Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected] Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus 33 1030 Brussel Tel. 02 553 36 71 – Fax 02 553 36 16 E-mail: [email protected]

Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle Mei 2010

Opdrachtnr. : 2010/006/IT/AZ

Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

Inhoud Inhoud _________________________________________________________________________2 1

Inleiding ___________________________________________________________________4 1.1. Toepassingsgebieden _______________________________________________________ 4 1.2. Definities _________________________________________________________________ 4 1.3. Auditproces _______________________________________________________________ 5 1.4. Samenstelling van het auditteam ______________________________________________ 6 1.5. Planning audit in het ziekenhuis ______________________________________________ 6

2

Situering van de instelling _____________________________________________________8

3

Leiderschap ________________________________________________________________10

4

5

6

7

3.1

Beleidsorganen _________________________________________________________ 10

3.2

Organisatiestructuur ____________________________________________________ 10

Beleid en strategie __________________________________________________________12 4.1

Beleidscyclus ___________________________________________________________ 12

4.2

Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving) ___________________________________ 15

4.3

Formele afspraken ______________________________________________________ 21

Middelen __________________________________________________________________22 5.1

Infrastructuur __________________________________________________________ 22

5.2

ICT __________________________________________________________________ 22

5.3

Patiëntendossier ________________________________________________________ 23

Medewerkers _______________________________________________________________24 6.1

Personeelsbeleid ________________________________________________________ 24

6.2

Artsen ________________________________________________________________ 29

6.3

Vrijwilligers ___________________________________________________________ 29

6.4

Vorming, Training en Opleiding (VTO) _____________________________________ 29

6.5

Bestaffing _____________________________________________________________ 32

Processen _________________________________________________________________33 7.1

Organisatie van zorg ____________________________________________________ 33

7.2

Procedurebeheer ________________________________________________________ 33

7.3

Vrijheidsbeperkende maatregelen __________________________________________ 34

7.4

Medicatiedistributie _____________________________________________________ 38

7.5

Sterilisatie- en desinfectieprocessen ________________________________________ 44

7.6

Handhygiëne ___________________________________________________________ 46

7.7

MRSA-controle _________________________________________________________ 47


2

8

9

Resultaten _________________________________________________________________49 8.1

Toegankelijkheid van zorg ________________________________________________ 49

8.2

Patiëntgeoriënteerde zorg_________________________________________________ 49

8.3

Continuïteit van zorg ____________________________________________________ 49

8.4

Infectieziektebeheersing __________________________________________________ 50

8.5

Samenwerking _________________________________________________________ 50

Zorg voor moeder en kind ____________________________________________________52 9.1

Kraamzorg ____________________________________________________________ 52

9.2

Zorg voor kinderen ______________________________________________________ 58

10 Zorg voor psychiatrische patiënten _____________________________________________67 11 Zorg voor chirurgische patiënten ______________________________________________70 12 Zorg voor kritieke patiënten ___________________________________________________77 12.1 Spoedgevallen __________________________________________________________ 77 12.2 Intensieve zorgen _______________________________________________________ 83 13 Zorg voor geriatrische patiënten _______________________________________________89 14 Zorg voor oncologische patiënten ______________________________________________97 15 Zorg bij het levenseinde _____________________________________________________102 16 Milieu en hygiëne __________________________________________________________107 16.1 Milieuvergunningen ____________________________________________________ 107 16.2 Verbouwingen _________________________________________________________ 107 16.3 Medisch Afval _________________________________________________________ 107 16.4 Drinkwaterdistributie ___________________________________________________ 108 16.5 Biotechnologie ________________________________________________________ 109 16.6 Bestrijding en preventie van ongedierte ____________________________________ 111


3

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 01/06/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking is gepland op 26/08/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen. • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-gezondheid.be/default.aspx?id=6942. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.


4

Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden.

1.3. Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. AZ Sint-Jozef heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, risicomanagement, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, materniteit – N*, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, oncologie, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 6/5/2010 vond in Brussel aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse (“preaudit”) plaats door het auditteam van het IVA Inspectie WVG. De audit ging door op volgende data: 10 mei 2010 17 mei 2010 21 mei 2010 28 mei 2010 1 juni 2010

Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag


5

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, … Er werden 45 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens het bezoek waren er gesprekken met 5 directieleden, 6 stafleden, 23 verpleegkundigen waarvan 9 hoofdverpleegkundigen, 3 paramedici, 2 schoonmaaksters, 2 apothekers, 1 milieucoördinator, 1 kwaliteitscoördinator, 10 artsen, 2 laboranten, 1 medewerker facilitair departement. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Ook de zorg bij het levenseinde komt hierbij aan bod. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4. Samenstelling van het auditteam Koenraad Fierens Nele Van Cauteren Tania Vandommele Inge Maes Patricia Schapmans

Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Inspectie WVG Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

1.5. Planning audit in het ziekenhuis Inspectie WVG Maandag 10/05/10

9u30 -11u30

Tania Vandommele Koenraad Fierens Korte voorstelling van het ziekenhuis (15’) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15’) Gespecialiseerde spoed/MUG Operatiekwartier

11u30 - 13u30

Kraamzorg en zorg voor neonati

9u - 9u30


Zorg voor chirurgische

6

(M, N*)

13u30 - 14u30 14u30 -16u

patiënten (dagziekenhuis, verpleegafdeling) Middagmaal Overleg auditoren

Maandag 17/05/10 Tania Vandommele Koenraad Fierens Zorg bij het levenseinde Niet-chirurgisch (Palliatieve functie) dagziekenhuis Zorg voor geriatrische Algemeen beleid patiënten

9u - 11u 11u - 13u

13u -14u 14u -16u

Nele Van Cauteren Personeelsbeleid en VTO Kwaliteitsbeleid & patiëntveiligheid

Middagmaal Overleg auditoren

Vrijdag 21/05/10 Tania Vandommele Koenraad Fierens Zorg voor kinderen (E) Functie intensieve zorgen

9u -11u30 11u30 -13u

Verpleegafdeling

13u -14u 14u -16u

Medisch beleid

Nele Van Cauteren Apotheek Sterilisatie Verpleegafdeling

Middagmaal Overleg auditoren

TOVO Verantwoordelijken

Datum en uur

Rondgang verpleegafdelingen Team ziekenhuishygiëne Milieuvergunningen – Verbouwingen – Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie Bioveiligheid klinisch laboratorium

10 mei van 9:30-12:30 10 mei van 14:00-15:30 10 mei van 9:30-11:00

Inge Maes Inge Maes Patricia Schapmans

10 mei van 11:00-13:00

Patricia Schapmans


Auditor

7

2 Situering van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

AZ Sint-Jozef Malle Oude Liersebaan 4 2390 Malle 03 /380 20 11 03 /380 28 90 http://www.azsintjozef.be/ [email protected] 563

Inrichtende macht Vzw Emmaüs Voorzitter van de Raad van Bestuur Guido Van Oevelen Directiecomité: Bart Pardon Dr. Patrick De Wit Marleen Van Dyck Christel Pas Luc Van de Velde Dirk Woestenborghs Bart de Ruijter Caroline Van Damme Joris Everaert

Algemeen directeur Hoofdgeneesheer – medisch directeur Directeur verpleegkundige en paramedische diensten Administratief directeur Technisch directeur Adjunct-technisch directeur Facilitair directeur Directeur human resources Directeur geïntegreerde informaticadienst

Dit regionale ziekenhuis is erkend tot 31 december 2010 voor 230 bedden, als volgt verdeeld: C 68 (3i)

D 95 (3i)

G

M

E

32

15

20

TOTAAL 230

Daarnaast is het AZ Sint-Jozef erkend voor: -

Ziekenhuisapotheek Palliatieve functie Geriatrisch zorgprogramma Zorgprogramma kinderen N* Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


8

-

MUG Intensieve zorgen (6 bedden) Oncologisch basisprogramma Cardiale pathologie A en P Bloedbank CT-scanner Niercentrum

•

Op hetzelfde domein ligt het psychiatrisch centrum Bethaniënhuis en een psychiatrisch verzorgingstehuis, die ook deel uitmaken van de vzw Emmaüs. De instellingen worden gescheiden door een straat die de grens vormt tussen Malle (AZ Sint-Jozef) en Zoersel (PC Bethaniënhuis en PVT Landhuizen).

•

Men is bezig aan de nieuwbouw van een vleugel, waar ook een nieuwe Sp afdeling zal komen. Deze Sp bedden zijn afkomstig van de reconversie van 27 C/D bedden die vanuit Mechelen komen. Het ziekenhuis heeft recent ook haar G capaciteit uitgebreid met 8 bedden na reconversie van 8 C/D bedden eveneens uit Mechelen.


9

3 Leiderschap 3.1 Beleidsorganen •

De Raad van Bestuur van de vzw Emmaüs bestaat uit 17 leden. In de praktijk zijn de meeste taken die de werking van het AZ Sint-Jozef aangaan gedelegeerd naar het Bureau Algemene Ziekenhuizen (BURAZ). BURAZ is samengesteld uit het dagelijks bestuur en de algemene directeurs van AZ Sint-Maarten (Mechelen) en AZ Sint-Jozef (Malle) en vergaderde twaalf keer in 2009. (AV)

•

De bevoegdheden van de verschillende bestuursorganen (algemene vergadering, raad van bestuur, bureau algemene ziekenhuizen, directiecomité) zijn vastgelegd in een organisatie- en een bevoegdheidsnota van de vzw Emmaüs. Alle directieleden behalve de hoofdgeneesheer (TK) beschikken over een specifieke functieomschrijving. (AV) Het is aangewezen dat de functieomschrijving van de hoofdgeneesheer gebaseerd is op wetgeving, maar aangepast aan de specificiteit van het eigen ziekenhuis.

•

Het directiecomité komt wekelijks samen en bestaat uit 8 leden. (AV) De algemene directeur oefent deze functie sinds drie jaar uit; de facilitaire en de HR directeur zetelen respectievelijk 2 en 1 jaar. De directeurs voor het HRM, het technische en het facilitaire departement oefenen deze functie uit voor zowel het algemene als voor het psychiatrische ziekenhuis. Ook hoofdapotheker, preventieadviseur en milieucoördinator zijn gemeenschappelijk. De directeur informatica behoort tot de vzw Emmaüs.

•

Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) is sinds 2009 volledig nieuw en bestaat uit één verpleegkundig ziekenhuishygiëniste (1VTE) en één arts ziekenhuishygiëne (0,5 VTE). (AV)

•

Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de arts ziekenhuishygiënist. (AV) We raden aan de samenstelling van het CZH te herbekijken en de mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb)

•

Er zijn een aantal permanente werkgroepen waar het team ZHH deel van uitmaakt: het comité medische materialen kwam 3x samen in 2009; het comité centrale sterilisatie kwam 2x samen in 2009. (AV)

•

Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die in 2009 3x samengekomen is. Er werd een werkingsverslag 2009 opgemaakt, alsook een duidelijk beleidsplan voor 2010. (AV)

3.2 Organisatiestructuur •

AZ Sint-Jozef functioneert volgens een klassieke departementale structuur. (AV)

•

De hoofdgeneesheer besteedt ongeveer zes halve dagen per week aan deze functie. (TK) Daarnaast werkt hij ook halftijds als neuroloog in het ziekenhuis. Hij heeft beperkte ondersteuning van een stafmedewerker en administratieve hulp vanwege het directiesecretariaat. Gezien de toename van het aantal taken waarmee een hoofdgeneesheer belast wordt, de specifieke problematiek van het medische departement in dit ziekenhuis en de uitbreiding van het aantal netwerken en samenwerkingsverbanden waarmee hij te maken krijgt, zou best eens


10

nagekeken worden of de toegewezen tijd volstaat voor een correcte uitvoering van al zijn opdrachten. •

Het hoofd van het verpleegkundig departement is ook paramedisch directeur. (AV)

•

Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van drie clusters, aangestuurd door 2 zorgcoördinatoren en de directeur verpleging. De samenstelling van de clusters is gebaseerd op het samenbrengen van de meer heelkundige diensten enerzijds en de meer inwendige diensten anderzijds. Hiernaast heeft men een overkoepelende cluster, aangestuurd door de verpleegkundig directeur. De clusters worden niet geïntegreerd medisch verpleegkundig aangestuurd. (Aanb) Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundige directeur, de zorgcoördinatoren en de kwaliteitscoördinator. (AV) Hoofdverpleegkundigen vergaderden 20 maal in 2009. Er werd daarnaast ook 4 keer een intervisie georganiseerd. We bevelen aan om de informatiedoorstroming te evalueren en te optimaliseren indien nodig. (Aanb)

•

Het nieuwe team ZHH is, ondanks een zware erfenis, zeer gemotiveerd om ZHH binnen het ziekenhuis te heropstarten, uit te bouwen en te implementeren. Ze hebben na één jaar al verscheidene knelpunten (ontwikkelen van procedures) evidence based kunnen aanpakken. (SP)

•

Het team ZHH neemt actief deel aan de regionale overlegplatformen ziekenhuishygiëne. (AV)

•

Anderzijds is het belangrijk dat het team en comité ziekenhuishygiëne over de nodige informatie en documenten beschikt om de bij wet vastgestelde taken naar behoren uit te voeren. Een deel van die taken omvat immers het coördineren van en toezicht houden op verschillende domeinen. Deze domeinverantwoordelijken moeten de opgevraagde informatie consequent aan het team ZHH overmaken. (TK)


11

4 Beleid en strategie 4.1 Beleidscyclus •

Missie en visie werden opgesteld in 2004 door de toenmalige directie en raad van bestuur. Men baseerde hier een aantal strategische doelstellingen op. Deze basisdocumenten zijn eerder algemeen opgemaakt en geven niet duidelijk de specifieke opdracht en de eigenheid van dit ziekenhuis weer. Missie en visie zijn onbekend en niet doorleefd in het ziekenhuis. De strategische doelstellingen werden niet verder uitgewerkt in een samenhangend ziekenhuisbreed beleidsplan met operationele doelstellingen en hieraan verbonden activiteitenlijst met budgettering, timing en verantwoordelijken. Het management verkiest te werken met concrete projecten, die niet noodzakelijk onderling gelinkt zijn, noch steeds expliciet verwijzen naar de strategische doelstellingen. We bevelen aan om deze documenten te actualiseren en verder uit te werken. Een strategisch concept kan een kader vormen om de verschillende initiatieven en (kwaliteits)projecten een plaats te geven. Een duidelijk eigen profiel van het ziekenhuis zal de identificatie van de personeelsleden met hun instelling bevorderen. Input vanuit de werkvloer en een meer prominente bijdrage van de artsen zullen de gedragenheid van de uiteindelijke concrete plannen vergroten. (Aanb)

•

Men hanteert de principes van het managementmodel Kwadrant voor de opmaak van zelfevaluaties en beleidsplannen. (AV)

•

In 2009 werden SWOT-analyses gemaakt voor alle afdelingen, doelstellingen voor het jaar 2010 werden per afdeling door de hoofdverpleegkundigen geformuleerd en soms onder vorm van projecten uitgewerkt. (SP) Er werd ook een globale SWOT-analyse gemaakt voor het ziekenhuis. (AV) Deze elementen hebben geleid tot strategische doelstellingen, maar nog niet tot een ziekenhuisbreed concreet actiepakket. Een brede sterkte-zwakte analyse van het ziekenhuis kan gefundeerde elementen naar boven halen om een degelijke visie op de toekomst uit te werken en dit te concretiseren in een toepasselijk en toepasbaar beleidsplan voor het ganse ziekenhuis. (Aanb) Het medische departement zou bijkomende inspanningen kunnen leveren om te participeren in dit soort oefeningen. (Aanb)

•

Hoewel de meeste medische diensthoofden deelnemen aan maandelijkse vergaderingen met de coördinatoren, is de medische activiteit nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Er is onvoldoende medische input bij de opmaak van jaarverslagen en/of beleidsplannen; o Er zijn geen specifieke functieomschrijvingen uitgeschreven voor medische diensthoofden; o Een aantal medische diensthoofden nemen hun taken niet ten volle op; o Er is niet steeds een uitwerking van het medisch reglement op dienstniveau; o Er is onvoldoende gestructureerd interdisciplinair overleg binnen het medische departement. o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit.


12

o Er bestaat geen gedetailleerd medisch beleidsplan op ziekenhuisniveau. Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken ook, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Er is onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen; o Verschillende artsen werken verschillend of niet met C2M of gebruiken aparte papieren medische dossiers; o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. Een strategische ad hoc denkgroep (2008) was een overlegstructuur waarin artsen konden participeren aan het (kwaliteits)beleid. Deze denkgroep doofde uit na een drietal bijeenkomsten en is op het ogenblik van de audit niet actief; o Bestaande zorgpaden of procedures worden niet door alle artsen gevolgd. o Er wordt op sommige diensten weinig gebruik gemaakt van staande orders en gevalideerde medische procedures; o Artsen zijn niet allemaal consequent ivm gemaakte afspraken (bv. OK); o Uit verslaggeving en gesprekken blijkt concurrentie en merkbaar wantrouwen te bestaan ten aanzien van collega’s uit het eigen ziekenhuis, zowel binnen sommige disciplines als interdisciplinair; o Er is een weerstand van bepaalde artsen tegen de koppeling van goede (medische) beleidsplannen aan het (medische) investeringsbeleid; o Voor sommige diensten/disciplines werken artsen naast een bestaande associatie, met verschillen in beleid; De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden. •

Elke vergadering van de medische raad wordt voorafgegaan door een vooroverleg tussen de leden van de medische raad, de hoofdgeneesheer en de algemene directeur. Er is een sfeer van constructief samenwerken. (SP)

•

De financiële commissie vergaderde twee maal in 2009. Daarnaast is er nog het Comité centrale inning dat zeer gedetailleerde informatie over financiële stromen bespreekt. (AV)

•

De medische raad vergaderde 13 maal in 2009. (AV)

•

Jaarlijks gebeuren er disciplinegesprekken tussen de directie en de meeste medische disciplines. (SP)

•

Er wordt jaarlijks een medisch investeringsbeleid opgemaakt. Deze jaarlijkse investeringen worden gekaderd in het meerjarenplan. Prioriteiten stellen voor de medische investeringen gebeurt door overleg tussen directie, hoofdgeneesheer en betrokken diensten. Er is tevens een grote impact van de medische raad, de medische diensthoofden en de coördinatoren bij het bepalen van de prioriteiten. (AV)

•

Op vlak van jaarverslagen en beleidsplannen voor het ziekenhuis als geheel en voor de afdelingen afzonderlijk, zowel per jaar als voor langere termijn, is zeker nog verbetering mogelijk in de praktijk. Opvallend is de vaak minieme inbreng van het medische departement,


13

sterk afhankelijk van de discipline. De strategische doelstellingen zijn niet steeds vertaald naar operationele doelstellingen. Projecten zijn niet steeds duidelijk gelinkt aan de strategische doelstellingen. Ook op afdelingsniveau ontbreken uitgewerkte beleidsplannen en multidisciplinaire jaarverslagen. Deze werkdocumenten (globaal, departementeel, afdelingsspecifiek) zijn nochtans nuttige werkinstrumenten voor een coherent beleid van een zorginstelling. Hiervoor zijn sjablonen ter beschikking gesteld die door een aantal medische disciplines worden gebruikt. Multidisciplinaire jaarverslagen op afdelingsniveau die zowel een beeld geven van de organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg zijn belangrijk om verbeterpunten op te lijsten en keuzes te maken welke elementen men prioritair dient aan te pakken in de toekomst. Ook kan zo de samenhang tussen de verschillende afdelingen en departementen bewaakt worden. De SWOT-analyses en de hieraan verbonden oplijsting van doelstellingen per afdeling zijn al een belangrijk initiatief. We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch – verpleegkundig – paramedisch - …), te onderbouwen met cijfermateriaal en meer te kaderen in een geheel. Het is een verdedigbare optie om investeringsplannen deels te koppelen aan de voorlegging van een degelijk afdelingsbeleidsplan, omdat men zo moet aantonen hoe men de toegekende budgetten op dienst zal aanwenden. (Aanb) •

Afdelingen beschikken over een verpleegkundig jaarverslag op basis van een aangereikt sjabloon. Gegevens om dit jaarverslag te stofferen worden aangereikt aan de hoofdverpleegkundigen vanuit een centraal datawarehouse. (AV)

•

Het comité voor ziekenhuishygiëne besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan, jaarlijks beleidsplan, jaarlijks activiteitenverslag, jaarlijks werkingsverslag en de budgetten en kostenramingen. (AV)

•

Er is een oplijsting van de genomen beslissingen inzake ziekenhuishygiëne. De vorm waaronder het momenteel wordt gemaakt laat echter niet toe om vb. op trefwoord te zoeken zonder alle verslagen te moeten doornemen. (TK) Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid neemt op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten aanzien van het bij KB opgelegde ‘register van beslissingen’ (KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007 art 13°1). Om de adviezen van het comité kracht bij te zetten worden alle beslissingen geacteerd in een register, worden ze als advies overgemaakt aan de directeur en zijn ze beschikbaar voor inzage door de arts inspecteur. Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens: Datum comité

Thema

Beslissing

Verwijzing (bv. naar procedure, verslag, …)

Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen tijdens de vergaderingen van het comité. Het register kan m.a.w. gemaakt worden aan de Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

14

hand van de verslagen van het comité. Dit register kan enerzijds een hulp zijn voor de opvolging van de genomen beslissingen en anderzijds voor de rapportage in het jaarlijks activiteitenverslag ziekenhuishygiëne (zie punt C 1.3 van het sjabloon). Voor toelichting bij het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007 art 13.1° wordt ook verwezen naar de omzendbrief van 19/07/2007 van de FOD Volksgezondheid aan de ziekenhuizen. Dit standpunt kan te allen tijde worden aangepast door het agentschap Zorg en Gezondheid. •

Gezien de kleinschaligheid maakt men gebruik van korte en vaak informele communicatielijnen. (AV) o Er is frequent beleidsmatig overleg tussen de verschillende departementele verantwoordelijken. (SP) We bevelen aan om van deze systematische overlegmomenten een goede verslaggeving te bewaken. (Aanb) o In praktijk merken we een lage drempel om de directie aan te spreken vanuit de werkvloer. (SP) o Ook op afdelingsniveau is er veel directe communicatie tussen de verschillende zorgverstrekkers. (SP) Soms gaat men weinig verder dan dit informele en ad hoc overleg. Complementair aan het bestaande overleg, zou een meer gestructureerde overlegcultuur ook een meerwaarde kunnen bieden naar efficiëntie en opvolging. (Aanb)

4.2 Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving) Situering •

Het ziekenhuis is lid van netwerk Navigator, Delta en klinische paden.

•

Het managementmodel Kwadrant werd enkele jaren als werkinstrument gehanteerd. Noch de adviesgroep kwaliteit, noch de directie kon zich de jongste jaren vinden in wat ervaren werd als een "te theoretisch model”. Na de uitvoering van de zelfevaluatie van kwadrant (2008) werd er expliciet voor geopteerd om de aansturing te laten gebeuren op basis van geïntegreerde beleidsplannen. De werking van de directiestaf kwaliteit blijft gebaseerd op de resultaatsgebieden van Kwadrant.

•

Het ziekenhuis beschikt over een stafmedewerker voor communicatie en kwaliteit.

•

De directie kiest resoluut voor het projectmatig werken. Door projectgericht te werken wordt de PDCA cyclus meer geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. De start en de opvolging van projecten wordt gecoördineerd door de directiestaf kwaliteit. De jongste jaren is er een duidelijke stroomlijning gekomen in de beleidsplanning, ook hier wordt resoluut gekozen om projectmatig te werken. De overvloed aan projecten in het beleidsplan - die niet altijd succesvol werden beëindigd - is ondertussen teruggedrongen tot een overzichtelijk en beheersbaar geheel. Verdere afslanking om te komen tot enkele krachtige, fundamentele projecten die volgens een geëigende methodiek werken is volop bezig.


15

•

Het ziekenhuis werkt met beleidsprojecten (o.a. Q-indicatoren, audit ziekenhuis, patiëntenveiligheid, procesoptimalisatie geneesmiddelendistributie, ..) departementele projecten en overige projecten (project onthaal, ontslagmanagement, info op kindermaat, intern vervoer, …)

•

Het ziekenhuis is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en is volop bezig met de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem. De nodige software is aangekocht, de organisatie en werking er rond krijgt momenteel vorm binnen de directiestaf kwaliteit.

•

Er bestaat een werkgroep klinische paden die werking en opleiding ivm klinische paden coördineert.

Beleid en strategie •

Een aantal jaren geleden (2002) werd een nieuwe missie en bijhorende charters ontwikkeld. Er werd op basis van de wet op de patiëntenrechten een ‘Charter van de patiënt’ samengesteld. Op basis van het charter van de klinische paden werd een ‘Charter van de patiëntgestuurde zorg’ opgemaakt. Deze charters worden op verschillende plaatsen in het ziekenhuis kenbaar gemaakt via affiches. (SP) Sindsdien is enkel in 2008 een kleine aanpassing van deze documenten gebeurd. De missie en visie van de organisatie is heel algemeen omschreven binnen de vzw Emmaüs, maar geeft geen specifieke vertaling voor wat de instelling werkelijk staat. (Aanb) In een aantal projecten komt de nood aan een gedragen en sterker geëxpliciteerde visie naar voor. Tijdens de zelfevaluatie met Kwadrant werd in het kader van "leiderschap" vanuit het ziekenhuis gepleit voor een revisie van de missie.

•

Ter ondersteuning van het kwaliteitsbeleid werden specifieke organen in het leven geroepen. In het najaar van 2000 werd de overlegstructuur kwaliteitszorg herschikt: de adviesgroep kwaliteit werd verruimd (wegens nood aan opwaardering van het kwaliteit- en organisatiebeleid en om het kwaliteitsbeleid effectief in het organisatiebeleid te verankeren). In 2008 werd de adviesgroep kwaliteit vervangen door de directiestaf kwaliteit. Sinds 2008 werd het comité patiëntveiligheid ingericht als onderdeel van de directiestaf kwaliteit. (AV)

•

De algemene directeur is voorzitter van de directiestaf kwaliteit. De directiestaf kwaliteit heeft een sturende opdracht en beslissingsbevoegdheid. De directie van het ziekenhuis is een grote voorstander van het werken met verbetercyclussen, beleidsplannen en het projectmatig uitwerken van kwaliteitsvolle zorgverlening. De beleidscyclus is als werkinstrument geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. Via de jaarlijkse beleidscyclus wordt permanente verbetering nagestreefd. (SP)

•

De stafmedewerker communicatie en kwaliteit beschikt niet over een geactualiseerde functieomschrijving. Deze functie beoogt de ondersteuning van de kwaliteitswerking/beleid/projecten. De opmaak van het kwaliteitshandboek behoort ook tot één van zijn taken eveneens als het behouden van een globaal overzicht. In praktijk blijkt dat de verdere uitwerking van heel wat kwaliteitsaspecten verschoven worden naar andere functies (o.a. directeur HR, hoofdgeneesheer en de disciplinegesprekken,


16

verpleegafdelingen…). Het is belangrijk duidelijke afspraken te maken en de stafmedewerker voldoende slagkracht te geven om de opvolging en de bewerkstelliging van de resultaten te kunnen waarmaken. Momenteel heeft de stafmedewerker niet steeds een volledig zicht op alle resultaten en verbeterprojecten. (Aanb) Vooral bij het domein van de medewerkerstevredenheid en de patiëntentevredenheid, waar een gedeelte van de verbeterprojecten doorgeschoven worden naar de respectieve afdelingen, krijgt de stafmedewerker onvoldoende tot geen feedback over de projecten en resultaten. Voor het domein van de klinische performantie is de stafmedewerker kwaliteit niet op de hoogte van activiteiten en resultaten. •

De betrokkenheid van de artsen bij de uitwerking van het kwaliteitsbeleid is onvoldoende. (TK) Oorspronkelijk was de betrachting om een permanente aanwezigheid op de directiestaf kwaliteit van 4 artsen te hebben; dit was om praktische redenen niet haalbaar. Om dit knelpunt op te vangen wordt halfjaarlijks een overleg voorzien met de betrokken artsen, terugkoppeling gebeurt naar de directiestaf kwaliteit door de hoofdgeneesheer. Het eerste overleg vond plaats december 2009. Er zijn al verschillende pogingen ondernomen om de thematiek van de klinische performantie te verankeren in de organisatie. De voorstellen (oprichting aparte stuurgroep klinische performantie, werkgroep van artsen voor ontwikkeling van indicatoren) werden niet weerhouden wegens gebrek aan interesse bij het overgrote deel van de artsen. De betrokkenheid van de artsen dient verhoogd te worden. We bevelen aan om de artsen een opleiding rond kwaliteitsmanagement en verbetermanagement te laten volgen. (Aanb)

•

Er werd een goed uitgewerkt en onderbouwd kwaliteitshandboek opgemaakt. (SP) Het kwaliteitshandboek werd (met de beschikbare gegevens) zo volledig mogelijk opgemaakt met een duidelijk overzicht van de verschillende projecten doorheen de tijd. De gestandaardiseerde aanpak van projecten is sinds dit jaar gesystematiseerd, wat het overzicht en de opvolging minder tijdsintensief zal maken voor het samenbrengen en het opzoekwerk van de verschillende gegevens.

•

Voor de opmaak van het beleidsplan van het ziekenhuis werd duidelijk gekozen voor een aaneenschakeling van verschillende projecten. Jaarlijks wordt beslist aan welk project zal gewerkt worden binnen het beleidsplan. In de loop van het jaar kunnen projecten voorgedragen worden aan de directiestaf kwaliteit. Er wordt rekening gehouden met verschillende knel- en verbeterpunten uit medewerkerstevredenheid, patiëntentevredenheid, incidentenmeldingen en vele andere ‘evaluatiemomenten’. Na validering kan het project van start gaan. Via de verbetercyclus (plan - do - check - act) werken de projectteams concrete voorstellen uit. Er wordt een geëigende methodiek gebruikt voor de realisering van het project. (projectteam, eigenaars processen, evaluatie tussentijds en aan het einde, sjabloon voor opvolging project ….). (SP)

•

Het AZ beschikt momenteel niet over een volledig uitgewerkt veiligheidsmanagementsysteem om planmatig en gestructureerd aan patiëntveiligheid te werken. (Aanb) Het ziekenhuis neemt deel aan FOD project 'financiering van de coördinatie van het kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid' - een meerjarenplan van FOD (2007-2012). (AV)

•

Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de vorige jaren. Het team ZHH merkt grote verschillen in de handhygiënecompliance tussen de afdelingen. (AV)


17

Processen •

AZ Sint-Jozef heeft geen systematische FONA-registratie. (TK) De procedure rond melden van incidenten en behandelen van meldingen is in volle ontwikkeling in afwachting van implementatie van een elektronisch meldsysteem. Implementatie op een pilootafdeling is voorzien in de loop van 2010. Als gevolg van deze omschakeling wordt de momenteel gangbare structuur en behandelwijze grondig herzien. De stafmedewerker kwaliteit en communicatie heeft alle afdelingen persoonlijk bezocht om een toelichting te geven over het belang van incidentenmeldingen, de analyse en de hieraan gekoppelde verbeteracties. Tijdens deze rondgang werden tevens de afdelingsteams patiëntveiligheid gevormd. (SP) De huidige werkwijze is als volgt: o Iedereen kan incidenten melden. Deze meldingen gebeuren schriftelijk, ten persoonlijke titel of geanonimiseerd. Alle patiëntgerelateerde incidenten kunnen gemeld worden. o Het is een uitdrukkelijke keuze om meldingen zo laag mogelijk in de organisatie te behandelen. Vandaar dat meldingen over de eigen afdeling in de afdeling zelf blijven. Het is de bedoeling dat een afdelingsteam patiëntveiligheid deze meldingen analyseert en er een oplossing voor vindt. Deze meldingen (en/of hun analyses) worden niet doorgestuurd naar het comité patiëntveiligheid. Enkel via de verslaggeving heeft het comité zicht op deze incidenten. o Meldingen over andere diensten worden gecentraliseerd en vanuit het comité patiëntveiligheid gedistribueerd naar de eigenaar. (AV) o Voor artsen is er een speciale clausule. Artsen kunnen gebruik maken van het reguliere meldsysteem maar kunnen eveneens een melding doen via de hoofdgeneesheer en/of de voorzitter van de medische raad. Er volgt een discrete behandeling van de melding. (AV) o Momenteel zijn nog niet alle afdelingen en diensten betrokken in het meldingsysteem (o.a. apotheek, CSA, …). (TK) o Momenteel wordt het aantal meldingen (leeuwenaandeel op de afdelingen behandeld) geschat op een 400 à 500-tal per jaar. Artsen melden ongeveer een tiental incidenten per jaar. Een volledige centrale registratie van alle meldingen, is via deze werkwijze niet mogelijk. Een volledige registratie is de basis voor een op zijn beurt grondige en volledige analyse van alle knelpunten. (TK) Het is belangrijk om in een systeem te voorzien dat alle meldingen (verpleegkundigen, artsen) geregistreerd kunnen worden, zodat via analyse verbeteracties kunnen opgestart worden. Uit de praktijk blijkt dat geïsoleerde meldingen op afdelingen , vaak ook een probleem zijn op andere afdelingen en bijgevolg best een globale overkoepelende oplossing vragen (cf. probleem met patiënten identificatie). Het is belangrijk steeds een overkoepelend zicht te hebben over alle meldingen, over alle afdelingen en diensten heen. We bevelen aan deze werking van de verschillende teams op regelmatige basis te evalueren en waar nodig bij te sturen zodat de werking over de teams op een uniforme wijze gebeurd en meldingen op een even efficiënte en doortastende manier behandeld worden onafhankelijk van de afdeling waarin ze gebeuren. (Aanb)


18

Op termijn zal gestreefd worden naar een geïntegreerd meldsysteem waarin naast klachten ook arbeidsongevallen, agressie en dergelijke meer kunnen gemeld worden. (Aanb) Het is belangrijk te voorzien in een jaarlijks feedbackrapport van de incidentenmeldingen, met een cijfermatig en een meer verhalend gedeelte met inbegrip van analyse en verbeteracties. Dit rapport moet voldoende ziekenhuisbreed verspreid worden. (TK) •

Er is geen sterkte-zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Men moet minimaal een sterkte-zwakte analyse uitvoeren op basis van de MKG-gegevens. Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART –principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden).

•

Momenteel worden binnen het ziekenhuis disciplinegesprekken gehouden (artsen per discipline en directie). Er wordt gewerkt met een vaste agenda, (klinische) performantie is een vast thema op dit overleg. Uit gesprek blijkt dat deze overlegmomenten nog te zwak zijn uitgebouwd. Niet alle disciplines zijn vertegenwoordigd. De klinische performantie wordt onvoldoende geanalyseerd. Feedback naar de stafmedewerker communicatie en kwaliteit is onvoldoende. Binnen de instelling zijn er grote verschillen merkbaar tussen de verschillende disciplines, aangaande het analyseren van cijfergegevens, werken met indicatoren en verbeterprojecten, … Er zijn ook tal van disciplines die als voorloper in het ziekenhuis beschouwd kunnen worden (nefrologie, klinische intervisies orthopedisten, kunstnier, neurologie…). We bevelen aan om deze ‘good practices’ meer in het licht te zetten, zodat via benchmark ook de andere disciplines meer gestimuleerd worden tot dergelijke overleg- en leerstructuren. (Aanb)

•

Sinds 2009 zitten de MKG-gegevens mee in het datawarehouse, wat perspectieven biedt voor het trekken van rapporten op maat voor de artsen en hun disciplines. Dit zou de analyse van dergelijke gegevens ten goede kunnen komen. Het blijft belangrijk dat ook de directie hier een duidelijke boodschap en opdracht naar analyse van deze gegevens naar de artsen meegeeft. (Aanb) Er zijn heel wat verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving, hoewel voor het medische departement meer activiteit kan verwacht worden. Kwaliteit blijft hier niet beperkt tot één verbeterproject binnen de verplichte domeinen. Door de grootte van het aantal projecten bleek dit in het verleden moeilijk te managen. Door de meer gesystematiseerde en gestandaardiseerde methodiek van de recentere projectwerking, zal dit het (toekomstige) overzicht ten goede komen. (SP) Het is wel belangrijk om nog meer te werken met specifieke streefdoelen, en deze dan ook altijd SMART te omschrijven. (TK) Deze opmerking werd vijf jaar geleden al geformuleerd in het auditverslag. SMART formuleren betekent dat men gerichter naar een doel kan toewerken en men ook veel duidelijker een afweging kan maken naar al dan niet succesvolle realisatie van een project/doelstelling.

•

•

In 2005 werden na een elektronische bevraging bij leden van de toenmalige adviesgroep kwaliteit thema's benoemd waarin de operationele performantie kon verbeteren. Dit leverde een niet exhaustieve lijst van verbeterthema’s op. Veel van deze thema's waren ondertussen het voorwerp van verbeteracties. In diverse projecten werd de performantie verhoogd.


