Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier September 2008

Inhoud Inhoud.....................................................................................................................................2 1 Inleiding................................................................................................................................3 2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5 3 Algemeen beleid....................................................................................................................6 4 Medisch beleid.....................................................................................................................12 5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................15 6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................19 7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................22 8 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................56 9 Infectieziektenbeheersing ..................................................................................................64

2

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen 3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 4 september 2008 9 september 2008 15 september 2008 18 september 2008 23 september 2008 29 september 2008

Audit Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Veerle Meeus Caroline Broucke Patricia Schapmans Koen Schoeters

Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid

4

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax e-mail web Erkenningsnummer

Heilig-Hartziekenhuis Mechelsestraat 24 2500 Lier Tel 03 491 23 45 Fax 03 491 23 46 [email protected] http://www.hhzhlier.be/ 097

Inrichtende macht Heilig-Hartziekenhuis vzw Kolveniersvest 20 2500 Lier

Voorzitter van de Raad van Bestuur Zr. L. De Winter

Directie Algemeen directeur Adjunct algemeen directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig-paramedisch directeur Directeur huishoudelijke diensten Directeur technische diensten

Dhr. Willy Van der Wee Dr. Anne-Marie Van den Bossche Dr. Rik De Langh Dhr. Dirk Van der Auwera Mevr. Jo Martens Dhr. Dirk Van der Wee

5

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

•

Het Heilig-Hartziekenhuis is een regionaal ziekenhuis. Het ontstond tien jaar geleden uit de fusie van het H. Hartziekenhuis (privé) en het SintElisabethziekenhuis (OCMW). Het Heilig-Hartziekenhuis telt 521 erkende bedden: C

D

G

E

M

176

112

81

25

44

A+ a(d) 29 + 4

Sp loco 22

Sp chron 22

Sp-pall

Totaal

6

521

•

Het Heilig-Hartziekenhuis heeft samenwerkingsverbanden met het UZA, met het SintMaartensziekenhuis Duffel / Mechelen en met het Sint-Elisabethziekenhuis Herentals.

•

Het organogram van het ziekenhuis kent een aantal veranderingen. Er is vorig jaar een nieuwe verpleegkundig directeur aangesteld, ook op het niveau van de zorgcoördinatoren waren veranderingen. Volgend jaar wordt een nieuwe algemeen directeur aangesteld. Vier jaar geleden werd de samenstelling van de Raad van Bestuur gewijzigd. Er werden vier nieuwe leden aangezocht. Er zijn plannen voor een verdere uitbreiding in de toekomst.

•

Het ziekenhuisgebouw bestaat uit meerdere vleugels. Het oudste gedeelte is 35 jaar oud. In 2003 werd een herconditionerings- en herbestemmingsplan opgemaakt. Reeds heel wat herlocaties en renovaties gebeurden de voorbije jaren met eigen middelen. In 2008 werd een nieuw meerjarenplan opgesteld voor de verdere aanpak van de infrastructuur.

Sterke punten •

Toegankelijkheid van zorg is één van de doelstellingen van het ziekenhuis die worden geformuleerd op basis van de missie en visie. Dit wordt vertaald in duidelijke afspraken m.b.t. financiële toegankelijkheid. Alle artsen werken in het ziekenhuis aan conventietarieven. Ereloonsupplementen kunnen enkel aangerekend worden aan patiënten op eenpersoonskamers, met een maximumsupplement van 100%.

•

Er is een degelijk beleid inzake risicomanagement. Sinds 2007 is er een registratiesysteem met ziekenhuisbrede incidentmeldingen. Incidenten worden wekelijks besproken op het comité incidentmeldingen. Bovendien wordt n.a.v. incidenten een grondige analyse gedaan van het proces, o.a. het patiëntendossier wordt dan onder de loep genomen. Dit comité bestaat uit de adjunct algemeen directeur, de directeur verpleging, de ombudsvrouw en de zorgcoördinatoren. Naargelang de inhoud van de meldingen worden 6

andere personeelsleden uitgenodigd. Zo is de apotheek maandelijks aanwezig op een comité, en worden dan alle incidenten m.b.t. medicatie besproken. Naast de incidenten worden ook klachten op dit comité teruggekoppeld, evenals de resultaten van de patiëntentevredenheidsenquêtes. Het comité is een belangrijk orgaan inzake kwaliteitsbeleid en tal van verbeterprojecten worden van hieruit opgestart. Voorbeelden hiervan zijn het ontwikkelen van de richtlijnen valpreventie, richtlijnen vrijheidsbeperkende maatregelen, identificatie van patiënten, elektrochirurgie, procedure medicatie klaar zetten. In 2008 werd een veiligheidscultuurmeting georganiseerd in het ziekenhuis. •

Binnen de missie en visie is er een apart luik, met een beleidsverklaring veiligheid en gezondheid op het werk. Dit is verder uitgewerkt in een globaal meerjarenplan voor veiligheid voor de periode 2008-2012. In de loop van 2007 werd per dienst een risicoinventarisatie en -evaluatie uitgevoerd door een externe firma. Dit werd voor 2008 vertaald in een jaaractieplan veiligheid voor personeel op de verschillende diensten.

•

Er is een zeer degelijk CPR-beleid in het ziekenhuis. Personeel van spoedgevallen geeft jaarlijks vorming over basisbeginselen reanimatie aan alle hoofdverpleegkundigen en referentieverpleegkundigen CPR ( volgens het ‘teach a teacher’ principe). Op hun beurt geven deze vorming aan hun teams van verpleegkundigen. Alle personeelsleden in de zorg worden verder jaarlijks door de referentieverpleegkundigen getest op hun praktische kennis van reanimatietechnieken. Er werd daarnaast ook een training in reanimatietechnieken gegeven aan de huisartsen van de regio.

Non-conformiteiten •

Het ziekenhuis geeft onvoldoende informatie aan patiënten over patiëntenrechten. Er zijn in het ziekenhuis geen procedures voor een afschrift van het patiëntendossier en voor inzage in het dossier. Ook in de onthaalbrochure en op de website wordt hierover niets vermeld. In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt een hele pagina gewijd aan het begrip ‘centrale aansprakelijkheid’. Hierin worden patiënten geïnformeerd dat het ziekenhuis niet aansprakelijk is voor de artsen, tandartsen, zelfstandige vroedvrouwen, logopedisten, podologen en pedicures die in het ziekenhuis werken. Verder staat er: ‘dit heeft tot gevolg dat u uw klacht moet indienen bij de beroepsbeoefenaar waarvan u oordeelt dat deze een tekortkoming heeft gedaan en niet bij het ziekenhuis’. Informatie over de klachtenprocedure van het ziekenhuis en de ombudspersoon wordt echter niet gegeven in de onthaalbrochure. Deze communicatie schept eerder verwarring dan dat ze duidelijkheid schept omtrent de wet op de patiëntenrechten.

•

Er wordt nog glutaaraldehyde in open systeem gebruikt in het ziekenhuis, op de eenheid ITE en op de polikliniek heelkunde. Er is hiervoor geen luchtafzuiging voorzien, noch beschermmateriaal voor het personeel. Verder is er geen procedure voorhanden met indicatiestellingen, gebruiksaanwijzingen en beschermingsmaatregelen voor het personeel bij gebruik van glutaaraldehyde als desinfectiemiddel. Dit werd reeds opgemerkt in het visitatieverslag 5 jaar geleden en werd eveneens opgemerkt in de risico-inventarisatie veiligheid personeel. Hieromtrent dient men dringend advies te vragen aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne en aan de 7

arbeidsgeneesheer.

Tekortkomingen •

Het vorige auditrapport werd niet ten volle benut als verbeterinstrument. Aan heel wat belangrijke opmerkingen werd geen of onvoldoende gevolg gegeven: multidisciplinaire samenwerking en dossier, voorschrift analgetische medicatie, … . Bovendien werd het vorige visitatieverslag niet teruggekoppeld aan alle betrokkenen. Opvolging van bepaalde opmerkingen werd de voorbije maanden opgenomen.

•

De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is nog in onvoldoende mate aanwezig op het gros van de verpleegafdelingen. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist immers een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

•

Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Zorgverleners hebben elk hun eigen papieren dossier. Daarnaast hebben de geriaters, sommige kinesisten en maatschappelijk werkers een eigen elektronisch patiëntendossier. Dit elektronisch dossier is niet toegankelijk voor andere zorgverleners van de patiënt. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.

•

De verpleegafdelingen D3 en A4 zijn gemengde afdelingen qua beddenopstelling. Op D3 staan, naast 22 bedden Sp-locomotorisch, tijdelijk ook 6 C-bedden opgesteld in het kader van renovatiewerken. Op de vernieuwde afdeling A4 staan, naast 22 bedden Spchronisch, nog 3 niet-erkende bedden als reservebedden opgesteld. Structureel gemengde diensten worden niet toegestaan, tenzij dit een meerwaarde betekent onder volgende voorwaarden: ⇒ Er is effectief een homogene patiëntengroep. ⇒ De menging is het gevolg van een zorgprogramma en er zijn klinische paden ontwikkeld. ⇒ Er is structurele multidisciplinariteit. ⇒ De kwalificatie van artsen en verpleegkundigen betekent een meerwaarde naar de doelgroep toe. ⇒ Op ziekenhuisniveau wordt voldaan aan het minimum aantal vereiste bedden. ⇒ Het mengen is een noodzakelijke voorwaarde om die meerwaarde te realiseren. De beddenopstelling dient in functie van deze principes herzien te worden.

•

Frequent worden psychiatrische patiënten bij overbezetting van de PAAZ op andere afdelingen opgenomen, de interne afdelingen B2, B3 en B4. Op het moment van de audit waren 7 psychiatrische patiënten opgenomen, verspreid over deze drie verpleegafdelingen. Slechts de helft van de psychiatrische patiënten op andere afdelingen wordt uiteindelijk getransfereerd naar de PAAZ. 8

Deze afdelingen zijn architectonisch niet aangepast aan de doelgroep van psychiatrische patiënten (bv suïciderisico), verder is het personeel van deze afdelingen niet geschoold om deze patiëntengroep met de nodige expertise op te vangen. Binnen het ziekenhuis zijn er plannen om de opvang van deze patiënten structureel te verbeteren. In een draaiboek werd dit verder uitgewerkt: concentratie van psychiatrische patiënten op B2 indien PAAZ volzet is, opleiding van het personeel van B2, een zelfde therapie-aanbod aanbieden als op de PAAZ voor deze groep van patiënten. •

De capaciteit aan bedden waarover men beschikt in het dagziekenhuis is onvoldoende t.o.v. de activiteit. Heel wat volwassen dagpatiënten (in 2007:1198) worden op gewone verpleegafdelingen (D3, E, M …) opgenomen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. Men dient te onderzoeken of de bestaande capaciteit van het dagziekenhuis niet optimaler gebruikt kan worden teneinde daghospitalisaties op de klassieke verpleegafdelingen te vermijden.

•

Er zijn in het ziekenhuis verschillende richtlijnen opgesteld omtrent fixatie en isolatie. Procedures voor isolatie en fixatie voor PAAZ en spoed, ‘dwangmaatregelen op PAAZ en spoedgevallendienst’, werden ontwikkeld. Het is niet helemaal duidelijk voor alle betrokkenen of deze richtlijn al definitief is. Daarnaast is er een algemene richtlijn vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze bestaande algemene richtlijn voor fixatie wordt in de praktijk niet toegepast. In de verpleegdossiers op verpleegafdelingen werd vastgesteld dat soms enkel het woord fixatie werd genoteerd, zonder motivatie, zonder startuur en einduur, zonder speficiëring van het soort fixatiemateriaal, … . Verder wordt in het dossier niets genoteerd over de multidisciplinaire bespreking van de isolatiemaatregelen, over de regelmatige evaluatie, over overleg met familie. In één dossier werd als reden voor fixatie enkel opgegeven ‘op vraag van de familie’.

•

Het zwaartepunt van het systeem van incidentmeldingen ligt binnen het verpleegkundig departement. Het medisch departement en de artsen dienen nog meer betrokken te worden in het beleid van risicomanagement. (niet enkel inzake meldingen, maar ook bij de analyses van incidenten). Ook de apotheek wordt nog onvoldoende betrokken bij de analyse van alle medicatiefouten.

•

In 2000 werd door het ethisch comité een code en richtlijnen opgemaakt voor medische beslissingen rond het levenseinde (MBL). Deel van deze code was een standaardformulier voor MBL-codering. Volgens de richtlijn dient dit MBL-formulier bij therapeutische restrictie door de arts ingevuld, en bewaard te worden in het verpleegdossier. Bij nazicht in patiëntendossiers bleek het formulier echter niet altijd gebruikt te worden, meestal noteert men elders in het verpleegdossier een summiere MBL-code (I-III). Over overleg binnen het zorgteam, met patiënten en/of familie en de huisarts werd niets teruggevonden in de dossiers. Ook op het MBL-formulier is geen plaats voorzien om iets te noteren omtrent overleg met betrokkenen.

•

De activiteiten van het ethisch comité stonden het voorbije jaar op een laag pitje. In 2007 waren er slechts twee vergaderingen van het comité, in 2006 drie. Het reglement inwendige orde stelt nochtans minstens vier vergaderingen / jaar als vergaderfrequentie. Er worden bovendien vrijwel geen vragen van artsen en zorgverleners ontvangen door het ethisch comité. Artsen en verpleegkundigen zijn weinig bekend met de werking van het 9

comité. Verder stelt het reglement inwendige orde dat de vergaderingen verlopen met gesloten deuren, dat de leden gehouden zijn door discretieplicht en dat de verslagen van het ethisch comité enkel ter inzage zijn van de leden. In de praktijk wordt een kopie van de vergaderverslagen aan de algemeen directeur verstuurd, wat in strijd is met het vertrouwelijk karakter van de vergaderingen. Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, of een eigen stek op het intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. •

Reanimatiekarren zijn niet steeds verzegeld. Soms ontbreekt een controlechecklist met inhoud, of een registratie van het nazicht. Op die manier is het niet duidelijk wanneer de inhoud voor het laatst werd gecontroleerd en kan men nooit garanderen dat al het noodzakelijke materiaal steeds aanwezig is. Men dient een sluitend systeem uit te werken, verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen.

•

Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges, armbanden…) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder, dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder te communiceren en blijvend te controleren.

•

Patiënten mogen volgens de procedure in het ziekenhuis slechts na 14u ontslagen worden (b.v. ontslag op PAAZ, M). Deze organisatie is achterhaald en weinig patiëntvriendelijk.

•

Het ziekenhuis staat zwak op het vlak van informatisering (dossier, apotheek, sterilisatie, …). Registraties worden manueel bijgehouden. Analyses met koppeling van gegevens is op deze manier niet mogelijk, wat de mogelijkheden tot kwaliteitscontrole beperkt. Het ziekenhuis heeft de keuze gemaakt om een volledig geïntegreerd informaticapakket te ontwikkelen, wat de uitrol complexer en trager maakt.

•

Het bestaande (maandelijks) overleg tussen afgevaardigden van medische raad en bestuur, ‘POC’, wordt nergens formeel beschreven of weergegeven in een organogram. Bovendien worden van het POC en de jaarlijkse financiële commissie geen verslagen opgemaakt.

•

Het bestaande organogram, dient te worden uitgebreid met de volgende functies : o Mobiele equipe o Begeleiders her-intreders o Ombudspersoon

•

De capaciteit van parkeermogelijkheid is ontoereikend. Bezoekers dienen tijdens bezoekuren op de parking te wachten tot een andere chauffeur vertrekt.

10

Aanbevelingen •

We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur.

•

Van heel wat overlegvergaderingen worden geen verslagen opgemaakt. Voorbeelden hiervan zijn de wekelijkse stuurgroep boekhouding en administratie, wekelijks overleg CSA-apotheek, overleg hoofdgeneesheer-verpleegkundig directeur. Dit soort van vergaderingen heeft een grotere kans op slagen indien er naast een deel informatieoverdracht, ook een echt overleg plaatsvindt waar afspraken gemaakt worden die op transparante wijze worden gecommuniceerd. Hiertoe dient men te evolueren naar een cultuur van formele, gestructureerde en duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral bij de opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

•

We bevelen aan om bevoegdheden en taken van leidinggevenden en managementorganen vast te leggen, in bv functieomschrijvingen. (bv College van geneesheer-diensthoofden, POC, financiële commissie)

•

We bevelen aan om op basis van de missie en visie strategische doelstellingen te formuleren, die op hun beurt de basis kunnen vormen voor de definiëring van tactischoperationele doelstellingen. Het beleidsplan dat opgesteld werd door de directie kan gebruikt worden als een managementinstrument met vertaling in jaardoelstellingen.

