OMGAAN MET WONDPIJN GEASSOCIEERD MET VERBANDMATERIAAL/WONDVERZORGING Jan Vandeputte, MA, RN, Zaakvoerder CNCI bvba To cure – occasionally To relieve – often To comfort – always Oud Grieks Epigram INLEIDING Pijn en wonden gaan dikwijls samen, maar het is aangewezen om pijn veroorzaakt door wonden en de verzorging ervan zo beperkt mogelijk te houden. Met dit doel voor ogen hebben we nood aan enerzijds meer inzicht in de diverse soorten pijn en anderzijds de kennis hoe verbandmiddelen/ handelingen pijn kunnen veroorzaken. De mogelijkheid om een verband te verwijderen zonder trauma te veroorzaken aan de wond of de omliggende huid is een essentieel element van de kwaliteit van een wondverband. Het gaat hier vooral om de verbanden die zowel op de wond als rond de wond aangebracht worden met als belangrijkste doel de wond te bedekken en het overtollige wondvocht af te voeren of te absorberen. Het is ook noodzakelijk om de functie van het primaire verband te scheiden van de verbanden die meestal als secundair absorberend worden beschouwd. Een secundair verband kan een essentiële bijdrage leveren aan de goede werking (functie) van het primaire verband.1 Zalven en pasta’ zijn specifiek gemaakt om in de wond te brengen en vallen daarom buiten deze discussie. De belangrijkste reden waarom verbanden pijn kunnen veroorzaken tijdens het verwijderen heeft vooral te maken met de verkleven van het wondweefsel (al dan niet indrogend) in het verbandmateriaal. Reeds verschillende jaren zijn er diverse verbanden ontwikkeld die een speciale wondcontact laag hebben die de verkleving met een (drogende) wond moet verminderen. Een bijkomend voordeel van dergelijke verbanden is dat ze goed kleven aan de intacte huid, maar gemakkelijk atraumatisch te verwijderen zijn. Hydrocolloïden zijn een oude technologie die een goede verkleving gaf aan de omliggende huid, maar bij patiënten met een tere huid ‘skin tears’ kunnen veroorzaken. Hoe denken verpleegkundigen over wondpijn ? In een onderzoek in het VK kregen 1000 verpleegkundigen een vragenlijst voorgelegd waarvan 373 deze invulden. De resultaten toonden aan dat de meerderheid van de verpleegkundigen de preventie van pijn en trauma bij verbandwissels zeer belangrijk vonden, maar er was helemaal geen consensus over met welke verbanden dat het best kon gebeuren.2 In een grotere internationale studie werden 3918 vragenlijsten ingevuld uit 11 landen (27% respons).3 De resultaten kwamen vrij goed overeen met de eerste studie, in die zin dat de meesten verpleegkundigen ‘pijn bij verbandwissels’ als een belangrijk probleem zien. De producten die volgens deze verpleegkundigen het best scoorden waren hydrogels, gel vormende vezels, en zachte silicone verbanden.
