15-11-15
Vruchtwater embolie C.H van Westendorp Anaesthesioloog Spaarne Gasthuis
Casus !
Mw U. 29 jaar
!
Algemene voorgeschiedenis
Door het oog van de naald
Casus !
Huidige graviditeit G5P1, 1e lijn, normotensief, geen verhoogd risico voor trisomie ! Geen medicatie, geen allergieen ! Intoxicaties: roken gestopt in 1e trimester !
! !
!
2004 begeleiding psycholoog, slaapmedicatie 2010 obstipatie, haemorrhoiden, poliep verwijderd
Obstetrische / gynaecologische voorgeschiedenis ! ! ! !
2 maal APLA voor geboorte 1e kind 2011 spontane partus a terme, zoon 2013 miskraam (curettage en recurettage ivm rest) 2013 consult Spaarne: geen verdenking Asherman
Casus ! Opname
bij AD 33+6 ivm opnieuw vaginaal bloedverlies ! Foetale conditie was goed ! Het bloedverlies bleef aanhouden ! AD 34+2 corticosteroiden voor de rijping van de longen van de foetus ! Bij AD van 34 weken en 34 dagen besloten tot sectio
Overname 2e lijn bij AD van 24 weken ivm vaginaal bloedverlies. ! Er werd een placenta previa totalis vanaf de voorwand vast gesteld !
Sectio ! Voorbereidingen ! Dwarsligging
met rug onder, anticiperen op lastige ontwikkeling ! Packed cells voor moeder besteld ! O neg bloed besteld voor de foetus ! Tweede infuus geprikt op OK voorafgaand aan sectio ! Kinderarts aanwezig op de ok
1
15-11-15
Sectio
Sectio
! Spinaal
/ epiduraal (ongecompliceerd), left lateral tilt ! Openen buik: Uterus paars doorschemerend, vaat convoluten
Sectio
Openen uterus: tot op vliezen, deels achter placenta langs door de vliezen
Sectio ! Direct
! Voet
gepakt en er werd een vlotte stuitextractie verricht ! zoon geboren ! Het vruchtwater was troebel met bruine vlokken passend bij oud bloed ! De foetus zat ook onder de smurrie ! Kinderarts heeft kind opgevangen ! Apgarscore 8/10
Beloop op OK Hulp ingeroepen: 2e anesthesist, IC arts, cardioloog ! Stabilisatie
door anaesthesie
bij geboorte kind zegt dat ze nu echt niet lekker
! Patient
wordt
! Paarsverkleurd
gestuwd gelaat met de armen ! Niet meer aanspreekbaar ! Hypotensief ! Hypoxie en bradycardie ! Trekkingen
sectio ! Patiente
werd geintubeerd en beademd werd kortdurend hartmassage toegepast ! Er werd enkele keren adrenaline iv gegeven ! Er was geen abnormaal bloedverlies intraabdominaal ! Er
2
15-11-15
DD ! Vruchtwaterembolie
longembolie ! Cardiale oorzaak zoals tamponade ! Shock door fors bloedverlies
Sectio ! Er
wordt op ok een echo cor gemaakt
! Massale
Echo cor
! Daarop
is een groot stolsel te zien in het rechter atrium
Beloop op OK Te verwachten stollingsproblemen bij vruchtwaterembolie ! Of noodzaak antistolling bij trombose !
Uterus in twee lagen gesloten Bakriballoon ingebracht (leeg) Twee drains intraabdominaal en subcutaan Gestart met sulprostron ( nalador)
IC ! Opname
op de ic , beademd echo cor geen stolsel meer te zien in het hart ! Stolling gecontroleerd en gecorriceerd ! Opnieuw
IC ! Patient
had ruim bloedverlies , zowel vaginaal als uit de drains ! Embolisatie van de arteria uterine bdz ! Het bloedverlies stopte en patient was haemodynamisch stabiel
3
15-11-15
ic
werkdiagnose ! CT
thorax beeld passend bij longembolieen ! Echo duplex benen geen aanwijzing voor trombose ! CT brein geen afwijkingen
Ic
! Vruchtwaterembolie ! Moment
van optreden(tijdens de sectio aansluitend aan het breken van de vliezen) ! Passagère trombus in het atrium ! Stollingsstoornissen ! Massale longembolieeen als oorzaak niet uitgesloten
Placenta praevia
! Volgende
dag circulatoire ondersteuning afgebouwd en gedetubeerd ! Antistolling gestart ! Patient knapte lichamelijk goed op maar cognitief was ze beperkt ! Met MRI geen bijzonderheden
Vruchtwater embolie ! !
