Ketenzorgprotocol COPD
Een samenwerkingsprotocol tussen 1e en 2e lijn ten behoeve van patiënten met COPD
Ketenzorg kwaliteitscommissies Haringvliet BV en Cohaesie Zorg BV in samenwerking met
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
Voorwoord Voor u ligt de eerste herziening van het COPD ketenzorgprotocol. De eerste versie van dit protocol is tot stand gekomen binnen het kader van COPDSamen BV. Ondanks de beëindiging van dit samenwerkingsverband op instigatie van zorgverzekeraar CZ hebben de afzonderlijke zorggroepen Haringvliet BV en Cohaesie Zorg BV besloten de eerste versie van het protocol in gezamenlijkheid te herzien en zo de samenwerking op zorginhoudelijk vlak toch voort te laten bestaan. Dit document zou u kunnen zien als het erfgoed van die samenwerking. Aanleiding voor de herziening zijn een aantal belangrijke veranderingen. Er is nu enkele jaren ervaring met ketenzorg en DBC; dit heeft geleid tot specifieke vragen en verbeteringen. Longfunctieonderzoek in de huisartsenpraktijk heeft verder wortel geschoten. Verwijzing naar algemene kwaliteitsstandaarden is hierdoor vergemakkelijkt. Het protocol is een document in de tijd: het weerspiegeld de stand van onze samenwerking op dit ogenblik.
Augustus 2014
Kwaliteitscommissie ketenzorg COPD Haringvliet en Cohaesie J.C.E. Meek, longarts D. Koch, fysiotherapeut E.C. de Dreu-Trommel, praktijkondersteuner. G.M. de Jager, huisarts P.R. de Vries, huisarts, voorzitter C.D.F. de Fouw, manager/interim directeur
Dit protocol kwam mede tot stand door de bijdragen van J. Lancel, diëtiste W. Snijders, logopedist E. van den Bos, ergotherapeute
2
> Protocol COPD
Inhoudsopgave − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − Voorwoord ..................................................................................................................... 2 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 1. SAMENVATTING .......................................................................................................... 6 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 2. SAMENWERKING 1e EN 2e LIJN..................................................................................... 9 2.1. Aanleiding ................................................................................................................ 9 2.3. Zorgproces: Model ................................................................................................. 10 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 3. VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG ................................................................ 12 3.1. De huisartsenpraktijk ............................................................................................. 12 3.1.1. Ambitie ............................................................................................................... 12 3.1.2. Praktijkorganisatie .............................................................................................. 12 3.1.3. Automatisering .................................................................................................... 12 3.1.4. Indicatoren .......................................................................................................... 12 3.1.5. Competenties ...................................................................................................... 13 3.2. Ondersteuning ....................................................................................................... 14 3.3. De kwaliteitscommissie .......................................................................................... 14 3.4. Het netwerk COPD.................................................................................................. 14 3.5. De zorggroepen ...................................................................................................... 15 3.6. De ziekenhuizen ..................................................................................................... 15 3.7. De overige paramedische groepen.......................................................................... 15 3.8. De zorgverzekeraar................................................................................................. 15 3.9. Externe partijen...................................................................................................... 15 3.10. Patiëntenorganisaties ........................................................................................... 15 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 4. ZIEKTE IDENTIFICATIE ................................................................................................ 16 4.1. In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk” ................................... 16 4.2.1. Verwerking .......................................................................................................... 16 4.3. Nieuwe patiënten ................................................................................................... 16 4.4. Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek ....................................................................... 16 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
3
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 5. DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE ..................................................................................... 17 5.1. Diagnose ................................................................................................................ 17 5.2. Classificatie ............................................................................................................ 19 5.3. COPD-Carrousel ...................................................................................................... 21 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 6. ZIEKTELAST, ZORGDOELEN EN INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN ..................................... 23 6.1. Intensieve behandelfase ......................................................................................... 23 6.2. Methodes ............................................................................................................... 24 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 7. BEHANDELING ........................................................................................................... 25 7.1. Educatie ................................................................................................................. 25 7.2. Preventie: Stoppen met roken programma ............................................................. 26 7.3. Exacerbaties bij COPD en de zorgketen ................................................................... 26 7.4. Beweegprogramma ................................................................................................ 29 7.5. Voeding .................................................................................................................. 29 7.6. Ergotherapeutische begeleiding ............................................................................. 29 7.7. Logopedie............................................................................................................... 30 7.8. Thuisbegeleiding .................................................................................................... 30 7.9. Medicamenteuze behandeling................................................................................ 31 7.10. 3elijns revalidatie .................................................................................................. 31 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 8. ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR......................................................................... 33 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 9. HET BEGELEIDINGTEAM ............................................................................................. 36 9.1. De huisarts ............................................................................................................. 36 9.2. De praktijkondersteuner ........................................................................................ 36 9.3. De longarts ............................................................................................................. 37 9.4. De longverpleegkundige ......................................................................................... 37 9.5. Fysiotherapeut ....................................................................................................... 37 9.6. Diëtist ................................................................................................................... 38 9.7. Thuiszorg ................................................................................................................ 38 9.8. Ergotherapeut en logopedist .................................................................................. 38 9.9. Apotheker .............................................................................................................. 38 9.10. Communicatie ...................................................................................................... 38 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 4
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 10. BIJLAGEN ................................................................................................................. 39 Bijlage 1:
Zorgproces algemeen .................................................................................. 40
Bijlage 2:
Zorgroute II / Gedeelde zorg ....................................................................... 41
Bijlage 3:
Uitwerking anamnese: ................................................................................ 42
Bijlage 4:
Protocol Spirometrie afnemen .................................................................... 43
Bijlage 5:
Onderhoud, reinigen en ijken spirometer ................................................... 45
Bijlage 6:
COPD GOLD classificatie .............................................................................. 46
Bijlage 7:
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score ............................... 47
Bijlage 8:
CCQ vragenlijst ........................................................................................... 48
Bijlage 9:
MRC score .................................................................................................. 49
Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter......................................................................... 50 Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index ....................................................... 51 Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt............................................................ 52 Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt: .............................................................. 53 Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen ........................................................................... 54 Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige ........................ 55 Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur ............................................................ 56 Bijlage 17: Taken van zorgverleners ............................................................................. 57 Bijlage 18: Stoppen met roken ..................................................................................... 58 Bijlage 19: Beweegconsult ........................................................................................... 60 Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma ......................................................... 61 Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) ................................................... 62 Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD ............................................................... 63 Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD) .................. 67 Bijlage 24: De apotheker .............................................................................................. 69 Bijlage 25: COPD-carrousel........................................................................................... 70 Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) ................................................. 71 Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l: ..................................................... 72 Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: .................................................... 73 Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts ................................................. 74 Bijlage 30: COPD-risicotest ........................................................................................... 75 Bijlage 31: Beoordeling COPD risicotest ....................................................................... 76 Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen) ........................... 77 − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − − 5
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
1. SAMENVATTING Diagnostiek In 1e lijn: drie contacten met POH en één met HA. In 2e lijn: Carrousel • • • •
Anamnese: klachten (hoesten, dyspnoe)+relevante risicofactor; Spirometrie: (in rustige fase!): FEV1/FVC< LLN. Let op kwaliteit!; Comorbiditeit: bepalen (kunnen klachten (mede) worden veroorzaakt door andere oorzaken?); Longfunctiebeperking bepalen (FEV1, reversibiliteit).
Ziektelastbeoordeling • “harde criteria”: rode vlaggen onder andere Gold, BMI, CCQ., MRC etc.; • “zachte criteria”: samen met patiënt beoordelen aan de hand van fysische beperking, klachten, functionele beperking, coping; Getrapte beoordeling en zorgroutebepaling • Bij ‘harde” of “zachte” aanwijzingen voor toegenomen ziektelast die niet in eerste lijn aan te pakken zijn: beoordeling 2e lijn (carrousel); • Zorgroutebepaling na maximaal 3 maanden carrouselfase: o Zorgroute 1 = 1e lijn; o Zorgroute 2 =gemeenschappelijke zorg; o Zorgroute 3 = 2e lijn. Individueel zorgplan • Elke patiënt heeft recht op een individueel behandelplan: wat mag deze verwachten van zijn behandelaar; • Stel dit op schrift en evalueer dit; • Waar mogelijk worden met de patiënt individuele zorgdoelen bepaald en geëvalueerd. Specifieke behandeling De specifieke zorgelementen zijn Niet medicamenteus: • Educatie over COPD; • Monitoring van gezondheidstoestand; • Stoppen met roken aanbod (ook dit is getrapt: bij onvoldoende resultaat verwijzing 2e lijn); • Beweegstatus en beweegadvisering; laagdrempelige specialistische advisering door gekwalificeerde fysiotherapeut; • Adviezen gebruik ademhalingsspieren (fysiotherapeut); • Voedingsbeoordeling en– advisering;
6
> Protocol COPD Medicamenteus • Luchtwegverwijding; • Op specifieke indicatie (exacerbaties ≥2jr) ontstekingremming; • Beoordeel jaarlijks de inhalatie (techniek, gebruik); • Exacerbatiemanagement: snel behandelen; na afloop evalueren; • Griepvaccinatie. Registraties Zowel POH als huisarts registreert in KIS in alle fasen van zorg. Screening en case-finding Nadruk ligt in eerste instantie op adequaat behandelen van bekende patiënten. Als dit op orde is identificatie van nieuwe patiënten via COPD-risicotest. Rode vlaggen / bezwarende factoren bij beleid COPD in de huisartspraktijk: Diagnostische problemen • COPD op jonge leeftijd, arbitrair 50 jaar; • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% predicted of < 1,5 l absoluut; • Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; • Nooit gerookt en geen onderbehandelde astma; • Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; • Verdenking hypoxemie: bijv. perifere zuurstofsaturatie ≤92%, desaturatie bij inspanning 3% of ≤90% absoluut. Onvoldoende bereiken behandeldoel • Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijv.CCQ >2, MRC≥3); • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut; • Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; • Progressief longfunctieverlies (bijv. FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; • Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; • Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; • Matig tot ernstige adaptatieproblemen; • Exacerbatie ≥2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden; • Comorbiditeit, in het bijzonder hartfalen. Een compleet overzicht van het zorgproces is te vinden in de bijlage. (zie bijlage 1, Zorgproces algemeen, blz. 40)
7
> Protocol COPD
Aanvullende diagnostiek in tweede lijn (Carrousel): X thorax ,lab (evt. ECG) en TLC (hyperinflatie) en Codiffusie capaciteit (gastransport). Zes minuten looptest, beoordeling ademtechniek en spierkracht. VVMI bij BMI<21 Wat is veranderd? Diagnostiek: - Afkappunt voor luchtwegobstructie is niet langer 0,7 maar de Lower Limit of normal, waardoor jonge mensen niet ten onrechte worden gemist en ouderen niet ten onrechte als COPD beoordeeld. Dit loopt vooruit op de nieuwe NHG-standaard van 2015. Ziektelastbeoordeling en zorgplan: - Meer nadruk op onderscheid “harde criteria”, rode vlaggen, en een beschrijving van daadwerkelijke last van de patiënt; - Minimale eisen individueel behandelplan beschreven. Verder - Meer aandacht voor beschrijving voorwaarden voor zorg; - Meer grafische weergaven van zorgprocessen.
8
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
2. SAMENWERKING 1e EN 2e LIJN 2.1. Aanleiding Het aantal patiënten met COPD zal in de komende jaren fors toenemen waarbij de WHO berekend heeft dat COPD in 2015 zal opklimmen tot de derde doodsoorzaak mondiaal. Het percentage mannen met COPD is vanaf 1990 tot 2006 licht gedaald. Het percentage vrouwen is tussen 1984 en 1994 verdubbeld. De verwachting is dat als gevolg van de vergrijzing en het rookgedrag in het verleden het aantal patiënten tot 2025 met ongeveer 38% zal toenemen. De toename zal zich voornamelijk onder vrouwen voordoen, omdat zij tussen 1950 en 1970 meer zijn gaan roken. Ook lijken vrouwen meer gevoelig voor de effecten van rook. Naar schatting lijden 1 miljoen Nederlanders aan COPD, terwijl pas 350.000 mensen in Nederland gediagnosticeerd zijn. COPD-patiënten zullen een slechtere kwaliteit van leven hebben dan leeftijdsgenoten: er bestaat een neergaande spiraal in kwaliteit van leven. Ook blijkt dat het zorggebruik van patiënten met COPD aanzienlijk hoger ligt dan het zorggebruik van de algemene bevolking. De ziekte COPD vormt door een stijgende morbiditeit en mortaliteit een toenemend probleem. Hierbij is een bijkomend probleem: er blijkt onderdiagnostiek en onderbehandeling te zijn op het gebied van astma en COPD. Daarnaast is COPD een aandoening die door meer dan alleen de dimensie van de longfunctie wordt bepaald. Ziektelast en morbiditeit worden ook in belangrijke mate bepaald door afwijkingen buiten de longen. De zorgstandaard geeft dan ook terecht aan dat de benodigde interventie bij COPD eerder moet worden bepaald door de ziektelast van de patiënt dan door de longfunctie. Om deze in kaart te brengen zijn een aantal andere meetinstrumenten ontwikkeld die een beeld geven van voedingtoestand, kwaliteit van leven en inspanningstolerantie. Genoemd kunnen worden: de ziektelastmeter van de LAN (Long Alliantie Nederland), een waarschijnlijk zeer bruikbaar hulpmiddel voor de eerste lijn, de NSCI (Nijmeegs instrument voor nadere ziektelastbepaling,(vooral in de tweede lijn gebruikt) en de BODE-index (een combinatie van de longfunctiewaarde, kortademigheidscore, voedingstoestand en inspanningstolerantie, waarvan de uitkomst in belangrijke mate toekomstige morbiditeit en mortaliteit voorspelt. (zie bijlage 2, Gedeelde zorg, blz. 41) Daarnaast wordt internationaal steeds meer waarde toegekend aan uitgebreid longfunctieonderzoek als maat voor validiteit, waaronder beoordeling van de hyperinflatie en gastransportstoornis. De zorgstandaard COPD is een uitwerking van deze inzichten. De Landelijke Organisatie Ketenzorg (per 1-1-2014 opgegaan in “Ineen”) heeft vervolgens normen gesteld waaraan zorggroepen zouden moeten voldoen in hun ketenzorg.
9
> Protocol COPD
2.2. Doelstelling Kwalitatief Het optimaliseren van de kwaliteit, continuïteit en de toegankelijkheid van zorg aan de COPDpatiënten middels- een eenduidig ketenzorgpad in eerste en tweede lijn- eenduidige interdisciplinaire samenwerkingsafspraken met fysiotherapeut, diëtist en andere paramedici • duidelijke eisenset betreffende deelnemers aan de ketenzorg; • eenduidig ICT gebruik; • COPD-zorg bieden die aan de eisen van ketenzorg voldoet. De deelnemende partijen aan de COPD-ketenzorg zullen zich sterk blijven maken voor zorgstructuurvoorwaarden die nodig zijn voor onze zorg, in het bijzonder zorgroute 2 en beweegprogramma’s. Kwantitatief De ketenzorg zal de eisen van LAN, Ineen en Cahag centraal stellen. Afwijkende eisen zullen worden getoetst aan deze normen. In de rapportage van het LOK (zie bijlage 32, Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen), blz. 77) worden de benchmarkcijfers van de LOK over 2013 getoond.
2.3. Zorgproces: Model Het model van begeleiding van COPD-patiënten is onder te verdelen in een aantal fasen: 1 Opsporing en analyse: • Case finding in de dagelijkse praktijk; • Het gebruik van speciale technieken zoals de COPD-check en doorlichting van de praktijk op patiënten met mogelijk COPD is zinvol als de basiszorg voldoende ontwikkeld is; 2 Diagnose en classificatie: het stellen diagnose en onderverdeling naar Gold klasse; 3 Het beoordelen van de ziektelast: het zoeken naar factoren die ofwel de prognose beïnvloeden ofwel een invloed hebben op de kwaliteit van leven; 4 Het bepalen van het individueel behandeldoel resp. behandelplan en de zorgroute. Afhankelijk van de situatie wordt de volgorde hiervan bepaald; 5 Het monitoren van het behalen van de behandeldoelen. Classificatie vindt getrapt plaats op geleide van de ziektelast: - In eerste instantie beoordeling in de eerste lijn; - Indien ziektelast of specifieke omstandigheden hiertoe aanleiding geven wordt verwezen naar het carrousel; - In bijzondere omstandigheden kan een derdelijns beoordeling plaatsvinden. Te verwachten is dat Gold 1 patienten incidenteel, Gold 2 in ± 30% van de gevallen en Gold 3-4 (nagenoeg) altijd via het carrousel zullen gaan.
