Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius Dendermonde Mei 2006

VLAAMS MINISTERIE VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN

KG-EZ-2006/106-012 DOS 10754

AV/MD/SVG/MN/RM/DU

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius Dendermonde Mei 2006

Inhoud 1

INLEIDING ............................................................................................................................................... 4 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

TOEPASSINGSGEBIEDEN ........................................................................................................................... 4 DEFINITIES ............................................................................................................................................... 4 AUDITDATA ............................................................................................................................................. 5 SAMENSTELLING VAN HET AUDITTEAM.................................................................................................... 5 IDENTIFICATIE VAN DE INSTELLING .......................................................................................................... 6

2

ALGEMEEN BELEID .............................................................................................................................. 7

3

MEDISCH BELEID ................................................................................................................................ 12

4

VERPLEEGKUNDIG BELEID ............................................................................................................. 14

5

KWALITEITSBELEID .......................................................................................................................... 17

6

NOODPLAN ............................................................................................................................................ 19

7

AUDIT VAN DE VERPLEEGAFDELINGEN ..................................................................................... 22 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

8

ALGEMEEN............................................................................................................................................. 22 G-DIENST ............................................................................................................................................... 23 M-DIENST .............................................................................................................................................. 24 E-DIENST................................................................................................................................................ 25 SP-PALLIATIEF ....................................................................................................................................... 26 SP-LOCOMOTORISCH .............................................................................................................................. 27 A-DIENST ............................................................................................................................................... 27 FUNCTIES, MEDISCH-TECHNISCHE DIENSTEN EN ZORGPROGRAMMA’S ....................... 29

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

GESPECIALISEERDE SPOEDGEVALLENZORG ........................................................................................... 29 MOBIELE URGENTIE GROEP ................................................................................................................... 31 INTENSIEVE ZORGEN .............................................................................................................................. 31 APOTHEEK ............................................................................................................................................. 32 CHIRURGISCH DAGHOSPITAAL ............................................................................................................... 33 PALLIATIEVE FUNCTIE............................................................................................................................ 34 OPERATIEKWARTIER – STERILISATIE...................................................................................................... 34 8.7.1 Operatiekwartier .......................................................................................................................... 34 8.7.2 Sterilisatie .................................................................................................................................... 36 8.8 ZORGPROGRAMMA ONCOLOGIE ............................................................................................................. 37 8.9 CENTRUM VOOR BEHANDELING VAN CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE ................................................ 38 9

INFECTIEZIEKTEPREVENTIE.......................................................................................................... 40 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

10

BACTERIOLOGISCHE CONTROLE ............................................................................................................. 40 VERPLICHTE AANGIFTE VAN BESMETTELIJKE ZIEKTEN .......................................................................... 40 BESTRIJDING EN OPVOLGING VAN NOSOCOMIALE INFECTIES. ................................................................ 40 ANTIBIOTICABELEID .............................................................................................................................. 41 HET COMITÉ VOOR ZIEKENHUISHYGIËNE (CZH) .................................................................................... 41 HYGIËNE EN MILIEU .......................................................................................................................... 42

10.1 MILIEUVERGUNNINGEN/TOESTAND........................................................................................................ 42 10.2 ROUWKAMERS, LIJKBEZORGING EN AUTOPSIELOKALEN ........................................................................ 42 10.3 KEUKEN ................................................................................................................................................. 43 10.4 SCHOONMAAK ....................................................................................................................................... 43 10.5 LINNEN .................................................................................................................................................. 44 10.6 WATERDISTRIBUTIE EN LEGIONELLABEHEERSPLAN ............................................................................... 44 10.7 VERBOUWINGEN. ................................................................................................................................... 45 10.8 MEDISCH AFVAL .................................................................................................................................... 45 10.9 OPSLAG EN VERVOER VAN GEVAARLIJKE PRODUCTEN ........................................................................... 46 10.10 BIOTECHNOLOGIE .................................................................................................................................. 46 10.11 ONGEDIERTEBESTRIJDING ...................................................................................................................... 47 10.12 HYDROTHERAPIE ................................................................................................................................... 47

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012

2

11

ALGEMEEN BESLUIT .......................................................................................................................... 48

12

VOORSTEL VAN HET VLAAMS AGENTSCHAP ZORG EN GEZONDHEID ............................ 50

13

BIJLAGEN ............................................................................................................................................... 53 13.1 AUDITPLAN ............................................................................................................................................ 53 13.2 AUDITPLAN GEZONDHEIDSINSPECTIE .................................................................................................... 55


3

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig departement, het kwaliteitsbeleid en het noodplan. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiediensten, afdelingen, functies en zorgprogramma’s. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het visitatieverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de visitatie.

1.1 Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg  toetsing van de federale erkenningsnormen;  evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door de Vlaamse gezondheidsinspectie.

1.2 Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen. Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als achtergrondinformatie. Ze worden enkel vermeld indien nuttig voor de interpretatie van het auditgeheel. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die niet conform de wettelijke norm zijn. Hiervoor zal het team zich baseren op de wetgeving. Non-conformiteiten zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging. Voor sommige non-conformiteiten zal een uiterlijke termijn opgegeven worden tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Het niet voldoen aan de non-conformiteiten kan aanleiding geven tot intrekking van de erkenning.


4

Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op wettelijke erkenningsnormen. Ook deze tekortkomingen zullen deel uitmaken van een opvolgingsaudit. De tekortkomingen dienen weggewerkt te worden tegen de volgende audit tenzij anders vermeld. Wanneer ernstige tekortkomingen worden vermeld met potentiële risico’s voor de volksgezondheid zal een termijn worden gegeven tegen wanneer uiterlijk gevolg moet worden gegeven aan de opmerking. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

1.3 Auditdata De audit vond plaats op volgende data 16 mei 2006 18 mei 2006 19 mei 2006 24 mei 2006 30 mei 2006

Audit Audit Audit Opmaak auditverslag Presentatie auditverslag

Een facultatieve eindbespreking van het auditrapport is voorzien op: Donderdag 29 juni om 13.30 in zaal 6 in het Markiesgebouw.

1.4 Samenstelling van het auditteam Anniek Vorsselmans Michaëla Daelemans Stefan Van Garsse Marc Nouwen Ruud Mak Danny Uvijn

Hoofdauditor IVA inspectie Auditor IVA inspectie Auditor IVA inspectie Auditor IVA inspectie Auditor IVA toezicht volksgezondheid Auditor IVA toezicht volksgezondheid


5

1.5 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax Email Web-adres Erkenningsnummer

AZ Sint Blasius Kroonveldlaan 50 9200 Dendermonde 052/252011 052/252410 www.azsintblasius.be 012

Inrichtende macht

Referentiepersonen Algemeen Directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig directeur Administratief en financieel directeur

Dhr. H.Casteleyn Dr. M. De Paepe Dhr. P. Van Puyvelde Dhr. K. Pieters


6

2 Algemeen beleid Algemene vaststellingen Het AZ St Blasius is sinds meerdere jaren een fusie ziekenhuis met twee campussen. Een acute campus te Dendermonde en een subacute campus te Zele, met een dagziekenhuis, een polikliniek en verpleegafdelingen met G en Sp-bedden. Het ziekenhuis is erkend voor 441 bedden onder de volgende kenletters: C C. 130 Dendermonde C. Zele Totaal

D

E

M

G

A

100

26

48

48

30

33

Sp pal

Sploco

Totaal 382

6

20

59 441

De materniteit is erkend voor 48 bedden. Twintig bedden worden hiervan gebruikt als kortverblijf met C en D pathologie. Deze eenheid is een aparte architectonische en georganiseerde functionele eenheid. Het ziekenhuis profileert zich als basis-specialistisch ziekenhuis. Voor enkele domeinen is er ruimte voor hooggespecialiseerde geneeskunde, bv vaatheelkunde. Sinds 2001 is er een nieuwe organisatiestructuur met 3 departementen: het zorgdepartement, de zorgondersteunende diensten en de organisatieondersteunende diensten. Hiermee werd een aanzet gegeven om de patiëntenzorg meer te organiseren volgens de zorgbehoefte van de patiënt. Activiteit Erkende bedden 237 C,D 20 KV 26 E 28 M 81 G 30 A 13 IZ gemiddeld 20 Sp-loco 6 Sp-pal

Gemid bezetting 2005 % 90,11 57,57 63,12 51,45 87,49 97,06 74,27 80,96 85,14 83,84

Bouw Het fusieziekenhuis heeft in de jaren ’80 zijn intrek genomen in een nieuwbouw. Door de groei van het ziekenhuis kampt het ziekenhuis momenteel opnieuw met ruimtegebrek.


7

Sterke punten 

In het ziekenhuis werd het gebruik van SLA’s (service level agreements) geïntroduceerd. Dit zijn “afspraken” die gemaakt worden tussen twee diensten voor betrouwbare service tussen hen onderling. Een stafmedewerker coördineert en onderbouwt deze overeenkomsten tussen diensten.



Er zijn meerdere initiatieven om de artsen te betrekken bij het beleid van het ziekenhuis. De oprichting van het managementcomité is hiervan een voorbeeld. Ook het gebruik van klinische performantie-indicatoren per dienst kadert in deze visie van medeverantwoordelijkheid.



Er ging de laatste jaren heel wat aandacht naar interne en externe communicatie. Voorbeelden hiervan zijn de infobladen voor verschillende doelgroepen.



De directie werkt met een beleidscyclus. Dit is een jaarlijks terugkerende agenda, een tijdslijn, waarin ondermeer het vastleggen en communiceren van de organisatiedoelstellingen, de evaluatie van investeringsvoorstellen en de budgettering hun vaste plaats hebben. Deze tijdslijn is doorgetrokken tot op het niveau van de raad van bestuur.



Risicobeheer is het antwoord van het management op de risico’s waaraan de organisatie onderhevig is. Hiervoor wordt reeds in de planningsfase van de beleidscyclus gebruik gemaakt van een risico-analyse. De exogene strategische risico’s werden geïdentificeerd. Daarna werden de risico’s ingeschat op basis van hun kans van optreden en op basis van hun impact op de vooropgestelde doelen. Dit heeft geleid tot een risicomatrix. Behalve strategische risico’s beschrijft deze matrix ook klinische risico’s. Om dit risk management verder uit te bouwen wordt in het ziekenhuis een risk manager aangesteld.

Non-conformiteit 

Procedures en staande orders dienen steeds gedateerd en geautoriseerd te zijn. Verder bevelen we aan om te voorzien in een centraal beheer van de procedures, bv elektronisch via intranet.

Tekortkomingen 

Hoewel er in het ziekenhuis een financiële commissie zou bestaan, is deze op het ogenblik niet erg actief. Haar taken worden deels overgenomen door de medische raad en deels door het permanent overlegcomité. Indien het permanent overlegcomité de taken van de financiële commissie op zich neemt, dan dient dit echter duidelijk gestipuleerd te worden in de algemene regeling of het medisch reglement.



Het geriatrisch opnamebeleid, waarbij tevens een geriatrisch patiëntenprofiel wordt bepaald, dient op ziekenhuisniveau uitgeschreven te worden. Doelstelling dient hierbij te zijn dat geriatrische patiënten van bij opname op een geriatrische afdeling terechtkomen of beroep kunnen doen op een geriatrische liaisonfunctie.


8



Er bestaan verschillende initiatieven mbt veiligheid. Er gebeurde een risico-analyse, in de FONA-registratie worden valaccidenten en prikaccidenten geregistreerd. Er bestaat tevens een registratie van decubitus en MRSA. Er is nood aan een globalere aanpak inzake veiligheid waarin de verschillende initiatieven hun plaats kunnen krijgen. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het bovendien noodzakelijk dat de registratie van ongevallen en bijna-ongevallen alle incidenten omvat, door alle departementen opgestart wordt en jaarlijks resulteert in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Dit is een taak voor de risk manager in het ziekenhuis. Verder is het nuttig de gegevens van de verschillende registratiesystemen, zoals o.a. ook de klachtenregistratie, samen te beoordelen.



De ombudsfunctie ressorteert in het organigram in een lijn-functie van de directeur verpleging. De ombudsfunctie dient een onafhankelijke positie ten opzichte van de directie en het bestuur van het ziekenhuis te bekleden. Dit wordt ook benadrukt in het huishoudelijk reglement van de ombudsfunctie. Het organogram dient hieraan ook tegemoet te komen.



