Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder

Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II–laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 33 79 – Fax 02 553 34 35 E-mail: [email protected]

Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder Juni 2008

Inhoud Inhoud.....................................................................................................................................2 1 Inleiding................................................................................................................................3 2 Identificatie van de instelling...............................................................................................5 3 Algemeen beleid....................................................................................................................6 4 Medisch beleid.....................................................................................................................12 5 Verpleegkundig beleid........................................................................................................15 6 Kwaliteitsbeleid...................................................................................................................18 7 Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s......................22 8 Milieu en hygiëne ...............................................................................................................54 9 Infectieziekten.....................................................................................................................63

Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714

2

1 Inleiding In het auditverslag bespreken we eerst het algemeen beleid dat betrekking heeft op de globale werking van het ziekenhuis. Daarna behandelen we achtereenvolgens het medisch en verpleegkundig beleid en het kwaliteitsbeleid. Vervolgens bespreken we de resultaten van de specifieke audit van de hospitalisatiedienst. Tenslotte worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag wordt voorgesteld en afgegeven op de laatste dag van de audit.

1.1. Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg • toetsing van de federale erkenningsnormen; • evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid.

1.2. Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen Deze elementen scoren niet negatief en niet positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. Sterke punten Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. Non-conformiteiten Dit zijn de elementen die volgens het team niet conform de norm zijn. Hiervoor baseren de auditoren zich op de wetgeving. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714

3

als een "voorstel van non-conformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds het voorwerp uitmaken van een opvolging.

1.3. Auditdata De audit vond plaats op volgende data: 10 juni 2008 13 juni 2008 17 juni 2008 24 juni 2008 27 juni 2008

Audit Audit Audit Opmaak verslag Presentatie verslag

1.4. Samenstelling van het auditteam

Michaëla Daelemans Koenraad Fierens Veerle Meeus Tania Vandommele Emmanuel Robesyn Patricia Schapmans

Hoofdauditor inspectie Observator inspectie Auditor inspectie Auditor inspectie Auditor toezicht volksgezondheid Auditor toezicht volksgezondheid


4

2 Identificatie van de instelling Naam Adres Gemeente Telefoon Fax e-mail web Erkenningsnummer

Sint-Franciskusziekenhuis Pastoor Paquaylaan 129 3550 Heusden tel 011-57 91 11 Fax 011-57 94 00 [email protected] http://www.caz.be/nl/frame_home.htm 714

Inrichtende macht Vzw Christelijk Algemeen Ziekenhuis Midden-Limburg (CAZ) Salvatorstraat 20 3500 Hasselt

Voorzitter van de Raad van Bestuur Dhr. Karel Peeters

Directie Algemeen directeur Hoofdgeneesheer Verpleegkundig-paramedisch directeur Financieel en administratief directeur Directeur facilitaire diensten Directeur HRM en VTO


Dhr. Erwin Bormans Dr. Luc Geutjens Dhr. Patrick Siborgs Dhr. Dirk Trappeniers Dhr. Peter Brouwers Mevr. Kristien Elsen

5

3 Algemeen beleid Algemene vaststellingen •

Het Sint-Franciskusziekenhuis is een klein regionaal ziekenhuis. Het is het resultaat van een fusie in 1990 met de Sint-Annakliniek van Beringen. Hierbij verhuisden alle RVT-bedden naar Sint-Anna, en werd de ziekenhuisactiviteit geconcentreerd in Heusden-Zolder. Het Sint-Franciskusziekenhuis bevindt zich in een verzorgingsgebied met een hoge bevolkingsdichtheid en een snel verouderende bevolking.

•

Het Sint-Franciskusziekenhuis telt 229 erkende bedden: C 58

D 58

G 48

E 15

M 20

A + a(d) + a(n) 20 + 8 + 2

Totaal 229

•

Het dichtstbijzijnde algemeen ziekenhuis in de regio is het Virga Jesseziekenhuis, op 16,5 km.

•

De vzw Christelijk Algemeen Ziekenhuis Midden-Limburg baat het SintFranciskusziekenhuis uit in Heusden-Zolder en het AZ Salvator-Sint-Ursula in Hasselt. In 2000 werd tussen deze beide ziekenhuizen een fusieprotocol ondertekend en kwam men tot een verregaande samenwerking, met één operationele werking en één bestuurlijke werking. De fusie werd uiteindelijk niet doorgevoerd. In 2002 kreeg het SintFranciskusziekenhuis terug een eigen autonomie binnen de vzw CAZ, met afzonderlijke financiële exploitatie. De twee ziekenhuizen hebben een gemeenschappelijke Raad van Bestuur, met aparte vergaderingen. De Raad van Bestuur telt 14 leden, waarvan de helft Zusters van de verschillende stichtende congregaties. In 2006 werd de opdrachtsverklaring van het Sint-Franciskusziekenhuis aangepast, met oog voor de specifieke regionale functie. Ondertussen werd een fusieovereenkomst afgesloten tussen AZ Salvator-Sint-Ursula en het Virga Jesseziekenhuis in Hasselt. De fusie van de Hasseltse ziekenhuizen is gepland voor 2009. Het Sint-Franciskusziekenhuis verkiest een autonome werking met een exclusieve en intense samenwerking met het toekomstige Hasseltse fusieziekenhuis.

•

Het organogram van het ziekenhuis onderging de voorbije jaren grote veranderingen. Na de fusiebeweging in 2000, werd in 2003 opnieuw een eigen operationele directie opgericht. In 2005 werd het managementcomité opgericht, dit is een overleg- en sturingscomité, met het oog op betere informatiedoorstroming en bredere afstemming binnen de organisatie. In 2007 werd het verpleegkundig departement opgesplitst in twee zorggroepen. Men plant in 2008 een reorganisatie van het medisch departement, met opsplitsing in clusters.


6

•

Het ziekenhuis kent de laatste jaren een gestage groei qua activiteiten en performantie. Het aantal klassieke opnames stijgt, terwijl de gemiddelde ligduur daalt. Ook het aantal dagpatiënten, het aantal chirurgische ingrepen, het aantal spoedpatiënten, het aantal bevallingen en het aantal consultaties stijgt. Het aantal verantwoorde bedden bedraagt 242 (10% meer dan het aantal erkende).

•

Het ziekenhuisgebouw werd in 1985 in gebruik genomen. In 2005 werd het zorgstrategisch plan goedgekeurd. In 2006-2007 werden verschillende bouwwerken uitgevoerd, deels met eigen middelen en deels binnen het budget van de verpleegdagprijs. In 2008 start men met de tweede fase van het bouwproject, gesubsidieerd met VIPAmiddelen.

Sterke punten •

Kwaliteitsbeleid is verankerd in het organisatiebeleid. Missie en visie van het ziekenhuis zijn gedetailleerd uitgeschreven, kwaliteit is hiervan een onderdeel. Er werd een SWOT opgemaakt van het ziekenhuis. De opdrachtsverklaring vormt de leidraad om jaarlijkse strategische doelstellingen te formuleren. Deze strategische doelstellingen zijn het kader waarin de jaarlijkse doelstellingen van departementen en afdelingen passen. Sinds 2004 maken de afdelingen een beleidsplan op. Er wordt sinds dat jaar verder een jaarlijkse strategiedag georganiseerd voor directie en diensthoofden waar alle afdelingen de stand van zaken voorstellen over de doelstellingen van het voorbije jaar, en het afdelingsbeleidsplan voor het komende jaar toelichten.

•

Er werd de laatste jaren veel aandacht besteed aan communicatie. Naast een uitgebreid jaarverslag bestaat er ook een beknopt jaarverslag, dat gebruikt wordt voor interne en externe communicatie. Ook het personeelsblad ‘De Schakel’, en het blad ‘Intro’ voor externe artsen zijn hiervan voorbeelden.

•

Er bestaan meerdere overlegorganen tussen bestuur, directie en artsen. De medische raad heeft een vertegenwoordiger in de Raad van Bestuur. Er is een maandelijks ‘POC’, afwisselend is er de ene maand een overleg tussen directie en medische raad, de volgende maand tussen directie, bestuur en medische raad. Naast de wettelijk voorziene financiële commissie, bestaat er ook een financieel comité, een adviescomité van de Raad van Bestuur dat om de twee maanden vergadert en waarin leden van de medische raad zetelen. Een ander voorbeeld is de stuurgroep informatica waarop alle artsen worden uitgenodigd. Naast de jaarlijkse strategiedag voor alle diensten, werd er ook meermaals een specifieke medische strategiedag georganiseerd. Hierin werd o.a. de visie omtrent exclusieve samenwerking met de Hasseltse ziekenhuizen ontwikkeld.

•

15% van de patiënten in het ziekenhuis zijn van Turkse afkomst. Er is voor deze groep een halftijds intercultureel bemiddelaar beschikbaar.

•

Binnen het ziekenhuis wordt veel aandacht besteedt aan veiligheid van de werknemers. Naar aanleiding van het opstellen van een ziekenhuisbreed agressieprotocol, werd enerzijds vorming georganiseerd (spoed, D1, PAAZ), anderzijds werd een veiligheidscontract afgesloten met de lokale politiediensten. Op alle afdelingen kan men beroep doen op de politie in geval van agressie.(rechtstreeks nummer)


7

Verder is omgaan met agressie uitgewerkt in een specifieke afdelingsprocedure.

Non-conformiteit •

Patiënten worden onvoldoende geïnformeerd over de patiëntenrechten. Er zijn in het ziekenhuis procedures voor een afschrift van het patiëntendossier en voor inzage in het dossier. In de onthaalbrochure wordt hierover niets vermeld. Op de website worden patiënten enkel geïnformeerd over hun indirect inzagerecht in het patiëntendossier via hun huisarts. Patiënten hebben volgens de wet op de patiëntenrechten naast een indirect inzagerecht in het dossier, ook een direct inzagerecht. Over het direct inzagerecht en de mogelijkheid tot afschrift van een dossier wordt echter geen informatie verstrekt.

Tekortkomingen •

Hoewel de voorbije vijf jaar reeds heel wat verbeteracties werden uitgevoerd, bleven nog veel van de opmerkingen uit het vorig auditverslag onopgelost. (bv. FONA-registratie, multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, medicatievoorschriften, voorschrift narcotische analgetica, onvoldoende betrokkenheid van artsen in kwaliteitsbeleid, personeelstekort psychosociale begeleiding kinderafdeling, activatieklimaat geriatrie)

•

De inter-professionele werking, gebaseerd op een georganiseerd formeel overleg tussen de geneesheren, verpleegkundigen, verzorgenden en paramedici, is nog in onvoldoende mate aanwezig op het gros van de verpleegafdelingen. Sommige artsen doen een zaalronde zonder aanwezigheid van verpleegkundigen, en communiceren enkel schriftelijk via medische orders. Zo bleek er bv. geen multidisciplinair overleg georganiseerd te zijn voor een CVA-patiënt die al meer dan twee maanden is opgenomen, en was er geen overleg tussen behandelend arts en verpleegkundigen over de DNR-code van deze patiënt. Integratie van medische, verpleegkundige en paramedische zorgen, waarbij de patiënt centraal wordt gesteld, vereist immers een goede communicatie en afstemming tussen de verschillende zorgactoren. Patiëntenbesprekingen op de dienst in aanwezigheid van de behandelende arts, opmaak van overdrachtsnota’s en medische orders, verdere ontwikkeling van procedures, standing orders en op evidentie gebaseerde zorgprocessen, enz. zijn hiervoor geëigende instrumenten.

•

Het zorgendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Er wordt in het ziekenhuis een elektronisch medisch dossier gebruikt in C2M. Daarnaast hebben sommige artsen nog een papieren dossier. Het verpleegdossier is een apart papieren dossier. Kiné, ergo, logo, sociale dienst en interne liaison geriatrie houden een apart dossier bij van hun patiënten en noteren in de regel niet in het verpleegdossier. De nota’s van paramedici en interne liaison worden meestal niet op de verpleegafdelingen bewaard, maar in een eigen bureel elders, en zijn zo niet toegankelijk voor de andere zorgverleners. Zo kan het zijn dat de verpleegkundigen op de verpleegafdeling voor een CVA-patiënt niet beschikken over een verslag van het logopedieconsult (enkel mondelinge info), noch over het revalidatieplan of de evolutie tijdens de kinebehandeling. Het zorgendossier dient multidisciplinair opgevat te worden. Verslagen van multidisciplinaire patiëntenbesprekingen dienen hierin ook verwerkt te worden, bij voorkeur op een speciaal hiervoor voorzien document.


8

•

Er is geen ziekenhuisbreed beleid omtrent fixatie en isolatie. Er bestaan in het ziekenhuis meerdere procedures met richtlijnen omtrent fixatie. Er is een procedure voor het isoleerbeleid op de dienst spoedgevallen, al dan niet met fixatie. Hiernaast is er een procedure voor het fixatie- en isoleerbeleid op de PAAZ. Verder zijn er valpreventie en fixatierichtlijnen uitgewerkt op de afdeling geriatrie 1. Het is niet erg duidelijk of deze laatste al dan niet ziekenhuisbreed van toepassing is. Op G1 en G2 worden zelfs verschillende documenten gebruikt (valpreventieprotocol in tekst- en schemavorm) Binnen de verschillende procedures zijn er inhoudelijke verschillen. Op de PAAZ kan een isolatiemaatregel bv. enkel gebeuren op vraag van een geneesheer, en dient isolatie in het verpleegkundig dossier aangegeven te worden als medisch order. Op spoed daarentegen mogen isolaties door verpleegkundigen gebeuren en beschouwt men isolatie als een B1handeling waarvoor geen voorschrift van de arts nodig is, hier spreekt men enkel over registratie van het handelen, en overleg met de spoedarts. De procedure voor de PAAZ omschrijft de frequentie van toezicht, en de vochttoediening, in de procedure op spoed worden deze aspecten niet vermeld. Alternatieven voor fixatie worden in de procedure valpreventie niet beschreven. Deze procedure vermeldt ook niets over communicatie aan de familie. Bij controle van enkele dossiers bleek soms enkel het woord ‘fixatie’ te worden genoteerd. Indicatie, fixatiewijze en gebruikt materiaal was niet terug te vinden, noch het einduur van de fixatie. Fixatie wordt ook niet steeds besproken in team of gemeld in briefings. Verder beschouwt men op de werkvloer het gebruik van voorzettafel, onrusthekkens of chemische fixatie niet steeds als fixatie. Dit wordt dan ook niet in het dossier vermeld of gemotiveerd. Het fixatiebeleid dient herbekeken, duidelijk uitgeschreven en actief gecommuniceerd te worden aan alle medewerkers. De procedure dient o.a. aangevuld te worden met: o mogelijke alternatieven, o patiëntgerelateerde criteria, o overleg (met patiënt, familie, arts en team, …), o richtlijnen voor alle gebruikte fixatiemethoden binnen het ziekenhuis, o duidelijk uitgeschreven richtlijnen voor verhoogd toezicht tijdens de fixatie (frequentie toezicht, items van observatie, …), o uniforme verslaggeving. Bij weigering van fixatie door de familie, vraagt men de familie een formulier te ondertekenen. Hierin wordt de volle verantwoordelijkheid voor fysische gevolgen bij de familie gelegd. Dit formulier dient aangepast te worden, met aandacht voor het informeren van familie over het beslissingsproces en omtrent risico’s, i.p.v. het afschuiven van verantwoordelijkheden.

•

Het DNR-formulier werd recent ingevoerd. Dit formulier wordt niet op alle afdelingen gebruikt. Zo gebruikt men op sommige afdelingen een stempel vooraan op het dossier i.p.v. het formulier. Bij nazicht in patiëntendossiers bleek niets ingevuld omtrent communicatie en overleg met patiënt, familie of huisarts, en bleek de DNR-code soms zelfs niet in team besproken.


9

•

Er gebeurt in het ziekenhuis geen algemene en systematische FONA-registratie. Sinds 1/1/2007 is er op intranet een registratieformulier ‘FONA-Verzekering’. Via dit formulier kan men melding doen van verlies, agressie, beschadiging, vandalisme, bijna–ongeval, valincident, materiële- en lichamelijk schade. Meldingen zijn niet anoniem. De registratie wordt maar zeer beperkt toegepast in het ziekenhuis. In 2007 waren er 124 meldingen, deze betreffen vnl. meldingen van verpleegkundigen over valincidenten en agressie. Enkel van de valincidenten is er terugkoppeling naar de hoofdverpleegkundigen, wat resulteert in verbeteracties. Artsen werden niet betrokken bij het systeem van FONA-registratie. In januari 2008 werd een comité voor patiëntveiligheid opgericht. Dit comité telt echter geen artsen onder de leden. In het voorjaar 2008 werd een cultuurmeting naar patiëntveiligheid uitgevoerd. De terugkoppeling van de resultaten (53,7% respons van artsen en 96% van andere medewerkers) van de cultuurmeting loopt momenteel op de afdelingen. Om een veilige en kwaliteitsvolle zorg te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat binnen een globaal beleid van risicomanagement een FONA-registratie opgestart wordt die alle incidenten (bv. ook medicatiefouten) omvat en door alle departementen gebeurt (bv. artsen, apotheek, …). Deze registratie dient jaarlijks te resulteren in een rapport met sensibiliseringscampagnes en verbeteracties. Men geeft aan vanaf 2009 van start te willen gaan met een vernieuwde registratiemethode, Infoland, door een externe firma. Aanbeveling om de meldingen anoniem en blame free te laten gebeuren.

•

De capaciteit van het dagziekenhuis is onvoldoende t.o.v. het aantal dagpatiënten. Heel wat dagpatiënten, 2608 in 2007, worden opgenomen op gewone verpleegafdelingen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. De bouw van een nieuw dagziekenhuis is gepland met uitbreiding van de capaciteit en zou klaar zijn tegen 2010.

•

Tijdens de audit werden artsen en verpleegkundigen gezien die juwelen (ringen, horloges, …) droegen. In het kader van de ziekenhuishygiëne, en de handhygiëne in het bijzonder, dient men de bestaande instructies betreffende handhygiëne verder te communiceren en blijvend te controleren.

•

Het bestaande (maandelijks) overleg tussen directie, medische raad en bestuur, ‘POC’, wordt nergens formeel beschreven of weergegeven in een organogram. Een aantal commissies die daarentegen beschreven staan in het medisch reglement, zijn in realiteit niet operationeel. Voorbeelden zijn de commissie ‘peer review’ en de klachtencommissie binnen de medische diensthoofdenvergadering.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om bij de keuze van nieuwe leden voor de Raad van Bestuur de voorkeur te geven aan personen met expertise in ziekenhuismanagement, dit om de professionalisering verder door te voeren op het niveau van de Raad van Bestuur.

