Auditverslag Imeldaziekenhuis Bonheiden

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Imeldaziekenhuis Bonheiden Januari 2007

Inhoud Inhoud____________________________________________________________________2 1. Inleiding_________________________________________________________________4 1.1. Toepassingsgebieden__________________________________________________________4 1.2. Definities____________________________________________________________________4 1.3. Auditdata___________________________________________________________________5 1.4. Samenstelling van het auditteam________________________________________________5

2. Identificatie van de instelling________________________________________________6 3. Algemeen beleid___________________________________________________________7 4. Medisch beleid___________________________________________________________12 5. Verpleegkundig beleid_____________________________________________________15 6. Kwaliteitsbeleid__________________________________________________________18 7. Noodplan_______________________________________________________________21 8. Verpleegafdelingen_______________________________________________________23 8.1Algemeen___________________________________________________________________23 8.2Verpleegafdeling Heelkunde 3__________________________________________________23 8.3Verpleegafdeling Geneeskunde 3________________________________________________24 8.4Materniteit en N*_____________________________________________________________26 8.5Pediatrie____________________________________________________________________28 8.6Geriatrie____________________________________________________________________29 8.7Sp-neurologisch______________________________________________________________30 8.8Sp-chronisch_________________________________________________________________31 8.9PAAZ ______________________________________________________________________________32

9. Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s______________________35 9.1Gespecialiseerde spoedgevallenzorg_____________________________________________35 9.2Functie Intensieve Zorgen_____________________________________________________37 9.3Apotheek____________________________________________________________________39 9.4Palliatieve functie_____________________________________________________________41 9.5Dagziekenhuis_______________________________________________________________43 9.6Operatiekwartier – sterilisatie__________________________________________________44 9.7Centrum voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie________________________47 9.8Ombudsfunctie_______________________________________________________________48

10 Infectieziektepreventie____________________________________________________50 10.1 Comité voor Ziekenhuishygiëne (CZH)_________________________________________50

Auditverslag Imeldaziekenhuis Bonheiden E689

2

11 Milieu en hygiëne_______________________________________________________52 11.1 Ziekenhuiskeuken___________________________________________________________52 11.2 Ziekenhuisafval_____________________________________________________________53 11.3 Mortuarium________________________________________________________________54 11.4 Legionella_________________________________________________________________54 11.5 Drinkwater________________________________________________________________55 11.6 Schoonmaak_______________________________________________________________55 11.7 Linnenbehandeling__________________________________________________________55 11.8 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen_______________________________________56 11.9 Klinisch laboratorium_______________________________________________________56 11.10 Verbouwingen-nieuwbouw__________________________________________________57 11.11 Vergunningstoestand (milieu)________________________________________________58


3

1.

Inleiding

In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen en medisch beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het verpleegkundig beleid, het rampenplan en het kwaliteitsbeleid. Verder bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en eventuele zorgprogramma’s. Tenslotte komen hygiëne en milieu aan bod. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden

• •

1. Kwaliteit van zorg: toetsing van de federale erkenningsnormen; evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Hygiëne en milieu: dit omvat zowel technische aspecten, elementaire basishygiëne als genormeerde veiligheid. Deze vaststellingen werden gedaan door Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit.


4

Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 4 januari 2007 8 januari 2007 10 januari 2007 12 januari 2007 16 januari 2007

Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Veerle De Waele Marc Nouwen Nele Van Cauteren Tom Wylin Frank Noorts Koen De Schrijver Danni Van den Branden


Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid

5

2.

Identificatie van de instelling

Administratieve gegevens

Naam Adres Gemeente Telefoon Email Web-adres Erkenningsnummer

Imeldaziekenhuis Imeldalaan 9 2820 Bonheiden 015 505011 [email protected] www.imelda.be 689

Inrichtende macht:

Imelda vzw Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Raad van Bestuur

Voorzitter: Dhr. P Maertens Directie

Algemeen directeur Directeur verpleging en paramedische diensten Hoofdgeneesheer Directeur adminsitratie en financiën


Dhr. Hugo Prims Dhr. Marc Gevels Dr. Filip De Somer Mevr. Magda Mertens

6

3.

Algemeen beleid

Algemene vaststellingen •

Het Imeldaziekenhuis is erkend voor 460 bedden onder volgende kenletters: C

D

G

E

M

A

134

156

48

20

32

30

Spneuro 20

Spchrono 20

TOTAAL 460

•

Het ziekenhuis heeft een planningsvergunning voor uitbreiding van het aantal bedden met 18 C en 24 D - bedden. Deze twee nieuwe afdelingen worden tijdens de periode van audit in gebruik genomen.

•

In het ziekenhuis zijn een aantal verbouwingen aan de gang gegroepeerd in het project ‘VIPA 3’. Deze verbouwingen zullen eind 2008 gefinaliseerd zijn. Er zijn reeds plannen voor een verdere bouwfase ‘VIPA 4’.

Sterke punten •

In 2006 werd door de directie een zeer uitgebreide zelfevaluatie gemaakt van het ziekenhuis. De zelfevaluatie werd opgemaakt volgens het model Kwadrant Kompas, en het ziekenhuis werd hierin bijgestaan door een externe auditor van het CZV.

•

Er is een grote betrokkenheid van de hoofdapotheker bij het dagelijks beleid van het ziekenhuis. Hij is aanwezig op de dagelijkse briefing tussen directieleden en coördinatoren. Indien er thema’s zijn die de apotheker aanbelangen, wordt hij uitgenodigd op het wekelijks directiecomité.

•

Het Imeldaziekenhuis biedt aan familie van patiënten meerdere mogelijkheden inzake overnachting. Er is niet enkel rooming-in mogelijk op de kinderafdeling, maar ook op de afdelingen geriatrie, verlengde zorg en algemene. Bovendien zijn er kamers in het vroegere internaat beschikbaar. Verder kunnen partners overnachten op eenpersoonskamers van de kraamafdeling.

•

De laatste jaren werd veel aandacht besteed aan communicatie, zowel intern als naar patiënten. Voor personeelsleden van Imelda zijn er bv. het driemaandelijks tijdschrift ‘ImZicht’ en een specifieke communicatiefolder over kwaliteitsinitiatieven ’t Proaktiefje’. Voor patiënten is er bv. de zeer gedetailleerde opnamebrochure en de specifieke financiële brochure.

•

De inrichting van de vernieuwde afdelingen gebeurt in onderling overleg tussen mensen van het beleid, de artsen, de hoofdverpleegkundigen maar eveneens met de personeelsleden van de werkvloer.


7

Non-conformiteiten •

Het ziekenhuis heeft geen ziekenhuisbreed protocol kindvriendelijkheid. Het bestaande protocol beschrijft de kindvriendelijke werking op de kinderafdeling, maar is niet van toepassing op bv. OK, spoed, RX. Dit protocol dient beschouwd te worden als een ziekenhuisbrede visie dat een “kindvriendelijke gedragscode” bepaalt en voor het ziekenhuis de omgang tussen de zorgverstrekkers enerzijds en de kinderen en hun familie anderzijds beschrijft. Enkele aspecten die in dit protocol kunnen omschreven worden, zijn de begeleiding door ouders bij onderzoeken (bv. bloed prikken bij neonati op M), de aanwezigheid van ouders op recovery en bij de inductie van hun kind, de toepassing van fototherapie bij een pasgeborene op de kamer van de moeder, de aspecten privacy van kinderen, psychosociale begeleiding, … . Dit protocol moet ter beschikking worden gesteld van de personeelsleden van het ziekenhuis, en het kind, de ouders en hun wettelijke vertegenwoordigers. We bevelen aan alle diensten, waar kinderen worden opgevangen, te betrekken bij de uitwerking en implementatie van het protocol.

•

Alle procedures en staande orders dienen steeds voorzien te zijn van een autorisatie en een versiedatum.

•

Consultaties voor ambulante patiënten gebeuren soms op de verpleegafdelingen. (bv. psychosociaal begeleidster op E, en de wondzorgconsultatie)

Tekortkomingen •

De interprofessionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is nog in onvoldoende mate aanwezig. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist immers een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

•

Op dit moment is het zorgendossier erg versnipperd en onoverzichtelijk. Het medisch dossier van de meeste artsen is elektronisch, sommigen gebruiken nog een papieren dossier. Verpleegkundigen hebben een papieren zorgendossier. De andere zorgverstrekkers, paramedici, psychologen, sociale dienst, hebben een eigen papieren dossier en noteren verslagen in het elektronische dossier. Hiernaast wordt nog gebruik gemaakt van een toerkaft. Zo is bv. in het dossier op de verpleegafdelingen geen informatie terug te vinden over de revalidatiebehandeling van de patiënt. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document. Mbv van het aangekochte Orbis informaticapakket wil men het volledig dossier elektronisch integreren..


8

•

Heel wat geriatrische patiënten komen op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Er is bv. geen ziekenhuisbreed beleid omtrent revalidatie van geriatrische patiënten. Revalidatie van geriatrische patiënten die opgenomen zijn op een niet-geriatrische afdeling is niet gestructureerd en berust te veel op persoonlijk initiatief van het behandelend team. Een plurisdisciplinaire benadering en het opstarten van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis voor geriatrische patiënten. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen. Het gebruik van een screeningsinstrument op de dienst spoedgevallen en / of het opstarten van een geriatrische liaisonfunctie dient hierbij overwogen te worden.

•

In de instelling bestaan momenteel twee revalidatiediensten. Er is geen gemeenschappelijk revalidatieconcept, meer nog, tussen beide diensten is er weinig formeel overleg. Voor het bezochte gedeelte “fysische geneeskunde en revalidatie” geldt dat de activiteit nog onvoldoende geïntegreerd is in het geheel van de instelling; er zijn onvoldoende overlegmomenten en patiëntenbesprekingen op de afdelingen, de ontwikkelde initiatieven zijn onvoldoende bekend in de rest van de instelling. De dienst dient dan ook een overkoepelende visie te ontwikkelen. Het uitschrijven van de visie op revalidatie, de beschrijving van de mogelijkheden van de dienst(en) en uitleg over de teamwerking kan hierbij een hulpmiddel zijn. Daarbovenop zouden ook afspraken kunnen vastgelegd worden m.b.t. het patiëntendossier, hoe en waar bv. de revalidatiedoelstellingen en het behandelplan zullen worden genoteerd. Bij de uitwerking van het revalidatieconcept zijn zowel de verpleegkundige, paramedische en medische invalshoek onontbeerlijk.

•

Men dient het fixatiebeleid en het beleid inzake isolatie van agressieve en geagiteerde patiënten binnen het ziekenhuis te herevalueren, en de procedure aan te passen. Zo dient duidelijk omschreven te worden wanneer fixatie kan worden toegepast, en dient het toezicht op de patiënt beter uitgewerkt te worden. (frequentie, frequentie vochttoediening, camera/rechtstreekse observatie, ...) Bovendien vindt men op dit moment in het zorgendossier niet terug wat de redenen waren voor fixatie, of de beslissing in team werd besproken, of dit werd besproken met familie, huisarts, en of de fixatiemaatregel regelmatig wordt geherevalueerd, ...

•

Hoewel er een DNR-formulier voor het ziekenhuis werd ontworpen door het ethisch comité, wordt dit niet op alle afdelingen gebruikt. Sommige artsen noteren in het zorgendossier een DNR-code. Hierbij wordt niets genoteerd over overleg met familie, huisarts en/of team, zoals wel voorzien is op het ontworpen dossier.

•

Ondanks het actief beleid rond handhygiëne werden er tijdens de audit meerdere personeelsleden gezien die juwelen (ringen, horloges, …) droegen. In het kader van ziekenhuishygiëne, en handhygiëne in het bijzonder dient men de specifieke instructies omtrent handhygiëne verder te communiceren en verder toezicht te houden op de implementatie ervan.


9

•

Op dit moment bestaat de MIPV-registratie (melding incidenten patiëntveiligheid) voornamelijk (90%) uit verpleegkundige meldingen, en zelden medische (3%). Wij bevelen aan om deze registratie verder uit te breiden naar alle departementen (medisch, apotheek, technische dienst, ...). Tijdens gesprekken bleek bovendien dat de psychologische drempel voor melding toch nog erg hoog is. Bijna fouten en ongevallen worden zo wel binnen de eigen afdeling besproken, maar uit angst voor de consequenties niet centraal geregistreerd. In de MIPVprocedure wordt de registratie trouwens gekoppeld aan de melding van de fout aan hiërarchisch oversten. Advies om te onderzoeken hoe de drempel voor melding kan verlaagd worden. (eventueel anonieme meldingen overwegen, ‘blame free’ meldingen) De analyse van 100 individuele meldingen is gestart in mei 2006 door de MIPVcommissie, er gebeurde nog geen globale analyse. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties met een terugkoppeling naar de verschillende diensten.

Aanbevelingen •

Op basis van de zelfevaluatie werden nog geen doelstellingen geformuleerd. Strategische doelstellingen worden tot nu toe na een brainstorming jaarlijks geformuleerd door directie en beheer. De tactisch-operationele doelstellingen worden ook jaarlijks geformuleerd, dit in samenspraak en op basis van input van alle diensten. Deze jaardoelstellingen worden samengevoegd in het beleidsplan voor het ziekenhuis ‘Imzicht 200x’. In dit beleidsplan ligt de nadruk vooral op doelstellingen die kaderen binnen de begrotingsopmaak en minder op projecten die zich richten op kwaliteit van zorg. We bevelen aan om op basis van de zelfevaluatie strategische doelstellingen te formuleren, die op hun beurt de basis kunnen vormen voor de definiëring van tactischoperationele doelstellingen. Hierbij dient men voldoende aandacht te geven aan de bewaking en mogelijke verbetering van de verschillende aspecten van kwaliteit van zorg.

