Basis Zorgprogramma. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten. Versie 1.2

Basis Zorgprogramma

Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten

Versie 1.2 Laatst gewijzigd: 3 januari 2013

1

Colofon © Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2013 Eindredactie Marc Schabracq Research Elisabeth Pomp Mindmaps Carla Huismans, Lex van Rooy, Elisabeth Pomp

2

Inhoudsopgave 1. Een basiszorgprogramma in de forensische psychiatrie

6

1.1 Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie?

6

1.2 Het basis-ZP

6

1.3 Doelgroep

8

1.4 Zorgprogramma en veiligheid

8

2 Onderliggende principes en modellen 2.1 What works principles

11 11

2.1.1 Risico‟s

11

2.1.2 Behoeften

12

2.1.3 Responsiviteit

12

2.1.4 Integriteit

13

2.1.5 Professionaliteit

13

2.1.6 Discussie

13

2.2 Good lives model

14

2.3 Het biopsychosociale model

16

2.4 Het rehabilitatiemodel

17

2.5 Equivalentieprincipe

17

3. Intake en opname

18

4. Assessment: diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie

19

4.1 Diagnostiek

19

4.1.1 Inleiding

19

4.1.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek

20

4.1.3 Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek

24

4.1.4 Nieuwe ontwikkelingen

27

4.2 Risicotaxatie

28

4.2.1 Inleiding

28

4.2.2 Risicofactoren

29

4.2.3 Beschermende factoren

30

4.2.4 Soorten risicotaxatie

30

4.2.5 Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten

32

4.2.6 Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten

37

4.3 Individuele behandelevaluatie

39

4.3.1 Inleiding

39

4.3.2 Kwalitatieve behandelevaluatie

39

4.3.3 Kwantitatieve behandelevaluatie

40

4.3.4 Routine Outcome Monitoring

43

4.3.5 Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie

45

5. Behandeling

48

5.1 Doel van de behandeling

48

5.2 Behandeling als proces

48

5.2.1 Inleiding

48 3

5.2.2 Instroomfase

49

5.2.3 Therapeutische veranderfase

49

5.2.4 Resocialisatiefase

50

5.3. Hoe te behandelen

50

5.3.1 Behandelvoorwaarden

50

5.3.2 Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering

55

5.3.3 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie

57

5.4 Vormkwesties in de behandeling

65

5.4.1 Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling

65

5.4.2 Groeps- versus individuele behandeling

65

5.5 Nieuwe ontwikkelingen

67

5.6 Stroomschema hoofdstuk behandeling

68

6. Resocialisatie 6.1 Doel en doelgroep

69 69

6.1.1 Doel

69

6.1.2 Doelgroep

69

6.2 Wanneer beginnen met resocialisatie?

70

6.3 Condities voor resocialisatie

71

6.3.1 De relatie met de therapeut

71

6.3.2 Samenwerking met ketenpartners

71

6.3.3 Terugvalmanagement

72

6.4 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht

72

6.4.1 Doel van het verlof

72

6.4.2 Voorwaarden bij verlof

73

6.4.3 Toezicht

73

6.5 Risicomanagement, behandeling en begeleiding

74

6.5.1 Risicomanagement

74

6.5.2 Behandeling en begeleiding

74

6.6 Vormen van verlof

76

6.6.1 Begeleid verlof

76

6.6.2 Onbegeleid verlof

76

6.6.3 Transmuraal verlof

77

6.6.4 Proefverlof

77

6.7 Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV)

78

6.8 Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek

78

6.9 Plaatsing in GGZ/FPA

79

6.10 Langdurige forensisch psychiatrische zorg

80

6.11 Nieuwe ontwikkelingen

80

7 Ten slotte: varia

81

7.1 Doorstroom

81

7.2 Kwaliteit van leven

83

7.3 Relaties, intimiteit en seksualiteit

84

4

7.4 Kwaliteit van de arbeid

85

7.5 Computerbeleid

86

Literatuurlijst

87

Bijlagen

98

Bijlage I Instrumenten

98

Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting)

102

Bijlage III Formats van behandelplannen

105

5

1. Een basiszorgprogramma in de forensische psychiatrie 1.1 Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie? Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) is een samenhangend behandelaanbod om delictrisico‟s te verkleinen. Een dergelijk ZP biedt hiertoe een overzicht van het optimale zorgaanbod voor de desbetreffende forensisch psychiatrische doelgroep. Het betreft een gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals en patiënten, gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. De relatie tussen stoornis en delict, alsook het delictrisico en het risicomanagement spelen in alle fasen van de behandeling een rol. De precieze aard van de behandeling hangt af van de dynamiek van de stoornis en het delictrisico, zoals mede bepaald door de risico- en beschermende factoren (zie 4.2) enerzijds en de factoren van het Good lives model anderzijds (zie 2.2). De effectiviteit van een groot deel van het zorgaanbod is empirisch niet grondig onderbouwd (weinig evidence-based practice). Het betreft vooral interventies waarvoor wel enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art). Dit brengt met zich mee dat er niet altijd sprake is van unanimiteit bij de deskundigen en er verschillen van mening zijn over de beste aanpak. De zorgprogramma‟s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. Dit is om de volgende redenen van belang.  De toenemende complexiteit van de pathologie van de forensisch psychiatrische populatie  Het toenemende aantal (experimentele) behandelmethoden  De behoefte aan houvast bij de bewaking van de kwaliteit van het zorgaanbod  Komen tot een betere aaneensluiting van de verschillende behandelfasen  Komen tot behandelintegriteit om behandelingen beter te kunnen evalueren  Voorwaarden scheppen voor betere verbindingen tussen de GGZ en de forensische behandelcentra Een ZP is een project in uitvoering dat is bedoeld om op den duur richting te geven aan de dagelijkse gang van zaken in de forensische psychiatrie, en handvatten te bieden bij de dilemma‟s en beslissingsprocessen daarin. 1.2 Het basis-ZP

Dit basis-ZP geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke delicten en stoornissen, en de daaruit voortvloeiende verschillen in zorg en behandeling. Ook het basis-ZP is een project in uitvoering. Dit project beoogt op termijn tot meer algemene richtlijnen en aanbevelingen te komen voor diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie, alsook voor behandeling en resocialisatie. Het gaat hierbij niet om dwingende richtlijnen, maar om een overzicht van de beste praktijken, van de overeenstemming en verschillen van mening onder deskundigen op deze punten, alsook van hun aannamen in dezen. Het gaat er op den duur om een basis-ZP te realiseren, dat zich kenmerkt door:  een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg,  een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg,

6

  

ethische integriteit, optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten, optimalisatie van de kwaliteit van de arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties als qua arbeidstevredenheid en afwezigheid van werkstress.

Daarnaast gaat het om aanzetten geven voor vernieuwing en verbetering (verbeterpunten), alsook om relevante onderzoeksvragen formuleren. In deze visie ligt het primaat bij de effectiviteit en kwaliteit van de zorg. Overigens is het goed om te beseffen dat de forensische psychiatrie zelf een dynamisch veld is, dat voortdurend in beweging is, niet in de laatste plaats ook door de reorganisaties en de veranderende financiering van het veld. Zo zal de introductie van de zorgpaden waarschijnlijk voor veranderingen gaan zorgen op de werkvloer. Waarom een basis-ZP? Allereerst ligt wegens de grote overlap tussen de stoornisspecifieke ZP‟s een basis-ZP voor de hand. Verder is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek ZP het beste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een basis-ZP kan dan dienen om het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan men dan tot een meer op de patiënt toegesneden ZP komen, een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan niet samengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke ZP„s. Als bijvoorbeeld verslaving een prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen. NB. Er bestaan belangrijke verschillen van inzicht over de betekenis van de termen „delictanalyse‟ en „delictscenario‟. Dit kwam onder andere naar voren uit de verlofaanvragen aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn tot eenduidige definities te komen die door het hele veld worden onderschreven en gedeeld. Een werkconferentie met deskundigen van alle betrokken partijen is de meest voor de hand liggende aanpak om op dit punt vooruitgang te boeken. Delictanalyse en delictscenario Als gezegd is er weinig eenduidigheid over de termen delictanalyse en delictscenario. Zo blijken sommige FPC‟s de term delictanalyse op te vatten als de activiteit van de gegevens over het delict verzamelen in samenspraak met de patiënt, en het delictscenario als het resultaat ervan, een theorie over alle relevante causale factoren van het delict. Dit was ook de lijn die het ministerie van Justitie en de samenstellers van dit Basis-ZP hebben gevolgd. Andere FPC‟s echter gebruiken de twee termen precies omgekeerd. Daar ziet men juist de delictanalyse als een holistische theorie over het delict en het delictrisico. In de laatste versie van de definities van het ministerie is er overigens amper nog verschil tussen delictanalyse en delictscenario (Ministerie van Justitie, 2010). Een van de deskundigen op dit gebied heeft bovendien de term delictscenarioprocedure ingevoerd: „De delictscenarioprocedure kan worden beschouwd als een reeks semigestructureerde gesprekken om cognitieve, emotionele, gedragsmatige en situationele factoren, voorafgaand, tijdens en na het delict in kaart te brengen.‟ (Van Beek, 1999, p.39). Daarnaast is er nog de term „delictenscenering‟: „zicht op het gegeven in hoeverre het delict een herhaling vormt van in de ontwikkelingsgeschiedenis gerealiseerde traumatische ervaringen‟ (Raes & Van Emmerik, 2007, p.238) die dus weer een ander aspect belicht. In een ander FPC (Pompestichting, 2007) speelt de term delictscenario nauwelijks een rol. Men spreekt van initiële delictanalyse (als onderdeel van de diagnose) en delictanalyse (als onderdeel van de behandeling). De delictanalyse staat hier voor het geheel van inzichten in delict en delictrisico. Men benadrukt hier verder het dynamische karakter van de

7

delictanalyse, omdat deze zich verder kan ontwikkelen op grond van voortschrijdend inzicht en er geen sprake kan zijn van een definitieve waarheid in dezen. Om enige helderheid hierin te scheppen heeft het AVT definities van een aantal begrippen opgesteld en deze voorgelegd aan de directeuren van de FPC‟s, met het verzoek hierop inhoudelijk te reageren. Op grond van deze reacties zijn deze definities bijgesteld. De bijgestelde definities zijn weer voorgelegd aan de directeuren, waarop verder geen reactie meer is gekomen. De uiteindelijke definities van het AVT voor het Verloftoetsingskader TBS luiden als volgt. Delictscenario Het delictscenario is het resultaat van een reeks gesprekken van de patiënt en zijn behandelaar waarin minutieus de situatie en de gedachten, gevoelens en het gedrag van de patiënt voor, tijdens en direct na het delict worden beschreven. Delictscenarioprocedure De delictscenarioprocedure is het proces waarin samen met de patiënt gekomen wordt tot het delictscenario. Collaterale informatie dient het delictscenario te ondersteunen. Delictanalyse De delictanalyse is een theorie over causale factoren die het ontstaan van het delict verklaart. Het heeft de voorkeur dat deze theorie samen met de patiënt wordt opgesteld. Deze definities wijken dus in belangrijke mate af van de definities waar dit Basis-ZP van uitgaat, terwijl het ZP SGG bijvoorbeeld deze definities wel als uitgangspunt gebruikt. Het hier beschreven basis-ZP is geen boek, maar een document op de EFP-website. Het basis-ZP is opgebouwd uit losse modules, die het veld elk telkens kan bijwerken. Het basisZP is georganiseerd als een mindmap.

1.3 Doelgroep In beginsel bestaat de doelgroep van dit basis-ZP uit de patiënten van de forensisch psychiatrische centra (FPC‟s) aan wie een strafrechtelijke maatregel is opgelegd wegens een of meer ernstige delicten (voorwaardelijke of onvoorwaardelijke TBS), Voor hen gelden bijzondere wettelijke regels voor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg, Sommigen echter bevinden zich vanwege een civielrechtelijke maatregel in een FPC. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en ouder met een hoog delictrisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bij deze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bij het ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het ZP zijn ook toepasbaar bij andere groepen forensisch psychiatrische patiënten. 1.4 Zorgprogramma en veiligheid

Omdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een FPC, is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in het basis-ZP. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich dus van de algemene geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Op de korte termijn gaat het hier om het verblijf van de patiënt binnen een FPC, op de langere termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de FPC‟s zijn behandeling en beveiliging geïntegreerd, en dus niet van elkaar te scheiden. Beveiligen is

8

ook een noodzakelijke voorwaarde om te behandelen. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk het gevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld binnen de behandeling leiden. Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004). De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt op de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen. a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personele middelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, c.q.t de volgende zaken.  De beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid, indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers.  Beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers en verlichting.  Het aantal personeelsleden met specifieke beheersingsen deescalatievaardigheden.  De regelgeving voor de dagelijkse structuur. b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten en hulpverleners, en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten.  De kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiënten zich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid, directheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die te maken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire.  Basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs.  Uitgangspunten, zoals „afspraak is afspraak‟, „respect‟ en „verantwoordelijkheid naar draagkracht‟.  Het sociaal-emotionele klimaat van de afdeling. c. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiliging die het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten.  De verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven door deze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan. Deze verwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf.  Een heldere beschrijving van het delictscenario.  Een gedegen risicotaxatie.  Een signaleringsplan.  Een delictpreventieplan.  Gefaseerd vrijheden toekennen. Dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie en vergroot de kwaliteit van het leven.  Rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden, netwerkcontacten en dergelijke. Schematische weergave van het in dit zorgprogramma omschreven zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten Figuur 1.1 geeft het zorgaanbod van het basis-ZP schematisch weer.

9

Figuur 1.1 Schematische weergave van het in dit zorgprogramma omschreven zorgaanbod voor forensisch psychiatrische patiënten

Intake

Opname

Behandelevaluatie

Diagnostiek en Risicotaxatie

Behandeling

Resocialisatie

FPT

10

2 Onderliggende principes en modellen Dit basis-ZP laat zich leiden door verschillende onderliggende principes. Hierbij gaat het achtereenvolgens om:  de what works principles,  het good lives model,  het biopsychosociale model. Deze onderliggende principes geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorg en behandeling.

2.1 What works principles

Dit basis-ZP vloeit in de eerste plaats voort uit de what works principles (WWP). De what works principles bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn individuele persoonlijkheid, wat overigens al besloten ligt in het model. De eerste drie what works principles staan ook bekend als het risk-needs-responsivity model (RNR-model) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes.  Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat.  Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op behoeften die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs).  Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. Later hebben Andrews & Bonta (2006) een vierde principe, dat van de behandelintegriteit, aan dit model toegevoegd.  Behandelintegriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Een vijfde principe is het professionaliteitsprincipe.  Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO). 2.1.1 Risico’s Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal (zie ook 1.1). Bij een gering risico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiënten met een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerde afstemming zou tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004)1. Het is daarom van belang tot een goede schatting van het 1

Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet op hen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken.

11

recidiverisico te komen, bij voorkeur via een gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerde en betrouwbare risicotaxatie-instrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentage terugval bij de groep plegers van hetzelfde type (de base rate) mee. Een probleem is dat de huidige vormen van risicotaxatie verre van perfect zijn en er voorlopig geen zicht is op fundamentele vooruitgang op dit punt. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheid voorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan het zicht onttrekken, laat staan dat men die effectief zou kunnen beïnvloeden. Ook de aard van de stoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem te ondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in veel langdurigere vormen van risicomanagement invoeren, bijvoorbeeld via langdurig forensisch psychiatrisch toezicht (FPT), een relatief nieuwe benadering, en periodiek risicotaxaties uitvoeren. Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (zie 4.2.2). Stabiele dynamische risicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voor interventies. Uiteraard houdt men ook rekening met de statische risicofactoren (zoals de leeftijd waarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive en kunnen dienen als risk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterke punten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen, de beschermende of „protectieve‟ factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten. 2.1.2 Behoeften Het behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamde criminogenic needs. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuele combinatie van factoren die tot delicten kan leiden. Deze factoren brengt men in kaart. Het gaat daarbij speciaal om de risicofactoren die men met een behandeling kan beïnvloeden (Van der Laan & Slotboom, 2002), de dynamische risicofactoren (zie 4.2.2). Het behoefteprincipe geeft dus richting aan wat men gaat behandelen. Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen. Als het gaat om de behoeften richten risicotaxatie en diagnose zich vooral ook op wat er wel en niet mogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke resultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingen en maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten. 2.1.3 Responsiviteit Het responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Een interventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om factoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff & Davis, 2004). Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensisch psychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in. Men maakt een onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Hollin, 2004). Interne responsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeld een belangrijke interne factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteit betreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, 12

de beschikbaarheid van adequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeld in termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee een sleutel tot succes (Bouman, 2009) Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillende vormen van behandeling in te zetten op dezelfde criminogenic needs, om zo tot individueel maatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodieken om naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing. 2.1.4 Integriteit Het integriteitsprincipe houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Dit is een voorwaarde voor evidence-based practice. Daartoe identificeert en borgt men de factoren die behandelingsintegriteit mogelijk maken. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop de behandelintegriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan wel worden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven. Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van de behandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar de behandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staan met de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere of betere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm van behandeling besluiten dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren. Zowel van het protocol afwijken als er koste wat het kost aan vasthouden kunnen in extremo tot een klacht bij het tuchtcollege leiden. 2.1.5 Professionaliteit Als gezegd houdt het professionaliteitsprincipe in dat het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO). Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: „het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en rechtvaardigt (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan men m.m. ook aanhouden voor de andere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleen interventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprake is van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat ieder doet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (zie Adviesbureau van Montfoort, 2005):  de kwaliteit van de zorg,  de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie,  het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorg 2.1.6 Discussie Meta-analyses (Andrews & Bonta, 2006, 2010a) laten zien dat naarmate deze principes beter worden toegepast het effect van de behandeling groter is. Het RNR-model vormt de basis van de meeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma‟s voor delinquenten en richt zich vooral op risicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Zie Andrews & Bonta, 1998; Gendreau et al, 1996; uit Ward & Steward, 2003). Het RNR-model beroept zich erop een evidence based practice te zijn (Braet, 2008). Recentelijk heeft een meta-analyse van Hanson et al (2009) over 23 studies nog eens laten zien dat behandeling bij seksuele

13

delinquenten volgens het RNR-model tot een grotere afname in seksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen. Ondanks de empirische steun is het RNR-model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNRmodel er niet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, 1996, in Ward & Steward, 2003; Wilson & Yates, 2009) De exclusieve gerichtheid op criminogene behoeften of factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefste vormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ook voor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijk van invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Het is daarom belangrijk dat interventies op dit punt een plaats krijgen in de behandeling. Het good lives model van Ward en zijn collega‟s probeert hierin te voorzien (zie 2.2). Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geen eenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak tot verwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico‟s te worden beschreven en verdient het onderscheid in interne en externe responsiviteit (zie 2.1.3) geen schoonheidsprijs. Echter, wegens de empirische steun ziet men de what works principles momenteel toch vrij algemeen als de belangrijkste leidraad in de forensische psychiatrie. Vergeleken met de jaren tachtig en negentig, toen er sprake was van een nothing works principle (Martinson, 1974) houden de what works principles dan ook een duidelijke vooruitgang in Het model ordent en geeft richting aan de behandeling. Het heeft het veld vooruitgeholpen. De telkens terugkerende vertaalslag van het model naar de individuele patiënt, gevolgd door een consequente evaluatie van de behandeling, houdt ook een voordurende nuancering en verdere uitbouw van het model in. Vooralsnog zijn er ook geen betere modellen. Die zullen er op den duur waarschijnlijk wel komen. Het model stamt immers al uit de jaren tachtig. Een mogelijke verfijning kan eruit bestaan op grond van alle assessments via een clustering van problemen tot een herkenbare indeling in probleemgebieden te komen, een bottom-uptypologie op grond van casuïstiek dus. Identificatie van een dergelijk probleemgebied indiceert dan een bepaalde behandelaanpak, uiteraard zonder voorbij te gaan aan individuele variatie en uniciteit. 2.2 Good lives model2

Het Good lives model (GLM) is een algemene rehabilitatietheorie, ontwikkeld als een aanvulling en alternatief voor interventies die zich uitsluitend op het RNR-model baseren (Ward & Stewart, 2003; Ward & Gannon, 2006). Hoewel bedoeld om toe te passen op alle typen delinquenten, wordt het GLM in de praktijk vooral toegepast bij seksuele delinquenten (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Uiteraard dient ook het GLM wel rekening te houden met de specifieke psychopathologie van patiënten. Het GLM biedt ruimte aan mechanismen waar het what works model niet direct oog voor heeft. Voorbeelden zijn werken aan een vertrouwensband tussen therapeut en patiënt, en patiënten motiveren actief mee te werken (Braet, 2008). De patiënt leert zich positief te richten op zijn primaire levensbehoeften en concretiseert hoe hij wil leven in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Hiertoe neemt de behandelaar zijn huidige situatie, zijn doelen, obstakels (verleidingen) en de stappen naar die doelen met hem door. Good live is overigens een relatief begrip en houdt niet per se een leven in de maatschappij in. Een patiënt kan zelfs 2

Zie voor een uitgebreider literatuuroverzicht over het GLM: www.efp.nl/site/efp-online-publicaties

14

terecht aangeven in de kliniek een goed leven te hebben wanneer het daarvoor aanzienlijk slechter met hem ging. Het GLM richt zich zowel op het welzijn van de delinquent als op reductie en beheersing van het recidiverisico. Het GLM stelt daartoe de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu centraal en behoort zo in twee opzichten tot de strength-based behandelmethoden (Whitehead, Ward & Collie, 2007). Enerzijds neemt het de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt serieus, anderzijds speelt het in op zijn primaire levensbehoeften (primary goods3), om hem zo te motiveren een beter leven te gaan leiden. De therapeuten proberen bij de delinquenten hiervoor de juiste interne en externe condities aan te brengen. Volgens Ward et al (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie van veelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling echter die zich alleen richt op risicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodig zijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008). De directe effecten van de toepassing van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht. Een aantal voorlopige studies wijst echter op gunstige effecten van behandelingen volgens het GLM. Mann et al (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meer betrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een TP(terugvalpreventie)-behandeling. Simons et al (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleen TP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandeling laten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, zijn gemotiveerder en blijven de behandeling langer trouw (Laws & O‟Donohue, 2008). Lindsay et al (2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ook vooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgens het GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering (Whitehead et al, 2007; Ward, Mann & Gannon, 2006). Simons et al (2008) laten zien dat een GLM-focus leidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotere verbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TP-behandeling (Simons et al, 2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson et al (2009) vinden dat delinquenten zelf groepstherapie en een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer, terugvalpreventie en „good lives’concepten het effectiefst vinden. Er is wel vrij veel empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laat zien dat ook non-criminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling (Marshall et al, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al, 2003: uit Ward & Stewart, 2003, Bouman, 2009)4. Het blijkt dat zelfvertrouwen vergroten positief werkt, terwijl samen met de delinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindt dat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaalde vaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale manier met hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograaf normaliseert (in Ward, Vess, Collie & Gannon, 2006). Marshall et al (2003) concluderen dat zelfvertrouwen vergroten, gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, empathie tonen, bemoedigen en vooruitgang belonen de beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown, 2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutische opstelling van

3

In de Engelstalige literatuur wordt hier de term primary goods voor gebruikt. Dit zijn activiteiten, ervaringen of situaties die het individu uit eigen belang zoekt en die zijn welzijn bevorderen. 4 Overigens laten de criminogene factoren zich meestal vrij gemakkelijk vertalen als een tekort aan of de afwezigheid van non-criminogene factoren.

