COPD en voeding
Post HBO cursus 8 oktober 2012 De COPD-patiënt in de eerste lijn Een verhaal uit de polder Monique te Molder, diëtist Gijs van der Bijll, HA/kaderarts
Doel Een verhaal uit de praktijk van een eerste-lijns samenwerkingsverband: Zorggroep Almere
Wellicht: inspiratie voor de eigen situatie
Wat? • • • • • • •
Stelling LESA; wat zouden we moeten doen? Almere Zorgprogramma Almere Casus Vraag aan de zaal Afronding
Stelling De praktijkondersteuner huisartsen is uitstekend toegerust om dieetadviezen te geven, ook aan patiënten met ernstige COPD.
Huiswerkopdracht De rol van de diëtist wordt bedreigd door bezuinigingen Hoe is jouw eigen situatie? Wat kan je zelf doen om jouw positie te verstevigen? Inventariseren van reacties
LESA COPD • Wat is de LESA COPD • Doel • Aandachtspunten voor bespreking in de regio
LESA COPD Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak COPD
LESA COPD Doel • Regionaal werkafspraken maken tussen huisartsen en paramedici om de behandeling van de COPD-patiënt te optimaliseren
LESA COPD Aandachtspunten voor bespreking in de regio: • Inventariseer de zorgverleners op het gebied van COPD • Maak verwijs- en rapportage afspraken • Maak afspraken over inzet van paramedici bij alle mogelijke indicaties op het gebied van voorlichting en zelfmanagement, ademhaling, spreken en slikken, beweging, voeding en mondhygiëne
LESA COPD • Maak afspraken over onderlinge taakverdeling • Maak een keuze uit het beschikbare voorlichtingsmateriaal
Zorggroep Almere Ketenzorgorganisatie: • • • •
23 gezondheidscentra 6 woon-zorg centra 1 verpleeghuis Thuiszorg
Zorgexperiment
Disciplines • • • • • • • • •
Huisartsenzorg Diëtetiek Farmacie Fysiotherapie Thuiszorg (longverpleegk) Jeugdgezondheidszorg Verloskunde AMW Sociaal raadsman
Samen werkings verband
Samenwerken • Werkafspraken, protocollen • Zorgprogramma’s • Gestructureerd overleg Maar vooral: • Bereikbaarheid (korte lijnen) • Duidelijke eigen rol van de zorgverleners • Weten wat de mogelijkheden van de ander zijn
Zorg voor mensen met chronische aandoeningen • Visie op zorg • Chronic care model, diseasemanagement • Overheid, zorgverzekeraar; integrale bekostiging • Vier aandoeningen: DM, astma/COPD, CVRM, hartfalen • Zorgprogramma’s
Zorgprogramma astma/COPD • Projectgroep • Ontwikkelen van het programma astma en COPD + implementeren van het programma • Kern: alle patiënten zijn in beeld, krijgen dezelfde, goede, zorg, volgens een gestructureerd programma
Zorgprogramma • Toetsbaar → inzicht Kwaliteit van eigen handelen Eisen van zorgverzekeraar (GEZ) • Registratie; HIS, communicatie • Extractie van de gegevens • Maximaal uitbuiten van de structuur van ZGA: alle relevante disciplines
Zorgprogramma • Deelprotocollen (FT, diëtist), longverpleegkundige, psychosociale zorg • Voorlichtingsbijeenkomsten • Resultaat: Wie doet wat op welk moment? Maar altijd in samenspraak met de patiënt!!
Implementatie zorgprogramma Programma opgedeeld in vier modules: 1. Signalering en diagnostiek 2. Behandeling 3. Begeleiding van een chronische aandoening 4. Zelfmanagement
Implementatie • Vier bijeenkomsten in alle centra • Per bijeenkomst meer disciplines uitgenodigd • Doel: • Benadrukken dat elke discipline een rol heeft • Elkaar vertellen wat de mogelijkheden van die rol zijn
Implementatie • • • •
Slotbijeenkomst Alle betrokken disciplines Zelfmanagement Evalueren: is het programma goed geland?
Aandachtspunten van de diëtist bij meedoen aan zorgprogramma • Voldoende kennis over COPD • Zichtbaar zijn als discipline • Meedoen aan ontwikkelen richtlijn en samenwerkingsafspraken maken • Deelnemen aan implementatie programma • Blijven samenwerken en deelnemen aan overleg • Communicatie • Financiering
Huidige situatie • • • •
Kwaliteitslag gehaald? Barrières; tijd, (verlies van) productie Problemen rond informatiesystemen Zorgverleners vinden omgaan met protocollen ingewikkeld; tijd, vaardigheden • Kwaliteit kost inspanning en geld
Toekomst • • • • •
Zorgstandaard COPD Begrippen ‘ziektelast’ en ‘assessment’ Aanpassen zorgprogramma Nieuwe implementatie → CIT consulent Samenwerking 1e – 2e lijn: Transmurale afspraken
Hoe werkt dat nu in de praktijk??