•

We bevelen aan om het managementcomité uit te breiden met een aantal vertegenwoordigers van het medisch departement.


10

•

We bevelen aan om bevoegdheden en taken van alle managementorganen vast te leggen, in bv. functieomschrijvingen. (bv. managementcomité, stuurgroep informatica, …)

•

We bevelen aan om geïntegreerde medisch-verpleegkundige jaarverslagen op te maken voor de verschillende afdelingen en diensten. Op dit moment zijn afdelingsjaarverslagen soms nog het solo-werk van hoofdverpleegkundigen. Daarnaast hebben medisch specialisten en medische diensten vaak een apart jaarverslag.

•

We bevelen aan om een gestructureerd overlegorgaan op te richten met de woon- en zorgcentra, naar analogie met het huisartsenoverlegorgaan.

•

Het is niet voor alle zorgverleners helemaal duidelijk hoe gevoelige gegevens in het elektronisch patiëntendossier beschermd worden. Bv. hoe het zit met toegangsrechten, welke zorgverleners waar toegang toe hebben, en of inzage in dossiers ter controle wordt geregistreerd.

•

We bevelen aan om patiënten duidelijkheid te bieden over de financiële aspecten van een ziekenhuisopname. Vage omschrijvingen als ‘plastische supplementen’ zijn weinig verhelderend als info.


11

4 Medisch beleid Algemene vaststellingen •

De hoofdgeneesheer is aangesteld sinds 2002. De taak van hoofdgeneesheer betreft een halftijdse aanstelling.

•

De hoofdgeneesheer is, naast de algemeen directeur, sinds 2008 steeds aanwezig op de volledige vergaderingen van de Raad van Bestuur. De voorzitter van de medische raad wordt uitgenodigd voor het medisch luik van de vergadering van de Raad van Bestuur.

•

Het ziekenhuis telt 68 artsen. De medische raad telt 9 leden. De hoofdgeneesheer wordt niet uitgenodigd op de vergaderingen van de medische raad. De vergadering van ziekenhuisgeneesheren komt twee maal per jaar samen. Daarnaast zijn er tien maal per jaar vergaderingen van artsen-diensthoofden. In 2008 werd overgegaan op thematische vergaderingen voor de medische diensthoofden (bv. spoed, moeder-kind, dagziekenhuis, …).

•

De algemene regeling dateert van 2005, het medisch reglement werd in 2006 geactualiseerd.

•

Als resultaat van de fusiebeweging bestaan een aantal overkoepelende medische diensten tussen het Sint-Franciskusziekenhuis en het AZ Salvator- Sint –Ursula. Voorbeelden hiervan zijn urologie en neurochirurgie.

Sterke punten •

Vanuit het ziekenhuis wordt een goede samenwerking tussen huisartsen en specialisten uit de regio gestimuleerd. o Er is een halfjaarlijks overleg van ziekenhuis-huisartsenvertegenwoordigers uit de regio, waarbij ook de directie van het ziekenhuis aanwezig is. o Afspraken over verwijzingen, ontslagbrieven, pre-operatieve onderzoeken, spoedgevallen, werden neergeschreven in een samenwerkingsprotocol. o Gezamenlijke vorming door de huisartsen-specielistenkring Heusden-Zolder.

•

Het ziekenhuis heeft een zeer actieve commissie voor medische ethiek. Deze commissie heeft veel aandacht voor algemeen ethische onderwerpen en organiseert hierover workshops en info-avonden. De commissie richt zich tot alle medewerkers en is vermeld in het algemeen jaarverslag.

•

Het Sint-Fransciskusziekenhuis slaagt er, niettegenstaande de moeilijke onderhandelingspositie als klein ziekenhuis, erg goed in om nieuwe artsen aan te werven. Hiervoor worden specifieke gerichte acties ondernomen, de recente aanwerving van twee artsen (een pediater en een neuroloog) uit Duitsland is hiervan een voorbeeld.


12

Non-conformiteiten •

Uit steekproeven blijkt dat het medisch dossier soms onvolledig is. Zo bleek op spoed het overleg van de spoedarts met een specialist om te besluiten tot een opname niet neergeschreven te zijn in het dossier.

•

Het toedienen van medicatie kan enkel op basis van een medisch order. Er werd vastgesteld dat medicatie soms door verpleegkundigen wordt toegediend zonder medisch order (bv. paracetamol). Voor courante medicatie kan een staand order opgesteld worden (bv. hoofdpijn, koorts, …).

•

Thuismedicatie wordt op sommige afdelingen op de kamer bewaard en valt onder de verantwoordelijkheid van de patiënt. Het bewaren van de medicatie op de kamer en inname zonder toezicht van het verpleegkundige personeel dient vermeden te worden. Indien dit toch wordt toegepast, dient de behandelende geneesheer hiervoor een medisch order in het patiëntendossier te noteren, zoals nochtans voorzien is in de procedure. Dergelijk medisch order kon echter in voorkomende gevallen niet teruggevonden worden. De verpleegkundigen kunnen dan niet aansprakelijk gesteld worden voor het eventueel foutief toedienen van geneesmiddelen.

Tekortkomingen •

Niet op alle hospitalisatie afdelingen zijn er afspraken in verband met zaalrondes. Gemaakte afspraken worden niet steeds gerespecteerd. Veel artsen doen zaalrondes zonder aanwezigheid van verpleegkundigen. Goede afspraken omtrent zaalrondes die haalbaar zijn voor alle partijen, zouden de verpleegkundigen kunnen toelaten om de zorg voor de patiënt optimaler te plannen.

•

De medische activiteit is nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Onvoldoende multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen; o Er wordt op sommige verpleegafdelingen te weinig gebruik gemaakt van staande orders. o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. Waar kwaliteitsbeleid in de andere departementen geïntegreerd en gestructureerd wordt aangepakt, gebeurt dit binnen het medisch departement nog te fractionair; o Onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid; De medische functie (“cure”) is onvoldoende geïntegreerd met de zorgen hotelfunctie (“care”) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uitmaken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel.


13

Aanbevelingen •

De medische raad heeft wettelijk gezien ook opdrachten m.b.t. de kwaliteit van de zorg binnen het ziekenhuis. In die zin zou de medische raad wat actiever kunnen participeren aan het kwaliteitsbeleid binnen het ziekenhuis.

•

We bevelen aan om voor de alle medische diensthoofden een opleiding betreffende management, communicatie en het omgaan met klachten te organiseren.


14

5 Verpleegkundig beleid Algemene vaststellingen •

Binnen het verpleegkundig departement zijn er twee zorggroepen, aangestuurd door zorgmanagers in lijnfunctie. Daarnaast is het middenkader samengesteld uit een zorgcoördinator in staffunctie en de verpleegkundige ziekenhuishygiënist. De verpleegkundig directeur is ook directeur van het paramedisch departement en staat in lijnfunctie voor de rechtstreekse aansturing van de paramedici en de personeelsleden binnen de groep patiëntenbegeleiding.

Sterke punten •

Binnen het verpleegkundig departement is men sterk doordrongen van resultaatsgericht en kwaliteitsminded werken. De PDCA cyclus wordt expliciet naar voor geschoven om in de werking van het ziekenhuis zoveel mogelijk te worden gebruikt. Ook het streven naar het implementeren van aandachtspunten i.v.m. “magnetstatus” (van het American Nurses Credentialising Center) kunnen in dit opzicht bekeken worden.

•

Het introductiebeleid is sterk uitgewerkt, zowel voor studenten als voor nieuwe verpleegkundigen. De opleidingsbrochure voorziet, naast de introductiedag, ook in tal van interne vormingen voor pas begonnen verpleegkundigen. Op elke afdeling beschikt men over een inscholingshandleiding/traject voor nieuwe medewerkers en een introductiebrochure voor studenten. De mentor-coach aanpak ondersteunt dit. De begeleidingsverpleegkundige beschikt over een uitgewerkt jaarverslag en beleidsplan.

•

Vernieuwing en standaardisatie van het verpleegkundig patiëntendossier werd doorgevoerd. Dit komt de herkenbaarheid, de registratie, communicatie, efficiëntie en continuïteit ten goede.

•

Naast de klassieke communicatiestructuren (directiecomité, overleg middenkaders, hoofdverpleegkundigenvergadering, dienstvergadering) werden een aantal bijkomende overlegmomenten gecreëerd zoals het managementcomité, de teambuildersdag, de strategiedag, het maandelijks individueel overleg met hoofdverpleegkundigen, overleg kinesisten en groep patiëntenbegeleiding. Opvallend is het “kranske”, een tweewekelijks overleg tussen de hoofdverpleegkundigen zonder deelname van de directie. Dit resulteerde o.a. in een vast agendapunt van de hoofdverpleegkundigenvergadering.

•

Er wordt een meetinstrument voor zorgzwaarte gehanteerd, ondermeer op basis van de San Joacquin patiëntenclassificatie, om de personeelsbestaffing van de afdelingen jaarlijks te evalueren en bij te sturen en om de toewijzing van het personeel van de mobiele equipe objectief te kunnen laten verlopen.

•

De zorgmanagers maken dagelijks hun ronde op de afdelingen, wat de betrokkenheid en de voeling met de werkvloer ten goede komt. Hun bureau situeert zich temidden van het “beddenhuis“, waarbij het open-deur-beleid de toegankelijkheid verhoogt.


15

•

Er is een beleid van jaarlijkse functioneringsgesprekken met verpleegkundigen. Deze worden voorbereid en gevoerd door de hoofdverpleegkundige. Evaluatiegesprekken worden momenteel enkel gevoerd met intreders. Vanaf 2009 wil men starten met evaluatiegesprekken voor alle medewerkers, die alternerend zullen plaatsvinden met functioneringsgesprekken. Aansluitend hierbij wil men de visie en het beleid omtrent (dis)functioneren uitschrijven in een vernieuwde procedure, waarbij objectieve gegevens in het personeelsdossier cruciaal zijn. Men voorziet in het najaar een opleiding evaluatie – en functioneringsmethodiek voor de hoofdverpleegkundigen. Er werd in overleg een competentieprofiel opgemaakt voor leidinggevenden.

•

De functie van hoofdverpleegkundige is georiënteerd naar een managementopdracht binnen de verpleegafdeling. Hiervoor wordt er jaarlijks minimum 8 u opleiding verwacht inzake managementtechnieken. Door de regelmatige terugkoppeling van gegevens betreffende de werking van hun eigen dienst kan de hoofdverpleegkundige zelf een aantal activiteiten bekijken en bewaken zoals: o Bewegingen (aantal patiënten, opnames, ligdagen…) o Activiteiten (decubitus, handhygiëne, valincidenten) o Werkingskosten (materiaal) o Personeel (afwezigheidsdagen, ADV dagen, vorming,..) o Klachten, … Deze gegevens worden onder andere ter beschikking gesteld door de cel beleidsinformatie en de cel ziekenhuishygiëne en worden besproken op het maandelijks overleg met de zorgmanager. Waar nodig ondernemen afdelingen acties bv. naar aanleiding van een medewerkers-tevredenheidsmeting, verbruik handalcohol. Verder worden hoofdverpleegkundigen steeds rechtreeks betrokken bij de selectie en werving van kandidaten voor een functie binnen hun afdeling.

•

Er is aandacht voor “zorg voor zorgenden”: o Elke verpleegkundige krijgt een budget om jaarlijks minstens 8u bijscholing te volgen; o Er worden al sinds 2002 medewerkerstevredenheidsonderzoeken uitgevoerd. De resultaten worden op afdelingsniveau meegenomen in het beleidsplan. o Binnen het ziekenhuis wordt aandacht besteedt aan veiligheid van de werknemer.

•

Vanuit het verpleegkundige departement wordt een structuur aangereikt om afdelingsdoelstellingen SMART op te stellen. De opvolging van afdelingsdoelstellingen vormt een agendapunt op het maandelijkse individueel overleg tussen hoofdverpleegkundigen en zorgmanagers.

Tekortkomingen •

Op de polikliniek worden verpleegkundigen tewerkgesteld door artsen. De verpleegkundig directeur is niet hiërarchisch verantwoordelijk voor deze personeelsleden en heeft geen zicht op de diploma’s, vormingsbehoeften, gevolgde vorming, functioneren van deze verpleegkundigen. Er is geen formeel overleg tussen de tewerkstellende artsen en de verpleegkundig directeur. Bovendien is er geen verpleegkundige uit deze groep


16

aanwezig op de talrijke overlegmomenten binnen het verpleegkundig departement. Aangezien alle verpleegkundige activiteiten die in de instelling gesteld worden, onder de eindverantwoordelijkheid van de directeur verpleging vallen en hij de verpleegkundige activiteit dient te integreren in het geheel van het ziekenhuis, dient deze minimaal zicht te hebben op deze personeelsleden. •

Het huidig organogram dient aangevuld te worden met de functie coördinator vrijwilligers.

•

Er is nog veralgemeend geen beleid om alle personeel in vast nachtdienstverband op reguliere basis in dagdienst te laten werken. Op sommige afdelingen (bv. IZ, G) is dit momenteel wel reeds gangbaar. Verder worden geen nieuwe contracten voor vaste nachtdiensten meer afgesloten. Er zijn plannen om vanaf eind 2008 een beleid te voeren om alle vaste nachtdiensten op regelmatige basis in dagdienst te laten werken. Dit moet betrokkenen toelaten om bij te blijven inzake afspraken in het ziekenhuis en technieken op afdelingsniveau. Een gestructureerd programma voor deze dagen is aangeraden, zodat dit door de betrokken personeelsleden als een effectieve meerwaarde kan worden gezien.

Aanbevelingen •

In het ziekenhuis werkt 52 % van het verzorgend personeel deeltijds. Bovenop dit aantal komen nog de personeelsleden die aanspraak maken op arbeidsduurvermindering omwille van hun leeftijd. Het verdient aanbeveling om een vinger aan de pols te houden in de problematiek van de verhouding deeltijds werk / voltijds werk. Het is de verantwoordelijkheid van het beleid, en de directeur zorgdepartement in het bijzonder, dat de continuïteit en de kwaliteit van de verpleegkundige zorg gewaarborgd blijft.

•

Ondanks de eigen opgelegde norm van 8u bijscholing per jaar voor elke medewerker en het werken met individuele vormingsfiches, wordt niet steeds opgevolgd of mensen effectief de norm behalen.

•

Er werd in het ziekenhuis een eerste stap gezet naar geïntegreerde verpleging. Het verdient aanbeveling om op alle diensten over te gaan naar een doorgedreven patiëntentoewijzing. De verpleegkundige kan hierbij de volledige verantwoordelijkheid voor de patiënt op zich nemen, inclusief medicatie en overleg met de andere zorgverleners, zoals de zaalronde met de behandelende arts.

•

Een aantal afdelingen kunnen voor vervangingen geen beroep doen op de personeelsleden van de mobiele equipe, omdat het werk vrij specifiek is. Advies om na te gaan of het niet mogelijk zou zijn om bepaalde mensen van de mobiele equipe breder in te zetten (IZ, OK, dagziekenhuis).


17

6 Kwaliteitsbeleid Algemene vaststellingen •

De kwaliteitsverantwoordelijke is sinds juli 2007 werkzaam in het Sint Franciscusziekenhuis, en werkt 0,50 VTE als kwaliteitsverantwoordelijke en 0,25 VTE als patiëntveiligheidscoördinator. Naast de kwaliteitscoördinator zijn tal van andere personen in het ziekenhuis verantwoordelijk voor kwaliteitsinitiatieven. Zo zijn bv. de verpleegkundige zorgmanagers verantwoordelijk voor talrijke projecten i.v.m. klinische performantie (valincidentie, ontvangst van patiënten op spoed) en voor de coördinatie en ontwikkeling van klinische paden.

•

Naast een stuurgroep kwaliteit welke tweemaandelijks samenkomt, werd recentelijk een comité patiëntveiligheid opgericht. Verder zijn er ook verschillende vaste en ad hoc opgerichte werkgroepen en commissies.

•

In het kwaliteitshandboek vinden we volgende projecten per thema terug: ·valpreventie, ziekenhuisinfecties, handhygiëne, ontvangst van patiënten op spoed (triage) en malnutritie voor het thema klinische performantie - traject medisch dossier, gebruik elektronisch medisch dossier, afsprakenbeheer en patiëntenidentificatie voor het thema operationele performantie - voor het thema evaluatie door gebruikers gebruikt men een tweejaarlijkse globale, actieve patiëntentevredenheidsbevraging. Hiernaast bestaan er meerdere specifieke bevragingen van deelaspecten op afdelingsniveau (spoed, pediatrisch, chirurgisch en inwendig dagziekenhuis, A, M, E, RX, IZ, ….). - I.s.m. ICMA werd in 2002 gestart met een medewerkerstevredenheidsonderzoek voor het thema evaluatie door medewerkers. In 2008 werd een specifieke bevraging gedaan bij de ziekenhuisartsen.

•

2008 wordt beschouwd als een overgangsjaar i.v.m. het gevoerde kwaliteitsbeleid en de invulling van het kwaliteitshandboek: men wil van de talrijke kwaliteitsprojecten, (waarvan het soms niet duidelijk is of ze nog lopende zijn of niet) komen tot een beperkt aantal verbeterprojecten. De stuurgroep kwaliteit wil de selectie distilleren uit de afdelingsbeleidsplannen en de verslagen van de in het najaar 2008 geplande interne audits. Daarna wil men de meest actuele en ziekenhuisbrede verbetertrajecten weergeven in het kwaliteitshandboek, volgens de PDCA-cyclus.

•

Er worden in het ziekenhuis een zestal klinische paden gebruikt, een zestal andere zijn in ontwikkeling.

•

Het ziekenhuis heeft plannen om in 2009 een NIAZ-accreditatietraject te starten. Twee medewerkers (kwaliteitscoördinator en hoofdgeneesheer) volgden recent de NIAZopleiding tot auditor. In het najaar wil men starten met de interne audit / zelfevaluatie van de centrale sterilisatie en het dagziekenhuis.


