is een kwart van de babysterfte is te voorkomen. Het Fonds Gezond Geboren wordt gesteund door de Nederlandse gynaecologen, kinderartsen en verloskundigen. De betrokken beroepsorganisaties, te weten de NVOG, de NVK en de KNOV hebben allen hun steun toegezegd. Daarnaast heeft het fonds de steun van het College Perinatale Zorg, waarin alle beroepsorganisaties zijn vertegenwoordigd die betrokken zijn bij de verloskundige zorg in Nederland. Gezond Geboren gaat fondsen werven om meer wetenschappelijk onderzoek en educatieve programma's mogelijk te maken. In de eerste fase ligt de focus daarbij op het voorkomen van groeivertraging, vroeggeboorte en zwangerschapsvergiftiging.

Het heeft Zijne Majesteit de Koning behaagt om collega Evert Slager op 23 april jl. te onderscheiden als ridder in de Orde van Oranje Nassau. Dit gebeurde op de tweede dag van het twintigste De Doelen Congres waarbij hij de onderscheiding ontving uit de handen van de gemeentesecretaris van Rotterdam, Philippe Raets. Evert Slager is initiatiefnemer, voorbereider, organisator en motor geweest van de lange reeks van De Doelen Congressen ‘Infertiliteit, Gynaecologie & Obstetrie’ en dit naast zijn dagelijkse werkzaamheden van 1984 tot 1991 als gynaecoloog in het Eudokia Ziekenhuis te Rotterdam en van 1991 tot 2008 in het IJsselland Ziekenhuis in Capelle aan den IJssel. Na 2008 heeft hij nog een aantal jaren zijn kennis en kunde ingezet binnen de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van het Erasmus MC en heeft hij enthousiast meegewerkt binnen de subafdeling voortplantingsgeneeskunde. Gedurende inmiddels meer dan dertig jaar besteedde Evert Slager een belangrijk deel van zijn tijd aan het unieke project De Doelen Congressen, dat een onmisbare schakel geweest is voor de ontwikkeling van de vakbekwaamheid van de jonge én ervaren Vlaamse en Nederlandse gynaecologen en voor allen die met het specialisme verloskunde en gynaecologie te maken hebben. Hij heeft het wetenschappelijk debat binnen het specialisme een breed podium gegeven en kennis en kunde in de wereld van de gynaecologie en verloskunde getoetst, bijgestuurd, gepolijst en vermeerderd. Evert Slager is ook bijzonder actief geweest als lid van de redactieraad en later van de deelredactie voortplantingsgeneeskunde van het NTOG in de periode 2007-2011. Zijn visie op bijscholing van gynaecologen klonk door in de vele redactionele discussies en heeft bijgedragen tot het initiëren van een aantal nieuwe rubrieken alsmede van de vernieuwde vormgeving van het NTOG vanaf 2011.

Evert Slager met de zojuist opgespelde onderscheiding.

opleiding

Een eerste (voor)oordeel

Stage eerstelijns verloskundige zorg voor AIOS-gynaecologie drs. C.S. Mensch AIO, afdeling verloskunde en gynaecologie, Rijnstate Arnhem G. Rossen eerstelijns verloskundige, Wijchen dr. N. van der Lee AIO, afdeling verloskunde en gynaecologie, SLAZ Amsterdam dr. J. van Dillen gynaecoloog, Radboudumc Nijmegen

De Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte is van mening dat alle perinatale professionals moeten samenwerken om een betere zorg rond zwangerschap en geboorte te bereiken.1 Oprechtheid, integriteit, transparantie, respect, gemeenschappelijke verantwoordelijkheid en vooral 'de zwangere centraal', zijn hierbij sleutelbegrippen. Hoewel de relatie tussen de beroepsgroepen zich, op bestuursniveau, regelmatig in een impasse bevindt, is er op de werkvloer al veel samenwerking. Een voorbeeld daarvan is de stage eerstelijns verloskundige zorg voor AIOS gynaecologie. In eerdere artikelen in dit tijdschrift is een blauwdruk voor deze stage gepresenteerd.2,3 Daarin werden, naast een praktisch en juridisch kader, de doelstellingen van de stage benoemd. De AIOS krijgt door deze stage inzicht in het systeem van risicoselectie, de beslismomenten vanuit de eerste lijn, de logistiek van controles en partus in eerste lijn, de rol van eerste lijn in (psychosociale) begeleiding van de zwangere en tenslotte de overdracht en samenwerking tussen zorgverleners in de eerste en tweede lijn. In dit artikel het verslag van onze eerste ervaringen door middel van reflectieverslagen van de AIOS die deze stage hebben doorlopen en een ‘mini enquête’ onder de praktijken waar deze stage gelopen is.

In 2012 hebben acht AIOS in het academisch deel van de opleiding in het Radboudumc een stage in een eerstelijns verloskundige praktijk gerealiseerd. In eerste instantie was er enige scepsis onder AIOS ten aanzien van de eerstelijnsstage en werden vooroordelen geuit in wel klinkende alliteraties als ‘Partus in de Polder’ en ‘Dystocie in het Duister’. Toch bleek in de evaluatie dat in de relatief korte stage periode de stagedoelstellingen werden gehaald en viel uit de positieve reflectieverslagen af te leiden dat de stage als nuttig en leerzaam werd ervaren. Opvallend in de reflectieverslagen was dat de meeste AIOS de eerstelijnsverloskunde als een ander vak zien en dat de kennismaking daarmee als een verruiming van de kijk op de Nederlandse verloskunde wordt beleefd met een toename in begrip voor elkaars werkwijze (tabel 1). De bezigheden tijdens de stage betroffen met name het bijwonen van spreekuren, (kraam)visites, (oproep)diensten en begeleiding durante partu. Daarnaast is meegekeken met lifestyle- en anticonceptieadviezen, zwangerenbesprekingen (ook met tweede of derde lijn) en maatschapoverleg. Wat betreft de mogelijkheid tot bijwonen van een thuispartus hadden twee AIOS geheel geen partus gezien tijdens de stage, twee een overdracht durante

Tabel 1. Reflectie op de stage eerstelijn door AIO's-gynaecologie Een totaal ander vak: andere paradigma’s (zwangerschap zien als natuurlijk versus mogelijk een gevaar, klantgerichtheid versus efficiëntie, evidence based versus patient empowerment) Thuispartus: hier voel ik mij een vereerde gast en voelen patiënte en partner zich thuis. Op een verloskamer voel ik mij thuis, en zij zich te gast? Stage draagt veel bij aan beeldvorming en onderling begrip: begrip van elkaars werkwijze en de 'setting' waarin zorg verleend moet worden. Leuk om de kans te krijgen in andermans keuken te kijken en te zien dat de benadering van de zwangere anders is. Ik was sceptisch, maar het was leuker dan gedacht. Het is gewoon echt een ander vak: een leerzame en heel verfrissende week. Echt een aanrader wat mij betreft en onbegrijpelijk dat dit niet eerder standaardonderdeel was van de opleiding. Een mooie week: eye-openers over de eerstelijnszorg, betrokkenheid en veel ‘sociale’ factoren. Wat hebben we eigenlijk een verschillend beroep. Dé eerste lijn bestaat niet, evenmin als dé tweede lijn.

169


partu naar de tweede lijn en twee een thuispartus. Wat betreft logistiek waren er geen organisatorische problemen. De reeds opgedane verloskundige praktijkervaring in tweede en derde lijn van de AIOS bleek voldoende om in het eerste academisch jaar een goede indruk te krijgen van de eerstelijns verloskunde. Volgens de AIOS was een stage van één week voldoende om de doelstellingen van de stage te behalen. Onderstaand per doelstelling van de stage een opsomming van wat de AIOS het meeste opviel: Het systeem van risicoselectie Het verschil, tussen de beroepsgroepen, in klinisch redeneren, werd meerdere malen benoemd waarbij het pathologisch denken van de tweede lijn werd vergeleken met het ‘voordeel van de twijfel’ van de eerste lijn. Voor een optimale risicoselectie is bekendheid met de sociale situatie van de cliënt noodzakelijk en de AIOS stelt dat deze door de eerstelijns verloskundige beter is in te schatten doordat zij de thuissituatie kent. De beslismomenten vanuit de eerste lijn De genoemde beslismomenten betroffen onder andere: een overdracht durante partu in verband met serotiniteit, partus prematurus imminens bij 24 weken, een overdracht bij negen centimeter en meconiumhoudend vruchtwater, 'meerdere consulten minder leven', nieuwe zwangerenbespreking. Tijdens deze beslismomenten observeerden de AIOS de samenwerking en het overleg met de dienstdoende gynaecoloog en merkten op dat dit niet altijd even makkelijk ging. Hierbij was het voor de AIOS leerzaam om de situatie van de eerstelijnsverloskundige kant te ervaren.

170

De logistiek van controles en partus in eerste lijn Qua logistiek viel de AIOS onder meer de grote afstand tussen patiënten onderling en het verwijzend ziekenhuis op. Eén van de AIOS bemerkte dat een thuisbevalling creativiteit en flexibiliteit vraagt ten aanzien van werkomgeving voor de zorgverlener. Wat betreft de logistiek van diagnostische mogelijkheden werd ervaren dat de drempel voor aanvullend onderzoek hoger is. De AIOS plaatsen hierbij als kritische overdenking of dit tot minder overbehandeling leidt, dan wel of hierdoor diagnoses worden gemist. De rol van eerste lijn in (psychosociale) begeleiding van zwangeren Wat de AIOS opviel bij spiegeling van eerstelijns met tweedelijns verloskundige zorgverlening was dat er in het spreekuur meer tijd was voor informatie verschaffen en het beantwoorden van vragen. Minder wisselende zorgverleners bij controles en het tutoyeren resulteert in meer persoonlijke zorg. Daarnaast viel het op dat er meer tijd en aandacht was voor

sociale problematiek zoals huisvesting, psychische belasting en zelfs relatietherapie. Ook durante partu was er rust en tijd voor uitleg en begeleiding. Tenslotte viel het de AIOS op dat er veel (zo niet alle) aandacht was voor (borst)voeding bij kraamvisites. De overdracht en samenwerking tussen eerste- en tweedelijnszorgverleners De AIOS hebben zelf ervaren dat de terugkoppeling van tweede naar de eerste lijn te wensen over laat: incomplete of afwezige ontslag- of partusbrief, geen bericht na consult of verwijzing, geen bericht prenatale diagnostiek. Tevens viel het de AIOS op dat er door de eerstelijn met verschillende protocollen uit verschillende ziekenhuizen en beroepsgroepen (NVOG, KNOV, VSV) moet worden gewerkt. Tenslotte werd genoemd dat er werd geleurd met een poliklinische partus, waarbij er sprake was van onvriendelijke ontvangst op de verloskamers. Aan de eerstelijns verloskundige praktijken waar de stages zijn gelopen werd via een per email verzonden enquête gevraagd, wat er goed was aan deze stage en wat er eventueel verbeterd zou kunnen worden. Tevens werd expliciet gevraagd of er sprake was geweest van discussie over het te voeren beleid. Alle acht praktijken hebben gereageerd op de enquête en reageerden unaniem positief over de stage. Benoemd werd dat de stage de AIOS de mogelijkheid biedt kennis te maken met de andere omstandigheden waaronder wordt gewerkt en wat mogelijk leidt tot meer begrip onderling. Meerdere praktijken vermeldden dat er op positieve en constructieve wijze was gediscussieerd over het gevoerde beleid, zonder dat dit door de verloskundige als ondermijnend of wantrouwend werd ervaren. Wat betreft eventuele verbeterpunten van de stage werden de korte duur van de stage en het gebrek aan financiële stage vergoeding genoemd. Uit recent onderzoek betreffende de samenwerking in de Nederlandse verloskundige zorg zijn problemen geïdentificeerd op organisatorisch en relationeel vlak.4 Op het relationele vlak ervaren verloskundigen bijvoorbeeld bij gynaecologen een gebrek aan vertrouwen in en kennis van de verloskundige praktijkvoering en competenties. Voor een aantal van de relationele problemen zouden interprofessioneel onderwijsinitiatieven een oplossing kunnen bieden. De stage eerstelijns verloskundige zorg voor AIOS is hiervan een goed voorbeeld. In de literatuur worden op het gebied van interprofessioneel samenwerken vier domeinen (relatie, organisatie, proces en context) beschreven die allen op hun eigen manier invloed hebben op de samenwerking tussen verschillende professionals.5 In de huidige vorm is de eerstelijnsstage een voorbeeld van interprofessioneel leren waarin verschil-


lende facetten van interprofessionele samenwerking aan bod komen. De officiële leerdoelen richten zich voornamelijk op de domeinen organisatie en proces. Op organisatorisch vlak krijgt de AIOS inzicht in de organisatie van de verloskundige zorg in zijn geheel, maar ook in de organisatie van de zorgtakken van de individuele zorgverleners en de verschillen en overeenkomsten daarin. Qua samenwerkingsproces krijgt de AIOS onder andere inzicht in hoe het werk van de ene zorgverlener dat van de andere zorgverlener beïnvloedt en welke routines en rituelen hierbij gebezigd worden. Een belangrijk impliciet leerdoel van de stage is dat de AIOS iets leert over de relatie tussen de verschillende zorgverleners en welke rol een ieder inneemt in deze relatie. Bovendien kan de stage een positief effect hebben op de beeldvorming die de AIOS heeft over eerste lijns verloskunde. In plaats van beeldvorming gebaseerd op (voor)oordelen van anderen ervaart de AIOS nu zelf hoe het is om in de eerste lijn te werken. De stage aantallen van de huidige evaluatie zijn te klein om op wetenschappelijke manier het effect van deze stage te meten op verandering in, of visie op, multidisciplinaire samenwerking. Indien deze stage, zoals reeds aanbevolen in HOOG in 2005 en nu ook in BOEG uiteindelijk toch landelijk wordt ingevoerd is evaluatie zeker nodig. Evaluatie over de vorm en duur van de stage op de verschillende facetten van samenwerking ter optimalisatie van de stage. Maar ook evaluatie van het daadwerkelijke effect op de multidisciplinaire samenwerking, zowel op korte termijn tijdens de voortdurende opleiding tot medisch specialist als op de lange termijn in de verdere loopbaan als gynaecoloog. In dit artikel hebben wij onze eerste ervaringen met deze stage beschreven. Met behulp van deze ervaringen hopen we dat andere klinieken de eerste vooroordelen en logistieke dilemma’s opzij kunnen zetten en de stage eerstelijns verloskundige zorg voor AIOS gynaecologie landelijk geïmplementeerd kan worden.

Referenties 1. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin: veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht 2009 2. van Dillen, J., E. van Drunen, B. Blanken et al. Bekend maakt Bemind: een AIOS in de eerste lijn. NTOG 2010; 123: 3. van de Ven, M., N. van der Lee, P. Offerhaus et al. Stage eerste lijns verloskunde zorg voor AIOS gynaecologie. NTOG 2012: 125 4. van der Lee, N., Tailoring CanMEDS for training in Obstetrics and Gynaecology in the Netherlands. Proefschrift VU Amsterdam 2014. 5. Reeves, S. (2010). Interprofessional teamwork for health and social care, Chapter 4. A conceptual framework for interprofessional teamwork. Oxford: Wiley Blackwell

Samenvatting Sinds 2005 staat in het vernieuwde curriculum voor de opleiding tot gynaecoloog een eerstelijnsverloskundigezorgstage vermeld. In 2012 is in dit tijdschrift een stageplan uitgewerkt waarin een beschrijving van de leerdoelen en de uitvoering zoals die is geïmplementeerd in het Radboudumc. In dit artikel beschrijven we de eerste ervaringen van deze stage door middel van reflectieverslagen van de AIOS en een ‘mini enquête’ onder de praktijken waar de stage gelopen is. Hieruit blijkt dat de kennismaking met de eerstelijnsverloskunde door de AIOS wordt gezien als een verruiming van de kijk op de Nederlandse verloskunde met daardoor een toename in begrip voor elkaars werkwijze. Met behulp van deze ervaringen hopen we dat andere klinieken de eerste vooroordelen en logistieke dilemma’s opzij kunnen zetten en de stage eerstelijns verloskundige zorg voor AIOS-gynaecologie landelijk geïmplementeerd kan worden. Trefwoorden Stage eerstelijns verloskundige zorg, AIOS, evaluatie, implementatie Summary In the Netherlands, one of the most important partners for a gynaecologist is the community midwife. The renewed training program for residents gynaecology, started in 2005 and includes a few days working within a community midwifery practice. In 2012 we illustrated how in the Radboud University Medical Centre at Nijmegen, a local training plan in a community midwifery practice was implemented within the training program for residents gynaecology. In this manuscript we describe the first experiences with this local training plan using reflections from residents who followed the training and through a mini-enquete at community midwifery practices where the training was given. All residents mentioned that the training broadened their view on the organization of the Dutch obstetric system. These first experiences might encourage other hospitals to start implementing this training plan.

171 Key Words Community midwifery training, resident gynaecology, evaluation and implementation Correspondentie dr. Jeroen van Dillen, afd. verloskunde Radboudumc Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen e [email protected] Belangenverstrengeling Auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLESTART: ?? | 2015-04 | 74-11 | ??

Endometriumvoorbereiding bij plaatsing gecryopreserveerde embryo’s drs. E.R. Groenewoud AIOS obstetrie en gynaecologie, arts-onderzoeker, MC Leeuwarden dr. A.E.P. Cantineau gynaecoloog, RUG, UMC Groningen. dr. B.J. Kollen epidemioloog, RUG, UMC Groningen prof. dr. N.S. Macklon gynaecoloog, Faculty of Medicine, University of Southampton, Southampton, UK dr. B.J. Cohlen gynaecoloog, Isala Ziekenhuis, Zwolle.

Plaatsing van een gecryopreserveerd embryo is de afgelopen jaren een steeds prominenter onderdeel geworden van de geassisteerde reproductieve technieken. In Nederland betrof in 1996 één op de tien plaatsingen een gecryopreserveerd embryo, in 2012 was dit al vier op de tien (figuur 1). Verschillende oorzaken liggen hieraan ten grondslag. Door verbeterde laboratoriumtechnieken zijn er per punctie meer embryo’s beschikbaar.1 Tevens wordt er, door introductie van de zogenoemde electieve single embryo transfer (eSET), per transfer meestal één embryo teruggeplaatst.2-4 In dit manuscript wordt een samenvatting gegeven van een in 2013 gepubliceerd systematisch review waarin de vier meest gebruikte endometriumvoorbereidingstechnieken (‘echte’ natuurlijke cyclus, ‘gemodificeerde’ natuurlijke cyclus, artificiële cyclus en artificiële cyclus aangevuld met GnRH agonisten) met elkaar zijn vergeleken.5

Endometriumvoorbereiding 172

Na de introductie van de techniek van het plaatsen van gecryopreserveerde embryo’s begin jaren 80 werden gecryopreserveerde embryo’s aanvankelijk geplaatst na voorbereiding van het endometrium met een oestrogeen- en progesteronsuppletieschema (zogenoemde artificiële cyclus 6). Oestrogeensuppletie wordt vroeg in de cyclus of na een onttrekkingsbloeding gestart. Na tien tot veertien dagen suppletie wordt de dikte van het endometrium echografisch bepaald. Bij voldoende endometriumdikte wordt progesteron gestart om de midcyclische verschuiving van oestrogeen- naar progestageenstimulatie na te bootsen.7,8 Het moment van starten van progesteron is bepalend voor het timen van de ontdooiing en plaatsing van het embryo. De ideale duur, dose-

ring en toedieningsvorm van de suppletie alsmede de optimale endometriumdikte op het moment van de start van progesteronsuppletie is onderwerp van discussie.9,10 Het belangrijkste voordeel van een artificiële cyclus is de brede toepasbaarheid. Zowel ovulatoire als anovulatoire patiënten kunnen gebruik maken van deze methode. Doordat de duur van de oestrogeensuppletie verlengd kan worden, geeft deze endometriumvoorbereidingsmethode flexibiliteit ten aanzien van de planning. De artificiële cyclus geeft echter geen complete suppressie van de hypofyse-ovariumas en de ontwikkeling van een dominante follikel vindt plaats bij ongeveer 5 % van alle cycli.11 Om dit te ondervangen kan deze behandeling worden aangevuld worden met GnRH-agonisten. Door het starten van een GnRH-agonist voorafgaande aan de oestrogeensuppletie wordt volledige downregulatie gegarandeerd. Hiervoor wordt echter, letterlijk en figuurlijk, een forse prijs betaald. GnRH-agonisten kennen diverse bijwerkingen (overgangsklachten en stemmingsstoornissen). Het toevoegen van GnRH-agonisten aan de artificiële cyclus leidt echter niet tot hogere zwangerschapskansen. Als tegenhanger van de artificiële cyclus (met of zonder GnRH-agonisten) is de zogenoemde natuurlijke cyclus ontwikkeld. Bij deze endometriumvoorbereidingsmethode gebruikt men de eigen menstruatiecyclus. Deze methode is derhalve alleen geschikt voor patiënten met een ovulatoire cyclus. Door middel van LH-bepalingen in bloed of urine wordt de start van de LH-piek bepaald (‘echte natuurlijke cyclus’).12 Het optreden van de LH-piek is het startsein voor het plannen van de ontdooiing en embryoplaatsing. LH-bepalingen in bloed of urine kennen verschil-


9000 8000 7000 ET na IVF 6000 5000 4000 ET na ICSI 3000 2000 1000 ET na cryopreservatie 2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0

Figuur 1. Ontwikkeling van terugplaatsing van gecryopreserveerde embryos in Nederland t.o.v. terugplaatsing na IVF en ICSI (o.b.v. gegevens Landelijke IVF Registratie) lende nadelen. Park et al. lieten in hun studie zien dat er een aanzienlijk inter- en intra-patiëntvariatie is in LH-pieken.13 Om de LH-piek nauwkeurig vast te stellen, is het eigenlijk noodzakelijk om tweemaal daags te testen. Dit is een aanzienlijke belasting voor de patiënt. De verschillende urine-LH-kits die op de markt zijn, kennen een grote variatie in sensitiviteit en specificiteit.14,15 Dit komt de betrouwbaarheid en gebruiksgemak niet ten goede. Een alternatief voor de ‘echte natuurlijke cyclus’ is de ‘gemodificeerde natuurlijke cyclus’. Bij deze endometriumvoorbereidingsmethode wordt door middel van een echografische cyclusanalyse de ontwikkeling van de dominante follikel gevolgd. Bij een adequate follikelgrootte (16-20 mm) wordt hCG toegediend. Gemiddeld 38 uur na toediening van hCG vindt de ovulatie plaats en ontdooiing en plaatsing van het embryo worden op basis hiervan gepland.16 Belangrijkste nadeel van de natuurlijke cyclus is de onvoorspelbaarheid van het moment van ovulatie en de planning van de ontdooiing. In verschillende studies wordt het percentage afgebroken cycli gemeld, oplopend tot 15 % ten gevolge van het niet op tijd detecteren van de LH-piek of ovulatie.17

Voorbereidingsmethoden anno 2014 Hoewel het plaatsen van gecryopreserveerde embryo’s een steeds belangrijker onderdeel wordt van onze geassisteerde reproductieve technieken, is er weinig bekend over hoe de verschillende endometriumvoorbereidingsmethoden zich tot elkaar verhouden. Reeds in 2008 werd door Ghobara et al. een Cochrane review gepubliceerd.18 In deze review kon slechts een beperkt aantal endometriumvoor-

bereidingsmethoden met elkaar worden vergeleken omdat er weinig tot geen prospectieve studies voorhanden waren. Ghobara et al. concludeerde derhalve dat er onvoldoende studies zijn om een methode van endometriumvoorbereiding te prefereren. Gluvosky et al. publiceerde twee jaar later een vergelijkbaar review gericht op endometriumvoorbereidingsmethode voorafgaand aan plaatsing van een gecryopreserveerd embryo bij patiënten die een donor-eicelprocedure ondergingen.9 De conclusies van Gluvosky waren vergelijkbaar met die van Ghobara et al. Om een compleet overzicht van de beschikbare literatuur, inclusief retrospectieve studies, te geven, verrichtten wij in 2013 een systemisch review en meta-analyse.5 Systematisch werden de Pubmed- en Embasedatabases doorzocht hetgeen leidde tot identificatie van 43 artikelen. Na beoordeling van deze artikelen met behulp van scorelijsten, beschikbaar gesteld door de Dutch Cochrane Collaboration, werden twintig artikelen geïncludeerd voor analyse. In de vergelijking van beide natuurlijke methodes konden vijf studies (1300 cycli) worden geïncludeerd (waarvan twee prospectief gerandomiseerd).19-23 Analyse toonde geen verschil in het aantal klinische zwangerschappen (OR 0,91 95 % CI 0,74 – 1,1), doorgaande zwangerschappen (OR 1,0, 95 % CI 0,66 - 1,6) en levend geborenen (OR 1,0, 95 % CI 0,63 - 1.6). Er werd een subgroepanalyse verricht van het gebruik van luteale-fase-ondersteuning, maar dit had geen significant effect op de zwangerschapskansen. Acht retrospectieve studies (8152 cycli) en één prospectieve gerandomiseerde studie (111 cycli) konden

173


in de vergelijking van natuurlijke en artificiële cycli geïncludeerd worden.19,21,24,24,25,25,26,26-30 Tevens werden twee subgroepanalyses verricht. In de eerste subgroepanalyse werd onderscheid gemaakt tussen de ‘echte natuurlijke cyclus’ en de ‘gemodificeerde natuurlijke cyclus’. In de tweede subgroepanalyse werd de invloed van luteale-fase-ondersteuning in de natuurlijke cyclus geanalyseerd. In de overall-analyse werd, ten aanzien van alle eindpunten, geen significant verschil gevonden. Ook in de subgroepanalyses werden geen significante verschillen gevonden. In de laatste twee vergelijkingen werd de invloed van het gebruik van GnRH-agonisten onderzocht. In de vergelijking van de natuurlijke cyclus met de artificiële cyclus aangevuld met GnRH-agonisten werden drie prospectief, gerandomiseerde studies en één quasi-gerandomiseerde studie geïncludeerd (631 cycli).17,31-33 Analyse kon alleen plaatsvinden ten aanzien van klinische zwangerschap en levend geborene. In beide vergelijkingen werden geen significante verschillen gevonden. (respectievelijke OR 0,82, 95 % CI 0,67 – 1,0 en OR 0,80, 95% CI 0,52 – 1,2) De vergelijking van de artificiële cyclus en de artificiële cyclus met GnRH-agonisten liet tevens geen significant verschil zien in het aantal klinische zwangerschappen.11,34,35 (OR 0,77, 95 % CI 0,44-1,44).

Discussie

174

Misschien wel de belangrijkste conclusie die getrokken kan worden uit deze systematische review, is dat er een dringende behoefte is aan prospectief gerandomiseerde studies. Het poolen van retrospectieve studies geeft weliswaar inzicht in hoe de verschillende endometriumvoorbereidingsmethoden zich tot elkaar verhouden, de uitkomsten echter moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien het risico op bias. Retrospectieve studies staan doorgaans meer bloot aan bias. Ook geven de studies die tot dusverre gepubliceerd zijn, weinig inzicht in het aantal gestopte cycli en kosteneffectiviteit.36 Als de verschillende vormen van endometriumvoorbereiding qua zwangerschapskansen gelijk zijn, dan spelen deze factoren een belangrijke rol in de keuze voor een van de beschreven behandelstrategieën. In 2015 worden de resultaten van de ANTARCTICA trial verwacht. In deze prospectieve, gerandomiseerde studie zijn patiënten gerandomiseerd tussen de gemodificeerde natuurlijke cyclus en de artificiële cyclus. Primair eindpunt van deze studie is levend geborene per embryoplaatsing. In de secundaire analyse zal het aantal gestopte cycli, kosteneffectiviteit en patiëntenpreferentie worden onderzocht. Plaatsing van een gecryopreserveerd embryo is van toenemend belang binnen de geassisteerde reproductieve technieken. Het is echter op dit moment niet mogelijk om een endometriumvoorbereidingsmethode te verkiezen boven een ander.

