VVVS Symposium ZORG en ZORGEN Blankenberge, 1-2 april 2009
WEETJES OVER INTOXICATIES Dr A. Meulemans Urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Elke stof die in contact met een levend organisme dit organisme schade toebrengt = een GIF o.w.v.
- aard - in overmaat aanwezig zijn
“ Dosis sola facit venenum ” Paracelsus 16e E
Casus I:
“ Geef mij suiker ! ”
• Huidig Probleem : – 81j dame in RVT – Agitatie ++ – Parese linkerarm & scheefhangende mond
Casus I:
“ Geef mij suiker ! ”
• Vitale parameters: BD: 161/75 HR: 83 T: 367 O2sat: 98%
AH: 18 Glyc:26
• Na 10 g glucose IV: Æ Opklaren klinisch beeld • Medische Voorgeschiedenis: – DM II met orgaanweerslag --> Uni-diamicron® 30 mg 1x/d
Sulfonylurea farmacologie
Sulfonylurea farmacokinetiek
Bijsluiter
Specialiteitsnaam
Uni‐diamicron®
Actief bestanddeel
Gliclazide
T1/2
12‐20 uur
Werkingsduur
24 uur
Casus I: “Geef mij suiker!”
Casus I:
“ Geef mij suiker ! ”
Sulfonylurea intoxicaties behandeling
• Initiële aanpak: 1. Glucose: ¾ voor alle hypoglycemia
MAAR … ¾ Glucose stimuleert insuline vrijstelling: ‒ ‒ ‒
Rebound hypoglycemie Regelmatige glycemie monitoring (elke 20-60min) Lange duur van behandeling (>2-4 dagen)
Sulfonyurea intoxicaties behandeling
2. Glucagon: ¾ ↑ glycemie door stimulatie gluconeogenese ¾ Stimuleert insuline secretie, waardoor tegen aangewezen bij Uni-diamicron®
Lheureux Ph et al Critical care 2005,9:543-549
Sulfonyurea intoxicaties behandeling
3. Octreotide: ¾ Langwerkend somatostatine analoog ¾ Onderdrukt hormoon vrijzetting: groeihormoon, gastrine, glucagon, en, het belangrijkste …
INSULINE Lheureux Ph et al Critical care 2005,9:543-549
Octreotide Sandostatine® 0,1mg/ml – 0,5mg/ml • Toedienen? – Route: SC (IV) – Posologie: 50 µg om de 8u – Duur: 12- 72 uur • Neveneffecten? – nihil • Kostprijs? – 24 € per dag – Niet ten laste van forfait, geen attest voor deze indicatie, niet aangerekend aan patiënt Lheureux Ph et al Critical care 2005,9:543-549
Casus I: “Geef mij suiker!”
Casus II: “ Lub/Dub ……….. Lub/Dub ” • 76j man opgenomen op hepatologie • ↑ dyspnoe - ↑ sufheid • HR: 38 bpm BD: 12/8
Casus II: “ Lub/Dub ……….... Lub/Dub ” • Interne MUG ter plaatse: = Toediening atropine 500 µg Æ geen resultaat
• Aankomst op spoedgevallen: = Toediening atropine 2 mg Æ geen resultaat = blijvend bradycard met hypotensie
Casus II: “ Lub/Dub ……….... Lub/Dub ”
Reden van opname hepatologie:
TIPS ikv portale hypertensie tgv. levercirrose
TIPS: Transjugulaire Intrahepatische Portosystemische Shunt
↓ complicaties van portale hypertensie = risico op sterk ↓ metabolisatie van geneesmiddelen met hoog first pass effect
Casus II: “ Lub/Dub ……….... Lub/Dub ”
• Therapie om 20u: – inderal retard 80 mg 1 co
• Therapie om 8u: ‒ emconcor 2.5 mg 1 co ‒ tildiem 300 mg 1 co Æ bèta-blocker & calciumantagonist intoxicatie
Casus II: “ Lub/Dub ……….... Lub/Dub ” • Glucagon 1 mg IV : HR: ↑ 55 bpm – synchroon ↑ BD • Titratie en start glucagon in drip aan 8mg/u
Bèta-receptor Bèta-blocker
-
