Auditverslag AZ Lokeren Mei 2012

Auditverslag AZ Lokeren Mei 2012

Inhoud 1

Inleiding .......................................................................................................................3

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Toepassingsgebieden ...................................................................................................3 Definities .......................................................................................................................4 Auditproces ...................................................................................................................5 Samenstelling van het auditteam ..................................................................................6 Auditplan .......................................................................................................................6

2

Situering van de instelling .........................................................................................8

3

Leiderschap .............................................................................................................. 10

3.1 3.2

Organisatiestructuur................................................................................................... 10 Beleids- en adviesorganen ........................................................................................ 10

4

Beleid en strategie ................................................................................................... 13

4.1 4.2 4.3

Beleidscyclus ............................................................................................................. 13 Lerende omgeving – patiëntveiligheid ....................................................................... 15 Formele afspraken ..................................................................................................... 17

5

Middelen ................................................................................................................... 17

5.1 5.2

Infrastructuur .............................................................................................................. 17 Patiëntendossier ........................................................................................................ 18

6

Medewerkers ............................................................................................................ 19

6.1 6.2 6.3 6.4

Personeelsbeleid ....................................................................................................... 19 Artsen ......................................................................................................................... 21 VTO ............................................................................................................................ 22 Bestaffing ................................................................................................................... 23

7

Processen ................................................................................................................. 24

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Organisatie van zorg .................................................................................................. 24 Procedurebeheer ....................................................................................................... 25 Vrijheidsbeperkende maatregelen ............................................................................. 25 Medicatiedistributie .................................................................................................... 28 Sterilisatie- en desinfectieprocessen ......................................................................... 32 Infectieziektenbeheersing .......................................................................................... 35

8

Resultaten ................................................................................................................. 39

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

Toegankelijkheid ........................................................................................................ 39 Patiëntgeoriënteerde zorg ......................................................................................... 39 Continuïteit van zorg .................................................................................................. 40 Samenwerking ........................................................................................................... 40 Cijfergegevens ........................................................................................................... 40

9

Zorg voor kinderen .................................................................................................. 42

10

Zorg voor chirurgische patiënten .......................................................................... 46

11

Zorg voor kritieke patiënten ................................................................................... 53

11.1 11.2

Spoedgevallen ........................................................................................................... 53 Intensieve zorgen....................................................................................................... 57

12

Zorg voor geriatrische patiënten............................................................................ 64 2

Auditverslag AZ Lokeren, E265, mei 2012

1

Inleiding

In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten. Vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Het ontwerpverslag wordt per e-mail bezorgd aan het ziekenhuis. Vervolgens is een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport in een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief bieden we de mogelijkheid tot een slotbespreking waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota, kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking werd gepland op dinsdag 04/09/2012, om 10u in zaal 0.01 in het Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35 te 1030 Brussel.

1.1

Toepassingsgebieden

1. Kwaliteit van zorg - Toetsing van de federale erkenningsnormen; - Evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. - Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Referentiekader-auditalgemene-ziekenhuizen/ 2. De vaststellingen van infectieziektepreventie worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid. INFECTIEZIEKTEPREVENTIE Toezicht op Team voor Ziekenhuishygiëne

-

Ziekenhuishygiëne (KB 26 april 2007): - Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid doorheen het ziekenhuis in verband met: - standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen; - isolatie van besmette patiënten ter indijking van overdracht van besmettelijke ziekten; - surveillance van ziekenhuisinfecties aan de hand van indicatoren die toelaten hun incidentie in de instelling te volgen en bij te sturen. - Opzetten van een epidemiebeleid. - Opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals: - het bouwen of verbouwen; - de activiteiten in het operatiekwartier en het verloskwartier; - de aankoop van materialen. - Implementatie van richtlijnen en aanbevelingen opgesteld door officiële instanties. - Uitwisselen van informatie en ervaring met andere instellingen binnen het kader van een samenwerkingsplatform op het gebied van 3


Comité voor Ziekenhuishygiëne

ziekenhuishygiëne. - Algemeen strategisch plan. - Jaarlijks beleidsplan. - Activiteitenverslag. - Verslag over de werking van het team. - Samenstelling van het comité en frequentie van vergaderen. - Controle op technieken van sterilisatie. - Antibioticumbeleid. - Uitwerken van richtlijnen voor en houden van toezicht op: - de methoden van wassen en verdeling van linnen; - de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken; - het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdelingen en de risicodiensten.

Antibiotherapiebeleidsgroep

-

Activiteiten, evaluatie, planning

Meldingsplicht infectieziekten

-

Profylaxedecreet (5 april 1995) en uitvoeringsbesluiten

1.2

Definities

In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Omdat het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan, moeten deze non-conformiteiten worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Omdat het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan, moeten ook deze tekortkomingen worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, voor sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Als er geen termijn aan gekoppeld werd, moet de non-conformiteit weggewerkt worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden. 4


1.3

Auditproces

Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door Zorginspectie werden ontwikkeld. Het ziekenhuis heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema’s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, kwaliteitsbeleid, dagziekenhuis, apotheek, centrale sterilisatie, zorgprogramma voor kinderen en N*, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, oncologie, infectieziektenbestrijding, gespecialiseerde spoedgevallen, palliatieve zorg, intensieve zorgen en operatiekwartier – recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleids- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteitshandboek. Op 11/05/2012 vond aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse plaats door het auditteam van Zorginspectie (“preaudit”). De audit vond plaats op volgende data: 15/05/2012

Audit

24/05/2012

Audit

31/05/2012

Audit

07/06/2011

Opmaak verslag

Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, … Er werden op de drie auditdagen in totaal 29 uren interview en rondgang georganiseerd. Tijdens de interviews waren er gesprekken met 4 directieleden, 3 patiënten, 8 artsen waarvan 5 medische diensthoofden, 17 verpleegkundigen waarvan 10 hoofdverpleegkundigen, 2 apothekers, het team ziekenhuishygiëne, de kwaliteitscoördinator, 1 spelbegeleidster, 1 sociaal verpleegkundige, 1 ergotherapeut, 1 CSA-medewerker. Volgende afdelingen werden tijdens de audit bezocht: OK met recovery, spoedgevallen, gemengd dagziekenhuis, kinderafdeling, IZ, geriatrie, inwendige 3, heelkunde 2, heelkunde 4, N*. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). Er werden 18 patiëntendossiers ingekeken. In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Zo worden leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis in kaart gebracht.

5


Daarna wordt er dieper ingegaan op enkele zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. De zorg voor kinderen, chirurgische, kritieke en geriatrische patiënten komt achtereenvolgens aan bod. Bij elk zorgtraject wordt, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), beschreven hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep.

1.4

Samenstelling van het auditteam

Veerle Meeus Koenraad Fierens Hanna Masson Caroline Broucke

1.5

Auditor Zorginspectie Hoofdauditor Zorginspectie Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid

Auditplan

Zorginspectie

Dinsdag 15/05/2012 Koenraad Fierens

Veerle Meeus

9:00 9:30

Voorstelling van de auditoren (20) en voorstelling van het ziekenhuis (20’)

10:00 11:30

Zorg voor kritieke patiënten: spoed

Zorg voor kinderen

11:30 13:00

Zorg voor kritieke patiënten: IZ/medium care

Verpleegafdeling

13:00 14:00

Middagmaal

14:00 16:00

Overleg auditoren

Donderdag 24/05/2012 Koenraad Fierens

Veerle Meeus

9:00 11:00

Zorg voor chirurgische patiënten: operatiekwartier, recovery, CSA, dagziekenhuis

Zorg voor geriatrische patiënten

11:00 13:00

Verpleegafdeling

Verpleegafdeling

13:00 14:00

Middagmaal

14:00 16:00

Overleg auditoren

6


Donderdag 31/05/2012 Koenraad Fierens

Veerle Meeus

9:00 – 11:00

Medicatiedistributie, apotheek

Aspecten van verpleegkundig beleid (o.a. HRM, VTO, kwaliteitsbeleid)

11:00 – 13:00

Medisch beleid (1u)

Verpleegafdeling

Algemeen beleid (1u) 13:00 – 14:00

Middagmaal

14:00 – 16:00

Overleg auditoren

Agentschap Zorg en Gezondheid – Toezicht Volksgezondheid, team infectieziektebeheersing

Donderdag 24/05/2012 Hanna Masson en Caroline Broucke

9:00 13:00

Rondgang op de verpleegafdelingen op verschillende campussen

13:00 14:00

Middagmaal

14:00 16:00

Gesprek met team ziekenhuishygiëne

7


2

Situering van de instelling

Naam

Algemeen Ziekenhuis Lokeren, partner van UZ Gent

Adres

Lepelstraat, 2

Gemeente

9160 Lokeren

Telefoon

+32 (0)9 340 83 63

Website

http://www.azlokeren.be/

e-mail

[email protected]

Erkenningsnummer

265

Inrichtende macht AZ Lokeren AV Lepelstraat, 2 9160 Lokeren

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Luc De Block

Directiecomité Van Vaerenberg, Dirk

voorzitter

algemeen directeur AZL

De Block, Luc

lid

voorzitter raad van beheer AZL

De Sweemer, Cindy

lid

financieel directeur AZL

Van Winckel, Dirk

lid

hoofdgeneesheer AZL

Van Rijsselberghe, Marleen

lid

directeur verpleging AZL

De Bondt, Dilia

secretaris

diensthoofd personeelszaken

Achtergrond Het AZ Lokeren is in oorsprong een OCMW-ziekenhuis. Op 1 januari 2005 werd dit omgevormd tot een autonome verzorgingsinstelling met een formeel samenwerkingsverband met het UZ Gent (partner). Momenteel wordt dit ziekenhuis beheerd door het OCMW, de stad Lokeren en het UZ Gent.

8


Erkenningstoestand Het ziekenhuis heeft een erkenning (tot 31/12/2011) voor 170 bedden: C

D

G

M

E

55

55

26

19

15

Het ziekenhuis is ook erkend voor: -

Functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg Functie palliatieve zorg Zorgprogramma cardiale pathologie A Zorgprogramma cardiale pathologie P Zorgprogramma oncologische basiszorg Zorgprogramma voor kinderen N*-functie Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Functie ziekenhuisapotheek Dienst medische beeldvorming waarin een transversale tomograaf staat opgesteld Functie ziekenhuisbloedbank

9


3

Leiderschap

3.1

Organisatiestructuur



De kern van het directiecomité is reeds lang actief binnen het ziekenhuis, in leidinggevende functies. Zij waren reeds in functie van voor de omvorming tot autonome verzorgingsinstelling. De hoofdgeneesheer werd benoemd in 2004. (AV)



Men werkt volgens een klassieke departementale organisatiestructuur, met een organogram dat opgebouwd is per beroepsgroep (geen integratie medisch-verpleegkundig) en per medische discipline. Er zijn geen pathologiegerelateerde clusters. Elke dienst heeft een (waarnemend) hoofdverpleegkundige. Zowel de directeur verpleging en de adjunct-verpleegkundig directeur sturen hiërarchisch en zorginhoudelijk aan. De verpleegkundige ziekenhuishygiëne stuurt voornamelijk zorginhoudelijk aan. Zij neemt echter ook een deel van de ochtendtoer (bespreking bestaffing en inzet mobiele equipe) en wachtdiensten voor haar rekening waarin ze wel hiërarchische beslissingen neemt. (AV)



Niet alle diensten (bv. IZ, dagziekenhuis) hebben een eigen medisch diensthoofd. (TK) Hoofdverpleegkundigen wenden zich in die gevallen voor problemen op hun afdeling tot verschillende artsen (bv. behandelende geneesheer, diensthoofd van een bepaalde discipline, …). Het is voor de medewerkers niet steeds duidelijk tot wie ze zich moeten wenden voor een bepaalde problematiek op hun dienst.



De ergotherapeut (1 VTE), logopedist (0,5 VTE), diëtisten (2 VTE), psychologen en een sociaal verpleegkundige zijn in loondienst tewerkgesteld binnen het ziekenhuis en behoren tot het verpleegkundig departement. (AV) Zij zijn niet weergegeven in het organogram. (TK) Een andere sociaal verpleegkundige behoort bij het administratief departement. We bevelen aan om na te gaan of aansturing van al de sociaal verpleegkundigen vanuit het verpleegkundig departement aangewezen is. (Aanb) Hiernaast zijn er nog paramedici (ergotherapeut, logopedist, kinesisten) en laboranten werkzaam in het ziekenhuis die niet in loondienst van het ziekenhuis zijn. Zij werken privé voor de specialist fysische geneeskunde (dienst fysiotherapie). (AV) Zij worden niet vermeld in het organogram van het ziekenhuis. (TK)

3.2

Beleids- en adviesorganen



De algemene vergadering telt veertien leden en komt twee maal per jaar samen. De Raad van Beheer (RvB) telt zeven stemgerechtigde leden (stadsbestuur/OCMW en de afgevaardigd beheerder van het UZ Gent) en vier adviserende leden (= directie AZL). Er is een maandelijkse vergadering van de RvB (behalve in augustus). Het directiecomité (DC), met zes leden, vergadert maandelijks. Er is geen apart overlegorgaan tussen RvB en DC, omdat directieleden in de RvB zetelen en de voorzitter van de RvB deelneemt aan de vergaderingen van het DC. Er is geen afvaardiging van de medische raad (MR) aanwezig op de vergaderingen van de RvB. (AV)



De medische raad telt 9 leden en vergadert ongeveer maandelijks. De hoofdgeneesheer neemt als waarnemer deel aan alle vergaderingen van de MR. In november 2011 werd een nieuwe medische raad verkozen. De voorzitter behield zijn functie. (AV) De verslagen van de MR zijn enkel toegankelijk voor de leden en voor de hoofdgeneesheer. We bevelen aan om alle artsen inzage te geven in deze verslaggeving. (Aanb) 10




Er is geen financiële commissie of POC (vergadering tussen RvB en MR over de financiële stromen binnen de instelling) in het ziekenhuis. (NC) Jaarlijks worden de rekeningen en de begroting goedgekeurd door de MR. Op regelmatige basis (ongeveer 4x/j) komen leden van de MR samen met directieleden (geen andere leden van de RvB) om de financies van het ziekenhuis te bespreken. Niet alle geldstromen worden daarbij transparant.



Er worden gestructureerde medische diensthoofdenvergaderingen georganiseerd, maar de motivatie van de artsen om deel te nemen is te beperkt. De vergaderfrequentie is laag (slechts 1x/j) en de participatiegraad ligt een stuk beneden de 50%. Het zijn bovendien steeds dezelfde artsen die systematisch afwezig zijn. (TK) Dit belangrijke beleidsorgaan heeft een andere finaliteit als de MR en is hieraan complementair. De medische diensthoofdenvergadering moet dringend gereactiveerd worden om de organisatie van en de afstemming tussen de diensten te organiseren en de medische sturing van het ziekenhuis mee te helpen concretiseren. Een formele omschrijving van het taken en verantwoordlijkheden van de medische diensthoofdenvergadering kan hiertoe een begin zijn. We bevelen aan om bijkomende inspanningen te leveren om de frequentie en de participatiegraad van dit overlegplatform op te drijven. (Aanb)



Er is een functiebeschrijving voor alle directieleden (AV), behalve voor de hoofdgeneesheer. Voor deze functie gebruikt men de betreffende paragrafen uit de wetgeving, wat te beperkt is in de moderne managementcontext van een ziekenhuis. We bevelen aan om voor alle leidinggevende functies een formele beschrijving op te maken van hun taken en verantwoordelijkheden. (Aanb)



Er is via de statuten een formele beschrijving van de bevoegdheden van de RvB en van het DC). (AV) Er is geen formele beschrijving van de bevoegdheden van de medische raad en van een financiële commissie. (TK) We bevelen aan om taken en verantwoordelijkheden van alle advies- en bestuursorganen binnen het ziekenhuis formeel te beschrijven en goed te keuren, zodat hun opdracht duidelijk en eenduidig is en hun slagkracht en efficiëntie beter gewaarborgd kan worden, en om deze functieomschrijvingen te communiceren binnen het ziekenhuis. (Aanb)



Te weinig artsen nemen actief deel aan het management van hun zorginstelling. (TK) o o o

o o

Veel artsen zijn niet geïnteresseerd in de beleidsmatige aspecten van het ziekenhuis. Vorming betreffende managementvaardigheden wordt niet gevolgd. Artsen leveren nauwelijks een bijdrage tot de opmaak van evaluaties van de werking (bv. SWOT-analyses), beleidsplannen en jaarverslagen van hun dienst. Minder dan de helft van de medische diensthoofden neemt deel aan de vergaderingen van medische diensthoofden met de hoofdgeneesheer. Er zijn medische diensthoofden die systematisch afwezig zijn op de diensthoofdenvergadering. Er gebeuren onvoldoende systematische evaluaties van de klinische resultaten. De MR houdt zich onvoldoende bezig met het kwaliteitsbeleid.

We bevelen aan om een bindende functiebeschrijving op te maken voor medische diensthoofden waarin de taken en verantwoordelijkheden expliciet opgelijst worden. Men heeft dan objectieve criteria om de juiste kandidaten te benoemen in deze belangrijke leidinggevende functie en men kan adequaat bijsturen en relevante bijscholing op maat aanbieden. Vorming in managementvaardigheden voor artsen moet meer gestimuleerd worden door het ziekenhuis. (Aanb) 

Het verpleegkundig departement wordt aangestuurd door de directeur verpleging. De verpleegeenheden worden rechtstreeks door de directeur verpleging aangestuurd. De medisch technische diensten worden door de adjunct-directeur verpleging, tevens kwaliteitscoördinator aangestuurd. Het verpleegkundig departement doet beroep op twee stafmedewerkers: een verpleegkundig ziekenhuishygiënist en de 11


inscholingsverantwoordelijke/vormingscoördinator. (AV) Het supportteam (bestaande uit twee psychologen) wordt ook aangestuurd door de directeur verpleging. 



Om de drie weken is er hoofdverpleegkundigenvergadering waarbij de directeur verpleging, de adjunct directeur verpleging (kwaliteitscoördinator), de verpleegkundige ziekenhuishygiëne en de elf hoofdverpleegkundigen aanwezig zijn. Ad hoc zijn ook de psychologen, de diëtisten, de apotheek en ergotherapeuten aanwezig op deze hoofdverpleegkundigenvergadering. (AV) Er is maandelijks een informeel overleg (zonder verslaggeving) tussen de hoofdapotheker en de directie. Daarnaast zijn zowel apotheker als directieleden aanwezig op de vergaderingen van het MFC. (AV)

12


4

Beleid en strategie

4.1

Beleidscyclus



Een masterplan werd opgemaakt in 2009. Een nieuwe missie en visie werden opgesteld in 2010 door directieleden met een insteek van ziekenhuishygiëne en bekrachtigd door de RvB. Een SWOT-analyse leidde tot het concept van zorgstrategisch plan (ZSP) dat dateert van november 2011. Op basis hiervan werden missie en visie bijgesteld in 2012. Het zorgstrategisch plan fungeert als beleidsplan en bevat de strategische en operationele doelstellingen. Dit ZSP werd reeds goedgekeurd door de medische raad. (AV)



Voor het jaar 2011 werd een uitgebreid medisch jaarverslag opgemaakt, dat verwijst naar de strategie voor de toekomst. Naast een jaarverslag van het verpleegkundig departement 2011, dat een overzicht geeft volgens het INK-kwaliteitsmanagement model van wat er het voorbije jaar al dan niet werd gerealiseerd, beschikt elke afdeling over een verpleegkundig jaarverslag. (AV) Door de opmaak via het INK-kwadrantmodel van het afdelingsjaarverslag hebben de hoofdverpleegkundigen systematisch een actieve participatie aan de beleidscyclus. (SP) Op dienstniveau is de bijdrage van de artsen tot de beleidscyclus zwak. (TK) Er zijn quasi geen medische jaarverslagen en de medische diensthoofden werkten geen gestructureerde dienstspecifieke (medische) beleidsplannen uit voor hun dienst.



In 2011 werd door het verpleegkundig departement (directeur verpleging, adjunct directeur verpleging, verpleegkundige ziekenhuishygiëne en een afvaardiging van de hoofdverpleegkundigen) een SWOT-analyse uitgevoerd. Hoofdverpleegkundigen worden aangemoedigd om met hun team een SWOT analyse te maken, waarbij medewerkers de mogelijkheid hebben om voorstellen te formuleren in het verbeteren van de organisatie en de zorg op de afdeling. (AV)



Onder andere via de hoofdverpleegkundigenvergadering worden cijfers (ligdagen, aantal patiënten, verbruik alcoholgel, feedback van melden leersysteem, kostprijs materiaal, …) teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. (AV) Deze informatie wordt in een onvoldoende praktisch formaat aangeboden om de hoofdverpleegkundigen toe te laten hier gebruik van te maken om de werking van hun dienst te verbeteren. Aanbeveling om deze cijfers in bruikbare boordtabellen terug te koppelen waardoor men meer zicht krijgt op de werking van zijn afdeling en benchmarking mogelijk is. Het is ook nuttig om aan te geven welke cijfers in een werkoverleg besproken moeten worden. (Aanb)



Conclusie: betreffende het opmaken van jaarverslagen en beleidsplannen bestaan nog een aantal verbetermogelijkheden: (TK) o Het ZSP gaat tot op het niveau van strategische en operationele doelstellingen, maar deze werden niet SMART geformuleerd. Er zijn ook geen activiteitentiming of verantwoordelijken aangeduid. o Het medische beleidsplan voor het ziekenhuis wordt in principe door de hoofdgeneesheer opgemaakt in samenspraak met de medische diensthoofden. Aan elk medisch diensthoofd kan worden gevraagd om volgens de INK-logica een disciplinair beleidsplan op te stellen voor een bepaalde periode. In de realiteit slaagt geen enkele dienst er in een operationeel medisch of multidisciplinair beleidsplan op te stellen met SMARTgeformuleerde doelstellingen, concrete activiteiten, timing en opvolging. o Artsen, paramedici en psychologen zijn te weinig betrokken in de multidisciplinaire aansturing, nemen onvoldoende deel aan beleidsmatig overleg (bv. opmaak van SWOT-analyse, dienstvergaderingen) en geven weinig of geen input voor het afdelingsbeleidsplan. 13


o o o

o

o

Medische SWOT-analyses bestaan niet op dienstniveau. Het medisch jaarverslag bevat geen globale evaluatie van objectieve zorgresultaten en (klinische) performantie, zodat het beter zou kunnen benut worden als beleidsinstrument. Meerdere afdelingen beschikken over een verpleegkundig jaarverslag, dat op bepaalde diensten volgens een INK-sjabloon opgemaakt werd. (AV) Men geeft in deze jaarverslagen een overzicht van de activiteiten van de dienst en eventueel van de inzet van personele en infrastructurele middelen. Er is meestal een rapportage van (kwaliteits)initiatieven maar geen weergave van andere aspecten van de werking, zoals opvolging van indicatoren. Cijfers worden van uit het centrale niveau op een onvoldoende bruikbare wijze teruggekoppeld naar de afdelingen, zonder analyse die de hoofdverpleegkundige concreet helpt bij het uitstippelen van het dagelijks beleid. Er wordt geen medisch jaarverslag opgemaakt voor de functie spoedgevallen met daarin een toetsing van de kwaliteit van de medische activiteit. (NC)

We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch-verpleegkundig-paramedisch-, …) en dit te onderbouwen met objectief en relevant cijfermateriaal. (Aanb) Daarnaast adviseren we om een realistisch operationeel medisch-verpleegkundig beleidsplan uit te schrijven voor het ziekenhuis, dat een concrete vertaling is van het ZSP naar de specifieke beroepsgroepen. Dit kan de herkenbaarheid, de identificatie, het draagvlak en dus de participatiegraad van medewerkers en artsen met de doelstellingen en projecten versterken. (Aanb) 

De voornaamste communicatiekanalen tussen directie, personeel en artsen zijn: (AV) o medische raad (maandelijks) o directiecomité (maandelijks) o hoofdverpleegkundigenvergadering (tweewekelijks) o werkoverleg op de afdelingen (naar noodzaak) o vakbondsoverleg o personeelsblad “gAZet Lokeren” (trimestrieel) o intranet Daarnaast worden er nog een aantal permanente comités en werkgroepen ingericht waarbij de informatie-uitwisseling tussen de diverse actoren in het ziekenhuizen voorop staan: o comité ziekenhuishygiëne (trimestrieel) o werkgroep ziekenhuishygiëne o materialencommissie (maandelijks) o medisch farmaceutische comité (maandelijks) o antibioticacommissie (trimestrieel) o ethisch comité (trimestrieel) o stuurgroep en projectteams kwaliteit (maandelijks) o comité voor preventie, bescherming en welzijn op het werk (tweemaandelijks) o transfusiecomité o projectgroepen ad hoc In geval van dringende zaken maakt men gebruik van volgende instrumenten: o dienstnota o hiërarchische lijn (dagelijkse rondgang) De hoofdgeneesheer communiceert frequent naar de andere artsen en naar de apothekers via mailberichten.