10
> Protocol COPD
Het COPD zorgproces Opsporing en analyse
Diagnose en (spirometrische) classificatie
comorbiditeit
Bepalen ziektelast
Individueel zorgdoel
Bepalen individueel behandeldoel en behandelplan
Bepalen zorgroute
Intensieve zorgfase
Monitoren behandeldoelen
11
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
3. VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG 3.1. De huisartsenpraktijk 3.1.1. Ambitie Huisarts en praktijkondersteuner moeten de ambitie hebben COPD-zorg conform de zorgstandaard te leveren. Dit kan soms frustreren daar in vergelijking met diabetes COPD veel investering vergt voor minder patiënten.
3.1.2. Praktijkorganisatie 1. Basis van zorg in de huisartsenpraktijk is het scenario van huisarts en praktijkondersteuner. Andere zorgscenario’s (huisarts en longverpleegkundige) moeten inhoudelijk aan dezelfde norm kunnen voldoen als deze; 2. De praktijkondersteuner moet binnen de praktijk voldoende uren kunnen worden vrijgemaakt om de werklast aan COPD-zorg te kunnen voldoen. Een richtlijn hiervoor is: • POH 100-120 minuten/COPD-patient; • huisarts 45-50 minuten/COPD-patient. Daarnaast moet tijd worde besteed aan scholing. In de aanvangsperiode zal de belasting nog groter zijn. Voor een normpraktijk komt dit op 70 uur POH inzet (exclusief scholing). 3. De praktijk moet beschikken over aparte werkruimte voor praktijkondersteuner met spirometer met grafische curve en systematiek voor goede beschikbaarheid resultaten in de praktijkvoering. De meter moet geijkt worden conform de beschreven eisen. 4. De werkruimte van praktijkondersteuner dient de beschikking te hebben over: • voorlichtingsmateriaal; • weegschaal en lengtemeter (geijkt). a. Er is een spreekuursysteem dat de consulten zoals genoemd in volgende hoofdstukken mogelijk maakt, met oproepsysteem en voorziening voor oproep bij verzuimde contacten. (zie bijlage 16, Oproepsysteem, blz. 56); b. Er zijn vaste overlegmomenten tussen POH en huisarts, in de agenda gepland. Deze zijn zowel gericht op consultbespreking als op structuurbewaking; c. In een groep met meerdere huisartsen zal tenminste een van de huisartsen zich voldoende specialiseren in COPD-zorg zodat hij de POH adequaat kan aansturen; d. Huisarts en POH zullen de organisatie van hun COPD-zorg periodiek laten toetsen door een consulent vanuit de kwaliteitscommissies. Visitatie zal in een 3-jarige cyclus blijven plaatsvinden door een externe instantie (KOEL); e. Praktijken die langdurig niet voldoen aan de hier genoemde voorwaarden zullen hier op worden aangesproken door hun betreffende directie.
3.1.3. Automatisering Registratie zal overal plaatsvinden middels een Ketenzorg Informatie Systeem (nu: Portavita). De praktijk is zelf verantwoordelijk voor deze registraties. Koppeling van metingen (spirometrie, consultgegevens) wordt ondersteund door de respectieve zorggroepen.
3.1.4. Indicatoren Indicatoren zijn te verdelen in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. 12
> Protocol COPD De procesindicatoren die de stuurgroep als kritisch beschouwt zijn op dit moment: • het percentage patiënten waar nog geen diagnose is geregistreerd: na het eerste jaar van deelname aan de DBC mag dit niet boven de 10% zijn; • het aantal patiënten waar het laatste jaar geen contact is geregistreerd (dit wordt wel beïnvloed door de geringe frequentie waarin sommige patiënten gezien hoeven te worden). Een bovengrens is voor ons: 20%; • BMI-bepaling: >75% (95% van geziene patiënten); e • longfunctie bepaald: registratie in KIS vanaf 2 jaar • nieuwe meting: 80%; overall >70% (landelijke benchmark: 80%); • controle inhalatiegedrag: >75%; • Bekend rookgedrag: >90%; • CCQ, MRC: >75% (95% van de geziene patiënten); • griepvaccinatie: >90% (volgens registratie HIS); • beweegstatus: >75%.
3.1.5. Competenties 1. POH en huisarts hebben kennis van NHG-en zorgstandaard en zijn in staat inhoudelijke delen van dit protocol te hanteren; 2. POH en huisarts hebben voldoende kennis en vaardigheid om spirometrie voldoende te kunnen beoordelen dan wel deze op verantwoorde wijze uit te besteden. Richtinggevend is hier het niveau dat wordt gehanteerd in de CASPIR-cursussen. De POH die spirometrie uitvoert en de beoordelend huisarts dienen een geldige Caspir registratie te hebben (de Cahag heeft aanvullend aan klassikale vervolgcursussen ook een e-learning module hiertoe ontwikkeld); 3. POH is in staat het COPD-consult te voeren volgens principes van motiverende gesprekstechniek; 4. POH is in staat de patiënt te begeleiden in het formuleren van individuele zorgdoelen en samen individuele behandeldoelen te bepalen en te evalueren; 5. POH is in staat het KIS goed te beheren; 6. POH en huisarts zullen hun competentieniveau op deze gebieden geregeld onderhouden middels scholing; 7. Stoppen Met Roken dient door de POH te zijn gevolgd op het niveau van de Stivoro registratie. Indien wordt gekozen voor een extern Stoppen Met Roken programma wordt dit verrekend met de DBC.
13
> Protocol COPD
3.2. Ondersteuning Ondersteuning zal komen van diverse partijen: de kwaliteitscommissies, de zorggroep Haringvliet en de zorggroep Cohaesie, het netwerk en Stichting KOEL. 1. Praktijken worden 3-jaarlijks gevisiteerd door een externe partij (KOEL). De visitatie heeft als doel de praktijk te ondersteunen en deze te stimuleren tot het maken van verbeterplannen; 2. Beginnende praktijken kunnen een visitatie aanvragen met als specifiek doel het opzetten en structureren van de zorg; 3. De praktijken kunnen consultatie vragen middels een bezoek van een longfunctieanalist. De deelnemende ziekenhuizen maken deze bezoeken financieel mogelijk; 4. De zorggroepen streven er naar meer frequente praktijkbezoeken door een consulent te doen plaatsvinden; 5. De longverpleegkundige is beschikbaar voor ondersteuning aan de praktijkondersteuner, zowel door training in het ziekenhuis als door het bezoeken van praktijken.
3.3. De kwaliteitscommissie Elke zorggroep beschikt over een kwaliteitscommissie die als functie heeft: inhoudelijke sturing van de ketenzorg, coördinatie van consulentie in de praktijken en kwaliteitsbevordering in algemene zin. De kwaliteitcommissies van Cohaesie en Haringvliet zullen nauw samenwerken.
3.4. Het netwerk COPD Ruggengraat van de zorg is het feit dat praktijkondersteuners, longverpleegkundigen, longfunctieanalisten, fysiotherapeuten en andere paramedici elkaar gemakkelijk kunnen vinden. Het netwerk COPD zal deze functie vervullen. Op Goeree Overflakkee is dit netwerk gekoppeld aan de zorggroep. Het is de ambitie ook in het Cohaesiegebied een dergelijk netwerk te ontwikkelen.
14
> Protocol COPD
3.5. De zorggroepen De zorggroepen Haringvliet en Cohaesie hebben tot taak om te fungeren als: - Organisator van alle financieel-economische afspraken van huisartsen met ziekenhuis en derden (zorgverzekeraar, thuiszorgorganisatie, etc); - Organisator van activiteiten t.b.v. benchmarking en ondersteuning huisartsen administratieve ondersteuner.
3.6. De ziekenhuizen Het ziekenhuis biedt onderdak aan die ketenzorgactiviteiten die hiervoor van belang zijn en zal hierbinnen zo veel mogelijk ondersteuning bieden, te weten binnen de disciplines: - Longarts; - Longverpleegkundigen; - Longfunctielab; - Afdeling (long)fysiotherapie; - Diëtiek; - Stoppen met roken poli. De ziekenhuizen zullen zich committeren aan de afspraken die binnen de ketenzorg gemaakt zijn en deze uitdragen binnen en buiten haar muren. Het bezoeken van huisartsenpraktijken door de longfunctieanalist is een voorbeeld van dergelijke ondersteuning. Op Goeree Overflakkee vervult het van Weel Bethesda ziekenhuis deze functie. In Spijkenisse zal een dergelijke constructie komen.
3.7. De overige paramedische groepen De paramedicus die deel wil nemen aan de keten zal moeten voldoen aan: - Competentie op COPD-gebied; - Voorzieningen in de praktijk voor adequate COPD-zorg; - Het geheel van afspraken voor verwijzing en terugrapportage.
3.8. De zorgverzekeraar De zorgverzekeraar is contractpartner in financiering van de zorg. Problemen die hierbij op dit moment moeten worden opgelost zijn: - Bekostiging van zorgpad 2, gemeenschappelijke zorg; - Mogelijk maken van beweegprogramma’s in de copd-zorg.
3.9. Externe partijen Als groep hebben wij, in deze tijd waarin structurele financiering zeer moeizaam is, gekozen voor de volgende constructie: structuuractiviteiten kennen geen bemoeienis van sponsorende partijen. Voor specifieke scholingactiviteiten kan dit van geval tot geval worden beoordeeld.
3.10. Patiëntenorganisaties De samenwerkende patiëntenorganisaties (SAV) hebben recent beschreven waaraan goede zorg moet voldoen. Wij zijn bij het schrijven van dit protocol ook uitgegaan van die uitgangspunten. Om dit te waarborgen, nodigen wij patiëntenorganisaties uit om mee te denken.
15
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
4. ZIEKTE IDENTIFICATIE 4.1. In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk” Nadat aan de randvoorwaarden voldaan is en werkafspraken binnen de eerste (en tweede) lijn zijn gemaakt, kan het eigenlijke proces van start. De eerste stap hierin is het in kaart brengen van de patiëntenpopulatie. Dit is essentieel voor de verdere behandeling, maar arbeidsintensief. 1a
Identificatie: mogelijke COPD-patienten worden geïdentificeerd op grond van ICPC code; episode COPD, hoesten of Dyspnoe. Gebruik van inhalatiemedicatie gecombineerd met leeftijd en/of klachten (eventueel in samenwerking met de apotheek).
1b. Beoordeling: Diagnoses COPD valideren (o.a. spirometrie) Behandelingsstatus (HA, longarts) 1c.
Classificering: Arts bepaalt aan de hand van de verkregen gegevens welke patiënten in aanmerking komen om opgenomen te worden voor behandeling volgens protocol.
4.2.1. Verwerking De gegevens worden door de praktijkondersteuner en huisarts samen beoordeeld en ingedeeld naar urgentie.
4.3. Nieuwe patiënten In de periode dat in de huisartsenpraktijk de bestaande COPD populatie actief wordt geïnventariseerd, zullen nieuwe patiënten zich melden met klachten passend bij COPD. De huisarts adviseert deze patiënten een afspraak te maken met de praktijkondersteuner voor nadere classificatie. Ook kunnen actief patiënten voor COPD worden gescreend binnen de huisartsenpraktijk, bijvoorbeeld de patiënten die voor een andere aandoening de huisarts consulteren die roken en ouder dan 40 jaar zijn. De COPD-risicotest van Longfonds en NHG is een geschikt middel voor een dergelijke screening. (zie bijlage 30, COPD risicotest, blz. 75) en (zie bijlage 31, Beoordeling COPD risicotest, blz. 76).
4.4. Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek De belangrijkste factor die meespeelt bij het ontstaan en het ontwikkelen van COPD is het rookgedrag. Het terugdringen van het rookgedrag is dan ook het meest voorname aangrijpingspunt om te voorkomen dat COPD ontstaat (primaire preventie). Interventies die gericht zijn op het terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen, dragen naar verwachting het meest bij aan de afname van het aantal mensen met COPD in de toekomst. Het hebben van een specifiek Stoppen Met Roken programma in huisartsenpraktijk danwel polikliniek is een essentieel bestanddeel van het COPD programma (zie aldaar) (zie bijlage 18, Stoppen met roken, blz. 58).
16
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
5. DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE Diagnostiek en classificatie zijn processen die feitelijk parallel gebeuren. Gezien de zorgroutebepaling en de vorm van de DBC (inclusie pas als er een diagnose is) is het wenselijk deze hier apart te behandelen.
5.1. Diagnose Diagnose bestaat altijd uit een aantal elementen: • Anamnese: klachten + relevante blootstelling; (zie bijlage 3, Uitwerking anamnese, blz. 42) • Lichamelijk onderzoek; • Spirometrie. Als afkappunt voor het bestaan van COPD hanteren we in deze versie van ons protocol de Lower Limit of Normal. Deze manier van diagnosestelling houdt rekening met het natuurlijk verlies van functie van de longen met het stijgen van de leeftijd. Een dergelijk dynamisch afkappunt verkleint het risico op onderdiagnostiek van jongeren en overdiagnostiek bij ouderen. Het ligt in de verwachting dat dit criterium in de volgende NHG-standaard wordt opgenomen; (zie bijlage 4, Protocol spirometrie afnemen, blz. 43) (zie bijlage 5, Onderhoud, reiniging en ijking spirometrie, blz. 45); • (bijna altijd) X thorax; • Een voldoende lange periode van adequaat behandelen waarna definitieve beoordeling (het komt geregeld voor dat vermeend COPD eigenlijk onbehandeld astma is.
17
> Protocol COPD
Patiënt met luchtwegklachten op spreekuur
Anamnese!
Spirometrie met reversibiliteits test
Beoordeling door huisarts!
FEV1/FVC ≥ LLN géén COPD
Tenminste 4 weken adequaat behandelen volgens richtlijnen
Diagnose en Gold classificatie
Spirometrie in rustige fase
door huisarts!
