Infovoormiddag
Borstkankers Zaterdag 14 november 2015 Aula Jan Fabre - Universiteit Antwerpen Campus Middelheim - 2020 ANTWERPEN Deze infovoormiddag wordt georganiseerd door de
In samenwerking met
Met de steun van
INHOUDSTAFEL
Nieuws over de techniek van de schildwachtklier? ........................................................................ 3 Professor Dokter Ann Smeets, UZ Leuven Nieuwe behandelingen voor lymfoedeem ..................................................................................... 6 Dokter Liesbet Vandermeeren, ISALA, Sint-Pieters UZ, Brussel Radiotherapie bij borstkanker: less is more ................................................................................... 7 Professor Dokter Wilfried De Neve, UZ Gent Fysieke activiteit en borstkanker: Voor? Tijdens? Na? ................................................................. 10 Dokter Erika Joos, BZIO (Gezonheidscentrum Koninklijke Villa), Oostende Genetische testen en borstkanker: Bij wie? Waarom? Hoe? ........................................................ 14 Professor Dokter Marize Bonduelle, UZ Brussel & ZNA Middelheim, Antwerpen Voedingssupplementen en borstkanker? .................................................................................... 18 Dokter An Vandebroek, ZNA Middelheim, Antwerpen
2
Nieuws over de techniek van de schildwachtklier?
Professor Dokter Ann Smeets UZ Leuven
Sentinelklierbiopsie bij borstkanker
Borstkanker kan uitzaaien via de bloedbaan naar andere organen (vb lever, bot, longen) en/of via de lymfebanen naar de okselklieren. De verdere behandeling van de patiënt is afhankelijk van het soort uitzaaiing dat vastgesteld wordt. Bij patiënten met uitzaaiingen via de bloedbaan is het doel van de behandeling om de ziekte zo lang mogelijk onder controle te houden. Ze worden hiertoe behandeld met medicatie of chemotherapie. Een operatie is bij deze patiënten meestal niet zinvol. Bij patiënten zonder uitzaaiingen via de bloedbaan is het doel van de behandeling om de patiënten te genezen. Hiertoe bestaat de behandeling meestal uit een combinatie van een lokale behandeling en een algemene behandeling. De lokale behandeling omvat een operatie, die al dan niet gevolgd wordt door bestraling. Met de algemene behandeling wordt verwezen naar medicatie en/of chemotherapie.
Een operatie voor borstkanker bestaat steeds uit twee delen: de operatie van de borst en de operatie van de oksel. Er is een heel duidelijke evolutie in de operaties van borstkanker. Het startte bij uitgebreide, mutilerende operaties en ging naar beperkte, weinig mutilerende, weefsel sparende operaties. Vroeger was men ervan overtuigd dat de patiënte de beste kansen had op overleven als de tumor zo breed mogelijk weggenomen werd. Denk maar aan de 'Halsted mastectomie' waarbij naast de borsten okselklieren ook de borstspieren verwijderd werden en zelfs de klieren achter het borstbeen. Grote studies hebben echter aangetoond dat deze patiënten geen grotere kans hebben op overleven dan patiënten waarbij enkel de borstklier en de okselklieren verwijderd worden.
Twee andere mijlpalen in de borstchirurgie zijn: 1)
de vaststelling dat voor kleine tumoren een borstsparende operatie gevolgd door bestraling van de borst even goed is dan een amputatie van de borst;
2)
dat het wegnemen van niet aangetaste okselklieren zinloos is.
3
Klassiek werden vroeger bij een borstoperatie alle klieren in de oksel verwijderd. Het aantal okselklieren varieert sterk per patiënte gaande van 15 tot 34 klieren. Door alle klieren weg te nemen kon men het stadium van de ziekte correct bepalen en was er een zeer goede lokale controle. Een groot nadeel van de okselklieruitruiming is dat het blijvende gevolgen kan hebben voor de patiënte zoals lymfoedeem en functiebeperking van de arm.
