11/04/2014
INTOXICATIES OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE NVKVV 24 maart 2014 Jef Willems Kinderarts – Intensivist UZ Gent
MIJN MAMA HEEFT GESLIKT,… HOE GERAAK IK AFGEKICKT ? •
Acute intoxicaties – presentatie pre-hospitaal
•
Iatrogene intoxicaties en ontwenningsproblematiek in-hospitaal
1
11/04/2014
EEN KIND PRESENTEERT ZICH OP SPOEDOPNAME NA INNAME VAN EEN NIET-GEKENDE HOEVEELHEID VAN EEN AL DAN NIET GEKENDE SUBSTANTIE… •
Geen kliniek : Wanneer is er risico ?
•
Wel kliniek : Welke intoxicatie meest waarschijnlijk?
•
Wanneer gastro-intestinale decontaminatie ?
•
Wanneer aanvullend onderzoek ?
•
Wanneer antidote ?
•
Wanneer opname, wanneer ontslag ?
NIET-TOXISCHE INGESTIE : MEEST FREQUENT Abrasives
Hair products (tonics, sprays, dyes)
Adhesives
Hand lotions and creams
Antacids
H2O2
Antibiotics (most)
Lipsticks
Air fresheners (spray and refrigerator)
Liquid shampoo
Bath oil
Lubricants
Bleach <5% sodium hypochlorite
Matches
Body conditioning
Mild purgatives
Brilliantines
Mineral oil (except vacuum)
Calamine lotion
Motor oil
Candles (beeswax or paraffin)
Pencil (graphite color)
Chalk
Prussian blue
Cigarettes, cigars
Soaps
Clay
Toothpaste (fluoride ±)
Clothes softener
Silica gel
Contraceptives
Sweeteners (saccharin, cyclamate)
Cosmetics
Shaving creams and lotions
Crayons (markers easily erased blackboards)
Steroids
Deodorants
Sun tan
Detergents (phosphate type, a-niónicos)
Thermometers (elemental Hg)
Eye makeup
Vitamins (± fluorine)
Fertilizer (without pesticides or herbicides)
Watercolors
Glues
Warfarin (<0.5%)
4
2
11/04/2014
TOXISCHE OF POTENTIEEL TOXISCHE INGESTIE •
Belang herkennen toxidroom – klinisch onderzoek! • Beschrijving symptomen / kenmerken passend bij bepaald toxine • Groepeert toxines / geneesmiddelen volgens deze tekens • Includeert vitale parameters en orgaanmanifestaties
•
Belang onderkennen van de risico’s
•
Stabilisatie ABC primordiaal
•
Uitkomst of beleid zelden bepaald door toxicologisch onderzoek
•
Kwantitatieve toxicologische testen op bloed uiterst zelden nodig
•
Differentiaal diagnose ! • Infectie • Intracraniële pathologie • Hypoglycemie
CASUS 1 : JONGEN, 2 JAAR OUD •
Ingestie 20-22 tabletten periactin 4 mg 1 à 1,5 uur geleden, nu aanmelding via spoedopname omwille van ‘bizar gedrag’
•
Pols 160/’, bloeddruk 130/70 mm Hg, goed gecirculeerd en droog aanvoelend, koorts 39°C
•
Eupneu, Sat O2 99%
•
Verward, atactische gang, geen contact mogelijk, geen focale tekenen
3
11/04/2014
ANTICHOLINERG TOXIDROOM •
Inhibitie cholinerge neurotransmissie thv muscarinereceptoren
•
Tachycardie , hyperthermie, mydriase, droge huid/mucosae, bewustzijnsveranderingen, confusie/psychose
•
Rhabdomyolyse, maligne hyperthermie, tachyarritmieën, convulsies
•
Antihistaminica, antipsychotica, tricyclische antidepressiva, antispasmodica
•
Paddestoelen en planten
•
>> niet-intentioneel
ANTICHOLINERG TOXIDROOM •
Geen specifieke test beschikbaar
•
Labo : electrolieten, bloedgas , CK!
•
ECG
•
Beleid supportief – ABC ! + benzo’s
•
Overweeg decontaminatie
•
Epuratietechnieken niet aangewezen
•
Neostigmine (cholinesterase – inhibitor), cave bijwerkingen, niet bij verlengd PR of QRS op ECG!