•

De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Met de opstelling van beleidsplannen werd nog geen aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

•

Op dit moment worden centraal beschikbare registratiegegevens niet systematisch teruggekoppeld naar de verschillende departementen en diensten. Sommige verantwoordelijken en leidinggevenden houden nu hun eigen registratiegegevens bij voor evaluatie van hun dienst. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens op maat van de verschillende diensten terug te koppelen.

•

We bevelen aan om verantwoordelijken van diensten en afdelingen, zowel hoofdverpleegkundigen als medische diensthoofden, meer te betrekken bij de verbouwings- en renovatiewerken in het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om patiënten duidelijkheid te bieden over de financiële aspecten van een ziekenhuisopname. Meer informatie zou o.a. nuttig zijn over de prijs van rooming-in, van de voorschotten die bij ontslag worden gevraagd, de schatting van kostprijs van courante ingrepen, …

11

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

De hoofdgeneesheer heeft een deeltijdse functie, en is daarnaast nog actief als orthopedist in het ziekenhuis. De hoofdgeneesheer wordt ondersteund in zijn taken door de adjunct van de algemene directeur die arts is.

•

Het ziekenhuis telt 98 artsen. Er zijn 11 geneesheren-specialisten in opleiding.

•

De medische raad telt 9 leden. De hoofdgeneesheer wordt steeds uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad.

•

De algemene regeling dateert van 1993, het medisch reglement werd in 2004 opgesteld. Er is een nieuw medisch reglement in ontwerp, dit dient nog goedgekeurd te worden door de medische raad. Er zijn enkele dienstspecifieke medische reglementen uitgeschreven, voor OK en materniteit-verloskwartier.

•

Vorig jaar werd het College van medische diensthoofden opgericht.

Sterke punten •

Vanuit het ziekenhuis wordt een goede samenwerking met huisartsen en andere specialisten uit de regio gestimuleerd. o Er is een halfjaarlijks overleg van ziekenhuis-huisartsenvertegenwoordigers uit de regio, waarbij ook de directie van het ziekenhuis aanwezig is. o Afspraken over verwijzingen, ontslagbrieven, pre-operatieve onderzoeken, spoedgevallen, werden neergeschreven in een samenwerkingsprotocol. o De opnamedienst verstuurt aan de huisartsen meldingen over opnames en ontslagen van patiënten.

•

Alle artsen doen consultaties in het ziekenhuis. Voor de prestaties binnen het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van de conventie te hanteren.

Non-conformiteiten •

Verdovende medicatie wordt door de apotheek afgeleverd op basis van de verdovingskaarten. Deze verdovingskaarten zijn geen geïndividualiseerde voorschriften, de medicatie voor verschillende patiënten wordt er immers op gegroepeerd. Overeenkomstig de huidige reglementering mogen narcotische analgetica enkel worden afgeleverd op een eigen oorspronkelijk, geïndividualiseerd, eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, rizivnummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen, comprimés, capsules, …

12

•

Thuismedicatie wordt op sommige afdelingen op de kamer bewaard en valt onder de verantwoordelijkheid van de patiënt. Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. Dergelijk medisch order kon echter in voorkomende gevallen niet teruggevonden worden. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen.

Tekortkomingen •

Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag. Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.

•

De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Medische jaarverslagen ontbreken op sommige diensten of ze zijn enkel een opsomming van cijfers en tabellen zonder analyse of bespreking; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Onvoldoende multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op afdelingsniveau; o Er wordt erg weinig gebruik gemaakt van staande orders. o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Waar kwaliteitsbeleid in de andere departementen geïntegreerd en gestructureerd wordt aangepakt, gebeurt dit binnen het medisch departement nog te fractionair; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel.

•

Niet alle medische diensthoofden zijn lid van het College van geneesheer-diensthoofden. Voorbeelden zijn de medische diensthoofden van het dagziekenhuis en van de dienst spoedgevallen. Zij krijgen bovendien geen kopie van de verslaggeving van de

13

vergaderingen van het College. •

Het opnameprofiel van patiënten voor de drie geriatrische afdelingen en de twee revalidatie-afdelingen is onvoldoende afgelijnd. Men dient voor deze afdelingen patiëntgerelateerde opnamecriteria en exclusiecriteria te beschrijven, deze op elkaar af te stemmen en intern en extern te communiceren naar verwijzers.

Aanbevelingen •

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden.

•

We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.

•

We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om een opleiding ziekenhuismanagement te volgen.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren.

14

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen •

Het verpleegkundig departement bestaat uit een directeur verpleging, bijgestaan door 5 zorgcoördinatoren. Deze zorgcoördinatoren staan naast de verantwoordelijkheid voor een aantal afdelingen, clusters genaamd, ook in voor tal van bijkomende bevoegdheden of staffuncties. Enkele voorbeelden hiervan zijn het verpleegkundig procedureboek, de personeelsopvolging, de opvolging van verpleegkundig consulenten, de vrijwilligerswerking, enz. Het operatiekwartier valt niet onder een zorgcoördinator, de hoofdverpleegkundige OK wordt indien nodig uitgenodigd op het stafoverleg (vergadering van zorgcoördinators). De pastorale en sociale dienst worden aangestuurd door de verpleegkundig directeur. Paramedici, met uitzondering van de diëtisten, worden aangestuurd door één van de zorgcoördinatoren en vallen dus ook onder de verantwoordelijkheid van het verpleegkundig departement. Men kiest er in het Heilig-Hartziekenhuis voor om de functie van hoofdverpleegkundige niet naar een managementfunctie te oriënteren, maar om de hoofdverpleegkundigen vooral taken te geven i.v.m. zorg om patiënten en om de medewerkers. De managementfunctie wordt volledig opgenomen door de zorgcoördinatoren. Voor hoofdverpleegkundigen en leden van het middenkader geldt een minimum tewerkstellingsregime van 80 %. Zo tracht men de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg te waarborgen.

•

In het Heilig-Hartziekenhuis kiest men voor totaalzorg via volledige patiëntentoewijzing. De verantwoordelijke verpleegkundige staat zoveel mogelijk in voor alle zorgen van de toegewezen patiënten. Men kan deze keuze niet helemaal waarmaken door schaarste aan verpleegkundigen op de arbeidsmarkt.

Sterke punten •

People management is een belangrijk aandachtspunt binnen het departement verpleging, met aandacht naar actieve werving en personeelsretentie. (kinderdagverblijf in het ziekenhuis, hoofdverpleegkundigen en verpleegkundigen die hen vervangen krijgen een functietoelage van 30%, verpleegkundigen die in orde blijven met hun BBT krijgen 3% surplus op hun basisloon, men maakt gebruik van mutatieformulieren).

•

Men besteed uitgebreid aandacht aan toekomstige verpleegkunde studenten en verpleegkundestudenten om het ‘schaarstebeleid’ te beperken. Voorbeelden hiervan zijn: o Het nieuw stageconcept: minder stagiairs met betere begeleiding o De jobbeurs studenten verpleging: Heilig Hart à la carte (2/jaar) o Informatieverstrekking in secundaire scholen

15

o Kijk achter de schermen: wandelzoektochten in het ziekenhuis voor studenten verpleging. •

Er is een uitgewerkt vormingsbeleid voor verpleegkundigen. Men hanteert de regel ‘vormingstijd=arbeidstijd’, elke verpleegkundige heeft jaarlijks recht op 8 u vorming, die wordt terugbetaald. Daarnaast krijgen referentieverpleegkundigen en verpleegkundige consulenten 8 u extra toegewezen.

•

De mobiele equipe (of pool) is breed inzetbaar op tal van diensten. B.v. ook op kritieke diensten en materniteit kan de mobiele equipe ingezet worden, aangezien de leden van de equipe diverse specifieke werkervaring en opleidingen hebben.

•

Men beschikt over talrijke functieomschrijvingen (uitgezonderd de verpleegkundig directeur) met aandacht voor functiedifferentiatie. De functieomschrijving van de zorgcoördinatoren werd samen met de hoofdverpleegkundigen in de Raad van Hoofdverpleegkundigen opgesteld. Tevens beschikt men over goed uitgewerkte evaluatiesystemen waarbij aan de hand van evaluatiecriteria met rubrieken een evaluatie (globaal oordeel + aandachtspunten) kan worden opgesteld.

•

In het ziekenhuis werd gekozen voor het San Joaquin patiëntclassificatiesysteem. Hiermee wordt de werklast bepaald. Patiënten worden naargelang de intensiteit van de verpleegkundige verzorging volgens formele procedures in klassen gedeeld. Deze classificatie wordt als uitgangspunt gehanteerd voor een meer optimale verdeling van het beschikbare personeel, zoals de mobiele equipe. Dagelijks wordt de personeelsinzet van de diensten hierop afgestemd.

•

Men werkt met verpleegkundige consulenten. Deze verpleegkundigen zijn gedeeltelijk vrijgesteld van dienstactiviteiten en geven advies op vraag van andere afdelingen. Daarnaast stellen ze procedures op en werken zo mee aan het multidisciplinair uitwerken van een beleid. Momenteel zijn er o.a. verpleegkundige consulenten voor stomazorg, wondzorg, pijnbeleid, oncologie, gipsmeester en borstzorg.

•

Voor de opvang en begeleiding van de (her)-intreders werd een ziekenhuisbreed inscholingsprogramma opgesteld. Op het niveau van de clusters werkt men momenteel aan clusterspecifieke stappenplannen: ‘Start …to work’.

•

Heel wat vrijwilligers (50à 60) worden op verschillende diensten ingeschakeld, bv. palliatieve zorgen, geriatrie, revalidatie. Het ziekenhuis werkt hiervoor samen met de organisatie Present en beschikt over een duidelijke functieomschrijving, een procedure voor aanwerving, opleiding en evaluatie en over informatie voor het personeel over de taken van vrijwilligers.

•

Via verschillende manieren tracht men de communicatie binnen het verpleegkundig departement te bevorderen: o Directieleden en zorgcoördinator zijn gestart met afdelingsbezoeken. Tijdens dit overleg met medewerkers op de werkvloer worden praktische knelpunten aangekaart. o de data van de dienstvergaderingen en raad van hoofdverpleegkundigen (10/jaar) liggen vast voor het ganse jaar. Aanwezigheid is een verplichting. 16

o men voert exitgesprekken, o de hoofdverpleegkundige presteert daguren van 7u tot 16u, waardoor ze al het personeel op haar dienst ziet en overleg mogelijk is. •

Binnen het verpleegkundig departement is men reeds jaren bezig met kwaliteit. De verpleegkundig directeur en twee zorgcoördinatoren hebben een opleiding tot kwaliteitscoördinator gevolgd. Sinds 2000 registreert men binnen het verpleegkundig departement fouten en bijna fouten, met terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen. Van de afdelingsbezoeken door de zorgcoördinator en de verpleegkundig directeur maakt men een verslag op met vaststellingen, te ondernemen acties en evaluatie van de ondernomen acties. Om kwaliteit te borgen houdt men tweejaarlijks tijdens een dienstvergadering een verbeteroverleg. In een actietabel geeft men een overzicht van verbeterpunten met de acties en de opvolging.

Non-conformiteiten •

Er is een normatief personeelstekort op volgende afdelingen: o Sp-palliatief o Sp-chronisch o Sp-locomotorisch o PAAZ

•

Conform de normering dient men voor het ziekenhuis (met 438,59 verantwoorde bedden) te beschikken over een middenkader van 4,92 VTE. Momenteel beschikt men over 3,85 VTE.

•

De begeleiding van de (her)intreders (vorming, training en opleiding) is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. De verpleegkundige die hiervoor aangeduid is maakt deel uit van de pool (mobiele equipe), waarin zij voor 0,75 VTE tewerkgesteld is. Men dient deze functie dan ook te herevalueren en toe te wijzen aan één of meerdere personen. De functie van begeleiding van de (her)intreders dient verder uitgewerkt te worden in een functieomschrijving.

•

Op dit moment wordt medicatie ’s nachts voor 24u klaargezet. Op de interne afdelingen gebeurt dit door een loopwaak die verzorgende is (‘de pillenzetster’). Volgens KB 12/01/06 dient medicatie klaargezet te worden door een verpleegkundige.

Tekortkomingen •

Via de website van het ziekenhuis wil het Heilig Hart ziekenhuis vrijwilligers werven. Hier staat o.a. de vraag vermeldt ‘helpt u graag bij het eten geven’. Dit is niet conform de wet en de opgestelde functieomschrijving. Vrijwilligers mogen geen zorgtaken uitvoeren aangezien dit verpleegtechnische handelingen zijn, enkel taken ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, …) kunnen door vrijwilligers opgenomen worden.

17

•

Vaak bestaat de zorgplanning uit een kopie van de toegediende zorgen van de vorige dag, zonder enig overleg. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen.

•

Niet op alle afdelingen doen verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis dagdiensten. Hierover is nochtans een ziekenhuisbreed beleid uitgeschreven. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

Aanbevelingen •

Niet op elke afdeling slaagt men erin om jaarlijks met alle medewerkers een functioneringsgesprek te houden. Zo werd op de afdeling dagziekenhuis, ITE/CCU, pediatrie en mobiele equipe geen enkel functioneringsgesprek gevoerd in 2007. Aanbeveling om functioneringsgesprekken voor alle medewerkers te introduceren.

•

Op afdelingsniveau hebben hoofdverpleegkundigen geen zicht op de inzet en toewijzing van de mobiele equipe. We bevelen aan om hierover meer transparantie te bieden.

•

We bevelen aan om de keuze te overwegen om de functie van hoofdverpleegkundige meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. Bovendien kan het de betrokkenheid van de werknemers op de werkvloer bij het ziekenhuisbeleid verhogen. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen betreffende de werking van zijn eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, …) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, …) o Werkingskosten (goederen, farmaca, …) o Personeel, …

•

Men beschikt over een jaarrapport verpleegkundig departement 2007. Hierin staan talrijke verbeteracties (projectvorm) en permanente activiteiten vermeld. Momenteel geeft dit nog onvoldoende zicht op de kwaliteit van het verpleegkundig handelen, aangezien het onduidelijk is waarom welke doelstellingen werden gekozen, welke projecten al dan niet werden gerealiseerd en geeft men geen weergave van de eigen sterktes, zwaktes, opportuniteiten en eventuele bedreigingen. 18

6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen •

Sinds 31 augustus 2007 is er een coördinatiecomité Kwaliteit en Veiligheid opgericht dat om de 5 weken vergadert. Alle directieleden, de hoofdgeneesheer, de hoofdapotheker, de preventieadviseur, de personeelsverantwoordelijke en de milieucoördinator maken deel uit van het comité. Onder het coördinatiecomité Kwaliteit en Veilig zetelen verder talrijke comités en werkgroepen. Bv. comité voor medisch materiaal, medisch farmaceutisch comité, apotheek werking, comité incidentenmelding.

•

Er is geen specifieke kwaliteitscoördinator aangesteld. De verpleegkundige zorgcoördinatoren zijn verantwoordelijk voor talrijke projecten i.v.m. klinische en operationele performantie. (project valpreventie, project inscholing nieuwe hoofdverpleegkundigen). Kwaliteitsbewaking is opgenomen in hun functieomschrijving. Voor de andere domeinen zijn de verantwoordelijkheden niet duidelijk beschreven.

•

2008 wordt beschouwd als een overgangsjaar i.v.m. het gevoerde kwaliteitsbeleid en de invulling van het kwaliteitshandboek. Men wil van de talrijke kwaliteitsprojecten, komen tot een beperkt aantal verbeterprojecten. Men wil in het kwaliteitshandboek de actuele en meest ziekenhuisbrede verbetertrajecten weergeven.

Sterke punten •

Binnen het verpleegkundig en huishoudelijk departement is men al jaren doordrongen van een kwaliteitscultuur. Sinds 2000 was het verpleegkundig departement bezig met incidentmeldingregistraties (valincidenten) met terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen. In 2005 startte men met afdelingsbezoeken waarbij door de medewerkers aangedragen items (inventarisatie van knelpunten en verbeterpunten van de dagelijkse werking) worden besproken met de medewerkers, hoofdverpleegkundige, zorgcoördinator, verpleegkundig directeur en adjunct algemeen directeur. Momenteel werden 5 afdelingen bezocht. Verbeterpunten en acties worden opgevolgd. Op de Raad van hoofdverpleegkundigen wordt de opvolging van kwaliteitsprojecten toegelicht en concrete casussen besproken. Nieuwe medewerkers krijgen tijdens de introductiedagen een basisopleiding in kwaliteitszorg. In de toekomst gaat men de gebruikte checklist ter voorbereiding op de visitatie gebruiken om alle afdelingen, systematisch onder de loep te nemen.

