Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Gezondheidsraad

Voorzitter

Health Council of the Netherlands

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp Uw kenmerk Ons kenmerk Bijlagen Datum

: aanbieding advies : GVC/ADT/96710 : 1084/AK/Gl/395-I5 :1 : 9 september 2002

Mijnheer de Minister, Hierbij moge ik u, gehoord de Beraadsgroep Geneeskunde en de Beraadsgroep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht, aanbieden het advies Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Dit advies is het derde dat de gelijknamige commissie uitbrengt. In dit advies beantwoordt de commissie de vraag naar de recente ontwikkelingen in de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan heroïne en aan cocaïne. Daarnaast gaat de commissie, zoals verzocht, in op de behandeling van patiënten die aan beide stoffen, en soms nog aan andere middelen, verslaafd zijn. De toxicologische, medisch-ethische en juridische problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses, waaromtrent eveneens advies werd gevraagd, heeft de commissie behandeld in het advies ‘Onderzoek op druggebruik’ dat ik u in maart 1998 heb aangeboden. In juni 1995 adviseerde de commissie, naar aanleiding van een speciaal daartoe aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad gericht ‘dringend verzoek’, over het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne. Graag wil ik de belangrijkste punten uit het advies onder uw aandacht brengen: § verslaving is een tot chroniciteit neigende, recidiverende aandoening § behandeling van verslaving behoort tot het domein van het medisch handelen § de oorzaak van verslaving is niet eenduidig: biologische, psychologische en sociaal-culturele factoren spelen een rol § naast of in relatie tot verslaving komen vaak verschillende somatische en psychiatrische stoornissen voor (comorbiditeit) § er is een toenemend aantal effectieve medicamenten beschikbaar voor de behandeling van heroïneverslaving - die nog niet allemaal in Nederland verkrijgbaar zijn

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2511 VX

2500 BB

Den Haag

Den Haag

Telefoon (070) 3407018

Telefax (070) 340 75 23

E -mail: [email protected]

www.gr.nl

Gezondheidsraad Health Council of the Netherlands

Onderwerp Ons kenmerk Pagina Datum

§ § §

: aanbieding advies : 1084/AK/Gl/395-I5 :2 : 9 september 2002

op dit moment zijn nog geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar voor de behandeling van verslaving aan cocaïne medicamenteuze interventies alléén zijn zelden voldoende de behandeling van verslaafden moet vaak jaren worden voortgezet.

Gezien de complexiteit van het onderwerp en de noodzaak van een multidisciplinaire benadering van de verslavingsproblematiek, gaat de commissie in hoofdstuk 11 van haar advies in op enkele aspecten die van belang zijn bij de behandeling van verslaafden. Zij wijst op de noodzaak in de medische opleidingen voldoende aandacht te besteden aan het onderwerp ‘verslaving’ en zij bepleit de ontwikkeling van een aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen, huisartsen en specialisten. Ik zal dit advies daarom tevens doen toekomen aan de bewindslieden van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Omdat het advies aansluit op het in juni van dit jaar aan u en aan uw ambtgenoot van Justitie aangeboden advies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’, zal ik eveneens een exemplaar zenden aan de minister van Justitie.

Hoogachtend,

Prof. dr JA Knottnerus

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2511 VX

2500 BB

Den Haag

Telefoon (070) 3407018 email: [email protected]

Den Haag

Telefax (070) 340 75 23


aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nr 2002/10, Den Haag, 9 september 2002

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieubeheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij. De Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel benoemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald: Gezondheidsraad: Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr 2002/10. Preferred citation: Health Council of the Netherlands: Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2002; publication no. 2002/10. auteursrecht voorbehouden all rights reserved ISBN: 90-5549-439-9

Inhoud

Samenvatting 15 Executive summary 25 1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.3

Inleiding 33 Voorgeschiedenis 33 Afgrenzing van het terrein 34 Verslaving en verslaafden 34 Behandeling van verslaving 34 Legale en illegale drugs 36 Hard- en softdrugs 36 Drugverslaving in justitiële setting 37 Werkwijze 38

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2

Gebruik en verslaving 41 Inleiding 41 Verslaving volgens WHO en APA 42 Schadelijk gebruik en misbruik 44 Kwalitatief verschil 45 Aspecten van verslaving 46 Craving 46 Onthoudingsverschijnselen 46

9

Inhoud

2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7 2.6 2.7 2.8 2.8.1 2.8.2 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3

Tolerantie 48 Sensibilisatie 48 Conditionering 49 Sociale interacties 49 Biologische fenomenen 49 Terugval 50 Comorbiditeit 50 Hersenprocessen en verslaving 52 Hersenaandoening 52 Neurotransmitters 53 Aspecten van behandeling 54 Verschillende invalshoeken 54 Farmacotherapie: werkingsmechanismen 55 (Psycho)sociale interventies 56

3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.5

Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstaten 59 Risico van verslaving 59 Druggebruik en verslaving in Nederland 60 Gebruik 60 Verslaving 61 Comorbiditeit 63 Nota bene 64 Beloop harddrugverslaving 64 Druggebruik en verslaving in de Europese Unie 67 Gebruik 67 Problematisch gebruik 67 Drugs in detentie 68 Trends 69 Europees drugbeleid 70 Druggebruik wereldwijd 70

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Behandeldoelstellingen 73 Inleiding 73 Genezing (cure) 73 Zorg/stabilisatie (care) 75 Palliatie 76

5

Opiaten 77

10


5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.2 5.3 5.4

Roesopiaten 77 Omschrijving en effect 77 Risico’s 78 Onthoudingsverschijnselen 79 Endogene opiaten 80 Werkingsmechanisme 81 Medicamenteuze interventies bij verslaving aan roesopiaten 82

6 6.1 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.3 6.2.4 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.4 6.4.1 6.4.2 6.4.3 6.4.4 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.3 6.6 6.7

Abstinentie van opiaten: detoxificatie en terugvalpreventie 83 Grondregels 83 Detoxificatie 84 Farmacologische principes 84 Criteria voor een geslaagde detoxificatie 87 Overzichtsartikelen en richtlijnen 87 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s) 88 Detoxificatie: conclusies en aanbevelingen 90 Conclusies op grond van de literatuur 90 Overwegingen van de commissie 91 Aanbevelingen 92 Terugvalpreventie 92 Farmacologische principes 92 Overzichtsartikelen en richtlijnen 94 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s) 94 Overig onderzoek 95 Terugvalpreventie: conclusies en aanbevelingen 96 Conclusies op grond van de literatuur 96 Overwegingen van de commissie 96 Aanbevelingen 97 In onbruik geraakte en onvoldoende op effect geëvalueerde middelen 97 Medicamenteuze interventies bij het bereiken van abstinentie van opiaten: advies voor de praktijk 98

7 7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.3

Stabilisatie van verslaving aan opiaten 103 Onderhoudsbehandeling 103 Recente informatie 104 Overzichtsartikelen en richtlijnen 104 (Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen 105 Medicamenteuze interventies ter stabilisatie van verslaving aan opiaten: advies voor de praktijk 109

11

Inhoud

7.4

Nabeschouwing 111

8 8.1 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6 8.3 8.3.1 8.3.2 8.3.3 8.4

Cocaïne en andere psychostimulantia 113 Inleiding 113 Cocaïne 113 Historisch overzicht 113 Toedieningswijzen en toedieningsvormen 114 Effecten van cocaïne 116 Werkingsmechanisme 121 Behandeling van cocaïneverslaving 123 Onderzoek naar medicatie 127 Amfetaminen 134 Methamfetamine 134 Amfetamine 136 Ecstasy (XTC, MDMA) 137 Aanbeveling 138

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

Polydruggebruik 139 Inleiding 139 Opiaten en cocaïne 140 Combinaties met tabak 142 Combinaties met alcohol 144 Combinaties met benzodiazepinen 146 Combinaties met cannabis 147 Combinaties met geneesmiddelen 148 Aanbevelingen 148

10 10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4 10.1.5 10.2 10.2.1 10.2.2 10.2.3 10.3

Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving 149 Bereik van de hulpverlening in Nederland 149 Aantallen patiënten 149 Ambulante drugshulpverlening 151 Klinische drugshulpverlening 155 Drugverslaafden in penitentiaire inrichtingen 155 Nazorg 156 Behandeling drugverslaving in Nederland 156 Verslaving aan opiaten 156 Verslaving aan cocaïne 165 Verslaving aan cannabis 165 Bereik van de hulpverlening in de Europese Unie 165

12


10.4 10.4.1 10.4.2 10.4.3

Behandeling drugverslaving in de Europese Unie 166 Ambulante behandeling 166 Klinische behandeling 167 Behandeling tijdens en na detentie 168

11 11.1 11.2 11.2.1 11.2.2 11.3 11.3.1 11.3.2 11.3.3 11.3.4 11.3.5 11.4 11.4.1 11.4.2 11.5 11.6 11.7

Behandeling van verslaafden 169 Voorwaarden voor optimale zorg 169 Organisatie, financiering en doelstellingen van de instellingen voor drugshulpverlening 171 Historisch overzicht 171 Huidige situatie 173 Verbetering van de kwaliteit van zorg 173 Resultaten Scoren 173 Richtlijnen 174 Implementatie 183 Professionele standaard en keuzevrijheid 183 Randvoorwaarden 187 Behandeling door de huisarts 190 Situatie in Nederland 190 Overige landen 192 Bijzondere groepen 194 Illegaliteit van drugs 195 Opleiding, nascholing, bijscholing 196

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7

Aanbevelingen 199 Behandeling van verslaving 199 Detoxificatie van opiaten 200 Terugvalpreventie bij opiaatverslaving 200 Onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving 200 Opleiding 201 Richtlijnen 201 Wetenschappelijk onderzoek 201 Literatuur 203

13

Inhoud

A

B C D E

F

G

H

14

Bijlagen 241 Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6 april 1993 243 Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994 247 Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ dd 29 februari 1996 249 Samenstelling commissie 251 Bestanden en trefwoorden 253 Separaat: Geneesmiddelen bij opiaatverslaving. Nadere gegevens over (partiële) opiaat-agonisten en andere bij de behandeling van opiaatverslaving toegepaste medicamenten (opiaat-antagonisten; α2-adrenerge agonisten). Abstinentie van opiaten. Samenvatting van de richtlijnen die in verschillende landen zijn opgesteld en de adviezen die worden gegeven om de doelstelling 'abstinentie van opiaten' te bereiken. Samenvatting van de sedert 1995 gepubliceerde overzichtsartikelen over dit onderwerp. Onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving. Samenvatting van de richtlijnen die in verschillende landen zijn opgesteld en de adviezen die worden gegeven betreffende onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving. Samenvatting van de sedert 1995 gepubliceerde overzichtsartikelen over dit onderwerp en van artikelen waarin verslag wordt uitgebracht van (dubbelblinde) gerandomiseerde onderzoekingen naar het effect van verschillende onderhoudsbehandelingen.


Samenvatting

Adviesaanvraag Dit advies ‘Medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ is het derde en laatste advies dat de gelijknamige commissie uitbrengt in antwoord op de haar voorgelegde adviesaanvragen. Het eerste advies, ‘Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne’ (1995), heeft geleid tot een grootschalig onderzoek waaromtrent begin 2002 een eerste rapportage is uitgebracht. Het tweede advies, ‘Onderzoek op druggebruik’ gaat over onderzoek van lichaamsmateriaal — voornamelijk urine — op het gebruik van drugs. Dit advies, dat verscheen in 1998, heeft onder meer een rol gespeeld bij het totstandkomen van de in juni 1999 door de Minister van Justitie uitgevaardigde Regeling Urinecontrole penitentiaire inrichtingen. Het onderhavige advies gaat over de medicamenteuze behandeling van verslaving aan illegale harddrugs. Gezien de vraag naar de behandeling van patiënten die naast deze drugs ook aan andere middelen verslaafd zijn, komt ook het gelijktijdige gebruik van — danwel verslaving aan — alcohol, tabak, benzodiazepinen en cannabis aan de orde. Aanpak De commissie heeft bij haar advisering een ‘evidence-based’ benadering gevolgd, dat wil zeggen dat zij ernaar heeft gestreefd in de bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, pathofysiologische inzichten, klinische ervaringen en de wensen van de individu-

15

Samenvatting

ele patiënt te integreren. Daartoe heeft zij zich allereerst verdiept in de evidencebased richtlijnen die betreffende de medicamenteuze behandeling van verslaving aan harddrugs in verschillende landen van kracht zijn. Vervolgens heeft zij de resultaten van recent uitgevoerde onderzoekingen (dubbelblind, met controlegroep) geanalyseerd. Om tot een advies te komen, heeft zij een en ander gecombineerd met eigen kennis van en ervaring met de situatie hier te lande. Drugs, druggebruik en verslaving Evenals in beide voorgaande adviezen gebruikt de commissie in dit advies het woord ‘drug’ in de beperkte betekenis van illegale*, potentieel verslavende psychotrope stof. Het meeste druggebruik is recreatief; het merendeel van de gebruikers ondervindt daarvan weinig of geen gezondheids- of andere problemen. Herhaald en intensief gebruik kan echter veranderingen teweeg brengen in de cellulaire functies — waaronder de prikkeloverdracht — van bepaalde hersenstructuren. In combinatie met aangeboren kwetsbaarheid van het individu, diens persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden waarin hij verkeert, kunnen deze veranderingen leiden tot verslaving. Met moderne onderzoeksmethoden is aangetoond dat de neurobiologie van de hersenen van een verslaafde afwijkt van die van een niet-verslaafde: verslaving is een kwalitatief andere toestand. Gezien de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van verslaving, beschouwt de commissie verslaving als een tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale etiologie. Dit geldt evenzeer voor verslavingen die het gevolg zijn van het gebruik van legale stoffen zoals alcohol en nicotine. De commissie adviseert onderzoek te bevorderen naar de fysiologische en cognitieve processen (conditionering, geheugen) die aan verslaving ten grondslag liggen. Drugverslaving in Nederland In Nederland zijn 25 000-29 000 gebruikers verslaafd aan heroïne. Ongeveer 18 500 van hen hebben contact met de hulpverlening. De overgrote meerderheid van de heroïneverslaafden gebruikt ook cocaïne. Hoeveel patiënten primair aan cocaïne zijn verslaafd, is niet bekend. Wel bekend is dat van de algemene bevolking ruim 28 000 mensen (van 12 jaar en ouder) het middel wel eens gebruiken. Ongeveer 13 000 mensen gebruiken wel eens (meth)amfetamine en ongeveer 40 000 ecstasy. Niet bekend is hoevelen van hen aan deze middelen verslaafd zijn. *

Illegaal hier in de betekenis van: vallend onder de Opiumwet en zonder recept verworven.

16


Behandeling van verslaving: medisch handelen Behandeling van verslaving moet, als behandeling van een tot chroniciteit neigende aandoening, worden gerekend tot het domein van het medisch handelen. Bij de behandeling van verslaving behoeven verschillend aspecten aandacht. Allereerst craving (‘trek’): de sterke, vaak niet te beheersen hunkering naar drugs die kan ontstaan door het gebruik daarvan. Craving wordt wel beschouwd als een uiting van sensibilisatie van hersenprocessen; men spreekt van motivationele sensibilisatie (‘incentive sensitisation’). Het optreden van craving is een exclusief kenmerk van verslaving. Voorts moet bij de behandeling van verslaving aandacht worden besteed aan eventueel bestaande onthoudingsverschijnselen, tolerantie en farmacologische sensibilisatie; het optreden van deze fenomenen bij gebruik van een bepaald middel vormt echter niet meer dan een aanwijzing voor — en geen voorwaarde voor of bewijs van — het bestaan van verslaving aan dat middel. Ook conditionering is niet specifiek voor verslaving. Farmacotherapeutische interventies bij verslaving zullen er over het algemeen op gericht zijn het ontstaan van onthoudingsverschijnselen te voorkomen, verstoorde fysiologische functies te normaliseren en craving te verminderen. Dat houdt in dat de medicatie moet aangrijpen op de systemen die als gevolg van het druggebruik zijn veranderd of ontregeld. De hiertoe gebruikte middelen worden dikwijls ingedeeld volgens de wijze waarop zij de prikkeloverdracht tussen de zenuwen kunnen beïnvloeden: hetzij door (geheel of gedeeltelijk) remmen danwel blokkeren, hetzij door (geheel of gedeeltelijk) stimuleren. Men maakt daarbij een onderscheid tussen agonisten (stoffen die zich binden aan receptoren en daardoor leiden tot fysiologische activiteit), partiële agonisten (stoffen die zich binden aan de receptoren maar deze niet maximaal kunnen activeren) en antagonisten (stoffen die de werking van agonisten remmen of blokkeren). Naast deze middelen die aangrijpen op het neurotransmittersysteem wordt gebruik gemaakt van een groep ‘andere stoffen’ waarin voornamelijk stoffen worden gerubriceerd die de verslavende stof binden of de omzetting daarvan beïnvloeden. Dat kan tot gevolg hebben dat de verslavende stof de hersenen niet kan bereiken — zodat geen roes optreedt — of dat bepaalde stofwisselingsproducten zich ophopen waardoor aversieve verschijnselen optreden. Omdat verslaving een aandoening is van biopsychosociale etiologie, zullen medicamenteuze interventies in vele gevallen niet meer kunnen zijn dan een onderdeel van een geïntegreerde benadering waarvan eveneens psychosociale en psychotherapeutische in-

17

Samenvatting

terventies deel uitmaken. De commissie plaatst dan ook aan het eind van haar advies de farmacotherapie bij drugverslaving in het ruimere kader van de geïntegreerde, multidisciplinaire benadering van drugverslaafden. Naast of in relatie tot verslaving komen vaak verschillende somatische en psychiatrische stoornissen voor. Men spreekt van comorbiditeit. Het is van belang hierop bedacht te zijn en patiënten met dergelijke stoornissen ook daarvoor te behandelen. Omdat verslaving wordt gekenmerkt door frequent terugvallen, ook na lange perioden van schijnbaar herstel, is langdurig voortzetten van de behandeling veelal noodzakelijk. Behandeldoelstellingen Bij de behandeling van een chronische of naar chroniciteit neigende aandoening zoals verslaving bestaat een hiërarchie in doelstellingen die loopt van genezing via stabilisatie naar palliatie. Genezing van verslaving — het bereiken van stabiele abstinentie — is veelal niet op korte termijn te realiseren. Het volgende behandeldoel is stabilisatie van het gebruik: de patiënt krijgt een onderhoudsbehandeling, waarmee men hoopt te bereiken dat hij geen drugs bijgebruikt. Wanneer dit niet haalbaar blijkt, zal een onderhoudsbehandeling worden voorgeschreven om het gebruik van de patiënt te reguleren. Belangrijk nevendoel is het in stand houden van een regelmatig contact met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid biedt tot interventie ter verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, het voorkómen van infectieziekten zoals hepatitis, tbc en HIV en tot het bieden van hulp bij maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën, dagbesteding). Dit behandeldoel wordt ook wel aangeduid met risicobeperking (‘risk minimisation’) of schadebeperking (‘harm reduction’). Ook bij langdurig verslaafde patiënten bij wie in de loop der jaren geen enkele behandeling succesvol is gebleken, zal beperking van risico en schade het behandeldoel zijn. Het laatste behandeldoel is palliatie: verzachten van lijden door de symptomen te bestrijden die het gevolg zijn van jarenlange ernstige verslaving en het behandelen van bijkomende aandoeningen bij patiënten die nog maar een beperkte levensverwachting hebben.

18


Behandeling van verslaving aan opiaten Doelstelling: abstinentie Het bereiken van stabiele abstinentie, ofwel het staken van gebruik van alle opiaten*, verloopt via twee fasen: de feitelijke ontgifting (detoxificatie) gevolgd door terugvalpreventie. De meeste kans op het daadwerkelijk bereiken van abstinentie bestaat wanneer dit doel wordt gesteld op een moment dat de patiënt, volgens hemzelf en volgens zijn behandelend arts, daar aan toe is en zijn persoonlijke en sociale omstandigheden gunstig zijn. Naast de medische voorgeschiedenis en de wensen van de patiënt zelf, spelen eventueel bestaande comorbiditeit en eventuele contra-indicaties een rol. Over het algemeen worden de beste resultaten bereikt bij kortdurende klinische detoxificatie (maximaal drie weken). De commissie komt tot onderstaande aanbevelingen. Men vervangt het kortwerkende roesopiaat door een equivalente dosering van het langwerkende en oraal te gebruiken methadon en bouwt dit geleidelijk af. Wanneer zich, ondanks voldoende hoge aanvangsdosering en geleidelijk afbouwen — individueel te bepalen — onthoudingsverschijnselen voordoen, kunnen deze symptomatisch worden behandeld. Voor de eveneens langwerkende partiële opiaat-agonist buprenorfine lijkt bij de detoxificatie van heroïneverslaafden een plaats te bestaan naast de volledige agonist methadon. De commissie acht het dan ook wenselijk dat voor detoxificatie van opiaatverslaafden in Nederland buprenorfine in adequaat gedoseerde sublinguaaltabletten ter beschikking komt (‘high dose buprenorphine’, HDB**). Wanneer de onthoudingsverschijnselen met α2-adrenerge agonisten worden behandeld, kunnen opiaten vrij snel worden afgebouwd. Daarom is behandeling met deze middelen voor bepaalde patiënten een goed alternatief. Omdat het wenselijk is over een middel te kunnen beschikken dat minder hypotensie geeft dan clonidine, acht de commissie het van belang dat voor de Nederlandse verslavingszorg lofexidine ter beschikking komt. Detoxificatie met naltrexon zonder meer acht de commissie, gezien de heftige onthoudingsverschijnselen die daarbij optreden, niet raadzaam. Snelle detoxificatie met naltrexon met adequate behandeling van de onthoudingsverschijnselen kan bij bepaalde, gemotiveerde patiënten bevredigende resultaten geven. Algehele anesthe*

**

Wat in de literatuur onder ‘abstinentie’ wordt verstaan, verschilt: de ene keer betekent abstinentie onthouding van alle verslavende stoffen, de andere keer onthouding van alle illegale middelen, dan weer onthouding van alle (legale en illegale) opiaten, weer een andere keer alleen onthouding van illegale opiaten. In een groot aantal landen reeds geregistreerd (merknaam Subutex®).

19

Samenvatting

sie lijkt hierbij geen meerwaarde te hebben. Een oordeel over het eventuele nut van sedatie bij deze procedure kan de commissie vooralsnog niet geven. De commissie acht het laten afkicken van een patiënt door hem acuut alle opiaatgebruik te doen staken zonder de daarbij optredende onthoudingsverschijnselen adequaat te behandelen (‘cold turkey’) niet in het belang van de patiënt en dus niet professioneel. Terugval vormt een probleem waarvoor, wanneer totale onthouding van opiaten het behandeldoel is, de tot op heden ter beschikking staande farmacotherapeutische mogelijkheden geen afdoende oplossing bieden. Naltrexon is het enige medicament dat ter beschikking staat. Hoewel deze opiaat-antagonist bij de patiënten weinig geliefd is, kan naltrexon bij patiënten die voor een dergelijke behandeling gemotiveerd zijn op adequate wijze terugval voorkomen. De commissie verwacht dat met het ter beschikking komen van naltrexon als depot-preparaat de bruikbaarheid van het middel kan toenemen. Medicamenteuze terugvalpreventie moet veelal gedurende een jaar (gerekend vanaf de laatste terugval) worden voortgezet. Detoxificatie is gecontra-indiceerd wanneer geen uitzicht bestaat op adequate terugvalpreventie (risico van overdosering bij hernieuwd gebruik, kans dat de continuïteit van de zorg wordt onderbroken). De commissie acht het dan ook noodzakelijk voorwaarden te creëren waaronder na detoxificatie een vervolgbehandeling kan worden gegarandeerd. Doelstelling: stabilisatie Bij deze doelstelling is de eerste plaats voor methadon. De laatste jaren is men overtuigd geraakt dat de dosering individueel moet worden bepaald; waar voor de ene patiënt 60 mg/dag voldoende is om onthoudingsverschijnselen en craving te voorkómen of zoveel mogelijk te verminderen, kan voor de ander meer dan 100 mg/dag nodig zijn. Vaak blijkt langdurige, soms levenslange behandeling noodzakelijk. Omdat niet alle patiënten optimaal op methadon reageren, bestaat in de praktijk behoefte aan alternatieven. De commissie verwacht dat voor buprenorfine, wanneer dat in adequaat gedoseerde toedieningsvorm beschikbaar zou komen, ook als onderhoudsbehandeling van opiaatverslaafden in Nederland een plaats zal zijn. Het laat zich aanzien dat bij langdurig verslaafde patiënten die op andere wijze niet zijn te helpen, via behandeling met heroïne — onder duidelijk omschreven voorwaarden — goede resultaten kunnen worden behaald.

20


Voor vrijwel alle patiënten is ook tijdens een onderhoudsbehandeling ondersteunende psychosociale behandeling van belang. Aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’) kunnen een duidelijke prikkel vormen de behandeling vol te houden. Doelstelling: palliatie Bij palliatie is verlichten van lijden primair; de daartoe aangewezen middelen zullen per patiënt variëren. Bij aan heroïne verslaafde patiënten kunnen, indien de behandelend arts zulks geïndiceerd acht, als onderdeel van de behandeling heroïne of heroïneequivalente roesopiaten worden voorgeschreven. Behandeling van verslaving aan cocaïne, (meth)amfetamine, XTC Ter behandeling van verslaving aan cocaïne en amfetaminen (amfetamine, methamfetamine, XTC) is tot op heden geen effectieve farmacotherapie beschikbaar. Over het algemeen volstaat men, waar mogelijk, met medicamenteuze behandeling van de verschillende neveneffecten van gebruik. Wel wordt vanuit verschillende invalshoeken onderzoek uitgevoerd naar mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van verslaving aan stimulantia. De commissie adviseert dergelijk onderzoek te steunen. Bij cocaïneverslaving lijkt tot op heden, ondanks de zeer grote uitval, intensieve individuele counseling in combinatie met groepstherapie de beste resultaten op te leveren. In toenemende mate worden aanwijzingen gevonden dat gebruik van amfetaminen (inclusief XTC) en van cocaïne, ook wanneer geen sprake is van verslaving, kan leiden tot deels irreversibele hersenbeschadigingen. Behandeling van polydruggebruik Bij de behandeling van patiënten die verschillende middelen naast elkaar gebruiken, moet allereerst rekening worden gehouden met de farmacologische aspecten van de gebruikte middelen en hun eventuele (farmaceutische, farmacokinetische of farmacodynamische) interactie. Daarnaast spelen factoren zoals de dosering en wijze van toediening van de verschillende middelen, de fysieke conditie van de patiënt, biologische factoren (erfelijkheid en aanleg van de patiënt, individuele variaties in metabolisme), het patroon van voedsel- en vochtinname en de context waarbinnen het gebruik plaatsvindt een rol. Medicamenteuze behandeling zal zich over het algemeen moeten richten op de behandeling van de verschillende verslavingen apart. Psychosociale ondersteuning is bij dergelijke patiënten van bijzonder belang.

21

Samenvatting

Gebruik van bepaalde combinaties van middelen moet met kracht worden ontraden. Zo vormt het gelijktijdig gebruik van cocaïne en alcohol een vergroot risico, zowel voor de gezondheid van de gebruiker (plotse dood) als voor die van zijn medemensen (agressie). De commissie acht het lonend patiënten die zich bij de drugshulpverlening melden te adviseren het roken van sigaretten te staken en het drinken van alcohol te matigen of eveneens te staken. Training van de hulpverlening in de ondersteuning van dit traject is noodzakelijk. Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie die voor comorbide aandoeningen wordt voorgeschreven. Hun moet worden geadviseerd het gebruik van drugs en niet dat van deze medicatie te staken. Behandeling van verslaafden: gezondheidszorg Uit het beschikbare cijfermateriaal komt naar voren dat de wijze waarop thans in Nederland de behandeling van drugverslaafden plaatsvindt (medische, psychologische en sociale zorg, frequentie en intensiteit van de contacten) en de dosering van de voorgeschreven medicatie per instelling aanzienlijk uiteenlopen. De commissie signaleert hier een duidelijk gebrek aan consensus en aan richtlijnen. Zij acht het onwaarschijnlijk dat met een dergelijke variatie in de behandeling van vergelijkbare groepen patiënten optimale zorg is gewaarborgd. Daarom stelt zij in dit advies, naast de medicamenteuze interventiemogelijkheden, ook de verschillende andere aspecten aan de orde die bij de behandeling van verslaafden aandacht verdienen. Zij hoopt dat dit advies daarmee de basis zal kunnen vormen voor adequate richtlijnen voor de praktijk. Allereerst is bij de behandeling van verslaafden goede samenwerking van hulpverleners van verschillende disciplines noodzakelijk. Ontbreken daarvan kan tot gevolg hebben dat niemand zich voor de behandeling verantwoordelijk voelt. De commissie bepleit verslavingsartsen expliciet met deze verantwoordelijkheid te belasten. Daarmee kan evenwel niet worden volstaan. De verslavingszorg kan zich slechts ontwikkelen tot een optimale gezondheidszorgvoorziening als aan een aantal voorwaarden is voldaan: In de medische opleidingen moet aandacht worden besteed aan de praktische aspecten van de behandeling van en het omgaan met verslaafden. De ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen, huisartsen en specialisten is wenselijk. Behoefte bestaat aan richtlijnen voor de praktijk. Het onderhavige advies kan daarvoor als uitgangspunt dienen. Vervolgens moet aandacht worden besteed aan de

22


implementatie en aan een regelmatige kritische evaluatie van deze richtlijnen. Coördinatie van hierop gerichte activiteiten zou kunnen berusten bij de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ. Ook hulpverleners in de verslavingszorg die een beroep uitoefenen dat valt onder de Wet BIG moeten adequaat voor hun specifieke taak zijn opgeleid. Dit geldt tevens voor andere medewerkers die met verslaafde patiënten in aanraking komen, zoals receptionisten en managers. Als de zorgvraag daartoe aanleiding geeft, moet de drugshulpverlening zeven dagen per week laagdrempelig bereikbaar zijn, ook voor allochtonen en illegalen. De organisatie en de personeelsbezetting van de instellingen voor verslavingszorg moeten voldoen aan de eisen die aan een gezondheidszorgvoorziening gesteld moeten worden. De ambulante verslavingszorg moet als reguliere gezondheidszorgvoorziening worden gefinancierd. Publieksvoorlichting over het wezen van verslaving en de mogelijkheden tot behandeling van verslaafden zou kunnen bijdragen tot destigmatisering van deze categorie patiënten.

23

Samenvatting

24


Executive summary Health Council of the Netherlands: Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2002; publication no. 2002/10.

Request for advice This advisory report, entitled “Pharmacotherapeutic interventions in drug addiction”, is the third and final report that this Committee presents in reply to previously stated requests for advice by the Minister of Health, Welfare and Sport. The first advisory report, “The prescription of heroin to heroin addicts” (1995), has led to a large-scale investigation. The results of that study were published in February 2002. The second advisory report, “Testing for drugs of abuse ”, dealt with the investigation of bodily materials (mainly urine) in order to detect drug use. This advisory report, which appeared in 1998, played a role in the establishment of the Regulation on Urine Control in Penitentiaries promulgated by the Dutch Minister of Justice in June 1999. The present advisory report deals with the pharmacotherapeutic treatment of addiction to illegal hard drugs. Considering the requests for the treatment of patients that are, alongside these drugs, also addicted to other compounds, the simultaneous use of — as well as addiction to — alcohol, tobacco, benzodiazepines and cannabis will also be discussed. Approach In compiling this advisory report, the Committee has taken an evidence-based approach, integrating findings from scientific investigations, pathophysiological insights, clinical experiences and patient preferences. As a first step the Committee summarized all available evidence-based guidelines pertaining to the

25

Executive summary

pharmacotherapeutic treatment of drug addiction that are currently used in various countries. In a second step, the Committee analysed the results of recently published research (i.e. double-blind, controlled studies). In the advisory report, the Committee combined these various items with clinical knowledge based on experiences in The Netherlands Drugs, drug use and addiction As in both earlier advisory reports, the Committee uses the word “drug” in this report in the limited sense of an illegal*, potentially addicting, psychotropic substance. Most drug use is recreational and causes few, if any, health or other problems in the majority of users. However, repeated or intensive use can induce changes in the cellular function (including stimulus transmission) in certain brain structures. These changes can lead to addiction, if combined with congenital vulnerability, certain developmental factors, and specific personal circumstances. Modern research methods have demonstrated that the neurobiology of the brain of an addicted person is different from that of a non-addicted person, thus showing that addiction is a qualitatively different condition. Considering the factors that play a role in the development and onset of addiction, the Committee considers addiction to be a condition with a biopsychosocial etiology, which tends to run a chronic course. They advise that investigations be directed at the physiological and cognitive processes (conditioning, memory) that constitute the basis for addiction. Drug addiction in The Netherlands The Netherlands, a country with approximately 16 million inhabitants, has between 25,000 and 29,000 heroin addicts About 18,500 of them are in contact with the treatment system. The vast majority of the heroin addicts also use cocaine. The number of primary cocaine addicts in the Netherlands is unknown. It is known, however, that approximately 28,000 people in the general population have used the drug. About 13,000 people have used amphetamine and about 40,000 XTC. It is not known how many of them are addicted to these drugs. Treatment of addiction: medical treatment Treatment of addiction should, as a treatment for any other condition with a tendency towards chronicity, be considered to be part of the medical domain. The treatment of addiction requires that attention be paid to various aspects. First of all craving: the powerful, often irresistible, urge for drugs, which can occur as a *

Illegal meaning here: scheduled under the Opium act and obtained without prescription.

26

Pharmacotherapeutic Interventions in Drug Addiction

result of their use. Craving is often considered to be an expression of the sensibilization of brain processes, and is often referred to as incentive sensitisation. Craving is an exclusive characteristic of addiction. Furthermore, the treatment of addiction requires that attention be paid to possible withdrawal symptoms, tolerance and pharmacological sensitisation. However, the presence of these phenomena in the context of the use of a certain sustance is just an indication (and no prerequisite or evidence) for the existence of addiction to that substance. Conditioning is also not unique to addiction. Pharmacotherapeutic interventions for addiction should, in general, be directed at preventing the occurrence of withdrawal symptoms, normalising disturbed physiological functions and reducing craving. This entails that the medication must act upon the system that has been changed or unsettled by the use of drugs. The compounds used for this purpose are generally categorised according to the way they can influence the stimulus transmission between neurones. This is either through (total or partial) inhibition or blockade, or through (total or partial) stimulation. A distinction is made between agonists (compounds that bind to receptors and subsequently cause maximum physiological activity), partial agonists (compounds that bind to receptors but do not cause maximum activation) and antagonists (compounds that inhibit or block the effects of agonists). In addition to these compounds that act upon the neurotransmitter system, some other compounds are used that either bind and neutralize the drug or influence its metabolism. This can result in a situation where the addictive substance does not reach the brain — and thus no intoxication occurs — or a situation in which certain metabolic products accumulate, causing aversive reactions. Because addiction is a condition with a biopsychosocial etiology, pharmacotherapy can, in many cases, be no more than just a part of an integrated treatment approach in which also psychosocial and psychotherapeutic interventions play a role. At the end of the advisory report, therefore, the Committee places the pharmacotherapy of drug addiction in the larger framework of an integrated, multi-disciplinary treatment of drug addicts. Frequently, various somatic and psychiatric disorders occur in addition (or in relation) to addiction. This is referred to as comorbidity. It is important to keep this in mind and to actually treat patients for these comorbid disorders. Because addiction is characterised by frequent relapses (even after long periods of apparent recovery), long-term continuation of the treatment is usually necessary.

27

Executive summary

Treatment objectives The treatment of a chronic condition (or a condition with a tendency towards chronicity) such as addiction calls for a hierarchy of objectives that runs from cure through stabilisation to palliation. The first treatment objective is cure of addiction, i.e. the achievement of stable abstinence. This goal is usually not obtainable in the short term. The next treatment objective is stabilisation of use. The patient will receive some kind of maintenance treatment, which aims to achieve a situation in which the patient no longer uses any illegal substances. When this appears to be not feasible, another type of maintenance treatment, which aims to regulate the drug use of the patient, will be offered. An important secondary goal is to maintain a regular contact with treatment providers, because it creates opportunities for intervention directed at physical and mental health improvements, the prevention of infectious diseases (such as hepatitis, tuberculosis and HIV), and assistance for social problems (housing, finances, daily activities). This treatment goal is also designated as risk minimisation or harm reduction. The treatment goals of risk minimisation and harm reduction also apply to long-term addicted patients for whom no single treatment has been effective over the course of the years. The last treatment objective is palliation. This involves attenuation of suffering by combating the symptoms that are a result of years of serious addiction and the treatment of the associated conditions in patients with a limited life expectancy. Treatment of opiate addiction Objective: abstinence The achievement of stable abstinence (i.e. cessation of the use of all opiates*) occurs in two phases: the actual detoxification followed by relapse prevention. Actual abstinence is best achieved when that goal is set at the moment when the patient — according to himself and in the opinion of the treating physician — is ready for this and when personal and social circumstances are favourable. Along with the medical history and the wishes of the patient himself, possible existing comorbidity and possible contra-indications also play a role. In general, the best results are obtained with short-term clinical detoxification (i.e. a maximum of three weeks). The Committee has made the following recommendations. *

The literature differs in terms of what is understood by the word “abstinence”. In some cases, abstinence means abstention from all addictive compounds, while in other cases abstinence stands for abstention from all illegal substances or abstention from all (legal and illegal) opiates, and, finally, abstinence sometimes only means abstention from illegal opiates.

28


The short-acting intoxicating opiate is replaced with an equivalent dose of long-acting and orally administered methadone. The dose is then gradually reduced. If, despite a sufficiently high initial dose and (individually determined) gradual dose reductions, withdrawal symptoms occur, these can be treated symptomatically. In the detoxification of heroin addicts, there appears to be a place alongside the complete agonist methadone for buprenorphine; a long-acting, partial opiate agonist. The Committee holds the view that it is desirable, for the detoxification of opiate addicts in the Netherlands, that buprenorphine is available in a properly dosed sublingual tablet (“high dose buprenorphine” or HDB*). Opiates can be fairly rapidly reduced when the withdrawal symptoms are treated with α2-adrenergic agonists. Treatment with such compounds, therefore, offers a good alternative for certain patients. Because it is desirable that a compound with less hypotensive effects than clonidine is available, the Committee holds the view that it is important for lofexidine to be made available to Dutch addiction treatment providers. Detoxification with naltrexone results in serious withdrawal symptoms. Therefore, the Committee does not consider detoxification with only naltrexone to be advisable. However, satisfying results can be achieved in certain motivated patients via rapid detoxification with naltrexone if proper treatment of withdrawal symptoms is guaranteed. It appears that general anaesthesia offers no added value to this. The Committee cannot, as yet, provide an assessment of the possible benefits of sedation with this procedure. The Committee is of the opinion that having patients kick the habit by acutely stopping them from all opiate use, without proper treatment of the withdrawal symptoms (“cold turkey”), is not in the patients’ interest and, therefore, not professional. When the treatment goal is total abstention from opiates, relapse is a problem for which the currently available pharmacotherapeutic options can offer no effective solution. Naltrexone is the only medicine available for this purpose. Despite the unpopularity of this opiate-antagonist among patients, naltrexone can be a proper means for the prevention of relapse in patients who are motivated for such a treatment. The Committee expects that the use of this treatment option will increase when a long-acting depot formulation of naltrexone becomes available. Pharmacological relapse prevention should generally be continued for a year, starting from the last relapse. Detoxification is contra-indicated (due to the risk of overdosing with renewed use and the chance that the continuity of care will be interrupted) in cases where there is no prospect of proper relapse prevention. The Committee therefore holds the view that it is necessary to create conditions under which follow-up treatment after detoxification can be guaranteed. *

Already registered in a large number of countries (under the brand name Subutex®).

29

Executive summary

Objective: stabilisation The first choice with this objective is oral methadone. Over the last few years, it has become clear that methadone dosages need to be determined individually. Where 60 mg/day is sufficient to prevent (or to limit as much as possible) withdrawal symptoms and craving in one patient, another patient may require more than 100 mg/day. Long-lasting, sometimes life-long, treatment is often necessary. Since not all patients respond to methadone optimally, there is a need in actual practice for alternatives. The Committee expects that buprenorphine, when available in adequate doasages, can be helpful in the maintenance treatment of opiate addicts in the Netherlands. It is likely that treatment with heroin (under clearly circumscribed conditions) can provide good results with chronic, treatment-resistent heroin addicted patients. Nearly all patients also benefit from supportive psychosocial treatment during maintenance treatment. Material encouragements (incentives) can provide a clear stimulus to comply with treatment. Objective: palliation Relief of suffering is the primary goal of palliation. The choice of the most appropriate pharmacological compound varies from patient to patient. A physician who considers palliation can prescribe heroin (or a heroin-equivalent opiate) as part of the treatment for the heroin addicted patient. Treatment of addiction to cocaine, (meth)amphetamine, XTC There are, currently, no effective pharmacotherapies available for the treatment of addiction to cocaine and amphetamines (amphetamine, methamphetamine, XTC). In general, pharmacotherapeutic interventions are limited to the treatment of the various side effects of these drugs. However, many research programs are currently executed, using different approaches in order to create new possibilities for pharmacotherapy of stimulant addiction. The Committee recommends to support these research activities. Currently, the best results for cocaine addiction (despite very high drop-out levels) are obtained with intensive individual counselling in combination with group therapy. There is increasing evidence that the consumption of amphetamines (including XTC) and cocaine may lead to partially irreversible brain damage, even in the absence of addiction.

30


Treatment of polydrug use In the treatment of polydrug addicts, the physician has to take into account the pharmacological aspects of the different drugs and their possible (pharmaceutical, pharmacokinetic or pharmacodynamic) interactions. Also other factors have to be taken into account, such as the dosage and the route of administration of the various drugs, the patient’s physical condition, biological factors (e.g. heredity and the patient’s aptitude, and individual variations in metabolism), the pattern of nutrient and fluid intake, and the context in which drug use occurs. In general, pharmacotherapeutic interventions should be directed at the various addictions separately. In these patients, psychosocial support is of special importance. The consumption of certain combinations of drugs should be strongly discouraged. For example, the simultaneous use of cocaine and alcohol creates an increased health risk to the user (sudden death) as well as his fellow man (aggression). According to the Committee, it is useful to recommend all patients seeeking treatment to discontinue cigarette smoking and to decrease or discontinue alcohol consumption. In order to implement this recommendation, it is necessary to train treatment providers in supporting patients during this trajectory. Patients with comorbid disorders should be informed about the possibility of unexpected effects following the simultaneous use of drugs and medications prescribed for the treatment of comorbid conditions. They must be advised to stop their use of drugs, and not to stop the use of these medications. Treatment of the addicted: health care The available data clearly show that the treatment methods for drug addicts in the Netherlands (i.e. medical, psychological and social care, frequency and the intensity of contacts) and the dosage of prescribed medication vary considerably between institutions. The Committee would like to point out that there is a serious lack of consensus and guidelines. The Committee holds the view that is it improbable that optimal care of the patient can be guaranteed with such variations in the treatment of similar groups of patients. Therefore, in this advisory report, alongside the possibilities for pharmacotherapeutic interventions, attention is paid to other aspects worth consideration when treating addicts. Firstly, it is of crucial importance that treatment providers from various disciplines cooperate in the treatment of the addicted patient. A lack of cooperation can easily lead to a situation where no one feels responsible for the treatment. The Committee urges that addiction specialists (physicians) be explicitly charged with this responsibility.

31

Executive summary

However, this alone will not suffice. Addiction treatments can only develop into an optimal health care service if a number of conditions are fulfilled: Medical schools should pay attention to the practical aspects of the treatment and management of addicted patients. The development of a separate registration or certification of “addiction medicine” for junior doctors, general practitioners and specialists is higly advisable. There is a need for practice guidelines. The present advisory report can serve as a starting point. Attention should subsequently be paid to the implementation, and a regular critical evaluation, of these guidelines. The coordination of activities directed at this could rest within the Steering Committee on the Development of Multidisciplinary Guidelines in Mental Health Care. Addiction treatment providers who exercise a profession covered by the Individual Health Care Professions Act (Wet BIG) must, too, be properly trained to perform their specific task. This, likewise, applies to other employees that come into contact with addicted patients, such as receptionists and managers. From a treatment perspective, treatments services for drug addicts should be low-threshold and, if necessary, stay open seven days per week for all patients, including foreigners an patients without a legal status. The organisation and workforce of addiction treatment services should comply with the demands that are placed upon all healthcare services. Outpatient addiction treatment services should be financed like any other healthcare service. Public information campaigns about the nature of addiction and the treatment options of drug dependent people may contribute to the destigmatisation of this patient group.

32


Hoofdstuk

1 Inleiding

1.1

Voorgeschiedenis Bij schrijven d.d. 6 april 1993 verzocht de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de Gezondheidsraad te adviseren over de ‘toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ (bijlage A). Deze adviesaanvraag werd gevolgd door een op 31 maart 1994 verzonden, aangescherpte adviesaanvraag waarin aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad werd gevraagd met spoed een (eerste) advies uit te brengen over de verstrekking van heroïne als een van de opties in het drugbeleid (zie bijlage B). De Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving (hierna te noemen: de commissie; samenstelling: zie bijlage D) heeft met het uitbrengen van het ‘Deeladvies inzake het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne’ in juni 1995 aan dit verzoek voldaan (GR95). De commissie heeft zich vervolgens beraden op de aanpak van de beantwoording van de haar oorspronkelijk voorgelegde adviesaanvraag. Dit heeft geresulteerd in een voorstel dat de Voorzitter van de Gezondheidsraad bij schrijven d.d. 17 januari 1996 aan de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid heeft doen toekomen. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft dit voorstel overgenomen in een ‘aanvraag voor rapportage’ over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ gedateerd 29 februari 1996. Daarin werd advies gevraagd inzake de recente ontwikkelingen op het gebied van de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten en van verslaafden aan cocaïne; tevens moest worden ingegaan op de behandeling van patiën-

33

Inleiding

ten die aan beide stoffen — en daarnaast nog aan andere middelen — verslaafd zijn. Voorts werd aandacht gevraagd voor de toxicologische, medisch-ethische en juridische problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses (bijlage C). Dit laatste onderwerp is door de commissie aan de orde gesteld in het advies ‘Onderzoek op Druggebruik’ (GR98). In dit derde advies beantwoordt de commissie het eerste deel van de adviesaanvraag uit 1996. Zij is in totaal 21 maal in plenaire vergadering bijeen geweest. 1.2

Afgrenzing van het terrein

1.2.1

Verslaving en verslaafden Het onderwerp van de adviesaanvraag luidt: ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’. Vervolgens preciseert de Minister dat de commissie moet adviseren over de recente ontwikkelingen op het gebied van de ‘medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten en van verslaafden aan cocaïne’. De commissie heeft zich afgevraagd of zij moet adviseren over medicamenteuze behandeling van drugverslaving of van drugverslaafden. Omdat niet alleen het onderzoek naar de epidemiologie van drugverslaving, maar ook het onderzoek naar de effectiviteit van verschillende medicamenteuze interventies is gebaseerd op populatiegegevens, heeft de commissie besloten zich in dit advies voornamelijk te richten op de medicamenteuze behandeling van drugverslaving. Zij wijst er echter op dat de hieruit voortvloeiende conclusies geen algemene geldigheid hebben voor de behandeling van individuele verslaafden (zie ook Ste99 en Goo99). Daarom plaatst de commissie in hoofdstuk 11 de medicamenteuze interventies bij drugverslaving in het ruimere kader van een geïntegreerde, multidisciplinaire benadering van drugverslaafden.

1.2.2

Behandeling van verslaving Volgens hedendaagse inzichten is verslaving een tot chroniciteit neigende, recidiverende hersenaandoening die pas kan ontstaan wanneer zich een ongunstige combinatie voordoet van biologische factoren (zoals erfelijkheid en aanleg), psychologische kenmerken (zoals persoonlijkheid en conditionering) en sociaal-culturele omstandigheden (zoals het beschikbaar of in zwang zijn van een bepaald middel, cultureel bepaalde verwachtingspatronen, gezinsproblemen en sociaal-economische achterstand) (Bri94, Mey96, Bri97a, Koo97, Les97, O’Br97a; zie ook figuur 1). Daarbij kunnen permanente neurochemische veranderingen in de hersenen optreden (Nes97, Sel97, Vol97, Gee00,

34


Figuur 1 Schematisch overzicht van de verschillende factoren die een rol spelen bij de wijze waarop druggebruik het functioneren van de hersenen beïnvloedt. Ontleend aan: Drug Abuse and Addiction are Biomedical Problems, AI Leshner, 1997 (Les97a).

Sch00). Men spreekt wel van een ‘tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale etiologie’. Gezien de etiologie dient bij de behandeling van verslaving aandacht te worden besteed aan zowel biologische als psychologische en sociale aspecten. Medicamenteuze interventies zijn dan ook in vele gevallen niet méér dan een onderdeel van de geïntegreerde, multidisciplinaire behandeling van een multifactorieel bepaalde aandoening (McL93, Kra98, Les99,99a). Maar wel een behandeling die moet worden gerekend tot de competentie der medici en die moet voldoen aan de criteria die gelden voor elke medische behandeling (zoals het voldoen aan de WGBO en de Wet BIG en het gepast gebruik maken van laboratorium-onderzoek). Bovendien een behandeling waaraan soms gecompliceerde medisch-ethische aspecten zijn te onderkennen en die, zoveel als mogelijk, ‘evidence-based’ dient te geschieden. Kortom, een wat de Engelstaligen noemen ‘mainstream’ medische behandeling. Een behandeling ook waarbij bijzondere aandacht moet worden besteed aan de kwaliteit van de therapeutische relatie, aan de rol die het

35

Inleiding

medicament speelt in het totaal van de behandeling en aan het faseren van de verschillende elementen van de gecombineerde aanpak (APA95, Gee96, Bri97a, Roo97,01). Een behandeling ten slotte die niet altijd — en zeker niet altijd direct — het gewenste resultaat oplevert. Omdat herhaald terugvallen inherent is aan een tot chroniciteit neigende recidiverende aandoening, moet de behandeling veelal langdurig, bij sommige patiënten jarenlang, worden voortgezet. 1.2.3

Legale en illegale drugs Met het begrip ‘drugs’ worden in ruime zin potentieel verslavende psychotrope stoffen aangeduid die niet — of over het algemeen niet — als geneesmiddel worden beschouwd of die niet met een geneeskundig doel worden toegepast. In Nederland heeft de aanduiding ‘drugs’ meestal betrekking op stoffen die onder de Opiumwet vallen en die zonder recept — en daarmee illegaal — worden verworven. Men beschouwt alcohol, cafeïne en tabak over het algemeen dan ook niet als ‘drugs’. In de recente wetenschappelijke literatuur over verslaving worden alcohol, tabak en cafeïne echter wel degelijk tot de ‘drugs of abuse’ gerekend. Men onderscheidt dan ‘legale’ en ‘illegale’ drugs of brengt de gehele categorie middelen onder bij de groep ‘psychoactieve’ (of ‘psychotrope’) stoffen (Ant95, Kor95, Bri97a, Hel98, McC98, Roq98, WHO98, Bac99, Bon99, EWDD99, Rob99, Thu00). Door de Minister van VWS werd, in de Alcoholnota, alcohol aangeduid als ‘het meest gebruikte psychoactieve, riskante en verslavende genotmiddel’ (VWS00). Op grond van de prevalentiecijfers zou de commissie deze kwalificatie willen reserveren voor tabak (zie hoofdstuk 3). De commissie gebruikt in dit advies — evenals in de beide voorgaande adviezen — het woord ‘drug’ in de beperkte betekenis van illegale, potentieel verslavende psychotrope stof. Op de (gezondheids)risico’s die het illegaal zijn van drugs met zich meebrengt, gaat de commissie in in hoofdstuk 11.

1.2.4

Hard- en softdrugs In de Opiumwet werd in 1976 een onderscheid doorgevoerd tussen ‘drugs met een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid’ zoals heroïne, cocaïne, amfetamine en LSD (de zogenoemde ‘harddrugs’ die op de bij de wet behorende Lijst I werden geplaatst) en ‘hennepproducten’ waarvan de risico’s minder groot werden geacht (de ‘softdrugs’ die op Lijst II kwamen). Dit onderscheid werd niet alleen gemaakt met het oog op de gebruiksrisico’s, maar ook om een duidelijke scheiding tussen beide markten aan te brengen. Achterliggende gedachte was ‘dat de cannabisgebruiker uit het veel hardere

36


en criminele milieu van de harddrugmarkt moet worden gehouden’ (Aanwijzingen OW, aanvulling 5-2001). Na de aansluiting van Nederland bij het internationale Verdrag inzake psychotrope stoffen in 1993 werden de Lijsten I en II uitgebreid met stoffen die voorkwamen op de lijsten van dit Verdrag. Hoewel de overtuiging dat de risico’s van softdrugs minder groot zouden zijn dan die van harddrugs in een recent gepubliceerd literatuuroverzicht wederom werd bevestigd (Kal99), blijft hieromtrent toch discussie bestaan (Coh00a, NIDA01, Sol02). De commissie wijst er bovendien op dat bij een op gezondheidsrisico’s gebaseerde indeling van ‘verdovende middelen en psychotrope stoffen’ anno 2002 alcohol en tabak zeker zouden worden gerangschikt onder de (legale) harddrugs: gebleken is dat de gevolgen voor de volksgezondheid (inclusief de sterfte) van gebruik van en verslaving aan illegale drugs klein zijn in vergelijking met de gevolgen van het roken van sigaretten en van chronisch overmatig alcoholgebruik (Bri97b, Maa97, Lec00, NaV01). Ook wanneer met ‘een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid’ wordt gedoeld op het risico van verslaving, kan men alcohol en tabak als ‘legale harddrugs’ betitelen (Str96, Bri97a, Gag97, Gol98, NaV01). De commissie richt zich in dit advies, overeenkomstig haar opdracht, op de medicamenteuze behandeling van verslaving aan illegale harddrugs. Gezien de vraag naar de behandeling van patiënten die ‘daarnaast nog aan andere middelen verslaafd zijn’, komen in een hoofdstuk over polydruggebruik de verschillende combinaties van illegale harddrugs met alcohol, benzodiazepinen, tabak en cannabis aan de orde. 1.2.5

Drugverslaving in justitiële setting De ministers van VWS en van Justitie hebben de Gezondheidsraad in een aparte adviesaanvraag verzocht hen op de hoogte te brengen omtrent de stand van wetenschap op het gebied van de medische begeleiding van drugverslaafden onder verschillende penitentiaire regimes. Ter beantwoording van deze adviesaanvraag heeft de Voorzitter van de Gezondheidsraad medio 1999 een Commissie Medische Begeleiding van Verslaafde Gedetineerden geïnstalleerd. Deze commissie heeft inmiddels het gevraagde advies uitgebracht (GR02). De commissie laat derhalve in het onderhavige advies de bijzondere problemen met betrekking tot medicamenteuze behandeling van drugverslaving in een justitiële setting buiten beschouwing.

37

Inleiding

1.3

Werkwijze Hiervoor werd gesteld dat de behandeling van verslaving tot het domein van het medisch handelen moet worden gerekend. De commissie heeft bij haar advisering dan ook een ‘evidence-based’ benadering gevolgd. In aansluiting op de literatuur over dit onderwerp, verstaat de commissie onder ‘evidence-based medicine’ een praktijkbenadering die probeert pathofysiologisch redeneren, klinische ervaringen en patiëntenpreferenties te integreren met bevindingen uit valide wetenschappelijk onderzoek (Sac97, GR00, Hay02; zie figuur 2). Dit betekent dat de commissie zich, waar mogelijk, in eerste instantie heeft gebaseerd op de uitkomsten van goed opgezet en goed uitgevoerd klinisch wetenschappelijk onderzoek, dat wil zeggen bij voorkeur op dubbelblind uitgevoerde, gerandomiseerde onderzoekingen met controlegroepen. Omdat zij zich ervan bewust is dat ook de uitslagen van dergelijk onderzoek niet meer kunnen zijn dan een aanwijzing (Ben00, Con00*), heeft zij dit aangevuld met de resultaten van ‘observational studies’ en, wat betreft de specifieke Nederlandse situatie, met de kennis en ervaring van haar leden en van verschillende andere geraadpleegde deskundigen. Daarnaast heeft de commissie zich verdiept in de recente ontwikkelingen op het gebied van de neurofysiologie van verslaving.

Figuur 2 De componenten van evidence-based medicine (EBM) en hun onderlinge samenhang.

*

Zoals Concato stelt: ‘The popular belief that only randomised, controlled trials produce trustworthy results and that all observational studies are misleading does a disservice to patient care, clinical investigation, and the education of health care professionals.’ (Con00)

38


Aan de eigen inbreng van de patiënt, diens individuele omstandigheden, de randvoorwaarden voor de behandeling en de context waarbinnen deze plaats moet vinden, besteedt de commissie aandacht in hoofdstuk 11. In dat hoofdstuk plaatst zij de behandeling van verslaving in het kader van een geïntegreerde, multidisciplinaire behandeling van verslaafden. Voor het onderbouwend literatuuronderzoek heeft de commissie een aantal geautomatiseerde bestanden geraadpleegd (voor bestanden en trefwoorden: zie bijlage E). Zij heeft de referentielijsten van de gevonden artikelen handmatig nagezocht en de relevante artikelen opgevraagd en bestudeerd. Ook heeft zij recente overzichtsartikelen en, voor zover beschikbaar, de in de verschillende landen geldende evidence-based richtlijnen bestudeerd. Voor achtergrondinformatie heeft zij verschillende handboeken geraadpleegd. De recent verschenen literatuur is bijgehouden met behulp van regelmatig uitgevoerde searches via daartoe opgestelde zoekprofielen. De commissie is ervan uitgegaan dat de behandelingsrichtlijnen van de American Psychiatric Association uit 1995 de tot die tijd beschikbare wetenschappelijke literatuur en inzichten samenvatten (APA95). Zij heeft zich daarom voornamelijk gericht op na dat jaar verschenen artikelen en tijdens congressen verzamelde gegevens. Uit recente overzichtsartikelen betreffende de behandeling van verslaving aan stimulantia (zoals cocaïne en amfetamine) komt naar voren dat adequate medicamenteuze behandelmogelijkheden ontbreken. Om zich een beeld te kunnen vormen van de nieuwste inzichten in het werkingsmechanisme van cocaïne — en daarmee van de richting waarin nader onderzoek naar farmacotherapie zich zou kunnen ontwikkelen — heeft de commissie tevens recent gepubliceerd fundamenteel onderzoek op dit gebied bestudeerd. Ten slotte: de commissie heeft in dit advies vanwege de leesbaarheid uitsluitend de mannelijke vorm gebruikt (hij, hem, zijn); zij wil hiermee geenszins suggereren dat er geen vrouwelijke verslaafden of vrouwelijke hulpverleners zouden zijn.

39

Inleiding

40


Hoofdstuk

2 Gebruik en verslaving

2.1

Inleiding Door de eeuwen heen hebben mensen gebruik gemaakt van stoffen die het bewustzijn veranderen: om contact te krijgen met de goden of de geestelijke wereld, om het aardse zelfbewustzijn te stimuleren, om het prestatievermogen te verhogen, als genees- en genotmiddel (Dun93). Uit oude geschriften is bekend dat ook onmatig gebruik en misbruik van dergelijke middelen altijd is voorgekomen. Hoe daartegen, en tegen de gevolgen daarvan, werd aangekeken, is afhankelijk van de culturele en sociale context van het desbetreffend tijdperk. Hoewel men wist dat het moeilijk kon zijn het gebruik van dergelijke middelen te staken, werd dit hooguit gezien als een gebrek aan wilskracht, een ondeugd of een zonde, maar zeker niet als een medisch probleem (Kor95). Deze visie zou men het ‘morele model’ kunnen noemen (Gie90). Het begrip ‘verslaving’ komt men pas omstreeks 1800 tegen, toen drankmisbruik steeds meer als een medisch probleem werd bestempeld. Dit hing samen met de rationalisering en modernisering van de maatschappij, waarin men mensen nodig had die zich ‘normaal’ en voorspelbaar gedroegen en niet toegaven aan ‘onbedwingbare lusten’ (STG98). Rond 1900 ging men een duidelijk onderscheid maken tussen het gebruik van psychotrope stoffen als geneesmiddel of als genotmiddel. Het gebruik van deze stoffen als genotmiddel werd als uiterst ongewenst beschouwd. Wel werden geleidelijk ook degenen die aan morfine, heroïne of cocaïne verslaafd raakten beschouwd als zieken die on-

41

Gebruik en verslaving

der medisch toezicht behoorden te staan en zocht men naar behandelwijzen en medicamenten om hen te genezen (Kor95). Aan het begin van de 20e eeuw werden wettelijke maatregelen getroffen om productie, verkoop en gebruik van deze stoffen te verhinderen. In de jaren ‘20 werden in de Verenigde Staten ook tegen het gebruik van alcohol wettelijke maatregelen genomen (‘Prohibition Act’). Mede vanwege de criminaliteit die van deze ‘drooglegging’ het gevolg was, is alcohol sedert het midden van de jaren ‘30 in de VS weer vrij verkrijgbaar. Werd het beeld van ‘verslaving’ eind 19e, begin 20e eeuw voornamelijk bepaald door de verslavende stof, in de jaren dertig van de twintigste eeuw ging dit ‘farmacologische verslavingsmodel’ over in een ‘ziektemodel’ (Jel60). Volgens dit model zouden fundamentele biologische en psychische verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden de oorzaak zijn dat verslaafden een stof niet met mate kunnen gebruiken. Voor hen zou abstinentie de enige oplossing zijn. Eind jaren ‘70 verschoof dit absolute onderscheid naar een meer dynamisch ‘biopsychosociaal ontwikkelingsmodel’ (Edw76, Edw86). Volgens dit model zijn de verschillen tussen verslaafden en niet-verslaafden relatief en de overgangen tussen gebruik, overmatig gebruik of misbruik en verslaving geleidelijk en niet noodzakelijkerwijs progressief. Men ziet zowel het ontstaan als het beëindigen van een verslaving als een resultaat van continue interactie tussen middelengebruik en aangeboren kwetsbaarheid van het individu (biologisch), zijn persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) en de omstandigheden waarin hij verkeert (sociaal). In de jaren negentig krijgt men daarnaast in toenemende mate aandacht voor de vaak permanente veranderingen in de hersenen die kunnen optreden als gevolg van herhaald en intensief gebruik van verslavende stoffen. Men gaat daarin de oorzaak zien van het hardnekkige verslavingsgedrag (‘hersenaandoening-model’, Bri01). De commissie geeft in dit hoofdstuk de meest gebruikte omschrijvingen van de begrippen ‘misbruik’, ‘schadelijk gebruik’ en ‘verslaving’. Zij gaat nader in op de verschillende aspecten van verslaving en de huidige visie daarop. 2.2

Verslaving volgens WHO en APA Het meeste druggebruik is recreatief. De grote meerderheid van de gebruikers ondervindt daarvan weinig of geen gezondheids- of andere problemen (Bow89, Ant94, Bru95, Coh94, Koo97, STG98, McL00). Incidenteel kan recreatief gebruik wel tot problemen leiden, zoals plotselinge (en soms fatale) fysieke reacties op het gebruik van

42


drugs (opiaten, XTC, soms in combinatie met veel alcohol) en psychische ontregeling na inname van hallucinogenen. Herhaald en intensief gebruik van drugs leidt in veel meer gevallen tot — vaak aanzienlijke — problemen. Als gevolg van dergelijk gebruik kunnen zich veranderingen op moleculair, cellulair, structureel en functioneel niveau in de hersenen voordoen (Les97, Rob99, Rob00). Deze veranderingen kunnen, in combinatie met aangeboren kwetsbaarheid van het individu, zijn persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden waarin hij verkeert, leiden tot wat in het Nederlandse spraakgebruik meestal ‘verslaving’ wordt genoemd. In de Anglo-saksische wetenschappelijke literatuur geeft men vaak de voorkeur aan het woord ‘dependence’ ofwel ‘afhankelijkheid’ boven ‘addiction’ (verslaving). Om op internationaal niveau gedachtewisseling over het verschijnsel ‘verslaving’ mogelijk te maken, heeft de Wereld Gezondheids Organisatie een algemene omschrijving van wat zij noemt het ‘dependence syndrome’ geformuleerd die is opgenomen in de International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10, WHO92,93). Volgens deze omschrijving gaat het om: ‘een cluster van fysiologische, gedrags- en cognitieve verschijnselen waaruit blijkt dat iemand een veel hogere prioriteit geeft aan het gebruik van een stof of een categorie stoffen dan aan andere dingen die vroeger voor hem belangrijk waren. Kenmerkend daarbij is het sterke — vaak overweldigende — verlangen (‘craving’) naar gebruik van de stof.’ Volgens de ICD-10 kan de diagnose ‘verslaving’ pas definitief worden gesteld als zich in het voorgaande jaar ten minste drie van de onderstaande kenmerkende verschijnselen hebben voorgedaan: een sterke hunkering of aandrang om de stof te gebruiken (‘craving’) een verminderd vermogen om het gebruik van het middel te beheersen, te matigen of te beëindigen (controleverlies) het optreden van typische fysiologische onthoudingsverschijnselen bij onderbreken of minderen van gebruik, of het gebruiken van de stof (of een verwant middel) om deze verschijnselen te voorkomen of te verlichten het ontstaan van tolerantie voor de stof: men heeft steeds meer nodig om het beoogde effect te bereiken of eenzelfde dosis geeft bij herhaald gebruik een steeds geringer effect

43


preoccupatie met gebruik, merkbaar doordat andere vormen van plezier of interesses worden verwaarloosd en in toenemende mate tijd wordt besteed aan het bemachtigen en gebruiken van de stof en het bijkomen van de uitwerking daarvan doorgaan met gebruik, ondanks duidelijk nadelige gevolgen op sociaal, psychisch en lichamelijk gebied waar de persoon in kwestie zich terdege van bewust is (of geacht kan worden zich bewust te zijn). Ook de American Psychiatric Association (APA) geeft in de vierde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, APA94), een belangrijk systeem voor diagnostiek en classificatie van psychiatrische aandoeningen, een omschrijving van het fenomeen ‘verslaving’. Deze komt, zowel inhoudelijk als empirisch, sterk overeen met die volgens de WHO. De APA benadrukt dat voor de diagnose ‘verslaving’ lichamelijke afhankelijkheid (met als specificatie van het begrip lichamelijke afhankelijkheid: aanwijzingen voor tolerantie of onthoudingsverschijnselen) geen voorwaarde is omdat niet iedere verslavende stof lichamelijke afhankelijkheid veroorzaakt en zich niet bij iedere verslaafde onthoudingsverschijnselen en/of tolerantie voordoen. Bovendien kunnen zowel tolerantie als onthoudingsverschijnselen voorkomen wanneer van verslaving geen — of nog geen — sprake is. Wel stelt de APA dat het optreden van tolerantie en onthoudingsverschijnselen gepaard kan gaan met een grotere kans op problemen van algemeen-medische aard en een hoger risico van terugval. Vandaar dat in de DSM-IV onderscheid wordt gemaakt in verslaving met en zonder lichamelijke afhankelijkheid. De commissie conformeert zich in dit advies aan de hiervoor cursief weergegeven, door de WHO geformuleerde omschrijving van verslaving, waaruit duidelijk naar voren komt dat verslaving vooral moet worden gezien als psychische afhankelijkheid. Essentieel is het dwangmatig op zoek zijn naar en gebruiken van drugs ondanks de negatieve gevolgen daarvan voor gezondheid en sociaal leven. Men spreekt ook wel van ‘pathologische afhankelijkheid’. Zoals aangegeven in de inleiding bij de ICD-10 heeft de omschrijving geen theoretische implicaties; evenmin geeft zij een alles omvattend beeld van de stand van wetenschap op het gebied van datgene wat onder ‘verslaving’ kan worden verstaan. 2.3

Schadelijk gebruik en misbruik Naast ‘verslaving’ onderscheiden WHO en APA een minder ernstige diagnose (O’Br95) waarbij niet wordt voldaan aan de criteria die voor ‘verslaving’ gelden en die door de WHO met ‘schadelijk gebruik’ (‘harmful use’) en door de APA met ‘misbruik’ (‘abuse’) wordt aangeduid.

44


De WHO verstaat onder schadelijk gebruik kortweg ‘een gebruikspatroon van psychoactieve stoffen dat de gezondheid schaadt’; de schade kan zowel lichamelijk als psychisch zijn. Schadelijk gebruik kan leiden tot onbekwaamheid en negatieve gevolgen voor de intermenselijke verhoudingen. De beschrijving van misbruik die in de DSM-IV wordt gegeven legt de nadruk op het maatschappelijk disfunctioneren: misbruik leidt tot aanzienlijke problemen in het dagelijks leven (werk, school, thuis), tot riskant gedrag (zoals autorijden onder invloed), tot conflicten met het wettelijk gezag en/of tot problemen op het intermenselijk en het sociale vlak. De APA benadrukt dat de door haar gegeven omschrijving van misbruik niet geldt voor misbruik van nicotine en cafeïne. Verwacht kan worden dat de DSM-IV-omschrijving van misbruik cultuurgevoeliger is dan die van de WHO, omdat in de DSM-IV meer nadruk wordt gelegd op het sociale disfunctioneren en daarin ook aan middelengebruik gerelateerde problemen met het wettelijk gezag zijn opgenomen (Roo96, Bri99). Dit kan bijvoorbeeld tot gevolg hebben dat het veroorzaken van sociale problemen als gevolg van alcoholmisbruik iemand zwaarder wordt aangerekend in een land waar een algeheel verbod op het nuttigen van alcohol geldt dan in een land waar alcoholgebruik sociaal geaccepteerd is. Vergelijkbare verschillen kan men zien ten aanzien van het gebruik van cannabis. De cultuurgevoeligheid van de gebruikte omschrijving kan belangrijke consequenties hebben wanneer men bijvoorbeeld in het kader van epidemiologisch onderzoek cijfers uit verschillende landen wil vergelijken. De commissie prefereert daarom de meer algemeen geldende terminologie ‘schadelijk gebruik’ van de WHO. 2.4

Kwalitatief verschil Vaak wordt uitgegaan van een relatief onderscheid tussen verslaafden en niet-verslaafden met vloeiende overgangen tussen gebruik, overmatig gebruik, misbruik of schadelijk gebruik en ten slotte verslaving. Zoals eerder aangegeven leidt echter niet elk gebruik per se tot overmatig gebruik of schadelijk gebruik en leidt evenmin elk schadelijk gebruik tot verslaving (Jaf92, Hel94, O’Br96). Wanneer dergelijke overgangen wèl plaatsvinden, kan veel tijd tussen de verschillende stadia verlopen. Met behulp van moderne onderzoeksmethoden is vastgesteld dat het onderscheid tussen verslaving en misbruik of schadelijk gebruik een fysiologische basis heeft. De neurobiologie van de hersenen van een verslaafde wijkt af van die van een niet-verslaafde; verslaving is een kwalitatief andere toestand. Dit fundamentele verschil wordt wel geïllustreerd met behulp van de metafoor van een ‘schakelaar’ in de hersenen die, onder invloed van de geleidelijke aanpassing van de hersenen aan frequente en intensieve blootstelling aan drugs, op een bepaald moment in het beloop van iemands druggebruik

45


wordt omgezet waarmee de ‘gebruiker’ ‘verslaafde’ is geworden (Les97, Sel97, Rob99). 2.5

Aspecten van verslaving

2.5.1

Craving Een belangrijk aspect van verslaving is ‘craving’: de sterke, vaak niet te beheersen hunkering naar (het effect van) drugs. Verslaafden zelf spreken van ‘trek’. In de Engelstalige literatuur over dit onderwerp wordt craving ook wel aangeduid als ‘drug-hunger’ (Kre98). Craving kan zich voordoen tijdens perioden van voortdurend druggebruik, maar ook na langdurige abstinentie. Het is een belangrijke, zij het niet noodzakelijke (Tif90), aanleiding voor terugval. Volgens sommigen vormt craving de essentie van verslaving (zie oa Rob93, Ree99, Sch99, Ger00). Met haar keuze voor de WHO-omschrijving van verslaving — volgens welke craving naar gebruik van de stof kenmerkend is voor verslaving — sluit de commissie zich daarbij aan. Steeds meer aanwijzingen worden gevonden dat craving is terug te voeren op de (blijvende) veranderingen die herhaald en intensief druggebruik teweeg brengt in de informatie-overdracht in de hersenen, in het bijzonder in het gedeelte dat de samenhang tussen willen en doen reguleert (het mesocorticolimbische systeem, zie ook 2 5.4, sensibilisatie). Sommige onderzoekers maken een onderscheid tussen ‘positieve’ craving (de hunkering naar de belonende, euforiserende of stimulerende effecten van het middel) en ‘negatieve’ craving (het verlangen naar vermindering van spanning of ‘arousal’ of de dringende behoefte negatieve effecten te voorkómen). Deze vormen van craving zouden via aparte neurofysiologische processen tot stand komen (Tif97, Ver99). Anderen echter twijfelen aan de realiteit van een onderscheid tussen verschillende vormen van craving (Cur99). Inzicht in de biochemische veranderingen die ten grondslag liggen aan craving is relevant omdat het daarmee wellicht mogelijk wordt gericht farmacologische interventies ter behandeling van verslaving te ontwikkelen.

