Geluid op de Intensive Care Onderzoeksverslag

Geluid op de Intensive Care Onderzoeksverslag /

Cursist: Opleiding: Groep: Opleidingsziekenhuis: Locatie: Afdeling: Opdrachtgever: Onderzoeksbegeleiders:

Linda van Leeuwen Intensive Care Verpleegkundige, Albeda College 1310 Sint Franciscus Vlietland Groep Sint Franciscus Gasthuis Intensive Care Ellen Moes, Petra Snijders en Sabrina de Rooij Milda Verhulsdonk en Silvana Boender

Linda van Leeuwen

Geluid op de Intensive Care

Inhoudsopgave 1. Inleiding ........................................................................................................................... 1 2. Samenvatting................................................................................................................... 2 3. Methodische verantwoording ........................................................................................ 3 3.1

Onderzoeksvragen..................................................................................................... 3

3.2 Onderzoeksmethoden................................................................................................ 3 3.2.1 Methode van literatuuronderzoek ....................................................................... 3 3.2.2 Methode van praktijkonderzoek .......................................................................... 4 3.3

Betrouwbaarheid en validiteit ..................................................................................... 5

4. Literatuuronderzoek ....................................................................................................... 6 4.1

WHO Guidelines for Community Noise...................................................................... 6

4.2

Omgevingsgeluid tijdens opname .............................................................................. 7

4.3 Gevolgen van omgevingsgeluid op de patiënt ........................................................... 7 4.3.1 Lichamelijke gevolgen ........................................................................................ 7 4.3.2 Slaapgerelateerde gevolgen ............................................................................... 8 4.3.3 Deliriumgerelateerde gevolgen ........................................................................... 8 4.3.4 Resultaten uit andere onderzoeken .................................................................... 9 5. Praktijkonderzoek - Geluidsmeting ............................................................................. 10 5.1

Resultaten ................................................................................................................ 11

5.2

Analyse .................................................................................................................... 14

6.

Praktijkonderzoek - Enquêtes ..................................................................................... 16

6.1

Resultaten ................................................................................................................ 16

7. Conclusies ..................................................................................................................... 21 7.1

Conclusies op microniveau ...................................................................................... 21

7.2

Conclusies op mesoniveau ...................................................................................... 21

7.3

Conclusies op macroniveau ..................................................................................... 21

8. Aanbevelingen............................................................................................................... 22 8.1

Aanbevelingen op microniveau ................................................................................ 22

8.2

Aanbevelingen op mesoniveau ................................................................................ 23

8.3

Aanbevelingen op macroniveau .............................................................................. 24

9. Discussie ....................................................................................................................... 25 9.1

Eigen visie................................................................................................................ 25

9.2

Proces onderzoek .................................................................................................... 25

9.3

Implementaties......................................................................................................... 26

10. Nawoord ......................................................................................................................... 27 11. Literatuurlijst ................................................................................................................. 28 Linda van Leeuwen


Bijlage 1:

Voorbeelden van geluiden tijdens een opname op de Intensive Care ..........

Bijlage 2:

Protocol Integraal Delirium Management .........................................................

Bijlage 3:

Resultaten uit andere onderzoeken ..................................................................

Bijlage 4:

Analyse geluidsmeting.......................................................................................

Bijlage 5

Enquêtes..............................................................................................................

Bijlage 6:

Frequentie tabellen van de resultaten uit de enquêtes ...................................

Bijlage 7:

Toelichtingen van de respondenten op de enquêtevragen ............................

Bijlage 8:

E-mail aan het WHO............................................................................................

Bijlage 9:

Implementatieplan ..............................................................................................

Linda van Leeuwen


1.

Inleiding

Omgevingsgeluid is altijd aanwezig in een ziekenhuis. Het is immers een 24-uurs bedrijf waarin continue medewerkers aan het werk zijn. De patiënt die opgenomen ligt op een Intensive Care hoort dan ook 24 uur per dag geluid om zich heen. Geluid van medisch apparatuur zoals alarmen en beademing, overdrachten van de artsen en verpleegkundigen, telefoongesprekken, bijvullen en schoonmaken van de kamers, onderlinge gesprekken tussen collega’s, tikken van de klok, muziek op de radio en andere activiteiten van medewerkers op de kamers. Is dit omgevingsgeluid nou prettig voor de patiënten of juist storend? Lawaai staat niet alleen als ongewenst geluid bekend.De America Environmental Protection Agency heeft de volgende definitie opgesteld van lawaai: “Elk geluid individueel en in een groep dat een ongewenst fysiologisch of psychologisch effect kan veroorzaken”. In het vakblad Kritiek staat een artikel beschreven over een onderzoek naar omgevingsgeluid in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ‘s-Hertogenbosch. ”Geluid op een Intensive Care moet zoveel mogelijk worden voorkomen in het belang van de patiënt. Een belangrijke bron van het geluid vormt spraak en activiteiten van eigen personeel”.(Kritiek, 12/2013, p.24-25) Het geluidsniveau aanbevolen door het World Health Organisation (WHO) wordt volgens het onderzoek in het Jeroen Bosch Ziekenhuis ruim overschreden door het omgevingsgeluid wat veroorzaakt wordt door personeel en medische apparatuur. (Park, 2013) Bij het overschrijden van de richtlijnen van het WHO zijn er hogere sedatie en analgesie eisen nodig. Er treedt cardiovasculaire stress op en het verstoord de rust, concentratie,slaappatroon, cognitie en de communicatie.(WHO, 1999) Ook blijkt dat geluid een grote rol heeft bij het ontwikkelen van een delier. Er zijn veel delierstudies die uitwijzen dat een delier een onderdeel is van multiorgaanfalen en een hoge mortaliteit met zich meebrengt. Een delier kan ontstaan door een verstoord slaappatroon die onder andere ontstaat door omgevingsgeluiden. (Verhagen, 2005 en Pugh, 2007) Geluid blijkt dus een belangrijke invloed te hebben tijdens een opname van een patiënt op de Intensive Care. Er is een vergrote kans op psychosociale en lichamelijke gevolgen. Diverse onderzoeken laten al zien dat de richtlijnen van het WHO op een Intensive Care overschreden worden (Park, 2013 en Darbyshire, 2013). Er zijn geen officiële klachten in het Sint Franciscus Gasthuis vanuit patiënten gekomen betreft het omgevingsgeluid. Echter heb ik zelf regelmatig ondervonden dat er wel patiënten zijn die vragen stellen ontremt het omgevingsgeluid of aangeven hier last van te hebben. Om deze reden zou ik willen onderzoeken of de Intensive Care van de Sint Franciscus Vlietland Groep, locatie Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam aan de richtlijnen van het WHO voldoet. Hoe de patiënten het omgevingsgeluid tijdens hun opname ervaren en wat het gevolg van omgevingsgeluid op de patiënt is.

Linda van Leeuwen

1


2.

Samenvatting

Omgevingsgeluid in het ziekenhuis is vanzelfsprekend en ook niet te voorkomen. Op Intensive Care afdelingen wordt er specialistische zorg gegeven waar veel gebruik wordt gemaakt van medisch apparatuur. Dit brengt automatisch ook meer omgevingsgeluid met zich mee. Het blijkt uit literatuuronderzoeken dat omgevingsgeluid lichamelijke en psychosociale gevolgen met zich mee brengt. Om deze reden heeft het World Health Organisation (WHO) richtlijnen opgesteld waaraan ziekenhuizen moeten voldoen. Vanuit deze gegevens is het idee ontstaan om het omgevingsgeluid op de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam nader te onderzoeken. Tijdens het onderzoek werd de volgende vraag- en doelstelling voor ogen gehouden. Vraagstelling; Voldoet de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam aan de richtlijnen van omgevingsgeluid opgesteld door het WHO en hoe ervaren de patiënten de omgevingsgeluiden tijdens hun opname? Doelstelling; In maart 2015 kan ik aan de hand van mijn onderzoeksresultaten aantonen of de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam voldoet aan de richtlijnen van omgevingsgeluid opgesteld door het WHO en wat de ervaringen zijn van patiënten t.a.v. het omgevingsgeluid tijdens de opname. Om bovenstaande doelstelling te behalen is er aan de hand van een aantal onderzoeksvragen literatuur- en praktijkonderzoek verricht. Het praktijkonderzoek bestond uit een geluidsmeting en enquêtes op de Intensive Care. Het omgevingsgeluid werd op drie willekeurige momenten tijdens een dag-, avond- en nachtdienst gemeten. Na analyse bleek het gemiddeld gemeten geluidsniveau hoger te zijn dan het WHO adviseert. De enquêtes zijn afgenomen onder patiënten waarvan zij de opname bewust mee maakten. Er werden criteria opgesteld waarin werd geëist dat de patiënten geen sedatie tijdens de opname hebben gehad of delirium hadden (doorgemaakt). Ook was hier van belang dat zij geen gehoorproblemen hadden waardoor het omgevingsgeluid niet werd gehoord. Dit zou het beeld van de resultaten kunnen vertekenen. Vanuit de resultaten van het literatuur- en praktijkonderzoek kan geconcludeerd worden dat het omgevingsgeluid op de afdeling Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis niet voldoet aan de opgestelde richtlijnen van het WHO. Daarmee neemt het risico op psychosociale en lichamelijk gevolgen door omgevingsgeluid toe. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met andere ziekenhuizen waarin blijkt dat geen ziekenhuis voldoet aan deze richtlijnen. Het grote deel van de geënquêteerden in dit onderzoek ervaart ook last van het omgevingsgeluid en dit betreft met name alarmen van medisch apparatuur. Geluidsreducerende implementaties blijken het gemiddeld geluidsniveau wel te verminderen maar de resultaten voldoen uiteindelijk nog niet aan de richtlijnen. Vanuit deze conclusies zijn aanbevelingen gedaan aan de Intensive Care afdeling. Onder andere wordt er op microniveau geadviseerd een werkgroep op te stellen waarin het omgevingsgeluid op de Intensive Care nader wordt onderzocht en vanuit de resultaten nieuwe richtlijnen en implementaties opgesteld worden. Deze kunnen door middel van enquêtes en een geluidsmeting geëvalueerd worden. Daarnaast wordt de afdeling geadviseerd bij opname al zo nodig slaapmedicatie voor te laten schrijven. De verpleegkundige kan deze dan naar eigen inschatting en in overleg met de patiënt geven om de nachtrust te bevorderen. Op mesoniveau wordt er geadviseerd om ziekenhuisbreed en in het Vlietland ziekenhuis vergelijkbare onderzoeken te doen om de resultaten met elkaar te kunnen vergelijken. Deze resultaten kunnen op macroniveau gedeeld worden met regionale ziekenhuizen. Ook wordt er op macroniveau geadviseerd om de richtlijnen van het WHOte herzien en eventueel aan te passen. Hierbij kunnen de onderzoeksresultaten en discussievragen uit dit onderzoek gebruikt worden. Tenslotte is het belangrijk dat dit onderwerp en de onderzoeksresultaten gedeeld worden met andere ziekenhuizen. Linda van Leeuwen

2


3.

Methodische verantwoording

In dit hoofdstuk wordt de methodische verantwoording van dit onderzoek toegelicht onderverdeeld in praktijk- en literatuuronderzoek. Tijdens dit onderzoek werd de volgende vraag- en doelstelling voor ogen gehouden: Vraagstelling: Voldoet de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam aan de richtlijnen van omgevingsgeluid opgesteld door het WHO en hoe ervaren de patiënten de omgevingsgeluiden tijdens hun opname? Doelstelling: In maart 2015 kan ik aan de hand van mijn onderzoeksresultaten aantonen of de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam voldoet aan de richtlijnen van omgevingsgeluid opgesteld door het WHO en wat de ervaringen zijn van patiënten t.a.v. het omgevingsgeluid tijdens de opname. 3.1 Onderzoeksvragen Om bovenstaande vraagstelling te kunnen beantwoorden en mijn doelstelling te kunnen behalen worden onderstaande onderzoeksvragen beantwoord: 1. Welke richtlijnen heeft het WHO in deguidelines of communication opgesteld waar het omgevingsgeluid in ziekenhuizen aan moet voldoen? 2. Welke omgevingsgeluiden komen er voor tijdens een opname van de patiënt op een Intensive Care? 3. Wat kunnen de gevolgen van omgevingsgeluid zijn op het menselijke lichaam? 4. Wat is het gemiddeld geluidsniveau op de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam? 5. Hoe ervaart de patiënt het omgevingsgeluid tijdens een opname op de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam? 3.2 Onderzoeksmethoden De commissie voor wetenschappelijke onderzoeken van de Sint Franciscus Vlietland Groep heeft toestemming gegeven voor het uitvoeren van dit onderzoek omdat het een niet WMOplichtig onderzoek is. “Er is sprake van een WMO-plichtig onderzoek wanneer het een medisch wetenschappelijk onderzoek is en personen aan handelingen worden onderworpen of hen gedragregels wordt opgelegd”. (CCMO, Centraal Commissie Menselijk Onderzoek) Dit onderzoek is gericht op een beschrijvend en toetsend kwalitatief onderzoek. 3.2.1 Methode van literatuuronderzoek Door middel van literatuuronderzoek wil ik inzicht krijgen welke richtlijnen het WHO heeft opgesteld met betrekking tot het omgevingsgeluid, waaraan ziekenhuizen moeten voldoen. Daarnaast wil ik onderzoeken welke omgevingsgeluiden ervoor komen tijdens een opname op de Intensive Care en wat de gevolgen van omgevingsgeluid zijn op het menselijke lichaam. De resultaten uitde verzamelde bronnen worden gebundeld, geanalyseerd en uitgewerkt. Uiteindelijk wordt hiermee onderzoeksvraag 1 tot en met 3 beantwoord. De literatuur werd verzameld door middel van de databank “Pubmed”. De volgende zoektermen werden hiervoor gebruikt;Noise,Sound Levels or Sound. Intensive Care Units, Intensive Care Unit, ICU or Intensive Care. Guideline, Impact, Effect, World Health Organisation or World Health Organization. Daarnaast werd er gezocht naar artikelen in de NAZ (Nederlandse Artikelendatabank voor de Zorg) en Invert met de volgende zoektermen; lawaai, geluid, geluidsoverlast, geluidshinder, IC, Intensive Care, slaap, slapen en delirium.

Linda van Leeuwen

3


3.2.2 Methode van praktijkonderzoek Onderzoeksvraag 2, 4 en 5 worden beantwoord door middel van praktijkonderzoek. In dit praktijkonderzoek zal onderzocht worden hoe het omgevingsgeluid door patiënten worden ervaren die opgenomen liggen op de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis. Deze ervaringen van patiënten worden door middel van een enquête achterhaald. Daarnaast zal het omgevingsgeluid gemeten en geanalyseerd worden door middel van een Sound Level Meter met bijbehorend analysesoftware. Voordat het onderzoek gestart werd, is er gekeken of er in het Sint Franciscus Gasthuis vergelijkbare onderzoeken zijn gedaan. Dit was echter niet het geval en hierdoor kon het onderzoek niet gebruikt en of vergeleken worden met dit huidige onderzoek. Geluidsmeting Om het geluidsniveau te kunnen meten wordt gebruikt gemaakt van een Sound Level Meter (Limit 7000) aangesloten aan een laptop met analyse programma (RS-232 Software). Daarnaast wordt er los daarvan een geluidsopname gemaakt met een digital dictation machine (ICD- P630F) zodat het gemeten decibel aan het soort geluid gekoppeld kan worden. De Sound Level Meter is ingesteld op een A-gewogen geluidsniveau. Op deze manier toont de geluidsmeter de hoge en lage tonen net zo als het menselijk gehoor. Ook is de geluidsmeter ingesteld op “Fast” en registreert geluidspieken en geluiden van zeer korte duur nauwkeurig.Voorafgaande aan de geluidsmeting werd de Sound Level Meter geijkt volgens de handleiding. De geluidsmeting vond plaats op een tweepersoonskamer waar één of twee laag complexe patiënten opgenomen lagen. Er is gekozen voor een gelijke doelgroep als die van de enquêtes zodat de ervaringen van het omgevingsgeluid daadwerkelijk gemeten konden worden. Om beide resultaten goed te kunnen koppelen was het van belang dat dezelfde doelgroep gehanteerd werd.De geluidsopnames werden in drie verschillende diensten (dag-, avond- en nachtdienst) op een willekeurig dag en plaats vinden met een maximum van 8 uur per dienst. Dit waren drie willekeurige nietachtereenvolgende momenten. De patiënten opgenomen op de Intensive Care en de medewerkers werden niet ingelicht in verband met het betrouwbaarheid van dit onderzoek. De betrouwbaarheid en validiteit wordt in onderstaand paragraaf verder toegelicht. Enquêtes Zoals hierboven beschreven is er gekozen voor een specifieke groep patiënten. Dit gaat om patiënten die opgenomen liggen op de medium care kamers. Over het algemeen gaat het om laag complexe patiënten, zoals postoperatieve patiënten1 of een urokinase2 behandeling. Helaas is het tijdsbestek te kort om de meest complexe Intensive Care patiënt in een éénpersoonskamer te gebruiken voor dit onderzoek. Dan heb je te maken met de hoog complexe zorgvrager aan de beademing, CVVH3, met een PiCCO4 en veel medicatie en infuuspompen. Om de ervaring van de patiënten goed te kunnen analyseren is het van belang dat deze groep patiënten in dit onderzoek de opname bewust mee maken. Dit betekent dat zij geen sedatie tijdens de opname hebben gekregen en/of of een delirium hebben (doorgemaakt). Daarnaast is het van belang dat de patiënt in deze onderzoeksgroep geen gehoorproblemen heeft waardoor hij/zij het omgevingsgeluid niet of slecht hoort. Dit zou het beeld van de resultaten kunnen vertekenen. Wanneer de patiënt niet aan bovenstaande criteria voldeed werden zij uitgesloten van dit onderzoek. 1

Postoperatieve patiënten zijn ter observatie na een operatie opgenomen Urokinase is een medicijn dat bloedstolsels oplost (trombolitica) 3 CVVH staat voor ContinousVeno Veneuze Hemofiltratie en is een vorm van niervervangende therapie 4 PICCO wordt gebruikt voor continue hemodynamische bewaking 2

Linda van Leeuwen

4


Wanneer de patiënten met slechthorendheid door collega’s toch een enquête kregen aangeboden, werden zij door middel van een controlevraag in de enquête alsnog uitgesloten. De enquêtes zijn uitgedeeld in de periode van 1 december 2014 tot en met 11 januari 2015. De patiënten kregen de dag van ontslag de enquête uitgereikt. Op deze manier werden zij niet vooraf beïnvloed om op het omgevingsgeluid te letten. Met het uitgewerkte literatuur en praktijkonderzoek zijn conclusies en hierop afgestemde aanbevelingen opgesteld. 3.3 Betrouwbaarheid en validiteit Betrouwbaarheid Om betrouwbare literatuur te verzamelen is er gebruik gemaakt van de databank Pubmed. De gebruikte literatuur en de resultaten moeten significant zijn. (P<0,01). Dit houdt in dat de resultaten met een P<0,01 niet berust zijn op toeval, die het onderzoek kunnen beïnvloeden. (Een significant verschil is de kans die op toeval berust en moet kleiner zijn dan 5%.) De geluidsopnames zijn gedaan met een Sound Level Meter, die het omgevingsgeluid in decibellen weergeeft. Het geluidsonderzoek is er voor om te beoordelen of er sprake is van geluidsoverlast. Het onderzoek is privacy gevoelig en wordt niet gebruikt voor het “afluisteren” van patiënten en/of medewerkers. Dit onderzoek zal daarom niet gedeeld worden of voor andere doeleinden gebruikt worden. Er wordt geen toestemming gevraagd aan de patiënt, zijn naasten en de medewerkers tijdens de geluidsmeting. De reden hiervoor is dat het gaat om een niet WMO-gericht onderzoek, waarbij de toestemming niet vereist is. Daarnaast kunnen de patiënt en de medewerkers beïnvloedt raken, wanneer zij bewust zijn van een geluidsmeting. Het onderzoek is daarom mogelijk niet meer betrouwbaar. Validiteit In de verzamelde literatuur werd er alleen gebruik gemaakt van valide oftewel geldige documenten.De informatie werd via triangulatie gecontroleerd. (triangulatie kijkt of er andere informatie is die het gegeven beeld kan bevestigen, nuanceren of ontkrachten). Om de praktijksituatie realistisch in beeld te brengen hebben de geluidsmetingen in drie verschillende diensten (niet achtereenvolgend)6 tot 8 uur lang plaats gevonden. Dit is op willekeurige momenten gebeurd. Hiermee zal ik valide informatie inwinnen om dit onderzoek te kunnen uitvoeren. Om te achterhalen hoe de patiënten het omgevingsgeluid tijdens een opname op de Intensive Care ervaren, zijn er patiënten enquêtes afgenomen. De vragen in deze enquêtes zijn neutraal, eenduidig en helder opgesteld om een valide antwoord te verkrijgen. Er is een goede vragenlijst (volgens de richtlijnen van Baarda) opgesteld, waarin begrippen vertaald worden naar meetbare aspecten. Daarbij zijn er gesloten vragen gesteld om eenduidig antwoorden te verkrijgen en te vergelijken. Daarnaast zijn er ook open vragen gesteld, dit om toelichting te verkrijgen en achtergronden van antwoorden. Ook zijn er verschillende vragen die inhoudelijk overeenkomsten hebben, om de juistheid van de verkregen informatie te controleren. De enquêtes werden uitgedeeld aan minimaal 10 patiënten om een valide aantal data te kunnen verwerken.

