Auditverslag AZ Diest

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag AZ Diest December 2008

Inhoud Inhoud......................................................................................................................................2 1 Inleiding.................................................................................................................................3 2 Identificatie van de instelling................................................................................................5 3 Algemeen beleid.....................................................................................................................6 4 Medisch beleid......................................................................................................................13 5 Verpleegkundig beleid.........................................................................................................17 6 Kwaliteitsbeleid....................................................................................................................22 7 Audit van de afdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s ..................................................................................................................................................26 8 Milieu en hygiëne ................................................................................................................59 9 Infectieziektenbeheersing ...................................................................................................69

2

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medische en verpleegkundige beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. 3

Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 2 december 2008 8 december 2008 11 december 2008 15 december 2008 16 december 2008

Audit (6 inspecteurs) Audit (2 inspecteurs) Audit (1inspecteur) Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam Koenraad Fierens Michaëla Daelemans Tania Vandommele Patricia Schapmans Koen Schoeters Inge Maes

Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid

4

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon e-mail Website

Algemeen Ziekenhuis Diest Michel Theysstraat 18 3290 Diest 013/35 40 11 [email protected] www.azdiest.be

Erkenningsnummer

712

Inrichtende macht V.z.w. "Vereniging Diestse Ziekenhuizen" Michel Theysstraat 18 3290 Diest Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Jos Daniëls

Directie Erik Pouders, algemeen directeur Prof. Dr. Roeland Lysens, hoofdgeneesheer Ann Vanden Bergh, verpleegkundig directeur August Mergaerts, financieel directeur Stefaan Devos, HR manager Alfred Naten, facilitair- en technisch manager Paul De Smit, verantwoordelijke ruimtelijke planning, materiaal beheer, ziekenhuishygiëne Martine Mouling, directiesecretaresse, verslaggeving

5

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het AZ Diest is erkend voor 211 bedden, als volgt verdeeld:

Campus M. Theysstraat Campus Hasseltsestraat TOTAAL

C

D

G

M

E

Totaal

92

54

25

-

-

171

-

-

-

25

15

40 211

Op de materniteit worden slechts 15 van de 25 bedden uitgebaat. Men haalt hier in 2007 een bezettingspercentage van 71,9 % op 15 bedden. Voor de 25 G-bedden bekomt men vanaf 2007, na de verbouwing van die dienst, een bezettingscijfer van 92,5 %. Voor 78 bedden inwendige ziekten en 8 bedden IZ samen bedraagt de bezetting 81,6%. Er worden 60 C-bedden uitgebaat i.p.v. 92. Deze halen een bezetting van 76,1% in 2007. De E-bedden waren in 2007 voor 37,8 % bezet. Er bestaat een engagement van UZ Leuven om 50 bedden aan AZ Diest over te dragen. •

Het ziekenhuis ontstond in 1987 uit de fusie van het OCMW-ziekenhuis in de Hasseltsestraat met het private Sint-Jozef ziekenhuis gelegen in de Michel Theysstraat, beide gelegen in het centrum van Diest op enige afstand van elkaar. In Aarschot bevindt zich een satelliet-consultatie.

•

De ruimtelijke situatie biedt weinig perspectief voor integratie noch voor uitbreiding van een campussite. In 2001 diende het ziekenhuis bij de Vlaamse overheid een zorgstrategisch plan in. Dit werd vervolgens geannuleerd door het ziekenhuis. Een nieuw zorgstrategisch plan werd klaargemaakt in 2005, vertrekkend van een SWOTanalyse door de directie, samen met een VIPA-dossier (voor 2009) met plannen voor de bouw van een volledig nieuw ziekenhuis buiten de ring. In afwachting van de nieuwbouw realiseert men sinds 2002 een aantal verbouwingen, bv. materniteit, chirurgisch dagziekenhuis, spoedgevallen, geriatrie, consultatieruimten. Op de campus M. Theysstraat wil men in afwachting van de nieuwbouw in 2009 reeds een prefabconstructie plaatsen om tijdelijk te kunnen uitbreiden.

•

N.a.v. grote financiële problemen werden in 2002 op beleidsniveau ingrijpende hervormingen doorgevoerd: UZ Leuven, Virga Jesse ziekenhuis Hasselt en de artsen van AZ Diest traden toe tot het beheer met inbreng van geld. De twee oude beheerspartners, congregatie en OCMW, bleven nog vertegenwoordigd in het beheer met elk 2/13 mandaten in de Raad van Bestuur en 2/26 in de Algemene Vergadering. Ook het directiecomité werd deels vernieuwd met inbreng van experts uit UZ Leuven. De nieuwe beleidsploegen hielden zich gedurende de voorbije jaren hoofdzakelijk bezig met crisismanagement en imagoverbetering, zodat het beleid tot op heden vooral 6

financieel gestuurd was. Het Algemeen Ziekenhuis Diest wordt beheerd door de v.z.w. "Vereniging Diestse Ziekenhuizen", met als maatschappelijke zetel Michel Theysstraat 18 te 3290 Diest. •

Sinds 2006 bekleedt UZ Leuven meer dan de helft van de mandaten in de Algemene vergadering en in de Raad van Bestuur van het AZ Diest. Namens het directiecomité maken de algemene directeur, de hoofdgeneesheer en de directeur administratie en financiën als waarnemend lid deel uit van het bestuurscomité.

•

De huidige visie en missie van AZ Diest dateert van 2002. Momenteel heeft men een werkgroep opgericht met 3 directieleden, 2 hoofdverpleegkundigen, 2 paramedici, 5 artsen en de kwaliteitscoördinator, die een geactualiseerde missie en visie moeten uitwerken. Deze groep kwam al 1 x samen. Twee directieleden volgden de opleiding Kwadrant. Na een relatief lange periode van crisismanagement, wil men volgens deze methodiek een doorstart realiseren. Patiëntveiligheid werd als belangrijk aandachtspunt weerhouden. Er wordt een zelfevaluatie / SWOT-analyse gepland in 2009.

•

Sinds 2005 merkt men een stijging van de meeste activiteiten, bv: opnames + 2,3%; bevallingen + 18%; dagbehandelingen + 19,2%.

•

De algemene directeur, de hoofdgeneesheer en de directeur administratie en financiën nemen met raadgevende stem deel aan de vergaderingen van het POC.

•

In 2008 verwierf het AZ Diest het recht tot exploitatie van een NMR-toestel samen met het regionale ziekenhuis Heilig Hart te Leuven. Het toestel staat opgesteld in AZ Diest. Dit project steunt ook op een nauwe samenwerking met UZ Leuven (o.a. PACS, protocols, patiëntentransfers).

•

Het ziekenhuis heeft formele samenwerkingsverbanden met verschillende gezondheidszorgstructuren. Hiervan blijkt de samenwerking met het UZ Leuven veruit het meeste gewicht te hebben, naast die met het Virga Jesse ziekenhuis te Hasselt. Er is ook een samenwerking met een overlegcomité tussen AZ Diest en het psychiatrische centrum Sint Annendael.

Sterke punten •

Sinds september 2007 worden alle gelden die door de medici gegenereerd worden centraal geïnd, inclusief deze die voortvloeien uit de thuispraktijken.

•

Het ziekenhuis maakt duidelijke afspraken m.b.t. financiële toegankelijkheid. Alle artsen werken in het ziekenhuis aan conventietarieven. Ereloonsupplementen kunnen enkel aangerekend worden aan patiënten die expliciet een eenpersoonskamer vragen en ze zijn gelimiteerd tot 150% van de conventietarieven. Er worden geen voorschotten gevraagd voor normale opnames, behandelingen of onderzoeken.

•

De patiëntenrechtenwet werd deels vertaald in procedures. Het ziekenhuis heeft bv. procedures voor een afschrift van het patiëntendossier en voor inzage in het dossier. Op de website wordt dit vermeld. In de onthaalbrochure geeft men aan waar de nodige

7

documentatie ter beschikking is. Een procedure voor de vrije keuze van de arts is in ontwikkeling.

Non-conformiteiten •

Het patiëntendossier is volledig versnipperd. Naast het verpleegkundige dossier heeft elke arts zijn eigen medische dossier. Andere disciplines hebben vaak nog eigen nota’s. Zo noteren de kinesisten, ergotherapeuten en sociale verpleegkundigen bv. in een eigen map en nemen zij in praktijk geen nota in het patiëntendossier. De verpleegkundigen hebben niet steeds zicht/toegang op het volledige dossier van kinesitherapie en de sociale verpleegkundige. Bovendien is in het patiëntendossier geen overzicht van het behandelingsplan of revalidatieschema terug te vinden, evenmin is terug te vinden welke behandeling effectief gegeven is. Ook spelbegeleiding en psychosociaal begeleidster schrijven hun waarnemingen niet steeds in het patiëntendossier. Zelfs binnen de tijdsspanne van één opname is er geen integratie van het dossier. Bij transfer van de ene afdeling naar de andere volgt het patiëntendossier de patiënt niet steeds. Zo werd op de afdeling geriatrie vastgesteld dat men niet over het volledige patiëntendossier beschikte van een patiënt die voorheen op de afdeling orthopedie had verbleven. Het verpleegkundige en medische dossier van het verblijf op orthopedie bleef op deze afdeling na de transfer, evenals het spoeddossier. Er is bovendien geen transferdocument in gebruik. Op deze manier is de continuïteit van de zorgen binnen het ziekenhuis niet gegarandeerd en bestaat er een groot risico op het verlies van informatie. Zo waren bv. de anamnesegegevens over de thuismedicatie niet beschikbaar in het dossier op geriatrie. De geriater gaat zelf op zoek naar de medische gegevens in de dossiers op de verwijzende afdelingen.

•

Er wordt op verschillende plaatsen in het ziekenhuis nog glutaaraldehyde in open systeem gebruikt. Er is hiervoor geen luchtafzuiging voorzien, noch afdoend beschermmateriaal voor het personeel. Er is een procedure voorhanden met gebruiksaanwijzingen, indicaties en beschermingsmaatregelen voor het personeel bij gebruik van glutaaraldehyde, maar deze was niet op alle betrokken plaatsen voldoende bekend. Ook was er onvoldoende toezicht door de CSA op alle perifere systemen met glutaaraldehyde. Hieromtrent dient men dringend advies te vragen aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne en aan de arbeidsgeneesheer.

Tekortkomingen •

In afwachting van de nieuwbouw realiseert men sinds 2002 een aantal verbouwingen, bv. op materniteit, chirurgisch dagziekenhuis, spoedgevallen, geriatrie, consultatieruimten. Voor deze verbouwingen werd geen vergunning aangevraagd aan de Vlaamse overheid. Bij volgende verbouwingen dient tijdig de vergunning aangevraagd te worden.

•

Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Enkel valincidenten bij patiënten en prikongevallen worden bijgehouden. Analyse en terugkoppeling zijn enkel gericht op het verpleegkundige departement.

8

Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. •

Het beleid betreffende opvang van psychiatrische patiënten is ontoereikend: Er is geen permanentie van psychiaters voorzien voor urgenties op spoed. Isolaties op spoed gebeuren niet op een veilige manier. Er is immers geen procedure, er is geen isolatiekamer en er is geen isolatieregister. Het personeel op spoed heeft bovendien geen opleiding gekregen i.v.m. omgaan met agressie, psychiatrische urgenties, isolaties... Psychiatrische patiënten worden opgenomen op alle afdelingen in het ziekenhuis. Het gros van de psychiatrische patiënten worden opgenomen op de afdeling neurologie (bv. 105 patiënten in 2008). Deze afdelingen zijn niet afgestemd op de opvang van deze patiëntendoelgroep. Zo is de beveiliging bij suïciderisico niet optimaal en heeft het personeel onvoldoende opleiding gekregen over specifieke opvang van psychiatrische patiënten. Men dient minstens de opnamecriteria voor psychiatrische patiënten vast te leggen, deze opnames te concentreren op één architectonisch aangepaste afdeling en het personeel hier de nodige vorming te geven.

•

Meer dan de helft van de geriatrische patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Geriatrische patiënten die niet op een geriatrische afdeling worden opgenomen (meer dan de helft), krijgen geen multidisciplinaire aanpak, noch een revalidatieprogramma. Er werden voor elke verpleegafdeling referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid, maar deze hebben geen taak in de zorg voor deze doelgroep. De referentieverpleegkundigen hebben geen taakomschrijving, noch is er een omkadering voorzien voor extra aandacht/extra zorgen voor deze patiënten. Op dit moment bestaat enkel het consult door de geriater, op vraag van de behandelende arts. Zo’n consult kadert vooral in een vraag tot transfer naar geriatrie. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in op het gebied van morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig.

•

De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de artsen, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

•

Het correct en aan de respectieve doelgroepen aangepast informeren van patiënten en hun naasten is een plicht voor een ziekenhuis. Er zijn nagenoeg geen informatiebrochures in gebruik. Men dient informatiebrochures door de diensten en functies te (laten) 9

ontwikkelen en deze actief te verspreiden. Dit biedt tevens het voordeel dat een herkenbare huisstijl zou kunnen ontwikkeld worden indien de coördinatie en de middelen centraal voorzien worden. •

Het verpleegkundige en het medische departement zijn verschillend gestructureerd en onvoldoende op elkaar afgestemd. Het zorgdepartement werkt louter vertikaal volgens de klassieke diensten, maar in het medische departement worden verschillende diensten gegroepeerd in clusters. De organisatie van het ziekenhuis is in de praktijk nog te veel gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, wat toch noodzakelijk is wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan dient de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt.

•

Er is in het ziekenhuis een gebrek aan gespreksruimten. Zo komt het voor dat men familieleden na een overlijden moet opvangen in de gang of in een personeelskeukentje op een afdeling.

• Er is onvoldoende omkadering voor paramedische, psychologische en sociale ondersteuning van patiënten en hun familie: o Er is in het ziekenhuis 2,5 VTE voorzien op de sociale dienst. Hierin zijn begrepen de sociale verpleegkundige van het palliatief team, psychosociale ondersteuning voor de kinderafdeling, ontslagmanager voor geriatrie, … o Men kan slechts zeer beperkt beroep doen op psychologische ondersteuning. De enige psycholoog werkt halftijds in het ziekenhuis en moet binnen dat tijdsbestek alle functies en diensten bestrijken. Zijn bijstand kan uiteraard niet in voldoende mate gegarandeerd worden met een beschikbaarheid van 19u/week. Zo is er in het ziekenhuis qua omkadering niets voorzien voor psychosociale begeleiding van oncologische patiënten. Deze taak wordt niet opgenomen door het palliatief support team en er is geen ander pluridisciplinair psychosociaal support team voorhanden. o Er is slechts 0.75 VTE ergotherapeut en 0.5 VTE logopedie voorzien voor het ziekenhuis. •

Het ziekenhuis slaagt er niet in om voor alle artsen consultatieruimten te voorzien. Vele artsen zijn hierdoor genoodzaakt hun consultaties buiten het ziekenhuis te organiseren. De campussen midden in de stad zijn moeilijk bereikbaar (openbaar vervoer, signalisatie, flow in de toegangswegen). De capaciteit van de parkeermogelijkheid is ontoereikend.

•

De procedure met richtlijnen omtrent fixatie is ontoereikend en wordt bovendien niet steeds gevolgd. o De indicaties voor fixatie zijn niet steeds patiëntgerelateerd (smeren, ongewenst kledij uitdoen, wildplassen); o Er wordt gefixeerd met een bedgordel maar het blijkt niet steeds om een 3-punts- of 5-puntsfixatie te gaan, wat een risico inhoudt; o Fixatie in bed wordt gecombineerd met het gebruik van onrusthekkens wat volgens sommige studies een verhoogd risico op mortaliteit inhoudt;

10

o Vorming i.v.m. fixatie werd nog niet door alle personeelsleden gevolgd (slechts 37 mensen); o Alternatieven voor fixatie worden in de procedure niet beschreven. In het patiëntendossier is er geen plaats om te noteren welke alternatieven/risico’s met de familie besproken werden; o Een van de evaluatiemomenten die in de procedure opgenomen zijn, is “op multidisciplinaire patiëntenbesprekingen “ (die op veel afdelingen niet georganiseerd worden); Het fixatiebeleid dient herbekeken, duidelijk uitgeschreven en actief gecommuniceerd te worden aan alle medewerkers, met aandacht voor: o mogelijke alternatieven, in overleg (met patiënt, familie, arts en team…), o patiëntgerelateerde criteria, o duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie toezicht , items van observatie…), o uniforme, nauwgezette verslaggeving. •

Reanimatiekarren zijn niet steeds verzegeld. Soms ontbreekt een controlechecklist met inhoud of een registratie van het nazicht. Op die manier is het niet duidelijk wanneer de inhoud voor het laatst werd gecontroleerd en kan men nooit garanderen dat al het noodzakelijke materiaal steeds aanwezig is. Men dient een sluitend systeem uit te werken, verzegeling met vermelding van een datum lijkt hiervoor het meest aangewezen.

•

Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuis vastgesteld: o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie; o medicatie wordt op veel afdelingen door de nachtverpleegkundigen klaargezet voor 24u; o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt; o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie; o meer dan de helft van de voorschriften wordt opgemaakt door verpleegkundigen en zijn niet geautoriseerd door de artsen; o zelfs narcotische analgetica-voorschriften worden door verpleegkundigen opgemaakt; o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundige dossier en op notitiebladen; o medicatie-opdrachten die door artsen aan verpleegkundigen voornamelijk mondeling worden gegeven, zonder schriftelijke nota’s in het dossier; o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling; o bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt er geen reden vermeldt waarom de patiënt medicatie niet genomen heeft; o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald; o medicatie wordt soms vooraf in een spuit opgetrokken (Konakion®); o er werden versneden blisters aangetroffen waardoor de vervaldatum niet meer kan gecontroleerd worden bij toediening (Prepar® en Adalat® in afdelingsvoorraad verloskwartier);

11

o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; o de klaargezette medicatie in de bakjes wordt niet steeds onder toezicht bewaard (bv. in de keuken van HK2); o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (ongeveer 40% van de medicatie is niet beschikbaar in unitdoseverpakking, hiervoor werd recent een herverpakkingsmachine aangeschaft ); o op spoed, IZ, afdeling heelkunde 1, pediatrie worden KCl-ampulles bewaard; o er werd vervallen medicatie en ontsmettingsmiddelen aangetroffen (Motilium® voor kinderen Exp. 10/2008 op spoed). o bewaking van de temperatuur van de medicatiekoelkasten is niet altijd sluitend.

Aanbevelingen •

De opstelling en uitwerking van jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd ontbreken voor tal van diensten. We bevelen aan dat alle diensten en afdelingen een geïntegreerd medischverpleegkundig jaarverslag en beleidsplan zouden opstellen, gestoffeerd met teruggekoppelde registratiegegevens en deze te hanteren als kwaliteitsinstrument en communicatiemiddel. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering.