2.5.2

Onthoudingsverschijnselen Langdurig overmatig middelengebruik kan het homeostatisch evenwicht van talrijke orgaansystemen verstoren. Als reactie daarop ontstaat een nieuw evenwicht. Wanneer dit is bereikt, en het organisme zich daarmee heeft aangepast aan het gebruik van een

46


bepaald middel, vormt het middel een voorwaarde om normaal te functioneren: men spreekt van lichamelijke afhankelijkheid. Plotseling verminderen of staken van het gebruik door iemand die lichamelijk van een stof afhankelijk is, doet de concentratie van die stof en de metabolieten daarvan in bloed en weefsels dalen, waardoor het homeostatisch evenwicht opnieuw wordt verstoord. Het organisme moet dan wederom een proces van aanpassing doormaken, nu aan functioneren zonder het middel (zie ook Kou96). Als gevolg daarvan kunnen zowel lichamelijke als psychische onthoudingsverschijnselen optreden. Lichamelijke onthoudingsverschijnselen variëren naar gelang het gebruikte middel en zijn vaak tegengesteld aan het effect daarvan. Als psychische onthoudingsverschijnselen worden vooral angst en somberheid genoemd. Frequent komen slaapstoornissen voor. De APA omschrijft het onthoudingssyndroom als ‘middel-specifiek onaangepast gedrag (‘substance-specific maladaptive behavioral change’) met lichamelijke en cognitieve bijverschijnselen’ (DSM-IV). Kenmerkend voor onthoudingsverschijnselen is dat ze verdwijnen zodra de stof weer wordt toegediend. Meestal zal een gebruiker dan ook pogen de, over het algemeen als (zeer) onprettig ervaren, onthoudingsverschijnselen te verlichten — en zo mogelijk te voorkomen — door een volgende dosis van het middel te nemen. Men spreekt wel van ‘profylactic or reactive drug taking’ (Rob99). Het moment waarop onthoudingsverschijnselen optreden en de duur daarvan zijn afhankelijk van het middel, de duur van het gebruik en de gebruikelijke dosering. Ook bijkomende ziekten kunnen van invloed zijn. Gebleken is dat de angst voor onthoudingsverschijnselen de ernst daarvan beïnvloedt. Voorlichting kan hier een belangrijke rol spelen (Phi86; zie ook hoofdstuk 11). Onthoudingsverschijnselen kunnen, ook na een lange periode van abstinentie, nog optreden als gevolg van een geconditioneerde reactie* op bepaalde aan vroeger gebruik gerelateerde stimuli (‘cues’; Wik73, O’Br77). Deze verschijnselen kunnen zo ernstig zijn dat medische interventie gewenst is. Bij abrupt staken van chronisch intensief gebruik van middelen zoals alcohol, barbituraten en benzodiazepinen kan het onthoudingssyndroom leiden tot ernstige, soms zelfs levensbedreigende complicaties. Fysiek verzwakte verslaafden zijn extra gevoelig voor dergelijke complicaties (WHO98).

*

Conditionering: zie 2.5.5

47


2.5.3

Tolerantie Als gevolg van langdurig en intensief gebruik van een middel kan daarvoor, na kortere of langere tijd, tolerantie ontstaan: de vermindering van een farmacologisch effect van een stof op een biologisch systeem bij volgende toediening(en) van die stof. Tolerantie is dus een gevolg van het eerder contact tussen het systeem en de stof. Gevoeligheid voor het optreden van tolerantie voor een bepaalde stof kan aangeboren zijn. Tolerantie kan zich voor verschillende effecten van een stof in verschillende mate voordoen. Bij opiaatverslaving bijvoorbeeld treedt, ook bij langdurig en intensief gebruik, geen tolerantie op voor miosis (pupilvernauwing); voor de gastro-intestinale effecten en de effecten op de ademhaling na enige tijd wel.

2.5.4

Sensibilisatie Ook het tegenovergestelde van tolerantie kan zich voordoen; in dat geval treedt met herhaald gebruik een steeds sterkere reactie op. Men spreekt dan van (farmacologische) sensibilisatie. Verschillende variabelen spelen een rol bij het ontstaan van sensibilisatie: het middel zelf; methode, dosering en schema van toediening; gedrags- en farmacologische voorgeschiedenis; conditionering; geslacht; genetische predispositie (Ste92, Woo98, Rob00). Sensibilisatie ontwikkelt zich geleidelijk. Evenals tolerantie kan sensibilisatie zich voor verschillende effecten van een stof in verschillende mate voordoen. Volgens een recent ontwikkelde theorie zou zich bij verslaafden sensibilisatie van hersenprocessen voordoen: er treden veranderingen op in motivationele (mesocorticolimbische) systemen (‘incentive sensitisation’ of motivationele sensibilisatie, Rob93). Met deze theorie verklaren Robinson en Berridge het proces van gebruiker naar verslaafde*: een verslaafde kan sterk verlangen (hunkeren) naar de verslavende stof zonder dat dit noodzakelijkerwijs ook een verlangen naar de euforiserende effecten van die stof impliceert: ‘drug liking’, het lekker vinden van drugs, is, onder invloed van de sensibilisatie van hersenprocessen en vaak onbewust, overgegaan in ‘drug wanting’, het nodig hebben van drugs — dus in pathologische afhankelijkheid. Aangenomen wordt dat deze motivationele sensibilisatie ten grondslag ligt aan craving. Sensibilisatie van hersenprocessen kan — in tegenstelling tot farmacologische sensibilisatie — langdurig tot levenslang blijven bestaan (Rob93,98,00; Koo97, Ree99, Ger00, Sch00, Ber01) en is mogelijkerwijs de oorzaak van terugval.

*

Dus ‘het omzetten van de schakelaar’, zie 2.4.

48


2.5.5

Conditionering Onder ‘conditionering’ verstaat men het leerproces waarbij een prikkel of een situatie een bepaalde reactie uitlokt die oorspronkelijk niet door die prikkel of situatie werd opgeroepen. Bij klassieke (respondente, Pavloviaanse) conditionering gebeurt dat wanneer men zo’n prikkel herhaaldelijk heeft laten samengaan met een andere die zelf wèl de reactie (reflex) in kwestie uitlokt. Na verloop van tijd lokt de neutrale prikkel alléén de bij de andere prikkel behorende reactie uit (voorwaardelijke reflex). Van operante (instrumentele) conditionering wordt gesproken wanneer de voorwaardelijke handeling als middel dient om een beloning of behoeftebevrediging te verwerven (zoals bij het dresseren van een dier) of om blootstelling aan een schadelijke of onaangename prikkel te vermijden. Conditionering speelt een belangrijke rol bij zowel het voortgaan met druggebruik als bij terugval. Conditionering bevorderende omgevingsfactoren (factoren die altijd met druggebruik samengaan, men spreekt van ‘druggerelateerde stimuli’ of ‘cues’) kunnen zelfs sterker zijn dan eventuele genetische verschillen in individuele gevoeligheid voor drugverslaving (Ana96, Woo98).

2.5.6

Sociale interacties Niet alleen het evenwicht van orgaansystemen, maar ook het persoonlijke en sociale evenwicht raken verstoord door langdurig middelengebruik (Rho99). Ook hier zal zich tijdens het gebruik een nieuw evenwicht instellen; dit kan bijdragen tot het in stand houden van de verslaving. Bij staken van gebruik treedt een disbalans op die bij de behandeling eveneens aandacht behoeft. De commissie gaat op deze persoonlijke en sociale aspecten nader in in hoofdstuk 11.

2.5.7

Biologische fenomenen Onthoudingsverschijnselen, tolerantie en farmacologische sensibilisatie zijn geen exclusieve aspecten van verslaving: het zijn biologisch fenomenen die zich kunnen voordoen als natuurlijk gevolg van het gebruik van bepaalde middelen. Ook bij geïndiceerd gebruik van geneesmiddelen in de voorgeschreven dosering (bijvoorbeeld antihypertensiva of opiaten bij pijnbestrijding) kunnen tolerantie, sensibilisatie en, na abrupt staken van de therapie, onthoudingsverschijnselen optreden, terwijl van verslaving aan deze middelen geen sprake is. Het optreden van onthoudingsverschijnselen, tolerantie of farmacologische sensibilisatie bij gebruik van een bepaald middel is dan ook niet meer dan een aanwijzing voor

49


— geen voorwaarde voor of bewijs van — het bestaan van verslaving aan dat middel (zie de omschrijving van de APA in 2.2). Ook de leerprocessen die met ‘conditionering’ worden aangeduid, zijn niet specifiek voor verslaving. Voor craving als uiting van sensibilisatie van hersenprocessen geldt dit echter niet: het optreden van craving is een exclusief kenmerk van verslaving. Dit laat onverlet dat bij de behandeling van verslaving alle in deze paragraaf genoemde aspecten aandacht behoeven. 2.6

Terugval Terugval is inherent aan verslaving; het vormt een van de grootste problemen bij de behandeling. In de loop der jaren zijn velerlei theoretische (conditionerings-, neurobiologische en sociale leer-) modellen opgesteld ter verklaring van het verschijnsel dat verslaafden niet alleen blijven gebruiken, maar dat zij zo dikwijls, ook na succesvolle detoxificatie, na kortere of langere tijd weer terugvallen. Daarnaast is veel onderzoek gedaan naar de mechanismen die aan terugval ten grondslag liggen. Aangenomen wordt dat als gevolg van conditionering verschillende met drugs en druggebruik samenhangende factoren tot ‘cues’ worden; hernieuwd contact met deze stimuli kan leiden tot een onweerstaanbare behoefte aan druggebruik — craving — en daarmee tot terugval. Ook na een lange periode van abstinentie kan confrontatie — bewust of onbewust — met drugs of druggerelateerde stimuli nog onthoudingsverschijnselen oproepen die de aanleiding kunnen vormen toch weer te gebruiken. Op dezelfde wijze kunnen factoren die worden geassocieerd met het optreden van aversieve ervaringen (zoals onthoudingsverschijnselen) na verloop van tijd tot cue worden en aversieve sensaties oproepen. Als cues onthoudingsverschijnselen oproepen, kan craving en terugval in druggebruik het gevolg zijn, ook na een lange periode van abstinentie. Maar ook stress, door stress veroorzaakte stemmingsveranderingen en ‘interne cues’ zoals somberheid kunnen een verslaafde nog lang na detoxificatie doen terugvallen in druggebruik. Het gebruik van een lage dosis drugs kan hetzelfde effect teweeg brengen (zie Sel97; O’Br97, Koo97, Nes97; Ree99, Vri99, Sha02). Ten slotte lijkt de sociale omgeving een belangrijke invloed op terugval te hebben, zowel in positieve als in negatieve zin (Hal98).

2.7

Comorbiditeit Niet alleen als direct gevolg van herhaald en overmatig druggebruik kunnen zich lichamelijke en geestelijke problemen voordoen; vaak komen naast of in relatie tot verslaving verschillende somatische en psychiatrische stoornissen voor. Men spreekt van comorbiditeit.

50


Lichamelijke comorbiditeit kan optreden als gevolg van intraveneuze toediening van drugs onder niet-steriele omstandigheden (spuitabcessen, HIV-infecties, hepatitis, endocarditis), maar ook als gevolg van slechte zelfverzorging, ongunstige leefomstandigheden en een slechte voedingstoestand (tuberculose) of door een leefwijze die het optreden van letsel (schedeltrauma) in de hand werkt (APA95). Daarnaast dragen dergelijke omstandigheden bij tot een snelle ‘veroudering’ van het organisme — met daarbij behorende degeneratieverschijnselen (Bru99). Het frequent voorkomend bijgebruik van alcohol en sigaretten (zie hoofdstuk 10) ligt ten grondslag aan het optreden van levercirrhose, chronische obstructieve longziekten (COPD*) en longkanker. Bijzonder probleem bij het identificeren van lichamelijke comorbiditeit bij verslaafden is dat zowel alcohol als opiaten klachten maskeren en dat patiënten dergelijke klachten (verschillende infectieziekten, longproblemen) veelal pas in een laat stadium naar voren brengen. Onderkennen van deze problematiek vereist dan ook specifieke expertise van artsen en verpleegkundigen. Gezien de frequentie waarmee lichamelijke comorbiditeit zich voordoet en de ernst van de verschillende aandoeningen — die zich ook vaak in combinatie voordoen — behoort behandeling daarvan een integraal onderdeel te zijn van de behandeling van verslaafden. Bij psychiatrische comorbiditeit is het veelal niet duidelijk of de verslaving de oorzaak danwel het gevolg is van de psychiatrische stoornis, of een derde (biologische of psychosociale) factor verantwoordelijk is voor het ontstaan van de stoornissen (bijvoorbeeld seksueel misbruik) of dat de stoornissen elkaar in stand houden (Bri99, Kus99, Gra00, Vol01). Psychiatrische comorbiditeit kan het duiden van bepaalde gedragingen bemoeilijken en de behandeling van verslaving compliceren (Fis93). Ook kunnen gevolgen van druggebruik ten onrechte worden geduid als psychiatrische comorbiditeit. Zo zouden sommige gedragingen van methadonpatiënten die werden toegeschreven aan een antisociale persoonlijkheidsstoornis in feite het gevolg kunnen zijn van gedurende de verslaving ontstane ernstige cognitieve beperkingen en de daaruit voortvloeiende (vooral leer-)problemen (Dar00). Ongeacht de oorzaak is het diagnosticeren van deze stoornissen van groot belang (Noo95, Dar97, Sti98): ze zijn veelal goed behandelbaar waardoor ook het bereiken van het uiteindelijke behandeldoel beter mogelijk wordt (Nun91,98; Fis93; Hav98). Ook kan in het soort comorbide stoornis een aanwijzing worden gevonden voor de meest geschikte methode om de verslaving te behandelen (Car93, Nac93, Mas98, Rou98, Kan99, Ver01). Zo zijn er aanwijzingen dat bij volwassen cocaïneverslaafden die lijden aan een aandachttekort-stoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) een behandeling met methylfenidaat zowel een gunstig ef*

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Diseases.

51


fect kan hebben op de ADHD-problematiek als op de cocaïneverslaving (Lev98). Bovendien kan adequate behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen bijdragen tot het voorkómen van druggerelateerde problemen op ander gebied (criminaliteit, verspreiding infectieziekten; Kok92,93,95). Spreekt men bij het gelijktijdig voorkomen van verslaving en andere psychiatrische stoornissen wel van een dubbele diagnose (‘dual diagnosis’), ook een drievoudige diagnose, ‘triple diagnosis’ — verslaving in combinatie met zowel lichamelijke als psychiatrische comorbiditeit — komt frequent voor. Verschillende onderzoekers wijzen op het belang van een geïntegreerde multidisciplinaire behandeling van dergelijke patiënten: ‘...these interrelationships should be taken into account in treatment, care and guidance to increase the prospects for succesfull treatment’ (Kra98; zie ook Ala98). 2.8

Hersenprocessen en verslaving

2.8.1

Hersenaandoening Uit het voorgaande zal duidelijk zijn geworden dat deskundigen op verslavingsgebied verslaving heden ten dage beschouwen als een hersenaandoening die zich ontwikkelt in interactie tussen herhaald en intensief gebruik van middelen* en de persoonlijke voorgeschiedenis en genetische predispositie, omgeving en lichamelijke toestand van de patiënt**, ofwel: diens individuele kwetsbaarheid (Rob93, O’Br97, Les97; zie ook figuur 1 in 1.2.2). Met behulp van moderne technieken heeft men zichtbaar kunnen maken dat verslaving gepaard gaat met fundamentele veranderingen in vorm en functie van cellen in bepaalde gebieden van de hersenen. Dergelijke veranderingen kunnen langdurig blijven bestaan en lijken in bepaalde gevallen irreversibel. De resultaten uit dergelijk eigentijds onderzoek hebben bevestigd dat verslaving inderdaad een hersenaandoening is. In het moderne neurobiologische verslavingsonderzoek wordt verslaving dan ook omschreven als een psychiatrische stoornis die wordt veroorzaakt door druggeïnduceerde, langdurig voortbestaande veranderingen in cellulaire functies — waaronder neurotransmissie — in de motivationele (mesocorticolimbische) systemen in de hersenen van daarvoor (genetisch) kwetsbare individuen. (Voor localisatie van de verschillende hersengebieden: zie figuur 3.)

* **

Ook chronisch en intensief uitvoeren van bepaalde handelingen (seks, eten, gokken, internetten) kan leiden tot sensibilisatie van hersenprocessen en controleverlies. Dus: drug, set, setting (Zin84).

52


Figuur 3 Schematisch overzicht van de verschillende hersengebieden die betrokken zijn bij het ontstaan van verslaving. Ontleend aan: Drug Abuse and Addiction are Biomedical Problems. AI Leshner, 1997 (Les97a).

2.8.2

Neurotransmitters Neurotransmitters zijn stoffen die een rol spelen bij de overdracht van signalen van de ene zenuwcel naar de andere. Deze vinden plaats in zogenoemde synapsen. Wanneer een signaal is overgebracht, kan een deel van de neurotransmitter weer worden opgenomen in de zenuwcel waaruit hij afkomstig was. Verslavende stoffen kunnen deze prikkeloverdracht op verschillende wijze beïnvloeden: zij nemen de plaats in van bepaalde neurotransmitters, bevorderen het vrijkomen van deze stoffen, blokkeren de werking ervan of remmen de her-opname in het pre-synaptisch neuron. Een van de neurotransmitters die bij verslaving een rol spelen, is dopamine. Hoewel vrijwel alle verslavende stoffen, ieder op zijn eigen wijze en soms indirect, leiden tot het vrijmaken van dopamine in het mesolimbische dopaminesysteem, is het niet waarschijnlijk dat deze vrijmaking het ‘drug liking’ medieert (Ree87). Het mesolimbische dopaminesysteem speelt mogelijk wel een rol bij de sensibilisatie

53


van hersenprocessen die van belang zijn voor de overgang van ‘drug-liking’ naar ‘drug-wanting’, dus van gebruik naar verslaving (Ber98, Ree99). Een andere klasse van stoffen die als neurotransmitter kunnen fungeren en die in verband zijn gebracht met verslaving zijn de endogene opioïden* (endorfinen, enkefalinen en dynorfinen). Deze zouden een rol spelen bij de individuele kwetsbaarheid en bij het ontstaan van craving na herhaald gebruik van verslavende stoffen. Naast dopamine en endogene opioïden zijn nog andere neurotransmitters van belang bij het ontstaan en voortbestaan van verslaving: noradrenaline, serotonine, acetylcholine en verschillende aminozuren (GABA en glutamaat) (Nut96, Ree99, Ger95,00, Sch00). Hun precieze rol is nog niet duidelijk. De verschillende neurotransmitters werken niet onafhankelijk van elkaar: zij beïnvloeden elkaars werking. Gezocht wordt naar mogelijkheden daarvan gebruik te maken bij de medicamenteuze behandeling van verslaving (Vol97). 2.9

Aspecten van behandeling

2.9.1

Verschillende invalshoeken De hiervoor geformuleerde inzichten hebben gevolgen voor de behandeling van verslaving. Deze zal zich in beginsel richten op hetzij herstel, hetzij compensatie van de veranderingen in de hersenen. De etiologie maakt bovendien duidelijk dat ook de psychosociale omstandigheden aandacht behoeven. Daarnaast moet eventuele lichamelijke en psychiatrische comorbiditeit worden gediagnosticeerd en behandeld. Deze verscheidenheid heeft tot gevolg dat, ondanks overeenkomende gedachten betreffende aard en etiologie van verslaving, deskundigen van verschillende disciplines verschillende accenten leggen in hun theorie betreffende ontstaan, aard en kans op herstel en hun patiënten vanuit hun eigen invalshoek benaderen (zie oa: Jaf92, O’Br97, Les97, Koo97, Rob99, Hey96,98; Sch00a). Omdat verslaving een tot chroniciteit neigende, recidiverende aandoening is, zal de behandeling veelal periodiek, soms levenslang, moeten worden voortgezet (O’Br96,97; Les99a). Afhankelijk van het stadium van de ziekte, de psychosociale omstandigheden van de patiënt en diens behandelingsvoorgeschiedenis zullen andere behandeldoelen worden beoogd. De commissie gaat in hoofdstuk 4 nader in op deze behandeldoelen. Vaak zal een redelijke maat voor succes van de behandeling het onder controle houden van de aandoening zijn — niet de genezing (O’Bri96,97; McL97). Met de woorden van O’Brien: ‘....the only realistic expectation for the treatment of addiction is patient improvement rather than cure’ (O’Br96). Bij de evaluatie van de effectiviteit van een be-

*

Opioïden: zie de voetnoot bij 5.1.1.

54


handeling moet men zich daarvan rekenschap geven; herhaald terugvallen in gebruik van de verslavende stof is eerder regel dan uitzondering. 2.9.2

Farmacotherapie: werkingsmechanismen Over het algemeen zullen farmacotherapeutische interventies bij verslaving erop gericht zijn het ontstaan van onthoudingsverschijnselen te voorkomen, verstoorde fysiologische functies te normaliseren en craving te verminderen. Dat houdt in dat de behandeling gericht moet zijn op de systemen die als gevolg van het druggebruik zijn veranderd of ontregeld. Een farmacon dat wordt toegepast bij de behandeling van verslaving moet bij voorkeur oraal werkzaam zijn, geleidelijk zijn werkzaamheid ontplooien, een lange werkingsduur hebben en na staken van de toediening geleidelijk uit het lichaam verdwijnen (Kre98). Met het toegenomen inzicht in de aangrijpingspunten en werkingsmechanismen van verslavende stoffen heeft men een beeld gekregen van de effecten die van bepaalde geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving kunnen worden verwacht. Een veel gevolgde indeling van stoffen berust op wijze waarop deze de prikkeloverdracht tussen de zenuwen kunnen beïnvloeden: hetzij door (geheel of gedeeltelijk) remmen danwel blokkeren, hetzij door (geheel of gedeeltelijk) stimuleren. De sterkte of werkzaamheid (‘efficacy’) van zo’n middel wordt wel uitgedrukt als de ‘intrinsieke activiteit’ daarvan, ofwel: het vermogen van dat middel de receptor waaraan het zich bindt daadwerkelijk te activeren (Mor98). Men onderscheidt: 1 Agonisten: stoffen die zich binden aan receptoren en daardoor leiden tot fysiologische activiteit. Agonisten activeren de receptoren maximaal; de intrinsieke activiteit is 1. Van agonisten wordt onder andere gebruik gemaakt bij onderhoudsbehandelingen. Bijvoorbeeld: bij verslaafden aan roesopiaten vervangt men het verslavende opiaat, veelal heroïne, door een stof die op dezelfde receptoren aangrijpt maar die nauwelijks of geen roes veroorzaakt, zoals oraal toegediende methadon. Vandaar dat deze behandelingen in het verleden wel ‘substitutiebehandelingen’ werden genoemd. 2 Antagonisten: stoffen die de werking van agonisten remmen of blokkeren door zich te binden aan de receptor maar zelf geen effect uitoefenen: de intrinsieke activiteit is 0. Wanneer de binding van de antagonist aan de receptor sterk genoeg is, heeft gebruik van een agonist geen enkel effect meer. (Bijvoorbeeld: naltrexon bij opiaatverslaving.) 3 Partiële agonisten: stoffen die zich binden aan de receptoren maar deze niet maximaal kunnen activeren; hun intrinsieke activiteit ligt tussen 0 en 1 (Ast99). Het effect van een partiële agonist is minder dan dat van een volledige agonist; men zegt

55


wel dat voor de werking een ‘plafond’ bestaat. Voorbeeld van een partiële agonist (op de opiaatreceptoren) is buprenorfine (zie 5.4). Naast deze middelen die aangrijpen op het neurotransmittersysteem wordt gebruik gemaakt van een groep ‘andere stoffen’ waarin voornamelijk stoffen worden gerubriceerd die de verslavende stof binden of de omzetting daarvan beïnvloeden. Dat kan tot gevolg hebben dat de verslavende stof de hersenen niet kan bereiken — zodat geen roes optreedt — of dat bepaalde stofwisselingsproducten zich ophopen waardoor aversieve verschijnselen optreden (disulfiram bij alcoholverslaving). Onderzoek met dergelijke perifeer werkende middelen, vooral gericht op de behandeling van verslaving aan cockïne, verkeert nog in een experimenteel stadium (zie verder 8.2.5). 2.9.3

(Psycho)sociale interventies Hiervoor werd gesteld dat verslaving wordt beschouwd als psychische afhankelijkheid (2.2) of als een naar chroniciteit tenderende aandoening van biopsychosociale etiologie (1.2.2). Gezien de plaats die in deze omschrijvingen wordt toegekend aan psychologische aspecten, ligt het voor de hand dat in de loop der jaren verschillende psychologische benaderingen, al dan niet in combinatie met andere behandelvormen, zijn toegepast bij de behandeling van verslaving en ter preventie van terugval (oa Bal91, McL93). Deze interventies zijn vooral gericht op het in stand houden van de motivatie om geen verslavende stoffen meer te gebruiken, de sociale vaardigheden te verbeteren (zoals leren ‘nee’ te zeggen tegen het aanbod van drugs), het vergroten van het vertrouwen in eigen kunnen (bijvoorbeeld via cognitieve trainingen), het leren omgaan met negatieve emoties (onder meer via cognitieve gedragstherapeutische interventies) en ten slotte het verminderen van craving als reactie op druggerelateerde stimuli (bijvoorbeeld via ‘cue exposure’ training). Motiverende gespreksvoering is de belangrijkste nieuwe ontwikkeling op dit gebied. Deze interventie is in de praktijk effectief gebleken en vormt de basis van alle andere effectieve interventies (Mil91, Sch00a, Bri02). Als aanvulling op de neurobiologische en sociale theorieën zijn met behulp van moderne psychologische theorieën modellen opgesteld ter verklaring van verslavingsgedrag. Dankzij de voortschrijdende ontwikkelingen op het gebied van de neurowetenschappen en het daarmee toegenomen inzicht in de cellulaire en moleculaire mechanismen die specifieke gedragingen reguleren, wordt het in toenemende mate mogelijk deze modellen te koppelen aan neurofysiologische processen en zo empirisch gevonden behandelresultaten te verklaren (Kan00, Koo00). Aangetoond is bijvoorbeeld dat gedragstherapie bij verschillende psychiatrische aandoeningen (zoals obsessief dwangmatige stoornissen) het functioneren van de hersenen kan beïnvloeden; de hiermee bereik-

56


te resultaten zijn vergelijkbaar met die welke medicamenteuze therapie teweeg kan brengen (Les97,97a; Bax96). Beide behandelvormen kunnen elkaar dan ook aanvullen. Wel moet erop worden gewezen dat bepaalde vormen van gedragstherapie in onderzoekssituaties wel werken, maar dat in de praktijk sommige reacties op druggerelateerde stimuli hardnekkig blijken te zijn en moeilijk te elimineren; niet-specifieke stemmingsveranderingen kunnen bijvoorbeeld snel tot (geconditioneerde) craving leiden (Rob93). Belangrijk is ook dat druggerelateerde factoren die maken dat bepaalde stimuli als bijzonder attractief worden ervaren, in de kliniek geheel anders kunnen overkomen dan op straat (zie oa Aci94). Ten slotte is gebleken dat generalisatie op dit gebied niet mogelijk is: het is niet zo dat na uitdoven van bepaalde prikkels die als cue fungeren ook andere stimuli niet meer als zodanig werken. Onderzoeksresultaten doen vermoeden dat het mogelijk moet zijn leer-strategieën te ontwikkelen met behulp waarvan motivationele sensibilisatie onder controle kan worden gekregen. Dit betekent dat ook vanuit de psychologie kan worden gezocht naar methoden om de aan sensibilisatie van hersenprocessen ten grondslag liggende neuroadaptaties te beïnvloeden. De verwachting bestaat dan ook dat fundamenteel onderzoek zowel vanuit de psychologie als vanuit de neurobiologie zal kunnen leiden tot effectieve methoden om verslaving te behandelen.

57


58


Hoofdstuk

3 Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstaten

3.1

Risico van verslaving In 2.2 werd gesteld dat het meeste gebruik van psychoactieve stoffen recreatief is en dat de gebruikers daarvan slechts incidenteel fysieke of psychische problemen ondervinden. Ook werd aangegeven dat verslaving aan dergelijke stoffen kan ontstaan wanneer zich een ongunstige combinatie voordoet van biologische factoren, psychologische kenmerken en sociaal-culturele omstandigheden. Het middel zelf lijkt eveneens een rol te spelen: het percentage gebruikers dat verslaafd raakt, verschilt per categorie middelen aanzienlijk. Onderstaand overzichtje geeft een globale indruk van de mate waarin de (Amerikaanse) bevolking drugs gebruikt en de mate waarin dat tot verslaving leidt (ontleend aan: Nationale Drugmonitor, Jaarbericht 1999 (NDM99); zie ook Ant94). Het is overigens niet met zekerheid te stellen dat selectiebias hierbij geen rol zou spelen. De commissie wijst er bovendien op dat de genoemde percentages zijn ontleend aan een bevolkingsonderzoek waardoor de mogelijkheid van een belangrijke onderschatting van de heroïne- en cocaïnegebruikers die verslaafd zijn geraakt reëel is: dergelijke personen zijn, zo zij al worden bereikt, over het algemeen weinig geneigd mee te doen aan een bevolkingsonderzoek.

59

Gebruik, problematisch gebruik en verslaving in Nederland en de overige Europese lidstatenstaten

3.2

Druggebruik en verslaving in Nederland

3.2.1

Gebruik De NDM rapporteert dat 0,3% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder ooit heroïne heeft gebruikt. Wel kan dit plaatselijk hoger uitvallen: geraamd werd dat dit percentage in Amsterdam in 1997 1,8% bedroeg (Abr99). Voor cocaïne ligt dit percentage hoger: het CEDRO* schat dat 2,1% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder ooit cocaïne heeft gebruikt. Ook met dit middel verschilt het gebruik van plaats tot plaats: in Amsterdam ligt dit percentage op 9,4 (zie tabel 2). Het actuele gebruik is in Amsterdam met 1% tien maal hoger dan in niet-stedelijke gebieden (Abr99). Volgens Korf neemt de populariteit van cocaïne onder jong-volwassen bezoekers van uitgaansgelegenheden toe (Kor99). De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG) constateert dat het gebruik van cocaïne zich heeft verspreid onder brede lagen van de bevolking; gewezen wordt op ‘het wel zeer grote aantal van de geïntegreerde gebruikers’. Precieze cijfers over dit recreatieve gebruik zijn niet beschikbaar. De NDM noemt (voor 1997) een minimum-aantal recente gebruikers van 27 000. Het CEDRO komt voor 1997 op 28 200 gebruikers. Wat betreft ecstasy zou het — wat betreft de verslavende werking althans — gaan om ‘een betrekkelijk onschuldig, voorbijgaand recreatief experimenteel gebruik’ waarmee naar schatting in de afgelopen jaren 400 000 jonge Nederlanders kennis hebben gemaakt (STG98). De NDM schat — met een grote marge van onzekerheid — dat in 1997 ten minste 40 000 mensen ecstasy gebruikten. Daarnaast waren er ten minste 13 000 recente gebruikers van amfetaminen. Abraham en Cohen vonden dat (in Amsterdam) weliswaar de life time prevalentie** voor cocaïne, XTC en cannabis van 1987 tot 1997 duidelijk is toegenomen, maar dat het aantal mensen dat deze middelen meer dan 20 keer per maand gebruikt voor cocaïne is gedaald en voor cannabis constant is gebleven (Abr98). Voor XTC ontbreken deze cijfers. In dit geval lijkt de door de auteurs gemaakte schatting van 323 000 actuele cannabisgebruikers een onderschatting: volgens de STG zou dit aantal met ongeveer een derde moeten worden opgehoogd. Reden hiervoor is dat in de samenstelling van de steekproef waarop de schatting is gebaseerd niet alleen zwerfjongeren en heroïneverslaafden, over het algemeen belangrijke cannabisgebruikers, maar ook regelmatige coffeeshopbezoekers buiten beschouwing zijn gebleven.

* **

CEDRO: Centrum voor Drugsonderzoek, Universiteit van Amsterdam Life time prevalentie: het percentage mensen dat het middel ooit heeft gebruikt.

60


Ook in het gebruik van cannabis waren tot voor kort grote locale verschillen, zowel tussen de steden en niet-stedelijke gemeenten als tussen de steden onderling: het ooitgebruik is bijvoorbeeld in Amsterdam 36,7%, in Rotterdam 18,5% en op het platteland 10,5%. Deze verschillen lijken evenwel af te nemen (NDM01). 3.2.2

Verslaving Verslaving aan opiaten De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG98) schrijft dat ‘slechts een zeer kleine minderheid van de Nederlanders die drugs gebruiken, verslaafd is aan heroïne’. De Nationale Drugmonitor schat dat er in Nederland tussen de 25 000 en 29 000 ‘probleemgebruikers van opiaten’ zijn. De overgrote meerderheid van hen is verslaafd aan heroïne. Daarnaast komt verslaving voor aan andere opiaten, zij het in veel mindere mate; precieze aantallen zijn niet bekend. Het aantal opiaatverslaafden blijft de laatste jaren vrij stabiel. Het aantal intraveneus spuitende opiaatgebruikers neemt af. Volgens de NDM zou ongeveer 10-15% van de problematische opiaatgebruikers in Nederland spuiten; van degenen die zich bij de ambulante hulpverlening melden nog geen 13% (Ouw00). De populatie wordt ouder en de sterfte (ten gevolge van overdosering, HIV-infectie en AIDS) daalt (NDM01). Verslaving aan cocaïne Veel verslaafden aan heroïne — volgens de NDM 80-90% — gebruiken ook cocaïne, vaak als ‘crack’ of ‘gekookte coke’*. De laatste jaren worden in toenemende mate patiënten gezien die niet aan heroïne maar alleen of voornamelijk aan cocaïne zijn verslaafd. Landelijke cijfers betreffende de aantallen cocaïneverslaafden zijn echter niet beschikbaar (Gag97, STG98, NDM01). Verslaving aan amfetaminen Over het aantal mensen dat verslaafd is aan (meth)amfetamine of XTC is evenmin informatie beschikbaar. Het gebruik van XTC is tot 1996 gestegen, maar volgens de NDM laat het zich aanzien dat de populariteit van het middel in het uitgaanscircuit tanende is. Het aantal patiënten dat problemen heeft met amfetaminen is stabiel.

*

Toelichting: zie 8.2.2.

61


Tabel 2 Life time prevalentie van druggebruik in Nederland in negen steekproeven: vier uit de bevolking van Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht (1996) en vijf uit gemeenten met een lagere 'adres-dichtheid', en het nationaal gemiddelde (1997, gewogen percentages). Ontleend aan: Licit and illicit Drug Use in The Netherlands, 1997. CEDRO, Amsterdam 1999 (Abr99).

lifetime drug

p<

1987 1990 1994 1997

last year

p<

1987 1990 1994 1997

last month

p<

1987 1990 1994 1997

unweight 1987

Tobacco

71.3

67.7

66.7

71.4

49.6

46.8

45.7

46.4 0.005

45.9

43.0

41.5

41.8 0.000

3.132

Alcohol

87.5

86.0

86.4

88.1

78.7

78.0

77.8

79.6

71.1

69.1

70.3

70.9

3.826

Hypnotics

20.1

18.8

19.0

23.7 0.000

11.4

9.3

9.8

12.9 0.041

8.4

6.4

6.6

7.8

873

Sedatives

22.2

20.3

19.9

22.8

10.8

9.2

9.1

11.4

7.4

6.0

5.4

7.2

970

Cannabis

23.2

25.2

29.8

36.3 0.000

9.5

10.2

11.2

13.1 0.000

5.6

6.1

7.2

8. 1 0.000

995

Inhalants

1.1

1.0

1.1

1.8 0.007

0.3

0.1

0.2

0.2

0.0

0.1

0.2

47

0.4

Cocaine

5.7

5.7

7.0

9.3 0.000

1.6

1.3

1.9

2.6 0.001

0.6

0.4

0.8

1.0

245

Amphetamines

4.5

4.2

4.7

5.9 0.005

0.6

0.5

0.5

0.9

0.3

0.2

0.3

0.3

193

1.3

3.3

6.9 0.000

0.7

1.6

3.1 0.000

0.1

0.7

1.1 0.001

4.2

4.5

9.2 0.000

0.4

0.3

0.6

2.7 0.001

0.1

0.3

0.6 0.001

7.4

7.7

21.1 0.000

2.3

1.9

2.1

16.0 0.000

0.6

0.7

4.2 0.000

3.6

3.4

15.8 0.000

1.4

1.2

1.2

7.2 0.000

0.5

0.3

3.6 0.000

1.1

1.4

1.7 0.025

0.3

0.1

0.3

0.5 0.007

0.0

0.0

0.1

0.2 0.014

8.3

8.6

10.7

14.1 0.000

2.2

2.1

3.0

4.8 0.000

0.9

0.8

1.3

2.0 0.000

6.3

8.0

8.0

12.1

13.8

13.9

17.5

20

19.2

Ecstasy Hallucinogens all

3.9

Hall. excl. mushrooms Opiates all

9.2

Codeine Heroin Difficult drugs No drugs Total sample

6.2

6.3

0.1

1.1

11.8

0.0

4,377 4,443 4,364 3,798

Difficult drugs are cocaine, amphetamines, ecstasy, hallucinogens, heroin. Only in 1997, mushrooms are excluded. No drugs is non of the above drugs. Data is tested using χ2 (1987 v.s. 1997), significance level is noted in table.

- Difficult drugs: minder gemakkelijk verkrijgbare drugs (niet te koop in coffeeshop of smart shop) - De genummerde kolommen geven zelfstandige steekproeven weer. - De cijfers in kolom 5 (‘other’) hebben betrekking op een steekproef uit de ‘overige grote gemeenten’ (> 2 500 adressen per km2 ) - De kolom ‘highest’ geeft een gewogen optelling van de streekproeven uit de kolommen 1 t/m 5.

62


167

18.4

401

359 277

Verslaving aan alcohol Het aantal personen op wie de diagnose ‘alcoholmisbruik’ of ‘alcoholisme’ (= alcoholafhankelijkheid) van toepassing is, bedroeg volgens de NDM in 1996 820 000 (jaarprevalentie; leeftijdsgroep 18 t/m 64 jaar). Dit zelfde aantal wordt genoemd in de Alcoholnota (VWS00). 365.720 van deze 820 000 problematische gebruikers zijn aan alcohol verslaafd (NEMESIS-onderzoek, Bijl97). Verslaving aan nicotine In Nederland rookten in 2000 37% van de mannen en 29% van de vrouwen tabak (jaarverslag StiVoRo (SVR00). Van hen is 55% verslaafd aan nicotine* (DSM-IV-criteria, SVR97). Dit komt neer op een totaal van ongeveer 2 400 000 nicotineverslaafden. Verslaving aan verschillende middelen Volgens de gegevens van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) gebruikt meer dan de helft van de patiënten die ambulant worden behandeld wegens drugverslaving naast de drug die de primaire problemen veroorzaakt nog een of meer andere drugs. Een kleine 10% heeft eveneens problemen met alcohol. 1% heeft gokproblemen (Ouw00). Van de methadonpatiënten gebruikt 66% dagelijks (illegale) opiaten. 38% gebruikt tevens cocaïne. De commissie heeft evenwel redenen aan te nemen dat dit percentage hoger ligt: zoals boven werd vermeld gebruikt 80-90% van de heroïneverslaafden tevens cocaïne. De ervaring is dat bijna alle patiënten dit gebruik tijdens de methadonbehandeling voortzetten. Een goede aanleiding daartoe kan de betaaldag van de uitkering zijn, of een toevallig ‘buitenkansje’ (Sha95, Bru99). Het percentage sigarettenrokers onder de opiaatverslaafden ligt onrustbarend hoog: bijna 95% rookt. 10-15% heeft daarnaast problemen met alcohol. Veel drugverslaafden gebruiken tevens clandestien allerhande geneesmiddelen (benzodiazepinen, barbituraten). 3.2.3

Comorbiditeit In 2.7 werd aangegeven dat comorbiditeit frequent voorkomt. Informatie over de Nederlandse situatie is echter slechts fragmentarisch beschikbaar.

*

Nicotine is het verslavende bestanddeel van tabak.

63


Het Jaarboek Verslaving 1998 citeert de resultaten uit het onderzoek van Schrijvers e.a. (Sch97) waaruit naar voren komt dat van de drugspatiënten in Rotterdam en Groningen 52% met ernstige psychische problematiek kampt; onder verslaafden die zich niet tot de hulpverlening wenden zou dit percentage 47 bedragen. Voorts zou bij 29% van de verslaafden binnen de hulpverlening en bij 18% van de verslaafden daarbuiten sprake zijn van ‘complexe problematiek’, waarmee wordt bedoeld dat deze patiënten naast lichamelijke en psychische klachten ook problemen hebben op het gebied van opleiding, werk(loosheid), sociale relaties en in hun contacten met politie en justitie (Men99). Eland vond dat bij verslaafden aan harddrugs veel sociale fobieën, depressies en antisociale persoonlijkheidsstoornissen voorkomen. De psychiatrische comorbiditeit bij ambulant behandelde en niet-behandelde harddrugverslaafden bleek vergelijkbaar. Bij degenen die klinisch worden behandeld komt wel meer psychopathologie voor. Verslaafden met zware psychische stoornissen hadden meer verschillende soorten drugs gebruikt (Ela97). 3.2.4

Nota bene Er zij op gewezen dat de criteria voor verslaving in de loop der jaren zijn aangepast. Dit heeft gevolgen voor de registratie. Cijfers uit de DSM-III-periode zijn niet zonder meer te vergelijken met die voor dezelfde diagnose uit het DSM-IV-tijdperk (Ant95). Cocaïneverslaving werd, vanwege het ontbreken van lichamelijke afhankelijkheid, in DSM-III zelfs in het geheel niet vermeld. De commissie verwacht dat deze veranderingen in criteria ook in de Nederlandse registraties zullen hebben doorgewerkt.

3.3

Beloop harddrugverslaving Cramer en Schippers hebben in 1994 een analyse gepubliceerd van, voornamelijk buitenlandse, naoorlogse onderzoeksverslagen waarin gegevens waren gerapporteerd over het beloop van harddrugverslaving van voornamelijk heroïneverslaafden die al dan niet daarnaast nog andere middelen gebruikten. Hieruit komt naar voren dat de grootste veranderingen zich in de eerste tien jaar voordoen (Cra94). Na tien jaar is van degenen die ooit door hun druggebruik in de problemen waren geraakt een derde nog onveranderd problematisch verslaafd of inmiddels overleden, gebruikt een derde nog steeds, maar op een manier die zich met hun voortschrijdende maatschappelijke integratie laat combineren, terwijl een derde helemaal niet meer gebruikt. De volgende 5 tot 10 jaar verandert de situatie niet veel: het percentage afgekickten stijgt tot ongeveer 40%, het percentage geïntegreerde gebruikers daalt enigszins (tot ongeveer 20%); het percentage

64


overledenen neemt toe tot ruim 20% en ook het percentage problematische gebruikers daalt iets (tot ongeveer 20%, zie figuur 4). Tot op heden zijn geen aanwijzingen gevonden dat het beloop van verslaving aan harddrugs sedert het onderzoek van Cramer en Schippers is veranderd. Bovengenoemd onderzoek is echter niet geactualiseerd. Wel zijn inmiddels de resultaten gepubliceerd van een zeer langdurig — 33 jaar — follow-up onderzoek bij 581 heroïneverslaafden die in de jaren 1962-1964 in een dwangbehandelingsprogramma voor criminele heroïneverslaafden werden opgenomen (Hse01). Volgens dit onderzoek komt het beloop van de verslaving bij deze patiënten gedurende de eerste jaren redelijk overeen met dat uit bovengenoemd onderzoek. Met de jaren stijgt het percentage overledenen: na 24 jaar is 28% overleden, na 33 jaar 49%. Leeftijd, aantal jaren heroïnegebruik, comorbiditeit en overmatig alcoholgebruik bleken significant gecorreleerd met sterfte. Van de 242 overlevenden was na 33 jaar bijna de helft abstinent (gebruikte op dat moment geen heroïne), 2-3% gebruikte nog af en toe. 7-9% van de oorspronkelijke groep van 581 patiënten (dat is wel ruim 20% van de overlevenden) gebruikte, nog of weer, dagelijks heroïne. Hoewel over het algemeen wordt aangenomen dat de kans op terugval afneemt naarmate een patiënt langer abstinent is (dat wil zeggen dat hij geen heroïne meer gebruikt maar eventueel wel alcohol, marihuana, cocaïne, amfetaminen), viel in het onderzoek van Hser van degenen die al 15 jaar abstinent waren toch nog een kwart terug. Volgens de onderzoekers bevestigen deze resultaten dat het bereiken van langdurige abstinentie een langdurig proces is. Zij merken op dat hieruit tevens zou kunnen worden geconcludeerd dat heroïneverslaving een aandoening is die — althans bij bepaalde individuen — levenslang blijft bestaan. Dergelijk onderzoek is in Nederland niet uitgevoerd. Wel kan worden opgemerkt dat de populatie verslaafden in de loop der jaren is veranderd: de patiënten spuiten minder dan ten tijde van het onderzoek van Cramer en Schippers en zijn gemiddeld ouder (zie oa jaarberichten GG&GD Amsterdam, Bru96, Bru99). De mogelijkheid bestaat dat dit zal leiden tot minder oversterfte en tot een groeiende populatie van oudere, veelal ernstig zieke langdurig verslaafden — met bijbehorende chronische behoefte aan zorg.

65


Voor de cijfers is gebruik gemaakt van de literatuuroverzichten van Brinkman (1985), Ladewig (1987), Onstein (1987), Schneider (1988), Swierstra (1990). a

5-15%, op basis van Swierstra (1990) 10%

b

10-15%, verondersteld op basis gegevens Schneider (1988) na 10 (e) en 20 jaar (h)

c

19-23%, op basis van Ladewig (1987) 19-23%, en Swiersta (1990) 20%

d

10-20%, op basis van Ladewig (1987) >16%, Swierstra (1990) 15%, Onstein (1987) 15%, Schneider (1988) 10-13%, Brinkman (1985) 15-20%

e

20-33%, op basis van Schneider (1988)

f

25-40%, op basis van Swierstra (1990) 30%, Onstein (1987) 40%, Schneider (1988) 25%

g

15-25%, op basis van Ladewig (1987) >20%, Swierstra (1990) <20%

h

10-15%, op basis van Schneider (1988) na aftrek van 20-25% problematische gebruikers van totaal aantal gebruikers

j

30-40%, op basis van Swierstra (1990) 35%

k

20-23%, op basis van Schneider (1988) 20%, Swierstra (1990) 23%

l

15-25%, verondersteld op basis gegevens Schneider (1988) na 10 (e) en 20 jaar (h)

m

40-43%, op basis van Schneider (1988) 40%, Swierstra (1990) 40%, Ladewig (1987) 40-43%

Figuur 4 Verloop druggebruikcarrières in percentages*. *

Met toestemming van de auteurs overgenomen uit: ‘Zelfcontrole en ontwenning van harddrugs’; Eindrapport van een onderzoek naar de ontwikkeling en evaluatie van een zelfcontrole-programma voor druggebruikers. EASM Cramer en GM Schippers, Katholieke Universiteit Nijmegen, 1994. (Cra94)

66


3.4

Druggebruik en verslaving in de Europese Unie*

3.4.1

Gebruik Volgens het jaarverslag 2000 van het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugverslaving (EWDD00) over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie — waarin alcohol en tabak buiten beschouwing blijven — is cannabis het meest gebruikte middel in de Europese Unie: het aantal volwassenen dat ooit cannabis heeft gebruikt, varieert van 10% in Finland tot 20 à 30% in Denemarken, Spanje en het Verenigd Koninkrijk. 0,5 tot 3% van het aantal volwassenen in de EU heeft ooit cocaïne geprobeerd, 1 tot 4% amfetaminen — behalve in het Verenigd Koninkrijk: daar heeft 10% ooit amfetaminen geprobeerd. Het aantal volwassenen dat ooit met heroïne heeft geëxperimenteerd, is moeilijker te schatten; aangenomen wordt dat dit in de meeste landen minder is dan 1% (van de jongvolwassenen: 1-2%). Het meeste druggebruik wordt gevonden onder jongvolwassenen, in de leeftijdsgroepen 16-18 en 34-39 jaar. Ook onder scholieren is cannabis het meest gebruikte middel; van 5-7% van de scholieren van 15-16 jaar in Portugal en Zweden tot 30 à 40% van de scholieren in deze leeftijdsgroep in Nederland, Ierland en het Verenigd Koninkrijk heeft ervaring met cannabis. 1-7% heeft ervaring met amfetaminen, 2-8% met XTC en 1-4% met cocaïne. De zuiverheid van de verschillende drugs varieert tussen de verschillende landen: bij heroïne van minder dan 20% (Duitsland) tot 60% (Denemarken), bij cannabis (uitgedrukt in het gehalte aan de psychotrope stof ∆-9-tetrahydrocannabinol (THC)) van nog geen 3% tot 20%, bij amfetaminen van 6% (Ierland) tot 100% in Griekenland. Wat als XTC wordt verkocht, loopt zeer uiteen. De zuiverheid van cocaïne ligt meestal tussen 50 en 60%.

3.4.2

Problematisch gebruik Het EWDD hanteert in zijn jaarverslag over 2000 als definitie van ‘problematisch druggebruik’: intraveneus of langdurig / regelmatig gebruik van opiaten, cocaïne en/of amfetaminen — daarmee XTC en cannabis buiten beschouwing latend. Dit jaarverslag noemt een aantal van 1,5 miljoen problematische druggebruikers in de EU van wie 1 miljoen verslaafd zouden zijn, maar geeft daarbij aan dat deze cijfers betrekking hebben op de leeftijdsgroep 18-64 jaar en derhalve niet vergelijkbaar zijn met die uit het jaarverslag over 1999. Daarin werd, als conservatieve schatting, een prevalentie van

*

Ontleend aan: Jaarverslag over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie 2000, Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugsverslaving (EWDD00), tenzij anders aangegeven.

67


problematisch druggebruik genoemd van 1 tot 1,5 miljoen op een totale bevolking van ongeveer 375 miljoen. Van deze 1,5 miljoen problematische gebruikers hebben de meesten problemen met heroïne. Steeds meer ziet men echter problematisch gebruik van cocaïne, vaak in combinatie met alcohol. De prevalentie van problematisch druggebruik lijkt in de meeste EU-landen stabiel en, volgens het EWDD, relatief vergelijkbaar. (Wel wordt benadrukt dat de methoden voor het verzamelen en vergelijken van gegevens in Europa van land tot land blijven verschillen; het EWDD werkt aan harmonisatie.) Tabel 3, door de NDM ontleend aan het jaarverslag 2000 van het EWDD, geeft een indruk van de aantallen problematische harddruggebruikers in de Europese lidstaten per 1000 inwoners in de leeftijd van 15-64 jaar. Er (b)lijken wel degelijk verschillen in prevalentie tussen de lidstaten te bestaan: Nederland behoort tot de landen met een (geschat) relatief laag percentage problematische harddruggebruikers NDM01). 3.4.3

Drugs in detentie Een groot aantal — soms tot 90% — van de al dan niet veroordeelde gedetineerden gebruikt drugs; sommigen in de gevangenis voor het eerst. De aantallen problematische gebruikers variëren in de meeste lidstaten tussen 20 en 50% van de totale gevangenis-

Tabel 3 Aantallen problematische harddruggebruikers in de Europese lidstaten per 1000 inwoners van 15-64 jaar. Ontleend aan: EWDD, jaarverslag 2000. Peiljaren: 1996-1998, behalve Oostenrijk (1995), Ierland (1995/96) en Zweden (1992)).

68

Luxemburg

7,2

Italië

6,4

Verenigd Koninkrijk

5,6

Spanje

4,9

Frankrijk

3,9

Noorwegen

3,9

Ierland

3,8

Denemarken

3,5

Oostenrijk

3,2

België

3

Zweden

3

Nederland

2,5

Finland

2,4

Duitsland

2,2


bevolking. Intraveneus gebruik komt in de gevangenis minder voor dan daarbuiten; van deze spuitende gedetineerden gebruikt 70% elkaars naalden en ander injectiemateriaal. Ter preventie van de verspreiding van besmettelijke ziekten is in verschillende landen spuitomruil in de gevangenis mogelijk (behandeling tijdens en na detentie in de Europese lidstaten: zie 10.7.3). 3.4.4

Trends Cannabis blijft de meest algemeen verkrijgbare en gebruikte drug in de EU. Gesignaleerd wordt een convergerende trend: in landen waar voorheen weinig cannabis werd gebruikt, neemt het gebruik toe; in landen waar al veel cannabis werd gebruikt, stabiliseren de aantallen zich. Het aantal cannabisgebruikers dat zich meldt bij de hulpverlening stijgt; vaak gebruiken zij ook andere drugs. Het aantal scholieren dat ooit cannabis heeft gebruikt (de ervaringsgraad) is in de jaren ‘90 aanzienlijk gestegen. Amfetaminen (inclusief XTC) zijn de op een na meest gebruikte drugs in Europa. Het gebruik van amfetamine vertoont nog een lichte stijging, dat van XTC blijft stabiel of daalt. Slechts weinig gebruikers vragen behandeling. Wel bestaat een groeiende ongerustheid over de mogelijkheid dat zwaar XTC gebruik leidt tot blijvende schade aan het zenuwstelsel. Het gebruik van cocaïne stijgt, vooral onder sociaal actieve groepen. Vaak gaat cocaïnegebruik samen met overmatig alcoholgebruik. Het roken van crack leidt tot ernstige problemen, vooral onder prostituées. Het aantal heroïneverslaafden blijft ongeveer stabiel. De meeste gebruikers worden ouder en hebben ernstige problemen, zowel op lichamelijk als op psychiatrisch en sociaal gebied. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat groepen jongeren heroïne gebruiken: jonge recreatieve gebruikers van amfetaminen, XTC en andere drugs, dakloze jongeren, leden van gemarginaliseerde minderheden, jeugdige criminelen, gedetineerden en prostitué(e)s. Veel heroïneverslaafden gebruiken ook cocaïne, vooral intraveneus of als crack*. Allerwegen wordt steeds vaker polydruggebruik geconstateerd. In toenemende mate nemen ook recreatief gebruikers combinaties tot zich van legale (alcohol en benzodiazepinen) en illegale middelen. Het percentage (behandelde) heroïnegebruikers dat spuit stijgt niet. In een aantal landen is dit percentage gedaald doordat de gebruikers overgaan op chinezen*. De meeste nieuwe gebruikers doen dat ook. Volgens het EWDD vormt het gelijktijdig voorkomen van verslaving en andere psychiatrische stoornissen in een aantal landen, waaronder Nederland, in toenemende

*

Toelichting: zie 8.2.2.

69


mate een probleem. Vaak hebben dergelijke patiënten, zeker als zij al langdurig verslaafd zijn, een zeer slechte algemene lichamelijke gezondheid en ondervinden zij psychologische en sociale problemen. 3.4.5

Europees drugbeleid In het jaarverslag 2000 van het Europees Waarnemingscentrum voor Drugs en Drugverslaving (EWDD00) wordt geconstateerd dat het drugbeleid van de lidstaten steeds minder verschilt. Preventie en schadebeperking vormen een gemeenschappelijk kenmerk; men ziet het drugsprobleem steeds meer in bredere context en houdt rekening met aspecten zoals armoede, werkloosheid en sociale uitsluiting. Hulpverlening voor druggebruikers wordt in toenemende mate geïntegreerd in de gezondheidszorg, de sociale sector, het justitieel beleid en het gevangeniswezen. Laagdrempelige hulpverlening wint in alle lidstaten terrein. Onderzocht wordt of en zo ja, op welke manier, gebruik(er)sruimten risicogedrag terugdringen, de gezondheid van de gebruikers op peil houden en de overlast voor de buurt terugdringen. Alle lidstaten geven in hun vervolgingsbeleid de voorkeur aan alternatieve straffen als gevangenisstraf niet strikt noodzakelijk is. Tegelijkertijd halen steeds meer landen druggebruik uit het strafrecht. Kennelijk heerst consensus dat bestraffing geen goede oplossing is voor mensen met een drugsprobleem; in plaats daarvan geeft men de voorkeur aan behandeling, zelfs als de ernst van het delict een gevangenisstraf onvermijdelijk maakt. In een aantal landen zijn officiële procedures voor kwaliteitsbewaking opgesteld om de doeltreffendheid van preventie en behandeling van verslaafden te verhogen, onder meer door het invoeren van een officiële erkenning, het meten van de vorderingen en het geven van opleidingen. Belangrijk hoofdbestanddeel van de drugsstrategieën is dat beleidsbeslissingen worden genomen ‘op basis van wetenschappelijke analysen en dito bewijsmateriaal’. Om dit mogelijk te maken zijn in een aantal landen onderzoeksprogramma’s van start gegaan en zijn nieuwe leerstoelen in het leven geroepen.

3.5

Druggebruik wereldwijd Volgens het jaarrapport van de VN-dienst voor Drugscontrole en misdaadpreventie ODCCP over 2000 zouden wereldwijd 180 miljoen mensen drugs gebruiken, ofwel 4% van alle mensen ouder dan 15 jaar. De meest gebruikte drug is cannabis. 14 miljoen mensen gebruiken cocaïne. Het aantal heroïneverslaafden in West-Europa zou volgens

70


dit VN-rapport ongeveer 1,2 miljoen bedragen*; in de Verenigde Staten 1 miljoen (ODCCP01).

*

Het EWDD komt, voor de lidstaten, op 1 miljoen (zie 3.4.2)

71


72


Hoofdstuk

4 Behandeldoelstellingen

4.1

Inleiding Met de behandeling van chronische, chronisch-recidiverende en tot chroniciteit neigende aandoeningen — zoals verslaving — kunnen verschillende doelen worden beoogd. In deze behandeldoelen valt een bepaalde hiërarchie te onderkennen die loopt van het streven naar genezing van de aandoening en de gevolgen daarvan (‘cure’), via het verbeteren van het lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welbevinden en het beperken van schade (‘care’), tot het verzachten van lijden bij ernstig en langdurig zieken die nog maar een beperkte levensverwachting hebben (palliatie). Hieronder wordt nader ingegaan op de verschillende doelstellingen bij de behandeling van verslaving. Duidelijk zal zijn dat deze niet altijd scherp zijn af te grenzen. Ongeacht de doelstelling behoort de behandeling — zoals elke medische behandeling — te allen tijde professioneel en dus humaan te zijn.

4.2

Genezing (cure) Onder ‘genezing’ van verslaving verstaat men over het algemeen het bereiken van stabiele abstinentie, dat wil zeggen: bereiken dat de patiënt zijn gebruik van de stof voor

73

Behandeldoelstellingen

verslaving waaraan hij behandeling zoekt — en zijn verslavingsgedrag — staakt*. Dit doel wordt meestal nagestreefd via twee fasen: detoxificatie (begeleide onthouding (Hur98)) en terugvalpreventie. 1 Detoxificatie en bestrijding van onthoudingsverschijnselen. Deze fase kan, afhankelijk van het middel/de middelen waaraan de patiënt verslaafd is en de detoxificatiemethode die wordt gebruikt, enkele uren tot enkele maanden duren. De optredende onthoudingsverschijnselen zijn vaak tegengesteld aan de effecten van de verslavende stof. Zij worden, indien mogelijk, behandeld met volledige of partiële agonisten in aflopende doseringen en met symptoomgerichte geneesmiddelen. Bij detoxificatie van verzwakte verslaafden en bij ontgifting van middelen zoals alcohol, barbituraten en benzodiazepinen is extra waakzaamheid geboden vanwege het risico dat zich ernstige, soms zelfs levensbedreigende complicaties voordoen (WHO98). 2 Voorkomen van terugval. Naast psycho- en sociotherapeutische interventies worden steeds vaker geneesmiddelen voorgeschreven. Bij de farmacotherapie zijn drie principes te onderscheiden. Verminderen van het positieve effect van de verslavende stof. Dit kan in principe door toediening van (partiële) agonisten of antagonisten. Doordat deze middelen de receptoren bezetten waarop de verslavende stof aangrijpt, heeft gebruik daarvan geen of veel minder effect en is dus niet langer aantrekkelijk. Geprobeerd zal worden na enige tijd ook het gebruik van deze middelen te stoppen, maar dat blijkt vaak niet haalbaar. Veelal wordt dan een tussen-doel (‘intermediate goal’) gesteld: men zet het gebruik van het geneesmiddel voorlopig voort. Het doel van de behandeling verschuift daarmee naar ‘care’ totdat de situatie verbetert en het oorspronkelijk doel alsnog haalbaar wordt geacht. Terugvalpreventie krijgt in zo’n geval de betekenis van: voorkómen van terugval in gebruik van illegale opiaten. Vermindering van de hunkering naar de verslavende stof (‘craving’). Verschillende middelen zijn toegepast ter behandeling van craving (antidepressiva bij craving naar tabak, acamprosaat en naltrexon bij craving naar alcohol). Tot op heden is evenwel geen afdoende medicamenteuze behandeling van craving bekend. Omdat conditionering een belangrijke rol speelt, combineert men anti-craving-medicatie wel met deconditionering (‘cue exposure treatment’). Ter bevordering van de zelfcontrole worden verschillende psychologische methoden toegepast. Bewerkstelligen van een aversieve reactie bij gebruik van de verslavende stof. Een dergelijke medicatie veroorzaakt onplezierige sensaties wanneer het middel *

In vele gevallen zijn patiënten verslaafd aan meer dan één stof. Ook komt voor dat de patiënt het middel voor verslaving waaraan hij wordt behandeld (bijvoorbeeld heroïne), vervangt door een ander (bij voorbeeld alcohol). Op deze problematiek gaat de commissie in hoofdstuk 9 nader in.

74


wordt gebruikt. De bedoeling is dat dit de patiënt van gebruik weerhoudt (disulfiram bij alcoholverslaving). Van behandelingen gericht op het voorkomen van terugval kan alleen bij goed gemotiveerde patiënten heil worden verwacht. Informele zelfhulpgroepen en niet-professionele ondersteuning kunnen hierbij een belangrijke rol spelen (WHO98). In bepaalde gevallen moet de patiënt langdurig worden opgenomen. 4.3

Zorg/stabilisatie (care) Hierboven werd aangegeven dat in veel gevallen ‘genezing van verslaving’ als doelstelling niet haalbaar is. Dat is de reden dat hulpverleners bij langdurig verslaafden steeds vaker genezing niet als eerste doel van de behandeling zien, maar als iets wat na langere tijd kan worden beoogd, als de patiënt zelf aangeeft daar aan toe te zijn. De behandeling richt zich dan in eerste instantie op zorg en stabilisatie. In bepaalde gevallen zal met een onderhoudsbehandeling kunnen worden bereikt dat de patiënt geen drugs bijgebruikt. Men moet de medicatie dan in een zodanige dosering voorschrijven dat geen onthoudingsverschijnselen optreden en dat craving wordt voorkómen of verminderd. In andere gevallen zal men een onderhoudsbehandeling voorschrijven om het gebruik van de patiënt in de hand te houden; men volstaat dan met een lagere dosering van de medicatie. Belangrijk nevendoel is het in stand houden van een regelmatig contact met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid biedt tot interventie ter verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid, het voorkómen van hepatitis, tbc en HIV-infecties en tot het bieden van hulp bij maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën, dagbesteding). Een dergelijk behandeldoel wordt ook wel aangeduid met risicobeperking (‘risk minimisation’) of schadebeperking (‘harm reduction’). Beperken van risico en schade zal ook het behandeldoel zijn bij langdurig verslaafde patiënten bij wie in de loop der jaren geen enkele behandeling succesvol is gebleken. Als ultimum refugium worden in een dergelijke situatie — experimenteel en onder strikte condities — aan heroïneverslaafden wel heroïne (Bri99a, Kra99, Ste99a,00; Bri00, Web00) of heroïne-equivalente roesopiaten (GR95) voorgeschreven. Een geheel andere vorm van schadebeperking bestaat uit het opheffen van acute intoxicatieverschijnselen ten gevolge van een overdosis. Bij ernstige overdoseringen, waarbij ademdepressie of daling van het bewustzijn kunnen optreden, moet de patiënt direct worden beademd en dienen de vitale functies te worden bewaakt. Dit vindt over het algemeen plaats in een klinische setting (EHBO) of in een ambulance. Wanneer sprake is van intoxicatie met opiaten geeft men zo snel mogelijk de opiaat-antagonist naloxon.

75


Bij een patiënt die aan opiaten verslaafd is, zullen dan vrijwel onmiddellijk heftige onthoudingsverschijnselen optreden. Deze moeten symptomatisch worden behandeld. 4.4

Palliatie Onder palliatie verstaat de commissie het pogen symptomen te bestrijden of te verminderen en lijden te verzachten van (vaak zeer langdurig) zwaar verslaafde patiënten bij wie geen van de hiervoor genoemde doelstellingen meer haalbaar is. Vaak gaat het om ernstig zieke patiënten die nog maar beperkte tijd te leven hebben. Hun lijden kan zich manifesteren op zowel somatisch (ernstige recidiverende infecties, COPD, AIDS, tekortschietende zelfverzorging) als psychisch (psychose, depressie) gebied; dikwijls komt een combinatie voor. Ook de sociale omstandigheden zijn vaak ronduit miserabel (dakloos, geïsoleerd, schulden, frequent in de gevangenis). Aan patiënten die aan heroïne zijn verslaafd, kunnen, indien de behandelend arts zulks geïndiceerd acht, als onderdeel van de behandeling heroïne of heroïne-equivalente roesopiaten worden voorgeschreven (GR95).

76


Hoofdstuk

5 Opiaten

5.1

Roesopiaten

5.1.1

Omschrijving en effect Roesopiaten zijn opioïden* die, naar gelang de toedieningsweg en de dosering, een geestestoestand teweeg kunnen brengen die wordt gekenmerkt door een kortdurend roeseffect (‘flash’, ‘kick’ of ‘high’) dat enkele tientallen seconden tot enkele minuten duurt, gevolgd door een langer (ongeveer een uur) aanhoudende periode van ontspanning en stressreductie (verdoving): de gebruiker is ‘stoned’. Na deze periode van eufore rust voelt de gebruiker zich nog een paar uur vrij normaal en ontspannen. Of een gebruiker na toediening van een roesopiaat daadwerkelijk een roes ervaart, is afhankelijk van de snelheid waarmee de stof de daartoe vereiste concentratie in de hersenen bereikt. Dit is zowel afhankelijk van de dosis als van de toedieningsvorm (inhaleren gaat sneller dan iv-injecteren (Jon87) en van de mate waarin de stof in vet oplosbaar is; dit laatste vormt een indicatie voor de snelheid waarmee een middel uit het bloed in de hersenen wordt opgenomen. Bij goed in vet oplosbare (lipofiele) stoffen zoals heroïne treedt, na intraveneuze toediening of inhalatie, reeds bij lage doseringen een roeseffect op; bij minder lipofiele stoffen (zoals morfine) moet over het algemeen een

*

Met de term opioïden worden stoffen aangeduid die soortgelijke farmacologische eigenschappen bezitten als morfine maar daar in chemisch opzicht van verschillen. Het begrip wordt ook wel gebruikt als verzamelnaam voor opiaten en opioïden tezamen; het omvat zowel de endogene als de exogene opiaat-agonisten. Omdat echter de term ‘opiaten’ gangbaar spraakgebruik vertegenwoordigt, gebruikt de commissie in dit advies deze, formeel minder correcte, aanduiding.

77

Opiaten

hoge dosis ineens worden genomen om dit effect te bereiken. De totale werkingsduur hangt samen met de halfwaardetijden van de stof en de actieve metabolieten en met de aard van de binding aan de opiaatreceptoren. Van de opiaten die in Nederland — al dan niet legaal — verkrijgbaar zijn worden morfine, heroïne, methadon en dextromoramide als roesmiddel gebruikt. Heroïne is hiervan veruit het belangrijkste. In het buitenland (Frankrijk, VS, Verenigd Koninkrijk, Australië) wordt het semi-synthetische opiaat buprenorfine, dat (in de vorm van sublinguaal*-tabletten**) bij de behandeling van bij verslaafden aan heroïne wordt toegepast, ook als roesmiddel gebruikt. Daartoe wordt het middel ingespoten. Buprenorfine is in Nederland tot nu toe alleen in zeer laaggedoseerde (0,2 mg) sublinguaal-tabletten en in eveneens laaggedoseerde ampullen (à 0,3 mg) op de markt waardoor het als roesmiddel minder aantrekkelijk is. Methadon geeft na intraveneuze toediening een roes, maar na oraal gebruik niet of nauwelijks. Dit komt doordat het middel langzaam wordt geresorbeerd (de piekconcentratie in het bloed wordt pas na ongeveer 4 uur bereikt); het duurt dan ook lang voordat het de hersenen bereikt. Bovendien blijft de piekconcentratie na orale toediening aanzienlijk lager dan na intraveneuze toediening. In bijlage F*** is nadere informatie over de verschillende (partiële) opiaat-agonisten opgenomen. 5.1.2

Risico’s Het gebruik van roesopiaten houdt verschillende risico’s in. De belangrijkste zijn verslaving en overdosering. Overdosering kan, vooral bij intraveneus gebruik in combinatie met andere bewustzijnsverlagende middelen, als gevolg van de optredende ademremming leiden tot coma en apnoe met dodelijke afloop. Extra risico’s voor overdosering vormen de sterk wisselende kwaliteit (concentratie) van de straatheroïne**** en terugval in gebruik na een periode van abstinentie (bijvoorbeeld tijdens detentie) omdat dan de tolerantie afneemt. Als gevolg daarvan kan een voordien gebruikelijke dosis fataal worden. Afhankelijk van de individuele kwetsbaarheid kan gebruik van opiaten leiden tot verslaving. Ook de toedieningsweg speelt hierbij een rol; volgens sommigen is deze van even groot belang als de drug zelf (Bre95). Intraveneus gebruik leidt over het algemeen het snelst tot verslaving (Wik61, Tho68, Cou89, Uhl97, Bar01).

* ** *** ****

onder de tong, ter vermijding ‘first pass effect’; de werkzame stof komt zo rechtstreeks in het bloed en niet via de lever. Merknaam: Subutex® De bijlagen F, G en H worden separaat gepubliceerd. Een straatmonster heroïne bevat gemiddeld 20 tot 40% heroïne (tegenwoordig soms zelfs 60%; in de VS is op straat al 80% zuivere heroïne aangetroffen); de rest bestaat uit stoffen zoals barbituraten en cafeïne die het rendement verhogen of stoffen zoals paracetamol, kinine, melksuiker en druivensuiker waarmee de heroïne wordt versneden.

78


Het bij verslaving behorend gedragspatroon leidt tot verwaarlozing van de eigen verzorging, inadequate voeding en onvoldoende hygiëne. Het immuunsysteem functioneert veelal minder goed waardoor een verhoogde vatbaarheid voor bijvoorbeeld tbc bestaat. Deze slechte lichamelijke toestand maakt een verslaafde aan opiaten zeer kwetsbaar en voor een deel van anderen (artsen, voorzieningen) afhankelijk. Omdat roesopiaten ook gevoelens en emoties afremmen, wordt het vermogen tot het aangaan en onderhouden van relaties met anderen — en dus ook met de hulpverlening — echter ernstig bemoeilijkt. Mede daardoor verslechtert naast het lichamelijk ook het maatschappelijk functioneren (Eng85). Aanwijzingen zijn gevonden dat langdurig gebruik van opiaten ook het cognitief functioneren beïnvloedt. Waarschijnlijk speelt daarbij het bij deze patiënten algemeen voorkomende, vaak excessieve alcoholgebruik mede een rol (Dar00). De weg waarlangs gebruikers zich roesopiaten toedienen kan bijkomende gezondheidsbedreigende effecten hebben. Vooral intraveneus gebruik kan risico’s inhouden: als gevolg van een verkeerde spuittechniek kunnen aderontstekingen optreden en door injecteren met door anderen gebruikte naalden (‘sharing’) kunnen infectieziekten zoals AIDS en hepatitis C worden verspreid. Doordat de middelen waarmee opiaten kunnen zijn versneden niet altijd gemakkelijk oplossen, bestaat bovendien de mogelijkheid dat zich na intraveneuze toediening stolsels vormen — met alle gevolgen van dien: infecties, immuunreacties die artritis of andere problemen van reumatische aard teweeg brengen en afsterven van delen van vitale organen. Naast de hiervoor genoemde gezondheidsbedreigende effecten van opiaten onderkent men ook ‘secundaire’ effecten die de gezondheid bedreigen. Deze secundaire effecten zijn mede een gevolg van de illegaliteit van de stoffen en derhalve niet specifiek voor opiaten (zie 11.6). 5.1.3

Onthoudingsverschijnselen Wanneer ten gevolge van langdurig overmatig gebruik een zekere mate van lichamelijke afhankelijkheid is opgetreden, kunnen zich na stoppen onthoudingsverschijnselen voordoen (zie 2.5.2). Deze kunnen zich uiten als rusteloosheid, pijn in spieren en botten, beenkrampen, slapeloosheid, diarree, overgeven en koude rillingen met kippenvel (‘cold turkey’). Hoe snel deze verschijnselen optreden, hoe intens ze zijn en hoe lang ze aanhouden, hangt af van het gebruikte opiaat en de duur van gebruik, de toedieningsweg, de dosis en de gevoeligheid van de persoon in kwestie. Bij kortwerkende opiaten (zoals heroïne) treden bij regelmatige gebruikers binnen 6 tot 12 uur na de laatste dosis onthoudingsverschijnselen op. De verschijnselen zijn vaak het hevigst tussen 24 en 48 uur na de laatste dosis. Ze kunnen ongeveer een week aanhouden, maar ook

79

Opiaten

langer. Na stoppen met een langwerkend opiaat zoals methadon treden onthoudingsverschijnselen pas op na 24 tot 36 uur; ze kunnen enkele dagen tot weken voortduren (O’Co00a). Door verschillende auteurs wordt de ernst van de onthoudingsverschijnselen na gebruik van roesopiaten verschillend omschreven. Kleber vergelijkt het syndroom met een matige tot ernstige griep (Kle82), Gossop noemt het ‘subjectively severe but objectively mild’ (Gos87). Mattick wijst erop dat naast het ‘primaire’ onthoudingssyndroom een ‘secundair’ onthoudingssyndroom bestaat, dat zich uit in algehele malaise, vermoeidheid, onwelbevinden, verminderde stressgevoeligheid en craving, en dat enkele maanden kan aanhouden (Mat96) (‘protracted withdrawal syndrome, ook wel ‘post-methadone-syndrome’ of ‘organic mood syndrome’ genoemd, Lat96). Gedurende deze periode bestaat een grote kans op terugval. Stine maakt eveneens melding van dit ‘protracted withdrawal syndrome’, maar tekent daarbij aan dat dit een controversieel fenomeen is (Sti98, ook: Sat94). De commissie neemt vooralsnog aan dat dit syndroom inderdaad een reëel onthoudingssyndroom is dat moet worden toegeschreven aan de door het opiaatgebruik veroorzaakte en langdurig voortbestaande veranderingen in de hersenen. Onthoudingsverschijnselen na opiaatgebruik zijn voor overigens gezonde mensen in de regel niet fataal, maar abrupt staken van chronisch overmatig gebruik kan bij een zwangere vrouw wel de dood van de foetus veroorzaken (Kal98). Opiaatverslaafden zullen al voor dat lichamelijke onthoudingsverschijnselen optreden craving ervaren. Ook daarbij speelt de toedieningsweg een rol: spuiten blijkt een belangrijke ‘reinforcer’ (Str98). Craving, in combinatie met de vrees voor onthoudingsverschijnselen, bemoeilijkt stoppen met gebruik. 5.2

Endogene opiaten De ontdekking van opiaatreceptoren door Goldberg (Gol71) gaf grond aan het reeds in 1965 door Lasagna geopperde idee dat ook van nature in de hersenen opiaatachtige stoffen aanwezig zouden zijn (Las65). Terenius vond de eerste aanwijzingen dat dit inderdaad het geval is. Inmiddels onderscheidt men drie verschillende categorieën endogene opiaten: β-endorfine, enkefalinen en dynorfinen (Ter74, zie ook Ree99). Verondersteld wordt dat deze endogene opiaten zowel de helderheid van bewustzijn als de pijngevoeligheid en pijnbeleving, maar ook de activiteit van het darmkanaal kunnen aanpassen aan de heersende omstandigheden (Del90). Tevens spelen endogene opiaten een rol bij de reactie op stress (Nut96).