Gold criteria: • FEV1/FVC>LLN: • FEV1/FVC
80%voorspeld • FEV1/FVC
géén COPD Gold I Gold II Gold III Gold IV
18
> Protocol COPD
5.2. Classificatie De initiële beoordeling omvat de volgende elementen • Is het COPD (diagnose en Gold classificatie) • Is het alleen COPD (comorbiditeit) • Hoe erg is de COPD (initiële ziektelastbeoordeling). Op grond van deze gegevens wordt beoordeeld of een nadere specialistische beoordeling nodig zal zijn (carrousel) of dat de verder ziektelastbeoordeling en het maken van een behandelplan in de eerste lijn kunnen plaatsvinden. Op het spreekuur van de praktijkondersteuner vinden naast de spirometrie tenminste de volgende activiteiten plaats in deze fase • BMI (body mass index); • Rookstatus bepaling (pack years, nog roken?, stoppogingen, motivatiebepaling); • MRC (dyspnoescore); • CCQ (kwaliteit van leven); • Beweegstatus; • Actief zoeken naar aanwijzingen die een meer dan geringe ziektelast aannemelijk maken (zie lijst); • De patiënt bevragen op beperkingen of klachten die een relatie kunnen hebben met de COPD en diens ideeën over de aanpak daarvan. Als er aanwijzingen zijn voor meer dan geringe ziektelast die niet eenduidig in de eerste lijn te verhelpen zijn of als er indicatie bestaat voor behandeling die vanuit de tweede lijn moet plaatsvinden, vindt verwijzing plaats naar het carrousel. (zie bijlage 26, Patiëntenbrief COPD- carrousel, blz. 71)
19
> Protocol COPD ALGEMEEN SCHEMA
Basale beoordeling
Aanwezigheid Rode vlaggen
1e lijn beoordeling
carrousel
specifieke beoordeling (hoofdstuk 6)
De ernst van de aandoening resulteert in een bijpassende zorgroute (zie verder hoofdstuk 7. Ziekte Begeleiding): Route 1 : Begeleiding in de eerste lijn. Het gaat hier om patiënten met een lichte ziektelast. Route 2 : Gedeelde zorg. Het gaat hier meestal om een matig ernstige ziektelast, maar ook om patiënten in een palliatieve fase. Route 3 : Begeleiding in de tweede lijn. Het gaat hier in het algemeen om een ernstige ziektelast
20
> Protocol COPD
5.3. COPD-Carrousel Indien zich rode vlaggen voordoen kan worden verwezen naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek middels het zogenaamde “COPD-carrousel” (zie bijlage 25, COPD Carrousel, blz. 70.) waarbij de patiënt in een kort tijdsbestek langs de diverse disciplines gaat, • Consult longarts met x-thorax, lab. en evt. ECG; • Uitgebreid longfunctieonderzoek inclusief volumes en gastransport; • Consult fysiotherapie met 6MWD, check ademhalingstechniek en spierkrachtmeting; • Consult diëtist met VVMIndex; • Consult longverpleegkundige met check inhalatietechniek, CCQ, MRC en evt. rookstop. Hierna zal de patiënt na een kort tijdsbestek worden teruggezien om de analyse te beoordelen waaruit een advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in ofwel de 1e dan wel in de 2e lijn. Dan wordt ook besloten welk behandeltraject de patiënt zal ingaan. Zo veel mogelijk zal terugverwezen worden naar de 1e lijn. Hierdoor wordt het hele spectrum aan diagnostische en therapeutische opties in volle breedte benut. Bovendien wordt hiermee de werkdruk op huisarts en longarts verminderd, waardoor beter voldaan kan worden aan de toenemende vraag aan COPD-zorg. De hier beschreven multidisciplinaire zorg vraagt om een goede communicatie tussen de diverse hulpverleners. Algemene voorwaarden carrousel: • De huisarts geeft toegespitste informatie waarom de beoordeling gewenst is; • De patiënt wordt binnen 6 weken gezien; • Bij een carrouselduur van korter dan 3 maanden wordt de patiënt niet uit de DBC geschrapt; • Na maximaal 3 maanden bericht de longarts over het te volgen traject. Indien patiënt dan in de tweede lijn blijft wordt deze uit de DBC gehaald
21
> Protocol COPD
Ziektelast en zorgroute Diagnosestelling Diagnostische problemen
Initiële beoordelingsfase Geen aanwijzingen verhoogde ziektelast (longfunctie of anderszins)
Lichte ziektelast
Zorg route 1 Zorgroute 1: Huisarts is hoofdbehandelaar Zorgroute 2: Gedeelde zorg huisarts en longarts Zorgroute 3: Longarts is hoofdbehandelaar
Wel aanwijzingen verhoogde ziektelast (longfunctie of anderszins)
Matige/ernstige ziektelast
Carrousel
Zorg route bepalen
Rode vlaggen Rode vlaggen zijn signalen die naast de Gold indeling reden zijn voor extra aandacht. Meestal is hier een indicatie om tenminste eenmaal te verwijzen naar het zorgcarrousel. Met nadruk gaat het hier om patiënten in stabiele fase (de eerste exacerbatie telt hier niet mee; na een verslechtering is ook tijdelijk een slechtere score CCQ en MRC te verwachten evenals meer gebruik longmedicatie). In het algemeen betreft het hier patiënten met Gold 2. Advies nadere analyse (1) Diagnostische problemen • COPD op jonge leeftijd, arbitrair <50 jaar; • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; • Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; • Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; • Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; • Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤90% absoluut.
Advies nadere analyse (2) Onvoldoende bereiken behandeldoel • Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ >2, MRC≥3); • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut • Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; • Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; • Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; • Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; • Matig tot ernstige adaptatieproblemen; • Exacerbatie ≥2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden. •22 Comorbiditeit, i.h.b. hartfalen
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
6. ZIEKTELAST, ZORGDOELEN EN INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN Bij COPD is onherstelbare schade aangericht in de bronchiën en het parenchym. Daarnaast is COPD ook een systeemaandoening en wanneer deze onbehandeld is, kan de patiënt in een neerwaartse spiraal van het ziektebeloop komen. Problemen die kunnen spelen bij COPD kunnen liggen op het gebied van Fysieke beperkingen • Longfunctiebeperkingen; • Verandering in spieren; • Comorbiditeit; • Veranderd energiegebruik en veranderde voedingstoestand. Functiebeperkingen • spierkracht- en conditieverlies; • ADL beperkingen. Klachten • Hoesten; • Kortademigheid; • Moeheid; • Slaapstoornissen. Omgang met de aandoening, (dys-)functionele aanpassing aan de beperkingen • Inactiviteit; • Isolatie; • (Door)roken; • Eetpatroon; • Angst en depressie. De behandeling is er op gericht om verdere progressie van de ziekte tegen te gaan en om de patiënt in staat te stellen optimaal te functioneren binnen zijn mogelijkheden. (zie bijlage 12, Behandeldoelen voor COPD-patiënt, blz. 52) (zie bijlage 13, Behandelplan voor COPD-patiënt, blz. 53)
6.1. Intensieve behandelfase De intensieve behandelfase heeft als doel, met de patiënt te komen tot een adequaat zorgplan resp. behandelplan. Onder zorgplan verstaan wij hier het geheel van alle acties die tot verbetering van de integrale gezondheidstoestand van de patiënt kunnen leiden. Onder behandelplan verstaan wij het geheel van afspraken dat patiënt met de behandelaars heeft hiertoe, dit beschrijft in belangrijke mate hetgeen de patiënt van de behandelaar mag verwachten.
Individueel zorgplan
Individueel behandelplan
23
> Protocol COPD Om de patiënt in staat te stellen te komen tot individuele streefdoelen is het allereerst nodig dat deze zijn eventuele beperkingen kan relateren aan de ziekte. Steeds wordt hier uitgegaan van • fysieke beperking (m.n. longfunctie, spiermassa- en spierkrachtverlies, comorbiditeit, exacerbaties); • functieverlies (inspanningstolerantie, ADL beperkingen); • klachten (moeheid, dyspnoe, hoesten, slaapstoornissen; • coping ((in-)activiteit, isolatie, roken, eetpatroon, stemming en angst. (zie bijlage 14, Persoonlijke streefdoelen, blz. 54) De methode die hiervoor het meest gepast is is die van de motivational interviewing. De praktijkondersteuner wordt geacht deze techniek in voldoende mate te (blijven) beheersen.
6.2. Methodes Basis voor omgang met ziektelast en streefdoelen is op dit moment CCQ en MRC. In de nabije toekomst zal hier waarschijnlijk de Ziektelastmeter COPD een belangrijke rol gaan spelen (zie bijlage 10, De nieuwe Ziektelastmeter, blz. 50)
Naarmate de ziektelast toeneemt, heeft deze meer behoefte aan heldere afspraken over hetgeen hij van zijn zorgverlener mag verwachten. De zorgstandaard geeft hiervoor een aantal onderwerpen, dat schriftelijk geregeld zou moeten worden: • Centrale zorgverlener, 24-uurs toegang; • Overige zorgverleners; • Algemene en persoonlijke behandel/zorgdoelen; • Medicatie overzicht; • De besproken leefstijladviezen; • Behandeling per klacht; • Stappenplan met name bij verandering van toestand; • Monitoring; • Evaluatie.
24
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
7. BEHANDELING De uitwerking van individueel zorgplan respectievelijk behandelplan vindt plaats op een groot aantal deelgebieden. Hieronder komen de belangrijkste daarvan aan de orde:
7.1. Educatie Voorlichting aan personen met COPD is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Het is belangrijk om patiënten goed te informeren en te betrekken bij de zorg. Voor goede voorlichting zijn twee basisvoorwaarden nodig: De voorlichter (in het algemeen de praktijkondersteuner) heeft goed zicht op de mogelijke probleemvelden en de soorten oplossingen die bereikbaar zijn: • de voorlichter geeft de patiënt alle ruimte om zelf (mede) te beoordelen welke veranderingen wenselijk en haalbaar zijn. • Aan de hand van de educatiechecklist (zie bijlage 15, Educatie checklist door POH en longverpleegkundige, blz. 55) wordt hier binnen het zorgmodel vorm aan gegeven. Mondelinge voorlichting kan worden ondersteund met foldermateriaal van het Longfonds of zelf ontwikkeld materiaal. Daarbij valt onder voorlichting ook de psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn of haar directe omgeving. Hierbij zal onder meer aandacht zijn voor sociaal isolement, depressie, angst en acceptatie. Het verhogen van de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD is hierbij essentieel. De te beïnvloeden niet medicamenteuze aspecten van COPD zijn: • Educatie; • Stoppen met roken; • Beweging (beweegadviezen, beweegconsult bij gespecialiseerde fysiotherapeut, groepsgewijs bewegen, monodisciplinaire resp. multidisciplinaire specifieke beweegprogramma’s); • Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen); • Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren (gespecialiseerde fysiotherapeut); • Energie verdelen over de dag; • Leren vermijden van prikkels; • Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken); • Invloed van emoties; een gezonde omgang me de klachten en beperkingen van COPD en comorbiditeit; • Rol van (gezonde) voeding.
25
> Protocol COPD
7.2. Preventie: Stoppen met roken programma In de behandeling van mensen met COPD wordt stoppen met roken als de belangrijkste interventie beschouwd. Roken kan tot een versnelde afname van de longfunctie en verkorting van de levensduur leiden, met name bij vrouwen omdat zij meer gevoelig zijn voor de nadelige effecten van rook. Door het roken te staken, kan een versnelde achteruitgang van de longfunctie worden vertraagd. Het stoppen met roken blijft daarom een belangrijk onderdeel van de voorlichting. Bovendien heeft roken een negatief effect op de behandeling met corticosteroïden. Alle deelnemende praktijken hebben een stoppen-met-roken aanbod dat toegespitst is op COPD: • Alle rokers die aangeven te willen stoppen met roken krijgen in de huisartspraktijk een hulptraject conform de MIS aangeboden. De overweging daarbij is dat een aantal rokers COPD terecht ziet als hun ‘rookziekte’. Overweging daarbij is dat deze aanpak kan leiden tot primaire preventie van COPD door aandacht voor stoppen met roken in de huisartspraktijk; • Zo mogelijk wordt hiernaast intensievere begeleiding aangeboden volgens principes van motivational interviewing in maximaal 6 consulten; • Bij ontoereikende interventie in de eerste lijn wordt verwezen naar de stoppen met roken poli in de tweede lijn. Overweging daarbij is dat de longarts en het ziekenhuis het initiatief van patiënt en huisarts tot primaire preventie van COPD ondersteunen; • Bij patiënten met COPD met toegenomen ziektelast zullen de huisarts en de longarts de inhoud en frequentie van hun follow-up mede laten bepalen door het al dan niet doorroken van de patiënt. Dit is tertiaire preventie van COPD; • Bij aangetoonde chronische luchtwegobstructie wordt ook bij rokers de diagnose astma meegenomen bij de diagnostiek en follow-up als een mogelijke, behandelbare oorzaak van COPD. Deze aanpak wordt verder vastgelegd in het, aan het protocol COPD toe te voegen, protocol ‘astma’.
7.3. Exacerbaties bij COPD en de zorgketen Voor de eenvoud beschouwen wij een exacerbatie als een toename van symptomen bij patiënten met COPD en is er een algehele verslechtering opgetreden, met klachten bestaande uit hoesten met of zonder slijm opgeven, dan wel benauwdheid en/of koorts: ‘exacerbatie’. De ernst van deze klachten, de ernst van de exacerbatie dus, wordt praktisch bepaald op basis van wat de patiënt en de behandelaar in dat geval doen. Een van de oorzaken van een exacerbatie is meestal een luchtweginfectie. Infectie van de luchtwegen is vaak niet te voorkomen, tenzij door vaccinatie tegen griep en/of pneumonie. De gevolgen van zo´n exacerbatie zijn meestal afhankelijk van de ernst van de exacerbatie, en van de - deels beïnvloedbare - snelheid van het herstel. Bij een ernstige exacerbatie of een traag verlopend herstel kan een blijvende verslechtering en/of afname in FEV1 optreden met daarbij afname van QoL. Juist ook vanwege het negatieve effect op het beloop van COPD ‘verdienen’ exacerbaties bij COPD in de kiem te worden gesmoord. Belangrijk is dat huisarts, longarts en patiënt elkaar over en weer instrueren en ook achteraf informeren over het verloop van de exacerbatie, zodat de betrokkenen leren wat eenieder de volgende keer het best kan doen. Ook de assistentes in de huisartsenpraktijk hebben hier een belangrijke rol. • Bij een lichte exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is (ophogen inhalatie frequentie van LABA en ICS); 26
> Protocol COPD • Bij een matig ernstige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. De patiënt wordt dan dezelfde dag gezien door huisarts. Deze zal dan meestal extra therapie (bv prednison en/of een antibioticum) geven naast de aanpassing van de inhalatie therapie. Dit beleid heeft ten doel erger te voorkomen; • Bij een ernstige exacerbatie wordt de patiënt beoordeeld bij de SEH van het ziekenhuis voor aanvullend onderzoek, waaronder thoraxfoto en bloedgassen. Exacerbaties worden altijd geregistreerd in het KIS systeem. Belangrijke informatie naast anamnese en auscultatie zijn in elk geval ook: • zuurstofsaturatie (<92 % absoluut); • polsfrequentie (≥120); • ademfrequentie (>30); • gebruik hulpademhalingsspieren; • bradycardie en bradypneu wijzen op zeer ernstige problemen; • koorts De uitkomst van elke exacerbatie is idealiter een leermoment voor de patiënt en zijn behandelaar. Voor maximalisering van het leereffect is evaluatie aan het eind van de betreffende episode een voorwaarde in geval de exacerbatie matig of ernstig was. Alle exacerbaties, ook de lichte, dienen aandacht te krijgen tijdens het eerstvolgende reguliere follow-upcontact met POH, huisarts of longarts. Omdat voor een patiënt de impact van een exacerbatie groot is, is het belangrijk dat elke COPD- patiënt al in een vroeg stadium van zijn behandeling tools krijgt aangereikt om de verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een exacerbatie te verkleinen. Voorlichting over exacerbaties bestaat uit de volgende onderdelen: • Vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen. • Beschikbaarheid van ‘nood’ medicatie in de thuissituatie voor de behandeling van een Exacerbatie voor die patiënten die het betreft. • Een patiëntenplan hoe, wanneer en bij wie waar hulp in te schakelen. Het is daarbij van belang dat de patiënt thuis beschikt over voor hem begrijpelijke en duidelijke informatie over zijn aandoening en dat hij weet dat hij zijn medicijnen mee moet nemen naar de SEH of huisartsenpost. • Follow-up en evaluatie.
27
> Protocol COPD
Stroomdiagram exacerbaties Toename klachten > dagelijkse variatie
Start exacerbatiefase
Matig, ernstig of ≥3d
mild
Medische beoordeling door arts - anamnese,expliciet vragen naar roken - LO+ O2 saturatie - comorbiditeit
Zelfbehandeling volgens individueel behandelplan max 3d
Exacerbatie? Andere oorzaak
Behandelen. Registreren als vervolgconsult
Ernst
matig
mild
ernstig
- behandel lang en krachtig genoeg - herbeoordeel na ≤1w
- Advies/aanpassen inhalatie medicatie - vervolgafspraak
hersteld ?
Spoedverwijzing longarts
nee
ja Evaluatiegesprek POH
Consulteer longarts
≥2 exac./jr nee
ja - Aanpassing (medicatie) beleid
Pas zo nodig individueel behandelplan aan
28
Registreer in KIS
> Protocol COPD
7.4. Beweegprogramma Het beweegprogramma wordt opgesteld aan de hand van de wensen van de patiënt, de individuele trainingsdoelen en eventuele comorbiditeit, met als mogelijke trainingsdoelen: • • • • • •
Het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl; Het leren kennen van eigen fysieke grenzen; Het leren omgaan met fysieke beperkingen; Het optimaliseren van het inspanningsvermogen; Het overwinnen van angst voor inspanning; Het bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren en het bewerkstelligen van gedragsverandering.
