Studiedag St-Jan Jan Vandeputte
Wondheling op het locale niveau of wond heling complicaties
Drs. Jan Vandeputte, RN, MA, Zaakvoerder CNCI bvba Abstract
Veel factoren kunnen een negatief impact hebben op het wondhelingsproces wat leidt tot hardnekkig helende wonden. Biochemische en problemen op het cellulaire niveau liggen aan de basis van het ontstaan of van het moeilijk helen van de wonde. Er worden gegevens van diverse soorten wonden weergegeven, maar deze gegevens tonen geen echte significante verschillen in helingstijd. Weefseldoorbloeding, debridement, controleren van de kolonisatie en het wondvocht management kunnen allen de wondheling beïnvloeden. Daarnaast worden de meeste problemen zoals die zich kunnen voordoen in wonden kort besproken. Inleiding De huid speelt een belangrijke rol als eerste lijn defensie tegen de invasie van vreemde microorganismen en is essentieel voor het behouden van elektrolyten en vocht balans. De huid bestaat uit 2 lagen; een epidermis aan de buitenkant en een dermis aan de binnenzijde. De epidermis vervult de rol in de bescherming van de huid, terwijl de fibro-elastische dermis sterkte en de duurzaamheid aan de huid verleent. De dermis vormt een ‘netwerk’ voor bloedvaten en andere structuren zoals zweetklieren, haarfollikels, die aanwezig zijn in deze laag. De epidermis en de dermis staan in nauw contact met elkaar. Autocriene, juxtacriene en paracriene signalen beïnvloeden de proliferatie en differentiatie van de cellen binnen de huid en de omgevende weefsels. In normale gezonde huid zijn de keratinocyten in de epidermis en de fibroblasten in de dermis eerder rustig en bewegen nauwelijks of niet. 1-3 Bij een verwonding moeten de signalen (SOS) snel doorgespeeld worden naar de keratinocyten, fibroblasten en andere relevante cellen (zoals endotheelcellen) rondom en in de wonde zodat het proces van herstel kan beginnen. 1-3 Gedurende het herstel worden een reeks van cytokines, extra cellulaire matrix (ECM) eiwitten, proteinasen en proteinase inhibitoren vrijgezet in het wondbed en wondvocht. Een vochtige wondomgeving dewelke meestal bevorderend is voor de wondheling zorgt o.a. voor een snelle celmigratie. 1-4 Kosten Chronische wonden kosten jaarlijks veel geld aan de gemeenschap. Cijfers uit de VS lopen op tot 40 miljard Bef per jaar. Voor ons land komt dit overeen met ongeveer 1 a 2 miljard Bef per jaar of een 0,1 a 0,2 % van het totale gezondheidsbudget. 2 5
Wondheling De klassieke omschrijving van wondheling is een ordelijke sequentie van op elkaar volgende gebeurtenissen die uiteindelijk leiden tot een volledige heling van de wonde. De negatieve factoren die wondheling kunnen beïnvloeden zijn arbitrair ingedeeld in: systemische, lokale en iatrogene categorieën. Met deze methode van indelen zijn een reeks van problemen of complicaties te definiëren, maar het is niet altijd mogelijk om alles netjes te beschrijven zoals het hoort. Het begint al met de omschrijving van een chronische wonde. Chronisch betekent dat er een bepaalde relatie is met bepaalde gefixeerde tijdspunten waarmee men wil vergelijken. De term acuut en chronisch betekenen in wondzorg iets anders dan in andere medische gebieden (vergelijk maar acuut en chronisch nierfalen). Een chronische wonde wordt gedefinieerd als een wonde die faalt in het doorlopen van een geordend en in de tijd bepaald proces om het terug bekomen van een anatomische en functionele integriteit, of een proces dat leidt tot herstel, maar zonder het bereiken van het beoogde anatomische en functionele resultaat. 6 Chronische wonden dikwijls ondergebracht in subcategorieën volgens onderliggende etiologie. Van deze specifieke wondgroepen wordt gedacht dat ze genezen volgens ziekte specifieke tijdsintervallen (time frames). Om een dergelijk concept van ziekte specifieke helingstijden te gebruiken, moet men voldoende bewijzen vinden in gepubliceerde gecontroleerde gegevens. Er zijn echter weinig gerandomiseerde klinische studies beschikbaar en de mensen die de tijd nemen om het één en het ander bij te houden publiceren deze gegevens niet. Anticiperende gestandaardiseerde helingstijden die gevalideerd werden zouden de wondverzorgers kunnen helpen om gepaste maatregelen te nemen wanneer een patiënt afwijkt van het normale helingspatroon. Heelt een 70 jarige patiënt met een ischemische diabetische voet wonde binnen hetzelfde ‘timeframe’ als een 48 jarige pati ënt met een veneus ulcus met bijbehorende lipodermatosclerose ? Deze vraag moet in principe eerst beantwoord worden vooraleer we een uitspraak kunnen doen hoe acute en chronische wonde helen. Hopelijk kunnen wij in de nabije toekomst via biochemische studies die de metalloproteïnase activiteit meten, een kwantitatieve uitspraak doen over de helingstatus (chroniciteit) van de wonde. Ennis & Meneses toonden in hun 4 jaar durende studie aan dat de overal geaccepteerde theorie, dat de verschillen in onderliggende pathologie de helingsnelheid bepalen, niet opgaat. Zij vonden geen statistisch significant verschil in de Kaplan-Meier – afgeleide overlevingscurves van diverse helende wonden (zie tabel 2). Deze bevindingen tonen duidelijk aan hoe belangrijk het is om een op evidentie gebaseerde studie te gebruiken om bepaalde theorieën (die zonder echte toetsing een eigen leven zijn gaan leiden) te toetsen. De vraag is of de verschillen gevonden in wondheling echte verschillen zijn in tijd van helen afhankelijk van het type wonde, of variaties zijn in de praktijk ? Als we er van uit gaan dat er geen significante verschillen zijn in wondhelingsvariaties, welke zijn dan de factoren die het wondhelingsproces vertragen ?