80


Uit recent dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat endorfinen niet alleen zelf verslavend werken, maar dat zij bovendien, naast dopamine, betrokken zijn bij de verslavende werking van andere stoffen (in het bijzonder bij de individuele gevoeligheid voor verslaving en bij craving, Ger95,00; Ree99). 5.3

Werkingsmechanisme Opiaten grijpen aan op drie typen opiaatreceptoren, µ, δ en κ, die wellicht nog verder onder te verdelen zijn (Dha96). Deze receptoren bevinden zich in bepaalde gebieden van de hersenschors, in het tegmentum ventralis, de nucleus accumbens, de thalamus, de hersenstam en het ruggenmerg (zie voor de localisatie van deze gebieden figuur 3). Ook elders in het lichaam bevinden zich opiaatreceptoren. Stimuleren van de verschillende opiaatreceptoren heeft verschillende effecten; wel spelen ze alle drie een rol bij de regulering van pijn. Stimulering van de µ-receptoren leidt, behalve tot pijnstilling, tot euforie (roes), ademdepressie, miosis (pupilvernauwing) en verminderde activiteit van het maagdarmstelsel (obstipatie). Ook de δ-receptoren spelen een rol bij de euforiserende werking van opiaten. Stimulering van de κ-receptoren zou dysforie, desoriëntatie en gevoelens van depersonalisering tot gevolg hebben (zie oa Nut96, Ree99). Echter, recent zijn aanwijzingen gevonden dat de dynorfinen — die zich binden aan de κ-receptoren — geen dysforie veroorzaken, maar de effecten op de µ-receptoren versterken in plaats van tegengaan (Gre97, Kre99, Sti00). Herhaald stimuleren, zoals gebeurt bij verslaving aan opiaten, verstoort het functioneren van het receptorsysteem. Bovendien kunnen stoffen die in de gebruikelijke dosering selectief aangrijpen op bepaalde typen receptoren bij hoge dosering ook andere receptoren stimuleren of blokkeren, waardoor het farmacologisch profiel verandert. Roesopiaten zoals heroïne en morfine zijn (volledige) opiaat-agonisten; zij stimuleren vooral de µ-receptoren en ontlenen daaraan hun roeseffect — en de bovengenoemde bijwerkingen. Ten gevolge van herhaalde blootstelling aan opiaat-agonisten ontstaat op den duur een nieuw evenwicht waardoor de neuronen alleen nog ‘normaal’ kunnen functioneren in aanwezigheid van het middel. Gebleken is dat dit is terug te voeren op zeer specifieke veranderingen, zowel op moleculair als op neurochemisch en anatomisch niveau: ‘the drugs literally change their brains’ (Les97). Deze veranderingen liggen mogelijk tevens ten grondslag aan het ontstaan van craving, onthoudingsverschijnselen en terugval (Kre98; zie ook 2.5.4).

81

Opiaten

5.4

Medicamenteuze interventies bij verslaving aan roesopiaten Ter behandeling van verslaving aan roesopiaten zijn in de loop der jaren — naast en in combinatie met allerlei andere vormen van behandeling en met zeer verschillend resultaat — alle in 5.1.1 genoemde opiaten in verschillende toedieningsvormen toegepast. Daarnaast staan ook andere middelen ter beschikking. Sommige daarvan grijpen eveneens aan op de opiaatreceptoren: opiaat-antagonisten en partiële opiaat-agonisten. Opiaat-antagonisten blokkeren de opiaatreceptoren. Naloxon en naltrexon blokkeren de µ-receptoren. Daarvan wordt op verschillende wijze gebruik gemaakt. Enerzijds kan toediening van een opiaat-antagonist het effect van roesopiaten blokkeren, zodat gebruik geen zin meer heeft; anderzijds kan toediening van een antagonist bij overdosering van een opiaat-agonist deze van de receptor verdrijven en daarmee diens effect teniet doen. Van partiële opiaat-agonisten bestaan verschillende soorten. Sommige kunnen als agonist werken op de ene receptor en als antagonist op een andere. Stoffen zoals buprenorfine zijn partiële agonisten op de µ-receptoren: zij stimuleren deze receptoren wel, maar niet volledig. Hun effect is daarom op alle gebieden minder dan dat van volledige µ-agonisten: minder pijnstillend en minder verslavend; minder roes, minder tolerantie, minder onthoudingsverschijnselen bij staken van gebruik en minder kans op sterfte ten gevolge van een overdosis. Tegenwoordig wordt de behandeling van opiaatverslaving zoveel mogelijk gedifferentieerd naar doelstelling. Dit brengt met zich mee dat in bepaalde gevallen verschillende middelen naast elkaar worden voorgeschreven en dat met het veranderen van de behandeldoelstelling bij een bepaalde patiënt ook de medicatie (zowel middel als dosering) kan wijzigen. In de volgende hoofdstukken geeft de commissie een overzicht van hetgeen haar bekend is over de effectiviteit van verschillende medicamenteuze interventies bij het bereiken van de in hoofdstuk 4 aangegeven doelstellingen bij de behandeling van opiaatverslaving.

82


Hoofdstuk

6 Abstinentie van opiaten: detoxificatie en terugvalpreventie

6.1

Grondregels In hoofdstuk 4 werd uiteengezet dat het bereiken van stabiele abstinentie, ofwel het staken van gebruik van alle opiaten*, verloopt via twee fasen: de feitelijke ontgifting (detoxificatie) gevolgd door terugvalpreventie. Voor detoxificatie van opiaten zijn verschillende geneesmiddelen en methoden beschikbaar. Detoxificeren op zich vormt dan ook niet het grootste probleem bij de behandeling van opiaatverslaafden. Het probleem is de patiënt na detoxificatie af te houden van hernieuwd opiaatgebruik: 90 à 95% valt terug (Bri97, Rot00). De meeste kans op succes — onthouding van opiaatgebruik gedurende langere tijd — bestaat wanneer abstinentie als behandeldoel wordt gesteld op een moment waarop de patiënt (volgens hemzelf en volgens zijn behandelend arts) daaraan toe is en wanneer zijn persoonlijke en sociale omstandigheden gunstig zijn. Zeker bij langdurig aan opiaten verslaafde patiënten is het daarom niet altijd reëel abstinentie als eerste behandeldoel na te streven. Hoewel terugval in een aantal gevallen de kans op slagen bij een volgende poging doet toenemen (Dri99, Mer99), bestaat evenzeer het risico dat de patiënt in een neergaande spiraal van negatief zelfbeeld en toenemend druggebruik belandt die hij niet meer weet om te buigen. Essentieel is daarom dat na elke detoxificatie een vervolgtra-

*

Wat in de literatuur onder ‘abstinentie’ wordt verstaan, verschilt: de ene keer betekent abstinentie onthouding van alle verslavende stoffen, de andere keer onthouding van alle illegale middelen, dan weer onthouding van alle (legale en illegale) opiaten, weer een andere keer alleen onthouding van illegale opiaten.

83

Abstinentie van opiaten:

ject met medicamenteuze en psychosociale ondersteuning wordt ingezet en volgehouden (Dri99). De commissie benadrukt dat detoxificatie — vanwege het risico van overdosering bij hernieuwd gebruik maar ook vanwege de kans dat de continuïteit van de zorg wordt onderbroken — is gecontra-indiceerd wanneer geen uitzicht bestaat op adequate terugvalpreventie. Algemeen geldt dat eventuele (somatische en psychiatrische) comorbiditeit gericht moet worden behandeld. Ook is het raadzaam de patiënt het roken van sigaretten en het gebruik van benzodiazepinen te doen staken* en overmatig alcoholgebruik te beteugelen. Bij bepaalde patiënten zal een gefaseerde aanpak van de verschillende problemen de beste resultaten opleveren (zie verder hoofdstuk 9). Voorlichting van zowel de patiënt als iemand uit diens directe omgeving over de verschillende aspecten van verslaving, het doel en de duur van de behandeling en de te verwachten bijwerkingen daarvan (de angst voor onthoudingsverschijnselen is veelal erger dan de feitelijke ervaring) vergroot de kans op het bereiken van het behandeldoel aanzienlijk. De commissie gaat op dergelijke andere dan medicamenteuze aspecten van een behandeling nader in in hoofdstuk 11. 6.2

Detoxificatie

6.2.1

Farmacologische principes Medicamenteuze ontgifting van opiaten wordt over het algemeen bewerkstelligd door het opiaat waaraan de patiënt verslaafd is te vervangen door een medicament dat eveneens op het opiaat-receptorsysteem aangrijpt maar dat geen roes veroorzaakt. Dit kan in principe met langwerkende volledige of partiële opiaat-agonisten of met opiaatantagonisten**. Bij ontgifting met opiaat-agonisten of partiële opiaat-agonisten wordt de medicatie geleidelijk afgebouwd. Langzaam afbouwen van agonisten (gebruikt wordt voornamelijk methadon; soms ook morfine (tabletten met gereguleerde (‘slow release’) afgifte of codeïne) kan leiden tot onthoudingsverschijnselen. Deze zijn kwalitatief en kwantitatief minder naarmate langzamer wordt afgebouwd. Afbouw van de partiële opiaat- agonist buprenorfine geeft over het algemeen slechts een mild onthoudingssyndroom, maar ook in dit geval is geleidelijk minderen raadzaam. Onthoudingsverschijnselen kunnen

*

**

Over stoppen met roken: zie de desbetreffende Cochrane reviews (www.update-software.com), de Amerikaanse ‘Clinical Practice Guideline’ (Fio00,02) en Wagena e.a. (Wag01). Voorts ‘Smoking habits and attitudes in a methadone maintenance treatment population’ (Cle97). Stoppen met benzodiazepinen: Oude Voshaar e.a. (Oud01). Nadere gegevens over de genoemde medicamenten: zie bijlage F (separaat). Nederlandse ervaringen: zie hoofdstuk 10.

84


zo nodig symptomatisch worden behandeld. Hierbij moet men erop bedacht zijn geen nieuwe verslavingen te creëren (benzodiazepinen!). Ondanks behandeling van de onthoudingsverschijnselen blijkt het bijzonder moeilijk een patiënt te motiveren de laatste fase van de afbouw van een (partiële) agonist te voltooien. Toediening van opiaat-antagonisten (naloxon, naltrexon) veroorzaakt direct heftige onthoudingsverschijnselen. Symptomatische behandeling kan slechts tot op zekere hoogte uitkomst bieden. Omdat patiënten met behulp van deze ‘snelle detoxificatie’ (en met psychosociale ondersteuning) in enkele dagen door de onthoudingsfase heen geholpen kunnen worden, hoopt men de kans op uitval te verkleinen. De kans op terugval blijft echter groot. Om dit te voorkomen, is het noodzakelijk dat de patiënten na de behandeling nog geruime tijd (dwz enkele maanden tot een jaar) naltrexon blijven gebruiken*. Opiaat-antagonisten zijn niet verslavend, maar de therapietrouw is gering (zie verder 6.4). Gezien de heftige onthoudingsverschijnselen die bij ‘snelle detoxificatie’ met opiaat-antagonisten optreden, is men er de afgelopen jaren toe overgegaan deze middelen onder sedatie of onder algehele anesthesie toe te dienen. Doel is de patiënt daarmee zeer snel — in enkele uren — en zonder ongemak door het onthoudingssyndroom heen te loodsen. Als bijkomend voordeel van deze ‘ultra-snelle detoxificatie’ wordt genoemd dat ook patiënten die vanwege hun angst voor onthoudingsverschijnselen afzien van traditionele detoxificatie nu wel geholpen kunnen worden. Teneinde terugval te voorkomen, is het ook na ultrasnelle detoxificatie noodzakelijk dat de patiënten na de behandeling nog enkele maanden tot een jaar naltrexon blijven gebruiken. Overigens spreekt men, in navolging van Currie (Cur99, Cur01), in plaats van over ‘(ultra)snelle detoxificatie’ in toenemende mate over ‘snel instellen op naltrexon’, daarmee detoxificatie en terugvalpreventie direct aan elkaar verbindend. In gevallen waarin het — om medisch-professionele of andere redenen — niet gewenst of mogelijk is de patiënt (partiële) opiaat-agonisten of -antagonisten toe te dienen, wordt wel gebruik gemaakt van (partiële) α2-adrenerge agonisten (clonidine, lofexidine). Deze stoffen activeren de α2-receptoren in de hersenstam waardoor onder andere de adrenerge prikkeloverdracht in de locus coeruleus wordt geremd. Opiaten onderdrukken eveneens, zij het via andere receptoren, de adrenerge activiteit in de locus coeruleus. α2-Adrenerge agonisten kunnen dan ook de vegetatieve verschijnselen die optreden bij staken van opiaatgebruik, zoals misselijkheid, braken, diarree en transpi-

*

Geadviseerd wordt patiënten die naltrexon gebruiken een kaartje bij zich te laten dragen waarop dit is vermeld; zulks in verband met pijnbestrijding of anesthesie bij eventuele opname op een afdeling voor EHBO.

85


reren, verminderen*. Op craving en andere subjectieve verschijnselen zoals spierpijn, slapeloosheid en angst is het effect veel minder. Als voordeel van α2-adrenerge agonisten wordt wel aangevoerd dat deze middelen zelf geen roes en geen onthoudingsverschijnselen veroorzaken. Desalniettemin is melding gemaakt van psychotrope effecten (ook in interactie met methadon), van verslaving aan clonidine en van sterke reboundverschijnselen bij abrupt staken van het gebruik (Beu98, O’Co00b, Den01). Lofexidinegebruik zou geen verslavingsrisico inhouden (Akh99). Nadeel van clonidine is de grote kans op ernstige bloeddrukdaling (de belangrijkste indicatie voor dit middel is hypertensie) en sedatie**. Gebruik van lofexidine is in dit opzicht minder problematisch. Met behulp van een combinatie van α2-adrenerge agonisten en naltrexon kunnen opiaatverslaafden ook zonder anesthesie of sedatie binnen enkele dagen worden gedetoxificeerd. Cardiale aandoeningen, nierfunctie-stoornissen en hypotensie gelden als absolute contra-indicaties voor toepassing van α2-adrenerge agonisten. Het is ook mogelijk de opiaatreceptoren te stimuleren zonder gebruik te maken van geneesmiddelen. Aangenomen wordt dat de gerapporteerde effecten van (oor)acupunctuur en transcutane electrostimulatie tot stand komen via het endogene opiaat-systeem. Ter detoxificatie van opiaten met behulp van deze methoden worden de patiënten aanvankelijk dagelijks, later in afnemende frequentie behandeld. Het is moeilijk de effectiviteit van deze behandelingen met behulp van dubbelblind onderzoek met controlegroepen vast te stellen, voornamelijk omdat patiënten met een onthoudingssyndroom zeer gevoelig zijn voor suggestie en het placebo-effect van deze methoden bijzonder groot is (O’Br95). Men kan ook pogen een patiënt te laten afkicken door hem acuut alle opiaatgebruik te doen staken, zonder de daarbij optredende onthoudingsverschijnselen te behandelen (‘cold turkey’). De commissie acht een dergelijke aanpak, die een hevig en dagen aanhoudend onthoudingssyndroom teweeg brengt, niet professioneel en niet in het belang van de patiënt. Bovendien blijken de resultaten van deze patiënt-onvriendelijke benadering, ook wanneer de optredende onthoudingsverschijnselen symptomatisch worden behandeld (zoals wordt geadviseerd door de APA (APA95)), niet beter — en mogelijk minder goed — dan met methadon. *

**

86

Α2-adrenerge-agonisten binden zich presynaptisch aan de α2-receptoren die zich op de noradrenerge zenuweinden bevinden; ze verminderen het vrijkomen van noradrenaline dat plaatsvindt wanneer het gebruik van opiaten wordt gestaakt (Akh99). Mogelijk pluspunt van clonidine is dat het middel effectief lijkt te zijn bij pogingen het roken te staken (Gou99). Of dit tevens het geval is bij rokende drugverslaafden is, voor zover de commissie heeft kunnen nagaan, niet aangetoond.


6.2.2

Criteria voor een geslaagde detoxificatie Men kan van een geslaagde detoxificatie spreken wanneer de patiënt geen (legale danwel illegale) opiaten meer gebruikt weinig last heeft van onthoudingsverschijnselen niet toegeeft aan zijn gevoelens van craving niet is overgegaan op onmatig gebruik van een ander middel (alcohol, benzodiazepinen, cocaïne, sigaretten) in een vervolgbehandeling participeert. Bijgebruik kan worden vastgesteld met behulp van urine-onderzoek. Een vervolgbehandeling met naltrexon zal bij een abstinente patiënt geen onthoudingsverschijnselen provoceren.

6.2.3

Overzichtsartikelen en richtlijnen De commissie heeft de richtlijnen die in verschillende landen zijn opgesteld en de adviezen die worden gegeven om de doelstelling ‘detoxificatie van opiaten’ te bereiken bestudeerd. Daarnaast heeft zij zich verdiept in de sedert 1995 gepubliceerde overzichtsartikelen over dit onderwerp*. Uit deze stukken komen slechts globale aanwijzingen naar voren. Niet duidelijk wordt welke medicatie voor welke categorie patiënten in welk stadium van hun verslaving de voorkeur verdient. De enige prioriteitstelling die valt te onderkennen, is de volgorde van vermelden van de toegepaste geneesmiddelen. Overal staat methadon op de eerste plaats. Met dit middel is dan ook al 35 jaar ervaring en het is zeer uitvoerig onderzocht. Het aan methadon verwante LAAM (levo-αacetyl-methadol) wordt soms in één adem met methadon genoemd, maar het blijkt in de praktijk, zeker voor detoxificatie, betrekkelijk weinig te worden gebruikt. Omdat zich tijdens de behandeling met LAAM levensbedreigende hartstoornissen hebben voorgedaan, is de handelsvergunning voor LAAM in de lidstaten van de Europese Unie in 2001 opgeschort (zie verder 7.2.1.) Buprenorfine is een goede tweede, waarbij moet worden aangetekend dat dit middel voor de behandeling van verslaving nog niet overal is geregistreerd. De praktijkervaring beperkt zich derhalve tot die landen waar dit wel het geval is. Elders is inmiddels wel ruime onderzoekservaring opgedaan. Met adviezen is men over het algemeen terughoudend; wanneer al adviezen worden aangetroffen, zijn deze veelal gebaseerd op

*

Een samenvatting is te vinden in bijlage G (separaat).

87


het interessante werkingsmechanisme van deze partiële opiaat-agonist en op resultaten van onderzoek met een toedieningsvorm die niet op de markt is, namelijk een oplossing voor sublinguaal gebruik. Een uitzondering vormen de Australische ‘Clinical Guidelines: buprenorphine treatment of heroin dependence’, een handleiding voor de toepassing van buprenorfine sublinguaaltabletten in de praktijk (Lin01). De derde plaats is voor clonidine, in het bijzonder ter behandeling van de adrenerge component van het onthoudingssyndroom. In het Verenigd Koninkrijk gebruikt men lofexidine, dat beduidend minder hypotensie geeft. Met behulp van de combinatie clonidine — naltrexon is het mogelijk patiënten snel te detoxificeren maar het onthoudingssyndroom kan ernstig zijn, zeker de eerste twee dagen. Ten aanzien van snelle detoxificatie met naltrexon alléén is men zeer terughoudend: alleen klinisch en door specialisten. In de verschillende richtlijnen wordt (nog?) geen melding gemaakt van ultra-snelle detoxificatie onder anesthesie of sedatie. De verschillende overzichtsartikelen zijn ten aanzien van deze laatstgenoemde methode terughoudend tot gematigd optimistisch (wellicht geschikt voor bepaalde categorieën patiënten). Echter, nader onderzoek is nodig naar de resultaten op langere termijn. Ter symptomatische behandeling van onthoudingsverschijnselen wordt ruimte gelaten voor allerhande middelen: benzodiazepinen, antidepressiva, NSAID*’s, metoclopramide (tegen misselijkheid en maagkrampen), anti-diarrhoeica. En α2- adrenerge agonisten. 6.2.4

(Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s) Teneinde een wetenschappelijk onderbouwd advies te kunnen geven, heeft de commissie zich vervolgens verdiept in de publicaties van recente datum waarin verslag wordt gedaan van, bij voorkeur dubbelblind uitgevoerde en gerandomiseerde, onderzoekingen met controlegroepen (randomised controlled trials, RCT’s) naar de effectiviteit van de verschillende bij detoxificatie van opiaatverslaafden gebruikte farmaca. Inmiddels zijn over detoxificatie met methadon (Ama02), buprenorfine (Gow00a; geactualiseerde versie: Gow02), met α2-adrenerge agonisten (Gow02a) en met de combinatie naltrexonclonidine (Gow99; geactualiseerde versie: Gow02b) ook door de Cochrane groep ‘systematic reviews’ gepubliceerd. De Australische Drug and Alcohol Services Council — waarin dezelfde onderzoekers zitting hebben als in de Cochrane-groep — heeft medio 2000 een uitgebreid literatuuroverzicht over detoxificatie van opiaten op-

*

NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug.

88


gesteld (Gow00)*. De resultaten van deze verschillende overzichten geven aanleiding tot enige nuancering van de conclusies uit de hiervoor samengevatte overzichtsartikelen en richtlijnen. Methadon is, vooral in het buitenland, uitvoerig onderzocht in zowel klinische als ambulante situaties. De beste resultaten worden verkregen door, in een klinische setting en in maximaal drie weken, de heroïne te vervangen door methadon, deze medicatie (zeer) geleidelijk af te bouwen en eventueel optredende onthoudingsverschijnselen symptomatisch te behandelen. Detoxificatie met LAAM is mogelijk maar duurt lang. De ervaringen met LAAM bij het bereiken van abstinentie zijn te beperkt om daarop conclusies te baseren en, omdat het middel in de EU niet meer verkrijgbaar is, voor Nederland thans niet relevant. Buprenorfine lijkt veelbelovend als hulpmiddel bij detoxificatie van zowel heroïne als methadon. Ook ambulante detoxificatie lijkt met dit middel mogelijk. In totaal voltooit 65-100% van de patiënten de behandeling (Gow00a; in het overzicht van augustus 2000 (Gow00) zijn ook lagere percentages genoemd, overigens met plausibele verklaring). Buprenorfine lijkt effectiever dan clonidine onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Het middel zou weinig bijwerkingen hebben. Volgens de in 2001 (door ten dele dezelfde onderzoekers) gepubliceerde richtlijnen zou combineren met naltrexon al vanaf de tweede dag mogelijk zijn. De optredende bijwerkingen — die meestal wel behandeld moeten worden — nemen binnen 24 uur af (Lin01). Het aantal patiënten dat een detoxificatiebehandeling met α2-adrenerge agonisten afmaakt is nauwelijks kleiner dan met methadon; ook hier geeft klinische ontgifting binnen drie weken de beste resultaten. Tegen craving helpen deze middelen niet. De beste resultaten bij detoxificatie van heroïne worden verkregen bij combineren met naltrexon. Voor ambulante behandeling is lofexidine, omdat het minder bloeddrukverlagend werkt, geschikter dan clonidine. De resultaten bij detoxificatie van methadonpatiënten met α2-adrenerge agonisten zijn onduidelijk. Onthoudingsverschijnselen lijken langer voort te bestaan dan bij afbouwen van heroïne; toch voltooien meer patiënten de behandeling. Ook hier geeft combineren met naltrexon goede resultaten. Over de waarde van de ‘ultra-snelle detoxificatie’, de methode waarbij de patiënt met behulp van (onder meer) opiaat-antagonisten binnen enkele uren wordt ontgift na*

Dit overzicht omvat 218, ook oudere, publicaties van (al dan niet gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen; deze bleven over na selectie uit de aanvankelijk gevonden 889 artikelen. Een meer uitgebreide samenvatting van de conclusies is tezamen met een samenvatting van nadien gepubliceerde RCT’s, te vinden in bijlage G (separaat).

89


dat hij onder algehele anesthesie of sedatie is gebracht, waren ten tijde van de publicatie van het Australische overzicht nog geen conclusies te formuleren. De variabelen bij zowel de methode als de adjunct-medicatie zijn talrijk en in 2000 waren geen rapportages beschikbaar over onderzoek waarin deze methode werd vergeleken met andere methoden. Inmiddels zijn in februari 2002 de eerste resultaten gepresenteerd van het Nederlandse EDOCRA-onderzoek*. Daaruit komt naar voren dat algehele anesthesie bij detoxificatie met een opiaat-antagonist van op methadon gestabiliseerde patiënten geen toegevoegde waarde heeft: zowel met als zonder anesthesie zijn de resultaten (nog abstinent één maand na detoxificatie) bevredigend (Jon02). Naar de waarde van sedatie bij detoxificatie met opiaat-antagonisten is nog onvoldoende onderzoek gedaan. De conclusie uit het enige afgeronde — maar tot op heden niet gepubliceerde — gerandomiseerde onderzoek op dit gebied luidt dat bij detoxificatie met naltrexon (van heroïne danwel van methadon) sedatie en anesthesie even effectief zijn maar dat sedatie veiliger is. De onderzoekers adviseren dan ook de ‘ultra-snelle detoxificatie’ methode, waarbij patiënten met behulp van algehele anesthesie worden ontgift, niet meer toe te passen. Hoewel snel instellen op naltrexon met behulp van sedatie bij significant meer patiënten succesvol was dan instellen op naltrexon na ‘conventionele’ detoxificatie met bijvoorbeeld clonidine (99% vs 20%), bleek de methode waarop de patiënten op naltrexon waren ingesteld voor het resultaat op langere termijn (followup 12 maanden) geen verschil te maken (Cur01). 6.3

Detoxificatie: conclusies en aanbevelingen

6.3.1

Conclusies op grond van de literatuur De verschillende onderzoekers zijn het er over eens dat detoxificatie op zichzelf hoogstens een eerste stap kan zijn in de behandeling van opiaatverslaving. Instellen op en afbouwen van methadon is vooralsnog de in eerste instantie aanbevolen en meest toegepaste methode. De beste resultaten zijn te verwachten bij een kortdurende klinische behandeling. Detoxificatie met buprenorfine lijkt interessant, maar qua relatieve effectiviteit — zowel wat betreft retentie in behandeling als in aantallen patiënten die werkelijk ontgift

*

EDOCRA: Effectiveness of two methods of Detoxification combined with the administration of an Opioid antagonist and biopsychosocial rehabilitation based on the Community Reinforcement Approach. Community Reinforcement Approach (CRA) is een cognitieve gedragsmatige methode van deconditionering en het leren omgaan met situaties die een hoog risico inhouden (Roo97).

90


raken — komt dit middel voorlopig op de tweede plaats. Wel laat het zich aanzien dat ambulante detoxificatie met buprenorfine goed mogelijk is. Ook instellen op naltrexon naast buprenorfine lijkt mogelijk. Toezicht is daarbij noodzaak. Een derde mogelijkheid is de onthoudingsverschijnselen die optreden bij afbouw van opiaten te behandelen met clonidine (bij voorkeur klinisch) of lofexidine (desgewenst ambulant). Combineren met naltrexon geeft goede resultaten. In verband met eventueel optredende bijwerkingen (delirium, braken, diarree) moet een dergelijke gecombineerde behandeling klinisch (of ten minste in dagbehandeling) worden gegeven. Onthoudingsverschijnselen kunnen symptomatisch worden behandeld met onder andere benzodiazepinen, antidepressiva, NSAID’s, metoclopramide (tegen misselijkheid en maagkrampen), anti-diarrhoeica. Of α2- adrenerge agonisten. Bedacht moet worden dat het al dan niet in behandeling blijven van de patiënten — en daarmee het resultaat van de behandeling — in belangrijke mate wordt bepaald door de mate waarin de bijwerkingen van de behandeling opwegen tegen de onthoudingsverschijnselen zelf. In alle gevallen is psychosociale ondersteuning van wezenlijk belang. 6.3.2

Overwegingen van de commissie De gevolgde evidence-based benadering houdt in dat de commissie naast de resultaten van gerandomiseerde onderzoekingen met controlegroepen ook andere overwegingen in haar beschouwingen betrekt. Resultaat daarvan kan zijn dat de plaats van de in de vorige paragraaf besproken middelen in bepaalde gevallen wisselt. Zo kan het aantrekkelijk zijn een alternatief te hebben dat, zoals buprenorfine, niet het stigma draagt dat methadon voor sommigen heeft en waarvan de onthoudingsverschijnselen bij afbouw milder zijn dan die van methadon. Bovendien lijkt het perspectief van detoxificatie met buprenorfine op de langere termijn gunstig: instellen op naltrexon na buprenorfine lijkt gemakkelijker te gaan dan na methadon en na een kortere opiaatvrije periode waardoor terugvalpreventie meer kans van slagen zou hebben buprenorfine kan al snel (na twee dagen) worden gecombineerd met naltrexon; de optredende onthoudingsverschijnselen — die meestal wel behandeld moeten worden — nemen binnen 12 tot 24 uur af wanneer detoxificatie niet lijkt te slagen, is overgaan op een onderhoudsbehandeling met buprenorfine goed mogelijk bij onvoldoende resultaat kan gemakkelijk van buprenorfine op methadon worden overgegaan.

91


Als bijkomend voordeel kan worden genoemd dat, zeker voor huisartsen maar wellicht ook in penitentiaire inrichtingen, de drempel om opiaatverslaafden te behandelen lager zal zijn wanneer de partiële opiaat-agonist buprenorfine beschikbaar is. Ter detoxificatie van bepaalde opiaatverslaafden en in bepaalde situaties kan het van belang zijn over een alternatief te beschikken voor (partiële) opiaat-agonisten of -antagonisten dat snel werkt en dat minder hypotensie geeft dan clonidine. Het laat zich aanzien dat lofexidine een dergelijk alternatief kan vormen. Uit recent onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat de combinatie van lofexidine met naltrexon snelle detoxificatie mogelijk maakt zonder dat daarbij een ernstig onthoudingssyndroom optreedt (Akh99, Bun00). Als dit ook in de Nederlandse situatie blijkt te gelden, bestaat de mogelijkheid dat verschillende behandelaars aan deze methode de voorkeur zullen geven. 6.3.3

Aanbevelingen Op grond van de farmacologie van buprenorfine, de resultaten van patiëntgebonden onderzoek en aanwijzingen uit de klinische praktijk adviseert de commissie het therapeutisch arsenaal dat in Nederland voor detoxificatie van opiaatverslaafden ter beschikking staat met buprenorfine in adequaat gedoseerde sublinguaal-tabletten (‘high dose buprenorfine’) uit te breiden. Dit dient gepaard te gaan met een gedegen introductieprogramma (zie 11.7). Ter detoxificatie van bepaalde opiaatverslaafden kan het wenselijk zijn over een alternatief te beschikken voor (partiële) opiaat-agonisten of -antagonisten. Omdat lofexidine minder hypotensie geeft dan het thans in dergelijke gevallen veelal toegepaste clonidine, acht de commissie het van belang dat voor de Nederlandse verslavingszorg lofexidine ter beschikking komt.

6.4

Terugvalpreventie

6.4.1

Farmacologische principes Na detoxificatie kan op verschillende wijze worden geprobeerd terugval te voorkómen. In 2.6 werd aangegeven dat terugval een van de grootste problemen vormt bij de behandeling van verslaving. In hoofdstuk 4 werden drie algemene farmacotherapeutische principes genoemd volgens welke terugval kan worden voorkómen: 1) vermindering van het positieve effect van de verslavende stof, 2) vermindering van de craving en 3) het bewerkstelligen van een aversieve reactie bij gebruik van de verslavende stof.

92


Ad 1). Toediening van de opiaat-antagonist naltrexon kan voorkomen dat heroïneverslaafden een roes ervaren; patiënten worden daarom na detoxificatie dikwijls op dit middel ingesteld. Hoewel men het er over eens is dat naltrexon een ‘ideaal’ middel is — niet verslavend, geen tolerantie, lang werkend, orale toediening, niet attractief voor doorverkoop — blijkt de uitval in de praktijk zeer groot. Dit zou niet alleen toe te schrijven zijn aan de bijwerkingen — deze zijn veelal van gastro-intestinale aard* en voorbijgaand (en daarmee moeilijk te onderscheiden van de onthoudingsverschijnselen); ook angst en dysforie komen voor (Cro85, APA95, Bes96) — maar vooral aan het ontbreken van enig positief gevoel (O’Br97, Tai97, Joh00, Cur01, AMTA01). Carroll adviseert dit te compenseren met contingency-management** of via het inschakelen van een vriend of familielid (Car01). De weg waarlangs de voor het volhouden van de therapie benodigde motivatie wordt bereikt, blijkt van minder belang. Afhankelijk van de lokale zeden en gewoonten zijn goede resultaten vermeld van de invloed van een hechte familieband (Zuid-Europa), van dwangbehandeling (VS, Maleisië) en van de ‘community reinforcement approach’ (CRA) (Nederland). Gebleken is dat toezicht op medicatie-inname, psychosociale ondersteuning en aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’) helpen. Maar dat geldt voor alle verslaafden, onder welk behandelregime dan ook. Naltrexon kan dagelijks, maar desgewenst ook om de dag of eens per drie dagen worden ingenomen. Ter bevordering van de therapietrouw zijn naltrexon-implantaten en, recent, een depot-preparaat ontwikkeld (een injectievorm die een maand werkt wordt in de VS in een multicenter trial onderzocht). Vooral de laatstgenoemde vorm lijkt veelbelovend. Desalniettemin kan worden verwacht dat alleen zeer gemotiveerde patiënten zich hiervoor zullen aanmelden. De commissie wijst er wel op dat naltrexon, zoals elke antagonist, een ‘up-regulatie’ — Yoburn95 spreekt van ‘antagonist-induced supersensitivity’ (Yob95; zie ook Tem82) — van de receptoren veroorzaakt (Sim97). Daarom zou enerzijds de kans dat patiënten ook na staken van de naltrexonbehandeling abstinent blijven toenemen naarmate zij de behandeling langer volhouden; anderzijds houdt hervatten van het opiaatgebruik na medicatie met naltrexon het risico van overdosering in. De receptor-upregulatie kan al optreden na enkele weken en maanden tot jaren na staken van de behandeling blijven voortbestaan. Tot op heden is weinig bekend over de veiligheid van langdurig gebruik van naltrexon. Melding is gemaakt van sterfte korte tijd na het staken van de medicatie maar * **

De meeste anti-diarreemiddelen werken niet bij patiënten bij wie de opiaatreceptoren door naltrexon zijn geblokkeerd. Octreotide vormt dan een goed alternatief — zij het dat dit middel alleen in injectievorm beschikbaar is. Contingency management: een systeem van aanmoediging en ontmoediging dat erop gericht is druggebruik minder aantrekkelijk te maken en abstinentie aantrekkelijker (Gri00). In de praktijk vaak: het in het vooruitzicht stellen van een beloning (geld, privileges) voor gewenst gedrag. Ook: leren omgaan met situaties die een hoog risico inhouden.

93


ook geruime tijd later; oorzaak was in alle gevallen een overdosis heroïne (Mio97, Bre01, Cur01, Dég01, Shi01). Een duidelijke waarschuwing aan de patiënten is dan ook op zijn plaats. Ad 2). Ter vermindering van craving wordt wel gebruik gemaakt van antidepressiva. Zolang echter de aan craving ten grondslag liggende neurofysiologische veranderingen in de hersenen niet zijn opgehelderd, kunnen geen specifieke geneesmiddelen ter behandeling worden ontwikkeld. Vooralsnog valt van gedragstherapieën ((CRA), contingency management, cue-exposure (APA95)) het meest te verwachten. Ook verschillende vormen van acupunctuur en electrostimulatie worden toegepast. Hoewel soms goede resultaten worden gemeld, is de methode niet systematisch onderzocht (Rie90, McL93a, NIH97). Ad 3): Voor toepassing van het derde farmacologische principe, het bewerkstelligen van een aversieve reactie bij gebruik van de verslavende stof, zijn bij opiaatverslaving geen medicamenten beschikbaar: een op naltrexon ingestelde patiënt zal bij gebruik van opiaten weliswaar geen roes ervaren, maar evenmin een aversieve reactie vertonen. 6.4.2

Overzichtsartikelen en richtlijnen In bijlage G* is beschreven wat in de in 6.3.1 genoemde overzichten en richtlijnen ten aanzien van terugvalpreventie wordt geadviseerd. Voor feitelijke terugvalpreventie staat alleen naltrexon ter beschikking. Vaak wordt methadon als eerste keus geadviseerd, hetgeen betekent dat onder ‘terugval’ wordt verstaan: terugval in gebruik van illegale opiaten. Ook LAAM en buprenorfine worden genoemd. Zoals hiervoor aangegeven, is LAAM echter inmiddels in de lidstaten van de Europese Unie niet meer verkrijgbaar. Duidelijk is dat terugval een probleem vormt waarvoor, wanneer totale onthouding van opiaten het behandeldoel is, farmacotherapie op zichzelf meestal geen afdoende oplossing biedt. Psychosociale ondersteuning is bij terugvalpreventie van cruciaal belang.

6.4.3

(Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen (RCT’s) Publicaties betreffende onderzoek (gerandomiseerd, met controlegroepen) naar de resultaten van terugvalpreventie na detoxificatie waarbij volledige onthouding van opiaten wordt beoogd zijn schaars. Voor zover te achterhalen, publiceerden alleen Gerra

*

De bijlagen F, G en H worden separaat gepubliceerd.

94


e.a. in 1995 de resultaten van een dergelijk onderzoek. Zij vonden dat een gedurende drie maanden voortgezette onderhoudsbehandeling met naltrexon (na detoxificatie met clonidine en met eens per week psychotherapie) ook na zes maanden nog merkbaar resultaat gaf (Ger95a). Wel zijn verschillende onderzoekingen gaande waarbij medicamenteuze terugvalpreventie wordt nagestreefd door de patiënten gedurende langere tijd (enkele maanden tot een jaar) naltrexon voor te schrijven (Sta01). Uit de eerste resultaten van het EDOCRA-onderzoek blijkt dat een behandeling met naltrexon in combinatie met CRA terugval in de eerste maand na detoxificatie effectief kan voorkomen. Een dergelijke behandeling is evenwel slechts voor een bepaalde groep patiënten geïndiceerd en zal alleen onder duidelijk omschreven voorwaarden kunnen worden toegepast (Jon02). Gegevens omtrent de effectiviteit van deze methode op de langere termijn zijn nog niet beschikbaar. 6.4.4

Overig onderzoek Verschillende onderzoekers berichten dat opiaatverslaafden zich liever melden voor een onderhoudsbehandeling dan voor detoxificatie. De algemene ervaring is dat, als toch tot detoxificatie wordt besloten, de overgrote meerderheid van de patiënten na al dan niet geleidelijk staken van een methadontherapie terugvalt*. Om dit te voorkomen, is op verschillende wijzen gepoogd patiënten na het afbouwen van methadon in te stellen op naltrexon. Wil men echter de sterke onthoudingsverschijnselen die opiaat-antagonisten teweeg brengen voorkomen, dan moet een opiaatvrije periode van 2 tot 10 dagen** worden aangehouden. Om terugval in deze, zeer kritieke, periode te vermijden, kunnen de optredende onthoudingsverschijnselen (onder meer) met een α2-adrenerge agonist worden behandeld. Probleem is dat deze middelen de optredende craving niet doen verminderen. Dit kan in sommige gevallen worden ondervangen door de patiënt met behulp van α2-adrenerge agonisten te detoxificeren en hem daarnaast of direct daarna in te stellen op naltrexon, maar ook dan is het resultaat ongewis. Na afbouwen van buprenorfine zou de patiënt sneller op naltrexon kunnen worden ingesteld dan na methadon (0 tot 4 dagen), zij het dat dan wel onthoudingsverschijnselen optreden. De intensiteit daarvan is afhankelijk van het tijdstip van toediening en van de aanvangsdosering naltrexon. Zoals aangegeven bij detoxificatie, zou al vanaf de tweede dag van de buprenorfinebehandeling daarnaast insluipend naltrexon kunnen worden gedoseerd. De optredende onthoudingsverschijnselen — die meestal zodanig

* **

Zie publicaties over verschillende observationele onderzoekingen (oa Gos86,87,89; Bro00). Informatie over de Nederlandse situatie: zie hoofdstuk 10. Gowing adviseert nader onderzoek te doen naar de juiste termijn (Gow00). Volgens de bijsluiter: 7-10 dagen.

95


zijn dat behandeling nodig is — nemen binnen 12 tot 24 uur af. Hoe het deze patiënten op de langere termijn vergaat is niet onderzocht. Volgens sommige onderzoekers zou de wijze van instellen op naltrexon daarvoor niets uitmaken (Cur99a,01; Häm01, Sau01). Evenmin is onderzocht of abstinentie kan worden gehandhaafd na afbouw en staken van een — geruime tijd volgehouden — naltrexonmedicatie. De tot op heden opgedane ervaring is dat 90 tot 95% van de patiënten de naltrexonbehandeling voortijdig staakt. Bij sommige patiënten is geprobeerd met behulp van psychosociale interventies tijdens langdurige opneming terugval te voorkomen. Meestal echter zal het noodzakelijk blijken het gebruik van de (partiële) opiaat-agonist of -antagonist geruime tijd voort te zetten. Overigens: uit verschillende onderzoekingen is naar voren gekomen dat slechts een kleine minderheid van de patiënten die uiteindelijk abstinent worden, dit toeschrijft aan de hulpverlening (Ang84, Sch00, Kor01). 6.5

Terugvalpreventie: conclusies en aanbevelingen

6.5.1

Conclusies op grond van de literatuur Preventie van terugval in opiaatgebruik na detoxificatie is problematisch. Na afbouwen van methadon valt 90-95% van de patiënten terug. De beste resultaten lijken te worden bereikt door de patiënt te detoxificeren met een α2- adrenerge agonist en hem daarnaast of direct daarna op naltrexon in te stellen. Naltrexon voldoet echter alleen bij gemotiveerde patiënten; de overgrote meerderheid staakt de behandeling voortijdig. Een goed nazorgprogramma waarin voldoende psychosociale ondersteuning wordt verleend, kan de uitval beperken. Wanneer men besluit te volstaan met het voorkomen van terugval in gebruik van illegale opiaten, kan een onderhoudsdosering methadon of buprenorfine worden voorgeschreven.

6.5.2

Overwegingen van de commissie Het is mogelijk dat nader onderzoek zal bevestigen dat instellen op naltrexon na afbouw van buprenorfine tot gunstiger resultaten leidt dan na afbouw van methadon omdat de opiaatvrije periode vóór toediening van een opiaat-antagonist na buprenorfine korter kan zijn. Ook zou instellen op naltrexon tijdens detoxificatie met buprenorfine

96


tot goede resultaten kunnen leiden; dit kan binnen een week. De optredende onthoudingsverschijnselen nemen af binnen 24 uur na de eerste dosis naltrexon. Hoewel naltrexon in theorie zeer geschikt is ter preventie van terugval in opiaatgebruik, blijkt de therapietrouw in de praktijk minimaal. Wellicht zullen de behandelresultaten met het ter beschikking komen van de inmiddels ontwikkelde depot-vorm verbeteren. Wel wordt in toenemende mate gewaarschuwd voor het risico van overdosering als de patiënt na staken van de naltrexonmedicatie terugvalt. 6.5.3

Aanbevelingen De commissie acht het noodzakelijk voorwaarden te creëren waaronder na detoxificatie een vervolgbehandeling ter preventie van terugval kan worden gegarandeerd. In bepaalde gevallen kan het aangewezen zijn een vervolgbehandeling onder drang in te stellen. De daartoe ter beschikking staande mogelijkheden worden omschreven in het Gezondheidsraadadvies Behandeling van drugverslaafde gedetineerden (GR02).

6.6

In onbruik geraakte en onvoldoende op effect geëvalueerde middelen Het is de commissie bekend dat met vele andere dan de hier genoemde geneesmiddelen is geprobeerd opiaatverslaafden van hun verslaving af te helpen. De rapportages daaromtrent betreffen voornamelijk casuïstische mededelingen, zijn fragmentarisch, vermelden geen of nauwelijks follow-up of gaan over onderzoek zonder controlegroep. De commissie neemt daarom omtrent deze middelen vooralsnog geen standpunt in. Andere middelen zijn in onbruik geraakt. Een daarvan, propoxyfeen, wil de commissie toch vermelden. Dit van methadon afgeleide synthetische opiaat werd in de jaren zeventig van de vorige eeuw toegepast ter detoxificatie van opiaatverslaafden. Het bleek evenwel dat patiënten aan het gebruikte propoxyfeen-HCl verslaafd konden raken; ook werden gevallen van overdosering en sterfte gerapporteerd. Verwacht werd dat propoxyfeen-napsylaat minder problemen zou geven omdat deze vorm slecht in water oplosbaar is en daardoor langzamer wordt geresorbeerd (Ina74). Uit verschillende onderzoekingen bleek evenwel dat dit middel vrij veel bijwerkingen veroorzaakte (Ina74a) en dat met methadon minder onthoudingsverschijnselen optraden (Ten75). Voor zover de commissie heeft kunnen nagaan, is na 1982 is niet meer over propoxyfeen bij de detoxificatie van opiaatverslaafden gepubliceerd (Ten82). Gezien de aandacht die, vooral in de Verenigde Staten, met een zekere regelmaat aan ibogaïne wordt besteed, wil de commissie ook enige — waarschuwende — woorden wijden aan dit, in Nederland niet als geneesmiddel geregistreerde, product.

97


Ibogaïne is een alkaloïde dat voorkomt in de wortels van Tabernantha Iboga, een plant die groeit in equatoriaal Afrika. Het middel heeft hallucinogene eigenschappen, vergelijkbaar met die van LSD. Gebruik doet mensen zich openstellen voor contacten waardoor het mogelijk kan zijn ook moeilijk bereikbare groepen psychosociale ondersteuning te bieden. Sedert in het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw toevallig werd ontdekt dat ibogaïne bij drugsverslaafden onthoudingsverschijnselen en craving kan onderdrukken, is het middel geprobeerd bij de behandeling van afhankelijkheid van allerlei middelen: opiaten, stimulantia, alcohol, nicotine. Daarbij bleken talrijke bijwerkingen op te treden: gewichtsverlies, extreme gevoeligheid voor geluid en licht, motorische stoornissen en verlamming, diarree, misselijkheid, braken, vermoeidheid en lusteloosheid, slapeloosheid, scheelkijken. Bovendien bestaat de vrees dat gebruikers van ibogaïne in een onomkeerbare psychose geraken (Sheppard in een interview in Mainline (Jon94)). Het werkingsmechanisme van ibogaïne is niet precies bekend; aangenomen wordt dat het zich — onder andere — bindt aan de κ-opiaatreceptoren en invloed heeft op de dopamine- en serotoninesystemen (zie oa Ree99). Serieus klinisch onderzoek ontbreekt. Wel blijven met een zekere regelmaat artikelen verschijnen over ibogaïne (She94, Lin98, Mas98a, Alp99). Ook wordt een internetsite bijgehouden*. 6.7

Medicamenteuze interventies bij het bereiken van abstinentie van opiaten: advies voor de praktijk Veel geneesmiddelen en behandelstrategieën zijn effectief gebleken bij de behandeling van drugverslaving. Ondanks de overvloedige literatuur zijn echter tot op heden geen wetenschappelijk onderbouwde criteria beschikbaar op grond waarvan kan worden beslist welk middel bij welke verslaafde in welk stadium van zijn verslaving de voorkeur zou verdienen. Bovendien wijken zowel de beschreven onderzoekspopulaties — qua samenstelling en qua therapietrouw — als de behandelsituaties in de regel sterk af van de patiëntenpopulatie die zich hier te lande voor behandeling meldt. Zich bewust van deze beperkingen komt de commissie tot onderstaand algemeen advies. De meeste kans op het daadwerkelijk bereiken van abstinentie bestaat wanneer dit doel wordt gesteld op een moment dat de patiënt, volgens hemzelf en volgens zijn behandelend arts, daar aan toe is en zijn persoonlijke en sociale omstandigheden gunstig zijn. De commissie waarschuwt voor te hoge verwachtingen van stabiele abstinentie als behandeldoel, zeker bij patiënten die langdurig aan opiaten verslaafd zijn.

*

http://www.ibogaine.desk.nl

98


Het bereiken van abstinentie verloopt in twee fasen: detoxificatie en terugvalpreventie. Detoxificatie is gecontra-indiceerd wanneer geen adequate terugvalpreventie is geregeld. Het is raadzaam een patiënt voor de eerste fase, de detoxificatie van opiaten, gedurende maximaal drie weken op te nemen. Men vervangt de kortwerkende heroïne door een equivalente dosering van het langwerkende methadon en bouwt dit geleidelijk af. Wanneer zich, ondanks voldoende hoge aanvangsdosering en geleidelijk afbouwen — individueel te bepalen — onthoudingsverschijnselen voordoen, kunnen deze zo nodig symptomatisch worden behandeld. De meeste problemen doen zich voor wanneer de methadondosering onder de 40 mg per dag komt. Het kan helpen de dosis dan te verdelen over twee of meer porties per dag. Voor de eveneens langwerkende partiële agonist buprenorfine lijkt bij de detoxificatie van heroïneverslaafden een plaats te bestaan naast de volledige agonist methadon. In dit geval wordt heroïne — na een opiaatvrije periode van ten minste 6 uur en bij voorkeur pas wanneer onthoudingverschijnselen gaan optreden — vervangen door buprenorfine in een equivalente dosering die geleidelijk wordt afgebouwd. Hoewel goede resultaten zijn gerapporteerd bij afbouw in 10 dagen tot drie weken, is de kans op terugval kleiner wanneer voor de afbouwperiode enkele maanden worden uitgetrokken. Dit geldt overigens ook voor methadon. Wanneer de patiënt hoge doseringen heroïne gebruikt, kan het nodig zijn het eerste traject met methadon af te bouwen. De eerste dosis buprenorfine kan worden gegeven 24 uur na de laatste dosis methadon. Buprenorfine is ook geschikt om patiënten die op methadon zijn ingesteld te ontgiften. Men geeft dan eerst gedurende twee tot drie dagen een equivalente dosering buprenorfine en bouwt deze vervolgens geleidelijk af. Wanneer dit noodzakelijk mocht zijn, kan afbouw van buprenorfine in drie dagen (bij voorkeur klinisch). Bij afbouwen van buprenorfine treden over het algemeen minder onthoudingsverschijnselen op dan bij afbouwen van methadon. Wanneer zich toch onthoudingsverschijnselen voordoen, moeten deze symptomatisch worden behandeld. Wanneer de onthoudingsverschijnselen met α2-adrenerge agonisten worden behandeld (toediening zo nodig meerdere malen per dag), kunnen opiaten vrij snel worden afgebouwd (in 4-10 dagen). Mede daarom is behandeling met deze middelen voor bepaalde patiënten een goed alternatief. Omdat lofexidine minder hypotensie geeft dan clonidine, is met lofexidine eventueel ambulante detoxificatie mogelijk. Heroïneverslaafden kan men desgewenst eerst enkele dagen op methadon stabiliseren. Vervolgens kan, tijdens de afbouw van methadon, de α2-adrenerge agonist insluipend worden gedoseerd. Detoxificatie met naltrexon zonder meer lijkt, gezien de heftige onthoudingsverschijnselen die daarbij optreden, niet raadzaam. Ontgiften met naltrexon met adequate behan-

99


deling van de onthoudingsverschijnselen lijkt bij bepaalde, gemotiveerde patiënten bevredigende resultaten te geven. Toediening van algehele anesthesie lijkt hierbij geen meerwaarde te hebben. Een oordeel over het eventuele nut van sedatie bij deze procedure kan de commissie vooralsnog niet geven. Detoxificatie van zwangere vrouwen wordt over het algemeen ontraden* omdat eventuele onthoudingsverschijnselen en terugval in heroïnegebruik het risico van vroeggeboorte en spontane abortus kunnen vergroten. Wanneer een zwangere vrouw absoluut wil afkicken, wordt geadviseerd dit niet vóór de 14e week van de zwangerschap te doen (risico van spontane abortus) en niet later dan de 32e week (risico van vroeggeboorte of foetale sterfte) en altijd onder begeleiding (Lug96, Wan99, Fis00). Geleidelijk afbouwen van methadon verdient de voorkeur (GCM99). Detoxificatie met behulp van een α2-adrenerge agonist zou mogelijk zijn wanneer slechts geringe onthoudingsverschijnselen optreden (Das98). Over eventuele effecten van buprenorfine op de ongeborene zijn nog onvoldoende gegevens beschikbaar. Hetzelfde geldt ten aanzien van het geven van borstvoeding tijdens een behandeling met buprenorfine. Ook omtrent het gebruik van naltrexon door zwangeren is onvoldoende informatie beschikbaar. Terugval vormt een probleem waarvoor, wanneer totale onthouding van opiaten het behandeldoel is, de tot op heden ter beschikking staande farmacotherapeutische mogelijkheden geen afdoende oplossing bieden. Het enige medicament dat ter beschikking staat is de bij de patiënten weinig geliefde opiaat-antagonist naltrexon. Bij patiënten die voor de behandeling gemotiveerd zijn kan naltrexon echter op adequate wijze terugval voorkomen. Innemen om de dag of om de twee dagen is mogelijk. Instellen op naltrexon na afbouw van opiaat-agonisten vereist een opiaatvrije periode van enkele (2-10) dagen. De kans op terugval in deze periode is zeer groot. Hoewel na afbouw van een partiële opiaat-agonist zoals buprenorfine deze periode met enkele dagen kan worden bekort (afbouw in 0-4 dagen) en de onthoudingsverschijnselen milder zijn, blijft de kans op succes beperkt. Wel kan naltrexon insluipend naast buprenorfine worden gegeven (vanaf de tweede behandeldag, te beginnen met 12,5 mg per dag). De optredende onthoudingsverschijnselen — die meestal wel behandeld moeten worden — nemen binnen 12 tot 24 uur af. Toezicht is tijdens de eerste week van de behandeling noodzakelijk. Ook wanneer wordt gekozen voor detoxificatie met behulp van α2-adrenerge agonisten, kan de patiënt ter preventie van terugval naast of direct na deze middelen op naltrexon worden ingesteld. In verband met eventueel optredende bijwerkingen moet *

In verschillende publicaties wordt vermeld dat om ethische redenen met verslaafde zwangere vrouwen geen RCT’s zijn uitgevoerd.

100


een dergelijke gecombineerde behandeling klinisch (of ten minste in dagbehandeling) worden gegeven. Voor de resultaten op langere termijn lijkt het niet uit te maken op welke wijze de patiënt op naltrexon is ingesteld. Wel blijkt de kwaliteit van het terugvalpreventie-programma bepalend voor de therapietrouw — en daarmee voor het behandelresultaat. Bij eventueel optredende diarree tijdens een behandeling met naltrexon moet men er rekening mee houden dat de meeste anti-diarreemiddelen niet werken bij patiënten bij wie de opiaatreceptoren door naltrexon zijn geblokkeerd. Octreotide kan dan een goed alternatief vormen, zij het dat dit middel alleen in injectievorm beschikbaar is. Medicamenteuze terugvalpreventie moet veelal gedurende een jaar (gerekend vanaf de laatste terugval) worden voortgezet. Een waarschuwing voor overdosering bij hernieuwd gebruik van heroïne na staken van de naltrexonmedicatie is imperatief. De commissie verwacht dat met het ter beschikking komen van naltrexon als depotpreparaat de toepasbaarheid van het middel zal kunnen toenemen. Zowel bij detoxificatie als bij terugvalpreventie is psychosociale ondersteuning essentieel. Voorlichting van niet alleen de patiënt maar ook iemand uit diens directe omgeving omtrent de verschillende aspecten van verslaving, het doel en de duur van de behandeling en de te verwachten bijwerkingen vergroot de kans op het bereiken van het behandeldoel dan ook aanzienlijk. Bedacht moet worden dat ook de ondersteunende persoon ondersteuning nodig heeft! Ongeacht het behandeldoel geldt dat eventuele (psychiatrische en somatische) comorbiditeit gericht moet worden behandeld tegelijk met de behandeling van de opiaatverslaving de frequent voorkomende verslaving aan andere middelen moet worden aangepakt; in bepaalde gevallen zal een gefaseerde aanpak de beste resultaten geven de behandeling te allen tijde professioneel en dus humaan moet zijn: gericht op het verminderen danwel voorkómen van pijn, leed en ongemak.

101


102


Hoofdstuk

7 Stabilisatie van verslaving aan opiaten

7.1

Onderhoudsbehandeling Bij de behandeling van langer bestaande opiaatverslaving is het niet altijd reëel abstinentie, dus genezing, als eerste behandeldoel na te streven. Bij patiënten die het — soms bij herhaling — niet lukt hun medicatie met een (partiële) opiaat-agonist geheel af te bouwen, is het (voorlopig) voortzetten daarvan aangewezen. Men spreekt van onderhoudsbehandeling en geeft het middel in een zodanige dosering dat geen onthoudingsverschijnselen optreden en dat craving wordt voorkómen of verminderd. Terugvalpreventie krijgt bij deze categorie de betekenis van: voorkómen van terugval in gebruik van illegale opiaten. Lukt het niet een patiënt met een onderhoudsbehandeling gedurende langere tijd van het gebruik van illegale opiaten af te houden, dan wordt de beperking van risico of schade (‘harm reduction’, ‘risk minimisation’) het behandeldoel. Geaccepteerd wordt dan dat de patiënt verschillende (legale en illegale) middelen blijft (bij)gebruiken. Belangrijk nevendoel van een dergelijke behandeling is het in stand houden van een regelmatig contact met de hulpverlening omdat dat de mogelijkheid biedt tot interventies ter verbetering van de lichamelijke en geestelijke gezondheid en tot het bieden van hulp bij maatschappelijke problemen (huisvesting, financiën, dagbesteding). Over het algemeen zal een onderhoudsbehandeling ambulant plaatsvinden. Terwijl voor bepaalde patiënten dagelijks contact noodzakelijk is (Kra99), kan aan stabiele en goed ingestelde patiënten de benodigde medicatie voor een langere periode worden

103

Stabilisatie van verslaving aan opiaten

meegegeven. Ook het onderzoek naar onderhoudsbehandelingen betreft over het algemeen ambulante patiënten. Er zijn evenwel situaties denkbaar waarin het de voorkeur verdient een patiënt ook voor een onderhoudsbehandeling op te nemen (bijvoorbeeld in een therapeutische gemeenschap), maar ook kan een onderhoudsbehandeling, als daarvan meer heil wordt verwacht dan van detoxificatie, aangewezen zijn in een tbs-kliniek of een penitentiaire inrichting (GR02). 7.2

Recente informatie

7.2.1

Overzichtsartikelen en richtlijnen De commissie heeft betreffende de onderhoudstherapie bij opiaatverslaafden allereerst de meest recente overzichtsartikelen en richtlijnen bestudeerd*. Ook bij deze doelstelling is met methadon de meeste ervaring opgedaan. Men is er de laatste jaren van overtuigd geraakt dat de dosering individueel moet worden bepaald; waar voor de ene patiënt 40 mg/dag voldoende is, kan voor de ander meer dan 100 mg/dag nodig zijn om bijgebruik van opiaten tegen te gaan of uitval uit de behandeling te voorkomen. Langdurig voortzetten van de behandeling blijkt vaak noodzakelijk, soms levenslang. Het alternatief LAAM wordt, gezien de verwantschap met methadon, daarmee over het algemeen in een adem genoemd. Ten gevolge van de lange werkingsduur van LAAM kan worden volstaan met om de dag of drie maal per week innemen, hetgeen voor bepaalde patiënten en in bepaalde behandelsituaties een voordeel kan zijn. Behoedzaam instellen van de patiënten is noodzakelijk: ten gevolge van de lange werkingsduur kan accumulatie optreden met het risico van overdosering en uitval. De ervaring met dit middel is beperkt gebleven, want na een voorlopige waarschuwing in januari 2001 heeft de Committee of Proprietary Medicinal Products (CPMP) in april van dat jaar bevestigd dat zich als gevolg van het gebruik van LAAM levensbedreigende hartritmestoornissen konden voordoen. Men achtte de risico’s van dien aard dat werd geadviseerd aan nieuwe patiënten geen LAAM voor te schrijven en patiënten die op LAAM waren ingesteld over te zetten op een ander middel (bijvoorbeeld methadon) danwel de medicatie af te bouwen. Patiënten werd aangeraden contact op te nemen met hun behandelaars maar niet op eigen gelegenheid abrupt de medicatie te staken.

*

Een overzicht daarvan is te vinden in bijlage H (separaat).

104


Inmiddels heeft de Europese Commissie op advies van het CPMP de handelsvergunning voor LAAM in de lidstaten van de Europese Unie opgeschort (EMEA01). In de Verenigde Staten heeft de FDA in samenwerking met de fabrikant de waarschuwing doen uitgaan dat LAAM levensbedreigende hartproblemen kan geven (verlengde QTtijden en ernstige ritmestoornissen). Geadviseerd wordt het middel uitsluitend voor te schrijven aan patiënten die op geen enkele andere wijze kunnen worden behandeld en die geen medicamenten gebruiken die het QT-interval kunnen verlengen (Sch01). Omdat wel verschillende vergelijkende onderzoekingen met LAAM zijn gedaan, komt het middel in de in dit advies opgenomen literatuuroverzichten toch ter sprake. Buprenorfine wordt veelbelovend genoemd, al is met gebruik van dit middel als onderhoudstherapie, zeker op de wat langere termijn, nog betrekkelijk weinig ervaring. Buprenorfine kan om de dag — of zelfs twee maal per week — worden ingenomen. Als bijkomend voordeel wordt genoemd dat het afbouwen of onderbreken van een behandeling met buprenorfine met minder onthoudingsverschijnselen gepaard zou gaan dan bij methadon het geval is. Intraveneuze toediening van heroïne en methadon wordt, als mogelijkheid voor een onderhoudsbehandeling bij bepaalde patiënten, slechts in de Nederlandse en Britse overzichten vermeld. Het Australische overzicht meldt alleen heroïne iv. Zeker in het begin van de behandeling is, volgens deze bronnen, streng toezicht op het gebruik van medicatie in deze vorm vereist. 7.2.2

(Gerandomiseerde) onderzoekingen met controlegroepen De commissie heeft gezocht naar artikelen waarin verslag wordt uitgebracht van (dubbelblinde) gerandomiseerde onderzoekingen naar het effect van verschillende onderhoudsbehandelingen bij opiaatverslaving*. Slechts enkele gerandomiseerde onderzoekingen met controlegroep zijn gevonden waarin wordt gerapporteerd over de effectiviteit van methadon als onderhoudsbehandeling**. Daaruit komt naar voren dat, over het algemeen, patiënten die op hogere doseringen zijn ingesteld minder opiaten bijgebruiken. Op bijgebruik van andere middelen (cocaïne, benzodiazepinen) lijkt methadon geen invloed te hebben. Pogingen tot afbouw van de medicatie leiden over het algemeen tot uitval uit het onderzoek en terugval in illegaal opiaatgebruik.

* **

Voor een overzicht van deze artikelen: zie bijlage H (separaat). Wel zijn daarnaast de resultaten van honderden onderzoekingen gepubliceerd die volgens minder strikt protocol werden uitgevoerd.

105


Met intraveneus toegediende methadon is slechts één RCT uitgevoerd (Str00). Hoewel de behandelresultaten in beide groepen (methadon in orale vorm of methadon iv (onder toezicht)) vergelijkbaar waren, was de satisfactie van de patiënten in de ivgroep significant groter. De auteurs achten het van belang nader te onderzoeken voor welke categorie patiënten onderhoudsbehandeling met iv-methadon geïndiceerd zou zijn. In tegenstelling tot aanvankelijke berichten bleek LAAM sterker dan methadon. Dit kan de oorzaak zijn van de in eerder onderzoek gerapporteerde grote uitval: LAAM werd aanvankelijk te hoog gedoseerd waardoor frequent bijwerkingen* optraden. De invloed op bijgebruik is vergelijkbaar met die van methadon. Als voordeel wordt genoemd dat LAAM voor verslaafden een minder negatieve klank heeft dan methadon. Zoals vermeld in 7.2.1 is LAAM echter in de lidstaten van de Europese Unie niet meer verkrijgbaar. Met buprenorfine is de laatste jaren vrij veel onderzoek gedaan: zowel naar de effectiviteit in vergelijking met methadon en met clonidine (gekeken is naar uitval, bijgebruik, mogelijkheid tot staken van de behandeling) als naar de beste manier om patiënten van heroïne of van methadon op buprenorfine in te stellen en naar de juiste dosering en de frequentie daarvan. Hoewel in de meeste onderzoekingen slechts geringe aantallen patiënten zijn opgenomen en de follow-up van korte duur is, noemen de onderzoekers buprenorfine over het algemeen een interessant en veelbelovend alternatief. Voorschrijven in de huisartspraktijk lijkt goed mogelijk. Over de invloed van buprenorfine op het gelijktijdig gebruik van cocaïne bestaat geen eenstemmigheid (zie verder hoofdstuk 9). Tevens wordt op verschillende locaties onderzoek gedaan met een, eveneens sublinguaal in te nemen, combinatietablet die naast buprenorfine ook naloxon bevat (verhouding 4:1). Doel is daarmee de kans op misbruik en doorverkoop te minimaliseren. Omdat de biologische beschikbaarheid van naloxon na sublinguale toediening zeer gering is (8 - 10%, Men99, Har00) en de werkingsduur maar kort, zijn na sublinguale toediening van het combinatiepreparaat alleen de effecten van buprenorfine merkbaar. Na parenterale toediening echter kan de naloxon snel de opiaatreceptoren bezetten, waardoor het veel langzamer werkende buprenorfine geen effect meer heeft. Het resultaat is in dat geval dat bij verslaafden aan opiaten geen roes maar onthoudingsverschijnselen optreden. Echter: bij patiënten die al op buprenorfine of op dit combinatiepreparaat zijn ingesteld, zou parenterale toediening van dit combinatiepreparaat géén *

Aanvankelijk werden als bijwerkingen van LAAM dezelfde genoemd als van methadon: flashes en koude rillingen, griepachtig gevoel, rugpijn, obstipatie en diarree, droge mond, zweten, eczeem, gewrichtspijn, gapen, hoesten, impotentie. (Opgemerkt zij dat dergelijke verschijnselen moeilijk van onthoudingsverschijnselen zijn te onderscheiden.) Pas sedert 2001 wordt gewaarschuwd voor levensbedreigende hartritmestoornissen, zie 7.2.1.

106


onthoudingsverschijnselen — maar ook geen roes — veroorzaken (Lin99, Har00). Aangenomen wordt dat dit komt doordat de binding van buprenorfine aan de µ-receptoren dermate sterk is de geringe hoeveelheid naloxon die het combinatiepreparaat bevat deze niet kan doorbreken*. Het combinatiepreparaat is nog niet op de markt (zie verder bijlage F). Inmiddels zijn ook de resultaten gepubliceerd van een vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van onderhoudsdoseringen methadon (hoog (60-100 mg/dag) en laag (20 mg/dag), LAAM (75-115 mg 3x per week) en buprenorfine (16-32 mg 3x per week) (Joh00). Een lage dosering methadon blijkt niet te voldoen: veel uitval en bijgebruik. LAAM, buprenorfine en methadon in hoge doseringen zijn in dit opzicht belangrijk effectiever. Tijdens het instellen op LAAM trad veel uitval op; mogelijkerwijs doordat het vrij lang duurt voordat de onderhoudsdosering is bereikt (9 dagen tegen 5 met methadon), maar ook omdat een dagelijkse dosis methadon een meer positief gevoel geeft. Echter, patiënten die eenmaal op een onderhoudsdosering LAAM waren ingesteld, bleken het meest langdurig ‘abstinent’ (in dit geval: geen bijgebruik van illegale opiaten). De uitval met buprenorfine was gelijk aan die met LAAM. Bijgebruik was hetzelfde met buprenorfine en met hoge doseringen methadon. Welk middel voor welke categorie patiënten het meest geschikt is, moet nader worden uitgezocht. Ten slotte heroïne. Hoewel al sedert het begin van de twintigste eeuw in de Verenigde Staten, en sedert het einde van de jaren zestig op beperkte schaal ook in Europa, heroïne werd voorgeschreven aan verslaafden aan heroïne, had tot voor kort nauwelijks wetenschappelijke evaluatie van deze behandelwijze plaatsgevonden. In de negentiger jaren ontstond wederom belangstelling voor heroïne als medicatie. Omdat het zich liet aanzien dat met heroïne bij een bepaalde categorie langdurig verslaafden, namelijk bij degenen die op geen enkele andere wijze adequaat bleken te kunnen worden geholpen, goede resultaten konden worden bereikt (Bat92, Uch94,96; Met98, Reh01; zie ook GR95), volgde nader onderzoek, ook in Nederland (Bri99a,00). Inmiddels zijn de resultaten gepubliceerd van een aantal gerandomiseerde onderzoekingen (Per98, Häm01a, CCBH02). Uit het eerstgenoemde onderzoek kwam naar voren dat behandeling met heroïne (iv) positieve resultaten oplevert: geen dagelijks bijgebruik van straatheroïne en benzodiazepinen meer (maar geen invloed op het bijgebruik van andere middelen), beter sociaal en psychisch functioneren, minder illegale bezigheden. Hoewel de patiënten veel*

Omdat ook grote hoeveelheden naloxon deze sterke binding van buprenorfine aan de µ-receptoren maar ten dele kunnen doorbreken, is naloxon geen betrouwbaar middel ter behandeling van een overdosis buprenorfine (Hee79, Gal89).

107


al driemaal daags voor hun heroïne naar de polikliniek in de stad kwamen, gaf dit geen overlast (Per98). In 2000 rapporteren dezelfde onderzoekers dat langdurige opiaatverslaafden die gedurende bijna twee jaar zich vrij de door hen gewenste soort en dosering opiaten (heroïne, morfine, methadon) konden toedienen na drie maanden stabilisatie geleidelijk hun intraveneus heroïnegebruik verminderden of overgingen op een onderhoudsbehandeling met methadon. Op grond van deze ervaring veronderstellen zij dat een onderhoudsbehandeling met heroïne een nuttige stap zou kunnen zijn in de richting van een meer conventionele behandeling. Hämmig stelde vast dat hoge doses heroïne (gemiddeld bijna 500 mg) betere resultaten — minder bijwerkingen — geven dan hoge doses morfine (gemiddeld bijna 600 mg). Dergelijke hoge doseringen bleken geen toename van de euforie tot gevolg te hebben, integendeel: de onderzoekers vonden een omgekeerde relatie tussen euforie en dosering. Een afdoende verklaring daarvoor ontbreekt (nog) (Häm01a). Interessante bijkomstigheid is dat de bekrachtigende werking van deze middelen bij dergelijke hoge doseringen afneemt, waardoor de patiënt geen behoefte voelt steeds meer te nemen. De Nederlandse Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) bracht in februari 2002 een eerste rapportage uit betreffende de resultaten van twee parallel lopende gerandomiseerde onderzoekingen bij chronische, therapie-resistente heroïneverslaafden: heroïne intraveneus met methadon versus methadon alleen (gedurende 12 maanden); inhaleerbare heroïne met methadon versus methadon alleen (12 maanden) versus 6 maanden methadon alleen, gevolgd door 6 maanden heroïne met methadon. De conclusie uit deze onderzoekingen luidt dat heroïne met methadon bij deze patiënten een beter effect heeft dan methadon alleen; de behandeling levert klinisch relevante gezondheidsvoordelen op en het sociaal functioneren van de patiënten verbetert. Bij staken van de behandeling verslechtert de situatie snel. Bijna een derde van spuiters stapt tijdens het onderzoek over naar chinezen; andersom werd niet getolereerd (CCBH02). Ook naar de waarde en de kosten-effectiviteit van psychosociale ondersteuning bij medicamenteuze onderhoudsbehandeling is onderzoek gedaan. Deze blijkt noodzakelijk en kosteneffectief, mits met mate verstrekt (1-3 sessies per week, met verwijzing naar overige diensten). Intensievere behandeling heeft wel enige meerwaarde maar deze weegt bij lange na niet op tegen de aanzienlijke extra kosten (Kra97, Ava99, Bar00).