15

medeleven, betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor de effectiviteit van de behandeling en voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson & Yates, 2009). Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op recidiverisico verkleinen richt het GLM zich meer op positieve factoren. Positieve factoren versterken draagt bij aan recidive voorkomen. Het RNR-model beroept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers van het GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen elkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat met een constructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008). Het valt aan te bevelen een groep forensisch psychiatrische experts te installeren om het what works model en het good lives model grondiger onder de loep te nemen dan dat tot nu toe is gebeurd. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze? Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zij deze elementen integreren in één model? Verschillen van mening kunnen ze dan herleiden tot verschillen in aannamen, die ze dan hopelijk in een dialoog kunnen oplossen. Zo niet dan kunnen ze de verschillen van mening expliciteren. 2.3 Het biopsychosociale model

Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen. Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen dan interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aangrijpen op de factoren uit deze domeinen. Zo kan men ingrijpen met medicatie, maar kan men ook werken aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan men ingrijpen in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. De overlap met de andere twee modellen zal duidelijk zijn.

16

2.4 Het rehabilitatiemodel

Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces, Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Rehabilitatie helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie. Zie bijvoorbeeld Pieters en Peuskens (Red., 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin men directe hulpverlening aan de cliënt combineert met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader.5 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat men ernaar streeft een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen. 2.5 Equivalentieprincipe

Aangezien het hier niet gaat om een vorm van strafuitoefening mogen de betrokken patiënten in beginsel hetzelfde als mensen buiten de kliniek, althans voor zover dit strookt met de geldende beveiligings- en zorgregels van de kliniek. Dit respect voor de fundamentele rechten van ingeslotenen houdt ook in dat de patiënten recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg als mensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005).

5

Zie voor nadere informatie: http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/

17

3. Intake en opname De ontvangende inrichting informeert zich goed over de inkomende patiënt. Aandacht besteden aan de volgende punten is hierbij van belang.  Een vaste intakefunctionaris.  Een lijst sturen naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht van de benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt (in elk geval het penitentiaire dossier, strafdossier, inclusief rapport PBC). Het verdient aanbeveling om in gezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het gehele veld.  Een warme overdracht vanuit de PI: gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, om informatie over de patiënt te verzamelen.  Aanlevering van alle relevante informatie (zo mogelijk ook over PKI), bij voorkeur in een gestandaardiseerd format.  Gesprek met de patiënt vlak voor de opname om wederzijds kennis te maken en de verwachtingen van de patiënt enigszins te managen.  De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren.  Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt andermaal.  De patiënt welkom heten.  Na de opname volgt zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt (zie ook 7.1).

18

4. Assessment6: diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie In dit hoofdstuk komen alle vormen van assessment in de forensische psychiatrie aan de orde. Voor de keuze van de specifieke instrumenten zijn telkens de onderliggende principes en modellen uit hoofdstuk 2 bepalend. Allereerst beschrijft het ZP de algemene en specifieke diagnostiek, om de symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen in kaart te brengen. Dan volgt de risicotaxatie, en ten slotte komt de evaluatie van de voortgang van de behandeling aan bod. In de praktijk vertonen deze drie vormen van assessment een aanzienlijke overlap. Zo zijn diagnose en risicotaxatie doorgaans geïntegreerd in een stappenplan. In de praktijk vinden grote delen van de risicotaxatie en de diagnostiek dus parallel en door elkaar plaats, beïnvloeden zij elkaar ook wederzijds en zijn zij moeilijk van elkaar los te zien. 4.1 Diagnostiek 4.1.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaal perspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo komt men tot een inventarisatie van zijn criminogenic needs, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie, en gaat men na welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces, Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naar volledigheid. Men moet zich in de diagnostiek uitdrukkelijk tot de relevante factoren beperken. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 2 zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen.  Dossieronderzoek  Medisch-somatisch onderzoek  Psychiatrisch onderzoek  Psychologisch onderzoek  Observatieonderzoek  Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt  Vaktherapeutisch onderzoek De diagnostiek begint met de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologische dossiers et cetera) op te vragen. Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens – testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese – komen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling.

6

De term „assessment‟ (in de betekenis van „documenteren in meetbare termen‟ of in het Engels van „the act of assessing; appraisal; evaluation‟) is hier gebruikt als overkoepelende term voor de drie vormen van meten die in dit hoofdstuk de revue passeren.

19

Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspunt voor de behandeling en de beslissingen over beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speelt zich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces. Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvan stuurt dan weer de behandeling, en zo verder. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en valide zijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook om veranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaal gangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is het goed gebruik verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied. Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici. Alvorens in te gaan op de vaste onderdelen van de diagnostiek, eerst nog de kanttekening dat er nadelen kleven aan het gebruik van zelfrapportage, de meest gebruikte methode van informatievergaring in de forensische psychiatrie. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onderen over-rapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk met deze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van zulk onderzoek voor zowel de onderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van veel van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen. 4.1.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek We noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten.. Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier, het strafdossier, inclusief het rapport van het PBC en eventueel informatie over PKI. Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voorof achteruitgang van de problematiek kan worden afgezet. Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatie kan aanvullend onderzoek plaatsvinden. Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren, c.q. diagnosticeren is doorgaans gecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over de eigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om

20

„overrapportage‟ van klachten, als om „onderrapportage‟ en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier om soortgelijke problematiek als in 4.1.1, waar het ging om de problemen met zelfrapportage in een forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen de betrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënten- en dokters-delay te beperken. De levensverwachting voor psychiatrische patiënten ligt volgens diverse onderzoeken 15 tot 25 jaar lager dan het gemiddelde. Mannelijke psychiatrische patiënten hebben een nog lagere levensverwachting. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische cliënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico‟s met zich meebrengt. De komende jaren zal de somatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond van de te verwachten vergrijzing van de TBSpopulatie. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primair verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is dan van belang structureel te overleggen over deze problematiek. Dit klemt des te meer naarmate sommige medicatie enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten. Psychiatrische diagnostiek Psychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit:  differentiaaldiagnostiek,  diagnostiek van comorbiditeit7,  diagnostiek van psychosomatische klachten,  diagnostiek van de traumageschiedenis,  diagnostiek van organische cerebrale factoren Over het algemeen is dit moeilijke materie, die een zo helder en expliciet mogelijke aanpak vereist. Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen, waarop men kan bijhouden waarnaar wel en niet is gekeken, en hoe dat is gebeurd. Dit helpt lacunes en doublures in het onderzoek te voorkomen. Hoewel het kopje psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen niet alleen psychiaters, maar ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnen bijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren. De psychiatrische diagnostiek leidt tot een diagnose volgens DSM-IV en een beschrijving van de psychiatrische problematiek. Het verdient aanbeveling voor de psychiatrische diagnostiek een vast format te gebruiken zoals men dat gebruikt in de opleiding voor psychiatrie. In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures.  Anamnese  Heteroanamnese  Diagnostische interviews

7

Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit zij erop gewezen dat het lastig is de diverse autistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voor handen is.

21

Anamnese De anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast verkent de anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Zo wordt er gevraagd naar (de historie van):  de psychopathologie,  traumata,  middelengebruik,  onaangepast gedrag,  school en studie,  werk,  de seksualiteit,  het sociale functioneren, bijvoorbeeld in her geval van autisme (zie voetnoot 15),  stemmingswisselingen, Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde gebieden. Ook kan hij gericht doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij – niet ongebruikelijk in de forensisch psychiatrische praktijk – verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren.

22

Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie en de huidige of vroegere omgeving van de patiënt. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening en zijn geneigd een al te zonnig beeld te schetsen. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact. Als mensen uit de vroegere omgeving van de patiënt (familie, leerkrachten) eventuele problemen niet erkennen of zich deze niet herinneren, kan men deze zoveel mogelijk destilleren uit de beschikbare andere gegevens. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, deze onderwerpen nader te verkennen met – gedeeltelijk nog te ontwikkelen – gespecialiseerde instrumenten (zie ook het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf). Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt sinds enkele decennia over gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die behulpzaam zijn bij de anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan men systematisch nagaan of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Een interview waarin een brede scala aan psychiatrische beelden aan de orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID; zie bijlage I). De SCID bestaat uit de SCID-I, voor de diagnostiek van as-I-stoornissen, en de SCID-II, voor de diagnostiek van as-II-stoornissen. De stoornisspecifieke zorgprogramma‟s gaan nader in op deze en andere stoornisspecifieke diagnostische interviews. Overigens zijn het vaak psychologen die deze interviews afnemen. Psychologische diagnostiek De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek doet men overigens niet in de acute fase van een psychose, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt. Neuropsychologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve en sociale functiestoornissen. Het voornaamste doel ervan is cognitieve beperkingen op te sporen die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, vooral in het geval van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Meer inzicht in de stoornis kan dan helpen tot een meer gericht behandelplan te komen 8. Benadrukt zij overigens dat het neuropsychologische onderzoek niet alleen naar beperkingen kijkt, maar ook naar de vaardigheden die de patiënt wel kan inzetten. Er kunnen verschillende cognitieve tekorten naar voren komen, bijvoorbeeld op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en excessief middelengebruik. Vaak is het onduidelijk of deze factoren in hun algemeenheid een rol spelen bij het delictrisico. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het delictrisico echter plausibel zijn. Zo kunnen deze stoornissen stress oproepen en daarmee bijdragen aan een hoger delictrisico.

8

Actiepunt EFP: de vraag naar ervaringen met neuropsychologisch onderzoek staat uit bij mw. J. Höchstenbach.

23

Persoonlijkheidsonderzoek Hier gaat het om onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken, mechanismen, overige psychopathologie en interesses.

psychodynamische

Observatieonderzoek Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te nuanceren gebruikt men gerichte gedragsobservaties tijdens therapie, activiteiten in de leefgroep en begeleid verlof, die men van tijd tot tijd herhaalt. Dit vereist een vooraf bepaalde systematiek voor de observatie, alsook voor verslaglegging en analyse van de resultaten. Hiervoor kan men de BEST-index (zie Bijlage I) gebruiken. De resultaten geven mede richting en inhoud aan de behandeling. Observatieonderzoek is vooral een taak van de sociotherapeuten. Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de onvoorwaardelijke TBS met dwangverpleging zijn niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis vaak een beperkt ziektebesef en –inzicht. Het is van belang de punten waar men kan aansluiten bij de wensen van de patiënt op te nemen in het behandelplan. Zo Investeert men in een samenwerkingsrelatie en kan men een perspectief bieden, wat van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen. De CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone et al, 2000; Phelan et al, 1995) is een instrument om zorgbehoeften en zorgvragen vast te stellen. De CAN-FOR stelt zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften. Andere instrumenten zijn de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon et al, 1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het 8-fasenmodel (Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Voor meer informatie over deze instrumenten zie de stoornisspecifieke zorgprogramma‟s. Vaktherapeutisch onderzoek In november 2009 heeft er een expertmeeting over vaktherapie plaatsgevonden. Het lukte toen niet de bijdrage van de vaktherapie aan de diagnostiek en risicotaxatie nader te objectiveren, al is wel al duidelijk dat het hierbij om gerichte observatie aan de hand van een specifieke vraagstelling moet gaan. Een nieuwe expertmeeting is in voorbereiding. Daarom gaat dit ZP nu niet in op deze vorm van diagnostiek. Overigens kan men wel stellen dat voor zover vaktherapie bijdraagt aan de diagnose dan dit altijd plaatsvindt in het kader van de aanvullende diagnostiek. 4.1.3 Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek De diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Onderzoek naar het sociale netwerk Het sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt zowel het netwerk binnen de instelling als dat daarbuiten. Deze netwerken in kaart brengen dient de volgende doelen.  Diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en het delict. 24

 

Schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieu heeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling. Personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kan het behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden.

Het maatschappelijke werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Een instrument hiervoor, de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA), is in ontwikkeling. De Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA), waarnaar sinds september 2007 een multicenter-onderzoek plaatsvindt in de TBS-sector, omvat een semigestructureerd interview met de patiënt om zowel zijn delict en recidiverisico als het huidige en toekomstige sociale netwerk in kaart te brengen. Een selectie van de netwerkleden krijgt daarnaast bezoek van de onderzoeker om het netwerk tijdens het delict en tijdens de afname nader te inventariseren. De FSNA dient om in kaart te brengen welke netwerkfactoren risico‟s, dan wel bescherming inhouden (Pomp & Bogaerts, 2008). Zo kan het instrument bijdragen aan de risico-inventarisatie. Als een patiënt een netwerk had dat delicten plegen in de hand werkt, en hij in de resocialisatiefase opnieuw bezig blijkt een dergelijk netwerk op te bouwen, is dat een aanwijzing voor mogelijke recidive (Bartels & Spreen, 2005). Hierop kan men dan anticiperen met interventies. Aan de vragenlijsten lag een vijftigtal case studies ten grondslag, uitgevoerd door Van Mesdagkliniek en FPC Veldzicht in de periode 2003-2006. De methodiek maakt een effectievere inventarisatie en beter management van de specifieke risico‟s bij terugkeer in de maatschappij mogelijk. Wegens de te lange afnameduur is de FSNA nu echter nog niet bruikbaar. Interculturele diagnostiek9 De forensisch psychiatrische populatie bestaat voor 27% uit personen met een ander geboorteland dan Nederland (DJI, 2009a). Bij opname meldt de kliniek elke patiënt met een niet-westerse achtergrond aan voor een cultuuronderzoek. Dit staat stil bij culturele determinanten in de ziekte, de behandeling en het delict. Het gaat ook na in hoeverre culturele factoren de testresultaten hebben kunnen beïnvloeden. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijze waarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijn ziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als zijn Nederlands te beperkt is, gebruikt men bij de interviews en testen een tolk. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffende cultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welke vormen van diagnostiek men eventueel verder kan gebruiken. Dit thema heeft de aandacht van DJI, DSP en LBHIV. In samenwerking met het EFP komt er een themadag(deel) over dit onderwerp, ook om tot een standaardisatie van de technologie te komen10. Diagnostiek van middelengebruik Middelengebruik speelt bij meer dan de helft van de patiënten een rol (Brand, Lucker & Van den Hurk, 2009). Het leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval, ook al onderkent men wel de mogelijke functie van middelengebruik als zelfmedicatie. Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige

9

In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek. Hiervoor benadert het EFP F. Kortmann.

10

25

risico‟s zijn nauw verweven. Verslaving tijdig herkennen en beoordelen zijn dan ook van groot belang. Voor de screening, diagnostiek en meting van de ernst van het middelengebruik zijn diverse instrumenten beschikbaar. Een uitgebreide literatuurstudie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007) geeft een overzicht van de beschikbare instrumenten, hun bruikbaarheid in de forensische setting, en hun validiteit en betrouwbaarheid. Zie bijlage I voor een overzicht van instrumenten. Het verdient aanbeveling op indicatie van begin af aan een verslavingsanamnese in te zetten. Zo bleek in het Van Mesdagkliniek de resocialisatie van alle patiënten met autistisch spectrumstoornissen goed te verlopen, tenzij ze verslaafd waren. Doordat ze deden alsof ze alleen maar „enigszins afhankelijk‟ waren, werd dit te laat onderkend. Delictgerichte diagnostiek: de delictanalyse (zie 1.2) De delictanalyse onderzoekt en beschrijft systematisch de factoren in hun onderlinge samenhang die hebben geleid tot het delict. Voor deze analyse gaat men uit van de processen-verbaal en beschrijvingen van het delict, waarna de levensgeschiedenis, alsook de psychiatrische, somatische, verslavings- en eventuele detentiegeschiedenis aan bod komen. Het resultaat is een verklarend verhaal, dat stap voor stap het gedrag van de patiënt en de relevante factoren die het gedrag opriepen en beïnvloedden, beschrijft. Ook beschrijft en verklaart het relevante terugkerende gedragspatronen, zodat het gedrag voor, tijdens en na het delict begrijpelijker wordt. Het format van de Pompestichting voor een delictanalyse is ter illustratie opgenomen in bijlage II11. Een functionele analyse of functieanalyse (analyse van klachten vanuit het paradigma van het operante conditioneren) zoals die in de gedragstherapie gebruikelijk is, kan hier goede diensten bewijzen. Ook andere gedragstherapeutische analysetechnieken, zoals betekenisanalyse (de analyse geheel gebaseerd op het paradigma van klassiek conditioneren) en cognitieve casusconceptualisatie (de analyse die uitgaat van het gehele gedragstherapeutische kader, inclusief de cognitieve benadering) kan men hierbij inzetten. Zie de hoofdstukken 9, 10 en 15 van Korrelboom & Ten Broeke (2004), alsook Ten Broeke, Korrelboom & Verbraak (2009), de hoofdstukken 4, 5 en 6 van Hermans, Eelen, & Orlemans (2007) en A-Tjak (2005) voor een nadere uitwerking. De delictanalyse wordt besproken met de betrokken behandelaars en zo nodig bijgesteld. Vervolgens wordt de delictanalyse doorgenomen met de patiënt. Dit vormt de opmaat naar de behandeling. Het is mogelijk dat de patiënt zich er (nog) niet in herkent, maar dat is geen reden er niet mee aan de slag te gaan. Delictanalyses (in de hier gebruikte betekenis) lopen tegen verschillende problemen op.  Vaak is er een groot tijdsinterval tussen delict en delictanalyse.  Behalve het indexdelict is er vaak een reeks van andere delicten die er ook toe doen.  Middelengebruik tijdens het delict, dat de herinnering verstoort.  Beperkte intelligentie van sommige daders.  Discrepanties tussen verschillende bronnen, die overigens soms interessante punten boven tafel brengen.  Sommige patiënten blijven ontkennen dat ze het delict waarvoor zij zijn veroordeeld hebben gepleegd, heel soms terecht, maar meestal niet. In dit geval moet men het doen met wat de patiënt wel vertelt en met de archiefgegevens (zie ook 4.1.2). 11

NB Ook hier blijkt de verwarring te hebben toegeslagen. Achteraf blijkt namelijk dat de delictanalyse bij de Pompestichting veel meer de uitkomst van deze vorm van diagnostiek representeert, die dit ZP onder de noemer delictscenario beschrijft. Een ander argument dus om op niet al te lange termijn over deze materie een werkconferentie te organiseren.