19

Een aantal van deze thema's blijft ook in 2010 actueel. Er werd een overzicht gemaakt van de knelpunten en een stand van zaken in 2010. Voor een aantal knelpunten werden oplossingen gecreëerd. Voor andere dient dit nog te gebeuren (o.a. wacht en doorlooptijden, opname, ontslag, transfer en capaciteitsbenutting en het beheer van de geneesmiddelen). Een aantal lopende projecten, die kaderen binnen de operationele performantie, zijn: project telefonie, MUDA, Transfer spoed- neuro-nefro, Onthaal, reorganisatie inschrijving orthopedie, toegankelijkheid van het ziekenhuis, zorg voor voeding, … (AV) We bevelen aan om bij de verzameling van gegevens onder het domein operationele performantie de scoop niet te beperken tot enkel een bevraging van de adviesgroep kwaliteit maar dit ruimer open te trekken. (Aanb) •

Reeds jaren bevraagt het ziekenhuis de patiëntentevredenheid en worden de resultaten verwerkt. De werkwijze berust op drie pijlers: een permanente bevraging (alle verblijvende patiënten), een bevraging door steekproef (een gerichte periodieke bevraging, Delta) en in overleg met de diensten kan een specifieke tevredenheidsmeting opgezet worden waaraan een verbeteractie gekoppeld wordt (o.a. bevraging (dag)zkh, polikliniek, huisartsen). Verder is in 2006 er een imago-onderzoek doorgegaan (bevraging huisartsen en patiënten) met voorziene opvolgbevragingen (op spoed en coloscopie). De resultaten van de bevragingen worden ruim gerapporteerd (aan de directie en aan de afdelingen). De feedback van het imago onderzoek kon ook op veel interesse van de artsen rekenen. Het is de keuze van het ziekenhuis om niet voor elk te verbeteren thema uit de enquêtes een geïsoleerd project te starten. De aansturing van het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis gebeurt op basis van de jaarlijkse beleidsplannen. Naast resultaten van de bevragingen worden ook gegevens uit de patiëntenenquêtes en gegevens uit andere registraties zoals bijv. klachten, activiteitsgegevens en dergelijke meer gebruikt bij de opmaak van het beleidsplan. Een aantal weerhouden actiepunten zijn o.a. stilte; communicatie artsen; bereikbaarheid; info aan patiënten; sanitair; wachttijden;… (AV) De afdelingen werken autonoom verbeteracties uit. Opvolging van deze projecten gebeurt door de lijnverantwoordelijken, o.a. via de opvolggesprekken. Rapportering gebeurt via het jaarverslag van de afdeling.

•

In samenwerking met een gespecialiseerd onderzoeksbureau peilt het ziekenhuis ongeveer om de vier jaar naar de tevredenheid van de medewerkers. Het onderzoeksbureau ICMA voerde het onderzoek uit en stelde het rapport op. (Eerste bevraging: 2002 / Opvolgmeting:2006) De meting van 2010 werd omwille van reorganisatie in PC Bethaniënhuis verdaagd. Wellicht zal in 2011 of 2012 een nieuwe meting uitgevoerd worden. De resultaten van de bevraging geven een aanzet voor beleidsthema's die het ziekenhuis via projecten realiseert. Alle medewerkers werden uitgenodigd om deel te nemen aan de bevraging. 3/4 van de medewerkers ging hierop in. Informatie (2002 en 2006) werden ruim toegelicht binnen het ziekenhuis (directie; ondernemingsraad; hoofden; dienstniveau; ’t Pieperke en intranet). Uit de bevraging worden actiepunten afgeleid. Actiepunten werden op twee niveaus ontwikkeld. De algemene actiepunten werden ontwikkeld door de directie en specifieke werkpunten op niveau van de afdelingen. (AV)

•

De verbeteracties (naar aanleiding van patiëntentevredenheid en medewerkertevredenheid) die onder de verantwoordelijkheid van de afdelingen vallen, worden onvoldoende gecommuniceerd en teruggekoppeld naar de stafmedewerker (noch door de lijnverantwoordelijke, noch door de rapportering). Hierdoor heeft men geen totaal overzicht en is het niet zeker dat elke afdeling een evaluatie krijgt naargelang het al dan niet behalen van de vooropgestelde doelstelling. (TK)


20

Resultaten •

Hoewel patiëntveiligheid sinds drie jaar steeds duidelijker op de voorgrond treedt in het beleid, is er op dit vlak toch nog ruimte voor verbetering: (TK) o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen. o Er zijn grote veiligheidsrisico’s bij het fixatiebeleid. o Er zijn meerdere risico’s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces. o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en onvolledigheid van het patiëntendossier, archivering van dossiers). o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende zorgverleners (vb. IZA). o Er zijn risico’s in de infrastructuur opgemerkt, waarvan sommige reeds vijf jaar geleden vermeld werden in het auditverslag. o Er is geen sluitend beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery. o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg. o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid.

•

Het team ZHH heeft naar aanleiding van de WHO-campagne “Save lives: clean your hands” een stappenplan opgesteld om in 2010 een handhygiënecampagne te implementeren in gans het ziekenhuis. De referentieverpleegkundigen ZHH zullen opgeleid worden en nauw betrokken zijn bij de uitvoering ervan wat hun betrokkenheid ziekenhuisbreed verhoogt en laagdrempelig werkt bij collega’s. Alle beroepsgroepen worden betrokken. Er werd promotiemateriaal uitgewerkt en er zullen, naast training, educatie en sensibilisering, o.a. ook afdrukstalen genomen worden. (SP)

4.3 Formele afspraken •

De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling dateren van 2005. (AV) We adviseren om deze regelingen voor te leggen aan de bevoegde organen om te bekijken of ze nog actueel genoeg zijn of eventueel moeten aangepast worden aan de realiteit van vandaag. (Aanb)

•

Het medisch reglement werd op de meeste afdelingen nog niet verder uitgewerkt. (TK)

•

De reglementen van inwendige orde van IZA en OK zijn onvolledig en versnipperd. (TK)


21

5 Middelen 5.1 Infrastructuur •

Het AZ Sint-Jozef beschikt over een geldig brandweerverslag en attest van de burgemeester (dd. maart 2010). (AV)

•

Het team ZHH wordt onvoldoende betrokken bij de voorbereidingen van de bouwen verbouwingswerken. (TK) Het team moet van bij de opstart van de plannen ingeschakeld worden, niet als de plannen in een finaal stadium zijn. Vaak vraagt het voor het team opzoekwerk om een gefundeerd advies te geven inzake technische materies bij bouw en verbouwingen. Omdat het advies van het team ZHH gevolgen kan hebben voor de architectonische inplanting van ruimten en materialen is het belangrijk dat zij van bij de opstart van de plannen betrokken zijn.

•

Het team ZHH is tijdens verbouwingen aan alle meestergasten persoonlijk informatie gaan geven inzake het aspect ziekenhuishygiëne bij bouw en verbouwingen. (SP)

•

Afdelingen hebben te maken met een aantal infrastructurele tekorten waarvan een aantal vijf jaar geleden in het auditrapport werden vermeld. (TK) o Sanitaire cellen (vb. op neurologie, geriatrie, M…) beschikken niet steeds over een oproepsysteem. o Muren op patiëntenkamers vertonen gebreken waardoor de afwasbaarheid niet optimaal is. o De ramen zijn niet allemaal beveiligd. Enkel het bredere deel van het raam is beveiligd (vb. op neuro, geriatrie) o Op de afdeling neuro is door de inplanting van het slaaplabo de wachtzaal hiervoor opgeofferd wat een rechtstreekse impact heeft op de beschikbare bedden. o Het OK, IZA, het pediatrisch en geriatrisch dagziekenhuis zijn te klein voor een correcte werking. o Er werden op verschillende plaatsen losstaande volle zuurstofflessen opgemerkt. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze tegen omvallen beveiligd te worden. (NC) o Er zijn te weinig beademingstoestellen beschikbaar op IZA. o Onderhoudsproducten worden niet achter slot bewaard (pediatrie, geriatrie …) o Er is een gebrek aan gespreksruimten. o Niet alle hoofdverpleegkundigen beschikken over een eigen bureau. o …

5.2 ICT •

Op het moment van de audit zijn een aantal concrete toepassingen van ICT-applicaties in ontwikkeling in het AZ Sint-Jozef. Men werkt voor de ICT-ontwikkeling samen met de andere instellingen binnen de vzw Emmaüs. De directeur ICT behoort tot de vzw. Er is al heel wat beslist, meestal in samenwerking met het AZ St.-Maarten van Mechelen. o Men werkt aan de ontwikkeling van het centraal databeheer dat zich in Zoersel bevindt; de opstart is voorzien in juni 2010.


22

o C2M zal beter geïmplementeerd worden en aangevuld met een verpleegkundig luik, een luik IPEO en een pakket voor medicatiedistributie. o Ultragenda wordt reeds gebruikt op consultatie, maar wordt niet overal gebruikt noch aanvaard in het ziekenhuis. Men wil dit afsprakenbeheersysteem toch verder uitrollen. (AV) •

Er zijn onvoldoende computers in het ziekenhuis om efficiënt te kunnen werken indien er een uitrol komt van het elektronisch medicatiedistributiesysteem of een uitbreiding van het elektronische patiëntendossier. (Aanb)

•

Niet alle medewerkers en artsen slagen er in om even vlot met ICT-applicaties te werken. Bij het implementeren van deze toepassingen, bevelen we aan om voor de personeelsleden vorming te organiseren rond computervaardigheden en gebruik van de aanwezige software. (Aanb)

5.3 Patiëntendossier •

Het patiëntendossier is niet multidisciplinair opgebouwd. Op tal van diensten werd een versnipperd patiëntendossier aangetroffen. (TK) o In het ziekenhuis werd gekozen om te werken met het elektronische patiëntendossier C2M. Dit medische dossier wordt zeer wisselend aangewend op de werkvloer, gaande van artsen die het absoluut niet gebruiken tot diensten waar het sterker ingeburgerd is. Artsen gebruiken een eigen medisch dossier. Soms is dit een dubbel dossier, waarbij er een deel elektronisch ingegeven wordt (C2M) en een deel in een eigen, papieren dossier. o Er is een resultatenviewer (PACS). o Er is geen uniform papieren verpleegkundig dossier. o Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn niet opgenomen in het individuele dossier van de patiënt. o Kinesisten, ergotherapeuten, logopediste, diëtiste noteren in een eigen dossier. De verpleegkundige heeft hier niet steeds zicht op. o Psychologen en sociale dienst noteren in C2M.

•

Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (TK) o Anamneses zijn niet steeds volledig ingevuld. Gegevens over allergieën, sociale anamnese en voorgeschiedenis ontbreken soms. o Medische dossiers op geriatrie bevatten geen uitgeschreven behandelplan of behandeldoelstellingen. Bij één dossier was er geen klinisch onderzoek genoteerd bij opname. o Medische dossiers van psychiatrische patiënten bevatten geen behandeldoelstellingen. o De gegevens betreffende de DNR-status zijn niet steeds volledig ingevuld.


23

6 Medewerkers 6.1 Personeelsbeleid •

Sinds 2009 werd een personeelsdirecteur aangesteld met als opdracht te evolueren naar een geïntegreerd HR-beleid. In samenspraak met de departementale en algemene directeurs is er een beleidsplan voor de komende 3 jaren opgemaakt. De focus ligt hierbij vooral op het implementeren van competentiemanagement. (AV)

•

Het ziekenhuis beschikt voor de meeste functies nog niet over functieomschrijvingen. (TK) Momenteel beschikt men over functieomschrijvingen voor een beperkt aantal directieleden en middenkaders, zorgcoördinatoren en verzorgenden. Deze functieomschrijvingen zijn niet steeds volledig en dienen kritisch herbekeken te worden. (vb. de functie van begeleider herintreders die gedeeltelijk uitgevoerd wordt door één van de zorgcoördinatoren maar niet opgenomen in de functieomschrijving). Een duidelijke functieomschrijving en competentieprofiel voor alle medewerkers binnen het ziekenhuis is de basis voor een duidelijk functioneringsbeleid.

•

De algemene richtlijn was dat functioneringsgesprekken jaarlijks doorgaan voor alle medewerkers. Omwille van het niet halen van deze richtlijn (vb. spoed, CSA, ...), heeft het ziekenhuis de richtlijn versoepeld tot tweejaarlijkse functioneringsgesprekken. (AV) Ook dit criterium wordt niet gehaald (vb. spoed). De hoofdverpleegkundigen en middenkaders krijgen wel jaarlijkse functioneringsgesprekken. (AV)

•

Men is gestart met het systematisch herwerken van de bestaande functieomschrijvingen naar het nieuwe competentiemodel. (AV) o In het verpleegkundig en paramedisch departement werkt men top-down en is men gestart met de verpleegkundig en paramedisch directeur en de zorgcoördinatoren en de uitrol naar de andere functies toe. Op het moment dat er een vacature ontstaat, wordt deze opportuniteit ad hoc vaak aangewend om een “nieuw” functieprofiel met bijpassend competentieprofiel op te maken. o In het administratief departement zal men vanaf juni 2010 starten. o Voor het technisch en facilitair departement is deze uitwerking van nieuwe functieomschrijvingen ingebed in het VIVO- project. (AV)

•

In het kader van de aanwerving zijn er verschillende initiatieven. Het ziekenhuis krijgt de openstaande vacatures relatief gemakkelijk ingevuld. (AV) o Men publiceert vacatures breed (intern, website ziekenhuis en VDAB, scholen, lichtkrant) met aandacht voor het aantrekkelijk en tijdig voorstellen. o Men voert momenteel een beleid inzake naambekendheid en neemt deel aan tal van activiteiten (o.a. de jobbeurs , infoavond, …) o Op elke afdeling zijn er 2 stagementoren aangesteld, die verantwoordelijk zijn voor het begeleiden van de studenten en voor hun evaluatie. Studenten verpleging krijgen de kans om als jobstudent in te werken op vrije dagen. Afspraken met scholen worden opgevolgd en jaarlijks geëvalueerd (o.a. maximaal aantal studenten per afdeling, aantrekkelijkheid stageplaats …). Men schrijft actief derdejaarsstudenten aan (eveneens telefonische contacten) in het kader van een toekomstige tewerkstelling. We bevelen aan om de derdejaars studenten mee in te schakelen in een evaluatiesysteem (analoog aan de op te starten functioneringsgesprekken voor vaste


24

medewerkers) om zicht te krijgen op het toekomstige profiel van potentiële toekomstige werknemers. (Aanb) o De afdelingen worden betrokken bij het aanwerven van nieuw personeel (evaluaties van studenten, doorgeven van namen van goede studenten zodat deze tijdig aangesproken kunnen worden, …). •

Gezien de schaarste aan verpleegkundigen is een goed uitgewerkt retentiebeleid erg belangrijk. Onderstaande initiatieven worden in dit kader genomen. Het beleid kan verder uitgewerkt worden met aandacht voor de specifieke knelpunten. (Aanb) o Er zijn niet voor alle functies functieomschrijvingen. o Functioneringsgesprekken gaan niet op alle afdelingen door. o Er is, naast de aanwezigheid van de wettelijk verplichte vertrouwenspersonen, geen actief en uitgewerkt aanbod van “opvang na incidenten of traumatische gebeurtenissen” voor medewerkers. (Aanb) Er worden geen systematische intervisies georganiseerd voor subgroepen op de afdelingen (vb. spoed, M). (Aanb) Er is debriefing voorzien, die naargelang de noodzaak, de ernst of op vraag van betrokkenen kan uitgebreid worden naar aantal personen (bv: met of zonder de artsen van de afdeling erbij). o Resultaten van medewerkertevredenheidsbevraging (2002 en 2006) worden breed teruggekoppeld. Verbeteracties werden opgestart op directieniveau en op afdelingsniveau. (SP) o Laatstejaarsstudenten worden bevraagd naar de beleving van hun stage door hun respectievelijke scholen. De resultaten worden via verslaggeving vanuit de scholen teruggekoppeld naar de verpleegkundige directie. Er gebeuren bijsturingen op basis van deze gegevens. (SP) o In het voorjaar 2010 werd tijdens een vormingsmoment over leidinggeven en ziekteverzuim het protocol gezondheidsbeleid toegelicht. Dit protocol is formeel van toepassing binnen het ziekenhuis. Hieraan gekoppeld werd het beleid rond ziekteverzuim uitgewerkt en toegelicht. De bedoeling is ziekteverzuimgesprekken meer te structureren en te houden volgens welbepaalde regels en richtlijnen. o Men werkt in het ziekenhuis met referentieverpleegkundigen op de afdelingen (voor o.a. wondzorg, pijn, diabetes, voeding, ...) en met expert (consultatieve) verpleegkundigen (wondzorg en pijn). Deze verpleegkundigen werken in multidisciplinair verband en werken samen met de referentieverpleegkundigen van de respectieve afdelingen. (AV) De consultatieve verpleegkundigen zijn sinds 2009 beperkt vrijgesteld (1 dag per week). Referentie verpleegkundigen worden ad hoc vrijgesteld voor vergaderingen of projecten (vb. op pediatrie). (SP) We bevelen aan om na te gaan in welke mate de mogelijkheid van een horizontale carrière voor verpleegkundigen (met aandacht voor erkenning, vrijstelling van andere dienstactiviteiten, voorrang voor vormingen, premies, …) verder kan gerealiseerd worden in het kader van een competentiegericht management. (Aanb) o Er is geen uitgeschreven beleid bij reorganisaties van afdelingen. Er wordt een interne selectie doorgevoerd, eventueel aangevuld met een externe selectie. We bevelen aan een traject uit te werken voor de begeleiding, waarbij er aandacht is voor inspraak van medewerkers, bevraging van wensen en verwachtingen op basis van concrete voorstellen, motivatieonderzoek, aangepaste vorming en bijscholing, … (Aanb) o Het beleid inzake mutaties beperkt zich tot het intern publiceren van vacatures zodat mensen die interesse hebben de kans krijgen om te solliciteren. Bij een ‘teveel’ staan op de afdeling, zal steeds gepolst worden naar interesses en mogelijkheden. In samenspraak wordt nieuwe functie en afdeling gekozen. (AV)


25

o De meeste afdelingen beschikken over een afdelingsspecifiek inscholingstraject voor nieuwe medewerkers. Een aantal afdelingen dienen dit nog uit te werken (o.a. OK, mobiele equipe, CSA, fysiologie, ambulancedienst, …). (Aanb) o Het ziekenhuis houdt exitgesprekken, deze worden gevoerd door de zorgcoördinator of door de verpleegkundige directeur. Op deze manier probeert men een beter zicht te krijgen op de eigen sterktes en zwaktes. (SP) o Men beschikt niet over een geschreven procedure disfunctioneren. (TK) In het arbeidsreglement staan enkel de mogelijkheden van sancties omschreven. o Men heeft aandacht voor ergonomie. Zo werden recent gemotoriseerde besturingselementen voor de bedden aangekocht ter ondersteuning van het personeel dat instaat voor het patiëntenvervoer. •

Ondanks een aantal initiatieven, slaagt men er nog onvoldoende in om de werkdruk te bewaken en is er een suboptimale inzet van het beschikbare personeel. (TK) o Men gebruikt het meetinstrument San Joaquin voor de meting van de werklast op de verpleegafdelingen. Verder worden ook de criteria ziekte, onverwachte afwezigheden en bijscholing in rekening genomen. (SP) o Op basis van deze gemiddelde zorgzwaarte wordt er per afdeling een minimale bestaffing vastgelegd, waarbij er rekening gehouden wordt met het opleidingsniveau om de verpleegkundige permanentie te kunnen waarborgen. (AV) Maandelijks worden de beschikbare cijfers van de reële bestaffing versus de vooropgestelde bestaffing geëvalueerd. (SP) o Op sommige afdelingen weegt het groot aantal ADV- dagen zwaar door op de organisatie van de werking omdat deze niet berekend zijn in de basisbestaffing. o Voor de kritieke diensten wordt de zorgzwaarte niet gemeten bij gebrek aan een aangepast meetinstrument. o Men heeft nog onvoldoende aandacht voor de taakuitzuivering (vb. OK, IZ, dagziekenhuis, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste …). Heel wat niet patiëntgerelateerde taken worden uitgevoerd door verpleegkundigen. (TK) Er bestond wel een werkgroep taakuitzuivering die een aantal zaken heeft gerealiseerd. o Op een aantal afdelingen wordt er door de werknemers een grote werkdruk ervaren. Uit de bevragingen blijkt dat deze hoge werkdruk niet alleen door de hoofdverpleegkundigen ervaren wordt, maar bij een meerderheid van medewerkers. Recent heeft men de MUDA-analyses op de verschillende afdelingen toegepast. Dit is een analyse, die de verspilling van tijd en middelen nagaat op de verschillende verpleegafdelingen. De hoofdverpleegkundigen hebben elkaars afdeling bezocht en informatie uitgewisseld. Uit de analyse blijkt voornamelijk dat de vele telefoons naar de hoofdverpleegkundigen een gevoel van grote werkdruk meebrengt. Een project rond telefonie werd opgezet om dit knelpunt te verhelpen. o Sinds een tweetal jaar is men actief bezig deze overuren aan het wegwerken, momenteel is reeds ¾ weggewerkt. Men denkt eraan om proactief een beleid uit te werken, zodat het maken van overuren vermeden kan worden. Een vorming rond opmaak van planning zal hiervan een onderdeel uitmaken. (AV) o Men werkt op sommige afdelingen met interimkrachten (op G, M,) en een beperkt aantal jobstudenten. Men dient erover te waken dat het gebruik van interims beperkt blijft omdat dit enerzijds belastend is voor de vaste werknemers (interims moeten telkens ingewerkt worden of worden slechts beperkt ingezet); anderzijds vormt dit een risico naar de continuïteit van zorg en patiëntveiligheid. Indien men wenst verder te gaan om interims en/of jobstudenten frequenter in te schakelen in de organisatie, is het belangrijk hier rond een doordacht beleid uit te werken. (Aanb)


26

•

Er is het voorbije jaar veel tijd gestopt in de taakuitzuivering van het team ZHH. Het is aan de lijnmanagers en directie om de taken van het team ZHH te erkennen en ook aan de andere personeelsleden duidelijk aan te geven waar de grenzen zijn van het takenpakket ZHH. Vb. het team ZHH heeft adviezen gegeven en een procedure opgesteld aangaande de risico’s m.b.t. ZHH bij bouwen en verbouwen. Het is aan de technische directeur om deze adviezen te implementeren bij de technische dienst. Het is geen taak van team ZHH om de werkplanning van de technische dienst na te kijken en op te volgen. (TK)

•

De verpleegkundig ziekenhuishygiëniste kan in de praktijk niet 100% van haar tijd bezig zijn met ZHH. Zij wordt verondersteld, volgens een beurtrol, ook af en toe te notuleren op stafvergaderingen, en heeft nog andere niet-ZHH gerelateerde taken. (TK)

•

De taak van hoofdverpleegkundige evolueert naar een managementopdracht. Hiervoor werden een aantal initiatieven genomen. (AV) o Alle hoofdverpleegkundigen dienen een kaderopleiding gevolgd te hebben. o Bij de start van een nieuwe hoofdverpleegkundige wordt een cursus functioneringsgesprekken en het maken van afdelingsplannen gevolgd. o In 2007 volgden hoofdverantwoordelijken een cursus coachend leidinggeven van 4 dagen. o In 2008 volgden hoofdverantwoordelijken een 2-daagse cursus conflictcoaching bij een extern bureau o Hoofdverantwoordelijken worden tijdens opvolggesprekken gecoacht door hun directe leidinggevende. o Er is een uitgewerkt inscholingsprogramma voor nieuwe hoofdverantwoordelijken. Dit programma geeft een overzicht van alle aspecten die aan bod moeten komen bij de functieaanvang en in een tweede (latere) fase. Deze onderwerpen worden via een lijst aan de verschillende opleiders toegekend. Verder is er ook een checklist waar schriftelijk bijgehouden wordt door wie, wanneer welke info werd verkregen. (SP) o Er worden heel wat beleids- en werkingsgegevens (indicatoren o.a. : absenteïsme, effectieve personeelscijfers , ….) teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. De hoofdverpleegkundigen hebben toegang tot gegevens over hun afdeling uit het datawarehouse (o.a. transfers, ontslagen, opnames, verblijfsduur, specialiteiten, …). Er is een wisselend resultaat te merken op de afdelingen bij het effectief gebruiken van deze gegevens in verbeteringen en sturing van de afdelingswerking. We bevelen aan extra aandacht te hebben bij het coachen (o.a. door de directe leidinggevende) voor het werken met (analyse en evaluatie) en gebruiken van data in de uitbouw van een afdelingswerking. Belangrijk hierbij is om de data gebruiksvriendelijk aan te leveren (vb. grafisch) en eventueel benchmarking mogelijk te maken. (Aanb) o De hoofdverantwoordelijken organiseren sinds 2 jaar zelf intervisies. Een evaluatie in 2009 toonde aan dat deze interventies niet steeds gestructureerd verliepen en gaf aan dat er een noodzaak tot sturing bestaat. We bevelen aan om na te gaan of externe begeleiding een mogelijkheid is. (Aanb) Deze intervisiemomenten werden tijdelijk ingevuld door MUDA-analyses (= verspillinganalyses op de verschillende afdelingen naar tijd en middelen). Deze analyses pasten weliswaar in het werklast – probleem, maar we bevelen aan om te bewaken dat de momenten voor intervisie niet worden ingenomen door iets anders. (Aanb) o Het aanstellen van adjunct-hoofdverpleegkundigen op sommige afdelingen moet de hoofdverpleegkundigen in staat stellen om meer tijd vrij te maken voor beleidsmatige activiteiten. Daartegenover staat dat hoofdverpleegkundigen op sommige afdelingen


27

weinig tijd hebben voor hun managementtaken doordat ze hoofdzakelijk ingeschakeld worden in de zorg. (TK) In het kader van de evolutie naar hoofdverpleegkundigen als managers van de afdeling, kan men ook doorgedreven patiëntentoewijzing zien, waarbij de verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de patiënt ook de zaalronde met de arts op zich neemt, instaat voor de medicatiebedeling en tijd heeft voor opname van nieuwe patiënten. (Aanb) Deze werkwijze is gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige is bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. •

Er is geen formeel beleid rond het werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. De bestaande richtlijn (een maand per jaar overdag werken) wordt niet steeds opgevolgd. (TK) De meeste afdelingen werken met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. (AV) Ongeveer de helft van alle vaste nachtdiensten werkt geen enkele periode in dagverband. Dit houdt een risico in op een autonome werking van de nachtverpleegkundigen die niet uniform is met de werking van de dagploeg. (TK) Vaste nachten nemen wel deel aan de teamvergaderingen en bijscholingen. Het verdient aanbeveling om voor verpleegkundigen in vast nachtdienstverband jaarlijks een gestructureerd programma voor één of meerdere periode(s) in dagverband op te stellen (bv. samenlopen, deelname aan multidisciplinair overleg, vorming), dat hen toelaat om bij te blijven inzake afspraken en technieken op dienstniveau en door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien. (Aanb)

•

In het ziekenhuis werkt ongeveer 50 % van het verplegend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Binnen het ziekenhuis wordt de regel gehanteerd dat 40% van het personeel op een afdeling fulltime werkzaam dient te zijn. (SP) Het verdient aanbeveling om blijvend een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk en een leeftijdsbewust beleid te voeren. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft. (Aanb)

•

De beschikbaarheid van de paramedici verloopt in de zomermaanden minder optimaal. De paramedici nemen deel aan de multidisciplinaire besprekingen op de afdelingen. Verslaggeving verschilt naargelang de discipline. Zo zullen ergotherapeuten en logopedisten steeds rapporteren in het patiëntendossier op de afdeling. De kinesisten hebben hun eigen dossier en schrijven geen nota’s in het patiëntendossier op de afdeling. Dit houdt in dat belangrijke zorginformatie van de patiënt versnipperd aanwezig is binnen het ziekenhuis. (TK) De toegankelijkheid van alle zorginformatie is een belangrijk element in een kwaliteitsvolle zorgverlening.

•

Normatief dient men op basis van het aantal erkende bedden, te beschikken over een mobiele equipe van 6,1 VTE, waarvan 4,27 VTE verpleegkundigen. De mobiele equipe beschikt over 8,93 VTE, hiervan is 2,54 vast toegewezen aan afdelingen en 6,39 mobiel inzetbaar. Sinds april 2010 ligt de coördinatie en toewijzing van de leden van de mobiele equipe bij een verantwoordelijke binnen de equipe (hiervoor gebeurde dit door de directeur verpleging). Men beschikt over 8,93 VTE, hiervan is 2,54 VTE vast toegewezen aan afdelingen en 6,39 VTE mobiel inzetbaar. (AV) Ook de kritieke diensten kunnen beroep doen op de mobiele equipe. (SP)

•

Er zijn 3 psychologen verbonden aan het ziekenhuis (samen 2.5 VTE).


28

Zij hebben een duidelijke taakverdeling in de praktijk (vb. opvolgen oncologische en palliatieve patiënten, pijnteam …). Zij worden aangestuurd door de verantwoordelijke van de dienst patiëntenbegeleiding. (AV) We bevelen aan om ook voor deze groep functieomschrijvingen, gekoppeld aan competentieprofielen uit te schrijven. Deze kunnen dan als basis dienen voor functioneringsgesprekken. (Aanb)

6.2 Artsen •

In het ziekenhuis werken er 107 artsen die aangestuurd worden door de hoofdgeneesheer (in functie sinds 1998, deeltijds). Er zijn 7 medische diensthoofden. Daarnaast zijn er ook artsen die hoofdtitularis zijn voor hun (sub)discipline. (AV) Voor deze laatste categorie werd geen functiebeschrijving betreffende hun taken en verantwoordelijkheden gevonden. (Aanb)

•

Niet alle medische diensthoofden investeren voldoende tijd en energie in deze functie. (TK) De dienst voor medische beeldvorming heeft geen medisch diensthoofd. (NC) We bevelen aan om deze benoemingen regelmatig te evalueren om te bekijken of de best gekwalificeerde en meest geïnteresseerde persoon deze functie bekleedt. Het is noodzakelijk dat medische diensthoofden kennis hebben van management en dat ze hiervoor eventueel vorming volgen.

•

We bevelen aan om systematisch functioneringsgesprekken door en voor artsen te organiseren. Hierin kunnen onderwerpen als vorming, algemene werking, communicatie, wetenschappelijke activiteiten, medische outcome … aan bod komen. (Aanb)

6.3 Vrijwilligers •

Er zijn 15 vrijwilligers actief in het ziekenhuis. Er is een afsprakennota tussen de vrijwilliger en het ziekenhuis. De werving gebeurt sinds een 5-tal jaar door de hoofdverpleegkundige van neurologie. In de afsprakennota kunnen de taken van de vrijwilliger op de afdeling zelf ingevuld worden. Taken verschillen van afdeling tot afdeling. Belangrijk hierbij is dat er steeds een formele verwijzing gemaakt wordt met de regelgeving rond het stellen van verpleegkundige handelingen. Een vrijwilliger mag geen verpleegkundige handelingen stellen. Deze beperking dient duidelijk opgenomen te worden in de afsprakennota en moet eveneens duidelijk gecommuniceerd worden naar de verschillende afdelingen waar vrijwilligers ingeschakeld worden. Verder bevelen wij aan om de selectie van vrijwilligers formeel uit te werken met aandacht voor een aantal criteria (draagkracht, discretie, motivatie,…) en aangepaste vormingsmomenten te organiseren. (Aanb)

6.4 Vorming, Training en Opleiding (VTO) •

Een globaal vormingsbeleid bestaat voorlopig enkel in het verpleegkundig departement. Op korte termijn wil het ziekenhuis een geïntegreerd vormingsbeleid ontwikkelen voor gans de organisatie. Het opzet is om dit luik binnen het HR-departement verder vorm te geven voor het ganse ziekenhuis. (AV)


29

•

Het beleidsplan 2005 "Permanente vorming in de verpleegkunde: een professionele bezigheid in het ziekenhuis" werd grondig herwerkt tot “VTO verpleegkundig en paramedisch departement” en wordt binnenkort formeel bekrachtigd. Belangrijke wijzigingen zijn o.a. dat de hoofdverpleegkundigen meer verantwoordelijkheid kunnen dragen met betrekking tot VTO, behoeftegestuurd werken, link met beleidsplannen en het meten van de effectiviteit van de vorming op termijn. De implementatie wil men realiseren via het 8-velden model van Kessels, wat aansluit bij een competentiemanagement. (AV)

•

Eén zorgcoördinator staat in voor de uitwerking van het VTO (vorming, training en opleiding) voor het verpleegkundig departement. De HR-directeur neemt de andere departementen (facilitaire en technische departementen) voor haar rekening. De overkoepelende visie wordt bewaakt door de HR directeur. (AV)

•

Er is weinig aandacht voor de permanente vorming van de ziekenhuisartsen. Men laat dit over aan hun persoonlijk initiatief. De betrokken leidinggevenden hebben op dit moment geen duidelijk zicht op de bijscholingen die artsen volgen. (TK) Om gerichte vorming te kunnen stimuleren bij de artsen, is het zinvol dat de hoofdgeneesheer een volledig zicht verwerft op de permanente vorming van de artsen.

•

Het beleid rond permanente vorming is nog onvoldoende gerealiseerd op de werkvloer. o Voor de afdeling streeft men naar een actieve compensatie van opleidingsuren. Binnen het departement tracht men opleidingstijd te compenseren door het inschakelen van de mobiele equipe. (SP) o Er is geen garantie dat alle medewerkers bijscholing volgen. Er is momenteel geen systeem om de noodzaak tot vorming te detecteren en te linken aan effectief gevolgde vorming. (TK) o Er zijn geen richtlijnen betreffende personeelsleden die geen of onvoldoende vorming volgen. (Aanb) o Men heeft geen vormingsbudget vastgelegd per persoon of afdeling. (AV) o Het gevolgde aantal uren bijscholingen worden centraal opgevolgd via een MS Access toepassing. (AV) De registratie gebeurt niet steeds nauwgezet. Op dienstvergaderingen wordt er regelmatig vorming voorzien die niet geregistreerd wordt. (TK) o Artsen zijn niet op alle afdelingen betrokken bij het geven van interne vorming op dienstniveau. (Aanb) o Het aanbod van de diverse organisatie die vormingen organiseren worden op het intranet geplaatst en/of op mail gezet. Er is een vormingskalender voorzien voor algemene interne vormingen Hierdoor kunnen hoofdverpleegkundigen de vorming gemakkelijker aanvragen, beter inplannen en opvolgen. (SP) o Zelfstandige personeelsleden worden uitgenodigd voor de algemene interne vormingsmomenten. (AV) o Er worden veel mogelijkheden geboden tot het volgen van langdurige en voortgezette opleidingen. (SP)

•

De begeleiding van nieuwe medewerkers verloopt gestructureerd op de verschillende niveaus. (SP) Onderstaande initiatieven worden in het ziekenhuis genomen. Een aantal van de bemerkingen kunnen bijdragen om dit beleid nog verder te structureren en te optimaliseren: (Aanb)


30

o Men beschikt over een uitgeschreven en reeds verschillende malen geactualiseerde handleiding voor begeleiders (“inscholing van nieuwe verpleegkundigen en herintreders”). o Men beschikt over een algemene inscholingsmap. o Er zijn jaarlijks 5 onthaaldagen voor nieuwe medewerkers voorzien, waar algemene informatie zoals vakbondsaangelegenheden, administratieve zaken, onthaal door directie, … geagendeerd staan. Hiernaast is er 1 onthaaldag voorzien specifiek voor de medewerkers van het verpleegkundig departement. o Er zijn er 2 uitgewerkte themakaarten, namelijk één over de departementsorganisatie (visie verpleegkundig departement, klinische paden, permanente vorming, veiligheidsbeleid, patiëntenbegeleiding en klachtenbehandeling) en een over de klinische vormingsdag (ziekenhuishygiëne, diabetes, wondzorg en patiëntendossier, bloedtransfusie).Men voorziet in een halve dag vorming rond departementsorganisatie en in een halve dag rond klinische vorming o Ook een terugkomdag staat gepland, maar is tot op heden beperkt gebleven tot een opgevraagde evaluatievragenlijst (SNAP) van de nieuwelingen (dec 2009). Naar aanleiding van de evaluaties van de inscholingsdagen werd de inscholingsdag van nieuwe verpleegkundigen en zorgkundigen aangepast (volgorde van vormingsmomenten, later plannen van de themavormingen). Ook afdelingsspecifieke planningen werden al aangepast (bv. uitstel alleen staan in WE). (SP) o De meeste afdelingen beschikken over afdelingsspecifieke inscholingsbrochures. o De organisatie van de afdelingsspecifieke inscholing gebeurt door de hoofdverpleegkundige. Er wordt gewerkt met 2 stagementoren per afdeling. o Nog niet alle afdelingen beschikken over uitgewerkte inscholingstrajecten en dienen dit nog uit te werken (o.a. OK, mobiele equipe, CSA, fysiologie, ambulancedienst, …). (TK) De bestaande afdelingsspecifieke inscholingsplannen werden doorgestuurd naar de zorgcoördinator, maar werden inhoudelijk of vormelijk niet gecontroleerd (bv. is er een tijdskader voorzien, duidelijke streefdoelen, ….). We bevelen dan ook aan om in een systeem te voorzien dat garant kan staan voor de kwaliteit van alle afdelingspecifieke inscholingsplannen. (Aanb) o Evaluatiegesprekken met nieuwe medewerkers gaan door om de 3, 6 en 9 maanden. Nieuwe medewerkers wordt eerst een contract voor een jaar aangeboden, na positieve evaluatie wordt dit voor onbepaalde duur. (AV) •

Er is geen functieomschrijving van de begeleider (her)intreders. Momenteel wordt de functie van begeleider herintreders verdeeld onder één van de zorgcoördinatoren en de verantwoordelijke van de mobiele equipe. Men redeneert dat de vrijgekomen tijd bij afdelingsverpleegkundigen door het inspringen van leden van de mobiele equipe, ook meetelt voor het behalen van 1 VTE begeleiders herintreders. Het is onduidelijk wat de tijdsbesteding van de betrokken zorgcoördinator is voor de begeleiding van herintreders. De tijdsinvestering van de mobiele equipe is niet geformaliseerd en kan niet gegarandeerd worden binnen die werking. Op die basis kan de verantwoordelijke van de mobiele equipe (of van de verschillende verpleegkundigen) niet meetellen voor de 1 VTE begeleiders herintreders. De functie van begeleiders herintreders dient nominatief benoemd te worden in het organogram en kan opgesplitst zijn onder meerdere personen. Deze functie is een coördinerende en begeleidende functie specifiek gericht naar begeleiden van (her)intreders. (TK)

•

Er worden opleidingen handhygiëne georganiseerd voor de verschillende beroepsgroepen. (AV) Er is echter een mentaliteitswijziging nodig in gans het ziekenhuis waardoor ziekenhuishygiëne en vooral handhygiëne prioritair worden. Momenteel worden de acties van het team ZHH


31

goedgekeurd door directie en medische staf via het CZH, maar in de praktijk worden de goedgekeurde procedures weinig ondersteund. (Vb. procedure handhygiëne: geen juwelen dragen.) Tijdens de audit hadden de meeste artsen ringen en/of horloges aan. (TK) •

De opleidingen ziekenhuishygiëne worden zelden gevolgd door het artsenkorps. Omdat tijdens de audit vastgesteld werd dat artsen de basisprincipes van goede handhygiëne niet steeds naleven raden we aan om in het project “Save lives: clean your hands” extra aandacht te hebben voor het artsenkorps. (Aanb.)