•

Op dit moment worden per dienst drie versies opgemaakt van een jaarverslag: een verslag vanuit de dienst ter voorbereiding van de begrotingsopmaak en het beleidsplan van het ziekenhuis, een verslag van het medisch diensthoofd voor de hoofdgeneesheer én een apart jaarverslag van de hoofdverpleegkundige voor het verpleegkundig departement. We bevelen aan om deze gegevens te bundelen tot één geheel en jaarverslagen en beleidsplannen per dienst, functie en zorgprogramma op te stellen die multidisciplinair worden geëvalueerd. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens op maat van de verschillende diensten terug te koppelen.


10

•

De organisatie van het ziekenhuis is nog voornamelijk gestructureerd vanuit het aanbod, met grotendeels naast elkaar opgestelde afdelingen en professionele groepen. Dit bemoeilijkt de geïntegreerde en multidisciplinaire benadering van de patiënt, wat noodzakelijk is, wil men de patiënt centraal stellen. Wil men de zorg explicieter op de patiënt oriënteren, dan zou de organisatie van het ziekenhuis zich ook meer dienen te richten naar de zorgprocessen en naar de behoeften en vragen van de patiënt. Een voorbeeld hiervan is de opstart van het multidisciplinair hartcentrum in het jaar 2007.

•

We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in kader van risicomanagement. De medicatiedistributie gebeurt in het ziekenhuis volgens 2 systemen. Op een aantal afdelingen wordt gebruik gemaakt van medicatiekarren en gebeurt de bedeling aan bed. Op de meeste afdelingen wordt de medicatie klaargezet voor 24 uur. Bovendien wordt de medicatie reeds uit de blister gehaald, hoewel vanuit de apotheek alle medicatie beschikbaar is in unitdose. Er werd verder vastgesteld dat hierbij gebruik gemaakt wordt van kleine overvolle potjes, welke geplaatst worden op de eetplateaus, wat een bijkomend risico op fouten inhoudt. Met het oog op foutenvermindering zijn een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronische patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem hierbij zeer belangrijk.

•

Het ethisch comité houdt zich hoofdzakelijk bezig met advisering van wetenschappelijke studies. Voor algemeen ethische adviezen m.b.t. de zorg is er minder aandacht. Gezien het grote aantal studies die ter advisering worden voorgelegd, bevelen we aan om hiervoor een aparte commissie te voorzien.

•

Het gebruikte beperkingformulier voorziet drie codes van restrictie. Dit formulier wordt enkel bij het instellen van een restrictie toegevoegd aan het dossier. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren.

•

We bevelen aan om voor overnachtingen van familieleden en rooming-in een uniforme prijspolitiek te hanteren binnen het ziekenhuis. Waar deze gratis is op de afdelingen geriatrie en verlengde zorg, wordt er een zeer lage prijs aangerekend voor overnachting in een internaatskamer. Terwijl de prijs voor rooming-in op de kinderafdeling een stuk hoger ligt en voor sommige families zelfs een financiële drempel zou kunnen betekenen.

•

Op dit moment bestaan er al een heel aantal functieomschrijvingen. Het is aangewezen om de bestaande ontwerpen tot functieomschrijving (verpleegkundig directeur, midderkaderleden, hoofdverpleegkundigen en verpleegkundigen, verpleegkundig ziekenhuishygiëniste, begeleider (her)intreders, ombudsman en kwaliteitscoördinator) verder uit te diepen en te laten bekrachtigen. Uit deze functieomschrijvingen kan dan duidelijk blijken welke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden voor welke functies zijn voorzien en op welke wijze de functies onderling op elkaar zijn afgestemd.

•

Advies om bij verbouwingen blijvend aandacht te besteden aan privacy, en bv. de inkijk in patiëntenkamers te bewaken.

•

Advies om een procedure te ontwikkelen voor bewaring van waardevolle voorwerpen.


11

4.

Medisch beleid


De hoofdgeneesheer is sedert 6 jaar actief in deze functie. Daarvoor was hij secretaris van de Medische Raad. Hij blijft actief als radioloog.

•

Binnen de instelling bestaat er geen POC. Er is wel een actieve financiële commissie.

•

De hoofdgeneesheer woont alle vergaderingen bij van de Medische Raad, en de voorzitter van de Medische Raad is aanwezig op alle diensthoofdenvergaderingen. Ook de verslagen worden uitgewisseld.

Sterke punten •

Hoewel het Imeldaziekenhuis een regionaal ziekenhuis is, heeft het een supra-regionale uitstraling in een aantal vakgebieden en doet het veel wetenschappelijk klinisch onderzoek, bv. qua cardiologie en cardiochirurgie.

•

De artsen zijn volgens specialiteit verbonden in grote associaties. Associatievorming wordt gestimuleerd vanuit het beheer. Er is een algemeen reglement van associatie voor de medische staf dat geldt als tijdelijk associatiecontract voor wie op datum van aanwerving nog geen goedgekeurde individuele associatieovereenkomst heeft.

•

Huisartsen hebben de mogelijkheid om via een token (MONA) rechtstreeks elektronisch inzage te hebben in het dossier van hun opgenomen patiënten, mits toestemming van de patiënt.


Meegebrachte thuismedicatie wordt verder gebruikt tijdens het verblijf in het ziekenhuis, en wordt niet door de ziekenhuisapotheek verstrekt. (Deze medicatie wordt op de kamer bij de patiënt gelaten die ook verder verantwoordelijk is voor de inname) Enerzijds is het niet helemaal duidelijk of de apotheker hier helemaal zicht op heeft, en hoe de controle gebeurt, anderzijds heeft dit financiële gevolgen voor de patiënt en geeft het een vertekend beeld van het geneesmiddelenverbruik in het ziekenhuis.

•

Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen. Medicatieschema’s dienen bij opmaak steeds te worden gesuperviseerd door de arts. Tevens dient iedere medicatiewijziging in het schema te worden voorzien van een paraaf van de behandelende geneesheer.

•


12

•

Medische opdrachten dienen steeds genoteerd en gehandtekend te worden door de voorschrijvende arts. Tijdens de audit werd niet alleen vastgesteld dat mondelinge medische orders niet steeds door de artsen geautoriseerd worden, maar zelfs dat verpleegkundigen vaak medische handelingen uitvoeren zonder medische autorisatie. Enkel in dringende gevallen kan een medisch order telefonisch meegedeeld worden. Bij voorkeur wordt hierbij verwezen naar een standaardverpleegplan, een staand order of een procedure. Het voorschrift wordt door de verpleegkundige in het dossier genoteerd en zo vlug mogelijk door de handtekening van de arts bevestigd.

•

Bij ontslag wordt niet steeds een voorlopige ontslagbrief meegegeven aan patiënten.

Tekortkomingen •

De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Onvoldoende aantal multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen. o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet. o Er zijn niet op alle afdelingen duidelijke afspraken in verband met zaalrondes. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Door de relatief snelle groei van de instelling qua capaciteit en qua (sub)specialisatie, zijn een aantal van de huidige beleidsstructuren en -organen aan de grens van hun mogelijkheden gekomen.

•

De tijdsbesteding van de functie hoofdgeneesheer lijkt onvoldoende voor een ziekenhuis van deze schaalgrootte (0, 33 VTE). Zo blijkt het voor de hoofdgeneesheer zeer moeilijk om volledig op de hoogte te blijven van alle departements- en disciplinedoorbrekende initiatieven (borstvoedingsbeleid, stand van zaken beleid kindvriendelijkheid, geheugenkliniek, …). Ondersteuning dmv een staffunctie zou hier eventueel soelaas kunnen bieden.

•

Er zijn op meerdere afdelingen frequent problemen inzake opnamebeleid (spoedpatiënten wachten vaak uren op een bed op de afdelingen, bij bezoek aan D3 bleek één van de patiënten in de voorbehouden bedden voor spoedopname reeds drie weken te verblijven, uit verslaggeving blijkt het bovendien een probleem op ziekenhuisniveau). De opnameprocedure beperkt zich tot de administratieve organisatie. Er is nood aan duidelijke afspraken binnen het medisch departement omtrent opnamebeleid, - criteria en - planning. De opening van de twee nieuwe afdelingen zou dit kunnen faciliteren. Het lijkt bovendien nuttig de doelgroepen voor de verschillende afdelingen in het ziekenhuis te beschrijven.


13

Aanbevelingen •

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het medisch en kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om een aantal artsen te stimuleren om de opleiding ziekenhuismanagement te volgen.

•

We bevelen aan om voor de artsen een specifieke opleiding inzake communicatie te organiseren.


14

5.

Verpleegkundig beleid

Algemene vaststelling •

Momenteel is het verpleegkundig departement georganiseerd volgens het klassieke lijnmodel. De middenkaderfuncties hebben naast hun lijnfunctie nog een uitgebreid pakket staffuncties. De verpleegkundig directeur staat in lijnfunctie voor de rechtstreekse aansturing van een beperkt aantal personeelsleden.

Sterke punten •

Binnen het Imeldaziekenhuis is er een zeer uitgebreid aanbod aan interne opleidingen en dit voor de verschillende beroepsgroepen. Vanaf 2007 zullen hoofdverpleegkundigen ook een verantwoordelijkheid krijgen in het beheren van een opleidingsbudget per afdeling/medewerker.

•

Binnen het takenpakket van de hoofdverpleegkundige is een belangrijk deel weggelegd voor de beleidscyclus. Een cyclus waarin de hoofdverpleegkundige, samen met het geneesheer-diensthoofd, een jaarverslag en een beleidsplan dient uit te werken. Men moet jaarlijks zijn begroting (materiaal & personeel) argumenteren naar het beleid toe.

•

Van de bestaande visie en missie van het ziekenhuis heeft men binnen het verpleegkundig departement een verpleegkundig – paramedisch charter van het Imeldaziekenhuis uitgeschreven. Dit charter is overal terug te vinden met een ondertekening door de personeelsleden.

•

In de wetenschap dat er beperkt aanbod is aan nieuwe verpleegkundigen probeert de verpleegkundige directie op allerhande manieren hierop te anticiperen. Zo werkt men reeds jaren met een jobbeurs waarbij studenten reeds een afspraak kunnen maken voor een sollicitatiegesprek. Op elk moment dat een kandidaat zich komt aanbieden wil men deze kandidaat zo snel mogelijk zien. Hiertoe heeft de verpleegkundige directie elke week tijdsblokken voorzien voor sollicitatiegesprekken.


Er is een normatief personeelstekort op medium care van 1,8 VTE verpleegkundigen.

•

De nachtelijke permanentie op de medium care van 2 verpleegkundigen voldoet niet aan de wettelijke normering. Gezien het aantal erkende & opgestelde bedden (10) is er een permanente minimale bestaffing vereist van 3 verpleegkundigen.


15

•

Tijdens de nachtdienst is er een probleem bij het overlijden van patiënten. Tussen 00u30 en 7u00 wekt men vaak de arts (assistent) niet om de dood te komen vaststellen. Enkel indien men de overledene niet kan afzonderen of men dringend de kamer nodig heeft, roept men de arts. Als verpleegkundige mag men de dood niet vaststellen en een overledene mag om hygiënische redenen niet langer dan 3 uren in de patiëntenkamer verblijven.

Tekortkomingen •

Het voorliggende organigram van het verpleegkundig departement geeft geen volledig overzicht, noch een correcte beeld van de onderlinge verhoudingen. De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven in het organogram Volgende functies dienen bijgevolg ook nog correct opgenomen te worden in het organogram : o Begeleider (her)intreders o Dienst pijntherapie o Mobiele Equipe o Vrijwilligers

•

Naast de taakinhoud als lijnfunctionaris hebben de middenkaderleden nog een heel pakket aan functies in staf. Het combineren van beide taken (staf- & lijnfunctie) lijkt te omvangrijk. Uit de SWOT-analyse van het verpleegkundig kader blijkt dat deze combinatie zeker als boeiend kan ervaren worden maar dat de negatieve punten hierop toch de bovenhand halen (teveel taken, te weinig tijd overuren, gevoel van iets niet te kunnen afmaken …) Momenteel is men aan het overwegen om mits uitbreiding van het middenkader de lijnfuncties terug te dringen naar 3 functies en daarnaast 2 staffunctionarissen te installeren. Een goede taakafbakening binnen een eigen, specifieke functieomschrijving voor deze verschillende functies, zou hierin zeker een meerwaarde kunnen betekenen.

•

Wekelijks is er een formeel overleg tussen de directeur verpleging en de middenkaderleden. Door de korte communicatielijnen en het feit dat men de verslaggeving van andere vergaderingen (hoofdverpleegkundigen & directie comité) als basis gebruikt, maakt men van deze overlegmomenten geen verslaggeving. Naast de dagdagelijkse informele contacten, zou men voor het wekelijkse formele overlegmoment best evolueren naar een duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

•

Teneinde een adequate communicatie te hebben tussen personeel, hoofdverpleegkundigen en directie is het aantal dienstvergaderingen op meerdere afdelingen te beperkt (vanuit de directie wordt vanaf 2007 vier vergaderingen per jaar vooropgesteld met een minimale aanwezigheid van 75%). D.m.v. een gesystematiseerd overleg, waarbij alle betrokkenen punten kunnen agenderen, is een optimale dialoog mogelijk tussen zorgverleners en beleid.


