UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Externe Onderzoeksstage Universitair Ziekenhuis Gent
Academiejaar 2009-2010
EVALUATIE VAN EEN PERIFERE KATHETER OP PEDIATRIE Kevin BULKMANS Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. dr. H. Robays Commissarissen
Prof. dr. S. Van Calenbergh Prof. dr. D. Deforce
UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Externe Onderzoeksstage Universitair Ziekenhuis Gent
Academiejaar 2009-2010
EVALUATIE VAN EEN PERIFERE KATHETER OP PEDIATRIE Kevin BULKMANS Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. dr. H. Robays Commissarissen
Prof. dr. S. Van Calenbergh Prof. dr. D. Deforce
AUTEURSRECHT “De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.” 21 mei 2010
Promotor Prof. dr. H. Robays
Auteur Kevin Bulkmans
DANKWOORD
Graag wens ik Prof. dr. H. Robays te bedanken om mij de mogelijkheid te bieden dit onderzoek op zijn dienst uit te voeren. Verder richt ik speciale woorden van dank aan Apr. Nicky Janssens voor het begeleiden van deze studie en de vele nuttige raad. Ook dank aan alle betrokken verpleegkundigen voor hun bereidwillige medewerking. Mijn ouders en familie wil ik bedanken om mij de kans te geven deze studies te volgen en mij te steunen op moeilijke momenten. Als laatste mijn vrienden, omdat ontspanning mij de kracht gaf om telkens opnieuw door te gaan.
INHOUDSOPGAVE
1.
INLEIDING .......................................................................................................... 1 1.1
DESIGN VAN EEN PERIFERE KATHETER ................................................. 2
1.1.1 Naalden .................................................................................................... 2 1.1.2 Vleugeltjes en fixatie ................................................................................. 5 1.1.3 Bijspuitpoort .............................................................................................. 6 1.2
PROBLEMEN BIJ HET GEBRUIK VAN PERIFERE KATHETERS ................ 9
1.2.1 Complicaties bij het aanbrengen van een katheter ................................... 9 1.2.2 Katheter gerelateerde infecties ............................................................... 10 1.2.3 Flebitis .................................................................................................... 11 1.2.4 Prikaccidenten en accidenteel bloedcontact ........................................... 12 1.2.5 Specifieke problemen in de pediatrie ...................................................... 14 2.
OBJECTIEVEN ................................................................................................. 16 2.1
PROBLEEMSTELLING .............................................................................. 16
2.2
ALGEMENE SITUERING ONDERZOEK .................................................... 17
2.3
VERLOOP ONDERZOEK .......................................................................... 18
2.3.1 Nulmeting ............................................................................................... 18 2.3.2 Evaluatie nieuwe katheter ....................................................................... 18 3.
METHODEN ..................................................................................................... 20
4.
RESULTATEN .................................................................................................. 23 4.1
RESULTATEN VERKREGEN VIA DE EVALUATIEFORMULIEREN .......... 23
4.1.1 Plaatsen katheter .................................................................................... 23 4.1.1.1 Karakteristieken patiënten ............................................................... 23 4.1.1.2 Gebruikte naalden ........................................................................... 24 4.1.1.3 Aantal pogingen en reden van falen ................................................ 25 4.1.1.4 Plaats aanprikken ............................................................................ 27 4.1.1.5 Veiligheid gezondheidsmedewerker ................................................ 28 4.1.1.6 Bloedafname ................................................................................... 28 4.1.2 Fixatie ..................................................................................................... 29 4.1.3 Tijdens het verblijf ................................................................................... 30
4.1.4 Verwijderen ............................................................................................ 30 4.1.5 Inspectie huid na verwijderen ................................................................. 32 4.2
MENING VERPLEEGKUNDIGEN .............................................................. 33
4.2.1 Interview tijdens de nulmeting ................................................................. 33 4.2.2 Meningen na een maand Nexiva®........................................................... 35 4.3 5.
PRIJSBEREKENING ................................................................................. 35
DISCUSSIE ....................................................................................................... 37 5.1
REPRESENTATIVITEIT STUDIEPOPULATIES ......................................... 37
5.2
EVALUATIE GEBRUIKSGEMAK ............................................................... 38
5.3
FIXATIEMETHODE.................................................................................... 40
5.4
AANZET TOT VERDER ONDERZOEK ...................................................... 41
5.5
PRIJS/KWALITEIT VERHOUDING ............................................................ 42
6.
CONCLUSIES................................................................................................... 44
7.
LITERATUURLIJST ......................................................................................... 46
8.
BIJLAGE .......................................................................................................... 51
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
BI: betrouwbaarheidsinterval BSI: bloedstroominfectie EMLA: eutectic mixture of local anaesthetics DVA: difficult venous access IV: intraveneus LUMC: Leids Universitair Medisch Centrum NMVD: naaldloze mechanische klep NSSD: naaldloos split septum
1. INLEIDING In de moderne medische wereld zijn katheters onmisbaar geworden om directe toegang te verkrijgen tot het veneuze systeem van de patiënt. Tot 80% van de patiënten ondergaan intraveneuze therapie gedurende hun hospitalisatie. Van de vele mogelijke soorten zijn perifere veneuze katheters, zoals geïllustreerd in Figuur 1.1, degene die het meest frequent aangewend worden. Mogelijke indicaties voor het gebruik van perifere veneuze katheters zijn het toedienen van intraveneuze vloeistoffen, parenterale voeding, bloed en geneesmiddelen. Vaak worden katheters ook profylactisch aangelegd bij onstabiele patiënten en als voorbereiding op bepaalde procedures (Waitt et al., 2004).
FIGUUR 1.1: EEN PERIFERE VENEUZE KATHETER (http://www.lumc.nl (15/03/2010))
Aangezien katheters de integriteit van de huid en het venenbed aantasten, gaan deze toepassingen vanzelfsprekend samen met een heel aantal complicaties. Hoewel de incidentie bij perifere veneuze katheters niet zo hoog ligt in vergelijking met andere types, zijn bloedstroominfecties (BSI) niet volledig uit te sluiten (incidentie van 0,5 BSI/1000 katheterdagen)
(Maki et al., 2006). Een
probleem dat echter veel frequenter optreedt bij dit type katheters is de ontwikkeling van flebitis, met een gemiddelde van 27 gevallen per 100 patiënten
en 104 per 1000 katheterdagen. Naast flebitis en BSI worden complicaties als obstructie, extravasatie, trombusvorming en luchtembolen gemeld (Grüne et al., 2004). Ook voor het verplegend personeel is het gebruik van katheters niet altijd even veilig. In de literatuur wezen Tarantola et al. (2006) op het gevaar van accidenteel
bloedcontact
en
prikaccidenten
voor
het
overdragen
van
verschillende pathogenen.
Naast de hiervoor vermelde complicaties, beschreven Kuensting et al. (2009) specifieke problemen die zich kunnen voordoen op pediatrie, zoals moeizamere veneuze toegang. Het aanprikken van de patiënt verloopt immers niet altijd even vlot, zeker niet wanneer het een kind betreft. Factoren als angst en mindere coöperatie hebben immers een negatief effect op de slaagkans.
1.1 DESIGN VAN EEN PERIFERE KATHETER Tegenwoordig bestaat er een zeer uitgebreid gamma van types katheters en materialen waaruit ze zijn opgebouwd. Hieronder volgt een beknopt overzicht van de verschillende onderdelen en hun eigenschappen zoals gevonden in de literatuur. 1.1.1 Naalden De allereerste vormen van katheters waren de zogenaamde „Rochester‟ naalden die bestonden uit een smalle naald omgeven door een dikkere. De brede naald zorgde voor een voldoende grote opening in de huid en het bloedvat, waarin de kleinere naald dan zonder problemen past en achter blijft. Later vond men dat een katheter uit polyvinylchloride (PVC) minder bijwerkingen gaf dan de oorspronkelijke smalle, metalen naald. In een volgend stadium ontwikkelde men katheters waarbij het plastic element nauw aansluit aan de buitenkant van de naald (Strauss et al., 2008). Bij dit kathetersysteem wordt de patiënt dus aangeprikt met een holle naald waarrond zich een kunststof huls bevindt, zoals geïllustreerd in Figuur 1.2. Wanneer de metalen naald succesvol is aangebracht, wordt deze teruggetrokken en blijft de huls achter in de vene.
2
FIGUUR 1.2: EEN KATHETER SYSTEEM WAARBIJ DE NAALD WORDT TERUGGETROKKEN EN DE KUNSTSTOFHULS IN DE VENE ACHTERBLIJFT (http://www.medifix.org (13/04/2010))
Uit de studie van Karadag et al. (2000) bleek dat het materiaal waaruit de huls gemaakt is, een effect heeft op de ontwikkeling van flebitis. Zo was de incidentie bij het gebruik van een polytetrafluoroethyleen of Teflon® katheter (49,2%) ongeveer dubbel zo groot als in de Vialon® groep (24,0%) (P=0,00003). De oorzaak hiervan zou zijn dat Vialon® gemaakt is van elastisch polyurethaan, wat een hoge biocompatibiliteit heeft. Zoals geïllustreerd in Figuur 1.3 gaat het om een thermoplastisch materiaal, wat bij lichaamstemperatuur soepeler wordt dan Teflon® en de bloedvatwand dus minder aantast (Maki et al., 1991). Ook de dunne wand en de hoge tipintegriteit hebben een positieve invloed. Naast polyurethaan en polytetrafluoroethyleen kan een katheter ook bestaan uit polyvinylchloride en polyethyleen. Deze laatste gaan echter gepaard met een grotere incidentie van infectieuze complicaties, en zijn dus af te raden (O’Grady et al., 2002).
3
FIGUUR 1.3: INTRAVENUES GEDRAG VAN TEFLON® (LINKS) EN VIALON® (RECHTS) (http://www.bd.com (16/03/2010))
Een ander systeem is de vleugelnaald (Figuur 1.4), waarbij het gaat om een metalen naald zonder kunststof huls, die na het aanprikken integraal in de vene achterblijft. Dit systeem draagt de voorkeur wanneer de vene die men wil aanprikken gemakkelijk wegrolt (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).
FIGUUR 1.4: EEN VLEUGELNAALD (http://www.skillslab.ugent.be (06/04/2010))
Zoals geïllustreerd in Tabel 1.1, verschillen de gebruikte naalden ook in lengte en diameter. In principe moeten katheters met een zo klein mogelijke doorsnede gebruikt worden, al is dit afhankelijk van de specifieke toepassing. De diameter wordt conventioneel weergegeven in het aantal Gauge, waarbij de grootte van het getal omgekeerd evenredig is met de dikte van de naald. Hoe kleiner het aantal Gauge, hoe groter de diameter en hoe groter de kans op flebitis. Het nadeel van een kleinere naald is de grotere kans op occlusie, vooral bij meer viskeuze vloeistoffen. Vandaar dat men voor het toedienen van bloed en voor snelle infusies dikke naalden gebruikt (10 – 20 Gauge). Naalden van 18 tot 20 Gauge 4
worden aangewend voor het toedienen van kristalloïden, terwijl de kleinste maten dienen voor het intermittent toedienen van geneesmiddelen (Jüngen et al., 2006) (http://www.lumc.nl (10/02/2010)) (http://www.health.qld.gov.au (16/02/2010)).
TABEL 1.1: VOORBEELD VAN KATHETERMATEN EN DOORGANG PER UUR (H2O) VAN EEN VIALON® KATHETER (www.bd.com (16/03/2010)). Maat
Kleurcodering
Interne
(Gauge)
diameter (mm)
Doorgang H2O (ml/u)
Geel
24
0,36
840
Blauw
22
0,52
1620
Roze
20
0,64
2520
Groen
18
0,81
5040
1.1.2 Vleugeltjes en fixatie Naargelang de producent zijn de katheters al dan niet uitgerust met vleugeltjes. Een eerste functie van deze vleugeltjes is het bieden van een betere grip aan de zorgverstrekker, wat het plaatsen vereenvoudigt. Verder hebben ze ook een doel bij de fixatie van de katheter op de huid (Strauss et al., 2008).