We zouden kunnen gebruik maken van een model of concept dat gebaseerd is op biochemische parameters die overlappend werkt voor nagenoeg alle wonden. Er zijn duidelijke systemische factoren zoals terminale ziekte, voedingsstoornissen, obesitas, e.a., die de wondheling sterk beïnvloeden. Iatrogene factoren zoals bepaalde medicatie, verbandkeuze, e. d. hebben ook een bepaald impact op de heling. Daarbij zijn er nog lokale factoren zoals de toestand van het wondbed
(granulatie, necrose, fibrine,…) weefseloxygenatie die ook hun rol spelen. Het overlappend model zullen we gebruiken om de typische klinische parameters die de wondheling beïnvloeden er uit te halen om uiteindelijk cellulaire en biochemische elementen van belang voor de heling over te houden. Dit model doet geen afbreuk aan de klassieke manier van wondverzorging en wordt "Least common Denominator Model" (LCD) (= kleinst gemene deler) genoemd. 9 Dit model gebruikt slechts 6 functionele aspecten (parameters) voor alle wonden ongeacht de etiologie (tabel 3). Andere modellen doen min of meer hetzelfde maar keren de zaak om, namelijk, ze gebruiken de onderliggende etiologie en veralgemenen de biochemische processen voor alle wonden ongeacht de etiologie. Om dit LCD model toe te lichten worden de biochemische gelijkenissen voor twee veel voorkomende wond types beschreven. Arteriële wonde ontstaan als het resultaat van macrovasculaire obstructie met concomitante vermindering in microvasculaire doorbloeding. Endotheliale zwelling, abnormale vasomotoriek, leukocyten die de capillaire verstoppen (leukocyte entrapment), plaatjes trombose, leiden tot collaps van de arteriolen. Het eindresultaat is een verminderde microvasculaire flow met hypoxie van het weefsel. De hoeveelheid druk die van buiten af nodig is om de capillairen dicht te drukken is veel kleiner waardoor drukpreventie noodzakelijk wordt. De verminderde leukocyten aanwezigheid in het weefsel en de aanwezigheid van bijproducten van de ischemie vergroten de kans op infectie. Een slechte voedingstoestand met een laag albumine gehalte kan het oedeem in het weefsel verder laten toenemen waardoor de wonde alleen maar uitbreiding neemt. Daarbij hebben veel patiënten met arteri ële problemen, pijn waardoor de kwaliteit van leven sterk afneemt. Het wondbed ziet er donker en ingevallen uit, met weinig exsudaat. Een veneus ulcus ontstaat meestal door de combinatie van fibrine beslag rond de capillairen, leukocyten en groeifactoren stoornissen, waardoor de veneuze microcirculatie dichtslibt en kapot gaat. Uiteindelijk zal net zoals bij arteriële wonden een ischemie van het weefsel ontstaan. Het verschil zit op het macrovasculair niveau, de macro arteriële toevoer is meestal nog normaal bij veneuze ulcera patiënten. Daarom zijn infecties en externe druk minder problematisch. Externe druk (compressie therapie) is één van de belangrijkste behandelingspunten bij veneuze ulcera om oedeem onder controle te krijgen. Ongeacht het etiologisch macro niveau van de wonde, de clinicus kan op ieder moment het helingsproces op cellulair niveau beïnvloeden. Het is op dat niveau dat wonden meer gelijkenissen dan verschillen beginnen te vertonen. De verdoofde wonde Als een wonde vooruitgaat gedurende de eerste dagen en dan plots een plateau fase bereikt en niet verder meer heelt, maar ook niet slechter wordt, dan kunnen we spreken van een verdoofde wonde. Wanneer men de juiste reeks van lokale en systemische factoren aanbiedt, vervolgt de wonde soms zijn normale helingstraject. Deze toestand is vrij goed gekend in de literatuur van de cardiologie (stunned myocardium). Deze verwijst niet naar een enkelvoudige entiteit, maar naar een proces dan kan optreden na een reeks van experimentele of klinische situaties. De term verdoven verwijst naar een persistente contractiele disfunctie ondanks de terugkeer van een normale perfusie. Eén van de belangrijkste zaken bij een verdoofd hart is de complete reversibiliteit via snelle resuscitatie pogingen. Er zijn bewijzen dat er in het verdoofde weefsel een toegenomen microvasculaire permeabiliteit aanwezig is. Uit vergelijkend onderzoek is gebleken dat vooral het ischemisch proces verantwoordelijk is voor dit soort van toestand. De huidige theorieën schrijven deze verdoving toe aan wijzigingen in de calcium ionen flux en een productie van vrije zuurstof radicalen.
