Zelfzorg bij patiënten in de 1e en de 2e lijn. Samenvatting van de lezingen door mw. drs. B. Anema, kaderarts diabetes bij zorggroep De Ondernemende Huisarts en dr. R. Erdtsieck, internist/endocrinoloog in het Máxima Medisch Centrum, gehouden op maandag 17 maart 2014 voor de Diabetesvereniging Nederland, Regio Peel & Kempen. door J. Kerssen
Drs. Anema Mw. Anema is kaderarts diabetes. Er werd gevraagd: wat is een kaderarts? Een kaderarts is een huisarts die na zijn/haar opleiding een extra nascholing van 2 jaar volgt om meer te weten van een bepaalde ziekte, in het geval van mw. Anema diabetes. De taak van een kaderarts is andere huisartsen bij te scholen en 1 maal per jaar de vorderingen bij de behandeling van de betreffende ziekte te rapporteren. Aspecten van zelfzorg/zelfmanagement: Zelfmanagement veronderstelt de aanwezigheid bij de patiënt van inzicht, motivatie en vaardigheden/kennis. Niet elke patiënt kan of wil zelf de regie over zijn/haar eigen diabetes nemen. Indien een patiënt daar niet zelf toe in staat is, maar een verzorgende wel, moet de verzorger van informatie worden voorzien. De educatie moet worden afgestemd op de bereidheid en mogelijkheden van de betrokkene. Vlak na het stellen van de diagnose heeft de patiënt nog te weinig kennis en zelfvertrouwen om zelf de regie rondom zijn ziekte ter hand te nemen en is intensieve ondersteuning door zorgprofessionals nodig. Naarmate de kennis toeneemt, neemt het zelfvertrouwen en de betrokkenheid van de patiënten toe en komt er meer inzicht in de wijze van werken door de zorgverleners. De volledig geïnformeerde patiënt is in staat de regie in eigen hand te nemen waardoor de zorg beter gaat aansluiten bij het dagelijkse leven en de kwaliteit van leven toeneemt. (De patiënt ziet de huisarts maar 4 maal per jaar maar heeft wel elke dag diabetes). Voor zelfzorg relevante vaardigheden: • correcte inname/toediening medicatie en/of insuline • op juiste wijze uitgevoerde zelfcontrole van de bloedglucose • handelen op grond van de verkregen uitkomsten • gezond voeding- en beweegpatroon • regelmatige controle voeten Zelfcontrole kan een bijdrage leveren aan zelfmanagement: • geeft inzicht in de factoren die de bloedglucose bepalen • draagt bij aan het bereiken van een goede bloedglucose-regulatie • het is niet aangetoond dat zelfcontrole helpt bij verbeteren van de glucoseinstelling als iemand DM2 heeft en alleen tabletten gebruikt. Het vermogen tot zelfmanagement kan negatief worden beïnvloed door: • leeftijd • multimorbiditeit (meerdere ziekten, bijv. ook blind, of reuma, of dement) • aanwezigheid van meervoudige beperkingen • aanwezigheid depressie 1
Als iemand afhankelijk is van mantelzorg, wordt de educatie gericht op de mantelzorg(ers) Zelfzorgondersteuning: De zorggroep kan op maat ondersteuning leveren voor de zelfzorg. De mogelijkheden zijn: 1. Semas 2. Semas plus 3. Shared decision making (SDM) 4. Individueel zorgplan (IZP) 5. Groepscursussen 6. eHealth 7. Professionalisering zorgverleners 1. Semas (Selfmanagement Screening): • 26 vragen o.a. betreffende angst, depressie, sociale steun (gezinssituatie), omgaan met problemen en stress, eigen effectiviteit • meten van het vermogen tot zelfmanagement • in kaart brengen van barrières • inzicht in de mogelijkheden van de patiënt voor zelfzorg • individuele ondersteuning huisarts/ praktijkondersteuner/ ketenpartners 2. Semas plus • Start nieuw project van DOH, Philips Research en IQ healthcare in 2013 • Borduurt voort op Semas, identificeren van mogelijke barrières therapietrouw • Verder ontwikkelen en onderzoek in 2014 in een effectiviteitstudie • Door identificeren barrières therapietrouw • Specifieke interventies (“ingrepen”) ontwikkelen. 