1
Wanneer het gaat over het voorkomen van pijn en trauma kunnen verbanden ingedeeld worden in drie grote groepen. Deze indeling is echter zeer arbitrair en dus van beperkte waarde. • Verklevend (adherent) – verbanden waarvan de meeste verpleegkundigen denken dat ze steeds aan de wond zullen verkleven. Voorbeeld zijn gewone gazen in allerlei vormen. • Licht verklevende (low-adherent) producten die een wondcontact laag hebben die de verkleving moet verminderen. Voorbeelden zijn Melolin, of vette gazen. • Niet verklevende (Non-adherent) verbanden die een gelachtige laag hebben zoals hydrocolloïden, hydrogels en alginaten. Deze verbanden worden geacht om niet te verkleven zolang ze niet uitdrogen. Dat betekent dat ze bij de juiste indicatie moeten worden ingezet, maar ook dat ze met het juiste secondaire verband (waar nodig) worden afgedekt. Deze classificatie is eenvoudig en gaat alleen over het contact van het verband met de wond zelf, maar zegt niets over de mogelijke schade aan de omliggende huid. Daarom is het aangewezen om de term atraumatische verbanden beter te definiëren en de eventuele schade aan de omliggende huid mee te nemen. Recent zijn enkele verbanden op de markt gekomen die inderdaad zowel de schade aan de wond als aan de omliggende huid sterk kunnen beperken.4 Het betreft hier de soft silicone verbanden. SOORTEN PIJN IN WONDZORG Een volgend model kan hiertoe gebruikt worden.5 (zie ook schema 1) Wanneer de patiënt over pijn klaagt in associatie met de wond en de verzorging moeten we eerst nagaan hoelang de pijn duurt, welke de intensiteit is en de specifieke karakteristieken. Zo kan men deze laatste onderverdelen in drie grote groepen; niet cyclische acute wond pijn, cyclische acute wond pijn en chronische wondpijn. Elk van deze hebben een andere oorzaak en dienen ook anders aangepakt te worden. De niet cyclische acute wond pijn, is meestal veroorzaakt door het debrideren (met scalpel of schaar) of bij het verwijderen van een wonddrain, Om de pijn te voorkomen of te beperken kan men de handeling zelf beperken of zachter uitvoeren, of een lokaal/topicaal anestheticum gebruiken . Bij de cyclische acute pijn moeten we vooral denken aan verbandwissels. Hier kan de wijze van aanbrengen/verwijderen het verschil maken. Wanneer dat niet kan, dan moet men ook gebruik maken van lokale anesthetica. Bij de chronische wondpijn moet men denken aan een continue pijn zonder dat er iets gemanipuleerd wordt. Hier kan men gebruik maken van analgesie, relaxatie of transcutane elektrische zenuw stimulatie (TENS) om de pijn te verzachten. Alle interventies moeten regelmatig geëvalueerd worden op hun doeltreffendheid bij de betrokken patiënt. (vb Pijnlatjes (Visueel analoge schaal) etc.) Strategieën om met wondpijn om te gaan Pijn die geassocieerd is met interventies en routine verbandwissels. Voor acute en cyclische en niet cyclische pijn bij verbandwissel wordt meestal 30 tot 60 minuten voor de wondzorg 2
een pijnstillend middel gegeven. Het voorkomt meestal ook de opwinding die veel patiënten ondervinden voor de verzorging van start gaat. De ‘drie traps analgesie ladder volgens de WHO’, schrijft mono opioiden (met of zonder adjuvants) tot opiaten voor, telkens aangepast aan de pijn van de patiënt.6 Chronische wondpijn is pijn die langer dan 7 weken aanhoud en deze vorm van pijn wordt dan meestal een ziekte op zich. De behandeling van chronische pijn vergt een complex aanpak en moet gebeuren in een multidisciplinair kader. SCHEMA 1
WONDPIJN WONDPIJN Bevraging Bio-psycho-sociaal: • Duur van de pijn • Intensiteit van de pijn • Specifieke pijn karakteristieken
Niet cyclische Acute wond pijn o.a. scherp debridement of verwijderen van drain
Cyclische acute wondpijn Dagelijkse verbandwissel en bewegen
Plan
Plan
Interventies
Interventies