Tijdens dit proces zijn het ontstaan van vrije zuurstofradicalen zeer belangrijk en wanneer de ‘verdoving’ te lang duurt (of de reanimatie niet lukt) er blijvende schade aan het weefsel optreedt. Het ischemie-reperfusie (direct, indirect injury) model is reeds voorgesteld in de wondzorg literatuur. In de cardiologie kan een repetitieve verdoving leiden tot een ‘hibernating myocardium’ (hart die winterslaap houdt), waarbij het weefsel leefbaar , maar slapend is. Uit onderzoek op het biochemisch niveau blijkt dat de cellen voldoende energie (ATP) bevatten, maar deze niet gebruiken (waardoor er ook niets gebeurd). Men kan dezelfde toestand terugvinden in huid van ischemische ledematen. Wat heeft dat nu allemaal met wonden te maken? De meesten onder ons hebben reeds met enige verwondering gezien dat bij wonden waar weken tot maanden niets gebeurde er plots een snelle reepithelialisatie optrad. Dikwijls is men niet in staat om exact te bepalen waarom de wonde plots begint te helen. Toch zou het interessant zijn te weten wat de wonde terug deed ‘wakker worden’ want dan zouden we misschien eerder de wonde terug op het rechte pad hebben gekregen. Uit de cardiologie en aanverwante studies geassocieerd met wondheling weten we dat de regelmatige afwisseling tussen ischemie en reperfusie de functie (werking) van de cellen in de extra cellulaire matrix sterk beïnvloeden. Hasan en andere hebben reeds gerapporteerd over ‘slapende’ fibroblasten in veneuze ulcera. Het verwijderen van het verdoofde of slapende weefsel (debridement) zou een positief effect hebben. Weber 10 heeft een poging ondernomen om de verschillende processen te verenigen door gebruik te maken van een gemeenschappelijk proces op het cellulaire/biochemische niveau. Volgens Weber is de gemeenschappelijke basis op het orgaan niveau het weefsel stroma, op het cellulaire niveau de fibroblast en op het moleculaire niveau de genen. Het LCD model is eerder op zoek naar de gemeenschappelijke factor tussen de verschillende wondetiologieën. Het LCD model verplicht de clinicus te denken op het cellulaire niveau, ook al laat de klinische setting niet toe om allerlei biochemische testen uit te voeren. Met het concept van ‘verdoofde of slapende’ wonde, vrij uiteinde, slapende cellen, propberen we wondverzorging naar een hoger niveau te krijgen. In de volgende tekst worden de lokale items zoals weefseloxygenatie, wondvocht, debridement en wondkolonisatie besproken. Het is belangrijk om verdere literatuur hierover na te lezen.
Weefselperfusie en de rol in wondheling
Een adequate oxygenatie van levende weefsels is zeer belangrijk voor de heling. Er zijn zowel macrovasculaire als cellulaire aspecten te bespreken. Voor de meesten van ons is de macrocirculatie het meest toegankelijke. Er zijn behoorlijk veel diagnostische mogelijkheden om de toestand van de macrovasculatuur te meten, maar deze vergen meestal dure apparatuur die meestal niet in de klinische setting voorhanden is. Vasculaire ‘bedden’ zijn in series geschakeld en een verminderde doorbloeding van de ene houdt onmiddellijk een gelijkaardige niveau in voor het daaraan geschakelde ‘bed’. In de Angelsaksische literatuur staat veel over de enkel – arm index (anklebrachial index ), een niet invasieve wijze om de status van de macrovasculatuur van de lagere extremiteiten op te meten. Het probleem is dat een voelbare pols niet altijd betekent dat er een goede weefsel oxygenatie voor de wondheling aanwezig is. Een patiënt met een niet helende veneuze wonde, met een voelbare pols en een normaal Doppler signaal, kan een ernstige reductie vertonen in de microcirculatie secundair aan de aanwezige lipodermatoslerose. 14 Microcirculatie verwijst naar het web van fijne bloedvaatjes doorheen het lichaam. Intacte huid is net als een chronische wonde afhankelijk van deze microcirculatie,voor zuurstof, nutriënten en de eliminatie van metabole afvalstoffen. Zuurstof is een kritische factor voor alle helende weefsels. De zuurstof is gebonden aan het hemoglobine en is ook
opgelost in het plasma voor handen. In elke fase van de wondheling zijn er diverse zuurstofafhankelijke processen 21 . Een gedaalde hoeveelheid zuurstof leidt tot verminderde bacteriedodende activiteit door de leukocyten, afname van de collageen productie en een tragere epithelialisatie. Er zijn echter gevallen waar een lage zuurstofspanning positief is zoals de stimulatie van de angiogenetische factoren die vrijgelaten worden door de macrofagen. Een lage hemoglobine gebonden zuurstof is niet zo erg voor de wondheling, omdat deze weefsels eerder een lage zuurstofconsumptiegraad hebben. Deze is wel belangrijk voor actieve weefsels zoals spieren. De zuurstof extractie ratio in gezonde vrijwilligers in de huid bedraagt slechts 3%. Om aan