SKIN TEARS. Docent : Jan Vandeputte Lic. ziekenhuiswetenschap

SKIN TEARS Docent : Jan Vandeputte Lic. ziekenhuiswetenschap

2

Inleiding Een fenomeen dat zich nog steeds verder uitbreidt en voordoet, is de vergrijzing van de bevolking. Wanneer men het aantal 65-plussers in de bevolking vergelijkt in 1900 : 6,6% met de cijfers die men verwacht in het jaar 2000 : 14,7%, dan zijn deze percentages verdubbeld. In België en andere westerse landen neemt de bejaarde populatie toe, een trend die zich lijkt verder te zetten de eerst volgende decade. De incidentie van huidaandoeningen in deze leeftijdsgroep blijkt ongeveer 1,5 per individu te zijn 10. Binnen de verpleegkundige zorg en meer specifiek de wondzorg, is het dan ook van groot belang dat zorgverleners een goed inzicht hebben in de structurele en functionele veranderingen die zich voordoen in de normaal ouder wordende huid. Het is juist één van deze structurele veranderingen, zoals zal blijken uit deze uiteenzetting, die een verantwoordelijke en bevorderende factor is in het ontstaan van een speciaal type wonde : skin tear. Skin tears zijn een gekend en veel voorkomend probleem bij oudere mensen. Een screening van de medische en verpleegkundige literatuur toont echter dat er momenteel heel weinig bekend is over dit type wonde. Binnen het domein van de wondzorg is dit nog een braakliggend terrein, waar nog veel werk zal moeten verricht worden. In 1990 was er maar voor het eerst sprake van een onderzoek in verband met de epidemiologie en management van skin tears bij oudere personen. Naar aanleiding van deze studie werden de eerste definities en karakteristieken van de verschillende categorieën van skin tears voorgesteld en werd een classificatiesysteem ontworpen : “ The Payne-Martin Classification System for Skin Tears”22/23 . Dit classificatiesysteem biedt de mogelijkheid om skin tears te identificeren en vormt de basis voor een verdere uniformisering van de wondzorg Enkel duidelijke definiëring en een éénduidige taal in de wondzorg, zal het mogelijk maken om te komen tot : juiste diagnosestelling, effect-evaluatie van een wondbehandeling en communicatie in onderzoek, praktijk en onderwijs.

3

Inhoudstafel I. Definitie van skin tears

p.5

II. De invloed van leeftijd op de huid en de wondheling

p.6

2.1. Structurele veranderingen in de ouder wordende huid 2.1.1. Epidermis 2.1.2. Dermis 2.1.3. Zweetklieren, talgklieren, nagels, haren en huidbezenuwing 2.1.4. Subcutis 2.2. Functionele veranderingen in de ouder wordende huid 2.2.1. Proliferatie en herstel 2.2.2. Anaplasie 2.2.3. Dermale klaring 2.2.4. Regulatie van het immuunsysteem 2.2.5. Vitamine D produktie 2.2.6. Mechanische mogelijkheden van de huid

p.7 p.7 p.8 p.10 p.11 p.13 p.13 p.13 p.14 p.14 p.15 p.15

III. Etiologie van skin tears

p.16

3.1. Invloed van mechanische krachten op de huid 3.2. Intrinsieke veranderingen in de ouder wordende huid 3.3. Kenmerken van de bejaarde populatie 3.2.1. Op fysisch vlak 3.2.2. Op psychisch vlak 3.2.3. Op sociaal vlak 3.2.4. Voeding en leeftijd 3.4. Invloed van medicatie

p.16 p.16 p.17 p.17 p.17 p.18 p.18 p.19

IV. Voorkomen en epidemiologie van skin tears V. Classificatie van skin tears 5.1. Categorie I : Skin tears zonder weefselverlies 5.2. Categorie II : Skin tears met gedeeltelijk weefselverlies 5.3. Categorie III : Skin tears met volledig weefselverlies

p.20 p.23 p.23 p.24 p.25

VI. Wondheling van skin tears en behandelingsmethoden

p.27

6.1. Fasen van de wondheling 6.2. Factoren die de wondheling negatief beïnvloeden 6.3. Wondzorg

p.27 p.28 p.29

4 6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4.

Algemene zorg van de patiënt Preventie van skin tears Wondonderzoek Verbanden

p.29 p.30 p.31 p.32

VII.Bibliografie

p.39

Bijlagen

p.41

5

I. Definitie van skin tear De eerste definitie van skin tears werd ontwikkeld door “Payne en Martin” in 1990 24 en op basis van kritische reflecties en verdere studies door de onderzoekers zelf en anderen herzien in 1993 23 . Dit leidde tot de volgende definitie :

“ A skin tear is a traumatic wound occuring principally on the extremeties of older adults, as a result of friction alone or shearing and friction forces which separate the epidermis from the dermis (partial thickness wound) or which separate both the epidermis and the dermis from the underlying structures (full thickness wound) 23 .”

De belangrijkste componenten van de definitie zullen in de verdere uiteenzetting aan bod komen : • Skin tear ⇒ Skin : huid ⇒ Tear : “scheur” , “afrukking of ontrukking” • Localisatie : Extremiteiten • Populatie : Bejaarden • Etiologie : Wrijvingskracht of wrijvingskracht/schuifkracht

6

II. De invloed van de leeftijd op de huid en de wondheling Skin tears zijn een veel voorkomend probleem bij oudere mensen. Ze zijn het resultaat van een opeenvolging van complexe veranderingen in de huid tengevolge van het ouder worden. Om de etiologie van dit wondtype te begrijpen, is het noodzakelijk om eerst dieper in te gaan op de structurele en functionele veranderingen die optreden in een normaal ouder wordende huid. De nadruk ligt hier op een normaal ouder wordende huid. Er wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen extrinsieke en intrinsieke huidveranderingen. Met extrinsieke veranderingen bedoelt men de wijzigingen die optreden in de huid tengevolge van omgevingsfactoren b.v. langdurige blootstelling aan de zon (UV-stralen). Over deze huidveranderingen wordt hier niet verder ingegaan. Intrinsieke huidveranderingen zijn daarentegen enkel het gevolg van de ouderdom. Als men gewoon nog maar even naar het gezicht en de handen van mensen kijkt, wordt het al snel duidelijk dat de kwaliteit van de huid veranderingen ondergaat bij het ouder worden. Deze zichtbare veranderingen zijn het resultaat van processen die zich door de tijd in de verschillende onderliggende huidlagen hebben voorgedaan en zich als het ware veruitwendigd hebben. Figuur 1 toont op schematische wijze de huidstructuur van een jonge persoon in vergelijking met de normale morfologische veranderingen in de huid van een ouder individu : (tekening overgenomen uit : Fenske N.A., Conard M.D.: Aging skin. American Family Physician, feb., p.220, 1988.)

7

2.1. Structurele veranderingen in de ouder wordende huid 2.1.1 Epidermis Eén van de meest opvallende veranderingen die men kan observeren bij ouderen, is het verdwijnen van het contactoppervlak tussen de epidermis en de dermis. In een normale situatie ligt de epidermis stevig tegen de dermis aan. De dermis dringt in de vorm van papillen de opperhuid binnen. De zweetklieren en de haren met hun talgklieren (worden tot de epidermis gerekend), zinken door plaatsgebrek een heel eind in de dermis. De epidermale invaginaties en de dermale papillen zorgen ervoor dat deze twee huidlagen in een golvende, nauwsluitende relatie staan ten opzichte van elkaar. Het is juist het afvlakken of gedeeltelijk verdwijnen van deze dermo-epidermale junctie die een belangrijke rol speelt in de etiologie van de skin tears 10,11,23 . , omdat het contactoppervlak sterk verkleind wordt. Klinisch gezien maakt het afvlakken van deze junctie ouderen vatbaarder voor scheurwonden, waarbij er een scheiding optreedt tussen de epidermis en de dermis. Om dit nog concreter voor te stellen, enkele cijfergegevens : een studie 12 toonde aan dat de dermo-epidermale junctie per mm2 afnam van 2.64 mm2 (leeftijd 21-40jaar) naar 1,90 mm 2 (leeftijd 61-80 jaar); In een ander onderzoek11 stelde men vast dat het aantal papillen per oppervlakte-eenheid verminderde van 18,5 (leeftijd 21-30jaar) naar 8,9 (leeftijd 61-70 jaar) bij Japanse vrouwen, bij de mannen was dit iets minder uitgesproken. Blaarvorming zal zich vlugger voordoen in ouder wordende huid, wanneer zich huidziekten voordoen met gelocaliseerde inflammatie ter hoogte van de dermo-epidermale junctie. Het vocht dat zich ophoopt in de blaren zal veel trager resorberen dan bij jonge huid, omwille van de leeftijdsgebonden veranderingen die zich voordoen in de dermis, meer specifiek in de bloedvaten. De dikte van het stratum corneum of de hoornlaag blijft nagenoeg hetzelfde. De corneocyten of de cellen van het stratum corneum lijken een groter oppervlak te bedekken in oudere huid, maar hun totaal volume is hetzelfde of zelfs minder dan in jonge huid. Ze sluiten niet meer zo stevig op elkaar aan : de intercellulaire ruimten zijn groter geworden. De keratinocyten of de cellen die verantwoordelijk zijn voor de produktie van de hoornstof of keratine nemen abnormale afmetingen en vormen aan. De grootte van de cellen neemt af in de hoogte, maar vermeerdert in de breedte (horizontaal). Deze veranderingen resulteren op het niveau van de hoornlaag in een cellaag die niet meer goed aansluit. In de Engelstalige literatuur vergelijkt men het weleens met “shingles on an old roof” of m.a.w. zoals dakpannen op een oud dak die ook niet meer goed in elkaar passen. Ook de basale cellen vertonen een grote variatie in grootte en vorm. Deze cellulaire heterogeniciteit maakt ouderen mogelijk vatbaarder voor het ontwikkelen van benigne en maligne huidkankers.

8 Zowel de melanocyten (pigmentcellen) als de Langerhanscellen (immunologisch-actieve stervormige macrofaag) dalen in aantal. De melanocyten zouden telkens na 10 jaar met 8 tot 20% in aantal verminderen, beginnend op de leeftijd van 30 jaar. Klinisch uit zich dit bij ouderen onder de vorm van onregelmatige pigmentatie, wat vaak door het zonlicht nog versterkt wordt en leidt tot ongelijkmatig en minder gemakkelijk bruinen. De overblijvende melanocyten gaan in verspreide groepjes dichter tegen elkaar aanliggen, wat zichtbaar wordt in de vorm van “ouderdomsvlekjes”. Ook het aantal Langerhanscellen neemt met ongeveer 50% af . Per huiddoorsnede van 3mm daalt het aantal van 10 (leeftijd 22-26 jaar) naar 5,5 (leeftijd 62-68 jaar) 12 . De vermindering van deze cellen zou verantwoordelijk zijn voor een reductie in immuunrespons, waardoor het risico op infectie en huidkanker groter wordt.