Referenties 1. Wang, J. & M.V. Sauer, In vitro fertilization (IVF): a review of 3 decades of clinical innovation and technological advancement. Ther Clin Risk Manag 2006; 2(4): 355-364. 2. Le Lannou, D., J.F. Griveau, M.C. Laurent et al. Contribution of embryo cryopreservation to elective single embryo transfer in IVF-ICSI. Reprod Biomed Online 2006;13(3):368-375. 3. Min, J.K., E. Hughes, D. Young et al. Elective single embryo transfer following in vitro fertilization. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(4):363-377. 4. Tiitinen, A., M. Halttunen, P. Harkki et al. Elective single embryo transfer: the value of cryopreservation. Hum Reprod 2001;16(6):1140-1144. 5. Groenewoud, E.R., A.E. Cantineau, B.J. Kollen et al. What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2013;19(5):458-470. 6. Hung, T.T., D. Ribas, A. Tsuiki et al. Artificially induced menstrual cycle with natural estradiol and progesterone. Fertil Steril 1989;51(6):968-971. 7. Dor, J., E. Rudak, A. Davidson et al. Endocrine and biological factors influencing implantation of human embryos following cryopreservation. Gynecol Endocrinol 1991;5:203-211. 8. Jaroudi, K.A., C.J. Hamilton, W.N. Willemsen et al. Artificial endometrial stimulation for frozen embryo replacement. Fertil Steril 1991;55:835-837. 9. Glujovsky, D., R. Pesce, G. Fiszbajn et al. Endometrial preparation for women undergoing embryo transfer with frozen embryos or embryos derived from donor oocytes. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD006359. doi(1):CD006359. 10. Nawroth, F. & M. Ludwig, What is the ‘ideal’ duration of progesterone supplementation before the transfer of cryopreserved-thawed embryos in estrogen/progesterone replacement protocols? Hum Reprod 2005;20(5):1127-1134. 11. El Toukhy, T., A. Taylor, Y. Khalaf et al. Pituitary suppression in ultrasound-monitored frozen embryo replacement cycles. A randomised study. Hum Reprod 2004;19:874879. 12. Li, H., J. Chen, J.W. Overstreet et al. Urinary follicle-stimulating hormone peak as a biomarker for estimating the day of ovulation. Fertil Steril 2002;77(5):961-966. 13. Park, S.J., L.T. Goldsmith, J.H. Skurnick et al. Characteristics of the urinary luteinizing hormone surge in young ovulatory women. Fertil Steril 2007;88(3):684-690. 14. Miller, P.B. & M.R. Soules, The usefulness of a urinary LH kit for ovulation prediction during menstrual cycles of normal women. Obstet Gynecol 1996; 87(1):13-17. 15. O’Connor, K.A., E. Brindle, R.C. Miller et al. Ovulation detection methods for urinary hormones: precision, daily and intermittent sampling and a combined hierarchical method. Hum Reprod 2006; 21(6):1442-1452. 16. Andersen, A.G., B. Als-Nielsen, P.J. Hornnes et al. Time interval from human chorionic gonadotrophin (HCG) injection to follicular rupture. Hum Reprod 1995;10(12):3202-3205. 17. Hill, M.J., K.A. Miller, J.L. Frattarelli, A GnRH agonist and exogenous hormone stimulation protocol has a higher live-birth rate than a natural endogenous hormone protocol for frozen-thawed blastocyst-stage embryo transfer cycles: an analysis of 1391 cycles. Fertil Steril 2010;93:416-422. 18. Ghobara, T. & P. Vandekerckhove, Cycle regimens for frozen-thawed embryo transfer. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD003414.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl 19. Chang, E.M., J.E. Han, Y.S. Kim et al. Use of the natural cycle and vitrification thawed blastocyst transfer results in better in-vitro fertilization outcomes : cycle regimens of vitrification thawed blastocyst transfer. J Assist Reprod Genet 201;28:369-374. 20. Fatemi, H.M., D. Kyrou, C. Bourgain et al. Cryopreservedthawed human embryo transfer: spontaneous natural cycle is superior to human chorionic gonadotropin-induced natural cycle. Fertil Steril 2010;94:2054-2058. 21. Tomas, C., B. Alsbjerg, H. Martikainen et al. Pregnancy loss after frozen-embryo transfer-a comparison of three protocols. Fertil Steril 2012 Jul 27. 22. Weissman, A., E. Horowitz, A. Ravhon et al. Spontaneous ovulation versus HCG triggering for timing natural-cycle frozen-thawed embryo transfer: a randomized study. Reprod Biomed Online 2011;23:484-489. 23. Weissman, A., D. Levin, A. Ravhon et al. What is the preferred method for timing natural cycle frozen-thawed embryo transfer? Reprod Biomed Online 2009;19:66-71. 24. Loh, S.K. & N.K. Leong, Factors affecting success in an embryo cryopreservation programme. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 260-265. 25. Morozov, V., J. Ruman, D. Kenigsberg et al. Natural cycle cryo-thaw transfer may improve pregnancy outcome. J Assist Reprod Genet 2007;24:119-123. 26. Cattoli, M., A randomized prospective study on cryopreserved-thawed embryo transfer: natural versus homrone replacement cycles. Abstracts of the 10th annual meeting of the ESHRE Brussels 1994; 356: 139. 27. Givens, C.R., L.C. Markun, I.P. Ryan et al. Outcomes of natural cycles versus programmed cycles for 1677 frozen-thawed embryo transfers. Reprod Biomed Online 2009;19:380-384. 28. Hancke, K., S. More, R. Kreienberg et al. Patients undergoing frozen-thawed embryo transfer have similar live birth rates in spontaneous and artificial cycles. J Assist Reprod Genet 2012;29(5):403-407.

29. Kawamura, T., Clinical outcomes of two different endometrial preparation methods for cryopreserved embryo transfer in patiënts with a normal menstrual cycle. Reproductive medicine and Biology 2007;6:53-57. 30. Xiao, Z., X. Zhou, W. Xu et al. Natural cycle is superior to hormone replacement therapy cycle for vitrificated-preserved frozen-thawed embryo transfer. Syst Biol Reprod Med 2011 12/30. 31. al Shawaf, T., D. Yang, Y. al Magid et al. Ultrasonic monitoring during replacement of frozen/thawed embryos in natural and hormone replacement cycles. Hum Reprod 1993 12;8:2068-2074. 32. Gelbaya, T.A., L.G. Nardo, H.R. Hunter et al. Cryopreserved-thawed embryo transfer in natural or down-regulated hormonally controlled cycles: a retrospective study. Fertil Steril 2006;85:603-609. 33. Jr Queenan, J.T., L.L. Veeck, H.J. Seltman et al. Transfer of cryopreserved-thawed pre-embryos in a natural cycle or a programmed cycle with exogenous hormonal replacement yields similar pregnancy results. Fertil Steril 1994;62:545-550. 34. Dal Prato, L., A. Borini, M. Cattoli et al. Endometrial preparation for frozen-thawed embryo transfer with or without pretreatment with gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril 2002;77:956-960. 35. Simon, A., A. Hurwitz, B.S. Zentner et al. Transfer of frozen-thawed embryos in artificially prepared cycles with and without prior gonadotrophin-releasing hormone agonist suppression: a prospective randomized study. Hum Reprod 1998;13:2712-2717. 36. Dal Prato, L. & A. Borini, Best protocol for frozen-thawed embryo transfer-cost benefit analysis needed. Fertil Steril 2006:1554-5; author reply 1555-6.

Samenvatting Het plaatsen van gecryopreserveerde embryo’s is van toenemend belang binnen de geassisteerde reproductieve technieken. Verschillende endometriumvoorbereidingsmethoden zijn beschreven elk met hun eigen voor- en nadelen. Ondanks het toenemende belang van cryo-embryotransfer zijn er weinig prospectief gerandomiseerde studies ter vergelijking van de diverse endometriumvoorbereidingsmethoden voorhanden. Een recente systematische review, waarin ook retrospectieve analyses zijn geïncludeerd, toonde aan dat op dit moment geen van de endometriumvoorbereidingsmethoden te verkiezen is boven een ander. Prospectief gerandomiseerd onderzoek dat ook aandacht besteedt aan kosteneffectiviteit en patiëntenpreferentie is daarom noodzakelijk.

Several methods of endometrium preparation have been proposed, each with it’s own pro’s and con’s. Despite the growing importance few prospective randomized controlled trials comparing different methods of endometrium preparation have been performed so far. A recent systematic review, including also retrospective studies showed that no method of endometrium preparation is to be preferred over another. Prospective randomized studies including cost-efficiency and patiënts preference should be performed. Keywords Frozen-thawed embryo embryo transfer.

175 transfer,

endometrium,

Trefwoorden Plaatsing gecryopreserveerde embryo’s, endometrium.

Contact drs. Eva Groenewoud Medisch Centrum Leeuwarden Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden e [email protected]

Summary Transfer of cryopreserved embryos is of growing importance in assisted reproductive techniques.

Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. #ARTICLEEND

#ARTICLESTART: ?? | 2015-04 | 74-11 | ??

Onderzoek naar zwangerschapsresultaten en prognostische factoren

Laparoscopische refertilisatie drs. J.A.H. van Seeters fertiliteitsarts Amphia Ziekenhuis Breda prof. dr. B.W. Mol hoogleraar obstetrie, gynaecologie en klinische epidemiologie, Robinson Institute, School of Paediatrics and Reproductive Health University of Adelaide dr. M.A.H.M. Wiegerinck gynaecoloog dr. S. Houterman epidemiologe Catharina Ziekenhuis Eindhoven dr. C.A.M. Koks gynaecoloog MMC, Veldhoven

Sterilisatie bij vrouwen is de meest voorkomende vorm van anticonceptie. Hoewel de meeste vrouwen na sterilisatie tevreden blijven, ontwikkelt een kleine groep vrouwen spijt en is er een nieuwe kinderwens. Een dilemma voor deze vrouwen is de keuze tussen een chirurgische refertilisatie en In Vitro Fertilisatie (IVF). Wij evalueerden de factoren die het zwangerschapspercentage na een laparoscopische refertilisatie beïnvloeden.

176

Wereldwijd zijn bijna 200 miljoen vrouwen op vruchtbare leeftijd gesteriliseerd.1 Hoewel de meeste vrouwen na hun sterilisatie tevreden blijven, komt er bij een kleine groep spijt voor. Veranderingen in familiestructuur, een nieuwe relatie en zuigelingensterfte zijn hier oorzaken van. Sterilisatie op jongere leeftijd is een universele risicofactor, doordat de periode waarin vrouwen spijt kunnen krijgen langer is. De kans op spijt na sterilisatie wordt geschat op 2-13%, maar uiteindelijk ondergaat slechts 1-3% van de patiënten een hersteloperatie.2,3 Een dilemma voor vrouwen met spijt na een sterilisatie, is de keuze tussen een refertilisatie en in vitro fertilisatie (IVF). Een refertilisatie biedt, mits succesvol, de mogelijkheid tot natuurlijke bevruchting en maakt conceptie van meerdere eenlingzwangerschappen mogelijk. De bevruchting kan echter lang op zich laten wachten, wat een nadeel is voor oudere vrouwen. Het zwangerschapspercentage, waarbij gekeken wordt naar een positieve zwangerschapstest, wordt geschat op ongeveer 25-83%.4,5 Een IVFbehandeling kan resulteren in een bevruchting binnen korte tijd, maar creëert ook het risico van een meerling zwangerschap en het ovarieel hyperstimulatiesyndroom en moet meermaals worden toegepast indien de vrouw meer dan één kind wil. Om een afgewogen keuze te maken is het belangrijk om het succes van beide behandelingen te voorspellen. In tegenstelling tot IVF zijn er maar weinig data die bijdragen tot een voorspelling van de kans op zwangerschap na een refertilisatie. Het doel van dit onderzoek is het vaststellen of er een prognose op een doorgaande zwangerschap kan worden gemaakt

vóór de operatie. Daarnaast wordt bepaald of er criteria zijn op basis waarvan gekozen kan worden voor ofwel een refertilisatie ofwel IVF.

Materialen en Methoden Patiënten Het betreft een retrospectief cohortonderzoek, waarin alle vrouwen werden meegenomen met een verzoek tot het ongedaan maken van een sterilisatie. Zij ondergingen een laparoscopische refertilisatie tussen januari 1997 en mei 2012 in het Máxima Medisch Centrum te Veldhoven.

Procedure De laparoscopische refertilisatie methode wordt sinds 1997 toegepast. De kosten hiervan in dagbehandeling bedragen € 4600, terwijl de kosten van de refertilisatie door middel van een laparotomie variëren tussen € 5500 en € 8000, veroorzaakt door de langere ligduur. Alle operaties werden door twee chirurgen (M.W. and C.K.) uitgevoerd. Samengevat bestaat de procedure uit infiltratie van de mesosalpinx met een epinephrine-salineoplossing en excisie van het geoccludeerde tubaire segment. Vervolgens wordt er een splint geïntroduceerd via het cervicale kanaal door het tuba-ostium, waardoor het proximale en distale deel van de tuba met elkaar verbonden kan worden. Dit gebeurde aanvankelijk blind door middel van een een geleidecanule, echter sedert 2008 worden de splints hysteroscopisch in het proximale tubadeel ingebracht. De seromuscularis van beide tuba-uiteinden wordt gefixeerd met drie mm micro staplers en het gebruik van biologische lijm (Tissucol, Baxter, Nederland). De splints worden bevestigd aan de blaascatheter en vier uur na de behandeling verwijderd.6 Indien er zes maanden na de operatie geen zwangerschap optrad, werd als vervolgbehandeling een hysterosalpingografie (HSG), transvaginale hydrolaparoscopie (THL) of laparoscopie in combinatie met chromopertubatie aanbevolen.


Meting van de resultaten Van elke vrouw werden data verzameld betreffende de menstruatiecyclus, intoxicaties, roken, alcoholgebruik, body-mass-index (BMI), obstetrische voorgeschiedenis en eerdere subfertiliteit. Bij de meeste vrouwen boven de 35 werd er een FSH bepaald op cyclusdag 3-5. Lag deze waarde hoger dan 15 U/L, dan werd er geen refertilisatie verricht. Wat betreft hun mannelijke partners werden leeftijd, totale sperma motiliteit en vaderschap in hun huidige of eerdere relaties verzameld. Mannelijke subfertiliteit werd gedefinieerd als de totale spermamotiliteit (VCM) < 20 x 10^6. Tevens werd de periode tussen sterilisatie en refertilisatie geregistreerd, de reden voor het ongedaan maken, de sterilisatiemethode (filshieclips, faloperingen, diathermie of Pomeroy) en of de sterilisatie was uitgevoerd door middel van laparoscopie of laparotomie. We registreerden of de refertilisatie een- of tweezijdig werd uitgevoerd en stelden de netto operatieduur en opnameduur vast. Voor vervolginformatie van de daarop volgende zwangerschappen verzamelden we data uit de patiëntendossiers. Wanneer deze informatie onvolledig was, werd contact opgenomen met de patiënten per telefoon of via de huisarts. Voor de evaluatie van de vruchtbaarheid stelden wij vast, of er een zwangerschap was opgetreden, de tijdsduur tot een klinische zwangerschap en of de zwangerschap doorgaand was of eindigde in een miskraam of een extra uteriene graviditeit (EUG). Het uitgangspunt was de datum van de laparoscopische refertilisatie. Patiënten werden gevolgd voor een minimum van twaalf maanden of tot er een doorgaande zwangerschap optrad. Wanneer er geen sprake was van conceptie, werd de laatste datum waarop beschreven werd dat er geen conceptie had plaatsgevonden, vastgelegd en de datum waarop de indicatie voor geassisteerde voortplanting (IVF of ICSI) werd gesteld. We definieerden een doorgaande graviditeit als een intra-uteriene zwangerschap met een positieve hartslag bij een zwangerschapsduur van ≥ 12 weken. Een miskraam werd gedefinieerd als een positieve zwangerschapstest eindigend vóór een zwangerschapsduur van < 12 weken. Ook werd het aantal EUG’s in de analyse meegenomen. Als er meerdere zwangerschappen waren opgetreden, registreerden wij de data van deze afzonderlijke zwangerschappen. Daarnaast legden wij andere gebeurtenissen vast die de kans op zwangerschap verstoorden, zoals hysterectomie, menopauze, het einde van een relatie of het niet langer zwanger willen worden.

De tijdsduur tot een zwangerschap werd geëvalueerd door middel van een kaplan-meiercurve. Mogelijke prognostische factoren, gerelateerd aan de tijdsduur tot zwangerschap, werden multivariaat onderzocht, door middel van een Cox-regressie-analyse. Hiermee is voor alle afzonderlijke factoren een hazard ratio berekend. Een waarde p van < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).

Resultaten Tussen januari 1997 en mei 2012 ondergingen 232 patiënten een laparoscopische refertilisatie. Achttien patiënten (8%) zijn lost to follow-up geraakt en zijn daarom niet meegenomen in de analyse. Navolgende vruchtbaarheid is daarom bestudeerd bij 214 patiënten. Patiëntkarakteristieken zijn uiteengezet in tabel 1. Redenen voor het verzoek tot refertilisatie waren een kinderwens in een nieuwe relatie (80%) en het verlies van een kind of hernieuwde kinderwens in de huidige relatie (20%). De gemiddelde netto operatieduur was 138 ± 45 minuten, met een minimum van 58 en een maximum van 297 minuten. Er waren geen complicaties tijdens en na de procedure en geen conversies naar laparotomie.

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken van de vrouwen die een refertilisatie ondergaan hebben (N=232) Eerdere zwangerschap (aantal) Multipara (aantal) BMI Leeftijd sterilisatie (jr) Leeftijd refertilisatie (jr) Tijd tussen sterilisatie en refertilisatie (jr) Leeftijd partner (jr) Semenanalyse (VCM, milj/ml) Roken (%) - ja - nee - onbekend

N 213 209 189 222 232 223

Mean (SD) 2.62 (1.3) 2.29 (1.1) 24.9 (4.7) 30.1 (4.3) 36.7 (4.2) 6.7 (3.6)

191 150

37.3 (7.2) 88.2 (101.6)

41 137 47

18% 61% 21%

69 109 47 96 33 35 61

31% 48% 21%

87 120 5 10

39% 53% 2% 5%

177

Alcohol (%) - ja - nee - onbekend

Reeds vader

- Nee - In zelfde relatie - In eerdere relatie - Onbekend

Statistiek

Methode sterilisatie

De normaliteit van de afzonderlijke variabelen is getest. Bij alle genoemde variabelen is er sprake is van een normale verdeling, waardoor er als centrale waarde het gemiddelde genoemd zal worden.

- Falope ringen - Filshie clips - Pomeroy - Diathermie

43% 15% 16% 26%


Figuur 1 en Figuur 2 tonen de kaplan-meiercurves, die de tijd tot zwangerschap, gedefinieerd als een positieve test en de tijd tot doorgaande zwangerschap aangeven. Het cumulatieve zwangerschapspercentage was 60% en het percentage doorgaande zwangerschappen was 44%. Zesmaal trad er een EUG op (2,8%). Tabel 2 toont de Cox-regressie-analyse met hazard rate ratio’s (HRR) en 95% betrouwbaarheids interval (BI) van prognostische factoren die worden geassocieerd met de tijd tot een positieve zwangerschapstest of doorgaande zwangerschap bij vrouwen die een laparoscopische re-anastomose hebben ondergaan. De leeftijd als een dichotome factor genomen, < 40 and ≥ 40 laat een HRR van een positieve zwangerschapstest zien van 0,57 (95% BI 0,36-0,89) en een HRR van een doorgaande zwangerschap van 0,57 (95% BI 0,34-0,98). In de groep met een sterilisatie volgens Pomeroy kwam een zwangerschap voor in 2/4 (50%), in de groep met fallope-ringen 51/83 (61%), in de groep met filsieclips 70/114 (61%) en in de groep met sterilisatie middels diathermie 6/10 (60%). De methode van sterilisatie had geen invloed op het percentage zwangerschappen. Bij 206 vrouwen vond er een bilaterale refertilisatie plaats, waarbij 125/206 (61%) doorgaand zwanger werd. Bij acht patiënten was er sprake van een unilaterale refertilisatie, waarbij vier vrouwen (50%) doorgaand zwanger werden. BMI, roken en alcoholgebruik waren niet van invloed op het zwangerschapspercentage. De tijd tussen de sterilisatie en refertilisatie was geen factor die het cumulatieve percentage van doorgaande zwangerschap beïnvloedde (HRR 0,94; 95% BI 0,87 - 1,01). De reproductieve status was bij 162 mannen bekend: 42% had al eerder een zwangerschap verwekt, hiervan had 51% kinderen in een eerdere relatie en 49%

had kinderen in de huidige relatie. In deze serie blijkt vaderschap geen prognostische factor die de zwangerschapsresultaten beïnvloedde. Bij 150 mannen vergaarden wij data betreffende zaadanalyses. Bij 115 mannen was de zaadanalyse normaal, bij 35 mannen was de totale spermamotiliteit minder dan 20 miljoen. Bij 44% van deze paren kwam een doorgaande zwangerschap voor. Van de 115 mannen met een normale zaadtelling verwekte 66% een doorgaande zwangerschap HRR: 1,4 (95% BI 0,65 - 3,2). Bij 49 patiënten werd een hysterosalpingografie (HSG), een transvaginale hydrolaparoscopie (THL) of een laparoscopie in combinatie met chromopertubatie uitgevoerd. Doorgankelijkheid van de tubae werd aangetoond bij 84% van de vrouwen, 57% (28/49) beiderzijds doorgankelijke tubae, 27% (13/49) éénzijdige doorgankelijkheid. Bij 16% (8/49) van de patiënten waren beide tubae niet doorgankelijk, waarvoor er bij zes van deze patiënten opnieuw cannulatie plaatsvond. In deze groep onstonden er geen zwangerschappen. Eén van deze zes patiënten koos voor IVF. De andere patiënten zagen af van verdere behandeling. Bij twintig patiënten was er uiteindelijk sprake van fertiliteitsbelemmerende factoren of idiopathische subfertiliteit. Eén patiënt werd behandeld met ovulatie-inductie vanwege een anovulatie. Twee patiënten werden behandeld met intra-uterine inseminaties in de natuurlijke cyclus vanwege een andrologische factor. Twee patiënten werden behandeld met milde hyperstimulatie en intra-uteriene inseminatie vanwege idiopathische subfertiliteit. Zestien patiënten kregen IVF/ICSI; twee ICSI en veertien IVF vanwege de duur van subfertiliteit van meer dan één jaar of geen doorgankelijke tubae. Bij zestien paren (7,4%) werd de relatie verbroken. De gemiddelde expositie in deze zes relaties was 13,7

1,0 Percentage zwangerschappen

178

Percentage zwangerschappen

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

0,0 0

20 40 Follow-up (maanden)

60

Figuur 1. Kaplan-meiercurve voor vrouwen (N=232) met een positieve zwangerschapstest na refertilisatie.

0

20

40 60 Follow-up (maanden)

80

100

Figuur 2. Kaplan-meiercurve voor vrouwen (n=232) met een doorgaande zwangerschap na refertilisatie.


Tabel 2. Cox-regressie analyse (HRR en 95% betrouwbaarheidsintervallen) van prognostische factoren geassocieerd met de tijd tot een positieve zwangerschapstest en een doorgaande zwangerschap na een laparoscopische refertilisatie (N=214). Zwangerschap (N=129)

Eerdere zwangerschap (aantal) Sterilisatieduur Leeftijd partner Semenanalyse (VCM) Leeftijd refertilisatie < 40 40-45

1,02 (0,35-3,00)

Doorgaande zwangerschap (N=95) 0,59 (0,44-5,72)

0,96 (0,89-1,03) 1,00 (0,96-1,04) 1,00 (0,99-1,01)

0,95 (0,90-1,01) 0,99 (0,95-1,03) 1,00 (0,99-1,01)

1,00 0,57 (0,36-0,89)*

1,00 0,57 (0,34-0,98)*

1,00 0,85 (0,56-1,28) 0,98 (0,62-1,57)

1,00 0,84 (0,52-1,35) 0,86 (0,49-1,50)

1,00 0,91 (0,53-1,57)

1,00 0,90 (0,49-1,65)

1,00 1,03 (0,64-1,69)

1,00 1,01 (0,60-1,70)

1,00 0,99 (0,69-1,42) 0,91 (0,39-2,13) 1,00 (0,24-4,13)

1,00 1,20 (0,79-1,84) 0,96 (0,34-2,69) -

BMI < 25 25-29 ≥ 30

Roken - Ja - Nee

Alcohol - Ja - Nee

Methode sterilisatie

- Falope-ringen - Filshie-clips - Diathermie - Pomeroy

* Siginificant verschil (P < 0,05) NB: sterilsiatieduur, leeftijd partner en semenanalyse zijn oplopende continue variabelend, de overige variabelen zijn als dichotome factoren meegenomen in de analyse

± 11,3 maanden (range 0-39). De expositieduur stopte op het moment van de beëindiging van de relatie. Van vier (1,9%) paren onderging de voruw een abortus provocatus om verschillende redenen. Deze vier gevallen van abortus hebben wij niet geregistreerd als doorgaande zwangerschappen vanwege de onbekende zwangerschapsduur op het moment van de abortus provocatus.

Discussie 214 patiënten zijn geanalyseerd voor wat betreft zwangerschapsresultaten na een laparoscopische refertilisatie. Het cumulatieve percentage van doorgaande zwangerschappen was 44%, het algemene zwangerschapspercentage 60%. Voorgaande onderzoeken lieten een zwangerschapspercentage zien van 25% tot 83% na laparoscopische refertilisatie.4,7,8 Het percentage EUG’s varieert van 1 tot 7%.4,5,7 In onze groep patiënten is er een ver-

gelijkbaar percentage EUG’s (2,8%). De belangrijkste prognostische factor voor een (doorgaande) graviditeit na een refertilisatie is de leeftijd van de patiënt op het tijdstip van de refertilisatie.7,9 In het artikel van Kim et al. (1997) ligt de leeftijd in de groep waarbij een zwangerschap is opgetreden significant lager dan in de groep niet-zwangeren (32,1 versus 34,8 jaar). Boeckxstaens et al. (2007) analyseerden de geboortepercentages na IVF of na chirurgisch herstel. In de IVF-groep ondergingen in totaal 79 patiënten 155 IVF-cycli en bij 84 patiënten werd een refertilisatie verricht. Het cumulatieve geboortepercentage voor patiënten < 37 jaar was 52% na IVF en 72% na refertilisatie (P = 0,012), terwijl de cumulatieve geboortepercentages van patiënten van 37 jaar en ouder respectievelijk 51 en 37% waren. Boeckxstaens adviseert oudere patiënten om een behandeling te ondergaan die de hoogste slagingskans in een zo kort mogelijke periode geeft. BMI is een belangrijke prognostische factor in de voortplantingsgeneeskunde. In ons onderzoek was de BMI niet gerelateerd aan het zwangerschapspercentage. Dit in tegenstelling tot een eerdere studie, waarin het zwangerschapspercentage geleidelijk daalde bij een toename van BMI bij patiënten.11 Wij concluderen dat BMI in deze bewezen vruchtbare groep geen prognostische factor is voor zwangerschap na refertilisatie. Een opmerkelijke bevinding was de hoge frequentie van relatiebreuken (7,4%). Bij vier paren trad de breuk na twaalf maanden op. Dit kan het gevolg zijn van de onvervulde kinderwens. Bij zeven relaties was de gemiddelde expositie slechts vijf maanden. Gezien bovenstaande resultaten kan geconcludeerd worden dat een refertilisatie een effectieve behandeling is voor vrouwen die spijt hebben na een sterilisatie. Een moeilijke keuze bij deze vrouwen blijft echter die tussen een chirurgische refertilisatie en een IVFbehandeling. De tijd tot bevruchting na een refertilisatie kan lang zijn, wat een probleem zou kunnen vormen voor oudere vrouwen. Een ander dilemma blijkt uit de kosten van beide behandelingen. De kosten van een refertilisatie lopen op tot € 4600, waar de kosten van een IVF-behandeling in Nederland tussen de € 3000 en € 3200 liggen. IVF wordt in Nederland vergoed, terwijl dit bij de refertilisatie maar in enkele gevallen zo is. Resultaten uit IVF-studies geven geen specifiek inzicht in zwangerschapscijfers bij vrouwen na een refertilisatie. Het percentage zwangerschappen is anders bij deze vrouwen, aangezien dit een bewezen vruchtbare populatie betreft. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep die de refertilisatie vergelijken met IVF.12 Een gerandomiseerd prospectief onderzoek dat de slagingspercentages en kosten van refertilisatie vergelijkt met IVF bij patiënten met een hernieuwde kinderwens na sterilisatie,

179


zou relevante informatie kunnen opleveren voor deze groep patiënten. Second best zou een retrospectieve studie zijn waarbij zwangerschapspercentage en kosten na laparoscopische refertilisaties worden vergeleken met zwangerschapspercentages en kosten van IVF bij spijtoptanten na een essuresterilisatie. Deze informatie is met name relevant voor de keuze bij vrouwen ouder dan veertig jaar.

Literatuur 1. United Nations. World contraceptive use, 2007: http:// www.un.org/esa/population/publications/contraceptive2007/WallChart_WCU2007_Data.xls 2. Chi, I.C. & D.B. Jones, Incidence, Risk Factors, and Prevention of poststerilization regret in women: an updated international review from an epidemiological perspective. Obstet Gynecol Surv 1994;49(10):722-32. 3. Liskin, L., W. Rinehart, R. Blackburn et al. Minilaparotomy and laparoscopy: safe, effective, and widely used. Popul Rep C. 1985;(9):C125-67. 4. Yoon, T.K., H.R. Sung, H.G. Kang et al. Laparoscopic tubal anastomosis: fertility outcome in 202 cases. Ferti. Steril 1999;72;6;1121–1126. 5. Van Voorhis, B.J., Comparison of tubal ligation reversal procedures. Clin Obstet Gynaecol 2000; 43:641. 6. Wiegerinck, M.A.H.M., M. Roukema, P.H. van Kessel et al. Sutureless re-anastomosis by laparoscopy versus

180

microsurgical re-anastomosis by laparotomy for sterilization reversal: a matched cohort study. Human Reproduction 2005;20;8;2355-2358. 7. Dubuisson J.B., C. Chapron, C. Nos et al. Sterilization reversal: fertility results. Hum Reprod 1996;10:1145-51. 8. Koh, C.H., Microsurgical laparoscopic tubal resection and anastomosis: techniques and results. References en gynecologie obstetrique. 1995 (Review), Congres Vichy, IFS, 102–104. 9. Kim J.D., K.S. Kim, J.K. Doo et al. A report on 387 cases of microsurgical tubal reversals. Fertil Steril 1997;68:875880 10. Boeckxstaens, A., P. Devroey, J. Collins et al. Getting pregnant after tubal sterilization: surgical reversal or IVF? Hum Reprod. 2007 Oct;22(10):2660-4. 11. Hanafi M.M., Factors affecting the pregnancy rate after microsurgical reversal of tubal ligation. Fertil Steril 2003;80(2):434-40 12. Yossry M., M. Aboulghar, A. D’Angelo et al. In vitro fertilisation versus tubal reanastomosis (sterilisation reversal) for subfertility after tubal sterilisation. Cochrane Databas Syst Rev. 2006;19;3 13. Witsenburg C., S. Dieben, L. van der Westerlaken et al. Cumulative live birth rates in cohorts of patiënts treated with in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2005;1;99-107

Samenvatting Sterilisatie bij vrouwen is een veel voorkomende vorm van anticonceptie. Een kleine groep ontwikkelt echter spijt en ontwikkelt een nieuwe kinderwens. Behandelingsopties hierbij zijn een IVF-behandeling of een refertilisatie. Wij evalueerden de factoren die het zwangerschapspercentage na een laparoscopische refertilisatie sterilisatie beïnvloeden. Een retrospectief cohortonderzoek is verricht, waarbij vrouwen zijn geïncludeerd die een refertilisatie hebben ondergaan van 1997 tot mei 2012. Er is sprake van een follow-up van ten minste 12 maanden. Primaire uitkomstmaten zijn de tijd tot het optreden van een zwangerschap, al dan niet doorgaand, en van een extra-uteriene graviditeit. Voor secundaire uitkomstmaten is gekeken naar mogelijke prognostische factoren als leeftijd, BMI, intoxicaties en methode en duur van de sterilisatie. Er werd een zwangerschapspercentage van 60% bereikt, met een doorgaand zwangerschapspercentage van 44%. Bij 6 patiënten trad een EUG op. De leeftijd van de patiënt bleek de enige prognostische factor te zijn.

sterilization regret occurs. These women have the option to choose between a surgical re-anastomosis and IVF-treatment. We evaluated the factors that affect pregnancy rates after a tubal re-anastomosis for post-sterilization regret. We performed a retrospective cohort study, which included women who underwent a laparoscopic refertilization between 1997 and march 2012. Women were followed for at least 12 months. Primary outcomes are the time to a clinical pregnancy, ongoing pregnancy rate and the occurrence of ectopic pregnancies. For secondary outcomes we examined whether clinical characteristics like BMI, intoxications and method and length of sterilization could influence the chance of getting pregnant. A pregnancy rate of 60% was seen, with an ongoing pregnancy rate of 44%. Six patiënts had an ectopic pregnancy. Women’s age appeared to be the only clinical important prognostic factor.