•

Wekelijks komt het comité incidentmeldingen (verpleegkundig directeur, adjunct algemeen directeur, ombudsvrouw, zorgcoördinatoren) samen om gemelde klachten, geregistreerde incidenten en patiëntenevaluatieformulieren te bespreken, snel acties op te zetten en andere acties op te volgen. VB. omroepen van einde bezoektijd, wachttijd op spoed.

19

Non-conformiteiten •

Voor de evaluatie van de klinische performantie baseert men zich op gegevens verkregen uit benchmarking via MKG en de terugkoppeling van klinische indicatoren door de overheid. Een sterktezwakte analyse van de klinische performantie door het medisch departement gebeurde echter niet. In het kader van het kwaliteitsdecreet is het belangrijk een medische swot-analyse uit te voeren in alle diensten en deze analyse aan te vullen met andere relevante cijfergegevens/informatie zodat het ziekenhuis een gefundeerd en objectief zicht krijgt op de gehele klinische zorg en organisatie binnen het ziekenhuis. Het is tevens belangrijk bij deze swot zoveel mogelijk medici te betrekken. De instelling moet actief op zoek gaan naar eigen verbetermogelijkheden op het vlak van de klinische zorg. Binnen dit gehele proces is het van belang de timing te bewaken, er moet aangetoond worden dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten behaald worden (eind 2009).

•

In het kwaliteitshandboek ontbreekt de link tussen het voorgaande kwaliteitsbeleid (gebaseerd op het oude kwaliteitsdecreet) en het huidige kwaliteitsbeleid. Het is niet duidelijk waarom bepaalde resultaten en knelpunten geen verdere opvolging of actieplan kregen. De relevante resultaten en resterende knelpunten moeten de basis vormen bij de keuze van de prioritaire thema’s. De argumentatie waarom bepaalde thema’s voortgezet of gestopt worden vanaf 2005, moet beschreven worden in het handboek. (bv.: technische accommodatie, POWI )

•

Er werd geen procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het volledige evaluatierapport. De drempel om het rapport te consulteren moet voldoende laag zijn.

Tekortkomingen •

Hoewel er in realiteit tal van kwaliteits- en verbeterprojecten in uitvoering zijn, is hiervan onvoldoende terug te vinden in het kwaliteitshandboek. Zo is de coördinator van het comité Kwaliteit en Veiligheid en verantwoordelijke voor het handboek niet steeds op de hoogte van alle lopende acties. Van andere projecten is het dan weer niet duidelijk of ze nog lopende zijn of niet. De resultaten van alle verbeterprojecten worden verder niet steeds centraal teruggekoppeld, waardoor men geen eenvoudig overzicht heeft op de gerealiseerde verbeterdoelstellingen. Het is belangrijk goede ideeën ziekenhuisbreed uit te dragen. Het is eveneens belangrijk om de reeds geleverde inspanningen optimaal te laten renderen.

•

In het ziekenhuis zijn talrijke kwaliteitsprojecten lopende (verbeterprojecten opgestart naar aanleiding van incidentmeldingen, projecten uit het eerste kwaliteitsdecreet, kleine verbeterprojecten naar aanleiding van de afdelingsbezoeken, …) Van de vermelde projecten is de verantwoording niet steeds duidelijk uitgewerkt. De doelstellingen werden niet steeds SMART geformuleerd, en een concrete timing werd niet steeds uitgeschreven.

•

Er gebeurden nog geen metingen i.v.m. medewerkerstevredenheid. Er bestaat de bevraging van knelpunten tijdens afdelingsbezoeken binnen het verpleegkundig departement. Voor deze praktische problemen in de organisatie worden kleinschalige 20

verbeterprojecten opgezet. Verder gebeurde er dit jaar een veiligheidscultuurmeting. De resultaten hiervan werden nog niet teruggekoppeld. Op basis van deze meting werden nog geen verbeterdoelstellingen geformuleerd. •

Medewerkers, artsen én verpleegkundigen, zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. Zo is het kwaliteitshandboek van zeer recente datum, maar werd het nog niet gecommuniceerd aan de medewerkers van het ziekenhuis. Het is bovendien ook niet beschikbaar op intranet.

•

Het ziekenhuis staat nog erg zwak op het vlak van registratie. Registraties worden manueel bijgehouden. Analyses met koppeling van gegevens is op deze manier niet mogelijk, wat de mogelijkheden tot kwaliteitscontrole beperkt.

•

Er zijn te weinig ziekenhuisbrede zorgprocedures. Procedures zijn dienstspecifiek en verschillen per medische discipline. Er wordt weinig gebruik gemaakt van staande orders.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.

•

We bevelen aan om taken en verantwoordelijkheden binnen het kwaliteitsbeleid duidelijk te omschrijven. Bijvoorbeeld voor de domeinen evaluatie door gebruikers en medewerkers.

•

Aanbeveling om een overzicht te maken van de gevolgde opleidingen i.v.m. kwaliteit per personeelslid. We bevelen verder aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor de verschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medische diensthoofden, artsen, verpleegkundigen…).

•

We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.

21

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s 7.1 Algemeen Algemene vaststellingen •

De palliatieve afdeling en de palliatieve functie werden niet specifiek besproken tijdens de audit. Informatie werd o.a. schriftelijke verzameld via de zelfevaluatie die het ziekenhuis opmaakte ter voorbereiding van de audit.

•

Afdeling B2 werd bezocht, maar wordt niet apart besproken in het verslag.

Sterke punten •

Er is een algemeen inscholingsdocument voor nieuwe medewerkers: ‘start … to work’. Dit wordt op verschillende afdelingen aangevuld met afdelingsspecifieke documenten Daarnaast wordt gewerkt met een mentorschap en verschillende evaluatiemomenten.

•

Eén van de projecten die groeide uit het comité incidentenmeldingen resulteerde in een sterk uitgewerkt valpreventiebeleid. Op de geriatrische en de revalidatie-afdelingen worden alle patiënten gescreend op valrisico. Ook op andere afdelingen is er verhoogde aandacht. Patiënten met een valrisico worden geïdentificeerd, en er wordt om de aandacht te vestigen een rood vlaggetje opgehangen aan de kamer van deze patiënten. Deze patiënten krijgen een verhoogde observatie en voorrang bij het beantwoorden van een beloproep.

•

Personeelsbestaffing is voor elke afdeling uitgedrukt in reële aanwezigheid. (ADV-dagen worden reeds afgetrokken van het beschikbaar VTE).

•

Op afdeling B2 maakt men gebruik van een weekplanning om systematisch nazicht te doen van bv. narcotische medicatie, vervanging aërosolmaskers, vervanging urinaals, controle reanimatiemateriaal, reiniging BD-meters, …

Non-conformiteiten •

Op sommige afdelingen komen artsen slechts 2 à 3 maal per week op zaalronde bij hun patiënten. Artsen dienen dagelijks een ziekenbezoek af te leggen.

•

Bij nazicht van een verpleegdossier bleek dat van een gefixeerde patiënt de wijze van fixatie, fixatieduur, frequentie van toezicht niet werden genoteerd. Er stond enkel dat er overleg was geweest met de familie.

•

De reden van stopzetting van medicatie wordt niet steeds genoteerd in het verpleegdossier. Ook de stopzetting op zich is niet steeds erg duidelijk genoteerd. (soms enkel cirkeltje, of

22

dubbele streep). •

In een koelkast met medicatie werd medicatie (Etumine® 40mg/4ml) teruggevonden die 10 dagen geleden in een spuit werd opgetrokken.

•

Volle zuurstofflessen staan op meerdere plaatsen zonder vaste bevestiging opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hiervoor de nodige maatregelen te worden genomen. (b.v. verpleegpost B5)

Tekortkomingen •

De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen (dit wordt in de procedure zelfs als algemene richtlijn vooropgesteld), o Het niet steeds duidelijk noteren wanneer medicatie wordt stopgezet (enkel een cirkeltje of dubbele streep), o Medicatie wordt ’s nachts door zorgkundigen voor 24 u klaargezet. o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van een eigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuele patiënt o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt, o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie, o het grote aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen, o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier, o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling, o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald (b.v. gedeelde comprimés, magistrale medicatie), waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening.

•

Architecturaal voldoen sommige afdelingen niet: o De badkamers van de éénpersoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk o De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan rolstoelgebruikers. o Heel wat afdelingen maken een verouderde indruk. Men kan niet voldoen aan de huidige gangbare behoeften inzake privacy en comfort (sanitair). o Beloproepen die niet bereikbaar zijn zittend aan de wastafel. o Het oproepsysteem in de douches van een meerpersoonskamer kan niet worden gebruikt. (niet bereikbaar want te hoog)

•

Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Op sommige afdelingen toeren artsen op allerhande momenten van de dag. Soms toeren dokters in afwezigheid van verpleegkundigen. Deze worden dan mondeling op de hoogte gebracht van eventuele therapiewijzigingen. Dergelijke werkwijze houdt risico’s in op fouten.

23

Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen. •

Multidisciplinair overleg is op de meeste afdelingen onbestaande. Men dient de patiënt centraal te stellen bij de coördinatie van de zorg, en alle zorgverstrekkers hierrond samen te brengen, één uniform beleid uit te stippelen en dit in de praktijk te brengen. Zonder een goed gestructureerde communicatie is dit onmogelijk.

Aanbevelingen •

Het verpleegdossier wordt tijdens de zorg niet meegenomen. Observaties en parameters worden eerst op een werkblad genoteerd en later aangevuld in het dossier. We bevelen aan om overschrijffouten zoveel mogelijk te vermijden door gegevens rechtstreeks in het dossier te noteren.

•

Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen. Naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure kunnen ook brochures voor de meest frequente onderzoeken multidisciplinair ontworpen worden.

•

Aanbeveling om bij verbouwing te voorzien in een bureau voor de hoofdverpleegkundigen. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veilig opgeborgen worden.

•

We bevelen aan om op het verpleegkundig anamneseblad op meer in het oog springende wijze allergieën weer te geven. Momenteel wordt dit op de 2de pagina neergeschreven en valt dit tussen allerhande andere gegevens niet erg op.

•

We bevelen aan het volledige zorgtraject van de patiënt voor een bepaalde ingreep uit te schrijven, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen spelen. Dit kan de basis vormen om (een deel van) het traject in een eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van de geleverde zorg of de outcome van de patiënt.

7.2 Materniteit en N* Algemene vaststellingen •

De materniteit is erkend voor 44 M-bedden. Er staan 24 bedden opgesteld. De kraamafdeling bestaat uit twee vleugels op de eerste verdieping van blok I en G. Eén vleugel is hier momenteel ingenomen door de palliatieve afdeling. Het verloskwartier en de neonatologie bevinden zich op de tweede verdieping van blok I. Naast de materniteit is een kinézaaltje waar pre- en postnatale oefeningen worden gegeven.

24

•

Het verloskwartier beschikt over 3 arbeidskamers waarvan 2 met ligbad. Er zijn 2 verloskamers en één onderzoekskamer die bij overbezetting dienst kan doen als arbeidskamer of verloskamer.

•

Neonatologie heeft plaats voor 6 bedjes en 7 couveuses (isolettes). Aanpalend aan de N*-eenheid heeft men twee kleine rustige ruimtes ingericht voor het geven van borstvoeding en voor kangoeroeën.

•

De materniteit beschikt over 1 tweepersoonskamer en 22 éénpersoonskamers waarvan er 5 luxekamers zijn en 11 suites. De gewone éénpersoonskamers beschikken niet over een douche op de kamer. Bevallen moeders kunnen gebruik maken van hun eigen douche (zelfde kamernummer, met slot) gelegen in de badkamer in de gang.

• •

Op alle kamers, behalve in de tweepersoonskamer, is rooming-in mogelijk. Er wordt de mogelijkheid geboden om te bevallen met een huisarts of met een zelfstandige vroedvrouw. Deze dienen hiervoor een contract af te sluiten met het ziekenhuis.

Sterke punten •

In 2008 werd het borstvoedingsbeleid geactualiseerd, gezamenlijk door gynaecologen, pediaters en vroedvrouwen. Aanleiding hiervoor was de grote wissel in het zorgteam: twee lactatiedeskundigen verlieten het team, twee andere vroedvrouwen volgden de opleiding lactatiedeskundige en twee nieuwe pediaters werden aangeworven. In 2008 start 71% van de moeders met borstvoeding, en geeft 67% borstvoeding bij ontslag. Momenteel plant men een overleg met de zelfstandige vroedvrouwen om het eenduidig borstvoedingsbeleid ook aan hen duidelijk te maken.

•

Naar aanleiding van hoge sectiocijfers (15%) die bleken uit de SPE-feedback, werkt men momenteel aan een verbeterproject rond de bewaking van de indicatiestelling bij keizersnedes. Er wordt momenteel een registratie en analyse gemaakt van alle sectio’s waarbij indicaties worden uitgeplozen. Ondertussen daalden de cijfers van sectio en inductie.

•

In het operatiekwartier is permanent een zaal vrij om dringende sectio’s uit te voeren.

•

Moeders die reeds ontslagen zijn uit het ziekenhuis, maar waarvan het kindje op N* ligt, kunnen verblijven op een kamer op de materniteit.

•

Ouders beschikken op N* over een afsluitbare opbergruimte in de wachtzaal.

Non-conformiteiten

25

•

Er worden op de kraamafdeling heel wat heelkunde, ook niet-gynaecologische, patiënten (in 2007 38 chirurgische patiënten op M, én 56 dagopnames, b.v. tandextracties) opgenomen. Hiervoor werden geen afspraken gemaakt qua opnamecriteria en werden geen richtlijnen opgesteld met het Comité voor Ziekenhuishygiëne.

•

Tijdens gesprek geeft men aan over 6 VTE vroedvrouwen of pediatrische verpleegkundigen te beschikken voor de bestaffing van N*. Uit de overzichtlijst blijkt nochtans dat 1,73 VTE van deze equipe gegradueerde ziekenhuisverpleegkundigen zijn. Dit dient als een uitdovende situatie beschouwd te worden. Bij nieuwe aanwervingen kunnen enkel pediatrische verpleegkundigen of vroedvrouwen toegewezen worden aan deze dienst. Het ziekenhuis dient immers 6 VTE gegradueerd pediatrische verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster. Dit wil zeggen dat één van deze personeelsleden moet toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen.

•

In de koelkast van N* zaten naast de medicatie ook voedingswaren van het personeel.

Tekortkomingen •

•

N* is niet toegankelijk met een bed waardoor een langer en intenser contact met de moeder na een sectio bemoeilijkt wordt, wat mogelijks de ouder-kind binding zou kunnen benadelen. Dubbele fototherapie wordt niet bij de moeder op de kamer gegeven maar op N*.

•

Hoewel er twee aparte kleine ruimtes voorzien zijn voor borstvoeding en kangoeroeën, is de ruimte op neonatologie té beperkt. Wanneer er veel kindjes verblijven op N* is er onvoldoende privacy en plaats voor de moeders bij het geven van borstvoeding, of tijdens het afkolven.

•

Er is geen psychosociale begeleiding door psychologen voorzien voor de ouders bij de verwerking van slecht nieuws. Ook intervisie van de personeelsequipe is er niet. Men kan op dit moment op vraag beroep doen op een personeelslid van de sociale dienst.

•

Gestructureerd overleg met de NIC-diensten gaat reeds enige jaren niet door.

•

De onderzoekskamer in het verloskwartier, die tevens dienst doet als arbeidskamer of verloskamer, beschikt over een toilet dat niet is voorzien van een oproepsysteem.

Aanbevelingen •

Advies om bij verbouwing te opteren voor gecombineerde arbeids – verloskamers.

26

•

Het verdient aanbeveling om de bespreking i.v.m. perinatale sterfte niet alleen met de medische staf te organiseren, maar deze ook met de vroedvrouwen kritisch te bespreken. Hieruit kunnen mogelijks werk- en aandachtspunten voor beide personeelsgroepen worden uitgelicht.

Melkkeuken Algemene vaststellingen •

De melkkeuken bevindt zich op de tweede verdieping in blok I bij het verloskwartier en N*. De flesjes worden vrijwel onmiddellijk naar de betrokken afdelingen (M, N* en E) getransporteerd.

•

Men maakt geen gebruik van wegwerpflesjes. Sterilisatie van de flesjes gebeurt in de centrale sterilisatieafdeling.

Tekortkomingen •

Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur, moet het kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.

•

De flesjes met bereide melk zijn enkel voorzien van een identificatienummer.

•

De kranen aan de wasbak kunnen enkel via handbediening worden gebruikt.