108


In toenemende mate wordt aandacht besteed aan motivatie-bevordering en aan de daarbij te volgen benaderingen (Pro92, O’Co00a, zie ook SAM99a). Ook wordt nadruk wordt gelegd op de persoon van de behandelaar: de een is de ander niet en dat weerspiegelt zich in het behandelresultaat. 7.3

Medicamenteuze interventies ter stabilisatie van verslaving aan opiaten: advies voor de praktijk Onderhoudstherapie bij opiaatverslaving is geïndiceerd bij patiënten bij wie abstinentie als behandeldoel niet haalbaar is gebleken. Voorwaarde is medicatie in een adequate dosering die individueel moet worden vastgesteld. Wanneer de behandeling is gericht op het beëindigen van het gebruik van illegale opiaten zal vrijwel altijd hoog gedoseerd moeten worden. In een groot aantal gevallen moet worden geaccepteerd dat het druggebruik niet verandert; men kan dan volstaan met een lagere dosering. De ervaring leert echter dat ook bij dergelijke patiënten, wanneer flexibel en hoog wordt gedoseerd, het bijgebruik van illegale opiaten op de achtergrond raakt. Met methadon is de meeste ervaring opgedaan; het middel is zeer uitvoerig onderzocht. Zoals ook het geval is bij medicamenteuze interventies bij andere chronische aandoeningen, reageren niet alle patiënten optimaal. In de praktijk bestaat daarom behoefte aan alternatieven. De commissie verwacht dat voor buprenorfine, wanneer dat in adequate toedieningsvorm beschikbaar zou komen, in Nederland een plaats zal zijn als onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaafden. Het laat zich aanzien dat methadon en buprenorfine als onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving — mits in een op de individuele patiënt afgestemde dosering — elkaar in effectiviteit niet veel ontlopen; wellicht is de uitval tijdens een methadonbehandeling iets minder dan bij buprenorfine. De invloed op bijgebruik van illegale opiaten en cocaïne lijkt nauwelijks te verschillen. Het innemen van buprenorfine kan beperkt blijven tot twee of drie keer per week. Dit is echter niet voor alle patiënten een voordeel (bijvoorbeeld niet voor patiënten die niet stabiel zijn en dagelijks toezicht behoeven en voor degenen die zeer gewend zijn aan het dagelijks ritme). LAAM is, na geconstateerde levensbedreigende hartritmestoornissen, in de Europese Unie niet meer verkrijgbaar. Het laat zich aanzien dat met heroïne bij langdurig verslaafde patiënten die op andere wijze niet adequaat zijn te helpen, goede resultaten kunnen worden behaald. Ondersteunende psychosociale behandeling is voor vrijwel alle patiënten ook tijdens een onderhoudsbehandeling van belang. De frequentie kan met het verstrijken van

109


de tijd afnemen. Een hoge frequentie (meer dan 3x per week) heeft ook aan het begin van de behandeling nauwelijks meerwaarde. Aanmoedigingen in materiële vorm (‘incentives’) kunnen een duidelijke prikkel vormen de behandeling vol te houden. Zoals hiervoor opgemerkt zijn in de praktijk maar heel weinig patiënten uitsluitend verslaafd aan opiaten: de overgrote meerderheid gebruikt naast opiaten allerlei andere middelen. De commissie gaat op de problemen die dit ‘polydruggebruik’ kan opleveren nader in in hoofdstuk 9. Ook zijn maar weinig patiënten ‘alleen maar’ verslaafd. Lichamelijke en psychische/psychiatrische comorbiditeit komt frequent voor. Op de noodzaak dergelijke comorbiditeit tegelijk met de verslaving te behandelen, werd hiervoor reeds gewezen; op de problemen die zich hierbij kunnen voordoen, gaat de commissie nader in in hoofdstuk 11. Ten slotte zwangerschap. Het is van belang zwangere vrouwen in een zo vroeg mogelijk stadium van hun zwangerschap in contact te brengen met de hulpverlening. Over het algemeen wordt geadviseerd hen in te stellen op een onderhoudsdosering methadon. Via een onderhoudsbehandeling kan de prenatale controle veilig worden gesteld — waarmee het risico van premature partus of perinatale sterfte wordt beperkt — en heeft men zicht op de maatschappelijke situatie van aanstaande moeder en haar baby. Volgens de meeste onderzoekers is bijgebruik van heroïne en andere middelen schadelijker voor de ongeborene dan methadon in voldoende dosering (Lad99, Wan99, Hul97, 98, 01, Bie99). Hulse wijst er wel op dat een hoge methadondosering alleen verantwoord is wanneer deze ook werkelijk het gebruik van heroïne voorkomt. Anders belast men de ongeborene onnodig met extra opiaten (Hul01). Als gevolg van een versneld metabolisme van de moeder kan in het laatste trimester van de zwangerschap een verhoogde behoefte aan methadon ontstaan (Kre74, Fis00). Deze behoefte blijkt in een aantal gevallen te kunnen worden opgevangen door de dosis over de dag te verdelen (Lug96, Wan99). Het geven van borstvoeding tijdens een methadonbehandeling wordt over het algemeen verantwoord geacht (Kan95, Wan99, Fis00, Cat00). Wanneer naast de overwegend positieve berichten over een methadon-onderhoudsbehandeling tijdens de zwangerschap ook negatieve effecten op de baby worden gemeld (lager geboortegewicht, geringere omtrek van het hoofd) zou dit in de meerderheid der gevallen moeten worden toegeschreven aan polydruggebruik tijdens de zwangerschap (Bro98a).

110


Omtrent de effecten van een onderhoudsdosering buprenorfine op de ongeborene is nog onvoldoende informatie beschikbaar. Ditzelfde geldt ten aan zien van het geven van borstvoeding. 7.4

Nabeschouwing De mogelijkheid bestaat dat op den duur de verschillende middelen als onderhoudsbehandeling voor verschillende categorieën patiënten geschikt blijken te zijn: buprenorfine als eerste keus aan het begin van een medicamenteuze behandeling (en pas als daarmee onvoldoende resultaat wordt behaald overgaan op methadon) en voor degenen die relatief lage doses opiaten gebruiken methadon voor langdurig aan hogere doses opiaten verslaafden heroïne als ultimum refugium voor ernstig verslaafden bij wie alle andere middelen hebben gefaald. Totdat de resultaten van nader onderzoek bekend zullen zijn, kan de commissie in dezen geen verantwoorde uitspraken doen. Dat geldt eveneens ten aanzien van de mogelijke plaats van het combinatiepreparaat buprenorfine-naloxon.

111


112


Hoofdstuk

8 Cocaïne en andere psychostimulantia

8.1

Inleiding Terwijl opiaten over het algemeen een dempende werking hebben (men spreekt wel van ‘downers’), heeft cocaïne een stimulerend effect. Dat geldt ook voor (meth)amfetamine, XTC, nicotine en cafeïne (‘uppers’, ‘peppers’). Men vat deze middelen dan ook wel samen als ‘stimulantia’. Gezien de verslavende werking van cocaïne en het frequent gebruik door verslaafden aan heroïne, besteedt de commissie in dit hoofdstuk voornamelijk aandacht aan cocaïne. In paragraaf 8.3 gaat zij kort in op de amfetaminen: methamfetamine, amfetamine en XTC.

8.2

Cocaïne

8.2.1

Historisch overzicht Cocaïne (benzoylmethylecgonine) is, net als morfine, een natuurproduct; het wordt gewonnen uit de bladeren van de coca-plant (Erythroxylon coca) die traditioneel voornamelijk wordt geteeld in de Andes. Voor zover bekend kauwden de Inca’s in Zuid Amerika al (omstreeks 1500) bladeren van de coca-plant; voor hen was cocaïne ‘een gave van de Zonnegod’. Ten tijde van de inquisitie werd cocaïne gebruikt om Indiaanse mijnwerkers te ‘motiveren’.

113

Cocaïne en andere psychostimulantia

Nadat het alkaloïde in 1860 door de Australiër Nieman was geïsoleerd, werd het door Freud — die het eerst zelf uitvoerig had beproefd — gebruikt om een scala van psychiatrische aandoeningen te behandelen. In het begin van de 20e eeuw werd cocaïne verwerkt in geneeskrachtige dranken zoals de ‘Vin Mariani’, die werd aanbevolen door beroemde figuren zoals Paus Leo XVIII en Thomas Edison. Ook coca-cola bevatte aanvankelijk cocaïne. Maar met het in werking treden van de Harrison Act in 1914 werd cocaïne in de VS verboden (Tay90). In Nederland werd cocaïne vanaf de jaren tachtig van de 19e eeuw als geneesmiddel toegepast. In Nederlands-Indië werden coca-plantages aangelegd om aan de vraag te voldoen. Toen bleek dat het middel werd misbruikt, men eraan verslaafd kon raken en het opgang maakte in criminele kringen, werd cocaïne als geneesmiddel minder populair. Tussen de wereldoorlogen werd ook hier te lande een verbodswetgeving ontwikkeld. Vanaf de jaren dertig werd cocaïnegebruik in Nederland, net als in Frankrijk, Engeland en de VS, als een sociaal probleem beschouwd. Evenals de opiaten werd cocaïne in de internationale narcoticaverdragen opgenomen. Desondanks wordt cocaïne, zeker sedert de jaren zeventig van de 20e eeuw, in toenemende mate gebruikt. Tot het einde van de jaren tachtig werd het beschouwd als exclusief en horend bij een bepaalde, trendy leefstijl. Het positieve beeld — het geeft de gebruiker een gevoel van creativiteit en van alles aan te kunnen, maakt hem alert en vol zelfvertrouwen en verdrijft vermoeidheid — heeft er toe bijgedragen dat het gebruik van cocaïne zich ook verspreidde onder andere bevolkingsgroepen. Van Meerten geeft in zijn boekje ‘Gecracked door de coke’ (Mee96) een boeiende beschrijving van de verschillende categorieën gebruikers. Met de verspreiding van het gebruik is het imago van glamour en succes grotendeels verdwenen, vooral ook doordat cocaïnegebruik in de harddrugscene ingeburgerd raakte, waar de negatieve gevolgen duidelijk zichtbaar zijn. 8.2.2

Toedieningswijzen en toedieningsvormen Cocaïne komt in Nederland binnen in de vorm van het zoutzure zout (cocaïne-HCl); dit staat bekend als ‘rauwe cocaïne’ of ‘snuifcocaïne’. Het wordt in de regel versneden met stoffen zoals suiker, maïzena of talkpoeder, maar ook met (genees)middelen zoals efedrine, lidocaïne, kinine, strychnine en cafeïne (Lub98). Afhankelijk van de vorm — zout of base — kan men cocaïne snuiven, kauwen, spuiten, roken, ‘chinezen’* of ‘ba-

*

Bij chinezen wordt een kleine hoeveelheid cocaïne-base op aluminiumfolie gelegd. De folie wordt aan de onderkant verhit waardoor de cocaïne vloeibaar wordt. De vrijkomende dampen worden met behulp van een buisje via de mond (in meerdere ademtochten) geïnhaleerd. De opname in het bloed vindt zo geleidelijk plaats; het effect is rustiger dan met basen (Bar99).

114


sen’*. Het rendement van eenzelfde hoeveelheid cocaïne is bij basen veel groter dan bij snuiven, de werking treedt veel sneller in maar het effect is van veel korter duur. Als rauwe cocaïne wordt gesnoven, zijn de eerste effecten merkbaar na enkele minuten; binnen 10 -20 minuten is het effect maximaal. De roes duurt 30 minuten tot een uur (Hat96). Rauwe cocaïne kan ook worden gekauwd; het effect treedt dan op na 15 tot 20 minuten maar is minder dan bij andere wijzen van gebruik. Slikken van cocaïne heeft weinig effect omdat 70-80% door de lever wordt omgezet (‘first-pass-effect’). Vermengd met tabak kan rauwe cocaïne in een sigaret worden gerookt; op die manier heeft de cocaïne ook minder effect omdat het grotendeels verbrandt. Wanneer rauwe cocaïne in water wordt opgelost, kan het worden ingespoten; zo krijgt men al na ongeveer 10 seconden een intense flash. Het effect blijft nog 10 tot 20 minuten merkbaar. Een met spuiten vergelijkbaar snel optredend en intens effect kan worden verkregen door niet het cocaïnezout maar de base te roken, te ‘chinezen’ of te ‘basen’. De gebruiker blijft daarna nog 5 - 20 minuten high (SAM99). Cocaïnebase wordt, naar gelang de bereidingswijze, ‘crack’ of ‘gekookte coke’ genoemd. Crack werd in het midden van de jaren tachtig populair in de VS; sedert het begin van de jaren negentig maakt het middel ook in Nederland in toenemende mate opgang (VWS97), vooral onder jongeren (Mee96). Beide vormen worden gemaakt door aan rauwe cocaïne ammonia of natriumbicarbonaat (in de handel als maagzout, emserzout of bakpoeder) toe te voegen en het mengsel (op een lepel) met water te verhitten. Het cocaïnezout wordt daarbij omgezet in cocaïnebase die als een olie-achtig laagje komt bovendrijven. Door de olie aan te tippen met koud metaal (bijvoorbeeld met de punt van een mes) klontert de base in witte brokjes samen. Nogmaals verhitten, eventueel met schoon water, geeft een klont zuivere cocaïnebase, de zogenaamde ‘free base’ die in Nederland onder de naam ‘gekookte coke’ kant en klaar te koop is. Wanneer aan rauwe cocaïne veel maagzout en weinig water wordt toegevoegd, krijgt men een cocaïnepapje; na inkoken houdt men ‘crack’ over. Het verschil met gekookte coke is de zuiverheid: in crack zitten nog de versnijdingen van het uitgangsproduct. Bij verhitting van crack smelt de cocaïnebase en verdampt vervolgens. Keukenzout en maagzout blijven over. Bij voortgaand verhitten valt het maagzout gedeeltelijk uiteen; ingesloten restjes water en vrijkomend koolzuurgas ontsnappen. Dat geeft het kenmerkende krakende geluid van ‘crack’. *

Bij basen wordt de cocaïnedamp geïnhaleerd met behulp van een glazen basepijp gevuld met vloeistof (vaak rum, voor een nog heftiger effect); de vloeistof is nodig om de hete cocaïnedamp af te koelen. Ook wordt wel een met folie afgedekt glas gebruikt. In de folie worden aan twee kanten gaatjes geprikt; een kant wordt met sigarettenas dichtgemaakt. Op die as komt de coke die dan met een aansteker wordt verhit. Door het gaatje aan de andere kant wordt de rook via het glas geïnhaleerd. Ook maakt men wel zelf basepijpjes van opengemaakte aanstekers met een balpenhuls als inhaleerpijpje (Mee96).

115


8.2.3

Effecten van cocaïne Roes De belangrijkste effecten van cocaïne zijn psychisch. Daarnaast beïnvloedt cocaïne vrijwel alle vitale organen. Reden voor gebruik is de positieve ervaring, de roes, die cocaïne de gebruiker bezorgt. De intensiteit en de duur van de roes zijn afhankelijk van de dosis en van de snelheid waarmee de cocaïne wordt opgenomen; die is afhankelijk van de toedieningsweg. Daarnaast speelt de zuiverheid een rol, maar ook de toestand van de gebruiker, diens eerdere ervaringen met het middel en zijn verwachtingen ten aanzien van het effect (Gol97). In samenhang met de intensiteit en de duur van de roes neemt ook de kans op misbruik en verslaving toe met de snelheid waarmee de cocaïne de hersenen bereikt. Basen of chinezen van cocaïnebase (crack en gekookte coke) of spuiten van cocaïne HCl (rauwe cocaïne) is dan ook veel verslavender dan snuiven. Na snuiven van cocaïne voelt een gebruiker zich energiek, alert, vol zelfvertrouwen; hij kan de hele wereld aan. Daarna kunnen deze positieve gevoelens omslaan in onzekerheid, lusteloosheid, neerslachtigheid en onverschilligheid. Ook vermoeidheid, anhedonie en een verstoord slaappatroon komen voor. Als de flash die optreedt na spuiten van cocaïne of basen van gekookte coke voorbij is, wordt de gebruiker opgewonden, rusteloos of geïrriteerd; deze fase duurt enkele minuten. De gebruiker zal geneigd zijn opnieuw een dosis te nemen om weer een flash te ervaren. Ondanks de verslavende werking van cocaïne, is recreatief gebruik zonder dat men verslaafd raakt goed mogelijk. Geschat wordt dat hooguit 20% van degenen die het middel gaan gebruiken eraan verslaafd raakt (Wit95, SAM99; zie ook 3.1). Niet te voorspellen is of, en zo ja binnen hoe veel tijd, recreatief gebruik tot schadelijk gebruik en eventueel tot verslaving zal leiden. Fysieke effecten Als fysieke effecten van gebruik van cocaïne op korte termijn ziet men een toegenomen energieniveau, verminderde eetlust, stijging van hartritme en bloeddruk, temperatuurverhoging en pupilverwijding. Op langere termijn doen zich prikkelbaarheid, rusteloosheid en seksuele disfunctie (erectie- en ejaculatiestoornissen) voor. Bij overmatig gebruik treden overprikkeling van het centraal zenuwstelsel en vaatvernauwing het meest op de voorgrond. Als complicaties daarvan kunnen acute myo-

116


cardischemie, hartinfarct, hartritmestoornissen en zelfs plotse dood optreden. Ook kunnen zich ademhalingsstoornissen en neurologische complicaties voordoen: cerebrovasculaire accidenten en epileptische toevallen. Hyperventilatie, hoofdpijn en oorsuizingen komen eveneens voor. Als gastro-intestinale complicaties worden pijn in het onderlichaam en misselijkheid gemeld. Omdat cocaïne de eetlust remt, treedt in vele gevallen gewichtsverlies en ondervoeding op. Desalniettemin wordt ook hyperfagie gemeld. Bovendien vermindert cocaïne de werking van het immuunsysteem; gebruikers raken gevoelig voor besmetting met seksueel overdraagbare aandoeningen, hepatitis en luchtweginfecties (tuberculose). Ook huidaandoeningen komen voor; deze kunnen gepaard gaan met infecties waardoor onder andere extreme jeuk kan optreden (‘onderhuidse beestjes’). Of overdosering optreedt, is, behalve van de gebruikte dosis, erg afhankelijk van de individuele gevoeligheid. Als fysieke manifestaties van cocaïne-intoxicatie worden in de DSM-IV genoemd: pupilverwijding, tachycardie of bradycardie, verhoogde of verlaagde bloeddruk, transpiratie of koude rillingen, misselijkheid en braken, spierslapte, geagiteerde of vertraagde bewegingen, pijn op de borst, dyskinesie, dystonie. Overlijden is meestal het gevolg van cardiovasculaire complicaties of van ademstilstand na een epileptisch insult (Sch93a, Cor96, Lan01, NIDA01a). Acute vergiftiging kan optreden bij drugkoeriers als ingeslikte bolletjes waarin cocaïne is verborgen openbarsten. Cocaïne passeert de placenta; een scala aan congenitale afwijkingen en perinatale sterfte kunnen het gevolg zijn van het cocaïnegebruik van de moeder. Bij zwangere vrouwen bestaat een verhoogd risico voor voortijdige weeën, premature bevalling en pre-eclampsie. De commissie wijst erop dat niet met zekerheid is vast te stellen welke van de geconstateerde afwijkingen aan cocaïne moeten worden toegeschreven: bijna al deze vrouwen roken grote aantallen sigaretten en gebruiken naast cocaïne velerlei andere middelen. Effecten van de wijze van toediening Ook de wijze waarop een gebruiker zich cocaïne toedient, kan negatieve effecten teweeg brengen. Niet alleen kan regelmatig snuiven bloedvatvernauwing in de neus veroorzaken, waardoor steeds minder cocaïne in het bloed kan worden opgenomen en het effect navenant geringer is, maar ook kan snuiven leiden tot beschadiging van het neusslijmvlies en het neustussenschot (septumperforatie). Op den duur kan reukverlies optreden.

117


Het roken van cocaïne kan ademhalingsproblemen geven en leiden tot hoesten, bronchitis en longontsteking. De diffusiecapaciteit van de longen kan blijvend beschadigd raken. Na herhaald basen kunnen heesheid, tracheobronchitis met ophoesten van zwart slijm en pijn op de borst optreden. Crackgebruik kan, als gevolg van een verminderde ooglidslag en tranenvloed, leiden tot corneazweren. Spuiten kan abcessen veroorzaken omdat de gebruiker door de verdovende werking van cocaïne (cocaïne heeft een lokaal anesthetisch effect) vaak niet merkt dat hij naast een ader spuit. Versnijdingen van rauwe coke (maïzena!) kunnen leiden tot stolsels en verstopte aderen. Net zoals bij heroïne bestaat het risico dat door gebruik van niet-steriele naalden of andermans spuitattributen HIV en hepatitis worden overgebracht. Tolerantie en binge-gebruik Cocaïnegebruik leidt snel tot tolerantie. Intensief gebruik beperkt de duur en de intensiteit van bepaalde (volgens sommigen vooral de belonende (SAM99)) effecten waardoor ook het gebruik van steeds grotere hoeveelheden niet meer het genot geeft van de eerste keer. Dit is tevens het risico: gebruikers zijn geneigd steeds meer te nemen om dat genot te evenaren. Dit kan leiden tot een zogenaamde ‘cocaïnetrein’ (of ‘binge’*-gebruik): een periode die enkele uren tot dagen kan duren, totdat de gebruiker — of de voorraad cocaïne — volledig uitgeput is. Tijdens zo’n binge-periode doen zich sterke stemmingswisselingen voor. Alle aandacht en activiteit zijn gericht op het bemachtigen en gebruiken van cocaïne. Na de binge-periode treedt een ‘crash’ op, zich aanvankelijk uitend in dysforie, angst en agitatie, al snel gevolgd door intensieve craving die vaak leidt tot hernieuwd gebruik. Een dergelijke opeenvolging van bingeing, crash en weer bingeing kan maanden duren. Daarna zal vaak een gevoel van leegte en zinloosheid overheersen. Dikwijls doen zich geheugen- en concentratiestoornissen voor, maar ook depressie, anhedonie en apathie; er bestaat een verhoogde kans op het optreden van paniek- en obsessief-compulsieve stoornissen. Ook kunnen zich hallucinaties voordoen. Dergelijke symptomen kunnen gedurende een aantal weken in wisselende ernst voortduren. Extreme schuldgevoelens kunnen leiden tot zelfmoord. Vooral crackgebruik kan leiden tot uitermate agressief en paranoïd gedrag (SAM99). Dit kan aanleiding zijn tot vechtpartijen en trauma.

*

een ‘binge’ is een braspartij

118


Sensibilisatie Naast tolerantie voor de euforiserende effecten kan zich tezelfdertijd sensibilisatie voordoen voor ademdepressie en voor cardiovasculaire en convulsieve effecten. Daardoor kan het gebeuren dat gebruikers ook na lage doses cocaïne overlijden. Door sommige onderzoekers wordt aangenomen dat ook de paranoia die kan optreden na herhaald gebruik van cocaïne aan sensibilisatie moet worden toegeschreven (O’Br96a). Ook voor de psychotisch effecten die cocaïne teweeg kan brengen zou sensibilisatie optreden (Bra91, Ang94). Recent zijn aanwijzingen gevonden dat al na een enkele dosis cocaïne de reactie van de hersenen op eenzelfde dosis later op dezelfde dag is verminderd — dus dat zeer snel tolerantie kan optreden — maar ook dat bij wekelijks gebruik van lage doses cockïne sensibilisatie optreedt. De conclusie uit dit onderzoek luidt dat ook recreatief gebruik een verhoogd risico voor verslaving inhoudt (Bra00). Lichamelijke afhankelijkheid Cocaïne veroorzaakt weinig lichamelijke afhankelijkheid: het is niet zo dat na langdurig overmatig gebruik van cocaïne een evenwichtssituatie ontstaat waarin cocaïne voorwaarde vormt voor normaal functioneren zoals bij opiaten het geval is. Ook doen zich na staken van cocaïnegebruik geen ernstige lichamelijke onthoudingsverschijnselen voor. Gemeld worden vermoeidheid, hongergevoel en zowel psychomotore agitatie als retardatie. Wel blijven cocaïnegebruikers bijzonder gevoelig voor geconditioneerde ‘cues’: bepaalde plaatsen of situaties die zijn geassocieerd met de euforiserende effecten van cocaïne, of alleen wit poeder, kunnen nog weken na staken van gebruik craving veroorzaken en een krachtige stimulans vormen tot hernieuwd gebruik (Mee96, War97, Chi99, Gar00). Overigens kan ook stress terugval bewerkstelligen, evenals het opnieuw nemen van een geringe hoeveelheid cocaïne (Wit81, Jaf89, Erb96, Sin99,00). Onthoudingssyndroom Ondanks de fysieke en psychische verschijnselen die na gebruik van cocaïne kunnen optreden, is het begrip ‘onthoudingssyndroom’ in dit verband omstreden (Kra97, Kam00,00a). Sommige onderzoekers beschouwen het optreden van onthoudingsverschijnselen als een van de drie fasen van een abstinentiesyndroom (Gaw88,91, Wit95, Qui97): Fase 1 is de crash die onmiddellijk na het laatste gebruik optreedt en die enkele dagen kan duren. De in die periode optredende craving kan zo hevig zijn dat aan de

119


behoefte aan een volgende dosis word toegegeven — waarmee het ‘binge’-patroon ontstaat. Fase 2 is de fase van de onthoudingsverschijnselen; deze zijn tegenovergesteld aan het begeerde effect van cocaïne (dysforie, anhedonie, gebrek aan motivatie). De verschijnselen kunnen enkele dagen tot weken duren en zijn gerelateerd aan de mate van gebruik, de lichamelijke gesteldheid van de gebruiker en diens persoonlijke omstandigheden. In deze fase is de craving — die onder invloed van allerlei druggerelateerde stimuli kan optreden — het sterkst. Fase 3 is de extinctieperiode, een fase waarin nog maanden tot jaren na het laatste gebruik craving kan optreden; de geconditioneerde gevoeligheid voor druggerelateerde stimuli neemt evenwel geleidelijk af. Volgens anderen echter doen deze verschijnselen zich alleen voor in een ambulante situatie waarin de patiënt voortdurend met druggerelateerde stimuli in aanraking komt; zij zien bij patiënten die vanwege cocaïneverslaving worden opgenomen slechts betrekkelijk milde symptomen die binnen een maand geleidelijk verdwijnen en waarvoor geen medicamenteuze behandeling nodig is. Deze onderzoekers spreken daarom bij voorkeur van een ‘kortdurend abstinentiesyndroom’ (Wed90, Sat91, Kre97). Deze ervaringen illustreren de belangrijke rol die conditionering speelt bij verslaving. De DSM-IV beschrijft overigens wel degelijk een cocaïne-onthoudingssyndroom, al wordt toegegeven dat dit zich niet bij alle cocaïneverslaafden voordoet, over het algemeen voorbijgaand van aard is en geassocieerd met hoge doseringen. Als belangrijkste onthoudingsverschijnsel wordt dysforie genoemd, in combinatie met vermoeidheid, levendige en onaangename dromen, slapeloosheid of slaperigheid, toegenomen eetlust, psychomotore agitatie of retardatie. De eerder genoemde psychisch neveneffecten treden dikwijls op als onderdeel van het cocaïne-onthoudingssyndroom. In toenemende mate wordt onderkend dat cocaïne-onthoudingsverschijnselen een voorspellende waarde hebben voor het klinisch beloop van de verslaving. De ernst van deze onthoudingsverschijnselen — die, omdat zij zich voornamelijk manifesteren als psychiatrische symptomen, anders van aard zijn dan de onthoudingsverschijnselen die na staken van het gebruik van sommige andere drugs optreden — zou een maat zijn voor de uitval uit een behandeling en een aanwijzing vormen voor het falen van afkickpogingen bij ambulante behandeling (Mul99, Kam01,02). Verondersteld wordt dat ook het cocaïne-onthoudingssyndroom voortkomt uit veranderingen in het motivationele (mesocorticolimbische) systeem (Vol91).

120


Overige problemen Verslaving aan cocaïne veroorzaakt nog andere problemen. De sterke craving maakt de gebruikers zeer gespannen. Om hun heftige emoties te dempen, nemen zij slaap- en kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen) maar ook veel alcohol, cannabis, heroïne en methadon. In de DSM-IV wordt erop gewezen dat bij verslaafden aan cocaïne ook vaak sprake is van misbruik van danwel verslaving aan deze stoffen. Volgens de ‘coke-special’ van Mainline zou het merendeel van alle polydruggebruikers dagelijks crack of gekookte coke nemen (Mai96). Daarnaast kan cocaïneverslaving leiden tot zelfverwaarlozing. Doordat de patiënt voortdurend op de been is en vaak dag en nacht dezelfde sokken en schoenen draagt, kunnen infecties en zweren aan de voeten optreden: men spreekt van ‘loopvoeten’. Ten slotte moet erop worden gewezen dat cocaïneverslaving ook sociale problemen tot gevolg heeft: de patiënt geraakt in een isolement als gevolg van moeilijkheden met gezin en familie, werk, financiën en politie die worden versterkt door zelfverwaarlozing, psychiatrische problemen, anergie en anhedonie (zie ook SAM99). De communicatieproblemen die door cocaïnegebruik worden veroorzaakt, bemoeilijken tevens het contact met de hulpverlening. 8.2.4

Werkingsmechanisme Cocaïne wordt snel geresorbeerd, zowel door de slijmvliezen als vanuit het maagdarmkanaal. De biologische halfwaardetijd bedraagt ongeveer een uur. Cocaïne heeft een bijzondere affiniteit voor enkele specifieke gebieden in de hersenen, namelijk de gebieden waar zich veel dopamine-synapsen bevinden: het mesolimbische systeem en het striatum (lokalisatie: zie figuur 3 in hoofdstuk 2). Dopamine stimuleert de dopaminereceptoren en wordt daarna — met behulp van dopamine-transportmoleculen — weer teruggebracht in de neuronen waar het vandaan kwam. Cocaïne bindt zich aan de dopamine-transportmoleculen. Daardoor kan geen dopamine worden teruggebracht in de cel maar hoopt het zich op in de synaps en blijft beschikbaar voor de dopaminereceptoren. Ook blijkt cocaïne rechtstreeks het vrijkomen van dopamine te stimuleren (Rom99). Omdat algemeen wordt aangenomen dat het vrijkomen van dopamine in bepaalde hersengebieden een belangrijke rol speelt bij het genotsgevoel dat bepaalde prikkels (eten, drinken, seks) in een normale situatie kunnen veroorzaken, schrijft men de gevoelens van euforie die cocaïne teweeg brengt wel toe aan deze ophoping van dopamine in de synaps (Gir96). Cocaïne verhindert niet alleen de heropname van dopamine, maar ook van serotonine en van noradrenaline (Kuh91). Tot voor kort werd het effect van cocaïne op het

121


dopaminetransport als belangrijkste mechanisme voor de belonende werking beschouwd (War97, Sto99). Inmiddels is echter — met behulp van zogenaamde ‘knockout’ muizen* — aangetoond dat cocaïne ook een euforiserende werking heeft als er geen dopamine-transportmoleculen aanwezig zijn (Roc98, Sor98). Als geen serotonineof geen noradrenaline-transportmoleculen aanwezig zijn, blijkt cocaïne een verhoogde belonende werking te hebben; dit effect treedt in versterkte mate op als beide transportmoleculen ontbreken (Sor01). Echter, muizen die zowel de dopamine- als de serotonine- transportmoleculen missen raken niet verslaafd aan cocaïne (Xu00, Sor01). De conclusie uit deze onderzoekingen is dan ook dat men zich bij het zoeken naar een medicament dat effectief zou kunnen zijn bij cocaïneverslaving niet alleen moet richten op stoffen die uitsluitend op het dopamine-systeem aangrijpen; dergelijke middelen moeten ten minste zowel het dopaminerge als het serotonerge systeem beïnvloeden (Roc98, Sor98,01). Al in de jaren tachtig was gebleken dat cocaïneverslaafden hun problemen probeerden te verminderen door het gebruik van niet alleen benzodiazepinen en alcohol, maar ook van heroïne. Deze vorm van zelfmedicatie riep de vraag op of de effecten van cocaïne en heroïne mogelijk enige gemeenschappelijke neurobiologische basis zouden hebben. Uitgebreid experimenteel onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat cocaïne de endogene opiaatsystemen in de hersenen beïnvloedt en dat blokkering van deze systemen de gevoeligheid voor de verslavende werking van cocaïne vermindert (Ree99). Tevens werd vastgesteld dat na overmatig gebruik van cocaïne een up-regulatie van zowel µ- als κ-opiaatreceptoren optreedt, in het bijzonder in het mesocorticolimbische dopaminerge (het motivationele) systeem (Unt94, Kre97). Zubieta e.a. stelden vast dat de up-regulatie van de µ-receptoren na vier weken abstinentie nog bestaat en dat deze is gecorreleerd met de intensiteit van de craving (Zub96). Volkow toonde aan dat bij chronische cocaïnegebruikers het aantal dopamine-receptoren aanzienlijk is verminderd. Ook blijkt bij verslaafden aan cocaïne in het striatum minder dopamine vrij te komen (Vol97). Volgens Kreek herstelt dit zich na verloop van tijd (Kre97); Volkow betwijfelt of dit in alle gevallen zo is. Gevolg van deze ‘downregulatie’ is dat een gebruiker na herhaald gebruik van cocaïne niet langer plezier beleeft aan de gewone belonende prikkels, maar daarvoor afhankelijk wordt van cocaïne. De ontregeling van de verschillende neurotransmittersystemen zou mede ten grondslag liggen aan het optreden van de verschillende abstinentieverschijnselen na overmatig (‘binge’) cocaïnegebruik (O’Br96a).

*

Knock-out muizen zijn genetisch veranderde muizen bij wie (in dit geval) dopamine- danwel serotoninetransportmoleculen ontbreken.

122


Cocaïne komt ook in andere dan de bovengenoemde hersengebieden terecht, zoals in de nucleus caudatus en de thalamus. Ook dat wordt als oorzaak gezien van het optreden van sommige bijwerkingen (niet alleen bepaalde dwangmatige bewegingen zoals heen en weer lopen, krabben en nagelbijten, maar ook de effecten op ademhaling, hart en bloedvaten). Bovendien zijn de laatste jaren in toenemende mate aanwijzingen gevonden dat cocaïne, maar ook andere drugs, leiden tot stoornissen in de frontale cortex, het gebied vanwaar uit cognitieve vaardigheden zoals besluitvorming, planning en geheugen maar ook motivatie worden geregeld (Vol97, Car01, Vol01c). Grant vermoedt dat craving en terugval hieraan moeten worden toegeschreven. De veranderingen in de frontale cortex zouden voortbestaan nadat de verstoring van het dopaminerge systeem is verdwenen (Gra96,00). Hiervoor werd gesteld dat cocaïne vaatvernauwend werkt. Dit effect manifesteert zich ook in de bloedvaten in de hersenen, waar het cumulatief lijkt en ook na 6 maanden abstinentie nog aantoonbaar is (Str96b). Nader onderzoek heeft aangetoond dat deze vaatvernauwing in de hersenen leidt tot atherosclerose en vaatspasmen (Her97). Aangenomen wordt dat de concentratiestoornissen, geheugenverlies en geestelijke starheid, maar ook het ongeremd en agressief gedrag dat na gebruik kan optreden, mede daarvan het gevolg zijn. Na eenmalig cocaïnegebruik zouden de hersenen ongeveer een week nodig hebben om zich te herstellen. Na langdurig en excessief gebruik is een langere herstelperiode nodig. Deze periode kan per persoon verschillen en is mede afhankelijk van de lichamelijke gesteldheid en de persoonlijke omstandigheden van de gebruiker. 8.2.5

Behandeling van cocaïneverslaving Bij de behandeling van verslaving aan cocaïne zijn de in hoofdstuk 4 opgesomde doelstellingen onverkort van kracht. Gezien echter het tot op heden ontbreken van effectieve farmacotherapeutische behandelmogelijkheden ligt de nadruk bij deze patiënten op psychosociale benaderingen. Volgens Van Meerten is de centrale vraag bij cocaïneverslaafden of en op welke wijze de patiënt een ‘time-out’ (een periode zonder cocaïne) in kan lassen. Hiervoor is een veilige plaats, waar aan de primaire levensbehoeften wordt voldaan en waar kan worden gewerkt aan het structureren van het leven, onontbeerlijk: thuis, bij familie, bij niet-gebruikende vrienden of eventueel in een kliniek. Het is van belang in elk geval de eerste, moeilijke week door te komen (Mee96, zie ook SAM99). De motivatie van verslaafden aan cocaïne om hulp te zoeken is veelal een andere dan die van opiaatverslaafden, bij wie het voorkómen van een onthoudingssyndroom een belangrijke factor kan zijn. Stoppen met gebruik van cocaïne leidt niet tot ernstige li-

123


chamelijke onthoudingsverschijnselen. Bij deze patiënten zijn het eerder de negatieve gevolgen van gebruik die hen hulp doen zoeken: problemen met werk, familie en relaties, problemen van financiële aard, psychiatrische stoornissen (SAM99). Ook ter beperking van schade door overdosering bestaat geen specifieke medicatie die kan worden vergeleken met naloxon bij een overdosis heroïne. Bij acute cocaïne-intoxicaties moet men direct de vitale functies ondersteunen; daarnaast kan men slechts symptoomgericht behandelen. Psychosociale en gedragstherapie Geïnspireerd door de goede resultaten die kunnen worden verkregen door aan opiaatverslaafde patiënten naast een onderhoudsdosering methadon verschillende vormen van psychosociale en gedragstherapie aan te bieden, heeft men het effect van dergelijke therapieën (zowel klinisch als poliklinisch) onderzocht bij de behandeling van cocaïneverslaving. Belangwekkende ervaringen zijn opgedaan met contingency-management*, (Hig91,93,94; Sil96,98), met Community Reinforcement Approach (CRA) en met cognitieve gedragstherapie (ook met vouchers, Car94,00a; McK97, Mau98). Laatstgenoemde benadering is gebaseerd op de veronderstelling dat sociale leerprocessen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en voortbestaan van cocaïneverslaving. Dezelfde leerprocessen kunnen dan worden gebruikt om de patiënt van de cocaïne af te helpen: hij leert de situaties te herkennen waarin hij hoogstwaarschijnlijk cocaïne zou gebruiken, dergelijke situaties te vermijden en adequaat om te gaan met de problemen die met druggebruik gepaard gaan (Dac01). Langdurige opname (6-12 maanden) in een therapeutische gemeenschap kan volgens sommige onderzoekers een goed alternatief vormen, in het bijzonder voor de meer ernstige patiënten (psychiatrische comorbiditeit, crimineel verleden). Het belangrijkste onderzoek op dit gebied dat tot op heden is gepubliceerd, is het grote multicenter-onderzoek waarover in 1999 werd gerapporteerd door Crits-Christoph e.a. (Cri99). Hierin werden 487 aan cocaïne verslaafde patiënten (overgebleven uit een groep van aanvankelijk van 2197 patiënten) na randomisatie verdeeld over vier behandelgroepen: intensieve individuele counseling in combinatie met groepscounseling, cognitieve therapie met groepscounseling, ‘supportive-expressive therapy’ met groepscounseling en groepscounseling alleen. De beste resultaten (in dit geval het percentage patiënten dat abstinent werd) werden bereikt bij de groep die naast groepscounseling *

Contingency management: een systeem van aanmoediging en ontmoediging dat erop gericht is druggebruik minder aantrekkelijk te maken en abstinentie aantrekkelijker. In de praktijk vaak: het in het vooruitzicht stellen van een beloning (geld, privileges) voor gewenst gedrag. Ook: leren omgaan met situaties die een hoog risico inhouden (Gri00).

124


individuele counseling kreeg, ondanks dat deze patiënten korter in behandeling bleven dan de patiënten uit de andere groepen. Wel moet worden opgemerkt dat, hoewel van 387 patiënten na 12 maanden follow-up gegevens konden worden verzameld, maar 137 patiënten de behandelperiode van 6 maanden afmaakten. De onderzoekers veronderstellen dat de goede resultaten in de groep die naast groepscounseling individuele counseling kreeg moeten worden toegeschreven aan een additief effect van het duidelijke behandeldoel van de individuele therapie — stoppen met druggebruik — en het faciliteren van duurzame contacten met niet-gebruikers door de groepstherapie (zie ook de commentaren op dit onderzoek van Carroll (Car99) en Strain (Str99). Bovendien wijzen zij erop dat de behandelaars die de individuele therapie gaven aanzienlijk meer ervaring hadden met druggebruikers dan degenen die de cognitieve therapie en de ‘supportive-expressive therapy’ gaven. Deze uitkomsten wijken overigens af van die bij methadonpatiënten (Woo83,95; McL83). Cocaïneverslaafden met een ernstiger psychopathologie deden het in dit onderzoek niet opvallend beter met psychotherapie en patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis niet beter met cognitieve therapie*. Acupunctuur Hoewel ondersteuning van een behandeling van verslaafden aan cocaïne door (oor)acupunctuur bij bepaalde patiënten goed lijkt te werken (minder gebruik, Lip94, Mee96, Ava00) en de behandelwijze volgens de patiënten zelf over het algemeen rust, ontspanning en verlichting van angst en stress teweeg brengt (Smi92), is naar de effectiviteit van deze behandelwijze weinig gedegen onderzoek gedaan (Rie90, McL93a). De in 1997 gehouden NIH** Consensus Conference over acupunctuur concludeerde dat acupunctuur bij aandoeningen zoals verslaving nuttig zou kunnen zijn als aanvulling op of alternatief voor een behandeling danwel als onderdeel van een programma dat ook andere behandelmodaliteiten aanbiedt (NIH97). Uit twee na die datum uitgevoerde RCT’s (psychosociale behandeling in vergelijking met dezelfde behandeling in combinatie met ooracupunctuur of placebo-ooracupunctuur (Bul99) of ooracupunctuur in vergelijking met placebo-ooracupunctuur en met relaxatietherapie (zonder naalden, Mar02) komt naar voren dat ooracupunctuur alleen of in combinatie met weinig intensieve psychosociale behandeling geen betere resultaten oplevert dan de controle*

**

Uit onderzoek bij op methadon gestabiliseerde opiaatverslaafden is gebleken dat cognitieve gedragstherapie en ‘supportive-expressive therapy’ bij deze patiënten betere resultaten opleveren dan counseling alleen. Bovendien is gebleken dat patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen een grotere kans hadden baat te vinden bij psychotherapie, terwijl patiënten met minder ernstige psychiatrische aandoeningen ook met counseling alleen kunnen worden geholpen. Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleek nauwelijks effect te hebben (Str99). NIH: National Institutes of Health (USA)

125


behandelingen (wat betreft gebruik van cocaïne en uitval uit de behandeling). De frequentie van de acupunctuurbehandeling (8, 16 of 28 behandelingen in 8 weken) bleek daarbij geen verschil te maken (Bul99). Avants had eerder, in een vergelijkbare onderzoeksopzet als die van Margolin, wel een significante daling van het cocaïnegebruik in de groep die met ooracupunctuur werd behandeld gevonden (Ava00). Margolin gaat in op de mogelijke oorzaken van dit verschil. Hij veronderstelt dat zijn onderzoek, omdat dat een grotere groep patiënten betrof (620 vs 82), een betere beoordeling van het ‘echte effect’ van ooracupunctuur ten opzichte van beide andere condities geeft. Een door het NHS Centre for Reviews and Dissemination uitgegeven ‘Effective Health Care Bulletin’ over acupunctuur komt tot de conclusie dat het onwaarschijnlijk is dat acupunctuur helpt bij stoppen met roken of bij obesitas en dat onvoldoende evidentie beschikbaar is om uitspraken te doen over de effectiviteit bij andere aandoeningen (NHS01). Omdat echter zowel vele behandelaars als veel patiënten overtuigd zijn van het gunstige effect van ooracupunctuur bij de behandeling van verslaving, opperen Bullock e.a. dat de behandeling wellicht nader zou moeten worden onderzocht via een ‘black box-methode’ en binnen de setting van een alternatieve praktijk (zie daaromtrent GR93). Voorlichting Primair is van belang dat een hulpverlener zelf goed op de hoogte is van de werking van cocaïne. Dit kan enerzijds een basis voor vertrouwen vormen en anderzijds de mogelijkheid bieden de patiënt inzicht te geven in de oorzaak van zijn klachten — en daarmee in de rationale van de geadviseerde gedragslijn (Mee96). Hij zal de patiënt moeten uitleggen dat zijn hersenen door het cocaïnegebruik zijn veranderd en dat behandeling hierin verbetering kan brengen (Stri96). Omdat deze patiënten moeite hebben met het onthouden van de behandelvoorschriften, is frequent herhalen van niet te gecompliceerde adviezen noodzaak. Mondeling verstrekte informatie moet ook op schrift worden meegegeven. Therapietrouw Ondanks de verschillende benaderingen en intensieve pogingen, blijkt een hoog percentage cocaïneverslaafden — 50% tot meer dan 70% (Gaw84,89, Ago91, Kle92, Cri99, Kam01a) — voortijdig de behandeling te staken. Wanneer zij wel in behandeling blijven, lukt het maar een kleine minderheid in de eerste 8-12 weken 3-4 weken abstinent te zijn. Sommige onderzoekers zien betere resultaten naarmate de patiënten langer in behandeling blijven (Sim99: langer dan 90 dagen).

126


8.2.6

Onderzoek naar medicatie Het ontbreken van een effectieve farmacotherapie voor de behandeling van verslaving aan cocaïne betekent niet dat daarnaar niet intensief is en wordt gezocht (Big98). Uitgaande van de belangrijke rol van dopamine bij de euforiserende werking van cocaïne onderzoekt men, analoog aan de behandeling van opiaatverslaving, de mogelijkheden van agonisten (wat in dit geval betekent: dopamine receptor agonisten), dopamine-antagonisten en partiële agonisten. Omdat cocaïne niet alleen de heropname van dopamine, maar ook die van serotonine en noradrenaline beïnvloedt, wordt ook het effect onderzocht van stoffen die datzelfde doen, bijvoorbeeld doordat zij zich binden aan de verschillende transportmoleculen (voor een overzicht: zie Kle98). Daarnaast wordt op geleide van de symptomen die optreden bij cocaïneverslaving en bij cocaïne-overdosering gezocht naar geschikte medicatie. Zo is onderzoek gedaan met antidepressiva en anti-epileptica en test men middelen die de craving naar of de belonende en bekrachtigende effecten van cocaïne zouden kunnen blokkeren. In het verlengde daarvan is onderzocht of de grote invloed van cue-exposure op terugval een aangrijpingspunt voor behandeling zou kunnen bieden. Omdat nicotine een belangrijke cue blijkt te zijn, is het effect van een nicotine-antagonist op craving naar en sensibilisatie voor cocaïne onderzocht (Rei99, Sch02). Bovendien is onderzocht of met farmacotherapie de cerebrale doorbloedingsstoornissen die bij cocaïneverslaafden kunnen optreden zouden kunnen worden verholpen (Kos98). Een geheel andere benadering vormt het onderzoek naar middelen die moeten voorkomen dat cocaïne de hersenen bereikt, zodat na gebruik geen roes kan optreden. Men verwacht dat dergelijke middelen minder bijwerkingen zullen geven dan de stoffen die rechtstreeks op het neurotransmitter-systeem aangrijpen. Verschillende middelen uit deze categorieën verkeren in een fase van klinisch onderzoek. Hieronder gaat de commissie daarop nader in. (Indirecte) dopamine-agonisten Allereerst is gezocht naar een middel dat vergelijkbaar zou zijn met methadon bij verslaving aan opiaten. Een dergelijk middel zou moeten verhinderen dat cocaïne zich aan de transportmoleculen bindt. Het zou oraal moeten kunnen worden toegediend, lang moeten werken en de vereiste concentratie in de hersenen zou langzaam moeten worden bereikt; anders geeft het middel zelf een roes en zal daartoe worden geen misbruikt. De ervaring is dat dergelijke middelen goed worden verdragen en de patiënten

127


in behandeling houden omdat ze toch een enigszins belonende en bekrachtigende werking hebben. Omdat deze stoffen zich aan de transportmoleculen en niet aan de receptor zouden moeten binden — en dus volgens de definitie geen agonisten zijn — spreekt men wel van ‘indirecte dopamine-agonisten’. Het blijkt dat methylfenidaat een dergelijke werking heeft. Met dit middel loopt fase II-onderzoek*. Inmiddels ziet het er naar uit dat alleen cocaïneverslaafden die tevens lijden aan een aandachttekort-stoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) baat hebben bij een behandeling met methylfenidaat (Gaw85, Sch95, Lev95,98). Bovendien wordt door sommige onderzoekers gewezen op de kans op misbruik van methylfenidaat (Zie97, NIDA01b, Tro99); na parenterale toediening kan een roes optreden die lijkt op een cocaïneroes (Wan97, Vas01). Ook amantadine zou de heropname van dopamine blokkeren (en bovendien de afgifte van dopamine stimuleren, Sta95). Daarom is het middel toegepast ter bestrijding van onthoudingsverschijnselen na cocaïnegebruik. Hoewel het er aanvankelijk naar uitzag dat amantadine bij cocaïneverslaving niet beter werkt dan een placebo (Wed91, Kam96, War97), komen uit recent onderzoek aanwijzingen naar voren dat amantadine alleen effectief is bij patiënten met ernstige onthoudingsverschijnselen — de categorie die het moeilijkst te behandelen is (Kam00a). In de VS is nader onderzoek gepland. Mazindol, een dopamine-heropnameremmer die wel wordt gebruikt bij de behandeling van obesitas, bleek geen invloed te hebben op cocaïnegebruik (Pre93, Lit96). Naast bovengenoemde middelen worden nog twee nieuwe dopamine-heropnameremmers ontwikkeld; dit onderzoek verkeert nog in fase I** (zie Mor98a). Omdat de dopaminerge activiteit na cocaïnegebruik is verminderd, heeft men ook de werking van dopamine-agonisten op onthoudingsverschijnselen (vooral dysforie) en op craving onderzocht. Toediening van de dopamine (D2)-agonist bromocriptine bleek noch de fysiologische noch de subjectieve effecten van cocaïne in de gewenste richting te beïnvloeden; wel traden bijwerkingen op (zie ook het Cochrane-overzicht over dopamine-agonisten, Soa02). Selegiline zou in theorie nuttig kunnen zijn bij het voorkomen van terugval in cocaïnegebruik. Selegiline is een irreversibele MAO***-B-remmer; de stof remt de afbraak van dopamine. Het middel werkt lang: een enkele dosis kan twee weken effectief zijn (dan is weer nieuw enzym aangemaakt). Dewey en Volkow e.a. wijzen erop dat selegiline de bekrachtigende effecten van cocaïne zou kunnen versterken (Dew98). Wu en Zhu bevestigen dit vermoeden (Wu99). Uit recent onderzoek komen evenwel aan* ** ***

Fase II: onderzoek bij geselecteerde patiënten (therapeutische werkzaamheid, dosering, metabolisme). Fase I: onderzoek bij gezonde vrijwilligers (veiligheid, biologische effecten). MAO: mono-amine-oxidase, een enzym dat mono-aminen, zoals dopamine, afbreekt.

128


wijzingen naar voren dat toediening van selegiline gedurende zeven dagen de euforie die een cocaïne-injectie geeft afremt (Bar99). Gewerkt wordt aan nader (fase III*) onderzoek met selegiline bij cocaïneverslaving. Een ander middel dat de afbraak van dopamine remt — en tevens de synthese van noradrenaline — is disulfiram. Uit recent onderzoek komen aanwijzingen naar voren dat disulfiram bij patiënten die aan opiaten en aan cocaïne zijn verslaafd (en die met methadon worden behandeld) zowel de frequentie als de hoeveelheid van de gebruikte cocaïne aanzienlijk vermindert. Deze vermindering zou niet samenhangen met eventueel gelijktijdig alcoholgebruik (Pet00). De hypothese is dat het effect van disulfiram langs twee wegen tot stand komt: enerzijds zou het de craving naar cocaïne verminderen omdat het het tekort aan dopamine aanvult dat de patiënt ervaart zodra hij stopt met gebruik, anderzijds zou bij gelijktijdig gebruik van cocaïne en disulfiram het dopamineniveau dermate stijgen dat de patiënt intoxicatieverschijnselen ervaart, zoals angst en paranoia, en daarom van verder gebruik afziet (Sch01b). In 2001 is een onderzoek gestart waarin zal worden nagegaan of disulfiram het misbruik van cocaïne kan verminderen bij patiënten die vanwege hun opiaatverslaving met buprenorfine worden behandeld (Mat01). Recent zijn aanwijzingen gevonden dat cannabis receptor antagonisten terugval in cocaïnegebruik zouden kunnen voorkomen (Vri01). Achtergrond is dat terugval — ongeacht de stimulus — altijd gepaard gaat met een toegenomen activiteit van het motivationele (mesocorticolimbisch) dopamine-systeem (Pio01). Een dergelijke toegenomen activiteit wordt eveneens bewerkstelligd door het actieve bestanddeel van marihuana, ∆9-tetra-hydrocannabinol (Ame99, Pio00). Omdat kon worden aangetoond dat cannabis-agonisten terugval in cocaïnegebruik kunnen veroorzaken, kwam men op het idee na te gaan of cannabis-antagonisten terugval in cocaïnegebruik zouden kunnen voorkomen. Dit bleek — tot op heden alleen bij proefdieren — inderdaad het geval. Ter voorkoming van terugval worden wel tricyclische antidepressiva voorgeschreven om de depressie, anhedonie en slaapstoornissen te bestrijden die bij staken van gebruik kunnen optreden. Deze middelen hebben eveneens dopamine-agonistische eigenschappen. Aan het voorschrijven van desipramine ligt het idee ten grondslag dat overmatig gebruik van cocaïne leidt tot homeostatische adaptatie van de endogene dopamineproductie tot onder het normale niveau. Wanneer het gebruik van cocaïne wordt gestaakt, treedt als gevolg daarvan een ‘crash’ op. Toediening van desipramine zou, omdat het middel een monoamine-heropnameremmer (vooral een noradrenaline-heropnameremmer) is, de in de hersenen beschikbare dopamine kunnen verhogen. Met dit middel is *

Fase III: onderzoek bij grote groepen geselecteerde patiënten (veiligheid en werkzaamheid).

129


zeer veel onderzoek gedaan (Gaw89, Arn92, Kol92, Kos87a,92, Cam94, Car94, 95; Hal94, Oli95). Tutton e.a. waarschuwen dat bij gelijktijdig gebruik van cocaïne en desipramine de bloedspiegel van dit laatste middel hoger is dan bij gebruik van desipramine alleen (Tut93). De resultaten van onderzoek met placebocontrole vormen geen aanleiding dit middel voor te schrijven ter behandeling van cocaïneverslaving (Sti97). Ook andere antidepressiva (imipramine (noradrenaline-heropnameremmer), bupropion (remt dopamine- en noradrenaline-heropname), trazodon en fluoxetine (serotonine-heropname remmers)) zijn geprobeerd; echter zonder overtuigend succes (Kle86, Gaw88, Gra95, Mar95, Nun95, Sti97, War97; zie ook Lim02). Momenteel loopt, eveneens in de VS, onderzoek met venlafaxine (een serotonine-heropnameremmer die in hogere doseringen ook de heropname van noradrenaline — en zwak die van dopamine — remt, Mar01). Wel zijn met antidepressiva resultaten bereikt bij de behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen. Daarbij lijkt een zekere differentiatie aan te geven in die zin, dat bij de behandeling van depressie desipramine de beste resultaten zou geven (Car95, Kra99), bij bipolaire stoornissen lithium en, zoals gezegd, bij ADHD methylfenidaat. Ook is geprobeerd cocaïneverslaving via het toedienen van cocaïne onder controle te krijgen. Het pruimen van cocabladeren blijkt in Bolivia — waar de meeste cocaïneverslaafden alleen cocaïnebase roken (in de vorm van een soort pasta die ‘Zuid-Amerikaanse crack’ wordt genoemd) en geen andere drugs bijgebruiken — goed te helpen (Hur95a,00). Omdat het pruimen sociaal niet wordt geaccepteerd (ruikt onaangenaam en geeft een groene mond) is een soort cocaïnesnoepje ontwikkeld. Elders is het voorschrijven van cocaïne, in welke vorm ook, aan cocaïneverslaafden nooit erg succesvol gebleken en altijd zeer omstreden geweest (Joh93, Str93, Hab95, Sel97a, Uch99). Partiële dopamine-agonisten Omdat dopamine-agonisten weliswaar de behoefte aan cocaïne zouden kunnen verminderen, maar op zichzelf verslavend kunnen zijn, wordt gezocht naar langwerkende partiële agonisten (vergelijk buprenorfine). De hypothese is dat deze middelen werken als agonisten wanneer geen cocaïne wordt gebruikt en daardoor craving kunnen voorkomen. Wanneer wel cocaïne wordt gebruikt, zou een partiële dopamine-agonist de overstimulering van de dopamine-receptoren kunnen remmen en daarmee de bekrachtigende effecten van de cocaïne afzwakken. In dit kader wordt onderzoek gedaan (bij proefdieren) met terguride (Pul98) en met de partiële D3-agonist BP897 (Koo99b, Pil99). De

130


voorlopige ervaringen met deze middelen zijn gunstig: ze gaan de bekrachtigende werking van cocaïne tegen en zouden zelf niet verslavend zijn (zie ook Ast99). Dopamine-antagonisten Ook is gezocht naar middelen die aangrijpen op de post-synaptische cellen: in dit geval naar dopamine-receptor antagonisten. Men verwacht dat dergelijke stoffen de belonende effecten van cocaïne kunnen blokkeren, maar men vreest hun bijwerkingen. Bovendien is de acceptatie van antagonisten door de patiënten veel geringer dan van (indirecte) agonisten omdat ze geen enkel belonend effect hebben. Bijkomend probleem is de mogelijkheid dat cocaïneverslaafden meer cocaïne zullen nemen om het effect van de antagonist teniet te doen — met het risico van overdosering (Car99). Onderzocht is de werking van haloperidol (She89, Ohu97), flufenazine (Ohu97) en flupenthixol (Gaw89a). Deze D2-receptor-antagonisten bleken noch de door cocaïne veroorzaakte euforie te blokkeren noch de na gebruik optredende craving te kunnen verhinderen (ongeacht of de patiënten schizofreen waren of niet, Ohu97). Recent is bij cocaïneverslaafden onderzoek gedaan met ecopipam, een D1/D5 antagonist. Het middel bleek de euforiserende en anxiogene effecten van cocaïne te doen afnemen, alsmede de cardiovasculaire effecten. Ook daalde de behoefte aan cocaïne (Rom99). (Partiële) opiaat-agonisten en -antagonisten Cocaïnegebruik beïnvloedt ook het opiaatreceptor-systeem. Derhalve heeft men onderzocht of methadon, buprenorfine en naltrexon ook effect hebben bij verslaving aan cocaïne. Omtrent het effect van methadon en buprenorfine op het (bij)gebruik van cocaïne bestaat geen eenstemmigheid: zeer tegenstrijdige ervaringen worden gemeld (zie hoofdstuk 9). Naltrexon lijkt in de praktijk als farmacotherapie bij verslaving aan cocaïne hoogstens bij gedetoxificeerde patiënten en in combinatie met een op terugvalpreventie gerichte psychosociale behandeling enig effect te hebben (Sch01a). Bij patiënten die zowel aan alcohol als aan cocaïne verslaafd zijn, blijkt naltrexon niet beter dan placebo (Mod97, Her98). Andere middelen Een geheel andere benadering wordt gevormd door pogingen te voorkomen dat cocaïne de hersenen bereikt, zodat na gebruik geen roes kan optreden. Men verwacht dat derge-

131


lijke middelen minder bijwerkingen zullen geven dan de stoffen die rechtstreeks op het neurotransmitter-systeem aangrijpen. Drie verschillende methoden worden onderzocht: immunisatie tegen cocaïne: ofwel door toediening van een vaccin (waarin succinylnorcocaïne-moleculen aan een immunogeen dragereiwit zijn gekoppeld) dat de vorming van antilichamen tot gevolg heeft (actieve immunisatie), ofwel door rechtstreekse toediening van (monoclonale) antilichamen (passieve immunisatie). Deze antilichamen binden cocaïne tot een groot cocaïne-antilichaam-complex dat de vaatwand niet kan passeren en dus de hersenen niet kan binnendringen. Het cocaïne-antilichaam-complex wordt via de nieren uitgescheiden. Van immunisatie verwacht men vooral resultaat bij terugvalpreventie (Car95a, Sel95, Slu96, Fox96,97, Kan98, Kos02) versnelde afbraak: men kan de snelheid waarmee enzymen cocaïne afbreken tot inactieve bijproducten versnellen. Deze methode zou van praktisch nut kunnen zijn bij de behandeling van een overdosis (Gor97,98, Car98,98a, Loc98, Mat98a) een combinatie van beide voornoemde principes: katalytische antilichamen. Deze stoffen hebben zowel de eigenschappen van antilichamen — ze binden zich aan cocaïnemoleculen — als die van enzymen — ze breken de cocaïne af tot inactieve fragmenten. De antilichamen komen daarbij weer vrij. Dergelijke katalytische antilichamen zouden van nut kunnen zijn bij de behandeling van overdoses, maar zij blijken ook de bekrachtigende werking van cocaïne te kunnen verminderen (Lan93,97, Yan96, Met98). Immunisatie tegen cocaïne lijkt lang te werken. Het onderzoek verkeert in fase I. Onderzoek naar de effectiviteit van beide andere methoden verkeert nog in de preklinische fase. Omdat ook met perifeer werkende stoffen de mogelijkheid bestaat dat een verslaafde een extradosis neemt om de blokkade te overwinnen, verwachten de onderzoekers vooral goede resultaten bij de preventie van terugval bij gemotiveerde patiënten en bij de behandeling van overdoses. Anderen wijzen erop dat deze middelen de craving niet verminderen en daarom waarschijnlijk alleen in combinatie met andere farmaca en gedragstherapie werkzaam zullen zijn (Kan01). Nog weer een andere benadering is het pogen indirect op het dopamine-systeem in te grijpen. Zo wordt onderzoek gedaan met het anti-epilepticum vigabatrine, een irreversibele remmer van het enzym dat GABA afbreekt (GABA vermindert dopamine in de synaps; als GABA niet wordt afgebroken, blijft meer dopamine over) (Dew98, Gas99). Vigabatrine werkt lang, is niet verslavend, geeft geen tolerantie en geen onthoudingsverschijnselen bij staken van de behandeling, maar het middel blijkt bij 30-40% van de patiënten een geleidelijk progressieve, irreversibele concentrische beperking van het

132


gezichtsveld te veroorzaken (Har00a). Ook de GABA-B-agonist baclofen lijkt het gebruik van cocaïne (bij proefdieren) te kunnen verminderen (Sho98). Omdat een overdosis cocaïne epileptische insulten kan provoceren, heeft men onderzocht of andere anti-epileptica hierop een gunstig effect zouden hebben. Al eerder was gebleken dat carbamazepine niet werkt (Kra95, Mon95, Cor95, Joh95, Lim00; geactualiseerde versie: Lim02a). Dit middel was geprobeerd omdat het de convulsieve werking (‘neuronal kindling’) van cocaïne — die een rol zou spelen bij de craving — kan voorkomen (Hal97). Carbamazepine zou, via een vermindering van de post-synaptische dopamine receptor-gevoeligheid, moeten leiden tot een vermindering van de craving — en daarmee de kans op terugval kunnen beperken. Dit blijkt niet het geval. Over lamotrigine, een middel dat het vrijkomen van glutamaat verhindert (Mel94, Ros98) zijn de meningen verdeeld: Gasior e.a. zijn negatief (Gas99), Margolin e.a. bepleiten nader onderzoek (Mar98). Gebleken is dat nicotine de craving naar cocaïne kan versterken en wellicht ook het risico van terugval in gebruik kan vergroten. Daarom is onderzocht of een nicotine-antagonist, dus een middel dat de werking van nicotine blokkeert — en dat aantoonbaar werkt bij nicotineverslaving — ook de craving naar cocaïne zou kunnen verminderen. Reid e.a. vonden dat de nicotine-antagonist mecamylamine dit inderdaad doet. Zij veronderstellen dat mecamylamine een zekere mate van ‘reward-extinction’ bewerkstelligt (Rei99). Schoffelmeer e.a. toonden aan dat gelijktijdige toediening van mecamylamine en cocaïne aan proefdieren kan voorkómen dat sensibilisatie optreedt. Dit onderzoek vormt een aanwijzing dat activeren van de nicotinereceptoren ten grondslag ligt aan het ontstaan van cocaïne (en amfetamine) sensibilisatie (Sch02). Ook ibogaïne is geprobeerd bij de behandeling van cocaïneverslaving. De werking wordt toegeschreven aan de metaboliet noribogaïne die aangrijpt op serotonine-transportmoleculen en opiaat-receptoren (Ser97). Gewerkt wordt aan de ontwikkeling van ibogaïne-pleisters als onderhoudsbehandeling. Zoals toegelicht in 6.6 ziet de commissie vooralsnog geen reden enig heil van ibogaïne te verwachten. Uitval van cocaïneverslaafden aan het begin van een behandeling wordt door verschillende onderzoekers toegeschreven aan angstsymptomen die teweeg zouden worden gebracht door de dysregulatie van noradrenerge neuronen die het gevolg is van stoppen met cocaïnegebruik. Onderzocht is of deze symptomen kunnen worden ondervangen via een β-adrenerge blokkade. Hiertoe is propranolol gebruikt. Het bleek dat propranolol alleen bij patiënten die ernstige onthoudingsverschijnselen ondervonden thera-

133


peutisch effect had: het verminderde het onthoudingssyndroom — zonder overigens bij meer dan een enkeling abstinentie te bewerkstelligen (Kam01a). 8.3

Amfetaminen Misbruik van en verslaving aan amfetaminen is vooral in de Verenigde Staten en in Groot-Brittannië een probleem. Vanwege de euforiserende eigenschappen worden voornamelijk methamfetamine en ecstasy (methyleen-dioxy-methamfetamine, MDMA) gebruikt; in mindere mate amfetamine en methylfenidaat. Laatstgenoemd middel wordt, voor zover bekend, in Nederland nauwelijks als drug gebruikt.

8.3.1

Methamfetamine Methamfetamine is een synthetisch middel dat chemisch nauw verwant is aan amfetamine, maar dat een sterker stimulerend effect heeft. Het is een wit, reukloos en bitter smakend poeder dat gemakkelijk in water en in alcohol oplost. In Engelstalige landen is het middel bekend als ‘meth’ of ‘speed’, ook wel als ‘chalk’, ‘cristy’, of ‘crank’. De zuivere vorm, methamfetamine HCl, wordt wel aangeduid met ‘ice’, ‘crystal’, ‘glass’ of ‘quartz’. De euforiserende effecten lijken op die van cocaïne maar houden langer aan. De halfwaardetijd van methamfetamine bedraagt 12 uur. Methamfetamine is gemakkelijk en goedkoop te maken uit vrij verkrijgbare grondstoffen. Het middel is zeer verslavend. Toedieningswijzen Net zoals cocaïne kan methamfetamine worden gerookt, gespoten en gesnoven; het kan echter ook oraal worden ingenomen. Het effect hangt af van de toedieningsweg: na roken of iv spuiten geeft methamfetamine, net zoals cocaïne, na ongeveer 10 seconden een intense, als zeer prettig ervaren roes, gevolgd door een periode van euforie (‘high’) die na methamfetaminegebruik 8 tot 24 uur kan duren. Na snuiven en slikken treedt geen roes op maar de gebruiker wordt wel high (na 3-5 minuten; duur ook 8-24 uur). Deze wijzen van toediening zijn minder verslavend dan roken en spuiten (Gol97). Om het gewenste effect te bereiken laten gebruikers zich gemakkelijk verleiden tot binge-gebruik. Dergelijke ‘runs’ kunnen verschillende dagen duren. Effecten van methamfetamine Methamfetamine brengt al in kleine hoeveelheden euforie teweeg, maar ook alertheid, toegenomen activiteit, verminderde eetlust, versnelde ademhaling. Daarnaast kunnen

134


prikkelbaarheid en agressie optreden, evenals slapeloosheid, verwarring en angst. Cardiovasculaire bijwerkingen van methamfetaminegebruik zijn hypertensie en pijn op de borst. Ook kan een versnelde hartslag optreden. Na herhaald gebruik kan methamfetamine, net zoals cocaïne, irreversibele schade aan de bloedvaten in de hersenen veroorzaken. Het optreden van cognitieve beperkingen en geheugenverlies wordt mede daaraan toegeschreven. In ernstige gevallen kan zich een beroerte voordoen. Gebruik tijdens de zwangerschap kan leiden tot prenatale complicaties, vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen en afwijkend neonataal gedrag. Aanwijzingen zijn gevonden dat de gevolgen van prenatale blootstelling aan methamfetamine zich nog jarenlang doen gelden (verstoord hersenmetabolisme met als mogelijk gevolg concentratiestoornissen en onvermogen emoties in de hand te houden, Smi01). Chronisch gebruik van methamfetamine kan leiden tot een verstoord bewegingspatroon met Parkinson-achtige symptomen, maar ook tot psychotisch gedrag, paranoia, hallucinaties en geweld. Dit laatste lijkt na methamfetaminegebruik vaker voor te komen dan na gebruik van cocaïne. Na chronisch gebruik kan tolerantie optreden; evenals bij opiaten voor de verschillende effecten op verschillende momenten. Bij verslaafden aan methamfetamine leidt staken van gebruik tot craving, maar ook tot paranoia en depressie. Hoewel bij proefdieren aanwijzingen zijn gevonden dat zich bij gebruik van methamfetamine ook sensibilisatie voordoet, zijn de resultaten van onderzoek hiernaar bij gebruikers van methamfetaminen niet eensluidend (CSAT97). Overdosering kan leiden tot potentieel dodelijke hyperthermie en convulsies. Werkingsmechanisme Evenals cocaïne veroorzaakt methamfetamine vrijkomen van dopamine, zij het langs andere weg. Ook worden — indirect — de serotoninereceptoren gestimuleerd (Jon99). Langdurig gebruik van methamfetamine blijkt blijvende structurele veranderingen in de uiteinden van de dopaminerge en serotonerge neuronen te veroorzaken. Gevolg daarvan is (onder meer) een verminderde dopamineproductie (Vol01a). Recent onderzoek heeft uitgewezen dat ook het aantal dopamine-transportmoleculen afneemt naarmate het gebruik langer wordt voortgezet (Sek01, Vol01b). Volgens Sekine e.a. bestaat een verband met een voortbestaande psychotische toestand. Volkow e.a. constateren een verband met cognitieve beperkingen en een verstoord bewegingspatroon. Deze onderzoekers zien in hun bevindingen voldoende aanleiding artsen en publiek te waarschuwen voor de langdurige schade die methamfetamine kan veroorzaken in de hersenen van gebruikers (Vol01b).

135


Hoewel tot voor kort werd aangenomen dat de vermindering van het aantal dopaminetransportmoleculen nog na jaren abstinentie onveranderd blijft voortbestaan (McC98a), blijkt uit recent onderzoek dat een zekere mate van herstel mogelijk is (Vol01d). De dichtheid van de serotonine-transportmoleculen neemt onder invloed van methametamine eveneens af (Vil98). Niet bekend is of een lage aanvangsconcentratie van deze transportmoleculen een rol zou kunnen spelen bij het gaan gebruiken van dergelijke middelen. Ook in hersengebieden waar geen dopaminerge prikkeloverdracht plaatsvindt, blijken onder invloed van methamfetamine functieveranderingen te kunnen optreden (een verminderd metabolisme in thalamus en striatum, een toegenomen metabolisme in de pariëtale cortex, Vol01c). In bepaalde gebieden zouden deze veranderingen evenredig zijn aan de gebruikte hoeveelheid van het middel en nog maanden na het staken van gebruik van methamfetamine aantoonbaar (Ern00, Cha02). Of hier überhaupt herstel kan optreden en of deze beschadigingen kunnen leiden tot neurodegeneratieve aandoeningen moet nader worden onderzocht (Vol01b). Behandeling van verslaving aan methamfetamine Evenmin als voor cocaïneverslaving is enigerlei medicamenteuze behandeling voor verslaving aan methamfetamine bekend. De beste resultaten tot op heden zijn bereikt met cognitieve gedragstherapie. Ook ter behandeling van verslaving aan methamfetamine wordt onderzoek gedaan met selegiline (een stof die de afbraak van dopamine remt, zie 8.2.5) in combinatie met stoffen zoals vitamine E* en met Hydergine® (een combinatiepreparaat van moederkoorn-alkaloïden), dat zowel de dopamine- als de serotoninereceptoren stimuleert en de α-adrenerge receptoren remt. Hydergine zou ook enig effect hebben in vroege stadia van seniele dementie, maar het precieze werkingsmechanisme is niet bekend. De werking van verschillende andere stoffen wordt bij proefdieren onderzocht (Elk00). 8.3.2

Amfetamine Amfetamine werd begin jaren vijftig van de vorige eeuw wel toegepast bij de behandeling van obesitas en depressie. In het Verenigd Koninkrijk maakte amfetaminegebruik,

*

Dergelijke stoffen binden de schadelijke vrije radicalen die vrijkomen onder invloed van het gebruik van methamfetamine.