2.1.2. Dermis Structureel doen er zich ter hoogte van de dermis op drie niveaus veranderingen voor : zowel de dichtheid, het aantal cellen als de vascularisatie ondergaan een metamorfose. Naast het afvlakken van de dermo-epidermale junctie, zal de totale dikte van de dermis bij ouderen geleidelijk afnemen. Met behulp van een radiografische techniek heeft men de huiddikte van de voorarm in vivo kunnen meten. Men stelde vast dat de dikte afnam van 1,3 mm op de leeftijd van 30 jaar tot 0,9 mm op 80-jarige leeftijd 1,4,13. Globaal kan men stellen dat zowel bij mannen als vrouwen ongeveer 6% van de dermale dikte verdwijnt per decade, vanaf de leeftijd van 20 jaar. Opmerkelijk is wel dat de dermis bij oudere vrouwen in vergelijking met mannelijke leeftijdsgenoten dunner is, wat een verklaring zou kunnen vormen voor het feit dat de huid van vrouwen sneller veroudert dan deze van mannen. Het hoofdbestanddeel van de papillaire dermis is het collageen (70 à 80%), een verzameling proteïnen die onder invloed van allerlei processen stevige bindweefselstrengen vormen en in een geordende, gekruiste structuur tegen elkaar aanliggen. Deze vezels bezorgen de huid haar stevigheid en zorgen ervoor dat het epidermale basale membraan stevig vasthecht aan de (papillaire) dermis. Hierdoor wordt afscheuring van de twee lagen door uitwendige krachten en interne druk voorkomen. Dit nauw contact is bovendien van groot belang in verband met de nutritieve rol van de dermis. Gedurende het volwassen leven verdwijnt jaarlijks ongeveer 1% van de totale hoeveelheid collageen. Ook de kwaliteit verandert : de overgebleven collagene vezels worden dikker, het aantal intramoleculaire cross links neemt toe, minder oplosbaar, hebben een kleinere capaciteit om te zwellen en worden meer resistent tegen afbraak/degradatie door collagenase. In oudere huid zullen de collageen vezels dan ook op een ruwe, wanordelijke manier voorkomen in vergelijking met de meer geordende organisatie in jonge huid. Deze structurele veranderingen zijn verantwoordelijk voor een overdreven spankracht en verminderde rekbaarheid.

9 De dermis bestaat naast de collagene vezels ook voor een kleiner deel uit elastische vezels (2 à 4 %) die de huid haar rekbaarheid geven. In de ouderwordende huid kan men een progressieve degeneratie vaststellen van het elastine-netwerk van de dermis (begint rond 30 jaar, wordt zichtbaar rond 70 jaar) met een continue synthese van elastine en microfibrillen. Het elastische netwerk vertoont geleidelijk aan cysten, leemten en losgevormde elastische vezels met rafelige, vage omtrekken 10. Gevolg : de huid zal zich na uitrekking minder vlug recupereren. Uiterlijk wordt dit zichtbaar in een “slappe”, te wijde huid, die vaak afhankelijk van de persoon meer of minder rimpels zal vertonen. De toegenomen kwetsbaarheid van de bloedvaten in de dermis is ook een typisch kenmerk van de oudere huid. Naast hun nutritieve en thermoregulerende functie, vormen zij een belangrijk depot van inflammatoire cellen. Uit onderzoek blijkt dat er een reductie optreedt in het aantal capillairen en kleine bloedvaten, voornamelijk in het bovenste deel van de papillaire dermis (omdat daar ook het grootste verlies optreedt van dermale papillen) . Ook de wanddikte van de bloedvaten vermindert. Bovendien heeft de dermis van oudere personen 50% minder mastcellen dan deze van een jonger iemand. Het zijn juist deze heparine-producerende cellen die de capillaire endotheelcellen stimuleren. Hun vermindering in aantal zal gedeeltelijk de oorzaak zijn van de relatieve avasculariteit van de oudere huid. Deze vasculaire veranderingen geven de huid van een ouder individu de typische bleekheid. Ook de huidtemperatuur zal dalen onder invloed van deze vasculaire veranderingen. De isolerende functie van de huid komt nog meer in het gedrang door een algemeen verlies van subcutaan weefsel. Deze structurele veranderingen in combinatie met de reeds vermelde veranderingen die zich in de bloedvaten van de dermis voordoen, maken ouderen vatbaarder voor hypothermie en hyperthermie. Bij het stijgen van de omgevingstemperatuur zal het voor oudere mensen moeilijker worden om hun lichaamstemperatuur te handhaven. Er zal onvoldoende bloed afgevoerd worden naar de huid. Daar zweten essentieel is om de lichaamstemperatuur terug op een normaal peil te brengen, zal de vermindering in aantal zweetklieren mee een bevorderlijke factor zijn in het optreden van hyperthermie1. Bij hypothermie doet zich het omgekeerde fenomeen voor. De fibroblasten , jonge bindweefselcellen waaruit de bindweefselvezels voortkomen, verminderen in aantal en vertonen een gereduceerde adhesie. Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de synthese van een aantal functionele elementen die de binding van cellen met collageen en fibrine mogelijk maken en een grote rol spelen in de wondheling. De atrofie van de dermis wordt uitwendig ook zichtbaar in een minder uitgesproken zijn van het huidreliëf (vingerafdrukken), ecchymosen, ...

2.1.3. De zweetklieren/talgklieren/nagels/haren/huidbezenuwing

10

De meest zichtbare uitingen van een ouderwordende huid zijn het resultaat van degeneratieve processen die zich afspelen op het niveau van de zweetklieren, talgklieren, nagels en haren. Het meest uitgesproken voorbeeld is hier wel het grijsworden van de haren of de kaalheid Zweetklieren. De zweetklieren groeperen zich rond de haarfollikels of komen vrij in het dermale bindweefsel voor. Algemeen wordt aangenomen dat ofwel het aantal ofwel hun functionele capaciteit, of beiden aangetast worden met het ouder worden 11,12,. Er treedt een wanorde op in hun organisatiestructuur, een deel van de secretoire cellen verkleinen en een ander deel dilateert luminaal. Lipofuscine-granules nemen zowel in grootte als in vorm toe met de leeftijd . Men heeft nog niet kunnen achterhalen of deze structurele veranderingen de oorzaak zijn van de stoornissen in de zweetproduktie. Waar men het wel over eens is, is het feit dat de functie van de zweetklieren gestoord is en hierdoor de reactie van het lichaam op droge warmte verminderd is. De talgklieren Deze klieren, trosvormig van structuur monden meestal per twee uit in een haarzakje. Ze staan in voor de produktie van talg, een vetachtige substantie die de hoornlaag en de haren vettig houdt. Alhoewel het aantal talgklieren ongeveer hetzelfde blijft in de ouder wordende huid, kan de grootte van de klieren wel toenemen en zal de talgproduktie paradoxaal genoeg afgenomen zijn. Dit laatste fenomeen zou vermoedelijk te maken hebben met een gelijktijdige afname aan mannelijke hormonen, androgenen, die de talgproduktie controleren. Deze hyperplasie van de talgklieren zal het scherpst tot uiting komen op de zongebruinde gezichtshuid. Ze verschijnt hier onder de vorm van gele, ringvormige plekken/lesies van 1 tot 5 mm diameter11,12 . Men gaat ervan uit dat de afname in talg- en zweetproduktie, in relatie met de overige structurele veranderingen van de hoornlaag aanleiding geeft tot het gekende probleem van de “droge en ruwe” huid bij ouderen. Nagels. Deze “dikkere” hoornplaatjes verdwijnen achteraan onder de nagelriem en zijn op het buitenste randje na vergroeid met het nagelbed. Vanuit de cellen van het net van Malphigi , wordt de nagelsubstantie aangemaakt. Typisch voor de nagels is het verschil in groeisnelheid d.w.z. een periode van trage groei , wordt gevolgd door een periode van snelle groei. Nochtans zal na de leeftijd van 25 jaar de groeisnelheid afnemen met ongeveer 0,5% per jaar. Andere veranderingen zijn : broze, fragiele, doffe nagels, verdwijnen van de lunula (nagelmaantje), kleurverandering gaande van geel tot grijs, langwerpige richels/randen ontwikkelen zich in de nagel. De nagels zijn vaak ondoorschijnend, maar hebben wel een roze kleur door de toegenomen zichtbaarheid van de onderliggende bloedvaten. Haar. De haren maken deel uit van de hoornlaag en bestaan uit de haarschacht en de haarwortel, die omgeven zijn door het haarzakje en de talgklieren. Op de bodem van het haarzakje bevindt zich de haarkiem, beiden zijn opgebouwd uit cellen van het net van Malphigi. Het zijn deze cellen die uitgroeien tot een haar (=afgestorven cellen).

11 Leeftijdsgebonden veranderingen in de kleur en dikte van het haar, zijn algemeen bekend. Het grijs worden van de haren, een fenomeen waarbij erfelijkheid een rol blijkt te spelen, is de uiting van een progressieve afname van het aantal functionele melanocyten en van de haarzakjes. Het aantal “dikke” haren op de schedel vermindert, ten voordele van een hoeveelheid “dunnere” haren. Wat kan aanleiding geven tot het optreden van diffuus haarverlies. Dit wordt duidelijk onderscheiden van de kaalhoofdigheid die zich bij de mannelijke populatie voordoet en in hoofdzaak te wijten is aan hormonale factoren en niet aan de intrinsieke huidveranderingen. Opvallend bij oudere mensen is het ontstaan van nieuwe haargroei op abnormale plaatsen : bij de man treedt deze haargroei meestal op in de neus, op de wenkbrauwen en in de gehoorgang. Bij vrouwen zijn de voorkeurplaatsen meer de bovenlip en de kin. Huidbezenuwing. De huid beschikt over een scala aan zintuigen, vrije zenuwuiteinden en sympathische zenuwen. De lichaampjes van Pacini (druk) en de lichaampjes van Meissner (tast) nemen af in aantal met ongeveer één derde van hun oorspronkelijke hoeveelheid. Naast een verlies in kwantiteit, zal ook de kwaliteit van deze lichaampjes worden aangetast nl. zowel hun vorm als grootte zal toenemend afwijkingen vertonen in de seniele huid. Het aantal en de vorm van de vrije zenuwuiteinden en de sympathische zenuwen zouden volgens sommige bronnen niet veranderen bij het ouder worden11,12 , andere onderzoekers vermelden dan weer dat hun aantal wel gereduceerd wordt en de zenuwbundels in oudere huid wanordelijk georganiseerd zijn 28 . Men mag dan ook verwachten dat de oudere huid minder gevoelig is voor verschillende prikkels (pijn, tast, warmte, ...). Dit komt tot uiting in de toegenomen prevalentie van ernstige (brand)wonden die door deze afname in gevoeligheid te laat onderkend worden. 2.1.4. Het onderhuids vetweefsel of subcutis Het onderhuids bindweefsel is een losmazig weefsel, hoofdzakelijk opgevuld met vet, en verbonden met de onderliggende spieren en beenderen. Dit weefsel zal met het ouder worden meer atrofiëren en hypertrofiëren. Het meest uitgesproken zal de atrofie voorkomen ter hoogte van het gezicht, de dorsale zijde van de handen, voeten en het scheenbeen. Dit vormt opnieuw een uitlokkende factor in het ontstaan van trauma’s. Het verlies aan subcutaan vetweefsel verhoogt bovendien de kans op hypothermie, omdat de isolerende capaciteit van de huid zo verminderd is. Afhankelijk van het geslacht, zal het onderhuids vetweefsel op bepaalde plaatsen sterk vermeerderen : ter hoogte van het abdomen bij mannen en vrouwen, en ter hoogte van de dijen bij vrouwen.