Linda van Leeuwen

5


4.

Literatuuronderzoek

4.1

WHO Guidelines for Community Noise

Het WHO staat voor World Health Organisation en is in Nederland beter bekend als de Wereldgezondheidsorganisatie. Zij zijn een gespecialiseerde organisatie met als doel wereldwijde aspecten van de gezondheidszorg in kaart te brengen, activiteiten op het gebied van gezondheidszorg te coördineren en de gezondheid van de wereldbevolking te bevorderen. Het WHO heeft de Guidelinesfor Community Noise opgesteld, in deze richtlijnen worden essentiële waarden gepresenteerd over het begin van gezondheidsgevolgen van blootstelling aan geluid. Dit is ook van belang in de zorg. Patiënten in ziekenhuizen kunnen volgens het WHO namelijk minder goed omgaan met stress en zijn daardoor gevoeliger voor het omgevingsgeluid. Dit geldt volgens henmet name voor Intensive Care afdelingen en operatiekamers waar het geluid kan leiden tot gezondheidsproblemen zoals slaapstoornissen en slechthorendheid. Voor elke omgeving en situatie houden de richtlijnen rekening met de vastgestelde gezondheidseffecten en zijn bepaald op basis van het laagste geluidsniveau die de gezondheid zo min mogelijk beïnvloedt (kritisch gezondheidseffect). (WHO,1999) Ter illustratie: De drempel voor het normale menselijke gehoor is 0 decibel (dB). Een 3 dB wijziging van geluid wordt door het menselijk gehoor net waargenomen. Een verandering van 10 dB wordt duidelijk waargenomen als het verdubbelen of halveren van het volume. Om in een gesprek goed verstaanbaar te zijn, moet het volume 15 dB boven het achtergrondgeluid zijn. (Darbyshire, 2013) Wanneer er een geluidsmeting wordt gedaan in een ziekenhuis moet het volgens het WHO een A-gewogen geluidsniveau zijn. Een A-gewogen geluidsniveau toont aan dat de geluidsmeter de hoge en lage tonen net zo meet als het menselijk gehoor (dBA). Ter verduidelijking volgen er een aantal voorbeelden van geluiden met het aantal decibel erbij. Door deze voorbeelden ontstaat er meer duidelijkheid bij de omschreven geluiden. Op deze manier wordt het inzichtelijk waaraan het gemiddelde geluidsniveau op een Intensive Care moet voldoen. Een rustige kamer waar gefluisterd wordt is ongeveer 30 dBA en normale gesprekken 55 dBA. Een vol restaurant is een constant geluidsniveau en heeft een geluidsniveau rond de 70 dBA. Zwaar verkeer (op 10 m afstand) 80 dBA en een rockconcert bereiken een niveau van 110-130 dBA. (WHO,1999) In de Guidelinesfor Community Noise heeft het WHO beschreven dat het gemiddelde geluidsniveau (Laeq) niet meer dan 30 dBA mag bedragen in ziekenhuizen in ruimtes waar patiënten geobserveerd of behandeld worden. Het maximale geluidsniveau (Lamax) mag niet hoger zijn dan 40 dBA. (WHO,1999)

Linda van Leeuwen

6


4.2 Omgevingsgeluid tijdens opname De hoog complexe zorg op een Intensive Care en het gebruik van geavanceerde technieken kan leiden tot een toename van het omgevingsgeluid. Om deze reden is er veel onderzoek gedaan naar omgevingsgeluid op een Intensive Care in vele ziekenhuizen in het binnenland en buitenland. Hieruit blijkt dat de type geluiden zijn onder te brengen in vijf hoofdgroepen. Alarmen en geluiden van monitoren, alarmen en geluiden van medisch apparatuur, geluiden van medewerkers, patiënten interventies en overige geluiden. Voorbeelden bij de vijf hoofdgroepen zijn te lezen in bijlage 1. (Patel, 2014) (Konkani, 2014) (Park, 2014) (Elliot 1&2, 2013) (Tegnestedt, 2013) (Darbyshire, 2013) (Xie, 2012) (Shu Yen Li, 2011) (Mc Laren, 2008) (Walder, 2000) (Baker, 1993) Inparagraaf 5.1zullen de resultaten van de geluidsmeting op de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam beschreven worden. Deze kunnen dan goed vergeleken worden met geluiden die naar voren kwamen bij andere onderzoeken. 4.3 Gevolgen van omgevingsgeluid op de patiënt 4.3.1 Lichamelijke gevolgen In 1984 bleek omgevingsgeluid al invloed te hebben op het menselijk lichaam. NerwinHansell onderzocht toen al dat omgevingsgeluid psychologische reacties op het lichaam geeft. Zo verhoogd het de sympathische activiteit van het zenuwstelsel en stimuleert het de afgifte van cathecholamines5. Dit geeft een verhoging van de hartfrequentie, een toename van het algehele zuurstofverbruik en verhoogt het de stofwisseling van het lichaam. Dit is een gevolg van de stressreactie die het lichaam verwerkt bij een toename van omgevingsgeluid. (NerwinHansell, 1984) In recentere studies worden de gevolgen van omgevingsgeluid ook beschreven. Naast bovengenoemde gevolgen blijkt ook dat de perceptie van pijn wordt verhoogd bij geluidsoverlast.(van der Most, 2004 en Darbyshire, 2013) Ook kunnen hoge geluidsniveaus worden geassocieerd met een hoger gebruik van anesthetica6 en het verlengen van de opnameduur.Daarnaast neemt de productie van angiotensineII7 toe in het bloed. Dit geeft vasoconstrictie8 en kan leiden tot ernstig verhoogde plasma catecholamines en vermindering van de urineproductie. Ook het risico op een beroerte kan toenemen en het verhoogt het cholesterol en triglyceriden9 gehalte. Er is een grote kans op het ontwikkelen van diabetes en slechthorendheid. Ten slotte geeft het een toename van zweten en verhoogd het de intracraniële druk10. (Joon Park, 2014) De lichamelijke gevolgen die bij het omgevingslawaai optreden hangen samen met de ergernis aan het geluid. Deze ergernis uit zich dan bijvoorbeeld in hoofdpijn, nervositeit en slapeloosheid. (Baker,1993) Langdurige blootstelling aan een gemiddeld geluidsniveau >65 dBA kan worden geassocieerd met cardiovasculaire effecten zoals ischemische11 hart en vaatziekten en hypertensie12. 5

Cathecholamines zijn hormonen die o.a. hartslag, bloeddruk en glucose verhogen (productie in bijniermerg) Anestheticum is een pijnverdovend middel(om een toestand van kalmte,slaperigheid of slaap te geven) 7 AngiotensineII Is een hormoon dat een bloeddruk verhogende werking heeft 8 Vasoconstrictie is het samentrekken van de vaatwand 9 Triglyceriden zijn vetten in het bloed die als energiebron worden gebruikt 10 Intracraniële druk is de druk in de schedel 11 Ischemie staat voor zuurstoftekort door onvoldoende doorbloeding 12 Hypertensie is een hoge bloeddruk 6

Linda van Leeuwen

7


Daarnaast beschrijft het WHO dat er inconsistente bewijzen zijn dat er ook psychologische effecten zoals verandering in het stresshormoon en een verandering in de elektrolytenbalans (magnesiumniveaus), immunologische indicatoren en gastro-intestinale13 stoornissen kunnen optreden bij geluidsoverlast. (WHO,1999) 4.3.2 Slaapgerelateerde gevolgen Miebet van der Most beschreef in 2004in haar onderzoek dat geluiden boven 50 dB een negatieve invloed hebben op het slaappatroon. Ook bevestigen Konkani (2012), Darbyshire (2013) en Patel (2014) dat er bij geluidsoverlast een hoger risico bestaat op het verstoren van de slaap. Het verstoren van de slaapcyclus brengt volgens Shu Yen Li ook nadelige gevolgen met zich mee. Dit uit zich op cardiovasculair en respiratoir14 gebied. Daarnaast beïnvloedt het ook het immuunsysteem en is er een groter risico op het ontwikkelen van een infectie, complicaties, langere opnameduur en verhoogd dit de mortaliteit (Shu Yen Li, 2011) Een goede ononderbroken nachtrust draagt bij in het herstel van de patiënt (Oelen, 2011). Joon Park onderzocht de associatie tussen geluidsniveau en slaapstoornissen op verpleegafdelingen in een academisch ziekenhuis. De meest voorkomende verstoring die door de patiënten werd ervaren was door het geluid van een medepatiënt op de kamer. Het gemiddelde geluidsniveau was 63.5 dBA en daardoor had 86% van de patiënten een slechte nachtrust. De slaapstoornissen hadden een significante correlatie met een toenemend geluidsniveau. (Joon Park, 2014) 4.3.3 Deliriumgerelateerde gevolgen Slaaptekort op een Intensive Care kan worden geassocieerd met het ontwikkelen van een delirum. Een delirium is een acuut ontstane bewustzijnsstoornis bestaande uit een aandacht en/of concentratie stoornis. Daarnaast geeft het een stoornis in het denken met betrekking tot geheugen, oriëntatie, taal of waarneming (hallucinaties). Tevens is er een aanwijzing dat een delirium veroorzaakt wordt door een tegelijkertijd spelende medische aandoening. Ook kan het worden veroorzaakt door een medicatie intoxicatie of onttrekking. Kenmerken van een delier zijn onder andere een verstoord slaap-waakritme, onrust, emotionele labiliteit en sympatischeoveractiviteit. (Protocol Integraal Management Delirium, SFG/EMC, juli 2014)(bijlage 2) Een delirium kan worden gekoppeld aan een verhoogde morbiditeit15 en mortaliteit16. Hierdoor kan de opname duur langer zijn en daarmee de kosten voor de Intensive Care hoger. (Patel 2014, Pol 2014, Darbyshire 2014 en Nerwin 1984) Het Sint Franciscus Gasthuis heeft in samenwerking met het Erasmus Medisch Centrum een protocol voor delirium opgesteld. Hierin staat beschreven dat het belangrijk is om de slaap positief bevorderen. Dit kan door middel van volgende implementaties: in de nacht mag er zo min mogelijk onnodig geluid plaatsvinden. Daarnaast worden er oordopjes aangeboden om de nachtrust te bevorderen (dit verlaagt het risico op het ontwikkelen van een delirium). Er wordt afgeraden ‘snachts visite bij de patiënt te lopen (indien niet noodzakelijk). Daarnaast kan de slaap worden bevordert met ontspannende muziek en ten slotte door bij slaapgebrek en nachtelijke onrust medicatie aan te bieden (clonidine17 of dexdor18). Voor het volledige protocol en een Flowchart van slaapstoornissen bij een delirium, zie bijlage 2.

13

Gastro-Intestinaal is het maag-, darm en leverstelsel Respiratoir is alles met betrekking tot de ademhaling 15 Morbiditeit staat voor het aantal mensen die de ziekte krijgt 16 Mortaliteit is het aantal mensen dat effectief aan de ziekte overlijdt 17 Clonidine is een bloeddruk verlager, maar wordt gebruikt als sedatie wegens de slaperigheid als bijwerking 18 Dexdor is een middel dat wordt gebruikt voor sedatie op een Intensive Care 14

Linda van Leeuwen

8


4.3.4 Resultaten uit andere onderzoeken Nu de richtlijnen van omgevingsgeluid en de daarbij passende gevolgen zijn beschreven is het van belang de resultaten van andere studies in kaart te brengen. Op deze manier kunnen de conclusies vergeleken worden met dit onderzoek. Voor dit onderzoek zijn er negen andere toonaangevende onderzoeken geraadpleegd op het gebied van het geluidsniveau op een Intensive Care. In deze onderzoeken wordt het geluidsniveau onderzocht door middel van een geluidsmeting, literatuurstudies en ervaringen van patiënten. Elk onderzoek is voor deze studie onderverdeeld in vier onderwerpen: gemiddeld geluidsniveau, maximaal geluidsniveau, oorzaken en conclusies. Op deze manier kunnen de onderzoeken goed met elkaar vergeleken worden. De samenvatting van de studies worden in de bijlage weergegeven. Zie bijlage 3. Opvallend is dat in alle vergeleken onderzoeken het gemeten gemiddeld (Laeq) en maximaal (Lmax) geluidsniveau de richtlijnen van het WHO fors overschrijden. Dit komt door aanpasbaar gedrag van medewerkers, alarmen van monitoren, infuuspompen en andere medisch apparatuur, patiëntgerelateerde interventies en gesprekken van medewerkers. Dit betekent dus niet perse dat de richtlijnen niet worden nageleefd. Het grote deel van omgevingsgeluid lijkt te worden veroorzaakt door aanpasbaar gedrag van medewerkers. Zoals gesprekken, gebruik van telefoon, sluiten van deuren, kasten en lades. (Patel, 2014) (Konkani, 2014) (Park, 2014) (Elliot 1&2, 2013) (Tegnestedt, 2013) (Darbyshire, 2013) (Xie, 2012) (Shu Yen Li, 2011) (Mc Laren, 2008) (Walder, 2000) (Baker, 1993) Het gemeten geluidsniveau is niet afhankelijk van het tijdstip, maar relevanter te koppelen aan de lichamelijke en geestelijke conditie van de patiënt(Xie, 2012).Als de patiënt psychische problematiek zoals angst, stress en vermoeidheid ervaart blijkt dit invloed te hebben op het ervaren van lawaai. Daarnaast blijkt persoonlijke gevoeligheid ook een belangrijke rol te spelen. Het geluid wordt overdag bij een constant niveau, ook al is deze te hoog, niet perse als vervelend ervaren. Wanneer het geluid een schrikreactie veroorzaakt, heeft dit veel meer invloed op de ervaring. (Baker, 1993) In een aantal onderzoeken zijn er geluidsreducerende richtlijnen geïmplementeerd. Deze veranderingen laten in alle onderzoeken een verbetering zien van het geluidsniveau. Echter wordt het geluidsniveau onvoldoende verlaagd om alsnog aan de richtlijnen van het WHO te voldoen. Succesvolle geluidsreducerende implementaties waren onder andere het sluiten van de deuren en het aanbieden van oordoppen. Daarnaast werd het volume van monitor geluiden, telefoons en gesprekken van medewerkers verlaagd. Ook werden patiëntgerelateerde activiteiten zoveel mogelijk voor 23.00 afgerond en pas weer vroeg in de ochtend gestart. Hierdoor namen het aantal zorginterventies significant af. Ook werden alarmen van sondevoeding- en infuuspompen gereduceerd door de zakken te vervangen voordat het alarm afging. Ten slotte werd er slaapmedicatie aangeboden indien dit nodig was.(Patel, 2014) (Konkani, 2014) (Daryshire, 2013) (Shu Yen Li, 2011) (Walder 2000) Daarnaast zorgt een alarmreducerend programma ervoor dat het aantal alarmen aanzienlijk afneemt. Door aanpassingen aan standaard begrenzing, uitzetten van niet levensbedreigende alarmen (zoals arritmiën) en bewustwording van gedrag van medewerkers werd er 25% van de alarmen gereduceerd. In plaats van 340 alarmen klonken er nog maar 228 per dag. (Pol, 2014)

Linda van Leeuwen

9


5.