Voor het fixeren zelf zijn zelfklevende tape, steriel gaasverband en steriele transparante films voorbeelden van materialen die ter beschikking zijn. De voorkeur
gaat
hierbij
meestal
uit
naar
transparante,
semipermeabele
polyurethaanverbanden (bvb. Tegaderm®) omdat deze zeer gemakkelijk visuele inspectie van de insteekopening mogelijk maken. De fixatie dient immers zo te gebeuren dat er steeds een controle op lokale huidreacties, flebitis en subcutaan lopen mogelijk is (http://www.lumc.nl (10/02/2010)). Bovendien kan de patiënt zich met deze verbanden probleemloos wassen zonder dat het vervangen dient te worden. Daarbij komt dat het materiaal meebeweegt, waardoor het zeer aangenaam aanvoelt voor de patiënt. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze toepassing in vergelijking met een gaasverband een vergelijkbare incidentie van kolonisatie en flebitis met zich meedraagt. Wanneer er lekkage van bloed voorkomt, draagt een gaasverband echter wel de voorkeur (O’Grady et al.,
5
2002)(Sivasangari, 2005). De nieuwe generatie polyurethaanverbanden passen beter over de naald aangezien ze voorzien zijn van een inkeping, zoals in Figuur 1.5 (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).
FIGUUR 1.5: POLYURETHAANVERBAND MET INKEPING (http://activehealthsupply.com (06/04/2010)) 1.1.3 Bijspuitpoort Intraveneuze leidingen beschikken vaak over een bijspuitpoort, dewelke gebruikt wordt om op een snelle manier geneesmiddelen via de katheter toe te dienen (Strauss, 2008). Door de tijd heen hebben deze een grote evolutie ondergaan ter preventie van bloedstroominfecties en om de veiligheid van de verpleegkundigen te verhogen. Aangezien het eerste systeem bestond uit een naald die in een latex cap werd gebracht, was het risico op prikaccidenten reëel (Jarvis et al.,2009) (http://www.infectioncontroltoday.com (25/02/2010)).
Een tweede generatie toedieningen bestond uit split septum naaldloze toedieningen,
zoals
geïllustreerd
in
Figuur
1.6.
De
literatuur
(http://www.infectioncontroltoday.com (25/02/2010) toonde aan dat dit systeem effectief was in het reduceren van accidenten bij het verplegend personeel. Het probleem met deze toedieningen was echter dat de incidentie van kathetergerelateerde infecties leek te stijgen in vergelijking met de vorige generatie poorten. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn dat de zorgverstrekkers niet gewend waren om met een split septum te werken, of dat ze de richtlijnen van de producenten niet naleefden (Yebenes et al., 2008). Ook zag men dat deze split septa
een
negatieve
druk
ontwikkelden
bij
het
terugtrekken
van
het
6
toedieningssysteem, wat terugflow in het lumen van de katheter kan veroorzaken. Hiermee samengaand steeg ook het aantal occlusies van katheters (Salgado et al., 2007). Om dit te voorkomen ontwikkelde men de zogenaamde luer aansluiting, wat uit een anti-reflux design bestaat.
FIGUUR 1.6: EEN SPLIT SEPTUM NAALDLOZE BIJSPUITPOORT MET LUER AANSLUITING (http://www.bd.com (25/03/2010))
De volgende generatie zijn systemen die gebruik maken van de luer aansluiting in combinatie met een mechanische klep, zoals in Figuur 1.7. Sommige types zorgen voor een positieve druk wanneer het toedieningmedium wordt teruggetrokken. Op deze manier verminderen ze terugvloei van bloed en bijhorende occlusie. Dit heeft het bijkomend voordeel dat er geen heparine meer dient gebruikt te worden om bloedstolling te voorkomen (Maragakis et al., 2006). Bovendien bleek uit de literatuur dat er een grote onzekerheid bestaat over het nut van heparine bij het spoelen van katheters (Mok et al., 2007) (Shah et al., 2005) (Whitta et al., 2006) (Fernandez et al., 2003).
Het grote probleem met deze mechanische kleppen is echter dat ze meer bloedstroominfecties geven dan de split septa, zoals Figuur 1.8 weergeeft. De literatuur beschreef een incidentie van 5,95 infecties per 1000 katheterdagen bij de mechanische klep, wat significant verschilt van de 1,79 infecties per 1000 katheterdagen bij het split septum. Ook opleidingsmomenten en infosessies konden het aantal infecties niet doen dalen. Hierbij komt het feit dat het aantal infecties weer afnam wanneer men terug op het split septum overschakelde
7
(Salgado et al., 2007). Andere bronnen vermoedden dat het complexe design van deze systemen de desinfectie bemoeilijkt en dus een mogelijke bron van contaminatie is (Hanchett, 2005) (Jarvis et al., 2009). Menyhay et al. (2006) vonden dat desinfectie van een gecontamineerd septum met 70% alcohol geen voldoende preventie biedt en dat verdere klinische studies in verband met nieuwe technieken vereist zijn.
FIGUUR 1.7: EEN MECHANISME VAN EEN NAALDLOZE MECHANISCHE TOEDIENINGSPOORT (http://www.rymedtech.com (17/03/2010))
FIGUUR 1.8: HET AANTAL BLOEDSTROOMINFECTIES PER KWARTAAL GEDURENDE HET GEBRUIK VAN EEN NAALDLOOS SPLIT SEPTUM (NSSD) EN EEN NAALDLOZE MECHANISCHE KLEP (NMVD) (Salgado et al., 2007)
8
1.2 PROBLEMEN BIJ HET GEBRUIK VAN PERIFERE KATHETERS
1.2.1 Complicaties bij het aanbrengen van een katheter Een eerste mogelijke complicatie die kan optreden op het moment van aanprikken, of net nadien, is het subcutaan lopen. Dit kan het gevolg zijn van een mechanische verplaatsing waarbij een subcutane, koude zwelling ontstaat. Een andere mogelijkheid is dat de infuusvloeistof in het omliggende weefsel terecht komt door een slechte plaatsing van de katheter. In beide gevallen zwelt de arm op ter hoogte van de insteekplaats en kleurt de huid wit, wat een indicatie is voor het verwijderen van de katheter (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).
Het lekken van de infuusvloeistof naar omliggende weefsels wordt aangeduid met de term extravasatie. Hiervoor dient men bijzonder voorzichtig te zijn aangezien het aanleiding kan geven tot grote weefselschade. Het risico is afhankelijk van onder meer het toegediende geneesmiddel, de patiënt en de technieken die tijdens de toediening worden aangewend. Een correcte plaatsing van de katheter is de belangrijkste factor ter voorkomen van extravasatie (TakxKöhlen et al.,1996).
Snel na het aanprikken van het vat kan hematoomvorming optreden. Het gaat hier om een zwelling en het verkleuren van de insteekopening door de extravasatie van bloed. Wanneer hematoomvorming vastgesteld wordt, dient men te stoppen met het aanbrengen van de katheter en moet men voorkomen dat het hematoom groter wordt (http://www.lumc.nl (10/02/2010)).
Een ander probleem dat geregeld voorkomt, is het doorprikken van de vene bij het aanbrengen van de katheter. De verpleegkundige krijgt immers pas bevestiging dat de naald zich in de vene bevindt wanneer ze bloed ziet lopen in de zogenaamde „flashback kamer‟. Aangezien het bloed zich via de naald naar deze kamer dient te verplaatsen, is hiervoor een bepaalde tijd nodig. Het risico bestaat echter dat de verpleegkundige in dit tijdsbestek al door de andere wand van de ader heeft geprikt. Recent zijn er katheters op de markt gebracht met naalden die vooraan van een inkeping voorzien zijn. Aangezien deze systemen
9
veel sneller aangeven wanneer de naald zich in de vene bevindt, is het risico op een doorprikte vene in theorie kleiner (Strauss et al., 2008).
1.2.2 Katheter gerelateerde infecties Aangezien micro-organismen de
katheter kunnen koloniseren
of
de
vloeistofbaan kunnen contamineren tijdens het inbrengen en gedurende het verblijf,
bestaat
het
risico
op
infecties.
Hoewel
de
incidentie
van
bloedstroominfecties (BSI) met een perifere katheter laag is in vergelijking met andere types (0,5 per 1000 katheterdagen), dient men toch de nodige voorzorgen te nemen. Vooral het materiaal waaruit de katheter gemaakt is en de intrinsieke pathogeniciteit van het micro-organisme zijn bepalende factoren. Gezien de frequentie waarmee de katheters aangewend worden, is de morbiditeit als gevolg van een katheter gerelateerde infectie aanzienlijk (O’Grady et al. , 2002)(Maki et al., 2006).
De meest voorkomende vorm van contaminatie is de migratie van organismen op de huid via de katheter naar de tip, waar kolonisatie mogelijk is. Ook de hub (het uiteinde van de naald dat zich buiten het lichaam van de patiënt bevindt, zoals in Figuur 1.9) en de infusievloeistof kunnen een bron van contaminatie zijn, zoals geïllustreerd in Figuur 1.9. Eventueel kan de katheter besmet worden via het bloed door een andere infectiebron (O’ Grady et al., 2002).
De organismen die de meeste katheter gerelateerde infecties veroorzaken, variëren gedurende de tijd. Waar in de jaren 1986 – 1989 coagulase-negatieve staphylococcen en
Staphylococcus aureus de meeste BSI gaven, geeft de
literatuur uit de jaren 1992 – 1999 aan dat ook enterococcen sterk de kop op staken (O‟ Grady et al., 2002).
Maatregelen ter preventie van katheter gerelateerde infecties houden algemene zaken in zoals de keuze van het materiaal en een goede fixatie van de katheter. Verder heeft ook de keuze van het bloedvat een belangrijke invloed. Zo hebben katheters geprikt in de bovenste ledematen minder kans op infectie dan
10
deze in de onderste ledematen. Vanzelfsprekend dient de aandacht ook gevestigd te worden op een goede handhygiëne en de ontsmetting van de huid. De literatuur beschreef dat een katheter elke 72 tot 96 uur zou moeten vervangen worden ter preventie van infecties. Kinderen vormen hierop een uitzondering, aangezien de katheter pas verwisseld wordt wanneer dit klinisch geïndiceerd is (O’ Grady et al., 2002). Soifer et al. (1998) schreven dat een gespecialiseerd IV team de kans op bacteriëmie zou reduceren.
FIGUUR 1.9: POTENTIELE BRONNEN VOOR CONTAMINATIE VAN INTRAVASCULAIRE TOEDIENINGEN. (Pearson, 1996)
1.2.3 Flebitis De literatuur (Nassaji-Zavareh, 2007) wees uit dat flebitis een vaak voorkomende complicatie is bij het gebruik van perifere intraveneuze katheters. Mogelijke tekenen van flebitis zijn roodheid, pijn, zwelling, verharding, warmte en een voelbare vene als gevolg van een ontsteking, een infectie of door trombose. Verschillende parameters spelen een rol in de ontwikkeling van flebitis. Als eerste
11
zijn er chemische factoren zoals irriterende geneesmiddelen. Naast infectieuze agentia hebben ook mechanische factoren als materiaal, grootte, plaats en verblijftijd van de katheter een rol. De persoon die de katheter plaatst en het materiaal dat gebruikt werd ter fixatie bleken geen invloed te hebben. (Curran et al., 2000). De literatuur was het erover eens dat flebitis vaker voorkomt indien de katheter in de onderste ledematen wordt geplaatst en wanneer de plaatsing gebeurt onder spoedomstandigheden.
Er worden een groot aantal methodes voorgesteld om de incidentie van flebitis te verkleinen. Zo zijn snelle herplaatsing, betere supervisie en minder irriterende medicijnen, factoren waarop gewerkt kan worden. Toch meldden Lee et al. (2009) dat verlengen van de verblijftijd van 48 tot 72 uur naar 72 tot 96 uur de kans op flebitis bij volwassenen niet vergroot. Dit toont aan dat er hieromtrent nog verder onderzoek noodzakelijk is. Uit het onderzoek van Soifer et al. (1998) bleek dat een team van verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in intraveneuze toedieningen hierbij ook een grote hulp kan zijn. Doordat deze teams nauwer toezien op het gebruik van de katheters, is de kans op problemen kleiner. Zo bleek het voorkomen van lokale complicaties te zakken van 21,7% bij het gewone verplegend personeel naar 7,9% in de groep onder het toezicht van het IV team.
