Doorbraakpijn in de palliatieve fase Casusreferaat voor verpleegkundigen en verzorgenden 2 oktober 2012, Heerde Paul Vogelaar Netwerkcoördinator Verpleegkundig expert palliatieve zorg en pijn
Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met de gevolgen van een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en het verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen of andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.
Uit: Palliatieve Zorg, richtlijnen voor de praktijk (2010)
Casus Meneer Jansen is 64 jaar en bekend met in de botten en lever gemetastaseerd prostaatkanker. Hij heeft een pijnscore van 3-4 bij gebruik van Oxycontin 2 x 30 mg en dexamethason. Ook mag hij 6 x daags Oxynorm 5 mg gebruiken. Meneer Jansen klaagt over pijn tijdens de verzorging. Ook heeft hij last van spontane aanvallen van pijn, waarvoor Oxynorm na 30 minuten verlichting brengt.
Casus Mevrouw van Zetten is 86 jaar en verblijft in een verpleeghuis. Zij is bekend met borstkanker en beginnende Alzheimer. Voor de pijn gebruikt zij paracetamol en fentanylpleister 12,5 mcg à 3 dagen. De pijn lijkt daarmee onder controle. Toch meent de verpleging dat mevrouw op de dag van de pleisterwissel meer pijn heeft. Mevrouw heeft een grote ulcerende wond: tijdens de wondzorg schreeuwt zij het uit.
Definities van pijn
• Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging.
• Pijn is datgene wat die mens zegt dat het is.
Somatische aspecten
TOTALE PIJN
bijkomende klachten, bijwerkingen van therapie, slapeloosheid, vermoeidheid
zorgen over familie, financiën, familieconflicten, verlies werk, inkomen, status
Psychologisch mutilatie, ontluistering lichaam, angst voor pijn en/of de dood, hulpeloosheid, boosheid (delays, falen therapie)
Sociale aspecten
Spirituele aspecten waarom overkomt mij dit? waarom laat God dit toe? wat is de zin van dit alles? heeft het leven überhaupt zin? hoe kom ik in het reine met mijn geschiedenis?
Nociceptieve pijn
9-10-2012
Neuropathische pijn
9-10-2012
Ontstekingspijn
9-10-2012
In kaart brengen van pijn Bij alle patiënten regelmatig / dagelijks of meer: VAS-score, pijndagboek Bij pijn: pijnanamnese Bij pijnbehandeling: effect meten! (VAS) Let op bijwerkingen Let op therapietrouw Signaleer en rapporteer “nieuwe” pijn Signaleer en rapporteer “andere” pijn Respecteer altijd de beleving van de patiënt
In kaart brengen van pijn (1) Nociceptieve metingen: geen Fysiologische signalen
o.a. hartslag, bloeddruk, transpireren
Cognitieve metingen
Zelfrapportage (VAS, NRS)
Gedragsmatige metingen
observatie van gedrag (gezichtsuitdrukkingen, verbaal, huilen, lichaamsbewegingen, houding)
In kaart brengen van pijn (2) Pijnanamnese Numerieke schaal (pijn van 0 tot 10) Visuele schaal (pictogrammen) FLACC → kinderen (4-7 jr) DOLOPLUS-2 → pijn bij ouderen REPOS → pijn bij ouderen PACSLAC-D → pijn bij dementie CPG (pijngedrag) → pijn bij verstandelijke beperking informatie op website: pijnverpleegkundigen.nl
Doorbraakpijn
Prevalentie, kenmerken & behandeling
Achtergrondpijn versus doorbraakpijn Op basis van profiel: Achtergrondpijn = constante/continue, langdurige pijn (≥ 12 uur per dag) Doorbraakpijn = voorbijgaande verhoging van de pijnintensiteit bij een continue, relatief stabiele en adequaat behandelde achtergrondpijn
Prevalentie Prevalentiecijfers variëren van 19 tot 95% als gevolg van verschillende
definities methoden voor identificatie en beoordeling onderzochte patiëntenpopulaties stadium van de ziekte
Herkenning: VS > Engelstalige landen > WestEuropa > Zuid-Europa
Kenmerken
Plotseling begin
Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten
Gemiddelde duur: Korte duur ~ 30 minuten (90% < 1 uur) Frequentie
Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes
Duur − 64% van alle doorbraakpijn bij kanker duurt ≤ 30 minuten − 87% van alle doorbraakpijn bij kanker duurt ≤ 1 uur
Vormen van doorbraakpijn Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding
Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed, verzorging Onvoorspelbaar: hoesten
Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten ‘End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling Is end-of-dose pijn een vorm van doorbraakpijn?