Praktijkonderzoek - Geluidsmeting

In de eerdere hoofdstukken is besproken hoe het geluidsniveau in andere ziekenhuizen is, welke geluiden ervoorkomen en wat het gevolg hiervan is. Nu is het van belang om te onderzoeken hoe dit gesteld is in het Sint Franciscus Gasthuis. Om dit te kunnen beoordelen is er een geluidsmeting gedaan op de Intensive Care. Deze meting vond plaats op een tweepersoonskamer waar één of twee laag complexe patiënten opgenomen lagen. Om een globale indruk te krijgen is er eerst een nulmeting gedaan op een lege medium care kamer. Dit was tijdens de nachtdienst waar het achtergrondgeluidsniveau op dat moment laag was. Dit is gedaan om een indruk te krijgen wat het laagst mogelijke geluidsniveau kan zijn. Ter illustratie zijn er losse metingen gedaan van diverse medisch apparatuur. Op deze manier wordt inzichtelijk welke geluidsniveaus worden bereikt bij het alarmeren van medisch personeel. In tabel 1 worden deze geluiden met de gemeten decibellen weergegeven. Het gaat voornamelijk om geluiden van medisch apparatuur. In deze tabel wordt gesproken over advies, bedreigend en crisis. Dit is het ingestelde soort alarmering van de bewakingsmonitor. Zodat bij het horen van het geluid het soort alarm herkend kan worden. Geluid

Soort

dBA

Lege kamer

Achtergrond geluid

43 - 44 dBA

Advies

61.5 dBA

Bedreigend

54 -59 dBA

Crisis

65 – 67 dBA

Advies

74.9 dBA

Bedreigend

68.8 dBA

Crisis

76 dBA

IVAC

59 – 72 dBA

Monitor (geluid 30%)

Monitor (geluid 70%)

Instellen 61-67 dBA Infuuspomp

Spuitpomp Vergeten aan te zetten 60 – 63 dBA Sondevoedingpomp

52 dBA

Matras

59.6 – 60.1 dBA

Uitzuigsysteem

43 – 44 dBA

O2 tank Pieper

Tabel 1:

5LO2

45 – 50 dBA

10LO2

49.5 dBA

Sluispieper

73 – 75 dBA

Alle piepers (bij piepersysteem)

73 – 75 dBA

Gemeten geluidsniveau van diverse omgevingsgeluiden (28-12-14, Locatie: Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam)

Linda van Leeuwen

10


5.1 Resultaten Er zijn op drie willekeurige momenten een 6 tot 8-urige geluidsopname gemaakt. Door de Sound Level Meter aan te sluiten op het analyseprogramma op de laptop werd er iedere seconde, twee keer een decibelmeting weergegeven. Door de geluidsopname op hetzelfde moment te starten, kon de decibelmeting aan een activiteit gekoppeld worden. Om de geluidsmetingen goed te kunnen analyseren en vergelijken zal eerst de situatie worden toegelicht waarin de meting plaats vind. Vervolgens zal het gemiddeld, maximaal en minimaal geluidsniveau worden getoond, waarna de analyse van de voorgekomen geluiden gedaan zal worden. In bijlage 4is de volledige uitwerking van de resultaten te vinden. In de resultaten wordt gesproken over interventies. Dit zijn activiteiten van verpleegkundigen en/of ander medisch personeel op de kamer van de patiënt. Geluidsmeting 1 Moment: 09-01-2015, Dagdienst 7:30 – 15.30 Situatie: Op het moment van deze meting liggen er twee personen op kamer 11. De geluidsmeting werd gedaan bij de patiënt op het rechterbed (11-2) en het geluidsapparatuur werd daarbij achter het hoofdeinde van het bed geplaatst. Beide bedden zijn bezet door patiënten die post operatief19 ter observatie zijn opgenomen. Één patiënt gaat in het begin van de middag met ontslag en de andere patiënt blijft nog opgenomen. Er wordt in de middag geen nieuwe patiënt meer opgenomen. Samengevat: - 2 post operatieve patiënten opgenomen. - 1 patiënt gaat met ontslag tijdens de meting Meting: Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax): Minimaal geluidsniveau (Lmin): Analyse: Interventies:

54.98 dBA 91.9 dBA 44.1 dBA

totaal aantal 112 (interventies) gemiddeld 14 interventies per uur gemiddeld 1 interventie per 4 minuten

Monitor alarm:

totaal aantal 25 (alarmen) totaal duur 22 minuten en 38 seconden gemiddeld 1 minuut 6 seconden per alarm

Infuuspomp:

totaal aantal 11 (alarmen) totaal duur 5 minuten 11 seconden gemiddeld 39 seconden per alarm

Pieper:

totaal aantal 20 (oproepen) totaal duur 7 minuten en 36 seconden gemiddeld 1 minuut en 5 seconden per oproep

19

Post operatief betekend na een operatie

Linda van Leeuwen

11


Geluidsmeting 2 Moment: 26-01-2015, Avonddienst 15:00-23:30 Situatie: In de avonddienst zijn er twee patiënten opgenomen op kamer 11. Één patiënt ter observatie in verband met een verlaagd bewustzijn en de andere patiënt wordt later post operatief opgenomen. Bij deze patiënt wordt de meting gedaan. Belangrijk om te weten is dat de patiënt die post operatief opgenomen is een thoraxdrain heeft op zuigen. Dit zorgt voor een hoger achtergrondgeluid en zal het gemiddelde en zowel het minimale geluidsniveau verhogen. Dit is ook terug te zien in de resultaten waarin het gemiddeld geluidsniveau ruim 3 dBA hoger ligt en het minimale geluidsniveau ruim 6 dBA dan de dagdienst meting. Samengevat: - 1 post OK patiënt waar de meting word gedaan (patiënt wordt later opgenomen) - 1 patiënt met een verminderd bewustzijn en een delirium. Meting: Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax): Minimaal geluidsniveau (Lmin): Analyse: Interventies:

57.33 dBA 87.7 dBA 51.6 dBA

totaal aantal 33 (interventies) gemiddeld 4 interventies per uur gemiddeld 1 interventie per 15 minuten

Monitor:

totaal aantal 6 (alarmen) totaal duur 6 minuten en 42 seconden gemiddeld 1 minuut en 12 seconden per alarm

Infuuspomp:

totaal aantal 7 (alarmen) totaal duur 20 minuten gemiddeld 3 minuten per alarm

Piepers:

totaal aantal 4 (oproepen) totaal duur 3 minuten en 33 seconden gemiddeld 53 seconden per oproep

Linda van Leeuwen

12


Geluidsmeting 3 Moment: 02-02-2015, Nachtdienst 23.00-08.00 Situatie: In deze dienst zijn er 2 patiënten opgenomen. De ene patiënt ligt al een langere periode opgenomen en ligt op de enige beademingsplek op de medium care kamer. Deze patiënt ligt aan de Pressure Support (PS) beademing en wordt in de ochtend los gelegd van de beademing om te weanen20. De andere patiënt ligt post operatief opgenomen ter observatie. Samengevat: - 1 patiënt aan PS beademing die een weaningsschema heeft. - 1 postoperatieve patiënt Meting: Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax): Minimaal geluidsniveau (Lmin):

50.14 dBA 88.9 dBA 44 dBA

Analyse: Interventies:

totaal aantal 26 (interventies) gemiddeld 4,3 interventies per uur gemiddeld 1 interventie per 14 minuten en 17 seconden

Monitor:

totaal aantal 29 (alarmen) totaal duur 14 minuten en 29 seconden gemiddeld 30 seconden per alarm

Beademingsmachine:

totaal aantal 14 (alarmen) totaal duur 3 minuten en 42 seconden gemiddeld 16 seconden per alarm

20

Weanen is het ontwennen van de beademing

Linda van Leeuwen

13


5.2 Analyse In alle drie de diensten is er een gemiddeld geluidsniveau gemeten van 50 – 57 dBA(Laeg). Het gemiddeld geluidsniveau is in de nachtdienst het laagst. Het hoogst gemeten geluidsniveau vond plaats in de avonddienst en had ruim 7 dBA verschil met het laagst gemeten geluidsniveau. Daarentegen waren er in de dagdienst wel de meeste interventies, dit waren er ruim drie keer zoveel ten opzichte van de avond en nachtdienst. Het valt in de dagdienst dan ook op dat er bijna geen rust is voor de patiënten. Er is namelijk 1 interventie per 4 minuten tijdens deze meting. Uit de resultaten blijkt ook dat het geluidsniveau in de dagdienst niet lager is als er maar één patiënt is opgenomen. De monitorbewaking is cruciaal op een Intensive Care en bewaakt de vitale functies van de patiënt. De bijpassende alarmen hierbij zijn afhankelijk van de ingestelde grenzen en de lichamelijke conditie van de patiënt. Om deze reden zijn de alarmen van alle drie de diensten zo verschillend en er zullen meerdere metingen nodig zijn om dit daadwerkelijk als representatief te beoordelen. De monitor alarmeerde zowel in de nacht als gedurende de dagdienst ruim 25 keer en dat is duidelijk vaker dan de 6 alarmen tijdens de avonddienst. Ondanks dat in de nachtdienst de meeste monitor alarmen af zijn gegaan, ligt het gemiddeld geluidsniveau hier toch lager. Het werd tijdens de analyse niet duidelijk waar deze alarmen door werden veroorzaakt (bijvoorbeeld door het overschrijden van ingestelde grenzen, storing of kabels die niet goed zijn aangesloten). Het is opvallend dat de infuuspompen beduidend minder af gingen in de avonddienst maar het alarm wel 4.5 keer zo lang aanhield. Daarnaast alarmeerde de piepers vijf keer zoveel in de dagdienst en hielden in alle diensten ongeveer 1 minuut per oproep aan. Er vonden ook niet patiëntgerelateerde gesprekken plaats. Dit gebeurt tijdens de verzorging, op de kamer en duidelijk hoorbaar op de gang. Één privé gesprek tussen twee collega’s duurde ruim 12 minuten. Het gemiddeld geluidsniveau steeg dan ook tot 57 dBA in deze twaalf minuten en worden er pieken behaald van 79.2 dBA. De verpleegkundige overdracht die op de kamer plaats vond duurde 4 tot 12 minuten en het gemiddeld geluidsniveau rond dit tijdstip steeg naar 54 dBA naar 58 dBA. Dit is vergelijkbaar met de medische overdracht die ook plaats vond aan bed van de patiënt. De persoonlijke verzorging van de patiënten in de dagdienst en nachtdienst duurde tijdens deze metingen 8 tot 12 minuten en had een gemiddeld geluidsniveau van 57- 59 dBA. Alleen tijdens de avonddienst is er bezoek geweest voor de patiënten. Tijdens dit uur steeg het gemiddeld geluidsniveau naar 60 dBA.

Linda van Leeuwen

14


gemiddeld aantal interventies en alarmen 40 35 30 25 20

gemiddeld aantal

15 10 5 0 dag

Tabel 2

avond

nacht

Gemiddeld aantal interventies en alarmen per dienst

120

100

interventies

90

infuuspomp alarmen

70

80

60 60

50 40

40

30 20

20

10 0

0 dag

Tabel 3

monitor alarmen

80

avond

aantal in dBA

aantal interventies

100

pieper oproepen beademingsmachine alarmen gemiddeld aantal Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax): Minimaal geluidsniveau (Lmin):

nacht

Frequentie omgevingsgeluiden vergeleken met het gemeten geluidsniveau

Door middel van tabel 2 en3worden de verschillende geluidsniveaus inzichtelijk per type dienst. Zo is het opvallend dat bij de dagdienst de twee uitersten worden bereikt. Zowel bij het minimale als het maximale geluidsniveau. Tijdens de avonddienst is er gemiddeldhet laagst aantal omgevinggeluiden, maar is het gemiddeld geluidsniveau op zijn hoogst. Dit valt te verklaren doordat andere omgevingsgeluiden, zoals het bezoek, niet zijn meegenomen. Gedurende de nacht is het minimale en gemiddeld geluidsniveau beduidend lager dan de andere diensten. Zo valt het op dat er in de nachtdienst duidelijk minder interventies zijn. De alarmen die aanwezig waren zijn vaker af gegaan. Het totaal aantal alarmen is echter wel lager, maar dit kwam omdat er minder bronnen voor alarmen waren.

Linda van Leeuwen

15


6.

Praktijkonderzoek - Enquêtes

Bij het opstellen van de enquêtes werd de volgende vraag voor ogen gehouden: Hoe ervaart de patiënt het omgevingsgeluid tijdens een opname op de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam? Het draait in de gezondheidszorg tenslotte om de patiënt. Om de kwaliteit te kunnen verbeteren hebben we de mening en ervaring van patiënten nodig om verder te kunnen ontwikkelen.Om deze onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn er patiëntenquêtes opgesteld. De enquêtes zijn uitgedeeld in de periode van 1 december 2014 tot en met 11 januari 2015. De patiënten kregen de dag van ontslag de enquête uitgereikt. Op deze manier werden zij niet vooraf beïnvloed om op het omgevingsgeluid te letten. De volledige uitwerking van de enquêtes is te vinden in bijlage 5. 6.1 Resultaten Er is een respons van 30 ingevulde enquêtes behaald. Hiervan zijn 16 mannelijk en zijn er 14 van het vrouwelijk geslacht. Om te controleren of de geënquêteerde patiënten ook daadwerkelijk aan de criteria van dit onderzoek voldoen, is de vraag gesteld of zij bekend zijn met slechthorendheid, doofheid en/of andere gehoorproblemen. Indien zij hier bekend mee zijn, is het van belang om te weten of zij een hoortoestel dragen. Wanneer zij dit niet dragen worden zij uitgesloten van dit onderzoek om te voorkomen dat de resultaten een verkeerd beeld geven. Slechts een klein deel,namelijk 3 respondenten, is bekend met slechthorendheid, doofheid of andere gehoorproblemen. Van deze mensen is het belangrijk om te weten of zij een hoortoestel dragen, echter blijken er in totaal meer mensen deze vraag beantwoord te hebben dan had gemoeten. Van de eerder genoemde 3 respondenten die aangegeven hebben slechthorend te zijn was er een respons nodig. Echter hebben er 10 van alle geënquêteerde deze vraag beantwoord. Hierdoor wordt het onduidelijk of de respondenten nu daadwerkelijk aan de criteria voldoen. Uiteindelijk blijkt het zo te zijn er maar 1 respondent die deze vraag beantwoord heeft, een hoortoestel draagt. Ondanks dat de patiënten een hoortoestel dragen, moet ook duidelijk worden of zij deze tijdens de opname hebben gedragen. Ook hier heeft er 1 respondent meer antwoord gegeven op deze vraag dan logischerwijs had gemoeten. Twee van de vier respondenten geven aan een hoortoestel gedragen te hebben tijdens de opname. De andere helft van de respondenten heeft deze dus niet gedragen. Lastig is om te concluderen of zij in dit onderzoek uitgesloten hadden moeten worden. Het kan dus zo zijn dat iemand niet slechthorend is, maar toch heeft aangegeven geen hoortoestel te dragen. In een dergelijk geval zou deze respondent onterecht uitvallen, want de patiënt is in staat om het omgevingsgeluid goed te horen. Om de vraag te kunnen beantwoorden hoeveel last de patiënten ervaren van het omgevingsgeluid, is er gevraagd om dit op een schaal van 0 tot 5 aan te geven. 0 staat tot geen last en 5 tot meest ondragelijke last. Opvallend is dat maar 10 van de 30 respondenten aangeeft geen last te ervaren. De meerderheid heeft aangegeven wel last te hebben van het omgevingsgeluid, waarvan zelfs 10 personen aangeven veel last, heel veel last of zelfs ondragelijke last te hebben gehad.

Linda van Leeuwen

16


geen last

Ervaren last

beetje last 2

2 1

8

last ervaren

5

veel last 7

heel veel last meest ondragelijk last

Tabel 4: Ervaren last van het omgevingsgeluid tijdens de opname op een schaal van 0 t/m 5. in aantallen. Interessant is om te weten, wanneer de meeste last word ervaren. Is dit meer overdag of overwegend in de nacht? Tevens is het antwoord “niet van toepassing” een optie voor de respondenten. Van de 25 respondenten die de vraag heeft beantwoord, hebben er 8 aangegeven de meeste last in de nacht ervaren. Onduidelijk is waarom 13 respondenten voor niet van toepassing heeft gekozen, terwijl er maar 5 respondenten eerder aangaf geen last van omgevingsgeluid te hebben ervaren. Mogelijk is deze vraag anders geïnterpreteerd door de geënquêteerde. Wel wordt er duidelijk dat er meer last wordt ervaren in de nacht (N=8) dan overdag (N=4). Om beter in beeld te krijgen waarom die 13 respondenten voor “niet van toepassing” heeft gekozenis er een kruistabel gemaakt. Er word hierin bekeken op welk moment de patiënt last ervaart van het omgevingsgeluid. Is dit met name overdag, in de nacht of hebben zij gekozen voor niet van toepassing. Hieruit blijkt dat de 5 patiënten die eerder aangaf geen last te hebben ervaren, ook hebben gekozen voor niet van toepassing. Van de patiënten die een beetje last van het omgevingsgeluid ervaren koos de meerderheid (N=4) ook voor niet van toepassing. Verder ervaren 2patiënten van deze groep voornamelijk last in de nacht en 1 ervaart dit met name overdag. De respondenten die last ervaarden kozen ook voor het grootste deel voor niet van toepassing. Er is een gelijk aantal respondenten die zowel in de dag (N=2) als in de nacht (N=2) last ervaren. Van de 2 patiënten die veel last ervaren was de ervaren last gelijk verdeeld over de momenten ‘dag en nacht’. Wanneer de respondenten heel veel last en ondragelijke last hadden, ervaarden zij dit alleen in de nachtdienst. Zie tabel 5 Er is nu duidelijk geworden dat de 5 respondenten die geen last hebben ervaren ook voor niet van toepassing hebben gekozen. Het is wel lastig te interpreteren waarom de overige 8 gekozen hebbenvoor niet van toepassing. Betekent dit dat zij geen last ervaren? Of hebben zij juist evenveel last overdag als in de nacht van het omgevingsgeluid?

Linda van Leeuwen

17


last ervaren van omgevingsgeluid * tijdstip van last omgevingsgeluid

tijdstip van last omgevingsgeluid niet van

dag /

toepassing

avond

Totaal

nacht

geen last

5

0

0

5

beetje last

4

1

2

7

last ervaren van

last ervaren

4

2

2

8

omgevingsgeluid

veel last

0

1

1

2

heel veel last

0

0

2

2

meest ondragelijk last

0

0

1

1

13

4

8

25

Totaal

Tabel 5: Vergelijking van last ervaren in combinatie met het tijdstip. Er zijn veel type omgevingsgeluiden en daarom is er gevraagd aan de respondenten deze te specificeren in van te voren vastgestelde groepen. Bij deze vraag was het mogelijk om meerdere oorzaken aan te geven. Een overheersende meerderheid geeft aan voornamelijk last te hebben ervaren van de alarmen van infuuspompen (N=14) en van de monitorgeluiden (N=10). Ook zorgen gesprekken van personeel voor last bij de patiënt (N=4). Geluiden tijdens de overdracht, geluiden van een andere patiënt, bijvullen van lades en kasten en overige geluiden veroorzaken slechts een klein deel van de overlast.(N=4) 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

14 10

4 1

1

1

1

Tabel 6: Typen omgevingsgeluiden die zorgen voor overlast in aantallen. Om te toetsen hoeveel last er wordt ervaren, is er een controle vraag gesteld waarin met extra toelichting werd gewerkt. Bijvoorbeeld: heel veel last, betekent dat zij veel beperkingen ervaren (zoals slaaptekort, concentratie problemen en hartkloppingen). In tegenstelling tot de eerste vraag over de ervaren last is er nu een schaal van 0 tot en met 4 gebruikt. Dit maakt het onmogelijk om de vragen goed met elkaar te vergelijken. Linda van Leeuwen

18


De antwoorden die wel met elkaar te vergelijken zijn: geen last, heel veel last en meest ondragelijke last. Desondanks is het wel opvallend dat de uitkomst een groot verschil laat zien in de vergelijkbare antwoorden. In de controlevraag geven 10 respondenten, in plaats van 5, aan dat zij geen last ervaren van omgevingsgeluid. Wel is er een vergelijkbaar aantal die meest ondragelijke last hebben ervaren (N=1). Het is dus onduidelijk waarom het dubbele aantal respondenten nu aan geeft geen last te hebben, terwijl zij dat eerder wel hadden.

Ervaren last - controle vraag geen last 4

1 last ervaren

10

veel last 11

meest ondraagbare last

Tabel 7: Controle vraag ervaren last van het omgevingsgeluid tijdens de opname op een schaal van 0 t/m 4 in aantallen. Zoals eerder beschreven, gaven 8 respondenten aan het meeste last van omgevingsgeluid in de nacht te ervaren. Het merendeel, namelijk 11 respondenten, geeft dan ook aan matig te hebben geslapen tijdens de opname en is regelmatig wakker geworden door het geluid. 9 respondenten hebben aangegeven goed te hebben geslapen. Ten slotte gaven de overige 4 van de geënquêteerden aan slecht te hebben geslapen. Interessant is om te vergelijken hoe de nachtrust was in combinatie met het gebruik van slaap- en/of pijnmedicatie. Van de respondenten die aangegeven hebben matig of goed te slapen tijdens de opname, gebruikt de meerderheid (N=15) slaap- en/of pijnmedicatie. Van de respondenten die aangaven slecht te hebben geslapen had maar een klein deel (N=4) slaap- en of pijnmedicatie gebruikt. In tabel 8 staan deze resultaten weergegeven. gebruik van slaap/pijn medicatie

hoe heeft u geslapen tijdens de opname? Totaal

ja

Nee

goed

8

1

matig

7

4

slecht

4

0

19

5

Tabel 8: Vergelijking van nachtrust in combinatie met gebruik van medicatie. De respondenten kunnen ook proactief aan de verpleegkundigen vragen om de deur te sluiten om het omgevingsgeluid te verminderen. Het blijkt dat 21 van de respondenten dit niet heeft gevraagd. De meerderheid licht toe dit niet te hebben gedaan, omdat zij vooral last ervaarden van het geluid in de kamer zelf.