In de jaren '90 heeft men ontdekt dat okselklieraantasting geen willekeurig fenomeen is maar dat het volgens een vast patroon verloopt. Hieruit is het principe van de sentinelklierbiopsie ontstaan: als de eerst drainerende klier van de tumor geen kwaadaardige cellen bevat, is het zo goed als zeker dat ook de andere klieren in de oksel tumorvrij zijn. Om de sentinelklier te identificeren gebruikt men een combinatie van technetium (een radio-actieve stof), en patent blue(een blauwe kleurstof). Voor de operatie worden deze stoffen ingespoten thv de tumor. Via de lymfebanen draineren ze naar de sentinelklieren en blijven daar gevangen. Tijdens de operatie identificeert de chirurg de sentinelklieren met behulp van een gamma probe en op geleide van de blauwe kleurstof. De gamma probe geeft een fluitsignaal als ze in de buurt komt van klieren die technetium bevatten. Zo weet de chirurg welke van de klieren in de oksel de sentinelklieren zijn. Deze klieren worden verwijderd en tijdens de operatie opgestuurd naar het labo. Daar doet de anatomopatholoog een snelonderzoek van deze klieren: om de 2 mm wordt er een schijfje van de klier onder de microscoop bekeken of er kwaadaardige cellen inzitten. Na ongeveer een half uur is het resultaat van dit snelonderzoek gekend. Als de sentinelklieren tumorvrij zijn gebeurt er geen okselklieruitruiming. Als er wel tumor gevonden wordt, gebeurt er tijdens dezelfde narcose een okselklieruitruiming. Wel is het zo dat in de dagen na de operatie de sentinelklier nog meer in detail wordt onderzocht, er worden namelijk nog fijnere coupes gemaakt en nog bijkomende kleuringen uitgevoerd. Het is dus mogelijk dat de patiënte 2-3 werkdagen na de operatie verneemt dat er toch kwaadaardige cellen in de sentinelklier gevonden worden en dat er daarom een tweede operatie nodig is om de okselklieren toch weg te nemen.
Tot voor enkele jaren werd er bij elke patiënte die een aangetaste okselklier had een okselklieruitruiming uitgevoerd. Er zijn echter 2 grote studies die aantonen dat het niet bij alle patiënten met een aangetaste sentinelklier nodig is een okselevidement uit te voeren. In deze studies werden patiënten met een aangetaste okselklier verdeeld in 2 groepen: een groep die een klassieke okselklieruitruiming kreeg, en een groep die geen okselklieruitruiming kreeg. Gezien bij 4
patiënten in de 2de groep mogelijks aangetaste okselklieren achterbleven, verwachte men in deze groep meer patiënten met een herval in de oksel. Opmerkelijk genoeg gebeurde dit niet en was de ziektevrije overleving in beide groepen identiek hetzelfde. Het gevolg van deze studies is dat we nu niet meer voor alle patiënten met een aangetaste okselklier een okselklieruitruiming doen. We schatten aan de hand van de tumor- en patiëntenkenmerken in hoe groot de kans is om naast de sentinelklier nog andere aangestaste okselklieren te hebben. We doen enkel bij deze patiënten met een reële kans op bijkomende positieve klieren een okselklieruitruiming. Zo houden we rekening met tumorkenmerken zoals de grootte van de tumor, de snelheid van delen (differentiatiegraad) en het de aanwezigheid van meerdere tumoren (multifocaliteit). Ook de leeftijd en co-morbiditeit van de patiënte zijn bepalende factoren.
Er zijn bovendien enkele voorwaarden om in aanmerking te komen voor een sentinelklierprocedure. Zo mogen er geen verdachte klieren in de oksel voelbaar zijn en moet er een punctie gebeuren van alle klieren die echografisch een verdacht aspect hebben. Als we voor de operatie reeds weten dat de patiënte aangetaste okselklieren heeft, verwijderen we ze uiteraard tijdens de operatie. De laatste tijd zijn we meer en meer geneigd om bij bepaalde tumoren eerst chemotherapie te geven en pas nadien de operatie uit te voeren. Een groot voordeel van deze aanpak is dat de gevoeligheid van de tumor aan de chemotherapie kan gevolgd worden en dat de samenstelling van de chemotherapie zo nodig kan aangepast worden.
Een vraag waar op dit ogenblik geen eensgezindheid over bestaat is of we bij deze patiënten de sentinelklierbiopsie best doen voor of na de chemotherapie. In ons centrum doen we de sentinelklierbiopsie voor de chemo omdat er verschillende studies zijn die aantonen dat de procedure niet meer volledig betrouwbaar is na de chemotherapie. Nadeel van deze aanpak is dat de patiënte 2 keer moet geopereerd worden. Er zijn echter ook verschillende studies waarin men stelt dat het wel veilig is een sentinelkierprocedure uit te voeren na de chemotherapie.