1.2.4 Prikaccidenten en accidenteel bloedcontact Daar de katheters een naald bevatten, is het risico op prikaccidenten reëel. Verder zijn katheters ook meestal uitgerust met een zogenaamde „flashback kamer‟ om te controleren of de vene effectief werd aangeprikt. Het probleem met deze kamers is echter dat het bloed daar niet gestopt wordt, en dat het uit de kamer kan treden. Dit alles illustreert dat accidenteel bloedcontact wel degelijk een gevaar is voor de gezondheidsmedewerker (Strauss et al., 2008). Het risico hierbij is dat het personeel op deze manier een infectie kan oplopen, waarbij hepatitis B of C en HIV de belangrijkste zijn.
Aangezien preventie van deze
infecties via vaccinatie enkel mogelijk is voor hepatitis B, is het voorkomen van prikaccidenten
en
accidenteel
bloedcontact
de
belangrijkste
maatregel.
Verschillende parameters bepalen mee de mate waarin deze ongevallen
12
voorvallen, zo zijn ervaring, optimaal gebruik van veiligheidsmateriaal, werkdruk en vermoeidheid er enkelen (Parantainen et al., 2009).
Naast
technische
interventies
en
gedragsveranderingen
bleken
ook
beschermingsmaterialen voor het personeel een nuttige investering te zijn (Parantainen et al., 2009).
Omdat echter de hierboven vermelde zaken niet
voldeden, zijn in de voorbije jaren verschillende naalden met actieve en passieve veiligheidssystemen ontwikkeld, zoals in Figuur 1.10. Deze worden respectievelijk door een handeling van de verstrekker of automatisch geactiveerd, zodat de naald afgeschermd wordt na het terugtrekken. Deze systemen bieden ook bescherming na het gebruik, wat belangrijk is voor de veiligheid van het overige ziekenhuispersoneel zoals de onderhoudsploeg (Strauss et al., 2008). De literatuur meldt dat prikaccidenten daalden van 196 naar 0 per 100 000 patiënten wanneer men overschakelde naar de katheters met beschermde naald. Hoewel het gebruik van de nieuwe systemen iets moeilijker zou zijn, blijkt de gebruiker ervan zich toch beter beschermd te voelen (Prunet et al., 2008). Om het accidenteel bloedcontact te voorkomen heeft men gesloten systemen ontwikkeld om het spatten en druppen van bloed te voorkomen. Hierbij kan het bloed onder normale omstandigheden niet uit de katheter treden (Strauss et al., 2008).
FIGUUR 1.10 : EEN PERIFERE KATHETER MET VEILIGHEIDSNAALD (http://www.nationalscrubs.com (10/03/10))
13
1.2.5 Specifieke problemen in de pediatrie De literatuur (Kuensting et al., 2009) meldde dat een moeilijke veneuze toegang (difficult venous access, DVA) vooral een probleem is bij kinderen. Het gevolg van DVA is dat men meerdere pogingen nodig heeft en/of speciale interventies noodzakelijk zijn om tot een geslaagde toediening te komen. Zo wordt er melding gemaakt van een gemiddelde van 2,35 pogingen om een succesvol resultaat te verkrijgen (Lininger, 2003). Naast het aspect pijn, is ook de grotere kans op prikaccidenten en complicaties een negatief gevolg van DVA. Factoren als medische voorgeschiedenis, angst en mate waarin medewerking mogelijk is, zijn een aantal van de vele parameters die de kans op DVA beïnvloeden. Hiernaast wordt ook gebruik gemaakt van de Difficult Intravenous Access (DIVA) score. Hierbij worden zaken beoordeeld als de zichtbaarheid en voelbaarheid van de vene, premature geschiedenis en de leeftijd van de patiënt. Verder heeft ook de relatie tussen het kind en ouders enerzijds en de gezondheidsmedewerker anderzijds een belangrijke invloed. Wanneer het kind en de ouders immers angstig zijn, wordt het prikken van een katheter moeilijker, waaruit blijkt dat het essentieel is dat het kind zich comfortabel voelt.
Het vermijden van problemen bij kinderen begint reeds vóór het toedienen van de katheter. Hierbij is het belangrijk om na te gaan of het wel noodzakelijk is om een intraveneuze lijn aan te leggen, een goede vene moet gekozen worden en het juiste type katheter dient geselecteerd te worden. Toch schreven Jacobson et al. (2005) dat de diameter van de naald en de plaats van prikken geen significant effect hebben op de slaagkans in het bijzonder. Daarnaast is een goede communicatie
gecombineerd
met
ervaring
van
de
verpleegkundige
vanzelfsprekend zeer bepalend (Kuensting et al., 2009).
Het artikel (Kuensting et al., 2009) geeft enkele eenvoudige mogelijkheden om de zicht- en voelbaarheid van het bloedvat te verbeteren zoals zachtjes op de huid kloppen of gebruik maken van een knelband. Een rollende vene kan gestabiliseerd worden door de huid over het vat aan te spannen en de veneuze flow te blokkeren. Haas (2004) beschreef enkele meer gevorderde technieken om perifere venepunctie te vergemakkelijken. Een eerste is het inwikkelen van de
14
arm in warme doeken of het onderdompelen in warm water, wat een vasodilatatie veroorzaakt en de vene dus beter zichtbaar maakt. Wanneer de patiënt van het donkere huidstype, obees of gedehydrateerd is, zijn transilluminatietechnieken een mogelijke oplossing. Een andere techniek is het gebruik maken van lokale toediening van nitroglycerine om vasodilatatie te veroorzaken (Andrew et al., 2002). De combinatie van nitroglycerine met een lidocaïne-prilocaïne emulsie (Eutectic mixture of local anesthetics, EMLA®) heeft naast het vergemakkelijken van het prikken ook een positief effect op de pijnervaring. Het nadeel van EMLA op zich is echter wel dat het aanleiding geeft tot vasoconstrictie, wat het aanprikken van de vene bemoeilijkt (http://www.transmuraal.com (25/03/2010)).
In sommige gevallen maakt men ook gebruik van een equimolair mengsel van zuurstof en lachgas om het plaatsen van de katheter te vereenvoudigen. Dit gas wordt onder verschillende merknamen (bvb: Kalinox®) aangeboden in gasflessen onder druk. Het mengsel wordt door de patiënt via een masker ingeademd en zorgt voor een analgetisch effect. Door zijn snelle en korte werkingsduur is het relatief veilig (Boulland et al., 2005). Gradin et al (2002) toonden aan dat glucose 30% (bvb.: Babycalmine®) een effectief hulpmiddel kan zijn bij het plaatsen van een katheter bij een pasgeborene. Stoffen met een zoete smaak zouden immers de gewaarwording van pijn doen afnemen. Uit het onderzoek beek dat het gebruik van glucose 30% zelfs effectiever zou kunnen zijn dan ELMA ®.
15
2. OBJECTIEVEN
2.1 PROBLEEMSTELLING Uit de inleiding blijkt dat het gebruik van perifere veneuze katheters een aantal risico‟s met zich meedraagt. Voor de patiënt zijn er, naast de pijn bij het plaatsen op zich, een heel aantal onaangename en potentieel gevaarlijke complicaties. Mogelijke problemen bij het aanbrengen van de katheter zijn het subcutaan lopen, hematoomvorming (http://www.lumc.nl (10/02/2010)), extravasatie (TakxKöhlen et al.,1996) en een doorprikte vene (Strauss et al., 2008). Tijdens het verblijf bestaat echter de kans op ernstigere bijwerkingen zoals infecties (O’Grady et al. , 2002) en flebitis (Nassaji-Zavareh, 2007).
Binnen de pediatrische afdelingen blijven de patiënten vanzelfsprekend niet gespaard van deze complicaties. Bovendien wordt het plaatsen van een katheter bij kinderen bemoeilijkt doordat het venenbed van de patiënten niet altijd even goed zichtbaar is. Hierdoor hebben verpleegkundigen vaak meerdere pogingen nodig, wat een negatieve invloed heeft op de pijnervaring van het kind. Daarenboven verhoogt dit alles de angst die een patiënt zal ondergaan bij een volgende poging, wat de kans op het succesvol aanprikken verkleint (Kuensting et al., 2009).
Ook voor de gezondheidsmedewerkers is het gebruik van katheters niet altijd zonder risico. Het gebruik van naalden draagt immers het gevaar van prikaccidenten
met
zich
mee.
Niettegenstaande
er
verschillende
veiligheidssystemen bestaan, behoren deze in de praktijk nog niet overal tot de standaarduitrusting. Daarnaast blijft het accidenteel bloedcontact een reëel gevaar. Hiervoor bieden de gesloten systemen een mogelijke oplossing, maar ook deze worden nog niet alom gebruikt (Strauss et al., 2008).
Dit alles illustreert dat de intraveneuze therapie, zoals ze op dit moment wordt toegepast, nog een grote evolutie kan ondergaan. Gegeven de bijkomende problemen op de pediatrische afdelingen,
biedt
deze een uitstekende
16
mogelijkheid om het huidige infuusbeleid te evalueren en eventueel te optimaliseren.
2.2 ALGEMENE SITUERING ONDERZOEK Deze masterproef geeft de aanzet tot een veel uitgebreidere studie die als doel heeft een optimale infuustherapie op de pediatrische afdelingen van het UZ Gent te installeren. De hiervoor vermeldde problemen met intraveneuze toedieningen en de grote mate waarin deze therapieën worden aangewend, illustreren het belang van dit onderzoek. Vanzelfsprekend komt de gezondheid en het comfort van de patiënt op de eerste plaats. Maar ook de veiligheid van het verplegend personeel dient gegarandeerd te worden bij de verscheidene handelingen met betrekking tot het infuus. Een iets minder belangrijke factor, die echter toch niet verwaarloosd mag worden, is het kostenplaatje van een eventuele nieuwe infuustherapie. We streven immers naar een optimale prijs/kwaliteitsverhouding.
In deze studie leggen we de basis voor een onderzoek waarin we evalueren of het introduceren van een nieuwe katheter een positieve evolutie zou kunnen betekenen voor het intraveneuze beleid. Hiertoe wensen we een studie op te stellen waarbij we beide katheters gedurende een maand gaan observeren. Aangezien infuustherapie een zeer uitgebreid toepassingsgebied omvat, is het onmogelijk alle aspecten in verband met de katheters in deze masterproef te omsluiten. Daarom kiezen we ervoor om ons voornamelijk toe te spitsen op het gebruiksgemak van deze nieuwe katheter. Er worden echter beknopt een aantal bijkomende parameters opgenomen die een basis kunnen vormen voor verder onderzoek.
17
2.3 VERLOOP ONDERZOEK
2.3.1 Nulmeting Aangezien we een vergelijkende studie willen uitvoeren, is een controlegroep essentieel om besluiten te kunnen trekken omtrent de nieuwe katheter. Een nulmeting waarbij we gedurende een maand verschillende parameters registreren in verband met de huidige katheter, moet ons een goede referentie bieden. Aangezien dit materiaal al zeer ruime tijd tot de standaarduitrusting van het ziekenhuis behoort, vormt dit een uitstekende controlegroep. Het gaat hier om de BD Insyte-W ® , een katheter uit Vialon®
waarop men na de plaatsing een
extensieset en 3-wegkraan of bijsuitpoort dient aan te sluiten voor het toedienen van
vloeistoffen.
Bovendien
gaat
het
hier
om
een
katheter
zonder
veiligheidsnaald en zonder gesloten systeem.