deze behoefte te voldoen volstaat de zuurstof die opgelost is in het plasma. Verder bewijs hiervoor kan gevonden worden in de literatuur welke een adequate wondheling beschrijft in anemische patiënten. Daarom is de arteriële PO2 de belangrijkste parameter die geassocieerd is met intercapillaire afstand, micro oedeem, vasoconstrictie en volume status. Externe stimuli zoals hypothermie, stress, pijn kunnen alleen leiden tot een verhoogde sympatische werking met een verminderde weefselperfusie tot gevolg. Roken zal door het effect van nicotine en toxische bijproducten leiden tot een verminderde microvasculaire flow. Multiple factoren helpen om uit te leggen waarom lokale, systemische en clinicus geïnduceerde factoren het wondhelingsproces op het cellulaire niveau ‘overlappen’. Daarom moet de wondverzorger de zuurstof status van de patiënt zowel op het macro- als microcirculatoire niveau monitoren ten einde het wondhelingsproces te optimaliseren. Wanneer een wonde plots afwijkt van de ‘normale’ helingskoers, moet men de bloeddoorstroming laten nakijken. De zuurstofvoorziening kan onder meer worden bekomen door de patiënt aan te zetten tot het stoppen van roken, de pijn te behandelen, zorgen voor een sociaal milieu met zo weinig mogelijk stress. Het opwarmen van het weefsel wordt momenteel geëvalueerd. Systemische hyperbare zuurstoftherapie kan helpen, net zoals het gebruik van acupunctuur en elektrische stimulatie. Nieuwere therapieën zijn het aanbrengen van groeifactoren in de wonde die de bloedcirculatie op het lokale niveau kunnen verhogen. Een debridement van het ‘verdoofde’ weefsel kan ook de nodige stimuli opwekken die de cellen terug kunnen activeren. Het is duidelijk dat de weefseloxygenatie een complex proces is dat nog veel onderzoek zal vergen vooraleer de wondverzorgers er goed zullen kunnen mee werken.
Het controleren van het wondvocht
Het wondvocht waarin de wonde baadt weerspiegeld de algemene toestand van het wondbed en kan aangeven of de wonde een normale of afwijkende wondheling vertoont. Het omgaan met het wondvocht is een andere factor met biochemische complicaties die het wondhelingsproces beïnvloedt op het lokale niveau. Historisch was het de functie van een verband om de wonde te bedekken en te beschermen. Nu is een verband veel meer, en moet het verband aan een reeks van zaken kunnen voldoen (tabel 4)
Vochtige wondheling staat reeds 10 jaar niet meer ter discussie, maar wordt daarentegen steeds meer verfijnd. Steeds meer gegevens komen ter beschikking en worden toegepast in de praktijk. Het vochtige klimaat. zorgt onder meer dat de cellen zich in een optimaal fysiologische milieu bevinden. De voorlopige matrix in het wondbed is een zeer belangrijk voor de migratie (beweging) van de cellen binnen het wondbed. De keratinocyten migratie verloopt in een aantal stappen en houdt onder meer in dat de cellen aan het uiteinde overgaan van een stationaire naar een migrerende vorm. De aanwezigheid van fibronectine, vitronectine en collageen stimuleert deze migratie, terwijl de aanwezigheid van het basale membraan eiwit laminine inhibeert de keratinocyten migratie. Specifieke lokale oppervlakte receptoren (integrine familie) vertonen diverse patronen in hun expressie gedurende het wondhelingsproces. Al deze met elkaar verweven biochemische processen zijn afhankelijk van de juiste hoeveelheid aan wondvocht. Het wordt steeds duidelijker dat er een balans bestaat, er dient genoeg wondvocht te zijn om heling goed te laten verlopen, maar teveel wondvocht kan problematisch zijn. Wondvocht van chronische wonden wijkt biochemisch sterk af van wondvocht van acute wonden. Een groot spectrum aan biochemische effecten van wondvocht van chronische wonden zijn beschreven en enkele belangrijke afwijkingen zijn: een veranderde hoeveelheid aan metalloproteïnasen (MMP’s), minder fibroblasten en endotheelcellen. Soms vindt men tegenstrijdige zaken terug in de literatuur. Het belang van het wondvocht en de bijbehorende keuze van het verband moet sterker benadrukt worden. Daarbij moet het duidelijk zijn dat het soort verband sterk kan verschillen gedurende het traject van de wondheling (bij één patiënt). Een verband gebruikt gedurende de tweede week, kan compleet waardeloos zijn tijdens week zes. De hoeveelheid chronisch wondvocht moet nauwlettend gevolgd worden en daarbij moet telkens een gepast verband worden voor gekozen. Het verband er zolang mogelijk laten opzitten is vanuit kosten baten analyse interessant, maar kan vanuit wondhelingstandpunt compleet verkeerd zijn. Steeds een zelfde verband (hydrocolloïden) gebruiken omdat deze alleen terugbetaald zijn is zowat de slechtste vorm van wondverzorging die men kan bedenken.
Wat is de waarde van vreemd materieel/ dood weefsel in de wonde ?