Topicale of Lokale anesthesie voor de wondzorg Evaluatie
Pijn verminderende verbanden/ drukopheffing Evaluatie
Chronische wond pijn blijvende pijn ook al wordt er niets gemanipuleerd Plan
Interventies analgesie, relaxatie transcutane electrische stimulatie Evaluatie
De eerste niet verklevende verbanden Vroeger was er alleen gaas en plukken katoen om wonden te verzorgen en vrij snel zochten verpleegkundigen oplossingen voor het verkleven van gaas in wonden. De gazen werden gedrenkt in paraffine, wolvet (Egyptenaren) of een vette zalf. 3
Zo werd het eerste moderne weinig verklevend verband geproduceerd door Lumiere gedurende de Eerste Wereld Oorlog. Het werd ‘Tulle Gras’ genoemd en bestond uit een open geweven katoenen gaas gedrenkt in paraffine met 1,25% Peru balsem (als een licht antisepticum). Na korte tijd kwam men er achter dat vrij veel patiënten allergisch waren aan de Peru Balsem en uiteindelijk bleef het concept van het vette gaas over. 7 TABEL 1. AANDACHTSPUNTEN 1. Binnen de context van wondbehandeling worden de termen adherent en adhesief door elkaar gebruikt. Om verwarring te vermijden over de werking van verbanden is het beter om deze termen goed te definiëren. 2. De term adherent is goed te vertalen als: ‘het verkleven van het verband en de wond’, terwijl adhesief beter kan gebruikt worden voor ‘de interactie tussen het verband en de omliggende huid.’ Sommige verbanden zoals eilandpleisters hebben een middenstuk die niet verklevend of beter weinig verklevend is, en daar rond een gedeelte die eerder adhesief is en dus goed verkleefd met de omliggende intacte huid. 3. Het verkleven van het verband met de open wond kan schade toebrengen bij het verwijderen zowel aan het granulatieweefsel als aan het nieuwgevormde epitheel. In sommige gevallen kan ook schade aangebracht worden aan de omliggende intacte huid, omdat de adhesieve laag te sterk blijft kleven bij het verwijderen. 4. De nieuwe term ‘atraumatische verbanden’ slaat vooral op verbanden die door hun speciale samenstelling geen of zeer weinig schade aanbrengen tijdens het aanbrengen en verwijderen aan de wond en aan de omliggende huid. Vooral verbanden die gecoat zijn met zachte silicone blijken hier bijzonder aan te voldoen. Ondertussen zijn er talrijke nieuwe verbanden ter beschikking en kan men de volgende vormen terugvinden: geperforeerde plastic films, fijn geweven nylon gaas, PU schuimverbanden, non woven hydrofobe vezels, silicone gecoate gebreide stof, non woven materiaal dat gecoat werd met metallisch aluminium. Dergelijke verbanden worden door hun fabrikanten ook niet verklevend, of beter weinig verklevend genoemd. Mechanismen van verkleven Volgens Winter8 is de belangrijkste oorzaak van het verkleven van verbanden te wijten aan het eiwitrijke wondvocht die bij het indrogen een soort lijm gaat vormen en aldus gaat verkleven met het verband. Een ander mechanisme is het ingroeien van het granulatieweefsel in het verband. Winter9 gebruikte een varkensmodel om de werking van een geperforeerde plastiek film op een non woven gaas (Melolin) uit te testen. Na enkele dagen kon Winter vaststellen dat de film goed vastzat aan kolommen van uitgedroogd exsudaat vanuit de wond. Histologie toonde aan dat bij het verwijderen van dit verband er hier en daar schade was aangebracht aan de nieuw gevormde epitheellaag. De exsudaat kolommen zaten precies waar de perforaties zaten in de film, daar waar de film volledig was, was de epitheellaag niet beschadigd. Winter stelde echter vast dat de nieuwe gevormde epidermis in de eerste week zowat drijft op het wondoppervlak. Beschadiging door een verband treedt nagenoeg steeds op of het nu gaat om een verband dat beperkt vastzit of ééntje dat sterk vastzit. Het blijkt om een alles of niets fenomeen te gaan. Dus volgens Winter mag een verband helemaal niet verkleven en zijn verbanden die een beetje verkleven even slecht als diegene die sterk verkleven. 4