Aangezien het doel van deze studie vooral gericht is op het gebruiksgemak, schenken we het meeste aandacht aan de plaatsing van de katheter op zich. Hiertoe vullen de studieverpleegkundigen een formulier in bij elke nieuwe patiënt waarbij ze IV-therapie opstarten. Dit evaluatieformulier moet ons in staat stellen een beeld te krijgen van de parameters die de slaagkans van het aanprikken beïnvloeden. Zoals eerder vermeld, wordt in deze fase ook in beperkte mate aandacht geschonken aan eventuele problemen tijdens het verblijf, alsook bij de eigenlijke verwijdering. Deze nulmeting zal ons een goede referentie geven om nadien de nieuwe katheter mee te vergelijken.
2.3.2 Evaluatie nieuwe katheter Vooraleer aan het werk te gaan met de nieuwe katheter, genieten de verpleegkundigen een opleiding. Deze wordt door de producent gegeven en omvat zowel een theoretisch als een praktisch luik. Om de techniek in te oefenen wordt een kunstmatige prikarm ter beschikking gesteld, die zich ook tijdens de testperiode in het ziekenhuis bevindt. Na deze kennismaking met het nieuwe product, gaan we gedurende een maand dezelfde gegevens verzamelen voor dit
18
nieuwe materiaal. Het betreft hier de BD Nexiva® (zie Figuur 2.1), die mogelijks enkele voordelen met zich meedraagt in vergelijking met de huidige therapie. Zo beweert de producent dat deze het priksucces zal verhogen en de kans op flebitis zal inperken. Ook is de Nexiva voorzien van een veiligheidsnaald en een gesloten systeem, wat het risico op prikaccidenten en accidenteel bloedcontact reduceert. Een bijkomend voordeel is dat de katheter reeds voorzien is van een extensieset, wat het aantal manipulaties bij het aanbrengen vermindert (www.bd.com (23/04/2010)).
FIGUUR 2.1: DE NEXIVA® KATHETER (www.bd.com (23/04/2010))
De resultaten van al deze metingen dienen ons in staat te stellen een vergelijking te maken tussen beide katheters. Zoals eerder vermeld, willen we hierbij voornamelijk conclusies trekken op het vlak van gebruiksgemak. We wensen evenwel kort ook enkele resultaten in verband met andere aspecten van het kathetergebruik in kaart te brengen. Deze resultaten moeten ons de mogelijkheid bieden om te besluiten of het introduceren van de Nexiva ® katheter al dan niet een optimalisatie van het intraveneuze beleid met zich meebrengt.
19
3. METHODEN Voor dit onderzoek gaan we uit van een prospectieve observationele studie waarbij de twee kathetertypes gedurende een maand bestudeerd worden. Hiervoor doen we beroep op de verschillende pediatrische afdelingen van het UZ Gent, meer bepaald dagkliniek pediatrie, pediatrie, pediatrie oncologie, pediatrie short-stay en kinderdagziekenhuis.
In
eerste
instantie
werd
in
samenspraak
tussen
apothekers
en
hoofdverpleegkundigen van de respectievelijke afdelingen een evaluatieformulier opgesteld (zie Bijlage). Het doel van dit formulier was op een zo eenvoudig mogelijke manier verschillende relevante kenmerken te scoren in verband met beide katheters. Hierbij werd getracht geen overbodige variabelen in het formulier op te nemen om de eenvoud hiervan te garanderen, en zo de verpleging niet te overbelasten. Naast het plaatsen en de fixatie van de katheter wordt ook reeds nagegaan of er zich tijdens het verblijf specifieke problemen voordoen. Na het verwijderen wordt de reden van verwijdering opgegeven en de huid van de patiënt geïnspecteerd. Verder is er een veld voorzien waar de verpleegkundigen eventuele opmerkingen kunnen neerschrijven die niet in het formulier aan bod kwamen.
Per afdeling worden minstens drie studieverpleegkundigen aangesteld die zich bij voorkeur aangetrokken voelen tot deze studie of bijzondere ervaringen hebben met betrekking tot het plaatsen van katheters. Aan deze verpleegkundigen wordt de opdracht gegeven om bij elke nieuwe patiënt waarbij een perifeer infuus wordt aangelegd, een nieuw formulier in te vullen en bij het dossier te voegen. Aan alle andere verpleegkundigen wordt gevraagd om oog te hebben voor het formulier wanneer ze een handeling uitvoeren met betrekking tot de katheter. Wanneer de patiënt ontslagen wordt en het formulier volledig is ingevuld, wordt het uit het dossier gehaald en op een centrale plaats bewaard.
De studie gaat door op pediatrie aangezien we daar te doen hebben met een uitgebreidere problematiek in vergelijking met andere afdelingen. Hierdoor zijn we in staat van uitgebreidere analyses te doen, wat leidt tot een meer diepgaande
20
evaluatie van de katheter. Iedere patiënt van de vermelde afdelingen wordt opgenomen in de studie, op voorwaarde dat de patiënt geprikt wordt door één van de studieverpleegkundigen. Om een statistisch representatieve analyse te kunnen uitvoeren rekenen we op ongeveer 100 cases per geëvalueerde katheter.
In de eerste fase wordt aan de hand van bovenstaande methode een maand nulmeting uitgevoerd. Hierbij wordt de oude katheter, namelijk de BD Insyte-W ® korte katheter van Vialon® (BD Medical, Erembodegem, België), geëvalueerd. Aangezien de verpleegkundigen al een lange tijd gewend zijn met dit soort katheters te werken, was een opleidingsperiode niet noodzakelijk. Om tot een vergelijking te komen die de werkelijkheid zo goed mogelijk benadert, worden de studieverpleegkundigen aangemoedigd om hun techniek en materiaal niet aan te passen met het oog op deze studie. Wel werden mogelijke variabelen wat betreft bijvoorbeeld de punctieplaats en het fixeren in het evaluatieformulier opgenomen. Om verdere uniformiteit te bekomen wordt afgesproken dat een poging als geslaagd mag beschouwd worden wanneer men bloedterugvloei constateert en er zonder problemen vloeistof kon worden toegediend.
Het doel van deze
nulmeting is het in kaart brengen van de problemen die zich voordoen met de oude katheter en zo de mogelijkheid te bieden om deze achteraf te vergelijken met de gegevens over de Nexiva®-katheter. Aangezien de verpleegkundigen nog niet met de nieuwe katheter,BD Nexiva® closed IV catheter system (BD Medical, Erembodegem, België), hebben gewerkt, wordt eerst een opleiding ingelast die gegeven wordt door de producent. Na deze opleidingsperiode wordt de bovenstaande methode een maand herhaald met het nieuwe materiaal om zo voldoende gegevens te verzamelen.
Gedurende het verloop van de studie worden de formulieren geregeld opgehaald, om zo een duidelijk zicht te hebben op het verloop van het onderzoek. Eventuele problemen bij het invullen van de formulieren worden op deze manier in een vroeg stadium ontdekt, waardoor tijdig ingegrepen kan worden. De gegevens worden opgeslagen en statistisch verwerkt in SPSS
(SPSS Inc.,
Chicago, Illinois, VS). Aangezien we voornamelijk categorische variabelen vergelijken zal de Pearson Chi-kwadraat toets een belangrijke plaats innemen bij 21
de analyse van de resultaten. Hiernaast zal de gebruikelijke beschrijvende statistiek aangewend worden om de hoofdzaken op een overzichtelijke manier weer te geven.
Naast het evaluatieformulier wordt bij de start van het onderzoek ook een beknopte vragenlijst overlopen met de studieverpleegkundigen. Hierin toetsen we kort hun ervaring als verpleegkundige in het algemeen, en met IV-beleid meer in het bijzonder. Het overgrote deel van deze vragenlijst gaat echter over het gebruik van katheters zelf. We gaan na hoe de verpleegkundigen de patiënten voorbereiden en door wat ze hen laten beïnvloeden bij de keuze van punctieplaats en kathetermaat.
Verder trachten we eventuele specifieke
problemen bij het aanprikken van de patiënt in kaart te brengen. Het doel van deze bevraging is om een duidelijker beeld te scheppen over wat onder de verpleegkundigen leeft en op welke punten het IV-beleid volgens hen kan verbeteren. Na de proefperiode met de Nexiva®, gaan we kort bij enkele verpleegkundigen na wat hun bevindingen zijn met de nieuwe katheter. Hiermee trachten we een ruimer beeld te krijgen van het gebruiksgemak. Uit een kort overleg kunnen immers elementen naar boven komen die met de evaluatieformulieren niet geregistreerd werden.
22
4. RESULTATEN
4.1 RESULTATEN VERKREGEN VIA DE EVALUATIEFORMULIEREN
4.1.1 Plaatsen katheter 4.1.1.1
Karakteristieken patiënten
TABEL 4.1: KARAKTERISTIEKEN VAN DE PATIENTEN IN BEIDE STUDIEPOPULATIES Insyte-W®
Nexiva®
83
46
Jongens
44 (53,0%)
21 (45,7%)
Meisjes
39 (47,0%)
25 (54,3%)
EMLA®
9 (10,8%)
4 (8,7%)
Kalinox®
15 (18,1%)
5 (10,9%)
5 (6,0%)
0 (0,0%)
Aantal patiënten
Babycalmine®
Zoals geïllustreerd in Tabel 4.1, bevat de controlegroep 83 patiënten, waarvan 53,0% jongens en 47,0% meisjes. De Nexiva®-groep bestaat echter maar uit 46 patiënten, namelijk 21 (45,7%) jongens en 25 (54,3%) meisjes. Ondanks het grote verschil in aantal, wijzen deze waarden erop dat het geslacht in beide groepen vrij gelijklopend is (P=0,423).
Gedurende de nulmeting wordt bij 9 (10,8%) patiënten gebruik gemaakt van EMLA® om de pijn te verzachten. Bij de testgroep gaat het om 4 (8,7%) patiënten (P=0,770). In 18,1% van de gevallen gebruikt men bij de controlegroep Kalinox® terwijl dit in de Nexiva®-groep slechts bij 10,9% van de patiënten wordt aangewend (P= 0,279). Wanneer we kijken naar het gebruik van Babycalmine® in beide groepen, wordt dit middel enkel gedurende de eerste fase toegepast (6,0%) (P=0,160). Nuttig om te vermelden is dat bij respectievelijk 3 (3,6%) en 2 (4,3%) van de zonet vermelde patiënten, EMLA® en Kalinox® in combinatie wordt gebruikt.
23
4.1.1.2
Gebruikte naalden
FIGUUR 4.1: MAAT VAN DE GEBRUIKTE NAALDEN TIJDENS DE NULMETING (BLAUW) EN DE NEXIVA®-PERIODE (ROOD)
Uit de studie blijkt dat de verpleegkundigen bij elke poging bij eenzelfde patiënt steeds dezelfde kathetermaat gebruiken. Bij meerdere pogingen bij één patiënt, wordt dus nooit van grootte gewijzigd. Dit maakt dat deze parameter eigenlijk aanzien kan worden als een variabele van de patiënt, en niet als een variabele per poging.
Zoals blijkt uit Figuur 4.1, worden katheters van 22 Gauge gedurende de nulmeting bij 14,5% van de patiënten gebruikt, terwijl dit tijdens de Nexiva®periode maar 6,5% bedraagt. Met respectievelijk 78,3% en 93,5% in beide groepen, zijn naalden van 24 Gauge de meest courante. Tijdens de controleperiode wordt bij een minderheid (7,2%) van de patiënten geopteerd voor maat 26. Bij de Nexiva®-katheter wordt deze grootte niet gebruikt aangezien deze niet bestaat.
Hoewel er duidelijk grote verschillen zijn, kunnen we uit deze waarden, op basis van het 5% significantieniveau, niet besluiten dat de keuze van de maat afhankelijk is van het type katheter (P= 0,056). 24
4.1.1.3
Aantal pogingen en reden van falen
In het totaal hebben de verpleegkundigen tijdens de nulmeting 116 pogingen nodig om aan 77 geslaagde plaatsingen te komen, wat neerkomt op een slagingspercentage van 66,4%. Uit de gegevens blijkt dat men gemiddeld 1,40 (met 95% BI: [1,22; 1,58]) pogingen per patiënt nodig heeft. Gedurende de periode waarmee met Nexiva® gewerkt wordt, melden de verpleegkundigen 56 pogingen, waarvan 41 geslaagden. Dit geeft een slagingspercentage van 73,2%, en een gemiddelde van 1,22 pogingen per patiënt (met 95% BI: [1,05; 1,38]).
