Acute intoxicaties State of the art

Acute intoxicaties – State of the art Voortgezette opleiding urgentiegeneeskunde 23 oktober 2012

Lancet, 1996

Problemen bij bekomen van 'evidence' voor beleid bij acute intoxicaties • Grote variabiliteit in de intoxicatie (dosissen, tijdstip inname, multipele middelen) • Probleem van betrouwbaarheid van de anamnese • Probleem van informed consent bij suïcidale intenties • Lage mortaliteit (< 1%) • Lage incidentie van bepaalde intoxicaties • Methodologische beperkingen studies Smilkstein, 2002

1

Algemene aanpak 1. Eigen veiligheid 2. Vitale functies ondersteunen, bewustzijn 3. Anamnese, klinisch onderzoek, informatie inwinnen (Antigifcentrum, …) 4. Antidoten 5. Decontaminatiemaatregelen 6. Verwijderen van reeds geresorbeerd toxicon

Algoritme bij de aanpak van een acute intoxicatie Ademhalingsprobleem Ja

Neen

• vrije luchtweg, beademing, oxygenatie • cervicale immobilisatie

• zuurstofsaturatie • cervicale immobilisatie

Vitale parameters. Levensbedreigend? Ja

1. Hartmonitor - 12-afleidingen ECG 2. O2-saturatie en arterieel (of veneus) bloedgas (geef zuurstof) 3. Intraveneuze lijn 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten

Neen

(naar Flomenbaum et al, 2010)

2

Vitale parameters. Levensbedreigend? Ja

1. – 3. : zie hoger 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten

Neen

Overweeg empirische toediening 1. Hypertoon glucose 2. Thiamine 3. Naloxone Overweeg dringende behandeling stuipen, psychomotorische agitatie, hartritmestoornissen of ernstige metabole stoornissen

Snelle anamnese Snel klinisch onderzoek

Specifiek toxidroom?

Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (1) Vitale tekenen Klasse

BD

HF AH

Anticholi- -/ nergica Cholinergica

±

: toename

BWZ

delier

-/

: daling

Andere

T °

±

±

PupilPeri- Zweten grootte stalsis

-

normaal of gedaald

+ : wisselend

droge slijmvliezen, blos, urineretentie salivatie, tranenvloed, urineverlies, diarree, bronchorree, fasciculatie, paralyse

±

: onwaarschijnlijk (naar Flomenbaum et al, 2010)

Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (2) Vitale tekenen

Klasse

BD

HF

AH

BWZ

gedaald

Ethanol of sedativahypnotica

gedaald

: toename

-/

agitatie

: daling

Andere

T° °

Opiaten

Sympathicomimetica

Pupil- Peri- Zweten groott stalsis e

+ : wisselend

-

±

-/

hyporeflexie hyporeflexie, ataxie tremoren, stuipen


3

Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (3) Vitale tekenen Klasse

BD HF AH

BWZ

Peristalsis

Zweten

agitatie, desoriëntatie

Derving van opiaten

-

: daling

Andere

T °

Derving van alcohol / sedativahypnotica

: toename

Pupilgrootte

-

tremoren, stuipen

braken, diarree, piloerecties, geeuwen, rhinorrhea

normaal, angstig

+ : wisselend


Kenmerken

Serotonine syndroom

Maligne neuroleptisch syndroom

Neuroleptica

0

+++

Serotonerge middelen

+++

0

Hyperactiviteit

+++

0

Clonus

+++

0

Tremor

+++

+

Beven

+++

0

Hyperreflexie

+++

0

Snel optreden

+++

0

0

+++

Loden pijp rigiditeit Bradykinesie

0

+++

Stupor/ mutisme

0

+++

Creatine kinase

++

+++

Hallucinaties

+

++

Hyperthermie

++

++

Richards en Aronson, 2005

Specifiek toxidroom? Neen

Ja

Behandel het toxidroom

Overweeg maagspoeling

• grondige anamnese • nieuw en volledig klinisch onderzoek • labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, … i.f.v. indicaties

Overweeg •actieve kool •darmlavage

Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst

Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010)

4

Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (1) • Bewustzijn • Motorisch antwoord : • decorticatie, decerebratie • unilaterale terugtrekking, lateralisatie… • pupillen : grootte - reactiviteit • nystagmus, reflexen of focale tekenen structureel letsel!

Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (2) • Ademgeur • Longauscultatie • Hartauscultatie • Abdominale peristaltiek • Ledematen : prikplaatsen Frequente herbeoordeling tot volledig herstel of geruststelling i.v.m. risico

Toxicologische testen (1/3) Geen excuus om behandeling uit te stellen Identificatie van de toxische stof zal zelden de behandeling bepalen en de mortaliteit/morbiditeit beïnvloeden In geval van twijfel over oorzaak van coma Documentatie van intoxicatie (bv. medicolegale aspecten) Overweeg steeds co-ingestie van paracetamol(+ codeïne) en salicylaten

5

Toxicologische testen (2/3) •

Kwantitatieve analyse kan nuttig zijn voor o.a. Anti-epileptica: carbamazepine, fenytoïne, valproaat

Methanol

Carboxyhemoglobine

Methemoglobine

Digoxine

Paracetamol

Ethyleenglycol

Paraquat

Zware metalen: ijzer, lood, kwik

Salicylaten

Lithium

Theofylline

Toxicologische testen (3/3) • Screening ‣ immunoassay : snel, eenvoudig ‣ kwalitatieve screening (GC of MS) vb. i.g.v. ernstige toxiciteit of bij niet te verklaren toxische verschijnselen • Steeds overleg met klinisch bioloog


Ja







6

Indicaties voor gastro-intestinale decontaminatie Is geen routineprocedure! ~evidence based medicine afhankelijk van - aard van het toxicon - geschatte ingenomen hoeveelheid - tijdsverloop sinds inname - gelijktijdige inname andere stoffen - ziektetoestand website : EAPCT.NAPCCT : www.clintox.org. position statement

Indicaties voor maagspoeling • Op basis van experimentele en klinische studies kan gesteld worden dat maagspoeling potentieel weinig nut heeft en wegens de ernst van potentiële complicaties een substantieel risico inhoudt. • Maagspoeling mag niet routinegewijs worden toegepast als het ooit gebruikt wordt. • In uitzonderlijke omstandigheden waar maagspoeling een redelijke ('reasonable') behandeling lijkt moet de clinicus de risico/baten analyse maken t.o.v. het gebruik van actieve kool alleen ofwel observatie met alleen supportieve maatregelen zonder gastrointestinale decontaminatie. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004)

Contra-indicaties voor maagspoeling • Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn). • Bij toegenomen risico op aspiratie of ernstige aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico). • Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. ziekten als varices, recente heelkunde, ...) • Na ingestie van sterke zuren of basen wegens perforatierisico. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004)

7

Indicaties voor éénmalige dosis actieve kool • Gebaseerd op de studies bij vrijwilligers kan gesteld worden dat actieve kool waarschijnlijk het meeste voordeel biedt indien toegediend binnen het uur na intoxicatie • De toediening van actieve kool kan overwogen worden tot één uur na inname van een potentieel toxische hoeveelheid van een stof • Een potentieel voordeel van toediening van actieve kool meer dan één uur na intoxicatie kan niet uitgesloten worden (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005)

Contra-indicaties voor éénmalige dosis actieve kool • Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn) • Bij toegenomen risico op aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico) • Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. slokdarmvarices, recente heelkunde, ...) • Corrosiva zijn geen absolute contra-indicatie indien co-ingestie van toxines die belangrijke systemische toxiciteit kunnen veroorzaken (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005)


Ja







8

Indicaties voor eliminatie van reeds geresorbeerd toxine Te overwegen bij : - patiënten met systemische toxiciteit en toxine dat vatbaar is voor versnelde eliminatie - potentieel ernstige klinische toestand - en geen effect van supportieve maatregelen - of vermindering in hepatische, renale eliminatie

“Treat the patient rather than the poison”

Naloxone (Narcan®) • Opiaatreceptor antagonist : vooral µ-receptor • Zuiver: geeft op zichzelf geen depressie • Behandelen van respiratoire depressie • Competitief, d.w.z. dosis in functie van de ernst van de intoxicatie

9

Naloxone • Indicatiestelling ‣ Bij coma en/of respiratoire depressie door opiaten adequate luchtwegreflexen en ventilatie

• Bijwerkingen ‣ Potentieel ernstig : withdrawal, acuut longoedeem, hypertensie, ventrikelfibrillatie, atriale tachycardie ‣ Relatief zeldzaam indien "getitreerd" toegediend

Naloxone Volwassenen ‣ Bolus ‧ ampulle 0.4 mg/1 ml aanlengen tot 10 ml en titreren per 1 ml a.h.v. effect (10 mg zelden noodzakelijk) ‣ Onderhoud (zo nodig) : ‧ infuus : 2/3 bolusdosis per uur en zo nodig aan te passen ‣ Observeren voor herval

10

Benzodiazepine-antagonist: flumazenil (Anexate®) GABANEURON

Cl-

GABA BR

_ __ _ _ _

GABA-R.