De aanwezigheid van vreemd materiaal zoals een korst (ook hechtingen, steentjes , …) in een wonde kan de wondheling sterk vertragen. Necrotisch weefsel is immers een goede voedingsbodem voor micro-organismen. Afhankelijk van de chemische samenstelling van de necrose worden toxische metabolieten geproduceerd door de bacteriën, of komen er proteasen (enzymen die eiwitten afbreken) terecht in de wonde. Granulatieweefsel kan zich moeilijk vormen wanneer er nog necrose in de wonde aanwezig is. Het verwijderen van (de manier waarop en de frequentie) necrotisch weefsel moet afgewogen worden
tegen de achtergrond van de volledige patiënten verzorging. De weefselperfusie, nabijheid van grote bloedvaten, zenuwen moet gekend zijn. Met deze kennis kan men kiezen voor een conservatief debrideren of voor het scherp of chirurgisch debrideren. Necrotisch weefsel kan een specifieke geur hebben die meestal samengaat met een bacteriële kolonisatie (en dus geen infectie). Het verwijderen van grote hoeveelheden dood weefsel is meestal zeer productief. De aanwezigheid van bacteriën kan de pro inflammatie periode sterk verlengen en dus de wondheling vertragen. Een chronische wonde kan op verschillende manieren gedebrideerd worden en in tabel 5 staan de diverse vormen beschreven.
Het debrideren van wonden heeft de laatste 3 jaar sterk in de belangstelling gesaant naar aanleiding van een artikel van Steed e.a.. In deze studie (retrospectieve, gerandomiseerd, dubbel blind en placebo gecontroleerd) werden frequent gedebrideerde wonden + groeifactoren vergeleken met wonden die alleen groeifactoren kregen. De wonden die gedebrideerd werden heelden beter dan de andere. Een andere studie van Menens 9 toonde een gelijkaardig resultaat (zie tabel 6). De indicaties voor debridement zijn de aanwezigheid van een korst, vreemd lichaam, fibrine beslag, lokaal geïnfecteerd debris. Debrideren van granulatie weefsel is tegen aangewezen maar kan in sommige gevallen terug de wondheling op gang brengen. Zo kan men via debrideren, slapende cellen, minder levensvatbaar weefsel, chronisch wondvocht, micro-organismen verwijderen. Klinische studies hebben geen consistente werking aangetoond voor de in de handel verkrijgbare debriderende producten. Het bloeden veroorzaakt door debridement leidt tot plaatjes aggregatie en degranulatie (korrels met allerlei groeifactoren die vrijkomen uit de plaatjes), wat een endogene vrijzetting van groeifactoren meebrengt. Het debrideren van wonden is dus een belangrijke activiteit van de wondverzorger en moet wat meer onder de aandacht worden gebracht.
Micro-organismen en wondheling Microflora op de huid en in wonden
De huid is ons grootste orgaan (1 tot 2 m² en 4 tot 5kg) en beschermd ons o.a. tegen de buitenwereld.
Micro-organismen zijn alomtegenwoordig en ieder organisme groot of klein krijgt er mee af te rekenen. De huid heeft een reeks van beschermingsmechanismen om het lichaam te vrijwaren van al te opdringerige micro-organismen. Er is de fysieke barrière (stratum corneum): Een structuur die uit diverse lagen is opgebouwd (tabel 7) waarvan de toplaag doordrenkt is met keratine die resistent is aan de microbiële proteasen. Deze epidermale structuur is onderhevig aan een continue schilfering waardoor tijdelijk aanwezige (transiënte) micro-organismen snel verwijderd worden. De zuurtegraad (pH) van de huid is licht zuur (pH 5.5) en wordt onderhouden door o.a. proprionezuur en de afscheiding van zure secreties zoals vetzuren. De steeds aanwezige flora van de huid (S. epidermidis) produceert antibiotica die de groei van niet gewenste micro-organismen remt. Huid secreties zoals IgA, lysozyme en vetzuren remmen ook de groei van micro-organismen. De huid is dus steeds het strijdtoneel tussen micro-organismen en een aantal organismen zijn vaste gasten van ons lichaam. In tabel 8 ziet men een opsomming van de residente Microflora van de huid.