Bèta-blocker intoxicatie: glucagon Glucagon
Bèta-blocker
+
Glucagon receptor
Emconcor® Farmacokinetiek: Laag First pass effect Biologische beschikbaarheid 80 % 10‐12 uur T1/2
Metabolisatie Eliminatie
Bijsluiter
50 % omgezet tot metabolieten in de lever renaal
Inderal® retard 80mg Farmacokinetiek:
First pass effect Biologische beschikbaarheid T1/2 Werkingsduur Metabolisatie Eliminatie Bijsluiter
> 90 % 30 % 10 uur 24 uur ‐ > 90 % via de lever
Tildiem® retard 300 mg
Farmacokinetiek: First pass effect Biologische beschikbaarheid T1/2 Werkingsduur Metabolisatie Eliminatie Bijsluiter
Hoog 35 % 4‐8 uur 24 uur Sterk hepatisch via CYP 3A4 ‐65 % biliair ‐35 % urinair
Calciumantagonist:
Glucagon • Toedienen? – Route: IV – Posologie: 50 µg/kg ev. Optitreren naar 10 mg/u – Glucagen® 1mg
• Neveneffecten? – Braken Æ kans op aspiratie
• Kostprijs? – 1 flacon = 20 euro / dagprijs: 2000 euro – Terugbetaling: forfait Goldfrank’s Toxicologic emergencies – eighth edition p. 942-943
Casus II: “ Lub/Dub ……... Lub/Dub “ • Glucagon: – afgebouwd van 8 mg/u tot 2 mg/u – gestopt na 1 dag (HR : 68 bpm) – totaal aantal flacons toegediend = 93 !!!!!
Algemene aanpak bij behandeling van een intoxicatie • • • •
Supportieve therapie Decontaminatie Antidota Versnelde eliminatie technieken Voor een beperkt aantal intoxicaties: AANGEWEZEN!
Wat is een antidotum? WHO 1986: therapeutische substantie om toxische effecten van specifieke, lichaamsvreemde stoffen te neutraliseren
Stockbeheer
• “Is there uniformity in available drugs in the Mobile Emergency Care Units in Belgium?” België: 84 MUG-koffers december 2007 Ilse Mertens – Marc Sabbe
• “Acute poisoning: report of the survey about clinical practices in the management of acute poisoning by Mobile Emergency Care Units (MECU) in Belgium.” België: 67/84 MUG-koffers september 2008
Antidota in koffer Antidotum
Mertens
Lheureux
100 %
99.5 %
Hypertonic glucose ( 18 – 12 gr )
100 %
93.4 %
Oxygen in high concentration
100 %
98.2 %
98.80 %
95.1 %
92 %
93.4 %
Flumazenil ( 0.5 – 1 mg )
80.72 %
78.6 %
Calcium chloride ( 2 – 1 gr )
60.2 %
47.1 %
Calcium gluconate ( 2.75 – 1.37 gr )
37.3 %
48.2 %
Glucagon (1 – 2 mg )
27.7 %
52.7 %
Akineton
20.48 %
/
Hydroxocobalamine ( 5 gr )
19.28 %
26.9 %
Norit actieve kool
7.23 %
19 %
Octreotide
2.4 %
0%
Ethanol
1.2 %
0%
0%
0%
-
54.3 %
Atropine
( 3 – 5 – 8 mg )
Naloxone ( 0.8 – 0.4 mg ) Sodium bicarbonate (100 – 200 mEq )
Fomepizole Oxygen + CPAP
Antidota in koffer Antidotum
Mertens
Lheureux
Phytomenadione
/
Only 1 centre
PPSB
/
2 centres
Protamine
/
3 centres
Pyridoxine
/
Only 1 centre
Physostigmine
/
2 centres
Antidigoxin Fab-fragments
/
Only 1 centre
Methylene Blue
/
2 centra
N-acetylcysteine
/
2 centra
Antidota • Aanbevelingen i.v.m. beschikbaarheid – WHO (IPCS, international program on chemical safety) – American College of Emergency Physicians – British Emergency Medicine Association and Guy’s Hospital Toxicology Unit – Groep van Franse en Belgische experten in ‘Médicine d’urgence 2007’.