De impact voor de patiënt5,6 Doorbraakpijn bij kanker beïnvloedt de kwaliteit van leven negatief
De impact voor de zorg Pijngerelateerde ziekenhuisopnames (of verlenging ervan) (Spoed)consult bij huisarts of specialist
De ideale behandeling Is effectief en geeft een significante vermindering van de pijn Werkingsprofiel komt overeen met dat van doorbraakpijnepisode
Werkt snel Heeft een korte werkingsduur
Is gebruiksvriendelijk Heeft minimale bijwerkingen
Huidige behandeling1 Aanbevelingen European Association for Palliative Care (EAPC) en Richtlijn Pijn (IKNL)
> 4 x doorbraakpijn per dag: Dosering van onderhoudsbehandeling ophogen ≤ 4 x doorbraakpijn per dag Doorbraakpijn gericht behandelen Gebruik van kortwerkend opioïd bovenop onderhoudsbehandeling:
Dosering R.O.O. (Rapid Onset Opioid) ongeacht achtergronddosering
Dosering overige kortwerkend opioïden 1/6e of 10-15% van de dagelijkse achtergronddosering van het langwerkende (overeenkomstig) opioïd
Voorkeur voor R.O.O. indien snel en kortdurend effect gewenst is
Huidige behandeling Verhogen van achtergronddosering
Vermindering van lijden direct gerelateerd aan doorbraakpijn Bij < 4 x doorbraakpijn per dag: − Grote kans op chronische overmedicatie − Verhoogde kans op medicatiegerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie +
Huidige behandeling Orale opioïden met directe afgifte
Komt niet overeen met profiel typische doorbraakpijn. −
− −
−
Start van werking na 20-30 min (betekenisvol na 30-40 min). Werkingsduur is tenminste 4 uur. Belangrijke reden voor niet gebruiken van medicatie: pijn vermindert voordat medicatie werkt First pass effect beïnvloedt snelheid van werking van geneesmiddel
First pass effect • Proces bij enterale toediening van medicatie • • • •
Doorslikken Absorptie door spijsverteringskanaal Passage van de lever Bereiken van systemische circulatie
• Uitgestelde start van werking
First pass effect
• Biologische beschikbaarheid ↓ • Werking van een geneesmiddel wordt beïnvloed
Start van werking10 Orale opioïden met directe afgifte
Tijd tot betekenisvolle pijnverlichting Tijd in minuten tot betekenisvolle pijnverlichting wordt ervaren bij behandeling met morfine, oxycodon, hydromorfon, methadon en orotransmucosaal fentanylcitraat (OTFC).
Huidige behandeling Toevoegen van Rapid Onset Opioid (R.O.O.)