Dit is zeker een domein waarin er de volgende jaren nog veel onderzoek naar gedaan zal worden. Samenvattend kunnen we stellen dat een goede tumorcontrole uitermate belangrijk is om de kans op genezing zo groot mogelijk te maken, maar dat het verwijderen van niet aangetaste klieren zinloos is. Meer en meer evolueren we naar een behandeling op maat van de patiënte in plaats van éénzelfde beleid voor iedereen.
5
Nieuwe behandelingen voor lymfoedeem
Dokter Liesbet Vandermeeren ISALA, Sint-Pieters UZ, Brussel
6
Radiotherapie bij borstkanker: less is more
Professor Dokter Wilfried De Neve UZ Gent
Borstkanker is meestal multifocaal. In de aangetaste borst bevinden zich, naast de primaire tumor dikwijls bijkomende tumoren die op beeldvorming niet te zien zijn. Deze bijkomende tumoren bevinden zich vooral in de nabijheid van de primaire tumor. Statistisch gezien neemt de kans om bijkomende tumoren te vinden af met de afstand tot de primaire tumor. Wanneer de chirurg de primaire tumor wegneemt kunnen achtergelaten tumoren groeien en aanleiding geven tot herval van de ziekte. Dit herval manifesteert zich als een nieuwe tumor in de borst. De achtergelaten tumoren kunnen in hun evolutie ook mutaties verwerven waardoor zij kunnen metastaseren naar de regionale lymfeklieren (regionaal herval) of naar organen op afstand (afstandsmetastasering).
Radiotherapie wordt gebruikt om de niet-verwijderde tumoren te vernietigen en daardoor de kans op lokaal herval en metastasering te verminderen. Na borstsparende heelkunde is de kans op nietverwijderde tumoren groter dan na mastectomie. Radiotherapie is daarom een standaardbehandeling bij nagenoeg alle patiënten na borstsparende heelkunde en bij hoog-risico patiënten na mastectomie.
Radiotherapie reduceert de kans op lokaal herval met een factor 3-4. Doordat simultaan de kans op metastasering wordt gereduceerd halveert radiotherapie de kans op ziekteherval en verhoogt de kans op overleving na 15 jaar met 3-5%.
Radiotherapie veroorzaakt echter ook schade aan gezonde weefsels. In de bestralingsperiode vergt de huidtoxiciteit aandacht. De vroege, zogenaamde acute, bijwerkingen verdwijnen typisch binnen enkele weken. Binnen de 2 jaar na de behandeling kunnen esthetische veranderingen ontstaan zoals verharding (fibrose), optrekking (retractie) van de bestraalde borst en verkleuring of verdunning (atrofie) van de huid. Deze bijwerkingen zijn blijvend. Een nog groter probleem kan zich manifesteren op lange termijn, typisch meer dan 5 jaar na de bestraling, en wordt veroorzaakt door randbestraling van organen die te dicht bij de borst liggen om deze volledig te kunnen vermijden. Randbestraling van het hart verhoogt de kans op hartinfarct en hartfalen en is vooral een probleem bij linkszijdige borstbestraling en bij bestraling van de lymfeklierzones achter het borstbeen. Randbestraling van de
7
longen en van de andere borst verhoogt respectievelijk de kans op longkanker aan dezelfde zijde als de bestraalde borst en op borstkanker aan de andere zijde.
Het principe 'less is more' wordt goed geïllustreerd door de evolutie over de laatste decennia van incidentie van vochtige desquamatie, een pijnlijke huidreactie die lijkt op tweedegraadsverbranding. Minder over- en onderdosage in de borst dankzij het toepassen van intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (IMRT) verminderde de incidentie van vochtige desquamatie tot 30-40% in plaats van 70-80% met de oudere technieken.
