Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout November 2007

Inhoud Inhoud.....................................................................................................................................2 1 Inleiding................................................................................................................................3 2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5 3 Algemeen beleid....................................................................................................................6 4 Medisch beleid.....................................................................................................................11 5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................14 6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................18 7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................21 8 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................48 9 Infectieziektenbeheersing ..................................................................................................52

Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063

2

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063

3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 6 november 2007 9 november 2007 13 november 2007 16 november 2007 20 november 2007

Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Tom Wylin Michaëla Daelemans Veerle Meeus Gerda Schotte Tania Vandommele Koenraad Fierens Frank Noorts Emmanuel Robesyn Patricia Schapmans


Hoofdauditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Observator inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid

4

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Website e-mail Erkenningsnummer

Sint-Elisabethziekenhuis Rubensstraat 166 2300 Turnhout 014 406011 014 438936 www.sezkturnhout.be [email protected] 063

Inrichtende macht Vzw Sint-Elisabethziekenhuis Rubensstraat 166 2300 Turnhout

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Bert De Bakker

Directie Algemeen directeur

Mevr. Keyne De Backer Hoofdgeneesheer tot 9/11/2007 Dr. Jacques Gielen Hoofdgeneesheer vanaf 9/11/2007 Dr. Jo Leysen Verpleegkundig directeur Dhr. Geert Debbaut Administratief-financieel Dhr. Jef Lauwers directeur Hoofdapotheker Ap. Jef Goossens Technisch diensthoofd Ir. Marc Pauwels


5

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het Sint-Elisabethziekenhuis is een ziekenhuis van middelmatige grootte dat erkend is voor 369 bedden met volgende kenletters: C 130

D 132

E 18

G 48

M 33

Sp-pall 8

Totaal 369

•

Tot 31 maart jongstleden maakte de instelling volledig deel uit van het OCMW van Turnhout. Op 1 april 2007 werd een statuutswijziging doorgevoerd tot vzw, conform hoofdstuk 12 bis van de OCMW-wetgeving.

•

Tussen 1999 en 2004 werden fusiegesprekken gevoerd met het nabijgelegen SintJozefziekenhuis. Een fusie leek toen voor iedereen een evidentie gezien de complementariteit van beide instellingen. Het overwinnen van de cultuurverschillen tussen beide instellingen, de bepaling van het toekomstige statuut en de problemen om het medisch en niet-medisch personeel te integreren, bleken echter dermate groot dat de gesprekken in het slop raakten. De fusieperikelen hebben de gezonde ontwikkeling van de instelling niet in de hand gewerkt: men verloor marktaandeel, de financiële situatie verslechterde en het uitstellen van investeringen en ingrijpende verbouwingen zorgde ervoor dat men met een sterk verouderde infrastructuur bleef zitten. In 2004 werd beslist de fusiegesprekken stop te zetten.

•

Vanaf 2004 heeft men veel aandacht besteed aan het zelfstandig leefbaar maken van de instelling. Er gebeurde een grondige doorlichting in samenspraak met het artsenkorps. Op basis daarvan werd een toekomstvisie uitgewerkt in een stappenplan dat in maart 2006 definitief vorm kreeg. Het is opgebouwd rond 4 pijlers: financiële gezondmaking, vernieuwing van de infrastructuur, verzelfstandiging t.o.v. het OCMW met beleidsparticipatie van de artsen en organisatieontwikkeling met de uitwerking van een duidelijke medische strategie. Intussen heeft dit al geleid tot een aantal concrete realisaties: een nieuwe financiële regeling met de artsen, een financieel akkoord met de stad Turnhout, een akkoord met de vakbonden over de overname van het personeel, het nieuwe statuut van het ziekenhuis, de aanvang van de renovatie van de afdelingen…

•

Vanuit deze nieuwe situatie kon bovendien in september al een intentieverklaring tot fusie getekend worden met het Sint-Jozefziekenhuis. Op korte termijn, vanaf Nieuwjaar, wil men een aantal diensten in associatie beginnen uitbaten (naast de al bestaande, bv. NMR) als voorbereiding op deze fusie.

•

Er zijn besprekingen aan de gang tussen de geneesheren en het ziekenhuis over de bouw en exploitatie van een consultatiegebouw. De modaliteiten waaronder dit zou gebeuren worden nog onderzocht.


6

•

•

Het ziekenhuis streeft ernaar een hartcentrum op te richten. Hiervoor zijn besprekingen aan de gang met 4 andere Kempense ziekenhuizen. Er is een aanvang genomen met de clustering van diensten (interne, moeder-kind…).

Sterke punten •

De instelling is er op korte termijn in geslaagd een stevige basis te leggen qua structuur, personeelsstatuut, infrastructuur en financiën, waardoor de toekomst er al veel rooskleuriger uitziet. Bovendien is de uitgangspositie voor nieuwe fusiebesprekingen beduidend beter dan 8 jaar geleden. Ook hebben de realisaties een nieuwe dynamiek gebracht in het hele ziekenhuis.

•

De samenwerking met het Sint-Jozefziekenhuis is zeer goed. Er bestaat al meerdere jaren een samenwerking ondermeer m.b.t. psychiatrie, NKO, NMR en oncologie. Daarnaast participeert het ziekenhuis ook in het Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven.

•

De raad van bestuur en algemene vergadering zijn professioneel en met voldoende diversiteit samengesteld.

•

Er bestaan heel wat klinische paden (14) en verschillende zijn nog in ontwikkeling. Daarnaast zijn heel wat zorgprocessen uitgewerkt in staande orders.

Non-conformiteiten •

Hoewel er in het ziekenhuis een aantal documenten bestaan rond opname en ontslag (opnameprofiel, handleiding opnameprofiel mod V26, doorgeven van ontslag en transfers van patiënten), beschikt men niet over een formele opname- en ontslagprocedure. Op meerdere diensten hanteert men nochtans specifieke procedures en medische criteria (bv. IZA, spoed).

•

De vrijwilligers in het ziekenhuis hebben geen organisatienota, zoals voorzien in artikel 4 van de wet betreffende de rechten van vrijwilligers van 19 mei 2005. Deze overeenkomst moet, naast de verantwoordelijke, voldoende vermelden voor welke taken deze vrijwilligers worden ingezet. De regelgeving inzake de technisch verpleegkundige prestaties dient hierbij uiteraard te worden gerespecteerd.

•

Er gebeurt geen systematische FONA-registratie. Op het intranet is er een registratieformulier voor incidenten voorzien, dit wordt echter maar zeer beperkt toegepast in het ziekenhuis. In 2006 en 2007 samen waren er 18 meldingen, deze betreffen vnl. valincidenten en medicatiefouten. Er werd geen rapport over opgemaakt en er werden geen conclusies en verbeteracties uit afgeleid. Op een bezochte afdeling (3B) gebeurde de laatste melding in 2005. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten omvat en door alle departementen gebeurt. De registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties.


7

Verder is het nuttig de gegevens van de klachtenregistratie en de registratie van incidenten m.b.t. veiligheid samen te beoordelen met deze van de FONA-registratie. •

Er werd geen specifiek geriatrisch opnamebeleid ontwikkeld op ziekenhuisniveau, dit blijft op dit moment beperkt tot de dienst geriatrie. De interne liaisonfunctie is momenteel nog niet actief, gevalideerde instrumenten voor het opsporen van geriatrische patiënten worden nog niet gebruikt. Heel wat geriatrische patiënten komen aldus op de afdelingen interne en chirurgie terecht waar zij geen specifieke geriatrische zorg krijgen. Een plurisdisciplinaire benadering en de opstart van revalidatie vanaf de eerste dag van opname bepaalt in sterke mate de kans op terugkeer naar huis. Een opname van een geriatrische patiënt op een niet-geriatrische afdeling houdt een verhoogd risico in inzake morbiditeit en mortaliteit. Verdere uitwerking van het geriatrische opnamebeleid is dan ook nodig. Het lijkt dan ook aangewezen dat alle disciplines vanuit een gemeenschappelijke visie tot concrete afspraken bij opname zouden komen.

•

Er is in het ziekenhuis geen strikte scheiding van patiëntenstromen, ambulanten en gehospitaliseerden. Zo vinden er bijvoorbeeld consultaties psychiatrie op de afdeling 5A5B plaats.

•

Het ziekenhuis beschikt over een brandweerverslag maar nog niet over een geldig brandveiligheidsattest, afgeleverd door de burgemeester, conform artikel 1 van het KB van 6 november 1979. Artikel 13 van het Besluit van de Vlaamse regering betreffende de procedure voor de erkenning en de sluiting van de ziekenhuizen bepaalt in §2 c) dat deze documenten niet ouder mogen zijn dan vijf jaar. Voor die delen waar architectonische veranderingen werden aangebracht mogen ze zelfs niet ouder zijn dan één jaar.

Tekortkomingen •

Het protocol kindvriendelijkheid is nog niet naar alle belanghebbenden bekendgemaakt (alle diensten en ouders).

•

Op dit moment is het zorgendossier versnipperd en onoverzichtelijk. Naast een medisch en verpleegkundig dossier is er een map met medische orders. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.

•

De architectuur van de verpleegafdelingen voldoet niet meer aan de huidige verwachtingen op het gebied van privacy en comfort. Er zijn zeer weinig eenpersoonskamers. De meeste patiëntenkamers beschikken bovendien niet over een toilet of badkamer. De wastafel is enkel afgescheiden door gordijntjes. Bovendien zijn niet alle ramen voldoende beveiligd.

•

Tijdens de audit werden verschillende zorgverleners gezien die nog horloges en juwelen droegen. De interne procedures laten dat zelfs toe. Het is noodzakelijk de procedure aan te passen aan de internationale richtlijnen inzake handhygiëne en deze dan consequent op te volgen.


8

•

Recent werden heel wat wijzigingen doorgevoerd op het niveau van de managementsorganen. Taken en verantwoordelijkheden zijn niet duidelijk omschreven in functieomschrijven, zo is de positie en het takenpakket van de commissie zorgstrategie niet voor iedereen even duidelijk.

•

Het fixatiebeleid werd recent neergeschreven in procedures. Deze werden via mail gecommuniceerd naar de afdelingen maar zijn nog niet geïmplementeerd. Verder is het belangrijk duidelijk te omschreven wanneer fixatie kan worden toegepast, welke technieken kunnen toegepast worden, en dient het toezicht op de patiënt beter uitgewerkt te worden dan nu het geval is. Ook de modaliteiten voor herevaluatie ontbreken nog. Bovendien vindt men op dit moment in het zorgendossier nog niet terug wat de redenen waren voor fixatie, of de beslissing in team werd besproken, of dit werd besproken met familie, huisarts, en of de fixatiemaatregel regelmatig wordt geherevalueerd...

•

Ofschoon men stelt dat psychiatrische patiënten niet worden opgenomen, blijken er verschillende psychiatrische patiënten in het ziekenhuis opgenomen te zijn (delirium, alcoholintoxicatie). De afdelingen zijn niet specifiek voorzien voor opvang van deze patiëntendoelgroep (bv. suïciderisico, ramen, …) en heeft het personeel geen specifieke vorming gekregen omtrent behandeling van deze patiënten.

•

Het gemengd dagziekenhuis kan niet alle dagpatiënten opvangen, waardoor zeer frequent dagpatiënten opgevangen worden op gewone verpleegafdelingen.

•

De medicatie wordt voor 24u klaar gezet door de nachtverpleegkundigen. Soms doet dezelfde nachtverpleegkundige ook de controle van alle klaargezette medicatie. Elders gebeurt de controle van deze klaargezette medicatie per shift bij de toediening. Op andere afdelingen zet men medicatie niet vooraf klaar. De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt; o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie; o het grote aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen; o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier; o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op soms meerdere plaatsen in het dossier; o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling (er is zelfs geen plaats voorzien in het dossier voor een paraaf van de arts, de apotheek werd niet betrokken bij de ontwikkeling van het dossier); o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald, injecteerbare medicatie wordt soms vooraf opgetrokken voor 24u, waardoor controle van niet meer mogelijk is bij toediening; o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; o het ronddelen van de medicatie op de maaltijdplateaus (soms zelfs door niet bevoegd personeel);


9

o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (men heeft recent wel besloten om alles in unitdose aan te kopen of te herverpakken); het opsparen van gedeelde tabletten voor een volgende toediening.

Aanbevelingen •

De laatste jaren ging in de instelling heel wat aandacht naar PR- en HRM-beleid en betrokkenheid van personeel (nieuwsbrieven, toelichtingsvergaderingen). We bevelen aan een HRM- / communicatiecoördinator aan te stellen om de communicatie intern en extern te verzorgen.

•

We bevelen aan verder te investeren in informatisering. Met de invoering van het PACS-systeem is hierbij al een belangrijke stap gezet. We raden verder aan oog te hebben voor de veiligheid van het systeem, zowel op het vlak van de hardware (continuïteit bij defecten, preventie van uitval…), als op het vlak van privacy (beveiligde toegang, tracering van wie dossiers consulteert…).

•

Alle afdelingen beschikken over een beleidsplan. De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, is op de meeste diensten nog niet gerealiseerd. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. We bevelen aan om met het oog op zelfevaluatie door de afdelingen en diensten en voor stoffering van het jaarverslag, de centraal beschikbare registratiegegevens (MKG, MPG, Navigator) op maat van de verschillende diensten terug te koppelen.

•

Bejegening van patiënten blijkt meermaals het voorwerp van klachten. Ook op het moment van de audit werd dit vastgesteld. We bevelen aan dit als een ziekenhuisbreed aandachtpunt onder de aandacht te brengen, voor iedereen die in contact komt met de patiënt.


10

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

Tijdens de audit trad een nieuwe hoofdgeneesheer aan. Hij zal de functie deeltijds invullen, naast zijn klinische praktijk. Hierbij legt hij zijn functie als voorzitter van de medische raad, neer.

•

Het ziekenhuis telt ongeveer 70 artsen.