De verzamelde resultaten stellen ons echter ook in staat om het gemiddeld aantal pogingen binnen een aantal andere variabelen te vergelijken. Zo zijn er bij de meisjes gemiddeld 1,34 pogingen nodig (95% BI: [1,14; 1,54]), terwijl dit bij de jongens op 1,32 (95% BI: [1,15; 1,49]) komt. Wanneer we kijken naar het gebruik van EMLA®, dan bedragen deze waarden 1,38 (95% BI: [0,92; 1,85]) voor patiënten met, en 1,33 (95% BI: [1,19; 1,46]) voor patiënten zonder EMLA®. Bij Kalinox® vinden we 1,40 (95% BI: [1,02; 1,78]) voor patiënten met, en 1,32 (95% BI: [1,18; 1,46]) zonder. Binnen de groep van Babycalmine® bedragen deze waarden respectievelijk 2,00 (95% BI: [0,48; 3,52]) en 1,31 (95% BI: [1,18; 1,43]). Aangezien de betrouwbaarheidsintervallen binnen elk van deze groepen telkens overlappen, kunnen we geen besluiten trekken over het effect van elk middel op de slaagkans.
Van de 31 niet geslaagde pogingen tijdens de nulmeting, is een niet op te schuiven katheter de grootste oorzaak van falen (35,5%), zoals in Figuur 4.2 geïllustreerd. In 25,8% van de gevallen ligt het probleem echter bij een doorprikte vene. Ook een niet aan te prikken vene komt met 19,4% vrij vaak voor. Opzetten bij aansluiten (9,7%) en „Andere‟ oorzaken (9,7%) worden minder frequent geregistreerd. Onder „Andere‟ meldt men bijvoorbeeld het verstoppen van de katheter na een poging om bloed af te nemen.
25
Binnen de periode waarin gebruik gemaakt wordt van de Nexiva®-katheter, melden de verpleegkundigen 15 mislukte pogingen. In deze groep blijken een niet aan te prikken en een doorprikte vene beiden voor het meeste problemen te zorgen. Elk komt immers voor in 33,3% van de niet geslaagde pogingen. Ook opzetten bij aansluiten komt meer voor bij Nexiva® ( 26,7%) in vergelijking met de nulmeting. Een niet op te schuiven katheter is in deze groep echter slechts in 6,7% van de probleemgevallen de oorzaak.
FIGUUR 4.2: DE OORZAKEN VAN NIET SLAGEN IN BEIDE GROEPEN (BLAUW VOOR CONTROLEGROEP EN ROOD VOOR NEXIVA®)
Dit alles illustreert dat er toch grote verschillen zijn in problemen die zich voordoen bij plaatsing van beide soorten katheters. Door het beperkt aantal gegevens is het echter niet mogelijk om op het 5% significantieniveau te besluiten dat de reden voor niet slagen afhankelijk is van het kathetertype (P=0,099).
26
4.1.1.4
Plaats aanprikken
Wanneer we kijken naar de plaats waar de katheter geplaatst wordt, dan komt de handrug in beide groepen op de eerste plaats, met name 45,3% in de controlegroep en 55,4% in de periode met Nexiva®. Ook de elleboog is met respectievelijk 33,0% en 23,2% een frequent verkozen plaats. De voorarm wordt gedurende de nulmeting in 11,3% van de gevallen aangeprikt, wat sterk gelijklopend is met de 12,5% in de testgroep. De voet wordt nog minder verkozen met percentages van 8,5% en 7,1%. Tijdens de nulmeting geeft men in 1,9% van de gevallen aan dat een „Andere‟ plaats geselecteerd wordt om de katheter te plaatsen, deze plaats wordt echter niet verder gespecificeerd. Tijdens de Nexiva®periode worden geen „Andere‟ plaatsen vermeld. Ook het hoofd komt in geen van beide groepen voor als aanprikplaats.
Wanneer we bovenstaande waarden visualiseren, zoals in Figuur 4.3, is de overeenkomst tussen beide groepen duidelijk. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze parameter niet statistisch afhankelijk blijkt te zijn van het kathetertype (P=0,607).
FIGUUR 4.3: PLAATS VAN AANPRIKKEN IN DE CONTROLEGROEP (BLAUW) EN DE NEXIVA®-GROEP (ROOD) 27
4.1.1.5
Veiligheid gezondheidsmedewerker
Aangezien tijdens de nulmeting niet met veiligheidsmateriaal gewerkt wordt, is de kans op prikaccidenten en accidenteel bloedcontact reëel. Bij 21,7% van de geregistreerde formulieren is dan ook expositie van bloed vermeld, terwijl prikaccidenten niet voorkwamen. Tijdens de metingen met de Nexiva®, wordt expositie van bloed slechts op 2 (4,3%) formulieren vermeld. Wanneer we dit vergelijken met de resultaten van de nulmeting, blijkt duidelijk dat deze parameter afhankelijk is van het kathetertype (P=0,009 < 0,05). Het verschil in voorkomen van expositie van bloed tussen beide groepen is dus statistisch significant op het 5% significantieniveau. Bij de nieuwe katheter komen, net zoals tijdens de nulmeting, geen prikaccidenten voor. 4.1.1.6
Bloedafname
Bij beide types wordt er in sommige gevallen getracht bloed af te nemen via de katheter. Aangezien dit gebeurt net na de plaatsing, nemen we deze bloedafname ook op in het onderdeel „Plaatsen katheter‟.
TABEL 4.2: EIGENSCHAPPEN BLOEDAFNAMES METEEN NA SUCCESVOLLE PLAATSING VAN DE KATHETER Insyte-W®
Nexiva ®
41
31
Geslaagd
40 (97,6%)
30 (96,8%)
Niet geslaagd
1 (2,4%)
1 (3,2%)
Aantal pogingen
Zoals geïllustreerd in Tabel 4.2, worden bij de Insyte-W ® 41 pogingen ondernomen om via de katheter bloed af te nemen. Bij 97,6% van de registraties verloopt de bloedafname zonder problemen, 2,4% mislukt echter. Bij Nexiva ® wordt 31 maal geprobeerd een afname te doen via de katheter, wat in 96,8% van de gevallen positief afloopt. Aan de hand van deze waarden kunnen we niet besluiten dat de kans op een succesvolle bloedafname verschillend is in de twee groepen (P=1,00).
28
4.1.2 Fixatie TABEL 4.3: FIXATIEMETHODE NA PLAATSING KATHETER Insyte-W®
Nexiva ®
Vleugeltjes gefixeerd
22 (29,3%)
2 (5,0%)
Zelfklevend verband
75 (100%)
40 (100%)
Zonder inkeping
29 (39,7%)
38 (95,0%)
Met inkeping
46 (61,3%)
2 (5,0%)
42 (56,0%)
8 (20,0%)
Spalk
Aangezien tijdens de nulmeting bij 2 formulieren de rubriek „Fixatie‟ niet is ingevuld, hebben we slechts gegevens over 75 plaatsingen. Zoals blijkt uit Tabel 4.3, worden in 29,3% van de gevallen de vleugeltjes van de katheter op zich gefixeerd.
Bij al
de
geregistreerde
patiënten
wordt
de
insteekopening
afgeschermd door middel van een zelfklevend transparant polyurethaan verband. Meestal (61,3%) worden de nieuwere generatie (met inkeping) aangewend, al blijven sommige verpleegkundigen (39,7%) de oudere generatie verkiezen. Meer dan de helft van de patiënten (56,0%) krijgt een spalk aangelegd om het comfort te verhogen.
In de studiegroep wordt 40 maal de manier van fixeren geregistreerd op het formulier. Slechts bij twee patiënten blijken de vleugeltjes afzonderlijk gefixeerd te worden, wat neerkomt op 5,0%. Dit is duidelijk verschillend van de waarde die we bekwamen tijdens de nulmeting (29,3%) (P= 0,002 < 0,05). Ook bij de Nexiva®-katheter wordt de naald telkens bedekt men een polyurethaanverband. Hier blijkt echter 95,0% van de patiënten een verband zonder inkeping te krijgen, terwijl 5,0% een verband van de nieuwe generatie opgelegd krijgt. Ook deze waarden wijken statistisch gezien af van de waarden die we registreerden met de Insyte-W ® (P=0,000 < 0,05). In de testgroep krijgen 8 patiënten (20,0%) een spalk aangelegd, wat ook significant verschillend is van de controlegroep (P=0,000 < 0,05).
29
4.1.3 Tijdens het verblijf TABEL 4.4: HET GEBRUIKSGEMAK VAN BEIDE KATHETERS NA PLAATSING Insyte-W ®
Nexiva ®
Disconnecties thv T-extensieset
1
0
Vlotte connecties naaldloze toediening
4
7
Moeilijke connecties naaldloze toediening
0
1
Lekkage naaldloze toediening
2
1
Zoals weergegeven in Tabel 4.4, wordt er bij de Insyte-W ® één maal een disconnectie van de T- extensieset en de katheter vastgesteld, terwijl dit bij de Nexiva® niet voorkomt. Tijdens de eerste meetperiode wordt 4 maal een vlotte connectie van het naaldloze toedieningssysteem gemeld, waar dit in de tweede periode 7 maal genoteerd wordt. Aangezien de Insyte-W ® zelf niet over een naaldloos toedieningsysteem beschikt, gaat het hier om een poort die afzonderlijk werd gemonteerd
Bij de testgroep wordt evenwel één keer notie gemaakt van
een moeilijke connectie. Gedurende de nulmeting registreerden we 2 lekkages, tegenover 1 bij de nieuwe katheter.
4.1.4 Verwijderen Wanneer we kijken naar de reden waarom de katheters verwijderd worden gedurende de nulmeting, dan is dat in de overgrote meerderheid (74,4%) omdat de therapie afgelopen is. Ook vervanging na een bepaalde tijd (2,4%), zoals weergegeven in de standaarden voor verpleegkundigen, kunnen we beschouwen als een probleemloos verblijf van de katheter. Verwijdering als gevolg van lokale roodheid (2,4%), paraveneus (2,4%), occlusie (1,2%), lek ter hoogte van de insteekplaats (1,2%) zijn echter indicaties van een niet optimale infuustherapie. Samen met het accidenteel loskomen (12,0%) brengt dit het totaal van verwijderen na problemen op 20,4%, zoals weergegeven in Figuur 4.4. Zoals we kunnen zien in Figuur 4.4, worden binnen de Nexiva®-groep 84,2% van de katheters verwijderd bij het einde van de therapie, terwijl 2,6% wordt
30
vervangen zoals voorgeschreven in de standaard. Naast deze verwijderingen onder normale omstandigheden, wordt 13,2% van de katheters verwijderd als gevolg van een probleem. Zo ontstaat bij 2,6% lokale roodheid, 2,6% van de patiënten ontwikkelt flebitis en 2,6% van de katheters vertoont occlusie. Verder melden nog 5,3% van de formulieren een verwijdering als gevolg van een „Andere‟ reden. Aangezien deze reden niet gespecificeerd wordt, gaan we ervan uit dat het ook hier om probleemgevallen gaat. Met deze gegevens kunnen we niet staven dat het aantal probleemgevallen afhankelijk is van het kathetertype (P=1,00).
FIGUUR 4.4: REDEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN DE KATHETER GEDURENDE BEIDE METINGEN
Daar de meerderheid van de formulieren echter uit kinderdagziekenhuis afkomstig zijn, zouden deze waarden een verkeerd beeld kunnen geven. Om aan dit feit te ontlopen, bekijken we afzonderlijk de resultaten van de katheters die 72 uur of langer gezeten hebben. Daaruit blijkt dat het verwijderen als gevolg van een probleem gedurende de nulmeting voorkomt in 30,8% van de gevallen (zie Figuur 4.5). We zien immers dat lokale roodheid, accidenteel loskomen, occlusie
31
en lek ter hoogte van de insteekplaats elk bij 7,7% van de verwijderde katheters na minimum 72 uur voorkomt. Bij de Nexiva®-groep zorgt 25% van de katheters die langer dan 72 uur gezeten hebben voor problemen. Het gaat in dit geval om een verwijdering om „Andere‟ redenen dan op het formulier vermeld staan, dit word ook niet verder gedefinieerd. Aangezien deze groep slechts bestaat uit 4 katheters, is het onmogelijk hier een statistisch verschil in te ontdekken.