•

Er is op elke verpleegafdeling minstens één referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne. De referentieverpleegkundigen kregen bij aanvang een opleiding van 5 dagen met zowel interne als externe sprekers. (AV) In de praktijk blijkt dat een aantal referentieverpleegkundigen geen of onjuiste kennis hebben van ziekenhuishygiëne binnen het ziekenhuis. Twee van de drie bevraagde referentieverpleegkundigen kon de procedures ziekenhuishygiëne niet vinden op het intranet, kende de inhoud van de procedure MRSA niet en gaf foute informatie op vragen over isolatiemaatregelen. (TK) Op één afdeling was de referentieverpleegkundige aanwezig terwijl minstens 5 andere verpleegkundigen met ringen en horloges rondliepen. (TK)

6.5 Bestaffing •

Er zijn normatieve tekorten op volgende afdelingen (NC): o Geriatrie: een tekort van 2,02 VTE, waarvan 0,57 VTE verpleegkundigen, 0,92 VTE verzorgenden en 0,53 VTE ergotherapeut, logopedist of psycholoog. o Spoed: een tekort van 2,41 VTE verpleegkundigen


32

7 Processen 7.1 Organisatie van zorg •

De meeste afdelingen worden grotendeels verpleegkundig aangestuurd. Er bestaat onvoldoende formeel multidisciplinair dienstoverleg, zodat het medisch departement op afdelingsniveau niet optimaal geïntegreerd is. (TK)

•

Men kiest in het ziekenhuis voor integrerende verpleging. In praktijk werkt men op de meeste afdelingen met kantverpleging. Patiëntentoewijzing is niet doorgedreven. (Aanb) Zaalrondes gaan door met de hoofdverpleegkundigen. Verpleegkundigen zijn niet steeds aanwezig op de multidisciplinaire bespreking van de patiënten waar ze verantwoordelijk voor zijn.

•

Op de meeste hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Artsen blijken zich over het algemeen goed te houden aan deze afspraken. (SP)

•

Er is onvoldoende aandacht voor multidisciplinaire werking: (TK) o Niet alle patiënten worden multidisciplinair besproken (bv. afdeling cardiologie). o Jaarverslagen worden niet multidisciplinair uitgewerkt o Het patiëntendossier is niet multidisciplinair uitgewerkt. o Psychologen worden niet steeds geconsulteerd door de afdelingen. Hun inzetbaarheid is niet optimaal.

•

Niet alle patiënten worden multidisciplinair (medisch-verpleegkundig) besproken. (TK)

7.2 Procedurebeheer •

De goedgekeurde procedures inzake ziekenhuishygiëne staan op het intranet en bevatten een versie en revisiedatum. (AV)

•

De procedure handhygiëne vormt een onderdeel van de procedure ‘persoonlijke hygiëne’ en werd door niemand van de bevraagde personen spontaan gevonden. We raden aan de procedure handhygiëne onder de term ‘handhygiëne’ op het intranet te plaatsen. (Aanb.)

•

De procedures ziekenhuishygiëne werden via het CZH goedgekeurd, en zijn dus onderschreven door de directie en hoofdgeneesheer. Ze worden echter niet geïmplementeerd in de praktijk. (TK) Artsen en leidinggevenden moeten gesensibiliseerd worden om de procedures ziekenhuishygiëne te implementeren op hun afdeling zodat elke afdeling dezelfde werkwijze hanteert. (TK)

•

Er is geen epidemiebeleid uitgewerkt binnen het ziekenhuis. (NC)


33

•

We bevelen aan om verder te gaan met het uitwerken van, liefst transmurale, zorgen klinische paden. Het belang van de thuiszorgstructuren mag hierbij niet onderschat worden. (Aanb)

7.3 Vrijheidsbeperkende maatregelen •

De isolatiekamer op spoed werd zeer recent geïnstalleerd (mei 2010) en bestaat uit één ruimte met een verankerd bed en een toilet in de kamer. Ze werd nog niet gebruikt. (AV) Er waren geen isolaties op spoed in 2009. Patiënten die afzondering nodig hadden, werden getransfereerd naar Bethaniën (opnamedienst).

•

Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK) o Men beschikt niet over een procedure voor afzondering. o Men beschikt niet over een registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap. (NC) o Het toezicht is onvoldoende geregeld. De frequentie van toezicht wordt niet gespecificeerd en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd moet worden. Er is geen cameratoezicht mogelijk. o De recent geïnstalleerde isolatiekamer op spoed voldoet niet aan de voorschriften op het gebied van veiligheid en comfort. Er wordt in de isolatiekamer geen gebruik gemaakt van scheurvrij en brandvrij linnen en de matras is niet brandvrij. (NC) Er is geen branddetectie aanwezig. (NC) De kamer beschikt niet over een sas en de deur is te smal om de veiligheid van het personeel te garanderen. (TK) Andere patiënten kunnen via de gang binnenkijken door het kijkraam in de deur. De privacy van de patiënt kan hierdoor onvoldoende gegarandeerd worden. (TK) Er is geen natuurlijk daglicht. Er is geen klok zichtbaar opgehangen voor patiënten die in de kamer verblijven. (Aanb)

•

Men beschikt in het ziekenhuis recent over een procedure vrijheidsberovende maatregelen maar deze is nog niet geïmplementeerd. (TK) Volgende documenten zijn aanwezig: (AV) o Basisinstructies fixatie AZ St. Jozef Malle (9 stappen bij fixatie) o Richtlijnen fixatie in het kader van vrijheidsbeperkende maatregelen AZ St. Jozef Malle” o Checklist fixatie AZ St. Jozef Malle

•

Er is geen fixatie-arm beleid in AZ St. Jozef Malle. (TK) We bevelen aan om volgende aandachtspunten verder uit te werken: o Er is geen fixatiebeleid uitgewerkt op ziekenhuisniveau. De procedures dekken niet alle doelgroepen. Pediatrie wordt uitgesloten uit de doelgroep, maar hiervoor bestaat er geen aparte procedure.


34

o Niet alle medewerkers die betrokken zijn bij fixatie (artsen, verpleegkundigen, paramedici, zorgkundigen, …) kregen hierover bijscholing. o Artsen zijn onvoldoende betrokken bij het fixatiebeleid. De betrokkenheid en verantwoordelijkheid van de arts betreffende de beslissing om over te gaan tot fixatie en de evaluatie zijn in de documenten onvoldoende duidelijk opgenomen. Fixatie moet gezien worden als een onderdeel van de behandeling met bijgevolg een medische verantwoordelijkheid op het moment van beslissing tot instellen van de maatregel. Verpleegkundigen blijven eveneens verantwoordelijk voor de correcte uitvoering van de maatregel (B handeling). Bij voorkeur wordt de maatregel multidisciplinair besproken, voorafgaand aan het fixeren van de patiënt. o De in het ziekenhuis gebruikte en toegelaten fixatiematerialen zijn niet beschreven in de procedure. Enkel over de Zweedse gordel is er summiere informatie, maar ook deze is te vaag geformuleerd (vb. “strak genoeg”). Trappelzakken, voorzettafels, bedsponden, … worden wel gebruikt maar niet beschreven. o Er is niet voor al het gebruikte materiaal een handleiding voorhanden. Men dient voor alle materialen een gebruiksaanwijzing te voorzien, bij voorkeur met duidelijke vermelding van risico’s en aandachtspunten. Materialen worden ook best gekoppeld aan indicaties en tegenindicaties. o Er zijn geen verantwoordelijken voor het beheer van het materiaal (controle intact zijn, reiniging, registratie fixaties, ...) aangeduid. (Aanb) o Er zijn geen afspraken over het opnamebeleid van patiënten met dementie, verwardheid en wegloopgedrag. Momenteel heeft enkel de geriatrische afdeling een alarmsysteem dat gebruikt kan worden bij wegloopgedrag. o Er is onvoldoende aandacht voor het opsporen van onderliggende oorzaken van situaties die aanleiding zijn voor fixatie (vb. agitatie, onrust, agressie, …) Er wordt in de documenten over fixatie geen concrete invulling gegeven van wat onderliggende oorzaken kunnen zijn en vormde nog geen onderwerp voor bijscholing. o Er is in de documenten aandacht voor alternatieven voor fixatie maar deze zijn onvoldoende uitgewerkt. In de checklist kan men een beperkt aantal alternatieven aankruisen, maar voor andere alternatieven of creatieve oplossingen is er geen ruimte (vb. gebruik van heparineslot ipv permanent infuus, verhoogd toezicht door spreiden therapieën, ...). o Door het gebruik van de tabel die opgenomen is in de checklist fixatie, beoogt men een zekere mate van objectiveren van de noodzaak (“Alvorens over te gaan tot fixatie moet de toestand van de patiënt voldoen aan minimum 1 voorwaarde uit elke categorie” ). In de procedure staat vermeld dat de verpleegkundige de maatregel enkel zelf mag instellen in geval van gevaar voor de patiënt zelf (“In alle andere gevallen ….”). Dit laat een veel bredere interpretatie van indicatiestelling toe dan de tabel. o Overleg met de familie moet gedocumenteerd worden en getekend worden op de checklist fixatie. (SP) Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

35

o Er is onvoldoende aandacht voor het gebruik van het minst ingrijpende middel, aangepast aan de ernst van de situatie en met aandacht voor veiligheid. o De definiëring van ‘verhoogd toezicht bij een gefixeerde patiënt’ is niet omschreven: wie, wat (gedetailleerde lijst van te checken items), wanneer (frequentie verhoogd toezicht). (TK) o Er is onvoldoende aandacht voor de evaluatie van de maatregel in de procedure. Door het gebruik van “goedkeuring herhaaldelijke fixatie” wordt het gebruik van de checklist omzeild en is er niet steeds opnieuw een evaluatie van de noodzaak. o Er gebeurt in het ziekenhuis geen registratie van fixatiemaatregelen met het oog op analyse en verbetermogelijkheden. (TK) •

We bevelen aan om te onderzoeken welke initiatieven een fixatiearm beleid binnen het ziekenhuis kunnen ondersteunen: (Aanb) o Het uitbreiden en spreiden van het therapie aanbod in het kader van revalidatie om continu toezicht mogelijk te maken. o Het multidisciplinair screenen op specifieke problemen bij bejaarde patiënten in het kader van opsporen en aanpakken van onderliggende oorzaken. Dit komt best tot uiting in een individueel behandelplan. o Een valpreventieprotocol (systematische screening en evaluatie, multifactorieel en multidisciplinair, van valrisico, aandacht voor schoeisel, aanbod kinesitherapie en ergotherapie, thuisbezoeken, …) om de indicatie valrisico tot een minimum te herleiden. o Ruime bezoekuren om familie de mogelijkheid te geven om veel aanwezig te zijn. o De aanschaf en het brede gebruik van materiaal dat een fixatiearm beleid ondersteunt (bladderscan, bedsponden in twee delen, elektronische bedden met zeer lage stand, elektronische armbandjes voor patiënten met wegloopgedrag, …). o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen (gesloten afdeling voor een duidelijk bepaalde doelgroep met uitgeschreven indicaties, doorloopmogelijkheden, duidelijke aanduiding van de lokalen, belichting, …). o Jaarlijkse vorming van alle medewerkers over fixatie, onderliggende oorzaken en alternatieven (vb. aan de hand van casussen).

•

Bij controle van patiëntendossiers op de verschillende verpleegafdelingen bleek de praktijk niet in overeenstemming met een fixatie arm beleid. (TK) o Er is niet op alle verpleegafdelingen voldoende aangepast materiaal. Door gebrek aan intact en aangepast materiaal worden vb. lendengordels gebruikt als fixatiemiddel in de zetel. (TK) o De indicaties voor fixatie zijn zeer breed geïnterpreteerd. Zo werd vb. opgemerkt dat men “nachtelijk snoepen bij een dementerende diabetespatiënte” als indicatie stelde voor fixatie (op vraag van de arts). (TK) o Valrisico wordt eveneens gemeld als mogelijke indicatie. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrijheidsbeperking de kans op vallen niet automatisch doet dalen


36

en dat de kans op ernstige letsels groter is bij valincidenten met fixatie. Verder moet men de noodzaak van fixatie bij deze indicatie afwegen tegen de nadelen (gezondheidsrisico’s) van immobilisatie. Om deze redenen is valrisico geen valabele indicatie voor fixatie, maar dient men zich te focussen op preventie bij valproblematiek (bv. screening valrisico, mobilisatie met ondersteuning, krachttraining, evenwichtsoefeningen, gebruik van hulpmiddelen, …). o De checklist voor fixatie wordt in praktijk nog niet gebruikt. o Artsen worden niet steeds betrokken bij de beslissing tot fixatie. Meestal worden ze enkel op de hoogte gebracht door de verpleegkundige die de maatregel instelde. o Fixeren om een behandeling mogelijk te maken, wordt best verder gespecificeerd naar (levens)noodzakelijke behandeling. Door in vraag te stellen of de behandeling strikt noodzakelijk is en of er een alternatieve manier is, wordt het zoeken naar alternatieven gestimuleerd. (Aanb) o Niet alle dwangmaatregelen worden geregistreerd in het patiëntendossier. (NC) Op afdelingen worden voorzettafels en bedhekkens niet steeds aangegeven en ervaren als fixatie. Uit gesprekken op de werkvloer blijkt dat ook chemische fixatie niet als dwangmaatregel genoteerd wordt. o Eenpuntsfixatie met lendengordel in combinatie met bedhekkens wordt frequent toegepast en wordt beschouwd als de minst ingrijpende maatregel. (men start vb. met enkel lendengordel en bouwt dan op naargelang de noodzaak). Het gebruik van een lendengordel zonder bijkomende fixatiepunten houdt een reëel risico in op verhanging. (TK) Hierdoor is er meer kans op bevrijden en met onrusthekkens in hoogstand vergroot het risico op ernstige letsels bij vallen. o Er is geen verhoogd toezicht tijdens de fixatie. Er kon op basis van het dossier niet achterhaald worden welke items geobserveerd werden. (TK) o Er is niet dagelijks een evaluatie van de maatregel zoals de procedure voorschrijft. Op de afdeling geriatrie vb. was er geen evaluatie van de maatregel gebeurd na de transfer van de patiënt vanuit een andere afdeling. Deze patiënt was op de andere afdeling wegens onrust gefixeerd in bed en reeds tweemaal uit de lendengordel geklommen. Er was Etumine® toegediend op basis van een telefonisch medisch order dat nadien niet schriftelijk bevestigd werd. (NC) Op de afdeling geriatrie werd de patiënt eveneens gefixeerd wegens onrust en bevrijdde zich tijdens twee opeenvolgende dagen tot 4 maal toe uit de gordel. (TK) Er was geen overleg met de arts genoteerd in het dossier. Er was geen verhoogd toezicht tijdens de fixatie. o De registratie in het dossier beperkt zich tot het aanvinken van het gebruikte materiaal. (TK)


37

7.4 Medicatiedistributie Situering •

De apotheek staat in voor de medicatiebedeling van zowel PC Bethaniënhuis, PVT Landhuizen als voor AZ Sint-Jozef. De apotheek is gelegen binnen het AZ Sint-Jozef.

•

In het personeelseffectief is er een administratieve opsplitsing van personeel voorzien voor het AZ en personeel voor het PZ. In de praktijk werken zij samen en is er geen formele splitsing.

Apotheker Apotheekassistent Administratief personeel

Psychiatrisch ziekenhuis 1.34 VTE 1.84 VTE 5.31 VTE

Algemeen ziekenhuis 3.5 VTE 4.12 VTE 5.53 VTE

•

De apotheek is alle werkdagen geopend van 8 u tot 17 u en daarnaast op zaterdagvoormiddag van 8 u tot 12u, bemand door de apotheker van wacht.

•

De apotheek beschikt over een wachtdienst 24/24u. Deze wachtdienst bestaat uit de apothekers van zowel het AZ als het PZ. Apothekers zijn bereikbaar via GSM. Ook de telefooncentrale van het ziekenhuis is op de hoogte. Afhankelijk van de vraag kan men verwijzen naar de spoedkast of komt de wachtdienst tot in het ziekenhuis.

•

Het ziekenhuis beschikt over een spoedkast op de afdeling spoedopname van het ziekenhuis.

•

In de loop van 2007 werd de aankoop van software voor elektronisch medicatiebeheer gestart. Door interne en organisatorische omstandigheden werd dit project tijdelijk stopgezet. Via een projectgerichte aanpak werd ondertussen (2009) met externe ondersteuning het volledige medicatieproces uitgetekend en geoptimaliseerd. Het is de bedoeling om in het najaar van 2010 te starten met een pilootafdeling op elektronisch medicatievoorschrift.


De hoofdapotheker is geen lid van het directiecomité, wel van de directiestaf kwaliteit. De hoofdapotheker wordt, zo nodig, uitgenodigd op het directiecomité. Verder is er informeel overleg met de directeur (tweewekelijks) en met de hoofdgeneesheer (maandelijks). Het is belangrijk om in een overlegsysteem te voorzien dat de apotheek de mogelijkheid geeft om voldoende tijdig en formeel ingelicht te worden van alle ziekenhuisbrede aspecten die de apotheek aanbelangen. Het is belangrijk dat de apotheek bij het nemen van dergelijke beslissingen voldoende inbreng heeft en de voor- en nadelen op de apotheekwerking kan inschatten en toelichten. (Aanb)

•

De ziekenhuisapotheker neemt op actieve wijze deel aan de activiteiten van het diabetesteam, het medisch-farmaceutisch comité, het AB-beleid en het comité voor medisch materiaal. (AV)


38

Middelen •

De beschikbare oppervlakte (281,3 m² beschikbaar, 276 m2 vereist ) voor de apotheek is net toereikend op basis van het aantal bedden 230 bedden voor het ziekenhuis AZ Sint-Jozef. Rekent men hierbij de bedden van het psychiatrisch ziekenhuis Bethaniënhuis, is de beschikbare oppervlakte onvoldoende. (NC) Indien men ook rekening houdt met het aantal taken, medewerkers binnen de apotheek en met de infrastructurele opdeling van de ruimte, is de apotheek te krap bemeten, wat de optimale organisatie van een professionele apotheek bemoeilijkt. (TK) o Er is geen rechtstreeks toezicht op de picking- en distributieruimte vanuit de apothekersruimte. o Alle ruimtes staan overvol en elke hoek wordt benut als opslag voor materiaal. o Het operationele gedeelte en het administratieve gedeelte van de apotheek zijn van elkaar gescheiden, (de bureauruimte voor de apothekers is gescheiden door een gang van de eigenlijke apotheek) dit bemoeilijkt de werkorganisatie (supervisie op pickingruimte, contact met werkvloer, …).

•

Het geneesmiddelenformularium is momenteel niet volledig. Heel wat geneesmiddelenklassen werden nog niet opgenomen. (NC) De laatste maanden is werk gemaakt om het verbruik van de verschillende geneesmiddelen te gaan bekijken en als basis te nemen om een nieuw formularium op te maken. Deze werkwijze evenals de bekrachtiging van de verschillende nieuwe stukken formularium gebeurt gefaseerd. De bedoeling is tegen eind 2010 het volledig formularium klaar te hebben. o Er is ook geen formularium medisch materiaal opgemaakt binnen het ziekenhuis (NC). Ook hier werden reeds stappen gezet (O.a. werkgroep) om tegen eind 2010 een formularium te hebben. Hierbij is het belangrijk dat apotheek zicht krijgt op het volledige medische materiaal en dat een eenvormige ziekenhuisbrede beleidsvoering op materialenvlak kan gebeuren. (TK) Momenteel wordt dit volledig beheerd en besteld door het facilitaire departement. o Er is een therapeutisch formularium gebaseerd op de resistentieprofielen in het ziekenhuis. Het empirisch formularium staat deels op punt. Beiden staan op het intranet en zijn beschikbaar voor alle artsen. (AV)

•

Maandelijks is de apotheker aanwezig op de vergaderingen met de hoofdverpleegkundigen en de diensthoofden wat een rechtstreekse communicatie en samenwerking ten goede komt. (SP) Er zijn op de meeste afdeling referentieverpleegkundigen medicatie aanwezig. (SP)

Medewerkers •

Er is sinds 2009 een nieuwe hoofdapotheker aangesteld. Men werkt met subspecialisaties voor verschillende taken (CSA, …). (AV) Men beschikt over een klinisch apotheker. (SP) Er zijn geen functieomschrijvingen voor de verschillende functies binnen apotheek. (TK)

•

Er is momenteel een nieuwe vacature opengesteld voor een fulltime apotheker klinische farmacie. Het is belangrijk het evenwicht te bewaken tussen het aantal opdrachten en het beschikbare personeel. Men dient hierbij rekening te houden dat het ook zinvol is om naast de


39

basisopdrachten van een apotheek voldoende kwaliteitsvolle projecten te kunnen opstarten zodat ook gericht naar een betere dienstverlening en geneesmiddelendistributie toe gewerkt kan worden. (Aanb) Men dient eveneens rekening te houden, dat een aantal van de opmerkingen in het verslag (5 dagen levering geneesmiddelen, …) meer werk genereren.

Processen •

Medicatie voor patiënten op verpleegafdelingen wordt voornamelijk uit de afdelingsvoorraden geput. Aflevering door de apotheek gebeurt dan op basis van naschriften (90% van de medicatie igv eerste medicatietoediening bij opname). Individuele distributie is enkel het geval voor de niet-courante medicatie die zich niet in de afdelingsvoorraad bevinden. Het werken met naschriften is in dit ziekenhuis de regel. (TK) Deze ‘voorschriften’ worden pas bezorgd aan de apotheker na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek.

•

De thematiek van geneesmiddelendistributie is sinds jaren een opgevolgd prioriteit in AZ SintJozef. De projectgroep die destijds het verplichte thema "geneesmiddelendistributie" uit het eerste kwaliteitsdecreet uitwerkte, is nog steeds actief. De procedure werd grondig herwerkt, referentieverpleegkundigen volgen de praktijk op de afdeling op en via metingen werd periodiek de kwaliteit getoetst (meetpunten zijn handtekenen van voorschriften binnen 24 uur, voorgeschreven geneesmiddelen met posologie ingevuld op voorschrift, juist klaargezette medicatie). (SP)

•

De algemene afspraak rond het afleveren van medicatie op basis van niet geautoriseerde voorschriften is om deze ‘voorgeschreven’ medicatie mee te geven en de artsen 24 uur de tijd krijgen om een geautoriseerd voorschrift te bezorgen. (NC) Het is belangrijk dat men als ziekenhuis de juiste algemene principes vooropstelt en nastreeft. De huidige afspraak druist in tegen de wetgeving en houdt risico’s in voor de patiëntveiligheid. Het is belangrijk om in algemene regels en principes de juiste werkwijze te stimuleren, in plaats van een niet conforme werkwijze toe te laten. Deze werkwijze dient dringend herzien te worden. Men dient hierbij ziekenhuisbreed een strikter beleid te voeren.

•

De apothekers hebben momenteel geen volledig overzicht op het medicatieschema van de patiënten, wat risico’s kan inhouden bij combinatie van bepaalde medicatie. (TK) Een elektronisch patiëntendossier zou dit knelpunt in de toekomst kunnen wegwerken. (Aanb)

•

De afdelingsvoorraden aan medicatie werden recent herbekeken en aangepast. De afdelingsvoorraden zijn minder omvangrijk geworden. (SP)

•

De voorraad van narcotische analgetica op de afdelingen wordt bijgehouden door middel van stockkaarten. Deze worden niet altijd consequent ingevuld. Er wordt geen tussenstand bijgehouden, waardoor men niet weet hoeveel stock er op moment van controle moet liggen. Deze werkwijze bemoeilijkt een controle en maakt het systeem minder sluitend. Op de bezochte afdelingen klopte de voorraad aan narcotische analgetica niet met de stockkaart (op de afdeling heelkunde 2 werden ampullen Dolantine® aangetroffen, die niet in de narcotische stock van deze afdeling zijn opgenomen, 1 ampul Morfine® teveel op afdeling geriatrie, …). (TK)


40

•

Alle artsen gebruiken voor eenzelfde soort therapie hetzelfde chemotherapievoorschrift. (SP) We bevelen aan elektronisch chemotherapievoorschriften te gebruiken met ingebouwde controles. (Aanb)

•

Er zijn binnen het ziekenhuis 2 extravasatiekits aanwezig, één op de afdeling algemeen inwendige ziekten en één op het daghospitaal oncologie. Deze kits worden door de apotheek nagekeken. Er wordt binnen het ziekenhuis op 5 plaatsen chemotherapie toegediend (algemeen inwendige, urologie, daghospitaal oncologie, heelkunde 2, pediatrie). We bevelen aan om de snelheid van het ter beschikking zijn van de extravasatiekits na te gaan en aan te passen met de nodige maatregelen( procedure, extra kits, …). Verder is het belangrijk de kits te verzegelen zodat men te allen tijde zeker is de juiste en volledige inhoud ter beschikking te hebben. (TK)

•

Er wordt voor de afdeling kunstnier en het psychiatrische ziekenhuis medicatie afgeleverd voor meer dan 5 toedieningdagen. De regelgeving stelt dat medicatie binnen een ziekenhuis voor maximum 5 dagen mag afgeleverd worden. (NC)

•

Men heeft onvoldoende zicht op het gebruik van de thuismedicatie. Het is belangrijk ziekenhuisbreed richtlijnen uit te werken rond thuismedicatie (wie bevraagt, noteert in het dossier, autoriseert, inname door patiënt, aflevering door ziekenhuis, …). Momenteel wordt thuismedicatie afhankelijk van de opnameperiode van de patiënt al dan niet verder gebruikt door de patiënt. Hier wordt medicatie niet door het ziekenhuis afgeleverd. (NC) Bij patiënten welke een langere opnameperiode hebben, wordt medicatie doorgaans wel door het ziekenhuis afgeleverd, maar zijn er geen richtlijnen of de patiënt deze medicatie al dan niet zelf kan beheren en innemen. Deze werkwijze werkt verschillen in de hand en houdt risico’s in. (TK)

•

Klinische farmacie rond thuismedicatie werd opgestart (2009) op de spoedgevallendienst. (SP) De proefperiode was voorzien in oktober – december van 2009 en het eigenlijke project loopt over 2010. De klinisch apotheker gaat langs bij de patiënten op spoed. Daar bevraagt hij de medicatie, switcht naar het formularium, bevraagt hij de reden en het verbruik, kijkt de modaliteiten na en stelt een interventie-file op.

•

Er werden heel recent richtlijnen verspreid voor de controle van de temperatuur van de koelkasten. Nog niet alle afdelingen waren gebrieft op moment van de audit. De procedure voor de controle van de temperatuur van de koelkasten waarin medicatie bewaard wordt, wordt momenteel niet correct opgevolgd op alle afdelingen. Tijdens de rondgang werd vastgesteld dat een dagelijkse registratie niet overal gebeurt (o.a. op heelkunde 2, geriatrie …). (TK)

•

Er is een nieuwe procedure rond controle van vervaldata uitgewerkt. Men bevindt zich momenteel in de uittestfase. Minimaal worden listings (1x /kwartaal) getrokken door apotheek en verstuurd naar de verschillende afdelingen. Op basis van deze listings dienen de afdelingen de vervallen medicatie te controleren. Heel wat afdelingen doen daarnaast nog een extra controle tussendoor van de afdelingsvoorraad. Er werden geen vervallen medicatie teruggevonden in de afdelingsvoorraden. (SP) Enkel op spoed werden flesjes ontsmettingmiddel teruggevonden die 2 weken na het verstrijken van de houdbaarheidsdatum nog steeds gebruikt werden. (TK)

•

Volgende risico’s in de medicatiedistributie werden tijdens de audit vastgesteld: (TK) o Medicatie wordt vooraf klaargezet voor 24 uur door de nachtverpleegkundige. Op de klaargezette medicatie(potjes) staat geen naam van de patiënt genoteerd, en ook geen


41

o o

o

o o

o o

o o o

o o

o

o

•

kamernummer. De notering van de kamernummer en het bed staat op de plateau zelf. Deze werkwijze geeft grote risico’s bij het verkeerd neerzetten van het (blanco) potje. Ook siropen worden ’s morgens al klaargezet (vb. op G en E) Er lagen op moment van de audit op de afdeling algemene inwendige tal van opgetrokken spuiten in een schuif. Vaak ontbrak de naam van het medicament, het moment van optrekken, de dosis en de patiëntidentificatie. In een aantal gevallen ging het hier om narcotica (bv. morfine, Dolantine®). Op verschillende afdelingen worden de spuitjes voor de heparineslotjes vooraf klaargemaakt. Op moment van de audit lagen opgetrokken spuiten (al of niet in de koelkast) klaar voor gebruik voor een verlengd weekend. Deze spuiten zijn niet identificeerbaar en dienen op moment van gebruik opgetrokken te worden. (70-tal spuiten op heelkunde 2, pediatrie.) NaCl 0.09% wordt door de nachtdienst (G) opgetrokken om overdag te dienen als oplosmiddel voor IV-medicatie. Medicatie wordt op sommige afdelingen (vb. G, heelkunde 2) bij het begin van de shift nagekeken voor alle toedieningsmomenten van die shift ipv vlak voor toediening. Doordat het dossier tijdens de zaalronde niet steeds beschikbaar is, worden medicatieorders overgeschreven op een briefingblad. Medicatieschema’s zijn niet steeds getekend door de arts. Op N* was geen enkel van gecontroleerde schema’s geautoriseerd door de arts. Op geriatrie was de helft niet getekend. Op het medicatieschema is bij “zo nodig”-medicatie niet steeds het minimum aantal uren tussen twee dosissen en de maximale dosis per 24 uur weergegeven. Er werden losse en gehalveerde pillen teruggevonden in de klaargezette medicatie en de afdelingsvoorraad (G) waardoor deze niet meer identificeerbaar zijn. Er werden verknipte blisters werden teruggevonden in de afdelingsvoorraad, waardoor controle van vervaldata niet meer mogelijk is. (vb. Adalat retard® op materniteit). Op het verloskwartier worden KCl ampullen bewaard in de afdelingsvoorraad. Resten van parenteraal toegediende medicatie worden bewaard gedurende meer dan 24 uur (soms tot 48 uur na optrekken). Zo werd op geriatrie in de individuele voorraad van twee patiënten Dormicum® voor SC toediening aangetroffen. Er is niet overal een sluitende controle van de temperatuur van de koelkasten waar medicatie bewaard wordt. Waarden worden niet dagelijks genoteerd (vb. 7 maal / 17 dagen in mei) Grenswaarden zijn niet steeds gekend en er zijn geen richtlijnen ivm de medicatie bij overschreden grenswaarden. Er werden flesjes met ontsmettingsstoffen opgemerkt die twee weken na het verstrijken van de houdsbaarheiddatum / openingsdatum nog gebruikt werden. (spoed)

In de noodkoffers van de MUG op spoed worden met stickertjes de ampullen die bijna vervallen, gemerkt zodat controle op de vervaldata snel en efficiënt kan gebeuren. (SP)

Resultaten •

Er werd een jaarverslag opgemaakt met een analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse en per dienst. Er is geen analyse gebeurd van het voorschrijfgedrag per arts. (NC)


42

•

Sinds 2009 wordt het antibioticaverbruik geanalyseerd per voorschrijver en op dienstniveau. Alle artsen worden op een algemene vergadering uitgenodigd voor de bespreking van de resistentiecijfers. (AV)

•

In september 2009 werd er door de klinisch bioloog een nieuwsbrief verstuurd met extra informatie aangaande het antibioticabeleid in de instelling. (SP)

•

Er werden geen functioneringsgesprekken gehouden in 2009 binnen de apotheek. Er zijn geen functieomschrijvingen opgemaakt. (TK)

•

Men dient ook binnen de apotheek incidenten te registreren, te analyseren en verbeteracties op te starten. (TK)

•

Er werd in 2009 een audit rond geneesmiddeldistributie uitgevoerd. (SP) Deze audit wordt gezien als een voorbereiding op het elektronisch voorschrift. Het project meetpunten, welke doorgaat op de verschillende afdelingen en het project procesoptimalisatie zijn (gedeeltelijk) een gevolg van deze audit. (SP)


43

7.5 Sterilisatie- en desinfectieprocessen Situering •

Het ziekenhuis beschikt over een centrale sterilisatie afdeling. Er is een nieuwe verantwoordelijke werkzaam sinds 2 jaar. Sinds 2007 is de huidige apotheker, verantwoordelijk voor CSA, werkzaam in deze functie. Er is de laatste jaren heel wat verwezenlijkt om de sterilisatieactiviteiten op een kwalitatieve wijze te laten verlopen. Verschillende initiatieven werden gestart en zijn momenteel in uitvoeringsfase (traceersysteem, aankoop sets, datalogging, …)

•

De centrale sterilisatie afdeling is gescheiden in 3 zones (onreine, inpakzone en steriele zone).

•

De centrale afdeling is elke werkdag geopend van 8u tot 19u en vrijdag of voor een verlengd weekend tot 20u. Er is geen permanentie buiten de gewone werkuren.


Er is vanuit de apotheek een verantwoordelijke apotheker aangeduid voor de opvolging van de sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis en de vertegenwoordiging en ondersteuning van de centrale sterilisatie afdeling. De hoofdapotheker is de eindverantwoordelijke van alle sterilisatieactiviteiten (en desinfectieactiviteiten) binnen het ziekenhuis. Deze opvolging en ondersteuning vanuit apotheek verloopt efficiënt. De verantwoordelijke van de sterilisatieafdeling krijgt de vrijheid om procedures en werkwijzen uit te werken. Daar waar de slagkracht van de apotheek nodig is om de zaken formeler te ondersteunen, zal dit door de apotheker opgenomen worden binnen het ziekenhuis. Ook directie nursing is aanwezig wanneer ‘moeilijkere’ gesprekken doorgaan met bv. OK. Er is voldoende deelname (en initiatief ) vanuit apotheek tot overleg met de verschillende betrokken partijen (OK… ). (SP)

•

Er wordt gewerkt aan een reglement van inwendige orde met OK. Het is de bedoeling dat hierin de wederzijdse taken en afspraken worden uitgeschreven, dit om misverstanden te voorkomen en een vlotte organisatie met wederzijds respect voor elkaars werk blijvend te bevorderen. Het reglement van inwendige orde komt tot stand via overleg tussen CSA en OK. Het is de bedoeling dat dit document in 2010 formeel bekrachtigd zal worden. (AV)

•

De CSA krijgt de planning een tweetal dagen vooraf door. Deze wordt bij voorziene problemen doorsproken en (al dan niet telefonisch) overlegd en aangepast. In het reglement van inwendige orde stelt men de verantwoordelijkheid van voldoende sets bij de hoofdverpleegkundige van OK. Deze werkwijze loopt momenteel vlot. (AV) Er werd het afgelopen jaar geïnvesteerd in het aankopen van meer sets. Deze inspanning is bijna volledig rond (enkel orthopedie heeft wat vertraging opgelopen bij de aanleverende firma). (SP)

Middelen •

De CSA is klein bemeten voor de verschillende sterilisatieactiviteiten. Het leenmateriaal dient om deze redenen dan ook (tijdelijk) gestockeerd te worden in de inpakzone, maar verstoort op


44

deze manier de handelingen in deze zone.(TK) Het is belangrijk om in voldoende opslag- en stockeringsmogelijkheden te voorzien. •

Er zijn voldoende machines ter beschikking om het was- en sterilisatieproces op optimale wijze te laten doorgaan. (SP)

•

Er was tot voor kort een tekort aan verschillend materiaal. Deze tekorten zijn nagenoeg allemaal weggewerkt, door het aankopen van nieuwe sets. Enkel voor de discipline orthopedie is er vertraging opgelopen. Hierdoor is de autoclaaf op het OK nog steeds werkzaam voor de sterilisatie van orthopedische en stomatologische sets. (TK) Men is afhankelijk van de levering van de bestelde sets vooraleer men deze autoclaaf definitief kan afschaffen.

