Volume 128 juni jaar. Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Volume 128 juni 2015

1889-2014 125 jaar

05 2015

Gynaecologie, oncologie, perinatologie en voortplantingsgeneeskunde

Gevolgen van totaal­rupturen Het sheehansyndroom bij kraamvrouwen Hoge transvaginale cervixcerclage Mogelijk een vruchtwaterembolie Verloskunde in Nederland of Oeganda

OVERACTIEVE BLAAS: HET IS TIJD OM AAN IETS ANDERS TE DENKEN

e gonist voor d 1 De eerste ß3-a eve blaas ti c ra ve o n va behandeling

14-MIR-028 Verkorte productinformatie en referenties elders in deze uitgave

Een frisse start bij OAB

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Colofon V. Mijatovic, hoofdredacteur (e [email protected]) W.M. Ankum, voorzitter deelredactie gynaecologie J. van Eyck, voorzitter deelredactie perinatologie R.M.F. van der Weiden, voorzitter deelredactie voortplantingsgeneeskunde J.W. Nijkamp, namens de NVOG J.W.M. Aarts, namens VAGO, webredacteur S. Schoenmakers, namens VAGO, webredacteur A.C.M. Louwes, bureauondersteuning NVOG DEELREDACTIES E.A. Boss, gynaecoloog J.J. Duvekot, perinatoloog J.W. Ganzevoort, perinatoloog B.B. van Rijn, perinatoloog K.D. Lichtenbelt, klinisch geneticus A.C.J. Ravelli, epidemioloog S.J. Tanahatoe, voortplantingsgeneeskunde W.B. de Vries, kinderarts-neonatoloog W.C.M. Weijmar Schultz, gynaecoloog-seksuoloog F. Vernooij, gynaecoloog-epidemioloog R.P. Zweemer, gynaecologisch oncoloog S.F.P.J. Coppus, rubrieksredacteur NOBT M. Braakhekke, rubrieksredacteur UNO B. Koullali, rubrieksredacteur UNO G.H. de Wet, redigeren abstracts J. van 't Hooft, redacteur Crown Initiative UITGEVER & REDACTIESECRETARIAAT GAW ontwerp+communicatie b.v. Generaal Foulkesweg 72, 6703 BW Wageningen mw. Judica Velema (bureauredactie) t 0317 425880 e [email protected] i www.ntog.nl ABONNEMENTEN Standaard €  195,- per jaar. Studenten €  86,50 per jaar. Buitenland €  295,- per jaar. Losse nummers €  26,-. Abonnementen lopen per jaar van 1 januari t/m 31 december. Aanmelden en opzeggen van abonnementen en adreswijzigingen s.v.p. doorgeven aan de uitgever. ADVERTENTIES Brickx, Kranenburgweg 144, 2583 ER Den Haag, t 070 3228437 i www.brickx.nl dhr. E.J. Velema m 06 4629 1428 e [email protected] OPLAGE & VERSCHIJNING 1700 exemplaren, 10 x per jaar. VOLGENDE EDITIE NTOG 2015 # 5 verschijnt op 6 juni 2015. AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd of openbaar gemaakt, in enige vorm of enige wijze, digitaal noch analoog, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en uitgever verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld; uitgever en auteurs kunnen evenwele op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie. Redactie en uitgever aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van bedoelde informatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aangeraden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op professionele kennis en ervaring en de te gebruiken informatie te controleren.

Inhoud Editorial 224 Wie betaalt de rekening? dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur Van het bestuur 226 In love prof. dr. S.G. Oei voorzitter NVOG Actueel 227 Erin Brockovich II dr. S. Veersema 'Breaking News' 228  Tien jaar De Toppers in Concert dr. Sam Schoenmakers CROWN 230  Eerste stap naar betere uitkomstmaten in de verloskunde Janneke van ’t Hooft Opleiding 232 Leveren simulatietrainingen een meetbaar resultaat op? M. L. Breederveld, dr. W.E. Tuinebreijer, dr. J. Roest Oorspronkelijke artikelen 236  Korte- en langetermijngevolgen van totaal­rupturen in het Radboudumc drs. L. P. Arendsen, dr. J. van Dillen, dr. K.B. Kluivers et al. 244  Het sheehansyndroom bij kraamvrouwen drs. K.J.M. Stibbe, dr. G. van den Berg, dr. A. Elvan-Taspinar 250  Hoge transvaginale cervixcerclage T. van Kolfschooten, dr. O.W.H. van der Heijden 256  Een patiënte met mogelijk een vruchtwaterembolie dr. M. van Leeuwen, drs. N.A.J. Fennema, drs. C.H. van Westendorp et al. 261  Verloskunde in Nederland of Oeganda drs. B.J. Nolens Column Mieke Kerkhof 266 Doorlopen, meisjes, doorlopen!' Baanbrekend onderzoek in buitenlands bladen 267 Uitkomsten van ICSI | Cervarix voor alle leeftijden | PIH: is lage bloeddruk beter? drs. Floor Vernooij (red.) PICO Bello 269 Zwangerschapsgym tegen zwangerschapssuiker? drs. B. Vestjens, drs. T. Meuleman

223

RICHTLIJNEN VOOR AUTEURS Zie i www.ntog.nl BEELD OMSLAG Rhodondendron Foto Wim van Hof (gaw) ADVERTEERDERS IN DIT NUMMER Astellas | Betmiga Erasmus MC | Hoogleraar verloskunde en gynaecologie Ferring | Menopur Catharina Ziekenhuis | Gynaecoloog oncoloog Gelre Ziekenhuizen | Chef de clinique Will Pharma | Veregen Gedeon Richter | Esmya ISSN 0921-4011

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE Het NTOG is het officiële tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Dutch Society of Perinatal Medicine. Zij stelt zich als doel de leden van de NVOG en andere specialisten, die werkzaam zijn op het gebied van de gynaecologie, perinatologie en voort-plantingskunde, op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op deze deelterreinen. Het NTOG probeert haar doel te bereiken door middel van vaste rubrieken, columns, commentaren, wetenschappelijke artikelen, congresverslagen en themanummers. De vereniging NVOG heeft als doel het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de voortplanting en van de vrouwenziekten te bevorderen, de optimale toepas-

sing van kennis en kunde in de uitoefening van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie te stimuleren en de maatschappelijke belangen van beoefenaars van het specialisme Obstetrie en Gynaecologie en in het bijzonder van haar leden te behartigen. De vereniging wil dit doel bereiken door het houden van wetenschappelijke bijeenkomsten; het publiceren van wetenschappelijke artikelen; het houden van toezicht op de nascholing van opgeleide specialisten; het behartigen van de belangen van de specialisten, alsmede de beoefenaars van dit specialisme, en in het bijzonder de leden van de NVOG, bij daarvoor in aanmerking komende organen en instanties.

editorial

Wie betaalt de rekening? dr. Velja Mijatovic hoofdredacteur

224

Op 20 mei jl. publiceerde de Algemene Rekenkamer de jaarverslagen van de ministeries. Uit het jaarverslag van het ministerie van Volksgezondheid blijkt dat de zorg een meevaller heeft van twee miljard euro. Hoe sneu om dit te horen voor de patiënten en zorgverleners die te maken hebben met het PGB-probleem, voor de verwarde burgers die aan het zwerven geraakt zijn wegens een wegbezuinigde GGZ opvang of voor patiënten die aangewezen zijn op dure medicatie en die daar strijd over moeten voeren. Enfin, voor de minister is dit wel heugelijk nieuws en het bewijst dat haar beleid financiële vruchten afwerpt die in de schatkist vallen. Dit is overigens geen eenmalige meevaller. In 2014 ontstond de breuk met de traditie dat de begroting van Volksgezondheid uit tegenvallers bestond en voor het eerst een meevaller van een miljard euro opleverde. Toen was het de vraag of dat een eenmalig gebeuren was of dat de trend zich zou voortzetten. Dat laatste blijkt nu het geval. Hoe kunnen we deze financiële meevallers verklaren? Deze komen vooral voort uit de medisch-specialistische zorg. In het bijzonder de maatregel die in 2012 is doorgevoerd om dure medicatie niet langer via de apotheek te verstrekken maar via het ziekenhuis. De zogenaamde 'overheveling'. Daarbij was het de gedachte dat ziekenhuisapotheken beter in staat zouden zijn om inkoopvoordelen te bedingen dan de gewone apotheken. Ook zou deze maatregel er toe leiden dat medisch specialisten doelmatiger zouden voorschrijven waardoor het medicatiegebruik, vooral van de dure middelen, zou verminderen. Echter, ziekenhuizen krijgen geen apart budget voor medicijnen. Deze worden betaald uit het totale ziekenhuisbudget. Dat wordt jaarlijks met de zorgverzekeraar uitonderhandeld. Daarbij geldt als randvoorwaarde dat het totale budget van ziekenhuizen niet meer dan 1% per jaar mag toenemen. Daarentegen stijgen de kosten van dure medicatie, in de praktijk veelal kankermedicatie, met ongeveer 10% per jaar. Dit vertaalt zich in getouwtrek om wie nu eigenlijk de rekening moet betalen waarbij de ziekenhuizen nu aan het kortste eind lijken te trekken. Het gevaar van deze situatie is dat de patiënt wellicht noodgedwongen de deur moet worden gewezen en er uiteindelijk de

dupe van is. Marcel Levi, voorzitter van de Raad van Bestuur van het AMC, waarschuwt hiervoor: “het gaat erom dat patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben. Maar dan kun je niet alleen de rekening presenteren aan het ziekenhuis”.1 In de discussie over de beschikbaarheid van dure medicatie is te weinig aandacht voor het belang van de patiënt. Immers, de patiënt kan slecht nagaan voor welke middelen hij of zij in aanmerking komt. Bovendien kan de patiënt er niet op toezien of het ziekenhuis de meest optimale behandeling toepast. Door het budgetplafond en de stijgende medicatiekosten komen ziekenhuizen financieel steeds meer in de knel. Het gevolg voor de patiënt kan zijn dat zij worden verwezen naar academische en gespecialiseerde ziekenhuizen (zoals het Antonie van Leeuwenhoek) of dat sommige geneesmiddelen selectief worden voorgeschreven. Dit laatste kan leiden tot onderbehandeling. Hoe dan ook, we moeten ons wel blijven realiseren dat de zorg die de patiënt vraagt onder de basisverzekering valt waarbij nog thans geen restricties zijn geformuleerd ten aanzien van dure medicinale behandelingen. Een deel van het probleem zit hem in het duaal systeem van bekostiging van geneesmiddelen. Enerzijds extramuraal waarvoor de zorgverzekeraars 100% verantwoordelijk zijn en anderzijds via het ziekenhuisbudget waarbij de zorgverzekeraars een geldelijk belang hebben om te pleiten voor overheveling. Sinds 2012 mogen zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs, volume en kwaliteit van de behandelingen met dure medicatie. Daarbij hoeven zij deze behandelingen niet meer bij elk ziekenhuis in te kopen. De bedragen die de zorgverzekeraars daarvoor betalen zijn thans niet openbaar. Dat een deel van het probleem ook aan de zijde van de farmaceutische industrie zit, zal u niet verbazen. Dit bleek recent uit het bericht dat Huub Schellekens, hoogleraar medische biotechnologie te Utrecht, geslaagd was om in een periode van anderhalf jaar, het medicijn Myozym, tegen de ziekte van Pompe, te repliceren. En dat voor een fractie van de prijs die de fabrikant daarvoor in rekening brengt. Hij toont hiermee aan dat het produceren van dit soort medicatie lang niet zo ingewikkeld en kostbaar is als farmaceu-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

ten vaak beweren. Met behulp van standaardtechnieken lukte het hem om het medicijn te produceren voor 200 euro per gram terwijl de fabrikant op de markt het vijfhonderdvoudige ervoor vraagt. Een buitensporig verschil wat niet goed uit te leggen valt. Ook niet als je de R&D-kosten erbij betrekt. Prangender wordt de situatie bij off-label gebruik van dure geneesmiddelen. In dat licht is een recente uitspraak van de Hoge Raad relevant. In 2014 weigerde een zorgverzekeraar het off-label gebruik van een duur geneesmiddel te vergoeden bij een kind met een zeldzame afweerziekte. Hierbij dient men zich te realiseren dat bijna driekwart van de geneesmiddelen die bij kinderen worden toegepast niet formeel hiervoor is geregistreerd. Dit komt omdat het tot voor kort niet toegestaan was om geneesmiddelenonderzoek bij kinderen te doen. De Hoge Raad gaf toe dat de zorgverzekeraar volgens de regels van het huidige zorgstelsel niet tot vergoeding verplicht is, aangezien het geneesmiddel alleen voor gebruik bij volwassenen is geregistreerd. Desalniettemin oordeelde de Hoge Raad dat de verzekeraar tot vergoeding moest overgaan.

Kortom, het huidige vergoedingsstelsel kraakt. Het duaal systeem van bekostiging van geneesmiddelen in de medisch specialistische zorg, vertaalt zich nu in een getouwtrek over wie de rekening betaalt. Dit speelt de overheid in de kaart maar de patiënt dreigt hiervan de dupe te worden. In dit complexe spel profiteren sommige farmaceuten van onacceptabel hoge winstmarges. Het vergoedingsstelsel moet logischer en rechtvaardiger worden waarbij ruimte voor innovatie in de zorg mogelijk blijft. Hierbij zal altijd een spanningsveld blijven bestaan met de betaalbaarheid. Vooral nu de gepersonaliseerde geneeskunde in opkomst is. Dat er een oplossing moet komen voor de wijze waarop geneesmiddelen worden vergoed is inmiddels ook doorgedrongen tot de overheid. De minister heeft de NZa en de KWF werkgroep Dure Geneesmiddelen gevraagd om met een analyse en aanbevelingen te komen ten aanzien van de overhevelingen. Wordt vervolgd dus.

Referentie 1. NOS nieuwsbericht, 22 maart 2015, Ernstig zieken in de knel door geldgebrek ziekenhuizen.

O wee Deens

Een echtpaar is verwezen voor donorbehandeling in verband met azoöspermie. Na intake en counseling wordt besproken dat er een wachttijd is voor de spermabank, er is een beperkt aantal donoren. Een andere mogelijkheid is rietjes te bestellen bij de European Sperm Bank in Denemarken, dit gaat aanzienlijk sneller. Het echtpaar reageert: 'Liever niet dokter, want dan spreekt ons kindje straks Deens en dat verstaan wij niet'. Rien Crooij gynaecoloog Redactie Ank Louwes en Mieke Kerkhof. Zelf iets opmerkelijks, grappigs, wetenswaardigs, ontroerends meegemaakt? Stuur uw tekst naar [email protected] onder vermelding van O wee. Beperk u tot ongeveer 120 woorden. De redactie behoudt zich het recht voor om wijzigingen aan te brengen, die de leesbaarheid van het stukje optimaliseren.

225

bestuur nvog

In love prof. dr. S.G. Oei voorzitter NVOG

226

In de meimaand over de liefde schrijven is niet moeilijk. De inspiratie ligt op straat. De lente komt je tegemoet. De bomen staan in bloei, de vogels fluiten, het Vondelpark tintelt. En als je dan ook nog een congresreisje naar Porto mag maken met zijn schilderachtige huisjes, romantische bruggen en zoete rode wijnen, kun je er niet meer om heen om deze column aan de liefde te wijden. Maar wat heeft liefde met een wetenschappelijke vereniging als de NVOG te maken? Ten eerste zijn wij allemaal ervaringsdeskundigen, ten tweede hebben wij de dagelijkse praktijk veel te maken met producten van de liefde en ten derde wordt er veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de liefde. In The World Book of Love schrijven honderd wetenschappers over alle aspecten van de liefde.1 Er wordt een onderscheid gemaakt tussen gepassioneerde (of romantische) liefde en kameraadschappelijke liefde. Gepassioneerde liefde is een zeer krachtige emotionele staat waarin iemand intens verlangt naar eenheid met een ander. Kameraadschappelijke liefde wordt gekenmerkt door gehechtheid, intimiteit en trouw. Sommige onderzoekers stellen dat gepassioneerde liefde in de loop der tijd afneemt, andere wetenschappers zijn van mening dat kameraadschappelijke liefde in de plaats komt van gepassioneerde liefde. Hoewel er culturele verschillen zijn, is de liefde zelf universeel en kan veel vormen aannemen. In sommige culturen is het echter niet de bedoeling dat liefde begint met passie. Het huwelijk wordt gearrangeerd. In onze westerse optiek lijkt dat verwerpelijk. Maar uit een studie van gearrangeerde huwelijken blijkt dat koppels in zulke relaties vaker naar elkaar toegroeien, terwijl men in vrije huwelijken meestal uit elkaar groeit. Het geheim achter het succes van gearrangeerde huwelijken is dat het koppels aanzet tot hard werken om te leren samenleven, terwijl vrije koppels al te vaak op ‘magie’ vertrouwen. Na tien jaar huwelijk geven gearrangeerde koppels een dubbel zo sterke band aan, als vrije koppels. Harvardprofessor Robert Epstein verklaart dit door te wijzen op de zorgvuldige manier waarop een gearrangeerd huwelijk wordt gepland. De families, interesses en levensambities van een gearrangeerd koppel komen meestal zeer goed overeen terwijl andere koppels, verblind door passie, zulke details nogal eens over het hoofd zien. Liefde is samengesteld uit drie basiscomponenten: passie, intimiteit

en toewijding. De kunst is wellicht om de passie te beteugelen alvorens definitieve keuzes te maken. Aan de andere kant zal liefde niet ontluiken als er te weinig passie is. Maar ís passionele liefde wel te beïnvloeden? Professor Donatella Marazziti heeft bewezen dat passionele liefde gestoeld is op een biochemische afwijking.1 Met hersenscans kan in beeld worden gebracht dat dit proces zich afspeelt in het tegmentum van de hersenstam en in de nucleus accumbens. Daarbij spelen de neurotransmittor dopamine en het hormoon oxytocine een belangrijke rol. Er was al bekend dat nasale oxytocine toediening het vertrouwen tussen mensen doet toenemen.2 In recent onderzoek is aangetoond dat in het beginstadium van passionele liefde individuen meer empathie tonen als hun partner een hogere oxytocinespiegel heeft.3 En dat heteroseksuele mannen hun vrouwelijke partner aantrekkelijker vinden nadat zij oxytocine neusspray toegediend hebben gekregen.4 Onlangs hebben we een dag samen met onze verloskundigen doorgebracht in een romantische, bosrijke omgeving. Na een hele ochtend geluisterd te hebben naar voordrachten van organisatiedeskundigen over de drie complexe organisatiemodellen van het CPZ voor integrale geboortezorg en geen van de aanwezigen door de bomen het bos nog zag, maakte één van de sprekers, Jaap Kerstjens, een briljante vergelijking: “Eigenlijk is het heel eenvoudig. Je zou het kiezen voor één van de drie organisatiemodellen kunnen vergelijken tussen het aangaan van een LAT-relatie, samenwonen of huwelijk.” Voor mij was het toen duidelijk. Ik heb al onze veertig eerstelijns verloskundigen onmiddellijk een huwelijksaanzoek gedaan. Achteraf had ik er wellicht ook een vleugje neusspray bij moeten doen…

Referenties 1. The World Book of Love. Bormans L Uitgeverij Lannoo, Tiel, 2013. 2. Kosfeld, M., M. Heinrichs, P.J. Zak et al. Oxytocin increases trust in humans. Nature. 2005;435:673-6. 3. Schneiderman, I., Y. Kanat-Maymon, O. Zagoory-Sharon, R. Feldman, Mutual influences between partners' hormones shape conflict dialog and relationship duration at the initiation of romantic love. Soc Neurosci. 2014;9:337-51. 4. Scheele, D., A. Wille, K.M. Kendrick et al. Oxytocin enhances brain reward system responses in men viewing the face of their female partner. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110:20308-13.

actueel

Erin Brockovich II dr. S. Veersema St Antonius Ziekenhuis, Utrecht Erin Brockovich won ooit de strijd met de Pacific Gas and Electric Company over de vervuiling van grondwater in California. Julia Roberts kreeg een Oscar voor de vertolking van de hoofdrol in de gelijknamige film. Nu gaat Brockovich de strijd aan met Bayer en eist ze dat Essure van de markt wordt genomen. Zij heeft zich aangesloten bij een Facebook community, in 2011 gestart door een vrouw die haar uterus liet verwijderen na een periode van twee jaar met hevige buikpijn en continue vaginaal bloedverlies, in aansluiting op haar Essure-sterilisatie. Inmiddels hebben 17.000 vrouwen, die zich E-sister noemen, aangesloten. Hieronder bijna honderd vrouwen waarbij de uterus werd verwijderd na Essure-sterilisatie. De vrouwen claimen dat Essure vele levens geruïneerd heeft (E-Hell) als gevolg van perforatie, migratie, fragmentatie, allergische en zelfs toxische reacties. Een groot scala aan klachten, waaronder ernstige vermoeidheid, depressiviteit en extreme gewichtstoename, wordt toegeschreven aan Essure. De vrouwen worden onder andere bijgestaan door gynaecologen, die van mening zijn dat hysterectomie de enige juiste manier is om Essures te verwijderen, omdat via laparoscopische verwijdering door middel van salpingotomie, al dan niet gecombineerd met salpingectomie, de PET-vezels uit het Essure-veertje losraken en achterblijven in het lichaam. Recent heeft de FDA, op basis van alle beschikbare literatuur van 2002 tot en met 2014 en analyse van meer dan 4000 meldingen van complicaties bij de MAUDE-database verklaard dat er inderdaad complicaties kunnen optreden na Essure-sterilisaties, zoals dat bij ieder gebruik van elk goedgekeurd medisch materiaal het geval is, maar dat er geen nieuwe inzichten zijn waaruit geconcludeerd moet worden dat Essure meer of andere risico’s met zich meebrengt dan al bekend zijn. Inmiddels is de FDA een vervolgonderzoek gestart na aanleiding van een petitie met beschuldiging van falsificaties en wijzigingen in de onderzoeks­gegevens tijdens de clinical trials. Hiermee zou men bijwerkingen hebben willen verzwijgen, wat heeft geleid tot het misleiden van het publiek en de FDA betreffende de veiligheid en betrouwbaarheid van Essure. De petitie is ingediend door een groep advocaten, onder aanvoering van Erin Brockovich, namens honderden Amerikaanse vrouwen met klachten van bijwerkingen van het geplaatste Essure-materiaal. De advocaten zijn ook vijf rechtzaken tegen Bayer begonnen in de staat Pennsylvania. Een woordvoerder van Bayer gaf als commentaar dat de firma geen reden heeft om te twijfelen aan de veiligheid en betrouwbaarheid van het product. Essure is in 2003 in Nederland geïntroduceerd en sindsdien zijn er waarschijnlijk zo’n 25.000 vrouwen met Essure gesteriliseerd. Vanaf het begin na

de introductie zijn gynaecologen getraind in de procedure. Gestreefd is naar uniforme rapportage en werden op gebruikersbijeenkomsten ervaringen en eventuele problemen gedeeld. Vanaf 2005 is er een zogenaamde Dutch protocol voor de follow-up na Essure-sterilisatie toegepast met een vaginale echo als eerste keus confirmatietest en hysterosalpingogram (HSG) alleen op indicatie bij patiënten met verhoogde kans op perforatie en/of expulsies. Tevens werd vastgesteld dat enkelzijdige plaatsing bij een vrouw met beide eileiders als mislukte sterilisatie moet worden beschouwd en dat beoordelaars van HSG’s adequate scholing moeten hebben gehad. Tevens werd een panel ingesteld bestaande uit vijf gynaecologen met veel ervaring in het beoordelen van HSG’s als confirmatie na Essure sterilisatie. Problemen bij de interpretatie van een HSG kunnen aan het panel worden voorgelegd, waarna een advies volgt. Het panel heeft na de overname van Essure door Bayer een tijdje niet gefunctioneerd, maar is recent opnieuw geïnstalleerd door de firma. Sinds de introductie van Essure in Nederland zijn 35 zwangerschappen geregistreerd na sterilisatie. Bij 10 vrouwen bleek er sprake te zijn van een perforatie en bij 7 van een expulsie van een van de veertjes. Bij eveneens 7 vrouwen werd slechts één veertje geplaatst zonder voorgeschiedenis van tubectomie. Na 2005 is het aantal nieuwe gevallen van zwangerschappen na Essure-sterilisatie sterk afgenomen. Bij een klein aantal vrouwen zijn de veertjes verwijderd in verband met persisterende klachten na Essure, maar heel veel vrouwen zijn erg tevreden met de keuze van hun sterilisatie en hebben aangegeven dat ze de methode adviseren aan vrienden en familie. In de uitzending van Eén Vandaag van 14 mei j.l. werd melding gemaakt dat 21 vrouwen zich gemeld hebben bij de Inspectie voor Gezondheidszorg in verband met klachten na Essure. Laten we hopen dat het slechts een klein aantal vrouwen betreft, die in een slechte film terecht zijn gekomen en dat hysteroscopische sterilisatie beschikbaar blijft voor vrouwen met de wens tot definitieve anticonceptie. Laten we er zelf voor zorgen, dat vrouwen de juiste informatie krijgen over mogelijke complicaties en de noodzaak van de nacontrole na drie maanden, alvorens zij hun keuze maken. Vrouwen met klachten na sterilisatie moeten voldoende gehoord en onderzocht worden. Laten we ook hopen dat er snel een landelijke registratie komt voor sterilisaties, zoals er inmiddels al is voor de meshes en er een oplossing komt voor het 'onterecht' in rekening brengen van de confirmatietest door de zorgverzekeraar. N.B. Bas Veersema is lid van de Essure Confirmation Panel en consultant Bayer Healthcare bv.

Erin Brockovich

227

'breaking news'

Tien jaar De Toppers in Concert dr. Sam Schoenmakers redacteur

De impact van Nederlandse wetenschappelijke publicaties op het gebied van voortplantingsgeneeskunde staat wereldwijd met stip op nummer één, blijkt uit een recent verschenen overzichtsartikel in Fertility & Sterility (Fertil Steril, 30-4-2015). Binnen het Nederlands wetenschappelijk samenwerkingsverband staat het het Erasmus MC: Universitair Medisch Centrum Rotterdam bovenaan en de mede-auteur van het betreffende artikel, prof B. Fauser van het Universiteit Medisch Centrum Utrecht, is tevens de meest geciteerde auteur (en heeft dus nu weer + 1 publicatie). Het artikel concludeert dat via ovariële stimulatie in de jaren 60, de eerste levend geboren IVF–baby in 1978 en de Nobelprijs voor Robert Edwards voor zijn pionierswerk op het gebied van de IVF in 2010, het onderzoek op het gebied van de voortplantingsgeneeskunde momenteel tot volwassenheid komt. Dit blijkt uit meerdere feiten. Ten eerste neemt de impact factor van wetenschappelijke voortplantingsgeneeskundetijdschriften continue en gestaag toe, ten tweede wordt er meer en meer onderzoek op het gebied van voorplantingsgeneeskunde gepubliceerd in tijdschriften met een andere wetenschappelijk aandachtsgebied. De auteurs hebben gekeken welke onderzoeksscholen en onderzoekers de afgelopen tien jaar op het gebied van voortplantingsgeneeskunde het meest geciteerd zijn. Vervolgens is er gekeken naar de specifieke aandachtsgebieden én de samenwerkingsverbanden tussen onderzoeksgroepen onderling maar ook tussen landen.