16

•

Uit gesprekken op afdelingsniveau blijkt dat de tussenkomst van de personen aangeduid als begeleiders van (her)intreders zich vooral beperkt tot de algemene introductiedag. Na deze gezamenlijke dag zijn de nieuwe personeelsleden aangewezen op de opvang op dienstniveau. Hiervoor bestaan geen richtlijnen en iedere hoofdverpleegkundige of verantwoordelijke vult deze opvang op een eigen manier in. De begeleiders van (her)intreders zouden meer moeten betrokken worden bij deze verdere opvang. Zodat er op de verschillende diensten toch een uniformer inscholingsbeleid kan ontstaan.

Aanbevelingen •

In het ziekenhuis werkt 52% van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op vrije dagen omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

•

Advies om, gezien de huidige leeftijdscurve bij het verpleegkundig personeel, de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven volgen.

•

Het verdient aanbeveling om alle verpleegkundigen in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.


17

6.

Kwaliteitsbeleid


•

De huidige kwaliteitscoördinator is voltijds in dienst sinds 2005 in de functie van kwaliteitscoördinator. Als managementmodel werd ( in 2006) geopteerd voor kwadrant .

Sterke punten •

Een continue aandacht en streven naar kwaliteitsverbetering wordt hoog in het vaandel gedragen. Kwaliteitsbeleid is hier organisatiebeleid. Er heerst een klimaat van snelle en daadwerkelijke aanpak van verbeterpunten. En er is een voortdurend streven en ondernemen van acties om iedereen binnen het ziekenhuis zoveel mogelijk te informeren en te betrekken bij het kwaliteitsbeleid. (bv. project missie, Wiki, uitgebreid intranet, procesmanagement...).

•

Een uitgebreide zelfevaluatie werd opgemaakt door de projectgroep kwadrant zelfevaluatie.

•

Een goed uitgebouwd procesmanagement, wat verduidelijkend en ondersteunend werkt naar de werkgroepen en tevens visueel herkenbaar wordt gemaakt op de afdelingen. (posters, nieuwsbrieven) Elke dienst in het ziekenhuis dient een proces aan te pakken ter verbetering van een probleem op de eigen dienst. (bv. borstvoeding M, verpleegkundig verslag op spoed)

•

Alle leden van het directiecomité volgden een Kwadrantopleiding. Alle verantwoordelijken werden opgeleid in procesmanagement. Alle leidinggevenden kregen een opleiding competentiemanagement.

•

Er worden naast de algemene patiëntentevredenheidsenquete ook gerichte klantentevredenheidsonderzoeken (enq. patiëntenveiligheidscultuur) uitgevoerd. Zo werden in het verleden reeds de huisartsen bevraagd, worden patiënten die behandeld worden binnen een klinisch pad zeer doelgericht bevraagd (dmv walk-throughs) en werd het personeel bevraagd over patientveiligheid.

Non- conformiteit •

Op datum van bezoek beschikt de instelling over een onvolledig kwaliteitshandboek. Er zijn wel heel wat interessante documenten, maar geen eigenlijk kwaliteitshandboek waarin verbeteracties terug te vinden zijn op basis van analyse van metingen zoals de regelgeving het voorschrijft. Deze opmerking geldt zowel voor het gevoerde kwaliteitsbeleid in het verleden als voor de huidige zelfevaluatie, met de verplichte 4 domeinen (klinische en operationele performantie, gebruikers- en medewerkersevaluatie)


18

Tekortkomingen •

De evaluatie van het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997 en 2004 bevat geen analyse van de cijfergegevens. De link tussen het gevoerde kwaliteitsbeleid en het huidige kwaliteitsbeleid ontbreekt. De resterende knelpunten en relevante resultaten en verwezenlijkingen van de behandelde thema’s uit het verleden werden niet beschreven. Welke metingen nu zinvol zijn om te bestendigen en welke niet, evenals de reden waarom, ontbreken meestal binnen deze evaluatie. Deze gegevens dienen nochtans de basis te vormen voor het aanpassen van het huidige kwaliteitshandboek, waarin een duidelijke argumentatie met betrekking tot de gemaakte keuzes voor het beleid vanaf 2005 dient opgenomen te zijn.

•

Een ernstige en uitgebreide zelfevaluatie werd opgemaakt. Deze zelfevaluatie is momenteel nog niet verder uitgewerkt naar concrete verbeterdoelstellingen, SMART geformuleerd. Ook de link met de verplichte 4 domeinen van het kwaliteitsdecreet werd nog niet doorgevoerd. Het is de bedoeling dat binnen de zelfevaluatie realistische en relevante verbeterdoelstellingen geselecteerd worden binnen de volgende domeinen: - Een periodieke evaluatie van de klinische performantie: Binnen dit domein dient het ziekenhuis, o.a. de teruggekoppelde data van de overheid (MKG) te analyseren en indien nodig verbeteracties te selecteren. Ook dient het ziekenhuis een eigen sterkte-zwakte analyse van de klinische zorg door te voeren en ook hier verbeteracties te selecteren. Momenteel wordt vooral navigator gebruikt om analyses van de klinische zorg door te voeren. Belangrijk hierbij is de betrokkenheid van de artsen bij de analyses en gemotiveerde keuzes van verbeterdoelstellingen, te verhogen. Momenteel gebeurt dit nog onvoldoende. De periodieke evaluatie van de klinische performantie, dient verder uitgewerkt te worden met een opname van de metingen, cijfergegevens en analyses in het kwaliteitshandboek en de hieraan gekoppelde verbeterdoelstellingen voor het ziekenhuis. - Een periodieke evaluatie van de operationele performantie: Ook hier is momenteel geen expliciete beschrijving van terug te vinden in het kwaliteitshandboek en dient aan de hand van operationele performantie-indicatoren de operationele performantie in kaart te worden gebracht, waar eveneens na analyse van deze gegevens een selectie van verbeterdoelstellingen moet doorgevoerd worden. - Een periodieke evaluatie door de gebruikers: Momenteel is er een continue bevraging dmv een enquete bij ontslag door de ombudsvrouw met een maandelijkse analyse en feedback naar afdelingen en directie. Ook van de gerichte bevragingen is niets terug te vinden. Verbeteracties worden vaak onmiddellijk doorgevoerd. Het is momenteel de bedoeling de vragenlijsten te herwerken. Ook hier dient de werkwijze transparant opgenomen te worden in het kwaliteitshandboek en eventuele opmerkingen welke geen oplossing hebben gekregen op te lijsten, zodat ook hier gemotiveerde keuzes op ziekenhuisniveau kunnen genomen worden. - Een periodieke evaluatie door de medewerkers: Momenteel beperkt de medewerkersbevraging zich tot een aantal kleinschalige enquêtes op een aantal afdelingen en een globale opvolging van ziektecijfers. Een globale bevraging rond medewerkerstevredenheid is voorzien voor 2007. Dezelfde opmerking van gegevensverzameling, analyse en selectie van verbeterdoelstellingen wordt ook binnen dit domein herhaald.


19

Over de 4 domeinen heen kan gesteld worden dat heel wat acties en projecten gaande zijn, maar dat deze niet altijd even transparant zijn geformuleerd en niet formeel doorgevoerd worden binnen het kader en de regels, welke het kwaliteitsdecreet voorziet. Het is belangrijk binnen de zelfevaluatie prioriteiten te leggen binnen de doelstellingen, deze concreet meetbaar te formuleren en hieraan de nodige actieplannen te koppelen. Binnen dit gehele proces is het eveneens van belang de timing te bewaken, daar de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten aangetoond worden. •

Binnen de periodieke evaluatie door de gebruikers en de medewerkers is het nodig deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.

Aanbevelingen •

Er zijn op dit moment verschillende versies van missie en visie in omloop. De missie en visie worden herwerkt, en een project om deze breed bekend te maken binnen het ziekenhuis is voorzien om eerstdaags van start te gaan. We bevelen aan het huidige en vertrouwde charter voor verpleegkundigen hierbij eveneens van de nodige afstemming en updating te voorzien.

•

We raden aan een validatiesysteem voor alle procedures in te voeren. Momenteel is er een opdeling gemaakt tussen gevalideerde procedures en andere (meer afdelingsspecifieke procedures). Het is belangrijk een systeem te ontwikkelen waarbij ook de procedures op afdelingsniveau eenzelfde officiële validatie ondergaan, zodat procedures geen eigen leven kunnen gaan leiden en het te allen tijde duidelijk is voor iedereen wat de officiële eindversie is.

•

Het is niet duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering . Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt. (bv.: DNR-code, uitduwen unit-doses, …)


20

7.

Noodplan


Het plan “alarmeren van ziekenhuisdiensten” werd onderzocht op basis van het dossier: - Structuurplan, Rampenbeleid & procedures (versie 11/2006)

Sterk punt •

Gezien het specifieke architecturale karakter van het ziekenhuis heeft men er voor gekozen om de verschillende noodsituaties binnen de verschillende blokken specifiek uit te werken.

Tekortkomingen •

Het ziekenhuis beschikt over een permanent comité, onder leiding van de hoofdgeneesheer, belast met het opstellen, het actualiseren en het valideren van het plan ‘alarmeren van ziekenhuisdiensten’. Samenstelling van het vast comité dient uitgebreid te worden met: - de econoom; - een arts afgevaardigd door de medische raad; en eventueel de volgende personen: - de geneesheer – diensthoofd van de spoedgevallendienst; - de arts die voor de MUG instaat;

•

Opdat de coördinatie- en commandocel binnen de 30 minuten na het alarm, dat op elk mogelijk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel moet kunnen zijn, moet elk lid één of meer plaatsvervangers hebben. Indien leden van de coördinatie- en commandocel elkaar vervanging zijn kan dit alsnog problemen geven bij de samenstelling van deze cel.

•

De coördinatie- en commandocel heeft een cruciale rol in het hele gebeuren. Het is daarom van het grootste belang om de leden ten allen tijde samen t e houden om eventueel beslissingen die snel moeten kunnen worden genomen niet te vertragen. De arts van spoedgevallen, afgevaardigd in de coördinatie- en commandocel kan in deze optiek dan ook niet de leider zijn van de acties op spoedgevallen.

•

Elke persoon die opgeroepen kan worden moet beschikken over een doorgangsbewijs (vb. personeelsbadge, …), dat bekend is bij de diensten die zorgen voor de veiligheid van het ziekenhuis maar ook bij de externe ordediensten

Conclusie


21

Er kan een gunstig advies worden geformuleerd met betrekking tot het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten, aan de gouverneur van de provincie Antwerpen.


22

8.

Verpleegafdelingen

8.1

Algemeen


Medische orders en staande orders zijn niet steeds getekend door de arts. Medicatie kan enkel en alleen worden toegediend op basis van een medisch voorschrift. Het toedienen van medicatie is een technisch verpleegkundige prestatie met aanduiding B2 en dient bijgevolg te worden opgedragen d.m.v. : o een geschreven medisch voorschrift; o een mondeling geformuleerd medisch voorschrift; o of een staand order Hierbij dient men er op te letten dat de voorschriften, zoals geformuleerd door de Technische Commissie voor Verpleegkunde, worden nageleefd.

•

Tijdens de audit werd vastgesteld dat in de medicatiekasten en bij de klaargezette medicatie er versneden strips en medicatie uit blister lagen. Te allen tijde dient men zich te kunnen vergewissen van de identificatie en vervaldatum van het medicament.

•

Op de dienst zet men medicatie klaar voor de volgende 24-uren. Het is enkel diegene die medicatie klaarzet die aftekent in het dossier. Toegediende medicatie dient consequent door de verpleegkundige, die toedient, te worden geparafeerd in het verpleegkundig dossier. Men dient op ieder moment te kunnen vaststellen welke medicatie door welke verpleegkundige is gegeven.

Tekortkomingen •

Het beheer van de narcotische medicatie is niet sluitend en bovendien bestaan er momenteel meerdere systemen in het ziekenhuis.

•

Gelet op de bewaringsvoorwaarden voor geneesmiddelen is het noodzakelijk dat de temperatuur regelmatig wordt gecontroleerd in die koelkasten waar geneesmiddelen worden bewaard. Ook de apotheek moet bij deze procedure en maatregelen betrokken worden.

8.2

Verpleegafdeling Heelkunde 3


Op heelkunde 3 zijn er 30 bedden. Er worden vooral orthopedische patiënten opgenomen.

•

Heelkunde 3 beschikt sedert een half jaar over een nieuwe hoofdverpleegkundige.


23

Non-conformiteit •

In de badkamers is er geen efficiënt oproepsysteem.

Tekortkomingen •

Procedures dienen minstens uniform te zijn binnen een discipline. Hiertoe is slechts recent een eerste aanzet gegeven.

•

De verschillende disciplines hebben onvoldoende zicht op het zorgtraject van de patiënt. Zo hebben bijvoorbeeld de verpleegkundigen momenteel onvoldoende zicht op zowel de revalidatiedoelstellingen als de evolutie tot op het moment van ontslag. Ondanks het feit dat de sociale dienst vaak ter plaatse komt is haar rol en betrokkenheid bij het revalidatieproces onvoldoende duidelijk. Er dient een multidisciplinair overleg ontwikkeld te worden waarin naast de verpleegkundigen, orthopedisten en de verschillende geledingen van de revalidatie liefst ook de sociale dienst, de psychologische dienst en de logopedie participeren.