•

We bevelen aan om de betrokkenheid van medewerkers (artsen en andere zorgverleners) te verhogen bij het algemene ziekenhuisbeleid en bij zorgprojecten in het bijzonder. Communicatie, vorming en overleg kunnen het draagvlak van de verschillende projecten verbreden.

•

Advies om het plaatselijke ethische comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit is mogelijk via infobrochures, of een eigen stek op intranet. De oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen (bv. verpleegkundigen, paramedici) zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis.

•

Er is privé administratief personeel werkzaam in het ziekenhuis. Er is tussen hen het ziekenhuis geen duidelijke overeenkomst m.b.t. hun kwalificaties en de omgang met het beroepsgeheim.

12

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

De hoofdgeneesheer is halftijds aangesteld in die functie sinds 2002.

•

Vanaf januari 2009 wordt het Klinisch Werk Station (KWS) met elektronische medisch dossier van UZLeuven in AZ Diest uitgerold. Op dit ogenblik werkt men al met een PACS-systeem waarmee de resultaten van bv. klinische biologie en radiologie elektronisch kunnen worden opgevraagd.

•

Alle disciplines zijn gegroepeerd in clusters: moeder en kind, heelkunde, inwendige ziekten, medisch technische diensten en de kritieke diensten.

•

Het ziekenhuis telt 69 artsen-stafleden. Daarnaast zijn er een aantal consulenten/toegelaten artsen werkzaam. Er zijn geen geneesheren specialisten in opleiding (GSO’s).

•

De algemene regeling, inclusief geactualiseerd medisch reglement, dateert van maart 2006.

•

De medische raad telt 9 leden en vergadert in theorie maandelijks. In 2007 kwam men 10 maal bij elkaar. In 2009 wordt een nieuwe medische raad gekozen voor de volgende drie jaren.

Sterke punten •

De diensthoofden worden aangemoedigd zich bij te scholen in ziekenhuismanagement. Een aantal onder hen volgde het postgraduaat ziekenhuismanagement aan de KULeuven.

•

De artsen hebben de laatste jaren substantiële financiële bijdragen geleverd. Voor de prestaties binnen en buiten het ziekenhuis zijn alle artsen verplicht de tarieven van de conventie te hanteren. Het aanrekenen van supplementen wordt sterk beperkt. De inning van alle inkomsten gebeurt centraal.

•

In 2007 organiseerde men een grondige evaluatie, door een evaluatiecommissie, van de medische diensthoofden na vijf jaar diensthoofdschap. Deze evaluatie leidde ook tot een bredere analyse van het medische departement.


De hoofdgeneesheer is, wat zijn ziekenhuisactiviteit betreft, niet exclusief verbonden aan het ziekenhuis. Hij besteedt wekelijks ongeveer 4 halve dagen aan zijn functie als hoofdgeneesheer in AZ Diest. Daarnaast is hij gedurende 6 halve dagen actief als klinisch directeur, coördinator campus Pellenberg, voor UZ Leuven.

13

•

Qua tijdsbesteding wordt de functie van hoofdgeneesheer te weinig ingevuld. Uit analyse van de verslaggeving van 2007 en 2008 blijkt dat hij niet aanwezig is op de vergaderingen van het medisch farmaceutisch comité en evenmin op de vergaderingen van het materiaalcomité hoewel hij daar voorzitter van is. Hij was over de laatste twee jaren slechts één maal aanwezig op de bijeenkomsten van het comité voor ziekenhuishygiëne.

•

Er is geen toetsing van de medische kwaliteit. Er is bv. geen registratie, jaarverslag of rapport over de medische kwaliteit van de functies intensieve zorg en gespecialiseerde spoedgevallenzorg.

•

Er bestaat in het ziekenhuis geen uniek medisch dossier, noch een centraal medisch archief. Elke discipline hanteert zijn eigen dossier, en deze dossiers worden op tal van plaatsen opgeslagen in het ziekenhuis. Buiten de kantooruren heeft men niet steeds toegang tot de dossiers en kunnen de artsen ze niet steeds raadplegen bij de behandeling van de patiënt. Zo kan men op de dienst spoedgevallen niet steeds beschikken over alle noodzakelijke medische gegevens van gekende patiënten. ’s Nachts en tijdens het weekend belt men behandelende geneesheren op om de noodzakelijke informatie op te vragen.

•

In het ziekenhuis is er een onderbestaffing van de equipe van anesthesisten. Er zijn 6 anesthesisten die een zeer groot takenpakket op zich nemen. Er is de anesthesie-opdracht in de 2 operatiekwartieren met samen 5 OK-zalen in gebruik. Daarnaast staan de anesthesisten ook in voor de permanentie anesthesie voor OK, verloskwartier, het toezicht en de permanentie op IZ, voor de medische bestaffing van de palliatieve equipe. Het gevolg hiervan is dat één anesthesist soms toezicht doet op twee patiënten die tegelijkertijd een ingreep onder anesthesie ondergaan. Ook kan men met deze bezetting onmogelijk steeds de vereiste recuperatietijd na wachtdienst voorzien.

•

Medische opdrachten dienen steeds genoteerd en ondertekend te worden door de voorschrijvende arts. Tijdens de audit werd vastgesteld dat medische orders niet steeds door de artsen geautoriseerd worden (bv. opdrachten voor het geven van medicatie, wijzigen of stopzetten van therapie).

•

Er is te weinig gestructureerd overleg tussen hoofdgeneesheer en de medische diensthoofden. Niet alle diensthoofden worden systematisch voor overleg uitgenodigd. Er zijn wel, ongeveer tweemaandelijks, clustervergaderingen van inwendige ziekten en heelkunde. Er is wel een grote beschikbaarheid van de hoofdgeneesheer voor de diensthoofden, die hij regelmatig ziet in persoonlijk overleg.

Tekortkomingen •

Het medische reglement dient verder per dienst te worden uitgewerkt door de geneesheren-diensthoofden. Hierin kunnen bv. afspraken vermeld worden op het gebied van zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.

14

•

Het overleg met sommige verwijzers uit de regio verloopt weinig gesystematiseerd. We denken vooral aan de ouderenvoorzieningen en aan de huisartsen. Gezien de nog steeds moeilijke relatie met bv. de huisartsen uit de stad Diest lijkt het nodig om een gestructureerd overlegorgaan op te starten om de onderlinge communicatie en afstemming te bevorderen. Afspraken worden best geformaliseerd in een aangepast samenwerkingsprotocol dat dan consequent wordt toegepast en geëvalueerd.

•

Er is geen uitgewerkt medisch jaarverslag opgemaakt. Er bestaat enkel een document met een beknopte beschrijving van enkele realisaties per cluster in 2007. Ook in het algemene jaarverslag van het ziekenhuis wordt geen volledig overzicht en analyse gegeven van de medische activiteiten. Er is enkel een opsomming van financiële elementen en activiteitscijfers in het jaarverslag van de instelling, zonder enige bespreking.

•

De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Voor anesthesie komt men niet tot een consensus i.v.m. een diensthoofd. Dit bemoeilijkt het overleg; o Voor sommige diensten/disciplines werken nog individuele artsen naast een bestaande associatie met o.a. onlogische wachtregelingen tot gevolg; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. o Er zijn onvoldoende afspraken op de verpleegafdelingen betreffende zaalrondes of sommige artsen houden zich niet aan de afspraken; o Er is geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Er bestaat ook een reëel risico op onderrapportering van medische (bijna-)incidenten vermits deze niet systematisch geregistreerd worden en eventuele zaken slechts per casus “ad hoc” behandeld worden. o Onvoldoende geformaliseerd overleg en onevenwichtige slagkracht van de medische en verpleegkundige departementen (bv.: onvoldoende inspraak in het tot stand komen en respecteren van de operatieplanning door CSA, daghospitaal en operatiekwartier); o Jaarverslagen ontbreken op quasi alle diensten of ze zijn enkel een opsomming van cijfers en tabellen zonder analyse of bespreking; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken op bijna alle diensten, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen op afdelingsniveau; o Onvoldoende gestructureerd overleg binnen het medische departement en met de andere departementen;

15

o Het geriatrische beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; De medische functie (“cure”) is nog onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden.

Aanbevelingen •

Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Vacatures voor o.a. pediatrie en urologie blijven zeer lang open staan. Voor sommige disciplines leidt de kleinschaligheid van het ziekenhuis tot zware permanentieverplichtingen. Nauwe samenwerking met collega’s van andere ziekenhuizen biedt een onontbeerlijke ondersteuning. Ook samenwerking in (financieel) associatieverband, solidariteit tussen de verschillende specialiteiten en een billijk afdrachtenregime zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. We bevelen aan de aanwerving van artsen verder te ontwikkelen als een gezamenlijk proces van bestuur en medisch departement.

•

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid en de klachtenbemiddeling binnen het ziekenhuis.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het nieuwe protocol therapeutische codering (DNR met een codering 0), dat al geruime tijd in ontwikkeling is binnen het ethische comité, snel te laten goedkeuren en te implementeren zodat de status voor elke patiënt duidelijk kan gespecificeerd worden.

•

Er gebeuren er geen autopsies bij overlijdens in het AZ Diest. Autopsie heeft zijn belang als educatief instrument voor de behandelende arts.

•

We bevelen aan dat de hoofdgeneesheer een vollediger zicht verwerft op de permanente vorming van de artsen. Zo kan objectiever gestimuleerd en bijgestuurd worden waar nodig.

16

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen •

De directeur patiëntenzorg is aangesteld in deze functie sinds 2003. Deze aanstelling vond plaats binnen een herstructurering en reorganisatie van het AZ Diest Tijdens de periode die hierop volgde, vonden op verschillende niveaus binnen het verpleegkundige departement heel wat personeelswissels plaats. De vereisten, taken en competenties van de aangestelde hoofdverpleegkundigen werden tijdens deze periode duidelijker en ook hoger gesteld (competenties, masteropleiding, kwaliteits- en resultaatsgericht werken).

•

De verpleegkundige directeur staat in lijnfunctie voor de rechtstreekse aansturing van de verpleegafdelingen. Zij is ook hiërarchisch verantwoordelijk voor de diensten ergotherapie en logopedie. Verder zijn er 3 middenkaders (2 VTE) die staffuncties opnemen.

•

Een aantal jaren geleden werkte men nog met taakverpleging. Men heeft ondertussen het model van integrerende verpleging als streefdoel gesteld. Momenteel werkt men met toewijzing van patiënten, maar is dit nog niet volledig doorgedreven in alle aspecten (bv. zaalrondes…)

•

Men is recent opgestart met het werken met referentieverpleegkundigen (verplaatsingstechnieken, wondzorg, ziekenhuishygiëne, palliatieve…) en expertverpleegkundigen( pijn, wondzorg). Men wil in de toekomst meer mensen met de opleiding “master verpleegkunde” inschakelen in veranderingsprojecten.

•

Vanaf 2009 zal er per afdeling een jaardoelstelling geformuleerd worden inzake patiëntveilige zorg, waarvoor kritische indicatoren zullen opgevolgd worden.

Sterke punten •

Er werden al een aantal initiatieven genomen om de hoofdverpleegkundigen een meer superviserende rol te geven waarbij de verpleegkundigen hun eigen verantwoordelijkheid zullen zien toenemen. o De hoofdverpleegkundigen hebben allen een opleiding genoten rond managementtechnieken. In de loop van 2009-2010 plant men om alle hoofdverpleegkundigen een opleiding clinical leadership te laten volgen. o Men is voor afdelingen recent gestart met de beperkte terugkoppeling van gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst. Een decentrale opvolging zal de hoofdverpleegkundige uiteindelijk in staat stellen om zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken. o Hoofdverpleegkundigen worden intens begeleid door de verpleegkundige directeur in een tweewekelijks ‘persoonlijk gesprek’. Hier komen tal van onderwerpen aan bod zoals terugkoppeling gegevens (patiëntentevredenheidsenquête, werkingskosten, katheterzorg, gebruik verpleegkundig dossier), functioneringsgesprekken, afdelingsvergaderingen, vorming…). Uit gesprekken 17

blijkt dat dit door de hoofdverpleegkundigen duidelijk ervaren wordt als ondersteuning en ten volle geapprecieerd wordt. •

De verpleegkundige directeur maakt bijna dagelijks haar ronde op afdelingen wat de betrokkenheid en de voeling met de werkvloer ten goede komt.

•

Tijdens de week van de patiëntveiligheid werd er extra aandacht besteedt aan handhygiëne. Hiervoor hing men flyers op elke kamerdeur die patiënten en bezoekers moesten aansporen om artsen en verpleegkundigen aan te spreken wanneer ze ringen, horloges of lange mouwen droegen.

•

Men kiest ervoor om de mobiele equipe volledig in te vullen met verpleegkundigen om een zo hoog mogelijke professionaliteit na te streven.


Voor het behoud van de bijzondere beroepstitels kan men onvoldoende vorming voorleggen.

•

Er wordt er in de instelling niet voorzien in een exclusieve functie voor de begeleiding van (her)intreders. Verpleegkundigen op afdelingen nemen deze taak bijkomend waar binnen hun functie van verpleegkundige op de afdeling, maar werden niet nominatief benoemd. Voor deze functie dient men minimum te voorzien in één VTE. Deze perso(o)n(en) dien(t)(en) benoemd te zijn in het organogram. De functie dient uitgewerkt te worden in een functieomschrijving. Dit zal ertoe bijdragen dat alle nieuwe personeelsleden éénzelfde inscholing of opvang krijgen in het ziekenhuis.

•

Hoewel het verpleegkundige dossier het toelaat en het concept van zorgplanning opgenomen is in de functieomschrijving van verpleegkundigen, doet men nagenoeg nergens (op de afdeling HK 2 werd pas in december hiermee gestart) aan zorgplanning en is men niet overtuigd van het nut hiervan. Het is nochtans aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening en zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen.

•

Logistieke medewerkers staan in voor het transport van patiënten van en naar OK. Het gaat hierbij over patiënten die gepremediceerd kunnen zijn. De briefing van recovery naar de afdeling gebeurt hierbij enkel op papier of via de logistieke medewerker. Dit houdt risico’s in op het gebied van patiëntveiligheid.

Tekortkomingen

•

Er is onvoldoende aandacht voor permanente vorming. 18

o Elke verpleegkundige wordt sinds kort gesensibiliseerd om jaarlijks minstens 15u bijscholing te volgen. Op geen enkele afdeling kon er aangetoond worden dat verpleegkundigen dit streefcijfer behaalden. Vaak kan men maar 3u bijscholing voorleggen over de periode van 2 à 3 jaar; o Geen enkele interne vorming is verplicht; o Er werd totnogtoe geen vorming voor medewerkers georganiseerd inzake beginselen van reanimatietechnieken; o Voor zorgkundigen en logistieke medewerkers is er geen streefdoel bepaald en gevolgde vorming wordt niet opgevolgd; o Uit gesprekken blijkt dat er geen “cultuur” bestaat om vorming te volgen; o In functioneringsgesprekken komt vorming nauwelijks aan bod; o Het aantal gevolgde uren bijscholing van verpleegkundigen wordt centraal opgevolgd, maar enkel op vraag van de hoofdverpleegkundige teruggekoppeld; o Personeelsleden die onvoldoende vorming volgen worden hier niet steeds op aangesproken. Men gaat ervan uit dat dit de verantwoordelijkheid van de hoofdverpleegkundige is, maar dit is niet duidelijk gecommuniceerd; o Het budget voor vorming is niet per departement toegewezen. Voor 2008 was dit budget in oktober al volledig gespendeerd, waarbij er een belangrijk deel naar de ICT opleiding voor de personeelsdienst ging ; o Vormingen worden goedgekeurd door de hoofdverpleegkundige en de verpleegkundige directeur, maar hiervoor werden geen objectieve criteria vooropgesteld. Het is belangrijk dat men bottom-up zicht krijgt op vormingsbehoeften en –wensen en het interne vormingsaanbod daarop afstemt (behoefte – en vraaggestuurd). Verder moeten de nodige middelen vrijgemaakt worden voor het verpleegkundige departement / afdelingen om deze doelstelling te kunnen realiseren. Het is aangewezen om een systematische periodieke terugkoppeling te doen van de centraal opgevolgde vorming zodat hoofdverpleegkundigen en verpleegkundigen hier zicht op hebben. Een procedure i.v.m. de beslissing tot toestemming, gekoppeld aan de bijhorende vergoedingen, kan transparantie bieden aan de aanvrager. •

Hoofdverpleegkundigen hebben weinig tijd voor hun managementtaken. Zij worden op sommige afdelingen nog hoofdzakelijk ingeschakeld in de zorg.

•

Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties en weekends) voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Enkel gediplomeerde verpleegkundigen kunnen volgens de wet verpleegkundige handelingen uitvoeren. Studenten verpleging kunnen hiervoor dan ook niet in dienst genomen worden. Het takenpakket, zoals weergegeven in het contract van jobstudenten (“hulp in de verpleging”), is te vaag opgevat. Het takenpakket voor de jobstudent dient gedetailleerd omschreven te worden, waarbij, volgens het opleidingsjaar, duidelijk is welke technieken ze niet mogen uitvoeren.

•

Het voorliggende organogram van het verpleegkundige departement geeft geen correct beeld van de onderlinge verhoudingen; ergotherapeuten en logopedisten worden volgens het organogram rechtstreeks aangestuurd door de verpleegkundige directeur. In praktijk worden zij aangestuurd door de hoofdverpleegkundigen van de afdelingen waaraan ze toegewezen zijn. Er is slechts ad hoc overleg met de verpleegkundige directeur naar 19

aanleiding van concrete projecten. Het organogram dient overeen te stemmen met de werkelijkheid. •

Er wordt onvoldoende op objectieve wijze een optimale inzet van de personeelseffectieven (vb. minimum bestaffing, inzet mobiele equipe) gerealiseerd: o De werklast blijkt op sommige afdelingen hoog te liggen (stressenquête, aantal overuren, weinig ruimte voor vorming, ziekteverzuim, ….). o ADV dagen worden niet volledig ingecalculeerd in de bestaffing; o Er is geen meetinstrument uitgewerkt dat, volgens een aantal parameters (vb. bestaffing, zorgzwaarte, bedbezetting …), de werklast aanduidt.

•

Er is geen uitgeschreven inscholingstraject (opvangprocedure) voor herintreders of voor personeelsleden die muteren.

•

Er zijn geen aparte, gestructureerde formele contacten tussen de verpleegkundige directie en de hoofdgeneesheer. Dit kan de integratie van de medische en verpleegkundige samenwerking in het geheel van de ziekenhuisactiviteiten verbeteren. Men zou moeten evolueren naar meer formele, gestructureerde overlegmomenten met een duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

•

Teneinde een adequate communicatie te hebben tussen personeel, hoofdverpleegkundigen en directie is het aantal dienstvergaderingen op meerdere afdelingen te beperkt. D.m.v. een gesystematiseerd overleg, waarbij alle betrokkenen punten kunnen agenderen, is een optimale dialoog mogelijk tussen zorgverleners en beleid. Men dient de recent vooropgestelde frequentie van 2/jaar nauwgezet op te volgen en zo nodig te verhogen. Het vastleggen van besproken punten d.m.v. formele verslaggeving is aangewezen, wil men nadien gemaakte afspraken kunnen staven.