•
Bicarbonaat bij tricyclische antidepressiva en verlengd QRS
•
Asymptomatische patiënt : 4-6 uur observatie
•
Symptomatische patiënt : IZ-opname !
4
11/04/2014
CASUS 1 : JONGEN, 2 JAAR OUD
•
U toxico negatief
•
Geen GI decontaminatie
•
Benzodiazepines
•
Observatie 24 uur , spontaan herstel
GASTROINTESTINALE DECONTAMINATIE Bailey B. Clin Toxicol 2005;43:59-60
Geen plaats voor routinematig toepassen gastrointestinale decontaminatie bij intoxicaties.
10
5
11/04/2014
ACTIEVE KOOL – EVIDENTIE ? • Gebruik gebaseerd op studies bij vrijwilligers, kan overwogen worden binnen 1 uur na inname van een potentieel toxische hoeveelheid medicatie (welke geadsorbeerd wordt aan kool) • Potentieel voordeel van meer laattijdige toediening niet uit te sluiten • Er bestaat geen evidentie dat toediening van actieve kool de klinische uitkomst verbetert.
American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position statement: singledose activated charcoal. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:721-741.
11
ACTIEVE KOOL •
Indien • • • • • •
•
Ingestie potentieel toxisch is De substantie gebonden kan worden aan kool De substantie zich in de GI tractus bevindt Er een Vrije of beveiligde luchtweg is De GI tractus intact is Er geen veiligere of meer effectieve alternatieve therapie bestaat
Dosis: • 1 gr/kg • Niet altijd effectief (bvb ijzer, lithium, alcoholen)
•
Andere technieken verlaten (ipecasiroop) of zeer zelden toegepast (gastrische lavage / darmirrigatie – Ijzer)
Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Pediatr Emerg Care. 2008 Mar;24(3):176-86 12
6
11/04/2014
CASUS 2 : JONGEN 9 JAAR •
Spelend in stal op boerderij
•
Acuut verwardheid, angst, visusstoornissen, buikpijn en diarree +++
•
Spoedopname : pols 140/’, Saturatie 93 %, miosis, verward, hyperglycemie
•
Snel evolutie naar convulsies, braken en aspiratie +++
•
Intubatie/mechansiche ventilatie
•
Aanvraag transfer
CHOLINERG TOXIDROOM •
Excessieve cholinerge receptor stimulatie
•
Bradycardie, hypoventilatie, bronchorree, diarree, fasciculaties, miosis, hypersalivatie
•
Respiratoir falen, convulsies (+++), paralyse
•
Organofosfaten (landbouw!)
•
meestal geen urgente labotest beschikbaar !
•
Decontaminatie !
•
Behandeling : atropine / pralidoxime
•
Benzodiazepines/mechanische ventilatie
7
11/04/2014
CASUS 2 : JONGEN 9 JAAR •
U toxico : malathion ++ (organofosfaat)
•
Massief ARDS op basis van chemische pneumonitis, onderliggend ernstig longlijden
•
Overlijden op dag 20 omwille van progressief gasuitwisselingsstoornissen
•
parketmelding
CASUS 3, JONGEN 2 JAAR •
‘s ochtends gevonden in zetel door papa
•
Coma, slap, cyanose
•
MUG interventie, intubatie/mech ventilatie
•
Miotische pupillen
•
Op tafel sporen van druggebruik
8
11/04/2014
OPIOIED TOXIDROOM •
Ademhalingsdepressie, miosis, hypotensie en relatieve bradycardie. bewustzijnsdaling, hypothermie, droge huid
•
Respiratoire insufficiëntie
•
Beleid supportief
•
Antidote ! Naloxone
9
11/04/2014
CASUS 3 : JONGEN 2 JAAR •
Anamnese vader : benzo’s, methadone en cocaïne binnen bereik van zoontje
•
U toxico : methadone +++, cocaïne positief – later herroepen
•
Extubatie na 48 uur, gunstig verloop
•
Parketmelding
CASUS 4 : MEISJE 13 JAAR •
Comateus gevonden door voorbijgangers in park
•
Via MUG oproep naar spoedopname
•
Niet-wekbaar meisje
•
Licht obstructieve ademhaling, SatO2 97%
•
Pols 67/min, normotensief
•
Evidente alcoholgeur
10
11/04/2014
SEDATIEF EN ALCOHOL TOXIDROOM •
Bewustzijnsdaling en ademhalingsdepressie
•
Beleid supportief
•
Antidoot : flumazenil? (cave epilepsie!)