•

De hoofdgeneesheer wordt uitgenodigd op de vergaderingen van de Algemene Vergadering, de Raad van Bestuur en de Medische Raad.

Sterke punten •

Er is een nieuwe financiële regeling afgesloten met de ziekenhuisartsen. Hierbij waren de artsen bereid hun bijdrage aan het ziekenhuis fors te verhogen, en dit met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2006. Bovendien wordt voor de berekening van deze bijdragen de bruto-erelonen (met inbegrip van de erelonen geïnd tijdens thuisconsultaties) in aanmerking genomen. Deze bijdragen worden aangewend deels voor nieuwe investeringen, deels als exploitatiekosten met betrekking tot medische prestaties in het ziekenhuis en deels voor innovatieve projecten.

•

Via de vzw SpecialistenVereniging van het Sint-Elisabethziekenhuis te Turnhout is er een sterke managementsparticipatie van de artsen. Zo zetelen er 5 vertegenwoordigers in de algemene vergadering en 3 in de raad van bestuur. Naast de hoofdgeneesheer en de medische raad is er ook een commissie zorgstrategie die een beleidsadviserend rol heeft en waarbij 7 van de 10 leden artsen zijn. De artsen zijn dan ook maximaal betrokken geweest bij de statuutswijziging van het ziekenhuis en de financiële situatie van de instelling.

•

De functie van medisch diensthoofd werd herwerkt en uitgediept. Bovendien konden alle medische diensthoofden een aangepaste opleiding genieten.


In de financiële regeling wordt bepaald dat deze dient te worden opgenomen in een nieuwe algemene regeling en dit ten laatste op 31 december 2006. Tot op heden is dit nog niet gebeurd. Een en ander heeft te maken met het gewijzigde statuut van het ziekenhuis en de veranderende verhoudingen met het Sint-Jozefziekenhuis. Het uitwerken van een nieuwe algemene regeling is een expliciete taak van de nieuw opgerichte “commissie zorgstrategie”.

•

(Thuis)medicatie wordt op sommige afdelingen (bv. kortverblijf) op de kamer bewaard en valt onder verantwoordelijkheid van de patiënt.


11

Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen. •

Het volledige medisch dossier is niet steeds op een eenvoudige wijze is te raadplegen. Zo bewaren sommige artsen hun dossiers op de thuisconsultatie (bv. gynaecologen).

Tekortkomingen •

De medische activiteit is onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit. o Verschillende artsen houden geen consultaties in het ziekenhuis. De infrastructuur is hiervoor zelfs ontoereikend; o Het geriatrisch beleid is nog te weinig ziekenhuisbreed doorgevoerd; o Een gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit bestaat niet; o Onvoldoende deelname van de artsen aan multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen;

o Er zijn onvoldoende afspraken over de organisatie van de zaalrondes op de verpleegafdelingen; o Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; •

•

Alhoewel er een procedure “medische beslissingen omtrent DNR” bestaat, blijkt dat er in de praktijk verschillende interpretaties van de codes bestaan. Vooral code 2 (“geen majeure uitbreiding van de lopende behandeling”) laat veel interpretatie toe en wordt anders ingevuld naargelang de behandelende arts. Het kan niet dat de uitvoering van dergelijke codes afhankelijk zijn van individuele interpretatie. Bovendien wordt in het dossier zeer weinig genoteerd (alleen een code, geen verslag van gesprek met de familie…). De medicatieschema’s worden vaak niet geautoriseerd door de artsen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het revalidatiebeleid ziekenhuisbreed uit te werken, en de patiëntendoelgroep te omschrijven d.m.v. medische opname- en exclusiecriteria.


12

•

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om voor de medische diensthoofden een opleiding inzake communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.

•

Het gebruikte beperkingformulier op de afdelingen voorziet drie codes van restricties. We bevelen aan het protocol therapeutische codering uit te breiden met een therapeutische codering 0 (geen therapeutische restricties), en de status voor elke patiënt te specificeren.


13

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen •

Volgende clusters, op basis van specialiteit, werden gerealiseerd: - neurologie / neurochirurgie - heelkunde - oncologie hospitalisatie / oncologisch dagziekenhuis Andere zijn gepland.

•

De verpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement. De twee middenkaders worden adjunct-directeurs genoemd.

Sterke punten •

Enkele hoofdverpleegkundigen richtten in 2004 het Hoofden OverlegPlatform (HOP) op. Dit is een regelmatig overleg tussen de hoofdverpleegkundigen zonder deelname van de directie, maar met feedback. Dit leidde o.a. tot de opmaak van het formulier hulp vragen / hulp bieden, na talrijke discussies over de toewijzing van de vliegende equipe.

•

De functie van hoofdverpleegkundige is georiënteerd naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Men is voor sommige afdelingen gestart met de regelmatige terugkoppeling van gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, opnames, ligdagen…) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen…) o Werkingskosten (goederen, farmaca, linnen…) o Personeel ( afwezigheidsdagen)… o Klachten, prikongevallen… Deze gegevens (enkele grafisch) worden ter beschikking gesteld en toegelicht aan de hoofdverpleegkundigen door een verpleegkundige van het middenkader. Hoofdverpleegkundigen ijveren ervoor om eventuele rode cijfers weg te werken door o.a sensibilisering van de verpleegkundigen.

•

Alle afdelingen beschikken over een verpleegkundig afdelingsbeleidsplan. Dit geeft een duidelijk overzicht van doelstellingen, sterktes, zwaktes, enz. Hiermee kan men jaarlijks zijn begroting (materiaal & personeel) beargumenteren naar het beleid.

•

De begeleidingsverpleegkundige (begeleider (her)-intreders) werkt vaak actief mee (ook nachten) op de afdeling met de nieuwe medewerkers. Dit om de medewerker, de afdeling en de collegae beter te leren kennen. Verpleegkundigen die omwille van clustervorming naar een andere dienst muteren begeleidt zij ook, en geeft (emotionele) ondersteuning indien nodig. Overlegmomenten over clustervormigen tracht zij bij te wonen om de inscholingsbehoeften te kennen en te ondersteunen.


14

Tevens beschikt de begeleidingsverpleegkundige over een uitgewerkt jaarverslag en beleidsplan. Ook i.v.m. permanente vorming is er een beleidsplan. Elk voorstel voor vorming moet passen in dit beleidsplan. Tevens is in het jaarverslag terug te vinden wie welke vorming wanneer volgde.


Er is een normatief personeelstekort: o 0,5 VTE begeleider (her)intreders o 0,5 VTE psycho-sociale begeleiding (zorgprogramma voor kinderen) o 0,9 VTE verpleegkundigen (Sp-pall) o 1,8 VTE verpleegkundigen (geriatrie) o 1 VTE administratieve ondersteuning (dagziekenhuis)

•

Verpleegkundigen in opleiding worden in het ziekenhuis tewerkgesteld (tijdens vakanties en weekends) voor het uitvoeren van verpleegkundige taken. Enkel gediplomeerde verpleegkundigen kunnen volgens de wet verpleegkundige handelingen uitvoeren. Studenten verpleging kunnen hiervoor dan ook niet in dienst genomen worden.

•

De begeleiding van de (her)intreders, in het Sint-Elisabethziekenhuis begeleidingsverpleegkundige genoemd, is een functie waarvoor een minimum van 1 VTE dient voorzien te zijn. Momenteel is dit een 0,5 VTE.

•

In het ziekenhuis zijn vrijwilligers actief op de palliatieve afdeling, op het oncologisch dagziekenhuis en op de verpleegafdeling oncologie. Vrijwilligers mogen geen zorgtaken uitvoeren, enkel taken ter bevordering van de levenskwaliteit (wandelen, lezen, …). Op de afdeling palliatieve zorgen worden vrijwilligers ingeschakeld in de zorg. Tevens staat dit vermeld in de brochure: “ vrijwilligers helpen verpleegkundigen bij uw verzorging…”.

•

Logistieke assistenten bedelen de medicatie. Medicatietoediening en hulp bij de medicatietoediening is respectievelijk een verpleegkundige of een zorgkundige taak en dient door bevoegd personeel te gebeuren.

•

Hoewel het verpleegkundig dossier het toelaat, doet men niet overal aan zorgplanning. Het is aangewezen om de zorg, op de kamer en in overleg met de patiënt te plannen. Zorgplanning is een belangrijk gegeven in de continuïteit van zorgverlening. Zorgplanning in overleg met de patiënt maakt het mogelijk om zelfzorg en betrokkenheid in het eigen genezingsproces te stimuleren. Afspraken tussen patiënt en zorgverlener, gebaseerd op verpleegkundige observaties, worden in het patiëntendossier weergegeven in de vorm van geplande zorg voor de dag nadien. Dit is de basis waarop de (collega) verpleegkundige zich zal baseren om, daags nadien, deze afspraken na te komen.

•

De functieomschrijving voor gegradueerde verpleegkundigen, gebrevetteerde verpleegkundigen en verpleegassistenten is dezelfde. Dit komt er op neer dat verpleegassistenten verpleegkundige handelingen uitvoeren, terwijl dit wettelijk gezien niet kan. Mits erkenning als zorgkundige mogen ze enkel zorgkundige taken uitvoeren


15

binnen een gestructureerde equipe en onder verpleegkundige supervisie. In de functieprofielen moet er aandacht zijn voor functiedifferentiatie: taken en verantwoordelijkheden moeten duidelijk omschreven en vastgelegd worden, dit met respect voor de wettelijke bepalingen hieromtrent. Deze functieomschrijvingen kunnen een leidraad zijn voor functioneringsgesprekken.

Tekortkomingen •

Het bestaande organogram, van het verpleegkundig departement, dient te worden uitgebreid met de volgende functies : o Adjunct-directeur nursing o Mobiele equipe: vliegende equipe o Begeleidingsverpleegkundige o Coördinator vrijwilligers De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven

•

Zowat alle chirurgen stellen verpleegkundigen te werk op zelfstandige basis. Ook deze verpleegkundigen dienen deel uit te maken van het verpleegkundige team onder toezicht en controle van de hoofdverpleegkundige. Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, vallen onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden.

•

Er is geen jaarverslag voor het verpleegkundig departement. Aangezien men momenteel aan talrijke initiatieven (processen, projecten, clustervormingen, enz.) werkt zou een jaarverslag als werkdocument een handig overzicht kunnen bieden. Bovendien is dit recent een wettelijke verplichting geworden.

•

Van verschillende overlegmomenten wordt geen verslag gemaakt, en soms ook geen agenda (OK-comité, overleg OK-CSA, overleg tussen directeur verpleging en middenkader). Door de korte communicatielijnen maakt men van deze overlegmomenten geen verslaggeving, wel een agenda. Naast de dagdagelijkse informele contacten, zou men best ook evolueren naar formele overlegmomenten met een duidelijke verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

Aanbevelingen •

Binnen het organisatiemodel van het verpleegkundig departement in het Sint Elisabeth ziekenhuis gaat men naar een verregaande decentralisatie van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Deze werkwijze laat toe dat personeelsleden maximaal betrokken worden bij de beleidsvoering van de instelling, wat een belangrijke pijler is inzake werktevredenheid. Toch dient men erover te waken dat voldoende kritische parameters bekend zijn en bewaakt worden door het hoogste niveau, teneinde over voldoende informatie te


16

beschikken om het algemeen beleid te kunnen (bij)sturen. De verzekering van de verpleegkundige permanentie bij ziekte (wachtsysteem) wordt op een aantal diensten (IZ, spoed, MBV) door de hoofdverpleegkundigen samen met de verpleegkundigen uitgewerkt. Op andere diensten gebeurt dit dan weer niet. Het verdient aanbeveling dat de verpleegkundige directie een overzicht behoudt van de werking van de diensten om bij problemen het heft in handen te kunnen houden. •

Op het niveau van de (Federale) overheid worden inspanningen geleverd om een instrument te creëren dat het mogelijk moet maken om reële werkbelasting, gekoppeld aan verantwoorde verpleegkundige zorg aan de patiënt, te meten. We adviseren om ook op ziekenhuisniveau, blijvend inspanning te leveren en manieren te zoeken waardoor de (dynamische) reële werklast per afdeling en functie kan worden geobjectiveerd. Enkel op deze wijze kan op objectieve wijze een optimale inzet van de personeelseffectieven (bv. de vliegende equipe) worden gerealiseerd.

•

Voor de opvang en begeleiding van de (her)intreders werd een inscholingsprogramma ziekenhuisbreed opgesteld. Op het niveau van de afdelingen hebben sommige afdelingen al een onthaalbrochure en checklist (afdelingsspecifieke competenties) en wordt er gewerkt met meters en peters. We bevelen aan deze afdelingsspecifieke aanpak verder door te trekken naar alle afdelingen en nieuwe clusters. Zo zou iemand bij (her)intreden of bij verandering van dienst zich systematisch kunnen inwerken. Dit stappenplan kan verder ook gebruikt worden als leidraad tijdens inscholingsgesprekken.

•

Een aantal afdelingen kunnen voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsleden van de vliegende equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe specifiek op te leiden voor deze diensten (IZ, OK, spoed, dagziekenhuis).

•

We bevelen aan om de aanvragen voor erkenning van het verzorgend personeel als zorgkundigen zo spoedig mogelijk in te dienen. Voor bepaalde subgroepen dient een voorlopige erkenning aangevraagd te zijn ten laatste op 31 december 2008.

•

We bevelen aan een leeftijdsbewust personeelsbeleid te voeren Men geeft aan dat de gemiddelde leeftijd van de verpleegkundigen rond de 48 jaar ligt en dat ongeveer 1/3de van de verpleegkundigen binnen dit en 10 jaar vervangen zal moeten worden. Tevens werkt op de afdelingen een groot deel van het verzorgend en verpleegkundig personeel deeltijds. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de verpleegkundig directeur in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

•

Door het gebruik van een verzamelstaat bij het toedienen van verpleegkundige zorgen i.p.v. de verpleegkundige dossiers bestaat het risico dat de informatie niet altijd even consequent overgenomen wordt in het patiëntendossier. Men zou tot een werking moeten komen waar de zorgplanning gebeurt aan het bed van de patiënt en direct zijn weerslag vindt in het patiëntendossier.