136


omdat het extra energie gaf, deel uit van de cultuur van de ‘working class’. In de zestiger jaren nam daar ook het misbruik van amfetamine toe. Hoewel vrij weinig onderzoek is gedaan naar verslaving aan amfetaminen, is wel aangetoond dat chronisch misbruik van amfetaminen cognitieve beperkingen ten gevolge heeft die zijn gerelateerd aan de duur van het gebruik (Rog99). Recent onderzoek bij proefdieren heeft uitgewezen dat bij gebruik van amfetamine niet alleen farmacologische sensibilisatie optreedt maar ook sensibilisatie van motivationele systemen (‘incentive sensitisation’, Wyv01). Naar de behandeling van verslaving aan amfetamine is betrekkelijk weinig onderzoek gedaan. De onderzochte antidepressiva bleken niet effectief (Sri02). Analoog aan de behandeling van heroïneverslaafden met heroïne, is geprobeerd patiënten die aan amfetamine verslaafd raakten te behandelen met amfetamine, oraal maar ook intraveneus. Doelstelling was beperking van schade, verbeteren van het sociaal functioneren en verminderen van criminele activiteiten. Deze behandelwijze is evenwel nooit geëvalueerd en nog altijd omstreden (Fle94, Mat95, Str97). Voor de behandeling van onthoudingsverschijnselen is tot op heden evenmin bewezen effectieve farmacotherapie beschikbaar (Sri02a). Hetzelfde geldt voor de behandeling van de tijdens intensief gebruik soms optredende paranoia en hallucinaties (amfetamine-psychose, Sri02b) 8.3.3

Ecstasy (XTC, MDMA) Ecstasy (3,4-methyleen dioxy-methamfetamine) is chemisch verwant aan methamfetamine en aan het hallucinogeen mescaline. Het heeft zowel stimulerende als psychedelische effecten. Op deze bij jongeren populaire uitgaansdrug gaat de commissie niet uitvoerig in. Het middel wordt bij speciale gelegenheden gebruikt en niet dagelijks; voor zover aan de commissie bekend doet zich mede daardoor geen XTC-verslaving voor. Dit betekent overigens niet dat XTC onschuldig zou zijn: uit recent onderzoek komen aanwijzingen naar voren dat de neurotoxische veranderingen die onder invloed van XTC in serotonerge neuronen in de hersenschors optreden weliswaar reversibel kunnen zijn, maar dat de schade in het functioneren van deze hersencellen zich niet herstelt. Dit komt tot uiting in langdurig voortbestaande geheugenstoornissen, ook na staken van gebruik, die in ernst zijn gerelateerd aan de mate van gebruik (Cro01, Ren01,01a,01b). Hoewel nog vele vragen omtrent XTC niet zijn beantwoord (zie ook Con02), wil de commissie toch het waarschuwend woord van McCann onderschrijven: ‘Meanwhile, it is urgent to focus public attention on the current results indicating that MDMA may cause long-term damage and dysfunction in the human brain.’ (McC01)

137


8.4

Aanbeveling De commissie acht het van belang dat nader onderzoek wordt verricht naar de mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van verslaving aan stimulantia.

138


Hoofdstuk

9 Polydruggebruik

9.1

Inleiding In het deeladvies over het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne heeft de commissie erop gewezen dat de meeste verslaafden aan opiaten ook andere middelen gebruiken. Dit betreft in de eerste plaats cocaïne, in wisselende hoeveelheid en frequentie. Daarnaast worden, onder andere, benzodiazepinen en cannabis gebruikt. Bovendien gebruikt het merendeel van de aan illegale middelen verslaafden ook alcohol en grote hoeveelheden sigaretten. In de Verenigde Staten zou ongeveer 10% van de methadonpatiënten verslaafd zijn aan alcohol, terwijl ten minste de helft daarmee problemen heeft (Hil01). Vaak zijn deze patiënten tevens aan cocaïne verslaafd (Cha97a; zie ook 9.4). Dit is vergelijkbaar met de situatie in Nederland (Ouw00). Volgens het overzicht ‘De Nederlandse Verslavingszorg’ (Gag97) gebruikt 54% van degenen die zijn ingeschreven bij de hulpverlening ten minste drie verschillende drugs. Overigens blijkt datgene wat onder ‘polydruggebruik’ wordt verstaan niet exact te zijn gedefinieerd: in het NIAD-rapport ‘Overlast door druggebruik’ (NIAD95) werd al van ‘polydruggebruik’ gesproken wanneer naast cocaïne alleen heroïne werd gebruikt. De commissie benadrukt dat, wanneer sprake is van gebruik van verschillende middelen naast elkaar, niet kan worden volstaan met een beschouwing van de farmacologische aspecten van de gebruikte middelen en hun eventuele (farmaceutische, farmacoki-

139

Polydruggebruik

netische of farmacodynamische) interactie. Vele andere factoren spelen een rol bij het uiteindelijk resultaat, zoals: de dosering en wijze van toediening van de verschillende middelen de fysieke conditie van de patiënt biologische factoren (erfelijkheid en aanleg van de patiënt) individuele variaties in metabolisme en in patroon van voedsel- en vochtinname sociale context. Hiervoor heeft de commissie bepleit de behandeling van drugverslaving niet te beperken tot de behandeling van de verslaving aan het primaire middel, maar de verslaving aan andere middelen tegelijk aan te pakken. Bij bepaalde patiënten zal een gefaseerde aanpak van de verschillende problemen de beste resultaten opleveren. Hoewel polydruggebruik op zichzelf geen reden is af te zien van een op abstinentie gerichte behandeling, is het de ervaring dat dergelijk gebruik vaak voorkomt bij ernstig ontregelde verslaafden. Veelal zal men bij deze categorie patiënten dan ook met stabilisatie als meest haalbare behandeldoel moeten volstaan. Hieronder geeft de commissie een overzicht van de meest voorkomende vormen van polydruggebruik en de problemen die zich daarbij kunnen voordoen. Medicamenteuze behandeling zal zich over het algemeen moeten richten op de behandeling van de verschillende verslavingen apart. Psychosociale ondersteuning is bij dergelijke patiënten van bijzonder belang. 9.2

Opiaten en cocaïne Heroïne en cocaïne Gelijktijdig gebruik van heroïne en cocaïne (‘speedballing’) vlakt de effecten van beide middelen af. Cocaïne kan tevens de onthoudingsverschijnselen die optreden bij afkicken van heroïne aanmerkelijk verminderen (Kos89a). Gecombineerd gebruik zou gepaard gaan met een hoge criminaliteit (Nur88). Gfroerer e.a. melden een toenemend heroïnegebruik onder frequent cocaïnegebruikers (Gfr93). Methadon en cocaïne In toenemende mate ziet men in de methadonprogramma’s patiënten die naast heroïne ook aan cocaïne zijn verslaafd. Verschillende onderzoekers melden dat een hoge dosis methadon ook het bijgebruik van cocaïne kan beperken of zelfs doet stoppen (Sti92,94; Bor99, Ros99, Dri02). Echter, ook het tegendeel is beschreven (Ban94, Mag98, Mar97,

140


Str99b). Al in 1987 constateerden Kosten en Rounsaville dat het cocaïnegebruik bij methadonpatiënten hoger was dan bij ‘detox-only’ patiënten. Ook vermeldden zij een hoog percentage depressies bij deze patiënten (Kos87). Hartel vindt een duidelijke relatie tussen doorgaan met heroïne en gebruik van cocaïne tijdens de methadonbehandeling, onafhankelijk van de methadondosering (Har95). Preston veronderstelt dat een farmacologische basis kunnen bestaan voor het aanzienlijke bijgebruik van cocaïne door methadonpatiënten: cocaïne zou de bereikbare plasmaconcentratie van methadon beperken (Pre96). Dat klopt met de ervaring van de patiënten: ‘coke eats up the methadone’. Crosby e.a. melden terugval van voorheen stabiele methadoncliënten als gevolg van het gebruik van cocaïne. Zij stellen dat cocaïnegebruik op zich voor opiaatgebruikers ‘a somewhat dysphoric experience’ zou zijn, maar dat speedballing door cocaïne te mixen met methadon of met heroïne ‘quite pleasant and reinforcing’ is (Cro91). Deze onderzoekers verwijzen naar Kosten, die zou hebben gevonden dat heroïneverslaafden die op methadon zijn ingesteld meer cocaïne gebruiken dan wanneer zij met buprenorfine of naltrexon worden behandeld. Tutton e.a. stellen dat cocaïne zo populair is onder methadoncliënten omdat methadon de euforie die cocaïne geeft verlengt en de angst en prikkelbaarheid die cocaïne veroorzaakt vermindert, net zoals heroïne doet in een speedball. Preston heeft dezelfde ervaringen (Pre96). Ook Tutton adviseert aan cocaïne gebruikende heroïneverslaafden buprenorfine te geven in plaats van methadon (Tut93). Buprenorfine en cocaïne Over de mogelijke invloed van buprenorfine op het gelijktijdig gebruik van cocaïne bestaat echter evenmin eenstemmigheid. Teoh e.a. melden dat het middel in combinatie met cocaïne geen schadelijke bijwerkingen geeft en evenmin toxische interactie (Teo93). Gastfriend e.a. hebben ervaren dat buprenorfine veilig kan worden voorgeschreven aan patiënten die heroïne en cocaïne naast elkaar gebruiken. Het middel zou volgens hen tot verminderd gebruik van beide drugs leiden (Gas93). Ook anderen rapporteren dat buprenorfine in hogere doseringen het cocaïnegebruik kan verminderen (Sch93, Mel93, Oli95). Uehlinger ziet bij patiënten die 12 mg buprenorfine per dag krijgen iets minder cocaïnegebruik dan op 30, 60 of 80 mg methadon (Ueh98). Kosten zag soortgelijke effecten; hij schrijft het verminderde cocaïnegebruik toe aan het antidepressieve effect van buprenorfine (Kos90). Volgens Foltin en Fischman komt dit doordat buprenorfine de craving naar cocaïne — enigszins — zou verminderen. Op het subjectieve effect van gelijktijdig gebruikte cocaïne zou buprenorfine echter geen invloed hebben (Fol96).

141

Polydruggebruik

Rosen e.a. melden dat buprenorfine in lage doseringen (2 mg) bij gedetoxificeerde opiaatgebruikers aanvankelijk de cocaïne-euforie potentieert, maar zij waarschuwen dat dit effect bij hogere doses cocaïne tot paniek kan leiden. Dit potentiërend effect van buprenorfine neemt na enkele dagen af (Ros93). Walter waarschuwt dat cocaïnegebruik naast buprenorfine een belangrijk risico van (soms fatale) overdosering inhoudt (Wal97). Stine e.a. rapporteren dat cocaïnegebruik bij heroïneverslaafden die met buprenorfine (6 mg/dg) worden behandeld de onthoudingsverschijnselen verergert — met als gevolg minder cocaïnebijgebruik. Ook in hogere doseringen (12-16 mg) onderdrukt buprenorfine het cocaïne-bijgebruik omdat dat ‘unpleasant’ wordt (Sti94). Kosten e.a. ontdekten dat toedienen van desipramine aan patiënten die op buprenorfine (12mg/dag) zijn ingesteld niet alleen de depressies maar ook het cocaïnegebruik significant deed verminderen (Kos96). Andere onderzoekers hebben evenwel de ervaring dat buprenorfine géén effect heeft op het bijgebruik van cocaïne (bijv. Fud91, Str94, Sch97b, Cha99, Fis99). Compton e.a. stelden in een ‘Review of the evidence’ dat niet is aangetoond dat buprenorfine enig effect zou hebben op het cocaïnegebruik van opiaatverslaafden. Wel wijzen deze auteurs op het risico dat primair aan cocaïne verslaafden ook aan buprenorfine verslaafd raken (Com95). 9.3

Combinaties met tabak Uit epidemiologisch onderzoek komt naar voren dat het roken van sigaretten het gebruik van middelen zoals cocaïne, heroïne, alcohol en cannabis doet toenemen (Scho94, Kon95), maar dat ook het omgekeerde het geval is (Bud93, Hig94a, Zer97). Gebruikers van stimulantia roken bijna allemaal (over het algemeen ter vermindering van de stress, SAM99). Van degenen die zich bij de drugshulpverlening melden, rookt naar schatting 75-90% sigaretten (Bie90, Sta93), volgens sommigen zelfs 85-100% (Nav90, Sch97, Ben99, Ric01). Van de Nederlandse methadonpatiënten rookt 95%. Patiënten die worden behandeld voor drugverslaving voelen naar eigen zeggen vaak een sterkere behoefte aan nicotine dan aan drugs. Ook de ervaring van de Nederlandse verslavingszorg is dat patiënten aan wie methadon (of heroïne) wordt voorgeschreven meer gaan roken. Uit onderzoek van Taylor e.a. bleek dat craving naar tabak ook de craving naar drugs doet toenemen (Tay00). Spiga veronderstelt dat patiënten die stoppen met roken ook met minder methadon kunnen volstaan (Spi98). Verschillende onderzoekingen bevestigen dat methadon (en bijgebruik van heroïne) een dosisgerelateerde toename van het roken van sigaretten met zich meebrengt (Cha84, Sto91, Sch94, Spi98, Con99, Tac01). Een vergelijkbaar effect is vastgesteld bij patiënten die met buprenorfine worden behandeld (Mel85a, Mut02). Omtrent de

142


oorzaak van dit fenomeen worden door de onderzoekers verschillende fysiologische en psychologische verklaringen geopperd (Cha84, Spi98, Pom98, Tac01). Wel wordt steeds duidelijker dat tabaksgebruik niet alleen een kwestie is van leefstijl maar een, in intensiteit variërende, chronische ziekte (Fio02). Omdat tabaksrook bij deze patiënten een belangrijker doodsoorzaak is dan heroïne (Mol94, Hur96, Sti98a, Ric00,01), zal men over het algemeen pogen de patiënten ook met roken te doen stoppen (AMTA00, 01). Inzake de vraag of men beide problemen tegelijkertijd moet aanpakken, bestaat echter geen eenstemmigheid. Sommige hulpverleners vrezen dat een rookverbod nadelig is voor het effect van de behandeling van drugverslaving (Con99); anderen achten het überhaupt niet verstandig meer dan één verslaving tegelijkertijd aan te pakken (Bre99). In sommige Staten van de VS (bijvoorbeeld in New Jersey) daarentegen acht men stoppen met roken dermate essentieel voor het slagen van de behandeling, dat dit voorwaarde is voor een methadon-vergunning. De onderzoeksresultaten zijn ook niet gelijkluidend. Hoewel verschillende onderzoekers de ervaring hebben dat het uitermate moeilijk is patiënten tegelijkertijd van de drugs en van de sigaretten af te helpen (Con99, Ric01), zijn er ook aanwijzingen gevonden dat behandeling van zowel alcohol- als drugverslaving meer succes oplevert wanneer tegelijkertijd de tabaksverslaving wordt aangepakt (Rus98, Fro00). Shoptaw meldt dat incentives helpen het roken — en tegelijkertijd het cocaïnegebruik — tijdens een methadon-onderhoudsbehandeling te beperken (Sho96). Dit is ook de ervaring van Richter — die haar patiënten $40 en een maaltijd aanbiedt als beloning voor niet-roken (Ric01) — en van Okruhlica. Laatstgenoemde onderzoeker rapporteert bovendien dat patiënten die zijn gestabiliseerd op een voldoende hoge, op de persoon afgestemde methadondosering — en bij wie de behandeling tevens mede op stoppen met roken gerichte groepstherapie, cognitieve gedragstherapie en contingency-management omvat — significant minder gaan roken. Volgens hem vormen sigaretten voor patiënten die op een te lage dosis methadon staan een soort zelfmedicatie (Okr01). Uit onderzoek van Olsen kwam naar voren dat hulpverleners over het algemeen de belangstelling van hun patiënten in methadon-onderhoudsprogramma’s om met roken te stoppen ernstig onderschatten — en zich daar dan ook nauwelijks op richten — hoewel zij wel verwachten dat counseling op dit gebied zou kunnen helpen. Patiënten en hulpverleners waren het erover eens dat stoppen met roken niet zou leiden tot terugval in heroïnegebruik. Deze hypothese werd echter niet getoetst. De conclusie van dit onderzoek luidt dat methadonprogramma’s prioriteit zouden moeten geven aan ondersteuning bij stoppen met roken en de hulpverlening daarin zouden moeten trainen — ‘for the benefit of both clients and counselors’ (Ols01). De resultaten van het onderzoek van Olsen komen overeen met de bevindingen van Clemmey, die de methadonprogramma’s de ideale plaats vindt om anti-rook-programma’s te introduceren (Cle97) en

143

Polydruggebruik

met die van Rustin die wijst op de baten van het trainen van de staf in de behandeling van nicotineverslaving (Rus98). Hiervoor werd erop gewezen dat het roken van sigaretten het gebruik van (onder andere) alcohol doet toenemen (zie ook Lec00). Burton en Tiffany wijzen erop dat alcohol kan fungeren als cue voor sigaretten en zelfs tot terugval kan leiden bij patiënten die met roken zijn gestopt. Derhalve moet dus patiënten die af willen van drugs en sigaretten ook alcoholgebruik worden ontraden (Bur97). 9.4

Combinaties met alcohol Methadon en alcohol* Langdurig alcoholgebruik versnelt de omzetting van methadon, terwijl bij kortdurend gebruik van alcohol de demethylering van methadon wordt verhinderd waardoor de concentratie stijgt. Vanwege deze tegengestelde effecten is de uitkomst van het gelijktijdig gebruik van alcohol en methadon — maar ook van alcohol met andere middelen, zoals benzodiazepinen, barbituraten en drugs — moeilijk te voorspellen. Dit hangt af van de gebruikte hoeveelheden, van de mate waarin alcohol en methadon in de lever worden omgezet en van de ernst van een eventuele leverbeschadiging waardoor het hele enzymsysteem ontregeld kan zijn (Lie95). Hillebrand e.a. melden dat patiënten die zijn ingesteld op hogere methadondoseringen (> 50mg/dg) niet verwachten hun alcoholgebruik in de komende zes maanden te zullen matigen (Hil01). Driessen echter rapporteert dat zwaar alcoholgebruik onder invloed van hoge doseringen methadon (>84 mg/dg) iets afneemt ten opzichte van dat door patiënten die minder methadon krijgen (Dri02). Caputo e.a. vinden dat methadon (dosering: 50-120 mg/dg) bij heroïneverslaafden die niet aan alcohol verslaafd zijn het alcoholgebruik gedurende enkele weken kan matigen; dit gebeurde niet bij een vergelijkbare groep patiënten die met andere middelen (clonidine, benzodiazepinen) werd behandeld. Van degenen die geen alcohol dronken bij het begin van de behandeling, gingen minder methadon- dan controlepatiënten na verloop van tijd toch alcohol gebruiken (Cap02). In talrijke publicaties wordt gewezen op het belang patiënten die zich melden voor een methadonbehandeling te onderzoeken op alcoholgebruik, eventueel misbruik te behandelen en de methadondosering aan te passen. Gossop e.a. bepleiten de ontwikkeling van betere methoden ter bepaling van alcoholproblemen en van specifieke programma’s en interventies voor alcoholgerelateerde problemen bij methadonpatiënten

*

Zie ook bijlage F (separaat).

144


(Gos00). Echter, nergens worden richtlijnen gegeven ten aanzien van de methadondosering bij alcohol gebruikende heroïneverslaafden. De commissie acht de ontwikkeling daarvan zeker relevant. Zij wijst er daarbij op dat alcoholverslaafden de neiging hebben de alcohol in te wisselen voor sigaretten — aan de gevolgen waarvan zij ten slotte overlijden. Buprenorfine en alcohol Zolang omtrent het gebruik van alcohol naast buprenorfine geen nadere gegevens beschikbaar zijn, is het verstandig deze combinatie te vermijden. Bij gelijktijdige verslaving aan opiaten en alcohol wordt gebruik van buprenorfine ontraden (McN00, Cas01). Cocaïne en alcohol Cocaïne veroorzaakt dorst; gevolg is dat gebruikers vaak ongemerkt veel alcohol gaan drinken. Bovendien nemen cocaïnegebruikers alcohol om de heftige emoties die met gebruik samen kunnen gaan te dempen. Daarnaast kan alcohol de ‘high’ verlengen en intensiveren en bovendien de agitatie en slapeloosheid die zich aan het eind van een binge kunnen voordoen afzwakken. Desondanks laat het zich aanzien dat na gecombineerd gebruik de onthoudingsverschijnselen hardnekkiger zijn (Gol97). Omgekeerd geeft alcohol trek in cocaïne en vermindert cocaïne — net zoals de amfetaminen — het gevoel van onder-de-invloed-zijn (Lec00). Vaak komen cocaïnegebruikers er pas na jaren achter dat ze ook een alcoholprobleem hebben. Het is dan ook van belang patiënten van beide middelen tegelijk te laten afkicken. De combinatie van cocaïne en alcohol is bovendien zeer gevaarlijk. Gelijktijdig gebruik leidt tot de vorming van coca-ethyleen, een stof die bijzonder giftig is voor de lever, potenter dan cocaïne en die ook een langere halfwaardetijd heeft dan cocaïne (2 uur tegen cocaïne 1 uur). Dat is de oorzaak van niet alleen de intensere high, maar ook van deels cumulatieve, deels additieve neveneffecten, onder meer een aanzienlijk risico dat een hartaanval of een beroerte optreedt (Hea91, Pir95). Het risico van plotse dood zou vele malen groter zijn dan bij gebruik van cocaïne alleen (NIDA99, SAM99,00; zie ook Lan01). Coca-ethyleen vergroot bovendien de kans op paniek- en angstaanvallen. Leccese e.a. waarschuwen voor het optreden van geweld als gevolg van deze combinatie (Lec00). Methadon, cocaïne en alcohol In verschillende publicaties wordt melding gemaakt van gelijktijdig gebruik van alcohol en cocaïne door methadonpatiënten. De ervaring is dat ongeveer de helft van de

145

Polydruggebruik

methadonpatiënten die ook aan cocaïne zijn verslaafd daarnaast aan alcohol verslaafd is (Hig94, Row00). Het blijkt moeilijk dergelijke patiënten in behandeling te houden. Speciale terugvalpreventie-strategieën kunnen daarbij wellicht behulpzaam zijn. Amfetaminen en alcohol Alcohol kan de psychiatrisch stoornissen die kunnen optreden onder invloed van amfetaminen, inclusief XTC, versterken (Lec00). De combinatie van alcohol met methamfetamine is berucht vanwege de kans op ernstige cardiovasculaire en psychische stoornissen (Yam92, Men95). 9.5

Combinaties met benzodiazepinen Opiaten en benzodiazepinen Door verschillende onderzoekers is erop gewezen dat gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen en heroïne het risico van overdosering vergroot. Hierbij wordt gewezen op de belangrijke invloed van niet-farmacologische factoren, zoals een ongewone setting (Gut94, San93). Oliver e.a. stelden vast dat (in Sheffield) de helft van het aantal heroïnedoden verslaafden betrof die niet in behandeling waren en op eigen initiatief bezodiazepinen gebruikten (Oli01). Al in 1994 waarschuwden Strang e.a. voor een toenemend intraveneus gebruik van benzodiazepinen door heroïneverslaafden en door methadonpatiënten; in het Verenigd Koninkrijk werd toen vooral temazepam gespoten (subcutaan). Zij wezen erop dat artsen die aan opiaten-spuitende patiënten benzodiazepinen voorschrijven erop bedacht moeten zijn dat ook de benzodiazepinen zullen worden ingespoten (Str94a). Inmiddels is aangetoond dat heroïneverslaafden die naast heroïne ook benzodiazepinen spuiten vaak ook nog andere middelen gebruiken (Chu97), niet altijd schone naalden nemen, psychologische en andere, al dan niet door het spuiten veroorzaakte, gezondheidsproblemen hebben, een verhoogd risico op een overdosis lopen en meer crimineel gedrag vertonen (Ros97). Benzodiazepinegebruik door methadonpatiënten blijkt gepaard te gaan met meer psychopathologie en sociaal disfunctioneren. Darke e.a. 93 concluderen dat gebruikers van benzodiazepinen een ‘dysfunctional subgroup’ vormen die meer interventie van node heeft dan andere patiënten. Vooralsnog is niet duidelijk wat oorzaak is en wat gevolg (Dar93).

146


Algemeen wordt gewaarschuwd voor de combinatie buprenorfine-benzodiazepinen. Gemeld zijn ernstige ademdepressie en fatale intoxicaties (Cha97, Tra98, Wal97, Rey98, EWDD99, Kil00, Cas01). Amfetaminen en benzodiazepinen Darke e.a. rapporteren in 1994 over bijgebruik van benzodiazepinen door amfetaminegebruikers, vooral door degenen die amfetaminen spuiten. Ook hier blijkt het gebruik van benzodiazepinen gecorreleerd aan een hoge mate van psychosociaal disfunctioneren en van risicovol gedrag, zoals het delen van injectienaalden (Dar94). Cocaïne en benzodiazepinen Cocaïnegebruikers nemen vaak benzodiazepinen om de dysforie die na gebruik optreedt wat te dempen of uit te stellen. Mede daardoor kunnen deze middelen aanzetten tot hernieuwd gebruik (Mee96). De combinatie kan ademdepressie veroorzaken en tevens een langdurige invloed hebben op de mentale toestand. Eén positief punt wordt genoemd: als diazepam wordt genomen vóórdat cocaïne wordt gebruikt, zou dit de kans op epileptische aanvallen verminderen (Sch93a). 9.6

Combinaties met cannabis Cannabisgebruik onder harddruggebruikers — en ook onder methadonpatiënten — is hoog (Bal88, Nir92). Cannabis-gebruikende methadonpatiënten blijken dikwijls ook andere middelen te gebruiken, zoals cocaïne, heroïne en benzodiazepinen. Calsyn gaat in op het probleem dat enerzijds van counselors wordt verwacht dat zij hun patiënten van de cannabis afbrengen, maar dat anderzijds gebruik in het methadonprogramma wordt getolereerd. De oplossing werd (in het beschreven geval) gevonden in een aanpak die cannabisabstinentie beloonde maar gebruik niet bestrafte (Cal99). Bij snuivers van cocaïne is cannabis populair omdat het, vanwege het vaatverwijdend effect op het neusslijmvlies, de vaatvernauwende werking van cocaïne tegengaat, zodat een betere resorptie wordt bereikt. Resultaat is een sneller euforiserend effect en minder dysforie. Methamfetaminegebruikers nemen over het algemeen meer cannabis dan cocaïnegebruikers (CSAT97).

147

Polydruggebruik

9.7

Combinaties met geneesmiddelen Veel druggebruikers gebruiken naast drugs allerhande geneesmiddelen, zowel op medisch voorschrift als illegaal. Verschillende middelen kunnen synergistische of antagonistische effecten hebben, waarvan het mechanisme — en ook de uitwerking — niet altijd duidelijk is. Behoedzaamheid is derhalve geboden. De commissie wijst in het bijzonder op mogelijke interacties tussen methadon (en buprenorfine) en anti-HIV middelen.

9.8

Aanbevelingen Het is lonend patiënten die zich bij de drugshulpverlening melden te adviseren het roken van sigaretten te staken en het drinken van alcohol te beperken of eveneens te staken. Dit kan desgewenst in verschillende fasen gebeuren. Training van de hulpverlening in de ondersteuning van dit traject is noodzakelijk. Richtlijnen moeten worden ontwikkeld ten aanzien van de methadondosering bij heroïneverslaafden die ondanks deze advisering alcohol blijven drinken. Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie. Het gebruik van bepaalde combinaties van middelen — zoals cocaïne en alcohol — moet met kracht worden ontraden.

148


Hoofdstuk

10 Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving in Nederland en in de overige Europese lidstaten

10.1

Bereik van de hulpverlening in Nederland

10.1.1

Aantallen patiënten Het is niet precies bekend hoeveel patiënten zich jaarlijks tot de drugshulpverlening wenden en waarom (zie tabel 4): de registratiesystemen zijn onvolledig, de gegevens worden niet consequent en op gelijke wijze ingevoerd en het is niet altijd duidelijk om welke drugs of combinaties daarvan het gaat (Brö99). Bij de beoordeling van het beschikbare cijfermateriaal moet bovendien rekening worden gehouden met een onbekend aantal dubbeltellingen omdat eenzelfde persoon binnen een jaar meerdere malen, bij dezelfde of bij verschillende instellingen, kan worden ingeschreven. Belangrijke bron van informatie is het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS), een register van de ambulante verslavingszorg waarover door de Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ, vroeger Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg, IVV) wordt gerapporteerd. Binnen dit systeem bestaat de mogelijkheid voor dubbeltellingen te corrigeren. Hoewel sedert 1999 de bij de ambulante verslavingszorg betrokken instellingen verplicht zijn hun registratiegegevens aan het LADIS te leveren, ontbreken in het overzicht over 1999 nog de gegevens over de patiënten die in Amsterdam worden behandeld door de GG&GD en de Stichting Streetcornerwork; deze moeten derhalve worden bijgeteld (Ouw99)*. Bröer wijst erop dat ook hierbij dubbeltellingen zullen voorkomen omdat een aantal van deze patiënten wel via het LADIS wordt geregistreerd (Brö99)**.

149

Bereik van de hulpverlening en behandeling van drugverslaving

De gegevens van de Rotterdamse Stichting Symbion zijn met ingang van 1999 aan de registratie toegevoegd. Bij de cijfers over vroeger jaren moeten derhalve ook deze aantallen worden bijgeteld. Betreffende de klinische verslavingszorg is tot op heden geen met het LADIS vergelijkbare informatie beschikbaar***. Zich baserend op de uitkomsten van de verschillende in Nederland lopende projecten voor monitoring van verslaving en middelengebruik, komt de NDM tot onderstaande samenvatting van het bereik van de hulpverlening (NMD01). In 1999 waren 15 606 opiaatverslaafden ingeschreven bij de ambulante hulpverlening. Daarnaast waren 3 055 patiënten wegens opiaatverslaving opgenomen in een verslavingskliniek of algemeen psychiatrisch ziekenhuis. 706 patiënten werden, in de meerderheid der gevallen met opiaatproblematiek als nevendiagnose, opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Dit betekent dat ten minste 18 661 primair aan opiaten verslaafden werden behandeld, ofwel, afhankelijk of wordt uitgegaan van in totaal 29 000 of 25 000 opiaatverslaafden, 64 à 75%. Het aantal patiënten dat vanwege verslaving aan cocaïne bij de ambulante hulpverlening was ingeschreven, bedroeg 5 689. Opgenomen in een verslavingskliniek of algemeen psychiatrisch ziekenhuis waren (ongeveer) 360 patiënten. Daarnaast werden 448 patiënten, bij wie cocaïneproblemen in de meeste gevallen als nevendiagnose werd opgegeven, opgenomen in een algemeen ziekenhuis. Vanwege verslaving aan amfetamine en XTC waren resp. 810 en 252 patiënten ingeschreven bij de ambulante hulpverlening; 58 patiënten waren opgenomen vanwege verslaving aan amfetamine en/of XTC. Vanwege problemen met cannabis werden 3 281 patiënten ingeschreven bij de ambulante verslavingszorg; 309 patiënten werden om deze reden opgenomen. De drugshulpverlening bereikte daarmee in 1999 in totaal een kleine 30 000 patiënten.Volgens Ouwehand is het aantal patiënten dat door de drugshulpverlening wordt bereikt tussen 1988 en 1998 verdubbeld. Hierbij wordt aangetekend dat in Nederland in die periode de toegankelijkheid van de hulpverlening voor drugverslaafden is toegenomen, zodat deze toename niet hoeft te betekenen dat ook het aantal drugverslaafden in die tijd in dezelfde mate is toegenomen (Ouw99). *

***

Inmiddels zijn aan de IVV de gegevens geleverd betreffende de methadonverstrekking in Amsterdam (door zowel GG&GD als huisartsen) vanaf 1994. Vanaf 2001 worden volledige gegevens van de GG&GD-patiënten aan het LADIS ter besckikking gesteld. De IVZ heeft in het rapport: ‘Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg 1995-1999’ hiermee rekening gehouden in de becijfering van het totale aantal methadonpatiënten in Nederland (Ale01); zie de voetnoot bij 10.2.1. De IVZ streeft ernaar in de toekomst ook deze gegevens in het LADIS op te nemen.

150


**

10.1.2

Ambulante drugshulpverlening Inschrijvingen Het blijkt dat het aantal inschrijvingen vanwege drugverslaving in de ambulante hulpverlening beduidend sneller groeit dan het aantal patiënten dat zich meldt, namelijk met 56% tegen ruim 30% (Ouw00). Dit is toe te schrijven aan het zogenoemde ‘draaideureffect’: een patiënt kan zich meerdere malen per jaar bij een instelling inschrijven. Vooral bij aanmeldingen door Justitie is het aantal dubbel- (en meervoudige) tellingen bij de inschrijvingen groot. Dit komt doordat bij deze patiënten vaker sprake is van drop-out en hernieuwde inschrijving (Vri00). Leeftijdsopbouw Uit de LADIS-registratie blijkt dat sedert 1988 het percentage nieuw-ingeschreven drugsverslaafden dat jonger is dan 30 jaar geleidelijk afneemt (van 60% in 1988 tot ruim 40% in 1999). In 1997 was 50% van de drugspatiënten ouder dan 30 jaar, in 1998 63,4%. 80% is van het mannelijk geslacht. Volgens de Amsterdamse GG&GD was de gemiddelde leeftijd van patiënten met drugsproblemen in Amsterdam in 1997 32,5 jaar en in 1998 33,1 (Bru99). In 1998 was 80% van het totale aantal patiënten dat in Amsterdam wegens opiaatverslaving werd behandeld ouder dan 30 jaar; 35% was ouder dan 40; slechts 0,8% was 21 jaar of jonger. De gemiddelde leeftijd van de patiënten die in Amsterdam een methadon-onderhoudsbehandeling krijgen, stijgt de laatste jaren met tien maanden per jaar. Naar verwachting van de GG&GD zal in 2005 een kwart van de patiënten 50 jaar of ouder zijn. Volgens de IVZ was de gemiddelde leeftijd van de bij het LADIS geregistreerde methadonpatiënten in 1999 36,3 jaar; ook van deze groep was 35% 40 jaar of ouder (zie tabel 5). In 1988 was dit 4%! (Ale01). Allochtonen In 1999 was ongeveer 27% van de bij het LADIS ingeschreven patiënten van allochtone herkomst*; het gaat inmiddels om meer dan 100 nationaliteiten. Het merendeel (66%) is Surinaams, Antilliaans, Marokkaans, Turks of Moluks. Van deze groep participeerde in 1999 28% in een methadonprogramma (Vri00, Ale01a).

*

Volgens het LADIS is iemand allochtoon als hij zegt in een niet-Nederlandse cultuur te zijn opgegroeid.

151


Tabel 4 Drugs 1999: aantallen gebruikers en verslaafden; bereik van de hulpverlening. Wat is bekend en wat niet? Ontleend aan: NDM, jaarbericht 2000, tenzij anders aangegeven. middel

aantallen gebruikers

aantallen verslaafden

bij de ambulante in verslavingshulpverlening klinieken + APZ

totaal bereik hulpverlening

percentage in behandeling

opiaten

?

25 000-29 000

15 606

3 055 (alg. zhzna: 706)

18 661

64-75%

cocaïne

28 200b

>20 000 c

5 689

364 (1996) (in alg zhzna: 448)

6 053

<20%

amfetamine

> 13 000

?

810

58 (amfetamine en >810 XTC tezamen) (in (amfetamine en alg zhzna: 87) XTC tezamen: 1 120)

XTC

> 40 000

?

252

cannabis

> 323 000

?

3 281

Totaal

zie boven 309

?

amfetamine en XTC tezamen: < 2% ?

3.590

? d

?

?

25 638

3 786 (in alg zhzna: 1 241)

alcohol

> 11 000 000

820 000

22 554

5 606 32 299 (in alg zhzn: 4 139)

4%

tabake

5 272 727

2 900 000

?

100

?

29 424 (in alg zhzna: 1 241)

?

ter vergelijking:

?

a

bij opnemingen in algemene ziekenhuizen is de drugsproblematiek meestal een nevendiagnose

b

naast cocaïnegebruikende opiaatverslaafden, CEDRO 1999 (Abr99)

c

schatting commissie; inclusief de aan opiaten verslaafde cocaïneverslaafden

d

de LADIS-registratie komt, exclusief Amsterdam, op 26.333 personen (Ouw00).

e

cijfers: StiVoRo (SVR97)

Wijze van gebruik De overgrote meerderheid van de bij de ambulante hulpverlening ingeschreven patiënten rookt of chineest zijn drugs: van de opiaatgebruikers 71% en van de gebruikers van stimulantia 50%. Een minderheid spuit: in 1999 minder dan 13% van de opiaatgebruikers en 3% van de gebruikers van stimulantia (Ouw00; zie ook tabel 5). (NB: ook deze percentages hebben alleen betrekking op degenen die contact hebben met in het LADIS participerende instellingen voor ambulante hulpverlening; de Amsterdamse situatie blijft hierbij buiten beschouwing).

152


Tabel 5 Percentage gebruikers van opiaten en stimulantia, per toedieningsvorm, 1997-1999. Ontleend aan: Kerncijfers Verslavingszorg 1999, IVV 2000 (Ouw00). opiaten %

stimulantia %

1997

1998

1999

1997

1998

1999

spuiten

13,4

13

12,9

3,6

3,3

3

roken

74,6

75

70,8

43,4

45,5

49,5

snuiven

3,7

3,3

3,3

34,2

40,1

37,5

slikken

2,3

2,6

2,6

13,5

7,3

5,5

drinken

2,2

2,6

3,1

0,9

0,8

0,7

anders

3,8

3,6

7,3

4,4

2,9

3,8

Totstandkomen contact met de hulpverlening Aan het rapport ‘Aan vervanging toe?’ kan worden ontleend dat meer dan de helft van alle ambulant behandelde patiënten (53%) zich uit eigen beweging meldt bij de hulpverlening. 17% wordt verwezen via Justitie (Ale01). Deze percentages verschillen evenwel naar gelang de categorie patiënten. In hetzelfde rapport is te vinden dat in 1999 72% van de 10 666 bij het LADIS ingeschreven methadonpatiënten zich uit eigen beweging had aangemeld; 13,5% was ingeschreven via de verslavingszorg en 3% via de gezondheidszorg. Slechts 4,5% was aangemeld door Justitie. Van de overige 6 590 opiaatpatiënten echter was 26,9% door Justitie verwezen, van de 5 721 cocaïnepatiënten 28,5%, van de 3 395 cannabispatiënten 8,4% en van de categorie van 1 828 ‘overige patiënten’ 20,7%. Van deze niet-methadonpatiënten kwam ruim 40% uit eigen beweging (zie tabel 6). Deze aantallen zijn wederom exclusief Amsterdam. In het rapport ‘Kerncijfers verslavingszorg 1999’ wordt vermeld dat in dat jaar van de in totaal 37 974 inschrijvingen wegens drugsproblematiek bij de ambulante hulpverlening ruim 21% (8 072 inschrijvingen) via Justitie tot stand was gekomen. Van de in totaal 371 874 contacten* die in dat jaar plaatsvonden tussen hulpverlening en drugverslaafden, was ruim 23%(87 485 contacten) via Justitie tot stand gekomen. In 1998 lagen deze cijfers op 24% (8 258 van de 34 226 inschrijvingen en ruim 25% (83 178 van de 328 162 contacten).

*

Onder ‘contacten’ wordt in deze IVV/IVZ-rapporten verstaan: individuele hulpverleningsgesprekken in het kader van de reguliere hulpverlening. Methadon- en groepscontacten tellen niet mee.

153


Tabel 6 Leefijd en wijze van aanmelding van methadonpatiënten en niet-methadonpatiënten. Ontleend aan: Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg 1995-1999, IVZ 2001 (Ale01). soort cliënt

methadon

opiaat

cocaïne

cannabis

overige

aantal

10.666

6.590

5.721

3.395

1.828

% man

79

80,7

84,8

81,9

71,7

gemiddelde leeftijd

36,3

34,6

30,8

26,5

31

%15-29 jaar

17

25,6

46,9

67,1

54,2

%30-39 jaar

47,4

46,4

37,8

23

20,6

%40-84 jaar

35,4

27,8

15,2

9,2

24,9

% cliënt zelf

72

44

38,3

42,6

36,8

% verslavingszorg

13,5

9,1

6,4

4,1

4,7

% justitie

4,5

26,9

28,5

15,3

20,7

% gezondheidszorg

3

3,8

6,9

8,4

12,7

leeftijd

aanmelding via

In 1999 was 5,4% van alle via het LADIS geregistreerde methadoncliënten via de reclassering verwezen (Ouw00). Uit de gegevens van de Amsterdamse GG&GD komt naar voren dat van de 1 506 verslaafden die in 1998 op het politiebureau werden behandeld maar 32% reeds participeerde in een methadonprogramma van de GG&GD. De overigen zijn veelal buitenlanders die slechts korte tijd in Amsterdam verblijven (Bru99). Uitstroom De uitstroom van methadonpatiënten is laag: in 1999 5,9% (630 patiënten). In 10% van de gevallen was overlijden de reden van uitschrijven. 26,5% van de patiënten beëindigde de relatie zelf. In 14,6% gebeurde dit in wederzijds overleg, in 10,5% van de gevallen door de instelling. 38,7% werd vanwege ‘overige redenen’ uitgeschreven (LADIS-gegevens, Ale01). Van de patiënten die in de jaren 1994-1999 een methadonprogramma hebben verlaten, blijkt ongeveer 40% binnen drie jaar weer terug te komen. Daarna worden dit er steeds minder.

154


Gebruiksruimten Sedert 1997 zijn in verschillende steden gebruik(er)sruimten gevestigd: ruimten waarin onder hygiënische omstandigheden en onder toezicht drugs kunnen worden gebruikt. Officieus waren deze ruimten er al veel langer. Het IVO in Rotterdam werkt, tezamen met Hamburg en Innsbruck, aan een vergelijkend onderzoek naar de met deze gebruiksruimten opgedane ervaringen. De voorlopige Rotterdamse ervaringen (met 4 van de 6 gebruiksruimten) zijn geëvalueerd in het rapport ‘Drug Consumption Rooms in Rotterdam’ (Poe01; zie ook Jon99a). Een handreiking bij organisatie en inrichting van gebruiksruimten wordt gegeven in de uitgave ‘Gebruiksruimten in beeld’ (Lin02). Discussie is gaande over de mogelijkheid voor deze gebruiksruimten contracten af te sluiten met huisdealers (Men99, Lin02). 10.1.3

Klinische drugshulpverlening Het aantal opnemingen in verband met druggebruik in algemene ziekenhuizen vertoont een opgaande lijn. In de verslavingsklinieken en de algemene psychiatrische ziekenhuizen betreft bijna de helft van het aantal opnames wegens verslaving drugverslaving. Medio jaren tachtig was de verhouding eenderde drug-, tweederde alcoholverslaving (Men99). In tabel 4 is vermeld dat in 1999 3 786 patiënten met de primaire diagnose drugverslaving klinisch werden behandeld; dat is bijna 15% van het totale aantal voor behandeling aangemelde patiënten. Ruim 80% van hen werd opgenomen wegens verslaving aan opiaten. De drop-out uit de klinische verslavingszorg ligt tussen 24 en 54% (Wee00). Eveneens in 1999 werden 1 241 patiënten, merendeels met drugverslaving als nevendiagnose, opgenomen in algemene ziekenhuizen.

10.1.4

Drugverslaafden in penitentiaire inrichtingen Inzake het aantal drugverslaafden dat in Nederland in penitentiaire inrichtingen verblijft en het percentage van hen dat daar voor hun verslaving wordt behandeld zijn slechts globale schattingen te maken. Het totale aantal gedetineerden was rond de laatste eeuwwisseling ongeveer 12 000. De Gezondheidsraad stelt in het advies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’ (GR02) dat de schattingen over de prevalentie van verslavingsproblematiek onder gedetineerden, afhankelijk van de onderzochte populatie, de toegepaste onderzoeksmethoden en de gehanteerde definities, uiteenlopen van 16% (TULP-registratie) tot 80% (Hur98). Representatief worden de gegevens van Schoemaker en van Koeter genoemd; beiden concluderen dat ruim 40% van de gedeti-

155


neerden problemen heeft met alcohol en/of drugs en dat een kleine 30% verslaafd is (Sch97a, Koe98). De detentieduur van deze groep is over het algemeen relatief kort. Omtrent de aantallen gedetineerden die wegens drugverslaving worden behandeld, is geen gedegen informatie beschikbaar. Over de wijze waarop eventuele behandeling plaatsvindt, is slechts bekend dat de variatie in beleid tussen de penitentiaire inrichtingen aanzienlijk is (IGZ99, Ale01, GR02). 10.1.5

Nazorg Niet veel zicht bestaat op hetgeen aan nazorg wordt gedaan. De ambulante hulpverlening is op dit gebied nauwelijks actief: slechts 0,2% van de jaarlijkse contacten vindt plaats in het kader van nazorg (Ale01).

10.2

Behandeling drugverslaving in Nederland

10.2.1

Verslaving aan opiaten Methadon In 1999 werd in totaal aan ongeveer 13 500 patiënten* (van de in totaal 15 606 patiënten die wegens opiaatproblemen bij de ambulante hulpverlening waren ingeschreven) ambulant methadon voorgeschreven. Volgens de IVZ krijgen ongeveer 9 van de 10 heroïneverslaafden een onderhoudsbehandeling; één op de 10 volgt een op abstinentie gerichte behandeling**. Behandelperiode Het percentage methadonpatiënten dat langer dan vier jaar bij een aan het LADIS deelnemende instelling is ingeschreven, bedroeg in 1994 28%; in 1999 was dit gestegen tot 46%. Slechts 14% was maar kort (1-25 dagen) met de instelling in contact. Echter: per instelling verschillen deze percentages aanzienlijk (Ale01).

*

**

156

Namelijk aan 10 666 patiënten die worden behandeld door in de LADIS-registratie participerende instellingen, 3 048 door de Amsterdamse GG&GD, van wie 2 000 niet in LADIS; bovendien kreeg een vrij groot aantal patiënten methadon via hun huisarts (of een andere specialist); deze groep is evenwel deels ook door de GG&GD geregistreerd en deels ook door het LADIS, zodat bijgeteld moeten worden: 900 patiënten, Ale01). In 1983 was bij 68% van de instellingen abstinentie de belangrijste behandeldoelstelling; in 1990 was dit bij 33% nog het geval. In 1999 kreeg nog maar 6,7% van de methadonpatiënten een op afbouw gerichte behandeling (Ale01).


Dosering Over het algemeen wordt methadon in lage doseringen voorgeschreven: in 2000 gemiddeld 45,3 mg/dag (1998: 41,6 mg/dg). In Amsterdam ligt dit iets hoger: gemiddeld 56 mg/dag (1998, Bru99). Als reden voor de over het algemeen lage doses noemt het Jaarboek Verslaving 1998 ‘het feit dat het effect van heroïne minder wordt naarmate iemand meer methadon gebruikt’ (Men99a). Vervolgens wordt gesteld: ‘Daarnaast is het voor crimineel actieve gebruikers een risico om verslaafd te raken aan een hoge dosis methadon, aangezien binnen het gevangeniswezen geen hoge onderhoudsdoses worden verstrekt.’ De Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) heeft zich met een verzoek op het gebied van de methadon-doseringen tot het IVV gewend: nagegaan moest worden in welke steden aan hoeveel patiënten in de jaren 1994 en 1995 ten minste éénmaal een methadondosering van respectievelijk ten minste 40, 50 of 60 mg methadon was voorgeschreven. Er waren nogal wat restricties: de patiënt moest ten minste vijf jaar verslaafd zijn aan opiaten, ten minste 25 jaar zijn en wonen in een stad met meer dan 100 000 inwoners. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat van de patiënten die aan deze criteria voldeden (totaal 3 130) 2 377 ten minste 1 x 40 mg methadon hadden gekregen (uiteenlopend van 20 tot 624 patiënten per stad), ten minste 1 x 50 mg: 1 817 patiënten (uiteenlopend van 3 tot 556 per stad en ten minste eenmaal 60 mg: 1 378 patiënten, uiteenlopend van 3 tot 445 per stad. Conclusie: er worden niet veel hoge doseringen gegeven (Ouw97). De resultaten van een door Korf e.a., eveneens op verzoek van de CCBH, in 1997 uitgevoerde enquête bevestigden het reeds bestaande vermoeden dat de methadondoseringen die in Nederland worden voorgeschreven zeer uiteenlopen: zo bedroeg in 1995 de gemiddelde dagdosering in Amsterdam 50 mg en in de omringende gemeenten 30 mg; in 1997 was de gangbare maximumdosering in Amsterdam 100 mg/dag en in Maastricht 60 mg/dag. Korf schrijft dat het, in tegenstelling tot hetgeen wel wordt aangenomen, in de meeste gevallen niet de patiënten zijn die terugschrikken voor hogere doseringen (>60mg), maar dat de hulpverlening aarzelt. Daarbij kan meespelen dat methadon, doordat het op de zwarte markt een gewild middel is, door sommige verslaafden als welkome financiële basis wordt beschouwd die de arts niet wenst te verschaffen. De gebruikers zelf noemen als belangrijkste voordeel van een hoge dosering dat ze daarmee niet zo gauw ‘ziek’ zijn. Ander voordeel is dat een hogere dosis een goed vervangingsmiddel is waardoor de verslaafde geen of minder ‘dope’ nodig heeft en een nor-

157


maal leven kan leiden en kan werken. Voorts wordt genoemd: je hoeft minder te jagen, kan beter slapen en hoeft niet — of minder — crimineel te zijn. Maar anderen noemen nadelen: allereerst zou methadon sterk verslavend zijn; men gebruikt dan wel geen heroïne meer maar afbouwen of afkicken van methadon is niet of slechts met grote moeite mogelijk. (Wat moet je als je om de een of andere reden geen methadon meer krijgt?) Ook vindt men een hoge dosis methadon ‘slecht voor het lichaam’ en wordt men er slaperig en passief van. Bovendien voorkomt een hoge dosering dat de gebruiker een kick krijgt van heroïne, en in mindere mate ook van cocaïne. Een geheel ander aspect is het imago: vooral allochtone gebruikers vinden een hoge dosis methadon ‘iets voor echte junkies’ (Kor98). Om nader zicht te krijgen op de geconstateerde verschillen in methadondoseringen tussen de verschillende instellingen voor ambulante hulpverlening, heeft de commissie het IVV verzocht de in de Kerncijfers LADIS 1998 genoemde methadongegevens* per instelling uit te splitsen. Uit de geleverde tabellen komt naar voren dat in 1998 door 20 instellingen aan in totaal 9754 ambulante patiënten methadon werd verstrekt (NB: exclusief de Amsterdamse GG&GD en de Stichting Streetcornerwork en exclusief de Stichting Symbion te Rotterdam). Het aantal patiënten per instelling liep uiteen van 55 tot ruim 1 100, de gemiddelde portie (= dagdosis) methadon in een onderhoudsprogramma van 23 mg tot 58 mg (mediaan** resp. 20 tot 50 mg), in een afbouwprogramma van 17 mg tot 55 mg (mediaan: 12 tot 50 mg). Ook de spreiding tussen de minimum- en maximum hoeveelheden methadon die als onderhoudsbehandeling door de verschillende instellingen worden voorgeschreven is aanzienlijk. Uit het rapport ‘Aan vervanging toe?’ komt eveneens de grote variatie in door de instellingen voorgeschreven doseringen naar voren: ongeacht de behandeldoelstelling en gemeten over alle aan het LADIS deelnemende instellingen lag de mediane dosis methadon in 1995 tussen de 30 en de 40 mg per dag en in 1999 tussen 25 en 55 mg en de gemiddelde dosis (veel gevoeliger voor uitschieters dan de mediane dosis) in 1995 tussen 25,5 en 46,6 mg en in 1999 tussen 27,6 en 63,4 mg (Ale01). De IVZ signaleert dat het percentage patiënten dat een hogere dosering — tussen 50 en 100 mg per dag — krijgt, in 1999 lag tussen de 0,2 en de 56% per instelling. Slechts 2% van de patiënten kreeg in 1999 meer dan 100 mg/dag. Wat betreft de bezoekfrequentie: gemiddeld komt 38% van de patiënten elke dag, 42% een aantal malen per week en 14% eens per week of minder. Van de overigen is * **

Zoals weergegeven in tabel 7 van het desbetreffende rapport. De mediaan geeft de dosering aan die 50% van de patiënten krijgt.

158


de bezoekfrequentie niet bekend. Verwacht kan worden dat ook hier grote verschillen per instelling zullen bestaan. In toenemende mate wordt methadon in tabletvorm voorgeschreven in plaats van als siroop — al is siroop nog verreweg de meest gebruikte vorm (bijna 80% van de verstrekkingen betreft methadon in vloeibare vorm, Ale01). In bovengenoemd rapport wordt er — op grond van buitenlandse literatuur — op gewezen dat een consistente relatie bestaat tussen de hoogte van de methadondosering en — onder meer — de tijd dat de patiënt in behandeling blijft. Uit het rapport ‘Dropout onder allochtonen in de ambulante verslavingszorg’ dat dezelfde instelling in 2000 uitbracht, staat evenwel dat ‘uit eigen onderzoek in Nederland’ is gebleken dat de dosering niet van invloed is op het al dan niet voortijdig afbreken van een behandeling (Vri00). Bij navraag bleek men voor deze tegenstrijdige bevindingen geen bevredigende verklaring te kunnen geven. Psychosociale hulpverlening Ook het aantal contacten (de individuele begeleiding) dat een instelling per patiënt per maand heeft, loopt zeer uiteen: van 0 tot meer dan 4. Gemiddeld is dit tussen 1995 en 1999 hetzelfde gebleven; 1,7 contact per patiënt per maand (Ale01). Uit het rapport dat Bureau Driessen voor de CCBH heeft opgesteld over de psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het heroïne-experiment komt naar voren dat tussen de acht in aanmerking komende instellingen aanzienlijke verschillen bestaan in de patiëntenpopulaties en in omvang, aard en structuur van het hulpverleningsaanbod. Het percentage patiënten met wie maandelijks contact bestaat, loopt uiteen van 46 tot 92*. De beschikbaarheid van hulpverleners verschilt navenant. Uitgesplitst per soort activiteit blijkt de tijd die een hulpverlener per patiënt per maand heeft voor methadonverstrekking uiteen te lopen van 34-100 minuten, voor motiverende gesprekken van 8-69 minuten en voor sociale begeleiding van 0-51 minuten. Voor werkoverleg heeft men 7-43 minuten tijd — per maand. Het additionele aanbod verschilt van twee tot zeven activiteiten per instelling. Bij vijf van de acht programma’s bestaan wachtlijsten (3-4 weken). De onderzoekers wijzen erop dat het aanbod aan psychosociale zorg van een methadonprogramma weliswaar mede afhankelijk is van het andere hulpaanbod van de instelling — sommige instellingen compenseren geringe psychosociale zorg met een groot en gevarieerd aanbod aan ambulante activiteiten — maar dat ook zonder organisatorische verschillen het hulpaanbod op medisch, psychologisch en sociaal gebied zeer verschilt. Een ratio achter deze verschillen in aanbod valt niet te onderkennen. Gepleit *

Uit eerder onderzoek door hetzelfde bureau kwam naar voren dat in 1991 32% van de methadoncliënten gedurende het afgelopen jaar geen enkele begeleiding had gehad (Dri92).

159


wordt dan ook voor een standaardisatie van de kernactiviteiten van de verslavingszorg (Lel98). De commissie gaat op dit onderwerp nader in in hoofdstuk 11. Methadon intraveneus* In Amsterdam wordt aan een kleine groep (1998: 35) patiënten methadon voor intraveneuze toediening voorgeschreven, voornamelijk als palliatie bij terminale (AIDS)patiënten maar ook aan enkele spuitverslaafden die op andere wijze niet te behandelen zijn (Bru97,99). Anno 2001 wordt in enkele andere steden eveneens overwogen deze toedieningsvorm in uitzonderingsgevallen ter beschikking te stellen — hoewel uit een onderzoek van het toenmalige NcGv (Jon94a) naar voren kwam dat de meerderheid van de methadonpatiënten geen behoefte had aan een injecteerbare vorm van dit middel en dat de behandeling met iv methadon controversieel is (GR95). De commissie wijst erop dat de behoefte aan deze toedieningsvorm van methadon in de hand kan worden gewerkt door een gebrekkig georganiseerde methadonverstrekking: wanneer aan niet goed gestabiliseerde patiënten methadon voor orale toediening wordt meegegeven, is de kans reëel dat zij de volledige dosis in één keer inspuiten (hetzij de siroop, hetzij verpulverde en opgeloste tabletten). In dergelijke gevallen is niet de behoefte aan intraveneus te gebruiken methadon aan de orde, maar een dagelijkse openstelling van de methadonpost waar de desbetreffende patiënten iedere dag een juiste dosering methadon krijgen die ter plekke onder toezicht wordt ingenomen. Effectiviteit methadonbehandeling Omdat regelmatig vragen worden gesteld over de effectiviteit van behandeling met methadon, heeft de Minister van VWS hiernaar door Bureau Driessen een onderzoek laten uitvoeren. De resultaten van dit onderzoek zijn neergelegd in het in 1999 verschenen rapport ‘De ontwikkeling van de situatie van methadoncliënten gedurende twee jaar’ (Dri99). Uit de ten behoeve van het onderzoek onder 599 methadonpatiënten (niet uit de vier grote steden) gehouden interviews kwam naar voren dat een methadongebruiker een zeer grote kans heeft om na twee à tweeënhalf jaar nog steeds methadongebruiker te zijn (90%). De kans dat hij abstinent wordt is ruim 8% en dat hij overlijdt 1,5%. De overgrote meerderheid der abstinenten (87%) heeft nog maar weinig problemen. 13% verkeert nog steeds in een betrekkelijk problematische situatie, meestal ten gevolge van zwaar alcoholgebruik in combinatie met een slechte psychische toestand. Van degenen die nog gebruiken is de meerderheid (60%) noch vooruit, noch achteruit gegaan. Van

*

Nadere informatie over deze toedieningvorm: zie bijlage F (separaat).

160


de totale groep methadonpatiënten is na tweeënhalf jaar 57% stabiel gebleven, 26% ging vooruit en 17% achteruit. De totale winst is dus 9%. Degenen die abstinent zijn geworden hebben voorafgaand aan hun cleane periode niet minder heroïne gebruikt of minder criminele activiteiten gepleegd. Wel blijken ze tevoren een aantal afkickpogingen te hebben ondernomen, meer van de begeleiding gebruik te hebben gemaakt en minder methadon te hebben genomen. Degenen die zijn blijven gebruiken zijn over het algemeen regelmatiger methadon gaan nemen en minder drugs. Veel methadon blijkt samen te gaan met een stabilisatie van de situatie. Weinig methadon leidt tot destabilisatie en daardoor vaker tot vooruitgang, maar ook vaker tot achteruitgang. Veel begeleiding brengt een destabilisatie teweeg die vaker ten goede afloopt dan ten kwade. Eveneens op verzoek van de minister van VWS heeft het Bureau Driessen een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van hoge (> 85 mg/dg) versus lage (< 85 mg/dg) doseringen methadon. Uit de eerste rapportage betreffende dit onderzoek, die in februari 2002 werd gepresenteerd, kwam naar voren dat hoge doses een positief effect hebben op de situatie van de patiënten, maar dat de kans op ongewenste voorvallen — die overigens sporadisch voorkomen — bij hoge doses groter is. Geadviseerd wordt dan ook dergelijke patiënten kritisch te blijven volgen*. Methadonbehandeling in Nederland: conclusies Jaarlijks wordt in Nederland in de ambulante verslavingszorg aan ongeveer 13 500 aan opiaten verslaafde patiënten methadon voorgeschreven, in 9 van de 10 gevallen als onderhoudsbehandeling. De wijze waarop dit gebeurt, verschilt echter aanzienlijk: de gemiddelde portie methadon in een onderhoudsprogramma varieert van 23 tot 58 mg per dag de gemiddelde portie methadon in een afbouwprogramma varieert van 17 tot 55 mg per dag de maximum-methadondosering die een instelling geeft, loopt uiteen van 60 tot 1000 mg per dag het aantal patiënten dat een ‘hogere methadondosering’ krijgt (tussen 50 en 100 mg/dg) varieert van 0,2 tot 56% per instelling het aantal contacten (de individuele begeleiding) dat een instelling per patiënt per maand heeft, loopt uiteen van 0 tot meer dan 4 (gemiddeld 1,7) het aantal bij instellingen voor ambulante verslavingszorg ingeschreven patiënten loopt uiteen 55 tot 1 100 *

Nadere gegevens omtrent dit onderzoek: zie bijlage G (separaat).

161


de psychosociale ondersteuning vertoont belangrijke verschillen tussen de instellingen, zowel in omvang als in aard en structuur. De commissie signaleert hier een duidelijk gebrek aan consensus en aan richtlijnen. Het lijkt onwaarschijnlijk dat met een dergelijke variatie in de behandeling van vergelijkbare groepen patiënten allerwegen een optimale zorg gegarandeerd is. Hoe en op welke wijze opiaatverslaafden in de intramurale verslavingszorg en in de algemene ziekenhuizen worden behandeld, is niet bekend (Ale01). Buprenorfine In 1996 is in de Brijderstichting (Alkmaar) een onderzoek gestart naar de werking van buprenorfine bij klinische detoxificatie van heroïne. Inmiddels wordt het middel met dezelfde doelstelling ook door Kentron (Breda) toegepast. Volgens de behandelaars zijn de resultaten tot op heden veelbelovend. Ook bestaat hier te lande inmiddels enige ervaring met buprenorfine als onderhoudsmedicatie. Hoewel sommigen het als een pluspunt zien dat buprenorfine minder sedatie geeft dan methadon — waardoor bijvoorbeeld patiënten op buprenorfine een opleiding kunnen volgen — wordt dit helder zijn door anderen als nadeel gevoeld. Problemen zijn, zoals eerder aangegeven, a) de zeer laag gedoseerde vorm waarin buprenorfine in Nederland verkrijgbaar is: Temgesic-sl-tabletten à 0,2 mg buprenorfine en b) het feit dat het middel in Nederland niet is geregistreerd voor de behandeling van opiaatverslaving. Naltrexon In Nederland is tot op heden weinig ervaring met naltrexon. In de ambulante hulpverlening wordt het middel niet of nauwelijks voorgeschreven. Beperkte ervaring is opgedaan met naltrexon als hulpmiddel bij snelle detoxificatie (Bru01). Goede resultaten blijken te worden bereikt indien het middel wordt voorgeschreven aan gemotiveerde patiënten in combinatie met voorlichting, psychosociale zorg en cognitieve gedragstherapie volgens de Community Reinforcement Approach (CRA, Roo97,00,01a). Ook met ultra-snelle detoxificatie bestaat inmiddels enige ervaring. Nadat in Novadic (St Oedenrode, Her98a) en in De Hoop (Dordrecht, Goe97) in 1997 enkele patiënten met deze methode waren behandeld, heeft het ministerie van VWS subsidie verleend voor een meer uitgebreide evaluatie van deze methode. Dit onderzoek is onder de naam EDOCRA (Effectiveness of two methods of Detoxification combined with the administration of an Opioid antagonist and biopsychosocial rehabilitation based on the Community Reinforcement Approach) in november 1999 van start gegaan. Uiteindelijk

162


zijn 272 patiënten aan de detoxificatie begonnen. Het is de bedoeling hen een jaar te volgen. In dat jaar worden zij tevens behandeld volgens de CRA-methode (Lah00, EDO00, Jon01). Uit de eerste rapportage (februari 2002) is naar voren gekomen dat instellen op naltrexon onder anesthesie geen meerwaarde heeft boven snelle detoxificatie met naltrexon met gelijktijdige behandeling van het onthoudingssyndroom. In beide gevallen kan — bij daartoe geschikte en gemotiveerde patiënten — in een zevendaagse klinische periode abstinentie worden bereikt (Jon02). Naar verwachting zal het onderzoek in de loop van 2002 kunnen worden afgerond. Dextromoramide Ter stabilisatie van opiaatverslaafden die met methadon alleen niet bevredigend kunnen worden behandeld, wordt op beperkte schaal naast methadon dextromoramide voor oraal gebruik voorgeschreven. Uit het Amsterdamse evaluatierapport dat in mei 1997 werd uitgebracht, komt naar voren dat bij deze categorie patiënten (overwegend polydruggebruikers, gemiddelde verslavingsduur 21 jaar, hoge mate van psychopathologie) in 60% van de gevallen bevredigende resultaten kunnen worden bereikt: zij gebruiken minder heroïne en zijn beter in staat hun leven te ordenen. Eventueel bijgebruik van cocaïne verandert nauwelijks tijdens de dextromoramide-therapie. De mate van sociale regulering is mede-bepalend voor het resultaat van de behandeling. Bij het bepalen van de dosering moet erop worden toegezien dat de patiënt niet ontregeld raakt door te grote schommelingen tussen roes en onthouding (Bru97). Als belangrijkste reden met dextromoramide te stoppen, wordt door de patiënten het te geringe roeseffect genoemd. Dit speelt in verhoogde mate bij gebruikers van benzodiazepinen. Daarnaast blijkt men het ritueel van het chinezen — 64% van de aanvankelijk participerende patiënten is gewoon op die manier de heroïne te gebruiken — te missen. Onthoudingsverschijnselen die optreden na staken van de dextromoramide-medicatie kunnen worden behandeld met een betrekkelijk geringe verhoging van de methadondosering. Al wordt in dit evaluatierapport geconcludeerd dat dextromoramide voor patiënten die onvoldoende baat vinden bij een methadontherapie op langere termijn geen alternatief vormt, toch werd in 1998 nog aan 70 langdurig verslaafden dextromoramide voorgeschreven. Morfine In de jaren tachtig van de vorige eeuw werd in Amsterdam een experiment uitgevoerd waarin aan 37 heroïneverslaafden injecteerbare morfine werd verstrekt (Der90,90a, zie

163


ook GR95). De ervaringen met deze vorm van onderhoudsbehandeling bleken over het algemeen positief. Omdat de geobserveerde positieve resultaten weinig op de voorgrond traden, was het niet mogelijk onomwonden van een succes te spreken. Geconcludeerd werd dat het voorschrijven van injecteerbare middelen zoals morfine zeker geen algemeen toepasbare behandelmethode genoemd mag worden, maar dat voor individuele zwaar verslaafde patiënten een dergelijke behandeling een uitkomst kan betekenen. Een aantal patiënten bleek de voorkeur te geven aan heroïne omdat deze stof volgens hen sneller werkt, een betere en intensere ‘flash’ teweeg brengt en minder (histamine-achtige) bijwerkingen geeft. Deze ervaringen werden later bevestigd in de Zwitserse experimenten (ARUD94). Voornaamste bezwaar tegen het voorschrijven van injecteerbare morfine is dat men hiermee het spuitgedrag — met alle risico’s van dien — handhaaft; dit geldt overigens voor alle intraveneus te gebruiken medicamenten. Injecteerbare morfine wordt in Nederland dan ook nauwelijks nog voorgeschreven (1998: in Amsterdam aan 13 patiënten; 2001: 5 à 6 patiënten). Met de orale slow-release vorm van morfine wordt in Amsterdam door de GG&GD voorzichtig ervaring opgedaan (ongeveer 10 patiënten). Heroïne Op advies van de Gezondheidsraad (GR95) is in Nederland, in opdracht van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en na goedkeuring door de toenmalige Kerncommissie Ethiek van het Medisch Onderzoek* (KEMO), in 1998 een medischwetenschappelijk onderzoek gestart waarin de effectiviteit en schadelijkheid van het op medische indicatie voorschrijven van heroïne aan chronisch aan heroïne verslaafden die niet of onvoldoende reageren op de thans ter beschikking staande medicamenteuze interventies is onderzocht. In het experiment is de combinatie orale methadon plus heroïne, in zowel injecteerbare als inhaleerbare vorm, vergeleken met orale methadon alleen. Doel van het experiment was na te gaan of deze patiënten via het voorschrijven van de combinatie methadon plus heroïne kunnen worden gestabiliseerd, of hun biopsychosociale welbevinden kan worden bevorderd, hun bijgebruik kan worden verminderd en of zij, wellicht, kunnen worden gemotiveerd hun verslaving te beëindigen (Bri99a, 00). De eerste rapportage omtrent dit onderzoek werd in februari 2002 aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangeboden (CCBH02; zie 7.2.2 en bijlage G).

*

De Kerncommissie Ethiek van het Medisch Onderzoek is in 1999 overgegaan in de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO)

164


10.2.2

Verslaving aan cocaïne In Nederland meldden zich in 1999 ruim 4 000 patiënten bij de hulpverlening wegens verslaving aan cocaïne. Een afdoende medicamenteuze therapie is niet voor handen. Vooralsnog geven — bij degenen die in behandeling blijven — verschillende vormen van gedragstherapie de beste resultaten (zie verder hoofdstuk 8).

10.2.3

Verslaving aan cannabis In 1999 werden in Nederland 4 000 patiënten behandeld wegens problemen met cannabis. Men geeft hen psychosociale begeleiding*.

10.3

Bereik van de hulpverlening in de Europese Unie Het jaarverslag van het EWDD over 2000 signaleert dat een toenemend aantal patiënten behandeling vraagt voor hun drugsproblemen en dat de behoeften steeds verder uiteenlopen. Het aantal patiënten dat zich meldt vanwege problemen met heroïne daalt, het aantal dat problemen heeft met cocaïne en cannabis stijgt, vooral onder jongeren. Opgemerkt wordt dat het aantal cocaïnepatiënten een onderschatting kan zijn omdat voor deze patiënten te weinig behandelfaciliteiten beschikbaar zijn. De patiënten die aan een behandeling beginnen zijn over het algemeen opiaatgebruikers (voornamelijk heroïne). Cocaïne wordt vaak als tweede drug genoemd maar zelden als eerste (in minder dan 10% van de gevallen, behalve in Luxemburg en in Nederland, waar cocaïne bij respectievelijk 15 en 18% de eerste drug is). Ook cannabis is vaak tweede drug bij patiënten die wegens problemen met andere middelen een behandeling beginnen. Bij 2 tot 10% van de patiënten is cannabis de belangrijkste drug; in België, Duitsland en Finland ligt dit percentage hoger: 13 - 22%. Amfetaminen, XTC en hallucinogenen zijn maar bij 1 à 2% van de behandelde patiënten de belangrijkste drug (EWDD00). De commissie wijst er wel op dat in sommige landen ontdekking van gebruik kan leiden tot een verplicht contact met de hulpverlening, ook als van problematisch gebruik geen sprake is.

*

Omdat het onderwerp ‘verslaving aan cannabis’ buiten haar opdracht valt, gaat de commissie daarop in dit advies niet nader in.

165


Intraveneus gebruik komt voornamelijk voor bij opiaatgebruikers en varieert van 14% in Nederland tot 80% in Griekenland en Luxemburg. Spuiten van amfetaminen komt voor in Groot-Brittannië en in Scandinavië. Bij degenen die zich melden voor behandeling loopt het percentage intraveneuze gebruikers in de verschillende landen zeer uiteen; voor heroïne van 14% in Nederland* tot 84% in Griekenland. Ook in Frankrijk, Italië en Luxemburg ligt dit percentage hoog, rond 70%. Het EWDD tekent hierbij aan dat dit een vertekend beeld kan opleveren omdat spuiters meer behoefte hebben aan behandeling en zich dus vaker melden dan degenen die chinezen. In alle lidstaten krijgt de hulpverlening steeds vaker te maken met polydruggebruik. In Denemarken gebruikt meer dan 75% van de opgenomen patiënten meer dan één middel tegelijk. Hoe de hulpverlening hierop inspeelt, is niet duidelijk. Uit Nederlands onderzoek zou, wederom volgens het EWDD, blijken dat het combineren van behandelingsfaciliteiten, met stapsgewijze zorg en nazorg, een positief effect kan hebben op de verslaving en daarnaast criminele recidive vermindert. 10.4

Behandeling drugverslaving in de Europese Unie

10.4.1

Ambulante behandeling Ter behandeling van opiaatverslaving wordt in alle lidstaten methadon voorgeschreven, zij het dat de hoeveelheden sterk verschillen: zowel het bereik van de hulpverlening als de voorgeschreven doseringen lopen uiteen. Toch zijn er nog steeds landen en locaties waar methadon nauwelijks beschikbaar is (Griekenland, Finland, Zweden). Tabel 7 geeft een overzicht van de in de verschillende lidstaten gebruikte medicamenten en de doelstelling waarvoor deze middelen worden voorgeschreven. De meeste methadon wordt in ambulante behandeling voorgeschreven. Het soort patiënten loopt uiteen van relatief goed functionerende personen, vaak met een baan, tot marginale en zeer kansarme dakloze verslaafden. Ondanks dat het aantal evaluaties van deze behandelingen aanzienlijk is toegenomen, klagen de meeste lidstaten over een gebrek aan kwaliteitscontrole, toezicht en beoordeling.

*

Volgens de IVV 13% (Ouw00), zie tabel 5.

166


Tabel 7 In de EU gebruikte geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving aan opiaten. Ontleend aan: EWDD, jaarverslag 2000. geneesmiddel

kenmerken

landen waar het middel gebruikt geschatte gemiddelde kosten per wordta behandelweek (EUR)b

behandeldoel: detoxificatie of onderhoud

buprenorfine

partiële opiaat-agonist met een zeer langdurige werking

België, Denemarken, Frankrijk, 65 Italië, Oostenrijk, Verenigd Koninkrijk

beide

dihydrocodeïne

halfsynthetische ‘zwakke’ opiaat-agonist met een kortstondige werking

België, Duitsland, Luxemburg

beide

heroïne

‘krachtige’ opiaat-agonist met een korststondige werking

Nederland, Verenigd Koninkrijk 200

onderhoud

LAAMc

synthetische opiaat-agonist met een zeer langdurige werking

Denemarken, Duitsland, Spanje, 45 Portugal

beide

méphénond


Luxemburg

8

beide

methadon


alle lidstaten van de Europese Unie

20

beide

traag werkende morfine

agonistisch opiaat met een langdurige werking

Oostenrijk

40

beide

40

a

Geneesmiddelen die minder dan 20 keer gemeld werden, zijn niet opgenomen in deze tabel.

b

Bij een onderhoudsdosis van 8 mg buprenorfine per dag, 1 500 mg dihydrocodeïne per dag, 400 mg heroïne per dag, 350 mg LAAM per week, 50 mg méphénon per dag, 50 mg methadon per dag of 400 mg vertraagd afgegeven morfine per dag.

c

LAAM is sedert 2001 in de EU niet meer verkrijgbaar.

d

méphénon is methadon in pilvorm (à 5 mg).