Voor het medisch investeringsbeleid plant men 1 jaar vooruit. Meestal gaat het om voorstellen van individuele artsen en disciplines, tenzij voor grote aankopen, die dan door de RvB goedgekeurd worden. We bevelen aan om de medische investeringen globaal over 14


heel het ziekenhuis samen te brengen en de tijdshorizon van de planning te verruimen, bv. naar drie à vijf jaar. (Aanb)

4.2

Lerende omgeving – patiëntveiligheid

Beleid en strategie 

Het ziekenhuis zal op middellange termijn overgaan tot aanvraag van accreditering. De eerste stappen zijn hiervoor gezet op de beheerraad van 23 februari 2012 waarin expliciet de opdracht gegeven wordt om een prijsvraag bij NIAZ en JCI te doen in verband met het accreditatietraject voor de komende jaren. (AV)



In het AZ Lokeren wordt het INK-kwaliteitsmanagement model als kwaliteitsstructuur gehanteerd. Binnen de stuurgroep werd in 2004 beslist om de positiebepaling van het INKmanagementmodel te doen voor de ganse organisatie nadat dat er een Quickscan gebeurd werd volgens het INK-managementmodel. In 2009 werd er opnieuw een INK-bepaling gedaan en een prioriteitenlijst uitgewerkt. (AV)



Het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis heeft zich vooral top-down geïnstalleerd. Weinig artsen zijn intrinsiek gemotiveerd om deel te nemen aan kwaliteitsinitiatieven en -sturing. (TK) o Vooral op afdelingsniveau wordt de inbreng van de artsen en paramedici onderbenut. We bevelen aan om een duale (medisch-verpleegkundige) sturing op decentrale echelons uit te bouwen. Men kan dit o.a. bevorderen door geïnteresseerde artsen te benoemen op beleidsmatige sleutelfuncties en deze te ondersteunen met relevante vorming op vlak van (ziekenhuis)management. (Aanb) Artsen en paramedici worden toch betrokken bij de uitwerking van klinische paden. (AV) o De MR is als beleidsorgaan onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis. Enkel de goedkeuring van de implementatie van de surgical safety checklist wordt vermeld als concrete bijdrage en werd het contract patiëntveiligheid goedgekeurd. Tot nu toe hield de MR zich niet expliciet bezig met de evaluatie van de klinische performantie binnen het ziekenhuis. o Men merkt een verhoogde participatie van artsen als er een financiële compensatie wordt tegenover gesteld. De uitwerking van concrete activiteiten betreffende kwaliteit in het ziekenhuis lijkt vooral een zaak te zijn van de directie, de verpleegkundigen, de ziekenhuishygiënisten en enkele individuele artsen. De MR kan meer inspanningen leveren om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Hiervoor kan men bv. onderwerpen betreffende kwaliteit van zorg agenderen op e vergaderingen, kunnen leden van de MR systematisch gaan zetelen in stuur- en werkgroepen en kunnen collega’s meer gestimuleerd worden om te participeren aan initiatieven ter verbetering van de kwaliteit van de zorg (bv. ontwikkelen van klinische paden, organisatie vorming, …). (Aanb)



Binnen het AZ Lokeren wordt via verschillende kanalen aan kwaliteit gewerkt: (AV) o Uitgaande van de zelfevaluatie via de positiebepaling wordt via het comité patiëntveiligheid/Kwaliteit een keuze gemaakt van kwaliteitsprojecten waar binnen het ziekenhuis aan gewerkt wordt. Voorbeelden van dergelijke keuzes zijn het opstarten van het elektronisch medicatievoorschrift, de patiëntveiligheidskaart, het melden leersysteem, … o Er is naar aanleiding van het opstellen van het ZSP een SWOT-analyse gebeurd op ziekenhuisniveau. 15


o

o



Decentraal worden kleinere projecten opgestart op niveau van de afdeling. Dit kan uitgaan van de resultaten van de patiënttevredenheidsenquête (bv. stilte op de afdeling, informatieverstrekking op pediatrie, …), resultaten van metingen vanuit klinische paden (bv. klinisch pad ‘de normale bevalling’) opgespoord aan de hand van het melden leersysteem, maar ook aan de hand van input door de medewerkers en hoofdverpleegkundigen (bv. operatieplanning). Verpleegkundige SWOT-analyses werden o.a. gemaakt op de diensten intensieve zorgen, pediatrie en medische beeldvorming.

Het comité patiëntveiligheid/kwaliteit (1/maand) is de voornaamste overlegstructuur omtrent kwaliteit en patiëntveiligheid. Leden van het comité zijn de verpleegkundig directeur, de kwaliteitscoördinator, de verpleegkundige ziekenhuishygiëne, de hoofdgeneesheer, de algemeen directeur en de ziekenhuisapotheker. Directieleden, het team ZHH en de apotheek zijn de belangrijkste drijvende kracht voor het kwaliteitsbeleid in AZ Lokeren. (AV)

Processen 

Momenteel zijn er 3 klinische paden binnen het ziekenhuis (TKP, THP, vaginale bevalling). (AV) Aspecten van patiëntentevredenheid worden hierbij niet bevraagd. (Aanb) We bevelen aan dat bijkomende klinische paden verder multidisciplinair ontwikkeld worden. Een actieve participatie van en samenwerking tussen de arts-specialisten binnen de betrokken discipline is hierbij onontbeerlijk. (Aanb)



Het ziekenhuis beschikt over een melden leersysteem in kader van risicomanagement en patiëntveiligheid. Via het melden leersysteem worden er verbeteracties ontworpen. Het melden leersysteem kan door elke medewerker gebruikt worden. De meldingen kunnen anoniem of op naam gedaan worden. Alle meldingen worden besproken in het comité patiëntveiligheid/kwaliteit en daar wordt beslist of er al dan niet een PRISMA-analyse wordt uitgevoerd. Door de hoofdverpleegkundigen en eventueel de medewerkers te betrekken bij de PRISMA-analyse kunnen ze zelf ook actief meedenken over de verbeteracties. De analyse van een incident dat plaatsgevonden heeft op een afdeling, wordt besproken op een werkoverleg van deze afdeling. Door het opmaken van een jaarrapport kunnen alle medewerkers van de organisatie zien welke verbeteracties er genomen zijn. (AV) Bijna alle meldingen komen vanuit het verpleegkundig departement. De artsen hebben quasi nog geen meldingen gedaan (TK) ondanks een sensibilisatie op een artsenvergadering eind augustus 2011. Het melden leersysteem moet verder ontwikkeld worden. Het systeem is nog maar pas geïmplementeerd en moet nog verder groeien.



Binnen de vier verplichte domeinen (volgens het kwaliteitsdecreet) worden door het ziekenhuis volgende verbeterprojecten aangegeven: (AV) o o o o



Klinische performantie: Klinische paden: de normale bevalling, totale knieprothese, totale heupprothese. De operationele performantie: Operatieplanning, medicatiebeheer Evaluatie door de gebruiker: Klachtenregistratie, patiënttevredenheidsmeting Evaluatie door de medewerker: uitwerken individueel opleidingsplan, uitwerken van gunstige arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden, persoonlijke ontwikkelingsmogelijkheden, personeelsvoorzieningen, ...

De tevredenheid van patiënten wordt bevraagd via jaarlijkse tevredenheidsenquêtes uitgevoerd bij verschillende patiëntengroepen. (AV) Omwille van de haalbaarheid wordt beslist om de patiëntenpopulatie op te splitsen in 3 groepen: patiënten van de verpleegafdelingen heelkunde 2, 4 en inwendige 3 en IZ , patiënten van pediatrie en 16


materniteit, patiënten binnengekomen via spoed. De bevragingen komen om de 3 jaar terug bij dezelfde patiëntenpopulatie. Per patiëntenpopulatie wordt een aangepaste vragenlijst gebruikt. 

De tevredenheid van de medewerkers werd bevraagd in 2006 en 2010. De artsen waren hierbij niet betrokken. (Aanb) In 2010 werden de resultaten teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. Twee belangrijke actiepunten die na de meting gebeurde zijn: het uitwerken van een stappenplan i.v.m. de aanpak van een traumatische gebeurtenis en het opstarten van de uitgave gAZet, een informatietijdschrift voor alle medewerkers, artsen en huisartsen. (AV)

4.3

Formele afspraken



De algemene en financiële regeling en het medisch reglement dateren van 01/01/2004. Er is een nieuw (concept) medisch reglement in bespreking. We bevelen aan om te bekijken hoe deze kerndocumenten kunnen geactualiseerd worden na de omvorming tot autonome verzorgingsinstelling, het partneriaat met het UZ Gent, de nieuw uitgeschreven visie en missie en het zorgstrategisch plan. (Aanb)



Het medisch reglement werd nergens uitgewerkt op dienstniveau. (TK) Dit is één van de opdrachten van het medisch diensthoofd.



Er zijn onvoldoende formele afspraken over de werking en de organisatie op dienstniveau (bv. zaalrondes, RIO op kritieke diensten). (TK)

5

Middelen

5.1

Infrastructuur



AZ Lokeren beschikt over een brandweerverslag en een attest brandveiligheid van de burgemeester. (AV)



In 2011 werd gestart met de bouw van een nieuwe vleugel (voor medische beeldvorming, kinderziekenhuis en dagziekenhuis) achter het hoofdgebouw. In een latere fase zal het hoofdgebouw (wordt uiteindelijk afgebroken) vervangen worden door een volledig nieuw ziekenhuis dat verbonden wordt met de nieuwe vleugel. De nieuwbouw (zonder VIPAsubsidie) wil men afwerken in 2012. Na verhuis van deze diensten is het mogelijk om in de vrijgekomen ruimten te starten met de verbouwing naar een intern dagziekenhuis, nieuwe sterilisatie en uitbreiding polikliniek waarvan de afwerking voorzien wordt in 2013. (AV)



De polikliniek kan niet beantwoorden aan de vraag voor consultaties. (TK) Er wordt door ziekenhuisartsen geklaagd over een tekort aan consultatieruimtes in het ziekenhuis. De beschikbare ruimtes worden nu door meerdere artsen gedeeld, maar nog moeten velen hun raadplegingen privé organiseren. Daarnaast verkiezen een aantal artsen hun privéraadplegingen boven consultaties in het ziekenhuis.



Enkele weerkerende knelpunten op het vlak van infrastructuur werden opgemerkt: (TK) o Op de afdelingen zijn de verpleegposten te klein.

17


o o o o

Artsen hebben vaak geen eigen bureau op de afdelingen, zodat ze de PC’s en de beschikbare ruimte steeds met de andere medewerkers moeten delen. In verschillende lokalen was de temperatuur slecht geregeld. Meestal was het te warm. Er is op vele diensten onvoldoende bergruimte. De infrastructuur is soms onaangepast aan zittende patiënten (bv. spiegels voor rolstoelgebruikers).



Er is geen efficiënt beheer van het reanimatiemateriaal, zodat men niet zeker kan zijn dat dit steeds volledig en intact is. (TK) Er is geen systematiek in het nazicht (geen duidelijke afspraken met wie wat wanneer na kijkt, iedere dienst doet het op een andere manier). Het gecontroleerde reanimatiemateriaal was niet afgesloten en verzegeld; er waren geen inhoudslijsten en geen procedure bij het materiaal gevoegd.



Men streeft in het kader van patiëntveiligheid uniformiteit van inrichting en apparatuur na op het operatiekwartier en op IZ. (SP) In het OK is er onvoldoende aandacht voor uniformisering en standaardisering op vlak van klinische procedures (TK), wat o.a. een impact heeft op de aankoop en samenstelling van de materiaalsets en op het werk van de OK-medewerkers (bv. instrumenterende verpleegkundigen). Een aantal artsen zijn om historische redenen eigenaar van (een deel van) hun materiaal. Nieuwe aankopen worden sinds enkele jaren, in overleg, door het ziekenhuis gedaan. (AV)

5.2 

Patiëntendossier

Men voerde in het ziekenhuis progressief IT-applicaties in om het beheer van data in het patiëntendossier en de medicatiedistributie efficiënter te laten verlopen. (AV) Niet alle diensten gebruiken deze applicaties op dezelfde manier. De verschillende benamingen (en afkortingen) worden door elkaar gebruikt. Er zijn nog delen van gegevens betreffende het patiëntendossier waarvoor papieren dragers gebruikt worden: o

o

Men maakt op spoed gebruik van het elektronisch patiëntendossier (CPD) in Infohos waarin men een ook resultatenviewer kan vinden en waar een medisch (Meddos) luik aan gelinkt is. Via Medibridge worden ontslagbrieven naar de huisartsen gestuurd, die ook kunnen inloggen om gegevens betreffende hun eigen patiënten op te volgen. (AV) Niet alle artsen en diensten gebruiken Meddos (bv. op dagziekenhuis), waardoor spoed niet steeds snel over het volledige dossier kan beschikken. Het kan tot vier dagen duren eer het patiëntendossier van het dagziekenhuis ingescand en beschikbaar is in het CPD. Als in die tussentijd een patiënt (bv. met complicaties) zich aandient op spoed, moet men fysiek (sleutel dagziekenhuis ligt op spoed) naar het dagziekenhuis gaan om de papieren gegevens top te halen. (TK) Het patiëntendossier van de kinderafdeling bestaat uit verschillende delen die onvoldoende geïntegreerd zijn en soms onvoldoende worden ingevuld: (TK)  Er is een papieren verpleegkundig dossier met aangepaste anamnese voor de kinderen.  Er is een elektronisch medisch dossier (Meddos). Verpleegkundigen hebben geen toegang tot dit elektronisch dossier.  In één dossier was op de verpleegkundige anamnese niet te achterhalen wat de diagnose was.  Een medisch opdrachtenblad met orders was niet afgetekend door een arts. (NC)

18


    

o

De spelbegeleidster noteert per kind op een apart papieren formulieren dat tijdens de dag in de speelruimte wordt bewaard of noteert observaties in het verpleegkundig dossier. (SP) Kinesisten noteren niets in het verpleegkundig dossier en geven enkel mondeling observaties weer. Men maakt gebruik van een overdrachtspapier. De nagekeken checklists (safe surgery checklist) waren volledig ingevuld. (SP) In de verpleegpost van de materniteit en neonatologie werden 4 briefjes opgemerkt aan artsen met vragen van de verpleegkundigen over patiënten i.v.m. onder andere ontslag en medicatie. Op één briefje werd door een arts schriftelijk geantwoord. Op deze manier is het niet zeker of alle informatie in het dossier terecht komt. (NC)

Het dossier dat gebruikt wordt op geriatrie ondersteunt de multidisciplinaire werking niet. (TK)  Men beschikt over een elektronisch patiëntendossier (EPD). Hierin rapporteren de arts en de paramedici. Verpleegkundigen hebben toegang in dit dossier.  De arts beschikt naast het EPD ook over een medisch papieren dossier.  Verpleegkundigen werken met een papieren zorgdossier.  Het verslag van het multidisciplinair overleg zit in het EPD.  Het medicatieschema wordt elektronisch opgemaakt.  Patiëntenbriefinglijsten worden afgeprint om te gebruiken bij de zaaltoer of tijdens de briefing.  De psycholoog noteert niets in het verslag en rapporteert enkel mondeling.

Het elektronisch patiëntendossier moet nog verder uitgewerkt en in gebruik genomen worden voor alle diensten. We bevelen aan om alle elektronische dossierdelen, met inbegrip van het medicatievoorschrift, dienstspecifiek te verfijnen en verder ziekenhuisbreed uit te rollen en te verzekeren dat alle IT-pakketten onderling gelinkt zijn. (Aanb)

6

Medewerkers

6.1

Personeelsbeleid



Er zijn op moment van de audit 198 medewerkers (159,6 VTE) actief in het verpleegkundig departement van het ziekenhuis. Voor de verpleegkundigen ligt de verhouding 62,50 % bachelor niveau en 33,17% gediplomeerde verpleegkundigen. (AV)



Tijdens schoolvakanties wordt er een beroep gedaan op jobstudenten. Zij worden tewerkgesteld als zorgkundigen. In 2011 werden in de maanden juli en augustus 9 jobstudenten voor 1 maand ingezet. (AV)



Er wordt een beroep gedaan op interimkrachten binnen het verpleegkundig departement vanuit twee interim kantoren. (AV) Aanbeveling om voor de interim medewerkers een informatiebrochure op te stellen en de inzet van de interimmedewerkers kort op te volgen door gebruik te maken van een feedbackdocument dat per dag ingevuld wordt. (Aanb) In 2011 werden 2 verpleegkundigen tewerkgesteld onder de vorm van projectstaffing. (AV)



Er zijn tal van functieomschrijvingen uitgewerkt. (AV) We bevelen aan om deze systematisch te actualiseren en hierbij voldoende te differentiëren naar de afdelingsspecifieke functies die opgenomen worden. (Aanb)

19




Het ziekenhuis stelt dat functioneringsgesprekken om de twee jaar gepland worden voor alle medewerkers van het verpleegkundig departement. (AV) Het aantal gevoerde gesprekken wordt niet systematisch opgevolgd. (TK) Het verslag wordt bewaard in het centrale medewerkersdossier op de personeelsdienst. (AV)



Men beschikt niet over een uitgeschreven procedure disfunctioneren. (TK)



Exitgesprekken worden door de verpleegkundig directeur gevoerd, geregistreerd en gedocumenteerd. In 2011 werden er 2 exitgesprekken gevoerd. (AV) De inhoud van de exitgesprekken worden aangegrepen als verbetermogelijk. Feedback wordt indien nodig gegeven aan de Raad van Beheer en het directiecomité. (SP)



Op een aantal afdelingen is er een hoge werkdruk. (AV) Bepalende elementen zijn bv. o het tijdelijk personeelstekort (o.a. ziektes, zwangerschappen), o de inzet van interim medewerkers o de grote verscheidenheid aan artsen waarmee samengewerkt wordt, o het gebrek aan een doorgedreven taakuitzuivering, o patiënten van verschillende disciplines komen terecht op één afdeling, o in 2011 werden er in totaal 5620 overuren (3,5 VTE) genoteerd. (verpleegkundigen, hoofdverpleegkundigen en logistieke medewerkers) o Hoofdverpleegkundigen zijn soms genoodzaakt om mee in te staan voor de zorg. o Functioneringsgesprekken kunnen soms niet doorgaan wegens tijdsgebrek. o op de geriatrieafdeling slaagt men er onvoldoende in om een aangepast psychosociaal klimaat aan te bieden (dragen dagkledij, gezamenlijke maaltijden)



Op basis van het aantal bedden dient men te beschikken over een mobiele equipe van 7 VTE, waarvan 4,9 VTE verpleegkundigen en 2,1 VTE verzorgenden. Men beschikt over een mobiele equipe van 2,25 VTE, waarvan 0,75 VTE vroedvrouw, 0,75 VTE bachelor in de verpleegkunde en 0,75 VTE gediplomeerde verpleegkundige is. (AV) Er is een kwantitatief tekort van 4,75 VTE. (NC) De mobiele equipe wordt hoofdzakelijk op dagbasis toegewezen voor ziektevervanging, opvang van acute zorgzwaarte en vervanging van afwezigheden door vorming. De toewijzing gebeurt in functie van de competenties van de drie medewerkers. De toewijzing gebeurt elke weekdag tussen 8u en 9u door de directeur verpleging, adjunct directeur verpleging of verpleegkundige ziekenhuishygiëne. Volgens een beurtrol gaat één van deze medewerkers dagelijks rond op de afdelingen om de inzet van de mobiele equipe te organiseren. De medewerkers van de mobiele equipe starten om 8u30 of om 9u, één van hen is inzetbaar op zaterdag. (AV)



Er zijn 12,5 VTE logistieke medewerkers (patiëntenvervoer, verpleegkundig magazijn , op de afdelingen) en 4,6 VTE administratieve medewerkers toegekend binnen de afdelingen en het secretariaat van de directie verpleegkunde. (AV)



Men doet beroep op 11 vrijwilligers in het ziekenhuis. (AV) De aansturing is niet weergegeven in het organogram van het ziekenhuis. (TK)



Hoofdverpleegkundigen zijn de coördinator van de zorgen en spelen een centrale rol in de informatiedoorstroming tussen disciplines. (AV) Er is nog onvoldoende ondersteuning om hoofdverpleegkundigen te begeleiden in hun managementstaken: (TK) o Hoofdverpleegkundigen worden niet ondersteund door adjuncthoofdverpleegkundigen. o De medische bijdrage tot het beleid (dagelijkse werking en organisatie) op dienstniveau is op sommige diensten te beperkt en de interdisciplinaire samenwerking verloopt niet steeds even vlot. Hierdoor moeten de hoofdverpleegkundigen daar in verhouding veel tijd en energie blijven insteken.

20


o o o o

Hoofdverpleegkundigen hebben geen zicht op de jaarverslagen van andere afdelingen en de jaarverslagen worden niet in de hoofdverpleegkundigenvergadering besproken Er is geen specifieke inscholingshandleiding of peter/meterwerking voor hoofdverpleegkundigen. (Aanb) Hoofdverpleegkundigen zijn soms genoodzaakt om mee in te staan voor de zorg. Er is vanuit centraal niveau onvoldoende praktische feedback van gegevens over de werking van de eigen dienst



Er is nog onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering / taakverschuiving. (TK) Ondanks een aantal maatregelen (inzet van logistieke medewerkers en administratieve medewerkers op de afdelingen) staan verpleegkundigen nog vaak in voor nietpatiëntgerelateerde taken (bv. maaltijdbedeling, patiëntenvervoer, transport medicatie, administratieve taken, afwassen).



De opvang van personeelsleden na een emotioneel ingrijpende gebeurtenis is uitgewerkt in een stappenplan. Dit was een actiepunt na de meting i.v.m. medewerkerstevredenheid. (AV)



Opmerkelijk is het minieme personeelsverloop in het verpleegkundig departement van het AZ Lokeren. (SP)

6.2

Artsen



In het AZ Lokeren werken 62 artsen-specialisten. Niet alle disciplines vormen een associatie, er zijn soms meerdere associaties per discipline naast individuele artsen. Er zijn geen ASO’s en geen stagiair-artsen in het ziekenhuis. (AV)



De hoofdgeneesheer trad in functie op 01 februari 2004 voor een periode van zes jaar. Hij genoot een opleiding in ziekenhuismanagement. (SP) De HG is aanwezig als waarnemer of adviserend lid op alle vergaderingen van de MR en van de RvB. (SP) De hoofdgeneesheer beschikt niet over een functiebeschrijving die alle taken en verantwoordelijkheden beschrijft; men beperkt zich tot de betreffende paragrafen uit de ziekenhuiswet. De hoofdgeneesheer krijgt drie halve dagen per week toebedeeld voor deze directiefunctie, maar deze tijdsbesteding wordt noodgedwongen in de praktijk steeds overschreden. De overige tijd gaat naar klinische activiteiten (NKO binnen het eigen ziekenhuis en in de thuispraktijk). Hij heeft geen ondersteuning van een (staf)medewerker, noch administratieve ondersteuning. De beschikbare tijd is onvoldoende om alle opdrachten uit te voeren die vallen onder het takenpakket van een hoofdgeneesheer. (TK) Men dient het volledige mandaat van de medisch directeur uit te schrijven en te bekijken hoe meer tijd kan besteed worden aan deze functie en hoe een aantal taken eventueel kunnen gedelegeerd worden aan stafmedewerkers of administratieve krachten.





