Update Acute intoxicaties Meet the experts. Algemene aanpak en toxidromen

Update “Acute intoxicaties“ Meet the experts Algemene aanpak en toxidromen

Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Algemene aanpak 1. Eigen veiligheid 2. Vitale functies ondersteunen, bewustzijn 3. Anamnese, klinisch onderzoek, informatie inwinnen (Antigifcentrum, …) 4. Antidoten 5. Decontaminatiemaatregelen 6. Verwijderen van reeds geresorbeerd toxicon Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Eigen veiligheid bij acute intoxicaties • Koolstofmonoxide, waterstofsulfide, … • Percutane resorptie, vb. organofosfaten (insecticiden) • Chemische ramp


De rol van de bedrijfsarts bij incidenten met gevaarlijke stoffen • Een duidelijke rol pre-, per- en post-incident : ‣ Pre: planning, voorbereiding en oefening ‣ Per: ondersteuning van de interne en externe hulpdiensten ‣ Post: opvolgen en monitoren van de interne hulpdiensten en personeelsleden

• Individueel incident vs.collectief incident : ‣ Zelfde planning en aanpak, alleen vereist een collectief incident ‘iets meer en groter’ Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Algemene aanpak 1. Eigen veiligheid 2. Vitale functies ondersteunen, bewustzijn 3. Anamnese, klinisch onderzoek, informatie inwinnen (Antigifcentrum, …) 4. Antidoten 5. Decontaminatiemaatregelen 6. Verwijderen van reeds geresorbeerd toxicon Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Initiële aanpak van een patiënt met een vermoeden van overdosis • Levensbedreigende aandoening : ABC? Luchtweg, ademhalingsmoeilijkheden, circulatieproblemen (hemodynamische instabiliteit, ritmestoornissen)

• Bewustzijnsniveau?


Algoritme bij de aanpak van een acute intoxicatie Ademhalingsprobleem Ja

Neen

• vrije luchtweg, beademing, oxygenatie • cervicale immobilisatie

• zuurstofsaturatie • cervicale immobilisatie

Vitale parameters. Levensbedreigend? Ja

1. Hartmonitor - 12-afleidingen ECG 2. O2-saturatie en arterieel (of veneus) bloedgas (geef zuurstof) 3. Intraveneuze lijn 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten

Neen

(naar Flomenbaum et al, 2010)

Vitale parameters. Levensbedreigend? Ja

1. – 3. : zie hoger 4. Point of care test glucose + staal naar labo voor glucose en electrolyten

Neen

Overweeg empirische toediening 1. Hypertoon glucose 2. Thiamine 3. Naloxone Overweeg dringende behandeling stuipen, psychomotorische agitatie, hartritmestoornissen of ernstige metabole stoornissen

Snelle anamnese Snel klinisch onderzoek

Specifiek toxidroom?

Enkele typische toxi(sche) (syn)dromen (1) Vitale tekenen Klasse

BD

HF Resp. T°

Anticholinergica

-/

+

Cholinergica

+

: toename

+

-/

: daling

BWZ

PupilPeri- Zweten grootte stalsis

delier

__ normaal of gedaald

+ : wisselend

Andere

droge slijmvliezen, blos, urineretentie +

salivatie, tranenvloed, urineverlies, diarree, bronchorree, fasciculatie, paralyse

: onwaarschijnlijk (naar Flomenbaum et al, 2010)


BD

Pupilgrootte

Peri- Zweten stalsis

Andere

HF Resp. T°

Opiaten

gedaald

Ethanol of sedativahypnotica

-/

Sympathicomimetica

: toename

BWZ

gedaald

agitatie

: daling

+ : wisselend

__ +

__

-/

hyporeflexie

hyporeflexie, ataxie

tremoren, stuipen



BD

Pupilgrootte

Peristalsis

Zweten

Andere

HF Resp. T°

Derving van alcohol / sedativahypnotica

agitatie, desoriëntatie

Derving van opiaten

: toename

BWZ

__ __

: daling

tremoren, stuipen

braken, diarree, piloerecties, geeuwen, rhinorrhea

normaal, angstig

+ : wisselend


Specifiek toxidroom? Neen

Ja

Behandel het toxidroom

Overweeg maagspoeling

• grondige anamnese • nieuw en volledig klinisch onderzoek • labo: electrolyten, glucose, PBO, arterieel bloedgas, paracetamol, … i.f.v. indicaties

Overweeg • actieve kool • darmlavage

Evalueer of intensieve zorgen nodig Psychiatrische evaluatie + sociale dienst

Ga na of indicatie voor versnellen van de eliminatie (multipele doses actieve kool, urinaire alkalinisatie, extracorporele technieken) (naar Flomenbaum et al, 2010)

Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (1) • Bewustzijn • Motorisch antwoord : • decorticatie, decerebratie • unilaterale terugtrekking, lateralisatie… • pupillen : grootte - reactiviteit • nystagmus, reflexen of focale tekenen  structureel letsel!


Klinisch onderzoek bij acute intoxicatie (2) • Ademgeur • Longauscultatie • Hartauscultatie • Abdominale peristaltiek • Ledematen : prikplaatsen Frequente herbeoordeling tot volledig herstel of geruststelling i.v.m. risico


Nog vele andere klinische of labo tekenen bij acute intoxicaties Alopecia

Hallucinaties

Blindheid

Nystagmus

Cyanose

Spierzwakte

Roodheid

Icterus

Tinnitus

Rhabdomyolyse

Dysesthesieën

Metabole acidose ...