10.4.2

Klinische behandeling Van degenen die wegens drugproblemen klinisch worden behandeld, wordt tussen de 65 en de 95% opgenomen in verband problemen met opiaten, voornamelijk heroïne. Problemen met cocaïne zijn bij minder dan 10% van de opgenomen gebruikers de reden van de opname. Volgens het EWDD ligt dit percentage in Nederland hoger: 17% (Volgens tabel 4 (NDM01): 364 cocaïnepatiënten van de in totaal >3 786 opgenomen patiënten, dus ook ongeveer 10%*. In 1999 lag, eveneens volgens gegevens van de NDM, dit percentage nog lager, namelijk ruim 8%).

*

Bij navraag bij het Nederlandse Focal Point benadrukt men dat de gegevens van de verschillende landen heel moeilijk vergelijkbaar zijn.

167


Bij minder dan 1 à 2% van de opgenomen gebruikers zijn problemen met amfetaminen, XTC of hallucinogenen de reden van opname. Cannabisproblemen zijn bij 10-15% de reden van opname; in België, Denemarken en Finland ligt dit percentage op ongeveer 20. Cannabisgebruikers zijn vaak veel jonger dan gebruikers van opiaten. De meeste opgenomen patiënten zijn mannen, in leeftijd variërend van gemiddeld 24 jaar in Ierland tot gemiddeld 32 in Denemarken (EWDD00). 10.4.3

Behandeling tijdens en na detentie In 3.4.5 werd vermeld dat in de Europese lidstaten consensus bestaat dat bestraffing geen oplossing vormt voor patiënten met een drugprobleem, ook als de ernst van het gepleegde delict detentie onvermijdelijk maakt. Volgens het EWDD wordt dan ook in alle landen van de EU aan druggebruikende gedetineerden behandeling aangeboden. In toenemende mate is methadon onderdeel van een dergelijke behandeling (Spanje, Duitsland, Oostenrijk). De beschikbaarheid van methadon in gevangenissen is echter variabel, zowel tussen de verschillende lidstaten als binnen de landen zelf. Over de aantallen gedetineerden die in de verschillende lidstaten worden behandeld en over de wijze waarop dit geschiedt, geeft het EWDD geen gedetailleerde informatie. Wel wordt gewezen op de problemen bij de behandeling van deze categorie gedetineerden: onvoldoende hiertoe opgeleid personeel, overbevolking in de gevangenissen en een gebrek aan nazorg bij invrijheidstelling. Bijzonder probleem bij dit laatste is allerwegen dat deze patiënten over het algemeen geen onderwijs of beroepsopleiding hebben genoten, geen werk hebben en niet over woonruimte beschikken. In de meeste lidstaten zijn voor dergelijke patiënten herintegratie-, opleidings-, werkgelegenheidsen huisvestingsprojecten gestart.

168


Hoofdstuk

11 Behandeling van verslaafden

11.1

Voorwaarden voor optimale zorg Overeenkomstig haar opdracht is de commissie hiervoor ingegaan op de medicamenteuze behandeling van drugverslaving. Echter, reeds in het eerste hoofdstuk werd benadrukt dat het voorschrijven van geneesmiddelen maar één aspect vormt van de behandeling van drugverslaafden. Omdat verslaving volgens hedendaagse inzichten een tot chroniciteit neigende aandoening is van biopsychosociale etiologie, zullen over het algemeen de beste resultaten worden bereikt indien de behandeling zich niet alleen richt op de biologische maar tevens op de psychologische en de sociale aspecten. Een dergelijke benadering is alleen mogelijk wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan. 1 Primair is het wekken van belangstelling voor en het verbreiden van kennis omtrent het fenomeen ‘verslaving’. De ontwikkelingen en inzichten in de biologie van verslaving die hebben geleid tot de overtuiging dat verslaving een behandelbare hersenaandoening is, hebben tot op heden onvoldoende bekendheid verkregen, niet alleen bij het publiek maar ook in de medische wereld. In 1995 kwam uit een in opdracht van de KNMG gehouden enquête onder ‘sleutelpersonen’ — allen arts — naar voren dat men de problematiek als ‘niet typisch medisch’ beschouwde (Boe95). Nog immer bestaat de opvatting dat verslaving alleen maar een uiting is van wilszwakte en een slap karakter (Gre01, Vas01a; ook: Gee01). De vaak openlijk vijandige houding van het publiek — dat waar mogelijk ieder contact mijdt omdat wordt aangenomen dat elke verslaafde een misdadiger is — draagt bij tot het stigma dat verslaafden dragen. Omdat dit stigma afstraalt op een ieder die zich met

169


2

3

4

170

hen inlaat, mag de verslavingsgeneeskunde zich niet verheugen in veel aanzien en waardering (oa Dri99). Gevolg van dit alles is dat instellingen voor hulpverlening in vele gevallen ook niet worden gezien als instellingen voor gezondheidszorg. Publieksvoorlichting door overheid en media over het wezen van verslaving en de verschillende therapeutische mogelijkheden kan een belangrijke bijdrage leveren aan een op de huidige stand van wetenschap gebaseerde beeldvorming en daarmee aan ‘destigmatisering’ van verslaafden en maatschappelijke integratie van deze categorie patiënten. Anderzijds moet worden bedacht dat verslaafden, zo zij zich al tot de hulpverlening wenden, dit voornamelijk doen vanwege sociale en psychische problemen (RvZ99). De meesten willen daarvoor — en voor bijkomende medische problemen — zo goed mogelijk worden behandeld, maar wel blijven gebruiken. Ook verslaafden zelf moeten leren inzien dat verslaving een ziekte is en niet iets waarvoor zij zich behoeven te schamen. Zij moeten zich, zonder op vooroordelen te stuiten, tot de hulpverlening — dus ook tot hun huisarts — kunnen wenden. Het uitgangspunt dat over het algemeen de beste resultaten zullen worden bereikt indien de behandeling van verslaafden zich richt op zowel de biologische als de psychologische en de sociale aspecten, heeft consequenties voor de personeelsopbouw van de instellingen voor hulpverlening. Wanneer aan patiënten medicatie (zoals methadon) wordt voorgeschreven, dient aan de instelling een arts verbonden te zijn. Daarnaast heeft men speciaal opgeleide verpleegkundigen, een (consulterend) psychiater en een toezicht houdend apotheker nodig. Voor crisisinterventie moet de instelling over sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen kunnen beschikken. Wanneer de nadruk ligt op psychologische begeleiding, op resocialisatie en op maatschappelijke dienstverlening, zijn sociaal, agogisch en psychotherapeutisch geschoolde medewerkers de belangrijkste hulpverleners. Tot op heden worden de verschillende beroepsbeoefenaars in hun opleiding onvoldoende op deze taken voorbereid. Al kunnen medicamenteuze interventies meestal niet méér zijn dan een onderdeel van de geïntegreerde, multidisciplinaire behandeling van een multifactorieel bepaalde aandoening, de behandeling van verslaafden behoort in de eerste plaats tot het medisch handelen (zie 1.2.2): verslavingszorg is gezondheidszorg. Dit houdt in dat ook de organisatie en de financiering die van een gezondheidszorgvoorziening moeten zijn. Omdat verslavingszorg gezondheidszorg is, moeten verslaafden zoveel als mogelijk ‘evidence-based’ en volgens een professionele standaard worden behandeld. Dit betekent dat voor de verslavingszorg richtlijnen moeten worden ontwikkeld. Het in acht nemen van een professionele standaard is in de gezondheidszorg verplicht (Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG); Wet op de Ge-


neeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO)). Dat betekent dat explicitering en implementatie van de professionele standaard consequenties hebben voor de hulpverlening aan verslaafden. 11.2

Organisatie, financiering en doelstellingen van de instellingen voor drugshulpverlening

11.2.1

Historisch overzicht In de jaren dertig en veertig van de twintigste eeuw werden medische consultatiebureaus voor alcoholisme opgericht. Dit waren in eerste instantie reclasseringsinstellingen die werden gesubsidieerd door het Ministerie van Justitie. Toen begin jaren zeventig ook in Nederland het gebruik van heroïne opdook — met verslaving, criminaliteit en maatschappelijke onrust als neveneffecten — kregen deze instellingen tevens een taak op het gebied van de drugshulpverlening. De naam werd veranderd in ‘Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs’ (CAD’s). Deze CAD’s werden voor 40% door Volksgezondheid en voor 60% door Justitie betaald. In 1979 werd een nieuwe rijkssubsidieregeling voor de CAD’s van kracht, volgens welke het Ministerie van Justitie nog maar 40% betaalde en het Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne 60%. De klinische verslavingszorg — die altijd nauwe banden met de CAD’s heeft onderhouden — werd van meet af aan via de AWBZ gefinancierd. Eveneens in 1979 werd door het Ministerie van Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk werk een rijksbijdrageregeling voor gemeenten in het leven geroepen ten behoeve van maatschappelijke dienstverlening voor jongeren en jongvolwassenen (de ‘jojoregeling’). Hiervan werd in toenemende mate gebruik gemaakt voor de financiering van instellingen en projecten voor drugshulpverlening. In 1988 sloot het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een akkoord met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten waarbij de gemeenten bevoegdheden kregen in een aantal maatschappelijke sectoren. Gevolg was dat de CAD’s onder gemeentelijk beleidsregime werden gebracht, waarmee de financiering van de gehele ambulante verslavingszorg (CAD’s, GG&GD-methadonverstrekking en jojo-projecten) in één regeling werd samengebracht, de Tijdelijke Financieringsregeling Verslavingszorg (TFV). Argument was onder meer dat bij een dergelijke decentralisatie minder gevaar bestond dat het specifieke karakter van de maatschappelijk georiënteerde drugshulpverlening verloren zou gaan. Het is niet onaannemelijk dat voor de gemeenten de bestrijding van overlast bij de aanpak van de verslavingsproblematiek de belangrijkste doel-

171


stelling was (zie oa Brö99). Een medische benadering van verslaving en verslaafden had in deze opzet zeker geen prioriteit. In 1994 werden alle voorzieningen voor de ambulante verslavingszorg (behalve de poliklinieken van de verslavingsklinieken) onder de Tijdelijke Wet Stimulering Sociale Vernieuwing gebracht. De verantwoordelijkheid bleef daarmee bij de gemeenten. In samenwerking met de gemeenten heeft de rijksoverheid sedert medio jaren ‘90 een actief beleid gevoerd om de overlast als gevolg van druggebruik (en de handel in drugs) tegen te gaan (TK93,95; VWS00a). Tussen 1993 en 1996 gingen veel CAD’s samen met instellingen voor maatschappelijke hulpverlening. Eind 1996 waren er 16 instellingen voor ambulante verslavingszorg (met tezamen 130 vestigingen door het hele land) en 15 instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening, de vroegere jojo-instellingen. Voor de intramurale zorg functioneerden in dat jaar 19 verslavingsklinieken, waarvan ongeveer de helft deel uitmaakte van een psychiatrisch ziekenhuis (Gag97). In 2000 waren er nog acht instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening en twee CAD’s. Tien instellingen voor verslavingszorg combineren de functie van CAD, maatschappelijke hulpverlening en verslavingskliniek. Vier instellingen voor verslavingszorg combineren de CAD-functie met maatschappelijke hulp. Daarnaast waren in 2000 zeven GGZ-instellingen met een gespecialiseerde verslavingsafdeling en twee landelijk werkende verslavingsklinieken operationeel (GGZ01). Door de jaren heen bleef zowel de personeelsbezetting als de leiding van de instellingen voor ambulante drugshulpverlening voornamelijk uit maatschappelijk werkenden bestaan*. Daarmee bleef het accent van de hulpverlening op de maatschappelijke kant liggen. De medische aspecten van de verslavingsproblematiek kregen nauwelijks aandacht. Hoewel de Gezondheidsraad in het ‘Advies inzake behandeling van verslaafden aan opiaten c.q. wekaminen’ reeds in 1976 had geconcludeerd dat het voorschrijven van methadon grote voordelen kon bieden — zij het dat dit voorschrijven ‘uiteraard berust bij een aan het betreffende behandelinstituut verbonden medicus’ (GR76) — bleven de aan de instituten voor ambulante verslavingszorg verbonden medewerkers uiterst sceptisch: men beschouwde methadon ook als ‘dope’ en zou daarmee — met instemming van de overheid — de verslaving in stand houden. Pas met het opkomen van de AIDS-epidemie eind jaren tachtig veranderde deze visie: methadon bleek een goede manier om contact te houden met actieve druggebrui*

1996: 505 full-time equivalents (fte), ofwel volledige arbeidsplaatsen, voor maatschappelijk werkenden tegen 115 fte voor (sociaal-psychiatrisch) verpleegkundigen en 66 fte voor academici zoals psychologen. Slechts 33 fte werden bezet door artsen (incl. psychiaters). Daarnaast waren er in dat jaar 302 fte beschikbaar voor administratief personeel (Gag97).

172


kers. Maar ook toen bleef men het voorschrijven van methadon zien als ‘drugverstrekking’ en werd vastgehouden aan het idee dat laag doseren minder verslavend zou zijn. De interventie was gericht op abstinentie via opneming in — door het rijk gefinancierde — drugvrije therapeutische gemeenschappen en op maatschappelijke hulp. Bij de resocialisatie bleef het maatschappelijk werk de kerndiscipline. 11.2.2

Huidige situatie In dit advies is uiteengezet dat behandeling van verslaafden een medische behandeling is: verslavingszorg is gezondheidszorg. Dit houdt in dat ook de organisatie en de financiering die van een gezondheidszorgvoorziening moeten zijn. De huidige organisatie, personeelsopbouw en financiering van de ambulante drugshulpverlening is, mede als gevolg van de hiervoor geschetste ontwikkelingen, niet toegesneden op adequate behandeling van patiënten die lijden aan een tot chroniciteit neigende hersenaandoening en bij wie in vele gevallen zowel somatische als psychiatrische comorbiditeit kan worden vastgesteld.

11.3

Verbetering van de kwaliteit van zorg

11.3.1

Resultaten Scoren Binnen GGZ Nederland is, met steun van het Ministerie van VWS, in 1998 het project ‘Resultaten Scoren’ van start gegaan. Doel is verbetering bewerkstelligen in de kwaliteit van het aanbod in de verslavingszorg en het in gang zetten van innovatieve ontwikkelingen op het gebied van preventie, genezing en zorg. Deskundigen uit wetenschap en praktijk werken daartoe in drie ‘ontwikkelcentra’ (OC’s) op de gebieden ‘preventie en innovatie’, ‘behandeling’ en ‘sociale verslavingszorg’ gezamenlijk aan de totstandkoming van protocollen en beschrijvingen van de beste praktijk. De voor de beoogde kwaliteitsverbeteringen en innovaties benodigde infrastructurele condities worden uitgewerkt in ondersteunende deelprojecten (leer- en opleidingsinfrastructuur; optimalisering bedrijfsinformatiesystemen, monitoring en productbekostiging). Een programmacoördinatiecommissie vormt de formele verbinding tussen de drie ontwikkelcentra en de deelprojecten. De programmacoördinatiecommissie wordt geadviseerd door de wetenschappelijke commissie van Resultaten Scoren (Es01). De commissie verwacht dat bij de uitvoering van dit advies op verschillende onderdelen kan worden aangesloten bij activiteiten in het kader van Resultaten Scoren.

173


11.3.2

Richtlijnen De commissie hoopt dat dit rapport zal kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een zoveel mogelijk op ‘evidence’ gebaseerd, geïntegreerd en kwalitatief optimaal handelen in de verslavingszorg. Zij sluit hiermee aan bij de eerste doelstelling van het hiervoor genoemde project Resultaten Scoren: verbetering van de kwaliteit van de verslavingszorg. Dat project richt zich hiertoe onder meer op de ontwikkeling en toetsing van zowel ‘practice’- als ‘evidence’-based protocollen (Es01). De commissie is, via een ‘evidence-based’ benadering, in de voorafgaande hoofdstukken uitvoerig ingegaan op de doelstellingen bij behandeling van drugverslaving en op de mogelijkheden voor medicamenteuze interventie. In deze paragraaf komen verschillende andere aspecten aan de orde die bij de behandeling van verslaafden aandacht verdienen. De commissie acht het van belang dat een en ander zo spoedig mogelijk wordt uitgewerkt tot richtlijnen voor de praktijk. Coördinatie van hierop gerichte activiteiten lijkt bij uitstek een taak voor de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ — die tevens zorg zou kunnen dragen dat de eenmaal opgestelde richtlijnen met een zekere regelmaat kritisch worden bezien en zo nodig bijgesteld (zie oa Ass01 en She01). Bereikbaarheid hulpverlening De drugshulpverlening moet voor iedere patiënt direct en laagdrempelig toegankelijk zijn. Belangrijke reden daarvoor is dat de motivatie zich te laten behandelen afneemt met de wachttijd (Mad95). Voor bepaalde patiënten kan in een bepaalde fase van hun behandeling — veelal aan het begin — dagelijks persoonlijk contact met de hulpverlening noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld als hun klinische toestand dit vereist of als meegeven van medicatie geen reële optie is (risico van een overdosis doordat de patiënt alles in één keer inneemt; kans op doorverkoop). Mede met het oog op bereikbaarheid voor noodgevallen acht de commissie het van belang dat gedurende zeven dagen per week drugshulpverlening beschikbaar is. Samenwerking en communicatie Verslavingszorg is gezondheidszorg: dat betekent dat de samenwerking tussen instellingen voor verslavingszorg en andere gezondheidszorginstellingen goed geregeld moet zijn en dat de communicatie over behandeling en voorgeschreven medicatie tussen de verschillende hulpverleners gestructureerd en soepel moet verlopen. In verband met eventuele doorverwijzing ter behandeling van comorbide stoornissen is het bijvoor-

174


beeld relevant dat een goede samenwerking bestaat tussen de drugshulpverlening, de huisartsen en specialisten in de regio en de apotheek (zie ook het naar aanleiding van de door de KNMG georganiseerde ‘invitational conferences’ (1998 en 1999) opgestelde Beleidsdocument (KNMG99)). In het advies ‘Van implementeren naar leren’ (GR00) heeft de Gezondheidsraad erop gewezen dat professionals in de gezondheidszorg in toenemende mate moeten functioneren in grote organisatorische verbanden; daarmee krijgt de proceskant een essentiële plaats bij de inhoud en de kwaliteit van de zorgverlening. Gevolg is dat professionals in de gezondheidszorg ook managementvaardigheden moeten ontwikkelen en dat behoefte ontstaat aan kennis op dit specifieke gebied. Inzichten uit de sociale wetenschappen en de organisatiekunde kunnen behulpzaam zijn bij het leren samenwerken. De nog steeds toenemende mogelijkheden op het gebied van de automatisering, waardoor snelle, efficiënte en volledige overdracht van gegevens eenvoudig is te realiseren, verdienen hierbij aparte aandacht. Bejegening Alle patiënten, dus ook verslaafden, hebben recht op een serieuze en respectvolle bejegening. De sfeer waarin de hulpverleningscontacten plaatsvinden, vormt een belangrijke component van een succesvolle behandeling (Car97; zie ook GR98); zoals vaak in de geneeskunde, zijn arts en context minstens zo belangrijk als het geneesmiddel. Maar ook de therapietrouw blijkt significant geassocieerd met de attitude van de arts (Cap96,98; zie voorts Bre96, Bri97a, Bla99). Overigens betekenen een empathische benadering en het streven naar een goede sfeer niet dat een hulpverlener niet redelijk directief mag zijn (Dac01). Indicatiestelling Relatief weinig is bekend over de criteria op grond waarvan een bepaalde behandeling bij een bepaalde verslaafde de voorkeur zou verdienen en over de effectiviteit van op de persoon toegesneden zorg. Wel is gebleken dat psychopathologie, polydruggebruik en een beperkte sociale integratie een belangrijke — ongunstige — prognostische waarde hebben. Derhalve moet men bij het stellen van een indicatie voor behandeling van drugverslaafden in de eerste plaats rekening houden met psychopathologie; hierbij moet men erop bedacht zijn dat psychiatrische comorbiditeit zich, in het bijzonder bij langdurig verslaafden, in verschillende vormen en

175


gradaties kan voordoen en vaak moeilijk is af te grenzen van (de gevolgen van) de verslaving polydruggebruik sociale integratie. Daarnaast moet aandacht worden besteed aan de farmacologische eigenschappen van het middel (of de middelen) waaraan de patiënt verslaafd is en de hoeveelheid die hij daarvan gebruikt de ernst van de verslaving en de daaruit voortvloeiende functionele en cognitieve beperkingen eventuele lichamelijke comorbiditeit behandelingsvoorgeschiedenis eventueel vanwege lichamelijke en psychische/psychiatrische comorbiditeit gebruikte medicatie mogelijke zwangerschap de persoonlijkheid van de verslaafde: diens sterke en zwakke punten en kwetsbaarheden het gedragspatroon de sociale omstandigheden, inclusief risicovolle bestaanswijzen (prostitutie, dakloos) en belangrijke derden (ouders, partner, kinderen; ook verslaafd?) het verloop van eerdere contacten met de verslavingszorg. In het advies ‘Onderzoek op Druggebruik’ (GR98) heeft de commissie gewezen op de noodzaak van een gedegen algemeen lichamelijk onderzoek als onderdeel van de diagnostiek bij de intake van drugverslaafden. Bij een dergelijk onderzoek moet in het bijzonder rekening worden gehouden met seksueel overdraagbare aandoeningen en longproblemen (vrijwel alle drugverslaafden roken intensief sigaretten, zie 9.3). Gezien de frequentie waarmee lichamelijke comorbiditeit zich voordoet en de ernst van de verschillende aandoeningen — die zich ook vaak in combinatie voordoen — behoort behandeling daarvan een integraal onderdeel te zijn van de behandeling van verslaafden. De voedingstoestand behoeft speciale aandacht. Druggebruik beïnvloedt de smaak en het voedingspatroon — en daarmee de voedingstoestand, het metabolisme en het lichaamsgewicht — en is een van de belangrijkste voorspellers van ondervoeding (Gel95). Subklinische ondervoeding kan resulteren in een onvoldoende immuunfunctie, die kan voortbestaan ook als de patiënt inmiddels abstinent is geworden (Var97). Verbeteren van de voedingstoestand kan de voortgang van ziekten, in het bijzonder HIV, afremmen en bijdragen tot een betere kwaliteit van leven.

176


Het psychiatrisch onderzoek is in eerste instantie oriënterend en vooral gericht op het onderkennen van tekenen van psychose, persoonlijkheidspathologie (met name ADHDproblematiek), depressie en posttraumatische stressstoornissen. Het laboratoriumonderzoek moet een breedspectrum urine-onderzoek op psychotrope stoffen omvatten (zie GR98). Daarnaast is een thoraxfoto nodig (tuberculose) en, wanneer — bijvoorbeeld op grond van en risicovolle levensstijl — een vermoeden van een somatische ziekte bestaat, bloedonderzoek (onder andere op HIV en hepatitis C- en B-dragerschap en /of antistoftiter, Mantouxtest). In voorkomende gevallen moet de patiënt voor behandeling van comorbide aandoeningen naar zijn huisarts of, via deze, naar een specialist worden verwezen. Bij verslaafden met ernstige psychiatrische stoornissen is verwijzing naar een instelling waaraan een psychiater is verbonden wenselijk, opdat een geïntegreerde behandeling van zowel verslaving als psychiatrische stoornis kan plaatsvinden. Behandeldoel en -plan Het hierboven beschreven proces van indicatiestelling leidt tot een diagnose van de aard en ernst van de verslaving en geeft inzicht in de overige functioneringsgebieden van de patiënt. Bij de behandelvoorgeschiedenis komen de zorgtekorten van de patiënt naar voren; de behandelaar moet nagaan of de patiënt die zelf ook als zodanig ervaart, of daar iets aan moet worden gedaan en zo ja, wat de prioriteiten zijn. Vervolgens moet een inschatting worden gemaakt van de motivatie van de patiënt: deze is bepalend voor de doelstelling van de behandeling en voor de kans dat het gestelde doel zal worden bereikt. Gepoogd moet worden teleurstellingen te voorkómen. De hulpverlener moet bedacht zijn op het optreden van psychiatrische decompensatie bij verslaafden met psychiatrische comorbiditeit. Omdat de meeste interventies onvoldoende werkzaam zijn als zij geïsoleerd worden toegepast, zal voor een hulpaanbod op maat veelal een multidisciplinaire inbreng nodig zijn (APA95). Over het algemeen zal ten minste een verpleegkundig zorgplan en maatschappelijke ondersteuning nodig zijn. Wanneer medicamenteuze behandeling wordt overwogen, moet de arts helder voor ogen hebben wat geneesmiddelen in een bepaalde dosering en met een bepaalde toedieningsfrequentie kunnen bijdragen tot het bereiken van het beoogde doel. Als bijvoorbeeld abstinentie wordt beoogd, zal de dosering en de duur van de behandeling anders zijn dan bij het voorschrijven van hetzelfde geneesmiddel in het kader van een onderhoudsbehandeling. In dat geval moet de arts met de patiënt overleggen of deze het gebruik van illegale middelen wil voortzetten of dat hij denkt dit gebruik te kunnen (en willen) staken. Explicitering van het behandeldoel is dus noodzakelijk.

177


Wat als ‘succesvolle behandeling’ kan worden betiteld, is mede afhankelijk van het middel waaraan de patiënt verslaafd is en van het gestelde behandeldoel. Bij heroïneverslaving bijvoorbeeld wordt steeds minder alleen het bereiken van stabiele abstinentie als behandelsucces beschouwd; ook een verbetering van de gezondheidstoestand en het dankzij adequate medicatie weer redelijk functioneren wordt als zodanig aangemerkt. Ook daarin verschilt de behandeling van en de zorg voor verslaafden dus niet van die voor andere patiënten (GR95, O’Br96). Voorlichting Op grond van de WGBO heeft een patiënt recht op informatie over de kans dat de voorgestelde behandeling zijn klachten en symptomen zal doen verminderen of verdwijnen. Dit betekent dat de arts met de patiënt moet bespreken wat het doel van de behandeling zal zijn, waarom dit behandeldoel wordt gekozen, hoe dit kan worden bereikt en welke de alternatieven zijn. Ingegaan moet worden op de aard van de behandeling en op de kans op en de mogelijke ernst van complicaties, maar ook op irreële verwachtingen. Wanneer geneesmiddelen worden voorgeschreven, behoort voorlichting over het effect, eventuele risico’s (zowel van innemen van de medicatie als van het staken daarvan) en mogelijke bijwerkingen deel uit te maken van de informatie. Extra aspect daarbij is dat veel verslaafden — net zoals andere patiënten overigens — de neiging hebben om alle onprettige lichamelijke en psychische verschijnselen toe te schrijven aan de voorgeschreven medicatie. Gewezen moet worden op de mogelijke negatieve invloed van (combinaties van) (genees)middelen op de rijvaardigheid (Lec00). Het is in Nederland aan patiënten die zijn gestabiliseerd op een onderhoudsdosering methadon wettelijk verboden een personenauto te besturen — zulks in tegenstelling tot hetgeen in sommige andere landen het geval is (zie ook GR98). Patiënten die dankzij een adequate onderhoudsbehandeling zodanig zijn verbeterd dat zij willen afkicken, moeten worden gewezen op het risico van terugval bij afbouw van hun medicatie. Voorlichting over anticonceptie, seksueel overdraagbare aandoeningen mag niet ontbreken. Ook gezonde voeding moet ter sprake worden gebracht. Al eerder heeft de commissie bepleit dergelijke informatie niet alleen mondeling te verschaffen, maar het besprokene op schrift aan de patiënt mee te geven, bij voorkeur in de vorm van een in begrijpelijke taal gestelde, geïllustreerde folder, waarin tevens is vermeld tot wie men zich met eventuele vragen kan wenden en wanneer (GR98). Het vermogen geschreven teksten niet alleen te lezen maar ook te begrijpen is bij deze categorie patiënten vaak beperkt, niet alleen vanwege een minimale of geheel ontbrekende

178


scholing, maar ook vanwege cognitieve beperkingen als gevolg van overmatig alcoholen druggebruik (Dar00). Daarmee moet bij het ontwerpen van informatiemateriaal dan ook terdege rekening worden gehouden (Wei01). Omdat ook het vermogen van dergelijke patiënten informatie te onthouden veelal beperkt is (Dar00), is herhaling van belang. Gebleken is dat goede en begrijpelijke voorlichting uitval significant beperkt, de therapietrouw bevordert en subjectieve onthoudingsverschijnselen vermindert (Phi86, Gre88, Mat96). Toestemmingsverklaring Nadat de patiënt op de hoogte is gesteld over de verschillende aspecten van de voorgestelde behandeling, dient hij, conform de WGBO, daarvoor zijn toestemming te geven. Pas daarna kan met de behandeling kan worden begonnen. Het verdient aanbeveling een dergelijk behandelplan in de vorm van een individuele behandelovereenkomst op schrift te stellen. Motivatie en therapietrouw Belangrijke factor bij het slagen van iedere medische behandeling is de medewerking van de patiënt. Deze medewerking — die in belangrijke mate wordt bepaald door motivatie — komt onder meer tot uiting in therapietrouw, zowel ten aanzien van de voorgeschreven medicatie als ten aanzien van de behandeling in het algemeen. Motivatie is echter niet uitsluitend een kenmerk van de patiënt en zeker geen statisch gegeven (zie ook hiervoor onder ‘bejegening’). Daarom kan ‘motiverende gespreksvoering’ een positief effect sorteren (Mil91, Sch00). Omdat in de praktijk van de drugshulpverlening therapie- en medicatietrouw over het algemeen niet optimaal zijn, is het verstandig met de patiënt te bespreken hoe de medicatie zal worden beheerd en of deze zal worden ingenomen waar anderen bij zijn (men spreekt van Direct Observed Therapy, ofwel DOT). Het kan raadzaam zijn de partner of een familielid bij de behandeling te betrekken (EDOCRA, Roo97). Hierbij moet men zich realiseren dat ook de ondersteunende personen soms professionele ondersteuning nodig hebben (Civ00, Sta01). Bij het bepalen van de doseringsfrequentie moet worden bedacht dat (zeer) lang werkende middelen zoals buprenorfine in de praktijk niet altijd alleen maar voordeel bieden: voor veel patiënten is het beter en gemakkelijker een dagelijkse medicatieroutine aan te houden dan er op bepaalde dagen aan te moeten denken een geneesmiddel in te nemen. Kranzler waarschuwt dat een gebrek aan dagelijks contact contraproductief kan zijn (Kra99; zie verder onder ‘vervolgafspraken’).

179


Ten slotte: medicatie is ook handelswaar. De patiënt kan redenen hebben meegegeven medicatie te verkopen. Urinecontroles kunnen uitsluitsel geven of voorgeschreven medicatie daadwerkelijk is ingenomen. Vervolgafspraken De frequentie van eventuele vervolgafspraken hangt af van de doelstelling van de behandeling en van het stadium van de behandeling waarin de patiënt verkeert. Wanneer het behandeldoel terugvalpreventie is, is het van groot belang vooral in de eerste weken intensief contact met de patiënt te houden: het merendeel van de patiënten valt in die eerste periode terug. Onvoldoende therapietrouw speelt daarbij vaak mede een rol. Dit geldt ook voor patiënten die nog maar kort op een onderhoudsbehandeling zijn ingesteld. Het is daarom aan te raden een patiënt binnen een week na het eerste consult opnieuw te laten komen om na te gaan of hij al iets gemerkt heeft van het effect van de medicatie, hoe het met de therapietrouw staat en of zich bijwerkingen voordoen. Er moet rekening mee worden gehouden dat een slecht herinneringsvermogen de oorzaak van non-compliance kan zijn (Dar00). Een andere belangrijke reden een patiënt aan het begin van de behandeling frequent terug te laten komen, is het instellen van de medicatie. Gebleken is dat het risico van overdosering het grootst is in de eerste weken na (her)intake; accumulatie van methadon speelt hierbij mogelijk een rol (Cap99, Bus02). Dit risico bestaat ook wanneer andere medicamenten worden voorgeschreven. De commissie adviseert daarom de patiënt geleidelijk op de gewenste dosering van de voor te schrijven geneesmiddelen in te stellen. Het optreden van onthoudingsverschijnselen en bijgebruik zijn over het algemeen indicatoren van een te lage dosering (Lea01). Als de patiënt na deze eerste weken niet is teruggevallen en zijn therapietrouw goed is, kan hij in het algemeen minder frequent door de arts worden gezien. Wanneer een patiënt is gestabiliseerd, kan hem voor een aantal dagen medicatie worden meegegeven. Voor de hulpverlening is dit tijdbesparend en gemakkelijk, zeker ter overbrugging van het weekend. Een dergelijke fasering, waarbij op basis van de resultaten versoepeling van het regime wordt doorgevoerd, ziet men ook in de Amerikaanse methadon-behandelprotocollen. Echter, niet voor alle patiënten is dit een geschikte handelwijze. Vaak is dagelijks persoonlijk contact van belang: hetzij omdat dit kan worden aangegrepen als stimulans de behandeling vol te houden, hetzij omdat, door de medicatie onder toezicht te laten innemen (DOT), doorverkoop kan worden voorkomen. Bovendien kan voor bepaalde patiënten de dagelijkse gang naar de hulpverlening enige structuur in de dag brengen.

180


Monitoring Bij de behandeling van chronisch verslaafden is, vanwege het wisselend beloop en mogelijke veranderingen in het maatschappelijk functioneren, regelmatig diagnostiek en bijstellen van de behandeling nodig, ongeacht de behandeldoelstelling. Men spreekt van ‘monitoring’ of periodiek onderzoek. Over het algemeen is het wenselijk een dergelijk onderzoek iedere drie maanden te herhalen. Verpleegkundige interventie kan de opkomst stimuleren. Bij een dergelijk heronderzoek dienen in ieder geval onderstaande punten aan de orde te komen: verslaving: aard, intensiteit en wijze van gebruik; breedspectrum urine-onderzoek, zowel gericht op bijgebruik als ter controle op de medicatie-inname; voldoet de behandeling? maatschappelijk functioneren: contacten met de politie; inkomen, uitkering, schulden; woonomgeving, ordeproblemen; bezigheden, werk; contacten met familie, partner, kinderen psychopathologie: wanen, hallucinaties (al dan niet door middelen veroorzaakt); depressie, suïcidaliteit, persoonlijkheidsstoornissen, ADHD infectieziekten: eens per jaar moet een thoraxfoto worden gemaakt (screening op tbc). Bij actieve prostitué(e)s is met regelmaat een volledig SOA-onderzoek nodig (uitstrijk, kweek, bloed). Ook een Mantoux-test is noodzakelijk. Een gemotiveerde patiënt kan worden aangemoedigd zelf in een dagboek te vermelden hoeveel medicatie hij die dag heeft genomen en de mate van craving te noteren, bijvoorbeeld door het aantal uren op te schrijven dat hij aan middelengebruik heeft gedacht. Daarbij kan ook gebruik worden gemaakt van daartoe ontwikkelde schalen. Dergelijke registraties kunnen een aanknopingspunt vormen voor een gesprek en een handvat voor bijstellen van de medicatie. Uiteraard wordt ook van de huisarts verwacht dat deze de voortgang controleert — dat is immers de normale praktijk bij de behandeling van chronisch zieken. Counseling Onder ‘counseling’ kunnen verschillende vormen van raad geven worden begrepen: zowel meer praktisch gerichte advisering (zoals adviezen over HIV-preventie, veilig gebruik en veilig vrijen, anticonceptie), als psychosociale ondersteuning. Onderscheid moet worden gemaakt tussen counseling die door de behandelaar essentieel wordt gevonden — en die dus als onlosmakelijk onderdeel van de behandeling in de behandelingsovereenkomst wordt opgenomen — en aandacht of hulp die op verzoek van de pa-

181


tiënt wordt gegeven. Ook bij counseling kan voorlichting de subjectieve kwaliteit van de zorg verbeteren. Een verplichtende structuur van individuele aandacht is waardevol omdat de toestand van de patiënt ingrijpend kan veranderen waardoor aanpassing van de behandeling danwel verwijzing (veelal naar maatschappelijke opvang) nodig is. Anderzijds geven dergelijke contacten de patiënt de mogelijkheid klachten over de behandeling of de bejegening naar voren te brengen. Gebleken is dat patiënten wel hulp accepteren mits men hen het gevoel geeft gerespecteerd te worden (Nee94, RvZ99). Wanneer om aandacht wordt gevraagd, dient te worden geïnformeerd naar doel en reden. De behandelaar moet zich vervolgens afvragen welke vorm van aandacht in het specifieke geval geschikt is. Ongeacht het karakter van de counseling moet de behandelaar zorgdragen voor adequate verslaglegging. Actief volgen (‘outreach’) De meervoudige problematiek van chronische patiënten maakt coördinatie van zorg en het actief volgen van degenen die niet op hun vervolgafspraak komen (‘outreach’) noodzakelijk. Een dergelijke benadering is het meest van belang bij patiënten met ernstige comorbiditeit, maar ook bij patiënten die zijn gemotiveerd voor abstinentie maar de behandeling niet kunnen volhouden en terugvallen. Het is relevant dat wordt geïnformeerd naar de redenen van het wegblijven. Van een outreach-gerichte houding gaat een motiverende impuls uit naar de patiënt, maar ook naar de instelling als blijkt dat elementen in bijvoorbeeld de bejegening kunnen worden verbeterd. De voor outreach benodigde activiteiten — die onder meer het opzoeken van patiënten in ziekenhuizen en het opsporen van dak- en thuislozen omvatten — zijn vergelijkbaar met die welke in het kader van ‘bemoeizorg’ worden uitgevoerd bij ‘zorgwekkende zorgmijders’ in de GGZ. Men zet bij deze activiteiten bij voorkeur sociaal-psychiatrische verpleegkundigen in. Verslaglegging en dossiervorming De behandelaar moet nauwkeurig vastleggen wat de voorgestelde behandeling inhoudt en waarom daarmee is begonnen. De resultaten van de vervolgafspraken (inclusief eventueel bijstellen van de medicatie, met de reden daarvoor), van eventuele outreachactiviteiten en van het periodiek onderzoek worden eveneens opgetekend, evenals de aard en het resultaat van counseling-activiteiten. Dit maakt het mogelijk de behandeling te evalueren en zo nodig bij te stellen. Het is raadzaam een dergelijke evaluatie via een

182


vast protocol uit te voeren en daarin tevens aan te geven met welke andere instellingen/hulpverleners over de patiënt in kwestie contact is geweest en met welk resultaat. 11.3.3

Implementatie De commissie wijst erop dat het opstellen van richtlijnen slechts een eerste stap is om de in dit advies naar voren gebrachte, wetenschappelijk gefundeerde aanbevelingen te realiseren. Voor het in de dagelijkse praktijk doorvoeren van richtlijnen moet meer gebeuren dan het rondzenden daarvan aan artsen die toch al met informatie worden overstelpt. Het is noodzakelijk direct bij de richtlijnen een implementatietraject aan te geven (Gib01). De vraag hoe dit traject zou moeten verlopen, moet volgens het Gezondheidsraadadvies ‘Van implementeren naar leren’ worden opgevat als de vraag naar het optimaliseren van de patiëntenzorg (GR00). De commissie bepleit bij de implementatie van de op te stellen richtlijnen aansluiting te zoeken bij het project Resultaten Scoren. Daarin doet men niet alleen ervaring op met de toetsing van protocollen, maar ook met interactieve voorlichting gericht op kwaliteitsverbetering. Omdat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van mening is dat, ‘in aanvulling op de verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren, instellingen en wetenschappelijk onderzoekers’, de implementatie van passende zorg moet worden bevorderd, is voortzetting van de ondersteuning van dit project toegezegd (VWS00).

11.3.4

Professionele standaard en keuzevrijheid Wanneer de richtlijnen waartoe hier een aanzet wordt gegeven uitmonden in een professionele standaard voor de hulpverlening aan drugverslaafden, betekent dat een inperking van de keuzevrijheid in individuele hulpverleningsrelaties. Dit heeft gevolgen voor zowel de hulpverlener als de patiënt. Is de standaard duidelijk, dan zal de vrijheid om af te wijken van een beproefde behandelstrategie afnemen. Persoonlijke, subjectieve preferenties moeten in belangrijke mate wijken voor onderbouwde opinies en standaarden. Voor de individuele behandelaar wordt het eenvoudiger, maar ook noodzakelijker, om grenzen te trekken waar het gaat om eventuele voorkeuren van de patiënt voor bepaalde behandelmethoden. De patiënt kan niet van de hulpverlener vergen dat deze de professionele eisen terzijde schuift. Anderzijds mag de patiënt verwachten dat het handelen van de hulpverlener aan die professionele eisen voldoet. Naarmate de professionele standaard diffuser is, is de ruimte voor individuele voorkeuren (van zowel hulpverlener als verslaafde) groter en heeft de hulpverleningsrelatie een hoger ‘onderhandelingskarakter’. Hoe een professionele standaard ingepast wordt

183


in de werkwijze van de hulpverlening wordt hieronder uiteengezet. De commissie gaat daarbij na wie in welke situatie vaststelt wat de passende behandeldoelstelling en -methode is, op grond van welke criteria en overwegingen dat gebeurt en wat de plaats is van de professionele standaard in dat proces. Vrijwillige hulpverleningsrelaties Krachtens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is de hulpverlener allereerst gehouden als ‘goed hulpverlener’ de professionele standaard in acht te nemen. Bovendien dient hij voor elke behandeling toestemming van de patiënt te verkrijgen. Dit impliceert dat de hulpverlener, met de professionele standaard als richtsnoer, een voorstel tot behandeling kan doen, maar dat de patiënt de vrijheid heeft dit af te wijzen. Ook heeft de patiënt de vrijheid de hulpvraag te beperken en te opteren voor een beperkte behandelingsdoelstelling. De hulpverlener kan slechts die wensen van de patiënt afwijzen die zouden leiden tot handelen in strijd met de professionele standaard, bijvoorbeeld als de behandeldoelstelling en/of -methode waar de voorkeur van de patiënt naar uitgaat vanuit medisch-professioneel perspectief zinloos of schadelijk zijn. De patiënt behoudt eveneens de vrijheid om tussentijds terug te komen op de toestemming voor een overeengekomen behandelplan. WGBO noch BIG* kennen mogelijkheden tot dwangbehandeling over te gaan. Drangprojecten In de strafrechtelijke sfeer is vaak sprake van een maatschappelijk bepaalde behandeldoelstelling die is gerelateerd aan het voorkómen van overlast, strafbare feiten en dergelijke. Dit is het geval bij strafvervangende behandeling, voorwaardelijke veroordeling, schorsing voorlopig opgelegde hechtenis (op de bijzondere voorwaarde van deelname aan een verslavingsbehandeling), voorwaardelijke oplegging van SOV** (met als voorwaarde dat betrokkene zich bereid verklaart tot (intramurale danwel ambulante) behandeling in een gezondheidszorginstelling) en bij TBS met voorwaarden***. Men gaat er daarbij van uit dat een bepaalde aanpak van de verslavingsproblematiek noodzakelijk is om die maatschappelijke doelstelling te bereiken. Bij voorwaardelijke maatregelen in de sfeer van de Wet BOPZ**** (voorwaardelijk ontslag, in de toekomst * ** ***

****

Wet BIG: Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. SOV: Maatregel strekkende de strafrechtelijke opvang van verslaafden. Bij de SOV wordt als tweede doelstelling genoemd ‘een bijdrage leveren aan de oplossing van de verslavingsproblematiek ten behoeve van terugkeer in de maatschappij ….’. Eerste doelstelling is het terugdringen van overlast, ic het verwijderen uit de maatschappij. BOPZ: Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen.

184


ook de voorwaardelijke rechterlijke machtiging) is de doelstelling gerelateerd aan het voorkómen van gevaar. Bij ‘drangprojecten’ spelen derhalve bij het bepalen van de behandeldoelstelling andere dan alleen hulpverleningsoverwegingen een rol. Het door de behandelaar voorgestelde – en door de rechter als voorwaarde opgelegde – behandelplan dient hierop aan te sluiten. Dit laat onverlet dat de behandelaar zich bij het ontwikkelen van dat voorstel wel moet laten leiden door hetgeen vanuit professioneel oogpunt, gelet op de maatschappelijk vastgestelde behandelingsdoelstelling, verantwoord is. De verslaafde heeft enige vrijheid om al dan niet met het voorgestelde behandelplan in te stemmen, ook al zijn de consequenties van weigering veelal weinig aantrekkelijk. De ruimte voor hulpverlener en patiënt om over de hulpvraag c.q. behandeldoelstelling te ‘onderhandelen’, is derhalve geringer dan in vrijwillige hulpverleningsrelaties. Een nadere begrenzing van de in het kader van drangprojecten (door de rechter of officier van justitie) opgelegde behandeldoelstelling en de daarbij te gebruiken behandelmethoden kan worden aangebracht aan de hand van de criteria van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit die bij elke inbreuk (op de keuzevrijheid) in acht moeten worden genomen. Dit impliceert dat: de behandeldoelstelling gerelateerd moet kunnen worden aan de doelstelling van de maatregel (bijvoorbeeld: voorkómen van recidive vergt geen volledige abstinentie, maar slechts hanteerbaar maken van de verslavingsproblematiek) slechts gekozen wordt voor behandelmethoden die relevant en effectief zijn voor het bereiken van die doelstelling slechts gekozen wordt voor de minst ingrijpende behandelmethode om de beoogde doelstelling te bereiken een redelijke verhouding bestaat tussen de beoogde behandeldoelstelling en de zwaarte van de daarvoor toe te passen behandelmethode. Een en ander impliceert dat de ruimte voor anderen dan de drugsverslaafde en de behandelaar (dus: iedere derde die in de sfeer van dwang- of drangtoepassing eist dat de verslaafde een behandeling ondergaat) om de behandelingsdoelstelling en behandelingsmethode vast te stellen ook enige begrenzing kent. Dwangopname en dwangbehandeling De juridische mogelijkheden tot dwangbehandeling zijn beperkt. Wel zijn er mogelijkheden om betrokkene onder dwang in een inrichting op te nemen en te laten verblijven. Drugsverslaafden kunnen onder dwang worden opgenomen op grond van de Wet SOV (plaatsing in een speciaal daarvoor bedoelde inrichting), op grond van de Wet BOPZ

185


(rechterlijke machtiging, rechterlijke machtiging op eigen verzoek) en in het kader van een TBS (met bevel tot verpleging). De doelstelling van dergelijke dwangopnames is veelal de bescherming van de veiligheid van personen of goederen. Bij de BOPZ is ook de bescherming tegen gevaar van de betrokkene zelf een gerechtvaardigde doelstelling. De Wet SOV kent formeel geen mogelijkheden tot dwangbehandeling. De wet gaat er vanuit dat aan de in een inrichting voor strafrechtelijke opvang geplaatste drugsverslaafde een behandelaanbod wordt gedaan. Het staat de drugsverslaafde vrij dit aanbod al dan niet aan te nemen. De duur van de maatregel is formeel niet gekoppeld aan het al dan niet met succes volgen van de aangeboden behandeling van de verslaving. Wanneer echter dwangopname plaatsing betekent in een ‘drugvrije’ setting, kan dit inhouden dat een verslaafde niet alleen moet afkicken van illegale middelen, maar dat hem tevens het op medisch voorschrift innemen van opiaten (meestal methadon) wordt verboden. Naar het oordeel van de commissie moet het onthouden of afbouwen van deze medicatie tegen de wil van de patiënt, ook als de behandeling op professionele wijze wordt uitgevoerd, inhoudelijk en in zijn consequenties als dwangbehandeling worden beschouwd, al is dat juridisch nog geen uitgemaakte zaak (zie GR02). In het kader van de Wet BOPZ is dwangbehandeling slechts in beperkte mate toegestaan: in uitzonderlijke situaties van ernstig gevaar en dan uitsluitend gericht op ‘het wegnemen van de stoornis die betrokkene gevaar doet veroorzaken’. Alleen doelstellingen en methoden die de toets van doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit kunnen doorstaan, mogen worden afgedwongen. Naast de ‘gewone’ rechterlijke machtiging ex Wet BOPZ kent de Wet BOPZ de ‘rechterlijke machtiging op eigen verzoek’, waarbij aan de rechter een behandelplan moet worden voorgelegd dat in overleg tussen de verslaafde en het psychiatrisch ziekenhuis van de opname is opgesteld. Onder omstandigheden (ernstig gevaar) kan alleen dat gedeelte van het behandelplan dat is gericht op behandeling van de stoornis die betrokkene gevaar doet veroorzaken onder dwang worden toegepast (ex artikel 38 lid 5 Wet BOPZ). De overige aspecten van het behandelplan vallen onder de WGBO. Daarom is er geen aanleiding om de doelstellingen en methoden te begrenzen; de vrijheid van betrokkene tot weigering van de behandeling blijft onaangetast. Vooralsnog worden de mogelijkheden van de Wet BOPZ in de verslavingszorg weinig tot niet gebruikt. Niet denkbeeldig is echter dat dit in de toekomst zal veranderen (zie oa Roo01a). Penitentiaire inrichtingen Een vergelijkbare situatie met het verplicht afkicken bij een gedwongen opname doet zich voor bij de behandeling van verslaafden in penitentiaire inrichtingen. Voor een be-

186


schouwing over de benadering van deze categorie patiënten verwijst de commissie naar het advies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’ (GR02). 11.3.5

Randvoorwaarden Behandelsetting In het advies ‘Onderzoek op druggebruik’ heeft de commissie benadrukt dat de medische diagnostiek in de praktijk van de drugshulpverlening dient te geschieden in een hygiënische omgeving, met respect voor de patiënt en met waarborg van diens privacy. Het is daarnaast van belang dat de sfeer ontspannen en vertrouwenwekkend is; daartoe dragen niet alleen de eigenschappen van de behandelaar bij, maar ook de bouwkundige omgeving, de inrichting, het comfort, de gekozen kleurstelling en de omvang van spreek- en wachtkamer. Omdat sommige patiënten jonge kinderen hebben, is een vorm van kinderopvang relevant (Hor95, Gro00). ‘Incentives’ Volgens in het buitenland (voornamelijk de VS) uitgevoerd onderzoek blijkt het in vele gevallen mogelijk het behandelresultaat gunstig te beïnvloeden door de patiënt een bepaalde beloning voor therapietrouw in het vooruitzicht te stellen. Deze kan zowel van financiële (in de vorm van contant geld, waardechèques, cadeaubonnen of buskaartjes) als van praktische aard zijn, zoals het meegeven van de medicatie (Sil96) of het aanbieden van extra counseling. De mogelijkheid vouchers met oplopende geldwaarde te verdienen naarmate over een langere periode schone urine wordt geproduceerd vormt een extra stimulans (Hig93, Hig94a,b, Row94, Ama96, Fol96, Kid96, Igu97, Chu98,99,99a; Pre99). Rothfleisch heeft de ervaring dat cocaïneverslaafden het aldus verdiende geld voor voedsel en transport gebruiken en zelden of nooit voor drugs (Rot99). In Nederland heeft men, buiten het kader van wetenschappelijk onderzoek, met dergelijke aanmoedigingspremies ter bevordering van de therapietrouw bij verslaafden geen ervaring. De commissie verwacht van een dergelijke benadering in de Nederlandse situatie ook niet veel succes: de hulpverlening is laagdrempelig, het meegeven van medicatie wordt in veel programma’s nauwelijks nog als een voorrecht beschouwd en uitvallers worden, als er reden tot zorg bestaat, in het kader van outreach-programma’s opgespoord. Van stopzetten van de uitkering als sanctie, wat in de VS wel gebeurt, is in Nederland geen sprake.

187


Beschikbaarheid farmaca Niet alle middelen waarvan een positief effect kan worden verwacht bij de behandeling van drugverslaving zijn zonder meer overal verkrijgbaar, ook niet op recept. Zoals eerder aangegeven, doen zich in Nederland op dit gebied problemen voor met buprenorfine, dat, onder de merknaam Temgesic, slechts verkrijgbaar is in zeer laag gedoseerde sublinguaal-tabletten en ampullen (resp. à 0,2 en 0,3 mg) met als indicatie post-operatieve pijn. Lofexidine is tot op heden in Nederland niet verkrijgbaar. Beschikbaar stellen van naloxon De laatste jaren is in de internationale vakliteratuur van verschillende zijden voorgesteld aan (bepaalde categorieën) heroïneverslaafden naloxon ter beschikking te stellen. Achtergrond is het gegeven dat een overdosis heroïne, wanneer niet wordt ingegrepen, weliswaar dodelijk is, maar zelden onmiddellijk, dat overdosering zich meestal voordoet in gezelschap van andere gebruikers en dat dezen, wanneer zij over adequate medicatie zouden beschikken, direct zouden kunnen ingrijpen (Dar97a, Sim98, WHO98, Hal99, Str96a,99a,00a; Spo99, Dar00a, Len00, Sea01) — al moeten zij desondanks een ambulance bellen (Str01). Bij een dergelijke toepassing is voorlichting van zowel hulpverleners als gebruikers (maar ook hun familie) onontbeerlijk — alleen al omdat naloxon maar ongeveer 30 minuten werkt en de patiënt na die tijd alsnog aan de overdosis van het langer werkende opiaat (heroïne of methadon) kan bezwijken. Graham e.a. rapporteren dat training van verslaafden in resuscitatietechnieken goed mogelijk is (Gra01). Voor een dergelijke verstrekking zouden in de eerste plaats heroïneverslaafden in aanmerking komen die een grote kans lopen op een overdosis, zoals het geval kan zijn na een periode van — al dan niet vrijwillige (gevangenis) — abstinentie. Daarnaast wordt wel geopperd dat het middel van nut zou kunnen zijn voor patiënten met kinderen die per ongeluk methadon kunnen binnenkrijgen. Voor misbruik of doorverkoop van naloxon behoeft niet te worden gevreesd. Ook nadelen worden genoemd: een meer riskant gebruik als een overdosis minder bedreigend is, de mogelijke weigering van een elders geresusciteerde patiënt zich voor complicaties in het ziekenhuis te laten behandelen, de kosten van een behoefte-dekkende naloxon-distributie, de beperkte houdbaarheid van naloxon. Ander aspect is de kosten-baten verhouding in vergelijking met het beter voorlichten van gebruikers. Los daarvan doet zich het medisch-juridische probleem voor of een arts een dergelijk middel mag voorschrijven zonder dat hij weet aan wie, door wie en wanneer het zal worden toegediend.

188


In het Verenigd Koninkrijk is een naloxon-neusspray ontwikkeld die in Londen in een pilot-study voor dit doel wordt onderzocht (WHO98). Inmiddels is ook ervaring opgedaan met een eenvoudig en snel toe te dienen kant-en-klaar spuit (‘minijet’ met 800 mg naloxon, Det01). In Genua zou het meegeven van naloxon aan heroïneverslaafden een aanzienlijke reductie in sterfte aan overdoses ten gevolge hebben gehad*. Ook uit Berlijn en Jersey komen positieve berichten (Det01). Geadviseerd wordt wel de naloxon intramusculair of subcutaan te spuiten omdat dit sneller gaat en minder heftige onthoudingsverschijnselen veroorzaakt (Wan99a). De commissie verwacht dat met het beschikbaar stellen van naloxon met bovengenoemd oogmerk in de Nederlandse situatie weinig winst is te behalen. Omdat hier te lande het gebruik van heroïne niet strafbaar is, zijn verslaafden niet bang zo nodig de GG&GD of een ambulance te bellen. Bovendien wordt in Nederland heroïne steeds minder gespoten waardoor ook overdosering minder voorkomt (bij 953 gevallen van fatale overdosis bleek 98% opgetreden te zijn na intraveneus gebruik, Dar00) en participeert een groot aantal verslaafden in een methadonprogramma — volgens verschillende auteurs een bescherming tegen een overdosis (Cap94, Spo99, Ame99a, Dar00, Voc00). Wel acht de commissie het raadzaam dat niet alleen ambulancepersoneel maar ook huisartsen (in hun praktijk/visitetas) naloxon bij de hand hebben. Omdat bij een overdosis heroïne de ademhaling van de patiënt tekortschiet maar er wel circulatie is, kan direct toedienen van naloxon levensreddend zijn. Gezien de korte werkingsduur van naloxon is het van belang de patiënt te blijven observeren en, in afwachting van diens overbrenging naar een intensive care afdeling, de respiratie gaande te houden (zie ook GCM99, Cul00). De commissie waarschuwt dat naloxon heftige onthoudingsverschijnselen teweeg kan brengen en bij polydruggebruikers onverwachte en ernstige neveneffecten kan hebben. Naloxon neutraliseert wel de overdosis opiaten maar heeft geen invloed op de effecten van eventueel bijgebruikte sedativa of stimulantia — zodat een bestaand evenwicht wordt verstoord. Ook bij de behandeling van traumata bij dergelijke patiënten kunnen zich complicaties voordoen (Hun97).

*

Mededeling tijdens het congres ‘Epidemiology of Drug Abuse’, Florence 1999. Men heeft, in samenwerking met Strang, twee jaar tevergeefs gepoogd een onderzoeksopzet te ontwikkelen en geeft het nu maar gewoon mee.

189


Continuïteit van zorg Het chronisch karakter van verslaving maakt het langdurige voortzetten van zorg noodzakelijk. Enerzijds is ‘nazorg’ nodig; daaronder worden de verschillende activiteiten verstaan die moeten volgen op klinische danwel ambulante interventies (Van78). Een belangrijk doel van nazorg is het handhaven van de tijdens de behandeling bereikte resultaten. Daarnaast moet nazorg in voorkomende gevallen de overgang van het leven in een instelling naar het leven in de gewone maatschappij vergemakkelijken (Ito88,90; Spe95,99). Anderzijds zijn voorzieningen nodig voor die patiënten bij wie terugkeer naar een ‘gewoon leven’ niet mogelijk is (zorgpensions). Men spreekt wel van ‘vervolgzorg’. Het is raadzaam vanaf het begin van de behandeling rekening te houden met de noodzaak van nazorg en vervolgzorg (Las98). Uit de literatuur komt naar voren dat vorm en setting van de nazorg niet veel uitmaken; wel lijken langdurig voortgezette, frequente interventies effectiever het therapeutische effect van de behandeling te kunnen handhaven dan kortdurende en minder frequente behandelingen (Ver01a). Verschillende vormen van sociale bekrachtiging blijken de deelname aanzienlijk te kunnen bevorderen (Oss84, Las99,01). Een en ander houdt in dat voor nazorg voldoende mogelijkheden (menskracht, organisatie) moeten bestaan. Dit geldt uiteraard ook voor de vervolgzorg. Continuïteit van zorg houdt ook in: continuïteit van behandelaar. Verschillende onderzoekers wijzen op het belang de patiënt zo min mogelijk door wisselende hulpverleners te laten behandelen. 11.4

Behandeling door de huisarts

11.4.1

Situatie in Nederland De afgelopen twintig jaar is in Nederland, en met name in Amsterdam, op ruime schaal hulp aan verslaafden geboden vanuit de eerstelijnsgezondheidszorg. Dit gebeurde in eerste instantie op initiatief van de huisartsen (en psychiaters) zelf, die methadon voorschreven ter begeleiding naar abstinentie van bij hen ingeschreven verslaafde patiënten. Nadat in 1981 de Drugsafdeling van de GG&GD was opgericht, kreeg de eerstelijnshulpverlening in overleg en samenwerking met deze afdeling vastere vorm. Omdat ook toen al abstinentie veelal geen op korte termijn haalbare doelstelling bleek, werden steeds vaker risicoreductie en beperking van schade de behandeldoelen. Men ging onderhoudsdoseringen methadon voorschrijven en kreeg aandacht voor somatische en psychiatrische comorbiditeit.

190


Toen de programma’s in de categoriale verslavingszorg volliepen, ontstond ook van die kant meer belangstelling voor (en kreeg men belang bij) de huisartsenzorg: de eerstelijn ging functioneren als ‘overloopbekken’ voor de verslavingszorg. Sedert het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw nemen de huisartsen in Amsterdam — mede dankzij de gedegen basis die de samenwerking met GG&GD/Jellinek vormt — een derde tot de helft van de methadonbehandelingen voor hun rekening. Als voordeel van eerstelijns- en huisartsenzorg werd — en wordt — vooral gezien dat de verslaafde uit de drugcultuur kon worden gehaald en dat behandeling in de eerstelijn het stigma van de verslaving kan verminderen (Dri99). De huisarts kent bovendien vaak de familie en het (resterende) netwerk van de patiënt zodat hij een psychoeducatieve rol kan vervullen en de omgeving kan leren te accepteren dat de patiënt lijdt aan een chronische psychiatrische aandoening en hoe daarmee om te gaan. De laatste jaren ziet men in toenemende mate ook elders in den lande in dat het herkennen, bespreekbaar maken en waar mogelijk ondersteunen van de beëindiging van de verslaving belangrijke taken voor de eerstelijn zijn (Bou01). Hiertoe moeten echter zowel arts als patiënt aan bepaalde (rand)voorwaarden voldoen. Voor de huisarts gelden de algemene eisen die in 11.3 ten aanzien van de behandeling van verslaafden zijn geformuleerd. Daarnaast moet de huisarts niet alleen voldoende deskundigheid hebben verworven in de behandeling en begeleiding van drugverslaafden, maar ook in behandeling van bijkomende somatische en psychiatrische pathologie samenwerkingsafspraken hebben met de gespecialiseerde drugshulpverlening voor consultatie, verwijzing en terugverwijzing deelnemen aan de centrale middelenregistratie* voldoende ervaring hebben met meerdere patiënten. Het is raadzaam dat een huisarts, ter voorkoming van overlast, overbelasting en stigmatisering van de praktijk, niet meer dan ongeveer tien heroïneverslaafden behandelt.

Wat betreft de patiënten:

*

De Landelijke Centrale Middelen Registratie (LCMR) is een door de Ministers van VWS en Justitie in samenwerking met de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken in 1996 opgezet landelijk informatiesysteem dat tot doel heeft ‘de geneeskundigen die vervangende middelen voorschrijven aan patiënten in het kader van een opiaartverslaving te ondersteunen bij kwalitatief goede zorg’. Nevendoelstellingen zijn het tegengaan van ontvreemding en onjuist gebruik van Opiumwetmiddelen en het verkrijgen van geanonimiseerde beleidsgegevens (VWS01).

191


alleen gestabiliseerde patiënten komen in aanmerking; de huisarts neemt de receptuur voor methadon en de begeleiding over (in samenwerking met het maatschappelijk werk; zie Sch83; Bra84) er is geen sprake van problematisch polydruggebruik en/of (ernstig) bijgebruik van slaapmiddelen en tranquillizers (benzodiazepinen) er is geen psychiatrische comorbiditeit die tot ernstige gedragsproblemen leidt de patiënt kan omgaan met een meerdaags (maximaal tweewekelijks) doseringsschema de patiënt is verzekerd en ingeschreven op naam van de huisarts de patiënt is gehuisvest in de regio van de huisartsenpraktijk de patiënt is redelijk coöperatief (Geij90, Bru97). De commissie benadrukt dat de contacten tussen huisarts en gespecialiseerde drugshulpverlening zodanig moeten zijn, dat over en weer verwijzen soepel verloopt en dat bij eventueel optredende problemen onverwijld kan worden overlegd en zo nodig ingegrepen. De commissie signaleert het tot op heden ontbreken van een adequate honorering voor deze intensieve vorm van hulpverlening (vergelijk bijvoorbeeld de diabeteszorg). 11.4.2

Overige landen Ook internationaal wordt steeds vaker bepleit druggebruikers die hun verslaving niet kunnen of willen beëindigen maar die wel een gereguleerd bestaan leiden, te laten begeleiden door de eigen huisarts. Van Britse en Duitse zijde zijn positieve ervaringen gerapporteerd met de behandeling van heroïneverslaafden door huisartsen met respectievelijk methadon (ook de injecteerbare vorm) en codeïne. In het Verenigd Koninkrijk gebruikt men in de huisartspraktijk ook lofexidine (net zoals in algemene ziekenhuizen en gevangenissen), omdat men het als een voordeel beschouwt dat dit geen opiaat is (DeH91). Britse huisartsen worden van overheidswege aangespoord deze categorie patiënten te behandelen (Dye02, Gov02); onlangs is door het Lagerhuis bepleit ‘substance misuse’ op te nemen in de basisopleiding voor artsen en in het curriculum voor huisartsen (Gov02). Ondertussen wordt gewerkt aan speciale bijscholingscursussen voor huisartsen psychiaters, Gab01,01a). Sedert de introductie van buprenorfine in Frankrijk wordt dit middel in toenemende mate voorgeschreven door Franse huisartsen die verslaafden aan heroïne behandelen (Muc98; zie ook Bou98, Dub02).

192


Ook in de Verenigde Staten wordt tegenwoordig behandeling van stabiele verslaafden in de eerste lijn bevorderd. Men onderkent de hiervoor opgesomde voordelen van deze benadering en ervaart ook daar dat de programma’s vollopen met gestabiliseerde patiënten, waardoor er geen plaats meer is voor nieuwe (CAs97, AMTA98,00,01; zie ook O’Co98,00a; Lew99, Fie01, Ste01, Wei01). Bovendien maakt behandeling in de eerstelijn het mogelijk ook in kleine plaatsen waar geen methadonprogramma’s zijn heroïneverslaafden te helpen. Wel wordt erop gewezen dat aldaar in de regel nauwelijks psychosociale hulpverlening beschikbaar is, zodat een dergelijke behandeling alleen mogelijk is voor patiënten die in een stabiele en ondersteunende en motiverende sociale structuur leven. Men moet dus wel een geschikte patiëntenpopulatie selecteren (O’Co95,96,97,98). Bij de voorbereiding van de introductie van buprenorfine in de VS wordt nadrukkelijk rekening gehouden met toepassing door huisartsen. Voor diegenen die hiervoor belangstelling hebben, worden gedegen bijscholingscursussen georganiseerd. Het volgen van een dergelijke cursus is verplicht voor degenen die daadwerkelijk verslaafden gaan behandelen (AMTA01). In de VS houdt men een maximum aan van 30 patiënten per huisartspraktijk. In Australië verwacht men dat behandeling door de huisarts voor veel gebruikers attractiever — want minder opvallend — is. Het ‘mainstreamen’ van methadon-onderhoudsprogramma’s in de reguliere zorg zou drempelverlagend werken omdat daarmee het stigma van ‘junkie’ wordt vermeden (Hal98a). Dit laatste argument wordt ook in de VS gehoord. Volgens Latowsky kan het stigma van een methadononderhoudsbehandeling zodanig zijn dat men besluit toch maar af te kicken (Lat96). Hickie wijst op de noodzaak juist in de huisartspraktijk bedacht te zijn op de bij dergelijke patiënten frequent voorkomende en veel beperkingen veroorzakende psychiatrische comorbiditeit (Hic01). In Canada doet men pogingen huisartsen op te leiden voor participatie in methadonprogramma’s (Mul99). Het College of Physicians heeft een stappenplan opgesteld dat moet worden gevolgd wanneer een patiënt in behandeling wordt genomen. Allerwegen geldt dat voor een behandeling door de huisarts in principe alleen gestabiliseerde en coöperatieve gebruikers in aanmerking komen. Voor patiënten die sociaal onaangepast zijn of zich ten gevolge van psychopathologie onaangepast gedragen danwel ernstig vervuild zijn, is behandeling door de huisarts niet geïndiceerd.

193


11.5

Bijzondere groepen Voor verschillende groepen is specifieke zorg nodig: Vrouwen: in verband met SOA, incestverleden, kwetsbaarheid voor geweld en uitbuiting, eventuele psychische/psychiatrische comorbiditeit en relatieproblemen. Aandacht voor anticonceptie: verslaving en de opvoeding van kinderen gaan slecht samen. In geval van zwangerschap: in ieder geval continuïteit van zorg nastreven (ook bij bestaande kinderwens). Indien abstinentie niet haalbaar is, zeker in de tweede helft van de zwangerschap stabiliseren op methadon. Via een onderhoudsbehandeling kan de prenatale controle veilig worden gesteld — waarmee het risico van premature partus of perinatale sterfte wordt beperkt — en heeft men zicht op de maatschappelijke situatie van aanstaande moeder en haar baby (Baa93, Kal93, Dav94, Pop95, Ric00). Kinderen van verslaafde ouders: wanneer de moeder geen belangstelling heeft voor de baby, direct na de bevalling ontzetting uit de ouderlijke macht. In andere gevallen aandacht voor het beloop van de opvoeding. Case-management in het kader van een project voor kinderen van drugverslaafde ouders (KDO) kan waardevol zijn. Prostitué(e)s: gemeentelijk gedoogbeleid, samenwerking tussen (op de groep toegesneden en goed toegankelijke) hulpverlening en politie. Controle op en advies bij SOA en andere infectieziekten. Jongeren: goede psychiatrische, pedagogische en maatschappelijke diagnostiek is essentieel. De rol van arts en medicatie is vaak betrekkelijk gering, die van maatschappelijke kaders daarentegen is van groot belang. Essentieel is preventie van schooluitval vanwege slechte prestaties of onaangepast gedrag. Partners: wanneer een van beiden verslaafd is, is het van belang bij de ander begrip te kweken voor de noodzaak van — vaak zeer langdurig voort te zetten — behandeling. Wanneer beide partners verslaafd zijn, kan op abstinentie gerichte behandeling van een of beide partners het einde betekenen van een relatie die alleen door de drugs in stand werd gehouden. Gedetineerden: de noodzaak van continuïteit van zorg voor verslaafde gedetineerden na ontslag uit detentie en de mogelijkheden daartoe komen aan de orde in het Gezondheidsraadadvies ‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’ (GR02). Andere groepen verdienen uit anderen hoofde bijzondere aandacht: Allochtonen. De commissie maakt zich zorgen over het gebrek aan kennis over en inzicht in de drugsproblematiek bij deze categorie. Onverzekerden: ook voor deze patiënten moet essentiële zorg veilig gesteld zijn. Crisishulp moet zijn gericht op repatriëring. De toegang tot het ziekenhuis moet op

194


indicatie worden geregeld; hier ligt een specifieke taak voor de Openbare Gezondheidszorg. Ook hier verdient continuïteit van zorg aandacht. Illegalen. De commissie wijst op de medische en ethische problemen ten aanzien van de ontoegankelijkheid van medische zorg die zich sinds het in werking treden van de Koppelingswet in versterkte mate voor deze groep voordoen. Waar (toegelaten) asielzoekers in Nederland toegang hebben tot de verschillende vormen van zorg, is men, ook in de verslavingszorg, bij de behandeling van illegalen in toenemende mate afwijzend. Wordt in acute situaties in de regel wel hulp verleend, van continuïteit is geen sprake. Dit zelfde geldt overigens voor onverzekerden die legaal in Nederland verblijven. De commissie vreest dat, naarmate de verloedering in deze groepen voortschrijdt, meer mensen verslaafd zullen raken. Bij geen of beperkte toegankelijkheid tot medisch noodzakelijke zorg zullen zich in toenemende mate problemen op het gebied van zowel lichamelijke als geestelijke gezondheid voordoen. De commissie vreest consequenties voor de volksgezondheid wanneer in deze groepen infectieziekten optreden die zich, bij gebrek aan adequate behandeling, ook daarbuiten kunnen verspreiden. Daarnaast onderkent zij het morele dilemma voor artsen die een patiënt op formele gronden niet kunnen of mogen helpen. Zeker bij verslaafden reikt dergelijke hulp, gezien de chroniciteit van de aandoening, verder dan acute interventie. Willen deze patiënten ooit ergens een toekomst kunnen opbouwen, dan is enigerlei resocialisatie, zij het in aangepaste vorm, nodig. Ook voor degenen zonder verblijfstatus. 11.6

Illegaliteit van drugs De Opiumwet verbiedt de productie van, handel in, het vervoer en ‘aanwezig hebben’ van drugs. Uitzondering wordt gemaakt voor het telen of in bezit hebben van ten hoogste 30 gram hennep*. Dit laat onverlet dat (volgens de richtlijn voor Strafvordering Opiumwet) het in bezit hebben van cannabis tot een hoeveelheid van 30 gram een overtreding betreft en dat, indien de omstandigheden van het delict daartoe aanleiding geven, tevens gedacht zal kunnen worden aan een ‘ontnemingsschikking’ (door toepassing van art. 74, lid 2, sub d, WvS). Hoewel in Nederland over het algemeen niet wordt opgetreden tegen gebruik van harddrugs, is formeel het in bezit hebben van een geringe hoeveelheid van de op Lijst I van de Opiumwet voorkomende middelen verboden.

*

In de Aanwijzing Opiumwet (niet wetgevend maar gericht op de uitvoering van de wet) van 2 november 2000 is onder de zg ‘AHOJG-criteria’ (dwz:geen Affichering, geen Harddrugs, geen Overlast, geen verkoop aan Jeugdigen, geen verkoop van Grote hoeveelheden per transactie) opgenomen dat coffeeshops per transactie niet meer dan 5 gram cannabis mogen verkopen; onder ‘transactie’ wordt begrepen: alle koop en verkoop in één coffeeshop op eenzelfde dag met betrekking tot eenzelfde koper.