Linda van Leeuwen

19


Meerdere onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van oordoppen een goed geluidsreducerend middel is.(Patel, 2014) (Sascha Zwiers, 2013) Dit word op de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis nog niet standaard aangeboden. Om inzichtelijk te krijgen of de respondenten dit wel aangeboden hebben gekregen tijdens hun opname is dit geverifieerd in de enquête. Hieruit komt naar voren dat er maar 1 patiënt de oordoppen aangeboden heeft gekregen en hier ook gebruik van heeft gemaakt. Van de respondenten die geen oordoppen kregen aangeboden is er gevraagd of dit wel gewenst was. De meerderheid geeft aan hier geen meerwaarde van te zien of dit niet prettig te vinden. Om te beoordelen of de respondenten concentratieproblemen hebben gehad naar aanleiding van het omgevingsgeluid, werd ook deze vraag in de enqête gesteld. Hiervan geven 4 respondenten aan deze problemen te hebben ervaren. Tenslotte geven 3 van de 30 respondenten aan opmerkingen en/of tips te hebben om het omgevingsgeluid te verminderen op de Intensive Care. Het betreft voornamelijk opmerkingen om de situatie te verhelderen. Er worden verder geen tips gegeven. Alle resultaten uit dit onderzoek zijn verwerkt in tabellen. Deze zijn te vinden in bijlage 6. Daarnaast zijn de toelichtingen op de vragen van deze enquête gebundeld en te vinden in bijlage 7.

Linda van Leeuwen

20


7.

Conclusies

Tijdens dit onderzoek is volgende doelstelling voor ogen gehouden: In maart 2015 kan ik aan de hand van mijn onderzoeksresultaten aantonen of de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam voldoet aan de richtlijnen van omgevingsgeluid opgesteld door het WHO en wat de ervaringen zijn van patiënten t.a.v. het omgevingsgeluid tijdens de opname. Door middel van de resultaten uit het literatuur- en praktijkonderzoek zijn deconclusies onderverdeeld op micro-, meso- en macroniveau. Wanneer het over microniveau gaat wordt de afdeling Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis en/of de personen gerelateerd aan de afdeling bedoeld. Het meso-niveau betreft het Sint Franciscus Gasthuis in het algemeen. Ten slotte is het macroniveau alles wat het instellingsniveau overstijgt. 7.1

Conclusies op microniveau 1. De afdeling Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis voldoet niet aan de opgestelde richtlijnen van het WHO. - Het gemeten geluidsniveau op de Intensive Care is niet afhankelijk van het tijdstip, maar vooral van de conditie van de patiënt en het werkklimaat op de afdeling. - Het gemiddeld geluidsniveau is niet per definitie hoger wanneer er er meer interventies en/of alarmen gemeten zijn op de kamer van de patiënt. - Het laagst gemeten gemiddeld geluidsniveau op de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis was gedurende de nacht. - De interventies bij de patiënten en alarmen van medisch apparatuur kunnen op het moment van de meting hoog zijn, maar dit hoeft niet perse een constant probleem te zijn. 2. Het merendeel van de geënquêteerden ervaart last van het omgevingsgeluid op de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis. - De respondenten ervaren voornamelijk last vande alarmen van de monitor en de infuuspompen. - De ondervraagde patiënten in dit onderzoek ervaarden in de nacht het meeste last van omgevingsgeluid. - De patiënten in dit onderzoek hadden een duidelijk betere nachtrust wanneer zij gebruik hadden gemaakt van slaap- en/of pijnmedicatie.

7.2

Conclusies op mesoniveau 1. Er zijn geen opgestelde richtlijnen in het Sint Franciscus Gasthuis die te maken hebben met het omgevingsgeluid op een afdeling waar patiënten behandeld of geobserveerd worden. 2. Er zijn geen vergelijkbare onderzoeken in het Sint Franciscus Gasthuis gedaan waarin het geluidsniveau op een afdeling wordt gemeten.

7.3

Conclusies op macroniveau 1. Geen enkel onderzocht ziekenhuis in binnen- of buitenland voldoet aan de richtlijnen die zijn opgesteld door het WHO. 2. Geluidsreducerende implementatieshebbeneen positief effect op het aantal zorginterventies en het gemiddeld geluidsniveau, maar deze implemenaties binnen zorginstellingen zijn niet voldoende om aan derichtlijnen van het WHO te voldoen.

Linda van Leeuwen

21


8.

Aanbevelingen

Nu de conclusies op micro-, meso- en macro niveau duidelijk zijn, is het van belang om deze door te vertalen naar aanbevelingen op de drie zelfde niveaus. Deze aanbevelingen zullen worden voorgesteld aan het management van de afdeling Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis. 8.1

Aanbevelingen op microniveau 1. Ik adviseer dat er binnen 6 maanden een werkgroep “Geluid” opgesteld moeten worden of dat de taken passend bij deze werkgroep aan een al bestaande werkgroep toegewezen moeten worden. Dit om nader onderzoek te doen naar het omgevingsgeluid op de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis. Indien mogelijk wil ik deelnemen aan deze werkgroep, dit gezien mijn ervaringen en kennis die ik tijdens dit onderzoek heb opgedaan. Een werkgroep vergt extra tijd en brengt kosten met zich mee. Het is van belang dat er daarom een kritisch procesplan wordt opgesteld en dit wordt voorgelegd aan het management. 2. Ik adviseer een vergelijkend onderzoek te doen inde éénpersoonskamersop de Intensive Care van het Sint Franciscus Gasthuis. Dit doorzowel een geluidsmeting als het afnemen van enquêtes onder de patiënten. Eventueel kunnen de enquêtes in een later stadium van een opname worden afgenomen waar de patiënt de opname bewust mee maakt. Ik wil samen met de opgestelde werkgroep of andere toegewezen personen binnen 9 maanden, na akkoord van het management, starten met dit onderzoek. 3. Er zal een alarmreducerend onderzoek opgesteld moet worden. Dit is een specifiek onderzoek dat gericht kijkt naar alarmen van medisch apparatuur. Er kan dan bekeken worden of het aanpassen van de instellingen van medisch apparatuur bij kan dragen aan het verminderen van het omgevingsgeluid op de Intensive Care.Voor dit onderzoek kan gebruikt worden van het onderzoek “Alarmmanagement op de IC” van Ineke van der Pol. Ik wil samen met de opgestelde werkgroep of andere toegewezen personen binnen 12 maanden na akkoord van het management een plan van aanpak opstellen. 4. Uit het literatuuronderzoek is tevens gebleken dat oordoppen een goed geluidsreducerend middel is. Dit komt doordat dit de nachtrust van de patiënten bevordert. Ondanks dat de ondervraagde patiënten in dit onderzoek niet direct een meerwaarde van oordoppen zien, is het van belang deze toch aan te bieden en goed te informeren over het belang hiervan. Uiteindelijk kan de patiënt zelf beslissen of hij/zij de oordoppen ook daadwerkelijk wil gebruiken. Dit wil ik binnen 1 maand, na akkoord, van het management doorvoeren. 5. Een ander geluidsreducerende implementatie die ik wil aanbevelen is het sluiten van de deuren van de kamer. Ik adviseer dat in de nacht de deuren van patiëntenkamers standaard gesloten moeten worden indien de situatie dit toelaat. De inschatting van de situatie kan gedaan worden door de verpleegkundigen. Indien gewenst kan dit ook op andere momenten gedurende de dag of avond worden doorgevoerd. Dit wil ik binnen 1 maand, na akkoord van het management, doorvoeren. 6. Ik adviseer de afdeling Intensive Care een protocol in I-documents op te stellen om goed om te kunnen gaan met omgevingsgeluid en het geluid te reduceren. Ik wil deze richtlijnen in de werkgroep “Geluid” opstellen en binnen 6 maanden lanceren. Deze richtlijnen worden binnen 2 maanden, na nieuwe resultaten, bijgesteld door de werkgroep.

Linda van Leeuwen

22


7. Door middel van een klinische les en/of scholing kan het medisch personeel geschoold worden. Hiermee wil ik bereiken dat het personeel bewust wordt van het omgevingsgeluid en het gevolg van eigen handelen hierop. Ik wil deze lessen en/of scholingen binnen 3 tot 6 maanden, na akkoord van het management, starten en aan het medisch personeel van de Intensive Care in het Sint Franciscus Gasthuis geven. 8. Ik adviseer tevens dat de arts-assistent bij opname bepaald of een patiënt zo nodig slaapmedicatie mag hebben, deze kan hij dan direct voorschrijven. De verpleegkundige kan dit dan naar eigen inschatting en in overleg met de patiënt (indien mogelijk)in de nacht geven. Op deze manier wordt het een bewust proces ten behoeve van de slaapbevordering. De verpleegkundige hoeft dan niet te wachten op de arts. Het is belangrijk dat er een goede afweging wordt gemaakt of er geen andere manieren van slaapbevordering mogelijk zijn. Mijn voorstel is om dit, na akkoord van het management, direct bespreekbaar te maken in het eerst volgendeIntensivisten overleg. 8.2

Aanbevelingen op mesoniveau 1. Ikadviseer het Sint Franciscus Gasthuis om op afdelingen waar de meeste patiënten na een Intensive Care opname naar toe gaan, ook het omgevingsgeluid te onderzoeken. Hierdoor kunnen de resultaten goed met elkaar vergeleken worden. Ik adviseer dat de post Intensive Care afdelingen dit onderzoek binnen 1 jaar, na akkoord van het management, in samenwerking met de opgestelde werkgroep van de Intensive Care uitvoert. 2. Ik adviseer het Sint Franciscus Gasthuis om patiëntenenquêtes af te nemen op andere afdelingen waar de meeste patiënten na een Intensive Care opname naar toe gaan. Hierdoor kunnen de resultaten vergeleken worden met die van de Intensive Care en kan de patiënt ook het verschil ervaren en vergelijken. Ik adviseer dat de post Intensive Care afdelingen dit onderzoek binnen 1 jaar, na akkoord van het management, in samenwerking met de opgestelde werkgroepvanuit de Intensive Care uitvoert. 3. Tenslotte adviseer ik ook een vergelijkbaar onderzoek in het Vlietland Ziekenhuis te doen. Omdat beide ziekenhuizen gefuseerd zijn is het ook van belang om daar onderzoek te doen naar het omgevingsgeluid. De resultaten, conclusies en aanbevelingen kunnen dan met elkaar vergeleken worden en kan er uiteindelijk een nieuw plan geschreven worden. Ik adviseer dat de Intensive Care van het Vlietland Ziekenhuis dit onderzoek binnen 1 jaar, na akkoord van het management,in samenwerking met de opgestelde werkgroep van het Sint Franciscus Gasthuis uitvoert.

Door op andere afdelingen en ziekenhuizen de onderzoeksresultaten te vergelijken kan de patiënt van opname op de Intensive Care tot en met de verpleegafdeling gevolgd worden. Op deze manier kunnen vergelijkingen en verschillen geanalyseerd worden enkan er een concreet plan geschreven worden. Naast het bereiken van een grotere doelgroep draagt dit ook bij de kwaliteitsverbetering van deSint Franciscus Vlietland Groep.

Linda van Leeuwen

23


8.3

Aanbevelingen op macroniveau 1. Wanneer het Sint Franciscus Gasthuis een protocol heeft opgesteld dat zoveel mogelijk aansluit op de richtlijnen van het WHOen zichtbaar resultaat laat zien, kan deze naar behoefte gedeeld worden met andere ziekenhuizen in de regio. 2. Omdat in alle onderzoeken naar voren komt dat de richtlijnen van het WHO niet haalbaar lijken te zijn voor een hedendaagse Intensive Care, is het noodzakelijk dat er contact opgenomen wordt met het World Health Organisation. Ik adviseer het WHO de richtlijnen opnieuw te herzien en eventueel aan te passen. Hierbij kunnen de onderzoeksresultaten en discussievragen uit dit onderzoek gebruikt worden. Dit wil ik binnen 6-12 maanden na mijn diplomering realiseren. 3. Buiten het Sint Franciscus Gasthuis blijkt in andere ziekenhuizen in dit onderzoek ook dat de richtlijnen niet haalbaar zijn. Daarom vind ik het belangrijk dat dit onderwerp en de onderzoeksresultaten gedeeld worden met andere ziekenhuizen. Dit kan bijvoorbeeld door gastcolleges op het Albeda College en/of het onderwerp aandragen in scholingen, zoals schakels in de zorg. Hiermee wordt een grote doelgroep bereikt en worden zij bewust gemaakt van het omgevingsgeluid op eenIntensive Care.

Linda van Leeuwen

24


9.

Discussie

In dit hoofdstuk wordt ter evaluatie van dit onderzoek een aantal discussiepunten onder de aandacht gebracht. Dit hoofdstuk is onderverdeeld in; eigen visie, procesonderzoek en implementaties. 9.1 Eigen visie Er komt in het literatuur- en het praktijkonderzoek duidelijk naar voren dat de opgestelde richtlijnen van het WHO niet haalbaar zijn voor Intensive Care afdelingen in ziekenhuizen. Dit geldt ook voor het Sint Franciscus Gasthuis. De grote vraag die ik mijelf stel is of deze richtlijnen, opgesteld in 1999, wel realistisch zijn op de hedendaagse Intensive Care? Het is onduidelijk of zij onderzocht hebben of dit haalbaar is op een gemiddelde afdeling en specifieker nog op specialistische afdelingen zoals een Intensive Care. Zijn deze richtlijnen inmiddels al herzien en om de hoeveel tijd gebeurt dit dan? Dit werd niet beschreven in de “ Guidelinefor Community Noise” die het WHO opstelde. Om deze reden heb ik 5 maart j.l. contact gezocht met het WHO middels een e-mail, waar ik tot op heden nog geen antwoord op heb ontvangen. ( Ziebijlage 8) Ondanks dat ik het gevoel kreeg dat de patiënten weinig last ervaarden van het omgevingsgeluid, bleekuit de resultaten van mijn enquêtes dit niet zo te zijn. Uiteindelijk bleek 80% van de geënquêteerden last te hebben van het omgevingsgeluid. Verder viel het mij op dat er veel lichamelijke en psychische gevolgen worden beschreven, maar uit deze rapporten komt er weinig naar voren hoe deze gevolgen nu echt ontstaan. Ik vraag mij daardoor af of dit directe gevolgen zijn of uitlokkende factoren? Helaas kwam dit niet duidelijk naar voren in het literatuuronderzoek. Een ander soort onderzoek wordt nodig geacht om deze vraag te kunnen beantwoorden. Ik schrok tijdens het analyseren van de geluidsmeting dat de omgevingsgeluiden van aangrenzende kamers ook duidelijk hoorbaar was. Zo kon ik de verpleegkundige overdracht van een patiënt opgenomen op de naast liggende kamer goed horen. Dit betekent dat de patiënten deze geluiden ook kunnen horen en dit kan bijdragen aan de last die zij ervaren van het omgevingsgeluid. Persoonlijk denk ik dat er veel winst te behalen is in het verlagen van het gemiddelde geluidsniveau. Door het uitvoeren van de aanbevelingen zal het geluidsniveau mogelijk verlaagd worden, maar bovenal zullen de patiënten ook minder last van het omgevingsgeluid kunnen ervaren. Ook denk ik dat dit bijdraagt aan kwaliteitsverbetering van de Sint Franciscus Vlietland Groep. 9.2 Proces onderzoek In het praktijkonderzoek waar een geluidsmeting werd gedaan bleken ook een aantal discussiepunten te zijn. Zo kreeg ik een geluidsmeter te leen van de technische dienst die geluidsopnames van maximaal 24 uur kon maken. Maar dit bleek alleen mogelijk als de decibelmeter werd aangesloten op een laptop. Daarnaast maakte de decibel meter ook geen geluidsopname en was hier aparte apparatuur voor nodig. Dit maakte de geheimhouding van het onderzoek lastiger. Toch heb ik zowel de patiënten als de medewerkers niet ingelicht van het onderzoek. De kans is aanwezig dat er medewerkers die op de hoogte zijn van mijn onderzoek door hebben gehad dat er een geluidsmeting werd gedaan. Het zou kunnen dat de verpleegkundigen beïnvloed raken en zachter gaan praten, sneller handelen en minder privé gesprekken voeren. Het is onduidelijk of de verpleegkundigen tijdens deze geluidsmeting waren beïnvloed en of de resultaten geheel betrouwbaar zijn. De eindresultaten van dit onderzoek zijn wel vergelijkbaar met andere ziekenhuizen. Een volgend onderzoek zou hier nog meer rekening mee moeten houden en eventueel gebruik moeten maken van andere apparatuur. Dit maakt naar mijn idee het onderzoek nauwkeuriger en daarmee ook betrouwbaarder. Linda van Leeuwen

25


Het was niet mogelijk om dit in het tijdsbestek van dit onderzoek nog te proberen. Daarnaast was het voor dit onderzoek ook niet financieel mogelijk om andere apparatuur aan te schaffen. Bij het verwerken van de resultaten uit de enquêtes werd duidelijk dat er een aantal vragen niet goed beantwoord zijn of verkeerd geïnterpreteerd. Hierdoor zijn er mogelijk respondenten onnodig uitgesloten van het onderzoek. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de vraag of de patiënten die aangegeven hebben slechthorend te zijn ook een hoortoestel dragen. Hier hebben meer respondenten antwoord op gegeven dan de patiënten die aangaven slechthorend te zijn en werden mogelijk uitgesloten van het onderzoek. Het blijkt dus dat de vragen en de hierop volgende stappenplan verkeerd geïnterpreteerd zijn en de vragen mogelijk niet goed gelezen zijn. Daarnaast werd de vraag in de enquête gesteld of de patiënten meer last ervaarden van het omgevingsgeluid overdag of gedurende de nacht. De respondenten konden antwoorden met dag, nacht of niet van toepassing. Bij de uitwerking bleek er een groot deel niet van toepassing ingevuld te hebben. Dit was een groter percentage dan de patiënten die geen last ervaarden. Onduidelijk werd of de respondenten geen verschil ervaarden of zij geen last hadden. Deze vraag had beter uitgebreid kunnen worden met: ‘dag, nacht, geen van beiden of geen last ervaren’.Door het maken van kruistabellen kon ik de antwoorden meer inzichtelijk krijgen. Waardoor ik deze gegevens beter kon analyseren en gebruiken in dit onderzoek. In de enquêtes wordt er aan de respondenten gevraagd of zij concentratieproblemen hebben ervaren door het omgevingsgeluid. Er was een deel van de respondenten die dit ook heeft ervaren. Achteraf gezien vraag ik mij af of concentratieproblemen daadwerkelijk meetbaar zijn en of de respondenten dit zelf goed kunnen inschatten. Daarnaast is het mogelijk dat zij concentratieproblemen ervaren door andere oorzaken dan het omgevingsgeluid, Ten slotte is er in de enquête een controlevraag gesteld. Er werd er in een andere vorm gevraagd of de patiënten last hadden van het omgevingsgeluid. Bij de uitwerking hiervan werd mij duidelijk dat deze vraag niet goed vergeleken kon worden doordat er geen gebruik is gemaakt van een zelfde schaal. Daarnaast zijn de resultaten ook verschillend en hebben de respondenten dus een ander antwoord gegeven dan bij de eerste vraag. Bij een volgend onderzoek is het daarom van belang dat controlevragen in een andere vorm wel vergeleken kunnen worden. Door eenzelfde schaal te gebruiken wordt dit al inzichtelijker. 9.3 Implementaties Naar aanleiding van de conclusies en aanbevelingen wordenin deze paragraaf de implementaties toegelicht. Ik ben mij er van bewust dat deze implementaties tijd en geld gaan kosten. Ik denk echter wel dat dit een belangrijke bijdrage is aan de kwaliteitsverbetering in de Sint Franciscus Vlietland Groep. De opgestelde werkgroep moet bestaan uit minimaal 3 personen waarvan 1 teamcoördinator van de Intensive Care moet zijn. De andere 2 posities kunnen ingevuld worden door Intensive Care verpleegkundigen van de afdeling. Deze werkgroep zal in het begin 1 keer per maand samen komen. Naarmate de werkgroep verder vordert. zal dit verminderd kunnen worden tot 1 keer per 6 maanden. De werkgroep zal na groen licht van het management een projectplan moeten opstellen. Zij krijgen onder andere onderstaande taken toegewezen: een 2 tot 5 jarige herhaling van een geluidsmeting, geluidsreducerende implementaties, nieuwe enquête opstellen en richtlijnen opstellen ten aanzien van niet patiëntgerelateerde gesprekken. Daarnaast worden oordoppen in het standaard opnamepakket toegevoegd en wordt er een pop up in PDMS toegevoegd. Ten slotte worden de implementaties toegelicht tijdens scholingen en in de wekelijkse nieuwsbrief. Zie Bijlage 9 voor de uitwerking van de implementaties.