7.3 Zorgprogramma voor kinderen Algemene vaststellingen •

De kinderafdeling telt 19 éénpersoonskamers, waarvan 4 met sas, en 4 tweepersoonskamers. Hiernaast is er nog een tweepersoonskamer met de mogelijkheid voor polysomnografie

•

Kinderen in daghospitalisatie worden ook op deze afdeling opgevangen.

•

Het protocol kindvriendelijk ziekenhuis werd begin 2008 geactualiseerd.

•

Er zijn 5 pediaters verbonden aan de dienst.

•

In 2007 koos 63% van de ouders van opgenomen kinderen voor rooming-in.

Sterke punten •

Er is een goed uitgewerkt protocol kindvriendelijk ziekenhuis, met specifieke aandacht voor het beleid op radiologie, spoedgevallen, labo, IZ en andere afdelingen. Men maakt gebruik 27

van fotoboeken om een opname, een onderzoek, een operatie,… voor te bereiden. De kinderafdeling is ruim en speels ingericht rond het thema “schatteneiland”. Er is een goed uitgeruste speelzaal, met speelgoed aangepast aan de verschillende leeftijdsgroepen. De openingsuren zijn voldoende ruim en professionele begeleiding is voorzien (kleuterleidster, psychologe). Voor kinderen in isolatie gaat de spelbegeleidster ter plaatse. •

Men kan beroep doen op een kinderverzorgster van de pool (mobiele equipe) om ouders en kinderen te begeleiden voor en na de ingreep in het operatiekwartier.

•

In de gang, aansluitend aan de hospitalisatie-afdeling, worden de consultaties georganiseerd zodat er overdag steeds een pediater aanwezig is.

Non-conformiteiten •

Het nieuwe protocol kindvriendelijk ziekenhuis is nog te weinig ziekenhuisbreed gekend. Zo staat vermeld dat ingrepen bij kinderen in het operatiekwartier voorrang hebben op volwassen patiënten maar staat dit nergens vermeld in het reglement van inwendige orde van het operatiekwartier. Ook het specifieke pijnbeleid bij kinderen is niet overal gekend buiten de kinderafdeling (b.v. bloed prikken, infuus op spoed)

•

In het operatiekwartier is er geen mogelijkheid om kinderen na een operatie af te zonderen van volwassen patiënten. Er is geen aparte plaats in de recovery voor kinderen.

•

Rooming-in is architectonisch niet steeds mogelijk. Wanneer op de tweepersoonskamers 2 kinderen zijn opgenomen kan er slechts een ouder van één kind overnachten. Zo is in praktijk voor 85% van de capaciteit rooming-in mogelijk. In gesprek verklaart men op elke vraag tot rooming-in te kunnen ingaan.

•

Men geeft aan dat bij overbezetting van de dienst materniteit en de functie spoedgevallen volwassen patiënten opgenomen worden op de afdeling pediatrie. Ook volwassen personen met een handicap van het MPI Zevenbergen worden hier opgenomen. Overleg hierover gebeurt eerst wel met het diensthoofd-pediater of de hoofdverpleegkundige.

Tekortkoming Regelmatige, gestructureerde, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen worden niet georganiseerd. Dit is nochtans onontbeerlijk voor efficiënte communicatie tussen de verschillende partners betrokken in de patiëntenzorg.

•

7.4 PAAZ en psychiatrisch dagziekenhuis Algemene vaststellingen •

De PAAZ is erkend voor 29 hospitalisatiebedden en 4 plaatsen voor daghospitalisatie. Er staan 30 bedden opgesteld op de psychiatrische verpleegafdeling.

28

•

De psychiatrische afdeling bevindt zich op de eerste verdieping van blok B. De daghospitalisatie bevindt zich op de derde verdieping van blok C. Het intakelokaal voor daghospitalisatie is op de gelijkvloerse verdieping aan het onthaal gelegen. In november zal de daghospitalisatie verhuizen naar een vernieuwde locatie op de derde verdieping van blok A.

•

Het team bestaat voor de hospitalisatie-afdeling uit: twee (neuro)psychiaters (1,5 VTE), 10,84 VTE verpleegkundigen (waarvan 7,17 VTE psychiatrisch verpleegkundigen), 1,15 VTE psychologen, 0,8 VTE ergotherapeuten, 0,9 VTE bewegingstherapeut en 0,47 VTE sociaal verpleegkundige. Voor de daghospitalisatie zijn er daarnaast 1,47 VTE gebrevetteerd psychiatrisch verpleegkundigen en 1,13 VTE psychologen. De hoofdverpleegkundige is sinds één jaar in functie.

•

Tijdens de nacht is één verpleegkundige van dienst. In crisismomenten kan d.m.v. een personenalarm beroep gedaan worden op de loopwaak van blok A en B.

•

Opgenomen patiënten worden naargelang de zorgvraag ingedeeld in één van de drie therapiegroepen met elk een specifiek weekprogramma en behandeldoelen. In T1 focust men op het streven naar inzicht in zichzelf en de problematiek, T2 is gericht naar resocialisatie en gaat op zoek naar een nieuw evenwicht, terwijl T3 meer gericht is op activering en aanbieden van structuur. Naast deze algemene therapiegroepen bestaat er een specifieke verslavingsgroep voor patiënten met alcoholproblemen. Eén maal per week vindt verder ook een energiegroep plaats voor een selectie van patiënten waar gewerkt wordt rond gezonde levensstijl en lichaamsgewicht (Sw@gl-groep, samen werken aan een gezond leven, vorig jaar was er ook de Sw@gl-week voor alle patiënten en personeelsleden).

•

Er gebeuren in het ziekenhuis geen ECT-behandelingen.

Sterke punten •

• •

Er worden zelden patiënten geïsoleerd, een 5-tal per jaar (de laatste twee jaar nooit ’s nachts). Elke patiënt krijgt een vaste verpleegkundige toegewezen. Men beschikt over een erg mooie leefruimte, met aansluitend een ruim terras. Er is een zeer mooie ruimte voor bewegingstherapie.

Non-conformiteiten •

Er is een personeelstekort van 0,4 VTE voor de totaliteit van hospitalisatie-afdeling en daghospitalisatie.

•

De isolatiekamer voldoet niet helemaal inzake veiligheid, enerzijds voor de patiënt, anderzijds voor personeelsleden. Er is geen sas, er is geen scheurvrij linnen voorhanden, er is geen systeem van koeling en er is geen oproepsysteem voor geïsoleerde patiënten. 29

De toegangsdeur is relatief smal (isolatie agressieve patiënte door minstens twee medewerkers). Verder stelt de procedure dat isolatie steeds gepaard gaat met fixatie. •

Kinderen mogen niet opgenomen worden op een verpleegafdeling voor volwassenen. Hoewel erg uitzonderlijk, worden soms patiënten onder 16 jaar opgenomen op de PAAZ (bv een 14-jarige getransfereerd van de kinderafdeling).

•

Bij brand is evacuatie niet verzekerd. De deur aan de vluchtweg via de traphal is met een slot afgesloten, de sleutel is bovendien niet makkelijk voorhanden.

Tekortkomingen •

•

Frequent worden psychiatrische patiënten bij overbezetting van de PAAZ op andere afdelingen opgenomen, de interne afdelingen B2, B3 en B4. Op het moment van de audit waren 7 psychiatrische patiënten opgenomen, verspreid over deze drie verpleegafdelingen. Slechts de helft van de psychiatrische patiënten op andere afdelingen wordt uiteindelijk getransfereerd naar de PAAZ. Deze afdelingen zijn architectonisch niet aangepast aan de doelgroep van psychiatrische patiënten (bv suïciderisico), verder is het personeel van deze afdelingen niet geschoold om deze patiëntengroep met de nodige expertise op te vangen. Binnen het ziekenhuis zijn er plannen om de opvang van deze patiënten structureel te verbeteren. In een draaiboek werd dit verder uitgewerkt: concentratie van psychiatrische patiënten op B2 indien PAAZ volzet is, opleiding van het personeel van B2, een zelfde therapie-aanbod voor deze groep van patiënten. Men is zich er van bewust dat deze plannen extra taken inhouden voor de PAAZ-equipe. De PAAZ-afdeling heeft een aantal architectonische tekortkomingen: o De ongezellige aankleding, o Er is een gebrek aan bergruimte (melk, vazen, rolstoelen en infuusstaanders staan bij elkaar), o Niet elke patiënt beschikt over een zetel in de patiëntenkamers (tweepersoonskamers hebben maar één zetel, driepersoonskamers hebben er twee) o De ruimte voor bewegingstherapie bevindt zich helemaal aan de andere kant van het ziekenhuis. Naar toezicht op patiënten kan deze afstand een risico inhouden (b.v. passeert een groep van een 10-tal patiënten met de bewegingstherapeut meermaals per dag langs de inkomhal) . Twee hometrainers bevinden zich midden op de gang. o De badkamers van de driepersoonskamers bieden erg weinig privacy (WC, douche) o Het sanitair voor de isolatiekamer ligt buiten de eigenlijke isolatieruimte.

•

De loopwaak waarop tijdens de nacht kan beroep gedaan worden bij incidenten kreeg geen enkele opleiding of vorming omtrent psychiatrie en omgaan met agressie. Dit is gepland voor de toekomst.

30

•

De laatste vorming voor het personeel van de PAAZ omtrent agressiebeheersing dateert reeds van enkele jaren geleden (2003-2004). Binnen een ziekenhuisbreed project omtrent agressie zijn uitgebreide opleidingen gepland voor het personeel van spoed en PAAZ (‘teach a teacher’ principe), waarna deze zullen instaan voor verder vorming van andere personeelsleden. Dit project zal lopen van 2009-2011.

•

Men beschikt niet over een gestructureerd of uitgeschreven zelfmoordpreventiebeleidsplan. Er is binnen de provincie Antwerpen een werkgroep integrale zorg suïcidepogers opgericht voor de uitwerking van een transmuraal zorgpad. Het Heilig-Hartziekenhuis werkt mee aan dit project.

•

Het patiëntendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Elke discipline binnen het team heeft een eigen papieren dossier. Artsen, verpleegkundigen, sociaal verpleegkundige, ergotherapeuten, bewegingstherapeuten en psychologen maken ieder hun eigen notities en verslagen die in aparte mappen worden bewaard. Deze werkwijze bemoeilijkt de multidisciplinaire samenwerking op deze afdeling.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de afdeling technisch te laten screenen vanuit het oogpunt van suïciderisico (deurklinken, douchegordijn, handgrepen, kapstokken, …).

•

We bevelen aan om individuele gesprekken met de psychiater reeds vooraf te plannen en op te nemen in de weekplanning die aan patiënten wordt overhandigd.

•

We bevelen aan om extra aandacht te besteden aan de privacy van patiënten. Zo lijkt het niet gepast dat vertegenwoordigers van farmaceutische firma’s op artsen wachten in de gang van de PAAZ-afdeling.

•

Het terras is niet rolstoeltoegankelijk. Nochtans was op het moment van de audit een mindervalide patiënt opgenomen op de PAAZ.

•

We bevelen aan om een gestructureerd systeem van debriefing voor personeelsleden te voorzien na incidenten.

7.5 Zorgprogramma voor geriatrie Algemene vaststellingen •

De dienst Geriatrie bestaat uit 3 afdelingen; A2, B5 en B6. Op het moment van de audit is A2 gesloten wegens renovatiewerken. Het personeel van A2 is tijdelijk tewerkgesteld op B5 en B6. Het geriatrisch dagziekenhuis wordt op het moment van de audit ook gerenoveerd en is ondergebracht in de oefenzaal van afdeling A4, Sp-chronisch.

•

Afdelingen B5 en B6 beschikken elk over 28 bedden, A2 over 25 bedden. Op de drie afdelingen worden patiënten opgenomen met een acuut ziektebeeld. Afdelingen B6 en A2 31

zijn gesloten afdelingen, afdeling B5 is een open afdeling. Men opteert ervoor om op B5 in de vierpersoonskamers slecht drie patiënten te leggen, waardoor er meer ruimte is. Dit wordt als preventie gezien van storend gedrag bij verwarde patiënten. •

Elke afdeling staat onder de verantwoordelijkheid van één van de drie geriaters. Wachtdiensten gebeuren in beurtrol.

•

Het pluridisciplinair geriatrisch handboek is opgemaakt.

•

De interne liaison is nog maar op de helft van de verpleegafdelingen actief.

Sterke punten •

Eén van de projecten die groeide uit het comité incidentenmeldingen en op G werd uitgewerkt resulteerde in een sterk uitgewerkt valpreventiebeleid. Op de geriatrische en de revalidatie-afdelingen worden alle patiënten gescreend op valrisico. Patiënten met een valrisico worden geïdentificeerd, en er wordt om de aandacht te vestigen een rood vlaggetje opgehangen aan de kamer van deze patiënten. Deze patiënten krijgen een verhoogde observatie en voorrang bij het beantwoorden van een beloproep.

•

De geriaters maken in hun eigen elektronisch dossier het medicatieschema op en printen dit wekelijks uit voor het verpleegdossier. Dit vermindert het risico op overschrijffouten aanzienlijk.

Non-conformiteiten •

Heel wat geriatrische patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. De werking van de interne liaison dient zo snel mogelijk uitgebreid te worden naar alle betrokken afdelingen en functies. Bovendien worden niet alle patiënten met verhoogd risicoprofiel die gevolgd worden door de interne liaison systematisch multidisciplinair besproken.

•

Het patiëntendossier is versnipperd. Er is een papieren verpleegdossier. Kinesisten, ergotherapeuten en logopedisten noteren in een elektronisch dossier. 1 keer per week maken zij een afprint van hun notities, dit komt in het verpleegdossier. Een actueel multidisciplinair therapieschema en de evolutie van de patiënt ontbreken echter in het individueel papieren dossier van de patiënt waardoor een globaal beeld op de toestand van de patiënt moeilijk is.

•

Volgens de wetgeving zijn er per 24 bedden 1,33 VTE ergotherapeuten, logopedisten of psychologen noodzakelijk. Men beschikt voor de drie afdelingen met in totaal 81bedden slechts over 2,69 VTE paramedici. Dit betekent een personeelstekort van 1,79 VTE paramedici.

•

Op het moment van de audit was in het dossier van een gefixeerde patiënt niet terug te vinden waarom de patiënt gefixeerd werd (‘op vraag van familie’). Noch de manier van fixatie, het verhoogd toezicht of observaties werden genoteerd. 32

Tekortkomingen •

Er is onvoldoende verplegend en verzorgend personeel voor de drie geriatrische afdelingen: o voor afdeling A2: een tekort van 3, 08 VTE verpleegkundigen, o voor afdeling B6 een tekort van 3,3 VTE verpleegkundigen en 0,8 verzorgenden, en o voor afdeling B5 een tekort van 1,5 VTE verzorgenden. o Hierbij zijn enkele verpleegkundigen met de grootste expertise in geriatrie opgenomen in een roulement voor de invulling van de bestaffing van het dagziekenhuis en de interne liaison, waardoor zij op die momenten niet kunnen meegerekend worden in de verpleegkundige equipe van de afdelingen. Op het moment van de audit is A2 gesloten en het personeel herverdeeld over de twee andere afdelingen, waardoor er op dat moment geen tekort is. De personeelsberekening werd gemaakt op basis van de bezetting van de drie afdelingen in 2007.

•

Het psychologische klimaat op de geriatrische afdelingen is niet optimaal georganiseerd. Er worden geen gezamenlijke maaltijden georganiseerd, alhoewel men over de ruimte beschikt in de dagzaal. Groepsactiviteiten van kiné en ergo zijn erg beperkt, alsook het aanbod van socioculturele activiteiten.

•

De koelkast waar het eten van patiënten wordt in bewaard is niet voorzien van een thermometer.

•

De koelkast met medicatie is voorzien van twee thermometers die erg uitéénlopende waarden aangeven.

•

Ergotherapeuten en kinesisten zijn niet vast toegewezen aan de dienst geriatrie. Paramedici zijn bovendien niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Toewijzing van paramedici aan het zorgteam van een afdeling zal de afstemming van de zorg optimaliseren. Verder kan dit een meerwaarde hebben inzake het psychologisch klimaat op de dienst.

•

Afdeling B5 kan onvoldoende de veiligheid garanderen voor deze doelgroep waar frequent verwardheid en oriëntatiestoornissen voorkomen. Ramen zijn niet beveiligd, opbergruimtes met gevaarlijke producten zijn niet afgesloten, er is geen toegangscontrole. Deze afdeling heeft geen gesprekslokaal.

•

Bij nazicht bleek dat er in meerdere dossiers tippex® werd gebruikt.