Een dosis van 50 Gy in 25 bestralingssessies gespreid over vijf weken was tot enkele jaren geleden in België de standaard na borstsparende heelkunde of mastectomie. Bij hoog-risicopatiënten werd nadien nog een bijkomende dosis toegediend in 5-8 bestralingssessies waardoor de totale bestralingsperiode 6-7 weken bedroeg. Onder impuls van Engelse en Canadese onderzoeksgroepen werd een bestralingsschema van 3 weken ontwikkeld (4 weken bij hoog-risicopatiënten) met equivalente reductie van ziekteherval als het oudere 5-7 weken schema. De dosis werd in het 3-4 wekenschema verminderd met ongeveer 10-15 Gy. Toepassing van het 3-4 weken schema met IMRT reduceert de incidentie van vochtige desquamatie met ongeveer 10% tot 20-30%. Het onderliggende mechanisme voor dit gunstig effect is niet goed begrepen.
Ruglig is de wereldwijde standaardpositie voor borstbestraling. Het is nochtans lang gekend dat de anatomische karakteristieken van de borst in ruglig minder gunstig zijn voor radiotherapie dan in buiklig. De zwaartekracht op een vrij hangende borst in buiklig zorgt ervoor dat de borst versmalt en huidplooien opengetrokken worden wat gunstig is om vochtige desquamatie te vermijden. In een gerandomiseerde studie vergeleken onderzoekers in UZ-Gent buiklig en ruglig met toepassing van het 3-4 weken IMRT schema. De incidentie van vochtige desquamatie werd gereduceerd van 20% in ruglig tot 6% in buiklig (p <0.001).
Om hoge dosiszones aan de huid te verminderen bij hoog-risicopatiënten in het 4-wekenschema werd een nieuwe IMRT techniek met topografische dosisspreiding (topographic dose-painting (TDP)) ontwikkeld. TDP werkt uitstekend in buiklig. De hypothese dat minder huiddosis een verkorting van 4 naar 3 weken zou mogelijk maken werd getest in een gerandomiseerde studie waar alle patiënten in buiklig werden behandeld. Hoog-risicopatiënten werden gerandomiseerd tussen standaard IMRT over 4-weken en TDP-IMRT over 3 weken. De incidentie van vochtige desquamatie werd gereduceerd van 8% in de standaard IMRT 4 weken tot 2% in het 3-wekenschema met TDP-IMRT (p=0.04).
8
Kortere radiotherapieschema's met lagere dosis en kleinere bestraalde volumes via verbeterde technieken hebben niet enkel vochtige desquamatie verminderd. Andere vormen van acute toxiciteit zoals zwelling van de bestraalde borst (oedeem), roodheid en pijn zijn evenzeer gereduceerd. We hebben nu ook indicatie dat de esthetiek van de borst beter bewaard blijft door verlaging van behandelingsduur, dosis en volume.
Een simultane evolutie naar 'less' betreft de vermindering van randbestraling van longen en hart. IMRT en buiklig spelen hierin een doorslaggevende rol. Het gemiddelde risico op bestralinggeïnduceerde longkanker wordt gereduceerd van 0.5% voor patiënten in ruglig tot 0.2% voor buiklig (15 jaar follow-up). De kans op zware hartschade wordt gemiddeld met ongeveer 1/3de gereduceerd in buiklig doch dit gunstige effect werd niet waargenomen voor alle patiënten. Doorgedreven onderzoek, waarbij de expertise van Clinique et Maternité Sainte Elisabeth Namur inzake bestraling met ademhalingscontrole werd gecombineerd met de expertise van UZ-Gent in IMRT en buikligpositionering leidde tot een nieuwe techniek van buikligbestraling tijdens diepe inspiratie. De techniek verlaagt de kans op hartschade bij alle patiënten.
Is het grensnut van 'less' bereikt? Naar alle waarschijnlijkheid niet. Actueel worden schema's van 5 bestralingssessies uitgetest met een totale dosis van 25-33 Gy en een behandelingsduur van anderhalve week. De voorlopige resultaten zijn positief. Dergelijk korte radiotherapieschema's bieden grote voordelen naar betere integratie met chirurgie en systemische therapie. Betere integratie creëert op zijn beurt ruimte voor verdere verlaging van dosis, behandelingsduur en bestraald volume. Op basis van de huidige kennis verwachten wij over de volgende 10 jaar een verdere 'less'-evolutie van borstradiotherapie naar 2-3 pre-operatieve behandelingsfracties in minder dan 1 week met betere anti-kanker effecten en afwezige toxiciteit bij de meerderheid van de patiënten.