17

6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen •

De kwaliteitscoördinator is halftijds voor deze functie aangesteld en is halftijds verantwoordelijk voor de organisatie van vorming in het ziekenhuis.

•

In het kwaliteitshandboek vinden we volgende projecten per thema terug: - postoperatief pijnbeleid voor het thema klinische performantie - hygiëne in de keuken voor het thema operationele performantie - voor het thema evaluatie door gebruikers een continue patiëntentevredenheidsenquête die verspreid wordt via de informatiebrochure van het ziekenhuis, en deelname aan het project ‘Delta’, dat bestaat uit twee metingen per jaar, met mogelijkheid tot benchmarking t.o.v. andere deelnemende ziekenhuizen. - voor het thema evaluatie door medewerkers opteert men eveneens voor deelname aan ‘Delta’.

•

Naast een stuurgroep kwaliteit, die vier maal per jaar samenkomt, zijn er twee werkgroepen, voor de kwaliteitsthema’s pijnbeleid en hygiëne in de keuken.

•

De kwaliteitscoördinator is voorzitter en verslaggever van de stuurgroep kwaliteit.

Sterk punt •

Er is heel wat werk gemaakt van centralisatie en uniformisatie van procedures en staand orders. Deze zijn op intranet terug te vinden en worden gecoördineerd via de kwaliteitscoördinator.

Tekortkomingen •

Het kwaliteitsbeleid is niet geïntegreerd in het organisatiebeleid en verloopt nog onvoldoende gecoördineerd. o Het kwaliteitsbeleid is niet gekoppeld aan het strategisch beleid van het ziekenhuis, maar staat er nog te veel los van; o Het kwaliteitshandboek beperkt zich tot de vier thema’s die worden uitgevoerd in het kader van het kwaliteitsdecreet, en geeft geen informatie of overzicht op alle andere kwaliteitsprojecten die lopen in het ziekenhuis. Zo worden bv. in het kader van de klinische paden ook patiëntentevredenheidsmetingen uitgevoerd, maar deze zijn niet opgenomen in het handboek; o Hoewel de kwaliteitscoördinator verantwoordelijk is voor de coördinatie van het kwaliteitsbeleid, is zij niet op de hoogte van alle kwaliteitsprojecten in het ziekenhuis. Zo worden een aantal registraties en afdelingsgebonden projecten gecoördineerd binnen het verpleegkundig departement. Binnen het medisch departement is er verder een werkgroep die zich bezighoudt met de registraties die


18

gebeuren binnen het Vlaams Ziekenhuisnetwerk. Deze projecten worden los gezien van het kwaliteitsbeleid en worden niet gecoördineerd door de stuurgroep kwaliteit; o Verder is de kwaliteitscoördinator verantwoordelijk voor de procesbewaking van de kwaliteitsthema’s, maar heeft zij hier soms slechts onrechtstreeks zicht op. Zo is de kwaliteitscoördinator niet aanwezig op de vergaderingen van de werkgroepen, en krijgt zij voornamelijk zicht op het proces wanneer de thema’s tijdens de stuurgroepvergaderingen worden besproken. o Voor de thema’s evaluatie door gebruiker en medewerker zijn geen werkgroepen opgericht; o Er is nog onvoldoende betrokkenheid van de werkvloer bij het kwaliteitsbeleid en uitwerking van de verbeterprojecten. Zo zijn de verpleegkundigen niet steeds op de hoogte over de projecten die op hun afdeling lopen. Zo was bv. de tevredenheidsenquête ‘Delta’ niet echt gekend bij twee gesprekspartners, werkzaam op een afdeling die nochtans aan de bevragingen van gebruikers en medewerkers hadden deelgenomen. •

De link tussen het gevoerde kwaliteitsbeleid tussen 1997 en 2004 en het huidige kwaliteitsgebeuren is niet helemaal duidelijk. Zo wordt bv. in de evaluatie van het gevoerde beleid in het verleden over het thema geneesmiddelendistributie beschreven dat controle van de medicatieopdrachten door artsen een knelpunt is waaraan men niet heeft kunnen verhelpen, en waarvoor een andere aanpak en motivatie zal gezocht worden. In de latere documenten wordt echter niets meer vermeld over geneesmiddelen.

•

Binnen de zelfevaluatie dient het ziekenhuis via het systematisch verzamelen en registreren van gegevens een beschrijving te geven van het huidige kwaliteitsniveau. Deze gegevensverzameling dient geanalyseerd te worden om weloverwogen keuzes te kunnen maken naar verbeterprojecten toe. Deze analyse en motivering zijn niet altijd even volledig en duidelijk omschreven in het kwaliteitshandboek voor elk streefdoel. Zo is er een (SWOT)analyse gemaakt van de klinische performantie en zijn op basis hiervan algemene en eerder vage verbeteracties geformuleerd. Verderop kiest men voor het postoperatief pijnbeleid als specifieke verbeterdoelstelling, zonder enige analyse en motivering of link met de voorgaande zelfevaluatie.

•

De verbeterprojecten zijn niet altijd naar SMART-uitgewerkte, concrete verbeterdoelstellingen vertaald. Binnen de uitgewerkte domeinen worden verschillende acties geformuleerd maar meestal zonder duidelijke en/of meetbare doelstellingen. Een periodieke evaluatie van de klinische performantie: Hoewel er tal van indicatoren werden gekozen, zijn hieraan geen duidelijke definities, meetmethodes, meetbare streefdoelen en timing aan gekoppeld. Een periodieke evaluatie van de operationele performantie: Hier wordt toegezien op de volledigheid van de registratie van uitgevoerde reinigings- en onderhoudstaken in de keuken met als doelstelling een degelijk onderhouden keuken. Precieze, meetbare streefdoelen met timing zijn niet gedefinieerd.


19

•

Er werden nog geen verbeteracties geformuleerd binnen de domeinen evaluatie door de gebruiker en door de medewerker. Dit is pas gepland voor begin 2008, op basis van de resultaten van de nieuwe metingen via Delta. Nochtans beschikt men over een massa aan informatie die verzameld wordt via de continue patiëntentevredenheidenquêtes, waar ruime keuze mogelijk is uit tal van verbeterpunten binnen het thema evaluatie door de gebruiker. Het is van belang de timing te bewaken, daar de vooropgestelde en uiteindelijke geselecteerde doelstellingen binnen een tijdspanne van 5 jaar moeten aangetoond worden (m.a.w. in 2009).

Aanbevelingen •

Aangezien meerdere personen zich bezig houden met kwaliteitsprojecten en de taken niet altijd niet altijd even duidelijk zijn afgelijnd, bevelen we aan om de taakverdeling en verantwoordelijkheden m.b.t. kwaliteitsbeleid neer te schrijven in functieomschrijvingen en een specifiek kwaliteitsorganogram.

•

We bevelen aan dat de kwaliteitscoördinator een specifieke opleiding kwaliteit zou volgen.

•

Advies om na te gaan of de combinatie van de functie als kwaliteitscoördinator, voorzitter van de stuurgroep en verslaggever van de stuurgroep niet kan herzien worden.

•

We bevelen aan om voor de gebruikers en de medewerkers deze groepen te definiëren en hun verwachtingen, noden, behoeften en waarden te inventariseren. Deze werkwijze laat toe gemotiveerde keuzes te maken in de verbetermogelijkheden.

•

Binnen de zelfevaluatie door de gebruikers, is het aanbevelenswaardig ook de link te maken met de klachtenregistratie en de registratie van incidenten, om zo een nog vollediger beeld te verkrijgen van de tevredenheid van de gebruikers binnen de instelling.

•

Het is niet helemaal duidelijk op welke wijze de kwaliteitsprojecten opgevolgd worden in hun praktijkuitvoering. Meer aandacht dient te worden besteed aan de kennis over en de correcte toepassing van de verschillende procedures bij de medewerkers. Een duidelijk systeem voor evaluatie/controle van de kennis en juiste uitvoering van de verschillende acties/processen, dient te worden uitgewerkt (communicatie, vorming en opleiding, evaluatie, feedback).

•

We bevelen aan om in het kwaliteitshandboek een meer verhelderende voorstellingswijze te kiezen voor de registratiegegevens van de metingen binnen Delta, en dit ook te doen bij de terugkoppeling naar de afdelingen en een analyse te voorzien bij de meetresultaten.


20

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s 7.1 C en D-diensten Algemene vaststellingen •

Op de afdeling 1A (cardiologie) is er een eenheid CCU met 3 bedden. Per shift is er een extra personeelslid dat instaat voor deze patiëntensubgroep.

•

Op de afdeling “kort verblijf” beschikt men over een “bunker”kamer voor de hospitalisatie/ afzondering van patiënten die radioactieve stoffen toegediend krijgen.

•

Afdeling 3B telt momenteel 24 bedden (vorig jaar nog 31 bedden); afbouw van het aantal bedden in het kader van de clustervorming heelkunde. Er zal één cluster worden gevormd met afdeling 3A (telt nu 25 bedden). Deze twee afdelingen samen zullen de ‘cluster heelkunde’ vormen met 45 bedden. Tengevolge van de geplande renovatie van het ziekenhuis zal deze cluster in januari voor 3 jaar verhuizen naar een prefab gebouw. Er zal dan in één team gewerkt worden.

•

Deze afdeling is een cluster van neurologie (D) en neuro-chirurgie (C) en telt 60 bedden. In januari verhuist men naar de prefab en zullen er nog 55 bedden in gebruik zijn.

•

De afdeling 6A (pneumologie en gastro enterologie) bestaat uit 33 bedden.

Sterke punten •

Drie personeelsleden die ingezet worden op CCU beschikken over een BBT intensieve zorgen en spoedgevallenzorg.

•

Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, beschikt men op kortverblijf over talrijke informatiebrochures aangaande de verschillende ingrepen de patiënten kunnen ondergaan (TURP, Sinusoperatie, varices…).

•

Er werden heel wat zorgprocessen uitgetekend en gestructureerd. Zo zijn er veel klinische paden in gebruik, en werken sommige verpleegafdelingen met zeer gedetailleerde staande orders. Zo wordt het zorgtraject van een chirurgische patiënt op afdeling 3A dag na dag beschreven in staande orders.

•

Op afdeling 3B is er voor de patiënten orthopedie wekelijks een teamvergadering met patiëntenbespreking waarop de hoofdverpleegkundige, de verpleegkundigen, de kinesist, de sociale dienst en de arts en zijn assistent aanwezig is. Hiervan wordt een neerslag genoteerd in het individuele verpleegdossier.

•

Er is een kleine kinéruimte ingericht op de afdeling 5A-5B zelf.


21

•

Op 6A is er dagelijks een patiëntenbespreking (overdracht ‘s morgens), waarbij de artsen aanwezig zijn. Wekelijks worden de patiënten waarbij zich problemen stellen multidisciplinair besproken, waarbij de behandelende arts, de hoofdverpleegkundige, de sociaal verpleegkundige, de fysiotherapeut en de verpleegkundige palliatieve zorg aanwezig zijn. Het verslag is terug te vinden in het patiëntendossier.

Non-conformiteiten

•

Op de CCU werd geconstateerd dat zuurstofflessen zonder vaste bevestiging staan opgesteld. Uit veiligheidsoverwegingen dienen hier de nodige maatregelen te worden genomen.

•

Toegediende medicatie dient consequent door de verpleegkundige te worden geparafeerd in het verpleegkundig dossier. Men dient op ieder moment te kunnen vaststellen welke medicatie door welke verpleegkundige gegeven werd. Op kortverblijf werd vastgesteld dat men enkel een kruisje zet.

•

Er zijn te weinig eenpersoonskamers om patiënten te isoleren. Zo wordt het kinélokaaltje op 5A-5B ’s nachts gebruikt om storende patiënten in onder te brengen en kan men MRSA-patiënten geen aparte kamer aanbieden.

• •

Er is geen onderzoekskamer op afdeling 5A-5B. Het patiëntendossier bevat niet steeds een anamnese of een verslag van een bespreking/teamoverleg van de evolutie van de patiënt. Ook toegediende zorgen worden niet steeds genoteerd (bv. heparineslot moest na 4 dagen herprikt worden, in het dossier stond het aangeduid op 24/10/2007, daarna was er niets meer over te vinden / Nortonscore niet ingevuld conform de procedure). Op het medicatieschema zijn geen uren weergegeven en de schema’s zijn niet getekend door de arts.

Tekortkomingen •

Kinesitherapeuten en diëtist maken niet steeds notities in het patiëntendossier van hun behandelingen. Verpleegkundigen hebben hierdoor onvoldoende zicht op alle behandelingen.

•

Zaalrondes worden op sommige afdelingen erg laat georganiseerd (bv. op 3A tussen 16-18u). Dit bemoeilijkt de organisatie van verpleegkundige zorgen (medicatiebestelling). Voor alle partijen aanvaardbare afspraken dienen vastgelegd te worden en kunnen opgenomen worden in het dienstreglement.

•

De architectuur van de CCU houdt risico’s in inzake kwaliteit en veiligheid van zorg: medicatie (afdelingsvoorraad en individuele medicatie) bevindt zich in de patiëntenkamer en vanuit het bureel is er geen (visueel) toezicht mogelijk, noch op de medicatie, noch op de patiënten. Dit bureau bevindt zich in een gedeelte van de gang en heeft geen rechtstreekse verbinding met de patiëntenkamer. De patiëntendossiers zijn


22

hierdoor te gemakkelijk toegankelijk voor onbevoegden. Ook de monitoring is voor iedereen zichtbaar vanuit de gang. •

De weinige toiletten zijn niet rolstoeltoegankelijk en het beloproepsysteem is niet steeds voorhanden.

