The heartsink patient

presentatie Heartsinck patient Psygids

Overzicht

‘The heartsink patient’

Casus Aspecten van Pijn Pijn & Brein Pijn & Depressie

De patiënt met (onverklaarde) chronische (pijn) klachten

ψ Therapie

Pijn & Somatisatie di gy s s P

di gy s s P

Joost Mertens, psychiater Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

ψ CGT ψ ACT

Joost Mertens

Casus

Zijn (pijn) klachten abnormaal? Mevrouw Pietersen, 58 jaar, gehuwd, 3 kk.

Er gaat waarschijnlijk geen dag voorbij zonder dat wij iets in ons lichaam voelen

ψ Voorgeschiedenis: • • • • • •

16 jaar: Appendicitis en –ectomie Vaak hoofdpijn, waarvoor sinds 10 jaar sumatriptan Vanaf 27e jaar: Chronische buikklachten Vanaf 38e jaar: Galsteenproblemen Vanaf 47e jaar: Diabetes Mellitus II Vanaf 52e jaar: toenemend mictieklachten en buikpijnklachten e.c.i. • Meer dan 10 onderzoeken door 4 specialisten (G-E, Gyn, Urol, Endocr) in laatste vijf jaar: ‘g.b’; • Laatste 2 maanden 10 x op spreekuur geweest, laatste brief van internist: ‘g.b.’ • Meldt zich, vandaag, opnieuw, met buikpijn….

idg syP s Joost Mertens

25-50% van de klachten in een algemene praktijk: geen duidelijke etiologie 1 33-66% in algemeen ziekenhuis: idem ² In deze groep meer psychische klachten² idg syP s

3

Waarom zien we stoornissen dan als ‘abnormaal’?

Theorie: pathologische invloed van taal Relational Frame Theory Consequentie onbegrepen klachten: vicieuze cirkel Secundaire ziektewinst (denk aan sociale factoren, zoals ‘spouse respons’) onderhoudt proces

Verhaak et al Fam Pract 2006;23:414-420

2.

Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S, J Psychosom Res 2001;51:361-367

3.

Vollebergh W. et al, Trimbos Instituut, 2003

4

gy s sP Uit het boek L’Homme (1644)

Economie: er wordt veel geld verdiend met pijn (pijnstillers, fysiotherapie, anti-RSI matjes, kersenpitten, waterbedden, letselschade-advocaten enz enz)

JBC Mertens, psychiater

Joost Mertens

1.

Deeltjes van het vuur zijn in staat om het deel van de voet die ze raken in beweging te brengen. Ze trekken dan aan een draadje dat er aan vast zit en openen de ingang van een porie waar het draadje eindigt. De poriën gaan naar het gevoelscentrum dat zich volgens Descartes in de pijnappelklier di bevindt. g

‘Westers denken’ ‘Ubi Dolor, Ubi Morbus’ (Waar pijn is, is ziekte)

Joost Mertens

41 % van de mensen heeft één of meerdere keren in hun leven een psychische stoornis, 23 % in de afgelopen 12 maanden ³

Descartes’ opvatting over oorzaak-gevolg

Westers probleemgericht denken in de medische wetenschap paramedische behandelingen

di gy s s P

2

5

Joost Mertens

6

1


Weefselbeschadiging = pijn?

PIJN Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselschade of die wordt beschreven in termen van een dergelijke beschadiging

Oorzaak-gevolg model verklaart niet: ψ Pijn zonder weefselbeschadiging ψ Geen pijn met weefselbeschadiging ψ Chronische pijn ψ Fantoom pijn

di gy s s P

ψ Invloeden van psychologische, sociale en spirituele invloeden

Joost Mertens

di gy s s P

Joost Mertens

7

Aspecten van Pijn

ψ (Merskey: IASP, 1979)

8

Pijn & Psyche & Soma (1) “Alle emoties gebruiken het Lichaam als theater”

