Volume 128 okt jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Volume 128 okt 2015

08

1889-2014 125 jaar

2015

Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Hysteroscopische sterilisatie Rectumlaesie zonder sfincterletsel Intacte preservatie van jonge overleden foetus Cervicaal gedecidualiseerd stroma Nierinsufficiëntie tengevolge van prolapsus uteri Hysteroscopische operaties onder sedatie

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl

Colofon V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected]) W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde J.W. Nijkamp, namens de NVOG J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG DEELREDACTIES E.A. Boss, gynaecoloog J.J. Duvekot, perinatoloog J.W. Ganzevoort, perinatoloog B.B. van Rijn, perinatoloog K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus A.C.J. Ravelli, epidemioloog S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT M. Braakhekke, rubrieksredacteur UNO B. Koullali, rubrieksredacteur UNO G.H. de Wet, redigeren abstracts J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT GAW ontwerp+communicatie b.v. Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen mw. Judica Velema (bureauredactie) t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl ABONNEMENTEN Standaard € 195,- per jaar. Studenten € 86,50 per jaar. Buitenland € 295,- per jaar. Losse nummers € 26,-. Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever. ADVERTENTIES Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected] OPLAGE & VERSCHIJNING 1700 exemplaren, 10 x per jaar. VOLGENDE EDITIE NTOG 2015 # 9 verschijnt op 7 november 2015. AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.

Inhoud Editorial 380 Crises alom dr. Velja Mijatovic, hoofdredacteur Van het bestuur 381 Four Countries meeting: 2015 beter en leuker prof. dr. S.G. Oei, voorzitter NVOG Kort nieuws 383 Koninklijke onderscheiding voor Bert Alberda | Symposium DMS | In memoriam Actueel 384 Start Fit to Perform studie C.R.H. Huizinga BSc, dr. H.B.A.C. Stockmann, prof. dr. A.F. Cohen et al. Koepel Wetenschap 386 Van Kennishiaten naar Wetenschaps-agenda; ambitie Koepel Wetenschap prof. dr. D. Oepkes dr. M.A. Oudijk Ingezonden 390 Reactie op Rhinitis gravidarum: Een loopneus voor twee drs. A.G.W. te Winkel en B.C. Raemaekers MSc 392 Verloskundige zorg: van kopzorgen tot koploper drs. M.M. Wiegerinck, dr. A. de Jonge en prof. dr. J.A.M. van der Post Oorspronkelijke artikelen 394 Hysteroscopische sterilisatie: verleden, heden en toekomst drs. A.L. Thurkow 400 ‘Buttonhole laesie’: Rectumlaesie zonder sfincterletsel na een spontane baring drs. A.S. Bergman, drs. A.M. van der Leeuw- van Beek en dr. A.L.M. Oei 403 De watermethode. Intacte preservatie van de jonge overleden foetus drs. I.K.F. Tiemens-van Putten, H.J. Lenderink en dr. J.F.M. Molkenboer 406 Case Report: Cervicaal gedecidualiseerd stroma drs. D.A. van Diepen, dr. B.W.J. Hellebrekers, drs. A.M.L.D. van Haaften-de Jong et al. 410 Nierinsufficiëntie tengevolge van prolapsus uteri: een zeldzame complicatie drs. F. Malgo, drs. M. den Ouden, dr. A.C. van Breda-Vriesman et al. 412 Hysteroscopische operaties onder sedatie op de reguliere polikliniek dr. H.A.A.M. van Vliet, drs. N. Kuijsters, L. Braam et al. Column Mieke Kerkhof 418 Meester-gezel-lig Focus op historie 420 Het portret van prof. dr. G.J. Kloosterman prof. dr. F.B. Lammes PICO Bello 422 Antenataal kolven: een goede ontwikkeling of mogelijk negatieve effecten? A.W.M. Goorsenberg en dr. M. Pel Boekbespreking 426 Verloren Kinderen prof. dr. A.F. Bos

379

RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie i www.ntog.nl BEELD OMSLAG Teunisbloem (Oenothera) Foto Wim van Hof (gaw) ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER Astellas | Betmiga Gedeon Richter | Esmya Baxter | Hemostasepakket Radboudumc | POST ICS IUGA 2015 ISSN 0921-4011

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-

sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

editorial

Crises alom dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur

380

De meesten van u weten dat ik in het VU medisch centrum (VUmc) werk. Aldaar maakten wij op dinsdag 8 september jl. mee dat het ziekenhuis plotsklaps moest worden ontruimd wegens een gebroken waterleiding die de kelders van het ziekenhuis deed onderlopen. Hiermee vielen de vitale functies binnen de ziekenhuis infrastructuur plotseling weg en kon de veiligheid van de patiënten niet meer worden gegarandeerd. Wat daarna gebeurde was niet alleen voor Nederland uniek, maar werd ook wereldnieuws. Een academisch ziekenhuis dat binnen twaalf uur volledig geëvacueerd moet worden, is een logistieke uitdaging die nog niet eerder was vertoond. Zeker wanneer alle stroom en met name de liften uitvallen. Wat opvalt in zo een situatie is dat alle professionals in een flits synchroniseren in het doel om de evacuatie zo goed en veilig mogelijk te laten verlopen. Daarbij worden sommige dingen centraal gecoördineerd, maar vele initiatieven ontstaan ook op lokaal niveau. Het wonderlijke is dat het niet tot chaos heeft geleid, maar het collectief juist heel effectief liet opereren. Een belangrijk punt was dat de communicatie dankzij de mobiele telefoon heel snel kon verlopen. Dit terwijl de vaste telefoons en ICT-voorzieningen waren uitgevallen. De groepsapp veranderde van een gezelligheidsmedium in een professioneel netwerk. Ook de patiënt kon snel informatie tot zich nemen via internet en sociale media. Dat maakte dat de zorgverleners nauwelijks tijd hadden om patiënten te informeren, aangezien de informatie al tot ze was gekomen via hun mobiel. Daarna volgde de evacuatie en het zal u niet verbazen dat de meeste patiënten dit met enige angst hebben ervaren. Juist in deze kwetsbare positie, waarin mensen pijn hebben of ziek zijn, is vervoer – lopend met ondersteuning of op een brancard over steile trappen – het laatste waar je op zit te wachten. Gelukkig is de crisis in het VUmc bedwongen en zijn alle patiënten goed en veilig in andere ziekenhuizen terecht gekomen. De nasleep voor het VUmc zal helaas nog aanzienlijk zijn, maar dankzij de hulp van alle ziekenhuizen in de regio was de zorg voor onze patiënten in ieder geval gewaarborgd. In gezamenlijke inspanning werd deze logistiek lastige klus excellent geklaard. Dank aan iedereen! Helaas is dit niet de enige crisis waar we mee te maken hebben. Binnen de Europese Unie (EU) speelt zich al geruime tijd een humanitaire crisis af. De grote stroom vluchtelingen overstroomt Europa vanuit de

Middellandse Zee. Is het een nieuw fenomeen? Nee, het speelt eigenlijk al ruim twintig jaar met de eerste EU-asieltop in het Finse Tampere in 1999 alwaar de lidstaten van de EU in eendracht zouden werken aan een gezamenlijk asielbeleid. Zestien jaar na Tampere zijn we nauwelijks verder gekomen in de EU. Wat me opvalt is het domineren van een cijfermatige benadering van het vluchtelingenprobleem waarbij pas recent, na het publiceren van onder andere de foto van het verdronken jongetje Aylan, de emotie wordt toegelaten. Ook de mensonterende omstandigheden waarin vluchtelingen moeten leven, zoals onder andere in Calais en in de opvangkampen van Hongarije, is een modern Europa onwaardig. Eerlijk gezegd schaam ik me om Europeaan te zijn in een Europa alwaar het eigen belang zo centraal staat. Een Europa dat als een fort zijn deuren krampachtig probeert gesloten te houden en de verantwoordelijkheid voor dit humanitaire drama van lidstaat naar lidstaat schuift. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de EU in een politieke en morele crisis is gedoken. Een oplossing is om de angst af te gooien die alom heerst: angst voor de islam, angst voor onze werkgelegenheid, angst voor een tekort aan woonruimte en angst om onze welvaart te verliezen. Deze angsten verlammen ons en laten alleen het egoïsme regeren. Bovendien zijn deze angsten ook niet reëel. Op Europese schaal (met een totale bevolking van ruim 500 miljoen mensen) kunnen de vluchtelingen nauwelijks een politieke of economische bedreiging vormen. Sterker nog, mogelijk kan de komst van de vluchtelingen ook economische kansen bieden voor Europa, zoals blijkt uit een recente analyse van The Economist.1 Kortom, laten we onze verantwoordelijkheid nemen en deze mensen op een menswaardige manier opvangen. Daarmee tonen we beschaving en respect voor mensenrechten. Echter, de herinvoering van grenscontroles binnen de EU maakt helaas één ding duidelijk: vooralsnog faalt het Europese asielbeleid en indirect wordt hiermee ook de Europese eenheidsgedachte ondermijnt. Dat kan niet de bedoeling zijn. Ik hoop dat Europa zich hierop snel bezint en een rechtvaardige verdeling van de vluchtelingen tussen de EU-landen schept.

Literatuur 1. Stranger’s in strange lands, The Economist, September 12th 2015.

bestuur nvog

Four Countries meeting 2015: beter en leuker prof. dr. S.G. Oei voorzitter NVOG

Alles moet beter: de kliniek, de opleiding en de kwaliteit van zorg. Men verwacht veel van ons, misschien wel te veel. Het wordt steeds moeilijker om aan alle eisen te voldoen. Velen van ons zijn er dag en nacht mee bezig. Kunnen we het als wetenschappelijke vereniging nog wel alleen bolwerken? De Federatie Medisch Specialisten kan ons met veel zaken helpen. Maar als het gaat om de meer specifieke kanten van ons beroep moeten we het toch zelf doen. Als het zo doorgaat lopen we straks alleen achter de feiten aan. Dat kan toch niet de bedoeling zijn. Dat zal de toekomst misschien wel beter, maar niet leuker maken. Met deze beslommeringen in mijn hoofd togen wij deze zomer naar Londen. Na Parijs, Amsterdam en Berlijn was het voor mij de vierde keer dat ik een Four Countries meeting mee mocht maken. Het is een ongelooflijk voorrecht om in een ongedwongen sfeer met de besturen van Groot-Brittannië, Duitsland en Frankrijk ervaringen te kunnen uitwisselen. Ditmaal was de setting in Londen. Het is opmerkelijk hoe het karakter van de verschillende landen terugkomt in de behuizing van de gynaecologenverenigingen. De Fransen hebben een klein, maar gezellig appartement aan een drukke straat in het centrum van Parijs. De Duitsers bezetten een afdeling in een zakelijk gebouw in Berlijn. En de Engelsen houden residentie in een statig pand aan Regent’s Park. Wij steken daar wellicht wat mager bij af met twee kamers in de Domus Medica in Papendorp. Maar toch heeft dat ook wel wat en is het zeker handig om met andere verenigingen en organisaties in hetzelfde gebouw te zitten. In Londen passeerden weer veel hete aardappelen de revue. De rode draad

was patiëntveiligheid. De ochtend was gewijd aan de verloskunde en de middag aan de gynaecologie. De discussies waren open en daardoor zeer leerzaam. Een voordeel daarbij was dat de meeste bestuursleden elkaar al jaren kenden. Het is bijzonder om te zien hoezeer vier West-Europese landen qua gezondheidszorgsysteem kunnen verschillen. Uiteindelijk zal de kwaliteit elkaar niet veel ontlopen, maar de bijbehorende kosten des te meer. In dat licht bekeken lijkt ons Nederlandse systeem behoorlijk doelmatig, maar dat is wellicht een te oppervlakkige observatie. Aan het eind van de bijeenkomst kwam ter sprake hoe we nu verder zouden moeten gaan. Het zou mooi zijn als de vriendschap en het vertrouwen tussen de besturen zou kunnen resulteren in concrete kwaliteitsverbetering voor de patiëntenzorg in onze landen. Eerdere bijeenkomsten hadden vooral in het teken gestaan van kennismaking en opsomming van cijfers, omdat we wilden weten hoe iedereen het in zijn eigen land had geregeld. In een tweetal artikelen is dat mooi beschreven. Zou het nu wellicht mogelijk zijn om een stap verder te gaan? Op welke gebieden zouden we dan meer voor elkaar kunnen gaan betekenen? De vier voorzitters hebben daartoe de handschoen opgenomen. Er zijn drie thema’s die het komend jaar opgepakt gaan worden. Ten eerste een klinisch thema, ten tweede een opleidingsthema en ten derde de kwaliteitscyclus. Binnen die thema’s worden concrete onderwerpen benoemd die verder uitgewerkt gaan worden. Als we erin slagen om op deze wijze samen te gaan werken kunnen we het niet alleen beter, maar ook leuker maken.

381

kort nieuws

Koninklijke onderscheiding voor Bert Alberda Per 1 september jl. heeft Bert Alberda zijn werkzaamheden in het Sint Franciscus Gasthuis na bijna 25 jaar beëindigd. Vele jaren was hij opleider. Tijdens de afscheidsbijeenkomst op 10 september werd aan hem door burgemeester Aboutaleb van Rotterdam de Koninklijke onderscheiding ‘Officier in de Orde van Oranje Nassau’ uitgereikt op grond van zijn buitengewone verdiensten op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde. Samen met Gerard Zeilmaker heeft Bert Alberda in 1983 de eerste succesvolle IVF-zwangerschap in Nederland gerealiseerd. Beiden waren in 1983 als eersten wereldwijd verantwoordelijk voor een succesvolle zwangerschap na terugplaatsing van een cryogepreserveerd embryo, resulterend in de geboorte van een gezonde baby. Alberda heeft steeds een grote betrokkenheid met dit deelgebied van het vak behouden. Mede dankzij zijn uitzonderlijke communicatieve gaven werd Bert Alberda in 2005 door vele patiënten tot beste gynaecoloog van Nederland verkozen. In zijn dankwoord gaf Alberda aan het te betreuren dat professor Gerard destijds niet dezelfde eer te beurt is gevallen. Onder verwijzing naar afgeleide functies in de wiskunde reageerde burgemeester Aboutaleb vervolgens dat deze Koninklijke onderscheiding zeker kan worden gezien als een blijk van erkenning van de verdiensten van beide IVF-pioniers: Alberda én Zeilmaker.

Bert Alberda ontvangt de versierselen behorend bij Officier in de Orde van Oranje Nassau uit handen van burgemeester Aboutaleb van Rotterdam.

Symposium DMS Op 15 oktober organiseert de Dutch Menopause Society (DMS) een middagsymposium in Kasteel Oudaen in Utrecht met als titel: Menopause and NICE Aging. Een multidisciplinair programma met onder andere aandacht voor cardiovasculaire, neurologische en seksuele aspecten van deze levensfase. Keynote speaker professor Mary Ann Lumsden gaat in op de totstandkoming van de NICE Guideline Menopause. Accreditatie NVOG is toegekend. Voor meer informatie zie de massmail NVOG van 2 september. Een nieuwe website is in de maak. Aanmelden kan via: [email protected]

in memoriam

drs. M.Th.W. Siregar-Emck (1924-2015) Vanuit Indonesië (Sumatra) ontvingen wij het bericht van het overlijden van Greet Siregar (drs. M.Th.W. Siregar-Emck, geboren 13-09-1924, overleden 22-04-2015), op de gezegende leeftijd van 90 jaar. Haar werkzame leven begon als diakones in het Diakonessenhuis aan de Overtoom in Amsterdam. Zij studeerde theologie en ontmoette daar haar latere echtgenoot Parini Siregar. Later studeerde zij ook nog medicijnen, specialiseerde en werd in augustus 1973 als gynaecoloog ingeschreven in het specialistenregister. Tot haar pensioenering werkte zij als een gewaardeerd staflid in het Akademisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit als hoofd van de Polikliniek Gynaecologie. Daarnaast ging zij regelmatig voor in kerkdiensten van de Lutherse Kerk.

De laatste jaren genoot zij van haar geliefde Indonesië in Pematang Siantar. Greet Siregar wist een druk gezinsleven (zij kreeg zes kinderen) te combineren met twee inspannende beroepen. Zo was zij een voorbeeld voor vele vrouwelijke collega's. Wij herinneren ons haar als een vrouw met een grote belangstelling voor haar medemens, onopvallend, maar zeer betrokken bij haar werk. Wij wensen haar kinderen en verdere familie veel sterkte bij het verwerken van het verlies. Jan de Graaf

Correspondentieadres Mirjam Siregar, Vijverlaan 4, 6822 HE Arnhem e [email protected]

383

actueel

Start Fit to Perform studie Op 1 juli is de Fit to Perform (FTOP-)studie van start gegaan. Hierin wordt de alertheid van medisch specialisten en AIOS in kaart gebracht met een gevalideerde, snelle zelftest met objectieve en subjectieve maten. Meerdere studies hebben het effect van vermoeidheid op de kwaliteit van zorg onderzocht en een relatie laten zien tussen vermindering van performance en het maken van medische fouten.1,2 In het rapport Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend van de Inspectie voor de Gezondheidszorg uit 2011 wordt vermoeidheid van de arts als een van de belangrijkste factoren bestempeld die de patiëntveiligheid negatief beïnvloedt. Dit (potentiële) gevaar voor de patiëntveiligheid is al in 2008 door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) onderkend en geadresseerd.3 Tegelijkertijd is geconstateerd dat het aanscherpen van de arbeidstijdenwet, ook voor medisch specialisten, waarschijnlijk geen adequate oplossing biedt.4 Een dergelijke verscherping zal leiden tot een toename van het aantal overdrachtsmomenten inclusief het risico op verlies van informatie. Daarnaast ontstaat er een capaciteitsprobleem en heeft een vermindering van de werkuren mogelijk nadelige gevolgen voor de opleiding tot medisch specialist.5,6 Ook een veldnorm als ‘verplichte compensatie na dienst’ is grofmazig en doet geen recht aan tal van situaties waarin werken na een rustige dienst goed mogelijk is. Het is te simpel om ‘Fitness to Perform’ alleen als afgeleide te zien van werktijden.

De NVvH-FTOP Studiegroep heeft met behulp van SKMS-gelden een praktische, snelle, gevalideerde test ontwikkeld om de subjectieve én objectieve fitheid van dokters te meten. In samenwerking met het Centre for Human Drug Research en de wetenschappelijke verenigingen voor obstetrie en gynaecologie, interne geneeskunde, kindergeneeskunde en anesthesiologie is het doel nu om de huidige staat van performance en alertheid van een grote groep Nederlandse 24/7-specialisten in kaart te brengen. De FTOP-zelftest kan in de praktijk in acht minuten makkelijk vermoeidheid of verminderde alertheid identificeren. Door de test drie keer uit te voeren en de uitkomsten af te zetten tegen ieders eigen controlewaarde én een referentiekader (performancedaling onder invloed van 0,6 promille alcohol) krijgt de dokter zicht op de eigen fitheid. Hierdoor neemt de awareness van artsen over dit onderwerp toe en wordt zichtbaar hoe de subjectieve vermoeidheid zich verhoudt tot objectieve gemeten alertheid. Aan de hand hiervan zouden tailor made maatregelen geformuleerd kunnen worden die rekening houden met de specifieke werksituatie van de medisch specialist en AIOS. Het is aannemelijk dat het aantal onnodige (bijna-)fouten hierdoor afneemt. De FTOP-studie is een studie door dokters, voor dokters, om te garanderen dat medisch specialisten en AIOS op een voor ons acceptabele manier in goede gezondheid veilige zorg kunnen blijven leveren.

Fit to Perform Studie in een notendop

384

Wat moet ik doen? U meet driemaal (één blok) op de FTOP-test (8 minuten): • Op een ‘fit’ controlemoment (bijvoorbeeld maandag na een dienstvrij weekend); • Bij aanvang van uw nachtdienst (rond 18:00 uur); • Na afloop van uw nachtdienst (rond 8:00 uur) Wat wordt getest? • Objectieve alertheid, concentratie, en oog-handcoördinatie; • Subjectieve vermoeidheid; • Persoonsgegevens (leeftijd en ervaring) en slaap-/dienstkarakteristieken Wat gebeurt er met mijn gegevens? • Data wordt geanonimiseerd en beveiligd opgeslagen en wordt niet individueel herleid;

• Na afloop van de landelijke studie wordt een analyse uitgevoerd van de invloed van dienst op de alertheid van de medisch specialist Wat is goed en wat is fout? • Er is geen goed of fout, iedereen is zijn eigen controle; • Bekende scores onder invloed van alcohol dienen als referentiekader Hoe vaak doe ik mee? • U doet zo vaak mee als u wilt, maar minimaal één blok Ik wil meedoen! • Doet uw ziekenhuis nog niet mee? Meer informatie inclusief deelnameformulier vindt u op www.ftop.eu


Literatuur

Namens

1. Hendey, G.W., B.A. Barth & T. Soliz, Overnight and postcall errors in medication orders. Acad Emerg Med 2005;12(1553-2712 (Electronic)):629–34. 2. Landrigan, C.P., J.M. Rothschild, J.W. Cronin et al. Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 2004;351(18):1838– 48. 3. Commissie voor Patiëntveiligheid van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Adviesrapport 'Naar een integrale patiëntveiligheidscultuur in de heelkunde’ [Internet]. NVvH; 2008. Available from: http://www. heelkunde.nl/uploads/Ma/6B/Ma6BocHoRxHn1jOEUOYr7A/Adviesrapport-def-doc.pdf 4. Shea, J.A., L.L. Willett, K.R. Borman et al. Anticipated consequences of the 2011 duty hours standards: views of internal medicine and surgery program directors. Acad Med 2012;87(7):895–903. 5. Ahmed, N., K.S. Devitt, I. Keshet et al. A systematic review of the effects of resident duty hour restrictions in surgery: impact on resident wellness, training, and patient outcomes. Ann Surg 2014;259(6):1041–53. 6. Rosenbluth, G. & C.P. Landrigan, Sleep science, schedules, and safety in hospitals: challenges and solutions for pediatric providers. Pediatric clinics of North America 2012;59(6):1317–28.

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Auteurs C.R.H. Huizinga BSc, dr. H.B.A.C. Stockmann, prof. dr. A.F. Cohen, dr. M.G. van Pampus, dr. A.A.P.H. Vaessen-Verberne, drs. C.M. Walhof, drs. M. Sleeswijk, drs. C. van Oort en dr. K.E.A. van der Bogt† Correspondentie [email protected]

O wee Herberg

We kennen het allemaal, de gêne die een patiënte plots overvalt, als ze ontbloot uit het kleedhokje komt en plaatsneemt in de gynaecologische onderzoeksstoel. Er zijn reacties van uiteenlopende aard. Soms gaan de knieën tegen elkaar, soms worden de kniekousjes richting enkel getrokken en soms wordt er door een patiënte gevraagd waarom ik in godsnaam dit beroep heb gekozen. De vrouw die vandaag plaatsneemt kijkt mij, gezeten tussen haar benen, moedeloos aan en zucht: ‘Welkom in Herberg het vrolijke uitzicht zeg ik altijd maar’. Astrid Baalbergen, gynaecoloog Reinier de Graaf Groep Delft Redactie Ank Louwes en Mieke Kerkhof. Zelf iets opmerkelijks, grappigs, wetenswaardigs, ontroerends meegemaakt? Stuur uw tekst naar [email protected] onder vermelding van O wee. Beperk u tot ongeveer 120 woorden. De redactie behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen, die de leesbaarheid van het stukje optimaliseren.

385

koepel wetenschap

Deel II

Van Kennishiaten naar Wetenschapsagenda; ambitie Koepel Wetenschap prof. dr. D. Oepkes dr. M.A. Oudijk Beiden dagelijks bestuur van de Koepel Wetenschap Wetenschappelijk onderzoek vormt de basis van onze patiëntenzorg en is een integraal onderdeel van ons vak. In het eerste deel van een serie artikelen, in NTOG #7, heeft het bestuur van de Koepel Wetenschap van de NVOG uiteengezet hoe kennislacunes in ons vak werden geïdentificeerd en hoe de daaruit voorvloeiende projectideeën voor de ZonMw Open Ronde 2017 Doelmatigheid en Goed Geneesmiddelen Gebruik geprioriteerd zijn. Het resultaat hiervan, de vijftien door de NVOG-geprioriteerde studievoorstellen staan in tabel 1 en 2. Twee studievoorstellen vanuit de pijler Voortplantingsgeneeskunde met als kartrekker Sebastiaan Mastenbroek scoorden ook hoog, maar moesten worden uitgesteld omdat met de beoogde patiëntengroep de komende jaren nog studies lopen die ermee zouden interfereren ((Cost-) Effectiveness of cleavage stage transfer versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology en Slow freezing versus vitrification of cleavage stage embryos in assisted reproductive technology). In dit tweede deel delen we met u een aantal andere ambities van de Koepel Wetenschap.

Wetenschappelijk onderzoek of Kwaliteitsbeleid?