Uiteraard moeten we deze research gegevens in de juiste context plaatsen en gaat het hier uitsluiten om verbandverkleving met de open wond. Een eerder nieuw aandachtspunt is de wijze waarop de laag die op de omliggende huid komt te liggen, enerzijds goed blijft kleven, maar bij het verwijderen van het verband ook de omliggende huid onbeschadigd laat. Een regelmatige applicatie van adhesieve tape of zelfklevende verbanden op dezelfde plaats kan bij het verwijderen van de tape of dit verband aanleiding geven tot verlies van de barrière functie van de huid. Deze vorm van beschadiging leidt tot een hoger verlies aan water via de huid.10 Dit waterverlies zal op zijn beurt de moedercellaag van de epidermis aanzetten tot een heftige mitose (wondhelingsrespons) die evenredig is met de uitgebreidheid van de schade. Hierdoor ontstaat er een ontstekingsreactie met de typische rode en gezwollen aspect van de omliggende huid.11 12 13 (zie ook figuur 1 voor klinisch voorbeeld) Het spreekt voor zich dat de wondheling niet positief wordt beïnvloed met extra schade rond de reeds bestaande wond. Dykes en anderen14 deden een interessant experiment met diverse verbanden om het ‘stripping’ effect na te gaan. Uit deze studie bleek dat Mepiform Safetac (Mölnlycke) (Mepiform een littekenverband werd hier gekozen als referentie voor de Saftac technologie. Zo is Mepiform vergelijkbaar is met de kleefrand van Mepilex Border) significant minder letsels gaf dan andere verbanden zoals Duoderm Extra thin (ConvaTec), Allevyn Adhesive (Smith and Nephew) Biatain Adhesive (Coloplast)en Tielle Hydropolymer Dressing (Johnson and Johnson). Vooral bij patiënten met een perkamenthuid of dunne fragiele huid is dit zeer van belang. Figuur 1. Patiënt met ernstige omliggende huid schade door Hydrocolloïden en polyurethaanfilm gebruik.
Let op de huidbeschadiging rond de decubituswond. Door herhaald strippen van de omliggende huid (Hydrocolloïden) ontstaat een veel pijnlijker wond.
5
Zachte silicone verbanden: een literatuur overzicht Mepitel Mepitel , het eerste product in deze categorie, is een poreus, semi-transparante wondcontact laag bestaande uit een flexibel polyamide net, gecoat met zachte silicone. De wijze waarop de Mepitel zich aan de huidoppervlakte vasthecht zorgt ervoor dat het verband kan verwijderd worden zonder pijn of trauma en dat zowel in de wond als in de directe omgeving (intacte huid). De zachte verkleving tussen het verband en de intacte huid weerhoud het wondvocht om zich van de wond naar de omgeving te bewegen en helpt zo maceratie van de omliggende huid tegen te gaan. Alhoewel Mepitel niet absorberend werkt, bevat het 14 poriën per cm², elk 1,2 mm in diameter waardoor exsudaat door kan en kan worden opgenomen door een secundair absorberend verband. Het verband wordt geleverd tussen twee lagen plastic film die eerst verwijderd moeten worden alvorens op de wond te worden aangebracht. Soms is het nodig om de wond eerst schoon te maken en de wondomgeving wat te drogen. Het is aangewezen om het verband iets groter te kiezen om de omliggende huid te overlappen (best met 1 tot 2 cm). Mepitel kan ook verknipt worden (best wanneer de twee schutbladen nog aanwezig zijn). Wanneer meer dan één stuk Mepitel nodig zijn kan men overlappen, maar zonder de poriën af te dekken. Om verkleven met handschoenen tegen te gaan volstaat het om deze wat vochtig te maken met steriel water. Om het verband goed ter plaatse te laten blijven is het noodzakelijk het wat over de wond te wrijven en er voor te zorgen dat het goed aan de intacte huid blijft zitten. In de meeste gevallen is het noodzakelijk om een secundair absorberend verband aan te