12

Tabel 1 Structurele veranderingen in de ouder wordende huid Structurele veranderingen Epidermis • afvlakken van de dermo-epidermale junctie • daling van melanocyten • daling van Langerhanscellen • heterogeniciteit van de basale cellen keratinocyten Dermis • afname van de dikte • daling van de totale hoeveelheid collageen, dikkere vezels, minder oplosbaar, wanordelijke structuur • daling en degeneratie van de elastische vezels • afname van de vascularisatie • daling van fibroblasten • daling van mastcellen Zweetklieren/talgklieren ... • daling in kwantiteit en/of kwaliteit van de zweetklieren • dunner worden van de nagels • verlies in aantal en dikte van de haren • toename in grootte van de talgklier/afname van de produktie • afname van de bezenuwing Subcutaan vetweefsel • algemene atrofie

Klinische uitingen • • • • •

gevoelig voor de vorming van blaren gemakkelijk ontwikkelen van skin tears ongelijkmatige pigmentatie benigne en maligne neoplasmen lentigo senilis (ouderdomsvlekjes)

• voorbeschikt om skin tears te ontwikkelen • afname van de isolerende functie van de huid • te wijde en slappe huid • gestoorde thermoregulatie • bleke huid • gedaalde dermale klaring

• • • • • • •

droge, ruwe huid hyperthermie grijs worden van de haren diffuus haarverlies abnormale haargroei broze, doffe nagels hogere prevalentie van wonden

• chronische voetverwondingen • hypothermie

13

2.2. Functionele veranderingen in de ouder wordende huid 2.2.1. Proliferatie en herstel De turnover van de epidermis is duidelijk afgenomen. Een voorbeeld om dit te verduidelijken : bij jongeren (gemiddelde leeftijd 19 jaar) zal het verloop van een cel doorheen het stratum corneum ongeveer 20 dagen in beslag nemen, bij ouderen (gemiddelde leeftijd 77 jaar) bedroeg dit méér dan 30 dagen 12. Uit onderzoek blijkt dat deze afname van de epidermale “vervanging” zich niet geleidelijk instelt, maar plots sterk afneemt na de leeftijd van 50 jaar. De wondheling vraagt duidelijk meer tijd bij oudere individuen 12 . Dit heeft enerzijds te maken met een afname in spankracht/stevigheid van de geheelde wonde. Anderzijds blijken de fibroblastproliferatie, wondmetabolisme en collageen-remodelleerfunctie later op te treden bij ouderen. Na verwonding komt de fibroblast-migratie ook veel trager op gang dan bij jongere mensen. Na een schaafwonde heeft de seniele huid tweemaal zoveel tijd nodig om te re-epithelialiseren dan jonge huid. Samengaand hiermee zal het risico op het openvallen van een post-operatieve wonde vergroten6 en zal ook het infectierisico sterk verhogen : b.v. patiënten ouder dan 66 jaar hebben een 6 keer hoger risico om post-operatief een infectie te ontwikkelen dan patiënten jonger dan 14 jaar 8

2.2.2. Anaplasie De incidentie van benigne en maligne vormen van huidkanker neemt drastisch toe met het ouder worden. Bijna elke volwassene ouder dan 65 jaar heeft wel één of meerdere benigne neoplasmen, voornamelijk keratosis senilis. Deze precancereuze huidaandoening doet zich voor in de vorm van abnormaal verhoornde huiddeeltjes voornamelijk in het gelaat, op de borst en op de rug. Men zou kunnen stellen dat keratosis senilis voor bejaarden zijn wat acne is voor jongeren. Deze vlekjes kunnen vermeerderen van één tot honderd en zijn familiaal gepredisponeerd 27. Ze hebben het uitzicht van een glimmend-uitziende bruine of zwarte vlek, die langzaam in grootte kan toenemen zelfs tot verscheidene centimeters doorsnede. Een groot aantal van deze vlekjes komt vaak voor in combinatie met maligniteiten, zodat zorgvuldige screening toch van belang is. De tendens van oudere huid om benigne en malige neoplasmen te ontwikkelen, wordt veroorzaakt door verschillende intrinsieke factoren. Allereerst vormt de cellulaire wanorde in de basale, epidermale cellen (zie punt 2.1.1.) een bevorderlijke factor. Een tweede factor is het verlies in aantal en functie van de Langerhanscellen. Dit resulteert in een gebrekkige immuunrespons, waardoor vreemde antigenen en tumorcellen laattijdig onderschept worden.

14

Bovendien zal blootstelling aan het zonlicht een versterkende invloed uitoefenen op de daling van het aantal Langerhanscellen en het risico nog verhogen door een toename te veroorzaken van de t-suppressorcellen (remmen de immuunreactie). Een daling van de melanocyten is de derde factor en zal ertoe leiden dat de huid op oudere leeftijd minder beschikt over het melanine, een stof die normaal carcinogeen ultra-violet licht zal absorberen. Opmerkelijk is wel dat de huid van ouderen langer bestand is tegen de blootstelling aan ultraviolet licht voor verbranding optreedt in vergelijking met jonge huid, ondanks een beperktere hoeveelheid melanine. Vermoedelijk heeft dit te maken met de vierde factor nl. de onderdrukte immuunrespons, waardoor de waarschuwingssignalen van het lichaam geëlimineerd worden. Studies toonden aan dat erytheem en oedeem als gevolg van bestraalde huid veel minder uitgesproken waren de eerste 24 uur na de blootstelling11 .

2.2.3. Dermale klaring Tengevolge van de cellulaire en vasculaire veranderingen die zich voordoen in de dermis bij het ouder worden (zie punt 2.1.2. ), is de mogelijkheid van de dermis om medicatie en afvalstoffen te resorberen sterk afgenomen. Het gevolg hiervan is dat deze stoffen zich langzaam maar zeker opstapelen in de dermis, zonder dat er onmiddellijk inflammatieverschijnselen optreden door de gestoorde immuunrespons. De huid gaat zich als het ware gedragen als een tijdbom, klaar om tot ontploffing te komen !

2.2.4. Regulatie van het immuunsysteem Onderdrukking van het immuunsysteem ter hoogte van de huid werd al eerder vermeld en doet zich meestal voor bij alle oudere personen. De oorzaak is gelegen in een daling van het aantal T-lymfocyten en dysfunctie van de B-lymfocyten. Dit laatste uit zich in een toegenomen aantal auto-antistoffen en gestegen serumspiegels van IgA en IgE. Een verhoogde incidentie van pemphigus is hiervan vaak het gevolg. Deze auto-immuun huidziekte gaat gepaard met de vorming van met vloeistof (heldere tot geelachtige) gevulde blaren. Na 3 à 4 dagen springen de blaren open. De aandoening kan zowel acuut als chronisch verlopen en veroorzaakt meestal koorts. Ouderen zullen vaker herpes zoster (zona) ontwikkelen dan jongeren omdat de bruikbare antistoffen afgenomen zijn. De functie van de macrofagen wordt ook ongunstig beïnvloed, waardoor het starten van de fagocyterende eigenschappen onderdrukt wordt. Het geheel van deze immunologische cellulaire veranderingen manifesteert zich in een laattijdige huidreactie bij het uitvoeren van hypersensitiviteitstesten. Dit houdt in dat men de reactie op deze testen beter op een later tijdstip kan beoordelen bij ouderen.

15

2.2.5. De vitamine D produktie De voorloper van het eigenlijke vitamine D, het 7-dehydrocholesterol, zal in stijgende lijn verminderen tot 75% per oppervlakte-eenheid, vanaf 20 jaar. Een logisch gevolg hiervan is een inadequate vitamine D produktie, waardoor het probleem van osteomalacie vergroot wordt. Osteomalacie (osteoporose) is een gekend probleem bij oudere mensen en verhoogt in grote mate het risico op fracturen. 2.2.6. Mechanische mogelijkheden van de huid Als gevolg van de structurele veranderingen van de collagene vezels en de elastische vezels verliest de huid een groot deel van haar stevigheid, veerkracht en elasticiteit. Wanneer men bij jonge volwassenen mechanische druk uitoefent op de huid, zal de huidindruk die hierdoor ontstaan is meestal na enkele minuten verdwenen zijn. Bij ouderen zal de huid zich veel trager herstellen, soms zelfs maar na 24 uren. De mogelijkheid tot uitrekken van de huid neemt af na 35 jaar12 , waardoor de huid slapper wordt, gemakkelijker skin tears zullen optreden. Tabel 2 : Functionele veranderingen van de huid Functionele veranderingen Klinische uitingen Proliferatie en herstel • gedaalde epidermale turnover • verhoogde incidentie van wondinfectie en openvallen van de wonde post-operatief • gedaald wondmetabolisme Anaplasie • cellulaire wanorde t.h.v. de epidermis • verhoogde incidentie van benigne en • verlies aan melanocyten maligne vormen van huidkanker Langerhanscellen • onderdrukt immuunrespons Dermale klaring • afname in resorptie-mogelijkheid, • erythrodermie waardoor • laattijdige contactdermatitis opstapeling van giftige stoffen • verdoezelde inflammatoire reactie Regulatie van het immuunsysteem • vermindering en dysfunctie van • gedaalde en laattijdige reactie bij - T-lymfocyten huidtesten - B-lymfocyten • toegenomen incidentie van virale en schimmelinfecties • neoplasmen • auto-immuunziekten b.v. pemphigus Vitamine D produktie • afname van het 7-dehydrocholesterol in de • toegenomen incidentie van osteomalacie

16 epidermis

en fracturen

III. Etiologie van skin tears Wonden doen zich meer voor in de oudere populatie en zijn ook moeilijker om te behandelen dan bij jongere mensen. Dit heeft aan de ene kant te maken met het verouderingsproces op zich en aan de andere kant met een heleboel intrinsieke veranderingen die zich voordoen ter hoogte van de huid als gevolg van het verouderen (zie hoofdstuk II).

3.1. Invloed van mechanische krachten Zoals druk de primaire factor is in het ontstaan van decubituswonden, zullen skin tears primair veroorzaakt worden door wrijvingskracht of van wrijvings- en schuifkrachten in combinatie uiteraard met de intrinsieke huidveranderingen. Wrijvingskracht en schuifkracht zijn externe krachten die de continuiteit van de huid kunnen onderbreken. Een wonde die veroorzaakt wordt door schuifkrachten (shear) ontstaat wanneer de epidermis wordt tegengehouden, maar de dermis en de onderliggende structuren over het skelet bewegen. De verschuiving ten opzichte van de onderliggende fascia veroorzaakt afrukking en beschadiging van de kleine bloedvaatjes. Wrijving (friction) brengt daarentegen een andere situatie teweeg : deze kracht ontstaat wanneer twee oppervlakken over elkaar bewegen. Deze wrijving resulteert in een mechanische erosie van de huid, waardoor een (oppervlakkige) beschadiging van het epiderm optreedt 23.