Een aantal vacatures voor artsen, eventueel als consulent, geraken niet ingevuld. Zo zoekt men onder meer een geriater, een oftalmoloog, een pneumoloog, een psychiater, een intensivist, … (AV) Voor nieuwe artsen bestaat er een inscholingstraject. (AV) Er gebeuren geen functioneringsgesprekken, geen evaluaties en geen exitgesprekken met artsen. (TK) Dit wordt door het artsenkorps niet aanvaard.

21


6.3

VTO



Men beschikt in het algemeen ziekenhuis Lokeren over een vormingsreglement en een vormingsbeleid 2012. (AV)



De vormingscel bestaat uit de algemeen directeur, de kwaliteitscoördinator en de inscholingsverantwoordelijke/vormingscoördinator. (AV)



De taak van de begeleider herintreder (inscholingsverantwoordelijke/vormingscoördinator) wordt ingevuld door een stafmedewerker (1 VTE). (AV)



Er wordt voor 2012 een streefdoel van maximum 7,5u interne en externe opleiding per jaar gehanteerd voor de basisverpleegkundigen. (AV) Dit is niet gekend door al de medewerkers. (TK) De klemtoon in 2012 wordt gelegd op het verder uitbouwen van interne vorming, zowel door interne als externe lesgevers. Externe vorming wordt, vaak om budgettaire redenen, eerder afgeremd omdat men een voldoende groot aanbod interne vorming heeft. (AV)



Het aantal gevolgde uren vorming (van alle personeelsleden van het ziekenhuis) wordt door de inscholingsverantwoordelijke /vormingscoördinator bijgehouden in een database. (AV)



De voorbije jaren is gewerkt rond een ‘blauwdruk’ van de afdelingen (in voorbereiding van het Individueel Ontwikkelings Plan (IOP), waarbij uitgeschreven staat welke kennis, vaardigheden en competenties vereist zijn voor die specifieke tewerkstellingsplaats. Toekomstgericht vormt dit de basis voor de organisatie van interne vormingen en het vormingsbeleid. (AV) Aanbeveling om ook een IOP op te stellen voor de hoofdverpleegkundigen. (Aanb)



Vorming in het kader van hiërarchische loopbaan worden gezien als persoonlijke ontplooiing. (AV) Hier worden geen compensaties voor gegeven. Advies om te bekijken hoe dit door het ziekenhuis beter kan ondersteund en gestimuleerd worden. (Aanb)



Op momenten van meerdere aanwervingen (bv. einde juni – schoolverlaters) worden er 2 inscholingsdagen georganiseerd, waarbij o.a. een pakket informatie wordt gegeven omtrent de werking van het ziekenhuis en zijn diensten. Aspecten zoals ziekenhuishygiëne, noodplan, vormingsbeleid, missie, visie, reanimatieprocedure, … komen hierbij aan bod. (AV)



Er zijn geen dienstspecifieke inscholingshandleidingen met stappenplan uitgewerkt voor nieuwe medewerkers op de afdelingen. (TK) Er zijn checklists per afdeling die gebruikt worden bij de inscholing van de nieuwe medewerkers. Dit omvat een overzicht van de verpleegkundige vaardigheden, technieken, een administratief luik en specifieke procedures. Dit kan actief gebruikt worden door de hoofdverpleegkundige naar nieuwe medewerkers. (AV)



Er is geen inscholingstraject voor nieuwe hoofdverpleegkundigen. (TK)



Sommige personeelsleden volgen veel vorming, andere geen of zeer weinig. Ook tussen de afdelingen zijn er grote verschillen. Medewerkers worden hier niet op alle afdelingen over aangesproken. (TK)



In 2011 werd voor 3238,5 uren interne vorming en 797,7 uren externe vorming toegekend binnen het verpleegkundig departement. De kost van de gevolgde bijscholingen (betaalde inschrijvingsgelden, reiskosten, loonkost vorming en loonkost vormingscoördinator) binnen het verpleegkundig departement in 2011 kwam op 221723,84 euro voor het verpleegkundig personeel. (AV)

22


6.4

Bestaffing



Er is een normatief personeelstekort: (NC) o Van 4,75 VTE voor de mobiele equipe. o Van 0,4 VTE verpleegkundigen/paramedici op de geriatrieafdeling.



Er is een kwalitatief personeelstekort: (NC) o Kwalitatief is er een tekort van 2 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT/BBB op de afdeling geriatrie.



De vereiste permanentie kan niet gegarandeerd worden op volgende diensten: (NC) o Er is geen continu toezicht op N*.

23


7

Processen

7.1

Organisatie van zorg



Op alle verpleegafdelingen werkt men met het zorgmodel integrerende verpleging met patiëntentoewijzing. Een afdeling is verdeeld in zones, voor elke zone is per shift een verantwoordelijke verpleegkundige aangeduid. (AV)



Er werden door de hoofdverpleegkundigen en de hoofdgeneesheer afspraken gemaakt over de organisatie van zaalrondes maar deze afspraken worden niet altijd gerespecteerd. (TK) Een aantal artsen toeren soms alleen en briefen achteraf de verpleegkundige, sommigen maken gebruik van de medische opdrachtenbladen, sommigen noteren op stukjes papier of briefen niets. Sommige artsen toeren zeer laat in de avond, wanneer de verantwoordelijke verpleegkundigen al naar huis zijn. Dit bemoeilijkt een goede overdracht van gegevens en de organisatie van de zorg. (TK) Aanbeveling om multidisciplinaire zaalrondes te organiseren met duidelijke afspraken. (Aanb)



Op de heelkundige afdelingen en de inwendige afdeling gebeurt er wekelijks multidisciplinair overleg in aanwezigheid van de hoofdverpleegkundige, de specialist fysische geneeskunde, de kinesitherapeut en de sociaal verpleegkundige. (SP) Aanbeveling om ook de behandelende arts hierbij te betrekken. (Aanb)



Men werkt met verpleegkundigen in vast nachtdienstverband. Deze werken nooit overdag. Ze worden wel uitgenodigd voor de dienstvergaderingen en nemen deel aan vorming. (AV) We bevelen aan om deze personeelsleden op regelmatige basis tijdens de dagdienst te laten werken. Dit komt de samenwerking ten goede, laat toe om voeling te houden met het afdelingsgebeuren en op de hoogte te blijven van nieuwe technieken. (Aanb)



Aanbeveling om het maximum aantal studenten van 6 per stageperiode per afdeling te evalueren. (Aanb)



Het ziekenhuis beschikt tijdens de nacht niet over een aanwezige supervisor die verantwoordelijk is als aanspreekpunt voor verpleegkundige problemen. (TK) Men kan wel telefonisch terecht bij iemand van de directiewacht. De opdracht van de supervisor wordt best gegeven aan een op voorhand aangeduide persoon die in het ziekenhuis is. Dit was al een opmerking tijdens de vorige inspectie.



Volgende verbeterpunten werden vastgesteld i.v.m. de organisatie van de zorg, vooral met betrekking tot afstemming van de zorg voor patiënten en gemaakte afspraken en verantwoordelijkheden: (TK) o Niet op alle afdelingen is er een gestructureerd systematisch overleg tussen het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige over de organisatie van de zorg. Problemen worden er enkel ad hoc of informeel besproken. o Er is geen gestructureerd overleg tussen de directie verpleegkunde en de medische diensthoofden. o Er is onvoldoende gestructureerd overleg tussen artsen van verschillende disciplines die dezelfde patiënten en/of dezelfde aandoeningen behandelen. o Men houdt zich niet steeds aan gemaakte afspraken; voor sommige gemeenschappelijke activiteiten zijn geen afspraken gemaakt (bv. zaalrondes, planning operatieprogramma). Dit bemoeilijkt een goede overdracht van gegevens en de organisatie van de zorg. 

De opvang van kritieke patiënten is niet optimaal georganiseerd. Hierdoor is er geen garantie dat kritieke patiënten steeds de meest optimale zorg krijgt (effectief, tijdig, efficiënt, aangepast, veilig). (TK)

24


o

o o

o

7.2

Er is geen afstemming tussen alle artsen die kritieke patiënten verzorgen. De opnameprocedure en –criteria wordt niet door alle artsen nageleefd. Er is geen beleidsmatig overleg. Er is niet steeds afstemming tussen de artsen binnen eenzelfde discipline over de aanpak van bepaalde pathologie. Door het opnamebeleid bestaat de mogelijkheid tot sneller ontslag van patiënten met een te zwaar zorgprofiel naar de afdelingen. De procedure overbezetting van de kritieke dienst treedt pas in werking bij 100% bezetting. Er worden proactief geen afspraken gemaakt. Een opnamestop wordt enkel in de praktijk gebracht wat betreft de opnames via spoed. De zorg op IZ is onvoldoende multidisciplinair afgestemd. Er zijn geen gestructureerde multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Er zijn geen multidisciplinaire zaalrondes.

Procedurebeheer



Ongeveer alle gevalideerde procedures zijn terug te vinden op het intranet, met opmaakdatum maar zonder revisiedatum. (Aanb) Individuele artsen werken soms volgen hun eigen gewoontes die niet steeds overeenstemmen met de beschikbare procedures. (TK) Er is geen controlesysteem op de kennis en de toepassing van de procedures. (Aanb)



De ambulanciers en spoedverpleegkundigen beschikken over staande orders bij uitruk van PIT of 100-ziekenwagen. (SP)



Men beschikt over een ziekenhuisbreed pijnbeleid (ook postoperatief en voor kinderen). (SP)



De procedure voor afzondering is onvoldoende kwaliteitsvol uitgewerkt. De procedures betreffende vrijheidsbeperking (fixatie, afzondering) worden niet steeds consequent opgevolgd. (TK)

7.3

Vrijheidsbeperkende maatregelen

Fixatie Situering 

Men beschikt in het AZ Lokeren over een procedure: beslissing tot al dan niet fysieke fixatie van patiënten. Deze procedure werd uitgewerkt in een beslisboom en wordt aangevuld met tal van procedures en handleidingen: o Gebruik van alternatieven voor de fixatie van patiënten o gebruik van fixatiegordel in de geriatrische zetel o Gebruik van bedhekkens o Gebruik van geriatrische zetel als fixatiemiddel o Gebruik van voorzettafel /rolstoelblad o Gebruik van enkelband o Gebruik van driehoeksgordel in geriatrische zetel o Gebruik van fixatiegordel in bed o Gebruik van (korte) polsband o Nazorg van de patiënt bij fixatie o Handleiding observatieblad fysieke fixatie o Weigering van fixatie door de familie 25




Er werd tijdens de audit een gesprek gevoerd over fixatie met de verpleegkundig directeur en er werden fixatiedossiers ingekeken tijdens de rondgang op verschillende afdelingen.



Er werden tijdens de audit 4 fixatiedossiers ingekeken tijdens de rondgang op verschillende afdelingen.


Er is een duidelijke visie op fixatie uitgewerkt. In 2011 werd het fixatiebeleid in het AZ Lokeren grondig herwerkt. (SP) o Er zijn duidelijke indicaties en tegenindicaties uitgeschreven. o De alternatieven zijn duidelijk uitgeschreven en worden ingedeeld: alternatieven bij cognitieve functiestoornis, alternatieven bij agitatie, verbale agressie, fysieke agressie, specifieke alternatieven bij risico op uitrekken van intraveneuze lijnen, voedingssondes of blaassondes en verwijderen is geen optie, alternatieven bij middelenmisbruik, alternatieven bij mobiliteitsstoornissen zoals valrisico en fysieke beperkingen. o Er is aandacht voor onderliggende oorzaken voor probleemgedrag. o Er is een link tussen het materiaal en indicaties of tegenindicaties. o Verhoogd toezicht tijdens de maatregel is concreet uitgeschreven (observeren en evalueren) aangepast aan het gekozen fixatiemateriaal. Bij de herwerking waren de verpleegkundige ziekenhuishygiënist, de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst en een externe partner betrokken. (AV) Artsen waren niet betrokken. (TK)



De procedure kent volgende verbeterpunten: (TK) o Fixatie bij kinderen dienst nog uitgewerkt te worden o Medicamenteuze vrijheidsbeperking wordt niet in de procedure beschreven.



We bevelen aan om te onderzoeken welke bijkomende initiatieven een fixatiearm beleid nog extra kunnen ondersteunen. (Aanb) o Infrastructurele aanpassingen die een fixatiearm beleid ondersteunen zijn nog mogelijk (bv. doorloopmogelijkheden voor onrustige en verwarde patiënten, duidelijke aanduiding van de lokalen, scheiden en duidelijk aangeven van rust- en activiteitenruimtes, (automatische) verlichting, gebruik van kleuren, contrastrijke omgeving, ruime kamers, binnentuin…) o Momenteel worden niet alle afdelingen beveiligd in het kader van wegloopgedrag. o Regelmatig afnemen van kennistesten van het personeel i.v.m. fixatie en feedback van de behaalde resultaten.

Middelen 

Men beschikt over een overzicht van het aanwezige materiaal in het ziekenhuis. (AV)



Volgende verbeterpunten i.v.m. het fixatiemateriaal worden opgemerkt: (TK) o Men beschikt op een aantal afdelingen over veel fixatiemateriaal. o Er is geen verantwoordelijke aangeduid voor het materiaal. o We bevelen aan om te werken met fixatiesets en deze eventueel te centraliseren op één bepaalde dienst. (Aanb)



Aanbeveling om een brochure op te stellen voor de patiënt en zijn familie i.v.m.de fixatiearme zorg. (Aanb) 26


Medewerkers 

Kennis en cultuurwijziging zijn belangrijke aspecten bij het toepassen van een fixatiearm beleid. Bijscholing i.v.m. fixatie gebeurde in 2011 en begin 2012 aan 118 medewerkers. (AV) Artsen waren hier niet aanwezig. (TK) Het is belangrijk dat alle zorgverstrekkers die betrokken worden bij fixatie van patiënten regelmatig (bv. jaarlijks) bijscholing krijgen over fixatie.

Processen 

De procedure fixatie is niet steeds gekend of wordt niet steeds gevolgd. (TK) Op de afdelingen werden volgende verbeterpunten opgemerkt: o Voorzettafels en bedsponden worden niet steeds aangegeven als fixatie. o Er is onduidelijkheid over het al dan niet invullen van observatiebladen bij voorzettafels en bedsponden. o Het observatieblad fysieke fixatie wordt niet steeds gebruikt. o Voor een patiënt die de tweede dag was opgenomen en gefixeerd (5-puntsfixatie, reden: onrustig) waren de observatiebladen van dag 0 en dag 1 ingevuld. Geen observatieblad werd afgetekend door de arts. De familie werd niet betrokken. De fixatie werd besproken op een patiëntenoverleg maar de behandelende arts is hierbij niet aanwezig. o Uit een dossier van een gefixeerde patiënt bleek dat de familie niet was betrokken bij de beslissing en was het niet duidelijk of fixatie werd besproken op het wekelijks multidisciplinair overleg.



Patiënten op een brancard die op spoed om psychische redenen moeten geïsoleerd worden, moeten steeds gefixeerd worden omdat de afzonderingsruimte onaangepast is. (TK)

Resultaten 

Fixatie wordt niet geregistreerd op de afdelingen. De gegevens kunnen niet worden geanalyseerd en gebruikt voor bijsturing van het beleid in het kader van kwaliteitsbewaking. (TK)

Afzondering als dwangmaatregel Situering 

In AZ Lokeren beschikt men over 1 afzonderingskamer, op de dienst spoedgevallen.

Beleid 

Patiënten die omwille van psychiatrische problematiek dienen afgezonderd te worden kunnen niet rekenen op een afdoende veilige en comfortabele opvang. (TK) o De isolatiekamer is volledig leeg. o Een patiënt kan worden binnengebracht op een brancard in de isolatiekamer en is dan steeds gefixeerd (steeds polsen en enkels, eventueel ook lendenband). Een niet gefixeerde patiënt wordt zonder meubilair in de kamer geplaatst. o Het registratiedocument voor afzondering is te weinig in detail uitgewerkt. 27


o

Er is een “procedure afzonderingsruimte” die voor verbetering vatbaar is. Enkele voorbeelden:  Er is geen aandacht voor verhoogd toezicht: noch frequentie, noch te checken items zijn vermeld.  De indicaties zijn te breed en algemeen gesteld.  Er wordt niets geregeld betreffende vochtbalans en voeding noch over sanitaire behoeften.  Er zijn geen afspraken rond herevaluatie van de maatregel.

Middelen 

De afzonderingsruimte voldoet niet aan de verwachtingen: o De isolatiecel is een lege kamer zonder bed. o Het cameratoezicht is beperkt tot een monitor die aan het onthaal (= administratieve ruimte) staat. o Er is geen direct zicht op de cel als de deur gesloten is (geen kijkgat in de deur; de monitor naast de deur van het cameratoezicht is stuk) wat onveilige situatie is, zowel voor de patiënt als voor de medewerkers die willen binnengaan. o Er is geen oproepsysteem. o Er is geen klok. o Er is geen sanitair in de buurt. o Er is geen daglicht, geen raam.

Processen 

Het isolatieregister voldoet niet aan de vereisten. (NC) Isolatiedocumenten worden als losse bladen bewaard. Op de isolatiefiches zijn geen notities terug te vinden over fixatiemaatregelen, medicatietoediening en het verhoogd toezicht.

Resultaten 

Tot vorig jaar werden de isolaties niet geregistreerd. Sinds het begin van de registraties (februari 2012) werd één patiënt in afzondering geplaatst. (AV) We bevelen aan om de registratiegegevens i.v.m. afzondering uit te breiden en te gebruiken voor de evaluatie van het gevoerde afzonderingsbeleid (bv. tijdstip van afzondering, duur, evaluatie van noodzaak, observaties, fixatie, …). (Aanb)

7.4

Medicatiedistributie

Situering 

De apotheek is geopend op weekdagen van 8u30-12u en van 13u-17u. Buiten de openingsuren van de apotheek is er een wachtdienst die geregeld wordt in een beurtrolsysteem met de ziekenhuisapothekers van het AZ St.-Nikolaas en van de SintJozefkliniek te Bornem.



De ziekenhuisapotheek levert nog medicatie aan twee rusthuizen in de buurt.

28




Er zijn drie soorten voorschriften in gebruik: o Het EMV (geriatrie, pediatrie, heelkunde, inwendige, partieel IZ) o Het blanco papieren voorschrift (materniteit, spoed, dagziekenhuis, OK, radiologie, functioneel onderzoek en voor magistrale bereidingen) o Het papieren verdovingsvoorschrift .



Medicatie werd niet enkel met de apothekers besproken, maar was ook een aandachtspunt op de verschillende verpleegafdelingen en diensten.


Er is grote interesse vanuit de apotheek voor kwaliteitsbeleid: (SP) o o o o



De apotheek neemt deel aan comités en werkgroepen, ook als deze niet wettelijk verplicht zijn (bv. de werkgroep patiëntveiligheid en de werkgroep oncologie). Er is een actieve samenwerking met het team ziekenhuishygiëne (bv. organisatie van CSA). Men is bezig met de opmaak van een procedureboek om alle processen van de medicatiedistributie in kaart te brengen. Hiervoor wordt het handboek van de VZA als leidraad gebruikt. Incidenten binnen de apotheek en betreffende de geneesmiddelendistributie worden geregistreerd. Men werkt met een melden leersysteem waarbij een PRISMA-analyse gebeurt van de bekomen data en de resultaten besproken worden in het team patiëntveiligheid, met medewerking van de verantwoordelijke apotheker. Er worden nadien verbeteracties aan gekoppeld.

De betrokkenheid van de apotheek binnen het algemeen beleid van het ziekenhuis is eerder informeel geregeld. o o o o o

De hoofdapotheker kan ad hoc uitgenodigd worden voor een overleg met een directielid. Hiervan wordt geen verslaggeving opgemaakt. Er is geen systematisch formeel overleg met de ziekenhuisdirectie. De apotheek maakt deel uit van een aantal comités waar ook de directie in zetelt (bv. MFC, CZH). De apotheek is soms uitgenodigd op het hoofdverpleegkundigenoverleg. De apotheek is niet betrokken bij de vergaderingen van de medische diensthoofden. Er is geen specifiek communicatiekanaal van de apotheek naar de diensten.

We bevelen aan de apotheek meer structureel te betrekken bij het beleid, zodat hun specifieke expertise kan gevaloriseerd worden, afspraken duidelijk worden neergeschreven/geautoriseerd en de slagkracht van de apotheek in beleidszaken verhoogt. (Aanb) 

Maandelijks zijn er dienstvergaderingen waaraan de vier apothekers deelnemen. We bevelen aan om ook de andere medewerkers van de apotheek te betrekken bij het dienstoverleg en om de verslaggeving te verzorgen van deze vergaderingen. (Aanb)



Men beschikt op de apotheek niet over een globale (zelf)evaluatie (bv. een SWOT-analyse) die het ganse medicatiedistributiegebeuren in kaart brengt. (Aanb)

Middelen 

De apotheek ligt in een afgelegen gedeelte van het ziekenhuis, bereikbaar langs een gang met linnenkarren, materiaalstock en keukenitems. De apotheek werd in 2007 mooi en praktisch gerenoveerd.

29


Men beschikt over 252 m², wat voldoet volgens de norm (1,2 m²/bed). Het lokaal voor de steriele bereidingen beschikt over een sas. De cytostaticaruimte beschikt over een sas en is uitgerust met een nieuwe LAF-kast. (AV) Naast de beschikbare ruimte spelen ook infrastructurele aspecten een belangrijke rol voor een optimale organisatie van de geneesmiddelendistributie en de dienstverlening. volgende knelpunten werden vastgesteld: (TK) o De bureauruimte van de apothekers bevindt zich buiten de eigenlijke apotheekruimte en is te krap bemeten als accommodatie voor het aanwezige personeelscontingent. Van daar uit heeft men ook geen overzicht over de distributieruimte en de werkzaamheden van de administratie. o De keuken/ontspanningsruimte is veel te klein. Men kan hier niet zitten, zodat men geneigd is een eventuele snack te gebruiken in de apotheekruimte zelf. 