EFFECTOR-NEURON

Benzodiazepine-antagonist: flumazenil (Anexate®) • Contra ‣ Benzodiazepines leiden zelden tot morbiditeit of mortaliteit ‣ Aspiratiepneumonie reeds vóór opname ‣ Mogelijke verwikkelingen (bv. convulsies) te wijten aan : ‧ mengintoxicatie (bv. tricyclische antidepressiva) ‧ acute withdrawal

‣ >> Geen rol in onbekende intoxicatie!

• Pro ‣ Geen noodzaak verdere diagnostische procedures bij coma ‣ Geen noodzaak endotracheale intubatie en ventilatie

Flumazenil: contra-indicaties • Voorgeschiedenis of huidige behandeling van epilepsie • Gebruik van geneesmiddelen die stuipen en/of cardiale aritmieën kunnen induceren • Langdurig gebruik van benzodiazepines • ECG-evidentie van intoxicatie met tricyclische antidepressiva • Abnormale vitale parameters

11

Flumazenil • Indicatie bij intoxicaties: Als ‘zuivere’ overdosis met benzodiazepines bij een niet-tolerante patiënt met: ‣ ‣ ‣ ‣

coma normale vitale tekenen met inbegrip van saturatie normaal ECG overigens normale neurologische bevindingen

• Posologie (0.5 mg in 5 ml amp)

‣ 0.1 mg/min (als geen effect met een totale dosis van 1 mg; dubieuze diagnose!) ‣ continu infuus : 0.1 – 1 mg/u

Calcium als antidoot • Intoxicatie met calciumantagonisten • Intoxicatie met bèta-blokkers • Magnesiumoverdosis • Ethyleenglycolintoxicatie met hypocalcemie • Brandwonden/intoxicatie met fluorwaterstofzuur • Hyperkaliëmie (uitz.: digitalisintoxicatie!)

12

Calcium bij intoxicatie met calciumantagonisten • Eerstelijns antidoot bij symptomatische patiënten • Dikwijls efficiënt doch soms niet bij ziekste patiënten • Let op: schadelijk als ook digitalis aanwezig is • Posologie : i.v. traag over 5 minuten (bij volwassene van 70 kg) ‣ calciumgluconaat : 3 g (= 30 ml van 10% oplossing) of ‣ calciumchloride : 1 g (= 10 ml van 10% oplossing)

• Zo nodig tot 3 maal te herhalen (om de 10 à 20 min) ‣ meting calcemie (als meer dan 2 doses)

Calcium • Brandwonden door fluorwaterstofzuur ‣ Locale gel 2,5% (Ca-gluconaat) ‣ Subcutane injectie (Ca-gluconaat, nooit Ca-chloride wegens causticiteit!) ‣ Intra-arterieel infuus tegen brandwonden (Cagluconaat, nooit Ca-chloride!) ‣ Zorgvuldige monitoring van calcemie! ‣ Intraveneus calcium bij hypocalcemie door systemische effecten

13

BETA-ADRENERGIC AGENTS

GLUCAGON

DOBUTAMINE DOPAMINE ISOPROTERENOL NOREPINEPHRINE β 1 RECEPTOR

BETA BLOCKERS

MEMBRANE RECEPTORS ADENYL CYCLASE PDE ATP

CYCLIC 3’,5’ AMP

INCREASED CARDIAC CONTRACTILITY AND RATE

INACTIVE 5’ AMP

(BENOWITZ, 1990)

Glucagon • Verhoogt cAMP in de hartspier (onafh. van ß-receptor) • Indicatie ‣ Bij hemodynamische problemen (positief inotroop en chronotroop) door ß-blokkers (hypotensie, bradycardie) ‣ Bij intoxicatie met calciumantagonisten