Trefwoorden Laparoscopie, tuba, refertilisatie, sterilisatie, prognose

Correspondentie drs. C. van Seeters, e [email protected]

Summary Female sterilization is a widely used contraceptive method. In a small group of women however, post-

Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële)

#ARTICLEEND

Keywords Laparoscopy, fallopian tubes, refertilization, tubal anatomosis, sterilization, prognosis

#ARTICLESTART: Ontwerp en validatie van een nieuw 3D-virtual-reality desktopsysteem | 2015-04 | 180-185 | van Gruting, Baken, van der Spek, Steegers, Koning, Exalto

Bij echoscopische lengteen volumemetingen in de jonge zwangerschap

Ontwerp en validatie van een nieuw 3D-virtual-reality desktopsysteem drs. I.M.A. van Gruting arts-onderzoeker drs. L. Baken onderzoeker prof. dr. P.J. van der Spek hoogleraar bioinformatica prof. dr. E. A.P. Steegers hoogleraar verloskunde en prenatale geneeskunde dr. A.H.J. Koning universitair docent bioinformatica dr. N. Exalto gynaecoloog-perinatoloog Allen Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Driedimensionale virtual reality (3D-VR) is een nieuwe techniek waarmee onder andere echoscopische beelden als een hologram kunnen worden bekeken en nauwkeurige lengteen volumemetingen kunnen worden verricht. De ontwikkeling van een betaalbaar 3D-VR-desktopsysteem met nauwkeurige meetmogelijkheden brengt 3D-VR dichter bij implementatie in de klinische praktijk. Met driedimensionale (3D) beeldvorming is het mogelijk om, gebruikmakend van CT, MRI of echoscopische beelden, op een niet-invasieve manier het menselijk lichaam tot in detail te bestuderen. 3D-echoscopie wordt sinds de jaren 90 bij prenatale geneeskunde gebruikt voor de evaluatie van structurele aangeboren afwijkingen. Het is gebruikelijk dat 3D-datasets worden gepresenteerd op een tweedimensionaal (2D) computerscherm of op papier. Daarbij is er geen sprake van optimale diepteperceptie en is 3D-interactie niet mogelijk. Het is bekend dat de mens beter in staat is 3D-verbanden te begrijpen wanneer deze worden weergegeven op 3D-schermen of in virtual reality (VR). Dat was ook de ervaring van klinische onderzoekers in een studie over het aantonen van aangeboren afwijkingen waarbij de 3D-VR-techniek werd vergeleken met de conventionele 3D-techniek.1 In deze studie werden afwijkingen van ledematen en/of het skelet vaker gediagnostiseerd met behulp van de 3D-VR-techniek. De I-Space op de afdeling bio-informatica van het Erasmus MC is een CAVEtm-achtig VR-systeem.2 Met de speciaal ontwikkelde V-Scope-software en stereoscopische projectie wordt een hologram gecreëerd, dat in de ruimte te zien is met behulp van een bril met polariserende glazen.3 Met een joystick kan het 3D-object worden gedraaid en bewerkt waardoor beoordeling van de dataset in alle drie dimensies kan plaatsvinden (fig. 1). De V-scope-software maakt het mogelijk lengtes en volumes zeer precies te meten.4

In het Erasmus MC wordt de I-Space gebruikt door diverse vakgebieden en de 3D-VR techniek heeft zich reeds bewezen als een waardevolle methode voor onderzoek en diagnostiek in de jonge zwangerschap.5-8 De hoge kosten (circa 500.000 Euro) en de benodigde ruimte (tenminste 40 m2) staan invoering in de klinische praktijk in de weg. Om routinematig gebruik te kunnen maken van een VR-systeem, is het noodzakelijk een desktopsysteem voor de echoscopiekamer te ontwikkelen met dezelfde functionaliteit als de I-Space en V-Scope.

181

Figuur 1. Het I-Space VR-systeem. Een 3D-dataset is geprojecteerd op drie muren en de vloer van een ruimte met behulp van acht projectoren. Een embryo van 10 weken en 4 dagen wordt gevisualiseerd als een hologram. De onderzoeker draagt een stereoscopische bril en houdt een draadloze joystick vast om de dataset te draaien en te bewerken.


Figuur 2. Een onderzoekster gebruikt het driedimensionale (3D) virtual reality (VR) desktopsysteem. Een embryo van 10 weken en 4 dagen amennoroeduur wordt getoond op de 3D-monitor (het 3D-effect gaat op deze foto natuurlijk verloren). De onderzoekster draagt een polaroïdbril en houdt de marker in haar hand.

Het primaire doel van deze studie is om na te gaan of een dergelijk desktop 3D-VR-systeem uit gangbare, commercieel verkrijgbare componenten kan worden samengesteld. Het secundaire doel is te onderzoeken of met het desktop-VR-systeem metingen kunnen worden verricht die voor wat betreft betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid niet onder doen voor metingen in de I-Space.

Materiaal en methode Ontwikkeling

182

Voor implementatie in de klinische praktijk moet het desktopsysteem aan de volgende voorwaarden voldoen: beperkte inname van ruimte, beperkte kosten en gemakkelijk te installeren, gebruiken en onderhouden. Stereoscopische computersystemen, ontwikkeld voor medische doeleinden, variëren van simpele werkstations met 3D-monitors tot de dure Dextroscope, maar hebben geen van alle een brede acceptatie bereikt.9 Daarom is gezocht naar een klein en relatief goedkoop desktop-VR-systeem samengesteld uit commercieel verkrijgbare componenten.

Validatie Van 1 januari tot en met 31 december 2009 zijn 112 patiënten met een ongecompliceerde eenlingzwangerschap geïncludeerd in de Rotterdam PREDICT-

studie, een longitudinale cohortstudie naar embryonale groei en ontwikkeling.10,11 In deze studie wordt tussen de 6+0 en 12+6 weken wekelijks 3D-echoscopisch onderzoek verricht (GE Voluson E8; 3,7-9,3 MHz TV probe; GE Medical systems, Zipf, Austria). Uit datasets met een acceptabele beeldkwaliteit zijn per week amenorroeduur willekeurig vijf datasets geselecteerd, resulterend in 30 datasets van 30 verschillende patiënten (amenorroeduur variërend van 7+0 tot 12+6 weken). Voor het meten van de kop-staartlengte (CRL) worden de meetpunten in het midsagittale vlak geplaatst en het hologram van het embryo wordt gedraaid om de positie van de meetpunten te verifiëren. Voor het meten van het embryonale volume (EV) wordt een semi-automatisch segmentatiealgoritme gebruikt.8 De metingen in de I-Space en op het desktop-VRsysteem zijn uitgevoerd door één onderzoeker (IvG). Voor de bepaling van de intra-observerbetrouwbaarheid is een week later door dezelfde onderzoeker een tweede serie metingen op het 3D-VR-desktopsysteem uitgevoerd. Voor de bepaling van de inter observerbetrouwbaarheid zijn dezelfde metingen door een andere onderzoeker (LB) herhaald. De eerste onderzoeker had recente ervaring en de tweede onderzoeker had twee jaar ervaring met metingen in de I-Space. De onderzoeken werden geblindeerd uitgevoerd en de 3D-datasets zijn voor beide technieken in een verschillende volgorde gemeten om een


herkenning van de datasets te voorkomen. De tijdsduur van alle metingen werd genoteerd. Statistische analyse is gedaan met behulp van het programma SPSS (versie 19.0 voor Windows) en R (versie 2.15.1 voor Windows). Om de validiteit van het desktop-VR-systeem te bepalen zijn metingen met dit systeem vergeleken met dezelfde metingen in de reeds gevalideerde I-Space. De gemiddelde verschillen en de limits of agreement hiervan zijn berekend zoals beschreven door Bland en Altman.12 Er is voor gekozen om het relatieve verschil in percentages te berekenen, omdat de grootte van het embryo toeneemt in de tijd en daardoor ook het absolute verschil en de limits of agreement. Hoewel acceptabele limits of agreement subjectief zijn en kunnen verschillen voor diverse klinische beslissingen, kan worden gezegd dat een relatief verschil van minder dan ±2,5% met limits of agreement lager dan ±10% de validiteit van het systeem ondersteunt. Naast de overeenkomst is de reproduceerbaarheid van de metingen onderzocht door de intra- en inter observer reliability te testen. De intraclass-correlatiecoëfficiënt (ICC) is berekend waarbij waarden boven 0,90 een indicatie zijn voor een goede correlatie. Tevens is de gemiddelde tijd per meeting voor beide technieken berekend. De Wilcoxon-rank test is gebruikt om te toetsen op significantie. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt hierbij als statistisch significant beschouwd.

Resultaten Ontwikkeling Het 3D-VR-desktopsysteem werd samengesteld met commercieel verkrijgbare losse componenten. Uit praktische en kostentechnische overwegingen is gekozen voor een eenvoudige aanwijsmarker met een infrarood optisch trackingsysteem (Atracsys beMerlin, Atracsys LCC, Switzerland) en een stilstaande 6DOF-muis (3Dconnexion SpaceExplorer, 3Dconnexion, Boston, MA) om de dataset te draaien en te bewerken. Met het oog op de kosten en benodigde ruimte is bewust gekozen voor een 24-inch passieve stereoscopische monitor (Miracube G240M, Pavonine Korea Inc., Korea) als 3D-display boven een auto-stereoscopische display of een projectie-gebaseerd systeem (fig. 2). Na enkele aanpassingen van het V-Scope-programma zijn beeldbewerkings- en meetmogelijkheden op de 3D-VR-desktop identiek aan die in de I-Space. De totale kosten aan apparatuur bedroegen circa € 15.000 inclusief btw. De diepteperceptie is vergelijkbaar met die in de I-Space.

Validatie Het gemiddelde relatieve verschil tussen de metingen met de 3D-VR-desktop en met de I-Space voor CRL en EV is respectievelijk -0,34% en -0,92% en is niet statistisch significant (p=0,109 en 0,114 respectieve-

lijk). De limits of agreement voor de CRL zijn -2,58– 1,89 (±2,24%) en voor het EV - 6,97–5,13 (±6,05%). Voor gegevens van de twee metingen die door dezelfde onderzoeker zijn verricht (intraobserver betrouwbaarheid) en de gegevens van de metingen die door de twee verschillende onderzoekers zijn verricht (interobserver-betrouwbaarheid) zijn de ICC’s allemaal > 0,99. De details van de validatie zijn in de vorm van Bland-Altman plots en tabellen elders gepubliceerd.13 De gemiddelde tijd die nodig was voor een CRL meting (1,2 - 2,5 minuten) was korter dan voor een EV meting (3,5 – 11,6 minuten) en was afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker. Met het 3D-VR desktopsysteem was gemiddeld meer tijd nodig voor de CRL- en EV-metingen, maar dit verschil was niet significant (resp. p=0,059 en p=0,051). De tweede serie metingen op de 3D-VR-desktop was zowel voor de CRL als voor de EV significant sneller dan de eerste serie (p<0,001).13

Discussie Het doel, om uit commercieel verkrijgbare componenten een gebruiksvriendelijk desktop-VR-systeem samen te stellen als alternatief voor de I-Space, is geslaagd. Wanneer een nieuwe meetmethode wordt geïntroduceerd, moet eerst worden aangetoond dat daarmee valide en reproduceerbare metingen mogelijk zijn. In deze studie worden lengteen volumemetingen van het nieuwe desktop 3D-VR-systeem vergeleken met onze gouden standaard, de I-Space. Uit eerder onderzoek is gebleken dat volumemetingen met de V-scope-software in de I-Space exact overeenkomen met de werkelijke volumes en een even nauwkeurige, maar snellere, methode is voor volumemetingen als met behulp van VOCAL.3 Het desktop-VR-systeem blijkt een valide en betrouwbare methode om CRL en EV te meten, omdat de gemiddelde relatieve verschillen alle minder zijn dan ±2,5% met limits of agreement lager dan ±10% en met een uitstekende intra- en interobserver-betrouwbaarheid (alle ICC’s zijn > 0,99). De tijd die nodig is voor metingen op het desktopVR-systeem is langer dan in de I-Space, hoewel niet significant. De benodigde tijd voor het verrichten van de metingen bleek afhankelijk van de ervaring van de onderzoeker. Door beperkingen in budget en ruimtegebruik is de bediening op het desktopsysteem wel complexer dan in de I-Space. In plaats van alleen een draadloze joystick, moet gelijktijdig gebruik gemaakt worden van een 3D-muis, een normale muis en een pointer. Een ander verschil is het ontbreken van een bewegingsparalax in het desktop-VR-systeem. De gebruiker kan daardoor zijn hoofd niet om het object bewegen om een beter beeld te krijgen, wat in de praktijk echter niet als bezwaarlijk wordt ervaren. Het desktop-VR-systeem bestaat uit een aantal stan-

183


daard componenten (PC, 3D-monitor, 3D-muis en 3D-tracking) die gezamenlijk met de V-Scope-software als turn-keysysteem geleverd kunnen worden. On-site configuratie is beperkt tot het instellen van een aantal netwerkgerelateerde parameters en het systeem kan op afstand beheerd en geüpdatet worden. Momenteel gaat het om een Linuxsysteem, maar bij voldoende belangstelling kan een Windowsversie beschikbaar gemaakt worden. Met het huidige desktop-VR-systeem is het mogelijk in de klinische praktijk volumemetingen uit te voeren. Alhoewel embryonale volumemetingen in de obstetrische praktijk nog niet worden gebruikt, is het belang ervan in diverse studies aangetoond. Een gering embryonaal volume in het eerste trimester is in verband gebracht met miskramen, groeivertraging bij tweelingzwangerschappen, een laag geboortegewicht en chromosomale afwijkingen.14-16 De ontwikkeling van een 3D-VR-desktop-systeem als alternatief voor de kostbare I-Space brengt deze nieuwe techniek dichter bij klinische implementatie. In conclusie, het hier gepresenteerde nieuwe 3D-VRdesktopsysteem is voldoende betrouwbaar om gebruikt te worden voor lengteen volumemetingen. Dit systeem kan nu worden geïmplementeerd in de dagelijkse klinische praktijk gezien zijn geringe omvang en relatief lage kosten. Het 3D-VR-onderzoek is daarmee algemeen toegankelijk geworden voor de klinische diagnostiek en voor klinisch wetenschappelijk onderzoek. Dit artikel betreft een ingekorte vertaling en bewerking van een recent gepubliceerd artikel: Baken L, van Gruting IM, Steegers EA, van der Spek PJ, Exalto N et al. Design and validation of a 3D virtual reality desktop system for sonographic length and volume measurements in early pregnancy evaluation. J Clin Ultrasound 2014 doi:10.1002/jcu.22207

184

Referenties 1. Baken, L., M. Rousian, A.H. Koning et al. First-Trimester Detection of Surface Abnormalities: A Comparison of 2and 3-Dimensional Ultrasound and 3-Dimensional Virtual Reality Ultrasound. Reprod Sci. 2014 Jan 18;21(8):993-999. 2. Cruz-Neira, C.S.D., Surround-screen projection-based virtual reality: the design and implementation of the CAVE (tm). Proceedings of the 20th Annual Conference on Computer Graphics and Interactive Techniques 1993;135-42. 3. Koning, A.H., M. Rousian, C.M. Verwoerd-Dikkeboom et al. V-Scope: design and implementation of an immersive and desktop virtual reality volume visualization system. Stud Health Technol Inform 2009;142:136-8. 4. Rousian, M., C.M. Verwoerd-Dikkeboom, A.H. Koning et al. Early pregnancy volume measurements: validation of ultrasound techniques and new perspectives. BJOG 2009;116:278-85. 5. Rousian, M., C.M. Verwoerd-Dikkeboom, A.H. Koning et al. Innovatieve driedimensionale beeldvorming: kansen voor virtuele embryoscopie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1606 6. Rousian, M., A.H. Koning, P.J. van der Spek et al. Het embryo in virtual reality. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2010;122:314-5 7. Verwoerd-Dikkeboom, C.M., A.H. Koning, W.C. Hop et al. Reliability of three-dimensional sonographic measurements in early pregnancy using virtual reality. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:910-6. 8. Rousian, M., A.H. Koning, R.H. van Oppenraaij et al. An innovative virtual reality technique for automated human embryonic volume measurements. Hum Reprod 2010;25:2210-6. 9. Kockro, R.A., L. Serra, Y. Tseng-Tsai et al. Planning and simulation of neurosurgery in a virtual reality environment. Neurosurgery 2000;46:118-37. 10. Rousian, M., C.M. Verwoerd-Dikkeboom, A.H. Koning et al. First trimester umbilical cord and vitelline duct measurements using virtual reality. Early Hum Dev 2011;87:77-82. 11. Rousian, M., A.H. Koning, W.C. Hop et al. Gestational sac fluid volume measurements in virtual reality. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:524-9. 12. Bland, J.M. & D.G. Altman, Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;1(8476):307-10. 13. Baken, L., I.M. van Gruting, E.A. Steegers et al. Design and validation of a 3D virtual reality desktop system for sonographic lengt hand volume measurements in early pregnancy evaluation. J Clin Ultrasound 2014 doi:10.1002/ jcu.22207. 14. Fajardo-Exposito, M.A., B. Hervias, F.B. Gonzalez et al. First trimester fetal head and trunk volume predict growth disturbance in twin pregnancy. Prenat Diagn 2011;31:543-7. 15. Antsaklis, A., E. Anastasakis, O. Komita et al. First trimester 3D volumetry. Association of the gestational volumes with the birth weight. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1055-9. 16. Baken, L., P. van Heesch, H. Wildschut et al. First trimester crown-rump length and embryonic volume of aneuploid fetuses measured in Virtual Reality. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:521-5


Samenvatting Doel: Het ontwerpen en valideren van een 3D-VR desktopsysteem dat is opgebouwd uit commercieel verkrijgbare componenten, als alternatief voor kostbare en grote systemen zoals de Barco I-Space. Methoden: We ontwikkelden een 3D-VR-desktopsysteem waarmee, gebruikmakend van de V-Scope software, betrouwbare lengteen volumemetingen kunnen worden verricht tijdens de jonge zwangerschap. Inter- en intraobserverbetrouwbaarheid voor kop-staartlengte en embryonaal volume zijn onderzocht met Bland-Altman plots en de intraclasscorrelatiecoëfficiënt. Resultaten: De beeldvorming bij het 3D-VR-desktop systeem bleek vergelijkbaar met die in de I-Space. Het gemiddelde verschil in metingen met het desktop-VR-systeem vergeleken met de I-Space voor de kop-staartlengte is -0,34% (limits of agreement -2,58–1,89, ±2,24%) en voor embryonaal volume -0,92% (limits of agreement -6,97–5,13, ±6,05%). Intra- en interobserver intraclasscorrelatiecoëfficiënten voor het desktop-VR-syteem zijn alle > 0,99. Conclusie: Een gebruiksvriendelijk 3D-VR-desktopsysteem kan uit commercieel verkrijgbare componenten worden samengesteld voor een acceptabele prijs. Met dit systeem kunnen betrouwbare lengteen volumemetingen worden verricht en implementatie in de klinische praktijk is nu mogelijk. Trefwoorden Virtual reality, driedimensionale echoscopie, volume metingen, reproduceerbaarheid Summary Aim: To design and validate a desktop 3D-VR system for presentation and assessment of volumetric data, based on commercially off-the-shelf hardware as an alternative to a fully immersive CAVE-like I-Space VR system. Methods: We designed a desktop VR system run-

ning the V-Scope volume rendering application to create a hologram of volumetric data (e.g. early pregnancy). Inter- and intraobserver reliability for crown-rump length and embryonic volume measurements are investigated using Bland-Altman plots and intraclass correlation coefficients. Results: Comparing the desktop VR system with the I-Space, the mean difference for crown-rump length is -0.34% (limits of agreement -2.58–1.89, ±2.24%) and for embryonic volume -0.92% (limits of agreement -6.97–5.13, ±6.05%). Intra- and interobserver intraclass correlation coefficients of the desktop VR system were all >0.99. Conclusion: A user-friendly desktop VR system can be put together using commercially off-the-shelf hardware at an acceptable price. This system provides a valid and reliable method for embryonic length and volume measurements and can be used in clinical practice. Keywords Virtual reality, image processing, three-dimensional ultrasound, volume measurement, reproducibility Correspondentie dr. N. Exalto afd. Verloskunde en Gynaecologie Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam t +31 10 7032431 e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. Sponsoring Dit onderzoek is financieel gesteund door het Erasmus Trustfonds, het Erasmus MC Vriendenfonds, de Meindert de Hoop Stichting en het Fonds NutsOhra.

185

#ARTICLEEND

#ARTICLESTART: Placenta percreta: een levensbedreigende aandoening | 2015-04 | 186-189 | Schuurman, Steures, van Oirschot

Placenta percreta: een levensbedreigende aandoening drs. T.N. Schuurman AIOS gynaecologie dr. P. Steures gynaecoloog drs. C.M. van Oirschot gynaecoloog allen St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Bij een placenta percreta is er sprake van doorgroei van de placenta door de uteruswand. Deze zeldzame complicatie komt met name voor na een eerdere keizersnede en kan tot levensbedreigende situaties leiden, zowel voor moeder als kind. Wij presenteren een casus waarbij een zwangere met een ongecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis in een hypovolemische shock verkeerde op basis van een placenta percreta.

Casus

186

Een 37-jarige patiënte was gravida 2, para 1. De prenatale zorg vond plaats in de tweede lijn vanwege een psychiatrisch belaste anamnese. De obstetrische voorgeschiedenis vermeldt een vacuümextractie à terme vanwege een niet-vorderende uitdrijving, waarbij een gezonde dochter van 3830 gram werd geboren. In de algemene voorgeschiedenis heeft patiënte een mastectomie ondergaan vanwege dragerschap van het BRCA2-gen. De zwangerschap verliep ongecompliceerd. Bij een amenorroeduur van 37 4/7 week belde partner van patiënte naar de verloskamers. Patiënte had acuut hevige pijn in de buik gekregen zonder vaginaal bloedverlies of duidelijke weeënactiviteit. Geadviseerd werd zo snel mogelijk naar het ziekenhuis te komen. Binnen een half uur nam het ambulancepersoneel, dat door partner was ingeschakeld, contact op. Zij troffen patiënte thuis aan in shock met een tensie van 80/40 mm Hg. Hierop werd een parallelle actie ingezet, waardoor patiënte bij aankomst in het ziekenhuis direct naar de operatiekamers kon worden vervoerd, waar een team van dienstdoende gynaecoloog, anesthesist en kinderarts klaarstond. Patiënte was op dat moment verminderd aanspreekbaar en had een tensie van 85/39 mm Hg met een pols van 105/min. Echografisch werd een foetale bradycardie gezien. Onder verdenking abruptio placentae, uterusruptuur of anderszins abdominale bloeding werd besloten tot een sectio caesarea per mediane onderbuiksincisie. Intra-abdominaal werd ca. drie liter bloed aangetroffen. Er werd een jon-

gen geboren van 3575 gram met een slechte start. Bij inspectie van de uterus bleek sprake van een uterusruptuur op basis van een placenta percreta rechts in fundo, waarbij over een circulaire oppervlakte van 12 cm de placenta expulseerde (afbeeldingen 1-3). Er werd aansluitend een hysterectomie verricht. Het Hb direct postoperatief was 2,9 mmol/L. Patiënte kreeg zes packed cells en twee fresh frozen plasma. Het totaal bloedverlies bedroeg vijf liter. De neonaat had een apgar-score van 1, 4 en 5 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten met een arteriële navelstreng-pH van 6,67 en een base excess van -30,2 mmol/L. Na inflatie- en ventilatiebeademingen was er een goede hartactie. Na acht minuten ademde de neonaat zelfstandig. Hij kreeg respiratoire ondersteuning met continuous positive airway pressure (CPAP). Een uur postpartum had hij een capillaire pH van 7,00, een lactaat van 14,0 mmol/L en een Hb van 9,6 mmol/L. De cerebralefunctiemonitoring toonde een burst supression-patroon en de thompsonscore was 7. De neonaat werd overgeplaatst naar een neonatale ICU in een academisch centrum voor therapeutische hypothermie vanwege de ernstige asfyxie. Patiënte was postoperatief hemodynamisch stabiel met een Hb van 5,5 mmol/L. Zij werd enkele uren later vervoerd naar haar zoon in het academisch centrum. Het kraambed verliep verder ongecompliceerd. Bij pathologisch onderzoek werden, behoudens de afwezigheid van deciduaal stroma, geen afwijkingen gevonden die de ingroei zouden kunnen verklaren. Er was geen sprake van adenomyosis, maligniteit of ontsteking. Bij het raadplegen van de status bleek echter dat twee jaar eerder bij een diagnostische laparoscopie met tubatesten in het kader van primaire subfertiliteit, een perforatie was opgetreden rechts fundaal met de hysterofoor. Heden maakt patiënte het goed. Haar zoon is na 17 dagen ontslagen uit het ziekenhuis. De MRI op dag vier toonde intracerebrale ischemische afwijkingen. Zijn neurologische ontwikkeling lijkt echter tot op heden normaal te verlopen. Een controle-MRI na drie maanden liet duidelijke afname zien van de eerder beschreven afwijkingen.


Beschouwing In de gepresenteerde casus werd een spoedsectio verricht vanwege een hypovolemische shock en foetale nood bij een uterusruptuur op basis van een placenta percreta. Deze zeldzame complicatie vond plaats bij een ogenschijnlijk risicoloze zwangerschap. Hoewel de grootste risicofactor een eerdere keizersnede is, kan ook als gevolg van laagrisicochirurgie schade aan de uteruswand optreden met abnormale placentatie als gevolg.

Afb. 1. Uterus na peripartum hysterectomie met een ruptuur rechts fundaal op basis van een placenta percreta.

Afb. 2. Uterus met placenta percreta.

Afb. 3. Doorsnede van de uterus met ingroei van de placenta door het myometrium en de serosa.

Er kunnen drie varianten van abnormale, invasieve placentatie worden onderscheiden: placenta accreta, waarbij chorionvilli aanhechten aan het myometrium; placenta increta, waarbij chorionvilli tot in het myometrium doordringen; en placenta percreta, waarbij chorionvilli door het myometrium de serosa van de uterus bereiken en zelfs kunnen doorgroeien in omliggende organen.1 Als overkoepelende term wordt placenta accreta gebruikt. De abnormale aanhechting van de placenta treedt op als gevolg van een gedeeltelijk of geheel afwezige decidua basalis van het endometrium. De belangrijkste oorzaak is beschadiging als gevolg van uteruschirurgie, zoals een sectio caesarea, myoomresectie, curettage of uterusperforatie. Andere risicofactoren zijn een placenta praevia, hogere maternale leeftijd, in vitro fertilisatie, embolisatie van de a. uterina, uterus myomatosus en intracavitaire adhesies.1,2 Zonder voorgaande sectio is de kans op een placenta accreta zeer klein (0,004-0,01%). Bij één sectio in de voorgeschiedenis stijgt dit percentage naar 0,16-0,30%, met een verdere toename van het risico indien meerdere sectio’s zijn verricht (0,26-9,1% bij ≥2). Het grootste risico hebben patiënten met een eerdere sectio en in de huidige zwangerschap een placenta praevia (14-67%, afhankelijk van het aantal sectio’s).1-3 Een uterusruptuur op basis van een placenta percreta is uiterst zeldzaam en wordt slechts in enkele case reports beschreven, waarbij het merendeel ontstaat ter plaatse van een sectiolitteken.4,5 Antenataal signaleren van een abnormale placentagroei heeft als voordeel dat geanticipeerd kan worden op de geassocieerde complicaties als massaal bloedverlies, doorgroei in omliggende organen en peripartum hysterectomie.1 De maternale mortaliteit is hoog (7%).6 De beste beeldvorming is echografie, waarbij afwijkingen als multipele placentaire lacunes, een retroplacentaire myometriumdikte <1mm, verlies van de retroplacentaire echolucente ruimte en verhoogde vascularisatie op de overgang van blaas naar uterus, suggestief zijn voor een placenta accreta.1,3 In de helft van de gevallen is een placenta accreta echter niet vooraf bekend.7 De meerwaarde van MRI is beperkt.1,3 In de meeste gevallen wordt een (geplande) sectio caesarea met aansluitend een hysterectomie ver-

187


richt. Van alle peripartum hysterectomieën wordt 50% uitgevoerd vanwege een placenta accreta.8 De literatuur beschrijft nog als alternatief om de uterus te kunnen behouden het in situ laten van de placenta en postsectio te behandelen met methotrexaat of embolisatie. Dit conservatieve beleid is echter niet geheel risicoloos en de effectiviteit is omstreden.9 De patiënte in de gepresenteerde casus leek aanvankelijk, door onvolledige verslaglegging in het obstetrisch dossier, geen risicofactoren te hebben voor een placenta percreta. Uiteindelijk bleek een eerdere perforatie tijdens het verrichten van tubatesten de oorzaak van de abnormale placentatie. De kans op een perforatie bij minimaal invasieve ingrepen is klein. Bij een curettage wordt de kans geschat op 0,1-0,4%, bij IUD plaatsing 0,9-1,1% en bij hysteroscopie 0,13% en 0,78% bij respectievelijk een diagnostische en therapeutische ingreep.10-12 Echter, gezien het grote aantal uitgevoerde procedures per jaar, is bewustwording van deze risicofactor van belang. Counseling van patiënten over de kans op abnormale placentatie bij andere risicofactoren dan een sectio in de anamnese, lijkt niet op zijn plaats gezien de lage incidentie ervan. Aanvullende echografische screening is om dezelfde reden niet geïndiceerd. Dit in tegenstelling tot een voorgeschiedenis met één of meerdere sectio’s, waarbij echografische beoordeling van de placentalokalisatie zinvol wordt geacht. Bedenk dat bij een minimaal invasieve ingreep de kans op complicaties weliswaar klein is, maar dat deze wel tot rampzalige gevolgen in een toekomstige zwangerschap kunnen leiden. Zorgvuldige verslaglegging blijkt essentieel om de risico’s van een huidige zwangerschap in te kunnen schatten en om adequaat te kunnen anticiperen op een mogelijk gecompliceerd beloop. Het inzetten van een parallelle actie heeft in deze casus een mogelijk fatale afloop weten te voorkomen.