Aanbevelingen •

We bevelen aan informatiebrochures te ontwikkelen voor de patiënten. Met naast een algemene onthaalbrochure ook brochures voor de meest frequente ingrepen (heupprothese, knieprothese, schouderarthroscopie…) waarin naast uitleg over de ingreep en de anesthesie ook ruim aandacht besteed wordt aan de revalidatie. We bevelen dan ook aan deze brochures multidisciplinair te ontwikkelen.

•

We bevelen aan om binnen het project procesmanagement te kiezen voor het uitschrijven van het volledige zorgtraject van de patiënt voor een bepaalde ingreep, en na te gaan welke rol de verschillende disciplines op ieder moment kunnen spelen. Dit kan de basis vormen om (een deel van) het traject in een eenvormige procedure te gieten, en/of om een aantal indicatoren te selecteren die bruikbare informatie opleveren over de kwaliteit van zorg met oog.

8.3

Verpleegafdeling Geneeskunde 3


De patiëntenpopulatie bestaat hier hoofdzakelijk uit patiënten met neurologische problemen. De dienst beschikt over 30 posities. Hiervan zijn er vier voorzien als strokeunit (met bedside-monitoring) en zes als verblijfsbedden voor de dienst spoedgevallen. Deze verblijfsbedden zijn ter tijdelijke vervanging van het nachthospitaal op spoed dat gesloten is wegens verbouwingen. De functie nachthospitaal spoedgevallen wordt medio 2007 terug overgedragen aan de spoedgevallendienst.


24


Er zijn enkele architectonische tekorten: de toiletten zijn niet rolstoeltoegankelijk en er is geen onderzoekslokaal op de afdeling.

Tekortkomingen •

Hoewel het verpleegkundig dossier het voorziet vullen de verpleegkundigen niet steeds hun naam in op het dossier. Ondanks het feit dat men op deze afdeling nog voornamelijk werkt via het systeem van taakverpleging dient uit het dossier te blijken welke verpleegkundige op welk moment verantwoordelijk is/was voor de patiënt. Ook de verpleegkundige observaties zouden consequent moeten ingevuld worden.

•

Met de huidige beddenopstelling en patiëntenpopulatie kan men zich vragen stellen bij de patiëntenveiligheid tijdens de nachtdiensten. - De vier posities stroke-unit hebben een eigen nachtdienst. - De 6 posities nachthospitaal spoedgevallen vallen onder de verantwoordelijkheid van de nachtverpleegkundige van de dienst. Ingeval van verhoogd toezicht worden deze patiënten via de telemetrie gevolgd. Het toezicht op deze telemetrie gebeurt echter door de nachtdienst van acute coronaro. - Bijkomend zijn er nog 20 andere patiënten aanwezig zijn, die ook toezicht en zorgen nodig hebben Op deze dienst dient men dan ook blijvend de objectieve zorgzwaarte-analyse op te volgen en de patiëntveiligheid te bewaken.

Aanbevelingen •

In het kader van de patiëntenvoorlichting en –educatie is het aanbevolen om meerdere, specifieke informatiebrochures te maken voor zowel de patiënt als zijn familie. De informatiebrochure, in ontwikkeling, voor patiënten met een beroerte kan hierbij een voorbeeld zijn.

•

Advies om niet te blijven wachten op de resultaten van het proefproject omtrent medicatiedistributie. Mits kleine aanpassingen in het huidige systeem zou men reeds het aantal kritische punten kunnen reduceren.


25

8.4

Materniteit en N*

Sterke punten •

Naast de klassieke prenatale informatieavonden, start men binnenkort met een vernieuwde aanpak van een informatienamiddag. Men opteert hier voor het opzetten van een aantal informatiepunten rond verschillende onderwerpen, ‘een zelfontdekkende zoektocht voor aanstaande moeders en hun partners’.

•

Het bevallingskwartier beschikt over een eigen operatiezaal voor dringende sectio’s en alle vier de kamers zijn geïntegreerde arbeids- en verloskamers. Op de afdeling is een ruime speelhoek ingericht.


In een gecontroleerd medisch dossier van een patiënte die reeds vier dagen bevallen was, was geen verslag van de bevalling, noch van het postpartum terug te vinden.

•

Er wordt geen jaarverslag opgemaakt. De resultaten van het SPE-verslag kunnen gebruikt worden als insteek voor een multidisciplinair overlegmoment, om deze mee op te nemen in het jaarverslag. Op deze manier kunnen deze gebenchmarkte gegevens aangewend worden als evaluatie van de klinische performantie.

Tekortkomingen •

De dienst beschikt over een uitgeschreven borstvoedingsbeleid, maar dit wordt nog niet toegepast omdat er nog geen algemene consensus over bestaat. In het verleden bleek uit de tevredenheidsenquêtes meermaals dat er geen eenduidige communicatie is omtrent borstvoeding. Er werden wel al stappen in de goede richting ondernomen: er is een ontwerp van infobrochure over borstvoeding, en twee vroedvrouwen volgen de opleiding van lactatieverpleegkundigen. Er werden ook al informatiefiches ontwikkeld over frequent voorkomende problemen bij borstvoeding, dit om de communicatie van alle vroedvrouwen te stroomlijnen, één kopie van deze fiche wordt aan de moeder gegeven, de andere kopie wordt in het dossier gevoegd. Er wordt geadviseerd dit beleid verder hospitaalbreed uit te werken, met gynaecologen en pediaters (een aandachtspunt blijft bv. borstvoeding na sectio). Ook een tevredenheidsmeting bij de parturiënten omtrent het gevoerde borstvoedingsbeleid kan interessante feedback opleveren.

•

Er is geen formeel regelmatig overlegplatform tussen artsen en verpleegkundigen. Een gedegen beleid, reglementen, procedures, e.d. komen best tot stand d.m.v. een efficiënt, multidisciplinair overleg dat de meeste garantie biedt op betrokkenheid en gedragenheid door alle medewerkers van de verschillende disciplines. Maternale en perinatale sterfte en morbiditeit kunnen op dit overleg besproken worden, evenals het SPE-verslag.


26

Aanbevelingen •

Er werken zeven gynaecologen op de materniteit. Elke voormiddag bezoekt de assistent alle patiënten. Daarnaast worden de patiënten nogmaals door de behandelende arts bezocht. Elk rapporteert afzonderlijk aan de verpleegkundige van dienst. Afspraken rond het tijdstip van toeren dienen samen met de vroedvrouwen gemaakt te worden en deze afspraken worden best opgenomen in het huishoudelijk of medisch reglement van de dienst.

•

Het merendeel van de zorgprocessen op de afdeling zijn in grote mate identiek en voorspelbaar. Dat maakt het mogelijk om de organisatie van de zorg te uniformeren en te formaliseren. Wat het verpleegkundig luik betreft, werden reeds uniforme richtlijnen uitgeschreven m.b.t. de zorg van moeder en kind. Er wordt geadviseerd om alle gynaecologen hierbij te betrekken en op basis van evidence based practice, klinische ervaring, patiëntenverwachtingen, mogelijkheden en beperkingen van de eigen instelling multidisciplinaire behandelingsprotocollen of klinische paden op te stellen.

•

Op de website staat als algemene regel een verblijfsduur van vijf dagen vermeld. De onthaalbrochure spreekt zelfs over een “wettelijke verblijfsduur op de kraamafdeling van zes dagen”. Deze informatie is onjuist en strookt niet met de praktijk. Op de afdeling kan immers ook poliklinisch bevallen worden. Beide informatiekanalen worden best in die zin aangepast.

Melkkeuken Tekortkomingen •

Zuigelingenvoeding dient best te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24 uur moet het kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt. Momenteel beveelt de procedure voor flesvoeding en afgekolfde melk bewaringstemperaturen tussen -1°C en 7°C aan, terwijl zuigelingenvoeding tussen 2 en 6 °C bewaard moet worden. Uit de registratie blijken de temperaturen tussen de -2 en 8°C te liggen. Bovendien wordt in de procedure niet aangegeven wanneer de melk uit veiligheidsoverwegingen niet meer mag gebruikt worden.

•

Momenteel worden geen monstermaaltijden van de melkvoedingen bewaard. Volgens de HACCP-normen dient van elke bereiding een monster bewaard te worden gedurende drie dagen.


27

Neonatologie Sterk punt •

Op de dienst zijn drie individuele boxen beschikbaar wat de betrokkenheid van de ouders bij de zorg, de mogelijkheid tot het geven van borstvoeding en het respect voor de privacy zeker ten goede komt.


Het ziekenhuis dient minstens 6 vte gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover prioritair toe te wijzen tot de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Momenteel staan ook verpleegkundigen en vroedvrouwen zonder deze bijzondere ervaring of bijscholing in voor de verzorging en het toezicht van de baby’s en zijn er geen 6 vte prioritair toegewezen, maar werkt de meerderheid van het personeel van materniteit en kinderafdeling roterend op N* (32 personeelsleden werken op N*, waarvan 11 geen bijkomende opleiding of ervaring hebben).

•

De neonatale afdeling beschikt niet over een huishoudelijk reglement en een regelemnt ism Comité voor Ziekenhuishygiëne, dit dient o.a. transfert, ontslag, toegang tot lokalen en vervoer van pasgeborenen te beschrijven.

8.5

Pediatrie

Sterke punten •

De dienst beschikt over een kindvriendelijke onthaalbrochure, met een rijk geïllustreerd voorleesverhaal.

•

Bloednames en andere onderzoeken worden uitgevoerd in een apart onderzoekslokaal waardoor pijnlijke ervaringen losgekoppeld worden van het verblijf in een ziekenhuiskamer.

Tekortkoming •

Wekelijks organiseren de pediaters een patiëntenbespreking, een multidisciplinaire patiëntenbespreking gebeurt echter niet. De spelbegeleidster en psychosociaal begeleidster noteren nog niet systematisch in het dossier.


28

Aanbevelingen •

Het patiëntendossier is niet voorzien van een luik sociale anamnese. Aan de ouders wordt gevraagd dergelijk formulier ingevuld terug te bezorgen, maar meestal gebeurt dit niet. Advies om dit met de nodige aandacht op te volgen en eventueel zelf aan te vullen op basis van gesprekken en observaties.

•

Het pediatrisch dagziekenhuis is geïntegreerd op de hospitalisatieafdeling. Alhoewel deze maatregel heel kindvriendelijk is, neemt de werkdruk hierdoor toe. We bevelen aan deze werkdruk te meten en na te gaan of op de drukke momenten steeds voldoende personeel beschikbaar is.

8.6

Geriatrie


Beide geriatrische afdelingen maken architectonisch en organisatorisch deel uit van de Chronische Zorgdiensten van het ziekenhuis. G2 richt zich tot geriatrische patiënten met een acute, somatische problematiek. Op G1 worden patiënten opgenomen met een orthopedische of psycho-organische problematiek.

•

Het geriatrisch dagziekenhuis met 6 posities is geïntegreerd op de afdeling. De patiënten staan onder toezicht van de geriater en een hiervoor vrijgestelde verpleegkundige (1 vte). Voor het vervoer staat de centrale vervoersdienst van het ziekenhuis in.

Sterke punten •

Op de dienst werd een gunstig psychologisch klimaat gecreëerd waarin het behouden en het stimuleren van de zelfredzaamheid van de patiënten hoofddoelen zijn. Opgenomen patiënten beschikken over een grote bewegingsvrijheid.

•

Er werden brochures ontwikkeld voor G1, G2, het geriatrisch dagziekenhuis en de geheugenkliniek.


In het patiëntendossier ontbreken nog een aantal belangrijke items: overzicht van de multidisciplinaire behandeling, team- en evolutieverslagen. Het patiëntendossier dient zo opgesteld te zijn dat het een totaalbeeld van de patiënt beschrijft. Het is dan ook noodzakelijk een gebruiksvriendelijk en overzichtelijk werkinstrument te ontwikkelen waarin alle disciplines noteren zodat alle medewerkers continu op de hoogte zijn van de diagnose, het volledige behandelingsprogramma en de actuele gezondheidstoestand van de patiënt.


29

Tekortkoming •

Onderhoudsprodukten worden bewaard in lokalen die niet afgesloten zijn. Met het oog op veiligheidsrisico’s voor verwarde bejaarden dienen deze producten met meer zorg bewaard te worden.

Aanbevelingen •

Teneinde patiënten en hun directe omgeving nog meer te informeren en te betrekken bij hun behandeling wordt aanbevolen om specifieke aspecten m.b.t. het geriatrisch zorgconcept in de opnamebrochure op te nemen.

•

Binnen de dienst is de differentiatie (doelgroep, doelstellingen) tussen beide afdelingen duidelijk en formeel vastgelegd. Het is aan te raden dit ook ziekenhuisbreed te communiceren.

8.7

Sp-neurologisch

Sterk punt •

De dienst beschikt over een folder en een uitgebreide infobrochure die o.a. volgende onderwerpen behandelt: personeel, betrokkenheid familie, dagindeling en ontslagvoorbereiding.

Tekortkoming •

Diagnose, prognose en behandelingsplan zijn onvoldoende duidelijk terug te vinden door de versnippering van het patiëntendossier. Het is beter deze te integreren in één multidisciplinair patiëntendossier.

Aanbevelingen •

De doelgroep is duidelijk afgelijnd (haalbare revalidatiedoelstelling en aanwezige motivatie) doch niet vastgelegd in afdelingsspecifieke opnamecriteria. Een uitgeschreven opnamebeleid maakt het nochtans mogelijk te communiceren op welk type patiënten precies de afdeling zich toespitst.