•

Men beschikt niet over een volledig geïmplementeerd traceersysteem. (TK) Men is gestart met het uitwerken en opvolgen van een traceersysteem, waar tot nu toe 3 disciplines onder vallen (chirurgie, stomatologie en urologie, men is recent gestart met orthopedie). Dit betekent dat ongeveer 30 % van het materiaal in het traceersysteem is opgenomen. Het traceersysteem gaat tot op niveau van de set nog niet tot op niveau van de patiënt, dit is wel voorzien voor de toekomst. Een traceersysteem tot op niveau van de patiënt biedt een belangrijke meerwaarde in het kader van de patiëntveiligheid en dient volledig te worden uitgewerkt. (Aanb)

Medewerkers •

Er zijn geen functieomschrijvingen opgemaakt voor de CSA-verantwoordelijken en het CSApersoneel. (TK) Het overgrote deel van de personeelsleden hebben een opleiding tot sterilisatiedeskundige gevolgd. (SP)

•

De afdeling heeft de laatste jaren een groot personeelsverloop gekend. Het laatste jaar werkt men terug met een stabiele gemotiveerde ploeg. Men is er in geslaagd om door voldoende overleg en inspanningen de vooropgestelde doelstellingen te bereiken. (SP)

•

Er is geen uitgewerkt inscholingsbeleid voor nieuwe personeelsleden. (TK)

•

Er is geen wachtdienst voor de CSA’s uitgewerkt. Er is een autoclaaf in bedrijf op OK om onvoorziene sterilisaties uit te voeren. Vanuit de CSA heeft men de openingsuren verlengd op vrijdagen en voor verlengde weekends om alle sets klaar te hebben voor het weekend. (AV)

•

Aangezien er op verschillende plaatsen in het ziekenhuis sterilisaties en/of high level desinfectie worden uitgevoerd (op de afdeling endoscopie) door verpleegkundigen die geen specifieke opleiding hebben genoten in de sterilisatietechnieken en high level desinfectie, is het belangrijk dat men ook deze verpleegkundigen voorziet in een degelijke opleiding en formele procedures en standaarden. (TK)

Processen •

Er wordt buiten de CSA materiaal gereinigd, gesteriliseerd en/of gedesinfecteerd. Op de afdeling endoscopie worden zowel rigide als flexibele endoscopen gereinigd, gedesinfecteerd en gesteriliseerd. (AV)


45

De CSA en apotheek heeft onvoldoende zicht op het volledige verloop van deze activiteiten en op de kwaliteit van het eindproduct. (NC) Het is belangrijk een volledig zicht te krijgen op deze werkwijzen zodat men gerichte procedures kan uitwerken die de garantie van een juiste werkwijze en een kwalitatieve sterilisatie/desinfectie kunnen afdwingen. Men heeft geen zicht op de validatie en het onderhoud van de sterilisatietoestellen/desinfectietoestellen opgesteld op deze afdeling endoscopie. (NC) Er zijn nog niet voor alle verschillende activiteiten procedures opgemaakt. (TK) We bevelen aan deze procedures vorm te geven in overleg met de ziekenhuishygiënisten en bestaande procedures (vb. van de flexibele en rigide scopen) te herbekijken en te updaten. (Aanb) •

Men stelt binnen het ziekenhuis geen wegwerpmateriaal te hersteriliseren. Nochtans vermeldt de procedure van de scopen (2005) het hersteriliseren van verschillende wegwerpmaterialen. (TK) Het is belangrijk om hier ook duidelijke richtlijnen en afspraken op papier te zetten. (bv: wat moet er gebeuren met materiaal dat verkeerd geopend werd en niet gebruikt werd, wie geeft goedkeuring, welke procedure, …). (Aanb)

Resultaten •

Er werd een beleidsplan in projectvorm (5 projecten) en een jaarverslag opgemaakt. (SP)

•

De uitwerking van de 5 projecten uit het beleidsplan zitten op schema. (SP)

•

De helixtest wordt niet uitgevoerd binnen de CSA’s. Deze, of een equivalente test, is belangrijk aangezien hij garant staat voor de steriliteit van de holle instrumenten. (TK)

•

De autoclaven worden niet jaarlijks gevalideerd maar tweejaarlijks. (TK)

•

Men dient meer cijfergegevens omtrent sterilisatie te verzamelen en deze aan te wenden om het volledige beleid binnen de CSA mee vorm te geven (aantal personeel, kost van steriel maken set, samenstelling sets, aankoop sets, herwerken procedures, noodzaak algemene richtlijnen, …). (TK) Het is belangrijk dat via objectieve metingen en cijfers bepaalde afspraken en het naleven van afspraken bedongen en onderbouwd kunnen worden. Het traceersysteem zal ook bijdragen tot het aanleveren van gegevens.

7.6 Handhygiëne •

Het dragen van korte mouwen wordt niet vermeld in de procedure handhygiëne, noch in het arbeidsreglement. Omdat het dragen van korte mouwen een voorwaarde is voor een correcte handhygiëne moet dit punt toegevoegd worden. (TK) We raden sterk aan om ook voor de artsen arbeidskledij met korte mouwen te voorzien die via het ziekenhuis gewassen wordt. (Aanb.)

•

Alle indicaties voor handhygiëne die in de richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad aangehaald worden, moeten ook vermeld worden in de procedure handhygiëne. (TK)


46

•

In de procedure Clostridium staat duidelijk vermeld dat dit een indicatie is voor het wassen van de handen met zeep. We raden aan om ook in de algemene procedure handhygiëne te verwijzen naar Clostridium als indicatie voor het wassen van de handen met water en zeep. (Aanb).

•

Het is aan de directie en hoofdgeneesheer om stappen te ondernemen om de strikte toepassing van de procedure handhygiëne ook te garanderen bij de artsen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van handen en voorarmen, alsook het gebruik van alcoholgel essentieel. (TK)

•

Tijdens de rondgang op de verpleegafdelingen werden verschillende verpleegkundigen, paramedici alsook artsen gezien met ringen en horloges. Dit was vooral opvallend op de afdeling neurologie-nefrologie. Het is de taak van de hoofdverpleegkundigen om toe te zien dat de procedure handhygiëne op de afdelingen opgevolgd wordt. Daarnaast is het een taak van de referentieverpleegkundigen ziekenhuishygiëne om de procedure handhygiëne mee te implementeren in de praktijk. (TK)

•

De verpleegkundig ziekenhuishygiënist heeft alle artsen in het operatiekwartier persoonlijk aangesproken om hen desgewenst te begeleiden bij de overgang van scrubben naar rubben. (SP)

•

Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis zijn handenvrije kranen aanwezig wat de handhygiëne ten goede komt. (SP) We raden sterk aan ook bij bouw en verbouwingen rekening te houden met het plaatsen van handenvrije kranen. (Aanb.)

7.7 MRSA-controle •

Er is geen systeem van herkenning bij inschrijving van ex-MRSA patiënten via opname op spoed. Om de procedure MRSA zo snel mogelijk te kunnen starten en optimaal te kunnen uitvoeren, raden we aan om een herkenningssysteem in te voeren. (Aanb.)

•

Er is geen brochure beschikbaar met informatie over MRSA voor patiënten en bezoekers. De procedure MRSA wordt momenteel helemaal herwerkt. We raden aan om deze informatiebrochures op te maken. (Aanb.)

•

Er bestaat een procedure MRSA, die ook vlot gevonden werd op het intranet, maar in de praktijk wordt deze procedure niet op elke afdeling gevolgd. (TK) Op 4 bezochte afdelingen kon men 4 verschillende identificatiestickers voor het dossier laten zien en 4 verschillende identificatiemethodes die op de kamerdeur bevestigd worden. Enkel op de afdeling geriatrie kon de verpleegkundige de correcte procedure tonen en staven aan de hand van een geïsoleerde patiënt en zijn dossier.

•

Er bestaat een extern transferdocument voor MRSA. Dit was in de praktijk niet gekend bij de verpleegkundigen, noch bij de referentieverpleegkundigen (uitgezonderd verpleegkundige geriatrie). (TK)


47

•

Er werd via team ZHH aan ICT gevraagd om de huidige “MRSA-kaft” te vervangen door een elektronische versie. We raden aan alle volgende procedures eveneens via intranet te verspreiden zodat steeds de laatste versie raadpleegbaar is. (Aanb.)


48

8 Resultaten 8.1 Toegankelijkheid van zorg •

De financiële toegankelijkheid van het ziekenhuis wordt bewaakt binnen de vzw Emmaüs. Heel wat artsen zijn niet (volledig) geconventioneerd. Toch blijven de ereloonsupplementen binnen de perken. Volgens een nieuwe procedure worden voorschotten gevraagd aan risicopatiënten. Dit kan oplopen tot 1500 EUR voor een opname. Dit experiment zal wel geëvalueerd worden. De sociale dienst komt tussen bij betalingsproblemen: dan wordt een aflossingsplan voorgesteld.

8.2 Patiëntgeoriënteerde zorg •

Voor een aantal disciplines (cardiologie, dermatologie, gynaecologie, oftalmologie, reumatologie) bestaan langere wachttijden voor een consultatie. We bevelen aan om de oorzaken van deze wachttijden te onderzoeken en vervolgens deze problemen aan te pakken. (Aanb)

•

Op de pediatrische consultatie worden thematische consultaties gehouden die aansluiten bij de subspecialisatie van de artsen. (SP)

•

De palliatieve kamer op geriatrie biedt aan patiënten de mogelijkheid om in een aangepaste omgeving zorg op maat te krijgen. (SP)

•

Er is veel aandacht voor het informeren van patiënten o Op de afdeling algemene inwendige worden tal van pathologiespecifieke brochures aangeboden. o De website biedt uitgebreide informatie aan patiënten (vb. aparte kinderwebsite) o Op pediatrie zijn er tal van initiatieven uitgewerkt op maat van het kind (VONK, ZIKKI mobiel, brochures ….)

8.3 Continuïteit van zorg •

Niet alle artsen geven een (voorlopige) ontslagbrief mee voor de huisarts bij ontslag uit het dagziekenhuis. (NC)

•

Het ontslagmanagement op de afdeling geriatrie verloopt niet optimaal. (TK)

•

Ontslagbrieven en voorlopige verslagen worden via Medibridge vanuit C2M naar de huisartsen gestuurd. (AV)

•

Hoewel het dossier het toelaat, wordt er niet steeds aan zorgplanning gedaan. (TK)


49

•

Uitgevoerde zorgen worden niet steeds afgetekend in het verpleegkundig dossier (vb. M) (NC)

•

Het dossier wordt niet steeds meegenomen tijdens de zorg. Op pediatrie bvb. is het dossier niet (enkel voor inzage wanneer echt nodig) beschikbaar voor verpleegkundigen tijdens de zaalronde, waardoor er tal van gegevens overgeschreven worden en toegediende zorgen en toegediende medicatie pas op het einde van de shift afgetekend worden (vb. tijdens de vroege shift pas na 12 uur) (TK) Door deze werkwijze worden er ook tal van instructies (waaronder medicatieschema’s) overgeschreven op een “briefingblad” en worden de resultaten en observaties eveneens hierop genoteerd vooraleer overgeschreven te worden in het dossier. Dit houdt een risico op verlies van gegevens in en op overschrijffouten. (TK)

8.4 Infectieziektebeheersing •

Binnen het ziekenhuis worden MRSA, Clostridium difficile en Multiresistente Enterobacteriaceae opgevolgd. Omdat van de voorgaande jaren geen informatie beschikbaar was inzake surveillance infectieziekten is het moeilijk de trends in te schatten. Omwille van de verhoogde MRSA screeningen is er een lichte stijging waar te nemen in het aantal MRSAgevallen. (AV)

•

Het comité ziekenhuishygiëne moet toezicht houden op de methode van wassen van linnen. Er kan geen document voorgelegd worden om de kwaliteit van de interne wasmethode te garanderen. (NC)

•

We raden sterk aan om de procedure inzake linnen grondig te herzien. Er moet een scheiding worden aangehouden tussen vuil en proper, wat maatregelen vraagt in de ruimte van de wasmachines, alsook maatregelen waaraan het desbetreffende personeel zich moet houden. Deze scheiding van vuil-proper moet ook op de afdelingen aangehouden worden. Tijdens de rondgang werden er op verschillende afdelingen inbreuken hierop vastgesteld (vb. een zuivere linnenkar en een verzorgingskar met zuivere materialen in de vuile utility). (TK)

8.5 Samenwerking •

Het AZ Sint-Jozef heeft samenwerkingsverbanden met heel wat andere ziekenhuizen uit de provincie. De belangrijkste zijn Klina en GZA (bv. associatie met Klina betreffende de dialysedienst en orthopedie, N*, NIC, PIC met GZA en UZA). Gesprekken met GZA en Klina zijn opgestart om te bekijken hoe een meer structurele samenwerking eventueel kan georganiseerd worden.

•

Er bestaat een zeer nauwe samenwerking met het naastgelegen psychiatrisch ziekenhuis Bethaniënhuis te Zoersel dat ook tot de vzw Emmaüs behoort.

•

Joosten en De Dennen zijn de categorale ziekenhuizen waarmee St.-Jozef veel samenwerkt.

•

Het ziekenhuis maakt deel uit van de associatie Iridium (voor radiotherapie) samen met GZA, Monica, Klina en AZ Nikolaas.


50

•

Voor palliatieve zorgen maakt AZ St.-Jozef deel uit van het netwerk Palliatieve Zorg Noorderkempen en participeert men in de palliatieve hulpverlening Antwerpen.

•

AZ St.-Jozef is lid van de CZV-netwerken Kwadrant, Delta, Navigator en netwerk klinische paden.

•

De begeleidingscommissie ontslagmanagement is een overlegorgaan met ouderenvoorzieningen dat in 2009 drie maal vergaderde.

•

We bevelen aan om te bekijken of een uitbreiding van het huisartsenoverlegplatform met andere kringen uit de regio een meerwaarde zou kunnen bieden. (Aanb)

•

Een aantal samenwerkingsakkoorden met andere ziekenhuizen (vb. NIC, doorverwijzing kinderen naar IZ …) zijn niet meer up to date. We bevelen aan om deze te hernieuwen. (Aanb)


51

9 Zorg voor moeder en kind 9.1 Kraamzorg Situering •

De kraaminrichting is erkend voor 15 bedden.

•

De kraamafdeling telt 25 opgestelde bedden, waarvan 15 M bedden, 4 C bedden en 6 niet erkende bedden. Men beschikt over 13 eenpersoonskamers, waarvan 4 luxekamers, en 6 tweepersoonskamers. Niet alle kamers beschikken over een douche. Voor de kamers met douche wordt er een supplement gevraagd.

•

De neonatale afdeling is geïntegreerd op de materniteit en telt 4 posities.

•

Er werd gesproken met het medisch diensthoofd gynaecologie, het medisch diensthoofd pediatrie en de hoofdvroedvrouw. De kraamafdeling, het verloskwartier en de neonatologieafdeling werden bezocht.


Er werd een apart medisch en verpleegkundig jaarverslag (M en N*) opgemaakt. We bevelen aan om het jaarverslag geïntegreerd op te maken. (Aanb).

•

Het medisch jaarverslag bestaat enkel uit de gegevens van SPE. De bespreking of analyse van deze gegevens, de ondernomen verbeteracties (vb. aanpassen termijn sectio in samenspraak met de pediaters naar aanleiding van een hoog aantal sectio’s) en de resultaten van deze acties, zijn niet opgenomen in het jaarverslag. (TK) Deze opmerking werd vijf jaar geleden ook geformuleerd in het visitatierapport. We bevelen aan om het jaarverslag te stofferen met bespreking van gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg, zoals o.a. post operatieve wondinfecties na sectio, sterfte bij sectio, verblijfsduur bij opname, sfincterscheur, postpartumtransfusie, perinatale sterfte, medewerkers- patiëntentevredenheid en dit te koppelen aan een beleidsplan met SMART geformuleerde doelstellingen. (Aanb)

•

Er is een samenwerkingsovereenkomst voor de door- en terugverwijzing van neonaten met de NIC dienst van het UZA en de NIC dienst van St Augustinus (GVA). Voor intra-uterien transport is er eveneens een overeenkomst met het UZA en AZ Middelheim. Jaarlijks is er een overleg met de ziekenhuizen waarmee een samenwerkingsovereenkomst werd afgesloten. (AV)

•

Er is veel aandacht voor overleg (SP): o 4 tot 6 maal per jaar is er beleidsmatig overleg binnen de groep van alle gynaecologen, waarbij de directie eenmaal aanwezig is. Ook de pediaters worden


52

o o o

o

regelmatig uitgenodigd voor bepaalde topics. Op deze manier wordt een uniforme werking nagestreefd. Binnen de associatie van gynaecologen is er maandelijks overleg. Interdisciplinair overleg (gynaecologen en kinderartsen) gaat tweemaal per jaar door. Jaarlijks is er een medical audit met kinderartsen, gynaecologen, hoofdvroedvrouw, zelfstandige vroedvrouwen, huisartsen en directie waar de SPE gegevens en perinatale sterftes besproken worden. Jaarlijks zijn er 6 teamvergaderingen van het team vroedvrouwen. Regelmatig worden pediaters of gynaecologen uitgenodigd om bijscholing te geven.

•

Ook perinatale sterfte zou besproken worden tijdens de medical audit, maar dit werd niet teruggevonden in het verslag van de medical audit. (TK) Uit gesprek blijkt dat feedback hierover naar het team van vroedvrouwen mondeling wordt voorzien. Een verslag van de bespreking (casus en autopsierapport) wordt in het consultatieverslag van de patiënt opgenomen, maar niet in het dossier van moeder en kind. (NC) We bevelen aan om niet te wachten met de bespreking op de jaarlijkse medical audit, maar dit sneller te laten aansluiten op de autopsie. Ook bespreking van andere casussen zouden op deze manier aan bod kunnen komen. (Aanb)

•

Op materniteit worden systematisch chirurgische en interne patiënten opgenomen. (NC) In 2009 werden er 480 patiënten opgenomen. Naast gynaecologische ingrepen, kan het ook gaan over andere ingrepen (bv. orthopedie, vaatchirurgie, algemene heelkunde, plastische heelkunde) of kinderen. Er zijn geen aparte kamers toegewezen en er is geen specifieke personeelstoewijzing. (cf. vorig auditverslag) Bij het opstellen van richtlijnen werd er enkel advies gevraagd aan het comité voor ziekenhuishygiëne i.v.m. indicaties, maar deze worden niet steeds gevolgd. Uit gesprek blijkt dat soms ook geriatrische patiënten worden opgenomen. (TK) Op een kraamafdeling mogen volgens de ziekenhuiswetgeving enkel kraamvrouwen worden opgenomen.

•

De opnamecriteria voor N* zijn duidelijk uitgeschreven. We bevelen aan om deze op te nemen in het reglement inwendige orde voor N*. (Aanb)

•

Sectio’s gaan door in de operatiezaal. (AV)

•

Bevallingen door huisartsen en zelfstandige vroedvrouwen zijn toegestaan. Zij dienen hiervoor schriftelijk toelating te vragen aan de directie en de medische raad van het ziekenhuis. De toelatingsvoorwaarden worden in een afzonderlijk contract met het ziekenhuis vastgelegd en verwijzen naar de afspraken die opgenomen zijn in het inwendig reglement van orde. Momenteel is er 1 huisarts en meerdere zelfstandige vroedvrouwen actief binnen de werking van het ziekenhuis. (AV)

•

We bevelen aan om het huishoudelijk reglement verder aan te vullen met (Aanb): o de lijst met zelfstandige vroedvrouwen die bevallingen doen in het ziekenhuis en de lijst van huisartsen te actualiseren. o de afspraken over de medische permanentie van gynaecologen, pediaters en anesthesisten.


53

Middelen •

De architectuur van de N* voldoet niet aan de hedendaagse verwachtingen inzake comfort en privacy. (TK) De zaal is te beperkt qua ruimte. Hoewel ouders 24u/dag welkom zijn, voldoet de infrastructuur hiervoor niet. Er dienen voor alle ouders comfortabele zetels voorzien te worden. Gezien de kleine ruimte is er onvoldoende privacy en plaats voor de moeders bij het geven van borstvoeding, of tijdens het afkolven. Ook kangoeroeën wordt gepromoot, maar het gebrek aan privacy voor ouders in de zaal ondermijnt deze visie.

•

Het verloskwartier is mooi gerenoveerd en beschikt over vier arbeidskamers met relaxatiebad en twee identiek ingerichte verloskamers. (SP) Men heeft op de verloskamer een STANmonitor en een echotoestel ter beschikking.

•

Onderhoud van couveuses gebeurt aan de hand van een onderhoudscontract met de firma en wordt trimesterieel uitgevoerd. (AV)

•

In de sanitaire cel van de tweepersoonskamer is er geen bel beschikbaar voor patiënten die zich aan de wastafel bevinden. (NC)

•

Het dossier van moeder en kind zijn niet gescheiden. Het kind heeft geen uniek identificatienummer tijdens het verblijf. (NC) Patiëntengegevens zijn versnipperd. In het dossier van het kind zijn niet steeds alle biometrische gegevens opgenomen (vb. lengte). Dit was enkel terug te vinden in de aparte toermap van de artsen. (TK)

Medewerkers •

De medische equipe bestaat uit 5 gynaecologen (samen 5 VTE), waarvan er vier in een associatie zitten. (AV)

•

De arts die niet binnen de associatie zit, is niet opgenomen in het wachtsysteem en doet alle bevallingen van haar eigen patiënten. Enkel tijdens verlofperiodes worden deze overgenomen door de andere gynaecologen die in het wachtsysteem zitten. Bij de andere gynaecologen is er een gemengd systeem: sommigen doen eveneens steeds de bevallingen van eigen patiënten. (AV)

•

Binnen de groep van gynaecologen is er subspecialisatie en een taakverdeling ( oncologische bekkenchirurgie, borstkliniek, prolapschirurgie, infertiliteit, echografie, ...). (SP)

•

Men beschikt voor 25 bedden over een team van 22.48 VTE bestaande uit vroedvrouwen, een verpleegkundige en een kinderverzorgster. (AV) 14 van de 30 leden van het team beschikken over een voortgezette opleiding in de neonatologie. (SP)

•

Op papier zijn de 14 vroedvrouwen met bijkomende opleiding neonatologie prioritair toegewezen aan N*. Dit blijkt echter niet uit de uurrooster. (NC) In praktijk blijken ook de andere vroedvrouwen systematisch ingeschakeld te worden op N*. Uit het uurrooster van mei blijkt dat tijdens 17 shiften 5 verschillende vroedvrouwen zonder bijkomende opleiding de verantwoordelijkheid over N* toegewezen kregen, waarvan 4 shiften op momenten dat één van


54

de 14 prioritair toegewezen vroedvrouwen aanwezig was op M of verloskwartier. Deze opmerking werd vijf jaar geleden gemaakt in het vorig auditverslag. Het ziekenhuis dient gegradueerde pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster. •

We bevelen aan om alle personeelsleden een opleiding te laten volgen op het gebied van “slecht nieuws gesprekken”. (Aanb)

Processen •

De werking op de afdeling is gestructureerd (SP): o Men beschikt over tal van procedures. Medische protocols worden door de 5 gynaecologen gevolgd. o Men beschikt over een klinische pad vaginale bevalling. Dit is geïntegreerd in het verpleegkundig dossier van de moeder. (SP) Men maakt echter geen gebruik van dit gestructureerd proces om indicatoren in kaart te brengen en de kwaliteit van de zorg te evalueren. Advies om kwaliteitsevaluatie a.d.h.v. registraties en indicatoren meer systematisch in te bouwen en te hanteren voor verbetertrajecten. (Aanb) o Bij mors in utero maakt men gebruik van een checklist voor de verschillende acties die moeten ondernomen worden, met aandacht voor de begeleiding van de ouders. o Men werkt op het verloskwartier met sets voor dringende situaties (eclampsie, dringende sectio, …). De medicatie en het materiaal van de reanimatiekar in het verloskwartier wordt systematisch nagekeken aan de hand van checklisten en verzegeld.

•

Er is veel aandacht voor het informeren en betrekken van de ouders bij de zorg. (SP) o Betrokkenheid in de zorg voor de baby wordt stapsgewijs opgebouwd en is per dag beschreven in de onthaalbrochure. o Op N* kunnen ouders op een dagbord (24u) aangeven wanneer ze op bezoek komen zodat de zorg hierop kan afgestemd worden. o Rooming-in van ouders wier baby langdurig op N* verblijft, is mogelijk op materniteit in het kader van voorbereiding op ontslag. Deze mogelijkheid wordt niet systematisch aangeboden noch beschreven in de onthaalbrochure. (Aanb) o De partner krijgt een gratis parkeerticket voor de duur van het verblijf en voor hem / haar geldt geen beperking van bezoek. o Partners worden toegelaten bij een geplande sectio en worden nadien samen met het kind begeleid naar de kamer op de materniteit. o Rooming-in voor de partner kan enkel in eenpersoonskamers en moet vooraf voor het hele verblijf vastgelegd worden (ofwel alleen eerste dag ofwel voor het ganse verblijf). De kostprijs is 25 euro per nacht. We bevelen aan om de drempel te verlagen en rooming-in flexibeler toe te laten zodat dit kan afgestemd worden op de thuissituatie. (Aanb) o Verschillende brochures werden ter ondersteuning ontwikkeld (borstvoeding, “Baby’s eerste dagen “, “Algemene brochure kraamafdeling”, “Flesvoeding”, “Neonatologie”, ...)


55

o Daarnaast is er ook een apart infokanaal “videonet baby ’s eerste dagen” op de tv van de kamers continu beschikbaar met informatie omtrent de zorgen van hun baby, het bereiden van flesvoeding en richtlijnen omtrent borstvoeding. o Driemaandelijks gaat er een informatieavond voor zwangeren door. •

Er is aandacht voor de psychologische begeleiding van de ouders bij het overlijden van een baby. (SP) o Een wat afgezonderde kamer zonder babybox wordt voorbehouden voor de hospitalisatie bij mors in utero of zwangerschapsafbreking. o Er kan beroep gedaan worden op een psycholoog voor de begeleiding van de ouders tijdens hospitalisatie of ambulant na ontslag. o Ouders krijgen na het overlijden op verschillende tijdstippen de mogelijkheid om tijd door te brengen met het kind; er worden foto’s genomen en een voetafdruk, … o De sociale dienst ondersteunt ouders bij de praktische uitwerking van de begrafenis en tijdens het moment zelf indien gewenst.

•

Zwangerschapsafbreking kan enkel op medische indicatie. Hiervoor is er een traject uitgewerkt in een protocol. De casus wordt multidisciplinair besproken in de expertencommissie (in aanwezigheid van 2 gynaecologen, 2 pediaters, de sociale verpleegkundige en 2 vroedvrouwen). Ook de directie is aanwezig op dit overleg en neemt mee de beslissing. Enkel bij akkoord (“overgrote meerderheid “) kan de procedure doorgaan. Bij geen akkoord is er doorverwijzing. We bevelen aan om de procedure voor doorverwijzing duidelijk uit te schrijven waaruit duidelijk blijkt dat het beleid de artsen niet belemmert bij het uitvoeren van (wettelijk geregelde) medische taken. (Aanb) De psycholoog wordt ingeschakeld voor de begeleiding van de ouders bij het rouwproces. We bevelen aan om de psycholoog ook in te schakelen voor de begeleiding bij het beslissingsmoment. (Aanb) In 2009 gingen er 2 zwangerschapsonderbrekingen door op medische indicatie en in 2010 (tot mei) 3 interventies. (AV)

•

Multidisciplinaire patiëntenbesprekingen gaan hoofdzakelijk door naar aanleiding van een zwangerschapsafbreking. We bevelen aan om dit uit te breiden naar andere doelgroepen en systematisch te organiseren. (Aanb)

•

Fototherapie wordt ’s nacht toegepast op N* ipv op de kamer van de moeder. (NC)

•

De laatste jaren werden er veel inspanningen gedaan om een uniform borstvoedingsbeleid te ontwikkelen, op basis van de 10 vuistregels van de WHO en richtlijnen vanuit het “Baby friendly hospital initiative” (BFHI). (SP) o In 2008 werd er een SWOT borstvoeding opgemaakt. o Twee vroedvrouwen zijn lactatiedeskundigen. o De hoofdvroedvrouw, lactatiedeskundigen en de kinderartsen waren betrokken bij het opstellen van het borstvoedingsbeleid. Dit werd voorgesteld op de vergadering van de gynaecologen en naar de groep van zelfstandige vroedvrouwen om een uniform beleid te voeren. o De werkgroep borstvoeding komt maandelijks samen (met verslaggeving). Hierin zijn de lactatiedeskundigen en de hoofdvroedvrouw vertegenwoordigd. Omdat de pediater wegens tijdsgebrek niet steeds aanwezig kan zijn, wordt er feedback en input via mail gegeven.


56

o Per maand gaan er twee sessies door van prenatale borstvoedingsavonden. Flyers worden door de gynaecologen meegegeven tijdens de consultaties en ook op de website is info te vinden. o Er is een boekje borstvoeding voor de mama’s. o Postnatale borstvoedingsconsultatie bij de lactatiekundige kan gevolgd worden op afspraak. o Men heeft een overeenkomst met de zelfstandige vroedvrouwen ivm postpartumzorg en borstvoedingsbegeleiding uitgewerkt. o In januari 2010 start ‘de bijscholingscursus BFHI voor het volledige team van vroedvrouwen en kinderverzorgsters. Men beoogt niet het behalen van het BFHIcertificaat op zich. •

Het borstvoedingsbeleid is nog niet volledig in overeenstemming met de tien vuistregels van de WHO en kent nog ruimte voor verbetering (TK): o Moeder en kind worden gescheiden voor fototherapie op N* tijdens de nacht. o Fopspeen of tepelhoedjes worden soms aangeboden. o Men slaagt er nog niet in om na een sectio binnen het half uur “skin to skin”-contact en de eerste borstvoeding te geven. o Het geven van bijvoeding (wel enkel op medische indicatie) en het geven van afgekolfde melk, gebeurt met een flesje. We bevelen aan om na te gaan welke andere methoden kunnen aangewend worden. o Borstvoeding op vraag wordt nog te weinig benadrukt. In de brochure spreekt men enkel van overdag om de 2 à 3 uur en ’s nachts minimum om de 4 uur. Verspreiding van dit borstvoedingsbeleid naar de afdeling pediatrie en spoed (vorming van de verpleegkundige equipe) moet nog aangevat worden. (Aanb) We bevelen aan om het vernieuwde borstvoedingsbeleid te evalueren d.m.v. een specifieke patiëntenbevraging.

•

Aanstaande moeders op het verloskwartier worden overdag naar het operatiekwartier getransporteerd voor een epidurale anesthesie. (TK) Bij onbeschikbaarheid van een zaal wordt deze techniek soms uitgevoerd op de gang van het operatiekwartier. (TK)

•

Er is aandacht voor comfortzorg op N* om stress te reduceren (dimmen van licht / vermijden van harde geluiden / bundelen van verzorgingen / afdekken van de couveuse / zorg op het ritme en op vraag van de baby, …). Dit wordt ook beschreven in de onthaalbrochure. (SP)

•

Informatie over preventie van wiegendood gebeurt via verschillende kanalen (SP): info-kanaal op TV op patiëntenkamer, onthaalbrochure kraamafdeling; informatie op kamer door vroedvrouwen en kinderartsen.

Resultaten •

In 2009 waren er 1219 opnames op de afdeling, waarvan 739 materniteitgerelateerde opnames. Er waren 642 bevallingen en 646 geboortes. Het bezettingcijfer voor M in 2009 was 60 %. (AV)


57

•

Op N* werden in 2009 105 baby’s opgenomen. (AV) In 2009 verbleef er gedurende 283 dagen minstens één baby op N*.

•

De normale ligduur na een vaginale bevalling is 5 dagen. Poliklinisch bevallen is mogelijk. (AV)

•

Het percentage borstvoeding bij start bedraagt 67 % en bij ontslag 64,6 %. (AV)

•

Het inductiecijfer is 19.9% in 2009 (Vlaams gemiddelde 2008 = 25,3%). Er is de laatste jaren een duidelijke daling per jaar vast te stellen. Er worden inducties uitgevoerd zonder medische indicatie. (AV) Cijfers per arts zijn niet beschikbaar. (Aanb)

•

Het sectiocijfer is 23% in 2009 (Vlaams gemiddelde 2008 = 19,5%). (AV) Het cijfer dat boven het Vlaams gemiddelde zit, stijgt nog jaarlijks. Deze resultaten werden besproken in de medical audit en verbeteracties om het aantal te doen dalen, werden dit jaar ondernomen. Momenteel zijn cijfers per arts niet beschikbaar. (Aanb) Objectieve criteria voor sectio zijn niet uitgeschreven. (TK) We bevelen aan om individuele indicatoren per arts te registreren (aantal sectio’s, indicaties …), deze cijfers frequenter te bespreken en gerichte acties te ondernemen waar nodig. (Aanb)

•

Het percentage epidurale analgesie bedraagt 66%, sectio’ s inclusief. (Vlaams gemiddelde 2008 = 66.6 %) (AV) Patiënten tekenen geen informed consent hiervoor. (Aanb) Uitleg over het verloop en de mogelijke complicaties wordt o.a. tijdens de infoavonden verstrekt.

•

Er waren in 2009 13 intra-uteriene transporten (8 naar UZA en 5 naar St Augustinus). Er waren in 2009 10 transfers van neonaten (8 naar UZA en 2 naar St. Augustinus). 22 baby’s werden terugverwezen naar het AZ St. Jozef ziekenhuis Malle (10 vanuit UZA en 12 vanuit St. Augustinus). (AV)

9.2 Zorg voor kinderen Situering •

Kinderen worden in het Ziekenhuis St. Jozef Westmalle opgenomen voor hospitalisatie op de kinderafdeling, voor daghospitalisatie op het pediatrisch dagziekenhuis (96 %). Bij overbezetting is er een mondeling advies van het comité voor ziekenhuishygiëne om kinderen te hospitaliseren op afdelingen voor volwassenen (niet infectieus).

•

De kinderafdeling is erkend voor 20 bedden. Er staan 21 tot 24 bedden opgesteld. In 2008 telde men 26 verantwoorde bedden.

•

Het dagziekenhuis beschikt over 6 posities (2 zalen met drie bedden) en is aansluitend aan de kinderafdeling gelegen.

•

De consultatie pediatrie sluit aan bij de hospitalisatieafdeling en het dagziekenhuis.

•

Tijdens de audit werd de kinderafdeling en het kinderdagziekenhuis bezocht. Er was een gesprek en rondgang met de hoofdverpleegkundige, de spelbegeleiding en het medisch


58

diensthoofd. Opvang van kinderen was een specifiek aandachtspunt tijdens het bezoek aan OK, chirurgisch dagziekenhuis, IZ en de spoedgevallendienst.


Er werd in 2009 een SWOT-analyse voor het zorgprogramma gemaakt (medisch en verpleegkundig). Er is een apart medisch en verpleegkundig jaarverslag, beide zeer uitgebreid. (AV) We bevelen aan om in de toekomst een geïntegreerd jaarverslag op te maken. (Aanb)

•

Het protocol “kindvriendelijk ziekenhuis AZ Sint-Jozef Malle” werd recent opgemaakt door de hoofdverpleegkundige en beschrijft de afspraken die al eerder in samenwerking met de andere diensten (OK, spoed, RX, …) gemaakt werden en toegepast werden. Het protocol werd via een dienstnota verstuurd naar alle betrokken afdelingen. De inhoud van het protocol kindvriendelijkheid wordt niet overal actief aangeboden aan kinderen, hun ouders en wettelijke vertegenwoordigers. (TK) In de brochure van de pediatrie zijn de aspecten van het protocol kindvriendelijkheid verwerkt, maar ouders van kinderen die op andere diensten terecht komen, krijgen deze informatie niet.