228

Wereldwijd zijn de afgelopen tien jaar (slechts) negentig onderzoekers (die meer dan 1000 keer geciteerd werden) verantwoordelijk geweest voor meer dan 4000 wetenschappelijk publicaties; deze publicaties waren het gevolg van een samenwerking van meer dan 15.000 onderzoeksscholen en 29.000 onderzoekers. In de groep van voortplantingsgeneeskundespecifieke tijdschriften hebben Human Reproduction en Fertility & Sterility gezamenlijk meer dan 1700 artikelen gepubliceerd; op het gebied van niet-voortplantingsgeneeskunde publiceerden Journal of Endocrinology and Metabolism en British Journal of Obstetrics & Gynaecology bijelkaar meer dan driehonderd artikelen. De meest geciteerde auteur op alle aandachtsgebieden en specifiek reproductieve biologie is prof. B. Fauser, Universiteit Medisch Centrum Utrecht. Prof B. Mol, voormalig Academisch Medisch Centrum Amsterdam wordt het meest geciteerd en publiceert het meest op het specifieke aandachtsgebied obstetrie en gynaecologie, en staat op nummer twee bij meest gepubliceerde artikelen in het algemeen. De top vijf van meest geciteerde onderzoeksscholen bestaat uit vier Nederlandse instituten, te weten Erasmus MC (nr. 1), UMCU (nr. 2), VUmc (nr. 4) en AMC (nr. 5). Ook heeft er een verschuiving plaatsgevonden van het ontwikkelen van alleen maar nieuwe technieken, naar onderzoek naar de gevolgen van vruchtbaarheidstechnieken op de gezondheid van zowel de moeders als hun kinderen. Ook wordt er aandacht besteed aan het feit dat ondanks deze ontwikkelingen er, zowel nationaal als internationaal, helaas nog steeds weinig tot geen onderzoeksgeld specifiek voor het gebied van voortplantingsgeneeskunde, beschikbaar wordt gesteld Concluderend kan er gesteld worden dat studies en publicaties in samenwerkingsverband op het gebied van voortplantingsgeneeskunde, zowel nationaal als internationaal, de afgelopen tien jaar enorm zijn toegenomen. Hulde voor Nederland, dat er internationaal bovenuit springt met vier grote wetenschappelijke instituten (EMC, UMCU, VUmc en AMC), die onderling ook nog sterke samenwerkingsverbanden hebben. Gezien deze ontwikkelingen en resultaten zou ook de overheid hier aandacht aan moeten besteden in de vorm van het beschikbaar stellen van fondsen voor wetenschappelijk onderzoek op het gebied van voortplantingsgeneeskunde.

Hoogleraar en afdelingshoofd Verloskunde & Gynaecologie Fulltime Een gezonde bevolking en excellente zorg door onderzoek en onderwijs. Daarvoor staat het Erasmus MC. Baanbrekend werken, grenzen verleggen en voorop lopen. In onderzoek, onderwijs en zorg. Bij ons werken denkers die doen. Gedreven aanpakkers die met veel verstand van zaken werken aan het verbeteren en vernieuwen van de zorg van vandaag en de gezondheid van morgen.

Werk van waarde FUNCTIE-INHOUD U wordt hoogleraar Verloskunde & Gynaecologie en afdelingshoofd van de afdeling Verloskunde & Gynaecologie. U draagt de integrale eindverantwoordelijkheid voor de afdeling en bent de drijvende kracht achter nieuwe ontwikkelingen in wetenschappelijk onderzoek, patiëntenzorg en initiële en vervolgopleidingen. U ontwikkelt een lange termijn visie op de Verloskunde & Gynaecologie binnen het Erasmus MC met een samenhangend onderzoeksprofiel. U stimuleert de samenwerking met bestaande partners binnen en buiten het Erasmus MC. WERKOMGEVING De afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC bestond tot voor kort uit drie subafdelingen: Verloskunde & Prenatale Geneeskunde, Voortplantingsgeneeskunde & Benigne Gynaecologie en Gynaecologische Oncologie. In december 2014 is het besluit genomen tot scheiding in twee separate afdelingen te weten de afdeling Verloskunde & Gynaecologie (bestaande uit de subafdelingen Verloskunde & Prenatale Geneeskunde en Voortplantingsgeneeskunde & Benigne Gynaecologie) en de afdeling Gynaecologische Oncologie. Deze vacature heeft uitsluitend betrekking op de nieuwe afdeling Verloskunde & Gynaecologie, zonder Gynaecologische Oncologie PROFIEL Het Erasmus MC zoekt een gepromoveerde gynaecoloog met een uitstekende wetenschappelijke en klinische reputatie. U bent een verbindende leider die een bedrijfsmatige aanpak voorstaat en gericht is op samenwerking met verschillende partners. U heeft bewezen leiderschapscapaciteiten, aantoonbare ervaring in management, en u communiceert gemakkelijk. Verder heeft u ruimschoots ervaring met wetenschappelijk onderzoek in het vakgebied en heeft u ervaring in het onderwijs en de opleiding tot specialist. Een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) is een voorwaarde voor de aanstelling. WAT BIEDEN WIJ Het bruto maandsalaris en de arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO Universitair Medische Centra (UMC). Hoogleraren, aangesteld in dienst van het Erasmus MC, krijgen voor de duur van hun aanstelling tevens een onbezoldigde aanstelling bij de Erasmus Universiteit Rotterdam. INLICHTINGEN Voor meer informatie over deze functie kunt u contact opnemen met de decaan, tevens voorzitter van de structuurcommissie, prof.dr. J. Verweij, telefoon: (010) 703 5060. SOLLICITEREN Uw schriftelijke sollicitatie met curriculum vitae en lijst van publicaties kunt u tot uiterlijk 27 juni 2015 sturen naar Erasmus MC, t.a.v. dr. T.L.R. Tan, Onderzoeksbeleid Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam onder vermelding van vacaturenummer 19.01.15.TK op de brief en envelop of bij voorkeur per e-mail naar: [email protected]. Een assessment kan deel uitmaken van de sollicitatieprocedure. De Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) en het Erasmus MC streven naar een evenredige vertegenwoordiging van vrouwen in hogere functies. In verband hiermee wordt vrouwelijke kandidaten nadrukkelijk verzocht te reflecteren. Degenen die aandacht willen vestigen op mogelijke kandidaten kunnen zich wenden tot prof.dr. J. Verweij, voorzitter van de structuurcommissie.

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie is niet gewenst.

Kijk voor meer informatie over werken bij het Erasmus MC op: www.erasmusmc.nl/werkenbij.

erasmusmc.nl/werkenbij id7_ERASMUS_2827996_011.indd 1

11-5-2015 10:18:53

crown

Eerste stap naar betere uitkomstmaten in de verloskunde Janneke van ’t Hooft afdeling Vrouw-Kind, AMC, Amsterdam

Eerder in dit blad schreef Velja Mijatovic een editorial getiteld Op weg naar betere uitkomstmaten. Hierin werd het belang van het tot stand komen van core outcome sets beschreven. Dit stuk doet verslag van de ontwikkelingen in dit veld voor de verloskunde. Een core outcome set is een lijst van uitkomstmaten die door een groep stakeholders (medisch professionals, patiënten, overheid en industrie) is benoemd als ‘cruciaal’. Op dit moment worden er door het ontbreken van core outcome sets, door onderzoekers een grote hoeveelheid verschillende uitkomstmaten gebruikt waardoor onderzoeksresultaten niet met elkaar vergeleken of gebundeld kunnen worden.1 Het gevaar is niet alleen dat ‘appels met peren’ worden vergeleken, maar ook dat belangrijke uitkomsten niet worden gerapporteerd.2 Hierdoor wordt soms onnodig onderzoek herhaald, wat niet alleen verspilling betekent van financiële onderzoeksmiddelen, maar nog belangrijker: het leidt tot onnodige vertraging bij het beantwoorden van belangrijke klinische vragen.3

Wist u dat...

230

...de ontwikkeling van core outcome sets in de verloskunde nu sneltreinvaart krijgt door inspanning van meer dan zeventig wetenschappelijke tijdschriften in de gynaecologie en obstetrie (CROWN-initiatief)... ...er vanuit Nederlands initiatief in 2014 een core outcome set voor vroeggeboortestudies is ontwikkeld. In samenwerking met internationale organisaties als de Cochrane collaboration, WHO, Global obstetrics Networks en het CROWN-initiatief... ...er dit jaar in Nederland een core outcome set voor studies naar cardiovasculair-risico-inschatting bij patiënten met reproductieve/obstetrische problemen in de maak is? Dit in het kader van een Europese samenwerking bij het vroegtijdig opsporen van cardiovasculaire pathologie?

De koplopers in het ontwikkelen van core outcome sets zijn de reumatologen. Sinds 1992 hebben zij het initiatief genomen om te werken aan een overeengekomen set van uitkomstmaten voor verschillende reumatologische aandoeningen.4 Binnen de verloskunde zijn er tot op heden drie core-outcome-setprojecten gepubliceerd.5–7 Nadeel is dat deze drie projecten verschillen in opzet en (nog) niet worden opgepakt in geplande of lopende studies. Maar dit lijkt in de toekomst te gaan veranderen. Onder andere door het ‘Core outcome sets in effectiveness trials’-initiatief (COMET). Dit initiatief heeft allereerst een database beschikbaar waarop de verschillende core-outcome-set-projecten per vakgebied of thema te zien zijn (www.comet-initiative.org/studies/ search). Ook heeft deze groep een grove handleiding geschreven voor het uitvoeren van een coreoutcome-set-project.8 Onderzoekers die van plan zijn een core outcome set te ontwikkelen wordt dan ook aangeraden om hun protocol op deze website te registreren, dan wel te kijken of een onderzoeksgroep een dergelijk initiatief heeft genomen. Op het moment van schrijven (april 2015) telt het aantal geplande core-outcome-set-projecten binnen het thema pregnancy & childbirth op de COMET-website negen initiatieven. Hieronder vallen: vroeggeboorte, intra-uteriene groeiretardatie, hyptertensie/preeclampsie, diabetes mellitus/diabetes gravidarum, epilepsie, miskraam, endometriosis en algemene maternale zorg. De meerderheid van deze projecten moet nog starten. Daarnaast organiseert COMET een jaarlijkse bijeenkomst waar de methodologie van core outcome sets besproken wordt. Belangrijke punten hierbij zijn: 1) het duidelijk definiëren van de doelgroep waar de core outcome set betrekking op heeft; 2) de relevante stakeholders; 3) gebruik van (verschillende) consensusmethoden; 4) de criteria voor het bereiken van internationale consensus; 5) een duidelijke presentatie van de core outcome set en 6) implementatie van de core outcome set. Het Core-Outcomes -in-Women’s-health-initiatief (CROWN, www.crowninitiative.org) is recent opgezet om ondersteuning te bieden bij bovenstaande vijf punten, toegespitst op core outcome sets voor de obstetrie en gynaecologie. Dit initiatief is opgezet vanuit wetenschappelijke tijd-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

schriften die zich bezig houden met women’s health, waaronder ook het NTOG. Vorig jaar publiceerde de BJOG onder het CROWN initiatief een oproep aan onderzoekers om core outcome sets te ontwikkelen.9 Inmiddels zijn meer dan zeventig tijdschriften aangesloten, is er website, een logo (ook te zien op de NTOG-website) en heeft er in november 2014 een eerste bijeenkomst plaatsgevonden in Rome. Kort samengevat is er besproken dat naast neonatologen, gynaecologen en verloskundigen, ook patiënten tot de belangrijke stakeholders behoren. De bijdrage van patiënten werd eerder in de reumatologie als onmisbaar bestempeld: voor de core outcome set van reumatoïde artritis werden de uitkomstmaten ‘vermoeidheid’ en ‘slapeloosheid’ door participatie van patiënten geïdentificeerd, waar deze eerder door de medisch professionals over het hoofd waren gezien.10 Ook werkt CROWN samen met COMET aan een checklist voor peer reviewers om de kwaliteit van core-outcome-set-studies te beoordelen. Dit moet het peer-review-proces versnellen en inzichtelijker maken. Tevens werd geopperd een nieuwe MeSHterm te introduceren voor een zoekterm die bij een core-outcome-set-studie aansluit. Binnen de verloskunde is inmiddels de eerste coreoutcome-set-studie in samenwerking met CROWN en COMET in de afrondingsfase. Het betreft de core outcome set voor vroeggeboortestudies (COMET registratienummer 603). De eerste resultaten zijn in februari 2015 gepresenteerd op een internationale bijeenkomst van de Global Obstetrics Networks

(zie nieuwsbrief maart 2015 www.globalobstetricsnetwork.org/newsletter/). Wij zullen u in het najaar nader over dit project berichten.

Referenties 1. Meher, S. & Z. Alfirevic, Choice of primary outcomes in randomised trials and systematic reviews evaluating interventions for preterm birth prevention: A systematic review. BJOG An Int J Obstet Gynaecol 2014:1-9. 2. Ioannidis, J.P.A., J.D. Horbar, C.M. Ovelman et al. Completeness of main outcomes across randomized trials in entire discipline: survey of chronic lung disease outcomes in preterm infants. BMJ 2015;350:e72. 3. Chen, Y.L. & K.H. Yang, Avoidable waste in the production and reporting of evidence. Lancet. 2009;374:786 4. Boers, M., J.R. Kirwan, G. Wells et al. Developing core outcome measurement sets for clinical trials: OMERACT filter 2.0. J Clin Epidemiol 2014;67:745-753. 5. Bennett, W.L., K.A. Robinson, I.J. Saldanha et al. High Priority Research Needs for Gestational Diabetes Mellitus. J Women’s Heal 2012;21:925-932. 6. Devane, D., C.M. Begley, M. Clarke et al. Evaluating maternity care: A core set of outcome measures. Birth 2007;34:164-172. 7. Fong, F., E. Rogozinska, J. Allotey et al. Development of maternal and neonatal composite outcomes for trials evaluating management of late-onset pre-eclampsia. Hypertens Pregnancy 2014;33:115-131. 8. Williamson, P.R., D.G. Altman, J.M. Blazeby et al. Developing core outcome sets for clinical trials: issues to consider. Trials 2012;13:132. 9. Khan, K., The CROWN Initiative: Journal editors invite researchers to develop core outcomes in women’s health. BJOG 2014; 126:201-2. 10. De Wit, M., T. Abma, M. Koelewijn-van Loon et al. Involving patient research partners has a significant impact on outcomes research: a responsive evaluation of the international OMERACT conferences. BMJ Open 2013;3:1-12.

Janneke van ’t Hooft werkt als PhD studente in het AMC Amsterdam. Haar promotieonderzoek richt zich op de followup van studies ter preventie van vroeggeboorten. Tevens is ze betrokken bij het internationale Global Obstetrics Network (GONet) die als doel heeft om de kwaliteit van onderzoek te verbeteren, door wereldwijde samenwerking van onderzoeksgroepen. Dit moet leiden tot betere studies, efficiënter gebruik van middelen en minimalisatie van duplicatie. Het ontwikkelen van gestandaardiseerde eindpunten en definities is hier een onderdeel van. Zij heeft hiervoor in de zomer van 2014 een bezoek gebracht aan het Women’s Health Research Network in Londen, geleid door prof. Khalid Khan en is daarmee in contact gekomen met het Core-Outcomes-in-Women'sHealth-initiatief (CROWN). Zij is eind 2014 toegetreden tot de NTOG-redactie als CROWN-redacteur. Janneke dit jaar met de opleiding gynaecologie in het OLVG te Amsterdam.

231

opleiding

Leveren simulatietrainingen een meetbaar resultaat op? M. L. Breederveld physician assistant – klinisch verloskundige dr. W.E. Tuinebreijer epidemioloog, chirurg np dr. J. Roest gynaecoloog, allen Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk Op grond van de resultaten van dit retrospectief cohortonderzoek wordt voorzichtig geconcludeerd, dat teamtraining op het gebied van acute verloskundige situaties een mogelijke vermindering geeft van de incidentie van de zeer ernstige vorm van fluxus post partum, resulterend in een minder frequente noodzaak voor het geven van bloedtransfusies.

Inleiding

232

Ernstige complicaties en daaruit ontstane noodsituaties in de verloskunde komen weinig voor en zijn slecht voorspelbaar. De expositie van zorgverleners in de verloskunde aan deze situaties is dus beperkt. Training in hoe een noodsituatie te onderkennen en op te lossen is dan ook essentieel. Naast herkennen van het probleem gaat het bij noodsituaties vooral om: kalm blijven, overzicht houden, gestructureerd handelen volgens vastgestelde protocollen, tijdig hulp van anderen inroepen en hulp coördineren.1 Optimaal communiceren is daarbij een voorwaarde. Dit vereist training. In de kwaliteitsnorm 'preventie van moedersterfte’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) 2 staat dan ook dat training in de behandeling van acute obstetrische complicaties tijdens de gehele beroepscarrière, voortdurend plaats dient te vinden. Uit een overzichtsonderzoek bleek uit zeven studies dat het trainen van calamiteiten de kennis van de cursisten vergroot 3 en uit één publicatie bleek dat na het invoeren van zo’n training het percentage geboren zuigelingen met een vijf-minuten-apgarscore ≤ 6 of met een hypoxische ischaemische encephalopathie afnam.4 Teamtraining is mogelijk effectief door het uitbreiden van kennis en verandering van gedrag in noodsituaties. Naar aanleiding hiervan is in ons ziekenhuis een multidisciplinaire verloskundige teamtraining gestart, genaamd Klinisch Acute Situatie Training (KAST). Deze training is bedoeld voor alle bij de verloskunde betrokken medewerkers, inclusief de eerstelijnsverloskundigen. Deze training is met enthousiasme ontvangen, waarbij de deelnemers aangeven met name op het gebied van communicatie en teambuilding positieve effecten te zien.

Wij stelden ons de vraag of naast deze subjectieve waarnemingen ook een objectieve meetbare verbetering na introductie van de KAST kan worden vastgesteld. Na het aanwenden van richtlijnen en training van de staf bleek uit een onderzoek van Rizvi et al. (2004) het aantal fluxus post-partum significant af te nemen.5 Rizvi et al. (2004) zag eveneens een afname van de ernst van de bloedingen en een daaraan gerelateerde afname van het aantal bloedtransfusies. Onderzoek naar de relatief frequent voorkomende complicatie fluxus post partum, die plaatsvindt bij ongeveer 5% van de tweedelijnspartus, zou daarom een goede uitkomstmaat voor een vergelijking tussen twee perioden kunnen zijn. De naleving van de richtlijnen van de NVOG 6 en de cursus Management of Obstetric Emergencies and Trauma (MOET) zou tot een vermindering van de prevalentie van fluxus post partum in Nederland kunnen leiden.7 Doel van dit onderzoek is onderzoeken of na het invoeren van een multidisciplinaire teamtraining in de acute verloskunde, de maternale morbiditeit ten gevolge van fluxus post partum vermindert en/ of de ernst van het bloedverlies lager wordt en daarmee samenhangend het aantal bloedtransfusies vermindert.

Methode De KAST startte in ons ziekenhuis juni 2010 en wordt jaarlijks herhaald. In januari 2011 was alle obstetrisch personeel (coassistenten, obstetrische verpleegkundigen, klinisch verloskundigen en gynaecologen) eenmaal getraind. De KAST bestaat uit een theorie- en een praktijkgedeelte. Het theoriegedeelte bestaat uit een syllabus van het LUMC. In het praktijkgedeelte worden meerdere acute situaties nagespeeld waarbij gebruik wordt gemaakt van LOTUS-patiënten. Vanaf de eerste training is het onderkennen en behandelen van de fluxus post partum steeds aan de orde geweest. Alle leden van het obstetrische team hebben in het eerste jaar van de training aan deze oefening deelgenomen. Het gekozen onderzoeksdesign was een pre-post test design zonder controlegroep. Een controlegroep was praktisch niet haalbaar omdat het invoeren van de training (de interventie) voor de gehele afdeling acht maanden in beslag nam. Door middel van retrospec-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 1. Karakteristieken van de onderzoeksgroepen Karakteristieken Gemelli Pariteit* primiparae multiparae Manuele placenta verwijdering i.a. Fluxus i.a. Vaginale kunstverlossing Gynaecoloog aanwezig bij partus Mediaan geboortegewicht neonaat (IQR) Mediaan tijdsinterval 1e gift Oxytocine (IQR) Mediaan tijdsinterval 2e gift Oxytocine (IQR) Mediaan tijdsinterval geboorte placenta (IQR)

Groep 1

(n=178)

Groep 2

(n=146)

p-waarde

3

(1,7)

3

(2,1)

102 76 2 6 33 36

(57,3) (42,7) (1,1) (3,4) (18,5) (20,2)

72 74 7 13 16 26

(49,3) (50,7) (4,8) (8,9) (11,0) (17,8)

0,084** 0,035* 0,058* 0,582*

(3,290–3,888) (1-6) (14-31,5) (8,8-53,8)

3,652 2,0 18,0 12,5

(3,309–3,998) (1-5) (10-30) (8-29,3)

0,192 0,398 0,257 0,062

3,540 2,0 27,0 16,0

1,000** 0,151*

Waarden zijn weergegeven als aantal (percentage), mits anders aangegeven. De categorische variabelen zijn vergeleken met de χ2-toets* of de Fisher-exact-toets**. De continue variabelen zijn vergeleken in de twee cohorten met de onafhankelijke Mann-Whitneytoets.

tief statusonderzoek werden alle vrouwen met een fluxus post partum in de periode van 1 januari 2009 tot en met 30 september 2012, geanalyseerd. Deze patiënten werden verdeeld in twee groepen. Groep 1: bevallen onder begeleiding van personeel zonder KAST-training in de periode 1 januari 2009 tot en met 31 januari 2011 (25 maanden) met een bloedverlies van meer dan 1000 ml. Groep 2: bevallen onder begeleiding van personeel mét KAST-training in de periode van 1 februari 2011 tot en met 30 september 2012 (20 maanden) met een bloedverlies van meer dan 1000 ml. Patiënten die een sectio caesarea ondergingen werden geëxcludeerd. De primaire uitkomst van dit onderzoek was het totale bloedverlies ten gevolge van een fluxus post partum. Om onderscheid te maken in de ernst van de bloeding werd fluxus post partum verdeeld in ernstige fluxus (≥ 2.000 ml) en zeer ernstige fluxus (≥ 2.500 ml). Het hemoglobinegehalte (Hb) bij ontslag en het aantal gegeven bloedtransfusies zijn eveneens onderzocht, omdat deze beide variabelen beïnvloed kunnen zijn door het bloedverlies. Fluxus post partum werd gedefinieerd als bloedverlies van meer dan 1.000 ml in de eerste 24 uur na de geboorte van het kind. Het bloedverlies werd geschat in milliliters en genoteerd door de klinisch verloskundige in de Landelijke Verloskundige Registratie (LVR). Bij een laag Hb-gehalte post partum werd een bloedtransfusie noodzakelijk geacht bij een Hb < 4,0 mmol/ ml en bij een Hb tussen 4,0 mmol/ml en 5,0 mmol/ ml afhankelijk van de klinische conditie. Bij een Hb > 5,0 mmol/ml werd geen bloedtransfusie gegeven. Bij een fluxus post partum werd sinds 2008 gehandeld volgens hetzelfde protocol en dezelfde flowchart. De normale verdeling is onderzocht door observatie van het histogram, met de KolmogorovSmirnov- en de Shapiro-Wilstoets en met de skewness- en kurtosiswaarden. Continue data werden gepresenteerd als gemiddel-

den met standaarddeviaties (SD) of bij een scheve verdeling met de mediaan plus interkwartielafstand (IQR). Categorische data werden gepresenteerd met het aantal en het percentage. De continue variabelen zijn in de twee groepen vergeleken met de onafhankelijke t-toets. De categorische variabelen zijn vergeleken met de χ2-toets of Fisher-exact-toets. Niet-normaalverdeelde continue variabelen werden vergeleken met een niet-parametrische toets (MannWhitney-U-toets). De significante variabelen uit de binominale analysen werden geanalyseerd in een multivariabele analyse om zicht te krijgen op mogelijk verstorende variabelen van een fluxus post partum. Deze multivariabele analyse bestond uit een logistisch regressiemodel voor een dichotome afhankelijke variabele: de jaren voor of na de training. Een p-waarde lager dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd. Alle analysen werden uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) voor Windows (SPSS Inc. Chicago, USA).

Resultaten Tussen 1 januari 2009 en 30 september 2012 zijn 4.711 vrouwen bevallen. Hiervan hadden 374 (7,9%) vrouwen een fluxus post partum. Na exclusie van vijftig patiënten, vanwege een sectio, bleven 324 vrouwen over. Groep één bestond uit 178 patiënten, groep twee omvatte 146 patiënten. In groep één traden 7,1 fluxus post partum op per maand en in groep twee 7,3 per maand (p=0,88). De vergelijkbaarheid van de twee groepen werd nagegaan door enkele algemene en obstetrische variabelen met elkaar te vergelijken (tabel 1). De groepen waren grotendeels vergelijkbaar. Het percentage vrouwen met een fluxus post partum in de anamnese (i.a.) was lager in de groep voor de training, namelijk 3,4% versus 8,9%, dit verschil was statistisch significant (p=0,04).

233

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 2. Resultaten Uitkomsten

Groep 1

(n=178)

Groep 2

(n=146)

Totaal bloedverlies verdeeld naar drie groepen 1.000 tot 2.000 ml ernstig: 2.000 tot 2.500 ml zeer ernstig: ≥ 2.500 ml Hemoglobine Gemiddelde Hb bij ontslag (mmol/ml) Bloedtransfusies Aantal patienten met een bloedtransfusie

p-waarde 0,048

118 20 40

(66) (11) (23)

5,9 66

113 15 18

(77) (10) (12)

5,8 (37)

30

0,48 (21)

0,001

Waarden zijn weergegeven als aantal (percentage), mits anders weergegeven

Primaire uitkomst Het percentage fluxus (≥ 1.000 ml) was in de twee groepen niet statistisch verschillend, namelijk in beide 6,9%. Een vermindering van het aantal zeer ernstige fluxus post partum werd gevonden (tabel 2). In groep één was het percentage vrouwen met een fluxus post partum van meer dan 2.500 ml 23% en in groep twee was dit percentage 12% (p=0,02). In groep één was het percentage vrouwen met een fluxus post partum van 2.000 tot 2.500 ml niet verschillend van het percentage in groep twee (p=0,25) Een meervoudig logistisch regressiemodel met als uitkomstmaat wel of geen zeer ernstige fluxus post partum gekregen (bloedverlies 1.000-2.500 ml versus ≥ 2.500 ml) leverde als significante onafhankelijke variabele de jaren voor en na de training op. De dichotome variabele periode voor of na de training liet een OR zien van 2.061 (Bl 1.124 – 3.779, p=0,019). De kans op het krijgen van een zeer ernstige fluxus post partum is twee maal zo hoog in de periode voor de training. De volgende variabelen werden meeegenomen in het model, maar bleken geen significante confounders te zijn: manuele placentaverwijdering i.a., fluxus i.a., vaginale kunstverlossing en tijdsinterval geboorte placenta.

Aanvullende uitkomsten

234

Gekeken werd naar het verschil in aantal patiënten met een Hb < 5,0 mmol/ml bij ontslag. Het gemiddelde Hb en het aantal patiënten met een Hb < 5,0 mmol/ml in beide groepen was niet verschillend. Ook werd naast het Hb gekeken naar het verschil in aantal gegeven bloedtransfusies tussen beide groepen. In de groep één werd 66/178 keer een bloedtransfusie gegeven (37 %). In groep twee werd dit 30/146 keer noodzakelijk gevonden (21 %). Dit verschil was statistisch significant (p=0,001).