Volgens de klachtenprocedure worden alle schriftelijke klachten gelezen door de algemeen directeur en / of directeur verpleging. Vervolgens wordt een klacht aan het betrokken departementshoofd gegeven om met de betrokken medewerkers de situatie te onderzoeken. In het licht van het beroepsgeheim waaraan de ombudspersoon is onderworpen, is het aangewezen de klachtenprocedure te herzien. Hierbij dient naar een evenwicht gezocht tussen het beroepsgeheim van de ombudspersoon, waarbij zij haar rol onafhankelijk en onpartijdig kan vervullen, en de verantwoordelijkheden van het ziekenhuis.



De reanimatiekits dienen verzegeld te zijn.



Er is een protocol kindvriendelijkheid op ziekenhuisniveau opgesteld. Dit protocol dient nog verder uitgewerkt te worden in de praktijk en dient te leiden tot een protocol dat een “kindvriendelijke gedragscode” waarin het ziekenhuis de omgang tussen de zorgverstrekkers enerzijds en de kinderen en hun familie anderzijds beschrijft. Zo zijn de aanwezigheid van ouders bij de inductie van narcose bij hun kind, het bezoekrecht van alle leeftijden op N*, … enkele aspecten die hierin opgenomen kunnen worden. Dit protocol moet ter beschikking worden gesteld van de personeelsleden van het ziekenhuis, het kind, de ouders en hun wettelijke vertegenwoordigers.



De procedure voor handhygiëne stelt dat het dragen van juwelen en uurwerken niet kan. D.d. audit blijkt dat personeelsleden (zowel verpleegkundigen als artsen) toch nog ringen (vnl. trouwringen), juwelen en horloges dragen. Advies om via de dienst Ziekenhuishygiëne hiervoor blijvend de nodige aandacht te vragen.


9

Aanbevelingen 

In de risicomatrix werden het onvoldoende informeren en adviseren van behandelingen en de toename van het aantal claims door patiënten als risico’s beschreven. Advies om in dit kader een charter van de patiënt uit te werken waarin een goede en correcte bejegening van de patiënt als centraal punt wordt gesteld.



Het dagelijks bestuur van het ziekenhuis vereist een nauwe samenwerking en overleg tussen directeur, hoofdgeneesheer, hoofd van het verpleegkundig departement, van de paramedische, van de administratief-financiële en van de technische diensten én de ziekenhuisapotheker. Uitgezonderd met de algemeen directeur, is er geen gestructureerd overleg tussen de ziekenhuisapotheker en de andere directieleden. We bevelen aan de ziekenhuisapotheker nauwer te betrekken in het dagelijks bestuur van het ziekenhuis. De uitnodiging van de hoofdapotheker op de vergaderingen van het directiecomité heeft hierbij zijn nut.



De nieuwe organisatiestructuur heeft de transparantie niet in de hand gewerkt. We bevelen dan ook aan de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle sleutelfuncties en overlegorganen eenduidig en schriftelijk vast te leggen. Zo zijn b.v. de opdrachten van het managementcomité op dit ogenblik nog niet beschreven.



De opstelling en uitwerking van jaarverslagen per dienst, functie en zorgprogramma, die multidisciplinair worden geëvalueerd, staat voor tal van diensten nog in zijn kinderschoenen. Ook met de opstelling van beleidsplannen werd pas recent een aanvang genomen. Deze momenten van kritische terugblik, waarin zowel positieve als negatieve opmerkingen aan bod kunnen komen, kunnen de basis vormen voor een verder beleid van permanente verbetering. We bevelen aan deze instrumenten verder uit te diepen en ze te voorzien van een uniforme structuur.



In het ziekenhuis worden tal van indicatoren geregistreerd. We bevelen aan blijvende aandacht te besteden aan het overzichtelijk houden van deze massa aan informatie. Zo lijkt het nuttig om per dienst te beschikken over een overzicht van alle relevante informatie. Diensten kunnen deze info als basis gebruiken voor jaarverslag en beleidsplan. Men dient er dan ook over te waken dat de feedback van cijfergegevens aan afdelingen tijdig en op maat gesneden gebeurt.



Het ziekenhuis heeft recente initiatieven genomen om zijn achterstand inzake informatisatie in te halen. We bevelen aan om een strategisch plan op te stellen voor de verdere ontwikkelingen inzake ICT.



Conform artikel 26 van de ziekenhuiswet dient voor iedere bouw, uitbreiding, verbouwing, vervanging of bestemmingswijziging van een ziekenhuis of ziekenhuisdienst een vergunning aangevraagd te worden. Hieraan moet aandacht worden besteed bij de geplande verbouwingen.



Advies om het plaatselijk ethisch comité bekender en toegankelijker te maken op de werkvloer. Een scherpere profilering kan bijdragen aan een grotere belangstelling. Dit


10

is mogelijk via infobrochures, een eigen stek op het intranet, de oprichting van een specifiek ethisch meldpunt waar iedere medewerker ethische problemen kenbaar kan maken zou ook een optie kunnen zijn. Men dient verder te onderzoeken of alle beroepsgroepen zich in voldoende mate betrokken voelen bij het ethische discours binnen het ziekenhuis. Zo lijkt de verpleegkundige vertegenwoordiging binnen het ethisch comité te beperkt.


11

3 Medisch beleid Tekortkomingen 

De medische permanentie op de campus Zele is onvoldoende kwalitatief gewaarborgd. Op dit moment zijn de geriaters telefonisch bereikbaar en oproepbaar. Voor urgenties maakt men gebruik van de dienst 100. Het ziekenhuis kan kiezen om voor deze subacute campus geen afzonderlijke medische permanentie te organiseren. Het dient dan echter te kunnen aantonen dat de interne regeling als resultaat heeft dat er binnen de 10 minuten een arts aanwezig kan zijn om de medische permanentie te verzorgen. Deze interne regeling moet tekstueel weergegeven zijn in het medisch reglement en/of andere protocollen. Het ziekenhuis moet bovendien kunnen aantonen dat die regeling gekend is bij verpleegkundigen en verzorgenden. Verder dient er een systeem van interne controle (vb. registratie, …) opgezet te worden van deze permanentieregeling.



Tijdens sommige weken wordt bij medische problemen op de campus te Dendermonde de stagiair geneeskunde gecontacteerd door de verpleegkundigen. Deze stagiair dient na inschatting van de ernst op zijn beurt zijn stagemeester te contacteren. Dit kan gevaren inhouden van tijdverlies, verkeerde inschatting, onduidelijkheid, …. Deze werkwijze dient dan ook herbekeken te worden waarbij duidelijke afspraken worden vastgelegd m.b.t. het oproepen van een arts tijdens de nacht en in de weekends en de rol van de permanentiearts hierin.



Een protocol voor therapeutische codering werd ingevoerd. Op de afdelingen werd vastgesteld dat het gebruik van dit formulier wisselend en beperkt is. Het uitwerken van duidelijke richtlijnen en sensibilisering zijn noodzakelijk. We bevelen verder aan het protocol therapeutische codering uit te breiden de therapeutische code 0, waarbij het voor iedereen duidelijk is voor welke patiënten geen therapeutische restricties gelden.

Aanbevelingen 

We bevelen aan het medisch reglement per dienst verder uit te werken door de geneesheer-diensthoofden. Hierin kunnen b.v. afspraken vermeld worden inzake zaalrondes en interprofessioneel overleg. In het maken van dergelijke afspraken is een gestructureerd overleg onontbeerlijk en dient een zekere souplesse, flexibiliteit en discipline aan de dag te worden gelegd door de artsen.



Gezien de actuele schaarste van goed opgeleide specialisten op de arbeidsmarkt is het aantrekken van bijkomende artsen geen sinecure. Samenwerking in financieel associatieverband en solidariteit tussen de verschillende specialiteiten, zijn troeven die de aantrekkelijkheid van het ziekenhuis voor nieuwe artsen verhogen. Het bevordert eveneens de onderlinge afstemming en de integratie in de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Aanbeveling om dit in de instelling verder uit te breiden.


12



We bevelen aan het gebruik van informed consent formulieren te veralgemenen. Op dit moment worden ze op enkele diensten reeds gebruikt, onder verschillende vorm.


13

4 Verpleegkundig beleid Algemene vaststelling Recentelijk (1/1/2006) werd de huidige directeur verpleging aangesteld in zijn functie. De vorige directeur verpleging is als staflid opgenomen in de stuurgroep (= directeur verpleging, adjunct-directeur verpleging en middenkaderleden). Hierbij is zij voor haar volledige jobtime (0,5 VTE) vrijgesteld als lokaal facilitator voor het Clinical Leadership Project. Naast de directeur en zijn adjunct zijn er nog 3 middenkaderleden waarvan één ook verpleegkundig ziekenhuishygiëniste is. Al deze personen werken in staf, in lijn of in combinatie van beide. Sterke punten 

In de overkoepelende vergadering van hoofdverpleegkundigen heeft men ook de paramedische diensthoofden opgenomen.



De vrijwilligers (ongeveer een 45-tal) zijn mee opgenomen in het gehele gebeuren van de instelling. Zo worden zij uitgenodigd op de festiviteiten van het ziekenhuis, kunnen zij deelnemen aan vormingsactiviteiten en hebben zij ook recht op allerhande voordelen net zoals de vaste personeelsleden.



Het ziekenhuis heeft er voor gekozen om zijn vormingsbudget zeer transparant te maken. Een gedeelte van het afdelingsgebonden vormingsbudget valt onder de verantwoordelijkheid van de hoofdverpleegkundigen zelf.



Op maandbasis voorziet men een “zoemuur” waarbij de volledige directie, alle hoofdverpleegkundigen en diensthoofden op een informele manier, bij een broodje, samenkomen.

Non-conformiteiten 

Conform de regelgeving dient ieder ziekenhuis te beschikken over een organigram van het verpleegkundige departement, waarin de verantwoordelijken van het volledige departement en van de onderscheidene diensten en verpleegeenheden worden aangeduid. Het organigram van het ziekenhuis moet dan ook worden herwerkt en dient zo een correcte weergave te zijn van de realiteit. De verschillende verantwoordelijkheden en (functionele en hiërarchische) bevoegdheden, met aandacht voor de bestaande communicatielijnen, dienen op een correcte wijze te worden weergegeven.


14

Tekortkomingen 

Het ziekenhuis beschikt enkel over een algemene directiewacht. Hiernaast beschikt men best ook over een verpleegkundige directiewacht. Hiertoe dient er een contactpersoon, nominatief kenbaar gemaakt d.m.v. een wachtlijst, bereikbaar voor het personeel i.g.v. problemen. Bij het concretiseren van de wachtdienst, dienen de verwachtingen t.a.v. de wachtdienst duidelijk te worden gecommuniceerd naar alle betrokken personeelsleden in het ziekenhuis.



Gelet op de veelvuldigheid aan taken en verantwoordelijkheden van de verschillende functies binnen het verpleegkundig departement, is het aangewezen om voor deze verschillende personeelscategorieën (directeur verpleging tot verpleegkundige) een duidelijke functieomschrijving uit te werken. De uitgewerkte functieomschrijving van de Logistiek Assistent kan hierbij zeker als voorbeeld dienen. Ook de bevoegdheidsverdeling tussen de directeur en de adjunct-directeur kan in deze functieomschrijving duidelijker omschreven worden.



Er wordt geadviseerd de frequentie van de afdelingsvergaderingen (momenteel gesteld op minimaal twee keer per jaar) op te drijven, teneinde een adequate communicatie tussen personeel, hoofdverpleegkundigen en directie toe te laten. D.m.v. een gesystematiseerd overleg, waarbij alle betrokken punten kunnen agenderen, is een optimale dialoog mogelijk tussen zorgverleners en beleid.



Het ziekenhuis heeft een overeenkomst met verschillende organisaties die vrijwilligers vertegenwoordigen. Deze overeenkomst moet voldoende vermelden voor welke taken deze vrijwilligers worden ingezet en voor welke taken ze zeker niet in aanmerking komen. De regelgeving inzake de technisch verpleegkundige prestaties dient hierbij uiteraard te worden gerespecteerd.

Aanbevelingen 

Gezien de recentelijke wissel van directeur verpleging kan het aangewezen zijn om een georganiseerde rondgang te voorzien op de verschillende verpleegeenheden en medisch-technische diensten. Management by walking around is een goede werkwijze om de voeling met de werkvloer bij de directie en/of kaderpersoneel te verbeteren. Hiertoe kan het beleid periodiek, geplande en voorbereide bezoeken afleggen aan afdelingen / diensten. Door het persoonlijk contact tussen beleid en uitvoerend personeel op de werkplaats kunnen, mits een goede voorbereiding, doelstellingen en wederzijds engagementen worden geformuleerd. Daarnaast betekent deze werkwijze een zekere blijk van erkenning van het personeel door de directie.