•

De hoofdverpleegkundige van de kinderafdeling is ook hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma, maar dit is binnen het ziekenhuis niet duidelijk gecommuniceerd naar alle betrokkenen van het zorgprogramma. (Aanb)

•

Er is een samenwerkingsakkoord met de pediatrische intensieve zorgeenheid van ZNA (Paola kinderziekenhuis). Criteria van doorverwijzing en terugverwijzing zijn hierin opgenomen. (AV) De overeenkomst voor doorverwijzing naar een NIC is afgesloten met GVA (St.Augustinus) en het UZA. De schriftelijke overeenkomst met GVA dient geactualiseerd te worden. (Aanb)

•

Er is een samenwerking met de dienst kinderendocrinologie van het UZA voor de opvang van jonge diabetes patiënten. De diabetesverpleegkundige van het UZA neemt driemaandelijks deel aan de multidisciplinaire consultaties (samen met de verpleegkundige van het AZ St. Jozef, de diëtist en de psycholoog) en begeleidt het team bij de opvang van nieuwe patiënten tijdens de opstart van de therapie. (SP)

•

Pediaters zijn niet steeds betrokken bij de zorg voor kinderen. (TK) o Naast pediaters hospitaliseren ook chirurgen en orthopedisten op de kinderafdeling (op moment van de audit 2 kinderen). De pediaters worden enkel op vraag van de arts betrokken bij het beleid. De chirurgen nemen niet deel aan patiëntenbesprekingen. (AV) o Op IZ worden zelden kinderen opgenomen (2 in 2009). Pediaters worden niet systematisch betrokken bij het beleid. (TK) Rooming-in op IZ is enkel mogelijk in de aparte box. o Men is op de kinderafdeling niet op de hoogte van het feit dat er (kleine) kinderen worden opgenomen op het slaaplabo (epilepsieonderzoek). Uit gesprek blijkt dat men dacht dat het om adolescenten ging, terwijl het in praktijk gaat over kinderen vanaf 1,5 jaar. (TK)


59

•

Het gevoerde beleid bij opvang van kinderen voldoet niet aan de normen van het zorgprogramma voor kinderen: o Een strikte scheiding tijdens het zorgtraject tussen kinderen en volwassen patiënten wordt niet helemaal gerealiseerd. In 2009 werden er 82 kinderen opgenomen op afdelingen van volwassenen (hoofdzakelijk op materniteit, maar ook op heelkunde, inwendige en neurologie), waarvan 54 in klassieke hospitalisatie, 19 op slaaplabo en 9 in dagopname. (NC) o In het operatiekwartier is er geen visuele en auditieve scheiding tussen kinderen en volwassenen. o De plaatsen op recovery worden gescheiden door gordijnen waardoor er geen volledige auditieve en visuele scheiding mogelijk is. (NC) o Ouders kunnen niet bij hun kind verblijven op recovery omdat de infrastructuur dit niet toelaat (privacy andere patiënten en plaatsgebrek). (NC) Op het masterplan (2013) is er een aparte kinderrecovery voorzien. Voorlopig kunnen ouders hun kind samen met de spelbegeleidster afhalen na het ontwaken.

•

Er is veel aandacht voor overleg (SP): o Er is maandelijks beleidsmatig overleg binnen de groep van kinderartsen. Een formulier op de afdeling fungeert als extra communicatiemiddel tussen kinderartsen en verpleegkundigen. Vragen vanuit de verpleegkundige equipe worden hierop genoteerd en besproken in de vergadering. o Elke ochtend is er gezamenlijk overleg met de aanwezige kinderartsen. o Verpleegkundigen hebben tweemaandelijks een 3 uur durende teamvergadering. o Jaarlijks is er overleg van de artsen en de hoofdverpleegkundige met de directie om het beleidsplan te bespreken. Daarnaast is er geen gestructureerd overleg met de directie en worden problemen ad hoc besproken. Er is een zeer lage drempel om naar de directie te stappen. o Met de afdelingen waarmee men samenwerkt, is er informeel overleg.

•

Er gaan niet systematisch multidisciplinaire patiëntenbesprekingen door. (TK) Enkel ad hoc (“wanneer de fysische, psychische en emotionele toestand van het kind het vereist”), wordt het multidisciplinair team samengeroepen voor overleg. Er wordt geen verslag opgemaakt van de bespreking in het individuele patiëntendossier. Regelmatige, gestructureerde, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen zijn nochtans onontbeerlijk voor efficiënte communicatie tussen de verschillende partners betrokken in de patiëntenzorg.

Middelen •

De kinderafdeling telt 20 kamers: 19 eenpersoonskamers (waarvan 4 boxen en twee kamers met sas) en 1 tweepersoonskamer. Twee eenpersoonskamers zijn wat groter zodat ze tijdens overbezetting kunnen gebruikt worden als tweepersoonskamer. De kamers zijn gegroepeerd per leeftijd. (AV) Het kinderdagziekenhuis telt twee driepersoonskamers. (AV)

•

De speelruimte is een ruim en mooi ingericht lokaal met aangepast materiaal voor verschillende leeftijden. (SP) De speelruimte wordt nooit op slot gedaan. Er is steeds een beperkt gamma van speelgoed (puzzels, video’s, spelletjes en kleurgerief) beschikbaar. (SP) Er is ook nog een afgesloten tuintje. Vanuit de speelruimte is er rechtstreeks visueel toezicht op de tuin mogelijk,


60

maar er is geen rechtstreekse verbinding. Er is steeds rechtsreeks toezicht wanneer de tuin wordt opengesteld. (AV) •

De deuren van de afdeling zijn beveiligd met een hoge deurklink om te voorkomen dat de patiënten de afdeling verlaten zonder dat dit verantwoord is. De ramen zijn beveiligd. (AV)

•

De kinderafdeling annex dagziekenhuis kampt met plaatstekort en infrastructurele tekortkomingen: (TK) o Door de beperkte beschikbare ruimte is er tijdens de drukke periodes (novembermaart) een overflow naar andere afdelingen (hoofdzakelijk M). Occasioneel wordt ook het dagziekenhuis gebruikt als verblijfsafdeling tijdens deze perioden. (TK) o Patiëntenstromen zijn niet gescheiden (ambulant – hospitalisatie). (NC) De wachtzaal van het dagziekenhuis en de consultatie lopen door elkaar en vormt bovendien de toegangsweg naar de hospitalisatieafdeling. Hierdoor worden patiënten postoperatief (ook daghospitalisatie) en kinderen die dienen opgenomen te worden door de wachtzaal van ambulante patiënten gereden. De behandelkamer waar pijnlijke onderzoeken en handelingen doorgaan bij gehospitaliseerde patiënten ligt thv het daghospitaal. De toegang tot het lokaal bevindt zich in de wachtzaal. o Uit het jaarverslag blijkt dat door de beperkte ruimte op het dagziekenhuis, ambulante testen (vb. lactoseblaastest) soms in de wachtzaal gebeuren. (TK) o Hoewel rooming-in steeds toegelaten wordt, zijn niet alle kamers qua infrastructuur voorzien voor de overnachting van ouders. In de glazen boxen en de krappe tweepersoonskamer bvb. is de situatie weinig comfortabel in het geval van roomingin. Door de beperkte ruimte kan men onvoldoende de privacy waarborgen. o Ook de driepersoonskamers van het dagziekenhuis zijn te klein, beschikken niet over daglicht en bieden weinig ruimte voor ouders om bij hun kind te blijven. o Poetsproducten worden niet achter slot bewaard waardoor ze bereikbaar zijn voor kinderen. Uit veiligheidsoverwegingen (intoxicaties) dienen deze bewaard te worden in een ruimte die niet toegankelijk is voor kinderen. (TK) o Men beschikt niet over een zitruimte waar ouders zich kunnen terugtrekken. (NC) Ter compensatie hiervan heeft men op de gang een “ouderhoekje” (aantal kastjes en koelkast) geïnstalleerd waar ouders gratis kunnen gebruik maken van papjes voor de kinderen en koffie of water voor zichzelf. o Op de kinderafdeling is er een douche en bad beschikbaar voor gehospitaliseerde kinderen en hun ouders. Deze ruimte is niet rolstoeltoegankelijk. (NC) o Er is een gebrek aan vergaderen gespreksruimte op de afdeling.

•

Het patiëntendossier is versnipperd. (TK) o Naast het papieren medisch dossier (toermap) is er ook een elektronisch medisch dossier in gebruik. Dit wordt momenteel enkel gebruikt voor het onderzoek bij opname en het opmaken van de ontslagbrief. o Het verpleegdossier is een papieren dossier. Dit dossier is niet beschikbaar tijdens de zaalronde van bepaalde kinderartsen waardoor orders (vb. medicatie) overgeschreven worden en er een risico op fouten bestaat. (TK) Hierdoor worden toegediende zorgen (o.a. medicatietoediening) pas laattijdig ingevuld in het dossier. (TK) o Kinesisten noteren niet in het verpleegdossier. (Aanb) o Diëtisten noteren in het dossier wanneer er een dieetuitleg plaatsvond. o Spelbegeleiding noteert niet rechtsreeks in het dossier, maar brieft mondeling aan de verantwoordelijke verpleegkundigen.


61

Men dient te streven naar een multidisciplinair opgebouwd patiëntendossier waar alle noodzakelijke info van de verschillende disciplines beschikbaar is voor de betrokken zorgverleners. •

Het patiëntendossier is niet steeds nauwkeurig ingevuld. (NC) o Er is niet steeds een sociale anamnese terug te vinden. In alle ingekeken dossiers (3) was dit beperkt tot de telefoongegevens van de ouders. o Bij nazicht van een dossier van een kind dat opgenomen was voor orthopedie, bleek er geen klinisch onderzoek neergeschreven te zijn. Het dossier was beperkt tot de fiche per en post operatief.

Medewerkers •

Er zijn 5 pediaters werkzaam binnen het zorgprogramma kinderen die allemaal full time verbonden zijn aan het ziekenhuis en één associatie vormen. Binnen de groep is er aandacht voor subspecialisatie (diabetes, bedplassen, neonatologie, pneumologie, ...). Daarnaast kan men ook beroep doen op de kinderorthopedist die werkzaam is binnen het ziekenhuis. (SP)

•

Men beschikt voor de kinderverpleegafdeling over een hoofdverpleegkundige en een adjunct hoofdverpleegkundige. Er is een duidelijke taakverdeling tussen beiden. (SP)

•

Verder bestaat de verpleegkundige equipe uit 14,71 VTE verpleegkundigen. Drie verpleegkundigen hiervan (samen 1,76 VTE) zijn vast toegewezen aan het pediatrisch dagziekenhuis. (SP)

•

Men streeft een hoge professionaliteit na binnen het team en heeft aandacht voor een aangepaste bestaffing volgens de werkdruk op de afdeling (SP). o Alle verpleegkundigen zijn pediatrisch geschoold of gelijkgesteld (1 verpleegkundige op het dagziekenhuis). o Eén van de twee spelbegeleidsters volgde de opleiding spelbegeleiding. o Van november tot maart is er omwille van de drukte een aangepaste bestaffing. Men werkt dan met twee nachtdiensten ipv één. o Binnen het team van verpleegkundigen is er een delegatie van verantwoordelijkheden(medicatie, diabetes, materiaalbeheer, dagziekenhuis, …). o De referentieverpleegkundige pijn wordt ad hoc vrijgesteld om het pijnbeleid uit te werken. o Voor nieuwe medewerkers is er een dienstspecifiek inscholingstraject met een gemiddelde duurtijd van een jaar. Men werkt met een peter / meter systeem. De eerste vijf dagen worden zowel de nieuwe medewerker als de meter bovenop ingezet zodat er een individuele begeleiding aan de hand van een checklist kan overlopen worden. (SP) Evaluaties gaan door na 2, 4 en 6 maanden. (AV)

•

Hoewel er heel wat opleiding gevolgd werd en er tijdens de teamvergaderingen regelmatig een moment van bijscholing gepland wordt, toont de lijst van geregistreerde uren voor verschillende verpleegkundigen onvoldoende vorming voor 2009 (14 mensen tonen maar 1.5 tot 3 uur aan). De registratie van de gevolgde uren dient nauwgezet te gebeuren. (TK) Vorming rond reanimatie van kinderen werd de laatste keer 2,5 jaar geleden georganiseerd. Vanaf 2010


62

wil men de vorming jaarlijks herhalen in samenwerking met de materniteit waar de kinderartsen nu al jaarlijks een bijscholing geven hierover. (Aanb) •

Functioneringsgesprekken gaan tweejaarlijks door. (AV)

•

Twee kinderverzorgsters en een logistieke medewerkster ondersteunen de werking van de consultatie. (SP) Sinds 2009 kan men beroep doen op een administratieve medewerker aan de balie in de voormiddag en tijdens de drukke dagen ook in de namiddag. (SP) We bevelen aan om te evalueren of een verdere uitbreiding van de administratieve ondersteuning noodzakelijk is in de toekomst. (Aanb)

•

Binnen het zorgprogramma kan aangetoond worden dat er 24/24u een pediatrisch verpleegkundige aanwezig is in het ziekenhuis. (AV)

•

De spelbegeleiding wordt opgenomen door twee medewerkers (samen 1,25 VTE). Zij zijn tijdens weekdagen steeds aanwezig en ziekenhuisbreed inzetbaar (pediatrie, OK, spoed, dagziekenhuis, ...). (SP) Hun taken zijn uitgebreid neergeschreven in een gezamenlijke functieomschrijving. In prakrijk is er een duidelijke taakverdeling maar ze kunnen elkaars taken overnemen om de continuïteit te waarborgen. (SP) Zij nemen naast spelbegeleiding ook een deel van de psychosociale begeleiding op. Zo staan ze vb. in voor het begeleiden van ouders en kinderen naar en van OK, het voorbereiden op onderzoeken of behandelingen. (ZIKKI mobiel, VONK). Op dinsdagvoormiddag worden ze bijgestaan door een vrijwilligster die logistieke taken opneemt.

•

Er is momenteel formeel geen duidelijke invulling voor de psychosociale begeleiding. Grotendeels staat de spelbegeleiding hiervoor in, maar geen van beiden beschikt over het juiste diploma. Daarnaast kan men ook beroep doen op de psycholoog van het ziekenhuis, maar zij is beperkt inzetbaar en maakt geen deel uit van het vaste team op de pediatrie. (AV) Sinds januari 2010 kan men op de consultatie tweemaal per week beroep doen op een kinderpsycholoog. Deze zal in de toekomst ook vast ingezet worden op de afdeling voor 10 uur per week voor de begeleiding van kinderen (diagnostiek, psycho-emotionele problemen, gedragsstoornissen, ADHD, …) en ouderbegeleiding. (AV) We bevelen aan om een duidelijke functieomschrijving op te maken waarin afspraken rond deelname aan zaalrondes / multidisciplinair overleg, observaties in dossier de nodige aandacht krijgen en waarbij er gewaakt wordt over de taakafbakening t.o.v. de taken die nu al door de spelbegeleiding worden opgenomen. (Aanb) Men dient voor de psychosociale begeleiding binnen het zorgprogramma te beschikken over 0,5 VTE hulppersoneel die tenminste een diploma van hoger onderwijs van het korte type (A1) of een bachelordiploma bezit.

•

Er is een vaste diëtiste toegewezen aan de kinderafdeling. Er wordt zoveel mogelijk met vaste kinesisten gewerkt, maar deze behoren niet tot het team van pediatrie. (AV)


63

Processen •

Het team pediaters werkt hecht samen en heeft een praktisch beurtrolsysteem uitgewerkt voor de werkverdeling. (SP) Zo worden per week alle opgenomen patiënten door dezelfde kinderarts gevolgd wat de uniformiteit en continuïteit ten goede komt. Elke ochtend is er gezamenlijk overleg met de aanwezige kinderartsen. Op vraag kan men beroep doen op de eigen kinderarts als deze aanwezig is. (AV) Een andere pediater staat die week dan in voor de zaalronde op materniteit en de anderen zijn verantwoordelijk voor de consultaties. Het medisch diensthoofd neemt het administratieve werk en de vergaderingen op zich. Er is één wachtdienst voor pediatrie en neonatale. (AV)

•

Er is aandacht voor het informeren en begeleiden van ouders en kinderen. Voor kinderen is er informatie op kindermaat. (SP) Dit project werd mogelijk gemaakt door een financiering vanuit de Koning Boudewijnstichting naar aanleiding van het indienen van het project (informeren patiënten). o ZIK staat voor Ziekenhuis Informatie Kind. Men beschikt over een ZIKKI mobiel met o.a. een zelf ontworpen kinderboek waaruit ouders kunnen voorlezen,een pop “Zikki de uil” die gebruikt worden om kinderen voor te bereiden op onderzoeken en behandelingen, fotoalbums, dokterssetjes, … o VONK staat voor Voorbereiding Ouders Narcose Kind. Men beschikt op het operatiekwartier over een aparte voorbereidingskamer (kasteelkamer waar het VONK draakje woont), waar de ouders zich ook kunnen omkleden. Voor de specifieke voorbereiding op een heelkundige ingreep beschikt men over zelf ontworpen fotoboekjes en infobrochures voor ouders die eveneens op spoed gebruikt worden. Zowel kinderen in klassieke hospitalisatie als kinderen in daghospitalisatie maken hiervan gebruik. Na 18u worden ouders en kinderen begeleid door andere personeelsleden dan de spelbegeleiding. Dit is uitvoerig beschreven in een procedure. o Voor ouders is er de afdelingsbrochure, tal van informatiebrochures en de informatie op de website. o Op een aanwezigheidsbord (boom en vuurtoren) met foto’s van personeelsleden op de kinderafdeling wordt de patiëntentoewijzing visueel ondersteund. o De wachtzaal op de kinderafdeling is ingericht in het thema ziekenhuis en geeft via de peuterwand, leeshoek, speelgoed en een beeldscherm met weetjes voor ouders informatie over het verloop van een consultatie.

•

Er is aandacht voor het betrekken van de ouders bij de zorg voor het kind. (SP) o Bezoekuren voor ouders zijn onbeperkt. o De ouders mogen het kind begeleiden bij onderzoeken en verpleegtechnische handelingen, zowel op de kinderafdeling als op spoed. o Ouders kunnen steeds bij hun bewuste kind blijven en worden begeleid tot inductie op OK. o Rooming-in is mogelijk op alle kamers. o Dagelijks is er op vaste tijdstippen een zaalronde van de pediaters zodat ouders zoveel mogelijk aanwezig kunnen zijn en betrokken worden bij het overleg. We bevelen aan om dit voor de andere artsen die op de kinderafdeling ook te organiseren op een vast uur en te communiceren naar de ouders. (Aanb)

•

Er is veel aandacht voor pijnbestrijding bij kinderen (SP):


64

o Naast de ziekenhuisbrede pijnwerkgroep voor volwassenen is er een aparte werkgroep voor pijnbeleid bij kinderen die tweemaal per jaar samenkomt. Hieraan nemen de anesthesist, de pediater en de pijnverpleegkundigen van pediatrie, IZ en spoed deel. (SP) o Het pijnprotocol voor kinderen is in gebruik sinds 2007 en recent herwerkt door de werkgroep. (SP) o Het protocol wordt gebruikt op de pediatrie zelf, pediatrisch dagziekenhuis, OK, spoed en IZ. (SP) en geeft richtlijnen naar pijnmeting en pijnstilling (zowel post op als niet post op pijn). Hierbij worden er 5 gradaties gehanteerd (3 trappen) waarbij de trap 1 een staand order inhoudt, trap 2 enkel op voorschrift van de arts kan en trap 3 voorbehouden is voor IZ en OK. o Hoewel er in praktijk veel aandacht besteed wordt aan het verminderen van de angst voor pijn (vb. Emlacreme® gebruikt op de kinderafdeling en het dagziekenhuis), is het luik “preventie van pijn” niet uitgewerkt in het pijnprotocol. We bevelen aan om ook dit uit te werken en ziekenhuisbreed te implementeren. (Aanb) o Op de kinderafdeling worden ouders en kinderen tijdens het anamnesegesprek geïnformeerd over de pijnmeting. Dit wordt genoteerd op het anamneseformulier. (SP) o Tijdens de audit werd vastgesteld dat pijnscores genoteerd worden in het verpleegdossier. o Bloednames en andere onderzoeken worden op de kinderafdeling en het pediatrisch dagziekenhuis uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal op het dagziekenhuis of de bureaus van de consultatie waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer. (SP) •

Kindvriendelijke initiatieven zijn ziekenhuisbreed uitgewerkt in samenwerking met andere diensten (SP): o Er is een organisatorische afspraak met OK die waarborgt dat de afwikkeling van het programma bij kinderen in geen geval ondergeschikt is aan het operatieprogramma voor volwassenen. o Ouders mogen aanwezig zijn tot bij inductie, uitgezonderd bij urgente en levensbedreigende operaties. Wanneer de aanwezigheid van ouders tegenaangewezen is, wordt de begeleiding van het kind overgenomen door de spelbegeleidster of een verpleegkundige. o Op de spoed afdeling is er aandacht voor de opvang van kinderen (voorrang bij de triage, ouders steeds bij hun kind, pediatrische box met kindvriendelijke inrichting en aangepast materiaal, een rugzak met pediatrisch materialen en medicatie in de MUGwagen, VONK boekjes, pediatrische procedures, pediatrische werkgroep, …). Pediaters worden bij medische problemen steeds (minstens telefonisch) gecontacteerd. Wanneer gewenst zien de pediaters de kinderen op spoed. o Op radiologie krijgen kinderen voorrang, worden fotoboeken gebruikt en gebeuren technische handelingen (plaatsen infuus en blaassondes) door pediatrische verpleegkundigen op het dagziekenhuis. Deze inspanning kwam ook tot uiting in een artikel ‘Kinderen in het ziekenhuis; Kind is steeds meer koning’ van het tijdschrift Test Gezondheid 94; december 2009/januari 2010 waar een onderzoek werd gedaan naar kindgerichtheid van het ziekenhuis en het ziekenhuis een hoge score behaalde.

•

De focus bij de spelbegeleiding ligt, omwille van het hoge aantal infectieuze aandoeningen, op spelbegeleiding op de kamer. Er werden tijdens de audit door de spelbegeleidster verschillende kinderen bezocht in hun kamer. (SP)


65

•

Het dossier wordt niet meegenomen tijdens de zorg. Dit interfereert soms met het werk van de verpleegkundige bv. tijdens een zaalronde met medicatietoer. (TK)

Resultaten •

Er waren in 2009 1866 opnames van kinderen op de afdeling pediatrie, waarvan 1577 met pediater als behandelende arts en 289 met een andere arts als behandelende arts. De gemiddelde bezettingsgraad op de kinderafdeling was 70,32%.

•

Er waren 1461 dagopnames van kinderen, waarvan 1397 (96 %) op het pediatrisch dagziekenhuis. Daarnaast werden 39 kinderen in daghospitalisatie opgenomen op het chirurgisch dagziekenhuis, 4 op het inwendig en oncologisch dagziekenhuis en 9 op de hospitalisatieafdelingen.

•

Op de eigen intensieve afdelingen (HK en MIZO) werden er in 2009 2 kinderen opgenomen. (AV)

•

Op spoed verbleven er in 2009 18 kinderen in de voorlopige observatie, waarvan er nadien 3 werden gehospitaliseerd. (AV)

•

Rooming-in is mogelijk op alle kamers. (SP) De prijs voor een kamer met -verplicht te nemenmaaltijden bedraagt 25 €. De prijs van rooming-in wordt niet vermeld in de brochure voor ouders. (TK) Aangezien ouders volgens de normen van het zorgprogramma voor kinderen steeds bij hun kind moeten kunnen blijven tijdens een opname, dient men de financiële drempel die voor sommige ouders bestaat voor rooming-in, weg te werken. We bevelen aan om de prijs in de brochure op te nemen. (Aanb). In 2009 koos naar schatting 75 % van de ouders voor rooming-in, maar deze cijfers worden niet geregistreerd. (Aanb)

•

Men schat het aantal ouders dat meegaat tot inductie op 95 %. We bevelen aan om deze cijfers te registreren. (Aanb)

•

De procedure bij vermoeden van kindermishandeling is niet ziekenhuisbreed gecommuniceerd en vooral gekend op de afdeling pediatrie zelf. (TK) Het is belangrijk dat alle actoren die met kinderen in contact komen, op de hoogte zijn van deze procedure en alarmsignalen kunnen herkennen. Het verder uitwerken van de procedure naar het herkennen van signalen is opgenomen in het beleidsplan 2010.

•

Er wordt vanuit de pediatrie in praktijk geen beroep gedaan op het PST.(AV) Oncologische patiënten die hier na de acute fase verblijven, worden verder opgevolgd door de koesterverpleegkundige vanuit het UZ Gent. (SP) Voor andere, terminale patiënten kan er volgens het protocol beroep gedaan worden op de pastorale medewerkers die deel uitmaken van het PST


66

10 Zorg voor psychiatrische patiënten Situering •

Het AZ st. jozef beschikt niet over een PAAZ afdeling.

•

Patiënten met psychiatrische pathologie worden bij voorkeur opgenomen op de afdeling neurologie – nefrologie (op moment van de audit 6 patiënten; 400 tal op jaarbasis). Omwille van een beperkte capaciteit op deze afdeling komen psychiatrische patiënten ook op andere afdelingen terecht, waarbij men zo snel mogelijk een transfer naar de afdeling neurologie nastreeft.

•

Zorg voor psychiatrische patiënten was een aandachtspunt bij het bezoek aan de verpleegafdelingen en tijdens het bezoek aan IZ en spoed.


Er is een nauwe samenwerking met het psychiatrische ziekenhuis Bethaniënhuis vlakbij. Doorverwijzing van patiënten met acute psychiatrische pathologie blijkt vlot te verlopen. (SP)

•

Patiënten met allerhande psychiatrische problemen (depressie, middelengebruik, suïcidepoging, psychose, …) worden opgenomen op niet PAAZ afdelingen. Er zijn geen opnamecriteria uitgeschreven. (TK)

•

Psychiatrische patiënten worden opgevolgd door de psychiater. De psycholoog gaat dagelijks langs. (SP) Zij noteert in C2M.

•

Er is een ziekenhuisbreed suïcidepreventiebeleid ontwikkeld, maar dit traject verloopt niet optimaal. (TK) In het kader van ziekenhuisbrede suïcidepreventiebeleid was er, voorafgaand aan de opstart van IPEO, in samenwerking met andere ziekenhuizen (regionaal) het project ZZ voor de opvang van deze doelgroep, maar dit werd verlaten. Sinds kort wordt IPEO 1 op spoed gebruikt, hoewel men de opleiding nog niet volgde. IPEO 2 wordt nog niet verder opgenomen door de afdeling waar de patiënt gehospitaliseerd wordt, omdat C2M niet compatibel is. (TK) De coördinatie van het IPEO traject gebeurt door de liaisonpsychiater.

•

Er is een werkgroep suïcide binnen het ziekenhuis die tweemaal per jaar samenkomt. Leden van deze werkgroep zijn de psychiater, de psychologe, de psychiatrische verpleger van de afdeling neurologie, een spoedverpleegkundige en de zorgcoördinatoren. (AV)

•

Er is geen protocol uitgeschreven voor gedwongen opnames. (TK) In praktijk blijkt er steeds een doorverwijzing te zijn naar het psychiatrisch centrum.

•

Het isolatiebeleid van psychiatrische patiënten is ontoereikend. (TK) o Er waren geen isolaties op spoed in 2009. Men beschikte op spoed niet over een isolatiekamer voor de afzondering van patiënten. Patiënten die afzondering nodig hadden, werden getransfereerd naar Bethaniën (opnamedienst).


67

o Men beschikt niet over een procedure afzondering. (TK) o Men beschikt niet over een registratieformulier voor isolaties, dat bewaard wordt in een isolatiemap. (NC) o Het toezicht is onvoldoende geregeld. De frequentie van toezicht wordt niet gespecificeerd en het is niet duidelijk hoe het toezicht georganiseerd moet worden. Er is geen cameratoezicht mogelijk. (TK)

Middelen •

De afdelingen waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn qua infrastructuur niet aangepast voor de opvang van patiënten met suïciderisico (bv. handgrepen, gordijnenrails en handdoekenrek in de sanitaire cellen van de kamers, niet-beveiligde ramen). (TK) Deze opmerking werd ook vijf jaar geleden gemaakt in het auditverslag. We bevelen aan om de afdelingen technisch te laten screenen op suïciderisico en in het kader van veiligheid voor patiënten en personeel zodat de nodige aanpassingen kunnen gebeuren. (Aanb)

•

De recent ingerichte isolatiekamer op spoed voldoet niet aan alle veiligheidsvoorschriften en kent een aantal structurele verbeterpunten (zie hoofdstuk spoed). (TK)

•

Het medische en verpleegkundige dossier zijn niet steeds voldoende ingevuld. (TK) Dossiers bevatten geen behandeldoelstellingen. (TK) Zo werd er een patiënt opgemerkt die al 14 dagen opgenomen was, waarbij er geen enkele notitie van de psychiater was, slechts twee observaties van de psycholoog (die dagelijks langskwam). De sociale medewerkster was nog niet langs geweest. De verpleegkundige observaties beperkten zich tot de fysieke observaties. Er was geen enkele notitie over de emotionele toestand van de patiënt. Het verpleegkundige dossier is niet aangepast aan de zorg voor psychiatrische patiënten. (Aanb)

Medewerkers •

Men beschikt in het ziekenhuis over 2 liasonpsychiaters, waarvan er één fulltime actief is binnen het AZ St. Jozef en de tweede arts daarnaast ook actief is binnen het psychiatrisch centrum Bethaniënhuis. (SP) Hierdoor is er dagelijks een psychiater aanwezig op de afdeling waar psychiatrische patiënten worden gehospitaliseerd en verloopt de doorstroming naar tweede lijn vlot. (SP)

•

Men kan voor de opvang van psychiatrische patiënten op spoed beroep doen op de wachtdienst van neurologie die op hun beurt beroep kunnen doen op de liaison psychiater. (SP)

•

Op de afdelingen en op spoed waar psychiatrische patiënten worden opgenomen, zijn niet steeds psychiatrische verpleegkundigen tewerkgesteld. De verpleegkundigen beschikken niet steeds over de nodige expertise of een specifieke opleiding. (TK) o Op de afdeling neurologie is er één psychiatrische verpleegkundige tewerkgesteld. Er is momenteel een vacature voor een tweede psychiatrische verpleegkundige. (AV) o Uit gesprek blijkt het gebrek aan expertise bij de verpleegkundigen op de afdeling neurologie een groot onveiligheidsgevoel en onzekerheidsgevoel te geven. Zo werd er door de verpleging met een patiënt niet over de bestaande problematiek gepraat omdat


68

men zich daar ongemakkelijk bij voelde. Er was dan ook geen enkele observatie in het verpleegdossier terug te vinden aangaande de psychiatrische problematiek. o Op de afdeling neurologie dateert de laatste bijscholing rond opvang van psychiatrische patiënten van 5 jaar geleden (tweemaal een halve dag). (AV) Wel zijn er op de afdeling neurologie 4 mensen opgeleid op het gebied van suïcidepreventie en plant men om jaarlijks twee verpleegkundigen de opleiding suïcidepreventie te laten volgen. (SP) In 2009 volgde een medewerkster een opleiding ivm KOPP (kinderen van ouders met psychische problemen) (SP) We bevelen aan om jaarlijks bijscholingen aangaande psychiatrische problematiek te organiseren. (Aanb) o Verpleegkundigen van spoedgevallen kregen beperkt bijkomende vorming rond omgaan met psychiatrische urgenties (automutilatie in 2006 en “omgaan met agressie” in 2008) We bevelen aan om jaarlijks vorming hierover in te bouwen en dit uit te breiden naar het hele team van spoed (minimum ook artsen en ambulanciers). (Aanb) •

Er zijn op spoed twee referentieverpleegkundigen IPEO aanwezig. In juni 2010 is er een opleiding gepland voor spoedartsen en -verpleegkundigen. (AV)

Processen •

Voor patiënten die zich aanbieden op spoed waarbij een ernstig suïciderisico bestaat, zijn er drie mogelijke trajecten: ofwel worden ze opgenomen op de afdeling neurologie, waar ze gevolgd worden door de psychiater en door de psycholoog; ofwel blijven ze op spoed voor een 24uobservatie of minstens maakt men een tweede contact mogelijk. Men vult dan een noodkaartje in en probeert hen te motiveren om binnen de week (max. 2 weken) contact op te nemen met de huisarts. (AV)

•

Men hanteert geen protocol voor de vroegtijdige opsporing van delirium. (Aanb) Vorig jaar werd er voor de artsen een bijscholing over alcoholgeïnduceerd delirium gegeven door de psychiater. (SP) Op de afdeling heelkunde 2 beschikt men over een patiëntenfolder “acute verwardheid – delirium”. We bevelen aan om de krachten en expertise te bundelen om tot een ziekenhuisbrede aanpak van de problematiek te komen. (Aanb)

Resultaten •

In 2009 waren er 94 opnames omwille van suïcidepoging. (AV)

•

Er worden regelmatig dwangmaatregelen toegepast op de afdeling neurologie. In principe wordt hiervoor de fixatieprocedure van het ziekenhuis toegepast. Er is geen registratie van het aantal fixaties. Meestal wordt geopteerd voor een eenpuntsfixatie (enkel lendengordel), (TK) in combinatie met opstaande bedsponden en vaak in combinatie met chemische fixatie. Pas wanneer dat onvoldoende blijkt, worden bijkomende fixatiepunten aangelegd.

•

Opnamecijfers ivm psychiatrische patiënten werden tijdens de audit opgevraagd, maar werden enkel op niveau van de afdeling neurologie door de hoofdverpleegkundige ter beschikking gesteld onder de vorm van grafieken. (AV)


69

11 Zorg voor chirurgische patiënten Situering o Het AZ Sint-Jozef beschikt over een operatiekwartier met vijf zalen en zes recoveryposities. Daarnaast zijn er nog drie behandelkamers op het gemengd dagziekenhuis, zonder recoveryposities. Eén van deze kamers wordt enkel gebruikt voor pijnkliniek en oftalmologie. Het dagziekenhuis is open van 8u tot 19u. Voor kinderen is er een pediatrisch daghospitaal op de kinderafdeling. o Tijdens de audit werden het OK, afdeling heelkunde 2 en het gemengde dagziekenhuis bezocht. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundigen, artsen en andere medewerkers. Het medisch diensthoofd van OK was afwezig op de auditdag.


In het algemeen leveren de chirurgen een onvoldoende bijdrage aan de goede werking van het OK. (TK) Er is onvoldoende formeel dienstoverleg tussen het medisch departement en de verpleegkundigen op het OK. Gesprekken en verslaggeving suggereren onvoldoende actieve input van het medische diensthoofd. Hierdoor moet de hoofdverpleegkundige zelf heel wat regelen. Er is geen goede afstemming tussen de artsen. De artsen overleggen onderling in principe slechts om de vijf jaar. Het meest recente verslag dat gevonden werd tijdens de audit was 10 jaar oud.

•

De OK-commissie kwam 2x samen in 2009. We bevelen aan om dit platform vaker te laten vergaderen om een aantal knelpunten in werking en de organisatie aan te pakken. (Aanb)

•

De documenten die de werking van het OK regelen zijn verspreid en onvolledig. In het reglement van inwendige orde ontbreekt de wijze waarop de operatietijden toegewezen wordt aan de disciplines/chirurgen. Ook zijn er geen sancties voorzien bij herhaaldelijke of flagrante overtredingen (bv. niet doorgeven van verlofperiodes, systematisch te laat komen door bepaalde chirurgen, overboeken, …). Hierdoor blijven dit RIO voor een deel dode letter. (TK) De OK-commissie zou werk kunnen maken van een geïntegreerd RIO. Men dient het comité voor ziekenhuishygiëne, CSA en de apotheek hierbij te betrekken en het RIO te laten goedkeuren door de medische raad. In een reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglement bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen, anesthesisten en directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet o.a. besteed worden aan (Aanb): o De details betreffende de opmaak van de operatieplanning (bv. toewijzing van operatietijden) en de afwikkeling van het programma; o De regeling van de permanenties; o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer in het operatiekwartier; o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal;


70

o De reinigingstechnieken van het operatiekwartier; o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmetting van een lokaal van het operatiekwartier. o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden van preoperatieve onderzoeken o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie) o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met de centrale sterilisatie o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën o Traject kinderen o Maatregelen in geval van overbezetting •

Men voorziet binnen ongeveer zes jaar een verhuis naar een operatiekwartier met 8 zalen in de nieuwbouw. (AV)

•

Het gemengde dagziekenhuis heeft twee medische diensthoofden, een internist en een anesthesist. De patiënten liggen door elkaar, onafhankelijk van de pathologie. De verpleegkundigen werken volgens kanttoewijzing. We bevelen aan om het chirurgische en het niet-chirurgische dagziekenhuis van elkaar te scheiden, zowel architectonisch als organisatorisch. (Aanb)

Middelen •

Het gemengde dagziekenhuis telt 24 bedden opgesteld in tweepersoonskamers en zes zetels. De kamers zijn mooi ingericht. Indien men een eenpersoonskamer nodig heeft, stelt men een bed buiten gebruik. (AV) De scheiding van posities met gordijnen geeft geen garantie voor respect voor de privacy en voor het beroepsgeheim. Ook heeft één van de twee bedden op die manier geen plaats aan een raam. De wachtzaal is fraai maar ’s morgens vindt niet iedereen een zitplaats door de grote drukte. (TK)

•

Het dagziekenhuis is ver van het OK gelegen zodat de patiënten een lange weg moeten afleggen heen en terug. (TK)

•

In het algemene operatiekwartier werden architectonische knelpunten vastgesteld: o Het is niet mogelijk kinderen auditief en visueel te scheiden van het gebeuren bij volwassen patiënten. (NC) o Ouders kunnen niet steeds bij hun bewuste kind zijn. (NC) Ze worden niet in de recovery toegelaten omdat de infrastructuur niet aangepast is om in dat geval de privacy van de andere patiënten te bewaken. o Het aantal recoveryposities (6) is te klein in verhouding tot het aantal zalen. (TK) Er dienen voor 5 zalen 7 à 8 recoveryposities voorzien te worden. o Er is geen aangepaste onthaalruimte. (TK) Patiënten liggen in hun bed op de gang te wachten voor de deur van de operatiezaal. De smalle gang staat vol lege en volle bedden. Geopereerde patiënten kruisen voortdurend de wachtende patiënten. (NC) Voor de preoperatieve patiënten is er geen permanent (verpleegkundig) toezicht. Ze beschikken evenmin over een oproepsysteem. (TK) o Er is een gebrek aan bergruimte. (TK) Apparaten en voorraden staan overal opgestapeld, ook in de gangen en in de voorbereidingsruimtes van de operatiezalen.