188

Referenties 1. Wortman, A.C. & J.M. Alexander, Placenta accreta, increta, and percreta. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40:13754 2. Fitzpatrick, K.E., S. Sellers, P. Spark et al. Incidence and Risk Factors for Placenta Accreta/Increta/Percreta in the UK: A National Case-Control Study. PLoS ONE. 2012;7: e52893. 3. Richtlijn Bloedverlies in de tweede helft zwangerschap. Versie 2.0. NVOG; 2008. 4. Conroy, K., F. Hsieh & S. Craigo, Spontaneous uterine rupture from placenta percreta: an increasing phenomenon? Obstet Gynecol 2014 May; 123 Suppl 1:142S-3S. 5. Hornemann, A., M.K. Bohlmann, K. Diedrich et al. Spontaneous uterine rupture at the 21st week of gestation caused by placenta percreta. Arch Gynecol Obstet 2011 Oct;284(4):875-8. 6. Placenta accreta. Committee Opinion No. 529. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2012;120:207-11. 7. Fitzpatrick, K.E., S. Sellers, P. Spark et al. The management and outcomes of placenta accreta, increta, and percreta in the UK: a population-based descriptive study. BJOG. 2014;121:62–71 8. Kwee, A., M.L. Bots, G.H.A. Visser et al. Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in the Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124:187-92. 9. Sentilhes, L, C. Ambroselli, G. Kayem et al. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115(3):526–34. 10. Richtlijn Zwangerschapsafbreking tot 24 weken. Versie 1.0. NVOG; 2005. 11. Heinemann, K., C.L. Westhoff, D.A. Grimes et al. Intrauterine devices and the risk of uterine perforations: final results from the EURAS-IUD study. Obstet Gynecol 2014 May;123 Suppl 1:3S. 12. Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et. al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266-70.


Samenvatting Achtergrond: Placenta percreta is een zeldzame complicatie, waarbij de placenta door de uteruswand heen is gegroeid. Deze abnormale aanhechting komt met name voor na een eerdere keizersnede en kan desastreuze gevolgen hebben voor moeder en kind. Omdat slechts een deel antenataal aan het licht komt bij echografisch onderzoek, moet vaak ad hoc gehandeld worden op massaal bloedverlies. Veelal is hysterectomie noodzakelijk. Casus: Een 37-jarige gravida 2 para 1 met een vaginale baring in de voorgeschiedenis, onderging een spoedsectio vanwege een hypovolemische shock en foetale nood. De oorzaak was 3 liter bloedverlies intra-abdominaal bij een uterusruptuur op basis van een placenta percreta. Er werd een peripartum hysterectomie uitgevoerd. De abnormale placentatie kwam door een eerdere uterusperforatie met een hysterofoor bij het verrichten van tubatesten. Conclusie: Ook zonder voorgaande keizersnede kan een placenta percreta optreden, met ernstige gevolgen. Deze casus illustreert dat schade aan de uterus als gevolg van laagrisicochirurgie tot levensbedreigende situaties kan leiden in een toekomstige zwangerschap. Trefwoorden Placenta percreta, uterusperforatie, peripartum hysterectomie Summary Background: Placenta percreta is a rare obstetric complication involving abnormally deep attachment of the placenta with penetration of the uterine wall. This is mostly seen after a prior caesarean section and can have devastating consequences for mother

and child. Ad hoc response to massive blood loss is often required, because antenatal detection by ultrasound is difficult. Peripartum hysterectomy is usually necessary. Case: A 37-year-old gravida 2 para 1 with a previous vaginal delivery had an emergency caesarean section because of a hypovolemic shock and fetal distress. There was over 3 litres of intra-abdominal blood due to an uterine rupture caused by a placenta percreta. Peripartum a hysterectomy was performed. The abnormal placental attachment was a complication of a prior perforation of the uterine wall with the uterus manipulator while performing laparoscopic tubal patency tests. Conclusion: Even without previous caesarean section, placenta percreta may occur with severe consequences. This case illustrates that damage to the uterus as a result of low-risk surgery can cause a lifethreatening situation in a future pregnancy. Keywords Placenta percreta, uterine perforation, peripartum hysterectomy Correspondentieadres drs. C.M. van Oirschot Afdeling Gynaecologie en Obstetrie St. Elisabeth Ziekenhuis, Postbus 90151, 5000 LC Tilburg t 013 - 539 25 91 e [email protected] Belangenverstrengeling Alle auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. #ARTICLEEND

a better chance in life 189

Stichting Child Benedendorpseweg 26 6862 WJ Oosterbeek www.stichtingchild.nl NL43 RABO 0308 4230 03 kvk 41194865

#ARTICLESTART: Kwaliteitsindicatoren voor laparoscopische hysterectomie | 2015-04 | 190-195 | Driessen, Blikkendaal, Twijnstra, Jansen

Een kwestie van een goede keuze

Kwaliteitsindicatoren voor laparoscopische hysterectomie drs. S.R.C. Driessen AIOSKO gynaecologie, LUMC, Leiden drs. M.D. Blikkendaal AIOS gynaecologie, LUMC, Leiden dr. A.R.H. Twijnstra AIOS gynaecologie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam prof. dr. F.W. Jansen gynaecoloog, LUMC, Leiden

190

In 2007 werden de beoefenaars van de minimaal invasieve chirurgie (MIC) opgeschrikt door een zeer kritisch rapport vanuit de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de toepassing van deze nieuwe vorm van chirurgie.1 De introductie en implementatie ervan liet te wensen over, leidde tot meer complicaties en bracht de patiëntveiligheid in het geding. De beroepsgroepen pakten deze boodschap op en hebben samen vanuit de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie (NVEC) een richtlijn opgesteld om deze vorm van chirurgie patiëntveilig uit te voeren.2 Echter, in de huidige tijd van toenemende transparantie en 'meten is weten' blijft het soms onduidelijk of de juiste kwaliteit geleverd wordt en hoe deze kwaliteit eenduidig meetbaar te maken is. Daarnaast heeft de IGZ het streven naar transparantie en het hanteren van kwaliteitsindicatoren verplicht gesteld. Voorwaarde hiervoor is echter dat de betreffende indicator daadwerkelijk een signaal over de kwaliteit van de zorg weergeeft op grond waarvan actie ondernomen kan worden. Het ontwikkelen en vaststellen van deze indicatoren gebeurt momenteel met inbreng van de desbetreffende beroepsgroepen. Kwaliteitsindicatoren kunnen worden ingedeeld in drie verschillende domeinen: uitkomst, structuur en proces.3 De uitkomstindicatoren verwijzen naar de mate van herstel of verbetering van de gezondheid bij patiënten, bijvoorbeeld complicaties, heropname en kwaliteit van leven. Het domein structuur reflecteert de setting waarin de zorg wordt geleverd, zoals de aanwezigheid van bepaalde apparatuur, maar ook bijvoorbeeld de in zwang geraakte volumenormen.4 Tot slot worden de procesindicatoren gebruikt om het gehele zorgproces te beschrijven, zoals het naleven van bepaalde richtlijnen (waaronder bijvoorbeeld het multidisciplinair overleg).5 Voorwaarde bij de ontwikkeling van een kwaliteitsindicator is dat de registratielast beperkt moet zijn en dat de gegevens idealiter (automatisch) uit het bestaande elektronische patiëntdossier gehaald moeten kunnen worden. Het jaar 2015 is door de huidige minister van VWS uitgeroepen tot het jaar van de transparantie en in mei 2014 is er al een kwali-

teitsvenster ingevoerd waarbij er per ziekenhuis tien verschillende indicatoren online beschikbaar zijn.6 Dit zou meer transparantie moeten bieden over de kwaliteit van het desbetreffende ziekenhuis, aan de patiënt, de zorgverzekeraar en de behandelaar. Het huidige probleem rond de kwaliteitsindicatoren is echter dat veelal geen wetenschappelijke basis aanwezig is, waarop deze indicator gestoeld is. Daarnaast ontbreekt een correctie voor de case mix, waardoor er geen eerlijke vergelijking tussen ziekenhuizen en behandelaars mogelijk is. Vooralsnog richt de IGZ zich op het stellen van eisen aan hoogcomplexe, laagfrequente chirurgische ingrepen. In de gynaecologie zou dit derhalve kunnen gelden voor de MIC niveau-3 en -4 ingrepen, zoals internationaal door de ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) geformuleerd.7 Hieronder valt de laparoscopische hysterectomie (LH). Aangezien de LH van de geavanceerde laparoscopische ingrepen verreweg de meest uitgevoerde ingreep is8, lijkt het logisch dat het veld allereerst voor de LH een goede kwaliteitsindicator selecteert. Vanuit de literatuur is echter geen eenduidige indicator voor de LH te vinden. Wij zetten daarom een aantal indicatoren uiteen en toetsen deze aan de hand van enkele minimaal vereiste karakteristieken die aangepast zijn voor de LH (tabel 1 en figuur 1).9 De verschillende aspecten van elke indicator worden nader toegelicht. Hierbij hebben wij ons voornamelijk gericht op de technische aspecten van deze ingreep. Hoewel uitkomstmaten zoals patiënttevredenheid, kwaliteit van leven en opnameduur ook een belangrijke rol spelen in het meten van kwaliteit, zullen deze niet worden meegenomen in deze bespreking.

Complicaties Bij het registeren en meten van complicaties is het van het grootste belang gebleken dat een eenduidige definitie wordt gehanteerd om vergelijking mogelijk te maken. Zo heeft in Nederland de Orde van Medisch Specialisten de volgende definitie geformuleerd, die door de NVOG is overgenomen: een complicatie is een onbedoelde en onge-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl Tabel 1 Minimaal vereiste kwaliteitskarakteristieken van indicatoren (aangepast voor de LH)

Minimaal vereiste kwaliteitskarakteristieken van de indicatoren Relevantie

Is dit een relevant aspect en/of dimensie van de kwaliteit van zorg?

Bewijs

Is er een verband met de uitkomst en de kwaliteit van zorg? Is de indicator gevalideerd op basis van wetenschappelijk onderzoek?

Uitvoerbaarheid

Zijn de data makkelijk en betrouwbaar beschikbaar?

Stuurbaar

Zijn de data bruikbaar voor kwaliteitsverbetering? Is er een mogelijkheid om de uitkomsten te sturen?

Case-mix

Is er een correctie voor case mix mogelijk? Zijn de data betrouwbaar voor eerlijke vergelijking tussen behandelaars en/of ziekenhuizen?

wenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch-specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade.10 Het verband tussen het aantal complicaties en de leercurve van de LH is uitvoerig bestudeerd en beschreven.11-13 Verondersteld werd dat de leercurve na dertig LH’s voltooid is en dat het aantal complicaties daarna afneemt en stabiliseert. Uit recent landelijk onderzoek blijkt echter dat deze leercurve zelfs tot ver voorbij de honderd ingrepen loopt.14 Het registreren van complicaties bij elke gynaecologische ingreep is inmiddels een conditio sine qua non geworden. Betrouwbare onderlinge vergelijking en het trekken van conclusies (benchmarking) is echter niet goed mogelijk zonder case mix-correctie. Men dient zich te realiseren dat bij een (technisch) moeilijkere ingreep meer complicaties kunnen optreden dan bij een eenvoudigere ingreep. Factoren als eerdere buikoperaties en uterusgrootte, maar ook ernstige endometriose en adhesies kunnen het risico op een complicatie vergroten.14 De gehanteerde NVOG-classificatie van de complicatie deelt deze in naar ernst (A: herstel zonder (re-) operatie, B: (re-)operatie, C: (waarschijnlijk) blijvende schade/functieverlies, D: dood)15 en maakt hiermee een internationale vergelijking naar zwaarte mogelijk (minor = A, major = B, C en D). Onder deze indicator valt ook de re-interventie. Echter, door de verantwoordelijkheidstermijn van zes weken na ontslag geeft dit een relatieve onderrapportage. Tevens is het mogelijk dat een patiënt met een (late) complicatie zich bij een andere kliniek meldt dan de kliniek waar de behandeling heeft plaatsgevonden. Hierdoor kunnen (late) complicaties buiten de scoop van de initiële operateur vallen. Deze complicaties zijn veelal later herkend ureterletsel en dehiscentie van de vaginatop.11,16 Door deze factoren en het ontbreken van case mix-correctie zijn er weinig middelen om sturing aan deze indicator te geven, waardoor complicatie als kwaliteitsindicator matig geschikt is (figuur 1).

Volume Er lijkt steeds meer bewijs te komen dat een hoger behandelvolume tot betere uitkomsten leidt voor hoog complexe ingrepen.17 Enkele jaren geleden heeft de IGZ de beroepsverenigingen daarom ook verzocht volumenormen op te stellen voor hoogcomplexe ingrepen en sindsdien maken volumenormen deel uit van de basisset kwaliteitsindicatoren. Voor de LH ontbreekt het echter vooralsnog aan gedegen wetenschappelijk bewijs dat een hoger volume gepaard gaat met betere klinische uitkomsten.18 Daarnaast blijft het een lastige kwestie om het juiste volume te kiezen en zijn de volumenormen bij andere chirurgische ingrepen zeer wisselend.17 Verder blijkt uit recent onderzoek dat een jonge klare niet in staat is om de LH uit te voeren zonder strikte supervisie19, mede hierdoor zou de LH onder hoog complexe zorg moeten vallen en is extra training essentieel om deze ingreep bekwaam in de latere praktijk uit te mogen voeren. Vanuit de beroepsgroep is de NENI (Nota Eisen Normen voor Instellingen) opgesteld20 en heeft de WGE het initiatief genomen om niveau-3 en -4 laparoscopische ingrepen samen te voegen voor de op te stellen volumenormen, waar de LH ook onder valt. Concluderend lijken volumenormen nodig voor hoogcomplexe zorg, echter het blijft de vraag of deze norm altijd zo strikt genomen moet worden, daar gebleken is dat naast ervaring (experience) ook vaardigheden (skills) sterk geassocieerd zijn met klinische uitkomsten.14 Derhalve zal het excluderen van laagvolumeklinieken niet automatisch leiden tot het uitsluiten van ondermaatse zorg. Men moet dus niet te veel gewicht geven aan een verplichte volumenorm, want volume alleen als kwaliteitsindicator volstaat niet als maat voor chirurgische bekwaamheid.

Type hysterectomie Het voorstel om de verhouding tussen abdominale, vaginale en laparoscopische hysterectomie als kwaliteitsindicator te gebruiken staat eveneens volop ter discussie. Het aantal abdominale hysterectomieën neemt in

191

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl Figuur 1. Indicatoren voor LH ingedeeld per domein en beoordeeld op minimaal vereiste karakteristieken van een kwaliteitsindicator. Relevantie

Bewijs

Uitvoerbaar

Stuurbaar

Case-mis

Structuurindicator Volume

±

+

+

±

-

+ + +

+ + ±

± ± ±

± +

± +

±

+

+

+

-

Uitkomst indicator Conversie Complicaties QUSUM

Proces indicator Type hysterectomie

+ aanwezig, ± matig aanwezig, - niet aanwezig

Nederland af, ten gunste van het aantal laparoscopische hysterectomieën. Echter, ook de vaginale hysterectomie lijdt onder de introductie van de laparoscopische benadering. Juist in opleidingsklinieken blijkt het aantal vaginale hysterectomieën af te nemen ten gunste van de LH.8 Dit is een ongewenste verschuiving, daar de vaginale hysterectomie nog steeds als de goudstandaard geldt.21 Toch lijkt de verhouding tussen de verschillende benaderingen van de uterusextirpatie niet direct een maat voor de kwaliteit van zorg die geleverd wordt. Patiëntkarakteristieken (BMI, uterusgrootte, etc.) en de persoonlijke voorkeur van de patiënt spelen eveneens een belangrijke rol in de keuze van het type hysterectomie. Het is dan ook van belang dat de indicaties en patiënt karakteristieken thans geregistreerd worden, zodat men in de nabije toekomst uitspraken zou kunnen doen over de betekenis van de verhoudingen van het type ingreep in verschillende klinieken. Samengevat lijkt de verhouding van het type hysterectomie (nog) geen goede weergave van de geleverde kwaliteit te geven en kan derhalve niet als kwaliteitsindicator gelden.

Conversie

192

Het converteren van de LH naar een abdominale benadering is niet noodzakelijk een teken van onkunde. Zo kan een conversie dan ook worden ingedeeld in reactieve en strategische conversie.22 Bij de reactieve conversie vindt de laparotomie plaats in verband met het optreden van een complicatie die laparoscopisch niet verantwoord kan worden opgelost. Daarentegen wordt een strategische conversie verricht indien aan het begin van de ingreep ingeschat wordt dat deze laparoscopisch niet te voltooien is. Als deze definitie goed gehanteerd wordt, is met name het percentage strategische conversies een maat voor de juiste indicatiestelling, de skills van de chirurg en het functioneren van het operatieteam.23 Uiteraard dient (de noodzaak tot) de reactieve conversie zoveel mogelijk vermeden te worden, mede gezien de slechtere klinische uitkomstmaten in vergelijking met de strategische conversie en de primaire laparotomie.24

Internationaal varieert het conversiepercentage van de LH tussen de 0 en 19% met een gemiddelde van 3,5%23,25; in Nederland betreft dat 4,6%.23 Ongeveer een derde van de conversies vindt plaats vanwege een complicatie en in ruim 70% van de gevallen wordt deze gedaan om strategische redenen. Het risico van een conversie is vergroot bij een BMI > 35 kg/m2 en een uterusgewicht van > 500 gram.23 Dit suggereert dat een case mix-correctie bij het vergelijken van conversiepercentages van meerwaarde zou kunnen zijn. Gesteld kan worden dat indien het totale conversiepercentage boven de 5% komt, dit reden is om te evalueren of men wel de juiste kwaliteit levert.23 Samengevat: de conversie zou kunnen dienen als kwaliteitsindicator. Indien men juist registreert kan er tevens correcte benchmarking plaatsvinden met andere klinieken.

CUSUM Om kleine veranderingen van uitkomsten snel te detecteren zijn Cumulatieve Summation (CUSUM) grafieken ontworpen. De methode is eenvoudig te gebruiken en geeft door middel van een grafiek intuïtief de prestaties weer aan de hand van vooraf ingestelde referentiewaarden (benchmarking).26,27 Als methode voor continue kwaliteitscontrole heeft de technologie zich reeds bewezen bij trainingsfaciliteiten in de zorg28 en al sinds 1974 worden deze CUSUM-grafieken gebruikt om uitkomsten van technische en industriële processen te meten. Echter, industriële processen zijn over het algemeen homogeen en daardoor niet te vergelijken met de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie. Hierdoor krijgt men geen eerlijke vergelijking van uitkomsten tussen behandelaars en/of ziekenhuizen. Een correctie voor case mix is daarom essentieel om dit als kwaliteitsindicator te kunnen gebruiken. Daarnaast blijkt, bij de heelkunde, dat feedback krijgen van kwaliteitsinformatie een positief effect heeft op de kwaliteit van de geleverde zorg.29 Verslechtering van een chirurgisch proces zou niet onnodig lang onopgemerkt mogen blijven en juist een snelle detectie is essentieel, zodat de behandelaar zo nodig het beleid en handelen kan aanpassen.


Op basis van de bovenstaande eigenschappen is recent voor de LH een web-based kwaliteitsinstrument ontwikkeld, dat individuele prestaties meet en feedback geeft op basis van CUSUM-grafieken. De individuele feedback wordt gegeven voor drie uit literatuur geselecteerde en als belangrijkste klinische uitkomstmaten bij de LH bevonden: operatieduur (in minuten), bloedverlies (in milliliters) en complicaties. Hierbij wordt gecorrigeerd voor case mix-karakteristieken (BMI, uterusgewicht en eerdere buikoperaties). Indien de operateur uit de pas loopt ten opzichte van het landelijk cohort (benchmarking) wordt er een signaal afgegeven.30 Dit meetinstrument, QUSUM (QUality indicator for SUrgical performance in Minimally invasive surgery) genaamd, wordt momenteel in studieverband gevalideerd en is in een beveiligde web-omgeving beschikbaar via www.qusum.org. Om de uitvoerbaarheid van dit meetinstrument te vergroten zou deze applicatie na validatie idealiter geïntegreerd kunnen worden in reeds bestaande registratiesystemen. Het juist invullen van de uitkomstmaten staat en valt uiteraard met de eerlijkheid van de operateur. Daarnaast kan men zich afvragen of bijvoorbeeld operatietijd een goede parameter is om een operateur op te beoordelen. Men moet zich realiseren dat het 'té lang doen' over een LH financieel ten nadele van deze ingreep uitvalt. Echter, een operateur moet zich niet opgejaagd voelen tijdens het uitvoeren van een ingreep en daardoor bijvoorbeeld een complicatie veroorzaken. Hierin wordt een balans gezocht doordat de QUSUM-applicatie niet alleen de operatietijd meet, maar ook de complicaties en het bloedverlies. Hoewel uiteraard ook nog andere factoren een rol spelen bij de uiteindelijke uitkomsten, neemt de QUSUM-applicatie echter al een groot deel van deze factoren mee in de uiteindelijke kwaliteitsmeting. Door de verstrekte (visuele) feedback en de signalering bij het 'uit de pas lopen' is er zo direct de mogelijkheid gecreëerd tot aanpassen – en daarmee hopelijk tot verbeteren – van individuele prestaties. Dit maakt de uitkomsten meer stuurbaar. Daarnaast is eerlijke vergelijking tussen behandelaars en ziekenhuizen mogelijk door de correctie voor case mix. Om deze redenen is een CUSUM-analyse na validatie wellicht de meest geschikte kwaliteitsindicator voor LH.

Conclusie Kwaliteitsindicatoren maken de zorg meer meetbaar en transparant. Echter, het kiezen van een geschikte kwaliteitsindicator voor laparoscopische hysterectomie is niet eenvoudig. Men moet rekening houden met vele verschillende aspecten om kwaliteit correct te meten. Belangrijk hierin zijn de case mix-correctie en benchmarking. Maar daarnaast spelen ook ervaring (experience) en vaardigheden (skills) hierin een essentiële rol. Met een goede kwaliteitsindicator zou

men idealiter suboptimale zorg kunnen onderscheiden van kwalitatief hoogwaardige zorg. Daarnaast is het van belang dat met behulp van de kwaliteitsindicator actie ondernomen kan worden en de uitkomsten stuurbaar gemaakt kunnen worden, zodat de mogelijkheid tot kwaliteitsverbetering bestaat. Hierin speelt (individuele) feedback een belangrijke rol. Alvorens over te gaan tot selectie en verplicht gebruik van een kwaliteitsindicator, dient deze ook eerst wetenschappelijk onderbouwd te zijn. Onder het motto 'transparantie in de zorg' worden momenteel registraties (als benchmarking) en gegevens openbaar gemaakt, terwijl gedegen (wetenschappelijke) onderbouwing en/of een case mix-correctie ontbreekt. Dit resulteert in een vergelijking van appels en peren, zoals ook de landelijk verplicht openbaar gemaakte mortaliteitscijfers 31 en de beste ziekenhuis lijsten van de Elsevier en het Algemeen Dagblad een schijnzekerheid aan de patiënt geven over de kwaliteit van de geleverde zorg. De beroepsgroepen moeten derhalve het heft in eigen handen nemen en zelf kwaliteitsindicatoren definiëren om zo onbetrouwbare kwaliteitsvergelijkingen een halt toe te roepen. Juist bij de introductie van nieuwe technieken en technologieën (zoals de LH) en de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen vanuit de beroepsgroep liggen kansen om kwaliteitsindicatoren te definiëren. Naast de bestaande registratie van complicaties zal het registeren van conversies (strategisch en reactief) en het introduceren van een CUSUM-registratie met case mix-correctie (QUSUM) een goede keuze zijn voor een geschikte kwaliteitsindicator voor de LH. Deze laatsten voldoen namelijk voor een groot deel aan de minimale eisen die momenteel aan een betrouwbare kwaliteitsindicator gesteld worden.

Literatuur 1. Inspectie voor de gezondheidszorg. Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat, kwaliteitssysteem voor laparoscopische operaties ontbreekt. http://www.igz.nl/ zoeken/document.aspx?doc=Rapport+’Risico’s+minimaal+ invasieve+chirurgie+onderschat%2C+kwaliteitssysteem+v oor+laparoscopische+operaties+ontbreekt’&docid=475. Den Haag, The Netherlands. 2007. 2. Richtilijn Minimaal Invasieve Chirurgie (MIC). http:// nvog-documenten.nl/uploaded/docs/Multidisciplinaire%20richtlijn%20Minimaal%20Invasieve%20 Chirurgie%20(MIC)%20definitief.pdf. 2011. 3. Donabedian, A., Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q 2005; 83(4):691-729. 4. Birkmeyer, J.D., A.E. Siewers, E.V. Finlayson et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002; 346(15):1128-1137. 5. Birkmeyer, J.D., J.B. Dimick, N.J. Birkmeyer, Measuring the quality of surgical care: structure, process, or outcomes? J Am Coll Surg 2004; 198(4):626-632. 6. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Kwaliteitsvenster; http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/onderwerpen/ kwaliteitsvenster-ziekenhuizen. 2014. 7. European society for gynaecological endoscopy (ESGE) classification laparoscopy. www.esge.org/images/ESGE %20laparoscopy%20classification.pdf%20(1).pdf.‑ 2014.

193

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl 8. Driessen, S.R., N.L. Baden, E.W. van Zwet, A.R. Twijnstra, F.W. Jansen Trends in the implementation of advanced minimally invasive gynecologic surgical procedures in The Netherlands The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015), doi: 10.1016/j.jmig.2015.01.026. 9. Wollersheim, H., R. Hermens, M. Hulscher et al. Clinical indicators: development and applications. Neth J Med 2007;65(1):15-22. 10. Orde van Medisch Specialisten. Kwaliteitskader van medisch specialisten, www.orde.nl/kwaliteitskader. 2015. 11. Janssen, P.F., H.A. Brolmann, J.A. Huirne, Causes and prevention of laparoscopic ureter injuries: an analysis of 31 cases during laparoscopic hysterectomy in the Netherlands. Surg Endosc 2013;27(3):946-956. 12. Makinen, J., J. Johansson, C. Tomas et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod 2001; 16(7):1473-1478. 13. Wattiez, A., D. Soriano, S.B. Cohen et al. The learning curve of total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9(3):339-345. 14. Twijnstra, A.R., M.D. Blikkendaal, E.W. van Zwet, et al. Predictors of successful surgical outcome in laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 2012; 119(4):700-708. 15. Twijnstra, A.R., G.G. Zeeman, F.W. Jansen, A novel approach to registration of adverse outcomes in obstetrics and gynaecology: a feasibility study. Qual Saf Health Care 2010; 19(2):132-137. 16. Blikkendaal, M.D., A.R. Twijnstra, S.C. Pacquee et al. Vaginal cuff dehiscence in laparoscopic hysterectomy: influence of various suturing methods of the vaginal vault. Gynecol Surg 2012; 9(4):393-400. 17. Maruthappu, M., B.J. Gilbert, M.A. El-Harasis et al. The Influence of Volume and Experience on Individual Surgical Performance: A Systematic Review. Ann Surg 2014; 0(0):1-6. 18. Doll, K.M., M.P. Milad, D.R. Gossett, Surgeon volume and outcomes in benign hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20(5):554-561. 19. Driessen, S.R., J.A. Janse, H.W. Schreuder et al. Proficiency for advanced laparoscopic procedures in gynecologic residency program: do all residents need to be trained? Journal of Surgical Education Journal, in

194

press, 2015. 20. NVOG. NENI nota versie 1.0; http://nvog-documenten.nl/ uploaded/docs/Nota%20NENI%201.0%20november%20 2014.pdf. 2014. 21. Nieboer, T.E., N. Johnson, A. Lethaby et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003677. 22. Blikkendaal, M.D., A.R. Twijnstra, A.M. Stiggelbout et al. Achieving consensus on the definition of conversion to laparotomy: a Delphi study among general surgeons, gynecologists, and urologists. Surg Endosc 2013; 27(12):4631-4639. 23. Twijnstra, A.R., M.D. Blikkendaal, E.W. van Zwet et al. Clinical relevance of conversion rate and its evaluation in laparoscopic hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2013; 20(1):64-72. 24. Dindo, D., M. Schafer, M.K. Muller et al. Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters. Surg Endosc 2009; 24(4):792-797. 25. Park, S.H., H.Y. Cho, H.B. Kim, Factors determining conversion to laparotomy in patiënts undergoing total laparoscopic hysterectomy. Gynecol Obstet Invest 2011; 71(3):193-197. 26. Steiner, S.H., R.J. Cook, V.T. Farewell et al. Monitoring surgical performance using risk-adjusted cumulative sum charts. Biostatistics 2000; 1(4):441-452. 27. Biau, D.J., M. Resche-Rigon, G. Godiris-Petit et al. Quality control of surgical and interventional procedures: a review of the CUSUM. Qual Saf Health Care 2007; 16(3):203-207. 28. Bolsin, S. & M. Colson, The use of the Cusum technique in the assessment of trainee competence in new procedures. Int J Qual Health Care 2000; 12(5):433-438. 29. Van Leersum, N.J., N.E. Kolfschoten, J.H. Klinkenbijlet al. ‘Clinical auditing’, a novel tool for quality assessment in surgical oncology. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155(45):A4136. 30. Twijnstra, A.R., M.D. Blikkendaal, S.R. Driessen et al. Tailor-made proficiency curves in laparoscopic hysterectomy: enhancing patiënt safety using CUSUM analysis. Gynecol Surg 2014; 11(4):235-240. 31. Siregar, S., M.I. Versteegh, L.A. van Herwerden, Risk-adjusted hospital mortality rates. Ned Tijdschr Geneeskd 2011; 155(50):A4103.