• Dosering ‣ Bolus : initieel 0.05 mg/kg over 1 tot 2 min (3 tot 5 mg bij persoon van 70 kg) (soms tot 10 mg) ‣ Infuus : 2 tot 5 mg/u (titreren) (soms tot 10 mg/u)

Glucagon • Bijwerkingen ‣ Nausea, braken (cave aspiratie) ‣ Glycemiestijging ‣ Hypokaliëmie ‣ Zeldzaam allergie ‣ Insulinoom, feochromocytoom

14

Hoge dosis insuline voor therapieresistente calcium- en betablokkerintoxicatie • Ladingsdosis ‣ 50 ml glucose 50% (IV) ‣ 1 E/kg insuline (IV) over 5 min

• Onderhoudsinfuus ‣ 0.5 E/kg/u insuline (IV), titreren tot systolische bloeddruk > 100 mmHg (max. 2 E/kg/u) ‣ 1g/kg/u glucose (Glucose 10%, IV), titreren volgens euglycemie

• Strikte opvolging van serum glucose en kalium (aanvankelijk elke 30 min); eventueel kaliumsuppletie

Calcium channnel

Adapted from Ann Pharmacother 2005; 39:923-930

Natriumbicarbonaat als antidoot: werkingsmechanismen A. Door verandering ionisatiegraad en interactie met natriumkanalen: - Tricyclische antidepressiva - Anti-aritmica (IA, IC), amantadine, fenothiazine B. Door versnellen van eliminatie : bv. salicylaten, chloorfenoxyherbiciden, fenobarbital C. Door correctie metabole acidose: bv. toxische alcoholen

15

Natriumbicarbonaat • Natriumbicarbonaat vermindert drug-receptor binding (snelle Na-kanalen) – vooral cardiale ("quinidine" achtige) effecten • Als QRS duur ≥ 0.10 sec of hypotensie • 50 meq als initiële bolus (1 tot 2 meq/kg) • Starten onafhankelijk van pH (zowel bij normale als acidotische pH) • Continu infuus • Optitreren tot pH 7.50 à 7.55 (vermijd hypernatriëmie!) • Stoppen bij verdwijnen cardiotoxiciteit (QRS < 0.10 sec) • Hyperventilatie: geen evidentie voor analoog gunstig effect

Lipidenemulsie: Case Reports • Bupivacaine, Levobupivacaine, Ropivacaine, Mepivacaine • Bupropion and lamotrigine • Bèta-blokkers • Haloperidol and andere antipsychotica • Calciumantagonisten • Tricyclische antidepressiva

16

Lipid Emulsion Weinberg Protocol • Bolus ‣ 1.5 mL/kg over one minute ‣ Repeat every 3-5 minutes ‣ Maximum 8 mL/kg

• Infusion ‣ 0.25 mL/kg/min until hemodynamic recovery ‣ Can increase to 0.5 mL/kg/min if needed

N-acetylcysteïne (NAC) (Lysomucil®) • Intoxicaties

‣ paracetamol ‣ andere intoxicaties met glutathion depletie vb. CCl4 of koolstoftetrachloride, chloroform… • Fulminant leverlijden

17

May also be asymptomatic

Tintinalli’s Emergency Medicine, 2011

18

Intoxicatie paracetamol: indicatiestelling N-acetylcysteïne A. Acute ingestie ‣ Nomogram - Cave ‘pitfalls’ : ‧ eenheden ‧ geprotraheerde inname (nomogram niet bruikbaar) ‧ te vroege meting ‧ niet juist gekend tijdstip ‧ niet absoluut ‧ denk aan Cytochroom P450 enzyminducerende farmaca (vb. anti-epileptica, …) en chronisch ethylisme, ondervoeding, AIDS (glutathion deficiëntie); drempel voor starten lager leggen

‣ Als anamnese van ≥ 150 mg/kg en paracetamol-concentraties niet kunnen gekend zijn binnen de 8 uren (na inname)

Intoxicatie paracetamol: indicatiestelling N-acetylcysteïne B. Chronische overdosering

‣ Nomogram niet toepassen!! ‣ Beslissing voor NAC op basis van anamnese, (risicofactoren als ondervoeding, chronisch ethylisme, anticonvulsiva, ...), leverenzymes en plasmaconcentraties

Ferner, Dear and Bateman. BMJ, 2011

19

Intoxicatie paracetamol: N-acetylcysteïne • Tijdstip ‣ meest efficiënt als < 8 u na inname ‣ wel nog zinvol als later • Toedieningsweg: i.v. (over 20 uur) Langdurige toediening als na > 8u gestart om inflammatoire respons tegen te gaan.