Discussie De onderzoeksvraag luidde: leidt het geven van multidisciplinaire obstetrische teamtrainingen tot een reductie van ernstige maternale morbiditeit ten gevolge van fluxus post partum en/of (zeer) ernstig bloedverlies, in vergelijking met de jaren daarvoor toen de training niet werd gegeven? Een afname

werd gevonden van de incidentie van zeer ernstige fluxus. In het meervoudig logistisch regressiemodel bleek de kans op het krijgen van een zeer ernstige fluxus post partum twee maal zo hoog in de periode voor de training. Dit komt overeen met de bevindingen van Rizvi et al. (2004).5 Slechts enkele confounders konden door ons onderzocht worden omdat andere confounders in dit retrospectieve onderzoek niet beschikbaar waren. Tevens zijn voor een goed meervoudig logistisch regressiemodel tenminste tien positieve uitkomsten nodig per onafhankelijke variabele en hiervoor was ons onderzoek te klein. Een andere bevinding van onze studie is een significante daling in het aantal gegeven bloedtransfusies. Deze uitkomst heeft een sterke samenhang met het bloedverlies en kan dus niet gezien worden als een aparte uitkomstmaat. Deze twee significante effecten, namelijk daling van het aantal zeer ernstige fluxus post partum en vermindering van het geven van bloedtransfusies, wijzen op een mogelijk positief effect van de teamtraining. De indicaties voor het geven van een bloedtransfusie bleven over de hele onderzoeksperiode onveranderd, er werd geen significant lager Hb bij ontslag in groep twee gevonden. Een beperking van dit onderzoek is dat de data betreffende het uitgangs-Hb-gehalte voorafgaand aan de partus niet verzameld zijn, waardoor een daling in het Hb na de fluxus post partum niet kon worden bepaald. Bij de vergelijking van de groepen werd voor een fluxus post partum i.a. een significant verschil gevonden (3,4% versus 8,9%, p-waarde=0,04). Dit verschil zou een confounder in het onderzoek geweest kunnen zijn, omdat de behandelaar bij de interventiegroep alert is op de kans op herhaling (10-15%) van een fluxus post partum7. Het is mogelijk een interventie bij deze groep vrouwen met een fluxus post partum in de anamnese, sneller is toegepast. Het gaat echter om een kleine groep patiënten (6 versus 13 patiënten), waardoor de invloed van deze confounder slechts gering kan zijn. Het gekozen onderzoeksdesign van een pre-posttest-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

design zonder controlegroep maakt het niet mogelijk storende factoren onder controle te hebben, waardoor de validiteit en bewijskracht van dit onderzoek laag is en met de conclusies enige voorzichtigheid in acht moet worden genomen.

Literatuur 1. Crofts, J.F., D. Ellis, T.J. Draycott et al. Change in knowledge of midwives and obstetricians following obstetric emergency training: a randomised controlled trial of local hospital, simulation centre and teamwork training. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007; 114: 1534-41. 2. NVOG. Kwaliteitsnorm: preventie van moedersterfte. Utrecht: 2003. 3. Merién, A.E.R., J. van de Ven, B.W. Mol et al. Multidisciplinairy team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies. A systematic review. Obstetrics & Gynecology 2010; 115: 1021-31.

Samenvatting Trainen hoe een noodsituatie te onderkennen en op te lossen, is essentieel. Naast herkennen van het probleem gaat het bij noodsituaties vooral om: kalm blijven, overzicht houden, tijdig hulp van anderen inroepen en deze coördineren. Daarbij is optimaal communiceren een voorwaarde. Ernstige complicaties en daaruit ontstane noodsituaties in de verloskunde komen weinig voor en zijn slecht voorspelbaar. De expositie van zorgverleners in de verloskunde aan deze situaties is dus beperkt. Dit vereist training. De doelstelling van dit retrospectieve cohortonderzoek is het evalueren van de effectiviteit van een multidisciplinaire simulatietraining in de acute verloskunde in het Rode Kruis Ziekenhuis ter reductie van maternale morbiditeit ten gevolge van fluxus post partum en/of (zeer) ernstig bloedverlies. Op grond van de resultaten van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er geen verschil werd gevonden in het totale bloedverlies ten gevolge van een fluxus post partum. Wel werd een mogelijke vermindering van het aantal ernstige fluxus post partum (≥ 2.500 ml) vastgesteld in de interventiegroep. In overeenstemming hier mee werd een vermindering gevonden in het geven van bloedtransfusie bij een fluxus post partum; deze vermindering trad op nadat de training was afgerond. Het aantal gegeven bloedtransfusies is afgenomen zonder dat het gemiddelde Hb bij ontslag veranderde.

4. Draycott, T., T. Sibanda, L. Owen et al. Does training in obstetric emergencies improve neonatal outcome? BJOG 2006; 113:177-82. 5. Rizvi, F., R. Mackey, T. Barrett et al. Successful reduction of massive post partum hemorrhage by use of guidelines and staff education. British 2004; Journal of Obstetrics and Gynaecology; 111: 495-8. 6. NVOG. Richtlijn: Haemorrhagia post partum. Utrecht: 2006. 7. Woiski, M.D., R.P.M.G. Hermens, J.M. Middeldorp et al. Haemorrhagia post partum; an implementation study on the evidence-based guideline of the Dutch Society of Obstetrics and Gynaecology (NVOG) and the MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma-course) instructions; the Fluxim study. BMC Pregnancy and Childbirth 2010; 10: 5.

In addition to recognizing the problem is, above all, to remain calm in emergency situations, timely invoke help of others, overview and coordinate. Communication is a prerequisite. Serious complications and resulting emergencies in obstetrics are rarely seen and poorly predictable. The exposition of caregivers in obstetrics to these situations is therefore limited. This requires training. The objective of this research is to evaluate the effectiveness of a multidisciplinary simulation training in acute obstetrics in the Red Cross Hospital in reducing maternal morbidity caused by massive post partum haemorrhage. On the basis of the results of this research, we conclude that no difference was found in the total blood loss as a result of HPP between the two groups. A reduction in the number of serious HPP (≥ 2.500 ml) was probably seen in the intervention group. In agreement with this a reduction was found in giving packed cells at HPP, this reduction occurred after completing the training. The number of necessary blood transfusions has decreased without a change of average haemoglobine at discharge. Keywords Simulation training, fluxes port partum, substandard care

Trefwoorden simulatietraining, fluxus post partum, substandaardzorg

Correspondentieadres M.L. Breederveld, Physician assistant klinisch verloskundige RKZ Rode Kruis Ziekenhuis, Afdeling Verloskunde B3 Vondellaan 13, 1942 LE Beverwijk e [email protected]

Summary Training in how to identify and resolve an emergency is essential.

Belangenverstrengeling De auteurs melden dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

235

#ARTICLESTART: Korte- en langetermijngevolgen van totaal­rupturen in het Radboudumc | 2015-05 | 236-242 | Arendsen, van Dillen, Kluivers, Dukel, Vierhout

Prevalentie en complicaties van baringsletsel:

Korte- en langetermijngevolgen van totaal­rupturen in het Radboudumc drs. L. P. Arendsen arts-onderzoeker dr. J. van Dillen gynaecoloog dr. K.B. Kluivers gynaecoloog drs. L. Dukel gynaecoloog prof. dr. M.E. Vierhout gynaecoloog allen afdeling gynaecologie en verloskunde, Radboudumc, Nijmegen

In Nederland is de prevalentie van totaalrupturen (OASIS) ongeveer 2%. Van alle vrouwen met een totaalruptuur krijgt 30-55% te maken met enige vorm van anale incontinentie. In het huidige onderzoek hebben we de anorectale klachten in kaart gebracht van alle vrouwen met een totaalruptuur na een vaginale baring in het Radboudumc in de periode van januari 2008 tot en met december 2012.

Achtergrond De prevalentie van totaalrupturen (= OASIS, obstetric anal sfincter injuries) in Nederland is ongeveer 2% van de vaginale baringen.1-3 Een totaalruptuur wordt gedefinieerd als een ruptuur optredend bij de partus waarbij de anale sfincters (externum en/of internum) deels of geheel zijn gelaedeerd 4-6 (zie tabel 1). In de perinatale registratie in Nederland wordt nog gebruik gemaakt van de indeling subtotaal-/totaalruptuur, waarbij graad-3a- of graad-3b-rupturen overeenkomen met een 'subtotaalruptuur' en graad-3c- of -4-rupturen overeenkomen met een 'totaalruptuur'. OASIS is de meest voorkomende oorzaak van anale incontinentie bij vrouwen. Van alle vrouwen met OASIS krijgt 30-55% te maken met enige vorm van anale incontinentie.2 7-9

236

In Nederland is het niet gebruikelijk om patiënten met OASIS langer te begeleiden dan tot de standaardcontrole bij zes weken post partum en bij deze vrou-

wen wordt er niet standaard een endo-anale echo verricht. In de NVOG-richtlijn 'Totaalruptuur' van 2013 werden geen aanbevelingen gedaan met betrekking tot een langere follow-up.6 Er is dus geen structurele follow-up van deze patiënten. Derhalve is de prevalentie van anale incontinentie in de huidige tijd onbekend. De prevalentie zou door de jaren heen echter wel veranderd kunnen zijn, bijvoorbeeld met het grotere aanbod aan cursussen over herkenning van de rupturen en met hands-on-training van hechttechnieken. In het Radboudumc wordt sinds 2008 aan de vrouwen met OASIS aangeboden om zes maanden post partum ter controle te komen voor inventarisatie en eventuele behandeling van klachten en identificatie van defecten van de anale sfincter middels een endoanale echo. In het huidige onderzoek hebben we, in ons ziekenhuis de prevalentie van OASIS, de risicofactoren hiervoor, de gevonden echoafwijkingen en de lange termijneffecten, in het bijzonder anale en urine incontinentie, in kaart gebracht.

Methode Studiedesign en -populatie Dit is een retrospectief onderzoek waarbij alle vrouwen met OASIS (graad-3-4-perineumruptuur) na een vaginale baring in het Radboudumc of hiervoor post partum werden verwezen in de periode van januari 2008 tot en met december 2012, werden geïncludeerd. Deze vrouwen werden zes maanden post

Tabel 1. Classificatie perineumrupturen Type ruptuur

Beschrijving

Eerstegraads ruptuur Tweedegraads ruptuur

Alleen beschadiging aan de huid Beschadiging van het perineum en de perineale spieren, maar niet van de anale sfincter

Derdegraads ruptuur

Beschadiging van het perineum en van de anale sfincter: 3a: minder dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd 3b: meer dan 50% van de externe sfincter diameter is beschadigd 3c: naast de externe sfincter is ook de interne sfincter beschadigd Beschadiging van het perineum, de externe en interne sfincter en het rectum slijmvlies

Vierdegraads ruptuur

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

het OK-verslag en de gradatie genoemd in de partusbrief werd er primair gekeken naar het OK-verslag, aanvullende informatie werd uit het partusverslag of de brief verkregen. Vervolgens zijn de rupturen in twee groepen gecategoriseerd: groep één met een graad-3a- of -3b-perineumruptuur en groep twee met een graad-3c- of graad-4-perineumruptuur.

Totaal aantal bevallingen 2008-2012 (n=7985) Totaalruptuur (n=164) Exclusie: Ruptuurgraad onbekend n=11 Verkeerd geclassificeerd n=10 Geïncludeerd n=143

Ruptuurgraad 3a/3b n=125 Korte termijn: Controle 6 mnd pp n=76 Vragenlijst n=16 Endo-anale echo n=73

Ruptuurgraad 3c/4 n=18 Korte termijn: Controle 6 mnd pp n=12 Vragenlijst n=1 Endo-anale echo n=8

Lange termijn: Vragenlijst n=64

Lange termijn: Vragenlijst n=8

Figuur 1. Stroomdiagram inclusie partum door een gynaecoloog met bekkenbodemexpertise gecontroleerd, waarbij de klachten werden uitgevraagd en een endoanale echo werd verricht. In februari 2014 werden bekkenbodemvragenlijsten verstuurd naar alle vrouwen in het cohort, met een variabele follow-up-duur van twee tot vijf jaar na de totaalruptuur (middellange termijn). De vragenlijst is een door de Werkgroep Bekkenbodem aanbevolen lijst en bevat onder meer de gevalideerde Defecatory Distress Inventory (DDI) als mede de Urinary Distress Inventory (UDI).10,11 Uitkomsten Van de bovenstaande populatie werden de volgende gegevens verzameld: maternale patiëntkarakteristieken, obstetrische karakteristieken, neonatale karakteristieken, gegevens rondom de totaalruptuur, symptomen zes maanden post partum, defecten van anale sfincters op de endoanale echo en symptomen zoals gemeten met behulp van de DDI, UDI, IIQ, The Wexner score en de FIQL, twee tot vijf jaar post partum. Seksuele klachten zijn uitgevraagd middels de PISQ-12- en de BESAQ-vragenlijsten. Perineumruptuur De indeling van perineumrupturen volgens Sultan 4 werd gebruikt om de totaalrupturen te classificeren. Alle rupturen zijn, waar mogelijk, retrospectief ingedeeld volgens de indeling van Sultan op basis van de omschrijving van de ruptuur in de patiëntendossiers. Bij een discrepantie tussen de gradatie genoemd in

Symptomen Anale incontinentie werd gedefinieerd als het aanwezig zijn van flatusincontinentie en/of incontinentie voor dunne of vaste feces. Flatus-incontinentie werd voor deze studie als klinisch relevant gedefinieerd wanneer dit dagelijks optrad. Omdat het verliezen van dunne of vaste feces altijd zeer belastend is, was de klinische relevantie hierbij niet afhankelijk van de frequentie van klachten. Urine-incontinentie werd voor deze studie als klinisch relevant gedefinieerd wanneer deze minstens eenmaal daags optrad. Dyspareunie werd als klinisch relevant gedefinieerd wanneer dit 'altijd' of 'meestal' tijdens gemeenschap optrad. Endoanale echo Bij de controleafspraak zes maanden post partum werd een endoanale echo gemaakt bij één van de gynaecologen met expertise op dit gebied en werden de interne en externe sfincters beoordeeld op defecten. De aanwezigheid van defecten werd apart beschreven voor de interne en externe sfincter, maar niet in graden van een eventueel defect en de locaties proximaal of distaal. Data-analyse Data-analyse vond plaats met behulp van SPSS (Microsoft IBM SPSS Statistics 20). Statistische toetsen die werden gebruikt waren de Mann-Whitney-U-test en de chi-kwadraattoets. Een p-waarde van minder dan 0,05 werd als statisch significant beschouwd.

Resultaten Populatie In de periode januari 2008 tot en met december 2012 zijn er 7985 vrouwen bevallen of post partum behandeld in het Radboudumc in Nijmegen. In deze periode waren er 164 vrouwen in de Landelijke Verloskundige Registratie (LVR) met OASIS geregistreerd. Er werden elf vrouwen geëxcludeerd wegens het ontbreken van basale informatie om de ruptuur te kunnen classificeren en tien vrouwen werden geëxcludeerd aangezien er in het patiëntendossier sprake bleek van een graad-2-perineumruptuur (figuur 1). 143 vrouwen hadden een totaalruptuur (1,7% van het totaal aantal bevallingen). Hiervan hadden 53 vrouwen (38,7%) een graad-3a-ruptuur, 66 vrouwen (48,2%) een graad-3b-ruptuur, 13 vrouwen (9,5%)

237

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 2. Frequentie en verdeling van verschillende totaalrupturen tussen 2008 en 2012 Jaar 2008 2009

Graad 3a 5 (18,5%) 8 (38,1%)

Graad 3b 20 (74,1%) 11 (52,4%)

Graad 3c 2 (7,4%) 2 (9,5%)

Graad 4 0 0

2010 2011 2012 Totaal

17 (44,7%) 14 (45,2%) 9 (45,0%) 53 (38,7%)

15 (39,5%) 11 (35,5%) 9 (45,0%) 66 (48,2%)

3 5 1 13

3 1 1 5

(7,9%) (16,1%) (5,0%) (9,5%)

Totaal* 27 (1,8%) 21 (1,4%) (7,9%) (3,2%) (5,0%) (3,6%)

38 (2,4%) 31 (1,8%) 20 (1,2%) 137 (1,7%)

Totaal aantal 1480 1496 1590 1746 1673 7985

* Percentages t.o.v. totaal aantal bevallingen (per jaar) exclusief 6 patiënten met intacte interne sfincter zonder verdere classificatie van de ruptuur

Tabel 3. Maternale, obstetrische en neonatale karakteristieken, vergelijking van 3a/3b- en 3c/4-rupturen

Patiëntkarakteristieken

Baringskarakteristieken

Neonatale karakteristieken

238

Totaal (n=143) 31 (±5)

Ruptuurgraad 3a/3b (n=125) 31 (±5)

Ruptuurgraad 3c/4 (n=18) 31 (±3)

- Nederlands - Overig Pariteit** N (%)

125 (88,1%) 17 (11,9%)

107 (86,4%) 17 (13,6%)

18 (100%) 0

- Primipara - Multipara BMI (kg/m2)* Gem (±SD) Baringslocatie** N (%)

84 (58,7%) 59 (41,3%) 24,5 (±4,5)

69 (55,2%) 56 (44,8%) 24,6 (±4,6)

15 (83,3%) 3 (16,7%) 23,9 (±3,2)

- Hier - Elders Pijnbestrijding** N (%)

110 (76,9%) 33 (23,1%)

96 (76,8%) 29 (23,2%)

14 (77,8%) 4 (22,2%)

- Geen - Morfine (pethidine/remifentanyl) - Epiduraal - Beide Kunstverlossing** N (%)

107 (74,8%) 6 (4,2%) 29 (20,3%) 1 (0,7%)

94 (75,2%) 5 (4,0%) 25 (20,0%) 1 (0,8%)

13 (72,2%) 1 (5,6%) 4 (22,2%) 0

- Geen

111 (77,6%)

97 (77,6%)

14 (77,8%)

- Vacuümextractie - Forcipale extractie - Stuitextractie Episiotomie** N (%) Ligging kind** N (%)

30 (21,0%) 1 (0,7%) 1 (0,7%) 43 (30,1%)

26 (20,8%) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 38 (30,4%)

4 (22,2%) 0 0 5 (27,8%)

- Aav - Aaa - Kruinligging - Aangezichtsligging - Stuitligging - Hoofdligging anders Duur uitdrijving (min) Gem (±SD) Zwangerschapsduur (dagen)* Gem

127 (92,0%) 5 (3,6%) 3 (2,2%) 0 1 (0,7%) 2 (1,4%) 45 (±42) 279 (±11)

114 (94,2%) 4 (3,3%) 1 (0,8%) 0 1 (0,8%) 1 (0,8%) 44 (±42) 279 (±10)

13 (76,5%) 1 (5,9%) 2 (11,8%) 0 0 1 (5,9%) 53 (±38) 273 (±13)

84 (58,7%) 59 (41,3%) 3683 (±547)

74 (59,2%) 51 (40,8%) 3724 (±540)

10 (55,6%) 8 (44,4%) 3391 (±520)

Leeftijd bij de partus* Gem (±SD) Herkomst** N (%)

0,966 0,730

0,023

0,748 0,927

0,962

0,959

(±SD) Geslacht** N (%) - Jongen - Meisje Geboortegewicht (g)* Gem (±SD)

p-waarde

0,821 0,019

0,240 0,015 0,769

0,038

* Numerieke data geanalyseerd middels mann-whitney u test en ** Categoriale data geanalyseerd middels chi-kwadraattoets

een graad-3c- en 5 vrouwen (3,6%) een graad-4-perineumruptuur opgelopen (tabel 2). 6 vrouwen (4,2%) hadden een intacte interne anale sfincter (3a/3bruptuur), maar bij hen was onduidelijk hoever de externe sfincter ingescheurd was. 54 totaalrupturen (37,8%) waren verkeerd geclassificeerd in de LVR, waarbij 50 rupturen achteraf lager werden geclassificeerd (totaalruptuur bleek een graad-3a/3b-ruptuur)

en 4 rupturen hoger werden geclassificeerd (subtotaalruptuur bleek een graad-3c/4-ruptuur). Vergeleken met vrouwen met een graad-3a/3b-ruptuur waren de vrouwen met een graad-3c/4-ruptuur vaker primigravida (83,3% versus 55,2%, p=0,023) en hadden vaker een afwijkende ligging durante partu (23,5% versus 5,8%, p=0,019). Er was gemid-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 4. Controle zes maanden post partum, klachten en endo-anale echo, vergelijking 3a/3b en 3c/4 rupturen Flatusincontinentie

Totaal 16

Fecale incontinentie - Dunne fecale incontinentie 1 - Vaste fecale incontinentie 0 - Beide 0 Urine incontinentie

(n=88) (18,2%) (1,1%)

1 0 0

(1,3%)

0 0 0

(12,5%)

10 0

(13,2%)

1 0

0 5 (6,6%)

0



7 1 0 2 2

P-waarde 0,007 0,903

0,825

- Stressincontinentie - Urge-incontinentie

11 0

- Beide Dyspareunie Endo-anale echo

0 6

- - - - -

64 (72,7%) 9 (10,2%) 4 (4,5%) 6 (6,8%) 4 (4,5%)

Intact sfinctercomplex Defect EAS Defect IAS Beide defect Niet verricht

Ruptuurgraad 3a/3b (n=76) Ruptuurgraad 3c/4 (n=12) 10 (13,2%) 6 (50,0%)

(6,8%)

57 8 4 4 2

(75,0%) (10,5%) (5,3%) (5,3%) (2,6%)

(8,3%)

1 (8,3%)

0,975

(58,3%) (8,3%)

0,173

(16,7%) (16,7%)

Geanalyseerd middels chi-kwadraattoets. Twee patiënten niet meegenomen in analyse wegens een niet nader gespecificeerde graad-3-ruptuur.

deld een langere zwangerschapsduur (279 ± 10 dagen versus 273 ± 13 dagen, p=0,015) en gemiddeld een hoger geboortegewicht (3724 ± 540 gram versus 3391 ± 520 gram, p=0,038) in de groep vrouwen met een graad-3a/3b-ruptuur in vergelijking met 3c/4-rupturen. De overige karakteristieken waren niet significant verschillend bij de twee groepen (tabel 3). Symptomen korte termijn 88 vrouwen (61,5%) zijn zes maanden post partum teruggekomen voor de controle-afspraak die hen werd aangeboden. Bij de controle afspraak zes maanden post partum gaven 17 vrouwen (19,3%) aan anale incontinentie te hebben, gaven 11 vrouwen (12,5%) aan urine incontinentie en 6 vrouwen (6,8%) dyspareunie te hebben. Vrouwen met graad-3c/4-ruptuur hadden significant vaker last van flatusincontinentie (50,0% versus 13,2% p=0,007), vergeleken met de groep vrouwen met een 3a/3b-ruptuur (tabel 4). Endoanale echo 85 vrouwen (59,4%) hebben een endoanale echo ondergaan waarvan twee niet in te delen waren in de groep graad-3a/3b-ruptuur of de groep-3c/4-ruptuur wegens een niet nader gespecificeerde graad-3-ruptuur. Er was geen verschil in basiskarakteristieken van de groep patiënten die de echo hebben ondergaan en de groep die dit niet hebben ondergaan behalve de ligging van het kind. Bij de groep vrouwen die geen echo hebben ondergaan, was er significant vaker sprake van een afwijkende ligging (13,8% vs. 3,5%, p=0,026). Met de endoanale echo werd bij negentien vrouwen (22,4%) een defect van de anale sfincter gevonden en hierbij werd geen significant verschil tussen de twee groepen aangetoond (tabel 4). Flatus incontinentie kwam significant vaker voor bij vrouwen met een sfincterdefect op de endoanale

echo (38,5% versus 8,1%, p=0,010). Er werd geen significant verschil in fecale incontinentie gevonden tussen vrouwen met of zonder een sfincterdefect op de echo (zie tabel 5) . Symptomen middellange termijn Van 72 vrouwen (50,3%) konden de gegevens van de vragenlijst worden geanalyseerd. Ten tijde van het invullen van de tweede vragenlijst was de gemiddelde duur na de totaalruptuur 46 (±16 SD) maanden. Vijftien vrouwen (20,8%) hadden 2-5 jaar na de totaalruptuur last van anale incontinentie, negen vrouwen (12,5%) hadden last van urine incontinentie en vier vrouwen (5,7%) hadden last van dyspareunie (tabel 6). Incontinentie voor dunne ontlasting komt vaker voor na een graad-3c/4-ruptuur dan na een 3a/3b-ruptuur (25,0% versus 6,2%); dit verschil was niet significant (p=0,187). Tevens komt urge-incontinentie frequenter voor na een graad-3c/4-ruptuur (12,5% vs. 3,1%), ook dit verschil was niet significant (p=0,522) (tabel 6).

Discussie Voor zover ons bekend is dit één van de eerste onderzoeken naar de gevolgen van OASIS waar een langetermijn-follow-up wordt gecombineerd met de endoanale echo na zes maanden. De in deze studie gevonden risicofactoren voor ernstiger sfincterletsel, zoals primipara en een afwijkende ligging van de neonaat, zijn in overeenstemming met eerdere onderzoeken.2,12 Ook is de gemiddelde prevalentie van OASIS van 1,7% vergelijkbaar met de gegevens in de literatuur.2,3,12 Sfincterletsel na de baring geeft een twee tot vier keer zo groot risico op het ontstaan van anale incontinentie.13,14 Eerder onderzoek wees uit dat een hogere ruptuurgraad een groter risico op anale

239

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 5. Verband tussen echobevindingen en anale incontinentie op de lange termijn Totaal n=50

Sfincter intact n=37

Sfincterdefect n=13

Flatus - Continent - Incontinent Feces



42 8

(84,0%) (16,0%)



34 3

(91,9%) (8,1%)



8 5

(61,5%) (38,5%)

- Continent - Dunne fecale incontinentie - Vaste fecale incontinentie - Beide

45 4 0 1

(90,0%) (8,0%)

35 2 0 0

(94,6%) (5,4%)

10 2 0 1

(76,9%) (15,4%)

P-waarde 0,010

0,112

(2,0%)

(7,7%)

Geanalyseerd middels chi-kwadraattoets. Van de 85 vrouwen die de endoanale echo hebben ondergaan hebben 35 de vragenlijst niet ingevuld.