•

Er is een procedure voor de registratie van de temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau. De temperatuursregistratie werd zeer recent opgestart. De verschillende stappen, welke ondernomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatie als omtrent de herstelling van de koelkast worden echter niet beschreven in deze procedure. Zo bleek uit de temperatuursregistratie op verschillende afdelingen dat de gemeten temperaturen buiten de grenswaarden lagen gedurende meerdere dagen, zonder enige actie ter correctie.

•

Er is te weinig bergruimte op kortverblijf en 3B. Zo wordt één bergruimte op kortverblijf gebruikt voor het vuile materiaal (bv. vuil linnen en afvalzakken) en proper (dranken) en steriel materiaal (bv. spoelvocht). Op 3B staat het proper linnen en de verzorgingskarren in het dokterslokaal.

Aanbevelingen •

Advies om de multidisciplinaire teambesprekingen uit te breiden naar de alle afdelingen.

•

Op kortverblijf werkt men met zeer verschillende zorgdossiers. Dit kan een risico inhouden op fouten. We bevelen aan te streven naar meer uniformiteit.

•

Aanbeveling om afdelingsspecifieke patiëntenfolders te maken.

7.2 Materniteit en N* Algemene vaststelling •

Ondanks het feit dat er een erkenning is voor 33 M-bedden, staan er maar 17 opgesteld.

Sterke punten •

De materniteit beschikt over verschillende brochures o.a. een brochure over babysterfte ‘als geboren worden afscheid nemen betekent’. Babysterfte wordt goed begeleid. Zo wordt er steeds een lijkkistje ter beschikking gesteld; de baby kan begraven worden waarbij steeds iemand van de dienst aanwezig is en de ouders begeleidt, er worden herinneringskaartjes gemaakt en na 6 maanden wordt er opnieuw telefonisch contact genomen met de ouders.


23

•

•

De dienst organiseert zelf informatieavonden met eigen vroedvrouwen; Er worden in de loop van de zwangerschap 5 avonden gegeven voor groepjes van 5 zwangere vrouwen met partner en ook 8 weken na de bevalling is er een terugkomdag voorzien met baby. Er zijn twee klinische paden in gebruik nl. gewone vaginale bevalling en sectio.

•

Bij inducties voor de 41ste week zonder medische indicatie laat men een formulier ‘informed consent’ ondertekenen; dit heeft het aantal inducties fors naar beneden gehaald.

•

De afdeling neonatologie beschikt over een ruime infrastructuur, er is voldoende plaats om de ouders bij de verzorging van hun kindje te laten helpen. Er is een afzonderlijke ruimte waar borstvoeding kan gegeven worden. Men kan met het bed binnenrijden in de N*.

Non conformiteiten •

Het medisch diensthoofd van de materniteit is geen erkend geneesheer-specialist in de verloskunde en gynaecologie maar een pediater die ook diensthoofd is voor het zorgprogramma kinderen.

•

Op de materniteit worden ook gynaecologische patiënten opgenomen (op het moment van de audit 5 van de 15 opgenomen patiënten). Hiervoor is geen advies van het comité voor ziekenhuishygiëne voorhanden inzake kamertoewijzing en patiëntentoewijzing.

•

Fototherapie wordt niet gegeven op de kamer bij de moeder maar op N*.

•

3 van de verpleegkundigen die toegewezen zijn aan N*, zijn gebrevetteerd. Ze nemen er de permanentie waar.

•

Er is geen jaarverslag voorhanden voor de materniteit. De SPE gegevens worden wel besproken op het verloskamercomité.

•

Er is geen daglokaal en geen gesprekslokaal op de afdeling.

•

De procedures zijn niet gedateerd. Er is ook niet voorzien wanneer ze zullen worden geëvalueerd.

Tekortkomingen •

De infrastructuur voldoet helemaal niet meer aan de hedendaagse verwachtingen inzake hygiëne en zorg: enkel de 2 luxekamers beschikken over een eigen toilet; voor de overige 14 kamers zijn er 2 gemeenschappelijke toiletten en 2 douches in de gang.

•

Er zijn geen afspraken rond het toeren van de artsen, elke arts komt afzonderlijk toeren, veelal zonder de hoofdvroedvrouw.


24

•

Het huishoudelijk reglement en het reglement van orde van N* zijn zeer recent opgemaakt. Het is uit deze documenten niet duidelijk op te maken wie ze opstelde; ze zijn niet ondertekend en niet gedateerd.

•

In de procedure wat betreft de temperatuurcontrole van de koelkasten in de melkkeuken is voorzien dat bij temperaturen hoger dan 7° de koelkast opnieuw wordt ingesteld. De maximum temperatuur zou echter maar 6° mogen bedragen en er dient in de procedure te worden voorzien wat er met de melk, die zich in de koelkast bevindt, dient te gebeuren bij hogere temperatuur.

•

In de koelkast op de N* afdeling werd melk en medicatie samen bewaard omdat er 1 van de 2 koelkasten voor medicatie niet meer functioneerde.

•

Het borstvoedingsbeleid in niet in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO. Er wordt immers aanbevolen om de baby direct aan te leggen bij de moeder als deze borstvoeding wil geven, ook bij sectio.

•

Op het verloskwartier waren de reanimatiekoffer en de eclampsiekoffer niet verzegeld. Het regelmatig nakijken van de koffers op juistheid van de inhoud en op vervaldata geeft geen sluitende garantie dat de koffer vlak na gebruik weer aangevuld wordt.

Aanbevelingen •

De procedure m.b.t. registratie van het lotnummer van de voeding per baby in de melkkeuken dient te worden aangepast, deze registratie gebeurt wel maar is in de procedure niet voorzien.

•

Het verdient aanbeveling om de procedure “transfer” op te nemen in het reglement van orde voor N*.

7.3 Zorgprogramma voor kinderen Sterke punten •

De zaalrondes zijn goed georganiseerd op de kinderafdeling: dagelijks om 9u doet één pediater de zaalronde samen met de hoofdverplegende en ziet dan alle patiëntjes op de dienst. Op maandag en donderdag toeren alle pediaters samen, na voorafgaand overleg.

•

Er is een apart babymenu, de afwerking ervan gebeurt op de dienst. De fruitpap wordt op de dienst klaargemaakt net voor gebruik.

Non conformiteiten


25

•

Er ontbreekt een halftijds personeelslid voor psycho-sociale begeleiding verbonden aan de E-dienst. Op vraag kan men beroep doen op iemand van de sociale dienst van het ziekenhuis.

•

Er worden kinderen jonger dan 15 jaar opgenomen op diensten voor volwassenen in het ziekenhuis bij overbezetting van de E-dienst. De capaciteit voor grote kinderen is te klein terwijl er overcapaciteit is voor baby’s.

•

Ouders moeten onbeperkt bij hun kind kunnen komen. In de opnamebrochure is gesteld dat de bezoekuren voor de ouders beperkt zijn van 8u tot 20u.

•

Er is geen zitruimte voor de ouders.

•

Er is geen strikte scheiding tussen kinderen en volwassenen mogelijk op het operatiekwartier.

Tekortkomingen •

Het protocol kindvriendelijkheid is niet ziekenhuisbreed bekendgemaakt.

•

De kinderboxen en de toiletten zijn niet rolstoeltoegankelijk.

•

Ten gevolge van de verouderde infrastructuur is er een groot gebrek aan privacy voor de kinderen (en de inslapende ouders). In de boxen is inkijk vanuit de gang en vanuit de aanpalende box steeds mogelijk. In deze boxen worden kinderen tot 7 jaar opgenomen, ze worden daar ook gewassen en gaan daar op het potje. Er zijn maar 2 gewone en 2 kindertoiletjes voor de ganse afdeling. Hiervan moeten ook de inslapende ouders gebruik maken.

•

In het zorgendossier worden geen observaties van de spelbegeleidster genoteerd.

•

Er is geen toegangscontrole aan de ingang van de kinderafdeling, de deur is wel dicht maar is niet beveiligd.

7.4 Zorgprogramma voor geriatrie Algemene vaststellingen •

Op de dag van de audit bestaat de dienst Geriatrie uit een cluster van de vroegere G1 en G2 afdeling en is de cluster wegens renovatie ondergebracht op de G2 afdeling. Het aantal bedden werd herleid van 48 naar 28 bedden. De dag na de audit verhuist de cluster naar de gerenoveerde G1 afdeling en zijn er terug 48 bedden beschikbaar.

•

Er zijn 2 geriaters, waarvan één eind 2007 op pensioen gaat. Er is geen vervanging voorzien.


26

•

Sinds april 2007 is men striktere opnamecriteria gaan hanteren. Hierdoor zijn er minder transfers en meer rechtstreekse opnames.

Sterke punten •

De dienst kent een goed ontslagmanagement. De ontslagmanager start van bij de opname aan de voorbereiding van het ontslag. Het elektronisch ontslagformulier bevat alle elementen voor de zorgcontinuïteit.

•

Naast de dagelijkse contacten heeft één van de geriaters twee keer per week een vast spreekuur voor de patiënt en zijn familie. Een verslag hiervan wordt via mail naar de sociale dienst gestuurd.

•

De geriatrieafdeling beschikt over een ruim en goed uitgerust kinélokaal, aansluitend op de afdeling.

•

Naast de wekelijkse patiëntenbespreking is er één maal per maand het “gewone geriatrisch team” en twee maal per jaar is er een “geriatrisch team regionale ziekenhuizen”. o Op het gewone geriatrisch team zijn naast de geriater en de sociale dienst van het Sint-Elisabethziekenhuis ook o.a. de geriater en de sociale dienst van het Sint-Jozefziekenhuis, de directeur van het OCMW rustoord, de sociale dienst van RVT Sint Petrus en afgevaardigden van 2 ziekenfondsen aanwezig. Wachtlijsten, patiëntenopvolging en variapunten komen aan bod. Dit kan als voorloper van externe liaison worden beschouwd. o Op het geriatrisch team regionale ziekenhuizen werd het elektronisch ontslag/transfertformulier voorgesteld. Men streeft ernaar om dit in alle rusthuizen te gebruiken.

Non conformiteiten •

Informatie over de evolutie van de patiënt op verschillende vlakken is in het dossier minimaal terug te vinden, een pluridisciplinair zorgplan ontbreekt. Therapieschemata zijn niet terug te vinden in het individueel papieren verpleegdossier van de patiënt. Zo is het niet duidelijk of patiënten kiné krijgen of niet. De medewerker van de sociale dienst, kinesist, ergotherapeuten en logopedist noteren in een eigen papieren dossier.

•

Er dienen per 24 bedden minstens 14,13 VTE te zijn, waarvan minstens 1 hoofdverpleegkundige per eenheid, 9 verpleegkundigen, en 1,33 paramedici. Er zijn nu 17,2 VTE verpleegkundigen, 4 VTE paramedici en 6 VTE verzorgenden. Er is een normatief personeelstekort van 1,8 VTE verpleegkundigen.

•

Het geriatrisch zorgconcept is uitgeschreven, maar nog niet ziekenhuisbreed bekendgemaakt. De interne liaison is nog niet opgestart en er is nog geen screeningsinstrument om geriatrische patiënten te detecteren. Het opstellen van een geriatrisch handboek is nog niet gestart. Er zijn nog geen referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg aangesteld.


27

•

De geriatrische consultaties worden enkel buiten het ziekenhuis georganiseerd.

•

Het psychologisch klimaat op de afdeling is niet optimaal georganiseerd. Het dragen van dagkledij bij dementerenden met wegloopgedrag wordt beperkt; de ergo in groepsverband en de socio-culturele activiteiten zullen in de toekomst niet meer kunnen plaatsvinden bij gebrek aan gemeenschappelijk lokaal. Het eten in groepsverband werd in het verleden niet gestimuleerd en zal nu helemaal onmogelijk worden aangezien er na de verhuis geen eetzaal meer zal zijn.

•

Volgende architectonische non-conformiteiten op de vernieuwde G(1) dienst werden vast gesteld: o De afdeling beschikt niet over een onderzoekslokaal en een gesprekslokaal. o De afdeling beschikt niet over een gemeenschappelijke ruimte. o De afdeling beschikt niet over een toilet voor bezoekers. o De toiletten voor de patiënten bevinden zich aan 1 kant van de gang. De afstand van de patiëntenkamers (zonder toilet) van de andere kant van de gang naar de toiletten is groot. o In de gemeenschappelijke toiletten voor de patiënten is er geen oproepsysteem.

Tekortkomingen •

Er is weinig neerslag van de teamvergaderingen te vinden in de verpleegdossiers.

•

Architectonische tekortkomingen van de vernieuwde G(1) dienst: o Het meubilair is verouderd. o De meeste één- en tweepersoonskamers beschikken niet over een aparte badkamer met toilet en lavabo. Rond de lavabo is een gordijn voorzien. o Tussen 2 vier-persoonskamers is een badkamer die voor acht patiënten dient en waar slechts gebruik wordt gemaakt van gordijnen. o De tweepersoonskamers zijn klein, er kunnen met moeite twee zetels worden geplaatst. Sommige tweepersoonskamers hebben slechts één zetel. o Het bureau van de geriater en de hoofdverpleegkundigen liggen in het vroegere klooster en zijn weinig toegankelijk. o Het dagziekenhuis is niet toegankelijk voor bedden en bevindt zich in het vroegere klooster. o Er is geen ergotherapielokaal. o De ramen op de afdeling zijn niet beveiligd.

Aanbevelingen •

Advies om een onthaalbrochure voor de patiënten te op te stellen. Hierdoor kunnen een aantal specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke maaltijden, socio-culturele activiteiten,…) gecommuniceerd worden aan patiënt en familie.

•

Advies om spiegels aan te passen zodat ze ook vanuit een zittende positie (bv. door rolstoelgebruikers) gebruikt kunnen worden.


28

•

Het opstellen van een jaarverslag met een evaluatie van de werking aan de hand van cijfergegevens en hieraan gekoppeld een beleidsplan voor de toekomst verdient aanbeveling.