Dit kan bereikt worden door: • Het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen; • Het trainen van lokale spierkracht en spieruithoudingsvermogen; • Functioneel trainen voor cliënten met COPD; • Verlagen van risicofactoren voor andere morbiditeit. Het uiteindelijke doel is uitstroom naar het reguliere bewegen sportaanbod, dat wil zeggen zelfstandig bewegen zonder supervisie van de fysiotherapeut. Uitstroomcriteria zijn hiervoor opgesteld. Bron: KNGF-standaard Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten (COPD) (zie bijlage 19, Beweegconsult, blz. 60) (zie bijlage 20, Longreactivering/ beweegprogramma, blz. 61)
7.5. Voeding Bijna altijd is er met de voedingstoestand van COPD-patiënten iets aan de hand. Enerzijds is er een kleine maar net te verwaarlozen groep patiënten met (dreigende) ondervoeding, anderzijds is er in samenhang met het veranderde beweegpatroon overgewichtproblematiek. De diëtiste kan in een aantal specifieke gevallen een rol spelen: • Bij (dreigende) ondervoeding (het SNAQ-stappenplan helpt om deze te identificeren; • Voor het bepalen van de VVMI; • Bij longreactivering/longrevalidatie; • Bij overgewichtproblematiek. (zie bijlage 22, Protocol dieetadvisering bij COPD, blz. 63)
7.6. Ergotherapeutische begeleiding Ergotherapeuten worden steeds vaker betrokken bij de begeleiding van mensen met COPD. Dit betreft zowel het praktisch aanpassen aan de verminderde fysieke mogelijkheden, alsmede het beïnvloeden van het gedrag. Hierbij wordt gekeken naar: ergonomie van het handelen, energiemanagement, omgaan met hulpmiddelen en gedragsverandering. In bijlage 23 wordt een en ander verder toegelicht en uitgewerkt. (zie bijlage 23, Ergotherapie voor cliënten bij longaandoeningen, blz. 67)
29
> Protocol COPD
7.7. Logopedie COPD kan gevolgen hebben voor de communicatie en de slikbeweging. Logopedische stemoefeningen en ademoefeningen zorgen dat het spreken minder moeite kost. Verder kan de logopedist adviezen geven aan patiënt en zijn omgeving om de communicatie te optimaliseren. Bij vergevorderde COPD kan door de logopedist ondersteunende communicatie ingezet worden. De logopedist kan helpen bij het verminderen van en omgaan met chronisch hoesten en reflux. Bij ernstige COPD krijgen meer COPD-patiënten slikproblemen. De logopedist kan dan onderzoek, behandeling, begeleiding en adviezen bieden bij problemen bij eten en drinken: Bij het logopedisch onderzoek worden o.a. de kwaliteit van de ademhaling en kwaliteit van de stemgeving geïnventariseerd. Hierbij worden, rekening houdend met de belastbaarheid, behandeldoelen geformuleerd dan wel een adviespakket voor patiënt en omgeving opgesteld. Tot de logopedische interventies behoren: • Oefeningen ter verbetering van de spreekademhaling; • Pursed lip breathing, ontspanningsoefeningen; • Oefening ter verbetering van de stemgeving in relatie tot belastbaarheid, verstaanbaarheid; • Adviezen ter voorkomen van heesheid bij gebruik inhalatiesteroiden; • Adviezen en oefeningen om chronische hoest te onderdrukken (hoestonderdrukkende technieken en psycho-educatie); • Oefeningen bij de behandeling van de gevolgen van reflux; • Oefeningen ter verbetering van de slikbeweging en het verminderen van slikproblemen. Voorlopig is het nog niet verplicht om de logopedische zorg voor chronisch zieken met COPD in een keten te organiseren. Het is gewoon mogelijk om de logopedische behandeling te declareren via de Zorgverzekeringswet. Patiënten komen op verwijzing of rechtstreeks, (afhankelijk van de vergoeding van de zorgverzekeraar van de DTL) naar de logopedist. De logopedische behandeling van COPDpatiënten is vooral gericht op het omgaan met de eigen optimale longinhoud. De patiënt leert de ademverdeling hierop aan te passen in diverse situaties. De logopedist leert de COPD-patiënt een ontspannen gebruik van adem-/ stemkoppeling. Inzicht in het eigen adempatroon leert de patiënt wat hij moet doen bij dreigende of plotselinge benauwdheid. Hierdoor zal de aanval niet onnodig verlengd worden en zal er geen paniek ontstaan. Door de spanning en de kortademigheid is de COPDpatiënt vaak in een minder gunstig adempatroon terechtgekomen. Ontspannings- en houdingsoefeningen zijn daarom belangrijk. Hierbij is het, voor een optimale behandeling, van belang dat de logopedist samenwerkt met de fysiotherapeut of oefentherapeut, longverpleegkundige en longarts.
7.8. Thuisbegeleiding Bij zeer ernstig COPD wordt begeleiding thuis gegeven. In de loop van 2014 zal voor Haringvliet een samenwerkingsafspraak hierover worden uitgewerkt.
30
> Protocol COPD
7.9. Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze therapie wordt gegeven overeenkomstig standaard NHG resp. Zorgstandaard. Hierbij spelen • Het stappenplan inhalatie medicatie; • De keuze voor de inhalatievorm; • Adequate inhalatie-instructie en inhalatiecheck; • Problemen rondom de inhalatie (zoals heesheid); • Omgang met exacerbaties.
7.10. 3elijns revalidatie In gevallen, waarbij in eerste en tweede lijn onvoldoende grip wordt bereikt op de COPD, is het nog mogelijk de hiergenoemde elementen geïntegreerd aan te bieden in een intensief programma (in onze regio Revant in Breda). Verwijzing hiervoor wordt in het algemeen in de tweede lijn geregeld.
31
> Protocol COPD
BEHANDELPLAN Start instelfase Zorgroute 1 Milde ziektelast
Inventarisatie multidisciplinair (zorgroute 2)
Gedeelde zorg Inventariseren ziektelast (vervolg)
Bespreken zorgvraag
scharnierfase Vaststellen individuelezorg- en behandeldoelen educatie
Behandelplan lifestyle
SMR
bewegen
Behandelplan coping
Behandelplan medicamenteus
voeding
-ADL -angst en depressie -Sociale problemen
Exacerbatie management
Individueel zorg- en behandelplan
Monitoring behandelplan*
Heroverweeg zo nodig diagnose en comorbiditeit
*denk aan exacerbaties, FEV1, BMI, CCQ, MRC, roken, ADL functioneren, realiseren zorgvraag
32
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
8. ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR DIAGNOSTISCHE FASE POH 1e CONSULT • spirometrie + BD; • BMI/ RR; • CCQ/ MRC; • Anamnese; • medicatie (therapietrouw, kennis, inhalatiecontrole/ instructie); • registreren HIS; • overleg HA. HA 1e CONSULT (aansluitend) • bespreken bevindingen POH; • uitleg ziektebeeld (voorlopige diagnose); • medicatie/ behandelplan (longcarrousel bij rode vlaggen); • streefdoel patiënt; • registreren HIS; • vervolg afspraak POH. EVALUATIEFASE (na 4-6wkn) POH 2e CONSULT • spirometrie + BD; • MRC/ CCQ; • anamnese: evaluatie effecten medicatie/ behandeling; • medicatie: gebruik, (bij)werking; • overleg HA: diagnose/ beleid -> zorgroute I > start ketenzorg dossier; -> longcarrousel (rode vlaggen of diagnostische problemen); -> reguliere HA zorg (indien andere diagnose/ geen COPD); • overleg patiënt: behandel/ zorgplan, beweegconsult, streefdoel(en); • registeren KIS of HIS.
33
> Protocol COPD
CONTROLEFASE (=KETENZORG) POH (controle frequentie afhankelijk van ernst/ zorgbehoefte) • spirometrie (jaarlijks en op indicatie); • MRC/CCQ (jaarlijks en op indicatie); • anamnese: exacerbaties; • medicatie: gebruik, kennis; • educatie: leefstijl (voeding, beweging/ beweegconsult/beweegprogramma); • evalueren en bepalen zorgplan/ streefdoel(en); • registreren KIS. HA jaarcontrole (aansluitend aan POH bezoek) • bespreken ziekte beloop/ -last; • bespreken life style : roken, bewegen, voeding; • comorbiditeit; • evaluatie medicatie; • verwijzing: fysiotherapeut, diëtiste, longarts; • registreren KIS.
34
> Protocol COPD Tijdreservering zorg 2014*
*Tijdreservering kan per kalenderjaar en per zorggroep verschillen.
35
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
9. HET BEGELEIDINGTEAM Het uitgangspunt bij de behandeling van patiënten met COPD binnen het project zijn de NHGstandaard COPD, de Zorgstandaard COPD, de Richtlijn ketenzorg COPD met de Landelijke Transmurale Afspraak COPD (zie bijlage 27, Indicatie voor verwijzing naar longarts I, blz. 72, bijlage 28, Indicatie voor verwijzing naar longarts II, blz. 73 & bijlage 29, terugverwijzing van longarts naar huisarts, blz. 74) en EBRO richtlijn Medicamenteuze therapie van COPD. Doel is de juiste zorg op de juiste plaats te leveren, waarbij de patiënt niet “van” de eerste of tweede lijn is. De geleverde zorg in de tweede lijn hangt, naast medisch noodzakelijke tweedelijnszorg, ook af van de faciliteiten in de eerste lijn die per praktijk kunnen verschillen. Zo kan het bij de ene praktijk zijn dat de patiënt met COPD eerder terugverwezen kan worden dan in een andere. Derhalve dient voor iedere praktijk duidelijk te zijn welke behandelopties (zoals rookstop, fysiotherapie en diëtiek) tot de mogelijkheden behoren. Gezamenlijke afspraken op detail zijn noodzakelijk. (zie bijlage 17, Taken van zorgverleners, blz. 57)
9.1. De huisarts De huisarts handelt volgens de NHG standaard en schakelt daarbij de praktijkondersteuner in. De huisarts kan zonodig een consult aanvragen bij de longarts. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de geleverde zorg in de huisartsenpraktijk. De huisarts is verantwoordelijk voor zijn patiënten met COPD. • zorgroute 1: volledige verantwoordelijkheid • zorgroute 2: verantwoordelijkheid via specifieke afspraken met de longarts • zorgroute 3: gebruikelijke zorg voor de huisarts. Het is de verwachting dat door de toegenomen samenwerking huisarts en longarts elkaar hier ook gemakkelijker zullen vinden.
9.2. De praktijkondersteuner De praktijkondersteuner voert een zelfstandig spreekuur in de huisartsenpraktijk voor patiënten met COPD met milde/matige ziektelast. Bovendien zal zij de patiënten ondersteunen en voorlichten bij het stoppen met roken. Zij voert de taken uit die voorheen door de huisarts werden uitgevoerd. Het takenpakket van de praktijkondersteuner omvat directe patiëntenzorg, educatie van de patiënt, inhalatiecontrole- en uitleg, het onderzoeken van de longfunctie d.m.v. spirometrie, zelfmanagement aanleren en voorlichting geven. Tevens zal zij inventariseren m.b.v. de CCQ en MRC (zie bijlage 7 , CCQ procedure en score, blz. 47, bijlage 8, CCQ vragenlijst, blz. 48 & bijlage 9, MRC score, blz. 49). Naast kennis op het gebied van COPD, dient de praktijkondersteuner ook op de hoogte te zijn van vaak optredende comorbiditeit (respiratoire comorbiditeit, zoals bovenste luchtweginfecties en acute bronchitis, of hart- en vaatziekten, zoals decompensatio cordis, angina pectoris, hypertensie en longkanker). Zo nodig overlegt de praktijkondersteuner met de huisarts. De praktijkondersteuner coördineert de zorg en is op de hoogte van de diverse disciplines en instanties die bij de zorg betrokken kunnen worden. Voor de patiënten die door de huisarts behandeld worden vervuld de praktijkondersteuner een consultatieve functie.
36
> Protocol COPD
9.3. De longarts Een groot deel van de COPD-patiënten zal gescreend worden door de longarts in het zogenaamde COPD-carrousel, wanneer het assessment in de 1e lijn daar aanleiding toe geeft. Een aantal van de COPD-patiënten kan dan weer retour naar de huisarts voor zorgroute 1. Verder behandelt de longarts de patiënten die in zorgroute 2 en 3 zitten op geregelde basis. Tevens zullen de patiënten, die in zorgroute 3 behoren, ook door de huisarts gezien worden voor bijv. andere problemen en/of bij exacerbaties in de thuissituatie en eventuele palliatieve zorg. Afspraken tussen longarts en huisarts hierover zullen gebaseerd zijn op dit ketenzorgprotocol en de Zorgstandaard COPD. De longarts is het eerste aanspreekpunt voor de huisarts bij problemen en exacerbaties.
9.4. De longverpleegkundige De longverpleegkundige heeft haar eigen spreekuur in het ziekenhuis waarin zij COPD patiënten ontvangt op verwijzing van de longarts of in het kader van het COPD-carrousel (bijlage 25). Zij zal de patiënten met matig/ernstig COPD op regelmatige basis spreken en begeleiden. Hierbij zal steeds de CCQ en MRC worden afgenomen. Indien de longarts de patiënt met medicatie terugverwijst, zal de longverpleegkundige een voorlichtende taak hebben op het gebied van medicatie gebruik en inhalatie instructie. Tevens zal de longverpleegkundige een belangrijke rol spelen bij het inzetten van vernevelaars en het zuurstof gebruik. De longarts en de longverpleegkundige hebben op regelmatige basis overleg over de patiënten met COPD die in zorgroute 3 zitten. De longverpleegkundige kan ook als vraagbaak/coach fungeren voor de praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Met name het vertellen van een eenduidig verhaal richting de patiënt verdient aandacht. Door middel van het maken van RTA’s tussen longverpleegkundige en praktijkverpleegkundige verbetert de communicatie onderling en richting patiënt.
9.5. Fysiotherapeut De fysiotherapeut bezit specifieke kennis om de patiënt met COPD optimaal en veilig te laten trainen. Hierbij is de “landelijke aantekening COPD” van belang. In elke regio is er een training welke de fysiotherapeut bekwaam kan maken tot het behandelen van COPD-patiënten. Verwijzing fysiotherapie Voor verwijzing naar de fysiotherapeut bestaan de volgende indicaties (gebruik hiervoor de verwijsbrief beweegprogramma COPD): • Beweegconsult; • Longreactivatieprogramma; • Ademhalingsoefeningen; • Mucusklaring.
37
> Protocol COPD
9.6. Diëtist Voeding speelt een belangrijke rol bij COPD. Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de prognose van de ziekte, naast de mate van dyspnoe en comorbiteit (met name hartfalen) vooral bepaald door het gewicht(verlies). Bij COPD-Patiënten met ondergewicht, ondervoeding en risico op ondervoeding is een dieetinterventie geïndiceerd. De behandeling is gericht op herstellen van de voedingstoestand en herstel/behoud lichaamsgewicht. Bij COPD-patiënten met een matige of ernstige ziektelast en overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2) is een dieetinterventie pas geïndiceerd indien andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning en een adequate inname van eiwitten en energie.
9.7. Thuiszorg Een mogelijke rol hierin kan de Thuiszorg van Goeree-Overflakkee en omliggende eilanden spelen. Zij heeft een centrale positie in de zorg rond de patiënt en kan belangrijk bijdrage leveren aan de ontschotting van de zorg. Er moeten gesprekken op gang komen gaande tussen het ziekenhuis en de Thuiszorg om te zien of een aan een ziekenhuis gekoppelde Transmurale Longverpleegkundige de sleutel kan bekleden tussen patiënt, huisarts en longarts. Deze Transmurale Longverpleegkundige zou hiermee “de kruipolie” in het Transmurale project kunnen zijn. Om deze functie te ontwikkelen zullen er financiële afspraken moeten worden gemaakt.
9.8. Ergotherapeut en logopedist Rol van ergotherapeut en logopedist is in hoofdstuk 6 beschreven.
9.9. Apotheker Bij verstrekken van de medicatie voorgeschreven door de huisarts of longarts kan hij specifiek mede er op toezien of dit medicament met devicer wel geschikt is voor deze patiënt. Tevens kan hij contoleren of de uitleg door POH/longverpleegkundige adequaat is geweest. Wel dient de receptuur gevolgd te moeten worden, aangezien hierover reeds uitvoerig uitleg is gegeven. Bij twijfel dient er altijd overleg plaats te vinden met de voorschrijver (zie bijlage 24, De Apotheker, blz. 69).
