Prestaties en prestige op een perifere intensive care

inter v iew

Foto: kritiek

Kleine intensive care-afdelingen zijn de laatste maanden erg negatief in de publiciteit geweest. Zij zouden volgens de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) geen goede IC-zorg kunnen bieden. Enkele IC’s werden zelfs met sluiting bedreigd. Er ontstond een stroom van kritiek op de bevindingen van het IGZ. De Inspectie zou niet de kwaliteit beoordeeld hebben, maar slechts de randvoorwaarden. Tijd om enkele hoofdrolspelers aan het woord te laten. Intensivist Hens Bouter van de IC van het Diaconessenhuis in Leiden: ‘Wij leveren hoogwaardige IC-zorg.”

Van links naar rechts: Tessa Dongelmans, Hens Bouter, Hélène Smit en Corine van der Plas in de teamkamer van de IC.

Prestaties en prestige op een perifere intensive care De bezoekershal van het Diaconessenhuis in Leiden oogt vriendelijk, klein maar uitnodigend. De receptioniste is uiterst behulpvaardig. “De intensive care-afdeling is op deze verdieping. Die kant op, alsmaar rechtdoor.” De IC zelf is licht, modern en op het eerste gezicht hedendaags en goed geoutilleerd. De IC van het Diaconessenhuis is een niveau 1 IC. De afdeling biedt

de IC-afdelingen die eind 2008 door het rapport van de Inspectie van de Gezondheidszorg met sluiting werd bedreigd. Zij zouden niet voldoen aan de essentiële voorwaarden om IC-zorg te bieden. Vanuit diverse IC-organisaties kwam forse kritiek op het rapport. De IGZ zou niet de kwaliteit van zorg hebben beoordeeld, maar uitsluitend gekeken hebben naar de randvoor-

‘Ik verzorg liever zes IC-patiënten goed, dan twaalf patiënten een beetje’ plaats aan zes IC-patiënten, waarvan vier beademingsplaatsen en één dialyseplek. Er werkt één intensivist, die op werkdagen aanwezig is. Er is ruimte voor 1,5 fte. De rest van de uren wordt opgevuld door een anesthesioloog die ook geregistreerd intensivist is. Het volledige verpleegkundige team bestaat uit 18,43 fte. De verpleegkundige bezetting bestaat zowel ‘s nachts als ’s avonds uit drie gediplomeerd IC-verpleegkundigen. Het gesprek vindt plaats in de bespreekruimte van de IC. De sfeer is vriendelijk, gemoedelijk en behulpzaam, maar ook erg professioneel. Dit is één van

10

waarden. Een gesprek met mensen die werken op een ‘kleine’ IC.

Aandachtsgebieden In de ruimte bevinden zich intensivist Hens Bouter (HB) en IC-verpleegkundigen Hélène Smit (HS), Tessa Dongelmans (TD) en Corine van der Plas (CP). Hoelang zijn jullie al werkzaam op de IC van het Diaconessenhuis? HB: “Ik werk hier nu zo’n elf maanden. Ik ben lange tijd werkzaam geweest in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Daarna heb ik op verschillende IC-afdelingen in het land

gewerkt. Een klein jaar geleden ben ik naar deze IC gekomen omdat het nodig was aan te haken bij de toekomst. Hiervoor was er hier geen vaste intensivist. Mijn voorganger was gedetacheerd vanuit het LUMC.” HS: “Ik ben hier werkzaam sinds 2000. Het management van deze afdeling bestaat uit één verpleegkundig overkoepeld coördinator, aangevuld met drie coördinatoren met ieder hun eigen aandachtsgebied. Ik ben één van de coördinatoren met onder andere de praktijkopleiding en de dienstlijst in mijn portefeuille.” TD: “Ik werk hier nu vijf jaar. Ik ben één van de andere coördinatoren. Ik ben ook ventilation practitioner, dus mijn aandachtsgebied is onder meer beademing en alles wat daarmee te maken heeft.” CP: “Ik werk hier nog niet zolang. Zo’n drie jaar. Ik ben geen coördinator, maar heb wel een aandachtsgebied: CVVH.”

