Update Acute intoxicaties. De comateuze patiënt. De Paepe en Buylaert. Handbook of Clinical Neurology 2008; 90:175

Update “Acute intoxicaties” De comateuze patiënt

De Paepe en Buylaert. Handbook of Clinical Neurology 2008; 90:175 Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Objectieven • Stabilisatie en evaluatie van de comateuze patiënt op de spoedgevallendienst met nadruk op de georganiseerde, sequentiële en geprioritiseerde benadering • Specifieke aanpak van coma veroorzaakt door intoxicaties

Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Definities • Coma = “unarousable unresponsiveness” • Stupor = “arousable unresponsiveness”

Plum and Posner, 1995


Pathofysiologie


Pathofysiologie Coma impliceert dysfunctie van • “Reticular activating system” of • Beide cerebrale hemisferen


Pathofysiologie


Coma: Oorzaken • Toxisch • Metabool • Structureel • Infectieus • Psychiatrisch


Epidemiologie • Intoxicaties zijn de frequentste oorzaak van coma op de spoedgevallendienst (30%)

Gallagher, 2002


Heyerdahl et al., Clin Toxicol 2008 Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma en intoxicaties: Oorzaken Directe werking op de hersenen • Sedativa/hypnotica • Alcoholen • Antidepressiva • Antipsychotica • Anti-epileptica • Opioïden • Anticholinergica

• Cholinesterase inhibitoren • Salicylaten • H2S • CO • Cyanide • GHB •… Kostic and Dart, 2004


Coma en intoxicaties: Oorzaken Indirecte werking op de hersenen • Anti-aritmica • Antihypertensiva • CO • Gassen/dampen • Hypoglykemiërende middelen • Methemoglobine induceerders Kostic and Dart, 2004


Heyerdahl et al., Clin Toxicol 2008 Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma: Eerste beoordeling • Eigen veiligheid eerst bv. CO, H2S, organofosfaten, naalden • A: “Airway” • B: “Breathing” • C: “Circulation” • D: “Disability” • E: “Exposure”


Coma: Algemene aanpak A: “Airway” • Centrale depressie frequentste oorzaak van belemmerde luchtweg bij intoxicaties • “Head tilt-chin lift” maneuver • “Jaw trust” indien vermoeden van nekletsel • Mayo canule • Veiligheidshouding • O2 • Intubatie Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma: Algemene aanpak “GCS ≤ 8 intubatie” regel • Enkel gevalideerd bij coma door trauma • Preventie van aspiratie en respiratoir falen bij coma door intoxicaties? • Enkele observationele, kleinschalige studies - geen gerandomiseerde studies • Aspiratie treedt vermoedelijk reeds op voor intubatie • Geen absolute stelregel bij intoxicaties; mogelijks hogere drempel tot intubatie • Belang van globale evaluatie door ervaren arts • Belang van intensieve monitoring Chan et al., 1993 – Kelly et al., 2004 – Duncan et al., 2009 Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011



Coma door GHB (n=15) 15

14

Median duration of GCS ≤ 8 : 90 min (30–105 min)

13

12

GCS

11

10 9

8

Median time for transition from last GCS ≤ 8 to first ≥ 12: 30 min (10–50 min)

7 6 5 4 3

N = 15 0

60

120

180

Time (min)

Van Sassenbroeck et al.,Clin Toxicol 2007; 45:533-538

Coma: Algemene aanpak B: “Breathing” • Hypoventilatie bij intoxicaties met o.a. opioïden en sedativa/hypnotica • Hyperventilatie bij intoxicaties met o.a. salicylaten en tijdens beginstadium van hypoxie door bv. CO, cyaniden • Opsporen hypoxie door pulse oximeter cave: niet betrouwbaar bij CO intoxicatie • Ventilatie bij respiratoire insufficiëntie


Coma: Algemene aanpak C: “Circulation” • Hartstilstand/hemodynamische shock door directe cardiotoxiciteit, metabole stoornissen of secundair aan ademhalingsstilstand • Maligne tachyaritmieën bv. tricyclische antidepressiva, theofylline • Bradyaritmieën bv. calciumantagonisten, bèta-blokkers, digoxine, clonidine • Overweeg langdurige resuscitatie • Specifieke antidoten Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma: Algemene aanpak D: “Disability” • Glasgow Coma Score (GCS) • Glykemie meting bij elk coma! • Hypoglykemie door bv. insuline, orale hypoglykemiërende middelen, ethanol, salicylaten, paracetamol • Vals hoge waarden met glucosemeters • Glycopenie symptomen bij normale glucose spiegels