18

Sterke punten •

Het ziekenhuis is al jaren doordrongen van een kwaliteitscultuur, en kwaliteitsbeleid is er verankerd in het organisatiebeleid. Reeds voor 2000 was de verpleegkundig directeur bezig met allerhande kwaliteitsprojecten, naast de verplichte thema’s uit het kwaliteitsdecreet. In 2000 werd de stuurgroep kwaliteit opgericht en werd een kwaliteitscoördinator aangesteld. Sedert 2002 kreeg elke afdeling de opdracht om op afdelingsniveau een kleinschalig verbeterproject uit te werken, dit met ondersteuning van de stuurgroep kwaliteit. Sedert 2004 maakt elke afdeling een afdelingsbeleidsplan op. De doelstellingen daarin kaderen in de algemene doelstellingen van het ziekenhuis. Elk najaar presenteren de afdelingen de resultaten van hun doelstellingen van het voorbije jaar en worden de nieuwe plannen voor het komende jaar toegelicht. Kwaliteitsbeleid is de rode draad doorheen de afdelingsbeleidsplannen. Op het overleg van de verpleegkundige en medische diensthoofden worden kwaliteitsindicatoren besproken. (Vb. terugkoppeling valincidenten, resultaten patiëntentevredenheidsenquêtes). Nieuwe medewerkers krijgen tijdens de introductiedagen een basisopleiding in kwaliteitszorg. Tal van bijkomende projecten worden vanuit de afdelingen opgestart. Tot 2006 gaf men ieder jaar de “kwaliteitsprijs van het jaar” aan een afdeling. Sinds 2007 werkt men met “het meest klantvriendelijke idee” om medewerkers mee in het kwaliteitsbeleid te betrekken. Kwaliteitsbewaking is opgenomen in functieomschrijvingen.

•

Het ziekenhuis staat erg sterk op het vlak van zelfevaluatie. Niet enkel werd er een SWOT opgemaakt voor het ziekenhuis, en voor het gevoerde kwaliteitsbeleid, ook de meeste afdelingen maken een SWOT-analyse die als basis gebruikt wordt voor het opstellen van de doelstellingen. Er wordt een massa registratiegegevens verzameld, men beschikt zo over financiële indicatoren, operationele en klinische performantieindicatoren, en het ziekenhuis heeft uitgebreid zicht op patiënten- en medewerkerstevredenheid. In het jaarverslag van het ziekenhuis worden tal van indicatoren omtrent de werking teruggekoppeld.

•

Men bereikt erg hoge responscijfers voor de medewerkerstevredenheidsmetingen (91% in 2007) d.m.v. klassikale en verplichte invulsessies.

•

Klachtenregistratie en de registratie van incidenten worden gebruikt om verbeteracties op te zetten. Bv. opvolging patiënt IZ naar G, project valincidenten.

•

Een aantal procedures koppelt men aan kritische succesfactoren. Er wordt bv. nagegaan of de procedures een invloed hebben op de decubitusprevalentie en op het aantal valincidenten.


Voor de opvolging van de klinische performantie baseert men zich op tal van klinische indicatoren uit verbeterprojecten en de terugkoppeling van indicatoren door de overheid. Een sterkte-zwakte analyse van de klinische performantie gebeurde echter niet. In het kader van het kwaliteitsdecreet is het belangrijk een medische swot-analyse uit te


19

voeren in alle diensten en deze analyse aan te vullen met andere relevante cijfergegevens/informatie zodat het ziekenhuis een gefundeerd en objectief zicht krijgt op de gehele klinische zorg en organisatie binnen het ziekenhuis. Het is tevens belangrijk bij deze swot zoveel mogelijk medici te betrekken. Op basis van deze SWOT dient een verbetertraject gekozen te worden.

Tekortkomingen •

Meerdere personen zijn verantwoordelijk voor de verschillende kwaliteitsprojecten. Deze projecten worden teruggekoppeld in de stuurgroep. Op dit moment heeft men echter geen totaal overzicht op het geheel van de projecten. Er worden geen verslagen gemaakt van de stuurgroepvergaderingen. Om een zicht te krijgen op de talrijke kwaliteitsprojecten werd recent door de kwaliteitcoördinator een inventarisatielijst gemaakt van de aanwezige kwaliteitsprojecten.(verbeterprojecten opgestart op afdelingsniveau, projecten uit het eerste kwaliteitsdecreet, nieuwe verbeterprojecten naar aanleiding van de afdelingsbeleidsplannen, …) Het is niet duidelijk welke van deze projecten de meest belangrijkste knelpunten zijn binnen het ziekenhuis en welke waarom in het kwaliteitshandboek worden vermeld. Het is belangrijk goede ideeën ziekenhuisbreed uit te dragen. Het is eveneens belangrijk om de reeds geleverde inspanningen optimaal te laten renderen.

•

De doelstellingen van projecten worden niet steeds SMART geformuleerd, en een concrete timing werd niet steeds uitgeschreven. Van de vermelde projecten is de verantwoording niet steeds duidelijk uitgewerkt.

•

Artsen zijn nog onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid. In de stuurgroep kwaliteit is de hoofdgeneesheer de enige vertegenwoordiger van het medisch departement. In het comité patiëntveiligheid is zelfs geen enkele arts betrokken. Ook uit verslagen van werkgroepen (vb. ontvangst van patiënten op spoed, levensfasebewust personeelsbeleid, …) blijkt de geringe aanwezigheid van artsen. Medische diensthoofden zijn niet steeds betrokken bij het opstellen van afdelingsbeleidsplannen. Er gebeurde geen SWOT van de klinische performantie.

Aanbevelingen •

Er werd een procedure vastgelegd in verband met de bekendmaking van het evaluatierapport van de zelfevaluatie. Gebruikers dienen een afspraak te maken om in het bureel van de kwaliteitscoördinator of van de algemene directeur het rapport te kunnen inzien. We bevelen om de procedure te herbekijken waarbij de drempel om het rapport te consulteren voldoende laag moet zijn.

•

We bevelen aan om het kwaliteitshandboek op te waarderen tot een werkinstrument en een communicatiemiddel binnen de organisatie dat een overzicht biedt op de lopende projecten en de realisaties van het kwaliteitsbeleid.

•

Het kwaliteitshandboek bevat geen overzicht van alle bestaande en gevalideerde procedures. Tevens verwijst het handboek naar de handleiding voor ontwerp en beheer


20

van procedures, doch deze procedure is niet in het handboek terug te vinden.

•

Aanbeveling om een overzicht te maken van de gevolgde opleidingen i.v.m. kwaliteit per personeelslid.

•

Aanbeveling om alle bestaande procedures zo spoedig mogelijk te actualiseren, in de vernieuwde vorm te herschrijven en het raadplegen ervan zo eenvoudig mogelijk te houden.

•

Aanbeveling om bij het maken van de SWOT-analyses en afdelingsbeleidsplannen alle verpleegkundigen en artsen van de afdeling te betrekken.


21

7Audit van de verpleegafdelingen, diensten, functies en zorgprogramma’s 7.1 Algemeen Algemene vaststellingen •

Volgende afdelingen werden bezocht: Afdeling D1 Afdeling D2 Deze afdeling (cardiologie-pneumologie) telt 30 bedden. Acht verschillende artsen hospitaliseren patiënten op de afdeling. Naast cardio- en pneumopatiënten worden ook oncologische, psychiatrische en chirurgische patiënten opgenomen. Men beschikt over de mogelijkheid om 8 patiënten te monitoren via telemetrie. Een centrale monitor is in de verpleegpost én in de medicatieruimte opgesteld. In 2008 zijn er, naast de tweejaarlijkse CPR cursus, ook opleidingen voorzien i.v.m. cardiovasculaire medicatie en ritmestoornissen. Afdeling C2 (heelkunde: voornamelijk orthopedie, urologie, NKO en traumato) telt 30 bedden.

Sterke punten •

Er is een algemeen inscholingsdocument voor nieuwe medewerkers. Dit wordt op verschillende afdelingen aangevuld met afdelingsspecifieke documenten (competentieprofielen, procedures, stappenplan). Daarnaast wordt gewerkt met een mentorschap en verschillende evaluatiemomenten.

•

Omwille van de hoge cijfers valincidentie, wordt veel aandacht gegeven aan valpreventie. Op afdeling D2 werd hierover zelfs een jaardoelstelling voor 2008 geformuleerd. Elke patiënt wordt er gescreend op valrisico door de kinesist (Tinetti test). Incidenten worden nauwgezet geregistreerd.

•

Er wordt gewerkt met tal van referentieverpleegkundigen: cardio, pneumo, palliatieve, diabetes, wondzorg, geriatrie, ziekenhuishygiëne, mentor, stockbeheer ….

•

Elke patiënt op D2 beschikt over een ingebouwde safe in het nachtkastje.

•

Wekelijks worden op D2 alle cardio- en pneumopatiënten besproken op een multidisciplinaire vergadering waarop artsen, hoofdverpleegkundige, verantwoordelijke verpleegkundigen (patiënt), kinesist, ergotherapeut, fysiotherapeut, sociale dienst en referentieverpleegkundige palliatieve aanwezig zijn.

•

Men werkt op de verpleegafdelingen met verschillende klinische paden ( pacemakerimplantatie, radicale prostatectomie, …). Er gebeuren registraties, analyses en bijsturingen.


22


Bij nazicht van een verpleegdossier bleek dat de uitgevoerde zorgen niet werden afgetekend door de verpleegkundige. Er moet op elk moment kunnen worden nagegaan welke verpleegkundige welke zorgen toediende aan de patiënt.

Tekortkomingen •

Er is te weinig bergruimte. Zo wordt de “utility” van D2 gebruikt voor het spoelen van bedpannen en het stockeren van vuil materiaal (bv. vuil linnen en afvalzakken) ook gebruikt als bergruimte voor gereinigde infuusstaanders en de verzorgingskarren.

•

De badkamers van de éénpersoonskamers zijn niet rolstoeltoegankelijk.

•

De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o Medicatie wordt bewaard in een apart lokaal dat op meerdere afdelingen toegankelijk is voor onbevoegden. Men geeft aan hierdoor onvoldoende toezicht te kunnen houden op de voorradige medicatie. o Het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen die bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door artsen, o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie, o Onvoldoende toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling (er is bv. zelfs geen plaats voorzien op het antistollingsschema voor een paraaf van de arts), o Medicatie wordt op de meeste afdelingenvoor 24 u klaargezet. De klaargezette medicatie wordt enkel geïdentificeerd aan de hand van een kamernummer en –bed, maar niet de naam van de patiënt. o Wijzigingen achteraf aangebracht, worden niet getekend.(bv. op IZ) o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt de lijn in rood gezet wanneer de patiënt geen medicatie genomen heeft. De reden waarom medicatie niet is toegediend, wordt niet vermeld. Er is hiervoor ook geen ruimte voorzien. o Aanwezigheid van KCl op de afdelingen. o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van een eigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuele patiënt.

•

Er is geen sluitende procedure voor stockcontrole en nazicht van de vervaldata van de narcotische medicatie. Bovendien is niet duidelijk wie hiervoor verantwoordelijk is. Bij nazicht van de stock bleek er op één afdeling een ampulle dormicum® (5mg/5ml) te veel, op een andere afdeling bleek er een ampule Morphine Atropin (10mg/0,25mg) te veel te zijn. Tevens is er geen eenduidig overzicht. Voor de medicatietabletten is er een elektronische overzichtslijst, voor de ampullen is er een papieren overzichtlijst in een map.


23

Aanbevelingen •

Het verpleegdossier wordt tijdens de zorg niet steeds meegenomen. Observaties en parameters worden eerst op een werkblad genoteerd en later aangevuld in het dossier. We bevelen aan om overschrijffouten zoveel mogelijk te vermijden door gegevens rechtstreeks in het dossier te noteren.

•

Teneinde patiënten voldoende te informeren en om de betrokkenheid bij het genezingsproces te verhogen, raden wij aan meer informatiebrochures te ontwikkelen. Naast een afdelingsspecifieke onthaalbrochure kunnen ook brochures voor de meest frequente onderzoeken (coronairografie, bronchoscopie,….) multidisciplinair ontworpen worden.

•

Aanbeveling om bij verbouwing te voorzien in een bureau voor de hoofdverpleegkundigen. Op deze manier kunnen vertrouwelijke documenten veilig opgeborgen worden.

•

De hoogte van de spiegels in de badkamers zijn niet aangepast aan rolstoelgebruikers.

•

Er zijn talrijke informatiefolders uitgewerkt voor de patiënten. Aanbeveling om de folders in het Turks te vertalen.

7.2 Materniteit en N* Algemene vaststellingen •

•

De kraamafdeling werd deels verbouwd en telt 19 bedden, verdeeld over 10 luxekamers, twee standaard éénpersoonskamers, 3 tweepersoonskamers en één kamer “moeder zonder kind”. Overnachting door de partner is mogelijk op een zetelbed in de éénpersoonskamers. De N* afdeling telt 4 posities, met 2 incubators en 2 verwarmingsbedjes.

•

Het verloskwartier bevindt zich in een aanpalende vleugel en omvat 3 arbeidskamers, 2 verloskamers en een aparte ruimte met relaxatiebad. De sectio’s gebeuren in het operatiekwartier.

•

De melkkeuken bevindt zich op de afdeling pediatrie. De bereide flesjes worden op de afdelingen bewaard. Men maakt gebruik van wegwerpflesjes.

Sterke punten •

De materniteit scoort erg goed qua percentages inducties (22% in 2007, t.o.v. Vlaams gemiddelde 26% in 2006) en epidurale verdovingen (52% in 2007 incl. sectio’s, t.o.v. 67% in Vlaanderen).


24

•

Ook het percentage moeders dat borstvoeding geeft was in 2007 erg hoog (start: 80% tov Vlaams gemiddelde 63% in 2007, bij ontslag: 67,2%). Het borstvoedingsbeleid, gebaseerd op de tien vuistregels van de WHO, werd recent herwerkt door 2 lactatiedeskundigen. Via informatie-avonden of individuele begeleiding wordt borstvoeding éénduidig als de beste voeding gepromoot. Tijdens de opname maakt men gebruik van het borstvoedingsboekje en een borstvoedingsbilan. Hiermee worden moeders gedetecteerd die risico lopen om vroegtijdig te stoppen met borstvoeding. Indien het risico groot is tracht men via extra begeleiding door de lactatiedeskundigen en het sterk aanbevelen van thuisbegeleiding de continuïteit in de begeleiding van de moeders te bevorderen.

•

Actieve betrokkenheid van de ouders bij de zorg voor hun baby wordt gestimuleerd: o Een standaardplan i.v.m. educatie en voorlichting wordt vanaf dag 1 consequent ingevuld om medische, verpleegkundige en administratieve formaliteiten op te volgen. o Ouders worden gevraagd het borstvoedingsboekje op de kamer consequent in te vullen.

•

Moeders en hun partner kunnen voor individuele begeleiding of meer gerichte vragen tijdens de opname of ambulant terecht bij een vroedvrouw-gespreksbegeleidster. (vb. ondersteuning postnatale depressie, overleden baby, …) Tevens ondersteunt deze gespreksbegeleidster het team vroedvrouwen bij de verwerking van slecht nieuws.


Er is geen aparte equipe aangeduid voor N*. Het ziekenhuis dient 6 VTE gegradueerd pediatrisch verpleegkundigen en/of vroedvrouwen met bijzondere ervaring in de neonatologie of een bijscholing hierover, prioritair toe te wijzen aan de N*-eenheid. Dit met het oog op de verzorging en het bestendig toezicht op de daar verblijvende pasgeborenen. Deze toewijzing dient te blijken uit het uurrooster. Dit wil zeggen dat één van deze personeelsleden moet toegewezen worden aan de N*-afdeling vanaf het moment dat er één baby is opgenomen. Tevens blijkt uit gesprek dat niet voldaan wordt aan het bestendig toezicht. Er is niet continu een personeelslid aanwezig op N* indien er een baby is opgenomen. Het toezicht op de pasgeborenen kan niet gecombineerd worden met toezicht op kraamvrouwen die in de bevallingsafdeling verblijven. Uit gesprek en de procedure ‘toezicht op prematuren tijdens de nacht’ blijkt dat het toezicht op de opgenomen kraamvrouwen wordt gewaarborgd door verpleegkundigen van RX of verpleegkundigen van de hulpwaak indien tijdens de nacht de vroedvrouw, die verantwoordelijk is voor de opgenomen kraamvrouwen op materniteit, toezicht moet houden in het verloskwartier en er tegelijkertijd prematuren op N* verblijven.

•

Uit het uurrooster van mei 2008 en de minimumbestaffing met vooropgestelde kwalificaties blijkt dat de permanentie op de kraamafdeling, het verloskwartier en N* ’s nachts en tijdens de late shift niet aan de minimumnormen voldoet. Gedurende 10 nachten was slechts één vroedvrouw en een verpleegassistente (met bijkomende opleiding neonatologie) aanwezig. In de namiddag (late shift) waren gedurende 4 dagen slechts twee vroedvrouwen aanwezig en een gebrevetteerde verpleegkundige met opleiding neonatologie.


25

Men houdt bij het opstellen van het uurrooster en het overzicht geen rekening met de aanwezigheid van een baby op N*, noch is er een oproepbaar personeelslid. De erkenningsnormen bepalen dat er per verpleegeenheid een permanentie van vroedvrouwen 24 uur op 24 verzekerd dient te worden. Verder bepalen deze normen dat er in de bevallingsafdeling voldoende vroedvrouwen voorzien dienen te worden om 24 uur op 24 de vereiste permanentie aan vroedvrouwen te waarborgen. Dit naast de permanentie die voorzien dient te worden voor de afdeling N* indien er zich een baby bevindt. Bovendien blijkt uit de procedure voor dringende sectio’s dat de vroedvrouw de afdeling verlaat naar het OK. Het huishoudelijk reglement dient aangevuld te worden met: o Medisch materiaal in reanimatiekamer o Overlegfrequentie met betrekking tot de samenwerkingsovereenkomsten met MIC en NIC-afdelingen.

•

Tekortkomingen •

Bij overbezetting van het ziekenhuis worden patiënten van andere disciplines (53 in 2007) en van het dagziekenhuis opgenomen op de materniteit.

•

Er zijn geen formele overlegmomenten tussen artsen (pediaters en gynaecologen) en vroedvrouwen.