Aanbevelingen •

Advies om een onthaalbrochure voor de patiënten op te maken. Hierdoor kunnen een aantal specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke maaltijden, socio-culturele activiteiten,…) gecommuniceerd worden aan patiënt en 33

familie. Om de interne en externe bekendheid te vergroten is het aan te bevelen om folders te ontwikkelen voor het geriatrisch dagziekenhuis en de werking van de interne liaison. •

Het uitwerken van klinische paden voor deze diensten verdient aanbeveling.

•

Aanbeveling om te registreren hoeveel patiënten met geriatrisch risicoprofiel niet bereikt worden voor een uitgebreide screening door de interne liaison. Tevens aanbeveling om te registreren van hoeveel patiënten waarbij een advies werd geformuleerd door de interne liaison, akkoord kregen van de behandelende arts om verdere screening en therapie op te starten.

7.6 Sp-chronisch Algemene vaststellingen •

De afdeling A4 telt 22 bedden Sp-chronisch, daarnaast staan er nog 3 niet-erkende bedden als reservebedden opgesteld. De bezettingsgraad van deze afdeling was in de eerste helft van 2008 102%.

•

De personeelsequipe bestaat uit 2,8 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 6,37 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 3,2 VTE verzorgenden en 0,45 VTE ergo- en kinesitherapie voor 25 opgestelde bedden (22 Sp aan 102 % bezetting, 3C aan 52% bezetting).

•

Op deze afdeling hospitaliseren een 20-tal verschillende artsen. 95% van de patiënten wordt opgenomen door de drie geriaters. 5% van de patiënten wordt opgenomen door verschillende disciplines van interne geneeskunde.

•

60 à 70 % van de patiënten wordt op deze afdeling opgenomen in afwachting van een plaatsing in een ouderenvoorziening. De opnameduur is voor sommige patiënten dan ook soms erg lang (soms zelfs enkele maanden).

•

De afdeling werd in 2007 volledig heringericht.

•

Op deze afdeling worden sinds een jaar vrijwilligers ingeschakeld.

Sterke punten •

Erg mooi ingerichte afdeling, met veel licht en een huiselijke aankleding. Zo nodigen de gangen en de leefruimte patiënten uit om uit hun kamer te komen.

•

De geriaters maken in hun eigen elektronisch dossier het medicatieschema op en printen dit wekelijks uit voor het verpleegdossier. Dit vermindert het risico op overschrijffouten aanzienlijk.

34

Non-conformiteiten •

Deze afdeling heeft een personeelstekort aan verzorgenden (3,6 VTE) en paramedici (0,5VTE). Bovendien is er een onderkwalificatie van het verpleegkundig personeel (aandeel gegradueerden t.o.v. gebrevetteerden).

•

In het transferdocument wordt aan de behandelende artsen gevraagd welke weekdagen zij op zaalronde zullen komen. Op deze afdeling komen heel wat artsen slechts 2 of 3 keer per week op bezoek bij hun patiënten. Artsen dienen dagelijks een ziekenbezoek af te leggen.

•

Op de wekelijkse teamvergaderingen worden enkel de patiënten besproken die onder toezicht staan van de geriaters. De zorg voor de patiënten van de andere artsen wordt niet multidisciplinair afgestemd.

•

Op datum van bezoek beschikt de afdeling niet over een zaal voor gemeenschappelijke oefeningen. Deze zaal is tijdelijk ingenomen als geriatrisch dagziekenhuis.

Tekortkomingen •

Het therapie-aanbod is té beperkt. Zo is er enkel in de voormiddag een therapie-aanbod voor patiënten. Terwijl alle patiënten kinesitherapie krijgen, krijgt maar 30 à 40 % van de patiënten ergotherapie (enkel voor patiënten die terug naar huis gaan).

•

De opnamecriteria voor deze afdeling zijn weinig omschreven en erg vaag. Zo is het verschil in doelgroep met de afdeling voor locomotorische revalidatie niet duidelijk neergeschreven en komen op de afdeling A4 ook patiënten terecht voor locomotorische revalidatie.

•

Men hanteert geen duidelijk en uniform geriatrisch zorgconcept op deze afdeling. Het ontwikkelen van een uniforme visie wordt sterk belemmerd door het grote aantal artsen dat hier hospitaliseert. Er is b.v. onvoldoende aandacht voor het psychosociaal klimaat op deze afdeling. De helft van de patiënten draagt geen dagkledij, slechts de helft van de patiënt komt naar de dagzaal, slecht een 5-tal patiënten eten gezamenlijk in de leefruimte, er zijn geen groepsactiviteiten qua mobilisatie, er is enkel in de voormiddag therapie.

•

Het patiëntendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Elke discipline binnen het team heeft een eigen dossier. Geriaters, kinesisten en sociale dienst maken gebruik van een elektronisch dossier. Het elektronisch dossier is niet toegankelijk voor de verpleegkundigen. De kinesitherapeut maakt een uitprint van zijn verslag voor de andere teamleden. Deze werkwijze bemoeilijkt de multidisciplinaire samenwerking op deze afdeling.

•

Er is slechts beperkte toegangscontrole mogelijk op deze afdeling. De deuren zijn voorzien van een cijferslot, de liften die op de afdeling toekomen zijn echter vrij toegankelijk voor patiënten. Dit kan een veiligheidsrisico inhouden voor verwarde

35

patiënten. •

De afdeling kent een aantal architectonische tekortkomingen: o De zithoek in de leefruimte is erg krap (één zetel voor 2 personen), en qua inrichting niet specifiek afgestemd op minder mobiele patiënten. o Sommige tweepersoonskamers zijn erg krap qua ruimte, zo is er slechts een 20-tal cm tussen de twee bedden.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om in de onthaalbrochure van de afdeling ook informatie te geven over het gehanteerde zorgconcept (b.v. dagkledij, gezamenlijke maaltijden, groepsactiviteiten).

•

We bevelen aan om het baden in de badkamer op te nemen in de wekelijkse planning van de zorg. Op dit moment gebeurt dit weinig gestructureerd en bestaat het risico dat de badfrequentie daalt als het druk is op de afdeling.

7.7 Sp-locomotorisch Algemene vaststellingen •

De afdeling D3 telt 22 bedden Sp-locomotorisch en 6 C-bedden. Het bezettingspercentage van deze afdeling was in de eerste helft van 2008 90%.

•

Op de afdeling worden patiënten voor locomotorische revalidatie gehospitaliseerd. In de 6 acute bedden komen patiënten terecht na orthopedische ingrepen. Soms worden ook dagpatiënten opgenomen in deze bedden, bij overbezetting van het dagziekenhuis. Revalidatiepatiënten worden behandeld door een revalidatie-arts, de orthopedische patiënten worden door 5 orthopedisten opgevolgd.

•

In november verhuist deze revalidatie-afdeling naar een vernieuwde locatie in blok A.

•

De personeelsequipe bestaat uit 5,67 VTE gegradueerde verpleegkundigen, 5,29 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 0,7 VTE verzorgende en 0,8 VTE ergo- en kinesitherapie, 0,25VTE logopedie en 0,25VTE psycholoog voor 22 Sp-bedden en 6 Cbedden. De hoofdverpleegkundige is zes maand in dienst.

Sterk punt •

Voor alle revalidatiepatiënten wordt door de revalidatie-arts een revalidatieplan opgemaakt dat onderverdeeld is in luiken per discipline. Elke discipline beschikt over zijn eigen onderdeel. Wekelijks wordt op de teamvergadering het plan overlopen en geëvalueerd.

36

Non-conformiteiten •

Deze afdeling kampt met een personeelstekort van verzorgenden en paramedici. Er zijn 3,3 VTE verzorgenden en 0,9 VTE paramedici te weinig.

•

De hoofdverpleegkundige beschikt nog niet over een bijzondere ervaring in opvang van patiënten met locomotorische aandoeningen. De hoofdverpleegkundige start echter binnenkort met een opleiding tot revalidatieverpleegkundige.

•

Deze afdeling beschikt niet over een zaal voor gemeenschappelijke oefeningen. In het beschikbare ergo-kinelokaal is slechts ruimte voor de behandeling van één patiënt.

•

Deze afdeling beschikt ook niet over een eetzaal, er is enkel een zithoek met TV in de gang.

Tekortkomingen •

De afdeling beschikt over te weinig bergruimte. In de badkamer wordt allerlei materiaal gestockeerd.

•

Orthopedische patiënten worden niet besproken op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergaderingen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan dat meerdere verpleegkundigen de specifieke opleiding tot revalidatieverpleegkunde zouden volgen.

•

Advies om een multidisciplinair behandelplan uit te werken dat een overzicht biedt op de totaliteit van de zorg.

7.8 Sp-palliatief Algemene vaststellingen •

De verpleegkundige equipe bestaat uit 4, 01 VTE gegradueerde verpleegkundigen. Hiervan hebben 2,04 VTE een bijzondere beroepsbekwaming van verpleegkundige in de palliatieve zorg. Daarnaast zijn er 4, 16 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, waarvan 1,62 VTE met bijzondere beroepsbekwaming.

•

De palliatieve afdeling bevindt zich tijdelijk op één van de vleugels van de kraamafdeling.

Non-conformiteiten

37

•

Deze afdeling kampt niet enkel met een personeelstekort (0,8VTE) maar ook met een onderkwalificatie van het personeel. Voor 6 erkende bedden Sp-palliatief dient men te beschikken over een personeelsequipe van 9VTE, waarvan 6VTE gegradueerde verpleegkundigen.

•

De hoofdverpleegkundige is slechts voor 0,5VTE aangesteld. Dit is in tegenstelling met de ziekenhuiswetgeving inzake jobtime hoofdverpleegkundigen, en met het eigen beleid dat gevoerd wordt inzake jobtijd voor hoofdverpleegkundigen.

7.9 Palliatieve functie Algemene vaststellingen •

In 2007 waren er 115 begeleidingen. Van de 544 overlijdens in het ziekenhuis waren er 51 (9%) met palliatieve begeleiding. De gemiddelde duur van een begeleiding is 15,8 dagen. 13% van de begeleide patiënten wordt naar huis ontslagen, 43% wordt overgebracht naar de palliatieve afdeling van het ziekenhuis.

Tekortkomingen •

Er zijn in het ziekenhuis, uitgezonderd de procedures rond pijncontrole, geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv. plotse achteruitgang algemene toestand, ...).

•

Wekelijks komt het palliatief team samen om patiënten multidisciplinair te bespreken. Van deze patiëntenbespreking wordt verslag gemaakt in het palliatief dossier. Communicatie van dit advies naar de verpleegafdelingen gebeurt mondeling. Interventies en gesprekken worden wel genoteerd in het patiëntendossier op de afdeling.

Aanbeveling •

We bevelen aan om het palliatief team ook te vermelden op de website van het ziekenhuis.

7.10 Gemengd dagziekenhuis Algemene vaststellingen •

Het gemengd dagziekenhuis is gelegen op de tweede verdieping naast het operatiekwartier. Het beschikt over 5 éénpersoonskamers, 7 twee persoonskamers en 14 zetels verdeeld over zes kamers.

•

In 2007 waren er 11.192 daghospitalisaties, waarvan 2.503 chirurgische ingrepen.

•

Kinderen worden niet opgenomen op het dagziekenhuis. 38

•

De opnameplanning gebeurt momenteel manueel. In 2009 wil men overgaan tot een geautomatiseerd opnameplanningssysteem.

Sterke punten •

Er wordt gewerkt met een spreiding van de opnames en hergebruik van bedden. Dagelijks is er overleg met OK inzake de operatieplanning van de volgende dag. Patiënten kunnen de dag voor hun ingreep telefoneren om het juiste opname-uur te bespreken.

•

Om een beter zicht te krijgen op de organisatie van het ziekenhuis worden nieuwe verpleegkundigen, kandidaten voor het dagziekenhuis, eerst op een hospitalisatieafdeling tewerkgesteld.

•

Men beschikt over talrijke duidelijk specifieke ontslagbrochures voor de patiënten.

•

Door de hoofdverpleegkundige en de zorgcoördinator werd een sterkte/zwakte analyse uitgevoerd en neergeschreven in het jaarverslag. Hiervan werd een exemplaar aan de geneesheer-diensthoofd overhandigd.

•

Elke kamer is voorzien van een kluisje voor elke patiënt. In de wachtzaal is koffie voorzien voor de patiënten en hun begeleiders.

Non-conformiteit •

Niet alle patiënten worden voor ontslag gezien door een arts.

Tekortkomingen •

Het kwaliteitsbewakingprogramma is onvoldoende ontwikkeld. Er wordt niet geregistreerd in hoeveel % van de gevallen de preoperatieve onderzoeken tijdig beschikbaar zijn, hoeveel ongeplande opnames er zijn, of de opnamecriteria gerespecteerd worden, hoeveel patiënten geen behandelende arts zien voor ontslag, of de huisartsen allemaal een ontslagbrief ontvangen. De resultaten kunnen worden opgenomen in het jaarverslag en er kunnen verbeteracties aan gekoppeld worden.

•

De capaciteit aan bedden waarover men beschikt is onvoldoende t.o.v. de activiteit. Heel wat dagpatiënten (in 2007:1198) worden op gewone verpleegafdelingen opgenomen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. Men dient te onderzoeken of de bestaande capaciteit van het dagziekenhuis niet optimaler gebruikt kan worden teneinde daghospitalisaties op de klassieke verpleegafdelingen te vermijden.

Aanbevelingen

39

•

•

Men geeft aan dat een aantal ingrepen dat worden uitgesteld wegens ontbreken van preoperatieve onderzoeken. Vaak blijken het steeds dezelfde artsen te zijn die moeten gesensibiliseerd worden. Aanbeveling om een huishoudelijk reglement op te stellen, waarin onder andere volgende zaken kunnen worden gebundeld en geautoriseerd: o Welke overlegmomenten er zijn en de frequentie (organisatie planning) o selectiecriteria (patiënten en ingrepen)voor de chirurgen o organisatie pre-operatieve onderzoeken o ontslag en wijze waarop continuïteit in nazorg bewaakt wordt o bezoek van patiënt door behandelende arts voor ontslag o te meten indicatoren voor kwaliteitsbewaking

•

Aanbeveling om over te gaan naar een elektronisch planningsprogramma, waarbij het traject van de patiënt zou moeten kunnen gevolgd worden tot aan zijn ontslag uit het dagziekenhuis.

•

Aanbeveling om van het jaarverslag een werkdocument te maken om systematisch, en periodiek kritisch terug te kijken naar de werking en naast de sterktezwakte-analyse te vermelden welke doelstellingen werden gerealiseerd. In een beleidsplan kan men de visie en missie van het dagziekenhuis uitwerken.

7.11 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststellingen •

De dienst spoedgevallen staat ook in voor de bestaffing van de MUG. Het ziekenhuis heeft geen eigen ambulancedienst, maar tijdens weekdagen van 7u tot 21u30 vertrekt de ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100-systeem vanuit het ziekenhuis, met een verpleegkundige van spoed. Voor de bestaffing van de ziekenwagen is tijdens deze uren een vierde verpleegkundige aanwezig op spoed. Buiten deze uren wordt de 100 ziekenwagen bestaft door 2 ambulanciers.

•

In 2007 waren er 19795 patiënten op spoed en 988 MUG oproepen. Daarnaast werden 1887 ziekenwageninterventies uitgevoerd i.o.v. de 100-centrale.

•

Na 21u30 worden geen patiënten meer opgenomen op de verpleegafdelingen en verblijven patiënten voor de nacht in het nachthospitaal van de spoedgevallendienst. Uitzonderingen hierop zijn kritieke patiënten, kinderen, psychiatrische patiënten voor de PAAZ en telemetrie-patiënten.

•

Er is dag en nacht een administratieve kracht aan het onthaal. ’s Nachts is deze persoon tevens verantwoordelijk voor de telefooncentrale van het ziekenhuis.

•

Eind augustus werd het dagelijks bestuur spoed opgestart, een multidisciplinaire stuurgroep van de directie, de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd spoed. Deze stuurgroep heeft als taak om de werking van de spoedgevallendienst duidelijker te structureren. Een eerste taak was de aanpassing van de medische permanentie voor spoed en MUG. Verder zijn er plannen om op dit overleg een triagesysteem uit te werken en een 40

reglement inwendige orde op te stellen. •

•

Interne MUG-oproepen komen terecht bij een verpleegkundige van IZ én een verpleegkundige van spoed. Het is de IZ-verpleegkundige die steeds met de reanimatiekar vertrekt naar de plaats van oproep. Indien de werkdruk op spoed het toelaat, vertrekt ook een spoedverpleegkundige met een reakoffer, dit om bijstand te verlenen en mogelijks sneller ter plaatse te zijn. De spoedgevallendienst werd in 2005 gerenoveerd.