Het ziekenhuis beschikt niet over elektronische noodkasten. Er is wel een afgesloten (toegankelijk met badge) centrale spoedkast aan de apotheek. (AV)

Medewerkers 

Er zijn sinds oktober 2011 vier apothekers (3 VTE) werkzaam in het AZ Lokeren. Er is voorzien in een subspecialisatie (verdeling takenpakket) van de apothekers. Er zijn drie voltijdse farmaceutische assistenten en drie (2,3 VTE) administratieve medewerkers. (AV)



De apotheek beschikt niet over een uitgewerkt inscholingsprogramma met duidelijke oplijsting van te kennen onderwerpen met timing voor nieuwe medewerkers. (Aanb)



We bevelen aan op alle afdelingen referentieverpleegkundigen medicatie aan te duiden, wat een meerwaarde betekent voor het efficiënte medicatiebeheer en de medicatieveiligheid. (Aanb)

Processen 

Men werkt met een combinatie van decentrale geneesmiddelenvoorraden op de diensten en individuele aflevering voor alle zorgeenheden. (AV) De dienstvoorraden zijn bedoeld als noodkast, maar ze worden soms gebruikt als miniapotheek zonder apotheker. De apotheek heeft geen volledig overzicht op de dienstvoorraden en op de medicatiestock per patiënt. (TK) Naast de individuele geneesmiddelenbevoorrading op basis van individuele voorschriften, werkt men ook met herbevoorrading van dienstvoorraden op basis van medicatienaschriften (schatting van 40%). Deze voorschriften worden pas aan de apotheek bezorgd na toediening van de medicatie door de verpleegkundigen. Hierdoor is geen controle voor toediening mogelijk door de apotheek. (TK) Het is aanbevolen om de inhoud van de afdelingsmedicatiekasten zo beperkt mogelijk te houden en hier vanuit de apotheek systematisch een controle op te voeren. (Aanb)



Voor iedere geneesmiddelenklasse is bepaald welke specialiteiten deel uitmaken van het ziekenhuisformularium. Ongeveer 10% van de specialiteiten wordt afgeleverd buiten het formularium, grotendeels te wijten aan de leveringen aan de rustoorden. (AV) Het ziekenhuis beschikt niet over een formularium voor medisch materiaal. (Aanb)



Er zullen in 2012 vernieuwde richtlijnen uitgeschreven worden voor het gebruik (empirisch en profylactisch) van antibiotica. (AV)



De cytostatische behandeling gebeurt op gestructureerde en veilige wijze: (SP) o Voor chemotherapie zijn alle standaardschema’s per arts beschikbaar in het EMV. o Cytostatica worden uitsluitend bereid in de LAF-kast van de apotheek. o Alle chemobehandelingen worden geconcentreerd op twee kamers op dezelfde verpleegafdeling. 30


o o o

Chemotherapie wordt toegediend door twee verpleegkundigen met ervaring. Eén van hen volgt een opleiding tot oncologieverpleegkundige. Documenten voor chemodagbehandeling zijn specifiek aangepast. Een extravasatiekit en een spilkit zijn op de afdeling aanwezig in een afgesloten kast op de gang. Een gebruiksprocedure is niet aanwezig (Aanb) maar wel een inhoudslijst met overzicht. Er is een tweede extravasatiekit beschikbaar op de apotheek.

Risico’s die werden opgemerkt: o Cytostatica worden niet steeds bereid onder rechtstreeks toezicht van een apotheker. (NC) o Er gebeurt geen systematische controle door verpleegkundigen of apotheek op volledigheid en vervaldata van de extravasatiekits. (TK) o Aanbeveling om te bekijken hoe het EMV optimaler kan benut worden voor chemotherapie door ingebouwde controles te voorzien. (Aanb) 

Medicatie wordt in principe enkel door de apotheek afgeleverd nadat het voorschrift werd gevalideerd door een arts, maar er wordt niet steeds gewacht op de validatie door de arts. (NC) Naar schatting 5% van de voorschriften bereikt ongetekend de apotheek. De elektronische voorschriften worden meestal door de verpleegkundigen ingebracht en soms laattijdig gevalideerd door een arts. (TK) Deze werkwijze houdt risico’s in naar de patiëntveiligheid, aangezien de patiënt medicatie krijgt toegediend voordat deze werd gevalideerd door de arts.



Voor de diensten die niet met het EMV werken heeft de apotheek geen zicht op het volledige medicatieschema van de patiënt. De apotheek heeft vaak geen zicht op de thuismediatie van opgenomen patiënten. In het EMV is hiervoor een rubriek voorzien maar deze wordt niet altijd ingevuld. (TK)



Op de meeste afdelingen werkt men met gesloten medicatiekarren met laptop om medicatie te bedelen. De schuiven van de kar worden op dinsdag opgehaald door de apotheek en door de apotheek op naam en kamernummer aangevuld voor drie dagen Nergens wordt medicatie voor meer dan vijf dagen ineens afgeleverd. (SP)



KCl-ampullen worden op afdelingen niet achter slot bewaard en zitten ongemarkeerd bij de gewone medicatievoorraad. (TK)



Een aantal manuele voorschriften zijn niet of moeilijk leesbaar wegens het handschrift van de arts. (TK)



Er gebeurt geen gestructureerd nazicht van de aantallen en vervaldata van medicatie in de voorraden op afdelingsniveau. De apotheek heeft dit proces onvoldoende onder controle. (TK) Er is hierrond wel een werkwijze die per dienst kan verschillen (nazicht door medewerkers), maar er is geen formele procedure en geen supervisie vanuit de apotheek. Bij steekproefcontrole blijkt vaak meer medicatie aanwezig te zijn in de afdelingsvoorraad dan voorzien. Dit is mede te wijten aan de onvolledige retour van overschotten, zelfs van verdovende medicatie. Bij het nazicht tijdens de audit werd nergens vervallen medicatie aangetroffen. (SP)



Het beheer van de verdovende middelen gebeurt niet voldoende efficiënt: (TK) o Op sommige afdelingen wordt de narcotische medicatie bewaard achter slot maar is er een sleutel die voor iedereen toegankelijk is. Op deze manier kan nadien niet meer achterhaald worden wie er medicatie uit de kast heeft gehaald. o Narcotische medicatie wordt op de meeste diensten/functies standaard uit de dienstvoorraad genomen, zonder gevalideerd voorschrift dat op de apotheek toekomt. o Er zijn drie verschillende soorten verdovingsvoorschriften (verpleegeenheden, IZ, anesthesie). 31


o

Er is geen sluitend controlesysteem voor de afdelingsstocks narcotica. Bij nazicht op de diensten werden verschillende discrepanties gevonden tussen de theoretische en de werkelijk aanwezige voorraad narcotica. Op het OK is het stockbeheer beter georganiseerd met individuele afsluitbare koffertjes per anesthesist. (AV) 

Artsen geven mondelinge of geschreven medicatieorders. Deze orders worden vervolgens ingevoerd door de verpleegkundige in het EMV. De apotheek levert alleen medicatie af als een arts het voorschrift gevalideerd heeft. (AV) Sommige voorschriften blijven langer dan een dag wachten op validatie door een arts. Ondertussen put men uit de afdelingsvoorraad om medicatie aan de patiënt toe te dienen. Soms gaat men medicatie halen op een andere afdeling, als de eigen voorraad ontoereikend is. Dit geldt ook voor narcotica. Door deze werkwijze kunnen patiënten (bv. meer dan vier giften na elkaar) medicatie toegediend krijgen zonder formele autorisatie door een arts. (TK)



De temperatuurcontrole van de medicatiekoelkasten is niet sluitend. (TK) Medewerkers moeten dagelijks de temperatuur aflezen en manueel registreren. Dit gebeurt niet steeds dagelijks in de praktijk (bv. lang weekend in mei). Ook bij geregistreerde afwijkingen gebeurt wordt de procedure niet steeds goed gevolgd (in principe moet de technische dienst verwittigd worden en ingrijpen). Zo werd o.a. vastgesteld dat geregistreerde afwijkingen niet gemeld waren en dat na een melding van afwijkende waarden geen respons van de technische dienst kwam. Maandelijks worden de registratieformulieren opgehaald door de apotheek, wat erg laat is voor een eventuele interventie. Er zijn geen richtlijnen opgemaakt voor contactopname met de apotheek. Het is aangewezen om de apotheek de volle verantwoordelijkheid te geven over de temperatuurcontrole van de medicatiekoelkasten. Een geautomatiseerd registratiesysteem met ingebouwde knipperlichten kan deze taak efficiënter en effectiever laten verlopen. (Aanb)



Er is geen project klinische farmacie binnen het ziekenhuis. (Aanb)

Resultaten 

85 à 90% van de medicatie wordt door de apotheek afgeleverd als unitdose. (SP)



Er wordt een analyse van het geneesmiddelenverbruik per geneesmiddelenklasse opgemaakt (AV), maar niet per dienst en per arts. (NC)



Er zijn analyses gebeurd met betrekking tot de medicatie-incidenten volgens de PRISMAmethodiek. Verbeteracties werden hieraan gekoppeld. (SP)

7.5

Sterilisatie- en desinfectieprocessen

Situering 

De CSA is iedere werkdag geopend van 8u30 tot 19u. Buiten deze uren is er geen permanentie van CSA-personeel voorzien.



De CSA werd bezocht. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en een medewerker van CSA. Ook in de apotheek werd de sterilisatie besproken en sterilisatie was een gespreksonderwerp op het operatiekwartier.

32



CSA beschikt over een gedetailleerd Reglement van Inwendige Orde dat werd opgesteld door het team ziekenhuishygiëne in samenwerking met de hoofdverpleegkundige van het operatiekwartier en de verantwoordelijke ziekenhuisapotheker. (SP)



Sinds 2012 is er een gestructureerd overleg opgestart (streefdoel is tweemaandelijkse samenkomst) met deelname van de arts en verpleegkundige voor ziekenhuishygiëne, de apotheek en de hoofdverpleegkundige van OK. Hierin worden de activiteiten van de CSA besproken. (SP) Vier maal per jaar is er overleg tussen personeel van OK en van CSA, met de gemeenschappelijke hoofdverpleegkundige. Ook van deze vergaderingen wordt verslag opgemaakt. (AV)



Er is geen jaarverslag van CSA, maar elementen betreffende de eenheid werden verwerkt in het jaarverslag van het OK. (AV) Er gebeurde geen specifieke evaluatie van de werking van de dienst (bv. onder vorm van. een SWOT, een audit, het monitoren van indicatoren of intercollegiale toetsing). (TK) Een kritische (terug)blik op de eigen werking kan verbeterpunten aan het licht brengen en helpen om de het beleid te sturen.



De CSA heeft zicht op de OK-planning en op de wijzigingen in het programma (AV), maar heeft geen inspraak in de OK-planning. (TK) De CSA dient soms, voor de disciplines waar te weinig materiaal voor handen is, alternatieven buiten de normale werkwijze te zoeken voor knelpunten t.g.v. het programma.



De CSA heeft maar gedeeltelijk zicht op de reiniging, desinfectie en sterilisatie van alle materiaal. (NC) Materiaal wordt gereinigd en gedesinfecteerd op verschillende plaatsen, zoals OK, spoed, consultaties, functioneel onderzoek. De CSA heeft o.a. onvoldoende zicht op de reiniging en desinfectie van de rigide en flexibele endoscopen. Een deel van het materiaal wordt via onderdompeling in glutaaraldehyde in een halfopen systeem gedesinfecteerd, zonder dat men zicht heeft op de kwaliteit van dit proces. (TK) Gezien het toxische karakter van glutaaraldehyde en aangezien er onvoldoende controle mogelijk is op de onderdompeltijden, dient deze werkwijze te worden verlaten.

Middelen 

De architectuur van de sterilisatieafdeling beantwoordt niet aan de huidige standaarden voor een onberispelijke werking. (TK) o De CSA bevindt zich in het OK en beslaat slecht één kamer zonder zonescheiding. In deze ruimte gebeurt het samenstellen van de sets, het inpakken en het steriliseren zelf. Deze kamer is te klein om alle activiteiten correct te kunnen uitvoeren. Er staan verschillende, open en gesloten, kartonnen verpakkingen in de rekken gestapeld. o Afwassen van vuil materiaal gebeurt in een ander lokaal achteraan de OK-hal. Deze ruimte is niet afgesloten van de steriele zone van het OK. Daar staan ook de twee snelsterilisatoren opgesteld. o Men beschikt slechts over een klein ultrasoonbad. Voor een deel van het grotere materiaal is eveneens ultrasone reiniging aangewezen o Het gewassen materiaal wordt verplaatst tot in de CSA, door het OK langsheen de ingang van de operatiezalen en door de wachtgang. o De steriele sets worden gestockeerd in drie verschillende bergruimtes op het OK.



Er zijn twee nieuwe (2010-2011) autoclaven. (AV) De autoclaven worden jaarlijks gevalideerd, maar de rapporten worden bewaard bij de technische dienst. We bevelen aan om de validatie onder controle van de apotheek te plaatsen. (Aanb) Er is geen systematische nazicht of validatie van de snelsterilisatoren. Deze worden alleen hersteld als er een defect wordt vastgesteld. (TK) 33




Hoewel men in de CSA steeds meer gebruik maakt van niet herbruikbaar inpakmateriaal, worden toch nog heel wat chirurgische sets gesteriliseerd in metalen containers. Dit brengt een aantal risico’s mee betreffende de garantie op onberispelijke steriliteit, zoals minder controle op het droogproces (positionering lading en condensatie) en eventuele beschadigingen die niet steeds duidelijk zichtbaar zijn. Daarnaast moet men ook rekening houden met het ergonomische aspect (gewicht te verplaatsen door medewerkers). We bevelen aan om te bekijken waar de metalen containers verder kunnen vervangen worden door modernere inpakmethodes. (Aanb)

Medewerkers 

De aansturing van de centrale sterilisatie afdeling gebeurt door de hoofdverpleegkundige van het OK. (TK) Het is aangewezen om deze functies te scheiden en een volwaardige CSA-coördinator aan te duiden om belangenvermenging te vermijden, om de slagkracht van CSA te verhogen (bv. in de OK-commissie) en vooral om voldoende tijd en expertise te verwerven om het volledige takenpakket voor CSA te kunnen uitvoeren. Het uitbouwen van de CSA-afdeling zowel in visie als in praktische organisatie (o.a. traceersysteem, kwaliteitshandboek, materiaalaankoop, verpakkingen transportsysteem, wegwerken snelsterilisatie en hersterilisatie, supervisie activiteiten buiten de CSA, ...) kan maar gerealiseerd worden door een evenwicht tussen de taken en het prestatieregime van de CSA-verantwoordelijke.



De equipe (naast de hoofdverpleegkundige van OK) bestaat 3 CSA-medewerkers (2,55 VTE) en 2 logistieke medewerkers (1 VTE). Twee van deze medewerkers genoten een opleiding tot sterilisatieassistent. We adviseren om alle CSA-medewerkers een externe opleiding in sterilisatietechnieken te laten volgen. (Aanb)



Het OK personeel wordt buiten de openingsuren ingeschakeld voor de sterilisatieactiviteiten. Het OK-personeel heeft geen opleiding genoten inzake sterilisatietechnieken. (TK)

Processen 

Men beschikt niet over een traceersysteem voor het chirurgisch materiaal, noch tot op het niveau van de set, noch tot op niveau van de patiënt. (TK) Men gebruikt enkel checklijsten met de samenstelling van de verschillende sets. (AV)



Het OK-personeel is verantwoordelijk voor de stockage en de controle op vervaldata van het steriele materiaal. Deze werkwijze is niet als procedure opgenomen in het RIO. (Aanb)



Er wordt binnen het ziekenhuis snelsterilisatie (met Statim en verkort droogproces) gedaan van oftalmologische en NKO sets. Er zijn te veel ingrepen na elkaar voor het beschikbare materiaal. (TK) Het is nodig te voorzien in een uitbreiding van materiaal en/of een realistische OK-planning, dit om toe te laten dat het materiaal tussen twee ingrepen grondig wordt gesteriliseerd volgens de geijkte procedures en de juiste doorlooptijden. Er wordt hersterilisatie van wegwerpmaterialen uitgevoerd. (TK) Snel- en hersterilisatie gebeuren volgens zelf opgestelde protocols die opgenomen zijn in het RIO. We bevelen aan om hieromtrent ook de betrokken firma’s te raadplegen. (Aanb)



De procedure voor het leenmateriaal is onvolledig uitgeschreven. (TK)

Resultaten 

Het totaal aantal gesteriliseerde sets op jaarbasis bedraagt 20000 (raming). (AV) 34


7.6

Infectieziektenbeheersing


Het team ziekenhuishygiëne (TZHH) bestaat uit 2 leden: 1 arts-ziekenhuishygiënist (0,5 VTE) en 1 verpleegkundige ziekenhuishygiënist (1 VTE). (AV) Hiermee voldoet het team aan het KB van 19 juni 2007 i.v.m. financiering van ziekenhuishygiëne waarin gesteld wordt dat een algemeen ziekenhuis met minstens 150 bedden dient te beschikken over een minimale bezetting van het TZHH met name minimaal 1 VTE verpleegkundige ziekenhuishygiënist en minimaal 0,5 VTE artsziekenhuishygiënist.



Het TZHH komt wekelijks samen. Hiervan wordt steeds een kort verslag opgesteld in de vorm van een Excel document (waarin de belangrijkste punten genoteerd worden). (SP)



Er is een actieve deelname door het TZHH aan het regionaal platform ZHH OostVlaanderen. (AV)



Het Comité ziekenhuishygiëne (CZH) kwam in 2011 5x samen. (AV) Er is telkens een goede opkomst van de leden van het CZH.



Het KB van 26 april 2007 geeft een opsomming welke personen er minimaal in het CZH moeten zitten. Er dient ook een microbioloog aan het CZH deel te nemen. (NC)



Het CZH besprak en keurde reeds begin 2012 het algemeen strategisch plan, het jaarlijks beleidsplan en het jaarlijks werkingsverslag en activiteitenverslag. (AV) Deze documenten zijn volgens de PDCA cyclus opgesteld.



Het CZH heeft als taak het coördineren van het toewijzen van volgende opdrachten : controle op technieken van sterilisatie, antibioticumbeleid, opstellen van reglement van inwendige orde voor OK, voor bevallingsafdeling, voor risico-afdelingen, het uitwerken van richtlijnen voor en het houden van toezicht op de methoden van wassen en verdeling van linnen, de hygiëne in de bereiding en de distributie van de voeding in keuken en melkkeuken en het verzamelen en verwijderen van ziekenhuisafval. Deze taken worden door het TZHH van zeer nabij opgevolgd. In 2011 vond bovendien een intern georganiseerde audit plaats van de interne wasserij (OCMW) n.a.v. enkele negatieve vaststellingen. N.a.v. deze audit werden enkele verbeterpunten geformuleerd die door het TZHH van nabij worden opgevolgd. Dergelijke interne audits worden jaarlijks uitgevoerd door het TZHH. (SP)



Er is een register met beslissingen van het CZH aanwezig. (AV) Dit register geeft een duidelijk overzicht van de beslissingen en men kan opzoeken op kernwoorden.



Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de voorbije jaren (AV)



Het TZHH werkt met referentieverpleegkundigen ZHH. (AV) Er is een uitgeschreven functieomschrijving beschikbaar. (AV) Momenteel beschikt elke verpleegeenheid over minstens 1 referentieverpleegkundige ZHH. (AV) Door het werken met referentieverpleegkundigen ZHH wordt er een ziekenhuisbreed gedragen hygiënebeleid gecreëerd. De referentieverpleegkundigen zijn gemotiveerde contactpersonen op niveau van de verpleegeenheid die feedback en correcte informatie doorgeeft aan zijn / haar collega’s. 35


De referentieverpleegkundigen komen 5 x per jaar samen, meestal wordt dit overleg gepland na een CZH zodat er onmiddellijk vanuit het CZH feedback kan gegeven worden naar de referentieverpleegkundigen. (AV) De meeste, echter niet alle referentieverpleegkundigen kregen een interne opleiding. Alle referentieverpleegkundigen ZHH dienen een opleiding te hebben gekregen zodat ze als goed geïnformeerde collega’s correcte info kunnen doorgeven aan alle medewerkers. (Aanb) Door de referentieverpleegkundigen te laten deelnemen aan een externe opleiding, kan men een bredere kijk krijgen op ziekenhuishygiëne en is dit een verrijking voor het ziekenhuis. (Aanb) 

In het ziekenhuis gebeurt de registratie van volgende ziekenhuisinfecties: MRSA, Clostridium en multiresistente Enterobacteriaceae. (AV)

Middelen 

Het TZHH wordt zeer nauw betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van nieuwbouw en verbouwingswerken. (SP) Ook bij nieuwbouw wordt het TZHH om advies gevraagd bij de aankoop van materialen. Er is een procedure bouwen en verbouwen aanwezig. (AV) Het TZHH heeft de bevoegdheid om werken (tijdelijk) stil te leggen indien de preventieve maatregelen niet gerespecteerd worden of onvoldoende blijken te zijn.



De procedures van ZHH zijn terug te vinden op intranet. Het intranet is zeer gebruiksvriendelijk en makkelijk om procedures op te zoeken. (SP) De procedures zijn allen voorzien van een opmaakdatum. (AV) De procedures vermelden echter geen revisiedatum. (Aanb)



De procedure voor meldingsplichtige infectieziekten is terug te vinden op intranet. (AV) De meldingsplichtige infectieziekten worden tijdig gesignaleerd. (AV) Sommige ziekten zijn reeds bij een vermoeden meldingsplichtig of worden radiologisch, anatoompathologisch,…vastgesteld. We raden aan dit ook in de procedure op te nemen zodat deze ook tijdig gemeld worden. (Aanb)



Het ziekenhuis heeft voorlopig geen eigen AB-formularium. (NC) Men maakt gebruik van het formularium van het UZ Leuven, ook wordt regelmatig beroep gedaan op The Sanford Guide en op de Nederlandse SWAB richtlijnen (Stichting Werkgroep Antibioticabeleid). Een eigen AB-formularium is in opbouw en dient enkel nog te worden goedgekeurd alvorens het in te voeren. Dit AB-formularium zal dan ook zowel elektronisch als op papier ter beschikking worden gesteld voor alle artsen. Bij invoering van het AB-formularium dient dit dan ook aangepast te worden aan de resistentieprofielen van het ziekenhuis. (Aanb)



In 2011 heeft het TZHH samen met de verantwoordelijke van de facilitaire diensten een nieuwe procedure voor onderhoud in het ziekenhuis opgemaakt. Deze is duidelijk en voorzien van foto’s en pictogrammen. (SP)



Op pediatrie wordt er preventief geïsoleerd op basis van klinische symptomen (aanwezigheid van braken/ diarree/ hoest/koorts). (SP) In 2011 werden er op pediatrie geen nosocomiale infecties vastgesteld.