FIGUUR 4.5: REDEN VOOR HET VERWIJDEREN VAN DE KATHETER NA MINIMUM 72 UUR
4.1.5 Inspectie huid na verwijderen Na verwijderen van de Insyte W ®, is de huid bij 80,4% van de patiënten gaaf, zoals samengevat in Tabel 4.5. Bij de andere 19,6% blijkt er een drukpunt gevormd te zijn ter hoogte van de insteekplaats. In de testgroep bedragen deze waarden respectievelijk 73,3% en 26,7%. Het verschil tussen beide groepen is niet groot genoeg om van een significante afhankelijkheid te spreken (P=0,468).
32
TABEL 4.5: INSPECTIE VAN DE HUID NA HET VERWIJDEREN VAN DE KATHETER Insyte-W®
Nexiva ®
46
30
Gaaf
37 (80,4%)
22 (73,3%)
Drukpunt
9 (19,6%)
8 (26,7%)
Andere
1 (2,2%)
1 (3,3%)
Aantal registraties
Tijdens de nulmeting wordt op één formulier (2,2%) aangegeven dat er een bloeduitstorting ontstaan was ter hoogte van de insteekplaats, deze was echter niet de reden voor verwijderen. Bij de melding „Andere‟ tijdens de Nexiva®-periode staat vermeld dat de katheter verwijderd werd in de operatiekamer, en de verpleegkundigen dus onmogelijk de huid konden inspecteren.
4.2 MENING VERPLEEGKUNDIGEN
4.2.1 Interview tijdens de nulmeting Zoals eerder vermeld, werd er gedurende de nulmeting een vragenlijst overlopen met enkele verpleegkundigen. In eerste instantie polsten we hier naar de ervaring van de zorgverstrekker met intraveneuze therapie. Hieruit blijkt dat de personen die betrokken zijn in deze studie al meerdere jaren (gemiddeld 11 jaar) gewend zijn om met katheters te werken. Afhankelijk van de dienst waarop ze functioneren, starten de studieverpleegkundigen wekelijks
tot dagelijks een
nieuwe infuuslijn op.
Verder tonen deze interviews aan dat de informatie die aan het kind verstrekt wordt varieert van persoon tot persoon, en zeer leeftijdsgebonden is. Wel schenkt elke verpleegkundige voldoende aandacht aan het geruststellen van de patiënt. Eventueel wordt hiertoe de hulp van de ouders ingeschakeld, die de angst van het kind nog meer kunnen wegnemen.
33
Voor de keuze van punctieplaats genieten zichtbare venen telkens de voorkeur. De ervaring die het kind heeft met IV-therapie en de leeftijd kunnen de keuze echter beïnvloeden. Ook de grootte van de naald is voornamelijk afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Verder blijkt de frequentie waarmee EMLA®, Kalinox® of Babycalmine® aangewend wordt, sterk te variëren tussen de verschillende afdelingen.
Problemen die zich voordoen bij het aanprikken zelf, zijn meestal het gevolg van een niet op te schuiven katheter. Zeker wanneer het kind gespannen is, is het niet altijd even eenvoudig om een punctie succesvol te beëindigen. Over het algemeen hanteren de verpleegkundigen dezelfde voorwaarden om een poging als geslaagd te beschouwen. In eerste instantie kijkt men hiertoe naar de bloedreflux om te bevestigen dat men wel zeker in de ader heeft geprikt. Wanneer men nadien fysiologische vloeistof inspuit, mag het gebied rond de katheter niet opzetten. Als aan deze twee voorwaarden voldaan zijn, kan de therapie opgestart worden.
Na plaatsing wordt de punctieplaats geregeld gecontroleerd op tijdsintervallen die afhankelijk zijn van de afdeling waarop de patiënt zich bevindt. Op kinderdagziekenhuis gaat men bijvoorbeeld om de 4 uur inspecteren, terwijl dit op andere diensten bij elke personeelswissel (8 uur) gebeurd. Bij deze controles wordt vooral nagegaan of de katheter nog vlot doorloopt, en of de patiënt geen plaatselijke roodheid en/of pijn vertoont.
Wanneer we vroegen naar mogelijke verbeteringen op het gebied van intraveneuze therapie, bleek vooral het accidenteel loskomen van de extensieset een probleem te zijn. Dit komt echter slechts zelden voor, maar draagt wel grote gevolgen met zich mee aangezien de therapie helemaal opnieuw opgestart moet worden.
34
4.2.2 Meningen na een maand Nexiva® Uit de reacties van de verpleegkundigen na de proefperiode blijkt dat het overschakelen naar een nieuw systeem voor velen een grote onzekerheid met zich meebrengt. Na een gewenningsperiode zijn de reacties over het algemeen positief. Zo blijkt de toediening zeer proper te verlopen in vergelijking met de Insyte-W ®. Bovendien hadden de zorgverstrekkers een veiliger gevoel met de Nexiva®, aangezien deze geen prikaccidenten kan veroorzaken.
Ook het
aanprikken op zich zou volgens de kinderen minder pijnlijk zijn. Het feit dat Nexiva® uit een gesloten systeem bestaat, wordt ook zeer positief onthaald. Zo reduceert de vermindering van het aantal manipulaties volgens de verpleegkundigen het risico op infecties en accidenteel loskomen. Dit maakt, samen met de verminderde expositie van bloed, dat de verpleegkundigen een zeer goed gevoel hadden bij dit systeem.
Minpunten zijn wel dat het opschuiven van de katheter dan weer gepaard zou gaan met een groter ongemak. Ook blijkt het totaal gewicht van de Nexiva® soms wat aan de zware kant uit te vallen, zeker wanneer men met zeer kleine kinderen te maken heeft. Een laatste negatieve opmerking die werd aangehaald, is dat een 3-wegkraan niet zo eenvoudig te reinigen is na bijvoorbeeld een bloedafname. Men dient hierbij namelijk lans beide poorten te flushen om de kraan volledig proper te krijgen.
4.3 PRIJSBEREKENING TABEL 4.6: BEREKENING VAN DE EENHEIDSPRIJS VAN DE GEBRUIKTE METHODES Insyte-W® met 3-wegkraan
Insyte-W® met mechanische klep Nexiva®
Katheter:
€ 0,5689/st
Katheter:
€ 0,5689/st
Extensieset:
€ 1,3794/st
Extensieset:
€ 1,3794/st
3-wegkraan:
€ 0,5687/st
Mechanisch klep:
€ 1,2705/st
Verband:
€ 0,2809/st
Verband:
€ 0,2809/st
Verband: € 0,2867/st
Totaal: € 3,4997/st
Totaal: € 4,6427/st
Totaal: € 2,7979/st
Katheter: € 4,356/st
35
Zoals weergegeven in Tabel 4.6, gaan we voor de berekening van het kostenplaatje uit van de eenheidsprijzen van de gebruikte producten. Voor de nulmeting moeten we hiertoe vanzelfsprekend rekening houden met de katheter zelf (BD Insyte-W ®; € 0,5689/st), waarop een extensieset wordt geplaatst (Extension Set with “T” van Venisystems®; € 1,3794/st). Afhankelijk van de dienst gebruikt men dan ofwel een Discofix® C 3-wegkraan (€ 0,5687/st) ofwel een mechanische klep (CLC 2000; € 1,2705/st). Volgens de laatste richtlijnen zouden de verpleegkundigen dit geheel moeten fixeren met een verband van de nieuwe generatie (IV3000® 1-HAND; € 0,2809/st). Dit zorgt voor een totaalprijs van € 2,7979 wanneer men een 3-wegkraan hanteert (Figuur 4.6), tegenover € 3,4997 met een mechanische klep. Wanneer we kijken naar het prijskaartje voor Nexiva®, dan bekomen we € 4,356 voor de katheter zelf en € 0,2867 voor een polyurethaanverband zonder inkeping (Tegaderm® Film). Dit brengt het geheel voor het nieuwe systeem op € 4,6427 per geplaatste katheter.
FIGUUR 4.6: DE OPSTELLING ZOALS GEBRUIKT GEDURENDE DE NULMETING. DEZE BESTAAT UIT DE INSYTE-W ®, EEN EXTENSIESET EN EEN DRIEWEGKRAAN.
36
5. DISCUSSIE
5.1 REPRESENTATIVITEIT STUDIEPOPULATIES Om een volwaardige vergelijkende studie uit te voeren, moeten we beschikken over twee vrijwel identieke populaties. Wanneer we echter naar het aantal patiënten in de Nexiva®-groep kijken (46), valt op dat dit veel lager ligt dan in de controlegroep (83). Aangezien beide registratieperiodes even lang waren en dezelfde afdelingen deelnamen, kan dit verschil niet aan het toeval te wijten zijn.
De reden hiervoor kunnen we afleiden uit de interviews die we afnamen met de verpleegkundigen. Hieruit blijkt immers dat het nieuwe systeem in het begin een gevoel van onzekerheid met zich meebrengt. We vermoeden dat de zorgverstrekkers de Nexiva® in de beginfase enkel aanbrengen bij kinderen waarvan men vrij zeker is dat de plaatsing zonder problemen zal verlopen. Met het oog op het comfort van de patiënt waren we niet in staat de studieverpleegkundigen te dwingen om elke patiënt met de nieuwe katheter aan te prikken.
Bovendien hadden we als doel gesteld om in beide groepen aan ongeveer 100 patiënten te geraken, dit aantal is echter voor geen van beide katheters gehaald. Dit bijkomend probleem maakt dat de resultaten die in deze studie bekomen worden, een beperkte evidentie hebben. Teneinde volwaardige conclusies te kunnen trekken dient het onderzoek vervolgd te worden, om zo over grotere populaties te beschikken. Aangezien de verpleegkundigen ondertussen al een maand met de Nexiva® gewerkt hebben, is een inloopperiode met het nieuwe systeem niet meteen noodzakelijk.
Verder blijkt wel dat beide populaties grote gelijkenissen vertonen op vlak van aangewende „hulpmiddelen‟. Zo blijkt het gebruik van EMLA® (P=0,770), Kalinox® (P= 0,279) als Babycalmine® (P=0,160) statistisch niet afhankelijk te zijn van het kathetertype. Ook de plaats van aanprikken vertoont grote overeenkomsten in beide groepen (P=0,607). Dit alles illustreert dat het prikgedrag van de
37
verpleegkundigen geen grote wijzigingen vertoont na het introduceren van de Nexiva®.
Hoewel de naaldkeuze enige verschillen vertoont (P= 0,056), zijn deze toch niet voldoende om van een statistische afhankelijkheid te spreken. Bovendien moeten deze waarden genuanceerd worden aangezien bij de nieuwe katheter geen naalden van 26 Gauge bestaan. Dit gegeven kunnen we echter als een nadeel van de Nexiva® beschouwen, aangezien sommige verpleegkundigen zeer gesteld zijn op deze kleinste maat voor het aanprikken van pasgeborenen.
Algemeen kunnen we stellen dat beide studiepopulaties, niettegenstaande het verschil in aantal, vrij grote gelijkenissen vertonen. Deze basis moet ons in staat stellen om toch een aantal conclusies te trekken in verband met de Nexiva ®. Toch moeten we steeds rekening houden met de beperkte studiepopulaties en het verschil in aantal tussen beide groepen.