• Epilepsie uitsluiten • Traumatische letsels • Lateralisatie – focale uitval • Tekenen van meningitis en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011 •Coma Pupillen

Coma: Algemene aanpak D: “Disability” • Meestal behoud van lichtreflex van pupil bij toxisch/metabool coma uitz.: hypoxie, hypothermie, intoxicaties met anticholinergica, barbituraten, cholinergica, opioïden • Anisocorie pleit voor structureel letsel • Gelijke, pinpoint, gefixeerde pupillen • Opioïden, organofosfaten DD pons letsels

• Gelijke, wijde, reactieve pupillen • Amfetamines, cocaïne DD metabole stoornissen, „midbrain‟ letsels

• Gelijke, wijde, gefixeerde pupillen Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

• Anticholinergica DD hypoxie, hypothermie, peri-ictaal


Coma: Algemene aanpak E: “Environment” • Hypothermie • Hyperthermie • Maligne neuroleptisch syndroom • Serotonine syndroom • Centrale stimulantia

• Omgeving doorzoeken/bevragen • Aard van ingenomen stof • Dosis • Tijdstip van inname

• Hoge graad van achterdocht voor potentieel lethale intoxicatie Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Elk hoefgetrappel kan een zebra zijn

Kenmerken

Serotonine syndroom

Maligne neuroleptisch syndroom

Neuroleptica

0

+++

Serotonerge middelen

+++

0

Hyperactiviteit

+++

0

Clonus

+++

0

Tremor

+++

+

Beven

+++

0

Hyperreflexie

+++

0

Snel optreden

+++

0

Loden pijp rigiditeit

0

+++

Bradykinesie

0

+++

Stupor/ mutisme

0

+++

Creatine kinase

++

+++

Hallucinaties

+

++

Hyperthermie

++

++ Richards en Aronson, 2005

Coma: Etiologische aanpak Voorbeelden

• Coma en respiratoire depressie door opioïden • Naloxone eerder dan onmiddellijk intubatie

• Coma met spontane ademhaling (AH) door hypoglykemie • Intraveneus glucose eerder dan onmiddellijk intubatie

• Coma en respiratoire insufficiëntie door organofosfaten • Eigen veiligheid + onmiddellijk intubatie + atropine

• Coma door CO • 100% O2 + eventueel intubatie + hyperbare O2

• Coma met spontane AH door barbituraten • Intubatie en ventilatie

• Coma met spontane AH door benzodiazepines en/of alcohol Coma en intoxicaties – Peterluchtweg De Paepe -+24/06/2011 • Verzekeren vrije veiligheidshouding

Coma: Tweede beoordeling • (Hetero)anamnese en klinisch onderzoek • Neurologisch onderzoek (1/2) DD toxisch-metabool versus structureel coma • Pupilgrootte en lichtreflex • Dysconjugate blik in horizontaal vlak bij sedativa/hypnotica • Focale en asymmetrische bevindingen bij structurele letsels Uitz.: hyperglykemie, hypoglykemie • Oculocefale en oculovestibulaire reflexen


Oculocefale reflex

Oculovestibulaire reflex

Coma: Tweede beoordeling • Neurologisch onderzoek (2/2) DD toxisch-metabool versus structureel coma • Dissociatie mogelijk bij toxisch-metabool coma (echter steeds symmetrie in respons/non-respons) • Convulsies door reductie van drempel voor stuipen (bv. TCA, sympathomimetica, anticholinergica) secundaire fenomenen zoals hypoxie abstinentie


Coma: Tweede beoordeling Toxidroom Sympathomimetisch

Coma ±

Anticholinerg

++

Opioïd

++

Sedatief/hypnotisch

++

Cholinerg

++

Serotonerg

+


Coma: Tweede beoordeling • Geuren    

alcohol bij ethanol aceton bij o.a. diabetische keto-acidose, chloraalhydraat bittere amandelen bij cyanide look bij organofosfaten, arsenicum

• Huid       

cyanose bij o.a. hypoxie, methemoglobinemie flushing bij o.a. anticholinergica, alcohol coma blisters bij o.a. barbituraten, TCA, BZD, CO wonde, hematomen prikletsels druknecrose compartiment syndroom


Coma: Diagnostiek • Electrocardiogram • Bloedanalyse  arterieel/veneus bloedgas: pH, pCO2, pO2, Hb, glykemie, electrolyten, laktaat, COHb, MetHb, anion gap  PBO  levertesten en stolling  nierfunctie  creatine kinase  HCG  osmolaliteit • Urine analyse  ketonen, hemolyse, calciumoxalaatkristallen Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma: Diagnostiek Toxicologische testen (1/3)  Geen excuus om behandeling uit te stellen  Identificatie van de toxische stof zal zelden de behandeling bepalen en de mortaliteit/morbiditeit beïnvloeden  In geval van twijfel over oorzaak van coma