•

Advies om te komen tot een volledige patiëntentoewijzing zonder rotatiesysteem.

7.5 Zorgprogramma oncologie Algemene vaststellingen •

Naast een oncologisch dagziekenhuis met 11 bedden en 8 posities beschikt men ook over een hospitalisatieafdeling oncologie.

•

In december 2007 wil men een borstkliniek oprichten. Hiervoor werd een halftijds borstverpleegkundige aangesteld.

•

Chemotherapie wordt bereid in een lokaal op het oncologisch dagziekenhuis.

Sterke punten •

Het oncologisch centrum heeft tal van beleidsplannen: een verpleegkundig beleidsplan voor het dagziekenhuis en een voor de verpleegafdeling oncologie, en een medisch voor het overkoepelend centrum.

•

Er wordt veel aandacht besteed aan vorming en expertise over oncologie. Dit wordt gecoördineerd door de vormingscel oncologie van het ziekenhuis. Het bijscholingsprogramma voor verpleegkundigen, een vijftal sessies per jaar, wordt in samenwerking met de thuiszorg en de andere ziekenhuizen van regio Kempen georganiseerd, en kent een grote opkomst. Jaarlijks wordt een studiedag oncologie Kempen georganiseerd voor specialisten en huisartsen. Men werkt al jaren samen met de ‘workgroup against fatigue’, jaarlijks wordt meegedaan aan een sensibiliseringscampagne waarbij een screening voor vermoeidheid wordt gedaan bij de patiënten.

•

Het beleid inzake cytostatica is goed gestructureerd. Voorbeelden hiervan zijn het uniforme voorschift voor cytostatica, en de centralisatie van de toediening van cytostatica op het oncologisch dagziekenhuis en op één verpleegafdeling, nl. oncologie. De aanwezigheid van de bereidingsruimte voor cytostatica op het dagziekenhuis, heeft ook een positieve invloed gehad op de betrokkenheid van de apotheker bij het medicatieproces van cytostatica.

•

Men heeft brede aandacht voor het welzijn van oncologische patiënten. Samen met het Sint-Jozefziekenhuis van Turnhout werd een oncologisch revalidatieprogramma opgestart. Dit bestaat uit een individuele fase tijdens de therapie (‘prevalidatie’) en een groepsaanpak na de therapie (eigenlijke revalidatie). Deze


29

groepssessies bestaan uit een fysiek luik en een psychosociale module. Meermaals per jaar worden infosessies over vermoeidheid georganiseerd door de hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis. Hiernaast is er ook aandacht voor het welbevinden van patiënten tijdens de ‘look good, feel better’ sessies, aangepaste schoonheidsadviezen voor (vrouwelijke) oncologische patiënten.

Non-conformiteit •

Er is op dit moment geen psychosociaal supportteam voor oncologische patiënten. Enkel voor palliatieve patiënten wordt dit voorzien via het palliatief team. De sociaal verpleegkundige die aangesteld is als halftijds borstverpleegkundige zal hiernaast ook halftijds ingezet worden voor de begeleiding van oncologische patiënten. Een psycholoog is niet beschikbaar voor oncologische patiënten. Men heeft een screeningsinstrument uitgewerkt voor nagaan van de psychosociale nood, maar dit wordt nog niet gebruikt, aangezien men door personeeltekort onvoldoende kan ingaan op de noden.

Tekortkomingen •

Het oncologisch beleid dient verder ziekenhuisbreed gestructureerd en gestroomlijnd te worden. In analogie met het zorgtraject dat men voor borstcarcinoom heeft aangevat, zou men het zorgbeleid voor alle oncologische patiënten verder moeten uitwerken. Hierbij denken we aan de indicatiestelling voor een interdisciplinair overleg, duidelijke afspraken omtrent communicatie naar en van verwijzende ziekenhuizen, en de communicatie aan patiënten en huisartsen.

•

Het verpleegkundig dossier bevat weinig ruimte voor de psychosociale aspecten van de zorg. Hierover wordt in praktijk dan ook niet systematisch genoteerd in het dossier.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om bij huisartsen te bevragen of zij de aanwezigheid op de MOC waar hun patiënt wordt besproken nodig en/of nuttig vinden.

•

We bevelen aan om de verschillende beleidsplannen binnen het oncologisch centrum te integreren tot een multidisciplinair beleidsplan.

•

We bevelen aan om de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, zoals ze bestaan op de verpleegafdeling oncologie, ook in te voeren in het oncologisch dagziekenhuis.

7.6 Sp-palliatief Algemene vaststelling •

De dienst telt 8 bedden en bevindt zich in een bijgebouw van het ziekenhuis.


30

Sterke punten •

De afdeling is erg huiselijk en comfortabel ingericht. Men beschikt over een ruime en gezellige leefkamer-eetzaal met aangrenzende keuken. Alle kamers zijn éénpersoonskamers en hebben een ingebouwd klapbed. Vanuit de afdeling heeft men een rechtstreekse toegang naar de tuin, tijdens de zomermaanden kan men zelfs de patiënt in bed buiten rijden.

•

‘ Zorg op maat van de patiënt’ wordt hier dagelijks in de praktijk gebracht. Zo wordt de dagindeling bepaald door de wensen van de patiënt: tijdstip van ontwaken, wassen en maaltijden; menu op vraag. Ook het fixatiearm beleid van de afdeling past binnen deze patiëntvriendelijke aanpak.

•

Vrijwilligers worden pas na een strenge selectie en een grondige opleiding op de dienst ingeschakeld. Men beschikt over een groep van een dertigtal vrijwilligers, waarvan sommigen al jarenlang komen helpen op de afdeling.


Er worden geen wekelijkse interdisciplinaire patiëntenbesprekingen gehouden. Uit de dossiers blijkt dat men de laatste maanden slechts één maal per maand een teamvergadering organiseert.

•

De afdeling heeft een klein normatief personeelstekort. Voor 8 palliatieve bedden zou men over 12 VTE verpleegkundigen moeten beschikken, terwijl het team uit 11,1 VTE verpleegkundigen bestaat. Na aftrek van ADV-dagen is dit in realiteit, gezien de leeftijdsverdeling van de equipe, nog een lager cijfer (+/- 9,5 VTE). Tijdens het gesprek werd aangegeven, en dit wordt ook in het jaarverslag vermeld, dat men er gezien de krappe bestaffing niet in slaagt om een permanente opleiding te voorzien voor de personeelsleden van minstens 2 dagen per jaar.

•

Niet enkel de orale medicatie wordt voor 24u door de nachtverpleegkundigen klaargezet, maar ook de injecteerbare medicatie. Zo liggen de opgetrokken spuiten al de voor de ganse dag voor gebruik klaar zonder patiëntidentificatie (bv. morfine en Dormicum®). Deze organisatie verhoogt niet alleen het risico op fouten, maar garandeert bovendien ook de bewaringsvoorwaarden van de medicatie onvoldoende (hygiëne, licht en temperatuur).

•

In de onthaalbrochure van de palliatieve afdeling wordt het team voorgesteld. Hierin beschrijft men de taken van de vrijwilligers: o.a. het helpen van verpleegkundigen bij de verzorging van patiënten. In de praktijk blijkt dit te gaan om helpen patiënten tillen en eten geven. Vrijwilligers kunnen echter niet ingezet worden voor het uitvoeren van verpleegkundige taken, zoals de verzorging van patiënten. Dit zou duidelijk moeten blijken uit de functieomschrijving voor vrijwilligers.

Tekortkoming •

In theorie kan men beroep doen op een psycholoog. In de praktijk is dit niet echt voorzien en gebeurt dit dan ook maar sporadisch (één maal per jaar).


31

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de opnamecriteria voor de palliatieve eenheid niet enkel binnen de dienst te hanteren, maar neer te schrijven en breder te communiceren binnen het ziekenhuis en naar externe verwijzers.

•

De dagelijkse zaalronde van de arts gebeurt om 17-18u, in aanwezigheid van de hoofdverpleegkundige. Advies om na te gaan of dit niet binnen de kantooruren zou kunnen georganiseerd worden.

7.7 Palliatieve functie Algemene vaststellingen •

In het ziekenhuis werd geopteerd om de palliatieve functie een coachende rol te geven voor de behandelende teams i.v.m. palliatieve zorgen. De vraag tot begeleiding kan gesteld worden door de leden van het behandelende team, niet door de patiënt of zijn familie. Verder verlopen alle opnameaanvragen voor de palliatieve eenheid via het palliatief team, en wordt het palliatief team steeds ingeschakeld bij een vraag voor euthanasie.

•

In 2006 werden 141 patiënten begeleid, 92% van de patiënten had een oncologische aandoening. De gemiddelde duur van een begeleiding was 6 dagen. De helft van de aanvragen betrof patiënten die opgenomen waren op de dienst oncologie. Net niet de helft van de begeleide patiënten ging naar huis.

Sterk punt •

Afspraken zijn duidelijk neergeschreven in procedures: aanvraag ondersteuning door palliatief support team, opnameprocedure palliatieve eenheid, stappenplan bij vraag voor euthanasie…

Tekortkomingen •

Er zijn in het ziekenhuis, uitgezonderd de procedure rond mondzorg, geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv. plotse achteruitgang algemene toestand, ...). Ook het pijnbeleid voor palliatieve patiënten is niet uitgewerkt in procedures. Op dit moment beperkt het pijnbeleid in het ziekenhuis zich tot postoperatieve pijn. De palliatieve referentieverpleegkundigen beschikken wel over een infomap i.v.m. pijn.

•

Het palliatief team kan niet beschikken over een gespreksruimte. Gezien het grote aandeel meerpersoonskamers in het ziekenhuis blijkt dit een knelpunt te zijn. Bij de geplande verbouwingen wordt op elke afdeling een gespreksruimte voorzien.


32

•

Continue ziekenhuisbrede communicatie en bewustmaking rond palliatief beleid blijft nodig. Zo zijn niet alle personeelsleden op verpleegafdelingen even goed op de hoogte van de werking van het palliatief team, sommige verpleegkundigen denken hierbij bv. enkel aan verwijzing naar de palliatieve eenheid. Het palliatief team beschikt bv. niet over een eigen infobrochure, het team wordt nu enkel vermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis.

7.8 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststellingen •

De dienst spoedgevallen staat in voor de bestaffing van de MUG. Het ziekenhuis heeft geen eigen ambulancedienst.

•

In het jaar 2006 waren er 16681 patiënten op spoed en 1003 MUG-oproepen. Dit komt neer op een 50-tal patiënten per dag.

•

Er zijn 2 boxen voor de opvang van kritieke patiënten, een zaal voor tijdelijke hospitalisaties met 4 bedden, een isolatiekamer, en 4 boxen, waarvan één specifiek ingericht voor kinderen. Daarnaast is er nog een zaal voor medische beeldvorming. De verschillende lokalen zijn met verschillende kleuren aangeduid naargelang de urgentiegraad.

•

In de nabije toekomst wenst men een associatie te vormen met het SintJozefziekenhuis.

Sterke punten •

Binnen de dienst spoedgevallen is er een volledige radiologiezaal geïntegreerd. Personeel van de dienst medische beeldvorming komen er de courante onderzoeken uitvoeren. Dit zorgt enerzijds voor meer comfort bij de patiënt, en ontlast anderzijds het personeel van logistieke taken. Bovendien wordt de patiëntenstroom op de dienst medische beeldvorming minder verstoord door spoedgevallen.

•

Er is de laatste jaren sterk geïnvesteerd in technologische vernieuwing. Elke box beschikt over draadloze monitoring. Het overgrote deel van de medicatie en spalken bevinden zich in elektronische bediende kasten, wat een goede en eenvoudige stockcontrole mogelijk maakt. Er wordt gewerkt met een elektronisch patiëntendossier met een sluitend aanlogsysteem (badge). Hierbij kunnen alleen artsen medicatie voorschrijven, maar kunnen verpleegkundigen de mondeling medische orders neerschrijven, die dan dagelijks geautoriseerd worden. Deze informatica-ondersteuning laat ook een triage toe van de patiënten volgens het Manchester Triagesysteem.

•

Er wordt bewust gekozen voor invulling van een volwaardige bestaffing van permanenties: er zijn drie verpleegkundigen continu aanwezig, en voor de medische permanentie wordt volledig beroep gedaan op spoedartsen, er zijn geen specialisten met ziekenhuisactiviteiten die hier medische permanenties doen. De dienst beschikt 24u/24u over administratieve ondersteuning.


33

•

De spoedafdeling beschikt over een mooi ingerichte pediatrische box.

•

De huisartsen krijgen een verslag van elke patiënt die zich op spoed kwam aanbieden.

Tekortkoming •

In de zaal waarin de tijdelijke hospitalisaties plaatsvinden, zijn de posities enkel van elkaar gescheiden door middel van gordijntjes. Dit houdt zijn beperkingen in naar privacy.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om, in het kader van de kwaliteitsbewaking met betrekking tot de werking van de dienst, te komen tot het meer systematisch registreren van statistische gegevens die als kwaliteitsparameters kunnen gebruikt worden, zoals wachttijden, opname, doorverwijzingen, opname intensieve zorgen, evaluatie van de triage …. Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.

•

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo gebruikt men op dit moment voornamelijk de algemene informatiebrochure over de dienst spoedgevallen. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over frequent voorkomende urgenties (wondhechting, gips, verstuiking…). Ook over het triagesysteem/kleurcodes en de wachttijden kan men de patiënten nog meer informeren.

•

In het attest “ontslag tegen medisch advies” kan een verwijzing opgenomen worden naar de schriftelijke informatie die de patiënt ontvangen heeft.

•

We bevelen aan om formele afspraken te maken met de psychiatrische ziekenhuizen in de regio omtrent opvang van psychiatrische urgenties.