• •

De dienst heeft volgende architecturale tekortkomingen: Twee tweepersoonskamers hebben geen douche op de kamer. Moeders kunnen gebruik maken van de twee gemeenschappelijke douches op de gang. De douche en toilet in de ruimte met het relaxatiebad zijn niet voorzien van een oproepsysteem. Het daglicht in de arbeids- en verloskamers is miniem. Het verloskwartier beschikt over een sas. De deuren van het sas waren op het moment van de audit aan één kant geopend. De toegang tot N* is niet beveiligd. In één tweepersoonskamer was voor beide moeders slechts één rustzetel voorzien.

Het reanimatiemateriaal voor de pasgeborenen, voorzien op de reanimatiekar in het verloskwartier, en de noodbox eclampsie is niet verzegeld. Zo is men er bij gebruik nooit zeker van of men over al het nodige materiaal beschikt. Tevens is er geen procedure voor controle van het materiaal.

Aanbevelingen •

Aanbeveling om alle medewerkers en artsen vorming te geven inzake het vernieuwde borstvoedingsbeleid en zich akkoord laten verklaren met de uitgeschreven richtlijnen.

•

Gezien de aanwezigheid van een groot aandeel anderstalige patiënten (30% Turkse moeders) is het aan te bevelen de beschikbare brochures te vertalen.


26

•

Er werd een borstvoedingbilan uitgewerkt teneinde het risico op vroegtijdig stoppen met borstvoeding te kunnen detecteren. Advies om dit instrument ook op te nemen in het standaardeducatieplan.

•

Aanbeveling om registraties te doen in het kader van het klinisch pad voor normale bevalling en postpartum om dit te evalueren en te verbeteren (bv. percentage borstvoeding, verbetering informatieverstrekking, sensibilisatie i.v.m. lichaamshouding…) en om ook andere klinische paden te ontwikkelen, bv. sectio.

•

De informatie die gecommuniceerd wordt in de infobrochure van de prematurenafdeling strookt niet helemaal met de praktijk. Volgens de brochure blijkt dat kinderen onder 16 jaar niet op bezoek kunnen komen op N*. Uit gesprek blijkt dat wat geschreven staat, veel strikter is dan wat in de praktijk wordt toegelaten. Aanbeveling om aan te passen.

•

Aanbeveling om multidisciplinaire teamvergaderingen met patiëntenbesprekingen structureel in te bouwen.

•

Advies om bij verbouwing van het verloskwartier te opteren voor gecombineerde arbeids– verloskamers.

7.3 Zorgprogramma voor kinderen Algemene vaststellingen •

Er zijn sinds kort vier pediaters verbonden aan de dienst. Eind 2008 gaat één van hen op pensioen.

•

Er is een preferentiële samenwerking met het zorgprogramma voor kinderen van het Virga Jesseziekenhuis in Hasselt. Wekelijks is er een gemeenschappelijke stafbijeenkomst van de kinderartsen van beide ziekenhuizen.

•

Verbouwing van de kinderafdeling is gepland in de volgende verbouwingsfase (20092010). Hierbij zal er een duidelijke scheiding komen tussen het gedeelte voor dagopnames en dat voor hospitalisaties, en worden er opnieuw isolatiekamers ingericht.

•

In 2007 werden 9 volwassenen opgenomen op de kinderafdeling. Het ging vooral om bevallen moeders en hun baby, en kaderde in plaatsgebrek op de materniteit tijdens verbouwingswerken. Deze patiënten werden verzorgd door personeel van de materniteit en verbleven op een afgezonderd deel van de afdeling.

Sterke punten •

Er is een duidelijk beleid op de kinderafdeling dat begeleiding van kinderen door ouders promoot. Rooming-in is gratis, enkel de maaltijden voor ouders worden aangerekend. Twee derden van de kinderen worden begeleid door een ouder, één derde


27

van de kinderen wordt zonder ouder opgenomen. •

Alle kinderen die worden opgenomen voor een dagingreep, worden opgenomen op de kinderafdeling.

•

Er is een goede samenwerking met duidelijke taakafspraken tussen de pediaters. Dagelijks is één pediater verantwoordelijk voor de opgenomen kinderen en de zaalronde. Wekelijks worden alle patiëntjes door de vier pediaters gezamenlijk besproken.


Er bestaat sinds begin 2008 een werkgroep kindvriendelijkheid in het ziekenhuis. Deze werkgroep werd opgericht bij de start van het zorgprogramma voor kinderen om het thema kindvriendelijkheid ziekenhuisbreed aan te pakken. Er werd gestart met het onthaal en de inschrijvingen van kinderen en hun ouders bij een opname. Het protocol kindvriendelijkheid beschrijft tot nu toe enkel de aspecten van kindvriendelijkheid die toegepast worden op de kinderafdeling. Een ziekenhuisbreed beleid is nog niet helemaal uitgewerkt, ook de bekendmaking van dit beleid aan alle medewerkers en aan ouders dient men nog aan te vatten.

•

Ouders kunnen hun kinderen niet begeleiden tot in het operatiekwartier, noch kunnen ouders aanwezig zijn bij het ontwaken van hun kind na een ingreep. Bovendien is er geen scheiding tussen volwassen patiënten en kinderen in het OK.

•

Het zorgprogramma voor kinderen beschikt niet over een 0,5 VTE psychosociale begeleiding, zoals normatief is voorzien. Men kan wel beroep doen op iemand van de sociale dienst en van de psychologische dienst.

•

Er is voor het zorgprogramma geen 24-uurspermanentie door pediatrisch verpleegkundigen. Eén van beide vaste nachtdiensten is een algemeen verpleegkundige, weliswaar met jaren ervaring op pediatrie.

Tekortkomingen •

De kinderafdeling beschikt over 5 babyboxen. Dit concept van glazen boxen is verouderd en voldoet niet meer aan de hedendaagse vereisten qua ruimte en privacy, bv. voor de inslapende ouder. Bovendien is er qua sanitair, enkel een lavabo voorzien in deze boxen.

•

Er bestaat een uitgewerkt pijnprotocol voor kinderen en een procedure voor brandwonden bij kinderen. Voor de rest zijn de procedures aan evaluatie en eventueel herziening toe, ofwel nog in ontwikkeling. Het formaliseren van het beleid in een multidisciplinair handboek is m.a.w. nog in ontwikkeling.

Aanbevelingen


28

•

Aanbeveling om het jaarverslag nog meer te stofferen met gegevens die een beeld geven van de kwaliteit van zorg.

•

We bevelen aan om voor iedereen regelmatig vorming te organiseren over HACCP en melkbereiding, vooral omdat alle personeelsleden deze bereidingen uitvoeren tijdens het weekend.

•

Jaarlijks komen enkele leerlingen van een middelbare school in het kader van bezinningsdagen op inleefstage op de kinderafdeling. Enerzijds schept dit vragen omtrent privacy en beroepsgeheim, anderzijds is de meerwaarde voor de afdeling, of voor de leerlingen niet erg duidelijk.

7.4 PAAZ en psychiatrisch dagziekenhuis Algemene vaststellingen •

De PAAZ is erkend voor 20 hospitalisatiebedden, 8 plaatsen voor daghospitalisatie, en 2 bedden voor nachthospitalisatie.

•

Het team bestaat, voor hospitalisaties en daghospitalisaties samen, uit: twee psychiaters (1 VTE), 12,62 VTE verpleegkundigen, 1 VTE psychologen, 0,75 VTE ergotherapeuten, 0,2 VTE kinesitherapeut en 0,5 VTE maatschappelijk werker.

•

De psychiatrische afdeling bevindt zich op de derde verdieping. Er staan 22 bedden opgesteld, die allemaal gebruikt worden voor opnames van patiënten.

•

Tijdens de nacht is één verpleegkundige van dienst. In crisismomenten kan d.m.v. een personenalarm beroep gedaan worden op personeel van spoed.

•

Verbouwing van de psychiatrische afdeling is gepland in de volgende verbouwingsfase (2009-2010). Het is nog niet helemaal duidelijk of de lokalisatie op de derde afdeling behouden zal blijven.

•

De PAAZ kent de laatste jaren een groeiende activiteit. Het aantal opnames ( 556 hospitalisaties, 171 daghospitalisaties) blijft stijgen en het bezettingspercentage was in 2007 99%. Door de overbezetting van de PAAZ worden heel wat patiënten (een 80-tal in 2006), tijdelijk op een andere afdeling opgenomen, voornamelijk D1.

Sterke punten •

Psychiatrische patiënten die opgenomen worden op een andere afdeling worden er begeleid door verpleegkundigen van de PAAZ. Deze patiënten krijgen een zelfde behandelprogramma aangeboden als op de PAAZ, ze worden bv. uitgenodigd op de groepstherapieën en voor gesprekken. Patiënten met verhoogd risico (agressie, suïcide) worden niet op andere afdelingen opgenomen. Een snelle transfert naar de PAAZ blijft de doelstelling. Deze beleidsoptie past in een visie die evolueerde van ‘de’ PAAZ (psychiatrische


29

afdeling in een algemeen ziekenhuis) naar ‘het’ PAAZ (psychiatrisch aanbod in een algemeen ziekenhuis). •

Naast de ziekenhuisbrede aandacht voor agressiebeheersing, is er in 2008 specifiek voor de PAAZ een opleiding georganiseerd omtrent omgaan met agressie. Eén verpleegkundige van de PAAZ zal een uitgebreidere opleiding volgen, en als referentieverpleegkundige verder instaan voor de permanente vorming. Deze aandacht voor preventie van agressie resulteert in een laag aantal en kortdurende isolaties.

•

Er is veel aandacht voor suïcidemanagement in het ziekenhuis. Men werkte in het verleden mee aan een studie omtrent een screeningsinstrument voor risico-inschatting (IPEO vanuit UZ Gent) en de hoofdverpleegkundige van de PAAZ ontwikkelde als eindwerk een opnameprocedure voor suïcidepogers voor het Sint-Franciskusziekenhuis. Elke suïcidepoger wordt door een psychiater gezien op spoed voor een risico-inschatting, voor ontslag van IZ wordt de patiënt nogmaals gezien door de psychiater, de huisarts van zorgweigeraars wordt gecontacteerd. Uit een enquête bij personeel van spoed, en IZ bleek de nood aan bijscholing, dit wordt nog gepland.

•

Huisartsen krijgen niet enkel een ontslagbrief, maar ook een intakeverslag bij opname van hun patiënt.

•

Elke patiënt krijgt een vaste verpleegkundige, een ‘mentor’, toegewezen.

•

Gesprekken van de psychiater met de patiënt gebeuren samen met de verpleegkundige. Deze werkwijze bevordert de multidisciplinaire samenwerking, en stroomlijnt de communicatie naar patiënten.

•

De PAAZ beschikt over een lijvig jaarverslag, dat gebruikt wordt voor interne en externe communicatie.

Tekortkomingen •

De afdeling heeft een aantal architectonische tekortkomingen: o De ongezellige aankleding, o té smalle toegangsdeuren naar de isolatiekamer (vanuit het oogpunt veiligheid voor personeel), o onvoldoende observatiemogelijkheid van de isolatiekamer (geen camera).

•

Hoewel men voldoet aan de wettelijke personeelsnormen, is er sprake van een relatieve onderbestaffing van de psychiatrische equipe. De normatieve bestaffing is immers afgestemd op de patiëntenpopulatie van de PAAZ. Aangezien het personeel het ook als haar taak ziet om psychiatrische patiënten opgenomen op andere afdelingen te begeleiden, wat zeer duidelijk een meerwaarde inhoudt voor de patiënten, is de reële werkdruk hoger dan die welke de norm voorziet.


30

•

Het patiëntendossier is versnipperd en onoverzichtelijk. Men gebruikt in het ziekenhuis een papieren verpleegkundig dossier. Psychiaters gebruiken C2M voor het medisch dossier. De verpleegkundigen hebben geen toegang tot dit luik van het elektronisch dossier. De sociale dienst maakt een verslag op in C2M, dit luik is wel toegankelijk voor de verpleegkundigen. De psychologen hebben een eigen dossier dat niet bewaard wordt op de PAAZ. De ergotherapeuten noteren niet in het patiëntendossier, zij geven enkel mondelinge info door tijdens de dagelijkse briefings. Het is niet duidelijk of en waar de kinesitherapeuten schriftelijke notities maken. Deze werkwijze bemoeilijkt de multidisciplinaire samenwerking op deze afdeling.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om de afdeling technisch te laten screenen vanuit het oogpunt van suïciderisico (deurklinken, douchegordijn, …).

•

We bevelen aan om bij toekomstige verbouwingen de mogelijkheid voor een tuin of terras te onderzoeken.

7.5 Zorgprogramma voor geriatrie Algemene vaststellingen •

De dienst bestaat uit 2 afdelingen geriatrie. o G1 ligt op de eerste verdieping, telt 24 bedden (2 vierpersoonskamers, 4 tweepersoonskamers en 8 éénpersoonskamers) en richt zich voornamelijk naar acute pathologie. o G2 ligt op de tweede verdieping, telt eveneens 24 bedden en richt zich vooral op chronische patiënten en de diagnostiek van dementie.

•

De interne liaison geriatrie is sinds 1/10/2007 gestart. Referentieverpleegkundigen op de andere diensten in het ziekenhuis zijn aangeduid. Via samenwerking met andere ziekenhuizen wordt opleiding voorzien. Volgens de procedure dient de behandelend arts toestemming te geven voor het inschakelen van de interne liaison.

•

Het geriatrisch dagziekenhuis, gelegen op afdeling G1, beschikt over een kamer met 4 relaxzetels en een kamer (op het chirurgisch dagziekenhuis) met 2 bedden.

•

Het pluridisciplinair geriatrisch handboek is opgemaakt.

•

Voor beide afdelingen is er één internist-geriater. Voor afdeling G2 is er een ondersteunend assistent op maandag, woensdag en vrijdag. Voor de afdeling G1 is er een lopende vacature ‘internist-geriater’.

Sterke punten


31

•

Iedere morgen is er overleg tussen de geriater en de verantwoordelijke verpleegkundige over de observaties, verzorgingen en behandelingen van de patiënten. Het medicatieschema wordt zo nodig aangepast. Hierna toert de geriater met de verantwoordelijke verpleegkundige bij de patiënten van G1. Op afdeling G2 gebeurt het dagelijks patiëntenbezoek door de arts met de hoofdverpleegkundige.

•

Familie wordt gestimuleerd om patiënten te komen helpen bij eetmomenten. Tijdens deze momenten kunnen zij gratis parkeren.

•

De afdelingen besteden veel aandacht aan valpreventie: o Er werd een valpreventieprotocol opgesteld, waarin de multidisciplinaire benadering benadrukt wordt. o Verzorgenden en familie worden gestimuleerd extra waakzaam te zijn bij risicopatiënten (Tinetty test) door middel van een aandachtsicoon. o Men beschikt over een checklist veiligheid voor de afdeling. o Bij ontslag wordt aan de hand van een folder de thuissituatie besproken met de familie. o Patiënten krijgen in groep informatie van de ergotherapeut over preventietips en hulpmiddelen, aan de hand van dia’s. o Verzorgings- en onderhoudskarren worden in de gangen systematisch aan de kant van de dienstruimten geplaatst, zodat de handgrepen vrij blijven.

•

De afdeling G1 beschikt over een uitgebreid draaiboek. Onder andere nieuwkomers kunnen hierin allerhande informatie over de visie en de werking van de dienst terugvinden. Nieuwkomers worden systematisch opgevolgd en geëvalueerd aan de hand van het uitgebreid verpleegkundig opleidingsschema.

•

De werking van het dagziekenhuis geriatrie is goed georganiseerd. Er wordt gewerkt met programma’s (revalidatieprogramma post-CVA-patiënten en Parkinsonpatiënten, lichtcognitieve problemen) die gelinkt zijn aan een bepaalde weekdag, zodat patiënten die doorverwezen worden naar het dagziekenhuis i.v.m. een bepaalde problematiek op één dag het programma kunnen doorlopen.

•

De dienst kent een goed ontslagmanagement. Vanaf dag 2 na opname wordt de toestand van de patiënt bekeken en gescoord op het inclusie instrument. Zo verkrijgt men een algemene indruk van de algemene toestand van de patiënt. Ontslagen worden in principe gepland tijdens de teamvergadering. Aan de hand van een ontslag-checklist wordt nagekeken of al de nodige documenten met de patiënt worden meegegeven.


Het verpleegkundig dossier is deels elektronisch (verpleegkundig assessment in C2M), maar er wordt ook nog een papieren dossier bijgehouden. Hiernaast maken verpleegkundigen nog gebruik van een briefing/werkblad. Het therapieschema van kiné en ergo is niet terug te vinden in het individueel papieren dossier van de patiënt. De evolutie van de patiënt op vlak van revalidatie is niet in het dossier terug te vinden. Het patiëntendossier omvat dus geen pluridisciplinair zorgplan en geeft geen beeld van de evolutie van de patiënt op een aantal vlakken. Verslaggeving van de sociale dienst is terug


32

te vinden in C2M.

Tekortkomingen •

Het psychologische klimaat op de afdelingen is niet optimaal georganiseerd. Men slaagt er onvoldoende in om patiënten te stimuleren tot het dragen van dagkledij. Gezamenlijk eten is onmogelijk daar de dagzaal op G1 wordt gebruikt door patiënten van het geriatrisch dagziekenhuis en de ergotherapeut. Individuele kinesitherapie wordt deels op de afdeling, deels in de kinézaal (kelderverdieping) gegeven. Socio-culturele activiteiten zijn erg beperkt en worden voor beide diensten samen georganiseerd, ze gaan door in een vergaderzaal in de kelderverdieping.

•

Het daghospitaal is niet als een afzonderlijke entiteit herkenbaar.

•

De afdeling G1 heeft geen gesprekslokaal. Gesprekken met familie gaan door op G2.

Aanbevelingen •

Advies om een onthaalbrochure voor de patiënten op te maken. Hierdoor kunnen een aantal specifieke aspecten van het geriatrisch zorgconcept (dagkledij, gezamenlijke maaltijden, socio-culturele activiteiten, …) gecommuniceerd worden aan patiënt en familie. Om de interne en externe bekendheid te vergroten is het aan te bevelen om folders te ontwikkelen voor het geriatrisch dagziekenhuis en de werking van de interne liaison.

•

Het uitwerken van klinische paden voor deze dienst verdient aanbeveling.

•

Aanbeveling om alle patiënten interne liaison systematisch wekelijks te bespreken op de multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Aanbeveling om te onderzoeken hoe men de behandelende artsen meer kan bereiken.

•

Aanbeveling om te registreren hoeveel patiënten met geriatrisch risicoprofiel niet bereikt worden door de interne liaison.