Intoxicatie paracetamol: N-acetylcysteïne •

Dosering : i.v. over 20 uren protocol (totale dosis 300 mg/kg) ‣ 150 mg/kg in 200 ml glucose 5%: over 15 min of 1 uur ‣ 50 mg/kg in 500 ml glucose 5% over 4 uren ‣ 100 mg/kg in 1000 ml glucose 5% over 16 uren

•

Ongewenste effecten en veiligheid ‣ Anafylactische reacties gerelateerd aan serumpiek Enkel bij i.v. toediening (2 – 3%) ‣ Toename van prothrombinetijd ‣ Gevaar bij overdosering door berekeningsfout!

P.S. : De zwangere vrouw: géén contra-indicatie, integendeel!

MJA, 2008

20

MJA, 2008

Paracetamol: Acute single ingestion Belgian Poison Control Centre 2010

Australasian Poisons Information Centres 2008

Goldfrank’s Tox. Em. 2011

Bateman,BMJ 2011

Definition

Intake over < 8hrs

Intake over < 8hrs

Intake over < 8hrs

Potential toxic dose: Risk factors – +

≥ 150 mg/kg ≥ 75 mg/kg

≥ 10g or 200mg/kg same

≥ 7.5g or 200mg/kg same

≥ 150 mg/kg ≥ 75 mg/kg

Treatment line Risk factors – +

150 mg/L 75 mg/L

150 mg/L 150 mg/L

150 mg/L 150 mg/L

200 mg/L 100 mg/L

>24hrs after intake

Start NAC If [PAR]

Start NAC If [PAR]

Start NAC If [PAR]

Unknown time of ingestion

Start NAC If [PAR]

Start NAC If [PAR]

Start NAC If [PAR]

Start NAC

Abbreviations: DL = detection limit, NAC = N-acetylcysteine

Paracetamol: Chronic overdose in adults

Potential toxic dose: Risk factors –

+

Management

Belgian Poison Control Centre 2010

Australasian Poisons Information Centres 2008

Goldfrank’s Tox Em 2011

> 150 mg/kg/d

≥ 10g or 200mg/kg over 24u

≥ 10g or 200mg/kg over 24u

≥ 6g or 150mg/kg per 24hrs over 48u

≥ 6g or 150mg/kg per 24hrs over 48u

> 75 mg/kg/d

> 4g or 100mg/kg/d

Lower treshold: unknown and controversial

Start NAC If [PAR]<20mg/L & ALT/AST normal ⇒ no further R/

If [PAR]<20mg/L & ALT normal ⇒ no R/

If [PAR]<10mg/L & ALT normal ⇒ no R/

Any other result: continue NAC

Any other result: start NAC

Any other result: start NAC

21

Ferner, Dear and Bateman. BMJ, 2011

Digitalisintoxicatie Fab Fragmenten

Butler et al., 1973

Digitalisintoxicatie Fab Fragmenten •

Afgeleid van IgG, gekliefd en zonder Fc

•

Zeer efficiënt

•

Bindt digitalis intravasculair, interstitieel met renale klaring

•

Heel veilig: -Let wel op voor: hypokaliëmie, verslechtering van de hartfunctie, tachycardie -Zeldzaam allergie: rash bij slechts 2 op 451 patiënten

22

Indicaties voor digitalis-Fab •

• •

• • •

Digitalisglycosidengerelateerde levensbedreigende ritmestoornissen vb. ventrikeltachycardie, ventrikelfibrillatie, bradyaritmie, ... Hyperkaliëmie > 5 meq/L (door Na-K ATPase inhibitie) bij een acute intoxicatie met digitalisglycosiden Chronische digitalisglycosidenintoxicatie met ritmestoornissen, belangrijke gastro-intestinale symptomen, acuut opgetreden belangrijke mentale veranderingen, of nierfalen Serum digoxine concentratie ≥ 15 ng/ml op gelijk welk tijdstip, of ≥ 10 ng/ml 6 uur na inname (lagere grens bij ouderen) Inname > 10 mg digoxine bij volwassenen of > 4 mg bij kinderen Toedienen vooraleer calciumtherapie bij vermoeden van intoxicatie met digitalisglycosiden, calciumantagonisten of ßblokkers