•

Teneinde patiënten nog meer te informeren en te betrekken bij hun behandeling is het aangewezen hen een individueel therapieschema te bezorgen.


30

•

Er wordt niet gewerkt met gestandaardiseerde behandelplannen of groepstherapieën voor patiënten met dezelfde aandoening. Dergelijke manier biedt nochtans het voordeel dat efficiëntie en effectiviteit van het gevoerde beleid en de praktische uitvoering daarvan beter geëvalueerd kunnen worden.

•

We bevelen aan dat het diensthoofd de opleiding tot revalidatiearts volgt.

8.8

Sp-chronisch


Deze afdeling profileert zich als een afdeling voor patiënten met complexe chronische zorg en legt het accent op comfort en palliatieve zorg. Nagenoeg alle patiënten worden intern verwezen vanuit het Imeldaziekenhuis. Op datum van bezoek zijn 19 patiënten opgenomen, waarvan 6 palliatieve.

Sterke punten •

Overnachting door familieleden op de afdeling is eenvoudig en comfortabel mogelijk.

•

De afdeling beschikt over een ruim terras.


Er gebeuren geen wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Tweemaal per week wordt een zaalronde georganiseerd met verschillende disciplines (medisch, verpleegkundig, kine, ergo, logo, sociale dienst), de aanwezigheid van de teamleden hierbij is erg wisselend.

•

In het elektronisch medisch dossier of het zorgendossier zijn geen evaluatie van mogelijkheden, revalidatiedoelstellingen en behandelplan terug te vinden. Ook een multidisciplinaire evaluatie van de evolutie is niet terug te vinden in het dossier.

Tekortkomingen •

Er gebeurt geen schriftelijke overdracht wanneer patiënten getransfereerd worden naar deze afdeling, wat gezien de complexe zorgprofielen alleszins een meerwaarde zou zijn.

•

Er worden geen socioculturele activiteiten georganiseerd, wat gezien het patiëntenprofiel en de levenskwaliteit nochtans erg belangrijk is.


31

•

De architectuur vertoont een aantal tekortkomingen: - de afdeling is weinig gezellig aangekleed - de badkamer doet dienst als bergruimte - de ergo- en de kinezaal bevinden zich op een lager gelegen verdieping. - de dagzaal is beperkt in ruimte.

8.9

PAAZ


Op het moment van bezoek zijn er verbouwingswerken aan de gang op de psychiatrische afdeling. De helft van de afdeling is reeds afgewerkt, de voltooiing van de werken is voorzien voor februari 2007. Wegens de verbouwingen werkt de dienst sinds 2005 niet op volledige opnamecapaciteit. Zo zijn er van de erkende 30 erkende bedden slechts 21 in gebruik. Op datum van bezoek waren 18 patiënten opgenomen.

•

’s Nachts is er voorzien in een permanentie van twee verpleegkundigen.

Sterke punten •

Architectonisch erg geslaagde renovatie van de afdeling met zeer gezellige inrichting.

•

Er is een zeer uitgebreid therapeutisch programma, dat bestaat uit individuele therapie en groepstherapie. Er zijn meerdere therapiegroepen (bewegingstherapie, creatherapie, ervaringsgroep, psycho-educatieve groep) en er werd gestart met twee gestructureerde behandelprogramma’s, een module stemmingsstoornissen en een module voor afhankelijkheidsproblemen.

•

Eén van de drie psychiaters is halftijds aangesteld als liaisonpsychiater in het ziekenhuis. Op deze manier slaagt men er in om de liaisonpsychiatrie beter te structureren: het advies wordt verstrekt binnen 24u na de consultaanvraag, en er wordt gebruik gemaakt van een gestructureerd elektronisch dossier voor de weerslag van deze psychiatrische adviezen.


Reeds meer dan een jaar beschikt de dienst niet over een isolatiekamer. De isolatiekamer van de afdeling is voorzien, maar wacht nog op de eindafwerking. Bovendien kan men ook geen beroep doen op de isolatiekamer van de afdeling spoedgevallen.

•

Het register voor afzondering is niet steeds zorgvuldig ingevuld. Zo ontbreken in de registratie bv. tijdstip van isolatie en einde isolatie nogal eens, ook de observatiegegevens zijn erg summier.


32

Bij elke maatregel tot afzondering dient een afzonderlijk registratieformulier met tenminste volgende gegevens ingevuld te worden : - naam patiënt, leeftijd, geslacht, opnamedatum en nummer van de afzondering (per jaar) - datum en uur van ingang en opheffing van de maatregel - naam en handtekening van de geneesheer onder wiens verantwoordelijkheid deze maatregel moet getroffen worden - naam en handtekening van de verantwoordelijke verpleegkundige - reden en indicatie van de maatregel - eventuele medicatie - follow-up gegevens Tekortkomingen •

De opnamemogelijkheden zijn niet enkel ingeperkt door het lager aantal beschikbare bedden op de PAAZ, maar vooral door het ontbreken van een isolatiekamer in het ziekenhuis. Patiënten met geagiteerde depressie, ernstige suïcidaliteit, psychosen, manie of agressie kunnen hierdoor niet terecht op de afdeling, hoewel deze wel tot de doelgroep behoren van een PAAZ.

•

Het therapieplan en de gevolgde therapieën zijn niet duidelijk weer te vinden in het individueel patiëntendossier. We bevelen aan om een wekelijks therapieplan per patiënten op te stellen, met naast de groepstherapieën, ook de individuele therapieën en gespreksmomenten weer te geven. Zo heeft bv. de hoofdverpleegkundige, wiens taak het is om de therapieën te coördineren, eenvoudig zicht op de weekplanning van de patiënten.

•

De privacy van patiënten op deze afdeling wordt onvoldoende beschermd. Zo is er van buiten (waar wordt geparkeerd) inkijk in de patiëntenkamers.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het opnamebeleid voor de dienst uit te schrijven, en hierin de opnamecriteria vast te leggen. Ook het beleid inzake psychiatrische urgenties dient beter uitgewerkt te worden. Op dit moment is het niet erg duidelijk welke psychiatrische patiënten op de spoedafdeling gezien worden door de psychiaters, en welke indicaties onder de verantwoordelijkheid vallen van de spoedarts.

•

We bevelen aan de veiligheid van de dienst technisch te evalueren m.b.t. het suïciderisico (douchestang, bed en kapstokken).

•

We bevelen aan om de patiënten een individueel overzicht te bezorgen van het wekelijks therapieplan.

•

We bevelen aan om de gegevens m.b.t. de isolaties, naast andere nuttige registratiegegevens, ook te verwerken in het jaarverslag.


33


34

9.

Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s

9.1

Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG en een ambulance.

•

In het jaar 2005 waren er 21.620 patiënten op spoed. Ongeveer de helft van deze patiënten wordt opgenomen in het ziekenhuis. Verder zijn er een 450-tal MUG-uitrukken per jaar.

•

Op het moment van bezoek zijn verbouwingswerken aan de gang voor een nieuwe dienst spoedgevallen. Een eerste gedeelte zal afgewerkt zijn in de lente 2007.

Sterk punt •

Alle personeelsleden van spoed zijn in het bezit van een beroepstitel. Men organiseert binnen het ziekenhuis jaarlijks een cyclus permanente vorming voor de personeelsleden van deze urgentiediensten.


De norm stelt dat de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg dient te beschikken over een 24-uurs permanentie van minstens twee verpleegkundigen. Voor de MUG dient men een extra verpleegkundige te voorzien. Verder bestaft het ziekenhuis de ambulance met twee verpleegkundigen. In totaal dient er zo voorzien te worden in een basispermanentie van 5 verpleegkundigen. Tijdens de nacht wordt één van de vijf verpleegkundigen systematisch ingezet op de verpleegafdeling C4 (tijdens het jaar 2006 kwam deze één nacht helpen op spoed). Van de vier verpleegkundigen die ’s nachts voorzien worden op spoed, is er één die werkt tot middernacht en van middernacht tot acht uur ’s morgens inslaapt op de dienst. Deze inslapende verpleegkundige is oproepbaar bij een gelijktijdige oproep voor MUG en ambulance. Op drukke momenten ’s nachts kan men beroep doen op de derde nachtverpleegkundige van hartbewaking. Er is geen beschrijving van deze organisatie van de verpleegkundige nachtpermanentie op spoed in een procedure. In een omzendbrief van 26/01/2006 van minister Demotte werd een versoepeling van de verpleegkundige permanentie op spoed toegelaten: “ ... Dit belet echter niet dat de bedoelde verpleegkundigen bij het vervullen van deze permanentie wel beroepsactiviteiten buiten de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg kunnen uitoefenen op ogenblikken waarop dit niet noodzakelijk is in deze functie. “ Zij kunnen maw niet systematisch of als basispermanentie worden ingezet op een andere dienst.


35

•

De medische permanentie van de dienst gespecialiseerde spoedgevallen wordt tijdens een MUG-uitruk ingevuld door geneesheren-specialist in opleiding. Vijf van deze veertien assistenten zijn eerste of tweedejaars. De medische permanentie van de dienst gespecialiseerde spoedgevallen kan echter enkel worden waargenomen door een geneesheer-specialist in opleiding indien deze tenminste twee jaar opleiding heeft genoten.

•

De functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg voldoet niet aan de architectonische normen: - er is geen isolatiekamer voor patiënten met een acute psychiatrische pathologie - er is geen zaal met minstens vier bedden waar patiënten kunnen verblijven ter observatie Tijdens de verbouwingen worden zes bedden voorzien voor spoedpatiënten op de verpleegafdeling D3. Men beschikte ook in het verleden niet over een isolatiekamer.

•

Het medisch en verpleegkundige personeel van de gespecialiseerde spoedgevallenzorg staat volgens de norm voor het ganse ziekenhuis in voor de permanente vorming in de basisbeginselen van de reanimatie. De laatste jaren gebeurde er geen gestructureerde vorming over basisreanimatietechnieken in het ziekenhuis, op vraag van een hoofdverpleegkundige werd hierover nu en dan een vorming op een enkele afdeling georganiseerd. Men heeft plannen om een volledig programma op te zetten in het jaar 2007.

Tekortkomingen •

Indien er een MUG-oproep is binnen de eigen 100-regio, vertrekt de MUG-arts samen met de ambulancewagen, en blijft de MUG-auto in het ziekenhuis. Hierdoor bespaart men de inzet van één verpleegkundige. Bij een nieuwe en dringender MUG-oproep kan de arts hierdoor echter niet onmiddellijk vertrekken, wat verloren tijd en zo een kwaliteitsverlies kan inhouden bij levensbedreigende urgenties.

•

Men beschikt niet over een procedure voor omgang met agressieve en geagiteerde patiënten. Bovendien worden agressieve en/of geagiteerde patiënten gezien het gebrek aan een isolatiekamer medicamenteus gesedeerd.

•

De dienst beschikt noch over medische procedures voor de spoedartsen, noch over schriftelijke afspraken omtrent behandeling en opnamebeleid met de verschillende disciplines in het ziekenhuis (bv. opnamecriteria voor afdelingen geriatrie, bij welke patiënten gebeurt een consult door de psychiater, wanneer dient de pediater opgeroepen worden…).

•

Er worden geen formele overlegmomenten georganiseerd tussen artsen en (hoofd)verpleegkundigen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de vele registratiegegevens te gebruiken voor kwaliteitsevaluatie van de eigen dienst, en deze te vermelden in het jaarverslag.


36

•

Er is geen specifiek uitgeschreven procedure voor ontslag tegen medisch advies. In het kader van de wet op de patiëntenrechten, onder de bepalingen van artikel 8, dient men een procedure op te stellen die deze wet respecteert. Dit impliceert dat de patiënt schriftelijk bevestigt dat 1) hij op afdoende wijze werd geïnformeerd en 2) een welomschreven tussenkomst (bv. ziekenhuisopname) van de beroepsbeoefenaar weigert. Het attest heeft (sinds de totstandkoming van de wet op de patiëntenrechten) dus een juridische waarde. Het ziekenhuis zal, i.g.v. geschil, moeten kunnen aantonen dat en welke informatie aan de patiënt werd gegeven. Daarom wordt in het attest best ook een verwijzing opgenomen naar schriftelijke informatiefolders.

9.2

Functie Intensieve Zorgen


Het ziekenhuis beschikt over 34 erkende bedden voor intensieve zorgen. Deze staan opgesteld op verschillende afdelingen: intensieve zorgen (18), medium care (10) en coronary care (6). Tijdens de audit werd enkel de intensieve zorgen bezocht.

•

Wegens personeelstekorten heeft men pas sinds 1/01/2007 terug de 18 bedden in gebruik genomen. Hiervoor was er een afbouw van maximaal 4 bedden.

•

De dienst beschikt over een geautomatiseerd, geïntegreerd patiëntendossier. Zowel de verpleegkundigen als de artsen werken in hetzelfde dossier.

Sterke punten •

In het verleden werd, gezien de moeilijkheid om voldoende verpleegkundigen te vinden, ervoor gekozen om tijdelijk enkele bedden te sluiten. Deze beslissing gebeurde in gezamenlijk overleg tussen de hoofdverpleegkundige, directie verpleging en het geneesheer-diensthoofd.

•

Tijdens de weekdagen wordt het volledige medicatiebeheer (opvolging, klaarzetten, optrekken…) gedaan door apotheekassistenten.