71

o De nooduitgang is vrij toegankelijk van buitenaf. •

Er is een aparte kamer (VONK) voor de ontvangst van kinderen en hun ouders. In deze mooie en kindvriendelijk aangepaste ruimte worden ze met de spelbegeleiding van pediatrie voorbereid op de heelkundige ingreep. (SP)

•

Het heelkundige instrumentarium is eigendom van het ziekenhuis. Er is aandacht voor het uniformiseren van processen en materiaal in het OK. Zo werkt men bv. met dezelfde anesthesieapparatuur en zijn de operatiesets voor heel wat ingrepen uniform. (SP) Toch blijven er binnen bepaalde disciplines verschillen bestaan qua procedures en materiaal (bv. heupprothese). (TK) In een ziekenhuis moet de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat de nodige onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen, inclusief materiaal, zoveel mogelijk te uniformiseren, met het oog op een zo laag mogelijk risico op fouten bij de behandeling en verzorging. Hierbij respecteert men de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, omdat de arts omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken kan afwijken.

•

Het patiëntendossier is versnipperd en niet multidisciplinair. (TK) Het medische luik is deels elektronisch (C2M) maar er is daarnaast ook een papieren medisch dossier. Sommige artsen werken helemaal niet met C2M. Het papieren verpleegdossier is apart en bevat een bijkomend “postoperatief blad” en een “medisch blad”. De verpleegkundigen hebben geen volledig zicht op de medische gegevens en evolutie van de patiënt.

•

In het operatiekwartier wordt een efficiënte werking mede gehinderd door een tekort aan moderne ICT-toepassingen. (TK) Er is geen elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. De operatieplanning wordt samengesteld vanuit verschillende lijstjes die de chirurgen moeten doorgeven. Operatietijden worden manueel geregistreerd. CSA en afdelingen hebben geen zicht op het operatieprogramma. Er is een beperkt gebruik van C2M als medisch dossier dat grotendeels onderbenut blijft. Radiologische beelden kan men via een PACS-systeem bekijken op grote HD-beeldschermen in de operatiezalen. (SP)

Medewerkers •

Het verpleegkundige team van het OK levert ook de instrumenterenden voor de behandelkamers. Het gemengde dagziekenhuis staat in voor de rest van de medewerkers in de behandelkamers (bv. omloopverpleegkundigen, assistentie pijnkliniek). Beide hoofdverpleegkundigen werken samen om de werking af te stemmen, maar dit gebeurt ongestructureerd en zonder formele regeling. We bevelen aan om het personeel van de behandelkamers samen te stellen als een equipe die organisatorisch en qua aansturing bij elkaar hoort. (Aanb)

•

Er bestaat voor het OK, behalve voor de hoofdverpleegkundige, geen functiebeschrijving voor de medewerkers (omloop, instrumenterende, de logistieker, de ziekenhuisassistent, recovery, …) (TK)


72

•

Het operatiekwartier beschikt over een equipe van 26 (20 VTE) verpleegkundigen (waarvan 20 van het bachelorniveau), 1 ziekenhuisassistent, 1 VTE administratieve hulp en 2,5 VTE logistieke assistenten. Hiervan is een aparte equipe van 3 VTE verpleegkundigen aangeduid voor de recovery. (AV)

•

De verpleegkundigen zijn in principe polyvalent inzetbaar, maar hebben in de praktijk toch een bepaalde subspecialisatie in de zin van ervaring en expertise binnen bepaalde pathologiegroepen. (AV)

•

In het OK hebben 16 verpleegkundigen de opleiding radioprotectie gevolgd. We bevelen aan dat alle verpleegkundigen die tijdens het werk met straling geconfronteerd worden deze opleiding zouden volgen. (Aanb)

•

Er is op het OK geen gestructureerd inscholingsprogramma voor nieuwe medewerkers. (TK)

•

Het poetspersoneel is niet steeds beschikbaar op OK tijdens de werkuren. Ook op het dagziekenhuis moet men het gedurende lange periodes zonder poetshulp stellen. (TK) Hierdoor moeten de andere medewerkers deze taken soms overnemen. Het sanitair van het dagziekenhuis wordt slechts één maal per dag gepoetst, wat onaanvaardbaar is vermits de kamers voor meer dan één patiënt per dag kunnen gebruikt worden. Het is wenselijk om taakuitzuivering na te streven en te bekijken hoe bekwaam poetspersoneel voldoende beschikbaar kan gemaakt worden voor het operatiekwartier en het dagziekenhuis.

•

Het grote verloop van patiënten op een dagziekenhuis brengt heel wat extra taken mee in de marge van de verzorging. De permanente aanwezigheid van een administratieve kracht op het dagziekenhuis zal zeker een meerwaarde zijn voor de werking van de andere personeelsleden. Ook kan men hier een eventuele uitbreiding van de logistieke ondersteuning bekijken. (Aanb)

•

Het gemengde daghospitaal telt 5,58 VTE verpleegkundige bachelors en 4 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, 1 logistieke medewerker die 6,75 uur per dag op daghospitaal aanwezig is en 0,7 VTE administratieve ondersteuning. (AV) Hoewel er weinig overuren zijn op deze afdeling, heerst toch een gevoel van hoge werkdruk. We bevelen aan om dit te objectiveren en indien nodig passende maatregelen te treffen. (Aanb)

•

In het ziekenhuis van Malle zijn er 7 anesthesisten (< 7 VTE). De anesthesisten combineren hun taken op het OK (meestal 5 zalen simultaan in werking) met de opvolging van patiënten op IZ en met de behandelkamers (pijnkliniek, ambulante ingrepen) van het dagziekenhuis en activiteiten op het verloskwartier. Zij moeten ook nachtpermanentie verzekeren, recupereren, vorming volgen, vakantie nemen. Het gebeurt dat twee patiënten die anesthesie behoeven onder toezicht staan van één anesthesist. (TK) Dit betekent een veiligheidsrisico voor de patiënten en druist in tegen het formele advies van de beroepsvereniging van anesthesisten. Men dient de verhouding tussen de workload en de beschikbaarheid van anesthesisten te herevalueren.

Processen •

De planning in het operatiekwartier leidt niet tot een efficiënt verloop van de operaties. (TK) Men beschikt niet over een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. (Aanb)


73

o Operatietijden worden manueel bijgehouden en achteraf ingevoerd in de PC. Er gebeurt geen analyse van deze gegevens. De zalen worden niet toegewezen op basis van objectief geregistreerde operatietijden. Bij het plannen zijn het de chirurgen die zelf een schatting van de tijd per operatie moeten bepalen. Deze tijden zijn niet gebaseerd op standaardtijden per chirurg en per ingreep, zodat dit systeem geen enkele garantie inhoudt dat de opgegeven tijden overeenstemmen met de praktijk en of de operatieplanning al dan niet haalbaar is. o Zalen worden toegewezen per chirurg en niet per discipline. o Overboeking is mogelijk. o Sommige artsen schatten hun eigen tijdsgebruik voor bepaalde ingrepen niet correct in. o Sommige artsen duiden ingrepen aan als urgent terwijl dit bediscusieerbaar is. o Het werkelijke operatieprogramma loopt verschillende malen per week uit ten opzichte van de planning. o De afdelingen (heelkunde, IZ, dagziekenhuis) hebben geen zicht op de planning of het verloop van het operatieprogramma. Ze moeten steeds telefoneren als ze informatie willen. o De CSA krijgt de definitieve planning meestal ’s middags van de vorige werkdag en heeft niet steeds inspraak bij de opmaak van de planning. We bevelen aan om dit te herbekijken zodat men een garantie heeft dat het nodige instrumentarium steeds ter beschikking kan zijn voor de geplande ingrepen. o De regels voor het berekenen en toewijzen van operatietijden zijn niet geëxpliciteerd in het reglement van inwendige orde. Er staan in het RIO evenmin details over eventuele sancties wanneer iemand zich niet aan de afspraken houdt. •

Het huishoudelijke reglement is geldig in het operatiekwartier en ook voor de behandelkamers. (AV)

•

Niet alle patiënten worden door een arts gezien voor hun ontslag uit het dagziekenhuis. (NC)

•

De opnameplanning en ontslagregeling op het dagziekenhuis verloopt inefficiënt, meestal erger voor bepaalde disciplines. (TK) Zo veroorzaakt men grote wachttijden voor patiënten, bv. omdat ze onnodig vroeg moeten binnenkomen of omdat ze te laat ontslagen worden. Een ander gevolg is dat de posities onnodig lang worden ingenomen. Er zijn artsen die lang op zich laten wachten om te komen toeren in functie van ontslag. Soms moeten patiënten opgenomen worden op een verblijfsafdeling omdat de operatie te laat werd ingezet wegens overboeking. Men kampt op het dagziekenhuis met een bezetting van >100% en het aantal dagingrepen blijft elk jaar stijgen.

•

De opvang van kinderen voor chirurgische behandeling beantwoordt niet volledig aan de vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) o Ouders kunnen gewoonlijk wel bij hun kind blijven tot bij inductie (99%) maar worden niet toegelaten op de recovery als het kind ontwaakt (0%). o De kinderen kunnen nergens auditief en visueel gescheiden worden van het gebeuren bij de volwassen patiënten. Dit is in belangrijke mate te wijten aan de onaangepaste architectuur van het OK. De onthaalruimte is in de praktijk onbestaande en de patiënten wachten preoperatief in de gang voor de operatiezaal. De recoveryruimte is te klein en biedt geen mogelijkheid tot privacy. Er zijn twee pediatrische verpleegkundigen in het OK-team (SP)


74

In de behandelkamers worden geen kinderen behandeld. Op het gemengde dagziekenhuis worden volgens verklaringen van medewerkers geen kinderen opgenomen. De aangereikte cijfers spreken dit tegen. (TK) Noch het personeel, noch de infrastructuur is aangepast voor de opname van kinderen. •

Verbedden van patiënten gebeurt steeds in de operatiezaal. De enige gekende instructie luidt dat er schoon linnen op het bed moet liggen. In het huishoudelijke reglement werd hierover geen advies gevonden van het comité voor ziekenhuishygiëne. (TK)

•

Er wordt materiaal afgewassen op het OK, meestal tijdens de wachtdienst. Dit gebeurt deels manueel, deels machinaal. Personeel dat zich bezighoudt met schoonmaken van chirurgisch materiaal dient hiervoor gevormd te zijn. Alle activiteiten die te maken hebben met desinfectie en sterilisatie van dit materiaal moeten onder supervisie gebeuren van de CSA. (TK)

•

Buiten de normale werkuren is één verpleegkundige oproepbaar. Men werkt zonder achterwacht. Indien men een tweede verpleegkundige nodig heeft, belt men de medewerkers op goed geluk af tot iemand bereid wordt gevonden om naar het ziekenhuis te komen. We adviseren om in het kader van snelle adequate noodbestaffing en van de bescherming van de medewerkers, een transparant wachtsysteem uit te werken waarbij twee verpleegkundigen oproepbaar zijn. (Aanb)

•

Er zijn vijf zalen quasi voortdurend in gebruik waardoor er geen zaal overblijft voor urgente ingrepen. (TK)

•

Op het OK gebruikt men een daar opgestelde snelsterilisator en een autoclaaf. (TK) De snelsterilisator wordt gebruikt voor valinstrumenten maar ook voor bepaalde gewone sterilisaties, bv. extractietangen. Het is de bedoeling om de autoclaaf van OK te verwijderen, maar daar is men tot nu toe niet in geslaagd. Men raamt dat er enkele keren per maand, vooral orthopedische sets, geautoclaveerd worden op OK omdat er onvoldoende sets zouden zijn. De orthopedisten, die ook actief zijn in het Sint-Augustinusziekenhuis, werken aan de uniformisering en uitbreiding van hun sets. We bevelen aan dit initiatief vanuit het management te ondersteunen. (Aanb)

•

We bevelen aan om de inspanningen voor het actualiseren en vervolledigen van OK-procedures verder te zetten en te finaliseren. (Aanb)

•

Er is geen vastgelegde procedure ter preventie van verkeerde site operaties. Men gebruikt een systeem dat laat in het patiënttraject zijn intrede doet. Preoperatief wordt de juiste kant ontsmet en een verpleegkundige zet soms bijkomend een pijl op het betrokken lidmaat. De patiënt zelf schijnt niet echt betrokken te zijn. Dit systeem is niet sluitend en houdt een risico op fouten in. (TK) Het gebruik van een gestandaardiseerde checklist (genre WHO) verlaagt sterk de veiligheidsrisico’s voor de patiënt in het OK.

•

Het beheer van de narcotica is niet sluitend. (TK) Er werd een belangrijke stap gezet door het toewijzen van afsluitbare koffertjes per anesthesist. De makkelijk bereikbare voorraad op recovery vormt echter nog een zwakke schakel in de stockcontrole van de verdovende middelen.


75

Resultaten •

Het jaarverslag van het operatiekwartier is een samenvoeging van een aantal cijfers met betrekking tot het personeelsbeleid en ingezette middelen. Elementen die een idee zouden kunnen geven over de kwaliteit (kwaliteitsprojecten, evaluatie door medewerkers, veiligheidsrapporten) ontbreken echter of zijn summier ingevuld. Er is geen bijdrage aan het jaarverslag vanuit het medische departement. (TK) Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarin worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen, …). (Aanb)

•

Op het gemengde dagziekenhuis werden in 2009 16106 patiënten opgenomen. Hiervan waren er 7210 voor chirurgische dagingrepen. (AV)

•

In 2009 werden 321 patiënten ontslagen buiten de openingsuren van het dagziekenhuis. Het aantal onvoorziene overnachtingen bedroeg het voorbije jaar 89. We bevelen aan om een analyse te maken van de werking vertrekkende van deze cijfers om de oorzaken te achterhalen en aan te pakken. (Aanb)

•

Op de behandelkamers gebeuren ingrepen onder lokale verdoving. (AV)

•

Niet alle artsen geven een (voorlopige) ontslagbrief mee voor de huisarts bij ontslag uit het dagziekenhuis. (NC)

•

De functie chirurgische daghospitalisatie beschikt niet over een voldoende uitgebouwd kwaliteitsbewakingsprogramma. (TK)


76

12 Zorg voor kritieke patiënten 12.1 Spoedgevallen Situering •

De gespecialiseerde spoedgevallendienst staat in voor de 100 ritten binnen hun regio.

•

Het personeel van de spoedgevallendienst staat 24u op 24 daarnaast ook in voor de organisatie van de MUG functie.

•

Tijdens de audit werd er gesproken met de hoofdverpleegkundige en het medische diensthoofd.

•

Opvang van kinderen op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor kinderen.

•

Opvang van psychiatrische patiënten op spoed wordt besproken in het hoofdstuk zorg voor psychiatrische patiënten.

•

Het isolatiebeleid op de spoedgevallen wordt besproken in het hoofdstuk vrijheidsberovende middelen.


Er is een apart medisch en een verpleegkundig jaarverslag voor de spoedgevallen. We bevelen aan om het jaarverslag van spoed geïntegreerd (medisch-verpleegkundig) op te maken en uit te breiden met gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal activiteiten en tijdsinvestering bij gehospitaliseerde patiënten, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid, …). (Aanb)

•

De spoed beschikt over een eigen ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100 systeem. Deze wordt bemand door verpleegkundigen vanuit de spoed. Deze beleidskeuze wordt niet bijkomend gefinancierd in het kader van een PIT project van de Federale overheid. Voor dringend vervoer (vb. op vraag van een huisarts) is er een melding aan de 100 centrale en worden de verpleegkundige en de arts van spoedgevallen ingezet. (AV)

•

Voor niet-medisch begeleid secundair transport is er een tweede ziekenwagen beschikbaar die bemand wordt door twee ambulanciers. (AV)

•

Daarnaast staat het personeel van spoed 24/7 in voor de MUG permanentie in de regio. (AV)

•

De organisatie van de interne MUG gebeurt in samenwerking met IZA. Bij een oproep rukt de spoedarts, de verpleegkundige van het nachthospitaal, de verpleegkundige voor vervoer en een verpleegkundige vanuit IZA uit. In 2009 waren er 50 interne MUG oproepen. (AV)


77

•

Er is veel aandacht voor overleg (SP) o Vier maal per jaar worden er dienstvergaderingen voor verpleegkundigen georganiseerd. Ook de artsen en het medisch diensthoofd zijn hierbij aanwezig. Ook voor de ambulanciers worden er 2x/jaar dienstvergaderingen gehouden. o Het M team komt maandelijks samen en is verantwoordelijk voor de uitstippeling en evaluatie van het beleid (o.a. de opvolging van protocols). o Binnen de groep van spoedartsen is er tweemaal per jaar beleidsmatig overleg. o Tussen spoedartsen en de geneesheerspecialisten is, buiten de algemene diensthoofdenvergadering, ad hoc overleg, meestal in functie van op te starten projecten. Dit overleg wordt eveneens aangegrepen om bestaande protocols te herzien. o Met brandweerdiensten wordt jaarlijks overlegd (werkgroep 10) o Overleg met diensten waarmee men samenwerkt gebeurt ad hoc. Zo is er vb. met de pediatrie 4 maal per jaar overleg om de werking op elkaar af te stemmen en werden protocols samen ontwikkeld. o In 2008 werden huisartsenkringen uit het “invloedsgebied” van het ziekenhuis bezocht tijdens een kringvergadering.

•

Alle afspraken rond medische permanentie, toewijzing aan specialismen en samenwerking met de specialisten binnen het ziekenhuis liggen vast in het medisch reglement. (SP) Dit werd in 2007 geactualiseerd.

Middelen •

De spoed heeft heel wat infrastructurele troeven (SP): o Vier van de vijf boxen beschikken over een monitor van het pick-up type. De vier monitors kunnen aangesloten worden op de centrale monitor binnen de verpleegpost. o Er is kindvriendelijke ingerichte box voor de opvang van kinderen waar al het pediatrisch materiaal aanwezig is. Voor de voorbereiding op onderzoeken en/of behandelingen, zijn er zelf ontworpen boekjes aanwezig (VONK-boekjes). In de wachtzaal is er ook een aangepast toilet voor kinderen voorzien. o De twee reaboxen zijn identiek ingericht. Daarnaast beschikt men over een ruime box voor hechtingen of orthopedie. o De gipskamer is uitsluitend voor gebruik van spoedgevallen. o Medicatie en dure steriele materialen worden gestockeerd in de elektronische kast (VANAS® kast). Deze wordt bediend met de persoonlijke badge. Patiëntengegevens dienen ingelezen te worden. Voor zeer dringende situaties kan men gebruik maken van een dummy. o Patiënten met chemische contaminatie worden opgevangen in de garage. Het spoelwater wordt opgevangen in speciaal daartoe voorziene containers. (AV) o De badkamer is uitgerust met een spoelbrancard om patiënten met brandwonden op te vangen. We bevelen aan om deze niet als opbergruimte te gebruiken. (Aanb) o Voor de opvang van geriatrische patiënten worden de kamers van de voorlopige hospitalisatie ipv brancards gebruikt om het comfort voor de patiënt te verhogen. o De afdeling medische beeldvorming is aansluitend aan de spoedgevallendienst gelegen.

Daarnaast zijn volgende infrastructurele aandachtspunten weerhouden:


78

o Preoperatieve onderzoeken vanuit de consultatie gaan door op de spoedgevallendienst waardoor twee lokalen (onderzoekslokaal en wachtzaal) van de al krap bemeten spoedgevallendienst hierdoor niet ter beschikking van spoedpersoneel is tijdens deze uren. o Vanuit de verpleegpost is er geen rechtreeks toezicht op de patiënten in de wachtzaal mogelijk. (TK) o De privacy van patiënten is onvoldoende gegarandeerd doordat zorgverstrekkers niet steeds uitloggen en er geen schermbeveiliging is op de monitor van het EKG-toestel. (TK) Tijdens de audit stond het toestel in de gang opgesteld met de naam van de patiënt zichtbaar voor andere voorbijgangers. o Er wordt in de isolatiekamer geen gebruik gemaakt van scheurvrij en brandvrij linnen en de matras is niet brandvrij. (NC) Er is geen branddetectie aanwezig. (NC) De deur is smal en laat niet toe om een patiënt op een veilige manier te begeleiden met twee zorgverleners. (TK) Er is geen sas voorzien. (TK) Er is geen daglicht. (Aanb) We bevelen aan om een klok zichtbaar op te hangen. (Aanb) o Als gesprekskamer wordt het bureau van de ambulanciers gebruikt. (TK) o Bij een reanimatie op spoed gebruikt men de medicatiekoffer van de interne MUG kar, waardoor deze niet meer beschikbaar is voor interne MUG’s. (TK) Het overige materiaal is geïntegreerd in de boxen.

Medewerkers •

De permanentie voor de spoedgevallendiensten wordt georganiseerd met een vast equipe van 8 spoedartsen (samen 8 VTE), waarbij men een duidelijke keuze maakt voor een volwaardige bestaffing (alle ingezette artsen zijn urgentiearts, acutist of BAG-arts). (SP) Men hanteert hierbij flexibele uren zodat er een maximale afstemming kan zijn tussen de thuis- en werksituatie. (SP)

•

Overdag (in de week van 8u tot 21u en in het weekend van 10u tot 18u) zijn er steeds twee artsen aanwezig. De overige uren wordt de permanentie voor spoed en MUG gecumuleerd, maar is er steeds een achterwacht aanwezig op het domein van het ziekenhuis (inslapend in de “bungalow”). Deze arts wordt naar spoedgevallen geroepen bij de uitruk van de MUG. De wachten worden niet gecumuleerd met een andere wachtdienst of georganiseerde activiteit binnen het ziekenhuis. (AV)

•

Artsen doen soms meer dan 24 uur na elkaar wachtdienst. (NC) Zo zijn er op de wachtlijst van mei situaties van een arts die o gedurende 62 uur (van vrijdag 18u – tot maandag 8u) de wachtdienst van spoed en MUG opneemt (aansluitend achterwacht - eerste wacht en opnieuw achterwacht), o viermaal gedurende 34 uur na elkaar de eerste wacht opneemt (driemaal van dinsdag 8u tot woensdag 18u en eenmaal van zondag 8u tot maandag 18u)) o gedurende 39 uur na elkaar wachtdienst doet (aansluitend eerste wacht en achterwacht) (van woensdag 18u tot vrijdag 9u) o gedurende 48 uur aansluitend de achterwacht en de eerste wacht opneemt (van zaterdag 8u tot maandag 8u) o gedurende 38 uur aansluitend eerste wacht en achterwacht opneemt (van vrijdag 18u tot zondag 8u)

•

Men beschikt over een team van 20,79 VTE verpleegkundigen. (AV) 20 van de 25 (16,75 VTE) verpleegkundigen beschikken over een BBT (SP).


79

Normatief, rekening houdend met de basisactiviteiten (bestaffen 100 ziekenwagen met een verpleegkundige vanuit de spoedequipe en de MUG functie), dient men te beschikken over een team van 23,2 VTE verpleegkundigen. Er is een personeelstekort van 2,41 VTE verpleegkundigen. (NC) Dit tekort wordt nog versterkt door de veelheid aan niet patiëntgerelateerde en niet spoedgerelateerde taken en taken buiten de afdeling die opgenomen dienen te worden door de verpleegkundigen van spoed. (TK) o Preoperatieve onderzoeken vanuit de consultatie (gemiddeld 170 per maand) gebeuren in principe op spoed door het personeel van spoed. Dit valt onder oneigenlijk gebruik van spoedgevallen. Momenteel is er een tijdelijke oplossing doordat de pijnverpleegkundige deze taken op zich neemt totdat er een andere invulling van haar jobtime zal zijn. o Het nemen van RX-opnames bij volwassenen (klein bot, thorax en abdomen) van 22u tot 8u tijdens de week en van 17u tot 8u tijdens weekends en feestdagen behoort tot de taken van de spoedequipe. Van alle verpleegkundigen die vanuit spoed ingezet worden op RX beschikken er slechts 2 over een opleiding radioprotectie. (NC) Bovendien hebben ze maar een eenmalige en beperkte opleiding van 2 halve dagen op RX genoten. (TK) o Het nemen van geplande en dringende EKG’s op alle afdelingen uitgezonderd cardiologie wordt door spoedverpleegkundigen uitgevoerd. Men schat het aantal op 5000 per jaar. o Men staat in voor de interne MUG (50 oproepen in 2009). Bij een oproep vertrekken 2 verpleegkundigen en de arts van spoed uit. o Verpleegkundigen van spoed maken deel uit van het agressieteam binnen het ziekenhuis. o Men heeft geen administratieve ondersteuning. Ontslagbrieven van ambulante patiënten is vaak een taak van de spoedverpleegkundigen. o Tijdens de week (van 18u tot 8u) en in het weekend (van 12u tot 8u) neemt een verpleegkundige van spoed de functie van supervisie op binnen het ziekenhuis. o Naast de ambulanciers nemen ook verpleegkundigen nog heel wat logistieke taken op. Door de hoge werkdruk meldt men nog andere knelpunten (TK): o De hoofdverpleegkundige staat het merendeel van de tijd mee ingeschakeld in de zorg. Hij is slechts twee dagen per week (uitgezonderd in de vakantieperiodes) vrijgesteld hiervan om managementstaken als hoofdverpleegkundige uit te voeren. Naast het aansturen van de spoedequipe, valt ook de equipe van 9 ambulanciers (8,03 VTE) die instaan voor secundair transport onder zijn verantwoordelijkheid. o Na een MUG rit laat men de MUG soms afgemeld totdat de werkdruk op spoed gestabiliseerd is. o 12 verpleegkundigen kunnen voor 2009 onvoldoende vorming voorleggen. Vorming wordt soms geweigerd omwille van bestaffingsproblemen. o Op het moment van de audit staan er voor het team 1204 overuren genoteerd. Dit komt overeen met 0,76 VTE. o In 2008 en 2009 gingen er omwille van de krappe bestaffing geen functioneringsgesprekken door. o Per maand moeten er 4 EL (ADV-dagen) toegekend worden. Dit komt overeen met 0,2 VTE. Dit wordt bij de berekening van de vooropgestelde minimumbestaffing voor de afdeling niet meegerekend. Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

80

Men dient, naast het oplossen van het normatieve tekort, de werklast te objectiveren en te evalueren en de bestaffing en het takenpakket aan te passen in functie van de werklast. •

Rekening houdend met de activiteiten (spoed, MUG, 100), dient er een 24-uurspermanentie van 4 verpleegkundigen te zijn. waarvan 2 verpleegkundigen met een BBT. Deze permanentie kan niet gegarandeerd worden. (NC) o Uit het uurrooster en uit gesprek blijkt dat er maar een permanentie van 3 verpleegkundigen is tijdens de nachtdiensten (alle nachten in mei). (NC) Tijdens de nacht neemt de verpleegkundige daarenboven ook de functie van supervisor waar wat betekent dat hij/zij beschikbaar moet zijn voor andere diensten. o Ook de aanwezigheid van minimum 2 verpleegkundigen met een BBT kan tijdens de nacht niet steeds gegarandeerd worden (3 nachten in mei). (NC)

•

Binnen de werkverdeling is er differentiatie binnen de verpleegkundigen: triageverpleegkundige, MUG-verpleegkundige, 100-verpleegkundige. We bevelen aan om die differentiatie uit te schrijven in gedetailleerde competentieprofielen. (Aanb)

•

Men beschikt over een dienstspecifiek inscholingstraject met tijdspad voor nieuwe verpleegkundigen waarbij er, op basis van expertise, een aantal taken gedelegeerd worden naar verpleegkundigen binnen het team. De globale opvolging gebeurt door twee mentoren. (SP) Evaluatiegesprekken gaan door op 6 en 12 maanden.

•

De opvang van medewerkers na een schokkende gebeurtenis wordt vooral door het eigen team gedaan. Enkel in extreme situaties (post traumatische stress) kan en wordt er beroep gedaan op een psycholoog. Sinds de opstart werd de mogelijkheid twee keer benut. In 2009 werd er geen beroep op gedaan. (AV) In 2008 namen een aantal verpleegkundigen uit de spoedequipe deel aan FIST (Firefighter & Medical Emergency Stress Teams), maar dit werd niet verder gezet. (AV) We bevelen aan om de drempel om een psycholoog te raadplegen zo laag mogelijk te houden en het nut van systematische intervisies binnen het eigen team te onderzoeken. (Aanb)

Processen •

De spoed kent een gestructureerde werking. (SP) o Het proces van triage is geïntegreerd in de werking (vb kleurencodes op het bord en in het boekje in zakformaat met de staande orders) en komt tot uiting in de werkverdeling (triageverpleegkundige) en de verdeling van de boxen. Het triagesysteem werd vastgelegd in een procedure. o Voor de verpleegkundigen die meerijden met de 100 zijn staande orders voorhanden op basis van vermoedelijke diagnoses (waarbij het klinisch beeld geschetst wordt). Er is daarbij aandacht voor evidence based werken. (ALS, traumaprotocol, prehospitaaltrombolyse, …) o Een aantal klinische paden in het ziekenhuis kennen een aanvang op spoedgevallen (cva, prehospitaaltrombolyse). o Controles van materiaal worden structureel ingebouwd in de dagelijkse werking en gebeuren aan de hand van inhoudslijsten. We bevelen aan om ook de checklisten te laten aftekenen door diegene die de controles uitvoert. (Aanb) Ruimte voor verbetering situeert zich op het gebied van structurering van het overleg.


81

•

Er is een beperkt beleid betreffende de opvang van geriatrische patiënten uitgewerkt. 75 plussers worden overdag niet gescreend op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Enkel patiënten die verwezen worden naar de geriaters en patiënten met een duidelijke (zichtbare) multipathologie of orthopedisch probleem waarvoor geen operatie nodig is, worden opgenomen op een geriatrische afdeling. We bevelen aan om duidelijke afspraken te maken op het gebied van opnamecriteria voor geriatrische diensten en te evalueren in welke mate een screeningsinstrument hierbij een meerwaarde kan betekenen. (Aanb)

•

Op spoed kunnen wachttijden oplopen door een moeilijke doorstroming naar de verpleegeenheden. (TK) Wachttijden en doorstroomtijden worden niet geregistreerd. o Soms verblijven afgewerkte patiënten langere tijd op spoed in afwachting dat er een kamer vrijkomt of totdat een kamer gepoetst is. o Er is een protocol bij overbezetting van het ziekenhuis met opnamestop vanaf 11 vrije bedden in het ziekenhuis, maar deze afspraken worden niet door alle artsen nageleefd. o Er is oneigenlijk gebruik van spoedgevallen doordat huisartsen en specialisten onnodig patiënten via spoed binnensturen. Zo staat zelfs in het medisch reglement dat geplande opnames steeds via spoed binnenkomen en daar door de specialist onderzocht worden vooraleer naar de afdeling te gaan, tenzij de specialist anders beslist. o De vier bedden voor tijdelijke hospitalisatie doen ’s nachts dienst als buffer omdat er vanaf 21 u geen patiënten meer opgenomen worden op de afdelingen. De bedden op de eenheid voor spoedgevallenzorg dienen voorbehouden te worden voor tijdelijke hospitalisatie met het oog op observatie, oriëntering en diagnosestelling. o Laboresultaten en RX-protocols tijdens de middaguren laten op zich wachten. o Een reden voor wachttijden op spoed is ook dat een aantal specialisten lang op zich laten wachten vooraleer ze de patiënt komen zien. Naast het feit dat dit een erg patiëntonvriendelijke organisatie is, houdt ze bovendien ernstige risico’s in m.b.t. patiëntveiligheid. Omwille van de bestaffing en werkverdeling moeten deze patiënten het soms langere tijd zonder verpleegkundig toezicht stellen. Momenteel worden in het kader van een project “transfer van de patiënt vanuit spoedgevallen naar neurologie” doorstroomtijden genoteerd. We bevelen aan om dit voor alle patiënten te doen zodat de problematiek kan geobjectiveerd worden en er verbeteracties opgestart kunnen worden. Hiervoor zijn gestructureerde overlegmomenten met de diensten en artsen waarmee men samenwerkt onontbeerlijk.

•

Mede door het gebrek aan ondersteuning kan de opvang van familie niet optimaal georganiseerd kan worden. (TK). Men kan enkel binnen kantooruren beroep doen op de pastorale dienst. Enkel via de sociale of de pastorale dienst en de psychosociale medewerker.

•

We bevelen aan om als lerende organisatie multidisciplinaire casusbesprekingen en analyse van incidenten structureel in te bouwen na ernstige incidenten. (Aanb)

•

De procedure kindermishandeling is niet gekend op spoed. (TK) Bij vermoeden zal men de pediater in consult roepen en wordt dit besproken. Een verpleegkundige van spoed volgt momenteel een opleiding over deze problematiek. (SP) Belangrijk is dat alle actoren, betrokken bij de zorg voor kinderen, op de hoogte zijn van signalen die kindermishandeling doen vermoeden en dat ze handelen volgens een vooraf afgesproken gedragscode. Hierbij is het cruciaal dat er een duidelijke procedure is uitgeschreven met de te nemen stappen en de rol die verschillende actoren hierin moeten/kunnen opnemen, gekoppeld aan een gedragscode.


82

Resultaten •

In 2009 waren er 20.849 patiënten op de gespecialiseerde spoed (15321 ambulante verzorgingen en 5228 opnames). Dit komt gemiddeld neer op 57 patiënten per dag. Het aantal patiënten stijgt jaarlijks. (AV)

•

Er waren in 2009 in totaal 1602 100-ritten en 1001 MUG-ritten. Gemiddeld komt dit neer op 7 ritten per dag (AV)

•

In 2009 werden er in het kader van niet medisch begeleid secundair transport 6822 ritten gedaan. (AV)

•

Er is aandacht voor het informeren van de patiënt. (AV) Zo gebruikt men op dit moment infofolders voor patiënten (gips, letsel aan het hoofd, brandwonden, wondhechting, VONKboekjes, …) en worden patiënten mondeling en via de folder geïnformeerd over wachttijden. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties. (Aanb)

•

Op de spoedgevallendienst wordt men soms geconfronteerd met agressie vanwege patiënten en/of hun begeleiders. (AV) Er is aandacht voor de veiligheid van het personeel (SP): o Men beschikt over een agressieprotocol en een agressieteam. We bevelen aan om agressieincidenten op te volgen en te bespreken op de dienst. o Er worden 24u op 24 veiligheidsstewards ingezet binnen het ziekenhuis. o Verpleegkundigen van spoed volgden in het verleden een opleiding “omgaan met agressie”. We bevelen aan om dit jaarlijks te herhalen voor de volledige equipe, waaronder ook artsen, ambulanciers en ondersteunend personeel werkzaam op spoed. (Aanb) o We bevelen aan om een preventief beleid betreffende agressie te hanteren door vroegtijdig bij de triage een risico inschatting te doen. (Aanb) o Men heeft de mogelijkheid om bijstand van de politie te vragen, maar dit moet nog telefonisch gebeuren. We bevelen aan om na te gaan in welke mate een alarmknop meer garanties kan bieden. o De toegangscontrole op spoed is nog niet sluitend. Vanuit de garage kan men de spoed ongehinderd binnenkomen. (TK)

12.2

Intensieve zorgen

Situering •

Het AZ Sint-Jozef beschikt over 6 erkende IZ-bedden die opgesteld staan op de IZA. Daarnaast is er nog een MIZO (medisch intensieve zorgen) die gelegen is op de verpleegeenheid voor cardiologie.