Door het auditteam wordt geadviseerd om de functie van hoofdverpleegkundige nog meer te oriënteren naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. De verpleegkundige kan hierbij, ondermeer door de patiëntentoewijzing, de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen en als dusdanig ook overleg plegen met de behandelende arts tijdens de zaalronde. Het delegeren van een aantal verantwoordelijkheden aan de verpleegkundige (i.p.v. de hoofdverpleegkundige) is


15

ook bevorderlijk voor het erkennen van de competenties van het betrokken personeelslid. Deze werkwijze is ook gunstig voor de kwaliteit van patiëntenzorg. In dit kader kan het zinvol zijn om op regelmatige basis de hoofdverpleegkundige boordtabellen te bezorgen omtrent de werking van de dienst. Door een decentrale opvolging, kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, heropnames, …) o Activiteiten (verpleegdagen, MVG-profielen, …) o Werkingskosten (goederen, farmaca, …) o Personeel, … Deze gegevens kunnen ter beschikking gesteld worden via de dienst informatica. Het is hierbij belangrijk dat de informatie vraag gestuurd is en op een duidelijke en eventueel grafische wijze wordt aangeleverd. 

Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk (55%) / voltijds werk (45%). Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur patiëntenzorg in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.



We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Op dit moment is er geen uniform systeem van medicatiedistributie in het ziekenhuis. Op sommige afdelingen wordt medicatie voor 24u klaargezet door de nachtverpleegkundige, op andere afdelingen wordt medicatie niet vooraf klaargezet en verdeelt men de medicatie volledig aan bed. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering.



In het ziekenhuis bestaat nog een systeem van vaste nachtdiensten. Vanuit het beleid is de doelstelling om dit te laten uitdoven door geen nieuwe personeelsleden meer aan te werven binnen een contract voor vaste nachtdienst. De hoofdverpleegkundigen dienen op vraag van de directie per dienst een werkingsplan voor te leggen waaruit blijkt hoe men op hun dienst omgaat met deze vaste nachtdiensten, hoe deze personeelsleden betrokken worden in het afdelingsgebeuren (vorming, afspraken, vergaderingen,…). Advies om deze plannen blijvend op te volgen zodat men kan komen tot een gemeenschappelijke visie binnen de instelling.



De instelling kampt momenteel nog niet met een tekort aan verpleegkundigen en heeft nog geen problemen om openstaande vacatures, binnen een redelijke termijn, in te vullen. Aanbeveling om de ontwikkelingen omtrent opleiding en functiedifferentiatie (bv. zorgkundigen) kritisch te blijven opvolgen.


16

5 Kwaliteitsbeleid Sterke punten  Het kwaliteitsbeleid is in belangrijke mate geïntegreerd in de organisatie. De organisatiecultuur van de instelling wordt bepaald door een niet-aflatend streven klanten tevreden te stellen en zorgprocessen te optimaliseren. In alle beleidsbeslissingen neemt het aspect kwaliteit een dominante positie in.  Het kwaliteitsdenken, gebaseerd op een meet- en weetcultuur, wordt door beheer en directie op performante wijze geregisseerd over de diverse departementen. Sensibilisatie en motivatie staan hierbij centraal. Aanbevelingen 

De invoering van beleidsplannen heeft het kwaliteitsbeleid binnen de instelling een nieuw elan bezorgd. Dit neemt niet weg dat het geheel een te vrijblijvende indruk maakt. Doelstellingen zijn vaak onvoldoende specifiek omschreven en missen samenhang. Uitvoeringsplannen en timing ontbreken doorgaans. Ook het onderscheid met de jaarlijkse investeringsvraag is vaag. De methodiek om beleidsplannen op te stellen dient dan ook duidelijker te worden omschreven. Ook een intensere begeleiding wordt aanbevolen.



Advies om bij de jaarlijkse opmaak van de organisatiedoelstellingen meer aandacht te besteden aan een SMART-formulering.



Een uitgebreide patiëntentevredenheidsmeting werd recent uitgevoerd. De afdelingen ontvingen hiervan reeds hun eigen resultaten. De interpretatie van deze resultaten is echter niet eenvoudig en het is niet steeds duidelijk welke resultaten significant zijn. Een goede begeleiding om relevante verbeteracties te selecteren is dan ook cruciaal. Hiervoor dient een concrete planning te worden opgesteld. De patiëntentevredenheidsmeting duidt op een lage tevredenheid over de service van een aantal diensten. We adviseren om over deze deelaspecten van de zorg een meer gedetailleerde bevraging te organiseren zodat meer indicaties kunnen worden verkregen waar verbetering mogelijk is.



Binnen het domein ‘operationele performantie’ werd een meting uitgevoerd van de doorstroomtijden op de dienst spoedgevallen. Hiervoor werden enquête-formulieren meegegeven aan de patiënten die zelf de tijdstippen van gebeurtenissen noteerden. Gezien vermoed kan worden dat de patiënten voornamelijk in rustigere periodes werden geselecteerd, is de representativiteit van het onderzoek twijfelachtig. Om deze mogelijke bias uit te sluiten verdient het aanbeveling de metingen te laten uitvoeren door een onafhankelijke medewerker en dit op diverse tijdstippen van de dag. Hierbij kunnen oorzaken van vertragingen eveneens rechtstreeks worden geregistreerd.



Om de zorg maximaal te standaardiseren en aldus een minimum aan onverantwoorde zorg te bekomen, werden in ruime mate klinische paden, SLA’s, procedures, enz. ontwikkeld. Op de werkvloer kon echter worden vastgesteld dat het vastgelegd


17

zorgbeleid vaak niet correct werd toegepast. Het verdient dan ook aanbeveling dit d.m.v. procesindicatoren kwantitatief te meten en waar nodig gericht bij te sturen. 

Een hoge mate van gebruiksvriendelijkheid is essentieel om het gestandaardiseerd beleid effectief te kunnen operationaliseren. Informatisering kan hierbij zeer goed van dienst zijn. Het op het intranet plaatsen van de procedures, het gebruik van beeldmateriaal, het aanwenden van automatische registratiesystemen en signalisaties, enz. wordt dan ook aanbevolen.



De huidige missie en visie van de instelling zijn gefocust op een aantal geselecteerde prioriteiten. Niet alle aspecten van kwaliteit, zoals professionaliteit; veiligheid; efficiëntie; multidisciplinariteit;continuïteit, zijn hierin terug te vinden. Dit maakt het moeilijk de opdrachtverklaring te hanteren als basis voor het kwaliteitsbeleid. De specifieke formulering van een missie/visie/charter kwaliteit kan hierop een antwoord bieden.



Om medewerkers blijvend te sensibiliseren kunnen de organisatie van kwaliteitsdagen, de uitreiking van kwaliteitsprijzen, het geven van incentives, een verder doorgedreven opleiding, enz. zinvol zijn.


18

6 Noodplan Algemene vaststellingen Het dossier is onderzocht op basis van volgende documenten:  Rampenplan AZ Sint-Blasius versie 15 maart 2006  Intern noodplan bij brand AZ Sint-Blasius Campus Dendermonde  Intern noodplan bij brand AZ Sint-Blasius Campus GRZ-Zele  Intern noodplan bij brand AZ Sint-Blasius Campus DPZ-Zele Non-conformiteiten 

De coördinatie- en commandocel dient minstens te bestaan uit: - de hoofdgeneesheer, - de administratief directeur, - de directeur van de nursing, - de veiligheidschef, - een arts met een bekwaming in de rampengeneeskunde, indien de instelling over dergelijke geneesheer beschikt, - een persoon belast met het secretariaat van de cel, - een persoon die instaat voor de telecommunicatie van de cel. Men dient dan ook de bestaande coördinatie- en commandocel uit te breiden met de ontbrekende functies.



Opdat de coördinatie- en commandocel zich naar behoren van de haar toevertrouwde opdrachten kan kwijten, dient elk lid één of meer plaatsvervangers te hebben, zodat de cel binnen dertig minuten na het alarm, dat op elk tijdstip gegeven kan worden, samengesteld en operationeel kan zijn. De instelling stelt als vervanging van een effectief lid een ander effectief lid voor en één plaatsvervanger staat in voor twee effectieve leden. In het slechtste geval zou dit betekenen dat men de coördinatie- en commandocel met twee personen minder gaat opstarten.



Van het vast comité dienen volgende personen minimum deel uit te maken: - de administratief directeur, bijgestaan door een persoon belast met het secretariaat; - de directeur nursing; - de veiligheidschef; - de persoon die voor de technische dienst instaat; - de persoon die voor de sociale dienst instaat; - de econoom; - een arts afgevaardigd door de medische raad; Men dient ook hier het comité uit te breiden met de ontbrekende functies.



In het voorgelegde plan zijn er instructiefiches die een andere samenstelling geven van de coördinatie- en commandocel dan diegene die in de inleiding wordt beschreven. Het gehele rampenplan moet worden geactualiseerd met een invulling van de juiste personen voor de juiste functies.


19



Het plan dient melding te maken van de capaciteit om slachtoffers op te vangen, uitgedrukt in reële verzorgings- en behandelingscapaciteit, evenals de huisvestigingscapaciteit.



Er werd geen architecturaal plan opgesteld met aanduiding van de aparte toegangen en gangen voorbehouden aan het personeel, de patiënten, de stoffelijke overschotten, de families, de overheden.

Aanbevelingen 

Acties die vermeld worden in actiekaarten voor de actoren binnen het rampgebeuren, worden best zo concreet mogelijk gehouden. Er dient overwogen te worden of alle gevraagde acties nuttig en noodzakelijk zijn.



Het personeel van de telefooncentrale heeft een cruciale rol bij het in werking treden van de noodplanning. Advies personeelsleden van beide telefooncentrales ook actief te betrekken bij de vorming rond rampsituaties.



De aktiekaarten worden best zo opgesteld dat alle opdrachten zo duidelijk mogelijk worden weergegeven. Het vermelden van telefoonnummers van te verwittigen personen op een actiekaart, voorkomt dat onnodig andere documenten dienen te worden geraadpleegd om een opdracht correct en snel uit te kunnen voeren.



Gezien er een aantal specifieke taken zijn voor de mensen die instaan voor de opvang van stoffelijke overschotten, is het raadzaam voor de personeelscategorie van het mortuarium een actiekaart te voorzien.



Het is nuttig taakverdelingen ad hoc (bijvoorbeeld voor opgeroepen personeelsleden die ingeschakeld zullen worden in een bepaalde behandelzone) aan te duiden op een bord. Op deze wijze kunnen personen onmiddellijk zien wat van hen verwacht wordt bij aankomst in het ziekenhuis of de afdeling.



Er wordt geadviseerd de afspraken rond “vrijwillig opgekomen personeelsleden” beter uit te werken. Zo kan bijvoorbeeld op de opdrachtenfiche van de verpleegafdelingen melding worden gemaakt wat van deze groep personeelsleden verwacht wordt en waar zij zich kunnen aanmelden. In dit kader kan het nuttig zijn “blanco opdrachtenfiches” te voorzien ten behoeve van de leden van de coördinatie- en commandocel.



Het benutten van het dagziekenhuis voor tijdelijke opvang van geëvacueerde patiënten is mogelijk en nuttig op bepaalde tijdstippen. Hiermee kan rekening worden gehouden bij het kiezen van verzamelplaatsen ten tijde van interne noodsituaties.



De coördinatie- en commandocel is ten tijde van noodsituaties het centraal punt binnen het ziekenhuis. Communicatie is vaak een zwak gegeven bij rampenwerking. Het is daarom een must dat al het mogelijke in het werk wordt gesteld een optimale communicatie mogelijk te maken. Alle moderne communicatietechnieken worden daarom best voorzien in het lokaal voorbehouden voor de leden van de coördinatie- en commandocel. Daarnaast is televisie vaak zeer nuttig om bijvoorbeeld verkeerde informatie vanuit de pers onmiddellijk te kunnen rechtzetten.


20

Conclusie Er kan een gunstig advies worden geformuleerd met betrekking tot het plan alarmeren van ziekenhuisdiensten, aan de gouverneur van de provincie Oost-Vlaanderen.


21

7 Audit van de verpleegafdelingen 7.1 Algemeen Sterk punt 

Er zijn goede werkafspraken tussen artsen, verpleegkundigen en paramedici, o.a. op het gebied van de dagelijkse zaaltoer.