•

Ondanks de nabijheid van verschillende chemische en farmaceutische bedrijven beschikt men niet over een ruimte voor decontaminatie van slachtoffers. Men speelt met de idee hiervoor een deel van de garage in te richten. In dit kader, maar ook met oog op een eventuele uitbreiding bij het concentreren van spoedgevallen op deze dienst, lijkt het ons aangewezen vergelijkbare diensten in andere ziekenhuizen aan een grondig onderzoek te onderwerpen.

7.9 Intensieve zorgen Algemene vaststelling •

De functie telt 6 erkende bedden, er staan er acht opgesteld. Alle boxen zijn gelijkaardig uitgerust maar de eerste box heeft bovendien een sas. Omwille van het aanhoudend beddentekort werd een jaar geleden de zesde patiëntenbox verbouwd tot een kamer met drie bedden.


34

Sterke punten •

De Intensieve Zorgen afdeling heeft een grote traditie in het gestructureerd werken. Zo worden heel wat controles uitgevoerd aan de hand van checklisten, en zijn de taken duidelijk verdeeld over de dag. Tegen de middag zijn alle parameters (drukmetingen, vochtbalans…) van de patiënten opgenomen, is de arts langs geweest en zijn alle voorschriften klaar om naar de apotheek te vertrekken. Voor specifieke projecten wordt er telkens een aparte werkgroep opgericht of referentieverpleegkundigen aangeduid.

•

Op de afdeling werkt men met een zelf ontwikkeld multidisciplinair papieren dossier waarin het medische en verpleegkundige luik geïntegreerd zijn. Ook paramedici (kine, ergo, logo) noteren in dit dossier.

•

De dienst hanteert een zeer degelijk uitgewerkt inscholingsprogramma en –handleiding.

•

Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen (werkzaam op Intensieve Zorgen) moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoeg iedereen deze beroepstitel.

•

Men heeft, onder druk van de overbezetting, een duidelijk opnamebeleid ontwikkeld in overleg met het operatiekwartier. Zo werkt men met optionele en essentiële opnames. Wanneer een operatie waarbij een essentiële opname gevraagd werd, gepland is, maar er is geen bed beschikbaar, dan wordt de operatie uitgesteld.


De erkenningstoestand stemt niet overeen met de effectieve exploitatie. Ook bij de geplande uitbreiding (tot 15) dient men telkens de erkenning mee aan te passen.

•

In de functie worden ook kinderen opgenomen (ongeveer 2 keer per jaar). Er bestaat echter geen geschreven overeenkomst met het zorgprogramma voor kinderen in het ziekenhuis. Deze schriftelijke samenwerkingsovereenkomst, die op initiatief van het diensthoofd van het zorgprogramma dient gesloten te worden, moet de voorwaarden van door- en terugverwijzing naar de functie te bevatten, meer in het bijzonder met betrekking tot het niet beperken van de bezoekuren voor ouders, de mogelijkheid om minstens een ouder steeds bij het kind te laten blijven en alle onderzoeken en behandelingen bij te laten wonen, auditieve en visuele scheiding met het gebeuren bij volwassenen, de continuïteit van zorg, de toepassing van de richtlijnen en procedures voor de preventie en behandeling van pijn zoals nader omschreven in het multidisciplinair handboek en andere aspecten van kindvriendelijkheid.

•

Tijdens het bezoek werden verschillende mobiele zuurstofrecipiënten gezien die zonder beveiliging stonden opgesteld. Zuurstofflessen dienen steeds zo gestockeerd te worden dat ze niet kunnen omvallen.


35

Tekortkomingen •

Een aantal posities (drie) worden gescheiden door een gordijn. Gelet op de privacy van de patiënten kan gesteld worden dat vaste wanden heden ten dage een minimum zijn.

•

De bestaande uitrukprocedure voor een interne MUG voorziet dat één verpleegkundige van Intensieve Zorgen de dienst verlaat voor deze interventie. Gezien de minimale permanentie tijdens de nachtdienst (2 verpleegkundigen) dient deze procedure onmiddellijk te worden herbekeken. Vanuit patiëntenveiligheid kan het niet dat men 8 patiënten alleen achterlaat met één verpleegkundige.

•

De nooduitgang via de airco-ruimte en het dak, is niet aangeduid. Niet-personeelsleden kunnen in een noodsituatie onmogelijk vermoeden dat men langs deze weg de functie kan verlaten.

•

Er is een tekort aan bergruimte. Zetels en ander materiaal staan opgeslagen in de technische ruimte (airco).

Aanbevelingen •

Patiënten die ontslagen worden van de dienst Intensieve Zorgen worden door het verpleegkundig personeel (van Intensieve Zorgen) naar de afdeling gebracht en aldaar geïnstalleerd (een tijdsinvestering van minstens 30 minuten). Advies om te onderzoeken of het niet mogelijk is dat de afdeling zelf zijn patiënt komt afhalen. Dit gezien men op Intensieve Zorgen soms werkt aan minimumbestaffing en daarbij steeds de mogelijkheid bestaat van een interne MUG.

•

In de patiëntenboxen zijn geen pc’s voorhanden. Voor het vlot werken, maar ook naar de toekomst wanneer een elektronisch patiëntendossier of geneesmiddelenvoorschrift zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.

•

Aanbeveling om een specifieke onthaalbrochure voor de dienst te ontwikkelen. Er zijn weinig tot geen informatiefolders voor de patiënten en/of familie. Nochtans is het informeren van de patiënt de laatste jaren nog belangrijker geworden sinds de publicatie van de wet op de patiëntenrechten.

7.10 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is sinds 2 jaar gesitueerd op twee locaties. Er zijn zes operatiezalen in de nieuwbouw en twee operatiezalen op de vroegere locatie. De zalen op de oude locatie worden maar door enkele specialismen gebruikt (o.a. plastische heelkunde en oftalmologie) en zijn quasi nooit tezelfdertijd in gebruik; samen zijn ze zo’n vijf halve dagen per week open.


36

•

De personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit vijf grote groepen: omloop-, anesthesie- en recoveryverpleegkundigen (samen 26,80 VTE), 14 (privé-)instrumentisten en logistiek personeel (7,10 VTE). Daarbij komt nog de hoofdverpleegkundige (1 VTE) en 0,5 VTE administratieve ondersteuning.

•

De omloopverpleegkundigen stellen ’s namiddags de instrumentensets samen op de CSA. Er wordt ook op OK gesteriliseerd. Er is een onreine zone met een wasstraat en definfectietoestel en een autoclaaf. Het desinfectietoestel wordt voornamelijk gebruikt voor de klompen en het intubatiemateriaal, de autoclaaf wordt maar een paar keer per week gebruikt voor valinstrumenten.

Sterke punten •

De omloopverpleegkundigen fungeren als “micro-veiligheidscoördinatoren”: zij worden verantwoordelijk gesteld voor het correct gebruik van de verschillende apparaten, de gepaste opvang van de patiënten, de juiste positionering… Hierdoor spelen zij een centrale rol in de patiëntveilige passage doorheen het operatiekwartier.

•

De apothekers komen ter plaatse en houden zich bezig met het stockbeheer van de medicatie en allerhande medisch materiaal (bv. protheses). Per zaal (inclusief recovery) wordt gewerkt met een koffertje met verdovende medicatie. Deze koffertjes worden ’s avonds aangevuld, vanaf dan wordt nog enkel met de wachtkoffer gewerkt.

•

Er wordt gewerkt met een elektronisch plannings- en opvolgingssysteem. Hieruit kan men gemakkelijk operatietijden halen waarop het OK-comité zich dan baseert om de operatiezalen toe te wijzen.

•

Bijna het voltallige verpleegkundige personeel heeft de opleiding “stralingsprotectie” genoten. Hoewel dit niet een strikte norm is kan men dit vanuit het kwalitatieve oogpunt zeker waarderen.


Kinderen en volwassenen worden tezelfdertijd in dezelfde ruimten opgevangen, er is geen strikte scheiding tussen beide mogelijk. Er is geen specifieke ontvangstruimte (kinderen en hun ouders wachten op de recovery) en de 12 posities in de ontwaakzaal zijn enkel van elkaar gescheiden door middel van gordijntjes.

•

Ondanks het feit dat het gebouw amper twee jaar oud is, is de vloer op vele plaatsen verpulverd waardoor de vloerbedekking erboven op talrijke plaatsen scheuren vertoont. Ook de muurbepleistering laat op verschillende plaatsen los.

Tekortkomingen •

Zowat alle chirurgen stellen verpleegkundigen te werk op zelfstandige basis. Ook deze verpleegkundigen dienen deel uit te maken van het verpleegkundige team onder toezicht en controle van de hoofdverpleegkundige. Aangezien alle verpleegkundige


37

activiteiten die in de instelling gesteld worden, vallen onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden. •

De ontvangstruimte is een parkeerzone voor bedden in de gang voor de operatiezalen en er is geen permanent (verpleegkundig) toezicht op deze patiënten. De (gepremediceerde) patiënt beschikt niet over een oproepsysteem.

•

Doordat de ontvangstruimte zich situeert binnen de semi-kritische zone is het toegangsbeleid moeilijk te volgen. De toegangssluizen worden dan ook niet gebruikt. De logistieke assistenten van de afdeling komen met de patiënt tot in de gang, waar zich ook de operatiezalen bevinden. Men dient dan ook de toegangsvoorwaarden opnieuw kritisch te bekijken.

•

Patiëntenvervoer van de verpleegeenheid naar het operatiekwartier gebeurt door logistieke medewerkers. Vanuit patiëntveiligheidsoogpunt lijkt het beter om het patiëntenvervoer steeds onder toezicht te laten gebeuren van een verpleegkundige, gezien enerzijds de toestand van de patiënt (prémedicatie …), en anderzijds de mogelijkheid tot directe mondelinge overdracht tussen de verpleegkundigen van de ontwaakzaal en de verpleegeenheid.

Aanbevelingen •

Sterilisatie is een technische vaardigheid die steeds meer een specifieke deskundigheid en ervaring vereist. In dat opzicht is het normaal om te evolueren naar een systeem waarbij alle sterilisatieactiviteiten door de CSA uitgevoerd worden of onder hun hoede vallen. De verzelfstandiging van de CSA was hierbij een belangrijke stap, maar in de toekomst zullen nog andere maatregelen nodig zijn (sterilisatie op OK / samenstellen van de sets). We adviseren dan ook om in overleg met alle betrokken partijen een duidelijk tijdskader uit te stippelen en daarbij alle noodzakelijke randvoorwaarden op te lijsten.

•

Er bestaan momenteel vage ideeën om het aantal groepen verpleegkundigen te reduceren, zodat verpleegkundigen flexibeler inzetbaar worden bij ziekten en langdurige afwezigheden. We bevelen aan deze ideeën concreet uit te werken en met alle betrokken partijen te bespreken.

•

Wij adviseren om ook op recovery te voorzien in een micro-veiligheidscoördinator en in overleg met de artsen en logistiek assistenten na te gaan hoe dergelijk systeem ook op medisch en logistiek vlak uitgewerkt kan worden (anesthesiegebeuren, patiëntencontact tijdens het vervoer). Een kwalitatieve en patiëntveilige zorg is immers eenieders zorg en hiervoor wordt best het hele traject van vertrek op de afdeling tot terugkeer onder de aandacht gebracht.

•

We bevelen aan bij de aanpassingen in het kader van het zorgprogramma voor kinderen oog te hebben voor het gehele traject dat kinderen volgen en dit kindvriendelijk uit te werken.


38

7.11 Sterilisatie Algemene vaststellingen •

Sterilisatie is een autonome dienst sedert april 2006 en beschikt over een eigen (waarnemend) hoofdverpleegkundige.

•

De centrale sterilisatieafdeling is volledig nieuw en heeft een strikte scheiding tussen de 3 zones, onrein, rein en steriel.

Sterke punten •

De CSA ligt op de eerste verdieping, vlak onder het OK, waarmee het via een exclusieve lift verbonden is.

•

De CSA beschikt over een apart lokaaltje (“het winkeltje”) met afhaalbalie waar het steriele materiaal van de verpleegafdelingen kan opgehaald worden. Alle materiaalbewegingen worden er geregistreerd. Op die manier wordt vermeden dat onbevoegden de CSA moeten betreden.


Het steriele afdekmateriaal, zowel uitgepakt als niet uitgepakt, wordt buiten de CSA, in de gang, opgeslagen. De kartonnen dozen waarin zich het afdekmateriaal bevindt, staan er gewoon op de grond gestapeld, voor iedereen bereikbaar en zonder enige vorm van toezicht. Het opslaan van steriele materialen op dergelijke wijze houdt risico’s in naar beschadiging van de steriele barrière, hetzij door rechtstreekse beschadigingen, hetzij doordat vocht doorheen de kartonnen dozen dringt. Bovendien moeten medewerkers hierdoor regelmatig de reine zone verlaten.

•

De sterilisatie gebeurt niet volledig centraal. Er stond op datum van bezoek nog een autoclaaf op het OK, die door het personeel aldaar bediend wordt. Op de spoedgevallendienst wordt het materiaal gedesinfecteerd voor het naar de CSA vertrekt. Het materiaal van de verpleegafdelingen wordt op de verpleegafdelingen gereinigd. Hoe de sterilisatie van de endoscopen van gastro-enterologie gebeurt, is onduidelijk. Tot alle sterilisatie centraal gebeurt, is het belangrijk dat de hoofdverpleegkundige van de CSA, samen met de hoofdapotheker, hierop zicht krijgen. Het moet duidelijk zijn: o o o o o

In welke gevallen de autoclaaf gebruikt mag worden Welke categorieën van instrumenten wel en welke niet in aanmerking komen. Wie deze autoclaaf mag bedienen Hoe de registratie verloopt (wanneer, wat en wie) Hoe de periodieke controleprocedures worden uitgevoerd, aangezien dit alles onder de eindverantwoordelijkheid van de apotheker valt.

