3/02/2012
Wondzorg bij kinderen Iets nieuws te melden ? Waar brandt de lamp ? WWW.wondzorg.be Jan Vandeputte
Wondzorg anno 2012 1.Trial & error 2.Concepten 3.Nieuwe basisprincipes 4.Nieuwe verbanden
1
3/02/2012
Complex en toch boeiend
Wondzorg bij kinderen anders dan bij volwassenen ?
2
3/02/2012
Bloedsomloop / doorbloeding is alles ! (achterliggende pathologie)
TIME Cirkel acuut
chronisch
coagulatie
migratie
remodelering
proliferatie
chronische wonde
inflamatie
inflammatie
coagulatie
proliferatie remodelering
3
3/02/2012
TIMED concept Weefsel, infectie, wondvocht, wondranden en diagnose
Wound bed preparation en T I M E - concept
Falanga V. en methode om WBP te evalueren
(WR&R, 2000;8)
De factor –TIME- is inherent verbonden met de belangrijkste (patho)fysiologische observeerbare karakteristieken (obstakels) van een chronische wonde: T. issue (weefsel; necrose, fibrine, granulatie) I.nfection (infectie of inflammatie) M.oisture (vochtproductie, verweking of korst) E.pidermis (opgroei, verweking, …)
4
3/02/2012
Basis principes • • • • • •
Achterliggende pathologie ? Debrideren en reinigen ! Eventueel ontsmetten -> antibiotica ? Antibacteriële verbanden (betaalbaar) Afdekken Regelmatige controle/rapportage (verpleegkundigen)
9
Debrideren - spoelen • De belangrijkste parameter om de bacteriële aanwezigheid in chronische wonden te verlagen is het verwijderen van al het dode weefsel en exsudaat. • The single most important parameter in reducing the level of bacterial contamination in the chronic wound is removal of all devitalized tissue and exsudate. •
Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:331-342.
5
3/02/2012
Wondinfecties Bacteriën zijn alomtegenwoordig
Aandeel van anaëroben in chronische niet geïnfecteerde veneuze ulcera
30% (Gilchrist, 1989) 22% (Hansson, 1995) 34% (Brook, 1998) 36% (Bowler, 1999) Aandeel van anaëroben in chronische geïnfecteerde veneuze ulcera
49% (Bowler 1999)
6
3/02/2012
Kiemarm maken van wonden • Reinig de wonde – Wondreinigers verwijderen mechanisch het dood weefsel en dus ook de bacteriën – Bij iedere verbandwissel uitvoeren
• Verwijder dood weefsel
Antiseptica • …practitioners continue to use antiseptics in wounds because of tradition – This tradition must stop !!! • Verpleegkundigen blijven antiseptica gebruiken in wonden omwille van traditie – Deze traditie moet ophouden !!! • Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:343-356.
7
3/02/2012
Hoe lang duurt het effect van ontsmetten ? • Geen onderzoek te vinden behalve dat we weten dat micro-organismen om de 20 minuten delen. Na enkele uren dus meer dan 100.000 !!! • Effect in een chronische wonde is hooguit 8 uur (= hypothese)
Begrippen evolueren • • • •
Contaminatie = besmet Kolonisatie ? Kritische kolonisatie ? Infectie ?
8
3/02/2012
Contaminatie (besmet): • Alle wonden bevatten micro-organismen. Niet alle nutritieve and fysieke omstandigheden zijn aanwezig om ieder micro-organisme te laten overleven en ze zijn niet in staat om de gast defensiesystemen te overwinnen. Ze zullen niet delen en dus niet blijven en hun aanwezigheid is dan ook tijdelijk. Daarom zal de wondheling niet worden gehinderd.
Kolonisatie: • Micro-organismen groeien en delen, maar brengen geen schade aan de gast en vertragen de wondheling niet. • Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:343-356.
9
3/02/2012
Kritische kolonisatie: • Overgang naar infectie, maar is erg moeilijk te zien (is louter een vorm van begrip) • Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA 2005
Infectie: • Micro-organismen groeien, delen en dringen binnen in het gast weefsel en veroorzaken cellulaire schade. Ze overwinnen de gast weerstand. De wondheling is verstoord. • Dow G. Infection in chronic wounds. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 3th ed. Wayne, Pa: HMP Communications, 2001:343-356.
10
3/02/2012
Ontsmetten van geïnfecteerde wonden • Ontsmettingsmiddelen doden geen bacteriën in weefsel. Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleaning, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, eds Chronic Wound Care: A clinical Source Book for Healthcare Professionals. 4th ed. Malvern, Pa: HMP Communications, 2007:331342.