•

Verpleegkundigen in vast nachtdienstverband die aangeworven werden voor 2002 werken op jaarbasis nooit een shift in dagdienst. Op deze manier is er onvoldoende mogelijkheid tot permanente vorming voor deze groep (o.a. bijblijven inzake afspraken in het ziekenhuis, technieken op afdelingsniveau en deelname aan intern georganiseerde vorming).

Aanbevelingen •

Men slaagt er niet in om met alle verpleegkundigen functioneringsgesprekken te voeren. Recent is men op sommige diensten (M, G, E, inw.2) gestart met functioneringsgesprekken (27% van de personeelsleden in 2007). Alle hoofdverpleegkundigen hebben hierover opleiding gevolgd. Het eerste jaar dat een hoofdverpleegkundige in functie is, worden er “kennismakingsgesprekken” gevoerd (HK1, inw1, spoed). Op heel wat diensten gaan er echter nog geen gesprekken door (IZ, OKa, medische beeldvorming, HK 2). We bevelen aan om functioneringsgesprekken structureel te verankeren, zoals nu al gebeurt voor evaluatiegesprekken, zodat men kan garanderen dat het streefdoel behaald wordt.

•

We bevelen aan om de betrokkenheid van de patiënt en familie inzake handhygiëne (cfr. Project week patiëntveiligheid) niet te beperken tot de week van de patiëntveiligheid 20

maar tot een continue betrokkenheid te komen om dit onderwerp blijvend onder de aandacht te houden. •

In het ziekenhuis werkt 42% van het verzorgende personeel deeltijds. Daarenboven zijn er veel personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van arbeidsduurvermindering. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werken en, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundige personeel, de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen en actief te werken aan een effectief aanwerving- en retentiebeleid. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur zorgdepartement in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

•

Door het gebruik van een werklijst (briefingblad) bij het toedienen van verpleegkundige zorgen bestaat het risico dat de informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorg direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.

•

Het verdient aanbeveling de bestaande functieomschrijvingen voor elke dienst uit te diepen en te herwerken tot afdelingsgebonden competentieprofielen met duidelijke doelstellingen en objectieve criteria, met aandacht voor functiedifferentiatie. Dit kan een basis zijn voor de functioneringsgesprekken.

•

We bevelen aan om voor hoofdverpleegkundigen een bureau te voorzien op alle verpleegafdelingen.

•

De instelling beschikt momenteel over een beknopt verpleegkundig jaarverslag. Recent werd het opstellen van een verpleegkundig beleidsplan met doelstellingen een wettelijke verplichting. In het beleidsplan dient men de visie en missie van het verpleegkundige departement uit te werken.

•

Momenteel beschikt men voor nieuwe verpleegkundigen enkel over een jaarlijkse infodag en een -zeer recent ontwikkelde- algemene infobrochure die melding maakt van stappenplannen die in ontwikkeling zijn. Het is aangewezen om op het niveau van alle afdelingen en diensten een inscholingsprogramma volgens een stappenplan uit te werken.

21

6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen •

De kwaliteitscoördinator is sinds 2005 aangesteld in zijn functie. Hij is tevens stafmedewerker binnen het verpleegkundige departement. Binnen deze staffunctie staat hij in voor de verpleegkundige procedures, voor het volledige procedurebeheer d.m.v. documentmanager, voor intranet, en voor patiëntveiligheid. Daarnaast staat hij in voor de ontwikkeling van Snapister, een elektronische tool voor maaltijdbevraging bij opgenomen patiënten. In praktijk besteedt de kwaliteitscoördinator 1à 2 dagen per week aan kwaliteit.

•

Binnen de zelfevaluatie werden in het kwaliteitshandboek volgende thema’s voorgesteld: o voor het domein klinische performantie: -ongeplande heropnames, met 2 indicatoren, het aantal ongeplande heropnames ≤ 7 en 15 dagen na ontslag, - zorg aan verloskundige patiënten, m.b.v. 3 indicatoren, het totale aantal keizersneden, postoperatieve wondinfecties na een keizersnede en verlengd verblijf bij een keizersnede - gebruik en distributie van geneesmiddelen, met indicatoren over het voorschrift en over de medicatie-opdracht; o voor het domein operationele performantie: - planning operatiekwartier, - schoonmaak, - boordtabellen verpleegafdelingen, o.a. over ‘correctheid van het infuusbeleid’, en ‘uitgevoerde zorgen staan correct in het verpleegdossier’; o voor het domein evaluatie door de gebruikers: patiëntentevredenheidsmetingen; o voor het domein evaluatie door de medewerkers: een enquête rond informatiedoorstroming en een stress-enquête bij de medewerkers.

•

In 2008 werd met de federale overheid een contract ondertekend omtrent patiëntveiligheid. De werkgroep patiëntveiligheid kwam in november voor de eerste maal samen ter situering van het project. Er gebeurde een veiligheidscultuurmeting bij verpleegkundigen en artsen (respons rate 86%). Analyse van de meetresultaten moet nog gebeuren.

Sterke punten •

Het elektronische systeem voor procedurebeheer, documentmanager genoemd, biedt vele mogelijkheden. Men kan er bvb. het raadplegen van procedures mee opvolgen: wie, wat, hoeveel keer heeft bekeken. Op deze manier kan men toezicht houden op één van de aspecten van implementatie.

22

•

De toepassing van de procedure katheterzorg wordt op alle verpleegafdelingen getoetst aan de hand van een tiental procesindicatoren. Deze indicatoren elk kwartaal in een verpleegkundige boordtabel teruggekoppeld aan de hoofdverpleegkundigen.


Er wordt in het ziekenhuis onvoldoende een kwaliteitsbeleid gevoerd. o Er is onvoldoende betrokkenheid bij of ondersteuning van de ziekenhuisdirectie van een kwaliteitsvisie. o Er is geen stuurgroep kwaliteit actief. Volgens het kwaliteitsorganogram gebeurt de kwaliteitscoördinatie door het directiecomité, samen met de kwaliteitscoördinator. Hiertoe zou de kwaliteitscoördinator maandelijks rapporteren aan het directiecomité. De kwaliteitscoördinator werd echter begin 2006 de laatste maal uitgenodigd op het directiecomité. De kwaliteitscoördinator heeft enkel overleg over kwaliteit op de stafvergaderingen van het verpleegkundige departement, en rechtstreeks met de algemene directeur. o Er is geen sturing van de keuze van kwaliteitsthema’s vanuit de directie. Argumentatie m.b.t. de gemaakte keuzes ontbreekt, projecten ontstaan op basis van een probleemstelling. o Er is onvoldoende betrokkenheid van de medewerkers op de werkvloer bij het kwaliteitsbeleid. Er zijn geen werkgroepen samengesteld rond de verschillende thema’s. Er is geen betrokkenheid van artsen bij het kwaliteitsbeleid. o Drie van de gekozen thema’s zijn niet uitgevoerd door gebrek aan medewerking van de verantwoordelijken. In het kwaliteitshandboek worden bvb. projecten omtrent ongeplande heropnames, de zorg aan verloskundige patiënten en schoonmaak aangekondigd. Deze thema’s bestaan enkel op papier. o Uitgewerkte thema’s bestaan meestal enkel uit metingen. Er worden geen knelpunten gedefinieerd en geen doelstellingen geformuleerd. Meetresultaten worden wel geanalyseerd, maar er worden geen conclusies aan gekoppeld. Verder zijn er geen verbeteracties opgezet. o Er is bijgevolg geen systematische evaluatie van de processen, structuren en resultaten van de voorziening, zoals bedoeld in het kwaliteitsdecreet. Met deze zelfevaluatie wordt bedoeld dat het ziekenhuis minimaal aantoont: - hoe het op systematische wijze gegevens verzamelt en registreert over de kwaliteit van zorg - hoe het de verzamelde en geregistreerde gegevens aanwendt om kwaliteitsdoelstellingen te formuleren - welke stappenplan met tijdspad het opstelt om de kwaliteitsdoelstellingen te bereiken - hoe en met welke frequentie het evalueert of de kwaliteitsdoelstellingen bereikt zijn - welke stappen het ziekenhuis onderneemt indien een kwaliteitsdoelstelling niet bereikt is. Er is geen evaluatie opgemaakt van het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997-

• 2004.

23

Behalve enkele nulmetingen, zijn er in die jaren geen kwaliteitsprojecten ontwikkeld. •

Er werd geen sterkte-zwakte analyse opgemaakt van de klinische performantie. Op basis van deze klinische SWOT dient men minstens één verbeteractie op te zetten.

•

Er werd nog geen procedure opgemaakt voor de verspreiding van het evaluatierapport van de zelfevaluatie, dat zal opgemaakt worden door het auditteam.

Tekortkomingen •

Voor het thema gebruik en distributie van geneesmiddelen worden op de verpleegafdelingen maandelijks 30 voorschriften gecontroleerd en beoordeeld. Vooral het ontbreken van een handtekening van de arts is een groot probleem. Gegevens van deze metingen worden regelmatig teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. De hoofdverpleegkundigen engageerden zich tot een streefdoel van 100% correcte informatie omtrent datum en identificatie van de patiënt. Hoewel het voorschrijven van medicatie wettelijk een medische handeling is, en het knelpunt vooral bij de ondertekening door artsen ligt, worden de registratiegegevens niet teruggekoppeld naar de artsen. Artsen zijn niet betrokken bij dit thema. In het kwaliteitshandboek wordt verder geen analyse gemaakt met omschrijving van de knelpunten, zijn de indicatoren niet gedefinieerd, noch is er een duidelijke doelstelling met verbeteracties voor de verschillende betrokkenen.

•

Voor het thema planning operatiezaal worden metingen gedaan van zaaltijden door verpleegkundigen van het OK. In het kwaliteitshandboek zijn voor dit thema geen knelpunten omschreven, werden geen doelstellingen neergeschreven, zijn de indicatoren niet gedefinieerd en zijn er geen actiepunten geformuleerd.

•

Voor het thema evaluatie door de patiënt werden twee bevragingen gedaan. In 2005 werden patiënten over patiëntvriendelijkheid bevraagd. Van de 500 formulieren verspreid over 10 verpleegafdelingen werden er 243 ingevuld ontvangen (49% respons). Resultaten van deze bevraging waren maar beperkt bruikbaar omdat de vragenlijst geen gevalideerd instrument was, en omdat de bevraagde patiëntenpopulatie relatief klein en niet representatief was. Resultaten van deze enquête werden teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. Gezien de goede scores werden geen verbeteracties opgezet. In 2007 werd een patiëntentevredenheidsbevraging georganiseerd met een andere methodiek en een ander instrument. In september 2008 werden de resultaten van deze bevraging via infosessies teruggekoppeld aan directie en diensthoofden. Algemene conclusies werden nog niet geformuleerd, ook doelstellingen of actieplannen zijn nog niet uitgewerkt. Aan elke verantwoordelijke werd gevraagd om op basis van de cijfergegevens een actieplan op te stellen voor het eigen departement of de eigen afdeling.

•

Voor het thema evaluatie door de medewerkers gebeurden twee bevragingen. In 2005 werd het personeel door de personeelsdienst bevraagd omtrent communicatie en informatiedoorstroming. De respons op deze bevraging was slechts 11% (49 ingevulde exemplaren op 450). Als acties na deze bevraging werd de website vernieuwd en werden intranet en een elektronisch procedureboek opgestart. 24

Ook in 2005 werd door de vakbond een stress-enquête uitgevoerd bij het personeel. De responsgraad hierop was 65%. Uit de resultaten kwamen tal van problemen naar boven omtrent samenwerking, werkdruk, leiding, organisatie en communicatie. Een analyse met verbeterdoelstellingen en actieplannen werd niet opgemaakt. Hoofdverpleegkundigen bespraken de resultaten op hun eigen dienst, en kregen de boodschap mee om op afdelingsniveau op zoek te gaan naar remedies. •

De moederprocedure dient aangevuld te worden met een geldigheidstermijn en een evaluatie- en actualisatietraject. Verder dient men voldoende aandacht te hebben voor de kennis en het correcte gebruik van procedures, naar analogie met de opvolging die reeds gebeurt i.v.m. katheterzorg.

•

Het elektronische procedureboek bevat geen medische procedures. De meeste afdelingen hebben ook geen medische procedures op papier.

•

Er moet voldoende aandacht geschonken worden aan de timing. Men dient immers aan te tonen dat de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar behaald worden (eind 2009).

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een brede vorming inzake kwaliteit te voorzien voor de verschillende groepen medewerkers binnen het ziekenhuis (middenkader, medische diensthoofden, artsen, verpleegkundigen, …). Verder is het aan te bevelen dat de leden van de directie / stuurgroep kwaliteit een zelfde opleiding inzake kwaliteit volgen.

•

We bevelen aan om de bevindingen uit de analyse van klachten te koppelen aan de resultaten van patiëntentevredenheidsmetingen.

•

Sommige kwaliteitsinitiatieven staan niet vermeld in het kwaliteitshandboek. Een voorbeeld hiervan is het multidisciplinaire nutritieteam dat een voedingsbeleid en een screeningsinstrument introduceerde in het ziekenhuis. We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.

25

7 Audit van de afdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s

7.1 Verpleegeenheid HK 2 traumatologie en orthopedie Algemene vaststellingen •

De afdeling HK 2 telt 30 erkende bedden en 31 opgestelde bedden. Naast traumatologie en orthopedie worden soms ook NKO en stomatologie patiënten opgenomen.

•

Sinds december 2008 is men gestart met zorgplanning.


Patiënten boven 75 jaar worden niet gescreend op geriatrisch risicoprofiel. Ad hoc en op vraag van de behandelende arts wordt soms de geriater in consult gevraagd.

•

Op de afdeling worden kinderen vanaf 3 jaar opgenomen omwille van pathologiegebonden redenen (vb. bij nood aan een controlefoto). Soms worden zij gehospitaliseerd op een tweepersoonskamer, samen met een volwassene. Dit is niet conform de wetgeving.

Tekortkomingen •

De afdeling maakt een verouderde indruk. Men kan niet voldoen aan de huidige gangbare behoeften inzake comfort. o De sanitaire cellen zijn klein. Op de meerpersoonskamers beschikt men slechts over 2 wastafels. De gemeenschappelijke badkamer is verouderd en is niet aangepast aan de doelgroep. Zij wordt dan ook niet gebruikt als badkamer, maar als bergruimte; o De ramen kunnen niet beveiligd worden; o Er is een tekort aan bergruimte of een inefficiënt systeem van stockage, aangezien zowel de badkamer als de onderzoekskamer gebruikt worden als bergruimte; o Er is geurhinder in de onreine berging en de badkamer.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om systematisch multidisciplinaire patiëntenbesprekingen te organiseren.

26

•

Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten. Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, kunnen, naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure, pathologiegebonden brochures ontworpen worden waarin, naast uitleg over de ingreep en de anesthesie, ook ruim aandacht kan besteed worden aan de revalidatie. We bevelen dan ook aan deze brochures multidisciplinair te ontwikkelen.

7.2 Materniteit-verloskwartier-N* Algemene vaststellingen •

De kraaminrichting is erkend voor 25 bedden, waarvan er 15 opgesteld staan, en is gelokaliseerd op de campus Hasseltsestraat. Er zijn 7 luxekamers, 4 “tweepersoonskamers” (gebruikt als éénpersoonskamer) en 4 éénpersoonskamers. Rooming-in voor de partner is enkel mogelijk op de luxekamers.

•

Dringende sectio’s gaan door in een operatiezaaltje op het verloskwartier. Geplande sectio’s gaan door in de operatiezaal van het dagziekenhuis op dezelfde campus.

•

De medische equipe bestaat uit 8 gynaecologen, van wie er vijf vast verbonden zijn aan het ziekenhuis. De overige drie artsen zijn gedelegeerd vanuit UZ Leuven en komen een beperkt aantal uren werken in het AZ Diest voor specifieke prestaties (borstoncologie, fertiliteit, screening misvormingen). Vanaf januari 2009 zal er een extra gynaecoloog in dienst treden.

•

Drie van de vijf vaste artsen vormen een associatie en verzekeren in beurtrol de wachtdienst voor M en verloskwartier. De overige twee vaste artsen komen enkel hun eigen bevallingen doen.

Sterke punten •

Acht maal per jaar is er een multidisciplinair overleg waaraan gynaecologen, pediaters en de hoofdvroedvrouw deelnemen. Hier worden niet alleen casestudies besproken, maar ook problemen die men voorziet bij opnames die gepland zijn.

•

In de onthaalbrochure zijn er tips opgenomen (i.v.m. babybadje, borstvoeding en flesvoeding), een lijst met nuttige adressen en een checklist waarop de moeders tijdens hun verblijf kunnen aanvinken welke zaken duidelijk zijn of net verduidelijking vragen. Bij ontslag wordt deze lijst samen met de vrouw overlopen.

•

Het borstvoedingsbeleid werd in 2007 opgesteld door vroedvrouwen en pediaters. Men beschikt op de afdeling over een checklist waarop per patiënt een aantal indicatoren opgevolgd worden om het borstvoedingsbeleid te evalueren. Men beschikt over een lactatiedeskundige en referentieverpleegkundigen.

27

Non conformiteiten •

Uit het uurrooster blijkt dat alle vroedvrouwen/ verpleegkundigen met een beurtrol op de neonatale afdeling staan. Niet iedereen kan zich beroepen op een bijzondere bijscholing / ervaring in de neonatologie. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendige toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Dit wil zeggen dat deze 6 VTE moeten toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster. Momenteel is dit geen realiteit.

•

De permanentie door vroedvrouwen/pediatrische verpleegkundigen op de materniteit, neonatale en bevallingsafdeling voldoet niet. Momenteel is er een permanentie van twee vroedvrouwen en een derde persoon kan een A2 verpleegkundige of een kinderverzorgster zijn. De erkenningsnormen bepalen dat er per verpleegeenheid een permanentie van vroedvrouwen 24 uur op 24 verzekerd dient te worden. Verder bepalen deze normen dat er in de bevallingsafdeling voldoende vroedvrouwen voorzien dienen te worden om 24 uur op 24 de vereiste permanentie aan vroedvrouwen te waarborgen. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de afdeling N* indien er zich een baby bevindt.

•

De bezoekuren voor ouders bij hun kind op N* zijn beperkt van 8u tot 22u. N* is niet toegankelijk met een bed (moeder na sectio).

•

Er wordt geen medisch jaarverslag gemaakt, er is enkel een registratie van SPE-gegevens.

•

Er kan onvoldoende permanente vorming aangetoond worden bij de vroedvrouwen.

•

Er is geen reglement van orde voor materniteit. Hierin moet aandacht zijn voor de afspraken die gelden rond de medische permanentie (gynaecologen, pediaters en anesthesisten), over het tijdstip van toeren, het formeel georganiseerde overleg tussen artsen en vroedvrouwen, aanpak rond borstvoeding… Een gedegen beleid, huishoudelijke reglementen, procedures e.d. komen best tot stand d.m.v. efficiënt, multidisciplinair overleg dat de meeste garantie biedt op betrokkenheid en gedragenheid door alle medewerkers.