5.2 EVALUATIE GEBRUIKSGEMAK De voornaamste parameter die ons een beeld geeft van het gebruiksgemak, is het aantal pogingen dat gemiddeld nodig is per patiënt. Met de Insyte-W ® ligt dit op 1,40 (met 95% BI: [1,22; 1,58]), terwijl dit bij de Nexiva® 1,22 (met 95% BI: [1,05; 1,38]) bedraagt. Deze waarden liggen beduidend lager dan deze die men in de literatuur meedeelt, namelijk gemiddeld 2,35 pogingen per patiënt. Mede door het kleine aantal patiënten kunnen we hieruit echter geen conclusies trekken voor wat betreft de meest gebruiksvriendelijke katheter. Bovendien mogen we deze waarden niet blind aannemen, aangezien de verpleegkundigen duidelijk niet iedere patiënt met de nieuwe katheter hebben aangeprikt. Hierdoor kan er differentiële
uitval
gemiddelden
niet
van
de
probleemgevallen
representatief
zijn.
Ook
ontstaan, werden
waardoor
voor
deze
deze studie
verpleegkundigen geselecteerd met bijzondere ervaring of interesse in katheter, waardoor dit gemiddelde in de praktijk hoger kan uitvallen.
38
Aangezien
ook
het
verloop
van
een
eventuele
bloedafname
het
gebruiksgemak kan beïnvloeden, bespreken we dit onder dit hoofdstuk. De resultaten voor beide katheters zijn echter zeer gelijklopend voor wat betreft dit onderwerp. Het is dan ook niet verwonderlijk dat we geen statistisch verschil vinden tussen beide types op vlak van bloedafname (P=1,00).
Een andere factor die de gebruiksvriendelijkheid van een katheter bepaalt, is het risico dat verbonden is aan het gebruik ervan. Prikaccidenten en accidenteel bloedcontact verhogen immers de onzekerheid van de verpleegkundigen, wat een negatief effect heeft op volgende pogingen. Uit onze resultaten blijkt dat er een duidelijk verschil is tussen beide katheters voor wat betreft expositie van bloed (P=0,009 < 0,05). Dit verschil is in het voordeel van de Nexiva®, waar slechts bij 4,3% van de formulieren
expositie gemeld wordt, wat significant
verschillend is van de 21,7% bij de Insyte-W ®. Deze resultaten worden bevestigd door de verpleegkundigen tijdens de interviews.
Niettegenstaande we tijdens onze studie in geen van beide perioden een prikaccident vaststelden, zijn we toch geneigd aan te nemen dat de Nexiva ® ook op dit gebied beter zal scoren. Deze veronderstelling rust op het gegeven dat deze katheter is uitgerust met een veiligheidssysteem, wat prikaccidenten in theorie vrijwel onmogelijk maakt. Dit in tegenstelling tot de oudere katheter, waar de naald na het aanbrengen van de katheter niet afgeschermd wordt. Aangezien ook de verpleegkundigen melden dat ze zich veiliger voelen met het nieuwe materiaal, blijkt dit mechanisme ook in de praktijk goed te functioneren.
Hoewel deze resultaten niet echt met het gebruiksgemak van de katheters op zich te maken hebben, volgen hier toch enkele gegevens die de moeite waard zijn om te vermelden. Zo blijkt er binnen onze studie geen verschil te zijn in gemiddeld aantal pogingen tussen jongens (1,32; 95% BI: [1,15; 1,49]) en meisjes (1,34; 95% BI: [1,14; 1,54]) . Ook voor wat betreft het al dan niet gebruik van EMLA®, Kalinox® en Babycalmine® bekomen we in ons onderzoek geen significante verschillen. Dit is echter waarschijnlijk het gevolg van het beperkt aantal patiënten binnen onze 39
studie. Ook dienen we de bekomen resultaten in het nodige perspectief te plaatsen aangezien deze middelen vermoedelijk sneller worden aangewend bij probleempatiënten. Hierdoor ligt het gemiddeld aantal pogingen vanzelfsprekend hoger in de groepen waarin deze hulpmiddelen effectief gebruikt worden. Om conclusies te trekken in verband met het effect van deze middelen, zijn studies nodig met een design waarin elke groep dezelfde kenmerken bezit.
5.3 FIXATIEMETHODE Daar de fixatie niet echt een afhankelijke van de katheter is, maar eerder van het beschikbare materiaal, wordt dit niet besproken bij het gebruiksgemak. Toch dient dit op zo eenvoudig mogelijk te verlopen en zal het dus mee het gebruiksgemak van de IV-therapie in zijn geheel bepalen.
Uit de verzamelde resultaten blijkt zeer duidelijk dat er een verschillende fixatiemethode wordt gebruikt voor beide katheters. Zo gebeurt het afzonderlijk fixeren van de vleugeltjes veel frequenter bij de Insyte-W ® (29,3% tegenover 5,0% met P= 0,002 < 0,05). Ook het gebruikte polyurethaanverband is duidelijk afhankelijk van het kathetertype. Waar men tijdens de nulmeting vooral de verbanden met inkeping gebruikt (61,3%), gaat men bij de Nexiva® de voorkeur geven aan de oudere generatie verbanden zonder inkeping 95,0% (P=0,000 < 0,05). De verklaring hiervoor is dat de verbanden met inkeping hun nut verliezen aangezien de leiding zich bij de Nexiva® aan de zijkant bevindt.
Ook wat betreft het gebruik van spalken vinden we grote verschillen. Tijdens de nulmeting krijgt immers 56,0% van de patiënten een spalk, in onze testgroep bedraagt dit slechts 20,0% (P=0,000 < 0,05). De verklaring hiervoor is dat deze meer worden aangelegd bij kleine kinderen. Aangezien vele verpleegkundigen de Nexiva® in de beginfase niet bij probleempatiënten hanteerden, is het aantal extreem jonge patiënten in deze groep kleiner. Dit komt overeen met onze vaststelling van differentiële uitval.
40
Ondanks de hiervoor vermelde beperkingen van ons onderzoek, zien we geen reden om aan deze resultaten te twijfelen. De fixatiemethode is immers enkel afhankelijk van het kathetertype, en niet van de patiënt. De differentiële uitval van probleempatiënten zal het fixatiegedrag van de verpleegkundigen dus niet beïnvloed hebben.
Aangezien de fixatie een essentieel onderdeel is van het kathetergebruik en deze duidelijk verschillend is voor beide types, zullen we het materiaal dat hiervoor gebruikt wordt mee moeten opnemen in de berekening van het kostenplaatje.
5.4 AANZET TOT VERDER ONDERZOEK Zoals eerder vermeld, wensen we met ons onderzoek reeds een basis te leggen voor verdere studies. Zo wilden we nagaan of het naaldloze toedieningssysteem van de Nexiva® al dan niet beter functioneert dan het huidige systeem. De verzamelde gegevens zijn echter te beperkt om degelijke analyses uit te voeren. Verder onderzoek, dat zich meer toespitst op dit onderwerp, blijkt dus essentieel te zijn om hierover conclusies te kunnen trekken.
Ook wensten we in kaart te brengen of het aantal disconnecties ter hoogte van de extensieset effectief zo een groot probleem is. Aangezien dit probleem in theorie niet kan voorvallen met de Nexiva® (de extensieset is immers vast gelast aan de katheter zelf), zijn er vanzelfsprekend geen registraties tijdens deze periode. Gedurende de nulmeting wordt echter maar één maal een disconnectie gemeld. Hoewel dit aantal veel te laag is voor statistische analyse, vinden we in deze gegevens toch een indicatie dat het nieuwe materiaal op dit gebied een verbetering
zou
kunnen
zijn.
Het
zou
immers
ook
kunnen
dat
de
studieverpleegkundigen meer zorg besteden aan het fixeren, aangezien ze tijdens een studie zeker geen fouten wensen te maken. Hierdoor zou het aantal disconnecties in de praktijk hoger kunnen uitvallen dan binnen dit onderzoek. Het feit dat de verpleegkundigen in de interviews melden dat de disconnecties een groot probleem waren bij het oude systeem, bevestigt dit vermoeden.
41
Ook onze aanzet om de redenen tot verwijderen in kaart te brengen, is niet voldoende om conclusies uit te trekken. Het eerste probleem was immers dat het merendeel van de formulieren van kinderdagziekenhuis kwamen. Katheters die maximum 12 uur in de patiënt zitten, geven vanzelfsprekend minder aanleiding tot complicaties. Daardoor geven deze resultaten een vertekend beeld over de effecten van IV-therapie gespreid over meerdere dagen. Deze resultaten zorgen immers voor een vals positief beeld.
Om dit probleem te omzeilen hebben we getracht om enkel de katheters te bekijken die 72 uur of langer hebben gezeten. Gezien het hier slechts om 13 gevallen voor de Insyte-W ® en 4 voor de Nexiva®, zijn deze resultaten niet representatief voor het kathetergebruik in het algemeen.
Voor de inspectie van de huid na het verwijderen van de katheter dienen we dezelfde bemerking te maken. Na 12 uur zal de huid vanzelfsprekend veel minder aangetast zijn dan na een therapie van bijvoorbeeld 72 uur. Bovendien vinden we in onze analyse geen statistisch verschil tussen beide types (P=0,468), waardoor we niet in staat zijn conclusies te trekken met betrekking tot dit onderdeel.
In het algemeen kunnen we dus stellen dat bijkomend onderzoek onontbeerlijk is om het verblijf en het verwijderen in kaart te brengen. Hierbij lijkt het nuttig te melden dat specifieke aandacht voor het aantal manipulaties van de katheter een belangrijk aspect kan zijn. Hoe meer handelingen men immers uitvoert, hoe meer risico men heeft op de ontwikkeling van complicaties.
5.5 PRIJS/KWALITEIT VERHOUDING Zoals blijkt uit de resultaten, is de Nexiva® met zijn € 4,6427 duurder dan de Insyte-W ® ( € 2,7979 met 3-wegkraan en € 3,4997 met mechanische klep). Aangezien we streven naar een optimale prijs/kwaliteitsverhouding, dienen we af te wegen of deze meerprijs voldoende voordelen met zich meebrengt. Wanneer bijvoorbeeld blijkt dat men met het nieuwe systeem minder pogingen, en dus
42
minder katheters per patiënt nodig heeft, wordt een deel van dit prijsverschil al goedgemaakt. Ook moet er gekeken worden naar de verwikkelingen die optreden met beide types. De behandeling van complicaties is immers veel duurder dan de katheters op zich, waardoor deze mee het prijskaartje zullen bepalen.
In deze studie kunnen we echter geen sluitende conclusies trekken op vlak van aantal prikpogingen en de complicaties die zich voordoen met beide katheters. Vandaar dat het voorlopig onmogelijk is uit te maken of de Nexiva ® zijn meerkost waard is. Hiertoe is verder onderzoek nodig dat op een correcte manier beide slagingspercentages kan vergelijken. Ook dienen patiënten waarbij de katheter verwijderd wordt als gevolg van een complicatie, verder opgevolgd te worden om zo de exacte kost van de behandeling te kunnen berekenen.
43
6. CONCLUSIES Op basis van de verzamelde gegevens in dit onderzoek zijn we niet in staat te concluderen dat met de Nexiva® gemiddeld minder pogingen (1,22 met 95% BI: [1,05; 1,38]) nodig zijn dan met de Insyte-W ® (1,40 met 95% BI: [1,22; 1,58]). Hoewel de resultaten licht in het voordeel van de nieuwe katheter zijn, is het verschil niet statistisch significant als gevolg van het beperkt aantal patiënten. Bovendien vinden we aanwijzingen voor differentiële uitval, wat maakt dat deze resultaten niet representatief zijn. Om hieromtrent conclusies te kunnen trekken is een vervolg van de studie noodzakelijk, eventueel met groepen onderverdeeld op „moeilijkheidsgraad‟.
Wel kunnen we besluiten dat het nieuwe systeem veiliger is voor de zorgverstrekker. We komen tot deze bevinding op basis van de verzamelde gegevens voor bloedexpositie, welke in het voordeel van Nexiva® zijn (P=0,009 < 0,05). Bovendien is deze katheter, in tegenstelling tot de Insyte-W ®, uitgerust met een veiligheidssysteem waardoor prikaccidenten uitgesloten worden.