•

Doordat alle personeelsleden werken binnen hetzelfde geïnformatiseerde dossier heeft men in elke box een pc voorzien. Ook in de verpleeglokalen en dokterskamers zijn er voldoende pc’s ter beschikking.


37


De verpleegkundige, verantwoordelijk voor de patiënt maakt de (geautomatiseerde) verpleegfiche in orde en neemt hierop ook de medicatie over (vanuit het medisch luik). Bij nazicht kon op geen enkele manier getoond worden waar er een autorisatie is van de verantwoordelijke arts. Medicatie (bv. bij een hypoglycemie, hypokaliemie, onrustige patiënt…) wordt bovendien door de verpleegkundigen zelfs courant toegediend zonder dat hiertoe een medische opdracht is. Voor deze situaties bestaat er geen staand order.

Tekortkomingen •

Het patiëntendossier is voor alle personeelsleden oproepbaar op de bedside pc. Het systeem voorziet dat men zich steeds dient aan te loggen of af te loggen. Bij het bezoek stond het dossier nog open van de patiënt die de dag voordien ontslagen was. Uit gesprek blijkt dat de meeste dossiers niet worden afgesloten om vlot te kunnen blijven werken. Vanuit het oogpunt van het beroepsgeheim is het belangrijk dat deze dossiers worden afgesloten. Het kan niet zijn dat eenieder (bezoekers, schoonmaakpersoneel, technici…) op de pc het patiëntendossier volledig kan raadplegen. Het is zelfs mogelijk om via deze weg ook andere patiëntendossiers te consulteren.

•

Het controlesysteem van de narcotische analgetica is niet sluitend. De apotheekassistenten controleren de aanwezige ampullen ten opzichte van het aantal opgegeven door de verpleegkundigen en niet ten opzichte van de normale stock (tijdens controle bleek voor één medicament de stock te fluctueren tussen 42 en 70 ampullen).

•

De aangeduide nooduitgang is voor niet-personeelsleden niet te openen. Er is geen aanduiding dat men een drukknop dient te gebruiken om de nooduitgang te openen.

Aanbevelingen •

Het werken met staande orders kan de werking op een afdeling intensieve zorgen een stuk vereenvoudigen. Het is wel noodzakelijk dat alle bestaande staande orders door de betrokken artsen worden gedateerd en geautoriseerd. Daarnaast dient op het verpleegkundig volgblad een verwijzing te staan naar het desbetreffende order.

•

Men doet momenteel geen evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten. Advies om een specifiek model te selecteren om deze patiënten, met een intensief karakter, te scoren.

•

Het is belangrijk om parameters te definiëren die een evaluatie van de kwaliteit van de geleverde zorg mogelijk maken. (voorbeelden: sterfte na verblijf op intensieve zorgen, prevalentie decubitus, ongeplande heropnames, …) Bij continue registratie en verwerking van deze parameters, kunnen de resultaten de kwaliteit van zorg objectiveren. Waar nodig kunnen gerichte en onderbouwde verbeteracties worden opgezet.

•

Gezien de schaalgrootte van deze afdeling zou een vaste administratieve ondersteuning een meerwaarde kunnen betekenen.


38

•

Aanbeveling om de SWOT-analyse uitgevoerd door de hoofdverpleegkundige eens uit te voeren met de overige personeelsleden, al dan niet op een dienstvergadering. Zo kan een SWOT-analyse representatief worden voor de afdeling.

9.3

Apotheek


De apotheek bevindt zich in een ruime, vernieuwde infrastructuur.

Sterke punten •

Er is een voortdurend streven naar kwaliteitsverbetering en het kwaliteitsdenken is sterk aanwezig binnen de apotheek. De apotheek is ISO-gecertificeerd, er zijn grondig uitgewerkte procedures gebundeld in een kwaliteitshandboek.

•

Er bestaat een subspecialisatie in de groep van apothekers.

•

Een nieuwsbrief vanuit de AB-werkgroep wordt verstuurd naar alle verpleegafdelingen en stafleden.

•

De centrale sterilisatie, welke onder de verantwoordelijkheid valt van de apotheek is eveneens ISO-gecertificeerd.


Voorschriften zijn grotendeels naschriften. De afdelingen beschikken over een stock van medicatie waaruit geput wordt voor het opstarten van een behandeling. Naar de apotheek vertrekken zo 2 soorten voorschriften. Een eerste soort om de afdelingsstock aan te vullen en een tweede soort met patiënt gebonden medicatie. De afdelingsstocks kunnen enkel voor ‘spoedgevallen’ gebruikt worden. De eerste bevoorrading gebeurt door de apotheek-titularis na voorlegging van een lijst van geneesmiddelen opgesteld, gedateerd en ondertekend door de geneesheer die de leiding heeft over de afdeling waar de kast geplaatst wordt of door een geneesheer die daartoe door hem is aangewezen. In dit opzicht dient de voorraad van de afdelingsstocks geherevalueerd te worden en geminimaliseerd tot die medicatie die hiervoor strikt nodig is.


39

Tekortkomingen •

De procedure voor het voorschrijven van geneesmiddelen vermeldt, onder de titel verantwoordelijkheden, dat het schrijven van een voorschrift kan gebeuren door een arts of een verpleegkundige. Deze schriftelijke afspraak dient aangepast te worden aangezien het voorschrijven van medicatie een medische handeling is. Deze procedure bevestigt op deze manier een systeem dat risico’s inhoudt.

•

Er gebeurt een analyse van het medicatieverbruik, per geneesmiddelenklasse en per dienst, maar niet per arts. Een analyse van het geneesmiddelenverbruik per arts is momenteel niet mogelijk met het huidige informaticapakket. Het is belangrijk om ook analyses per arts op te maken om enig toezicht te kunnen uitoefenen op het voorschrijfgedrag en om strategieën te helpen bepalen omtrent het geneesmiddelenverbruik. De resultaten van de analyse moeten op regelmatige basis meegedeeld worden aan de voorschrijvende arts.

•

We bevelen aan de procedure van de stock controle van narcotische analgetica te herbekijken en dit zowel op afdelingsniveau als binnen de apotheek. De afdelingen beschikken over een ingewikkeld systeem, waarbij men verschillende documenten naast elkaar dient te leggen om een volledig beeld van de exacte aantallen in stock te krijgen. Binnen de apotheek bevinden de narcotische analgetica zich tussen de andere geneesmiddelen en zijn niet apart gestockeerd. Wekelijks wordt, binnen de apotheek, wel de stock gecontroleerd.

•

Hoewel alle activiteiten met betrekking tot het steriliseren en desinfecteren van materialen onder de verantwoordelijkheid vallen van de sterilisatie, en van de apotheker in het bijzonder, heeft men geen zicht op wat er op andere locaties binnen het ziekenhuis nog gebeurd. Ook van deze nevencircuits (bv. gebruik van glutaaraldehyde op polikliniek) dient men minimaal op de hoogte te zijn om zijn verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Het volledige sterilisatiegebeuren dient bovendien duidelijk beschreven te zijn.

•

Er is op dit moment geen sluitende procedure voor de registratie van de temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau. Een sluitende procedure welke aangeeft dagelijks de temperatuur nauwgezet te registreren evenals de verschillende stappen welke ondernomen moeten worden, zowel omtrent de medicatie als omtrent de herstelling van de koelkast dient éénduidig uitgewerkt en gecommuniceerd te worden.

•

Op datum van bezoek bevond zich in de cytostaticaruimte een open kast met opgeslagen materiaal. Enkel strikt noodzakelijk materiaal voor de bereiding mag in deze ruimtes worden opgeslagen in recipiënten die geen stof genereren, dit om het aantal partikels zo laag mogelijk te houden (gesloten kasten en goed afsluitbare en afwasbare bakken). Tevens werd vastgesteld dat zowel in de ruimte voor de steriele bereidingen als in de ruimte voor cytostaticabereidingen de deuren tussen het sas en de bereidingsruimte open stonden.


40

Aanbevelingen. •

We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in kader van risicomanagement. De medicatiedistributie gebeurt in het ziekenhuis volgens 2 systemen. Op een aantal afdelingen wordt gebruik gemaakt van medicatiekarren en gebeurt de bedeling aan bed. Op de meeste afdelingen wordt de medicatie echter klaargezet voor 24 uur. Bovendien wordt de medicatie reeds uit de blister gehaald, hoewel vanuit de apotheek alle medicatie beschikbaar is in unitdose. Er werd verder vastgesteld dat hierbij gebruik gemaakt wordt van kleine overvolle potjes, welke geplaatst worden op de eetplateaus, wat een bijkomend risico op fouten inhoudt. Met het oog op foutenvermindering zijn een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronische patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem hierbij zeer belangrijk.

•

Voor het experiment, rond de bedeling van de medicatie via medicatiekarren aan bed, gekoppeld aan de patiënteneducatie rond juiste inname van geneesmiddelen, wordt aanbevolen dit mee op te volgen vanuit de apotheek en dit een brede navolging te laten kennen binnen het ziekenhuis. Ook de meerwaarde van een clinical pharmacist op een aantal diensten kan in dit licht besproken worden (patiënteneducatie, controle dosissen…).

•

Momenteel worden vanuit de apotheek de vervaldata 6-maandelijks gecontroleerd op de verschillende afdelingen. Vervallen medicatie wordt verwijderd. Het kan zinvol zijn een systeem uit te werken waarbij de medicatie, welke eerstdaags zal vervallen, gemakkelijk herkenbaar wordt gemaakt en zo steeds als eerste opgebruikt zal worden (bv. met een stickersysteem).

•

We bevelen aan om ook de apotheek ten volle te betrekken bij de MIPV-registratie. De apotheek registreert haar eigen fouten niet. Het is belangrijk om enig inzicht te verkrijgen in de risico’s binnen de geneesmiddelendistributie en binnen de gehele werking van de apotheek, dat dergelijke registraties nauwgezet doorgevoerd worden en de nodige feedback/analyse ter beschikking gesteld wordt aan de apotheek.

•

We bevelen aan om voor chemotherapie een elektronisch voorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen.

9.4

Palliatieve functie


De palliatieve functie wordt bemand door een (voltijds) palliatief deskundige.


41

Sterke punten •

Het palliatief support team bestaat sinds 1995, en sinds 1996 werd een voltijds palliatief deskundige (verpleegkundige) vrijgesteld. In de loop der jaren evolueerde visie en beleid inzake palliatieve zorgen, en werd de werking binnen het ziekenhuis hieraan aangepast (bv. permanentietelefoon van het palliatief team voor patiënten van het oncologisch dagziekenhuis).

•

Onder de vleugels van het palliatief support team is een pijnteam uitgebouwd, met een pijnverpleegkundige, pijnarts en pijnconsultaties.

•

In 2006 werd er een bevraging gedaan bij de hoofdverpleegkundigen van de verschillende verpleegafdelingen naar verwachtingen en knelpunten die zij ervaren bij de palliatieve zorg.


Het halftijds equivalent van een psycholoog en het halftijds equivalent van een arts wordt niet ingevuld binnen de palliatieve functie. De equipe dient normatief minstens te bestaan uit een halftijds equivalent geneesheerspecialist, een halftijds equivalent psycholoog en een halftijds equivalent gegradueerde verpleegkundige.

Tekortkomingen •

Om de palliatieve zorgcultuur en de toegankelijkheid van het palliatief supportteam verder uit te bouwen in het ziekenhuis is bredere communicatie nodig. Zo beschikt het ziekenhuis niet over een uitgeschreven visie omtrent palliatief beleid. Hierin zou men bv. de doelgroep kunnen omschrijven (niet enkel oncologische patiënten), de rol van de palliatief deskundige en het palliatief team enerzijds en de palliatief referentieverpleegkundigen anderzijds kunnen verduidelijken en een leidraad schetsen bij palliatieve zorg. Ook de ontwikkeling van een eigen brochure van het palliatief team voor patiënten en familie, een vermelding op de website en een nieuwe communicatie naar verwijzers zijn hierin belangrijke stappen.

•

Hoewel palliatief deskundige en palliatief arts regelmatig patiëntenbesprekingen houden, worden de conclusies hiervan door het palliatief team niet genoteerd in het patiëntendossier. Deze worden mondeling meegedeeld aan de behandelende arts. De palliatief deskundige beschikt over een eigen papieren palliatief dossier van de gevolgde patiënten. De aanwezigheid van het palliatief team op de teamvergaderingen van de afdelingen en het gebruik van een palliatief volgblad in het patiëntendossier dienen in dit opzicht in overweging genomen te worden. Een palliatief luik in het elektronisch dossier is in ontwikkeling.


42

Aanbeveling •

We bevelen aan het jaarverslag meer te stofferen met registratiegegevens die een beeld kunnen geven over de kwaliteit van de werking van de palliatieve functie.

9.5

Dagziekenhuis


Het dagziekenhuis 1 omvat het chirurgisch dagziekenhuis op de eerste verdieping en het internistisch dagziekenhuis op de gelijkvloerse verdieping. Het dagziekenhuis 2 bevindt zich aan een andere kant van het ziekenhuis en bevat het oncologisch dagziekenhuis. Pediatrische patiëntjes worden opgenomen op de afdeling pediatrie. Geriatrische dagpatiënten worden opgenomen op het geriatrische daghospitaal. Momenteel is er één hoofdverpleegkundige voor dagziekenhuis 1 en 2. In de toekomst, na realisatie van VIPA 3, zal het oncologisch dagziekenhuis een volledig aparte entiteit vormen, met een aparte hoofdverpleegkundige.