Geen afvalputje Hoe bevalt het werken op een niveau 1 IC zo vlak naast de ‘grote broer’ LUMC? TD: “Uitstekend. Doordat er in de avond en nacht geen medisch specialist op de afdeling is, blijft het werk

KRITIEK 

Juni 2009 I Jaargang 27 I Nummer 3

 De feiten een uitdaging en moeten we heel zelfstandig werken. We kunnen zelf ook al een heleboel zorg verlenen voordat de dienstdoende intensivist of anesthesioloog er is. Een respiratoir insufficiënte patiënt zetten we rechtop, dienen zuurstof toe en starten zo nodig geïndiceerd volgens protocol met NPPV.” HB: “Dat bevalt prima, al zou de medische zorg ten aanzien van de assistent-artsen nog beter gecoördineerd kunnen worden. Ik draai eens per week dienst. De rest van de diensten worden gedaan door de anesthesiologen. De dienstdoende assistenten dragen ’s nacht en ’s avonds de eerste verantwoordelijkheid. Er is een overdrachtsmoment voor de assistenten en aan het begin van hun stage zijn ze verplicht de cursus Fundamental Critical Care Support (FCCS) te volgen. Dit is een intensieve medische cursus om basiskennis en vaardigheden over de IC te leren.” CP: “Ik vind het heerlijk om op deze IC te werken. Je vind hier alle elementen die het werken op een intensive care leuk en interessant maken. Het zou wat anders zijn wanneer we qua patiënten als het afvalputje van het LUMC zouden fungeren. Dat is echter beslist niet het geval.”

Opportunity Een van de voorwaarden waar een IC volgens het IGZ moet voldoen, is dat er regionale samenwerkingsafspraken met een IC van hoger niveau moeten zijn. Hoe is dat bij jullie geregeld? HB: “Sinds een half jaar vindt er dagelijks overleg met één van de intensivisten van het LUMC plaats. Dat ziekenhuis ligt binnen een straal van één kilometer van dit ziekenhuis. Daarbij wordt besproken wat er in beide ziekenhuizen aan IC-patiënten ligt, welke overgeplaatst moeten worden naar

Intensive care-afdelingen moeten aan vier voorwaarden voldoen om volgens het IGZ verantwoorde zorg te kunnen leveren: • Het ziekenhuis moet over tenminste één intensivist beschikken, die tijdens kantooruren aanwezig is. • Ieder ziekenhuis heeft intern afspraken gemaakt welke patiënten het verantwoord kan behandelen. Dit is vastgelegd in een zorgplan en vastgesteld door de raad van bestuur. • Er bestaan schriftelijk vastgelegde regionale samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen met een hoger niveau intensieve zorg. • De continuïteit van de intensieve zorg in avond, nacht en weekend is geborgd door de beschikbaarheid van bevoegde en bekwame medische professionals. Het onderzoek dat het IGZ verrichtte naar de kwaliteit van IC-afdelingen, bestond uit vier delen: • Een schriftelijk vragenlijstonderzoek. De afdelingen kregen het verzoek een schriftelijk enquête in te vullen. De Inspectie beoordeelde deze antwoorden per ziekenhuis aan de hand van bovengenoemde toetsingskader. Daarna kregen de ziekenhuizen een individuele brief waarin expliciet stond welke factoren ontbraken en/of niet voldeden aan de richtlijn en wetgeving. De ziekenhuizen kregen het verzoek op al die aspecten plannen van aanpak in te dienen, uiterlijk drie maanden na ontvangst van deze brief. • Onverwacht inspectiebezoek. De inspectie heeft in september 2008 elf IC-afdelingen, buiten kantooruren, onverwacht bezocht om op de werkvloer de gegevens van de vragenlijst te verifiëren. • In november 2008 beoordeelde de Inspectie de verschillende plannen van aanpak. • De Inspectie beoordeelde op basis van de gegevens van dit onderzoek op welke IC’s de zorg van IC-patiënten tot onwenselijke situaties zou kunnen leiden. De vier ziekenhuizen die niet voldeden aan de voorwaarden van het IGZ zijn: de IJsselmeerziekenhuizen te Lelystad, Het Röpke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg, het St. Anna Ziekenhuis in Geldrop en het van Weel-Bethesda Ziekenhuis in Dirksland.