Tijdens de audit werd vastgesteld dat in de medicatiekasten versneden strips lagen. Bij de ‘klaargezette’ medicatie werden producten zonder verpakking teruggevonden. Identificatie en vervaldatum van het medicament zijn dan niet te achterhalen.



Sommige diensten beschikken over een aparte doucheruimte voor patiënten. Deze ruimte is niet steeds uitgerust met een oproepsysteem.



Momenteel zet de nachtdienst de medicatie klaar voor 24 uren. Elke shift controleert zijn medicatie en tekent af voor de volledige shift. Bij toediening zet men echter geen paraaf. Alle toegediende medicatie dient systematisch en consequent op de medicatiefiche te worden geparafeerd na toediening.

Tekortkomingen 

In de verpleegkundige dossiers is maar een zeer beperkte weerslag terug te vinden van verpleegkundige observaties. Het is belangrijk dat hieromtrent duidelijke afspraken worden gemaakt. Minimaal dient men steeds terug te vinden welke verpleegkundige wanneer verantwoordelijk was voor welke patiënt.



De afdeling (afdeling HV2) beschikt over een eigen onderzoekskamer, deze kamer is in onbruik geraakt en wordt nu gebruikt voor het stockeren van allerhande materialen. Dit is tevens ook zo voor de badkamer.

Aanbevelingen 

Voor de registratie van de verdoving gebruikt men momenteel één blad met daarop, in chronologische volgorde van gebruik, alle verschillende medicamenten door elkaar. Advies om per medicament een apart blad te voorzien zodat men in één oogopslag kan zien hoe het staat met de voorraad en de daaraan gekoppelde bestelling.



Advies om binnen het verpleegkundige patiëntendossier een uitbreiding te voorzien op het opnameblad met de vermelding van allergieën.


22

7.2 G-dienst Algemene vaststelling Er zijn drie afdelingen geriatrie waarvan twee op campus Dendermonde en één op campus Zele. De audit werd uitgevoerd op de afdeling te Zele. Sterk punt 

Er wordt veel aandacht besteed aan het creëren van een optimaal psychosociaal klimaat en aan de multidisciplinaire benadering van de patiënt.


De dienst vormt geen architectonische eenheid. Van de 30 bedden waarover de dienst beschikt, staan er 20 opgesteld op de 1° verdieping en zijn 10 bedden toegevoegd aan de dienst Sp-locomotorisch op de 2° verdieping.

Tekortkomingen 

Een klinisch pad diabetes werd recent opgesteld. Bij nazicht werd vastgesteld dat deze niet steeds consequent worden ingevuld.



Het geriatrisch opnamebeleid, waarbij tevens een geriatrisch patiëntenprofiel wordt bepaald, dient op ziekenhuisniveau uitgeschreven te worden. Doelstelling dient hierbij te zijn dat geriatrische patiënten van bij opname op een geriatrische afdeling terechtkomen of beroep kunnen doen op een geriatrische liaisonfunctie.



Het geplande geriatrisch dagziekenhuis zal onderdak vinden in de dagzaal van de verpleegafdeling geriatrie. Dit kan uiteraard slechts van zeer tijdelijke aard zijn.



Niettegenstaande de dienst werd opgefrist, is het architecturaal concept verouderd. Dit weerspiegelt zich in de beperkte oppervlakte van de kamers, de beperkte privacy, het gering aantal éénpersoonskamers en het tekortschieten van de sanitaire voorzieningen.

Aanbevelingen 

In tegenstelling tot de overige diensten wordt niet gewerkt met een systeem van patiëntentoewijzing. Bij dit systeem worden een aantal patiëntgebonden verantwoordelijkheden gedelegeerd naar de verpleegkundige, die via integrerende verpleging de totale zorg voor een patiënt waarneemt. Het moet worden onderzocht of dit eveneens kan geïmplementeerd worden op de dienst.



De systematische aanwezigheid van de verpleegkundigen en verzorgenden op de multidisciplinaire vergadering betekent een duidelijke meerwaarde. Dit dient dan ook maximaal te worden nagestreefd.



Het ziekenhuis bekwam recent, in het kader van een federaal proefproject, de goedkeuring tot oprichting van een geriatrisch dagziekenhuis. Het verdient aanbeveling de uitbouw plaats te laten vinden in nauwe samenspraak met directie en


23

overige disciplines zodat het initiatief kan uitgroeien tot een interprofessioneel en multidisciplinair project. 

Het huidige verpleegdossier oogt weinig overzichtelijk. Het verdient aanbeveling te onderzoeken of een meer gebruiksvriendelijk dossier kan worden ontworpen waarbij rekening wordt gehouden met de specificiteit van de geriatrische patiënt en de werking van de dienst. Dit zou het o.m. mogelijk maken om parameters die nu op afzonderlijke documenten worden genoteerd, te integreren. Ook kan specifieke ruimte voorzien worden voor de notities van paramedici.



Het aantal geriaters is in verhouding tot de grootte van de dienst gering. De vacature voor de aanwerving van een bijkomend arts raakt echter niet ingevuld. Het is dan ook belangrijk de aantrekkelijkheid van de dienst te bevorderen. De samenwerking van de geriaters in financieel associatieverband met andere disciplines of een billijke solidariteit, zouden dit in de hand kunnen werken.



Het aandeel rechtstreekse opnames werd als klinische performantie indicator geselecteerd. Patiënten opgenomen via spoed, al dan niet verwezen naar geriatrie, werden beschouwd als transfers. Deze groep dient echter zeker te worden onderscheiden van de andere interne transfers wil men tot een correcte analyse van het opnameprofiel van de dienst kunnen komen.

7.3 M-dienst Sterke punten 

Twee maandelijks vindt er een multidisciplinair overleg plaats tussen de gynaecologen, pediaters en vroedvrouwen. Tijdens dit overleg worden o.a. de perinatale mortaliteit en morbiditeit, de vastgestelde congenitale aandoeningen besproken.



Naast informatiebrochures beschikt de dienst over een uitgewerkte website die in de website van het ziekenhuis geïntegreerd is.

Tekortkomingen 

Het SPE koppelt zijn gegevens jaarlijks terug. Uit deze registratie blijkt dat er op deze dienst meer sectio’s en inducties gebeuren dan in een gemiddeld Vlaams ziekenhuis. Het aantal sectio’s is bovendien weerhouden als klinische performantie indicator in de instelling. Deze gegevens dienen dan ook kritisch geanalyseerd en opgevolgd te worden binnen het team van gynaecologen en dienen te leiden tot verbeteracties in het beleid voor inductie en sectio.



De reanimatiekit is voorzien van een inventarislijst. De vermelde medicatie bevond zich bij controle echter niet in de reanimatiekit, en kon niet onmiddellijk teruggevonden worden. In het geval van reanimatie is het van groot belang dat iedereen op de hoogte is waar de nodige reanimatie medicatie zich bevindt en dat deze medicatie vlot bereikbaar is. De inventarislijst en de inhoud van de reanimatiekit dient overeen te stemmen.


24



Uit het beleidsplan blijkt dat er geen duidelijke afspraken bestaan met het operatiekwartier voor het uitvoeren van dringende sectio’s. Deze afspraken dienen vervat te worden in een SLA en opgenomen te worden in het huishoudelijk reglement van de dienst.



Op de materniteit worden naast kraamvrouwen tevens gynaecologische patiënten gehospitaliseerd. Gezien de aanwezigheid van chirurgische patiënten naast kraamvrouwen dient het Comité voor Ziekenhuishygiëne een advies te formuleren m.b.t. indicatiestelling, patiëntentoewijzing en kamertoewijzing op deze afdeling.



Zuigelingenvoeding dient te worden klaargemaakt op het ogenblik van gebruik. Indien het ziekenhuis kiest voor een bereiding voor 24uur, moet het kunnen aantonen dat de gebruikte bereidingsprocedure dezelfde veiligheidsgarantie biedt.



Advies om de hygiënerichtlijnen met betrekking tot de betreding van de N*-functie duidelijk zichtbaar te maken in de inkomsas.

Aanbevelingen 

Over maternele morbiditeit is weinig geweten omdat deze indicatoren moeilijk te meten zijn. Dit is de reden waarom het SPE deze indicatoren niet scoort. De gynaecologen overwegen om een registratie op te zetten voor post-operatieve wondinfectie na sectio en voor post-partum depressie. Binnen deze indicatoren schuilt veel informatie. Het ziekenhuis maakt hierbij de keuze om extra metingen te starten buiten de gegevens van het SPE. Advies om het opzetten van deze registratie concreet uit te werken en op te nemen in het beleidsplan.



Momenteel worden à term geboren baby’s na een sectio systematisch opgenomen voor observatie in de N* eenheid. De N*-eenheid is volgens de normering uitsluitend bestemd voor het toezicht, de behandeling en de verzorging van pasgeborenen met specifieke aanpassingsproblemen die gespecialiseerde, niet-intensieve, neonatale zorg vereisen. Advies om deze indicatie van systematische opname na sectio multidisciplinair en evidence-based te herevalueren.



Momenteel bezoekt iedere gynaecoloog, op willekeurige momenten, zijn patiënten dagelijks. Advies om afspraken te maken rond het tijdstip van toeren tussen de vroedvrouwen en de gynaecologen.



Advies om de overeenkomsten met de thuiszorg voor poliklinische bevalling en postpartum zorg te uniformiseren.

7.4 E-dienst Sterke punten 

Er is veel aandacht voor kindvriendelijkheid en psychosociale begeleiding. Dit blijkt uit de informatiebrochures, het fotoboek, een video, enz….


25



De dienst beschikt over een architectonisch apart pediatrisch dagcentrum waar kinderen worden opgenomen voor dagbehandelingen voor chirurgie en voor het uitvoeren van internistische testen.

Aanbevelingen 

Het dossier is voorzien van een luik voor de sociale anamnese. Advies om dit luik steeds met de nodige aandacht in te vullen.



Advies om multidisciplinair overleg te voorzien tussen de pediaters en de anesthesisten. Dit overleg kan leiden tot afspraken ( SLA’s) omtrent medisch toezicht, pre-operatieve onderzoeken, vochtbeleid en pijnstilling tijdens en na de ingreep.

7.5 Sp-palliatief Algemene vaststelling De Sp-afdeling is gelegen op campus Zele en heeft een capaciteit van zes bedden. De dienst kent een zeer hoog bezettingscijfer en heeft doorgaans een lange wachtlijst. Sterk punt 

De Sp-afdeling kent een uitstekende multidisciplinaire werking waarbij de patiënt centraal wordt gesteld en zorg op maat wordt geleverd. De dienst is zeer huiselijk ingericht en de procedures zijn goed uitgewerkt. De inbreng van vrijwilligers betekent een belangrijke meerwaarde.

Aanbevelingen 

Bij de registratie van gegevens moet de relevantie van de verschillende parameters in vraag worden gesteld. De primaire doelstelling van deze registratie is immers een zelfevaluatie en eventuele bijsturing mogelijk te maken. Momenteel lijken een aantal gegevens overbodig, terwijl het aantal parameters dat de concreet geleverde palliatieve zorg in kaart brengt, beperkt is.



Gezien de belangrijke emotionele belasting voor de medewerkers van de eenheid en functie, lijkt het aangewezen om intervisie te organiseren door een persoon die niet verbonden is aan de dienst.



Advies om de taken en verantwoordelijkheden van de vrijwilligers op de afdeling schriftelijk vast te leggen.



De aanduiding van de afdeling ten behoeve van bezoekers kan worden verbeterd.


26

7.6 Sp-locomotorisch Sterke punten 

De doelgroep is duidelijk afgelijnd. Enkel patiënten met een haalbare revalidatiedoelstelling worden opgenomen op deze afdeling.



Alle kinesisten werken in loondienst. Dit is een duidelijke beleidsoptie en werkt de integratie van de kinesitherapie in de revalidatiedienst sterk in de hand.

Tekortkomingen 

De revalidatie voor de meeste patiëntengroepen werd vastgelegd in gestandaardiseerde behandelplannen. De vertaling van dergelijke plannen naar het individuele patiënten revalidatieplan schiet echter tekort. In het patiëntendossier zijn revalidatiemethode, diagnose en –prognose onvoldoende duidelijk gesteld. In dit kader verdient het ook aanbeveling de dossiers van de verschillende zorgverstrekkers meer te integreren



Niettegenstaande de dienst werd opgefrist, is het architecturaal concept verouderd. Dit weerspiegelt zich in de beperkte oppervlakte van de kamers, de beperkte privacy, het gering aantal éénpersoonskamers en het tekortschieten van de sanitaire voorzieningen.