Sensorisch/perceptueel ψ Waar en hoeveel pijn

Emotioneel - Negatieve gevoelens

idg syP s

gedrag

Cognitief / evaluatief –evaluatie, interpretatie en conceptualiseren

idg syP s

Melzack R e.a., London: Penguin;1996. http://www.mhhe.com/socscience/intro/ibank/ibank/0047.jpg

http://peripersonalspace.files.wordpress.co m/2006/11/homunculi.jpg

Joost Mertens

Samenvattend

di gy s s P


10

Differentiaal Diagnose D.d. chronische pijnklachten:

Pijnklachten ‘normaalste zaak’ Niet dat ze er zijn is bijzonder, maar hoe we ermee omgaan Ingewikkeld samenspel van diverse factoren die pijn onderhouden Flinke comorbiditeit met / aan psychiatrie Leerprocessen spelen rol – zowel psychologisch als neurobiologisch

Joost Mertens

Joost Mertens

9

“Leerprocessen spelen rol in onderhouden pijn”

ψ ‘Diagnosaurus© (“chronic pain disorder”, of “pain, chronic”):

di gy s s P

11

Depressieve episode Somatoforme stoornis Angststoornis Nagebootste stoornis Simulatie Symptomen van organische ziekte

Joost Mertens

12

2


Casus

Depressieve stoornis Mevrouw Pietersen, 58 jaar, gehuwd, 3 kk.

Depressie is ‘klassiek’ ziektebeeld met ‘gestoorde stemming’ Gestoorde ‘intentionaliteit’ van de stemming, met:


16 jaar: Appendicitis en –ectomie Vaak hoofdpijn, waarvoor sinds 10 jaar summatriptan Vanaf 27e jaar: Chronische buikklachten Vanaf 38e jaar: Galsteenproblemen Vanaf 47e jaar: Diabetes Mellitus II Vanaf 52e jaar: toenemend mictieklachten en buikpijnklachten e.c.i. • Meer dan 10 onderzoeken door 4 specialisten (G-E, Gyn, Urol, Endocr) in laatste vijf jaar: ‘g.b’; • Laatste 2 maanden 10 x op spreekuur geweest, laatste brief van internist: ‘g.b.’ • Meldt zich, vandaag, opnieuw, met buikpijn….

di gy s s P Joost Mertens

ϕ Anhedonie ϕ Somberheid ϕ Aanvullende symptomen zoals

di gy s s P

Continuüm van klacht naar syndroom

Joost Mertens

Psychische symptomen: ψ ψ ψ ψ

Aanpassingsstoornis

idg syP s

Piekeren

Spanning, Maagklachten, Slechter Werkstress, slapen Genieten minder

Somber, Anhedonie, Leeg, Schuld, Suicidaal, enz.

ψ ψ ψ ψ

idg syP s

16

Lichamelijke symptomen: ψ Verminderde tijd voor hobby's, stoppen met hobby's ψ Ontwikkelen van rituelen, dwang ψ Werkverslaving ψ Verslaving aan middelen ψ Victimisatie ψ Suïcidaal gedrag ψ Agressief gedrag

ψ Moe ψ Loden gevoel in armen en benen ψ Slaapstoornis, tekort ψ Slaapstoornis, teveel ψ Verminderde eetlust ψ Gewichtsverlies ψ Eetbuien ψ gewichtstoename

di gy s s P

Cassano P, Fava M, J Psychosom Res 2002;53:849-857

Geel = DSM IV

Geel = DSM IV



Depressieve stoornis

Gedrag symptomen:

Joost Mertens

Besluiteloosheid Pessimisme, wanhoop Hulpeloosheid Negatieve gedachten Gestresst gevoel Lage zelfwaardering Schuld Gedachten aan dood of suicide ψ Gedachten om andere mensen te kwetsen ψ ψ ψ ψ ψ ψ ψ ψ

Joost Mertens

15


di gy s s P

ψ

Somberheid Geïrriteerdheid Angst/ nervositeit Verminderde concentratie Verminderde interesse en motivatie Niet kunnen genieten Verminderd plezier Hypergevoelig voor afwijzing en kritiek Perfectionisme

Geel = DSM IV

Joost Mertens

ψ Huilbuien ψ Interpersoonlijk conflict ψ Woedeaanvallen, uitbarstingen ψ Vermijding angst inducerende situaties ψ Verminderde productiviteit ψ Sociaal terugtrekken ψ Vermijding van emotionele en seksuele intimiteit

14


DEPRESSIE!!