Kolonisatie ? • Alle wonden zijn gekoloniseerd met de huidflora • Meestal mengvorm, Staf. aureus , Ps. aeruginosa, E coli, maar ook anaëroben schimmels, gisten, etc. • Planktonisch : los voorkomende kolonies • Biofilms
11
3/02/2012
Kritische Kolonisatie ? • Davis*: multiple organismen zonder invasie, maar die interfereren met de wondheling. • Tengrove**: aanwezigheid van bacteriën zonder reactie van het lichaam, maar die kan interfereren met wondheling * EWMA conference proceedings, Pisa, Italy, May 22-24;2003. ** Qualitative bacteria and chronic leg ulcer healing. J. Wound Care 1996;5 (6):2772-2780.
Vertraagde wondheling !!! • Achterliggende pathologie • Rol van micro-organismen (KK) – P aeruginosa : vormt biofilms; groene niet helende wonden; pyocyanine doodt o.a. macrofagen, neutrofielen (PMN) … – S aureus : extracellulair adherent eiwit (EAP) is een sterk anti-inflammatoir en anti angiogenetisch effect – anaëroben geven stinkende wonden omdat ze korte keten vetzuren maken die eveneens de cellen afremmen
12
3/02/2012
Hoe klinisch te gebruiken? • Precies het al of niet reageren van het lichaam (klinische tekenen) is essentieel om het begrip K. K. te begrijpen. • Meestal spreekt men van een toestand waarbij de wonde niet meer vooruitgaat ! • Slapende wonde, verdoofde wonde, stille infectie …
Wonden indelen in vakjes 4 categorieën: – – – –
Gecontamineerde wonden Gekoloniseerde wonden Kritische kolonisatie Infectie
Position document: Identifying criteria for Wound Infection EWMA 2005
13
3/02/2012
Praktische uitwerking Gecontamineerde wonden: - Helen vlgs. normale wondhelingsproces, afweer patiënt is goed - Gezond granulatie weefsel - Helder exsudaat - Vrij van necrose, vuil of beslag - Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips) - Geen tekenen van ontsteking
Gekoloniseerde wonden • Helen vlgs. Normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed • Gezond granulatieweefsel • Helder exsudaat • Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn. • Vreemd voorwerp (drains, sondes, uitwendig osteosynthese materiaal,…) • Bevatten kiemen met een aanwezige voedingsbodem, echter geen invloed op wondheling • Geen ontstekingsreactie aanwezig
14
3/02/2012
Kritisch gekoloniseerd • • • • • • • •
Wondheling is stilgevallen of verslecht Kritische patiënt of kritische afdeling Kritische actie of kritische wonde Broos of geen gezond granulatieweefsel. Wondbed is vaak Bordeauxkleurig Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig Vaak abnormale geur Vaak biofilm aanwezig, nog geen etter Vaak pijn
Infectie • • • • • • •
Wondheling is stilgevallen of verslechterd Geen gezond granulatie weefsel Toename van exsudaat Vaak pus Abnormale geur Vaak biofilm aanwezig Lokale infectietekenen aanwezig
15
3/02/2012
Types Gecontamineerd
Gekoloniseerd
Gesloten wonden Chirurgische wonden Nieuwe schaafwonde Brandwonde 1° graad …
Wonden met wiek, redondrain, uitwendig osteosynthese materiaal, supra-pubissonde, gastrostomiesonde (post operatieve fase), Perifere katheter Acuut genezende ‘chronische’ wonden
Types Kritisch gekoloniseerd Wonde heelt niet meer Diabetesvoet wonden Transplantatiepatiënt Oncologische patiënt Geriatrische patiënt Ondervoede patiënt IC patiënt, C.V.C. Werkend stoma in PO fase Trachestomie in PO fase
Geïnfecteerd Alle wonden met duidelijke infectietekenen
16
3/02/2012
Gecontamineerde wonden
P T
Gekoloniseerde wonden
Kritisch gekoloniseerde wonden
Geïnfecteerde wonden
Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van de patiënt is goed
Helen volgens normale wondhelingsproces, afweer van patiënt is goed
a. Wondheling is stilgevallen of verslecht. b. Kritische patiënt of kritische afdeling. c. Kritische actie of kritische wonde.
Wondheling is stilgevallen weefselverlies is aanwezig
Vrij van necrose, vuil of beslag
Kan necrose, vuil of beslag bevatten. Fibrine kan aanwezig zijn.