26

Aansluitend stellen de behandelaar en de patiënt samen het delictscenario vast. Dit is al een onderdeel van de behandeling, omdat een delictscenario opstellen dient om nieuwe delicten te voorkomen. Forensisch psychiatrische beschouwing De forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het complete diagnostische onderzoek, die vooral aandacht besteedt aan de forensische kanten van de pathologie. De forensisch psychiatrische beschouwing vormt hiermee de brug tussen diagnostiek en behandeling. In de forensisch psychiatrische beschouwing spelen ook de resultaten van de risicotaxatie-instrumenten en het gestructureerde professionele oordeel een belangrijke rol. De forensisch psychiatrische beschouwing doet ook een voorstel om het risicomanagement vorm te geven. Men formuleert hypotheses over het verband tussen diagnostische gegevens en het delict, de mogelijkheden tot verbetering met bepaalde interventies en het tijdstip waarop deze in het behandeltraject zijn geïndiceerd (indicatiediagnostiek). De forensisch psychiatrische beschouwing mondt uiteindelijk uit in het behandelplan opstellen. Dit plan beschrijft de geïndiceerde behandelmodules, de prioriteitstelling van deze modules, de motivatie voor de behandeling, de lijdensdruk en het probleeminzicht. Ook hiervoor is geen vast format, waar dit wel valt aan te bevelen. De formats van de GGZ Drenthe, de Van Mesdagkliniek en de Rooyse Wissel zijn opgenomen in bijlage III. In FPC Oostvaarders is een herziene versie van het standaardbehandelplan in ontwikkeling. Wat de duur van de diagnose betreft, geeft de BVT (Beginselwet verpleging terbeschikkinggestelden) aan dat er binnen drie maanden een behandelingsplan voor een periode van een jaar moet zijn, dat men na dat jaar moet evalueren. In de praktijk is er na drie maanden vaak wel een conceptbehandelplan, maar soms is dit dan nog te summier en onvolledig. Vaak is het behandelingsplan pas na zes maanden compleet. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, waaronder wachtlijsten voor psychodiagnostiek. Wanneer een periode van drie maanden te kort blijkt om een volledig behandelplan op te stellen neemt men de kernpunten en handvatten voor behandeling in een eerste concept op, het voorlopig behandelplan. Verder actualiseert men, zo mogelijk, het behandelplan elke drie maanden. 4.1.4 Nieuwe ontwikkelingen Naast de FSNA zijn er momenteel twee andere nieuwe ontwikkelingen. Hierbij gaat het enerzijds om impliciete maten, anderzijds om psychofysiologische meetapparatuur zoals de polygraaf. Impliciete maten Het gebruik van impliciete maten vormt een nieuwe ontwikkeling binnen het psychologische onderzoek. Hierbij meet men reacties die de patiënt niet bewust zou kunnen beïnvloeden. Een voorbeeld is de Implicit Association Task (IAT) van Greenwald et al (1998). De IAT is een neuropsychologische test die de associatie tussen twee begrippen meet. Recentelijk is er steeds meer onderzoek gekomen naar deze test bij plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Tot nu toe kijkt het zedenonderzoek vooral naar de associatie tussen de begrippen kind en seks, ervan uitgaande dat deze associatie bij personen met een pedoseksuele voorkeur sterker is dan die tussen de begrippen volwassene en seks. Een complicerende factor hier is dat een sterke associatie op zichzelf niet op een hoog delictrisico wijst.

27

Hoewel in beginsel een meer valide manier om informatie te vergaren dan bijvoorbeeld zelfrapportage of het klinische oordeel, blijft men tot nu toe terughoudend met het gebruik van deze instrumenten. Voorlopig vormen impliciete maten dus vooral een aanvulling. Polygraaf In het polygrafische interview stelt de interviewer specifieke vragen, terwijl men een aantal lichamelijke reacties meet (hartslag, ademhaling, huidgeleiding en bloeddruk). Het idee is dat wanneer iemand liegt hij andere lichamelijke reacties vertoont dan wanneer hij de waarheid spreekt. Door na te gaan bij welk antwoord er afwijkende psychofysiologische reacties optreden, kan men nagaan welk antwoord mogelijk op een leugen berustte. Het polygrafische interview geldt als een manier om de kwaliteit van de zelfrapportage te verhogen. Het gebruik van de polygraaf steunt daarbij niet zozeer op de betrouwbaarheid van de polygraaf, stellen Grubin & Madsen (2006), als wel op het principe van de zogenaamde bogus pipeline: omdat de betrokkene bang is door de mand te vallen geeft hij meer openheid van zaken. Als de betrokkene te horen krijgt dat de test aangeeft dat hij heeft gelogen geeft hij vaak nog meer toe. Zo wordt meer informatie vergaard dan bij gewone zelfrapportage, waardoor bijvoorbeeld een risicotaxatie nauwkeuriger kan worden (Gannon & Beech, 2008). Volgens sommige auteurs houdt het gebruik van de polygraaf risico‟s in bij patiënten met een lage intelligentie, actieve mentale stoornissen of angststoornissen. Daarnaast houdt men er rekening mee dat sommige patiënten zijn geneigd meer te bekennen dan ze hebben gedaan, om de onderzoeker ter wille te zijn (Seto, 2008, p.31). Bij het gebruik van een polygraaf kan bovendien mogelijk belastende informatie aan het licht komen, die kan leiden tot nieuw justitieel onderzoek. Patiënten vooraf hierover inlichten verdient de voorkeur. In Nederland gebruikt men de polygraaf tot nu toe alleen sporadisch voor wetenschappelijk onderzoek. In een eerste Nederlandse studie, waarin Buschman et al (2008) de polygraaf toepaste bij internet-zedendelinquenten (n=25), bleek deze methode zinvol om extra informatie te verzamelen over andere delicten in het verleden. Die informatie hielp bij een behandel- en risicomanagementplan opstellen. Er loopt momenteel in de Van Mesdagkliniek een onderzoek naar de mogelijke rol van polygrafie bij de behandeling van TBS-patiënten. In beginsel kan men de instrumentele utiliteit van de polygraaf aanzienlijk vergroten door individuele uitkomsten te kalibreren aan andere maten (gelaatsuitdrukkingen, ander nonverbaal gedrag en interviewgegevens) en gebruik te maken van software die individuele patronen kan identificeren en herkennen. Zo zou men meer greep kunnen krijgen op de grote individuele specificiteit van dit samenstel van maten. In combinatie met een GSMapplicatie zou men dan bepaalde patronen als draadloze signalen kunnen gebruiken, die aangeven dat er sprake is van een verhoogd risico. De technologie hiervoor is in ontwikkeling. 4.2 Risicotaxatie 4.2.1 Inleiding Risicotaxatie gaat over de inschatting van de kans op recidive. Risicotaxatie neemt een centrale plaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma‟s. Dit hoofdstuk gaat nader in op risico- en beschermende factoren, alsook op de meest gebruikte vormen van risicotaxatie en risicotaxatie-instrumenten.

28

Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats. Het recidiverisico verlagen is immers het belangrijkste behandeldoel. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatie ook de communicatie over risico‟s. Het doel van risicotaxatie is tweeledig.  Het recidiverisico bepalen voor elke forensisch psychiatrische patiënt. Dit risico is van invloed op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens het risicoprincipe (zie 2.1.1).  De identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voor elke delinquent. Volgens het behoefteprincipe (zie 2.1.2) richt de behandeling zich vooral op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische risicofactoren (zie 4.2.2).

4.2.2 Risicofactoren De grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauw samenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statische en dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kan men zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie. Statische risicofactoren Statische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden (Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau, Little & Goggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen met geringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantal schendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is. Dynamische risicofactoren Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau, Little & Goggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn:  antisociaal of crimineel gedrag,  omgang en identificatie met criminele vrienden,  persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, geringe probleemoplossend vermogens,  gering vermogen tot zelfregulatie. Men onderscheidt acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris et al, 1998). Acute dynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest en kunnen snel veranderen. Voorbeelden hiervan zijn:  intoxicatie,  toegang tot een mogelijk slachtoffer,  acute boosheid. Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop tot een delict en zijn daarom een signaal voor acuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001).

29

Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen (maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan de behandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews & Bonta, 1994). 4.2.3 Beschermende factoren De ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie laten zien dat het van belang is ook aandacht te schenken aan beschermende of „protectieve‟ factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. Voorbeelden van beschermende factoren zijn:  een hoog opleidings- en intelligentieniveau,  voldoende ziektebesef en -inzicht,  een adequaat vermogen tot aanpassing,  voldoende lerend vermogen,  therapie- en medicatietrouw,  zich onthouden van middelengebruik. Ook sommige omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en het voorkómen van nieuwe delicten (De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007):  een ondersteunend sociaal netwerk,  een adequate dagbesteding,  adequaat omgaan met financiën,  een stabiele partnerrelatie Beschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van de patiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Er bestaat echter weinig wetenschappelijk onderzoek over de identificatie en werking van beschermende factoren, terwijl de onderzoeken die er zijn zich voornamelijk richten op jeugd (De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007). Recentelijk is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk; De Vogel et al, 2007) ontwikkeld. Dit is een beoordeling volgens vaste regels van beschermende factoren, die men kan gebruiken als aanvulling op de gestructureerde risicotaxatie (zie 4.2.6). 4.2.4 Soorten risicotaxatie Er zijn verschillende manieren om het recidiverisico in te schatten. Hieronder volgen vier manieren, namelijk met:  base rates van verschillende subgroepen,  het ongestructureerde klinische oordeel,  actuariële risicotaxatie,  gestructureerde klinische risicotaxatie. Base rates van verschillende subgroepen Een manier om het recidiverisico in te schatten is te kijken naar de recidivepercentages van de categorie delinquenten waarbinnen iemand valt. De indeling in een bepaalde categorie indiceert dan de recidivekans. Hiertoe verdeelt men de totale groep delinquenten onder in kleinere, homogenere subgroepen, om dan voor elke subgroep het recidivepercentage te bepalen. De gevonden base rates (percentages recidive) of de verschillen hierin hangen 30

echter af van de manier van meten, de follow-up-periode (na langere tijd meer recidives), het recidivecriterium (arrestatie, veroordeling, detentie of zelfrapportage) en de aard van de recidive. Een base rate houdt dan ook slechts een grove indicatie in van het risico, maar is onvoldoende om het te bepalen. Een gestructureerde inschatting van het risico blijft noodzakelijk. Het ongestructureerd klinische oordeel Tot aan de jaren 90 van de vorige eeuw was het ongestructureerde klinische oordeel de gebruikelijke manier om het recidiverisico in te schatten. Dat oordeel berust op de ideeën over de patiënt op gron van de kennis en ervaring van clinici. Andere voorbeelden zijn een checklist of een TP-plan, vervaardigd door de clinicus zelf, gebaseerd op de factoren die bij die persoon een rol hebben gespeeld tijdens en in de aanloop naar het delict. Onderzoek heeft echter laten zien dat het ongestructureerde klinische oordeel al te vatbaar is voor de subjectiviteit van de beoordelaars en geen goede voorspeller is van recidive (De Ruiter, 1999; De Vogel, 2005). Bovendien krijgen deze deskundigen vaak geen feedback (recidivegegevens), wat het hun moeilijk maakt hun deskundigheid op dit punt te ontwikkelen. Het klinische oordeel wordt wel beter wanneer meer deskundigen samen consensus weten te bereiken (McNiel, Lam & Binder, 2000). Actuariële risicotaxatie De eerste risicotaxatie-instrumenten zijn actuariële instrumenten. Dat wil zeggen dat men gegevens over risicofactoren volgens een vaste procedure verzamelt, om deze vervolgens gestandaardiseerd te scoren en op te tellen, om zo tot een eindoordeel over het recidiverisico te komen. Actuariële instrumenten zijn langs empirische weg tot stand gekomen. Ze inventariseren voornamelijk statische factoren die in wetenschappelijk onderzoek bleken samen te hangen met recidive. Deze instrumenten zijn snel en eenvoudig te scoren. Deze werkwijze staat echter ver af van de klinische praktijk, omdat deze het klinische oordeel niet meeneemt, en stuit bij veel professionals op reserve. Ook vindt men deze methode vaak onzorgvuldig omdat:  de risicofactoren alleen maar worden opgeteld,  er geen ruimte is voor individuele specifieke risico- en beschermende factoren,  er geen ruimte is voor weging van de verschillende risicofactoren,  men geen verandering van het risico door de behandeling meet (met behulp van dynamische risicofactoren). Voorbeelden van actuariële instrumenten zijn de:   

VRAG (Violence Risk Appraisal Guide; Quinsey et al, 1998), SORAG (Sex Offender Risk Appraisal Guide; Quinsey et al, 1998), PCL-R12 (Psychopathy Checklist - Revised; Hare, 2003), STATIC-99 (Hanson & Thornton, 1999).

Gestructureerde klinische risicotaxatie Gestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met het oordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uit met een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ook om dynamische factoren en kan men zowel het recidiverisico als de verandering daarvan meten. De deskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om de items te interpreteren, te integreren, te combineren 12

De PCL-R (Psychopathy Checklist Revised; Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is geen risicotaxatie-instrument, maar een checklist om „psychopathie‟ vast te stellen. Wegens de goede voorspellende waarde van de PCL-R voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de PCL-R toch verplicht gesteld als risicotaxatie-instrument.

31

en te wegen. Het eindoordeel over het risico van toekomstige recidive luidt vervolgens „laag‟, „matig‟ of „hoog‟. Deze vorm van risicotaxatie biedt meer inzicht in de risicofactoren dan de andere methoden. Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten.  Aanknopingspunten voor de behandeling.  Aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming over verlof en uitstroom.  Aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico‟s tijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico‟s is men bij een bepaalde patiënt bedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden risicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof?  Betere bescherming van de rechten van de patiënt.  Gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten). Het belang van een gestructureerde risicotaxatie bij personen die onder invloed van een geestesstoornis een ernstig delict plegen, vindt in steeds bredere kring erkenning. Het Verlofbeleidskader (DJI, 2009b) schrijft voor dat een verlofaanvraag een taxatie geeft van het delictrisico met een risicotaxatie-instrument. De reden is dat de consistentie en transparantie van de besluitvorming over verlof en uitstroom zo groter worden, terwijl de toepassing van de TBS-maatregel zelf preciezer wordt, wat het aantal recidives kan terugdringen. Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als het gestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kans op recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell et al, 2007; Hildebrand et al, 2005; De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinische oordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een TBS-behandeling beter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel et al, 2004). De meest gebruikte gestructureerde klinische instrumenten binnen de forensische psychiatrie zijn de HCR-20, de HKT-30 en de SVR-20 (zie 4.2.5). De bestaande risicotaxatie-instrumenten zijn ongeschikt om individuele kansen op recidive betrouwbaar te voorspellen. Ze dienen meer als checklists, waarbij de behandelaar bijdraagt aan de weging en interpretatie. De beste inschatting komt voort uit een gezamenlijke beoordeling van het risico door behandelcoördinatoren, sociotherapeuten en onderzoekers, gebaseerd op de resultaten van de risicotaxaties, de gedragsobservaties en het dossier (De Vogel, 2005). De kans op een ernstig delict bij verlof is overigens ongeveer een op 10.000 (Bartels, 2010). 4.2.5 Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten Het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS schrijft voor dat men in een verlofaanvraag de inschatting van het delictrisico met bepaalde risicotaxatie-instrumenten vaststelt. Dit moet gebeuren met de PCL-R en de HCR-20 of HKT-30, of de SVR-20 voor seksuele delinquenten (DJI, 2009b). Dit basis-ZP gaat niet in op de SVR-20. Hiervoor zij verwezen naar het ZP SGG. Een rondgang langs een aantal FPC‟s leert dat de verschillende instellingen deze instrumenten uiteenlopend gebruiken. Ook de tijdsduur die gemoeid is met de afname van deze instrumenten loopt fors uiteen, per patiënt en per FPC. De totaal benodigde tijd voor de afname van elk van deze instrumenten bedraagt minimaal zes uur (voor de PCL-R) en maximaal 26 uur (ook voor de PCL-R). De in deze paragraaf vermelde onderzoeksresultaten worden samengevat in Tabel 4.1.

32

Verplicht gestelde instrumenten13 HCR-20 De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20; Webster et al, 1997; geautoriseerde Nederlandse versie: Philipse et al, 2000) is een instrument om het risico in te schatten voor toekomstig gewelddadig gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en een psychische stoornis. De HCR-20 bestaat uit 20 items (tien zogenaamde historische items, vijf klinische en vijf items over omgaan met risico‟s), gescoord door een beoordelaar op een driepuntsschaal op grond van alle beschikbare gegevens. Daarna volgt een „klinische beschouwing‟ van de scores op de individuele items en beoordeelt men het risico als „laag‟, „matig‟ of „hoog‟. De Vogel et al (2004) onderzochten in een onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Op grond van dossierinformatie codeerden zij de HCR-20 en de PCL-R van 120 patiënten die de Van der Hoevenkliniek tussen 1993 en 1999 had ontslagen. De bevindingen wezen op enige predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadige delicten. De HCR-20 voorspelde gewelddadige delicten significant beter dan een ongestructureerd klinisch oordeel. De HCR-20 voorspelt ook gewelddadig gedrag bij intramurale TBS-patiënten (De Vogel et al, 2004). In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen) uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC Oldenkotte en FPC Pompestichting onderzochten Philipse, Van Erven en Peters (2002) de predictieve validiteit van de HCR-20. Alle patiënten verlieten in de jaren 1996-1998 genoemde instellingen (ontslag of proefverlof). De bevindingen laten enige predictieve validiteit van de HCR-20 zien voor gewelddadige delicten, zowel voor de HCR-20-totaalscore als voor de score op de historische items (de H-schaal) en het gestructureerde klinische oordeel. De dynamische schalen (de C-schaal en de R-schaal) hadden in deze studie echter geen enkele voorspellende waarde. In 2005 onderzocht een multicenter-onderzoek de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en de PCL-R bij een groep uitgestroomde TBS-ers. De steekproef, afkomstig uit acht klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die waren veroordeeld voor een gewelddadig, niet-seksueel delict. Het onderzoek toonde enige voorspellende waarde van de HCR-20 voor zowel gewelddadige als algemene recidive (Hildebrand et al, 2005). In een onderzoek met 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten blijkt de HCR-20 minder goed gewelddadige recidive te voorspellen dan voor 42 vergelijkbare mannelijke patiënten (De Vogel & De Ruiter, 2005). Alleen de uiteindelijke risicobeoordeling met de HCR-20 voorspelde gewelddadige recidive significant, maar dat gold niet voor de HCR-20totaalscore. Voor de mannelijk patiënten wees de HCR-20 wel op enige predictieve validiteit. Zowel voor vrouwelijke als mannelijke patiënten was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk. De onderzoeksresultaten voor de HCR-20 zijn samengevat in tabel 4.1. Momenteel onderzoekt men in enkele FPC‟s de waarde van de HCR-20 in combinatie met de SAPROF (zie 4.2.6). Er is een cursus voor beoordelaars van de HCR-20. De HCR-20 heeft relatief weinig items die relevant zijn als aangrijpingspunt voor behandeling, maar het is wel een internationaal instrument.

13

Deze instrumenten zijn verplicht gesteld door het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS (DJI, 2009b).