brengen en deze goed te fixeren. Klinisch gebruik van Mepitel Vloemans en Kreis15 evalueerden Mepitel als een volwaardig alternatief voor het klassiek gebruik van vette gazen voor de fixatie van huidenten bij kinderen. Wanneer Mepitel gebruikt werd, stelde men vast dat het verwijderen van de bovenliggend absorberend verband pijnloos was en dat de verwijdering van de Mepitel zelf kon zonder enige vorm van analgesie of anesthesie. De enten pakten zeer goed (in 42 van de 45 gevallen > 95%). Omdat het verband toch wat moest overlappen naar gezonde huid waren de huidenten beperkt tot maximaal 6% van de totale lichaamsoppervlakte. Platt en anderen16 vergeleken Mepitel met paraffine gazen als directe wondbedekker op 38 nieuw geënte wonden. Bij de eerste verbandwissel hadden alle patiënten in de paraffine groep pijn bij verwijdering van het verband, terwijl bij Mepitel slechts 57% van de patiënten wat pijn hadden. Andere onderzoekers rapporteerden gelijkaardige resultaten op brandwonden, bestralingswonden en trauma wonden van de vingers.17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
6
Mepilex, Mepilex Border en Mepilex Transfer Mepilex is een absorberend verband gemaakt van polyurethaan schuim. De buitenkant is gebonden aan een dampdoorlaatbaar polyurethaan membraan die vocht en micro-organismen tegenhoud. Het membraan heeft een gerimpeld uitzicht en kan daardoor mee uitzetten wanneer het verband verzadigd wordt met wondvocht. De binnenkant of de wondzijde is gecoat met zachte silicone die zorgt voor een niet verkleving in de wonde, en een zachte verkleving aan de intacte huid. Bij verwijdering van het verband treedt er geen schade op aan zowel de wond als aan de intacte huid. Mepilex Border Is een absorberend zelf klevend eilandpleister met een geperforeerde zachte silicone contact laag. Het absorberende eiland van het verband bestaat uit drie componenten: een dunne laag van polyurethaan schuim, een stuk non-woven stof en een laag van superabsorberende polyacrylaat vezels. De eerste laag, de polyurethaan schuim transporteert het wondvocht weg van de wond naar de tweede laag. Deze non-woven laag, verspreid het exsudaat horizontaal en transporteert het in de derde laag (een sterk absorberend materiaal). De damp doorlaatbare film evaporeert het exsudaat weg van het verband. Deze manier van vochtmanagement voorkomt maceratie omdat het wondvocht niet lateraal van de wond, naar de omringende huid kan komen. Mepilex Transfer Is een dunne comfortabele zachte silicone verband dat zich goed laat omvormen aan de wond en de omringende huid, zelfs wanneer deze zeer oneven is. Het verband hecht zich vast aan de intacte huid, waardoor wondvocht moeilijk in contact kan komen met de intacte huid. Al deze verbanden zullen een vochtige wondomgeving creëren en minimaliseren de kans op maceratie. In het geval van Mepitel en Mepitel Transfer zal de vochthoeveelheid in de wond vooral afhangen van het secundaire verband. Mepilex en Mepilex border hebben een intrinsieke absorberende laag en hebben geen secondair verband nodig. Conclusie Pijn bij verbandwissel wordt door verpleegkundigen zeer belangrijk geacht. Toch is het belangrijk om een verschil te maken tussen verbandmaterialen die speciaal gemaakt zijn om de verkleving met de wond of de omliggende huid zo atraumatisch mogelijk te maken en tussen verbanden die wat minder in de wond verkleven. In deze optiek worden de zachte silicone verbanen steeds meer als een afzonderlijke groep beschouwd net zoals de Hydrocolloïden en alginaten etc.. Het komt er dus op neer dat de wondverzorger goed zijn verbanden moet kennen en het juiste verband op de juiste wond (en wondrand) moet aanbrengen.
7
Referenties 1
Thomas S. The importance of secondary dressings in wound care. J Wound Care 1998; 7(4): 189-92.