Beleid en strategie Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

83

•

De functie IZ beschikt over een RIO (reglement van inwendige orde) / huishoudelijk reglement dat erg summier is en verder kan vervolledigd worden. (TK) Naast dit reglement beschikt men over een apart document met een procedure opname(criteria). Er bestaat ook een beslissingsboom voor overbezetting op IZ. De dagdagelijkse praktijk stemt niet helemaal overeen met de bepalingen van het reglement. In een degelijk RIO, dat best ook alle bepalingen van het huishoudelijke reglement kan bevatten, zijn duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne kan actief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan: o De opname- en exclusiecriteria o De definities van high-care en medium-care patiënt o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medischverpleegkundig overleg, … o De ontslagregeling o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden alsook hun vindplaats o De reinigingstechnieken van de dienst o De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt o De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst o De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen o De procedure i.g.v. overbezetting (eventueel afkondigen van opnamestop) Het reglement wordt best ook formeel door de medische raad geautoriseerd.

•

Er is geen garantie dat alle patiënten met een high care zorgprofiel steeds tijdig een behandeling in de functie IZ van het eigen ziekenhuis kunnen krijgen. (TK) o Maandelijks dient men enkele patiënten door te verwijzen naar een ander ziekenhuis (meestal UZA of Sint-Augustinus) wegens onbeschikbaarheid van IZ-bedden. o Het onderscheid tussen medium en high care zorgprofielen wordt niet steeds consequent toegepast. Er lijkt soms eerder een onderscheid gehanteerd te worden tussen internistische pathologie (MIZO) versus chirurgie/anesthesie (IZA). o MIZO wordt bestaft vanuit de verpleegkundige equipe van de afdeling en wordt niet duidelijk aangestuurd door een medisch diensthoofd noch door een eigen hoofdverpleegkundige. o Zeer veel disciplines hebben opnamerecht op de eenheid voor intensieve zorgen IZA. Postoperatieve patiënten worden gewoonlijk door de anesthesisten opgevolgd. Andere specialisten die patiënten opnemen op IZA blijven zelf verantwoordelijk als behandelend geneesheer, tenzij ze hun patiënt formeel overdragen aan de intensivisten. o Regelmatig worden patiënten met een medium care zorgprofiel, eventueel kort ter observatie, opgenomen op de eenheid voor intensieve zorgen. Niet steeds wordt een intensivist betrokken bij de behandeling. We adviseren om de functie intensieve zorgen onder de eenduidige aansturing van intensivisten te plaatsen en de opnamecriteria te laten respecteren. (Aanb)


84

•

Men plant eerlang een nieuw OK met acht zalen. Bij uitbreiding van de OK-activiteiten dient men te voorzien dat voldoende IZ-bedcapaciteit ter beschikking staat. (Aanb)

•

Er is momenteel geen gestructureerd overleg tussen de verschillende kritieke diensten van AZ Sint-Jozef. Aanbeveling om een multidisciplinair clusteroverleg op te starten betreffende de opvang van kritieke patiënten. De medische en verpleegkundige verantwoordelijken van IZ, medium care, spoed en OK kunnen samen met de zorgcoördinatoren vergaderen om het beleid beter onderling af te stemmen. Vanuit dit overlegplatform kunnen gezamenlijke standpunten vertaald worden naar het ziekenhuismanagement zodat men op dat niveau, in het belang van de patiënt, rekening kan houden met de voorstellen van op de werkvloer. (Aanb)

Middelen •

De laatste verbouwingen dateren van 2006. Toen werd vooral de verpleegpost vernieuwd en efficiënt ingericht. Men plant een verhuis naar de nieuwbouw tegen 2015. Dan voorziet men een groepering van de diensten IZA, CCU, MIZO in één architectonische eenheid, met duidelijke onderlinge opsplitsing van de diensten. (AV)

•

Apparatuur (materiaal voor monitoring, pompen, beademing) is modern en zo veel mogelijk uniform binnen IZA. (SP) Op OK wordt gewerkt met apparatuur van een ander merk, wat een gemiste kans is aangezien de anesthesisten op de beide locaties de vitale functies moeten bewaken. Men beschikt over een eigen defibrillator die de dienst niet verlaat.

•

IZA beschikt over drie beademingstoestellen. Voor de uitbating van zes bedden waarin high care patiënten moeten kunnen worden opvangen, lijkt dit onvoldoende. (TK)

•

De eenheid voor intensieve zorgen vertoont een aantal knelpunten op architectonisch vlak (TK): o Er zijn twee posities in individuele boxen, waarvan één met isolatiesas. De vier andere posities zijn onderling gescheiden door een vaste zijwand of door een gordijn. Deze situatie biedt geen garantie voor de privacy of het respect voor het beroepsgeheim. o De middelste posities zijn te krap bemeten om veilig en hygiënisch te kunnen werken volgens de moderne standaarden. o Er is één positie zonder daglicht. o De wachtkamer voor familie bestaat uit stoelen die opgesteld staan in een doorloopkamer zonder raam of enige aankleding. o Er is geen afzonderlijke gespreksruimte (bv. om familie te ontvangen). Gesprekken gebeuren soms in de wachtzaal, soms in de keuken. o De hoofdverpleegkundige beschikt niet over een eigen bureau.

•

Op de IZ-afdeling is er geen geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. (TK) Artsen gebruiken C2M voor consulten en ontslagbrieven. Eigen nota’s worden in een papieren dossier neergeschreven. Het papieren verpleegkundige dossier is specifiek voor IZ. Laboresultaten worden door een medewerker overgeschreven vanuit C2M naar het patiëntendossier. Paramedici noteren nauwelijks in het patiëntendossier. Er wordt een apart transferblad opgemaakt voor overdracht naar een andere afdeling. Idealiter evolueert men naar een uniform


85

multidisciplinair dossier, zodat men op de eenheid steeds beschikt over alle noodzakelijke informatie, ondermeer om de familie te woord te staan. •

Er werden losse zuurstofflessen rechtstaand op de vloer aangetroffen. (NC) Deze dienen beveiligd tegen omvallen te worden opgeslagen.

Medewerkers •

Het medische diensthoofd is anesthesist-intensivist. Daarnaast bestaat het medische team nog uit 2 anesthesisten met een BBT intensieve zorgen en 4 anesthesisten zonder bijkomende specialisatie IZ. Deze anesthesisten werken verder ook op het OK. (AV)

•

Er is geen administratieve noch logistieke ondersteuning. Een aantal taken kunnen uitgevoerd worden door medewerkers die geen verpleegkundige zijn. In tijden van schaarste aan verpleegkundigen, lijkt taakuitzuivering en ondersteuning door administratief en/of logistiek personeel aangewezen. (Aanb)

•

Vanuit de mobiele equipe kan bijstand van een medewerker gevraagd worden met ervaring en in het bezit van de BBT. (SP)

•

Men beschikt op IZA over 15 (12,95 VTE) verpleegkundigen. Dit verpleegkundige team heeft minder dan 200 overuren. (AV) Er wordt te allen tijde een permanentie voorzien van minstens twee verpleegkundigen van wie één met BBT. Door het zorgprofiel van de patiënten die behandeld worden op IZA, wordt de werkdruk soms als hoog ervaren door de medewerkers. We bevelen aan om met een gestandaardiseerde (bv. NAS,TISS,NEMS) meting van de zorgzwaarte/workload voor de functie IZ objectieve gegevens te verzamelen en te analyseren om te bekijken of de bestaffing in proportie is met de werklast. (Aanb)

•

Men streeft naar hoog gekwalificeerd personeel. Er werken alleen verpleegkundigen met minstens een bachelorniveau. Tien van de vijftien medewerkers beschikt over de BBT (bijzondere beroepstitel voor urgente en intensieve zorgen) en twee anderen zijn hiervoor in opleiding. Men faciliteert het behalen en behouden van de BBT vanuit het beleid. (SP) Een aantal medewerkers heeft erg weinig opleidingsuren genoten in 2009. Het zou gaan om nieuw in dienst gekomen verpleegkundigen.

Processen •

De interdisciplinaire samenwerking verloopt niet steeds vlot. (TK) Zo blijkt het soms moeilijk om bepaalde specialisten voor consult bij de patiënt te krijgen indien deze behandeld wordt door de anesthesist.

•

Er zijn duidelijke afspraken betreffende zaalrondes die minstens twee maal daags doorgaan. De artsen houden zich goed aan deze afspraken. (SP)

•

Er worden soms (enkele per jaar) kinderen opgenomen op de IZA. Ouders kunnen steeds bij hun kind blijven en voor rooming-in wordt gratis accommodatie voorzien (klapbed, eten). Er


86

zijn geen kindvriendelijke aanpassingen voorzien noch specifieke pediatrische opvangplaatsen. De pediater wordt niet steeds betrokken bij de behandeling (bv. indien het een chirurgisch of neurologisch probleem betreft). (TK) De behandelende arts beslist voor elk individueel geval of hij het nodig acht een pediater in te schakelen. IZA beschikt zelf niet over een pediatrische verpleegkundige, maar kan hen bereiken op de dient pediatrie voor telefonisch advies. •

Bij een interne MUG-oproep moet één verpleegkundige vertrekken van op IZA. De arts, twee verpleegkundigen en de reakar komen van op spoedgevallen. (AV)

•

Er is een psycholoog beschikbaar die kan ingezet worden bij incidenten. Er wordt weinig gebruik gemaakt van dit aanbod, zeker als het gaat om ondersteuning van medewerkers zelf. Men verkiest dan om de problematiek binnen het eigen team een plaats te geven. We raden aan om meer gebruik te maken van de specifieke bekwaamheid van een psycholoog bij de opvang van crisismomenten. (Aanb)

•

Tussen intensivisten en verpleegkundigen bestaan korte communicatielijnen, het overleg gebeurt ad hoc en is laagdrempelig, wat op zich wel een troef is. Er is echter onvoldoende formeel beleidsmatig overleg tussen medici en verpleegkundigen op dienstniveau. (TK) Een systematisch overleg over de organisatie en de werking van de dienst, met agendapunten en verslaggeving, is noodzakelijk voor een vlotte de werking en de opvolging van afspraken. Het verhoogt ook de slagkracht bij eventuele discussies met andere disciplines/diensten of met het management.

•

Er bestaat een medische permanentie voor IZA. Daarnaast wordt ook een achterwacht georganiseerd zodat steeds een anesthesist kan opgeroepen worden voor OK als dat nodig is. (AV)

•

Er gebeurt geen screening van 75-plussers op geriatrisch zorgprofiel. (NC) Men beschikt op IZA niet over een referentieverpleegkundige geriatrie. (NC)

•

Voor nieuwe medewerkers beschikt men over een gestructureerd inscholingsprogramma, met stappenplan en timing, waar consequent mee gewerkt wordt. Het inscholingstraject, onder begeleiding van mentoren, beslaat een jaar. (SP)

Resultaten •

Er is geen uitgewerkt jaarverslag voor de functie Intensieve Zorgen. Men gebruikt het ziekenhuisbrede sjabloon voor de opmaak van het jaarverslag, maar hierin werden enkel de rubrieken over medewerkers, materiaalbeheer en enkele activiteitsgegevens ingevuld. Er is geen opvolging van indicatoren betreffende kwaliteit van de zorg. (NC) Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar kan het kwaliteitsbeleid helpen structureren. Hierin worden, naast een activiteitenverslag, best ook de resultaten van registraties die een beeld geven van de kwaliteit van zorg opgenomen (infectieziekten, decubitus, sterfte na verblijf op intensieve zorgen, ongeplande heropnames…). (Aanb)

•

In 2009 werden 506 patiënten opgenomen op IZA. Er werden 26 overlijdens geregistreerd. (AV)


87

•

Er is een bondig beleidsplan voor IZA dat niet als praktische handleiding voor de werking kan gebruikt worden. Er gebeurde voor de functie IZ een SWOT-analyse in 2009 met een aantal opties voor doelstellingen voor het volgende jaar. We bevelen aan om de resultaten van een SWOT-analyse, samen met een kwalitatief jaarverslag, te gebruiken bij de opmaak van een uitgewerkt beleidsplan (concrete doelstellingen, activiteiten, timing, verantwoordelijkheden) voor de functie IZ. (Aanb)

•

Er is een infobrochure voor de functie IZ beschikbaar aan het onthaal van het ziekenhuis. We bevelen aan om een dienstspecifieke onthaalbrochure aan te bieden op de eenheid IZ zelf. (Aanb)


88

13 Zorg voor geriatrische patiënten Situering •

Het zorgprogramma geriatrie binnen het AZ St Jozef Malle omvat de volgende deelaspecten: o Geriatrische consultaties worden geïntegreerd georganiseerd in de werking van het geriatrisch dagziekenhuis (op dinsdag en vrijdag). o Het dagziekenhuis situeert zich in een tweepersoonskamer op het chirurgisch dagziekenhuis. Men is 2 dagen per week open van 8u tot 14u en 2 dagen van 8u tot 17u. Men beschikt over 5 zetels en de mogelijkheid om een bed van het chirurgisch daghospitaal te benutten. Verwijzing gebeurt door de huisarts of een specialist. In 2009 waren er 1054 patiëntencontacten. o De dienst geriatrie beschikt in totaal over 32 erkende bedden geriatrie + 1 palliatieve kamer. De verpleegeenheid is een open afdeling acute geriatrie (veel rechtstreekse opnames en zeer korte ligduur). o De interne liaison is actief sinds november 2007 onder de noemer GLT (geriatrisch liaison team). Referentieverpleegkundigen zijn aangeduid op de meeste afdelingen. Men hanteert de Quick-scan als screeningsinstrument, geïntegreerd in het anamneseformulier. (positief vanaf score 4 of meer). Bij een positieve score gaat men over naar een geriatrisch assessment waarbinnen ook de GRP (geriatrisch risicoprofiel vanaf een waarde van 2 of meer) is opgenomen. o De externe liaison is sinds 1998 opgestart. Er is een ontslagmanager aangeduid binnen het zorgprogramma.

•

Tijdens de audit werd er gesproken het medisch diensthoofd geriatrie, de coördinator van het zorgprogramma, de coördinerende verpleegkundige van het geriatrisch dagziekenhuis, de kinesist, de ergotherapeut, een verpleegkundige en de hoofdverpleegkundige van de afdeling geriatrie. Bij het bezoek aan hospitalisatieafdelingen en spoed was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


Het geriatrisch zorgconcept is niet duidelijk uitgeschreven. Het “geriatrisch handboek” bestaat uit twee delen (geriatrisch dagziekenhuis en verpleegafdeling) en is eerder een samenraapsel van allerhande procedures, presentaties, …. We bevelen aan om een onderscheid te maken tussen een geriatrisch handboek (waarin het zorgconcept en de praktische vertaling naar alle deelaspecten van het zorgprogramma kan uitgeschreven worden) en een proceduremap. (Aanb)

•

De doelgroep van het zorgprogramma is niet volledig gedefinieerd op basis van objectieve opnamecriteria en in afstemming met andere disciplines. (TK)


89

o De opnamecriteria voor de geriatrische afdeling via spoed zijn beperkt uitgeschreven voor verwezen en orthopedische patiënten die geen heelkundige ingreep nodig hebben. o De doelgroep van het geriatrisch dagziekenhuis is in praktijk duidelijk door middel van de zorgtrajecten (therapeutische, diagnostische en revalidatie programma’s) die aangeboden worden, maar uit cijfers blijkt dat meer dan de helft van de patiënten enkel gezien worden door andere artsen en de geriater niet betrokken wordt. Anderzijds worden heel wat geriatrische patiënten opgenomen op het inwendig dagziekenhuis. o Er is een overlappend aanbod ivm diagnosestelling van dementie binnen het ziekenhuis. Enerzijds is er de “dementiekliniek” die georganiseerd wordt door de neurologen en waar de dementieverpleegkundige tewerkgesteld is. (SP) Anderzijds is er het diagnostisch programma “geheugenkliniek” dat door de geriater op het dagziekenhuis aangeboden wordt. Er is geen overleg of samenwerking om de programma’s op elkaar af te stemmen. (Aanb) o Op de afdeling geriatrie hospitaliseren nog andere artsen. Het gaat niet steeds om geriatrische patiënten. (NC) In 2009 werden er 151 patiënten opgenomen voor andere artsen, van wie 91 tussen 15 en 74 jaar. •

De bekendmaking van het zorgconcept (definitie geriatrische patiënt, focuspunten binnen de zorg, doelstellingen …) gebeurde tot nu hoofdzakelijk naar eigen medewerkers binnen het ziekenhuis en naar verwijzers. Deelaspecten van het zorgprogramma (IL, dagziekenhuis) werden voorgesteld op de medische diensthoofdenvergadering, de hoofdverpleegkundigenvergadering, het overleg met de rustoorden en aan de afdelingen bij de opstart van de IL). (SP) Voor het geriatrisch dagziekenhuis beschikt men over een eigen informatiefolder voor patiënten en een flyer voor verwijzers (huisartsen en rustoorden) en is er informatie op de website te vinden. (SP) Het zorgconcept wordt niet bekendgemaakt aan patiënten en familie (NC). We bevelen aan om het zorgconcept en de praktische uitwerking van de deelaspecten zo breed mogelijk bekend te maken. Men dient hierbij een breed publiek voor ogen te houden (alle medewerkers binnen het eigen ziekenhuis, verwijzers, externe partners, patiënten en familie). Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (vb. website, brochures voor patiënten en verwijzers, symposia, informatiesessies, overlegmomenten …). (Aanb) We bevelen eveneens aan om de verschillende aspecten van het geriatrisch zorgconcept te integreren in brochures voor de geriatrische afdeling. (Aanb)

•

Men beschikt over een uitgebreid verpleegkundig jaarverslag voor het geriatrisch dagziekenhuis en de interne liaison. (SP) We bevelen aan om het jaarverslag geïntegreerd medisch – verpleegkundig op te maken en naast de activiteitscijfers ook te stofferen met gegevens die een beeld van de kwaliteit geven. (Aanb)

•

Overleg met de directie gebeurt hoofdzakelijk informeel. (AV) Er is geen stuurgroep voor het zorgprogramma. (Aanb) Jaarlijks wordt er vanuit het zorgprogramma verslag uitgebracht in de stuurgroep kwaliteit.

•

Er is ziekenhuisbreed een stuurgroep ontslagmanagement die tweemaandelijks samenkomt. (SP)

•

Er is een begeleidingscommissie thuiszorg / rustoorden / service flats die jaarlijks vergadert met externe partners. (AV)


90

•

De coördinatie van het zorgprogramma gebeurt door de enige geriater in het ziekenhuis en de verpleegkundige coördinator die lid is van het verpleegkundig middenkader. (AV) Zijn taak bestaat voornamelijk om studies en pilootprojecten (en contacten met de overheid) op te starten en op te volgen.

Middelen •

Het geriatrisch dagziekenhuis situeert zich op het chirurgisch dagziekenhuis en is geen herkenbare entiteit. (NC) De ruimte waar de patiënten opgevangen worden is te klein (5 zetels, een bureau in een tweepersoonskamer) en biedt geen privacy aan de patiënten. (TK) Op moment van de audit waren er drie patiënten opgenomen (1 in bed en 2 in een zetel). In de brochure staat vermeld dat er een bed van het chirurgisch dagziekenhuis kan benut worden, maar uit gesprek blijkt dat dit niet steeds kan gegarandeerd worden. Enkel wanneer er een bed vrij is en het totaal aanwezige patiënten in het geriatrisch dagziekenhuis het plaatsen van een bed toelaat. De ruimte biedt niet de capaciteit die gewenst is. O.a. hierdoor kan de werking niet uitgebreid worden. Een voormalig poetslokaal doet nu dienst als bureau en spreeklokaal. (AV)

•

De geriatrische afdeling telt 8 eenpersoonskamers, vier tweepersoonskamers en vier vierpersoonskamers. (AV) De afdeling heeft volgende architecturale tekortkomingen: o Er is geen onderzoekskamer. (NC) o Er is geen eet- en zitplaats (NC) o Er zijn geen rustplaatsen in de gang. (NC) o In de sanitaire cellen zonder toilet op de patiëntenkamers is geen oproepsysteem. (NC) o Men kampt met een tekort aan bergruimte op de afdeling. De gemeenschappelijke badkamer met hoog laag bad wordt ook gebruikt als bergruimte. Op moment van de audit stonden er rolstoelen en een kar met vuil linnen opgeslagen. Het rolstoeltoegankelijke toilet dicht bij de oefenzaal wordt niet als dusdanig gebruikt. Momenteel is er een bedpannenspoeler geïnstalleerd en wordt de ruimte beperkt gebruikt als opslagplaats. (TK) o Tijdens de audit werden losse volle zuurstofflessen opgemerkt in de badkamer. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze vast opgesteld te worden. (NC) o In de berging stonden onderhoudsproducten opgeslagen. Deze ruimte was niet op slot. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze buiten het bereik van patiënten opgeslagen te worden. (TK)

•

We bevelen aan om bij het opstellen van het masterplan na te gaan welke infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (vb. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling, deels gesloten afdeling … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf dag 0, een fixatie arm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits en Oriëntatie Training)). (Aanb)

•

Het dossier dat gebruikt wordt op de afdeling geriatrie, ondersteunt de multidisciplinaire werking niet. (TK) o Er is geen uniek multidisciplinair behandelplan en doelstellingen. (NC)


91

o Het medische luik is een apart dossier en is verdeeld over een elektronisch dossier C2M (resultaten, ontslagbrief) en een papieren dossier. Het luik klinisch onderzoek dat voorhanden is in het elektronisch dossier wordt niet gebruikt. (AV) o PST, sociale dienst en psycholoog noteren hun bevindingen in C2M (SP). o De ergotherapeut noteert kort in het verpleegdossier en in C2M (SP) en houdt daarnaast een eigen dossier bij dat niet toegankelijk is voor de verpleegkundigen. o Diëtisten noteren niet in het verpleegkundig dossier maar hebben een eigen dossier. o Kinesisten houden geen dossier bij over de patiënten die gevolgd worden op geriatrie (NC) en noteren niet in C2M hoewel een luik hiervoor voorzien is. Ze noteren kort de handelingen (vb. “stapt met rollator”) op een overzichtsblad dat verstuurd wordt naar de geriater en de hoofdverpleegkundige. o Verpleegkundigen werken met een papieren dossier dat verspreid zit over verschillende mappen (dossier, medicatieschema). o Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen maken geen deel uit van het patiëntendossier. (NC) Sinds kort wordt er per vergadering een multidisciplinair opgebouwd verslag per patiënt opgemaakt van de bespreking. Dit overzichtsblad wordt bewaard in een aparte map. o Paramedische gegevens worden niet automatisch gegenereerd in de ontslagbrief. Op deze manier zijn patiëntengegevens versnipperd (risico voor de continuïteit van zorg), dubbel (extra werklast) en heeft men niet steeds zicht op observaties van andere disciplines, waardoor verpleegkundigen soms over onvoldoende informatie beschikken om de familie te woord te staan. •

De flowchart voor de werking van de IL is niet meer up to date (consult geriater, afkapwaarde screeningsinstrument). (TK)

•

Men beschikt op de geriatrische afdeling over een elektronisch wegloopalarm (SP) ter ondersteuning van een fixatie arm beleid op de afdeling. Desondanks hanteert men op vraag van de geriater nog steeds de maatregel om patiënten met wegloopgedrag zoveel mogelijk in nachtkledij te laten lopen. (TK)

Medewerkers •

Er is binnen het zorgprogramma één voltijdse geriaters tewerkgesteld die 0.75 VTE besteedt aan het zorgprogramma geriatrie. De overige 0.25 VTE wordt besteed aan zijn functie als palliatieve arts. Het takenpakket is te omvangrijk voor één geriater, gezien de activiteitencijfers. (TK) Dit probleem werd al eerder aangekaart. In de medische raad is er een uitbreiding van het medisch kader op geriatrie goedgekeurd. Momenteel is er een vacature uitgeschreven, maar deze werd nog niet breed bekendgemaakt. (Aanb)

•

De wachtdienst voor geriatrie wordt opgenomen in de wachtregeling voor inwendige (door de associatie van geriater, pneumologen, gastro-enterologen). (AV)

•

De verpleegkundige coördinator van het zorgprogramma (middenkader) heeft geen ervaring of opleiding in de geriatrie. (TK)

•

Er is binnen het zorgprogramma geriatrie voorzien in de functie van ontslagmanager (deze taak wordt opgenomen door een maatschappelijk medewerker van de sociale dienst van het


92

ziekenhuis). Alle (vijf) medewerkers van de sociale dienst beschikken over een opleiding op het gebied van ontslagmanagement. (SP) •

Normatief dient men voor de interne liaison minimaal te beschikken over een team van 4 voltijdse equivalenten (afhankelijk van het jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen aantal theoretische patiënten) en dient het team dient samengesteld te zijn uit een verpleegkundige, een ergotherapeut, een logopediste, een diëtiste en een psycholoog. Men beschikt binnen het team over 1.79 VTE verpleegkundigen, 0.5 VTE ergotherapeut, 0.42 VTE logopediste en 0.46 VTE diëtiste, verantwoordelijke zorgproject dementie 0.33 VTE (samen 4.00 VTE). (AV) De inzet van een psycholoog binnen het zorgprogramma geriatrie wordt onvoldoende gegarandeerd omdat deze geen deel uitmaakt van het pluridisciplinaire team waarover het zorgprogramma dient te beschikken. (NC)

•

Heel wat medewerkers krijgen de mogelijkheid om een postgraduaatopleiding geriatrie of een brugopleiding te volgen. (SP) Momenteel zijn er 4 personeelsleden in opleiding.

•

Voor de afdeling geriatrie dient men voor het aantal opgestelde bedden te beschikken over een team van 19.42 VTE. Men beschikt over 19.11 VTE. Er is er een normatief personeelstekort van 0.31 VTE. (NC) Bovendien is het tekort nog groter doordat de ergotherapeut ook nog andere taken heeft (op geriatrisch dagziekenhuis en de afdeling neurologie) en in praktijk maar voor 20u (0.5 VTE) ingeschakeld wordt op de afdeling.

•

Men beschikt voor nieuwe medewerkers niet over een dienstspecifiek inscholingsplan. (TK) Men heeft een brochure ontworpen en nieuwe mensen staan een week dubbel vooraleer men volledig ingeschakeld wordt.

•

De nachtverpleegkundige die in vast nachtdienstverband is, werkt geen periodes overdag. (Aanb)

•

De inzet van kinesisten en psychologen op de geriatrische afdeling is niet optimaal doordat deze niet behoren niet tot het vaste team op geriatrie. (TK) o Kinesisten worden aangestuurd door de fysiotherapeut en hebben nog andere taken buiten de geriatrie. De kinesist neemt niet deel aan de werkgroep valpreventie en doet geen testen in het kader van screening. Kinesisten noteren niet in het dossier. De kinesist en de fysiotherapeut zijn beiden wel aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbespreking. (SP) o De psycholoog wordt niet ingeschakeld voor de afname van testen wegens de hoge werkdruk. Zij is niet aanwezig op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Dit alles resulteert in een verschuiving en een extra belasting van de ergotherapeut: gang en evenwichttesten en cognitieve testen (ongeveer 5 per week) dienen door haar te gebeuren.

Processen •

Er is onvoldoende aandacht voor het optimaal organiseren van het psychosociale klimaat en revalidatiemogelijkheden. (TK) o Samen eten wordt niet gestimuleerd wegens gebrek aan een eetzaal. Alle patiënten eten op de kamer op moment van de audit. o Men slaagt onvoldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen (nagenoeg geen enkele patiënt op moment van de audit).


93

o Er zijn geen animatie en socioculturele activiteiten voorzien. o Een goed uitgeruste ergotherapiezaal op of in de nabijheid de afdeling ontbreekt wat groepstherapie onmogelijk maakt. o Een goed uitgerust kinesitherapielokaal op of in de nabijheid de afdeling ontbreekt. Momenteel gaat de kinesitherapie door in de ergotherapieruimte. Er is geen wandrek en geen oefenbaren. o Realiteit- en oriëntatietraining gebeurt enkel op vraag van de arts door de ergotherapeut. Een duidelijke signalisatie van heel wat lokalen ontbreekt. o Er wordt niet systematisch gescreend op geriatrische problemen (vb. valpreventie, cognitieve stoornissen, malnutritie bij patiënten uit verzorgingsinstellingen …). •

Eind 2007 werd de IL opgestart binnen het ziekenhuis. (AV) De interne liaison is niet optimaal multidisciplinair georganiseerd. (TK) o Het team is nog niet op alle afdelingen actief. Momenteel volgt men patiënten op de hospitalisatieafdelingen, maar niet op het dagziekenhuis en IZ. o Er is geen referentieverpleegkundige aangeduid op IZ. (NC) o Niet alle patiënten met een geriatrisch risicoprofiel, krijgen een assessment door de IL. Van de 645 patiënten die gescreend werden, waren er 242 met positieve score. Daarvan werden er 196 patiënten opgevolgd. o Patiënten die vanuit een thuisvervangend milieu worden opgenomen en patiënten op de stroke-unit worden in principe nooit opgevolgd door het GLT. o De inzetbaarheid van de psycholoog is beperkt wegens het grote takenpakket buiten de functie IL. o Hoewel het formeel gezien niet nodig is, merken we dat in praktijk op sommige afdelingen nog steeds gewacht wordt op de toestemming van de arts vooraleer het GLT in te schakelen. o Men slaagt er niet steeds in om op dag 1 de patiënten te zien (vb. op de dienst heelkunde, tijdens weekends of feestdagen).

•

Op de afdelingen waar er weinig gescreend werd in het verleden, gaat de IL verpleegkundige dagelijks langs. (SP)

•

Op vraag van een afdeling kan het GLT ook ingeschakeld worden voor patiënten jonger dan 75 jaar met een geriatrisch profiel. (SP)

•

Er is een grote transparantie vanuit het GLT naar de afdelingen toe. Het uitgebreide en overzichtelijke advies van het GLT wordt opgenomen in het dossier van de GLT, in C2M en in het verpleegdossier op de afdeling waar de patiënt verblijft. (SP)

•

Patiënten op de afdelingen geriatrie, patiënten die gevolgd wordt door de interne liaison en revalidatiepatiënten op het geriatrisch dagziekenhuis worden wekelijks multidisciplinair besproken. (SP)

•

De ergotherapeut van het GLT is wekelijks aanwezig op de patiëntenbesprekingen van de afdelingen cardiologie, heelkunde 1 en 2 en de afdeling algemeen inwendige ziekten. (SP)

•

Het ontslagmanagement verloopt weinig gestructureerd. (TK) o Ontslagvoorbereiding wordt niet steeds van bij opname voorbereid. Er wordt aan de hand van behandeldoelstellingen geen voorlopige ontslagdatum vooropgesteld. (Aanb)


94

o Thuisbezoeken ter voorbereiding van het ontslag worden slechts beperkt uitgevoerd wegens tijdsgebrek (4 in 2009). o Zorgoverleg bij complexe thuiszorg werd het afgelopen jaar naar schatting 4 maal georganiseerd (wordt niet geregistreerd). Men stelt dat dit meestal doorgaat wanneer er discussie is rond het al of niet mogelijk zijn van een terugkeer naar de thuissituatie. Men hanteert hierbij geen criteria om de noodzaak te objectiveren. (TK) De geriater en de verpleegkundige zijn niet steeds aanwezig op dit overleg. o Ontslagdocumenten zijn beperkt multidisciplinair (medisch, verpleegkundig) opgesteld. Enkel de voort te zetten paramedische behandelingen worden opgenomen in de medische ontslagbrief. Men dient de werking betreffende ontslag te optimaliseren (meer multidisciplinaire aanpak en vanaf dag 0).

Resultaten •

Er waren in 2009 in totaal 909 opnames op de geriatrische afdeling. De gemiddelde bedbezetting voor 2009 was 93%. De gemiddelde ligduur is 11.36 dagen. (AV)

•

Niet alle 75-plussers worden gescreend op een geriatrisch risicoprofiel. (NC) Voor 2009 zijn enkel cijfers vanaf juni ter beschikking. Het laatste half jaar van 2009 werden er 1241 75plussers opgenomen op niet-geriatrische afdelingen. Daarvan werden er 645 gescreend op een geriatrisch profiel.

•

In 2009 waren er in het geriatrisch dagziekenhuis 1054 patiëntencontacten. Gemiddeld zijn dit 5,64 patiënten per dag. (AV) Er zijn, naast de revalidatie door de revalidatieartsen die 46 % van het totale aantal patiëntencontacten uitmaakt, ook diagnostische (13 %) en therapeutische programma’s (16 %). Voor de klinische paden heup- en knieprothese is er een traject voor de preoperatieve onderzoeken uitgewerkt (24 %), waarbij er zo nodig een geriatrisch consult kan doorgaan.

•

Screening op valrisico gebeurt in het geriatrisch dagziekenhuis. Niettegenstaande er een uitgebreid document ontwikkeld werd voor een multifactoriële evaluatie (SP), gebeurt dit op de afdeling enkel op vraag van de arts en volledig door de ergotherapeut. (Aanb)

•

Vorig jaar gingen er een bijscholing door over deze problematiek (vallen en transfers) voor andere afdelingen en voor alle disciplines. (SP) We bevelen aan om systematisch te screenen. (Aanb) Men dient het valpreventieprotocol multidisciplinair uit te werken, met aandacht voor: (TK) o Valincidenten worden niet nauwgezet geregistreerd, waardoor de gegevens onbetrouwbaar zijn voor analyse. o Kinesisten worden niet ingeschakeld binnen de screening, de evaluatie van het valrisico en beperkt voor de revalidatie. Testen (vb. Tinetti- en “Timed up and go”test) worden uitgevoerd door de ergotherapeut. Gangrevalidatie is beperkt. Voor vb. oefeningen op trappen dient men naar de revazaal beneden te gaan of gebruikt men soms de gewone trap ipv de oefentrap. Een looprek en wandrek ontbreken in de zaal. De evolutie van de patiënt wordt niet geobjectiveerd. o Psychologen worden niet ingeschakeld binnen de evaluatie van het valrisico. o Er wordt niet steeds een individueel valpreventieplan opgesteld voor patiënten bij wie men een valrisico vermoedt. Zo werd er tijdens de audit een patiënt gezien die


95

opgenomen was wegens “val”. Het valrisico en onderliggende factoren bij deze patiënt werden niet geëvalueerd. Er was geen individueel en multifactorieel behandelplan betreffende valpreventie opgesteld. Er was enkel “kine” opgestart zonder verder specificatie. Bij nazicht bleek er geen dossier van de kinesist te bestaan. Er was geen observatie aangaande de toegepaste therapie, noch over de evolutie van de patiënt. o Valpreventie is in praktijk nog steeds een reden voor fixatie. (TK) Onrustige patiënten worden gefixeerd met lendengordel in combinatie met bedsponden. (TK) Zo werd er in één dossier van een gefixeerde patiënt teruggevonden dat deze tot viermaal toe uit de lendengordel en over de bedsponden gekropen was. Deze werkwijze vergroot het risico op ernstige letsels bij een val. o Er is geen educatie van patiënten en familie op het gebied van valpreventie in het kader van ontslag. Er worden weinig thuisbezoeken georganiseerd om de risico’s in de thuisomgeving op te sporen en aan te passen waar nodig. (Aanb) •

Op het geriatrisch dagziekenhuis wordt de onafhankelijkheid van de revalidatiepatiënt bevraagd aan de hand van het FIM instrument (persoonlijke verzorging, continentie, transfers, mobiliteit, communicatie, sociaal, cognitief, …). (SP)

•

Men neemt deel aan het project van de FOD betreffende malnutritie. Vorig jaar werd er door de logopedist van het GST een bijscholing georganiseerd rond slikstoornissen; “wanneer consult?”. (SP)

•

Er worden weinig doorstromingsproblemen gemeld door de goede samenwerking met “Ter dennen “ in Malle. (AV)


96

14 Zorg voor oncologische patiënten Situering •

Het AZ Sint-Jozef heeft een erkenning voor een zorgprogramma voor oncologische basiszorg, dat uitgevoerd wordt in samenwerking met het zorgprogramma van het AZ Klina te Brasschaat. In 2009 werd toegetreden tot het Iridium Kankernetwerk, waartoe ook Klina en GZA en anderen behoren.

•

Oncologische patiënten worden opgenomen op een algemene inwendige afdeling en in het naastliggende oncologische dagziekenhuis op het gelijkvloers. Blaasinstillaties gebeuren door de urologen op een heelkundige afdeling.


