13-6-2016
Intoxicaties
Casuïstiek intoxicaties Douwe Dekker internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog
NVIC jaaroverzicht 2013
Intoxicaties
Problemen bij opvang • Auto-intoxicatie: – Anamnese onbetrouwbaar – Mengintoxicaties
• Party drugs: – Naam dekt lang niet altijd de lading – Nieuwe middelen > weinig ervaring
• Vrijwel altijd onzekerheid • “Wat moet ik doen?”
Kramers, Radboudumc
Treat the patient, not the poison!
Casus 1
Vraag 1
112 melding
Wat doet u?
• 45-jarige vrouw, VG onbekend • aangetroffen in badkamer van hotel • comateus, lage saturatie en hypotensief
A. Ik houd me aan de correct opgestelde wilsverklaring
• Op hotelkamer
C. Ik begin met de ABCDE, de rest komt later wel
B. Ik ga op zoek naar de wettelijk vertegenwoordiger
– kort afscheidsbriefje – correct opgestelde wilsverklaring met behandelverbod
1
13-6-2016
Wilsverklaring
Vraag 1
•
bindend indien correct opgesteld….. …..ténzij wilsonbekwaam tijdens opstellen ervan…..
Wat doet u?
•
volwassenen: 90% actieve psychiatrische aandoening
A. Ik houd me aan de correct opgestelde wilsverklaring
•
wilsverklaring reële wens of uiting van psychiatrische ziekte?
B. Ik ga op zoek naar de wettelijk vertegenwoordiger
•
heb je tijd overleg met eigen behandelaars (huisarts, psychiater) en eventueel consulent psychiatrie wilsonbekwaam: wettelijk vertegenwoordiger betrekken bij besluitvorming
•
C. Ik begin met de ABCDE, de rest komt later wel
heb je geen tijd en “gerede twijfel” over wilsbekwaamheid handel cf WGBO tav wilsonbekwaamheid voorkom alleen ernstig nadeel kies minst belastende behandeling betrek wettelijk vertegenwoordiger zsm bij besluitvorming
En wat doet u als….
U begint dus met de ABCDE……
de wettelijk vertegenwoordiger aanwezig is en eist dat behandelverbod wordt gerespecteerd?
Specifieke aspecten ABCDE
Specifieke aspecten ABCDE Breathing
Airway – Overweeg mogelijkheid trauma – Intubatie • Bedreigde ademweg • EMV < 8? • Maagspoelen en/of actief kool met (dreigend) verlaagd bewustzijn
Pittfalls – Perifere saturatie: CAVE HbCO! – Goede saturatie sluit hypoventilatie niet uit! – Metabole acidose Laagdrempelig arteriële bloedgas….
2
13-6-2016
Specifieke aspecten ABCDE
Specifieke aspecten ABCDE
Circulation
Disability
– Altijd ECG: (vroege) tekenen cardiotoxiciteit? • Geleidingsstoornissen (ECG herhalen) • Ischemie
– Lab
– – – –
EMV < 8 intuberen? pupilgrootte en reactie op licht aanwijzingen voor neurotrauma glucose!
• Hb, leuko’s, kreat, AF, ALAT • Na, K, Cl, bicarbonaat, ureum, glucose, osmolaliteit – Aniongap (metabole acidose) – Osmolgap (alcoholen) • Eventueel stolbuis en urine
Specifieke aspecten ABCDE
Specifieke aspecten ABCDE
Exposure – Spuitplekken?
Toxidroom herkenning
– Hypo- of hyperthermie?
Waar let u op?