Momenteel laat de procedure “afspraken met OP II” teveel ruimte tot interpretatie: zo Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis, E 063

39

mag de autoclaaf slechts “in uitzonderlijke omstandigheden” gebruikt worden, en valt het gebruik ervan onder de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier. Nergens is echter formeel vastgelegd wat uitzonderlijke omstandigheden zijn.

Tekortkomingen •

Er bestaat geen gestructureerd overleg tussen de apotheker, de sterilisatieverantwoordelijke en het hoofd van het operatiekwartier. Er bestaat enkel een informeel overleg. Omtrent de OK-planning is er zelfs geen overleg met de CSA. Men zou moeten evolueren naar meer formele, gestructureerde overlegmomenten met een duidelijke agenda en verslaggeving. Deze verslaggeving kan vooral in opvolging van afspraken of richtlijnen zijn nut bewijzen.

•

Geen enkel personeelslid heeft een specifieke opleiding genoten. Alle personeelsleden werkzaam op de CSA dienen een specifieke opleiding te hebben gevolgd. Binnenkort start een verpleegkundige met een opleiding tot sterilisatiedeskundige.

•

Sealtest en helixtest worden niet uitgevoerd. Sealtest en helixtest worden best dagelijks uitgevoerd. De testhelix staat model voor de holle medische instrumenten die in de praktijk in de sterilisator gesteriliseerd worden.

•

Het personeel van OK staan buiten de openingsuren van de CSA soms in voor de sterilisatie. Deze personeelsleden hebben geen specifieke opleiding genoten, en dit is ook in de toekomst niet voorzien. Bovendien is hun ervaring veel beperkter. Gezien sterilisatie in steeds toenemende mate een professionele aangelegenheid wordt, dient deze werkwijze in vraag gesteld te worden.

•

Zwangeren worden niet vervangen. De toenemende activiteiten en verantwoordelijkheden van de sterilisatie zetten de personeelsbestaffing onder druk. De verhouding werklast-personeelsbestaffing dient dan ook nauwlettend in het oog gehouden te worden.

•

Het gesteriliseerde materiaal wordt opgeslagen in rekken welke scherpe kanten vertonen. Deze opslag van de steriele goederen houdt momenteel een risico in tot scheuring van verpakkingen. Men dient hierbij rekening te houden bij de keuze van inpakmateriaal.

Aanbevelingen •

We bevelen aan een advies te vragen aan de arbeidsgeneesheer omtrent de inzet van zwangere personeelsleden op de CSA. Momenteel bestaan hieromtrent geen richtlijnen in het ziekenhuis. De belangrijkste risico’s voor zwangeren op een CSA zijn: bloedcontacten, tillen van lasten en ethyleenoxide.

•

Sterilisatie is een technische vaardigheid die steeds meer een specifieke deskundigheid en ervaring vereist. In dat opzicht is het normaal om te evolueren naar een systeem waarbij alle sterilisatieactiviteiten door de CSA uitgevoerd worden of onder hun


40

hoede vallen. De verzelfstandiging van de CSA was hierbij een belangrijke stap, maar in de toekomst zullen nog andere maatregelen nodig zijn (sterilisatie op OK / samenstellen van de sets). We adviseren dan ook om in overleg met alle betrokken partijen een duidelijk tijdskader uit te stippelen en daarbij alle noodzakelijke randvoorwaarden op te lijsten. •

De beschikbare ruimte is niet altijd even functioneel ingericht. Zo kan een ergonomische inpaktafel bij gebrek aan een stopcontact niet gebruikt worden waarvoor ze bedoeld was. Verder communiceert het personeel tussen de onreine en reine zone met briefjes omdat de intercom te decentraal is ingebouwd. De lifthallen zijn uitgerust met gewone deuren i.p.v. schuifdeuren, wat de passage bemoeilijkt. De temperatuur loopt op in de reine zone en is moeilijk regelbaar. Advies om dergelijke praktische ongemakken op te lossen en in de toekomst het personeel van de CSA voldoende nauw te betrekken bij technische aangelegenheden.

•

Om historische redenen bestaat er nog een aparte personeelsequipe in de onreine en in de reine-steriele zone van de CSA. Dit bemoeilijkt een flexibele inzet van het personeel, wat vooral bij ziekte en verlofperiodes een probleem kan vormen naar continuïteit.

•

De CSA beschikt over een systeem waardoor traceerbaarheid van instrumenten mogelijk is maar de procedure wordt niet door alle artsen gevolgd, waardoor traceerbaarheid niet altijd kan gegarandeerd worden. We bevelen aan de stipte naleving van deze procedure op te volgen.

•

Wij bevelen aan de CSA meer inspraak te geven in de planning van OK, dit met het oog op een optimale sterilisatieorganisatie en de garantie dat de gevraagde instrumenten op de gewenste tijdstippen steriel afgeleverd kunnen worden.

7.12 Chirurgisch-internistisch dagziekenhuis Algemene vaststellingen •

Het dagziekenhuis telt 2 éénpersoonskamers, 9 tweepersoonskamers, 1 vierpersoonskamer en 6 zetelposities. Aan de andere kant van de gang is de afdeling Kortverblijf.

•

Het dagziekenhuis is een gemengd dagziekenhuis. Naast chirurgische en inwendige ingrepen is er ook plaats voor de pijnkliniek, slaaplabo en infuustherapie.

•

De planning van patiënten voor infuustherapie gebeurt op het dagziekenhuis zelf, de andere ingrepen worden centraal gepland.

• •

Het dagziekenhuis beschikt niet over een eigen operatiezaal. Het dagziekenhuis beschikt over 2 klinische paden; nl. arthroscopie knie en cystoscopie met prostaatbiopten.


41

•

In 2006 werden in het dagziekenhuis 6676 patiënten opgenomen, waarvan 4120 chirurgische. Er worden ook kinderen opgenomen indien het pediatrisch dagziekenhuis gelegen op de kinderafdeling volzet is.

Sterke punten •

Het beleid inzake dagingrepen werd samen met de huisartsen uit de regio en het Sint Jozefziekenhuis uitgewerkt. Huisartsen kunnen de richtlijnen voor beide ziekenhuizen inzake preoperatief beleid en postoperatieve zorg terugvinden op de beveiligde website www.hvrt.be van de huisartsvereniging. Deze richtlijnen worden jaarlijks in overleg geactualiseerd.

•

Het chirurgisch dagziekenhuis beschikt over een jaarverslag waarin naast algemene informatie, cijfergegevens en middelenbespreking, ook een beleidsplan met een sterkte-zwakte analyse, beleidsvoorstellen en werkpunten worden aangehaald.


De capaciteit aan bedden waarover men beschikt is onvoldoende t.o.v. de activiteit. Heel wat dagpatiënten worden op gewone verpleegafdelingen opgenomen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. Het dagziekenhuis heeft bovendien geen zicht op het percentage dagpatiënten dat op hospitalisatie-afdelingen wordt opgenomen.

•

De afstemming operatieprogramma en opnamebeleid (centraal) is bovendien niet optimaal waardoor de wachttijden kunnen oplopen en onvoorziene overnachtingen regelmatig voorkomen.

•

Gedurende de openingsuren beschikt het dagziekenhuis niet over een administratief personeelslid. Op dit moment worden heel wat administratieve taken opgenomen door de hoofdverpleegkundige, zoals bv. het registreren van opnameduur en ontslaguur, verwerking van de pijnmeting binnen het klinisch pad ‘artro knie’.

•

In het dagziekenhuis zijn enkel de éénpersoonskamer voorzien van een toilet. In de andere kamers staat een toiletstoel ter beschikking van de patiënten. Deze kamers zijn hierdoor niet aangepast aan de aard van de onderzoeken (bv. coloscopieën) en ingrepen.

Tekortkomingen •

Het huidige personeelsbestand van 6,4 verpleegkundigen is te nipt gezien ook internistische patiënten worden opgenomen. Systematisch komt personeel van de afdeling kortverblijf op het dagziekenhuis werken wegens personeeltekort. Van de vliegende equipe wordt geen gebruik gemaakt.

•

De architectuur voldoet niet meer aan de huidige verwachtingen inzake ruimte, privacy en sanitaire voorzieningen.


42

o De toiletten voor de patiënten, personeel en bezoekers, de bedpanspoeler, afgesloten douche dat dienst doet als opberglokaal, lavabo en urinoir bevinden zich allemaal kort op elkaar in éénzelfde ruimte. o Het vasectomielokaal oogt allesbehalve aangenaam en bevat 2 oudere zetels en 2 ijzeren kastjes. Deze doen dienst als afscherming. De vloerbekleding ligt los. Tevens is er geen daglicht. •

Er is geen gestructureerd overleg tussen het dagziekenhuis en het operatiekwartier. De planning/voorrang van dagpatiënten in het totale OK-programma zou hier aan bod moeten kunnen komen.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om een beter zicht te krijgen op de wachttijden en deze terug te registreren zoals men deed i.v.m. de klinische paden. Hieruit kan men dan verbeterpunten uithalen.

•

We bevelen aan de bestaande brochures van kortverblijf ook te gebruiken op het dagziekenhuis.

•

We bevelen aan om de geplande postoperatief telefonische bevragingen a.d.h.v. gestandaardiseerde vragenlijst te doen, uit te voeren.

7.13

Apotheek

Algemene vaststelling •

De bereiding van cytostatica gebeurt op het oncologisch dagziekenhuis. Gezien de tijdelijke verhuis van het oncologisch dagziekenhuis, in het kader van renovatie, worden de cytostaticabereidingen vanaf december in de apotheek gemaakt.

Sterke punten •

De apotheek werd vernieuwd in 2005. Men beschikt over een mooie infrastructuur: grote ruimtes met veel daglicht, een grote vergaderzaal, elektronisch gestuurde bergingskasten voor medicatie.

•

De apotheek is sterk betrokken bij het beleid binnen het ziekenhuis. Zo is de hoofdapotheker lid van het directiecomité, en zijn er tal van overlegstructuren tussen apotheek en andere diensten.

•

Een aantal processen werden de laatste jaren uitgewerkt, gereorganiseerd en verbeterd. Voorbeelden hiervan zijn het uniforme voorschift voor cytostatica, de centralisatie van de toediening van cytostatica op oncologisch dagziekenhuis en één verpleegafdeling, oncologie. Ook het proces van distributie en stockcontrole van verdovende medicatie werd recent op punt gezet.


43


Ongeveer 60% van de voorschriften zijn eigenlijk ‘naschriften’. Alle afdelingen beschikken nog over een stock van medicatie. Voor het opstarten van een behandeling wordt vaak geput uit deze stock. Naar de apotheek vertrekken zo twee soorten voorschriften. Een eerste soort, de ‘P-staat’, om de afdelingsstock aan te vullen en een tweede soort, de individuele voorschriften met patiëntgebonden medicatie. De afdelingsstocks kunnen enkel voor ‘spoedgevallen’ gebruikt worden. In dit opzicht dient de voorraad van de afdelingsstocks geherevalueerd te worden en geminimaliseerd tot die medicatie die hiervoor nodig is. Ook het gros van de voorschriften voor de narcotische medicatie zijn ‘naschriften’, de voorschriften die gelinkt zijn aan de fiches voor stockcontrole worden pas naar de apotheek verstuurd na gebruik van alle medicatie op een fiche, bv. alle voorschriften verstuurd na gebruik van de 10 ampulles morfine.

•

Medicatievoorschriften zijn getekend, maar zijn niet voorzien van een identificatie van de voorschrijvende arts.

•

De bereiding van cytostatica gebeurt door apotheekassistenten, niet steeds onder rechtstreeks toezicht van de apotheker. De apothekers staan in voor de controle nadien. De bereiding dient steeds te gebeuren door de apotheker zelf, of in zijn aanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht.

•

Er gebeurt geen analyse van het geneesmiddelenverbruik per arts. Er gebeurt ook geen analyse van het antibioticumverbruik per pathologie. Dit is technisch wel mogelijk, maar de resultaten van deze analyse lijken tot nu toe niet relevant, aangezien medicatie niet steeds op naam van de voorschrijver wordt geregistreerd. We bevelen aan om met het oog op zo’n analyse medicatievoorschriften te registreren op naam van de individuele voorschrijver.

•

Men kampt met een personeeltekort inzake apothekers: men beschikt op dit moment over 2,7VTE, terwijl men voor de wachtdienst minstens over 3VTE zou moeten beschikken. Dit bestaffingsprobleem ligt vermoedelijk mee aan de oorzaak van enkele andere opgesomde verbeterpunten.

Tekortkomingen •

De medicatie wordt voor 24u klaar gezet door de nachtverpleegkundigen. Soms doet dezelfde nachtverpleegkundige ook de controle van alle klaargezette medicatie. Elders gebeurt de controle van deze klaargezette medicatie per shift bij de toediening. Op andere afdelingen zet men medicatie niet vooraf klaar. De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o in de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt; o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie;


44

o het grote aandeel ‘naschriften’, waardoor de apotheek geen controle meer kan uitoefenen; o geen identificatie van de arts op het voorschrift; o het overschrijven van medicatie-opdrachten door verpleegkundigen in het verpleegkundig dossier; o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op soms meerdere plaatsen in het dossier; o onvoldoende toezicht door artsen op deze medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling (er is zelfs geen plaats voorzien in het dossier voor een paraaf van de arts, de apotheek werd niet betrokken bij de ontwikkeling van het dossier); o medicatie wordt bij het klaarzetten soms reeds uit de verpakking gehaald, injecteerbare medicatie wordt soms vooraf opgetrokken voor 24u, waardoor controle van niet meer mogelijk is bij toediening; o medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geen patiëntenidentificatie, enkel een kamernummer; o het ronddelen van de medicatie op de maaltijdplateaus (soms zelfs door niet bevoegd personeel); o het nog niet beschikken over unitdoseverpakking voor alle medicatie (men heeft recent wel besloten om alles in unitdose aan te kopen of te herverpakken); o het opsparen van gedeelde tabletten voor een volgende toediening. •

Er is een procedure voor de registratie van de temperatuur van de koelkasten op afdelingsniveau. De temperatuursregistratie werd zeer recent opgestart. De verschillende stappen, welke ondernomen moeten worden bij temperatuursoverschrijding, zowel omtrent de medicatie als omtrent de herstelling van de koelkast worden echter niet beschreven in deze procedure. Zo bleek uit de temperatuursregistratie op verschillende afdelingen dat de gemeten temperaturen buiten de grenswaarden lagen gedurende meerdere dagen, zonder enige actie ter correctie.

