Anemie op de Intensive Care Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care UMC St Radboud, Nijmegen
Incidentie ABC (N = 3524)
CRIT (N = 4892)
TRICC (N = 5298)
NTBIG (N = 1247)
Opname Hb (mmol/l)
7.0 ± 1.4
6.8 ± 1.5
6.1 ± 1.4
?
% Transfusie
37
44.1
25
53.4
% Transfusie > 1 week
73
63
?
?
E per patiënt
4.8 ± 5.2
4.6 ± 4.9
4.6 ± 6.7
5.7 ± 5.2
Pretransfusie Hb (mmol/l)
5.2 ± 0.8
5.3 ± 1.1
5.3 ± 0.8
5.3 ± 0.9
Pathofysiologie • • • • •
Frequente bloedafname (17%) Occult/klinisch bloedverlies uit TD Voorafgaande chirurgie/trauma Inadequate EPO spiegels Onvoldoende reactie op EPO – Beschikbaarheid van ijzer ↓ (9%) – Foliumzuur deficiëntie (2%) – Vitamine B12 deficiëntie (2%)
IJzer parameters op de IC Acute ziekte
IJzer tekort
Serum Ferritine
N
↓
Serum IJzer
↓
↓
TIJBC
N
↑
% Saturatie
N
↓
EPO
N
↑↑↑
35%
9%
Bloed preservatie op de IC • • • •
Non-invasieve bewaking Praktijkrichtlijnen Point-of-care testing Educatieprogramma In verschillende onderzoeken werd 30 - 70 ml bloed per dag afgenomen - maatregelen leidden tot 50% reductie
HIF-1 en EPO productie Normoxie
Hypoxie
IJzer O2
Proline hydroxylase
HIF-1α
HIF-1β
HIF-1α
HIF-1α
OH
HIF-1β
Binding aan von Hippel-Lindau eiwit Erytropoëtine GLUT-1
Afbraak
VEGF
CGTG
EPO spiegels bij IC patiënten Rogiers P, et al. Intensive Care Med 1997;23:159-162 Hematocriet (%)
EPO (IE/l)
Controle
30.3 ± 1.0
845 ± 180
Sepsis zonder ARF
28.9 ± 0.5
124 ± 13
Sepsis met ARF
28.2 ± 0.9
136 ± 19
Non-sepsis zonder ARF
29.8 ± 1.0
199 ± 93
Non-sepsis met ARF
32.4 ± 1.4
103 ± 48
EPO spiegels bij IC patiënten von Ahsen N, et al. Crit Care Med 1999;27:2630-2639
7.0 mmol/l
6.8 mmol/l
6.5 mmol/l
Toediening van rHuEPO Studie
Dosis
Design
Aantal PC /patiënt
Laatste Transfusie Ht/Hb (%) (%/mmol/l)
Corwin CCM, 1999
300 IE/kg/dag 5 dagen
PRCT Dubbelblind 80/80
3.8 versus 2.1
31.6 ± 4.1 versus 35.1 ± 5.6
55 versus 45
van Iperen CCM, 2000
300 IE/kg/dag D 1,3,5,7,9
PRCT Open 12/12
11.7 versus 6.8
6.7 ± 0.5 versus 6.6 ± 0.7
?