Het borstkankeronderzoek in UGent, UZ-Gent en Clinique et Maternité Sainte Elisabeth Namur werd gesteund door KankerPlan Actie 29 (Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid), Stichting tegen Kanker, Think-Pink en Vlaamse Liga tegen Kanker.
9
Fysieke activiteit en borstkanker: Voor? Tijdens? Na?
Dokter Erika Joos BZIO (Gezonheidscentrum Koninklijke Villa), Oostende
Kanker is een term die zeer diverse cellulaire en metabole processen omvat. Meer specifiek is borstkanker een eindproces van een borstweefselcel die zich ontwikkelde tot een weefsel met een "afwijkend" metabolisme dat reeds interfereerde met het evenwicht binnen het lichaam. De impact van fysieke activiteit op de algemene gezondheidstoestand zonder ziekteproces is reeds goed gekend, men kon zelfs aantonen dat de levensduur én de levenskwaliteit verbeteren. Maar welke invloed heeft fysieke activiteit op borstkanker?
VOOR = PREVENTIE Er zijn 4 belangrijke levensstijlfactoren die elk een onafhankelijke risicofactor zijn voor het ontstaan van de meest voorkomende kankers: tabaksgebruik, ongezonde voeding, sedentarisme en UVblootstelling. Bij borstkanker speelt de hormonale status tijdens de verschillende fasen van het leven ook een rol, het zijn namelijk bijna uitsluitend vrouwen die borstkanker ontwikkelen. Het is aangetoond dat lichamelijke activiteit, liefst gedurende de hele levensduur, het risico op borstkanker verlaagt. De kans dat er borstkanker ontstaat bij fysiek actieve vrouwen ligt lager dan bij vrouwen met een sedentaire levensstijl, zelfs indien gecorrigeerd wordt naar overgewicht en/of vetpercentage. 25-30% van alle borstkankergevallen zou kunnen voorkomen worden door een gezonde levensstijl, oa voldoende beweging, gezond eten, gewichtscontrole en beperking van alcoholinname. Sedentarisme zou verantwoordelijk zijn voor 10-12% van de gevallen van borstkanker.
TIJDENS =THERAPEUTISCH EN NA= SECUNDAIRE PREVENTIE Bij herstal na hartinfarct en bij chronische ziekten werd het gunstige effect op herstel door fysieke training reeds aangetoond. Interventie studies waarbij de invloed van fysieke training op de evolutie van kanker wordt onderzocht zijn beperkter: dit komt enerzijds door de diversiteit van de ziekte en anderzijds door de moeilijkheid de inspanning zelf en de impact ervan te kwantificeren.
10
Er zijn verder nog zo veel verschillende meetbare en onmeetbare factoren die een invloed kunnen uitoefenen op de evolutie van de ziekte. De meeste (kwaliteitsvolle) interventie studies waarbij fysieke training in de therapie gebruikt wordt gebeurden bij vrouwen met borstkanker. Steeds meer gerandomiseerde gecontroleerde studies naar de rol van fysieke training bij borstkankerpatiënten toont dat de levenskwaliteit verbetert en de vermoeidheid afneemt, zowel tijdens als na de therapie. Er werd geen negatief effect genoteerd op de algemene gezondheid. Specifiek bij borstkanker moet rekening gehouden worden met de controle van het lymfoedeem dat kan bestaan na okselklierheling of bestraling. Meer nog, in een studie op 2987 vrouwen die tussen 1984 en 1988 borstkanker ontwikkelden werd aangetoond dat de kans op genezing verbetert door een goede fysieke conditie .Wie 9 MET-uren per week sport beoefent heeft 50% minder kans op een dodelijke afloop als borstkanker toch wordt vastgesteld. Dit effect was bijzonder uitgesproken bij hormoonafhankelijke tumoren. Recent tonen studies ook aan dat 300 minuten per week lichamelijke activiteit uitoefenen nog efficiënter is dan 150 minuten per week (dit is wat vooropgesteld wordt door de WGO als "gezonde" activiteit). De tendens in recente studies is ook dat intensiever sporten meer bescherming zou bieden op herval.