Op de afdeling algemene inwendige worden naast oncologische patiënten ook patiënten met allerlei andere inwendige ziekten gehospitaliseerd alsook neurologische en geriatrische patiënten. Ook op andere afdelingen worden sporadisch oncologische patiënten opgenomen. Dit maakt het moeilijk voor de medewerkers om alle zorgprocedures voldoende goed te kennen. We adviseren om de oncologische patiënten samen te brengen op een gespecialiseerde oncologische verpleegeenheid zonder vermenging met andere pathologie. Een intense samenwerking met het oncologische dagziekenhuis lijkt wel logisch. (Aanb)

•

Er is één hoofdverpleegkundige die zowel het oncologische dagziekenhuis als de verblijfsafdeling algemene inwendige aanstuurt. De hoofdverpleegkundige is slechts een halve dag per week beschikbaar op het oncologische dagziekenhuis. Een medewerker fungeert informeel als aanspreekpunt van het dagziekenhuis en heeft geen functiebeschrijving waarin de taken en verantwoordelijkheden vastgelegd werden. (NC) De verpleegkundige equipes zijn gescheiden voor de beide diensten. (AV)

•

De opnameplanning van het oncologische dagziekenhuis verloopt niet optimaal. Het plannen via Outlook agenda biedt geen sluitend systeem. Men kampt met een structurele slechte spreiding, waarbij er dagen zijn met overbezetting en andere dagen waarop bedden vrij staan. Het gebeurt dat op het oncologische dagziekenhuis bedden onbeschikbaar zijn door een hoge bezetting. Men moet dan, eerder zelden, dagziekenhuis patiënten opnemen op de verblijfsafdeling. (TK)

•

Het medische diensthoofd is als oncoloog ongeveer halftijds verbonden aan het SintJozefziekenhuis. Daarnaast ontplooit hij activiteiten als medisch oncoloog in AZ Klina en SintAugustinus. Hij is opgenomen in de associatie van internisten te Malle. Hij is coördinator van het Zorgprogramma oncologie Voorkempen (zorgprogramma oncologie KLINA + basiszorgprogramma oncologie Sint-Jozef Malle). (AV)

•

De oncologiecommissie overziet het Zorgprogramma oncologie Voorkempen. (AV)

•

Maandelijks is er een beleidsmatig overleg tussen de betrokken artsen van het zorgprogramma oncologie. De verslagen hiervan worden opgenomen in het oncologische handboek dat online beschikbaar is, ook voor externe actoren (huisartsen). (SP)


97

Middelen •

Op de verblijfsafdeling algemene inwendige staan 25 bedden opgesteld, de meeste in meerpersoonskamers. Op deze afdeling werden verschillende architectonisch knelpunten vastgesteld. (TK) Sommige zijn te wijten aan de gedeeltelijke ontmanteling van de eenheid in functie van de naastgelegen nieuwbouw. Men schat dat het zeker nog een jaar zal duren eer men naar de nieuwe afdeling kan verhuizen. o Er is geen gesprekslokaal. o Er is geen wachtzaal. o De hoofdverpleegkundige beschikt niet over een bureau. o In de vuile utility wordt ook schoon materiaal opgeslagen. o Er zijn geen sanitaire voorzieningen voor personeel en bezoekers. o De afscheiding met gordijntjes garandeert onvoldoende de privacy van de patiënten.

•

Het oncologische dagziekenhuis werd tijdelijk, wegens de verbouwingen, ondergebracht in containers. Er staan 8 bedden en 11 zetels opgesteld in zaaltjes. Het dagziekenhuis is architectonisch niet voldoende aangepast: o Sommige posities zijn niet af te scheiden, andere met gordijntjes. Er is weinig privacy. (TK) Er is 1 comfortkamer in gebruik, die eigenlijk behoort tot de afdeling algemene inwendige. (AV) o Er is geen ruimte voor wellnessactiviteiten of revalidatiefaciliteiten (Aanb) o Er is geen gespreksruimte op het daghospitaal. (TK) o Het sanitair voor patiënten is niet rolstoeltoegankelijk. (NC) o Eén zaaltje heeft geen eigen sanitair; de patiënten moeten gebruik maken van het bezoekerstoilet. (NC) Het probleem wordt verergerd doordat er geen bijzondere veiligheidsmaatregelen getroffen zijn (gebruik van cytostatica). Het personeel en de bezoekers van de verpleegafdeling algemene inwendige moeten ook gebruik maken van diezelfde toiletten van het oncologische dagziekenhuis. o De verpleegpost van het oncologische dagziekenhuis is te klein. Bovendien staat hier ook een zetel opgesteld waar patiënten moeten aangeprikt worden. (TK)

•

Op het moment van de audit waren in de eenheid algemene inwendige twee patiënten geïsoleerd wegens besmettingsrisico: een vermoeden van pulmonaire tuberculose in één kamer, een omgekeerde isolatie voor neutropenie in de andere. Deze kamers beschikken niet over bijzondere voorzieningen voor het isoleren; het gaat om gewone naast elkaar gelegen patiëntenkamers waarvan de deur zoveel mogelijk wordt dichtgehouden. (TK)

•

Er is geen geïntegreerd multidisciplinair patiëntendossier. (TK) Bij nazicht werd vastgesteld dat de dossiers versnipperd en onvolledig zijn. Voor één patiënt hanteert men tot drie verschillende medische dossiers: artsen gebruiken vaak, maar niet steeds, C2M; er is een medisch luik aan het verpleegkundige dossier; er is nog een afzonderlijk papieren medisch dossier (in de “groene kaft”). Het papieren verpleegkundige dossier verschilt naargelang het om een oncologische of een andere patiënt gaat. Paramedici noteren nauwelijks in het patiëntendossier.

•

Er zijn extravasatiekits beschikbaar op de afdeling algemene inwendige en in de apotheek. (AV)


98

•

Er werden verschillende losstaande zuurstofflessen aangetroffen. (NC) Deze dienen beveiligd te zijn tegen omvallen.

Medewerkers •

Er werken drie medisch oncologen in het AZ St-Jozef-Malle waarvan twee toegelaten artsen vanuit AZ Klina. (AV)

•

’s Nachts beschikt men op de afdeling algemene inwendige over 1 verpleegkundige. Deze dient soms de afdeling te verlaten omdat er geen sanitair op de afdeling zelf is. (NC)

•

Het team van het dagziekenhuis wordt ondersteund door een administratieve kracht (0,5 VTE) uit de pool van het medische secretariaat. Gezien het belangrijke administratieve takenpakket op het dagziekenhuis, adviseren we om te bekijken of een voltijdse administratieve hulp de verpleegkundigen zou kunnen bijstaan, zodat deze zich beter met hun kerntaken kunnen bezighouden. (Aanb)

•

De bestaffing van het dagziekenhuis wordt aangepast aan de verwachte bedbezetting. Op drukke dagen werken er drie verpleegkundigen, terwijl op de kalmere momenten één enkele verpleegkundige ingeroosterd wordt. (AV)

•

Op de eenheid algemene inwendige heerst een gevoel van hoge werkdruk. Er zijn een aantal medewerkers langdurig afwezig (zwangerschap, ziekte). Er zijn 340 overuren en men moet rekening houden met 5 ADV-dagen per maand. Sinds januari kampt men daar met een personeelstekort ten opzichte van het vastgelegde kader. Op het moment van de audit heeft men zo nog steeds een tekort van 1,2 VTE verpleegkundigen. We raden aan om de werkdruk te objectiveren, bv. door meting van de zorgzwaarte en de reële activiteitscijfers en te bekijken of de bestaffing in verhouding staat tot de werklast. (Aanb)

•

Op het dagziekenhuis hebben alle medewerkers vorming over oncologie gevolgd. (SP) In de verblijfsafdeling algemene inwendige heeft, behalve de hoofdverpleegkundige, slechts één medewerker een formele opleiding in de oncologie genoten. Er zijn nog 8 andere verpleegkundigen die een aanvraag voor de BBT lopende hebben op basis van meer dan vijf jaar ervaring. We bevelen aan om iedereen die zich bezig houdt met oncologische behandelingen, degelijk te vormen in dit domein. (Aanb)

•

Het vormingsbeleid is zowel voor de verblijfsafdeling als voor het dagziekenhuis te weinig gestructureerd. Men beschikt niet over een inscholingsprogramma en instappers moeten door de hoge werkdruk zeer snel chemotherapie kunnen toedienen. (TK) Twee maal per jaar wordt een interne vorming (minisymposium) georganiseerd met belangrijke input van artsen en goede participatie van de verpleegkundigen. (SP)

•

Er is naast het palliatief support team ook een actief oncologische support team. (AV)

Processen


99

•

In het oncologische dagziekenhuis worden soms patiënten, tijdelijk, opgenomen zonder oncologische problematiek. Het gaat volgens raming om een drietal patiënten per maand die geen beschikbare plaats vinden in hun gewone afdeling. Deze handelswijze garandeert niet de beste kwaliteit van zorg voor de betrokken patiënten en betekent een overbelasting voor het personeel dat hierin niet geroutineerd is. (TK)

•

Men beschikt, sinds kort, over een zeer degelijke uitgeschreven procedure voor toediening van chemotherapie. (SP)

•

Momenteel is men nog niet volledig overgeschakeld naar het werken met uniforme chemotherapievoorschriften. Dit werk zit wel in een gevorderd stadium dankzij de beschikbare expertise binnen het Iridium Kankernetwerk. (AV) We bevelen aan om te bewaken dat alle medewerkers tijdig voldoende opgeleid zijn om deze aanpassingen correct te kunnen beheersen. (Aanb) Men baseert zich voornamelijk op de bestaande voorschriften van het SintAugustinusziekenhuis, maar Klina werkt niet met dezelfde chemotherapievoorschriften. We bevelen aan om hierover eenstemmigheid na te streven binnen het netwerk, ook omdat de oncologen op de verschillende sites werkzaam zijn. (Aanb)

•

Er werd vastgesteld dat sommige artsen niet steeds de medische opdrachten valideren. Zo werden in patiëntendossiers medicatievoorschriften aangetroffen die tot meerdere dagen oud waren, waarbij de medicatie al toegediend werd, en die niet ondertekend waren door een arts. (NC)

•

Confidentiële en delicate gesprekken (slecht nieuws, info over chemotherapie, …) gaan door op plaatsen die hiervoor ongeschikt zijn, zowel qua inrichting als op het vlak van privacy, bijvoorbeeld op de meerpersoonskamer of in de open verpleegpost. (TK)

•

Op de afdeling algemene inwendige wordt steeds getoerd met de hoofdverpleegkundige. Er zijn duidelijke afspraken vastgelegd betreffende de zaalrondes. De artsen volgen deze afspraken consequent op. (SP) Voor het oncologische dagziekenhuis toert de arts alleen. Hij gaat meestal zelf de patiënt halen en begeleidt hem naar het doktersbureau. We bevelen aan om de verantwoordelijke verpleegkundige rechtstreeks te betrekken bij de zaalronde. (Aanb)

Resultaten •

Men beschikt op de afdeling algemene inwendige over tal van mooi uitgewerkte brochures per pathologie die aan de patiënten worden aangeboden. (SP) Sommige werden zelf ontwikkeld volgens een eigen huisstijl, andere komen van organisaties zoals de Vlaamse kankerliga.

•

Er gaan wekelijks multidisciplinaire MOC’s door. Men schat het aandeel van nieuwe diagnoses die geen MOC krijgen op 5%. In 2009 kregen 370 patiënten met een nieuwe diagnose een MOC. Daarnaast werden nog eens 157 mensen geMOCt in het kader van follow-up. (AV)

•

Gynaecologische kankerpatiënten worden tweewekelijks besproken op de MOC vergaderingen. Hierbij zijn de oncologen, gynaecologen, borstverpleegkundige en soms ook de psycholoog aanwezig. (AV)

•

Er is een beperkt aanbod aan comfortzorgen:


100

- Op vrijwillige basis komt en schoonheidsconsulente. - De bibliotheek laat literatuur achter voor de patiënten. We bevelen aan om het aanbod uit te breiden. (Aanb)


101

15 Zorg bij het levenseinde Situering •

In het AZ St Jozef is een palliatief support team of PST actief. Het team maakt deel uit van de dienst patiëntenbegeleiding.

•

Er wordt samengewerkt met de 3 verschillende palliatieve netwerken en twee palliatieve eenheden in de regio.

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een palliatieve afdeling.

•

Er werd tijdens de audit gesproken met de palliatief coördinator en de palliatief arts. Zorg bij het levenseinde was een aandachtspunt tijdens de bezoeken aan de verpleegafdelingen.


Er zijn binnen het ziekenhuis verschillende documenten die betrekking hebben op het levenseinde: (AV) o Sinds 2002 is er, naar aanleiding van de wet op euthanasie, een visietekst “euthanasie” op niveau van de groep Emmaüs. o Als bijlage bij de visietekst is er een document ontwikkeld met “9 aandachtspunten bij het omgaan met een blijvende vraag naar euthanasie.” o Procedure voor het “afleveren van euthanatica voor gehospitaliseerde patiënten” o Document “schriftelijke verklaring van euthanasie door de huisarts binnen het AZ St. Jozef.” o Specifiek voor het AZ St Jozef zijn er “handreikingen bij vraag naar euthanasie” uitgeschreven o Een DNR beleid werd uitgeschreven door de geriater / palliatief arts en goedgekeurd door de geneesheerdiensthoofden en door de medische raad. Er is een DNR-formulier in gebruik dat bewaard dient te worden in het medisch dossier en het verpleegdossier.

•

Recent (in januari 2010) is men gestart met een stuurgroep ‘palliatieve zorg’ waarbij het opstellen van een visietekst “palliatieve zorg binnen AZ Sint Jozef” op de agenda staat. Men baseert zich daarvoor op de visietekst van de WHO. Daarnaast zal deze groep actiepunten vastleggen voor het PST waaraan jaarlijks wordt gewerkt. De stuurgroep zal tweemaal per jaar samenkomen. (AV) We bevelen aan een zo breed mogelijke visie uit te schrijven waarin alle aspecten bij het levenseinde (therapeutische hardnekkigheid, DNR, palliatieve sedatie, palliatieve zorgen, euthanasie, rouwbegeleiding en meer specifiek rouwbegeleiding bij kinderen van (groot)ouders met een levensbedreigende aandoening) aan bod komen. (Aanb)


102

We adviseren ook om in de procedure euthanasieverzoek duidelijk te omschrijven wat de procedure is indien de arts om persoonlijke redenen geen euthanasie wenst uit te voeren en naar waar de patiënt kan verwezen worden. (Aanb) •

Naast de stuurgroep komt er vijf maal per jaar een werkgroep palliatieve zorg samen. Hierin zitten de palliatieve arts, nefroloog, palliatieve coördinator, maatschappelijk werker, pastor, psycholoog, het hoofd van de dienst patiëntenbegeleiding en alle referentieverpleegkundigen. Momenteel werkt men een document betreffende wilsverklaring en de klapper uit. Regelmatig komen ook bijscholingen en casuïstiek aan bod. (SP)

•

Het PST wordt steeds betrokken bij een vraag om euthanasie, enerzijds adviserend (het exploreren van de euthanasievraag, bespreken van behandelingsmogelijkheden in functie van comfort en bewaken van het traject), anderzijds voor psychologische ondersteuning van patiënt, familie en zorgverleners tijdens en na het traject. (SP)

•

Het PST staat ook in voor de begeleiding van oncologische patiënten. (SP) Deze doelgroep maakt ongeveer 20 % van het aantal begeleidingen uit.

•

De communicatie met en de aansturing door het beleidsniveau situeert zich momenteel vooral op niveau van het goedkeuren van visieteksten. Dit stimuleert de bottom up werking (SP); anderzijds bevelen we aan om bij het uitwerken van het beleid in de stuurgroep iemand vanuit de directie te betrekken om het beleid ziekenhuisbreed de nodige slagkracht te geven en de afstemming op het algemene ziekenhuisbeleid te bewaken. (Aanb)

•

Vanuit het ziekenhuis is er een vertegenwoordiging in de werkgroep PST van de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen en in het Palliatief netwerk Noorderkempen. (SP)

•

Vanuit het netwerk Noorderkempen sluit een medewerker tweewekelijks aan bij de patiëntenbespreking van het PST in het ziekenhuis. (SP) Op die manier kan de continuïteit van zorg transmuraal ingevuld worden.

•

In de visietekst over zwangerschapsbegeleiding legt (de Raad van Bestuur van) het ziekenhuis striktere criteria op dan de wettelijk voorziene (verbod op abortus om niet-medische redenen, verplicht positief advies van een expertengroep bij zwangerschapsafbreking om medische redenen met een levensvatbare aandoening bij de foetus of bij een ernstig gevaar voor de gezondheid van de vrouw). (Aanb) Deze visie wordt gecommuniceerd via internet. Er dient een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de wettelijke voorwaarden voor zwangerschapsafbreking en de visie van een ziekenhuis betreffende zwangerschapsafbreking.

Middelen •

Er zijn tal van palliatieve zorgprocedures uitgeschreven voor de verpleegafdelingen waarbij telkens het probleem gekaderd wordt en de mogelijke verpleegkundige acties beschreven worden. (misselijkheid en braken, mondzorg, pijn, verwardheid, dehydratatie, angst, constipatie en dyspnoe). (SP) Deze bevatten geen staande orders. (Aanb)

•

Het ziekenhuisbrede pijnbeleid werd ontwikkeld door de anesthesisten en focust hoofdzakelijk op post operatieve pijn. (AV) Er is geen ziekenhuisbreed protocol voor preventie van pijn en


103

niet postoperatieve pijn. (TK) In praktijk kunnen artsen de palliatieve arts wel in consult vragen hiervoor. (AV) •

Er is een gebrek aan gespreksruimte voor het PST. (TK)

•

Men beschikt over een palliatieve kamer op de geriatrische afdeling. Deze kamer biedt de mogelijkheid aan een familielid om te blijven slapen. Een aparte keuken en badkamer geven maximaal comfort. (SP) Er zijn duidelijke opnamecriteria opgesteld: de levensverwachting moet langer dan 48 uur bedragen; een DNR formulier moet getekend zijn; de familie moet op de hoogte zijn van de prognose. Men werkt met een checklist voor patiënten die van IZA of MIZO komen. Elke opname wordt voorafgegaan door een briefing van het lid van het palliatief team aan de verpleging van de geriatrische afdeling. (SP) Op deze manier tracht men “dringende en onvoorbereide opnames” te vermijden en de palliatieve zorgcultuur op de afdelingen te stimuleren.

•

Er worden geen bijkomend ereloon of kamersupplementen aangerekend vanaf het moment dat de patiënt op de palliatieve kamer verblijft. (AV)

•

Voor patiënten die niet op de palliatieve kamer worden opgenomen, is er een palliatieve kit ter beschikking. (SP) Deze omvat een koelkast, een muziekinstallatie, een fruitpers en een koffiezetmachine en wordt maandelijks uitgeleend. Op de interne afdeling heeft men naar analogie van de set, een eigen “comfortkamer” ingericht.

•

Men beschikt over een brochure ‘Omdat palliatieve zorg kan helpen, PST AZ Sint-Jozef’. Deze wordt momenteel herwerkt. Daarnaast is het PST vermeld in de algemene brochure van de dienst ‘Patiëntenbegeleiding’, de algemene opnamebrochure en op de website van het ziekenhuis. (SP) Een palliatieve klapper (infomap over de 4 velden) wordt ontwikkeld en zal in de toekomst op elke verpleegafdeling beschikbaar zal zijn voor alle zorgverleners. (AV)

Medewerkers •

Er is een normatief personeelstekort binnen het palliatieve support team. (NC) Momenteel bestaat het team uit de palliatieve arts (0,25 VTE), een palliatief verpleegkundige (0,5 VTE) en een klinisch psycholoog (0,25 VTE). De inbreng vanuit de psycholoog is wisselend wegens de hoge werkdruk, sterk patiëntgerelateerd en minder structureel-organisatorisch. De medische inbreng wordt opgenomen door één arts die ook de taak van enige geriater binnen het ziekenhuis dient op te nemen. Naast deze wettelijk verplichte leden van het team, is ook de pastorale werker (0,34 VTE) en de maatschappelijke werker ingeschakeld binnen het team. (AV) De mobiele equipe van de palliatieve functie dient voor een ziekenhuis van deze grootte normatief minstens te bestaan uit 0,5 VTE geneesheerspecialist, 0,5 VTE psycholoog en 0,5 VTE gegradueerde verpleegkundige. Vooral gezien de verdubbeling van het aantal begeleidingen in 2009 tov 2008 (wissel coördinator waarbij die functie gedurende vier maanden niet formeel ingevuld werd en de nieuwe coördinator nadien ingewerkt diende te worden) en de veelheid aan taken (ook begeleiding van oncologische patiënten), dringt een aanpassing van de bestaffing aan de werkdruk zich op.


104

•

Er is niet voorzien in een permanentie van de palliatieve functie na kantooruren. (TK)

•

Er is een algemeen taakprofiel voor het PST. (SP) Daarnaast beschikken de palliatieve coördinator, de psycholoog, de pastor en de maatschappelijk werker over individuele taakprofielen. (SP) We bevelen aan om ook de rol van de palliatieve arts uit te werken in een functieomschrijving. (Aanb)

•

Er zijn niet op alle afdelingen (IZ, spoed en materniteit) referentieverpleegkundigen. (TK) Vooral op IZ en spoed zou een referentieverpleegkundige het herkennen en erkennen van een palliatieve patiënt kunnen bewaken en mee toezicht kunnen houden op de implementatie van de palliatieve zorgprocedures.

Processen •

Nog niet alle palliatieve patiënten krijgen de zorg waar ze nood aan hebben. (TK) o De palliatieve zorgcultuur is nog niet in de volledige instelling doorgedrongen en wisselt sterk naargelang de afdeling. Er is een evolutie in gunstige zin. o Niet alle zorgverleners zijn bewust van de meerwaarde van de palliatieve functie. o Een aantal artsen hebben nog moeite met de palliatieve gedachte. Er is ook hier een evolutie in gunstige zin. o Het PST-team begeleidt niet systematisch op alle afdelingen palliatieve patiënten. Zo werden er in 2009 bijna geen palliatieve patiënten gezien op IZ en op heelkundige afdelingen. o Sommige patiënten worden door het PST als palliatieve patiënten ‘herkend’, maar niet als dusdanig ‘erkend’ op de afdelingen. o Palliatieve zorg is nog te vaak terminale zorg en stervensbegeleiding. Een aantal patiënten moet nog te lang wachten op palliatieve pijn- en symptoomcontrole. o Niet alle afdelingen hebben een palliatieve referentieverpleegkundige.

•

Het PST participeert aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen op de afdelingen inwendige (wekelijks), geriatrie (op vraag) en op neuro–nefrologie (op vraag). (SP) We bevelen aan om deze werkwijze uit te breiden naar de andere afdelingen. (Aanb)

•

De psycholoog van het PST is ook de psycholoog voor de oncologische patiënten waardoor de continuïteit van zorg bij deze patiënten sterk aanwezig is. (SP) De coördinator volgt elke palliatieve situatie van op afstand mee op en wordt gebrieft door de medewerkers.

•

Elke patiënt die door het PST wordt gevolgd, wordt wekelijks multidisciplinair besproken. Het verslag en het overzicht van de besproken patiënten wordt bewaard in een aparte map PSToverleg op het bureau van het PST. Daarnaast wordt er in het elektronische patiëntendossier een verslag genoteerd. (AV)

•

Het PST organiseert, soms in samenwerking met andere diensten, vorming voor brede groepen van medewerkers binnen het ziekenhuis. (SP) We bevelen aan om na te gaan of het opnemen van een aantal van deze vormingsmomenten in een verplicht intern aanbod, het verspreiden van de palliatieve zorgcultuur kan helpen. (Aanb)


105

o In 2008 was er binnen de groep Emmaüs een medisch ethisch colloqium “levenseinde à la carte”. o Op vraag van de afdeling cardiologie werd er een bijscholing gegeven rond pijn en symptoomcontrole. Op vraag van de afdeling inwendige werd een deel casuïstiek verzorgd op een interne bijscholing. o Voor de groep van referentieverpleegkundigen ging er een vorming door rond machteloosheid in palliatieve zorgsituaties. o In juni 2010 is er een symposium voor huisartsen en specialisten gepland betreffende kankerpijnbestrijding. o Op regelmatige basis zijn er bijscholingen rond wilsverklaring, euthanasie en DNR beleid. •

De procedure betreffende therapeutische beperkingen wordt onvoldoende opgevolgd. (TK) Gegevens betreffende DNR status zijn niet steeds ingevuld in het dossier. In meerdere dossiers met therapeutische codes werd niet aangeduid of dit met patiënt of familie besproken was. Niet overal wordt de familie ingelicht over het invoeren van een therapeutische code bij de patiënt. (Aanb) Niet iedereen krijgt een DNR-code (bv. op de IZA). Men hanteert geen code 0 (alles doen) zodat men niet weet of therapeutische beperkingen al dan niet besproken werden. (Aanb)

Resultaten •

Het PST heeft in 2009 139 patiënten begeleid (151 geregistreerde begeleidingen). 64 van de begeleide patiënten werden naar huis ontslagen, 16 patiënten werden getransfereerd naar een palliatieve eenheid en 52 van de begeleide patiënten overleden in het ziekenhuis. (AV) Registratiegegevens kunnen niet automatisch gegenereerd worden uit een elektronisch palliatief dossier (Aanb), maar worden manueel verwerkt. Door (soms verkeerd geïnterpreteerde) registratie door verschillende personen beschikt men bv. voor 2009 niet over de correcte cijfers over de gemiddelde duur van een palliatieve begeleiding. (TK)

•

In 2009 kwamen aanvragen voor palliatieve begeleiding hoofdzakelijk vanuit de diensten oncologie (54 %), geriatrie (20 %) en interne (14 %). Vanuit IZ waren er geen aanvragen. (AV)

•

Er werd in 2009 eenmaal euthanasie uitgevoerd. (AV) We bevelen aan om alle vragen met betrekking tot het levenseinde te registreren. (Aanb)

•

Er is weinig schriftelijke informatie beschikbaar voor patiënten en hun familie over de visie van het ziekenhuis betreffende het levenseinde. Advies om patiënten en familie in te lichten over de visie van de instelling en de verschillende zorgaspecten van het levenseinde. (Aanb)


106

16 Milieu en hygiëne 16.1 Milieuvergunningen • A.Z. Sint-Jozef wordt geëxploiteerd zonder geldige milieuvergunning. De basisvergunning is vervallen sinds 18 november 2009. (NC) Het is niet toegelaten om zonder schriftelijke vergunning van de bevoegde overheid een, volgens de Vlarem I-indelingslijst, ingedeelde inrichting te exploiteren. In het ziekenhuis worden onderstaande hinderlijke inrichting met G-rubrieken uitgebaat: o Rubriek 49.1 Dagziekenhuis o Rubriek 49.2 Algemene ziekenhuizen en psychiatrisch ziekenhuis o Rubriek 35 Rouwkamers o Rubriek 51.2.1 Ingeperkt gebruik van pathogene organismen, laboratorium voor activiteiten van maximaal risiconiveau 2.

16.2 Verbouwingen • Het ziekenhuis beschikt niet over gevalideerde procedure bij renovatie en verbouwingswerkzaamheden. De procedure “Bouwen en verbouwen” is nog in ontwerpfase en niet goedgekeurd voor de betrokken diensten. Het team ziekenhuishygiëne wordt niet actief betrokken bij de planning van bouwkundige werkzaamheden noch uitgenodigd op werfvergaderingen. Zij worden via week- en maandplanningen op de hoogte gebracht van alle geplande werken, maar gestructureerde overlegmomenten worden niet ingericht. (NC) Om de hygiëneaspecten bij verbouwingswerkzaamheden, efficiënt te kunnen opvolgen is het noodzakelijk dat het team ziekenhuishygiëne actief wordt betrokken bij alle werkzaamheden met mogelijke risico’s voor de patiëntenpopulatie. •

Indien de verbouwingen van dien aard zijn dat zij een bijkomend risico voor de mens of een aantasting van het leefmilieu inhouden of de bestaande hinder zullen vergroten moeten zij steeds bij de bevoegde overheid gemeld worden. Wij bevelen aan om voor elke belangrijke wijziging van de vergunde inrichting een vergunning aan te vragen bij de bevoegde overheid. (Aanb)

16.3 Medisch Afval •

Het ziekenhuis beschikt over schriftelijke richtlijnen m.b.t. het verwijderen van afval, het onderhoud van de afvallokalen op de afdelingen en het onderhoud van de transportkarren. Deze richtlijnen werden zeer recent opgesteld (geldig vanaf 01/03/2010). (AV)

•

Wij bevelen aan om interne instructies over de verschillende afvalstromen (cf. aanbevelingen van OVAM) aan de hand van een stroomdiagram te afficheren in de spoelruimten van elke afdeling. (Aanb)


107

•

Het risicohoudend medisch afval (RMA) wordt niet conform de milieuwetgeving (Vlarea) opgeslagen. De gevulde en gesloten kunststofrecipiënten voor RMA worden in openlucht onder een overkapping opgeslagen. (NC) De kartonnen recipiënten RMA worden opgeslagen in een “garagebox” samen met andere afvalstoffen in lekbakken (röntgenfoto’s, milieugevaarlijke producten, ...). Deze opslagruimte kan niet worden afgesloten. (NC) Een inzamelplaats voor RMA moet worden ingericht in een gesloten, overdekte en koele opslagruimte en mag niet toegankelijk zijn voor dieren. De grootte van de inzamelruimte moet aangepast zijn aan de periodieke aanvoer.

•

In afwachting van het transport naar het centraal inzamelpunt wordt het medisch afval van de afdeling geriatrie verzameld op de transportkarren in de gang van de afdeling. (TK) De gevulde en definitief gesloten recipiënten voor RMA afkomstig van de afdeling biotechnologie worden, in afwachting van het dagelijks transport naar het inzamelpunt, aan de toegangsdeur van het laboratorium in een voor publiek toegankelijke ruimte geplaatst. (TK) Op de kraamafdeling wordt het medisch afval in een apart lokaal opgeslagen. (AV) Een inzamelplaats voor medisch afval kan uitsluitend worden ingericht op een aan het zicht onttrokken locatie waarvan de toegang voor onbevoegden verboden is.

•

De inzamelruimte voor RMA is vuil en al geruime tijd niet meer gereinigd. Ook de aanhangwagen en de laadruimte van het voertuig aangewend om het medisch afval (RMA en NRMA) van het centrale inzamelpunt naar het containerpark te vervoeren werd al geruime tijd niet gereinigd noch gedesinfecteerd. (NC) Om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen moeten de transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale inzamelplaats te brengen en de inzamelplaatsen voor afvalstoffen, na lediging of na ophaling van de containers of perscontainers, gereinigd en indien nodig gedesinfecteerd worden. We bevelen aan om hiervoor reinigingsschema’s op te stellen en toe te voegen aan de schriftelijke richtlijnen over het opslaan en behandelen van medisch afval. (Aanb)

16.4 Drinkwaterdistributie • Het consumptiewater is afkomstig van het openbare waterleidingsnet. Het ziekenhuis beschikt over 5 drinkwaterfonteintjes. Deze staan opgesteld in wachtlokalen en zijn voornamelijk bestemd voor ambulante patiënten en bezoekers. De patiënten op de afdeling krijgen drinkwater in flessen uit de handel aangeboden. (AV) • We bevelen aan om de bacteriologische kwaliteit van water verdeeld via de drinkfonteintjes zorgvuldig op te volgen en te evalueren. Op basis van deze evaluatie moeten de nodige bacteriologische controles en desinfecties worden uitgevoerd. De telling van het aantal kolonies bij 22°C en 37°C is een algemene indicator van de bacteriologische waterkwaliteit en is een goede aanduiding voor de zuiverheid en integriteit van het distributiesysteem: de waterbehandeling, de filtratie en de desinfectie. (Aanb). • In het kader van de beheersing van Legionella Pneumophila wordt er gebruik gemaakt van Ecodis®-cel aan de inkom van het waterleidingsysteem. (AV)


108

Deze alternatieve beheersmaatregel kan worden toegepast op voorwaarde dat er steeds voldaan wordt aan de drinkwaternormen zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 13 december 2002. Uit de meetresultaten van de maanden januari, februari en maart 2010 blijkt dat de drinkwaterkwaliteitseisen niet steeds werden nageleefd. De maximum toegelaten waarde van 0,25 mg/l vrij chloor wordt frequent overschreden. (NC)

16.5 Biotechnologie •

In het labo microbiologie worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Positieve primoculturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei. De manipulatie van mycobacteriën voor primo-identificatie gebeurt in een apart lokaal. (AV)

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd. (AV)

•

Een schriftelijke toelating voor eerste ingeperkt gebruik van pathogene organismen, afgeleverd door het Departement Leefmilieu Natuur en Energie (LNE) is niet beschikbaar. (NC)

•

Het labo microbiologie beschikt over een algemene procedure “Hygiëne en Veiligheid” en over standaard procedures m.b.t. de biotechnieken. (AV) Standard Operating Procedures (SOP) over bioveiligheidsmaatregelen in functie van de inperkingscriteria zijn niet beschikbaar. (NC) Specifieke richtlijnen m.b.t. dagelijks en periodiek onderhoud van het laboratorium microbiologie, het transport van microbiologische monsters met kiemen van de risicoklasse 2 en 3 naar externe laboratoria zijn niet beschikbaar. (TK) Om de veiligheid te waarborgen moeten er, voor alle activiteiten van ingeperkt gebruik, schriftelijke gestandaardiseerde werkprocedures opgesteld worden die regelmatig moeten geëvalueerd worden. Alle medewerkers moeten op de hoogte worden gebracht van de mogelijke risico’s en moeten de bioveiligheidsvoorschriften doornemen.

•

Het is niet duidelijk of de gebruikte ontsmettingsmethoden gevalideerd zijn voor de verschillende typen micro-organismen waarmee gewerkt wordt. Volgens de SOP “Hygiëne en veiligheid” wordt de microbiologische veiligheidskast bij het beëindigen van de activiteiten gereinigd met een spuitbus Dettol®. Op de werkvloer worden er andere desinfectiemiddelen gebruikt. (NC) Het is de taak van de bioveiligheidscoördinator toezicht te houden op de wijze van ontsmetting van de lokalen, materialen en werkoppervlakken. (NC) Bij het desinfecteren mogen uitsluitend gevalideerde desinfectiemethoden of gevalideerde desinfectiemiddelen gebruikt worden.

•

Een nota met gebruiksaanwijzingen over het gebruik van doeltreffende ontsmettingsmiddelen is niet beschikbaar op de werkvloer. In functie van het beoogde doel moet het type ontsmettingsmiddel, de nodige concentratie en de contactduur gespecificeerd worden. (NC)

•

Op de toegangsdeur tot het laboratorium van inperkingsniveau L2 ontbreken de coördinaten van de verantwoordelijke. (NC)


109

• Beschermende kleding mag niet buiten het laboratoria gedragen worden en moet steeds van stadskledij gescheiden blijven. De kleedruimte van de medewerkers van het labo microbiologie bevindt zich op een andere locatie in het ziekenhuis. (AV) Tijdens de activiteiten van ingeperkt gebruik wordt er geen andere beschermkledij gedragen dan de algemeen geldende kleding voor labmedewerkers. (NC) Er is geen andere beschermkleding beschikbaar en er zijn geen kapstokken noch kleedkamer voorzien voor beschermende kleding van medewerkers. (NC) •

Het laatste onderhoud van de microbiologische veiligheidskast (LAF-kast) werd uitgevoerd in februari 2009. (TK) Een microbiologische veiligheidskast moet minimum eenmaal per jaar door gespecialiseerde technici op de werking nagekeken en gecertificeerd worden.

•

Voor het thema bioveiligheid worden er geen interne audits ingericht. Om de risicoreducerende maatregelen m.b.t. de primaire en secundaire bioveiligheid te evalueren, conform het in de Vlarem opgelegde takenpakket, moet de bioveiligheidscoördinator op regelmatige basis een interne audit uitvoeren. (NC)

•

In het laboratorium hangen er geen instructies die opgevolgd moeten worden bij een ongeval: o.a. prik- en snijongevallen; spatten in ogen, mond, intacte huid; morsen van een cultuur of levensvatbare bacteriën; lekken van centrifugeerbuizen, uitvallen van de werking van de bioveiligheidskast, ... (NC)

•

Specifieke opleidingen m.b.t. bioveiligheid, voor medewerkers, nieuwe medewerkers en studenten betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik worden niet ingericht. In het opleidingsaanbod is er vooral aandacht voor de biotechniek en wordt er weinig aandacht besteed aan het thema bioveiligheid. (NC)

• Het dagelijks onderhoud van het laboratorium met ingeperkt gebruik wordt uitgevoerd door vaste medewerkers van de poetsdienst. Dit gebeurt ’s morgens, zonder toezicht van een medewerker met kennis van bioveiligheid. Het onderhoudspersoneel is ook verantwoordelijk voor het reinigen en desinfecteren van de werktafels. (NC) In een laboratorium met risicoklasse 2, worden personen met onvoldoende kennis over veilige werkpraktijken enkel toegelaten indien zij onder toezicht staan van een persoon op de hoogte van bioveiligheid. Volgens de beginselen van een goede laboratoriumpraktijk is het af te raden om het onderhoud van werktafels en specifiek laboratoriummaterialen (LAF-kast, centrifuges, broedstoven…) te laten uitvoeren door personen niet op de hoogte van bioveiligheid. •

Er is geen controleprogramma voor insecten of knaagdieren. Omdat ongedierte als vector voor micro-organismen van risicoklasse 2 of 3 kan dienst doen, moet een doeltreffend controleprogramma voor insecten en knaagdieren worden opgesteld. (TK)

•

De primaire inperking, maatregelen om de verspreiding van micro-organismen binnen de werkzone te beperken, is de bevoegdheid van de arbeidsgeneeskundige dienst. Het is aan te bevelen om de arbeidsgeneesheer te informeren over de activiteiten van ingeperkt gebruik en te raadplegen bij het opstellen van de risicoanalyse. (Aanb)


110

Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle

Recommend Documents