386

Voor verbeteren van de kwaliteit van onze zorg is het noodzakelijk om, liefst in een continu en gestructureerd proces, vast te stellen waar het beter kan. Dit wordt wel omschreven als kennislacunes (voorheen hiaten), maar is eigenlijk breder. Kritische beschouwing van alle onderdelen van de zorg houdt ook in dat we ons afvragen of wat we gewend zijn te doen wel goed onderbouwd is. Kunnen tijdrovende, dure of pijnlijke diagnostische testen of therapieën wellicht afgeschaft of aangepast worden? De overkoepelende term is zorgevaluatie. Dit komt overeen met het ‘check’-gedeelte van de Plan-Do-Check-Act kwaliteitscirkel en is binnen de structuur van de NVOG ondergebracht bij de Koepel Kwaliteit. Als bij de ‘check’ blijkt dat er behoefte is aan verbetering, komt natuurlijk wetenschappelijk onderzoek in beeld. Veranderingen in de zorg (als het goed is altijd verbeteringen) dienen zorgvuldig onderbouwd te worden met de best mogelijke evidence. Deze bewijzen behoren we zelf te leve-

ren, door het doen van en meedoen aan studies, en het kritisch analyseren van buitenlandse publicaties. Na afronden en publiceren van studies volgt de afweging of en hoe deze resultaten in de praktijk gebruikt zouden moeten worden. De NVOG is van alle wetenschappelijke verenigingen koploper als het gaat om richtlijnen. Deze richtlijnen aanpassen aan de nieuwste inzichten, zorg anders gaan doen inclusief soms stoppen met ingeburgerde maar niet effectief gebleken zorg, is in onze vereniging goed uitvoerbaar. Dit valt onder implementatie. Voor volledige integratie in de zorg zijn nog allerlei andere processen nodig, waarbij onder andere raden van bestuur van ziekenhuizen, zorgverzekeraars en beleidsmakers van de overheid hun rol spelen. Dit hele proces – gestructureerd evalueren van zorg, identificeren van urgente kennislacunes, zorgen dat de benodigde studies worden uitgevoerd en opneming van de resultaten in onze professionele richtlijnen – is NVOG kwaliteitsbeleid. De uitvoering van de studies, onder andere vallend onder het Doelmatigheidsonderzoek, is bij het inmiddels nationaal en internationaal veel geroemde Consortium in goede handen. Waar komt de Koepel Wetenschap dan in beeld? De hier beschreven processen bevinden zich op het raakvlak van wetenschappelijk onderzoek en kwaliteitsbeleid, en hierin kan een innige samenwerking tussen de Koepels Wetenschap en Kwaliteit goed tot zijn recht komen. De Koepel Wetenschap acht het haar taak om te helpen de wetenschappelijke inhoud van de studies die helpen de kwaliteitscirkel rond te laten draaien zo goed mogelijk te maken. Dit kan het best door onderzoekers al in het vroegste stadium van een project te assisteren, te adviseren en indien nodig bij te sturen. Gaat een voorgestelde studie ons wel echt vooruit helpen, lost deze de kennislacune op? De aanwezige expertise binnen de Koepel Wetenschap wordt ten dienst gesteld van het onderzoek dat binnen de NVOG wordt uitgevoerd. Ook in een later stadium, beoordeling van de studie en integratie binnen de op dat moment voorhanden kennis, zoals door meta-analyse, kan de Koepel Wetenschap een inhoudelijke bijdrage leveren aan aanpassing van richtlijnen.


NVOG-agenda zorgevaluatie De wens om op een gestructureerde wijze kennislacunes te identificeren en te vertalen in researchvragen en onderzoeksprojecten heeft enkele jaren geleden geleid tot een samenwerkingsverband van zeven wetenschappelijke verenigingen, waarin de in ons vorige artikel beschreven ‘Stimuleer Effectieve en Elimineer Niet-Effectieve Zorg: sluit de kwaliteitcirkel’(SEENEZ) criteria werden ontwikkeld. Hiermee is in 2014 en 2015 per wetenschappelijke vereniging een ranglijst van projectideeën gemaakt, geprioriteerd op relevantie. ZonMw gebruikt deze lijsten bij toekenning van subsidies. Een stap verder, en een die door enkele verenigingen zoals KNO en Geriatrie recent is gezet, is het opstellen van een wetenschapsagenda. Zo’n document, zowel voor intern (de wetenschappelijke vereniging) als voor extern (overheid, subsidiegevers, patiënten, publiek) gebruik, heeft tot doel helder te laten zien hoe belangrijk wetenschappelijk onderzoek is voor de kwaliteit van onze zorg. Zo’n agenda beschrijft hoe wij medisch specialisten op gestructureerde en verantwoorde wijze wetenschappelijk onderzoek initiëren, uitvoeren en integreren in ons werk. We laten ook zien dat we dit in toenemende mate samen met alle betrokken partijen (met name patiënten) in de samenleving doen. Het in zo’n document beschreven beleid gaat echter maar deels over wetenschappelijk onderzoek. In feite betreft het een beschrijving van gestructureerde handhaving en verbetering van kwaliteit van zorg. Om dit duidelijk te maken ook aan alle partijen buiten ons vak – de beleidsmakers, subsidieverstrekkers, zorgverzekeraars en het publiek – dekt ons inziens de term agenda Zorgevaluatie beter de lading. Het plan is om de overige activiteiten en ideeën van de Koepel Wetenschap apart van deze agenda te publiceren.

Ambitie van de Koepel Wetenschap We kunnen trots zijn op onze koploperfunctie als het gaat om richtlijnproductie, en onze ijzersterke kwaliteitsinfrastructuur met het NVOG Consortium. We zijn erbij gebaat als alle NVOG-leden, maar vooral ook belangrijke partijen in de samenleving dit in beeld krijgen en houden. Een van de mogelijkheden hiervoor is om onze wetenschappelijke prestaties, uitgedrukt in aantal en kwaliteit van gepubliceerde artikelen in wetenschappelijke tijdschriften prominent te laten zien. Onder leiding van collega Bloemenkamp en met financiële steun van het bestuur van de NVOG, worden onze wetenschappelijke output in een fraai, interactief en visueel attractief NVOG Wetenschappelijk Jaarverslag gegoten. Voor gestructureerde zorgevaluatie is wetenschappelijk onderzoek, zoals de eerder beschreven doelmatigheidsstudies, essentieel. Echter, in lijn met de huidige ‘rendementsdenken’-trend lijkt het soms alsof wetenschap vooral korte termijn (financieel) resultaat moet opleveren. De Koepel Wetenschap wil helpen de

Tabel 1. NVOG Prioritering Doelmatigheidsstudies Open Ronde 2017

Topprioriteit

Hoofdaanvrager

Cost-effectiveness of daycare hysterectomies

J. Huirne

Optimal delivery in preterm breech

H.C.J. Scheepers

Morcellation and Uterine Snare Resction Trial

M. Bongers

Follow-up after CIN 2/3 treatment

R. Bekkers

Cost-effectiveness of peri-operative lifestyle advises; a cluster-randomized controlled comparison of liberal versus restrictive policy.

J.P. Roovers

Hoge prioriteit

Hoofdaanvrager

Effectiveness of subsequent treatment of women not pregnant after 6 cycles natural cycle ICI/IUI with donor sperm

M. Mochtar

Patient-centered follow-up care for gynecologiD. Boll cal malignancies Trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe

W. Ganzevoort

Single incision mid urethral sling under sedation and local infiltration

C.H. van der Vaart

Costs and effects of emergency cerclage to prevent preterm delivery in women with singleton pregnancies

E. Pajkrt

wetenschap in de volle breedte bewaken en stimuleren. Veel van onze kennis over ziekten hebben we te danken aan wetenschappers die, al eeuwenlang, uit pure nieuwsgierigheid proberen te begrijpen hoe de natuur in elkaar zit. Anderen hadden briljante ingevingen en bedachten oplossingen voor problemen waarvan we niet wisten dat we ze hadden (auto, personal computer). Het ontrafelen van het genoom van zebravisjes, een Nederlands topwetenschapsgebied, is vele jaren verwijderd van klinische toepassing bij de mens, maar wordt terecht wel gefinancierd. En niet zelden zijn doorbraken in de (medische) wetenschap het gevolg van toevallige nevenbevindingen en serendipiteit (Röntgenstraling maar ook steroïden voor longrijping). De Koepel Wetenschap wil zich ook sterk maken voor de basale wetenschappers onder ons, voor de epidemiologen, voor de niet-academische gynaecologen met de spontane, creatieve ideeën, voor gedurfde onderzoeksprojecten waarvan niet per se vooraf hoeft vast te staan dat ze ‘rendement’ opleveren, voor translationeel onderzoek waarvan de mogelijke winst pas op langere termijn verwacht wordt. Belangrijk hierbij is te benadrukken dat deze vormen van wetenschap niet beperkt hoeven te zijn tot academische centra en onderzoekslaboratoria. Gyneacologen zijn allen academici, en naast de directe patiëntenzorg is het doen van onderzoek evenals het geven van onderwijs een natuurlijk en integraal onderdeel van ons vak. Degenen die dit willen

387


en kunnen (kwaliteitseisen mogen wel gesteld worden) verdienen onze steun. Het is juist voor de kans op zinvol en relevant onderzoek essentieel dat we als gynaecologen zelf betrokken blijven en de wetenschap niet over laten aan fulltime laboratoriumonderzoekers, biologen, genetici et cetera. De ervaring van de afgelopen tien jaar laat ook zien dat veel perifeer werkende collega’s tijd, energie en enthousiasme hebben opgebracht om in multicenter verband wetenschappelijk onderzoek van hoge kwaliteit te doen. Dit verdient waardering, beloning en bij voorkeur een klimaat en structuur waarin we verzekerd kunnen zijn van het voortgaan op deze succesvolle ingeslagen weg. Een goed voorbeeld van de voordelen van multicenter zorgevaluatieprojecten waarin UMC’s participeren is de uitgelezen kans om hieraan basic science-vraagstukken te koppelen, zoals door systematisch materiaal te verzamelen (biobanking). Vanzelfsprekend is de Koepel Wetenschap er ook voor de UMC-collega’s. Ook voor hen staat de financiering van onderzoek onder druk, is er de in de media breed uitgemeten publicatiedruk en het vergrootglas van allerlei instanties op zoek naar plagiaat en fraude.

Wetenschap optimaal gebruiken in het dagelijks werk

388

Niet elke gynaecoloog zal zelf aan wetenschappelijk onderzoek willen doen. Wel behoren we gebruik te maken van de kennis die de wetenschap ons biedt. Deels gebeurt dit via de formele analyse van de literatuur en vertaling in richtlijnen, maar dit is een tijdrovend proces. Het zelf, in de spreekkamer of bij beleidsbeslissingen raadplegen van bronnen als PubMed, Up-to-Date, Wikipedia en Google kan heel behulpzaam zijn. Uw patiënten doen dit tenslotte ook! De Koepel Wetenschap kan op diverse manieren de snelle en gebruiksvriendelijke toegang tot de meest recente studies faciliteren. We onderzoeken ook nieuwe technieken en bijvoorbeeld medische apps die kunnen helpen met interpreteren van die data. Daarnaast blijft de traditionele wijze om NVOGleden in contact te brengen met wat de wetenschap te bieden heeft, ons aller Gynaecongres, natuurlijk bestaan. De invulling ervan blijft een dynamisch proces, en met inbreng van alle leden wordt gewerkt aan continue verbetering van dit belangrijke NVOGcongres.

Integratie van Wetenschap binnen de NVOG De opleiding tot medisch specialist kan ook niet zonder aandacht voor het belang van wetenschap. Het stimuleren van AIOS om zelf voldoende ervaring op te doen in het beoefenen van wetenschap, en zorgen dat elke afgestudeerde collega de tools heeft om optimaal gebruik te maken van bestaande studies en publicaties, kan ondersteund worden door de Koepel Wetenschap. Net zo essentieel, maar nog in de kinder-

Tabel 2. NVOG Prioritering studies Goed Gebruik Geneesmiddelen ronde 2017

Hoofdaanvrager Antenatal corticosteroids in Caesarean Section at Term (ACT)

M. Sueters

Is ovulation induction with letrozole more effective than clomiphen citrate in women with M. van Wely treatment naive WHO-II anovulation? Continuous oral contraceptives versus long-term GnRH agonist prior to IVF/ICSI in women with endometriosis

V. Mijatovic

Recurrent Postmenopausal bleeding

A. Timmermans

Antenatal corticoids in premature growth-restricted fetus

A. Elvan

schoenen, is het besef dat de wetenschap onlosmakelijk met onze beroepsuitoefening verbonden is, en dat dit dus consequenties heeft voor onze tijdbesteding, en daarmee met de financiën. Een korte lijn met de Beroeps Belangen Commissie is hiervoor noodzakelijk.

Contacten met de buitenwereld De Koepel gaat, nog meer dan voorheen, u en uw mening en belangen betreffende wetenschap behartigen bij organisaties als de Federatie Medisch Specialisten, overheid, zorgverzekeraars, wetenschappelijke tijdschriften, industrie, (andere) subsidieverstrekkers, patiëntvertegenwoordigers en het publiek. Hier hoort ook bij het exploreren van de mogelijkheden van sociale media, uiteraard nauw af te stemmen met het NVOG-bestuur.

Conclusie De Koepel Wetenschap zet zich in voor de best mogelijke zorg voor onze patiënten door het stimuleren en faciliteren van een essentieel element van het op gang houden van de kwaliteitscirkel, het wetenschappelijk onderzoek. Deels worden de meest urgente en relevante onderwerpen voor onderzoek aangeleverd door gestructureerde identificatie van kennislacunes, en de noodzaak bestaande zorg kritisch te evalueren. Daarnaast wordt zorg op korte en langere termijn beter, uiteraard na kritische beschouwing, van innovaties en inzichten vanuit basaal en translationeel onderzoek. De gynaecoloog, waar dan ook werkzaam, zal op diverse manieren betrokken zijn – en als het aan de Koepel Wetenschap ligt door ons gesteund – nog meer betrokken worden bij een of meer van deze vormen van wetenschappelijk onderzoek. Onze plannen, vorderingen en prestaties zullen via dit tijdschrift en andere media regelmatig met u worden gedeeld. Ook is elke vorm van spontane inbreng, suggesties en feedback zeer welkom. Contact graag via onze onovertroffen en onmisbare beleidsondersteuner Karin van t Wout: [email protected].

389

ingezonden

Reactie op Rhinitis gravidarum: Een loopneus voor twee drs. A.G.W. te Winkel apotheker B.C. Raemaekers MSc arts Beiden Teratologie Informatie Service, Lareb, ’s-Hertogenbosch

Met Een loopneus voor twee (NTOG 2015#6) hebben collega’s Brouwer, Rijken en Borgstein het ziektebeeld rhinitis gravidarum overzichtelijk in kaart gebracht.1 Vanuit de Teratologie Informatie Service (TIS) onderschrijven wij hun conclusie over het belang van goede informatievoorziening. Binnen een tiental jaren kan het veiligheidsprofiel van een geneesmiddel in de zwangerschap verschuiven van het ene uiterste (niet gebruiken) naar het andere (voorkeursmiddel). Dit was ook bij loratadine het geval. Omdat antihistaminica in Nederland veel gebruikt worden door vrouwen in de vruchtbare leeftijd (meer dan 350.000 recepten in 2014, daarnaast ook verkrijgbaar zonder recept) willen wij graag vanuit onze expertise bijdragen aan een optimaal gebruik ervan tijdens de zwangerschap. Brouwer et al. beschreven dat tweede-generatie-antihistaminica zoals loratadine zijn geassocieerd met een hoger risico op hypospadie en dat gebruik van deze middelen bij zwangeren dus wordt afgeraden.

390

De mogelijke associatie tussen het gebruik van loratadine vroeg in de zwangerschap en hypospadie is onderzocht in verschillende epidemiologische studies. Een Zweedse studie rapporteerde in 2001 inderdaad een prevalentie van hypospadie die twee keer verhoogd was ten opzichte van de algemene populatie na gebruik van loratadine in het eerste trimester. 3 Echter, in 2003 werden in twee studies van Teratologie Informatie Services geen gevallen van hypospadie gevonden.4,5 Een jaar later werd de mogelijke associatie onderzocht in een Amerikaans patiënt-controleonderzoek waarbij geen statistische associatie werd gevonden tussen loratadine en hypospadie.6 In 2006 verscheen een vervolg op de Zweedse studie uit 2001 waarbij de analyse opnieuw was uitgevoerd, nu met data uit drie extra jaren en aangevuld met ontslaggegevens uit de ziekenhuizen. De associatie tussen loratadine en hypospadie werd niet meer gevonden. De auteurs

concludeerden dat het mogelijke signaal uit de eerste studie een toevalsbevinding was, waarschijnlijk ten gevolge van “multiple testing”.7 In 2013 liet een ander patiënt-controleonderzoek uit Amerika opnieuw geen associatie zien tussen het gebruik van loratadine en aangeboren afwijkingen.8 Na de introductie van de tweede-generatie-antihistaminica bleven de eerste-generatie-antihistaminica (bijvoorbeeld clemastine) nog lang het voorkeursmiddel in de zwangerschap omdat daarmee meer ervaring was opgedaan. Omdat de eerste-generatieantihistaminica mogelijk sederende effecten kunnen hebben op de neonaat, werd geadviseerd om vanaf het tweede trimester over te stappen naar tweede-generatie-antihistaminica (loratadine of cetirizine). Inmiddels is loratadine ook in het eerste trimester het voorkeursmiddel, omdat er op basis van de bovengenoemde onderzoeken geen aanwijzingen zijn voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.9 Om weloverwogen te kunnen kiezen voor een geneesmiddel in de zwangerschap is het dus belangrijk alle relevante literatuur te beschouwen, de (soms tegenstrijdige) resultaten te duiden en vervolgens na te gaan wat deze informatie voor uw patiënt betekent. Afhankelijk van de zwangerschapsduur kunnen specifieke risico’s (aangeboren afwijkingen, groeivertragingen, ontwenningsverschijnselen, etc.) meer of minder op de voorgrond staan. In de casus van Een loopneus voor twee (29 weken zwanger) hoefde een eventueel verhoogd risico op hypospadie dan ook niet meegenomen te worden in de afweging.

Literatuur 1. Brouwer J, Rijken JA, Borgstein JA. Rhinitis gravidarum: Een loopneus voor twee. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie 2015;128(6):306-8. 2. Zorginstituut Nederland. GIPdatabank. Beschikbaar via: https://www.gipdatabank.nl Geraadpleegd op 28 juli 2015.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl 3. Kallen B, Olausson PO. Monitoring of maternal drug use and infant congenital malformations. Does loratadine cause hypospadias? Int J Risk Saf Med. 2001;14:115-9. 4. Diav-Citrin O, Shechtman S, Aharonovich A, Moerman L, Arnon J, Wajnberg R, et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to loratadine or antihistamines: A prospective controlled cohort study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jun;111(6):1239-43. 5. Moretti ME, Caprara D, Coutinho CJ, Bar OB, Berkovitch M, Addis A, et al. Fetal safety of loratadine use in the first trimester of pregnancy: A multicenter study. J Allergy Clin Immunol. 2003 Mar;111(3):479-83. 6. Werler M, McCloskey C, Olney R, Reefhuis J, Edmonds LD, Honein MA. Evaluation of an association between loratadine and hypospadias - United States, 1997-2001. Arch Dermatol. 2004 Jul;140(7):893-4. 7. Kallen B, Olausson PO. No increased risk of infant hypospadias after maternal use of loratadine in early pregnancy. Int J Med Sci. 2006;3(3):106-7. 8. Li Q, Mitchell AA, Werler MM, Yau WP, Hernández-Díaz S. Assessment of antihistamine use in early pregnancy and birth defects. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013 Nov-Dec;1(6):666-74.e1. 9. Lareb / Teratologie Informatie Service. Geneesmiddelen, Zwangerschap en Borstvoeding. 6e editie. Houten: Stichting Health Base; 2014. Beschikbaar via: http://www.lareb.nl/Teratologie/Naslagwerk-GZB Geraadpleegd op 28 juli 2015.

Naschrift auteurs Wij danken collegae te Winkel en Raemaekers voor hun waardevolle aanvullende opmerkingen met betrekking tot de teratogeniciteit van loratadine. Onze overwegingen om de teratogeniciteit (hoewel omstreden) wel mee te nemen in het artikel, zijn gebaseerd op de positieve en negatieve resultaten zoals gepubliceerd in de wetenschappelijke tijdschriften. Een mogelijk risico op hypospadie bij het gebruik van loratadine, zoals gevonden in de door ons genoemde studie, wordt inderdaad ook enkele keren weerlegd door andere studies, zoals terecht opgemerkt door onze collegae. Helaas kan in de wetenschap een positieve bevinding niet altijd door een (of zelfs meerdere) negatieve bevindingen geannuleerd worden. Tenzij er duidelijke fouten in de publicatie gevonden worden, blijft deze geldig. Bij twijfel geldt dan de meest eenvoudige of conservatieve optie (in dit geval geen behandeling geven), zeker in het geval van een redelijk onschuldige en self-limiting aandoening. Bij een rhinitis gravidarum zijn antihistaminica overigens minder geïndiceerd, omdat de anti-congestieve werking beperkter is. J. Brouwer, BSc. coassistent KNO Tergooi, Blaricum, opleiding in AMC, Amsterdam drs. J.A. Rijken, AIOS KNO hoofd-halschirurgie, VUmc, Amsterdam dr. J.A. Borgstein, KNO-arts, Tergooi, Blaricum

NTOG-lezersenquête Graag betrekken wij u als lezer bij de inhoud van het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie (NTOG). Daarom nodigen wij alle NVOG-leden uit de NTOG-lezersenquête in te vullen. U ontvangt deze via een zogeheten massmail. Mocht u de komende week geen mail hebben ontvangen, geef dit dan aan bij [email protected]. Alvast hartelijk bedankt voor uw deelname, Redactie NTOG

DOET U MEE?

391

ingezonden

Verloskundige zorg: van kopzorgen tot koploper drs. M.M. Wiegerinck AIOS obstetrie en gynaecologie, AMC Amsterdam dr. A. de Jonge verloskundige, senior onderzoeker, VUmc Amsterdam prof. dr. J.A.M. van der Post hoogleraar obstetrie en gynaecologie, AMC Amsterdam

392

'Thuis bevallen toch net zo veilig als in het ziekenhuis’ kopte het NRC op de voorpagina op 31 augustus jl. Een inhoudelijk juist stuk maar met een ongelukkige titel die de lading van het onderzoek geheel niet dekte. De boodschap uit de titel werd door de overige media helaas een op een overgenomen, en ook nog eens in de mond van de onderzoekers gelegd. De onderzoekers voerden een retrospectief cohortonderzoek uit naar de intrapartum en neonatale sterfte onder meer dan 80.000 vrouwen die tussen 2005 en 2008 na een zwangerschapsduur van 37 weken bevallen waren van een eenling zonder congenitale afwijkingen, antepartum sterfte of primaire sectio en die woonachtig waren in de NICU regio Amsterdam. Zij vonden dat de intrapartum en neonatale sterfte niet significant verschillend was tussen vrouwen die de baring bij de eerstelijns verloskundige startten (zowel thuis als poliklinisch) of in de tweede lijn (0,70‰ versus 0,80‰ respectievelijk, RR 0,88; 95% BI 0,52-1,46), tegen significant minder interventies in de eerste lijn.1 Dit was een andere bevinding dan eerder in 2010 door Evers et al. gevonden werd in de regio Utrecht waarbij een hogere perinatale sterfte werd gevonden bij vrouwen die bij aanvang van de baring onder begeleiding waren van een verloskundige versus een gynaecoloog (1,4‰ versus 0,60‰ respectievelijk, RR 2,3; 95% BI 1,1-4,8). 2 Beide onderzoeken vergeleken laagrisico zwangeren in de eerste lijn met alle (laag- en hoogrisico) zwangeren in de tweede lijn, een vergelijking die tot discussie leidt. De koppen die in de pers verschijnen over dit onderwerp zijn vaak niet mals en hebben het vertrouwen in het verloskundig systeem geen goed gedaan. Het is lastig gebleken om onderwerpen die zo gevoelig liggen genuanceerd aan het licht te brengen in de media, waar nuance het nog weleens wil verliezen van de helderheid.

Er zijn enkele methodologische verschillen aan te voeren voor het verschil in uitkomsten van de beide onderzoeken. De Amsterdamse groep kon hierbij voortborduren op het onderzoek van Utrecht om zo de aangevoerde bezwaren (zoals de selectie van de noemer) te proberen te ondervangen. Uiteraard heeft ook het Amsterdamse onderzoek beperkingen. Het onderzoek betreft alleen regio Noordwest-Nederland en de data zijn al van acht tot tien jaar geleden. Beide onderzoeksgroepen moeten nu gezamenlijk deze studie herhalen voor heel Nederland met meer recente gegevens. Het Amsterdamse onderzoek geeft een positiever beeld over de risicoselectie in de verloskunde. Dit betekent niet dat nader onderzoek en verdere verbeteringen niet nodig zijn. Er zijn veel ontwikkelingen op het gebied van verbetering van de verloskundige zorg in Nederland. De beroepsgroepen hebben verantwoordelijkheid genomen voor het verbeteren van de continuïteit van de zorg voor zwangeren in verschillende vormen van integrale verloskundige zorg. Deze ontwikkelingen zijn na de negatieve berichtgeving over de relatief hoge babysterfte in Nederland ten opzichte van de andere Europese landen (Peristat) met zeer veel zorgvuldigheid in gang gezet, waarbij de beroepsgroepen verantwoordelijkheid hebben genomen voor het verbeteren van de verloskundige zorg in Nederland.3 Zo wordt er momenteel steeds meer bereikt op het gebied van integrale verloskundige zorg. De diverse ontwikkelingen op dit gebied promoten de samenwerking tussen eerste en tweedelijns verloskundige zorgverleners en zullen een positieve bijdrage leveren aan de zorg voor de zwangere vrouw en haar kind. De balans tussen de noodzaak tot medische interventies en het voorkomen van bijwerkingen van onnodige interventies is hierbij uitermate van belang. De manier waarop integrale zorg wordt vormgegeven verschilt in de verschillende regio’s. Er zijn in het


land pilots gestart naar de verschillende vormen van samenwerking. Het is van belang om deze initiatieven goed te evalueren, zodat duidelijk wordt welke vorm van integrale zorg leidt tot de beste uitkomsten. De perinatale audit die enkele jaren geleden ingevoerd is, is een andere positieve ontwikkeling die bijdraagt aan de verbetering van de kwaliteit van zorg. Het koppelen van auditgegevens aan die van de PRN kan ons helpen om de landelijk de perinatale sterfte goed te monitoren. Wetenschappelijk onderzoek kan resultaten geven die heftige reacties kunnen oproepen en soms met ongewenste bijeffecten. Vooruitkijken is nu belangrijk. Laten we als zorgverleners ons hoofd koel houden en doorgaan op de ingeslagen weg van het verbeteren van onze samenwerking.