33

HKT-30 De Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, CIFP, 2000) is een instrument ontwikkeld door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrie om gewelddadige recidive in te schatten. De 30 items van de HKT30 beslaan drie domeinen:  historische en statische indicatoren (11 items),  klinische en dynamische indicatoren (13 items),  toekomstige situatieve indicatoren (6 items), alle gescoord op een vijfpuntsschaal. Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over wie Pro Justitia in de jaren 1993-1995 heeft gerapporteerd gaf enige predictieve validiteit van de somscore van de HKT-30 aan voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld, zware mishandeling) van een vergelijkbare orde van grootte als het klinische oordeel van de rapporteur (Canton, 2004a). Een tweede onderzoek liet een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien (Canton, 2004b). Het onderzoek van Hildebrand et al (2005) liet enige predictieve validiteit voor gewelddadige recidive zien van zowel de HKT-30-subschalen als de HKT-30-totaalscore. Schönberger et al (2008) hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HKT-30, PCL-R en SVR-20. De steekproef bestond uit 88 ex-TBS-ers uit negen FPC‟s. Het betrof een retrospectieve scoring van patiëntendossiers. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de HKT-30 bleek voldoende. De voorspellende waarde voor zowel gewelddadige als algemene recidive was echter matig. De onderzoeksresultaten voor de HKT-30 zijn samengevat in tabel 4.1. Er is nog geen cursus of training voor de HKT-30, maar als het goed kan zonder cursus pleit dat voor de inhoudelijke constantie. De HKT-30 omvat veel items die de behandeling kunnen sturen en heeft nog veel verbeterpotentie. Ten slotte betreft het helaas geen internationaal instrument. PCL-R De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991, 2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is een checklist om psychopathie te meten. De PCL-R bestaat uit 20 items. 17 Daarvan vallen uiteen in twee factoren. Factor 1 omvat affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoornis zoals gebrek aan empathie en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Factor 2 omvat gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. Er bestaat ook een indeling in vier facetten Hoewel – als al vermeld – de bepaling van de mate van psychopathie eigenlijk geen vorm van risicotaxatie is, is de correlatie tussen de PCL-R-score met later gewelddadig gedrag wel substantieel. De score van de PCL-R is in principe een lifetime diagnosis, hoewel met name de gedragsfactoren van factor 2 wel kunnen variëren. Een hoge PCL-R-score geldt als risicofactor en is als zodanig opgenomen in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30. Onderzoek in de Van der Hoevenkliniek geeft aan dat de predictieve validiteit van de PCL-R redelijk is (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Bovendien liet het onderzoek van Hildebrand et al (2005) zien dat de PCL-R-diagnose, de PCL-R-totaalscore en vooral factor 2 gewelddadige recidive redelijk voorspellen. De Vogel et al (2004) onderzochten de predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. De totaalscore op de PCL-R had enige voorspellende waarde voor gewelddadig recidive. 34

Een studie van De Vogel en De Ruiter (2005) naar de voorspellende waarde van de HCR-20 en de PCL-R onder 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten wees uit dat de PCLR een goede voorspeller was voor geweld onder mannelijke, maar niet onder vrouwelijke patiënten. Uit een onderzoek van Schönberger et al (2008) bleek de PCL-R echter een matige voorspeller van zowel gewelddadige als algemene recidive. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het instrument bleek goed. Spreen et al (2008) zetten vraagtekens bij de generaliseerbaarheid van de betrouwbaarheid en validiteit van PCL-R-scores van één instelling naar de verdere TBS-populatie. Ook stellen zij de bruikbaarheid van de diagnose psychopathie voor risicotaxatie bij verlof ter discussie. Momenteel vindt er veel onderzoek plaats naar de PCL-R. Dit betreft de mogelijkheid van subtypes, de vraag of patiënten die hoog scoren behandelbaar zijn of juist gevaarlijker worden door behandeling, en de indicatie voor een intensieve behandeling. Vooralsnog maken patiënten die hoog scoren in principe van hetzelfde behandelaanbod gebruik. Een hoge score vraagt wel om alertheid van behandelaars, maar is in principe toch toch geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie. Overweging verplicht gestelde instrumenten De voorkeur binnen de verplicht gestelde instrumenten gaat bij de meeste Nederlandse FPC‟s uit naar Nederlandse bewerkingen van Amerikaanse risicotaxatie-instrumenten, zoals de HCR-20 voor gewelddadige delinquenten. Voor deze instrumenten bestaat namelijk empirische evidentie en hun gebruik maakt internationaal onderzoek mogelijk. Toch is er wat voor te zeggen een optimaal op de Nederlandse context toegespitst instrumentarium voor risicotaxatie te ontwikkelen (Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie, 2002), waarbij dynamische factoren een relatief grote rol zouden moeten spelen. Voorbeelden zijn de Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) en de door het Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie ontworpen HKT-30, waarin vergeleken met eerder genoemde Amerikaanse instrumenten meer aandacht is voor dynamische risicofactoren (CIFP, 2000). De „werkgroep revisie HKT-30‟, opgericht in 2006, heeft het instrument grondig gereviseerd om zo tegemoet te komen aan de knelpunten in de praktijk. Onderzoek kan dan uitwijzen of de nieuwe versie van de HKT30 in het gebruik beter is dan de oude versie.

35

Tabel 4.1. Onderzoeken naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de verplicht gestelde risicotaxatie-instrumenten.

Instrument Onderzoek

Steekproefgrootte

Predictieve validiteit gewelddadig recidive (AUC)

Predictieve validiteit algemene recidive (AUC)

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

HCR-20

Hildebrand et al (2005)

156 TBSpatiënten

.67**

.63**

.67

De Vogel et al (2004)

120 forensisch psychiatrische patiënten

.82***

.70***

.73

De Vogel & De Ruiter (2005)

42 vrouwelijke en 42 mannelijke forensisch psychiatrische patiënten

.59 (vrouwen) .88** (mannen)

-

.75 (vrouwen) .70 (mannen)

Philipse, Van Erven & Peters (2002)

69 forensisch psychiatrische patiënten

.78*

-

-

Hildebrand et al (2005)

156 TBSpatiënten

.72***

.68***

.77

Canton et al (2004a,b)

123 verdachten/ .71* Pro justitia rapportages (ernstige recidive)

-

.85

Schönberger et al (2008)

88 forensisch psychiatrische patiënten

.60

.61

.81

Hildebrand et al (2005)

156 TBSpatiënten

.72***

.69***

.77

De Vogel et al (2004)

120 forensisch psychiatrische patiënten

.75***

.68**

-

De Vogel & De

42 vrouwelijke

.34 (vrouwen)

-

-

HKT-30

PCL-R

36

Ruiter (2005)

en 42 mannelijke forensisch psychiatrische patiënten

.74* (mannen)

Hildebrand et al (2003)

94 .70** zedendelinquenten

.74**

-

Schönberger et al (2008)

88 forensisch psychiatrische patiënten

.61

.84

.60

4.2.6 Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten START De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster et al, 2004) is een lijst van 20 items voor herhaalde beoordelingen op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en slachtofferschap). De START brengt de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren in kaart om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De gemiddelde afnametijd in teamverband bedraagt 10 tot 15 minuten, de gemiddelde uitwerktijd 30 minuten en de terugkoppeling aan de patiënt 30 minuten. GGZ Drenthe introduceert de START momenteel in Nederland en zorgt voor een vertaling. Een aantal klinieken zet de START af en toe ook in voor risicotaxatie. Validatie heeft tot nu toe alleen in het buitenland plaatsgevonden (Webster et al, 2004). De START kan overigens wel de behandeling sturen door de afzonderlijke items als werkpunten te gebruiken. SAPROF De Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007) richt zich op beschermende factoren. De SAPROF is ontwikkeld om te gebruiken in combinatie met een risicotaxatie-instrument als de HCR-20, HKT-30 of SVR-20 ter completering van de beoordeling van het risico voor gewelddadige of seksuele delicten. De gemiddelde afnametijd bedraagt 20 tot 30 minuten. Door factoren te identificeren en te beschouwen die mogelijk compenseren voor de risicofactoren uit de HCR-20 of verwante instrumenten wordt de risicotaxatie evenwichtiger. Daarnaast kan inzicht in de beschermende factoren een completer beeld geven en leidraden voor behandeling en risicohantering bieden. Tot nu toe zijn er twee kleinschalige studies verricht met de SAPROF (Bouman, De Vogel & De Ruiter, 2004; De Vries Robbe, De Vogel & De Spa, in voorbereiding). Deze laten enige betrouwbaarheid en predictieve validiteit zien. Gezien de geringe tijdsduur van de follow-up zijn deze resultaten echter nog tentatief. Patiënten met veel beschermende factoren bleken vaker niet dan wel te recidiveren. FP-40 De Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) vormen een Nederlands diagnostisch instrument voor de gehele forensisch psychiatrische populatie. De ontwikkeling van de FP-40 is begonnen in 1990, met als doel belangrijke en relevante 37

kenmerken van TBS-gestelden vast te leggen, zowel voor behandeling als onderzoek. De FP-40 bestaat uit tien vragenlijsten. De afnametijd bedraagt ongeveer 2 uur, maar kan bij een „moeilijke‟ patiënt oplopen tot 5 uur. De FP-40 is ontstaan door interviews in het forensische veld, interviews met de medewerkers van het voormalige Dr. F.S. Meijers Instituut en op basis van literatuurstudie. Dit alles onder begeleiding van een externe wetenschappelijke begeleidingscommissie. Zowel psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkers als sociotherapeuten (of groepsleiders) hebben jarenlang bijgedragen aan de ontwikkeling van de lijsten en aan de aanlevering van gegevensbestanden. De FP40-lijsten vormen een samenvatting van de diagnostiek om behandeladviezen te geven, behandelvoortgang te meten en risico‟s te taxeren. De lijst benadert elke stoornis van een patiënt als een multicausaal verschijnsel. Het instrument geeft van elke patiënt een sterkte- en zwakteprofiel. Hieruit volgt geen totaalscore maar een multidimensionaal profiel. De items zijn onder te verdelen in vier domeinen:  psychiatrisch beeld en verslaving,  persoonlijkheid en vaardigheden,  ontwikkeling en maatschappelijke inbedding,  situationele en overige invloeden (eventueel tijdens de delictsituatie). De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een uitgebreid beeld van de zwakke en sterke punten van de desbetreffende patiënt. VRT-9 De Verlof Risico Taxatie-9 (VRT-9) bestaat uit negen vragen en is ontwikkeld om recidive tijdens verlof bij TBS-ers te taxeren (Hilterman, 1999, 2000, 2001). Op grond van retrospectief onderzoek bleken de volgende negen factoren van belang:  type uitgangsdelict,  dader-slachtofferrelatie bij het uitgangsdelict,  verzet tegen behandeling,  mate van verantwoordelijkheid nemen voor het uitgangsdelict,  inzicht in algemeen geldende normen en waarden,  aantal overplaatsingen,  aantal overtredingen van verlofvoorwaarden bij eerder verlof,  de omvang van het deviante netwerk,  alcoholgebruik tijdens de TBS. Hilterman concludeerde dat inventarisatie van deze risicofactoren de taxatie van de kans op recidive tijdens een verlof ondersteunt. De VRT-9 is op dit moment niet in gebruik. FOTRES De bruikbaarheid van het in Zwitserland ontwikkelde Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System (FOTRES; Urbaniok, 2004) in de TBS-sector is in onderzoek. FOTRES is een systeem dat risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapieeffecten in kaart kan brengen en kan evalueren. Het indiceert naast het structurele terugvalrisico ook de veranderbaarheid van een justitiabele. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid op verschillende tijdstippen „gesimuleerde invrijheidstellingen‟ te scoren. Men taxeert dan het actuele risico als men iemand op dat moment in vrijheid zou stellen. Actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandeling betrokken variabelen die wel van invloed zijn op het recidiverisico worden meegewogen. Dit laatste is uniek. Uniek is ook dat men het systeem kan gebruiken als een patiëntvolgsysteem, dat vanaf de initiële projustitia rapportage periodiek metingen kan verrichten, zowel voor, tijdens als na een behandeling. Het is onduidelijk of en in hoeverre dit instrument voor verschillende groepen Nederlandse forensisch psychiatrische patiënten is gevalideerd. De afnameduur bedraagt

38

voor een gecertificeerde gebruiker ongeveer drie kwartier tot een uur. Er is (nog) geen Nederlandse handleiding beschikbaar. 4.3 Individuele behandelevaluatie 4.3.1 Inleiding Hieronder komt de stand van zaken op het gebied van individuele behandelevaluatie aan de orde. Omdat behandeling zo complex is en de integratie van vele gegevens vraagt, is behandelevaluatie een vereiste. Zonder bezinning op de „rode draad‟ van de behandeling en uitkomst – wat willen we dat de patiënt anders gaat doen? – leert de behandelaar niet van wat er is gebeurd in de behandeling. De richting en de doeleinden moeten vooraf duidelijk zijn. De evaluatie geeft dan antwoord op de vraag in hoeverre de behandeling haar doelen bereikt. Evaluatie is ook leerzaam als een behandeling niet goed verloopt. Evaluatie kan dan aangeven waar het verkeerd is gegaan en hoe het anders zou kunnen en moeten. Behandelevaluatie is dan ook een cyclisch en iteratief proces. Evaluatie kan bijdragen aan:  zichtbaar maken wat er is bereikt, ook aan andere partijen,  het behandelplan bijstellen, hetzij qua behandeldoelen, hetzij qua methodiek, hetzij qua volgorde en integratie van de diverse elementen,  kritieke incidenten en ongewenste neveneffecten inventariseren,  flessenhalzen en wachttijden inventariseren,  de onderlinge samenwerking verbeteren,  interventies verder ontwikkelen. In de dagelijkse praktijk is individuele behandelevaluatie vaak beschrijvend en kwalitatief van aard (zie 4.3.2). Er bestaat echter behoefte meer formeel te kunnen nagaan in hoeverre individuele verandering een effect van de behandeling is (zie 4.3.3). Behandelevaluatie op individueel niveau kent echter haar beperkingen. Een andere moeilijkheid hier is dat er tijdens een forensische behandeling veel verschillende behandelactiviteiten tegelijk plaatsvinden, terwijl er vaak ook nog allerlei andere ingrijpende gebeurtenissen plaatsvinden. Hierdoor is het heel moeilijk te bepalen of het wel de geëvalueerde behandelactiviteit is die een gevonden effect heeft bewerkstelligd (Bartels et al, 2008). Het is het belangrijk dat de behandelevaluatie zich niet beperkt tot de klinische periode. Zo kan men ROM (zie 4.3.4) ook nog na de uitstroom toepassen, om te bepalen of de behandeling bij terugkeer in de maatschappij effect blijft sorteren. 4.3.2 Kwalitatieve behandelevaluatie Individuele behandelevaluatie is in de forensische behandelcentra tot nu toe meestal een impliciete aangelegenheid. Globaal omvat deze wijze van evalueren de volgende stappen.  Een multidisciplinair overleg stelt per patiënt een initieel behandelplan op.  Op grond van dit behandelplan maakt men per discipline afspraken en legt men deze vast in disciplinedeelplannen.  Elke drie tot zes maanden vindt er een behandelplanbespreking plaats, waarin men de verschillende disciplinedeelplannen per patiënt evalueert.  Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort.

39

Bij de evaluatie gebruikt men vooral gestandaardiseerde meetinstrumenten die gevoelig zijn voor verandering. Het kan hier zowel gaan om diagnostische als om risicotaxatieinstrumenten. Een verandering in scores geeft dan een indicatie of de patiënt voor- of achteruit is gegaan. De effectiviteit van deze wijze van behandelevaluatie is niet wetenschappelijk onderzocht. Men kan deze vorm van evaluatie wel zien als een vorm van best practice. 4.3.3 Kwantitatieve behandelevaluatie Naast de kwalitatieve behandelevaluatie komt er steeds meer behoefte aan kwantitatieve evaluatie van individuele behandelingen. Deze aanpak staat echter nog in de kinderschoenen. Tot op heden besteedt de literatuur vooral aandacht aan onderzoek naar behandeleffecten in groepen, bij voorkeur in de vorm van een randomized clinical trial (RCT). Aan de toepassing van RCT‟s in een forensisch psychiatrische context kleven echter vaak onoverkomelijke problemen (Bartels et al, 2008; Schabracq & Embley, 2010). Er zijn echter wel enkele methoden in gebruik om op individueel niveau behandelevaluatie uit te voeren. Zo is er de N=1-studie over de behandeling van één persoon (single subject design). Het is echter moeilijk voor veranderingen op individueel niveau harde kwantitatieve criteria aan te geven. Aan de bestaande manieren om op individueel niveau vooruitgang te toetsen – Reliable Change Index (RCI), werken met standaardmeetfouten en normscores van normgroepen – kleven twee grote bezwaren. Ten eerste is men voor het gebruik van de standaardmeetfout en RCI afhankelijk van steekproefgegevens en betrouwbaarheidsonderzoek van het instrument, terwijl het gebruik van normgroepen zelfs onderzoek van verschillende steekproeven vereist. Ten tweede vergelijkt men bij groepsgewijze evaluatie testscores op vóór- en nameting van de gehele groep. Bij één persoon heeft men echter slechts één testscore per test en per meting. Dat maakt het onmogelijk significantie te bepalen. In de praktijk betekent dit dat het vaak moeilijk is met een standaardmeetfout of RCI een significante verbetering vast te stellen. Een behandelaar blijft daardoor afhankelijk van de eigen subjectieve inschatting. Bartels et al (2008) passen in dit verband een kunstgreep toe (zie hieronder onder het kopje „Statistische overwegingen‟). Goal Attainment Scaling Een bekende, al uit de jaren 60 van de vorige eeuw stammende en veelgebruikte methode voor behandelevaluatie is Goal Attainment Scaling, of GAS (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk, Smith & Cardollo, 1994; Melief et al, 1979). Men heeft een aantal varianten van GAS ontwikkeld, die uiteindelijk minder populair zijn geworden dan de oorspronkelijke GAS. Bij GAS geeft men waarden aan bereikte of niet bereikte doelen: 0 is het bereiken van het doel, 1 is meer dan verwacht bereiken, 2 is veel meer dan verwacht, -1 is minder dan verwacht en -2 veel minder dan verwacht. Er is dus één ijkniveau per doel: de verwachting. Men kan schalen ook gewichten toekennen. Worden er meer doelen gesteld dan zullen die op patiëntniveau doorgaans enigszins correleren. Een nadeel van GAS is dat de verwachting ook het ijkpunt is. Als men het doel in mindere mate realiseert dan verwacht (waarde -1) kan dat echter nog steeds een vooruitgang inhouden. De waarde -1 kan men zodoende zowel aan een achteruitgang, gelijk blijven als (enige) vooruitgang toekennen.

40

Bartels (1989) onderving deze bezwaren met zijn „evaluatiescore‟, maar deze evaluatiescore is buiten een beperkte kring van gedragstherapeuten niet bekend. Bartels gebruikt twee ijkniveaus: 0 (gelijk blijven) en ½ (gewenste vooruitgang). Andere waarden zijn: 1 (duidelijk meer vooruitgang dan verwacht), en zo ook -½ en -1 voor achteruitgang. Aan de schalen kan men wederom gewichten toekennen. De score is het gemiddelde. Gezien de internationale bekendheid van GAS is het voor internationale publicaties echter aan te bevelen de oorspronkelijke vorm te gebruiken. Overigens heeft de „officiële‟ GAS-methodologie zeer recent een tweede ijkpunt aan GAS toegevoegd, het moment van aanvang (Bartels, 1989; Van Yperen, Kroes & Bijl, 2008). Normgroepen Een andere manier om behandelevaluatie te kwantificeren is het gebruik van normgroepen. Hierbij vergelijkt men de scores van een individu met de gemiddelde scores van een normgroep. Bij de constructie van een psychodiagnostisch of evaluatie-instrument worden normgroepen benoemd. Een voorbeeld van het gebruik van normgroepen doet zich voor bij de veelgebruikte Symptom Checklist 90 (SCL90; Arrindell & Ettema, 2003; Arrindell, Boosma, Ettema & Stewart, 2004). Deze vragenlijst heeft onder andere de normgroepen „ambulante psychiatrische patiënten‟ en de „bevolking in haar geheel‟. Per normgroep zijn er de scorecategorieën „zeer laag‟, „laag‟, beneden gemiddeld‟, „gemiddeld‟, „boven gemiddeld‟, „hoog‟ en „zeer hoog‟. Als een patiënt naar een „betere‟ normgroep gaat, is dat een indicatie van vooruitgang. Bij de SCL90 geldt hoe hoger de score, des te ongunstiger. Het werken met normgroepen en normcategorieën kent ook bezwaren. Ten eerste is het de vraag wat het zegt als iemand van de categorie gemiddeld angstig naar de categorie beneden gemiddeld angstig gaat, of van hoog naar boven gemiddeld. Ten tweede telt een grote verandering binnen één normcategorie (bijvoorbeeld binnen beneden gemiddeld) niet mee, maar een kleine over de grens van een normcategorie heen wel. Ten derde blijft het de vraag wat de meest relevante normgroep is. De genoemde SCL90 heeft bijvoorbeeld zes normgroepen, zoals de al genoemde „bevolking in haar geheel‟ en „poliklinische psychiatrische patiënten‟. Als aan normcategorieën een score valt te verbinden (bijvoorbeeld 1 = zeer laag, 2 = laag, 3 = beneden gemiddeld etc.) kan men de scores voor de schalen waarop men verbetering verwacht optellen bij de voormeting en bij de nameting. Als de twee sommen verschillen, kan dat iets zeggen. Wat het zegt, hangt vooral af van hoe de verbetering qua normgroep(en) past binnen het gehele behandelplan. Statistische overwegingen Als een persoon bij de nameting gunstiger scoort dan bij de voormeting kan men op grond van de standard error of measurement (Se) berekenen hoe groot de kans is dat het verschil tot stand kwam op grond van toeval. Twee scores verschillen van elkaar met een waarschijnlijkheid van 95% (α = 0.05) als de onderlinge afstand 1,96  Se bedraagt. Dat is het geval als er geen verwachting is over de richting van het verschil. Als dat wel zo is, is een afstand van 1,65  Se nodig. Om tot een significant resultaat te leiden vereist toetsen op grond van de standaardmeetfout wel een behoorlijke vooruitgang. De Reliable Change Index (RCI) is verwant aan de standaardmeetfout (het gaat hier om een afgeleide van de standaardmeetfout van een verschil). Werken met de RCI is niet beter dan werken met de standaardmeetfout, maar berust op een iets ander principe. De RCI is het meest robuust, maar zal vaak niet significant zijn als er wel een „echt‟ effect is. Daarom zijn er alternatieve statistische methoden in gebruik die gemakkelijker een verschil te zien geven in individuele gevallen.