•

Er is geen reglement van orde voor het verloskwartier. Dit moet door het diensthoofd in samenwerking met het comité voor ziekenhuishygiëne opgesteld worden en moet volgende topics omvatten: - De voorwaarden voor de toegang tot de verschillende zones voor artsen, personeel, patiënten en echtgenoten. - De modaliteiten voor het vervoer van materiaal, patiënten en personeel - Scheiding tussen rein en onrein materiaal - De reinigingstechnieken voor de bevallingsafdeling - Te treffen maatregelen bij besmetting

•

De toegang tot N* is niet afgesloten voor onbevoegden.

•

Het verloskwartier is niet afgesloten voor onbevoegden. 28

Tekortkomingen •

Gezien de kleine ruimte op N* is er onvoldoende privacy en plaats voor de moeders bij het geven van borstvoeding of tijdens het afkolven. Dit kan enkel achter een scherm en er is hiervoor maar één zetel beschikbaar. Ook kangoeroeën wordt gepromoot, maar het gebrek aan privacy voor ouders ondermijnt deze visie. Bovendien is er geen toegangsbeperking in de bezoekersgang die inkijkt in de zaal.

•

Bezoek van broertjes, zusjes en grootouders is niet toegelaten op N*.

•

Op het verloskwartier werden verschillende ontsmettingsstoffen aangetroffen zonder vermelding van openingsdatum. Zo was er bv. een flesje Chloorhexidine® (gebruikt voor de ontsmetting van de navel bij pasgeborenen) zonder datum, terwijl het etiket duidelijk vermeldde dat het slechts zes maanden na opening houdbaar was.

•

Hoewel men zegt dat toestellen elke vier maand gecontroleerd worden door personeel van de firma Dräger, kon men geen attesten van onderhoud van de beademingstoestellen en incubators voorleggen. De hoofdverpleegkundige was niet op de hoogte van de attesten, hoewel ze in het ziekenhuis beschikbaar zijn.

•

Op het verloskwartier is het niet duidelijk wie er verantwoordelijk is voor de dagelijkse controle van het anesthesietoestel. Er is geen uitgeschreven procedure. Op het moment van de audit waren de korrels blauw verkleurd.

•

Bij controle van de afdelingsvoorraad op het verloskwartier, werd er medicatie teruggevonden waarvan de blister verknipt was (Pre par®, Adalat®). Hierdoor was het onmogelijk om de vervaldatum na te gaan.

•

Er is geen oproepsysteem voor patiënten voorzien in de gemeenschappelijke douches. Enkel in de gemeenschappelijke ruimte is er één knop, maar die is niet bereikbaar voor patiënten onder de douche.

•

Op het verloskwartier worden steriele sets vooraf geopend en klaargelegd. Op deze manier kan de steriliteit niet meer gegarandeerd worden op het moment van gebruik.

•

Steriel materiaal dat in het verloskwartier gebruikt wordt, wordt daar handmatig gereinigd vooraleer het naar de CSA gaat voor sterilisatie. Bij de reiniging worden onvoldoende beschermingsmaatregelen genomen voor het personeel (enkel handschoenen, geen veiligheidsbril, overschort …)

•

Het borstvoedingsbeleid is nog niet volledig geïmplementeerd. - Verspreiding van dit borstvoedingsbeleid naar andere diensten moet nog aangevat worden. Zo zouden minstens de diensten kindergeneeskunde en N* ook dit borstvoedingbeleid moeten uitdragen. De brochure op N* spreekt bv. enkel over een “eerste flesje afgekolfde melk” en niet over de mogelijkheid voor de moeders om zelf borstvoeding te geven. - De gynaecologen werden onvoldoende betrokken bij het opstellen van het beleid. Zo is bv. niet steeds duidelijk of en op welk moment van de 29

-

-

zwangerschap gynaecologen navraag doen voor welke voeding de vrouw zal kiezen. Het borstvoedingsbeleid is nog niet volledig in overeenstemming met de richtlijnen vanuit de WHO. Zo worden nog spenen gebruikt, worden niet alle baby’ binnen het half uur na de geboorte aangelegd, maakt men geregeld gebruik van tepelhoedjes (2 van de 3 dossiers die ingekeken werden) en zijn er geen borstbegeleidingsgroepen na ontslag. Ook de registratie van het percentage borstvoeding na ontslag is zinvol om het succes van het gevoerde beleid op te volgen.

•

Er wordt te weinig aandacht geschonken aan kwaliteitsbewaking inzake verloskunde. SPE gegevens worden niet besproken. Nochtans zijn er een aantal parameters die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg. - Het aantal inducties ligt sterk boven het nationaal gemiddelde (33% t.o.v. het nationale gemiddelde van 25,2%). - Het aantal vacuümextracties/forcepsverlossingen bedraagt het dubbele van het nationale gemiddelde (20,6 % t.o.v. 10,1%) - Het aantal moeders die bevallen met epidurale analgesie ligt hoog (77,2% t.o.v. 66,6%) De keuze van kwaliteitsprojecten moeten gefundeerd gebeuren en niet omdat ze “makkelijk zijn en toch weinig problemen stellen”.

•

Er worden over patiënten met een specifiek risico geen brede multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gehouden.

•

Er worden ook heelkundige patiënten opgenomen op materniteit (3 plastische ingrepen in 2007). Deze patiënten worden verzorgd door hetzelfde team dat de parturiënten verzorgt. Hierover bestaan geen richtlijnen van het comité voor ziekenhuishygiëne i.v.m. indicaties, patiënten- en kamertoewijzing.

•

Voortgaand op de werklast kan men stellen dat er een relatief personeelstekort is. - Op het moment van de audit staan er 1210 overuren voor de materniteit en 1202 overuren voor N* genoteerd. Dit komt overeen met een tekort aan 1,53 VTE. - Dit is in combinatie met 11,5 ADV dagen die maandelijks moeten toegekend worden (0.5 VTE). - Daarbij komt dat vroedvrouwen en verpleegkundigen extra taken op zich nemen die buiten hun normale takenpakket vallen (poetsen van bed, babybedje en kasten bij ontslag, reinigen van het steriele materiaal op verloskwartier …). Men dient de werklast verder te objectiveren en te evalueren en na te gaan welke ondersteuning mogelijk is.

•

Men is op de M/N* niet op de hoogte van het samenwerkingsakkoord dat er op papier bestaat tussen de N* en de NIC van UZ Leuven. Er gaat dan ook geen jaarlijks overleg door.

•

In de opvangkamer voor de pasgeborene werd tijdens de audit Konakion® aangetroffen in een spuitje dat vooraf opgetrokken was. Men kan de goede werking niet meer garanderen wanneer medicatie vooraf opgetrokken wordt, vooral niet wanneer het, zoals hier, gaat over lichtschuwe medicatie. 30

Aanbevelingen •

Het merendeel van de zorgprocessen op de afdeling zijn in grote mate identiek en voorspelbaar. Dat maakt het mogelijk om de organisatie van de zorg bv. na een vaginale bevalling te uniformeren en te formaliseren. Inzichten uit evidence based practice, klinische ervaring, patiëntenverwachtingen, mogelijkheden en beperkingen van de eigen instelling kunnen opgenomen worden in een uitgeschreven behandelingsprotocol of klinisch pad. Er wordt geadviseerd om alle gynaecologen hierbij te betrekken.

•

Ouders worden niet systematisch en schriftelijk geïnformeerd over de preventiemaatregelen van wiegendood. Het is van belang dat deze preventiemaatregelen worden uitgelegd op de materniteit.

•

Advies om de psychologische ondersteuning voor patiënten van de dienst beter uit te bouwen.

Melkkeuken Algemene vaststellingen •

In het AZ Diest zijn er 2 melkkeukens aanwezig. Deze zijn gelokaliseerd op de materniteit en de pediatrieafdeling. Ze bestaan telkens enkel uit één ruimte (reine zone). o Op de materniteit werkt men uitsluitend met wegwerpflesjes en voor 70% met kant en klare melk. o Op de afdeling pediatrie werkt men zowel met wegwerpflesjes als met flesjes die de ouders meebrengen van thuis. Hier werkt men steeds met bereidingen.

Sterk punt •

Er bestaat een zeer uitgebreide, duidelijk uitgeschreven procedure i.v.m. melkbereiding.


De toegang tot de melkkeuken is op beide plaatsen niet afgesloten voor onbevoegden. Toegangsvoorwaarden zijn ook niet opgenomen in de procedure.

•

Op materniteit is er geen stockbeheer van de melk (lijst met vermelding van naam product, lotnummer en vervaldatum).

•

Er stelt zich een probleem met het gebrek aan scheiding tussen reine en onreine zone, in de melkkeuken van pediatrie. Deze architecturale setting voldoet niet aangezien er op pediatrie niet enkel melk bereid wordt in steriele wegwerpflesjes, maar ook flesjes gesteriliseerd worden. De reiniging van deze flesjes gebeurt handmatig door de ouders op de kamer, waardoor onvoldoende hoge temperaturen gegarandeerd kunnen worden. 31

Tekortkomingen •

Op pediatrie is het meestal de kinderverzorgster die instaat voor het bereiden van de melk. In geval van afwezigheid kan in principe iedereen instaan voor deze taak. Op materniteit is het afhankelijk van de kanttoewijzing wie verantwoordelijk is voor de melkkeuken. Geen van deze mensen hebben een specifieke opleiding genoten.

•

Op materniteit kan men niet steeds achterhalen wie de melk bereid heeft, aangezien de zorg niet steeds afgetekend was.

7.3 Zorgprogramma voor kinderen Algemene vaststellingen •

De afdeling pediatrie bestaat uit 15 erkende bedden, opgesteld in éénpersoonskamers.

•

Binnen het zorgprogramma werden in 2007 1849 kinderen opgenomen (690 kinderen op de pediatrische afdeling, 370 kinderen in daghospitalisatie, 110 kinderen op andere afdelingen en 679 geboorten op de materniteit).

Sterke punten •

In de brochure van de afdeling worden ouders gestimuleerd om mee te helpen bij de verzorging van hun kind. Hierbij zijn mogelijke taken duidelijk beschreven.

•

Men beschikt een aantal originele, kindvriendelijke, zelf ontworpen brochures voor kinderen en hun ouders: “Kind in het ziekenhuis”, “wie en wat” en recent ook “Wat is dat mama, een oooo-pe-ra-tie?” Voor deze laatste is er echter nog geen sponsor gevonden om deze te drukken, waardoor hij nog niet gebruikt kan worden.

•

Ook de chirurgische patiënten, gehospitaliseerd op de afdeling pediatrie, worden dagelijks gezien door de pediater.

•

Bloednames, prikken van infuus en onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer.


De medische equipe bestaat uit 4 pediaters. Slechts één pediater is voltijds verbonden aan het ziekenhuis. Twee artsen zijn voor het grootste deel verbonden zijn aan het UZ Leuven, maar hospitaliseren ook in het AZ Diest patiënten. Samen komt dit op 2,5 VTE. Dit is niet conform de wetgeving die stelt dat men minimum moet beschikken over 3 VTE 32

geneesheer-specialisten in de pediatrie, verbonden aan het ziekenhuis. Er staat een vacature voor pediater reeds meer dan zes maanden open. •

Kinderen worden systematisch opgenomen op afdelingen voor volwassenen (HK 1 en 2) op de andere campus (omwille van werkorganisatie van specialisten). In 2007 ging het om een totaal van 110 kinderen. Daarbij gebeurt het soms dat ze op een tweepersoonskamer worden opgenomen samen met een volwassen patiënt. Hier kan één van de ouders bij het kind verblijven. Kinderen mogen enkel op de kinderafdeling gehospitaliseerd worden, tenzij de wettelijke uitzonderingen.

•

Medicatieschema’s in het dossier zijn niet getekend door de arts. Gegeven medicatie is niet steeds afgetekend door de verpleegkundige.

•

Ouders mogen niet bij alle onderzoeken bij hun kind blijven. Bij bv. lumbale puncties en moeilijk verloop van infuus prikken worden ze gevraagd om buiten te gaan.

•

In de brochure van de pediatrie zijn de aspecten van het protocol kindvriendelijkheid verwerkt, maar ouders van kinderen die op andere diensten terecht komen, krijgen deze informatie niet. De inhoud van het protocol kindvriendelijkheid wordt niet overal actief aangeboden aan kinderen, hun ouders en wettelijke vertegenwoordigers. Daarenboven staat de auteur nog vermeld als contactpersoon, terwijl ze niet meer werkzaam is in het ziekenhuis.

•

Binnen het zorgprogramma kan niet aangetoond worden dat er 24/24u een pediatrisch verpleegkundige aanwezig is in het ziekenhuis.

•

Men beschikt niet over 0.5 VTE psychosociale begeleiding. Deze taak wordt opgenomen door iemand van de sociale dienst. Zij is niet verbonden aan de afdeling en is enkel beschikbaar op vraag. Bij nazicht van enkele dossiers bleek er bij één van de kinderen met ernstige psychosociale problematiek, geassocieerd aan het somatische probleem, nog nooit psychosociaal advies gevraagd te zijn.

•

Men beschikt niet over 0.5 VTE spelbegeleiding, verbonden aan de afdeling. De verpleegkundige die hiervoor nominatief is aangeduid, wordt mee ingeschakeld in de zorg en maakt deel uit van de minimumbestaffing. In werkelijkheid is er een vrijwilligster actief op de dienst pediatrie die 4 halve dagen in de week de taak van spelbegeleiding op zich neemt. Zij noteert niet systematisch in het dossier, maar maakt bij problemen een verslag op met haar observaties. Dit wordt bewaard in het medische dossier.

•

Het zorgprogramma voor kinderen beschikt niet over een medisch diensthoofd.

•

Pediaters komen zelden naar de dienst spoedgevallen om kinderen te onderzoeken. Kinderen die moeten worden gezien door een pediater, worden verwezen naar de campus Hasseltsestraat. Dit gebeurt met eigen vervoer of indien nodig wordt er gezorgd voor aangepast vervoer. In het WE of tijdens de nacht gebeurt dit met de eigen ziekenwagen.

•

Op dit moment worden ouders niet toegelaten in het operatiekwartier tot het moment van de inductie. In het kader van het protocol kindvriendelijkheid en het zorgprogramma voor kinderen dient men te voorzien dat ouders steeds de mogelijkheid hebben. hun kind te begeleiden tot het moment van inductie en vanaf het moment dat het kind terug bewust 33

wordt in de ontwaakzaal. Hiertoe dient men best de nodige afspraken en een duidelijke procedure te voorzien. In de operatiekwartieren kan de visuele en auditieve scheiding van de pediatrische en de volwassen patiënten zelden gegarandeerd worden doordat er onvoldoende afgeschermde plaatsen beschikbaar zijn.

Tekortkomingen •

De taken van hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma worden niet opgenomen, zoals vb. gestructureerd overleg met OK, Spoed, chirurgisch dagziekenhuis, RX … De hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling was niet op de hoogte van deze bijkomende coördinerende taak.

•

Men beschikt niet over een multidisciplinair handboek, zoals vermeld in de wet betreffende het zorgprogramma voor kinderen. Men beschikt sinds kort wel over een uitgebreid en degelijk pijnprotocol, opgesteld door de anesthesisten, maar dit is enkel van toepassing op het behandelen van pijn postoperatief. Er zijn geen richtlijnen voor de preventie van pijn (bv. bij lumbale punctie, prikken infuus ….). Tevens bestaat er geen pijnprotocol voor meten en behandelen van pijn bij kinderen die niet operatief behandeld worden.

•

Men beschikt niet over een procedure bij vermoeden van kindermishandeling.

•

In het samenwerkingsprotocol met de dienst pediatrie en intensieve zorgen van UZ Leuven blijven de verwijs- en terugverwijzingscriteria zeer vaag. Men spreekt van “tertiaire pathologie” en “van zodra de gezondheidstoestand van het kind het toelaat verder behandeld te worden in het AZ Diest”. Men dient deze criteria verder uit te diepen en te concretiseren.

•

Men volgt niet steeds de afspraken die men vooropstelde in geval van isolatie: o De aanduiding aan de deur (kikker) ter kennisgeving ontbrak. o Bij nazicht van een dossier bleek de vermelding van isolatiemaatregelen niet aangegeven op de plaats die men hiervoor afspreekt, namelijk “aandachtspunten”. Het was enkel vermeld bij de zorgregistratie. o Schorten blijven in de kamers hangen aangezien geen enkele box beschikt over een sas. Hiervoor dienen duidelijke richtlijnen vanuit comité ziekenhuishygiëne te zijn. De controle op het opvolgen van deze richtlijnen moet systematisch gebeuren.

•

Er gaan geen multidisciplinaire patiëntenbesprekingen door. Verslagen van patiëntenbesprekingen dienen in het patiëntendossier verwerkt te worden.

•

Er werden ontsmettingsstoffen aangetroffen op de dienst die vervallen waren in 2001 en 2002.

Aanbevelingen

34

•

We bevelen aan om een jaarverslag multidisciplinair uit te werken en te stofferen met registraties en analyses van activiteitengegevens van het zorgprogramma, hieruit knelpunten af te leiden en er verbeteracties aan te koppelen.

•

Om te komen tot een multidisciplinair zorgdossier is het aan te bevelen dat ook de spelbegeleidster en de psychosociale begeleidster hun observaties en bevindingen systematisch in het patiëntendossier noteren.

7.4 Zorgprogramma voor geriatrie Algemene vaststellingen •

Het zorgprogramma voor geriatrie is beperkt tot een verpleegafdeling en een geriatrische consultatie. Een geriatrisch dagziekenhuis, externe of interne liaison is niet aanwezig.

•

De verpleegafdeling telt 26 bedden en is gesloten d.m.v. toegangscode.

•

Er is een wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering waarop alle patiënten worden besproken. Hierop zijn arts, hoofdverpleegkundige, kinesist, ergotherapeut, de pastorale dienst en sociale dienst aanwezig.

Sterke punten •

De geriatrische afdeling werd volledig vernieuwd. Er is veel ruimte en licht en aandacht voor een huiselijke aankleding.

•

De geriater hecht veel belang aan communicatie met familie. Drie maal per week is ’s avonds een uur voorbehouden voor het plannen van gesprekken. Wekelijks worden een twaalftal gesprekken gepland.


De doelgroep voor opname op de geriatrische afdeling is niet specifiek omschreven, noch wordt een screeningsintrument gebruikt. Patiënten worden naar geriatrie verwezen door de huisarts of door de spoedarts. Elke arts dient zelf een functionele inschatting te maken. Volgens de geriater ‘dient elke arts daarin zijn verantwoordelijkheid te nemen en gebeurt dit in vertrouwen’.