TD: “Het LUMC biedt plaats aan hele gespecialiseerde patiëntencategorieën. De meer ‘gewone’ IC-patiënten krijgen wij hier. Wij hebben veel patiënten met buik- en vaatchirurgie, urologische en longpatiënten.” HB: “Het doel van mijn komst als intensivist was onder andere om te laten zien dat een IC van dit niveau goed

‘Ik leer nog iedere dag bij. Educatie is erg belangrijk’ hen en vice versa. Deze overlegsituaties zorgen voor meer begrip van twee kanten.”

KRITIEK 

Juni 2009 I Jaargang 27 I Nummer 3

functionerend kan draaien. De verbeterde samenwerking met het LUMC biedt kansen voor beide partijen. Wij

zien het LUMC niet als een bedreiging, maar als een opportunity. Wil je als ziekenhuis IC-zorg behouden, dan moet er naar mogelijkheden gezocht worden. Een beetje IC bestaat niet.”

Kwalitatief goede IC zorg Wat is het verschil tussen het werken op een IC niveau 1 en niveau 3? HB: “Eerlijk gezegd is er niet zoveel verschil. Hier wordt hoogwaardige ICzorg geleverd. Net zoals op een IC van niveau 2 en 3, natuurlijk. Het enige verschil in niveaus is de beschikbaarheid van medisch en verpleegkundig personeel. Die cijfers die noodzakelijk zouden zijn voor een optimale bezetting, heeft het IGZ vanuit Amerikaanse literatuur overgenomen.”

11

>

>

Tessa Dongelmans

Hélène Smit

Hens Bouter

TD: “De benaming van het niveau van de IC,gerelateerd aan het aantal bedden, is voor mij echt ondergeschikt. Ik verzorg liever zes IC-patiënten goed, dan twaalf patiënten een beetje. Wij bieden kwalitatief goede IC-zorg. Wij verplegen ook patiënten in buikligging en hebben de mogelijkheden voor CVVH. Alles volgens de laatste richtlijnen en inzichten.” HS: “Wat ik jammer vind, is dat ik zoveel moeite heb om de dienstlijst kloppend te maken. Momenteel werken we hier met maar liefst vijf gedetacheer-

TD: “Ja, zeker weten. We hebben voldoende aanbod van diverse patiëntencategorieën. Ook zijn er voldoende mogelijkheden om technische handelingen te verrichten. De relatie met de artsen is vlak en verloopt via korte lijnen. Ook vindt er intensief overleg plaats tussen de intensivist en de verpleegkundigen. Onze eigen input is heel belangrijk en wordt bovendien gewaardeerd.” CP: “Ja, ik kan nog dagelijks zaken uitvoeren die ik tijdens mijn opleiding heb geleerd. Sterker nog: ik leer nog

De kwaliteit van zorg is het enige dat telt. Ik zou graag de formatie van intensivist uit willen breiden tot 1,8. Dan blijft er meer tijd over voor onderwijs. Bovendien kun je dan als ICafdeling beter aan de randvoorwaarden van het IGZ voldoen. Nu gaat bijna al mijn tijd op aan de directe patiëntenzorg.”

‘Het is nogal iets als je te horen krijgt dat je afdeling moet sluiten’ den. Dat is één derde van de dienstlijst. En zelfs aan mensen van uitzendbureaus is moeilijk te komen, momenteel. We hebben nu besloten om meer eigen mensen te gaan opleiden. Dit jaar starten er drie student IC-verpleegkundigen. We willen meer gaan investeren in onderwijs en uitstralen dat dit een leuke plek is om te werken.”

Resultaatgericht Halen jullie tijdens de uitvoering van jullie werk alles eruit wat je in jullie opleiding geleerd hebben?