Specifieke aspecten ABCDE
Stel…. • Tachycardie • Wijde pupillen • Onrust Welk toxidroom? Sympaticomimetisch óf anticholinerg Verschil? • Pupillen reageren reageren NIET op licht • Hallucinaties / delier • Droge, rode huid • Blaasretentie
3
13-6-2016
Specifieke aspecten ABCDE
+ blaasretentie, + kleur, + pupilreactie op licht
Casus 1
Vraag 2
A. Vrij met Mayo-tube B. Cheyne-Stokes ademhaling, sat 90% met NRM 15L O2, bloedgas volgt C. P 80, RR 85/40, perifeer koud, lab volgt D. E1M1V1, wijde pupillen, glucose 5.0
Wat doet u met de lage EMV score? A. U geeft naloxon B. U geeft flumazenil C. U geeft niets en belt de anesthesie
E. Temperatuur 35 graden, geen spuitplekken
Diagnostisch gebruik van antidota • Naloxon – Opiaat antagonist – CAVE onttrekking bij chronisch gebruikers – Titreren ogv ademfrequentie, niet van bewustzijn!
• Flumazenil – benzodiazepine antagonist – CAVE insulten bij chronisch gebruikers of toxiciteit bij mengintoxicaties – benzodiazepinen zijn in principe niet gevaarlijk – niet geven tenzij….
4
13-6-2016
Casus 1
Vraag 2
A. Vrij met Mayo-tube B. Cheyne-Stokes ademhaling, sat 90% met NRM 15L O2, bloedgas volgt C. P 80, RR 85/40, perifeer koud, lab volgt D. E1M1V1, wijde pupillen, glucose 5.0
Wat doet u met de lage EMV score? A. U geeft naloxon B. U geeft flumazenil C. U geeft niets en belt de anesthesie
E. Temperatuur 35 graden, geen spuitplekken
Casus 1
Casus 2
Urine tox screen: positief voor barbituraten
Bloedonderzoek: thiopental
• • • • •
33 jaar Bewusteloos aangetroffen op camping “1 wijntje, 2 biertjes” Osmolgap 100…. ABG pH 7.3, pCO2 43, pO2 87, bic 21.5. Anion gap: 12
Opname IC • Een uitstapje naar de osmol-gap…….
Berekenen van de osmol-gap
Osmol-gap
• Extra osmolen in plasma?
• Normaal
• Plasma osmolariteit meten
• Normale osmol-gap hoeft niet normaal te zijn!
• Osmolen optellen…..
• Mild verhoogd
– 2x Na – Glucose – Ureum
• • • • • •
-14 - +10
Alcoholen Sepsis Nierfalen Hyperlipidemie Mannitol Hyperproteinemie
5
13-6-2016
Ethanol
Casus 2 • 4,6 promille = 4,6 gram per liter
• 1 promille = 1 g/L = 100 mg/dL • Stel Vd 40 L • 1 promille = 21,7 mmol/L • Totaal 4,6 x 40 L = 184 gram alcohol • 1 mosm: 1/21,7 = 0,046 promille • 100 mosm = 4,6 promille = 4,6 gram per liter!!!
• Ca 19 glazen op z’n minst……
Casus 2 • • • • •
Andere alcoholen
33 jaar Bewusteloos aangetroffen op camping “1 wijntje, 2 biertjes” Osmolgap 100…. ABG pH 7.3, pCO2 43, pO2 87, bic 21.5. Anion gap: 12
• Osmol-gap van 100 > 4,6 promille > +/- 19 glazen • Andere osmolen?
1 mosmol in de gap: Ethanol
0,046 g/L = promille
Methanol Ethyleen glycol Isopropanol Propyleen glycol
0,032 g/L 0,062 g/L 0,064 g/L 0,076 g/L
Casus 2 Stap 1: • Ethanol-spiegel
Osmol gap
Anion gap
4.0 g/L
• Bacardi uit het schuurtje….. Stap 2 indien met ethanol-spiegel niet sluitend: • Toxische alcoholen bepalen • Anion-gap……
6
13-6-2016
Conclusie
Casus 3
• Osmolgap van 100 is hoog!!!
zelfverwijzing (met partner)
• Een normale anion-gap vroeg in het beloop sluit de inname van toxische alcoholen niet uit, zeker niet bij coingestie van alcohol!