•

Er worden in het ziekenhuis bezettingscijfers voor geriatrie gehanteerd van 210% in 2007 tot 233% in 2008. Deze cijfers zijn geen weergave van het aantal patiënten op de geriatrische afdeling. Het gaat om geriatrische patiënten die op naam van niet-geriaters op niet-geriatrische afdelingen worden gehospitaliseerd. Ze geven een schatting van de omvang van de geriatrische doelgroep in het ziekenhuis. Geriatrische patiënten die niet op een geriatrische afdeling worden opgenomen (meer dan de helft) krijgen geen 35

multidisciplinaire aanpak noch een revalidatieprogramma. Er werden voor elke verpleegafdeling referentieverpleegkundigen geriatrie aangeduid, maar deze hebben geen taak in de zorg voor de doelgroep. De referentieverpleegkundigen hebben geen taakomschrijving, noch is er een omkadering voorzien voor extra aandacht/extra zorgen voor deze patiënten. Op dit moment bestaat enkel het consult door de geriater, op vraag van de behandelende arts. Zo’n consult kadert vooral in een vraag tot transfer naar geriatrie. •

Er werd vastgesteld dat men niet over het volledige patiëntendossier beschikte van een patiënt die voorheen op de afdeling orthopedie had verbleven. Het verpleegkundige en medische dossier van het verblijf op orthopedie bleef na de transfer op deze afdeling, evenals het spoeddossier. Er is bovendien geen transferdocument in gebruik. Op deze manier is de continuïteit van zorgen binnen het ziekenhuis niet gegarandeerd en bestaat er een groot risico op het verlies van informatie. Zo waren bv de anamnesegegevens over de thuismedicatie niet beschikbaar in het dossier op geriatrie. De geriater gaat zelf op zoek naar de medische gegevens in de dossiers op de verwijzende afdelingen.

•

Volgens de wetgeving zijn er per 26 bedden 1,44 VTE ergotherapeuten, logopedisten of psychologen noodzakelijk. Men beschikt voor de afdeling over 0,75 VTE ergotherapeut. Sociaal assistent, logopedist, diëtist en psycholoog maken geen deel uit van het geriatrische zorgteam, maar zijn verbonden aan het ziekenhuis en kunnen op vraag geconsulteerd worden. Er is m.a.w. een paramedisch personeelstekort van 0,69 VTE.

•

Hoewel men in de aanvraag tot erkenning zorgprogramma verklaard heeft over een halftijdse ontslagmanager te beschikken, blijkt dit in realiteit niet het geval te zijn. Op vraag kan men iemand van de sociale dienst inschakelen i.v.m. ontslag.

•

Er is onvoldoende aandacht voor revalidatie en activatie van patiënten: o Er is onvoldoende aanbod aan kinesitherapie. De kinesisten zijn op zelfstandige basis verbonden aan het ziekenhuis. Tijdens weekdagen komt dagelijks een kinesist op de afdeling voor mobilisatieoefeningen. Per patiënt wordt een tiental minuten uitgetrokken voor individuele oefeningen. Groepstherapie i.v.m. mobiliteit wordt niet georganiseerd. De kinesisten zijn elke dag ongeveer 1,5 uur aanwezig op de afdeling, en nemen wekelijks deel aan de teamvergaderingen. o Slechts 1/week worden maaltijden in groepsverband georganiseerd. o Slechts 2 namiddagen per week organiseert de ergotherapeute een groepsactiviteit. o Alle patiënten dragen nachtkledij. o Er is geen regelmatig aanbod van socio-culturele activiteiten. o Hoewel men over een mooie dagzaal-eetzaal beschikt, verblijven alle patiënten op de kamers op het moment van bezoek (omstreeks 11u).

•

De afdeling beschikt niet over een zaal voor gemeenschappelijke oefeningen, noch over looprek, oefenfiets, oefentrap of wandrek. (Wandel)oefeningen gebeuren op de gang of op de kamer.

Tekortkomingen

36

•

Het geriatrische zorgconcept is niet uitgeschreven.

•

Er worden geen verslagen gemaakt van de wekelijkse teamvergaderingen. Er wordt een multidisciplinair teamblad geriatrie gebruikt, maar indien er geen verandering is qua evolutie wordt niets neergeschreven. Bij controle van enkele dossiers waren er geen nota’s van de verschillende teammomenten.

•

Er is een onderkwalificatie van de verpleegkundigen op de geriatrische afdeling. Van de 12 VTE verpleegkundigen heeft geen enkele een BBT of BBB.

•

Er is onvoldoende aandacht voor dienstspecifieke vorming. Het voorbije jaar werd niets hieromtrent georganiseerd.

7.5 Palliatieve functie Algemene vaststellingen •

In 2007 waren er 178 palliatieve begeleidingen. De gemiddelde duur van een begeleiding is 17,7 dagen. 70% van de begeleide patiënten wordt uit het ziekenhuis ontslagen, terwijl 30% overlijdt in het ziekenhuis.

•

Het palliatieve team, of de kerngroep, is samengesteld uit een arts-anesthesist, een sociale verpleegkundige en een psycholoog. Het PST vergadert wekelijks om de patiënten te bespreken die op dat moment in begeleiding zijn.

•

Er is een grotere werkgroep PST die, naast de leden van de kerngroep, bestaat uit 4 artsen, 2 verpleegkundigen en de ziekenhuispastor. Deze werkgroep komt twee maal per jaar samen.

Sterk punt •

Er werd een nieuw DNR-formulier ontwikkeld door een werkgroep en het palliatieve team. Op dit formulier is er specifieke aandacht voor het bespreken van de DNR-code met een verpleegkundige van de afdeling, met de huisarts en met het palliatieve team. Dit DNR-formulier werd goedgekeurd door de ethische commissie en door de medische raad. Het formulier zal in januari 2009 geïmplementeerd worden op de afdelingen.

Non-conformiteit •

Het halftijdse equivalent van een arts en van een psycholoog wordt niet ingevuld binnen de palliatieve functie. Binnen de associatie anesthesie zijn er (financiële) afspraken om de palliatieve arts een halve dag/week vrij te stellen voor palliatieve zorgen. In de praktijk kan deze vrijstelling niet waargemaakt worden gezien de onderbestaffing van anesthesie. De palliatieve arts kan hierdoor slechts op de helft van de wekelijkse patiëntenbesprekingen aanwezig zijn. De psycholoog is binnen zijn halftijdse functie aangesteld voor de psychologische 37

bijstand van alle patiënten in het ziekenhuis (o.a. diabetespatiënten, diagnostische vragen op geriatrie, counselling, bijstaan van ouders na doodgeboorte/overlijden van een baby).

Tekortkomingen •

De visie over palliatieve zorgen die aan patiënten en hun familie wordt gecommuniceerd, is niet dezelfde visie die intern in het ziekenhuis wordt gecommuniceerd. De omschrijving van palliatieve zorgen voor medewerkers beschrijft een beperktere doelgroep t.o.v. de omschrijving voor patiënten en hun familie. Het palliatief support team heeft een folder voor patiënten en hun familie. Hierin wordt de doelgroep relatief breed geformuleerd: ongeneeslijk zieken en hun familie. Men stelt er dat het PST ondersteuning biedt aan patiënten en hun familie in het kader van diagnose en behandeling. Voor medewerkers in het ziekenhuis wordt een palliatieve patiënt omschreven als ongeneeslijk ziek met beperkte levensverwachting, waarbij er geen belangrijke behandeling meer is voor de ziekte, maar enkel nog symptomatisch. Aan patiënten wordt verder gesteld dat iedere patiënt, ieder familielid en elke hulpverlener beroep kan doen op het palliatief support team. Volgens de procedure is palliatieve begeleiding nochtans enkel mogelijk mits toestemming van de behandelende arts.

•

De verpleegkundige van het palliatieve team werkt voltijds op de sociale dienst in het ziekenhuis. Naast haar palliatieve taken, staat zij ook in voor sociale ondersteuning van ambulante patiënten, patiënten die in dagtherapie chemotherapie krijgen, en patiënten op de dienst spoedgevallen, op IZ en op verpleegafdeling inwendige 1. Ook de registratie van palliatieve dossiers neemt heel wat van haar tijd in beslag.

•

Palliatieve zorgen wordt door sommige artsen nog te eng als terminale zorg bekeken. Op die manier hebben niet alle patiënten toegang tot palliatieve zorg indien ze er nood aan hebben. Dit blijkt o.a. uit de registratiegegevens waar er grote verschillen zijn in aantal palliatieve begeleidingen tussen de verpleegafdelingen onderling.

•

De laatste vorming van het PST voor de brede groep van medewerkers in het ziekenhuis (artsen en verpleegkundigen) is al meer dan 2 jaar geleden.

•

Men beschikt niet over een gespreksruimte voor gesprekken met patiënten en/of hun familie. Zo komt het wel eens voor dat men familie na een overlijden in de gang moet opvangen.

•

Er zijn in het ziekenhuis geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv. Pijn, plotse achteruitgang algemene toestand, ...).

•

Wekelijks komt het palliatief team samen om patiënten multidisciplinair te bespreken. Van deze patiëntenbespreking wordt verslag gemaakt in het eigen elektronisch palliatief dossier. Zorgverleners van de verpleegafdelingen hebben geen toegang tot dit palliatief dossier. Communicatie van het palliatief advies naar de verpleegafdelingen gebeurt mondeling, en wordt niet steeds neergeschreven in het patiëntendossier op de afdeling.

38

7.6 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststellingen •

De dienst spoedgevallen staat sinds 2004 ook in voor de bestaffing van de MUG. De ziekenwagen binnen de dienst ‘100’ wordt door een externe firma bemand met ambulanciers.

•

De hoofdverpleegkundige is sinds een jaar aangesteld.

•

De personeelsequipe telt 20 verpleegkundigen of 18 VTE, inclusief de hoofdverpleegkundige. Hiervan zijn er 10 met een BBT, en zijn er 6 gelijkgesteld aan de BBT. 12 verpleegkundigen worden ingezet in de MUG-equipe. 3 verpleegkundigen doen overwegend nachten.

•

De medische equipe bestaat uit 2 anesthesisten-urgentieartsen en 3 huisartsen met brevet acute geneeskunde.

•

In 2009 wordt een nieuwe locatie voorzien voor spoed in een modulaire aanbouw.

Sterk punt •

De hoofdverpleegkundige maakte bij zijn aanstelling een beleidsplan op. Hierin wordt een analyse gemaakt van een aantal knelpunten, met een voorstel van verschillende verbetermogelijkheden. Reeds heel wat verbeteringen werden het voorbije jaar doorgevoerd in de organisatie van de dienst (oproepsysteem interne MUG, patiëntentoewijzing, consultatieplanning gips, opvolging van vorming i.v.m. BBT).


Er is geen medische permanentie op de spoed tijdens MUG-oproepen (gemiddeld 3 MUGoproepen/dag). Op papier werd een correcte procedure uitgewerkt voor oproep van een MUG-achterwacht aanwezig binnen 15 minuten na een MUG-oproep. In praktijk wordt deze procedure echter niet toegepast. Bij afwezigheid van de spoedarts tijdens een MUGuitruk ligt de verantwoordelijkheid voor de patiëntenzorg bij de verpleegkundigen. Verpleegkundigen doen de oriëntatie van patiënten, starten onderzoeken op. Enkel bij ernstige urgenties roepen verpleegkundigen een arts op. Verpleegkundigen maken een inschatting en beslissen over het al dan niet oproepen van een arts en welke. Verpleegkundigen beschikken over een staand order ‘acute pijnbestrijding op spoed’ voor als de arts niet beschikbaar is. De hoofdgeneesheer is eindverantwoordelijke voor de organisatie en het toezicht op de medische permanentie in het ziekenhuis.

•

Aangezien er in het ziekenhuis geen uniek medisch dossier is, noch een centraal medisch archief, kan men op de dienst spoedgevallen niet beschikken over alle noodzakelijke medische gegevens van gekende patiënten. ’s Nachts en tijdens het weekend belt men 39

behandelende geneesheren op om de noodzakelijke informatie op te vragen. •

Men beschikt niet over voldoende materiaal om twee gelijktijdige reanimaties op te vangen. Zo is er maar één beademingstoestel.

•

De dienst beschikt niet over een isolatieprocedure of een procedure voor omgang met agressieve en geagiteerde patiënten. Er is enkel de ziekenhuisbrede procedure i.v.m. fixatie. Verder beschikt men niet over een isolatieregister waarin alle isolaties dienen geregistreerd te worden (gemiddeld een drietal/jaar). Bovendien is er geen permanentie van psychiaters voorzien en heeft het personeel op spoed geen opleiding gekregen i.v.m. omgaan met agressie, psychiatrische urgenties, isolaties ...

•

Er is geen isolatiekamer voor patiënten met een acute psychiatrische pathologie. Isolaties van agressieve of geagiteerde patiënten gebeuren in een bergruimte die op dat moment wordt leeg gemaakt. In deze ruimte past net een brancard. Er is geen sas. Patiënten zijn er niet beschermd tegen automutilatie en worden steeds gefixeerd. Deze bergruimte is tegenover de verpleegpost gelegen, en geeft enerzijds geluidshinder, anderzijds is de privacy van patiënten er onvoldoende gewaarborgd.

•

Pediaters komen niet naar de dienst spoedgevallen om kinderen te onderzoeken. Kinderen die moeten worden gezien door een pediater, worden verwezen naar de campus Hasseltsestraat. Dit gebeurt met eigen vervoer, of indien nodig wordt er gezorgd voor aangepast vervoer.

•

Volgende architectonische tekorten werden vastgesteld: - De dienst beschikt over onvoldoende ruimte om alle patiënten adequaat op te vangen. 3/week worden patiënten wegens plaatsgebrek opgevangen in de bergruimte die dan wordt leeggemaakt. - Er is geen spreekkamer voor opvang van patiënten en hun familie. Bv. bij een overlijden wordt familie in de personeelskeuken opgevangen. - De garage is te klein. Hierin past net 1 auto, maar dan rest er geen plaats voor zorg aan de patiënt. Bovendien wordt de garage door de meeste patiënten als toegang tot spoed gebruikt. - De gipskamer en de ruimte voor hechtingen bevinden zich hetzelfde lokaal. - Men beschikt niet over een sorteerruimte voor het geval van massale toestroom van slachtoffers.

•

Medicatie wordt door verpleegkundigen toegediend op basis van een mondeling order van de arts. Voor medicatietoediening worden meestal geen schriftelijke orders neergeschreven in het dossier, ook niet achteraf.

Tekortkomingen •

De dienst spoedgevallen is onderbemand qua verpleegkundigen. Men beschikt weliswaar over de normatieve 18 VTE, doch inclusief de hoofdverpleegkundige. Hierdoor is de hoofdverpleegkundige 80% van zijn jobtijd ingeschakeld in de patiëntenzorg, en is er geen tijd voor de managementopdracht die inherent is aan de taak van een 40

hoofdverpleegkundige. Ook het aantal overuren op de dienst getuigt van een personeelstekort, 1600 uren op het moment van de audit . Verder heeft het personeel van spoed nog een aantal extra taken. Spoed staat in voor interne MUG voor beide campussen (gemiddeld 2/maand). Verder gebeurt het transport van patiënten naar de afdelingen door een verpleegkundige van spoed samen met een ambulancier. De vlinderequipe kan slechts beperkt ingezet worden: zij kunnen enkel ingezet worden als derde man van de basispermanentie, aangezien niemand er een BBT heeft. •

Er wordt te weinig vorming georganiseerd op dienstniveau. Zo was er de voorbije jaren geen permanente vorming inzake reanimatietechnieken. Dit is een taak van het medische diensthoofd. Verder zijn personeelsleden niet opgeleid inzake pediatrische urgenties, omgaan met agressie, psychiatrische urgenties, isolaties...

•

Verdere infrastructurele tekorten: o De wachtzaal is een krappe ruimte zonder daglicht, toegankelijk via de garage of via de verpleegpost. o Vier posities zijn slechts afgescheiden door een gordijn, zo kan men de privacy van patiënten niet garanderen, auditief noch visueel. o Er is geen spoelruimte voor brandwonden en chemische decontaminatie. o De plaats voor overnachting van patiënten is erg beperkt qua ruimte en garandeert onvoldoende de privacy (enkel afgescheiden door gordijnen).

•

Men beschikt niet over infobrochures voor patiënten i.v.m. nazorg.

•

Er is geen uitgeschreven dienstspecifiek inscholingsprogramma.

•

Er zijn nagenoeg geen procedures uitgeschreven: er is één staand order en er zijn een tweetal medische procedures voor spoedartsen.

•

Er zijn regelmatig dienstvergaderingen voor de verpleegkundigen. Er is echter geen gestructureerd overleg tussen de spoedartsen. Er is geen formeel overlegmoment tussen (hoofd)verpleegkundigen en het medische diensthoofd, noch met de artsen die betrokken zijn op de spoeddienst.

•

De behandeling wordt niet voor alle patiënten op spoed opgestart, bv. worden kritieke patiënten door de arts hiervoor verwezen naar intensieve zorgen. In combinatie met de gesignaleerde doorstromingsproblemen kan dit een risico inhouden voor laattijdig opstarten van een noodzakelijke en urgente behandelingen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om, in het kader van de kwaliteitsbewaking met betrekking tot de werking van de dienst, te komen tot het meer systematisch registreren van statistische gegevens die als kwaliteitsparameters kunnen gebruikt worden, zoals wachttijden,

41

doorstromingstijden, ongeplande heropnames, doorverwijzingen, opname intensieve zorgen, interne MUG-oproepen … Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen. •

Er is geen specifiek uitgeschreven procedure voor ontslag tegen medisch advies. In het kader van de wet op de patiëntenrechten, onder de bepalingen van artikel 8, dient men een procedure op te stellen die deze wet respecteert. Dit impliceert dat de patiënt schriftelijk bevestigt dat 1) hij op afdoende wijze werd geïnformeerd en 2) een welomschreven tussenkomst (bv. ziekenhuisopname) van de beroepsbeoefenaar weigert. Het attest heeft (sinds de totstandkoming van de wet op de patiëntenrechten) dus een juridische waarde. Het ziekenhuis zal, i.g.v. geschil, moeten kunnen aantonen dat en welke informatie aan de patiënt werd gegeven. Daarom wordt in het attest best ook een verwijzing opgenomen naar schriftelijke informatiefolders.

•

We bevelen aan om psychologische opvang voor personeel te voorzien bij incidenten.

7.7 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis beschikt over een “OKa” op iedere campus. In de M. Theysstraat zijn er vijf zalen waarvan drie functioneel als operatiezaal. Beide andere zalen worden momenteel gebruikt als bergruimte; voet OP-tafel en OP-lampen zijn hier nog aanwezig. Men wil in januari één zaal terug inrichten als endoscopiezaal. In de Hasseltsestraat beschikt men over drie zalen voor het CDC (chirurgisch dagcentrum). In het verloskwartier op deze campus kunnen bovendien dringende sectio’s uitgevoerd worden.

•

De CSA sluit aan op het operatiekwartier.