3. SDM, Shared Decision Making (samen beslissen) • streven: patiënten ervaren gezamenlijke verantwoordelijkheid met zorgaanbieder voor de te maken keuzes in (niet) behandelen • het model is in concept ontwikkeld en wordt getest in 2014 • is in samenwerking met InEen, (Kwaliteitsinstituut voor de 1e lijn) en de Universiteit Maastricht • Doel: praktisch toepasbaar model voor SDM in ketenzorg 4. IZP, Individueel Zorgplan • De zelfzorgmogelijkheden van de patiënt en de voorkeuren van de patiënt worden, na samen beslissen (SDM), vastgelegd in het individuele zorgplan (IZP) van die patiënt. • Het IZP wordt ingebracht in het KIS (keten informatie systeem, het computerprogramma voor uitwisseling van gegevens tussen de partners in de zorgketen) en is beschikbaar voor de patiënt. • Het werken met het IZP vereist scholing van praktijkondersteuner/huisarts/ ketenpartners • Het IZP wordt jaarlijks besproken en aangepast: Aandacht voor valkuilen, belemmeringen en mogelijkheden van de patiënt. nieuwe persoonlijke doelen afspreken MGP (zie p.3): thuis inzien IZP en aanvullingen als zelfmetingen 5. Groepscursussen • Zijn bedoeld voor nieuwe DM2 patiënten
2
•
ELDES: “Eindhoven Long Term Diabetes Education Study”: wetenschappelijk evaluatie op lange termijn (2.5 jaar) op (kosten)effectiviteit door DOH en het Julius Centrum van UMC Utrecht m.b.v. Europese subsidie • 200 patiënten nemen deel aan de studie, 100 in interventiegroep • Patiënten zijn geselecteerd met behulp van Semas • 1ste helft van 2014 cursussen in Eindhoven • 2de helft 2014 cursussen Geldrop/ Mierlo/ Heeze/ Someren Er is ook een groepscursus “Stoppen met roken”, in samenwerking met Sinefuma. Deze wordt door de verzekeraar vergoed. 6. eHealth Informatieve websites en mobiele applicaties Doel 1: selectie aan te bevelen websites en mobiele applicaties o.b.v. input van zorgverleners en Patiënten Advies Raad Doel 2: inzicht in gebruik van en ervaring met apps en websites bij zorgverleners Doel 3: websites en applicaties via praktijkwebsite en evt. in KIS en HIS (huisarts informatie systeem) integreren MGP: “Mijn Gezondheids Platform”: www.mijngezondheidsplatform.nl • patiënten portal (toegang) tot de ketenzorgcomputer • uitwisselen met de zorgverlener van zelf te meten waarden: bloeddruk, glucose en gewicht • bloeduitslagen digitaal inzien > beter voorbereid op consult • e-mail contact tussen patiënt en zorgverlener • digitale coaches: - voeding, - bewegen, - stoppen met roken 7. Professionalisering zorgverleners “Doen en blijven doen”: Huisartsen, praktijkondersteuners en ketenpartners leren zelfzorg te stimuleren Per aandachtspunt: • doel vastleggen • belemmerende factoren in beeld brengen • acties afspreken • steun/advies geven • evalueren Fasen van gedragsverandering: - openstaan - begrijpen -- willen – kunnen – doen – blijven doen. Zelfzorg in de praktijk: • inzicht in de mate waarin zelfzorg een plek heeft gekregen in de huisartspraktijk • kijken naar gebruik IZP • kijken naar registratie van andere zelfzorgactiviteiten: eHealth interventies Thuismetingen MGP gebruik De digitale praktijk: • meer gebruik technische mogelijkheden, ICT en social media > samen met TUE • Bij inzetten ICT: aansluiten bij de vraag door patiënten • eConsult, online afspraken en herhaalrecepten • andere ICT toepassingen: digitaal invullen vragenlijsten ter voorbereiding consult individualiseren oproepen: brief, e-mail of sms uitwisseling informatie ketenpartners Het sleutelwoord voor succes bij dit alles: -o-o-o-o-o-o-o-o3
TEAMWORK !