•

Op het chirurgisch dagziekenhuis werden in 2005 10809 patiënten opgenomen, een status quo met het voorafgaande jaar. Op het internistisch dagziekenhuis werden 9080 patiënten opgenomen en op het oncologisch 1773.

Sterk punt •

Aan het dagziekenhuis zijn ook 2 “study nurses” verbonden, die exclusief de opvolging van de klinische (oncologische) studies op zich nemen.


Het operatieprogramma van het dagziekenhuis mag niet ondergeschikt zijn aan het gewone operatieprogramma. Hiertoe dienen afspraken gemaakt te worden met het OK die dit garanderen. Uit gesprekken blijkt dat bij een minderheid van de chirurgen het operatieprogramma van het dagziekenhuis soms ondergeschikt is aan dat voor de opgenomen patiënten.

Aanbevelingen •

Voor alle pathologieën en specialismen die behandeld worden in het chirurgisch dagziekenhuis dient bij ontslag voldoende specifieke informatie aan de patiënt meegegeven te worden m.b.t. nazorg, eventuele pijnstilling,… . Advies om hiervoor specifieke infofolders te ontwikkelen.

•

Voor het oncologisch dagziekenhuis bevelen wij aan per chemotherapeuticum en per algemeen te verwachten bijwerking (vermoeidheid, haaruitval…) een infobrochure te ontwikkelen.


43

9.6

Operatiekwartier – sterilisatie

8.5.1. Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier bestaat uit 10 operatiezalen waarvan één catheterisatiezaal. Van de 10 zalen heeft men naast de catheterisatiezaal nog 2 zalen die men preferentieel voorziet voor de daghospitalisatie. Voor deze 3 zalen voorziet men dan ook in een afzonderlijke ontwaakzaal. Hiernaast beschikt men nog over één operatiezaal binnen het verloskwartier van het moederhuis. De personeelsequipe van het operatiekwartier staat in voor de bestaffing van beide locaties.

•

Momenteel liggen er plannen voor om het bestaande operatiekwartier uit te breiden en te renoveren.

•

Het personeel is onderverdeeld in 4 specialiteiten. Van elke specialiteit is er steeds iemand van wacht buiten de openingsuren van het operatiekwartier.

Sterke punten •

Het ziekenhuis maakt er een punt van dat artsen zo min mogelijk werken met hun eigen persoonlijk materiaal. Het ziekenhuis wil op alle momenten zijn verantwoordelijkheid volledig kunnen dragen. Het zal er dan ook voor zorgen dat op de kortst mogelijke tijd de arts kan beschikken over het nodige materiaal.

•

Het operatiekwartier beschikt over een volledig geautomatiseerd plannings- en opvolgingssysteem (C3 OR Manager). Hierdoor kan men vanuit alle locaties (ok-zaal, recovery, afdeling, …) zicht krijgen op het verloop van het operatieprogramma. Mits de nodige aanpassingen en input zou men nog meer gegevens kunnen genereren vanuit dit programma.


Het post-operatieve opdrachtenblad voor de ontwaakzaal bevat geen autorisatie van de betrokken arts. Daarnaast dienen ook de verpleegkundigen hun verantwoordelijkheid op te nemen. Bij het toedienen van medicatie moet men dit paraferen. Men dient steeds te kunnen achterhalen wie welk medicament op welk moment heeft toegediend.

•

De ontwaakzaal beschikt niet over een specifieke ruimte voor de opvang van kinderen. In het kader van het zorgprogramma voor kinderen dienen kinderen auditief en visueel gescheiden te worden van volwassenen. Op de voorliggende plannen heeft men hieraan verholpen. In het kader van de nieuwbouw zal men alsnog moeten herbekijken of men de 2de ontwaakzaal ook voorziet in zo een ruimte of dat men alle kinderen na operatie naar één en dezelfde ontwaakzaal zal brengen.


44

•

Op dit moment worden ouders enkel toegelaten in de ontwaakzaal bij het ontwaken van hun kind. In het kader van het zorgprogramma voor kinderen dient men ook te voorzien dat ouders tot het moment van inductie de mogelijkheid hebben hun kind te begeleiden. Dit dient neergeschreven te worden in het protocol kindvriendelijkheid.

•

De dienst beschikt niet over een sluitend systeem voor het stockbeheer van de narcotische analgetica. Momenteel ligt deze medicatie vrij in iedere zaal. Het idee waarbij men elke anesthesist zijn medicatiekoffer zou geven, waarbij deze gesloten koffer met de voorschriften rechtstreeks zou ingewisseld worden in de apotheek, zou hiervoor een mogelijke oplossing zijn. De verantwoordelijkheid van het al dan niet correct bestellen van narcotische analgetica ligt dan volledig bij de arts.

Tekortkomingen •

Door het chronische plaatsgebrek op de dienst stapelt men op elke vrije plek medisch en niet-medisch materiaal. In het kader van ziekenhuishygiëne dient men nochtans te vermijden om vuil afval op te stapelen aan de toegangsdeur van een operatiekamer.

•

Hoewel het reglement inwendige orde OK (deel Infectiepreventie in het operatiekwartier) zeer duidelijke richtlijnen geeft omtrent het gebruik van zonekleding werd tijdens het bezoek aan de sterilisatie vastgesteld dat niet iedereen hier even consequent mee omgaat.

•

Enerzijds heeft men voor de normale toegangswegen van het operatiekwartier een toegangscontrole via codesysteem. Anderzijds is vanuit de gang (verlengde wachtzaal Intensieve Zorgen & Mediumcare) toegang mogelijk tot de operatiezalen via de vuile gang. Ook deze toegang zou moeten controleerbaar zijn.

•

In bepaalde uitzonderingen (tractie, kinderen, …) mag men de patiënt vervoeren in zijn eigen bed tot in de inductieruimte. Hiervoor zou men best duidelijke richtlijnen maken inzake hygiëne en aseptie, in samenspraak met het comité van ziekenhuishygiëne. Deze richtlijnen dienen dan opgenomen te worden in het reglement van inwendige orde (bv. proper linnen, waar blijft het bed…).

Aanbevelingen •

Aanbeveling om het toegangsbeleid in het operatiekwartier te herevalueren. Het toelaten dat men verschillende locaties, midden in het operatiekwartier, kan betreden in burgerkledij lijkt in het kader van de ziekenhuishygiëne niet logisch. Ook na de verbouwing zou zulke situatie blijven bestaan.


45

•

Naast het bestaande reglement van inwendige orde maakt men best een huishoudelijk reglement dat in overleg tussen de verschillende verantwoordelijken en alle actoren op het operatiekwartier wordt opgesteld. In dit reglement, dat men ook mag integreren in het bestaande reglement van inwendige orde, worden alle afspraken met betrekking tot het plannen van ingrepen vastgelegd. Hierbij wordt bijzondere aandacht besteedt aan: o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met centrale sterilisatie (vb. snelsterilisatie) o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën (vb. latexallergie)

8.5.2. Sterilisatie

Sterke punten •

De centrale sterilisatie heeft een duidelijke scheiding in de verschillende zone’s. Deze scheiding trekt men zelfs door naar het personeel. Zo zal men 4 uren werken in de vuile zone en nadien 4 uren in de propere zone. Deze personeelsleden dragen zelfs verschillende kledij zodat het vlug heen en weer lopen aan banden is gelegd.

•

De dienst beschikt voor alle mogelijke activiteiten over de nodige procedures. Reeds meerdere jaren is de centrale sterilisatie drager van een ISO 9001-label. Een label dat behaald werd binnen het kwaliteitsmanagement en de procesbeheersing.

•

Alle transacties die er plaats vinden op de centrale sterilisatie zijn traceerbaar tot op het niveau van een instrumentdoos en het niveau van de uitvoerder. Hiervoor is een volledig geinformatiseerd programma ter beschikking. Op de locaties van de inpak heeft elke locatie een eigen PC met alle setsamenstellingen.

•

Het gebruikt van “snelsterilisatie” is tot een minimum beperkt. Materialen die toch dit circuit doorlopen worden apart gelabeld (rood label) en dienen op het einde van de operatiedag terug in het normale circuit gebracht te worden.

Tekortkoming •

Hoewel alle activiteiten met betrekking tot het steriliseren van materialen onder de verantwoordelijkheid vallen van de sterilisatie, en van de apotheker in het bijzonder, heeft men geen zicht op wat er op andere locaties binnen het ziekenhuis nog gebeurd. Ook van deze nevencircuits (bv. gebruik van glutaaraldehyde op polikliniek) dient men minimaal op de hoogte te zijn om zijn verantwoordelijkheid te kunnen opnemen en procedures uit te werken.

Aanbevelingen •

Advies om het gebruik van de fotomodule verder door te voeren. Dit kan een meerwaarde betekenen voor de controle en samenstellen van de instrumentensets.


46

•

Aanbeveling om te onderzoeken of de toegankelijkheid van de dienst niet herbekeken dient te worden. Tijdens het bezoek aan de centrale sterilisatie liep er tot tweemaal toe iemand van het operatiekwartier in de verschillende zones. Dit zonder zich te houden aan de kledijvoorschriften van het operatiekwartier en de centrale sterilisatie.

9.7

Centrum voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie


Het betreft een centrum met 4 nefrologen en 2 collectieve autodialysediensten (CAD Mechelen en CAD Heist) en een dialysedienst binnen het ziekenhuis. Het totaal aantal dialyses in 2006 bedroeg 19.355 met 12.356 ziekenhuisdialyses, 3.337 dialyses in de CAD te Mechelen en 3.662 te Heist.

•

Momenteel is de dialysedienst (20 posities) gehuisvest op het terrein van het ziekenhuis maar niet in het centrale ziekenhuisgebouw. In het centrale gebouw heeft men nog 5 posities voor de dialyse van dialysepatiënten opgenomen op een gewone verpleegafdeling. De plannen voor de inrichting van een nieuwe afdeling liggen reeds voor en zouden normaal in het najaar moeten gerealiseerd zijn.

Sterk punt •

De dienst is goed georganiseerd. De artsen werken hier met een strikt werkschema dat rekening houdt met verlofplanning. Hierbij tracht men elke patiënt minimaal 2 maar per week effectief te zien. De verpleegkundigen werken zowel op de dialysedienst binnen het ziekenhuis als op de 2 verschillende CAD’s. Dit is ten zeerste bevordelijk naar jobkennis maar ook naar variatie in het werk. Men blijft hierdoor op de hoogte van de verschillende ontwikkelingen die er zijn binnen het aspect van de dialyse.


De medische opdrachten, zoals medicatieschema, dient steeds door de arts te worden geautoriseerd. Dit zowel bij het opstarten, wijzigen of het stoppen van een bepaald medicament. Na toediening van een medicament dient ook de verpleegkundige zijn verantwoordelijkheid te nemen en dit te paraferen. Op ieder moment moet men kunnen terugvinden wie welk medicament aan wie gegeven heeft. Dit werd niet teruggevonden bij controle van een dossier.


47

Tekortkoming •

In dit gebouw is er een chronisch plaatsgebrek. Bij de rondgang op de afdeling blijkt dat overal materiaal is opgestapeld, hierdoor krijgt men als buitenstaander een zeer wanordelijke indruk van deze dienst. Er is nog heel wat oud materieel in gebruik. De voorliggende plannen en de intenties tot aankoop van nieuwe materialen zullen deze problemen zeker helpen oplossen.

Aanbeveling •

9.8

Men denkt eraan om in de toekomst nog meer geautomatiseerd te gaan werken. Aanbeveling om van in den beginne rekening te houden met de non-conformiteiten aangaande de autorisatie van medicatie.

Ombudsfunctie

Sterke punten •

Het betreft een dienst die instaat voor een onafhankelijke, laagdrempelige en gemakkelijk bereikbare dienstverlening. De medewerkers zijn ook zeer actief in het informeren van medewerkers en patiënten.

•

Gevolgen die gegeven werden aan opmerkingen en klachten, geformuleerd op de ontslagformulieren (tevredenheidsonderzoek), worden geregeld via de onthaalbrochure teruggekoppeld naar de patiënten.

Tekortkomingen •

De rechten, zoals beschreven in de wet op patiëntenrechten, worden nog te weinig bekend gemaakt. Plannen om een specifieke, duidelijk verstaanbare folder te laten ontwikkelen en deze op het intranet en de website te publiceren kunnen dit verhelpen.

•

De klachtenprocedure bevat geen termijn van afhandeling. Er wordt aanbevolen de klachtenprocedure gedetailleerder uit te schrijven en dit element er in op te nemen.

Aanbevelingen •

De opleiding “omgaan met klachten” werd in 2005 georganiseerd voor artsen. Het is aan te bevelen deze vorming voor alle medewerkers te voorzien.


48

•

‘Informele’ klachten op de afdelingen leveren eveneens waardevolle informatie over mogelijke gebreken in de dienstverlening en mogelijke verbeterpunten. Het heeft zijn belang dat dergelijke klachten mee opgenomen worden in de registratie en in het jaarverslag.

•

We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethisch comité en het syndicaal overlegcomité.


49

10 Infectieziektepreventie 10.1 Comité voor Ziekenhuishygiëne (CZH) Sterke punten •

Verpleegkundige-ziekenhuishygiënisten nemen ook deel aan de bijeenkomsten van het regionale overlegplatform.

•

Uitbouw website en intranet met documentatie en procedures

•

Procesmatige aanpak = ‘Plan – Do – Check – Act’ (P-D-C-A), met streven naar ISOnorm.