9.10. Communicatie Laagdrempelige communicatie is een vereiste voor het welslagen van dit project. We streven naar ICT registratie die transmuraal en interdisciplinair is. Het Ketenzorg Informatie Systeem (KIS) is bedoeld als hulpmiddel hierbij. Als deelnemende partijen problemen ervaren in het gebruik hiervan dan is het de bedoeling dat zij dit melden. (De coördinator voor het KIS zal in overleg met de medisch expert beoordelen in hoeverre het wenselijk en mogelijk is om alternatieve oplossingen te vinden. Patiënten worden door de huisarts naar de longarts verwezen op basis van de criteria van de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA). Dit gebeurt volgens de nu gangbare weg. Terugverwijzing van de longarts naar de huisarts vindt plaats op basis van de criteria van de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA). Dit gebeurt met de rapportage aan de huisarts. Voor verwijzing tussen de disciplines huisarts - fysiotherapie - diëtist wordt zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de formats. (zie bijlage 21, Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld), blz. 62) 38
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − − 10. BIJLAGEN Bijlage 1:
Zorgproces algemeen .................................................................................. 40
Bijlage 2:
Zorgroute II / Gedeelde zorg ....................................................................... 41
Bijlage 3:
Uitwerking anamnese: ................................................................................ 42
Bijlage 4:
Protocol Spirometrie afnemen .................................................................... 43
Bijlage 5:
Onderhoud, reinigen en ijken spirometer ................................................... 45
Bijlage 6:
COPD GOLD classificatie .............................................................................. 46
Bijlage 7:
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score ............................... 47
Bijlage 8:
CCQ vragenlijst ........................................................................................... 48
Bijlage 9:
MRC score .................................................................................................. 49
Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter......................................................................... 50 Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index ....................................................... 51 Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt............................................................ 52 Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt: .............................................................. 53 Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen ........................................................................... 54 Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige ........................ 55 Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur ............................................................ 56 Bijlage 17: Taken van zorgverleners ............................................................................. 57 Bijlage 18: Stoppen met roken ..................................................................................... 58 Bijlage 19: Beweegconsult ........................................................................................... 60 Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma ......................................................... 61 Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) ................................................... 62 Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD ............................................................... 63 Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD) .................. 67 Bijlage 24: De apotheker .............................................................................................. 69 Bijlage 25: COPD-carrousel........................................................................................... 70 Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) ................................................. 71 Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l: ..................................................... 72 Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: .................................................... 73 Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts ................................................. 74 Bijlage 30: COPD-risicotest ........................................................................................... 75 Bijlage31: Beoordeling COPD risicotest ....................................................................... 76 Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen) ........................... 77 39
> Protocol COPD
Bijlage 1:
Zorgproces algemeen
blootstelling
anamnese
spirometrie
DBC diagnose
Comorbiditeit?
1e inschatting ziektelast
Intensieve zorgfase Nadere inschatting ziektelast
Individueel zorgplan
carrousel
zorgroutebepaling
Zorgroute bepaling
1 1,2 Specifieke behandelplannen
3
monitoren
40
> Protocol COPD
Bijlage 2:
Zorgroute II / Gedeelde zorg
Van gedeelde zorg is sprake als de huisarts en de longarts overeengekomen zijn de verantwoordelijkheid voor de zorg voor bepaalde patiënten gezamenlijk te dragen. Goede communicatie is hiervoor essentieel (en de ICT met EPD zal hierin een belangrijke rol spelen). De behandeling van exacerbaties zal bij patiënten die onder behandeling zijn van de longarts zowel door de huisarts als door longarts geschieden. Meestal zal de patiënt contact opnemen met de (waarnemend) huisarts. Indien de huisarts een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen van zijn bevindingen. Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie. Deze berichten kunnen eventueel aan de patiënt worden meegegeven. • Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht nodig van de huisarts voor de zorgbehoefte in de thuissituatie en om tijdig adequaat aanpassingen in de woon- en leefomstandigheden te kunnen realiseren. Daarbij wordt dan de patiënt en de longarts in mindere mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen “sociale indicatie”. Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts, in onderling goed overleg, tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.
41
> Protocol COPD
Bijlage 3:
Uitwerking anamnese
HUIDIGE KLACHTEN: • Heeft u de laatste tijd veel / meer dan voorheen gehoest (frequentie, duur)? • Bent u meer slijm gaan opgeven? • Is het slijm geel / groen gekleurd? • Geeft u bloed op? • Bent u meer / sneller kortademig dan voorheen? • Heeft u last (gekregen) van piepen van de ademhaling? • Heeft u last (gekregen) van pijn op de borst, in rust, tijdens inspanning of bij diep doorzuchten? • Heeft u last van dikke enkels? • Heeft u nu meer dan voorheen kortademigheidsklachten: - bij traplopen? - bij wandelen; hoe ver kunt u zonder problemen in eigen tempo wandelen? - bij dagelijkse verzorging zoals wassen en aankleden? - ’s nachts? • Welke medicijnen gebruikt u momenteel? noteer de naam, dosering, sterkte en toedieningsvorm van alle medicamenten • Voeding - (Verminderde) eetlust gedurende de afgelopen periode? - Ongewenst gewichtsverlies? (> 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden) VOORGESCHIEDENIS: • Hoesten / piepen / benauwdheid • Werk(omstandigheden), verleden • Medicijnen voor de luchtwegen • Behandeling specialist / diagnose / TBC • Begeleiding diëtist / fysiotherapeut • Astma (als kind) • Opname • Spirometrie / X-thorax • Overig medicijn gebruik (zelfzorg, NSAID etc.) ROKEN: • Rookt u nog? Zo ja: hoeveel/dag en hoelang? Bent u gemotiveerd om te stoppen? Zo nee: sinds wanneer niet meer? FAMILIE: • Astma / emfyseem / COPD • Eczeem / allergie / hooikoorts • Bronchitis • Hebben er zich in de periode sinds de laatste controle nog andere medische problemen voorgedaan?
42
> Protocol COPD
Bijlage 4:
Protocol Spirometrie afnemen
Benodigd materiaal - Spirometer - Mondstuk - Weegschaal - Meetlat - Neusklem - Bronchusverwijder (salbutamol dosisaerosol met voorzetkamer) voor het uitvoeren van een reversibiliteitstest Uitvoering diagnostische spirometrie Voorwaarde - 8 uur van tevoren geen kortwerkende bronchusverwijders, - 12 uur van tevoren geen langwerkende bronchusverwijders. Indien aan deze voorwaarde niet kan worden voldaan dit noteren. Bij een ‘controle’ spirometrie hoeft de inhalatiemedicatie niet gestaakt te worden. Voorbereiding, registreer - Personalia - Leeftijd - Geslacht - Ras - Lengte - Gewicht Instructie - Instructie van de patiënt, zo nodig met demonstratie en proefblazen - Mondstuk met lippen en tanden omsluiten - Neusklem op de neus - Rechtop zittend de test uitvoeren - Blaasopening niet met de tong afsluiten - Maximaal inademen (niet langer dan 1 seconde vasthouden) - Maximaal snel, krachtig, vloeiend en volledig uitademen, gedurende minimaal 6 seconden of indien gedurende 1 seconde geen volumeverandering meer optreedt - Maximaal snel inademen - Hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden. Uitvoering test - Voer de test uit volgens de bovenstaande instructies - Observeer patiënt en let op of het mondstuk goed geklemd is tussen tanden en lippen en of er geen luchtlekkage is, kijk of de patiënt steeds goed rechtop zit en of de patiënt zich voldoende inzet. - Herhaal de spirometrie minimaal 3, en maximaal 8 keer. - Accepteer een meting indien deze voldoet aan de criteria (snelle stijging / spitse top / gladde curve / geen plotse val naar de x-as / inspiratie gelijk aan expiratie / expiratie minimaal 6 seconden / plateau van 1 seconde) - Accepteer een meting indien er minder dan 150 ml verschil is tussen de 2 hoogst gemeten FEV1 en FVC - De hoogste FEV1 en FVC van de geaccepteerde metingen wordt als testuitkomst aangemerkt - Vergelijk de uitkomsten met de voorspelde waarden - Vergelijk de uitkomsten met eventueel eerder opgeslagen waarden. 43
> Protocol COPD Uitvoering reversibiliteitstest • Uitvoering test - Geef 4 afzonderlijke puffs Salbutamol 100mcg via dosisaerosol. (evt. 2 maal ipratropium 20 mcg via dosisaerosol in 2 afzonderlijke puffs) - Wacht minimaal 15 minuten (of 30 min. bij ipratropium) - Volg opnieuw bovenstaande stappen. - Bereken het verschil tussen de beide metingen aan de hand van de volgende formule: (Post FEV1 - Pré FEV1) x 100% FEV1 Pré - Testresultaat: Er is sprake van reversibiliteit bij een toename van de FEV1 ≥12% en ≥ 200 ml.
44
> Protocol COPD
Bijlage 5:
Onderhoud, reinigen en ijken spirometer
Reinigen en onderhoud De manier van reinigen en onderhoud van de spirometer is afhankelijk van het type spirometer. Omdat de Spida de meest gebruikte spirometer is hebben we specifieke adviezen voor de Spida ook in deze bijlage opgenomen. Specifieke adviezen voor andere spirometers staan beschreven in de bijgeleverde handleiding van betreffende spirometer. We beschrijven nu de algemene adviezen. Deze gelden in principe voor alle spirometers. De spirometer staat zo opgesteld dat de POH niet in de directe uitademingsstroom van de patiënt zit of staat. Voor iedere patiënt wordt een nieuw wegwerp mondstuk gebruikt. Bij het verwijderen van het gebruikte mondstuk mag dit niet met de handen worden aangeraakt. (gebruik hiervoor een gaasje, papieren handdoekje of trek handschoenen aan). De neusklem wordt voor gebruik gedesinfecteerd met alcohol 70%. IJken Een nauwkeurige controle van de gemeten volumes is mogelijk met een ijkspuit die een standaardvolume van bijvoorbeeld 3 liter afgeeft. Met de ijkspuit worden alleen volumes gecontroleerd (FVC) en geen flows (Fev1). Bij sommige types spirometer is de ijkspuit bijgeleverd en kunnen de ijkingen zelfstandig worden uitgevoerd. De spirometer kan ook periodiek worden opgestuurd naar de leverancier voor onderhoud en ijking. Biologische ijk Leveranciers adviseren vaak om globaal maar regelmatig te controleren of het apparaat correct functioneert. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de POH zelf). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal maandelijks te doen. Bijhouden logboek biologische ijk. Vermeld de resultaten van onderhoud en ijkcontroles bij voorkeur in een logboek. Onderhoud en reinigen Spida Reinigen en onderhoud Voor het reinigen van de turbine moet deze uit het apparaat gehaald worden. De turbine mag nooit met alcohol, kokend water of chloorhoudende middelen gereinigd worden. Dit veroorzaakt onherstelbare schade! Gebruik voor het reinigen/desinfecteren alleen Perasafe. Perasafe is een poeder waarmee desinfecterende vloeistof aangemaakt kan worden. Maak de desinfecterende vloeistof aan door Perasafe op te lossen in handwarm water (2 theelepels op een koffiemok). Eenmaal aangemaakte vloeistof is 24 uur werkzaam. Plaats de turbine gedurende 10 minuten in de vloeistof voor volledige desinfectie. Reinig de turbine na met gedestilleerd water in een apart bakje, NIET rechtstreeks onder de harde straal van de kraan. Laat de turbine drogen aan de lucht. Bovengenoemde reinigingsprocedures kosten tijd en zal in de praktijk ook niet tussen elke patiënt door worden gedaan. Een alternatief is het gebruik van bacteriefilters. De filter houdt alle bacteriën en andere vuiligheid tegen, waardoor bij consequent gebruik, reiniging van de spirometer niet meer nodig is. De filter wordt geplaatst op de spirometer. Een bacteriefilter bestaat uit een taps toelopend deel waar de patiënt doorheen blaast. Dit deel wordt vervolgens heel breed in het midden. Hierin zit het bacterie filter. Door het grote oppervlak zal er geen belemmering zijn in flow. Filters zijn in aanschaf duurder dan kartonnen mondstukken, maar de tijd om de spirometer te reinigen vervalt en er worden geen bacteriën en pathogenen overgedragen naar bijvoorbeeld kwetsbare COPD patiënten.
45
> Protocol COPD
Bijlage 6:
COPD GOLD classificatie
(GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) www.goldcopd.com GOLD
I
Fev1 > 80% (pred)
Fev1/FVC< LLN
II
Fev1 50-80% ( ,, )
Fev1/FVC < LLN
III
Fev1 30-50% ( ,, )
Fev1/FVC < LLN
IV
Fev1 < 30% ( ,, )
Fev1/FVC < LLN of < 50% met resp. insufficiëntie
• Bij de diagnostiek wordt het uitgangspunt gehanteerd: eens COPD altijd COPD, dwz met het klimmen der jaren heft niet elke keer opnieuw te worden beoordeeld of nog aan het LLN – criterium is voldaan; • Relevante anamnese en ziektelast blijven leidende elementen in diagnostiek en classificatie. Gold update 2014 • combined assessment of COPD • door combinatie van longfunctie en beperkingen (CAT vgl onze rode vlaggen of MRC) valt patiënt in één van vier kwadranten
FEV1<50% FEV1>50%
symptoomarm C A
symptoomrijk D B
46
> Protocol COPD
Bijlage 7:
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score
De gevolgde procedure heeft aanzienlijke invloed op het resultaat! Voorwaarden: 1. De patiënt dient het 7-punts systeem goed te begrijpen: zo nodig dit vooraf uitleggen. 2. De patiënt dient zich in een rustige ruimte te bevinden tijdens het invullen. 3. De patiënt dient de CCQ alleen in te vullen zonder commentaar van familie of begeleiders. 4. Slechts 1 antwoord per vraag. 5. Alle vragen moeten beantwoord worden. 6. ‘Foute’ antwoorden zijn niet mogelijk, het is de eigen mening van de patiënt. 7. De score heeft alleen betrekking op COPD. Dus niet op andere beperkingen/ziekten. 8. De CCQ heeft alleen betrekking op de laatste week. 9. Controleer na afloop of alle vragen zijn beantwoord. Score: 10. De score is verdeeld in 3 gebieden: - vraag 1, 2, 5 en 6 betreft symptomen - vraag 7, 8, 9 en 10 betreft de functionele status - vraag 3 en 4 betreft de psychische status. 11. De punten worden bij elkaar opgeteld en door 10 gedeeld. 12. 0 punten = uitstekende conditie, 6 punten=uiterst slechte conditie. 13. Het is ook mogelijk te oordelen op deelgebieden (bij score symptomen en functionele status delen door 4, bij psychische status delen door 2).
47
> Protocol COPD
Bijlage 8:
CCQ vragenlijst
Naam: Adres: Woonplaats: Geboortedatum: Vink het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld. (Slechts één antwoord per vraag) Hoe vaak voelde u zich in de afgelopen week ...
nooit
zelden
af en toe
0
1
2
regelmatig 3
2. kortademig gedurende lichamelijke inspanning?
0
1
2
3. angstig/bezorgd voor de volgende benauwdheidsaanval?
0
1
4. neerslachtig vanwege uw ademhalingsproblemen?
0
In de afgelopen week, hoe vaak heeft u ...
heel vaak meestal
altijd
4
5
6
3
4
5
6
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
nooit
zelden
af en toe
regelmatig
heel vaak meestal
altijd
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
helemaal niet beperkt
héél weinig beperkt
een beetje beperkt
tamelijk beperkt
erg beperkt
heel erg beperkt
volledig beperkt / of niet mogelijk
7. zware lichamelijke activiteiten (trap lopen, haasten, sporten)?
0
1
2
3
4
5
6
8. matige lichamelijke activiteiten (wandelen, huishoudelijk werk, boodschappen doen)?
0
1
2
3
4
5
6
9. dagelijkse activiteiten (u zelf aankleden, wassen)?
0
1
2
3
4
5
6
10. sociale activiteiten (praten, omgaan met kinderen, vrienden/familie bezoeken)?
0
1
2
3
4
5
6
1. kortademig in rust
5. gehoest? 6. slijm opgehoest? In welke mate voelde u zich in de afgelopen week beperkt door uw ademhalingsproblemen bij het uitvoeren van ...