Digitalisintoxicatie: Fab Fragmenten DigiFab® (Protherics Inc., 40 mg actief produkt per vial, 403 euro per vial, terugbetaald) Dosering: ‣ Bij gekende ingenomen dosis: ‧ 80mg bindt 1 mg digoxine (digitoxine) ‧ Voorbeeld: – 20 tabletten van 0.25 mg = 5 mg ingenomen – Aantal vials nodig: 5 vials Digitalis Antidote® of 10 vials DigiFab®

‣ Bij gekende serumspiegel (steady state!): Berekening op basis van serumspiegel en distributievolume digitalis (verschillend voor digoxine en digitoxine) ‣ Empirisch: volwassenen: - acute inname : 400 tot 800 mg - chronische toxiciteit : 120 tot 240 mg

Antidoten voor Methanol en Ethyleenglycol

NEJM, 2009

23

Ethyleenglycol

Methanol en Ethyleenglycol

Ethanol • Inhibeert alcoholdehydrogenase (vermindert omzetting naar toxische metabolieten) • Geen effect op reeds gevormde toxische metabolieten • Ethanol intraveneus (10% oplossing) of oraal (20% oplossing) (dosering: cfr. Goldfrank's toxicologic emergencies) ‣ Monitoren dosis: ‧ ethanolemie tussen 100 en 200 mg/dl ‧ anion gap (onderdosage indien stijging) ‣ Cave : hogere dosis nodig bij ‧ hemodialyse ‧ chronisch ethylabusus • Duur: tot metabolisatie methanol en ethyleenglycol

24

Fomepizole • • • •

Zeer krachtige alcoholdehydrogenase inhibitor Geen CNS depressie (in vgl met ethanol) Weinig bijwerkingen Dosis (eenvoudiger dan met ethanol): ‣ 15 mg/kg laaddosis/30 minuten ‣ na 12 uur 10 mg/kg elke 12 uur (4 dosissen) ‣ verder 15 mg/kg elke 12 uur zo nodig (gezien auto-inductie) ‣ bijkomende dosissen igv hemodialyse

• Kostprijs ‣ één dag R/ voor patiënt van 70 kg ~ 2700 euro (niet terugbetaald)

Fomepizole Voordelen • • • • •

Gebruiksgemak Geen nood aan concentratiebepalingen Geen CNS depressie Geen hypoglycemie Vermijden hemodialyse ?

Nadelen • Hoge kostprijs • Geen langetermijnervaring J Toxicol Clin Toxicol, 1999

Methanol en ethyleenglycol: indicaties voor antidoot • Plasma concentratie > 20 mg/dl OF • Gedocumenteerde recente (uren) inname van toxische hoeveelheid en osmolaire gap > 10 mOsm/kg H2O OF

• Inname of sterk klinisch vermoeden van intoxicatie en minstens 2 van volgende criteria: ‣ Arteriële pH < 7.3 ‣ Serum bicarbonaat < 20 meq/l ‣ Osmolaire gap > 10 mOsm/kg H2O ‣ Aanwezigheid van urinaire oxalaatkristallen (enkel bij ethyleenglycol) J Toxicol Clin Toxicol, 1999 en 2002

25

Cholinesterase inhibitoren • Organofosfaten • Carbamaten

‣ ‣

Minder CZS effecten Korterwerkend: inhibitie meestal niet langer dan 1 à 2 dagen

CENTRAL NERVOUS SYSTEM

AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM Parasympathetic

Sympathetic

Somatic

CNS ACH

ACh

ACh

ACh

ACh

ACh

Neuromuscular CNS junction neurotransmission

Epi

ACh

ACh

Pupil constriction Diaphoresis Bradycardia Exocrine secretion GI smooth muscle contraction Bronchoconstriction

ACH

NE Pupil dilatation Tachycardia Hypertension Bronchodilation

Fasciculation Muscle weakness

Excitability Lethargy Confusion Agitation Coma Seizure Death

Cholinesterase inhibitoren Atropine als antidoot •

Werkt op muscarinereceptoren (secreties, diarree, bronchospasmen, bradycardie) en CNS symptomen Niet op nicotinereceptoren (cave respiratoir falen)

