Intoxicaties bij een kinderen Kim Horsnell Kinderarts-intensivist Erasmus MC Sophia

Intoxicaties bij een kinderen Kim Horsnell Kinderarts-intensivist Erasmus MC Sophia

WES Symposium Maart 2012

Intoxicaties bij kinderen

WES Symposium Maart 2012

Casus

WES Symposium Maart 2012

CASUS  8 maanden oud meisje Tamara,

 Gewicht 7 kg  Moeder vind haar ‘s ochtends met overal bloed in bed

 en Tamara met een bloedneus  Krijgt dit niet gestelpt   SEH

CASUS  Anamnese:

CASUS  Anamnese:

  - Blanco voorgeschiedenis  - Avond voordien niet ziek in bed gelegd rond 24h

 - ‘s nachts extreem geagiteerd, niet geslapen

CASUS  Klinisch onderzoek:

CASUS  Klinisch onderzoek:

 Temperatuur: 37,0 ⁰C, Ademhaling 22/min, SpO2 100%  Hartactie 141/min, Bloeddruk 98/69 mmHg  Bleek

 Hart en Longen geen bijzonderheden

CASUS  Klinisch onderzoek:

 Temperatuur: 37,0 ⁰C, Ademhaling 22/min, SpO2 100%  Hartactie 141/min, Bloeddruk 98/69 mmHg  Bleek

 Hart en Longen geen bijzonderheden  Neurologisch:  Wisselend trage lichtreactieve pupillen

 Evenwichtsstoornis en coordinatieprobleem  Wisselend Bewustzijn, meest opvallend de agitatie  Toename peesreflexen van de onderste ledematen

CASUS  Aanvullende onderzoeken:

CASUS  Aanvullende onderzoeken:

 Lab: bloedbeeld normaal, electrolyten normaal  CT hersenen: normaal  EEG: niet uitgevoerd

 ECG: normaal  Urine screening voor benzo’s, cannabis en opioden: negatief

CASUS

 - Bloedneus  - Afwijkende Neurologie  - Aanvullend onderzoek gb

 EN NU???

CASUS  Verloop:  Bloedruk stijging tot 120/100 mmHg gedurende 26 uur,  Tachycardie tot 198/min

 Temperatuur stijging tot 38⁰C gedurende 24uur  Braken, diarree

 Spontane verbetering van de neurologische problemen

CASUS  Verloop:  Dag 2 wil moeder ons spreken 

CASUS  Verloop:  Dag 2 wil moeder ons spreken 

 Later pas ontdekt dat pillen Tramal van vader verdwenen waren, daar had Tamara met haar broertje mee zitten spelen ongeveer 12 uur voor bezoek aan SEH.

CASUS

CASUS  TRAMADOL®  - Opioid, morfine-achtige pijnstiller  - Verhoogt serotonine secretie en verhindert serotonine re-uptake

 - Inhibeert norepinefrine re-uptake en activeert vrijstelling  - Metabolisme door hepatisch cytochroom P450  - Genetisch polymorfisme: interindividuele variabiliteit

CASUS  TRAMADOL®  - Post-operatieve dosis 1.5-2 mg/kg elke 4-6 uur IV/PO  - Piekspiegels na 30 min

 - Excretie halfleven 5-7 uur  - Analgetisch effect 12.5/1 (tramadol/morfine)

CASUS  TRAMADOL®  < 6 jaar toxische drempel: inname van 10 mg/kg

CASUS  TRAMADOL®  < 6 jaar toxische drempel: inname van 10 mg/kg

 Bij Tamara dus bij 70 mg!!!!

CASUS  Verloop:  Serumspiegel afgenomen, maar pas bekend na 48h

CASUS  Verloop:  Serumspiegel afgenomen, maar pas bekend na 48h

 Serumplasmaspiegels:

680micr/l

 Normaal waarden voor volwassene: 100-300 micr/l

CASUS  Verloop:  Tramadol kan niet in de urine gedetecteerd worden,  wel bloedspiegelbepalingen

CASUS  Oorzaak klachten:

 Serotonine syndroom;  Levensbedreigende aandoening tgv verhoogde serotonine activiteit in het CZS Symptomen: -BWZ veranderingen: angst, agitatie, delirium, rusteloos

-Autonome veranderingen: tachycardie, hypertermie, hypertensie, braken, diarree -Neuromusculaire hyperactiviteit: myoclonus, hypertonie, tremor, hyperrefelexie, rigiditeit

Serotonine syndroom

- intoxicaties - drug interacties - therapeutisch medicijngebruik

Serotonine syndroom  Behandeling:

 Bij ernstige toxiciteit (hypertonie, hyperthermie):  - 5 hydroxytryptamine 2A receptor antagonist (bv Clozapine = antipsychoticum)/ Risperdal  Bij ernstige Hyperthermie:  - sedatie, intubatie, verslappen  geen effect antipyretica, want koorts is een gevolg van spieractiviteit  Agitatie/ convulsies:

 - Benzodiazepine

CASUS  - Agitatie

 - Tachycardie  - Hypertensie  - Hyperreflexie

 - Hyperthermie  EN overdosis serotoninerg agens

 Diagnose:

(matig) serotonine syndroom bij Tramal

 intoxicatie

CASUS  Tramadol intoxicatie kan serotoninerg syndroom veroorzaken  Serotoninerg syndroom gekenmerkt door:  - vernadering mentale toestand

 - autonome hyperreactiviteit  - neuromusculaire afwijkingen

?

Referenties Serotonin syndrome induced by tramadol intoxication in an 8 month old infant, C. Marechal et al. Ped neurol 2011 Multiple organ dysfunction syndrome due to tramadol intoxication alone. S. Wang et al. Am J Em med 2009 Rogers’ textbook of of pediatric intensive care 2008, 4th edition

Severe cerebral depression after intoxication with tramadol in a 6-month old infant. F. Riedel et al. Eur J Clin Pharmacol 1984; 26:631-2. The serotonine syndrome. H. Steinbach. Am J Psychiatr 1991; 148: 705-13 E. Boger et al. The serotonine syndrome. NEJM 2005; 352:1112-20.

Dank voor uw aandacht

WES Symposium Maart 2012