•

Sterke ontwikkeling informaticagebeuren als efficiënte tool (bv. onmiddellijke melding MRSA-patiënt bij opname en bij kamerwisseling)

•

Halftijdse aanstelling van twee verpleegkundigen CZH heeft als voordeel contact te houden met de ‘klinische/verpleegkundige werkvloer’

•

Voeren van een aanwezigheidsbeleid met als uitgangspunt: laagdrempeligheid – bereikbaarheid – ondersteuning

•

Goede communicatie tussen clinici en CZH

•

Informeren van ambulante patiënten en hun familie

•

Vrijwillige screening van de verpleegkundigen op MRSA in 2007.

Tekortkoming •

Het jaarverslag van het CZH moet vóór 1 april opgestuurd worden aan de afdeling Toezicht Volksgezondheid van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid.

Aanbevelingen •

Een schematische voorstelling (met historiek) van de legionella-analyses geeft een duidelijker beeld van de problematiek.

•

Wij bevelen aan om de verplichte aangifte van de infectieziekten op te nemen in het elektronisch medisch dossier.


50

•

Het screenen van het ziekenhuismilieu moet een goede indicator zijn om de kwaliteit van het geleverde werk te evalueren (vb. na het invoeren van een nieuwe schoonmaakprocedure of het gebruik van nieuwe schoonmaakproducten, of bij het introduceren van nieuwe aseptische technieken in een OK-INZO). De interpretatie van de resultaten van een screening en het eventueel bijsturen van de procedures laten wij aan de wijsheid over van het CZH. Dit is ook terug te vinden in de "Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities" van de CDC.


51

11 Milieu en hygiëne 11.1 Ziekenhuiskeuken Algemene vaststellingen •

In het Imeldaziekenhuis worden dagelijks 550 warme maaltijden bereid voor patiënten, personeel en bezoekers cafetaria. Er gaat alleen soep naar schoolgemeenschappen buiten het ziekenhuis.

•

Hygiëneprocedures: er is een HACCP-team met regelmatige vergaderingen; een HACCPhandboek is aanwezig.

•

Toelating FAVV: vervaldag 18-07-2007.

•

Op 04 januari 2006 was er een audit/inspectie door het FAVV en er werden opmerkingen/aanbevelingen gemaakt over: o ramen die toegang kunnen geven tot de buitenlucht moeten voorzien zijn van horren o aparte, gekoelde opslag van grondstoffen en verwerkt materiaal os noodzakelijk o in de diepvriezer: geopende verpakkingen werden niet correct gesloten. De bijsturing werd al uitgevoerd.

•

Bacteriologische controles van werkoppervlakken en toestellen gebeuren zeer sporadisch door CZH. Geen analyseresultaten bekend.

•

Ongediertebestrijding: SGS Sanitec onder contract + eigen elektrische vliegenvangers. Preventieve acties tov kakkerlakken, krekels, mieren en wespen.

•

Afwas: machinaal. Temperatuur van het naspoelen 89°C. Nieuwe afwasmachine binnen enkele weken.

•

Luchtverversing: afzuiging via dampkappen. Verder ook pulsie en extractie. De ramen mogen niet geopend worden.

•

Frituurolie: wel gebruik van een tester (3M). Grondige registratie van het gebruik van de frituurolie. Verversen bijna maandelijks.

•

Er worden geen zacht gekookte eieren en aan de patiënten geserveerd. Er is wel een voorraad van verse eieren, worden enkel hard gekookt geconsumeerd. Ook eigeel in brik voor bereidingen.

•

Er gebeurt temperatuurscontrole tot op de patiëntenkamer (soep + 60°C).


52

•

De warme maaltijden gaan naar de verpleegafdelingen via verdeelkarren (1999). Geen temperatuurscontrole tijdens dit transport naar de afdelingen.

•

Koelcellen en diepvriezers: duidelijk afleesbare temperaturen (met grondige registratie).

•

Etensresten in plastieken, grijze zakken en dagelijkse (of meer) afvoer naar perscontainer.

•

De bewaring van bereide maaltijden is maximaal 1 dag in gekoelde omstandigheden.

•

Plaats van bewaring van bereide voedingsmiddelen is in de koelkast.

•

Getuigenmaaltijd wordt meer dan 72 uur bewaard in diepvriescel.

•

Keukenpersoneel beschikt over een toilet dat enkel door hen mag gebruikt worden.

•

Handhygiëne personeel: 2 lavabo’s met niet-manuele bediening, pictogrammen zijn aanwezig. In 2006 was er een algemene campagne betreffende handhygiëne.

Sterk punt •

Na controle van FAVV werd zeer snel gevolg gegeven aan alle niet conforme opmerkingen. -

11.2 Ziekenhuisafval Algemene vaststellingen •

Er is een zeer degelijk afvalverwijderingsplan met overzichtelijke richtlijnen en flowcharts.

•

De afvalcontainers staan in een zorgvuldig gesorteerd en ordelijk park, op een ondoordringbare ondergrond.

•

De vloer van dit containerpark wordt zeer regelmatig onder hoge druk gereinigd.

•

De dichtstbijzijnde huizen staan op ongeveer 50 meter van het afvalcontainerpark.

•

De RMA-opslagplaats bevindt zich in een kelderruimte die als doorgang fungeert tussen de magazijnen van het ziekenhuis en het openlucht containerpark.


53

11.3 Mortuarium Algemene vaststellingen •

Er is een mortuarium, annex autopsielokaal, met 10 koelcellen.

•

Autopsielokaal wordt meestal gebruikt door de anatomo-patholoog van het ziekenhuis. Ongeveer 20 autopsies per jaar.

•

Gescheiden lokalen: lijkverzorging, bewaarruimte, opbaren, wachtkamer, toiletten, douches.

•

Lokaal voor de lijkverzorging is voorzien van goed afwasbare wanden.

•

De lijken bevinden zich in de koelcellen op een temperatuur van ± 4°C.

•

In de toekomst wordt een nieuw mortuarium gebouwd (project VIPA 3) met een geprefabriceerde koelkamer voor 15 lijken. De technische beschrijving van dit nieuwe mortuarium werd aan het dossier toegevoegd.

•

Nieuwe lokalen worden in gebruik genomen midden 2007.

Tekortkoming •

Er moeten richtlijnen/procedures opgemaakt worden binnen het ziekenhuis waarin vermeld staat dat de overleden patiënt nooit langer dan 3 uur op een patiëntenkamer mag blijven.

11.4 Legionella Algemene vaststellingen •

Er is een operationeel beheersplan, opgemaakt door Hidrocontrol uit Antwerpen.

•

De beheersmaatregelen, zoals temperatuurmetingen en onderhoud wordt regelmatig en correct opgevolgd.

•

De verschillende spoelacties worden uitgevoerd door het onderhouds- en of verplegende personeel van de afdelingen. Het is niet altijd duidelijk of de spoelingen tijdig en grondig worden uitgevoerd. Hierop zal meer controle moeten gebeuren.

•

Een probleempunt is nog steeds het tappunt in het labo cytostatica (3e verd.labo/apotheek): te lage temperaturen en positieve kweken.


54

Sterk punt •

Jaarlijkse update van het beheersplan.

Tekortkoming •

In het blok PAAZ moeten de koudwatertappunten die niet dagelijks gebruikt worden, grondig gespoeld worden (met nauwkeurige registratie!).

Aanbevelingen •

Het is belangrijk om ernaar te streven dat in de ziekenhuizen (= hoogrisico-inrichtingen) de watervoorziening voldoet aan de wettelijk voorgeschreven temperatuurvereisten (koud water is < 25°C en warm water is minstens 60°C bij vertrek en 55°C op het einde).

•

Er moet een inventaris opgemaakt worden met de gebruiksfrequentie van alle tappunten. Aan de hand van deze inventarislijsten kan dan het spoelprogramma voor koud- en warm water opgemaakt worden.

11.5 Drinkwater Aanbeveling •

Wij bevelen aan om water dat als drinkwater wordt aangeboden én dat een bijkomende behandeling onderging (zoals ontharden), jaarlijks te bemonsteren en te toetsten aan het Besluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (Belgisch Staatsblad 13 december 2002), waarin de Europese Richtlijnen opgenomen zijn.

11.6 Schoonmaak Aanbeveling •

Wij bevelen aan om iedere 2 maanden door de schoonmaakdienst op de afdelingen met grote incidentiecijfers van Clostridium difficile een poetsbeurt te organiseren met javel.

11.7 Linnenbehandeling Algemene vaststellingen •

Er zijn 2 huishoudelijke wasmachines in het ziekenhuis.


55

•

Worden meestal gebruikt voor de poetsdoeken.

•

Externe wasserij voor het bedlinnen en de werkkledij: INITIAL uit Lokeren.

•

Bacteriologische controle op het wasprocédé is gebeurd .

•

Er zijn geschreven procedures ivm de behandeling van het bedlinnen en de werkkledij.

11.8 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Algemene vaststellingen •

Er is een lijst opgemaakt van alle gevaarlijke stoffen (irriterende, corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke) waarop vermeld staan de hoeveelheden en de exacte plaats waar het product is opgeslagen.

•

De toegelaten (beperkte) hoeveelheden, worden niet overschreden.

11.9 Klinisch laboratorium Algemene vaststellingen •

Titel van de bio-activiteit: “Opsporen en identificatie van pathogene organismen in klinische humane stalen”.

•

In dit labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. De kennisgever geeft aan dat op positief bevonden primo-culturen van micro-organismen van risicoklasse 3 (m.n. Mycobacterium tuberculosis) geen verdere analyses meer worden uitgevoerd in het laboratorium.

•

De preventieve maatregelen werden beschreven in het technische dossier en gunstig geadviseerd door SBB te 1050 Brussel (dossiernummer SBB 219 2005/1214).

•

Het lokaal A02.06 is voorzien van een microbiologische veiligheidskast en het lokaal staat in relatieve onderdruk.

•

De centrifuge bevindt zich in de inperkingszone. De buizen en rotors zijn lekvrij.

•

Er is een autoclaaf aanwezig. Het autoclaveringsproces wordt gevalideerd met een biologische indicator.

•

Besmet biologisch afval en/of biologische residu’s en besmet wegwerpmateriaal wordt geïnactiveerd door verbranding.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en correct afgevoerd.


56

•

Extern transport van pathogene micro-organismen gebeurt volgens de richtlijnen van het WIV, naar Leuven.

•

De volgende pathogene kiemen worden onder andere opgespoord in stalen van humane oorsprong: Mycobacterium tuberculosis (enkel aanrijking), Klebsciella, enterobacter, salmonella, proteus mirabilis, clostridium perfringens, staphylococcus aureus, escherichia coli, en vele andere, ook fungi, parasieten, … .

•

Er werd een bioveiligheidscoördinator aangesteld: dokter Johan Frans, klinisch bioloog.

•

Het personeel krijgt jaarlijks opleiding in de bioveiligheid.

Tekortkoming •

De microbiologische veiligheidskast moet jaarlijks gekeurd worden door een erkend organisme.

Aanbeveling •

Elke manipulatie waarbij infectieuze aërosols gevormd kunnen worden, dient te gebeuren in de microbiologische veiligheidskast. Zo ook de preparatie en het drogen van draagglaasjes voor microscopie.

11.10 Verbouwingen-nieuwbouw Algemene vaststellingen •

De nieuwbouw is in zijn laatste fase.

•

Tijdens verbouwingswerken wordt er toezicht gehouden worden door CZH op mogelijke contaminatie met pathogene micro-organismen via de lucht (vb. schimmels).

Aanbevelingen •

Aangezien er geen wettelijke normering bestaat in België, kunnen resultaten van luchtbemonstering getoetst worden aan de normering van instituten, instanties of buitenlandse ziekenhuisrichtlijnen.


57

•

In de Vlaamse kringen van ziekenhuishygiënisten wordt op dit ogenblik meestal gewerkt met de Amerikaanse FS209E en met de ISO-norm 14644-1. Amerikaanse Federal Standard 209 E http://www.set3.com/papers/209e.pdf ISO 14644-1-norm http://www.iso14000.homestead.com/ Nog meer informatie is te vinden bij: o CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. o HICPAC: Health-care Infection Control Practices Advisory Committee. o SWKI-Richtlinie 99-3 (nieuwste Zwitserse richtlijn, 05/2003). o VDI 2167 (meest recente Duitse richtlijn, 11/2004). Er bestaan gebruiksvriendelijke toestellen die de ingewikkelde berekeningen automatisch volgens de FS209E of de ISO 14644-1 uitvoeren.

11.11 Vergunningstoestand (milieu) Algemene vaststellingen ZIEKENHUIS Imeldaziekenhuis

SOORT

Deel/G-rubriek

VAN

TOT

VLAREM-vergunning Ziekenhuis: (klasse 2) Rubrieken 49.1 en 2, 35 en 51.2.1

11/09/2010

FAVV

18/07/2007


Vergunning grootkeukens

58

Brussel, 9/05/07

Dr. Michaëla Daelemans Hoofdauditor Iva Inspectie

Veerle De Waele Auditor Iva Inspectie

Marc Nouwen Auditor Iva Inspectie

Nele Van Cauteren Auditor Iva Inspectie

Dr.Tom Wylin Auditor Iva Inspectie

Frank Noorts Auditor Toezicht Volksgezondheid

Dr. Koen De Schrijver Auditor Toezicht Volksgezondheid

Danni Van den Branden Auditor Toezicht Volksgezondheid


59

Auditverslag Imeldaziekenhuis Bonheiden

Recommend Documents