• 30-jarige vrouw • depressie
• Schat allereerst het alcohol promillage en check of dat past bij de anamnese • Bij twijfel: meet alcoholpromillage en zeker bij persisterende gap ook andere alcoholen
Vraag 3
• 45 minuten tevoren – fles wijn – 10 tabletten oxazepam – 20 tabletten paracetamol
Maagspoelen • Belastend
Gaat u maagspoelen? A. Ja B. Nee
• Risico’s – Oesofagus letsel – Aspiratie door (zich ontwikkelend) verlaagd bewustzijn
• Effectiviteit niet bewezen! – Studies underpowered?
• Alleen “met je rug tegen de muur in het eerste uur” – Gevaarlijke intoxicatie – Geen adequate behandelopties – Bij vertraagde maagontlediging soms iets ruimere marge
Vraag 3
Casus 3 • 45 minuten tevoren
Gaat u maagspoelen? A. Ja B. Nee
– fles wijn – 10 tabletten oxazepam – 20 tabletten paracetamol
• Routinematig urine tox screen afgenomen: – Positief voor benzodiazepinen, cannabis en tricyclische antidepressiva
7
13-6-2016
Vraag 4
Urine tox screen • Uitslag binnen een half uur
Wat doet u met de positieve uitslag voor tricyclische antidepressiva? A. B. C. D.
Ik geef NaBic 8,4% Ik vraag een ECG aan Ik vraag een amitriptyline spiegel aan Ik vraag bij de apotheek na of patiente een TCA gebruikt
• Test op amfetaminen (speed / XTC), cocaïne, opiaten, cannabis, barbituraten, TCA, benzodiazepinen, paracetamol • Immuno-assay – Geen informatie over hoeveelheid / tijdstip – Fout positief (“herkent” verkeerde stof) – Fout negatief (herkent stof niet)
Fout positief
Fout negatief
Urine tox screen
Vraag 4
• Vooral nuttig bij onbegrepen coma, ritmestoornissen en insulten
Wat doet u met de positieve uitslag voor tricyclische antidepressiva?
• Bij positieve test altijd:
A. B. C. D.
– relateren aan het klinisch beeld – “confirmatietest” = spiegelbepaling (duurt uren!)
• Negatieve test sluit intoxicatie niet uit!
Ik geef NaBic 8,4% Ik vraag een ECG aan Ik vraag een amitriptyline spiegel aan Ik vraag bij de apotheek na of patiente een TCA gebruikt
Treat the patient, not the poison!
8
13-6-2016
Party drugs
Vraag 5
• MDMA
Denkt u dat uw collega aan uw linkerzijde wel eens XTC heeft gebruikt?
– Toenemende dosis per pil – Vervuiling met / vervanging door andere stoffen (vb PMMA)
• Designer drugs (research chemicals / legal highs / bath salts)
A. Ja B. Nee
Vraag 6
Epidemiologie
Heeft u zelf wel eens XTC gebruikt? A. Ja B. Nee
Casus 4
Vraag 7
uit de hand gelopen prive-feestje in schuur 10 mannen rond de 20 jaar allemaal 2C-B genomen
Wat doet u?
VG/ onbekend Med/ onbekend
A. B. C. D.
prikkelarme omgeving beter fixeren icc psychiater icc anesthesie
A/ eveneens 2C-B ingenomen, anamnese door onrust niet mogelijk (ambulance: 20 mg midazolam) LO/ geboeid, niet te corrigeren onrust, schreeuwt, werkt tegen, vitale parameters niet te meten
9
13-6-2016
Agitatie / geagiteerd delier
Vraag 7
• Inventarisatie en behandeling van levensbedreigende symptomen moet snel en adequaat zijn
Wat doet u?
• Zo nodig sederen – Zelf – Via anesthesie – In principe geen rol voor de psychiater
A. B. C. D.
prikkelarme omgeving beter fixeren icc psychiater icc anesthesie
• Geagiteerd delier – Associatie met onder andere cocaïne – Sympaticomimetische storm met cardiaal arrest
De research chemicals…..