Linda van Leeuwen

26


10.

Nawoord

Het was voor mij de eerste keer dat ik op deze manier een onderzoek heb gedaan. Ik vond het in het begin dan ook lastig om hier een goede weg in te vinden. Naarmate het onderzoek verder vorderde merkte ik dat het makkelijker ging. Ik heb geleerd dat een plan van aanpak belangrijk is in een onderzoek, omdat je hierdoor een goede leidraad hebt. Ik heb ook geleerd dat je tijdelijk je eigen visie moet “uitschakelen” zodat jouwmening de resultaten niet beïnvloedt. Naast dat ik het erg leerzaam vond merkte ik dat ik gedurende het onderzoek enthousiast ben gebleven. Dit komt doordat ik volledig achter het onderwerp stond, hierdoor was het leuk om het onderzoek uit te voeren en uiteindelijk de resultaten te zien. Het zou mij dan ook een voldaan gevoel geven als het management daadwerkelijk mijn aanbevelingen kan gebruiken en kan gaan doorvoeren tot implementaties en dit tot verbeteringen van het geluidsniveau resulteert. Allereerst wil ik mijn collega Laura Versluis bedanken voor het aanreiken van een artikel uit het vakblad de Kritiek. In dit artikel stond toegelicht hoe het omgevingsgeluid op een Intensive Care in het Jeroen Bosch Ziekenhuis werd onderzocht en wat de resultaten hiervan waren. Door dit artikel heb ik besloten om het omgevingsgeluid op de Intensive Care te onderzoeken. Daarnaast wil ik mijn onderzoeksbegeleiders Milda Verhulsdonk en Silvana Boender bedanken voor hun kritische feedback. Hierdoor kreeg mijn onderzoek een betere invulling en opzet. Vervolgens wil ik mijn vriendin Danielle van Winden bedanken voor de hulp bij het verwerken van mijn enquêtes in het ingewikkelde SPSS programma en haar steun tijdens dit onderzoek. Daarnaast wil ik mijn klasgenoot en vriendin Lisa de Fijter-Oole en mijn partner Rick Meijndert bedanken voor hun luisterend oor, geduld en hun motivatie als het even tegen zat. Ook kon Lisa mij goed helpen omdat zij zich in dezelfde periode van de opleiding bevindt en begreep daarom mijn problemen goed. Ten slotte wil ik mijn zus Elles van Leeuwen bedanken voor haar inzet. Zij heeft mij geholpen met de opbouw en structuur van het onderzoek en heeft er naar mijn idee voor gezorgd dat het eindresultaat naar een hoger niveau werd getild. Ik heb veel gehad aan haar geduld, uitleg en steun die zij in deze periode aan mij heeft verleend. De uitwerking van dit onderzoek koste veel tijd en soms ook moeite gedurende deze periode, maar uiteindelijk kijk ik met plezier terug op de afgelopen periode en ben ik trots op het eindresultaat! Linda van Leeuwen Berkel en Rodenrijs, Maart 2015

Linda van Leeuwen

27


11.

Literatuurlijst

Literatuur uit boeken De Goede en Teunissen] (2005) “Basisboek, Kwalitatief onderzoek` .Tweede druk, Groningen: p/a Wolters-Noordhoff bv Paul Stevens & Annette Schade, (1997). “Verpleegkundige op onderzoek”. Eerste druk Utrecht: ThiemeMeulenhoff Literatuur uit tijdschriftartikelen Carol F Baker, (1993). “Ergernis aan geluid : een model van ongemak voor de patiënt”, Verpleegkundig perspectief, 02/1999, p.50-57 Gert Olthuis, Judith Martens, Judith Baselmans, Marieke Willems en Marieke Faro,(2012) “Wat horen patiënten op de afdeling” Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 01/2012, p.56-59 Ineke van der Pol, (2014). “Alarmmanagement op de IC”. Critical Care, 04/2014, p.12-14 Miebet van der Most, (2004). “Geluidsprikkels te lijf”, Tijdschrift voor Verpleegkundigen, 05/2004, p.36-38 Sascha Zwiers, Saskia Rijkenberg, (Augustus 2013). “Slapen patiënten op de IC beter met oordoppen?Nursing, 08/2013, p.22-23 Literatuur van internetbronnen Avinash Konkani, Barbara Oakley en Barbara Penprase, Februari (2014). “ Reducing Hospital ICU Noise: A Behavior- Based Approach”, Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Avinash Konkani en Barbara Oakley, (2012). ”Noise in hospital Intensive Care units – a critical review of a critical topic”. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Bernhard Walder, David Francioli, Jean- Jacques Meyers, Michel Lançon en Jacques Romand (2000). “Effect of guidelines implementation in a surgical Intensive Care unit to control nighttime light and noise levels”. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Birgitta Berglund, Thomas Lindval en Dietrick H Schwela, (1999). “World Health Organisation(WHO) Guidelines for Community Noise” Te bereiken op: http://www.who.int/docstore/peh/noise/Commnoise4.htm 4.3.3 Hospitals & 4.2.3 Sleep disturbance effects Via WHO website, Aangehaald: [05-09-2014] C. Tegnestedt, A Günther, A Reichard, R Bjurström, J. Alvarsson, C.R, Martling en P. Sackey. (2013). “Levels and sources of sound in the Intensive Care unit – an observational study of three rooms types”. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Dr. Richard J. Pugh, (2007). “Gevolgen van omgevingsgeluid op een Intensive Care” Te bereiken op: http://www.ihe-online.com/index.php?id=2000 Via International Hospital , Aangehaald: [05-09-2014] Linda van Leeuwen

28


E.H Verhagen, M. Bannik en R.J.A Krol, (2005). “Richtlijnen delier, gevolg van omgevingsgeluid”. Te bereiken op: http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/Delier_3.pdf Via Google en oncoline, Aangehaald: 05-09-2014 Emma McLaren en Charles Maxwell-Armstrong, (2008). surgical ward” Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014

“Noise pollution on an acute

Heidi NerwinHansell, (1984). “The behavioral effects of noise on man: The patient with Intensive Care unit psychosis”. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Hui Xie en JianKang, (2012). “ The acoustic environment of Intensive Care wards based on long period nocturnal measurements”. Te bereiken op: http://www.noiseandhealth.org/article.asp?issn=14631741;year=2012;volume=14;issue=60;spage=230;epage=236;aulast=Xie, Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Rosalind M Elliot, Sharon M McKinley en David Eager, (2010). ”A pilot study of sound levels in an Australian adult general Intensive Care unit”. Te bereiken op: http://www.noiseandhealth.org/article.asp?issn=14631741;year=2010;volume=12;issue=46;spage=26;epage=36;aulast=Elliott Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Julie L Darbyshireen J Duncan Young, ( 2013).”An investigation of sound levels on Intensive Care units with reference to the WHO guidelines”. Te bereiken op: http://ccforum.com/content/pdf/cc12870.pdf Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 J. Patel, J. Baldwin, P. Buntings en S. Laha, (2014).”The effect of a multicomponent multidisciplinary bundle of interventions on sleep and delirium in medical and surgical Intensive Care patients”. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Marn Joon Park, Jee Hee Yoo, ByungWookCho, Ki Tae Kim, Woo-ChulJeong en Mina Ha, Augustus,(2014). “Noise in hospital rooms and sleep disturbance in hospitalized medical patients.“ Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Mumhum Park, ArminKohlrausch, Werner de Bruijn, Peter de Jager en Koen Simons, (2013). “Source specific analyse of the noise in an Intensive Care unit”. Te bereiken op: http://scholar.googleusercontent.com/scholar?q=cache:PpvUPTkFqbAJ:scholar.google.com/ +Source+specific+analysis+of+the+noise+in+an+intensive+care+unit&hl=nl&as_sdt=0,5&as_ vis=1] Via website technische universiteit Eindhoven , Aangehaald: [05-09-2014] Rosalind Elliott, Sharon McKinley, Peter Cistulli en Mary Fien, (Maart, 2013).“Characterisation of sleep in Intensive Care using 24-hour polysomnography: an observational study” Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014

Linda van Leeuwen

29


Sint Franciscus Gasthuis, (Juli 2014), “Protocol Delirium”. Via iDocuments van intranet SFG. Aangehaald op 08-09-2014 Susan Koch, Helen Noble, (Oktober 2013).”Use of sleep care guidelines in a surgical Intensive Care unit reduces hospital noise levels and improves patient-reported sleep quality”. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 Shu- Yen Li, Tsae- Jyy Wang, Shu F Vivienne Wu, Shu Yuan Liang en HengHsin Tung, (Augustus 2010). “Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patiënts sleep quality in a surgical Intensive Care unit. Via PubMed, Aangehaald: 05-09-2014 WMO-plichtig onderzoek, Centrale ComissieMensgebonden Onderzoek (CCMO), Te bereiken op: http://www.ccmo.nl/nl/uw-onderzoek-wmo-plichtig-of-niet Aangehaald: 28-02-2015

Linda van Leeuwen

30


Bijlage 1:

Voorbeelden van geluiden tijdens een opname op de Intensive Care

-

Alarmen en geluiden van monitoren o Overschrijden van ingestelde grenzen van vitale functies (bloeddruk, hartritme, saturatie enzovoort) o Ontkoppelde kabels van de monitor o Meten van hartritmestoornissen

-

Alarmen en geluiden van medisch apparatuur o Infuuspompen en spuitpompen o Sondevoedingpomp o Beademingsmachine o CVVH machine of dialyse o Koelmatras of deken

-

Overige geluiden o Openen en sluiten van lades, kasten en deuren o Televisie en radio o Intercom o Telefoon o Piepers o Deurbel o Buizenpost systeem o Geluiden van medepatiënten o Luchtbevochtigers o Vernevelaars o Bezoek o Vallen van voorwerpen

-

Geluiden van medewerkers o Overdrachten van artsen en verpleegkundige o Patiënt gerealteeerde gesprekken tussen medewerkers o Niet patiëntgerelateerde gesprekken tussen medewerkers o Computer/typen o Handen wassen o Openen van wegwerpmaterialen

-

Patiënten interventies o Persoonlijke verzorging o Bloedafname o Uitzuigen van sputumsecretie o Verrichten van diagnostische en therapeutische handelingen

Linda van Leeuwen


Bijlage 2:

Protocol Integraal Delirium Management

INTEGRAAL DELIRIUM MANAGEMENT PROTOCOL INTENSIVE CARE VOLWASSENEN ERASMUS MC

Linda van Leeuwen


Flowchart 1: management van delirium, pijn en agitatie/sedatie

ja

• • •

nee

specifieke indicatie voor sedatie

! status epilepticus intracraniele hypertensie ernstig respiratoir falen +/indicatie neuromusculair blok

pijn onder controle?

behandel nee

ja

screen op delirium!

spontane ademhalingspoging en detubatie?

(CAM-ICU of ICDSC)

hyperactief delirium en/of hallucinaties

*fc = flowchart

anti-psychoticum (fc 2*) en niet-medicamenteuze behandeling (fc 3)

hypoactief delirium

geen delirium

niet-medicamenteuze behandeling (fc 3)

evalueer noodzaak voor sedativa met als doel comfortabel met tenminste reactie op aanspreken (bijvoorbeeld RASS -2 tot 0)

herevalueer analgetica, anti-psychotica, en noodzaak voor sedativa regelmatig

Linda van Leeuwen


Flowchart 2: antipsychoticum (zie tevens tekst protocol)

delirium met agitatie en/of hallucinaties

4 H’s en 4 T’s! Start haloperidol 3dd 1mg IV 1. Vervolg standaard screening 2. Screening > 24 u negatief (ICDSC < 4) > bouw haloperidol af.

Ja

CAVE: niet verder ophogen indien: QT verlenging>bovengrens (zie ECG), extrapyramidale verschijnselen. Dagelijks ECG + QT check tijdens behandeling met haloperidol.

ICDSC gedaald of <4

Nee verhoog haloperidol: 3dd 1,5mg i.v.,tot maximaal 3dd 2mg i.v.

Ja

ICDSC gedaald of <4

Bij persisterend delier: - optimaliseer niet-medicamenteuze behandeling, - consult psychiater *Bij QT verlenging >bovengrens: STOP haloperidol, bij extrapyramidale bijwerkingen: verlaag dosis met 0,5mg per gift **quetiapine: cave interactie met o.a. erytromycine en voriconazol, overleg apotheker.

Nee

Indicaties voor starten quetiapine naast haloperidol (startdosering 2dd 12,5mg per os/ sonde): a) bijwerkingen van haloperidol of: b) haloperidol niet effectief (=ICDSC blijft 4 of hoger) of: c) slapeloosheid/nachtelijke onrust op de voorgrond staand symptoom Doseer advies: quetiapine** op te hogen per 24 uur (indien onvoldoende effectief) met 12,5mg per gift tot maximaal 2dd 50mg per os/sonde.

Linda van Leeuwen


Flowchart 3 (A en B). Niet-medicamenteuze behandeling delirium 3A: 4H’s en 4T’s

4 Hs en 4Ts (of 4Ts en 4Hs) Hypotensie: cardiaal, hypovolemie, shock! Hypo/Hyper-electrolyten, hyper-ureum, bili, ammoniak etc! Hypoxemie en andere respiratoire problemen! Hypo-mobiliteit evalueer en behandel!

Toxisch: medicatie, benzodiazepines, endocriene oorzaken! Temperatuur: koorts of hypothermie bij sepsis, abces. Sluit blaasretentie uit.! Trillen: bij onttrekking van alcohol, benzodiazepines, andere drugs Te wakker of Te slaperig: optimaliseer slaaphygiene

3B: niet-medicamenteuze/preventieve maatregelen Psychosociale hygiene oriënterende maatregelen (klok, familiefoto’s etc), bril/gehoorapparaat, voorkom fixatie Slaapbevordering (zie ook flowchart 4) handhaven dag-nachtritme door: licht uit ’s nachts, overdag mobiliseren, oordopjes, ontspannende muziek, ’s nachts niet in de box tenzij medische noodzaak Vroege mobilisatie in overleg met fysiotherapeut, volgens lokale richtlijn. Gebruik: Evidencebased statement voor fysiotherapie op de Intensive Care. Sanering deliriogene medicatie (zie tekst protocol, blz. 10)

Linda van Leeuwen


Flowchart 4: beleid bij slaapstoornissen

Linda van Leeuwen


SAMENVATTING Delirium bij kritisch zieke patiënten dient te worden beschouwd als een vorm van vitaal orgaanfalen die, net als andere vormen van vitaal orgaanfalen, onder andere gepaard gaat met verhoogde mortaliteit, en waarvoor zowel preventieve maatregelen als behandeling van onderhoudende factoren mogelijk zijn en noodzakelijk. Screening Screening met een gevalideerd screeningsinstrument, de ICDSC, verbetert de herkenning van – met name het stille, of hypoactieve – delirium. Deze screening kan door IC verpleegkundigen, mits geschoold in het screeningsinstrument, betrouwbaar worden afgenomen. De IC verpleegkundige voert de screening ten minste 1 keer per dienst uit. Van groot belang is structurele aandacht voor de uitslag van de dagelijkse screening (wel/niet passend bij delirium) tijdens de dagelijkse visite en actiebereidheid (zie dit protocol) in geval van een positieve uitslag. Bij de ICDSC is niet alleen de uitslag op enig moment, maar tevens het verloop van de puntenscore over de tijd (stijgend/dalend) van belang. Pijn, agitatie, delirium Adequaat management van delirium op de IC vereist een integrale benadering waarbij geprotocolleerd beleid ten aanzien van preventie en behandeling van pijn, onrust en agitatie en delirium op elkaar dienen te worden afgestemd. Delirium is geen geïsoleerd klinisch probleem en dient dan ook niet als zodanig te worden aangepakt. Preventie Preventieve maatregelen om delirium te voorkómen (maar ook: te behandelen!) zijn: aandacht voor psychosociale hygiëne, maatregelen ter bevordering van slaap en behoud van dag-nachtritme, vroege fysiotherapie en mobilisatie (ook bij beademde patiënten), en het vermijden of saneren van deliriogene medicatie, zoals benzodiazepines. Behandeling De aanpak van een delirium bestaat ten eerste uit niet-medicamenteuze behandeling, bestaande uit: bovengenoemde preventieve maatregelen, en het corrigeren van direct oorzakelijke omstandigheden (zogenaamde 4H’s en 4T’s), zodra een delirium wordt vastgesteld. Medicamenteuze behandeling van een delirium op de IC kan bestaan uit haloperidol (bij agitatie en/of hallucinaties), al dan niet aangevuld met een atypisch antipsychoticum. Hierbij dient te worden aangemerkt dat de bewijsvoering voor effectiviteit van haloperidol bij kritisch zieke patiënten ontbreekt. Een alfa-2 agonist (clonidine of dexmedetomidine) kan bij een geagiteerd delirium een goed alternatief zijn.