Micro-organismen in wonden en hun effect op de wondheling. Er is een duidelijke correlatie tussen zware microbiële contaminatie en een vertraagde wondheling. In andere studies kon men net geen correlatie vinden. Aërobe pathogenen (ook de facultatieve), waaronder de meest voorkomende Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa, zijn de meest vernoemde bacteriën die geassocieerd zijn met het vertragen van de wondheling en infectie, dat zowel in acute als chronische wonden. S. aureus is dan weer de meest problematische bacterie in trauma en chirurgische wonden. Ook de rol van de anaërobe bacteriën bij het interfereren in wondheling is reeds geopperd, maar niet iedereen is het daarmee eens. De potentiële rol van anaëroben in zowel acute als chronische wonden moet toch wat nader bekeken worden aangezien wonden vooral gekoloniseerd worden door endogene microflora van de menselijke mucosa. Binnen deze populatie zijn bijna 90% van de anaëroben verantwoordelijk voor mondslijmvlies letsels en tandplak en bijna 99.9% van de totale colon microflora. Bowler en Davies deden een onderzoek naar de aanwezigheid van zowel de aërobe als de anaërobe microbiologie op een reeks van wondtypes. Op basis van klinische gegevens waren er 14 van de 61 acute wonden en 12 van de 45 chronische wonden geïnfecteerd. De predominante aërobe bacterie in de geïnfecteerde acute wonden was S. aureus en bij de chronisch wonden waren het vooral de anaërobe bacteriën die predominant waren en in deze wonden waren er geen S. aureus en Ps. Aeruginosa terug te vinden. In het totaal werden er 43 verschillende obligatoire anaëroben teruggevonden waarvan 29 soorten in de acute wonden en 34 in de chronische wonden. Het aantal aërobe en facultatief anaërobe bacteriën in zowel acute als chronische wonden bedroeg 28, 19 bij acute wonden en 21 bij chronische wonden. De rol van de anaëroben wordt hierdoor belangrijker, vooral het feit twee belangrijke
wondpathogenen niet voorkwamen in de geïnfecteerde chronische wonden bewijst dat er meer onderzoek nodig is. Waarschijnlijk is er een wisselwerking tussen de anaërobe en aërobe bacteriën die een infectie kunnen uitlokken. In dit onderzoek werd duidelijk de rol van S aureus en de afwezigheid van anaërobe bacteriën in acute wonden bij infectie bevestigd. De vraag is waarom anaëroben meestal niet worden vermeld. Het is vooral een praktisch probleem want deze bacteriën vereisen specifieke groeicondities, een verlengde incubatie periode, zijn relatief moeilijk te isoleren en te identificeren. Omwille van die reden worden anaëroben wel eens de ‘geheime pathogenen genoemd’ ‘The secret pathogens’
De vraag is in welke mate de anaëroben een rol spelen in zowel de kolonisatie als de infectie van chronische wonden. Hier zijn een reeks van recente onderzoeken voor handen die zich vooral hebben bezig gehouden met de flora van chronische veneuze ulcera (=CVU). Brook toonde reeds eerder aan dat CVU steeds een polymicrobiële aerobe-anaërobe flora hebben. Dat anaëroben een groot deel van de totale flora uitmaken bij niet geïnfecteerde CVU, werd aangetoond door Gilchrist, (30% in 20 CVU’s), Hansson, (22% in 58 CVU’s), Brook 85 , (34% van 43 CVU’s) en Bowler 83 (36% in 30 CVU’s) . Bowler 83 rapporteerde 49% anaëroben in 44 geïnfecteerde CVU. Via de literatuur werd de volgende vaststelling gedaan, uit 10 studies van niet geïnfecteerde wonden werden in gemiddeld 38% van de wonden anaëroben teruggevonden en in 19 studies van geïnfecteerde wonden werd gemiddeld 48% anaëroben teruggevonden in geïnfecteerde wonden. Uit deze cijfers valt een zekere rol van de anaëroben af te leiden in wondinfectie. Anaëroben zijn zeker niet onschuldig, ze produceren (zowel de Gram+ als de Gram -) een grote variëteit aan enzymen, toxinen, metabolieten en cellulaire componenten die ziekte kunnen veroorzaken. Zo kan men o.a. de volgende producten terugvinden; fosfolipase C (Clostridia), fosfolipase A (Gram negatieven), collagenase, hyaluronidase, elastase, catalase en SOD (super oxide dismutase), capsule en Lipideperoxiden. In tabel drie staan de mogelijke routes die wondheling kan volgen in relatie tot de aanwezigheid van micro-organismen. De vraag is welke factoren er toe bijdragen dat een kolonisatie omslaat in een infectie ? Veel chronische wonden hebben te lijden onder een chronische ischemie, een tekort aan nutriënten en immuuncellen. Wond heling treedt pas op tussen een zuurstofspanning van meer dan 40 mm Hg en niet bij minder dan 20 mm Hg. Chronische wonden zijn dikwijls slechts voorzien van zuurstof, met zuurstofspanningen die liggen tussen de 5 a 20 mm Hg. De zuurstofspanning in geïnfecteerde en getraumatiseerde wonden is meestal kleiner dan 30 mm Hg. Necrotisch en zuurstofarm weefsel zijn ideaal voor bacteriële groei.