Medewerkers 

Alle nieuwe verpleegkundigen en stagiairs verpleegkundigen dienen een verplichte basisopleiding rond handhygiëne te volgen. (AV) Aanwezigheid tijdens deze opleiding wordt bijgehouden door de vormingscoördinator, echter er dient ook een opvolgbeleid te 36


zijn omtrent afwezigheid. (Aanb) 

De volledige groep onderhoudspersoneel krijgt opleiding over handhygiëne door de facilitaire dienst. (AV)



De paramedische beroepen kregen in 2011 een aparte opleiding rond handhygiëne en ziekenhuishygiëne door de arts ziekenhuishygiënist. (AV) We raden aan om jaarlijks een bijscholing rond handhygiëne te geven aan alle medewerkers, met inbegrip van de artsen, in het ziekenhuis. Handhygiëne is cruciaal in de preventie van infectieziekten. (Aanb)



Er is geen opleiding rond ziekenhuishygiëne voorzien voor de artsen van het ziekenhuis. (AV) Ook deze groep mag niet vergeten worden en dient opgeleid en bijgeschoold te worden in de handhygiëne en ziekenhuishygiëne. Dit kan eventueel door nieuwe artsen verplicht te laten kennis maken met het TZHH waarbij zij b.v. een informatiebundel krijgen over ziekenhuishygiëne. (Aanb)

Processen Handhygiëne 

Tijdens de audit werden er op de rondgang geen medewerkers gezien met schorten met lange mouwen of die juwelen, uurwerken droegen of lange / kunstnagels hadden. (AV) Er werd een arts gezien die een polshorloge droeg en een andere arts die lange mouwen droeg zonder schort. (TK) Handhygiëne is de hoeksteen in de preventie van infectieziekten. Het TZH dient samen met de directie en de hoofdgeneesheer blijvend stappen te ondernemen om handhygiëne continu onder de aandacht te brengen van alle personeelsleden, vrijwilligers, bezoekers en patiënten. Sinds 2011 worden er schorten met korte of driekwart mouwen ter beschikking gesteld vanuit het ziekenhuis voor de artsen (vrijblijvend). (SP) Deze schorten worden ook gewassen in de interne wasserij. Het valt aan te bevelen om voor de artsen schorten met korte mouwen of ¾ mouwen verplicht te maken. (Aanb)



Er is een goede procedure handhygiëne aanwezig in het ziekenhuis. (AV)



Alle patiëntenkamers zijn voorzien van alcoholgel, een reminder en handschoenen. Alle badkamers zijn voorzien van wegwerphanddoeken, vloeibare zeep en een reminder. (SP) Op de deur van elke patiëntenkamer hangt een reminder handhygiëne. Op deze manier wordt elke persoon die de kamer betreed nog eens gewezen op het belang van een correcte handhygiëne. (SP)



In de spoelruimte (vuile utility) en afdelingskeuken, zijn volgende zaken niet altijd (samen) aanwezig: alcoholgel, vloeibare zeep, wegwerphanddoeken en een reminder. Om een correcte handhygiëne ook in deze ruimten te kunnen toepassen, raden wij aan om deze zaken ook hier te voorzien. (AV) Om een correcte handhygiëne nog beter te implementeren en ziekenhuisbreed te maken, raden wij aan om reminders op strategische punten goed zichtbaar op te hangen b.v. ook in bezoekerstoiletten. (Aanb)



In de spoelruimte werden gebruikte sponzen, verzameld in een plastieken waskom, opgemerkt. Deze zijn niet hygiënisch en dienen na elk gebruik weggegooid worden. (TK)

MRSA 

Er bestaat een herkenningssysteem bij opname van ex-MRSA patiënten (vlagsysteem). (AV) 37




Er bestaat een goed uitgeschreven MRSA-procedure met daarin het screeningsbeleid, isolatiemaatregelen, decontaminatieprocedures, … (AV) In afwachting van het resultaat wordt er bij bepaalde groepen respectievelijk bij personen afkomstig uit een instelling en bij gekende MRSA-dragerschap <1 jaar preventieve isolatie toegepast. (SP) Bij een transfer naar een andere instelling wordt de patiënt (normaal 2 dagen voor ontslag) gescreend en het resultaat wordt meegegeven met de patiënt. (SP)



Op regelmatige basis wordt er toezicht gehouden op het screeningsbeleid via steekproeven. (SP)



Er is een MRSA-folder voor patiënt en bezoeker aanwezig op de afdelingen. (AV)



Er bestaat een transferdocument dat samen met de medische fiche en dekolonisatieschema bij ontslag van de patiënt wordt meegeven. (AV) Indien er gebruik gemaakt wordt van een externe vervoersfirma wordt de betrokkene mondeling op de hoogte gesteld. Aangezien de privacy van de patiënt hier in gedrang kan komen door het melden van de kiem, raden wij aan om een document op te maken met daarop de te nemen voorzorgsmaatregelen. (Aanb)

Resultaten 

Er zijn documenten aanwezig die de bacteriologische controles van het extern wasprocedé en het intern wasprocedé aantonen. (AV)



In het ziekenhuis gebeurt de registratie van volgende ziekenhuisinfecties: MRSA, Clostridium difficile en multiresistente Enterobacteriaceae. (AV)



Er gebeuren systematische temperatuurscontroles van de patiënten- en de medicatiekoelkast. (AV) We merken op dat de temperatuur van de patiëntenkoelkasten nogal flink kunnen schommelen en dat dit niet te wijten is of de koelkastdeur lang heeft opengestaan of niet. We raden aan om samen met de verantwoordelijke van de technische dienst na te gaan wat de oorzaak hiervan kan zijn en de gepaste maatregelen te nemen. (Aanb)



Er wordt jaarlijks feedback gegeven i.v.m. verbruik van handalkoholgel en zeep, i.v.m. MRSA-cijfers,… aan de respectievelijke afdelingen. (AV)



De Antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG) analyseert jaarlijks de consumptiecijfers voor antibiotica op dienstniveau. Een analyse van het AB verbruik per voorschrijver gebeurt niet jaarlijks maar kan op aanvraag uitgevoerd worden. We adviseren om deze analyse per voorschrijver ook jaarlijks uit te voeren, dit geeft een motivatie aan de voorschrijver. (Aanb)

38


8

Resultaten

8.1

Toegankelijkheid



Het ziekenhuis bewaakt zijn financiële toegankelijkheid door een sociaal bewust opnamebeleid (bv. beperkte supplementen, geen voorschotten, begeleiding door sociale dienst, mogelijkheid tot afbetalingsplan, nauwe samenwerking met OCMW & CAW, …). Alle artsen hanteren de conventietarieven voor prestaties binnen het ziekenhuis, zoals bepaald in de algemene regeling. Financiële informatie is op transparante wijze weergegeven op de kamers en op de website. (SP) In contrast is de financiële drempel voor rooming-in op de kinderafdeling hoog en de kostprijs wordt niet kenbaar gemaakt in de opnamebrochure of de website. (TK)



Meerdere medische disciplines organiseren geen consultaties binnen het ziekenhuis. (TK)

8.2

Patiëntgeoriënteerde zorg



Men beschikt over een pijnprotocol voor volwassenen en voor kinderen dat beschikbaar is in het procedureboek op intranet. (SP) De pijnprocedures worden niet steeds toegepast (bv. pijnregistratie met VAS-scores wordt op afdeling niet standaard afgenomen, …). (TK)



Er wordt aandacht gegeven aan het goed informeren van (reële en potentiële) patiënten. (SP) o Er zijn informatiebrochures over de meest voorkomende ingrepen aanwezig voor patiënten op verpleegafdelingen. o Het ontslagdocument voor geriatrie en zwaarzorgbehoevende patiënten werd herwerkt in samenspraak met de woonzorgcentra. o Bij het opstellen van klinische paden start de communicatie bij de arts op consultatie waarbij heel wat geschreven informatie wordt meegegeven met de patiënt (multidisciplinair). o De psychologen hebben een praatgroep voor patiënten na een behandeling voor kanker. o Eind 2011 werd de patiëntveiligheidskaart vernieuwd. Deze is beschikbaar op de website. o Financiële informatie is beschikbaar op de website. Voor meer uitleg zijn contactpersonen vermeld met een telefoonnummer. 

Er is verbetermogelijkheid op het vlak van informeren van patiënten: (TK) o Niet alle verpleegafdelingen hebben een dienstspecifieke onthaalbrochure. o Er zijn geen anderstalige folders beschikbaar. o Er zijn onvoldoende pathologiespecifieke informatiebrochures op de kritieke diensten.



Voor een aantal subpopulaties van patiënten die opgenomen worden, beschikt het ziekenhuis niet over een erkende dienst of functie: (bv. IZ, chirurgische daghospitalisatie, niet-chirurgische daghospitalisatie, PAAZ, revalidatieafdeling (Sp-)), waardoor de normen die elders gelden voor de behandeling van deze zorgprofielen niet gerespecteerd worden. (TK)



Men beschikt over een procedure bij jongeren met suïcide(poging) jonger dan 16 jaar. (SP)



Sommige patiënten zijn van middernacht tot 15u nuchter in afwachting van een heelkundige ingreep. (TK)

39




Er is niet steeds voldoende aandacht voor de privacy van patiënten (bv. op OK). (TK)

8.3

Continuïteit van zorg



Huisartsen krijgen elektronische ontslagbrieven via Medibridge. Ze kunnen ook resultaten van hun eigen patiënten opvolgen in het CPD via hun login. (SP) Alle dossiers die in het Infohos-systeem werden opgeslagen, worden in dit archief bewaard.



Op de eenheid IZ/medium care gebeuren de overdrachten naar de medische permanentie/wachtdienst onvolledig. (TK)



Er werd vastgesteld dat de patiëntendossiers niet steeds volledig worden ingevuld. (TK)



Niet alle patiënten worden voor ontslag door een arts gezien op het dagziekenhuis. (TK)

8.4

Samenwerking



Door een formeel samenwerkingsakkoord is het UZ Gent partner van het AZ Lokeren. Daarnaast is er structurele samenwerking met andere regionale ziekenhuizen (AZ Nikolaas, AZ St.-Blasius Dendermonde, AZ Jan Portaels, AZ St.-Lucas Gent) specifiek per pathologie afgesproken. (AV)



Er is geen gestructureerd overleg met de huisartsen van de regio. (TK)



Er is geen formeel samenwerkingsverband met categorale en psychiatrische ziekenhuizen. (Aanb)



Er wordt op geregelde tijdstippen overleg gepleegd met de thuiszorgondersteunende diensten, en dit zowel op eerstelijns- als op tweedelijnsniveau. Vanuit de historiek als openbaar ziekenhuis is er een intense samenwerking met de woonzorgcentra uit de omgeving. Met deze woonzorgcentra is er minimaal 4 maal per jaar overleg. Daarnaast wordt een vlot contact onderhouden met de andere residentiële voorzieningen (revalidatiediensten, MPI) uit de naburige gemeenten. (AV) Het ontslagdocument voor geriatrische en zwaarzorgbehoevende patiënten werd herwerkt in samenspraak met de woonzorgcentra. (SP)



Het ziekenhuis maakt actief deel uit van meerdere overlegplatforms (LOGO, PIOZ, VONK!, LOMM, …). Er is overleg (minstens eenmaal per jaar) met AZ St Jan en AZ St Lucas Brugge (bv. over art 107, ambulante psychiatrie, ...). In het kader van suïcidepreventie neemt het ziekenhuis deel aan het Project Integrale Zorg Suïcidepogers (PIZS). De samenwerking met GGZ De Drie Stromen rond het begeleiden van mensen na een zelfdodingspoging is binnen het PIZS AZ Lokeren geïntegreerd. (SP)

8.5 

Cijfergegevens

De klinische performantie indicatoren uit de MKG-database (voor de periode 2000-2006) werden door het agentschap Zorg & Gezondheid ter evaluatie aan het ziekenhuis 40


overgemaakt op 26 januari 2012. Het ziekenhuis diende hierover een zelfevaluatie te maken met voorstel van eventuele remediëringsplannen voor de afwijkende waarden. Het ziekenhuis bezorgde zijn reactie op 13 maart 2012. Deze reactie werd tijdens de audit besproken met de hoofdgeneesheer. (AV) o

o

o

o o

Het ziekenhuis stelt dat een lager aandeel varicectomies in daghospitalisatie verklaard wordt door weinig zuiver esthetische varicectomies. Voor de periode van 2008-2009-2009 wordt een gunstige evolutie vastgesteld. Ook voor andere indicatoren m.b.t. substitutiegraad werd lager dan het Vlaams gemiddelde gescoord: arthroscopies, cataract, liesbreuk, tonsillectomie en sterilisatie. Ook hier meldt de hoofdgeneesheer een correctie naar het Vlaamse gemiddelde op basis van de meer recente MKG-data. De geleidelijke vervanging van oudere chirurgen door jongere collega’s heeft ook een gunstige invloed op het proportionele aantal dagbehandelingen voor bepaalde ingrepen. Alle dossiers voor patiënten die overleden met een matig of laag sterfterisico werden door het ziekenhuis onderzocht. Globaal kan gesteld worden dat er een coderingsprobleem (sterfterisico 1 werd gecodeerd bij een aantal stervende patiënten, cardiopulmonair arrest bij opname in het ziekenhuis, omwisselen van hoofd- en nevendiagnose) is of is geweest. Men heeft dit probleem aangepakt door een MKG-datamanager aan te wijzen en coaching voor de artsen te voorzien. De globale ziekenhuissterfte wijkt af van het Vlaams gemiddelde. Omwille van het groter aantal cases (111) oordeelt het ziekenhuis dat onderzoek op dossierniveau niet haalbaar is. Naar aanleiding van de terugkoppeling van de MKG-data wordt binnen het ziekenhuis in 2012 een necrologiecommissie opgericht die op basis van eigen MKG-gegevens medical audits zal uitvoeren van een aantal casussen bij overlijden, indien blijkt dat deze buiten het normale verwachtingspatroon liggen. De samenstelling van deze commissie is nog niet vast bepaald. Ze is opgenomen in het nieuwe medisch reglement dat nog moet goedgekeurd worden door de MR. Het ziekenhuis heeft gedurende de registratieperiode bij geen enkel pasgeborene die overleden is een autopsie uitgevoerd. Het ziekenhuis heeft hier geen verklaring voor. Zowel de sterfte bij AMI (bij de oudere groep patiënten) als bij CVA (bij de jongere groep patiënten) ligt in het ziekenhuis hoger dan het Vlaams gemiddelde. Daarnaast blijkt dat de verblijfsduur voor deze patiëntengroepen aanzienlijk lager ligt dan in Vlaanderen. Het is voor het ziekenhuis onduidelijk of er een relatie bestaat tussen beide fenomenen. De artsen die aan de basis lagen van deze data werken op het moment van de audit niet meer in het AZ Lokeren.

41


9

Zorg voor kinderen

Situering 

Kinderen worden gehospitaliseerd op de kinderafdeling. Kinderen worden voor een dagingreep voornamelijk op het kinderdagziekenhuis op de kinderafdeling opgenomen.



Er werd tijdens de audit gesproken met het medisch diensthoofd, met de hoofdverpleegkundige van het zorgprogramma voor kinderen, de hoofdverpleegkundige van de neonatale afdeling, de spelbegeleidster en een verpleegkundige.



De kinderafdeling en de neonatale afdeling werden bezocht. Tijdens de audit waren er 4 kinderen opgenomen op de kinderafdeling en 3 op de neonatale afdeling. Er werden 3 verpleegkundige dossiers op de kinderafdeling ingekeken.



Zorg voor kinderen was verder een aandachtspunt bij het bezoek aan de spoedgevallendienst, de intensieve afdeling en het operatiekwartier.

Beleid en strategie



Het Handvest Kind en Ziekenhuis en kindvriendelijkbeleid op de kinderen jongerenafdeling van het ziekenhuis werd in 2007 opgesteld en recent geactualiseerd. (AV) Dit beleid dient nog verder ziekenhuisbreed uitgewerkt te worden, vanuit het standpunt van kinderen en hun ouders: (TK) o De afdeling Intensieve Zorgen is niet vermeld in het protocol. o Ouders en kinderen worden vooraf onvoldoende geïnformeerd over hun rechten op het vlak van kindvriendelijkheid tijdens een opname. Ouders worden enkel via een brochure op de kamer van het kind op de hoogte gesteld van hun recht om hun kind te begeleiden in het operatiekwartier tot bij het moment van inductie. In het kindvriendelijk beleid op de kinderen jongerenafdeling staat vermeld dat ouders aanwezig kunnen zijn tijdens de inductie maar dit beleid wordt te beperkt gecommuniceerd naar de ouders. o Naast overleg tussen de pediaters en spoedartsen (o.a. i.v.m. de voorbereiding van de pediatrische box op de spoedgevallendienst) werden er geen andere artsen betrokken bij de opmaak van het beleid. Het beleid werd niet besproken op het medische diensthoofdenoverleg of op het directiecomité.



De zorgorganisatie voor kinderen voldoet niet volledig aan de normen van het zorgprogramma: (NC) Kinderen zijn niet steeds auditief en visueel gescheiden van de volwassen patiënten tijdens alle zorgtrajecten. o In 2011 kwamen 64 kinderen voor een dagopname terecht op een verpleegafdeling voor volwassenen. o 23 kinderen werden in 2011 gehospitaliseerd op een verpleegafdeling voor volwassenen. (17 kinderen op een C-afdeling, 4 op een D-afdeling en 2 op materniteit) o Bij het onthaal aan het operatiekwartier is er geen visuele en auditieve scheiding tussen kinderen en volwassenen.



De financiële drempel voor rooming-in op de kinderafdeling is hoog en de kostprijs wordt niet kenbaar gemaakt in de onthaalbrochure pediatrie of website. (TK) Rooming-in kost er 20 euro (ontbijt inclusief). 70,8% van de ouders kiest voor rooming-in. (AV)

42




Er werd voor het zorgprogramma voor kinderen een medisch jaarverslag 2011, een verpleegkundig jaarverslag pediatrie 2011 en een verpleegkundig jaarverslag kraamafdelingen 2011 opgesteld. Er werd door de verpleegkundigen recent een SWOTanalyse uitgevoerd. (AV) Aanbeveling om dit geïntegreerd medisch-verpleegkundig op te stellen. (Aanb)



Men beschikt voor neonatologie over een intern reglement waarin de opnamecriteria beschreven staan. (AV)



In 2003 werd de werkgroep Kinderzorg (kinderartsen, de hoofdverpleegkundige van de spoedgevallendienst, de kinderafdeling en kraamzorg, een sociaal verpleegkundige, psychologe, een arts van het VAC en een casemanager van de stad Lokeren) opgestart vanuit de vaststelling dat er een toenemende vraag was bij de verpleegkundigen en kinderartsen naar ondersteuning van risicogezinnen. Men ging op zoek om op een gestructureerde wijze risico’s op kindermishandeling vroegtijdig te detecteren en te signaleren. Er werd een procedure met flowchart en registratieformulier uitgewerkt. (SP) De laatste bijscholing over de procedure was in 2011.



Overlegstructuren m.b.t. zorg voor kinderen: o Er werden in 2011 5 verpleegkundige dienstvergaderingen (werkoverleg) op de kinderafdeling georganiseerd. Teruggekoppelde afwijkende cijfers worden er besproken. (AV) o Op de kraamafdeling waren er in 2011 4 werkoverlegmomenten.(AV) o Er is dagelijks overleg tussen de pediaters onderling. (AV) Bij de dagelijkse ochtendbriefing zijn de pediaters en de spelbegeleiding vaak aanwezig. (SP) o Er is geen gestructureerd beleidsmatig overleg op de kinderafdeling van alle betrokken disciplines samen (medisch-verpleegkundig-andere). (TK) o Er is geen gestructureerd beleidsmatig overleg op de neonatale afdeling van alle betrokken disciplines samen (gynaecologen-vroedvrouwen-pediaters). (TK) o Gestructureerd overleg met andere diensten waar kinderen terechtkomen (bv. chirurgisch dagziekenhuis, IZ, OK, …) is er niet. (TK) o De werkgroep Kinderzorg overlegt systematisch 2/jaar. (SP) o SPE-gegevens worden kort besproken op een werkoverleg met de vroedvrouwen. Hierbij zijn geen gynaecologen en pediaters aanwezig. (NC)

Middelen 

De kinderafdeling werd in 2008 gerenoveerd. De afdeling telt 28 bedden en is kleurrijk en kindvriendelijk ingericht. Er is een goed uitgeruste speelzaal. Op elke patiëntenkamer is er mogelijkheid tot rooming-in en ligt een Kiwanis-popje klaar. (AV) Volgende knelpunten i.v.m. infrastructuur werden vastgesteld op de kinderafdeling: (TK) o Op 6 kamers is het toilet in de kamer. o De boxen (2) zijn klein, waardoor rooming-in moeilijk wordt. o Men beschikt niet over een wachtzaal, ouders en kinderen moeten in de gang wachten alvorens te worden opgenomen in een kamer. o De voorraadhoek met linnen is niet afgesloten. Volgende knelpunten i.v.m. infrastructuur werden vastgesteld op de neonatale afdeling: (TK) o Men beschikt over 5 gesloten incubatoren en 5 babybedjes. (AV) o De ruimte is klein, zeker wanneer er tot meer dan 10 neonaten worden opgenomen. o Tussen de incubatoren en babybedjes is geen afscheiding voorzien, waardoor de privacy beperkt is. o De afdeling is niet toegankelijk met een bed. o Er is geen thermometer voorzien. 43


Medewerkers 

Er zijn 4 voltijds pediaters. (AV)



De personeelsequipe van de kinderafdeling bestaat uit: (AV) o 8,50 VTE pediatrische verpleegkundigen, o 0,25 VTE gediplomeerde verpleegkundigen, o 0,75 VTE verzorgenden, o 1,5 VTE spelbegeleiding, o psychosociale begeleiding gebeurt op vraag. Hiervoor wordt dan een pediatrische verpleegkundige uit de equipe vrijgesteld. In 2011 werd 2 keer een beroep gedaan op een psycholoog. Een sociaal verpleegkundige van het ziekenhuis participeert in de werkgroep ‘Kinderzorg’.



Men beschikt niet over een functieomschrijving voor de psychosociale begeleiding. (TK)



Men beschikt voor de kraamafdeling, het verloskwartier en de N* over één equipe vroedvrouwen die in beurtrol via een patiëntentoewijzingslijst aan een dienst worden toegewezen. De equipe bestaat uit 19,6 VTE vroedvrouwen en 1,5 VTE logistiek medewerkers. (AV) Alle vroedvrouwen beschikken over een bijkomende opleiding neonatologie. (SP) Het minimum aantal vroedvrouwen dat op papier in staat voor de permanentie op materniteit, verloskwartier en N* is steeds drie. (AV) o In praktijk zijn er tijdens de dag twee vroedvrouwen toegewezen aan de materniteit (patiëntentoewijzing in 2 zones) en één aan het verloskwartier. Tijdens de weekdagen is er naast de hoofdvroedvrouw in dagdienst nog een extra vroedvrouw in dagdienst die in staat voor de N*. Dit betekent dat er tussen 16u en 21u30 geen continu toezicht is op de N*. (NC) o Tijdens de nacht verlaat één van de drie vroedvrouwen de materniteit om op vaste tijdstippen te gaan helpen op pediatrie/heelkunde 4. Op dat moment is de permanentie op materniteit niet verzekerd. (NC)



Men beschikt niet over een specifieke inscholingshandleiding met stappenplan voor de kinderafdeling en de neonatale afdeling. (TK) Men beschikt wel over een draaiboek waarin de dagdagelijkse werking en procedures worden beschreven. (AV)



Hoewel het streefdoel voor het aantal uren vorming in het ziekenhuis 7,5u/jaar is haalt niet elke medewerker op de kinderafdeling en de neonatale afdeling dit streefcijfer. Sommige personeelsleden volgen veel vorming, anderen weinig. (TK)

Processen 

Er werd in 2004 door de dienst anesthesie, intensieve zorgen en pijntherapie in het kader van een kwaliteitsproject een pijnprotocol uitgewerkt. Dit werd op de kinderafdeling door de verpleegkundigen verder uitgewerkt naar alle vormen van ‘pijnbestrijding bij kinderen’ en gecontroleerd en bijgestuurd door de kinderartsen, spoedartsen en anesthesisten. (SP) Het is niet duidelijk wanneer de laatste bijscholing i.v.m. pijnreductie is doorgegaan. (TK)



Er worden kinderen opgenomen op de afdeling Intensieve zorgen van het ziekenhuis Te Lokeren. In 2011 waren dit er 7. (AV) Een samenwerkingsovereenkomst met afspraken (aantal, zorgzwaarte, ...), opnameen ontslagcriteria en overlegmomenten is er niet. (TK)



Er werden tijdens de audit twee kinderen (één op de kinderafdeling en één op de neonatale afdeling) opgemerkt zonder identificatiearmbandje. (TK)

44




In 2011 werden er op spoedgevallendienst 3520 kinderen gezien op de spoedgevallendienst. Hiervan werden er 276 gezien door een pediater. In het draaiboek, opgesteld door de spoedgevallendienst en met akkoord van de pediaters, staat vermeld dat pediaters zo weinig mogelijk naar de spoedopname komen. Uit gesprek met het medisch diensthoofd pediatrie blijkt dat de spoedarts beslist of er een pediater moet geconsulteerd worden of niet. (AV) Men hanteert ook de term ‘banale pathologie’. Het is niet eenduidig bepaald welke pathologieën dit zijn, er werd geen lijst opgesteld. (TK)



Men beschikt over tal van informatiebrochures over de meest voorkomende pathologieën aangepast voor jonge en grotere kinderen. Men maakt gebruik van een ouderparticipatie/opvolgblad dat door de ouders op de kamer kan worden ingevuld. (SP)

Resultaten 

In 2011 werden 696 kinderen gehospitaliseerd in het algemeen ziekenhuis Lokeren. (AV) Er werden 23 kinderen opgenomen op een verpleegafdeling voor volwassenen in 2011. (NC)



Er waren 694 dagopnames van kinderen in 2001. Hiervan kwamen 607 kinderen terecht op de kinderafdeling, 23 kinderen kwamen voor een dagopname terecht op het dagziekenhuis (AV) en 64 op een verpleegafdeling voor volwassenen. (NC)



In 2011 werden er 31 kinderen op IZ gehospitaliseerd. (AV)



Bij 70,8% van de opgenomen kinderen op de kinderafdeling maken ouders gebruik van de rooming-in mogelijkheden. (AV)



In 2011 werden 126 neonati opgenomen op N*. (AV)

45


10

Zorg voor chirurgische patiënten

Situering 

Het AZ Lokeren heeft een operatiekwartier met vier zalen en een recovery met acht posities. Er zijn in het ziekenhuis geen andere locaties waar men systematisch chirurgische activiteiten uitvoert.