Linda van Leeuwen


VERANTWOORDING Dit protocol is een vertaling van de “NVIC richtlijn Delirium op de Intensive Care” (2010) en de “ClinicalPracticeGuidelinesfor the Management of Pain, Agitation, and Delirium (PAD) in Adult Patients in the Intensive Care Unit” (2013) naar de praktijk van de Intensive Care Volwassenen van het Erasmus MC, rekening houdend met aansluiting op de landelijke Richtlijn Delirium van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, 2013 concept). Delirium zoals in deze richtlijn bedoeld moet onderscheiden worden van het alcoholontrekkingsdelirium, waarvoor een andere aanpak geldt. Er is hier gepoogd integratie van de bovengenoemde richtlijnen te bewerkstelligen. INLEIDING Intensive Care patiënten hebben een bijzonder groot risico op het ontwikkelen van een delirium; geschat wordt dat driekwart van de beademde patiënten een delirante periode doormaakt. Desalniettemin wordt dit in de meeste patiënten niet of pas in tweede instantie onderkend. Dat is een probleem omdat de aanwezigheid van delirium onafhankelijk van leeftijd en ziekte-ernst geassocieerd wordt met een langere IC- en ziekenhuis opnameduur en een hogere mortaliteit. Van belang om de uitkomst van delirium op de Intensive Care te verbeteren is: Een cultuur verandering waarbij alle zorgverleners op de IC zich realiseren dat delirium een vorm van vitaal orgaan falen (“brain failure”) is die geassocieerd is met een verhoogde kans op overlijden en in die zin niet anders dan elke andere vorm van orgaan falen. Een integrale aanpak, dat wil zeggen dat delirium niet kan worden aangepakt als een geïsoleerd probleem, en Het besef dat ”delirium = haldol” als automatisme een te simplistische benadering is van delirium, net als “anurie = lasix” een te simpele weergave is van de aanpak van bijvoorbeeld nierfalen op de IC. Etiologie Er zijn veel risicofactoren geassocieerd met delirium; bij de meeste IC patiënten bestaan meerdere van deze factoren tegelijk. De belangrijkste zijn leeftijd, de ernst van ziek zijn, preexistente cognitieve stoornissen en toediening van sedativa. De exacte pathofysiologie van het delirium is niet duidelijk, maar lijkt vooral te berusten op een verstoring van de neurotransmitter balans, in combinatie met neuroinflammatie en microvasculaire stoornissen. Gebrek aan o.a. acetylcholine, overmaat aan dopamine en verstoring van serotonine spiegels worden verondersteld bij te dragen. Deze verstoringen kunnen het gevolg zijn van: afgenomen cerebraal metabolisme, primaire cerebrale pathologie, systemische aandoeningen, secundaire infectie van het brein, exogene toxines (en velerlei medicatie), onttrekking van alcohol of sedativa, hypoxemie en metabole afwijkingen. Daarnaast lijkt een disbalans van het cholinerge systeem neuro-inflammatie te kunnen onderhouden wat kan resulteren in voortduren van delirium en lange termijn cognitieve achteruitgang. Of delirium een directe oorzaak is van slechte uitkomsten blijft onderwerp van discussie. Het lijkt vooral verstandig om delirium als indicator te zien die aangeeft dat het niet de goede kant op gaat met de patiënt en dat aandacht voor preventie en onderhoudende factoren is geboden. DIAGNOSTIEK Delirium is een klinische diagnose en wordt gekenmerkt door een verscheidenheid aan klinische symptomen, waarvan de belangrijkste zijn (DSM-IV criteria, deze worden i.h.a. door psychiaters gebruikt): bewustzijnsstoornis bestaande uit een aandacht stoornis en/of concentratiestoornis en/of onvermogen de aandacht vast te houden (alertheid); Stoornis in het denken: betrekking hebben op geheugen, oriëntatie of taal, dan wel waarnemingsstoornis (zoals hallucinaties); Linda van Leeuwen Geluid op de Intensive Care

Ontstaat acuut (uren tot dagen) en neigt te fluctueren over de dag; Er is een aanwijzing dat de stoornis veroorzaakt wordt door een gelijker tijd spelende medische aandoening of medicatie/intoxicatie of onttrekking of combinaties van deze factoren. Daarnaast zijn andere kenmerken: verstoord slaap-waakritme, vaak toename agitatie/onrust in avond en nacht; Onrust, plukkerig gedrag en agressie of juist apathie en terug getrokken gedrag; Emotionele labiliteit: vooral angst maar ook somber of vijandig; Sympathische overactiviteit: tremoren, tachycardie, hypertensie en verhoogde transpiratie. Een delirium kan zich op verschillende manieren uiten: Hyperactieve vorm met uitgesproken agitatie en over-alertheid (relatief zeldzaam); Hypoactieve vorm met juist apathie en afgenomen alertheid; Gemengde vorm. Screening Het is van belang te benadrukken wat de effecten zijn van screenen op de aanwezigheid van delirium op de Intensive Care: Met name het stille delier wordt veel minder vaakgemist indien systematisch wordt gescreend Verhoogde bewustwording onder artsen en verpleegkundigen van ontstaan en beloop van delirium bij individuele patiënten EN op afdelingsniveau Ten gevolge van 1. en 2. tevens verbeterde implementatie van pijn, agitatie en delirium management conform de PAD richtlijn. Voor een systematisch management (preventie/behandeling) van delirium op de IC is een goede herkenning van zowel het hyper- als hypoactieve delirium dus van groot belang. De discussie of symptomen van een delirium door (rest)sedatie worden veroorzaakt of niet is een lastige aangezien er overlap is tussen deliriumsymptomen en effecten van sedativa op bewustzijn en cognitie. Mogelijk is restsedatie wel een oorzaak van (tijdelijk) delirium, echter andersom moet je je altijd afvragen: waarom had deze patiënt ook alweer sedatie? Het antwoord zal vaak zijn: delirium! Er zijn twee screeningsinstrumenten geschikt om delirium op de IC vast te stellen door getrainde verpleegkundigen, of artsen (zonder tussenkomst van een psychiater dus): namelijk de Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) of ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). Om te kunnen screenen op delirium met deze instrumenten moet de patiënt enigszins responsief zijn; bij evident coma kan een delirium dus per definitie niet worden bepaald.

Linda van Leeuwen


De ICDSC is een score die loopt van 0-8, waarbij 0 betekent: geen enkele symptoom van delirium, en vanaf 4 punten of hoger wordt van delirium Figuur 1ABCDE’s gesproken. Om de ICDSC af te kunnen nemen dient het bewustzijn van de patiënt te voldoen aan de volgende voorwaarden: patiënt reageert op milde stimulus (normaal aanspreken) of aanraken (opent minstens even de ogen). De ICDSC dient een keer per dienst te worden afgenomen. Wanneer hoeft de ICDSC niet te worden afgenomen: bij evident coma (geen enkele reactie), of alleen reactie op zeer luide stem of pijnprikkel. Bij RASS -3 en -4 (korte duur respons) zou de (kortwerkende) sedatie gestaakt kunnen worden om de patiënt in een minder gesedeerde toestand te kunnen beoordelen. Bij neurologische of neurochirurgische patiënten is de ICDSC vaak vanwege de neurologische aandoening zelf reeds verhoogd en derhalve minder betrouwbaar; er is dan overleg met een arts steeds gewenst of er sprake is van een echt delirium, evt. na overleg met de neuroloog of neurochirurg. Een delirium zou kunnen worden vastgesteld bij neuro-patiënten met de ICDSC wanneer de ICDSC-score stijgt terwijl de EMV-score gelijk blijft. Als de EMV-score duidelijk daalt moet eerder gedacht worden aan een verergering van het primaire neurologische probleem! NB: omdat de sensitiviteit en specificiteit van de ICDSC grofweg rond de 80% liggen is een minderheid van de ICDSC scores vals negatief of positief. Met andere woorden: als IC arts mag je altijd, indien goed beargumenteerd, en eventueel in overleg met een psychiater of neuroloog, de uitslag van de ICDSC naast je neerleggen indien daartoe goede redenen bestaan. Echter een positieve screening dient wel steeds serieus te worden genomen! Voorts is het beloop (stijging of daling) van de ICDSC van belang om de trend (meer of minder delirant) te vervolgen. Deze is ook informatief over het effect van interventies gericht op delirium. PREVENTIE EN BEHANDELING Algemeen: ABCDE en PAD richtlijn Van groot belang is de inbedding van delirium screening, preventie en management in de zogenaamde “IC triade”: pijn-agitatie-delirium, deze drie zijn onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en dienen daarom niet los van elkaar te worden gemanaged. Zie tevens uitwerking op bladzijde 1. Aanvullend aan de PAD richtlijn bestaat het ABCDE algoritme (AwakeningandBreathingCoordination, Delirium screening en Earlymobilisation, zie figuur 1). De ABCDE’s maken de integratie tussen de verschillende elementen van delirium Linda van Leeuwen Geluid op de Intensive Care

Intubatie en kunstmatige beademing zijn geen contra-indicatie voor mobiliseren naast het Per onderstaand item wordt steeds aangegeven of het aangegeven beleid vooral door IC bed, mits lokaal afspraken hierover zijn vastgelegd. verpleegkundigen, artsen of beide kan worden uitgevoerd. V=verpleegkundige, A=arts

management inzichtelijk alsmede de klinische effecten van die elementen en komt overeen met de inhoud van de PAD richtlijn, met als aanvulling dat lichte sedatie en vroegtijdig zodra het kan en eigenlijk dagelijks – detubatie wordt overwogen (Awakening en BreathingCoordination). Zie tevens de e-learnings op www.intensivecare.me/delier.

Preventie De belangrijkste stap in de ‘behandeling’ van een delirium is de preventie ervan. Hiertoe zijn een aantal mogelijkheden die voortdurend geëvalueerd en gelijktijdig uitgevoerd dienen te worden. Geadviseerd wordt om diverse activiteiten zoveel mogelijk vorm te geven in een dagprogramma. Psychosociale hygiëne (V) Kan vooral belangrijk zijn om delirium te voorkomen of patiënten met een mild delirium te behandelen: is dus van toepassing op alle IC patiënten. Herhaaldelijke oriëntatie van de patiënt: in tijd, plaats en persoon (klok, dag en datum op de muur, foto’s van familie aan de muur en eigen muziek), maar bijvoorbeeld ook duidelijk handelingen benoemen en voorstellen wie er aan het bed aanwezig zijn. Cognitieve stimulatie overdag, door gesprek of televisie of familiebezoek. Denk aan gebruik van bril of gehoorapparaat om sensorische deprivatie te minimaliseren. Overweeg voor zover mogelijk en gewenst zo min mogelijk wisselingen van verschillende verpleegkundigen. Voorkom fixatie, aangezien dit gerelateerd is aan delirium! Slaapbevordering (V) Slaap bevorderende maatregelen (niet-medicamenteus!) door handhaven van een dag-nacht ritme. In principe dient het gebruik van medicamenteuze slaapbevordering zoveel mogelijk te worden vermeden. Dit houdt in: ’s nachts geen onnodige verlichting en/of geluid bij de patiënt overdag stimuleren van mobilisatie en beweging. Oordopjes, deze helpen ’s nachts de patiënt te slapen en kan beschermen tegen delirium. “Standaard” visite ’s nachts wordt ontraden indien niet medisch geïndiceerd. Indien mogelijk en zeker indien gewenst door de patiënt bij slapeloosheid: biedt zachte ontspannende muziek (bij voorkeur eigen muziek) aan op de box. Overweeg bij slaapgebrek en nachtelijke onrust clonidine te geven (eventueel dexmedetomidine). Alle andere slaapmiddelen (benzodiazepines, propofol) verstoren de “restorative REM-sleep”, dat is de diepe verkwikkende slaap die waarschijnlijk beschermt tegen delirium. Theoretisch is deze bijwerking minder waarschijnlijk bij de alfa-2 agonisten zoals clonidine. Zie flowchart 3, blz. 2 (beleid bij slaapstoornissen). Vroege mobilisatie (V)

Bij alle patiënten die langer dan 48 uur worden behandeld op de IC wordt vroege mobilisatie nagestreefd. Vroege mobilisatie wordt geassocieerd met minder delirium en een betere functionele uitkomst na de IC opname. Een aantal zaken dienen hierbij in acht te worden genomen: Linda van Leeuwen


mobiliseren en fysiotherapie is maatwerk en dient te worden gedaan in overleg met een fysiotherapeut, gebruik hierbij “Evidence statement voor fysiotherapie op de Intensive Care”; onder fysiotherapie en mobilisatie worden een aantal zaken verstaan welke per moment en per patiënt zullen variëren afhankelijk van wat er wanneer mogelijk is: oefenen van de ledematen in bed, verticalisering in bed, mobiliseren op de bedrand, mobiliseren in de stoel naast bed, lopen; mobiliseren wordt bij voorkeur ingebed in een dagprogramma voor elke IC patiënt. Er is een multidisciplinair document fysiotherapie ICV-EMC waarin alle afspraken zijn samengevat. Sanering Medicatie (A/V) Stop zo mogelijk medicatie die het delirium kan veroorzaken: berucht zijn de sedativa (benzo’s!) die gebruikt worden om de onrust te bestrijden maar juist leiden tot een sterkere intoxicatie van de patiënt. Staken van deze medicatie kan dan ook leiden tot een initiële toename van de symptomen! Het vermijden van benzodiazepines, vooral continue infusie, resulteert naast waarschijnlijk het voorkómen van delirium, in een kortere beademingsduur. Bedenk dat zelfs een streven naar “analgesie-zonder-sedatie” beleid succesvol kan zijn! Het verdient aanbeveling om dagelijks te evalueren of de sedatie gestaakt kan worden, de patiënt spontaan kan ademen en of patiënt gedetubeerd kan worden Daarnaast is velerlei medicatie geassocieerd met delirium (zie lijst op blz. 6). Suppleer vitamines bij patiënten die mogelijk een deficiëntie hebben (bijvoorbeeld vitamine B1: suppleer dan gedurende een week). Behandeling Van belang is dat alle preventieve maatregelen ook kunnen worden aangemerkt als “behandelingen” van delirium. Juist bij de delirante patiënt is het van belang steeds de preventieve maatregelen (pag. 5-7) te continueren! Indien echter toch een delirium optreedt zijn er twee toevoegingen aan de reeds ingestelde preventieve maatregelen: de 4H’s en 4T’s, en medicamenteuze behandeling (zie tevens PAD algoritme figuur 2)

4H’s en 4T’s (A/V) Indien er sprake is van een positieve delirium screening en het behandelteam het eens is met de diagnose delirium dient te worden nagegaan of er acuut reversibele c.q. behandelbare oorzaken zijn voor het delirium. Deze worden hieronder weergegeven.

Linda van Leeuwen


Medicamenteuze behandeling (A), zie tevens flowchart 2, antipsychoticum, blz. 1. De richtlijnen van zowel de NVvP als de NVIC bevelen aan om haloperidol (Haldol) te gebruiken als eerste keus antidelirium medicijn. Start een medicamenteuze behandeling van een delier alleen indien niet-medicamenteuze behandelingen van delier niet werkzaam zijn en/of in geval van ernstige symptomen, zoals agitatie en psychotische verschijnselen en uitsluitend na diagnostiek en behandeling van de uitlokkende en bijdragende factoren (4H’s en 4T’s) bij het ontstaan en onderhouden van deze symptomen. Realiseer u dat de bewijsvoering rondom de effectiviteit van haloperidol bij IC patiënten uiterst mager is. Haloperidol is een selectieve dopamine-2 receptor antagonist en zou een matige sederende werking hebben. De halfwaardetijd van haloperidol ligt tussen de 18 en 54 uur; het effect wordt bereikt 30-60 minuten na toediening voor een duur van 4-8 uur. Contra-indicaties: ziekte van Parkinson en Lewy-body dementie. Bijwerkingen: Haloperidol heeft een dosis-afhankelijke milde alpha-receptor blokkerende werking en zou dus enige hypotensie kunnen veroorzaken. Daarnaast extrapiramidale symptomen (parkinsonisme, bewegingsonrust, acute dystonie) en bronchiale hypersecretie. Bij hogere dosering en bij patiënten die (mogelijk) een geleidingsprobleem hebben is er een risico op (extra) QT-tijd verlenging. Voorts wordt geadviseerd bij patiënten met epilepsie een lagere dosering te gebruiken in verband met een pro-convulsief effect van haloperidol. Tevens zijn patiënten beschreven met een maligne neuroleptica syndroom; dit moet als zeer zeldzaam beschouwd worden. Stappenplan medicamenteuze behandeling delirium (= positieve screening + arts akkoord): ZIE TEVENS FLOWCHART (blz. 1) 1. Start haloperidol 3dd 1mg i.v. (>70-75 jr: 3dd 0,5mg) indien ICDSC geen daling vertoont (>1 punt gemeten over volgende 24 uur); verhoog met 0,5mg per gift tot 3dd 2mg i.v. (Doel=ICDSC<4); gezien de matige bewijsvoering van effectiviteit van haloperidol op de IC en de potentiele bijwerkingen wordt enige terughoudendheid geadviseerd ten aanzien van veel hogere doseringen haloperidol. Cave: haldol=epileptogeen, dus extra risico bij neuro-patiënt, dus overweeg dan een alternatief, zoals clonidine. 2. 2e keus antipsychoticum: quetiapine naast, of in plaats van, haloperidol Bij persisterend delier ondanks bovenstaande: optimaliseer waar mogelijk nietmedicamenteuze behandeling, overweeg consult psychiater t.a.v. alternatieve (atypische) antipsychotica, zoals olanzapine. Vermijd rivastigmine! *Bij QT verlenging > bovengrens: STOP haloperidol, bij extrapyramidale bijwerkingen: verlaag dosis met 0,5mg per gift **quetiapine: cave interactie met o.a. erytromycine en voriconazol, dan (langzamer) ophogen i.o.m. apotheker. Linda van Leeuwen


Wanneer een consultatie voor IC delirium? Voorkeur psychiater: persisterend delier ondanks bovenstaande (medicamenteuze) beleid. Bij patiënten ouder dan 70, zal de geriater geconsulteerd worden. Voorkeur neuroloog: M Parkinson of parkinsonisme, overweeg bij: schedeltrauma. Literatuur Reade MC, Finfer S. Sedation and delirium in the Intensive Care unit. N Engl J Med 2014;370:444-54 Barr J, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the Intensive Care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306 Brummel NE, Girard TD. Preventing delirium in the Intensive Care unit. Crit Care Clin 2013;29:51-65 Hipp DM, Ely EW. Pharmacological and nonpharmacological management of delirium in critically ill patients. Neurotherapeutics 2012;9:158-175 www.icudelirium.org Delirium in critical care. Core critical care series. Valerie Page and E. Wesley Ely (Ed.). Cambridge University Press (2011)

Linda van Leeuwen


Bijlage 3:

Resultaten uit andere onderzoeken

Patel, 2014 Gemiddel geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

68.8 niet omschreven

Oorzaken: Er staan geen duidelijke oorzaken beschreven in dit onderzoek. Wel is er een interventiebundel toegepast waarin het verminderen van omgevingsgeluid en lichtniveau’s in de nacht centraal stond. Deze interventies bestonden uit het sluiten van deuren, de monitor werd in nachtmodus gezet en het volume van telefoon en medewerkers werd verminderd. Daarnaast werden niet patiëntgerelateerde en niet noodzakelijke gesprekken buiten de deur van de kamer van de patiënt gevoerd en werden er oordoppen aangeboden aan de patiënt. Tevens werden activiteiten zoveel mogelijk voor 23.00 afgerond. De activiteiten die hierna ontstonden werden indien mogelijk verplaatst na 08.00. Ten slotte werd er slaapmedicatie aangeboden indien dit nodig was. Conclusies: Het doel van dit onderzoek was om de slaapefficiëntie te verbeteren door omgevingsgeluid en lichtniveaus te reduceren en hiermee het risico op een delier te verminderen. Het geluidsniveau werd verminderd van 68.8 dBA naar 61.8 dBA. De zorgactiviteiten waar de patiënten wakker van werden, zijn verminderd van 11 naar 9 keer in de nacht. Daarnaast verminderde het ontwikkelen van een delier significant van 33% naar 14%. De duur van een deler werd verkort van 3.4 naar 1.2 dagen na het invoeren van de interventiebundel. Zij concludeerden dat er een significante verbetering is van de slaapefficiëntie en daarbij een verminderd risico op het ontwikkelen van een delier. Konkani, 2014 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

47-69 dBA niet omschreven, pPeak 100-124 dB

Oorzaken: gesprekken veroorzaakt door medewerkers, alarmen van medische apparatuur maar ook van airco/ventilatie systemen, open en sluiten van deuren en lades. De geluiden van onder andere telefoon, piepers, televisies, intercom en buizenpost systeem. Conclusies: Gedragswijzigingen alleen zijn niet effectief in het verminderen van geluidniveaus. Om het geluidsniveau efficiënt te verminderen is een gecombineerd programma nodig om de belangrijkste bronnen van ruis, de mensen en machines, te verminderen met een continue verbeteringsplan. Ten slotte adviseren zij om in de toekomst bij het ontwerpen van nieuwe Intensive Care units, dat er gekeken zal moeten worden naar geluidsreducerende technieken en architectuur. Park, 2013 Gemiddel geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

61 dBA (dag) en 56 dBA (nacht) niet omschreven

Oorzaken: 57% van het omgevingsgeluid werd veroorzaakt door eigen personeel, dit gaat dan om onderlinge gesprekken en activiteiten van de medewerkers. Daarnaast werd er 43% veroorzaakt door medische apparatuur. Linda van Leeuwen


Conclusies: In hun onderzoek vergeleken zij met 7 andere Intensive Care units uit hun literatuuronderzoek en concludeerde dat Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) in Eindhoven het laagste geluidsniveau heeft wanneer de kamer onbezet is terwijl het gemiddeld geluidsniveau bij een bezette kamer overeen komt met de andere onderzoeken. Uiteindelijk blijkt dat geen van de ziekenhuizen inclusief het JBZ voldoet aan de richtlijn die het WHO heeft opgesteld. Elliot (1), 2013 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