3.2. Intrinsieke veranderingen in de ouder-wordende huid • • • • • • • • •

Het afvlakken van de dermo-epidermale junctie. De progressieve degeneratie van de elastische vezels. Het dunner en brozer worden van de wand van de capillairen. Een afname van de hoeveelheid collageen en dikker worden van de collageenvezels. Verminderde antibacteriële defensiemechanismen. Onderdrukte immuunrespons. Vertraagde angiogenese. Vertraagde epithelialisatie. Atrofie van de subcutis

Een combinatie van deze leeftijdsgebonden veranderingen in de huid, de bloedvaten en de subcutane weefsels, maakt de oudere huid veel vatbaarder voor de negatieve gevolgen van druk-, schuif- en wrijvingskrachten. Dit veruitwendigt zich in een droge, dunne, doorschijnende, kwetsbare, gerimpelde huid, waarvan de rekbaarheid sterk gereduceerd is 23. Het zijn deze normale fysiologische huidveranderingen en veranderingen in het vasculaire systeem waardoor de oudere populatie dé risicogroep bij uitstek wordt om skin tears te ontwikkelen.

17

3.3. Kenmerken van de bejaarde populatie Wondzorg is méér dan enkel de zorg voor de wonde. Dit geldt zeker en zelfs nog meer expliciet voor de wondzorg bij skin tears. Het is inderdaad een wondtype dat men hoofdzakelijk zal aantreffen bij de bejaarde populatie. Adequate wondzorg betekent dan ook dat men de patiënt in zijn totaliteit zal benaderen, met aandacht voor de verschillende factoren die de wondheling kunnen bevorderen of belemmeren. Een belangrijk kenmerk van de bejaarde populatie is dat zij vaak geconfronteerd worden met verschillende problemen op hetzelfde moment of m.a.w. ze zijn onderhevig aan een multiproblematiek. Tengevolge van hun leeftijd zijn bejaarden op fysisch, psychisch en sociaal vlak kwetsbaarder en hebben zij bepaalde specifieke noden 6,8,15,16. 3.3.1. Op fysisch vlak Op fysisch vlak worden zij geconfronteerd met een multipathologie b.v. een patiënt met chronisch obstructief longlijden (chronisch bronchitis/emfyseem/perifere aandoeningen van de luchtwegen) met hartdecompensatie, cataract, skin tears, ... Vaak treden verschillende ziektebeelden tegelijk op of beïnvloeden ze elkaar. Naast de pathologie zal men ook met de normale fysiologische verouderingsprocessen dienen rekening te houden : verminderde nierfunctie, stoornissen in de thermoregulatie, obstipatie, verminderde zintuigelijke functie. Door het ouder worden, de multipathologie en de verminderde activiteit zal er een verlies optreden in fysieke functionaliteit. Dit uit zich voornamelijk in het verminderen van de ADLfuncties (wassen, kleden, verplaatsen, continentie, voeding), het vertraagd tempo, onzekere gang en evenwichtsstoornissen met als gevolg : meer vallen 8,16.

3.3.2. Op psychisch vlak Op psychisch vlak komt het functionaliteitsverlies tot uiting onder de vorm van een daling in reactiesnelheid, vergeetachtigheid, trager kunnen aanpassen in nieuwe situaties en minder gemotiveerd zijn om deel te nemen aan het dagdagelijkse leven. Naast het functionaliteitsverlies zal een bejaarde zijn gedachtengang vaak anders oriënteren dan volwassenen. Bejaarden zijn veel meer geconcentreerd op het verleden en de dood. Ook het verwerken van verliessituaties komen bij hen veel explicieter naar voor (verlies van de partner, kind, gezondheid, werk, woonplaats, ...) en vragen de nodige tijd en aandacht om te verwerken 15. Oudere mensen zullen door hun jarenlange ervaring vaak heel scherp de situatie aanvoelen. Ze uiten veel gemakkelijker en sneller hun emoties dan volwassenen. Van belang bij deze verhoogde emotionaliteit is het tijdig onderkennen van depressies. 6,8,15;16,

18

3.3.3. Op sociaal vlak De huisvesting en de sociale omstandigheden van mensen is vaak heel uiteenlopend. Hiermee moet rekening worden gehouden naar etiologie en behandeling van skin tears. Ouderen die opgenomen zijn in een bejaardetehuis blijken vlugger skin tears te ontwikkelen. Prioritair zal hier uiteraard de wondheling zijn. Maar als men niet tracht op te sporen wat, naast de intrinsieke huidveranderingen, de oorzaak is dat dit wondtype zich daar voornamelijk ontwikkelt, zal dit fenomeen zich blijven herhalen. Ook hier is de stelregel “beter voorkomen dan genezen”. Ongeveer 95% van de bejaarde populatie woont zelfstandig, de kleinste groep (5%) is geïnstitutionaliseerd. In realiteit blijken echter vele woningen niet te voldoen aan de specifieke noden van de bejaarde (oude woningen, te veel trappen, slechte verwarmingsinstallatie, ...) 16. Als patiënten ontslagen worden, moet zeker de thuissituatie zorgvuldig bekeken worden. Als blijkt dat ontslag naar de thuissituatie niet meer mogelijk is, zal een opname in een bejaardetehuis, RVT-instelling, ... meestal de enige mogelijkheid zijn. Ook met de financiële toestand moet rekening worden gehouden. Wondzorg geeft financiële implicaties. Zeker voor uitgebreide skin tears waar het meestal een chronische wondzorg betreft 6,8. Gedaalde functionaliteit en gebrekkige sociale omstandigheden kunnen het ontstaan van skin tears bevorderen en kunnen de genezing ervan vertragen.

3.3.4. Voeding en leeftijd Voeding vormt een niet te verwaarlozen aspect in het goed functioneren van alle fysiologische en biochemische processen van het lichaam. De verschillende voedingsbestanddelen : eiwitten, koolhydraten, vetten, vitaminen (K, A, C, E, riboflavine, pyridoxine, thiamine) mineralen/sporenelementen (calcium, magnesium, natrium, kalium, ijzer, fluor, jodium, koper, zink, selenium, ...) zijn essentieel om de wondheling op een succesvolle manier te laten verlopen. Kenmerkend voor bejaarden is echter dat ze dikwijls een verkeerd voedingspatroon hebben : te éénzijdige voeding, gedaalde consumptie van de aanbevolen hoeveelheden vitaminen en mineralen, in bepaalde gevallen verlaagd energieverbruik, teveel energie is afkomstig uit vetten en in onvoldoende mate uit koolhydraten6,15. De gevolgen van deze voedingsdeficiëntie kunnen verregaand zijn : hypoglycemie; tekorten aan vetoplosbare vitaminen, aminozuren, gedaalde stikstofbalans, vermindering van de motorische activiteit, inactiviteit, apathie, spieratrofie, hypothermie, bradycardie, hypotensie, uitdroging en verschrompeling van de huid 15. Een reeds eerder vermelde eigenschap van bejaarden is de multipathologie waarmee deze populatie geconfronteerd wordt en die in bepaalde gevallen gepaard zal gaan met malnutritie.

19

Een concreet voorbeeld

:

een patiënt met Chronisch Obstructief Longlijden (COLL =

verzamelterm voor chronische bronchitis,

emfyseem en perifere aandoeningen van de luchtwegen

/

zal als gevolg van de kortademigheid teweeggebracht door zijn ziekte, veel moeilijkheden ondervinden met eten en drinken. Een gekend probleem is dat deze patiënten uit angst voor de kortademigheid en omdat een volle maag een adequate diafragmafunctie belemmert, zullen zij vaak de maaltijden tot een strikt minimum herleiden. Maag- en darmstoornissen als gevolg van medicatie-inname (b.v. corticosteroïden) geven frequent aanleiding tot slechte eetgewoonten. gemeenschappelijk pathofysiologisch kenmerk is de luchtwegobstructie)

3.4. Invloed van medicatie Bepaalde medicatie zal de intrinsieke huidveranderingen als gevolg van het ouder worden versterken of bevorderen. Het meest uitgesproken is hier het effect van de corticosteroïden, een geneesmiddel dat voor de anti-inflammatoire en immunosuppressieve behandeling van verscheidene ziektebeelden gebruikt wordt (COLL, reumatische aandoeningen, astma, nieraandoeningen, ...). Corticosteroïden remmen de wondheling en beïnvloeden de reactie op ontsteking en collageenvorming negatief. Dit leidt bij chronische inname van deze medicatie tot het dunner en brozer worden van de huid en nagels, atrofie van de epidermis en het dermale collageen, uitdroging van de huid, acne, hirsutisme, striae, petichiae, ecchymosen, overvloedig zweten, urticaria, allergische dermatitis, verhoogde vatbaarheid voor skin tears 29.

20

IV. Voorkomen en epidemiologie van skin tears Een beperkt aantal onderzoeken geeft cijfermateriaal in verband met de incidentie van skin tears bij de bejaarde populatie, opgenomen in een bejaardetehuis/RVT-dienst. De studie van Gurwitz et al.14 . beschrijft het resultaat van een retrospectief onderzoek in een instelling voor chronische zorg (703 bedden). Gedurende één jaar werden alle ongevallen die zich hadden voorgedaan bij de residenten genoteerd. De bejaarden hadden een gemiddelde leeftijd van 88,5 jaar en verbleven gemiddeld 4,3 jaar in de instelling. De residenten werden ondergebracht op een bepaalde eenheid op basis van hun zorgbehoefte met betrekking tot ADLactiviteiten en de mogelijkheid om zich te verplaatsen naar de eetzaal/eenheid (18% onafhankelijk/ 32% semi-afhankelijk en 50% afhankelijk). Er werden 3390 ongevallen gerapporteerd, gaande van valpartijen met verwondingen, andere verwondingen (b.v. brandwonde = wonden niet veroorzaakt door een val), nevenwerkingen van medicatie, aspiratie van voedsel/medicatie met pulmonaire gevolgen, ... De resultaten toonden dat valpartijen de hoogste incidentiecijfers hadden (n=2032/52,2%), gevolgd door andere verwondingen (n=1631/41,9%) en medicatie-gerelateerde ongevallen (n=180/4,6%). Van de 2032 valpartijen eindigden 658 gevallen met verwondingen. Skin tears en blauwe plekken waren de verwondingen die het meest frequent optraden na een val : 533 (95,8%)! Ook bij verwondingen die niet veroorzaakt werden door valpartijen (1631), bleek het aantal skin tears en blauwe plekken op de eerste plaats te staan : 1562 ! De gemiddelde incidentiecijfers voor vallen met verwondingen waren het hoogst in de groep semi-afhankelijke bejaarden (142/100 bedden); gevolgd door de groep afhankelijk bejaarden (71/100 bedden) en de groep onafhankelijke bejaarden (66/100 bedden). De cijfers van de verwondingen namen sterk toe op bepaalde momenten van de dag, vermoedelijk gecorreleerd met toegenomen activiteit van de bejaarde (rondlopen, vervoer, ...). Voor de semi-afhankelijke bejaarden werd de hoogste frequentie genoteerd tussen 06.00 en 08.00 uur ‘s morgens en 18.00 en 20.00 uur ‘s avonds; voor de afhankelijke residenten was een opwaartse trend merkbaar met een piekmoment tussen 18.00 en 20.00 uur; voor onafhankelijke patiënten werd de maximumincidentie voornamelijk opgemeten tussen 12.00 uur en 14.00 uur. De incidentiecijfers voor verwondingen (niet tengevolge van vallen) blijken vergelijkbaar te zijn met deze van vallen, wat betreft de verdeling over de verschillende zorgniveaus. Verschillend is echter het tijdstip met de hoogste frequentie: bejaarden die totaal afhankelijk waren van de zorgverlener bleken tussen 08.00 - 10.00 uur en 20.00 - 22.00 uur duidelijk een piekfrequentie te vertonen wat het optreden van verwondingen betrof. Voor de andere twee groepen waren er geen echte extremen. Dit onderzoek geeft een beeld van de epidemiologie van o.a. skin tears bij ouderen. Toch moeten de resultaten die in dit onderzoek weergegeven werden met de nodige reserves beoordeeld worden. De manier waarop de gegevens verzameld werden, was sterk afhankelijk van de medewerking van de zorgverleners; er werd geen nauwkeurige omschrijving gegeven van skin tear .