•

Bolus (volw.): ‣ 1 à 5 mg i.v. om de 2 à 3 min tot atropinisatie (vermindering secreties) Bij ernstige intoxicatie kunnen zeer hoge dosissen nodig zijn

•

Continu infuus (volw.): ‣ Start aan 0,5 à 1 mg per uur (optitreren)

26

Organofosfaten: oxime als antidoot •

Pralidoxime (Contrathion®)

•

“Bevrijdt” het acetylcholinesterase van het organofosfaat

•

Werkt vooral op nicotinereceptoren (spiersterkte)

•

Steeds samen met Atropine gebruiken (CNS, hart)

•

Vroegtijdig te geven, maar laattijdig ook nog nuttig

•

Dosering: verschillende schema’s in de literatuur. (Zie Goldfrank, WHO, Lancet 2006; 368:2136-41)

•

Duur van de therapie: soms dagenlang (vrijzetting organofosfaten uit vetreserves)

•

Kostprijs: ± 650 euro/dag (niet terugbetaald)

Behandeling van intoxicaties Cholinesterase inhibitoren • Organofosfaten • Carbamaten ‣ Pralidoxime is niet gecontraïndiceerd en is zeker te geven in geval van onzekerheid of het een organofosfaat of een carbamaat betreft ‣ Kortere duur van behandeling met atropine

Cyanide antidoten: hydroxocobolamine en natriumthiosulfaat

27

Cyanide antidoten • Hydroxocobalamine (Cyanokit®) ‣ 5 g IV over 30 min ‣ Rozeverkleuring mucosa en urine

• Natriumthiosulfaat ‣ 12.5 g IV over 10 min ‣ CAVE toxiciteit thiocyanaat bij nierfalen

Hyperbare zuurstof voor CO intoxicatie • 6 RCT’s • Resultaten van de studies zijn niet éénduidig

‣ Kleinschalige studies ‣ Verschillende protocollen voor hyperbare zuurstof ‣ Inclusie van patiënten met blootstelling aan andere toxische stoffen die vrijkomen tijdens brand Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

28

Hyperbare zuurstof voor CO intoxicatie: indicaties • • • • • •

Bewusteloos ter plaatse of in hospitaal Neurologische uitval Wijziging mentale status Eindorgaanischemie COHb > 25% COHb > 15% bij zwangeren

Benzodiazepine: indicaties agitatie serotonine syndroom maligne neuroleptisch syndroom hyperthermie aritmieën door sympathicomimetica ACS door sympathicomimetica abstinentie convulsies

SEIZURES HYPERTHERMIA

CNS AGITATION

INCREASED NEURONAL FIRING

REUPTAKE BLOCKADE

EXAGGERATED SYMPATHETIC RESPONSE

BENZODIAZEPINE

CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS

29

Thiamine • Wernicke encefalopathie t.g.v. thiamine deficiëntie kan bewustzijnsstoornissen veroorzaken (klassieke triade = oftalmoplegie, ataxie, bewustzijnsstoornissen) • Wernicke encefalopathie kan uitgelokt worden door glucose toediening aan patiënten met thiamine deficiëntie ⇒Overweeg thiamine 100 mg (i.v./i.m.) bij elke patiënt met bewustzijnsstoornissen en bij glucose toediening; glucose toediening bij hypoglykemie mag evenwel niet uitgesteld worden indien thiamine niet onmiddellijk beschikbaar Postgrad Med J, 1997;73:27-31

Enkele valkuilen in de acute toxicologie • Bij veranderd bewustzijn overweeg (≠routine) hypertoon glucose, naloxone, thiamine en zuurstof (CO) • Bij hypotensie : eerst vulling, beoordeling vullingstoestand alvorens pressoren • Alcohol ademgeur ≠ diagnose van veranderd bewustzijn door alcoholintoxicatie. Cave trauma! • Monitor ademhaling en hartritme • Informatie over aard en dosis ingenomen product, braken kan onbetrouwbaar zijn • Hetero-anamnese kan belangrijk zijn • Opgelet met toxische tijdbommen (vb. paracetamol, …) • Steeds psycho-sociale hulp bij intentionele intoxicaties

30

Acute intoxicaties State of the art

Recommend Documents