195


Dit impliceert dat op drugs geen kwaliteitscontrole bestaat, hetgeen leidt tot verkoop en gebruik van versneden en/of verontreinigde middelen, hoge prijzen en verwervingscriminaliteit (GR95; zie ook Dru99). Bovendien werkt de illegaliteit van drugs gewelddadigheid in de hand; niet alleen gebruikers maar ook dealers lopen als gevolg daarvan regelmatig letsel op (APA95, Dar00). Daarnaast draagt de illegale status bij tot ongezond gebruik met het risico van infecties (Ade01) en overdosering (Sea01). Wat betreft de kwaliteit van drugs: wereldwijd bestaan grote regionale verschillen in de mate waarin drugs worden versneden (WHO98). In de VS en in Australië zijn de laatste jaren steeds zuiverder drugs tegen lagere prijzen beschikbaar gekomen (Dru99, Dar00). De Amsterdamse GG&GD meldt dat dit ook in Europa het geval is (Bru99). Met de zuiverheid neemt het gebruik toe, ook op het platteland: met zuiverder drugs is gemakkelijker via roken of chinezen het beoogde effect te bereiken, spuiten is dan niet nodig. Anderzijds wordt melding gemaakt van verontreiniging van drugs met gevaarlijke farmacologisch actieve stoffen zoals scopolamine en zelfs antrax (Ham00, NSc01). De verwervingscriminaliteit blijft allerwegen problematisch. Overigens is het niet zo dat druggebruik altijd aan de criminaliteit vooraf gaat: in veel gevallen gaat het om criminelen die later met drugs in aanraking komen (Kay98 spreekt van primaire antisocialen) of om personen die worden aangetrokken door de illegaliteit van deze middelen. Belangrijkste probleem van het illegaal zijn van drugs is volgens verschillende onderzoekers — naast de criminogene werking — de stigmatisering en marginalisering van drugverslaafden die daarvan het gevolg zijn en die afwijkend gedrag, een ongezonde leefwijze en sociale ontreddering in de hand werken of kunnen versterken (Eng85, Bru95, Rob95, AMTA98, Kan99). Zoals Lewis stelt: ‘The stigma associated with drug addiction is the core of the problem — it’s why science doesn’t get translated into policy’ (Lew99). 11.7

Opleiding, nascholing, bijscholing Verwacht mag worden dat hulpverleners werken vanuit een professioneel afwegingskader en voldoende kennis en scholing hebben om dat te kunnen toepassen. Echter, in de medische opleiding zijn voor behandeling van verslaving, hoewel dit een van de meest voorkomende en invaliderende aandoeningen is, geen eindtermen opgenomen. Bovendien is gebleken dat na- en bijscholingsactiviteiten op dit gebied, zo deze al worden ontplooid, zich nauwelijks in de belangstelling van niet direct betrokkenen mogen verheugen. Het kennistekort dat daarvan het gevolg is, zal de implementatie van de advie-

196


zen van de commissie bemoeilijken, mede vanwege het ontbreken van een infrastructuur. Dit gevoegd bij het eerder in dit hoofdstuk gesignaleerde gebrek aan aanzien en waardering van de verslavingsgeneeskunde, de niet op de eisen toegesneden personeelsopbouw en het ontbreken van een gezonde financieringsstructuur heeft tot gevolg dat voor diegenen die zich desondanks voor deze patiënten willen inzetten elk carrièreperspectief ontbreekt. De commissie heeft dan ook met instemming kennis genomen van de in de Alcoholnota (VWS00) toegezegde steun aan het projectplan ter versterking van de medische verslavingszorg dat is ontwikkeld door de Vereniging van Verslavingsartsen en GGZ Nederland. Speerpunten daarvan zijn de kwalitatieve versterking van het beroep verslavingsarts en een verdere professionalisering van artsen in de verslavingszorg. Professionalisering van het beroep verslavingsarts is echter niet voldoende. Het onderwerp ‘verslaving’ verdient gedegen aandacht in het medisch curriculum. Voor basisartsen is specifieke en praktijkgerichte scholing noodzakelijk (zie ook McL00). Omdat niet alleen huisartsen maar ook medisch specialisten van verschillende disciplines in hun praktijk met verslaafden in aanraking kunnen komen, is voor al deze beroepsgroepen na- en bijscholing op dit gebied essentieel (zie ook KNMG98,99). De commissie acht de ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ wenselijk. De commissie geeft hieronder enkele onderwerpen aan die, naast de algemene verslavingsproblematiek (zie GCM99), in deze opleidingen aandacht zouden verdienen. Verslaving is een tot chroniciteit neigende aandoening van biopsychosociale etiologie. De hulpverlener moet dan ook niet alleen weten welke medicamenteuze behandelopties hij ter beschikking heeft, maar ook bedreven zijn in het toepassen van motiverende gespreksvoering en terugvalpreventie-strategieën (bijvoorbeeld CRA). Daarnaast moet hij op de hoogte zijn van de behandeling van chronische ziekten (‘chronic disease management’ ). Artsen en verpleegkundigen dienen geschoold te zijn in het signaleren van comorbiditeit. Bijzonder probleem is dat zowel alcohol als opiaten lichamelijke klachten maskeren en dat de patiënten hun klachten op dat gebied (verschillende infectieziekten, longproblemen) veelal pas in een laat stadium naar voren brengen. Gezien de verouderende populatie (van vooral heroïne)gebruikers is het van belang dat bij de hulpverlening kennis bestaat van verouderingsprocessen bij deze speciale patiëntengroep en de daarmee gepaard gaande somatische en psychiatrische comorbiditeit (Bru99,00). Bij de behandeling van verslaafden kunnen zich specifieke problemen voordoen die een positieve arts-patiënt relatie ernstig kunnen bemoeilijken. Speciale training om dergelijke problemen ten gunste te kunnen keren is onontbeerlijk. Omdat professionals in de gezondheidszorg in toenemende mate moeten functioneren in grote organisatorische verbanden, moeten zij leren samenwerken. Inzichten

197


uit de sociale wetenschappen en de organisatiekunde kunnen daarbij behulpzaam zijn. Als voorbeeld van gedegen bijscholing wijst de commissie op de verschillende richtlijnen die in de Verenigde Staten in gebruik zijn, zoals de Treatment Improvement Protocols (TIP) van het onder SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) ressorterende Center for Substance Abuse Treatment (CSAT) en de guidelines, manuals en patiënten-informatiefolders die door een speciaal ‘Buprenorphine Curriculum Panel’ zijn ontwikkeld om de introductie van buprenorfine niet alleen voor artsen en andere hulpverleners van verschillend niveau en specialisatie, maar ook voor patiënten succesvol te laten verlopen. Daarnaast worden, zoals opgemerkt in 11.4, verplichte trainingsdagen georganiseerd voor die artsen die hun aan opiaten verslaafde patiënten met buprenorfine willen behandelen. De commissie is hierboven ingegaan op de opleiding, na- en bijscholing van medische beroepsbeoefenaren. Vanzelfsprekend moeten ook de hulpverleners die een beroep uitoefenen dat valt onder de Wet BIG adequaat voor hun specifieke taak zijn opgeleid. Dit zelfde geldt voor alle andere medewerkers die met verslaafde patiënten in aanraking komen, dus ook voor receptionisten en managers (GCM99, Kwaliteitswet Zorginstellingen). Ook deze beroepsbeoefenaars worden tot op heden in hun opleiding onvoldoende op deze taken voorbereid.

198


Hoofdstuk

12 Aanbevelingen

12.1

Behandeling van verslaving 1

2

3

4 5 6

199

De behandeling van verslaving zal over het algemeen dienen te bestaan uit een gelijktijdige aanpak van de biologische, de psychologische en de sociale aspecten. De behandeling zal in de meeste gevallen periodiek, soms levenslang, moeten worden voortgezet. Afhankelijk van het stadium van de aandoening, de psychosociale omstandigheden van de patiënt en diens behandelingsgeschiedenis moeten andere behandeldoelen worden beoogd. De commissie adviseert bij polydruggebruikers niet alleen aandacht te besteden aan de behandeling van de verslaving van harddrugs, maar tevens aan de frequent voorkomende verslaving aan danwel het schadelijk gebruik van andere middelen (alcohol, tabak, benzodiazepinen, cannabis). Daarvoor in aanmerking komende patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van mogelijke onverwachte effecten bij gelijktijdig gebruik van drugs en medicatie. Het gebruik van bepaalde combinaties van middelen — zoals cocaïne en alcohol — moet met kracht worden ontraden. De commissie maant tot voorzichtigheid met het gebruik van benzodiazepinen bij de behandeling van drugverslaving. De commissie acht het noodzakelijk dat de drugshulpverlening, als de zorgvraag daartoe aanleiding geeft, zeven dagen per week bereikbaar is. De commissie acht het noodzakelijk dat ook voor allochtonen en illegalen drugshulpverlening in volle omvang beschikbaar is.

Opiaten

7

12.2

Detoxificatie van opiaten 1

2

3 12.3

2

De commissie acht het noodzakelijk zodanige voorwaarden te creëren dat na detoxificatie een vervolgbehandeling — al dan niet onder drang — kan worden gegarandeerd. Naltrexon kan, in het bijzonder wanneer dit middel als depot-preparaat ter beschikking komt, bij patiënten die voor een dergelijke behandeling gemotiveerd zijn op adequate wijze terugval voorkomen. Een goed nazorg-programma en psychosociale ondersteuning zijn essentieel. Een waarschuwing voor overdosering bij hernieuwd gebruik van heroïne na staken van de naltrexonmedicatie is noodzakelijk.

Onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving 1

2

200

Ter detoxificatie van heroïne is instellen op en afbouwen van methadon vooralsnog de in eerste instantie aanbevolen methode. De beste resultaten zijn te verwachten bij een kortdurende (maximaal 3 weken) klinische behandeling. De commissie verwacht dat de partiële opiaat-agonist buprenorfine bij de detoxificatie van opiaatverslaafden een plaats zal kunnen hebben naast de volledige agonist methadon. Behandeling van de onthoudingsverschijnselen die optreden bij detoxificatie van opiaten met behulp van α2-adrenerge agonisten kan voor bepaalde patiënten een goed alternatief vormen. Lofexidine verdient de voorkeur boven clonidine omdat dit middel minder hypotensie geeft. In verband met eventuele bijwerkingen moet een dergelijke gecombineerde behandeling klinisch (of ten minste in dagbehandeling) worden gegeven. De commissie vindt het van belang dat lofexidine in Nederland ter beschikking komt. Detoxificatie dient te allen tijde worden gevolgd door adequate terugvalpreventie.

Terugvalpreventie bij opiaatverslaving 1

12.4

Verslavingszorg is in eerste instantie medische zorg; derhalve dient de verslavingszorg als zodanig erkend, georganiseerd en gefinancierd te worden.

Voor een onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving is methadon het eerst aangewezen middel. Omdat niet alle patiënten daarop optimaal reageren, bestaat in de praktijk behoefte aan alternatieven. De commissie acht het wenselijk dat buprenorfine in adequate toedieningsvorm als onderhoudsbehandeling bij opiaatverslaving voor de Nederlandse verslavingszorg ter beschikking komt. Gezien de tegengestelde effecten die gecombineerd gebruik van methadon en alcohol teweeg kan brengen (langdurig alcoholgebruik versnelt de omzetting van me-


thadon, bij kortdurend gebruik van alcohol wordt deze verhinderd) behoeft de dosering van methadon bij dergelijke patiënten bijzondere aandacht. 12.5

Opleiding 1 2

12.6

Richtlijnen 1

2

12.7

Het is raadzaam dat de relevante beroepsverenigingen, in samenwerking met instituten zoals KNMG, CBO en IGZ, richtlijnen opstellen die zowel bij de indicatiestelling als bij de feitelijke behandeling van verslaafden kunnen worden gevolgd. In dit advies is aangegeven waaraan daarbij aandacht moet worden besteed. Coördinatie van de hierboven bedoelde activiteiten zou kunnen berusten bij de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ.

Wetenschappelijk onderzoek 1 2

201

In de medische opleidingen moet aandacht worden besteed aan de praktische aspecten van de behandeling van en het omgaan met verslaafden. De ontwikkeling van een aparte aantekening ‘verslavingszorg’ voor basisartsen, huisartsen en specialisten is wenselijk.

Onderzoek naar de fysiologische en cognitieve processen (conditionering, geheugen) die aan verslaving ten grondslag liggen dient te worden gestimuleerd. Nader onderzoek naar de mogelijkheden voor medicamenteuze behandeling van verslaving aan stimulantia dient te worden bevorderd.

Opiaten

202


Literatuur

Abr98

Abraham MD, Cohen PDA, Til van RJ, e.a. Licit and illicit drug use in Amsterdam III. Developments in drug use 1987-1997. Amsterdam, CEDRO 1998 (http://www.cedro-uva.org/lib).

Abr99

Abraham MD, Cohen PDA, Til van RJ, e.a. Licit and illicit drug use in the Netherlands, 1997. CEDRO/Mets 1999 (http://www.cedro-uva.org/lib).

Aci94

Acierno R, Donohue B, Kogan E. Psychological interventions for drug abuse: a critique and summation of controlled studies (systematische overzichtsstudie). Clin Psych Rev 1994; 14(5): 417-42.

Ade01

Adelaars A. Heroïne is niet erg schadelijk voor het menselijk lichaam.Nationaal Verslavingsdebat. Jaarbeurs, Utrecht 27 maart 2001.

Ago91

Agosti V, Nunes E, Stewart JW, e.a. Patient factors leading to early attrition from an outpatient cocaine research clinic: a preliminary report. Int J Addict 1991; 26: 327-34.

Akh99

Akhurst JS; The use of lofexidine by drug dependency units in the United Kingdom. Eur Addict Res 1999; 5: 43-9

Ala98

Alaja R, Seppä K, Silanaukee P e.a. Physical and mental comorbidity of substance use disorders in psychiatric consultations. Alcohol Clin Exp Res 1998; 22(8): 1820-4.

Ale01

Alem VCM van, Mol A. Aan vervanging toe? Methadonverstrekking in de ambulante verslavingszorg

Ale01a

Alem VCM van, Mol A, Roskam A. Profiel allochtone methadonclienten 1994-1999. Houten: Stichting

1995-1999: 1-40. Houten: Stichting Informatievoorziening Zorg, februari 2001. Informatievoorziening Zorg, februari 2001; 1-9. Alp99

Alper KR, Lotsof HS, Frenken GMN, e.a. Treatment of acute opioid withdrawal with ibogaine. Am J Addict 1999; 8: 234-42.

Ama02

Amato L, Davoli M, Ali R. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. The Cochrane Library, Issue 2, 2002.

203

Literatuur

Ama96

Amass L, Bickel WK, Crean JP e.a. Preferences for Clinic Privileges, Retail Items and Social Activities in an Outpatient Buprenorphine Treatment Program. J Subst Abuse Treat 1996; 13 (1): 43-9.

Ame99

Ameri A. The effects of cannabinoids on the brain. Prog Neurobiol 1999; 58: 315-48.

Ame99a

Ameijden EJ van, Krol A, Vlakov D e.a. Pre-AIDS mortality and morbidity among injection drug users in Amsterdam and Baltimore: an ecological comparison. Subst Use Misuse 1999; 34 :845-65.

AMTA98

American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 1998. New York, September 26-29 1998.

AMTA00

American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 2000. San Fransisco, 9 t/m12 April 2000.

AMTA01

American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 2001. St Louis Missouri, October 7-10, 2001.

Ana96

Anagnostaras SG, Robinson TE. Sensitization to the psychomotor stimulant effects of amphetamine: modulation by associative learning. Behav Neurosci 1996; 110: 1397-1414.

Ang84

Anglin MD, McGlothlin WH. Outcome of narcotic addict treatment in California. Drug abuse treatment evaluation: strategies, progress, and prospects. NIDA Res Monogr 1984; 51: 106-28.

Ang94

Angrist B. Amphetamine psychosis: Clinical variations of the syndrome. Amphetamine and Its Analogs: Psychopharmacology, Toxicology, and Abuse. San Diego: Academic Press, 1994.

Ant94

Anthony JC, Warner LA, Kessler RC. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances, and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Exp Clin Psychopharmacol 1994 2(3): 244-68.

Ant95

Anthony JC, Helzer JE. Epidemiology of drug dependence. In: Tsuang MT. Textbook in psychiatric epidemiology. New York: Wiley-Liss, 1995: 361-406.

APA94

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994.

APA95

American Psychiatric Association. Behandelingsrichtlijnen alcohol, cocaïne en opiaten. Diagnostiek, ziekte-kenmerken en behandelprincipes in aansluiting op DSM-IV. (Vertaling van de Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Substance Use Disorders, Alcohol, Cocaine, Opioids. APA1995.) Lisse: Swets & Zeitlinger Publishers, 1998.

Arn92

Arndt IO, Dorozynsky L, Woody GF, e.a. Desipramine treatment of cocaine dependence in methadone-maintained patients. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 888-93.

ARUD94

Arbeitsgemeinschaft für risikoarmen Umgang mit Drogen. Diversifizierte Drogenverschreibung und Drogenabgabe an drogenanhängige Frauen in Zürich in der ARUD-Poliklinik Zokl2. Zurich: ARUD, 1994.

Ass01

Assendelft, P, geciteerd door Maassen, H, in: Tussen droom en daad. Medisch contact 2001; 56 (49): 1800-2.

Ast99 Ava00

Aston-Jones G, Druhan J. Breaking the chain of addiction. Nature 1999; 400: 317-8. Avants SK, Margolin A, Holford TR, e.a. A randomized controlled trial of auricular acupuncture for cocaine dependence. Arch Intern Med 2000; 160: 2305-12.

204


Ava99

Avants SK, Margolin A, Sindelar JL, e.a. Day treatment versus enhanced standard methadone services for opioid-dependent patients: a comparison of clinical efficacy and cost. Am J Psychiatry 1999; 156: 27-33.

Baa93

Baar AL van,Boer K, Soepatmi S. De gevolgen van drugsverslaving van de moeder voor haar kind: de huidige stand van zaken met betrekking tot kennis en zorgbeleid in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137 (36): 1811-5.

Bac99

Bachman JG, Freedman-Doan P, O’Malley PM, e.a. Changing patterns of drug use among US military recruits before and after enlistment. Am J Public Health 1999; 89(5): 672-7.

Bal88

Ball J, Corty E, Bond H, e.a. The reduction of intravenous heroin use, nonopioid abuse and crime during methadone maintenance treatment: further findings. In: Harris LS (Ed). Problems of Drug Dependence 1987. Proc 53rd Ann Sci. Meeting of the CPDD Nat Inst Drug Abuse Res Monograph 81, US Government Printing Office Publication No ADM 88-1564. Nat Instit on Drug Abuse, Rockville, MD, 1988.

Bal91

Ball JC, Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment: patient programmes, services and outcome. New York: Springer Verlag, 1991.

Ban94

Banys P, Tusel DJ, Sees KL, e.a. Low (40 mg) versus high (80 mg) dose methadone in a 180-day heroin detoxification program. J Subst Abuse Treat 1994; 1193): 225-32.

Bar00

Barnett PG, Hui SS; The cost-effectiveness of methadone maintenance; Mt Sinai J Med 2000; 67(5&6): 365-74

Bar01

Barrio G, Fuente L De La, Lew C, e.a.. Differences in severity of heroin dependence by route of administration: the importance of length of heroin use. Drug Alcohol Depend 2001; 63: 169-77.

Bar99

Bartzokis G, Beckson M, Newton T, e.a. Selegiline effects on cocaine-induced changes in medial temporal

Bat92

Battersby M, Farrell M, Gossop M, e.a. ‘Horse trading’: prescribing injectable opiates to opiate addicts.

lobe metabolism and subjective ratings of euphoria. Neuropsychopharmacology 1999; 20: 582-90. A descriptive study. Drug Alcohol Rev 1992; 11: 35-42. Bax96

Baxter LR Jr, Saxena S, Brody AL, e.a. Brain mediation of obsessive-compulsive disorder symptoms: evidence from functional brain imaging studies in the human and nonhuman primate. Semin Clin Neuropsychiatry 1996; 1 (1): 32-47.

Ben99

Benowitz NL. Nicotine addiction. Review. Prim Care 1999; 26 (3): 611-31.

Ben00

Benson K, Hartz AJ. A comparison of observational studies and randomized, controlled trials. N Engl J Med 2000; 342: 1878-86.

Ber98

Berridge KC, Robinson TE. What’s the role of dopamine in reward: hedonic impact, reward learning, or incentive salience?. Brain Res Rev 1998; 28: 309-69.

Ber01

Berridge KC, Robinson TE. Incentive-sensitization and addiction. Review. Addiction 2001; 96 (1): 103-14.

Bes96

Best SE, Oliveto AH, Kosten TR. Opioid addiction. Recent advantages in detoxification and maintenance therapy. CNS Drugs 1996; 6(4): 301-14.

Beu98

Beuger M, Tommasello A, Schwartz R, e.a. Clonidine use and abuse among methadone program

Bie90

Bien TH, Burge R. Smoking and drinking: A review of the literature. Int J Addict 1990; 25: 1429-54.

205

Literatuur

applicants and patients. J Subst Abuse Treat 1998; 15 (6): 589-93.

Bie99

Bier JAB, Ferguson A, Grenon D, e.a. Outcome of infants born to mothers treated with methadone during pregnancy. Int Pediatr Res Found 1999; 45(4): 506.

Big98

Bigelow GE, Walsh SL. Evaluation of potential pharmacotherapies: response to cocaine challenge in the human history. In: Cocaine Abuse. Behavior, Pharmacology, and Clinical applications. Higgins ST, Katz JL Eds. 1998: 209-38.

Bijl97

Bijl RV, van Zessen G, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997: 141 (50): 2453-60.

Bla99

Blaney T, Craig RJ. Methadone Maintenance, Does Dose Determine Differences in Outcome? J Subst Abuse Treat 1999; 16: 221-8.

Boe95

Boekhout van Solinge T. Standpunten drugsproblematiek. Verslag van de interviews met sleutelpersonen. Amsterdam: Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), 1995.

Bon99

Bonnamour M. Answer from the European Parliament on Action plan to combat drugs en 30/11/99 CP 1999/093, CP Info 31/1999.

Bor99

Borg L, Broe DM, Ho A e.a. Cocaine Abuse Sharply Reduced in an Effective Methadone Maintenance Program. J Addict Dis 1999; 18 (4): 63-75.

Bou01

Bouvy ML. Verslavingszorg in de eerste lijn. Pharm Weekbl 2001; 136 (40): 1481.

Bou98

Bouchez J, Vignau J. The French experience - the Pharmacist, general Practitioner and patient perspective. Eur Addict Res 1998; 4: 19-23.

Bow89

Bower B. Drugs of choice. Drug users who never suffer addiction attract scientific interest. Sci News 1989; 136: 392-4.

Bra00

Bradberry CW. Acute and chronic dopamine dynamics in a nonhuman primate model of recreational cocaine use. J Neurosci 2000; 20 (18): 7109-15.

Bra84

Braber LC, de Vries D. Hulp aan heroineverslaafden door huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128 (6): 264-7.

Bra91

Brady KT, Lydiard RB, Malcolm R e.a. Cocaine-induced psychosis. J Clin Psychiatry 1991; 52 (12): 509-12.

Bre96

Brewer C. On the specific effectiveness, and under-valueing, of pharmacological treatments for addiction: a comparison of methadone, naltrexone and disulfiram with psychosocial interventions. Addiction Research 1996; 3 (4): 297-313.

Bre99

Brewer C. Commentaar op: Williams J. ‘Protocol for rapid opiate detoxification/naltrexone induction under general anaesthesia’. The Stapleford Centre, 25A Eccleston St Belgravia. London SW1W 9NP, England, 1999.

Bri94

Brink W van den, Verslavingszorg een kwestie van verantwoord middelengebruik. (Oratie). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1994.

Bri97

Brink W van den, Geerlings PJ. Farmacotherapie in de zorg voor verslaafden. Pharm Weekbl 1997; 132: 599-613.

206


Bri97a

Brink W van den. De doolhof van verslaving: het zoeken naar oorzaken en het vinden van uitgangen. In: Huis van de geest, Everdingen JJE van, Gersons BPR (eds.). Amsterdam/Overveen: Boom/Belvedere, 1997: 126-37.

Bri99

Brink W van den. Verslavingen. In: Handboek Psychiatrische epidemiologie. A de Jong e.a. (eds.). Maarssen: Elsevier/Tijdstroom, 1999; 214-58.

Bri99a

Brink W van den, Hendriks VM, Ree van JM; Medical co-prescription of heroin to chronic, treatment-resistant methadone patients in the Netherlands; J Drug Issues 1999; 29(3): 587-8.

Bri00

Brink W van den, Hendriks VM, Blanken P ea. Het Nederlandse onderzoek naar de effectiviteit van heroïne op medisch voorschrift; achtergronden, onderzoeksopzet en eerste ervaringen; Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(3): 108-12.

Bri01

Brink W van den. Drug Use and Addiction: Past - Present - Future. Paper presented at the conference ‘Sucht und Gesellschaft: Hintergründe, Massnahmen und Vision’. 30/5-2/6 2001.Sektion für Sozialwissenschaften der Freien Hochschule für Geisteswissenschaft, Dornach, Schweiz.

Bri02

Brink W van den. Behandeling van verslaving en zorg voor verslaafden. In: Zwart de WM, Leuw ED, Wiers RW e.a. Leiden: Verslaving.Drukkerij Groen BV, 2002: 45-56.

Bro98 Bro98a

Broers PB, Voegeli JP. Le Sevrage Ambulatoire D’Opiacés. Rev Med Suisse Romande 1998; 118: 743-6. Brown HL, Britton KA, Mahaffey D e.a. Methadone maintenance in pregnancy: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 459-63.

Brö99

Bröer C, Noyon R. Over last en beleid: Evaluatie Nota Overlast en vijf jaar SVO-beleid tegen overlast van harddrugsgebruikers. Regioplan Stad en Land, Amsterdam, 1999.

Bru01

Brussel GHA van. Beperkte plaats van naltrexon bij de behandeling van opiaatverslaving. Ned. Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1452-6.

Bru95

Brussel GHA van. Drugsgebruik in Amsterdam, een ‘public health’-probleem. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 2635-9.

Bru96

Brussel GHA van, Buster MCA, van der Woude DH. Dovend vuur. Jaarbericht Drugsafdeling 1994-1995. Amsterdam: GG&GD, 1996.

Bru97

Brussel GHA van, Buster MCA, van der Woude DH. Twee mango’s in 1979. Evaluatieverslag Palfiumbehandeling voor langdurig heroïneverslaafden. Amsterdam: GG&GD, mei 1997.

Bru99

Brussel GHA van, Buster MCA. Zorg voor de toekomst. Opiaatverslaafden in Amsterdam. Jaarbericht Drugsafdeling 1996, 1997 en 1998. Amsterdam: GG&GD, 1999; 1-74

Bru00

Brussel GHA van. Bijdrage Colloquium The effectiveness of medication in treating drug addicts Stichting EBAR, Amsterdam, 7 juni 2000.

Bud93

Budney AJ, Higgins ST, Hughes JR e.a. Nicotine and caffeine use in cocaine-dependent individuals. J Subst Abuse 1993; 5: 117.

Bul99

Bullock ML, Kiresuk TJ, Pheley AM, e.a. Auricular acupuncture in the treatment of cocaine abuse. A study of efficacy and dosing. J Subst Abuse Treat 1999; 16 (1): 31-8.

Bun00

Buntwal N, Bearn J, Gossop M, e.a. Naltrexone and lofexidine combination treatment compared with conventional lofexidine treatment for in-patient opiate detoxification. Drug Alcohol Depend 2000; 59: 183-8.

207

Literatuur

Bur97

Burton SM, Tiffany ST. The effect of alcohol consumption on craving to smoke. Addiction 1997; 92 (1): 15-26.

Bus02

Buster M. An increase in overdose mortality during the first two weeks after (re-)entering methadone treatment in Amsterdam. Manuscript accepted. Addiction 2002.

Cal99

Caldiroli E, Leoni O, Cattaneo S, e.a. Neutrophil function and opioid receptor expression on leucocytes during chronic naltrexone treatment in humans. Pharmacol Res 1999; 40(2): 153-8.

Cam94

Campbell JL, Thomas HM, Gabrielli W e.a. Impact of desipramine or carbamazepine on patient retention in outpatient cocaine treatment: Preliminary findings. J Addict. Dis 1994; 13: 191-9.

Cap94

Caplehorn JRM, Dalton MSYN, Cluff MC, e.a. Retention in methadone maintenance and heroin addicts’ risk of death. Addiction 1994; 89: 203-7.

Cap96

Caplehorn JRM, Irwig L, Saunders JB. Physicians’ attitudes and retention of patients in their methadone maintenance programs. Subst Use Misuse 1996; 31(6): 663-77.

Cap98

Caplehorn JR, Lumley TS, Irwig L. Staff attitudes and retention of patients in methadone maintenance programs. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 57-61.

Cap99

Caplehorn JRM, Drummer OH. Mortality associated with New South Wales methadone programs in 1994: lives lost and saved. Med J Aust 1999; 170: 104-9.

Cap02

Caputo F, Addolorato G, Domenicall M, e.a. Short-term methadone administration reduces alcohol consumption in non-alcoholic heroin addicts. Alcohol & Alcoholism 2002; 37 (2): 164-8.

Car93

Carroll KM, Ball SA, Rounsaville BJ. A comparison of alternate systems for diagnosing antisocial personalty disorder in cocaine abusers. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 436-43.

Car94

Carroll KM, Rounsaville BJ, Gordon LT e.a. Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 177-87.

Car95

Carroll KM, Nich CN, Rounsaville BJ. Differential Symptom Reduction in Depressed Cocaine Abusers Treated with Psychotherapy and Pharmacotherapy. J Nerv Ment Dis 1995; 183(4): 251-9.

Car95a

Carrera MRA, Ashley JA, Parsons LH, e.a. Suppression of psychoactive effects of cocaine by active immunization. Nature 1995; 378: 727-30.

Car97

Carroll KM. Integrating psychotherapy and pharmacotherapy to improve drug abuse outcomes. Addict Behav 1997: 22 (2); 233-45.

Car98

Carmona GN. Attenuation of cocaine’s activity by butyrylcholinesterase. In: Peripheral Blockers as Treatments for Substance Abuse and DependenceAbstracts, Programbook Symposium, April 27, 1998.

Car98a

Carmona GN, e.a. Attenuation of cocaine-induced locomotor activity by butyrylcholinesterase. Exp Clin Psychopharmacol 1998; 6 (3): 274-9.

Car99

Carroll KM.Old Psychotherapies for Cocaine Dependence Revisited. Arch Gen Psychiatry 1999; 46: 505-6.

Car00

Carmona GN, Jufer RA, Goldberg SR, e.a. Butyrylcholinesterase accelerates cocaine metabolism: in vitro and in vito effects in nonhuman primates and humans. Drug Metab Dispos. 2000 Mar; 28(3) : 367-71.

Car00a

Carroll KM. Implications of recent research for program quality in cocaine dependence treatment. Div Subst Abuse, Yale Universitu School of Medicine. Subst Use Misuse 2000; 35 (12-14): 2011-30.

208


Car01

Carroll KM, Ball SA, Nich C e.a. Targeting Behavioral Therapies to Enhance Naltrexone Treatment of Opioid Depenence. Arch Gen Psychiatry 2001: 58: 755-61.

Cas01

Casadonte PP. Buprenorphine in Office-based Treatment of Opioid Dependence: Integration of Buprenorphine and Buprenorphine/ Naloxone into a Narcotic Treatment Program.Voordracht tijdens The American Methadone Treatment Association (AMTA) Conference 2001. St Louis Missouri, October 7-10, 2001.

CAs97

Consumers Association. Helping patients who misuse drugs. Drug Ther Bull 1997; 35(3): 18-22

Cat00

Catania H. About Methadone. New York: The Lindesmith Center-Drug Policy Foundation, 2000.

CCBH02

CCBH. Heroine op medisch voorschrift. Verkorte weergave van de rapportage. Centrale Commissie Behandeling Heroineverslaafden 2002; 746: 1-160 (www.ccbh.nl).

CCBH02a

Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (CCBH). Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials, Utrecht 2002 (www.ccbh.nl).

Cha84

Chait LD, Griffiths RR. Effects of Methadone on Human Cigarette Smoking and Subjective Ratings. J Pharmacol Exp Ther 1984; 229(3): 636-40.

Cha97

Chang L, e.a. Neurochemical alterations in asymptomatic abstinent cocaine users: A proton magnetic resonance spectroscopy study. Biol Psychiatry 997; 42 (12): 1105-14.

Cha97a

Chatham LR, Rowan-Szal GA, Joe GW, e.a. Heavy drinking, alcohol-dependent vs nondependent methadone-maintenance clients: a follow-up study. Addict Behav 1997; 22: 69-80.

Cha99

Chawarski MC, Schottenfeld RS, O’Conner PG, e.a. Plasma concentrations of buprenorphine 24 to 72 hours after dosing. Drug Alcohol Depend 1999; 55: 157-63.

Cha02

Chang L, Ernst T, Speck O e.a. Perfusion MRI and computerized coginitive test abnormalities in abstinent methamphetamine users. Psychiatry Res 2002; 114 (2): 65-79.

Chi99

Childress AR, Mozley PD, McElgin W, e.a. Limbic activation during cue-induced cocaine craving. Am J Psychiatry 1999; 156 (1): 11-8.

Chu97

Chutuape MA, Brooner RK, Stitzer M. Sedative Use Disorders in Opiate-dependent Patients: Association with Psychiatric and Other Substance Use Disorders. J Nerv Ment Dis 1997; 185 (5): 289-97.

Chu98

Chutuape MA, Silverman K, Stitzer ML. Survey assessment of methadone treatment services as reinforcers. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24 (1): 1-16.

Civ00

Civita M de, Dobkin PL, Robertson E e.a. A study of barriers to the engagement of significant others in adult addiction treatment. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 135-44.

Cle97

Clemmey P, Brooner R, Chutuape MA, e.a. Smoking habits and attitudes in a methadone maintenance treatment population. Drug Alcohol Depend 1997; 44: 123-32.

Coh94

Cohen P, Sas A. Cocaïne use in Amsterdam in non deviant subcultures. Addiction Research 1994; 2(1): 71-94.

Coh00a

Cohen R. Letter: Pitfall in the drugs debate. Lancet 2000; 356: 1359.

Com95

Compton PA, Ling W, Charuvastra VC, e.a. Buprenorphine as a pharmacotherapy for cocaine abuse: a review of the evidence. J Addict Dis 1995; 14(3): 97-114.

Con99

Conner BT, Stein JA, Longshore e.a. Associations Between Drug Abuse Treatment and Cigarette Use: Evidence of Substance Replacement. Exp Clin Psychopharmacol 1999; 7 (1) 64-71.

209

Literatuur

Con00

Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000; 342: 1887-92.

Con02

Concar D. Special report: Ecstasy on the brain. New Sci 2002; 174 (2339): 26-33.

Cor95

Cornish JW, Maany I, Fudala PJ e.a. Carbamazepine treatment for cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 1995; 38: 221-7.

Cor96

Cornish JW, O’Brien CP. Crack cocaine abuse: An epidemic with many public health consequences. Annu Rev Public Health 1996; 17: 259-73.

Cou89

Courtwright D, Joseph H, Des Jarlais DC. Addicts who survived: an oral history of narcotic use in

Cra94

Cramer EASM, Schippers GM. Zelfcontrole en ontwenning van harddrugs: Eindrapport van een

America 1923-65. Knoxville: University of Tennessee Press, 1989. onderzoek naar de ontwikkeling en evaluatie van een zelfcontrole-programma voor druggebruikers. Nijmegen: University of Nijmegen Research Group on Addictive Behaviors (UNRAB), 1994. Cri99

Crits-Cristoph P, Siqueland L, Blaine J e.a. Psychosocial treatments for Cocaine Dependence: National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 493-502.

Cro85

Thomas J, Crowley MD, Janice E e.a. Naltrexone-Induced Dysphoria in Former Opioid Addicts. Am J Psychiatry 1985; 142(9): 1081-4.

Cro91

Crosby RD, Halikas JA, Carlson G. Pharmacotherapeutic interventions for cocaine abuse: present practices and future directions. J Addict Dis 1991; 10: 13-30.

Cro01

Croft RJ, Klugman A, Baldeweg T, e.a. Electrophysiological evidence of serotonergic impairment in long-term MDMS (‘Ecstasy’) users. Am J Psychiatry 2001; 158: 1687-92.

CSAT97

Centre for Substance Abuse Treatment. Proceedings of the National Consensus Meeting on the Use, Abuse, and Sequelae of Abuse of Methamphetamine With Implications for Prevention, Treament and Research. Rockville, MD: CSAT Department of Health and Human Services 1997.

Cul00

Cullen W, Bury G,Langton D. Experience of heroin overdose among drug users attending general practice. Br J Gen Pract 2000: 546-8.

Cur99

Currie J, Cox P, Mudaliar Y. A randomized clinical trial of anesthesia-assisted versus sedation-assisted techniques, and a comparison with conventional detoxification. Paper presented at an International Symposium on rapid opiate detoxification under anesthesia or sedation and post-detox management using naltrexone. The Stapleford Trust, London and Jüdisches Krankenhaus, Berlin. Berlijn, 17&18 juni 1999.

Cur01

Currie J, Cox P, Collins Y e.a. Rapid antagonist induction/ rapid induction onto naltrexone: a randomized clinical trial of anesthesia - assisted versus sedation - assisted techniques and a comparison with conventional detoxification/ Paper presented at a two-day conference on advances in antagonist-assisted abstinence; rapid opiate detoxification and naltrexone treatment. The Stapleford Trust & the Stapleford Centre 6th International Conference Royal Society of Medicine London 11&12 april 2001.

Dac01

Dackis CA, O’Brien CP. Cocaine dependence: a disease of the brain’s reward centers. J Subst Abuse Treat 2001; 21: 111-17.

Dar93

Darke S, Swift W, Hall W e.a. Drug use, HIV risk-taking and psychosocial correlates of benzodiazepine use among methadone maintenance clients. Drug Alcohol Depend 1993; 34: 67-70.

210


Dar94

Darke S, Ross J, Cohen J. Research report: The use of benzodiazepines among regular amphetamine users. Addiction 1994; 89: 1683-90.

Dar97

Darke S, Ross J. Polydrug dependence and psychiatric comorbidity among heroin injectors. Drug Alcohol Depend 1997; 48: 135-41.

Dar97a

Darke S, Hall W. The distribution of naloxone to heroin users. Addiction 1997; 92 (9): 1195-9.

Dar00

Darke S, Sims J, McDonald S, ea; Cognitive impairment among methadone maintenance patients’; Addiction 2000; 95(5): 687-95

Dar00a

Darke S, Ross J, Zador D, Sunjic S e.a. Heroin-related deaths in New South Wales, Australia 1992-1996. Drug Alcohol Depend 2000; 60: 141-50.

Das98

Dashe JS, Jackson GL, Olscher DA, e.a. Opioid detoxification in pregnancy. Obstet Gynecol 1998; 92(5): 854-8.

Dav94

Davis S. Drug treatment decisions of chemically dependent women. Int J Addict 1994; 29: 1287-1304.

Dég01

Déglon J. ROD/RAI developments. Persoonlijke mededeling, juli 2001.

DeH91

Department of Health. Drug misuse and dependence: Guidelines on clinical management. London: HMSO, 1991.

Del90

Delhaas EM, van Ree JM. Opioïden. In: Algemene Farmacotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1990: 339-56.

Den01

Dennison SJ. Clonidine abuse among opiate addicts. Psychiatr Q 2001; 72(2): 191-5.

Der90

Derks J. Het Amsterdamse Morfine-verstrekkingsprogramma. Proefschrift. Utrecht: RUU, 1990.

Der90a

Derks J. The efficacy of the Amsterdam morphine dispensing programme. In: Ghodse-H, Kaplan-C, red. Drug Misuse and Dependence. Carnforth, Lancs. UK: The Parthenon Publishing Group, 1990: 85-108.

Det01

Dettmer K, Saunders B, Strang J. Take home naloxone and the prevention of deaths from opiate overdose: two pilot schemes. Br Med J 2001; 322: 895-6.

Dew98

Dewey SL, Morgan AE, Ashby CR e.a. A Novel Strategy for the Treatment of Cocaine Addiction. Synapse 1998; 30: 119-29.

Dha96

Dhawan BN, Cesselin F, Raghubir R, Reisine T, e.a. Portoghese PS and Hamon M 1996. International Union of pharmacology. XII, Classification of opioid receptors. Pharmacol Rev 1996; 48: 567-92.

Dri92 Dri99

Driessen FMHM. Methadoncliënten in Nederland. Utrecht: Bureau Driessen, 1992. Driessen FMHM, Volker BGM, Kregting J, e.a. De ontwikkeling van de situatie van methadonclienten gedurende twee jaar. Den Haag/Utrecht: Bureau Driessen Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek, 1999.

Dri02

Driessen FMHM, Lelij B van der, Smeets HM. Effecten van hoge doses methadon: Eerste resultaten. Utrecht: Bureau Driessen, 2002.

Dru99

Drucker E. Drug prohibition. US Drug Policy, Public Health Rep 1999; 114: 14-29.

Dub00

Duburqc A, Blin CP, Madec L. Suivi à 2 ans d’une cohorte de patients sous buprénorphine haut dosage. Résultats de l’étude SPESUB (suivi pharmaco-épidémiologique du Subutex en médecine de ville). Rev Epidémiol Santé Publique 2000; 48: 363-73.

Dun93

Dunselman R. In plaats van ik: de verborgen werking van drugs. Zeist: Uitgeverij Vrij Geestesleven, 1993.

Dye02

Dyer O. Doctors should do more for drug addicts, committee says. Br Med J 2002; 324: 1295.

211

Literatuur

EDO00

EDOCRA. Werkconferentie. De stand van zaken een jaar na de start. St. Oedenrode, Novadic, 24 november 2000.

Edw76

Edwards G. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Br Med J 1976; 1: 1058-61.

Edw86

Edwards G.The alcohol dependence syndrom: a concept as stimulus to inquiry. Br J Addict 1986; 81: 171-83.

Ela97

Eland-Goossensen MA. Opiate addicts in and outside of treatment: Different populations? Proefschrift. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam/ Addiction Research Institute 1997.

Elk00

Elkashef A, geciteerd door Mathias R in NIDA Pursues Many Approaches to Reversing Methamphetamine’s Neurotoxic Effects. NIDA Notes 2000; 15: 4.

Elk01

Elkashef A. NIDA Cocaine Clinical Program Current Overview and Future Strategies. NIDA/ Division of Treatment Research and Development Washington, 2001: 1-6.

EMEA01

The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA): EMEA Public statement on the recommendation to suspend the marketing authorisation for Orlaam (Levacetylmethadol) in the European Union. EMEA/8776/01. Londen, 19 april 2001.

Eng85

Engelsman EL. Toelichting Opiumwet. Utrecht: Vermande, 1985.

Erb96

Erb S, Shaham Y, Stewart J. Stress reinstates cocaine-seeking behavior after prolonged extinction and a drug-free period. Psychopharmacology 1996; 128 (4): 408-12.

Ern00

Ernst T, Chang L, Leonido-Yee M, e.a. Evidence for longterm neurotoxicity associated with methamphetamine abuse: a 1H MRS study. Neurology 2000; 54: 1344-9.

Es01

Es M van. Projectbeschrijving Resultaten Scoren (1999-2003): verbetering en vernieuwing in de verslavingszorg. Utrecht: GGZ Nederland, september 2001.

EWDD99

Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD). Jaarverslag 1999 over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie. Lissabon, 1999 (www.emcdda.org).

EWDD00

Europees Waarnemingscentrum voor drugs en drugsverslaving (EWDD). Jaarverslag 2000 over de stand van de drugsproblematiek in de Europese Unie. Lissabon, 2000 (www.emcdda.org).

Fie01

Fiellin DA, Rosenheck RA, Kosten TR. Office-based treatment for opioid dependence: reaching new patient populations. Am J Psychiatry 2001; 158(8): 1200-4.

Fio00

Fiore MC. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence.A US Public Health Service Report. JAMA 2000; 283 (24): 3244-54.

Fio02

Fiore M. The latest drugs and counseling techniques for treating tobacco use and dependence. Tobacco cessation guideline, april 2002. (www.surgeongeneral.gov).

Fis93

Fischbain DA, Rosomoff HL, Cutler R, e.a. Opiate detoxification protocols; A clinical manual. Ann Clin Psychiatr 1993; 5: 53-65.

Fis99

Fischer G, Gombas W, Eder H, e.a. Buprenorphine versus methadone maintenance for the treatment of opioid dependence. Addiction 1999; 94: 1337-47.

Fis00

Fischer G. Treatment of opioid dependence in pregnant women. Editorial. Addiction 2000; 95(8): 1141-4.

Fle94

Fleming PM, Roberts D. Is the prescription of amphetamine justified as a harm reduction measure?. J R Soc Health 1994; 114(3): 127-31.

212


Fol96

Foltin RW, Fischman MW. Effects of Methadone or Buprenorphine Maintenance on the Subjective and Reinforcing Effects of Intravenous Cocaine in Humans. J Pharmacol Exp Ther 1996; 278: 1153-64.

Fox96

Fox BS, Kantak KM, Edwards MA, e.a. Efficacy of a therapeutic cocaine vaccine in rodent models. Nat Med 1996; 2: 1129-32.

Fox97

Fox BS. Development of a therapeutic vaccine for the treatment of cocaine addiction. Drug Alcohol Depend 1997; 48: 153-8.

Fro00

Frosch DL, Nahom D, Shoptaw S e.a. Associations Between Tobacco Smoking and Illicit Drug Use Among Methadone-Maintained Opiate-Dependent Individuals. Exp Clin Psychopharmacol 2000; 8: 97-103.

Fud91

Fudala PJ, Johnson RE, Jaffe JH. Outpatient comparison of buprenorphine and methadone maintenance. II. Effects on cocaine usage, retention time in study and missed clinic visits. NIDA Res Monogr 1991; 105: 587-8.

Gab01

Gabbay MB, Carnwath T, Ford T e.a. Reducing deaths among drug misusers : tighter legal controls on drug prescribing are not the answer. Br Med J 2001; 322: 749-50.

Gab01a

Gabbay MB. Turning the tide: influencing future GP attitudes to opiate misusers. Education for General Practice 2001; 12 (2): 144-52.

Gab02

Gabbay MB, Shields C, Bos A van den. Turn the tide: Influencing future GP attitudes to opiate misusers. Education for General Practice.

Gag97

Gageldonk A van, de Zwart W, van der Stel J, e.a. De Nederlandse verslavingszorg. Overzicht van de kennis over aanbod, vraag en effect. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.

Gal89

Gal TJ. Naloxone reversal of buprenorphine-induced respiratory depression. Clin Pharmacol Ther 1989; 45 (1): 66-71.

Gar00

Garavan H, Pankiewicz J, Bloom A, e.a. Cue-induced cocaine craving: neuroanatomical specificity for drug users and drug stimuli. Am J Psychiatry 2000; 157: 1789-98.

Gas99

Gasior M, Ungard JT, Witkin JM. Preclinical Evaluation of Newly Approved and potential Antiepileptic Drugs Against Cocaine-Induced Seizures. J Pharmacol Exp Ther 1999; 290: 1148-56.

Gaw84

Gawin FH, Kleber HD. Cocaine abuse treatment: an open pilot with desipramine and lithium carbonate. Arch. Gen. Psychiatry 1984; 41: 903-9.

Gaw85

Gawin F, Riordan C, Kleber H. Methylphenidate Treatment of Cocaine Abusers without Attention Deficit Disorder: A Negative Report. Am J Drug Alcohol Abuse 1985; 11(3 &4): 193-7.

Gaw88

Gawin FH, Ellinwood EH. Cocaine and other stimulants; Actions, Abuse and Treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1173-82.

Gaw89a

Gawin FH, Allen D, Humblestone B. Outpatient treatment of “crack”cocaine smoking with flupenthixol decanoate: a preliminary report. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 322-5.

Gaw89

Gawin FH, Kleber HD, Byck R e.a. Desipramine facilitation on initial cocaine abstinence. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 117-21.

Gaw91

Gawin FH. Cocaine Addiction: Psychology and Neurophysiology. Science 1991; 251: 1580-6.

GCM99

Guidelines on Clinical Management. Drug Misuse and Dependence. Department of Health, The Scottish Office Department of Health, Welsh Office, Department of Health and Social Services, Northern Ireland.

213

Literatuur

Gee96

Geerlings PJ. Drugs of Abuse. Elsevier Science 1996; 88-102.

Gee00

Geerlings PJ. Neuropsychiatrische aspecten van verslaving. Neuropraxis 2000; 6: 207-11.

Gee01

Geelen K, van der Veen C. Support workers-project. Procesevaluatie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2001.

Geij90

Geijer, Barends, van Limbeek e.a. Methadonverstrekking door huisartsen en psychiaters in Amsterdam 1990; GGZ-reeks-90.3 Amsterdam.

Gel95

Gelberg L, Stein JA, Neumann CG. Determinants of Undernutrition Among Homeless Adults. Public Health Rep 1995; 110 (4): 448-54.

Ger00 Ger95

Gerrits M. Endorfinen en verslaving. Neuropraxis 2000; 4(6): 179-83. Gerrits M. Initiation of drug addiction. Implication of brain dopamine and endogenous opioids in drug self-administration in rats (Proefschrift). Utrecht, Universiteit Utrecht, 1995.

Ger95a

Gerra G, Marcato M, Caccavari R, e.a. Clonidine and opiate receptor antagonists in the treatment of heroin addiction. J Subst Abuse Treat 1995; 12(1): 35-41.

Gfr93

Gfroerer JC, Brodsky MS. Frequent Cocaine Users and Their Use of Treatment. Am J Public Health 1993; 83(8): 1149-54.

GGZ01

GGZ Nederland. Persoonlijke mededeling, 2001.

Gib01

Gibson PG. Implementing evidence-based guidelines. Med J Aust 2001; 174: 377-8.

Gie90

Giel R. Waarom een psychiatrische diagnose? 3e geactualiseerde dr. Alphen aan den Rijn: Samsom Stafleu, 1990.

Gir96

Giros B, Jaber M, Jones SR, e.a. Hyperlocomotion and indifference tot cocaine and amphetamine in mice lacking the dopamine transporter. Nature 1996; 379: 606-12.

Goe97

Goedegebuure ML, van den Dool EC. Afkicken onder narcose in combinatie met een naltrexon-kuur. Dordrecht: Evangelisch Centrum voor Verslaafden De Hoop, oktober 1997.

Gol71

Goldberg SR, Woods JH, Schuster CR. Nalorphine-induced changes in morphine self-administration in rhesus monkeys. J Pharmacol Exp Ther 1971; 176: 464-71.

Gol97

Gold MS. Cocaine (and crack): Clinical aspects. Substance Abuse: A Comprehensive textbook 3rd edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.

Gol98

Gold MS, Herko MJ. Tobacco smoking and nicotine dependence: biological basis for pharmacotherapy from nicotine to treatments that prevent relapse. J Addict Dis. 1998; 17 (1): 23-34.

Goo99

Goodman SN. Probability at the bedside: the knowing of chances or the chances of knowing? Ann Intern Med 1999; 130 (7): 604-6.

Gor97

Gorelick DA. Enhancing cocaine metabolism with butyrylcholinesterase as a treatment strategy. Drug Alcohol Depend 1997; 48: 159-65.

Gor98

Gorelick DA. Enhancing cocaine metabolism with butyrylcholinesterase as an approach to cocaine addiction treatment. Peripheral Blockers as Treatments for Substance Abuse and Dependence- Abstracts. Program Book, April 27, 1998

Gos86

Gossop M, Johns A. Green L. Opiate withdrawal inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignment of treatment. Br Med J 1986; 293: 103-4.

Gos87

Gossop M, Green L. Philips G, e.a. What happens to opiate addicts immediately after treatment: a prospective follow-up study. Br Med J 1987; 294: 1377-80.

214


Gos89

Gossop M, Green L Philips G, e.a. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment: a prospective follow-up study. Br J Psychiatry 1989; 154: 348-53.

Gos00

Gossop M, Marsden J, Stewart D e.a. Patterns of drinking and drinking outcomes among drug misusers 1-year follow-up results. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 45-50.

Gou99

Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation. The Cochrane Library 1999; 3; 1-10.

Gov02

Government’s Drugs Policy: Is it working? (www.parliament.thw-stationery-office.co.uk/pa/cm/cmhaff.htm).

Gow99

Gowing L, Ali R, White J. Opioid dependence: combined use of opioid antagonists and adrenergic agonists to induce withdrawal from heroin and other short acting opiates without sedation or anaesthesia (protocol). Cochrane Library 1999; Issue 1: 1-7.

Gow00

Gowing LR, Ali RL, White JM. The management of opioid withdrawal: an overview of research literature. DASC Monograph No 9 Research Series.Drug & Alcohol Services Council South Australia. Drug and Alcohol Services Council: Parkside SA 5063 Australia, 2000.

Gow00a

Gowing L, Ali R, White J. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal (Cochrane Review).The Cochrane Library, 2000.

Gow02

Gowing L, Ali R, White J. Buprenorphine for the Management of opioid withdrawal (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).

Gow02a

Gowing L, Farrell M, Ali R, e.a. Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).

Gow02b

Gowing L, Ali R, White J. Opioid antagonists with minimal sedation for opioid withdrawal (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).

GR76

Gezondheidsraad. Advies inzake behandeling van verslaafden aan opiaten c.q. wekaminen. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1976.

GR93

Gezondheidsraad. Advies Alternatieve behandelwijzen. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993: 95-109; (publicatie nr 1993/13).

GR95

Gezondheidsraad. Advies inzake het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne. Den Haag: Gezondheidsraad, 1995 (publicatie nr 1995/12).

GR98

Gezondheidsraad. Advies inzake onderzoek op druggebruik. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998 (publicatie nr 1998/04).

GR00

Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatienr. 2000/18.

GR02

Gezondheidsraad. Behandeling van drugverslaafde gedetineerden. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002, publicatienr 2002/08.

Gra95

Grabowski J, Rhoades H, Elk R. Fluoxetine is ineffective for treatment of cocaine dependence of concurrent opiate and cocaine dependence: two placebo-controlled double-blind trials. J Clin Psychopharmacol 1995; 15: 163-74.

Gra96

Grant S, London ED, Newlin DB e.a. Activation of memory circuits during cue-elicited cocaine craving. Proc Natl Acad Sci U S A 1996; 93: 12040-5.

215

Literatuur

Gra00

Grant S, Contoreggi C, London AD. Drug abusers show impaired performance in a laboratory test of decision making. Neuropsychologia 2000; 38: 1180-7.

Gra01

Graham CA, McNaugton GW, Ireland AJ e.a. Take home naloxone for opiate addicts: Drug misusers may benefit from training in cardiopulmonary resuscitation. Br Med J 2001; 323(7318): 934.

Gre88

Green L, Gossop M. Effects of information on the opiate withdrawal syndrome. Br J Addict 1988; 83: 305-9.

Gre97

Greenwald MK, Stitzer ML, Haberny KA. Human Pharmacology of the Opioid Neuropeptide Dynorphin A (1-13). J Pharmacol Exp Ther 1997; 281: 1154-63.

Gre01

Greetham E. Geciteerd door Alan Dove, Philadelphia. In: New addiction research unlikely to be applied. Nat Med 2001; 7 (7): 757.

Gri00

Griffith JD, Rowan Szal GA, Roark RR e.a. Contingency management in outpatient methadone treatment: a meta-analysis. Drug Alcohol Depend 2000; 58: 55-66.

Gro00

Grosenick JK, Hatmaker CM. Perceptions of the importance of physical setting in substance abuse treatment. J Subst Abuse Treat 2000; 18: 29-39.

Hab95

Haberny KA, Walsh SL, Ginn DH, e.a. Absence of acute cocaine interactions with the MAO-B inhibitor selegiline. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 55-62.

Hal94

Hall M, Tunis S, Triffleman E e.a. Continuity of care and desipramine in primary cocaine abusers. J Nerv Ment Dis 1994; 182: 570-5.

Hal97

Halikas JA, Crosby RD, Pearson VL e.a. A randomized double-blind study of carbamazepine in the treatment of cocaine abuse. Clin Pharmacol Ther 1997; 62: 89-105.

Hal98

Hall SM, Wasserman DA, Havassy BE, e.a. Relapse to cocaine use. In: Cocaine Abuse. Behavior, Pharmacology and Clinical Applications. Higgins ST, Katz JL (Eds), Acad. Press, San Diego, USA 1998: 389-408.

Hal98a

Hall W, Ward J, Mattick RP. The future of opioid replacement therapy. Hoofdstuk 18 uit: Ward J e.a. Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam: Overseas Publishers Association, 1998.

Ham00

Hamilton RJ, Perrone J, Hoffman R, e.a. A descriptive study of an epidemic of poisoning caused by heroin adulterated with scopolamine. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38 (6): 597-608.

Häm01

Hämmig RB. ROD/RAI developments. Persoonlijke mededeling, juli 2001.

Häm01a

Hämmig RB, Tschacher W. Effects of High-Dose Heroin versus Morphine in Intravenous Drug Users: A Randomised Double-Blind Crossover Study. J Psychoactive Drugs 2001; 33 (2): 105-10.

Har95

Hartel DM, Schoenbaum EE, Selwyn PA, e.a. Heroin Use during Methadone Maintenance Treatment: The Importance of Methadone Dose and Cocaine Use. Am J Public Health 1995; 85: 83-8.

Har00

Harris DS, Jones RT, Welm S, e.a. Buprenorphine and naloxone co-administration in opiate-dependent patients stabilized on sublingual buprenorphine. Drug-Alcohol-Depend 2000; 61: 85-94.

Har00a

Hardus P, Engelsman M, Veelen CWM van e.a. Vigabatrine: laveren tussen effectiviteit en (irreversibele) gezichtsvelduitval als bijwerking. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144 (43): 2066-9.

Hat96

Hatsukami DK, Fischman MW. Crack cocaine and cocaine hydrochloride. JAMA 1996; 276 (19): 1580-8.

216


Hav98

Havassy BE, Arns PG. Relationship of cocaine and other substance dependence to well-being of high-risk psychiatric patients. Psychiatr Serv 1998; 49 (7): 935-40.

Hay98

Hays LR, Farabee D, Miller W. Caffeine and nicotine use in an addicted population. J Addict Dis 1998; 17 (1): 47-54.

Hay02

Haynes RB, Devereaux PJ. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. Br Med J 2002; 324: 1350.

Hea91

Hearn WL, Flynn DD, Hime GW, e.a. Cocaethylene: a unique cocaine metabolite displays high affinity for the dopamine transporter. J Neurochem 1991; 56: 698-701.

Hee79

Heel RC, Brodgen RN, Speight TM e.a. Buprenorphine: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy. Drugs 1979; 17(2): 81-110.

Hel94

Helzer J. The relationship of psychoactive substance abuse to dependence. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994.

Her97

Herning RI, King DE, Better W e.a. Cocaine dependence:a clinical syndrome requiring neuroprotection. Ann N Y Acad Sci 1997; 825: 323-7.

Her98

Hersch D, van Kirk JR, Kranzler HR. Naltrexone treatment of comorbid alcohol and cocaine use disorders. Psychopharmacology 1998; 139: 44-52.

Her98a

Hermanides R, van Eck HA, de Jong CAJ, e.a. Opiaatdetoxificatie onder algehele anesthesie. Een ongekende zorgcombinatie? Med Contact 1998; 53 (7): 224-6.

Hey96

Heyman GM. Resolving the contradictions of addiction. Behav Brain Sci 1996; 19 (4): 561-610.

Hey98

Heyman GM. On the science of substance abuse. Science 1998; 279: 65-6.

Hic01

Hickie IB, Koschera A, Davenport TA, e.a. Comorbidity of common mental disorders and alcohol or other substance misuse in Australian general practice. Med J Aust 2001; 175: S31-6.

Hig91

Higgins ST, Delaney DD, Budney AJ e.a. A behavioral approach to achieving initial cocaine abstinence. Am J Psychiatry 1991; 148: 1218-24.

Hig93

Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK, e.a. Achieving cocaine abstinence with a behavioral approach. Am J Psychiatry 1993; 150(5): 763-9.

Hig94

Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK e.a. Incentives improve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 568-76.

Hig94a

Higgins ST, Budney AJ, Hughes JR e.a. Influence of cocaine use on cigarette smoking. JAMA 1994; 272: 1724.

Hig94b

Higgins ST, Budney AJ, Bickel WK, e.a. Incentives imporve outcome in outpatient behavioral treatment of cocaine dependence. Arch Gen Psychiatry 1994; 51(7): 568-76.

Hil01

Hillebrand J, Marsden J, Finch E, e.a. Excessive alcohol consumption and drinking expectations among clients in methadone maintenance. J Subst Abuse Treat 2001; 21: 155-60.

Hor95

Horsburgh CR. Occasional notes: Healing by design. N Engl J Med 1995; 333 (11): 735-40.

Hse01

Hser YI, Hoffman V, Grella CE e.a.. A 33-year Follow-up of narcotics Addicts. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 503-8.

Hul97

Hulse GK, Milne E, English e.a. The relationship between maternal use of heroin and methadone and infant birth weight. Addiction 1997; 92 (11): 1571-9.

217

Literatuur

Hul98

Hulse GK, Milne E, English e.a. Assessing the relationship between maternal opiate use and neonatal mortality. Addiction 1998; 93 (7): 1033-42.

Hul01

Hulse GK, O’Neill G. Methadone and the pregnant user: a matter for careful clinical consideration. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001; 41: 3: 329-32.

Hun97

Hung OL, Hoffman RS. Reversal of opioid Intoxication: therapeutic guidelines. CNS Drugs 1997; 7 (3): 176-86.

Hur95

Hurtado-Gumucio J. Lezing Jellinek, Amsterdam, 1995.

Hur96

Hurt RD, Offord KP, Croghan IT e.a. Mortality Following Inpatient Addictions Treatment: role of Tobacco Use in a Community-based Cohort. JAMA 1996; 275 (14): 1097-103.

Hur98

Hurk AA van den. Tussen de helpende en de harde hand. Een studie naar mogelijkheden van succesvolle zorg voor verslaafde gedetineerden (Proefschrift). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1998.

Hur00

Hurtado-Gumucio J. Coca leaf chewing as therapy for cocaine maintenance. Ann Med Interne 2000; 151 (suppl B) 44-8.

Igu97

Iguchi MY, Belding MA, Morral AR, e.a. Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. J Consult Clin Psychol 1997; 65(3): 421-8.

IGZ99

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zorg achter tralies. Een onderzoek naar de kwaliteitsaspecten van de gezondheidszorg in penitentaire inrichtingen. Den Haag: IGZ / RIVM, 1999.

Ina74

Inaba DS, Newmeyer JA, Gay GR e.a. “I got a yen for that darvon-N”: a pilot study on the use of propoxyphene napsylate in the treatment of heroin addiction. Am J Drug Alcohol Abuse 1974; 1(1): 67-78.

Ina74a

Inaba DS, Gay GR, Whitehead CA e.a. The use of propoxyphene napsylate in the treatment of heroin and methadone addiction. Western J Med 1974; 121(2): 106-11.

Ito88

Ito JR, Donovan DM, Hall JJ. Relapse prevention in alcohol aftercare: effects on drinking outcome, change progress, and aftercare attendance. Br J Addict 1988; 83: 171-81.

Ito90

Ito JR, Donovan DM. Predicting drinking outcome: demography, chronicity, coping, and aftercare. Addict Behav 1990; 15: 553-9.

Jaf89

Jaffe JH, Cascella NG, Kumor KM e.a. Cocaine induced cocaine craving. Psychopharmacology 1989; 97: 59-64.

Jaf92

Jaffe JH. Drug addiction and drug abuse. In: Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. Volume 1, eighth edition, McGraw-Hill Medical Series 1992: 522-73.

Jel60

Jellinek EM. Alcoholism: a genus and some of its species. Can Med Assoc J 1960; 83: 1341-5.

Joh93

Johns A. No rationale for prescribing cocaine to addicts. Br Med J 1993; 307: 1565.

Joh95

Johanson DE. Why publish three negative articles on carbamazepine as a medication for the treatment of cocaine dependence? Drug Alcohol Depend 1995; 38: 201-2.

Joh00

Johnson RE, Chutuape MA, Strain EC, e.a. A comparison of levomethadyl acetate, buprenorphine, and methadone for opioid dependence. N Engl J Med 2000; 343(18): 1290-7.

Jon02

Jong CAJ de, Krabbe PMF. Snelle detoxificatie van opiaten. Wat voegt anesthesie toe? Korte termijn resultaten van een gerandomiseerde vergelijking tussen twee methoden van snelle detoxificatie bij afhankelijkheid van opiaten. Novadic Netwerk voor Verslavingszorg 2002.

218


Jon87

Jones RT. Psychopharmacology of cocaine. In: Washton AM, Gold MS, eds. Cocaine: a clinicians handbook. New York: Guilford Press, 1987: 55-72.

Jon94

Jonge L de. Ibogaïne: Goddelijk kruid of gevaarlijk gif? Mainline 1994; 26-7.

Jon94a

Jongerius J, Hull H, Derks J. Hoe scoort de verslavingszorg? Utrecht: NcGv, 1994: 9; (publicatie nr 94-4).

Jon99

Jones S, Kauer JA. Amphetamine depresses excitatory synaptic transmission via serotonin receptors in the ventral tegmental area. J Neurosci 1999; 19 (22): 9780-7.

Jon99a

Jong W de, Weber U. The professional acceptance of drug use: a closer look at drug consumption rooms in the Netherlands, Germany and Switzerland. Int J Drug Policy 1999; 10: 99-108.

Kal98

Kaltenbach K, Berghella V, Finnegan L. Opioid dependence during pregnancy. Obstet Gynecol North Am 1998; 25(1): 139-51.

Kal99

Kalant H. Differentiating drugs by harm potential: the rational versus the feasible. Subst Use Misuse 1999; 34 (1): 25-34.

Kam96

Kampman K, Volpicelli JR, Alterman A, e.a. Amantadine in the early treatment of cocaine dependence: a double-blind, placebo-controlled trial. Drug Alcohol Depend 1996; 41 (1): 25-33.

Kam00

Kampman KM, e.a. Amantadine in the treatment of cocaine-dependent patients with severe withdrawal symptoms. Am J Psychiatry 2000; 157 (12): 2052-4.

Kam00a

Kampman KM, Rukstalis M, Pettinati H, e.a. The combination of phentermine and fenfluramine reduced cocaine withdrawal symptoms in an open trial. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 77-9.

Kam01

Kampman KM, e.a. Cocaine withdrawal symptoms and initial urine toxicology results predict treatment attrition in outpatient cocaine dependence treatment. Psychol Addict Behav 2001; 15 (1): 52-9.

Kam01a

Kampman KM, Volpicelli JR, Mulvaney F e.a. Effectiveness of propranolol for cocaine dependence treatment may depend on cocaine withdrawal symptom severity. Drug Alcohol Depend 2001; 63: 69-78.

Kam01b

Kampman KM, e.a. Effectiveness of propranolol for cocaine dependence treatment may depend on cocaine withdrawal symptom severity. Drug Alcohol Depend 2001; 63: 69-78

Kam02

Kampman KM, Volpicelli JR, Mulvaney F, e.a. Cocaine withdrawal severety and urine toxicology results from treatment entry predict outcome in medication trials for cocaine dependence. Addict Behav 2002; 27(2): 251-60.

Kan95

Kandall SR. Treatment options for drug-exposed infants in: CHANG, CN & Finnegan, LP (Eds) Medications development for the Treatment of Pregnant Addicts and their Infants. NIDA Res Monogr 1995; 149: 78-99.

Kan98

Kantak KM, Collins, SL, Lipman EG, e.a. Evaluation of anti-cocaine antibodies and a cocaine vaccine in a rat self-administration model. Peripheral Blockers as Treatments - Abstracts. Program Book, April 27, 1998.

Kan99

Kandel DB, Johnson JG, Bird HR e.a. Psychiatric comorbidity among adolescents with substance use disorders: findings from the MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38 (6): 693-9.

Kan00

Kandel ER, Squire LR. Neuroscience: breaking down scientific barriers to the study brain and mind. Science 2000; 290: 1113-20.

Kan01

Kantak K. Geciteerd door Alan Dove, Philadelphia. In: New addiction research unlikely to be applied. Nat Med 2001; 7 (7): 757.

219

Literatuur

Kay98

Kaye S, Darke S, Finlay-Jones R. The onset of heroin use and criminal behaviour: does order make a difference? Drug Alcohol Depend 1998; 53 (1): 79-86.

Kid96

Kidorf M, Stitzer ML. Contingent use of take-homes and split-dosing to reduce illicit drug use of methadone patients. Behav Ther 1996; 27(1): 41-51.

Kil00

Kilicarslan T, Sellers EM. Lack of interaction of Buprenorphine With Flunitrazepam Metabolism. Am J Psychiatry 2000; 157: 1164-6.

Kle82

Kleber HD, Riordan CE. The treatment of narcotic withdrawal: a historical review. J Clin Psychiatry 1982; 43: 30-4.

Kle86

Kleber H, Gawin F. Psychopharmacological trials in cocaine abuse treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 1986;12: 235-46.

Kle92

Kleinman PH, Kang SY, Lipton DS, e.a. Retention of cocaine abusers in outpatient psychotherapy. Am J. Drug Alcohol Abuse 1992; 18: 29-43.

Kle98

Klein M. Research Issues Related to Development of Medications for Treatment of Cocaine Addiction. Ann N Y Acad Sci 1998; 844: 75-91.

KNMG98

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Taken, rollen en verantwoordelijkheden van artsen bij drugs gerelateerde problemen. Slotdocument. Invitational conference. Domus Medica Utrecht, 18 september 1998.

KNMG99

KNMG Drugsproject. Taken, rollen en verantwoordelijkheden van artsen bij drugs gerelateerde problemen. Beleidsdocument. Eindrapportage van de Stuurgroep van het KNMG Drugsproject, Domus Medica, Utrecht, juni 1999.

Koe98

Koeter MWJ, Luhrman GC. Verslavingsproblematiek bij justitiabele drugsverslaafden. Amsterdam: AIAR, 1998; (AIAR-reeks 5)

Kok92

Kokkevi A, Madianou D, Stefanis C. Drug abuse in Greece: substance use in the school population. Athens Bibl Psychiatry 1992; 147.

Kok93

Kokkevi A, Liappas J, Boukouvala V. Criminality in a sample of drug abusers in Greece. Drug Alcohol Depend 1993; 31: 111-21.

Kok95

Kokkevi A, Stefanis C. Drug abuse and Psychiatric Comorbidity. Compr psychiatry 1995; 36 (5): 329-37.

Kol92

Kolar AF, Brown BS, Weddington WW, e.a. Treatment of cocaine dependence in methadone maintenance clients: a pilot study comparing the efficacy of desipramine and amantadine. Int J Addict 1992; 27(7): 849-68.

Kon95

Konings E, Dubois-Arber F, Narring F e.a. Indentifying adolescent drug users: Results of a national survey on adolescent health in Switzerland. J Adolesc Health 1995; 16: 240.

Koo97

Koob GR, Moal M le. Drug abuse: hedonic homeostatic dysregulation. Science 1997; 278: 52-8.

Koo99b

Koob GF, Caine SB. Cocaine addiction therapy - Are we partially there? Nat Med 1999; 5(9): 993-5.

Koo00

Koob GF. Neurobiology of addiction: Toward the development of new therapies. Ann N Y Acad Sci 2000; 909(17): 170-85.

Kor95

Kort M. de, Tussen patient en delinquent: geschiedenis van het Nederlandse drugsbeleid (Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam). Hilversum: Uitgeverij Verloren, 1995.

220


Kor98

Korf DJ, Nabben T, Lettink D e.a. Methadondosering in Nederland: Een exploratief onderzoek onder verstrekkers en cliënten naar hoge en lage doseringen methadon. Amsterdam,O+S, Juni 1998.

Kor99

Korf DJ, Nabben T. Lettink D, e.a. Trends in alcohol, tabak, drugs en gokken bij jonge Amsterdammers. Antenne 1998. Amsterdam: Jellinek, 1998.

Kor01

Korf DJ. Voordracht tijdens Nationaal Verslavingsdebat Utrecht, maart 2001.

Kos87

Kosten TR, Rounsaville BJ, Kleber HD. A 2.5 year follow-up of cocaine use among treated opioid addicts. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 281-4.

Kos87a

Kosten TR, Schumann B, Wright D, e.a. A preliminary study of desipramine in the treatment of cocaine abuse in methadone maintenance patients. J Clin Psychiatry 1987; 48: 442-4.

Kos89

Kosten TA, Kosten TR. Cocaine abuse and opioid withdrawal [letter]. Lancet 1989; 2(8655): 165-6.

Kos90

Kosten TR. Recent Developments in Pharmalogical Treatments for Drug Abuse. Psychopharmacol Bull 1990; 26 (1): 69-74.

Kos92

Kosten T, Gawin FH, Silverman DG e.a. Intravenous cocaine challenges during desipramine maintenance. Neuropsychopharmacology 1992; 7: 169-76.

Kos96

Kosten TR, McCance E. A review of Pharmacotherapies for Substance Abuse. Am J Addict 1996; 5: 58-65.

Kos98

Kosten TR, Markou A, Koob GF. Depression and Stimulant Dependence: Neurobiology and Pharmacotherapy. J Ment Dis 1998; 186 (12): 737-45.

Kos02

Kosten TR, Rosen M, Bond J, e.a. Human therapeutic cocaine vaccine: safety and immunogenicity. Vaccine 2002; 20: 1196-1204.

Kou96

Kouri EM, Lukas SE, Mendelson JH. P300 assessment of opiate and cocaine users: effects of detoxification and buprenorphine treatment. Biol Psychiatry 1996; 40(7): 617-28.

Kra95

Kranzler HR, Bauer LO, Hersh D e.a. Carbamazepine treatment of cocaine dependence: A placebo-controlled trial. Drug Alcohol Depend 1995; 38: 203-11.

Kra97

Kraft MK, Rothbard AB, Hadley TR e.a. Are Supplementary Services Provided during Methadone Maintenance Really Cost-Effective? Am J Psychiatry 1997; 154(9): 1214-9.

Kra98

Krausz M, Degkwitz P, Kühne A, e.a. Comorbidity of opiate dependence and mental disorders. Addict Behav 1998; 23(6): 767-83.

Kra99

Kranzler HR, Amin H, Modesto-Lowe V, e.a. Pharmacologic Treatments for Drug and Alcohol Dependence. Psychiatr Clin North Am 1999; 22: 401-23.

Kre74

Kreek MJ, Schecter A, Gutjahr CL, e.a. Analysis of methadone and other drugs in maternal and neonatal body fluids: use in evaluation of symptoms in a neonate of mother maintained on methadone. Am J Drug and Alcohol Abuse 1974; 1: 409-19.

Kre97

Kreek MJ.Opiate and cocaine addictions: challenge for pharmacotherapies. Pharmacol Biochem Behav. 1997 Juli; 57(3): 551-69.