Dr Erdtsieck Begon zijn presentatie met een filmpje: http://www.youtube.com/watch?feature=player_detailpage&v=O5tFkHgbCdo Dat de titel weergeeft:
Zelfmanagement, u staat zelf aan het roer In het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement wordt de volgende definitie voor zelfmanagement gehanteerd: “Het vermogen van chronisch zieken om zelf te kunnen kiezen in hoeverre men de regie over het leven in eigen hand wil houden en mede richting wil geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet, om een zo optimaal mogelijke kwaliteit van leven te bereiken of te behouden”. “In navolging van de American Association of Diabetes Educators (AADE) kunnen binnen het proces van zelfmanagement zeven zelfzorg gedragingen onderscheiden worden die uiteindelijk de gezondheidsuitkomsten bepalen, te weten 1) gezond eten, 2) lichamelijk actief zijn, 3) monitoren, 4) medicijnen nemen, 5) problemen oplossen, 6) gezonde ‘coping’, en 7) het reduceren van risico’s. Het gaat bij diabetes zelfmanagement met andere woorden om een complex van gedragingen die een beroep doen op zowel medisch-technische als psychosociale vaardigheden.” Dit alles is best gecompliceerd; een beeld van de punten waaraan aandacht moet worden gegeven in het dagelijks leven:
4
Gezondheid wordt beïnvloed door factoren zoals stress, bewegen, eten, slapen en alle daarmee samenhangende details. Maar als je er niet uitkomt, is er hulp te krijgen. Een belangrijk onderdeel van zelfmanagement is dat u zelf een rol kunt hebben in uw behandeling. De zorgverleners zijn er om u te helpen, maar ú staat aan het roer! Dit kan betekenen: • Dat u informatie verzamelt over uw ziekte • Dat u uw medicijnen juist en op tijd inneemt • Dat u goed naar uw lichaam luistert • Dat u hulp zoekt bij anderen als dat nodig is, bijvoorbeeld familie of vrienden • Dat u samenwerkt met zorgverleners (dat kan .a. via een Individueel Zorgplan, zie de presentatie van dokter Anema) • Dat u zelf besluiten neemt In Nederland zijn er al erg veel manieren om zelfmanagement (bij DM) te ondersteunen: • Huisarts • Ziekenhuis • DVN • Verzekeraars • Internet/e-health. Op Internet staan op de site; http://www.zelfmanagement.com/tools/diabetes/? veel websites die allerlei informatie bieden over eigen vaardigheden, ervaringskennis, eigenaandeel in de zorg en leven met diabetes. • Ook de website van de DVN www.dvn.nl biedt veel informatie. Wat kan het ziekenhuis bieden? • Informatie • Kennis • Nieuwe(re) behandelingen: – Medicatie – Techniek • Ondersteuning – Cursussen • Praktische hulp en advies • Onderzoek Wat heeft het Máxima Medisch Centrum? • Patiënten • Artsen • Diabetesverpleegkundigen • Diëtisten • Podotherapie • Voetenteam • Psychologen Vooral teamwork. Maar ook veel ervaring, een internist in het MMC begeleidt ca. 500-700 DM patiënten. Naast de hier genoemde disciplines die deel uitmaken van het diabetesteam, zijn er natuurlijk vele andere disciplines in het centrum die ingeschakeld kunnen worden. Voorbeelden --- Pomptherapie: Voor pomptherapie zijn er diverse workshops zoals: keuze van de pomp, omgaan met de pomp, haal meer uit je pomp. 5
--- Sensor. Met een glucosesensor wordt iedere 5 minuten de bloedglucosespiegel gemeten. Dit is een krachtig hulpmiddel voor het instellen. Er is (nog?) geen directe aansturing van een pompje door een sensor. De software daarvoor probeert men te ontwikkelen. Een sensor maakt het bloed prikken niet overbodig, dat blijft 4 x per dag nodig om de ijking van de sensor in orde te houden. Ook is sensor + pomp een dure aangelegenheid, kosten per jaar 6000 – 8000 euro, Wordt alleen gebruikt voor patiënten met grote instelproblemen. ---Hypobewust cursus. Bedoeld voor patiënten (met hun partners!) die veel last van hypo’s hebben en die niet goed voelen aankomen. In deze, met de VU gemaakte, cursus, leert men beter aanvoelen. Dat leidt tot minder zorgen over hypo’s en meer zelfvertrouwen in een goede regeling. --- Insuline resistentie programma. Dit is gericht op mensen met overgewicht en relatief hoog insulinegebruik. Onder intensieve begeleiding door een diëtiste, een fysiotherapeut, een diabetesverpleegkundige en een psycholoog wordt een blijvende gewichtreductie van 20 % bereikt. --- Onderzoek en studies: Onderzoek aan medicatie. Samen met de TU wordt een diabetessimulator programma ontwikkeld. Samen met de universiteit van Tilburg wordt aan psychologische vragen gewerkt. Zelfmanagement en hulpverleners; de rollen