Sterke punten •

Er is veel aandacht voor opvang van familie bij patiënten met levensbedreigende urgenties. Er is een 24-uurspermanentie van een sociaal verpleegkundige waarop men vaak beroep doet voor communicatie met familie tijdens de zorg voor deze patiënten en voor bijstand aan familie bij slecht nieuwsgesprekken.

•

Er is een zeer degelijk CPR-beleid in het ziekenhuis. Personeel van spoedgevallen geeft jaarlijks vorming over basisbeginselen reanimatie aan alle hoofdverpleegkundigen en referentieverpleegkundigen CPR ( volgens het ‘teach a teacher’ principe). Op hun beurt geven deze vorming aan hun teams van verpleegkundigen. Alle personeelsleden in de zorg worden verder jaarlijks door de referentieverpleegkundigen getest op hun praktische kennis van reanimatietechnieken. Er werd daarnaast ook een training in reanimatietechnieken gegeven aan de huisartsen van de regio.

•

Personeelsleden van de MUG-equipe krijgen de mogelijkheid tot jobrotatie tussen de eenheid ITE en de spoedgevallendienst. Voor een periode van 3 à 6 maanden maken zij dan deel uit van de personeelsequipe van de andere dienst. Deze jobrotatie betekent een meerwaarde voor het opbouwen en doorgeven van expertise, en kan bijdragen tot een hogere arbeidstevredenheid.

Non-conformiteiten •

De norm stelt dat de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg dient te beschikken over een 24-uurs permanentie van minstens twee verpleegkundigen. Voor de MUG dient men een extra verpleegkundige te voorzien. In een omzendbrief van 26/01/2006 van minister Demotte werd een versoepeling van de verpleegkundige permanentie op spoed toegelaten: “ ... Dit belet echter niet dat de bedoelde verpleegkundigen bij het vervullen van deze permanentie wel beroepsactiviteiten buiten de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg kunnen uitoefenen op ogenblikken waarop dit niet noodzakelijk is in deze functie. “ Zij kunnen m.a.w. niet systematisch worden ingezet op een andere dienst. De derde verpleegkundige wordt echter als loopwaak ingezet in het ziekenhuis. Twee maal per nacht doet deze loopwaak een ronde langs 9 verpleegafdelingen. Daarnaast zijn er nog bijkomende taken zoals lijktooi, bijstand verlenen op de PAAZ, crisissituaties opvangen op afdelingen, ’s ochtends hygiënische verzorging van dialysepatiënten en cardiopatiënten, en het ophalen van menukaften in de keuken. Bij een MUG-oproep wordt 41

de loopwaak gebeld en verwacht op spoed. Indien het druk is op spoed blijft de loopwaak er, indien het niet druk is, dan keert de loopwaak terug naar de afdelingen. •

De isolatiekamer voldoet niet aan de vereisten inzake veiligheid. De kamer is erg krap qua ruimte, ze is volledig betegeld, en er staat een normaal ziekenhuisbed in. Hierdoor is de veiligheid van personeel en patiënten onvoldoende gegarandeerd ( bv risico op verhanging, automutilatie). Qua observatiemogelijkheid is er enkel een raampje voorzien in de deur, terwijl deze kamer zich relatief ver van de verpleegpost bevindt. Er is geen sanitair in de nabijheid en er is geen daglicht in de isolatiekamer. De privacy van patiënten die geïsoleerd worden, kan moeilijk beschermd worden t.o.v. andere patiënten op de spoedafdeling. Mede door deze architectonische beperkingen gaat isolatie van een patiënt, volgens de procedure, steeds gepaard met fixatie. Er zijn ideeën om op spoed een nieuwe prikkelarme kamer in te richten (PAK).

Tekortkomingen •

Het nachthospitaal telt 6 bedden, afgescheiden van elkaar door gordijnen. Op deze manier kan men er onvoldoende de privacy garanderen van opgenomen patiënten.

•

De procedure voor isolatie en fixatie op de spoedgevallendienst is nog in ontwerpfase. Ze zou inhoudelijk rond zijn, en enkel nog geautoriseerd moeten worden.

•

Er zijn heel wat verpleegkundige procedures en staande orders uitgewerkt voor spoedgevallen. Medische behandelprotocollen voor urgenties op spoed zijn echter zeldzaam.

•

Het verpleegkundig personeel kreeg geen opleiding over psychiatrische urgenties. Begin 2009 plant men een training in het omgaan met agressie. Bovendien volgden volgens de registratiegegevens van 2007 slechts 7 van de 25 personeelsleden een voldoende aantal uren vorming (minimaal 16 uur /jaar). Er dient dan ook meer aandacht gegeven te worden aan het vormingsbeleid op spoed. Verder lijkt het nuttig om de centraal geregistreerde gegevens omtrent gevolgde vorming regelmatig terug te koppelen aan de hoofdverpleegkundige zodat het vormingsbeleid meer behoeftegestuurd georganiseerd zou kunnen worden.

Aanbevelingen •

Wachttijden kunnen soms oplopen, vooral in het weekend (bv op spoed zelf, en voor labo). Tijdens drukke momenten met lange wachttijden houdt men soms manueel wachttijden bij om problemen te staven. Er zijn echter geen objectieve gegevens voorhanden die een breder zicht geven op wachttijden. Aanbeveling om wachttijden gestructureerder te registreren en onderzoeken.

•

We bevelen aan om het jaarverslag uit te breiden met gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg, zoals wachttijden, opname intensieve zorgen, % 42

ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid. Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen. •

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo zijn er op dit moment de algemene informatiebrochure van de dienst spoedgevallen, en twee specifieke brochures met info over gips en wondhechting. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over andere frequent voorkomende urgenties.

•

We bevelen aan om voor de dienst spoedgevallen een beleid uit werken i.v.m. al dan niet aanwezigheid van familie tijdens reanimaties.

•

We bevelen aan om de veiligheid van onthaalmedewerkers i.v.m. agressie te evalueren en eventueel een systeem van toegangscontrole te overwegen aan de deur tussen de wachtzaal en het onthaal.

7.12 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is gesitueerd op de tweede verdieping. Er zijn negen zalen, elk voorzien van een scrubruimte. Zaal 1 blijft vrij voor aseptische ingrepen of om dringende ingrepen te kunnen opvangen. Zaal 9 heeft geen rechtstreekse uitgang naar de vuile gang, transport gebeurt via de propere gang. Zaal 6 werd gerenoveerd in 2007. De recovery beschikt over 15 posities met infrastructuur voor monitoring van vitale functies. Er zijn plannen voor de verbouwing van het OK waarbij zaal 1 zal dienstdoen als buffer/uitvalsbasis.

•

De personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit 29 VTE verpleegkundigen. De verpleegkundigen zijn ingedeeld in 4 clusters naar operatiediscipline, maar zijn flexibel inzetbaar. Zo kan men tijdens de wachtdienst de algemene inzetbaarheid garanderen. Aan het hoofd van een cluster staat een clusterverantwoordelijke. Daarnaast nemen verpleegkundigen ook taken op als materiaalbeheer (bv. anesthesiemateriaal).

•

Het OK wordt niet aangestuurd via een zorgcoördinator. De hoofdverpleegkundige (1 VTE) rapporteert direct aan de verpleegkundig directeur en wordt indien nodig uitgenodigd op het overleg met de zorgcoördinatoren (stafoverleg).

•

Er bestaat een dagelijkse leiding operatiekwartier (hoofdverpleegkundige en 2 medische verantwoordelijken), dat zich onder andere bezig houdt met dagdagelijkse organisatorische aspecten, planning, probleem en conflictoplossing en toezicht op de uitvoering van het reglement Inwendige Orde. Daarnaast is er nog een Dagelijks Bestuur operatiekwartier dat beleidsmatige adviezen, formuleert, aanbevelingen uitvaardigt of komt tot het nemen van besluiten.

•

Het planningssysteem van de operaties gebeurt manueel.

43

•

In het kader van kwaliteitsverbetering werd het project: optimalisatie van gebruik van operatiezalen (operationele performantie) uitgewerkt.

•

Chirurgisch materiaal werd voor 50% gefinancierd door het ziekenhuis en voor 50% door de chirurgen.

Sterke punten •

Er bestaat een degelijk inscholingsbeleid, uitgewerkt aan de hand van een gestructureerd inscholingsboekje. Tevens voorziet men in de eerste zes maanden van de opleiding tijd om enkele dagen samen te lopen met logistiek, dispatching en enkele dagen op recovery te werken. Men werkt met meter/peters .

•

Het operatiekwartier beschikt over een jaarverslag 2007 waar ondernomen acties werden in weergegeven. Dit werd opgesteld in overleg met de clusterverantwoordelijken van het operatiekwartier.

•

In de recovery heeft elke anaesthesist een kastje met slot waar de narcotische analgetica worden opgeborgen.

•

Het operatiekwartier is ruim en overzichtelijk, mede door het uitgekiende opbergsysteem van het materiaal.

• •

Alle verpleegkundigen volgden de opleiding stralingsprotectie. Men kan beroep doen op een kinderverzorgster van de pool (mobiele equipe) om ouders en kinderen te begeleiden voor en na de ingreep.

Non-conformiteiten •

Er is geen scheiding tussen kinderen en volwassenen in de ontvangstruimte en het operatiekwartier. De recovery beschikt niet over een ruimte waar kinderen auditief gescheiden kunnen worden van de volwassen. Er zijn drie posities voorzien voor kinderen die kunnen worden afgescheiden van de posities voor volwassenen door middel van gordijntjes. Verder staat in het reglement van inwendige orde niet vermeld dat kinderen voorrang hebben op volwassen patiënten in de OK-planning.

•

In het reglement van inwendige orde, zijn duidelijke afspraken opgenomen i.v.m. hygiënische maatregelen. Tijdens de audit werden volgende opmerkingen gezien die ingaan tegen het reglement: o Chirurg zonder operatiemuts in de operatiezaal. o Handtassen in de operatiezaal. o Dragen van polshorloges, ringen en armbanden door verpleegkundigen en artsen. o Medewerkers gaan uit het operatiekwartier met OK-schoenen en zonder witte ‘overschort’ (b.v. naar het toilet). 44

o De deuren tussen de operatiezalen en de vuile gang waren niet gesloten tijdens een operatie. o De deur tussen de ruimte waar steriel materiaal wordt opgeborgen en de vuile gang stond open. o Een tweede voorraad met steriel materiaal kan niet worden afgesloten.

Tekortkomingen •

In de ontvangstruimte is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht op de patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt er niet over een oproepsysteem.

•

De toegangscontrole is niet sluitend. Via de deur (gang naar IZ en lift CSA) kunnen onbevoegden ongehinderd het operatiekwartier (naast zaal 1) betreden.

•

Patiënten worden met hun bed tot in de operatiezaal gereden. Hiervoor dient een advies aan het comité ziekenhuishygiëne gevraagd te worden. Bij één patiënt werd een infuus geprikt in de gang voor de operatiezaal.

•

Volgens het reglement inwendige orde (globale gedragscode) wordt er gebruik gemaakt van een kleurcode onder de etikethouder om aan te geven waar de ouder van het kind tijdens de ingreep zal wachten. Tijdens de audit werd vastgesteld dat deze procedure niet wordt toegepast.

Aanbevelingen •

In het reglement van inwendige orde, zijn duidelijke afspraken opgenomen i.v.m. hygiënische maatregelen. Deze werden blijkbaar genomen in overleg met het comité voor ziekenhuishygiëne maar werden niet mee door hen ondertekend.

•

Verder aanbeveling om het reglement inwendige orde aan te vullen met: o Afspraken met de centrale sterilisatie o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier o Beschikbaarheid van intensieve bedden: uit gesprek blijkt dat er af en toe een ingreep wordt uitgesteld wegens het niet beschikbaar zijn van een bed op de afdeling Intensieve. o Richtlijnen op te nemen i.v.m. het verbedden (in de operatiezaal) van beademde patiënten of bij bepaalde ingrepen. •

Van 7u30 tot 10u30 gebeurt de begeleiding van de patiënten van de afdeling naar het operatiekwartier door 2 mensen van de logistieke ploeg. Uit gesprek blijkt dat premedicatie niet veel meer gegeven wordt of enkel bij bepaalde richtlijnen. Aanbeveling om blijvend aandacht te hebben voor het verpleegkundig toezicht op gepremediceerde patiënten tijdens transport naar OK.

45

•

Aanbeveling om de reservekar met materiaal specifiek voor kinderen af te sluiten, zodat men op elke moment zeker is dat alle nodige materiaal aanwezig is.

•

We bevelen aan om de continuïteit van patiëntveilige zorg extra onder de aandacht te brengen. Wij adviseren om in multidisciplinair overleg tussen verpleegkundigen, artsen en logistiek assistenten na te gaan hoe het hele traject van vertrek op de afdeling tot terugkeer uitgewerkt kan worden (inclusief anesthesiegebeuren, patiëntencontact tijdens het vervoer, overdrachten).

•

Naast de algemene taakomschrijving voor weekdagen, weekends en nachtdiensten bevelen we aan om de taken van de hoofdverpleegkundige, en andere verpleegkundige taken naargelang de functie (omloop, anesthesieverpleegkundige, assisteren, instrumenteren, recovery, …) duidelijk uit te schrijven, met aandacht voor specifieke attitudes, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

•

We raden aan de apotheek meer te betrekken bij de evaluatie inzake het stockbeheer van het medische materiaal in het operatiekwartier (controle vervaldata, stockeren steriel materiaal).

7.13 Intensieve zorgen Algemene vaststellingen •

De functie, eenheid ITE-CCU genoemd, telt 15 erkende bedden. In praktijk zijn sinds eind 2007 slechts 12 bedden in gebruik wegens een personeelstekort.

•

Op deze eenheid worden niet enkel patiënten opgenomen met een high-care zorgprofiel, maar ook patiënten met een medium-care profiel. Architectonisch gaat het om één eenheid, weliswaar met twee kanten. High-care patiënten worden gehospitaliseerd in de boxen dichtbij de centrale verpleegpost, met mogelijkheid tot rechtstreeks toezicht. Midcare patiënten hospitaliseert men in het gedeelte van de dienst dat verderaf is gelegen van de verpleegpost. De eenheid doet ook dienst als verlengde PAZA.

•

Het personeel van IZ staat in voor de interne MUG oproepen in het ziekenhuis. Patiëntentransporten van IZ naar verpleegafdelingen gebeurt door verpleegkundigen van IZ.

•

Het personeel van IZ staat in voor het toezicht op de monitoring van maximaal 8 telemetrie-patiënten. Op moment van het bezoek aan de dienst waren 6 patiënten voor telemetrie opgenomen in het ziekenhuis, op twee verschillende interne verpleegafdelingen.

•

Een anesthesist-intensivist is medisch verantwoordelijk voor de patiënten op de eenheid ITE. Overdag tijdens weekdagen is steeds een intensivist aanwezig op de eenheid. Vier intensivisten doen om beurten gedurende een maand dagpermanentie op ITE. Op andere momenten tijdens de week wordt de permanentie ook waargenomen door anesthesisten. 46

Patiënten met CCU-pathologie vallen onder de verantwoordelijkheid van de behandelende cardioloog. De verschillende cardiologen komen dagelijks op zaalronde bij hun eigen patiënten. Ongeveer driekwart van de patiënten wordt medisch gevolgd door de intensivist, een kwart door de cardiologen. •

De hoofdverpleegkundige is sinds een jaar in dienst. Voorheen heeft de eenheid twee jaar gefunctioneerd zonder hoofdverpleegkundige.

•

De laatste renovatie dateert van 1999.

Sterke punten •

Personeelsleden van de MUG-equipe krijgen de mogelijkheid tot jobrotatie tussen de eenheid ITE en de spoedgevallendienst. Voor een periode van 3 à 6 maanden maken zij dan deel uit van de personeelsequipe van de andere dienst. Deze jobrotatie betekent een meerwaarde voor het opbouwen en doorgeven van expertise, en kan bijdragen tot een hogere arbeidstevredenheid.

•

Bij opname van een patiënt maakt de intensivist een uitgebreid overzicht van de medische gegevens in het verpleegdossier. Dagelijks worden deze gegevens aangevuld met de evolutie. Bij transfer naar een verpleegafdeling wordt dit document vervolledigd tot een transferdocument, o.a. met medicatie-orders.

•

Alle medische orders worden door de artsen dagelijks in het verpleegdossier genoteerd. Zo wordt niet enkel dagelijks het medicatieschema opgesteld door de arts, maar worden ook de orders opgetekend voor verpleegtechnische handelingen.

Non-conformiteiten •

De erkenningstoestand stemt niet overeen met de effectieve exploitatie. Men dient de erkenning aan te passen aan de realiteit.