48
> Protocol COPD
Bijlage 9:
MRC score
Bent u wel eens kortademig? En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing Ik word alleen kortademig bij zware inspanning
1
Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling oploop
2
Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo loop
3
Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid
4
Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aanof uitkleden
5
Referenties: Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoe a scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:581-586.
49
> Protocol COPD
Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter Veelbelovend is de “Ziektelastmeter COPD” van de LAN die nu landelijk wordt getest en waarschijnlijk een belangrijke rol zal krijgen in de COPD. Zorg in de nabije toekomst. De ziektelastmeter bestaat uit een zestiental vragen aan de patiënt (geënt op CCQ en MRC) die resulteren in een grafische score. De patiënt wordt vervolgens gestimuleerd hiermee persoonlijke streefdoelen te evalueren en nieuwe te benoemen.
50
> Protocol COPD
Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index B O D E
: : : :
Body Mass Index (kg/lengte m2) Obstruction (FEV1-waarde als percentage van voorspeld) Dyspnoe index volgens MCR-schaal Exercise; 6 minuten wandeltest (in meters).
Berekening BODE-index: zie onderstaande tabel
Body Mass Index FEV1(% van voorspeld)* Dyspnoe index (MCR schaal)** 6 min. wandeltest (m)
0 > 21 > 65
1 < 21 50-64
2
3
36-49
< 35
1-2
3
4
5
> 350
250-349
150-249
< 149
BODE: een schaal van 0-10 punten: 0-2 punten: goed 3-4 punten: matig 5-6 punten: slecht 7-10 punten: zeer slecht. Bij een BODE-score van 6 of > is 50% van die patiëntengroep overleden binnen 4 jaar. * de FEV1 indeling is hier een andere dan de GOLD indeling ** (zie bijlage 8, CCQ vragenlijst, blz. 52)
51
> Protocol COPD
Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt • • • • • • •
Verminderen van klachten; Verbeteren inspanningsvermogen; Normaliseren van de achteruitgang van LF (FEV1); Voorkomen van exacerbaties; Uitstel of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid; Verbeteren van ziekte gerelateerde kwaliteit van leven; Realiseren van persoonlijke streefdoelen (zie bijlage 14, Persoonlijke streefdoelen, blz. 58)
52
> Protocol COPD
Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt: Niet medicamenteuze behandeling • Stoppen met roken; • Lichaamsbeweging (longreactivering); • Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen); • Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren; • Energie verdelen over de dag; • Leren vermijden van prikkels; • Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken); • Invloed van emoties; • Rol van (gezonde) voeding. Medicamenteuze behandeling • Medicatie beleid volgens NHG-standaard; • Kennis van werking en gebruik van medicijnen; • Uitleg over inhalatoren en inhalatietechniek; • (zelfstandige) Behandeling van verergering (exacerbatie). Minimumeisen individueel behandelplan • Centrale zorgverlener, 24-uurs toegang; • Overige zorgverleners; • Alg en pers behandel/zorgdoelen; • Medicatie overzicht; • De besproken leefstijladviezen; • Behandeling per klacht; • Stappenplan met name bij verandering van toestand; • Monitoring. • evaluatie
53
> Protocol COPD
Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen Het behandelplan heeft ook te maken met de mogelijkheden tot zelfmanagement en het bieden van de mogelijkheid tot het formuleren van persoonlijke streefdoelen. Juist omdat COPD een aandoening betreft die op pulmonaal niveau niet reversibel is, is het belangrijk om de patiënt te stimuleren om te benoemen waar hij aan wil werken. De POH zal dit doen middels motivationeel interviewmodel. Gebieden die hier aan de orde moeten komen zijn: • Longvaliditeit en beïnvloeding hiervan (in het bijzonder stopen met roken); • Lichamelijke validiteit (training resp. omgaan met beperkingen in het ADL functioneren); • Psychische validiteit (omgaan met vereenzaming etc.); • Sociale validiteit.
54
> Protocol COPD
Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige Educatie checklist COPD: Ziekte inzicht - Bouw van de longen - De ademhaling - Wat is COPD - Klachten/symptomen/herkennen van klachten - Evt. oorzaken (roken, beroep) - Hyperreactiviteit - Specifieke en a/ specifieke prikkels Medicatie - Naam en werking/dosering - Verschil tussen luchtwegverwijders en onderhoud medicatie - Inhalatie techniek, checken (via checklist, zie bijlage) - Tijdstip/ volgorde/ bewaren/ en onderhoud - Bijwerkingen Exacerbatie van klachten - Uitlokkende factoren - Herkennen - Hoe te handelen bij een exacerbatie - Voorkomen - Belang van adequaat medicijn gebruik - Invloed van emotie en stress Consequenties van COPD - Daginvulling/isolement/hobby’s - Omgaan met gevoelens als angst/depressie/acceptatie - Werk/school Leefregels - Roken actief/passief - Voeding/gewicht/BMI - Beweging/sport/conditie - Ademhalingsoefeningen/ontspanningsoefeningen/hoesttechniek - Therapietrouw - ADL/houding/tempo/HDL - Aanpassen in huis/saneren/ventileren - Huisdieren Diversen - Patiënten vereniging - Vergoeding leefkilometers/woningaanpassing/hulpmiddelen - Verwijzing RIO, WVG, Ango Informatiemateriaal patiënt Voor patiënteninformatie wordt verwezen naar de informatie beschikbaar op Thuisarts.nl.
55
> Protocol COPD
Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur Bekende COPD patiënten in 1e lijn - Jaarlijks rapportage in Portavita (via ‘Home’ scherm-rapportage-het proces) nazien of alle in Portavita bekende patiënten het afgelopen jaar geweest zijn voor COPD controle. (Indicatoren nalopen); - Als blijkt dat patiënt niet geweest is, deze alsnog of opnieuw oproepen. Bekende COPD patiënten in de 2e lijn - Nakijken of patiënten daadwerkelijk nog onder behandeling zijn in de 2e lijn. (Correspondentie, evt. contact opnemen met patiënt). (Nog) onbekende COPD patiënten welke (nog) niet gecontroleerd worden door de POH - Jaarlijks in het HIS een uitdraai maken op ICPC code (deze patiënten in overleg met huisarts al dan niet actief oproepen); - Jaarlijks in het HIS een uitdraai maken op inhalatiemedicatie (In overleg met huisarts al dan niet actief oproepen). ‘No-show’ - Als blijkt dat patiënt niet verschenen is zonder bericht bij de POH wordt, in overleg met huisarts, patiënt gebeld. Afhankelijk van uitkomst telefonisch contact, wordt een ‘no-show’ aangevinkt in Portavita. - Afhankelijk van de wens van de huisarts wordt de patiënt na een bepaalde periode opnieuw oproepen. - Meld een ‘no-show’ in het dossier van de patiënt (HIS), zodat patiënt hier evt. bij volgend contact op aangesproken kan worden.
56
> Protocol COPD
Bijlage 17: Taken van zorgverleners • Praktijkondersteuner - Verpleegkundige anamnese - Spirometrie (meting) - BMI - Dyspnoescore en CCQ - Inhalatietechniek - Medicatiegebruik - Ziekte-inzicht - Impact op omgeving - Invloed van omgeving op ziekte - Thuisbezoek - Begeleiding stoppen met roken - Educatie • Longverpleegkundige - Verpleegkundige anamnese - Longfunctie onderzoek (meting) - BMI - Dyspnoescore en CCQ - Inhalatietechniek - Medicatiegebruik - Ziekte-inzicht - Impact op omgeving - Invloed van omgeving op ziekte - Roken stop: ook roken-stop-programma - Educatie • Huisarts - Medische anamnese met bevinding POH en longarts - Lichamelijk onderzoek - Longfunctie - Medicatiegebruik - Educatie - Verwijzing longreactivering - Roken stop - Thuissituatie: thuiszorg, mantelzorg, maatschappelijk werk etc. • Longarts - Medische anamnese met bevinding huisarts en longverpleegkundige - Lichamelijk onderzoek - Longfunctie (spirometrie, reversibiliteit, hyperinflatie, gastransportprobleem) - Medicatiegebruik - Educatie - Roken stop - Comorbiditeit - Verwijzen naar - diëtist - inspanningstesten spierkrachtmeting via fysiotherapie (6 min walk test) - revalidatie-indicatie - verwijzen ademtherapie (fysiotherapie, logopedie, mensendieck).
57
> Protocol COPD
Bijlage 18: Stoppen met roken Preventie van COPD door stoppen met roken Stoppen met roken ter preventie van COPD kan, zoals alle preventie, worden ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie van COPD betekent dan een poging om alle rokers te laten stoppen met roken voordat COPD door het roken ontstaan is. Secundaire preventie van COPD is dan de poging om de rokende patiënt bij wie de diagnose COPD gesteld wordt te laten stoppen met roken. Tertaire preventie is het doen stoppen met roken van de COPD-patiënt gedurende de follow-up bij huisarts of longarts, om verdere schade te voorkomen. Preventie van COPD door aanpak van andere risicofactoren Het overzichtelijk beeld van primaire, secundaire en tertiaire preventie bij COPD door stoppen met roken wordt gecompliceerd door twee factoren, waar de huisartspraktijk als eerste mee te maken heeft. Ten eerste zijn er andere oorzaken voor COPD dan roken: astma is na roken de meest prominente oorzaak van chronische luchtwegobstructie. COPD wordt primair voorkomen door zowel tijdig stoppen met roken als door optimale diagnostiek en behandeling van astma. Daardoor is de rokende astma-patiënt, meer dan de gemiddelde roker of niet rokende astma-patiënt, gebaat bij primaire preventie van COPD door stoppen met roken. Ten tweede zijn er, voor primaire preventie door het bevorderen van stoppen met roken, andere zwaarwegende redenen dan alleen COPD: kanker en hart- en vaatziekten zijn de twee meest prominente voorbeelden. Als gevolg daarvan zal primaire preventie van COPD door stoppen met roken in de huisartspraktijk eerst pas plaatsvinden in combinatie met primaire preventie chronische aandoeningen zoals kanker en hart- en vaatziekten. Preventie, screening en case-finding Preventie bedient zich van diverse methodes ter opsporing van de individuen die in aanmerking komen voor de beoogde interventie. Voorbeelden van zulke methodes zijn screening of case finding. Bij screening wordt (een deel van) de bevolking of praktijkpopulatie onderzocht. Case finding daarentegen beperkt zich tot screening van de personen in de doelpopulatie met verhoogd risico op de aandoening die men wil voorkomen. Zowel bij screening als bij casefinding kan de indeling primaire, secundaire en tertiaire preventie zoek raken. Dat komt omdat daarbij niet alleen individuen worden opgespoord die at risk zijn voor de te voorkomen ziekte maar ook individuen die de aandoening reeds blijken te hebben. In het geval van COPD is er dan zowel primaire als secundaire preventie van de COPD (door te stoppen met roken) mogelijk. Het bijzonder bij screening en casefinding op COPD (of liever gezegd chronische luchtwegobstructie) is verder ook weer tweeledig. Ten eerste, zowel roken als astma, of nog sterker de combinatie van astma en roken, zijn beïnvloedbare risicofactoren bij het ontstaan en de progressie van COPD. Ten tweede, zowel de te voorkomen aandoening COPD als de risicofactor astma zijn op te sporen met behulp van spirometrie (FEV1 en FVC). Programmatische preventie Het is gebruikelijk om preventie in de huisartspraktijk te presenteren als programmatische preventie, dat wil zeggen een reeks van activiteiten die haalbaar is in de setting van de huisartspraktijk en die rekening houdt met de behoefte van onze patiënten.
58
> Protocol COPD
“Preventie” in het protocol COPD Wat betekent het bovenstaande voor het hoofdstuk preventie in het protocol COPD, i.c. voor programmatische preventie van COPD in de huisartspraktijk? Puntsgewijs: 1) Het protocol COPD is eerst pas volledig klaar voor ‘Preventie’ wanneer een protocol astma er aan zal zijn toegevoegd (najaar 2010). 2) Primaire preventie van COPD door screening op roken is slechts haalbaar in nauwe samenhang met preventie van chronische aandoeningen. Daarin is gedragverandering zoals stoppen met roken een essentieel onderdeel. Een dergelijk programma is in ontwikkeling.
59
> Protocol COPD
Bijlage 19: Beweegconsult Toelichting op “Beweegconsult COPD” De bedoeling de lichamelijke activiteit en conditie van de patiënt in kaart te brengen. Er wordt hier gebruik gemaakt van de kennis van de fysiotherapeut om de dit te evalueren. Dit beweegconsult behelst het bevragen van de patiënt omtrent zijn beweegstatus (in relatie tot de NNGB) en ziektelast/ beleving (MRC/CCQ) en fysische metingen (6MWD, handkracht, Quadriceps kracht). Hiervan wordt op een gestandaardiseerde manier verslag gedaan aan de huisarts. Hiermee willen we (in een zo vroeg mogelijk stadium) naar de patiënt toe het belang van bewegen in relatie tot zijn ziekte onderstrepen en de mogelijkheid bieden samen met de behandelaar streefdoelen te formuleren. Beweegconsult inhoud Gesprek: Onder andere komen aan de orde: Inspanningsniveau voor problematiek, inspanningsniveau nu, angst voor inspanning? Roken, hoesten, sputummobilisatie NNHG, behoefte aan informatie, Doelstelling, motivatie, Illness beliefs Klinimetrie: Vragenlijsten: MRC en CCQ (in samenwerkingsprotocol aanwezig) Krachttesten: Qcepskrachtmeting bv. middels MicrofetII Handkrachtmeting bv. middels handhelddynamometer 6MWT volgens protocol KNGF richtlijn COPD Aanvullend: saturatie, bloeddruk, BMI, (vet%)
Rapportage: Advies is primair gericht aan de aanvrager en neemt deze mee in totaal beeld van de patiënt. Voorbeelden van advies: Beweegprogramma COPD (3-6 mnd), Begeleiding (kort) bij zelfstandig meer bewegen (Follow up afspraak over ½ jaar), voldoende beweging (ga zo door!)(follow up afspraak over 1 jaar) - Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de beschikbare richtlijnen: KNGF richtlijnen: (www.fysionet-evidencebased.nl) - COPD - Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten, o Bijlage 1 Competenties, inrichting en uitvoering blz. 23 o Bijlage 2 Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) blz.25 o Bijlage 5 Testprotocol 6-minuten wandeltest (6MWT) blz.28
60
> Protocol COPD
Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma Bij patiënten met matig/ ernstig COPD (GoldII). Vooral bij die patiënten die er niet in slagen dagelijks matig intensief (wandelen, fietsen, zwemmen, fitness) gedurende een half uur te bewegen ten gevolge van de (angst voor) dyspnoe. Bij cardiovasculaire comorbiditeit laat de huisarts eerst een evaluatie via de longcarrousel verrichten om het risico op complicaties in te schatten. verwijzing COPD-BEWEEGPROGRAMMA 1. COPD-patiënten met een FEV1 ≥ 50% van voorspeld, die ondanks optimale medicamenteuze therapie beperkingen ervaren en die een verminderd beweeggedrag vertonen en gemotiveerd zijn om deel te nemen aan een beweegprogramma. 2. COPD-patiënten met een FEV1 < 50% die al een klinisch of poliklinisch revalidatieprogramma hebben doorlopen en actief moeten blijven of nog onvoldoende lichamelijk actief zijn (onderhoudsprogramma). 3. COPD-patiënten met een FEV1 ≥ 50% en na beoordeling in longcarrousel zijn terug verwezen die beperkingen ervaren en verminderd beweeggedrag vertonen en gemotiveerd zijn om deel te nemen aan een beweegprogramma. Tevens is het klinisch inzicht van de huisarts belangrijk. Hiervoor gelden de volgende overwegingen van de huisarts (dit zijn daarmee geen harde criteria): • Onvoldoende lichamelijke beweging • Naar aanleiding van beweegconsult door fysiotherapeut. • Leren om gaan met beperkingen • Conditioneel winst te behalen • ademhalingstechniek • hoest-/huftechniek Van belang is dat de fysiotherapeut training in (licentie / aantekening etc.) en ervaring heeft met COPD en daarnaast over de faciliteiten (ruimte en apparatuur) beschikt om de trainingen uit te voeren.