Aanbevelingen 

Door de dienst wordt een veelheid aan gegevens geregistreerd. Advies om deze gegevens op een meer overzichtelijke wijze te bundelen in een jaarverslag en te voorzien van een korte bespreking waarin de voornaamste conclusies worden verwoord en waarin tevens wordt aangeduid welke beleidsmatige aanpassingen vereist zijn.



Door de dienst werd een uitgebreide procedure valpreventie uitgetekend. Het verdient aanbeveling deze procedure uitbreiding te laten vinden voor de hele instelling.

7.7 A-dienst Sterke punt 

Er is veel aandacht voor nazorg. Hoewel de afdeling niet beschikt over a-bedden, wordt toch dagtherapie aangeboden als vervolgzorg. Verder is men in projectvorm gestart met mindfulness-based cognitieve therapie ter preventie van herval van depressie voor ambulante patiënten.


De isolatiekamer voldoet niet helemaal aan de veiligheidsvoorschriften. Zo is er geen branddetector voorzien in de kamer, en zijn het linnen en de matras niet uit brandwerend materiaal.


27

Tekortkomingen

 De dienst beschikt niet over een uitgeschreven zelfmoordpreventiebeleid. De hoofdverpleegkundige werkt mee aan een project zelfmoordpreventie in een werkgroep van PAAZ’en en psychiatrische ziekenhuizen in Oost-Vlaanderen. Eén van de doelstellingen van het project is het opstellen van een draaiboek en het organiseren van vorming over risico op suicide. De veiligheid van de dienst dient tevens technisch geëvalueerd m.b.t. het suiciderisico (bv klinken, leuningen). 

Het patiëntendossier is weinig overzichtelijk gestructureerd. Zo is er bv. geen duidelijk overzicht welke therapieën en gesprekken er gepland zijn/plaatsvonden tijdens de week. We bevelen aan om patiënten beter te informeren over hun individueel behandelplan door deze informatie in een weekschema te bezorgen.



De isolatiekamer heeft geen daglicht. Tijdens de zomer is de klimaatregeling onvoldoende.



De dienst is weinig gezellig ingericht, en heeft nood aan een opfrisbeurt. Zo zouden de zithoek en de eetzaal een huiselijker aankleding kunnen gebruiken.

Aanbeveling 

We bevelen aan de procedure voor isolatie verder uit te werken, en zo o.a. de observatiemomenten meer te specifiëren. Deze observaties dienen ook meer gedetailleerd genoteerd te worden in het register. Voor de dienst spoedgevallen dient men deze procedure tevens kritisch te herevalueren.


28

8 Functies, medisch-technische diensten en zorgprogramma’s 8.1 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg Algemene vaststelling De dienst spoedgevallen beschikt over 8 boxen, waaronder een gipskamer, een pediatrische box, 2 reanimatieboxen en een hechtingslokaal. Naast deze onderzoeken behandelkamers heeft men tevens 7 posities nachthospitaal ter beschikking. Sterke punten 

De specifiek ingerichte pediatriebox is toegankelijk vanuit de speelhoek in de wachtzaal zodat kinderen niet via het normale traject de onderzoekskamer moeten betreden.



Men heeft 3 specifieke rampenkarren, voorzien van het benodigde materiaal, voor het opstarten van het rampenplan. Op deze wijze heeft het betrokken personeelslid onmiddellijk al zijn materiaal en kan men snel operationeel zijn.


In de patiëntenwachtzaal is er geen beloproepsysteem voorzien in het toilet.



De leden van het medisch interventieteam beschikken niet over een persoonlijke veiligheidsuitrusting, hoewel dit duidelijk gestipuleerd is in de normering.



De isolatiekamer garandeert onvoldoende de veiligheid van de patiënt. Zo kan men zeer gemakkelijk de bedrading van het centraal toezicht losmaken. Dit is een potentieel risico bij suïcidaal gedrag.



Cumulatie van medische permanentie van de spoeddienst met de MUG-dienst kan enkel onder strikte voorwaarden. Aldus dient een bijkomende geneesheer binnen de 15 minuten na iedere uitruk van de MUG op de spoeddienst aanwezig te zijn. Deze bijkomende oproepbare geneesheren zijn nominatief bepaald in een wachtlijst, maar komen niet steeds naar de spoeddienst.

Tekortkomingen 

Er is een specifieke uitgeschreven procedure voor ontslag tegen medisch advies. In het kader van de wet op de patiëntenrechten, onder de bepalingen van artikel 8, dient men een procedure op te stellen die deze wet respecteert. Dit impliceert dat de patiënt schriftelijk bevestigt dat 1) hij op afdoende wijze werd geïnformeerd en 2) een welomschreven tussenkomst (bv. ziekenhuisopname) van de beroepsbeoefenaar weigert.


29

Het attest heeft (sinds de totstandkoming van de wet op de patiëntenrechten) dus een juridische waarde. Het ziekenhuis zal, i.g.v. geschil, moeten kunnen aantonen dat en welke informatie aan de patiënt werd gegeven. Daarom wordt in het attest best ook een verwijzing opgenomen naar schriftelijke informatiefolders. 

Bij overbezetting in het ziekenhuis wordt het nachthospitaal (zeven posities) gebruikt als buffer voor de hospitalisatie van patiënten. Hierdoor komt het dat men geregeld de nachtdienst ingaat met een nachthospitaal dat al meerdere patiënten telt. Indien het nachthospitaal dan reeds vol ligt heeft men natuurlijk problemen om die patiënten die zich ’s nachts aanbieden op spoedgevallen te hospitaliseren. De derde nachtdienst van de spoedgevallen is tevens de algemene waak in het ziekenhuis. Hierdoor valt men steeds terug op een bezetting van twee verpleegkundigen voor de acute gevallen op de spoedgevallen en toezicht op het nachthospitaal. Dit kan aanleiding geven tot problemen inzake patiëntveiligheid.



Ondanks het feit dat er twee ramen zijn in de isolatiekamer zijn de observatiemogelijkheden te beperkt. Eén raam is niet bereikbaar door de opstelling van een verpleegdesk in de gang, het andere raam is geblindeerd en bevindt zich in het bureel van de hoofdverpleegkundige. De toegangsdeur heeft geen mogelijkheid tot inkijk zodat men geen rechtstreeks zicht heeft waar de patiënt zich bevindt indien men de kamer wil betreden. De observatie van patiënten die in afzondering worden gebracht is cruciaal en moet continu mogelijk zijn. Camerabewaking is hierbij een mogelijke optie.



Voor het register van de patiënten die in tijdelijke isolatie worden gebracht dient een vast boek gebruikt en dienen de bladzijden genummerd te worden.



Het opstarten van hygiënische zorgen omstreeks 5u30, aan patiënten gehospitaliseerd in het nachthospitaal, is vanuit menselijk standpunt niet te verantwoorden.

Aanbevelingen 

Verwezen patiënten worden niet steeds bekeken door de urgentiearts. In eerste instantie gaat men de desbetreffende geneesheerspecialist contacteren. Slechts in twijfelgevallen wordt de urgentiearts gevraagd. Dit betekent een potentieel gevaar naar wachttijden bij artsen die zich niet onmiddellijk kunnen / willen vrijmaken. Het is nochtangs aangewezen een georganiseerde structuur te voorzien voor de triage van patiënten. Een goed georganiseerde triage, door deskundig personeel (urgentiearts, triageverpleegkundige, …), laat immers toe dat de patiënten gesorteerd en geprioriteerd worden op basis van hun gezondheidstoestand. Hierdoor wordt een zo optimaal mogelijke zorgverlening beoogd, rekening houdende met de beschikbare middelen en capaciteit. Op deze wijze van prioriteren gaat men potentiele gevaren van wachttijden, inschattingsfouten kunnen minimaliseren. Bovendien moet het ziekenhuis ervoor zorgen dat de permanentie in de functie gespecialiseerde spoedgevallen met geen andere permanentie of georganiseerde activiteit (consultaties, operatieschema, …) gecumuleerd wordt (conform omzendbrief van de minister van Volksgezondheid en Pensioenen aan de beheersorganen dd. 30/11/1998).



Bestaffing van 3 verpleegkundigen, tijdens de nachtdienst, is in combinatie met extra taken (lopende waak, telefooncentrale, branddetectie, toegangscontrole, opvang


30

brandweer,…) zeer belastend. Advies te onderzoeken of men hier niet kan voorzien in een 24 uurs administratieve permanentie. 

Idealiter beschikt iedere locatie over een eigen werkstation (PC). Deze zou de mogelijkheid tot bijvoorbeeld het consulteren van de resultatenserver aanzienlijk verhogen.



De patiënten die tijdens de dag reeds opgenomen zijn in het nachthospitaal worden gestoord door een zeer irriterend geluid. Uit navraag blijkt dat dit afkomstig is van de NMR. Advies om te onderzoeken of men hieraan niet kan verhelpen.



De dienst beschikt over ruim voldoende cijfermateriaal omtrent zijn eigen werking. Uit deze cijfers worden de problemen of knelpunten correct gedetecteerd. Advies om hiervoor concrete actieplannen uit te werken.

8.2 Mobiele Urgentie Groep Non-conformiteit 

Er zijn geen schriftelijke afspraken vastgelegd met de omliggende ziekenhuizen betreffende de aandoeningen die al dan niet door het eigen ziekenhuis / de omliggende ziekenhuizen kunnen worden opgevangen. Conform de wettelijke bepalingen moet een protocol worden afgesloten tussen alle ziekenhuizen met een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg die ingeschakeld is in de werking van de dringende medische hulpverlening en die in dezelfde provincie gelegen zijn.

8.3 Intensieve zorgen Sterke punten 

De dienst Radiologie heeft op de dienst Intensieve Zorgen een eigen insteekpunt om de foto’s in te lezen. Dit maakt dat men niet met alle platen op en af moet lopen. Voor de dienst zelf is de meerwaarde dat men een scherm heeft met een hoge resolutie.



De dienst beschikt over een eigen lokaal specifiek voorbehouden voor het opbaren van een overledene. Zo kan de patiënt nog begroet worden door zijn familie op de afdeling zelf.

Tekortkomingen 

De dienst intensieve zorgen alsook de kamers van deze dienst zijn qua oppervlakte zeker voldoende ruim. Doordat men in één locatie meerdere patiënten legt waarbij men de boxen afsluit met gordijnen kan de privacy van de patiënt in het gedrang komen. Bij het uitwerken van de eventuele verbouwingsplannen dient men hiermee zeker rekening te houden.



In de verpleegkundige dossiers is maar een zeer beperkte weerslag terug te vinden van verpleegkundige observaties. Het is belangrijk dat hieromtrent duidelijke afspraken


31

zijn gemaakt. Minimaal dient men steeds terug te vinden welke verpleegkundige wanneer verantwoordelijk was voor welke patiënt. Aanbevelingen 

Advies om functiedifferentatie binnen de verpleegkundige equipe te bewerkstelligen. Gezien dit enerzijds inspeelt op de toenemende specialisatie in de geneeskunde (waardoor het steeds moeilijker wordt om binnen de verpleging alles tot in detail te beheersen) en anderzijds tegemoet komt aan persoonlijke interesses van bepaalde mensen (waarvan bewezen is dat dit een gunstige invloed heeft op de jobsatisfactie).



Men doet momenteel een evaluatie van de werklast / zorgzwaarte van de patiënten. Advies om een specifiek model te selecteren om patiënten met een intensief karakter, te scoren. Het scoren van deze gegevens is enkel zinvol indien men nadien deze gegevens ook effectief gebruikt in de bespreking van de dienst.



Er is geen afzonderlijke opvangplaats voor pediatrische patiënten. Advies om één of meerdere onderzoekskamer(s) specifiek uit te rusten voor de opvang en stabilisatie van kinderen. Dit lokaal wordt dan best kindvriendelijk aangekleed.

8.4 Apotheek Sterk punt 

De apotheek heeft reeds heel wat initiatieven genomen met het oog op kwaliteitsverbetering. De apotheek heeft een eigen kwaliteitshandboek, apothekers en apotheek-assistenten hebben zich gesubspecialiseerd, er wordt een uitgebreid jaarverslag opgemaakt met o.a. een degelijke analyse van het geneesmiddelenverbruik, er gebeurde een risico-analyse van de cytostaticabereidingen, men werkt mee aan een wetenschappelijk onderzoek over medicatiefouten, en een deel van de afspraken met de verpleegafdelingen zijn reeds schriftelijk vastgelegd d.m.v. een SLA ... .