Casus Mw. Jansen, 71 jaar oud Voorgeschiedenis: Hyperthyreoïdie Chronische pijnklachten bewegingsapparaat Oude Scheuermann Osteoporose ‘Altijd al klein en mager’
Mw. Jansen Psychosociale problemen: Zwakbegaafde, schizofrene zoon Heetgebakerde man Burenruzietjes Strubbelingen in de relatie
Kortom: al met al veel redenen voor klachten: malaise, pijn, slechte eetlust. Is het raar dat je afvalt?
Chronologisch • 2002: Moe en afgevallen: van 40 naar 37 kg (thuis) Slechte eetlust Hoesten (rookt), zwak ademgeruis Wijt het zelf aan de pijnbehandeling die zij ondergaat → zorgen om gewicht en om longen
• Verwijzing internist en start inhalatie (formoterol/budesonide)
2002 - 2003 • Internist: geen nieuwe inzichten • Subjectief is er redelijk effect van de inhalatiemedicatie • Verwijzing diëtist: aanvullend dieetproduct • Verwijzing fysiotherapie: algemeen beweegprogramma. Doel: conditie verbeteren, pijn behandelen
2004 - 2005 • Administratief getob: herhalingsmachtigingen voor de zorgverzekeraar om het dieetproduct vergoed te krijgen • ‘Administratief leerproces’ • Stilstand
2006 - nu • Tussen juli 2005 en december 2006 geen contact over deze problemen • December: toegenomen hoesten na ‘griep’ • Geen effect extra inhalatiemedicatie • LO: zwak ademgeruis en piepend expirium • COPD? → spirometrie bij de POH
Vervolg • Spirometrie: ernstig obstructief, GOLD 4, BMI: 14,4 • Verwijzing longarts • Opvoeren van inhalatiemedicatie
(Nu: tiotropium, ipratropium z.n. salmeterol/fluticason 50/500, indacaterol 300)
• Opname door LA 3 maanden na eerste contact: analyse lage gewicht • Start intensieve bemoeienis diëtist
Diëtistische diagnose Getrouwde vrouw van 71 jaar, met COPD GOLD 4, is ondervoed. Ze is 1.55 m lang en weegt 36.5 kg BMI 15.2 VVMI 12.98. Ze was altijd al klein en mager.
Ze heeft hyperthyreoïdie, osteoporose, obstipatie, oude scheuermann, Chronische pijnklachten aan bewegingsapparaat. Ze heeft klachten van moeheid en zwak voelen.
Diëtistische diagnose Medicatie: onbrez, spiriva, atrovent,seretide, strumazol, thyrax, calcichew 500 mg / 400 IE alendroninezuur, omeprazol en tramadol (movicolon,furosemide) Ze heeft heel weinig beweging, beetje in huis lopen Ze heeft een behulpzame man, psychosociale problemen Regelmatig eetpatroon, met 1500 kcal 60 g eiwit, eet weinig tussendoor
Doel • Verbeteren voedingstoestand en vetvrije massa
Dieetkenmerken Dieetadvies energie- eiwitverrijkte voeding • 160% van het rustmetabolisme = 1550 kcal • 1.5 g eiwit per kg actueel gewicht = 55 g • 1200 mg calcium • 20 microgram vitamine D • Richtlijnen goede voeding
Diëtistische interventies • Opname ziekenhuis in maart 2007 exacerbatie COPD • Vanaf april 2007 is mw bij ons in beeld via overdracht vanuit het ziekenhuis • Weegt 36.5 kg BMI 15.2 VVMI 12.98 • Startpakket drinkvoeding aangevraagd
Diëtistische interventies • Maart 2008 gewicht stijgt tot 40 kg mbv drinkvoeding 3 x daags • oktober 2008 exacerbatie COPD en valt af • In februari 2009 obstipatie, vezelrijke drinkvoeding resource energy fruit en nutridrink yoghurt
Diëtistische interventies • Augustus 2009, Mw heeft fysiotherapie ivm haar heup (gebroken) • December 2009 exacerbatie COPD Mw valt verder af en weegt in januari 2010 weegt 34 kg BMI 14.2 • Heeft zoveel medische afspraken dat ze minder drinkvoeding neemt
Diëtistische interventies • Augustus 2010 veel stress, weinig eetlust, gebruikt weinig melkproducten weegt 35 kg, fysiotherapie ivm heup • November 2010 weegt 34 kg
Diëtistische interventies • in februari 2011 gebruik sondevoeding besproken ook om haar aan het idee te laten wennen • April 2011 komt weer wat aan eet meer tussendoortjes • Mei 2011 Mw vindt het wel goed zolang ze maar niet afvalt gewicht blijft hetzelfde
Diëtistische interventies • Augustus 2011 de eetlust is slecht, mw voelt zich zwak en trilt. Ze heeft sonde voeding met longarts besproken en die vindt het een goed idee, weegt 33 kg BMI 13.7 VVMI 13.08 • Start sondevoeding; 1 liter nutrison MF ‘s nachts Longverpleegkundige brengt sonde in.