Tabel 6. Bekkenbodemklachten lange termijn, vergelijking van 3a/3b en 3c/4 rupturen Totaal n=72

Ruptuurgraad 3a/3b (n=64)

Ruptuurgraad 3c/4 (n=8)

Flatusincontinentie



8

(11,1%)

7 (10,9%)

1 (12,5%)

Fecale incontinentie - Dunne fecale incontinentie - Vaste fecale incontinentie - Beide Urine incontinentie

6 0 1

(8,3%)

(6,2%)

(1,4%)

4 0 1

(1,6%)

2 (25,0%) 0 0

- Stressincontinentie - Urge-incontinentie



4 3

(5,6%) (4,2%)



4 2

(6,2%) (3,1%)

0 1 (12,5%)

- Beide Dyspareunie - Geen geslachtsgemeenschap

2 4 2

(2,8%) (5,7%) (2,9%)



2 3 2

(3,1%) (4,8%) (3,2%)

0 1 (12,5%) 0

P-waarde

0,895 0,187

0,522

0,606

Geanalyseerd middels chi-kwadraattoets

240

incontinentie geeft.9,15 In het onderzoek van Roos et al. werd een prevalentie van anale incontinentie na OASIS van 15% - 61% gevonden waarbij flatusincontinentie het vaakst gezien werd.9 Bij de controle afspraak na zes maanden was flatusincontinentie de meest genoemde klacht op korte termijn na OASIS (18,2%) en hadden vrouwen met een hogere ruptuurgraad procentueel vaker klachten van flatusincontinentie (50,0% versus 13,2%, p=0,007). Bij de controleafspraak werd echter vaak niet in het dossier vermeld of er klachten van flatusincontinentie waren. Bij de lange termijn evaluatie verdwijnt dit verschil in klachten waarbij nog steeds 11,1% van de vrouwen last heeft van flatusincontinentie, maar is de prevalentie van klachten in de groep met vrouwen met een graad-3c/4-ruptuur aanzienlijk gedaald (50,0% naar 12,5%). De hier gevonden afname van klachten kan beïnvloed zijn door de lage aantallen in onze studie, de variatie in duur van follow-up en het verschil in methode van inventarisatie van klachten zes maanden post partum en op de lange termijn (dossieronderzoek versus gestructureerde vragenlijst). Anderszins is het ook mogelijk dat er inderdaad een herstel van klachten is opgetreden. Een afname van klachten van flatusincontinentie is eerder beschreven door Andrews et al.16 De totale prevalentie van anale incontinentie, dus soiling, flatusincontinentie, dunne en vaste fecale incontinentie als totaal (19,3% na zes maanden en 20,8% na 2-5 jaar), is in deze studie laag vergeleken met internationale literatuur (30 - 55%). 9,14,17-19

Bij 22,4% van de vrouwen die een endoanale echo ondergingen is een persisterende sfincterdefect gevonden. Dit is hoger dan in de huidige literatuur is aangetoond.9 In de RCOG-richtlijn is het advies bij de counseling bij een volgende bevalling na een totaalruptuur, afhankelijk van de aanwezigheid van een sfincterdefect op de endoanale echo. In GrootBrittannië wordt voor de evaluatie en diagnostiek van fecale incontinentie al standaard een endoanale echo verricht. In Nederland maakt de endoanale echoscopie nog geen deel uit van de standaardzorg bij vrouwen met een totaalruptuur, terwijl deze techniek als potentieel aanvullend wordt beoordeeld in de recente NVOG-richtlijn Totaalruptuur. Daarbij moet gedacht worden aan diagnostiek direct post partum ter verbetering van de herkenning van totaalrupturen.20 Tevens zijn er studies geweest die een correlatie hebben aangetoond tussen een persisterend sfincterdefect en een verhoogd risico op anale incontinentie.9,11,21,22 Dit onderzoek laat een verband zien tussen endoanale-echobevindingen en flatus­incontinentie waarbij vrouwen met flatusincontinentie significant vaker een sfincterdefect hadden (39% vs. 8%, p=0,010). Maar andersom betekent een sfincterdefect op de echo niet automatisch dat vrouwen meer klachten hebben. Het is gebleken dat het niet eenvoudig is een sfincterdefect met de endoanale echo te herkennen. Door het retrospectieve karakter van deze studie werd de endoanale echo niet volgens een standaardprotocol uitgevoerd, waardoor de data moeilijk te interpreteren was. Dit zou gevolgen kunnen hebben gehad op de uitkomsten. Ook is het nog onduidelijk of de modus partus bij

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

een volgende zwangerschap aangepast moet worden na een totaalruptuur om de kans op klachten van anale incontinentie zo klein mogelijk te houden. In de zeer schaarse literatuur is gebleken dat het verrichten van een primaire sectio deze kans niet verkleint.8,23 Echter, de mogelijkheid bestaat dat een persisterend sfincterdefect op de endoanale echo wel een voorspellende waarde heeft op de recidiefkans van een totaalruptuur en op de incidentie van anale incontinentie. Hiervoor is meer prospectief onderzoek nodig.23,11 In het onderzoek van Baud et al. had ruim 28% van de vrouwen met OASIS zes jaar post partum last van dyspareunie.24 In onze studiepopulatie had 6,8% na zes maanden en 5,7% na twee tot vijf jaar last van dyspareunie. Echter bij de controle zes maanden post partum is het bij 76,1% van de vrouwen onduidelijk of zij seksuele klachten hebben aangezien hier tijdens de controle niet standaard naar gevraagd werd door de gynaecoloog. Verder onderzoek naar dit onderwerp is nodig. Dit onderzoek wees uit dat de classificatie van sfincterrupturen in de LVR vaak verkeerd wordt geregistreerd (38%) en dat deze niet overeenkomt met de nieuwe richtlijn Totaalruptuur. Het is aannemelijk dat er landelijk ook in andere centra foutieve registratie van totaalrupturen voorkomt. Hierdoor zullen de gegevens in de LVR, en de onderzoeken die deze gegevens hebben gebruikt,2 minder betrouwbaar zijn. Sterke punten van dit onderzoek zijn de langetermijn-follow-up met de endoanale echo, zorgvuldig geherclassificeerde rupturen en de follow-up middels een gevalideerde vragenlijst en uitgevoerd door een neutrale onderzoeker. Een zwak punt van dit onderzoek is het retrospectieve karakter. De suboptimale documentatie en inconsequente classificatie van de rupturen kunnen de resultaten hebben beïnvloed. Dat is een bekend probleem met retrospectief onderzoek.25 Dit hebben wij echter proberen te beperken door zoveel mogelijk informatie omtrent de ruptuur te verzamelen en aan de hand van deze informatie alle rupturen opnieuw te classificeren. Hierdoor zijn de verkeerd geclassificeerde rupturen (38,7% van alle totaalrupturen), gecorrigeerd. Ook ontbreekt er een controlegroep met vrouwen zonder OASIS. Met deze studiepopulatie is daarom een nieuw onderzoek opgezet. In dit onderzoek zijn naast deze vrouwen met een totaalruptuur ook vrouwen zonder totaalruptuur geïncludeerd. De data voor dit onderzoek wordt momenteel verzameld.

Conclusie De prevalentiecijfers van OASIS in dit onderzoek zijn vergelijkbaar met die in de literatuur. De suboptimale

documentatie en inconsequente classificatie van OASIS is een bekend probleem en daarom is prospectief onderzoek en betere classificatie en registratie in de LVR nodig. In dit onderzoek worden lagere prevalentiecijfers van anale incontinentie gevonden dan eerder onderzoek liet zien. Voornamelijk op de lange termijn lijken de klachten die vrouwen ondervinden te dalen. Er kon geen verschil in klachten aangetoond worden tussen vrouwen met een graad3a/3b-ruptuur en een graad-3c/4-ruptuur. Om een eventueel verschil te kunnen aantonen met vrouwen zonder totaalruptuur is er vervolgonderzoek nodig met inclusie van een controlegroep. Naar aanleiding van dit onderzoek is er nog onvoldoende bewijs om de endoanale echo in de standaardzorg voor vrouwen met een totaalruptuur op te nemen. Hiervoor is meer onderzoek naar de klinische en diagnostische waarde van deze techniek nodig.

Referenties 1. Fernando, R.J., A.A. Williams & AE.J. dams, The management of third- and fourth-degree perineal tears. Royal College of Obstetricians en Gynaecologists 2007;GreenTop Guideline No. 29. 2. de Leeuw, J.W., P.C. Struijk, M.E. Vierhout et al. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2001;108(4):383-7. 3. van Dillen, J., M. Spaans, W. van Keijsteren et al. A prospective multicenter audit of labor-room episiotomy and anal sphincter injury assessment in the Netherlands. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2010;108(2):97-100. 4. Sultan, A., Editorial: Obstetric perineal injury and anal incontinence. Clin Risk 1999;5:193-6. 5. Dörr, J.P.V.M.K, Y. Jacquemyn & J.G. Nijhuis, Obstetrische interventies. 2 ed, 2012. 6. Vierhout, M.E., P.J. Hajenius, J.W. de Leeuw et al. Richtlijn Totaalruptuur. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie 2013;www.nvog.nl. 7. Poen, A.C., R.J. Felt-Bersma, R.L. Strijers et al. Third-degree obstetric perineal tear: long-term clinical and functional results after primary repair. The British journal of surgery 1998;85(10):1433-8. 8. Wegnelius, G. & M. Hammarstrom, Complete rupture of anal sphincter in primiparas: long-term effects and subsequent delivery. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 2011;90(3):258-63. 9. Roos, A.M., R. Thakar & A.H. Sultan, Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): does the grade of tear matter? Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2010;36(3):368-74. 10. Van Brummen, H.J., H.W. Bruinse, G. van de Polet al. Defecatory symptoms during and after the first pregnancy: prevalences and associated factors. Int Urogynecol J 2006;17(3):224-30. 11. Oude Lohuis, E.J. & E. Everhardt, Outcome of obstetric anal sphincter injuries in terms of persisting endoanal ultrasonographic defects and defecatory symptoms. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2014;126(1):70-3. 12. Dudding, T.C., C.J. Vaizey & M.A. Kamm, Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and manage-

241

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

242

ment. Annals of surgery 2008;247(2):224-37. 13. Johannessen, H.H., A. Wibe, A. Stordahl et al. Prevalence and predictors of anal incontinence during pregnancy and 1 year after delivery: a prospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 2014;121(3):269-79. 14. Soerensen, M.M., S. Buntzen, K.M. Bek et al. Complete obstetric anal sphincter tear and risk of long-term fecal incontinence: a cohort study. Diseases of the colon and rectum. 2013;56(8):992-1001. 15. Tin, R.Y., J. Schulz, B. Gunn et al. The prevalence of anal incontinence in post-partum women following obstetrical anal sphincter injury. International urogynecology journal 2010;21(8):927-32. 16. Andrews, V., S. Shelmeridine, A.H. Sultan et al. Anal and urinary incontinence 4 years after a vaginal delivery. International urogynecology journal 2013;24(1):55-60. 17. Visscher, A.P., T.J. Lam, N. Hart et al. Fecal incontinence, sexual complaints, and anorectal function after third-degree obstetric anal sphincter injury (OASI): 5-year follow-up. International urogynecology journal 2013. 18. Huebner, M., N.K. Gramlich, R. Rothmund et al. Fecal incontinence after obstetric anal sphincter injuries. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 2013;121(1):74-7. 19. Kumar, R., C. Ooi & A. Nicoll, Anal incontinence and quality of life following obstetric anal sphincter injury.

Archives of gynecology and obstetrics 2012;285(3):591-7. 20. Faltin, D.L., M. Boulvain, L.A. Floris et al. Diagnosis of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology 2005;106(1):6-13. 21. Norderval, S., A. Markskog, K. Rossaak et al. Correlation between anal sphincter defects and anal incontinence following obstetric sphincter tears: assessment using scoring systems for sonographic classification of defects. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2008;31(1):78-84. 22. Mahony, R., M. Behan, L. Daly et al. Internal anal sphincter defect influences continence outcome following obstetric anal sphincter injury. American journal of obstetrics and gynecology 2007;196(3):217 e1-5. 23. Samarasekera, D.N., M.T. Bekhit, Wright et al. Long-term anal continence and quality of life following post partum anal sphincter injury. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2008;10(8):793-9. 24. Baud, D., S. Meyer, Y. Vial et al. Pelvic floor dysfunction 6 years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery. International urogynecology journal 2011;22(9):1127-34. 25. Andrews, V., A.H. Sultan, R. Thakar et al. Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth 2006;33(2):117-22.

Samenvatting In Nederland is de prevalentie van totaalrupturen (OASIS, obstetrisch anaal sfincter letsel) ongeveer 2% van de vaginale bevallingen. Van alle vrouwen met OASIS krijgt 30-55% te maken met anale incontinentie, alhoewel de literatuur hier erg wisselend over is. Wij hebben een retrospectief onderzoek en een prospectieve follow-up verricht van vrouwen met OASIS na een vaginale baring in het Radboudumc in de periode van januari 2008 tot en met december 2012. Van de 137 vrouwen met OASIS (prevalentie 1,7%) heeft 1 op de 5 vrouwen zes maanden post partum last van anale incontinentie. Vrouwen met een graad 3c/4 ruptuur hadden vaker last van flatusincontinentie. Op de lange termijn (2-5 jaar post partum) rapporteerden nog steeds 1 op de 5 vrouwen last van anale incontinentie te hebben, 1 op de 8 vrouwen urine incontinentie en 1 op de 20 vrouwen dyspareunie. Suboptimale herkenning en registratie van OASIS blijft een bekend probleem bij retrospectief onderzoek. Om een mogelijk verschil te kunnen aantonen in klachten van anale incontinentie met vrouwen zonder totaalruptuur is er nader onderzoek nodig.

anal incontinence, although the literature is very inconsistent. This is a retrospective study with prospective follow-up of women with OASIS after a vaginal delivery in Radboudumc Nijmegen from January 2008 to December 2012. Of the 137 women with OASIS (a prevalence of 1.7%), 17 women ( 19.3% ) suffered from anal incontinence six months post partum. Women with grade 3c/ 4 rupture were more likely to suffer from flatus incontinence ( 13.2% vs. 50.0%, p = 0.007 ). In the long term (2-5 years post partum) 15 women (20.8% ) reported anal incontinence, 9 women (12.5% ) reported urinary incontinence and 4 women (5.7%) reported dyspareunia. Suboptimal recognition and registration of OASIS remains a common problem in retrospective studies. To study the symptoms of anal incontinence and to compare this with women without OASIS further research is needed.

Trefwoorden Totaalruptuur, OASIS, anale incontinentie, urine incontinentie, dyspareunie Summary In the Netherlands, the prevalence of OASIS (obstetric anal sphincter injury) is approximately 2%. Of all women with OASIS 30-55% is confronted with #ARTICLEEND

Keywords OASIS, anal incontinence, urinary incontinence, dyspareunia Correspondentieadres dr. J. van Dillen, gynaecoloog Radboudumc Huispost 791, Verloskunde en gynaecologie postbus 9101, 6500 HB Nijmegen e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

Menopur®: dubbele kracht Welke middelen wilt u kunnen inzetten bij fertiliteitsbehandelingen? Er is maar één preparaat met een FSH:LH bio-activiteit van 1:1 en dat is Menopur ®. Vergeleken met recombinant FSH geeft stimulatie met Menopur ® andere hormonale, farmacologische en klinische uitkomsten bij IVF1,2,3,4. Dus als u echt iets te kiezen wilt hebben, verdient Menopur® een plaats in het arsenaal van middelen dat u inzet.

h M G - HP Kijk voor uitgebreide informatie elders in dit blad.

1. Andersen AN et al. Hum Reprod 2006; 21(12):3217-27. 2. Smitz J et al. Hum Reprod 2007; 22(3):676-87. 3. Ziebe S et al. Hum Reprod 2007; 22(9):2404-13. 4. Platteau P et al. Reprod Biomed Online 2008; 17(2):190-8.

LutrePulse Set ®

gonadoreline

#ARTICLESTART: Het sheehansyndroom bij kraamvrouwen | 2015-05 | 244-248 | Stibbe, van den Berg, Elvan-Taspinar

Het sheehansyndroom bij kraamvrouwen drs. K.J.M. Stibbe AIOS gynaecologie prof. dr. G. van den Berg internist-endocrinoloog dr. A. Elvan-Taspinar gynaecoloog-perinatoloog Allen werkzaam bij het UMC, Groningen

Bij een kraamvrouw met ernstige hoofdpijnklachten direct post partum staan pre-eclampsie, een subarachnoïdale bloeding en een sinustrombose hoog in de differentiaaldiagnose. Soms moet ook aan minder vaak voorkomende afwijkingen gedacht worden zoals het syndroom van Sheehan. Ook moet hieraan gedacht worden als de kraamvrouw in het kraambed niet herstelt na een bevalling met een zeer ruime hoeveelheid bloedverlies waarbij een langdurige periode van hypotensie kan optreden.

Inleiding Het syndroom van Sheehan is vernoemd naar de patholoog Harold Leeming Sheehan (1900-1986), geboren in Carlisle, Verenigd Koningrijk. Hij is onder andere werkzaam geweest aan het Johns Hopkins University, University of Liverpool en University of Manchester. Sheehan ontdekte in het begin van de twintigste eeuw de relatie tussen postpartumbloedingen en necrose van de hypofyse met de bijbehorende symptomen. Dit is voor het eerst beschreven in 1937.1 Wij presenteren drie patiënten met het syndroom van Sheehan met een verschillend ziektebeloop.

Patiënte 1, een 30-jarige gravida 2 para 2, werd één dag post partum opgenomen op de afdeling neurologie vanwege hevige hoofdpijn. Patiënte was een dag eerder thuis in bad bevallen van een gezonde neonaat. Het bloedverlies werd door de verloskundige geschat op 500cc. Direct post partum voelde patiënte zich licht in het hoofd en zag bleek. Patiënte kon niet overeind komen en heeft thuis een aantal uren in de badkamer op de grond gelegen. Dit is geduid als een vasovagale reactie. In deze periode is geen bloeddruk gemeten. De voorgeschiedenis vermeldt een spontane thuispartus twee jaar daarvoor, van een gezonde dochter met een normale hoeveelheid bloedverlies. Tevens heeft patiënte migraine zonder aura waarvoor al lange tijd geen medicatie meer gebruikt wordt. Bij aankomst op de spoedeisende hulp vertelde patiënte toenemende bonzende hoofdpijn te hebben, linkszijdig, niet houdingsafhankelijk. Patiënte had geen motorische of sensibele uitval en was niet misselijk. Lichamelijk onderzoek toonde een bleke vermoeide patiënte met een bloeddruk van 115/75 mmHg en een hartfrequentie van 95 slagen/min. Neurologisch onderzoek was niet afwijkend. Laboratorium

244

Figuur 1: MRI scan (T1 gewogen opname) van cerebrum van casus 1, verricht één dag post partum. Links: Axiaal, zonder gadolinium, midden axiaal, met gadolinium, rechts midsagittaal, zonder gadolinium. Beelden tonen de gebruikelijke zwangerschapshyperplasie, met niet aankleuren met gadolinium, door de ontwikkeling van een groot centraal infarct, met ook bijkomende tekenen van hemorraghie.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Figuur 2: MRI scan (T1-gewogen opname) van cerebrum van casus één, verricht drie maanden post partum. Links: zonder gadolinium. Rechts: met gadolinium. Zichtbaar is de kenmerkende restafwijking na een doorgemaakt syndroom van Sheehan, met het beeld van een empty sella.

onderzoek toonde een hemoglobine 4,6 mmol/l, leucocyten 17,7*109/l en een CRP 24 mg/l. Lever- en nierfuncties waren niet afwijkend. Differentiaal­ diagnostisch werd gedacht aan migraine, subarachnoïdale bloeding, sinustrombose en pre-eclampsie/ HELLP. Tevens was sprake van een anemie op basis van ruim bloedverlies durante partu. Een CT-cerebrum is verricht om intra-craniële pathologie uit te sluiten. Omdat een sinustrombose op de CT-scan niet kon worden uitgesloten, is aanvullend een MRI-scan verricht (figuur 1). Deze toonde een vergrote hypofyse zonder centrale aankleuring van gadolinium, waarschijnlijk vanwege centrale infarcering en hemorragie. Na de MRI is het sheehansyndroom opgenomen in de differentiaal diagnose. Vanwege het acute ontstaan van klachten en de MRI beelden leken een hypofysitis of een pre-existent niet-functionerend hypofyse adenoom minder waarschijnlijk. De internist-endocrinoloog is in consult gevraagd. Hormonaal onderzoek toonde een uitgesproken hypofysevoorkwabsinsufficiëntie, met zelfs een levens­bedreigend hypocortisolisme met een cortisol van 65 nmol/l (tabel 1), waarvoor patiënte substitutie met hydrocortison en l-thyroxine kreeg, inclusief instructie in het gebruik van een steroïdstressschema. Tevens kreeg patiënte twee packed cells vanwege een anemie met een hemoglobine daling tot 3,6 mmol/l na hemodilutie vanwege rehydratie. Hiermee knapte patiënte op en kon in redelijke conditie het ziekenhuis verlaten. Patiënte is na enkele dagen gestopt met borstvoeding omdat dit te vermoeiend was. Hierdoor is onbekend of de borstvoeding niet op gang zou komen. Een uitgesproken hyperprolactinaemie, zoals normaliter kort post partum aanwezig, ontbrak. Wel was sprake

van een toeschietreflex als gevolg van oxytocine, wat wordt afgegeven door de hypofyse achterkwab. Drie maanden post partum is patiënte redelijk hersteld en werkt zij weer halve dagen als verpleegkundige. Opvallend was het spontaan herstel van de menstruele cyclus. De MRI-hypofyse toont drie maanden post partum (figuur 2) kenmerkende restconfiguratie met atrofie van de hypofysevoorkwab (empty sella). Patiënte 2, een 28 jarige gravida 1 para 1, werd twee dagen post partum overgenomen vanuit een tweedelijnsziekenhuis vanwege overplaatsing van haar dochter naar de Neonatale Intensive Care Unit (NICU). Patiënte heeft een blanco algemene en obstetrische voorgeschiedenis. Patiënte is bij 38 weken zwangerschap ingeleid vanwege pre-eclampsie/HELLP met een hoogste diastole van 108 mmHg. Na een spontane partus is een dochter geboren van 2860 gram met een goede start. Vanwege een vastzittende placenta is een manuele placentaverwijdering verricht op de OK. Na het verwijderen van de placenta ontstond een uterus atonie. Hierbij is in een kwartier drie liter bloedverlies opgetreden. Onbekend is of hierbij hypotensie is opgetreden. Post partum was het hemoglobine 4,1 mmol/l waarvoor patiënte twee packed cells ontving. Bij haar dochter ontstond een cyanose. Patiënte en dochter werden overgeplaatst naar een derdelijnscentrum, alwaar bij de dochter een pulmonalisatresie en een VSD werden vastgesteld. Patiënte had op onze kraamafdeling hevige hoofdpijn. Deze was continue aanwezig naast de ogen en als een band om het hoofd. De bloeddruk was bij opname 130/70 mmHg. Aanvankelijk werd de hevige hoofdpijn geduid als pijn passend bij pre-eclampsie, slaapdeprivatie en stress om de gezondheid van de doch-

245

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Figuur 3: Vaatvoorziening van hypofyse voor- en achterkwab. Hypofyse vergroting kan compressie van de bovenste hypofysaire arterie veroorzaken waardoor milde ischemie ontstaat. In het portale systeem is onder normale omstandigheden een lage druk aanwezig.10

246

paracetamol gebruikt werd met onvoldoende resultaat. De menstruele cyclus herstelde niet en patiënte was extreem vermoeid. Aanvankelijk weet patiënte deze klachten aan het drukke gezinsleven met een verhuizing naar het buitenland en een drukke baan. Echter, achttien weken post partum bezocht patiënte de huisarts nadat zij op internet had gelezen over het syndroom van Sheehan. Een verwijzing naar de internist-endocrinoloog volgde. Laboratoriumonderzoek toonde een vrijwel volledige hypofysevoorkwabs uitval waarbij met name een diepe centrale hypothyreoïdie (tabel 1). Een MRI-sella toonde een kleine hypofyse voor de leeftijd die wel normaal aankleurde na gadolinium. Dit beeld kan passen bij status na het syndroom van Sheehan. Na suppletie met hydrocortison 15-10 mg, l-thyroxine 75 microgram en Femoston 2/10 voelde patiënte zich aanmerkelijk beter. De noodzaak tot aanvullende groeihormoontherapie kon niet meer beoordeeld worden, door haar vertrek naar het buitenland.

ter. Echter, vijf dagen post partum was de hoofdpijn onverminderd aanwezig, de bloeddruk 120/70 mmHg en kwam de borstvoeding niet op gang. Differentiaal­ diagnostisch werd gedacht aan het syndroom van Sheehan. Laboratoriumonderzoek (tabel 1) toonde te lage waarden voor het middagcortisol en het prolactine. De MRI-scan toonde een vergrote inhomogene adenohypofyse, passend bij een syndroom van Sheehan. Patiënte werd behandeld met hydrocortison 20-10mg per os. Drie dagen later toonde het laboratoriumonderzoek enig behoud van hypofysevoorkwabsfunctie gezien een onttrokken ochtendcortisol van 245 nmol/l, en afwezigheid van verdere daling van het FT4 zonder suppletie. Met alleen hydrocortison 10-10 mg substitutie herstelde patiënte redelijk. Patiënte hield echter extreme vermoeidheidsklachten en de menstruele cyclus herstelde niet. Twaalf weken post partum bezocht patiënte de gynaecoloog waarbij uitval van de gonadale as werd vastgesteld (tabel 1). Patiënte startte met Femoston 1/5 als oestrogeensubstitutietherapie. Aanvullende substitutie met l-thyroxine en groeihormoon wordt overwogen.

Beschouwing

Patiënte 3, een 30-jarige gravida 2 para 2, is spontaan vaginaal bevallen van haar tweede kind in een tweedelijnsziekenhuis. Post partum was sprake van een vastzittende placenta waarvoor een manuele placentaverwijdering is verricht. Het totale bloedverlies werd geschat op twee liter. Patiënte kon vrij snel worden ontslagen uit het ziekenhuis. Verdere kraambedcontroles zijn verzorgd door de eerstelijnsverloskundige. De borstvoeding kwam niet goed op gang. Tevens had patiënte post partum hoofdpijn waarvoor

Het syndroom van Sheehan is het gevolg van irreversibele ischemie in de hypofyse en daardoor uitval van de hormonale functie. De ischemie wordt veroorzaakt door een (langdurige) hypotensieve periode als gevolg van fors bloedverlies durante of post partum. De hypofyse is door de bijzondere ligging en bloedvoorziening juist zeer gevoelig voor deze hemodynamische veranderingen. Tijdens de zwangerschap ontstaan een fysiologische hypertrofie en hyperplasie van lactotrofe cellen in de hypofyse voorkwab. De lactotrofe cellen zijn noodzakelijk voor de melkproductie.2,3

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 1. Laboratoriumwaarden. Post partum bij casus 1 en 2 is er sprake van een uitgesproken hypofysevoorkwabsinsufficiëntie, met zelfs een levensbedreigend hypocortisolisme.

Hb (mmol/l) Cortisol (nmol/l) 2

Patiënte 1 2 dagen 5,3 1 65 2

Prolactine (mE/l) 3 TSH (mU/l) FT4 (pmol/l)

508 3,51 8,8

LH (U/l) FSH (E/l) Oestradiol (nmol/l) IGF-1 (nmol/l) 4 IGF-1 SD 4

2,0 0,07

4 dagen

984 1,70 8,8

13,4 -1,16

2 weken 6,1

Patiënte 2 5 dagen 5,4 1 (13:00) 40

708 0,79 12,6

0,05 21,4 0,29

8 dagen

6 weken

12 weken 7,0

245

307 1,5 13,0

Patiënte 3 18 weken 7,9 105

307 1,06 11,8

273 1.83 13.3

342 2,88 12,5

409 3,58 2,4

0.01 0,03

2.90 2.96 0.05 16.8 -0.62

2,86 0,90 0,83 14,3 -1,08

7,88 8,31 0,05 7,9 -2,45

23,1 0,40

Alle tijdstippen zijn gerekend vanaf de dag van partus. 1) Na toediening van 2 packed cells. 2) Ochtendwaarden (normaalwaarden rond 500-600 nmol/l). 3) Normaalwaarde direct post partum: circa 2500-12000 mE/l. 4) Standaard deviatie (SD) voor 30 jarige vrouwen o.b.v. Bidlingmaier et al, JCEM 2014, jan 31: -2SD: 10; -1SD 14; M 20; +1SD 26; +2SD 34.