41

Het eerste alternatief is een toetsingsprocedure volgens de McNemar-toets (zie voor verdere informatie Bishop et al, 2004). De tweede manier gaat uit van de afzonderlijke itemscores in plaats van de schaalscore. Hierbij worden itemscores beschouwd als afzonderlijke waarnemingen, waarop men een t-toets of een non-parametrische toets als de Wilcoxon (of Mann-Whitney U-test) kan loslaten. Deze procedure krijgt aan het einde van de deze statistische overwegingen nadere uitleg. De derde manier introduceert een „vaste‟ standaardmeetfout (voor details zie: Bartels et al, 2008). De procedure houdt vervolgens in dat de behandelaar na de eerste meting de scores inspecteert en hypothesen formuleert over de te verwachten vooruitgang: dus op welke schalen van het instrument, bijvoorbeeld de SCL90, de behandelaar vooruitgang, enige vooruitgang of geen vooruitgang verwacht. Een collega ondertekent deze verwachtingen, waarna ze worden „gedeponeerd‟ bij het secretariaat of een externe instantie. Na meting 2 berekent men de vooruitgang aan de hand van een van de genoemde methoden. Tevens toetst men in hoeverre de verwachtingen overeenkomen met de uitslagen en hoe men een en ander kan interpreteren. De behandelaar krijgt zo nauwkeurige feedback over de vooruitgang en de juistheid van de verwachtingen. Behandelaars blijken overigens geleidelijk steeds nauwkeuriger hun verwachtingen te gaan formuleren. Nu de beloofde uitleg over de procedure waarbij itemscores worden beschouwd als afzonderlijke waarnemingen. Bartels et al (2008) creëren een „quasigroep‟ door de afzonderlijke itemscores als afzonderlijke waarnemingen te gebruiken. In plaats van één schaalscore zijn er nu evenveel waarnemingen als items. Om statistisch te kunnen toetsen mogen de waarnemingen onderling echter niet correleren. Zij ondervangen dit door de onderlinge samenhang van de itemscores te toetsen. Is er geen significante samenhang dan beschouwen ze de itemscores als onderling onafhankelijk en is het mogelijk de gebruikelijke toetsen toe te passen zoals de t-toets voor gepaarde waarnemingen en de nonparametrische verschiltoets van Wilcoxon (of Mann-Whitney U-test). Is er wel samenhang tussen de itemscores, dan kiezen ze de correlatie tussen de itemscores met een dummyvariabele (bijvoorbeeld met een waarde 0 voor voormetingen en 1 voor nametingen) als toetsingsgrootheid. Ze corrigeren dan voor de samenhang tussen de items door deze uit te partialiseren. Overigens blijken de inter-correlaties tussen items van deze schalen vaak laag. Een paradoxaal gegeven omdat er bij schaalconstructie een duidelijk streven is naar interne consistentie: de idee van items als herhaalde metingen, waarop een parameter als coëfficiënt α betrekking heeft. Deze correlatie is echter meestal alleen hoog bij mensen die een hoge of lage totaalscore op de schaal behalen. Neem bijvoorbeeld angst. Erg angstige mensen scoren op een angstschaal hoog op alle items en dus zullen de itemscores correleren. Absoluut niet-angstige mensen zullen op alle items laag scoren en voor hen geldt m.m. hetzelfde. Als angstige mensen veel minder angstig blijken na een interventie, zal de inter-correlatie van de scores hoog zijn (omdat ze van hoge aanvangsscores naar lage eindscores gaan). De meeste mensen scoren echter in het middengebied, ergens tussen weinig en veel angst. In dat geval is de correlatie tussen de verschillende items dus meestal laag. Toch komt men ook zo slechts tot een kleine n-waarde. Daardoor is er in een individuele evaluatie een aanzienlijk verschil nodig tussen voor- en nameting alvorens er sprake kan zijn van significantie en is het vaak moeilijk duidelijke vooruitgangssignalen met meetinstrumenten statistisch terug te vinden. Behandelaars geven vóór de behandeling aan op welke schalen zij vooruitgang nastreven en verwachten. Deze verwachtingen vergelijkt men met de gevonden vooruitgang. Aan de gevallen van gevonden vooruitgang kent men, al naargelang de mate van vooruitgang, een gewicht toe. De som hiervan wordt gedeeld door de maximaal mogelijke som (die staat voor 42

het geval dat alle verwachtingen volledig zijn uitgekomen). Het resulterende percentage geeft dan de mate waarin je verwachtingen zijn uitgekomen weer. 4.3.4 Routine Outcome Monitoring Routine Outcome Monitoring (ROM) is een specifieke methode van wetenschappelijke (en kwantitatieve) behandelevaluatie. Aan de ontwikkeling hiervan wordt elders gewerkt door de Onderzoekers TaskForce (OTF). Dit geldt ook de verzameling van risicotaxatiegegevens voor de landelijke databank. Een concept van het ROM-rapport van het OTF is in de FPC‟s besproken en wordt nu verder uitgewerkt. Daarom worden deze onderwerpen nu voorlopig geparkeerd. Daarnaast is er sprake van een onderzoek van GGZ-Nederland en het Kenniscentrum Zorgverzekeraars Nederland. De ambitie is dat over vijf jaar alle GGZ-instellingen met ROM werken. De ROM van GGZ wijkt overigens af van die voor de TBS. De GGZ richt zich vooral op quality of life (zie 7.2), wat in de TBS niet primair een effectmaat is, en gebruikt de ROM meer als een management tool. In een studie naar de toepasbaarheid en realiseerbaarheid van methoden van therapieeffectonderzoek in de TBS-sector bevelen De Beurs en Barendregt (2008) aan ROM te implementeren. Het voornaamste kenmerk van ROM is dat men het effect van klinisch handelen in de praktijk van alledag methodologisch verantwoord meet. Daarbij maakt men zoveel mogelijk gebruik van telkens dezelfde, wetenschappelijk ontwikkelde instrumenten. Na een aanvangsmeting meet men periodiek de klachten en het functioneren van alle patiënten van een kliniek en legt men de aard van de behandeling voorafgaande aan de meting vast. Doel van dergelijk onderzoek is na te gaan in hoeverre behandelingen, die eerder onder gecontroleerde omstandigheden van wetenschappelijk effectonderzoek werkzaam zijn gebleken, ook in de klinische praktijk effectief zijn 14. Er zijn verschillende subdoelen bij ROM die relevant kunnen zijn voor de FPC‟s.  ROM geeft de individuele behandelaar en patiënt feedback over het verloop van de klachten en ondersteunt zo het klinische handelen. ROM streeft naar een optimale afstemming van meetmomenten en het klinische handelen, om zo op de juiste momenten gegevens te genereren voor beslissingen over voortzetting, verandering of afsluiting van de behandeling.  ROM biedt het management meer inzicht in de effectiviteit van de verschillende (sub)divisies van de instelling en van individuele therapeuten.  ROM leidt tot een „meetvriendelijke‟ cultuur in de instelling. Binnen een dergelijke cultuur ondersteunen uitkomsten van de ROM uitspraken over het klinische functioneren van patiënten. ROM invoeren kan dus de individuele behandelevaluatie ten goede komen. Dit vereist ook infrastructurele voorzieningen om variabelen die relevant zijn voor de therapie systematisch te monitoren. Een dergelijke infrastructuur bestaat minimaal uit:  gestandaardiseerde diagnostiek en indicatiestelling,  de vooruitgang en responsiviteit meten,  de aard van de behandeling vastleggen. Hierbij is het van belang voldoende aandacht te besteden aan de selectie van de instrumenten om de uitkomst van de behandeling te meten. Behandelevaluatie wordt methodologisch sterker wanneer de uitkomst van de behandeling vanuit verschillende gezichtspunten (die van de patiënt, behandelaar en onafhankelijke beoordelaar) geschiedt. 14

Er is op dit punt samenwerking met de GGZ.

43

Ook mag ROM niet al te routineus worden. ROM blijft maatwerk en richt zich op de specifieke behandeling. Het patiëntvolgsysteem dat sinds 2004 in de Mesdagkliniek in gebruik is, is een aanzet tot ROM. Dit systeem inventariseert op gezette tijden – via zelfrapportagelijsten en rapportage door derden – gedragsveranderingen die relevant kunnen zijn voor bijsturing van behandelingsdoelen en –methoden, en slaat deze op. De aard van de behandeling vastleggen, om het effect ervan vast te stellen, maakt echter nog geen deel uit van dit systeem. In Trajectum Hoeve Boschoord en in vijf behandelcentra aangesloten bij expertisecentrum De Borg is men al enige tijd bezig met ROM. Hieruit komen de volgende leerpunten naar voren (Drieschner, Hesper & Marrozos, 2010).  Fluctuaties in de kwaliteit van metingen en verschuivingen in de interpretatie van items leiden onmiddellijk tot serieuze meetartefacten en foute conclusies.  De interne en externe turbulentie in FPC‟s bedreigt de continuïteit die voor ROM zo essentieel is.  De omvang van de dataverzameling vergt de aansturing, training en motivering van vele stafleden.  De complexiteit van ROM vereist ICT-ondersteuning. DigiTest Manager ontwikkelde software voor de volgende taken: - gebruikers attenderen op de uit te voeren metingen; - digitale scoring van meetinstrumenten; - rapportage van testscores gerelateerd aan eerdere scores en normscores; - de naleving van privacywetgeving: zonder ICT is het namelijk ondoenlijk de gegevens van een cliënt te koppelen zonder dat de onderzoeker de identiteit van de cliënt te weten komt.  Elke participerende instelling moet een eigen onderzoekscoördinator hebben om de software te beheren en onmiddellijk te reageren op problemen bij de dataverzameling.  De belasting van het personeel dat de metingen uitvoert, bedraagt per cliënt per half jaar ruim drie uur. Door deze tijd expliciet in te roosteren voorkomt men overbelasting die de constante kwaliteit van de onderzoeksdata in gevaar brengt. Drieschner et al (2010) geven de volgende lijst van voorwaarden waaraan instrumenten voor ROM (idealiter) moeten voldoen.  Gevoeligheid voor de doorgaans beperkte veranderingen bij TBS-gestelden. Dit vereist niet alleen een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, maar ook een preciezere meting van de stabiele dynamische risicovariabelen (SDR) dan met een enkel 3- of 5-puntsitem per SDR mogelijk is.  Een hoge constructvaliditeit. Scores moeten precies de bedoelde SDR weerspiegelen om op specifieke veranderingen te kunnen toetsen.  Een betekenis van de scores waarin, ook over langere tijd, geen verschuivingen optreden. Aanduidingen als „geen – enig – sterk‟ en „minimaal – matig – maximaal‟ zijn hiervoor niet specifiek en concreet genoeg.  De scores mogen uitsluitend gevoelig zijn voor veranderingen van de cliënt. Als ook wordt meegenomen hoe zeker de beoordelaar van zijn zaak is (bijvoorbeeld „geen aanwijzingen – vermoedens – aantoonbaar‟), zijn veranderingen bij de cliënt niet te onderscheiden van voortschrijdend inzicht.  Om de kwaliteit van de data constant te houden is het essentieel dat de gebruikers de instrumenten accepteren. Hiertoe moeten zij de inhoud van de items als relevant ervaren en moet het scoren zelf hun inzichten opleveren.

44

De in Nederland gebruikte instrumenten blijken echter niet aan al deze criteria te voldoen. Daarom heeft Trajectum de DROS (Dynamic Risk Outcome Scales) ontwikkeld (zie voor details Drieschner et al (2010). Dit instrument bestaat uit 44 items, die 15 SDR‟s meten met schalen van twee tot zes items. Sinds april 2007 is de DROS ruim zevenhonderd keer door ongeveer veertig behandelaars gescoord. Het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de DROS verkeert nog in de beginfase, maar de eerste resultaten zijn bemoedigend. 4.3.5 Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie Er is nog weinig wetenschappelijk onderzoek dat nagaat welke instrumenten geschikt zijn voor kwantitatieve evaluatie op individueel niveau van behandelingen. Hoewel dit wellicht vanzelf spreekt, zij hier toch benadrukt dat men telkens wel alleen de meest relevante variabelen moet meten. Een ander punt is dat men bij het meten zich niet alleen op de afzonderlijke gedragingen moet richten. Althans men mag het probleemgebied in zijn geheel niet uit het oog verliezen. Ook is het van belang meer te letten op echt gevaar dan op gedrag dat alleen maar irritant is. Hieronder komen een paar diagnostische instrumenten aan de orde waarvan uit empirische studies is gebleken dat zij geschikt zijn voor individuele behandelevaluatie. Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB) FPC de Kijvelanden heeft onderzoek gedaan met de REHAB. REHAB staat voor Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (Baker & Hall, 1988), en is een betrouwbare observatieschaal, waarmee men het algemene niveau van functioneren van psychiatrische patiënten snel in kaart kan brengen. Uit dit onderzoek bleek dat het gedrag van de patiënten significant verbeterde gedurende de opname. Bij psychotische patiënten vond men deze positieve trend echter niet (Nijman, De Kruyk & Van Nieuwenhuizen, 2002). Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV) De ASP-NV (Atascadero Skills Profile-Nederlandse Versie) is een nieuw gedragsobservatieinstrument, dat het niveau van functioneren op tien forensisch psychiatrisch relevante vaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de vaardigheidsdomeinen inzichtelijk weergeeft (Schuringa et al, in voorbereiding). Dit instrument is geschikt voor individuele behandelevaluatie, maar ook voor risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling. Met de ASP-NV kan men een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt geven. Anders dan bij de oorspronkelijke ASP-methode, die gebruikmaakt van consensusscores, is voor de ASP-NV gekozen voor onafhankelijke scores van afzonderlijke beoordelaars. Om met deze onafhankelijke scores de vooruitgang van een patiënt vast te stellen is er voor de ASP-NV een speciale statistische methode ontwikkeld15. Deze methode houdt in dat men de scores van de beoordelaars beoordeelt op twee punten. Het eerste punt is een statistische toets van de mate van verandering (behandelevaluatie), het tweede betreft de psychometrische kwaliteit van de scores voor een individuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie). Beide punten worden zowel per item als per domein bekeken. De gemeten vooruitgang levert gespreksonderwerpen op voor een multidisciplinaire bespreking. Men vergelijkt de scores met scores op een eerder tijdstip die als baseline dienen. Ook deze benadering is ontwikkeld in het kader van het onderzoek „N=1 Statistiek voor behandelevaluatie‟ (Spreen, Stam & Bartels, 2003). Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) kan men gebruiken als instrumenten voor individuele behandelevaluatie (Timmerman & 15

Voor een beschrijving van de statistische methode en het evaluatierapport kan men contact opnemen met de auteurs: FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen.

45

Ekkelkamp, 2005). Om individuele behandeleffecten weer te geven berekenden Timmerman en Ekkelkamp met de scores op de SIB reliable change indices (RCI‟s). Met de FIOS was dit echter niet mogelijk. Bij dit instrument geldt een verbetering van minstens 10% (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichte van de baselinescore als significant. TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB) Er zijn twee instrumenten om behandelmotivatie in de ambulante setting te meten: de TherapieMotivatie Schalen (TMS-F; Drieschner & Boomsma, 2008) en de Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB; Drieschner, 2005). De resultaten van het betrouwbaarheidsen valideringsonderzoek laten zien dat beide instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om conclusies over individuele patiënten te trekken. Verder voorspelt de bereidheid zich voor de behandeling in te zetten, zoals de patiënt die rapporteert, de feitelijke inzet voor de behandeling redelijk goed. Tot op heden laten de beschikbare instrumenten om de motivatie van een patiënt in de TBS-praktijk te meten te wensen over. Omdat motivatie een belangrijke determinant is van het behandelsucces (Hanson & Bussière, 1998) is het voor individuele behandelevaluatie in een FPC nuttig over een instrument te beschikken dat verandering in motivatie meet. Het valt dan ook aan te bevelen een dergelijk instrument te ontwikkelen dan wel een bestaand instrument aan te passen aan de TBS-praktijk. Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de Copinglijst Brand & Nijman (2007) onderzochten twee observatielijsten voor sociotherapeuten of groepsleiders op grond van metingen verricht in het voormalige Meijersinstituut, een instituut voor TBS-selectie, n = 556 en in FPC De Kijvelanden, n = 100. Deze lijsten beogen onder andere sociale vaardigheden, coöperatie, zelfredzaamheid en copingvaardigheden van forensisch psychiatrische patiënten te meten. De twee lijsten hebben een goede interne consistentie. Volgens de bevindingen in De Kijvelanden heeft de stm-lijst een adequate interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Daarnaast blijken de stm-totaalscores en de afzonderlijke schalen ervan significant samen te hangen met criminele recidive. Vooral op de afdeling waargenomen antisociaal gedrag, zelfredzaamheid en sociale vaardigheden van de patiënt, en in mindere mate coöperatief gedrag en negatieve copingstijlen, bleken significant te correleren met latere terugval in delinquentie. De lijsten lijken geschikt om behandeleffecten binnen FPC‟s in kaart te brengen en bieden mogelijk een aanvulling op gangbare risicotaxatiemethoden. In een multicenter-onderzoek naar gedragsverandering met de HKT-30 werd dit instrument in totaal 984 maal gescoord bij TBS-patiënten in drie FPC‟s van medio 2003 tot november 2006. Voor 513 patiënten gebeurde dat ten minste één maal, voor 313 twee maal of meer, en voor 158 in drie opeenvolgende jaren. Een groot deel van de scores op de dynamische risicofactoren, en daarmee ook de totaalscore, namen statistisch significant af, maar de absolute verschillen waren klein. De drie FPC‟s verschilden niet veel van elkaar in mate van verandering. De risicofactoren met significante afname waren probleeminzicht, impulsiviteit, empathie, vijandigheid, attitude ten opzichte van behandeling, verantwoordelijkheid nemen voor het delict, copingvaardigheden en alle op de toekomstig gerichte factoren van de HKT30. De scores op de in theorie veranderbare risicofactoren namen af naarmate de behandeling vorderde. Daarmee staat echter nog niet vast of dit ook daadwerkelijk een vermindering van het recidiverisico betekende (De Jonge, Nijman & Lammers, 2009).