 Documentatie van intoxicatie (bv. medicolegale aspecten)  Overweeg steeds co-ingestie van paracetamol(+ codeïne) en salicylaten


Coma: Diagnostiek Toxicologische testen (2/3)  Kwantitatieve analyse kan nuttig zijn voor o.a. Anti-epileptica: carbamazepine, fenytoïne, valproaat

Methanol

Carboxyhemoglobine

Methemoglobine

Digoxine

Paracetamol

Ethyleenglycol

Paraquat

Zware metalen: ijzer, lood, kwik

Salicylaten

Lithium

Theofylline


Coma: Diagnostiek Toxicologische testen (3/3)  Beperkingen van een „tox-screen‟ • Grote variatie in opgespoorde stoffen • Vals negatieven • Kruisreacties • Kostprijs • Arbeidsintensief  Steeds overleg met klinisch bioloog


Coma: Diagnostiek Beeldvorming  RX thorax  CT hersenen Lumbaalpunctie


Coma & intoxicaties: Decontaminatie Verminderen absorptie  Huid  Gastro-intestinaal • Actieve kool • Maagspoeling • Darmirrigatie Versnellen eliminatie • Diurese • Urinaire alkalinisatie • Hemoperfusie/-dialyse Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma en intoxicaties: Antidoten Indicatie Hypoglykemie Benzodiazepines Opioïden Organofosfaten/Carbamaten

Antidoot Glucose/Glucagon Flumazenil Naloxon Atropine/Oximes

Cyanide

Hydroxocobalamine/ Natriumthiosulfaat

CO

Hyperbare zuurstof

Bèta-blokkers/ Calciumantagonisten Tricyclische antidepressiva Methemoglobine Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Methanol/Ethyleenglycol

Glucagon/Calcium/Hoge dosis insuline+glucose Natriumbicarbonaat Methyleenblauw

Ethanol/Fomepizole

Coma en intoxicaties: Antidoten Indicatie Hypoglykemie Benzodiazepines Opioïden Organofosfaten/Carbamaten

Antidoot Glucose/Glucagon Flumazenil Naloxon Atropine/Oximes

Cyanide

Hydroxocobalamine/ Natriumthiosulfaat

CO

Hyperbare zuurstof

Bèta-blokkers/ Calciumantagonisten Tricyclische antidepressiva Methemoglobine Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Methanol/Ethyleenglycol

Glucagon/Calcium/Hoge dosis insuline+glucose Natriumbicarbonaat Methyleenblauw

Ethanol/Fomepizole

Coma & intoxicaties: Thiamine • Wernicke encefalopathie t.g.v. thiamine deficiëntie kan bewustzijnsstoornissen veroorzaken (klassieke triade = oftalmoplegie, ataxie, bewustzijnsstoornissen) • Wernicke encefalopathie kan uitgelokt worden door glucose toediening aan patiënten met thiamine deficiëntie Overweeg thiamine 100 mg (i.v./i.m.) bij elke patiënt met bewustzijnsstoornissen en bij glucose toediening; glucose toediening bij hypoglykemie mag evenwel niet uitgesteld worden indien thiamine niet onmiddellijk beschikbaar Postgrad Med J, 1997;73:27-31 Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Casus Vrouw, 30j Medische voorgeschiedenis: onbekend Huidige anamnese: Auto-intoxicatie volgens vrienden (tijdstip?) Aankomst via ziekenwagen op de spoedgevallendienst ‣ ‣ ‣ ‣ ‣

A B C D E

vrije luchtweg ademhalingsfrequentie 18/min, O2 saturatie 99 % polsfrequentie 90/min, bloeddruk 120/75 mmHg GCS 10/15, normale pupillen, geen trauma lichaamstemperatuur 37.0 °C, lege blisters lorazepam

Casus • Arterieel bloedgas:

pH 7.43, pO2 96 mmHg, pCO2 38 mmHg, HCO3- 24 mmol/l, glucose 1.37 g/L

• EKG: normaal • PBO: normaal, Ionogram: normaal, Creatinine: normaal, Glucose: normaal, Leverenzymen: normaal, Stolling: normaal, CRP: normaal • Toxicologie:

ethanol negatief, salicylaten negatief, paracetamol: 300 µg/ml

Coma & intoxicaties: Flumazenil Contra ‣ Benzodiazepines leiden zelden tot morbiditeit of mortaliteit ‣ Aspiratiepneumonie reeds vóór opname ‣ Mogelijke verwikkelingen (bv. convulsies) te wijten aan : ‧ mengintoxicatie (bv. tricyclische antidepressiva) ‧ acute withdrawal

‣ >> Geen rol in onbekende intoxicatie!