Vanwege de ligging in de fossa hypofysialis is slechts beperkte ruimte voor deze forse volumetoename van de hypofyse. Er is dus al een mate van 'fysiologische' ischemie. Daarnaast wordt de hypofyse voorkwab van bloed voorzien door het poortadersysteem, dat een lage druk kent en gevoelig is voor een forse hypotensie. Door hypoperfusie van de vergrote hypofyse zal secundair oedeem ontstaan, waardoor de bloedvoorziening verder zal afnemen. De hypofyseachterkwab is meestal niet beschadigd vanwege een directe arteriële bloedtoevoer (figuur 3).4 De klachten kunnen dus binnen uren tot dagen ontstaan en bestaan uit alleen ernstige hoofdpijn (vermoedelijk vanwege necrosepijn). Het niet goed op gang komen van de borstvoeding is daarbij ook een signaal. Aanwijzingen voor een syndroom van Sheehan in een latere fase zijn: geen herstel van de menstruele cyclus, vermoeidheid, uitputting, huiddepigmentatie, verminderd libido, depressie en/of verlies van oksel- en pubisbeharing. Het syndroom van Sheehan is zeldzaam in Nederland vanwege de goedgeorganiseerde en bereikbare verloskundige zorg. De incidentie is onbekend, er zijn slechts case reports bekend.5-7 De diagnose wordt mogelijk vaak gemist vanwege de onbekendheid en het niet onderkennen van de relatief vage klachten van patiënte.8 De hypofysaire uitval kan ook gedeeltelijk zijn, waardoor het stellen van de juiste diagnose verder wordt bemoeilijkt. De consequenties kunnen echter groot zijn. Hypocortisolisme is direct levensbedreigend. Op middellange termijn is de levenskwaliteit vaak dramatisch verslechterd. Actieve screening bij een patiënte met een ernstige fluxus post partum in de voorgeschiedenis valt te overwegen, dit mede ter detectie van de beelden met gedeeltelijke uitval. Een sheehansyndroom dat zich, zoals in casus één, in de acute fase presenteert met ernstige hoofdpijn, is nog zeldzamer. Wij, obstetrici, hebben op dat moment niet aan het sheehansyndroom gedacht. Temeer daar het bloedverlies niet als ernstig was

ingeschat vanwege een bevalling in bad. Echter, dit moet wel degelijk ernstig zijn geweest gezien het beloop. Het herkennen en onderkennen van deze klachten is voor vele specialisten van belang, waaronder de huisarts, de verloskundige, de gynaecoloog en de internist. De behandeling bestaat uit suppletie van aangedane hormoonassen zoals: l-thyroxine, oestrogeen en progestageen in de vorm van HRT of OAC, hydrocortison, eventueel DHEA en groeihormoon. Bij een nieuwe kinderwens zal ovulatie-inductie met gonadotrofines noodzakelijk zijn. Indien tevens sprake is van polydipsie en polyurie dient men bedacht te zijn op betrokkenheid van de hypofyseachterkwab door onvoldoende productie van antidiuretisch hormoon. Dit kan met desmopressine gesuppleerd worden.9 Tijdens stressvolle episodes van patiënte, bijvoorbeeld bij intercurrente chirurgie of ziekte, dienen extra glucocorticoïden te worden gebruikt ter preventie van een acute (secundaire) bijnierschorsinsufficiëntie. Bij patiënte 2 is twaalf weken post partum gestart met Femoston 1/5 als oestrogeen substitutie therapie. LH en FSH waren zes weken post partum aantoonbaar. Twaalf weken post partum was oestradiol zelfs 0,83. Wellicht had langer afgewacht moeten worden. Patiënten kregen, ten tijde van ontslag, naast hydrocortisonsuppletie, ook een mondeling en schriftelijk stressadvies. Daarnaast kregen zij een ampul hydrocortison mee voor gebruik in nood, 100mg/2ml voor iv/ im (Solu-Cortef Act-O-Vial®).

Conclusie Het waren drie leerzame casussen over kraamvrouwen met massaal bloedverlies tijdens de bevalling, ernstige hoofdpijn en het niet goed op gang komen van de borstvoeding. Bij deze patiënten zijn de klachten en het tijdsbeloop verschillend. Middels endocrinologisch onderzoek en MRI-scan, waarbij het kenmerkende beeld van infarcering van een vergrote

247

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

hypofyse direct post partum zichtbaar was, is de diagnose sheehansyndroom gesteld. Wij weten dat bloedverlies durante partu heel moeilijk in te schatten is, zeker bij een badbevalling. Indien sprake is van een ruime hoeveelheid bloedverlies, dient te allen tijde een langdurige hypotensie voorkomen te worden om hypoperfusie van de hypofyse te voorkomen. Mogelijk is sprake van miskenning van het syndroom van Sheehan, gezien de soms vage klachten van hoofdpijn, vermoeidheid en niet goed op gang komen van borstvoeding in het kraambed. Meldt een kraamvrouw zich met ernstige hoofdpijn direct post partum waarbij de patiënte een fluxus heeft gehad, denk dan aan het sheenhansyndroom.

Literatuur 1. Sheehan, H.L., Post-partum necrosis of anterior pituitary. The Journal of Pathology and Bacteriology 1937; 45: 189-214.

248

Samenvatting Het syndroom van Sheehan wordt veroorzaakt door irreversibele ischemie in de hypofyse door hypovolemische shock. Dit ontstaat door een aanzienlijke hoeveelheid bloedverlies post partum met langdurige hypotensie. Tijdens de zwangerschap neemt de hypofyse fysiologisch in omvang toe. Door zijn ligging in de benige fossa hypofysialis is er weinig ruimte voor volumegroei van de hypofyse. Secundaire schade ontstaat door oedeem als gevolg van hypoperfusie. Afhankelijk van de ernst van de ischemie, zal de functie van de hypofysevoorkwab geheel of gedeeltelijk uitvallen. De achterste kwab is gewoonlijk niet betrokken vanwege andere arteriële bloedtoevoer. We presenteren drie kraamvrouwen met diverse symptomen en verschillende tijdsintervallen vanaf het begin van de symptomen tot diagnose. Mogelijk worden vaak klachten passend bij het sheehansyndroom niet onderkend, waaronder hoofdpijn, vermoeidheid en niet goed op gang komen van de borstvoeding. Bij een patiënte met een ruime hoeveelheid bloedverlies dient langdurige hypotensie voorkomen te worden om zo het risico op hypofyse schade te voorkomen. Trefwoorden Syndroom van Sheehan, sheehansyndroom, haemorrhagia post partum, hypopituitarisme Summary Sheehan’s syndrome is the result of irreversible ischemia in the pituitary by hypovolemic shock due to substantial blood loss post partum and long acting hypotension. During pregnancy the pituitary gland physiologically increases in size. Due to #ARTICLEEND

2. Karaca, Z., F. Tanrierdi, K. Unluhizarci et al. Pregnancy and pituitary disorders. European J of Endocrinology 2010;162:453-75. 3. Kovacs, K., Sheehan syndrome. The Lancet 2003;361:52022. 4. Nussey, S. & S. Whitehead, Endocrinology: an integrated approach. Oxford: BIOS Scientific Publishers, 2001 5. Sas, A.M.G., I.A. Meynaar, J.S.E. Laven et al. Irreversibel coma na hypoglykemie bij het syndroom van Sheehan met bijnierschorsinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003,147:1650-3. 6. Sert, M., T. Tetiker, S. Kirim et al. Clinical report of 28 patients with Sheehan’s syndrome. Endocrine Journal 2003;50(3):297-301. 7. Dejager, S., S. Gerber, L. Foubert et al. Sheehan's syndrome: differential diagnosis in the acute phase. J Intern Med. 1998 Sep;244(3):261-6. Review. 8. Diri, H., F. Tanriverdi, Z. Karaca et al. Eur Journal Endocrinology (2014) 171,311-318. 9. Kelestimur, F., Sheehan’s Syndrome. Pituitary 2003;6:181-8. 10. Clark, D.L., N.N. Boutros & M.F. Mendez, The brain and behavior; An introduction to behavioral neuroantomy. Online ISBN: 9780511776915

its location in the bony fossa hypofysialis there is little room for volume growth of the pituitary and secondary damage occurs by edema due to hypoperfusion. Depending on the severity of the ischemia, the function of the anterior pituitary will fall out partially or totally. The posterior lobe is usually not involved because of other arterial blood supply. We present three women in puerperium with a wide range of symptoms and with different time frames from the start of the symptoms till diagnosis. Possible symptoms of Sheehan’s syndrome are often not adequately recognized, including headache, fatigue and insufficient ability to breastfeed. In a patient with a large amount of blood loss post delivery, prolonged hypotension should be avoided to prevent the risk of pituitary damage. Keywords Sheehan’s syndrome, haemorrhagia post partum, hypopituitarism Correspondentieadres Mw drs. K.J.M. Stibbe AIOS gynaecologie Universitair Medisch Centrum Groningen e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling. Dankwoord Speciale dank aan Mw. dr. Henriette E. Westerlaan, neuro-/ hoofd- halsradioloog, voor herbeoordelen en de opmaak van de radiologische beelden.

#ARTICLESTART: Hoge transvaginale cervixcerclage | 2015-05 | 250-254 | van Kolfschooten, van der Heijden

Bij verdenking van cervixinsufficiëntie en kans op extreme vroeggeboorte

Hoge transvaginale cervixcerclage T. van Kolfschooten coassistent (BSc) dr. O.W.H. van der Heijden gynaecoloog perinatoloog Beiden Radboud Universiteit, Nijmegen

Extreme vroeggeboorte (<32 weken) is een belangrijke oorzaak van neonatale morbiditeit en mortaliteit. Hoge transvaginale cervixcerclage biedt als behandeling mogelijk gunstige uitkomsten bij vrouwen verdacht van cervixinsufficiëntie en een reële dreiging van spontane extreme vroeggeboorte.

Inleiding

250

Cervixinsufficiëntie is één van de oorzaken van spontane extreme vroeggeboorte en wordt beschreven als het onvermogen van de cervix om een afsluitende functie in het tweede trimester te vervullen. Er ontstaat pijnloze cervicale dilatatie, uitpuiling en/of ruptuur van de vliezen en uitdrijving van de foetus.1 Geschat wordt dat 8% van vrouwen met een eerdere vroeggeboorte in het tweede of vroege derde trimester mogelijk cervixinsufficiëntie heeft.2 Een cervixlengte van minder dan 25 mm, gemeten bij transvaginale echoscopie, is een belangrijke diagnostische maat voor cervixinsufficiëntie en voorspellend voor vroeggeboorte.3 De cervix kan kort zijn door biologische variatie of door fysieke zwakte, zoals bij collageen- of elastine-afwijkingen, maar ook door trauma van de cervix of mechanische druk bij meerlingzwangerschappen.4 Het gebruik van de transvaginale cervixcerclage, voor het eerst beschreven in 1955 door Shirodkar, kan structurele steun aan de cervix bieden, maar mogelijk ook als biochemische barrière dienen om de vliezen te beschermen tegen blootstelling aan opstijgende pathogenen.5 Een cerclage kan profylactisch worden toegepast als een electieve procedure, gebaseerd op een voorgeschiedenis van herhaalde vroeggeboorte in het tweede of vroege derde trimester (vroegprofylactische cerclage), maar ook wanneer een verkorte cervixlengte voor het derde trimester wordt gezien bij transvaginale echoscopie (laat­profylactische cerclage). De therapeutische cerclage wordt toegepast als noodprocedure bij zwangeren bij wie pijnloze dilatatie van de cervix gezien wordt, zonder tekenen van op handen zijnde bevalling zoals contracties en/ of vocht- of bloedverlies (noodcerclage).

In het Radboudumc Nijmegen is meer dan tien jaar op uniforme wijze een cerclagebehandeling toegepast, de zogenaamde hoge transvaginale cervixcerclage (TVCC), ofwel de four-steps-methode (vier stevige bites door de cervix) genoemd (figuur 1).1 Hierbij wordt een cerclage minimaal 25 mm van het ostium externum geplaatst. Deze retrospectieve analyse beschrijft de maternale en neonatale uitkomsten van vrouwen die met strikte uniforme criteria gedurende die periode geïncludeerd zijn. Deze resultaten kunnen als handvat dienen om patiënten met een hoog risico op vroeggeboorte adequaat te kunnen voorlichten in een preconceptioneel adviesconsult, danwel te behandelen wanneer tekenen van beginnende cervixinsufficiëntie voorhanden zijn.

Methode Dataverzameling en studiepopulatie Het betreft een retrospectieve observationele studie in het Radboudumc Nijmegen in de periode 20022012. Gegevens van medische dossiers werden verkregen van vrouwen verdacht van cervixinsufficiëntie met een eenling- of tweelingzwangerschap, die een hoge TVCC geplaatst kregen volgens de four-steps­ methode. Hierbij wordt een incisie ter hoogte van de overgang cervix-blaas gemaakt teneinde de blaas af te schuiven. Vervolgens wordt zo hoog mogelijk een 5 mm brede mersilene band geplaatst minimaal 25 mm van het ostium externum met doorstekingen van 12 tot 3, 6, 9 en terug tot 12 uur en geknoopt. TVCC werd geplaatst tot de 26e zwangerschapsweek, waarbij sinds januari 2010 deze termijn verlaagd is naar de 24e week met invoering van de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’.6 Exclusiecriteria voor analyse waren vrouwen met een transabdominale cervicale cerclage, een cerclage bestemd na trachelectomie bij de behandeling van cervixcarcinoom en een ander type cerclage. Vervolgens werd elke patiënt toegewezen aan één van de volgende drie groepen:

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

vatie. Patiënten met een noodcerclage werden ten minste twee weken opgenomen ten behoeve van behandeling middels orale tocolyse en antibiotische behandeling, om een intra-uteriene infectie te voorkomen. In alle groepen werd de cerclage poliklinisch verwijderd in de 36e week van de zwangerschap, of eerder op indicatie (bij weeënactiviteit, gebroken vliezen en/of tekenen van intra-uteriene infectie).

Figuur 1. Hoge transvaginale four-stepscerclage.

1. Groep 'vroegprofylactisch' Deze groep bestond uit vrouwen met een voorgeschiedenis van een of meerdere vroeggeboorten in het tweede of vroege derde trimester (16 – 26 weken zwangerschap) suggestief voor cervixinsufficiëntie. Profylactische plaatsing vond plaats rond de veertiende week van de zwangerschap, nadat een cervixlengte van meer dan 25 mm gemeten werd bij transvaginale echoscopie.

Data-analyse Demografische en obstetrische gegevens werden verzameld teneinde maternale en neonatale uitkomsten te bestuderen. Statistische analyse werd met SPSS (versie 20.0 voor Windows) verricht. De continue variabelen werden samengevat met gemiddelde waarden en standaarddeviaties en wanneer er geen normale verdeling was met medianen en ranges. De categorische karakteristieken werden samengevat met proporties. Om de volledigheid van follow-up te verkrijgen, zijn alle dossiers van vrouwen die de TVCC geplaatst kregen beoordeeld. Wanneer gegevens ontbraken, werden per post vragenlijsten verzonden aan de verwijzende gynaecologen.

Resultaten 2. Groep 'laatprofylactisch' Deze groep bestond enerzijds uit vrouwen met een indicatie voor transvaginale echoscopie vanwege risicofactoren voor cervixinsufficiëntie (zoals DES, trauma van de cervix of een tweelingzwangerschap), anderzijds uit vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte zonder de vertoning van klassieke symptomen van cervixinsufficiëntie. Zij kregen allemaal volgens routine seriële cervixlengtemetingen tussen 14 – 24 weken zwangerschap. Bij een cervixlengte van minder dan 25 mm zonder ontsluiting werd na voorlichting en informed consent een cerclage geplaatst. 3. Groep 'noodcerclage' Deze vrouwen presenteerden zich met een uitpuilende vochtblaas. Bij lichamelijk onderzoek werd een verkorte of geheel verstreken cervix met ontsluiting gezien, waarbij de intacte vliezen in of net buiten het ostium externum te zien waren. Patiënten werden voorgelicht dat dit een noodgreep betrof met reële kans op falen (onder andere gebroken vliezen tijdens de procedure). Na informed consent werd gestart met intraveneuze antibiotica en maximale orale tocolyse. Na vier uur klinische observatie werd de klinische situatie geëvalueerd. Voorwaarden voor plaatsing van de cerclage waren het uitblijven van contracties, geen tekenen van intra-uteriene infectie of gebroken vliezen en geen maternale koorts. Postoperatief traject Patiënten in de groepen 'vroegprofylactisch' en 'laatprofylactisch' werden 24 uur opgenomen ter obser-

In totaal werden 111 patiënten geïncludeerd, van wie 13 patiënten lost to follow-up waren. Gegevens van uiteindelijk 98 patiënten werden geanalyseerd. Van deze groep zijn 70 patiënten behandeld met vroegprofylactische cerclage, 18 patiënten met laatprofylactische cerclage en 10 patiënten met een noodcerclage. Maternale gegevens en zwangerschaps­uitkomsten zijn samengevat in tabel 1. In de groepen 'vroegprofylactisch' en 'laatprofylactisch traden bij minder dan de helft van de patiënten (42,9% respectievelijk 44,4%) maternale zwangerschapscomplicaties op, zoals tekenen van infectie (koorts en hoge infectieparameters), vaginaal bloedverlies, hevige uteruscontracties en/of PPROM <32+0 weken, waarvoor ziekenhuisopname noodzakelijk was. In de groep 'laatprofylactisch' kregen 15 patiënten (83,3%) orale tocolyse, doorgaans profylactisch vanwege krampen en/of milde uteruscontracties, ten opzichte van 33 patiënten (47,1%) in de groep 'vroegprofylactisch'. De grote meerderheid, 85,7% in de groep 'vroegprofylactisch' en 72,2% in de groep 'laatprofylactisch', beviel boven de 32 weken. De cerclage hield de cervix ruim 24 weken in de groep 'vroegprofylactisch' en ruim 15 weken in de groep 'laatprofylactisch' gesloten tot aan de bevalling. Neonatale sterfte was vooral gerelateerd aan een geboorte voor de grens van levensvatbaarheid (<24 weken zwangerschap), daarnaast vanwege intra-uteriene infecties (zoals het geval was bij één tweelingpaar in de groep 'vroegprofylactisch' dat bij 14+3 weken zwangerschap werd geboren). De overige tweelingen werden bij 37+1 weken zwangerschap in de groep 'vroegprofylactisch' en bij 26+3, 36+4 en 38+0 weken zwan-

251

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Tabel 1. Maternale gegevens en zwangerschapsuitkomsten. Maternale gegevens Leeftijd (jaren) Nullipariteit Pariteit: ≥ 1 vroeggeboorte (< 37 weken) Risicofactoren voor cervixinsufficiëntieA Huidige zwangerschap Aantal tweelingzwangerschappen Cerclage plaatsing (AD, weken) Cerclage verwijdering (AD, weken) Beloop van zwangerschappen

vroegprofylactisch (n=70) 3 2 ± 3,8 0 70 (100%) 19 (27,1%)

laatprofylactisch (n=18) 3 5 ± 4,4 3 ( 16,7%) 12 (66,7%) 5 (27,8%)

noodcerclage (n=10) 31 ± 4,9 6 (60%) 1 (10%) 2 (20%)

2 (2,9%) 14 [11 – 17] 36 [14 – 38]

3 (16,7%) 22 [16 – 26] 36 [16 – 37]

6 (60%) 21 [17 – 25] 32 [21 – 36]

ZwangerschapscomplicatiesB Tocolyse Zwangerschapsuitkomst

30 (42,9%) 33 (47,1%)

8 (44,4%) 15 (83,3%)

8 (80%) 10 (100%)

AD bij bevalling (weken) AD bij bevalling van tweelingen (weken) Cerclage tot bevallingsinterval (weken) Totaal aantal geboorten (≥ 16 weken)

38 [14 – 41] 26 [14 – 37] 24 [1 – 28] 70 5 (7,1%) 5 (7,1%) 60 (85,7%) 72 6 (8,3%) 5 (6,9%) 61 (84,7%) 65 (90,3%) 0 4 (80%) 61 (100%)

37 [16 – 41] 37 [26 – 38] 15 [0 – 23] 18 1 (5,6%) 4 (22,2%) 13 (72,2%) 21 1 (4,8%) 5 (23,8%) 15 (71,4%) 20 (95,2%) 0 5 (100%) 15 (100%)

32 [21 – 38] 29 [24 – 34] 11 [1 – 19] 10 1 (10%) 4 (40%) 5 (50%) 16 1 (6,3%) 6 (37,5%) 9 (56,3%) 12 (75%) 0 3 (50%) 9 (100%)

< 24 weken 24+0 – 31 6/7 weken ≥ 32 weken Neonaten, totaal < 24 weken 24+0 – 31 6/7 weken ≥ 32 weken Neonatale overleving, totaalC < 24 weken 24+0 – 31 6/7 weken ≥ 32 weken

A) DES, uterusanomalie of trauma van de cervix (zoals amputatie, exconisatie, overdilatatie tijdens curettage, laceratie of een cervixruptuur). B) Ziekenhuisopname voor dreigende vroeggeboorte vanwege tekenen van infectie (koorts en hoge infectieparameters), vaginaal bloedverlies, hevige uteruscontractie en/of PPROM < 32+0 weken. C) Percentage van overleving gerelateerd aan totaal aantal geboren neonaten. Neonatale sterfte: doodgeboorte en sterfte binnen de eerste levensweek.Gegevens zijn gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, mediaan en [range], of aantal en percentage (%). AD: amenorroeduur.

252

gerschap in de groep 'laatprofylactisch' geboren en konden allen levend naar huis. Totale neonatale overleving in de profylactische groepen was > 90%. In de groep 'noodcerclage' had 80% maternale zwangerschapscomplicaties, ondanks protocollaire tocolyse en antibiotica. Naast tekenen van infectie, vaginaal bloedverlies en/of hevige uteruscontracties, trad bij vijf van de opgenomen patiënten preterm prematuur gebroken vliezen (PPROM) < 32+0 weken op. De cerclage kon circa 11 weken in situ blijven. De helft beviel boven de 32 weken. De meeste neonaten onder de 32 weken overleden aan prematuriteit met bijkomende infecties zoals sepsis en necrotiserende enterocolitis (NEC). Hierbij zat een tweelingpaar dat werd geboren bij 24+1 weken en één neonaat van een tweelingpaar dat werd geboren bij 28+5 weken. Desondanks werd een neonatale overleving van 75% behaald in deze groep.

Discussie Zwangerschapsuitkomsten na hoge transvaginale four-steps-cerclage, bij vrouwen met een anamnese van cervixinsufficiëntie en een reële dreiging van spontane extreme vroeggeboorte, zijn gunstig.

Ondanks zwangerschapscomplicaties bij minder dan de helft van de patiënten in de groepen 'vroegprofylatisch' en 'laatprofylactisch', bevalt de grote meerderheid boven de 32 weken en is de neonatale overleving meer dan 90%. Hoewel de neonatale overleving 75% is bij vrouwen met een noodcerclage, is deze groep het meest kwetsbaar omdat de helft van de patiënten vóór 32 weken bevalt en een ruime meerderheid zwangerschapscomplicaties heeft. Eerdere studies betreffende eenlingzwangerschappen van vrouwen met een profylactische cerclage of noodcerclage tonen eveneens, naast maternale complicaties als vaginaal bloedverlies en koorts, een neonatale overleving van meer dan 90% aan.2,7 Onze resultaten, met name die van de profylactische cerclages, lijken ten aanzien van deze studies overeen te komen. Een directe vergelijking vereist echter voorzichtigheid, vanwege heterogene studiepopulaties en met name ‘lage’ plaatsing van cerclages in de cervix. Wij beschouwen de plaatsing van een four-steps-cerclage minimaal 25 mm boven het ostium externum als een belangrijke maat. Een hoge cerclage biedt structurele steun aan de ‘zwakke’ cervix en kan zo als barrière dienen tegen opstijgende infecties. Daar-

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

naast wordt door onze strikte inclusiecriteria de kans op overbehandeling verkleind en zo de risico’s op onnodige complicaties bij zwangeren verminderd. Vanwege de kleine aantallen patiënten die in onze studie onderzocht zijn, met name in de noodcerclagegroep, is momenteel een herhalingsstudie bezig om dit nader te evalueren. Hoewel cerclage van de cervix niet aanbevolen wordt bij tweelingzwangerschappen, is deze indicatie wel gesteld bij elf vrouwen met een gemelligraviditeit van wie zeven bevielen voorbij 32 weken amenorroe met volledige neonatale overleving. De aanbeveling om geen cerclage bij deze indicatie te plaatsen komt voort uit studies met slechte neonatale uitkomsten, waarbij tevens cerclages laag in de cervix geplaatst zijn.8 Wij denken dat onze redelijk gunstige uitkomsten bij deze tweelingzwangerschappen gerelateerd zijn aan de cerclage methode tezamen met een protocollair postoperatieve behandeling bestaande uit bedrust en intraveneuze antibiotica met orale tocolyse. Alternatieve, niet-invasieve methoden om vroeggeboorte te voorkomen, zijn de laatste jaren onderzocht. Uit een recente meta-analyse bleek preventieve progestagene behandeling, welke een relaxerend effect heeft op de gladde spiercellen van het myometrium, de kans op vroeggeboorte met de helft te verminderen.9 Daarnaast is het gebruik van een cervicaal pessarium als mechanische steun aan een insufficiënte cervix beschreven en wordt vandaag de dag in specifieke situaties toegepast. In een recente studie worden beiden als goede alternatieven beschreven naast cerclage therapie bij vrouwen met een verkorte cervix en een eerdere vroeggeboorte in de anamnese.10 Onze TVCC zou mogelijk, met meer data zoals eerder genoemd, naast deze opkomende alternatieve behandelingen in een gerandomiseerd onderzoek vergeleken kunnen worden. Hoge transvaginale cervix cerclage blijft in elk geval, vanwege de gunstige neonatale overleving, een belangrijke en veilige behandeloptie voor vrouwen met een belaste obstetrische voorgeschiedenis en/ of een reële dreiging van spontane extreme vroeggeboorte. De neonatale overleving, ofwel de ‘take home baby rate’, is een belangrijke uitkomstmaat voor slagen en weegt sterk mee in de keuze voor plaatsing van een hoge TVCC. Vanwege de kans op complicaties, bij met name de noodcerclage, is goede voorlichting belangrijk en moeten patiënten voldoen aan strikte inclusiecriteria. Wij adviseren om deze reden bij vrouwen met een hoog risico op extreme vroeggeboorte en/of na een reële dreiging van cervixinsufficiëntie een preconceptioneel adviesconsult waarin deze resultaten besproken kunnen worden. Ook pleiten wij voor verwijzing naar een derdelijnscentrum, voor counseling en/of operatieve behandeling met een hoge TVCC, in geval van een dreigende extreme vroeggeboorte voor de 24e zwangerschapsweek.