46

Schematische weergave van de gehele assessment

47

5. Behandeling In dit hoofdstuk gaat het om de klinische fase van de behandeling. Achtereenvolgens komen de volgende onderwerpen aan de orde:  het doel van de behandeling,  het behandelproces,  de mogelijke behandelingen,  vormkwesties,  nieuwe ontwikkelingen . 5.1 Doel van de behandeling De behandeling is erop gericht het risico op recidive te verminderen en de (effecten van de) stoornis te verhelpen, dan wel de patiënt in staat te stellen die te beheersen. Daartoe beoogt de behandeling dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar risico terug te brengen en beschermende factoren te versterken. De behandeling heeft diverse subdoelen.  Besef en, zo mogelijk, inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan voor anderen.  Vaardigheden aanleren en laten beklijven.  Cognities als overtuigingen, waarden en normen aanleren, en een morele ontwikkeling doormaken.  Empathie met slachtoffers ontwikkelen.  Het geleerde generaliseren naar nieuwe situaties.  Idealiter, minder afhankelijk worden van de instelling, het leven buiten de instelling kunnen organiseren, niet terugvallen in riskant gedrag, steun kunnen genereren uit het eigen sociaal netwerk en voor dit alles zelf de verantwoordelijkheid nemen.  Voor patiënten met te veel beperkingen om dit allemaal te realiseren, een bevredigend leven realiseren met langdurig forensisch psychiatrisch toezicht in een meer of minder beveiligde omgeving.  In algemene zin: afname van de psychopathologie, zeker waar die samenhangt met het delict. 5.2 Behandeling als proces 5.2.1 Inleiding De behandeling is een dynamisch proces. De What Works Principles, het Good Lives Model, het biopsychosocale model en het rehabilitatiemodel sturen de inhoud. Op grond van periodieke evaluaties kan men behandeldoelen bijstellen en toevoegen. Door deze mee te nemen in het behandelplan worden deze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel de gehele behandeling als onderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeld vooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatie en achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor de verdere actualisering van het behandelingsplan. We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen:  instroomfase,  therapeutische veranderfase,  resocialisatiefase. 48

5.2.2 Instroomfase Deze fase is al aan de orde geweest in 4.1 (diagnostiek) en 4.2 (risicotaxatie) en is bedoeld om te komen tot een op maat gesneden behandelprogramma. In deze fase ligt de nadruk op:  observatie van de patiënt,  kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de kliniek, het personeel en de medebewoners,  inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen om directe delictrisico‟s in de kliniek te reduceren (zie 1.4). In de instroomfase staan de delictanalyse en het delictscenario opstellen en bijwerken centraal (zie Bijlage II, 1.2 en 4.1.3). Het delictscenario dient ter preventie van nieuwe delicten (zie 1.2 en 5.3.2). Als gezegd (zie 4.1.3) moet men binnen drie maanden een behandelplan hebben opgesteld met behandeldoelen en de wijze waarop men deze gaat aanpakken (zie ook 7.1). Als de behandeling vordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan men het behandelplan zo nodig aanpassen. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in het dossier. Zo kan men nagaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie. Ook neemt men wettelijke aantekeningen, verslagen van behandelbesprekingen en voortgangsrapportages op. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en het met hem, op zijn eigen niveau, door te nemen. Het verdient aanbeveling de gediagnosticeerde problemen zoveel mogelijk te behandelen met gevalideerde protocollaire behandelingen. Hiervan is echter slechts een beperkt aantal voorhanden, maar naar verwachting zal dat aantal de komende jaren toenemen. En nogmaals, er is geen vast format voor behandelplannen, waar dat wel valt aan te bevelen. 5.2.3 Therapeutische veranderfase De belangrijkste doelen in deze fase zijn:  de uitvoering van het voorgenomen behandelplan,  inzicht krijgen in het delictscenario (zie 1.2),  de delictanalyse verfijnen (zie 1.2). In deze fase gaat het er in de eerste plaats om dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Hij leert wat te doen en te laten om recidive te voorkomen. Hij leert copingvaardigheden (vaardigheden om goed om te gaan met moeilijke situaties of gebeurtenissen) aan die de risico‟s kunnen verminderen. Een mentor of individuele begeleider formuleert samen met de patiënt een signalerings- en een terugvalpreventieplan (zie 5.3.2). Deze fase kent verschillende behandelmethoden, zoals farmacologische interventies, psycho-educatie, individuele en groepstherapieën, vaktherapieën en onderwijs (zie 5.3.3). Het behandelplan dient daarbij als leidraad. De mogelijkheden voor begeleid verlof en – later ook - onbegeleid verlof (zie 6.6) worden bekeken. Verlof dient als manier om de aangeleerde vaardigheden te consolideren en uit te breiden, alsook als toets of een patiënt volgens afspraken en zonder onnodige risico‟s met vrijheden kan omgaan. Het betreft een gecontroleerde toets, waarbij zo nodig tijdig ingrijpen mogelijk is. Het gedrag van een patiënt tijdens verlof is zowel een indicatie als een behandeldoel. Als de gang van zaken tijdens de verloven de analyses van gedragsbepalende factoren (inclusief emoties en cognities) bevestigt, is dat een aanwijzing dat de behandeling zich op de

49

relevante factoren richt. De criteria voor een vervolgstap worden in 6.1 beschreven. Met de toename van vrijheden, en met name als er verlof aan de orde is, neemt het belang van het terugvalpreventieplan toe (5.3.2). Wanneer de vooruitgang stagneert of het delictrisico niet afneemt, is resocialisatie op termijn niet haalbaar. Dit blijkt uit de tussentijdse evaluatiemomenten (zie 3.3). Men kan dan kiezen voor een nieuwe behandelpoging in een andere instelling, dan wel op termijn voor een vorm van longstay of longcare (zie 6.10) Vermeld zij nog dat als een FPC de patiënt overdraagt aan een andere FPC voor een volgende poging tot behandeling van rechtswege de rechterlijke machtiging kan vervallen. Het verdient dan ook aanbeveling hierover tijdig overleg te plegen met het AVT om dit probleem te ondervangen. 5.2.4 Resocialisatiefase Dit is de fase waarin de patiënt in het kader van een transmuraal verlof op een zogenaamde open plaats woont en stapsgewijs resocialiseert. Dit alles komt aan de orde in hoofdstuk 6. 5.3. Hoe te behandelen De specifieke aard van de behandeling wordt, als gezegd, bepaald door de What Works en Good Lives Principles, het biopsychosocale model en het rehabilitatiemodel, in de context van de individuele patiënt. Deze materie komt in de stoornisspecifieke zorgprogramma´s aan de orde. Hieronder gaat het over algemenere kanten van de behandeling. 5.3.1 Behandelvoorwaarden Behandelmilieu Een veilig en ondersteunend leefmilieu is voor een vruchtbare behandeling onmisbaar. Milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004; Janzing & Lansen, 1996) wijzen op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu, met een gespecificeerd doel voor een gespecificeerde groep patiënten. Een juiste beheersing, bejegening en ondersteuning van de individuele patiënt gaan hierbij hand in hand. Op de afdeling gaan patiënten en het personeel veilig, constructief en respectvol met elkaar om, zodanig dat dit nieuwe vaardigheden ondersteunt. De invulling van de vrije tijd vormt daar een belangrijk onderdeel van. Patiënten hebben een overzichtelijk dagprogramma met voldoende rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de basale levensvaardigheden te behouden zijn patiënten zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk voor hun leefomgeving. Ook worden ze gestimuleerd aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Wel moet men per individu tot een goede balans tussen actieve inzet voor de behandeling en voldoende rust komen. De sociotherapeut speelt een cruciale rol in de organisatie van het behandelmilieu (zie 5.3.3). Motivatie Bij gedwongen behandeling spreekt intrinsieke behandelmotivatie niet vanzelf. Intrinsieke behandelmotivatie is zowel een selectiecriterium voor behandeling als een behandelindicatie (McMurran, 2002). Uit onderzoek blijkt dat daders met een opgelegde behandeling minder zijn gemotiveerd en minder vaak de oorzaak van hun gedrag bij zichzelf zoeken (Bowen & Gilchrist, 2004). Ook tonen zij minder woede als reactie op oneerlijkheid, frustraties en interrupties. Uit de literatuur komt wel naar voren dat opgelegde behandeling wel tot reductie van recidive en verslaving kan leiden (Van Gestel et al, 2006). Dit is vooral ook een kwestie van goed FPT (De Kogel & Nachtegaal, 2008). De sociotherapeut speelt een grote rol bij de motivatie van patiënten (zie 5.3.3). Bij zijn pogingen de patiënt mee te laten werken maakt hij zo min mogelijk gebruik van dwang en

50

drang16. Veiligheid blijft echter altijd vooropstaan. Men kan het signaleringsplan (zie 5.3.2) gebruiken om de balans tussen dwang en drang enerzijds en veiligheid anderzijds te bewaren. Ook in de andere therapeutische disciplines speelt motivatie een belangrijke rol. Waar psychotherapeuten welbewust motiverende gesprekken inzetten, motiveren vaktherapeuten (zie 5.3.3) veelal meer impliciet. Hoewel men dus aanneemt dat motivatie invloed heeft op de behandeluitkomst, en het Good Lives Model daar extra aandacht aan besteedt (Ward, 2002; zie ook 2.2), lieten Shaw, Herkov & Greer (1995) zien dat de bereidheid mee te werken aan behandeling op zichzelf geen goede voorspeller is van een positieve behandeluitkomst. Gezien de overige wetenschappelijke evidentie en de klinische ideeën op dit punt ligt het echter toch voor de hand uit te gaan van het belang van een adequate behandelmotivatie. Hierbij kunnen verschillende modellen handvatten bieden. In de klinische praktijk is het draaideurmodel het meest invloedrijk (Prochaska & DiClemente, 1986). Het model is bruikbaar gebleken en wordt veel toegepast in de verslavingszorg. De motivatiecyclus vat motivatie op als een gefaseerd proces waarin een persoon in verschillende mate kan zijn gemotiveerd aan verandering van zichzelf te werken. Afhankelijk van de motivatiefase waarin de persoon zich bevindt, kan men verschillende interventies inzetten om de motivatie te bevorderen (Van Beek, 2006). De motivatiecyclus onderscheidt de volgende fases van motivatie.  Voorbeschouwing De patiënt is zich nog niet bewust van de andere mogelijkheid en heeft daar nog niet serieus over nagedacht. In dit stadium is het van belang positief aandacht te vragen voor het thema door de voorgestelde verandering objectief te bespreken en feiten te geven.  Overpeinzing De patiënt denkt na over het voorstel, maar aarzelt nog en weegt vooren nadelen af. Belangrijk is de voor- en nadelen met de betrokkene te bespreken en te onderzoeken. Hierbij zijn een open houding en luisteren belangrijk. Of iemand iets als een voor- of nadeel beschouwt, hangt af van zijn eigen kijk op de zaak.  Beslissing en voorbereiding De patiënt besluit of hij het voorgestelde gedrag gaat proberen of niet. Dit gebeurt sneller als duidelijk is dat een keer proberen nog niet wil zeggen dat hij er voorgoed aan vastzit.  Actieve verandering Als het nieuwe gedrag het gewenste resultaat blijkt op te leveren zal de patiënt het gedrag eerder voortzetten. Omdat de kans op terugval nog aanwezig is, is het belangrijk regelmatig te checken of alles nog steeds naar wens verloopt.  Consolidatie ofwel behoud van het gedrag De verandering in de manier van werken is bereikt en moeilijkheden worden al dan niet overwonnen.  Terugval Men valt terug in het oorspronkelijke gedrag. In deze fase is het belangrijk een situatie te creëren waarin praten over een terugval mogelijk is en men nagaat wat de knelpunten zijn en hoe die zijn op te lossen. Men doorloopt dan opnieuw het gehele proces van overpeinzing, beslissing en actie. Een tweede werkwijze gaat uit van het Barriers to Change Model (Burrows & Needs, 2008). Zij zien verandering als een stroom waarin zich een tiental barrières voordoen die men moet overwinnen om succesvol te veranderen. Deze barrières hebben voor het overgrote deel betrekking op hoe de patiënt een en ander waarneemt, zijn dynamisch van karakter in de zin 16

Van drang is bijvoorbeeld sprake als een patiënt uit zichzelf meewerkt aan een behandeling die zonder medewerking gedwongen zou worden gegeven.

51

dat zij variëren in sterkte en kennen geen vaste volgorde in hun voorkomen. Achtereenvolgens gaat het om:  het waargenomen belang van de verandering vergeleken met dat van concurrerende doeleinden,  de waargenomen behoefte aan verandering,  de waargenomen mate van eigen verantwoordelijkheid voor de verandering,  de waargenomen kosten-batenanalyse van de verandering,  het waargenomen gevoel van urgentie om nu te veranderen,  het waargenomen eigen vermogen om te veranderen,  het waargenomen eigen vermogen om de verandering vol te houden,  de waargenomen kosten die de betrokkene associeert met de middelen om te veranderen,  de waargenomen geschiktheid en doelmatigheid van de middelen om te veranderen,  de feitelijkheden van de verandering. Deze barrières kunnen evenzo vele aanknopingspunten vormen voor interventies van de behandelaar. Een derde werkwijze om de motivatie op te voeren is motiverende gespreksvoering. Deze richt zich op de totstandkoming van het probleembesef bij de patiënt. Motiverende gespreksvoering berust op de uitgangspunten van motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2002). Bij motiverende gespreksvoering wil men de motivatie voor de behandeling uit de patiënt zelf laten komen en niet van buitenaf opleggen. Motivatie is dan een wisselende uitkomst van de interactie tussen patiënt en behandelaar. Het is aan de patiënt uitdrukking te geven aan de eigen ambivalentie om de behandeling aan te gaan en deze ambivalentie op te lossen. Doel van motiverende gespreksvoering is tot zelfmotiverende uitspraken te komen. Ook in Socratisch motiveren staat de wijze waarop het probleembesef bij de patiënt ontstaat centraal. Socratisch motiveren is een vorm van motiveren die zich niet zozeer richt op verandering als wel op acceptatie en duidelijk maken wat er nu speelt. Het is vervolgens aan de patiënt en zijn omgeving wat ermee gebeurt. Socratisch motiveren is bedoeld voor patiënten bij wie „al het andere niet werkt‟. Het is niet rechtstreeks directief, maar legt een groot deel van de verantwoordelijkheid bij de patiënt en leidt idealiter tot werkelijk „inzicht‟. De therapeut heeft geen ander doel dan de motieven van de patiënt en de consequenties die belangrijke anderen daaraan verbinden te verduidelijken. Hij houdt daarbij rekening met iemands persoonlijkheid, mening, tempo, mogelijkheden en omstandigheden. De methode past zich bij de patiënt en zijn omgeving aan, niet andersom. Als patiënten aangeven dat er geen probleem is, stopt het Socratische motiveren. Socratisch motiveren is nooit gericht op inhoudelijke verandering, maar zet de patiënt toch vaak op een ander spoor (Apello, 2007). Oorzaken voor geringe motivatie kunnen cognitief (negatieve verwachtingen), emotioneel (geen spijt of berouw) of gedragsmatig (gebrekkige communicatieve vaardigheden) van aard zijn, maar het is toch van belang motivatie niet uitsluitend op te vatten als iets van de patiënt. Ongunstige externe omstandigheden kunnen namelijk ook een rol spelen. Voorbeelden zijn een ongeschikte omgeving voor de behandeling (zoals een gevangenis), gebrek aan sociale steun, het gedwongen kader van een behandeling en een gebrek aan gekwalificeerde hulpverleners of (financiële) middelen om een behandelingsprogramma aan te bieden. Ook een negatief maatschappelijk klimaat kan een negatieve invloed hebben op de motivatie („ze willen je toch alleen maar zien als een gevaarlijk monster‟). Hiermee moet men in de behandeling uiteraard rekening houden.

52

Behandelrelatie De kwaliteit van de therapeutische relatie in een behandeling is belangrijk. Een goede therapeutische relatie is geen doel op zichzelf, maar een middel om de patiënt beter te kunnen behandelen. De gewenste therapeutische opstelling kenmerkt zich door begrippen als:  congruentie,  aanvaarding,  empathie,  echtheid,  positieve feedback geven,  stimuleren van actief en competent gedrag,  structureren,  denkbeelden toetsen aan de realiteit,  bevorderen van realistische doelstellingen,  stellen van grenzen. Ook het Good Lives Model (zie 2.2) beschouwt een vertrouwensband vormen tussen therapeut en cliënt als een essentieel onderdeel van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling blijkt vooral samen te hangen met hoe de patiënt deze band ervaart (Garret et al, 2003), iets wat behandelaars niet altijd goed inschatten (Beech & Fordham, 1997). Zie bijvoorbeeld Van Marle (1983) voor een overzicht van technieken op dit punt. Overigens neemt men bij patiënten met een hoge psychopathiescore aan dat een zakelijke houding de voorkeur verdient boven een houding die zich richt op emotionele nabijheid (Wong & Hare, 2005). Voor een verdere uitwerking van de aard en rol van de behandelrelatie bij deze en andere persoonlijkheidsstoornissen zij verwezen naar het ZP Persoonlijkheidsstoornissen. Rekening houden met middelengebruik17 Samengaan van psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. Deze comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval (Trimbosinstituut, 2008; zie ook 4.1.2). Het verdient aanbeveling bij geconstateerd middelengebruik zo spoedig mogelijk een module in te zetten om de verslaving aan te pakken. Toch onderschat men deze problematiek vaak. Het verdient aanbeveling snel tot een taxatie op dit punt te komen en ermee aan de slag te gaan. Verslaving is een probleem dat nog geen „definitieve‟ therapie kent. De behandeling richt zich in eerste instantie op genezing (stabiele abstinentie), maar gezien de chronische aard van de aandoening en het mogelijke gevaar van gebruik zijn ook zorg en beheersing (maatregelen gericht op beperking van schade voor de patiënt en zijn omgeving, en vermindering van het delictrisico) zinvolle behandeldoelen. Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de psychiatrische stoornis en staat in dienst van het doel van de TBS: recidivegevaar verminderen. Omdat middelengebruik ongewenste gevolgen kan hebben voor de gezondheid van patiënten, en omdat gebruik en handel behandelmotivatie, -relaties en -klimaat schaden, streeft men ernaar de kliniek drugsvrij te houden. Daartoe controleert men patiënten en hun omgeving, en hebben handel en gebruik consequenties. In de intramurale fase van de TBSbehandeling wordt het einddoel van de behandeling vastgesteld. Ook als patiënten na de

17

Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota „Verslavingsbeleid in de Van Mesdagkliniek‟. Daarnaast zijn we hier veel dank verschuldigd aan P. Greeven van Novadic Kentron

53

behandeling weer een zelfstandig leven kunnen leiden blijven ondersteuning en controle vaak langdurig noodzakelijk. Het verdient aanbeveling – op specifieke indicatie – al in het begin een gedegen verslavingsanamnese af te nemen. Zo ging de resocialisatie van alle patiënten met een autistisch spectrum-stoornis in Mesdag goed, behalve bij patiënten van wie men niet had onderkend dat ze verslaafd waren en die abusievelijk als „enigszins afhankelijk‟ waren gediagnosticeerd. De literatuur, e.g. Hammersley, Marsland & Reid (2003), laat zien dat middelengebruik en delinquentie vaak samengaan. Tegelijkertijd is er opvallend weinig bekend over de causale relaties tussen enerzijds de verschillende vormen van drugsgebruik en anderzijds de incidentie van delicten. Het verdient dan ook aanbeveling deze relaties nader te onderzoeken. Verslavingszorg is in samenwerking met het EFP bezig met de voorbereiding van een dergelijke studie. Een aantal studies heeft het effect van interventies voor verslaafde justitiabelen op recidive onderzocht (ZonMW, 2007). Er zijn aanwijzingen dat deelname aan een therapeutische gemeenschap tot vermindering van recidive kan leiden (Bullock, 2003; Lipton, Pearson, Cleland & Yee, 2002; McKenzie, 2002; Pearson & Lipton, 1999). Hetzelfde geldt voor het toedienen van methadon (ter ondersteuning van de detoxificatie) aan heroïneverslaafden die voorwaardelijk zijn vrijgelaten. Bootcamps voor drugsverslaafden en groepscounseling blijken echter niet effectief. De ervaringen met cognitieve gedragstherapie en 12stappenprogramma‟s zijn redelijk positief, al zijn veel van die programma‟s tot dusver niet goed geëvalueerd (Bullock, 2003; Pearson & Lipton, 1999). Hough & Mitchell (2003) constateren dat een behandeling gecombineerd met urinecontroles bij drugsverslaafde veelplegers tot minder recidive leidt dan een behandeling zonder urinecontroles. Verder zijn er aanwijzingen dat, als iemand na vrijlating een behandeling in een therapeutische gemeenschap doorloopt, het recidiverisico lager is dan na een behandeling die tot de detentieperiode beperkt blijft (Pearson & Lipton, 1999). Interessant is dat interventies die plaatsvinden onder dwang geen slechtere en soms zelfs betere resultaten geven dan behandeling op vrijwillige basis. Voor patiënten met hoge psychopathiescores is gebleken dat een therapeutische gemeenschap geen effectieve behandelomgeving is (Ware, Frost & Hoy, 2009). Het verdient dan ook aanbeveling op dit laatste punt extra attent te zijn. Koeter, Campen & Langeland (2009) hebben een overzicht gepubliceerd van de interventies voor middelengebruik en verslaving met een aantoonbaar effect op recidive bij justitiabele verslaafden in een forensische context: de Interventiematrix Justitiële Verslavingszorg (JVZ). De JVZ-interventies berusten op principes, methoden en theorieën (zoals cognitieve gedragstherapie, motiverende gespreksvoering en operante conditionering) voor de werkzaamheid waarvan men empirische steun heeft gevonden in andere landen. Men kan deze steun echter niet generaliseren naar justitiabele Nederlandse verslaafden en er is ook niets bekend over het effect ervan op delictgedrag. De effectiviteit van de specifieke interventies bij Nederlandse justitiabele verslaafden is, voor zover bekend, ook nauwelijks onderzocht. Koeter, Campen & Langeland (2009) trekken mede naar aanleiding van opmerkingen van Wartna (2009) de volgende conclusies.  Voor de meeste justitiële verslavingsinterventies is de wetenschappelijke evidentie beperkt en soms ook niet eenduidig.  De recentere studies hebben over het algemeen ook geen grote effecten aan het licht gebracht.  Langdurige klinische trajecten (TG-programma‟s in detentie) zijn het meest veelbelovend, gevolgd door nazorg, nazorgtrajecten onder drang en onderhoudsprogramma‟s voor opiaatverslaafden. 54

   

Men moet behandeling gerichter inzetten (ook gezien de relatie tussen kosten en effectiviteit) bij groepen met een grote kans op terugval en recidive, alsook bij kansrijke groepen. Gezien de heterogeniteit van de verslaafde justitiabelen is een betere afstemming nodig van behandelingen en patiënten. Over het algemeen laten geïntegreerde programma‟s de beste resultaten zien qua recidivevermindering en verslaving bij patiënten met een dubbele diagnose. De motivatie verbeteren en de therapietrouw vergroten zijn waarschijnlijk de beste strategie om de effectiviteit van de bestaande interventies te vergroten.