In 2006 start op twee afdelingen een pilootproject ter introductie van het elektronisch medicatievoorschrift. Tot nu toe gebeurt de geneesmidelendistributie grotendeels op basis van een naschrift.

Tekortkoming 

De ruimte voor bereiding van cytostatica beschikt niet over een sas.

Aanbevelingen 

We bevelen aan een geautomatiseerd controlesysteem in gebruik te nemen gekoppeld aan het elektronisch voorschrift voor de cytostatica.



We bevelen aan de medicatiedistributie te herzien in het kader van risicomanagement. Op dit moment is er geen uniform systeem van medicatiedistributie in het ziekenhuis. Op sommige afdelingen wordt medicatie voor 24u klaargezet door de


32

nachtverpleegkundige, op andere afdelingen wordt medicatie niet vooraf klaargezet en verdeelt men de medicatie volledig aan bed. Met het oog op foutenvermindering zijn unitdoseverpakkingen voor alle medicatie, een elektronisch voorschrift, gelinkt aan het elektronisch patiëntendossier en met een aantal procescontroles, en een sluitend controlesysteem zeer belangrijk. Een volledige medicatiebedeling binnen de patiëntentoewijzing, waarbij medicatie niet meer voor 24u wordt klaargezet, maar wordt bedeeld aan bed, kan tevens positief bijdragen aan een foutenvermindering.

8.5 Chirurgisch daghospitaal Algemene vaststellingen Het dagziekenhuis is een gemengd oncologisch-chirurgisch dagziekenhuis. De twee patiëntengroepen worden apart opgevangen, in twee van elkaar gescheiden delen van de afdeling. Kinderen worden opgenomen in het pediatrisch dagziekenhuis, dat gelegen is in de nabijheid van de kinderafdeling. Sterke punt 

De huisartsen worden nauw betrokken bij chirurgische dagingrepen. Niet enkel de preoperatieve onderzoeken, maar ook de nazorg wordt verwezen naar de huisarts.


De hoofdverpleegkundige van het dagziekenhuis is tevens hoofdverpleegkundige van de afdeling kortverblijf.



De functie beschikt niet over eigen operatiezalen. In dit geval dienen er schriftelijke organisatorische afspraken met het operatiekwartier te bestaan die waarborgen dat het programma van het dagziekenhuis in geen geval ondergeschikt is aan het operatieprogramma voor opgenomen patiënten. Op dit moment zijn er enkel mondelinge afspraken met het operatiekwartier.

Tekortkoming 

Bij ontslag krijgt de patiënt een ontslagbrief mee voor de huisarts. Slechts voor een vijftal ingrepen heeft men infofolders ter beschikking voor de patiënt. Het gros van de patiënten krijgt enkel mondelinge informatie i.v.m. de nazorg. Voor alle pathologieën en specialismen die behandeld worden in het dagziekenhuis dient na ontslag voldoende specifieke informatie aan de patiënt meegegeven te worden m.b.t. nazorg, eventuele pijnstilling,… . Advies om hiervoor specifieke infofolders te ontwikkelen.


33

8.6 Palliatieve functie Sterke punten 

Er wordt alles in het werk gesteld om, rekening houdend met de wens van de patiënt, thuisontslag mogelijk te maken. Hierbij is er een goede samenwerking met het palliatief netwerk en de organisaties voor thuiszorg.



De palliatieve functie is organisatorisch goed uitgewerkt met de aanwezigheid van een dynamische multidisciplinaire stuurgroep, goed opgeleide referentieverpleegkundigen, goede opvolgdocumenten en registratie, jaarrapport, enz


De betrokkenheid en tijdsbesteding van de palliatieve arts voor de palliatieve functie is niet formeel vastgelegd. Hierbij dient op toegezien te worden dat de totale tijdsbesteding een halftijds equivalent bedraagt.

Aanbevelingen 

Uit de registratie blijkt dat sommige disciplines en afdelingen in een beperktere mate beroep doen op de palliatieve functie dan redelijkerwijs mag verwacht worden. Dit wijst mogelijk op een nog onvoldoende afstemming tussen alle zorgactoren omtrent de specifieke taken, indicatiestellingen en opportuniteiten van het palliatief support team. Dit kan er toe leiden dat niet alle patiënten tijdig palliatieve hulp aangeboden krijgen indien nodig. Blijvende sensibilisatie van alle zorgverleners is noodzakelijk.



Het verdient aanbeveling om op ziekenhuisniveau een specifiek beleid uit te werken over een aantal specifieke palliatieve zorgproblemen. Hierbij wordt o.a. gedacht aan mondzorg, pijnbeleid, doodsreutel, aspiratie enz.



Bij de registratie van gegevens moet de relevantie van de verschillende parameters in vraag worden gesteld. De primaire doelstelling van deze registratie is immers een zelfevaluatie en eventuele bijsturing mogelijk te maken. Momenteel lijken een aantal gegevens overbodig, terwijl het aantal parameters dat de concreet geleverde palliatieve zorg in kaart brengt, beperkt is.

8.7 Operatiekwartier – sterilisatie 8.7.1 Operatiekwartier Sterk punt 

De personeelsequipe is opgesplitst in gespecialiseerde clusters. Deze opsplitsing werd doorgetrokken naar de wachtregeling

Tekortkomingen 

Een geautoriseerd huishoudelijk reglement waarin alle afspraken zijn vastgelegd met betrekking tot het plannen van ingrepen, ontbreekt. Dit document wordt momenteel


34

door de OK-commissie opgesteld. Voldoende aandacht moet worden besteed aan de uitwerking van de overige organisatorische aspecten zoals afspraken met het daghospitaal, beschikbaarheid intensieve bedden, afspraken met de dienst sterilisatie, afspraken rond urgente ingrepen, de begeleiding van kinderen door hun ouders, enz. 

Doorgaans worden bij nachtelijke ingrepen de patiënten postoperatief rechtstreeks gehospitaliseerd op de verpleegafdeling. Dit betekent voor de dienstdoende nachtverpleegster een belangrijke werkbelasting en houdt potentiële risico’s in. Er dienen duidelijke richtlijnen te worden opgesteld wanneer, waar en hoe het postoperatieve toezicht bij nachtelijke ingrepen dient te gebeuren.



Het operatiekwartier heeft een duidelijk gebrek aan bergruimte, in het bijzonder voor de plaatsing van technische apparatuur.



De capaciteit aan plaatsen recovery is in verhouding tot het aantal zalen beperkt. Dit leidt soms tot een bemoeilijkte doorstroom van patiënten. Een aantal van 1,5 plaatsen recovery per zaal kan worden vooropgesteld.

Aanbevelingen 

Het verrijden van de patiënt met bed tot in de operatiezaal kan in sommige gevallen worden toegestaan. De indicaties hiertoe en de bijzondere voorzorgsmaatregelen die in dit geval moeten genomen worden, worden best overlegd met het comité van ziekenhuishygiëne en opgenomen in het reglement van inwendige orde.



Advies om een zekere flexibiliteit in de clusters van verpleegkundigen te voorzien, in het bijzonder voor de invulling van de wachtdienst. Op deze wijze kan worden vermeden dat verpleegkundigen weken aan een stuk van wacht zijn. Dit doet zich momenteel voor in de cluster neurochirurgie, dit door langdurige ziekte van enkele verpleegkundigen.



Het ziekenhuis wenst te investeren in software voor de (basis)planning van de ingrepen. Dit wordt ten volle ondersteund. Door gebruik te maken van standaardtijden (eventueel tot op het niveau van de individuele chirurg), kan een realistische timing per ingreep worden voorzien. Indien het programma voorziet in een blokkeren van OK–tijden, kan overboeking worden voorkomen. Dergelijke investering betekent ook een adequaat registratieprogramma en mogelijkheid om patiënten te traceren.



Ouders worden bij een ingreep van hun kind slechts in beperkte mate toegelaten op het operatiekwartier of de recovery. In het kader van de kindvriendelijkheid van het ziekenhuis moet deze politiek worden hergeëvalueerd. Ook het voorzien van een specifieke opvangplaats voor kinderen op de recovery verdient aanbeveling.



In tegenstelling tot de overige diensten en functies beschikt het operatiekwartier niet over een beleidsplan. Ook het aantal opgevolgde parameters die een evaluatie van de kwaliteit van de geleverde zorg mogelijk maken, is beperkt. (voorbeelden: aantal ongeplande heringrepen, aantal opgelopen letsels tijdens de ingreep (brandwonden, decubitus, …)).



Er werden duidelijke afspraken gemaakt voor het uitvoeren van pré-operatieve onderzoeken. In de nabije toekomst zullen de richtlijnen welke onderzoeken bij welke


35

risicoklasse moeten worden uitgevoerd, worden aangepast. Deze zullen gecommuniceerd worden naar de huisartsen. Advies om periodiek een registratie uit te voeren in welke mate deze richtlijnen inderdaad correct worden toegepast. 

Voor de meeste ingrepen werden protocollen uitgewerkt die de aard van de ingrepen beschrijven, alsook het benodigd materiaal, de vorm van anesthesie, de aandachtspunten inzake voorbereiding en positionering van de patiënt, enz. Gezien een aantal van deze richtlijnen te beschouwen zijn als standing orders, dient ook de behandelend arts deze protocollen te autoriseren.



De steeds toenemende activiteiten maken het moeilijk om de operaties te plannen binnen de beschikbare tijd. De geplande uitbreiding van het aantal operatiezalen zal hieraan tegemoet komen.



De werking van de operatiekwartieren van beide campussen zijn slechts in geringe mate op elkaar afgestemd. Advies om na te gaan in welke mate verpleegkundig personeel en instrumentarium flexibel kan ingezet worden, als ook hoe werkafspraken en procedures op elkaar kunnen worden afgestemd.



Het voorzien in een afzonderlijke administratieve ondersteuning moet overwogen worden.

8.7.2 Sterilisatie Algemene vaststelling De dienst sterilisatie is momenteel in volle herconditionering. Recent werden alle sterilisatoren vervangen en werd er voorzien in een strikte scheiding tussen de vuile, reine en steriele zone. De aankoop van nieuwe wasmachines en ultrasoontoestellen is gepland. Sterke punten 

De dienst is organisatorisch uitstekend uitgebouwd. Het personeel is goed opgeleid. De processen zijn in kaart gebracht en vastgelegd in de nodige procedues. De apotheker is nauw betrokken bij de werking van de dienst.



Jaarlijks worden alle sterilisatoren onderworpen aan een uitvoerige validatieprocedure die uitgevoerd wordt door een externe firma.

Tekortkoming 

De zeer gelimiteerde indicaties voor het gebruik van de snelsterilisator, die opgesteld staat op het operatiekwartier, worden niet consequent toegepast. Zo wordt door een gebrek aan instrumentarium voor een aantal ingrepen, de snelsterilisatie routinematig gebruikt.

Aanbevelingen 

De implementatie van een geautomatiseerd beheerssysteem biedt talrijke voordelen: eenvoudige tracering van instrumenten, opslag van alle relevante informatie van het


36

sterilisatieproces, automatisatie van procedures, … De geplande aankoop van dergelijk systeem volgend jaar, wordt dan ook sterk aanbevolen. 

Het gesteriliseerde materiaal dient te worden bewaard in rekken die een minimaal risico op scheuring van de verpakking waarborgen. De rekken in de steriele ruimte van het operatiekwartier vertonen scherpe randen en betekenen op dit vlak een potentieel gevaar.



Recent werd een OK-commissie opgericht om de organisatorische aspecten van het operatiegebeuren te stroomlijnen. Advies om de aspecten die betrekking hebben op sterilisatie voldoende uitgebreid aan bod te laten komen binnen deze commissie, dit uiteraard in aanwezigheid van de hoofdverpleegkundige sterilisatie en de verantwoordelijke apotheker.



Het wordt aanbevolen zowel temperatuur als vochtigheid continu te meten zodat deze steeds binnen bepaalde grenswaarden kunnen gehouden worden.