Nieuwe klasse van Rapid Onset Opioids (R.O.O.’s) specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker:
Orotransmucosaal zuigtablet (OTFC/Actiq®) Intranasale spray (INFS/Instanyl®) Buccaal tablet (FBT/Effentora®) Sublinguaal tablet (SLF/Abstral®)
Overeenkomst: het omzeilen van het first pass effect
Fentanyl Geschikt voor andere toedieningswegen dan oraal
Lage orale biologische beschikbaarheid Zeer lipofiel (snelle passage van slijmvlies)
Fentanylcitraat
Bouw van de neusholte Bekleed met 2-4 mm dik, rijk doorbloed slijmvlies (mucosa) Maakt toediening van bepaalde geneesmiddelen mogelijk Volume: 15 tot 20 ml Oppervlakte: 150 tot 180 cm2 Reukorgaan: 5 tot 10 cm2 bovenin neusholte (wordt slechts door fractie van oplossing bereikt) Max volume per dosis per neusgat is 150 µl bij volwassenen anders overloop in keelholte (farynx) Neusholte
Hard gehemelte
Zacht gehemelte
Tong
Tonsil
Epiglottis (strotklepje)
Stemband
Luchtpijp
Oesofagus
® Instanyl
Intranasale fentanyl spray
Absorptie & distributie Zeer snelle absorptie van fentanyl via het neusslijmvlies Biologische beschikbaarheid ongeveer 89% (geringe interindividuele variatie)
Effectiviteit Tijd tot betekenisvolle pijnverlichting 7 minuten (gezonde vrijwilligers) Duur van effect 56 minuten Driekwart van de patiënten vindt behandeling (zeer) goed of uitstekend 30,9% voor placebo
Dosering • Voorschrift en toezicht door arts met ervaring in de behandeling van kankerpatiënten met opioïden • Dosis was in klinische studies onafhankelijk van de dagelijkse opioïde onderhoudsdosis • Titratie naar effectieve dosis
Titratieschema Dosering Instanyl is onafhankelijk van opioïde dagdosering
Toediening 3-4x in de lucht sprayen voor 1e gebruik: in de lucht van het gezicht af Advies: rechtop zitten of staan bij toediening, rustig inademen Herdosering indien na 10 minuten niet voldoende pijnverlichting 1x in de lucht sprayen als product langer dan 1 week niet is gebruikt
Contra-indicaties 1. Overgevoeligheid voor werkzaam bestanddeel of hulpstoffen 2. Gebruik bij opioïd-naïeve patiënten 3. Ernstige respiratoire depressie of chron. obstructieve longaandoeningen 4. Eerdere faciale radiotherapie 5. Terugkerende bloedneuzen
Voorzichtigheid bij gebruik Hartaandoeningen Neusproblemen Verkoudheid: blootstelling aan fentanyl gelijk met/zonder verkoudheid Behandeling met andere intranasale geneesmiddelen
Bijwerkingen Veelal opioïdgerelateerd zoals misselijkheid, braken en obstipatie Meeste bijwerkingen nemen na enkele dagen af of verdwijnen Incidentie van aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen was laag In de klinische studies namen patiënten gelijktijdig andere opioïden → niet mogelijk om de bijwerkingen van alleen Instanyl met zekerheid te onderscheiden
Casus Mevrouw Gerard is 70 jaar en heeft borstkanker. Zij heeft pijnmedicatie (PCM en fentanylpleister) voor de continue pijn in botten en spieren. Pijnscore 3. Zij klaagt over pijnlijke aanvallen die haar plotseling overvallen. Wat gaan we doen?
Casus 1. In kaart brengen a. b. c. d. e. f.
Ernst Frequentie per dag Onsettijd Tijdsduur Relatie tot activiteit Gevolg voor functioneren en welbevinden
2. Werkhypothese
Casus End of dose? Incidentiepijn? Spontaan?
Casus Behandeling en zorgplan
Informatie geven Verpleegkundige interventies Ontspanning, afleiding Koude / warmte
Medicatie
Casus a. b. c. d. e. f.
Ernst: 8 Frequentie per dag: 2 – 3 x daags Onsettijd: 5 minuten Tijdsduur: 10 minuten Relatie tot activiteit: nee Gevolg voor functioneren en welbevinden:
Geen zin meer in activiteiten Wakker worden van de pijn Denken dat de kanker zich verspreidt
IDPZ 2012 zaterdag 13 oktober Inspiratiedag Léven, tot het einde! 10.00 – 16.00 uur in Deventer www.dagvandepalliatievezorg.nl