1941 Steiner en Luschbaugh Incidentie 1:8000 - 1:80.000 zwangerschappen ! !
!
1 : 15.200 in USA 1 : 53.800 in Europa
Mortaliteit 9-44% ! !
!
Pathofysiologie
MMR 0.5-1.7 : 100000 leven geborenen (westerse landen) 5-15% van de directe maternale sterfte (westerse landen)
Neurologische schade bij 61% !
15% overleeft zonder neurologische schade
Conde AJOG 2009, Clark Obstetrics and gynecology 2014
Clark Obstetrics and Gynecology 2014
4
15-11-15
1. 2. 3.
VW in maternale circulatie (veneus) Via rechter harthelft in longen Longoedeem "lage saturatie " dyspnoe, cyanose
4. Minder perfusie coronairen " verminderde cardiac output " shock 5. VW in arteriele circulatie (long shunting)" DIS 6. Indien nog zwanger ! foetale hypoxie, bradycardie, IUVD
Klinische presentatie ! Symptomen ! Acute
hypotensie of cardiac arrest hypoxie (dyspnoe, cyanose, respiratory arrest) ! Coagulopathie (tekenen van bloeding) ! Start bovengenoemde symptomen < 30 min na partus ! Geen andere verklaring voor symptomen ! Acute
Clark Obstetrics and Gynecology 2014
Klinische presentatie ! Moment
van presentatie
! 70%
tijdens weeen (ook beschreven met staande vliezen) ! 11% na vaginale partus ! 19% na sectio caesarea
Differentiaal diagnose ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Clark Obstetrics and Gynecology 2014
Long embolie Anafylactische shock (medicatie geinduceerd) Complicaties anaesthesie (hoog blok) Myocard infarct Peripartum cardiomyopathie Aorta dissectie Bloeding Sepsis Uterus ruptuur Eclamptisch insult Abruptio placentae
Conde AJOG 2009
5
15-11-15
Risicofactoren
Risicofactoren
Adjusted OR (95% CI)
Adjusted OR (95% CI)
leeftijd <20 leeftijd ≥35 primi multi
0.2 (0.1–0.96)* 1.9 (1.4 – 2.7)* 0.6 (0.2 – 1.9) 1.8 (0.3 – 13.0)
0.4 (0.2 – 0.9)* 2.2 (1.5 – 2.1)* 1.0 (0.3 – 3.3) ----
Ethniciteit Ìnleiding Sectio
------12.5 (7.9 – 19.9)*
2.3 (1.5 – 3.6)* 1.5 (0.9 – 2.3) 8.6 (4.3 – 17.4)*
Conde AJOG 2009
Placenta praevia
----
30.4 (15.4 – 60.1)*
Meerling
2.5 (0.9 – 6.2)
1.5 (0.6 – 4.1)
Abruptio
----
8.0 (4.0 – 15.9)*
Preeclampsie
1.4 (0.8 – 2.5)
7.3 (4.3 – 12.5)*
Eclampsie
11.5 (2.8 – 46.9)*
29.1 (7.1 – 119.3)*
Diabetes
1.5 (0.6 – 3.8)
2.3 (0.6 – 9.2)
Conde AJOG 2009
Vervolg casus… snel herstel delier, opname PAAZ ! MRI: geen afwijkingen, lijkt geen neurologische schade ! Revalidatie heliomare, na 1,5 week naar huis !!
En nu verder..
! Lichamelijk
! Nacontrole:
! Verdenking
! Zorgt
normaal gesprek voor kinderen
Take home ! Niet
aanspreekbaar
! Hypotensief ! Hypoxie,
acute dyspnoe
" Denk aan VW embolie ! ! Kan
met staande vliezen
6