7.6 Gemengd dagziekenhuis Algemene vaststellingen •

Het dagziekenhuis omvat een chirurgisch dagziekenhuis en een inwendig dagziekenhuis. Het chirurgisch dagziekenhuis is op de eerste verdieping gelokaliseerd en beschikt over 8 éénpersoonskamers, 4 tweepersoonskamers en 1 vierpersoonskamer. Er zijn 9 zetels opgesteld, respectievelijk 5 en 4 in twee tweepersoonskamers. Het inwendig dagziekenhuis bevindt zich op de tweede verdieping, op de afdeling D1.


33

Hier staan in een vierpersoonskamer 3 bedden en 7 zetels opgesteld. •

In 2007 waren er 6170 daghospitalisaties in het dagziekenhuis, waarvan 3830 chirurgische ingrepen en 2340 internistische.

•

Zowel het chirurgisch als het inwendig dagziekenhuis werken elk met een specifiek verpleegdossier. (chemo-dossier, IV-therapieën en chirurgisch dossier) Verder wordt gezamenlijk gebruik gemaakt van anamnese, pre- en postoperatief beleid en pijnbeleid.

•

Wegens de stijgende activiteit van inwendige dagopnames onderhandelt men om de openingsuren van het dagziekenhuis te vergroten. Daarnaast zal men dit jaar overgaan tot 2 aparte verpleegequipes aangezien de complexiteit en diversiteit enorm geëvalueerd is in het inwendig dagziekenhuis.

Sterke punten •

Er wordt gewerkt met een spreiding van de opnames en hergebruik van bedden. Dagelijks is er overleg met OK inzake de operatieplanning van de volgende dag.

•

Door de oprichting van een werkgroep procedures werden in 2007 alle verpleegkundige procedures i.v.m. het chirurgisch dagziekenhuis nagekeken (zelfreflectie + controle) en aangepast. In 2008 komen de verpleegkundige procedures van het inwendig dagziekenhuis aan bod.


De erkenningsnormen voorzien dat aan het hoofd van iedere “dienst” een hoofdverpleegkundige staat. Onder begrip dienst wordt verstaan de organisatorische en architectonische eenheid waarbinnen verpleegkundige verzorging gegeven wordt in het kader van hospitalisatie van verblijvende patiënten. Daar het chirurgisch en inwendig dagziekenhuis architectonisch geen eenheid vormen volstaat het niet te voorzien in één hoofdverpleegkundige.

Tekortkomingen •

Architectonische tekortkomingen: o De privacy en accommodatie in de meerpersoonskamers laat te wensen over. o Een tweepersoonskamer (K 187) met 2 bedden en 4 zetels beschikt niet over een sanitaire ruimte en toilet. Op deze eenheid zijn zelfs geen gemeenschappelijke sanitaire ruimtes of toiletten. o In het inwendig dagziekenhuis kan op geen enkele manier privacy geboden worden aan de patiënten. Er is zelfs onvoldoende ruimte voor begeleiding van familie (nochtans belangrijk voor bv. de oncologische patiënten die er zijn voor chemotherapie) o 1 keer per maand wordt het dagziekenhuis geriatrie gebruikt als wachtzaal.


34

o Aan de gang met de 5 éénpersoonskamers hangt op de deur een bordje ‘vuile utility’. •

De capaciteit aan bedden waarover men beschikt is onvoldoende t.o.v. de activiteit. Heel wat dagpatiënten, 2608 in 2007, worden opgenomen op gewone verpleegafdelingen wegens plaatsgebrek in het dagziekenhuis. De bouw van een nieuw dagziekenhuis is gepland en zou klaar zijn tegen 2010.

•

In praktijk blijkt dat er dagelijks overleg is tussen de administratief medewerker van het dagziekenhuis en het operatiekwartier om de volgorde van het operatieprogramma van de volgende dag te bepalen. In het reglement inwendige orde staat niets vermeld i.v.m. deze volgorde.

Aanbevelingen •

Men geeft aan dat het aantal ingrepen dat wordt uitgesteld wegens ontbreken van preoperatieve onderzoeken vermindert, evenals het aantal onvoldoende geïnformeerde preoperatieve patiënten en het aantal patiënten dat voor ontslag geen behandelende arts ziet. Het zouden steeds dezelfde artsen zijn die hierover moeten gesensibiliseerd worden. Aanbeveling om te registreren in hoeveel % van de gevallen de preoperatieve onderzoeken niet tijdig beschikbaar zijn, hoeveel patiënten geen behandelende arts zien voor ontslag, wachttijden, enz. De resultaten kunnen worden opgenomen in het jaarverslag en hier kunnen verbeteracties aan gekoppeld worden.

•

Aanbeveling om de frequentie van de overlegmomenten tussen operatiekwartier en het dagziekenhuis vast te leggen in het huishoudelijk reglement. Advies om ook de selectiecriteria in het huishoudelijk reglement aan te passen, daar er geen kinderen meer worden opgenomen in het dagziekenhuis.

•

Aanbeveling om klinische paden te ontwikkelen.

•

Het lijkt aangewezen om na te gaan of het opportuun is het volledige inschrijvingsproces op het dagziekenhuis te laten gebeuren. Dit is mogelijk patiëntvriendelijker en praktischer voor de verpleegkundigen op het dagziekenhuis. Uiteraard dient hiertoe minstens een administratieve kracht voltijds aanwezig te zijn. Deze kan zich bovendien ook toeleggen op de registratie van eerder vermelde gegevens.

•

We bevelen aan om de bevraging van patiënten over postoperatieve bijwerkingen en complicaties opnieuw uit te voeren.

•

Normatief stelt er zich geen personeelstekort maar door de hoge turn-over, het moeilijk inzetten van de mobiele equipe (ander uurrooster, specifieke taken), de talrijke administratieve taken en grote loopafstanden, is het aan te bevelen de personeelsinzet te herbekijken.


35

7.7 Operatiekwartier Algemene vaststellingen •

Het operatiekwartier is gesitueerd op de eerste verdieping. Er zijn vijf zalen, waarvan er vier zijn uitgerust met een vaste sokkel, en één zaal voor kleine ingrepen (KIZ). Men beschikt niet over een aparte septische zaal. De onthaalruimte bestaat uit een inham van de centrale gang. Hier worden quasi alle patiënten verbed (uitgezonderd de patiënten voor zaal 5 waar een vaste tafel opgesteld staat). De recovery beschikt over negen posities met infrastructuur voor monitoring van vitale functies. Er zijn plannen voor de bouw van een zesde OK-zaal.

•

De personeelsequipe van het operatiekwartier bestaat uit 24,8 VTE verpleegkundigen. Binnen deze groep is er subspecialisatie: elke verpleegkundige specialiseert zich in twee disciplines waaraan ze 80% van haar/zijn tijd besteed. De overige 20% wordt verdeeld over de andere disciplines om tijdens de wachtdienst de algemene inzetbaarheid te kunnen garanderen. Daarnaast nemen verpleegkundigen ook taken op als materiaalbeheer en wordt er per specialisme een referentieverpleegkundige aangeduid. Drie verpleegkundigen vormen een vaste equipe voor recovery. Zij werken tot 18u en worden daarna afgelost door OK verpleegkundigen.

Sterke punten •

Er is een uitgebreide, multidisciplinaire stuurgroep OP die zich ondermeer bezighoudt met het toewijzen van operatietijden, kwaliteitsprojecten, …. Naar aanleiding van de medewerkerstevredenheidsenquête en het verloop van hoofdverpleegkundigen op OK in het verleden, werd er beroep gedaan op een externe firma om het project ASCENTO op te starten. Hierbij werd aan elke medewerker de kans gegeven om in een vertrouwelijk gesprek zijn wensen, frustraties en ideeën te uiten. Nagenoeg elke medewerker is hierop ingegaan. In de eerste fase werden, zoals aanbevolen, reeds twee werkgroepen van de drie werkgroepen opgericht (verpleegkundig en anesthesie). Doelstellingen zullen opgenomen worden in de volgende beleidsplannen en de directie heeft toegezegd om de nodige financiële middelen uit te trekken om deze doelstellingen te kunnen realiseren. Zo kan er bv. extra materiaal aangekocht worden, zal er aandacht besteed worden aan vorming en zal men overgaan tot een elektronisch planningssysteem dat gelinkt is aan CSA.

•

Er wordt een nultolerantiebeleid t.o.v. agressie gevoerd op het operatiekwartier. Onbeleefdheid, grofheid, onaangepast of grensoverschrijdend gedrag worden niet geduld. Indien dit gedrag zich stelt, wordt het gemeld bij het diensthoofd (verpleegkundig of medisch) die een verslag opmaakt ten behoeve van de directie.


Noch de ontvangstruimte, noch de recovery beschikken over een specifieke ruimte voor de opvang van kinderen. Hiermee wordt niet voldaan aan de normen van het zorgprogramma voor pediatrie. Deze richtlijnen vereisen een scheiding tussen volwassen patiënten en kinderen, zowel auditief als visueel. Ouders kunnen bovendien niet aanwezig zijn bij hun kind bij inductie en ontwaken.


36

Tekortkomingen •

Voor een identieke ingreep beschikt men, naast de identieke basissets, soms per chirurg over andere bijkomende sets en verschilt het materiaal dat men dient klaar te zetten. Dergelijke verschillen in materiaal en procedures vergroten de kans op fouten. In een ziekenhuis dient de medische activiteit zo georganiseerd worden dat ze in optimale voorwaarden kan geschieden. Dit houdt ondermeer in dat nog bijkomende, onderlinge afspraken gemaakt worden om zorgprocessen zoveel mogelijk te uniformiseren, met oog op een zo laag mogelijk risico op fouten, dit weliswaar met respect voor de diagnostische en therapeutische vrijheid van de arts, waarbij de arts enkel omwille van patiëntgebonden redenen in individuele gevallen van de gemaakte afspraken en uniform geldende procedures kan afwijken.

•

Uit verslagen en uurroosters blijkt dat het systeem van voorwaartse rotatie en het minimum aantal uren tussen shifts niet steeds gerespecteerd wordt. Zo kan men tijdens de week na een late dienst (van 13u tot 21u06) en aansluitend een wachtdienst de volgende dag paraat moeten staan om een dagdienst of vroege shift op te nemen. In de maand mei 2008 waren er tijdens de week 9 nacht-wachtdiensten die gevolgd werden door een dagdienst en 1 door een vroege shift. Ook 7 wachtdiensten in het weekend werden gevolgd door een dagdienst. Uit gezondheidsoverwegingen voor het personeel en vanuit het oogpunt van patiëntveiligheid is dit ontoelaatbaar.

•

In het reglement van inwendige orde, dat ook de bepalingen van het huishoudelijk reglement bevat, zijn duidelijke afspraken tussen OK management, chirurgen en algemene directie opgenomen met betrekking tot de dagelijkse planning van het operatieschema. Daarnaast worden best ook de afspraken met alle andere actoren waarmee men samenwerkt, hierin vermeld. Bijzondere aandacht moet besteed worden aan: o De maatregelen die moeten worden getroffen om te beletten dat het vuil of niet steriel materiaal in aanraking zou komen met rein of steriel materiaal; o Het beschikken over de resultaten en de te volgen procedure i.g.v. afwijkende waarden van pre-operatieve onderzoeken o Afspraken met het daghospitaal (bv. voorrang aan kinderen bij de programmatie) o Beschikbaarheid van intensieve bedden o Afspraken met betrekking tot ingrepen bij patiënten met allergieën o Beschikbaarheid van recovery en intensieve bedden Het huishoudelijk reglement moet ook door de medische raad geautoriseerd worden.

•

Doordat de ontvangstruimte zich situeert binnen de semi-kritische zone is het toegangsbeleid moeilijk te volgen. De logistieke assistenten van de afdeling komen met de patiënt tot in de gang, waar zich ook de operatiezalen bevinden. Men dient de toegangsvoorwaarden opnieuw kritisch te bekijken. Verder laat men voor één zaal bedden toe tot in de aseptische zone. Uit de huidige richtlijnen kan men niet opmaken of dit al dan niet is toegelaten.

•

De operatiecommissie beschikt maar beperkt over objectieve gegevens voor het bespreken en toewijzen van operatietijden. Er is enkel een manuele registratie van een gering aantal


37

gegevens (zaalbezetting, aantal ingrepen per arts, soort opname per arts en aard anesthesie) om tot statistieken te komen. Het registeren van objectieve gegevens, zoals operatietijden, voorbereidingstijden, wachttijden, in een al dan niet geïnformatiseerd (plannings)systeem kan het werk aangaande planning vergemakkelijken en een aantal problemen of tekortkomingen helpen voorkomen of detecteerbaar en bespreekbaar maken. De installatie van het nieuwe planningssysteem moet ondermeer hieraan tegemoet komen. •

Het OK maakt een overvolle indruk. Er is een gebrek aan bergruimte. Zo wordt het steriele materiaal op rekken in de gang gestockeerd en in een doorgang waar ook ander materiaal (infuuspompen, kartonnen dozen, …) staat. Beide plaatsen zijn niet afgesloten en garanderen geen veilige stockage van de steriele sets.

Aanbevelingen •

Gezien het beperkt aantal zalen is er niet steeds een aparte zaal beschikbaar voor urgente ingrepen en gebeurt het dat een zaal moet “vrijgemaakt” worden. Dit houdt een risico in bij hoogdringende ingrepen. We bevelen aan om bij uitbreiding van het operatiekwartier te onderzoeken of een zaal kan vrijgehouden worden voor urgente ingrepen en te bewaken dat deze ingrepen steeds binnen de “kortst mogelijke tijd” kunnen plaatsvinden.

•

De kledijvoorschriften laten toe dat personeelsleden in OK-kledij het operatiekwartier verlaten. Wetenschappelijke evidentie over het gebruik van OK-kledij is beperkt, waardoor sommige landen zich niet wagen aan aanbevelingen of richtlijnen (USA) terwijl andere, vooral Europese landen, aan alle personeelsleden aanbevelen om bij het verlaten van het operatiekwartier terug hun gewone kleren aan te doen en bij terugkeer een vers operatiepakje aan te trekken. Aangezien goed onderbouwde richtlijnen momenteel ontbreken, bevelen we aan om, vanuit het standpunt van de veiligheid van de patiënt, steeds te kiezen voor de striktste hygiënische richtlijnen.

•

Niettegenstaande men normatief met 24.8 VTE over voldoende verpleegkundigen beschikt, wordt de werklast als zeer hoog ervaren. We bevelen aan de bestaffing in functie van de werklast te herevalueren, gezien: o het hoge aantal overuren (1100 uren), o het hoge aantal uren dat in het weekend gepresteerd wordt tijdens de wachtdienst (20à 30 uren), o de opleiding van nieuwe medewerkers een extra belasting vormt, o de extra taken op recovery, CSA, o extra verantwoordelijkheden zoals materiaalbeheer.

•

Omwille van het hoge aantal uren tijdens de wachtdienst en de moeilijkheid om overuren te recupereren bevelen we aan om de criteria inzake urgente en semi-urgente ingrepen te herevalueren, te verfijnen en uniform toe te passen.

•

We raden aan de apotheek meer te betrekken bij de evaluatie inzake het stockbeheer van het medische materiaal in het operatiekwartier (controle vervaldata, stockeren steriel materiaal).


38

•

We bevelen aan bij de aanpassingen in het kader van het zorgprogramma voor kinderen oog te hebben voor het gehele traject dat kinderen volgen en dit kindvriendelijk uit te werken, nog voor de realisatie van het masterplan. We bevelen eveneens aan om de aanpassingen op te nemen in de brochure anesthesie teneinde ouders duidelijk te informeren over de mogelijkheden inzake begeleiding.

•

In een operatiekwartier wordt vaak met ioniserende straling gewerkt en op termijn komt iedereen ermee in contact. Slechts 4 verpleegkundigen hebben de opleiding “stralingsprotectie” genoten. Het verdient aanbeveling om, zoals gepland, op termijn (twee per jaar) de voltallige equipe deze opleiding te laten volgen.

•

Een (multidisciplinair samengesteld) jaarverslag dat een kritische kijk geeft op de verwezenlijkingen van het afgelopen jaar maar eveneens een start kan zijn van de nieuwe doelstellingen voor het komende jaar, kan het kwaliteits- en vormingsbeleid helpen structureren. Daarom worden best ook de resultaten van registraties, die een beeld geven van de kwaliteit van zorg, opgenomen (infectieziekten, wachttijden, ongeplande heringrepen…).

•

Sterilisatie is een technische vaardigheid die steeds meer een specifieke deskundigheid en ervaring vereist. In dat opzicht is het normaal om te evolueren naar een systeem waarbij alle sterilisatieactiviteiten door de CSA uitgevoerd worden of onder hun hoede vallen. In de toekomst zullen nog verdere maatregelen nodig zijn (snelsterilisatie op OK / onderdompeling in Cidex OPA® / sterilisatie op CSA door verpleegkundigen van OK tijdens de wachtdienst / samenstellen van de sets / stockage van de sets / nakijken op vervaldata). We adviseren dan ook om in overleg met alle betrokken partijen een duidelijk tijdskader uit te stippelen en daarbij alle noodzakelijke randvoorwaarden op te lijsten.

•

Het huidige systeem voor planning laat ‘overboeking’ toe, ondanks het feit dat er gebruik gemaakt wordt van standaardtijden per ingreep. Het zijn de OK-coördinatoren (medisch en verpleegkundig) die elke keer weer zullen moeten bewaken dat de overboeking tijdens de planningsfase wordt gereduceerd tot een werkbaar en realistisch operatieprogramma. Het verfijnen van het systeem en het ‘blokkeren’ van operatietijden zou een belangrijke meerwaarde betekenen en zou voor de coördinatoren heel wat minder puzzelen betekenen.

7.8 Sterilisatie Algemene vaststellingen •

De CSA is een autonome dienst en bevindt zich op de tweede verdieping, boven de operatieafdeling. Het transport gebeurt in gesloten karren. De CSA is geopend van maandag tot vrijdag van 7u54 tot 19u00 en zaterdag van 10u tot 14u. In noodgevallen kan altijd het hoofd CSA gecontacteerd worden via GSM.

•

Momenteel wordt enkel nog de flexibele urethroscoop gereinigd door onderdompelen in cidex OPA® . Na verwezenlijking van het masterplan, zal men overschakelen op gasplasmasterilisatie waarna ook deze toepassing overbodig wordt.