Samenvatting Het meten van kwaliteit van zorg is in de huidige tijd steeds belangrijker voor behandelaar, zorgverzekeraar en de patiënt. Kwaliteitsindicatoren kunnen worden gebruikt om de kwaliteit van de zorg te meten en evalueren. Juist bij hoog complexe operatieve ingrepen waar nieuwe technieken en technologieën hun intrede doen, zoals de laparoscopische hysterectomie (LH), is een toenemende vraag naar goede evidence based kwaliteitsindicatoren. Echter, het kiezen van een kwaliteitsindicator voor de LH is niet eenvoudig. Alvorens over te gaan tot een juiste kwaliteitsindicator voor de LH dient deze wetenschappelijk onderbouwd te zijn en dient men rekening te houden met verschillende aspecten als case mix en benchmarking. Een aantal indicatoren die voor de LH gebruikt zouden kunnen worden (complicatie, volume, type hysterectomie, conversie en CUSUM/QUSUM) zijn op een rij gezet, om te bezien of de indicator goed te gebruiken is voor deze ingreep. De verschillende aspecten worden belicht en beknopt samengevat. Trefwoorden Laparoscopische hysterectomie, kwaliteitsindicator, minimaal invasieve chirurgie, patiëntveiligheid Summary To strive for optimal care, quality assessment is mandatory nowadays. Both doctor and patiënt but also insurance companies want quality to be measured. Quality indicators are used, in order to measure and evaluate quality of care correctly. Especially for procedures where new technologies are introduced, like the laparoscopic hysterectomy (LH), an increasing demand is observed to adopt scientifically proven quality indicators. However, it is not that simple to select a good quality indicator for LH

since aspects as case mix correction and benchmarking must be taken into account. In this article, frequently used indicators for LH are listed (adverse events, volume, type of hysterectomy, conversion and CUSUM/QUSUM) and different aspects of the indicators are evaluated and highlighted, in order to determine whether one of these indicators could be used as a valid quality indicator for the LH. Keywords Laparoscopic hysterectomy, quality indicator, minimally invasive surgery, patiënt safety Lead Kwaliteitsindicatoren maken de zorg meetbaar en transparant. Echter, het kiezen van een kwaliteitsindicator voor de laparoscopische hysterectomie (LH) is niet eenvoudig. Om de kwaliteit van zorg correct te meten moet men rekening houden met verschillende aspecten, zoals case mix correctie en benchmarking. Door middel van een goede kwaliteitsindicator zou men idealiter suboptimale zorg kunnen onderscheiden van kwalitatief hoogwaardige zorg. Een aantal indicatoren die voor de LH gebruikt worden, zijn op een rij gezet, om te bezien of de indicator goed te gebruiken is als maat voor kwaliteit. Contact gegevens: Prof. dr. F.W. Jansen Secretariaat Gynaecologie K6-76, LUMC Postbus 9600, 2300 RC Leiden t 071-5262871 f 071-5248181 e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

195

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl #ARTICLESTART: Commentaar op Driessen et al., Kwaliteitsindicatoren voor laparoscopische hysterectomie | 2015-04 | 196 | Brölmann, Huirne, Hehenkamp

Commentaar op Driessen et al., Kwaliteitsindicatoren voor laparoscopische hysterectomie prof. dr. H.A.M. Brölmann dr. J.A.F. Huirne dr. W.J.K. Hehenkamp allen VUmc, Amsterdam

196

De chirurgie mag zich als hoog complexe zorgactiviteit in een grote belangstelling verheugen van de toezichthouders op kwaliteit. Als een operatietechniek nieuw is en moet worden geïntroduceerd, komt de veiligheid van de zorg in het geding, omdat de ontwikkeling er van nog niet is voltooid en operateurs relatief onervaren met de techniek kunnen zijn. De NVOG heeft met een leidraad dit probleem al eerder geadresseerd, maar ook de OMS heeft in 2014 een leidraad (Nieuwe interventies in de klinische praktijk) gepubliceerd. De operatieve laparoscopie onderscheidt zich van de kleinere interventies zoals diagnostiek en sterilisatie en gaat al terug naar de jaren 70 van de vorige eeuw. De introductie ervan is niet zonder slag of stoot verlopen. In november 2007 greep de Inspectie voor de GezondheidsZorg (IGZ) in Nederland in met een rapport ‘risico’s van minimaal-invasieve chirurgie onderschat’ waarin zij duidelijke aanbevelingen doet, onder andere over de bekwaamheid van de laparoscopisch chirurg.1 Deze moet ‘aantoonbaar’ zijn. Tegen deze achtergrond moet de belangwekkende bijdrage van Twijnstra et al worden gezien met het artikel ‘kwaliteitsindicatoren voor de laparosocopische hysterectomie: een kwestie van een goede keuze’. In het artikel worden verschillende indicatoren (complicaties, aantal ingrepen [volume], type hysterectomie, conversies en CUSUM) beschreven met hun verdiensten en tekortkomingen. De laatste indicator, de CUSUM wordt aanbevolen mede vanwege de mogelijkheid om de individuele performance van de gynaecologisch chirurg continue te bewaken (‘sturen’). De CUSUM-indicator past in het beleid van de NVOG om niet het certificatie-instrument voor complexe chirurgie te gebruiken maar op kwaliteit te sturen op basis van het portfolio van de individuele chirurg. CUSUM kan dan beschouwd worden als een geavanceerde wijze van portfolio-opbouw. Certificatie als kwaliteitsinstrument wordt wel in het IGZ-rapport genoemd en definieert met name de toetredingscriteria voor een chirurgisch deelgebied en hoe door periodieke toetsen het certificaat kan worden behouden. Inmiddels is door de European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE) een certificaat voor gynaecologische laparoscopisch chirurgen ontwikkeld en geïmplementeerd. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre andere zorgpartijen die toezien #ARTICLEEND

op de kwaliteit, zoals ziekenhuisdirecties, verzekeraars, beroepsorganisaties, patiëntenverenigingen en overheid belang gaan hechten aan een certificaat voor complexe chirurgie zoals in de heelkunde al is ingevoerd. Het CUSUM-instrument kan onderdeel zijn van certificatie maar ook op zich zelf staan als indicator. Naast de aansprekende voordelen van de CUSUMindicator, zoals de mogelijkheid tot continue kwaliteitsbewaking, zijn er mogelijke nadelen die de bruikbaarheid van deze indicator in de weg kunnen staan. Operatietijd, bloedverlies en complicaties zijn de parameters die in CUSUM worden gebruikt om de vaardigheid van de operateur te beoordelen. Op al deze parameters is wel iets aan te merken. Zo lijkt operatietijd representatief te zijn voor de leercurve, maar de leercurve geeft vooral de minimaal vereiste kwaliteit aan en doet daarbij geen recht aan het streven naar de hoogste kwaliteit van chirurgie. Ervaart de toetsbare chirurg geen verkeerde prikkel als hij weet dat hem met operatietijd de maat wordt genomen. In het artikel wordt terecht gesteld dat het systeem staat of valt met de eerlijkheid van rapportage. Zeker als de CUSUM door derden wordt gebruikt, kan dan van de operateur verwacht worden dat hij bijdraagt aan zijn eigen negatieve beoordeling? Daarnaast zal in opleidingsklinieken een correctie voor de operatietijd moeten worden aangebracht omdat (delen van) operaties door AIOS worden uitgevoerd. Het bloedverlies bij een laparoscopische operatie, ook een CUSUM-parameter, is niet zo betrouwbaar te meten omdat niet al het bloed uit de buikholte kan worden verwijderd of vermengd is met spoelvloeistof. Tenslotte geldt voor complicaties ook dat de rapportage ervan afhankelijk is van de gedegenheid van het registratiesysteem. Inmiddels wordt de CUSUM-indicator in de praktijk gebruikt maar blijft onderwerp van onderzoek. Want, net als nieuwe operatietechnieken, zullen ook nieuwe kwaliteitsindicatoren zich in de praktijk moeten bewijzen.

Referentie 1 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico's van minimaal invasieve chirurgie onderschat; kwaliteitssysteem voor laparoscopische operaties ontbreekt. 1-11-2007. Den Haag, the Netherlands. Ref Type: Report

#ARTICLESTART: Vage klachten in de zwangerschap, wees alert! | 2015-04 | 198-201 | Braakhekke, Olivier, Hajenius, Hooker

Vage klachten in de zwangerschap, wees alert! drs. M.W.M. Braakhekke arts onderzoeker AMC Amsterdam, destijds ANIOS gynaecologie ZMC, Zaandam dr. R.I. Olivier gynaecoloog MC Zuiderzee, destijds AIOS gynaecologie ZMC, Zaandam dr. P.J. Hajenius gynaecoloog AMC, Amsterdam drs. A.B. Hooker gynaecoloog ZMC, Zaandam

Zwangere vrouwen kunnen zich presenteren met aspecifieke klachten, waarbij niet altijd direct duidelijk aanwijzingen zijn voor pathologie. Ziektebeelden worden hierdoor vaak later gediagnosticeerd. Een duidelijk voorbeeld hiervan wordt hieronder beschreven.

Casusbeschrijving

198

Een 36-jarige gravida 1 was onder prenatale zorg in de tweedelijn vanwege een bichoriale gemelli graviditeit. Patiënte was zwanger geworden na kunstmatige inseminatie met donorsemen. In de zwangerschap werd regelmatig echoscopisch onderzoek verricht, waarbij er een normale groei van beide foetus was. Bij een zwangerschapsduur van 33 weken en 5 dagen meldde patiënte zich op onze polikliniek vanwege aanhoudende pijn in de gehele buik, sinds een dag, met daarbij steken bij de symfyse en de liezen. Daarnaast had zij sinds een aantal dagen klachten van misselijkheid en braken. Patiënte had hierbij een goede eetlust. Mictie en defecatie waren zonder bijzonderheden. Zij had geen koorts. Patiënte voelde goede bewegingen van beide kinderen. Er was geen vaginaal bloed- of vochtverlies. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een matig zieke vrouw met een temperatuur van 37,1 °C auriculair. De bloeddruk was 100/60 mmHg met een polsfrequentie van 76 slagen per minuut. Bij palpatie was de buik soepel, fundus ¾ navel-xiphoïd. Het cardiotocogram (CTG) van beide foetus was normaal, met een basisfrequentie van 140 slagen per minuut, goede variabiliteit met acceleraties en zonder deceleraties. Er waren geen contracties zichtbaar. Bij echoscopisch onderzoek werden twee kinderen gezien in hoofdligging met een biometrie passend bij de zwangerschapsduur. Er was normaal vruchtwater en de aanleg van de placenta’s was zonder bijzonderheden. De cervixlengte, transvaginaal gemeten, was 30 mm zonder funneling. Twee uur later was de cervixlengte onveranderd. Het urinesediment was zonder bijzonderheden en de ketonen waren negatief.

Gezien het klinisch beeld werd er gedacht aan een gastro-enteritis en patiënte werd opgenomen ter observatie. Gedurende de opname bleef patiënte misselijk en zij braakte twee tot drie keer per dag. Na twee dagen ontwikkelde patiënte een ketonurie, met 2+ ketonen. Hierop werd gestart met rehydratie met 3L NaCl/Glucose 5% per 24 uur. Patiënte leek hierbij gebaat: zij voelde zich beter. Echter, een dag later ontwikkelde patiënte koorts, temperatuur tot 38,3 °C, auriculair gemeten. De bloeddruk was 110/70 mmHg met een polsfrequentie van 100 slagen per minuut. Anamnestisch was er geen focus voor de koorts. Bij lichamelijk onderzoek zagen we een matig zieke vrouw. Bij onderzoek van het hart, de longen en de buik vonden we geen bijzonderheden. Ook foetaal waren er geen bijzonderheden. Aanvullend laboratoriumonderzoek liet een CRP zien van 119 mg/l (< 5), een leukocyten aantal van 7,8*10^9/L (4,5-10,0). Opvallende laboratorium bevindingen waren verder een trombocytopenie van 68*10^9/L (150-400), een hyponatriemie van 123 mmol/l (135145), een verhoogd ASAT 124 U/l (<30), een verhoogd uraat 0,54 mmol/l (0,15-0,35) en een verhoogd kreatinine 88 umol/l (44-80). Overige uitslagen waren: hemoglobine 6,6mmol/l (7,8-9,6), ALAT 37 U/l (<35), totaal bilirubine 17 umol/l (<17), gamma GT 28 U/l (<40), alkalisch fosfatase 310 U/l (<120), lactaat dehydrogenase 403 U/l (<250), kalium 3,5 mmol/l (3,44,5), chloride 90 mmol/l (98-106). Urinesediment: geen aanwijzingen voor een urineweginfectie. Differentiaal diagnostisch werd nu, mede vanwege de afwijkende leverfuncties en de trombocytopenie, gedacht aan een HELLP syndroom (Hemolyse, Elevated Liver Enzymes Low Platelets), een TTP-HUS (Trombotische Trombocytopenische Purpura-Hemolytisch Uremisch Syndroom) of een intra-uteriene infectie. Er werden bloedkweken afgenomen. Na overleg met de microbioloog werd gestart met intraveneuze behandeling met een breed spectrum antibiotica, amoxicilline/clavulaanzuur 4dd 1200 mg. Onder antibiotische therapie verslechterde de conditie van patiënte in enkele uren. Haar temperatuur steeg tot 40,4 °C. Anamnese en lichamelijk onder-


zoek leverden opnieuw geen aanwijzingen op. Het laboratoriumonderzoek werd herhaald. De trombocyten daalden naar 59*10^9/L en het kreatinine steeg naar 105 umol/l. Er werd tevens een laag ammoniak gehalte werd gevonden van 7 umol/l (11-35), een normale protrombinetijd van 10 sec (9-12), en een iets verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd van 32 sec (20-30). Differentiaal diagnostisch werd nu gedacht aan een sepsis met multi-orgaanfalen. De foetale conditie beoordeeld met een CTG toonde foetale tachycardie bij beide foetus. Vanwege de ernst van de ziekte en het diagnostische dilemma werd patiënte overgeplaatst naar de derde lijn voor evaluatie. Twee dagen na overplaatsing werd een positieve bloedkweek gevonden voor Listeria Monocytogenes. De vagina- en urinekweek lieten geen groei zien van pathogene organismen. De klinische symptomen en laboratorium afwijkingen werden verklaard door multi-orgaan falen bij een Listeria Monocytogenes sepsis. Vanwege de kans op ernstige maternale en foetale complicaties bij een Listeria Monocytogenesinfectie werd in overleg met de neonatoloog besloten om de bevalling direct na te streven. Patiënte werd ingeleid door middel van het kunstmatig breken van de vliezen en toediening van intraveneus oxytocine. Na een vlotte ontsluitingsperiode werden twee dochters in hoofdligging, vaginaal geboren met een goede start en geboortegewichten van 2010 (p50) en 1995 (p50) gram. Zij werden direct opgenomen op de afdeling neonatologie. Na het afnemen van bloed- en liquorkweken werden ze behandeld met intraveneus amoxicilline/clavulaanzuur voor veertien dagen vanwege de kans op abces- en granuloomvorming (granulomatosis infantiseptica) bij een Listeria Monocytogenes-infectie. Er werden echo’s gemaakt van abdomen en cerebrum, die bij beide neonaten geen afwijkingen lieten zien. De kinderen werden vanwege de prematuriteit opgenomen op de afdeling neonatologie. De afgenomen kweken bleken negatief. Op de vijfde dag postpartum is patiënte in redelijke conditie samen met haar dochters teruggeplaatst naar de tweede lijn. Na completering van de intraveneuze behandeling konden zij veertien dagen postpartum in goede conditie naar huis worden ontslagen. Histopathologisch onderzoek van de placenta’s toonde het beeld van actieve focale intervillositis die goed kan passen bij Listeria Monocytogenes-infectie. Er was geen chorioamnionitis en geen funisitis.

Bespreking Listeria Monocytogenes (verder genoemd Listeria M.) is een grampositieve bacterie die groeit in de aardbodem. De overdracht van de bacterie vindt plaats van dieren via voedingsmiddelen naar de mens, maar ook plantaardige producten kunnen besmet zijn. Risicoproducten zijn vooral langdurig gekoeld bewaarde

Tabel 1. Diagnostische criteria voor sepsis bij zwangere vrouwen. Uit RCOG richtlijn 2012 Sepsis in pregnancy.7

Infectie, aangetoond of een sterke verdenking op, in combinatie met enkele van de volgende: Algemene symptomen - Koorts (>38 °C) - Hypothermie (< 36°C) - Tachycardie (> 100 slagen per minuut) - Tachypnoe (> 20 ademhalingen per minuut) - Verwardheid - Zichtbaar oedeem of positieve vochtbalans (> 20ml/kg per 24 uur) -H yperglycemie zonder diabetes (plasma glucose > 7,7 mmol/l) Kenmerken ontsteking / laboratoriumafwijkingen - Leukocytose > 12x10^9/l - Leukopenie < 4x10^9/l - Normaal leukocytenaantal met verhoogd aantal eosinofiele granulocyten - CRP > 7mg/l Hemodynamische kenmerken -A rteriële hypotensie (systolisch < 90 mmHg; mean arterial pressure < 70mmHg of systolische daling > 40 mmHg) Weefsel perfusie variabelen - Verhoogd lactaatgehalte > 4 mmol/l - Verminderde capillaire refill of mottling Kenmerken van orgaanfalen - Arteriële hypoxie -O ligo-urie (urineproductie < 0,5ml/ kg/u gedurende twee uur ondanks goede vochttoediening) -K reatinine stijging van > 44,2 µmol/l. Sepsis is ernstig bij kreatinine > 176 µmol/l - Stollingstoornis (INR > 1,5 of APTT > 60s) - Trombocytopenie < 100x10^9/l -H yperbilirubinemie (plasma totaal bilirubine > 70 µmol/l) - Ileus (afwezige darmperistaltiek)

producten die zonder verhitting worden gegeten. Hieronder vallen onder andere zachte (rauwmelkse) kazen, paté, gerookte mosselen, ongepasteuriseerde melk en koelverse kant-en-klare gerechten zoals rauwkostsalades. Listeria M. kan in tegenstelling tot andere bacteriën groeien in een koud en vochtig klimaat zoals een koelkast.1 In de meeste gevallen verloopt een Listeria M.-infectie mild, met slechts griepachtige symptomen. Bij immuun gecompromitteerden, ouderen, neonaten en zwangeren is de kans op een fulminant beloop van de infectie aanzienlijk groter, zich uitend in meningitis, encefalitis of sepsis. In Europa wordt de laatste jaren een toename van Listeria M.-infecties gezien (listeriose), de oorzaak

199


200

hiervan is niet bekend.2 In Nederland is de incidentie 5,2 per een miljoen inwoners.3 Volgens de richtlijn Listeriose van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding gaat het bij een derde van de vastgestelde listeriose gevallen om een zwangere. Dit is een van de redenen dat zwangeren voedingsadviezen krijgen.4,5 Zwangeren zijn met name in het derde trimester vatbaar voor listeriose. Daarnaast wordt er een verhoogde incidentie gevonden bij meerlingzwangerschappen, de reden hiervan is onbekend. De klachten zijn aanvankelijk vaag, meestal beginnend met een beeld van een milde gastro-enteritis. In de meeste gevallen treedt er herstel op binnen een paar dagen. Als er een ernstig beloop is van de infectie worden er bloedkweken verricht, waarmee een infectie met Listeria M. definitief kan worden vastgesteld. Twee procent van de maternale sterfte in de westerse wereld wordt veroorzaakt door sepsis.6 In de richtlijn van de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ‘Bacterial sepsis in pregnancy’ wordt geadviseerd om alle obstetrische zorgverleners bij te scholen over de symptomen en het beloop van sepsis in de zwangerschap voor vroege herkenning en behandeling (zie tabel 1), juist vanwege de complexiteit hiervan.7 Listeriose wordt behandeld met intraveneuze toediening van antibiotica gedurende tenminste veertien dagen. Bij sepsis heeft amoxicilline 6dd 1000-2000 mg heeft hierbij de voorkeur, bij een (verdenking op) meningitis wordt amoxicilline 6dd 2000 mg geadviseerd. Bij overgevoeligheid voor penicilline kan cotrimoxazol 2dd 960 mg gegeven worden.8 De kans op trans placentaire transmissie is hoog en ligt tussen 90 en 97% met kans op foetale complicaties zoals intra-uteriene vruchtdood en prematuriteit. Geïnfecteerde neonaten kunnen granulomatosis infantiseptica ontwikkelen, een ernstig ziektebeeld, meestal met fatale afloop.4 Neonaten worden vanwege de mogelijkheid van granulomatosis infantiseptica, vaak profylactisch behandeld met intraveneus amoxicilline/clavulaanzuur. In Nederland moet een Listeria M. infectie worden gemeld aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) zodat er brononderzoek kan plaatsvinden. Ook in onze casus heeft onderzoek plaatsgevonden, maar zonder identificatie van de bron van infectie. Een mogelijke bron voor de listeria M. infectie zou het softijs kunnen zijn, dat patiënte regelmatig heeft gegeten in de zwangerschap.9 In conclusie, bij een zwangere met aspecifieke klachten gevolgd door koorts, moet ondanks de lage incidentie aan een infectie met Listeria Monocytogenes worden gedacht vanwege het risico op ernstige maternale, foetale en neonatale complicaties. Listeriose kan leiden tot meningitis, encephalitis, en sepsis met multi-orgaan falen. Bloedkweken leiden defi-

nitief tot de diagnose. Bij een bewezen Listeria M. infectie moet intraveneus amoxicilline worden toegediend gedurende tenminste 14 dagen. Om besmetting met Listeria M. te voorkomen is het van belang zwangere vrouwen voedingsadviezen te geven zoals vermeld op de website van het voedingscentrum.1

Literatuur 1. Adviezen voedingscentrum, www.voedingscentrum.nl/nl/ mijn-kind-en-ik/zwanger/eten-en-drinken-tijdens-dezwangerschap.aspx 2. Allerberger, F. & M. Wagner, Listeriosis: a resurgent foodborne infection. Clinical Microbiol Infect 2010;16:16 3. LCI-richtlijn Listeriose: www.rivm.nl/bibliotheek/ Proefessioneel_praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/ LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_listeriose 4. Lamont, R.F., J. Sobel, S. Mazaki-Tovi et al. Listeriosis in human pregnancy: a systematic review. Journal of Perinatal Medicine 2011;39:227-36. 5. Jackson, K.A., M. Iwamoto, D. Swerdlow Pregnancy-associated listeriosis. Epidemiology & Infection 2010;138:1503-9 6. Khan, K.S., D. Wojdyla, L. Say et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006;367:1066-74 7. Bacterial sepsis in pregnancy. RCOG Green-top Guideline 2012 no. 64A 8. SWAB richtlijn – antibiotica boekje: www.swabid.nl/ search?title=listeria 9. Quak, E., H.W. van Laarhoven, H. Bos et al. Diarrhoea and fever in chemotherapy patiënts due to listeriosis. Ned Tijdschr Geneesk 2010;154:A1645

Samenvatting Listeriose tijdens zwangerschap is een lastig te stellen diagnose. Patiënten presenteren zich veelal met milde, griepachtige verschijnselen. Soms kan listeriose zich ontwikkelen tot een ziekte met ernstige maternale, foetale en neonatale complicaties. We presenteren een 36-jarige zwangere vrouw, met een bichoriale zwangerschap. Ze werd opgenomen met vage klachten van buikpijn en misselijkheid in het derde trimester van de zwangerschap. Tijdens opname verslechterde haar conditie, waarbij aanvankelijk geen duidelijkheid te krijgen was over de diagnose. Ze ontwikkelde sepsis en multi-orgaan falen. Na een bloedkweek kwam een infectie met Listeria Monocytogenes aan het licht. Bij 34 weken is ze ingeleid om verdere maternale en neonatale ziekte en complicaties te voorkomen. Dit case report moet men er op bedacht maken dat vage klachten in de zwangerschap niet altijd onschuldig zijn, waarbij onze casus van een vrouw met listeriose als voorbeeld dient van een mogelijk zeer gecompliceerd beloop. Trefwoorden Vage klachten in de zwangerschap, diagnostische uitdaging, listeriose.


Summary A Listerial infection in pregnancy is difficult to diagnose since the most common clinical presentation is a nonspecific flew-like illness. Eventually, it can cause major maternal, fetal and neonatal complications. We present a 36-year old pregnant woman, with a bichorionic twin pregnancy who presented with vague complaints of abdominal pain and nausea in the third trimester of pregnancy. Her condition worsened during hospital admission. Diagnosis was unclear until blood cultures were positive for Listeria Monocytogenes. Our patiënt suffered from bacterial sepsis with multiple organ failure. Vaginal labor was induced to prevent the possibility of maternal and neonatal morbidity and mortality. Our case report should make clinicians aware of this rare differential diagnosis to enhance time to diagnosis and to install adequate treatment.

Keywords Vague pregnancy complaints, diagnostic difficulties, listeriosis. Correspondentieadres drs. M.W.M. Braakhekke Centrum van voortplantingsgeneeskunde AMC, Q3-119 Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands t +31-20 5663557 f +31-20-20 5669044 e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Esmya 5 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 5 mg ulipristalacetaat. FARMACEUTISCHE VORM Tablet. THERAPEUTISCHE INDICATIES Ulipristalacetaat is geïndiceerd voor preoperatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. CONTRAINDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Zwangerschap en borstvoeding. Genitale bloeding met onbekende oorzaak of met een andere oorzaak dan vleesbomen in de baarmoeder. Baarmoeder-, baarmoederhals-, ovarium- of borstkanker. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Ulipristalacetaat mag uitsluitend na een zorgvuldige diagnose worden voorgeschreven. Zwangerschap moet worden uitgesloten voordat met de behandeling wordt gestart. Anticonceptie Gelijktijdig gebruik van orale anticonceptie op basis van alleen progestagenen, een spiraaltje dat progestagenen afgeeft of een orale combinatiepil wordt niet aanbevolen. Hoewel bij de meerderheid van de vrouwen die een therapeutische dosis ulipristalacetaat gebruiken geen ovulatie plaatsvindt, wordt een niethormonale anticonceptiemethode aanbevolen tijdens de behandeling met ulipristalacetaat. Nierinsufficiëntie Er wordt niet verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat significant wijzigt door nierinsufficiëntie. Er is geen specifiek onderzoek gedaan naar het gebruik van ulipristalacetaat bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt daarom afgeraden voor deze patiënten tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Leverinsufficiëntie Er is geen therapeutische ervaring met ulipristalacetaat bij patiënten met leverinsufficiëntie. Er wordt verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat verandert door leverinsufficiëntie en een verhoogde blootstelling tot gevolg heeft. Dit wordt als niet klinisch relevant beschouwd voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen voor patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie, tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Gelijktijdige behandelingen Gelijktijdige toediening van matige (bijv. erytromycine, grapefruitsap, verapamil) tot sterke (bijv. ketoconazol, ritonavir, nefazodon, itraconazol, telitromycine, claritromycine) CYP3A4-remmers en ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van ulipristalacetaat en sterke CYP3A4-remmers (zoals rifampicine, rifabutine, carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fosfenytoïne, fenobarbital, primidon, sint-janskruid, efavirenz, nevirapine, langdurig gebruik van ritonavir) wordt niet aanbevolen. Astmapatiënten Gebruik door vrouwen met ernstig astma en onvoldoende reactie op orale glucocorticoïden, wordt niet aanbevolen. Veranderingen in het endometrium Ulipristalacetaat heeft een specifieke farmacodynamische werking op het endometrium. Er kan een toename in de dikte van het endometrium optreden. Als de verdikking van het endometrium langer aanhoudt dan 3 maanden nadat de behandeling is beëindigd en de menstruatie is teruggekeerd, moet er mogelijk klinisch onderzoek worden verricht om onderliggende oorzaken uit te sluiten. Er kunnen veranderingen in de histologie van het endometrium optreden bij patiënten die behandeld worden met ulipristalacetaat. Deze veranderingen blijken reversibel nadat de behandeling is gestaakt. Deze veranderingen in de histologie worden aangeduid als ‘progesteronreceptormodulatorgeassocieerde veranderingen in het endometrium’ (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes, PAEC) en moeten niet worden verward met hyperplasie van het endometrium. Meer dan twee behandelcycli wordt niet aanbevolen. Deze twee behandelcycli mogen elk niet langer duren dan 3 maanden, omdat het risico op een negatieve invloed op het endometrium bij langer gebruik onbekend is. Bloedingspatroon Patiënten moeten worden geïnformeerd dat behandeling met ulipristalacetaat binnen de eerste 10 dagen van de behandeling meestal leidt tot een significante vermindering in menstrueel bloedverlies of amenorroe. Indien de overmatige bloedingen aanhouden, dan dient de patiënt contact op te nemen met de behandelend arts. De menstruatie keert over het algemeen terug binnen 4 weken na het beëindigen van de behandeling. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel De veiligheid van ulipristalacetaat is tijdens klinische fase III-onderzoeken geëvalueerd bij 602 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die behandeld werden met 5 mg of 10 mg ulipristalacetaat. De meest voorkomende bevinding tijdens de klinische onderzoeken was amenorroe (80,8%), wat werd beschouwd als een gewenst resultaat voor de patiënten. De meest voorkomende bijwerking waren opvliegers. Verreweg de meeste bijwerkingen waren licht of matig van ernst (93,6%), leidden niet tot staking van het geneesmiddel (99,5%) en verdwenen vanzelf. De veiligheid van twee intermitterende behandelcycli (elk beperkt tot een duur van 3 maanden) is geëvalueerd tijdens een fase III-onderzoek bij 131 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die werden behandeld met 10 mg ulipristalacetaat. Er werd een veiligheidsprofiel aangetoond dat vergelijkbaar was met dat van een enkele behandelcyclus. Lijst van bijwerkingen Op basis van samengevoegde gegevens uit drie fase III-onderzoeken bij patiënten met vleesbomen in de baarmoeder die een behandeling van 3 maanden ontvingen, werden de volgende bijwerkingen gemeld. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld op basis van hun frequentie en systeem/ orgaanklasse. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. De frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000, <1/100) zelden (≥1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zeer vaak : Amenorroe, Verdikking van het endometrium* Vaak : Hoofdpijn*, Vertigo, Buikpijn, Misselijkheid, Acne, Hyperhidrose, Pijn in spieren en botten, Uteriene bloedingen*, Opvliegers* Bekkenpijn Ovariumcysten*, Gevoelige/pijnlijke borsten, Oedeem, Vermoeidheid, Toename bloedcholesterol Soms : Angst, Emotionele stoornis, Duizeligheid, Neusbloeding, Dyspepsie, Droge mond, Flatulentie, Obstipatie, Alopecia**, Droge huid, Rugpijn, Urine-incontinentie, Metrorragie, Gerupteerde ovariumcyste, Genitale afscheiding , Gezwollen borsten, Onaangenaam gevoel in de borsten, Asthenie, Toename bloedtriglyceriden, Gewichtstoename (*Zie rubriek ‘Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen’ ** De woordelijke term ‘lichte haaruitval’ wordt aangeduid met de term ‘alopecia’) Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Verdikking van het endometrium Bij 10 15% van de patiënten die ulipristalacetaat gebruikten, werd verdikking van het endometrium (> 16 mm aan het einde van de behandeling, gemeten met echografie of MRI) waargenomen. Dit effect bleek reversibel nadat de behandeling was gestaakt en de menstruatie terugkeerde. Daarnaast worden reversibele veranderingen in het endometrium aangeduid als PAEC, wat verschilt van hyperplasie van het endometrium. Als de histologie moet worden bepaald van monsters van een hysterectomie of een endometriumbiopsie, moet de patholoog worden geïnformeerd dat de patiënt ulipristalacetaat heeft gebruikt. Opvliegers Opvliegers werden gemeld door 9,8% van de patiënten, maar de frequentie ervan verschilde in de diverse onderzoeken. In het vergelijkend onderzoek met actieve controle bedroeg de frequentie 24% (waarvan 10,5% matig of ernstig) bij patiënten die met ulipristalacetaat werden behandeld en 60,4% (waarvan 39,6% matig of ernstig) bij patiënten die met leuproreline werden behandeld. In het placebogecontroleerde onderzoek, bedroeg de frequentie opvliegers 1,0% met ulipristalacetaat en 0% met placebo. In het open-label klinisch fase III-onderzoek was de frequentie 4,3% voor ulipristalacetaat. Hoofdpijn Door 6,8% van de patiënten werd lichte of matige hoofdpijn gemeld. Ovariumcysten Bij 1,2% van de patiënten werden er tijdens en na de behandeling functionele ovariumcysten waargenomen. Deze cysten verdwenen in de meeste gevallen binnen een aantal weken vanzelf. Uteriene bloedingen Patiënten met hevige menstruatiebloedingen door vleesbomen in de baarmoeder hebben kans op overmatige bloedingen, waarvoor een operatie nodig is. Er zijn hiervan een aantal gevallen gemeld tijdens de behandeling met ulipristalacetaat of binnen 2-3 maanden nadat de behandeling met ulipristalacetaat was beëindigd. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Geslachtshormonen en modulatoren van het genitale stelsel, progesteronreceptormodulatoren. ATC-code: G03XB02. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc., Gyömröi út 19-21., 1103 Boedapest, Hongarije NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/12/750/001 EU/1/12/750/002 EU/1/12/750/003 EU/1/12/750/004 EU/1/12/750/005 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 02/06/2014 Prijs Zie z-index Vergoeding Volgens indicatie Receptplichtig