49-65 dBA >80 dBA

Oorzaken: Behandel afhankelijke activiteiten en medisch apparatuur (zuurstoftherapie, röntgenapparaat en praten onder medewerkers). Alarmen van apparatuur binnen 2 meter van de patiënt, zoals de intraveneuze infuuspomp, de beademingsmachine, anti-decubitus matras verzorgden pieken van 85 dBA. Ook achtergrondgeluiden waren bronnen zoals gesprekken, zuurstoftherapie en het elektrisch polijsten van de vloer. Conclusies: Het hoge geluidsniveau wordt over het algemeen als vervelend ervaren en kan leiden tot slaapstoornissen. De slaapstoornissen hadden mogelijk betrekking tot de maximale piek van boven de 85 dBA die ver boven de richtlijnen stijgt. Zij adviseerden nader onderzoek om een geluidsreducerend programma te starten maar ook om het resulterend effect bij de patiënten te meten. Elliot (2), 2013 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

50,20 dBA (nacht) en 53,95 dBA (dag) niet omschreven, maximale piek niveau 80 dBA

Oorzaken: Er worden geen duidelijke oorzaken in dit onderzoek beschreven. Conclusies: In dit onderzoek komt naar voren dat er sprake is van 1,7 zorggerelateerde handelingen per uur en dat er gemiddelde geluidspieken van >80 dBA worden behaald. Er werd geconcludeerd dat er meer behoefte was naar een alternatieve meetmethode om slaap te meten voor Intensive Carepatiënten om hun begrip van verdere verstoring van slaap en klinische interventies te testen op hun welzijn en herstel. De resultaten suggereren wel dat er een geluidsreductie programma nodig is om slaap te bevorderen en te verbeteren Tegnestedt, 2013 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

52-58 dBA 55 dBA

Oorzaken: In dit onderzoek zijn de geluiden van afzonderlijke veroorzakers uitgelicht. Zo is het achtergrond geluidsniveau zonder machines 30 dBA (Laeq) en met machines op standby 43 dBA (Laeq). De monitor alarmen bereiken een niveau van 84 dBA (Lmax), de beademingsmachine produceert een geluidsniveau van 83 dBA (Lmax) en de infuus Linda van Leeuwen


spuitpomp bereikt 82 dBA (Lmax). Wanneer er gekeken wordt naar het geluidsniveau van de dialyse machine bereikt deze 85 dBA (Lmax). Verder zijn ook de gesprekken tussen medewerkers gemeten op 47-78 dBA (Lmax) en patiënten interventies bereiken 48-70 dBA (Lmax). Van alle geluiden is 40% van alarmen, 24% van niet gerelateerde patiënt gesprekken, 21% van andere geluiden en 15% is door geluiden van patiënten interventies. Conclusies: Het geluidsniveau is volgens dit onderzoek zodanig hoog dat het slaappatroon van de patiënt verstoord wordt. Er word geconcludeerd dat er nader onderzoek nodig is om de alarmsystemen te verbeteren en onnodig geluidsoverlast door niet gerelateerde patiënt gesprekken te minimaliseren. Darbyshire, 2013 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

52-59 dBA niet omschreven, maximale piek niveau 85 dBA

Oorzaken: De meest voorkomende geluidsbron in deze studie zijn de activiteiten van het personeel en omgevingsgeluiden rondom het bed van de patiënt. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de ziekenhuis installaties, de inrichting van de kamer en alarmen van medisch apparatuur. Conclusies: Darbyshire concludeerde uit de studies dat een Intensive Care afdeling een omgeving is met veel lawaai. Er is een constant hoog geluidsniveau welke vergelijkbaar is met geluiden uit een levendig restaurant. Het onderwijsprogramma voor personeel, planning van de taken, herpositionering van apparatuur en beoordeling van alarmdrempels, hebben het geluidsniveau niet verlaagd binnen de WHO- aanbevolen geluidsniveaus. De beste oplossing blijken oordoppen te zijn, hoewel er in de toekomst mogelijk slimmere alarmsystemen ontwikkeld kunnen worden. Xie, 2012 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

50 dBA (nacht) tot 55 dBA (dag) 67 dBA

Oorzaken: De overdracht van de nachtdienst tussen 22:00 en 23:00 veroorzaakte de piek van de meting. Na 00:30 werd de meest rustige periode gemeten. Conclusies: Zij concludeerden dat het geluidsniveau niet afhankelijk is van de tijd, maar relevanter te koppelen is aan de specifieke conditie van de patiënt met onregelmatige en onvoorspelbare activiteiten. Shu Yen Li, 2011 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

57,5 dBA 57,7 dBA

Linda van Leeuwen


Oorzaken: Zowel de medische als verpleegkundige zorggerelateerde activiteiten in de nacht speelde een duidelijke rol in het verstoren van het slaappatroon. Bij de 60 onderzochte patiënten in dit onderzoek werd elke patiënt gemiddeld 51 keer gestoord tijdens hun slaap. De meeste verstoringen waren tussen 02:00 en 5:00. De onderzochte patiënten ervaarden voornamelijk overlast van de bedmonitors en hun alarmen, gesprekken tussen medewerkers, medische instrumenten, de beademingsmachine en zorggerelateerde activiteiten. Conclusies: In dit onderzoek werden de volgende richtlijnen geimplementeerd: alle deuren van de kamers moeten gesloten worden, het volume van de bedmonitor en alarmen moeten verminderd worden tot 50 DB en mederwerkers zullen hun stemgeluid moeten verlagen. De infuus- en sondevoedingszakken zullen vroegtijdig vervangen moetne worden om het alarm te voorkomen. Daarnaast is het van belang dat de zorgerelateerde activiteiten naar de ochtend worden verplaats. Na implementatie van deze richtlijnen zorgden dat het gemiddelde geluidsniveau daalde naar 50,1 dBA. Het maximale geluidsniveau daalde naar 51,3 dBA maar beide bleven aanzienlijk hoger dan de gestelde WHO richtlijnen. McLaren, 2008 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

48.31 dB (nacht) tot 58.615 dBA (dag) niet omschreven, maximale piek niveau 69.68 dBA (nacht) tot 80.475 dBA (overdag)

Oorzaken: Er zijn geen duidelijke oorzaken beschreven voor het overschrijden van de WHO richtlijnen. Conclusies: Er is een significant verschil gezien tussen het geluidsnvieau overdag en in de nacht. Dit bleek wel afhankelijk te zijn van de verschillende interacties per tijdstip en afdeling. De Intensive Care afdeling ervaart het hoge geluidsniveau als een serieus probleem. Walder, 2000 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

51,3 dBA 74.9 dBA

Oorzaken: Het achtergrondgeluid werd met name veroorzaakt door het airconditioningsysteem en gaf een niveau van 43,2 dBA. Overige oorzaken worden niet goed beschreven in deze studie. Conclusies: Om het geluidsniveau te reduceren werden er richtlijngengeimplementeerd. Zo werden alle deuren gesloten. de intensiteit van bewakingsmonitor gereduceerd en werden verpleegkundige interventies beperkt tussen 23:00 en 5:00. Ook werden gesprekken met gedempte en lage stem gehouden en werd er geen gebruik van telefoons, televisie of radio gemaakt. Na deze implementatie is er een significante verlaging van het gemiddelde geluidsniveau (48.3 dBA) en maximale geluidsniveau (70 dBA). Het achtergrondgeluid kon niet verbeterd worden in dit onderzoek. Linda van Leeuwen


Baker, 1993 Gemiddeld geluidsniveau (Laeq): Maximaal geluidsniveau (Lmax):

55 dBA niet omschreven, maximale piek niveau 90 dBA

Oorzaken: De patiënten ergerden zich het meeste aan gesprekken tussen medewerkers en geluiden afkomstig van of bij andere patiënten. Zoals radio, televisie en nachtelijk geluid. Ook stoorde de patiënten zich aan achtergrondgeluiden zoals alarmbellen, vallende voorwerpen, dichtslaan van deuren, radio’s, telefoons en gebruik van toiletten. Conclusies: Geluiden van medisch apparatuur, tussen de 40 en 83 dBA, hoeven niet bij voorbaat storend te zijn. Dit is anders wanneer het geluid een schrikreactie veroorzaakt. De ergernis aan een geluid begint bij 65 dBA, maar bij een gelijkblijvend, dus constant geluidsniveau hoeft dit niet perse als ergenis te worden ervaren. Echter geeft 20-35% van de onderzochte patiënten aan het in de nacht wel als vervelend hebben ondervonden. Ook speelt psychische problematiek zoals angst, stress en vermoeidheid een rol bij ergernis aan geluid. Persoonlijke gevoeligheid voor geluid blijkt daarnaast ook een rol te spelen bij de last die zij ervaren. Mensen die gevoelig zijn voor geluid hebben doorgaans bij 50 tot 60 dBA al last terwijl de ongevoelige groep pas bij 80 dBA last ervaart. Als laatste helpt het geven van goede voorlichting over het omgevingsgeluid bij patiënten. Wanneer dit heeft plaatsgevonden heeft de patiënt minder last van geluid.

Linda van Leeuwen


Bijlage 4:

Analyse geluidsmeting

Dagdienst Bij het analyseren van de geluidsopname valt op dat er bijna geen moment rust is. In deze dienst zijn er dan ook ruw weg genomen 14 interventies per uur. Dit betekent dat er 1 interventie per 4 minuten plaats vind. De monitor alarmeert 25 keer deze dienst en de infuuspompen klinken in totaal 11 keer. Daarnaast gaat de pieper van de verpleegkundigen of artsen 20 keer af op de kamer van de patiënten of op de gang. Waarschijnlijk zijn dit geen 20 verschillende oproepen geweest, maar betreft het oproepen die een langere tijd aanhouden voordat er gereageerd is. Globaal liet de meting zien dat de piepers in totaal 7.6 minuten klinken. Dit is een gemiddelde van 1.08 minuut per oproep. Hieruit blijkt dus dat er regelmatig geluiden aanwezig zijn van medisch apparatuur. De monitorbewaking is cruciaal op een Intensive Care en bewaakt de vitale functies van de patiënt. Wat niet duidelijk naar voren komt in de geluidsmeting is welke soort monitor alarmen er af gaan. Gaat dit om het overschrijden van waardes door de vooraf ingestelde grenzen? Of is er een storing, een onjuiste meting of zijn er kabels ontkoppeld? Wat wel duidelijk geworden is, is dat er regelmatig monitor alarmen afgaan. Deze alarmen hielden gemiddeld 1 minuut en 6 seconden per alarm aan en klonken in totaal 22 minuten en 38 seconden in deze dienst. De maximale tijd van de alarmering werd twee keer gemeten en duurde 4 minuten. De infuuspompen die totaal 11 keer alarmeerde, hebben in totaal 5 minuut en 11 seconden geklonken, dit was gemiddeld 39 seconden per alarm. Daarnaast valt op dat er ook regelmatig niet patiëntgerelateerde gesprekken plaats vinden. Dit gebeurt tijdens de verzorging, op de kamer en duidelijk hoorbaar op de gang. Éénprive gesprek tussen twee collega’s duurde ruim 12 minuten. Dit gesprek begint op de kamer en lijkt te worden voortgezet op de gang. Wel wordt het geluidsniveau duidelijk verminderd en het gesprek na paar minuten op fluistertoon wordt voortgezet. Het gemiddeld geluidsniveau stijgt dan ook tot 57 dBA in deze twaalf minuten en worden er pieken behaald van 79.2 dBA tijdens dit gesprek. De maximale piek van 91.9 dBA wordt in het zesde uur van de opname behaald door rondom het opruimen en schoonmaken van de kamer. Is het opvallend dat er de laatste uren maar 1 patiënt ligt, maar het gemiddeld geluidsniveau nog steeds ruim boven 50 dBA ligt. De verpleegkundige overdracht van een mede patiënt op de kamer in de ochtend duurt 12 minuten en heeft een gemiddeld geluidsniveau van 56,66 dBA. Er is rond dezelfde periode ook een overdracht van een andere patiënt op een aangrenzende kamer (kamer 10) te horen. Dit betekent dat de patiënt op kamer 11 niet alleen geluid horen op hun eigen kamer maar ook duidelijk te horen krijgt wat er op kamer 10 gebeurd. De verpleegkundige overdracht van de patiënt waar de meting werd gedaan duurde totaal 4 minuut en 19 seconden. Het gemiddelde geluidsniveau was 58.18 dBA tijdens deze verpleegkundige overdracht. Duidelijk een hoger geluidsniveau dan de eerste overdracht. Dit is logisch omdat het de verpleegkundige overdracht is bij de patiënt waar de meting word gedaan. De artsen overdracht vindt ook plaats aan bed, van de mede patiënt duurt deze overdracht 3 minuten en behaald deze overdracht een gemiddeld geluidsniveau van 57.94 dBA. Daarentegen duurt de overdracht bij de patiënt waar de meting wordt gedaan maar 1 minuut, maar heeft een vergelijkbaar geluidsniveau van 57. 74 dBA. Linda van Leeuwen


De persoonlijke verzorging van de patiënt duurde in totaal 12 minuten en 40 seconden en had een gemiddeld geluidsniveau van 58.94 dBA. De verzorging van de mede patiënt op de kamer was ook duidelijk hoorbaar, evenals de patiënt op kamer 10. Door de vele geluiden is niet goed te onderscheiden hoelang deze twee interventies duren en worden daarom niet verder beschreven. In deze geluidsmeting valt op dat er vele achtergrond geluiden te horen zijn. Dit zijn alarmen van infuuspompen, monitor alarmen vanuit centrale post, overdrachten, alarmen van mede patiënten, interventies bij andere patiënten en patiëntgerelateerde en niet patient gerelateerde gesprekken. Wat opvallend is deze dienst is dat er geen bezoek aanwezig is geweest bij de patiënten. Het is te verwachten dat het gemiddeld geluidsniveau in de middag lager ligt omdat er nog maar 1 patiënt ligt opgenomen. Uit de resultaten blijkt dit ook het geval te zijn en is het geluidsniveau van 4 -6 dBA lager dan de eerdere meting met 2 patiënten opgenomen. Avonddienst Opvallend in deze meting is dat, ondanks er het eerste uur er maar 1 patiënt ligt, het gemiddeld geluidsniveau niet veel lager is dan de andere uren. In het eerste uur is er ook luidruchtig bezoek aanwezig, doet de fysiotherapie oefeningen met de patiënt en wordt de patiënt beter in bed geholpen. Daarnaast zijn er veel geluiden te horen op de kamer en op de achtergrond van monitor alarmen, infuuspompen en het afgaan van piepers. Totaal klonken de monitor alarmen maar 6 keer, infuuspompen 7 keer, piepers 4 keer. Er waren in totaal wel 33 interventies in deze dienst. Dit betekent dat er gemiddeld 1 interventie per 15 minuten plaats vind. Dit is beduidend lager dan de dagdienst waar 1 interventie per 4 minuten plaats vind. De monitor alarmen die 6 keer voorkwamen duurden totaal 6,7 minuut en had een gemiddelde van 1,2 minuut. Wel was er een periode van 9 minuten waarin het alarm 4 keer afging. Wat opvallend is, dat de patiënt net na die periode aangeeft last te hebben van het alarm. En vraagt of hier niet wat aan gedaan kan worden. De verpleegkundige geeft aan dat dit erbij hoort en dat het alarmvolume op zijn laagste stand is gezet. De infuusalarmen klonken totaal 20 minuten deze dienst, met een gemiddelde van 2.9 minuten per alarm. Het word in deze meting duidelijk dat het erg lang duurt voordat de infuuspomp alarmen uit worden gezet. In tegenstelling tot de dagdienst is dit beduidend langer, waar een gemiddelde van 39 seconden was gemeten. De piepers klonken totaal 3.55 minuten met een gemiddelde van 53.25 seconde per patiënten oproep alarm. Wat ook opvallend is, is dat er in deze dienst geen verpleegkundige en/of medische overdrachten hebben plaats gevonden. Daarentegen is er wel ruim bezoek aanwezig op de kamer, net als de aanwezigheid van de verpleegkundige. Daarnaast is de medepatiënt onrustig en mompelt, praat en roept regelmatig.

Linda van Leeuwen


Nachtdienst Wat direct opvalt in deze geluidsmeting is dat het gemiddeld geluidsniveau beduidend lager is dan de andere twee diensten met een verschil van ruim 7 dBA. Hier is wel opvallend dat er in laatste twee uren een hoger gemiddeld geluidsniveau wordt behaald dan de andere uren. In het laatste uur word een gemiddeld geluidsniveau van 54.72 -56.27 dBA gemeten. Hierin vinden de verpleegkundige interventies plaats, zoals medicatie toedienen, controles valideren en bloedafname. 1 patiënt wordt verschoond en verzorgd, de tweede patiënt word goed in bed geholpen. Daarnaast kijken beide patiënten tegelijk televisie en vind er aan het einde van de dienst bij beide patiënten een verpleegkundige overdracht plaats Gedurende de hele geluidsmeting zijn er 26 verpleegkundige interventies geweest. Waarvan er tijdens de ochtendronde 17 interventies waren. Dit zijn gemiddeld 4.3 interventies per uur geweest (1 interventie per 14.28 min) en ligt beduidend lager dan 1 interventie per 4 minuten zoals in de dagdienst werd waargenomen. Naast de interventies klinken er ook in deze dienst alarmen van monitoring en infuuspompen. Totaal klonken de monitor alarmen 29, het beademingsalarm 14 keer en alarmeerde de sondevoeding 2 keer. Ook hier was niet altijd goed te horen of het alarm van de monitor bij huidige patiënt of bij de mede patiënt afging. In deze analyse worden deze alarmen als 1 geheel meegerekend. Totaal ging het alarm van de monitor 29 keer af en was onduidelijk om wat voor alarmen het ging. Totaal alarmeerde de monitor net geen 15 minuten (14.48 min) en duurde de alarmering gemiddeld 30 seconde per keer. De langste alarmering duurde 2 minuten. De beademingsmachine alarmeerde deze dienst 14 keer, met een duur van 3.7 minuten totaal en gemiddeld 16 seconden per alarmering. De verpleegkundigen overdracht is door het vele omgevingsgeluid en achtergrondgeluid moeilijk te analyseren. Totaal lijkt de overdracht van de patiënten 28 minuten te duren. Ook de verzorging en verschoning van deze patiënt is geanalyseerd. De verzorging duurde 8 minuten en 35 seconden. Het gemiddeld geluidsniveau hierbij is 56.7 dBA en ligt ruim boven het gemiddeld geluidsniveau van de gehele nachtdienst. Ten slotte werd er bloed afgenomen bij de patiënt, dit duurde 1 minuut en had en gemiddeld geluidsniveau van 55.9 dBA.