De research chemicals…..
• Cannabinoïden
• Cannabinoïden
• Fenylethylamines
• Fenylethylamines
• Piperazines
• Piperazines
• Tryptamines
• Tryptamines
Fenylethylamines
De basis…..
De basis…..
dopamine
Alexander Shulgin (17/06/1925 – 02/06/2014) noradrenaline
adrenaline
10
13-6-2016
Fenylethylamines
Fenylethylamines • Verhoogt beta-adrenerge effect
• Verhoogt beta-adrenerge effect
noradrenaline
Fenylethylamines
adrenaline
Fenylethylamines • Creëert serotonerge effecten • Beïnvloedt stemming, hallucinaties etc…
• Hallogeengroep • Potentiëert 100 – 1000x
“4-FMP” Speed
XTC
Fenylethylamines
Opvang bij designer drugs • Hallogeengroep • Potentiëert 100 – 1000x
Algemeen B/ Rehydreren Wees attent op complicaties! Sympathicomimetisch (tachycardie / hypertensie) B/ Benzodiazepinen (midazolam / diazepam) Serotonerg (hallucinaties, hypertonie) B/ Benzodiazapinen (midazolam / diazapam)
“2C-B”
11
13-6-2016
Complicaties
Complicaties
Kaakklem Hyperthermie Vasoconstrictie Cardiale ischemie Cerebrale ischemie / bloeding Hyponatriemie Rhabdomyolyse
Kaakklem Hyperthermie Vasoconstrictie Cardiale ischemie Cerebrale ischemie / bloeding Hyponatriemie Rhabdomyolyse
• Serotonine en dopamine geïnduceerde stoornissen motoriek • Bruxisme
• Kaakklem
Complicaties Kaakklem Hyperthermie Vasoconstrictie Cardiale ischemie Cerebrale ischemie / bloeding Hyponatriemie Rhabdomyolyse
Complicaties • Ernstige complicatie! • Multiorgaan falen • Agitatie behandelen: benzodiazapinen • Overweeg verslapping • Zo snel mogelijk koelen • HOE? – – – –
Blanketrol Bear hugger Koude infuusvloeistoffen IJswaterbad
Complicaties Kaakklem Hyperthermie Vasoconstrictie Cardiale ischemie Cerebrale ischemie / bloeding Hyponatriemie Rhabdomyolyse
Kaakklem Hyperthermie Vasoconstrictie Cardiale ischemie Cerebrale ischemie / bloeding Hyponatriemie Rhabdomyolyse
• Adrenerg en serotonerg • Enkele zeer potente fenylethylamines • Kan leiden tot ernstige ischemie • Fentolamine / NTG
Complicaties • Pupilverschil • Lateralisatie • Laagdrempelig CT
Kaakklem Hyperthermie Vasoconstrictie Cardiale ischemie Cerebrale ischemie / bloeding Hyponatriemie Rhabdomyolyse
• Bij MDMA, mogelijk ook andere fenylethylamines • Multifactorieel – ADH – Wateroverschot
• Symptomatisch – NaCl 3%
12
13-6-2016
Casus 3
• intubatie (400 mg propofol, 100 mg rocuronium) en aansluitend opname op de IC
Take home messages •
Treat the patient, not the poison
•
Zorg voor adequate beoordeling, zo nodig sederen!
•
ABCDE met aandacht voor: – Hoog risico (bloedgas, ECG, lab, osmol- en aniongap) – Toxidromen (vitale parameters, huid, pupillen, darm/blaas)
• avulsie-fractuur proximale falanx dig II R • kortdurend geobserveerd
•
Toxicologische diagnostiek – Urine: pas op voor “fout positief” en “fout negatief”
•
Maagspoelen alleen met de rug tegen de muur in het eerste uur….
•
Informatie: – Toxicologie.org – Vergiftigingen.info – Drugsforum.info……
13