•

Er is één gemeenschappelijke personeelsequipe voor de operatiekwartieren van beide campussen. Deze beschikken theoretisch wel over hun eigen hoofdverpleegkundige. Er zijn 12 gegradueerde verpleegkundigen (10,7 VTE) inclusief beide hoofdverpleegkundigen en 8 gebrevetteerde verpleegkundigen (7,16 VTE). Er is geen privé-personeel werkzaam. De verpleegkundigen leggen zich meer toe op bepaalde disciplines maar zijn flexibel inzetbaar, ook op recovery. Zo kan men tijdens de wachtdienst de algemene inzetbaarheid garanderen. Het uurrooster van de hele groep wordt opgemaakt door de hoofdverpleegkundige van de campus M. Theysstraat. De wachtregeling echter wordt volgens een historisch patroon door de verpleegkundigen zelf opgemaakt.

•

Er is administratieve ondersteuning beschikbaar (1 VTE) en logistiek (2,5 VTE).

•

Kinderen worden bij voorkeur geopereerd op de campus Hasseltsestraat, ofwel via CDC ofwel met opname op de kinderafdeling.

42

Sterke punten •

Chirurgisch materiaal wordt meestal in consensus aangekocht door de chirurgen en wordt dan eigendom van het ziekenhuis. Dit is bevorderlijk voor de uniformiteit van de sets en de kwaliteit van het materiaal en toont een belangrijk engagement van de artsen.

•

In de recovery heeft elke anesthesist een kastje met slot waar de narcotische analgetica worden opgeborgen.

•

Er zijn renovaties aan de gang om de bergruimten logischer en meer ergonomisch in te richten.

•

Sinds augustus 2008 werd een multidisciplinaire stuurgroep “OK-bureau” geïnstalleerd ter vervanging van de oude OK-commissie. Dit bureau houdt zich ondermeer bezig met het toewijzen van operatietijden en het ontwikkelen van een geactualiseerd intern reglement.


Er zijn te weinig anesthesisten (zes) in verhouding tot het werk dat ze moeten verrichten. Ze bewaken de verdoofde patiënten van de (in totaal 24) chirurgen die werkzaam op twee campussen waarbij soms vijf zalen tegelijkertijd in gebruik zijn. Als er te veel ingrepen zijn wordt soms een zaal gesloten, maar het gebeurt dat één anesthesist toezicht moet houden op twee patiënten die tegelijkertijd een ingreep onder anesthesie ondergaan. Anesthesisten hebben een permanentie op OKa en nemen deel aan de wachtdienst van de eenheid voor intensieve zorgen. Soms worden deze permanenties gecumuleerd. Deze specialisten dienen ook bij te scholen en voldoende recuperatietijd te hebben. We adviseren om dringend hun aantal te evalueren in functie van de reële workload.

•

Een drietal kinderen per maand worden behandeld in het OKa van de campus M. Theysstraat. Er is geen scheiding tussen kinderen en volwassenen in de ontvangstruimte van het operatiekwartier. De recovery beschikt niet over een ruimte waar kinderen auditief gescheiden kunnen worden van de volwassen. De kinderen komen terecht op een gewone plaats voor volwassenen, zonder kindvriendelijke aanpassingen, slechts afgescheiden van de posities voor volwassenen door middel van gordijntjes. Ouders kunnen ook niet mee met hun kind tot de inductie tenzij ze dat “uitdrukkelijk vragen”. Op recovery mogen ze wel bij hun kind, maar daar is de privacy van de andere patiënten niet gegarandeerd. In het kader van het protocol kindvriendelijkheid en het zorgprogramma voor kinderen dient men te voorzien dat ouders steeds de mogelijkheid hebben hun kind te begeleiden tot het moment van inductie en vanaf het moment dat het kind terug bewust wordt in de ontwaakzaal. Hiertoe dient men best de nodige afspraken en een duidelijke procedure te voorzien.

•

De begeleiding van de patiënten van de afdeling naar het operatiekwartier en terug na de ingreep (behalve naar IVE) gebeurt door de logistieke ploeg. Men dient aandacht te hebben voor het verpleegkundige toezicht op ge(pre)mediceerde patiënten tijdens

43

transport van en naar OK. Ook voor de directe overdracht van patiëntgegevens zien we een noodzaak in een verpleegkundig begeleid transport van patiënten. •

Er is een aparte ontvangstruimte (OKa M. Theysstraat) waar er geen permanent (verpleegkundig) toezicht is op de patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem. Indien men het nodig acht, wordt de wachtende patiënt in de recovery gereden waar wel toezicht is.

Tekortkomingen •

Men heeft onvoldoende zicht op de operatietijden en doorstroomtijden per chirurg en per ingreep om een meer efficiënte planning op te stellen. De operatiecommissie beschikte tot op heden slechts over beperkte manueel geregistreerde gegevens voor het bespreken en toewijzen van operatietijden. Dit systeem kan leiden tot discussies m.b.t. de objectiviteit en de volledigheid van de gepresenteerde data. Het planningssysteem laat overboeking toe. Frequent wordt er nog verder geopereerd buiten de normale werkuren. Het huidige planningssysteem is onvoldoende efficiënt. Ook wordt er bij de samenstelling van het operatieprogramma niet steeds rekening gehouden met de capaciteit van de sterilisatie of de opnamecapaciteit van het dagziekenhuis. De installatie van het nieuwe elektronische planningssysteem moet ondermeer hieraan tegemoet komen door volledige en onbetwistbare objectieve relevante gegevens zichtbaar te maken.

•

In de aparte onthaalruimte kunnen quasi alle patiënten verbed worden. Zo komen de bedden zelden in de kritieke zone tenzij voor redenen van patiëntcomfort (bv. tractie, ernstige obesitas). Indien patiënten met hun bed tot in de operatiezaal gereden worden dient men hierover wel advies te vragen aan het comité ziekenhuishygiëne. Dit was niet gekend.

•

Toezicht op de patiënten in de recovery is alleen mogelijk ten koste van de privacy, met name als alle gordijnen opengelaten worden.

•

De bezetting tijdens de openingsuren en zeker als het programma uitloopt is krap bemeten. Tijdens de nachten en weekends worden maar twee verpleegkundigen opgeroepen voor urgente ingrepen. Het is dus mogelijk dat een patiënt zich een tijd zonder directe supervisie op recovery bevindt. Men wil hieraan tegemoetkomen door een “centrale” monitoring te organiseren via schermen in de operatiezalen. Dit vormt echter geen gelijkwaardig substituut voor rechtstreeks toezicht.

•

De verpleegkundigen moeten tijdens de wachtdienst zelf de gebruikte instrumenten steriliseren. Zij hebben hiervoor geen specifieke opleiding gekregen.

•

Het aantal uren bijscholing per individueel personeelslid per jaar blijkt voor een aantal medewerkers zeer laag te liggen. Dit kan o.a. samenhangen met het relatief grote aantal overuren (nu nog circa 874u) die maar moeizaam kunnen gerecupereerd worden. In principe dienen alle verpleegkundigen jaarlijks minstens 15u bijscholing gevolgd te hebben.

•

De overuren van het verpleegkundige personeel kunnen maar langzaam gerecupereerd worden, bv. als er tijdelijk een zaal gesloten wordt. 44

Het lijkt noodzakelijk de bestaffing in functie van de werklast grondig te herevalueren, zeker in het licht van de continue jaarlijkse toename van het aantal chirurgische activiteiten en met de plannen om extra operatietijd te voorzien of bijkomende zalen te openen. •

Er is geen uitgeschreven dienstspecifiek inscholingsprogramma.

•

De registratie van de temperatuur van de koelkast gebeurt dagelijks maar de referentiewaarden waren niet gekend noch de eventuele procedure bij vastgestelde afwijkingen. We constateerden tijdens het bezoek bv. een geregistreerde T° van 10,7°C zonder dat er actie ondernomen werd. In de koelkast met medicatie worden ook zakjes bloed bewaard.

•

Er werd een bak met glutaaraldehyde aangetroffen voor de behandeling van urologische instrumenten. Het was niet voor iedereen duidelijk wie hiervoor de verantwoordelijkheid had en wat de betreffende risico’s, beschermingsmaatregelen en procedures waren.

•

De kleedkamers van de campus M. Theysstraat zijn eerder beperkt in oppervlakte. Er zijn te weinig kastjes voorhanden om kleren en kostbare voorwerpen in op te bergen.

Aanbevelingen •

De leden van het OK-bureau zijn bezig met de ontwikkeling van een nieuw reglement van inwendige orde voor alle operatiekwartieren van het ziekenhuis. Dit bevat duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directie met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaast worden best ook gedetailleerde afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan: o De organisatie van het preoperatieve beleid met de te volgen procedure indien onderzoeken ontbreken of indien deze onderzoeken afwijkende waarden opleveren o De samenstelling en werking van het OK-bureau o De manier waarop de operatietijden worden toegewezen o Richtlijnen i.v.m. het verbedden (in de operatiezaal) van patiënten o Afspraken met het daghospitaal o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij kinderen o Afspraken met de centrale sterilisatie o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën (bv. latex) o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet-steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het operatiekwartier o Beschikbaarheid van recovery en intensieve bedden.

45

Het RIO van het OK dient ontwikkeld te worden in samenwerking met het Comité voor Ziekenhuishygiëne. We menen dat het ook nuttig is om dit document formeel te laten goedkeuren door de Medische Raad en door de ziekenhuisdirectie. •

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen…).

•

We adviseren om in multidisciplinair overleg dienstspecifieke procedures te ontwikkelen en te bekijken waar het invoeren van klinische paden een meerwaarde zou kunnen zijn.

•

We bevelen aan om de continuïteit van patiëntveilige zorg extra onder de aandacht te brengen. Wij adviseren om in multidisciplinair overleg tussen verpleegkundigen, artsen en logistiek assistenten na te gaan hoe het hele traject van vertrek op de afdeling tot terugkeer uitgewerkt kan worden (inclusief anesthesiegebeuren, patiëntencontact tijdens het vervoer, overdrachten).

•

Momenteel registreert men manueel de verschillende operatietijden. Deze worden nadien op een Excelblad ingebracht en gebruikt voor het herbekijken van de toegewezen operatietijden. Deze werkwijze is enorm arbeids- en tijdsintensief, maar is voorlopig de enige manier om objectieve gegevens te bekomen waarop het OK-bureau zich kan baseren om operatietijd toe te kennen. We bevelen dan ook aan over te schakelen op een volautomatisch planningssysteem voor het operatiekwartier met bovendien een uitbreiding naar de afdelingen zodat deze steeds zicht zouden kunnen houden op de stand van het traject van hun patiënten.

•

Slechts 4 verpleegkundigen hebben de opleiding “stralingsprotectie” genoten. Het verdient aanbeveling de voltallige equipe deze opleiding te laten volgen, omdat in een operatiekwartier veel met ioniserende straling gewerkt wordt en op termijn iedereen ermee in contact komt.

•

Naast de algemene taakomschrijving voor weekdagen, weekends en nachtdiensten bevelen we aan om de verpleegkundige taken naargelang de functie (omloop, anesthesieverpleegkundige, assisteren, instrumenteren, recovery, …) duidelijk uit te schrijven, met aandacht voor specifieke attitudes, competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

•

We raden aan de apotheek meer te betrekken bij het (stock)beheer van het medische materiaal en medicatie in het operatiekwartier (bv. controle vervaldata, stockeren steriel materiaal). De medicatiekast werd recent in orde gezet wat een gunstig vertrekpunt zou kunnen zijn voor een correct beheer in de toekomst.

46

7.8 Intensieve zorgen Algemene vaststellingen •

Een cardioloog-intensivist is het medische diensthoofd voor de intensieve zorgen afdeling. Deze afdeling wordt soms ITE (Intensieve Therapie Eenheid) genoemd en soms IVE (Intensieve Verpleeg Eenheid).

•

Een anesthesist-intensivist is medisch verantwoordelijk voor de chirurgische patiënten. Patiënten met cardiale en internistische pathologie worden gevolgd door een cardioloog. De cardiologen komen dagelijks op zaalronde bij hun eigen patiënten. De neuroloog behandelt neurologische patiënten met ondersteuning van cardioloog of anesthesist.

•

De functie telt 8 erkende bedden die zich in boxen met vaste wanden bevinden. Eén positie bevindt zich in een individuele isolatiebox met een sas. De apparatuur is volledig en de inrichting is uniform voor alle posities. Alle posities genieten van rechtstreeks daglicht.

•

Op ITE kunnen tot 3 patiënten met telemetrie opgevolgd worden die gehospitaliseerd zijn op een andere afdeling. Het gaat om CVA-patiënten die niet behandeld worden met trombolytica en die op de stroke-unit terechtkomen.

•

In 2007 werden 729 patiënten opgenomen waarvan 1/3 met cardiologische pathologie en 1/3 chirurgische patiënten. De gemiddelde bezetting is 81%. De helft van de 35 reanimaties was succesvol. Het sterftecijfer voor dat jaar bedraagt 31 (4%).

•

Er worden nooit kinderen opgenomen.

•

De laatste renovatie dateert van 2006.

Sterke punten •

De functie beschikt over talrijke referentieverpleegkundigen, o.a. 2 voor wondzorg/decubitus en 2 voor palliatieve zorgen.

•

Elke patiënt wordt wekelijks multidisciplinair (verschillende artsen, verpleegkundigen, kinesist) besproken. De neerslag hiervan bevindt zich in het patiëntdossier.

•

De artsen verenigen competenties uit verschillende specialismen (interne geneeskunde, cardiologie, pneumologie, anesthesie, neurologie). De stafleden werken interdisciplinair samen en vragen mekaar regelmatig in consult.

•

Nieuwe medewerkers worden aan de hand van een gedetailleerd stappenplan ingeschoold.

47


De medische permanentie op IZ wordt gecumuleerd met een andere georganiseerde activiteit in het ziekenhuis, met name de anesthesiewacht van OK voor beide campussen en op M en hij moet tevens de oproepen vanuit het beddenhuis beantwoorden.

•

Medische orders, medicatievoorschriften, wijzigingen in therapie worden niet door alle artsen consequent en tijdig genoteerd en ondertekend in het patiëntendossier.

Tekortkomingen •

Men stelt best een exhaustief reglement van inwendige orde (RIO) op dat ook de bepalingen van het huishoudelijke reglement bevat en dat wordt goedgekeurd door de Medische Raad, de Directie en het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Het huidige RIO is onvolledig en werd pas op het moment van de inspectie ondertekend door het diensthoofd. Er zijn hierin bv. geen objectieve opnamecriteria geëxpliciteerd (onderscheid kritieke en niet-kritieke patiënten). De beschreven criteria zijn algemeen en voor interpretatie vatbaar. Mediumcarepatiënten kunnen volgens deze criteria ook opgenomen worden op ITE. Ook over de bestaffing en de medische permanentie vindt men niets terug in dit RIO.

•

Men werkt niet met een volledig multidisciplinair dossier. Medisch en verpleegkundig dossier zijn gescheiden. Paramedici stellen ook handelingen bij de patiënt maar van hun behandeling, evolutie en observatie was bij nazicht van enkele dossiers weinig consistents terug te vinden binnen het patiëntendossier. Nochtans is het voorzien dat paramedici hun bevindingen kunnen toevoegen aan het verpleegdossier. Idealiter evolueert men naar een geïntegreerd multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan.

•

Er is weinig gestructureerd en systematisch beleidsmatig overleg, vooral tussen de artsen en de verpleegkundigen, maar ook intradisciplinair. We bevelen aan om van al deze vergaderingen de verslaggeving te verzorgen en deze verslagen te archiveren om opvolging te vergemakkelijken.

•

Eén positie bevindt zich in een klein bemeten box waar het gebrek aan ruimte het vlot werken bemoeilijk, ook bij een reanimatie. Er kan bv. moeilijk een dialysetoestel geplaatst worden en de steriliteit van materiaal op een bijzettafel kan onvoldoende gegarandeerd worden.

•

Het beheer van de reanimatiekarren is onvoldoende gestructureerd. Controle van de inhoud van de karren gebeurt onregelmatig en wordt nooit geregistreerd. De karren zijn niet verzegeld. Op die manier kan nooit gegarandeerd worden dat een kar effectief al het benodigde materiaal bevat.

•

Het toestel voor verwarming van bloedderivaten is nog ingepakt en dus niet functioneel.

•

Er is onvoldoende specifieke opleiding en permanente bijscholing voor het personeel. Van de verpleegkundigen met een BBT hebben de meesten in 2007 minder dan 15u vorming 48

gevolgd. Het grote aantal overuren (1279u) bemoeilijkt mee de organisatie van de permanente vorming. Het medische diensthoofd, het verpleegkundige middenkader en de hoofdverpleegkundige staan gezamenlijk in voor de permanente bijscholing van het personeel.

Aanbevelingen •

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…).

•

Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensieve zorgen. Teneinde registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachten optimaal te kunnen verrichten bevelen we aan om te onderzoeken of een administratieve ondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.

•

Advies om een functiedifferentiatie binnen de verpleegkundige equipe uit te bouwen. Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te blijven beheersen) en anderzijds tegemoetkomt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen, dient dit als waardevol te worden beschouwd.

•

In de patiëntenboxen zijn geen werkstations (computer) beschikbaar. Voor het vlot werken, maar ook naar de toekomst wanneer een elektronisch patiëntendossier of geneesmiddelenvoorschrift zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.

•

De apparatuur voor behandeling en monitoring is modern maar de hangende balk met de aansluitingen heeft een gedateerd aspect en zou kunnen vernieuwd worden. In de kamers is geen televisie voorzien wat voor deze populatie van bedlegerige patiënten toch als essentieel comfort kan beschouwd worden.

•

Het voorzien van een aparte spreekkamer voor de familie is wenselijk. Momenteel wordt hiervoor de wachtzaal gebruikt of het bureau van de hoofdverpleegkundige van de aanpalende verpleegeenheid.

•

Men doet momenteel geen efficiënte evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten. Advies om met een erkend model (zoals bv. TISS) de intensieve patiënten te scoren en te voorzien in opleiding zodat de scores kunnen geïnterpreteerd worden.

•

Aanbeveling om de beknopte infonota verder te ontwikkelen tot een specifieke onthaalbrochure voor de dienst met bv. aandacht voor palliatieve zorg en bezoek door kinderen. Voor hartinfarct werd een zeer fraaie brochure opgemaakt, maar er zijn weinig tot geen andere informatiefolders voor de patiënten en/of familie. We bevelen aan om naar analogie met het AMI-document meer infobrochures te ontwikkelen over andere frequent voorkomende onderwerpen. Het informeren van de patiënt is de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de patiëntenrechten. 49

7.9 Sterilisatie Algemene vaststellingen •

De CSA bevindt zich op de campus Michel Theysstraat naast het operatiekwartier. Buiten de openingsuren wordt er ook gesteriliseerd door OK-personeel.

•

Men beschikt over de drie klassieke ruimtes (onrein, rein en steriel) met 2 moderne (2006) doorgeefautoclaven tussen de reine en de steriele zone. De totale oppervlakte is eerder klein en er is geen steriele berging.