21 Vergelijking van de incidentiecijfers met andere studies wordt bemoeilijkt door het feit dat men geen uniforme definities en classificaties hanteert en er vaak onzekerheid bestaat in verband met de overeenkomst qua zorgniveau. Deze studie kan wel een richtingaanwijzer zijn, een eerste stap in een verder systematiseren van deze problemen o.a. voorkomen van skin tears in de chronische zorgsector. Malone et al.21 bestudeerden gedurende één jaar enkel de incidentie en risicofactoren van skin tears bij 349 bejaarden (gemiddelde leeftijd = 84,1 jaar) opgenomen in een bejaardentehuis. Hun onderzoek werd op een veel gestructureerde, wetenschappelijk verantwoorde wijze verricht dan dit van Gurmitz. Op een retrospectieve manier werden alle ongevallen, die op een gestandaardiseerde manier genoteerd werden door de getuige, nagekeken. Enkel de verslagen waar het woord skin tear /tissue tear gebruikt werd of waar de beschrijving in het verslag voldeed aan de definitie die de onderzoekers zelf geformuleerd hadden, werden opgenomen in de studie. Er waren ook specifieke afspraken in verband met de manier waarop de afmetingen/locatie/oorzaak van de skin tear; demografische gegevens van de bejaarde; mentale toestand van de bejaarde dienden genoteerd te worden. Na statistische verwerking van de resultaten werden van de 1598 ongevallen die zich gedurende één jaar hadden voorgedaan, 321 weerhouden die voldeden aan de vooropgestelde definitie van skin tears. Gemiddeld bedroeg de incidentie 0,92 per patiënt (op een totale populatie van 147). Deze cijfers vertoonden een lineaire stijging gecorreleerd met toename in leeftijd. De gemiddelde lengte van een skin tear was 1.89 cm Standaarddeviatie), 5,6 % van de wonden was ≥ aan 4 cm.

±

1.37 (Gemiddelde ±

De plaats van de skin tears was voor 80% gesitueerd ter hoogte van de bovenste ledematen, met als voorkeurplaats de voorarm, gevolgd door de hand, elleboog en arm. Oorzaken die leiden tot het ontstaan van de skin tears waren in bijna de helft van de gevallen onbekend. Vermelde oorzaken zijn : tegen iets aanstoten of lopen gedurende de dagelijkse activiteiten (wassen, kleden, ...), rolstoelgebruik, vervoer, valpartijen en mentale stoornissen (verwardheid, dementie, desoriëntatie). Van de 147 bejaarden hadden 24 individuen 4 of meer skin tears. Hun gemiddelde leeftijd verschilde niet van de gemiddelde leeftijd van de totale patiëntenpopulatie. Wat wel verschillend was met de totale populatie was het frequenter optreden van mentale stoornissen in deze groep. In deze studie werd niets vermeld over het incidentieverschil tengevolge van het verschillende zorgniveau van de bejaarden. White et al.35 vermelden een incidentie van gemiddeld 2,67 skin tears per persoon per jaar en een totaal van 227 skin tears (120 bejaarden / gemiddelde leeftijd 85 jaar / gemiddelde duur van het verblijf 3 jaar). Ook in deze studie waren de voorkeurplaatsen voor skin tears de bovenste ledematen.

22 Het tijdstip van de dag waarop skin tears meer optraden : 06.00 - 11.00 uur en 15.00 - 21.00 uur, twee piekmomenten in de zorgactiviteit. De oorzaken die door Malone et al. werden aangehaald, werden bevestigd. Op basis van het verschil in zorgbehoefte werd er een incidentieverschil vastgesteld : de hoogste incidentie van skin tears deed zich voor in de groep van bejaarden die totaal afhankelijk waren voor alle dagelijkse activiteiten; bejaarden die volledig zelfstandig waren, kwamen op de tweede plaats; de derde groep werd gevormd door bejaarden met verminderd gezichtsvermogen.

V. Classificatie van skin tears In 1986 is men voor het eerst begonnen met het ontwikkelen van een classificatiesysteem voor skin tears in een pilot-studie 23. Uitgaande van de criteria waaraan een goed classificatiemodel moet voldoen nl. de interne validiteit (hoe betrouwbaar, volledig en logisch gestructureerd), externe validiteit (voorspellende waarde t.o.v. de keuze van behandeling, het effect van de behandeling ...) en de bruikbaarheid (in hoeverre is de classificatie nuttig voor onderzoekers, docenten, zorgverleners, ...), werd het eerste model grondig geëvalueerd en werden verschillende discussiepunten en onduidelijkheden weggewerkt Momenteel omvat het huidige Payne-Martin classificatiesysteem voor skin tears de volgende categorieën :

5.1. Categorie I : Skin tears zonder weefselverlies ( without tissue loss ) Binnen deze categorie onderscheidt men twee typen A. Het lineaire type (lineair type) B. Het flap type (flap type)

Het gemeenschappelijke karakteristiek van deze beide typen skin tears is de mogelijkheid om de wondranden nog tegen elkaar aan te leggen, er treedt géén weefselverlies op.

Het lineaire wondtype wordt op de volgende manier gedefinïeerd : “ A linear skin tear is a full thickness wound which occurs in a wrinkle or furrow of the skin. Both the epidermis and the dermis are pulled apart as if an incision has been made, exposing the tissue below 23 .”

23 Een lineair wondtype is een wonde die zich voordoet als een huidscheur, alsof er een incisie werd gemaakt. Deze wonde ontstaat meestal in een plooi, rimpel of groef van de huid waarbij zowel de epidermis als de dermis losgerukt worden en de onderliggende weefsels zichtbaar worden. De behandeling van dit wondtype heeft als primair doel de wondranden terug tegen elkaar aan te leggen en te beschermen zodat epithelialisatie en de vorming van bindweefsel in de dermis aan ontstaan.

Het flap wondtype voldoet aan de volgende definitie : “ A flap type skin tear is a partial thickness wound in which the epidermal flap can be completely approximated or approximated so that no more than one millimeter of the dermis is exposed23 .”

Deze wonde heeft het uitzicht van een huidflapje. De epidermis is losgerukt van de dermis maar bedekt de dermis nog volledig of bedekt de dermis tot op één millimeter van de wondrand. In de behandeling zal het terugleggen van de epidermale flap over de dermis (“greffe”) het voornaamste doel zijn om de wondheling te bevorderen.

5.2. Categorie II : Skin tears met gedeeltelijk weefselverlies ( with partial tissue loss ) Er zijn twee categorieën van skin tears met gedeeltelijk weefselverlies : A. Skin tears met gering weefselverlies (scant tissue loss type) B. Skin tears met matig tot groot weefselverlies (moderate-to-large tissue loss type) Het onderscheid tussen deze twee deelcategorieën is niet eenvoudig en is gebaseerd op de mate van beschadiging of verlies van de epidermale flap. Het verschil tussen gering en matig-totgroot weefselverlies is soms dubbelzinnig. Maar toch stelt men voor om dit onderscheid te handhaven omdat het een aantal belangrijke voordelen biedt. Het laat toe om documentatie gemakkelijker te classificeren, het biedt onderzoekers en zorgverleners de mogelijkheid om de wondheling te vergelijken en behandelingskeuzen te evalueren. Op dit moment blijft men de twee deelcategorieën gebruiken tot verder onderzoek kan aantonen dat een andere indeling zinvoller en meer bruikbaar is.

24

Een skin tear met gering weefselverlies wordt op de volgende wijze gedefinïeerd : “ A skin tear with scant tissue loss is a partial thickness wound in which 25 percent or less of the epidermal flap is lost and in which at least 75 percent or more of the dermis is covered by the flap 23 .” Een skin tear met gering weefselverlies betekent dat 25% of minder van de epidermale flap verloren is gegaan bij het trauma. Of waarbij het huidflapje de dermis tot 75% of meer moet bedekken.

Een skin tear met matig-tot-groot weefselverlies : “ A skin tear with moderate-to-large tissue loss is a partial thickness wound in which more than 25 percent of the epidermal flap is lost and in which more than 25 percent of the dermis is exposed 23 .”

Bij dit skin tear type zal het weefselverlies (epidermis) groter zijn dan 25% en zal meer dan 25% van de dermis onbedekt zijn.

5.3. Categorie III : Skin tears met volledig weefselverlies (with complete tissue loss) Skin tears in categorie III hebben als kenmerk dat de volledige epidermale flap verdwenen is. Dit kan gedurende het initiële trauma gebeurd zijn of later veroorzaakt zijn tijdens de wondzorg of tengevolge van necrose van het huidflapje. Dit laatste heeft te maken met het feit dat skin tears vaak voorkomen in de buurt van ecchymosen, waar de capillaire circulatie van de huid al is aangetast en een bevorderende factor zal vormen in het loslaten van het flapje. In bepaalde gevallen kan zelfs een gedeelte van de dermis loslaten.

Een skin tear met volledig weefselverlies krijgt de volgende definitie mee : “ A skin tear with complete tissue loss is a partial thickness wound in which the epidermal flap is absent 23 .”

5.4. Besluit

25

De indeling in categorieën volgens de “Payne-Martin Classification System for Skin Tears” kan een eerste stap en hulpmiddel zijn in het bepalen van een adequaat behandelingsbeleid. Nochtans mogen beslissingen in verband met de behandeling en wondheling van skin tears niet uitsluitend hier op gebaseerd worden. Artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners moeten enerzijds trachten skin tears te herkennen, om deze wonden vervolgens correct in te delen. Of zoals de onderzoekers Payne en Martin schrijven : While classification itself is not knowledge, it is “the most important method to deal with knowledge” 23. Met het classificatiesysteem worden skin tears allereerst ingedeeld volgens hun morfologische kenmerken. Nadat men een wonde heeft ondergebracht in één van de vermelde categorieën (typebepaling), kan men overgaan tot een uitgebreide observatie van de toestand van de wonde en de toestand van de patiënt. Enkel uniformisering met behulp van de juiste definities en éénduidige categorieën kan wetenschappelijk onderzoek in dit domein van de wondzorg verder helpen ontwikkelen. Om dit te kunnen bereiken is het van groot belang dat het Classificatiesysteem voor Skin tears van Payne-Martin en de definities van skin tears kunnen doordringen in de domeinen van de research, het onderwijs, publicaties en presentaties.