12

iedere dag bij. Wij zijn onlangs overgegaan op het gebruik van citraat bij CVVH in plaats van het toepassen van heparine. Samen met de vakgroep CVVH heb ik de bijscholing voor het hele team en een deel van de artsen verzorgd. Educatie blijft erg belangrijk.” HB: “Ik heb veel ervaring in het werken op IC-afdelingen van verschillende niveaus. Wij hebben hier een gevarieerd aanbod IC-patiënten. Ik blijf enorm veel lol in mijn werk houden. Ik ben erg gericht op resultaten.

Negatieve publiciteit Eind 2008 was er sprake van dat jullie afdeling zou moeten sluiten omdat niet aan de voorwaarden voor het verlenen van goede IC-zorg voldaan zou worden. Wat is daar de impact van geweest? HS: “Erg groot. Ik had avonddienst en hoorde tijdens de overdracht dat we wel eens dicht zouden moeten van de Inspectie. Ik heb daar op dat moment ondanks de schrik toch vrij laconiek op gereageerd. Ik dacht meteen: dat zal wel loslopen. Maar het is nogal iets wanneer je dat zomaar te horen krijgt. Alles is achteraf met een sisser afgelopen, maar het heeft binnen het team voor veel onrust gezorgd. Binnen twee dagen werden er ook wel weer grapjes over gemaakt.” HB: “Ik was ten tijde van het onderzoek van het IGZ net op deze IC begonnen. Het heeft alles bij elkaar onnodig veel negatieve energie gekost. Wij hebben dat als team als storend

KRITIEK 

Juni 2009 I Jaargang 27 I Nummer 3

worden. We hadden in die tijd een patiënt die gedetubeerd werd en direct als eerste vraag stelde: ‘lig ik op die intensive care, die zo negatief in de publiciteit is geweest? Nou, ik lig hier best hoor.’”

Foto’s: kritiek

Meedenken wordt gewaardeerd

Corine van der Plas ervaren. We voldeden op één punt niet aan de richtlijnen. De scholing en beschikbaarheid van arts-assistenten moesten beter gewaarborgd zijn. Ondanks de kanttekening van onze kant dat de aanwezigheid van de dienstdoende anesthesioloog of intensivist binnen tien minuten verzekerd was. Assistentenzaken zijn aangescherpt, er is een brief naar het IGZ gestuurd, een telefoontje gepleegd en daarmee was de dreiging voorbij. Nogmaals erg jammer van alle negatieve energie en publiciteit.” CP: “Ja, maar er werd wel direct een hele negatieve trend gezet met alle publicaties. Er werd gesuggereerd dat hier geen goede IC-zorg geboden zou

Wat zijn volgens jullie de voordelen van werken op een ‘kleine’ intensive care? TD: “Ik werk in een klein, maar daardoor leuk en hecht team. Er is veel privécontact onderling. Mede daardoor is het ruilen van diensten nooit een probleem, ondanks het feit dat we maar een kleine formatie hebben. Alles wordt door het team zelf opgelost. IC-zorg is een teamprestatie en we hebben daarbij één gezamenlijk doel: hoogwaardige IC-zorg bieden.” CP: “De sfeer in het hele Diaconessenhuis is sowieso erg goed, heel gemoedelijk. Ook de verstandhouding tussen de artsen en verpleegkundigen is erg goed. We hebben alle drie stage gelopen in het LUMC. Dan merk je de verschillen tussen een kleinere en een grotere organisatie. Artsen en verpleegkundigen werken op deze IC kort op elkaar wat ik een prettige manier van werken vind en ook de betrokkenheid bevordert.” HS: “Dat heb ik ook gemerkt toen ik stage liep in het LUMC. De verschillende IC’s daar zijn supergespecialiseerd. Liever werk ik met allerlei typen patiënten. De menselijke maat in ons ziekenhuis waardeer ik ook zeer. Hier is nog menselijk contact. Wanneer hier

een patiënt aangeeft een uurtje te willen rusten, dan kan dat.”