Antidota • BAEM + Guy’s hospital: 3 categorieën – Onmiddellijk beschikbaar = in the E.D. – Beschikbaar in het ziekenhuis = max 1- 4 u delay – Zeldzaam gebruikte of minder urgente indicatie = beschikbaar in regionaal ziekenhuis of antigifcentrum met procedure voor transport van patiënt of antidotum + aanbeveling over stockdosis = 1 doorsnee volwassene en 24 uur
Antidota • Welke antidota in de MUG – Criteria ‘to take into account’: • Levensreddend en geen alternatieve therapie die hun toediening kan uitstellen • Afstand + tijd van transport naar ziekenhuis • Frequentie of probabiliteit van gebruik – Locale incidentie van vergiftigingen – Locale of regionale industrieën met risico’s
• Ad hoc condities voor opslag en bewaring • Kost (cfr vervaldata) • Specifiek risico op meerdere slachtoffers (chemisch incident, terrorisme, …)
Antidota – Aanbeveling • • • • • •
( P. Lheureux )
Hypertoon glucose (insuline, orale antidiabetica) Naloxone (opiaten) Flumazenil (benzodiazepines) Hydroxocobalamine (cyaniden) Atropine (anticholinesterase insecticides) Na-bicarbonaat (geleidingsstoornissen, myocarddepressie, hypotensie door membraanstabilisatoren die Na-kanaal blokkeren) + Ethanol ( A. Meulemans)
Brand – brandwonden - antidotum ? ? → CO-intoxicatie : O₂ ? → CN-intoxicatie : Hydroxocobolamin BWZ ↘ of confusie + roetneerslag + + + BP ↘ à shock RR ↘ à apnee lactaat-acidose + cardiopulmonary arrest R/ Cyanokit® (Hydroxocobalamin)
Acute intoxicaties - BAG
Actieve kool (A.C.) prehospitaal 19 % van de MUG-koffers ) 60 % ‘sometimes’ use ) 40 % ‘rarely’ use
+ 80 % van de centra zouden prehospitaal (AC) starten in geval van duidelijke richtlijnen
Motivations
Main motivation
There is no specific protocol for use in prehospital care
45.2 %
10.8 %
I am not convinced of the usefulness regarding clinical evolution of outcome
21.4 %
3.5 %
MECU intervention is to late to be of any usefulness
9.0 %
0%
The transfer delay to the hospital is short and the benefit would be negligible regarding the saved time
92.4 %
76.4 %
The duration of MECU interventions would be prolonged and hospital admission would be delayed
39.7 %
0%
The risk of complications would be increased, especially inhalation
48.6 %
9.1 %
24.9 % %
0%
The members of the MECU staff have not sufficient skills to adequately evaluate indications and contraindications of activated charcoal
3.1 %
0%
In any case the patient doesn’t accept this treatmant
8.7 %
0%
Vomiting could be induced during transport and the cleaning of the ambulance could impair its turnaround time
Actieve kool prehospitaal • Guidelines of the European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) and the American Academy of Clinical Toxicology (AACT) 1997-2004 (www.clintox.org/pos_statements) • Studies: - verschil in tijd tussen ingestie AC – ingestie toxin + risico op complicaties • Aanbeveling:
ja
omwille van tijdswinst = toename effectiviteit AC
Specifieke patiëntoriëntatie Yes
Sometimes
No
Carbon monoxide poisoning with possible indication for hyperbaric oxygen therapy
62.3 %
36.0 %
1.7 %
Coma of deep impairrment of consciousness
8.6 %
30.2 %
61.2 %
Respiratory failure with need for ventilatory assistance
6.6 %
14.5 %
78.9 %
Circulatory shock resistant to fluids and classical vasoactive treatments
14.1 %
28.5 %
57.4 %
Need for extracorporeal elimination (haemodialysis, haemoperfusion, haemofiltration …)
47.6 %
14.2 %
38.2 %
Rare intoxications
27.1 %
44.4 %
28.5 %
Intoxications requiring administration of antidotes with limited availability or unfrequent use
42.7 %
30.1 %
27.2 %