veranderen: Ook hulpverleners zullen zich hieraan moeten aanpassen. Acceptatie: • Hoe herken je als hulpverlener het moment dat mensen toe zijn aan zelf management? • Zijn hiervoor criteria te definiëren? • Is er aandacht voor het leren omgaan met tegenvallers en slechte dagen? Leren omgaan met de ziekte: • wordt er uitgegaan dat mensen verschillende leerstijlen hebben en wordt niet iedereen tot dezelfde methode gedwongen? (bijvoorbeeld in een groep?) Begeleiding en coaching bij zelfmanagement • praktisch invullen Geef me niet alleen informatie, maar vertel me ook hoe ik het kan doen vanuit ervaring van de hulpverlener met de praktijk • adviezen op het niveau dat de patiënt wil: alleen maar 'hoeveel aardappelen, groenten en vlees' of: rekenen in koolhydraten en glycemische index Chroniciteit: Van mensen met een chronische ziekte kan natuurlijk niet altijd verwacht wordt dat zij hier continu mee bezig zijn, ook hiervoor moet begrip en aandacht zijn bij de hulpverleners. • • •
juist op momenten dat ik zelf niet zoveel aandacht heb voor mijn diabetes gaat het slechter, ik wil graag dat mijn hulpverlener daar alert op is en het dan aankaart ik wil niet alleen een berisping als ik niet afval, maar ook een schouderklop als het goed gaat mijn leven verandert regelmatig en mijn mate van discipline ook, ik wil aandacht en hulp van de hulpverlener om steeds opnieuw te kijken of er nog evenwicht is tussen mijn behandeling en mijn leven 6
• • • • • •
ik blijf regelmatig contact met een hulpverlener nodig hebben acceptatie gaat ook in golven, mijn hulpverlener en ikzelf moeten daar alert op blijven. Voor doorgaan met het gewone leven was niet altijd aandacht: Mijn bedrijf gaat gewoon door, in een spannende tijd is mijn diabetes wel eens niet zo belangrijk, maar hulpverleners blijven alleen maar gericht op mijn ziekte Je blijft moeder, ik heb gemerkt dat ik mijn hypo’s kan uitstellen tot ik alles voor de kinderen goed geregeld heb Toen mijn vader overleed is de aandacht voor de diabetes en bewegen een tijd weggevallen, ik was daarna veel minder fit en ging tegen bewegen opzien. Met de DVK kon ik hier niet over praten.
Conclusie: Zelfmanagement: • Biedt veel mogelijkheden • Niet voor iedereen op dezelfde manier • Maatwerk • Goede zorg op het goede moment op de goede plaats • Geen moeten maar mogen/kunnen
-o-o-o-o-o-o-o-o-
Vragenuurtje: zie pagina 8
7
Enkele notities uit het vragenuurtje: - Hoe is het met generieke medicijnen? Bij medicijnsubstitutie is de werkzame stof gelijk. De hulpstoffen kunnen verschillen, ook de hoeveelheid werkzame stof kan tot 15% verschillen. Met de verzekeraars is recent afgesproken rust te brengen op medicijngebied en tot januari 2016 geen medicijnen te substitueren. - Kan je, als je als medicijn alleen Metformine gebruikt, hypo’s krijgen? Neen, niet in strikte zin, niet te lage bloedsuikerwaarde, maar als je moe en hongerig bent kan dat best wel een soort hypo-gevoel geven. Ook als je een tijd lang hoge glucosewaarden hebt gehad en daalt naar een normaal niveau kan dat een quasi hypogevoel geven. Metformine verhoogt de gevoeligheid van het lichaam voor insuline, maar stimuleert niet de insulineproductie. - Is glucose meten nuttig voor iemand met DM 2? Ja, kan nuttig zijn, zeker als ook insuline wordt gebruikt. Bij alleen gebruik van tabletten leidt meten niet tot betere regulatie. - Worden voor iemand met DM2 die alleen tabletten gebruikt de strips vergoed als een IZP wordt opgesteld? Neen. Wel kan er bij de arts wel eens een metertje geleend worden of kan men 50 gratis strips krijgen om de overgang naar insulinegebruik voor te bereiden. - Hoe is het met de vergoeding van podotherapie en pedicure? De verzekeraar koopt bij de zorggroep een totaalpakket, incl. de eventuele podotherapie en pedicure. Dat betekent dat je van de door de zorggroep gekozen praktijken gebruik moet maken. Bij classificatie SIMS 0 wordt geen voetzorg vergoed. Bij SIMS 1, slechte doorbloeding en/of geen gevoel, wordt vergoed als zelfzorg niet gaat. - Wanneer verwijst de huisarts naar de 2 e lijn? Daarvoor is een Landelijke Transmurale Afspraak. Globaal komt het er op neer dat verwijzing plaats vindt voor mensen met DM1 en voor mensen met DM2 die complicaties krijgen. Ook kan een “korte loep”, een tijdelijke behandeling bij een specialist tot het probleem verholpen is en dan weer terug naar de huisarts. Gebeurt momenteel ook voor instellen op GLP1 therapie.
-o-o-o-o-o-o-o-o-
8