Tabel 9. Micro-organismen en wond heling
De predisponerende factoren voor het ontstaan van een wondinfectie zijn als volgt samen te vatten; l l l l l l l
Type, lokalisatie, uitgebreidheid en diepte van de wonde Uitgebreidheid van de niet levende contaminatie De hoeveelheid micro-organismen in de wonde Graad van bloedperfusie Immuunstatus van de patiënt Soort micro-organismen Virulentie van de micro-organismen
Samenvattend kunnen we stellen dat de meerderheid van de geïnfecteerde wonden polimicrobieel zijn: l l l l l l l l l
chirurgische wonden onderhuidse abcessen traumatische wonden necrotiserende infecties diabetes voet wonden bijt wonden brand wonden veneuze ulcera decubitusletsels
Daarbij is het onmogelijk om één oorzakelijk organisme te determineren in een geïnfecteerde wonde. De significantie van micro-organismen in wonden: Kwantitatieve microbiologie
Kwantitatieve tellingen (> 106 cfu/g weefsel) voorspellen de kans op een wond infectie . Kwantitatieve oppervlakte sampling (5 x 104-5 cfu/cm ²) kan de infectieuze dosis bepalen en de kans op heling 79 80 Er werd ook een correlatie vastgesteld tussen de culturen genomen aan de oppervlakte en in het diepere weefsel. De densiteit van de micro-organismen hebben geen effect op de heling.87 De distributie van micro-organismen binnen weefsel is variabel.95
De significantie van Micro-organismen in wonden: Kwantitatieve microbiologie Kwantitatieve weefsel biopsies zijn niet superieur ten opzichte van staalname via wissers (kwantitatieve/semi-kwantitatief) als het op het bepalen van de kans op een wondinfectie aankomt. Kwantitatieve biopsieën vragen een zekere graad van expertise, ze zijn invasief , vragen veel tijd en zijn duurder om uit te voeren. Staal name aan de hand van wissers vragen weinig expertise, zijn eenvoudig, niet invasief en kunnen belangrijke informatie opleveren. Wat is de significantie van Micro-organismen in wonden ? S. Aureus, P. aeruginosa en Beta-hemolytische streptococci worden geacht de sleutel wond pathogenen te zijn. Pure isolaten (zoals S. aureus, e.a.) kunnen als oorzakelijk beschouwd worden in sommige wondinfecties zoals huidabcessen en necrotiserende fasciitis. Infecties kunnen niet gediagnosticeerd worden op basis van het aanwezige micro-organisme, zonder de klinische tekens erbij. In een polimicrobiële geïnfecteerde wonde kan men niet of moeilijk differenti ëren tussen de oorzakelijke pathogeen en de niet pathogene bacteriën. Hier kan namelijk sprake zijn van een zekere synergie. Samenvattend kan men zeggen dat de microbiologische resultaten (Gram kleuringen, culturen, antibiogrammen) steeds geïnterpreteerd moeten worden in associatie met klinische informatie zoals wond type, lokalisatie, kwaliteit, tekenen van infectie, geur, enz.. De wondverzorger moet de rationale begrijpen van het advies die gegeven wordt door de microbioloog; een gemengde aërobe - anaërobe cultuur kan wijzen op een verhoogde pathogeniciteit (synergie) eerder dan op een vuile wonde. Er moet geen antibiogram worden genomen voor S. aureus als er geen klinische tekenen aanwezig zijn van een infectie.
Moeten bacteriën per definitie bestreden worden in wonden ?
Het systematisch gebruik van antiseptica
Antiseptica hebben veel mensenlevens gered, maar reeds Alexander Flemming waarschuwde al voor mogelijke gevaren bij een niet correct gebruik. " It is necessary in the estimation of the value of an antiseptic to study its effects on the tissue rather than its effects on bacteria". Aan de ene kant werd aangetoond dat antiseptica de wondheling grondig verstoorden en aan de andere kant verschenen er onderzoeksrapporten die aantoonden dat de courant gebruikte ontsmettingsmiddelen hun doel nl. het doden van zoveel mogelijk micro-organismen in de wonde, misten. Daarbij kwam de kennis dat de aanwezigheid van bacteriën in een open wonde normaal was en dat dit tot op een zekere hoogte een positief effect voor de wondheling meebracht. De conclusie lag voor de meeste onderzoekers voor de hand; het systematisch gebruik van antiseptica is uit den boze. Deze stelling is vrij radicaal en de laatste onderzoeksrapporten zijn reeds wat genuanceerder. De verstoring van de wondheling is relatief en zou het uiteindelijke resultaat weinig beïnvloeden. De effectiviteit van het ontsmetten is en blijft een moeilijk punt. Een gemiddeld gezonde, gewonde patiënt zal veel minder kans hebben om een infectie op te lopen bij éénzelfde contaminatiegraad dan bij een patiënt in slechte algemene toestand. Men dient dus enige reserve aan te brengen bij enkele sterke uitspraken. Daarbij is het noodzakelijk om bij een geïnfecteerde wonde frequent te ontsmetten met een krachtig ontsmettingsmiddel. De eventuele schade die men aanbrengt aan de cellen is verwaarloosbaar tegenover de schade die de infectie met zich meebrengt. Uit andere onderzoeken blijkt dat het mechanisch effect tijdens het ontsmettingsritueel meer bacteriën uit de wonde verwijdert dan het ontsmettingsmiddel. Uit dit onderzoek volgde onder meer dat krachtig spoelen ongeacht het ontsmettingsmiddel meer effect had dan het begieten van de wonden met veel ontsmettingsmiddel.
Wanneer men een synthese maakt uit het voorgaande dan kan men tot het volgende besluit komen. * Bij patiënten in een slechte algemene toestand is het gebruik van antiseptica bij het verzorgen van wonden aan te raden gezien een lage contaminatie graad een aanleiding kan geven tot een wondinfectie. * Bij gemiddeld gezonde patiënten is het te verkiezen om minder te gaan ontsmetten. * Bij het ontsmetten moet men steeds het mechanisch effect in het oog houden.
Is er een alternatief voor het gebruik van antiseptica ?