Specifieke patiëntoriëntatie Aanbevelingen ( P. Lheureux) Op theoretische en empirische basis, lijkt het nuttig de indexering van locoregionale middelen voor de verschillende behandelingswijzen aan te bevelen en een specifieke primaire patiëntoriëntatie in bepaalde omstandigheden zoals hieronder opgelijst te overwegen. Volgens de wettelijke bepalingen, zou er over een dergelijke specifieke patiëntoriëntatie een overeenkomst moeten afgesloten worden op regionaal (Brussel) of provinciaal niveau door de commissie Dringende Medische Hulpverlening. • CO-intoxicatie: hyperbare zuurstoftherapie • Potentiële nood aan actieve eliminatietechnieken (hemodialyse, hemofiltratie, hemoperfusie, molecular absorbent recirculating system (MARS), … • Potentiële nood aan zwaar ondersteunende therapieën – – – –
Ernstig respiratoir falen Acuut nierfalen Circulatiefalen niet reagerend op vocht of vasoactieve agentia: potentiële nood aan extracorporeal circulatory assistance Leverfalen: gebruik van MARS, mogelijk indicatie voor levertransplantatie
• Caustische ingestie: nood aan dringende oesogastrectomie • Ernstige chemische brandwonden: verzorging in brandwondencentra • Bepaalde behandelingen met antidota: beschikbaarheid in referentiecentra met de daarbij horende praktische expertise
Protectie: CO-meters in de MUG • CO-detectie in uitgeademende lucht: 35.4 % • CO-detectie via oximeters: 24.6 % * GEEN detectie: 55.4 %
‘Zich bewust zijn van’ en ‘voorbereid zijn op’ de risico’s van chemische accidenten in de omgeving van de centra
Alhoewel 76.9 % van de centra bevestigen zich bewust te zijn van de chemische risico’s in de omgeving van hun ziekenhuis, hebben slechts 53.8 % van de centra specifieke contacten ontwikkeld of gepland. Dit weerspiegelt meerdere problemen: • • •
Het is voor een spoedgevallendienst onmogelijk alle risico’s in te schatten waar men in de omgeving mee zou kunnen geconfronteerd worden Declaratie van chemisch risico is enkel voor ‘Seveso’ bedrijven wettelijk vereist Zelfs indien alle risico’s zouden vastgesteld zijn, beschikken de spoedgevallendiensten niet over de nodige bestaffing, infrastructuur en financiële middelen om tegemoet te komen aan de noden van een gepaste planning.
Welke antidota in uw schuif?
ANTIDOTA: anno 2009
Apr. Sabrina De Winter
[email protected]
Wat doet de rest van de wereld?
• •
•
• •
JAMA1996(276)18:1508-10 Insufficient stocking of poisoning antidotes in hospital pharmacies American Journal of emergency medicine 1997(15)1:62-66 On-Site availability of selected antidotes: results of a survey of Massachusetts hospitals Annals of emergency medicine 2000(36)2:126-132 Combined Evidence-Based Literature Analysis and Consensus Guidelines for Stocking of Emergency Antidotes in the United States American Journal of System Pharmacists 2003(60)nov15:2345-2349 Availability of antidotes in Quebec hospitals before and after dissemination of guidelines Uses and Suggested Minimum Stock Quantities for various poison antidotes www.illinoispoisoncenter.org
Antidota • Frequent gebruikte antidota: = Overal verkrijgbaar Bv. N-acetylcysteïne voor paracetamol intoxicatie
• Uiterst zelden gebruikte antidota: = Om commerciële redenen niet geregistreerd als geneesmiddel in België: Æ ingevoerd vanuit het buitenland Bv. Antilichamen bij adderbeten
Concept:
DRIEHOEK
1: MUG 1
2: SPOEDGEVALLEN 3: APOTHEEK ZKH 4: ANDERE - antigifcentrum
2 3 4
www.antigifcentrum.be 1. Botulisme antitoxine 2. Digoxine specifieke Fab-fragmenten 3. Pralidoximemethysulfaat 4. Fomepizole
5. Polyvalente specifieke F(ab)2 antilichamen 6. Metaalchelatoren
7. Silibinine
Antidota anno 2009 • Goede communicatie tussen geneesheren en ziekenhuisapothekers – afspraken rond stockbeheer – verloop van “zeldzame” intoxicatiesÆ bestellingen in het buitenland
• Regionale afspraken? • Antigifcentrum : 070/245.245 – Initiële depanage – Informatieverstrekking
VRAGEN - BEMERKINGEN??