8.8 Zorgprogramma oncologie Algemene vaststelling Het internistisch dagziekenhuis behandelt naast de oncologische patiënten tevens andere ambulante internistische patiënten. Sterke punten 

De dienst hecht veel belang aan de begeleiding van mensen met kanker. Dit blijkt uit: - een degelijk uitgeschreven functieprofiel voor de sociaal verpleegkundige en psycholoog in de oncologie. - Een aparte informatiebrochure van het psychosociaal supportteam. - De nevenwerkingen van de chemotherapie worden bij elke toediening actief bevraagd en gerapporteerd. - Er worden activiteiten georganiseerd voor mensen met kanker. Tussen januari en juni 2006 werden 10 infosessies georganiseerd, bv. wat is kanker, verzorging en make-up, vermoeidheid,… - De dienst beschikt over een bibliotheek waar zowel boeken voor volwassenen als kinderen uitgeleend kunnen worden.



De huisarts wordt betrokken bij de behandeling van de oncologische patiënt en vanuit het ziekenhuis worden er bijscholingen over oncologische behandelingen georganiseerd voor de verschillende huisartsenkringen.



De dienst beschikt over een zeer praktisch uitgewerkt oncologisch handboek.


De verschillende leden die participeren in het zorgprogramma oncologie dienen kenbaar gemaakt te worden in het oncologisch handboek. Behalve de artsen dienen dus ook de leden van het psychosociaal supportteam, de huisarts die in het comité zetelt, de betrokken verpleegkundigen opgenomen te worden in deze lijst.


37

Tekortkoming 

Er is een werkgroep anti-tumorale medicatie. Deze werkgroep kwam slechts éénmaal officieel samen. Deze werkgroep dient zijn activiteit opnieuw te hervatten.

Aanbevelingen 

Aanbeveling om het chemotherapievoorschrift te automatiseren, met inbouw van een controlesysteem i.f.v. de veiligheid. Dit project kan bv. in de werkgroep anti-tumorale medicatie uitgewerkt worden.



Momenteel worden de nevenwerkingen van chemotherapie systematisch bevraagd en geregistreerd in het patiëntendossier. Het lijkt nuttig om de geregistreerde gegevens te verwerken.

8.9 Centrum voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie Algemene vaststellingen Het betreft een centrum met 1 collectieve autodialysedienst (Zele) en een chronische ambulante peritoneale dialysedienst. Het totaal aantal dialyses in 2005 bedroeg 11.718 met 9365 ziekenhuisdialyses en 2126 auto-dialyses in de CAD te Zele. Het audit bezoek werd afgelegd in het moedercentrum. Sterke punt 

De dienst is goed georganiseerd. De artsen werken met een strikt werkschema dat rekening houdt met verlofplanning. De dienst beschikt over een uitgebreid jaarverslag waarin verschillende kwaliteitsparameters worden geregistreerd en kritisch worden geëvalueerd. Bv. naar aanleiding van de score van AV-fistels wordt er nu op regelmatige basis een “fisteltoer” georganiseerd om na te gaan welke patiënten voor een fistel in aanmerking komen.


Door de sterke groei kent de dienst een aantal architectonische tekorten: - De dienst beschikt momenteel niet over een afzonderingskamer om besmette patiënten af te zonderen. - De dienst heeft een tekort aan bergruimte: er staat veel materiaal in de gang. - De behandelingsposities staan te dicht op elkaar waardoor het behandelingsbed moeilijk bereikbaar is in geval van urgenties. De patiënt heeft hierdoor tevens weinig of geen privacy.

Aanbeveling 

Advies om de nieuwe personeelsleden de bijzondere beroepsbekwaming in de hemodialyse te laten volgen.


38



Er zijn plannen om de dienst uit te breiden. Gezien de groei die het centrum de afgelopen 2 jaar heeft ondergaan ( van 6674 dialyses in 2003 naar 11718 dialyses in 2005) en de groei ( 5 à 7 %) die jaarlijks vooropgesteld wordt voor de dialysecentra adviseren we om zich kritisch de vraag te stellen of de voorziene uitbreiding van 6 bijkomende plaatsen voldoende capaciteit voorziet voor de toekomst.


39

9 Infectieziektepreventie 9.1 Bacteriologische controle Algemene vaststelling Het CZH is in juni 2005 gestart met het nemen van stalen. Deze controles gebeuren 3maandelijks op de kritische diensten, de andere diensten worden minder frequent gecontroleerd.

9.2 Verplichte aangifte van besmettelijke ziekten Algemene vaststelling Er bestaat een schriftelijke procedure. De afdeling Toezicht Volksgezondheid ontvangt op regelmatige basis aangiften van het ziekenhuis. Aanbevelingen 

Toekomstgericht is het aan te bevelen de regelgeving op het intranet te plaatsen.



Als de laboresultaten geïnformatiseerd worden, is het ook nuttig om een ruimte te voorzien waarop de datum van melding aan Toezicht Volksgezondheid is gebeurd.

9.3 Bestrijding en opvolging van nosocomiale infecties. Algemene vaststelling Er is een goed uitgewerkt MRSA-beleid. De samenwerking tussen de instellingen (RVT’s, MPI’s,…) verloopt vlot. Sterke punten 

Het ziekenhuis ondernam reeds vóór de nationale campagne handhygiëne acties op dit vlak. De resultaten van de interne campagne handhygiëne worden op ludieke wijze in woord en beeld uitgedrukt. Iedere deelnemer krijgt een gepersonaliseerd rapport.



De instelling beschikt over de epidemiologische gegevens van de verschillende ziekenhuisinfecties. Deze worden vanaf 1995 opgevolgd en grafisch weergegeven. Indien de resultaten daartoe aanleiding geven, worden er op afdelingsniveau acties ondernomen

Tekortkoming 

De richtlijnen voor handhygiëne gelden voor alle personeelsleden, ook voor artsen. Het ziekenhuis moet hierop toezien.


40

Aanbeveling 

De toegankelijkheid van de cijfers van de ziekenhuisinfecties en de performantie van het epidemiologisch bewakingssysteem dienen geoptimaliseerd te worden door gebruik te maken van een aangepaste ICT-omgeving.

9.4 Antibioticabeleid Algemene vaststellingen Er bestaat een AB-formularium opgemaakt door de bevoegde commissie. Er zijn richtlijnen aanwezig voor empirische AB-therapie. Er is geen lijst van reserve-AB. De artsen dienen hun afwijkend voorschrijfgedrag niet te motiveren. Aanbevelingen 

Er moet een lijst van reserve-AB aangelegd worden.



Artsen moeten afwijkend voorschrijfgedrag kunnen motiveren.

9.5 Het comité voor ziekenhuishygiëne (CZH) Algemene vaststellingen Het CZH komt op regelmatige tijdstippen samen. De verpleegkundige-ziekenhuishygiëniste en de arts-ziekenhuishygiënist nemen actief deel aan het regionaal overleg platform van ziekenhuishygiënisten. Sterk punt 

Op elke afdeling is er een referentieverpleegkundige aanwezig. Deze komen 3maandelijks samen.


41

10 Hygiëne en milieu 10.1 Milieuvergunningen/toestand Algemene vaststellingen De drie campussen beschikken over een milieuvergunning. De basisvergunning voor de campus Dendermonde werd afgeleverd door de Bestendige Deputatie van Oost-Vlaanderen op 29 januari 1998. In 2001 en in 2003 werden er wijzigingen aangevraagd en toegestaan. In de loop van 2006 wordt de vergunning opnieuw aangepast aan de steeds veranderende situatie. Alle toepasselijke G-rubrieken zijn vergund. De vergunningen voor Zele werden op 22 februari 2000 afgeleverd door het College van Burgemeester en Schepenen van Zele. Sterke punt 

De actieve opvolging van de vergunningstoestand.

10.2 Rouwkamers, lijkbezorging en autopsielokalen Algemene vaststellingen Men beschikt op de campus Dendermonde over een mortuarium (max. 12 lichamen) en er is mogelijkheid tot het uitvoeren van autopsies. Het mortuarium voldoet aan de infrastructuureisen van Vlarem II. Het mortuarium ligt vlak bij de keuken en de bezoekers moeten naar de begroetingsruimte via een gang die door het keukenpersoneel wordt gebruikt en waar het vrij druk en lawaaierig kan zijn. In Zele beschikt men niet over een mortuarium. Er is een contract afgesloten met een privébegrafenisonderneming in de buurt. Tekortkomingen 

De autopsietafel beschikt niet over een systeem die het mogelijk maakt om vloeistoffen die niet mogen geloosd worden gemakkelijk op te vangen in afwachting van ophaling door een erkend verwerker.



In de bestaande afspraken in het reglement van interne orde voor het mortuarium en het autopsielokaal is het niet uitgeschreven welke activiteiten er door wie mogen worden uitgevoerd en met welke producten er mag gewerkt worden.

Aanbevelingen 

Advies om de procedures voor mortuarium en autopsielokaal, in overleg met het comité voor ziekenhuishygiëne, aan te passen aan het voorstel tot sectorale


42

voorwaarden, zoals het werd opgenomen in bijlage 7 van de BBT voor ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen (VITO Juli 2003). 

Het mortuarium in Dendermonde is aan een algemene herinrichting toe en de bezoekersingang zou om psychologische redenen beter niet in de gang van de keuken gelegen zijn.



De regeling in verband met de lijkbezorging in Zele opnemen in de onthaalbrochure.

10.3 Keuken Algemene vaststellingen Men beschikt over een keuken in eigen beheer, vergund door het FAVV. Er wordt in koude lijn gekookt voor het ziekenhuis en voor de campussen in Zele. Er is een HACCP-team. Er werd gevolg gegeven aan de door het FAVV gemaakte opmerkingen. Tekortkoming 

Producten met een gevaarssymbool moeten conform de Vlaremreglementering worden opgeslagen: ingekuipt en eventueel ruimtelijk gescheiden.

Aanbevelingen 

De kwaliteitscontroles op het water gebruikt in de keuken aanpassen aan het KB van 14/01/2002 betreffende de kwaliteit van voor menselijke consumptie bestemd water dat in voedingsmiddeleninrichtingen verpakt wordt of dat voor de fabricage en/of het in de handel brengen van voedingsmiddelen wordt gebruikt.



Op termijn alle geautomatiseerde controles (temperatuur, vaatwas, ….) aansluiten op een alarmsysteem met terugkoppeling naar een bemande centrale of een verantwoordelijke.



De microgolfovens op de afdelingen opnemen als kritisch controlepunt en nagaan of ze nog voor andere toepassingen dan het opwarmen van voeding worden gebruikt.

10.4 Schoonmaak Algemene vaststellingen De schoonmaak gebeurt met uitzondering van het restaurant, de poli en de gangen van het technisch blok in eigen beheer. Er bestaan uitgeschreven procedures in verband met de schoonmaak waarin de verschillende diensten en materialen zijn opgenomen.


43

Men beschikt over een goed uitgewerkt inscholingsdocument, praktische steekkaarten en een weldoordacht opvolgingssysteem. Sterke punt 

Volledig uitgewerkt schema voor kwaliteitsopvolging van de schoonmaak bestaande uit visuele en bacteriologische controles en uitgaande van vooropgestelde doelen.

10.5 Linnen Algemene vaststellingen De linnenwas is uitbesteed aan een externe firma. Momenteel worden enkel de moppen van de schoonmaak in eigen beheer gewassen. In de nabije toekomst zal er een eigen wasserij opgestart worden voor het wassen van o.a. fixatiemateriaal, klittenbanden en tildoeken. Deze wijziging zal opgenomen worden in de volgende milieuvergunningsaanvraag. De kwaliteit van het wasproces wordt opgevolgd door het Comité voor Ziekenhuishygiëne. Sterke punt 

Bedrijfsbezoeken aan en tweemaandelijks overleg met de externe wasserij.

Aanbeveling 

De bestaande visuele controles optekenen en de resultaten bijhouden om te kunnen verwerken in een evaluatie.

10.6 Waterdistributie en legionellabeheersplan Algemene vaststellingen Men gebruikt leidingwater in de ganse instelling. Er zijn uitgeschreven legionellabeheersplannen. De plannen voldoen aan de wettelijke bepalingen. De maatregelen worden uitgevoerd, opgevolgd en indien nodig bijgestuurd. Sterke punt 

Er wordt nergens putwater gebruikt.


44

Tekortkoming 

Het Comité voor Ziekenhuishygiëne heeft geen plan waarbij de kwaliteit van het leidingwater op de meest kritische punten (drinkfonteinen, verst verwijderde punten, klein debiet, …) kan opgevolgd worden.