Corwin JAMA, 2002
40.000 IE D3,10,17
PRCT Dubbelblind 652/650
3.0 versus 2.4
∆Hb 0.6 versus 0.8
60.4 versus 50.5
In alle studies reticulocyten ↑, geen sterfte reductie
IJzer toediening op de IC • IJzer toediening alleen leidt niet tot een toename van reticulocyten • IJzer stimuleert de groei van bacteriën en stimuleert de vrije radicalen vorming • Er zijn geen studies die de optimale dosering en route onderzocht hebben bij IC patiënten • Het effect van ijzer toediening op de anemie van acute ziekte is niet onderzocht maar uiteraard wel zinvol bij ijzergebrek
Risico’s van transfusie (1) • Fatale hemolyse (1:100.000) • Infecties (10% van transfusiesterfte) – Bacterieel (1:100.000 - 1:500.000) – Hepatitis B (1:220.000) – Hepatitis C (1:1.600.000) – HIV (1:1.800.000) Angst voor nvCJD
Risico’s van transfusie (2) • Immuunmodulatie – Toename oncologische recidieven (niet aangetoond voor leukocytenvrij bloed) – Toename mortaliteit (niet aangetoond) – Post-operatieve infecties (niet aangetoond met uitzondering van wondinfecties) Leucocyten vrij bloed (99.995%) zinvol voor afname koortsreactie, CMV transmissie en HLA alloimmunisatie
Leucocytenvrij bloed Vamvakas EC. Transfusion 2003;43:963-973
Meta-analyse
Anemie en cardiaal risico • Transfusie moet gebaseerd zijn op fysiologische metingen en niet op een arbitraire laboratoriumwaarde • Bij Jehova getuigen zonder cardiale belasting wordt overlijden als gevolg van anemie alleen beschreven bij een Hb < 3.1 mmol/l mits normovolemie wordt gehandhaafd
Restrictief transfusiebeleid Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999;340:409-417
0.11
0.23
0.29
Geen verschil in mortaliteit bij klinisch significante hartziekte
0.05
Restrictief transfusiebeleid Hebert PC, et al. Crit Care Med 2001;29:227-234
1.0
0.90
0.49
0.81
Klinisch significante hartziekte inclusief ischemisch lijden Bij ernstige ischemie een tendens tot hogere sterfte in restrictieve groep
Hb bij “cardiaal” lijden Carson JL, et al. Lancet 1996;348:1055-1060
1.2 - 2.0
1.4 - 4.0
1.6 - 7.9
1.9 - 15.7
2.2 - 31.2
2.5 - 62.1
Hemoglobine gehalte na AMI WU WC, et al. N Engl J Med 2001;345:1230-1236
Retrospectief
Transfusie bij actieve ischemie Walsh TS. Br J Anaesth 2003;90:719-722
Geen RCT’s
CBF 250 ml/min
Sinus coronarius PO2 = 3 kPa
Bij Hb 8.4 mmol/l is DO2 ± 40 ml/min
(ER 65%)
VO2 ± 25
ml/min
Bij Hb 5 mmol/l DO2 25 ml/min en derhalve ischemie tenzij flow toeneemt
Transfusie bij actieve ischemie Walsh TS. Br J Anaesth 2003;90:719-722
• VO2 myocard ↑ bij hogere druk/gelijke flow dan andersom – Vasodilatatie met hoge CO/normotensie minder bedreigd dan vasoconstrictie met normale CO/hypertensie
• Fysiologie bepaald transfusie noodzaak – Stabiele/milde CAD: 4.3 - 5 mmol/l – Ernstige symptomatische CAD: > 5.6 - 6.2 mmol/l
De leeftijd van bloed • Afname 2,3-DPG • ATP depletie – Vormveranderingen, vervormbaarheid ↓, osmotische fragiliteit ↑
• Verlies van lipidemembraan – Levensvatbaarheid ↓
• Lipide peroxidatie – Celschade en celdood
• Vorming van bioactieve stoffen – Koorts, endotheel activatie, celschade, TRALI, MODS
Effecten van bloedtransfusie Marik PE, et al. JAMA 1993;269:3024-3029
3 E PC, mediane leeftijd 16 D
Patiënten met lactaatacidose
Effecten van bloedtransfusie Marik PE, et al. JAMA 1993;269:3024-3029
Effecten op gastro-intestinale bloedstroom
Preventieve maatregelen • Preoperatief EPO toediening • Autologe bloeddonatie (± EPO) – Heupoperaties
• Intra-operatieve auto-transfusie • Optimale hemostase (rFVIIa) • Alternatieven voor bloed
Alternatieven voor bloed • Polymeer runder hemoglobine – Hemopure®
• Polymeer humaan hemoglobine – PolyHeme®
• Oligomeer humaan hemoglobine – Hemolink® Lang houdbaar, geen kruisproeven, infectievrij, geen immunosuppressie Nefrotoxociteit, pulmonale hypertensie, afname HMV, afname darmperfusie