CASUS 4 : MEISJE 13 JAAR
•
Ethanolemie 275 mg/L
•
Opname 24 uur
•
Screening illegale drugs
11
11/04/2014
CASUS 5 •
15 jaar oude jongen ,aangemeld via spoedopname
•
Was op feestje, heeft ‘iets’ ingenomen
•
Hallucinaties, angststoornis
•
Mydriasis
•
RR 165/100 mm Hg, pols 145/’
•
T 38,7°C
•
Zweten +++
•
Hyperreflexie
SYMPATICOMIMETISCH TOXIDROOM •
Alfa/beta-adrenerge stimulatie
•
Hypertensie, tachycardie, hyperthermie, mydriasis, CNS stimulatie
•
Zweten, tremoren, convulsies
•
Rhabdomyolyse, ARF, Myocardischemie, coma
•
Cocaïne, amfetamines, decongestiva , caffeïne, theofhylline
•
(designer)drugs, peyote, khat
•
>> intentioneel gebruik
•
DD ! Psychiatrische stoornissen, metabole stoornissen, ontwenning
12
11/04/2014
SYMPATICOMIMETISCH TOXIDROOM AANPAK? •
Decontaminatie ?
•
Antidoot ?
•
Supportief
•
Urgente stabilisatie ! Cardiovasculaire urgenties
CASUS 6 : JONGEN 2 JAAR •
Door mama gevonden, slap en areactief, klam en koud aanvoelend
•
Spoedopname : bleek en somnolent kind, miosis
•
Pols 40/’ , ECG sinusbradycardie, bloeddruk 75/45 mm Hg, Sat O2 96%
•
Naloxone IV – geen effect
13
11/04/2014
CASUS 6 : JONGEN 2 JAAR •
Anamnese mama : flesje oogdruppels, driekwart leeg, gevonden naast matras van zoontje
•
U toxico : Naphazoline +++
•
Verder verloop : conservatief beleid, gradueel en volledig herstel, ontslag na 24 uur
•
Educatie !
BELANG PREVENTIE – EDUCATIE !
14
11/04/2014
PEDIATRISCHE INTOXICATIES ‘DODELIJK IN KLEINE DOSIS’ •
Meeste geneesmiddelenintoxicaties hebben goede outcome
•
‘single spoon’ medicatie kan 10 kg baby doden met 1 volwassen dosis !
PEDIATRISCHE INTOXICATIES ‘DODELIJK IN KLEINE DOSIS’ •
Chloroquine • Antimalariamiddel • Anti-inflammatoir agens • Nausea en braken; coma; cardiale arrythmieën en arrest • Binnen 1 – 3 uur na inname • Beleid supportief
•
Kamfer • Over-the-counter preparaten voor bovenste luchtwegpathologie
• Wettelijk concentratie < 1.1 g/10 ml; lethale dosis 100 mg/kg • CNS depressie, convulsies en ademhalingsdepressie • Decontaminatie, geen antidoot • Supportief beleid
15
11/04/2014
PEDIATRISCHE INTOXICATIES ‘DODELIJK IN KLEINE DOSIS’ •
Clonidine en andere imidazoles • Antihypertensiva, behandeling narcotica – withdrawal • Nasale decongestiva • CNS depressie, miosis, bradycardie, hypotensie (α2-agonist) • Geen respons op naloxone • Beleid supportief
•
Sulfonylurea • Stimuleert endogene insulineproductie en voorkomt gluconeogenese en glycogenolyse • Kliniek hypoglycemie, convulsies en CNS-depressie • Behandeling glucose (PO of IV) , octreotide
• Delayed – onset ! > opname en monitoring zelfs bij asymptomatische patiënt !