GED1001_Esmya_Pub_jan_bijsluiter180x130.indd 1

27/01/15 13:23

201

column Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl

A20 bij Gouda

'Hier geldt een dynamische limiet!' Ik zag vandaag een bord staan, langs de snelweg. Ik reed terug van Leiden naar Rosmalen. Vlak voordat ik van de N11 de A20 opstoof, zag ik de tekst in een flits. Wat ik in Leiden te zoeken had? Daarover straks meer. Op dezelfde snelweg zag ik de Koelkoerier rijden en een vrachtwagen van een concern met slaapkamers voor alle leeftijden. Thuisgekomen zat de buurman bij ons aan tafel. Hij had een vraag. Of er een schutting gebouwd mocht worden. Als erfafscheiding. Uiteraard had ik daartegen geen enkel bezwaar. Helemaal niet toen hij vertelde dat hij extra geld had betaald voor een laagje geluidswerende folie. Mijn vrouw was boven het bed aan het opmaken. Nee, ik hoefde niet te helpen. Ze had bij het nieuwste dekbedovertrek bedbretels kado gekregen. Die bevestig je tussen dekbed en hoes en dan blijft het hele zwikkie kreukvrij zitten. ’s Nachts slaan de bretels hard tegen je wangen, als je je weer eens omdraait in je ledikant. Ik kreeg een geboortekaartje. Vroeger stond daar op wel even bellen voordat u teentjes komt tellen of zoiets. Dat prikte je dan gezellig op het bord in de wachtkamer. Nu las ik: wilt u de kleine leren kennen, dan even deze QR code scannen. En etaleren op een prikbord is er niet meer bij: dat is tegen de privacyregels. We vervoeren in het Jeroen Bosch Ziekenhuis de babies tegenwoordig bloot op bloot van kraamsuite naar de couveuseafdeling. De partner is daarbij een belangrijke schakel. Gezinsgerichte zorg staat hoog in het vaandel. Een verpleegkundige vroeg zich af of voor dit transport het borsthaar moest worden afgeschoren. Ik ging in ondertrouw bij de gemeente ’s-Hertogenbosch. Ik vroeg gekscherend aan de ambtenaar of hij geen weigerambtenaar was, want ik ga namelijk met een vrouw huwen. ‘Nee, hoor’ sprak hij geruststellend, ‘Ik doe zelfs genders’. Het JCI-proefexamen* komt eraan. In het JBZ proberen we veiliger dan veiligst te werken. Op zich een prima doelstelling. Ik ga binnenkort aan vrouwen, die al 17 jaar hun ring bij me laten poetsen, vragen of ze hun geboortedatum en naam willen uitspreken, alvorens zij mijn spreekkamer betreden. Ik verwijder een placenta operatief en vertel bij de time-out welke ingreep ik ga doen. De patiënte is nogal humoristisch van aard en merkt op dat ze dacht een borstverkleining te krijgen. Ik vergader vier avonden per week en zie mijn lief nooit meer. Ze vraagt me waarom we ook alweer samen waren.

202

Ik ben bij een sollicitatieprocedure voor een nieuwe maat en constateer dat ik niet meer aan de eisen voldoe die hedentendage aan nieuwe gynaecologen worden gesteld. In een topklinisch ziekenhuis moet je iets extra’s meebrengen. Zodat je een imponerend uithangbord kan zijn. Al 26 jaar een dedicated doktertje zijn, dat telt niet meer, anno 2015. Gelukkig krijg ik van mijn patiënten nog wel eens een doosje After Eight. Ben de weg volledig kwijt. Wanhoop maakt zich van mij meester. Waar ging het bij mij mis? Geen idee. De maatschap is zo tof om mij een doorbetaald verlof te gunnen. Lekker mijn huwelijk voorbereiden in de lentezon, die trouwens door Intratuin Lentiade wordt genoemd. Wat ik in Leiden deed? Ik was bij mijn oude coach. Degene die me ooit uit de kast haalde. Nu maar hopen dat ik snel uit dit drijfzand herrijs. 26 mei 2015 sta ik mijn mannetje weer. In mijn JBZ. Was mijn limiet maar zo dynamisch… Mieke Kerkhof *) Het accrediteren van het integrale kwaliteitssysteem door de Joint Commission International (JCI).

focus op historie

Nederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaecologie

Het NTVG in de oorlog drs. R.W. Bakker Werkgroep Historie

Tot en met 31 mei wordt in Amsterdam de tentoonstelling 'Het Stedelijk (Museum) in de oorlog gehouden'. Duidelijk wordt hoe de conservator Willem Sandberg moest schipperen tussen heulen met en verzet tegen de bezetter. Weer wordt ons pijnlijk het lot van de Joden getoond, dat begint met de z.g. ariërverklaring, die elke ambtenaar vóór 26 oktober 1940 moest tekenen. In Een eeuw Vrouwenarts 1 staat een cryptische zin: 'De Vereniging heeft geen reden op deze episode met trots terug te zien'. Met de vereniging wordt de Nederlandsche Gynaecologische Vereeniging bedoeld (NGV), met deze episode de Tweede Wereldoorlog.

De Nederlandsche Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst ging op last van de bezetter over in de z.g. Artsenkamer (1941), waarop bestuursleden aftraden en vele artsen hun lidmaatschap opzegden. Zij verenigden zich ondergronds in het Medisch Contact (24-8-1941) en communiceerden met elkaar d.m.v. zogenaamde estafetteberichten. In één van de eerste (ongedateerde) berichten wordt het advies gegeven het Tijdschrift voor Geneeskunde naar de uitgever te retourneren, mocht dit het officiële orgaan van de Artsenkamer worden, en het lidmaatschap van een wetenschappelijke vereniging onmiddellijk op te zeggen.

203

Op 15 mei 1942 promoveerde Leo Swaab (1908-1997) in de senaatskamer (de aula was voor Joden verboden; slechts zes toehoorders mochten de plechtigheid bijwonen) op 'Een bijdrage tot de therapie van het carcinoma vulvae'. Links de promotor Van Bouwdijk Bastiaanse, rechts de moeder van Swaab


Op de tweede vergadering (zondag 6 oktober 1940) waren 37 aanwezigen. Swaab doet een enthousiast en kritisch verslag van zijn studiereis door Amerika, gedurende de laatste vier maanden van 1939. Zijn eerste voordracht gaat vooral over de organisatie van de gezondheidszorg, waarbij de volgende zinsnede opvalt: 'Ook de tegenwoordige President Roosevelt wenscht de medische verzorging tot staatszorg te maken, althans voor zoover het betreft de armlastigen en minvermogenden, maar hij krijgt hierbij van vele kanten tegenwerking, o.a. ook van de medici…'. Zijn tweede voordracht gaat over de grote verschillen in het beoefenen van de verloskunde: hij zag 'nauwelijks één verlossing, die geheel volgens onze inzichten werd geleid'.8 Referenties met betrekking tot de oorlog worden niet gemaakt. Beziet men de diverse artikelen in die jaren geschreven, dan valt op hoe lang deze zijn. Duitse litteratuur wordt frequent geciteerd; soms Franstalige, zelden Engelstalige. Om onduidelijke redenen worden de verslagen van de vergaderingen van 2 mei 1943, 10 oktober 1943 en 14 mei 1944 pas in 1946 geplaatst.

Deze dringende adviezen werden door de NGV niet opgevolgd. De Vereniging bleef vergaderen; elf keer 3, achtereenvolgens onder voorzitterschap van Van Bouwdijk Bastiaanse, Van Dongen en Holmer, en het Nederlandsch Tijdschrift voor Verloskunde en Gynaecologie (NTVG) bleef verschijnen.4 Vijf Joodse leden werden door de bezetter gedwongen hun lidmaatschap op te zeggen, elf andere leden deden toen uit solidariteit hetzelfde: slechts elf dus. Van deze vijf overleefden vier, op wonderbaarlijke wijze, de oorlog.

De vergaderingen 204

De eerste vergadering na de furor teutonicus zou gehouden worden op zondag 19 mei, maar werd wegens 'de tijdsomstandigheden' naar zondag 30 juli verplaatst. Er waren 19 leden en zeven gasten aanwezig. Elke verwijzing naar de oorlog ontbreekt. Van Bouwdijk herdenkt het overlijden van het lid Mendels 5: 'ter zijner nagedachtenis verheffen de leden zich eenige ogenblikken van hun zetel'. Van der Hoeven sr. blijkt te hebben bedankt als lid, een reden wordt niet gegeven.6,15 Wegens afwezigheid van de penningmeester 7 werd door het Bestuur mej. Stroink voorgesteld. Vervolgens maakt de vergadering zich druk over o.a. het verschijnsel van de zogeheten dubbel-specialist.

De vierde vergadering (4 mei 1941) wordt nog door vier Joodse leden, allen uit Amsterdam, bezocht ('Mej.' Wijnberg, Heijmans van Amstel, Salomonson en Swaab (Philips was niet aanwezig).9 Zij ontbreken op de vergadering van 5 oktober 1941; in de notulen wordt geen commentaar gegeven. Heijmans van Amstel zou de oorlog niet overleven. Op zondag 14 mei 1944 vond de laatste vergadering tijdens de oorlogsjaren plaats. Naast voorzitter Holmer waren er 25 aanwezigen. De discussie gaat dan over het al dan niet aannemen van twee kandidaatleden en het contact met internisten en neurologen in 'rustiger tijden'. In het wetenschappelijke deel wordt o.a. een geval van steriliteit besproken, een patiënte met myotonia gravidorum, een geval van levercyste en het gevaar van een ruptuur in een littekenuterus.

Een bijzondere voordracht van De Snoo op 17 mei 1942 10 Op 30 januari 1933 verkregen de nazi’s de macht in Duitsland. Al snel, en wel op 14 juli, werd het Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses van kracht. En op 15 september 1935 kondigde de Führer persoonlijk te Neurenberg de Rassenwetten af; de eugenetica kwam daarbij in een kwaad daglicht te staan, want in het verlengde kwamen er maatregelen ter sterilisatie van ongewenste elementen in de samenleving (krankzinnigen, minderwaardigen, Joden enz.). Toen De Snoo zijn voordracht Verplicht geneeskun-


dig onderzoek vóór het huwelijk hield, moet hij daarvan op de hoogte zijn geweest, al rept hij daar geen woord over in zijn (lange) voordracht. Hij begint aldus: “In den laatsten tijd gaan er steeds meer stemmen op om het geneeskundig onderzoek voor het huwelijk verplichtend te stellen, niet alleen in verband met de mogelijkheid, dat één der huwelijkscandidaten lijdende is aan een venerische infectie of een andere ziekte, die voor de of den partner gevaar zou kunnen opleveren, maar vooral met het oog op de kwaliteit der kinderen, die vermoedelijk uit het huwelijk geboren zullen worden”. Eugenetica is van alle tijden11, maar het verplicht stellen van een onderzoek en het aanleggen van uitgebreide medische staten, zoals dr. Frets12 voorstaat, acht hij 'niet onbedenkelijk': '…Dergelijke stamboeken moge goed zijn voor paarden en koeien, voor den mens kleven daar toch wel zeer bijzondere bewaren aan, zowel voor den mensch individueel als voor de gemeenschap, afgezien nog van allerhande practische bezwaren…'. Hij eindigt aldus: 'Ons ras verbeteren kunnen wij niet, dat is door selectie optimaal geworden en zal het blijven. Dit wil helemaal niet zeggen, dat ik volstrekt afzijdig sta tegenover alle pogingen de geboorte van minderwaardigen te voorkomen. Er kunnen zich gevallen voordoen, waarin dat niet meer dan een kwestie van humaniteit is – zelf heb ik wel eens een sterilisatie verricht. Ik ben echter overtuigd, dat wanneer men daartoe het onderzoek vóór het huwelijk wil propageeren en dat zelfs voor de gehele bevolking wil verplicht stellen, men veel en veel te ver gaat en om wat zorg en lasten voor krankzinnigen en minderwaardigen uit te sparen, zijn medemenschen onnoemelijk veel leed toebrengt. Bedenk mijne heeren13, dat kennis niet altijd geluk brengt en vooral geen halve kennis...'

De eerste na-oorlogse jaren 14 De eerste vergadering na het beëindigen van de oorlog werd op 21 oktober gehouden en wel te Amsterdam in de Vrouwenkliniek van het Wilhelmina Gasthuis (tijdens de oorlog omgedoopt in het Westergasthuis); er waren 37 leden en acht gasten aanwezig. De voorzitter, Holmer, verwelkomde speciaal twee Joodse leden: Wijnberg en Philips; de slachtoffers van de nazi-terreur Van Vugt 15 en Heymans van Amstel 9 werden herdacht. Vervolgens werd het beleid van het Bestuur van de Nederlandsche Gynaecologische Vereeniging tijdens de bezetting ter sprake gebracht. Zo werd de Winterhulpgift onjuist geacht. Ook werden vier foute leden genoemd, echter niet het negeren van het advies van Medisch Contact.16

Artikelen gerelateerd aan de oorlog 17 Er verschenen een zestal artikelen, handelend over de gevolgen van de oorlog in het NTVG. Opmerkelijk is, dat er geen melding wordt gemaakt van een 'nieuw wondermiddel': penicilline. Dit werd de eerste dagen na de bevrijding toegepast bij een ernstig zieke patiënte met een sepsis puerperalis, door een huisarts uit Hengelo. Kinine, sulfa-preparaten en bloedtransfusies baatten niet, en zonder penicilline, uit de medicijnvoorraad van Britse militairen, zou zij zijn overleden.18

Nabeschouwing NGV-voorzitter Van Bouwdijk Bastiaanse had hetzelfde dilemma als Sandberg: gaf je aan bevelen van de bezetter geen gehoor, dan werd je ontslagen en vervangen door een NSB’er. Cleveringa (1894-1980), hoogleraar te Leiden, protesteerde in 1940 tegen het ontslag van de Joodse medewerkers; hij werd geïnterneerd en de universiteit werd later gesloten. Van Bouwdijk legde zich neer bij het ontslag van de Joodse medewerkers, bleef voorzitter van de Vereeniging (die dus niet werd opgeheven) en bleef (onder protest) college geven. Voor Van Bouwdijk en Sandberg was het schipperen, beiden pleegden meer dan lijdelijk verzet: Van Bouwdijk gaf valse verklaringen af, zodat Joden zich niet hoefden te laten steriliseren en Sandberg slaagde erin, met zijn grafische achtergrond, identiteitsbewijzen te vervalsen voor onderduikers. Het NTVG bleef verschijnen; dat had wellicht anders gekund. Over de houding van de Universiteit van Amsterdam ten opzichte van de bezetter als geheel, oordeelde de eerste naoorlogse minister van Onderwijs scherp. De universiteit had zich maatregelen laten welgevallen, 'welke met haar waardigheid als Nederlandsche en cultureele instelling volstrekt onverenigbaar waren'.19 Bij het schrijven van dit artikel werd het NTVG werden de jaargangen 43 t/m 46 doorgenomen; verder werd geraadpleegd: Witte Jassen en Bruinhemden van Joost Visser e.a. (2010) en De Polsslag van de Stad van Annet Mooij (1999, p. 382-390). Voor het uitgebreide notenapparaat wordt verwezen naar de digitale versie van deze editie van het NTOG: www.ntog.nl/eerdere-edities.

205


Referenties 1. Een eeuw Vrouwenarts; Van Assen e.a.; A'dam, 1987; p. 91. 2. Witte Jassen en Bruinhemden; Visser e.a.; Breda, 2010; p19 3. En wel op 30-6-40, 6-10-40, 2-2-41, 04-05-41, 5-10-41, 1-02-42, 17-5-42, 2-5-43, 10-10-43, 13-2-44 en 14-5-44. 4. 1940, jg. 43, 305 p.; 1941, jg. 44, 315 p.; 1942, jg. 45, 291 p. en 1943/44/45, jg. 46, 174 p. 5. Willem Alexander, P.F.L.J. Mendels (1881-11 april 1940). Joods gynaecoloog te Amsterdam, werkzaam o.a. in de Boerhaave Kliniek. Hij overleed juist voor het uitbreken van de oorlog en zo is hem wellicht veel leed bespaard. 6. Dit moet Pieter C. T. van der Hoeven (1870-1953), hoogleraar te Leiden (1903-1942) zijn; de reden van het opzeggen van zijn lidmaatschap is mogelijk het gedrag van Van der Hoeven jr. (zie later). 7, Isaac Abraham Wijsenbeek, (1890-1962), sinds 1922 penningmeester, bleek wijselijk tijdig –op 14 mei- naar Engeland te zijn gevlucht; zijn functie werd overgenomen door Jetje (Eckert)-Stroink (1900-1988). 8. zie NTVG, 1940, jg. 43, p. 283; NTVG, 1940, jg. 43, p. 287-289, NTVG, 1941, jg. 44, p. 24-36; hoe Swaab verder de oorlog doorkwam wordt door zijn zoon beschreven in Erflaters van de geneeskunde, 2002, p.170-177. 9. Rosalie M. Wijnberg (1887-1973), overleefde kampen Barneveld, Westerbork en Theresiënstadt. Op de vergadering van 21 oktober 1945 was ze weer aanwezig (zie Een Eeuw Vrouwenarts, p. 133). - Dr. Herman Heymans van Amstel (1893-1945), gynaecoloog te Amsterdam, werd, tezamen met zijn beide zoons, op 29-10-1944 te Auschwitz vermoord; zijn vrouw Betty op 1 maart 1945 te Bergen-Belsen. - Dr. Johan Gustaf Salomonson (1893-1962), Wilhelmina Gasthuis. - Dr. Leo Isaac Swaab (1908-1997); promoveerde nog op 15 mei 1942 op Een bijdrage tot de therapie van het carcinoma vulvae. Zijn zoon, prof. D.F. Swaab, krijgt nog altijd “koude rillingen” als hij de foto ziet van de promotieplechtigheid (in de senaatskamer, de aula was voor joden verboden): Swaab en zijn paranimfen met Davidsster op het rokkostuum luisterend naar de promotor Bouwdijk. - Dr. Théodore Bénoit Philips (1885-1979), vrouwenarts te Zaandam (Gemeenteziekehuis, ontslag in 1941) en Amsterdam (Nederlands-Israëlitisch Ziekenhuis). 10. NTVG, 1942, jg. 45, p. 258-271. 11. Zo wierpen de Spartanen hun zieke en zwakke kinderen van het Taygetusgebergte. Joan van Beverwyck (1594-1647) schrijft (Schat der Gesondheydt, Waer de Ouders op moeten letten in het telen der Kinderen, p. 148; Amsterdam, 1656): Daerom indien de ghene, die swaere en aenklevende Sieckten onderhavigh zijn, haer onthielen van het voort-telen, het soude haer geruster, en het menschlijcke geslacht, beter wesen…: Soo dat het aen de telinghe hanght, dat de Republijck met vrome en gesonde, ofte boose en sieckelijcke Luyden versien wert… Nicolaas Cornelis de Fremery (1770-1844) promoveerde in 1793 te Leiden op een proefschrift over (rachitische) bekkenvernauwingen; hij pleitte in voorkomende gevallen voor een huwelijksverbod, omdat bij een eventuele zwangerschap (er waren geen betrouwbare voorbehoedsmiddelen) en baring (een sectio caesarea was vaakdodelijk) moeder en kind een grote kans hadden te overlijden. 12. Dr. G.P. Frets (1879-1957), voorzitter Nederlandsche Eugenetische Federatie, arts Krankzinnigengesticht te Portugaal. “Men behoort het kruisen met andere rassen te vermijden en binnen iedere bevolking moet men de instandhouding der erfelijk volwaardige elementen bevorderen”, aldus Frets in het tijdschrift Erfelijkheid in 1935.

13. Er was op deze vergadering één vrouw aanwezig: “mej.” Stroink! Terzijde: het NTvG meldt op 17 okt. 1953 (p. 2751) dat een wetsvoorstel tot verplicht medisch onderzoek van mej. mr. J. Zeelenberg (P.v.d.A.) met 25 tegen 42 stemmen is verworpen. 14. 1946, jg. 47 (a), 83 blz.; 1947, jg. 47 (b), 297 blz.; 1948/49, jg 48, 465 blz. 15. Dr. Daniël van Vugt (1893-1945), vrouwenarts te Nijmegen, leidde in Nijmegen de plaatselijke afdeling van de illegale artsenorganisatie Medisch Contact; op 28 september 1943 werd hij gearresteerd, en op 25 april 1945 –vier dagen vóór de bevrijding van het KZ-Auffangslager te Sandbostel- aldaar overleden. 16. Er waren vier foute leden (lid van de NSB en/of Medisch Front): -Boon van Ochsé (Marinus Charles, 1903-1971); werkzaam te Bandoeng. -Klumper (Peter, 1888-1969); vrouwenarts te Rotterdam. -Van der Hoeven jr.; zoon van P.C.T van der Hoeven? (8) Waarschijnlijk wordt met jr. bedoeld dr. H. van der Hoeven, vrouwenarts te Leiden (1902-1974) NSB’er, minder waarschijnlijk de arts-eugeneticus J(an) A(rie) van der Hoeven (1912-1998), lid van de Germaanse SS. -Dr. Wesselink (David George, 1886-1975), bekend van de verlostang van -. werkzaam in de Vroedvrouwenschool te Rotterdam, na de oorlog geschorst. NSB-er, maar zou in mei 1940 “zeer zijn ontdaan”. “Wanneer wij iemand uitstooten, dan moeten wij niet vergeten, dat wij hem in de armen van het communisme drijven en twee procent gewapende communisten 17. Jg.47a, p.76; Van Ravesteyn: Hongertoestand en prolapsus vaginae. Jg.47b, p.101-105; Stroink: De duur der zwangerschap en het gewicht der neonati in de hongerperiode 1944-1945. Jg.47b, p.233-239; Stroink: Oorlogsamenorrhoe. Jg.47b, p. 293; Weber: Enkele patiënten uit Auschwitz. Jg.48, p. 88-95; Van Tongeren: Gynaecologische ziekten in oorlogstijd. . Jg.48, p.187-191; Ten Berge: Eiwitvoeding en eclampsie in oorlogstijd 18. Sijtsema, W.Y.; Penicilline: net op tijd; Ned. Tijdsch. v. Geneeskunde; 1997, p. 2517. 19. De Polsslag van de Stad; Annet Mooij; Amsterdam, 1999; p. 390.

pico bello

Na behandeling van usual vulvaire intraepitheliale neoplasie (uVIN)

Kans op recidief bij gebruik Imiquimod versus chirurgische behandeling M. van der Linden MSc arts-onderzoeker (destijds coassistent), Radboudumc Nijmegen drs. J.S. Hoogstad-van Evert AIOS, Radboudumc Nijmegen drs. L.C. van den Einden arts-onderzoeker, Radboudumc Nijmegen; ANIOS, Rijnstate ziekenhuis Arnhem dr. M.I.E. van Poelgeest gynaecologisch oncoloog, LUMC, Leiden dr. J.A. de Hullu gynaecologisch oncoloog, Radboudumc, Nijmegen

Achtergrond

206

Vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN) is een zeldzame premaligniteit. Er worden twee types VIN onderscheiden, het gedifferentieerde (dVIN) en het usual type (uVIN). dVIN is geassocieerd met Lichen Sclerosus en komt met name voor bij oudere vrouwen. uVIN wordt vaker bij jongere vrouwen gezien en is geassocieerd met het humaan papillomavirus (HPV) en roken.1 Van oudsher werden deze VIN-laesies niet onderscheiden en was er naar analogie van de premaligniteiten van de cervix (cervicale intraepitheliale neoplasie (CIN)) een onderverdeling in drie graderingen, afhankelijk van de mate van betrokkenheid van de dysplasie in de verschillende cellagen van het epitheel. VIN 1 betrof laaggradige dysplasie, VIN 2 matige dysplasie en VIN 3 hooggradige dysplasie. Onder VIN 3 werden ook gedifferentieerde VIN en VIN-simplex geschaald. In 2004 is een nieuwe nomenclatuur voorgesteld door de International Society for the Studies on Vulvar Diseases (ISSVD). Volgens de nieuwe nomenclatuur wordt VIN 1 niet meer als premaligniteit beschouwd maar als een HPV-effect. VIN 2 en 3 zijn samengevoegd tot uVIN en gedifferentieerde VIN3/VIN simplex worden dVIN genoemd (tabel 1).2,3 Het onderwerp van deze PICO betreft alleen uVIN. De incidentie van uVIN is twee op de 100.000 vrouwen per jaar en is de afgelopen jaren toegenomen.4 De gemiddelde leeftijd van vrouwen met uVIN is veertig jaar. Ongeveer 80% van de vrouwen presenteert zich met vulvaire klachten zoals jeuk, pijn of dyspareunie. Vaak hebben vrouwen met uVIN ook

andere HPV-gerelateerde afwijkingen in de tractus genitalis zoals CIN, vaginale intraepitheliale neoplasie (VAIN) en/of anale intraepitheliale neoplasie (AIN). De meeste vrouwen met uVIN roken.5 Het gebruik van immuunsuppressiva zoals bij transplantatiepatiënten of autoimmuunaandoeningen (bijvoorbeeld rheumatoïde artritis) is een belangrijke risicofactor voor uVIN.6 Onbehandeld kan uVIN zich in 10 tot 12% van de gevallen ontwikkelen tot een vulvacarcinoom; bij vrouwen die behandeld zijn voor uVIN ontstaat in 3,3 tot 5,7% een maligniteit, hierom is regelmatige follow-up na uVIN-geïndiceerd.2,3,6 Gedurende vele jaren bestond de standaardbehandeling van uVIN uit lokale excisie of laserbehandeling.3,4,8 Bij chirurgische behandeling wordt gestreefd naar volledige excisie van de zichtbare laesie(s), waarbij de kans op recidief na behandeling hoog is, circa 20-40%. Ook in geval van vrije snijvlakken treedt bij een hoog percentage patiënten een recidief op.2 Een (skinning) vulvectomie bij uitgebreide, multifocale afwijkingen en/of herhaalde lokale excisies is voor veel vrouwen een mutilerende ingreep. Patiënten die vulvaire chirurgie hebben ondergaan hebben een lagere waardering voor de kwaliteit van leven en seksuele functie in vergelijking tot gezonde vrouwen.9 Ook lijkt er een verband te zijn tussen de uitgebreidheid van de ingreep en de impact op de kwaliteit van leven, waarbij een grotere ingreep een lagere waardering voor de kwaliteit van leven tot gevolg heeft.10 Een voordeel van laserbehandeling is dat er minder littekenvorming is, met op lange termijn een beter

Tabel 1. ISSVD nomenclatuur voor vulvaire squameuze intraepitheliale neoplasie.2,3 Oude nomenclatuur VIN 1

Nieuwe nomenclatuur Geen premaligniteit

Patiënten

Risico op maligniteit

(Klassieke) VIN 2/3

uVIN: - Warty type - Basaloid type - Mixed type dVIN

Vaak jongere vrouwen Associatie met andere HPV gerelateerde afwijkingen (CIN/AIN) Meestal postmenopauzale vrouwen Associatie met Lichen Sclerosus

Onbehandeld: 10 -12% Behandeld: 3,3 – 5,7%

Gedifferentieerde VIN 3 VIN simplex

33%; literatuur beperkt


cosmetisch resultaat. Laserbehandeling kan niet door iedere gynaecoloog worden verricht. Imiquimod is een immuun modulerend middel, dat geregistreerd is voor de behandeling van condylomata acuminata, kleine basaalcelcarcinomen en actinische keratose van het gelaat en de schedel. Imiquimod activeert langerhanscellen en macrofagen waardoor via cytokines verschillende typen T-cellen worden geactiveerd. Door stimulatie van cytotoxische T-cellen kunnen cellen die geïnfecteerd zijn met het HPV-virus worden opgeruimd.12 Imiquimod is in meerdere studies klinisch effectief gebleken, ook voor de behandeling van uVIN.12,13,14,15 Van Seters et al.13 hebben aangetoond dat er een verband is tussen histologische regressie en de klaring van het virus. Een recente Cochrane review 6 over uVIN laat zien dat bij 35% van de vrouwen die met Imiquimod behandeld zijn een volledige respons wordt bereikt. Bij 46% van de vrouwen wordt een partiële respons bereikt. Een recente RCT laat zien dat 61% van de patiënten met uVIN een complete respons heeft na behandeling met Imiquimod en 14% een partiële respons.15 Imiquimod wordt veelal goed verdragen, maar kan tijdens de behandeling lokale huidreacties geven zoals erytheem, pijn en ulceratie en algemene verschijnselen zoals griepgevoel of spierpijn. Onze hypothese is dat het aantal recidieven na behandeling met Imiquimod lager is dan na excisie of laserbehandeling, omdat Imiquimod de HPVinfectie klaart, waardoor de oorzaak van uVIN wordt weggenomen. De vraag van deze PICO is dan ook of na behandeling met Imiquimod minder recidieven optreden dan na chirurgische behandeling (lokale excisie of laserbehandeling).