26

VI. Wondheling van skin tears en de behandelingsmethoden 6.1. Fasen van de wondheling Als weefsels beschadigd of vernietigd worden door een trauma of ziekte, zal het lichaam dit opnieuw trachten te herstellen om normaal functioneren mogelijk te maken. Wondheling is maar één van de mogelijke antwoorden van het lichaam om de wonde te herstellen. Niet enkel de wonde, heel de persoon moet behandeld worden 25 . Deze holistische benadering is de enige juiste benadering zowel in wondzorg, als op andere domeinen van de verpleegkundige zorg. Skin tears zijn traumatische wonden, die ontstaan door een combinatie van intrinsieke veranderingen in de seniele huid en het effect van schuifkrachten en/of wrijvingskrachten. Het gaat hier om een wonde waar gedeeltelijk of volledig weefselverlies (uitgezonderd categorie I) is opgetreden. Meestal zal het bij skin tears om een secundaire wondheling gaan. De wondranden zijn van elkaar gescheiden, zodat de ontstane ruimte eerst moet opgevuld worden met granulatieweefsel vanuit de bodem naar de randen. Uiteindelijk zal het wondoppervlak gesloten worden d.m.v. epitheelcellen. Wondheling verloopt in een aantal fasen, die hier schematisch weergegeven worden : • De inflammatoire fase : 1. Vasoconstrictie (5 à 10 minuten) : bloedstelping 2. Vasodilatatie : diapedese en fagocytose 3. Aanvang van de epithelialisatie : sluiten van het wondoppervlak d.m.v. migratie van de epitheelcellen. Bij een diepe wonde kan dit proces enkel plaatsvinden na de vorming van granulatieweefsel. • De proliferatie-fase : 1. Vorming van granulatieweefsel : - vorming van bloedvaten - fibroblasten proliferatie met de vorming van collageen - angiogenese 2. Weefselcontractie • Differentiatiefase : Vorming van littekenweefsel

27

6.2. Factoren die de wondheling negatief beïnvloeden In het kader van de wondheling moet men rekening houden met de algemene gezondheidstoestand van het individu. Zoals reeds beschreven onder punt.3.2.. zijn mensen die skin tears ontwikkelen vaak hoogbejaard. Als gevolg van hun hoge leeftijd zal de wondheling trager verlopen omwille van de verschillende intrinsieke huidveranderingen en verandering in de fysiologische processen als gevolg van het ouder worden. De fysiologische veranderingen die het meeste negatieve invloed uitoefenen op de wondheling zijn 8,10,11,15 : • Een daling van de Langerhanscellen en T-lymfocyten, waardoor de cellulaire immuniteit onderdrukt wordt. • Een reductie in de microcirculatie, wat resulteert in een afname van de bloedflow en de afweermechanismen van het lichaam tegen infectie zal onderdrukken. • Gereduceerde pijnreceptie, waardoor verschillende ischemische episodes kunnen optreden. • Afname van de zweet- en talgproduktie, met als gevolg : droge huid, mogelijkheid van eczeem met secundair een infectie. • Het antwoord op inflammatie is verminderd bij bejaarden. Proliferatie en celmigratie zijn vertraagd. • Epithelialisatie en contractie van open wonden zijn vertraagd. • Vertraagde turnover van de epidermis Verschillende ziektebeelden beïnvloeden de heling negatief b.v. anemie, diabetes, arteriosclerose, cardio-pulmonaire aandoeningen, infecties, maligniteiten, neurologische aandoeningen, gastro-intestinale stoornissen (onrechtstreeks)... De circulatie en zuurstofvoorziening van de weefsels komt hierdoor in het gedrang. Iatrogene effecten van geneesmiddelen zoals corticosteroïden, niet-steroïdale antiinflammatoire geneesmiddelen, immunosuppressiva, anticoagulantia, ... Immobiliteit en inactiviteit hebben invloed op de bloedcirculatie. Wondheling zal belemmerd worden en de verminderde bloedflow kan zo aanleiding geven tot de vorming van necrose en vorming van nieuwe huidletsels die slechts langzaam helen of helemaal niet meer helen. Een slechte voedingstoestand , een gekend probleem bij ouderen, risicofactor in het belemmeren van de wondheling.

is een belangrijke

De leefomstandigheden en woon/huisvesting van de bejaarde kunnen eveneens een belemmering vormen voor de wondheling. Mensen die b.v. niet meer buiten komen zullen een

28 vitamine D-deficiëntie ontwikkelen door tekort aan zonlicht; slechte persoonlijke hygiëne kan bijdragen tot het ontstaan van verwondingen.

6.3. Wondzorg 6.3.1. Algemene zorg van de patiënt Wondheling kan bevorderd worden door de locale, interne en externe structuren te optimaliseren. Voor de bejaarde betekent dit concreet dat men de onderliggende ziekten optimaal tracht te controleren; hun functionaliteit tracht te verhogen door verhoging van hun zelfzorg, reactivatie van de ADL-activiteiten, motivatie en inspraak van de persoon in dit hele proces. Zorgen dat hun voeding de nodige essentiële bestanddelen bevat en voldoende gevarïeerd is, omdat bij ziekte er enerzijds een verhoogd metabolisme ontstaat, waardoor er een grotere behoefte optreedt aan energie en eiwitten en anderzijds de eetlust vaak verminderd zal zijn. Het gebruik van bepaalde geneesmiddelen remt de wondheling b.v. corticosteroïden, cytostatica, ... 8,15,1618,31 . Op het psychisch vlak dient men niet alleen rekening te houden met de functionaliteitsdaling die zich ook op dit vlak kan voordoen, maar moet men ook beseffen dat de zichtbaarheid van de wonden een grote invloed kan hebben op het zelfbeeld van deze mensen. Wat men bejaarde patiënten op de afdeling pneumologie vaak hoort zeggen is b.v. “hoe erg ze het vinden dat hun armen vol ecchymosen staan en het zo lang duurt voordat ze verdwenen zijn.” Sommige patiënten schamen zich hier voor en bedekken hun armen. Aandacht moet hier ook uitgaan naar de negatieve emotionele invloed die wondzorg kan uitoefenen : de verzorging van skin tears neemt de nodige tijd in beslag, is vaak pijnlijk en het duurt soms lang vooraleer de wonden volledig gesloten zijn. Bovendien is het risico om in de tussentijd een nieuwe wonde te ontwikkelen groot. Dit leidt weleens tot ontmoediging bij de bejaarden 8,18. Op sociaal gebied is het belangrijk dat men als zorgverlener aandacht heeft voor het gevolg van isolement van de bejaarde omwille van de wonden, maar ook omwille van de algemene beperktheden als gevolg van het ouder worden.

6.3.2. Preventie van skin tears Zoals blijkt uit de etiologie van skin tears , lijken bejaarden opgenomen in een bejaardetehuis of ziekenhuis vatbaar te zijn voor het ontwikkelen van skin tears. Of bejaarden in de thuissituatie een even hoge frequentie van skin tears ontwikkelen is een vraag waar de literatuur voorlopig nog geen antwoord op heeft gegeven. Verder onderzoek zal nodig zijn om het impact van de omgeving op de etiologie van deze wonden na te gaan.

29 Preventie is één mogelijkheid in de wondzorg van skin tears. Spijtig genoeg is er op dit moment maar één studie die een praktische benadering beschrijft van maatregelen om skin tears bij een bejaarde populatie te voorkomen. De onderzoekers ontwikkelden een instrument om risicopatiënten op te sporen (Skin Integrity Risk-assessment tool) uitgaande van de risicofactoren die door Payne en Martin werden geïdentificeerd in eerder onderzoek24 . Dit leidde tot de ontwikkeling van een 24-itemschaal en een standaardverpleegplan. Het onderzoek van White et al.35 is te beperkt om de resultaten ervan te generaliseren. Er werden geen statistische analysen uitgevoerd om de betrouwbaarheid van het instrument na te gaan. Toch kan dit onderzoek een eerste stap zijn in het ontwikkelen van een schaal om het risico op skin tears in te schatten. Interventies die door White et al. werden voorgesteld om skin tears te voorkomen, situeren, zich op drie domeinen : • Zorgen voor een veilige omgeving : - voorwerpen verwijderen die de doorgang belemmeren in de kamer/badkamer - voldoende verlichting voorzien - nachtlampje aanlaten in de badkamer, met de deur open - goed passende schoenen met anti-slip zool - afschermen van alle lichaamsdelen waar zich blauwe plekken voordoen - ... • Handhaven van een goede voeding en vochtopname :. - beoordeling en evaluatie van de voedingstoestand - geef extra vitamine C en zink wanneer de bejaarde skin tears ontwikkelt die slecht helen. - moedig drinken aan tijdens de maaltijd - ... • Voorkom dat de bejaarde zichzelf verwondt of bescherm hem tegen verwondingen die tijdens de dagelijkse zorgen kunnen optreden :. - gebruik enkel een rolstoel voor transport : * scherm de voetsteunen af * bedek scherpe hoeken van tafels, ... * bedek de leuningen van zetel of stoel met een molton of kussen, om de ellebogen en armen van de bejaarde te beschermen - gebruik een mechanische lift om bejaarden te verplaatsen - verplaats de bejaarde met gebruik van de handpalmen - ... 6.3.3. Wondonderzoek De wondcondities dienen van nabij gevolgd te worden, zodat bij elke verandering tijdig kan worden ingegrepen. De volledige beoordeling van een skin tear omvat de volgende observaties: • plaats en grootte van de wonde

30 • • • • • • • • •

(leeftijd) dag van de wonde kleur (wondbodem) mate van weefselbeschadiging conditie en afstand tussen de wondranden wondvocht wondgeur wondomgeving (vascularisatie) b.v. aanwezigheid van ecchymosen toestand van de epidermale flap (necrose of niet; mate van weefselverlies ) wondinfectie

Uitgaande van deze gegevens en de Payne-Martin Classification System for Skin Tears, kan een bepaalde strategie voorgeschreven worden. Gebruik van het Woundcare Consultant Society (W.C.S.)-classificatiemodel kan nog een hulpmiddel zijn om aanvullende informatie te bekomen over de wonde en de behandeling. Dit model gebruikt de kleuren rood-geel-zwart om wonden in te delen 7. Rode wonden zijn wonden die zich in de actieve helingsfase bevinden : proliferatie van cellen, vorming van collageen door fibroblasten en vorming van granulatieweefsel door samenvloeiing van kleine, rode structuren. Dit granulatieweefsel is kwetsbaar en heeft een voortdurende nood aan zuurstof en voedingsbestanddelen. Het moet beschermd worden tegen uitdroging en mechanische beschadiging. Doel van de behandeling zal zijn : beschermen en onderhouden van een vochtig wondmilieu om de heling te stimuleren. Gele wonden zijn exsuderende wonden. Exsudatie vormt een ideale voedingsbodem voor bacteriën en verhindert de wondheling. Door reiniging en absorptie van dode cellen, bacteriën en ander vreemd materiaal wil men komen tot een rode, gezonde wondbodem. Doel van de behandeling zal zijn : wondreiniging door absorptie van het exsudaat en verwijderen van bacteriën, debris en oedeem. Zwarte wonden duiden op necrose van weefsels. Dit geeft lokaal aanleiding tot ontsteking om dit dood materiaal te verwijderen. Doel van de behandeling zal zijn : verwijderen van al het necrosemateriaal of debrideren van de wonde. Skin tears gaan meestal rode wonden zijn, die op termijn wel kunnen evolueren naar gele wonden en waar in bepaalde gevallen necrose van het huidflapje zal optreden.