Geagiteerd, Slaap- en eetstoornis, Lichamelijke klacht, emotioneel

Slaapstoornissen Eetstoornissen met bijv. gewichtsverlies Seksuele disfunctie Dagschommeling Suïcidaliteit (Diverse leerboeken waaronder DSM IV)

13

Surmenage

ϕ ϕ ϕ ϕ ϕ

17

Joost Mertens

ψ Libidoverlies, opwindingsstoornis ψ Erectiestoornis ψ Verminderd orgasme ψ Hoofdpijnen ψ Spierspanning ψ Maagklachten ψ Hartkloppingen ψ Huid- en neurologische klachten


18

3


(Pijnlijke) lichamelijke klachten en depressie

di gy s1. s 2. P 3. 4. 5. 6.

ψ 25-30% meldt zich met psychische klachten ψ 80% komt met pijnlijke lichamelijke klachten ψ 30% van de patiënten met een depressie ervaart al meer dan 5 jaar lichamelijke klachten voordat een juiste diagnose wordt gesteld. TD van Os, proefschrift 2003 Kroenke et al, Arch Fam Med 1994;3:774-9 Hotopf et al Br Med J 1998;173:255-61 Simon et al N Engl J Med 1999;341:1329-1335 Kirmayer LJ Robbins JM, J Nerv Ment Dis 1991;179:647-655 Lesse S. Am J Psychother. 1983;37:456-475.

Er is een lineair verband tussen de hoeveelheid lichamelijke klachten en de ernst van de depressie Patients with Mood Disorders

50% van de depressies in de huisartsenpraktijk blijft onopgemerkt 85% van de depressieve patiënten heeft contact met de huisarts:

Diagnose

Joost Mertens

Check mogelijkheid van depressie met behulp van de volgende vragen:

80

Hoe is het de afgelopen zes weken gesteld met 60%

ψ uw stemming ψ het genieten: ‘geniet u nog van wat u meemaakt?’ ψ uw belangstelling voor hetgeen in uw omgeving gebeurt

60 44%

40 23%

20

12%

di gy s s P

2%

0 0-1

2-3

4-5

6-8

9+

Number of Physical Symptoms N=1000

Joost Mertens

19

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Casus

Hoe zit u in uw vel?

20

Behandeling Mevrouw Pietersen, 58 jaar, gehuwd, 3 kk.

NHG-standaard 2003¹

ψ Voorgeschiedenis:

ψ voorlichting, begeleiding ψ antidepressiva (bij matige en ernstige depressie) ψ psychologische interventie ψ psychotherapie ψ multidisciplinaire aanpak in GGZ/PAAZ

• • • • • •




21


1. Huisarts & Wetenschap 2003; 46: 614-633

22

Farmacotherapie depressie

behandelmogelijkheden ‘Praten’: ψ Psychotherapie • Cognitieve gedragstherapie • Interpersoonlijke therapie • Analyse e.d.

ψ Andere: • Slaapdeprivatie • Lichttherapie • Algemene adviezen (bijv. Sport, slaap)



Wanneer doen?

‘Pillen’:

ψ bij ernstigere depressie/beperkingen ψ na 3 maanden niet-medicamenteus en onvoldoende respons ψ farmacotherapie is meer dan recepten uitschrijven!