10.7 Verbouwingen. Algemene vaststellingen Er worden van bij de aanbesteding preventieve maatregelen opgelegd om hinder bij verbouwingen te voorkomen. Deze maatregelen worden mee opgenomen in het lastenboek. De werf wordt door een verantwoordelijke van het ziekenhuis visueel gecontroleerd. Dit kan aanleiding geven tot bijkomende maatregelen en tot het nemen van luchtstalen. Aanbeveling 

Het Comité voor Ziekenhuishygiëne een geautoriseerde procedure met een beslissingsboom laten uitwerken voor het uitvoeren van luchtsampling en een methodiek voor het nemen van luchtstalen.

10.8 Medisch afval Algemene vaststellingen De instelling beschikt over een voldoende goed uitgewerkt schema voor de inzameling en de verwijdering van het afval. Het bestaande schema wordt momenteel herzien Het containerpark is niet op zich afgesloten maar bevindt zich op een plaats waar er normaal gezien geen bezoekers komen. Tekortkoming 

Eén van de perscontainers is onvoldoende beveiligd. De laadbak is niet afgeschermd en het mechanisme is zonder sleutel of code te bedienen.

Aanbeveling 

Op sommige afdelingen wordt het afval zo opgeslagen dat de ophalers met hun “vuile karren” de volledige gang moeten doorkruisen om het op te halen. Bij verbouwingen en reorganisaties moeten er structurele aanpassingen overwogen worden en indien mogelijk uitgevoerd.


45

10.9 Opslag en vervoer van gevaarlijke producten Algemene vaststellingen Er is een inventaris gemaakt van de in het ziekenhuis aanwezige gevaarlijke stoffen. Men beschikt over een centraal magazijn. Er is een aparte opslag voor de producten die gebruikt worden in labo en apotheek en er is een tussenopslagplaats voor de producten gebruikt in de keuken. Non-conformiteit 

De producten in het centraal magazijn moeten opgeslagen worden conform de Vlarem voorwaarden: ingekuipt en eventueel ruimtelijk gescheiden.

Tekortkoming 

De personen die het interne transport verzorgen van de gevaarlijke stoffen zijn hiervoor niet specifiek opgeleid.

Aanbevelingen 

De lijst van de gevaarlijke stoffen moet verder uitgewerkt worden om het praktisch nut te vergroten: uitgesplitste informatie, lay-out, …



De aangepaste lijst met een beknopte info over het gebruik en het specifieke gevaar van de gevaarlijke stoffen kan daarna best op het intranet geplaatst worden.



Aanduiden van een vast aanspreekpunt voor het geval er zich in het ziekenhuis problemen stellen met producten voorzien van een gevaarssymbool: lekkende verpakking, product op verkeerde plaats, ….

10.10 Biotechnologie Algemene vaststellingen Het klinisch labo is opgenomen in de milieuvergunning en beschikt over een toelating eerste gebruik sinds 8 december 1997. Er is een bioveiligheidscoördinator aangesteld en men beschikt over een kwaliteitshandboek waarin de veiligheidsprocedures beschreven staan.


46

10.11 Ongediertebestrijding Algemene vaststelling De ongediertebestrijding is uitbesteed aan een gespecialiseerde firma en gebeurt op een systematische basis.

10.12 Hydrotherapie Algemene vaststelling Het AZ Sint-Blasius beschikt op geen enkele campus over een therapiebad zoals bedoeld in rubriek 32 van de indelingslijst van Vlarem I.


47

11 Algemeen besluit Alle non-conformiteiten en tekortkomingen zullen het voorwerp uitmaken van een opvolging tussen 2 audits in en moeten gerealiseerd worden ten laatste voor de volgende visitatie. Aan volgende non-conformiteiten en tekortkomingen (met potentiële risico’s voor de volksgezondheid) dient bovendien binnen de vooropgestelde termijn voldaan te worden, te rekenen vanaf betekening van het verslag. Binnen 1 maand Binnen 3 maanden Binnen 6 maanden Binnen 9 maanden 

Dient de betrokkenheid en tijdsbesteding (0,5 VTE) van de palliatieve arts voor de palliatieve functie formeel vastgelegd te worden.



dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt omtrent de medische permanentie

Binnen 12 maanden

De opvolging van de in dit verslag vermelde non-conformiteiten en tekortkomingen (behoudens hoofdstuk 9 en 10) zal gebeuren door de hoofdauditor. Gelieve alle documenten in het kader van de opvolging van deze visitatie te versturen t.a.v. Christine Van Der Heyden met vermelding van het volgende dossiernummer DOS 13524 op onderstaand adres Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Residentiële en Gespecialiseerde Zorg Christine Van Der Heyden Markiesstraat 1 1000 Brussel Tel. 02-553.36.13 Fax 02-553.36.05 Email [email protected]

Aan te passen non-conformiteiten en tekortkomingen voor: Onmiddellijk: - Beveiligen perscontainer Drie maand na het definitief rapport: - Opslag gevaarlijke stoffen keuken aanpassen. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012

48

-

Inventaris centraal magazijn.

Zes maand na het definitief rapport: - Opstellen van een lijst met producten die in mortuarium en autopsielokaal mogen gebruikt worden. - Opstellen controleplan drinkwater. - Controleplan water gebruikt in de keuken voorleggen aan FAVV. Eén jaar na het definitief rapport: - Centraal magazijn aanpassen. De opvolging van de onder hoofdstuk 12 opgesomde non-conformiteiten en tekortkomingen zal gebeuren door de Afdeling Toezicht Volksgezondheid van het Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. De nadruk bij de uitgevoerde audit lag voor dit ziekenhuis op het naleven van de milieuvergunningsvoorwaarden en op de wijze waarop procedures rond milieu- en ziekenhuishygiëne tot stand komen, geëvalueerd en zo nodig gecorrigeerd worden. Tijdens deze visitatie werd dieper ingezoomd op de procedure inzake legionellabeheersing. Voor wat Vlaremrubriek 51 betreft werd louter de vergunningstoestand nagegaan.

Toezicht Volksgezondheid Oost-Vlaanderen Danny Uvijn (cel milieu) Dr. Ruud Mak en Caroline Broucke (cel infectieziekten) Elfjulistraat 45, 9000 GENT Tel.: 09/ 244 83 60 Fax: 09/ 244 83 70 E-mail:[email protected]

De opvolging van de onder hoofdstuk 9 en 10 opgesomde non-conformiteiten en tekortkomingen zal gebeuren door de Vlaamse gezondheidsinspectie. Auditor infectieziekten: Auditor medisch milieukundige aspecten: Adres Vlaamse gezondheidsinspectie Tel. Fax. E-mail


49

12 Voorstel van het Vlaams Agentschap ● Voorstel tot verlenging van erkenning voor 441 bedden met volgende kenletters vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012: C

D

Campus Algemeen 130 100 Ziekenhuis DENDERMONDE Campus Geriatrie, Revalidatie en Palliatieve Zorgen ZELE Totaal

E

M

G

A

26

48

48

30

33

Sp pal

Sploco

Totaal 382

6

20

59

441

● Voorstel tot verlenging van erkenning van de N*-functie op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie palliatieve zorg vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie ziekenhuisapotheek vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van een dienst medische beeldvorming waarin een transversale axiale tomograaf staat opgesteld vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012 Er staat 1 toestel op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van een dienst medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf staat opgesteld op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012 ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie voor intensieve zorg met een capaciteit van 13 bedden waarvan 7C en 6 D bedden op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van een centrum voor behandeling van chronische nierinsufficiëntie op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. Volgende diensten maken er deel van uit: een dienst voor chronische hemodialyse in ziekenhuisverband, een dienst voor collectieve autodialyse op Campus Geriatrie, Revalidatie en Palliatieve Zorgen te Zele, een dienst voor ambulante peritoneale dialyse ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012

50

● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie mobiele urgentiegroep op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie chirurgische daghospitalisatie op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde en Campus Geriatrie, Revalidatie en Palliatieve zorgen te Zele vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de functie van ziekenhuisbloedbank op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van de zorgprogramma’s cardiale pathologie A, P op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van het zorgprogramma oncologie op Campus Algemeen Ziekenhuis te Dendermonde vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012. ● Voorstel tot verlenging van erkenning van het zorgprogramma oncologische basiszorg op Campus Geriatrie, Revalidatie en Palliatieve zorgen te Zele vanaf 01/01/2007 tot en met 31/12/2012.

Vlaams Agentschap Inspectie Anniek Vorsselmans Hoofdauditor

Michaëla Daelemans Auditor Stefan Van Garsse Auditor Marc Nouwen Auditor

Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Christine Van Der Heyden Adjunct van de directeur


51

Ruud Mak Auditor Toezicht Volksgezondheid Danny Uvijn Auditor Toezicht Volksgezondheid


52

13 Bijlagen 13.1 Auditplan Dinsdag, 16/05/2006

A. Vorsselmans

M. Daelemans

S. Vangarsse

M. Nouwen

Presentatie door het ziekenhuis

8.30 – 9.30 9.30 – 12.30

Algemeen beleid

Medisch beleid

Kwaliteitsbeleid

Verpleegkundig beleid

Kennismaking -

directie (algemeen directeur, verpleegkundig directeur, hoofdgeneesheer, administratieve directie,...).

Algemeen beleid algemeen directeur Medisch beleid hoofdgeneesheer Verpleegkundig beleid verpleegkundige directie en middenkader Kwaliteitsbeleid kwaliteitscoördinator Donderdag , 18/05/2006 A. Vorsselmans

9.u11u 11.u12 u 12u13u

M E

M. Daelemans

9uApotheek 10u30 10u30 -12u A

12uVoorzitter Medische 13u Raad

Dagziekenhuis

S. Vangarsse (campus Zele) 9u G 1030 10u30 Sp Locomot. – 11u30 11u30 Sp Palliatief 12u30


M. Nouwen

9u 10u30 10u30 -12u 12u13u

Spoedgevallen Intensieve zorgen

D

53

Materniteit medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Afdeling E medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Voorzitter medische raad Apotheek hoofdapotheker Afdeling A medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundig Chirurgisch daghospitaal hoofdverpleegkundige (medisch diensthoofd ter beschikking) Afdeling G medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Afdeling Sp Locomotorisch en Sp Palliatief medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Gespecialiseerde spoed en MUG medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Intensieve zorgen medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Verpleegeenheid D hoofdverpleegkundige of vervanger Vrijdag, 19/05/2006 A. Vorsselmans 9.u-10u30 Niercentrum 10.u30-11u30 Zorgprogramma oncologie

9u -11u 11u – 12

11u30-12u30

S. Vangarsse O.K. + Sterilisatie C-dienst

Voorzitter Raad Van Bestuur

Dialyse-eenheid medisch diensthoofd en hoofdverpleegkundige Zorgprogramma oncologie medisch coördinator Voorzitter Raad Van Bestuur Operatiekwartier en sterilisatie hoofdverpleegkundige, verantwoordelijke (medisch diensthoofd ter beschikking) Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012

54

Verpleegeenheid C hoofdverpleegkundige of vervanger

Woensdag 24/05/2006

Overleg tussen de auditoren en opmaak van het verslag.

Dinsdag, 30/05/2006 9.00 – 10.30: overleg auditoren 10.30 – 12.00: voorstelling visitatieverslag 12.00 – 13.00: gezamenlijke lunch

13.2 Auditplan Gezondheidsinspectie Dinsdag 16 mei 2006: 8u30 – 9u30 9u30 – 12u30

14u – 16u

Cel milieu: Danny Uvijn Presentatie ziekenhuis -

Lopende milieuvergunning (ziekenhuis, therapiebad, mortuarium, klinisch labo). Ook het autopsielokaal zal bekeken worden. - Legionellabeheersing - Drinkwaterbedeling - Opslag en interne distributie van gevaarlijke stoffen - Onderhoud (huishoudelijk, risicozones, linnen, afval, ongedierte) - Verbouwingen - Voedselbereiding en distributie Bezoek aan de keuken, mortuarium, containerpark en eventueel labo

Afhankelijk van de situatie kan er voor milieu nog een bijkomende afspraak gemaakt worden op één van de andere visitatiedagen. Donderdag 18 mei 2006 Cel infectieziekten: Ruud Mak en Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius, Dendermonde, E 012

55

9u30 – 12u30

Caroline Broucke Een gesprek met de arts ziekenhuishygiënist over de volgende onderwerpen: - organisatie verplichte aangifte van besmettelijke ziekten - procedures ter voorkoming van nosocomiale infecties

Dinsdag 30 mei 2006: Danny Uvijn 9u – 10u30: onderling overleg auditoren 10u30 – 12u: presentatie van het verslag 12u – 13u: gezamenlijke lunch


56

Auditverslag Algemeen Ziekenhuis Sint Blasius Dendermonde Mei 2006

Recommend Documents