Linda van Leeuwen


Bijlage 5

Enquêtes

Introductie Voor mijn afstudeer onderzoek voor de Intensive Care verpleegkundige opleiding, doe ik onderzoek naar het omgevingsgeluid op de Intensive Care in het Gasthuis te Rotterdam. Door middel van deze enquête wil ik te weten komen hoe u het omgevingsgeluid op de Intensive Care ervaart. Deelname aan dit onderzoek is vrijwillig en geheel anoniem. Het wel of niet meedoen aan dit onderzoek heeft geen gevolgen voor de zorg die u krijgt. Deze enquête is niet opgesteld voor concrete klachten over hulpverleners of over uw behandeling, hiervoor kunt u een klacht indienen bij de klachtencommissie. Het invullen van deze enquête zal ongeveer 10 minuten duren en bevat 15 gesloten vragen. Hierbij is er ruimte om u toelichting te geven. Ik stel het zeer op prijs dat u deze enquête wilt invullen en ik wil u hier alvast hartelijk voor bedanken! Met vriendelijke groet, Linda van Leeuwen (leerling Intensive Care verpleegkundige)

De onderstaande vragen zijn algemene vragen om een beeld te krijgen van u als patiënt opgenomen op de Intensive Care. 1. Wat is u geslacht? o Man o Vrouw 2. Bent u bekend met slechthorendheid, doofheid of andere gehoorproblemen? o Ja o Nee Indien u nee heeft ingevuld ga verder naar vraag 5. 3. Draagt u een hoortoestel? o Ja o Nee Indien u nee heeft ingevuld bij vraag 3, hoeft u deze enquête niet verder in te vullen en dank ik u voor u medewerking. 4. Heeft u uw hoortoestel tijdens de opname gedragen? o Ja o Nee(toelichting)

Linda van Leeuwen


Toelichting waarom niet: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Omgevingsgeluid is niet te voorkomen in een ziekenhuis en zeker niet op een afdeling zoals de Intensive Care. Toch blijkt uit diverse onderzoeken dat omgevingsgeluid een negatieve invloed kan hebben op het herstel van de patiënt. Zoals bijvoorbeeld het verstoren van de slaap, een hoger kans op het ontwikkelen van een delier (acute verwardheid) en concentratieproblemen . Bij omgevingsgeluid kunt u zowel denken aan geluiden in uw kamer als op de afdeling. Zoals de monitor met de daarbij horende alarmen, alarmen van infuuspompen , televisie of radio. of gesprekken van artsen en verpleegkundigen, het bijvullen van kasten en lades en het rinkelen van telefoons, piepers en alarmen vanuit de centrale verpleegpost. De onderstaande vragen gaan over het omgevingsgeluid en hoe u dat tijdens uw opname heeft ervaren 5. Geef aan door het getal te omcirkelen in hoeverre u last heeft ervaren van het omgevingsgeluid tijdens u opname. 0 staat tot geen last en 5 tot ondragelijke last. 0 ---------- 1 ---------- 2 ---------- 3 ---------- 4 ---------- 5 Indien u 4 of 5 heeft omcirkeld, geef hieronder aan wat voor last u heeft ervaren: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. . 6. Indien u last heeft ervaren van omgevingsgeluid, was dat dan meer overdag of in de nacht? o Niet van toepassing o Dag o Nacht Geef hieronder aan wat voor geluid voor u het meest hinderlijk was. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. .............................................................................................................................

Linda van Leeuwen


7. Van welk omgevingsgeluid heeft u het meeste last ervaren (meerdere antwoorden zijn mogelijk) o Monitor met bijhorende alarmen o Alarmen van infuuspompen o Overdracht van verpleegkundigen en artsen in en/of buiten de kamer o Onderlinge gesprekken van personeel in en/of buiten de kamer o Geluiden met betrekking tot een andere patiënt op uw kamer o Bijvullen van kasten en lades in en/of buiten de kamer o Alarmen vanuit de centrale verpleegpost o Televisie vanuit de centrale verpleegpost o Overige geluiden; invullen bij toelichting Geef hieronder aan wat de hinder was die u ervan ondervond ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 8. Kunt aangeven in welke mate u last heeft ervaren van omgevingsgeluid. Omcirkel het cijfer hieronder wat het beste past bij uw situatie. 0 = geen last 1 = last ervaren

beperking gehad (denk bijvoorbeeld aan slaap tekort)

2 = veel last

veel beperking hierdoor ervaren (denk bijvoorbeeld aan slaap tekort of concentratie problemen)

3 = heel veel last

veel beperkingen ervaren (denk bijvoorbeeld aan slaap tekort, concentratie problemen, hartkloppingen

4 = Meest ondraagbare last

doe er wat aan!

9. Hoe heeft u geslapen tijdens de opname door het omgevingsgeluid? o Goed (ik heb het grootste deel van de nacht doorgeslapen) o Matig (ik ben regelmatig wakker geweest) o Slecht (ik was het grootste deel van de nacht wakker) 10. Heeft u tijdens uw opname slaapmedicatie en/of pijnmedicatie gebruikt? o Ja o Nee Linda van Leeuwen


11. Heeft u tijdens uw opname gevraagd of de deur dicht kan van u kamer vanwege het omgevingsgeluid? o Ja o Nee Indien u nee heeft ingevuld, licht hier onder toe wat de reden is dat u hier niet om heeft gevraagd? ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 12. Zijn er tijdens u opname oordoppen aangeboden voor de nacht? o Ja o Nee Indien u nee invult, kunt u hieronder toelichten of u dit wel had gewild. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. 13. Heeft u gebruik gemaakt van oordoppen tijdens u opname om het omgevingsgeluid te dempen? o Ja o Nee 14. Heeft u tijdens de opname last van concentratieproblemen gehad door geluidsoverlast? o Ja o Nee 15. Heeft u tips en/of verbeteringen om het omgevingsgeluid te verminderen op de Intensive Care? Indien u ja invult, ontvang ik graag u toelichting hierop. o Ja o Nee Toelichting: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Linda van Leeuwen


Ik wil u nogmaals van harte bedanken voor het invullen van deze enquête. Als bedankje mag u deze “injectie” pen houden en wens ik u veel beterschap in het verdere herstel na deze opname.

Linda van Leeuwen


Bijlage 6:

Frequentie tabellen van de resultaten uit de enquêtes 1.

Wat is uw geslacht? Frequency

Valid

2.

Percent

Valid Percent

Man

16

53,3

53,3

Vrouw

14

46,7

46,7

Total

30

100,0

100,0

Bent u bekend met slechthorendheid of doofheid of andere gehoorproblemen? Frequency Ja

Valid

Missing

10,0

10,3

Nee

26

86,7

89,7

Total

29

96,7

100,0

1

3,3

30

100,0

9

3.

Draagt u een hoortoestel? Frequency

Missing

Percent

Valid Percent

Ja

1

3,3

10,0

Nee

9

30,0

90,0

Total

10

33,3

100,0

9

20

66,7

30

100,0

Total

4.

Valid Percent

3

Total

Valid

Percent

Heeft u uw hoortoestel tijdens de opname gedragen? Frequency

Valid

Missing

Percent

Valid Percent

Ja

2

6,7

50,0

Nee

2

6,7

50,0

Total

4

13,3

100,0

26

86,7

30

100,0

9

Total

Indien u neeheeft ingevuld hoeft u deze enquete niet verder in te vullen en bedank ik u voor uw medewerking. Linda van Leeuwen


5.

Geef aan door het getal te omcirkelen in hoeverre u last heeft ervaren van het omgevingsgeluid tijdens u opname. 0 staat tot geen last en 5 tot ondragelijke last. Frequency

Valid

5

16,7

20,0

beetje last

7

23,3

28,0

last ervaren

8

26,7

32,0

veel last

2

6,7

8,0

heel veel last

2

6,7

8,0

meest ondragelijk last

1

3,3

4,0

25

83,3

100,0

5

16,7

30

100,0

9

Total 6.

Valid Percent

geen last

Total Missing

Percent

Indien u last heeft ervaren van omgevingsgeluid, was dat dan meer overdag of in de nacht? Frequency niet van toepassing

Valid

Missing

Percent

Valid Percent

13

43,3

52,0

Dag

4

13,3

16,0

Nacht

8

26,7

32,0

Total

25

83,3

100,0

5

16,7

30

100,0

9

Total 7.

Van welk omgevingsgeluid heeft u het meeste last ervaren? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Responses N

Welk geluid last ervaren

a

Percent of

Percent

Cases

monitor geluiden

10

31,2%

45,5%

alarmen van infuuspompen

14

43,8%

63,6%

overdrachtsgeluiden

1

3,1%

4,5%

gesprekken personeel

4

12,5%

18,2%

1

3,1%

4,5%

1

3,1%

4,5%

1

3,1%

4,5%

32

100,0%

145,5%

geluiden van andere patiënten bijvullen van lades en kasten overige geluiden

Total

Linda van Leeuwen


8.

Kunt u aangeven in welke mate u last heeft ervaren van omgevingsgeluid? Omcirkel het cijfer hieronder wat het beste past bij uw situatie. Frequency

Valid

10

33,3

38,5

last ervaren

11

36,7

42,3

veel last

4

13,3

15,4

meest ondraagbare last

1

3,3

3,8

26

86,7

100,0

4

13,3

30

100,0

9

Total 9.

Valid Percent

geen last

Total Missing

Percent

Hoe heeft u geslapen tijdens de opname door het omgevingsgeluid? Frequency

Valid

Missing

Percent

Valid Percent

goed

9

30,0

37,5

matig

11

36,7

45,8

slecht

4

13,3

16,7

Total

24

80,0

100,0

6

20,0

30

100,0

9

Total

10. Heeft u tijdens uw opname slaapmedicatie en/of pijnmedicatie gebruikt? Frequency ja Valid

Missing

Percent

Valid Percent

19

63,3

79,2

nee

5

16,7

20,8

Total

24

80,0

100,0

6

20,0

30

100,0

9

Total

11. Heeft u tijdens uw opname gevraagd of de deur dicht kan van u kamer vanwege het omgevingsgeluid? Frequency ja Valid

Missing

Percent

Valid Percent

4

13,3

16,0

nee

21

70,0

84,0

Total

25

83,3

100,0

5

16,7

30

100,0

9

Total

Linda van Leeuwen


12. Zijn er tijdens u opname oordoppen aangeboden voor de nacht? Frequency ja Valid

Missing

Percent

Valid Percent

1

3,3

4,0

nee

24

80,0

96,0

Total

25

83,3

100,0

5

16,7

30

100,0

9

Total

13. Heeft u gebruik gemaakt van oordoppen tijdens u opname om het omgevingsgeluid te dempen? Frequency ja Valid

Missing

Percent

Valid Percent

1

3,3

4,0

nee

24

80,0

96,0

Total

25

83,3

100,0

5

16,7

30

100,0

9

Total

14. Heeft u tijdens de opname last van concentratieproblemen gehad door geluidsoverlast? Frequency ja Valid

Missing

Percent

Valid Percent

4

13,3

16,0

nee

21

70,0

84,0

Total

25

83,3

100,0

5

16,7

30

100,0

9

Total

15. Heeft u tips en/of verbeteringen om het omgevingsgeluid te verminderen op de Intensive Care? Frequency ja Valid

Missing

Percent

Valid Percent

3

10,0

12,5

nee

21

70,0

87,5

Total

24

80,0

100,0

6

20,0

30

100,0

9

Total

Linda van Leeuwen


Bijlage 7:

Toelichtingen van de respondenten op de enquêtevragen

Vraag 4 -

Geen gehoorapparaat gedragen à NVT [1] Geen gehoorapparaat , omdat ik niet doof ben [2]

Vraag 5 -

-

(Indien u last heeft ervaren van omgevingsgeluid, was dat dan meer overdag of in de nacht?)

Dag/ nacht NVT, last van infuuspomp [1] Van apparatuur [5] Overdag geluid van IVAC/infuuspomp [8] Dag, als de sonde leeg is [15] Nacht, kloppend geluid [17] Dag, infuus [20] NVT, geen last [24] Nacht, toeters en bellen [26] Overdag, piepjes [28] Langdurige piep, [30]

Vraag 7 -

(Indien u 4 of 5 heeft omcirkeld, geef hieronder aan wat voor last u heeft ervaren)

Piepjes [15] Als men mij wakker maakt [20] Alarmen van infuuspompen [25] Ondragelijke last (5) door toeters en bellen en praten op de gang [26] Veel last (4) als de pieper aanslaat duurt het soms lang voor hij wordt omgewisseld [30]

Vraag 6 -

(Heeft u uw hoortoestel tijdens de opname gedragen?)

(Geef hieronder aan wat de hinder was die u ervan ondervond)

werd wakker van monitor met alarmen [4] Alarmen van infuuspompen, hinder van harde geluiden die lang aanhouden [8] Borrelen van water in zuurstoftank [10] Geen hinder ondrevonden [13] alarmen van infuuspompen à wakker worden [15] Van monitor en infuuspompen à alarmen zijn best wel hard [16] Onderlinge gesprekken à Hard praten en lachen [18] de andere geliuden waren monotoon? [20] Overig geluiden; ventilator op kamer [22] Geen last [23] bijhorende alarmen, ook van mijzelf, ik kan niet klagen het hoort er gewoon bij. De verzorging 10 punten, zij maken alles goed [25] monitor, alarmen, onderlinge gesprekken, andere patiënt en bijvullen van kasten en lades waardoor niet kunnen rusten [26]

Linda van Leeuwen


Vraag 11 -

(Zijn er tijdens u opname oordoppen aangeboden voor de nacht? Indien u nee invult, kunt u hieronder toelichten of u dit wel had gewild)

deur niet dicht omdat geluid op de kamer was [1] deur niet dicht omdat er geen last was van de geluiden [2] Deur niet dicht, omdat het niet nodig was [4] deur niet dicht omdat het geluid in de kamer was [5] deur niet dicht ivm moeheid [8] deur niet dicht, wist niet dat het kon, had ook niet gehoeven [13] deur niet dicht, geen directe hinder [15] deur niet dicht, niet aan gedacht omdat gordijn dicht was. [16] deur niet dicht, geen last [17] deur niet dicht, niet nodig [19] deur niet dicht, houd niet van dichte deuren [20] deur niet dicht, wel last van licht op de gang [21] deur niet dicht, vpk deed zelf al deur voor grootste deel dicht [22] geen last [23] Deur niet dicht, geen last [24] deur niet dicht, geen deur gezien, alleen gordijnen [25]

Vraag 12 -

geen oordoppen, dit was niet gewenst [1] geen oordoppen omdat dit niet nodig was [4] geen oordoppen omdat dit niet nodig was [5] geen oordoppen aangeboden, had dit wel gewild [8] geen oordoppen aangeboden, had dit graag gewild, borrelen van zuurstof werd als irritant ervaren [10] geen oordoppen aangeboden, had dit ook niet gewild [12] geen oordoppen aangeboden en ook niet nodig (wel op vp afdeling nodig gehad) [13] geen oordoppen aangeboden, had dit ook niet gewild [15] geen oordoppen aangeboden, had dit ook niet gewild zijn irritant [16] geen oordoppen aangeboden, had dit ook niet gewild [17] geen oordoppen aangeboden, had dit ook niet gewild [19] geen oordoppen, niet om gevraagd [20] geen oordoppen, had dit wel gewild ivm snurkende zaalgenoot [21] geen oordoppen, omdat dit niet nodig was [24] geen oordoppen, wil weten wat er om zich heen gebeurd [25]

Vraag 15 -

(Heeft u tips en/of verbeteringen om het omgevingsgeluid te verminderen op de Intensive Care? Indien u ja invult, ontvang ik graag u toelichting hierop)

Op de IC zeker niet meer geluid als op de afdeling (monitor niet meegerekend) [24] 2 persoonskamer, ervaarde last (angst) van famillie die bij andere patiënt kwam waken (lag slecht) zat bij computer met haar gegevens en kwam meerdere malen langs haar bed lopen wat beangstigde. Waardoor patiënt niet durfde te slapen, koud zweet en bloeddruk steeg. Bracht onrust mee [26]

Linda van Leeuwen


Bijlage 8:

E-mail aan het WHO

05-03-2015, Rotterdam Dear Sir/Madam, Currently I’m working on my graduation research project for Intensive Care Nursing in the Netherlands. I’m working in Sint Franciscus Hospital (SFG) in Rotterdam. My research is about noise in Intensive Care Units (ICU). I used the Guidelines for Community Noise in Hospitals made by the WHO. In my research I used a Sound Level Meter to compare the guidelines with the noiselevel on the ICU from our hospital. Unfortunately it turns out that our hospital does not conform the guidelines. The mean soundlevels are well above the guidelines that are recommended for hospitals. Our soundlevels on day and nighttime were 50-57 dBA (Laeg) instead the 30 dBA. To compare with other hospitals and ICU’s I used the results from other studies all over the World. I can conclude that all studies could not conform the guidelines. Even not if they were using noise-reducing implementations. The mean noise level is lower after implementations, but no soundlevel off al research is conform the 30 dBA guidelines. The guidelines have been compiled in 1999. The study results makes me wonder if the current ICU with new technology and developments can reach those guidelines? The question for me wether these guidelines should be revised? Because the Health Care is not the same as 16 years ago. Now I hope that you can give some answers to the following questions: Are these directives revised again? At what time will these guidelines be revised? On what base have these criteria and guidelines been formed? I hope youcan answerthese questionsas soon as possiblein relation tothe time frameof my research. I look forward to hearing from you. With regards, Linda vanLeeuwen StudentIntensive CareNursing +31681135599 [email protected] [email protected]

Linda van Leeuwen


Bijlage 9:

Implementatieplan

Naar aanleiding van de conclusies en aanbevelingen worden in deze paragraaf de implementaties toegelicht. Ik ben mij er van bewust dat deze implementaties tijd en geld gaan kosten. Ik denk echter wel dat dit een belangrijke bijdrage is aan de kwaliteitsverbetering van de Sint Franciscus Vlietland Groep. De opgestelde werkgroep moet bestaan uit minimaal 3 personen waarbij 1 teamcoördinator van de Intensive Care moet zijn. De andere 2 posities kunnen ingevuld worden door Intensive Care verpleegkundigen op de afdeling. Deze werkgroep zal in het begin 1 keer per maand samen komen. Naarmate de werkgroep verder gevordert is zal dit verminderd kunnen worden tot 1 keer per 6 maanden. De werkgroep zal na groen licht van het management een projectplan moeten opstellen. De werkgroep krijgt onder andere onderstaande taken toegewezen: - De werkgroep zal een periodiek een geluidsmeting moeten doen, met een 2 tot 5 jaarlijkse herhaling. Dit is nodig om een nog beter beeld te krijgen van het omgevingsgeluid op de Intensive Care. Ook zullen dan de resultaten van de uitgevoerde geluidsreducerende implementaties te zien zijn. -

Deze werkgroep zal na “groen licht” van het management een projectplan opstellen en deze binnen 3 maanden opleveren.

-

Daarnaast vind ik het van belang dat de werkgroep een plan opstelt om het aantal interventies die bijdragen aan het hoge gemiddeld omgevingsgeluid te verminderen. Hierbij denk ik bijvoorbeeld aan het uitstellen van bepaalde standaard interventies tijdens de nachtdienst naar de ochtend.

-

Na het invoeren van de nieuwe richtlijnen en geluidsreducerende implementaties adviseer ik een nieuwe enquête op te stellen en uit te voeren. Hierdoor kan gemeten worden of de ervaringen van de patiënten verbeterd zijn.

-

Uit het literatuur- en praktijkonderzoek blijkt dat er regelmatig niet patiëntgerelateerde gesprekken plaats vinden. Deze gesprekken dienen niet op de kamer of hoorbaar in de kamer plaats te vinden. De werkgroep “geluid” of een ander toegewezen werkgroep zal hier specifiekere richtlijnen voor op moeten stellen. Daarnaast kan er van alle medewerkers verwacht worden dat zij elkaar hierop kunnen aanspreken. Er moet hiervoor wel een open aanspreekcultuur op de afdeling zijn.

Overige implementaties kunnen los van de werkgroep worden uitgevoerd: - De oordoppen moeten worden toegevoegd aan het standaard opname pakket. Het opnamepakket wordt bij het gereed maken van de kamer voor een opname klaar gemaakt. Dit pakket bestaat onder andere uit materialen voor bloedafname die bij aanvang van de opname kan worden afgenomen. Op deze manier worden de verpleegkundigen bewust gemaakt om dit bij iedere patiënt aan te bieden. -

In het digitale patiëntendossier (PDMS) wordt een kopje ‘aanbieden van oordoppen’ toegevoegd aan het opnamepakket. Op deze manier verschijnt er bij iedere opname een herinnering om de oordoppen aan te bieden. De verpleegkundigen moeten dit bij iedere patiënt valideren. De implementatie hiervan zal in overleg met de Functioneel Applicatie Beheerders plaatsvinden.

Ik adviseer dat de implementaties worden toegelicht in de nieuwsbrief en/of een teamvergadering om al het medisch personeel van de Intensive Care te bereiken. Linda van Leeuwen


Geluid op de Intensive Care Onderzoeksverslag

Recommend Documents