39

•

De centrale sterilisatieafdeling heeft een strikte scheiding tussen de 3 zones: onrein, rein en steriel. Men werkt volledig via een eenrichtingsdoorgeefsysteem, zowel tussen onreine en reine als tussen reine en steriele zone. OK en de verpleegeenheden hebben enkel toegang tot de onreine zone en tot de afhaalruimte achter de steriele berging.

Sterke punten •

Er is een continu streven naar een kwaliteitsvol eindproduct en een kwaliteitsvolle service. Hiertoe wordt een strikt éénduidig beleid gevoerd en gecommuniceerd vanuit de CSA. De centrale sterilisatie is ISO – gecertificeerd.

•

Manipulaties bij het reinigen zijn op de centrale sterilisatie tot een minimum herleid. Men beschikt over twee volautomatische wasmachines. Sterk bevuild materiaal gaat vooraf in de ultrasone. Verder zijn er twee autoclaven, met een activiteit van een 20-tal cyclussen per dag.

•

6 van de 8 personeelsleden hebben een basisopleiding sterilisatiedeskundige gevolgd. De twee medewerkers die geen basisopleiding hebben gevolgd, hebben al jaren ervaring op CSA en volgden tal van kortere bijscholingen.

•

Er werden heel wat specifieke procedures ontwikkeld i.v.m. het sterilisatieproces. Transportmodaliteiten, reinigingstechnieken, verschillende proces- en outcomecontroles, bedieningsinstructies van de apparaten werden uitgeschreven. Een aantal aandachtspunten i.v.m. bediening van toestellen zijn opgehangen in de nabijheid ervan. Sets worden samengesteld aan de hand van steekkaarten en foto’s van de afzonderlijke instrumenten per set.

•

Er is veelvuldig en constructief contact en communicatie met OK en de betrokken artsen (o.a. aanwezigheid op verschillende vergaderingen, hersamenstellen van sets in samenwerking met de artsen, mogelijkheid tot ingrijpen op de OK-planning vanuit CSA…). De verantwoordelijke CSA vanuit de apotheek en het hoofd CSA vormen hierbij een tandem.


De ziekenhuisapotheker is niet in alle aspecten van de waarborging van de centrale sterilisatie even nauw betrokken. Zo is het niet steeds duidelijk hoe ver het toezicht/controle gaat op de bewaringsmodaliteiten van het steriel materiaal. De verantwoordelijkheid aangaande vervaldata en stockage/stapelen van het steriele materiaal is gedelegeerd aan OK-personeel. Voor éénduidige afspraken omtrent taakverdeling is het aangewezen procedures verder en meer in detail uit te werken, en hierbij rekening te houden dat het toezicht op de bewaringsmodaliteiten van het steriel materiaal normatief de eindverantwoordelijkheid is van de apotheker.

•

De laatste validatie van de autoclaven dateert van 2001, bij ingebruikname. Ondertussen is men veranderd van inpakmateriaal en is de vacuümpomp vervangen. Een nieuwe validatie


40

dient te gebeuren.

Tekortkomingen •

Er bestaan nog enkele risico’s in het proces van sterilisatie: o Op OK bevinden zich nog 2 Statims® voor de snelsterilisatie van valinstrumenten, sets opthalmo, ORL en 1 Steris® voor snelsterilisatie van optieken. o Buiten de openingsuren van CSA staan verpleegkundigen van OK in voor het reinigen en steriliseren van de sets die niet dubbel aanwezig zijn in het ziekenhuis, terwijl men hiervoor geen opleiding voorziet. o Binnen eenzelfde specialiteit beschikken chirurgen voor eenzelfde ingreep over verschillende sets wat de kans op fouten bij reinigen en samenstellen vergroot; o De helixtest wordt nooit uitgevoerd; o Het steriel materiaal op OK wordt opgeslagen op rekken die geplaatst zijn in een doorgang die niet afgesloten is. Er bevinden zich tevens niet steriele zaken zoals apparatuur (vb. infuuspompen) en kartonnen dozen.

•

Te steriliseren materiaal wordt momenteel op het verloskwartier gewassen vooraleer het naar de centrale sterilisatie gaat. Het manipuleren van dergelijk materiaal houdt risico’s in (o.a. oogspatten) en vereist dan ook dezelfde veiligheidsmaatregelen zoals op een sterilisatieafdeling gebruikelijk is (beschermbril, dikkere handschoenen, spatkappen, plastic schorten, specifieke opleiding…). Hiervoor dient een uniforme procedure uitgewerkt te worden.

•

Alle endoscopen (bv.: gastro-enterologie, pneumologie) worden op de consultaties gereinigd en gedesinfecteerd in high level desinfectietoestellen. Hiervoor werden geen formele procedures uitgewerkt en het toezicht is onvoldoende.

•

Niettegenstaande toegangscontrole van de centrale sterilisatie mogelijk is door een codeslot, wordt dit in praktijk onvoldoende benut. Bij bezoek was de deur los en toegankelijk voor onbevoegden.

Aanbevelingen •

Wij bevelen aan de CSA meer inspraak te geven in de planning van het OK, dit met het oog op een optimale sterilisatieorganisatie en de garantie dat de gevraagde instrumenten op de gewenste tijdstippen steriel afgeleverd kunnen worden. Een geautomatiseerd planningsysteem zou hierbij een troef kunnen zijn.

•

Rekening houdend met de toenemende activiteiten binnen de CSA, bevelen wij aan de verhouding activiteit t.o.v. het aantal werktafels/inpaktafels en het aantal beschikbaar materiaal (wasmachines, …) te herbekijken, evenals de functionele en ergonomische opstelling van de tafels en machines.

•

De CSA beschikt over een systeem waardoor traceerbaarheid van instrumenten mogelijk is maar de mogelijkheid wordt niet door alle artsen benut (stickers), waardoor


41

traceerbaarheid niet altijd kan gegarandeerd worden tot op het niveau van de individuele patiënt. We bevelen aan een procedure uit te schrijven en de stipte naleving op te volgen. •

We bevelen aan om het veelvuldige informele overleg tussen CSA en apotheek te formaliseren en hiervan verslag op te maken, zodat men ook bij wisseling in functies hierop kan terugvallen.

•

We bevelen aan om na te gaan in welke mate kan vermeden worden dat verpleegkundigen van OK moeten instaan voor de reiniging en sterilisatie van materiaal op CSA tijdens de wachtdienst.

7.9

Apotheek

Algemene vaststellingen •

De apotheek is sinds 2006 verbouwd en gevestigd op een nieuwe locatie.

•

Er werken in de apotheek drie apothekers, een vierde start in juli 2008. .

Sterke punten •

De apotheek is reeds 5 jaar ISO-gecertificeerd. Processen binnen de apotheek zijn gestructureerd en uitgeschreven. Er bestaat binnen de apotheek een opvolging van de procedures en analyse van fouten.

•

Er is een grote betrokkenheid van de apotheek bij het beleid van het ziekenhuis. De hoofdapotheker is lid van het managementcomité, daarnaast is er regelmatig overleg met de algemeen directeur.

•

Via het elektronisch medicatiebeheer heeft de apotheek zicht op het volledig medicatieschema van de patiënt.

•

Nagenoeg alle medicatie wordt door de apotheek afgeleverd in unitdoseverpakking. Uitzondering is die medicatie die niet herverpakt mag worden, zoals bruistabletten en smelttabletten.


Medicatie mag enkel afgeleverd worden op basis van een medisch voorschrift. Het zijn de verpleegkundigen die medicatie inbrengen in het medicatiebeheersysteem, op basis van een mondeling order of een geschreven medisch order in het patiëntendossier. Artsen dienen deze orders volgens de procedure te valideren. Heel wat van deze voorschriften komen ongevalideerd toe op de apotheek. Op deze manier wordt regelmatig medicatie afgeleverd op basis van een voorschrift opgemaakt door verpleegkundigen. Validatie gebeurt door sommige artsen pas na enkele dagen. Het is niet eenvoudig mogelijk om via de elektronische toepassing een overzicht te


42

krijgen op de validatiepercentages. Het opvolgen van de procedure voor het medicatievoorschrift, met individuele analyses is niet mogelijk met de gebruikte ICTtoepassing. •

Verdovende medicatie wordt op twee manieren afgeleverd, op naam van de patiënt d.m.v. een individueel voorschrift, of via de verdovingskaarten ter aanvulling van de afdelingsstock. Het voorschrift dat gebruikt wordt via de verdovingskaart staat op naam van de afdeling. Overeenkomstig de huidige reglementering mogen narcotische analgetica enkel worden afgeleverd op een eigen oorspronkelijk, geïndividualiseerd, eigenhandig geschreven en gedagtekend en ondertekend voorschrift. Het voorschrift dient de naam, adres, riziv-nummer van de ondertekenaar te vermelden en voluit de dosis en het aantal ampullen, comprimés, capsules, … Bovendien is dit voorschrift in realiteit eigenlijk een ‘naschrift’, aangezien het opgemaakt wordt wanneer de afdelingsvoorraad leeg is, soms weken na toediening aan de patiënt.

•

Het medisch farmaceutisch comité dient een analyse te maken van het geneesmiddelenverbruik in het ziekenhuis en dit per geneesmiddelenklasse, per dienst, per voorschrijvende arts. Deze analyse moet regelmatig worden teruggekoppeld aan alle belanghebbenden. Momenteel gebeurt een dergelijke analyse niet. Er gebeurt ook geen analyse van het antibioticumverbruik per pathologie. De dienst MKG-registratie maakt een analyse van de afwijking van het geneesmiddelenforfait t.o.v. de werkelijke kost.

•

De bereiding van cytostatica gebeurt door apotheekassistenten, niet onder rechtstreeks toezicht van de apotheker. De apothekers staan in voor de controle van de voorschriften. De bereiding dient steeds te gebeuren door de apotheker zelf, of in zijn aanwezigheid en onder zijn rechtstreeks toezicht.

•

Er is geen uniform chemotherapievoorschrift. Er worden in het ziekenhuis twee verschillende modellen gebruikt, een elektronisch voorschrift dat door de pneumologen wordt gebruikt, en een papieren voorschrift dat gebruikt wordt door de andere artsen. Op het papieren chemotherapievoorschrift is geen vermelding van gewicht en lengte van de patiënt. Op deze manier kan de apotheker geen controle uitoefenen op de voorgeschreven doseringen, waarvoor hij nochtans verantwoordelijkheid draagt. Er dient voorzien te worden in een uniform chemotherapievoorschrift dat voldoet aan de vereisten en steeds en door alle artsen wordt gebruikt.

Tekortkomingen •

De voornaamste risico’s op fouten in de medicatiedistributie zijn: o Medicatie wordt bewaard in een apart lokaal dat vaak toegankelijk is voor onbevoegden. Men geeft aan hierdoor onvoldoende toezicht te kunnen houden op de voorradige medicatie. o het opstellen van medicatievoorschriften door verpleegkundigen. die bovendien zelfs niet altijd worden gecontroleerd en/of gesuperviseerd door artsen, o er is geen sluitende controle op de thuismedicatie, o de versnippering van medische opdrachten m.b.t. medicatie op soms meerdere plaatsen in het dossier,


43

o onvoldoende toezicht door artsen op de medicatieschema’s die gebruikt worden bij de bedeling (er is bv. zelfs geen plaats voorzien op het antistollingsschema voor een paraaf van de arts), o Medicatie wordt voor 24 u klaargezet. De klaargezette medicatie wordt enkel geïdentificeerd aan de hand van een kamernummer en –bed, maar niet de naam van de patiënt. o Wijzigingen achteraf aangebracht, worden niet getekend.(bv. op IZ) o Bij de dagelijkse toediening van medicatie wordt de lijn in rood gezet wanneer de patiënt geen medicatie genomen heeft. De reden waarom medicatie niet is toegediend, wordt niet vermeld. Er is hiervoor ook geen ruimte voorzien. o Aanwezigheid van KCl op de afdelingen o Voor verdovende medicatie wordt er geen gebruik gemaakt van een eigenhandig, voluit geschreven voorschrift op naam van de individuele patiënt •

Men beschikt in het ziekenhuis niet over een geneesmiddelenformularium.

•

De apotheek is verantwoordelijk voor de distributie van geneesmiddelen tot bij de patiënt. Er bestaan in het ziekenhuis verschillende werkwijzen voor medicatiebedeling op de afdelingen, hierover bestaat geen procedure vanuit de apotheek. Op de meeste afdelingen wordt medicatie door de nachtverpleegkundigen klaargezet, op sommige afdelingen wordt niets vooraf klaar gezet (bv. kinderafdeling). Binnenkort start op de afdeling C1 een pilootproject voor medicatiebedeling aan bed van de patiënt m.b.v. medicatiekarren. De apotheek is niet betrokken bij de uitwerking van dit project.

•

De apotheek draagt de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van alle sterilisatieactiviteiten in het ziekenhuis. Nochtans heeft men in de centrale sterilisatie geen zicht op de gebruikte technieken in de polikliniek.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om te voorzien in een continue vorming voor apotheek-assistenten die cytostatica bereiden.

•

We bevelen aan om een uniform elektronisch chemotherapievoorschrift te ontwikkelen met ingebouwde controlesystemen.

•

We bevelen aan de geneesmiddelendistributie op basis van registraties te onderwerpen aan een grondige risicoanalyse, zodat men een onderbouwd en objectief beeld verkrijgt van eventuele knelpunten en verbetermogelijkheden.

•

We bevelen aan om het medicatiebeheerssysteem verder uit te bouwen met controlefuncties (bv. op interacties).

7.10 Gespecialiseerde spoedgevallenzorg


44


In 2007 waren er 17414 patiënten op spoed en 874 MUG oproepen. Dit komt neer op 44 patiënten per dag.

•

De dienst spoedgevallen staat ook in voor de bestaffing van de MUG. Het ziekenhuis heeft geen eigen ambulancedienst, maar in samenwerking met de brandweer vertrekt de ziekenwagen die ingeschakeld is in het 100-systeem tijdens weekdagen van 8u tot 16u vanuit het ziekenhuis, met een verpleegkundige van spoed. Overdag is er permanentie van vier verpleegkundigen. Buiten deze uren vertrekt de 100 ziekenwagen vanuit de brandweercentrale, bestaft door 2 ambulanciers (brandweer).

•

Er zijn 2 boxen voor de opvang van kritieke patiënten, 4 aparte kamers voor tijdelijke hospitalisaties, waarvan 1 uitgerust is voor de opvang van een kritieke patiënt, een gipskamer, een isolatiekamer, 3 hechtingsboxen en 2 observatieboxen, waarvan één specifiek ingericht voor kinderen. Men beschikt verder over een decontaminatieruimte, waar een douchebrancard is opgesteld.

•

Elke patiënt op spoed wordt gezien door de permanentiearts, waarna deze indien nodig contact neemt met de geneesheer specialist.

•

Van maandag tot vrijdag is er een administratieve kracht van 7u tot 21u. Deze persoon heeft ook een aantal taken van algemeen onthaal van het ziekenhuis (bv. telefonie).

Sterke punten •

Er is sterk geïnvesteerd in technologische vernieuwing. Elke box beschikt over (draadloze) monitoring, parameters kunnen centraal gevolgd worden. Het overgrote deel van de medicatie bevindt zich in elektronische bediende kasten, wat een goede en eenvoudige stockcontrole mogelijk maakt. Er wordt gewerkt met een elektronisch patiëntendossier in C2M met een aanlogsysteem (gebruikersnaam en paswoord) en beperkte bevoegdheden naargelang de functie. Hierbij kunnen verpleegkundigen enkel de patiënten oproepen die zich op spoed aangemeld hebben, tot enkele uren na ontslag of opname. Er is ook een overzichtscherm in de werkpost, met een aantal parameters per patiënt (naam patiënt, naam behandelende arts, box/wachtplaats, aangevraagde onderzoeken).

•

Er wordt bewust gekozen voor invulling van een volwaardige bestaffing van medische permanenties: er wordt volledig beroep gedaan op een equipe van 7 spoedartsen (met Brevet Acute Geneeskunde) samen met het medisch diensthoofd, een orthopedist met de bijzondere beroepstitel urgentiegeneeskunde. De verpleegkundige bestaffing wordt jaarlijks geëvalueerd en bijgestuurd. Het beschikken over talrijke verpleegkundigen (19 van de 21) binnen de functie die in het bezit zijn van een bijzondere beroepstitel intensieve zorg en spoedgevallenzorg is een meerwaarde naar kwaliteit van zorg toe.

•

Naar aanleiding van een bevraging bij huisartsen, wordt van elke patiënt (99%) die zich op spoed aanbiedt, een verslag naar de huisarts gestuurd.


45

•

De dienst kent een gestructureerde werking. Er zijn talrijke procedures en staande orders, zowel verpleegkundig als medisch.(bv. de procedure cyanide-intoxicatie en cyanokit, het traumaprotocol) Er zijn tal van overlegmomenten, niet alleen binnen de dienst en tussen de verschillende medewerkers, maar ook met andere artsen, andere (externe) diensten en beleidsniveaus. Het recent opgestarte kwaliteitsproject “triage” kadert ook in deze werking.

•

Er is een “Beleid en organisatiecel spoed” opgericht, waarbij het medisch diensthoofd spoed, het diensthoofd inwendige, medisch afdelingshoofd van de chirurgische afdelingen en de hoofdverpleegkundige spoed regelmatig knelpunten inzake de werking van spoed bespreken. Hiervan is steeds terugkoppeling naar de vergadering van artsendiensthoofden. Dit overleg dient ook als medium voor andere artsen binnen het ziekenhuis om vragen of problemen voor te leggen.


De isolatiekamer op spoedgevallen is nieuw, maar momenteel nog niet bruikbaar. Er ontbreekt nog een slot op de deur. Verder gaat isolatie van een patiënt, volgens de procedure, steeds gepaard met fixatie, zoals ook wordt aangegeven in het gesprek.

•

Tot nu toe gebeurden geen registraties van isolaties; fixaties op brancards in de boxen worden niet geregistreerd.

Tekortkomingen •

Het beleid rond opvang van kinderen op spoed is onvoldoende uitgewerkt: o De “opnameprocedure pediatrie” die tijdens de audit voorgelegd wordt, is beperkt tot de opname op de pediatrieafdeling zelf. Richtlijnen voor de opvang op spoed en afspraken inzake transfer naar de afdeling ontbreken. o In de procedure “aanpak vermoeden kindermishandeling” is de rol van de pediater niet duidelijk aangegeven.