Chirurgische patiënten in daghospitalisatie worden opgenomen in het gemengd daghospitaal (achttien posities). Kinderen in daghospitalisatie worden in principe opgenomen op de kinderafdeling. Het dagziekenhuis is geopend op werkdagen van 6u30 tot 20u.



Tijdens de audit werden het operatiekwartier met recovery en CSA, het gemengde dagziekenhuis en een heelkundige afdeling bezocht.



Er werd gesproken met het medisch diensthoofd heelkunde en met de hoofdverpleegkundigen van de bezochte diensten.


Men beschikt voor het OK over een reglement van inwendige orde (RIO) (update oktober 2011) dat opgemaakt werd door het comité voor ziekenhuishygiëne met medewerking van de hoofdverpleegkundige van het OK. (AV) De aspecten van ziekenhuishygiëne en infectierisico zijn zeer in detail beschreven. (SP) Een aantal elementen betreffende de werking en organisatie van het OK ontbreken in dit document. (TK) Dit RIO moet worden geactualiseerd en vervolledigd op een aantal punten. Zo ontbreekt o.a. een organogram van de dienst (met bv. medisch diensthoofd), functiebeschrijvingen, heel wat procedures (bv. gebruik checklist), de gestructureerde overlegmomenten (bv. dienstoverleg, werking en samenstelling van de OK-commissie, afspraken met andere diensten zoals spoed), een deel van het beleid ten aanzien van kinderen (bv. scheiding van volwassenen, manier van begeleiding), de regels voor het gebruik van de operatieplanning, de medische en verpleegkundige permanentie, … Het lijkt ook raadzaam om het RIO meer slagkracht te geven door dit te laten goedkeuren door de MR en het DC.



Er is een OK-planningscommissie die 2 à 3 maal per jaar vergadert. Dit platform dient voornamelijk om de toewijzing van de operatietijden in het elektronisch planningssysteem te herzien. Deelnemers zijn: diensthoofd anesthesie, diensthoofd chirurgie, hoofdgeneesheer, directeur verpleging, hoofdverpleger OK en administratief directeur. (AV) We bevelen aan om de OK-commissie breder in te vullen tot de algemene werking en organisatie van de dienst, met o.a. de verdere uitwerking van en het toezicht op de naleving van het OK-reglement (RIO). Systematische inspraak van dagziekenhuis en CSA in de OK-commissie (en ook betreffende de concrete planning van de operaties) is aangewezen. (Aanb)



Men beschikt niet over voldoende uitgewerkte documenten die bruikbaar zijn voor de sturing van de werking en de organisatie van het OK. (TK) o Het RIO is onvolledig. o Er is geen SWOT-analyse, er is wel een verpleegkundig jaarverslag maar er is geen beleidsplan o Documenten (jaarverslag, verslagen dienstvergaderingen, …) zijn niet multidisciplinair opgevat. Het zijn louter verpleegkundige werkstukken. 46


o

o

Het (INK-)sjabloon van het jaarverslag, dat van centraal werden aangeleverd, is onvoldoende benut. Het jaarverslag reflecteert vooral activiteitencijfers en bestaffing. Men evalueert onvoldoende onderwerpen met betrekking tot kwaliteit van zorg en klinische resultaten. Er werden geen SMART geformuleerde doelstellingen afgesproken. Men heeft geen aandacht voor opvolging. Er zijn geen operationeel actieplan of activiteiten uitgewerkt om doelstellingen te realiseren.

Vanuit ziekenhuishygiëne werden verschillende initiatieven genomen om ten minste deze insteek op OK te formaliseren (bv. interne audit, luchtcontrole zalen, bijdrage RIO, …) (SP) 

Verpleegkundigen vergaderen trimestrieel op OK en verzorgen hun verslaggeving van dit overleg. (AV) Er is, buiten samenkomsten van de OK-planningscommissie, geen gestructureerd (systematisch) dienstoverleg tussen artsen en verpleegkundigen van het OK. Er is evenmin een gestructureerd interdisciplinair overleg tussen artsen werkzaam op OK. (TK) Door de relatieve kleinschaligheid zijn de communicatielijnen kort, wat soms efficiënt kan zijn om ad hoc problemen op te lossen. Nochtans zou een frequenter operationeel beleidsmatig en multidisciplinair overleg een meerwaarde kunnen zijn voor de dagelijkse werking en organisatie van het OK. Door de gemaakte afspraken vast te leggen en te communiceren op de dienst zou men bv. kunnen anticiperen op een belangrijk deel van de huidige nooddiscussies die ontstaan op het moment dat zich een probleem stelt.



Het dagziekenhuis beschikt over een verpleegkundig jaarverslag dat o.a. een SWOT van de dienst bevat. (AV) Er is geen medische bijdrage tot deze evaluatie en er is geen beleidsplan voor het dagziekenhuis. (TK)



Er is geen eenduidige aansturing van het medische beleid in het dagziekenhuis. (TK) Er is een medisch diensthoofd (anesthesist) benoemd voor het gemengde dagziekenhuis, maar niet voor een chirurgisch of een niet-chirurgische dagziekenhuis. In de praktijk worden de medische diensthoofden van de hospitaliserende disciplines beschouwd als aanspreekpunt voor de het beleid ten aanzien van hun patiënten. Elke specialist kan zijn eigen manier van werken handhaven. Er is geen gestructureerd medisch (interdisciplinair) overleg voor het dagziekenhuis.



Er is geen gestructureerd medisch-verpleegkundig dienstoverleg voor het dagziekenhuis. (TK)



Er is een uitgewerkt RIO voor het dagziekenhuis dat de belangrijkste elementen van de werking omvat vanuit verpleegkundig standpunt. (AV) Dit RIO moet aangevuld worden (TK) en geautoriseerd door de bevoegde ziekenhuisorganen. o Voor de opnamecriteria verwijst men naar het ziekenhuisportaal. De opnameen exclusiecriteria, grotendeels gebaseerd op de ASA-classificatie, zijn opgeschreven in een voorlopig document dat niet afdwingbaar is. o Het preoperatieve traject is aspecifiek, kan verschillen per arts en verloopt niet steeds zoals vooropgesteld. o De (samen)werking en organisatie van het medische departement wordt niet expliciet beschreven (bv. zaalrondes, multidisciplinair overleg, aansturing medisch beleid, …).



De werking en organisatie van de dagziekenhuizen is onvoldoende gestructureerd. Medewerkers van de dagziekenhuizen hebben onvoldoende slagkracht om hun werking vlot te plannen en om patiëntgericht te kunnen werken. (TK) o Er is geen structureel overleg tussen de dagziekenhuizen en het OK o Er is geen inspraak van het dagziekenhuis in de OK-planning o Het dagziekenhuis is afwezig in de OK-commissie o De voorrang voor patiënten in dagopname wordt niet steeds gerespecteerd. o Sommige artsen toeren als het hen uitkomt, wat geregeld erg laat kan zijn. 47


o

Niet alle patiënten worden door een arts gezien voor ontslag.

Middelen 

Het operatiekwartier telt vier zalen die modern en uniform zijn uitgerust. De nieuwe recovery is ruim en licht met aandacht voor adequate monitoring en toezicht. Eén van de recoveryposities is kindvriendelijk ingericht. (SP) Op architectonisch vlak vertoont dit operatiekwartier een aantal knelpunten die een goede werking compromitteren. (TK) o Er is geen onthaalruimte, waardoor de preoperatieve (evt. gepremediceerde) patiënten in hun afdelingsbedden in de gang naar de operatiezalen geplaatst worden. Deze gang is zeer smal, zodat er plaatsgebrek ontslaat op drukkere momenten. Hier is geen permanent toezicht en er is geen oproepsysteem voorzien. Er is geen mogelijkheid tot scheiding van kinderen en volwassenen. (NC) Kinderen worden soms met een ouder in wacht gezet vóór de onthaalgang of in de recovery. Er is een manifest gebrek aan privacy, de confidentialiteit (bedside informatieoverdracht, patiëntenbespreking, …) kan ook niet gegarandeerd worden. o Tussen de posities op de recovery zijn er gordijnen, maar deze worden niet steeds dichtgeschoven. Hier stelt zich een probleem van privacy en van afscheiding tussen kinderen en volwassenen. (NC) Men zou best gordijnen vervangen door vaste (afwasbare) scheidingswanden, maar minstens moet voor het correct gebruik van gordijnen advies worden gevraagd aan het CZH. (Aanb) o Er is een gebrek aan bergruimte, waardoor materiaal op diverse plaatsen en in de gangen wordt gestockeerd. o Er is bij de bouw van het operatiekwartier weinig rekening gehouden met de zonering van het OK. De weg naar de operatiezalen is dezelfde als de weg naar de recovery. Patiëntenstromen zijn niet gescheiden (pre- en postoperatief, kinderen en volwassenen) en ook vuil en schoon materiaal kruist elkaar binnen het OK. o De operatiezalen zijn voor sommige ingrepen aan de krappe kant, bv. als er veel materiaal (toren, beeldvorming, …) nodig is.



Men werkt op OK met het (ziekenhuisbrede) elektronisch patiëntendossier. Hierbij zit ook een resultatenviewer. Het papieren verpleegkundige dossier volgt de patiënt van en naar OK. Zo hebben zorgverstrekkers steeds zicht op de noodzakelijke gegevens. (AV) Men werkt om praktische redenen niet met het EMV op OK. Alle medicatie wordt dus nog op papieren voorschriften genoteerd. We bevelen aan om ook op OK het elektronisch medicatievoorschrift in te voeren zodat de continuïteit en overdracht best gewaarborgd wordt. (Aanb)



Systematisch onderhoud van de grotere apparatuur op OK verloopt via een onderhoudscontract met de firma’s. (AV) Voor sommige kleinere items is geen systematisch nazicht voorzien (bv. spuitpompen); die worden enkel hersteld bij defect. (TK)



Het gemengde dagziekenhuis telt achttien posities (twaalf bedden en zes zetels). Er is een kleine wachtzaal met een opnamebureau (doet ook dienst als bureau voor de hoofdverpleegkundige) vlak buiten de afdeling gelegen. Men beschikt slechts over twee eenpersoonskamers. De afdeling is een afgescheiden deel van een verpleegafdeling, waarbij één kamer van deze VE architectonisch gelegen in het dagziekenhuis. Een deel van de infrastructuur (bv. vuile utility) wordt gedeeld met de belendende afdeling. (AV) Het dagziekenhuis is gelegen op de tweede verdieping vlak bij het OK. (SP)



Op het moment van de audit bouwt men een nieuwe ziekenhuisvleugel waarin het dagziekenhuis een eigen onafhankelijke plaats zal verwerven. Men wil verhuizen begin 2013 naar deze nieuwe afdeling, die 23 eenpersoonskamers en 4 voorbereidingsruimtes 48


zal tellen. We bevelen aan om te onderzoeken of een evenwichtig aanbod van meerpersoonskamers een meerwaarde zou kunnen bieden. (Aanb)

Medewerkers 

Er zijn aanwijzingen dat er een onevenwicht bestaat tussen het aantal beschikbare anesthesisten en het takenpakket dat ze moeten vervullen. (TK) Er zijn in het ziekenhuis vier anesthesisten die vele taken moeten uitvoeren: o.a. narcose op OK met vier zalen en hoge bezettingsgraad, opvolging patiënten op IZ, activiteiten op spoed, pijnkliniek, consultaties, leidinggevende functies, oproepbare wachtdienst. Er wordt ook verwacht dat er wetenschappelijke activiteit is (bv. congres, VTO voor medewerkers, clinical audits, …) en vakantie/ziekte moet worden opgevangen door de overgebleven collega’s. Patiënten onder narcose zijn soms zonder rechtstreeks toezicht van een anesthesist (simultaananesthesie), wat in het kader van de patiëntveiligheid sterk ontraden wordt door de eigen beroepsvereniging. Een arts mag nooit langer dan 24u aan een stuk operationeel zijn, dus moet recuperatietijd voorzien worden bv. na de wachtdienst. Men dient de beschikbare VTE anesthesisten af te wegen tegen het takenpakket om te evalueren of de workload proportioneel is aan het aanbod. Men dient hierbij proactief te handelen, met de uitbreiding van dagziekenhuis en andere chirurgische activiteiten en eventuele aanpassingen voor de functie voor intensieve zorgen in het achterhoofd.



De equipe medewerkers voor het operatiekwartieren bestaat uit: (AV) o de hoofdverpleegkundige (1 VTE) o 8 verpleegkundige bachelors (7,1 VTE) voor OK o 11 (9,35 VTE) gegradueerde verpleegkundigen kwalificatieniveau 5 voor OK o 4 (2,8 VTE) gegradueerde verpleegkundigen kwalificatieniveau 5 voor recovery o 1 (0,5 VTE) administratieve medewerker Men beschikt over functiebeschrijvingen voor recovery-medewerker, OK-verpleegkundige (= omloop + instrumenterend) en hoofdverpleegkundige. Buiten de normale werkuren zijn steeds minstens twee verpleegkundigen oproepbaar. Men hoeft momenteel geen beroep doen op de mobiele equipe omdat er geen bestaffingstekort is. Voorheen was er af en toe ondersteuning van de ME, maar alleen voor de recovery.



Alle OK-verpleegkundigen volgden de opleiding stralingsprotectie. (SP) Een aantal medewerkers kan voor 2011 zeer weinig uren permanente vorming voorleggen. (TK) De omslachtige aanvraagprocedure voor externe vorming via de vormingscel wordt hiervoor als belangrijkste demotiverende factor aangewezen. Er is voor OK-verpleegkundigen een dienstspecifiek inscholingsprogramma met timing en een apart inscholingsplan voor recoveryverpleegkundigen. (SP) Geen enkele medewerker van OK volgde een externe opleiding in sterilisatietechnieken, hoewel ze allen buiten de openingsuren van CSA (weekend, avond) toch activiteiten van wassen, desinfecteren en steriliseren van materiaal moeten uitvoeren. (TK) Er is wel een interne opleiding (praktische toepassing en kennis van het aanwezige materiaal en werkwijzen) onder vorm van dubbel lopen tijdens de inscholing.



Het gemengde dagziekenhuis beschikt over een verpleegkundige equipe en een eigen hoofdverpleegkundige, samen zes bachelorverpleegkundigen (4,5 VTE) terwijl 3,93 VTE vereist zijn volgens het activiteitsniveau als men alleen de chirurgische patiënten beschouwd. Er zijn twee logistieke medewerkers (1 VTE). (AV) Er is geen administratieve medewerker voor het dagziekenhuis. (NC) Er zijn geen aparte equipes voor een chirurgische en een niet-chirurgische dagziekenhuis. De bestaffing wordt ervaren als krap en de werkdruk als hoog. De mobiele equipe komt zelden helpen wegens onvoldoende specifieke expertise. De hoofdverpleegkundige werkt 49


regelmatig mee in de zorg. Men doet beroep op de flexibiliteit van de medewerkers om vakanties en opleidingen gespreid te nemen zodat steeds voldoende bestaffing aanwezig is. Vorming moet occasioneel geweigerd worden wegens bestaffingstekort. Er zijn bijna geen overuren. Aanbeveling om de werkdruk te objectiveren en de bestaffing desgevallend aan te passen. (Aanb) 

De hoofdverpleegkundige van het OK is ook hoofdverpleegkundige van CSA. We bevelen aan om deze functies te scheiden en de sterilisatieafdeling een eigen leidinggevende medewerker te gunnen. (Aanb)

Processen 

Men beschikt over een elektronisch plannings- en /of opvolgsysteem (Surgeview®). De hoofdverpleegkundige kan hierin plannen; bij afwezigheid kan hij zijn logingegevens doorgeven aan een andere coördinerende verpleegkundige. De artsen hebben beperkte schrijfrechten en kunnen in principe niet overboeken in het systeem. (SP) o Men gebruikt de geregistreerde objectieve gegevens (operatietijden per ingreep en per arts) om slots toe te wijzen aan artsen. Elke arts kan slechts in zijn eigen tijdslot ingrepen invoeren. Van deze ingrepen is de verwachte duur gekend door het systeem. o Halfjaarlijks wordt door een evaluatie van de OK-planningscommissie bijgestuurd op basis van de recentste data. o De patiëntenbewegingen op alle operatiezalen en de recovery kunnen gevolgd worden door de OK-medewerkers en het dagziekenhuis. o De verpleegafdelingen en IZ beschikken over te weinig detailinformatie vanuit het planningssysteem om hun werking efficiënter te kunnen organiseren. (Aanb)



Het medische beleid voor het OK is niet optimaal georganiseerd. (TK) Er is geen overkoepelend medisch diensthoofd voor het OK. De sturing gebeurt per discipline: er zijn o.a. medische diensthoofden voor anesthesie, gynaecologie, heelkunde. Bij conflictsituaties moet de hoofdverpleegkundige ad hoc onderhandelen met de verschillende artsen. Als men zo niet tot een consensus kan komen, moet de hoofdgeneesheer een beslissing nemen, wat niet ideaal is o.a. omdat die zelf ook chirurgische activiteiten uitvoert op het OK.



Het ziekenhuis heeft in 2011 een checklist ingevoerd op OK die alle artsen en medewerkers moeten gebruiken. Het gaat om de Surgical Safety Checklist van de WHO, die werd aangepast aan de lokale situatie in AZ Lokeren. De meeste zorgverstrekkers zijn mee met het nieuwe concept en verlenen hieraan actief medewerking. Ook van op het dagziekenhuis vertrekken alle patiënten voor OK met de checklist. (SP) Nog niet alle artsen vullen steeds even consequent de betreffende onderdelen van de lijst in, of ze doen dat op verkeerde tijdstippen tijdens het proces. Men is zich bewust van de onvolledige juiste toepassing en plant dit te objectiveren in de loop van 2012 zodat bijsturing en eventueel bijkomende begeleiding kan voorzien worden.



Hoewel er een volgorde is bepaald in het RIO voor het plannen van het operatieprogramma (voorrang latexallergie, kinderen, dagziekenhuis), houden niet alle artsen zich aan deze volgorde bij het invoeren van hun ingrepen. Zo krijgen kinderen en patiënten voor dagingrepen niet steeds voorrang in het OK-programma. (TK)



Er is een elektronisch procedureboek dat zowel op OK als op recovery en op CSA geldig is. Dit boek bevat vooral klaarzetlijsten per chirurg voor de meeste ingrepen, maar niet alle procedures zijn hierin opgenomen.. De meeste medewerkers werken niet graag met dit elektronisch systeem. Men verkiest printouts van de elektronische lijsten in het gebruik. Advies om na te gaan hoe men dit elektronische systeem kan volledig en gebruiksvriendelijker maken. (Aanb) 50




Er is ruimte voor verbetering op vlak van standaardisering op het OK. (TK) o Artsen (bv. gynaecologie, orthopedie, heelkunde) gebruiken andere technieken en materialen voor eenzelfde ingreep. Een gebrek aan uniformisering verhoogt het risico op fouten bij de medewerkers in de operatiezaal en ook op niveau van de CSA. o Er zijn geen klinische paden waarbij het OK betrokken is. o Er worden bijna geen eigen custom packs gebruikt.



Men levert op OK bijzondere inspanningen voor de correcte opvang van kinderen. (SP) o Er kan steeds en ouder mee tot aan inductie en ook op recovery wordt steeds een ouder toegelaten bij het kind. Bijna 100% van de ouders maakt gebruik van deze mogelijkheden. o Bij de verbouwing van de nieuwe recovery werd een één positie kindvriendelijk ingericht. o Kinderen in dagziekenhuis worden in de regel opgenomen op de afdeling pediatrie. Uitzonderlijk, bij grote drukte daar, kan men een ouder kind opnemen in het dagziekenhuis, steeds begeleid door een ouder. Er is verbetermogelijkheid op vlak van de (auditieve en visuele) scheiding van kinderen met het volwassen gebeuren, vooral voor het onthaal op OK. (TK)



Men maakt bij de patiënten gebruik van een armbandje ter identificatie. Bij unilaterale ingreep wordt dit bandje aan de te opereren kant bevestigd. Hierop wordt de naam van de patiënt en van de arts genoteerd. Aanbeveling om een tweede patiëntgebonden identificatie-element toe te voegen (bv. geboortedatum) om vergissingen te voorkomen (bv. i.g.v. veel voorkomende namen). (Aanb)



Patiënten voor daghospitalisatie moeten zich inschrijven aan de centrale opnamedienst. Aanbeveling om te bekijken hoe men dagpatiënten sneller kan inschrijven, bv. door een apart “loket” aan de algemene inschrijving of door rechtstreekse inschrijving aan het dagziekenhuis zelf. (Aanb)



Het schriftelijk verpleegkundig dossier van de patiënt (incl. preoperatief blad) wordt van op het dagziekenhuis meegegeven naar het operatiekwartier. Tijdens de ganse zorgperiode wordt het dossier gebruikt om de observaties, de noodzakelijke medische gegevens, zoals diagnose en geplande ingreep, alsook instructies en uitvoering van al dan niet gedelegeerde verpleegkundige handelingen pre-, per- en postoperatief, in te noteren. Het medische dossier CPD is elektronisch consulteerbaar (Meddos). Het traject van de patiënt in OK is te volgen via Surgeview. (AV)



De behandelende arts is verantwoordelijk voor het aanvragen en organiseren van preoperatieve onderzoeken en de selectie van de patiënten voor daghospitalisatie. De behandelende arts, in samenwerking met de huisarts, is verantwoordelijk voor de preoperatieve oppuntstelling van de patiënt. In het AZ Lokeren is er geen preoperatieve consultatie voorzien door de anesthesist. (AV) Uit verslaggeving en gesprek blijkt dat soms de toestemmingsverklaring of de anesthesie/medicatievragenlijst ontbreekt bij opname. (TK)



Niet alle patiënten in het dagziekenhuis worden voor ontslag gezien door een arts. (TK) Er vertrekt wel steeds minimum een elektronische ontslagbrief naar de huisarts via Medibridge. (AV)



Men dient geen chemotherapie toe op het dagziekenhuis. Oncologische behandelingen worden geconcentreerd op een interne verpleegafdeling. (SP)



Een medewerker van dagziekenhuis belt na ontslag naar de thuisverpleging als dat nodig is voor de postoperatieve behandeling. (AV) Aanbeveling om alle dagpatiënten zelf daags na de opname te contacteren (bv. telefonisch) met een gestandaardiseerde vragenlijst om 51


het postoperatieve verloop beter en sneller te kunnen opvolgen en om de kwaliteit van zorg te kunnen monitoren. (Aanb)

Resultaten 

Men wordt de laatste tijd geconfronteerd met een gestegen druk op de operatiecapaciteit. Voor de vier zalen was er in 2011 (ongeveer 7000 interventies op OK, waarvan ongeveer 1000 pijnkliniek) een gemiddelde bezetting van 86%. Men heeft geen marge en men kan structureel geen tijdslots vrijhouden voor urgenties. Het operatieprogramma loopt bijna elke dag uit ten opzichte van de planning, meestal door bijkomende (semi-)urgenties. Er werden nieuwe artsen aangeworven en een aantal chirurgen heeft de ambitie om hun activiteitenpalet uit te breiden. Er is ook een belangrijke stijging van het aandeel dagingrepen. (AV) Men kan wellicht nog wat winst boeken door een efficiëntere toewijzing van operatietijden en men dient een duidelijke en eenduidige definitie te hanteren van wat een urgentie is. Maar meer fundamentele aanpassingen (bijkomende operatietijd, bijkomende OK-zaal, …) dringen zich op om voor de toekomst structureel tegemoet te kunnen blijven komen aan de vraag. Men dient te bewaken dat het aantal medewerkers proportioneel toeneemt met stijgende OK-capaciteit. (Aanb)



Het OK beschikt niet over een eigen infobrochure. (Aanb) Informatie over het operatiekwartier werd wel opgenomen in de folder van het dagziekenhuis. Het dagziekenhuis beschikt daarnaast nog over een aantal (pathologie)specifieke infobrochures. (SP)



In 2011 waren er in totaal 4853 dagopnames, waarvan 3146 chirurgische dagingrepen. In 2011 werden 7 kinderen opgenomen in het dagziekenhuis. in 2011 werden 46 patiënten ontslagen buiten de openingsuren (na 20u) van het dagziekenhuis en was het aantal onvoorziene overnachtingen 23. (AV)



De kwaliteit van zorg op de dagziekenhuizen wordt onvoldoende geëvalueerd. (TK) Er is geen gestructureerd kwaliteitsprogramma. Het jaarverslag is louter verpleegkundig opgemaakt en bevat naast een SWOT voornamelijk activiteitengegevens. De cijfergegevens die gepresenteerd worden, zijn beperkt: indicatoren die een beeld geven van de kwaliteit van de zorg, worden niet gemeten of gevolgd; noch klinische noch operationele performantie wordt gemeten of geëvalueerd. Er gebeurde geen systematisch onderzoek en reflectie betreffende de tevredenheid van de gebruikers (laatste tevredenheidsenquête dateert van 2010). Knelpunten worden niet geïdentificeerd, verbeterprojecten zijn niet uitgewerkt.