Verder geven de resultaten weer dat het prikgedrag van de verpleegkundigen niet wijzigt na het introduceren van de Nexiva®. Zo zijn de plaats van het aanprikken, de gebruikte naalden en de eventuele middelen om het prikken te vereenvoudigen in beide groepen gelijk verdeeld.
Uit de studie blijkt overigens dat voor beide types een andere fixatiemethode wordt gehanteerd. De verschillen hierbij zijn te vinden in het fixeren van de vleugeltjes (P= 0,002 < 0,05), in het gebruikte polyurethaanverband (P=0,000 < 0,05) en bij het aanleggen van een spalk (P=0,000 < 0,05).
Wat betreft het gedrag van de katheter tijdens het verblijf, en de reden van verwijderen dient meer gespecialiseerd onderzoek uitgevoerd te worden. De omvang van deze studie was immers niet groot genoeg om deze parameters op een representatieve manier weer te geven. Een studie waarin men mede op basis van het aantal manipulaties van de katheter gaat kijken naar de problemen, zou hier waarschijnlijk doeltreffender zijn.
44
Ook op vlak van prijsberekening kunnen we voorlopig geen conclusies trekken, en is verder onderzoek noodzakelijk. Een belangrijk aspect in dit opzicht zijn de slagingspercentages van beide types. Ook moeten de complicaties met beide katheter beter in kaart gebracht en verder opgevolgd worden. Enkel zo zal kunnen besloten worden of de Nexiva® zijn meerkost al dan niet waard is.
Na het overlopen van de bekomen resultaten met de hoofdverpleegkundigen dan de betrokken diensten, werd dan ook beslist dit onderzoek verder te zetten. Hierbij werd beslist om meer aandacht te besteden aan katheters met een langere verblijfsduur. Om hieraan tegemoet te komen, werd beslist om minder formulieren van kinderdagziekenhuis op te nemen, om zo de gemiddelde verblijfstijd op te trekken.
45
7. LITERATUURLIJST
Andrew, M.; Barker, D.; Laing, R. (2002). The use of glyceryl trinitrate ointment with EMLA cream for i.v. cannulation in children undergoing routine surgery. Anaesth Intensive Care, 30, 321-325.
Boulland, P. ; Favier, J. C.; Villevieille, T.; Allanic, L.; Plancade, D.; Nadaud, J.; Ruttimann, M.
(2005). Premixed 50% nitrous oxide and oxygen: theoretical
recalls and practical modalities. Annales Francaises D Anesthesie Et De Reanimation, 24, 1305-1312.
Curran, E. T.; Coia, J. E.; Gilmour, H.; McNamee, S.; Hood, J. (2000). Multicentre research surveillance project to reduce infections/phlebitis associated with peripheral vascular catheters. J Hosp Infect, 46, 194-202.
Fernandez, R. S.; Griffiths, R. D.; Murie, P. (2003). Peripheral venous catheters: a review of current practices. J Infus Nurs, 26, 388-392.
Gradin, M.; Eriksson, M.; Holmqvist, G.; Holstein, A.; Schollin, J. (2002). Pain reduction at venipuncture in newborns: oral glucose compared with local anesthetic cream. Pediatrics, 110, 1053-1057.
Grüne, F. ; Schrappe, M. ; Basten, J.; Wenchel, H. M.; Tual, E.; Stützer H. (2004). Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral intravenous catheters. Infection, 32, 30-32.
Haas, N. A. (2004). Clinical review: vascular access for fluid infusion in children. Crit Care, 8, 478-484.
Jacobson, A. F.; Winslow E. H. (2005). Variables influencing intravenous catheter insertion difficulty and failure: an analysis of 339 intravenous catheter insertions. Heart Lung, 34, 345-359.
46
Jarvis, W. R.; Murphy, C.; Hall, K. K.; Fogle, P. J.; Karchmer, T. B.; Harrington, G.; Salgado, C.; Giannetta, E. T.; Cameron, C.; Sherertz, R. J. (2009). Health care-associated bloodstream infections associated with negative- or positivepressure or displacement mechanical valve needleless connectors. Clin Infect Dis, 49, 1821-1827.
Jüngen, Ij. D.; Zaagman-van Buuren, M. J. (2006). Pathologie. Bohn Stafleu van Loghum, Nederland, 207-208.
Karadag, A.; Gorgulu, S. (2000). Effect of two different short peripheral catheter materials on phlebitis development. J Intraven Nurs, 23, 158-166.
Kuensting, L. L.; DeBoer, S.; Holleran, R.; Shultz, B. L.; Steinmann, R. A.; Venella, J. (2009). Difficult venous access in children: taking control. J Emerg Nurs, 35, 419-424.
Lee, W. L.; Chen, H. L.; Tsai, T. Y.; Lai, I. C.; Chang, W. C.; Huang, C. H.; Fang, C. T. (2009). Risk factors for peripheral intravenous catheter infection in hospitalized patients: a prospective study of 3165 patients. Am J Infect Control, 37, 683-686.
Lininger, R. A. (2003). Pediatric peripheral i.v. insertion success rates. Pediatr Nurs, 29, 351-354.
Maki, D. G.; Ringer, M. (1991). Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med, 114, 845-854.
Maki, D. G.; Kluger D. M.; Crnich, C. J. (2006). The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: A systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clinic Proceedings, 81, 1159-1171.
Maragakis, L. L.; Bradley, K. L.; Song, X.; Beers, C.; Miller, M. R.; Cosgrove, S. E.; Perl, T. M. (2006). Increased catheter-related bloodstream infection rates after 47
the introduction of a new mechanical valve intravenous access port. Infect Control Hosp Epidemiol, 27, 67-70.
Menyhay, S. Z.; Maki, D. G. (2006). Disinfection of needleless catheter connectors and access ports with alcohol may not prevent microbial entry: the promise of a novel antiseptic-barrier cap. Infect Control Hosp Epidemiol, 27, 2327.
Mok, E.; Kwong, T. K.; Chan, M. F. (2007). A randomized controlled trial for maintaining peripheral intravenous lock in children. Int J Nurs Pract, 13, 33-45.
Nassaji-Zavareh, M.; Ghorbani, R. (2007). Peripheral intravenous catheter-related phlebitis and related risk factors. Singapore Med J, 48, 733-736.
O'Grady, N. P.; Alexander, M.; Dellinger, E. P.; Gerberding, J. L.; Heard, S. O.; Maki, D. G.; Masur, H.; McCormick, R. D.; Mermel, L. A.; Pearson, M. L.; Raad, I. I.; Randolph, A.; Weinstein, R. A. (2002). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, Center for Disease Control and Prevention, U.S. Pediatrics, 110, e51.
Parantainen, A.; Anthoni, M.; Valdes, A.; Lavoie, M. C.; Hellgren, U. M.; Verbeek J. H. (2008). Prevention of percutaneous injuries with risk of hepatitis B, hepatitis C, or other viral infections for health-care workers (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD007197. DOI:10.1002/14651858. CD007197.
Prunet, B.; Meaudre, E.; Montcriol, A.; Asencio, Y.; Bordes, J.; Lacroix, G.; Kaiser, E. (2008). A prospective randomized trial of two safety peripheral intravenous catheters. Anesth Analg, 107, 155-158.
Salgado, C. D.; Chinnes, L.; Paczesny, T. H.; Cantey, J. R. (2007). Increased rate of catheter-related bloodstream infection associated with use of a needleless
48
mechanical valve device at a long-term acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol, 28, 684-688.
Shah, P. S.; Ng, E.; Sinha, A. K. (2005). Heparin for prolonging peripheral intravenous catheter use in neonates. Cochrane Database Syst Rev (4): CD002774
Sivasangari, S.; Ho J. J. (2005). Methods of securing peripheral vascular catheters to reduce morbidity in neonates (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD005250. DOI:10.1002/14651858. CD005250.
Soifer, N. E.; Borzak, S.; Edlin, B. R.; Weinstein, R. A. (1998). Prevention of peripheral venous catheter complications with an intravenous therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern Med, 158, 473-477.
Strauss, K. W.; Onia, R.; Van Zundert, A. A. (2008). Peripheral intravenous catheter use in Europe: towards the use of safety devices. Acta Anaesthesiol Scand, 52, 798-804.
Takx-Köhlen, B. C. M. J.; van Hooff, J. P. (1996). De behandeling van extravasatie van geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd., 140, 418-122.
Tarantola, A.; Abiteboul, D; Rachline, A. (2006). Infection risks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: a review of pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control, 34, 367-375.
Waitt, C.; Waitt, P.; Pirmohamed, M. (2004). Intravenous therapy. Postgrad Med J, 80, 1-6.
Whitta, R. K.; Hall, K. F.; Bennetts, T. M.; Welman, L.; Rawlins, P. (2006). Comparison of normal or heparinised saline flushing on function of arterial lines. Crit Care Resusc, 8, 205-208. 49
Yebenes, J. C.; Delgado, M.; Sauca, G.; Serra-Prat, M.; Solsona, M.; Almirall, J.; Capdevila, J. A.; Balanzo, X. (2008). Efficacy of three different valve systems of needle-free closed connectors in avoiding access of microorganisms to endovascular catheters after incorrect handling. Crit Care Med, 36, 2558-2561.
http://activehealthsupply.com (06/04/2010)
http://www.bd.com (16/03/2010) (25/03/2010) (23/04/2010)
http://www.health.qld.gov.au (16/02/2010)
http://www.infectioncontroltoday.com (25/02/2010)
http://www.lumc.nl (15/03/2010) (10/02/2010)
http://www.medifix.org (13/04/2010)
http://www.nationalscrubs.com (10/03/10)
http://www.rymedtech.com (17/03/2010)
http://www.skillslab.ugent.be (06/04/2010)
http://www.transmuraal.com (25/03/2010)
50
8. BIJLAGE
Evaluatieformulier perifere katheter Voor handleiding, zie ommezijde
Afdeling:
□ □ □ □
1. Patiënt identificatie (in te vullen door studieverpleegkundige) Geboortedatum + initialen Geslacht Datum / uur plaatsing
□M
□ 0K6 □ 2K6
□V
3K6 4K6 DKL 02 DKL 19
2. Kathetertype (in te vullen door studieverpleegkundige) Merk / type
□ BD
□ Nexiva
3. Plaatsen katheter (in te vullen door studieverpleegkundige) Poging Initialen verpleegkundige
1
2
3
Handrug Voorarm Elleboog Voet Hoofd Andere
Plaats
Emla Kalinox Babycalmine Maat / kleur Venebed Geslaagd Niet geslaagd
Bloedafname Calamiteit
Zichtbaar Voelbaar Ja Niet aan te prikken venen Niet op te schuiven katheter Zet op bij aansluiten Doorprikte vene Andere Geslaagd Niet geslaagd Niet van toepassing Expositie bloed Prikaccident
Totaal aantal pogingen
4. Fixatie (in te vullen door studieverpleegkundige) Vleugels gefixeerd Polyurethaanverband IV 3000 Spalk
51
5. Verblijf (door iedereen in te vullen) Disconnectie katheter / T-Extension (streepjes zetten) Nexiva: Gebruik naaldloos connectie systeem
Toediening (streepjes zetten) Vlotte connectie Moeizame connectie Lekkage
Dag 1
Dag 2
Dag 3
Dag 4
Dag 5
Dag 6
Dag 7
6. Verwijdering (door iedereen in te vullen) Initialen verpleegkundige: Datum en uur:
Reden
Einde therapie Vervanging volgens standaard Lokale roodheid Accidenteel loskomen Flebitis Paraveneus Occlusie Lek thv insteekplaats Andere
Observatie Huid
Gaaf Drukpunt Andere
7. Eventuele opmerkingen
HANDLEIDING: De eerste pagina van dit formulier wordt door de studieverpleegkundigen ingevuld bij het prikken van een nieuwe patiënt. Nadien wordt het formulier bij het dossier van de patiënt gevoegd en dient elke verpleegkundige oog te hebben voor het invullen van pagina 2. Bij verwijderen van de katheter wordt dit formulier op de daarvoor voorziene plaats bewaard. Dank voor jullie medewerking.
52