PEDIATRISCHE INTOXICATIES ‘DODELIJK IN KLEINE DOSIS’ •
Calciumkanaal blokkers • Frequent voorgeschreven • Cardiotoxiciteit • Bradyarrythmieën en hypotensie (langdurig!) • Zelden CNS afwijkingen zonder hemodynamische instabiliteit • Decontaminatie • Supportief beleid • CaCl weinig effectief
• Symptomatische patiënt > IZ; asymptomatische patiënt > opname (24 uur)
16
11/04/2014
PEDIATRISCHE INTOXICATIES ‘DODELIJK IN KLEINE DOSIS’ •
•
Beta-blokkers •
Cardiale toxiciteit – bradyarrythmieën
•
CNS toxiciteit
•
Hypoglycemie
•
Bronchoconstrictie
•
Supportief beleid
•
Hemodialyse voor sommige preparaten
•
Insuline/glucose en IV Calcium
•
Opname ook van asymptomatische kinderen (24 u)
Tricyclische antidepressiva •
Anticholinerg effect
•
α-adrenerge blokkade
•
Coma, convulsies en geleidingsstoornissen
•
ECG !
•
Snelle evolutie !
•
Redistributie; Kwantitatieve bepaling in bloed zinloos
•
Supportief beleid + IV Natriumbicarbonaat
•
Opname IZ voor symptomatische, 24-uurs observatie voor asymptomatische patiënt
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Sedatie en analgesie : routinezorg op IZP • Verlichting angst, agitatie en pijn • Reductie metabole noden • Induceert co-operatie • Synchronisatie ventilator • Faciliteert procedures
17
11/04/2014
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Eigenschappen “ideale” analgosedativum • Snelle metabolisatie • Titratie dosis-effect mogelijk • Zonder hemodynamische of respiratoire weerslag • Met minimale tolerantie, afhankelijkheid en ontwenning Resulteert in adequate analgosedatie met mogelijkheid tot snel ontwaken Cave onder- en oversedatie ! Vet, et al. Int Care Med 2013,39(9):1524-34
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE •
Vaak dagen tot weken continue toediening van intravenuze analgosedativa
•
Kan leiden tot iatrogene afhankelijkheid
•
Gekenmerkt door optreden van geneesmiddelenklasse-afhankelijk ontwenningssyndroom geinduceerd door abrupt onderbreken of snel afbouwen van de toediening of na toediening van een antagonist
•
Withdrawal kan leiden tot • onnodige en kostelijke diagnostiek • Verlengde ventilatieduur, hospitalisatieduur • Uitgesproken morbiditeit met fysiek en psychisch leiden van de patiënt Herkennen/behandelen van withdrawal is deel van ‘good clinical practice’
18
11/04/2014
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE •
Afhankelijkheid : toestand van adaptatie gekenmerkt door een geneesmiddelenklassespecifiek ontwenningssyndroom dat optreedt bij abrupt stopzetten, snelle dosisreductie, verminderde plasmaconcentratie of na toediening van een antagonist
•
Tolerantie is een toestand van adaptatie gekenmerkt door verminderd geneesmiddeleneffect bij toediening, optredend na verloop van tijd
•
Verslaving is een primaire, chronische, neurobiologische aandoening met genetische, psychosociale en omgevingsgebonden determinanten. Het wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende : gestoorde controle over geneesmiddelen (of drug)-gebruik, dwangmatig gebruik, aanhoudend gebruik ondanks schadelijk effect, ‘craving’
•
Patiënten behandeld met opiaten zullen na verloop van tijd afhankelijkheid en tolerantie ontwikkelen ; maar gewoonlijk geen verslaving
OPIATEN - WERKING
19
11/04/2014
BENZODIAZEPINES WERKING •
GABA = algemene inhibitoire neurotransmitter aanwezig in 30% van de neurosynapsen
•
Benzo’s moduleren de sensitiviteit voor GABA
•
Resultaat : hyerpolarisatie en staat van CNS-depressie met sedatie en anxiolyse
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Mechanismes van withdrawal •
Tolerantie
•
Abrupt onderbreken / afbouwen benzo’s leidt tot verminderd effect GABA en tot desinhibitie CNS (Bateson 2002)