Referenties 1. Lotgering, F.K., Clinical aspects of cervical insufficiency. BMC pregnancy Childbirth 2007; 7 Suppl 1: S17. 2. Alfirevic, Z., T. Stampalija, D. Roberts et al. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane database Syst Rev 2012; 4: CD008991. 3. Mella, M.T. & V. Berghella, Prediction of preterm birth: cervical sonography. Semin Perinatol 2009; 33: 317-24. 4. Williams, M. & J.D. Iams, Cervical length measurement and cervical cerclage to prevent preterm birth. Clin Obstet Gynecol 2004; 47: 775-83; discussion 881-2. 5. Abbott, D., M. To & A. Shennan, Cervical cerclage: a review of current evidence. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52: 220-3. 6. NVOG/NVK Richtlijn Perinataal Beleid bij Extreme Vroeggeboorte 2010. 7. Daskalakis, G., N. Papantoniou, S. Mesogitis et al. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol 2006; 107: 221-6. 8. Rafael, T.J., V. Berghella, Z. Alfirevic, Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. 9. Romero, R., K. Nicolaides, A. Conde-Agudelo et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decrease preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012; 206(2): 124 e121–119. 10. Alfirevic, Z., J. Owen, E. Carreras Moratonas et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 146-51.

Samenvatting Extreme vroeggeboorte (< 32 weken) is een belangrijke oorzaak van neonatale morbiditeit en mortaliteit. Hoge transvaginale cervix cerclage, geplaatst voor de 24e zwangerschapsweek, kan dit risico bij vrouwen met verdenking op cervixinsufficiëntie verminderen. Profylactische cerclage wordt vroeg (veertien weken) in de zwangerschap geplaatst bij vrouwen met een voorgeschiedenis van vroeggeboorte of laat wanneer een verkorte cervixlengte gezien wordt tussen 14 – 24 weken bij routine transvaginale echoscopie. Therapeutisch wordt een noodcerclage toegepast bij vrouwen met een reële dreiging van extreme vroeggeboorte bij ontsluiting van de cervix. Gunstige resultaten worden gezien bij vrouwen met een vroeg- en laatprofylactische cerclage wat betreft de zwangerschapsduur bij bevalling (38 respectievelijk 37 weken) en neonatale overleving (90,3% respectievelijk 95,2%). Hoewel vrouwen met een noodcerclage in 50% van de gevallen vóór de 32e zwangerschapsweek bevallen, is de neonatale overleving hoog (75%). Trefwoorden Vroeggeboorte, cervixinsufficiëntie, cerclage, zwangerschapsuitkomsten

253

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Summary Extreme preterm birth (< 32 weeks) is a major determinant of neonatal morbidity and mortality. High transvaginal cervix cerclage, placed before the 24th week of gestation, can reduce the risk of preterm birth in women suspected of cervical insufficiency. Prophylactic cerclage can be performed early (fourteen weeks) in pregnancy when women have a history of preterm birth or late when a short cervical length is detected between 14 – 24 weeks on routine transvaginal ultrasound. Therapeutic cerclage can be performed as an emergency procedure in women who have cervical dilatation to prevent imminent preterm birth. Favourable outcomes are seen in women with early and late prophylactic cerclage, as to gestational age at delivery (38 respectively 37 weeks) and neonatal survival (90.3% respectively 95.2%). Although 50% of women undergoing emergency cerclage deliver before 32 weeks of gestation, neonatal survival is high (75%). #ARTICLEEND

steun ons!

254

In Nederland worden iedere dag 500 baby’s geboren. Dagelijks overlijden vier baby’s als gevolg van groeivertraging, vroeggeboorte of aangeboren afwijking. Fonds Gezond Geboren financiert onderzoek om dit onnodige leed te voorkomen. Word donateur via gezondgeboren.nl

gezond geboren

Keywords Preterm birth, cervical insufficiency, cerclage, pregnancy outcomes Correspondentieadres T. van Kolfschooten, coassistent Radboud Universiteit, Nijmegen. e [email protected] Dankwoord De auteurs bedanken prof. dr. F.K. Lotgering, gynaecoloog perinatoloog (Radboudumc), voor zijn bijdrage aan dit onderzoek. Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

samen beter

0,8 – 1,0 fte Apeldoorn

Gelre ziekenhuizen zoekt

Chef de Clinique Gynaecologie en Obstetrie met aantoonbare belangstelling voor de Verloskunde

De vakgroep Gynaecologie en Obstetrie van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn zoekt per direct een Chef de Clinique voor 0,8 – 1,0 fte. De vakgroep bestaat momenteel uit 7 gynaecologen in vrije vestiging in de vorm van BV’s in een Coöperatie van Medisch Specialisten (CMSG) en 2 Chefs de Clinique in dienstverband. Wij zijn een enthousiaste, actieve en innovatieve groep die de patiëntenzorg verdeeld heeft in aandachtsgebieden. We worden ondersteund door klinisch verloskundigen, fertiliteitsartsen, echoscopisten, artsen in opleiding en specialistische verpleegkundigen. Wij zoeken een gynaecoloog om als CdC ons team te komen versterken. De nadruk van uw werkzaamheden zal liggen op de verloskunde, maar als CdC zult u het vak ook in de volledige

breedte kunnen uitoefenen en zult u participeren in de diensten. De vakgroep is van plan binnen een jaar uit te breiden met een achtste gynaecoloog in vrije vestiging. Wilt u de volledige vacaturetekst lezen of wilt u reageren? Kijk dan op www.werkenbijgelre.nl. Wilt u meer informatie? Neem dan contact op met de gynaecologen mw. dr. G.J. Scheffer of mw. M.A.F. Traas via (055) 581 16 79. Acquisitie wordt niet op prijs gesteld.

www.werkenbijgelre.nl

De nieuwste behandeling van genitale wratten.

Sterk verlaagde AIP

Volledig vergoed Mild bijwerkingen profiel 1 Laag recidief percentage van 6,5% 2 Makkelijk door de patiënt zelf aan te brengen 3 Geen systemische bijwerkingen

1: Bijwerkingen zoals roodheid, irritatie en jeuk zijn indicatief voor de werking. 2: Tatti, S et al. Polyphenon E: a new treatment for external anogenital warts. BJD 2009; 162: 176:178. 3: Na 4 à 5 weken behandelen zijn de eerste resultaten al zichtbaar!

Zie verkorte productinformatie Veregen

Adv VEREGEN voro NTOG 180 x 130.indd 1

21-05-15 12:13

#ARTICLESTART: Een patiënte met mogelijk een vruchtwaterembolie | 2015-05 | 256-259 | van Leeuwen, Fennema, van Westendorp, Lips, Kuijper

Door het oog van de naald

Een patiënte met mogelijk een vruchtwaterembolie dr. M. van Leeuwen aios obstetrie en gynaecologie drs. N.A.J. Fennema intensivist drs. C.H. van Westendorp anaesthesioloog dr. J.P. Lips gynaecoloog dr. E.A.M. Kuijper gynaecoloog Allen Kennemer Gasthuis, Haarlem

Een vruchtwaterembolie is een weinig voorkomende, veelal dramatisch verlopende complicatie in de zwangerschap met niet zelden een fatale afloop, waarvan de pathogenese nog deels onbekend is. Wij beschrijven een casus van een patiënte die bij AD 34+4 weken een sectio caesarea onderging in verband met aanhoudend bloedverlies bij een placenta praevia, waarbij tijdens de ingreep mogelijk een vruchtwaterembolie optrad. Aan de hand van deze casus bespreken wij relevante literatuur betreffende de etiologie en de behandeling van een vruchtwaterembolie.

256

Patiënte A, een 29-jarige G4P1 werd bij een AD van 34 weken opgenomen in onze kliniek in verband met vaginaal bloedverlies bij een placenta praevia. De voorgeschiedenis vermeldde een apla, een spontane partus à terme en een miskraam waarvoor curettage. Patiënte was spontaan zwanger geraakt en tot AD 24 weken in de eerste lijn onder controle. Bij AD 24 weken werd patiënte voor het eerst opgenomen met vaginaal bloedverlies en werd er een placenta praevia totalis vanaf de voorwand vastgesteld. Het bloedverlies stopte spontaan en na enkele dagen werd zij ontslagen. Bij een AD van 34 weken werd patiënte opnieuw opgenomen met vaginaal bloedverlies. De foetale conditie was goed. Omdat het vaginaal bloedverlies aanhield, werd na enkele dagen opname besloten tot het toedienen van corticosteroïden, en werd bij een AD van 34 weken en 4 dagen besloten tot een sectio caesarea. De foetus bevond zich op dat moment in een dwarsligging met de rug onder. Voorzorgsmaatregelen werden getroffen zoals gebruikelijk bij een sectio in verband met een placenta praevia: er werden packed cells besteld voor moeder en O negatief bloed voor de neonaat, patiënte kreeg twee infusen. In verband met de termijn en de indicatie voor de sectio was de kinderarts op de OK aanwezig voor de opvang van de neonaat. De ingreep vond plaats onder spinaal / epiduraal zoals gebruikelijk in ons ziekenhuis.

De uterus werd geopend tot op de vliezen, waarbij vervolgens, deels achter de placenta langs door de vliezen heen, een voet van de foetus werd bereikt. Een vlotte stuitextractie werd verricht waarbij de vliezen tijdens de extractie braken. Opvallend was dat het vruchtwater troebel was, met bruinige vlokken, meest passend bij oud bloed, die ook op de huid van de neonaat aanwezig waren. De neonaat werd opgevangen door de kinderarts en had een goede start (AS 8/10). Direct bij de geboorte van het kind gaf patiënte aan dat zij niet lekker werd en enkele seconden later maakte zij een slaande beweging met haar armen en was zij niet meer aanspreekbaar. Er bleek een (cardiovasculaire) collaps: op de monitor was sprake van hypoxie en een bradycardie. De tensie was niet meetbaar. Patiënte ademde niet spontaan en ontwikkelde een fors paars gestuwd gelaat. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een vruchtwaterembolie, massale longembolie, dan wel een cardiale oorzaak zoals tamponade of shock door fors bloedverlies. Patiënte werd geïntubeerd en geventileerd. Kortdurend werd hartmassage toegepast en kreeg patiënte enkele keren adrenaline (i.v.). Er was geen abnormaal bloedverlies intra abdominaal. Een tweede anaesthesioloog, intensivist en cardioloog kwamen met spoed naar de OK. Patiënte werd gestabiliseerd en op de OK werd een echo cor verricht. Hierop was een groot stolsel in het rechter atrium zichtbaar (DD vruchtwaterembolie, losgeschoten bekkenvenetrombose met massale longembolieën). Helaas bleken later de echografiebeelden niet te zijn opgeslagen. In anticipatie op te verwachten stollingsproblemen bij een vruchtwaterembolie, dan wel de noodzaak tot therapeutisch ontstollen bij een trombose werd de uterus in twee lagen gesloten en werd een bakriballon inbracht (nog niet gevuld). Tevens kreeg patiënte een intra-abdominale en een subcutane drain en werd gestart met sulproston (i.v.). Patiënte werd postoperatief opgenomen op de IC. Alhier werd de

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

echo cor herhaald, waarop nu geen aanwijzingen meer waren voor een stolsel in het rechter atrium. De stolling werd gecontroleerd en gecorrigeerd. Patiënte had kort na de sectio ruim bloedverlies zowel vaginaal als uit de drain waarop werd besloten tot embolisatie van de arteria uterina beiderzijds. Het bloedverlies stopte en patiënte bleef haemodynamisch stabiel. Er werd een CT-thorax gemaakt, waarop een beeld passend bij longembolieën werd gezien. Tevens werd een CT brein gemaakt waarop geen afwijkingen zichtbaar waren. Een echo duplex liet geen aanwijzingen zien voor een trombose been. De werkdiagnose was vruchtwaterembolie, hoewel massale longembolieën als primaire oorzaak niet konden worden uitgesloten. Gezien het moment van optreden (tijdens de sectio, aansluitend aan het breken van de vliezen), het beeld van een passagere trombus in het atrium en het optreden van stollingsstoornissen aansluitend aan het event lijkt de diagnose vruchtwaterembolie het meest waarschijnlijk. Een dag postoperatief werd de circulatoire ondersteuning afgebouwd en kon patiënte worden gedetubeerd. Antistolling werd gestart omdat longembolieën (stolsels) niet konden worden uitgesloten. Somatisch knapte patiënte redelijk snel op maar cognitief was patiënte beperkt. Zij was goed aanspreekbaar maar was zich geheel niet bewust van de situatie waarin zij verkeerde, haar omgeving, en het feit dat zij een zoon had gekregen. Zij confabuleerde waarbij het beeld tijdens de opname verbeterde, maar niet normaliseerde. De neurologie, psychiatrie en revalidatie-arts werden betrokken bij de behandeling. Er werd normaalbeeldvorming van het brein verricht (MRI), maar een organisch substraat als oorzaak voor de cognitieve beperking werd niet gevonden. Gezien de somatisch stabiele situatie werd patiënte overgeplaatst naar de PAAZ en onder begeleiding verzorgde zij haar zoon op de couveuseafdeling. Enkele weken later werd zij overgeplaatst naar een revalidatiecentrum waar zij na tien dagen werd ontslagen met de gedachte dat verdere klinische behandeling niet zou bijdragen aan het herstel of functioneren van patiënte. Zes weken na ontslag zagen wij patiënte en partner gezamenlijk met de intensivist en de anaesthesioloog terug op de polikliniek. Zij maakte het naar omstandigheden goed. Zij functioneert op een acceptabel niveau en zorgt voor haar kinderen. Wel heeft zij soms problemen met haar kortetermijngeheugen, waardoor zij zich niet goed kan herinneren of ze bepaalde dingen heeft gedaan, of afspraken heeft gemaakt. Van de opname op onze afdeling, de operatie, en de opname op de IC, kan zij zich niets meer herinneren.

Bespreking Een vruchtwaterembolie is een zeldzame, potentieel letale obstetrische complicatie. De aandoening

werd voor het eerst beschreven door Steiner en Lushbaugh in 1941.1 De pathogenese van een vruchtwaterembolie is grotendeels onopgehelderd. De veronderstelling is dat de cascade, die ontstaat bij een vruchtwaterembolie, in gang wordt gezet doordat er vruchtwater of foetaal materiaal in de maternale circulatie terecht komt. Hiervoor is contact en drukverschil nodig tussen het vruchtwater en de maternale circulatie, bijvoorbeeld op het niveau van de endocervicale vaten of de aanhechtingsplaats van de placenta. Foetaal materiaal in de maternale circulatie veroorzaakt een systematische inflammatoire reactie, waarbij enerzijds endogene catecholaminen en inflammatoire mediatoren haemodynamische veranderingen teweegbrengen (o.a. pulmonale hypertensie) en anderzijds de stollingscascade wordt geactiveerd, waardoor een DIS en massale bloeding kan ontstaan.2 De benaming 'vruchtwaterembolie' is in zekere zin verwarrend, omdat er waarschijnlijk sprake is van foetale cellen of foetaal materiaal in de maternale circulatie, en niet alleen van vruchtwater. Wereldwijd wordt de incidentie geschat op 1 : 8.000 tot 1 : 80.000 bevallingen, waarbij de cijfers variëren over verschillende geografische gebieden. In NoordAmerika wordt de incidentie geschat op 1 : 15.200 bevallingen, terwijl dit in Europa 1 : 53.800 bevallingen is.2 In de meeste gevallen treedt een vruchtwaterembolie op durante partu (70%), maar het kan ook post partum, bij een manuele placentaverwijdering, zwangerschapsafbreking, stomp buiktrauma, of het verwijderen van een cerclage optreden.2-4 Vruchtwaterembolie is verantwoordelijk voor 5 - 15% van de maternale sterfte in ontwikkelde landen (5,3% in het Verenigd Koninkrijk tot 13,7% in de USA) 1 en is daarmee in veel landen één van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte. De beschreven mortaliteit als gevolg van een vruchtwaterembolie varieert van 26% tot 80%. Ernstige morbiditeit, met name neurologische verschijnselen, treedt op bij 85% van de vrouwen die een vruchtwaterembolie overleven. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een vruchtwaterembolie zijn beschreven in verschillende artikelen.3,4 De risicofactoren beschreven in twee grote retrospectieve cohortstudies (gecorrigeerd voor confounders) zijn onder andere maternale leeftijd > 35 jaar, sectio caesarea, kunstverlossing, placenta praevia, en pre-eclampsie (tabel 1). De patiënte in onze casus had een placenta praevia, waarbij tijdens de sectio een drukgradiënt ontstond door het breken van de vliezen tijdens de ontwikkeling van het kind, terwijl er achter de placenta langs een wondbed was ontstaan. Een placenta praevia en sectio caesarea zijn beide belangrijke risicofactoren voor het optreden van een vruchtwaterembolie. Niet beschreven in

257

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl Tabel 1. Risicofactoren vruchtwaterembolie Risicofactor Leeftijd < 20 jaar Leeftijd > 35 jaar Ethniciteit Ethnische minderheden Mechanische inductie Sectio caesarea

Obstetrisch

1,9 (1,4–2,7) -

2,2 (1,5–2,1) 2,4 (1,5–3,6) 2,3 (1,5–3,6)

- Abruptio placentae

1,8 (1,3–2,7)

-

- Longembolie

Hoofdligging 12,5 (7,9–19,9) Afwijkende ligging 8,6 (4,3–17,4) Forceps 5,9 (3,4–10,3) Vacuümextractie 2,9 (1,6–5,3) Placenta praevia Abruptio placentae Pre-eclampsie 1,4 (0,8–2,5) Polyhydramnion 3,0 (1,2–7,3) Uterus ruptuur / 3,8 (1,2–12,0) laceratie Cx

258

Tabel 1. Risicofactoren vruchtwaterembolie

OR met 95% BI Kramer et al. Abenhaim et al. 0,2 (0,1–0,96) 0,4 (0,2–0,9)

- Haemorragie - Uterus ruptuur - Eclampsie

Cardiovasculair - Myocardinfarct

5,7 (3,7–8,7)

- Ritmestoornissen - Peripartum cardiomyopathie - Dissectie aorta

4,3 (1,9–6,6) 1,9 (1,0–3,7) 30,4 (15,4–60,1) 8,0 (4,0–15,9) 7,3 (4,3–12,5) -

de literatuur is de vraag of het aspect van het vruchtwater (helder, meconium, of zoals in onze casus oud bloed) bijdraagt aan het risico. Typische verschijnselen bij een vruchtwaterembolie zijn de symptomen optredend bij een cardiovasculaire collaps zoals hypotensie, hypoxemie, acute pulmonale hypertensie, hartritmestoornis, veranderde mentale status en veelal snel optredende stollingsstoornissen, eventueel gecombineerd met foetale nood indien de partus nog niet heeft plaats gevonden. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan andere oorzaken van een cardiovasculaire collaps zoals myocardinfarct, reactie op medicatie (bijvoorbeeld epiduraal analgesie), abruptio placentae, eclampsie, longembolie, fluxus, sepsis (tabel 2). Symptomen die (kort) tevoren kunnen optreden zijn aspecifiek: misselijkheid, braken, gevoel van kou, onrust, duizeligheid, pijn op de borst en kortademigheid. De diagnose is gebaseerd op klinische symptomen (hypotensie, cardiac arrest, hypoxie). Aanvullend laboratoriumonderzoek laat veelal een gestoorde stolling zien. Indien en de acute situatie cardiale echografie wordt verricht, kan pulmonale hypertensie worden gezien, alsmede rechts falen met links verplaatsing van het atrium en het ventrikelseptum. Sporadisch zijn casus beschreven waarbij in de acute fase een trombus intracardiaal werd gezien, zoals bij onze casus het geval was.5,6 Deze trombi kunnen veroorzaakt worden door de introductie van foetale cellen of foetaal weefsel in de maternale circulatie. Bij beeldvorming geeft dit mogelijk een beeld gelijk aan dat bij longembolieën.

Anaesthesie / medicatie - Anafylactische reactie - Complicaties anaesthesie (total spinal of hoog epiduraal blok)

Overig - Sepsis - Transfusiereactie - Aspiratie

De behandeling van een vruchtwaterembolie is gericht op het herstellen en ondersteunen van de vitale functies door advanced life support, het toedienen van zuurstof en zo nodig intubatie, rescusitatie (en indien ante partum zo snel mogelijk geboren laten worden van de neonaat ten behoeve van circulatie), het herstellen van eventuele coagulopathie en behandeling van haemorragie. Een vruchtwaterembolie is een zeer zeldzame en potentieel letale aandoening met een uitgebreide differentiaaldiagnose. Het belang van tijdige herkenning en het inzetten van advanced life support is groot. Omdat het een zeldzame aandoening is, is de kans dat een zorgverlener binnen de obstetrie, anaesthesie of IC-geneeskunde met het ziektebeeld te maken krijgt klein. Na aanvankelijk voorspoedig herstel van de acute fase kunnen neurologische en psychiatrische restverschijnselen optreden en traag of niet volledig herstellen. Een prospectieve nationale registratie van alle casus verdacht voor vruchtwaterembolie zou kunnen bijdragen aan het verzamelen van informatie over zinvolle aanvullende diagnostiek, best practice wat betreft behandeling, en prognose voor moeder en kind.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Literatuur 1. Steiner, P.E., C.C. Lushbaugh, H.A. Frank, Fatal obstetric shock for pulmonary emboli of amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol. 1949;58(4):802-5. 2. Conde-Agudelo, A. & R. Romero, Amniotic fluid embolism: an evidence based review. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(5):445.e1-13. 3. Abenhaim, H.A., L. Azoulay, M.S. Kramer et.al. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a populationbased study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1): 49.e1-8.

Samenvatting Een vruchtwaterembolie is een zeldzame, veelal dramatisch verlopende complicatie in de zwangerschap. Wij beschrijven een casus van een patiënte die bij AD 34+4 een sectio caesarea onderging in verband met aanhoudend bloedverlies bij een placenta praevia. Tijdens de ingreep trad een cardiovasulaire collaps op, mogelijk als gevolg van een vruchtwaterembolie. De differentiaaldiagnose van vruchtwaterembolie omvat onder andere myocardinfarct, massale longembolie, eclampsie, reactie op medicatie, haemorragie, sepsis. Symptomen die kunnen optreden zijn aspecifiek: misselijkheid en braken, een koud gevoel, onrust, kortademigheid en pijn op de borst. De behandeling van een vruchtwaterembolie is gericht op het herstellen en ondersteunen van de vitale functies door advanced life support: het toedienen van zuurstof en zo nodig intubatie, rescusitatie, het herstellen van eventuele coagulopathie en haemorragie. Indien antepartum, moet onmiddellijke geboorte van de neonaat worden nagestreefd. Trefwoorden vruchtwaterembolie, sectio caesarea, placenta praevia Summary Amniotic fluid embolism is a rare but often dramatic complication in pregnancy. This is a case report of a patient who underwent a caeserean section at 34+4

4. Kramer, M.S., J. Rouleau, T.F. Baskett et.al. Maternal Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Amniotic fluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, population based cohort study. Lancet. 2006;368(9545):1444-8. 5. Porat S., D. Leibowitz , A. Milwidsky et.al. Transient intracardiac thrombi in amniotic fluid embolism. BJOG. 2004;111(5):506-10. 6. Saad A., N. El-Husseini, G.A. Nader et.al. Echocardiographically detected mass “in transit” in early amniotic fluid embolism. Eur J Echocardiogr. 2006;7:332–335.

weeks gestational age because of continuous bleeding from placenta praevia. During the procedure cardiovascular collaps occured, possibly as a result of amniotic fluid embolism. The differential diagnosis of amniotic fluid embolism is various: myocardial infarction, massive pulmonary embolism, eclampsia, hemorrhage, anaphylaxis (drug reaction), sepsis. Presenting symptoms are non-specific and include: nausea, vomiting, feeling cold, agitation, dyspnoea, and chest pain. Treatment of amniotic fluid embolism aims to restore and support vital signs by means of advanced life support and includes: Administration of oxygen, intubation, rescusitation, restore possible coagulopathy and hemorrage. If antepartum, delivery should be established as soon as possible. Keywords amniotic fluid embolism, caeserean section, placenta praevia Correspondentieadres dr. M. van Leeuwen, aios Obstetrie en Gynaecologie, Kennemer Gasthuis. Boerhaavelaan 22, Postbus 417, 2000 AK Haarlem e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

259

#ARTICLEEND

Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte ▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Betmiga is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig hebben), ernstige leverinsufficiëntie of ernstige ongecontroleerde hypertensie. Betmiga wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Zie de volledige SmPC voor overige aanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Voorzichtigheid bij gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen. Voorzichtigheid bij patiënten met klinisch significante blaasuitgangsobstructie of die behandeld worden met antimuscarinica voor OAB i.v.m. risico op urineretentie. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Betmiga dient niet gebruikt te worden tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van de CYP-isozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten. Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide, propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en de volledige SmPC. Bijwerkingen:Vaak: urineweginfectie, tachycardie; Soms: vaginale infectie, cystitis, palpitaties, atriumfibrilleren, dyspepsie, gastritis, urticaria, huiduitslag, maculaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, gewrichtszwelling, vulvovaginale pruritus, verhoogde bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: ooglid-oedeem, lip-oedeem, leukocytoclastische vasculitis, purpura, angio-oedeem. Betmiga is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. Datum: 28 november 2014 (gebaseerd op SmPC van 19 november 2014) 14-MIR-028B

Naam van het geneesmiddel: Menopur 75 IE. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Hooggezuiverd menotrofine (humaan menopauzaal gonadotrofine, hMG), overeenkomend met 75 IE FSH en 75 IE LH per injectieflacon. Farmaceutische vorm: poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: Stoornissen in de fertiliteit ten gevolge van een onvoldoende endogene stimulatie van de gonaden. Bij de vrouw: infertiliteit veroorzaakt door anovulatie (inclusief polycysteus ovarium syndroom [PCOS]), indien behandeling met clomifeencitraat geen resultaat heeft gehad. Bij de man: geselecteerde gevallen van een gestoorde spermatogenese. Menopur kan tevens gebruikt worden voor gecontroleerde ovariële hyperstimulatie om meervoudige follikelgroei te induceren bij geassisteerde reproductietechnieken, zoals zoals in vitro fertilisatie gevolgd door embryo transfer (IVF/ET), gamete intra-fallopian transfer (GIFT) en intracytoplasmatische sperma injectie. Contra-indicaties: gynaecologisch bloedverlies met onbekende oorzaak, tumoren van de uterus, ovaria of mammae, tumoren van hypofyse of hypothalamus, overgevoeligheid voor het actief bestanddeel of één van de hulpstoffen, ovariumcysten of vergrote ovaria die niet het gevolg zijn van PCOS. In de volgende situaties is een positief behandelingsresultaat onwaarschijnlijk en daarom dient Menopur niet te worden toegepast bij: primair ovariumfalen, malformatie van de geslachtsorganen niet verenigbaar met zwangerschap, fibroïde tumoren van de uterus niet verenigbaar met zwangerschap. Bij mannen: prostaatcarcinoom, testistumor Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Vóór en tijdens de behandeling dient bij vrouwen de ovariële activiteit gecontroleerd te worden door middel van echografie en serumoestradiol bepalingen. Bij de eerste verschijnselen van overmatige ovariële hyperstimulatie dient de behandeling onmiddellijk te worden afgebroken en dient te worden afgezien van hCG toediening. Deze voorzorgsmaatregel is vooral van belang bij patiënten met polycystische ovaria. Vóór behandeling met Menopur 75 IE dient een lichamelijk onderzoek te worden uitgevoerd om anatomische afwijkingen van de geslachtsorganen, primair ovariumfalen of niet-gonadale endocrinologische afwijkingen uit te sluiten. De kans op meerling-zwangerschappen of spontane abortus is verhoogd bij ovulatie-inductie. Wees voorzichtig bij vrouwen met een verhoogd risico op trombo-embolische gebeurtenissen. Bijwerkingen: Meest frequent: ovarieel hyperstimulatie syndroom (OHSS), opgezette buik, buikpijn, hoofdpijn en pijn op de plaats van injectie.. Registratiehouder: Ferring B.V, Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Registratienummer: RVG 24536. Afleverstatus: UR. Datum: juni 2014

Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken, 19 november 2014.