6.3.4. Verbanden Enkele algemene aandachtspunten die men bij de keuze van verzorgingsprodukten en verbanden moet vooropstellen 9,25:

31

• • • •

•

• • • • • •

Beoordeel elke patiënt en zijn wonde individueel. Exsudaat en toxische produkten moeten verwijderd worden, zonder de wonde uit te drogen. Een vochtig milieu dient gehandhaafd te worden ter hoogte van het wondoppervlak. Bij oppervlakkige wonden is de doorlaatbaarheid van het verband voor gassen belangrijk. Diepere wonden zijn meer gebaat met een occlusief verband, dat een microklimaat creëert met een lagere pH (zuurder) en een lagere zuurstofspanning. De temperatuur aan het wondoppervlak moet zo dicht mogelijk de lichaamstemperatuur benaderen. Een daling van 3 à 4 °C reduceert reeds de fagocyterende werking van de macrofagen. Bescherming bieden tegen bacteriële invasie. De produkten mogen geen stoffen bevatten die toxisch zijn voor de wonde. Het verband moet gemakkelijk kunnen verwijderd worden, zonder het gevormde granulatieweefsel of nieuwe epitheelweefsel te beschadigen. Het verband moet pijn, geur en bloeding reduceren. Comfort bieden aan de patiënt. De kostprijs.

Welk verband de beste keuze is voor skin tears, is een vraag waar men op dit moment nog géén eenduidig en klaar antwoord op kan geven. Ook op dit terrein is onderzoek en research minimaal en zal de onderzochte populatie vaak te klein zijn om de resultaten te veralgemenen. De verbanden die hier vermeld worden zijn gesteund op deze beperkte onderzoeksresultaten en ervaringen uit de praktijk die echter niet statistisch getoetst werden. De aandachtspunten die men moet vooropstellen bij de keuze van verbanden, zullen al aan bod gekomen zijn in andere delen van de cursus wondzorg. Bij skin tears zijn voornamelijk de volgende van belang : * * * * *

Uitdroging van de wonde voorkomen. Beschermen van de wonde tegen bacteriële invasie. Verbandwisseling dient te gebeuren zonder het nieuwe weefsel te beschadigen. Pijn reducerend. Comfort verhogend.

1. Polyurethaan folies

Opsite/Flexigrid® (Smith & Nephew ) Tegaderm™ (3M Health Care)

32 * Toepassingsgebied - oppervlakkige rode wonden - preventief tegen wrijving - als eindverband om andere verbanden te bevestigen - om continue wondinspectie mogelijk te maken Deze verbanden geven geen verweking van de wondranden en laten een snelle pijnreductie toe omdat de folie als het ware functioneert als een tweede huid. Nadelen zijn de mogelijkheid om de huid te beschadigen bij verwijdering en afkoeling van het wondoppervlak. De folies kunnen gebruikt worden voor : * Categorie I skin tears / lineaire type, omdat het doel hier zal zijn de wondranden terug tegen elkaar aan te leggen en te beschermen. * Categorie III skin tears met weinig exsudaatvorming. Voor categorie I skin tears van het flaptype en categorie II skin tears zal het vaak niet mogelijk zijn om de folies te gebruiken, omdat bij verwijderen ervan het flapje meestal wordt losgetrokken en opnieuw beschadiging van de wonde en de omringende huid veroorzaakt.

* Het aanbrengen - huid eventueel reinigen met fysiologische oplossing en drogen (nooit antiseptica ). - de folie voldoende groot kiezen - verwijder het schutblad/applicatiekader van het verband - breng het aan en strijk het verband van binnen naar buiten toe glad (zonder uit te rekken) - de folie moet minimum 24 uur ter plaatse kunnen blijven en liefst zolang mogelijk - bij het lineaire type is het belangrijk dat de wondranden goed tegen elkaar worden aangedrukt, waarna de folie bevestigd wordt. Als het verband gemakkelijk lost omwille van een te grote hoeveelheid exsudaatvorming, kan men beter overschakelen naar een absorberend verband. Een kleine hoeveelheid exsudaat kan verwijderd worden door met een steriel naaldje het vocht op te zuigen na voorafgaandelijke ontsmetting van de folie. Het prikgaatje wordt vervolgens opnieuw steriel afgedekt met een andere folie. * Het verwijderen Bij skin tears kan dit het best gebeuren met behulp van “Remove®”, een hulpmiddel om de acryllijmen op te lossen en het verband heel voorzichtig van de huid los te maken. Dit vraagt wat meer tijd dan de normale manier van verwijderen (tangentieel), maar voorkomt in vele gevallen het opnieuw scheuren van de huid of het meetrekken van het huidflapje.

* Richtprijs (excl. BTW) 6 x 7 cm = ± 25 fr (officinaprijs) 10 x 12 cm = ± 50 fr

33 15 x 20 cm = ± 110 fr - inbegrepen in de ligdag van de patiënt 2. Hydrocolloïden Hydrocolloïden bestaan uit een dikke inwendige absorberende hydrocolloïdmassa, die aan de buitenzijde bedekt wordt door een dunne, waterbestendige film. DuoDerm E ®, DuoDerm extra thin ® (ConvaTec), Comfeel ® (Coloplast Inc.), zijn wondbedekkers die erg geschikt zijn voor matige tot sterk exsuderende wonden o.a. traumatische wonden, ... Deze verbanden lijken momenteel de voorkeur te hebben in de behandeling van skin tears. Ze hebben het voordeel dat ze een vochtig microklimaat vormen door het ontstaan van de semioplosbare gel. Dit is een belangrijke voorwaarde voor epithelialisatie. Hydrocolloïden zijn ondoorlaatbaar voor zuurstof en waterdamp; de buitenlaag voorkomt bacteriële invasie. Ze bieden op dit moment meestal de mogelijkheid om het verband te verwisselen zonder dat de wonde beschadigd wordt. Gevoelige pijnreductie en verhoogd comfort wordt bereikt, zowel voor de patiënt als de verpleegkundige, omdat het verband meerdere dagen ter plaatse kan blijven. Hydrocolloïden zijn hypo-allergisch, geven versnelling van de synthese en maturatie van het collageenweefsel.

* Toepassingsgebied Rode, niet-geïnfecteerde wonde met matig exsudaat Oppervlakkige gele wonden met matig exsudaat --> Skin tears categorie I (flap type), II en III heeft een speciale matrixvorm, waardoor de gel beter kan worden DuoDerm E ® vastgehouden en het verband gemakkelijker kan verwijden. Dit vermindert de kans op lekkage. DuoDerm Extra thin ® is een extra dunne en elastische uitvoering, die wordt aangeraden wanneer de omliggende huid zeer broos is en de wonde veel exsudaat vertoont. Skin

Tears

12/05/1995

* Het aanbrengen - wonde spoelen met fysiologisch serum. - drogen van de huid rond de wonde d.m.v. deppen, niet wrijven - de plaat voorverwarmen op de patiënt of met de handen - voorzichtig aandrukken !! - het verband moet de wonde minimum 2cm overlappen - om de fixatie te verstevigen wordt bij decubitus gebruik gemaakt van de transparante folies, bij skin tears kan men dit best vermijden omwille van het losrukken van de huid bij verwijdering. Om te fixeren zijn zwachtels beter. * Het verwijderen

34 De resten kunnen verwijderd worden met fysiologisch serum. Het verband moet minstens 24 uren ter plaatse blijven en wordt pas verwijderd bij verzadiging (lekkage of loskomen). Wanneer verbandwisseling al noodzakelijk is na 24 uur, kan men beter opteren voor een ander verband tot de wonde minder exsudaat vertoont. * Richtprijs Duoderm E® 10 x 10 cm = 258fr 20 x 20 cm = 840fr De patiënt moet Duodem E echter volledig zelf betalen. Comfeel® 10 x 10 cm 20 x 20 cm Prijs is vergelijkbaar met deze van Duoderm, verrekend in de ligdagprijs.

maar de kost van dit verband wordt mee

3. Hydrogels Hydrogels zijn dunne flexibele filmen, die in staat zijn grote hoeveelheden vocht (géén cellulaire substanties) te absorberen. De grondstoffen, een onoplosbaar polymeer met hydrofiele elementen is hier verantwoordelijk voor. ClearSite® is hier een voorbeeld van. * Toepassingsgebied Skin tears categorie I (flap type), II en III, die gepaard gaan met veel exsudaatvorming * Het aanbrengen en verwijderen Op dezelfde manier als DuoDerm. * Richtprijs Clearsite 10 x 10 cm ( 5 stuks ) = 1710 fr 4. Anti-bacteriële zalfgazen / zalven Isobetadine®-zalfgazen (Asta Medica) / Royl Derm Protectant ™- zalf (Acme United Corp)/ Flammazine® (Solvay Duphar) zijn zalven of zalfgazen met antibacteriële werking. Het doel is de aanwezige bacteriële flora te verminderen of verdere contaminatie te voorkomen. * Toepassingsgebied - oppervlakkige gele wonden met beperkte exsudaatvorming Deze zalven/gazen zouden kunnen gebruikt worden voor de categorie II en III skin tears, wanneer zich ontstekingsverschijnselen in de wonde voordoen. Als voordeel van deze gazen wordt gesteld dat ze niet in de wondbodem zouden kleven. Mijn praktijkervaring leert echter

35 dat in een aantal gevallen wel verkleving met de wondbodem zal optreden en het nieuwgevormde granulatieweefsel zal beschadigen. De enige manier om dit te vermijden is de frequentie van de verbandwisseling opdrijven, wat zeker het comfort van de patiënt niet zal verhogen en bovendien erg arbeidsintensief is voor verpleegkundigen. Een ander nadeel dat zich soms kan voordoen is een allergische reactie of sensibilisatie op de werkzame stof. Langdurige toepassing van anti-bacteriële zalven kan op termijn de wondgenezing belemmeren en het gezonde weefsel aantasten omdat al deze zalven min of meer toxisch zijn voor de cellen. Het praktijkonderzoek van Johnson 17 beschrijft de wondbehandeling van een skin tear categorie III volgens de Payne-Martin Classification System. De patiënte is een 90-jarige vrouw, met een multipathologie : osteoporose, Chronisch Obstructief Longlijden, en Chronisch hartfalen. De patiënte werd voor het eerst gezien op 08/05/’94 met een uitgebreide skin tear, reeds enkele dagen oud. De skin tear was gelocaliseerd op haar linkeronderbeen en had afmetingen van 7,5 x 5,5 cm. De wonde was heel kwetsbaar en bloedde gemakkelijk. Het gaat hier om een skin tear met volledig weefselverlies in een “partial thickness wound”, waarbij de epidermale flap volledig verdwenen is. De wonde werd gereinigd (dag 1) door een droog gaascompres op de wonde te leggen en te bevochtigen met Royal Derm Wound Cleanser, een antisepticum op basis van benzalkoniumchloride. Dit werd 5 minuten ter plaatse gelaten om de bacteriële contaminatie te verminderen. Na verwijdering van dit compres werd de wonde bedekt met een gaas compres geïmpregneerd met Royal Derm Protectant zalf en afgedekt met een droog compres. Als laatste stap werd dit alles bevestigd met een circulair gaasverband dat voorzichtig vastgekleefd werd. De wonde werd dagelijks verzorgd. Op dag 4 bloedde de wonde niet meer tijdens de verbandwisseling. De wondzorg gebeurde op dezelfde manier verder als dag 1; de wonde werd echter niet meer afgedekt met een geïmpregneerd gaascompres, maar wel een combinatie van zalf afgedekt met een niet-klevend verband (type metallinecompres). Bevestiging gebeurde opnieuw met een circulair gaasverband.