52


11

Zorg voor kritieke patiënten

11.1

Spoedgevallen

Situering 

AZ Lokeren heeft een erkenning voor de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg en een PIT. Daarnaast baten ze nog een ambulance uit in het 100-systeem.



De dienst spoedgevallen werd bezocht. Er werd gesproken met de hoofdverpleegkundige en twee spoedartsen waaronder het medisch diensthoofd.


Er wordt onvoldoende op systematische wijze gereflecteerd over de eigen werking op spoed. Er is onvoldoende medische inbreng in de beleidscyclus voor de spoedgevallendiensten. (TK) o Er is geen dienstspecifiek beleidsplan voor spoed. o Men beschikt niet over een evaluatie van de dienst (bv. SWOT-analyse, interne of externe audit, intercollegiale toetsing, …) die de weergave van de activiteitencijfers overstijgt. o Er is wel een goed verpleegkundig jaarverslag, opgemaakt volgens de INKlogica. (SP) Het medisch jaarverslag is niet geïntegreerd opgemaakt met het verpleegkundig jaarverslag en is in essentie enkel een neerslag van productiecijfers. Er wordt geen medisch jaarverslag opgemaakt voor de functie spoedgevallen en PIT met daarin een toetsing van de kwaliteit van de medische activiteit. (NC)



In de praktijk blijkt er een goede multidisciplinaire samenwerking te bestaan op spoed. De relatieve kleinschaligheid en open sfeer zorgt voor korte (informele) communicatielijnen. De samenwerking is soms te weinig gestructureerd en geformaliseerd, zodat dit niet altijd zichtbaar is voor andere zorgactoren en de dienst slagkracht verliest. (Aanb) Volgende overlegstructuren voor de dienst spoedgevallen bestaan: o Drie maal per jaar zijn er dienstvergaderingen waarbij alle spoedartsen samenkomen met verpleegkundigen en ambulanciers. Van dit overleg wordt verslag gemaakt. o De spoedartsen overleggen ongeveer drie maal per jaar onderling, zonder verslaggeving, en ook ad hoc. Men stuurt wel mails met leesbevestiging. o Buiten de algemene vergaderingen (medische diensthoofden, medische raad, hoofdverpleegkundigenoverleg) is er geen gestructureerd overleg (bv. onder vorm van een spoedcommissie) tussen spoedartsen en andere diensten (bv. labo, OK, medische beeldvorming) of disciplines. Het draaiboek met protocols is niet voor alle disciplines en diensten uitgewerkt. o Er is geen overleg van de spoedmedewerkers zonder de artsen. o Er is geen gestructureerd overleg tussen de hoofdverpleegkundige en het medisch diensthoofd.

Middelen 

Een belangrijk deel van de dienst spoedgevallen werd recent fraai gerenoveerd en gemoderniseerd. (SP) Men is nog steeds aan het renoveren tijdens de audit.



Volgende knelpunten op het vlak van infrastructuur werden opgemerkt: (TK) 53


o o

o o o o



Er zijn geen aparte onderzoekskamers. De boxen worden multifunctioneel gebruikt. De gipskamer van spoed wordt niet exclusief door de dienst gebruikt. Occasioneel benut een orthopedist deze ruimte voor een procedure, maar dit wordt niet als storend ervaren door de spoedmedewerkers. Advies om enkel spoedpatiënten in de ruimtes van de dienst te behandelen. (Aanb) Men beschikt niet over een specifieke triageruimte. In het nachthospitaal (4 posities) beschikt men slechts over één beademingstoestel. Het nachthospitaal wordt verbouwd tijdens de audit maar is wel functioneel. De toegang naar spoed vanuit het ziekenhuis is niet sluitend beveiligd (eenvoudige drukknop). De afzonderingsruimte voldoet niet aan de verwachtingen:  De isolatiecel is een lege kamer zonder bed.  Het cameratoezicht is beperkt tot een monitor die aan het onthaal (= administratieve ruimte) staat.  Er is geen direct zicht op de cel als de deur gesloten is (geen kijkgat in de deur; de monitor naast de deur van het cameratoezicht is stuk) wat onveilige situatie is, zowel voor de patiënt als voor de medewerkers die willen binnengaan.  Er is geen oproepsysteem.  Er is geen klok.  Er is geen sanitair in de buurt.  Er is geen daglicht.

De spoedgevallendienst is infrastructureel goed beveiligd tegen agressie van buitenaf, wat nodig is gezien de relatief belangrijke aantallen agressiegevallen. We bevelen aan om de stewards herkenbaar te maken als securitypersoneel, om hun kernopdracht duidelijk te visualiseren en om het ontradend effect te versterken. (Aanb)

Medewerkers 

Het medische diensthoofd is urgentiearts. (AV) Deze functie wordt gecombineerd met het diensthoofdschap van IZ. (TK) De medische bestaffing voor de dienst spoedgevallen bestaat uit 8 artsen, allen met ervaring en specifieke opleiding (BAG, urgentiegeneeskunde, acute geneeskunde), die samen voor 6 VTE (incl. medisch diensthoofd) op de spoeddienst werken. De permanentie wordt niet met een andere wachtdienst gecumuleerd. Dit is voldoende om steeds een 24uurspermanentie van minstens één spoedarts voor de spoedgevallendienst te verzekeren. (SP)



De bestaffing van de dienst spoedgevallen bestaat uit 17 bachelorverpleegkundigen (13,65 VTE inclusief 1 VTE hoofdverpleegkundige), hiervan zijn er 14 met BBT en nog 1 in opleiding. Er zijn ook nog 2 (1,3 VTE) gediplomeerde verpleegkundigen, waarvan 1 bezig is met de brugopleiding. Er zijn 7 (7 VTE) ambulanciers. Logistieke ondersteuning wordt gegeven door 1 medewerker die 0,25 VTE beschikbaar is. Er zijn ook 2 stewards (2 VTE). De verpleegkundige basispermanentie voor spoed en PIT bestaat steeds minstens uit 3 spoedverpleegkundigen. Er is heel wat ruimte voor taakuitzuivering: (TK) o ’s Nachts en tijdens het weekend wordt één van hen toegewezen aan de eenheid IZ. Bij PIT-oproep wordt deze verpleegkundige teruggeroepen, zodat steeds minstens twee verpleegkundigen op spoed kunnen aanwezig zijn. o Administratieve taken worden deels opgenomen door de stewards, maar veel administratief werk moet door verpleegkundigen gedaan worden. Adequate administratieve ondersteuning kan zeker een meerwaarde opleveren in het kader van taakuitzuivering. o Er is slechts beperkte logistieke ondersteuning. 54


o

Spoedverpleegkundigen moeten systematisch taken vervullen buiten hun dienst (bv. het bijstaffen op IZ, hulp overdag en s’ nachts op verpleegafdelingen en overdag ook op het dagziekenhuis).



Er is een dienstspecifiek inscholingsprogramma met stappenplan. Men hecht veel belang aan de opleiding en integratie in het team van de ambulanciers. (SP) Dit is ook noodzakelijk omdat de 100-ziekenwagen soms uitrijdt met twee ambulanciers, zonder verpleegkundige.



De laatste bijscholing in basisbeginselen van reanimatietechnieken werd door de spoedmedewerkers georganiseerd in januari 2010. Deze permanente vorming voor het andere ziekenhuispersoneel dient frequenter (jaarlijks) te gebeuren. (TK)

Processen 

Op de spoedgevallendienst wordt niet gewerkt met een gevalideerd triagesysteem. Triage gebeurt niet op gestructureerde wijze. (TK) Triage gebeurt door spoedverpleegkundigen (coördinerende verpleegkundige) op basis van de aanmeldingsklacht en is onvoldoende gebaseerd op objectieve parameters. De triagebeslissingen verschillen naargelang de expertise van de verpleegkundige die op dat moment deze functie waarneemt. Voor kinderen zijn geen specifieke parameters voor triage uitgewerkt. Er is geen afzonderlijk triagelokaal. Men beschikt niet over een IT-pakket dat ondersteuning kan bieden voor een gestandaardiseerde triage. Er gebeurt geen geïndividualiseerde communicatie over wachttijden naar de patiënten in de wachtzaal. Men heeft beslist om in de toekomst het Manchester triagesysteem op te starten. Hierbij is ook vorming voorzien voor de triageverpleegkundigen en zal een triagelokaal worden aangeduid. (AV)



Alle patiënten worden gezien door de spoedarts, ook als ze verwezen zijn naar een andere specialist. (SP) De spoedartsen beschikken over een procedureboek met richtlijnen per pathologiegroep (per discipline) dat door de specialisten van het ziekenhuis werd goedgekeurd in 2012. Hieruit blijkt dat de spoedarts de centrale spil is die beslissingen moet kunnen nemen en dat elke patiënt, al dan niet verwezen, door hem moet gezien worden. Vervolgens kan hij ofwel zelf behandelen ofwel contact nemen met de achterwacht van de betrokken discipline. (AV) In dit procedureboek werd opgenomen dat de spoedarts ook eigenmachtig beslissingen moet nemen als de oproepbare specialist van wacht of diens collega toch niet bereikbaar zijn. Het wordt in dat geval aan de spoedarts letterlijk verboden dit te vermelden in het patiëntendossier. (TK) Er werd een opnameen opnamestopprocedure uitgewerkt die tijdens de audit werd gevalideerd en vervolgens geïmplementeerd wordt. (AV)



Alle 75-plussers worden op spoed gescreend op hun geriatrisch risicoprofiel met de ISARscore. In het draaiboek spoed werden de procedures betreffende de opvang en eventuele opname van geriatrische patiënten opgenomen. (SP) Er komt geen geriatrische IL op spoed. We bevelen aan om met een specifiek opgeleide referentieverpleegkundige geriatrie te werken. (Aanb)



Het beleid inzake opvang van psychiatrische patiënten op de dienst spoedgevallen kent een aantal verbeterpunten. (TK) o In het draaiboek spoed is een beknopte richtlijn voor de spoedarts betreffende psychiatrische urgenties opgenomen. Deze wil vooral het missen van somatische pathologie vermijden en zegt niets over het concrete beleid voor de psychische problematiek. Zo wordt niet vermeld of en wanneer er een consult van een psychiater of van een andere medewerker met expertise in psychische aandoeningen moet gevraagd worden. 55


o o

o o o

o

Er zijn geen (medische) zorgprocedures uitgeschreven voor opvang van psychiatrische patiënten. Er zijn geen psychiaters beschikbaar voor het ziekenhuis; men doet beroep op de eigen neurologen (neuropsychiater). Er zijn geen schriftelijke afspraken over de taken van spoedartsen en psychiaters(neurologen) bij psychiatrische urgenties. Er zijn geen opnameen exclusiecriteria uitgeschreven en er is geen PAAZ. Er is geen referentieverpleegkundige psychiatrie op spoed aangesteld. Er zijn geen formele afspraken met psychiatrische ziekenhuizen m.b.t. urgente psychiatrische opnames. Wel kan de neuroloog ad hoc telefonisch contact opnemen met een collega-psychiater uit een naburig ziekenhuis (bv. Dendermonde, St.-Niklaas) De afzonderingen gebeuren niet op een voldoende kwaliteitsvolle en veilige wijze.

De laatste opleiding over psychiatrische urgenties voor de medewerkers van spoed dateert van 2008 (start IPEO). Een nieuwe vorming over suïciderisico wordt gepland in 2012. Er is nood aan vorming inzake omgaan met agressie voor de verpleegkundigen van de spoedgevallendienst omdat men veel met deze problematiek geconfronteerd wordt. In maart 2012 was er een externe opleiding betreffende omgaan met agressie. 

Vanuit de 100-centrale is het structureel geregeld dat de PIT en de 100-ziekenwagen nooit tegelijk kunnen uitrukken. De PIT-verpleegkundigen werken volgens standaardprotocollen, opgesteld door het diensthoofd, in overleg met de overige spoedartsen. De PIT-verpleegkundige kan op elk moment telefonisch advies vragen via telefoon. ECG wordt in real-time naar de spoedarts gezonden. Ook voor de 100-ziekenwagen wordt met staande orders gewerkt. (SP)



Er is een stappenplan opgesteld voor de opvang en debriefing van personeelsleden na kritieke situaties. De psycholoog kan hierbij steeds ingeschakeld worden. (SP)



Patiënten die omwille van psychiatrische problematiek dienen afgezonderd te worden kunnen niet rekenen op een afdoende veilige en comfortabele opvang. (TK) o De isolatiekamer is volledig leeg. o Een patiënt kan worden binnengebracht op een brancard in de isolatiekamer en is dan steeds gefixeerd (steeds polsen en enkels, eventueel ook lendenband). Een niet gefixeerde patiënt wordt zonder meubilair in de kamer geplaatst. o Het registratieregister is losbladig. Tot enkele maanden geleden werden isolaties niet geregistreerd. o Het registratiedocument voor afzondering is te weinig in detail uitgewerkt. o Er is een “procedure afzonderingsruimte” die voor verbetering vatbaar is. Enkele voorbeelden: Er is geen aandacht voor verhoogd toezicht: noch frequentie, noch te checken items zijn vermeld. De indicaties zijn te breed en algemeen gesteld. Er wordt niets geregeld betreffende vochtbalans en voeding noch over sanitaire behoeften. Er zijn geen afspraken rond herevaluatie van de maatregel.



Op vlak van de opvang van kinderen op spoed werden een aantal goede praktijken vastgesteld tijdens de audit. (SP) Er werd recent een pediatrische box ingericht, een aantal procedures specifiek voor kinderen (bv. pijnbehandeling) werden in overleg met de dienst pediatrie ontwikkeld en opgenomen in het draaiboek spoed, er is de werkgroep kinderzorg met deelname van de hoofdverpleegkundige van spoed, er is aandacht voor vorming rond pediatrische urgenties. Het coherente beleid inzake opvang van kinderen op spoed dient nog verder uitgewerkt te worden. Er is geen globaal document over het kindvriendelijk beleid op spoed in gebruik dat alle aspecten omvat en de onderlinge samenhang aantoont. (TK) 56




Het personeel van spoed beantwoordt de interne MUG-oproepen. (AV)

Resultaten 

In 2011 kwamen 14246 patiënten naar de spoeddienst van AZ Lokeren. Hiervan waren er 10278 ambulante patiënten. Aandeel psychiatrische patiënten (gezien op spoed): 145 (schatting) Aandeel kinderen (gezien op spoed): 25,33% (3520 kinderen) (AV)



Er waren in 2011 814 PIT-ritten en 1385 interventies van de 100-ziekenwagen. Dit aantal betekent in de praktijk dat er vrijwel steeds een spoedverpleegkundige op de baan zit. Er waren 7 interne MUG-oproepen. (AV)



Er gebeurde tot dit jaar geen registratie van afzonderingen in de isolatiekamer van spoed. Sinds de registraties startten (februari 2012) werd één patiënt opgenomen in de isolatiekamer. (AV)



De spoedgevallendienst heeft geen eigen onthaalbrochure (TK) en één folder (gips). Aanbeveling om infobrochures uit te werken over frequent voorkomende urgenties. (Aanb)



Men schat dat 1/3 van de patiënten van allochtone oorsprong is. Dit leidt vaak tot communicatiestoornissen. Overdag kan men meestal beroep doen op een telefonische tolkendienst. We bevelen aan om te werken met interculturele bemiddelaars en om infobrochures in de meest voorkomende talen te ontwikkelen. (Aanb)



Geen enkel klinisch pad neemt een aanvang op spoed. (Aanb)



Over elke patiënt die zich aanbiedt op de spoedgevallendienst wordt een brief aan de huisarts opgesteld. Deze wordt meegegeven met de ambulante patiënt en/of verstuurd via Medibridge. (SP)



Er gebeurde reeds tweemaal een specifieke bevraging van de tevredenheid op de spoedgevallendienst. Op basis van de eerste enquête werden verschillende verbeteracties opgezet. Na analyse van de tweede meting in 2012 zal men weten of die resulteerden in een stijging van de tevredenheid bij patiënten. (SP) We bevelen aan om de resultaten van de tevredenheidsbevragingen als input te gebruiken bij de opmaak van een beleidsplan voor de dienst. (Aanb)



Men beschikt op de spoedgevallendienst via het elektronisch dossier over een aantal registratiegegevens betreffende de werking die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg (bv. wachttijden, opnames, …). Zo weet men bv. dat patiënten op spoed soms lang moeten wachten eer ze opgenomen kunnen worden. (AV) Deze gegevens worden niet verder structureel geanalyseerd, zodat er geen verbeteracties uit voortvloeien. (TK)

11.2

Intensieve zorgen

Situering 

Men beschikt binnen het AZ Lokeren niet over een erkende functie voor intensieve zorgen.



Er is een high care eenheid met 10 posities, waarvan er 6 aangeduid worden als intensieve bedden en 4 als medium care bedden. Op het moment van de audit worden op deze afdeling 8 bedden effectief uitgebaat; twee bedden werden gesloten omwille van 57


bestaffingstekort. Er is verder geen andere eenheid voor high of medium care in het ziekenhuis. 

Tijdens de audit werd er gesproken met twee artsen waaronder het medisch diensthoofd en met de hoofdverpleegkundige van de eenheid intensive/medium care.


Men beschikt voor IZ/medium care over een verpleegkundig jaarverslag 2011 opgemaakt volgens de EFQM (INK)-logica. Er is tevens een verpleegkundige zelfevaluatie onder vorm van een SWOT. (AV) Deze documenten geven onvoldoende een beeld van de kwaliteit van zorg (bv. kwaliteitsindicatoren werden niet opgenomen). (TK) Er is onvoldoende medische inbreng in de beleidscyclus. Een systematische evaluatie van de kwaliteit van de zorg ontbreekt. Er wordt geen medisch jaarverslag opgemaakt voor de eenheid IZ met daarin een toetsing van de kwaliteit van de medische activiteit. Er is geen (medisch) beleidsplan voor de dienst. (TK) We bevelen aan om te komen tot een geïntegreerd (medisch – verpleegkundig) jaarverslag. Dit kan de basis vormen, samen met andere reflecties zoals bv. SWOTanalyse, voor een multidisciplinair uitgewerkt (beleidsdoelstellingen, kritische succesfactoren en actieplan) beleidsplan voor de dienst. (Aanb)



Op basis van de patiëntenprofielen en de opnamecriteria, wordt de dienst IZ/medium care zowel door het ziekenhuis als door verwijzers beschouwd als een intensieve afdeling voor intensieve en medium care zorgen. Ook naar buiten toe (bv. website, onthaalbrochure) wordt de dienst geprofileerd als IZ-dienst. Er bestaat een document “patiëntenprofiel” waarin zeer breed en algemeen beschreven wordt welke pathologie (zowel heelkundige als internistische) in aanmerking komt voor opname op de afdeling. (AV) Enkele knelpunten inzake opnamebeleid werden opgemerkt: (TK) o Er zijn geen pathologie-gebonden objectieve criteria uitgewerkt betreffende de noodzaak voor opname op IZ. Er zijn geen exclusiecriteria uitgeschreven. o Opnames gebeuren niet via een intensivist. De opnameprocedure laat toe dat verschillende artsen rechtsreeks patiënten opnemen zonder overleg met een coördinerende arts (-intensivist). Patiënten worden soms opgenomen omwille van niet patiëntgebonden criteria (bv. drukte op een afdeling) . o Er is geen duidelijke afbakening van het profiel van de intensieve patiënt. Door de vermenging met medium care, is de IZ afdeling een gemengde afdeling waar zowel high care als medium care patiënten verzorgd worden. Het document “patiëntenprofiel” bepaalt voor de volledige gemengde eenheid algemene opnamecriteria. o Binnen het ziekenhuis wordt de eenheid ook beschouwd als een “recovery buiten de werkuren” (bv. nacht en weekend).



Volgende knelpunten met een mogelijke impact op de patiëntveiligheid werden opgemerkt inzake ontslagbeleid: (TK) o De procedure voor overbezetting is onvoldoende uitgewerkt. Er wordt niet proactief opgetreden. Pas vanaf een bezetting van 100% wordt er gehandeld. Het bepalen van een ontslagvolgorde is niet opgenomen in de procedure. Transfers naar een IZ in een ander ziekenhuis worden niet beschreven. o Er zijn geen ontslagcriteria uitgeschreven. Het is niet uitgesloten dat een patiënt naar een gewone verpleegafdeling verhuisd wordt terwijl hij nog relatief veel zorg/opvolging nodig heeft, wat de medewerkers daar extra kan belasten. o Eventueel uitstel van operaties wordt niet beschreven en evenmin het overleg met spoed. o Er worden zowel medium care als intensive care zorgprofielen opgenomen. In praktijk blijft iedereen verantwoordelijk voor zijn eigen patiënten en moeten de verschillende artsen die hospitaliseren op IZ tot een consensus komen. Hierdoor 58


(geen vastgelegde beoordeling op basis van profielen van de patiënten) kunnen er onnodige en vermijdbare transfers zijn wanneer er een bed moet vrijgemaakt worden voor een meer intensieve patiënt of wanneer intensieve patiënten moeten getransfereerd worden naar een ander ziekenhuis wegens plaatsgebrek op IZ. 