Kre98

Kreek MJ. United States and Europe: perspectives for the future treatment for opium addiction provided by diverse medical resources using methadone, LAAM and buprenorphine. Lyon Mediterr Med Med Sud Est 1998; 34(1): 12-8.

221

Literatuur

Kre99

Kreek MJ, Schluger L, Borg L, e.a.. Dynorphin A1-13 Causes Elevation of Serum Levels of Prolactin Through an Opioid Receptor Mechanism in Humans: Gender Differences and Implications for Modulation of Dopaminergic Tone in the Treatment of Addictions. J Pharmacol Exp Ther 1999; 288: 260-9.

Kuh91

Kuhar MJ, Ritz MC & Boja JW. The dopamine hypothetis of the reinforcing properties of cocaine. Trends Neurosci 1991; 14: 299-302.

Kus99

Kushner MG, Sher KJ,& Erickson DJ. Prospective analysis of the relation between DSM- III anxiety disorders and alcohol use disorders. Am J Psychiatry 1999; 156: 723-32.

Lad99

Ladewig D. Die Bedeutung de Substitution auf Schwangerschaftsverlauf und Entzugssymptome

Lah00

Laheij RJF, Krabbe PFM, de Jong CAJ. Rapid heroin detoxification under general anesthesia. JAMA

Neugeborener. Sucht 1999; 45(5): S 315-7. 2000; 283(9): 1143. Lan93

Landry DW, Zhao K, Yang GXQ, e.a. Antibody catalyzed degradation of cocaine. Science 1993; 259:

Lan97

Landry DW. Immunotherapy for cocaine addiction. Sci Am 1997; 276 (2): 42-5.

Lan01

Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. N Engl J Med 2001; 345 (5): 351-8.

Las65

Lasagna L. Drug interaction in the field of analgesic drugs. Proc R Soc med 1965; 58: 978-83.

1899-1901.

Las98

Las SJ. Increasing participation in substance abuse aftercare treatment. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24: 31-6.

Las99

Lash SJ, Blosser SL. Increasing adherence to substance abuse aftercare group therapy. J Subst Abuse Treat 1999; 16(1): 55-60.

Lat96

Latowsky M. Improving Detoxification Outcomes from Methadone Maintenance Treatment: The Interrelationship of Affective States and Protracted Withdrawal. J Psychoactive Drugs 1996; 28: 251-7.

Lea01

Leavitt SB. The Safety of Methadone, LAAM, Buprenorphine in the Treatment of Opioid Dependency. Addiction Treatment Forum On-Line 2001 (http://www.atforum.com/siteroot/pages/current_pastissues/ methadone_heart.shtml).

Lec00

Leccese AP, Pennings EJM, Wolff FA de. Combined use of alcohol and other psychotropic drugs a review of the literature. Toxicology Laboratory, LUMC, Leiden, 2000.

Lel98

Lelij B van der, Driessen FMHM. Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het

Len00

Lenton SR, Hargreaves KM. Should we conduct a trial of distributing naloxone to heroin users for peer

heroineverstrekkingsexperiment. Utrecht: Bureau Driessen, Sociaal Wetenschappelijk Onderzoek, 1998. administration to prevent fatal overdose? Med J Aust 2000; 173: 260-3. Les97

Leshner AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 1997; 278: 45-7.

Les97a

Leshner AI. Drug abuse and addiction are medical problems. In: New Understanding of Drug Addiction, Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital Practice. Hospital Practice, A Special report, p 22-26, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information Group, Minneapolis, MN.

Les99

Leshner AI. Science is revolutionizing our view of addiction and what tot do about it. Editorial. Am J Psychiatry 1999; 156: 1-3.

Les99a

Leshner AI. Science-Based Views of Drug Addiction and Its Treatment. JAMA 1999; 282: 1314-6.

222


Lev95

Levin JM, Mendelson JH, Holman BL, e.a. Improved regional cerebral blood flow in chronic cocaine polydrug users treated with buprenorphine. J Nucl Med 1995; 36(7): 1211-5.

Lev98

Levin FR, Evans SM, Kleber HD; Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment; Drug Alcohol Depend 1998; 52: 15-25

Lew99

Lewis D. The stigma associated with drug addiction is the core of the problem. Ann Intern Med 1999; 130: 541-4.

Lie95

Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. N Engl J Med 1995; 333 (16): 1058-65.

Lim00

Lima AR, Lima MS, Soares BGO e.a. Carbamazepine for cocaine dependence (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2000. (www.update-software.com).

Lim02

Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, e.a. Antidepressants for cocaine dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).

Lim02a

Lima AR, Lima MS, Soares BGO, e.a. Carbamazepine for cocaine dependence (Cochrane Review). In The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).

Lin98

Lindesmith Center. Ibogaine Seminar, March 1998. Drug Policy Seminar Series 1998, New York.

Lin99

Ling W. A review of US studies. Research and Clinical Forums 1999; 21(3): 37-49.

Lin01

Lintzeris N, Clark N, Muhleisen P e.a. Clinical guidelines: buprenorphine treatment of heroin dependence; Australia, march 2001 (www/dhs.vic.gov.au/phb/buprenorphine/bupguidelines.pdf).

Lin02

Linssen L, Graaf I de, Wolf J.Gebruiksruimten in beeld.Trimbos-instituut en Landelijk Steunpunt Druggebruikers in samenwerking met Ontwikkelcentrum Sociaal Verslavingsbeleid van Resultaten Scoren. Utrecht: GGZ Nederland, 2002.

Lip94

Lipton D, Brewington V, Smith MO. Acupuncture for crack-cocaine detoxification: experimental evaluation of efficacy. J Subst Abuse Treat 1994; 11: 205-15.

Lit96

Litten RZ. International update: new findings on promising medications. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20:

Lit99

Litten RZ, Allen JP. Medications for Alcohol, Illicit Drug, and Tobacco Dependence: an Update of

216A-8A. Research. J Subst Abuse Treat 1999; 16 (2): 105-12. Loc98

Lockridge O, Xie WH, Altamirano CV, e.a. An improved cocaine hydrolase: the A328Y mutant of human butyrylcholinesterase is fourfold more efficient. Peripheral Blockers as Treatments for Substance Abuse and Dependence - Abstracts. Program Book, April 27, 1998.

Lub98

Lub R. Crack en Cocaïne: verschillen in samenstelling, effecten en gezondheidsrisico’s. Faculteit Farmacie Universiteit Utrecht,1998.

Lug96

Lugt K van der. Zwangerschap & Drugs. Mainline september/oktober 1996: 8-9.

Maa97

Maas PJ van der, Kramer PGN. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997; deel III: Gezondheid en levensverwachting gewogen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.

Mad95

Maddux JF, Desmond DP, Kenneth N, e.a. Patient-regulated methadone dose and optional counseling in methadone maintenance. Am J Addict 1995; 4 (1): 18-32.

Mag98

Magura S, Sung-Yeon K, Nwakeze e.a. Methadone Treatment: Temporal Patterns of Heroin and Cocaine Use among Methadone Patients. Subst Use Misuse 1998; 33 (12): 2441-67.

223

Literatuur

Mai96

Mainline. Mainline: coke special, maart/april 1996.

Mar95

Margolin A, Kosten TR, Avants SK. A multicenter trial of bupropion for cocaine dependence in methadone-maintained patients. Drug Alcohol Depend 1995; 40: 125.

Mar97

Margolin A, Avants SK, Rounsaville B, e.a. Motivational factors in cocaine pharmacotherapy trials with methadone-maintained patients: problems and paradoxes. J Psychoactive Drugs 1997; 29(2): 205-12.

Mar98

Margolin A, Avants SK, DePhillipis D, e.a. A preliminary investigation of lamotrigine for cocaine abuse in HIV-seropositive patients. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24(1): 85-101.

Mar01

Martin SD, Martin E, Rai S e.a. Brain Blood Flow Changes in Depressed Patients Treated With Interpersonal Psychotherapy or Venlafaxine Hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 641-8.

Mar02

Margolin A, Kleber HD, Avants SK, e.a. Acupuncture for the Treatment of Cocaine Addiction. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287 (1): 55-63.

Mas98

Mason BJ, Kocsis JH, Melia D e.a. Psychiatric Comorbidity in Methadone Maintained Patients. J Addict Dis 1998; 17(3): 75-89.

Mas98a

Mash DC, Kovera CA, Buck BE, e.a. Medication Development of Ibogaine as a Pharmacotherapy for Drug Dependence. Ann N Y Acad Sci 1998; 844: 274-92.

Mat95

Mattick RP, Darke S. Drug replacement treatments: is amphetamine substitution a horse of a different colour? Drug Alcohol Rev 1995; 14: 389-94.

Mat96

Mattick RP,Hall W. Are detoxification programmes effective? Lancet 1996; 347: 97-100.

Mat98

Mattick RP, Bell J, Daws LC, e.a. Review of the evidence on the effectiveness of antagonists in managing opioid dependence. National Drug and Alcohol Researuch Centre (NDARC). University of New South Wales, Australia 1998; monograph no.34.

Mat98a

Mattes CE, Belendiuk GW, Lynch TJ, e.a. Butyrylcholinesterase: An enzyme antidote for cocaine intoxication. Addict Biol 1998; 3: 171-88.

Mat01

Mathias R. Alcohol-Treatment Medication May help Reduce Cocaine Abuse among Heroin Treatment Patients. NIDA Notes 2001; 16: 1-3.

Mau98

Maude-Griffin PM, Hohenstein JIM, Humfleet GL e.a. Superior efficacy of cognitive-behavioral therapy for crack cocaine abusers. J Consult Clin Psychol 1998; 66: 832-7.

McC98

McCance-Katz EF, Kosten TR. (Eds). New treatments for chemical addiction. Rev Psychiatry, vol 17. Washington D.C.: American Psychiatric Press, 1998.

McC98a

McCann UD, Wong DF, Yokoi F e.a. Reduced striatal dopamine transporter density in abstinent methamphetamine and methcathinone users: evidence from PET studies with [11C]WIN-35,428. J Neurosci 1998; 18(20): 8417-22.

McC01

McCann UD, Ricaurte GA, Hopkins J, e.a. ‘Ecstasy’ and serotonin neurotoxicity. New findings raise more questions. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 907-8.

McK97

McKay JR, Alterman Al, Cacciola JS e.a. Group counseling versus individualized relapse prevention aftercare following intensive outpatient treatment for cocaine dependence. J Consult Clin Psychol 1997; 65: 778-788.

McL83

McLellan AR, Luborsky L, Woody GE e.a. Predicting response to alcohol and drug abuse treatments: role of psychiatric severity. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 620-5.

224


McL93

McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, e.a. The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA 1993; 269: 1953-9.

McL93a

McLellan AT, Grossman DS, Blaine JD, e.a. Acupuncture treatment for drug abuse: a technical review. J Subst Abuse Treat 1993; 10: 569-76.

McL97

McLellan AT, Hagan TA, Meyers K, e.a. ‘Intensive’ outpatient substance abuse treatment: comparisons with ‘Traditional’ outpatient treatment. J Addict Dis 1997; 16(2): 57-84.

McL00

McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, e.a. Drug dependence, a chronic medical illness; JAMA 2000; 284 (13): 1689-95

McN00

McNicholas L, Howell EF. Buprenorphine clinical practice guidelines: Field Review Draft November 17, 2000 ([email protected]).

Mee96

Meerten R van, Bie E de. Gecracked door de coke: cocaïne, effecten, problemen en behandelwijze. Groningen: Intraval, 1996.

Mel85a

Mello NK, Lokas SE, Mendelson JH. Buprenorphine effects on cigarette smoking. Psychopharmacology 1985; 86: 417-25.

Mel93

Mello NK, Mendelsohn JH, Lukas SE, e.a. Buprenorphine treatment of opiate and cocaine abuse: clinical and preclinical studies. Harvard Rev Psychiatry 1993; 1: 168-83.

Mel94

Meldrum B, Leach M. The mechanisms of action of lamotrigine. Reviews of Contemporary Pharmacotherapy 1994; 5: 107-114.

Men95

Mendelson J, Jones RT, Upton R, e.a. Methamphetamine and ethanol interactions in humans. Clin Pharmacol Ther 1995; 57(5): 559-68.

Men99

Mensink C, Spruit IP. Jaarboek verslaving 1998: over gebruik en zorg. Utrecht, Trimbos-instituut. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1999.

Men99a

Mendelson J, Jones RT, Welm S, e.a. Buprenorphine and naloxone combinations: the effects of three dose ratios in morphine-stabilized, opiate-dependent volunteers. Psychopharmacol 1999; 141: 37-46.

Mer99

Merrill J, Alterman A, Cacciola J, e.a. Prior Treatment History and Its Impact on Criminal Recidivism. J Subst Abuse Treat 1999; 17: 313-9.

Met98

Metrebian N, Shanahan W, Wells B, e.a. Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to opiate-dependent drug users: associated health gains and harm reductions. Med J Aust 1998; 168: 596-600.

Mey96

Meyer RE. The disease called addiction: emerging evidence in a 200-year debate. Lancet 1996; 347(8993): 162-6.

Mil91

Miller WR, Rollnick S (Eds). Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guilford Press, 1991.

Mio97

Miotto K, McCann MJ, Rawson RA e.a. Overdose, suicide attempts and death among a cohort of naltrexone -treated opioid addicts. Drug Alcohol Depend 1997; 45: 131-4.

Mod97

Modesto-Lowe V, Burleson JA, Hersh D, e.a. Effects of naltrexone on cue-elicited craving for alcohol and cocaine. Drug Alcohol Depend 1997; 49: 9-16.

Mol94

Moliterno DJ, Willard JE, Lange RA e.a. Coronary-artery vasoconstriction induced by cocaine, cigarette smoking, or both. N Engl J Med 1994; 330: 454-9.

225

Literatuur

Mon95

Montoya ID, Levin FR, Fudala PH e.a. Double-blind comparison of carbamazepine and placebo for treatment of cocaine dependence. Drug Alcohol Depend 1995; 38: 213-9.

Mor98

Morgan D, Picker MJ. The mu opioid irreversible antagonist beta-funaltrexamine differentiates the discriminative stimulus effects of opioids with high and low efficacy at the mu opioid receptor. Psychopharmacology 1998; 140: 20-8.

Mor98a

Morris K. Seeking ways to crack cocaine addiction. Lancet 1998; 352: 1290.

Muc98

Mucchielli A. Paper presented at the European Harm Reduction Conference 3, 4 & 5 June, Utrecht, The Netherlands, 1998.

Mul99

Mulvaney FD, Alterman AI, Boardman CR, e.a.. Cocaine Abstinence Symptomatology and Treatment Attrition. J Subst Abuse Treat 1999; 16: 129-35.

Mut02

Mutschler NH, Stephen Bj, Teoh SK e.a. An inpatient study of the effects of buprenorphine on cigarette smoking in men concurrently dependent on cocaine and opioids. Nicotine Tob Res 2002; 4 (2): 223-8.

Nac93

Nace EP, Davis CW. Treatment outcome in substance abusing patients with a personality disorder. Am J Addict 1993; 2: 26-33.

NaV01

Nationaal Verslavingsdebat. Jaarbeurs Utrecht, 27 Maart 2001 ([email protected]).

Nav90

Navaratnam V, Foong K. Adjunctive drug use among opiate addicts. Curr Med Res Opin 1990;11 (10): 611-9.

NDM99

Nationale Drugmonitor. Jaarbericht 1999. Utrecht, Bureau NDM, oktober 1999.

NDM01

Nationale Drugmonitor. Jaarbericht 2000. Utrecht, Bureau NDM, januari 2001.

NDM01a

Nationale Drugmonitor. Jaarbericht 2001. Utrecht, Bureau NDM, september 2001.

Nee94

Neeteson K. Verslaving aan harddrugs: kernpunten van de Nederlandse laagdrempelige hulpverlening. Kampen: Kok, 1994.

Nes97

Nestler EJ, Aghajanjan GK. Molecular and cellular basis of addiction. Science 1997; 278: 58-63.

NHS01

NHS Centre for reviews and dissemination. Acupuncture. Eff Health Care 2001; 7(2): 1-12.

NIAD95

Nederlands Instituut voor Alcohol en Drugs (NIAD). Overlast door drugsgebruik; een literatuurstudie. Utrecht 1995.

NIDA99

National Institute on Drug Abuse (NIDA). Cocaine Abuse and Addiction. U.S Department of Health and Human Services, National Institute of Health 1999; No. 99-4342.

NIDA01

National Institute on Drug Abuse 2001. Infofax Marijuana; nr:13551 (www.drugabuse.gov).

NIDA01a

National Institute on Drug Abuse 2001. Cocaine Abuse and Addiction, Research Report (www.drugabuse.gov).

NIDA01b

National Institute on Drug Abuse 2001. Infofax Methylphenidate (Ritalin), nr 13555 (www.drugabuse.gov).

NIDA01c

National Institute on Drug Abuse 2001. Infofax Crack and Cocaine, nr13546 (www.drugabuse.gov).

NIH97

National Institutes of Health. Consensus Development Conference Statement Acupuncture, November 3-5, 1997.

Nir92

Nirenberg TD, Cellucci T, Liepman MR, e.a. Cannabis versus other illicit drug use among methadone maintenance patients. Psychol Addict Behav 1996; 10: 222-7.

226


Noo95

Noorlander EA. Psychiatrische consequenties van verslaving. Ned Tijdschrift Geneeskd 1995; 139: 2623-6.

NSc01

NewScientist. Can’t quit, won’t quit: what many addicts need is a safe supply of drugs. Editorial. New Sci 2001; 172(2316): 3.

Nun91

Nunes EV, Quitkin FM, Brady R e.a. Imipramine Treatment of Methadone Maintenance Patients With Affective Disorder and Illicit drug use. Am J Psychiatry 1991; 148 (5): 667-9.

Nun95

Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM e.a. Imipramine of cocaine abuse: possible boundaries of efficacy. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 185-95.

Nun98

Nunes EV, Quitkin FM, Donovan SJ e.a Imipramine treatment of opiate-dependent patients with depressive disorders: A placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 153-60.

Nur88

Nurco DN, Kinlock TW, Hanlon TE e.a. Nonnarcotic drug use over an addiction career—a study of heroin addicts in Baltimore and New York City. Compr Psychiatry 1988; 29 (5): 450-9.

Nut96

Nutt DJ. Addiction: brain mechanisms and their treatment inplications. Lancet 1996; 347(8993): 31-6.

O’Br77

O’Brien CP. Conditioned narcotic withdrawal in humans. Science 1977; 195: 1000-2.

O’Br95

O’Brien CP. Drug addiction and drug abuse. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological basis of therapeutics. Volume 1, ninth edition, 1995: 557-77.

O’Br96

O’Brien CP, McLellan T; Myths about the treatment of addiction. Lancet 1996; 347: 237-40.

O’Br96a

O’Brien CP, Recent developments in the pharmacotherapy of substance abuse. J Consult Clin Psychol 1996; 4: 677-86

O’Br97

O’Brien CP. A Physician’s Approach to Treating Addiction. In: New Understanding of Drug Addiction, Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital Practice. Hospital Practice, A Special report, p.29-33, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information Group, Minneapolis, MN.

O’Br97a O’Co95

O’Brien CP. A range of research based pharmacotherapies for addiction. Science 1997; 278: 66-70. O’Connor PG, Waugh ME, Carroll KM, e.a. Primary care-based ambulatory opioid detoxification: the results of a clinical trial. J Gen Intern Med 1995; 10(5): 255-60.

O’Co96

O’Connor PG, Oliveto AH, Shi JM, e.a. A Pilot Study of Primary-Care-Based Buprenorphine Maintenance for Heroin Dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1996; 22: 523-31.

O’Co97

O’Connor PG, Carroll KM, Shi JM, e.a. Three methods of opioid detoxification in a primary care setting. Ann Intern Med 1997; 127: 526-30.

O’Co98

O’Connor PG, Oliveto AH, Shi JM, e.a. A Randomized Trial of Buprenorphine Maintenance for Heroin Dependence in a Primary Care Clinic for Substance Users versus a Methadone Clinic. Am J Med 1998; 105: 100-5.

O’Co00

O’Connor PG. Treating Opioid Dependence - New Data and New Opportunities. N Engl J Med 2000; 343: 1332-4.

O’Co00a

O’Connor P, Fiellin DA; Pharmacologic treatment of heroin-dependent patients; Ann Intern Med 2000; 133: 40-54.

O’Co00b

O’Connell JJ. Clonidine: Use, risks and abuse. Paper presented at the American Methadone Treatment Association Conference, San Fransisco April 9-12, 2000.

227

Literatuur

ODCCP01

United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (ODCCP). World Drug Report 2000 (www.undcp.org).

Ohu97

Ohuoha DC, Maxwell JA, Thomson LE, e.a. Effect of Dopamine Receptor Antagonists on Cocaine Subjective Effects: A Naturalistic Case Study. J Subst Abuse Treat 1997; 14: 249-58.

Okr01

Okruhlica L, Klempova D, Timulakova K e.a. Reduction of Tobacco Smoking among Heroin Users after Stabilization on Methadone Maintenance Treatment. Paper presented at the American Methadone Treatment Association Conference. St Louis, USA, October 2001.

Oli01

Oliver P, Keen J, Rowse G, e.a. Deaths from drugs of abuse in Sheffield, 1998: the role of prescribed medication. Br J Gen Pract 2001: 394-6.

Oli95

Oliveto A, Kosten TR, Schottenfeld R, e.a. Desipramine, amantadine, or fluoxetine in buprenorphine-maintained cocaine users. J Subst Abuse Treat 1995; 12(6): 423-8.

Ols01

Olsen Y. Smoking in Methadone Maintenance Treatment: a Missed Opportunity. Poster presented at the American Methadone Treatment Association (AMTA) coneference, St Louis, October 2001.

Oss84

Ossip DJ, van Landingham WP. Increasing attendence at alcohol aftercare using calendar prompts and home based contracting. Addict Behav 1984; 9: 85-9.

Oud01

Oude Voshaar RC, Gorgels WJM, Mol AJJ, e.a. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145(28): 1347-50.

Ouw97

Ouwehand-AW, Cruts-G, Boonzajer Flaes-S. LADIS gegevens selectiecriteria CCBH. Houten, IVV 1997; 1-12.

Ouw99

Ouwehand AW, Alem VCM van, Vetten LJ de e.a. Kerncijfers Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) 1998. Houten, Stichting Informatievoorziening Verslavingszorg IVV 1999.

Ouw00

Ouwehand AW, Alem VCM van, Vetten LJ de, e.a. Kerncijfers Verslavingszorg 1999. Houten, IVV 2000; 1-29.

Per98

Perneger TV, Giner F, del Rio M e.a. Randomized trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. Br Med J 1998; 317: 13-8.

Pet00

Petrakis IL, Carroll KM, Nick C e.a. Disulfiram treatment for cocaine dependence in methadone-maintained opioid addicts. Addiction 2000; 95 (2): 219-28.

Phi86

Phillips G, Gossop M, Bradley M. The influence of psychological factors on the opiate withdrawal syndrome. Br J Psychiatry 1986; 149: 235-8.

Pil99

Pilla M, Perachon S, Sautel F, e.a. Selective inhibition of cocaineseeking behaviour by a partial dopamine D3 receptor agonist. Nature 1999; 400: 371-5.

Pio00

Piomelli D, Giuffrida A, Calignano e.a. The endocannabinoid system as a target for therapeutic drugs. Trends Pharmacol. Sci 2000; 21: 218-224.

Pio01

Piomelli D. Cannabinoid activity curtails cocaine craving. Nat Med 2001; 7 (10): 1099-100.

Pir95

Pirwitz MJ, Willard JE, Landau C, e.a. Influence of cocaine, ethanol, or their combination on epicardial coronary arterial dimensions in humans. Arch Intern Med 1995; 155: 1186-91.

Poe01

Poel A van der, Barendregt C. Drug Consumption Rooms in Rotterdam. A description and evaluation of four drug consumption rooms. Rotterdam, Instituut voor Onderzoek naar Leefwijzen & Verslaving, januari 2001.

228


Pom98

Pomerleau OF. Endogenous opioids and smoking: a review of progress and problems. Psychoneuroendoc trinology 1998; 23(2): 115-30.

Pop95

Pop-Purceleuna M. Drug dependence in pregnancy- an audit of the multidisciplinary approach in Rotterdam 1983-1992. Proefschrift Erasmus Universiteit, Rotterdam 1995.

Pre93

Preston KL, Sullivan JT, Berger P, e.a. Effects of cocaine alone and in combination with mazindol in human cocaine abusers. J Pharmacol Exp Ther 1993; 267(1): 296-307.

Pre96

Preston KL, Sullivan JT, Strain EC. Enhancement of cocaine’s abuse liability in methadone maintenance patients. Psychopharmacology 1996; 123: 15-25.

Pre99

Preston KL, Silverman K, Umbricht A, e.a. Improvement of naltrexone treatment compliance with contingency management. Drug Alcohol Depend 1999; 54: 127-35.

Pro92

Prochaska JO & DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Am Psychol 1992; 47: 1102-14.

Pul98

Pulvirenti L, Balducci C, Piercy M, e.a. Characterization of the effects of the partial dopamine agonist terguride on cocaine self-administration in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1998; 286(3): 1231-8.

Qui97

Quinn DI, Wodak A, Day RO. Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Principles of IIIicit Drug Use and Treatment of IIIicit Drug Users. Clin Pharmacokinet 1997; 33 (5): 344-400.

Ree87

Ree JM van, Ramsey N. The dopamine hypothesis of opiate reward challenged. Eur J Pharmacol 1987;134: 239-43.

Ree99

Ree JM van, Gerrits MAFM, Vanderschuren LJMJ. Opioids, Reward and Addiction: An Encounter of Biology, Psychology, and Medicine. Pharmacol Rev 1999; 51: 341-96.

Reh01

Rehm J, Geschwend P, Steffen T e.a. Feasibility, safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a follow-up study. Lancet 2001; 358 : 1417-20.

Rei99

Reid MS, Mickalian JD, Delucchi KL, e.a. A nicotine antagonist, mecamylamine, reduces cue-induced cocaine craving in cocaine-dependant subjects. Neuropsychopharmacology 1999; 20(3): 297-307.

Ren01

Reneman L. Investigating the potential neurotoxicity of Ecstacy. An imaging approach. Proefschrift, Universiteit van Amsterdam. Amsterdam: Thela Thesis, 2001.

Ren01a

Reneman L, Booij J, de Bruin K, e.a. Effects of dose, sex, and long-term abstention from use on toxic effects of MDMA (excstasy) on brain serotonin neurons. Lancet 2001; 358: 1864-9.

Ren01b

Reneman L, Lavalaye J, Schmand B, e.a. Cortical serotonin transporter density and verbal memory in individuals who stopped using 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA of ‘Ecstasy’). Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 901-6.

Rey98

Reynaud M, Petit G, Potard D e.a. Six deaths linked to concomitant use of buprenorphine and benzodiazepines. Addiction 1998; 93 (9): 1385-92.

Rho99

Rhoen M. Wij vragen wat iemand leuk vindt aan drinken. Intermediair, Werk&Bedrijf 1999; 13: 139.

Ric00

Richter KP, Ashluwalia JS. A Case for Adressing Cigarette Use in Methadone and other Opioid Treatment Programs. J Addict Dis 2000; 19 (4): 35-52.

Ric00a

Richter KP, Bammer G. A hierarchy of strategies heroin-using mothers employ to reduce harm to their children. J Subst Abuse Treat 2000; 19: 403-13.

229

Literatuur

Ric01

Richter KP, Gibson CA, Ahluwalia JS, Schmelzle KH. Tobacco use and quit attempts among methadone maintenance clients. Am J Public Health 2001; 91 (2): 296-9.

Rie90

Riet G ter , Kleijnen J, Knipschild P. A meta-analysis of studies into the effect of acupuncture on addiction. Br J Gen Pract 1990; 40: 379-82.

Rob93

Robinson TE, Berridge KC. The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction. Brain Res Brain Res Rev 1993; 18: 247-91.

Rob95

Robins LN. The natural history of substance use as a guide to setting drug policy. Am J Public Health 1995; 85: 12-3.

Rob98

Robinson TE, Berridge KC. The psychology and neurobiology of addiction: an incentive sensitization view. Br Research Reviews 1998.

Rob98a

Robles E, Silverman K, Strain EC, e.a. Voucher-based reinforcement of opiate abstinence during methadone detoxification. CPDD 1998; Annual Meeting, Scottsdale AZ; 121.

Rob98b

Robinson TE, Browman KE, Crombag H, e.a. Modulation of the induction or expression of psychostimulant sensitization by the circumstances surrounding drug administration. Neurosci Biobehav Rev 1998; 22: 347-54.

Rob99 Rob00

Robbins TW, Everitt BJ; Drug addiction: bad habits add up; Nature 1999; 398: 567-70. Robinson TE, Berridge KC; Animal models in craving research; The psychology an neurobiology of addiction: an incentive-sensitization view; Addiction 2000; 95 (Suppl.2): S91-S117.

Roc98

Rocha BA, Fumagalli F, Gainetdinov e.a. Cocaine self-administration in dopamine-transporter knockout mice. Nat Neurosci 1998; 1 (2): 132-7.

Rog99

Rogers RD, Everitt BJ, Baldachinno A, e.a. Dissociable Deficits in the Decision-Making Cognition of Chronic Amphetamine Abusers, Opiate Abusers, Patients with Focal Damage to Prefrontal Cortex, and Tryptophan-Depleted Normal Volunteers: Evidence for Monoaminergic Mechanisms. Neuropsychopharmacology 1999; 20: 322-39.

Rom99

Romach MK, Glue P, Kampman K, e.a. Attenuation of the euphoric effects of cocaine by the dopamine D1/D5 antagonist ecopipam (SCH 39166). Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1101-6.

Roo96

Room R. WHO cross-cultural applicability research on diagnosis and assessment of substance use disorders: an overview of methods and selected results. Addiction 1996; 11: 199-200.

Roo97

Roozen HG, Deden AL, Kerkhof AJFM, e.a. Ontgifting bij opiaatverslaving en het voorkomen van terugval: toepassing van naltrexon en cognitieve gedragstherapie. Ned Tijdschr Geneskd 1997; 141(49): 2377-80.

Roo00

Roozen HG, Kerkhof AJFM , van den Brink W. Ervaringen met een terugvalpreventieprogramma (CRA) gecombineerd met naltrexon bij opiaatafhankelijken: effect op verslavingsgedrag en predictieve waarden van psychiatrische comorbiditeit. Tijdschrift voor Psychiatrie 2000; 5: 307-17.

Roo01

Roozen HG, Geerlings PJ, Kerkhof AJFM. Een integratieve behandeling van verslaving: de Community Reinforcement Approach. In: Trijsburg RW, Colijn S, Collumbien E en Lietaer G (red), Handboek Integratieve Psychotherapie. Inventarisatie en Perspectief 2001; VI 9.1: 1-26. Leusden: De Tijdstroom., 2001.

230


Roo01a

Rooij MFAM van, Vleugels CMM, Kortmann FAM e.a. Gedwongen opname in de verslavingszorg: Onderzoek naar de toepassing van de Wet BOPZ. Tijdschrift voor Psychiatrie 2001; 43(4): 265-70.

Roq98

Roques B. Problemes posés par la dangerosité des “drogues”. Secrétaire d’Etat à la Santé, Paris, Mai 1998.

Ros97

Ross J, Darke S, Hall W. Research report: Transitions between routes of benzodiazepine administration among heroin users in Sydney. Addiction 1997; 92(6): 697-705.

Ros98

Rosen MI, Rowland Pearsall H, Kosten TR. The effect of lamotrigine on naloxone-precipitated opiate withdrawal. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 173-6.

Ros99

Rosenblum A, Magura S, Palij M e.a. Enhanced treatment outcomes for cocaine-using methadone patients. Drug Alcohol Depend 1999; 54: 207-18.

Rot99

Rothfleisch J, Elk R, Rhoades H e.a. Use of Monetary Reinforcers by Cocaine-Dependent Outpatients. J Subst Abuse Treat 1999; 17 (3): 229-36.

Rot00

Rothman RB, Gorelick DA, Heishman SJ e.a. An open-label study of a functional opioid kappa antagonist in the treatment of opioid dependence. J Subst Abuse Treat 2000; 18: 277-81.

Rou98

Rounsaville BJ, Kranzler HR, Ball S e.a. Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to substance use. J Nerv Ment Dis 1998; 186(2): 87-95.

Row94

Rowan-Szal G, Joe GW, Chatman LR e.a. A Simple Reinforcement System for Methadone Clients in a Community-Based Treatment Program. J Subst Abuse Treat 1994; 11 (3): 217-23.

Row00

Rowan-Szal GA, Chatman LR, Simpson DD. Importance of Indentifying Cocaine and Alcohol Dependent Methadone Clients. Am J Addict 2000; 9: 38-50.

Rus98

Rustin TA. Incorporating Nicotine Dependence into Addiction Treatment. J Addict Dis 1998; 17 (1) 83-108.

RvZ99

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg/ Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling. Dossier verslaving en verslavingszorg. Zoetermeer/ Den Haag, 1999.

Sac97

Sackett KL. Richardson WS, Rosenberg W, e.a. Evidence-based medicine: How to practice and teach

SAM99

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Centre for Substance Abuse Treatment.

EBM. New York: Churchill Livingstone, 1997. Treatment for Stimulant Use Disorders. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 33. DHHS Publication 1999, 99-3296. SAM99a

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment. Enhancing Motivation for Change In Substance Abuse Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 35, DHHS Publication 1999; 99-3354.

SAM00

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Drug Abuse warning Network Annual Medical Examiner Data 1999. Washington D.C.: Government Printing Office 2000.

Sat91

Satel SL, Price LH, Palumbo JM e.a. Clinical phenomenology and neurobiology of cocaine abstinence: a prospective inpatient study. Am J Psychiatry 1991; 148 (12): 1712-6.

Sat94

Satel SL, Kosten TR, Schuckit MA e.a. Should protracted withdrawal from drugs be included in DSM-IV?. Am J Psychiatry 1994; 151 (5): 785-6.

231

Literatuur

Sau01

Saunders JB, Jones R, Lawford BR e.a. Comparison of rapid opiate detoxification and naltrexone therapy with methadone maintenance in the treatment of opiate dependence: A randomised controlled trial. Paper presented at The Stapleford Trust & The Stapleford Centre 6th International Conference, Royal Society of Medicine, London, April 11&12, 2001.

Sch83

Schoenmaker J, Swart-Sprenger AM, Vries D de. Samenwerking ten behoeve van hulpverlening aan heroïne-verslaafde jongeren in de eerste lijn. In: Hulpverlenen in samenwerking. Cate RS ten, Dijk JPA van, Togt-De Ruyt MAM van der (Red). Alphen a/d Rijn, Samsom 1983.

Sch93

Schottenfeld RS, Pakes J, Ziedonis D, Kosten TR. Buprenorphine: dose-related effects on cocaine and opioid use in cocaine-abusing opioid-dependent humans. Biol Psychiatry 1993; 34: 66-74.

Sch93a

Schrank KS. Cocaine-related emergency department presentations. In: Sorer, H, ed. Acute Cocaine Intoxication: Current Methods of Treatment 1993; 123: 110-28.

Sch94

Schmitz JM, Grabowski J, Rhoades H. The effects of high and low doses of methadone on cigarette smoking. Drug Alcohol Depend 1994; 34: 237-42.

Sch95

Schubiner H, Tzelepis A, Isaacson JH. The dual diagnosis of attention-deficit hyperactivity disorder and substance abuse: case reports and literature review. J Clin Psychiatry 1995; 56: 146-50.

Sch97

Schmidt LG, Dufeu P, Heinz A, e.a. Serotonergic dysfunction in addiction: Effects of alcohol, cigarette smoking and heroin on platelet 5-HT content. Psychiatr Res 1997; 72: 177-85.

Sch97a

Schoenmaker C, Zessen G van. Psychische stoornissen bij gedetineerden. Een verkennend onderzoek in Penitentair Complex Scheveningen. Utrecht: Trimbos-Instituut, 1997; (Trimbos- reeks 97-13).

Sch97b

Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A, e.a. Buprenorphine vs Methadone Maintenance Treatment for Concurrent Opioid Dependence and Cocaine Abuse. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 713-20.

Sch99

Schoffelmeer ANM, Geïnterviewd door: Busato V. In: ‘We kunnen verslaving straks genezen’. Intermediair 1999, 3 juni, 35e jaargang, nummer 2.

Sch00 Sch00a

Schoffelmeer T. Overgevoeligheid en verslaving. Neuropraxis 2000; 4(6): 184-8. Schippers GM. De dynamiek in verslaving (Universiteit van Amsterdam: rede). Amsterdam, Vossiuspers AUP, 2000.

Sch01

Schwetz BA. Labeling changes for Orlaam; JAMA 2001; 285: 2705.

Sch01a

Schmitz JM, Stotts AL, Rhoades HM, e.a. Naltrexone and relapse prevention treatment for cocaine-dependent patients. Addict Behav 2001; 26: 167-80.

Sch01b

Schottenfeld R, geciteerd door Mathias R. in: Alcohol-Treatment Medication May Help Reduce Cocaine Abuse Among Heroin Treatment Patients. NIDA Notes 2001; 16: 1-3.

Sch02

Schoffelmeer ANM, de Vries TJ, Wardeh G, e.a. Psychostimulant-induced behavorial sensitization depends on nicotinic receptor activation. J Neurosci 2002; 22(8): 3269-76.

Scho94

Schorling JB, Gutgesell M, Klas P e.a. Tobacco, alcohol and other drug use among college students. J Subst Abuse 1994; 6: 105.

Sea01

Seal KH, Kral AH, Gee L e.a. Predictors and Prevention of Nonfatal Overdose Among Street-Recruited Injection Heroin Users in the San Fransisco Bay Area, 1998-1999. Am J Public Health 2001; 91 (11): 1842-6.

232


Sek01

Sekine Y, Iyo M, Ouchi Y, e.a. Methamphetamine-related psychiatric symptoms and reduced brain dopamine transporters studied with PET. Am J Psychiatry 2001; 158: 1206-14.

Sel95

Self DW. Cocaine abuse takes a shot. Nature 1995; 378: 666-7.

Sel97

Self DW. Neurobiological Adaptations to Drug Use. In: New Understanding of Drug Addiction, Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital Practice. Hospital Practice, A Special report, p.5-9, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information Group, Minneapolis, MN.

Sel97a

Sell L, Farrell M, Robson P. Prescription of diamorphine, dipipanone and cocaine in England and Wales. Drug Alcohol Rev 1997; 16: 221-6.

Ser97

Sershen H, Hashim A, Lajtha A. Ibogaine and Cocaine Abuse: Pharmacological Interactions at Dopamine and Serotonin Receptors. Brain Res Bull 1997; 42: 161-8.

Sha95

Shaner A, Eckman TA, Roberts LJ, e.a. Disability income, cocaine use, and repeated hospitalization among schizophrenic cocaine abusers. N Eng J Med 1995; 333 (12): 777-83.

She89

Sherer MA, Kumor KM, Jaffe JH. Effects of intravenous cocaine are partially attenuated by haloperidol. Psychiatry Res 1989; 27 (2): 117-25.

She94

Sheppard SG. A preliminary investigation on ibogaine: Case Reports and Recommendations for Further Study. J Subst Abuse Treat 1994; 11: 379-85.

She01

Shekelle P, Eccles MP, Grimshaw JM, e.a. When should clinical guidelines be updated? Br Med J 2001; 323: 155-7.

Shi01 Sho96

Shinderman M. ROD/RAI developments. Persoonlijke mededeling, juli 2001. Shoptaw S, Jarvik ME, Ling W e.a. Contingency Management for tobacco smoking in methadone-maintained opiate addicts. Addict Behav 1996; 21(3): 409-12.

Sho98

Shoaib M, Swanner LS, Beyer CE e.a. The GABA-B Agonist Baclofen Modifies Cocaine Selfadministration in Rats. Behav Pharmacol 1998; 9: 195-206.

Sil96

Silverman K, Higgins ST, Brooner RK, e.a. Sustained cocaine abstinence in methadone maintenance patients through voucher-based reinforcement therapy. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(5): 409-15.

Sim97

Simon DL. Rapid opioid detoxification using opioid antagonists: history, theory and the state of the art. J Addict Dis 1997; 16(1): 103-22.

Sim98

Simini B. Naloxone supplied to italian heroin addicts. Lancet 1998; 352: 967.

Sim99

Simpson DD, Joe GW, Fletcher BW, e.a. A National Evaluation of Treatment Outcomes for Cocaine Dependence. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 507-14.

Sin99

Sinha R, Catapano D, Malley O. Stress-induced craving and stress response in cocaine dependent individuals. Psychopharmacology 1999; 142 (4): 343-51.

Slu96

Slusher BS, Jackson PF. A shot in the arm for cocaine addiction. Could immunization against cocaine be a viable prophylaxis for cocaine addiction? Nat Med 1996; 2 (1): 26-7.

Smi92

Smith M. The Lincoln Clinic Program: an alternative approach to detoxification and treatment. New York: Lincoln Hospital Substance Abuse Division, 1992.

Soa02

Soares BGO, Lima MS, Reisser AAP, e.a. Dopamine agonists for cocaine dependence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2 (www.update-software.com).

233

Literatuur

Sor98

Sora I, Wichems C, Takahashi N, e.a. Cocaine reward models: conditioned place preference can be established in dopamine - and in serotonin-transporter knockout mice. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 7699-704.

Sor01

Sora I, Hall FS, Andrews AM, e.a. Molecular mechanisms of cocaine reward: Combined dopamine and serotonin transporter knockouts eliminate cocaine place preference. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: 5300-5.

Spe95

Spear SF, Skala SY. Posttreatment services for chemically dependent adolescent. NIDA Res Monogr 1995; 156: 341-64.

Spi98

Spiga R, Schmitz J, Day J. Effects of nicotine on methadone self-administration in humans. Drug Alcohol Depend 1998; 50: 157-65.

Spo99

Sporer KA; Acute Heroin Overdose; Am Coll Phys 1999; 130(7): 584-90.

Sri02

Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treament for amphetamine dependence and abuse (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2. Oxford, Update Software (www.update-software.com).

Sri02a

Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatment for amphetamine withdrawal (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Issue 2. Oxford, Update Software (www.update-software.com).

Sri02b

Srisurapanont M, Jarusuraisin N, Kittirattanapaiboon P. Treatment for amphetamine psychosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library 2002, Isuue 2. Oxford, Update Software (www.update-software.com).

Sta93

Stark MJ, Campbell B. Drug use and cigarette smoking in applicants for drug abuse treatment. Subst Abuse 1993; 3: 175-81.

Sta95

Standaert DG, Young AB. Treatment of central nervous system degenerative disorders. Hoofdstuk 22 uit: Goodman & Gilman’s The Pharmacological basis of therapeutics, ninth edition, 1995. McGraw-Hill, Health Professions Division.

Sta01

Stapleford Trust and The Stapleford Centre 6th International Conference. A two-day conference on advances in antagonist-assisted abstinence, rapid opiate detoxification and naltrexone treatment. London, April 2001.

Ste92

Stewart J. Neurobiology of conditioning to drugs of abuse. Ann N Y Acad Sci 1992; 654: 335-46.

Ste99

Steiner JF. Talking about treatment: the language of populations and the language of individuals. Ann Intern Med 1999; 130: 618-22.

Ste99a

Steffen Th, Kaufmann B, Blättler R e.a. Die heroingestützte Behandlung von Opiatabhängigen - bisherige und aktuelle Forschungsschwerpunkte. Gesundheitswesen 1999; 61: 407-12

Ste00

Steffen Th, Berthel T, Zimmer A e.a. Die Entwicklung der psychischen Gesundheit in der heroingestützten Behandlung - Ergebnisse aus der Schweizerischen Studie PROVE. Suchttherapie 2000; 1: 27-33.

Ste01

Stein MD, Friedmann PD. Generalist Physicans and Addiction Care: from Turfing to Sharing the Turf. JAMA 2001; 286 (14): 1764-5.

STG98

Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg ( STG) Verkenning drugsbeleid in Nederland: feiten, opinies en scenarios., Schreuder RF, Broex VMF e.a., Zoetermeer, 1998.

234


Sti92

Stine SM, Freeman MS, Burns B, e.a.. The effects of methadone dose on cocaine abuse in methadone programs. Am J Addict 1992; 1: 294-303.

Sti94

Stine SM, Kosten TR. Reduction of opiate withdrawal-like symptoms by cocaine abuse during methadone and buprenorphine maintenance. Am J Drug Alcohol Abuse 1994; 20(4): 445-58.

Sti97

Stitzer ML, Walsh SL. Psychostimulant abuse: the case for combined behavioral and pharmacological treatments. Pharmacol Biochem Behav 1997; 57(3): 457-70.

Sti98

Stine SM. Opiate dependence and current treatments. In: New treatments for chemical addiction. McCance-Katz EK, Kosten TR eds. Rev Psychiatry 1998; vol 17; 75-111.

Sti98a

Stimmel B. Smoking and Illicit Drug use - a lesson yet to be learned. J Addict Dis 1998; 17: 1-5.

Sti00

Stimmel B, Kreek MJ. Neurobiology of Addictive Behaviors and its Relationship to Methadone Maintenance. Mt Sinai J Med 2000; 67 (5&6): 375-80.

Sto91

Story J, Stark MJ. Treating Cigarette Smoking in Methadone Maintenance Clients. J Psychoactive Drugs 1991; 23(2): 203-15.

Sto99

Stocker S. Cocaine’s Pleasurable Effects may Involve Multiple Chemical Sites. NIDA Notes 1999; 14: 2.

Str93

Strang J, Farrell M. Drug regiments that break a country’s drug laws. Br Med J 1993; 307: 1010.

Str94

Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA, e.a. Buprenorphine versus methadone in the treatment of opioid-dependent cocaine users. Psychopharmacology 1994; 116(4): 401-6.

Str94a

Strang J, Griffiths P, Abbey J, e.a. Survey of use of injected benzodiazepines among drug users in Britain. Br Med J 1994; 408: 1082.

Str96

Struyvenberg A, van den Brink W, Goppel MA. Het medisch perspectief van drugsgebruik. In: Naar een consistent drugsbeleid. Een congresverslag. SI-EUR-reeks, deel 11, 1996. Blom T, de Doelder H. Hessing DJ (red).

Str96a

Strang J, Darke S, Hall W e.a. Heroin overdose: the case for take-home naloxone. Br Med J 1996; 312: 1435-6.

Str96b

Strickland TL, Stein RA, Khalsa-Denison ME e.a. Neuropsychological effects of chronic cocaine use following sustained abstinence. Arch Clin Neuropsychol 1996; 11(5): 456-7.

Str97

Strang J, Sheridan J. Research report. Prescribing amphetamines to drug misusers: data from the 1995 national survey of community pharmacies in England and Wales. Addiction. 1997; 92(7): 833-8.

Str98

Strang J, Bearn J, Farrell M, e.a. Route of drug use and its implications for drug effect, risk of dependence and health consequences. Drug Alcohol Rev 1998; 17: 197-211.

Str99

Strain EC. Psychosocial Treatments for Cocaine Dependence: Rethinking Lessons Learned. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 503-4.

Str99a

Strang J, Powis B, Best D e.a. Preventing opiate overdose fatalities with take-home naloxone: pre-launch study of possible impact and acceptability. Addiction 1999; 94 (2): 199-204.

Str00

Strang J, Marsden J, Cummins M e.a. Randomised trial of supervised injectable versus oral methadone maintenance: report on feasibility and 6-month outcome. Addiction 2000; 95: 1631-45.

Str00a

Strang J, Best D, Man L e.a. Peer-initiated overdose resuscitation: fellow drug users could be mobilised to implement resuscitation. Int J Drug policy 2000; 11(6): 437-45.

235

Literatuur

SVR97

Stivoro. Roken: de harde feiten. Cijfers over het roken in Nederland. Factsheet Rookverslaving. (www.stivoro.nl)

SVR00

Stivoro. Jaarverslag 2000. (www.stivoro.nl)

Tac01

Tacke U, Wolff K, Finch E e.a. The effect of tobacco smoking on subjective symtoms of inadequacy (“not holding”) of methadone dose among opiate addicts in methadone maintenance treatment. Addict Biol 2001; 6: 137-45.

Tai97

Tai B, Blaine J. Naltrexone - An antagonist therapy for heroin addiction. NIDA Treatment Workgroup: November 12-13, 1997. http://www.nida.nih.gov/meetsum/naltrexone.

Tay90

Taylor WA, MS Gold. Pharmacologic Approaches to the Treatment of Cocaine Dependence. West J Med 1990; 152 (5): 573-7.

Tay00

Taylor RC, Harris NA, Singleton EG e.a.Tobacco Craving: Intensity-related Effects of Imagery Scripts in Drug Abusers. Exp Clin Psychopharmacol 2000; 8 (1) 75-87.

Tem82

Tempel A, Zukin RS, Gardner EL. Supersensitivity of brain opiate receptor subtypes after chronic naltrexone treatment. Life Sci 1982; 31: 1401-4.

Ten75

Tennant FS, Russell BA, Casas SK e.a. Heroin detoxification. A comparison of propoxyphene and methadone. JAMA 1975; 232 (10): 1019-22.

Ten82

Tennant FS Jr, Rawson RA. Propoxyphene napsylate maintenance treatment of narcotic dependence: use of a non-methadone model. NIDA Res Monogr 1982; 41: 246-52.

Teo93

Teoh SK, Mendelson JH, Mello NK, e.a. Acute Interactions of Buprenorphine with Intravenous Cocaine and Morphine: An Investigational New Drug Phase I Safety Evaluation. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 87-99.

Ter74

Terenius L, Whalström A. Inhibitor(s) of narcotic receptor binding in brain extracts and cerebrospinal fluid. Acta Pharmacol 1974; 35: 15.

Tho68 Thu00

Thompson IG, Rathod NH. Aversion therapy for heroin dependents. Lancet 1968; ii: 382-3. Thun M, Glynn TJ. Improving the treatment of tobacco dependence: simple messages and an infrastructure to deliver them are needed. Br Med J 2000; 321: 311-2.

Tif90

Tiffany ST. A cognitive model of drug urges and drugs-use behavior: Roles of automatic and nonautomatic processes. Psychol Rev 1990; 97(2): 147-68.

Tif97

Tiffany ST New perspectives on the measurement, manipulation and meaning of drug craving. Hum Psychopharmacol 1997; 12: S103-S113.

TK93

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nota inzake het beleid gericht op het verminderen van door verslaafden veroorzaakte overlast. Vergaderjaar 1992-93, kamerstuk 22684, nr 12. Rijswijk, Ministerie van VWS, 1993.

TK95

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Nota Het Nederlandse Drugbeleid; continuïteit en verandering. Vergaderjaar 1994-1995, kamerstuk 24077, nrs 2-3. Den Haag, Sdu, 1995.

Tra98

Tracqui A, Tournoud C, Flesch F. Acute poisening during substition therapy based on high-dosage buprenorphine: 29 clinicals cases; 20 fatal cases (in French, English abstract). Presse Med 1998; 27 (12): 557-61.

236


Tro99

Trollor JN. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: conceptual and clinical issues. Med J Aust 1999; 171: 421-5.

Tut93

Tutton CS, Crayton JW. Current Pharmacotherapies for Cocaine Abuse: A Review. J Addict Dis 1993; 12 (2): 109-27.

Uch94

Uchtenhagen A. Verschreibung von Betäubungsmitteln an Heroinabhängige: Ziele und Programm der Pilotversuche in der Schweiz. Sucht 1994; 5: 342-9.

Uch96

Uchtenhagen A, Dobler-Mikola A, Gutzwiller F e.a. Program for a medical prescription of narcotics: Interim report of the research representatives. Zürich: Institut für Suchtforschung in Verbindung mit der Universität, Zürich 1996.

Uch99

Uchtenhagen A, e.a. Prescription of narcotics to heroin addicts. Karger Basel 1999.

Ueh98

Uehlinger C, Deglon J, Livoti S, e.a. Comparison of buprenorphine and methadone in the treatment of opioid dependence. Swiss multicentre study. Eur Addict Res 1998; 4: 13-8.

Uhl97

Uhl GR. Rate and duration of drug activity play major roles in drug abuse, addiction, and treatment. Geciteerd door: Mathias R. In: Nida notes 1997; 12 (2): 1-6.

Unt94

Unterwald EM, Rubenfield JM, Kreek MJ. Repeated cocaine administration upregulates κ and µ, but not δ, opioid receptors. Neuroreport 1994; 5: 1613-6.

Van78

Vanescelli M. Impact of Aftercare in the Treatment of Alcoholics. A cross-lagged panel analysis. J. Stud Alcohol 1978; 39: 1875-86.

Var97

Varela P, Marcos A, Ripoll S, e.a. Effects of human immunodeficiency virus infection and detoxification time on anthropometric measurements and dietary intake of male drug addicts. Am J Clin Nutr 1997; 66: 509S-14S.

Vas01

Vastag B. Pay attention: Ritalin Acts Much like Cocaine. JAMA 2001; 286 (8): 905-6.

Vas01a

Vastag B. Talking with Alan I Leshner, PhD, National Institute on Drug Abuse Director. JAMA 2001; 285 (9): 1141-3.

Ver99

Verheul R, Brink W van den, Geerlings PJ. A three-pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol & Alcoholism 1999; 34: 197-222.

Ver01

Verheul R. Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. Eur Psychiatry 2001; 16: 274-82.

Ver01a

Verster A. Literatuurstudie Nazorg - werkdocument - Resultaten Scoren (thans in discussie en nog niet algemeen beschikbaar), Jellinek, Amsterdam.

Vil98

Villemagne V, Yuan J, Wong D, e.a. Brain dopamine neurotoxicity in baboons treated with doses of methamphetamine comparable to those recreationally abused by humans: evidence from (11C)WIN-35,428 positron emission tomography studies and direct in vitro determinations. J Neurosci 1998; 18: 419-27.

Voc00

Vocci FJ. The efficacy of benefits of methadone maintenance treatment for the management of opiate addiction. Paper presented at the Colloquim The effectiveness of medication in treating drug addicts, Stichting EBAR, Amsterdam, June 7, 2000.

Vol91

Volkow ND, Fowler JS, Wolf AP.Changes in brain glucose metabolism in cocaine dependence and withdrawal. Am J Psychiatry 1991; 148: 621-6.

237

Literatuur

Vol97

Volkow ND. The Role of the Dopamine System in Addiction. In: New Understanding of Drug Addiction, Proceedings From a Symposium Cosponsored by the National Institute on Drug Abuse and Hospital Practice. Hospital Practice, A Special report, p 22-26, april 1997. McGraw-Hill Healthcare Information Group, Minneapolis, MN.

Vol01

Volkow ND. Drug abuse and Mental illness: Progress in Understanding Comorbidity. Am J Psychiatry 2001; 158, 8: 1181-3.

Vol01a

Volkow ND, L Chang, GJ Wang e.a. Low level of Brain Dopamine D2 Receptors in Methamphetamine Abusers: Association With Metabolism in the Orbitofrontal Cortex. Am J Psychiatry 2001; 158, 12: 2015-21.

Vol01b

Volkow ND, Chang L, Wang G-J, e.a. Association of Dopamine transporter reduction with psychomotor impairment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158: 377-82.

Vol01c

Volkow ND, Chang L, Wang G-J, e.a. Higher cortical and lower subcortical metabolism in detoxified methamphetamine abusers. Am J Psychiatry 2001; 158 (3): 383-9.

Vol01d

Volkow ND, Chang L, Wang G-J, e.a. Loss of dopamine transporters in methamphetamine abusers recovers with protracted abstinence. J Neurosci 2001; 21 (23): 9414-8.

Vri99

De Vries TJ, Schoffelmeer ANM, Binnekade R e.a. Dopaminergic mechanisms mediating the incentive to seek cocaine and heroin following long-term withdrawal of i.v drug self-administration. Psychopharmacology 1999; 143: 254-60.

Vri00

Vrieling-I, Alem-VCM-van, Mheen-H-van de. Drop-out onder allochtonen in de ambulante verslavingszorg. IVO/IVV, Houten 2000; 1-90.

Vri01

Vries TJ de, Shaham Y, Homberg JR e.a. A cannabinoid mechanism in relapse to cocaine seeking. Nat Med 2001; 7 (10): 1151-4.

VWS97

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Crack/ gekookte coke in Nederland. Rijswijk,1997.

VWS00

VWS: Alcoholnota. Nota over de intensivering van het beleid tegen alcoholmisbruik (2001-2003). Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, 2000.

VWS00a

VWS: Zorgnota 2001. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, Sdu, 2000.

VWS01

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Directie Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Maatschappelijke Zorg. Notitie Landelijke Centrale Middelen Registratie (GVM/2214257). Den Haag, 27 september 2001.

Wag01

Wagena EJ, Huibers MJH, van Schayck CP. Therapieën voor stoppen met roken (antidepressiva, nicotinevervanging en counseling) en implicaties voor de behandeling van patiënten met chronische obstructieve longziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (31): 1492-6.

Wal97

Walter DS, Chapleo CB, Reisinger M. European forum on buprenorphine: a new substitution agent for the treatment of opioid addiction. Discussion Forum. In: Research and Clinical Forums 1997; 19 (3): 39-46.

Wan97

Wang GJ, Volkow ND, Hitzemann R e.a. Behavioral and cardiovascular effects of intravenous methylphenidate in normal subjects and cocaine abusers. Eur Addict Res 1997; 3: 49-54.

Wan99

Wang EC. Methadone treatment during pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999; 28(6): 615-22.

Wan99a

Wang NS, Stewart RB, Meisch RA. Orally delivered methadone as a reinforcer: Effects of the opioid antagonist naloxone. Drug Alcohol Depend 1999; 55: 79-84.

238


War97

Warner EA, Kosten TR, O’Connor PG. Pharmacotherapy for opioid and cocaine abuse. Alcohol and other substance abuse 1997; 81 (4): 909-917. Med Clin North Am 1997; 81: 909-25.

Web00

Weber W; Heroin prescription for addicts in Switzerland improves quality of life. Lancet 2000; 356: 1177.

Wed90

Weddington WW, Brown BS, Haertzen CA, e.a. Changes in mood, craving, and sleep during short-term abstinence reported by male cocaine addicts. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 861-8.

Wed91

Weddington WW Jr, Brown BS, Haertzen CA, e.a. Comparison of amantadine and desipramine combined with psychotherapy for the treatment of cocaine dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1991; 17: 137-52.

Wee00

Weert GH de - van Oene. Dropping out: Prevelance and determinants of noncompliance in inpatient substance dependence treatment. Proefschrift, Universiteit Utrecht. Utrecht: Drukkerij Labor, 2000.

WHO92

World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneve: World Health Organization, 1992.

WHO93

WHO. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Geneve: World Health Organization, 1993.

WHO98

WHO. WHO Expert Committee on Drug Dependence. Geneve: WHO, 1998 (30th Report).

Wik61

Wikler A. On the nature of addiction and habituation. Br J Addict 1961; 57: 73-9.

Wik73

Wikler A. Dynamics of drug dependence: impications of a conditioning theory for research and treatment. Arch Gen Psychiatry 1973; 28: 611-6.

Wit81

Wit H de, Stewart J. Reinstatement of cocaine-reinforced responding in the rat. Psychopharmacology 1981; 75: 134.

Wit95

Withers NW, Pulvirenti L, Koob GF, e.a. Cocaine Abuse and Dependence. J Clin Psychopharmacol 1995; 15: 63-78.

Woo83

Woody GE, Luborsky L, McLellan AT e.a. Psychotherapy for opiate addicts: does it help? Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 639-45.

Woo98

Woolverton WL, Weiss SRB. Tolerance and sensitization to cocaine: an integrated view. In: Cocaine Abuse. Behavior, Pharmacology and Clinical Applications. Higgins ST, Katz JL (Eds), 1998: 107-34.

Wu99

Wu WR, Zhu XZ. The amphetamine-like reinforcing effect and mechnism of L-deprenyl on conditioned place preference in mice. Eur J Pharmacol 1999; 364: 1-6.

Wyv01

Wyvell CL, Berridge KC. Incentive Sensitization by Previous Amphetamine Exposure: Increased CueTriggered “Wanting”for Sucrose Reward. J Neurosci 2001; 21(19): 7831-40.

Xu00

Xu F, Gainetdinov RR, Wetsel WC e.a. Mice lacking the norepinephrine transporter are supersensitive to psychostimulants. Nat Neurosci 2000;3 (5): 465-71.

Yam92

Yamamura T, Hishida S, Hatake K., e.a. Effects of methamphetamine and ethanol on learning and brain neurotransmitters in rats. Pharmacol Biochem Behav 1992; 42: 389-400.

Yan96

Yang G, Chun H, Arakawa-Uromoto X e.a. Anti-Cocaine Catalytic Antibodies: A Synthetic Approach to Improved Antibody Diversity. J Am Chem Soc 1996; 118 (25): 5881-90.

Yob95

Yoburn BC, Shah S, Chan K, e.a. Supersensitivity to opioid analgesics following chronic opioid

Zer97

Zernig G, O’Laughlin IA, Fibiger HC. Nicotine and heroin augment cocaine-induced dopamine overflow

antagonist treatment: relationship to receptor selectivity. Pharmacol Biochem Behav 1995; 51: 535-9. in nucleus accumbens. Eur J Pharmacol 1997; 337: 1-10.

239

Literatuur

Zie97

Ziedonis D, Brady K. Dual diagnosis in primary care: detecting and treating both the addiction and mental illness. Med Clin North Am, 1997; 81: 1017-36.

Zin84

Zinberg NE. Drug, set, and setting, the basis for controlled intoxicant use. London, New Haven, 1984.

Zub96

Zubieta JK, Gorelick DA, Stauffer R, e.a. Increased mu opioid receptor binding detected by PET in cocaine-dependent men is associated with cocaine craving. Nat Med 1996; 2 (11): 1125-9.

240


A

Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6 april 1993

B

Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994

C

Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ dd 29 februari 1996

D

Samenstelling commissie

E

Bestanden en trefwoorden

Bijlagen

241

242


Bijlage

A Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6 april 1993 De Voorzitter van de Gezondheidsraad ontving de volgende brief, gedateerd 6 april 1993, nr GGB/ADT 93.896 van de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Hierbij vraag ik uw bijzondere aandacht voor het volgende. Achtergrond In de nota Verslavingsproblematiek heb ik aan de Tweede Kamer toegezegd een advies te zullen vragen aan de Gezondheidsraad over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving (bijlage 1). De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft dit herbevestigd tijdens het debat met de Tweede Kamer naar aanleiding van mondelinge vragen van het lid Middelkoop (bijlage 2). Bovendien heb ik onlangs in mijn antwoorden op de 110 schriftelijke vragen van de Tweede Kamer over de nota Verslavingsproblematiek nog eens het grote belang aangegeven van een advies ter zake door de Gezondheidsraad (bijlage 3). De huidige praktijk van de medicamenteuze behandeling van verslaving kan als volgt kort worden geschetst. Bij de behandeling van alcoholverslaving wordt soms het middel disulfiram toegepast. Wellicht zijn er ook andere middelen voorhanden, die in de ambulante en/of intramurale hulpverlening aan alcoholverslaafden een rol zouden kunnen spelen.

243


In de hulpverlening aan drugverslaafden staat, ondanks toenemend poly-druggebruik en verslaving aan niet-opiaten, de verstrekking van methadon nog steeds centraal, hoewel dit middel farmacologisch gezien slechts werkzaam is als vervangend middel voor opiaten, zoals heroïne. Op bescheiden schaal is geëxperimenteerd met alternatieven voor methadon (LAAM/Levo Alfa Acetyl Methadol, clonidine, morfine et cetera), hetgeen wisselende resultaten opleverde. Voor het ondersteunen van pogingen tot stoppen met roken (tabaksverslaving) zijn in de afgelopen jaren enkele nieuwe middelen (onder meer nicotine-kauwgum en -pleisters) beschikbaar gekomen. Tot slot is er, in samenhang met een toegenomen belangstelling voor biologische psychiatrie, sprake van een ruimere toepassing van psychiatrische geneesmiddelen. Dat is in dit verband eveneens van belang, want er is een hoge co-morbiditeit tussen verslaving en psychiatrische aandoeningen. Beleidsmatig heb ik thans echter slechts behoefte aan een specifiek advies over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van drugverslaving. Mede gelet op het advies, dat de Gezondheidsraad in 1976 uitbracht over de behandeling van verslaafden aan opiaten en wekaminen, acht ik een advies hierover zéér nuttig. Vraagstelling Gelet op het voorgaande leg ik u de volgende vragen voor. Welke geneesmiddelen verdienen (een ruimere) toepassing bij de behandeling van drugverslaving? Welke verstrekkingsmodaliteiten zijn daarbij mogelijk en wenselijk? Aan welke randvoorwaarden, met name in medische, juridische, personele en facilitaire zin, moet daartoe worden voldaan? In welke ‘vorm(en)’ kunnen de onderhavige geneesmiddelen het beste worden verstrekt? Welke hoogte van ‘dosering’ is het meest aangewezen? Mede in samenhang hiermede rijst de vraag van de optimale ‘afhaalfrequentie’ en, in verband daarmee, het beheer en de houdbaarheid van het geneesmiddel. Wat is de functie van ‘urinecontrole’ in dit kader? Zouden met moderne analysetechnieken goedkoper en/of sneller dan thans urinebepalingen kunnen worden verricht? Aandachtspunten Inzake ‘geneesmiddelen’ en ‘medicamenteuze behandeling’ geef ik er de voorkeur aan om uit te gaan van een ruime interpretatie. Dat wil zeggen: inclusief die middelen, die in de strikte zin des woords geen geneesmiddelen zijn, en inclusief die behandelingsmodaliteiten die strikt genomen géén medische behandeling zijn. Uw advies is in het bijzonder mede bedoeld voor de werkers in de verslavingszorg. De concrete toepasbaarheid en bruikbaarheid van uw advies zijn derhalve uitermate belangrijk. De huidige verstrekking van methadon is in de praktijk van de hulpverlening de methode bij uitstek gebleken om in contact te komen met druggebruikers. Dat zou óók een belangrijke functie zijn van de

244


eventuele verstrekking van andere vervangende middelen. Ik ga er daarom van uit dat het advies in het bijzonder rekening zal houden met deze functie. Gezien de positieve ervaringen uit het verleden ga ik er op voorhand vanuit dat uw advies een belangrijke bijdrage zal kunnen leveren aan de noodzakelijke, beleidsmatige heroriëntatie van de toepassing van geneesmiddelen in het kader van het drugbeleid van de regering. In het licht van de politieke actualiteit mag ik u verzoeken mij aan het eind van de komende zomer van advies te dienen. Eind 1993 zal ik een standpunt bepalen over de vraag of het beleidsmatig opportuun is om eveneens uw advies te vragen over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van alcohol-, tabaks- en psychotrope geneesmiddelenverslaving. Hoogachtend, de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, (w.g.) Hans J Simons

245


246


Bijlage

B Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994

Bij brief van 31 maart 1994, kenmerk GVC/ADT/94.1469, zond de toenmalige Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een aangescherpte adviesaanvraag aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad, met de volgende tekst: Geachte heer Professor Ginjaar, Hierbij vraag ik uw dringende aandacht voor het volgende. Bij brief van 6 april 1993 heeft de voormalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over de toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving. Gezien de politieke discussie ter zake is een afschrift van deze adviesaanvraag destijds aan de beide kamers der Staten-Generaal toegezonden. In de adviesaanvraag is u verzocht om eind zomer 1993 een advies te realiseren. Toen deze termijn vorig najaar niet haalbaar bleek, is dezerzijds op ambtelijk niveau aan de Gezondheidsraad gevraagd om eind 1993/begin 1994 mij van advies te dienen. Daarbij is benadrukt dat, in geval van eventuele capaciteitsproblemen uwerzijds, een voorlopig advies, specifiek gericht op heroïneverstrekking, óók zeer op prijs zou worden gesteld. Inmiddels is de maatschappelijke, beleidsmatige èn politieke discussie over de verstrekking van heroïne, als één van de opties in het drugbeleid, recent geïntensiveerd. Tegen deze achtergrond heeft op 18 maart j.l. opnieuw overleg plaatsgevonden tussen het Hoofd van de Hoofdafdeling Alcohol-, Drug- en Tabaksbeleid en de secretaris van de door u in te stellen commissie,

247

Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994

mevrouw M.A. Goppel. Daarbij is nogmaals gewezen op het belang van spoedige advisering, en is ter nadere toelichting gesteld dat uw (eerste) advies een overzicht dient te bevatten van de thans bekend zijnde middelen die in het kader van de hulpverlening aan verslaafden toegepast worden of toegepast zouden kunnen worden (inclusief heroïne en palfium), waarbij per middel de in de adviesaanvrage d.d. 6 april 1993 vermelde vragen worden beantwoord, en tevens een antwoord wordt gegeven op de vraag onder welke voorwaarden toepassing van het betreffende middel als een verantwoorde medische behandeling gezien kan worden. De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (w.g.) drs H d’Ancona

248


Bijlage

C Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ dd 29 februari 1996 Op 29 februari 1996 deed de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport schriftelijk, bij brief kenmerk GVC/ADT/96710, de Gezondheidsraad een nadere aanvraag voor rapportage over medicamenteuze interventies bij drugverslaving toekomen. De tekst van deze aanvraag luidde als volgt: Geachte heer Sixma, Bij schrijven d.d. 7 juni 1995 mocht ik van uw voorganger ontvangen het Deeladvies inzake het Voorschrijven van Heroïne aan Verslaafden aan Heroïne. Ik ben u daarvoor zeer erkentelijk. In de door mij, mijn ambtgenote van Justitie en de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken in september 1995 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer aangeboden nota inzake het Nederlandse Drugbeleid is aangegeven dat wij in grote lijn instemmen met de in dit deeladvies verwoorde aanbevelingen. In zijn aanbiedingsbrief bij genoemd deeladvies heeft de vice-voorzitter van uw Raad de oorspronkelijke, in 1993 aan de Raad gerichte ‘adviesaanvraag toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ (kenmerk GGB/ADT 93.896) in herinnering gebracht. Het op mijn verzoek gevoerd overleg terzake tussen de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid en uw vice-voorzitter heeft inmiddels geleid tot de afspraak dat uw Raad zich bij de beantwoording zal beperken tot de recente ontwikkelingen op het gebied van de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten, en van verslaafden aan cocaïne, naast de bestaande methadonprogramma’s en de plannen voor een medisch-wetenschappelijk experiment met heroïne. Tevens zal uw Raad ingaan op de behandeling van patiënten die aan beide stoffen — en soms daarnaast nog aan andere middelen — verslaafd zijn.

249

Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ dd 29 februari 1996

Apart punt van aandacht wordt gevormd door de toxicologische, medisch-ethische en juridische problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses. In december 1994 is aan mij en aan mijn ambtgenoot van Justitie een Voorstel voor richtlijnen voor het testen op drugs voorgelegd dat, volgens het begeleidende schrijven, in afschrift aan de Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving van uw Raad is verzonden. Ik verwacht dat dit voorstel uitgangspunt zal kunnen vormen voor het desbetreffende onderdeel van uw rapportage. Hoogachtend, de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, (w.g.) dr E Borst-Eilers

250


Bijlage

D Samenstelling commissie

De commissie die het advies heeft opgesteld bestond uit: prof. dr W van den Brink, voorzitter bijzonder hoogleraar klinische epidemiologie op het gebied van de verslavingszorg; Universiteit van Amsterdam / AIAR**, Amsterdam prof. dr JM van Ree, vice-voorzitter hoogleraar psychofarmacologie; Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, Rijksuniversiteit Utrecht drs GHA van Brussel sociaal geneeskundige; hoofd drugsafdeling GG en GD, Amsterdam dr JTM Derks psycholoog; Amsterdam prof. dr HFL Garretsen bijzonder hoogleraar verslavingsziekten; Katholieke Universiteit Brabant/Faculteit der Sociale Wetenschappen, Tilburg drs PJ Geerlings psychiater; eerste geneesheer Jellinek, Amsterdam J van der Haar algemeen directeur ARTA, Staphorst dr AM van Kalmthout jurist, Vakgroep Strafrecht Katholieke Universiteit Brabant, Tilburg *

AIAR: Amsterdam Institute for Addiction Research

251

Samenstelling commissie

drs S Mahesh verslavingsarts; Boumanhuis, Centrum Verslavingszorg Zuid-Holland-Zuid, Rotterdam mw mr LF Markenstein Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) mw drs EA Noorlander psychiater; TBS kliniek De Kijvelanden, Rhoon mw drs HA Rasker-Prins apotheker; Amsterdam drs D de Vries huisarts; Amsterdam prof. dr FA de Wolff hoogleraar klinische en forensische toxicologie; Leids Universitair Medisch Centrum, Rijksuniversiteit Leiden Adviseur: drs AFW Kok klinisch psycholoog; Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag Secretariaat: mw MA Goppel, secretaris Gezondheidsraad, Den Haag mw DAP van Bladel, secretaresse Gezondheidsraad, Den Haag

252


Bijlage

E Bestanden en trefwoorden

Bestanden Bij het zoeken naar onderbouwende literatuur heeft de commissie gebruik gemaakt van onderstaande geautomatiseerde bestanden: Base-Nahl Biosis Cab Health Current Contents Dewent Drug File Elsevier Biobase Embase Health Medline Pascal Toxline Trefwoorden Gezocht is op een groot aantal trefwoorden en combinaties daarvan. Naast de in dit advies genoemde drugs en geneesmiddelen is onder meer gezocht op: Abuse Addiction

253


Antagonists Cafein Cocaine related disorders Comorbidity Crack Craving Dependence Depression Depressive disorder Detoxification Diet Drug Drug abuse Drug addiction Drug therapy Food High dosage buprenorphine High dosage methadone Inmates Jail Liver Maintenance treatment Morbidity Mortality Narcotic antagonists Neurophysiology Opioid related disorders Overdose Pharmacotherapy Polydrug use Prison Prisoners Relapse Sensitization Smoking Stimulants Substance related disorders Tolerance Withdrawal

254


255


Medicamenteuze interventies bij drugverslaving

Recommend Documents