•

Tijdens de meeste nachtdiensten is er een verpleegkundige permanentie van 3 verpleegkundigen. Tijdens de nachten in het weekend zijn er drie verpleegkundigen. Tijdens de weeknachten kan een bijkomende loopwaak, deels of volledig, ingeschakeld worden. De toewijzing van een loopwaak gebeurt op basis van een classificatie van zorgzwaarte. Gezien het aantal opgestelde bedden (12) is er een minimale bestaffing vereist van 4 verpleegkundigen.

•

De hoofdverpleegkundige is niet in het bezit van een bijzondere beroepstitel van gegradueerde verpleegkundige in intensieve zorg en spoedgevallenzorg. Ze was voorheen ook geen hoofdverpleegkundige IZ. De hoofdverpleegkundige is bezig met een kaderopleiding.

•

De dienst telt meerdere architecturale gebreken: o Er is onvoldoende bergruimte. Verzorgingsmateriaal wordt opgeslagen in een open ruimte middenin de dienst; 47

o De wachtzaal wordt gedeeld met het operatiekwartier. •

Een kar met glutaaraldhyde (Endosporine®) voor desinfectie van endoscopen staat centraal in een open ruimte van de eenheid ITE opgesteld. Er is geen afzuigsysteem voorzien. Noch is er een procedure voorhanden voor het gebruik van glutaaraldehyde als desinfectiemiddel.

Tekortkomingen •

De dienst beschikt niet over een reglement inwendige orde dat het opnamebeleid structureert. Nochtans is reeds 5 jaar een ontwerpversie klaar die de huidige werking beschrijft.

•

Er worden geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen georganiseerd waaraan alle betrokken zorgverleners aan deelnemen. Communicatie verloopt nu vooral via de hoofdverpleegkundige als centraal figuur (bv apart met arts, met sociaal verpleegkundige, met kinesitherapeut).

•

Procedures werden reeds enkele jaren niet meer geactualiseerd, sommige zijn dan ook niet meer van toepassing. In het najaar plant men een herevaluatie en update van het procedureboek.

Aanbevelingen •

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo is er op dit moment enkel de algemene informatiebrochure van de dienst. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over andere frequent voorkomende onderwerpen.

•

We bevelen aan dat ook voor cardiologische patiënten een medisch overzicht wordt toegevoegd aan het verpleegdossier, dat bij ontslag kan aangevuld worden tot transferdocument.

•

We bevelen aan om de eenheid ITE binnenkort een opfrisbeurt te geven.

7.14 Sterilisatie Algemene vaststellingen •

De CSA is een autonome dienst en bevindt zich in de kelder. Het transport gebeurt in gesloten karren. De CSA is alle dagen geopend, van maandag tot vrijdag van 7u tot 20u, zaterdag van 12u tot 16u, en zondag van 8u tot 12u.

•

De centrale sterilisatieafdeling heeft een strikte scheiding tussen de 3 zones: onrein, rein en steriel. Men werkt volledig via een eenrichtingsdoorgeefsysteem, zowel tussen onreine en reine als tussen reine en steriele zone. Toegang is beperkt tot personeel van CSA.

48

•

De verantwoordelijke voor CSA is sinds een jaar aangesteld. Er is wekelijks overleg tussen de verantwoordelijke sterilisatie en de verantwoordelijke apotheker.

Sterke punten •

De sterilisatie afdeling werd in 2004 volledig vernieuwd. Bij de vernieuwing van de sterilisatie afdeling werd het aantal chirurgische sets flink uitgebreid. Financiering van chirurgische sets gebeurt op basis van een 50/50 verdeling door ziekenhuis en artsen.

•

Er zijn tal van afspraken tussen OK en sterilisatie op papier gezet in een organisatorische afsprakennota. Afspraken omtrent OK-planning, snelsterilisatie en leeninstrumentarium zijn erg duidelijk en worden strikt opgevolgd.

Non-conformiteit •

De laatste validatie van de autoclaven dateert van 2004, bij ingebruikname. Ondertussen is één van de autoclaven hersteld en veranderden de instellingen meermaals. Validatie zou idealiter jaarlijks moeten gebeuren.

Tekortkomingen •

Geen enkel personeelslid heeft een specifieke opleiding inzake sterilisatie gevolgd, zelfs de verantwoordelijke voor sterilisatie niet. In 2007 werd bovendien slechts 1 u interne vorming georganiseerd over sterilisatie voor de personeelsequipe.

•

Flexibele endoscopen worden op de consultaties en afdeling ITE gereinigd en gedesinfecteerd in open systemen met perazijnzuur en glutaaraldehyde. In de endoscopiezaal wordt een endoscopenwasmachine gebruikt met perazijnzuur. Hiervoor werden door de sterilisatie geen uniforme procedures uitgewerkt en het toezicht is onvoldoende. De procedure voor ontsmetting/sterilisatie van de cystoscoop met glutaaraldehyde dateert van 1996 en schrijft een onderdompeltijd voor van 10 minuten. Op ITE is geen procedure voorhanden voor gebruik van glutaaraldehyde. Hier hanteert men onderdompeltijden van een half uur. Voor high-level desinfectie (chemosterilisatie) met glutaaraldehyde 2% zijn onderdompeltijden van minstens drie uur nodig, voor intermediate desinfectie minstens 30 minuten, terwijl 10 minuten onderdompeling slechts een low-level desinfectie (ontsmetting) als resultaat heeft.

•

Niet alle nodige kwaliteitscontroles worden uitgevoerd: o Er gebeurt geen sealcheck. Deze test gebeurt bij voorkeur dagelijks. o Er gebeurt geen helixtest. Deze test gebeurt bij voorkeur dagelijks. o De vacuümlektest gebeurt wekelijks, maar zou dagelijks moeten gebeuren.

•

Er is geen traceersysteem voor gesteriliseerd materiaal. 49

•

Er bestaat een lijst met een 25-tal wegwerpmaterialen die gehersteriliseerd en hergebruikt worden na gassterilisatie. Hiervoor bestaat geen schriftelijke procedure, er zijn enkel mondelinge afspraken. Men dient een procedure op te stellen, deze dient goedgekeurd te worden door het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Verder dient men advies te vragen aan de materialencommissie, evenals aan de fabrikant.

•

Er is geen gestructureerd overleg van CSA met OK, noch van CSA met Comité voor Ziekenhuishygiëne. Zo is het b.v. niet duidelijk waarom een gynaecologische set al maanden onvolledig is, en of hieraan zal verholpen worden.

•

Men beschikt over een massa aan reservemateriaal, b.v. honderden scharen en pincetten. Dit materiaal werd in het verleden aangekocht, onder andere financiële voorwaarden dan de huidige (geen financiële tussenkomst van artsen). Om deze reden maakt men geen gebruik van dit materiaal. Zo kan het gebeuren dat sets maandenlang onvolledig zijn, maar niet aangevuld worden uit deze voorraad.

•

Niettegenstaande beschermingsmateriaal voorhanden is, wordt dit in de praktijk onvoldoende benut (b.v. beschermbril).

•

Te steriliseren oftalmologisch materiaal wordt momenteel op het operatiekwartier gewassen vooraleer het naar de centrale sterilisatie gaat. Hiervoor dient een procedure uitgewerkt te worden.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een functieomschrijving op te maken voor de verantwoordelijke sterilisatie.

•

We bevelen aan om omgevingsfactoren continu te registreren in de CSA. (temperatuur en vochtigheid)

7.15 Apotheek Algemene vaststellingen •

Er werken in de apotheek 5 apothekers, of 4,71 VTE. Verder zijn er 2,85 VTE apotheek assistenten, en 2,98 VTE andere medewerkers (o.a. verpleegkundige en verzorgenden).

•

De apotheek bevindt zich op de derde verdieping. Het bureau van de hoofdapotheker is in de kelder gesitueerd, binnen het magazijn voor materialen. De apotheek zal in de toekomst verbouwd worden. De timing van verbouwing is nog niet duidelijk.

Sterke punten 50

•

Op 1 oktober start vanuit de apotheek een project voor toezicht op thuismedicatie op de geriatrische afdelingen. Twee apothekers zullen een uur per dag voor enkele patiënten het schema van thuismedicatie onder de loep nemen.

•

Nagenoeg alle medicatie wordt door de apotheek afgeleverd in unitdoseverpakking. Medicatie die niet in unitdoseverpakking beschikbaar is, wordt door de apotheek aan de afdelingen in individuele zakjes geleverd.

Non-conformiteiten •

Ongeveer 40 à 50% van de voorschriften zijn eigenlijk ‘naschriften’. Alle afdelingen beschikken nog over een stock van medicatie. Voor het opstarten van een behandeling wordt vaak geput uit deze stock. Naar de apotheek vertrekken zo twee soorten voorschriften. Een eerste soort, voorgedrukte formulieren, om de afdelingsstock aan te vullen en een tweede soort, de individuele voorschriften met patiëntgebonden medicatie. De afdelingsstocks kunnen enkel voor ‘spoedgevallen’ gebruikt worden. In dit opzicht dient de voorraad van de afdelingsstocks geherevalueerd te worden en geminimaliseerd tot die medicatie die hiervoor nodig is. Ook het gros van de voorschriften voor de narcotische medicatie zijn ‘naschriften’, de verdovingskaart wordt pas naar de apotheek verstuurd na gebruik van alle medicatie op een fiche, bv kaart verstuurd na gebruik van de 10 ampulles Sufenta®.

•

Medicatievoorschriften zijn gehandtekend, maar zijn niet steeds voorzien van een identificatie van de voorschrijvende arts ( 8 voorschriften zonder identificatie op een steekproef van 45).

•

Verdovende medicatie wordt afgeleverd op basis van de verdovingskaarten. Deze verdovingskaarten zijn geen geïndividualiseerde voorschriften, de medicatie voor verschillende patiënten wordt er immers op gegroepeerd. Overeenkomstig de huidige reglementering mogen narcotische analgetica enkel worden afgeleverd op een eigen oorspronkelijk, geïndividualiseerd, eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, riziv-nummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen, comprimés, capsules, …

•

De bereiding van cytostatica gebeurt in de apotheek door een verpleegkundige en een apotheekassistente, niet onder rechtstreeks toezicht van de apotheker. De apothekers staan in voor de controle van de voorschriften. De bereiding dient steeds te gebeuren door de apotheker zelf, of in zijn aanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht.

•

De ruimte voor cytostaticabereidingen voldoet niet. Deze ruimte is niet afgescheiden, maar bevindt zich in een grote bureelruimte, terwijl de deur van de cytostaticaruimte voortdurend open is omwille van verluchting / koeling. Er is geen sas voorzien. In de bereidingsruimte worden bovendien allerlei materialen in open rek opgeslagen.

•

Niet alle cytostatica worden in de apotheek bereid. Er worden ook nog cytostatica bereid door verpleegkundigen op de poli heelkunde. Deze personeelsleden hebben hiervoor geen 51

opleiding gekregen en beschikken niet over beschermingsmiddelen. Antitumorale medicatie mag enkel bereid worden in een specifiek ingerichte ruimte (LAF-kast) en onder rechtstreeks toezicht van de ziekenhuisapotheker. •

De apotheek is te klein qua oppervlakte, dozen worden hierdoor op de grond gestapeld. Bovendien dient men door gebrek aan stapelruimte twee maal per week bestellingen te doen van basismedicatie (bv paracetamol).

•

Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelenverbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst en per voorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle belanghebbenden. Momenteel gebeurt een dergelijke analyse niet. Er gebeurt ook geen analyse van het antibioticumverbruik per pathologie. Er zijn via het jaarverslag enkel gegevens over de omzet van de verschillende geneesmiddelen voorhanden.

Tekortkomingen •

De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen (dit wordt in de procedure zelfs als algemene richtlijn vooropgesteld), o Het niet steeds duidelijk noteren wanneer medicatie wordt stopgezet (enkel een cirkeltje of dubbele streep), o Medicatie wordt ’s nachts door zorgkundigen voor 24 u klaargezet. o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van een eigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuele patiënt o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt, o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie, o het grote aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen, o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier, o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling, o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald (b.v. gedeelde comprimés, magistrale medicatie), waardoor controle niet meer mogelijk is bij toediening.

•

Er is geen procedure voor de controle op vervallen medicatie op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft wie verantwoordelijk is voor de uitvoering en wanneer deze dient te gebeuren, moet éénduidig uitgewerkt en gecommuniceerd worden vanuit de apotheek.

•

De procedure voor medicatiedistributie op de verpleegafdelingen werd opgesteld binnen het verpleegkundig departement. De apotheek was niet betrokken bij het opstellen van deze procedure. Nochtans is de apotheek verantwoordelijk voor de distributie van geneesmiddelen tot bij de patiënt. Bovendien wordt de apotheek niet steeds betrokken bij 52

het opstarten van verbeterprojecten inzake medicatie op afdelingsniveau. De apotheek is onvoldoende betrokken bij de analyses van alle medicatiefouten binnen het comité incidentmeldingen. •

De apotheek draagt de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van alle sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis. Nochtans heeft men in de centrale sterilisatie of apotheek geen zicht op de gebruikte procedures in de polikliniek en op IZ (open systemen met perazijnzuur en glutaaraldehyde).

•

Er gebeurt geen stockcontrole van de voorraad narcotische analgetica binnen de apotheek.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een risico-analyse uit te voeren van het volledige medicatieproces. Vanaf het moment van voorschrijven, tot en met de bedeling aan de patiënten. Zo een analyse (met registraties) kan knelpunten helpen objectiveren en de basis zijn voor prioritering van verbeterprojecten.

•

We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor personeel van de apotheek dat cytostatica bereidt.

•

We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen.

7.16 Ombudsfunctie Algemene vaststellingen • De ombudspersoon combineert deze functie met haar taak als personeelsverantwoordelijke. Samen is dit een voltijdse functie.

Sterke punten • Gegevens betreffende patiëntentevredenheid, incidentmeldingen & de gegevens vanuit de ombudsdienst worden wekelijks besproken op het comité incidentmeldingen. Vanuit dit overlegplatform kunnen eventuele verbetertrajecten snel op punt gesteld worden. • Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten. Medewerkers brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met ontevreden patiënten. • De ombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis. Afspraken kunnen ook buiten de vermelde openingsuren gemaakt worden.

Non-conformiteiten 53

• In de onthaalbrochure van het ziekenhuis wordt een hele pagina gewijd aan het begrip ‘centrale aansprakelijkheid’. Hierin worden patiënten geïnformeerd dat het ziekenhuis niet aansprakelijk is voor de artsen, tandartsen, zelfstandige vroedvrouwen, logopedisten, podologen en pedicures die in het ziekenhuis werken. Verder staat er : ‘dit heeft tot gevolg dat u uw klacht moet indienen bij de beroepsbeoefenaar waarvan u oordeelt dat deze een tekortkoming heeft gedaan en niet bij het ziekenhuis’. Informatie over de klachtenprocedure van het ziekenhuis en de ombudspersoon wordt echter niet gegeven in de onthaalbrochure. Deze communicatie schept eerder verwarring dan dat ze duidelijkheid schept omtrent de wet op de patiëntenrechten. • De ombudspersoon dient te beschikken over de nodige middelen om haar taken te kunnen uitvoeren. Momenteel beschikt de ombudspersoon bv. niet over een eigen en exclusief telefoonnummer en een antwoordapparaat dat aangeeft gedurende welke uren men de ombudspersoon kan contacteren. Tevens is er geen signalisatie in het ziekenhuis om haar bureau te bereiken. • De klachtenprocedure is in strijd met de wetgeving omdat deze procedure de onafhankelijkheid bij de behandeling van klachten ondermijnt. Zo wordt in de procedure vermeld dat van elke klacht een kopie gaat naar de beklaagden én de hiërarchisch verantwoordelijken. Uit gesprek blijkt dat het gaat om beperkte delen van de klachtmelding. • Het huishoudelijk reglement ligt niet ter inzage aan het onthaal van het ziekenhuis. Inzage wordt op geen enkele manier bekend gemaakt aan de gebruikers van het ziekenhuis. Doorverwijzing hiervoor naar de ombudspersoon betekent een drempelverhoging.

Tekortkomingen • Bij belangenvermenging kan men beroep doen op een andere persoon. Dit is echter niet voorzien in het huishoudelijk reglement of in de klachtenprocedure. Advies om dit ook duidelijk naar medewerkers en patiënten te communiceren. • De bereikbaarheid en toegankelijkheid van de ombudsfunctie is voor verbetering vatbaar: vermelding in de algemene onthaalbrochure, een aparte brievenbus, bewegwijzering of een algemeen infobord waarop de ombudsfunctie is aangegeven, ontbreken momenteel. • Administratieve ondersteuning wordt niet continu voorzien. De ombudspersoon kan wel ondersteuning vragen van het secretariaat van de personeelsdienst. • Niet alle elementen uit de wet op de patiëntenrechten werden vertaald in richtlijnen en procedures bv. Inzagerecht dossier, recht op weigering behandeling, recht op vrije keuze van een zorgverlener.