•

Er wordt, naast op de CSA, ook gesteriliseerd op volgende afdelingen: o Beide OKa’s. (glutaaraldehyde en geplande snelsterilisator op MTS; twee autoclaven en een toestel van Steris® op chirurgisch dagziekenhuis) o Endoscopie. (glutaaraldehyde en perazijnzuur) o Consultaties urologie en NKO (glutaaraldehyde en isopropyl-T-ammonium). Materiaal voor gassterilisatie wordt uitbesteed aan een externe firma. De perifere sterilisatieplaatsen werden tijdens de audit niet fysiek geïnspecteerd.

•

De verantwoordelijke voor CSA heeft een lange ervaring en volgde de opleiding sterilisatie NVKVV. Ze werkt exclusief op de dienst voor 0,8 VTE. Er is maandelijks overleg tussen de verantwoordelijke sterilisatie en de verantwoordelijke apotheker.

•

Naast de verantwoordelijke werken op CSA nog 3 verzorgenden (2,75 VTE) en 2 (1 VTE) logistiekers.

•

De CSA is geopend van maandag tot en met vrijdag van 8u00 tot 19u00.

Sterke punten •

De meeste zalen van OKa in campus M. Theysstraat kunnen vanuit CSA bereikt worden langs een “vuile” gang. Het gebruikte materiaal wordt in plastic bakken via doorgeefkasten opgehaald door sterilisatiepersoneel.

•

Er werd een zeer gedetailleerd en volledig kwaliteitshandboek voor CSA opgesteld.

•

De verantwoordelijke CSA en de drie verzorgenden hebben een opleiding in sterilisatietechnieken genoten.

•

Er bestaat een tweemaandelijks gestructureerd overleg binnen het “team sterilisatie”. Hierin zetelen naast de verantwoordelijke CSA ook leden van het Comité voor Ziekenhuishygiëne, apotheek en materiaalbeheer. Er worden verslagen gemaakt van de vergaderingen.

50


Het sterilisatieproces gebeurt niet volledig centraal en op de perifere activiteiten heeft men onvoldoende zicht vanuit CSA. Tot alle reiniging, ontsmetting en sterilisatie centraal gebeurt, is het belangrijk dat de hoofdverpleegkundige van de CSA, samen met de apotheek, een zicht krijgt op alle sterilisatieactiviteiten en tevens op het gebruik van glutaaraldehyde en perazijnzuur. Deze technieken moeten op “onberispelijke wijze” gebeuren en de garantie bieden op een steriel eindprodukt. De, eventueel gedeelde, verantwoordelijkheid met bijbehorende afspraken werd nog niet uitgeschreven. Het is belangrijk deze werkwijze sluitend uit te werken (verdeling taken, verantwoordelijkheden, procedures, opleiding…). Het kwaliteithandboek zou in die zin kunnen aangepast worden en geïmplementeerd op de perifere sites. Het moet in elk geval duidelijk zijn: o In welke gevallen de snelsterilisatoren gebruikt zullen worden o Welke categorieën van instrumenten wel en welke niet in aanmerking komen. o Wie de apparatuur mag bedienen o Hoe de registratie verloopt (wanneer, wat en wie) o Hoe de periodieke controleprocedures worden uitgevoerd o Wat de modaliteiten zijn voor het gebruik van perazijnzuur en glutaaraldehyde zolang men dat nog dient te gebruiken.

•

Er wordt in het ziekenhuis nog steeds glutaaraldehyde in open systemen gebruikt (op de consultaties, OKa, endoscopie). Hierbij zijn er geen afdoende beschermingsmaatregelen of afzuigsystemen voorzien. Bovendien is het personeel hiervoor niet specifiek opgeleid.

Tekortkomingen •

Er is geen gestructureerd overleg van CSA met OK. De hoofdverpleegkundigen van beide OKa’s komen wel ongeveer maandelijks samen met de verantwoordelijke CSA, maar dit overleg is niet gesystematiseerd en er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen. Er wordt ook geen verslaggeving van de vergaderingen gemaakt.

•

De zwaarte van de operatieschema’s is soms niet in verhouding met de sterilisatiecapaciteit. De opmaak van het operatieschema dient dan ook in overleg te gebeuren met de centrale sterilisatie, dit met het oog op een optimale sterilisatieorganisatie en de garantie dat de gevraagde instrumenten op de gewenste tijdstippen steriel afgeleverd kunnen worden. Er blijken tekorten aan instrumenten te bestaan voor een aantal disciplines (oftalmologie, orthopedie, stomatologie).

•

Er is geen strikte scheiding tussen de verschillende zones. Men dient de gewassen sets fysiek te verplaatsen van de vuile naar de reine zone voor verdere behandeling. Hier zou de installatie van doorgeefwasmachines en een doorgeefluik een oplossing kunnen bieden. De theoretisch correcte scheiding tussen reine en steriele zone (doorgeefautoclaven) wordt systematisch omzeild via het metalen deurtje naast de autoclaven. Door het relatief lage aantal medewerkers is het personeel verplicht om tegelijkertijd in meerdere zones actief te zijn.

51

•

Het gesteriliseerde materiaal wordt vervoerd in manden op metalen karren. Die vertonen scherpe randen en uitsteeksels. Deze transportwijze houdt risico’s in voor het in stand houden van de steriliteit.

•

Instrumentarium dat machinaal gereinigd kan worden, wordt soms handmatig gereinigd. Dit is niet thermisch ontsmet en moet steeds beschouwd worden als potentieel risicohoudend bij het verder behandelen. Machinaal reinigen draagt de voorkeur weg boven het handmatig reinigen.

•

Een wasmachine lekte vrij veel water op het moment van de inspectie.

•

Er zijn geen schriftelijke afspraken tussen CSA en de firma’s voor het halen en brengen van leenmateriaal. Het gaat om ongeveer 10 sets per week.

•

De helixtest worden niet overal uitgevoerd. De helixtest wordt best dagelijks uitgevoerd. De testhelix staat model voor de holle medische instrumenten die in de sterilisator gesteriliseerd worden.

Aanbevelingen •

Momenteel is er geen systeem dat de mogelijkheid biedt om de instrumenten te traceren tot op het niveau van de patiënt. We bevelen aan een systeem te zoeken waarmee de traceerbaarheid volledig sluitend kan gemaakt worden.

•

We bevelen aan om alle personeelsleden binnen de centrale sterilisatie afdeling de opleiding tot sterilisatiedeskundige te laten volgen, ook de logistiekers (gepland in 2009) en de OK-medewerkers die deze activiteiten moeten uitvoeren. Ook het uitwerken van een dienstspecifiek inscholingsprogramma kan een meerwaarde betekenen.

•

We bevelen aan de concrete vertegenwoordiging van chirurgen binnen het overleg CSAOK te bewaken, zodat gedragen afspraken kunnen gemaakt worden en de naleving ervan een grotere slaagkans krijgt. Het platform “team sterilisatie” lijkt hierin een opportuniteit te bieden. CDC zou ook een grotere bijdrage kunnen leveren in het overleg met CSA.

•

We bevelen aan dat de CSA inspraak zou hebben bij de operatieplanning.

•

We bevelen aan om omgevingsfactoren (temperatuur en vochtigheid) continu te registreren in de CSA.

•

We bevelen aan de geregistreerde knelpunten in kader van de foutenprocedure niet enkel te registreren maar ook te analyseren, zodat verbeterprojecten kunnen opgestart worden.

•

Bij het informatiseringsproces dat zal ontwikkeld worden in het ziekenhuis kan het nuttig zijn om ICT een link te laten uitwerken tussen CSA en OK. Deze koppeling van gegevens kan een bron aan informatie zijn en een optimale afstemming bewerkstelligen (organisatie, planning, inventarisatie, stockbeheer, aankoopbeleid).

52

7.10 Apotheek Algemene vaststellingen •

De apotheek is momenteel gevestigd op de vierde verdieping. Er zijn plannen voor een verhuis van de apotheek naar een containerbouw. De verhuis is voorzien eind 2009.

•

Er werken in de apotheek 3 apothekers wat overeenstemt met 2 VTE, 2 VTE apotheekassistenten en 1, 75 VTE administratieve medewerkers.

•

De apotheek is alle werkdagen geopend van 8u30 tot 16u30, en zaterdagnamiddag.

•

De hoofdapotheker is sinds juli 2006 aangesteld.

•

Opslag en stockbeheer van steriel materiaal is uitbesteed aan Hospital Logistics.

Sterke punten •

Er werd voor 2007 voor het eerst een jaarverslag opgemaakt. Dit bevat niet enkel financiële gegevens, maar beschrijft de organisatie, omvat functieomschrijvingen van de medewerkers, belicht recente realisaties, definieert knelpunten en doelstellingen.

•

De geneesmiddelendistributie voor de verpleegafdelingen gebeurt volledig op basis van een geïndividualiseerd voorschrift. Op deze afdelingen zijn er m.a.w. geen naschriften. Enkel voor IZ, spoed, OK, RX en consultaties wordt met noodvoorraden en een naschrift gewerkt

•

Cytostatica worden enkel door apothekers zelf bereid. Bovendien wordt voor het voorschrijven van cytostatica een uniform elektronisch voorschrift gebruikt, met ingebouwde controles.

•

De communicatie met de verpleegafdelingen verloopt gestructureerd via de referentieverpleegkundigen apotheek. Maandelijks is er een overleg tussen de apotheek en deze referentieverpleegkundigen. Ook voor deze verpleegkundigen werden de taken in een functieomschrijving omschreven. Verder heeft de apotheek een eigen deelsite op intranet waarlangs nieuwsberichten kunnen worden verspreid.


Maandelijks worden door de apotheek en de kwaliteitscoördinator metingen gedaan van de kwaliteit van de medicatievoorschriften. Per verpleegafdeling worden 30 voorschriften gecontroleerd op een tiental indicatoren. Uit deze eigen metingen van het ziekenhuis blijkt dat een aanzienlijk deel van de medicatievoorschriften geen handtekening van de voorschrijvende arts bevat. Het voorschrijven van medicatie is een medische handeling en kan niet gedelegeerd worden aan verpleegkundigen.

53

•

Bij controle in de apotheek van een tiental voorschriften voor verdovende medicatie bleek bij de helft geschreven te zijn door verpleegkundigen. Overeenkomstig de reglementering mogen narcotische analgetica enkel worden afgeleverd op basis van een geïndividualiseerd, door de arts eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, rizivnummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen, comprimés, capsules, …

•

Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelen verbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, per voorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle belanghebbenden. Momenteel bevat het jaarverslag een analyse per geneesmiddelenklasse en per specialisme, maar niet per dienst of per arts.

•

De ruimte voor cytostaticabereidingen voldoet architectonisch niet: o Deze ruimte kan niet beschouwd worden als een steriele ruimte gezien de structuur van wanden en plafond. o In het sas bevindt zich bovendien een toilet dat gebruikt wordt door patiënten die in het nabije labo een urinestaal moeten afgeven. o Op deze manier kan de ruimte ook niet afgesloten worden, en is ze toegankelijk voor onbevoegden. o Verder bevindt de wastafel zich in de bereidingsruimte, en dient men zich ook in de ruimte zelf om te kleden.

Tekortkomingen •

Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in het ziekenhuis vastgesteld: o Er is geen procedure voor de medicatiedistributie; o medicatie wordt op veel afdelingen door de nachtverpleegkundigen klaargezet voor 24u; o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt; o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie; o meer dan de helft van de voorschriften wordt opgemaakt door verpleegkundigen en zijn niet geautoriseerd door de artsen; o zelfs narcotische analgetica-voorschriften worden door verpleegkundigen opgemaakt; o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundige dossier; o medicatie-opdrachten die door artsen aan verpleegkundigen voornamelijk mondeling worden gegeven, zonder schriftelijke nota’s in het dossier; o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling; o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald; o medicatie wordt soms vooraf in een spuit opgetrokken (Konakion®);

54

o er werden versneden blisters aangetroffen waardoor de vervaldatum niet meer kan gecontroleerd worden bij toediening (Prepar® en Adalat® in afdelingsvoorraad verloskwartier); o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; o de klaargezette medicatie in de bakjes wordt niet steeds onder toezicht bewaard (bv. in de keuken van HK2); o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (ongeveer 40% van de medicatie is niet beschikbaar in unitdoseverpakking, hiervoor werd recent een herverpakkingsmachine aangeschaft ); o op spoed, IZ, afdeling heelkunde 1, pediatrie worden KCl-ampulles bewaard; o er werd vervallen medicatie en ontsmettingsmiddelen aangetroffen (Motilium® voor kinderen Exp. 10/2008 op spoed). o Bewaking van de temperatuur van de medicatiekoelkasten is niet altijd sluitend. •

De apotheek is erg beperkt qua ruimte.

•

Er is momenteel binnen de FONA-registratie geen registratie van medicatiefouten, noch op afdelingsniveau, noch binnen de apotheek.

•

Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de controle op vervallen medicatie op afdelingsniveau. Er werd vervallen medicatie aangetroffen op de afdelingen.

•

Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de stockcontrole van narcotische analgetica op afdelingsniveau. Bij nazicht op de dienst spoedgevallen bleek er in de voorraad een tekort van 2 ampulles Dipidolor® (10 aanwezig t.o.v. 12 op stockkaart).

•

Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen de apotheek en het medische departement. Zo is er geen gestructureerd overleg tussen de hoofdapotheker en de hoofdgeneesheer. Verder was de hoofdapotheker nog nooit aanwezig op een diensthoofdenvergadering of een medische raad.

•

Hoewel er maandelijks metingen gebeuren van de ondertekening van medicatievoorschriften door artsen, en er zich op dit vlak een ernstig probleem stelt, worden de resultaten van deze metingen niet teruggekoppeld aan de artsen. Resultaten worden wel gecommuniceerd aan het medisch farmaceutisch comité en aan de hoofdverpleegkundigen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan de werklast en het aantal personeelsleden in evenwicht te houden, rekening houdend met de nipte bestaffing en de groei van het aantal activiteiten (bv. de stijging van het aantal cytostaticabereidingen, de opstart van herverpakken in unitdosissen).

•

We bevelen aan de geneesmiddelendistributie op basis van registraties te onderwerpen aan een grondige risicoanalyse, zodat men een onderbouwd en objectief beeld verkrijgt van eventuele knelpunten en verbetermogelijkheden. 55

7.11 Ombudsfunctie Algemene vaststellingen •

De ombudspersoon is sinds september 2003 in dienst (0.75 VTE) en combineert de functie met haar taak als verantwoordelijke voor onthaal en inschrijvingen. De tijdsbesteding aan de functie als ombudspersoon wordt geschat op 35% van de totale tijd.

•

In 2006 werden er 34 klachten geregistreerd, waarvan er 19 betrekking hadden op artsen, 10 op administratief personeel en 8 op verpleegkundigen.

Sterke punten •

In het kader van sensibilisatie en informatie geeft de ombudspersoon voordrachten aan seniorengroepen (potentiële patiënten).

•

De ombudsdienst is aangesloten bij VVOVAZ (Vlaamse Vereniging Ombudsfunctie van Algemene Ziekenhuizen) en volgt regelmatig bijscholingen i.v.m. bemiddeling die deze vereniging organiseert.


Niet alle klachten komen bij de ombudspersoon terecht. o Klachten met een schadeclaim of vermoedelijke aansprakelijkheid van het ziekenhuis worden bij voorkeur voorgelegd aan de hoofdgeneesheer of algemeen directeur die het dossier overmaken aan de juridische consultant. De ombudsvrouw wordt niet betrokken bij de afhandeling van de klacht en staat enkel in voor de registratie ervan. o Klachten op de afdelingen worden in eerste instantie door de diensthoofden behandeld. o Bij afwezigheid van de ombudsvrouw komen de klachten terecht bij de directiesecretaresse en worden deze afgehandeld door de directieleden. Deze klachtenprocedure is in strijd met de wetgeving omdat deze procedure de onafhankelijkheid bij de behandeling van klachten ondermijnt.

•

De klachtenprocedure wordt onvoldoende bekendgemaakt. Voor de eigen medewerkers gebeurde dit éénmalig via een omzendbrief aan alle medewerkers (2003). Nieuwe medewerkers worden enkel voorgesteld aan de ombudsvrouw, maar vorming over de procedure is niet opgenomen in het algemene inscholingsprogramma. Voor derden wordt enkel in de algemene opnamebrochure de ombudsdienst vermeld. Het reglement/ klachtenprocedure zou beschikbaar zijn bij de directie, hoofdgeneesheer en de ombudsdienst, maar dit wordt op geen enkele manier bekend gemaakt. Door deze hoge drempel mogen we stellen dat het niet vlot ter inzage is van “patiënten, medewerkers en iedere belangstellende”. Men beschikt niet over een eigen brochure of folder.

56

•

De ontvangstmelding aan de klager gebeurt niet steeds schriftelijk. Er is ook geen termijn vastgelegd waarbinnen dit moet gebeuren; men spreekt van “zo spoedig mogelijk”.

Tekortkomingen •

Het huishoudelijke reglement bevat de klachtenprocedure en een beschrijving van de klachtencommissie, maar geen gegevens m.b.t. organisatie en de concrete werking (openingsuren, naam ombudspersoon, bereikbaarheid, samenstelling commissie, frequentie van samenkomst, …).

•

In het huishoudelijke reglement dient de continuïteit van de functie in het ziekenhuis specifiek aan bod te komen, zeker gelet op het feit dat het niet de enige opdracht van de ombudspersoon is binnen het ziekenhuis en zij niet alle dagen aanwezig is. Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in de klachtenprocedure, in overeenstemming met de wetgeving, te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger indien zich bij een klacht een deontologisch probleem zou stellen. Het is belangrijk dit ook naar buiten toe duidelijk te communiceren.

•

Het jaarverslag bevat aanbevelingen om klachten in de toekomst te voorkomen zoals vb. communicatietraining. Dit is enkel voor verpleegkundigen doorgegaan. We pleiten ervoor om deze ook voor artsen en administratieve krachten te organiseren. Het is eveneens niet duidelijk wie instaat voor de opvolging van deze aanbevelingen/projecten, waardoor de opvolging niet verzekerd is.

•

Wanneer een klager zich meldt bij de ombudspersoon wordt “er getoetst of het probleem al besproken is met de zorgverstrekkers en zoniet wordt de klager daartoe aangespoord.” In praktijk komt het erop neer dat de ombudsvrouw de patiënt naar de afdeling vergezelt en daar het probleem ter sprake brengt en bemiddelt. De procedure moet aangepast worden zodat duidelijk wordt dat men zich ook rechtstreeks tot de ombudspersoon kan wenden en dat onmiddellijke bemiddeling één van de opties is.

Aanbevelingen •

Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost worden niet steeds gemeld aan de ombudsdienst. Nochtans kunnen zij waardevolle informatie bevatten over gebreken in de dienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het is dan ook van belang dat dergelijke klachten worden geregistreerd en opgenomen in het jaarverslag en dat zij deel uitmaken van een kritische reflectie.