Literatuur 1. Wiegerinck M.M. et al. Intrapartum and neonatal mortality in primary midwife-led and secondary obstetrician-led care in the Amsterdam region of the Netherlands: a retrospective cohort study. Midwifery 2015. doi:10.1016/j. midw.2015.08.007 2. Evers A.C. et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010 Nov 2; 341:c5639 3. Zeitlin J., A. Mohangoo, M. Cuttini et al. The European perinatalhealthreport:comparingthehealthandcareofpregn antwomenandnewbornbabiesinEurope. J Epidemiol Community Health2009;63:681-2.

Dit artikel werd eveneens online gepubliceerd op de website van Medisch Contact

NTOG jubileumboek gratis af te halen op Gynaecongres Ter gelegenheid van het 125 jarig bestaan van het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie – nu alweer een jaar geleden – is op initiatief van de NTOG-redactie een jubileumboek samengesteld. Mocht u het NTOG jubileumboek nog niet in uw bezit hebben, dan kunt u deze alsnog gratis afhalen tijdens het Gynaecongres op 12 en 13 november in Hotel Papendal op de stand van Ferring. Het is ook mogelijk het boek toe te sturen. Na overmaking van 9 euro voor verpakkings- en verzendkosten op IBAN NL 39 RABO 0163 6306 90 ten name van NTOG o.v.v. 125 jaar, krijgt u het boek per post.

393

#ARTICLESTART: Hysteroscopische sterilisatie: verleden, heden en toekomst | 2015-08 | 394-399 | Thurkow

Hysteroscopische sterilisatie: verleden, heden en toekomst drs. A.L. Thurkow gynaecoloog, St Lucas Andreas Ziekenhuis Amsterdam, DC Klinieken de Lairesse Amsterdam, Medisch Centrum Amstelveen

Inleiding

Geschiedenis

Sterilisatie van de vrouw is de meest voorkomende methode van permanente geboortebeperking: er wordt geschat dat wereldwijd 180 miljoen paren vertrouwen op deze wijze van anti-conceptie.1 In Nederland worden jaarlijks 9000 vrouwen gesteriliseerd2, al is het aantal iets dalende ten opzichte van eerdere jaren: tot 3,2 % in 2012.3,4 De standaardmethode is lange tijd de laparoscopische sterilisatie geweest, maar sinds de introductie van de hysteroscopie als toegangsweg voor blokkade van de tubae, heeft de laatste deze rol overgenomen door zijn eenvoud en gebruiksgemak: in 2010 werd in Nederland blijkens een enquête bij 95 ziekenhuizen (respons 100%) 56% van alle sterilisaties bij de vrouw hysteroscopisch uitgevoerd (zie fig. 1).4

De eerste suggestie om chirurgisch de tubae te onderbinden als permanente anticonceptie methode bij een sectio caesarea werd voor de Royal MedicoChirurgical Society of London geformuleerd door James Blundell in 1823, maar voor zover bekend heeft hij zelf de ingreep nooit uitgevoerd.6 De eerste gedocumenteerde sterilisatie bij de vrouw (eveneens tijdens een sectio caesarea) werd in 1880 verricht door Lungren in Toledo, Ohio.6 Vanaf 1930 werd de gebruikelijke route om de tubae te onderbinden via een (mini)laparotomie. In de jaren 60 van de vorige eeuw kwam de laparoscopische toegangsweg in zwang en werd dit de standaard methode7, al werd de eerste ingreep langs deze weg reeds in 1936 uitgevoerd.8 De eerste laparoscopische sterilisatie in Nederland vond plaats in 1973.9

Naast de bestaande methoden die op de markt zijn, wordt gewerkt aan nieuwere ontwikkelingen in de hoop de ingreep nog verder te kunnen vereenvoudigen en te verbeteren.

394

Figuur 2. Verschillende experimentele intratubaire afsluitende plugs

Figuur 1. Verdeling van sterilisatiemethoden in Nederland in 2010. (met dank aan dr. M. Vleugels)


Fallopian tube with Ovabloc

Womb

Ovary

Cervix Vagina

Figuur 3. Ovabloc materiaal geïnjecteerd in het lumen van de rechter tuba

Figuur 4. Röntgenologische controle na Ovabloc sterilisatie met beiderzijds adequate plugs in situ

Ook via vaginale weg werden al vroeg (in de 19e eeuw) pogingen ondernomen om de tubae te onderbinden via een kolpotomie, welke methode tot in de jaren 80 van de vorige eeuw werd toegepast10, maar in Nederland verlaten door minder goede uitkomsten en een hogere kans op complicaties, hoewel in 2011 nog in een Chinese studie de resultaten vergelijkbaar werden geacht met die bij laparoscopie.11 Wellicht zijn de uitkomsten gunstiger wanneer via colpotomie niet een fimbriectomie wordt verricht, zoals ook in Nederland indertijd gebruikelijk was, maar de tubae worden geoccludeerd met clips.10 Eveneens werden in de eerste helft van de 21e eeuw pogingen gedaan om chemische agentia of electrothermische instrumenten blind intrauterien te brengen, met veel bijwerkingen en matig resultaat tot gevolg.6 Berucht in deze richting waren de 'studies' die de gynaecoloog Clauberg in de concentratiekampen uitgevoerde op talloze gevangenen, met vele dodelijk verwonde en levenslang verminkte vrouwen tot gevolg.12 Deze en andere onderzoeken waren de rechtstreekse aanleiding voor het ontwikkelen van de richtlijnen voor medisch-wetenschappelijke studies zoals wij die nu kennen (Neurenberg, Declaratie van Helsinki, Good Clinical Pratice, etc). De eerste hysteroscopische poging tot sterilisatie werd al in 1928 beschreven13, waarbij de tubahoek

à vue werd gecauteriseerd met een hulpinstrument. Dezelfde techniek werd na de Tweede Wereldoorlog opnieuw onderzocht door twee Duitse pioniers, Semm en Lindemann.14,15 De techniek van Lindemann werd ook door Wamsteker onderzocht en beschreven in zijn proefschrift, waarbij de resultaten echter teleurstellend waren.16 In de loop der jaren werden vele alternatieve technieken onderzocht: cryocoagulatie, Nd-YAG laser coagulatie, chemische agentia en diverse methoden die een mechanische obstructie nastreefden (zie fig 2). Ook vrijwel al deze methoden bleken of onvoldoende effectiviteit te hebben of teveel complicaties te veroorzaken, of beide.17-20 De firma Chiroxia Ltd. (Dublin, Ierland) ontwikkelde tussen 2003 en 2006 een hysteroscopische methode om een vloeibare cyanoacrylaat polymeer in de tubae in te brengen (zie fig. 3). De schrijver dezes verrichte de eerste fase van het klinisch onderzoek bij deze methode bij uterusextirpatie preparaten. Hoewel de aanvankelijke resultaten veelbelovend waren (snelle uitharding, zeer goede afsluiting van de tubae), besloten de investeerders om hen moverende redenen toch hun steun op te zeggen en werd het onderzoek gestaakt.21 Gerandomiseerde studies die laparoscopische en hysteroscopische sterilisatie met elkaar vergelijken zijn tot nu toe niet uitgevoerd. Er zijn wel vergelijkende studies22, die laten zien dat in beide gevallen de complicatiekans gering is, hoewel deze bij laparoscopie potentieel ernstiger kunnen zijn23 en bij hysteroscopische sterilisatie het herstel sneller is. Het feit dat algehele anaesthesie bij hysteroscopie niet nodig is, is een aanvullend voordeel. Ook in grote series is de complicatiekans laag en zijn de problemen mild van aard.39

Systemen op de Nederlandse markt: 1. Ovabloc ®/Ovalastic ® In 1988 werd in Nederland Ovabloc geïntroduceerd als eerste hysteroscopische sterilisatiemethode. De eerste studies naar deze methode werden verricht vanaf 196724,25 in de VS. De methode kreeg in 2001 CE-markering, maar heeft nooit FDA goedkeuring ontvangen. Naar schatting werden er in Nederland tussen 1988 en 2009 2000 Ovabloc-procedures verricht. Via een dubbelwandige catheter werd een hoogvisceus siloxaan mengsel uit twee componenten in de tubae geïnjecteerd, waarna deze na enkele minuten uithardde tot een rubberachtige plug (zie fig. 3). De diameter van de catheter vereiste het gebruik van een hysteroscoop met een 7F werkkanaal. Er was hierdoor een vrij grote afhankelijkheid van de vaar-

395


en Polen om de werkzaamheid in de praktijk te testen. Dit vernieuwde systeem is inderdaad sterk verbeterd ten opzichte van de complexiteit van Ovabloc en daarmee veelbelovend, doch verder onderzoek en het verzamelen van meer klinische gegevens zijn nodig om een algemene toepasbaarheid te beoordelen.

Figuur 5. Essure veertje met uitvergroting, waarbij de kern en buitenspiraal met PET vezels zichtbaar is.

Figuur 6. Frontaal beeld van de uterus met twee correct geplaatste Essure veertjes na ingroei van de fibrotische weefselreactie.

396

digheid van de hysteroscopist door een complexe en langdurige ingreep, zeker in vergelijking met de later op de markt verschenen methoden. Toch werd in 95% van de gevallen bilaterale afsluiting van de tubae bereikt.24,26 De aanwezigheid en juiste positie van het materiaal werd vastgesteld door een röntgenopname van het kleine bekken (zie fig. 4), welke na drie maanden herhaald diende te worden om expulsie uit te sluiten, het risico hierop was circa 3-4 %.24,27 De cumulatieve kans op zwangerschap werd in een multicenter studie van 398 patienten met een follow-up periode van drie jaar berekend op 0,99% 26, welke vergelijkbaar is met die bij laparoscopische sterilisatie.28 Met de komst van Essure verloor Ovabloc veel van zijn marktaandeel; na de komst van Adiana is de methode vrijwel van de markt verdwenen. Ovalastic werd in 2012 geïntroduceerd als opvolger van Ovabloc. Het systeem is sterk vereenvoudigd ten opzichte van Ovabloc, de componenten zijn nu stabiel op kamertemperatuur (bij Ovabloc diende een der componenten bij –20 °C bewaard te worden) en de inbrengcatheter heeft in gebruikersvriendelijkheid een grote verbetering ondergaan. De auteur dezes heeft enkele procedures verricht in Nederland

2. Essure ® In 2001 kreeg een nieuw systeem voor hysteroscopische sterilisatie, Essure (gefabriceerd door Conceptus Inc., in 2013 overgenomen door Bayer AG) genaamd CE-markering, waarna deze in 2002 ook FDA goedgekeurd werd. In 2003 werd Essure in Nederland geïntroduceerd. Naar schatting zijn wereldwijd inmiddels ca 800.000 vrouwen met de Essure methode gesteriliseerd. De Essure-implantaten bestaan uit een kern van roestvrijstaal en polyethyleen terephthlaat (PET), met daaromheen een spiraalvormige veer van nitinol (legering van nikkel en titanium) (zie fig.5). Deze veertjes worden in strak opgewonden toestand via het 5F werkkanaal van een hysteroscoop in het intramurale deel van de tuba ingebracht, waarna ze door uitvouwen van het spiraal op hun plaats gehouden worden. De PET-vezels veroorzaken een fibrotische reactie, waardoor een volledige vergroeiïng en afsluiting van de tuba ontstaat gedurende de circa 10 weken na de ingreep (zie fig. 6). Controle na drie maanden vindt in Europa plaats door middel van echoscopie of X-bekken en alleen op indicatie een hysterosalpingografie (HSG), mede op basis van een Nederlandse validatiestudie29. In de VS was tot voor kort een HSG verplicht, doch per 1-7-2015 heeft de FDA ook voor de VS echoscopie als een alternatieve controle-optie goedgekeurd (zie fig. 7a. en b.). De cumulatieve kans op zwangerschap is 0,0010,02 % (30,31). Het grote succes van Essure, zeker in Nederland, lijkt gelegen te zijn in de mogelijkheid deze via vaginoscopische weg uit te voeren, ook wel de 'Bettocchi'-methode genoemd32, dat wil zeggen zonder speculum, kogeltang of verdoving, waardoor de ingreep in handen van een ervaren hysteroscopist gemiddeld niet langer dan 10 minuten duurt. 38 Bij de zeldzame complicaties horen expulsie, perforatie en allergische reactie. Expulsie en perforatie worden in de meeste gevallen ontdekt bij de controle na drie maanden, maar blijven soms onopgemerkt en behoren (met het uitblijven van de 3-maands controle) tot de belangrijkste oorzaak van zwangerschap. Een perforatie kan onopgemerkt blijven, maar kan in een enkel geval leiden tot darmobstructie.33,34 Een Amerikaanse groep vrouwen met diverse klachten na Essure sterilisatie heeft zich de laatste jaren


3. Adiana® In 2009 werd een derde systeem zowel op de Europese als op de Amerikaanse markt toegelaten (CE, resp. FDA): Adiana (Hologic Inc.). Het was een siliconen matrix van 1,5 x 3,5 mm, dat in het intramurale deel van de tuba werd ingebracht, nadat de mucosa hiervan een oppervlakkige electrocoagulatie had ondergaan om een fibrotische reactie op gang te brengen om de matrix te verankeren.

Figuur 7a. HSG controle na Essure sterilisatie met twee correct geplaatste veertjes, die de tubae afsluiten.

Figuur 7b. Transvaginale choscopische controle na Essure sterilisatie met een transversaal beeld van de uterus met correcte positie van beide veertjes in het intramurale deel van het lumen van de tuba beiderzijds. verzameld, onder andere bij een website van activiste Erin Brokovich, om Essure van de markt verwijderd te krijgen. Deze groep heeft de FDA zover gekregen dat deze onderzoek doet naar het mogelijk vaker voorkomen van problemen dan tot nu toe gemeld, maar tot concrete resultaten of maatregelen heeft dit nog niet geleid. De gemelde klachten variëren van onbegrepen pijnklachten tot haaruitval, spierpijn en chronische vermoeidheid. Ook in Nederland is er inmiddels een soortgelijke groep vrouwen die zich heeft georganiseerd; hieraan is onlangs een TV-reportage gewijd (EénVandaag mei 2015). De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft tot nu toe 21 meldingen over de sterilisatiemethode Essure ontvangen. In 2014 heeft de IGZ onderzoek gedaan naar mogelijke problemen vanwege het groeiend aantal meldingen. De conclusie van de IGZ was dat de uitkomsten van het onderzoek geen aanleiding gaven om te twijfelen aan de veiligheid van het product en/of de toepassing ervan in Nederland. 35

Evenals bij de Essure-methode kon een hysteroscoop met een standaard 5F werkkanaal gebruikt worden. Om het in situ blijven van het materiaal te verifiëren was een HSG na drie maanden vereist, hoewel het ook echoscopisch goed zichtbaar was. In 2011 kwam een radiopaque siliconen matrix op de Europese markt, die de controlemogelijkheden aanzienlijk verbeterde. Voor de Amerikaanse markt vereiste de FDA echter nieuwe klinische studies. De kans op zwangerschap werd berekend op 1,6 2%.36,37 Wereldwijd zijn ca 30.000 Adiana-procedures verricht, totdat de fabrikant in 2012 besloot het product van de markt te halen. De kosten van hernieuwde klinische studies en van een patentstrijd met Conceptus hebben, mogelijk in combinatie met tegenvallende resultaten met betrekking tot het risico op zwangerschap, tot deze beslissing geleid.

Nieuwe Ontwikkelingen: 1. Altaseal® Van de experimentele methoden die nog in studie zijn is het Altaseal systeem vermoedelijk het verst in het proces in de richting van klinische toepasbaarheid. Het bestaat uit een hoogwaardig roestvrijstalen plugje, waarbij na plaatsing in het intramurale deel van de tuba, twee rijen vleugeltjes worden uitgeslagen, die zorgen voor een stevige verankering in het weefsel (zie fig. 8a. en 8b). Aangezien het systeem niet afhankelijk is van een fibrotische reactie is de verwachting dat er een directe afsluiting optreedt, waardoor er uiteindelijk geen controle na drie maanden meer nodig zou zijn. De eerste preklinische studie werd uitgevoerd in het St Lucas Andreas Ziekenhuis van 2010-2011 bij tien patiënten die een hysterectomie ondergingen. In maart 2015 is een klinische studie gestart in drie Nederlandse ziekenhuizen om zowel de CE-markering als de FDA-goedkeuring te verkrijgen. 2. Diversen Er wordt onderzoek gedaan naar een nieuwe versie van Essure, de ESS505, die theoretisch onmiddelijke afsluiting bewerkstelligt.40 De Daisyclip (Invectus Biomedical Inc., in 2012 verkocht aan Hologic Inc.) en ZRO Operculum zijn beide weer andere metalen plugjes, waarbij nooit klinische studies zijn uitgevoerd.

397


Figuur 8a. Vorm en afmetingen van de Altaseal plug vóór (boven) en na (onder) ontplooiïng tijdens plaatsing (ter vergelijking: een Essure veer is 40 mm lang) Het is van alle drie genoemde systemen onduidelijk wat de status is en of deze ooit op de markt zullen komen. Door contacten met diverse start-upbedrijven is het de schrijver van dit artikel bekend dat er op meer plaatsen gewerkt wordt aan prototypen van weer andere systemen, maar hierover kan nog niet worden uitgewijd op grond van getekende geheimshoudingsverklaringen. Het moge duidelijk zijn dat het einde van de ontwikkelingen op het gebied van minimaal invasieve afsluiting van de tubae nog niet in zicht is.

Conclusie

398

De voordelen van hysteroscopische boven laparoscopische benadering hebben in Nederland, ook zonder gerandomiseerde studies, aanleiding gegeven tot een massale overstap naar de minder invasieve variant. Hetzelfde geldt voor veel andere westerse landen, zoals de VS, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk. In de meeste landen, en zeker de minder ontwikkelde, is hysteroscopische sterilisatie helaas nog onbereikbaar. Met een verdere ontwikkeling van de technieken, een grotere concurrentie tussen producten en daarmee gepaard gaande prijsdaling zou een meer wereldwijde implementatie van hysteroscopische sterilisatie mogelijk moeten zijn. Het is te hopen dat de simpele, snelle en weinig belastende sterilisatie, die in ons land inmiddels gemeengoed is geworden, daarmee een doeltreffend wapen kan worden in het beteugelen van de bevolkingsgroei in de rest van de wereld.

Literatuur 1. EngenderHealth. Contraceptive Sterilization: Global Issues and Trends. New York, USA: EngenderHealth; 2002. 2. Prismant, Health Care and Advise Institute. Landelijke LMR-informatie - Verrichtingen: destructie of afsluiting van tubae faloppii mbv endoscopie. 2004. Utrecht, the Netherlands, Prismant, Health Care and Advise Institute. 3. Picavet, C., Zwangerschap en anticonceptie in Nederland.

Figuur 8b. Altaseal materiaal verankerd in het intramurale deel van het rechter tubalumen

Tijdschrift voor Seksuologie (2012) 36-2, 121-128. 4. Kurver, M.J., C.L. van der Wijden & J. Burgers, Samenvatting van de NHG-standaard ‘Anticonceptie’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(41). 5. Vleugels, M., Persoonlijke mededeling, gegevens verzameld bij 95 ziekenhuizen in Nederland. 6. Wamsteker, K., S. de Blok, M.H. Emanuel et al. Ch 14: Novel Techniques in Tubal Contraception. In: The Fallopian Tube. Grudzinkas JG et al. Ed. Springer Verlag London Ltd 1994. ISBN: 978-1-4471-1989-0. 7. Steptoe, P., Laparoscopic tubal sterilization, British viewpoint. IPPF.Med.Bull. 1971;5(2):4. 8. Bosch, P.F., Laparoskopische sterilization. Schweizerische Zeitschrift fur Krankenhaus und Anstaltswesen 6: 62. 9. van Hall, E.V. & L.A. Schellekens, Sterilisatie van de vrouw. Ned. T. Geneesk. 1973, 117: 625. 10. Hartfield, V.J., Female Sterilization by the Vaginal. Route: A Positive Reassessment and Comparison of 4 Tuba1 Occlusion Methods Aust NZ I Obstet Gynaecol 1993; 33: 4, 408. 11. Chang, W.H., J.Y. Liu, Y.C. Yeh et al. Tubal ligation via colpotomy or laparoscopy: a retrospective comparative study. Arch Gynecol Obstet. 2011 Apr;283(4):805-8. 12. Sweet, F. & R.M. Csapó-Sweet, Clauberg's eponym and crimes against humanity. Isr Med Assoc J. 2012 Dec;14(12):719-23. 13. Mikulicz-Radecki, F. & A. Freund (1927), Ein neues Hysteroskop und seine praktische Anwendung in der Gynäkologie. Z Geburtshilfe Gynakol 1928; 92: pp. 13-25 14. Lindemann, H.J., Transuterine tubal sterilization by hysteroscopy. J Reprod Med. 1974 Jul;13(1):21-2. 15. Rimkus, V. & K. Semm, Hysteroscopic sterilization--a routine method? Int J Fertil.1977;22(2):121-4. 16. Wamsteker, K., Hysteroscopie [dissertatie]. Rijksuniversiteit Leiden; 1977. 17. Cooper, J.M., Hysteroscopic sterilization. Clin.Obstet. Gynecol. 1992;35(2):282-98. 18. Thatcher, S.S., Hysteroscopic sterilization. Obstet.Gynecol. Clin.North Am. 1988;15(1):51-9. 19. Brundin, J., Transcervical sterilization in the human female by hysteroscopic application of hydrogelic occlusive devices into the intramural parts of the fallopian tubes: 10 years experience of the P-block. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991;39(1):41-9. 20. Hamou, J., F. Gasparri, G.F. Scarselli et al. Hysteroscopic reversible tubal sterilization. Acta Eur.Fertil. 1984;15(2):123-9. 21. Thurkow, A.L., Hysteroscopic Sterilization. In: Minimally Invasive Gynecological Surgery. Istre O, Ed. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2015. ISBN 978-3-662-44058-2. 22. Ouzounelli, M. & N.L. Reaven, Essure® Hysteroscopic

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl Sterilization vs. Interval Laparoscopic Bilateral Tubal Ligation: A Comparative Effectiveness Review, The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2015) MarApr;22(3):342-52. 23. Jansen, F.W., K. Kapiteyn, T. Trimbos-Kemper et al. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br.J.Obstet.Gynaecol. 1997;104(5):595-600. 24. Loffer, F.D., Hysteroscopic sterilization with the use of formed-in-place silicone plugs. Am.J.Obstet.Gynecol. 1984;149(3):261-70. 25. Reed, T.P. & R.A. Erb, Hysteroscopic oviductal blocking with formed-in-place silicone rubber plugs II. Clinical studies. J.Reprod.Med. 1979;23(2):69-72. 26. Ligt-Veneman, N.G., D.J. Tinga, H. Kragt et al. The efficacy of intratubal silicone in the Ovabloc hysteroscopic method of sterilization. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1999;78(9):824-5. 27. van der Leij, G. & F.B. Lammes, Office hysteroscopic tubal occlusion with siloxane intratubal devices (the Ovabloc method). Int.J.Gynaecol.Obstet. 1996;53(3):253-60. 28. Peterson, H.B., Z. Xia, J.M. Hughes et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am.J.Obstet. Gynecol. 1996;174(4):1161-8. 29. Veersema, S., M. Vleugels, C. Koks et al. Confirmation of Essure placement using transvaginal ultrasound. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Mar-Apr;18(2):164-8. 30. Veersema, S. Diss 31. Fernandez, H., G. Legendre, C. Blein et al. Tubal sterilization: pregnancy rates after hysteroscopic versus laparoscopic sterilization in France, 2006-2010. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Sep;180:133-7 32. Bettocchi, S. & L. Selvaggi, A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hysteroscopy. J.Am.Assoc. Gynecol.Laparosc. 1997; 4(2):255-8. 33. Derks, R. & A. Stael, Ileus na Essure sterilisatie. Medisch Contact 35 (sept 2011): 2058. 34. Belotte, J., V.I. Shavell, A.O. Awonuga et al. Small bowel obstruction subsequent to Essure microinsert sterilization: a case report. 2011. Fertil Steril Jul;96(1): 4-6. 35. Website Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. http:// www.igz.nl/actueel/veelgestelde-vragen/vragen_over_ strerilisatieproduct_essure/ 36. Anderson, T.L. & T.G. Vancaillie, The Adiana System for Permanent Contraception: Safety and Efficacy at 3 Years. J Minim Invasive Gynecol 2011;18(5):612-616. 37. Coolen, M.Y., A.L. Bongers, M.H. Thurkow et al. Success Rate of the Adiana® Hysteroscopic Sterilization Technique. Nov 2011 Journal of Minimally In-vasive Gynecology Vol. 18, Issue 6, Supplement, Pages S18-S19 38. Levie, M., Chudnoff SG. A comparison of novice and experienced physicians performing hysteroscopic sterilization: an analysis of an FDA-mandated trial. Fertil Steril 2011 Sep;96(3):643-648. 39. Povedano, B., J.E. Arjona, E. Velasco et al. Complications of hysteroscopic Essure(®) sterilisation: report on 4306 procedures performed in a single centre. BJOG 2012 Jun;119(7):795-9. 40. Thiel, J., D. Rattray & D.J. Cher, Pre-hysterectomy Assessment of Immediate Tubal Occlusion With the Third-Generation ESSURE Insert (ESS505). Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol. 21, Issue 6, p1055–1060

Samenvatting Transcervicale en met name hysteroscopische sterilisatie lijkt na een lange geschiedenis definitief de standaard methode voor permanente anticonceptie aan het worden te zijn. Meer concurrentie tussen de verschillende systemen en mogelijke toekomstige ontwikkelingen zouden hysteroscopische sterilisatie bereikbaar kunnen maken voor grotere groepen vrouwen in de wereld en daarmee wellicht een bijdrage kunnen leveren aan de oplossing van de mondiale bevolkingsgroei. Trefwoorden hysteroscopie, sterilisatie, anticonceptie Summary After a long history transcervical, especially hysteroscopic sterilization seems to be on its way to become the standard of care in permanent contraception. More competition between various devices and possible future developments could perhaps make hysteroscopic sterilization accessible for a larger group of women in the world and thereby perhaps contribute to the solution of the global population growth. Keywords hysteroscopy, sterilization, contraception Correspondentie A.L.Thurkow e [email protected] Belangenverstrengeling De auteur is trainer voor Bayer AG voor Essure sterilisatie procedures en lid van het expertisepanel ter beoordeling van probleemsituaties na Essure en is hoofdonderzoeker voor Ovalastic (Urogyn BV) en Altaseal (Altascience Inc, Dublin, Ierland). De auteur is tevens lid van de International Advisory Board Hologic, doch deze produceren momenteel geen producten voor sterilisatiemethoden. De auteur heeft geen aandelen of andere structurele financiële belangenverstrengeling.