61
> Protocol COPD
Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) HUISARTSENPRAKTIJK ……………. adres VERWIJZING PROTOCOLLAIRE COPDZORG NAW GEGEVENS:
Diagnose: Cardiovasculaire voorgeschiedenis: Huidige medicatie:
Roken: ja/nee Spirometrie: - FVC : % vv - FEV1: % vv - FEV!/FVC GOLD stadium: CCQ: MRC: BMI: Reden doorverwijzing: longreactivatie/ademhalingoefeningen/mucusklaring/6MWD VERWIJZER: (stempel, handtekening) Datum: _______________________________________________________________________________ Behandelplan: Datum eerste behandeling PARAMEDICUS: (stempel, handtekening) Datum:
Diagnosecode:
62
> Protocol COPD
Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD Uitgangspunten Uitgangspunt is optimale en effectieve zorg door de juiste professionals voor iedere COPD-patiënt. Door nieuwe inzichten in het ziektebeeld heeft er een verschuiving plaats gevonden in de behandeling van COPD van voornamelijk medicamenteus interventies door longarts en huisarts naar een multidisciplinaire aanpak waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de diëtist. Een slechte voedingstoestand is negatief geassocieerd met kwaliteit van leven, algeheel functioneren en geeft een verhoogd risico van heropname voor COPD en een licht verhoogde kans op sterfte. Patiëntencategorieën 1. COPD patiënten die deel zullen nemen aan een reactiveringsprogramma 2. COPD patiënten met een BMI ≤ 21 (ondergewicht) 3. COPD patiënten met ongewenst gewichtsverlies: 5% in 1 maand en/of 10% in 6 maanden (na uitsluiting van andere oorzaken door de behandeld verwijzend arts) 4. COPD patiënten met een VVMI ≤ 16 kg/m2 (mannen) en VVMI ≤ 15 kg/m2 (vrouwen). Deze groep heeft vaak matige tot ernstige COPD en behoud van lichaamsgewicht, maar ervaren beperkingen in hun dagelijks leven; voor deze groep kan verder diagnostiek van de lichaamssamenstelling door de diëtist worden overwogen. 5. Op indicatie extra consultatie: a. Ongewenst afname van het lichaamsgewicht. b. Toename van ervaren beperkingen in het dagelijks leven zonder duidelijke oorzaak. Voor deze groep kan verder diagnostiek van de lichaamssamenstelling worden overwogen c. Elke andere vraagstelling van de patiënt, POH of huisarts betrekking hebbend op de voeding en/of eetgedrag in relatie tot COPD. 6. COPD patiënten met een BMI van boven > 25 die graag af willen vallen. Doel van de dieetbehandeling • Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand • Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa De dieetbehandeling bestaat uit de volgende activiteiten: • Anamnese: aanmelding en registratie van persoonsgegevens ,medische gegevens en aanvullende gegevens waaronder de medebehandelaars noteren in het dossier • Vaststellen hulpvraag en verwachtingen • Vaststellen fase van gedragsverandering en motivatie • Medische voorgeschiedenis • Uitvragen en beoordelen leefpatroon • Antropometrie: lengte – en gewichtsmeting, BMI, gewichtsverloop en VVMI • Afnemen voedingsanamnese • Voedingsanalyse • Voorlichting en educatie; doelen stellen • Evaluatie en ondersteunen bij gedragsverandering • Rapportage naar huisarts of behandelend arts De duur van de behandeling en de frequentie van de consulten zijn afhankelijk van diverse factoren, met name; • De hulpvraag van de patiënt • Hoe groot is de discrepantie tussen het huidige eetgedrag en het gewenste gedrag • Het begripsvermogen en kennisniveau van de patiënt 63
> Protocol COPD • De motivatie van de patiënt en het eigen voedingsgedrag veranderen en daar verantwoordelijkheid voor dragen • De culturele achtergrond van de patiënt Elementen behandelplan Dieetbehandeling is het geheel van activiteiten welke tot doel hebben een bijdrage te leveren aan het voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door voeding beïnvloedbare stoornissen, beperkingen of participatie problemen. Dieetkenmerken - energieverrijkt: 170-200% van het rustmetabolisme. - eiwitverrijkt: 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht. - 1000-1200 mg calcium - 10-20 microgram vitamine D - De overige nutriënten conform de Richtlijnen goede voeding De diëtist werkt evidence based en baseert de adviezen op Richtlijnen Goede Voeding, mits dit past binnen de beperkingen van het dieet. Bij patiënten met COPD kunnen de Richtlijnen Goede Voeding soms niet haalbaar zijn en zal de diëtist middels het voorschrijven en begeleiden van het correct gebruik van drinkvoeding de doelstellingen proberen te halen. Bepalen van de VVMI Voor het beoordelen van de voedingstoestand bij COPD is alleen het gebruik van de parameter lichaamsgewicht onvoldoende. Er wordt geen rekening gehouden met de lichaamssamenstelling, wat voor het vaststellen van depletie van spiermassa wel belangrijk is. Aangezien depletie van spiermassa de functionele beperkingen veroorzaakt en frequent voorkomt bij patiënten met COPD, is het belangrijk om de bepaling van de vetvrije massa mee te nemen naast de reguliere gewichtsmetingen. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding (LESA) Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij een disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling en functioneren. Het risico op ondervoeding ontstaat bij onbedoeld gewichtsverlies tussen 5%-10% in het afgelopen half jaar, maar ook indien iemand drie dagen niet of nauwelijks gegeten heeft of meer dan een week minder dan normaal heeft gegeten. Bij acuut verlies van voedingsstoffen door braken en/of diarree kan de voedingstoestand snel verslechteren. Vooral als er ook een toegenomen energiebehoefte is door ziekte (zoals COPD) of koorts.
64
> Protocol COPD
Gewichtsverlies is onbedoeld gewichtsverlies. Ten minste een van de volgende criteria is aanwezig: Volwassenen tot 65 jaar Ouderen COPD- Patiënten Ondervoeding >5 % gewichtsverlies in >5 % gewichtsverlies >5 % de laatste maand in de laatste maand gewichtsverlies in >10% gewichtsverlies in >10% gewichtsverlies de laatste maand het afgelopen half jaar in het afgelopen half >10% BMI <18,5 jaar BMI <20 gewichtsverlies in het afgelopen half jaar BMI < 21 Risico op ondervoeding
Gewichtsverlies tussen 5%-10% in het afgelopen haf jaar. 3 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben 1 week < normaal gegeten
Gewichtsverlies tussen 5%-10% in het afgelopen haf jaar. 3 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben 1 week < normaal gegeten
Gewichtsverlies tussen 5%-10% in het afgelopen haf jaar. 3 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben 1 week < normaal gegeten
Een hulpmiddel bij het vaststellen van (risico op) ondervoeding in de eerste lijn is het in 2009 gevalideerde screeningsinstrument de SNAQ65+ Het is handzaam en maakt gebruik van gewichtsverlies, bovenarmomtrek, verlies van eetlust en mobiliteit. Behandeling, verwijzing en consultatie Hulpverlener Risico op ondervoeding Huisarts Algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden (NHGPatiëntenbrief). Consultatie diëtiste indien behandelplan niet gehaald wordt. Diëtist Individueel voedingsbehandelplan Overleg met huisarts bij stagnerend herstel. Verwijzing naar huisarts bij bijkomende ziekteverschijnselen. Verpleegkundige Algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden. Overleg met huisarts bij: - Bijkomende ziekteverschijnselen - Stagnerend herstel Overleg met diëtist bij stagnerend herstel 65
Ondervoeding Verwijzing naar diëtist en tegelijkertijd algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden. Overleg diëtist bij stagnerend herstel Individueel voedingsbehandelplan. Overleg met huisarts bij: -risico op refeeding syndroom - stagnerend herstel Verwijzing naar huisarts bij bijkomende ziekteverschijnselen Verwijzing naar huisarts en/of diëtist Uitvoering voedingsbehandelplan en overleg met diëtist bij problemen. Overleg met huisarts bij: - Bijkomende ziekteverschijnselen - Stagnerend herstel
> Protocol COPD
SNAQ65+ Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan ondervoeding bij ouderen (>65 jaar) gesignaleerd worden met behulp van de SNAQ65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+)(21) en bij volwassen (18-65 jaar) met behulp van het berekenen van de BMI en het percentage onbedoeld gewichtsverlies. De SNAQ65+ is ontwikkeld voor de groep ouderen die thuis woont en eventueel gebruik maakt van de thuiszorg. Het instrument is snel een eenvoudige te gebruiken. In plaats van het berekenen van BMI is gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit met name bij cliënten thuis makkelijker en betrouwbaarder is uit te voeren. Bovendien blijkt dat bij ouderen de bovenarmomtrek meer gerelateerd is aan mortaliteit dan BMI. Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking: • Bij een SNAQ65+ score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding hoeft er geen voedingsinterventie te worden gestart; • Bij een SNAQ65+ SNAQ score ‘oranje’ is sprake van matige ondervoeding. De cliënt krijgt uitleg en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het advies om zich regelmatig te wegen; • Bij een SNAQ65+ SNAQ score ‘rood’ is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen één werkdag na screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen twee werkdagen nadat de cliënt is aangemeld bij de diëtist neemt de diëtist telefonisch contact op. De diëtist bepaalt de ernst van de voedingstoestand, geeft een uitleg over de behandeling en een eerste globaal advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch consult vindt een eerst consult plaats waarin de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding behandeling adviseert. Evaluatie van de behandeling vindt binnen twee tot tien werkdagen plaats. De diëtist maakt gebruik van de principes van motivational interviewing. • De link waarop de SNAQ65+ te raadplegen is: http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/Screeningsinstrumen ten/snaq65_.pdf
66
> Protocol COPD
Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD) Ergotherapie stelt mensen in staat de dagelijkse dingen in de eigen omgeving te doen. Hierbij zijn zelfstandigheid en veiligheid belangrijke items. COPD of een andere longaandoening kan heel veel invloed hebben op de dagelijkse gang van zaken. Schijnbaar eenvoudige dagelijkse activiteiten kosten moeite, energie, of zijn zelfs niet meer mogelijk. Een ergotherapeut zoekt samen met de cliënt naar mogelijkheden om de dagelijkse activiteiten, die voor hem/haar van belang zijn, zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren. Bij dagelijkse activiteiten kan gedacht worden aan; • lichamelijke verzorging • het functioneren in de woning • huishoudelijke activiteiten • werk • mobiliteit (zowel binnen- als buitenshuis) • hobby’s en vrijetijdsbesteding Uitgangsprincipes ergotherapeutische interventie Ergotherapie zal zich bij het aanpakken van deze praktische problemen richten op de volgende zaken: ERGONOMIE VAN HET HANDELEN: • Het leren toepassen van leefstijladviezen gericht op dagelijkse activiteiten. • Het leren uitvoeren van ademhalingstechnieken bij de uitvoer van dagelijkse activiteiten. • Het leren vinden van balans tussen belasting en belastbaarheid in het dagelijks handelen. • Het leren aanpassen van de intensiteit van het handelen • Het geven van houdingsinstructie ter ondersteuning van het handelen ENERGIEMANAGEMENT: • Het zoeken naar de balans tussen activiteiten en rust (bewustwording van de relatie tussen inspanning en toename van dyspneu). • Het verstandig leren plannen van week/dagactiviteiten. • Het leren omgaan met exacerbaties. -OMGAAN MET HULPMIDDELEN: • Het adviseren van hulpmiddelen die de zelfstandigheid vergroten of de kwaliteit van leven vergroten. • Het leren omgaan met hulpmiddelen. GEDRAGSVERANDERING • De ergotherapeut als leefstijlcoach: coachen en begeleiden van patiënt en zijn systeem in gedragsverandering om de kwaliteit van leven te verhogen. Dit alles praktisch toepasbaar voor het dagelijks functioneren.
67
> Protocol COPD Ergotherapie in het multidisciplinaire team De aanvullende kracht van ergotherapie op de reeds bekende betrokken disciplines is de interventie in de thuissituatie, met als doel het activiteitenniveau in het dagelijks leven te optimaliseren. Ergotherapie kan hierbij een belangrijke bijdrage leveren om het proces van deconditioneren als gevolg van een verminderd activiteitenniveau te doorbreken. Omdat de therapie zich richt op het dagelijks leven in de thuissituatie en de interventie ook veelal thuis plaatsvindt, is dit voor zowel voor patiënt als eventuele mantelzorger concreet en toepasbaar. Voorbeelden Hieronder treft u een lijstje met voorbeelden uit de dagelijkse praktijk van ons werk met patiënten met COPD. - “Tijdens het douchen en aankleden word ik zo benauwd en moe, maar ik wil toch echt niet afhankelijk worden”. - “Mijn fiets laat ik tegenwoordig maar staan, maar zo kom ik nergens meer”. - “Tijdens het koken word ik zo benauwd, ik heb er gewoon geen zin meer in, terwijl het altijd een hobby is geweest”. - “Ik zit zo ongemakkelijk in een stoel, maar weet niet wat voor stoel ik moet aanschaffen om dit op te lossen”. - “Sinds ik zuurstof gebruik kan ik helemaal niet meer uit de voeten, met zo’n slang is het allemaal zo onhandig“. - “Halverwege de dag is mijn accu al leeg!”. - “Sinds mijn vrouw COPD heeft kom ik nauwelijks aan mijn eigen dingen toe”. - “Mijn grote hobby tuinieren heb ik laten vallen, ik geloof nooit dat dat nog goed is, al die inspanning”. - “Ik ben bang voor de trap, het idee alleen al dat ik halverwege te benauwd zou kunnen worden”. Hoe wordt de ergotherapeut ingeschakeld?: Verwijzing is nodig van een huisarts of specialist.Ergotherapie behandeling/ begeleiding wordt thuis aangeboden. Ergotherapie bekijkt de vragen van de cliënt in zijn geheel. De ergotherapeut heeft ook kennis van andere aandoeningen en de beperkingen die dat kan opleveren. Met deze verwijzing kan de cliënt of hulpverlener contact opnemen met de praktijk erGO (via telefoon of via de mail). Dan wordt er z.s.m. een afspraak gemaakt. Ergotherapie wordt vanuit het basispakket van de zorgverzekeraar 10 uur per kalenderjaar vergoed.
68
> Protocol COPD
Bijlage 24: De apotheker Beschrijving De apotheek is in het algemeen laagdrempelig voor patiënten. De apotheek heeft het totaaloverzicht van de gebruikte geneesmiddelen en natuurlijk de aanwezigheid van geneesmiddelkennis (gebruik, bijwerkingen, interacties etc.). Positie De apotheek heeft in de eerste en in tweede lijn een taak in de behandeling van COPD patiënten. De apotheek werkt samen met huisartsen, praktijkverpleegkundigen, longartsen, longverpleegkundigen, longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten. Taken - verstrekken van geneesmiddelen en toebehoren (tussenstukjes, overige allergie-vrije producten etc) - verstrekken van informatie en brochures - versturen van een nieuwsbrief over Astma/COPD per kwartaal - eerste uitgifte begeleiding - vervolgafspraak, controle therapietrouw medicatie - spreekuur met apotheker - recall nav productklacht en of mededelingen - registratie in geautomatiseerd patiëntendossier - controle over- en ondergebruik - Mogelijke taken: - synchroniseren van inhalatie-apparaatjes ?? - huisbezoek - nascholing op gebied van astma / COPD in samenspraak met de andere spelers en - organiseren van klinische lessen in zorginstellingen Rol In het kader van de COPD keten speelt de apotheek een rol bij de volgende onderwerpen: - Preventie - Vroegsignalering - Behandeling met zuurstof - Voorlichting en zelfmanagement Leefstijladviezen - Medicatiebegeleiding - Palliatieve zorg - Monitoring Verwijzing Alle beroepsbeoefenaren kunnen patiënt verwijzen naar de apotheek. Ook kan de patiënt zelf contact opnemen.