ψ >25 antidepressiva (in 6 ‘klassen’) • • • • • •

MAOI TCA SSRI SNRI Nassa DNRI

(NHG-standaard 2003)

di gy s s P

ψ Diverse richtlijnen • • • •

APA CBO NHG Multidisciplinair

23

Co-medicatie

Joost Mertens

24

4


Farmacotherapie depressie: NHG-standaard 2003 (1)

Farmacotherapie depressie NHG 2003 (2)

TCA's

Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen een antidepressivum uit de andere groep proberen. Behandelduur 6 mnd na het verdwijnen van de depressie; daarna uitsluipen in vier weken. Bij angst of agitatie evt benzodiazepinen, maximaal 2-6 weken. Bij recidiverende of chronische depressie evt onderhoudsbehandeling

ψ bij extrapiramidale verschijnselen\ ψ bij NSAID-of antipsychoticagebruik. ψ amitriptyline, imipramine of nortriptyline 75 mg voor het slapen, in 2 wk geleidelijk verhogen tot 150 mg; bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg. Bij onvoldoende effect na 4-6 weken de dosis verhogen met 25 mg per 2-3 dg tot effect optreedt.

SSRI's

di gy s s P

ψ bij recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom): ψ fluvoxamine 100 mg 's avonds, paroxetine 20 mg 's morgens of sertraline 50 mg éénmaal daags. Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verdubbelen.

di gy s s P

Huisarts & Wetenschap 2003; 46: 614-633 Huisarts & Wetenschap 2003; 46: 614-633

Joost Mertens

Farmacotherapie depressie, samengevat SSRI of TCA als eerste stap vergelijkbare effectiviteit ervaring van de arts bijwerkingenprofiel eenvoud van doseren

idg syP s

Joost Mertens

25

TCA: Amitriptyline is even effectief als andere antidepressiva, maar heeft meer bijwerkingen, wordt slechter verdragen.1

SNRI’s: Venlafaxine

SNRI’s SNRI’s hebben een duale werking Bij ernstige depressie gaat de voorkeur uit naar de TCA's. TCA’s met duale werking zijn het meest effectief bij ernstigere depressies; het is aannemelijk dat dit ook voor moderne duaal werkende middelen (venlafaxine) geldt2

idg syP s

1. Guaiana G et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2

Nieuw: SNRI Duloxetine

Mevrouw Pietersen, 58 jaar, gehuwd, 3 kk.

Beperkingen duurder dan duurste SSRI nog niet voldoende ervaring, o.a. t.a.v. bijwerkingenprofiel Vooralsnog niet voorschrijven bij ouderen.



di gy s s P Farmacotherapeutisch kompas


28

Casus


Beperkingen: Venlafaxine net als SSRI duurder dan klassieke antidepressiva Venlafaxine is niet in alle doseringen een SNRI; bij lage dosering is het een SSRI Moeilijker doseren Aanbevolen wordt om regelmatig de bloeddruk te controleren en bij langdurige behandeling de cholesterolspiegel.

Joost Mertens

27

Indicaties duloxetine: depressieve episoden; matige tot ernstige stress urineincontinentie (SUI); diabetische perifere neuropatische pijn bij volwassenen.

Indicaties venlafaxine: depressies, vooral die met vitale kenmerken. kortdurende behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAS) kortdurende behandeling van sociale angststoornis (sociale fobie) paniekstoornis met of zonder agorafobie

Farmacotherapeutisch kompas 2 Multidisciplinaire richtlijn depressie 2005; Shelton RC, J Clin Psych 2004; 65[suppl 17]:5-10, Hansen et al. Ann Int Med 2005;143:415-426

Joost Mertens

26

29

Joost Mertens

30

5


Somatoforme stoornissen (1)

di gy s s P


Somatisatiestoornis Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Conversiestoornis Pijnstoornis Hypochondrie Stoornis in de lichaamsbeleving Somatoforme stoornis NAO

Somatisatiestoornis = multiple onverklaarde lichamelijke klachten reeds jaren aanwezig en voor 30e ontstaan Ongedifferentieerde somatoforme stoornis = één of meer lichamelijke klachten reeds langer dan 6 maanden durend

di gy s s P

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA; American Psychiatric Association; 2003:325.