•

Men beschikt niet over een procedure voor opvragen van medische dossiers. In de praktijk kan men tijdens kantooruren de vraag stellen aan het personeel van het centraal archief. Buiten deze uren heeft men weliswaar toegang tot de papieren dossiers (sleutel), maar is niet iedereen op de hoogte hoe men een dossier kan opzoeken in het archief.

Aanbevelingen •

We bevelen aan om het overleg binnen de Beleid en organisatiecel spoed meer gestructureerd te laten verlopen aan de hand van een agenda. Verslaggeving biedt de meerwaarde om duidelijke, uniforme afspraken vast te leggen en deze nauwgezet te kunnen opvolgen, zoals bv. het naleven van de procedures.


46

•

We bevelen aan om het jaarverslag uit te breiden met gegevens die een beeld kunnen geven van de kwaliteit van zorg analyseert, zoals wachttijden, opname intensieve zorgen, % ongeplande terugkeer naar de spoeddienst, % doorverwijzingen, aantal en duur van de isolaties, resultaten uit lopende kwaliteitsprojecten, medewerkers- patiëntentevredenheid, evaluatie van de triage … . Aangepaste software zou dit kunnen ondersteunen.

•

Er kan meer aandacht besteed worden aan het informeren van de patiënt. Zo gebruikt men op dit moment voornamelijk de algemene informatiebrochure van de dienst spoedgevallen, met enkele aandachtpunten voor wonden, verstuikingen, breuken en lichte hersenschudding. We bevelen aan om verder infobrochures te ontwikkelen over andere frequent voorkomende urgenties.

•

We bevelen aan om bij afwerking van de isolatiekamer een klok zichtbaar op te hangen.

•

De verpleegkundigen van de dienst spoedgevallen hebben nog heel wat bijkomende taken die buiten de urgentiegeneeskunde vallen. Er worden regelmatig gehospitaliseerde patiënten naar de functie verwezen. Het gaat om het uitvoeren van meer technische handelingen, zoals het plaatsen van thoraxdrains, suprapubische sondes, centraal veneuze katheters en om het afnemen van ECG’s en uitvoeren van cardioversies en voorbereiding OK-zaal bij dringende ingrepen. Ook ambulante patiënten worden vaak na een eerste contact terug gezien voor verbandwissel, verwijderen hechtingen, pre operatieve onderzoeken, … .We bevelen aan dit nauwgezet op te volgen en de werklast te objectiveren.

7.11 Intensieve zorgen Algemene vaststellingen •

De functie telt 9 erkende bedden, bestaande uit 4 C en 5 D-bedden. Twee posities bevinden zich in individuele isolatieboxen, waarvan één met sas. Daarnaast is er een 10de bed opgesteld dat enkel als procedurebed wordt gebruikt (technische handelingen bij patiënten van een andere afdeling).

•

Het opnamebeleid inzake kinderen stelt dat kinderen onder 7 jaar niet worden opgenomen. Bij oudere kinderen is de pathologie bepalend voor doorverwijzing: in de praktijk komt het erop neer dat voornamelijk schedeltrauma’s worden opgenomen. De afgelopen jaren werden er geen kinderen opgenomen op IZ.

•

Het personeel van IZ staat in voor de interne MUG oproepen van de cardiorevalidatiedienst. Voor de overige interne MUG oproepen vertrekt de intensivist gelijktijdig met een team vanuit spoedgevallen.

•

Men beschikt over 7 beademingstoestellen voor 9 posities. Voor de niet-invasieve beademingen worden aparte, volwaardige toestellen voorzien.

Sterke punten


47

•

Fixatie wordt tot een minimum beperkt. Bij beademde patiënten zal men steeds, naast de modus de beademing en de mate van sedatie, ook het comfort van de patiënt in overweging nemen. Bij delierpatiënten zag men het aantal fixaties dalen na een verbeterproject “preventie en aanpak van delier”. Door de werkgroep delier werd er een preventie- en behandelplan ontwikkeld met flowcharts en vorming gegeven rond het verbeteren van inzicht in delier.

•

Op deze afdeling werkt men met een eigen ontworpen semi-geautomatiseerd patiëntendossier. Filemaker omvat het medische dossier dat een duidelijk overzicht geeft van het verloop van de opname en waarbij via “progressnotes” zeer snel gedetailleerde info kan opgevraagd worden per item. Het dossier is gelinkt aan C2M, en wordt automatisch geïntegreerd na ontslag op IZ. Het verpleegdossier bestaat uit verschillende luiken: anamnese, diagnosestelling en rapportage in tijd, vochtbalans en een dagdagelijks papieren volgblad dat volledig uit “filemaker” gegenereerd wordt. Zowel verpleegkundigen als artsen kunnen de therapie inbrengen, maar alleen de arts heeft printbevoegdheid, wat tezelfdertijd een validatie inhoudt.

•

Patiëntenbesprekingen verlopen zeer gestructureerd. Het EMD wordt gebruikt als leidraad voor zowel de medische als de verpleegkundige briefing bij wacht of shiftwissel. De globale verpleegkundige briefing wordt aangevuld door een bedside briefing. Tweemaal daags is er een multidisciplinaire patiëntenbespreking waaraan intensivist, hoofdverpleegkundige, verantwoordelijke verpleegkundige, kine en zo nodig geneesheer in consult deelnemen. Deze besprekingen worden gehanteerd als “teaching momenten”.

•

Op IZ wordt een hoge professionaliteit van alle medewerkers nagestreefd. o Het aantal uren permanente vorming van het personeel wordt opgenomen in de jaarplanning en individueel gevolgd. o Verpleegkundigen die overwegend nachtdienst presteren, moeten op regelmatige basis overdag werken. De frequentie hiervan kan opgedreven worden op eenvoudige vraag van het personeelslid zelf of door de hoofdverpleegkundige. o De dienst hanteert een degelijk uitgewerkt inscholingstraject van 1 jaar, waarbij elk teamlid zich engageert om een aantal deelaspecten te belichten. Na een tweede tussentijdse evaluatie na 6 maanden wordt er beslist of men verder op weg gaat met de kandidaat. o Na doorlopen van het volledige traject biedt men de mogelijkheid om de opleiding intensieve zorgen te volgen, met volledige terugbetaling van kosten en recht op kredieturen. o Hoewel normatief slechts de helft van de verpleegkundigen werkzaam op Intensieve Zorgen moet beschikken over de Bijzondere Beroepstitel, heeft hier nagenoeg iedereen deze beroepstitel. Dit is een meerwaarde naar de kwaliteit van zorg. o Om voldoende instroom van kwalitatief personeel te garanderen, is de hoofdverpleegkundige aanwezig bij selectie en werving van algemene kandidaten (proactief potentiële kandidaten voor IZ identificeren).

•

Men heeft een duidelijk opnamebeleid inzake heelkundige pathologie ontwikkeld. Elke opnamevraag wordt getoetst aan een aantal criteria en verloopt steeds in overleg met de intensivist. Wanneer een operatie waarbij een IZ opname nodig is, gepland is, maar er geen bed beschikbaar is, wordt de operatie uitgesteld.


48

•

Er wordt veel aandacht gegeven aan de psychosociale begeleiding van patiënt en familie. o Bij elk bezoekmoment wordt de familie opgevangen door de verpleegkundige. Door goed en duidelijke informatie te geven, tracht men de onzekerheid en angst te verminderen. o Dagelijks heeft de intensivist contact met de familie. Hierbij kan ook de verantwoordelijke verpleegkundige aanwezig zijn. o Men kan indien nodig (bij crisisinterventies of palliatieve begeleiding) beroep doen op de pastorale dienst, sociale dienst inschakelen, of op de psychologe. De pastorale dienst voorziet in een wachtdienst. o Een slecht nieuwsgesprek gebeurt steeds door de arts en de verpleegkundige samen.

•

Het donormanagement werd in een werkgroep vertaald naar een protocolkaft met flowchart en bijhorende documenten. Men nam in 2007 deel aan het project “donoraction”(invoering van het screeningssysteem GIFT) van de Federale overheid.

•

Een aanvraag om een technische prestatie te laten doorgaan in het procedurebed moet steeds gericht worden aan het medisch diensthoofd en de hoofdverpleegkundige, waarbij werklast bepalend is voor de planning.

•

De telemetriepatiënten die gehospitaliseerd zijn op D2, kunnen ook gevolgd worden op IZ. Hierdoor kan men bij twijfel ondersteuning en advies geven aan de verpleegkundigen op de afdeling.


Op moment van de audit was een therapeutische wijziging in het verpleegdossier genoteerd door een verpleegkundige en niet afgetekend door een arts.

•

De dienst staat in voor het beantwoorden van oproepen voor de interne MUG op de afdeling cardiale revalidatie. Men maakt hiervoor gebruik van de interne reanimatiekar van de dienst intensieve zorgen zelf. Deze kar dient echter exclusief voorbehouden te zijn voor de dienst.

Tekortkomingen •

Het betreft een “open IZ”, waarbij posities slechts van elkaar gescheiden zijn door een gordijn en niet afgescheiden zijn van de verpleegpost. Dit kan onvoldoende de privacy van patiënten en hun familie waarborgen.

•

Het toestel voor bloedgasanalyse staat in de keuken. Hieromtrent dient advies gevraagd te worden aan het Comité voor Ziekenhuishygiëne.

Aanbevelingen •

Binnen de associatie interne is er een goede samenwerking en zijn gemaakte afspraken inzake inwendige opnamecriteria duidelijk. Omwille van de transparantie naar andere


49

artsen en afdelingen bevelen we aan om de opnamecriteria inzake interne pathologie expliciet neer te schrijven zoals men deed voor de heelkundige pathologie. •

Het administratieve werk heeft een groot aandeel binnen het functioneren op intensieve zorgen. Teneinde registraties, verslagen, telefonie en andere administratieve opdrachten optimaal te kunnen verrichten verdient de aanbeveling om te onderzoeken of een administratieve ondersteuning geen meerwaarde zou kunnen betekenen.

•

In de patiëntenboxen/posities zijn geen werkstations (PC’s) beschikbaar. Voor het vlot werken, maar ook naar de toekomst wanneer een geïntegreerd elektronisch patiëntendossier zijn intrede zou doen, is dit zeker aangewezen.

•

Momenteel kunnen maximum 7 beademingen tegelijkertijd plaatsvinden. We bevelen aan, zeker in het licht van het stijgende aandeel van postoperatieve patiënten, om na te gaan of een volledige uitrusting met 1 beademingstoestel per positie niet wenselijk is.

7.12 Palliatieve functie Algemene vaststellingen •

In 2007 waren er 416 begeleidingen en werden 268 palliatieve patiënten begeleid (2006 205 patiënten en 394 begeleidingen). 57% van de aanvragen voor palliatieve begeleiding komt van artsen, 40% van verpleegkundigen. De gemiddelde duur van een begeleiding is 7,2 dagen. 66% van de patiënten wordt naar huis ontslagen.

•

Het palliatief team kent een nieuwe samenstelling sinds 2006.

•

Het palliatief team staat tevens in voor oncologisch support. Voor borstcarcinoom en coloncarcinoom is dit zorgaanbod gestructureerd, voor andere oncologische aandoeningen (bv. prostaatca, blaasca) gebeurt dit eerder ad hoc.

Sterke punten •

Palliatieve zorgcultuur is in het ziekenhuis sterk uitgebouwd. o Het palliatief team bestaat uit twee palliatieve artsen, een psycholoog, een palliatief verpleegkundige, een sociaal verpleegkundige en een pastoraal medewerker. o Het beleid inzake palliatieve zorgen word gedragen en ondersteund vanuit de directie. o Het palliatief team organiseert wekelijkse multidisciplinaire patiëntenbesprekingen. Daarnaast is er wekelijks overleg over palliatieve patiënten op de geriatrische en de internistische afdelingen.


50

o Oncologische patiënten worden reeds op het dagziekenhuis opgevolgd door de psycholoog. De pastoraal medewerker is ook in het weekend aanwezig in het ziekenhuis. o De palliatieve functie beschikt niet alleen over een jaarverslag, maar maakt ook jaarlijks een beleidsplan op.

Tekortkomingen •

Het palliatief team beschikt niet over een eigen infobrochure, het team wordt ook niet vermeld in de algemene opnamebrochure van het ziekenhuis, noch op de website. In de nieuwe onthaalbrochure van het ziekenhuis zou deze zomer een vermelding komen.

•

Er zijn in het ziekenhuis, uitgezonderd de procedures rond pijnmedicatie, geen specifieke zorgprocedures of staande orders uitgewerkt betreffende palliatieve zorgen (bv. plotse achteruitgang algemene toestand, ...). Er wordt momenteel gewerkt aan een beleid omtrent mondzorg.

•

Wekelijks komt het palliatief team samen om patiënten multidisciplinair te bespreken. Van deze patiëntenbespreking wordt geen verslag gemaakt, communicatie van dit advies naar de verpleegafdelingen gebeurt mondeling. Interventies en gesprekken worden wel genoteerd in het elektronisch patiëntendossier (C2M).

Aanbeveling We bevelen aan om voldoende tijd te voorzien voor oncologisch support. Zo zouden wellicht meer oncologische patiënten hier een beroep op kunnen doen.

7.13 Ombudsfunctie Algemene vaststellingen •

De ombudspersoon combineert deze functie sinds 15/10/2004 met haar taak als communicatieverantwoordelijke. De ombudspersoon krijgt één dag per week administratieve en technische ondersteuning.

•

In het ziekenhuis heerst een cultuur om klachten en ongenoegens bij voorkeur op de ‘eerste lijn’, daar waar de klacht ontstaan is, op te lossen. De ombudspersoon stelt zich op als tweedelijnsfunctie. In dit kader stelt men veel aandacht aan een klantvriendelijke attitude van de medewerkers.

•

In 2007 werden 118 klachten geregistreerd.

Sterke punten


51

•

Er ontwikkelt zich een cultuur van pro-actief melden van te verwachten klachten. Medewerkers, ook artsen brengen de ombudspersoon op de hoogte van confrontaties met ontevreden patiënten.

•

De ombudspersoon is dagelijks aanwezig in het ziekenhuis. Afspraken kunnen ook buiten de vermelde openingsuren gemaakt worden.

•

Het jaarverslag is inhoudelijk sterk uitgewerkt met ondermeer een analyse van de belangrijkste klachten, een overzicht van actiepunten, van de verwachtingen van de klager en met algemene bedenkingen.

•

De uitgebreide opleiding, vertrouwdheid met bemiddeling en de kennis van de werking van het ziekenhuis van de ombudspersoon zorgen er onder andere voor dat klachten snel worden opgelost. (86 van de klachten worden binnen 10 dagen afgehandeld)

•

Complexe klachten en structurele problemen worden twee maal per jaar besproken op de klachtencommissie en éénmaal per jaar teruggekoppeld naar de hoofdverpleegkundigen. Er werd aangetoond dat hieruit reeds verbeteracties voortvloeiden (vb. transfert van patiënt vanuit Intensieve zorgen, infobord bereikbaarheid van artsen.) Sinds 2008 is er maandelijks kort overleg tussen de ombudsvrouw en de algemeen directeur en tussen de ombudsvrouw en de hoofdgeneesheer.


Uit gesprek en de klachtenprocedure blijkt dat de ombudspersoon bij (langdurig) verlof vervangen wordt door de algemeen directeur, de hoofdgeneesheer of een directielid. Dit is in strijd met de wetgeving hieromtrent. De functie dient aan iemand te worden overgedragen waarbij de nodige waarborgen dienen in acht genomen te worden om de onafhankelijkheid van de ombudsfunctie te bewaken.

•

Het huishoudelijk reglement bevat de klachtenprocedure en een beschrijving van de klachtencommissie, doch geen gegevens m.b.t. organisatie en de concrete werking van de ombudsdienst (openingsuren, naam ombudspersoon, bereikbaarheid, vervanging bij afwezigheid of indien ombudspersoon betrokken partij is). Het reglement ligt ook niet ter inzage van patiënten, medewerkers of iedere belangstellende.

Tekortkoming •

Vanuit de bekommernis de onafhankelijkheid, neutraliteit en onpartijdigheid van de ombudspersoon in alle omstandigheden te waarborgen, is het nodig in de klachtenprocedure te bepalen wie kan aangesteld worden als vervanger indien zich bij een klacht een deontologisch probleem zou stellen, en dit ook naar buiten toe duidelijk te communiceren.

Aanbevelingen


52

•

In het huishoudelijk reglement staat vermeld dat anonieme klachten onontvankelijk zijn. Uit gesprek blijkt dat de ombudsvrouw deze klachten wel onderzoekt, maar ze niet registreert. Aanbeveling om het reglement aan te passen

•

Klachten die op de afdelingen worden gemeld en opgelost, komen niet terecht bij de ombudsdienst. Nochtans kunnen deze “informele” klachten ook waardevolle informatie opleveren over mogelijke gebreken en verbeterpunten in de dienstverlening. Verder worden de te verwachten klachten, proactief gemeld door medewerkers, momenteel niet geregistreerd.

•

Er zijn twee e-mailadressen. Het exclusieve e-mailadres, op naam van de ombudspersoon, vermeld in de brochure ombudsdienst, en een algemeen e-mailadres ombudsdienst in de onthaalbrochure. Dit laatste adres wordt niet exclusief geraadpleegd door de ombudspersoon maar ook door het directiesecretariaat, wat de onafhankelijkheid mogelijks in het gedrang zou kunnen brengen.

•

De ombudspersoon geeft aan dat de tijd die zij aan deze functie kan besteden eerder beperkt is door de werklast als communicatieverantwoordelijke of omgekeerd. We adviseren om een objectieve tijdsregistratie uit te voeren met als doel te evalueren of een herverdeling van de werklast aangewezen is. Een grotere administratieve ondersteuning van de ombudsfunctie kan misschien een meerwaarde betekenen.

•

We bevelen aan om het jaarverslag van de ombudsdienst ook op te sturen naar het ethisch comité.

•

Inzake bekendheid en bereikbaarheid van de ombudsdienst zijn er nog enkele verbetermogelijkheden: o De brochures van de ombudsdienst zijn weinig verspreid. o Op de website is geen e-mailadres vermeld, noch andere contactgegevens.