Kwetsbaar Ondervinden jullie ook nadelen? HB: “Nogmaals, ik merk niet zoveel verschil. Een klein team heeft natuurlijk nadelen. Ik vind dat de verpleegkundigen op deze afdeling erg vaak in de nachtdienst moeten; iedere twee weken tenminste drie nachten. Dat vind ik veel en daar maak ik me wel eens zorgen om. Verder heeft een klein team natuurlijk ook voordelen. Je weet wat je aan elkaar hebt. Alle zorg die je levert, wordt een teamprestatie.” HS: “Ja, een klein team is kwetsbaarder dan een groot team. Wanneer er iemand langdurig ziek wordt, hebben we een probleem. Wij hebben er voor gekozen om met drie gediplomeerden in de avond- en nachtdienst te gaan. Ook omdat we deel uit maken van het reanimatieteam en wij de kwaliteit

‘Een beetje IC-zorg bestaat niet’ te allen tijde willen handhaven. De leerlingen draaien deze diensten ook, maar zijn dan boventallig. En ja, dan moet je vrij vaak in de nachtdienst.” TD: “Een ander nadeel is dat je soms patiënten moet overplaatsten naar een andere IC, waar we in sommige gevallen zelf nog mee door hadden

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Aantal IC-bedden

Minimaal 6 bedden

Medische zorg

Intensivist is gedurende Intensivist is 7 dagen per week werkdagen en overdag aanwezig en beschikbaar beschikbaar en aanwezig

Verpleegkundige zorg 2,7 fte per beademingsbed

Minimaal 12 bedden

Minimaal 12 bedden Intensivist is 7 dagen per week aanwezig en beschikbaar

3,5 fte per beademingsbed 4,2 fte per beademingsbed

Regionalisatie Verplichte participatie in regionaal Verplichte participatie in regionaal Verplichte participatie in regionaal netwerk. netwerk. netwerk. Bij behandelduur > 72 uur de Mogelijkheid tot overname van Supraregionale consulterende en verplichting tot consultatie van patiënten. coördinerende functie. de coördinerende IC in de regio. Criteria niveaus intensive care.

KRITIEK 

Juni 2009 I Jaargang 27 I Nummer 3

13

>

willen gaan. Bijvoorbeeld omdat we dan zelf te weinig beademingsplekken hebben. In sommige gevallen willen we daar zelf nog mee doorgaan. Maar patiënten met bijvoorbeeld een indicatie voor een radiologische spoedinterventie, sturen we altijd door naar een IC niveau 2 of 3.” CP: “We hebben sinds enkele maanden een uitwisselingsprogramma voor verpleegkundigen met het LUMC. Ook dat is een positieve ontwikkeling. Beide partijen krijgen daardoor meer inzicht hoe het er op de andere IC toegaat. Ook van de leerlingen die hier stage hebben gelopen krijgen we veel positieve reacties. Ze vinden dat ze

veel geleerd hebben, maar ook dat ze hard hebben moeten werken.”

Piekfijne intensive care Wat is jullie toekomstvisie voor jullie IC? HB: “Wij willen graag een goed functionerende IC blijven met een beperkt aantal bedden. We willen het onderwijs, in samenwerking met het LUMC, verbeteren. Daarnaast willen we een Patiënt Data Management Systeem, een Spoed Interventie Team en het SDD-protocol invoeren. En natuurlijk willen we voldoende medisch en verpleegkundig personeel. We worden een kleine, maar piekfijne IC.”

HS: “Dit is een goed lopende niveau 1 IC, daar ben ik heel tevreden mee. Wel zou ik graag willen dat het ziekenhuis een wat beter personeelsbeleid zou hanteren. Er gaat nu veel geld naar de mensen die we inhuren vanuit detacheringbureaus. Het is beter te investeren in eigen personeel. Men zou het werk hier op de IC aantrekkelijker moeten maken, door betere randvoorwaarden te scheppen. Op zo’n manier behoud je eigen goed personeel.” Jolande Bastiaans

Foto: kritiek

>

De centrale post van de intensive care-afdeling.

KRITIEK 

Juni 2009 I Jaargang 27 I Nummer 3

15