Joost Mertens


Joost Mertens

31


Leerprocessen Vroege ervaringen (trauma)

Hypochondrie = Preoccupatie met of angst voor het hebben van een ernstige ziekte op basis van onjuiste interpretatie van lichamelijke symptomen Stoornis in de lichaamsbeleving (morfodysforie of dysmorfofobie) = preoccupatie met de vrees een onvolkomen uiterlijk te hebben

idg syP s

Somatoforme stoornis NAO

BE, Buka SL, Kessler RC. Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the National Comorbidity Survey. Am J Pub Health 2001;91:753–760


34

Cognitieve gedragstherapie (1)

Uitleg. Uitleg. Uitleg. Uitleg. Cognitieve Gedragstherapie Acceptance and Commitment Therapy Hypnose / suggestietechnieken ‘Milieu’ (systeem) therapie Medicatie

Joost Mertens

Joost Mertens

33

Behandeling

di gy s s P

ψ Trauma op kinderleeftijd is sterk geassocieerd met diverse psychiatrische aandoeningen ψ Hoe groter de ernst, frequentie en duur van het trauma, hoe groter het risico / ernst van de aandoening ψ Seksueel misbruik in de VG verhoogd de kans op een psychiatrische stoornis bij vrouwen van 49 naar 78% en bij mannen van 51 naar 82% ψ Dissociatie (o.a. freezing) speelt rol, werkt door in betekenisgeving en ‘voelen’ van het lichaam 1Molnar


Joost Mertens

32

Pathogenese somatoforme stoornissen

Pijnstoornis = gebonden aan psychische factoren, aan een somatische aandoening of aan beide; acuut, < 6 maanden of chronisch, > 6 maanden

idg syP s

Conversiestoornis: onverklaarde symptomen of uitvalsverschijnselen van willekeurige motorische of sensibele functies

Aangeleerde patronen, die zich herhalen in de sequentie: ψ Gebeurtenis ψ Gedachte ψ Gevoel ψ Gedrag di gy s s P

35

Joost Mertens

36

6


Cognitieve gedragstherapie (2)

Acceptance and Commitment Therapie (ACT)

Richt zich op het veranderen van inhoud van irrationele of catastroferende cognities over de aard van de klachten of de kans op daadwerkelijk letsel Richt zich impliciet of expliciet op klachtenverlichting (het ‘Gevolgenmodel’ of het ‘Pijnvermijdingsmodel’) Richt zich op het onder controle houden van cognities en gevoelens (“rationeel leren denken over je pijn”).

di gy s s P

Joost Mertens

Richt zich op het veranderen van de relatie met je cognities en pijn Controle over pijn willen hebben is het probleem, niet de oplossing Accepteer wat onvermijdelijk is (pijn) en doe wat goed voor je is (waardengericht gedrag) di gy s s P Joost Mertens

37

The heartsink patient: samengevat

Hypnose = werken met suggestie (placebo?)

D.D. onverklaarde medische klachten, denk aan

Placebo = belangrijk biologisch effect: ψ fMRI: standaard pijnprikkel ψ 2 groepen:

ψ Depressie ψ Somatisatie

Deze condities zijn goed te behandelen Durf agressief behandelen, streef naar 100%

• pijnstillende creme (lidocaine) • ‘placebocreme’

ψ ψ ψ ψ ψ

ψ Zelfde effect ψ Ander onderzoek met morfine – placebo (saline) – pijnreductie. Na narcan was effect weg.

idg syP s

idg syP s

Hypnose effectief in pijnbestrijding 1. 2. 3.

38

Accepteer ‘diagnose’ (metafoor: ‘blessure denkspier’) Kom in actie (‘Move your ass and your mind will follow’) Focus op positief Negeer negatief: ‘ontleer gedrag’ Medicatie

Zo nodig doorsturen (leg uit!!) Let op taal & betekenis

Wager TD et al, Science 2004;303:1161-7 Gevert et al, Pain 1983;16(2):129-143 Patterson DR en Jensen MP, Psychol Bull 2003; 129:495-521

Joost Mertens

39

Joost Mertens

40

Vragen zijn welkom



41

7

The heartsink patient

Recommend Documents