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Esmya 5 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 5 mg ulipristalacetaat. FARMACEUTISCHE VORM Tablet. THERAPEUTISCHE

ASBE1462.v1 VPI 87130.indd 1 10-12-14 17:13 INDICATIES Ulipristalacetaat is geïndiceerd voor preoperatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd. CONTRA-

260

INDICATIES Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Zwangerschap en borstvoeding. Genitale bloeding met onbekende oorzaak of met een andere oorzaak dan vleesbomen in de baarmoeder. Baarmoeder-, baarmoederhals-, ovarium- of borstkanker. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Ulipristalacetaat mag uitsluitend na een zorgvuldige diagnose worden voorgeschreven. Zwangerschap moet worden uitgesloten voordat met de behandeling wordt gestart. Anticonceptie Gelijktijdig gebruik van orale anticonceptie op basis van alleen progestagenen, een spiraaltje dat progestagenen afgeeft of een orale combinatiepil wordt niet aanbevolen. Hoewel bij de meerderheid van de vrouwen die een therapeutische dosis ulipristalacetaat gebruiken geen ovulatie plaatsvindt, wordt een niethormonale anticonceptiemethode aanbevolen tijdens de behandeling met ulipristalacetaat. Nierinsufficiëntie Er wordt niet verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat significant wijzigt door nierinsufficiëntie. Er is geen specifiek onderzoek gedaan naar het gebruik van ulipristalacetaat bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt daarom afgeraden voor deze patiënten tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Leverinsufficiëntie Er is geen therapeutische ervaring met ulipristalacetaat bij patiënten met leverinsufficiëntie. Er wordt verwacht dat de eliminatie van ulipristalacetaat verandert door leverinsufficiëntie en een verhoogde blootstelling tot gevolg heeft. Dit wordt als niet klinisch relevant beschouwd voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie. Het gebruik van ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen voor patiënten met matige tot ernstige leverinsufficiëntie, tenzij de patiënt nauwlettend wordt gecontroleerd. Gelijktijdige behandelingen Gelijktijdige toediening van matige (bijv. erytromycine, grapefruitsap, verapamil) tot sterke (bijv. ketoconazol, ritonavir, nefazodon, itraconazol, telitromycine, claritromycine) CYP3A4-remmers en ulipristalacetaat wordt niet aanbevolen. Gelijktijdig gebruik van ulipristalacetaat en sterke CYP3A4-remmers (zoals rifampicine, rifabutine, carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fosfenytoïne, fenobarbital, primidon, sint-janskruid, efavirenz, nevirapine, langdurig gebruik van ritonavir) wordt niet aanbevolen. Astmapatiënten Gebruik door vrouwen met ernstig astma en onvoldoende reactie op orale glucocorticoïden, wordt niet aanbevolen. Veranderingen in het endometrium Ulipristalacetaat heeft een specifieke farmacodynamische werking op het endometrium. Er kan een toename in de dikte van het endometrium optreden. Als de verdikking van het endometrium langer aanhoudt dan 3 maanden nadat de behandeling is beëindigd en de menstruatie is teruggekeerd, moet er mogelijk klinisch onderzoek worden verricht om onderliggende oorzaken uit te sluiten. Er kunnen veranderingen in de histologie van het endometrium optreden bij patiënten die behandeld worden met ulipristalacetaat. Deze veranderingen blijken reversibel nadat de behandeling is gestaakt. Deze veranderingen in de histologie worden aangeduid als ‘progesteronreceptormodulatorgeassocieerde veranderingen in het endometrium’ (Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes, PAEC) en moeten niet worden verward met hyperplasie van het endometrium. Meer dan twee behandelcycli wordt niet aanbevolen. Deze twee behandelcycli mogen elk niet langer duren dan 3 maanden, omdat het risico op een negatieve invloed op het endometrium bij langer gebruik onbekend is. Bloedingspatroon Patiënten moeten worden geïnformeerd dat behandeling met ulipristalacetaat binnen de eerste 10 dagen van de behandeling meestal leidt tot een significante vermindering in menstrueel bloedverlies of amenorroe. Indien de overmatige bloedingen aanhouden, dan dient de patiënt contact op te nemen met de behandelend arts. De menstruatie keert over het algemeen terug binnen 4 weken na het beëindigen van de behandeling. BIJWERKINGEN Samenvatting van het veiligheidsprofiel De veiligheid van ulipristalacetaat is tijdens klinische fase III-onderzoeken geëvalueerd bij 602 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die behandeld werden met 5 mg of 10 mg ulipristalacetaat. De meest voorkomende bevinding tijdens de klinische onderzoeken was amenorroe (80,8%), wat werd beschouwd als een gewenst resultaat voor de patiënten. De meest voorkomende bijwerking waren opvliegers. Verreweg de meeste bijwerkingen waren licht of matig van ernst (93,6%), leidden niet tot staking van het geneesmiddel (99,5%) en verdwenen vanzelf. De veiligheid van twee intermitterende behandelcycli (elk beperkt tot een duur van 3 maanden) is geëvalueerd tijdens een fase III-onderzoek bij 131 vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder die werden behandeld met 10 mg ulipristalacetaat. Er werd een veiligheidsprofiel aangetoond dat vergelijkbaar was met dat van een enkele behandelcyclus. Lijst van bijwerkingen Op basis van samengevoegde gegevens uit drie fase III-onderzoeken bij patiënten met vleesbomen in de baarmoeder die een behandeling van 3 maanden ontvingen, werden de volgende bijwerkingen gemeld. De bijwerkingen hieronder zijn ingedeeld op basis van hun frequentie en systeem/ orgaanklasse. Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. De frequenties worden gedefinieerd als zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000, <1/100) zelden (≥1/10.000, <1/1000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zeer vaak : Amenorroe, Verdikking van het endometrium* Vaak : Hoofdpijn*, Vertigo, Buikpijn, Misselijkheid, Acne, Hyperhidrose, Pijn in spieren en botten, Uteriene bloedingen*, Opvliegers* Bekkenpijn Ovariumcysten*, Gevoelige/pijnlijke borsten, Oedeem, Vermoeidheid, Toename bloedcholesterol Soms : Angst, Emotionele stoornis, Duizeligheid, Neusbloeding, Dyspepsie, Droge mond, Flatulentie, Obstipatie, Alopecia**, Droge huid, Rugpijn, Urine-incontinentie, Metrorragie, Gerupteerde ovariumcyste, Genitale afscheiding , Gezwollen borsten, Onaangenaam gevoel in de borsten, Asthenie, Toename bloedtriglyceriden, Gewichtstoename (*Zie rubriek ‘Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen’ ** De woordelijke term ‘lichte haaruitval’ wordt aangeduid met de term ‘alopecia’) Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen Verdikking van het endometrium Bij 10 15% van de patiënten die ulipristalacetaat gebruikten, werd verdikking van het endometrium (> 16 mm aan het einde van de behandeling, gemeten met echografie of MRI) waargenomen. Dit effect bleek reversibel nadat de behandeling was gestaakt en de menstruatie terugkeerde. Daarnaast worden reversibele veranderingen in het endometrium aangeduid als PAEC, wat verschilt van hyperplasie van het endometrium. Als de histologie moet worden bepaald van monsters van een hysterectomie of een endometriumbiopsie, moet de patholoog worden geïnformeerd dat de patiënt ulipristalacetaat heeft gebruikt. Opvliegers Opvliegers werden gemeld door 9,8% van de patiënten, maar de frequentie ervan verschilde in de diverse onderzoeken. In het vergelijkend onderzoek met actieve controle bedroeg de frequentie 24% (waarvan 10,5% matig of ernstig) bij patiënten die met ulipristalacetaat werden behandeld en 60,4% (waarvan 39,6% matig of ernstig) bij patiënten die met leuproreline werden behandeld. In het placebogecontroleerde onderzoek, bedroeg de frequentie opvliegers 1,0% met ulipristalacetaat en 0% met placebo. In het open-label klinisch fase III-onderzoek was de frequentie 4,3% voor ulipristalacetaat. Hoofdpijn Door 6,8% van de patiënten werd lichte of matige hoofdpijn gemeld. Ovariumcysten Bij 1,2% van de patiënten werden er tijdens en na de behandeling functionele ovariumcysten waargenomen. Deze cysten verdwenen in de meeste gevallen binnen een aantal weken vanzelf. Uteriene bloedingen Patiënten met hevige menstruatiebloedingen door vleesbomen in de baarmoeder hebben kans op overmatige bloedingen, waarvoor een operatie nodig is. Er zijn hiervan een aantal gevallen gemeld tijdens de behandeling met ulipristalacetaat of binnen 2-3 maanden nadat de behandeling met ulipristalacetaat was beëindigd. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. FARMACOTHERAPEUTISCHE CATEGORIE: Geslachtshormonen en modulatoren van het genitale stelsel, progesteronreceptormodulatoren. ATC-code: G03XB02. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc., Gyömröi út 19-21., 1103 Boedapest, Hongarije NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/12/750/001 EU/1/12/750/002 EU/1/12/750/003 EU/1/12/750/004 EU/1/12/750/005 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 02/06/2014 Prijs Zie z-index Vergoeding Volgens indicatie Receptplichtig

GED1001_Esmya_Pub_jan_bijsluiter180x130.indd 1

27/01/15 13:23

#ARTICLESTART: Verloskunde in Nederland of Oeganda | 2015-05 | 260-265 | Nolens

Een wereld van verschil

Verloskunde in Nederland of Oeganda drs. B.J. Nolens gynaecoloog Mulago Hospital, Kampala, Oeganda

In juli 2012 vertrokken we met ons gezin naar Oeganda, voor het werk van mijn partner. Ik was net klaar met de opleiding tot gynaecoloog en had op internet iets gelezen over een ziekenhuis met 33.000 bevallingen. Daar zou ik vast wel aan de slag kunnen. Dat bleek zo te zijn en nadat ik me als gynaecoloog in Oeganda had geregistreerd kon ik beginnen in Mulago Hospital. Wat een verschil met Nederland. Mij zul je nooit meer horen klagen over een drukke dienst! Maternale en perinatale sterfte zijn wereldwijd een groot probleem. Per dag overlijden er 800 moeders en 15.000 baby’s aan complicaties van zwangerschap of bevalling.1-3 De meeste sterfgevallen zijn te voorkomen en in Nederland gebeurt dat ook. In Oeganda gebeurt dat veel minder (tabel 1).

Mulago Hospital Mulago National Referral Hospital is een groot ziekenhuis in Kampala. Het is verbonden aan de Makerere universiteit en de meeste artsen en verloskundigen in Oeganda worden hier opgeleid. Er bevallen 31.000-33.000 vrouwen per jaar. De verloskunde afdeling bestaat uit drie units. Er is een laag­risicoafdeling die wordt gerund door verloskundigen. Hier

bevallen moeders die op zwangerschapscontrole zijn geweest en waarbij geen risicofactor werd geconstateerd. Moeders waarbij dat wel het geval is, moeders die verwezen zijn en moeders die niet op controle zijn geweest, bevallen op de 'Main labour suite'. Verder is er ook een privéafdeling, waar moeders bevallen die medisch verzekerd zijn (tabel 2). Main labour suite bestaat uit een verloszaal met 25 bedden (afbeelding 1), een operatiekamer met twee operatietafels en een obstetrische high care unit met twaalf bedden. Er is een neonatologie-afdeling waar baby’s vanaf 28 weken behandeld worden. Er is CPAP, maar beademing is niet mogelijk. Beademing van moeders is mogelijk op de algemene intensive care unit van het ziekenhuis. Bevallen op Main labour suite en de laagrisico-afdeling is gratis. Op de privéafdeling kost bevallen 60 euro en een sectio 500 euro.

AIOS in Mulago Hospital De opleiding tot gynaecoloog duurt in Oeganda drie jaar. AIOS hebben eerst als algemeen arts (twee tot tien jaar) in andere ziekenhuizen gewerkt en kunnen, voor ze aan de opleiding beginnen, zelfstandig de verloskamers runnen en opereren. Ze moeten beta-

Tabel 1. Nederland en Oeganda vergeleken 1,4-8 Inwoners Geboortes Kinderen per vrouw Maternale sterfte/jaar Perinatale sterfte/jaar*

Nederland 16,9 miljoen 180.000 1,8 12 (6,7/100.000) 918 (5,1/1000)

Oeganda 36,3 miljoen 1,6 miljoen 6,0 5.385 (325/100.000) 76.800 (48/1000)

Mulago Hospital 31.400 155 (493/100.000) 1955 (62/1000)

* IUVD vanaf 28 weken + neonatale sterfte vanaf 24 weken: Dit is beter internationaal te vergelijken dan IUVD vanaf 22 weken omdat IUVD tot 28 weken in veel landen (waaronder Oeganda) als abortus wordt gerekend.

Tabel 2. Verloskundeafdelingen Mulago Hospital 2013 Laagrisico-afdeling Main labour suite Privéafdeling Totaal

Bevallingen door verloskundigen verloskundigen, artsen vVerloskundigen, artsen

Aantal bevallingen 6.650 22.867 1.883 31.400

Sectio percentage 0% 30% 53% 25%

261

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Afbeelding 1. Main labour suite Mulago Hospital.

len voor hun opleiding en krijgen geen salaris. Vaak hebben ze een beurs van het ziekenhuis waar ze vandaan komen en is het de bedoeling dat ze daar als gynaecoloog ook weer terug komen. Twee keer per jaar is er een examenperiode, waarin twee weken lang praktische en schriftelijk examens worden afgenomen. Er is weinig on-the-job-onderwijs en supervisie.

Gynaecologen verdienen in Mulago Hospital ongeveer 500 euro per maand, verloskundigen 100 euro. Hiervan kunnen ze niet rondkomen en het is dan ook gebruikelijk om in meerdere privéklinieken 'bij te klussen'. Gynaecologen zijn bijvoorbeeld drie ochtenden per week in Mulago Hospital en de rest van de tijd in privéklinieken. Verloskundigen zijn full-time in Mulago Hospital, maar doen er dan bijvoorbeeld vijftien nachten per maand in een privékliniek bij.

een sectio. Waarbij de uterus altijd met één draad in twee lagen gesloten wordt. Lukt het niet met één draad: verantwoorden in het suture book (afbeelding 2). Verder heeft natuurlijk nog nooit iemand van de vlakken van Hodge of Bracht gehoord. Opeens moet ik doseringen weten per half uur i.v. en druppels tellen in plaats van een pompstand doorgeven. Magnesium gaat met injecties van 5 gram in de bil, misoprostol wordt opgelost in een flesje water en de moeder neemt af en toe een slok. Ook laboratoriumuitslagen blijken heel andere referentiewaarden te hebben. Ik besef dat Nederland een heel klein goed georganiseerd landje is met mooie richtlijnen waar ik nu niks aan heb. En, dat ik dan wel gynaecoloog ben, maar nog niet erg bruikbaar voor de Oegandese setting. Gelukkig blijkt er een handige WHO-manual te vinden op internet 9, die ik snel kopieer en op de verloskamers leg, zogenaamd voor de AIOS.

Aan de slag!

Indrukwekkende ervaringen

Van de eerste ochtendoverdracht begrijp ik weinig. De coassistent die nachtdienst heeft gehad leest met een vet Oegandees accent en heel weinig volume iets voor waarin ik alleen wat afkortingen versta: “Mompeldemompel SVD, CS, mompel CPD, POP, mompel FSB, MSB, mompel GCS, BS, TRR, CBC, mompel PET.” Na een tijdje raak ik gewend aan het accent en de terminologie. Nu blijkt dat alles anders is dan wat ik in Nederland gewend was. Zo is een caput succedaneum blijkbaar pathognomonisch voor obstructed labour en dat moet opgelost worden met een sectio. Ook meconiumhoudend vruchtwater, oligohydramnion bij PROM, persisterend occiput posterior (aha, POP dus!) en nuchal cord zijn indicaties voor

Mijn eerste week sta ik op obstetrische high care unit. Er is net een moeder is shock binnengebracht, bewusteloos en 'paperwhite' (een bijzondere uitdrukking gezien de populatie, maar veelvuldig gebruikt in Mulago Hospital). Er ligt een zakje bloed voor haar klaar: of ik even een infuus inbreng... Blij dat ik iets nuttigs kan doen, begin ik naar vaten te zoeken en te prikken, maar het lukt niet. Er komt een eerstejaars AIOS bij, die vraagt of ik hulp nodig heb. “Ja, bel maar een anaesthesist”. Hij wil toch zelf even kijken en prikt binnen vijf seconden een infuus in de vena jugularis. De moeder heeft het overleefd.

Bijverdienen

262

Afbeelding 2. Suture book.

Een tweedejaars AIOS en ik opereren een moeder met een uterusruptuur. Ze was een primigravida, de

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Afbeelding 3. Uterusextirpatie na B-Lynch.

baby is overleden, de uterus aan flarden. Terwijl ik probeer de anatomie te herkennen en probeer in te schatten of we de uterus kunnen behouden begint de AIOS gewoon ergens te hechten. Binnen een paar minuten zit alles weer op z’n plek en aan elkaar. Die eerste weken is het de vraag wie wie superviseert! Weer op de OK met een moeder met een ernstige fluxus op basis van atonie. We hebben een B-Lynch gedaan en ik ben nogal in m’n nopjes dat ik dat heb laten zien aan de AIOS, die de techniek nog niet kende. De uterus is goed gecontraheerd, maar er sijpelt hier en daar nog wel wat 'ranja' uit insteekopeningen. De stolling is inmiddels slecht. Maar mij lijkt dit op dit moment operatief het beste wat we kunnen doen. Nu bloed geven en zorgen dat de stolling beter wordt! Maar nee, de AIOS wil een uterus extirpatie doen. 'She might die, but not with her uterus in!' Voor de zekerheid overleg ik nog met een andere gynaecoloog. De uterus moet eruit (afbeelding 3). De moeder overleeft de operatie, maar overlijdt een paar uur later alsnog. Ik moet bij het hoofd van de afdeling komen. Een rechercheur van de politie wil mij spreken. Er is een baby verdwenen die ik geboren heb laten worden per sectio. Het was een sectio wegens foetale nood en er werd een baby met een AS van 4-6 geboren. Toen de moeder op dag drie naar huis ging en de baby wilde ophalen op de neonatologie bleek haar kind daar niet te zijn. De volgende dag staat het verhaal in de krant. Ik voel me als buitenlandse arts die het kind als laatste heeft gezien erg kwetsbaar.

Afbeelding 4. Training.

Gelukkig ben ik officieel geregistreerd bij de Medical Council en gelukkig (voor mij) blijkt het kind daarna ook echt op de neonatologie te zijn geweest. Het is daar volgens de betrokkenen overleden, maar dit is niet of niet duidelijk genoeg gecommuniceerd met de ouders. Vreselijk voor de ouders, maar ook vreselijk voor iedereen die erbij betrokken was en beschuldigd werd van babyhandel! Later blijkt dat dit een paar keer per jaar voorkomt! Er is zelfs een naam voor: babyscam. Iedere keer staat het weer op de voorpagina’s van de kranten en is onze afdeling dagenlang in rep en roer. En iedere keer blijkt er toch een verklaring te zijn. Het blijkt steeds om slechte communicatie te gaan, waarbij de ouders denken een levend kind te hebben terwijl het kind inmiddels is overleden. Laatst hadden we hier bij de ochtend overdracht een discussie over. Hoe moet je het nieuws brengen als je hebt vastgesteld dat de foetus of baby is overleden. Ik stelde voor hier niet omheen te draaien en het gelijk tegen de moeder te zeggen en haar daarna apart te nemen voor verdere uitleg en vragen. Geen sprake van! Het moet zijn: een hint geven aan de moeder en maatschappelijk werk inschakelen. Ik vrees dat er meer babyscams zullen volgen.

Kan ik iets bijdragen? Langzaam maar zeker begin ik te wennen aan de situatie en kan ik mij nuttig gaan maken. Maar er dringt zich een vraag op: wat is mijn toegevoegde waarde in dit ziekenhuis? Er zijn genoeg gynaecologen. Kan mijn ervaring uit Nederland toch iets bijdragen? Ik heb een aantal ideeën voor kwaliteitsverbetering.

263

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Afbeelding 5. Verloskundigen met fetoscopen.

Vacuum extractie

264

Nederland is kampioen vacuümextracties. In ons land wordt 9% van alle baby’s met een vacuümextractie geboren.10 Ik heb op advies van Jos van Roosmalen twintig Kiwi’s uit Nederland meegenomen. Er werden nauwelijks kunstverlossingen gedaan in Mulago Hospital. Een niet-vorderende uitdrijving werd een sectio. Hier is ruimte voor verbetering. Ik schrijf een protocol voor het gebruik en sterilisatie van Kiwi’s en organiseer trainingen (afbeelding 4). Al snel worden de Kiwi’s dagelijks gebruikt. Iedereen vindt ze erg handig. Inmiddels zijn er meer dan 1000 vacuümextracties verricht en is de perinatale sterfte (met name de sterfte tijdens de bevalling) en het aantal moeders met een uterus ruptuur significant gedaald.11 De tijd tot de geboorte speelt hier een grote rol. Bij een beslissing tot vacuümextractie is het kind doorgaans binnen vijftien minuten geboren. Bij een sectio kan dat in Mulago Hospital (door een overbelaste OK) uren duren. Later vragen de AIOS die klaar zijn met hun opleiding of ze Kiwi’s mee kunnen krijgen naar het ziekenhuis waar ze gaan werken. Zo vind je nu Kiwi’s uit Nederland door heel Oeganda. De volgende stap is om hier een duurzaam vervolg aan te geven. Gebruikte Kiwi’s zijn ideaal om vacuümextractie weer op de kaart te zetten, maar uiteindelijk moet er een (officieel) steriliseerbare, betaalbare variant komen. Hieraan wordt inmiddels gewerkt door biomedische ingenieurs uit Delft (Remedi), Clinical Innovations en gynaecologen uit Mulago Hospital en Nederland.

Andere projecten waar ik aan heb kunnen bijdragen zijn het verbeteren van indicatiestelling voor sectio, het verbeteren van monitoring tijdens de bevalling (afbeelding 5), introductie echoscopie, obstetrische skills training en audit maternale en perinatale sterfte. Voor mij zijn de afgelopen drie jaar enorm leerzaam en inspirerend geweest. Het was erg fijn samen te werken met mijn Oegandese collega’s, die mij, ondanks mijn vreemde ideeën, accepteerden en opnamen in de groep. En ook al gaat er veel mis en valt er veel te verbeteren: wat heb ik een bewondering voor wat zij met zo weinig middelen voor elkaar krijgen!

Meer weten? www.mulagomama.org

Referenties 1. Kassebaum, N.J., A. Bertozzi-Villa, M.S. Coggeshall et al. Global, regional and national levels and causes of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:980-1004. 2. United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality: report 2014. New York: United Nation Children’s Fund 2014. 3. Lawn, J.E., H. Blencowe, R. Pattinson et al. Lancet's Stillbirths Series steering committee. Stillbirths: Where? When? Why? How to make data count? Lancet 2011;377:1448-63. 4. World Health Organization website: Country Stillbirth rates per 1000 births for 2009 www.who.int/pmnch/media/ news/2011/stillbirths_countryrates.pdf. Geraadpleegd 30 maart 2015

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl 5. Worldbank website: Mortality rate, neonatal (per 1,000 live births). http://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN. NMRT. Geraadpleegd 30 maart 2015. 6. Euro-peristat. European perinatal health report. Health and care of preganant women and babies in Europe in 2010. Parijs: Euro-Peristat, 2013 www.europeristat.com/images/ doc/EPHR2010_w_disclaimer.pdf. Geraadpleegd op 30 maart 2015. 7. Index Mundi website: Netherlands total fertility rate. www.indexmundi.com/netherlands/total_fertility_rate. html. Geraadpleegd 30 maart 2015. 8. Countdown to 2015. Maternal, newborn and child survival website: Uganda maternal and child health data. www.countdown2015mnch.org/country-profiles/uganda. Geraadpleegd maart 2015. 9. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth: A guide for midwives and doctors. Geneva: WHO, 2000, reprint 2007. 10. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale Zorg in Nederland 2013. Utrecht, 2014 www.perinatreg.nl/ uploads/150/153/PRN_jaarboek_2013_09122014.pdf. Geraadpleegd op 20 Maart 2015. 11. Nolens, B.J., J.K. Byamugisha, J.J. van Roosmalen, Introductie van vacuümextractie in Mulago Hospital, Oeganda. Proceedings van het 46e gynaecongres, Arnhem 2014.

Samenvatting De verschillen tussen de verloskunde in Nederland en die in Oeganda zijn enorm. De aantallen, de uitkomsten, de manier van werken: Een wereld van verschil. In dit stuk beschrijft een Nederlandse gynaecoloog haar ervaringen van de afgelopen drie jaar, waarin zij werkzaam was in Mulago Hopital. Dit is een groot universiteitsziekenhuis in Oeganda waar 31.000-33.000 vrouwen per jaar bevallen. Trefwoorden Verloskunde, Oeganda, Werken in het buitenland, Maternale sterfte, Perinatale sterfte, Vacuumextractie Summary Obstetrics and maternal care are very different in Uganda compared to the Netherlands. The numbers, outcome and way of working: As if there are two different worlds. In this paper a Dutch obstetrician describes her experiences of the past three years, during which she worked in Mulago Hospital. This is a university hospital in Uganda with 31.000-33.000 deliveries per year. Keywords Obstetrics, Uganda, Maternal mortality, perinatal mortality, vacuum extraction, working abroad Correspondentieadres drs. Barbara Nolens (B.J. Nolens), gynaecoloog Mulago Hospital, Kampala, Oeganda e [email protected] Belangenverstrengeling De auteur verklaart dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling.

Barbara Nolens Barbara Nolens werkte als co-assistent en tropenarts in Zuid-Afrika, Zambia, Zimbabwe, Curaçao en Ghana. Sinds 2012 werkt ze als gynaecoloog in Mulago Hospital, Oeganda. Ze doet promotieonderzoek naar herintroductie van vacuümextractie in Oeganda. Vanaf 1 juli 2015 zal zij in het Canisius-Wilhelmina ziekenhuis in Nijmegen werken, waar zij ook is opgeleid.

265

#ARTICLEEND

column Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Doorlopen, meisjes, doorlopen!