Aanbevelingen • Klachten die op de afdelingen worden gemeld komen niet terecht bij de ombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken in de dienstverlening 54

en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijke klachten en proactief gemelde klachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmaken van een kritische reflectie. • We raden aan de klachtenprocedure gedetailleerd uit te schrijven en te vertalen in overzichtelijke en gebruiksvriendelijke flow-charts. • Tijdens de openingsuren, kan men in de praktijk gewoon aankloppen voor een persoonlijk contact. Dit wordt in de onthaalbrochure en op de website onvoldoende gecommuniceerd. • We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethisch comité en het syndicaal overlegcomité. • Er wordt aanbevolen om documenten, zoals bv. het huishoudelijk reglement, te voorzien van datum en versienummer. •

We raden aan om in de klachtenprocedure expliciet een maximale termijn voor het versturen van een ontvangstmelding te vermelden.

55

8 Milieu en hygiëne 8.1 Milieuvergunningen • o

De basisvergunning voor het exploiteren van een ziekenhuis werd verleend voor een termijn die eindigt op 05/06/2028 en omvat onderstaande G-rubrieken: rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen o rubriek 35: Rouwkamers o rubriek 51: Laboratoria met GGO/Pathogene organismen

8.2 Verbouwingen Algemene vaststelling •

Er worden nog verschillende verbouwingsprojecten gepland. Voor elke belangrijke wijziging van een vergunde inrichting moet een vergunning worden aangevraagd bij de bevoegde overheid.

8.3 Voedselbereiding en -bedeling Algemene vaststellingen •

In de centrale ziekenhuiskeuken wordt hoofdzakelijk in koude lijn gewerkt.

•

De maaltijden van de kinderkribbe, gelegen in het gebouw ziekenhuis, worden in warme lijn afgeleverd.

•

Er worden dagelijks ongeveer 400 maaltijden bereid.

•

Het recentste beschikbare inspectieverslag van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) had betrekking op het controlebezoek van 08/08/2007

•

4x/jaar worden er op verschillende plaatsen bacteriologische controles van de werkoppervlakken en materialen die rechtstreeks in contact komen met voedingswaren uitgevoerd.

Sterk punt •

Jaarlijks wordt er voor alle medewerkers een verplichte opleiding over het belang van een perfecte handhygiëne georganiseerd.

Tekortkomingen 56

•

HACCP-plan bevat geen richtlijnen over enterale voeding.

•

In het HACCP-plan werden geen richtlijnen opgenomen m.b.t. distributie en controle van de maaltijden geleverd in warme lijn aan de kinderkribbe.

•

Na regeneratie van de voedingsplateaus worden er geen temperatuurcontroles meer uitgevoerd. Steekproefsgewijs moet de temperatuur van een voedingsplateau en de verlopen tijd, vanaf productie (regeneratie) tot aankomst bij de patiënt worden gemeten en geregistreerd.

Aanbevelingen •

De schriftelijke richtlijnen over het bewaren en regenereren van maaltijden van patiënten die later eten zijn niet door alle medewerkers, betrokken bij de maaltijdbedeling, gekend. Voeding kan niet onbeperkt op >65°C bewaard worden. De regeneratie moet zo dicht mogelijk bij het consumptiemoment gebeuren en de maaltijden die niet dadelijk geconsumeerd kunnen worden dienen koel bewaard te worden. We bevelen aan om alle betrokken medewerkers te informeren over de op te volgen principes m.b.t. het regenereren en bewaren van de maaltijden.

•

Het is aan te bevelen om het verpakkingsmateriaal (karton, plastic, blik) zo snel mogelijk te verwijderen in een apart lokaal. Deze maatregel is een onderdeel van de beheersvoorschriften inzake ongediertepreventie.

8.4 Medisch Afval Non-conformiteiten •

Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt niet conform opgeslagen; op de centrale opslagplaats voor medisch afval waren kartonnen recipiënten met RMA aanwezig.

•

De centrale opslagplaats voor medisch afval is verboden voor onbevoegden. Dit is niet duidelijk aangegeven: de vermelding “toegang verboden voor onbevoegden” ontbreekt en de poorten van de centrale opslag worden enkel ’s avonds gesloten.

•

Aan de buitenzijde van de interne opslagplaats voor risicohoudend medisch afval ontbreekt het “logo van risicohoudend medisch afval” en de vermelding “toegang verboden voor onbevoegden” en “inzamelruimte voor risicohoudend medisch afval”.

•

De interne verzamelplaat voor risicohoudend medisch afval doet soms dienst als tussenopslag voor niet risicohoudend medisch afval en bergruimte.

57

De inzamelplaats voor RMA moet voldoen aan de voorwaarden van de milieuwetgeving (VLAREA). Het RMA moet duidelijk gescheiden zijn van andere afvalstoffen.

Aanbevelingen •

De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

•

Wij bevelen aan om in de spoelruimte van elke afdeling de interne instructies inzake de verschillende afvalstromen te afficheren d.m.v. gekleurde flow-charts (cf. aanbevelingen van OVAM).

8.5 Mortuarium en autopsielokaal •

Geen opmerkingen

8.6 Legionellabeheersing Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingnet.

•

Een beheersplan opgemaakt op 25 juni 2003 is aanwezig.

•

Op vele plaatsen werd het waterleidingnet net aangepast of is men bezig met de aanpassing tijdens verbouwingswerken.

•

Het brandleidingnet en het drinkwaternet werden gescheiden.

•

De instelling beschikt over een aantal luchtbehandelingssytemen op basis van stoombevochtiging. Er zijn geen koeltorens aanwezig.

•

De eerste contacten werden gelegd om een nieuw beheersplan op te maken.

•

Conformiteitsattesten werden afgeleverd voor verbouwde gedeelten.

•

Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

Non-conformiteiten •

Tijdens de zomermaanden worden sommige verdiepingen buiten dienst gesteld. Aangezien het water in de leidingen gedurende lange tijd stilstaat, bestaat er een risico op legionellagroei. In het beheersplan moet opgenomen worden welke beheersmaatregelen 58

er genomen moeten worden om het risico te beheersen. Momenteel zijn hiervoor geen beheersmaatregelen opgenomen in het beheersplan. •

Uit gebouw G vertrekt een koudwater leiding naar Bethaniën. Dit deel van de koudwaterleiding werd niet opgenomen in het beheersplan. Opname in het beheersplan is noodzakelijk.

•

In geval van thermische desinfectie bestaat er een risico op verbranding. Een procedure om brandwonden te voorkomen bij personen ontbreekt. Deze procedure moet worden opgenomen worden in het beheersplan.

•

Al de genomen beheersmaatregelen moeten duidelijk in het register worden opgenomen. (zie hoofdstuk 4 van het beheersplan). Vermeld duidelijk de datum van uitvoering. Eventuele wijzigingen van de acties worden beargumenteerd. Momenteel zijn niet alle opgesomde beheersmaatregelen opgenomen in het beheersplan.

•

Staalname: tappunten, staalnamedata en frequentie moeten duidelijk opgenomen worden in het beheersplan.

•

Tijdens het meten van temperaturen aan representatieve tappunten werden problemen vastgesteld met de temperaturen. Zo werden in gebouw I en E te hoge koudwatertemperaturen opgemeten. In gebouw I bleef de temperatuur van het koude water zelfs constant bij 36,4°! De oorzaken van deze temperaturen moeten worden opgespoord, opgenomen in het beheersplan en beheersmaatregelen moeten worden geformuleerd. De temperatuur van 55°C werd niet gehaald in gebouw G, E en D. De oorzaak is mogelijk te wijten aan het nog niet ingeregeld zijn van de verschillende circulatie(sub)lussen. De inregeling moet aangepast worden zodat de correcte temperaturen worden bereikt.

•

Een lijst met risicopunten voor aerosolvorming is niet voorradig. Deze lijst wordt best opgenomen in het beheersplan. In deze lijst moeten tevens de “gevoelige tappunten” worden opgenomen (afdeling oncologie, …).

•

Indien bij staalname blijkt dat bepaalde actieniveaus worden overschreden, moet actie worden ondernomen conform de wetgeving. De uitvoering van deze acties moeten in het beheersplan worden opgenomen.

•

Het spoelen van weinig gebruikte tappunten is opgenomen in het reinigingsschema van de schoonmaakploeg. Een controleprogramma op het uitvoeren van deze maatregel moet worden opgenomen in het beheersplan.

Aanbevelingen •

Wij bevelen aan om zodra de belangrijkste renovatiewerken achter de rug zijn het beheersplan te evalueren en aan te passen aan het Legionellabesluit van 9 februari 2007.

59

8.7 Drinkwaterdistributie Algemene vaststellingen •

Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

8.8 Huishoudelijk onderhoud Algemene vaststellingen •

Het huishoudelijk onderhoud van het ziekenhuis wordt verzorgd door eigen personeelsleden.

•

Er is een verantwoordelijke specifiek voor de schoonmaak aangesteld.

•

Nieuwe schoonmaaktechnieken worden enkel in samenspraak met Comité Ziekenhuishygiëne ingevoerd.

Sterk punt •

Jaarlijks wordt er voor alle medewerkers een verplichte opleiding hygiëne georganiseerd.

8.9 Linnenbehandeling Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis beschikt over een interne wasserij waar poetsdoeken/vloermoppen alsook fixatiemateriaal gewassen worden.

•

Een externe wasserij verzorgt het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van het personeel.

•

Comité ziekenhuishygiëne beschikt over de resultaten van de bacteriologische controles van het wasprocédé van de externe wasserij.

Non-conformiteit •

Bacteriologische controles op het wasprocédé van de interne wasserij worden niet uitgevoerd. Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmetting van het linnen en wasgoed kunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met een bacteriologische controle van het wasprocédé.

60

Tekortkoming •

De procedure linnenbehandeling bevat geen hygiënerichtlijnen over frequentie en controle m.b.t. de bacteriologische kwaliteit van het wasprocédé.

8.10 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Algemene vaststellingen •

De aangeleverde goederen worden in hun originele verpakking op een vaste plaats gestockeerd. Licht en zeer licht ontvlambare vloeistoffen worden opgeslagen in apart lokaal, bestemd voor chemische producten.

Tekortkoming •

De veiligheidsprocedure voor de centrale en lokale opslag, het transport en de gebruiksmodaliteiten van de gevaarlijke producten binnen het ziekenhuis is niet volledig Deze veiligheidsprocedure moet specifiek zijn en omschrijft tenminste: o de maximum hoeveelheid en de opslagmodaliteiten op de plaats van gebruik o de te volgen procedure in geval van uitzonderlijk gebruik van zeer gevaarlijke stoffen o de veiligheidsmaatregelen die moeten genomen worden bij morsen of andere accidenten o de interne opleiding voor het personeel dat bevoegd is voor transport en opslag.

Aanbevelingen •

Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker te registreren, op te volgen en te evalueren.

•

Op de verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor het verbruik van één week.

8.11 Biotechnologie Algemene vaststellingen •

In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.

61

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.

Sterke punten •

De luchtbehandeling van het algemeen laboratorium en het bacteriologisch laboratorium gebeurt vanaf een aparte luchtgroep. Het labo bacteriologie beschikt over een ventilatiesysteem met HEPA-filtratie.

Non-conformiteiten •

De afdeling biotechnologie beschikt niet over een schriftelijke toelating voor het ingeperkt gebruik van pathogene organismen. De preventieve maatregelen werden beschreven in het technische dossier maar de sectie Bioveiligheid en Biotechnologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (SBB) heeft hierover nog geen advies geformuleerd. Bijgevolg is er ook nog geen toelating.

•

Het inperkingsniveau vermeld op de deur van het laboratorium bacteriologie is niet correct. Het betreft een inperkingsniveau 2 met bijkomende maatregelen en geen inperkingsniveau 2-Q zoals aangegeven.

•

Er bestaat een steekkaart “Huishoudkundige producten: informatie en toepassing” maar praktische richtlijnen zijn op de werkvloer niet beschikbaar.

•

Een opleiding bioveiligheid voor alle medewerkers betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik en een regelmatige opvolging ervan wordt niet ingericht.

•

Schriftelijke richtlijnen m.b.t. het dagelijkse en periodieke onderhoud zijn niet specifiek voor het laboratorium microbiologie. Volgens de beginselen van een goede laboratoriumpraktijk is het af te raden om het onderhoud van werktafels en specifiek laboratoriummaterialen (LAF-kast, centrifuges, broedstoven…) te laten uitvoeren door personen niet op de hoogte van bioveiligheid.

•

In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bij een ongeval. Er bestaat een procedure “Veiligheid en hygiëne” maar lokale richtlijnen voor de praktijk zijn op de werkvloer niet aanwezig.

•

De faciliteiten om de stadskledij en beschermende kledij van elkaar te scheiden zijn niet beschikbaar. De beschermkledij wordt samen met de stadskledij opgehangen.

8.12 Bestrijding en preventie van ongedierte Algemene vaststellingen •

Er is een procedure bestrijding en preventie van ongedierte.

62

•

De actieve bestrijding van ongedierte gebeurt door een externe firma op basis van een ongediertebestrijdingsplan.

•

Bij het vaststellen van ongedierte wordt de ongediertebestrijding door dezelfde externe bestrijdingsfirma uitgevoerd.

63

9 Infectieziektenbeheersing Algemene vaststellingen •

Alle procedures van ZHH staan op het intranet.

•

Volgende verslagen zijn door het CZH besproken en goedgekeurd: algemeen strategisch plan, het jaaractieplan en het jaarverslag (summier).

•

Het CZH komt 4x/jaar samen. Niet alle leden zijn altijd aanwezig.

•

De AB-beleidsgroep is in het ziekenhuis aanwezig al vanaf de deelname aan het eerste pilootproject. Deze groep komt minimum 7x per jaar samen. Het AB-formularium is nog niet volledig te raadplegen via het intranet.

•

Het ZH-beleid heeft geopteerd voor geen referentieverpleegkundigen ZHH in het ZH.

Sterke punten •

De verpleegkundige-ziekenhuishygiënisten voeren systematisch op alle diensten van het ziekenhuis (incl. dienst beeldvorming, …) een compliancemeting i.v.m. standaardvoorzorgsmaatregelen en/of bijzondere voorzorgsmaatregelen uit. Verschillende groepen (soms ook de bezoekers) worden gevolgd en bevraagd. De VPK-ZHH werken ook samen met de verpleegkundigen op de diensten om ook de knelpunten te ondervinden. Op de dienstvergadering wordt hierover feedback gegeven. In het jaarlijkse actieplan worden de diensten vermeld die dat jaar aanbod komen.

Tekortkoming •

Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges, armbanden…) droegen. De directie en de hoofdarts dienen stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne te bevorderen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen essentieel voor alle beroepsgroepen incl. de artsen.

Aanbevelingen •

Er wordt aanbevolen een geschreven procedure i.v.m. de verplichte aangifte van infectieziekten op te stellen. Momenteel geeft het labo de labobevestigde casussen aan. Jaarlijks worden de artsen door de arts-ziekenhuishygiënist in een brief er op attent gemaakt welke infectieziekten er dienen aangegeven te worden en het belang ervan.

•

De procedures ZHH zijn op de werkvloer moeilijk terug te vinden via intranet. Het intranet dient dus nog verder uitgebouwd te worden tot een gebruiksvriendelijk en toegankelijk intranet.

•

De revisie van de procedures opnemen in de jaarplanning ZHH kan nuttig zijn. Dit verhindert dat er procedures niet regelmatig nagekeken en bijgewerkt worden.

•

Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer dienen ook de spoelruimten en afdelingskeukens te worden uitgerust met de nodige alkoholdispensers, zeep en wegwerphanddoeken als ook geheugensteuntjes.

•

Om het MRSA-beleid nog verder te optimaliseren kan een herkenningssysteem bij opname en spoed het screeningsbeleid en de kamertoewijzing efficiënter doen verlopen.

•

Naast de vermelding van MRSA in de ontslagbrief van de arts dient er een apart uitgebreide MRSA-transferdocument voor de eerste lijnszorg meegegeven te worden bij het ontslag van de patiënt. Een gedegen infectieziektenbeleid dient ook extra muros voortgezet te worden.

Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier, E 097

65

Brussel, 02/12/2008

Michaëla Daelemans Hoofdauditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Caroline Broucke Auditor toezicht volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor toezicht volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor toezicht volksgezondheid

Auditverslag Heilig-Hartziekenhuis Lier, E 097

66