Ja







Indicaties voor gastro-intestinale decontaminatie Is geen routineprocedure! ~evidence based medicine afhankelijk van - aard van het toxicon - geschatte ingenomen hoeveelheid - tijdsverloop sinds inname - gelijktijdige inname andere stoffen - ziektetoestand  website : EAPCT.NAPCCT : www.clintox.org.  position statement Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Utilization of gastrointestinal decontamination methods, alone or in combination, upon recommendation by the poison control center before and after implementation of revised guidelines. Number of cases (%) Method

Before

After

OR (95%CI)

450 (2.62)

135 (0.77)

0.29 (0.24 - 0.35)

<.001

78 (0.24)

36 (0.06)

0.45 (0.30 - 0.67)

<.001

Gastric lavage

254 (1.48)

18 (0.10)

0.07 (0.05 - 0.10)

<.001

Ipecac syrup

196 (1.14)

1 (0.01)

0.005 (0.002 - 0.010)

<.001

Activated charcoal Cathartic

P-value

(Chyka et al, 2006) Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Indicaties voor maagspoeling • Op basis van experimentele en klinische studies kan gesteld worden dat maagspoeling potentieel weinig nut heeft en wegens de ernst van potentiële complicaties een substantieel risico inhoudt. • Maagspoeling mag niet routinegewijs worden toegepast als het ooit gebruikt wordt. • In uitzonderlijke omstandigheden waar maagspoeling een redelijke ('reasonable') behandeling lijkt moet de clinicus de risico/baten analyse maken t.o.v. het gebruik van actieve kool alleen ofwel observatie met alleen supportieve maatregelen zonder gastrointestinale decontaminatie. Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

(EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004)

Contra-indicaties voor maagspoeling • Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn). • Bij toegenomen risico op aspiratie of ernstige aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico). • Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. ziekten als varices, recente heelkunde, ...) • Na ingestie van sterke zuren of basen wegens perforatierisico. (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2004)


Indicaties voor éénmalige dosis actieve kool • Gebaseerd op de studies bij vrijwilligers kan gesteld worden dat actieve kool waarschijnlijk het meeste voordeel biedt indien toegediend binnen het uur na intoxicatie • De toediening van actieve kool kan overwogen worden tot één uur na inname van een potentieel toxische hoeveelheid van een stof • Een potentieel voordeel van toediening van actieve kool meer dan één uur na intoxicatie kan niet uitgesloten worden (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005)

Contra-indicaties voor éénmalige dosis actieve kool • Onbeschermde luchtweg (bv. niet geïntubeerde patiënt met verlaagd bewustzijn) • Bij toegenomen risico op aspiratie (bv. koolwaterstoffen met hoog aspiratierisico) • Bij risico op bloeding of gastro-intestinale perforatie (bv. slokdarmvarices, recente heelkunde, ...) • Corrosiva zijn geen absolute contra-indicatie indien co-ingestie van toxines die belangrijke systemische toxiciteit kunnen veroorzaken (EAPCCT/AACT, Clin Toxicol, 2005) Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011


Ja







Indicaties voor eliminatie van reeds geresorbeerd toxine Te overwegen bij : - patiënten met systemische toxiciteit en toxine dat vatbaar is voor versnelde eliminatie - potentieel ernstige klinische toestand - en geen effect van supportieve maatregelen - of vermindering in hepatische, urinaire eliminatie


“Treat the patient rather than the poison”


Enkele valkuilen in de acute toxicologie • Bij veranderd bewustzijn overweeg (routine) hypertoon glucose, naloxone, thiamine en zuurstof (CO) • Bij hypotensie : eerst vulling, beoordeling vullingstoestand alvorens pressoren • Alcohol ademgeur  diagnose van veranderd bewustzijn door alcoholintoxicatie. Cave trauma! • Monitor ademhaling en hartritme • Informatie over aard en dosis ingenomen product, braken kan onbetrouwbaar zijn • Hetero-anamnese kan belangrijk zijn • Opgelet met toxische tijdbommen (vb. paracetamol, …) intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011 • SteedsAcute psycho-sociale hulp bij intentionele intoxicaties

Pre-, per- en postincident (1) • Pre : ‣ Duidelijke en volledige productkaarten voorzien ‣ Beschrijving van de opvang en begeleiding van de hulpdiensten op het bedrijfsterrein (best i.s.m. preventiedienst) ‣ Aanleggen van een specifieke officina met antidota ‣ Ter beschikking stellen van een wachtrol ‣ Organisatie van oefeningen


Pre-, per- en postincident (2) • Per :

‣ Alarmering : initiële alarmering vervolledigen ‣ Primair incident management ‣ Zich ten dienste stellen van de hulpdiensten

• Post :

‣ Opvolgen van de slachtoffers ‣ Organiseren van opvang (vnl. psycho-sociaal) van familie ‣ Opvolgen van de interne hulpverleners en betrokken personeelsleden (medisch en psycho-sociaal) ‣ Organiseren van ventilatie momenten ‣ Deelnemen aan georganiseerde debriefings ‣ Implementeren van oplossingen ‣ Beschikbaarheid voor de huisartsen indien omwonenden betrokken zijn Acute intoxicaties – W. Buylaert - 24/06/2011

Update Acute intoxicaties Meet the experts. Algemene aanpak en toxidromen

Recommend Documents