2
Hollinworth H, Collier M. Nurses' views about pain and trauma at dressing changes: results of a national survey. J Wound Care 2000; 9(8): 369-73. 3
Moffatt CJ, Franks P, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. In: EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes. London: Medical Education Partnership, 2002; 27. 4
Thomas S. Low-adherence dressings. J Wound Care 1994; 3(1): 27-30.
5
Krasner D. The chronic wound pain experience: a conceptual model. Ostomy/Wound Management. 1995;41(3):20-27.
6
Krasner D. Manging wound pain in patients with vacuum-assisted closure devices, Ostomy/Wound management May 2002; 48 (5):38-43.
7
Thomas S. Wound Management and Dressings. London: Pharmaceutical Press, 1994.
8
Winter GD. Methods for the biological evaluation of dressings. In: Turner TD, Brain KR, editors. Surgical dressings in the hospital environment. Cardiff: Surgical Dressings Research Unit, UWIST, 1975; 47-81.
9
Winter GD. Formation of the scab and rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962; 193: 293-94. 10
Van der Walk PGM, Maibach HI, A functional study of the skin barrier to evaporative water loss by means of repeated cellophane-tape stripping. Clin Exp Dermatol 1990; 15: 180-182.
11
Pinkus H, Examination of the epidermis by the strip method. II. Biometric data on regeneration of the human epidermis. J Invest Dermatol 1952; 19: 431-446.
12
Hennings H, Elgjo K, Epidermal regeneration after cellophane tape stripping of hairless mouse skin. Cell Tissue Kinetics 1970; 3: 243-274. 13
Komatsu H, Suzuki M, Studies on the regeneration of the skin barrier and the changes in 32P incorporation into the epidermis after stripping. Br J Dermatol 1982; 106: 551-560. 14
Dykes PJ, Heggie R, Hill SA. Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin. J Wound Care 2001; 10(1): 7-10.
15
Vloemans AF, Kreis RW. Fixation of skin grafts with a new silicone rubber dressing (Mepitel). Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1994; 28(1): 75-6.
16
Platt AJ, Phipps A, Judkins K. A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in skin-grafted sites. Burns 1996; 22(7): 543-45. 17
Adamietz IA, Mose S, Haberl A, Saran FH, Thilmann C, Bottcher HD. Effect of self-adhesive, silicone-coated polyamide net dressing on irradiated human skin. Radiation Oncology Investigations 1995; 2: 277-82. 18
Dahlstrøm KK. A new silicone rubber dressing used as a temporary dressing before delayed split skin grafting. A prospective randomised study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29(4): 325-7.
19
Gotschall CS, Morrison MI, Eichelberger MR. Prospective, randomized study of the efficacy of Mepitel on children with partial-thickness scalds. J Burn Care Rehabil 1998; 19(4): 279-83.
8
20
Bugmann P, Taylor S, Gyger D, Lironi A, Genin B, Vunda A, La Scala G, Birraux J, Le Coultre C. A siliconecoated nylon dressing reduces healing time in burned paediatric patients in comparison with standard sulfadiazine treatment: a prospective randomized trial. Burns 1998; 24(7): 609-12.
21
O'Donovan DA, Mehdi SY, Eadie PA. The role of Mepitel silicone net dressings in the management of fingertip injuries in children. J Hand Surg [Br] 1999; 24(6): 727-30.
22
Terrill PJ, Varughese G. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery wounds. J Wound Care 2000; 9(8): 359-63.
23
Williams C. Mepitel. Br J Nurs 1995; 4(1): 51-2, 54-5.
24
Taylor R. Use of a silicone net dressing in severe mycosis fungoides. J Wound Care 1999; 8(9): 429-30.
25
Gates A. The use of a non-adherent silicone dressing in arterial leg ulceration. J Wound Care 2000; 9(2): 7981. 26
Schober-Flores C. Epidermolysis bullosa: a nursing perspective. Dermatol Nurs 1999; 11(4): 243-48, 253-56.
9