(Moeder Jo Kerkhof op een zondagmiddag)

Nog even en dan springt mijn hartje weer op van vreugde. Ik zie de vlaggenstokken met daaraan bungelende schooltassen vol nostalgische gevoelens tegemoet. Mijn middelbareschooltijd was een prachtige episode in mijn leven, want ik mocht naar de grote stad en wel op de fiets. Mijn natuurlijke habitat nam in 1974 astronomische vormen aan. Ik ontdekte namelijk de metropool Almelo. Tevoren had ik uitsluitend in Enter vertoefd. Enter, het is inmiddels de meest gebruikte toets van iedere computer. Daar zijn de bewoners trots op. Er is in het dorp zelfs een ansichtkaart te koop met een afbeelding van een toetsenbord. ‘Enter, wie kent het niet’? staat eronder. Nergens kan een mens groener zijn, is mijn mening. De meeste meisjes in het dorp gingen naar huishoudschool of MAVO, hadden op hun achttiende de uitzet bijelkaar gespaard en begonnen aan het stichten van een gezin. Mij scholden ze op de lagere school uit voor ‘geleerde professor’. Ik was het enige kind in de vierde klas dat wist waar Sas van Gent lag en scoorde dientengevolge een 10 voor ‘wereldoriëntatie’. De weg naar het VWO was gebaand. We wisten niets van voortplanting. Ik was het oudste meisje van het achtkoppige gezin met onder mij nog drie zusjes. Zondags gingen de broers met pa naar de voetbal in het Enschedese Diekmanstadion. De meisjes gingen wandelen met moeder. Zo zagen wij op een bepaald punt van de wandeltocht een paard heel gek op een ander paard zitten, het leek wel een circusact. Er stonden boeren omheen, die enthousiaste geluiden maakten. Moeder gebood ons de pas te versnellen. ‘Doorlopen, meisjes, doorlopen’, riep ze. We hadden werkelijk geen idee waarom ons tempo verhoogd moest worden. Een zwarte dag in mijn bestaan volgde, toen ik hoorde dat we niet van Adam en Eva afstamden, maar van de apen. Toen ik een vroegrijp meisje, Patty, tijdens het douchen na de gym bekeek, zag ik voor het eerst de lichaamsbeharing en werd het voor mij hoog tijd om dwarsverbanden te gaan leggen. Patty kwam van de boerderij en wist veel van de natuur, ook bijvoorbeeld waar de kinderen vandaan kwamen. Ze zou het mij na schooltijd vertellen, stiekem buiten het dorp, in ruil voor een paar dropjes. Na de transactie volgde de uitleg: ‘het gaat bij de mensen net als bij de dieren’. Einde mededeling. Ik werd er niet wijzer van. Thuis lag er wel een boekje, getiteld ‘Het boek voor moeder en dochter, met kerkelijke goedkeuring, door een R.K. priester geheel herzien en omgewerkt’. Verstopt, achter de gestreken lakens in de linnenkast. Toen ik dat gelezen had, wist ik nog minder dan ervoor. De menarche volgde en mijn moeder stelde voor om ‘dat spul’ te kopen, waarmee ze maandverband bedoelde. Het was een en al mysterie. Waarschijnlijk heeft het mijn beroepskeuze bepaald. Ik wilde het naadje van de kous weten. In de plaatselijke bibliotheek deed ik research in alle eenzaamheid.

266

Inmiddels sta ik zelf ieder jaar voor de klas om het aan de jeugd uit te leggen. In het kader van het basisschoolproject ‘Lentekriebels’ word ik geïnviteerd door basisscholen in de regio. Het is zowel voor de leerlingen als voor mij een belevenis. Ik houd het graag interactief. Op mijn vraag hoe een kind geboren wordt, antwoordde de tienjarige Willem: ‘Oh, dat vertelde mijn moeder, dan komt er een man en die zegt ‘even persen, mevrouwtje’ (Willem sprak geaffecteerd) en dan komt ie eruit’. ‘Er gaat wat sperma van papa naar mama en dan krijgt ze een hele dikke buik’, was een andere constatering in de klas. Anno 2015 is alles klip en klaar. Het is geen kwestie meer van doorlopen, maar juist van stilstaan bij alles. Het is ongelooflijk wat zo’n klas aan input levert. Nageboorte, omstrengeling, vruchtdood, meconium… het is allemaal gesneden koek. Er was zelfs een kind dat een tweeling kende op de camping, waarvan er eentje twee koppen groter was dan de ander. Bleek een TTTS te zijn. Aan het eind van de les vroeg ik of er nog vragen waren. Daan, achterin de klas, stak zijn vinger op, ik had hem tijdens de les nog niet gehoord. ‘Ik wil nog graag weten, eh…, wat is eigenlijk jouw lievelingskleur’? Mieke Kerkhof

bobt

Cervarix voor alle leeftijden?

ICSI leidt niet tot betere post-fertilisatie-uitkomsten dan conventionele IVF. Dit blijkt uit een recente studie van Boulet et al., waarin de uitkomsten van bijna 495.000 verse IVF/ICSI-cycli zijn vergeleken. In Amerika werd tussen 2008 en 2012 bij 75% van de verse IVF-cycli ICSI gebruikt. Ter vergelijking: in Nederland werd in 2013 bij 52% van de IVF-cycli gebruik gemaakt van ICSI.1 In 36% van de ICSI-cycli in de studie was sprake van ernstige mannelijke subfertiliteit. In de ICSI-cycli zonder mannelijke subfertiliteit waren de vrouwen vaker nullipara, ouder dan veertig jaar, was de ovariële reserve verminderd en hadden ze vaker meer dan één IVF-cyclus ondergaan vergeleken met de populatie met conventionele IVF. Het bleek dat, hoewel de kans op bevruchting bij ICSI hoger was dan bij conventionele IVF, de kans op implantatie (en dus) zwangerschap bij ICSI iets lager was (tabel). Ook de kansen op geboortes en meerlingen waren wat lager bij ICSI. Een lastig probleem bij deze observationele studie is dat de ICSI-populatie a priori een slechtere zwangerschapskans had dan de conventionele IVF-populatie. Hoewel de auteurs hier zo veel mogelijk voor hebben gecorrigeerd, zou alleen een gerandomiseerde studie een eerlijke vergelijking leveren.

Het is bekend dat vaccinatie meisjes en jonge vrouwen beschermt tegen HPV-infectie en het ontstaan van CIN2+. Daarom is sinds 2010 Cervarix (een HPV16/18-vaccin) in het Nederlandse Rijksvaccinatieprogramma opgenomen voor meisjes van 13 jaar. Maar wat te doen als uw patiënte van 40 jaar verzoekt om vaccinatie, voegt Cervarix dan nog wat toe? Het antwoord hierop komt van de VIVIANE-studie, waarin gerandomiseerd is onderzocht of Cervarix effectief is bij vrouwen ouder dan 25 jaar. Ruim 5700 vrouwen kregen drie vaccinaties of placebo. Er werd maximaal 15% vrouwen geïncludeerd die ooit een afwijkende uitstrijk hadden gehad en ongeveer 40% had ooit een HPV-infectie gehad. Na een follow-up periode van zes maanden, bleek er bij gevaccineerde vrouwen minder HPV-infectie of CIN1+ voor te komen (figuur).

Uitkomst

met ernstige m-factor zonder ernstige maRR (95%BI) factor: aRR (95%BI) Bevruchting 2,00 (1,79-2,22) 1,14 (1,03-1,23) Implantatie 0,95 (0,91-0,98) 0,93 (0,91-0,95) Levend geboren 0,98 (0,95-1,02) 0,95 (0,93-0,97) kinderen Meerlingen 0,87 (0,83-0,91) 0,93 (0,91-0,95) Tabel. ICSI-uitkomsten bij paren met subfertiliteit met en zonder ernstige mannelijke factor (m-factor). De referentiegroepen zijn paren die conventionele IVF-cycli ondergingen. Relatieve risico’s zijn gecorrigeerd voor maternale leeftijd, aantal eerder levend geboren kinderen, aantal doorgemaakte spontane miskramen, aantal eerdere IVF-cycli, aantal oocyten verkregen, aantal embryo’s ingevroren, donor oocyt/ embryo, donor semen, pre-implantatie diagnostiek en subfertiliteitsdiagnose (tuba-factor, endometriose, uteriene factor, ovulatiestoornis, verminderde ovariële reserve). Bij de groep zonder ernstige mannelijke factor is tevens gecorrigeerd voor onverklaarde subfertiliteit.

1) www.nvog.nl//Sites/Files/0000004003_IVF_cijfers_2013_ per_kliniek.pdf Boulet, S.L., A. Mehta, et al., Trends in use of and reproductive outcomes associated with intracytoplasmic sperm injection JAMA. 2015 Jan 20;313(3):255-63.

Incidentie (per 100 vrouwjaar)

Uitkomsten van ICSI

1,8 1,6 1,4 1.2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

vaccinatie controle

totale cohort

excl.HPVA

vlgs protcolB

Geanalyseerd deel van het cohort Figuur. Incidentie van persisterende HPV16- of 18-infecties of CIN1+ na zes maanden (aantal casus/som van follow-up periode). A totale cohort van HPV-naïeve vrouwen (dus exclusief vrouwen die bij aanvang studie HPV-positief waren of HPV-antistoffen hadden) B cohort vrouwen die alle vaccinaties volgens protocol hadden gekregen en HPV-naïef waren

Dit effect werd zowel bij de HPV-naïeve vrouwen als bij de vrouwen met HPV in de voorgeschiedenis gezien. Ook werd er kruisbescherming tegen HPV 31 en 45 opgebouwd. Ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de vaccinatie werden gerapporteerd bij 5 vrouwen in de vaccinatie-groep en bij 8 vrouwen in de controle groep, een niet statistisch significant verschil. Kortom: ook bij vrouwen boven de 25 jaar is Cervarix effectief en voldoende veilig. In een begeleidende editorial wordt er wel op gewezen dat de effectiviteit van het vaccin minder is in oudere dan in jongere vrouwen (29.1% versus 60.7%) en vroege vaccinatie dus wel de voorkeur heeft. Skinner, S.R. et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of the human papillomavirus 16/18 AS04-adjuvanted vaccine in women older than 25 years: 4-year interim follow-up of the phase 3, double-blind, randomised controlled VIVIANE study. Lancet. 2014 Dec, 384(9961):2213-27.

267

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

PIH: is lage bloeddruk beter? Kun je complicaties voorkomen door de bloeddruk van zwangeren met hypertensie strakker in te stellen? Deze vraag is in de, onder andere in Nederland uitgevoerde, CHIPStudy grootschalig uitgezocht. Ongeveer 1000 zwangeren met een milde hypertensie voor 34 weken amenorroeduur werden gerandomiseerd naar een streefbloeddruk van 85 mmHg diastolisch (strakke instelling) of 100 mmHg diastolisch (minder strakke instelling). Het middel van eerste keuze in deze studie was labetalol, maar een derde van de patienten gebruikte een ander middel. Ongeveer 75% van de geincludeerde zwangeren had pre-existente hypertensie. Er bleken geen verschillen te ontstaan in neonatale uitkomsten (vroeggeboorte, geboortegewicht, neonatale complicaties). Ook waren er geen verschillen in pre-eclampsie of ernstige maternale complicaties, waaronder eclampsie. Wel ontwikkelde minder strak

Primaire uitkomst 2 Amenorroeduur Groeivertraging 3

268

ingestelde zwangeren vaker een ernstige hypertensie of afwijkende labwaarden (tabel). Ernstige hypertensie is in eerdere studies geassocieerd met beroerte. Beroerte is gelukkig een zeldzame uitkomst en er werd in deze studie dan ook geen verschil gevonden in deze uitkomst. De auteurs concluderen dat strakke bloeddrukregulatie in de zwangerschap geen effect heeft op neonatale of ernstige maternale complicaties, maar wel leidt tot minder ernstige hypertensie. In een begeleidend commentaar wordt er ook nog op gewezen dat strakke regulatie in ieder geval geen nadelige effecten lijkt te hebben: baat het niet, dan schaadt het niet. Magee, L., P. von Dadelszen, E. Rey, S. Ross, E. Asztalos, K. Murphy et al. Less tight versus tight control of hypertension in pregnancy. N Engl J Med2015;372:407-17. PMID: 2562973

instelling minder strak (n=493) instelling strak (n=488) 155 (31,4%) 150 (30,7%)

gecorrigeerde 1 OR (95%BI) 1,02 (0,77-1,35)

Secundaire uitkomst 4

36,8 +/- 3,4 weken 79/491 (16,1%) 18 (3,7%)

37,2 +/- 3,1 weken 96/488 (19,7%) 10 (2,0%)

0,78 (0,56-1,08) 1,74 (0,79-3,84)

TIA of beroerte Transfusie 5 Abruptio placentae Ernstige hypertensie 6 Pre-eclampsie Trombocytopenie Verhoogde AST of ALT met symp. HELLP 7

0 16 (3,2%) 11 (2,2%) 200 (40,6%) 241/493 (48,9%) 21/493 (4,3%) 21/492 (4,3%) 9/493 (1,8%)

1 (0,2%) 8 (1,6%) 11 (2,3%) 134 (27,5%) 223/488 (45,7%) 8/488 (1,6%) 9/488 (1,8%) 2/488 (0,4%)

0,94 (0,40-2,21) 1,80 (1,34-2,38) 1,14 (0,88-1,47) 2,63 (1,15-6,05) 2,33 (1,05-5,16) 4,35 (0,93-20,35)

Elke even maand verschijnt de rubriek BOBT, Baanbrekend Onderzoek in Buitenlandse Tijdschriften onder redactie van Floor Vernooij, over studies met directe klinische impact. Floor is gynaecoloog en epidemioloog en promoveerde in 2008 op het effect van ziekenhuis en behandelaar op de uitkomsten van de behandeling van ovarium­carcinoom­ patiënten. In 2014 rondde zij de opleiding tot gynaecoloog af (Meander MC, cluster Utrecht). Momenteel werkt Floor in Singapore, waar zij tot januari 2016 een fellowship colorectale chirurgie doet.

Tabel 1. Gecorrigeerd voor soort hypertensie (pre-existent of zwangerschaps­gerelateerd), centrum van behandeling, gebruik anti-hypertensiva bij inclusie, eerder ernstige bloeddruk tijdens huidige zwangerschap, diabetes gravidarum en amenorroeduur ten tijde van randomisatie. 2. Primaire uitkomsten zijn: miskraam, EUG, zwangerschaps­ afbreking, IUVD, neonatale sterfte of noodzaak tot intensieve neonatale zorg. 3. Groeivertraging werd gedefinieerd als een geboortegewicht < p10. 4. Secundaire uitkomstmaten zijn ernstige maternale complicaties tot zes weken post partum of ontslag: overlijden, TIA of beroerte, eclampsie, blindheid, oncontroleerbare hypertensie, gebruik inotropia, longoedeem, respiratoire insufficiëntie, myocardinfarct, leverfunctiestoornissen, leverhematoom- of ruptuur, nierfalen of transfusie. 5. Transfusie werd gegeven in verband met anemie NOS (vier in beide groepen), fluxus post partum (vijf in de minder-strakke- en twee in de strakke-regulatiegroep), HELLP (drie in de minder-strakke-­ regulatiegroep), peroperatief bloedverlies (drie in de minderstrakke-regulatiegroep) en abruptio placentae (één in de minder strakke-regulatie- en twee in de strakke-regulatiegroep). 6. Ernstige hypertensie werd gedefinieerd als (>=160/110 mm Hg). 7. HELLP werd gedefinieerd als trombocytopenie (<100) met symptomen en of verhoogde AST of ALT, of een verhoogd LDH.

pico bello

Zwangerschapsgym tegen zwangerschapssuiker? drs. B. Vestjens tropenarts / huisarts drs. T. Meuleman AIOS gynaecologie LUMC

Vraagstelling Diabetes gravidarum (DG) kent verschillende predisponerende factoren zoals etniciteit, belaste familieanamnese en een hoge BMI, een beïnvloedbare risicofactor. DG leidt tot een toename aan zwangerschaps- en perinatale complicaties en verhoogt het risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus II (DM) op latere leeftijd.1 In een recente meta-analyse onder jong volwassenen bleek dat sporten de insulinegevoeligheid in spier- en vetweefsel significant verhoogt.2 Eveneens is in eerder onderzoek bij zwangere vrouwen aangetoond dat lichaamsbeweging gedurende de zwangerschap leidt tot afname van insulineresistentie en toename van insulinegevoeligheid.3,4 Hiermee zou lichaamsbeweging theoretisch een gunstig effect kunnen hebben op het ontstaan van DG. Het uitoefenen van sport tijdens de zwangerschap leidt volgens de literatuur niet tot een toename van zwangerschapscomplicaties.5 De volgende vraagstelling werd geformuleerd: is lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap effectief om DG te voorkomen?

Zoekstrategie Er werd gezocht in pubmed met de zoektermen: "Diabetes, Gestational" [Mesh]) OR “pregnancy diabetes” [tiab] OR “gestational diabetes” [tiab] AND "Exercise" [Mesh]) OR "Motor Activity" [Mesh] OR “physical activity” [tiab] OR “exercise” [tiab] OR “activity” [tiab] met als "limits": review of randomized controlled trial (RCT), < 5 jaar, engelstalig. De zoekopdracht leverde 107 artikelen op, na screening op relevantie van abstract en het volledige artikel bleven zeven RCT’s en één Cochrane review uit 2012 over. De review uit 2012 includeerde vijf RCT’s en na 2012 zijn nog twee RCT’s gepubliceerd die goed aansloten bij de onderzoeksvraag.

Resultaten Alle onderzoeken werden verricht bij vrouwen zonder DM, ongeacht leeftijd en pariteit met primaire uitkomstmaat het ontwikkelen van DG. De Cochrane review6 includeerde vijf RCT’s7-11 gedaan in vier verschillende landen met een totaal van 922 vrouwen, waarvan de meesten uit de RCT van Stafne et al.

kwamen (n=855). Bij twee trials in de review werden alleen vrouwen met pre-existent overgewicht (BMI > 30) geïncludeerd.9,11 De interventies wisselden qua activiteit en intensiteit, maar bij allen was er sprake van een begeleid en gesuperviseerd programma. De vrouwen in de controlegroepen ontvingen standaardzorg. Door deze intensieve begeleiding was sprake van een goede therapietrouw. Meer dan de helft van de vrouwen doorliep het programma volledig in vier van de vijf studies (55-94%). Gepoolde analyse van totaal 826 vrouwen toonde geen significant verschil in incidentie van DG tussen de interventiegroep (n=437) en de controlegroep (n=389), met een relatief risico van 1,1 (95% CI 0,66-1,84). Hyperglycaemie, onder de grenswaardes voor de diagnose DG, kwam even vaak voor in beide groepen (n=83) met een relatief risico van 1,07 (95% CI 0,16-7,27). Als één van de secundaire uitkomstmaten werd gekeken naar gewichtstoename tijdens de zwangerschap en ook hierin werd geen significant verschil gevonden tussen de beide groepen. Opvallend was dat een iets verhoogd gepoold risico werd gevonden op de kans op een sectio caesarea in de groep met extra lichaamsbeweging (RR 1,33, 95% CI 0,97-1,84). Dit is mogelijk toe te schrijven aan het groter aantal primipara in de interventiegroep in de studie van Barakatt et al (65,0% primipara in de interventiegroep versus 48,8% in de controlegroep). In de RCT van Oostdam et al.12 werden in totaal 121 vrouwen geïncludeerd met een verhoogd risico op DG. Inclusiecriteria waren vrouwen met een hoge BMI, en DG of macrosomie in eerdere zwangerschappen, of een familielid met DMII. De interventiegroep (n=62) ontving tweemaal per week een begeleid bewegingsprogramma, de controlegroep (n=59) standaardzorg. Tussen beide groepen werd geen verschil gevonden in nuchtere glucosewaardes en HbA1c bij een zwangerschapsduur van 32 weken met lineaire regressie-analyse aangepast voor normaalwaarden (β=0.05, 95% CI -0.13-0.23, β=0.11, 95% CI -0.000.21). In deze studie werd een hele lage therapietrouw gezien, slechts 16,3% van de vrouwen was aanwezig op meer dan de helft van de trainingen. In de RCT gepubliceerd door Barakat et al.5 werden in totaal 510 gezonde zwangere vrouwen geïnclu-

269

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

deerd. De interventiegroep (n=255) werd driemaal per week begeleid. De controlegroep (n=255) ontving standaardzorg. Tussen de interventiegroep en controlegroep was geen verschil in incidentie van DG met een relatief risico van 0,84 (95% CI 0,50-1,4). In deze RCT was sprake van een significant verschil bij een secundaire uitkomstmaat geassocieerd met DG, namelijk macrosomie.

Bespreking

270

Door de RCT’s ontstaat een goed beeld van het beschikbare bewijs betreffende lichaamsbeweging in de zwangerschap en het ontwikkelen van DG. Hoewel de RCT’s een eenduidig beeld schetsen, namelijk dat lichaamsbeweging niet effectief is in het voorkomen van DG, is de kwaliteit van het bewijs niet indrukwekkend. De reden hiervoor is de grote hetero­geniteit van de studies met name veroorzaakt door verschillende patiëntengroepen en interventies binnen de studies. Door inclusie van vrouwen met en zonder verhoogd risicoprofiel in de systematische review is een mogelijk effect niet gedetecteerd. In de RCT van Oostdam et al. werd echter ook bij vrouwen met een verhoogd risicoprofiel geen effect gezien van lichaamsbeweging. De therapietrouw in de interventiegroep was in deze RCT erg laag, een overduidelijk verschil met de gerapporteerde therapietrouw binnen de systematische review. Mogelijk het gevolg van negatieve pre-existente attitudes ten opzichte van lichaamsbeweging in deze hoogrisicogroep. Behalve dat in de studies verschillende interventies met wisselende intensiviteit en belasting worden verricht, wordt niet duidelijk wat de mate van lichamelijk activiteit is, voorafgaand aan de inclusie en ook niet of deze verandert tijdens de studie in de controlegroep. Verder is het opvallend dat in alle studies de interventie pas op een relatief laat moment in de zwangerschap geïmplementeerd wordt: dit leidt mogelijk tot een onderschatting van het effect. Wellicht is het preconceptioneel starten van extra lichaamsbeweging wel effectief. In de systematische review worden vele secundaire uitkomstmaten geassocieerd met DG genoemd, waar­van een groot aantal niet kon worden samengevoegd voor gepoolde analyse. Bij geen van deze uitkomstmaten geassocieerd met DG, zoals bijvoorbeeld macrosomie, werd een significant verschil gevonden. Hoewel in eerdere literatuur geen melding is gemaakt van schadelijke effecten van sporten gedurende de zwangerschap, is in de RCT’s geen lange­ termijnfollow-up verricht en niet gekeken naar perinatale mortaliteit.

Conclusie Hoewel in eerdere literatuur melding is gemaakt van een verbetering in de glucose huishouding onder invloed van lichaamsbeweging2-4 is een risicoverlaging op het ontwikkelen van DG gedurende de zwan-

gerschap in alle bovenstaande studies niet aangetoond. Bij zwangere vrouwen met risicofactoren op het ontwikkelen van DG, is dit effect evenmin aangetoond. Een risicoverlagendeffect van lichaamsbeweging op het ontwikkelen van DG lijkt er, op basis van het beschikbare bewijs, dus niet te zijn. Gezien de heterogeniteit van de studies is bewijskracht hiervoor echter beperkt en een definitieve conclusie niet met volledige zekerheid te trekken. Hoewel een verhoogde incidentie aan sectio caesarea werd gevonden, waarschijnlijk toe te schrijven aan studieopzet, lijken er geen schadelijke effecten te zijn.

Betekenis Het verhogen van de lichamelijke activiteit tijdens de zwangerschap als preventieve maatregel tegen DG lijkt niet zinvol, maar is niet schadelijk.

Referenties 1. Crowther, C.A., J.E. Hiller, J.R. Moss et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352(24):2477-2486. 2. Conn, V.S., R.J. Koopman, T.M. Ruppar et al. Insulin Sensitivity Following Exercise Interventions: Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes Among Healthy Adults. J Prim Care Community Health 2014;5(3):211-222. 3. Brankston, G.N., B.F. Mitchell, E.A. Ryan et al. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2004;190(1):188-193. 4. Garcia-Patterson, A., E. Martin, J. Ubeda et al. Evaluation of light exercise in the treatment of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24(11):2006-2007. 5. Barakat, R., M. Pelaez, C. Lopez et al. Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse effects: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2013;47(10):630-636. 6. Han, S., C.A. Crowther, P. Middleton et al. Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2013;3CD009275. 7. Barakat, R., Y. Cordero, J. Coteron et al. Exercise during pregnancy improves maternal glucose screen at 24-28 weeks: a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2012;46(9):656-661. 8. Hopkins, S.A., J.C. Baldi, W.S. Cutfield et al. Exercise training in pregnancy reduces offspring size without changes in maternal insulin sensitivity. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(5):2080-2088. 9. Ong, M.J., K.J. Guelfi, T. Hunter et al. Supervised home-based exercise may attenuate the decline of glucose tolerance in obese pregnant women. Diabetes Metab 2009;35(5):418-421. 10. Stafne, S.N., K.A. Salvesen, P.R. Romundstad et al. Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;119(1):29-36. 11. Callaway, L.K., P.B. Colditz, N.M. Byrne et al. Prevention of gestational diabetes: feasibility issues for an exercise intervention in obese pregnant women. Diabetes Care 2010;33(7):1457-1459. 12. Oostdam, N., M.N. van Poppel, M.G. Wouters et al. No effect of the FitFor2 exercise programme on blood glucose, insulin sensitivity, and birthweight in pregnant women who were overweight and at risk for gestational diabetes: results of a randomised controlled trial. BJOG 2012;119(9):1098-1107.

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 128, juni 2015 www.ntog.nl

Samenvatting Deze PICO beantwoordt de vraag en analyseert het beschikbare bewijs, of lichaamsbeweging tijdens de zwangerschap effectief is om diabetes gravidarum (DG) te voorkomen of de kans hierop te verkleinen. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat lichaamsbeweging de glucose- en insulinehuishouding positief beïnvloedt zonder dat negatieve effecten van sporten tijdens of na de zwangerschap op de foetus aangetoond zijn. Vrouwen in de interventiegroepen van de geanalyseerde studies (1 Cochrane review, 2 RCT’s) participeerden in begeleide en gesuperviseerde bewegingsprogramma’s gestart in het tweede trimester en vrouwen in de controle groepen ontvingen reguliere zorg. Significante verschillen in de incidentie van DG werden niet gevonden. Het bewijs was eenduidig maar wel gebaseerd op heterogene studies waardoor een definitieve conclusie niet met volledige zekerheid te trekken is. Trefwoorden diabetes gravidarum, zwangerschap, lichaamsbeweging Summary This PICO aims to answer the question if physical

exercise during pregnancy decreases the incidence of gestational diabetes (GD) and analyses the available evidence. GD poses a treat for both the mother and the foetus during and after pregnancy. Previous research pointed out that physical exercise during pregnancy is not harmful for the foetus and that exercise improves glucose metabolism and insulin sensitivity in adults. Women in the intervention groups of the analysed studies (1 Cochrane review, 2 RCT’s) participated in supervised programs and where compared to women receiving standard antenatal care. There were no differences in the incidences of GD in both groups. The available evidence to support this conclusion was unambiguous but based on heterogeneous studies making it difficult to draw definitive conclusions. Keywords gestational diabetes, pregnancy, physical exercise Correspondentieadres Bas Vestjens, tropenarts / huisarts e [email protected] Verklaring belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van (financiële) belangenverstrengeling

Voor ieder NVOG-lid een gratis jubileumboek Voor ieder lid van de NVOG is een exemplaar van het jubileumboek 125 jaar Tijdschrift voor de Nederlandse Gynaecoloog beschikbaar. Wie geen exemplaar heeft kunnen ophalen tijdens een Gynaecongres kan een exemplaar aanvragen door storting van € 9,00 verpakkings- en verzendkosten aan NTOG, iban NL39RABO 0163 6306 90. Let op: vermeld a.u.b. het verzendadres.

271

De 1ste SPRM geïndiceerd voor de pre-operatieve behandeling van matige tot ernstige symptomen van vleesbomen in de baarmoeder1. SPK Esmya® Donnez J et al., N Eng J Med 2012: 366(5): 409-420 * 50% van de patiënten zijn in amenorrhee binnen de eerste 10 dagen 1 2

serving women since 1901

81670/NL, date of creation 01-2015

Vergoed

Nieuwe verpakking 84 tabletten