Hoewel er dus weinig eenduidige empirische steun is voor deze interventies is wel duidelijk dat middelengebruik een belangrijke factor is in recidive. Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn over te gaan tot pilot studies en meer systematisch onderzoek op dit punt. Een interessante benadering voor de forensische setting is de Community Reinforcement Approach (CRA). Het is een van de best onderbouwde methodieken in de verslavingszorg en sluit aan bij de aanpak in de forensische sector. CRA berust op het idee dat een teveel aan drugsgerelateerde „bekrachtigers‟ en een tekort aan andere „bekrachtigers‟ afhankelijkheid van middelen in stand houden (Meyers & Smith, 1995). Als de patiënt leert dat er meer belonende alternatieven zijn dan alcohol en drugs en zo zijn leven verrijkt, blijkt de recidive af te nemen. De ontwikkeling van alternatief gedrag levert een bijdrage aan het welbevinden bij verschillende vormen van comorbide forensische problemen en vult de delictscenarioprocedure aan. Ongepubliceerde data van 900 adolescenten (12-17 jaar) laten een sterke, significante afname zien van conflicten en agressieve uitbarstingen, impulsiviteit en victimisatie als gevolg van CRA (Roozen & Meyers zijn hiermee mee bezig). De CRA sluit uiteraard aan bij het GLM. De CRAFT (Community Reinforcement and Family Training), een onderdeel van de CRA, kan wellicht helpen ongemotiveerde verslaafde patiënten te behandelen en huiselijk geweld te verminderen (Roozen, Blaauw & Meyers, 2009). Deze methode zet ongemotiveerde verslaafde patiënten via familieleden of goede vrienden aan alsnog behandeling te zoeken. CRAFT is probleemgericht, gaat uit van vaardigheden en vereist actieve deelname, zowel tijdens de sessies, via rollenspellen, als daarbuiten, via opdrachten. Er is contact met enkele forensische instellingen, Verslavingszorg en de Reclassering over toepassing van CRA in de forensische psychiatrie. Ook zal men contact opnemen met de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie om CRA te kunnen inzetten als aanvulling op de gebruikelijke what works methodieken. 5.3.2 Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering Geheel in de lijn van het de what works principles speelt ook risicomanagement een belangrijke rol in de behandeling. Risicomanagement houdt in dat men risicoverminderende interventies uitvoert op basis van risicotaxatie (zie 4.2) en risicoanalyse (zie 1.2 en 4.2) in combinatie met de conclusies uit de diagnostiek. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit:  risicofactoren behandelen,  beperkende maatregelen nemen,  beschermende basisvoorwaarden scheppen in verschillende levensdomeinen (zoals werk, leefsituatie, financieel beheer),  monitoren en controleren. Hieronder komen op diverse vormen van risicomanagement aan bod die men binnen de behandeling kan inzetten. Tijdens de resocialisatie speelt risicomanagement een nog belangrijkere rol (zie hoofdstuk 6).

55

Delictscenario Het delictscenario is nog een weinig eenduidig begrip, dat men hier en daar ook aanduidt als delictanalyse (zie 2.1 en 4.1.3). In dit ZP is het delictscenario een therapeutisch middel dat de aanloop naar het delict en het delict zelf tot en met de arrestatie beschrijft. Het geeft een beschrijving van hoe het „algemene‟ probleemgebied van de patiënt is verweven met zijn unieke problematiek. Als een dynamische minitheorie omvat het een integrale werkhypothese en kan het zich gedurende de behandeling ontwikkelen. De nadruk kan in de loop van de tijd anders komen te liggen. Andere aspecten en elementen kunnen prominenter worden, een beetje zoals een autobiografie zich gedurende een leven ontwikkelt wanneer eerdere gebeurtenissen retrospectief in een ander licht komen te staan. Dit vloeit rechtstreeks voort uit de evaluaties van de behandeling. In het delictscenario komen idealiter de what works principles en het good lives model bijeen en wordt duidelijk wat de bandbreedte is van wat er met de patiënt mogelijk is vanuit het rehabilitatiemodel. Het delictscenario is meer het verhaal van de patiënt, en minder dat van de behandelcoördinator18. Het volgt de gevoelens, herinneringen en beleving van de patiënt, zoveel mogelijk geverifieerd aan externe bronnen zoals het proces-verbaal, slachtofferverklaringen, hetero-anamnestische gegevens en andere objectieve gegevens. De behandelaar vervult de rol van facilitator, en confronteert en ondersteunt de patiënt bij de formulering. De patiënt en behandelaar werken intensief samen, waarbij de patiënt een actieve rol speelt. Na verloop van tijd kan men het delictscenario verder uitwerken en completeren. Men kan ook werken aan de hand van items uit de gestructureerde risicotaxatie. Deze methode vergroot het inzicht van de patiënt in zichzelf en zijn handelen. Dit inzicht speelt later een rol bij een terugvalpreventieplan maken. Signaleringsplan Volgens de definitie van het AVT beschrijft het signaleringsplan de gedragingen die wijzen op een verhoogd risico en de maatregelen die deze risico‟s beheersbaar houden. Als zodanig kan het een rol spelen gedurende de gehele behandeling. Het signaleringsplan is een hulpmiddel, mede gebaseerd op het delictscenario, om een dreigende terugval te herkennen en te voorkómen. Patiënt en behandelaar stellen het samen op om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te sturen (zie ook hoofdstuk 6). Het signaleringsplan is een sociotherapeutische methodiek, voor vrijwel alle patiënten. Een signaleringsplan is echter vooral geïndiceerd wanneer de patiënt zelf nog niet voldoende beheersing kan opbrengen of tekortschiet in om controle vragen aan anderen (zie ook hoofdstuk 6). Een specifieke techniek hier is de „emotiethermometer‟ of „woedethermometer‟. Deze heeft een aantal niveaus, doorgaans minimaal vijf en maximaal tien. Elk niveau geeft de sterkte van een emotie aan, waarbij hogere niveaus ontregelend werken en tot destructief, delictgerelateerd gedrag leiden. Elk niveau wordt omschreven en voor elk niveau wordt aangegeven wat de patiënt en de sociotherapeuten doen (Bartels & Timmer, 2006). Een belangrijk doel is de`signalering van agressie zo vroeg mogelijk plaats te laten vinden en vroege waarschuwingssignalen te identificeren. Hiertoe let men speciaal op het sociale gedrag en de begeleidende gedachten en gevoelens, en gebruikt de patiënt zijn eerdere ervaringen op dit gebied. Dit vereist dat de sociotherapeut en de patiënt het gaandeweg eens worden op dit punt. Het resultaat is dan dat de patiënt in een vroeg stadium zijn eigen gedrag kan beheersen (Fluttert et al, 2005; Fluttert et al, 2008). 18

Het is duidelijk dat in het geval van een ontkennende patiënt het delictscenario slechts beperkte waarde hebben, al kan men wel „om de ontkenning heen‟ werken (zie 6.1).

56

Terugvalpreventieplan Volgens de definitie van het AVT omvat het terugvalpreventieplan de interventies die de patiënt helpen zijn dynamische risicofactoren effectief onder controle te brengen en te houden. De interventies richten zich op de zelfregulatie verbeteren en, zo nodig, externe interventies accepteren. Het terugvalpreventieplan omvat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt (bijvoorbeeld denkfouten en oplossingen op de korte termijn) die kunnen leiden tot nieuwe delicten. Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij anders kan doen of laten. Enerzijds gaat het hierbij om concreet gedrag, gericht op een gezonde omgang met de realiteit, anderzijds ook om plannen en intenties, gericht op de toekomst. Het beschrijft interne en externe beheersingsmogelijkheden en -behoeften, en betrekt hierbij ook de relevante factoren uit de eigen psychopathologie (zie ook hoofdstuk 6). Waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk richt op het voorkómen van riskant gedrag (het brandpunt van de behandeling volgens het What Works Model, zie 2.1) vraagt het Good Lives Model (zie 2.2) meer aandacht voor de positieve factoren. Positieve factoren versterken draagt bij aan het voorkómen van terugval in riskant gedrag. 5.3.3 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Naast de hierboven beschreven signalerings- en terugvalpreventieplannen is er een scala aan andere interventies. Deze komen hieronder aan de orde. Voor het effect van deze interventies op recidive bestaat overigens vaak nog weinig tot geen empirische evidentie. Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de dominante stroming binnen de psychotherapie, vooral ook omdat de andere stromingen veel minder empirisch zijn onderzocht. In CGT is de centrale aanname dat leerprocessen verantwoordelijk zijn voor ongewenst en gewenst gedrag. Het gaat hierbij om allerlei vormen van leren, zoals:  afleren en bijstellen van disfunctionele schema‟s,  klassieke conditionering,  operante conditionering,  vermijdingsconditionering,  leren van voorbeelden. Deze vormen van leren gaan stuk voor stuk door voor oorzakelijke en bestendigende factoren in de ontwikkeling van gedrag. Forensisch psychiatrische patiënten krijgen CGT veelal in groepsvorm aangeboden, soms aangevuld met individuele zittingen. Hoewel veel patiënten per week maar één uur „echte‟ CGT ondergaan, zijn zij veel meer uren per week ermee bezig in huiswerkopdrachten en in de uitwerking ervan in hun dagbesteding. De CGT speelt hiermee een centrale rol in de vormgeving van de sociotherapie, de vaktherapie en het dagprogramma. In het begin van de behandeling speelt psycho-educatie hierbij vaak een belangrijke aanvullende rol. Psycho-educatie informeert de patiënt over zijn problematiek, de oorzaken die bij hem waarschijnlijk ten grondslag liggen aan de problematiek, de symptomen en de behandelingsmogelijkheden. Psycho-educatie kan een positieve bijdrage leveren aan de acceptatie van de problematiek en kan de behandeling stimuleren. Er is inmiddels evidentie voor de werkzaamheid CGT bij een brede scala aan patiëntengroepen en problemen, waaronder angsten, depressie, verslaving en

57

eetstoornissen. De forensische psychiatrie past tal van varianten en onderdelen van CGT toe, die misschien niet volledig voldoen aan de strikte beschrijvingen voor CGT die elders opgeld doen, maar waarvan in de forensisch psychiatrische setting wel degelijk empirisch is gebleken dat zij effectief zijn (De Ruiter & Veen, 2004; Timmerman & Emmelkamp, 2005). Cognitieve gedragstherapie is in de forensische psychiatrie komen te staan voor het gehele palet van gedragstherapeutische interventies: klassiek en operant conditioneren, observatieleren (modelling) en beïnvloeden van overtuigingen en cognities. De oorspronkelijke gedragstherapie (klassiek, operant en observatieleren) geldt nu als de eerste generatie, de cognitieve gedragtherapie als de tweede generatie en de vormen van gedragstherapie die gebruikmaken van mindfulness en op Zen geïnspireerde technieken zoals de dialectische gedragstherapie de derde generatie (Hayes, Follette & Linehan, 2006). Sociotherapie De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel veilig en fatsoenlijk met elkaar om kunnen gaan. Sociotherapeuten vervullen daarbij een dubbele rol. Ze grijpen in bij grensoverschrijdend gedrag, maar begeleiden ook patiënten, al dan niet individueel, en bekrachtigen ook gewenst gedrag, waarvoor zijzelf model staan. De beïnvloeding door de sociotherapeut concentreert zich vooral op delictgerelateerd gedrag. De sociotherapie vervult een sleutelrol in de behandeldoelen vertalen naar specifiekere leerdoelen die resulteren in indicaties voor bepaalde therapieën en interventies. De sociotherapeut vervult daarbij de rol van observator en rapporteur, motivator en begeleider, grenzensteller en klankbord. Tabel 5.1. De rol en de kernverantwoordelijkheid (expertmeeting sociotherapie, EFP, 22 oktober 2009).

van

de

sociotherapeut

Rol van sociotherapeut in de behandeling      



Kernverantwoordelijkheid van sociotherapeut De cliënt helpen te leren  Vermindering van delict- en recidivegevaar De patiënt vaardigheden ter voorkoming van een nieuw delict leren toepassen  Multidisciplinair geformuleerde behandeldoelen uitvoeren en bewaken Acceptatie van de patiënt De individuele patiënt ondersteunen en  Eerlijk zijn naar de patiënt in mogelijkheden en onmogelijkheden begeleiden De patiënt stimuleren en motiveren tot  Klankbord en grensbewaker zijn zelfinzicht en verantwoordelijkheid  De cliënt ondersteunen in gedragsnemen voor het eigen gedrag varianten (copingstrategieën) aanleren om het risico op delictgedrag te verminMeehelpen opstellen en uitvoeren van deren het door het multidisciplinaire team opgestelde behandelplan en de daaruit  Zich conformeren aan de behandelvoortvloeiende behandeldoelen, verafspraken gemaakt in het multidisciplipleegplannen en het signaleringsplan naire team en een professionele houding om deze afspraken te bereiken De ruggengraat zijn van de behandeling  Veiligheid en ondersteuning bieden aan de patiënten

De behandeling als geheel moet voldoen aan de What Works Principles, waarvan voor de sociotherapie vooral het principe van de behandelintegriteit van belang is. Het sociotherapeutische handelen past binnen de behandeldoelstellingen en geeft daar uitvoering aan. De sociotherapeut is zo geschoold dat hij hiervoor over de juiste attitude en de vaardigheden beschikt. Hierbij gaat het onder andere om:

58

   

professioneel inzicht in de stoornis, het gedrag van de patiënt op zijn merites beoordelen, volledige acceptatie van de patiënt als persoon, vaardigheden als motiveren, veiligheidsrisico‟s taxeren, corrigeren en ingrijpen.

Hiertoe beschikken sociotherapeuten over kennis over:  basisinteracties,  pathologie („beelden‟),  cognitieve interventies,  een idee van het netwerk en systeem en de invloed daarvan op de patiënt,  persoonlijkheidsontwikkeling. De teamleden zelf ontwikkelen hiervoor vaardigheden en cognities. Zij hebben voor hun aansturing goede steun, coaching en aansturing nodig.

Vaktherapieën Vaktherapie is onderdeel van de multidisciplinaire behandeling en maakt zo deel uit van de forensische zorgprogramma‟s. Deze behandelvorm geeft enerzijds bewustwording en inzicht in de delict keten, de emoties, gedachten en acties en anderzijds richt het zich op het ontwikkelen van alternatief gedrag om recidive te voorkomen en vormen van risicomanagement te ontwikkelen. Dit wordt bereikt door op methodische wijze gebruik te maken van beeldende, dans-, drama-, muzikale of psychomotorische interventies19. Vaktherapieën omvatten de volgende vijf therapievormen:     

Beeldende therapie Dans-bewegingstherapie Dramatherapie Muziektherapie Psychomotorisch therapie (PMT)

Kenmerkend voor vaktherapie is dat handelingsgericht en ervaringsgericht gewerkt wordt. Binnen iedere vaktherapeutische discipline hanteert de therapeut een specifiek en breed arsenaal aan materialen en werkvormen om de patiënt aan te zetten tot eigen activiteit. Veranderingen worden gerealiseerd door binnen de sessie op een systematische en doelgerichte manier te zoeken naar nieuwe invalshoeken. Afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt en de doelstellingen worden de ervaringen, opgedaan in de activiteiten, besproken om betekenis aan deze ervaringen te verlenen en verbanden te leggen met ervaringen en situaties buiten de therapie zowel uit het verleden als voor de toekomst. Hierdoor kunnen bestendige gedragsalternatieven ontstaan die leiden tot afname van de individuele problematiek en klachten. Doelgroepen en indicaties voor vaktherapie Vaktherapie wordt in de gehele bandbreedte van de forensische zorg ingezet, d.w.z. in alle zorgprogramma‟s en alle fasen van de behandeling, zowel ambulant als klinisch en voor alle leeftijden. Vaktherapeuten behandelen een breed scala aan psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen, al dan niet gecombineerd.

19

Zie voor een uitputtende beschrijving het Profiel van de Vaktherapeutische Beroepen (FVB, 2009). 59

Bijzondere indicaties voor vaktherapie kunnen bestaan: -

-

-

-

wanneer de verbale communicatie door de patiënt bemoeilijkt is (bij handicaps, of taalachterstand) wanneer de verbale communicatie de afweer dient (bijvoorbeeld bij overmatig rationaliserende patiënten) wanneer andere (meer cognitief of verbaal georiënteerde) therapievormen (nog) niet geïndiceerd zijn (bijvoorbeeld bij gebrek aan behandelmotivatie). De handelingsgeoriënteerde insteek van vaktherapie biedt dan een mogelijke opening bij patiënten waar moeilijk contact mee te krijgen is op grond van hun psychiatrische stoornis of mate van afweer (te denken valt aan patiënten met een sterk wantrouwen, ASS, verstandelijke beperkingen) bij patiënten die in een ander therapieaanbod het nodige inzicht over hun risico‟s en delict gedrag hebben verworven, maar dit middels ervaringsgerichte therapie op emotioneel niveau dienen te verdiepen. bij patiënten met een gestoord lichaamsbewustzijn wanneer cliënten problemen ervaren met het reflecteren op hun gedrag

De indicatie voor vaktherapie wordt gesteld op basis van de observatieperiode waarbij de vaktherapeut zelf betrokken is of doordat vanuit het behandelteam specifieke behandelvragen worden gesteld. Bijdrage aan de behandelfasen Vaktherapie is zichtbaar in alle behandelfasen. De vaktherapeuten binnen de forensische psychiatrie leveren een bijdrage leveren aan diagnostiek en indicatiestelling, vergroten de motivatie voor behandeling en verrichten vaktherapeutische (delict gerichte) behandeling. Tevens wordt aan behandeling gelieerde vormen van begeleiding gegeven, als ook voorlichting, preventie, advies en trainingen. De drie kerntaken worden toegelicht. Bijdrage leveren aan diagnostiek en indicatiestelling De vaktherapeut levert een bijdrage aan de diagnostiek en indicatiestelling middels gerichte observatie. Door gerichte observatie doet de vaktherapeut onderzoek naar de aard, oorzaken en instant houdende factoren van de problematiek. Bij deze observatie maakt de vaktherapeut gebruik van vaktherapeutische werkvormen en materialen, waarmee specifiek gedrag en gevoelens binnen de sessie kunnen worden blootgelegd. Hierdoor kan duidelijkheid worden verschaft omtrent het omgaan met en uiten van emoties, hanteren van coping mechanismen, hanteren en stellen van grenzen, omgaan met sociale situaties, contactuele vaardigheden, motorische vaardigheden, herkennen en aanbrengen van structuur. Door de bespreking van de ervaringen van de patiënt wordt ook duidelijkheid verkregen over de mate van zelfinzicht, ziekte- en probleembesef, het abstractievermogen, het vermogen om te verwoorden, de behandelmotivatie en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Vanuit de gerichte observaties stelt de vaktherapeut een vakspecifieke diagnose, die een aanvulling vormt op de algemene diagnose zoals beschreven in het behandelplan. In het bijzonder bij patiënten met sterk (verbale) afweermechanismen, beperkte verbale mogelijkheden alsook bij patiënten met emotionele afvlakking door bijvoorbeeld psychotische problematiek kan de informatie uit de vaktherapie aanvullend zijn voor het inschatten van de behandelmogelijkheden.