Waarom bewegen? Eénmaal de diagnose gesteld wordt ervaart de patiënt een fysieke deconditionering door: 1/
het katabole proces van de kanker zelf, de psychische stress door de diagnose, de slaapstoornissen…die de vermoeidheid doen toenemen
2/
de behandeling van de kanker zelf: chirurgie, bestraling en chemotherapie (die toxisch is voor kankercellen maar ook voor gezonde cellen) brengen beschadigingen aan het lichaam toe.
3/
de "disuse" deconditonering ontstaat doordat uiteindelijk meer gerust en minder bewogen wordt.
Dit uit zich in een verminderd uithoudingsvermogen, gedaalde spierkracht en extreme vermoeidheid. Een negatief zelfbeeld, misselijkheid en vermoeidheid leiden dikwijls tot daling van het algemeen welzijnsgevoel, sociale isolatie en relatieproblemen.
Wat is het effect van bewegen? De cardio-vasculaire effecten van een goed gedoseerde uithoudingstraining zijn goed gekend:
11
De rustpols daalt en slagvolume van het hart neemt toe bij inspanning, er is een verbetering van het perifere zuurstofopnamevermogen en een daling van de arteriële bloeddruk. Deze effecten komen zowel door een verbeterde perifere spierdoorbloeding als door aanpassingen in de hartspier. Er is aangetoond dat training een gunstig effect heeft op pijnperceptie, angst verminderd en de slaap bevordert.
Hormonale evenwichten kunnen beïnvloed worden langs centrale mechanismen, stress hormonen worden gunstig beïnvloed door regelmatige matige lichaamsactiviteit. We weten dat oefentherapie een invloed heeft op de oestrogeenproductie, te langdurige en te intensieve sportbeoefening leidt zelfs tot problematische afwijkingen in de menstruele cyclus bij topsporters. Door FSH-daling, is er minder oestrogeenproductie, hetgeen men wil bereiken bij hormoongevoelige borstcarcinomen. Verder zal door te trainen energie meer uit vetverbranding kunnen gehaald worden en kan, samen met een aangepast dieet en een goede dosis motivatie aan vetreductie gewerkt worden.
Osteoporose na de menopauze wordt in de hand gewerkt door anti-hormonale medicaties, dikwijls ingenomen gedurende jaren na de diagnose, dit kan eveneens beperkt worden door meer te bewegen.
Een gunstige invloed op het immuunsysteem is eveneens aanwezig: het aantal Natural Killer cellen neemt toe na een matig intensieve inspanning en cytokines (IL-2Rbeta) stijgen wat leidt tot toegenomen cytotoxiciteit, mogelijk heeft dit een remmende invloed op het ontwikkelen van metatstasen.
Recent onderzoek spitst zich toe op individualisering van de therapie door moleculaire en genetische testings, ook de invloed van lichaamsbeweging en “mindfullnes” op de genen wordt steeds meer duidelijk (Epigenetica).
Tijdens de behandeling zal therapie maar gegeven worden wanneer de patiënten dit aankunnen en dient voortdurend aangepast te worden aan de actuele toestand. Het is nog niet wetenschappelijk aangetoond of er negatieve effecten kunnen zijn door training. Het hangt zeker af van de conditie die voordien bestond. Er werd recent een studie gepubliceerd waar vastgesteld wordt dat de chemotherapie bij borstkanker beter verdragen wordt door patiënten die actief blijven tijdens hun adjuvante therapie.
12
Na de behandeling Het is belangrijk de patiënten een actieve rol in hun eigen gezondheid te laten spelen, zij kunnen actief deelnemen aan hun therapie door meer te bewegen. Nu komt het erop aan om deze gezonde levensstijl aan te houden. De meeste wetenschappelijke onderzoeken na de diagnose van borstkanker lopen maar tot 6 à 12 maanden na het beëindigen van de therapie. Het is echter belangrijk te blijven bewegen om een recidief te voorkomen of om aan een andere chronische aandoening te sterven. Het is immers zo dat de meeste patiënten (90%) genezen en dat de kans groter is te sterven aan bvb cardio-vasculaire aandoeningen dan aan borstkanker.