20
11/04/2014
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Routine praktijk analgosedatie •
Medicatie (Rhoney and Murray 2002, Jenkins et al 2007)
• Opiaten (morfine, fentanyl, remifentanyl) • Benzodiazepines (midazolam, lorazepam) • Andere • Propofol • clonidine • Ketamine • Chloralhydraat • antihistaminica
•
Titratie • Niet-invasieve monitoring (EEG, BIS) • Observationele Scores • COMFORT
• RASS
COMFORT SCORE
21
11/04/2014
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Routine praktijk analgosedatie • Optimale sedatie : grote verschillen tussen verschillende centra • Dosering • Continu IV vs bolussen • Dagelijkse interruptie • ‘no sedation’
• Nurse / bed ratio • Inschatting sedatiegraad volgens leeftijd patiënt – rol VPK ! • Afbouw analgosedatie : geen standaard richtlijnen • Grote variabiliteit in snelheid van weaning • Grote variabiliteit in monitoring withdrawal symptomen
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Nurs Crit Care. 2009 Jan-Feb;14(1):26-37.Opioid and benzodiazepine withdrawal syndromes in the paediatric intensive care unit: a review of recent literature. Birchley G Aspecifieke symptomen ! Onderdiagnosticering ! Overlap in ontwenning benzo’s en opiaten en meestal coadministratie → gehomogeniseerd fenomeen ! (Franck et al. 2004)
22
11/04/2014
BESCHREVEN SYMPTOMEN VAN OPIAAT-EN BENZODIZEPINE-WITHDRAWAL CNS Stimulatie
Gastro-intestinaal
Sympathische activatie
Agitatie Rusteloosheid Irritabiliteit, myoclonieën Ontroostbaar huilen ‘hoge schrei’ Hyperactiviteit Angst, confusie Gedragsstoornissen Hyperalertheid, stupor Spierzwakte Pilo-erectie Pijn Mydriase Slaapstoornissen, Nachtmerries Hallucinaties Tremoren, hyperreflexie Aphasie Bewegingsstoornissen, chorea Convulsies …
Braken Regurgitatie Nausea Excessief zuigreflex Voedingsweigering diarree
Grimassen Geeuwen Tachypnoe Hypertensie Tachycardie Neusvleugelen Gebloemde huid Hypersalivatie Koorts zweten
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Prevalentie •
Zeer weinig data
•
Veel ‘confounding’ factors •
Vaak intercurrent toediening andere analgosedativa en anti-withdrawalmedicatie
•
Inter-individuele variabiliteit in weaning n in scoring
•
Sfoggia et al (2003) prospectief single-centre Brazilië : 35%
•
Jenkins et al (2007) prospectief multi-centrisch U.K. : 10%
Predictieve factoren •
Fentanyl >> morfine
•
Duur toediening >> piekdosis.
•
Cumulatieve dosissen belangrijk voor benzo’s en opiaten
•
Onderliggende pathologie ook belangrijk
•
Grote inter-patiëntvariabiliteit in PK/PD, interacties !
•
Katz et al : fentanyl 5/7 : 50%, 9/7 : 100% !
23
11/04/2014
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Meting van withdrawal •
Weinig gevalideerde scores beschikbaar
•
Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS) 1975 (in utero blootstelling opiaten)
•
Sedation Withdrawal Score (SWS), Cunliffe et al (2004) – niet gevalideerd
•
Signs of Behavioral Distress (SBD), Ducharme et al (2005) – discomfort vs withdrawal ?
•
Sophia Observation Withdrawal Symptoms Scale – Ista , et al. Pediatr Crit Care Med 2013;14(8):761-769
•
WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool – Version 1) – Franck et al. Pediatr crit Care Med 2008 Nov 9(6):573-580 • Fisher et al. Heart & Lung 42 (2013) 407-413
WITHDRAWAL PROBLEMATIEK OP INTENSIEVE ZORG PEDIATRIE Preventie ? •
No-sedation ?
•
‘rotation of sedation’
•
‘daily wake-up’
Aanpak •
Omgevingsfactoren (Playfor et al 2006)
•
Farmacologisch • Tapering van weaning ! (Ducharme et al 2005) • ‘Oral drugs’ bvb methadone
• Jeffries et al. Can J Hosp Pharm 2012;65(1):12-18 • Bowens, et al. Pediatr Crit Care Med 2011;12(5):504-11 • Clonidine • ketamine
24
11/04/2014
25