•

Herhalingsklachten, structurele problemen en suggesties worden best verzameld en via een breder draagvlak binnen de ziekenhuisorganisatie gerapporteerd met het oog op de uitwerking van structurele verbeteringsacties en preventiemaatregelen. We bevelen dan ook aan om het jaarverslag te bespreken op de klachtencommissie.

•

We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethische comité en het syndicale overlegcomité.

57

•

Er wordt aanbevolen om documenten (bv. het huishoudelijke reglement), te voorzien van datum, versie, auteur en goedkeuring.

•

Advies om ook te participeren aan de benchmarking die VOVVAZ organiseert.

•

Inzake “recht op vrije keuze van een zorgverlener” werd er recent een voorstel van gedragscode opgemaakt. Het verdient aanbeveling dit zo snel mogelijk te laten goedkeuren en zo breed mogelijk te communiceren naar alle medewerkers, verwijzers en patiënten.

58

8 Milieu en hygiëne 8.1 Milieuvergunningen Algemene vaststelling De basisvergunning voor het exploiteren van een ziekenhuis werd verleend voor een termijn die eindigt op 05/06/2017 en omvat onderstaande G-rubrieken: o rubriek 49.2: Universitaire, algemene, categorale en psychiatrische ziekenhuizen o rubriek 35: Rouwkamers o rubriek 51: Laboratoria met GGO/Pathogene organismen

•

8.2 Verbouwingen Aanbeveling •

Er zijn nog verschillende verbouwingsprojecten gepland. Voor elke belangrijke wijziging van een vergunde inrichting moet een vergunning aangevraagd worden bij de bevoegde overheid.

8.3 Voedselbereiding en -bedeling Algemene vaststellingen •

De centrale ziekenhuiskeuken bevindt zich in Campus Michel Theysstraat. Maaltijden bestemd voor campus Hasseltsestraat worden met bestelwagen naar deze campus overgebracht.

•

In de centrale ziekenhuiskeuken wordt hoofdzakelijk in warme lijn gewerkt.

•

Er worden dagelijks ongeveer 180 maaltijden bereid.

•

Het recentste beschikbare inspectieverslag van het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) had betrekking op het controlebezoek van 19/09/2007.

•

4x/jaar worden er op verschillende plaatsen bacteriologische controles van de werkoppervlakken en materialen die rechtstreeks in contact komen met voedingswaren uitgevoerd.

Non-conformiteit

59

•

Het HACCP-handboek bestaat uit een opsomming van de algemene werkzaamheden en het toepassen van enkele algemene richtlijnen. Een analyse van potentiële risico’s binnen het eigen productieproces en een evaluatie van mogelijke kritische controlepunten ontbreekt. Richtlijnen over het uitvoeren van controles en metingen en te nemen acties bij afwijkende grenswaarden werden niet in het handboek opgenomen.

•

De bewaartijd voor getuigenschotels is niet conform de wettelijke bepalingen. Monstermaaltijden worden slechts gedurende 24 uur bewaard. In ziekenhuizen is het wettelijk verplicht om gedurende 72 uur kleine hoeveelheden bereide gerechten bij te houden in een diepvries of koelkast.

Tekortkomingen •

De mogelijkheden om een strikte handhygiëne toe te passen zijn ontoereikend. In het keukencomplex zijn er onvoldoende lavabo’s beschikbaar om de handen te wassen.

•

Er wordt onvoldoende aandacht besteed aan de temperatuursopvolging. Er zijn geen gegevens beschikbaar over temperatuurcontroles uitgevoerd tijdens het productieproces, het bewaren van bereide gerechten en de distributie via intern (campus M. Theysstraat) en extern transport (campus Hasseltsestraat). Het volledige proces, vanaf de ontvangst van de goederen tot op het moment van de consumptie, moet opgevolgd worden en regelmatig worden geëvalueerd. Steekproefsgewijs moet de temperatuur van een voedingsplateau en de verlopen tijd, vanaf proportioneren tot aankomst bij de patiënt worden gemeten en geregistreerd.

•

Omwille van plaatsgebrek worden er, zowel in de koelruimten als in de diepvriesruimten, voedingswaren op de grond gestockeerd. Volgens de Gids voor Goede Hygiënepraktijken bij de voedselvoorziening in de grootkeukens en verzorgingsinstellingen (GGHP) moeten grondstoffen, materialen en recipiënten die gebruikt worden in de maaltijdproductie, zodanig worden opgeslagen dat ze tegen verontreiniging beschermd worden.

•

Op het ogenblik van de audit werd er vastgesteld dat het toegangsverbod voor onbevoegden niet altijd wordt nageleefd. De toegang tot de keuken dient strikt beperkt te worden tot bevoegde medewerkers.

Aanbevelingen •

Het is aan te bevelen om het verpakkingsmateriaal (karton, plastic, blik) zo snel mogelijk te verwijderen in een apart lokaal. Deze maatregel is een onderdeel van de beheersvoorschriften inzake ongediertepreventie.

•

Wij bevelen aan om regelmatig de temperatuur van de verschillende diepvriesruimte en koelruimten manueel te controleren en te registreren.

60

8.4 Medisch Afval Non-conformiteiten •

Op beide campussen (M. Theysstraat en Hasseltsestraat) voldoet de inzamelplaats voor medisch afval niet aan de voorwaarden van de milieuwetgeving (VLAREA). o de opslagplaats voor medisch afval van de campus Hasseltsestraat bestaat uit één afvalcontainer, deze staat opgesteld aan de achteruitgang van het beddengebouw en is vrij toegankelijk voor onbevoegden. o De opslagplaats voor medisch afval van de campus M. Theysstraat is niet omheind en wordt door bezoekers gebruikt als doorgang van een parkeerterrein naar het ziekenhuis. De centrale verzamelplaats voor medisch afval moet gebeuren binnen het terrein van de instelling op een aan het zicht ontrokken locatie waarvan de toegang voor onbevoegden verboden is.

•

De opslagplaats voor risicohoudend medisch afval (RMA) doet ook dienst als bergruimte voor andere afvalstoffen. De inzamelplaats voor RMA moet voldoen aan de voorwaarden van de milieuwetgeving (VLAREA). Het RMA moet duidelijk gescheiden zijn van andere afvalstoffen.

•

Aan de buitenzijde van de interne opslagplaats voor risicohoudend medisch afval (Campus Hasseltsestraat) ontbreekt het “logo van risicohoudend medisch afval” en de vermelding “toegang verboden voor onbevoegden” en “inzamelruimte voor risicohoudend medisch afval”.

•

Op het ogenblik van de audit werd er vastgesteld dat het medisch afval niet steeds conform de milieuwetgeving wordt opgeslagen. o Aan de campus Hasseltsestraat stonden enkele blauwe zakken voor nietrisicohoudend medisch afval naast de opslagcontainer. o Aan de campus M. Theysstraat was de perscontainer voor niet-risicohoudend medisch afval voor lediging opgehaald. Een grote hoeveelheid zakken met niet-risicohoudend medisch afval lagen los op de grond gestapeld. Het volume van de inzamelruimte moet aangepast zijn aan de periodieke aanvoer van de afvalstoffen. Om overlading, de vorming van microbiële broeihaarden of geurhinder te voorkomen moeten ze op regelmatige tijdstippen leeggemaakt worden. Na ophaling van de containers of perscontainers moet deze locatie gereinigd en, indien nodig, gedesinfecteerd worden.

Aanbevelingen •

De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

61

•

Wij bevelen aan om de bestaande interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van OVAM) te afficheren in de spoelruimte van elke afdeling.

•

De transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale inzamelplaats te brengen moeten regelmatig gereinigd en indien nodig, gedesinfecteerd worden om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen. We bevelen aan om voor de transportkarren van het medisch afval een reinigingsschema op te stellen.

62

8.5 Legionellabeheersing (Campus Michel Theysstraat) Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingsnet.

•

Het brandleidingnet en het drinkwaternet werden gescheiden.

•

Er worden geen alternatieve beheersmaatregelen gebruikt.

•

Er zijn geen koeltorens of klimaatregelingssystemen met luchtvochtigheidsbehandeling aanwezig.

•

Er is een beheersplan en risicoanalyse aanwezig opgemaakt in maart 2004 en aangevuld in september 2007.

•

Er zijn duidelijke grondplannen aanwezig met aanduiding van de watervoorzieningen binnen de gebouwen.

•

Conformiteitsattesten voor gerenoveerde verdiepingen zijn aanwezig.

•

De opsomming van non-conformiteiten kunnen ook gelden voor de Campus Hasseltsestraat.


Al de genomen beheersmaatregelen moeten duidelijk in het register worden opgenomen. Vermeld duidelijk de datum van uitvoering. Eventuele wijzigingen van de acties worden beargumenteerd. Momenteel zijn niet alle opgesomde beheersmaatregelen opgenomen in het register. Het beheersplan en de risicoanalyse moeten meer geformaliseerd worden.

•

Indien bij staalname blijkt dat bepaalde actieniveaus worden overschreden, moet actie worden ondernomen conform de wetgeving. De uitvoering van deze acties moeten in het register worden opgenomen. Eveneens ontbreekt een procedure die duidelijk maakt wat er moet gebeuren bij het overschrijden van bepaalde actieniveaus.

•

De temperatuur van de boilers staat te laag afgesteld. Hierdoor vertrekt het water met een te lage temperatuur en worden aan de tappunten te lage temperaturen opgemeten.

•

In de risicoanalyse staat per gebouw en per verdieping opgelijst hoeveel aerosolvormende tappunten aanwezig zijn. Een specifieke oplijsting met kamernummer ontbreekt.

•

Het is niet duidelijk of er nog een filter aanwezig is. Indien deze werd weggenomen, moet dit vermeld worden in het beheersplan.

•

De watertemperaturen worden gemeten bij vertrek en retour aan de boilers. De temperaturen aan andere tappunten binnen de gebouwen worden niet bemonsterd. Daardoor is er geen duidelijk zicht op het halen van de temperaturen in het volledige circuit. Een plan voor het meten van temperaturen op representatieve plaatsen moet worden opgesteld. Hierbij dienen de meetpunten en meetfrequentie vastgelegd worden .

•

Er is geen staalnameplan aanwezig. Minstens éénmaal per jaar moeten er stalen genomen worden op representatieve plaatsen. De frequentie van staalname, het tijdstip van staalname en de staalnamepunten moeten worden vastgelegd in een staalnameplan.

•

De weinig gebruikte tappunten moeten regelmatig gespoeld worden. Er is geen spoelschema aanwezig. Dit moet worden opgenomen in het beheersplan.

•

De vermelding van de coördinaten van het laboratorium (Labo Derva) ontbreken in het beheersplan.

Aanbevelingen •

De isolatie van zowel koud- als warmwater is niet aanwezig. Dit kan problemen geven naar opwarming van het koude water.

•

De gerenoveerde verdiepingen zijn structureel conform met de wetgeving. Inregelventielen ontbreken zodat een goede doorstroming van het systeem niet gegarandeerd kan worden.

8.6 Drinkwaterdistributie Algemene vaststelling •

Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

8.7 Huishoudelijk onderhoud Algemene vaststellingen •

Het huishoudelijk onderhoud van het ziekenhuis wordt verzorgd door een externe onderhoudsfirma.

•

De opleiding van de medewerkers van het huishoudelijk onderhoud wordt verzorgd door de externe firma.

•

Nieuwe schoonmaaktechnieken worden enkel in samenspraak met Comité Ziekenhuishygiëne ingevoerd.

64

•

De schoonmaakprocédés worden maandelijks door de externe onderhoudsfirma aan een QMS-audit onderworpen.

65

8.8 Linnenbehandeling Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis beschikt over een interne wasserij waar poetsdoeken/vloermoppen en soms ook patiëntenmateriaal en gordijnen gewassen worden

•

Een externe wasserij verzorgt het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van het personeel.


Schriftelijke hygiënerichtlijnen m.b.t. de behandeling van linnen en het interne en externe wasprocédé en zijn niet beschikbaar. Het comité voor ziekenhuishygiëne moet richtlijnen uitwerken en toezicht houden op de methoden van wassen en de verdeling van linnen.

•

Het Comité voor Ziekenhuishygiëne beschikt niet over bacteriologische controles van het wasprocédé van de interne wasserij. Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmetting van het linnen en wasgoed kunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met een bacteriologische controle van het wasprocédé.

8.9

Biotechnologie

Algemene vaststellingen •

In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.


De toegangsdeur van de afdeling biotechnologie kan niet afgesloten worden. Vanaf risicoklasse 2 geldt voor de toegang tot het laboratorium een wettelijke beperking en moeten de toegangsdeuren vergrendeld worden als er niet in het laboratorium gewerkt wordt.

•

Opleidingen bioveiligheid voor de medewerkers betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik worden niet ingericht. In het opleidingsaanbod is er vooral aandacht voor de biotechniek en wordt er weinig aandacht besteed aan het thema bioveiligheid.

•

Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht. Bioveiligheid is een dynamisch gegeven. Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te evalueren moet de bioveiligheidscoördinator regelmatig interne audits uitvoeren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket.

•

In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bij een ongeval. In sommige procedures werd een onderwerp “accidenteel morsen”opgenomen maar een bioveiligheidshandleiding voor de praktijk is niet aanwezig op de werkvloer.

•

Het is onduidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerde werden. Bij het desinfecteren van materialen en werkoppervlakken mogen uitsluitend gevalideerde desinfectiemethoden of gevalideerde desinfectiemiddelen worden gebruikt.

•

Praktische richtlijnen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn niet op de werkvloer aanwezig.

•

De richtlijnen m.b.t. het dagelijkse en periodieke onderhoud zijn niet specifiek voor het laboratorium microbiologie. Volgens de beginselen van een goede laboratoriumpraktijk is het af te raden om het onderhoud van werktafels en specifiek laboratoriummaterialen (LAF-kast, centrifuges, broedstoven…) te laten uitvoeren door personen niet op de hoogte van bioveiligheid.

•

Het dagelijks onderhoud van het laboratorium gebeurt door medewerkers van een externe onderhoudsfirma. Bij het uitvoeren van hun activiteiten is er geen toezicht van bevoegde personen. In een laboratorium met risicoklasse 2, worden personen met onvoldoende kennis over veilige werkpraktijken enkel toegelaten indien zij onder toezicht staan van een persoon op de hoogte van bioveiligheid.

•

Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren. Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst doen, moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden opgesteld.

Aanbevelingen •

De lokalen bestemd voor activiteiten van ingeperkt gebruik zijn zeer klein, verouderd en slecht onderhouden. We bevelen aan om na te gaan in welke mate de technische uitrusting van het laboratorium voldoet aan de “Code voor Goede LaboPraktijken” om professionele en veilige microbiologische werkomstandigheden te kunnen garanderen.

•

De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse.

Auditverslag AZ Diest, E 712, december ’08

67

•

Wij bevelen aan om zoveel mogelijk administratieve activiteiten te beperken in een L2labo. Om ongewenste contaminatie met pathogene organismen te vermijden, mogen er geen papieren documenten uitgewisseld worden tussen het L2-labo en andere administratieve kantoren.

8.10 Bestrijding en preventie van ongedierte Algemene vaststelling •

De actieve bestrijding van ongedierte gebeurt enkel in het keukencomplex en wordt uitgevoerd door een externe firma. .

Non-conformiteit •

De afdeling biotechnologie, de verzamelruimten voor medisch afval en het mortuarium werden niet opgenomen in een ongediertebestrijdingplan.


68

9 Infectieziektenbeheersing Algemene vaststellingen •

Er is 1 arts ziekenhuishygiëne, en 2 verpleegkundigen ziekenhuishygiëne (samen 1VTE).

•

Het comité ziekenhuishygiëne komt 4x per jaar samen, het team ziekenhuishygiëne komt maandelijks samen. Het team ziekenhuishygiëne is vertegenwoordigd op het regionale platform ziekenhuishygiëne en in verscheidene werkgroepen in en buiten het ziekenhuis.

•

Volgende verslagen zijn door het comité ziekenhuishygiëne besproken en goedgekeurd: jaarlijks beleidsplan 2008, jaarlijks activiteitenverslag 2007.

•

Er zijn 13 referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne waarvan in 2008 drie vergadermomenten gedocumenteerd werden tijdens deze audit. Er werd een taakomschrijving voorzien in het beleidsplan.

•

Het ziekenhuis deed mee aan de campagnes handhygiëne.

Sterke punten •

Er wordt extra aandacht besteed om alle beroepsgroepen te motiveren en te sensibiliseren om een correcte handhygiëne toe te passen. Vb. ziekenhuisgebonden poster waar afdrukstalen van handen vergeleken worden; flyer voor patiënten; specifiek de artsen aangeschreven, extra controles juwelen; onverwachte controles met handafdrukken; actief attenderen door referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne.

•

De referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne worden proactief ingezet voor het bewaken van de hygiëne-aspecten in de zorguitvoering en streven naar kwaliteitsbevordering.


Volgens het KB van 26/4/2007 (wijziging erkenningsnormen) moeten alle beslissingen die binnen het comité ziekenhuishygiëne genomen worden, geacteerd worden in een register en als advies overgemaakt worden aan de directeur van het ziekenhuis.

•

Er moet een jaarlijks verslag opgemaakt worden van de werking van het team ziekenhuishygiëne. Daarnaast moet er een algemeen strategisch plan uitgewerkt worden (SMART).

•

Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van linnen. Er kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de interne wasmethode te garanderen. Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmetting


69

van het linnen en wasgoed kunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met een bacteriologisch controle.

Tekortkoming •

In de procedure MRSA moet duidelijk uitgeschreven worden wat het screeningsbeleid is, welke patiënten wanneer en hoe gescreend worden. Mondelinge afspraken (vb. intensieve zorgen screent wekelijks op dinsdag) moeten in een procedure gegoten worden die door het comité ziekenhuishygiëne bekrachtigd wordt.

Aanbevelingen •

Wij raden aan om een gestructureerde manier te implementeren om in het verpleegdossier en medische dossier een MRSA-patiënt te identificeren. Momenteel hangt de vermelding af van de goodwill van de betrokken verpleegkundige of arts.

•

Om handhygiëne nog beter te implementeren op de werkvloer raden we aan om alle spoelruimten en afdelingskeukens te voorzien van de nodige alcoholdispensers, zeep, wegwerphanddoeken en reminders.

•

De antibioticabeleidsgroep evalueert het voorschrijfgedrag en definieert in welke gevallen schriftelijke motivatie van het voorschrift vereist is.

•

We raden aan dat het antibioticaverbruik geanalyseerd wordt tot op dienstniveau of tot op artsenniveau.


70

Brussel, 13/02/2009

Koenraad Fierens Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans Auditor inspectie

Tania Vandommele Auditor inspectie

Patricia Schapmans Auditor toezicht volksgezondheid

Koen Schoeters Auditor toezicht volksgezondheid

Inge Maes Auditor toezicht volksgezondheid


71

Auditverslag AZ Diest

Recommend Documents