#ARTICLEEND

399

#ARTICLESTART: 'Buttonhole laesie' Rectumlaesie zonder sfincterletsel na een spontane baring | 2015-08 | 400-402 | Bergman, van der Leeuw-van Beek, Oei

‘Buttonhole laesie’:

Rectumlaesie zonder sfincterletsel na een spontane baring drs. A.S. Bergman ANIOS gynaecologie, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem drs. A.M. van der Leeuw- van Beek gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch dr. A.L.M. Oei gynaecoloog, Ziekenhuis Bernhoven, Uden

Men spreekt van een totaalruptuur wanneer er na de bevalling sprake is van schade aan de anale sfincter. Casuïstiek waarbij er sprake is van een staande sfincter met een laesie in het rectum hogerop, wordt in de literatuur slechts sporadisch beschreven. Dit zou kunnen komen door de zeldzaamheid ervan, maar wordt waarschijnlijk veroorzaakt door onderrapportage van het probleem. De prevalentie van occult sfincterletsel loopt in de literatuur sterk uiteen en is afhankelijk van de expertise van de onderzoeker die de inspectie van het perineum verricht.1 Het direct postpartum herkennen van letsel van de anale sfincter en geïsoleerde rectumlaesies maakt adequate behandeling ervan mogelijk en verkleint de kans op toekomstige complicaties. Met deze casus willen wij het belang van een rectaal toucher na iedere vaginale baring benadrukken.

Casus

400

Een 39-jarige primigravida wordt bij een termijn van 38 weken overgedragen aan de 2e lijn in verband met zwangerschapshypertensie. Bij een termijn van 39 weken en 1 dag wordt patiënte ingeleid vanwege deze zwangerschapshypertensie. Er is op dat moment geen proteïnurie en de bloedwaarden zijn ongestoord. Na twee giften dinoprostone gel breken bij 3 cm ontsluiting spontaan de vliezen. Wegens onvoldoende weeënactiviteit wordt patiënte bijgestimuleerd met oxytocine intraveneus volgens lokaal protocol. Durante partu wordt, vanwege forse tensiestijgingen tot 180/105 mm Hg zonder klachten, gestart met intraveneuze labetalol tot een dosering van 60 mg/uur. De eiwit-kreatinineratio bedraagt op dat moment 72 mg/mmol. De diagnose pre-eclampsie wordt gesteld en er wordt gestart met magnesiumsulfaat intraveneus. De ontsluitingsfase verloopt verder ongestoord en vordert met 2 cm per uur. Patiënte krijgt eenmalig pethidine ter pijnstilling. Na een uitdrijving van 20 minuten wordt in achterhoofdlig-

ging, achterhoofd voor, een dochter geboren met een goede start, Apgarscore 9/10. Zij is eenmaal los omstrengeld. Het geboortegewicht is 2765 gram en het totale bloedverlies bedraagt 500 ml. Bij uitwendige inspectie is er een tweedegraads perineumruptuur zichtbaar en is de sfincter ani intact. Bij rectovaginaal toucher blijkt er op ongeveer 5 cm afstand van de sfincter een ruptuur te zijn tussen rectum en vagina die over 5 cm naar craniaal doorloopt. Gezien de complexiteit van de ruptuur wordt de chirurg in consult gevraagd en besloten een ontlastend dubbelloops ileostoma aan te leggen. De rectumlaesie wordt conservatief behandeld. Er wordt gedurende de eerste 24 uur gestart met antibiotische behandeling middels cefuroxim en metronidazol. Postoperatief bestaat er een ileus, welke conservatief wordt behandeld. Bij poliklinische controle zes weken postpartum is er een goed herstel. Bij inspectie is een goed genezen perineum zichtbaar, met een perineal body lengte van 5 cm en goede sfincter spanning bij rectaal toucher. In speculo wordt een gave cervix en vagina gezien. Bij rectovaginaal toucher is er geen laesie meer palpabel tussen vagina en rectum. Twee weken later kan het stoma succesvol worden opgeheven.

Beschouwing Voor de classificatie van perineumrupturen wordt gebruikgemaakt van de indeling volgens Sultan (zie tabel). In bovenstaande casus bestond een zogenaamde ‘buttonhole injury’, waarbij er een laesie van het rectumslijmvlies zonder sfincterletsel bestaat. Dit type laesie wordt niet benoemd in de indeling volgens Sultan. De laesie zou zijn gemist, wanneer er geen rectovaginaal toucher zou zijn verricht. Na iedere vaginale baring dient inspectie van het perineum en de vaginawand plaats te vinden om eventueel letsel vast te stellen en te behandelen. Een rectaal toucher dient dan ook vast onderdeel te zijn


Tabel 1. Classificatie van perineumrupturen volgens Sultan Type ruptuur Eerste graads Tweede graads

Definitie Alleen beschadiging van de huid Beschadiging van de huid en de perineale spieren, geen beschadiging van de anale sfincter

Derde graads

Beschadiging van het perineum en de anale sfincter 3A: <50% van de externe sfincter is beschadigd 3B: >50% van de externe sfincter is beschadigd 3C: zowel de externe als interne sfincter zijn beschadigd Beschadiging van het perineum, externe en interne sfincter en het anale epitheel

Vierde graads

van de beoordeling van een ruptuur. Klinisch onderzoek door een ervaren zorgverlener lijkt er voor te zorgen dat derde- en vierdegraads letsel minder vaak wordt gemist.1,2 Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van endo-echoscopie direct postpartum zinvol is om het aantal gemiste sfincterletsels te verkleinen.3 Een- tot tweederde van de vrouwen met eerder doorgemaakt sfincter letsel krijgt te maken met klachten van fecale incontinentie.4 Bekende risicofactoren voor het optreden van een totaalruptuur zijn toename van kindsgewicht, primipariteit, afwijkende hoofdligging anders dan achterhoofdligging achterhoofd voor (Aav), toenemende neonatale hoofdomtrek, langdurige uitdrijving en vaginale kunstverlossing in de vorm van vacuümextractie of forcipale extractie.5,6 Mogelijk zijn de risicofactoren voor het optreden van een totaalruptuur ook van toepassing op het ontstaan van occult sfincterletsel en een buttonhole laesie. In onze casus was primipariteit de enige aanwezige risicofactor, er was geen langdurig beloop of vaginale kunstverlossing. Het plaatsen van een episiotomie zou deze ruptuur waarschijnlijk niet hebben kunnen voorkomen. Mogelijk was er bij patiënte sprake van een congenitaal defect van het septum rectovaginale, dat door de vlotte uitdrijving en indaling van het caput is beschadigd. Er is geen literatuur beschikbaar over risicofactoren voor het ontstaan van een buttonhole laesie. Hoewel conservatieve behandeling in dit geval succesvol is geweest, wordt geadviseerd een dergelijke laesie transvaginaal met losgeknoopte Vicryl hechtingen te sluiten. Om het risico op persisterende rectovaginale fisteling te verkleinen, dient een extra weefsellaag tussen rectum en vagina gecreëerd te worden door de rectovaginale fascie te approximeren. Aanleg van een stoma is enkel geïndiceerd wanneer er sprake is van sterke fecale contaminatie.7,8 Omdat een infectie risico geeft op wondproblemen en het ontstaan van incontinentie en fistelvorming tot gevolg, dient laagdrempelig gestart te worden met antibiotica als profylaxe. De richtlijn totaalruptuur van de NVOG adviseert behandeling van een totaalruptuur met een breedspectrum antibioticum zoals Amoxicilline/Clavulaanzuur of Cefuroxim/Metronidazol.9 Logischerwijs valt dit beleid gezien het beschadigde gebied ook te overwegen bij een buttonhole laesie. In principe is één

preoperatieve gift voldoende; wanneer er meerdere uren liggen tussen het ontstaan van de ruptuur en het sluiten kan een tweede gift worden overwogen. De recidiefkans op een totaalruptuur bij een volgende vaginale baring ligt tussen de 4% en 8%.10-13 Er zijn geen gegevens bekend over de recidiefkans van een geïsoleerde rectumlaesie. Gezien de uitgebreidheid van de ruptuur en een mogelijk onderliggend congenitaal defect, werd bij patiënte voor een eventuele volgende zwangerschap een primaire sectio geadviseerd. Deze casus laat zien dat restloos herstel van een buttonhole laesie mogelijk is. Er zijn in de literatuur slechts enkele case reports die een staande sfincter met een rectumlaesie hogerop beschrijven. Consensus over het te voeren beleid en follow-up is er dan ook niet.

401


Literatuur 1. Andrews, V., A.H. Sultan, R. Thakar et al. Occult anal sphincter injury – myth or reality? BJOG 2006; 113:195200. 2. Groom, K.M. & S. Paterson-Brown, Can we improve on the diagnosis of third degree tears? European J of Obstetrics & Gynaecology and reproductive biology 2002;101:19-21. 3. Faltin, D.L., M. Boulvain, L.A. Floris et al. Diagnosis of anal sphincter tears to prevent fecal incontinen-ce: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2005 Jul;106(1):6-13. 4. Dudding, T.C., C.J. Vaizey & M.A. Kamm, Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and man-agement. Ann Surg. 2008 Feb;247(2):224-37 5. De Leeuw, J.W., P.C. Struijk, M.E. Vierhouta et al. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG 2001;108:383-387. 6. Baghestan, E., L.M. Irgens, P.E. Børdahl et al. Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstet. Gynaecol. 2010;116(1):25-34. 7. Thakar, R. & A.H. Sultan. Obstetric anal sphincter injury: 7 critical questions about care. OBG management. 2008 Feb;20(2):56-68.

402

Samenvatting Achtergrond: de prevalentie van een totaalruptuur varieert in de literatuur van 0,6-9,0%. Casuïstiek waarbij er sprake is van een staande sfincter met een laesie hogerop, wordt in de literatuur enkel sporadisch beschreven. Casus: bij een 39-jarige vrouw is er na een spontane vaginale baring een gecompliceerde rectumlaesie met een intacte sfincter ani. Besloten wordt de laesie conservatief te behandelen en een tijdelijk ontlastend dubbelloops ileostoma aan te leggen. Zes weken postpartum is er bij inspectie een goed genezen perineum, met een perineal body van 5 cm en goede sfincterspanning bij rectaal toucher. Twee weken later kan het stoma succesvol worden opgeheven. Conclusie: na iedere vaginale baring dient adequate inspectie van het perineum en vaginawand plaats te vinden en een rectaal toucher dient vast onderdeel te zijn in de beoordeling van een ruptuur om eventueel letsel vast te stellen en adequaat te behandelen. Trefwoorden buttonhole leasie, rectovaginaal toucher, fecale incontinentie, totaalruptuur Summary Background: Rectal lesions without disruption of the anal sphincter are uncommon and only described sporadically. This may be due to the low preva#ARTICLEEND

8. Sultan, A.H., R. Thakar & D.E. Fenner, 2007. Perineal and Anal Sphincter Trauma. Springer. 9. Richtlijn Totaalruptuur. 2013. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. 10. Baghestan, E., L.M. Irgens, P.E. Børdahl et al. Risk of recurrence and subsequent delivery after ob-stetric anal sphincter injuries. BJOG. 2012 Jan;119(1):62-9. 11. Jangö, H., J. Langhoff-Roos, S. Rosthøj et al. Risk factors of recurrent anal sphincter ruptures: a popula-tion-based cohort study. BJOG. 2012 Dec;119(13):1640-7 12. Harkin, R., M. Fitzpatrick, P.R. O'Connell et al. Anal sphincter disruption at vaginal delivery: is re-currence predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Aug 15;109(2):149-52. 13. Wegnelius, G. & M. Hammarström, Complete rupture of anal sphincter in primiparas: long-term effects and subsequent delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Mar;90(3):258-63.

lence or underreporting of the problem. Case report: a 39-year old woman had a spontaneous vaginal delivery. Immediately after labor, rectovaginal examination showed a complicated lesion of the rectal mucosa. The anal sphincter appeared to be intact. The patient received a temporary ileostomy and the rectal injury was treated conservatively. At the follow up visit after 6 weeks, rectovaginal examination showed a properly healed lesion. Two weeks later the ileostomy was succesfully removed. Conclusion: rectal examination should be carried out as a standard procedure after vaginal delivery. It is important to recognize obstetric injuries, so that adequate treatment can be applied. Keywords anal sphincter injury, buttonhole injury, rectovaginal examination, fecal incontinence Contact Alexandra Bergman ANIOS gynaecologie Rijnstate Ziekenhuis Arnhem e [email protected] of e [email protected] t 0624229551 Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van financiële belangenverstrengeling

#ARTICLESTART: De watermethode. Intacte preservatie van de jonge overleden foetus | 2015-08 | 403-405 | Tiemens-van Putten, Lenderink, Molkenboer

De watermethode

Intacte preservatie van de jonge overleden foetus drs. I.K.F. Tiemens-van Putten coassistent VU H.J. Lenderink klinisch verloskundige Spaarne Gasthuis dr. J.F.M. Molkenboer gynaecoloog Spaarne Gasthuis

Wat te doen met de foetus na een (spontane) abortus of immature geboorte tot de begrafenis of crematie? Wij beschrijven een manier waarop de foetus langer mooi blijft, zodat de ouders rustig afscheid kunnen nemen van hun kindje.

Casus 1 Een 33-jarige G3P2 presenteerde zich bij 17 weken amenorroeduur met een IUVD. Echoscopisch werd een CRL gemeten conform 14+0 weken en een HC conform 14+5 weken amenorroeduur. Het betrof een tot dan ongestoord verlopen zwangerschap met normale NT-meting. De bevalling werd ingeleid met misoprostol na voorbereiding met mifepriston bij 17+2 weken amenorroeduur. Patiënte gaf aan de foetus na de geboorte in water te willen bewaren. Zij hoopte dat, door de foetus in water te bewaren, deze beter te bekijken zou zijn en langer mooi zou blijven. Naar wens van patiënte werd de gemacereerde foetus direct na de geboorte in een doorzichtig plastic bakje met koud kraanwater gelegd (afb. 1). Hierdoor was de foetus beter door de ouders te bekijken. Thuis werd de foetus in de koelkast bewaard tot de begrafenis de volgende dag. Opvallend was dat de

kleur van de foetus in deze nacht veranderde van bruin naar roze. Ook werden wat loshangende velletjes manueel verwijderd waardoor hij nog fotogenieker werd (afb. 2). Helaas meldde patiënte zich ruim een half jaar later met opnieuw een missed abortion, ditmaal bij 14+6 weken vastgesteld, waarbij op de echo een foetus met een CRL van 14+0 weken gezien werd. Ook deze zwangerschap was tot op dat moment ongestoord verlopen en bij de twaalfwekenecho waren er geen bijzonderheden gezien. Ook deze foetus werd geboren na een inleiding met mifepriston en misoprostol en na de geboorte in koud kraanwater gelegd. Aangezien deze foetus minder gemacereerd was, waren de bloedvaten duidelijk te zien bij geboorte. Na een aantal uren in het water waren deze weggetrokken. De kleur van deze foetus was reeds roze bij geboorte en werd na een nacht koelkast alleen iets bleker (afb 3).

Casus 2 Patiënte was zwanger van een monochoriale diamniotische gemelli. Zij presenteerde zich bij 16+6 weken amenorroeduur met een IUVD van beide kinderen,

403

Afbeelding 1. Foetus in kraanwater

Afbeelding 2. Foetus na nacht in koud water


Bespreking Het (onverwachte) verlies van een (vroege) zwangerschap is een gebeurtenis waar de meeste aanstaande ouders niet op zijn voorbereid. Dit kan psychologische gevolgen hebben, zoals depressie, post traumatische stressstoornis of angsten, wat weer een negatief effect kan hebben op latere zwangerschappen.1

Afbeelding 3. Foetus conform 14 weken AD in koud water

Afbeelding 4. Gemelli conform 16 weken AD in koud water

404 Afbeelding 5. Gemelli na uit water halen met bij beiden hydrops en verschil in vruchtwater. Patiënte beviel na inleiding met mifepriston en misoprostol vaginaal van twee levenloze jongetjes. Gezien onze eerdere ervaringen met een andere patiënte werd de optie de kinderen in koud water op te vangen met patiënte en partner besproken. Zij stonden hier positief tegenover (afb. 4). De tweeling werd later, zoals meestal gebruikelijk in Nederland, droog in een bakje gelegd waarna er snel de gebruikelijke verweking en vervorming van beide foetus optrad. (afb. 5).

Säfland et al. beschrijven in hun studie zes kwaliteiten die ouders van doodgeboren kinderen zoeken in hun hulpverleners.2 Een of beide ouders van 31 doodgeboren kinderen werden tweemaal geïnterviewd over hun kijk en ervaring op het proces na de geboorte van hun doodgeborenen. Een van de kwaliteiten is hulp bij het ontmoeten en afscheid nemen van het doodgeboren kindje. Naar ons idee betekent dit dat er afscheid genomen kan worden van de foetus in zijn/haar meest intacte vorm. Van oudsher worden overleden foetussen die gebruikt werden voor onderwijs of tentoonstellingen, geconserveerd in zogenaamd ‘sterk water’. Een combinatie van water met formaldehyde of ethanol. Deze methode is zeer geschikt om de foetus van alle kanten te kunnen bekijken en preserveren. Door het toegenomen aanbod aan prenatale diagnostiek wordt een (gewenste) zwangerschap vaker afgebroken. De gynaecoloog zal dan ook steeds vaker te maken hebben met ouders die afscheid willen nemen van hun pasgeboren kindje. De noodzaak om ethanol of formaldehyde toe te voegen aan het water is hierbij niet aanwezig, aangezien de foetus maar korte tijd bewaard zal blijven, tot aan begrafenis of crematie. Voorheen werd een foetus vaak op een celstofmatje, een kartonnen bekkentje of op een doek gelegd. Daarna kon er eigenlijk niet meer bewogen worden met de foetus, vanwege het risico op beschadiging. De kleur van het kindje werd steeds donkerder en, voor de meeste mensen, steeds minder mooi en herkenbaar door verweking en vervorming. Bij gemacereerde kinderen is dit effect nog veel sneller en duidelijker zichtbaar. Sinds onze ervaringen met deze nieuwe manier van bewaren van de foetus hebben wij deze methode meermaals toegepast. Wij zien goede resultaten, de foetussen blijven veel langer mooi en de ouders kunnen, wanneer ze dat willen, mooie foto’s maken. Hoe jong ook, een foetus kan zeer goed toonbaar zijn, zelfs bij uitgebreide maceratie. De watermethode vereist geen bijzondere verandering van werkwijze en is goedkoop. Het is aan te raden op uw verloskamers enkele doorzichtig plastic bakjes met deksel in verschillende maten te hebben om de foetus, indien gewenst, mee naar huis te laten nemen.


Deze watermethode hebben wij in de literatuur niet kunnen vinden. Wij hopen door dit artikel meer bekendheid te geven aan deze andere manier van opvang van de dode foetus. Wij houden ons aanbevolen te horen over de ervaringen van anderen met de watermethode.

Conclusie De watermethode is mogelijk een goede manier om de jonge foetus te preserveren tot de begrafenis of crematie, en verdient nadere aandacht.

Literatuur 1. Weiss, L., L. Frischer & J. Richman, Parental adjustment to intrapartum and delivery room loss. The role of a hospital-based support program. Clin Perinatol 1989; 16:1009-19. 2. Säflund, K., B. Sjögren & R. Wredling, The role of caregivers after a stillbirth: views and experiences of parents. Birth 2004; 31:132-7.

Samenvatting In dit artikel introduceren wij de watermethode, waarbij koud kraanwater gebruikt wordt om de jonge overleden foetus in zijn meest optimale vorm te kunnen tonen aan de ouders. Gevolg is dat de foetus langer zijn vorm en kleur behoudt en de ouders rustig afscheid kunnen nemen. Trefwoorden IUVD, partus immaturus, watermethode, spontane abortus, preserveren, vormbehoud Summary In this article we present the water method, where we use cold tapwater to be able to show the deceased fetus to the parents in his most optimal form. The shape and colour of the fetus will stay intact for a longer period of time, so the parents have more time with their child. Keywords Intrauterine death, immature birth, water method, spontaneous abortion, preservation, deceased fetus Contact I.K.F. Tiemens-van Putten coassistent Mambo 65, 2152 SX Nieuw, Vennep e [email protected] t 0252-685538 Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

405

#ARTICLEEND

#ARTICLESTART: Case Report: Cervicaal gedecidualiseerd stroma | 2015-08 | 406-409 | van Diepen, Hellebrekers, van Haaften-de Jong, Natté

Case Report:

Cervicaal gedecidualiseerd stroma drs. D.A. van Diepen arts-assistent gynaecologie, afdeling Obstetrie & Gynaecologie dr. B.W.J. Hellebrekers gynaecoloog, afdeling Obstetrie & Gynaecologie drs. A.M.L.D. van Haaften-de Jong gynaecoloog, afdeling Obstetrie & Gynaecologie dr. R. Natté patholoog, afdeling Pathologie Allen HagaZiekenhuis, Den Haag

Ectopisch gedecidualiseerd weefsel is vaak een toevalsbevinding tijdens een zwangerschap en gaat vrijwel nooit gepaard met klachten. Cervicaal kan het moeilijk te onderscheiden zijn van dysplasie of zelfs een maligniteit. In onze casus presenteerde een vrouw, met een voorgeschiedenis van cervicale dysplasie, zich in het eerste trimester van haar zwangerschap met vaginaal bloedverlies. Bij onderzoek werden op de cervix rode, verheven, poliepeusachtige laesies gezien. Histologisch onderzoek liet cervicaal gedecidualiseerd weefsel zien.

Introductie

406

Deciduale transformatie van het endometrium is een fysiologisch proces dat plaatsvindt gedurende een zwangerschap. Als dit proces buiten de uterus plaatsvindt, spreken we van ectopisch gedecidualiseerd weefsel. De meest voorkomende plekken zijn de cervix, vagina1 en de ovaria2, maar ook andere plekken worden in de literatuur beschreven zoals de appendix, omentum, diafragma of het peritoneum.3 Ectopisch gedecidualiseerd weefsel is vaak een toevalsbevinding tijdens een zwangerschap en kan ontdekt worden tijdens een sectio caesarea, een appendectomie, een operatieve ingreep voor een extra uteriene graviditeit of tijdens in speculo onderzoek bij een zwangere. De diagnose wordt meestal gesteld na histologisch onderzoek. Het is vaak asymptomatisch en zelden is er een therapeutische interventie nodig. Er kunnen zich echter ook meer bedreigender situaties voordoen, zoals intra-abdominale bloedingen4, recidiverende pneumothorax5, geperforeerde appendicitis6 of zelfs een baringsbelemmering door extreem gedecidualiseerd peritoneaal stroma.7 De interpretatie van deciduale veranderingen van de cervix, met hypertrofie en hypervascularisatie van het cervixepitheel, kan ook ervaren colposcopisten voor diagnostische problemen stellen. Zo kan het moeilijk zijn te differentiëren tussen decidualisatie, dysplasie

en zelfs een (micro)invasief carcinoom. We presenteren hier een casus van cervicaal gedecidualiseerd weefsel bij een vrouw met bloedverlies in het eerste trimester.

Case report In onze casus presenteerde zich een 34-jarige G2P0 met vaginaal bloedverlies bij een amenorroeduur van elf weken. Eén jaar daarvoor werd patiënte door ons gezien in verband met een afwijkende cervixsmear (PAP3AP5), waarvoor zij een colposcopie onderging. Er werden twee biopten genomen, waarvan pathologisch onderzoek een cervicale intraepitheliale neoplasie graad 3 (CIN III) liet zien. Patiënte onderging vervolgens een LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone), waarin de CIN III werd bevestigd. Zes en twaalf maanden later liet de cytologische follow-up beide keren een PAP1 zien. Tijdens de laatste cytologische controle vertelde patiënte elf weken zwanger te zijn en had zij klachten van vaginaal bloedverlies. Tijdens het afnemen van het uitstrijkje werden meerdere laesies op de cervix gezien variërend in grootte van vijf tot vijftien mm. Vanwege haar klinische presentatie en de CIN III in de voorgeschiedenis werd besloten om één week later colposcopisch onderzoek te verrichten. Zoals te zien in afbeelding 1a, werden er tijdens de colposcopie meerdere poliepeusachtige, rode en verheven laesies op de cervix gezien die geen verkleuring lieten zien na aanbrengen van azijnzuur. Aangezien het uitstrijkje een PAP1 liet zien en ook de colposcopie geruststellend was, werd op dat moment besloten geen biopsie te verrichten maar wel de colposcopie negen weken later te herhalen bij een amenorroe duur van 21 weken. Differentiaal diagnostisch werd op moment gedacht aan een endometrium poliep, cervicaal adenoom of een epitheliale poliep. Tijdens de tweede colposcopie werd er groei van de laesies gezien en waren deze meer uitgesproken aanwezig (afb. 1b). Vier weken later werd er tijdens


Afbeelding 1a, b,c en d. Progressie van cervicale laesies in 1a, b en c, respectievelijk 12, 21 en 25 weken amenorroeduur. Spontane remissie in 1d, 8 weken postpartum een derde colposcopie wederom groei van de laesies gezien waarop toen wel een biopt werd afgenomen (afb. 1c). PA-onderzoek toonde gedecidualiseerde stromale veranderingen. Het weefselfragment was bekleed met een smalle squameuze epitheellaag met een regelmatige opbouw en goede differentiatie. Het stroma was oedemateus met zeer ruim lichtroze cytoplasma en kleine regelmatige lichte kernen met fijn verdeeld chromatine en kleine nucleoli. Tussenliggend een gemengdcellig infiltraat met enkele polymorf nucleairen, enkele lymfocyten en meerdere plasmacellen (afb. 2). Gezien de bevindingen werd met patiënte afgesproken de colposcopie acht weken post partum te herhalen. Bij een amenorroeduur van 40 weken onderging patiënte een sectio caesarea in verband met een niet vorderende ontsluiting. Tijdens de colposcopie post partum waren de laesies vrijwel compleet verdwenen (afb. 1d). Cytologisch onderzoek liet wederom een PAP1 zien.