De praktijk wijst uit dat de nu gebruikte ontsmettingsmiddelen in feite gebruikt worden als reinigingsmiddel en om het verweken van korsten of necrose e.d.. Zonder afbreuk te doen aan bovenstaande conclusies zou men kunnen een compromis uitwerken. Het ei van Colombus: gebruik fysiologische oplossing bij elke wondverzorging in een verpakking die u toelaat om mechanisch te reinigen. Samengevat: -> bij gewonde patiënten in slechte algemene toestand wordt steeds een krachtig ontsmettingsmiddel gebruikt. Men wrijft of spoelt hiermee de wonde zoveel als de situatie dit toelaat. -> bij alle geïnfecteerde wonden dient men frequent te ontsmetten met een krachtig antisepticum en indien mogelijk te spoelen of goed in de wonde te wrijven. -> bij de andere patiënten volstaat het om de wonde te spoelen of uit te wrijven met een spoelvloeistof op basis van een fysiologische oplossing. Deze spoelvloeistof worden "Cleansers " genoemd en zijn reeds enkele jaren op de Amerikaanse en Britse markt. Deze oplossingen mogen niet cytotoxisch zijn, vrij van micro-organismen en in een verpakking zitten die spoelen zonder hulpmiddelen toelaat en ook gemakkelijk kan afgesloten worden. Enkele onderzoekers hebben er reeds op gewezen dat cytotoxische produkten een tragere wondgenezing geven en dat deze wonden vatbaarder zijn voor een infectie. In vergelijking met antiseptica zouden de meeste wondreinigers op de markt veel minder cytotoxisch zijn. Wright deed een uitgebreide in-vitro cytotoxiciteit test en vond dat de meeste op de markt zijnde wondreinigers (lees Amerikaanse markt) toch een beetje cytotoxisch waren. Vooral de produkten met een lage pH scoorden minder goed. Toch moeten we een groot onderscheid maken tussen wat in een proefbuis optreedt en wat in een open wonde gebeurd. Wright verdunde ook de wondreinigers (20%) en vond dan een pH die veel meer in het neutrale gebied valt. We kunnen dus verwachten dat eens de cleanser op de wonde is aangebracht dit vrij snel verdund zal worden, waardoor de pH weinig of geen effect meer zal hebben. Indien de cleanser gebufferd wordt dan zal de pH behouden worden. In het geval van een Pseudomonas aeruginosa infectie wenst men net een produkt (azijnzuur) met een pH lager dan 4 om te infectie te lijf te gaan. De vraag is of een lage pH in vivo werkelijk cytotoxisch is, immers veel nieuwe verbanden hebben een lage pH en dit wordt net als een zeer gunstig iets beschouwd. In ieder geval zijn de meeste wondreinigers minder toxisch voor de cellen dan antiseptica. Men dient er over te waken dat de wondreinigers op de markt niet te complex van samenstelling worden zodat ze op de duur schadelijker worden dan de bestaande antiseptica. In de VS ziet men dit stilaan gebeuren. Een meer praktische vraag is hoe dienen deze wondreinigers verpakt te worden. De meeste produkten worden aangeboden in een spuitbus (vergelijkbaar met de spuitbussen om planten te bespuiten). In de USA werd door de het Bureau voor de standaardisatie van produkten (AHCPR) richtlijnen uitgevaardigd waarbij o.a. werd gesteld dat er minstens een druk van 4 tot 15 psi (Pascal inch²) nodig is om een goed mechanisch effect te bekomen. In een artikel van Flam , werd nagetrokken of de spuitbussen waarin de meeste wondreinigers
worden geleverd de vereiste druk ontwikkelen. Om individuele verschillen uit te schakelen werd aan 10 proefpersonen gevraagd de spuitbussen te hanteren. De spuitbussen met de vierkante kop die in 3 standen (stream, off en steam...) blijken gemiddeld 7.6 psi te ontwikkelen. Gemiddeld wordt 60ml per minuut irrigatie vocht geleverd. Deze cijfers werden ook teruggevonden in andere studies. Een ideale wondreiniger moet dus gemaakt zijn op basis van fysiologisch serum, moet minstens drie jaar houdbaar zijn en zelf geen voedingsbodem voor bacteriën vormen. Alle eventueel toegevoegde produkten mogen niet schadelijk zijn voor het wondmilieu. We kunnen besluiten dat wondreinigers een volwaardig alternatief zijn daar waar het gebruik van antiseptica niet geïndiceerd is.
We kunnen uit bovenstaande stellingen afleiden dat er minder steriel materiaal en antiseptica dient gebruikt te worden. In feite moet de volledige techniek van wondverzorging herzien worden. Dit betekent minder steriele sets, minder instrumenten en vooral eenvoudiger technieken. Het kan met andere woorden veel eenvoudiger zonder de patiënt schade toe te brengen.
Conclusie
Optimale wondheling hangt af van een delicate balans tussen een reeks van lopende competitieve processen in het wondbed. Geordende migratie, proliferatie en differentiatie kan alleen bekomen worden wanneer cellen adequaat en op het juiste tijdstip hun aan en uit signalen (net als een schakelaar) gebruiken, zodat al deze processen netjes geregeld worden. Maar het is niet altijd zo eenvoudig, zo hebben bepaalde groeifactoren verschillende effecten (tijdsafhankelijk en concentratieafhankelijk). De studies over het gebruik van groeifactoren zijn duidelijk; soms werkt het en soms helemaal niet. We beginnen stilaan een aantal zaken te begrijpen, maar we weten nog niet hoe we therapeutisch kunnen omspringen met de opgedane kennis. De balans tussen afbraak en opbouw is zeer essentieel en bij chronische wonden is er ofwel geen activiteit, ofwel zeer veel, maar met geen positief resultaat. De eerste stap in de praktijk is het inzicht in de verschillende processen op cellulair niveau en dan zullen we dusdanig met verbanden moeten omspringen dat we deze biochemische processen kunnen positief beïnvloeden.
Referenties