Pro ‣ Geen noodzaak verdere diagnostische procedures bij coma ‣ Geen noodzaak endotracheale intubatie en ventilatie Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma & intoxicaties: Flumazenil Contra-indicaties • Voorgeschiedenis of huidige behandeling van epilepsie • Gebruik van geneesmiddelen die stuipen en/of cardiale aritmieën kunnen induceren • Langdurig gebruik van benzodiazepines • ECG-evidentie van intoxicatie met tricyclische antidepressiva • Abnormale vitale parameters Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Casus 23-jarige man, comateus aangetroffen in park MUG ter plaatse ‣ A obstructieve ademhaling ‣ B cyanose, ademhalingsfrequentie 2/min  “Head tilt, chin lift”, zuurstof, masker/ballon ventilatie

‣ C polsfrequentie 110/min ‣ D GCS 3/15, miotische pupillen, geen tekenen van trauma glucose stick 108 mg/dl

Antidoten bij acute intoxicaties

Casus 23-jarige man, comateus aangetroffen in park MUG ter plaatse ‣ A obstructieve ademhaling ‣ B cyanose, ademhalingsfrequentie 2/min  “Head tilt, chin lift”, zuurstof, masker/ballon ventilatie

‣ C polsfrequentie 110/min ‣ D GCS 3/15, miotische pupillen, geen tekenen van trauma glucose stick 108 mg/dl

‣ E prikplaatsen  Naloxone IV voor vermoeden van opiaatoverdosis waarna herstel bewustzijn en ademhaling

Coma & intoxicaties: Naloxon • Opiaatreceptor antagonist : vooral µ-receptor • Zuiver: geeft op zichzelf geen depressie • Behandelen van respiratoire depressie • Competitief, d.w.z. dosis in functie van de ernst van de intoxicatie


Coma & intoxicaties: Naloxon Indicatiestelling ‣ Bij coma en/of respiratoire depressie door opiaten adequate luchtwegreflexen en ventilatie

Bijwerkingen ‣ Potentieel ernstig: withdrawal, acuut longoedeem, hypertensie, ventrikelfibrillatie, atriale tachycardie ‣ Relatief zeldzaam indien "getitreerd" toegediend Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Coma & intoxicaties: Naloxon Volwassenen ‣ Bolus ampulle 0.4 mg/1 ml aanlengen tot 10 ml en titreren per 1 ml a.h.v. effect (10 mg zelden noodzakelijk) ‣ Onderhoud (zo nodig) : infuus : 2/3 bolusdosis per uur en zo nodig aan te passen ‣ Observeren voor herval Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Casus Man, 64 j. Huidige anamnese : cafébezoek (7 units) met syncope en val, retrograde amnesie Voorgeschiedenis:

‣ hypertensie ‣ vaatlijden, R/ Asaflow®

Klinische evaluatie:

‣ somnolent, schaafwonde hoofd en pink ‣ moeizaam en vertraagd spreken, geen lateralisatie ‣ biochemie: alcoholemie 2.2 g/L


Coma & intoxicaties: Observatie • Frequente controles van bloeddruk, hartfrequentie, ademhalingsfrequentie, lichaamstemperatuur, GCS en pupillen • Continue zuurstofsaturatiemeting • ECG monitoring bij potentieel cardiotoxische middelen • Overweeg opname intensieve zorgen bij o.a. • • • • • • •

Respiratoire insufficiëntie Diep coma Convulsies Verbreed QRS – hartritmestoornissen Potentieel ernstige toxiciteit Specifieke behandeling Comorbiditeit


Coma & intoxicaties: Conclusies • Diagnostische uitdaging • Denk ook aan zeldzame oorzaken • Wees bedacht op geassocieerde traumatische letsels • Systematische aanpak met stabilisatie van de vitale parameters • Kennis van toxidromen, klinisch-neurologisch onderzoek, decontaminatie, antidoten, toxicologische tests • Overleg met klinisch toxicoloog, antigifcentrum, klinisch bioloog, neuroloog • Psychosociale ondersteuning Coma en intoxicaties – Peter De Paepe - 24/06/2011

Update Acute intoxicaties. De comateuze patiënt. De Paepe en Buylaert. Handbook of Clinical Neurology 2008; 90:175

Recommend Documents