Vóór 2010 werd aangenomen dat een flinke portie aërobe oefeningen (stappen, lopen, fietsen, zwemmen, …) best dient aangevuld te worden met flexibiliteits training (yoga, TaïChi, Pilates…) om dan in een later stadium ook kracht- en of weerstandstraining (fitness, lichte powertraining..) in te bouwen. De recentste studies ná 2010 brengen steeds meer evidentie dat intenser en langer bewegen efficiënter is naar levensduur en levenskwaliteit van de ex-kankerpatiënten. Men is het er wel over eens dat te hevige en te langdurige inspanningen een negatieve invloed kunnen hebben op het "evenwicht" in het lichaam zoals bij overtrainingssyndromen, dit moet ten stelligste vermeden worden.
Minimaal wordt gesteld dat 9 MET uren een kritisch punt is om een invloed te bekomen, dit komt overeen met ong 3x/week 1 uur flink doorstappen.
13
Genetische testen en borstkanker: Bij wie? Waarom? Hoe?
Professor Dokter Marize Bonduelle UZ Brussel & ZNA Middelheim Antwerpen
In Westerse landen is het risiso op borstkanker in het algemeen zeer hoog en is borstkanker de meest frekwente kanker bij de vrouw. 1 vrouw op 9 of 11% van de vrouwen in onze bevolking krijgt borstkanker in de loop van haar leven. 1 op 70 of 1,5% krijgt eierstok- of eileiderkanker.
De oorzaken van borstkanker zijn uiteenlopend: reproductieve en hormonale factoren, naast dieet en erfelijke factoren spelen een rol. Vaak is het niet duidelijk en is kanker ook een deel van het verouderingsproces en speelt het toeval een rol.
Bij een klein deel van de vrouwen (namelijk bij 20%) heeft de borstkanker te maken met een voorafbestaand risico. Dit is voornamelijk het geval als er al borst- of eierstokkanker in de familie voorkomt. Bij deze vrouwen gaat het over een familiale vorm van borstkanker, die kan worden veroorzaakt door afwijkingen in het erfelijk materiaal. Bij 5 à 10% van de vrouwen komt borstkanker voor door één enkele grote fout in de genen. Deze vrouwen hebben een erfelijke voorbeschikheid of predispositie voor borstkanker. Sinds 1990 kennen we een aantal van de genen die hiervoor verantwoordelijk zijn waaronder de meest bekende de BRCA1 en BRCA2 genen. Inmiddels is dit aantal genen of mogelijke genen aanzienlijk aangegroeid.
Vrouwen (en mannen) met een fout in één van deze genen worden dus geboren met een erfelijke kankervoorbeschiktheid voor borst- en (meestal ook ovariumkanker). Er zijn dan nog een aantal stappen nodig vooraleer de kanker zich kan ontwikkelen. Deze stappen (= bijkomende fouten in het erfelijke materiaal) gebeuren in de lichaamscellen en meer bepaald in het weefsel van de borsten (en van de eierstokken).
In een normale situatie zullen de borstkankergenen ageren als tumorsuppressor genen. Wanneer ze normaal functioneren, verhinderen ze dat een kanker zich ontwikkelt. Wanneer ze defect zijn valt een controle mechanisme gedeeltelijk uit. We beschikken immers allen over twee kopijen van deze genen, op elk van het chromosomenpaar met nummer 17 (of 13). Patiënten die drager zijn van een
14
fout in een kankergen beschikken bij hun geboorte over een normale reservekopij op het gezonde chromosoom (17 of 13).
We kunnen een vergelijking maken met een auto zonder achterremmen. Wanneer er bij een dergelijke auto met de voorremmen iets mis loopt, heeft de auto geen remmen meer en botst tegen de muur. Een patiënte met een erfelijke kankerpredispositie zal, naar analogie met deze auto ook sneller (en vroeger) de controle (op kanker) verliezen en kanker ontwikkelen.
Erfelijke kankers volgen een autosomaal dominant patroon: 1 op 2 van de eerstegraadsverwanten zal (statistisch) ook de erfelijke kanker dragen. Echter, niet alle personen die de voorbeschiktheid dragen zullen kanker krijgen. Een persoon die zelf geen kanker ontwikkelt…kan de voorbeschiktheid toch nog doorgeven (vb mannen).
Welke kenmerken zien we bij de BRCA1 families?
•
Bij vrouwen is het risico op borstkanker 60 tot 80% en het risico op eierstok- en eileiderkanker 30 tot 40%
•
Bij mannen is het risico op borstkanker 1% en is er mogelijk een licht verhoogd risico op andere kankers zoals prostaatkanker
Welke kenmerken zien we bij de BRCA2 families?