Discussie Gedecidualiseerd stroma is een progestageen geïnduceerde adaptatie van het stromale weefsel. Dit proces is noodzakelijk in de voorbereiding voor implantatie van een zwangerschap. De exacte pathogenese achter ectopische decidualisatie is echter nog steeds onduidelijk. Zaystev et al. suggereerden twee theorieën aangaande de pathogenese van ectopisch peritoneale decidualisatie.8 De eerste impliceert dat

het superficiële coelomische stroma een progestagene metaplasie ondergaat. De tweede houdt in dat de deciduale cellen al aanwezig zijn op andere plekken dan het endometrium. Met betrekking tot de cervix vermoedt men dat de verandering plaatsvindt in de normale stromacellen onder hormonale invloed.9 Er is een brede variatie in gerapporteerde prevalentie10,11 en de meeste casussen zijn asymptomatisch. Deciduale veranderingen van de cervix presenteren zich in regel als kleine, rode, verheven, vasculaire noduli of als ongesteelde poliepen. Bij iedere zwangere waarbij de verdenking bestaat op dysplasie of neoplasie van de cervix dient men zo spoedig en dus zo vroeg mogelijk in de zwangerschap colposcopisch onderzoek te verrichten. Door hypertrofie, eversie, hyperplasie van endocervicale klieren en hypervascularisatie van het cervicale epitheel12 is het colposcopisch beeld vaak lastig te interpreteren en kunnen laesies erg lijken op een carcinoom.1,13 Differentiaal diagnostisch moet er gedacht worden aan een cervicale poliep of adenoom, infecties, cervicale dysplasie en een carcinoom. Bij de geringste twijfel over de aanwezigheid van een (micro-)invasief carcinoom moeten er biopten worden genomen. In retrospect had er bij deze patiënte met haar voorgeschiedenis van een CIN III dus zeker eerder in de zwangerschap een biopt genomen moeten worden. Histologisch onderzoek kan dus nodig zijn om dysplasie of een maligniteit uit te sluiten, maar ook dit

407


Afbeelding 2. Histologisch biopt bij 25 weken amenorroeduur: gedecidualiseerd stroma

onderzoek kan door de typische micro glandulaire endocervicale hyperplasie lastig te beoordelen zijn en bedrieglijk maligne kenmerken vertonen. Concluderend is gedecidualiseerd stroma van de cervix een benigne verandering tijdens zwangerschap die spontaan zal verdwijnen binnen vier tot zes weken postpartum. De laesies kunnen grote gelijkenis vertonen met dysplasie of zelfs een maligniteit. Bij twijfel over de diagnose dienen er biopten te worden genomen voor histologisch onderzoek.

Literatuur

408

1. Lapan, B.,6Am J Obstet Gynecol l949; 58: 743-47. 2. Israel SL, Rubenstone A, Meranze Dr: The ovary at term. I. Decidua-like reaction and sur-face cell proliferation. Obstet Gynecol 1954, 3: 399-407. 3. Hofbauer, J., Decidual formation on the peritoneal surface of the gravid uterus. Am J Ob-stet Gynecol 1929,17:603-12. 4. Richter, M.A., A. Choudhry, J.J. Barton et al. Bleeding ectopic deciduas as a cause of intraabdominal haemorrhage: A case report. J Reprod Med 1983;28:430-2. 5. Kim, Y.D., K.O. Min & S.W. Moon, Thoracoscopic treatment of recurrent pneumothorax in a pregnant woman: a case of ectopic deciduosis. Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58(7): 429-30. 6. Papp, Z., I. Petri, E. Villany et al. Deciduosis causing perforating appendi-citis in the early postpartum period following caesarean section. Orv Hetil. 200817;149(7):329-31.

7. Anais Malpica, M.D., T. Michael, M.D. Deavers et al. Gross Decidu-osis Peritonei Obstructing Labor: A Case Report and Review of the Literature. Int J gyne-col. Pathol. 2002;21(3):273-5. 8. Zaytsev, P. & J.B. Taxy, Pregnancy-associated ectopic decidua. Am J Surg. Pathol. 1987; 11(7): 526-30. 9. Chapman, G.W., E.W. Savage & F.A. Salem, Cervical deciduosis and intraepithelial neoplasia. J Natl Med Assoc. 1979;71(8):787–789. 10. Schneider, V. & L.A. Barnes, Ectopic decidual reaction of the uterine cervix, frequency and cytologic presentation. Acra Cytol 1981;25:616-22. 11. Epperson, J.W.W., L.M. Hellman, G.A. Calvin et al. The morphological changes in the cer-vix during pregnancy, including intraepithelial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1951;61:50-61. 12. Cornall, A.S., N.J. Naftalin, L.J. Brown et al. Massive necrosis of cervical ectopic decid-ua presenting in labour. British J of Obstet Gynecol. 2000, VOI 107, pp. 573-575. 13. Robboy, S.J., G.L. Mutter, J. Prat et al. Cervical benign and non neoplastic conditions. Rob-boy's Pathology of the Female Reproductive Tract: Expert Consult. Churchill Livingstone 2008: 11-2.


Samenvatting Introductie: ectopisch gedecidualiseerd weefsel is vaak een toevalsbevinding tijdens een zwangerschap en gaat vrijwel nooit gepaard met klachten. Cervicaal kan het moeilijk te onderscheiden zijn van dysplasie of zelfs een maligniteit. Case report: een 34-jarige G2P0, met een voorgeschiedenis van CIN III, presenteerde zich bij een zwangerschapsduur van elf weken met vaginaal bloedverlies. Tijdens onderzoek worden rode, verheven, poliepeusachtige laesies van de cervix gezien. Bij herhaling van het colposcopisch onderzoek was er groei van de laesies, waardoor er werd besloten tot het nemen van een biopt. Histologisch onderzoek liet cervicaal gedecidualiseerd weefsel zien. Conclusie: ectopisch gedecidualiseerd weefsel is een benigne verandering tijdens een zwangerschap en zal postpartum spontaan verdwijnen. Cervicale laesies kunnen grote gelijkenis vertonen met dysplasie of een maligniteit. Bij twijfel over de aanwezigheid van dysplasie of een (micro-)invasief carcinoom dienen er biopten te worden genomen voor histologisch onderzoek. Trefwoorden cervix, decidualisatie, zwangerschap, dysplasie Summary Introduction: ectopic deciduosis is generally an accidental finding during pregnancy, with rarely any symptoms. Cervical deciduosis can look like dysplasia or even carcinoma. Case report: a 34-year-old G2P0, with a history of cervical dysplasia presented herself at eleven weeks of gestation with vaginal blood loss. During examination red, elevated, polyp-like lesions were seen on the cervix. Successive colposcopies showed growth of the lesions after which a biopsy was taken. Histological examination revealed cervical deciduosis. Conclusion: deciduosis is a benign change during pregnancy and will resolve spontaneously postpartum. Cervical lesions can look like dysplasia or even carcinoma. When this is the case, biopsies for histological examination should be taken.

steun ons!

In Nederland worden iedere dag 500 baby’s geboren. Dagelijks overlijden vier baby’s als gevolg van groeivertraging, vroeggeboorte of aangeboren afwijking. Fonds Gezond Geboren financiert onderzoek om dit leed te voorkomen. Word donateur via gezondgeboren.nl

Keywords cervix, deciduosis, pregnancy, dysplasia Correspondentieadres Diederik van Diepen Sarphatipark 3-1, 1073 CN, Amsterdam, Nederland e [email protected] t 06 42 05 41 71 Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

gezond geboren #ARTICLEEND

409

#ARTICLESTART: Nierinsufficiëntie tengevolge van prolapsus uteri: een zeldzame complicatie | 2015-08 | 410-411 | Malgo, den Ouden, van Breda-Vriesman, Jonkers

Nierinsufficiëntie tengevolge van prolapsus uteri: een zeldzame complicatie drs. F. Malgo ANIOS interne geneeskunde drs. M. den Ouden gynaecoloog dr. A.C. van Breda-Vriesman radioloog drs. G.J.P.M. Jonkers internist Allen Alrijne Ziekenhuis, Leiderdorp

Casus In de dagelijkse gynaecologische praktijk is de prolapsus uteri een vaak gestelde diagnose bij de postmenopauzale vrouw. Het klachtenpatroon is divers maar herkenbaar zijn een balgevoel, incontinentie voor urine, of juist bemoeilijkte mictie. Veel minder bekend is een nierinsufficiëntie veroorzaakt door obstructie van een of beide ureteren. Dat het hier gaat om een reversibele aandoening bewijst de volgende casus. Patiënte D, 74 jaar, meldt zich op de SEH vanwege ruim vaginaal bloedverlies. Zij wordt sinds enkele weken behandeld met coumarinederivaten in verband met een recent gediagnosticeerde bilaterale diep veneuze trombose. Bij onderzoek een postmenopauzale vrouw in matige conditie. Bij onderzoek in speculo wordt een totaalprolaps van de uterus waargenomen, waarbij de cervix bloederig is door decubitus. Cervixcytologie blijkt normaal. Bij echoscopie een normale uterus met atrofisch endometrium. Adnexa worden niet a vue gebracht maar lijken bij vaginaal toucher niet vergroot.

410

maliseert de nierfunctie binnen enkele dagen en een herhaalde CT-scan laat geen hydronefrose meer zien.

Beschouwing Hydronefrose veroorzaakt door een uterusprolaps blijkt een zeldzame complicatie te zijn, zoals voor het eerst beschreven door Frank in 1931.1 Beschreven incidenties variëren van 4–16% bij milde hydronefrose, en 0,9–2,1% bij ernstige hydronefrose.2,3 Door de anatomisch veranderde positie van de uterus en de blaas ontstaat er tractie op een of beide ureteren. Het is goed voorstelbaar dat hierdoor een partiële dan wel gedeeltelijke afvloedbelemmering ontstaat met stuwing en hydronefrose als gevolg. De beeldvorming middels CT-scan is hierbij illustratief. (afb. 1) Zoals ook in deze casus is de behandeling doorgaans even simpel als effectief, namelijk het opheffen van de verzakking. Dit is mogelijk door middel van pes-

Laboratoriumonderzoek toont naast een anemie (Hb 5,0 mmol/l) een INR van 7,2. Tevens is er sprake van een opvallende nierinsufficiëntie, met kreatinine 86 μmol/l en ureum 9,7 mmol/l. CT-scan toont een bilaterale hydronefrose waarbij de stuwing een oorsprong lijkt te hebben in het kleine bekken. De stollingsstatus van patiënte wordt gecorrigeerd met prothrombinecomplex en vitamine K1. Tevens wordt patiënte getransfundeerd en krijgt zij antibiotica toegediend in verband met een bacteriëmie met Streptococcus groep B en later E. coli. Tenslotte wordt een kubuspessarium ingebrachte teneinde de prolapsklachten te doen verminderen. Hierop nor-

Afbeelding 1. Coronale reconstructie van CT na intraveneus contrast toediening. Bilateraal hydronefrose met obstructie van de ureteren door de uterus prolaps.


sariumtherapie of bekkenbodemchirurgie. Zoals getoond maar ook elders beschreven is de hydronefrose in de meeste gevallen reversibel na starten van de behandeling.4-7 Indien een ernstige hydronefrose te lang onbehandeld blijft kan in zeldzame gevallen blijvend nierfalen ontstaan.8 Het lijkt dus van belang om een ernstige uterusprolaps in alle gevallen te behandelen, teneinde nierfalen te voorkomen.

Literatuur 1. Frank, R.T., Fatal uremia due to complete prolapse of the uterus. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1931;22:270-272. 2. Gemer, O., M. Bergman & S. Segal, Prevalence of hydronephrosis in patients with genital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86(1):11-13. 3. Beverly, C.M., M.D. Walters, A.M. Weber et al. Prevalence of hydronephrosis in patients undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1997;90(1):37-41. 4. Floyd, M.S., Jr. R.G. Casey & H.C. Bredin, Procidentia: a reversible cause of hydronephrosis in an 80-year-old woman. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(8):1179-1181. 5. Micha, J.P., M.A. Rettenmaier, M. Clark et al. Succesful managment of acute renal failure with a vaginal pessary: a case report. Gynaecol. Surg. 5, 49-51. 2008. 6. Chuang, F.R., C.H. Lee, C.S. Chen et al. Bilateral moderate hydroureteronephrosis due to uterine prolapse: two case reports and review of the literature. Ren Fail 2003;25(5):879-884. 7. Sudhakar, A.S., V.G. Reddi, M. Schein et al. Bilateral hydroureter and hydronephrosis causing renal failure due to a procidentia uteri: a case report. Int Surg 2001;86(3):173-175. 8. Sanai, T., Y. Yamashiro, M. Nakayama et al. End-stage renal failure due to total uterine prolapse. Urology 2006;67(3):622-627.

Samenvatting Hydronefrose is een zeldzame complicatie bij uterusprolaps. Dit nierfalen is in veruit de meeste gevallen reversibel na het inzetten van de juiste behandeling, zoals pessariumtherapie of bekkenbodemchirurgie. Deze casus beschrijft bilaterale hydronefrose bij een vrouw met ernstige prolaps uteri, waarbij een complete remissie wordt bereikt na het plaatsen van een pessarium. Trefwoorden prolaps, hydronefrose, nierfalen, pessarium Summary Hydronephrosis is a rare complication of uterine prolapse. It is however a reversible complication after initiation of appropriate therapy, including placement of a pessary or surgery. This case report describes a woman with severe prolapse of the uterus, complicated by bilateral hydronephrosis who is successfully treated by placement of a cube pessary. Keywords prolapse, hydronephrosis, renal failure, pessary Contact M. den Ouden Polikliniek Gynaecologie en Verloskunde Alrijne Ziekenhuis, locatie Leiderdorp Postbus 4220, 2350 CC Leiderdorp e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

411

#ARTICLEEND

#ARTICLESTART: Hysteroscopische operaties onder sedatie op de reguliere polikliniek | 2015-08 | 412-417 | van Vliet, Kuijsters, Braam, Schoot

Hysteroscopische operaties onder sedatie op de reguliere polikliniek dr. H.A.A.M. van Vliet gynaecoloog drs. N. Kuijsters arts-onderzoeker, Technische Universiteit, Eindhoven L. Braam sedatiepraktijkspecialist prof. dr. B.C. Schoot gynaecoloog, Universitair Ziekenhuis, Gent Allen Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Tot een jaar geleden werden hysteroscopische therapeutische ingrepen in het Catharina Ziekenhuis voor het merendeel verricht op de operatiekamer onder algehele of spinale anesthesie. Sinds februari 2014 bieden wij patiënten deze operaties aan onder procedurele sedatie en/of analgesie op de reguliere polikliniek. Dit patiëntencohort werd prospectief onderzocht om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit, de aanvaardbaarheid en de veiligheid van de ingrepen onder deze meer patiëntvriendelijke omstandigheden. De operatie- en opnametijden op de polikliniek bleken kort, het aantal geslaagde procedures hoog, de VAS-scores waren laag en het percentage complicaties normaal.

Inleiding

412

In de dagelijkse gynaecologische praktijk wordt veelvuldig gebruikgemaakt van hysteroscopie voor het stellen van diagnoses en het uitvoeren van behandelingen. Invasieve procedures zoals curettages, laparoscopische sterilisaties en hysterectomieën zijn ten dele vervangen door hysteroscopische ingrepen. Deze ingrepen leiden tot minder schade, minder pijn, een kortere opnameduur en hebben een sneller herstel tot gevolg. Aanvankelijk werden veel hysteroscopische ingrepen verricht op de operatiekamer, maar met het dunner worden van het in te brengen instrumentarium werd pijnstilling minder noodzakelijk, waardoor er een verschuiving van ingrepen naar de polikliniek plaatsvond. Nieuwe ontwikkelingen zoals hysteroscopisch morcelleren of tweede generatie ablatietechnieken met kortere operatietijden en minder pijn leverden een verdere bijdrage aan de verschuiving van de hysteroscopische ingrepen van de operatiekamer naar de polikliniek. Belangrijke beperkende factoren bij het verrichten van hysteroscopische ingrepen op de polikliniek zijn (angst voor) pijn en discomfort tijdens de procedure. Deze klachten kunnen verminderd worden door orale of intraveneuze analgetica, paracervicale/ intracervicale/ intra-uteriene anesthetica of procedurele

sedatie en/of analgesie. De laatstgenoemde vorm van anesthesie werd voorheen ‘conscious sedation’ genoemd. Procedurele sedatie en/of analgesie wordt in de CBOrichtlijn gedefinieerd als het toedienen van een sedativum en/of analgeticum in het kader van een pijnlijke, stresserende en/of immobiliteit vereisende diagnostische of therapeutische procedure.1 Dit met de bedoeling om deze procedure op de eerste plaats maximaal comfortabel voor de patiënt te laten verlopen. Dit wil zeggen met een maximaal onderdrukken van pijn, stress of angst. Op de tweede plaats kan procedurele sedatie en/of analgesie dankzij het optimaliseren van het patiëntencomfort bijdragen aan optimale diagnostische of therapeutische condities. Op basis van de bewustzijnsaard en de reactie op verbale, tactiele en pijnprikkels kan onderscheid gemaakt worden in vier sedatieniveaus: licht, matig, diep en algeheel (tabel 1). Sinds februari 2014 bieden wij patiënten die voorheen gepland werden voor een hysteroscopische ingreep op de operatiekamer, onder algehele of spinale anesthesie, aan om deze ingreep onder procedurele sedatie en/of analgesie plaats te laten vinden op de reguliere polikliniek. Het doel van de studie van dit patiëntencohort was primair het vaststellen van de eventuele aanvaardbaarheid van de hysteroscopische ingrepen op de polikliniek. Hiernaast werden de operatie- en opnametijden, het percentage geslaagde procedures en het percentage complicaties als uitkomstmaten in kaart gebracht.

Materialen en methoden De studie betrof een prospectief cohort van alle patiënten bij wie op de polikliniek onder procedurele sedatie en/of analgesie een hysteroscopische operatie werd verricht. Het betrof verwijderingen van één of meerdere poliepen, myomen, zwangerschapresten en/ of intra-uteriene adhesies. Tevens werden endometriumablaties en diagnostische hysteroscopieën waarbij pijnbestrijding nodig was geïncludeerd. De beschreven ingrepen werden in de periode februari 2014 t/m juni 2015 verricht op de reguliere polikliniek Gynaecologie van het Catharina Ziekenhuis Eindhoven.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl Tabel 1. Indeling sedatieniveaus Licht

Matig

Diep

Algeheel

Bewustzijn

Enigszins verlaagd

Verminderd

Verminderd

Bewusteloos

Aanspreekbaarheid

Normale reactie op aanspreken

Reactie op aanspreken

Geen reactie op aanspreken

Geen reactie op aanspreken

Tactiele of pijnprikkel

Normale reactie op prikkel

Reactie op prikkel

Reactie op herhaalde tactiele of pijnprikkels

Geen reactie op pijnprikkel

Luchtwegen

Intacte reflex

Intacte reflex

Mogelijk verminderde reflex

Verminderde of afwezige reflex

Ademhaling

Adequaat

Adequaat

Mogelijk verminderde ademhaling

Verminderde ademhaling

Hart en circulatie

Intact

Meestal intact

Meestal intact

Verminderde functie

Patiënten De patiënten werden voorgelicht over de opties en methoden van pijnstilling (niets, analgetica, cervicaal blok, sedatie, algehele en spinale anesthesie) en de mogelijke locaties voor de ingrepen (poliklinische behandelkamer of operatiekamer). Bij alle patiënten vond op een dag voorafgaand aan de procedure een preoperatieve screening plaats. Deze screening werd uitgevoerd door een sedatiepraktijkspecialist op de polikliniek preoperatieve screening. Contra-indicaties voor een poliklinische ingreep onder procedurele sedatie en/of analgesie waren: lichamelijk instabiele patiënt, verhoogde intracraniële druk, decompensatio cordis, pulmonale hypertensie, overgevoeligheid voor één van de bestanddelen van de medicatie, een ernstige complicatie bij eerdere sedatie, ASA III en IV, vermoeden op een moeilijke maskerbeademing, zuurstofsaturatie kleiner dan 92 procent ondanks zuurstoftoediening en eerdere problemen tijdens anesthesie. Indien de patiënt geen contra-indicatie had werd in samenspraak besloten tot een ingreep onder procedurele sedatie en/of analgesie. De patiënten moesten nuchter zijn. Setting De ingrepen vonden plaats op de hysteroscopiekamer van de polikliniek Gynaecologie van het Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Na binnenkomst op de behandelkamer werd bij de patiënten een infuus aangelegd en ter monitoring van de vitale functies een bloeddrukmeter, een pulse-oxymeter, ECG-apparatuur en een capnograaf aangesloten. Hierna werd in samenzijn van alle betrokkenen een Time Out Procedure uitgevoerd, waarna de intraveneuze medicatie werd toegediend en de ingreep werd gestart. Naast bovengenoemde parameters vond tijdens de ingreep tevens bewaking van het bewustzijnsniveau, de prikkelrespons, het ademhalingspatroon en de luchtweg plaats. Na de ingreep ontwaakten de patiënten op de hysteroscopiekamer in de behandelstoel waarin de verrichting werd uitgevoerd. Vervolgens stapten zij over naar een uitslaapbed om hierop naar de naastliggende recoverykamer te worden vervoerd. Op de recovery-

kamer werd het bewustzijnsniveau, de bloeddruk, de polsfrequentie, de ademhaling en de zuurstofsaturatie bewaakt en vastgelegd in een postsedatieherstelscorelijst, de zogenaamde Aldrete-score (tabel 2). Als ontslagbeleid werd aangehouden dat patiënten niet eerder dan 1 uur na de laatste intraveneuze gift sedativa huiswaarts mochten keren. Andere voorwaarden voor ontslag waren: normaal bewustzijn en vitale functies, geen of minimale misselijkheid en adequate pijnstilling. Begeleiding naar huis door een volwassene werd afgesproken en mondelinge en schriftelijke ontslaginstructies werden gegeven. De dag na de ingreep werden alle patiënten gebeld en werden vragen omtrent welbevinden, de gezondheid en de gang van zaken gesteld. Het team Het sedatieteam bestond uit een gynaecoloog, een sedatiepraktijkspecialist, een polimedewerkster en een verpleegkundige. De ingrepen werden verricht door een gynaecoloog of gesuperviseerde assistent in opleiding tot gynaecoloog. Zij werden geassisteerd en geïnstrumenteerd door een polimedewerkster. Monitoring van de patiënten tijdens de ingreep en toediening van sedativa en analgetica vonden plaats door de praktijkspecialist. Op de poliklinische recoverykamer werden de patiënten bewaakt door een verpleegkundige. Polimedewerksters en verpleegkundigen waren allen geschoold in Basic Live Support met basisluchtwegmanagement (BLS+), terwijl de sedatiepraktijkspecialist en gynaecoloog bovendien Advanced Live Support (ALS) waren opgeleid. Medicatie en instrumenten De avond voorafgaande aan de ingreep en 1 uur van tevoren namen de patiënten 1.000 mg paracetamol en 500 mg naproxen in. De patiënten werden matig tot diep gesedeerd met als sedativa en analgetica Propofol en het opioid Alfentanil (Rapifen®). Ter voorkoming van misselijkheid kregen de patiënten standaard Granisetron toegediend. Er werden geen paracervicale/ intracervicale/ intra-uteriene anesthetica of antibiotica toegediend.

413

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl Tabel 2. Aldrete score Activiteit 2

Ademhaling

Circulatie

Bewustzijn

Zuurstofsaturatie

414

Beweegt alle extremiteiten spontaan of op verzoek

1 0

Beweegt twee extremiteiten Is niet in staat om de extremiteiten te bewegen

2

Ademt diep en kan gemakkelijk hoesten

1

Kortademig of ademt oppervlakkig

0

Ademt niet

2

Bloeddruk ± 20 mm van het normale niveau

1

Bloeddruk 20 tot 50 mm van het normale niveau

0

Bloeddruk ± 50 mm van het normale niveau

2

Volledig wakker

1

Wekbaar op aanspreken

0

Antwoordt niet

2

SpO2 > 92% met kamer lucht

1

Extra zuurstof noodzakelijk om de SpO2 > 92% te houden

0

SpO2 <92% met extra zuurstof

Voor het verwijderen van poliepen en zwangerschapresten werd over het algemeen gebruikgemaakt van het Truclear 5.0 hysteroscopisch morcellator systeem (Smith&Nephew, Andover, MA, USA). Myomen werden met het Truclear 8.0 systeem gemorcelleerd. Voor endometriumablaties werd gebruikgemaakt van het Novasure systeem (Hologic, Marlborough, MA, USA) of Thermablate systeem (Idoman, Killateeaun, Tourmakeady, County Mayo, Ireland). Voor het reseceren van synechieën werd een Bettochi 4 mm hysteroscoop (Karl Storz, Tuttlingen, Germany) of 3,8 mm Compact hysteroscoop (Richard Wolf, Knittlingen, Germany) gebruikt. Voor distensie van het cavum uteri werden isotone vloeistoffen (0,9% NaCl) gebruikt en een Endoflow II pomp (Socomed) of het hysteroscopisch vloeistof managementsysteem van Smith&Nephew (Andover, MA, USA). Tijdens de ingrepen werden intra-uteriene drukken tussen de 80 en 100 mm Hg nagestreefd. Bij het verwijderen van myomen of grote zwangerschapresten werd de intravasatie bijgehouden door gebruik te maken van het hysteroscopisch vloeistofmanagementsysteem. Indien noodzakelijk werd de cervix gedilateerd met Hegar-stiften. Er vond geen voorbereiding van de cervix plaats met misoprostol. Statistiek Operatietijden, opnametijden, pijnscores, type instrumentarium en incomplete procedures werden prospectief in het dossier bijgehouden. De operatietijd was gedefinieerd als de tijdsperiode van introductie van het eerste instrument (bijvoorbeeld speculum of hysteroscoop) tot het verwijderen van het laatste

instrument. De opnametijd was de tijd van aankomst op de polikliniek tot vertrek. Aan patiënten werd gevraagd de pijn voorafgaand aan de ingreep, tijdens de ingreep, bij ontslag en tijdens een menstruatie op een schaal van 0 tot 10 aan te geven (VAS-score). Complicaties werden retrospectief nagegaan in het dossier. Analyse vond plaats in SPSS. De mediaan met minimum en maximum waardes werd voor de uitkomstmaten berekend. Voor vergelijking van opnametijden, operatietijden en VAS-scores tussen verschilde subgroepen werd een Mann Whitney-test uitgevoerd.