Al dan niet necrose, debris, vuil aanwezig
Gezond granulatieweefsel
Gezond granulatieweefsel
Broos of geen gezond granulatieweefsel, Wondbed kan soms groen of Bordeauxkleurig zijn
en
Pus of etter aanwezig
T
T
T
Vrij van vreemde voorwerpen (uitz. Haakjes, hechtingen, wondstrips
Geen gezond granulatieweefsel
Door aanwezigheid van necrose of fibrine is geen opgroei mogelijk
Bevat kiemen, maar niet georganiseerd
Kiemen zijn reeds georganiseerd en vaste bewoners van de wonde
Vaak biofilm aanwezig, maar geen etter
Etter (al dan niet met biofilm)
Beperkte ontstekingstekenen
Beperkte ontstekingsverschijnselen
Ontstekingsverschijnselen worden onderdrukt door bijproducten van de micro-organismen
Lokale infectietekenen, algemene infectietkenen (koorts, leucocytose,,,,) Ev, sepsis
Vaak overvloed aan sereus exsudaat
Toename exsudaat
I
I
M Helder exsudaat
vb: gesloten wondbed: chirurgische wonden Open wondbed: nieuwe schaafwonden
Helder exsudaat
vb: wonden met wiek, (redon) drain, uitwendig osteosynthesemateriaal, suprapubissonde, gastrostomiesonde (post operatieve fase), perifere katheter
vb: a. diabetesvoet, transplantatie, geriatrische patiënt, oncologische patiënt, diabetespatiënt, ondervoede patiënt of patiënt in intensieve zorgenafdeling. b. C.V.C., epidurale katheter, spinale katheter of werkend stoma en tracheostomie in de post operatieve fase
E
Waar beginnen ?
• Begin steeds in de wonde • De huid kan bacteriën hebben !!!
17
3/02/2012
Hoeveel instrumenten • Meestal volstaat één instrument • Bevuild materiaal wegnemen met handschoen • Je komt en gaat naar dezelfde wonde • Vermijdt kruis contaminatie
Wieken
• Wonden met een wiek zijn gekoloniseerde wonden • Het manipuleren van de wiekdoos gebeurt steeds met steriele instrumenten • Bevuild bedekkend verband wegnemen met handschoenen • Het instrument waarmee de wiek wordt verwijderd mag verder gebruikt worden • Eerst wordt de wondopening gereinigd / ontsmet en daarna de omgeving
18
3/02/2012
Antibacteriële aspecten • • • • • •
Gecontamineerd of besmet Kolonisatie Kritische kolonisatie (wonde staat stil) Wondinfectie -> etter Wonden zijn steeds gecontamineerd Bacteriën zijn alomtegenwoordig
• Alleen ontsmetten bij kritische kolonisatie en infectie
3 7
Mogelijkheden om het kiemarm maken van wonden
19
3/02/2012
Concreet
Chronische wonde die niet geneest !!! • Evalueer: – – – –
Oorzaak wonde Medicatie Verband regime geen opvallende tekenen van infectie
• Wijst iets op een bacterieel probleem ? – Kweek
Oorzaak ? • Onderliggende pathologie of medicatie • Goede verbandkeuze en bijbehorende behandeling • Welke is de meest dominante oorzaak van het niet helen ?
20
3/02/2012
Bij twijfel ? Gebruik volgend algoritme: - Reinig de wonde met wondreininger - Verwijder dood weefsel - Gebruik antibacterieel verband - Antiseptica mogen, maar ken de beperkingen/mogelijkheden
Klassieke wonden bij kinderen Brandwonden (warm water) ‐> preventie
21
3/02/2012
Voorbeelden van brandwonden
22
3/02/2012
23
3/02/2012
24
3/02/2012
hondenbeten
25
3/02/2012
Achterliggende pathologie Bij kinderen nauwelijks een probleem Littekens Psychologie Pijn Reactie van de ouders
26
3/02/2012
Veel kleine ongevallen die toch medische verzorging vereisen !
Praktische tips • Wat doen met Blaren ? • Indien de blaar niet in de weg zit, gerust laten en enkele dagen later wegnemen. • Bij ongemak, dan blaardak verwijderen en een verbandje kleven. •
27
3/02/2012
Samenvatting • Er wordt steeds gewerkt met een steriele set / instrument / deppers om te voorkomen dat nieuwe micro-organismen de wonde contamineren • Manipulatie van wiekdoos – tulle … gebeurt steeds met steriele instrumenten om contaminatie van het resterend materiaal te vermijden
Samenvatting • Reinig/ontsmet eerst op de wonde en ga dan met een nieuwe depper naar de omgeving. De wonde is het meest kwetsbaar • Reinig altijd voor ontsmetten • Ontsmet alleen bij kritische kolonisatie en infectie • Instrumenten worden niet uitgeschakeld na verwijderen van vuil materiaal zoals drain, wiek…(de micro-organismen zijn dezelfde als in de wonde)
28
3/02/2012
• Zeer belangrijk is de professionele kijk van de verpleegkundige • Denk steeds na over hoe je als verpleegkundige de wondzorg zal aanpakken en waarom. • De wondzorg hangt af van de klinische, kritische observatie en kennis van de verpleegkundige
Dank voor uw aandacht
29
3/02/2012
Dank voor uw aandacht
Dank voor uw aandacht
30