69
> Protocol COPD
Bijlage 25: COPD-carrousel Bij verwijzing naar het ziekenhuis voor aanvullende uitgebreide diagnostiek kan het COPD-carrousel worden opgestart, waarbij onder genoemde disciplines worden geraadpleegd. Hierna volgt advies en overleg met de eerste lijn (huisarts of POH) over het verdere plan van aanpak. 1. Bezoek longarts Anamnese Lichamelijk onderzoek X-Thorax, lab en ecg (indien nodig). 2. Longfunctie FEV1____ ml. = % ____ pred. = GOLD ___ TLC ____ % pred. RV ____ %/TLC pred. Diffusie ____ % pred. 3. Longverpleegkundige MRC-score: ____ CCQ-index: ____ Inhalatie check: Rookstop: n.v.t. / aantal pakjaren: _____ Advies: .................... 4. Fysiotherapeut Check ademtechniek: ____ 6 MWD ____ m. Spierkrachtmeting: ____ Advies: .................... 5. Diëtist Voedingsanamnese VVMI:____ BMI:____ Advies: .................... 6. 2e contr. longarts: BODE-index: _____ CCQ-score: _____ GOLD: ____ Advies eventueel na overleg met 1e lijn: a: retour huisarts zorgroute 1 (zie elders in dit protocol) b: contr. alternerend zorgroute 2 c: contr. longarts zorgroute 3 d: start reactivering in ziekenhuis of in eerste lijn e: streefdoelen bespreken
70
> Protocol COPD
Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland)
COPD-carrousel Uw huisarts heeft besloten om u te verwijzen naar de longarts voor verdere beoordeling van uw longaandoening en dan zal u ook het zogenaamde “COPD-carrousel” doorlopen. Van uw huisarts heeft u vernomen dat u COPD heeft, vastgesteld door diverse onderzoeken en dat betekent dat u een vorm van luchtwegvernauwing heeft, een soort bronchitis (= ontsteking van de luchtwegen), in lichte dan wel ernstige mate. Om u dan verder zo goed mogelijk te kunnen helpen en om e.e.a. te verbeteren voor de nabije en verre toekomst, is noodzakelijk dat u “in kaart” wordt gebracht, waarna de diverse adviezen kunnen volgen. Om u aldus verder “in kaart” te brengen doorloopt u het COPDcarrousel in het ziekenhuis. Dit betekent dat u langs de longarts, de longverpleegkundige, de diëtist en de fysiotherapeut gaat. En wanneer er nog geen uitgebreid longfunctie onderzoek heeft plaats gevonden zal dit ook een onderdeel van het traject zijn.Hiervoor moet dan een aantal afspraken worden gemaakt waarvoor u een aantal keren terug zal moeten komen naar Het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis; er zal getracht worden een aantal bezoeken te combineren. Bij de longverpleegkundige krijgt u uitleg over de aandoening COPD, het medicatie gebruik en eventueel zal zo nodig het stoppen met roken worden besproken. Bij de diëtist worden aspecten van uw voeding en spieropbouw besproken en zo nodig wordt het voedingspatroon aangepast. Bij de fysiotherapeut wordt de ademhalingstechniek besproken en de spierkracht en conditie gemeten met o.a. de 6 minuten wandeltest. Uiteindelijk komt hieruit een soort berekening van hoe het met u is gesteld en wordt er uiteraard een plan gemaakt hoe dit eventueel te verbeteren is. De vragen die er dan nog zijn moet u niet vergeten op te schrijven om dan te stellen bij de diverse deskundigen.
71
> Protocol COPD
Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l: Verwijzing voor verdere diagnostiek is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet, of onvoldoende, bereiken van de behandeldoeleinden. • Diagnostische problemen: * Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (o.a. spirometrische) bevindingen; * Differentiaaldiagnostische problematiek, zoals bij het vermoeden van: - Maligniteit van de longen - Longziekten met afname van het longvolume (restrictieve longaandoening) - Andere longaandoeningen zoals pneumothorax, tuberculose • Blijvende twijfel of verminderd inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend hartfalen en/of andere onduidelijke oorzaak. • (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (onder de 50 jaar). • Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoeleinden. Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige vorm van COPD zoals bij: • FEV1 < 50% van voorspeld of minder dan 1.5 liter -ondanks optimale behandeling- met als vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te sluiten) en een behandeladvies. • Snel progressief beloop: toename van dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks maximale behandeling met bronchusverwijders en inhalatiecorticosteroïden –ook in geval de FEV1 > 50% van voorspeld is. • Onbedoeld gewichtsverlies van > 5% binnen een maand of > 10% binnen een jaar of bij een BMI < 21. • twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks dat behandeling met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden. • comorbiditeit naast de COPD. • Afwijkende CCQ en/ MRC score. • Rookgedrag waarvoor interventie noodzakelijk. • Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie bij verlaagde saturatie(< 92%); doel van de verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van bloedgassen. • Ook verwijzen na maximale therapie en persisterende obstructie in de longfunctie die liggen onder een bepaalde limiet (Lower Limit of Normal;. (zie bijlage 11, Classificatie volgens Bode-index, blz. 51); is de FEV1/FVC-ratio nog boven de genoemde waarde bij betreffende leeftijd, dan kan dat nog als normaal worden beschouwd. • Verwijzing naar de longarts met de vraag of longrevalidatie nodig is, is aangewezen indien: • de patiënt ondanks optimale medische zorg beperkingen en handicaps blijft ondervinden; • de aandoening dermate ernstig is dat de patiënt onvoldoende controle heeft over zijn klachten, beperkingen en handicaps. De indicatie voor longrevalidatie kan ook door de huisarts worden gesteld en, zo nodig, kan dan de longarts hierin de uitvoering begeleiden indien gewenst.
72
> Protocol COPD
Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: Samenvatting wanneer de huisarts zou moeten verwijzen bij diagnostische problemen in de eerste lijn waarna aanvullend onderzoek in de tweede lijn kan worden verricht. Diagnostische problemen • COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤50 jaar; • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut; • Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten; • Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma; • Ongewenst gewichtsverlies > 5%/1mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere verklaring; • Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤92%, desaturatie bij inspanning > 3% of ≤90% absoluut. Onvoldoende bereiken behandeldoel • Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld • CCQ >2, MRC≥3); • Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut • Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1; • Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; • Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; • Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; • Matig tot ernstige adaptatieproblemen; • Exacerbatie ≥2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden. • Comorbiditeit, ihb hartfalen Lower limit of normal Met het stijgen van de leeftijd zijn de normaalwaarden niet alleen voor FEV1 maar ook voor FEV1/FVC lager. Indien hiermee geen rekening gehouden wordt zou dit bij jonge patiënten tot onderdiagnose en bij ouderen tot overdiagnose leiden. Deze specificering komt echter nog niet tot uiting in de NHG standaard en slechts in beperkte mate in de zorgstandaard naar voren. Voor ons protocol baseren wij ons meer op de ziektelast dan op de lower limit of normal discussie. Voor de helderheid zijn hier de normaalwaarden weergegeven.
73
> Protocol COPD
Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts Als het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt (bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en de controles hierop in acht neemt. • Patiënten, die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen als de diagnose COPD gesteld wordt en er geen ernstige klachten bestaan. Als er geen andere oorzaak van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij zorg voor de follow-up over aan de huisarts waarover binnen 2 maanden rapportage volgt. • Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen draagt de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend aan de verwijzing. De longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de patiënt, een observatieperiode van 3 tot 12 maanden nodig hebben om vast te stellen of de behandeldoelen, gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt, bereikt zijn. Als dit het geval is, wordt de patiënt (veelal met een matig/milde COPD) terugverwezen naar de huisarts die daarna de patiënt behandelt op basis van het afgesproken controle-schema en het effect van de behandeling blijft controleren. • Soms in meer ernstige situaties, bijv. GOLD lV, zal de huisarts zelf in de thuissituatie de patiënt palliatief kunnen behandelen waarbij overleg met de 2e lijn gewenst kan zijn. Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid boven het controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd. De longarts licht de patiënt voor over de overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover zijn gemaakt, en sluit daarmee de verdere behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en voor (herhaling)recepten bij de huisarts terecht. Uiteraard moet de mogelijkheid voor overleg in alle facetten over de COPD-patiënt tussen huisarts en longarts altijd mogelijk blijven. Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij: • Ernstige klachten of beperkingen zoals bij: - Frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren; - Progressieve dyspnoe en afname van inspanningsvermogen; - Een FEV1 die <1.5 liter of <50% van voorspeld blijft; Diffusie <60%, of BODE-index ≥ 5. - Blijvende gestoorde arteriële p02 of pC02 waarden, bijvoorbeeld door een diffusiecapaciteit die kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie); Co-morbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals hartfalen. • Bij deze patiënten is vaak een regeling voor gedeelde zorg van toepassing.
74
> Protocol COPD
Bijlage 30: COPD-risicotest De test is ook te vinden op de website van het longfonds inclusief scoreberekening https://www.longfonds.nl/over-longen/werking-van-de-longen/gezonde-longen/hoe-gezond-zijn-uwlongen
Aanwijzing voor de patiënt: lees de vragen goed door en beantwoord ze zorgvuldig. Schrijf in de lege ruimte OF kruis het hokje aan naast het antwoord dat het beste op u van toepassing is. 1. Hoe oud bent u? 40-49 jaar 50-59 jaar 60-69 jaar 70 jaar of ouder
2. Hoeveel sigaretten rookt u momenteel per dag (als u niet meer rookt, hoeveel rookte u per dag)? Aantal:___per dag o Ik heb nooit sigaretten gerookt 3. Hoeveel jaren hebt u in totaal gerookt? Aantal:___jaar o Ik heb nooit sigaretten gerookt 4. Hoeveel weegt u? _____kilogram 5. Hoe lang bent u? _____meter
6. Is het weer van invloed op uw hoesten? Ja Nee Ik hoest niet
7. Hoest u wel eens slijm (sputum) op als u niet verkouden bent? Ja Nee
8. Hoest u gewoonlijk slijm (sputum) op zodra u ’s morgens wakker wordt? Ja Nee
9. Hoe vaak hebt u last van piepende ademhaling? Nooit Af en toe of vaker
10. Hebt u last (gehad) van een of meer allergieën? Ja Nee
75
> Protocol COPD
Bijlage 31: Beoordeling COPD risicotest Risico berekening door Huisarts of POH. Deze wordt naast de vragenlijst (bijlage 30) gelegd waarna de score wordt berekend.
1
2+3
4+5
6
7
8
9
10
CASE-FINDING (CF): risico berekening op mogelijk hebben van COPD Punten 0 punten 4 punten 8 punten 10 punten ___CF Punten Berekenen pakjaren Stap 1: bereken pakjes per dag Pakjes per dag = sigaretten per dag / 20 per pakje) Stap 2: berekenen pakjaren gerookt (pakjaar = pakjes per dag x jaren roken) Pakjaren Punten 0-14 pakjaren - 0 punten 15-24 pakjaren - 2 punten 25-49 pakjaren - 3 punten 50+ pakjaren - 7 punten ___CF Punten Berekenen Body Mass Index BMI = gewicht in kilogrammen / (lengte in meters)² [of schat ment nomogram} BMI Punten BMI < 25,4 - 5 punten BMI 25,4 - 29,7 - 1 punt BMI > 29,7 - 0 punten ___CF Punten Punten 3 punten 0 punten 0 punten ___CF Punten Punten 3 punten 0 punten ___CF Punten Punten 3 punten 0 punten ___CF Punten Punten 0 punten 4 punten ___CF Punten Punten 3 punten 0 punten ___CF Punten Totale CF COPD Risicoscore Interpretatie: op grond van de CF COPD heeft de patiënt een laag, matig of hoog risico op COPD. Totale CF score > 19 = hoog risico Totale CF score 16 – 19 = matig risico Totale CF score < 16 = laag risico Totale score: ____ CF punten
76
> Protocol COPD
Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK; sinds 1-1-2014: Ineen) (rapportage 2012 over ketenzorg onder aandere COPD landelijk) De gerapporteerde gegevens zijn geanalyseerd en daarna becommentarieerd door twee experts op het gebied van COPD en door de leden van de stuurgroep. Hieronder worden de belangrijkste conclusies weergegeven. 1. Het aantal zorggroepen dat heeft deelgenomen aan de landelijke benchmark COPD is gestegen van 34 naar 41. 2. De prevalentie van COPD in het eerstelijns ketenzorgprogramma wisselt nog steeds sterk tussen de zorggroepen (0,8 tot 2,8%), maar is gemiddeld (1,9%) conform landelijk bekende cijfers. Belangrijkste oorzaken van de wisselend opgegeven prevalenties zijn: onvoldoende validering van de diagnose bij inclusie, soms lage prevalentie doordat in de opstartfase nog niet de hele populatie in beeld is, juist hoge prevalentie door overlap met astma (mengbeelden) of door lage SES (meer rokers). 3. De gemiddelde aantallen patiënten met COPD in de tweede lijn (29%) zijn waarschijnlijk nog steeds te laag gerapporteerd. Oorzaken zijn: populatie niet volledig in beeld, onder andere door beperkte berichtgeving vanuit tweede lijn, en inclusie van astmapatiënten (mengbeelden) bij wie percentage tweede lijn veel lager is. 4. Alle procesindicatoren scoren aanzienlijk beter dan in 2011, hetgeen impliceert dat de processen beter onder controle zijn. 5. De procesindicator ‘longfunctie bepaald’ scoort nog sterk wisselend. Gezien de best practice lijkt een percentage boven de 80% haalbaar. Veel zorggroepen scoren veel lager. Belangrijkste redenen zijn: geen koppeling spirometer aan HIS, HIS kan niet enkel de postmeting registreren, wel gemeten maar beperkt geregistreerd (geen FEV1/FVC), geen gestructureerd oproepsysteem, gebrekkige koppelingen tussen diagnostisch centrum en HIS, controle vaak slechts 1x per jaar en oproep net buiten dit tijdsinterval, onvoldoende motivatie bij sommige patiënten en nog geen ‘geen geregelde zorg’. 6. De indicatoren ‘inhalatietechniek gecontroleerd’, ‘MRC/CCQ bepaald’, ‘bewegen gecontroleerd en BMI gecontroleerd’ zijn alle aanzienlijk gestegen maar vertonen nog steeds een hele grote spreiding. Voor deze indicatoren lijkt 80‐90% een haalbaar doel. Redenen voor beperkte registratie zijn: no show, onvoldoende volgen HIS protocol, geen meetwaarde in HIS protocol, onvolledige extractie uit het HIS en weergave in het KIS (Bron: Huisarts Wet 2013, 56(2) 79), en onvoldoende aandacht voor het item. 7. De procesindicator ‘rookstatus bekend’ is misschien wel de belangrijkste en met gemiddeld 80% ook de best scorende indicator. Ook hier is nog een aanzienlijke spreiding. Die wordt mede veroorzaakt doordat de meetwaarde ook bij patiënten die gestopt zijn met roken elk jaar herhaald moet worden. 8. De indicator ‘Griepvaccinatie’ is gemiddeld nog te laag en laat een enorme spreiding zien. Samen met het aanzienlijke aantal groepen met 0% wijst dit op registratie‐ of extractieproblemen; of problemen met gegevensuitwisseling tussen HIS en KIS. Aanbevelingen COPD Op basis van hierboven beschreven gegevens over de COPD zorg komt de stuurgroep datamanagement van de LOK tot de volgende aanbevelingen. 1. Alleen patiënten includeren die gedurende een heel jaar hebben deelgenomen aan het zorgprogramma in plaats van het gebruik van een peildatum. 2. Betere registratie van patiënten onder behandeling in de tweede lijn.
77
> Protocol COPD 3.
Afspraken maken over in‐ en exclusiecriteria en het toekennen van de meetwaarde ‘geen geregelde zorg’, bijvoorbeeld bij mensen met lichte ziektelast zonder medicatie, die al vele jaren niet meer roken of mensen die niet in een zorgprogramma willen. 4. Aandacht voor valide diagnosestelling en adequaat onderscheid tussen COPD, astma, en mengbeelden van COPD met astma. 5. HISsen en KISsen dienen de meetwaarden uit de NHG tabellen nauwkeurig te volgen. 6. Zorgverleners dienen allemaal volgens ADEPD te registreren. 7. De zoek strategieën voor ‘spirometrie verricht’ en ‘griepvaccinatie’ dienen te worden aangepast, zodat zij in de extractie beter worden gevonden. 8. Onderscheid maken tussen zorggroepen die alleen COPD doen en die zowel astma als COPD doen. 9. Uitkomstindicatoren zoals CCQ, MRC of aantal exacerbaties toevoegen aan de benchmark. 10. Heldere en uniforme landelijke instructies over definiëring en operationalisatie van nieuwe indicatoren (bijvoorbeeld ziektelast en individueel zorgplan).
78
> Protocol COPD
79