Het grootste deel van de skin tear was volledig geheeld in 24 dagen. Deze studie vermeldt niets van het probleem van verkleving van het verband in de wonde. Wat wel optreedt is bloeding tijdens de verbandwisseling tot de vierde dag, wat erop kan wijzen dat de wonde toch lichtjes beschadigd werd door de trekkracht van het verband. Verder onderzoek zal moeten aantonen of het gebruik van geïmpregneerde gaasverbanden zinvol is. * Het aanbrengen Het geïmpregneerd verband wordt steriel aangebracht op de wonde, afgedekt met een hydrofielgaas en gefixeerd met een zwachtel. De zwachtel zelf enkel met kleefpleister voorzichtig vastmaken (géén haakjes gebruiken !!).

36 * Het verwijderen Het verwijderen van de gaascompressen dient heel voorzichtig te gebeuren. Wanneer blijkt dat het verband toch verkleefd is met de wonde, kan men beter het verband bevochtigen met een antisepticum (zoals in de studie van Johnson gebeurde) of fysiologische oplossing om het verband los te weken. * Richtprijs Isobetadinezalf 100g = 221 fr Isobetadine-zalfcompressen (n=10) = 353 fr Flammazinezalf 50g = 268 fr 5. Hechting van de wonde Het primair hechten van een skin tear wordt zelden als mogelijkheid geopperd omdat de wondranden meestal zo kwetsbaar zijn en de omringende huid zo slecht doorbloed is, dat hechting enkel maar bijkomend trauma veroorzaakt. Wanneer het gebied van de huid dat beschadigd is eerder klein is en de wondranden niet gerafeld zijn en in goede conditie, zal men de wonde primair kunnen sluiten met behulp van hechtingen of steri-strips 6. Steri-strips bieden vermoedelijk de beste optie, omdat ze de wondranden naar elkaar toetrekken, alhoewel hier ook nog steeds het gevaar blijft bestaan dat ze door de trekkracht de huid beschadigen. Uiteindelijke necrose van het huidflapje is niet altijd te vermijden Uiteraard is hechting enkel mogelijk voor categorie I en II skin tears, waarbij de epidermale flap de wonde nog volledig moet bedekken. 6. Fixatiemateriaal Van groot belang om bijkomende skin tears te voorkomen, is het gebruik van het juiste fixatiemateriaal. * Zwachtels Elastische hydrofielzwachtel of crêpezwachtel kunnen gebruikt worden om verbanden te fixeren en nieuwe skin tears te vermijden. Met de crêpezwachtel kan ook lichte druk worden uitgeoefend, wat oedeemvorming kan voorkomen Pegahaft®, , is een elastische en zelfklevende zwachtel, waardoor pleisters overbodig worden. * Kleefpleisters Pleisters in katoen of viscose b.v. Leucoplast® mogen enkel gebruikt worden om zwachtels te fixeren en nooit rechtstreeks op de huid. Dit zou onvermijdelijk bijkomende skin tears geven. Daarom is het ook van belang bij het aanbrengen van een infuus dat men niet gebruik maakt van deze kleefpleisters.

37 Kleefpleisters in papier b.v. Micropore® kunnen wel gebruikt worden op een huid die gevoelig is voor skin tears. 7. Besluit Skin tears zijn een gekend probleem in de zorg van oudere mensen. Toch blijkt er té weinig gestructureerde en wetenschappelijke informatie bekend te zijn in verband met dit wondtype. Alhoewel er reeds een heel belangrijke stap is gezet door de onderzoekers Payne en Martin met hun classificatiesysteem en definities van skin tears, is er grote nood aan onderzoek rond het effect van behandeling en de juiste keuze van verbanden. Een andere reden, en de meest prioritaire reden, waarom dit domein van de wondzorg verder moet ontwikkeld worden is vanuit de bezorgdheid voor de oudere patiënt. Skin tears zijn vaak emotioneel, fysisch en esthetisch een zware belasting voor de patiënt en zijn familie naast de andere multi-problematiek waar bejaarden mee geconfronteerd worden. Skin tears vormen op dit moment nog een braakliggend terrein binnen de wondzorg. Een hele uitdaging ...

VII. Bibliografie 1 BALIN A.K., PRATT A. : Physiological consequences of human skin aging. Cutis, 43, p.431-436, 1989. 2. BARNES H.R. : Wondverzorging : zin en onzin over hydrocolloïd-verband. Verpleegkundig perspectief, 1, p.22-27, 1994. 3. BARR J.E. : Multi-center evaluation of a new wound dressing. , 39(9), p.60-64/ 66-67, 1993. 4. BRANCHET M.C., BOISNIC S., FRANCES C., ROBERT A.M. : Skin thickness changes in normal aging skin. Gerontology, 36, p.28-35, 1990. 5. CAMP-SORRELL D. : skin tears : what can you do ? Oncology Nursing Forum, 18(1), p.135, 1991. 6. DAVIS M., DUNKLEY P., HARDEN R.M., et al : The wound management programm. Dundee, Centre for Medical Education, 188pp., 1992. 7. DE KEYSER G. : Classificatiemodel “Are we afraid of black, yellow and red ? Hulpmiddel of doel ? WCS-nieuws, 2, p.15-19, 1994. 8. DEGREEF H. , BANUELOS J., DAVIS M., et al : Wound management and quality of life in the eldery. Guidelines for healthcare professionals involved in wound management. Ostomy/Wound management, 40(3), p.96-107, 1994. 9. DEGREEF H., FLOUR M. : Dressings as a new concept for topical treatment of leg ulcers K.U. Leuven, niet gepubliceerd werk, 26pp., 1993. 10. FENSKE N.A., CONARD C.B. : Aging skin. American Family Physician, feb., p.219230, 1988. 11. FENSKE N.A., LOBER C.W. : Skin changes of aging : pathological implications. Geriatrics, 45(2), p.27-35, 1990. 12. FENSKE N.A., LOBER C.W. : Structural and functional changes of normal aging skin.

38 Cutis, 43, p.414-424, 1989. 13. GOMEZ E.C., BERMAN B : The aging skin. Clinics in Geratric medicine, 1(1), p.285305, 1985. 14. GURWITZ H., SANCHEZ-CROSS M.T., ECKLER M.A., MATULIS J. : The epidemiology of adverse and unexpected events in the long-term care setting. Journal of the American Geriatrics Society, 42(1), p.33-38, 1994. 15. HARTING K. : Handleiding voor docenten. Vooruitgang op het gebied van de wondheling Denemarken, Coloplast a/s, 1992. 16. HOLTZER L. : Geriatrie, cursus 1° kand. Verplegingswetenschap. K.U.Leuven / Cenvoor Ziekenhuiswetenschap, niet gepubliceerd werk, pp.27, 1988. 17. JOHNSON R.B. : Clinical case updates, 6(1), p.1-4, 1995. 18. JONES P.L., MILLMAN A : Woundhealing and the aged patient. Nursing Clinics of North America, 25(1), p.263-277, 1990. 19. KIRCHMANN L.L., JANSEN J.C. : Anatomie, fysiologie en enige pathologie. Lochem, De Tijdstroom, pp557, 1985. 20. KRASNER D. : An approach to treating skin tears. Ostomy/Wound management, jan/ feb., p.56-58, 1991. 21. MALONE M.L. et al. : The epidemiology of skin tears in the institutionalised elderly. JAGS, 39(6), p.591-595, 1991. 22. MULLEN D. : Skin tear treatment algorithm. Ostomy/Wound management, 40(3), p.120, 1994. 23. PAYNE R.L., MARTIN M.L.C. : Defining and classifying skin tears : Need for a common language. Ostomy/Wound management, 39(5), p.16-24, 1993. 24. PAYNE R.L., MARTIN M.L.C. : The epidemiology and management of skin tears in older adults. Ostomy/ Wound management, jan/feb., p.26-37, 1990. 25. PRITCHARD A.P., MALLETT J. : The Royal marsden Hospital, manual of clinical nursing procedures. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 539pp., 1992. 26. SASAKI G. : Wound healing. Surgery, p.1543-1550, 1989. 27. SHELLY W.B., SHELLY E.D. : The ten major problems of aging skin. Geriatrics, 37(9), p.107-113, 1982. 28. SPRATTO G.R., LOEBL S. : The nurse’s drug handbook. New York, John Wiley & Sons, 977pp., 1986. 29. SMITH L. : Histopathologic characteristics and ultrastructure of aging skin. Cutis, 43, p.414-424, 1989. 30. THOMAS C. : Wound care products : a directory. Ostomy/Wound management, 40(3), p.7-94, 1994. 31. UITTO J. : Connective tissue biochemistry of the aging dermis. Clinics in Geriatric Medicine, 5(1), p.127-147, 1989. 32. VAN DEN BERGE E. : Wonden en hun verzorging. W.C.S.-nieuws, 2, p31-40, 1993. 33. VANDEPUTTE J. : Vergelijkende literatuurstudie over verbandmaterialen en hun invloed op de wondheling. W.C.S.-nieuws, 3, p.13-27, 1992. 34. VANDEPUTTE J., LAUW S.H. : Complexe chronische wonden in de thuiszorg-deel II : Overzicht van de literatuur inzake wondverbanden. Verpleegkundigen en gemeenschaps-

39 zorg, 5, p.215-229, 1993. 35. WHITE M.W., KARAM S., COWELL B. : Skin tears in frail elders : a practical approach to prevention. Geriatric Nursing, 15(2), p95-98, 1994. Bijlage 1 ( ter illustratie bij hoofdstuk 2) Uit : KIRCHMANN L.L., JANSEN J.C. : Anatomie, fysiologie en enige pathologie. Lochem, De Tijdstroom, pp557, 1985.

40

Bijlage 2 (ter illustratie bij hoofdstuk IV / studie van Gurwitz) Uit :. GURWITZ H., SANCHEZ-CROSS M.T., ECKLER M.A., MATULIS J. : The epidemiology of adverse and unexpected events in the long-term care setting. Journal of the American Geriatrics Society, 42(1), p.33-38, 1994.

41

Bijlage 3 (ter illustratie bij hoofdstuk IV, studie van Malone) Uit : MALONE M.L. et al. : The epidemiology of skin tears in the institutionalised elderly. JAGS, 39(6), p.591-595, 1991

42

Bijlage 4 (ter illustratie bij hoofdstuk IV, Studie van White) Uit : White M.W., Karam S., Cowell B. : Skin tears in frail elders : a practical approach to prevention. Geriatric Nursing, 15(2), p.95-98, 1994.

43