Nieuw probleem • Oedeem • Huisartsenreactie: comorbiditeit? Hartfalen? Bloedonderzoek: proBNP (onder meer) Waarde: 24 = marginaal verhoogd → Niet passend bij hartfalen Behandeling met diureticum: matig effectief
Oedeem • Zou de oedeem door refeeding kunnen komen?
Vervolg oedeem • Gaat inmiddels een stuk beter • Heeft zelf steunkousen weer aangetrokken: oedeem weg (ook na weer uitlaten van de kousen…) • → Statisch oedeem. Te veel zitten, te weinig lopen. (komt niet meer buiten, geneert zich voor neussonde) • Inzet fysiotherapie
Diëtistische interventies • September 2011, mw heeft 6 weken Sondevoeding en dat gaat goed. Kan goed slapen ondanks sondevoeding ‘s nachts • Eet wel slechter door keelpijn, last van stukjes die blijven hangen • Verdraagt de drinkvoeding niet meer • Slecht gebit; gaat vlees pureren, zachte vis en ei proberen
Diëtistische interventies • Oedeem is over • 2 kg aangekomen weegt 35 kg • Fysiotherapie bevalt goed mw merkt vooruitgang • Wil doorgaan met de sondevoeding is er positief over
Diëtistische interventies • Plan: Aankomen tot 40 kg daarna evalueren met arts longverpleegkundige en mw zelf of ze doorgaat met de sondevoeding en PEG laten plaatsen?
Stand van zaken 2012, huisarts • Geleidelijke achteruitgang; terminaal COPD • Desaturaties • Gewicht toch redelijk stabiel • Vochtretentie beïnvloedt gewicht • Maar: geen opnames, geen exacerbaties!
Stand van zaken 2012, dietist • • • •
Is gestopt met de sondevoeding Eten gaat redelijk goed, Is aangekomen tot 39 kg De longverpleegkundige weegt haar regelmatig en geeft het gewicht door • Ze heeft continu zuurstof, loopt binnenshuis, soms in de tuin, komt niet meer boven, bed staat in de woonkamer
Stand van zaken 2012, • In juni daalt het gewicht, huisbezoek gedaan, gebruikt nog 2 x daags nutridrink yoghurt voor tussendoor, naast een ontbijt en normale warme maaltijd met fijngesneden vlees, magnum, koffie met suiker en melk en koekje, niet dagelijks fruit en melkproducten • Ze lust wel vruchtenyoghurt en vla, dit wil ze extra nemen • Aangeraden om vaker fruit of sap te nemen
Stand van zaken 2012, • Weegt nu 34,5 kg • Ze wil geen sondevoeding wel drinkvoeding, 3 x daags drinkvoeding aangevraagd: • nutridrink yoghurt, • resource energy fruit • resource soup
Conclusie huisarts • Zeer ernstig COPD • Ernstige systeemproblemen • Intensieve behandeling: • Transmuraal • Samenwerking 1e lijn ha/poh/die/ft/tz • Zelfstandige / proactieve rol van alle zorgverleners
Conclusie diëtist • De lengte van mw is bij de arts 1.62 en bij ons 1.55 (BMI en VVMI komen gunstiger uit dan ze zijn) • Wat het starten van de sondevoeding makkelijker maakte was dat de longarts er ook positief over was • Samenwerking en overleg: op 1 lijn zitten belangrijk • Voor 2011 was de 4 behandel uur niet genoeg • In 2012 3 x telefonisch overleg en 1 huisbezoek
Goede samenwerking? Goed: • Snelle bereikbaarheid, makkelijk overleg • Acceptatie van zelfstandige rol van zorgverleners • Overeenstemming over het doel van de behandeling • Tevredenheid van mw. Jansen
Goede samenwerking? Beter: • Wel erg late diagnose, laat inzicht in de betekenis van gewichtsprobleem • Leerproces • Uitwisseling van gegevens (informatiesystemen) • Nog geen optimaal inzicht in elkaars denkwijze
Vragen?
Stelling De praktijkondersteuner huisartsen is uitstekend toegerust om dieetadviezen te geven, ook aan patiënten met ernstige COPD.
Vraag De positie van de diëtist lijkt onder druk te staan binnen de eerste lijn. Hoe kun je je positie verstevigen?
Vraag Hoe verloopt de samenwerking in de COPD zorg in uw eigen regio? Welke hulpverleners zijn betrokken en hoe verloopt de samenwerking? Wat doe je er zelf aan om de samenwerking te optimaliseren?
Vragen Wie zou in een samenwerkingsverband opgenomen willen worden? Op wat voor manier? Wat is daar voor nodig? Tips?
Afronding Verhaal uit Almere verteld Nuttige inzichten?