Resultaten Sinds de invoering van procedurele sedatie en/of analgesie op de polikliniek werden 107 hysteroscopische ingrepen verricht. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 46 jaar en de gemiddelde BMI 25 kg/m2. 36% (n=38) van de vrouwen was nog nooit vaginaal bevallen en 26 procent (n=28) was postmenopauzaal. Er vonden 44 morcellaties van een poliep plaats, 15 morcellaties van een myoom, 7 morcellaties van een zwangerschaprest, 7 resecties van intrauteriene synechieën, 17 endometriumablaties en 17 diagnostische hysteroscopieën. De mediane operatietijd bedroeg 11 minuten en 24 seconden (min 0:00-max 37:15) en de mediane opnametijd was 135 minuten (min 90-max 265; tabel 3). Hierbij dient benoemd te worden, dat bij de introductie van de hysteroscopische ingrepen onder procedurele sedatie en analgesie patiënten tot minstens 2 uur na de laatste intraveneuze gift werden geobserveerd op de polikliniek. Enige tijd na de introductie van de behandelingen is dit teruggebracht naar 1 uur. De mediane operatietijden waren statistisch significant langer bij het gebruik van 9 mm hysteroscopen, wanneer deze vergeleken werden met 5 mm hysteroscopen, respectievelijk 15 minuten 30 seconden versus 9 minuten 45 seconden (p=0,001; tabel 4). De opnametijd verschilde niet tussen deze twee groepen (135 versus 145 minuten; p=0,291). Er was geen verschil in operatie- en opnametijden wanneer de groep patiënten die nooit vaginaal bevallen was, vergeleken werd met de groep patiënten die wel vaginaal bevallen was (operatietijd 10 minuten 37 seconden versus 11 minuten 40 seconden; p=0,665 opnametijd 135 minuten versus 140 minuten; p=0,549; tabel 5). De mediane VAS-score tijdens de ingrepen was 0 en bij ontslag 1 (tabel 3). Net voor de ingreep gaven patiënten een mediane VAS-score van 0 aan en tijdens de menstruatie van 4. De pijnscore bij ontslag was hoger na gebruik van een 9 mm hysteroscoop (VASscore 1) dan na gebruik van een 5 mm hysteroscoop (VAS-score 0; p=0,001; tabel 4). Er was geen verschil tussen de 5 mm en 9 mm hysteroscoopgroepen in VAS-scores voor de ingreep, tijdens de ingreep en tijdens de menstruatie. De pijnscores verschilden ook niet wanneer de groep vaginale nullipara vergeleken werd met de groep multipara (tabel 5).

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl Tabel 3. Operatietijden (min.), opnametijden (min.) en VAS-scores voor, tijdens en na de ingreep en tijdens de menstruatie van het gehele cohort (n=107) Mediaan Minimum-Maximum Operatietijd 11:24 0-37:15 Opnametijd 135 90-265 VAS-score voor 0 0-10 VAS-score tijdens 0 0-2 VAS-score na 1 0-7 VAS-score menses 4 0-10 Tabel 4. Operatietijden (min.), opnametijden (min.) en VAS-scores voor, tijdens en na de ingreep en tijdens de menstruatie in de 5 mm hysteroscoopgroep versus de 9 mm hysteroscoopgroep 5 mm hysteroscoop (n=50)

9 mm hysteroscoop (n=19)

Mediaan

Min-Max

Mediaan

Min-Max

P-waarde

Operatietijd

9:45

0-28:35

15:30

5:55-37:15

0,001

Opnametijd

135

90-265

145

100-260

0,291

VAS voor

0

0-10

0

0-1

0,501

VAS tijdens

0

0-0

0

0-2

0,101

VAS na

0

0-7

1

0-7

0,016

VAS menses

4

0-10

3

0-8

0,593

Bij vijf patiënten (4,7 procent) was het niet mogelijk de intracavitaire pathologie compleet te verwijderen. Bij één patiënte welke gepland stond voor een hysteroscopische morcellatie van een poliep met een 5 mm hysteroscoop, bleek er sprake te zijn van een submuceus myoom. Bij een andere patiënte welke gepland, stond voor een hysteroscopische morcellatie van een poliep met een 5 mm hysteroscoop was de grootte onderschat (pathologie verslag: 20 gr gefragmenteerde endometriumpoliep zonder hyperplasie, atypie of maligniteit). Een derde patiënte spande haar spieren zo aan, ondanks adequate sedatie en analgesie, dat het niet mogelijk was een hysteroscopie te verrichten. Bij een vierde patiënte welke gepland stond voor een Novasure ablatie slaagde de CO2-test niet. Hysteroscopisch was er geen perforatie waarneembaar. Bij de laatste patiënte welke gepland stond voor het hysteroscopisch morcelleren van een placentarest, was er geen goed zicht te verkrijgen als gevolg van bloedverlies. Bij vijf patiënten trad er een anesthesiologische complicatie op en bij één patiënte een chirurgische complicatie. Om de luchtweg vrij te maken en te houden werd er bij drie patiënten een chinlift/jaw thrust verricht en bij twee patiënten een Mayo-tube ingebracht. Eén patiënte werd vier dagen na een endometriumablatie met buikpijnklachten, temperatuur van 38,1 graad Celsius en verhoogde infectieparameters gezien en met antibiotica behandeld. De kweek van de vagina en urine toonde geen pathogenen.

Discussie In deze prospectieve cohortstudie naar de aanvaardbaarheid, de effectiviteit en de veiligheid van hysteroscopische ingrepen op de reguliere polikliniek onder procedurele sedatie en analgesie observeerden wij korte operatie- en opnametijden, een zeer hoog aantal geslaagde procedures, lage VAS-scores en een normaal percentage complicaties. De geobserveerde korte operatie- en opnametijden zijn in overeenstemming met de literatuur. Centini et al. verrichtte een studie waarin 56 vrouwen die een hysteroscopische resectie van poliep op de operatiekamer ondergingen werden gerandomiseerd tussen matige sedatie (propofol, fentanyl) met een paracervicaal blok (mepivacaine, lidocaïne) versus algehele anesthesie.2 In de studie werd een kortere tijd op de operatiekamer in de sedatiegroep (gemiddelde 16:11 minuten standaarddeviatie 4:23) waargenomen wanneer deze vergeleken werd met de algehele anesthesiegroep (gemiddelde 19:45 minuten standaarddeviatie 5,2; p=0,014). Majholm et al. randomiseerde 91 vrouwen die een hysteroscopische polypectomie, myomectomie of endometriumablatie op de operatiekamer ondergingen tussen sedatie en analgesie (remifentanyl) met een paracervicaal blok (mepivacaine, adrenaline) versus algehele anesthesie.3 In de sedatie- en analgesiegroep werd een kortere tijd tot mobilisatie (mediaan 53 minuten range 18-192 versus mediaan 69 minuten range 24-215; p=0,034) en een kortere tijd tot ontslag (mediaan 118 minuten range 68-241 versus 138 minuten range 91-301; p=0,0027) waargenomen in vergelijking met de groep

415

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, oktober 2015 www.ntog.nl Tabel 5. Operatietijden (minuten), opnametijden (minuten) en VAS-scores voor de ingreep, tijdens de ingreep, na de ingreep en tijdens de menstruatie in de groep nullipara versus multipara

416

Vaginale nullipara (n=32)

Vaginale multipara (n=75)

Mediaan

Min-Max

Mediaan

Min-Max

P-waarde

Operatietijd

10:37

0-37:15

11:40

0:37-35:12

0,665

Opnametijd

135

90-260

140

90-265

0,549

VAS voor

0

0-10

0

0-8

0,913

VAS tijdens

0

0-0

0

0-2

0,462

VAS na

0

0-5

1

0-7

0,652

VAS menses

5

0-10

4

0-10

0,384

algehele anesthesie. De operatietijd verschilde niet tussen de twee groepen (15,0 minuten versus 15,5 minuten; p=0,88). Naar ons weten zijn er geen gerandomiseerde studies gepubliceerd welke de compleetheid van de procedure vergelijken tussen hysteroscopische ingrepen verricht onder sedatie en analgesie versus algehele of spinale anesthesie. Er is één retrospectieve cohortstudie gepubliceerd van 387 vrouwen bij wie met name klassieke endometriumresecties werden verricht onder sedatie met midazolam en fentanyl.4 Hierbij werd 99,3 procent van de procedures als compleet beschreven. In onze studie werd in 95,3 procent de intracavitaire afwijking compleet verwijderd. Het niet slagen van de ingrepen in ons cohort vond zijn oorzaak in indicatiestelling (bijvoorbeeld myoom in plaats van poliep) en de beperkingen van het instrumentarium. Na aanvankelijk alleen dunnere hysteroscopen te hebben gebruikt, zijn wij later ook ingrepen met een 9 mm hysteroscopisch morcellatiesysteem op de polikliniek gaan verrichten. Ondanks onze initiële terughoudendheid door de dikkere diameter van het instrument, is het onze verwachting dat het percentage incomplete procedures zal afnemen. De recent gepubliceerde OPT-trial waar patiënten voor een hysteroscopische polypectomie werden gerandomiseerd tussen een ingreep op de polikliniek onder lokale anesthesie of op de operatiekamer onder algehele anesthesie, beschrijft dat in de poliklinische groep 9 procent van de poliepen niet compleet kon worden verwijderd als gevolg van pijn.5 Mogelijk kan dit aantal incomplete procedures verminderd worden door toediening van procedurele sedatie en/of analgesie. In ons cohort werd geen van de ingrepen voortijdig gestopt in verband met klachten van pijn. Geen studies werden gevonden waarin het aantal heringrepen en het langetermijneffect van de ingreep onder sedatie en algehele of spinale anesthesie gerandomiseerd werden onderzocht. Uit de OPT-trial kwam naar voren dat vrouwen, bij wie op de polikliniek een hysteroscopische verwijdering van een poliep plaatsvond, een hogere kans op een heringreep hadden dan vrouwen bij wie op de operatiekamer een poliep werd verwijderd.5 Recent is

een subsidieaanvraag vanuit het Consortium voor een studie waarin hysteroscopische myomectomieën onder procedurele sedatie en/of analgesie versus spinale of algehele anesthesie gerandomiseerd worden vergeleken door ZonMw gehonoreerd. Deze studie zal antwoord kunnen geven op bovenstaande kennishiaten. Bovengenoemde studies beschrijven allen een hoge aanvaardbaarheid van de ingrepen onder sedatie en/ of analgesie.2,3,4 In de studie van Majholm et al. reageerden 98,1 procent van de vrouwen in de sedatiegroep positief op de vraag ‘Zou u dezelfde anesthesietechniek voor een zelfde procedure in de toekomst willen ontvangen’. In de algehele anesthesiegroep bleek dit significant lager (64,9 procent; p=0,003). Wortman et al. observeerden dat 98,8 procent van de vrouwen tevreden tot zeer tevreden was en 97,6 procent van de vrouwen de voorkeur aan een poliklinische setting gaven ten opzichte van een klinische setting. In de studie door Centini et al. werden niet statistisch significant meer symptomen van pijn (beweging, gekreun, vastgrijpen tafel) waargenomen in de groep vrouwen welke de ingreep onder sedatie kregen in vergelijking met de algehele anesthesiegroep. Majholm et al. beschrijven dat bij één patiënt de sedatie omgezet werd in algehele anesthesie in verband met chirurgische moeilijkheden en pijn. Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin VAS-scores tijdens en na de ingreep vergeleken worden tussen procedurele sedatie en/of analgesie versus algehele of spinale anesthesie. In bovengenoemde OPT-trial was de gemiddelde VAS-score in de groep vrouwen bij wie een polypectomie onder lokale anesthesie op de polikliniek werd uitgevoerd 45 op een schaal van 100. In het door ons beschreven cohort 0 op een schaal van 10. Procedurele sedatie en/of analgesie kan gepaard gaan met respiratoire (luchtwegobstructies, apneu, saturatiedalingen, hypoxie) en cardiovasculaire (bradycardie, hypotensie) problemen. Alhoewel de incidentie hiervan bij hysteroscopische procedures onbekend is, wordt bij andere endoscopische procedures of bij SEH-patiënten een incidentie beschreven tussen de 0,7 en 51 procent.1 De incidentie van interventies zoals luchtwegmanoeu-


vres, maskerbeademing, vocht of antagonist toediening varieert tussen de 0 en 16 procent.1 In onze studie observeerden wij vijf anesthesiologische complicaties (4,7 procent). Chirurgische complicaties rapporteren Wortman et al. in 2,7 procent van de procedures (8 infecties en 3 perforaties; n=387).4 In ons cohort werd slechts één patiënte antibiotisch behandeld in verband met de verdenking op een infectie (0,9 procent). Samenvattend lijken poliklinische hysteroscopische ingrepen onder procedurele sedatie en/of analgesie te resulteren in korte operatie- en opnametijden, met een hoge effectiviteit en aanvaardbaarheid, en een aanvaardbaar aantal complicaties. In de wetenschappelijke literatuur ontbreken data over het aantal heringrepen, het effect op lange termijn en mogelijke kostenreductie. Recent werd door ZonMw een studie goedgekeurd die op deze vragen een antwoord zal geven. Effectieve en bewezen protocollen voor procedurele sedatie en/of analgesie zullen ons inziens een verdere bijdrage leveren aan de reeds ingezette verschuiving van hysteros-

Samenvatting Achtergrond: Beperkende factoren bij het verrichten van therapeutische hysteroscopische ingrepen op de polikliniek zijn pijn en discomfort. Deze klachten kunnen verminderd worden door procedurele sedatie en/of analgesie (PSA). Doel: Het vaststellen van de aanvaardbaarheid, de effectiviteit en veiligheid van hysteroscopische ingrepen onder PSA. Design: Prospectieve cohort studie. Setting en Patiënten: 107 vrouwen bij wie op de reguliere polikliniek onder PSA een hysteroscopische ingreep plaatsvond. Interventies: Hysteroscopische verwijdering van poliepen, myomen, zwangerschapresten of adhesies, endometriumablaties of diagnostische hysteroscopieën. Resultaten: De mediane operatietijd bedroeg 11 minuten en 24 seconden en de mediane opnametijd was 135 minuten. De mediane VAS-score tijdens de ingreep was 0 en bij ontslag 1. De intracavitaire afwijking werd in 95 procent van de procedures compleet verwijdert. Bij 5 procent van de patiënten trad er een anesthesiologische complicatie op en bij 1 procent een chirurgische complicatie. Conclusie: Poliklinische hysteroscopische ingrepen onder PSA gaan gepaard met een hoge effectiviteit en aanvaardbaarheid, met korte operatie- en opnametijden, en een aanvaardbaar aantal complicaties. Trefwoorden sedatie, hysteroscopie, polikliniek Summary Background: Pain and discomfort are limiting factors during operative hysteroscopic procedures in an office setting. These complaints can be reduced by procedural sedation and/or analgesia (PSA).

copische ingrepen van de operatiekamer naar de polikliniek.

Literatuur 1. Richtlijn sedatie en/of analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer. www.kwaliteitskoepel.nl. 2. Centini G., Calonaci A., Lazzeri L. , et al. Parenterally administered moderate sedation and paracervical block versus general anesthesia for hysteroscopic polypectomy: a pilot study comparing postoperative outcomes. J Minim Invasive Gynecol 2015;22:193-8. 3. Majholm B., Bartholdy J., Clausen H.V. et al. Comparison between local anaesthesia with remifentanil and total intravenous anaesthesia for operative hysteroscopic procedures in day surgery. Br J Anaesth 2012;108:245-53. 4. Wortman M., Dagget A. en Ball C.. Operative hysteroscopy in an office-based surgical setting: review of patient saferty and satisfaction in 414 cases. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:56-63. 5. Cooper N.A.M., Clark T.J., Middleton L. et al. Outpatient versus inpatient uterine polyp treatment for abnormal uterine bleeding: a randomised controlled non-inferiority study. BMJ 2015;350:h1398 doi:10.1136/bmj.h1398

Objective: To assess the acceptability, the efficacy and safety of hysteroscopic procedures with PSA. Design: Prospective cohort study. Setting and Patients: 107 patients undergoing a hysteroscopic procedure with PSA in an office setting. Interventions: Hysteroscopic morcellation of polyps, fibroids and placental remnants, hysteroscopic adhesiolysis, endometrial ablation and diagnostic hysteroscopy. Results: The median operative time was 11 minutes and 24 seconds and the median admission time 135 minutes. The median VAS-score during the procedure was 0 and at discharge 1. In 95 percent of the procedures the intrauterine pathology was successfully removed. Anaesthesiology related complications occurred in 5 percent of the patients and surgical complications in 1 percent. Conclusions: Hysteroscopic procedures with PSA in an office setting are associated with a high acceptability and efficacy, with short operative and admission times, and an acceptable number of complications Keywords sedation, hysteroscopy, office-based Contactgegevens dr. H.A.A.M. van Vliet Verloskunde en Gynaecologie Catharina Ziekenhuis Eindhoven Postbus 1350 5602 ZA Eindhoven [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. #ARTICLEEND

417

column rubriek

Meester-gezel-lig

Mwah, die in navolging van Loesje de een na de andere leuke slogan de wereld inslingert, noemt zich een tekstuele verwenner. Mwah poneert de stelling: parttime werken is het halve werk. Al sinds anderhalf jaar geniet ik van een 85% baan. In het Jeroen Bosch Ziekenhuis betekent dat drie extra vrije dagen per maand, die ik als quality time benut. Vandaag bijvoorbeeld, ben ik bij doctor Henk Hoynck van Papendrecht (HvP), destijds opleider in het Sint Franciscus Gasthuis, op bezoek. Hij werd opgevolgd door Bert Alberda, die inmiddels ook al zijn biezen heeft gepakt. How time flies. Henk Hoynck nadert de leeftijd van negentig jaar en voelt dat zijn levenseinde in aantocht is. Ik had hem al een afscheidsbrief geschreven, maar deze week kan hij mij toch nog live ontvangen. Ik heb altijd veel plezier met Henk gehad, hij is een fijne baas voor mij geweest. Tikkie ondeugende uitstraling, mede veroorzaakt door een fraai gecoupeerd sneeuwwit snorretje en een vriendelijke glimlach. Ik herinner me dat ik in 1990 samen met hem preoperatief de patiënten te woord stond. Dat ging dan zo: Patiënte: ‘Zeg, dokter, wat is eigenlijk mijn bloedgroep’? HvP boog zich voorover in het papieren dossier, zocht het op, schreef het op een receptenbriefje en overhandigde het met de woorden: ‘Mevrouw, als u zo meteen in Blijdorp onder de tram komt, houdt u dan dit briefje goed omhoog’. Ik zit tegenover hem. Zijn handen zijn ijskoud en hij legt ze in de mijne. Hij vertelt me dat de eetlust weg is en dat hij wijn ‘walgelijk’ vindt smaken. Ik praat met een oude broze man. Hij verhaalt over zijn leven en zegt erbij dat ik er rijkelijk uit mag putten voor mijn schrijverij. Mijns inziens columnwaardig. Daar gaan we. HvP’s eerste kennismaking met de verloskunde had midden in de nacht plaats. Zijn vader, huisarts, had in zijn Jaeger onderbroek en dito borstrok het grote schuifraam boven de voordeur al te onstuimig weer laten neerkomen. Hij was toen vijf jaar. Op zijn gehuil kwam zijn moeder naar hem toe, pakte hem op en legde hem naast haar in het grote bed. Hij vroeg haar naar de oorzaak van het nachtelijke lawaai en ze vertelde dat zijn vader via het opengeschoven raam had gesproken met een man beneden op de stoep. Deze man had aangebeld en liet weten dat zijn vrouw aan het bevallen was en hulp nodig had. Een bevalling werd door zijn moeder op dat moment beschreven als een ‘pik in het been van de moeder’ door de ooievaar. De dokter moest komen om de wond te helpen genezen. Geheel gerustgesteld viel kleine Henk in slaap tegen het flinke, warme lijf van moeders. Nog steeds een heerlijke herinnering voor hem. Tijdens zijn studie geneeskunde in Utrecht kwam hij erachter hoe het nou precies zat met die vrouwelijke geslachtsorganen. Interessant en fascinerend vond hij dat.

418

HvP vervolgt zijn relaas en vertelt mij prachtige anekdotes. Voor verloskunde was hij ingedeeld op de buitenpost Zuilen, alwaar hij inwonend was. Elke melding van een aanstaande bevalling werd direct doorgegeven aan de coassistent (praktikant) die aan de beurt was. Deze ging naar de patiënte en bekeek de situatie. Een gouden regel hierbij was dat, wanneer het inwendig onderzoek eenmaal was verricht, de desbetreffende co verder bij de parturiënte moest blijven. Dit kon weleens twee tot drie dagen duren en was tevens een stimulans om niet al te vroeg met het vaginaal toucher aan te vangen. Na Henks afstuderen bleek al ras dat hij in ‘Hare Majesteits Rok’ zou moeten worden gestoken en het daarin ongeveer anderhalf jaar zou moeten uithouden. (HvP’s gebruik van het Nederlands is prachtig; hij bedoelt hiermee de militaire dienst). Hij kreeg een plaats als assistent bij Falke, een Eindhovense gynaecoloog ‘met apartheden’. Deze man kwam altijd te laat op de OK en waste nooit zijn handen. Falke had met de pastoor van Lierop een afspraak om op een middag te gaan jagen, hij was dus praktisch onbereikbaar. Maar hij had bedacht dat HvP de pastorie zou bellen, alwaar de keukenmeid de boodschap zou ontvangen. Zij zou met een oude koperen hoorn de Strabrechtse heide oplopen om al toeterend en blazend met de heer Falke contact te krijgen. Kort samengevat was het een instructie aan de jonge dokter Hoynck om alles, hoe ingewikkeld ook, zelf op te lossen. Na zijn verblijf bij Falke werkte HvP op het PA-lab bij professor Muller. Er gingen elke ochtend wel tientallen pre-

rubriek paraten doorheen. Een andere taak voor Henk was het uitvoeren van de obducties, in één jaar tijd waren dat er ongeveer 150. Met bezoek van en uitleg aan de clinici was dat toch een heel karwei. Vooral op maandag, want dan kwamen de ‘ingevroren weekenders’ aan bod. Muller vroeg nooit toestemming voor obductie en daarom adviseerde hij HvP: ‘Jij wordt later gynaecoloog, dus dan raak je wel gewend om door kleine openingen te werken. Open het lijk dus van beneden de thorax tot de symfyse en ga dan de longen, het hart en alle andere thoracale structuren min of meer op gevoel naar buiten halen’. In Utrecht was de opleiding tot gynaecoloog strak en onbuigzaam georganiseerd in zes stages van elk zes maanden. De eerste stage was op de polikliniek en behelsde voornamelijk het schoonmaken en weer herplaatsen van de verschillende ringen. De desbetreffende assistent werd dan ook aangeduid als ‘ringenboer’. De tweede stage omvatte de verloskamers waar HvP zeven maal 24 uur aanwezig was met uitzondering van twee avonden per week (van 18 tot 23 uur). De derde stage was op de infectieafdeling waar de patiënten met salpingitis, cervixcarcinoom en allerlei ‘onduidelijkheden’ lagen. De vierde stage was de meest aantrekkelijke, omdat HvP dan niet in de kliniek behoorde te zijn, maar als ‘buitendienst assistent’ de leiding en verantwoording had over de praktikanten. Mochten deze in de stad op problemen stuitten, dan werd HvP daarvoor gebeld en stapte in de auto met chauffeur om de situatie ter plaatse op te nemen en eventuele maatregelen uit te voeren. Zo werden de meeste abortussen onder ethernarcose met de vinger uitgeruimd en dat allemaal in het eigen bed, met de coassistent als anesthesist. Tijdens de laatste stages was HvP oudste assistent, en voerde samen met de professor alle operaties uit. Van iedere assistent werd verwacht driemaal per jaar een voordracht te houden, welke werd gehouden in de collegezaal, waar zich een vaste club gynaecologen uit de regio als luistervinken had neergezet. Nadien was de opleiding voltooid (in drie jaar!) en kon HvP na het afscheidsdiner de kliniek verlaten als gediplomeerd gynaecoloog om op zoek te gaan naar een baan. Zo kwam hij in het Rotterdamse Franciscus Gasthuis terecht. Uit deze tijd stamt het bordje met de tekst: Dames wilt u voor het onderzoek uw broekje uitdoen en op de bel letten s.v.p. Begin negentiger jaren ging Henk Hoynck van Papendrecht met pensioen. Hij verruilde het Rotterdamse voor het Bladelse, waar hij nu vele jaren woont (met zijn Truus) aan een landelijk weggetje dat De Uitgang heet. Daar drink ik vandaag mijn koffie, Henk neemt niets, het smaakt hem niet meer. Ik neem afscheid van hem, hij kust me op beide wangen en zwaait me uit met zijn wandelstok. Zou dit de laatste keer zijn, vraag ik me af. Ik claxonneer en rijd over De Uitgang weg. Mieke Kerkhof

Addendum De taal van Henk Hoynck van Papendrecht Citaten uit onze e-mailcorrespondentie Wordt het weer Italië? Ben dan alert, want je hebt daar, naar men zegt, vele Berlusconi’s, zowel in masculiene als in feminiene configuratie. Ik heb ondanks vele peinsdagen slechts een matig aantal resultaten kunnen oogsten. Jouw brief is toch maar een vermagerde afspiegeling van de in vivo-uitvoering. We zijn heel benieuwd naar jouw boek dat nu in statu nascendi is. Het lijkt ons het beste dat jullie het initiatief nemen aangaande zowel datum, tijd als plaats, daar wij aanmerkelijk flexibeler zijn op dit trias. Dus: ga aan de slag met die eindeloze vrijheid en doe ons kond van jullie denkprocessen. Mijn twijfel is nu of dit mailtje jou bereikt heeft of dat het in de mistige ingewanden van de computer teloor is gegaan. Mocht dit laatste het geval zijn dan zal ik alsnog een kopie van deze miskraam sturen. Trouwens, ook zonder textiel zijn er op dit piepkleine eilandje mogelijkheden te over. Mijn onoverkomelijk bezwaar is de vermoedelijk congenitaal ingeprente afkeer om te accepteren dat ik rondgeduwd zal moeten worden bij gebrek aan voldoende loopvermogen. Desondanks ging hij overstag en schreef: Verheugen ons reeds nu op het komende duwstoelevenement. Op de valreep onze beste wensen voor de zeer gevaarlijke en risicovolle reis naar de binnenlanden van Andalusië. Vier uren in een brommende ijzeren vogel volledig overgeleverd aan de grillen van de al of niet dronken piloten. Al met al ben ik dus nogal lappenmanderig. Ik treur niet om het missen van het symposium, want bij dergelijke geluidsrijke bijeenkomsten laten mijn oortjes, ondanks de bijbehorende electronica, het volledig afweten. Ik krijg de indruk dat je momenteel in een periode bent met een verhoogde grappigheidsgraad. Wij willen graag dat het nieuwe jaar een goedlachs jaar voor jullie gaat worden.