•
Bij vrouwen is het risico op borstkanker 60 tot 80% en het risico op eierstok- en eileiderkanker 20 tot 30%
•
Bij mannen is het risico op borstkanker 7% en is er een licht verhoogd risico op prostaatkanker (10 tot 15% voor de leeftijd van 65 jaar)
•
Zowel mannen als vrouwen hebben een licht verhoogd risico op pancreaskanker (3,5%)
Welke kenmerken zien we bij de Chek2 families?
•
Bij vrouwen is het risico op borstkanker 30 tot 40% als er een familiale belasting is.
•
Als er geen duidelijke familiale belasting is, is het risico op borstkanker 20 tot 30%.
•
Er is geen gekend verhoogd risico op eierstok- en eileiderkanker, of op borstkanker bij mannen.
15
•
Als er colonkanker voorkomt bij eerste- of tweedegraadsverwanten, is er ook een bijkomend verhoogd risico op deze kanker.
•
Bij mannen is er een licht verhoogde kans op prostaatkanker
Welke kenmerken zien we in de families met erfelijke kankervoorbeschiktheid?
•
Diagnose van borst-, eierstok- en eileiderkanker bij meerdere eerste- en tweedegraads verwanten (bv. moeder, zus, grootmoeder)
•
Borstkanker op relatief jonge leeftijd (- 40 jaar)
•
Kanker in beide borsten
•
Combinaties van borst-, eierstok- en eileiderkanker
•
Borstkanker bij mannelijke verwanten
De kans dat het om een sterke erfelijke aanleg gaat, wordt groter naarmate er meer van bovenstaande kenmerken aanwezig zijn. Tegelijk neemt de kans toe dat de verantwoordelijke genetische afwijking gevonden zal worden.
Welke genen met een verhoogd risico op borst-en eierstokkanker worden onderzocht?
De momenteel gekende mutaties die het risico op deze kankers sterk doen toenemen, zijn BRCA1, BRCA2 en CHEK2. Het DNA-onderzoek is momenteel daarom gericht op de BRCA1-, BRCA2- en CHEK2-genen. •
BRCA1 en BRCA2 zijn mutaties die een sterk verhoogd risico geven op borstkanker
•
CHEK2-mutaties geven enkel een verhoogd risico op borstkanker, eierstokkanker en eileiderkanker
In de nabije toekomst zullen nog andere genen worden onderzocht die eveneens kunnen bijdragen tot het kankerrisico in de families.
Praktisch bieden alle genetische centra nu in België twee categorieën testen aan in families met borstkanker die aan de criteria voldoen:
•
Een diagnostische test: deze test kan aangevraagd worden bij een persoon met borst-, eierstokof eileiderkanker
16
•
Een predictieve test of voorspellende test: deze test kan aangevraagd worden bij een gezond familielid van iemand met een gekende erfelijke aanleg voor deze kankers (in dit geval is reeds een mutaie in de familie gevonden)
Deze testen gebeuren op één of twee bloedstalen waaruit het DNA wordt geïsoleerd uit de witte bloedcellen.
Eens de resultaten beschikbaar zijn worden ze met de patiënten op de raadpleging medische genetica of een familiale kankerconsultatie besproken en worden verdere keuzes in preventieve opties toegelicht. De uiteindelijke keuze zal steeds bij de patiënt liggen, in samenspraak met zijn behandelende artsen.
Doorstroming van genetische informatie naar andere familieleden is belangrijk en hieraan wordt veel aandacht besteed van af het intake gesprek tot aan de besluitende gesprekken. Op die manier trachten we maximale autonomie in de beslissingen rond preventive opties maximaal te garanderen voor de ganse familie. Preventie naar de volgende generatie (ondermeer door prenimplantatie diagnostiek ter hoogte van embryo's in vitro) komt eveneens aan bod en wordt verder besproken op specifieke raadplegingen genetische diagnostiek in het kader van een mogelijke zwangerschapswens.
17
Voedingssupplementen en borstkanker? Dokter An Vandebroek ZNA Middelheim, Antwerpen De samenvatting van deze presentatie is ons niet tijdig toegekomen
18
Persoonlijke notities -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21