53

8 Milieu en hygiëne 8.1 Milieuvergunningen Algemene vaststelling •

De vergunningsaanvraag voor een inrichting waar voedingsmiddelen worden gefabriceerd, afgeleverd door het Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) is geldig tot 31/07/2008


Het ziekenhuis beschikt niet over de vereiste milieuvergunning voor het exploiteren van een ziekenhuis. De basisvergunning is vervallen sinds 20/03/2006. Volgens de Vlarem I-indelingslijst (rubriek 49.2) is een algemeen ziekenhuis een als hinderlijk ingedeelde inrichting. Het is niet toegelaten om zonder schriftelijke vergunning van de bevoegde overheid een als hinderlijk ingedeelde inrichting te exploiteren.

•

De afdeling biotechnologie wordt geëxploiteerd zonder geldige milieuvergunning. De milieuvergunning voor het exploiteren van een inrichting met ingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde en/of pathogene organismen is vervallen sinds 20/03/2006. Het is niet toegelaten om zonder schriftelijke vergunning van de bevoegde overheid een, volgens de Vlarem I-indelingslijst (rubriek 51), als hinderlijk ingedeelde inrichting te exploiteren.

8.2 Verbouwingen Non-conformiteit •

Gedurende de periode 2006 -2007 werden er in het ziekenhuis verschillende verbouwingsprojecten opgestart. Deze verbouwingswerkzaamheden werden niet bij de bevoegde overheidsdiensten gemeld. Elke belangrijke wijziging van een vergunde inrichting moet steeds bij de bestendige deputatie van de provincie gemeld worden.

8.3 Voedselbereiding en -bedeling Algemene vaststellingen •

In de centrale keuken van het ziekenhuis worden er dagelijks circa 320 warme maaltijden bereid voor patiënten en medewerkers van het ziekenhuis


54

In de centrale ziekenhuiskeuken wordt in een warme lijn gewerkt.

•

Sterk punt •

Tweewekelijks worden er bacteriologische controles van de werkoppervlakken, snij- en hakapparatuur en materialen die rechtstreeks in contact komen met voedingswaren uitvoeren.

Tekortkomingen • •

HACCP-plan bevat geen richtlijnen over enterale voeding en babyvoeding Temperatuurcontroles van voedingsplateaus worden niet meer uitgevoerd omdat metingen in het verleden hebben aangetoond dat de vereiste temperaturen niet konden worden gerespecteerd. Steekproefsgewijs moet de temperatuur van een voedingsplateau, vanaf proportioneren tot aankomst bij de patiënt, worden gemeten en geregistreerd.

Aanbevelingen •

Het is aan te bevelen om voor alle medewerkers een jaarlijks verplichte opleiding over het belang van een perfecte handhygiëne te organiseren.

•

Het is aan te bevelen om het verpakkingsmateriaal (karton, plastic, blik) zo snel mogelijk te verwijderen in een apart lokaal. Deze maatregel is een onderdeel van de beheersvoorschriften inzake ongediertepreventie.

8.4 Medisch Afval Algemene vaststellingen •

Het medisch afval wordt opgeslagen op 2 verschillende locaties buiten het beddengebouw: o één centrale opslagplaats voor niet-risicohoudend medisch afval en papier en karton o één centrale opslagplaats voor risicohoudend medisch afval


De centrale opslagplaats voor niet-risicohoudend medisch afval is toegankelijk voor onbevoegden.


55

De centrale opslag kan niet worden gesloten en de vermelding “Toegang verboden voor onbevoegden” ontbreekt. Aanbevelingen •

De constructie van de ruimten waar afvalstoffen tijdelijk zijn opgestapeld moet zodanig uitgevoerd zijn dat accidenteel uit bepaalde recipiënten ontsnappende vloeistoffen, morsvloeistoffen en uitlogingen op een bevloering terecht komen, die voorzien is van opvanggoten en vervolgens naar één of meerdere opvangputten kunnen geleid worden.

•

De transportmiddelen aangewend om het medisch afval van de afdeling of plaats van productie naar de centrale inzamelplaats te brengen moeten regelmatig gereinigd en indien nodig, gedesinfecteerd worden om het ontstaan van microbiële broeihaarden te voorkomen. We bevelen aan om voor de transportkarren van het medisch afval een reinigingsschema op te stellen.

8.5 Mortuarium en autopsielokaal Algemene vaststelling •

Het ziekenhuis beschikt niet over een rouwkamer

Tekortkoming •

Rituele wassing wordt uitgevoerd zonder begeleiding van personeel met notie van hygiënische aspecten m.b.t. overdraagbare aandoeningen. Lijkverzorging door familieleden of door geestelijke begeleiders kan enkel worden toegestaan onder begeleiding van dit personeel.

Aanbeveling •

Bij overlijden van een patiënt in het ziekenhuis moeten de lijken zo snel mogelijk en ten laatste binnen de drie uur overgebracht worden naar een rouwkamer, een afdeling anatomo–pathologie of naar een afzonderlijk en hiervoor geschikt lokaal. In dit laatste geval wordt het lijk binnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht naar een rouwkamer of een afdeling anatomo-pathologie. Omdat het ziekenhuis niet beschikt over een eigen vergunde rouwkamer moeten de lijken binnen de twaalf uur na het vaststellen van het overlijden overgebracht worden naar een externe rouwkamer. We bevelen aan om in de procedure m.b.t. het overlijden van een patiënt in het ziekenhuis, richtlijnen m.b.t. de maximum verblijftijd van de lijken op de afdeling en in het ziekenhuis op te nemen


56

8.6 Legionellabeheersing Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis maakt uitsluitend gebruik van het water van het openbaar waterleidingnet,

•

Het warme sanitaire water is voorzien van een retourleiding.

•

Het beheersplan dateert van maart 2004, er zijn geen latere versies met aanpassingen beschikbaar.

•

De instelling beschikt over een koeltoren waarbij water rechtstreeks in contact gebracht wordt met lucht en waardoor er aerosol kan ontstaan.


Ter beheersing van Legionella pneumophila maakt het ziekenhuis maakt gebruik van alternatieve beheersmaatregelen (technologie op basis van electrolyse - Ecodis®). Alternatieve beheersmaatregelen mogen alleen toegepast worden na goedkeuring van de bevoegde minister. De goedkeuring van de alternatieve beheersmaatregelen en de hiermee samenhangende voorwaarden worden uitgereikt na een grondige evaluatie op basis van een goedkeuringsprotocol. Tot op dit ogenblik zijn er nog geen alternatieve beheersmaatregelen die het volledige goedkeuringsprotocol hebben doorlopen en is het gebruik ervan alleen toegestaan in het kader van een proefproject. Proefprojecten mogen enkel opgestart worden na schriftelijk akkoord van de minister. Het ziekenhuis beschikt niet over deze schriftelijke toelating voor het gebruik van alternatieve beheersmaatregelen in het kader van een proefproject.

•

De preventieve en controlemaatregelen worden niet allemaal uitgevoerd zoals vermeld in het eigen beheersplan. o de douches worden niet thermisch gedesinfecteerd o de beperkt bacteriologische controles van de koeltoren worden niet uitgevoerd. o de analyse- en monsternamefrequenties voor Legionella pneumophila worden niet nageleefd. Alle maatregelen opgenomen in het beheersplan moeten worden nageleefd en uitgevoerd.

•

Het beheersplan omvat als preventieve maatregel het thermisch desinfecteren van de waterleidingen maar bevat geen maatregelen om verbranding van personen te voorkomen. Als het spoelen van de waterleidingen met heetwater als preventiemaatregel werd opgenomen moet het beheersplan een omschrijving geven van de getroffen voorzieningen om het risico voor verbranding bij personen te voorkomen

•

Het beheersplan stemt niet meer overeen met de huidige situatie.


57

o de risicoanalyse werd niet geëvalueerd na de verbouwingswerkzaamheden 2006-2007. o het gebruikt van alternatieve beheersmaatregelen werd niet opgenomen in het beheersplan. Het beheersplan moet worden geëvalueerd bij elke wijziging van de watervoorziening of bij wijziging in omgevingsfactoren die een invloed kunnen hebben op het legionella risico.

Aanbevelingen •

Niet alle structurele maatregelen vermeld in het beheersplan werden uitgevoerd. Wij bevelen aan om deze maatregelen alsnog uit te voeren of op basis een gegronde motivatie de maatregelen uit het beheersplan te schrappen en eventueel bijkomende beheersmaatregelen toe te passen om het aanwezige risico te verminderen.

•

Het ziekenhuis beschikt niet over een centraal register waaruit blijkt dat de beheersmaatregelen worden uitgevoerd. De uitgevoerde beheersmaatregelen en analyseresultaten worden op verschillende plaatsen gearchiveerd en niet gecentraliseerd in één register. We bevelen aan om de genomen beheersmaatregelen met de bijhorende relevante gegevens te centraliseren zodat ze op één locatie raadpleegbaar zijn.

•

Er bestaan geen schriftelijke richtlijnen over de communicatie en te nemen maatregelen bij verhoogde concentraties legionellabacteriën. We bevelen aan deze richtlijnen op te nemen in het beheersplan.

8.7

Drinkwaterdistributie


Er wordt uitsluitend drinkwater aangeboden van het openbare waterleidingsnet.

•

Het aangeleverde leidingwater ondergaat een gedeeltelijk een bijkomende ontharding

•

In het ziekenhuis zijn er 18 drinkfonteintjes aanwezig. De bacteriologische waterkwaliteit van elk drinkfonteintje wordt 1x/jaar geanalyseerd.


Uit de beschikbare drinkwateranalyses blijkt dat de drinkwaterkwaliteitseisen niet te allen tijde werden nageleefd (0,28 mg/l vrij chloor in plaats van 0,25 mg/l). Ter beheersing van Legionella pneumophila maakt het ziekenhuis gebruik van alternatieve beheersmaatregelen. Ook als men gebruik maakt van alternatieve beheersmaatregelen moet men steeds voldoen aan de drinkwaterkwaliteitseisen.


58

8.8 Huishoudelijk onderhoud Algemene vaststellingen •

Het huishoudelijk onderhoud van het ziekenhuis wordt verzorgd door externe onderhoudsfirma.

•

De opleiding van de medewerkers van het huishoudelijk onderhoud wordt verzorgd door de externe firma.

•

Nieuwe schoonmaaktechnieken worden enkel in samenspraak met Comité Ziekenhuishygiëne ingevoerd.

•

De schoonmaakprocédés worden maandelijks door de externe onderhoudsfirma aan een QMS-audit onderworpen.

8.9 Linnenbehandeling Algemene vaststellingen •

Het ziekenhuis beschikt over een interne wasserij waar poetsdoeken/vloermoppen alsook fixatiemateriaal gewassen worden

•

Een externe wasserij verzorgt het bedlinnen van de patiënten en de werkkledij van het personeel wordt.

•

Comité ziekenhuishygiëne beschikt over de resultaten van de bacteriologische controle van het wasprocédé van de externe wasserij


Bacteriologische controles op het wasprocédé van de interne wasserij worden niet uitgevoerd. Het aangewende wasprocédé moet een volledige ontsmetting van het linnen en wasgoed kunnen waarborgen. Dit kan aangetoond worden met een bacteriologische controle van het wasprocédé.

Tekortkoming •

De procedure linnenbehandeling bevat geen hygiënerichtlijnen over frequentie en controle m.b.t. de bacteriologische kwaliteit van het wasprocédé.


59

8.10 Opslag en gebruik van gevaarlijke stoffen Algemene vaststellingen •

De aangeleverde goederen worden in hun originele verpakking op een vaste plaats gestockeerd.

•

Licht en zeer licht ontvlambare vloeistoffen worden opgeslagen in apart lokaal, bestemd voor chemische producten.

Tekortkoming •

De veiligheidsprocedure voor de centrale en lokale opslag, het transport en de gebruiksmodaliteiten van de gevaarlijke producten binnen het ziekenhuis is niet volledig Deze veiligheidsprocedure moet specifiek zijn en omschrijft tenminste: o de maximumhoeveelheid en de opslagmodaliteiten op de plaats van gebruik o de te volgen procedure in geval van uitzonderlijk gebruik van zeer gevaarlijke stoffen o de veiligheidsmaatregelen die moeten genomen worden bij morsen of andere accidenten o de interne opleiding voor het personeel dat bevoegd is voor transport en opslag.

Aanbevelingen •

Wij adviseren om het gemiddelde verbruik van gevaarlijke stoffen per jaar en per verbruiker te registreren, op te volgen en te evalueren.

•

Op de verpleegafdeling mag slechts een voorraad opgeslagen worden die nodig is voor het verbruik van één week.

8.11 Biotechnologie Algemene vaststellingen •

In het labo worden enkel biologische agentia gemanipuleerd met als maximale risicoklasse 2. Positieve primo-culturen van via lucht overdraagbare pathogenen van risicoklasse 3 worden niet meer geopend tijdens of na de groei.

•

Risicohoudend medisch afval wordt in gele containers gedeponeerd en afgevoerd.


60


De afdeling biotechnologie beschikt niet over een schriftelijke toelating voor het ingeperkt gebruik van pathogene organismen afgeleverd door de sectie Bioveiligheid en Biotechnologie van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (SBB). De eerder afgeleverde toelating is niet meer geldig omwille van de vervallen milieuvergunning.

•

De deur die toegang verleent tot het laboratorium bacteriologie moet vergrendelbaar zijn. De sleutel van deze deur is niet aanwezig en kan op geen andere manier worden afgesloten.

•

De contactgegevens van de bioveiligheidscoördinator ontbreken op de deur van labo bacteriologie.

•

Een centraal register van geïsoleerde kiemen is niet beschikbaar

•

De goede werking van de microbiologische veiligheidskast wordt verhinderd door het overbodige materiaal aanwezig in deze kast.

•

In het bacteriologisch laboratorium zijn enkel handschoenen aanwezig. Andere beschermkledij en persoonlijke beschermingsmiddelen ontbreken.

•

Schriftelijke richtlijnen m.b.t. de gebruiksaanwijzingen van doeltreffende ontsmettingsmiddelen zijn niet beschikbaar

•

Een geschikte opleiding inzake bioveiligheid voor alle medewerkers betrokken bij activiteiten van ingeperkt gebruik wordt niet ingericht.

•

Er zijn geen schriftelijke richtlijnen m.b.t. het transport van positieve primoculturen buiten de inrichting beschikbaar.

•

Schriftelijke richtlijnen m.b.t. het dagelijkse en periodieke onderhoud van het laboratorium ontbreken. Het is af te raden om het onderhoud van werktafels en specifiek laboratiummaterialen (LAF-kast…) te laten uitvoeren door personen niet op de hoogte van bioveiligheid.

Aanbeveling •

Lavabo’s voor handhygiëne worden bij voorkeur voorzien van een nietmanuele bediening en de handen moeten gewassen worden voordat het laboratorium wordt verlaten.

8.12 Bestrijding en preventie van ongedierte Algemene vaststellingen Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder, E 714

61

•

Er is een procedure bestrijding en preventie van ongedierte.

•

De actieve bestrijding van ongedierte gebeurt door een externe firma op basis van een ongediertebestrijdingsplan

•

Bij het vaststellen van ongedierte wordt de ongediertebestrijding door dezelfde externe bestrijdingsfirma uitgevoerd.


De afdeling biotechnologie werd niet opgenomen in het ongediertebestrijdingplan.


62

9 Infectieziekten Sterke punten •

Goed uitgewerkt actieplan en SMART geformuleerde doelstellingen met evaluatie van projecten.

•

Sterke zoekfunctie op intranet waardoor snel procedures worden teruggevonden. De zoekfunctie is ook op de werkvloer gekend en wordt door het personeel gebruikt.

•

Goede valideringsprocedure en gebruik ervan voor nieuwe richtlijnen op het intranet (met duidelijke versiedatum, gehandtekende versie door auteur, inhoudelijke validatie en autorisatie).


Er wordt geen register van beslissingen van het comité voor ziekenhuishygiëne aangelegd.

•

Er is geen uitgeschreven antibioticabeleid. Een antibioticabeleid bestaat minimaal uit het gebruik van een antibioticumformularium met een beschrijving van profylactisch, empirisch en microbiologisch onderbouwd antibioticumgebruik (inclusief indicaties en productkeuze). Naast een antibioticumformularium en de promotie van het gebruik ervan, omvat een antibioticabeleid een beschrijving van eventuele beperkende bepalingen (te motiveren voorschrift, beperking in tijd, …), de vorm van het voorschrift met afspraken hierover, de manier van evalueren van het gebruik binnen het ziekenhuis, de rapportage hierover, ... De zes maanden geleden opgestarte antibiotherapiebeleidsgroep moet een dergelijk beleid opmaken.

Tekortkomingen •

Het verpleeglokaal op het dagziekenhuis heeft geen lavabo. Voor handen wassen wordt een andere ruimte gebruikt. In deze ruimte hangt een achterhaalde handhygiënerichtlijn uit 1999.

•

De basisvoorwaarden voor de toepassing van een goede handhygiëne door de artsen zijn niet steeds vervuld. Het dragen van korte mouwen en de afwezigheid van voorwerpen aan de handen maakt deel uit van de handhygiëneprocedures van het ziekenhuis maar wordt niet altijd toegepast. De directie en hoofdgeneesheer spelen een belangrijke rol in de implementatie van deze basisvoorwaarden.


63

Aanbevelingen •

We bevelen aan om na te gaan in welke mate de verschillende procedures i.v.m. standaardvoorzorgsmaatregelen (inclusief handhygiëne) en bijkomende voorzorgsmaatregelen (bv. rond MRSA) gebruiksvriendelijker kunnen worden gemaakt.

•

We bevelen aan om het screeningsbeleid beter toegankelijk te maken via intranet en de toepassing van het screeningsbeleid te evalueren.

•

Het transferdocument voor infectieziekten wordt in effectief gebruik genomen, ook op andere afdelingen dan geriatrie waar het al in gebruik is.

•

Afdelingskeukens en vuile utility worden uitgerust met alle faciliteiten voor handen wassen en handontsmetting.

•

De processen van ziekenhuishygiëne worden efficiënter gemaakt door informatisering.


64

Brussel, 09/09/2008

Michaëla Daelemans Hoofdauditor inspectie

Veerle Meeus Auditor inspectie

Tania Vandommele Auditor inspectie

Emmanuel Robesyn Auditor toezicht volksgezondheid

Patricia Schapmans Auditor toezicht volksgezondheid

Koenraad Fierens Observator inspectie


65

Auditverslag Sint-Franciskusziekenhuis Heusden-Zolder

Recommend Documents