419

focus op historie

Het portret van prof. dr. G.J. Kloosterman prof. dr. F.B. Lammes emeritus hoogleraar gynaecologie, AMC Amsterdam

Afbeelding 1. Kloosterman in 1982. Foto Paul Huf

420

In het biografische artikel in NTOG nummer 3 van dit jaar over zijn leermeester Kloosterman plaatst prof. dr. O.P. Bleker de foto die door Paul Huf gemaakt werd ter gelegenheid van het emeritaat (afb. 1). Treffers, de opvolger van Kloosterman voor de verloskunde, had een gruwelijke hekel aan deze foto. Zijn reactie herinner ik me nog bijna woordelijk, omdat ik het wel met hem eens was: ‘Kloosterman is op deze foto afgebeeld als een gladde, ijdele man, die zelf genoegzaam terugkijkt op zijn verleden.’ Treffers verkoos een geheel andere foto, die Kloosterman beter weergaf zoals hij hem kende en apprecieerde. Deze foto (afb. 2) kennelijk genomen tijdens een discussie, toont Kloosterman die, beminnelijk en relativerend, in een discussie twijfel oproept. Je hoort hem zeggen: ‘Is het niet zo dat...’ Natuurlijk kende Treffers ook de andere kant: een gewiekste strateeg in organisatorische zaken, wat zeer goed van pas kwam in de Faculteit en de stafvergaderingen van de roerige zeventiger jaren. Niets is echter in de foto van Huf herkenbaar van de aimabele, erudiete, vaak bevlogen hoogleraar die in de

bres stond voor de fysiologische verloskunde en die een andere weg insloeg bij de vrouw met een ongewenste zwangerschap. De foto van Paul Huf bevindt zich in het AMC in de conferentiekamer van het stafgebied van de Afdeling Verloskunde en Gynaecologie. De foto vormt een merkwaardige onderbreking in de aanwezige reeks geschilderde portretten van de emeriti. Niet toevallig, want er was wèl een geschilderd portret voor het afscheid van Kloosterman gemaakt, namelijk door mw. E. Eskes-Rietveld (1913-1999). Maar dat schilderij werd afgekeurd door zijn vrouw. Het werd allerminst gelijkend gevonden en gezien als een aanfluiting van zijn persoon. Goede raad was duur, maar op korte termijn werd een oplossing gevonden door een royaal aanbod van de fameuze fotograaf Paul Huf. Bij mijn komst in 1981 in het WG hoorde ik ervan, maar ik kreeg het schilderij niet te zien en iedereen leek tevreden met de uiteindelijk gevonden oplossing. Nu wilde het toeval dat ik enige jaren later vernam dat er een bijzondere tentoonstelling in het Museum Katwijk was georganiseerd, die gewijd was aan de werken van mevr. Eskes-Rietveld, de dochter van de beroemde architect en een leerling van de bekende ‘realistische’ schilder Charley Toorop. Afbeelding 2. Kloosterman in discussie, omstreeks 1980


Toch wel nieuwsgierig geworden, kreeg ik inzage in de catalogus van deze tentoonstelling en warempel: daarin bevond zich een fotokopie van het gewraakte schilderij. Weliswaar in zwart-wit, maar het maakte wel de commotie duidelijk die het schilderij had veroorzaakt: Kloosterman was, weliswaar redelijk gelijkend, afgebeeld in een zeer merkwaardige houding (afb. 3). Niets was eenvoudiger om een kopie van deze catalogusfoto te maken voor mijn diaverzameling. Pas veel later hoorde ik over de diepere betekenis van het bijzondere schilderij. De kunstenaar had getracht om weer te geven hoe Kloosterman had geworsteld met de ethische problemen die op zijn pad waren gekomen in de jaren zeventig, waarbij hij zo’n grote rol had gespeeld. Vooral de principiële ommezwaai om bij een ongewenste zwangerschap om, na uitvoerige afweging van alle medische maar vooral ook sociale factoren, ook de mogelijkheid van een abortus provocatus te accepteren, vormde een ongekende doorbraak in de Nederlandse gynaecologie, die niet zonder discussie tot stand kwam. Ook de acceptatie van de donorinseminatie, zeker bij ongebruikelijke indicaties, kostte hem veel hoofdbrekens. Pas als je deze achtergronden kent, ga je het schilderij waarderen. Begrijpelijkerwijze heeft Bleker, die dit natuurlijk allemaal weet, uit piëteit ten aanzien van diegenen van de familie die de beslissing van destijds niet ter discussie willen stellen, in zijn artikel hier niet over gerept. Maar als voetnoot mag deze toelichting toch niet ontbreken bij dit uitgebreide artikel, waarin Bleker ook uitgebreid stilstaat bij de problematiek waarvoor Kloosterman stond. De catalogus van de tentoonstelling is overigens ook nu nog antiquarisch gemakkelijk verkrijgbaar en inmiddels is de foto ook te vinden op de website die gewijd is aan de kunstenaar. Ook de andere foto van Kloosterman verdient het om voor de toekomst bewaard te blijven, om een eenzijdige ikonografie te vermijden en omdat dergelijk fotomateriaal zo snel verloren raakt. Gelukkig is het schilderij niet vernietigd en krijgt het ooit zijn plaats in de portrettengalerij van de afdeling Verloskunde van het AMC, maar dan wel met een toelichting over de diepere betekenis die de kunstenaar in het bijzondere portret heeft willen neerleggen.

Literatuur 1. Bleker, O.P. & G.J. Kloosterman, honderd jaar geleden geboren. 2015; Ned Tdschr Obst&Gyn; 128:143-145 2. Brederoo, N.J. & E. Eskes-Rietveld, Op de grens van twee werelden. Oeuvre-catalogus en monografie verschenen bij tentoonstelling in Katwijkse museum in 1988 3. www.bep-rietveld.nl/werk/portretten

Contact prof. dr. F.B. Lammes e [email protected]

Afbeelding 3. Portret van Kloosterman geschilderd door mw. E. Eskes-Rietveld in 1982. Titel: Prof. Kloosterman op "Berlijnstoel", acryl/masonite 100x75 cm. Bron: www.bep-rietveld.nl

421

pico bello

Antenataal kolven: een goede ontwikkeling of mogelijk negatieve effecten? A.W.M. Goorsenberg BSc, coassistent dr. M. Pel gynaecoloog Beiden AMC UvA, Amsterdam

Introductie

422

Eén van de nieuwste ontwikkelingen in de wereld van borstvoeding is het kolven tijdens de zwangerschap. De bedoeling daarvan is tweeledig: (1) dat de borstvoeding sneller en beter op gang komt als de baby er is en (2) dat er al een voorraadje moedermelk is als de baby geboren is en bijvoeding nodig heeft. Het gaat dan vooral om de groep kinderen waarvan verwacht kan worden dat ze bijvoeding nodig hebben. De WHO heeft tien vuistregels opgesteld voor borstvoeding. Eén van deze regels is als volgt: 'Pasgeborenen krijgen geen andere voeding dan borstvoeding, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie'.1 De bedoeling is dat al tijdens de zwangerschap vrouwen dagelijks met de hand kolven, vijf tot tien minuten lang, en dit colostrum opvangen in een spuitje. Het spuitje wordt ingevroren en meegenomen naar het ziekenhuis wanneer de vrouw gaat bevallen. Postpartum kan deze antenataal gekolfde melk gegeven worden aan de neonaat wanneer er een indicatie is dat de neonaat bijgevoed moet worden, moet worden opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) of als de borstvoeding van de moeder niet direct op gang komt. Vooralsnog wordt er vooral onderzoek gedaan in een patiëntenpopulatie van zwangere vrouwen met diabetes, vanwege de verhoogde kans op bijvoeding.2 Andere indicaties betreft dysmature kinderen, vrouwen met borstoperaties in de voorgeschiedenis of bij keizersnedes. Singh et al. laat bovendien zien dat de lactatie post partum statistisch significant sneller op gang komt bij vrouwen die antenataal hebben gekolfd versus vrouwen die dit niet hebben gedaan.3 Dit onderzoek liet 90 vrouwen vanaf 37 weken zwangerschap eenmaal per dag kolven en bekeek 30 minuten post partum hoeveel van deze vrouwen volledige lactatie hadden bereikt. Dit werd vergeleken met 90 vrouwen die niet hebben gekolfd. Er werd gevonden dat 85 van de 90 vrouwen (94,44%) uit de antenataal kolven groep binnen een half uur post partum 'volledige lactatie' hadden vergeleken met 63 van de 90 (70%) van de

vrouwen die niet vooraf hebben gekolfd (p<0,001). Volledige lactatie werd in dit onderzoek gedefinieerd als een status waarbij er geen bijvoeding nodig is, de neonaat minimaal twee uur na de voeding niet huilt en minimaal zes maal daags mictie heeft. In het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam is er vooralsnog geen protocol beschikbaar voor antenataal kolven. In het Universitair Medisch Centrum in Utrecht (UMC) is dit er wel. Hierin staat beschreven dat het antenataal kolven alleen ter sprake wordt gebracht wanneer ouders hier zelf om vragen. Contra-indicaties voor deze handeling zijn een verhoogd risico op vroeggeboorte en het ervaren van contracties tijdens het kolven.4 Motivatie voor deze PICOopdracht werd gehaald uit deze contra-indicaties. Zou antentaal kolven van invloed kunnen zijn op het risico op vroeggeboorte? De volgende klinische vraagstelling werd opgesteld: 'Wat is de invloed van antenataal kolven op de zwangerschapsduur en overige zwangerschapsuitkomsten?'

PICO en zoekstrategie Het domein waarop deze PICO van toepassing is, betreft de etiologie. De patiëntenpopulatie (P) zijn zwangere vrouwen waarbij de interventie (I) het antenataal kolven is en de vergelijkingsgroep (C) vrouwen die niet hebben gekolfd. De uitkomsten (U) waar deze PICO naar zocht zijn met name de zwangerschapsduur, maar er wordt ook gekeken naar overige zwangerschapsuitkomsten zoals het aantal opnames op de neonatale intensive care unit (NICU) en het geboortegewicht. De TRIP-database leverde één relevante Cochrane Review uit 2014 op. In PubMed is gezocht middels de volgende search: antenatal*[tiab] AND ("Breast Milk Expression"[Mesh] OR ((breast[tw] OR milk[tw] OR breastmilk[tw]) AND (express*[tiab] OR collect*[tiab])) OR "Colostrum"[Mesh] OR colostrum[tw] OR breast pump*[tw]). Hieraan zijn geen limits toegoevegd. De search leverde 208 artikelen op waarvan er op basis van titel en abstract tien relevant bleken te zijn, zie stroomdiagram.


208 artikelen Op basis van titel en (indien aanwezig) abstract. 10 artikelen

Exclusie: 4 artikelen zonder full text, 1 narrative review en 1 artikel die alleen naar de reflecties van de vrouwen onderzoek deed in plaats van naar de zwangerschapsuitkomsten.

4 artikelen toelichten

Figuur 1. Stroomdiagram van de literatuur search

Bespreking van de resultaten Het eerste artikel is een Cochrane Review uit 2014 van East, Dolan en Forster.5 Dit artikel wilde onderzoeken of antenataal kolven door vrouwen met diabetes ervoor zorgde dat de neonaat betere uitkomsten zou hebben. Er is gezocht op juni 2014 met de volgende selectiecriteria: randomised controlled trials over eenlingzwangerschappen waarin antentaal kolven wordt vergeleken met niet kolven in een populatie van vrouwen met diabetes (zowel preexistent als zwangerschapsdiabetes). Aangezien de search geen randomised controlled trials opleverde konden er geen studies geïncludeerd worden en wachten de auteurs nog op de eerste goede randomised controlled trials over dit onderwerp. Het tweede artikel is een retrospectieve cohort studie uit 2012 van Soltani en Scott, gepubliceerd in de International Breastfeeding Journal.6 In deze studie is er aan 235 zwangere vrouwen met diabetes (zowel pre-existent als zwangerschapsdiabetes) gemiddeld 20 maanden post partum een vragenlijst verstuurd, waarin zij konden aangeven of zij antenataal hebben gekolfd. Meerlingzwangerschappen, vrouwen met leerproblemen en baby’s met congenitale afwijkingen werden geëxcludeerd. Van de 235 vrouwen hebben er uiteindelijk 94 gereageerd (40%), hiervan hebben 16 vrouwen antenataal gekolfd. Deze vrouwen begonnen gemiddeld bij 36 weken te kolven met een spreiding van 33 tot 38 weken. Zwangerschapsuitkomsten van deze 16 vrouwen zijn vergeleken met de overige 78 vrouwen. De twee groepen

bleken gelijk wat betreft de leeftijd, BMI, graviditeit en educatieniveau. In de resultaten kwam naar voren dat er geen significante verschillen zijn tussen de twee groepen wat betreft het induceren van de baring, het aantal vaginale baringen, het geboortegewicht, de Apgar-scores na 5 minuten, de borstvoedingsduur, borstvoeding gelijk na de geboorte en borstproblematiek zoals mastitis. Wel wordt er een borderlinesignificantieniveau gevonden wat betreft de zwangerschapsduur en het aantal opnames op de special care baby unit (SCBU) (beiden p=0,06). De zwangerschapsduur lijkt gemiddeld 1,1 week korter in de antenataal kolven groep (37,1 versus 38,2 weken) en het aantal opnames op de SCBU voor de antenataal kolven groep is 33% versus 12% in de groep die niet heeft gekolfd. De auteurs hebben twee hypotheses voor deze hogere aantal opnames: de moeders die antenataal kolven weigeren langer om kunstvoeding te starten met alle gevolgen van dien, of de lagere zwangerschapsduur van deze kinderen. Het derde artikel is een opzet naar een randomised controlled trial van Forster et al. uit 2011, gepubliceerd in Midwifery.7 In dit onderzoek is er aan een groep van 43 insulineafhankelijke diabetici tussen de 34 en de 36 weken zwangerschap gevraagd om vanaf een zwangerschapsduur van 36 weken te gaan kolven. Retrospectief is er een controlegroep samengesteld uit twee verschillende ziekenhuizen van in totaal 82 insulineafhankelijke zwangere diabetici die niet hebben gekolfd. De vrouwen hebben een dagboek bijgehouden en medische en obstetrische data werd middels telefonische interviews verzameld. Exclusiecriteria in deze studie waren vrouwen met prematuriteit in de voorgeschiedenis, een placenta praevia of bij verdenking op foetale nood. Net als de voorgaande studie van Soltani en Scott vond ook deze studie een verhoogd aantal opnames op de SCBU: 30% versus 17% met een 95% CI van 0,943,33. Er is dus opnieuw geen sprake van een significant verschil. De zwangerschapsduur is niet onderzocht. Wel is er voor, tijdens en na de eerste keer kolven een CTG gemaakt waarbij geen afwijkingen werden gevonden. Daarnaast is er middels het afkolven dagboek nagegaan hoe deze vrouwen dachten over het antenatale kolven. Hierbij kwam met name naar voren dat vrouwen meer zelfvertrouwen kregen

Tabel 1. Reflecties van vrouwen op antenataal kolven uit Forster, 2011 Positieve reflecties 30% Zelfvertrouwen en voorbereiding op borstvoeding 30% Iets kunnen doen voor de baby 26% Voorraad colostrum 26% Leren hoe te kolven

Negatieve reflecties 31% Moeilijk en ongemakkelijk om te doen 27% Braxton Hicks contracties/krampen 26% Moeite om tijd te vinden 26% Angst niet genoeg te krijgen 17% Pijn of ongemak 9% Hoeveelheid tijd

423


door het kolven en blij waren dat ze al antenataal iets voor de baby konden doen. Tevens gaf 31% van de vrouwen aan dat ze het moeilijk vonden om te doen en kreeg een kwart van de vrouwen last van contracties tijdens het kolven, zie tabel 1. Bovenstaande studie is dus een opzet voor een randomised controlled trial. Deze studie wordt sinds mei 2011 uitgevoerd in meerdere ziekenhuizen in Australië waarbij in totaal 658 vrouwen met zowel preexistente als zwangerschapsdiabetes geïncludeerd moeten worden.8 In eerste instantie werden alleen insulineafhankelijke diabetici geïncludeerd, maar dit is aangepast naar alle diabetici. Exclusiecriteria voor deze studie zijn: placenta praevia, sectio in de voorgeschiedenis, foetale nood, intra-uteriene groei retardatie (IUGR), macrosomie, polyhydramnion, foetale anomalie, hypertensie en proteïnurie en gezondheidsproblematiek bij de moeder. Het onderzoek zal primair kijken naar het aantal kinderen dat op de SCBU wordt opgenomen. Tevens wordt er onderzoek gedaan naar de gemiddelde zwangerschapsduur, het aantal kinderen dat drie maanden post partum exclusief moedermelk krijgt en het aantal kinderen dat tijdens opname in het ziekenhuis alleen moedermelk ontvangen. Ook wordt er gekeken naar de kosteneffectiviteit van deze interventie en de reflecties van de vrouwen die meedoen aan deze trial. Substudies van dit onderzoek zijn de tijd tot volledige lactatie op gang komt en een biochemische analyse van de antenataal afgekolfde melk.

Conclusie en discussie

424

Antenataal kolven is een nieuwe ontwikkeling die wordt aanbevolen door lacatatiekundigen en overige hulpverleners zonder dat er onderzoek is gedaan naar mogelijke negatieve effecten hiervan. In deze PICO-search zijn er twee studies gevonden die hiernaar hebben gekeken. Beide studies laten met een borderlinesignificantieniveau zien dat er bij vrouwen die antenataal hebben gekolfd meer kinderen worden opgenomen op de SCBU vergeleken met vrouwen die niet hebben gekolfd. Tevens laat de studie van Soltani en Scott zien dat de zwangerschapsduur van deze vrouwen gemiddeld 1,1 week korter is, dit is echter wederom met een borderlinesignificantieniveau van p=0,06. Beide studies laten dus negatieve effecten zien, echter beide niet significant. Positieve effecten van moedermelk zijn bekend. Daarbij geeft het RIVM ook aan dat elke bijvoeding met kunstvoeding deze positieve effecten kan verstoren. Zo zouden er minder maagdarminfecties zijn bij kinderen die minimaal zes maanden volledige borstvoeding hebben gekregen in tegenstelling tot kinderen die bij drie tot vier maanden starten met kunstvoeding.9 Het is echter maar de vraag of er genoeg antenataal wordt gekolfd om de eventuele bijvoeding post partum mee op te vangen. In de studie van Forster et

al. wordt aangegeven dat de mediaan van afgekolfde melk 36,6 ml is met een range van 5-310 ml, de mediaan van afgekolfde melk per keer kolven is 1,67 ml in deze studie. Daarnaast wordt er aangegeven dat er van de post partum geboren kinderen alsnog 17 van de 42 (40%) kunstvoeding nodig heeft, in de groep die niet heeft gekolfd waren dit 46 van de 82 neonaten (56%), dit verschil was niet significant. Een aanzienlijk deel van de neonaten krijgt dus alsnog kunstvoeding. Mogelijk is er bij deze neonaten een rol weggelegd voor een moedermelkbank. Methodologisch zijn er een aantal beperkingen van beide studies te benoemen. De sample sizes zijn klein, mogelijk dat hierdoor de correlaties niet significant zijn. Het design van de studies geeft echter ook een groot risico op bias. Zo is de vragenlijst bij de studie van Soltani en Scott gemiddeld pas 20 maanden post partum opgestuurd. Daarbij heeft er maar 40% van de vrouwen gereageerd, mogelijk heeft een deel van de vrouwen die gekolfd hebben niet gereageerd omdat ze negatieve gevolgen ervan zouden hebben ervaren. Er is dus een hoog risico op recall bias. Een andere factor waar in de analyse van deze resultaten rekening mee moet worden gehouden is dat de vrouwen in deze studie mochten beginnen met kolven vanaf 32 weken. De studie van Forster et al. beperkt zich met name in de sample size en de manier waarop de controlegroep is samengesteld, namelijk retrospectief en zonder toelichting hoe men aan deze patiënten is gekomen. In al deze studies is er alleen gekeken naar vrouwen met diabetes. Een andere populatie waar het antenataal kolven mogelijk een grote positieve invloed op kan hebben, zijn zwangerschappen met een dreigende vroeggeboorte. Vooral deze prematuur geboren neonaten hebben baat bij de rijke moedermelk: uit onderzoek is naar voren gekomen dat er minder necrotiserende enterocolitis voorkomt bij neonaten die alleen moedermelk hebben gekregen vergeleken met neonaten die kunstvoeding hebben ontvangen.10,11 Juist voor deze populatie kan het antenataal kolven dus mogelijk een uitkomst zijn – mits het antenataal kolven de vroeggeboorte niet juist uitlokt. Concluderend is er op dit moment te weinig onderzoek gedaan naar antentaal kolven om deze ontwikkeling risicoloos te kunnen aanbevelen. De twee studies die deze PICO heeft gevonden, lieten beide niet-significante verschillen zien wat betreft de zwangerschapsduur en het aantal opnames op de SCBU, echter zou dit ook kunnen komen door de lage sample sizes. Om de vraagstelling 'Wat is de invloed van antenataal kolven op de zwangerschapsduur en overige zwangerschapsuitkomsten?' goed te kunnen beantwoorden zal men moeten wachten op het in 2011 gestarte onderzoek in Australië.


Aanbeveling(en) Op dit moment is er nog te weinig methodologisch goed onderzoek verricht naar mogelijk negatieve effecten van het antentaal kolven, met name het risico op vroeggeboorte. Vooralsnog kan deze handeling dus niet worden aanbevolen. Totdat de resultaten van de randomised controlled trial van Forster et al. bekend zijn, moet antenataal kolven met terughoudendheid worden benaderd. Als vrouwen zelf komen met dit voorstel moeten zij gewezen worden op de mogelijk negatieve effecten op de zwangerschapsduur die deze PICO heeft aangegeven. Bij een placenta previa of foetale nood moet het antenataal kolven vooralsnog worden afgeraden. Tevens moet men adviseren niet voor een zwangerschapsduur van 37 weken te starten met het kolven, zodat een eventuele kortere zwangerschapsduur alsnog zorgt voor een a terme neonaat.

Literatuur 1. World Health Organization, 2011. 10 facts on breastfeeding. http://www.who.int/features/factfiles/breastfeeding/ facts/ en/index.html (accessed 12 April 2015). 2. Hanson, U. & B. Persson, Outcome of pregnancies complicated by type 1 insuline-dependent diabetes in Sweden: acute pregnancy complications, neonatal mortality and morbidity. American Journal of Perinatology 1993, 10:330-333. 3. Singh, L.C.G., C.R. Chouhan & M.K. Sidhu, Effect of Antenatal Expression of Breast Milk at Term in Reducing Breast Feeding Failures. MJAFI 2009, 65(5):131-133. 4. UMC protocol antenataal kolven. Handboek borstvoeding voor de zorgverlener, 2013. 5. East, C.E., W.J. Dolan & D.A. Forster, Antenatal breast milk expression by women with diabetes for improving infant outcomes. The Cochrane Library 2014, 7:1-18. 6. Soltani, H. & A.M.S. Scott, Antenatal breast expression in women with diabetes: outcomes from a retrospective cohort study. International Breastfeeding Journal 2012, 7(18):1-5. 7. Forster, D.A., K. McEgan, R. Ford et al. Diabetes and antenatal milk expressing: a pilot project to inform the development of a randomised controlled trial. Midwifery 2011, 27:209-214. 8. Forster, D.A., S. Jacobs, L.H. Amir et al. Safety and efficacy of antenatal milk expressing forwomen with diabetes in pregnancy: protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2014, 4:1-9. 9. Kramer, M.S. & Kakuma, R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 8. 10. Lin, P.W., T.R. Nasr & B.J. Stoll, Necrotizing Enterocolitis: Recent Scientific Advances in Pathophysiology and Prevention. Seminars in Perinatology 2008, 32:70-82. 11. Heiman, H. & R.J. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2007, 12:26-34.