•

Er is momenteel geen FONA-registratie binnen de apotheek. Advies om ook binnen de apotheek dergelijke registratie in te voeren en deze zo laagdrempelig mogelijk te houden.

•

In de ruimte voor de bereiding van cytostatica in het oncologisch dagziekenhuis staat een hoeveelheid materiaal in open rekken opgeslagen. Enkel het strikt noodzakelijke materiaal voor de bereiding kan in deze ruimtes worden opgeslagen in recipiënten die geen stof genereren, dit om het aantal partikels zo laag mogelijk te houden. Verder beschikt deze ruimte niet over een sas.

Aanbeveling •

We bevelen aan om de communicatie naar de afdelingen te intensifiëren. Zo lijkt het nuttig om bv. de info over de procedure voor controle van vervaldata op de afdelingen te herhalen, om misverstanden omtrent ieders taak hierin te vermijden (frequentie, wie doet wat, …).


45

7.14 Ombudsfunctie Algemene vaststellingen •

De ombudsfunctie wordt momenteel uitgevoerd door een sociaal verpleegkundige. Zij oefent deze functie halftijds uit sinds 01/10/2006, daarnaast werkt ze halftijds op de dienst patiëntenbegeleiding. Vanaf 01/12/2007 zal een andere persoon deze functie opnemen (halftijds). Dit zal niet meer gecombineerd worden met een andere functie in het ziekenhuis. De sollicitatie is lopende.

•

Maandelijks komt er een klachtencommissie samen bestaande uit verpleegkundig directeur, algemeen directeur, hoofdgeneesheer en ombudspersoon.


Mondelinge klachten (zonder schade) worden niet behandeld als klacht. Klachten moeten ook mondeling geuit kunnen worden.

•

Het huishoudelijk reglement ligt ter inzage aan het onthaal van het ziekenhuis doch dit wordt op geen enkele manier bekend gemaakt. Daarenboven is het niet gedateerd.

•

De ontvangstmelding aan de klager gebeurt niet steeds schriftelijk.

•

Bij de registratie van de klachten is niet steeds het resultaat van de afhandeling van de klacht terug te vinden.

•

De klachtenprocedure wordt onvoldoende bekendgemaakt. Voor de eigen medewerkers gebeurt dit via het intranet. Voor derden gebeurt dit via algemene folders en flyers van de Federale overheid (“een uitnodiging tot dialoog”) die op de diensten ter beschikking liggen. Men beschikt niet over een eigen brochure of folder. In de algemene opnamebrochure wordt onder het luik “patiëntendossiers en bescherming van de privacy” de ombudsdienst kort vermeld maar nog met de naam van de vorige ombudspersoon en ook de openingsuren ontbreken hier.

•

De ombudspersoon is bereikbaar via telefoon (tijdens kantooruren) en via mail; ze beschikt niet over een eigen bureel en er is geen signalisatie in het ziekenhuis om haar te bereiken.

Tekortkomingen •

De laatste jaren werd de combinatie van ombudspersoon met sociale dienst als een knelpunt ervaren, ten gevolge van de verschillende posities van waaruit moet gewerkt worden.

•

Het jaarverslag bevat een overzicht van het aantal klachten per soort maar geen aanbevelingen om klachten in de toekomst te voorkomen. De verslagen van de vergaderingen van de klachtencommissie bevatten enkel de


46

individuele klachten en de stappen die gezet werden door de ombudspersoon. Ze zijn geen weerslag van de bespreking op de vergadering. Op deze vergaderingen wordt geen analyse van de klachten gemaakt en werd het jaarverslag ook niet besproken. Er worden geen structurele beslissingen genomen naar aanleiding van gelijkaardige klachten. Nochtans zijn die er wel. In één maand waren er bijvoorbeeld minstens vijf klachten i.v.m. aanrekenen van supplementen voor een éénpersoonskamer; verschillende klachten i.v.m. de opvang op spoedgevallen enz. •

In de brief naar de klager worden zeer algemene en nietszeggende formuleringen gebruikt als “werd besproken in de commissie” en “er zal gepast gevolg aan gegeven worden”. Ook in de verslagen van de commissie is niet terug te vinden wat het “gepast gevolg” inhoudt.

Aanbeveling •

Een administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan een meerwaarde betekenen.


47

8 Milieu en hygiëne 8.1

Ziekenhuiskeuken

Tekortkomingen •

Kritische grenswaarden op het vlak van temperaturen worden op de verpleegafdeling soms overschreden. De bereide maaltijd mag maximum 1 uur op kampertemperatuur bewaard worden. Voor patiënten die tijdelijk afwezig zijn op de afdeling, moet nog een oplossing gevonden worden.

•

In de broodkeuken werd één werkoppervlak en 2 snijtoestellen ongereinigd achtergelaten. Om groei van micro-organismen te voorkomen moet er steeds een tussentijdse reiniging van oppervlakken en toestellen gebeuren.

Aanbevelingen •

Wij bevelen aan dat bij ontvangst van de goederen alle verpakkingen onmiddellijk verwijderd wordt (“decartonnage”). Op die manier kan vermeden worden dat ongedierte (of eitjes) in de voorraadkamers terecht komen.

•

De bewaring van bereide voedingsproducten uit risicogroep 4 is zeer verschillend: in gekoelde omstandigheden worden sommige sausen 2 maanden bewaard, terwijl de vanillepudding maximum 2 dagen na de bereiding wordt geconsumeerd. De tijd tussen de productie en de consumptie moet opgenomen worden in de lijst van kritische controlepunten.

8.2

Ziekenhuisafval

Geen opmerkingen

8.3 Mortuarium en autopsielokaal Non-conformiteit •

Ventilatie- en andere openingen zijn niet voorzien van roosters en/of vliegengaas.

Tekortkoming •

Er is geen reglement van inwendige orde voor het autopsielokaal. Dit reglement moet opgemaakt worden door het Comité Ziekenhuishygiëne en moet richtlijnen bevatten ter voorkoming van hinderlijke en onhygiënische toestanden.


48

Aanbevelingen •

Procedure opstellen m.b.t. manipulatie van stoffelijke overschotten: - verblijftijd op een patiëntenkamer na overlijden: de lijken worden zo snel mogelijk en ten laatste binnen de drie uur overgebracht naar een rouwkamer, een afdeling anatoompathologie of naar een afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal; - verblijftijd in een tijdelijke bewaarplaats (niet vergund mortuarium): indien een lijk wordt overgebracht naar een tijdelijke bewaarplaats wordt het binnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht naar een rouwkamer of een afdeling anatoompathologie; - verantwoordelijkheden, kwalificaties en bevoegdheden van het personeel: de manipulatie van de stoffelijke overschotten gebeurt door personeel met notie van de hygiënische aspecten i.v.m. overdraagbare aandoeningen; lijkverzorging door familie of door geestelijke begeleiders wordt alleen toegestaan onder toezicht van dit personeel.

•

Procedure opstellen m.b.t. lijkbehandeling in geval van andere godsdiensten.

8.4 Legionella Non-conformiteiten •

Er werd vastgesteld dat de reglementering op het gebied van legionellapreventie niet nageleefd wordt.

•

Daarom moet binnen de opgelegde termijnen de volgende maatregelen getroffen worden: o Beheersplan: gelet op een reële kans op gezondheidsrisico’s, moet een duidelijke risicoanalyse opgemaakt worden. Dit (vernieuwde) beheersplan moet door de toezichthoudende overheid geëvalueerd worden. o Bijkomende expertise: de legionellaproblematiek is complex en omvat verschillende dimensies. Daarom stellen wij een professionele aanpak voor met begeleiding door een externe deskundige. o Communicatie: met de toezichthoudende overheid moet een correcte en frequente communicatie worden uitgewerkt, voornamelijk het tijdig doorsturen van resultaten van staalnames en temperatuurmetingen, genomen maatregelen en opvolgacties. o Zodra 30% van de stalen de drempelwaarden van 1000 KVE overschrijdt, moet de verzorgingsinstelling, in samenwerking met de artsen die verbonden zijn aan de inrichting, de waakzaamheid voor mogelijke legionella-infecties bij personen binnen de inrichting opvoeren.


49

Aanbeveling •

8.5

Wij bevelen aan dat het comité voor ziekenhuishygiëne een verhoogde waakzaamheid instelt betreffende het voorkomen van nosocomiale longinfecties. Samen met de afdeling pneumologie moet elk verdacht klinisch beeld van een legionellose verder gescreend worden.

Waterdistributie

Aanbevelingen •

Het drinkwater uit het openbare waterleidingsnet, dat op de terreinen van de verzorgingsinstelling nog een behandeling ondergaat, moet jaarlijks geanalyseerd en getoetst worden aan het Besluit van de Vlaamse Regering van 13/12/2002 (Belgisch Staatsblad 13 december 2002). De monsters moeten zodanig genomen zijn dat ze representatief zijn voor de kwaliteit van het verbruikte water in het ziekenhuis.

8.6 Schoonmaak Tekortkoming •

Er gebeurt momenteel geen enkele evaluatie van de schoonmaakprocedures.

Aanbeveling •

8.7

In samenwerking met het CZH moet een nieuwe poetsprocedure uitgewerkt worden in geval dat op een hospitalisatieafdeling een epidemische verheffing zou plaats vinden met Clostridium difficile.

Linnenbehandeling

Geen opmerkingen.

8.8 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Tekortkoming •

Er moet een lijst (register) opgemaakt worden van alle gevaarlijke stoffen (irriterende, corrosieve, explosieve, oxiderende en schadelijke, Vlaremrubriek 17) waarop de volgende gegevens vermeld staan:


50

o de frequentie van het gebruik; o de juiste hoeveelheden; o de exacte plaats binnen het ziekenhuis waar het product is opgeslagen.

8.9

Biotechnologie


Het autoclaveringsproces van gecontamineerd materiaal wordt niet gevalideerd met een bio-indicator.

•

Op de deuren die toegang verlenen tot de laboratoria moeten de coördinaten van de verantwoordelijke vermeld staan. Bij de coördinaten van de verantwoordelijke ontbreekt het telefoonnummer.

Aanbeveling •

Bij het morsen van biologisch materiaal moeten de werkoppervlakken telkens ontsmet worden met een geschikt ontsmettingsmiddel. Het verdient een aanbeveling dat op het einde van een werkdag de werkoppervlakken gereinigd en ontsmet worden door een gekwalificeerde medewerker van het labo in plaats van door de poetsdienst.

8.10 Vergunningstoestand (milieu) Algemene vaststellingen

ZIEKENHUIS

SOORT

Deel/G-rubriek

VAN

VLAREM-vergunning Ziekenhuis: (klasse 1) Rubrieken 49.2 en 35 en 51.2 •

TOT 07/11/2008

De procedure voor de hernieuwing van de milieuvergunning werd aangevat.


51

9 Infectieziektenbeheersing Sterk punt •

Het effectieve gebruik van een gestandaardiseerde box voor bijkomende voorzorgsmaatregelen. De box bevat isolatiemateriaal en formulieren (decontaminatieformulier, ontslagformulier, …) en zorgt voor een vlotte opstart van de te nemen maatregelen, onafhankelijk van de beschikbaarheid van de ziekenhuishygiënist. Dit maakt ruimte om vanuit ziekenhuishygiëne de aandacht te richten op de evaluatie van de correcte toepassing.


Er is een ernstig tekort aan personeel voor het team ziekenhuishygiëne (arts en verpleegkundige ziekenhuishygiënist). De wettelijk bepaalde norm moet volledig worden ingevuld.

•

Er bestaat momenteel geen gestructureerd en volledig antibioticaformularium met adviezen voor profylactisch, empirisch en gericht antibioticabeleid en er is geen officieel bekrachtigde en effectief functionerende antibiotherapiebeleidsgroep.

•

Het team ziekenhuishygiëne houdt geen effectief toezicht op de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals o.a. het bouwen of verbouwen (KB 26 april 2007).

Tekortkoming •

De procedure handhygiëne laat op dit moment het dragen van gladde ringen, horloges en lange mouwen toe. Naast een aanpassing van de procedures is het noodzakelijk dat de directie en de hoofdgeneesheer stappen ondernemen om de strikte toepassing van de aangepaste procedure handhygiëne bevorderen. Hierbij zijn het dragen van korte mouwen en het volledig vrijhouden van de handen en voorarmen essentieel.

Aanbevelingen •

Er wordt nagegaan hoe de procedures via het intranet aan duidelijkheid en gebruiksvriendelijkheid kunnen winnen.

•

De jaardoelstellingen worden SMART geformuleerd. Dit betekent dat ze specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch en tijdsgebonden zijn.

•

De activiteiten van ziekenhuishygiëne worden verder geïnformatiseerd waardoor meer tijd wordt vrijgemaakt voor de evaluatie van de processen.

•

Gezien de ernstige infrastructurele beperkingen op het vlak van toilettoegang, is het aanbevolen extra maatregelen te nemen om de handhygiëne te versterken.


52

Brussel, 21/01/08

Tom Wylin Hoofdauditor inspectie

Michaëla Daelemans Auditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Gerda Schotte Auditor inspectie

Tania Vandommele Auditor inspectie

Koenraad Fierens Observator inspectie

Frank Noorts Auditor toezicht volksgezondheid

Emmanuel Robesyn Auditor toezicht volksgezondheid Patricia Schapmans Auditor toezicht volksgezondheid


53

Auditverslag Sint-Elisabethziekenhuis Turnhout

Recommend Documents