PICO Welke behandeling van uVIN geeft het laagste percentage recidieven; Imiquimod 5% of chirurgische behandeling (lokale excisie of laserbehandeling)? P: Patiënten met uVIN I: Imiquimod 5% C: Excisie of laserbehandeling O: Recidief uVIN

Methode Zoekstrategie Met behulp van een informatiespecialist van de Medische Bibliotheek van het Radboudumc Nijmegen werden de volgende zoekstrategieën opgesteld. In PubMed werd gezocht met: (vulvar intraepithelial neoplasia OR vulval intraepithelial neoplasia OR ("Carcinoma in Situ"[mesh] AND "Vulvar Neoplasms"[mesh] AND "Papillomavirus Infections"[MeSH Terms]) OR vin[tw] OR uvin[tw] OR vulva[tw] OR vulvar[tw] OR vulval[tw] OR vulva[mesh]) AND (imiquimod OR Aldara)

Daarnaast werd in EMBASE gezocht met de volgende zoekstrategie: (vulvar intraepithelial neoplasia.mp. OR vulval intraepithelial neoplasia.mp. OR (exp vulva tumor/ or exp carcinoma in situ/ AND exp papillomavirus infection/) OR vin.mp. OR uvin.mp.) AND (imiquimod/OR imiquimod.mp.) In ISI Web of Science werd gezocht met de strategie: (vulvar intraepithelial neoplasia OR vulval intraepithelial neoplasia) AND imiquimod Selectie van artikelen Met deze zoekstrategie werden in totaal 345 artikelen en conference abstracts gevonden. Na het verwijderen van dubbele publicaties bleven er 268 artikelen over. Van deze artikelen werden de titels en abstracts gescreend op relevantie, waarna studies over de behandeling van uVIN met Imiquimod werden geselecteerd. Dit leverde 83 resultaten op. Hiervan werden de abstracts, en zonodig de volledige tekst, met een tweede reviewer gelezen om de studies te selecteren die het aantal recidieven na behandeling met Imiquimod laserbehandeling en/of excisie met elkaar vergeleken. Hier voldeden acht resultaten aan, deze worden hieronder besproken.

Resultaten Van deze acht publicaties die het aantal recidieven na behandeling van de verschillende behandelmogelijkheden voor uVIN beschrijven zijn er drie conference abstracts, vier retrospectieve dossierstudies en één prospectieve niet-gerandomiseerde studie. Wee-Stekly et al.16 en Cabrera Díaz et al.17 beschrijven in hun conference abstract de resultaten van een retrospectieve dossierstudie in respectievelijk 21 en 101 patiënten die voor VIN zijn behandeld. Zij rapporteren een overall recidiefpercentage van respectievelijk 33% en 35%. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende behandelmogelijkheden. Het abstract van Lim et al.18 beschrijft een review over alle literatuur tussen 1968 en 2011, met data van 3174 patiënten. De methodologie van deze review is niet beschreven, mogelijk zijn alle verschillende typen VIN geïncludeerd. Omdat Wee-Stekly et al. en Cabrera Díaz et al. de recidiefcijfers niet gespecificeerd hebben per behandelmogelijkheid en omdat het niet duidelijk is of Lim et al. de patiënten met dVIN hebben geanalyseerd worden deze studies niet meegenomen in de analyse. De retrospectieve studie van Ribeiro et al.19 beschrijft de behandelresultaten van 29 patiënten met uVIN. Omdat in deze studie maar één patiënt werd behandeld met Imiquimod werd deze studie eveneens buiten beschouwing gelaten. Er zijn vier studies die het aantal recidieven na de verschillende behandelmogelijkheden onderzochten.

207


Analyse Bruchim et al.20 heeft retrospectief data van 50 patiënten met een histologisch bewezen uVIN bestudeerd. In totaal werden 31 patiënten met excisie, laser of Imiquimod behandeld. De keuze van behandeling werd gemaakt op basis van de grootte van de laesie en of deze uni- danwel multifocaal was. Indien de laesies extensief, confluerend en > 20 cm2 waren werd gekozen voor operatieve behandeling. Als er sprake was van multifocale laesies met een oppervlakte < 20 cm2 van het perineum, vulva of de perianale huid werd er gekozen voor laserbehandeling. Patiënten met multifocale laesies ≤ 10cm2 kregen Imiquimod. Het behandelschema van Imiquimod was wisselend, de gemiddelde frequentie van aanbrengen was 1,5 (1-3) keer per week, en de gemiddelde duur van behandeling was 10,6 (4-28) weken. Van de dertien patiënten die operatief werden behandeld hadden er elf een complete respons van wie één patiënt een recidief ontwikkelde. Van de negen patiënten die met laser werden behandeld hadden vier een complete respons, waarvan één een recidief. Er werden negen patiënten met Imiquimod behandeld, waarvan drie een complete respons hadden. Er werden geen recidieven waargenomen in de Imiquimodgroep, een recidief werd gedefinieerd als een nieuwe laesie na een complete respons. De gemiddelde follow-up duur was 54,5 maand (12-186 maanden). Van Esch et al.7 beschrijft retrospectief de recidiefcijfers van 73 patiënten met een histologisch bewezen uVIN. Een recidief werd gedefinieerd als een nieuwe laesie na complete remissie. De keuze voor een specifieke behandelmethode werd niet gespecificeerd. Ook het behandelschema voor Imiquimod werd niet nader omschreven. Er werden geen data over het aantal complete remissies gerapporteerd. Van de 33 patiënten die operatief werden behandeld kregen zestien een recidief. Uit de lasergroep van 25 patiënten kregen veertien een recidief. Vijf van de zes patiënten uit de Imiquimod groep kregen een recidief. De gemiddelde follow-up duur was veertien maanden (1-168 maanden).

208

Frega et al.21 beschrijven de resultaten van de enige prospectieve studie waarin 80 patiënten met VIN2/3 werden behandeld met Imiquimod of excisie. Er werd niet beschreven hoe de keuze voor een bepaalde behandelmogelijkheid werd gemaakt; ook werd er niet gerandomiseerd. Patiënten in de Imiquimod groep brachten de Imiquimod crème tweemaal per week aan, gedurende zestien weken (cyclus 1). Patiënten die na deze eerste cyclus een partiële respons hadden, gedefinieerd als een persisterende laesie maar afgenomen qua grootte, werden met een tweede cyclus van zestien weken behandeld. De patiënten werden operatief behandeld als er geen respons was. Uit de chirurgiegroep waren vier patiënten

‘lost to follow-up’. In de Imiquimod groep waren twee patiënten ‘lost to follow-up’ en zes patiënten stopten met behandeling in verband met bijwerkingen. Er is geen aanvullende informatie over deze bijwerkingen beschreven. Van de 32 patiënten die met Imiquimod werden behandeld, hadden dertien patiënten een complete respons na de eerste cyclus. Hiervan ontwikkelden vijf patiënten een recidief. Er werden tien patiënten met een tweede cyclus behandeld, waarvan twee een complete respons hadden. Beide patiënten ontwikkelden later een recidief. Opvallend is dat er 38 patiënten zijn geanalyseerd in de chirurgiegroep, vermoedelijk zijn de twee patiënten die na de tweede cyclus Imiquimod een recidief hadden hierbij meegenomen. Bij 28 vrouwen (74%) die operatief werden behandeld waren de snijvlakken vrij. Zeventien vrouwen (45%) ontwikkelden een recidief waarbij niet beschreven is hoeveel van deze vrouwen een complete respons hadden bereikt. De gemiddelde duur tot recidief was 25,6 maanden (7-45) in de Imiquimod groep en 29 maanden (3-55 maanden) in de chirurgiegroep. Wallbillich et al.22 hebben retrospectief data van 303 vrouwen met een histologisch bewezen VIN2/3 bestudeerd. Zij beschrijven de recidieven, gedefinieerd als nieuwe VIN2/3 laesies en/of een invasief vulvacarcinoom na initiële behandeling. De keuze voor behandeling en het behandelschema van Imiquimod worden niet toegelicht in het artikel. In totaal ondergingen 176 patiënten excisie, hiervan ontwikkelden 47 een recidief. Er werden veertig patiënten behandeld met laserbehandeling, waarvan achttien een recidief ontwikkelden. Uit de Imiquimod groep van 22 patiënten ontwikkelden drie patiënten een recidief. De gemiddelde follow-up duur was 1,8 jaar (0-28,4 jaar). In tabel 1 staan de aantal recidieven na de verschillende behandelingen van de hierboven beschreven studies samengevat.

Discussie Tot nu is er weinig onderzoek gedaan naar het verschil in recidiefkans van uVIN tussen chirurgische behandeling (excisie of lasertherapie) en behandeling met Imiquimod. Onze analyse van vier studies laat per behandelmogelijkheid wisselende recidiefcijfers zien. Over de gehele breedte lijkt Imiquimod effectief te zijn en niet onder te doen voor chirurgische behandelmethoden (excisie of laserbehandeling). Over de verschillende behandelmethoden voor uVIN bestaan twee Cochrane reviews. Kaushik et al.23 hebben een meta-analyse gedaan naar de chirurgische interventies voor uVIN, waarin geen verschil werd gevonden in klachten of recidiefcijfers tussen CO2 laser en ultrasonic surgical aspiration (USA). USA is

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, mei 2015 www.ntog.nl Tabel 1. Responscijfers per aantal behandelde patiënten en recidiefcijfers per aantal patiënten met complete respons uitgezet per behandelgroep. Bruchim et al.

Van Esch et al.

Frega et al.*

Wallbillich et al.

Uitkomst PR CR Recidief PR CR Recidief PR CR Recidief PR CR Recidief

Chirurgie 1 /13 11/13 1/11

Laser 1/9 4/9 1/4

Imiquimod 2/9 3/9 0/3

16/31

17/25

5/6 10/32 13/32 3/13

47/174

18/40

3/22

CR = complete remissie, PR = partiële respons. *) Eerste cyclus Imiquimod (16 weken)

een techniek waarbij een snel vibrerende tip op de laesie wordt geplaatst waardoor cavitatie-effecten optreden, hierna wordt er via dezelfde tip geaspireerd. Pepas et al.6 beschrijven een meta-analyse over de medicamenteuze behandeling van uVIN. Er zijn drie trials geïncludeerd die Imiquimod vergelijken met placebo, waaronder het onderzoek van van Seters et al.13 In totaal bereikten van de 104 geïncludeerde patiënten 36 patiënten een complete respons na behandeling met Imiquimod (33,6%). Er bereiken 19 patiënten een partiële respons (18,2%). Deze cijfers komen overeen met de percentages die in de besproken artikelen zijn gevonden. De responscijfers van de interventiegroepen waren aanzienlijk hoger dan de responscijfers van de placebogroep. Van Seters et al. hebben ook bijwerkingen geanalyseerd, deze kwamen vaker voor bij de groep die met Imiquimod werd behandeld. Er was geen verschil in kwaliteit van leven tussen de interventiegroep en de controlegroep. Het artikel van Terlou et al.14 is een vervolg op de studie van van Seters et al. en laat zien dat de resultaten van Imiquimod ook op de lange termijn, gemiddeld 7,2 jaar na behandeling, goed zijn. Imiquimod lijkt daarom een goede optie voor de behandeling van uVIN. De studies die wij in deze PICO hebben beschreven zijn veelal retrospectief en beschrijven kleine patiëntenaantallen. Alleen in het artikel van Bruchim et al. is beschreven hoe de keuze voor een specifieke behandelmethode is gemaakt. Deze besluitvorming wordt in de andere artikelen niet toegelicht. Bruchim et al. hebben de keuze voor een bepaalde behandelmethode met name van de omvang van de laesie laten afhangen. Imiquimod werd voorgeschreven bij de kleinere laesies tot 10 cm2, hetgeen de resultaten kan hebben beïnvloed. Mogelijk reageren kleinere laesies sneller op Imiquimod waardoor er eerder resultaat wordt bereikt. Grotere laesies zijn in deze studie behandeld met laser of excisie, waardoor bij de patiënte de afwijking direct verwijderd is. Ook is het behandelschema van Imiquimodcrème meestal

niet gerapporteerd, waardoor het zowel binnen als tussen de verschillende studies anders kan zijn. Vanwege de heterogeniteit tussen de onderzoeken en een hoog risico op bias zijn de resultaten moeilijk met elkaar te vergelijken . Opvallend is dat de in de besproken artikelen vrijwel geen aandacht wordt geschonken aan de bijwerkingen van Imiquimod en het eventueel stoppen of onderbreken van de behandeling. De meest voorkomende klachten naar aanleiding van behandeling met Imiquimodcrème zijn lokale huidreacties. Alleen Frega et al. benoemen dat een aantal patiënten de behandeling met Imiquimod moest staken in verband met bijwerkingen. De precieze klachten werden niet beschreven en ook het verdere beloop van deze patiënten is niet besproken. De huidige richtlijn in Nederland voor de behandeling van patiënten met uVIN adviseert het gebruik van Imiquimodcrème alleen toe te passen in gespecialiseerde centra, gezien de lage frequentie en beperkte ervaring.4 De keuze voor een specifieke behandelmethode is lastig, omdat veel factoren meespelen. Ten eerste de specifieke kenmerken van de laesie: de omvang, uitgebreidheid en multifocaliteit. Ten tweede spelen de patiëntkenmerken mee: eventuele comorbiditeit, eerdere therapieën en de inschatting van de arts of een patiënte de verschillende behandelingen zal kunnen verdragen. Het is aannemelijk dat de ervaring van de arts, de voorkeur van de patiënte, de algehele gezondheid van de patiënte en de specificaties van de laesie worden meegenomen in de keuze voor een bepaalde behandelmethode. Eén van de voornaamste redenen om een nieuwe behandelmogelijkheid voor uVIN te onderzoeken is de grote impact die excisie heeft.10 De mutilerende littekens kunnen veel psychoseksuele klachten geven.9 Laserbehandeling kan pijnlijke wonden geven en dient meestal herhaald te worden. Zoals eerder genoemd heeft de studie van Van Set-

209


ers11 destijds geen verschil in kwaliteit van leven, seksualiteit of zelfbeeld tussen de groep patiënten die Imiquimod gebruikten en de placebogroep gevonden. De behandeling van uVIN met Imiquimod lijkt goed verdragen te worden en is vaak effectief, ook op de lange termijn.

Conclusie en aanbeveling De studies in de analyse van deze PICO zijn niet voldoende vergelijkbaar om een uitspraak te kunnen doen over de aantallen recidieven na behandeling met Imiquimod in vergelijking tot operatieve of laserbehandeling. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het nodig om Imiquimod te vergelijken met chirurgische behandeling (lokale excisie en/of laser behandeling), idealiter door middel van een gerandomiseerde studie. Gezien het feit dat Imiquimod een non-invasieve behandeling is, de effectiviteit en verdraagzaamheid goed is met in de meeste gevallen acceptabele bijwerkingen, bevelen wij aan een primaire behandeling met Imiquimod te overwegen en de behandeling van patiënten met uVIN te concentreren in gespecialiseerde centra. Patiënten met een complete respons kan een operatie bespaard worden. Patiënten met een partiële respons kunnen in een later stadium alsnog geopereerd worden met mogelijk minder kans op complicaties en nadelige gevolgen.

Referenties

210

1. de Sanjosé, S., L. Alemany, J. Ordi et al. Worldwide human papillomavirus genotype attribution in over 2000 cases of intraepithelial and invasive lesions of the vulva. Eur J Cancer. 20013;49(16):3450-61. 2. van de Nieuwenhof, H., I. van der Avoort & J. de Hullu, Review of squamous premalignant vulvar lesions. Critical reviews in Oncology/Hematology. 2008 (68):131-56. 3. Reyes, M. & K. Cooper, An update on vulvar intraepithelial neoplasia: terminology and a practical approach to diagnosis. J Clin Path. 2014 (7):epub. 4. Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Vereniging van Integrale Kankercentra. Intra-epitheliale neoplasieën van de vulva (VIN). Landelijke richtlijn. 2010. 5. Jones, R.W., D.M. Rowan & A.W. Steward, Vulvar intraepithelial neoplasia: aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstetrics and Gynaecology. 2005;106(6):1319-26 6. Pepas, L., S. Kaushik, A. Bryant et al. Medical interventions for high grade vulval intraepithelial neoplasia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011 (4). 7. van Esch, E.M., M.C. Dam, M.E. Osse et al. Clinical characteristics associated with development of recurrence and progression in usual-type vulvar intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2013;23(8):1476-83. 8. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Update on intraepithelial neoplasia of the vulva. Journal of Lower Genital Tract Disease 2010 (4):363-73. 9. Likes, W., C. Stegbauer, T. Tillmans et al. Pilot study of sexual function and quality of life after excision for vulvar intraepithelial neoplasia. J Reprod Med 2007;52(1):23-7. 10. Gunther, V., B. Malchow, M. Schubert et al. Impact of radical operative treatment on the quality of life in

women with vulvar cancer-a retrospective study. Eur J Surg Oncol. 2014;40(7):875-82. 11. Stanley, M., Imiquimod and the imidazoquinolones: mechanism of action and therapeutic potential. Clin Exp Dermatol. 2002;27(7):571-7. 12. Westermann, C., A. Fisher & A. Clad, Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical 5% imiquimod cream. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2013;120:266-70. 13. van Seters, M., M. van Beurden, F. ten Kate et al. Treatment of Vulvar Intraepithelial Neoplasia with Topical Imiquimod. N Eng J Med. 2008 (358):1465-73. 14. Terlou, A., M. Van Seters, P. Ewing et al. Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: Seven years median follow-up of a randomized clinical trial. Gynecologic Oncology. 2011 (121):157-62. 15. Tristram, A., C.N. Hurt, T. Madden et al. Activity, safety, and feasibility of ciclovir and imiquimod for treatment of vulval intraepithelial neoplasia (RT3VIN): a multicentre, open-label, randomised, phase 2 trial. The Lancet Oncology. 2014;15(12):1361-8. 16. Wee-Stekly, W.W., Y.N. Chia & K.L. Yam, Vulvar intraepithelial neoplasia: Our experience on diagnosis and treatment. BJOG. 2013;120(Suppl 1):503. E-Poster (#EP11.01) 17. Cabrera Díaz, S., M. Bradbury Lobato, C. Centeno Mediavilla et al. Vulvar intraepithelial neoplasia: Risk factors, recurrence and progression in 101 cases. International Journal of Gynecological Cancer. 2011;21(Suppl 3). 18. Lim, J.H.C., G. Lim & F. Sefre, Management of Vulval Intraepithelial Neoplasia (VIN): A Review of Surgical and Therapeutic Medical Treatments. European Journal of Surgical Oncology. 2011;37(11):1009. 19. Ribeiro, F., A. Figueirede, T. Paula et al. Vulvar Intraepithelial Neoplasia: Evaluation of Treatment Modalities. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2012;16(3):313-7. 20. Bruchim, I., W. Gotlieb, S. Mahmud et al. HPV-related vulvar intraepithelial neoplasia: Outcome of different management modalities. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007 (99):23-7. 21. Frega, A., F. Sesti, F. Sopracordevole et al. Imiquimod 5% cream versus cold knife excision for treatment of VIN2/3: a five-year follow-up. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013;17:936-40. 22. Wallbillich, J., H. Rhodes, A. Milbourne et al. Vulvair intraepithelial neoplasia (VIN 2/3): Comparing clinical outcomes and evaluating risk factors for recurrence. Gynecologic Oncology. 2012;127:312-5. 23. Kaushik, S., L. Pepas, A. Nordin et al. Surgical interventions for high-grade vulval intraepithelial neoplasia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (3).


Samenvatting Achtergrond: Usual type vulvaire intraepitheliale neoplasie (uVIN) is een relatief zeldzame premaligne aandoening die vooral onder jonge vrouwen voorkomt. Net als het cervixcarcinoom wordt uVIN door hoogrisicotypen van het humaan papillomavirus (HPV) veroorzaakt. De behandeling van uVIN bestaat uit lokale excisie of laserbehandeling. De kans op recidief is 20-40%. Een nieuwe behandelmethode is Imiquimodcrème, een immuunmodulator die vaak door dermatologen wordt voorgeschreven bij condylomata acuminata en actinische keratose. De hypothese is dat Imiquimod zorgt voor klaring van de HPV-infectie. De vraag is, of de kans op recidief na behandeling met Imiquimodcrème kleiner is dan na chirurgische behandeling. Doel: het aantal recidieven na behandeling met Imiquimod vergelijken met het aantal reciedieven na behandeling met lokale excisie of laserbehandeling. Methode: er werd in PubMed, EMBASE en ISI Web of Science gezocht naar artikelen die de recidiefcijfers van de verschillende behandelmogelijkheden van uVIN vergelijken. Resultaten: er zijn vier studies die het aantal recidieven na de verschillende behandelmogelijkheden onderzochten. Eén studie is prospectief, de overige drie studies zijn retrospectief. Per behandelmogelijkheid werden verschillende recidiefaantallen gevonden. Conclusie: op grond van de beschikbare literatuur is het niet duidelijk of het risico op recidief na behandeling met Imiquimodcrème kleiner is dan na chirurgische behandeling bij patiënten met uVIN. Gezien het bijwerkingenprofiel, de effectiviteit en het non-invasieve karakter, bevelen wij Imiquimodcrème aan als eerste keus voor de behandeling van uVIN. Trefwoorden vulvaire intraepitheliale neoplasie – VIN – Imiquimod – chirurgie – laser Summary Background: Usual vulvar intraepithelial neoplasia (uVIN) is a rare premalignancy, generally affecting

young women. uVIN is caused by high risk types of the human papillomavirus (HPV). Treatment consists of surgical excision or laser therapy. The recurrence rate is 20-40%. A new treatment modality is Imiquimod cream, an immune modulator often prescribed by dermatologists as treatment for condylomata acuminata and actinic keratosis. It is hypothesized that the immunological response to Imiquimod clears the HPV infection. It is questioned whether the recurrence rate for women treated with Imiquimod cream is lower compared to women who are treated surgically. Objective: to evaluate the number of patiënts with recurrence after treatment with Imiquimod compared to local excision or laser therapy. Methods: PubMed, EMBASE and ISI Web of Science were searched for studies evaluating the number of recurrences of the different treatment modalities. Results: there are four studies reporting the recurrence rates of the different treatment modalities; one prospective study and three retrospective studies. We found a varying numbers of recurrences for the different treatment modalities. Conclusion: based on the available literature there is no clear answer to the question which treatment option has the lowest long term recurrence rates. Based on tolerability, efficacy and the non-invasive character, we recommend the use of Imiquimod cream as the first choice of treatment of uVIN. Keywords vulvar intraepithelial neoplasia – VIN – Imiquimod – surgery – laser Contact Michelle van der Linden MSc afd. Verloskunde & Gynaecologie (HP 791) Radboudumc Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling

211

nobt special

Congenitale a-hypoplasie van uterus en vagina

Behandeling van het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster 40 jaar gevolgd dr. W.N.P. Willemsen gynaecoloog n.p.

Professor Mastboom vroeg mij als jong assistent te promoveren op het MRK-syndroom. Hij had 'alle' literatuur over dit onderwerp (tien artikelen!) en zei dat promoveren in vier maanden mogelijk moest zijn. Mij verdiepend in het onderwerp bleken er natuurlijk veel meer artikelen te zijn en duurde het toch nog vier jaar voor ik promoveerde. Het proefschrift was in het Nederlands, ging over de chirurgische behandeling van slechts 28 patiënten en niets daarvan was al als artikel gepubliceerd. In deze tijd zou dat ondenkbaar zijn. Tegenwoordig promoveer je niet meer op één proefschrift maar op een serie artikelen. De collegae die nu hun wenkbrauwen fronsen zal ik geruststellen: inmiddels zijn twintig artikelen over dit

Verslag van een levenswerk

212

Het tijdperk van de echte expert op een specifiek deelgebied van het vak ligt achter ons en keert niet meer terug in een klimaat dat wordt gekenmerkt door een richtlijnencultuur, het nastreven van uniformiteit binnen de opleiding en de patiëntenzorg, vastgelegde onderzoekslijnen en een strenge toetsing aan de regels van evidence based medicine.1 De Nederlandse expert voor de behandeling van vrouwen met het Mayer-Rokitansky-Küster (MRK) heeft zijn 40-jarige ervaring onlangs gepubliceerd. Een bijzonder waardevol document vanwege de ongeëvenaarde follow-up periode van een constant behandelingsprotocol bij een specifieke patiëntenpopulatie uitgevoerd door een en dezelfde arts. Een korte samenvatting in een kort NOBT-verslag doet onvoldoende recht aan dit levenswerk. Om die reden heeft de redactie Wim Willemsen gevraagd zijn ervaringen met ons te delen. dr Robin van der Weiden (redacteur NOBT) 1. Wu J. Could evidence-based medicine be a danger to progress? Lancet 2005; 366: 122. Cover Lancet 09-07-2005: “If everything has to be double-blinded, randomised, and evidence-based, where does that leave new ideas?

onderwerp door ondergetekende gepubliceerd. In mijn assistententijd waren er verschillende hoogleraren met belangstelling voor de behandeling van patiënten met het MRK-syndroom: Haspels, Drogendijk, Lammes en Mastboom. In deze tijd zijn er helaas geen Nederlandse professoren met bewezen belangstelling voor dit probleem. Op zich is het best curieus dat verloskunde en gynaecologie zich bezig houden met de meer volwassen vrouw, terwijl kinderen adolescentengynaecologie nauwelijks aandacht krijgt en ook geen plaats inneemt bij de opleiding tot vrouwenarts. Bij vrouwen met het MRK-syndroom is er sprake van het niet fuseren van de strengen van Müller en/of het niet kanaliseren van de strengen van Müller en/ of het ontbreken van contact tussen de strengen van Müller en de sinus urogenitalis of combinaties van deze theoriëen. De oorzaak van het MRK-syndroom is vooralsnog onbekend. Ook de incidentie van het MRK-syndroom is niet bekend maar wordt geschat van 1 : 4.000 tot 1 : 10.000. Aan de andere kant moeten wij ons realiseren dat ná pubertas tarda het MRK-syndroom de meest voorkomende oorzaak is van primaire amenorroe bij jonge vrouwen. Differentiaal diagnostisch moet bij patiënten met het MRK-syndroom ook gedacht worden aan een septum vaginae, een partiële aplasie van de vagina en het androgeen ongevoeligheidssyndroom (AOS). Met eenvoudig lichamelijk onderzoek, gynaecologische inspectie en echoscopie is de diagnose veelal te stellen. Alleen wanneer ook gedacht wordt aan AOS is bepaling van testosteron nodig. Bij de diagnose MRK sèc is een chromosomenbepaling niet nodig. Ter bevestiging van de MRK-diagnose kan een laparoscopie gedaan worden of een MRI. Wij delen het MRK-syndroom in, in een klassieke of symmetrische afwijking (d.w.z. aan beide zijden een even lange tuba en gelijke rudimentaire uterusknoppen) ofwel de asymmetrische vorm met een verschil in lengte van de tubae en/of verschil in grootte van de rudimentaire uterusknoppen. Deze kleine anatomische variaties zijn niet te zien met de MRI, wel bij de


Nijmegen, 1995. Simon Davydov (r), Wim Willemsen (l).

laparoscopie. Bij patiënten met het klassieke MRKsyndroom wordt in 30-40 % afwijkingen gevonden van de nieren of ureteren. Bij de atypische vorm van het MRK-syndroom in 90 %. Een IVU of minstens een echo van de nieren moet bij MRK-patiënten gedaan worden. Daarnaast worden in 10-30 % afwijkingen van het benige skelet gevonden bij patiënten met het MRK-syndroom . Begeleiding van MRK-patiënten is belangrijk. Deze begeleiding kan plaats vinden door de huisarts of de gynaecoloog. Sommige vakgenoten vinden psychologische counseling en begeleiding door een psycholoog noodzakelijk. De wens tot verdieping van de vagina, zodat er een functionele vagina is, moet komen van de patiënte zelf. Meestal wenst de patiënte een verdieping van de vagina omdat er een onmogelijkheid bestaat tot intravaginale coïtus. Ook kan er een sterk gevoel zijn van het incompleet zijn als vrouw. Het is belangrijk dat de patiënt geestelijk en lichamelijk matuur is als gekozen wordt voor verlenging van de blindeindigende vagina. Het is zinvol altijd te starten met de onbloedige impressiemethode volgens Frank. Met de methode Frank lukt het in 70-80 % van de gevallen te komen tot een functionele vagina. Als het onverhoopt niet lukt met de methode Frank te komen tot een functionele vagina kan gezamenlijk gekozen worden voor een chirurgische verdieping van de vagina. Er zijn tientallen methoden voor vaginaplastiek. In het verleden is in het Sint Radboud Ziekenhuis in Nijmegen door professor Mastboom gekozen voor de methode Davydov en wel voor de two-stagemethode (abdominaal en vaginaal). Later werd door

professor Davydov de one-stage-methode (alleen vaginale benadering) gepropageerd. Bij de methode Davydov wordt de gecreëerde holte tussen urethra/ blaas en rectum bekleed met peritoneum. Recent werd door collega Kluivers en ondergetekende de follow-up van 254 MRK-patiënten gepubliceerd. Deze patiënten werden één of vele keren gezien. De gemiddelde follow-up was 90 maanden. 68 patiënten ondergingen een neovagina-plastiek volgens Davydov. De langetermijnresultaten (!) wat betreft verdieping en seksuele satisfactie zijn goed te noemen. Wij hebben niet bewezen, en kunnen dat ook niet, dat de methode Davydov het beste is voor patiënten met een aplasie van de vagina. Het MRKsyndroom is te zeldzaam om een gerandomiseerd (laat staan dubbel-blind) onderzoek te doen naar verschillende vormen van neovagina-plastieken. Wij hebben gekozen voor één techniek en de patiënten die volgens deze techniek geopereerd werden longitudinaal te vervolgen. Indien gekozen wordt voor een verdieping van de blindeindigende vagina moet primair gekozen worden voor de methode Frank. Indien een neovagina-plastiek geïndiceerd is, is de methode Davydov één van de goede alternatieven.