Samenvatting Antenataal kolven is een nieuwe ontwikkeling met name voor vrouwen met diabetes zodat hun neonaten post partum bij een hypoglycemie bijgevoed kunnen worden met eigen moedermelk in plaats van kunstvoeding. Lactatiekundigen bevelen dit aan zonder dat er goed onderzoek is gedaan naar de negatieve effecten van het antenataal kolven. Deze PICO heeft twee methodologisch beperkte studies gevonden bij vrouwen met diabetes waarbij een niet-significant verschil werd gevonden van een kortere zwangerschapsduur en meer opnames op de special care baby unit (SCBU) bij vrouwen die antentaal hebben gekolfd. Meer onderzoek moet worden verricht naar deze ontwikkeling alvorens het in de praktijk mag worden toegepast. Een randomised controlled trial is in 2011 in Australië gestart. Trefwoorden antenataal kolven, colostrum, borstvoeding Summary Antenatal breast expression (ABE) is a new development for pregnant women with diabetes, to feed their children colostrum post partum if top feeding is indicated because of hypoglycemia. Lactation specialists advise this new practice without any evidence about the potential negative effects of ABE. In this PICO, we found two studies which included pregnant women with pre-existent and pregnancy diabetes. These two studies showed a non-significant shorter gestational age at birth and more neonates were admitted to the special care baby unit (SCBU) in the ABE group. More research has to be done before this new practice can be advised. A randomized controlled trial has started in 2011 in Australia. Keywords antenatal breast expression, colostrum, breast feeding Correspondentie A.W.M. Goorsenberg e [email protected] Eventueel dankwoord Hierbij bedanken we Patricia Knook-de Geus, lactatiekundige in het AMC, voor haar bijdrage. Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

425

boekbespreking

Verloren Kinderen prof. dr. A.F. Bos neonatoloog, UMC Groningen

Tjipke Ypma heeft met zijn debuutroman ‘Verloren Kinderen’ een aangrijpend en boeiend boek geschreven over relaties, vruchtbaarheid en geboorteproblematiek. Het is prima opgezet, leest vlot, en de problematiek is voor iedereen zeer herkenbaar. Het is knap hoe hij het perspectief van toekomstige ouders weet te treffen, met al hun emoties, hun keuzes, bewust of onbewust, hun onzekerheden, en hoe ze daarmee omgaan. Het laat ook goed zien hoe de omgeving, andere mensen dus, daar hun invloed op uitoefenen. Het verhaal is aangrijpend in de beschrijving van de hectiek van een thuisbevalling, als het mis dreigt te gaan. En daarna natuurlijk ook, als het daadwerkelijk mis gaat en de vader, Bram, eigenlijk al een paar dagen aan de lichaamstaal van de kinderarts herkent dat er slecht nieuws aan komt. ‘Verloren kinderen’ draagt verscheidene boodschappen in zich. Het dilemma wel of niet thuis bevallen komt natuurlijk naar voren, een dilemma waar veel toekomstige ouders voor staan. Dat onderwerp ligt Tjipke Ypma als gynaecoloog natuurlijk na aan het hart. Hij laat in het boek goed zien hoe de omgeving mensen vormt en keuzes van mensen bepaalt, overigens niet alleen wat betreft de plaats van de bevalling. Het laat ook zien dat mensen kwetsbaar zijn in hun besluiten, omdat ze hun omgeving dat laten mee-

426

bepalen. Maar die omgeving is soms niet de meest gezonde. Vrijheid van geweten is een voorwaarde voor het in stand houden van een gezonde omgeving. De ouders en hun dochtertje Rhea, patiënten zo men wil, staan het hele boek centraal. Dat is een andere belangrijke boodschap. Ibrahim, een adoptiekind, heet nu Bram en is een echte Europeaan geworden. Dian, de vrouwelijke hoofdpersoon, is door haar katholieke opvoeding ervan overtuigd dat kinderen baren binnen een gezin het doel van haar leven is, daartoe is ze voorbestemd. Haar keuzes worden enerzijds bepaald door haar religieuze achtergrond, maar ook door haar ouderlijk huis. Ze had oudere ouders en een vader die gelijkenis vertoonde met Ibrahim, Bram. Het is opvallend dat zowel de vrouwelijke hoofdpersoon, Dian, als de verloskundige, Gerda, wel in staat blijken van mening te veranderen. Natuurlijk wel pas na traumatische ervaringen, maar leren wij daar allemaal niet van? Mensen kunnen leren; culturen kunnen veranderen. Het boek laat zien dat van mening veranderen wel een moeilijk proces is, omdat mensen neigen tot geloven en zeker weten. Dat gaat spelenderwijs, door in te gaan op kunst, die de cultuur becommentarieerd, en door af en toe de wetenschap naar voren te halen. Het verhaal is gelardeerd met symboliek, die ook achterin is samengevat. Deze symboliek heeft vaak een voorspellende functie. Het boek leest als een Roadmovie door Europa, die eindigt in het Catharijne convent in Utrecht. Het einde is verrassend, waarmee de lezer weer alle kanten op kan. Misschien voor een tweede deel? Dit boek is zeker een aanrader voor alle aanstaande moeders en hun hulpverleners in de breedste zin bij zwangerschap en geboorte.

Verloren Kinderen Paperback redactie Tjipke Ypma uitgeverij Aspekt isbn 9789461537553 | 272 blz. juni 2015 prijs € 18,95

TISSUCOL Duo 500. Fibrinelijm met twee componenten, behandeld met stoom. Samenstelling na mixen: Twee componenten: de TISSUCOL-APROTININEOPLOSSING bevat per ml 100-130 mg (totaal) proteinen, waaronder 75-115 mg coaguleerbare proteïnen, waarvan 70-110 mg fibrinogeen en 2-9 mg fibronectine, 10-50 IE1 Factor XIII en 3000 KIE2 (1,67 EPE) aprotinine (bovien). De TROMBINECALCIUMCHLORIDEOPLOSSING bevat per ml 500 IE3 trombine en 40 μmol calciumchloride. Farmaceutische vorm Weefsellijm Indicaties Het lijmen van wonden ter bevordering van wondgenezing in het algemeen en als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht weglekt in het bijzonder. Het bevorderen van lokale hemostase bij chirurgie. De toepassing is te beschouwen als supplementair bij de standaardbehandeling en niet als vervanging van deze behandeling. Contra-indicaties De behandeling van uitgebreide en hevige arteriële of veneuze bloedingen. Ter vervanging van huidhechtingen bedoeld om chirurgische wonden te sluiten. Intravasculaire applicatie. Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen Uitsluitend voor epilaesionaal gebruik. Intravasculaire applicatie kan levensbedreigende trombo-embolische gevolgen hebben. Risico op lokale weefselbeschadiging bij injectie in weefsels. Bij injectie in het neusslijmvlies kunnen tromboembolische complicaties in de oftalmologische arteriele regio optreden. Bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen mogelijk vorming van intramuraal hematoom, in incidentele gevallen gepaard met pancreatitis. Zorgvuldige beoordeling van de differentiele diagnose voor pancreatitis is dan noodzakelijk. Delen van het lichaam buiten de beoogde applicatieplaats voldoende beschermen om ongewenste weefseladhesie te voorkomen. Voor adequate menging van de adhesieproteinenoplossing (TISSUCOL) en de trombineoplossing, moeten de eerste enkele druppeltjes vlak voor gebruik uit de applicatienaald worden verwijderd en vernietigd. Volg zorgvuldig de door de fabrikant beschreven instructies voor bereiding van TISSUCOL Duo 500. TISSUCOL Duo 500 dient in een dunne laag te worden aangebracht. Overmatige stollingsdikte kan de werkzaamheid van het product en het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden. Gevallen van ruptuur van weefsel of ingesloten luchtbellen met compressie evenals levensbedreigende/fatale lucht- of gasembolie hebben zich voorgedaan bij gebruik van spraytoestellen met drukregelaar voor het aanbrengen van fibrineweefsellijmen. Dit blijkt gerelateerd te zijn aan gebruik van het spraytoestel bij een hogere dan de aanbevolen druk en/of te weinig afstand tot het weefseloppervlak. Het risico blijkt hoger te zijn wanneer fibrineweefsellijmen worden verstoven met lucht in plaats van met CO2, en kan daarom niet worden uitgesloten bij verstuiving van TISSUCOL Kit tijdens open wondchirurgie. Wanneer TISSUCOL Duo 500 wordt aangebracht met een spraytoestel, dient u een drukwaarde in te stellen die valt in het drukwaardenbereik aanbevolen door de fabrikant van het spraytoestel. Gebruik TISSUCOL Duo 500 als spraytoepassing alleen als u nauwkeurig de sprayafstand kunt beoordelen die door de fabrikant wordt aanbevolen. Voorkom verstuiven op kortere dan de aanbevolen afstand. Bij verstuiving van TISSUCOL Duo 500 moeten wijzigingen in bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie en end tidal CO2 nauwgezet worden gecontroleerd vanwege het mogelijk optreden van lucht- of gasembolie. Bij applicatie via een sprayinstrument dienen uitsluitend gevalideerde drukregelaars en sprayinstrumenten die door Baxter geleverd worden gebruikt te worden. Gebruik bij open wondchirurgie een drukregelaar die een maximumdruk van 2,0 bar (28,5 psi) levert en bij minimaal invasieve/laparoscopische procedures een drukregelaar met een maximumdruk van 1,5 bar (22 psi) levert en die alleen werkt op kooldioxide. De sprayafstand tot het weefseloppervlak bij open wondchirurgie mag niet minder dan 10 tot 15 cm bedragen. Doorgaans niet sprayen in gesloten lichaamsruimten. Het enige instrument voor sprayapplicatie in gesloten thoracale en abdominale ruimten, is de DuploSpray MISapplicator en -drukregelaar. De instructies voor dit instrument moeten strikt worden nageleefd. TISSUCOL Duo 500 mag alleen worden aangebracht op zichtbare plaatsen van applicatie. In het geval van symptomen van (ernstige) overgevoeligheidsreacties (urticaria, gevoel van beklemming op de borst, piepende ademhaling, hypotensie en anafylaxie) moet de applicatie onmiddellijk worden stopgezet. Zelfs bij strikt lokale applicatie bestaat het risico op een anafylactische reactie gerelateerd aan de aanwezigheid van runderaprotinine, met name bij eerder hieraan blootgestelde patienten, ook al hebben zij het product toen goed verdragen. Elk gebruik van aprotinine of aprotininehoudende producten moet dan ook worden geregistreerd in het patientdossier. Ondanks genomen maatregelen kan het risico op overdracht van ziekteverwekkers niet helemaal worden uitgesloten bij bereiding uit humaan bloed of plasma. Dit geldt met name voor onbekende of opkomende virussen of andere ziekteverwekkers en voor kleine niet-ingekapselde virussen zoals parvovirus B19. Het noteren van de naam en het chargenummer (lot) van het product bij iedere applicatie wordt sterk aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Overgevoeligheids- of allergische reacties: mogelijk angio-oedeem, branderig en stekend gevoel op de applicatieplaats, bradycardie, bronchospasme, koude rillingen, dyspneu, blozen, gegeneraliseerde of plaatselijke urticaria, hoofdpijn, hypotensie, lusteloosheid, misselijkheid, jeuk, rusteloosheid, tachycardie, gevoel van beklemming op de borst, tintelingen, braken, piepende ademhaling. In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie. Weefselbeschadiging, wat kan leiden tot intramuraal hematoom (bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen). Trombo-embolische incidenten en diffuse intravasale stolling (DIC) (bij intravasculair gebruik). In zeldzame gevallen ontwikkeling van antistoffen tegen componenten van fibrineweefsellijm. Fibrineafbraakproducten verhoogd; inclusief verhoogd fibrine D-dimeergehalte (soms: ≥ 1/1000, < 1/100)). Procedurepijn (soms: ≥ 1/1000, < 1/100). Niet-bekende frequenties werden gebaseerd op spontane rapporten tijdens post-marketing toezicht van weefsellijmen van Baxter. Frequentie niet bekend: postoperatieve wondinfectie, overgevoeligheidsreacties*, arteria cerebri embolie**, cerebrale infarcering **, embolie arterieel**, darmobstructie, erytheem, huiduitslag, pijn in extremiteiten, verstoorde genezing, lichaamstemperatuur verhoogd, seroom. *In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie (mogelijk fataal). **Als gevolg van onbedoelde intravasculaire applicatie. Wijze van werking TISSUCOL Duo 500 is een biologische fibrinelijm met twee componenten, in voorgevulde spuiten, te ontdooien voor gebruik. Mengen op het moment van toediening. Het mengsel verandert al snel in een witte, elastische massa met een gomachtige consistentie die stevig aan de weefsels kleeft. Deze reactie is de laatste stollingsfase. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1220 Wenen, Oostenrijk. Nummers van de vergunning TISSUCOL Duo 500 RVG 17099. Afleveringswijze U.R. Datum van herziening April 2013. Voor informatie over dosering en wijze van toediening, interacties, zwangerschap en borstvoeding, rijvaardigheid en het bedienen van machines, overdosering, farmacologische eigenschappen en farmaceutische gegevens, raadpleeg de volledige versie van de samenvatting van de productkenmerken (OF: IB1-tekst). 1: Eén eenheid factor XIII is equivalent met de activiteit in één ml normaal humaan plasma. 2: 3000 kallidinogenase-inactiveringseenheden (KIE) = 1,67 EPE/ml (Europese Farmacopee-eenheden). 3: 1 internationale eenheid trombine is equivalent met de activiteit van 0,0853 mg van de eerste internationale standaard voor humane trombine (70/175). NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014

Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Ernstige ongecontroleerde hypertensie, gedefinieerd als systolische bloeddruk van ≥ 180 mm Hg en/of diastolische bloeddruk van ≥ 110 mm Hg. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Betmiga is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig hebben), of ernstige leverinsufficiëntie. Betmiga wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron kan de bloeddruk verhogen. De bloeddruk dient te worden gemeten bij aanvang en periodiek gedurende de behandeling met Betmiga, met name bij hypertensieve patiënten. Zie de volledige SmPC voor overige aanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Voorzichtigheid bij gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen. Voorzichtigheid bij patiënten met klinisch significante blaasuitgangsobstructie of die behandeld worden met antimuscarinica voor OAB i.v.m. risico op urineretentie. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Betmiga dient niet gebruikt te worden tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van de CYPisozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten. Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide, propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en de volledige SmPC. Bijwerkingen:Vaak: misselijkheid, urineweginfectie, tachycardie; Soms: vaginale infectie, cystitis, palpitaties, atriumfibrilleren, dyspepsie, gastritis, urticaria, huiduitslag, maculaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, gewrichtszwelling, vulvovaginale pruritus, verhoogde bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: ooglid-oedeem, lip-oedeem, leukocytoclastische vasculitis, purpura, angio-oedeem, urineretentie. Niet bekend: Slapeloosheid. Betmiga is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. Datum: 17 sept 2015 (gebaseerd op SmPC van 14 sept 2015) 15-MIR-020B

b Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken.

PRINT A 446 Advertentie files.indd 1

19.05.14 13:07 ASBE1552.v1 VPI 87x130.indd 1 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Esmya 5 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 5 mg ulipristalacetaat FARMACEUTISCHE VORM Tablet THERAPEUTISCHE INDICATIES Ulipristalacetaat is geïndiceerd voor preoperatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. - Ulipristalacetaat is geïndiceerd voor intermitterende behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. - Zwangerschap en borstvoeding. - Genitale bloeding met onbekende oorzaak of met een andere oorzaak dan vleesbomen in de baarmoeder. - Baarmoeder-, baarmoederhals-, ovarium- of borstkanker. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Ulipristalacetaat mag uitsluitend na een zorgvuldige diagnose worden voorgeschreven. Zwangerschap moet worden uitgesloten voordat met de behandeling wordt gestart. Indien zwangerschap wordt vermoed voorafgaand aan de start van een nieuwe behandelcyclus, moet er een zwangerschapstest worden uitgevoerd. Anticonceptie Gelijktijdig gebruik van orale anticonceptie op basis van alleen progestagenen, een spiraaltje dat progestagenen afgeeft of een orale combinatiepil wordt niet aanbevolen. Hoewel bij de meerderheid van de vrouwen die een therapeutische dosis ulipristalacetaat gebruiken geen ovulatie plaatsvindt, wordt een niet-hormonale anticonceptiemethode aanbevolen tijdens de behandeling met ulipristalacetaat. Veranderingen in het endometrium Ulipristalacetaat heeft een specifieke farmacodynamische werking op het endometrium: Er kunnen veranderingen in de histologie van het endometrium optreden bij patiënten die behandeld worden met ulipristalacetaat. Deze veranderingen blijken reversibel nadat de behandeling is gestaakt. Deze veranderingen in de histologie worden aangeduid als ‘progesteronreceptormodulator-geassocieerde veranderingen in het endometrium’ (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes, PAEC) en moeten niet worden verward met hyperplasie van het endometrium. Daarnaast kan een reversibele verdikking van het endometrium voorkomen tijdens de behandeling. In het geval van herhaalde intermitterende behandelingen, wordt periodiek onderzoek van het endometrium aanbevolen. Dit bestaat uit een jaarlijkse echografie, uit te voeren na terugkeer van de menstruatie tijdens een behandelvrije periode. Indien er verdikking van het endometrium wordt opgemerkt die aanhoudt na de terugkeer van de menstruatie tijdens de behandelvrije periodes of langer dan 3 maanden na het einde van de behandeling, en/of een afwijkend bloedingspatroon wordt opgemerkt (zie ‘bloedingspatroon’), moet er onderzoek worden uitgevoerd waaronder een endometriumbiopsie om andere onderliggende oorzaken uit te sluiten, waaronder maligniteiten in het endometrium. In geval van hyperplasie (zonder atypie) wordt aanbevolen om volgens de gebruikelijke klinische praktijk onderzoek te doen (bijv. een ‘follow-up’-controle na 3 maanden). In geval van atypische hyperplasie dient onderzoek en behandeling te worden uitgevoerd volgens de gebruikelijke klinische praktijk. De behandelcycli mogen elk niet langer duren dan 3 maanden, omdat het risico op een negatieve invloed op het endometrium bij langer gebruik zonder onderbreking onbekend is. Bloedingspatroon Patiënten moeten worden geïnformeerd dat behandeling met ulipristalacetaat binnen de eerste 10 dagen van de behandeling meestal leidt tot een significante vermindering in menstrueel bloedverlies of amenorroe. Indien de overmatige bloedingen aanhouden, dan dient de patiënt contact op te nemen met de behandelend arts. De menstruatie keert over het algemeen terug binnen 4 weken na het beëindigen van elke behandelcyclus. Indien er bij herhaalde intermitterende behandeling na de initiële vermindering in bloedverlies of amenorroe een veranderd aanhoudend of onverwachts bloedingspatroon optreedt (zoals intermenstruele bloedingen) moet er endometriumonderzoek worden uitgevoerd waaronder een endometriumbiopsie om andere onderliggende oorzaken uit te sluiten, waaronder maligniteiten in het endometrium. Herhaalde intermitterende behandeling is onderzocht tot en met 4 intermitterende behandelcycli. Nierinsufficiëntie Er wordt niet verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat significant wijzigt door nierinsufficiëntie. Er is geen specifiek onderzoek gedaan naar het gebruik van ulipristalacetaat bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt daarom afgeraden voor deze patiënten tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Leverinsufficiëntie Er is geen therapeutische ervaring met ulipristalacetaat bij patiënten met leverinsufficiëntie. Er wordt verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat verandert door leverinsufficiëntie en een verhoogde blootstelling tot gevolg heeft. Dit wordt als niet klinisch relevant beschouwd voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen voor patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie, tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Gelijktijdige behandelingen Gelijktijdige toediening van matige (bijv. erytromycine, grapefruitsap, verapamil) tot sterke (bijv. ketoconazol, ritonavir, nefazodon, itraconazol, telitromycine, claritromycine) CYP3A4-remmers en ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van ulipristalacetaat en sterke CYP3A4-remmers (zoals rifampicine, rifabutine, carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fosfenytoïne, fenobarbital, primidon, sint-janskruid, efavirenz, nevirapine, langdurig gebruik van ritonavir) wordt niet aanbevolen. Astmapatiënten Gebruik door vrouwen met ernstig astma en onvoldoende reactie op orale glucocorticoïden, wordt niet aanbevolen. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel De veiligheid van ulipristalacetaat is tijdens klinische fase III-onderzoeken geëvalueerd bij 1.053 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die behandeld werden met 5 mg of 10 mg ulipristalacetaat. De meest voorkomende bevinding tijdens de klinische onderzoeken was amenorroe (79,2%), wat werd beschouwd als een gewenst resultaat voor de patiënten. De meest voorkomende bijwerking waren opvliegers. Verreweg de meeste bijwerkingen waren licht of matig van ernst (95,0%), leidden niet tot staking van het geneesmiddel (98,0%) en verdwenen vanzelf. Van deze 1.053 vrouwen is de veiligheid van herhaalde intermitterende behandelcycli (elk beperkt tot een duur van 3 maanden) geëvalueerd tijdens twee fase III-onderzoeken bij 551 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die werden behandeld met 5 of 10 mg ulipristalacetaat (waaronder 457 vrouwen die werden blootgesteld aan vier intermitterende behandelcycli). Er werd een veiligheidsprofiel aangetoond dat vergelijkbaar was met dat van een enkele behandelcyclus. Weergave van bijwerkingen Op basis van samengevoegde gegevens uit vier fase IIIonderzoeken bij patiënten met vleesbomen in de baarmoeder die een behandeling van 3 maanden ontvingen, werden de volgende bijwerkingen gemeld. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld op basis van hun frequentie en systeem/orgaanklasse. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. De frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000, <1/100) zelden (≥1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bijwerkingen tijdens behandelcyclus 1: Zeer vaak: Amenorroe, Verdikking van het endometrium* Vaak: Hoofdpijn*, Vertigo, Buikpijn, Misselijkheid, Acne, Pijn in spieren en botten, Opvliegers*, Bekkenpijn, Ovariumcysten*, Gevoelige/pijnlijke borsten, Vermoeidheid, Gewichtstoename – Soms: Angst, Emotionele stoornis, Duizeligheid, Droge mond, Obstipatie, Alopecia**, Droge huid, Hyperhidrose, Rugpijn, Urine-incontinentie, Uteriene bloedingen*, Metrorragie, Genitale afscheiding, Onaangenaam gevoel in de borsten, Oedeem, Asthenie, Toename bloedcholesterol, Toename bloedtriglyceriden – Zelden: Neusbloeding, Dyspepsie, Flatulentie, Gerupteerde ovariumcyste, Gezwollen borsten (*Zie rubriek ’Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen’ – **De woordelijke term ‘lichte haaruitval’ wordt aangeduid met de term ‘alopecia’) Bij het vergelijken van herhaalde behandelcycli was het optreden van bijwerkingen in het algemeen minder frequent bij volgende behandelcycli dan tijdens de eerste behandelcyclus. Bovendien kwam elke bijwerking minder frequent voor of bleef deze in dezelfde frequentiecategorie (met uitzondering van dyspepsie, wat bij behandelcyclus 3 in de categorie ‘Soms’ viel op basis van optreden bij 1 patiënt). Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Verdikking van het endometrium Bij 10 15% van de patiënten die ulipristalacetaat gebruikten, werd verdikking van het endometrium (> 16 mm aan het einde van de behandeling, gemeten met echografie of MRI) waargenomen aan het einde van de eerste behandelcyclus van 3 maanden. Bij volgende behandelcycli werd verdikking van het endometrium minder frequent waargenomen (bij respectievelijk 4,9% en 3,5% van de patiënten aan het einde van de tweede en vierde behandelcyclus). De verdikking van het endometrium bleek reversibel nadat de behandeling was gestaakt en de menstruatie terugkeerde. Daarnaast worden reversibele veranderingen in het endometrium aangeduid als PAEC, wat verschilt van hyperplasie van het endometrium. Als de histologie moet worden bepaald van monsters van een hysterectomie of een endometriumbiopsie, moet de patholoog worden geïnformeerd dat de patiënt ulipristalacetaat heeft gebruikt. Opvliegers Opvliegers werden gemeld door 8,1% van de patiënten, maar de frequentie ervan verschilde in de diverse onderzoeken. In het vergelijkend onderzoek met actieve controle bedroeg de frequentie 24% (waarvan 10,5% matig of ernstig) bij patiënten die met ulipristalacetaat werden behandeld en 60,4% (waarvan 39,6% matig of ernstig) bij patiënten die met leuproreline werden behandeld. In het placebogecontroleerde onderzoek, bedroeg de frequentie opvliegers 1,0% met ulipristalacetaat en 0% met placebo. In de eerste behandelcyclus van 3 maanden van de twee langdurige klinische fase III-onderzoeken was de frequentie respectievelijk 5,3% en 5,8% voor ulipristalacetaat. Hoofdpijn Door 5,8% van de patiënten werd lichte of matige hoofdpijn gemeld. Ovariumcysten Bij 1,0% van de patiënten werden er tijdens en na de behandeling functionele ovariumcysten waargenomen. Deze cysten verdwenen in de meeste gevallen binnen een aantal weken vanzelf. Uteriene bloedingen Patiënten met hevige menstruatiebloedingen door vleesbomen in de baarmoeder hebben kans op overmatige bloedingen, waarvoor een operatie nodig is. Er zijn hiervan een aantal gevallen gemeld tijdens de behandeling met ulipristalacetaat of binnen 2-3 maanden nadat de behandeling met ulipristalacetaat was beëindigd. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Geslachtshormonen en modulatoren van het genitale stelsel, progesteronreceptormodulatoren. ATC-code: G03XB02. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc., Gyömröi út 19-21., 1103 Boedapest, Hongarije DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 27/05/2015 RECEPTPLICHTIG – PRIJS EN VERGOEDING ZIE Z-INDEX.

18-09-15 15:43

Volume 128 okt jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Recommend Documents