Er is onvoldoende aandacht voor gestructureerd overleg op IZ. (TK) o Er is geen beleidsmatig overleg binnen de groep van artsen die kritieke patiënten behandelen. Verschillende artsen gebruiken verschillende protocols voor eenzelfde pathologie. Er is niet steeds afstemming hierover. o Er is geen gestructureerd beleidsmatig overleg tussen artsen en verpleegkundigen. Enkel indien zich een bepaald probleem aandient (bv. invoering EMV, personeelstekort), wordt dat multidisciplinair aangepakt. o Indien men een capaciteitstekort vaststelt op de afdeling wordt, volgens de procedure opnamestop, ad hoc overleg opgestart tussen de anesthesist van wacht en de behandelende internist(en) om te bepalen welke patiënt versneld naar een gewone verpleegafdeling kan verhuizen. o Er is geen systematisch overleg met de diensten waarmee men samenwerkt. Er is geen apart beleidsmatig overleg met OK en spoed. Het overleg met OK beperkt zich tot patiëntgebonden overleg (planning en te verwachten opnames). o Er is geen formeel samenwerkingsakkoord noch gestructureerd overleg met IZfuncties waarnaar patiënten worden verwezen. o Er is onvoldoende aandacht voor verslaggeving van overlegmomenten, zodat eventuele afspraken kunnen vervagen, moeilijk communiceerbaar en niet afdwingbaar zijn.



Het aantal opgestelde IZ bedden is niet in overeenstemming met het aantal erkende IZ bedden (6 uitgebate bedden t.o.v. 0 erkende bedden). (NC) Strikte opnamecriteria (intensive en/of medium care) dienen opgevolgd te worden. Men dient aan de hand van het aantal opnames, gelinkt aan correcte patiënten-profielen, na te gaan of er eventueel een nood is aan een bijkomende medium care afdeling elders, los van een duidelijk afgebakende en erkende IZ-eenheid. De functie IZ moet een autonome en architecturaal herkenbare eenheid (minstens zes bedden) vormen met voldoende bestaffing die de vereiste kwalificaties heeft. Er mag geen integratie zijn van de functie voor intensieve zorg met andere diensten, zoals medium care. Indien het ziekenhuis over dergelijke diensten beschikt, moeten deze zich situeren in een afzonderlijk geheel, zowel architectonisch, functioneel als organisatorisch.



Het reglement van inwendige orde/huishoudelijk reglement is een document zonder versiedatum of validatie. Dit RIO mist belangrijke elementen voor de goede werking en omschrijft enkel aspecten van ziekenhuishygiëne, infrastructuur en materiaal en patiëntenstromen. (TK) Men dient het RIO te vervolledigen en te laten goedkeuren door de bevoegde organen (MR, directiecomité) zodat het duidelijk is dat alle disciplines (artsen, paramedici, …) deze afspraken moeten respecteren. In het RIO moet men duidelijke afspraken tussen het IZ-management, behandelende artsen en de directie opnemen met betrekking tot de dagelijkse werking en de permanentie. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, vermeld. Het comité voor ziekenhuishygiëne en eventueel het OKcomité kunnen actief deelnemen aan de opmaak van dit reglement. Bijzondere aandacht kan o.a. besteed worden aan: o De opnameen exclusiecriteria o De definities van high-care en medium-care patiënt o De algemene organisatie van de (dagelijkse) werking, o.a. zaalrondes, medischverpleegkundig overleg, … o De ontslagen transferregeling o De regeling van medische en verpleegkundige permanentie o Afspraken met het OK, spoed en de andere afdelingen o De lijst met protocols, procedures, standing orders, klinische paden o De reinigingstechnieken van de dienst 59


o o o

De maatregelen die moeten worden getroffen i.g.v. besmettelijkheidsrisico van een patiënt De modaliteiten voor personen- en goederenverkeer en -stockage op de dienst De afspraken met betrekking tot opname of bezoek van kinderen

Middelen 

Op de eenheid zijn er 6 individuele boxen en twee tweepersoonskamers waarvan er slechts één gebruikt wordt op moment van de audit. Alle boxen beschikken over bedside monitoring en 1 box heeft een sas. In de verpleegpost is er een centrale monitor geplaatst en daar volgt men ook de telemetrielijnen. (AV) Een aantal knelpunten werden opgemerkt: (TK) o Er is een slechte temperatuurregeling. Sommige lokalen zijn veel te warm, zoals het bureau van de hoofdverpleegkundige en de verpleegpost. o Er is geen aparte gespreksruimte voor familieleden. o De verpleegpost is te krap om vlot te kunnen werken. Bovendien worden de PC’s in deze ruimte ook door artsen gebruikt. o Er is geen bureau voor de artsen. o Er is onvoldoende bergruimte waardoor materiaal en apparatuur op de gang gestockeerd worden. o Posities in tweepersoonskamers worden gescheiden door gordijnen wat geen garantie biedt op privacy en een risico kan inhouden op vlak van ziekenhuishygiëne. o Er zijn drie mobiele beademingstoestellen op de dienst IZ. Advies om na te gaan of dit voldoende is om steeds alle patiënten die kunstmatige ventilatie nodig hebben te kunnen helpen op deze eenheid met 8 à 10 posities. (Aanb)

Medewerkers 

Er is geen coherent medisch beleid voor de patiënten op de eenheid IZ/medium care. (TK) o

o o

o o o

Er is geen afzonderlijk medische diensthoofd voor deze afdeling; het medisch diensthoofd spoedgevallen neemt in principe deze taak waar, maar voor de medewerkers is het medisch diensthoofd van een bepaalde discipline vaak het aanspreekpunt. Er zijn geen intensivisten werkzaam op de afdeling IZ/medium care. Alle artsen-specialisten kunnen patiënten opnemen op deze afdeling. Postoperatieve patiënten worden in de regel gevolgd door anesthesisten, terwijl de internistische disciplines, de neurologen en de pediater elk hun eigen patiënten behandelen. Er is geen formele (gestructureerde) afstemming tussen de verschillende disciplines. Buiten de werkuren organiseert elke disciplinegroep voor zich een aparte oproepbare medische permanentie. Overdrachten gebeuren gescheiden tussen de disciplines en de informatieoverdracht gebeurt onvolledig naar de inslapende arts (spoedarts) die voor urgenties kan opgeroepen worden.

Vanuit het oogpunt van kwalitatieve zorg is dit geen optimale organisatie. (TK) Men kan een organisatie op basis van “closed format” (cfr. Richtlijn NVIC) nastreven of de pool van artsen sterk te beperken zodat deze kunnen beroepen op voldoende expertise. De coördinatie dient te gebeuren door een intensivist. Een structurele overdracht dient systematisch te gebeuren. 60




De eenheid beschikt niet over voldoende gekwalificeerde medewerkers. (TK) o

o

o

Op IZ/medium care bestaat de equipe (met inbegrip van de hoofdverpleegkundige) voor 8 bedden op moment van de audit uit 11,05 VTE verpleegkundigen. Men berekende vanuit het verpleegkundig departement een nood aan 13 VTE verpleegkundigen. Er is een logistieke hulp (0,5 VTE) die gedeeld wordt met spoed. ’s Nachts wordt de permanentie waargenomen door één verpleegkundige van IZ die wordt bijgestaan door een verpleegkundige van op spoed. Deze situatie is niet optimaal, onder meer omdat de spoedverpleegkundigen niet volledig vertrouwd zijn met de manier van werken op IZ en omdat deze verpleegkundige IZ verlaat in geval van PIT-uitruk. Zeven verpleegkundigen beschikken over een BBT in de urgente en intensieve zorgen. Dit is onvoldoende om steeds minstens de helft van de verpleegkundigen met een BBT te kunnen opstellen.

Bijna alle medewerkers werken deeltijds. (AV) 

Er wordt een hoge werkdruk ervaren, waarop onvoldoende adequaat geantwoord wordt. (TK) o Men moet systematisch bijstaffen vanuit spoed. o Men doet soms beroep op de mobiele equipe, maar deze medewerkers zijn niet noodzakelijk vertrouwd met de specificiteit van het werk. o De hoofdverpleegkundige is vaak ingeschakeld in de zorg. Hierdoor komen managementstaken in het gedrang. o Zorgzwaarte wordt niet geobjectiveerd aan de hand van een meetinstrument. o Er is onvoldoende aandacht voor taakuitzuivering. Er is geen administratieve en weinig logistieke ondersteuning.



Er is een vaste kinesist toegewezen aan de dienst, wat op zich een goede zaak is op vlak van expertise en continuïteit. Het is voor de hoofd- of verantwoordelijke verpleegkundige moeilijk om deze aan te sturen, omdat hij rapporteert aan het diensthoofd fysiotherapie waarmee IZ geen structurele samenwerking heeft. Er wordt aangegeven (documenten, gesprekken) dat er onvoldoende aanwezigheid is van de sociale dienst en van de psycholoog op de dienst. (TK) Advies om de inzet van paramedici en psychosociale medewerkers meer te valoriseren en te integreren in de werking. (Aanb)



Men heeft vanuit het beleid onvoldoende aandacht voor permanente vorming en een aantal verpleegkundigen volgt onvoldoende opleiding. (TK) o Het ziekenhuis stimuleert niet voldoende (tijdsbesteding, financieel) het behalen en behouden van een BBT in intensieve en urgente zorgen. o Niet alle medewerkers hebben voldoende permanente vorming per jaar. Zo kunnen medewerkers ook hun recht op een BBT op basis van onvoldoende vorming verliezen. o De behandelende artsen houden zich niet op systematische wijze bezig met (het mee organiseren van) vorming voor de medewerkers. o Er is geen dienstspecifiek inscholingsprogramma uitgeschreven.

Processen 

De werking op IZ is onvoldoende gestructureerd. (TK) o

Activiteitengegevens en kwaliteitsparameters worden niet periodiek besproken en geanalyseerd.

61


o o

Medische protocols zijn niet steeds opgesteld in samenwerking/ afstemming met andere disciplines. Afspraken met specialisten (consulten, wachtdiensten, overdracht bij wacht , …) zijn niet vastgelegd in protocolakkoorden.



Patiëntentoewijzing is volledig doorgevoerd op de eenheid. (SP)



De anesthesisten doen dagelijks op een vast uur een zaalronde bij de postoperatieve patiënten. (AV) De andere artsen (vnl. internisten) toeren elk hun eigen patiënten op andere (niet vast afgesproken) tijdstippen. De briefings gebeuren per discipline en niet interdisciplinair. Deze manier van werken stelt de patiënt niet centraal en bemoeilijkt het werk en de organisatie van de andere medewerkers. (TK)



Men geeft onvoldoende aandacht aan de multidisciplinaire aanpak van de patiënten. (TK) o o

o

Er is onvoldoende interdisciplinair patiëntenoverleg. Enkel indien de nood gevoeld wordt, wordt er ad hoc overlegd door de behandelende artsen van verschillende disciplines. Er gebeuren onvoldoende interdisciplinaire zaalrondes. Patiënten worden niet multidisciplinair (medisch-paramedisch-verpleegkundig) besproken. Paramedici werken soms individueel en briefen niet steeds. Meestal wordt wel genoteerd in het patiëntendossier. Individueel overleg tussen paramedici en verpleegkundigen gebeurt meestal per casus en zonder aanwezigheid van de arts. Soms is er enkel overleg tussen behandelende arts en paramedicus. Van deze gesprekken is er niet steeds een neerslag in het dossier. Sommige kwetsbare subpopulaties van patiënten (bv. psychiatrische, pediatrische, geriatrische) worden niet steeds gezien door een arts die gespecialiseerd is in die specifieke problematiek.



Tot op het moment van de audit verbleven er in 2012 10 kinderen (6 chirurgie, 2 orthopedie en 2 cardiologie) op IZ/medium care, samen 27,5 verblijfsuren. Er werden op de eenheid 24 kinderen opgenomen in 2011 die samen 46,5 verblijfsuren totaliseerden. Daarnaast waren er nog 7 kinderen die op naam van een pediater waren opgenomen. Het ging om vooral over chirurgische en orthopedische patiënten. Rooming-in is mogelijk, maar van deze mogelijkheid wordt in de praktijk geen gebruik gemaakt. (AV) Er wordt op IZ niet volledig beantwoord aan de vereisten van het zorgprogramma voor kinderen. (NC) o Men beschikt niet over specifieke uitgeschreven opname-, transfer of exclusiecriteria. De eenheid wordt ook gebruikt als recovery voor postoperatieve kinderen. o Er is geen schriftelijke overeenkomst met het zorgprogramma voor kinderen. o Er is aangepast materiaal aanwezig maar verder zijn er geen kindvriendelijke initiatieven op de eenheid. o Er is geen sanitair op de dienst voor ouders die willen overnachten bij hun kind. o Elke individuele specialist kan een kind opnemen op IZ. De pediater is niet steeds betrokken bij de behandeling.



Patiënten met psychiatrische problematiek (o.a. intoxicaties, suïcidepoging) verblijven soms op IZ. Knelpunten bij de opvang van deze patiëntengroep zijn: (TK) o Er zijn geen duidelijke (opname, exclusie) criteria uitgewerkt voor opname van patiënten met, eventueel onderliggende, psychische pathologie op IZ. o Patiënten met intoxicaties kunnen worden opgenomen op naam van een specialist van verschillende disciplines. Er is geen structurele afstemming over het te volgen beleid. o Het ziekenhuis heeft geen erkende A-bedden en er is geen psychiater werkzaam. Er is wel een dienst neurologie waar een neuropsychiater is. (AV) o De psycholoog of de sociale dienst komen in consult na de opstart van IPEO op spoed. (AV) De eigen neuropsychiater wordt niet steeds betrokken bij de zorg.

62


o

Men heeft de gewoonte om de patiënten met psychisch lijden, na stabilisatie van de somatische problematiek, door te verwijzen naar een externe psychiatrische hulpverlening. Dit gebeurt niet op een gestructureerde manier.



De opvang van geriatrische patiënten op IZ is onvoldoende afgestemd op deze doelgroep. (TK) o Er is geen referentieverpleegkundige geriatrie met een specifiek takenpakket. o Er wordt niet gescreend op een geriatrisch risicoprofiel bij 75-plussers. o IL geriatrie komt niet langs op IZ. o De geriater wordt meestal alleen in consult geroepen voor overname van een IZpatiënt naar een G-bed.



Op IZ wordt niet alle medicatie via het elektronisch medicatievoorschrift voorgeschreven. Voor narcotica en IV-vloeistoffen gebeurt dit handgeschreven. We bevelen aan om het EMV verder uit te rollen op alle diensten. (Aanb)

Resultaten 

In 2011 waren er op IZ/medium care 1447 opnames. Er waren 54 beademingen van patiënten: 20 voor chirurgie en 34 voor interne. Samen waren dit 265 dagen beademing. Er waren 52 overlijdens. De gemiddelde bedbezetting bedroeg 66%. (AV)



Men beschikt over een mooie en volledige afdelingsbrochure. (SP) We bevelen aan om ook informatiefolders te ontwikkelen over de meest voorkomende IZ-pathologieën. (Aanb)

63


12

Zorg voor geriatrische patiënten

Situering 

Het zorgprogramma geriatrie binnen het algemeen ziekenhuis Lokeren omvat de volgende deelaspecten: o o o

De afdeling geriatrie, geopend sinds september 2007, beschikt in totaal over 26 opgestelde bedden. De externe liaison is opgestart. Er is een ontslagmanager (0,5 VTE, sociaal verpleegkundige) aangeduid binnen het zorgprogramma. Geriatrische ambulante consultaties worden georganiseerd.



De interne liaison werd door het AZ Lokeren tweemaal aangevraagd bij de FOD maar werd niet goedgekeurd.



Er werd gesproken met het medisch diensthoofd geriatrie, met de waarnemend hoofdverpleegkundige, met de ergotherapeut en de sociaal verpleegkundige. Er werden vier patiënten aangesproken.



Bij het bezoek aan de hospitalisatieafdelingen, de spoedgevallendienst en intensieve zorgen was de opvang van geriatrische patiënten een aandachtspunt.


Het multidisciplinair geriatrisch handboek werd uitgewerkt door de waarnemend hoofdverpleegkundige geriatrie en de verpleegkundig directeur en nagelezen door de geriater. De doelgroep, de missie en visie werden o.a. beschreven. Ook het belang van zelfredzaamheid, betrekken van familie en een ‘revaliderende attitude’ komen aan bod. Het opnamebeleid (uitgewerkt door de hoofdgeneesheer in 2007) is ook vermeld. (AV) De algemene principes van het zorgconcept (bv. dragen van dagkledij, gezamenlijke maaltijden) voor alle patiënten binnen het zorgprogramma en voor geriatrische patiënten op de niet-geriatrische afdelingen ontbreken. (Aanb)



Overleg i.v.m. het geriatrisch zorgconcept gebeurde enkel binnen het verpleegkundig departement en met de geriater. Andere artsen werden niet betrokken. (TK) Aanbeveling om een stuurgroep op te richten, samen met de geriater en de directie, voor de opvolging en ondersteuning van het ganse zorgprogramma voor de geriatrische patiënt. (Aanb)



De bekendmaking van het geriatrisch zorgconcept naar eigen medewerkers binnen het ziekenhuis, naar verwijzers (bekendmaking bij opstart van de afdeling geriatrie in 2007), naar patiënten en hun familieleden gebeurde onvoldoende. (TK) We bevelen aan om de algemene principes van het zorgconcept zo breed mogelijk bekend te maken. Men maakt daarbij best gebruik van verschillende kanalen (bv. website, brochures voor patiënten en verwijzers, symposia, informatiesessies voor nieuwe medewerkers, overlegmomenten …). (Aanb)



Men beschikt over een medisch jaarverslag geriatrie 2011. (AV) Men beschikt niet over een verpleegkundig jaarverslag 2011 noch over een medisch/verpleegkundig beleidsplan. (TK) Aanbeveling om de opmaak van het jaarverslag en het beleidsplan geïntegreerd medisch-verpleegkundig aan te pakken. (Aanb)



Men beschikt niet over een geronto-psychiater. (Aanb) De neuroloog komt elke dinsdag op de afdeling en kan daarbuiten in consult gevraagd worden. (SP) 64


Middelen 

De geriatrische afdeling heeft volgende architecturale tekortkomingen: (TK) o De afdeling oogt weinig huiselijk. o Kamers hebben enkel een kamernummer als herkenningspunt. o De dagzaal (tevens ergo- en kinesitherapiezaal) is te klein om 26 patiënten samen te laten eten. o De kamers beschikken niet over een kalender. (NC) o Niet alle badkamers zijn toegankelijk met een rollator of rolstoel. o De afdeling beschikt niet over een aangepast hoog/laag bad. o Er zijn slechts drie kamers met een douche. De afdeling beschikt niet over een gemeenschappelijke badkamer met douche/bad waardoor er gebruik moet gemaakt worden van de badkamer van een andere afdeling. o Niet alle badkamers zijn voorzien van een spiegel dat bruikbaar is voor rolstoelpatiënten. o Het reanimatiemateriaal op de afdeling is niet afgesloten. We bevelen aan om na te gaan welke bijkomende infrastructurele ondersteuning noodzakelijk is voor de doelgroep (bv. aandacht voor belichting, doorloopmogelijkheid voor onrustige patiënten, aanduiding lokalen en dagindeling, … in het kader van revalidatiemogelijkheden vanaf de eerste dag, een fixatiearm beleid, valpreventie en ROT (Realiteits Oriëntatie Training)). (Aanb)



De geriatrische afdeling is de enige afdeling binnen het ziekenhuis die beveiligd is tegen wegloopgedrag. (AV)

Medewerkers 

Er is binnen het zorgprogramma 1 geriater tewerkgesteld. Er is een vacature voor een bijkomende geriater. (AV)



Men beschikt niet over een equipe voor de interne liaison. (TK)



De hoofdverpleegkundigen van het AZ Lokeren werden aangeduid als referentieverpleegkundigen geriatrie. (AV)) Ze beschikken niet allen over een opleiding en /of bijzondere ervaring in de geriatrische zorg. (NC) Aanbeveling om een taakbeschrijving uit te werken voor de referentieverpleegkundigen. (Aanb)



De afdeling geriatrie dient voor het aantal opgestelde bedden (26) te beschikken over een team (verpleegkundigen en paramedici) van 15,3 VTE. Men beschikt over een team (verpleegkundigen en paramedici) van 14,9 VTE. (AV) Er is een normatief personeelstekort aan verpleegkundigen/paramedici van 0,4 VTE. (NC) De ergotherapeut, logopedist en sociaal verpleegkundige worden niet vervangen bij afwezigheid (ziekte, verlof). (TK) Kwalitatief is er een tekort van 2 VTE verpleegkundigen die beschikken over een BBT/BBB. (NC) Men beschikt over 1,5 VTE logistiek medewerker. (AV)



Het normatief personeelstekort wordt nog aangevuld met: (TK) o o o o

De hoge turnover en het zwaar zorgprofiel op deze acute geriatrie-afdeling. Er moeten 157,5 ADV-dagen toegekend worden en er zijn 550 overuren (bij opmaak van de spiegel) In 2011 deed men 731 uren beroep op de mobiele equipe. Het aantrekken van dagkledij en het samen laten eten van de patiënten gebeurt niet o.a. omwille van tijdsgebrek.

65


o o 

De waarnemend hoofdverpleegkundige is soms genoodzaakt mee te helpen in de zorg. De ergotherapeut, logopedist en sociaal verpleegkundige worden niet vervangen bij afwezigheid (ziekte, verlof).

Er zijn 2 vrijwilligers die op vaste dagen komen. In de zomervakantie komt er een jobstudent. (AV)

Processen 

Het zorgconcept voor de geriatrische patiënt is onvoldoende gerealiseerd op de geriatrische afdeling. (TK) o Men slaagt er niet voldoende in om de patiënten dagkledij te laten dragen. Ongeveer 10% van de patiënten draagt dagkledij. o Ongeveer 90% van alle patiënten eten steeds hun maaltijd op de kamer.



Eén keer per week gebeurt de zaalronde van de geriater en de hoofdverpleegkundige ook in aanwezigheid van de arts-fysiotherapeut. Deze arts is ook aanwezig op de wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbespreking. (SP)



Niet alle geriatrische patiënten op de hospitalisatieafdelingen krijgen aangepaste geriatrische zorg (multidisciplinaire aanpak, activatie en functionele revalidatie vanaf de eerste dag). (NC) De geriater wordt zelden in consult gevraagd. (TK)



Er gebeurt geen systematische screening op het geriatrisch zorgprofiel op andere verpleegafdelingen of intensieve zorgen. (TK) Enkel wanneer een geriatrische patiënt getransfereerd wordt naar de geriatrieafdeling neemt men een ISAR-score af. Een transfer heeft pas plaats als de sociale dienst met de ontslagvoorbereiding gestart is. (AV)



Gezien de lange ligduur (gemiddeld 28,8 dagen) en het geringe aanbod van Sp-afdelingen in de regio lijkt het aangewezen de problematiek te objectiveren en de oorzaken aan te pakken (bv. de opnamecriteria explicieter maken in overleg met de geriater, de specialist fysische geneeskunde en het medisch diensthoofd van de spoedgevallendienst, de ISARscore consequenter gebruiken, de revalidatiemogelijkheden binnen het eigen ziekenhuis onderzoeken, …). (Aanb)



De apotheek heeft niet altijd zicht op de thuismedicatie. (TK)

Resultaten 

Er waren in 2011 in totaal 1664 75-plussers opgenomen in het AZ Lokeren. Hiervan kwamen 341 patiënten terecht op de geriatrische afdeling. (AV) Er werden 1446 75-plussers op een niet geriatrische afdeling opgenomen. (TK)



In 2011 werden er 27 niet- geriatrische patiënten opgenomen op de geriatrische afdeling. (TK)



De gemiddelde verblijfsduur op de geriatrische afdeling is 28,8 dagen. De bezettingsgraad in 2011 was 95,7%. (AV)



Men beschikt over een folder valpreventie. (AV)

66


De inspecteurs,

Caroline Broucke Koenraad Fierens Hanna Masson Veerle Meeus

67


Auditverslag AZ Lokeren Mei 2012

Recommend Documents