Willemsen WNP en Kluivers KB. Long-term results of vaginal construction with the use of Frank dilation and a peritoneal graft (Davydov procedure) in patiënts with Mayer-Rokitansky-Küster syndrome. Fertility & Sterility 2015; 103: 220-227

213

boekbespreking

Over relaties en seksualiteit

Lust of last? prof. dr. Willibrord Weijmar Schultz

Bij veel mensen slaat bij het woord ‘sekstherapie’ de verbeelding op hol. Maar in werkelijkheid is sekstherapie niet meer dan een op seksualiteit toegespitste vorm van gesprekstherapie. Daarvoor is wel specifieke deskundigheid vereist. Om die reden hebben gekwalificeerde seksuologen (te herkennen aan ‘seksuoloog NVVS’) naast een academische basisopleiding (BIG-geregistreerde GZ-psychologen, psychotherapeuten en artsen, al dan niet gespecialiseerd) een seksuologie opleiding gevolgd inclusief voldoende werkervaring opgedaan, waarvan een gedeelte onder supervisie. Seksualiteit heeft bij de mens meerdere functies, zoals voorplanting, intimiteit, lustbeleving. Seksueel gedrag wordt in alle culturen en tijden omgeven door maatschappelijke regelgeving, daardoor heeft seksualiteit naast inhoudelijke ook altijd normatieve

214

aspecten. Normatieve aspecten bepalen in feite wat men op seksueel gebied als normaal dan wel als problematisch ziet, en in het verlengde daarvan, wat in geval van seksuele problemen als passende interventie wordt gezien. Naast normatieve aspecten kent seksualiteit een aantal vaststaande en objectiveerbare aspecten. Om bijvoorbeeld seksueel actief te kunnen zijn moet men beschikken over de daarvoor vereiste fysieke en psychologische capaciteiten. Seksuologie omvat zodoende een complex samenspel van lichamelijke, psychologische en sociale factoren. De schrijfster van dit boek, Vera Steenhart, is seksuoloog NVVS en relatietherapeut. Dat werk doet zij al meer dan 35 jaar met hart en ziel. In haar boek laat zij prachtig zien hoe seks een taal is, waarmee meer wordt gezegd dan mensen vaak beseffen en dat seksuele problemen nooit uit de lucht komen vallen. Niet zelden liggen ervaringen, al dan niet uit het verre verleden, hieraan ten grondslag. In wat er wel en niet gebeurt op seksueel gebied zit een boodschap. En die boodschap beperkt zich veelal niet tot de seks. Onderwerpen die zij aan de hand van casuïstiek bespreekt zijn: hoe verwachtingen je seksleven de nek kunnen omdraaien, over het drama van de verdwijnende erectie, over beginners in de liefde, over het effect van een affaire op de kwaliteit van de relatie, over het ontbreken van lust en over hoe, zelfs na vele jaren, seks de moeite waard blijft. Zij geeft op buitengewoon inzichtelijke wijze haar patiënten zorg op maat en leunt daarbij sterk op het ‘kwantummodel’ van David Schnarch. In een bijlage ‘Seks en het Brein’ wordt dit model uitvoerig uitgelegd. En iedere casus eindigt met tips, adviezen en leessuggesties waar ook de lezer het nodige van kan opsteken. Het is een boek dat zeer leerzaam is voor professionals maar ook erg interessant voor hen die graag willen weten wat er gebeurt achter de voordeur van de seksuoloog.

Lust of last?

Verhalen uit de praktijk van een seksuoloog Vera Steenhart Artemis & co, Amsterdam, 2014 ISBN 978 90 472 0403 9 Prijs: € 17,95

Wist u dat...

Het MyoSure® weefselverwijdersysteem is geïndiceerd voor verwijderen van placentaresten. In vergelijking met D&C is aangetoond dat het verwijderen van placentaresten onder direct zicht, veilig en doeltreffend is en wordt de noodzaak voor verdere behandelingen gereduceerd.

1,2,3,4

• D&C data bij bijhandeling van placentaresten toont een: – verhoogd risico op perforatie, infectie en bloedingen. – 19% incidentie op adhesievorming – tot 32% incidentie op adhesievorming na meerdere behandelingen. 5

6

6

Hologic.nl References: 1 Faivre E, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue and reproductive outcome: a pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2009; 16:487-490. 2 Cohen SB, et al. Hysteroscopy maybe the method of choice for management of residual trophoblastic tissue. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001; 8:199-202. 3 Golan A, Dishi M, Shalev A, Keidar R, Ginath S, Sagiv R. Operative hysteroscopy to remove retained products of conception: novel treatment of an old problem. J Minim Invasive Gynecol. 2011; 18:100-103. 4 Harpham M, Abbott J. Use of a hysteroscopic morcellator to resect miscarriage in a woman with recurrent Asherman syndrome. J Minim Invasive Gynecol. Published on-line May 24, 2014. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2014.05.006 5 Sadan O, et al. Role of sonography in the diagnosis of retained products of conception. J Ultrasound Med 2004; 23:371-74. 6 Friedler S, Margaloioth EJ, Kafka I, Yaffe H. Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy-a-prospective study. Hum Reprod. 1993;8:442-444. ©Hologic 2015. Alle rechten voorbehouden.

up-date nederlands onderzoek Eén afgeronde en twee lopende studies

INeS, Slimmer zwanger en Propellor Deze maand bespreken we drie studies. Als eerste bespreken we de recent gepubliceerde INeS-studie, waarin IVF-SET, IVF-MNC en IUI-COH met elkaar vergeleken worden. De Simmer Zwangerstudie bekijkt het effect van online-coaching bij voedings- en leefstijl voor paren die starten met IVF en ICSI. In de Propellorstudie wordt gezocht naar prognostische factoren voor vroeggeboorte in een laagrisicopopulatie. Vergeet niet contact op te nemen als u een studie heeft die voor deze rubriek in aanmerking komt!

Vraagstelling Hoe effectief zijn IVF-SET en IVF-MNC ten opzichte van IUI-COH met betrekking tot een gezond kind?

Studieopzet Multicenter gerandomiseerde open label non-inferiority trial in 17 Nederlandse ziekenhuizen tussen januari 2009 en februari 2012.

Studiepopulatie Paren die zich presenteren voor fertiliteitsbehandeling met een onvervulde kinderwens na minstens 12 maanden van onbeschermde coitus, met de vrouwelijke partner tussen 18 en 38 jaar en een ongunstige prognose op natuurlijke conceptie (model van Hunault) en de diagnose van onverklaarde of milde mannelijke subfertiliteit.

Interventie drs. Bouchra Koullali [email protected] drs. Miriam Braakhekke [email protected]

Drie cycli van IVF-SET (inclusief bijbehorende cryocycli), zes cycli van IVF-MNC en zes cycli van IUICOH binnen 12 maanden na randomisatie. Alle additionele behandelingen binnen deze periode werden meegenomen in de follow-up.

Resultaten

1NeS-studie Volledige titel Preventie van meerlingen in paren met onverklaarde of milde mannelijke subfertiliteit: een gecontroleerde gerandomiseerde studie waarbij in vitro fertilisatie met terugplaatsing van één embryo, en in vitro fertilisatie in een gemodificeerde natuurlijke cyclus worden vergeleken met intra-uteriene inseminatie met gecontroleerde ovariële hyperstimulatie.

Achtergrond

216

Intra-uteriene inseminatie met gecontroleerde hyperstimulatie (IUI-COH) is de eerstelijnsbehandeling van paren met onverklaarde of milde mannelijke subfertiliteit en een ongunstige prognose op een natuurlijke conceptie. Echter, het verhoogde risico op meerlingzwangerschappen na IUI-COH als gevolg van de hyperstimulatie is zorgwekkend. In-vitro-fertilisatie wordt steeds vaker toegepast met de terugplaatsing van één embryo (single embryo transfer; SET). Dit zou mogelijk even effectief zijn als IUI-COH, maar veiliger met betrekking tot het aantal meerlingen. Invitro-fertilisatie in een gemodificeerde natuurlijke cyclus (IVF-MNC) – een cyclus waarin monofolliculaire groei resulteert in één oöcyt bij de punctie, en in één embryo na fertilisatie – zou een andere alternatieve behandelmethode kunnen zijn. Mogelijk kunnen meerlingzwangerschappen voorkomen worden met IVF-SET en IVF-MNC, maar dit is alleen acceptabel als deze interventies even effectief zijn als IUICOH met betrekking tot het aantal levendgeborenen.

602 paren werden gerandomiseerd, waarbij er 201 randomiseerden voor IVF-SET, 194 voor IVF-MNC, en 207 voor IUI-COH. Bij 104 paren (52%) na IVF-SET was er een geboorte van een gezond kind, bij 83 (43%) na IVF-MNC, en bij 97 (47%) na IUI-COH. Dit komt overeen met een relatief risico in vergelijking met IUI-COH, van 1,10 voor IVF-SET (95% CI: 0,91 tot 1,34) en van 0,91 voor IVF-MNC (95% CI: 0,73 tot 1,14). De twee 95% betrouwbaarheidsintervallen reiken niet onder de grenswaarde van 0,69 voor inferioriteit. Er was sprake van een meerling in 6% van de zwangerschappen na IVF-SET, in 5% na IVF-MNC en 7% na IUI-COH (eenzijdige p waarde= 0. 52 voor IVF-SET in vergelijking met IUI-COH en een P waarde van 0.33 voor IVF-MNC in vergelijking met IUI-COH).

Conclusie IVF-SET en IVF-MNC zijn niet inferieur aan IUI-COH met betrekking tot de geboorte van een gezond kind, en de meerling aantallen zijn vergelijkbaar laag. De vraag of IUI iets toevoegt aan afwachtend beleid is vooralsnog on beantwoord.

Artikel A.J.Bensdorp; R.I.Tjon-Kon-Fat; P.M.M. Bossuyt et al. Prevention of multiple pregnancies in couples with unexplained or mild male subfertility: A randomised controlled trial comparing in vitro fertilisation with single embryo transfer, or in vitro fertilisation in a modified natural cycle to intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation. BMJ. 2015 Jan 9;350:g7771. doi: 10.1136/bmj.g7771.


Editorial

Uitkomstmaten

Romundstad LB, Pinborg A. Which treatment option for couples with unexplained or mild male subfertility? BMJ.2015 Jan9;350:g7843. doi: 10.1136/bmj.g7843.

Primair: percentage reductie van ongezonde voedingsgewoonten en stijging van het percentage foliumzuurgebruik na 24 weken coaching. Secundair: percentage reductie van roken na 24 weken coaching, percentage hogere zwangerschapskans, percentage afname BIG3-complicaties en percentage reductie van medische kosten als gevolg van vruchtbaarheidsbehandelingen en perinatale en neonatale zorg van pasgeborenen. Tertiair: percentage reductie van ongezonde voedingsgewoonten van aanstaande ouders op de lange termijn, trouw gebruik van Slimmer Zwanger, en de invloed van de man, zwangerschap, leeftijd en lage SES op de primaire uitkomsten.

SLIMMER ZWANGER-studie Volledige titel

Erasmus MC Zorginnovatie voor een gezonde zwangerschap. Doelmatigheid van het m-health coachingsplatform 'Slimmer Zwanger', een interactief voedings- en leefstijlprogramma op de smartphone.

Achtergrond Wereldwijd is ongezonde voedings- en leefstijl een steeds groter wordend probleem, dat zorgt voor gezondheidsproblemen zoals obesitas, diabetes mellitus en cardiovasculaire aandoeningen. Zo’n 80% van de bevolking heeft één of meerdere slechte voedings- of leefstijlgewoonten. Dit geldt ook voor de reproductieve populatie, echter voor deze groep mensen heeft het speciaal als gevolg dat er een hoger percentage subfertiliteit en meer BIG3complicaties (foetale groeirestrictie, prematuriteit, congenitale aandoeningen) optreden.

Vraagstelling Primair: leidt het online coachingsprogramma ‘Slimmer Zwanger’ tot een afname van ongezonde voedingsgewoonten en toename van foliumzuurgebruik? Secundair: leidt het tot een vergroting van de kans op zwangerschap? Tertiair: is de interventie (kosten)effectief met betrekking tot de maatschappelijke en medische kosten van geassisteerde voortplanting?

Studieopzet Multicenter RCT

Studiepopulatie Landelijke werving van 1500 personen met een actieve kinderwens en indicatie voor IVF/ICSI-behandeling. Geïncludeerd worden vrouwen in de leeftijd van 18-45 jaar en hun mannelijke partner; zij moeten de Nederlandse taal goed beheersen en in het bezit zijn van een smartphone of een telefoon én computer met internetverbinding.

Interventie Deelname via het Slimmer-Zwangerplatform met online-vragenlijsten, coaching, tips en feedback (interventie) versus deelname met gereduceerd aantal online vragenlijsten, zonder coaching, tips en feedback (controle).

Stand van zaken De studie is gestart per 1 januari 2014, de inclusie is gestart per 1 oktober 2014. 6 Academische centra en verwijzende klinieken werken mee aan de studie, momenteel 180 patiënten geïncludeerd.

Artikel of website www.slimmerzwanger.nl/onderzoek

PROPELLOR-studie Volledige titel PRevention Of PrEterm Labour in LOw Risk women

Achtergrond Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van perinatale sterfte in Nederland (50-70%). Ook neonatale mortaliteit en morbiditeit zijn sterk toegenomen bij prematuur geboren kinderen. Preventie van vroeggeboorte is daarom een belangrijk doel in de verloskunde. Er zijn bekende risicofactoren (zoals vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, meerling), maar de meerderheid van de vroeggeboortes blijft echter onopgemerkt tot het moment dat deze moeilijk of niet meer te voorkomen is. Er is ruimte voor verbetering in het voorspellen van vroeggeboorte.

Doel van de studie In deze studie worden prognostische factoren voor vroeggeboorte in een laagrisico populatie nullipara zwangeren bestudeerd. De verzamelde data zullen worden gebruikt om een predictiemodel voor vroeggeboorte te ontwikkelen en te valideren.

217


Studieopzet

Uitkomstmaten

Observationele cohort studie in het verzorgingsgebied van het Netwerk Geboortezorg Noordwest Nederland. Er worden data verzameld op het gebied van bekende klinische risicofactoren, het vaginaal microbioom, biomarkers, cervixlengte en op het gebied van public health (socio-economisch, regionaal en etnische factoren) en lichamelijke inspanning. Deze factoren worden gerelateerd aan het beloop van de zwangerschap en partusuitkomsten.

Primaire uitkomstmaat: spontane vroeggeboorte voor 370/7 weken. Secundaire uitkomstmaten: spontane vroeggeboorte voor 320/7 en 340/7 weken, perinatale mortaliteit en morbiditeit, data wat betreft opname/behandeling van een dreigende vroeggeboorte, maternale morbiditeit, langetermijnuitkomsten neonaat (ontwikkelingsscores geregistreerd door consultatiebureau).

Stand van zaken

Studiepopulatie 4000 nullipara zwangeren van 18 jaar en ouder met een laagrisico zwangerschap die zich melden bij een eerstelijns verloskundige voor een zwangerschapstermijn van 240/7 weken.

Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte

218

▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Betmiga is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig hebben), ernstige leverinsufficiëntie of ernstige ongecontroleerde hypertensie. Betmiga wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Zie de volledige SmPC voor overige aanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Voorzichtigheid bij gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen. Voorzichtigheid bij patiënten met klinisch significante blaasuitgangsobstructie of die behandeld worden met antimuscarinica voor OAB i.v.m. risico op urineretentie. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Betmiga dient niet gebruikt te worden tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van de CYP-isozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten. Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide, propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en de volledige SmPC. Bijwerkingen:Vaak: urineweginfectie, tachycardie; Soms: vaginale infectie, cystitis, palpitaties, atriumfibrilleren, dyspepsie, gastritis, urticaria, huiduitslag, maculaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, gewrichtszwelling, vulvovaginale pruritus, verhoogde bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: ooglid-oedeem, lip-oedeem, leukocytoclastische vasculitis, purpura, angio-oedeem. Betmiga is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. Datum: 28 november 2014 (gebaseerd op SmPC van 19 november 2014) 14-MIR-028B Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken, 19 november 2014.

ASBE1462.v1 VPI 87130.indd 1

Start per 1 februari 2014, 16 participerende eerstelijns verloskundige praktijken, 123 inclusies.

TISSUCOL Duo 500. Fibrinelijm met twee componenten, behandeld met stoom. Samenstelling na mixen: Twee componenten: de TISSUCOL-APROTININEOPLOSSING bevat per ml 100-130 mg (totaal) proteinen, waaronder 75-115 mg coaguleerbare proteïnen, waarvan 70-110 mg fibrinogeen en 2-9 mg fibronectine, 10-50 IE1 Factor XIII en 3000 KIE2 (1,67 EPE) aprotinine (bovien). De TROMBINECALCIUMCHLORIDEOPLOSSING bevat per ml 500 IE3 trombine en 40 μmol calciumchloride. Farmaceutische vorm Weefsellijm Indicaties Het lijmen van wonden ter bevordering van wondgenezing in het algemeen en als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht weglekt in het bijzonder. Het bevorderen van lokale hemostase bij chirurgie. De toepassing is te beschouwen als supplementair bij de standaardbehandeling en niet als vervanging van deze behandeling. Contra-indicaties De behandeling van uitgebreide en hevige arteriële of veneuze bloedingen. Ter vervanging van huidhechtingen bedoeld om chirurgische wonden te sluiten. Intravasculaire applicatie. Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen Uitsluitend voor epilaesionaal gebruik. Intravasculaire applicatie kan levensbedreigende trombo-embolische gevolgen hebben. Risico op lokale weefselbeschadiging bij injectie in weefsels. Bij injectie in het neusslijmvlies kunnen tromboembolische complicaties in de oftalmologische arteriele regio optreden. Bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen mogelijk vorming van intramuraal hematoom, in incidentele gevallen gepaard met pancreatitis. Zorgvuldige beoordeling van de differentiele diagnose voor pancreatitis is dan noodzakelijk. Delen van het lichaam buiten de beoogde applicatieplaats voldoende beschermen om ongewenste weefseladhesie te voorkomen. Voor adequate menging van de adhesieproteinenoplossing (TISSUCOL) en de trombineoplossing, moeten de eerste enkele druppeltjes vlak voor gebruik uit de applicatienaald worden verwijderd en vernietigd. Volg zorgvuldig de door de fabrikant beschreven instructies voor bereiding van TISSUCOL Duo 500. TISSUCOL Duo 500 dient in een dunne laag te worden aangebracht. Overmatige stollingsdikte kan de werkzaamheid van het product en het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden. Gevallen van ruptuur van weefsel of ingesloten luchtbellen met compressie evenals levensbedreigende/fatale lucht- of gasembolie hebben zich voorgedaan bij gebruik van spraytoestellen met drukregelaar voor het aanbrengen van fibrineweefsellijmen. Dit blijkt gerelateerd te zijn aan gebruik van het spraytoestel bij een hogere dan de aanbevolen druk en/of te weinig afstand tot het weefseloppervlak. Het risico blijkt hoger te zijn wanneer fibrineweefsellijmen worden verstoven met lucht in plaats van met CO2, en kan daarom niet worden uitgesloten bij verstuiving van TISSUCOL Kit tijdens open wondchirurgie. Wanneer TISSUCOL Duo 500 wordt aangebracht met een spraytoestel, dient u een drukwaarde in te stellen die valt in het drukwaardenbereik aanbevolen door de fabrikant van het spraytoestel. Gebruik TISSUCOL Duo 500 als spraytoepassing alleen als u nauwkeurig de sprayafstand kunt beoordelen die door de fabrikant wordt aanbevolen. Voorkom verstuiven op kortere dan de aanbevolen afstand. Bij verstuiving van TISSUCOL Duo 500 moeten wijzigingen in bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie en end tidal CO2 nauwgezet worden gecontroleerd vanwege het mogelijk optreden van lucht- of gasembolie. Bij applicatie via een sprayinstrument dienen uitsluitend gevalideerde drukregelaars en sprayinstrumenten die door Baxter geleverd worden gebruikt te worden. Gebruik bij open wondchirurgie een drukregelaar die een maximumdruk van 2,0 bar (28,5 psi) levert en bij minimaal invasieve/laparoscopische procedures een drukregelaar met een maximumdruk van 1,5 bar (22 psi) levert en die alleen werkt op kooldioxide. De sprayafstand tot het weefseloppervlak bij open wondchirurgie mag niet minder dan 10 tot 15 cm bedragen. Doorgaans niet sprayen in gesloten lichaamsruimten. Het enige instrument voor sprayapplicatie in gesloten thoracale en abdominale ruimten, is de DuploSpray MISapplicator en -drukregelaar. De instructies voor dit instrument moeten strikt worden nageleefd. TISSUCOL Duo 500 mag alleen worden aangebracht op zichtbare plaatsen van applicatie. In het geval van symptomen van (ernstige) overgevoeligheidsreacties (urticaria, gevoel van beklemming op de borst, piepende ademhaling, hypotensie en anafylaxie) moet de applicatie onmiddellijk worden stopgezet. Zelfs bij strikt lokale applicatie bestaat het risico op een anafylactische reactie gerelateerd aan de aanwezigheid van runderaprotinine, met name bij eerder hieraan blootgestelde patienten, ook al hebben zij het product toen goed verdragen. Elk gebruik van aprotinine of aprotininehoudende producten moet dan ook worden geregistreerd in het patientdossier. Ondanks genomen maatregelen kan het risico op overdracht van ziekteverwekkers niet helemaal worden uitgesloten bij bereiding uit humaan bloed of plasma. Dit geldt met name voor onbekende of opkomende virussen of andere ziekteverwekkers en voor kleine niet-ingekapselde virussen zoals parvovirus B19. Het noteren van de naam en het chargenummer (lot) van het product bij iedere applicatie wordt sterk aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Overgevoeligheids- of allergische reacties: mogelijk angio-oedeem, branderig en stekend gevoel op de applicatieplaats, bradycardie, bronchospasme, koude rillingen, dyspneu, blozen, gegeneraliseerde of plaatselijke urticaria, hoofdpijn, hypotensie, lusteloosheid, misselijkheid, jeuk, rusteloosheid, tachycardie, gevoel van beklemming op de borst, tintelingen, braken, piepende ademhaling. In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie. Weefselbeschadiging, wat kan leiden tot intramuraal hematoom (bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen). Trombo-embolische incidenten en diffuse intravasale stolling (DIC) (bij intravasculair gebruik). In zeldzame gevallen ontwikkeling van antistoffen tegen componenten van fibrineweefsellijm. Fibrineafbraakproducten verhoogd; inclusief verhoogd fibrine D-dimeergehalte (soms: ≥ 1/1000, < 1/100)). Procedurepijn (soms: ≥ 1/1000, < 1/100). Niet-bekende frequenties werden gebaseerd op spontane rapporten tijdens post-marketing toezicht van weefsellijmen van Baxter. Frequentie niet bekend: postoperatieve wondinfectie, overgevoeligheidsreacties*, arteria cerebri embolie**, cerebrale infarcering **, embolie arterieel**, darmobstructie, erytheem, huiduitslag, pijn in extremiteiten, verstoorde genezing, lichaamstemperatuur verhoogd, seroom. *In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie (mogelijk fataal). **Als gevolg van onbedoelde intravasculaire applicatie. Wijze van werking TISSUCOL Duo 500 is een biologische fibrinelijm met twee componenten, in voorgevulde spuiten, te ontdooien voor gebruik. Mengen op het moment van toediening. Het mengsel verandert al snel in een witte, elastische massa met een gomachtige consistentie die stevig aan de weefsels kleeft. Deze reactie is de laatste stollingsfase. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1220 Wenen, Oostenrijk. Nummers van de vergunning TISSUCOL Duo 500 RVG 17099. Afleveringswijze U.R. Datum van herziening April 2013. Voor informatie over dosering en wijze van toediening, interacties, zwangerschap en borstvoeding, rijvaardigheid en het bedienen van machines, overdosering, farmacologische eigenschappen en farmaceutische gegevens, raadpleeg de volledige versie van de samenvatting van de productkenmerken (OF: IB1-tekst). 1: Eén eenheid factor XIII is equivalent met de activiteit in één ml normaal humaan plasma. 2: 3000 kallidinogenase-inactiveringseenheden (KIE) = 1,67 EPE/ml (Europese Farmacopee-eenheden). 3: 1 internationale eenheid trombine is equivalent met de activiteit van 0,0853 mg van de eerste internationale standaard voor humane trombine (70/175). NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014

17:13 PRINT10-12-14 A 446 Advertentie files.indd 1

b

19.05.14 13:07

Het ‘Christliche Klinikum Melle’ is een algemeen ziekenhuis met in totaal 182 bedden en onderdeel van het verbond ‘Niels Stensen Kliniken.’ Het ziekenhuis beschikt over de navolgende afdelingen: Algemene Chirurgie/Traumatologie, Interne Geneeskunde, Gynaecologie/Verloskunde, Orthopedische Chirurgie en Keel-, Neus-, en Oorheelkunde en verzorgt jaarlijks rond de 9.000 klinische opnames. Aan het ziekenhuis gelieerd zijn een radiologische praktijk met o.a. MRI en CT, een nefrologische praktijk met dialyse en andere specialistenpraktijken (waaronder de gynaecologenpraktijk) in een naastliggend gebouw (artsenhuis) dat via een loopbrug met het ziekenhuis is verbonden. In 2008 heeft het ziekenhuis zijn intrek genomen in een nieuw ziekenhuisgebouw en beschikt daarmee over uitstekende bouwkundige en medisch-technische faciliteiten waarmee kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg geleverd kan worden. De geografische ligging van Melle is landelijk en verkeersgunstig ten opzichte van de universiteitssteden Osnabrück en Bielefeld en biedt interessante cultuur- en vrijetijdsmogelijkheden.

De Niels StensenKliniken GmbH omvat zes ziekenhuizen, een opleidingscentrum en twee verzorgingshuizen.

Voor onze afdeling Gynaecologie en Verloskunde zoeken wij per direct een:

Gynaecoloog m/v (part-time mogelijk) Uw taken De afdeling bestaat uit 11 bedden en bevindt zich in een hoogwaardige en moderne staat. De operatieve behandelings mogelijkheden omvatten alle abdominale, vaginale en laparoscopische operatietechnieken. Een speerpunt van de afdeling is een familie-geörienteerde moderne Verloskunde met ongeveer 500 geboorten per jaar. De behandeling van onze patienten vindt plaats door de aan het ziekenhuis geassocieerde, in eigen praktijk zelfstandig werkende, gynaecologen. De samenwerking met een gemotiveerd team van zelfstandig werkende verloskundigen is gegarandeerd. Naast uw klinische werkzaamheden in het ziekenhuis wordt u goodwill-vrij opgenomen in de zelfstandige gynaecologenpraktijk in het artsenhuis waar u poliklinische activiteiten verricht. Naar wens behoort een dienstverband ook tot de mogelijkheden. Indien u niet full-time aan de diensten kunt participeren, zullen we daarvoor een oplossing vinden.

Wij zien uw sollicitatiebrief met Curriculum Vitae graag binnen drie weken tegemoet. Bij voorkeur via internet op www.niels-stensen-kliniken.de/bewerbung (kenmerk: CKMGyn15) of per post aan ‘Christliches Klinikum Melle GmbH, Herrn Schedding, Engelgarten 3, 49324 Melle.

Uw profiel U heeft als gynaecoloog meerdere jaren ervaring in de operatieve Gynaecologie en Verloskunde. U bent in staat zelfstandig te werken en heeft een goed ontwikkeld probleemoplossend vermogen. U beschikt over een goede kennis van de Duitse taal in woord en schrift en kunt zich vinden in het Christelijke karakter van ons ziekenhuis. Wij bieden u zeer goede vaste toekomstperspectieven in een fijne werkomgeving voor zowel uw poliklinische als uw klinische werkzaamheden met zeer goede verdiensten. Wij kijken ernaar uit om u in ons team te verwelkomen. Wilt u meer over ons weten? Kijk dan op: www.karriere.niels-stensen-kliniken.de. Voor meer informatie staat onze directeur de heer C. Schedding u graag telefonisch te woord, telefoonnummer 0049-5422-104-3003 of per e-mail [email protected].

De 1ste SPRM geïndiceerd voor de pre-operatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder1. SPK Esmya® Donnez J et al., N Eng J Med 2012: 366(5): 409-420 * 50% van de patiënten zijn in amenorrhee binnen de eerste 10 dagen 1 2

serving women since 1901

81670/NL, date of creation 01-2015

Vergoed

Nieuwe verpakking 84 tabletten

Volume 128 mei jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Recommend Documents