60

Motiveren voor behandeling en opbouwen van de werkrelatie De tweede kerntaak van de vaktherapeut betreft het motiveren voor behandeling en hiermee samenhangend het opbouwen van de werkrelatie. De belangrijkste doelen bij deze kerntaak zijn het geleidelijk vergroten van het vertrouwen van de patiënt in de therapeut, de patiënt leren reflecteren over eigen gedrag en het vergroten van de behandelmotivatie. Vanwege het ervaringsgerichte karakter biedt vaktherapie vaak een passende ingang bij een geringe behandelmotivatie en wantrouwen van de patiënt ten opzichte van hulpverleners en vertegenwoordigers van justitie. Door de focus te richten op de activiteit, wordt een laagdrempelige methode gebruikt en kan de patiënt positieve ervaringen opdoen en geleidelijk aan vertrouwd raken met de therapeut en de therapiesituatie. Vanuit deze laagdrempelige activiteit kan de vaktherapeut een breed arsenaal aan therapeutische middelen en technieken inzetten. De vaktherapeut zoekt contact met de patiënt door het soort aanbod van activiteiten, door de dosering van begrip, emotionele veiligheid en acceptatie en door daarnaast te stimuleren en/of te confronteren. Bij het motiveren van patiënten voor behandeling speelt het opbouwen van een goede therapeutische werkrelatie een belangrijke rol. Net als andere therapeuten besteden vaktherapeuten aandacht aan de therapeutische werkrelatie met de patiënt. Kenmerkend voor de vaktherapeutische werkrelatie is dat naast de relatie tussen personen ook het vaktherapeutische werkmateriaal een rol speelt, dat een soort buffer in het contact kan vormen. Dit biedt sommige patiënten de nodige veiligheid om het contact aan te gaan. Vaktherapeutische (delict gerichte) behandeling Het behandelen van patiënten is de belangrijkste kerntaak van de vaktherapeuten. De vaktherapeut past verschillende werkvormen, methoden en technieken toe om de behandeldoelen te bereiken. Behandeling geschiedt planmatig en over het algemeen op basis van „best practice‟, dat wil zeggen dat er binnen de beroepsgroep consensus bestaat over de gekozen aanpak, of dat deze door wetenschappelijke evidentie wordt ondersteund. Tevens bevordert de vaktherapeut, met de patiënt, een zo optimaal mogelijke inpassing van de resultaten van de behandeling in het dagelijks leven van de patiënt20. In de praktijk betreft het hier veelal een samenhang van meerdere werkvormen, methoden en technieken die „op maat‟ toegespitst worden en de fase van behandeling. Bijdrage aan forensisch psychiatrische kaders What works principe Van de voor de forensische behandeling geldende “what works principes” is het responsiviteitsprincipe in het bijzonder relevant voor vaktherapie. Het responsiviteitsprincipe bepaalt dat de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt, zoals de leerstijl, motivatie, beperkingen, mogelijkheden, behoeften, culturele achtergrond, intellectueel en cognitief niveau. Dit principe staat altijd centraal in vaktherapeutische behandeling. Vaktherapeuten weten patiënten te raken. Zo maakt de vaktherapeut gebruik van de aantrekkingskracht van het werken in en met het materiaal om met kleine stappen gedrag en handelingsvaardigheid te vergroten. De mogelijkheid om de complexiteit van een werkvorm te variëren en succeservaringen te bieden, geeft de vaktherapeut alle ruimte om aan te 20

Uit: beroepsprofiel vaktherapeut (zie website FVB) 61

sluiten bij de individuele eigenschappen van de patiënt. Doordat de therapeut de intensiteit van het contact tussen patiënt en therapeut kan aanpassen, kunnen ook moeilijk benaderbare personen (op grond van wantrouwen, contactstoornis of gebrek aan behandelmotivatie) bereikt worden en zo een beginstap in de richting van behandeling zetten. Zo kan vaktherapie een belangrijke basis zijn om überhaupt een behandelrelatie aan te gaan en ervoor zorgen dat patiënten zich openstellen voor behandeling in het algemeen. Een veelvoorkomende beperking van andere behandelvormen is dat het bespreken van het therapeutische materiaal veelal buiten de relevante context plaatsvindt. Oefenen in vivo is in de forensische setting immers niet altijd mogelijk. Daarom is het therapeutische materiaal veelal afkomstig uit het verleden. Bij vaktherapie is het vertrekpunt de ervaring in de activiteit in het hier-en-nu. Deze is voor veel patiënten gemakkelijker toegankelijk en bespreekbaar dan ervaringen uit het verleden. De patiënt leert in vaktherapie over zijn actuele eigen handelen en emotionele reacties te reflecteren en deze te sturen. Op deze manier kan zelfinzicht ontstaan en kunnen ingesleten reactiepatronen doorbroken worden. Vaktherapeutische werkvormen zijn zeer divers en flexibel te hanteren waardoor zij met zorg op de taal van de patiënt afgestemd kunnen worden. Vanuit de ervaringen opgedaan in de vaktherapie kan zo behandelmotivatie ontstaan en wordt de patiënt bereikbaar voor andere psychologische interventies. Daarom is vaktherapie geschikt om in het begin van de behandeling in te zetten, wanneer cognitieve of inzicht gevende therapieën nog niet geïndiceerd zijn. Daarnaast kan binnen vaktherapie het responsiviteitsprincipe in het verloop van de behandeling ingezet worden om cognitieve inzichten te verdiepen, ervaarbaar en voelbaar te maken zodat deze meer doorleefd worden en beter beklijven. Het Good Lives model Het Good Lives model richt zich als rehabilitatiemodel op de beheersing van het recidiverisico en op het welzijn van de patiënt. In de vaktherapie komen uitgangspunten zoals beschreven in het Good Lives model aan bod. Het Good Lives model gaat er onder meer van uit dat patiënten zelf iets moeten willen, plannen maken, vertrouwen moeten kunnen hebben en een positief doel voor ogen hebben. Vaktherapeuten stimuleren juist het maken van eigen keuzes, het plannen, het ervaren van eigen krachten, werken aan empowerment. Door de aard van de therapeutische relatie en het flexibel hanteren van therapiedimensies kan de patiënt een vertrouwensband aangaan, wat het model benoemt als een belangrijke factor voor het slagen van de behandeling. Ook kan vaktherapie bijdragen aan de welzijnsbevordering, doordat vaktherapie afgestemd wordt op de individuele behoefte van de patiënt en actuele levensbehoeften omgezet kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn: contact aangaan op emotioneel niveau, troost ervaren, een blij en speels kind mogen zijn, zich verbonden voelen met iemand, succeservaringen opdoen, zelfvertrouwen ontwikkelen, creativiteit ontwikkelen. Een neveneffect van vaktherapie is dat patiënten doordat zij gestimuleerd worden tot activiteit ook hobbyactiviteiten gaan ontwikkelen en oppakken. Deze aspecten van vaktherapie dragen bij aan de mechanismen volgens het Good Lives model en bevorderen volgens dit model de therapiemotivatie, therapie-inzet en het behandelsucces. Protectieve factoren Protectieve factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. De vaktherapeutische werkwijze kan deze factoren versterken doordat zij 62

patiënten met hun innerlijke behoeften, wensen en verlangens in contact brengt en hen in staat stelt deze adequaat te uiten. Het gaat hierbij met name om het uiten van gezonde behoeften zoals emotionele nabijheid, kind zijn, kwetsbare gevoelens uiten, aandacht en troost krijgen. In de vaktherapie kunnen dergelijke behoeften ervaren en zo nodig besproken worden. Dit ervaringsgerichte leren en in contact komen met eigen behoeften is essentieel voor deze doelgroep, die veelal vanuit de ontwikkeling en door de psychopathologie hier bijzonder veel moeite mee heeft. Door het gericht inzetten van vaktherapeutische interventies kunnen protectieve factoren versterkt worden en een tegenkracht vormen tegen de dynamische risicofactoren. Farmacologische interventies Medicatiegebruik en medicatie weigeren zijn van invloed op recidive en maken ook deel uit van risicotaxatie-instrumenten (Hildebrand et al, 2005). Sommige patiënten die gevaarlijk gedrag hebben vertoond hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar geeft dit duidelijk aan bij de overdracht van de dagelijkse zorg aan andere instanties en zorginstellingen. Voor risicomanagement bij patiënten die medicatie krijgen, is het belangrijk dat zij deze blijven innemen, om terugval te voorkomen. Hiervoor zijn langdurige begeleiding en (externe) controle nodig. De volgende punten kunnen bijdragen aan een adequate, langdurige farmacologische interventie.  Voldoende aandacht voor bijwerkingen.  Adequate interventies bij bijwerkingen.  Adequate en zo nodig herhaalde psycho-educatie en individuele gesprekken met de voorschrijvende behandelaar over de medicatie.  Een optimale manier om de medicijnen toe te dienen. Depots, smelttabletten en medicijnen met een lange halfwaardetijd garanderen een maximale werkingsduur, waardoor de patiënt per dag minder tabletten hoeft te slikken. Gecoate tabletten kunnen bijdragen aan een groter gebruiksgemak.  Een adequate manier om de medicijnen uit te reiken, bijvoorbeeld inname onder toezicht, gebruik van weekdozen en medicatiewekkers.  Steun van het sociale netwerk en zo nodig organisatie van die steun. Men kan deze laatste vorm van steun eventueel met systeemtherapie genereren. Er is echter weinig wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie op dit punt. Een recente studie naar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat wel zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en grotere medicijntrouw vergeleken met de gebruikelijke psychiatrische behandeling (Bressie et al, 2008). Verder is er steeds meer evidentie voor de werking van systeemtherapeutische programma‟s voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals multisysteemtherapie en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005).  

Een goede organisatie van de zorg. Er zijn regionale verschillen tussen GGZinstellingen als het gaat om visie op en beleid voor controle. Bij de overdracht van de patiënt benadrukt men dan ook krachtig dat stoppen met de medicatie geen optie is. Dwangmedicatie. Als een patiënt medicatie weigert, en daarmee een gevaar vormt voor zichzelf en zijn omgeving, moet men dwangmedicatie overwegen en krijgt hij voorlichting over de gevolgen die deze weigering voor hem heeft. Ook de eventuele stappen naar dwangbehandeling komen hierbij aan bod.

Dagprogramma Een behandelprogramma in een FPC vloeit voort uit een behandelplan en bestaat doorgaans uit een onderwijsprogramma, arbeidstraining, psychotherapie en vaktherapieën. De

63

Nederlandse klinieken verschillen in hun het aanbod op dit punt. Hieronder volgt een kort overzicht van de meest gangbare activiteiten binnen de klinische setting (tabel 5.3). Tabel 5.3. Gangbare activiteiten in dagprogramma’s voor patiënten in klinische setting (TBS, FPC, FPA) Activiteit Opleiding

Indicatie Om het perspectief werk te verbeteren

Effectiviteit op Verbetering van het perspectief op werk van de patiënt kan tot een lager recidiverisico leiden (Graffam et al, 2005); (Zhang, Roberts & Callanan, 2006). ArbeidsWerkervaring opdoen en Arbeidstraining geeft een grotere kans op een baan training beroeps-, functieen na vrijlating (Graffam et al, 2007). basisvaardigheden verwerven voor een beter perspectief op werk bij terugkeer in de samenleving. Sporten en Sporten is een belangrijke Verbetering van de fysieke conditie met een vrijetijdsbeuitlaatklep en is van gestructureerd oefenprogramma van 15 tot 20 weken steding positieve invloed op de heeft een gunstige uitwerking op de stemming, het lichamelijke conditie, psychologisch welbevinden, het zelfconcept en de lichaamsverzorging, de zelfwaardering en leidt tot vermindering van depresimpulscontrole, samensie, angst en stress. (Hutchinson, Skrinar & Cross, werken en samen spelen, 1999; N = 37, van wie 33% een persoonlijkheidsinvulling van vrije tijd en stoornis had). sociale contacten leggen. Twee therapieprogramma‟s (een psychomotorisch programma en een op maat gemaakt programma ter verbetering van de conditie) leidden bij 141 psychiatrische patiënten tot een verbetering van het zelfconcept, die samenhangt met de ervaren verbeteringen in de conditie (Knapen et al, 2003a, 2003b).

Het dagprogramma kan niet voor alle patiënten hetzelfde zijn. Er is differentiatie nodig, bijvoorbeeld op grond van de aard van de stoornis. Patiënten die erg uiteenlopen in kwetsbaarheid mogen niet worden gemengd met bepaalde andere patiënten, om te voorkomen deze eersten worden misbruikt en beschadigd. Dwangbehandeling Klinische forensisch psychiatrische zorg heeft een onvrijwillig karakter: de patiënt wordt ongeacht wat hij wil opgenomen in een beveiligde omgeving, waar hij behandeling aangeboden krijgt. Het behandelaanbod gaat met de nodige drang gepaard. Blijvende weigering heeft consequenties voor de duur van de titel. De titel legitimeert echter alleen de opname en het behandelaanbod, maar geen dwangbehandeling in de strikte zin van het woord: een therapeutische interventie toepassen tegen diens wil. Dwangbehandeling kan men bij wet alleen in bepaalde gevallen toepassen op een patiënt die gedwongen in de forensische instelling verblijft. De beginselenwetten en de wet Bopz kennen hiervoor bepalingen, zoals criteria en zorgvuldigheidseisen. De wet bepaalt dat men dwangbehandeling mag toepassen om een al dan niet direct dreigend gevaar dat wordt veroorzaakt door de stoornis van de patiënt te keren De gronden in de beginselenwetten verschillen van die in de wet Bopz. Zie voor een overzicht van de wettelijke gronden voor dwangbehandeling Van der Horst (2008) in een themanummer van Justitiële Verkenningen

64

dat geheel aan deze materie is gewijd21. Elke toepassing van dwang moet aan de volgende uitgangspunten22 voldoen.  Proportionaliteit: de zwaarte van het middel staat in verhouding tot de ernst van het af te wenden gevaar.  Subsidiariteit: men kiest voor het minst ingrijpende middel. Hierbij telt mee wat de patiënt als meer of minder ingrijpend ervaart.  Doelmatigheid: het toe te passen middel is geschikt om het behandeldoel te bewerkstelligen.  Behandelinhoudelijke argumenten: past het in het behandelplan; komt met de toepassing ervan op langere termijn een behandeldoel in zicht? Die afweging vindt plaats in multidisciplinair verband. Dwangbehandeling betreft meestal medicamenteuze therapie.  Onder de beginselenwetten neemt formeel het hoofd van de inrichting de beslissing, onder de Bopz de behandelaar23. Voor een uitgebreidere behandeling van dit onderwerp zij verwezen naar hetgenoemde themanummer van Justitiële Verkenningen over dwang en drang.

5.4 Vormkwesties in de behandeling De principes die in hoofdstuk 2 aan de orde kwamen, bepalen de vorm van de behandeling. Uit een uiteenzetting over vormkwesties in de behandeling van zedendelinquenten (Ware, Mann & Wakeling, 2008) blijkt dat kiezen hier niet altijd gemakkelijk is, omdat er op dit punt weinig vergelijkend onderzoek is. Uiteraard verdient het aanbeveling dergelijk onderzoek te doen – en dan gaat het op dit moment vooral om literatuuronderzoek. Vooralsnog echter is een klinische afweging per patiënt de beste optie. De belangrijkste dilemma‟s bij de vorm van de behandeling komen hieronder kort aan de orde. 5.4.1 Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling Binnen een gestructureerde behandelopzet staat per sessie de agenda beschreven die de behandelaar moet aanhouden (het behandelprotocol). Het voordeel van een gestructureerde behandeling is dat het voor zowel patiënt als behandelaar duidelijk is hoe lang de behandeling duurt, wat er per sessie aan de orde komt en welk huiswerk er is. Ook baseren deze protocollen zich op aangetoonde effectiviteit. Het nadeel van een dergelijke behandeling is dat de patiënt weinig ruimte heeft voor persoonlijke inbreng die niet direct aan de orde is. Binnen gestructureerde groepstherapie geldt dit nadeel wellicht nog sterker, aangezien daar weinig aandacht is voor de individuele problematiek en men situaties onvoldoende kan uitdiepen. In de praktijk kiest men soms dan ook voor een mengvorm, waarbij de patiënt naast de gestructureerde groepstherapie een individuele, ongestructureerde psychotherapie volgt, waarin men zaken verder kan exploreren en uitdiepen. 5.4.2 Groeps- versus individuele behandeling Behandeling kan zowel in groepsvorm als individueel plaatsvinden. Groepsbehandeling heeft voor- en nadelen (Van Beek & Mulder, 2002).

21

Er is momenteel overigens sprake van een wijziging van de desbetreffende wetten, waarvan de precieze uitkomst nog onduidelijk is. Een en ander ligt nu bij de Tweede Kamer (de Beginselenwetten Verpleging tbs-ers, 32337 nr. 2). 22 In de rechtspraak toetst de rechter de genomen maatregel ook aan deze uitgangspunten. 23 Het wettelijke kader voor dwangbehandeling is afhankelijk van de aanwijzing van de inrichting waar de patiënt verblijft.

65

Een voordeel is dat patiënten elkaar kunnen aanspreken op hun gedrag, wat men van elkaar eerder zou accepteren dan van de therapeut. Patiënten kunnen elkaar ook steunen. Groepsgesprekken bieden verder gelegenheid met lotgenoten onderwerpen te bespreken die elders onbespreekbaar zijn. Bovendien is groepsbehandeling qua tijd en kosten efficiënter. Voorbeelden van ongewenste neveneffecten van groepsbehandeling zijn elkaars grensoverschrijdende gedrag goedkeuren, van elkaars aanpak van het benaderen van slachtoffers leren bij SGG en (vooral in een niet-klinische setting) het ontstaan van pedofiele netwerken. Om dit te voorkomen zijn groepsregels nuttig, bijvoorbeeld de regel dat patiënten geen onderlinge contacten buiten de groep mogen onderhouden, al zijn die regels moeilijk te handhaven. Het is ook mogelijk dat patiënten zich in de groep te veel op de achtergrond houden en hun problemen niet bespreken. Het is dan ook belangrijk de groepsdynamiek in de gaten te houden. Verder zijn sommige patiënten al te verstorend voor het groepsproces om ze in groepen te kunnen behandelen. Groepsbehandeling is niet per definitie beter dan individuele behandeling of omgekeerd. De literatuur biedt daarvoor ook geen evidentie. Toch geeft men in de FPC‟s, waar men in de regel uitgaat van een (cognitief) gedragstherapeutisch behandelmodel, meestal de voorkeur aan groepsbehandeling. Al met al ligt het primaat bij de groepstherapie, tenzij er een contra indicatie is (bijvoorbeeld bij kwetsbare of verstorende patiënten). De individuele diagnose en indicatiestelling zijn hier bepalend. Uit ervaring is overigens gebleken dat bij groepstherapie het behandelteam meer behoefte heeft aan intervisie en supervisie. Hoewel het moeilijk is algemeen geldige regels te geven voor verschillende groepen patiënten leert de ervaring dat autistische patiënten meestal meer baat hebben bij individuele therapie. Seksuele delinquenten doen het goed in een groep, zolang men maar rekening houdt met de mogelijkheid van bovengenoemde ongewenste effecten. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen functioneren redelijk in een middelgrote groep (zes tot acht personen) en psychotisch kwetsbare patiënten ten slotte doen dat in een kleine groep (twee tot zes personen). Groepsbehandeling kan verder open of gesloten zijn. Er is sprake van een open groep als de deelnemers vrij zijn op enig moment met de therapie of de training te starten en te stoppen. Open en gesloten groepen hebben elk hun voor- en nadelen. In een open groep kunnen patiënten het proces in hun eigen tempo doorlopen en leren de nieuwkomers van de al langer deelnemende patiënten. In een gesloten groep is men afhankelijk van elkaars tempo, wat problemen geeft bij grote niveauverschillen. Een open groep kan ook onveilig aanvoelen wanneer er te veel wisselingen zijn. Een tussenvariant is een open instroomperiode met daarna een gesloten periode (halfopen groep). Een keuze voor een open, gesloten of halfopen groep is overigens niet altijd mogelijk, maar is vaak een kwestie van het aanbod op dit punt en van wat in de desbetreffende kliniek gebruikelijk is. Het verdient wel aanbeveling op dit punt de mogelijkheid van een weloverwogen keuze te bieden. Men spreekt van een homogene therapiegroep als de groep uit delinquenten van hetzelfde type bestaat, zoals plegers van seksueel geweld. Wanneer de groep bestaat uit een mix van typen delinquenten, bijvoorbeeld geweldsdelinquenten en zedendelinquenten, spreekt men van een heterogene groep. Homogeniteit of heterogeniteit van een groep is een punt van zorgvuldige overweging bij de samenstelling van een groep, waarbij de klinische ervaring van de therapeut en behandelcoördinator in de praktijk de bepalende factor is en voorlopig ook moet zijn. Een voldoende empirische basis voor deze overwegingen ontbreekt namelijk. Kwetsbaarheid, vijandigheid en grote verschillen in intelligentie van patiënten zijn hierbij belangrijke overwegingen. Vanuit een algemeen groepstherapeutisch perspectief stelt Yalom (1981, p.199) enerzijds dat er min of meer klinische consensus bestaat dat een therapiegroep voldoende variëteit moet bieden. Dit gaat dan over ervaringen, problemen, 66

manieren om daarmee om te gaan en botsende manieren van met elkaar omgaan. Daarnaast zijn conflicten essentieel voor het therapeutische proces. Anderzijds geeft hij aan dat er geen evidentie is dat een opzettelijk heterogene samenstelling het therapeutische proces bevordert. Sterker, er is volgens Yalom empirische steun voor de stelling dat enige homogeniteit de cohesie van de groep bevordert, wat weer een positieve therapeutische factor is, alsook voor het feit dat de meest afwijkende patiënten vaak het eerste afvallen. 5.5 Nieuwe ontwikkelingen De afgelopen jaren zijn er verscheidene nieuwe cognitief gedragstherapeutische behandelingen in het forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk waren bedoeld voor andere populaties. Een voorbeeld hier is „schema focused therapy‟ (SFT). De oorspronkelijke protocollen zijn hiervoor aangepast aan de forensisch psychiatrische patiënten. SFT gebruikt men nu bijvoorbeeld bij TBS-patiënten met antisociale, borderline-, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen (Bernstein, Arntz & De Vos, 2007). Diverse multicenter-studies onderzoeken deze therapieën of hebben ze onderzocht, waarbij men de experimentele behandeling vergelijkt met de oorspronkelijke behandeling (De Ruiter & Trestman, 2007). Een ander voorbeeld is dialectische gedragstherapie. Dialectische gedragstherapie is inmiddels met succes toegepast bij verslaafden en borderliners (Linehan, et al, 1999, 2002; Van den Bosch et al, 2005). Daarnaast zijn er de volgende voorbeelden:  agressiehanteringstherapie,  behandeling gericht op de morele ontwikkeling (EQUIP24),  sociale vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld YOUTURN, http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in-detentie/Zorg-enbegeleiding/Basismethodiek-YOUTURN/)  psychodynamische therapieën,  mentalization-based treatment (MBT),  Beck-therapie,  assertive community therapy (ACT) en functional assertive community therapy (FACT),  mindfulness- training,  Community Reinforcement Approach (CRA) en Community Reinforcement and Family Training (CRAFT). Verder zij voor nieuwe interventies verwezen naar de website van de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het ministerie van Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen)25.

24

„Equip is een volledig uitgewerkt programma waarmee jongeren leren verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen denken en doen. Het doel is jongeren te motiveren en toe te rusten („equiperen‟) om elkaar te helpen en van elkaar te leren. Met EQUIP wordt gewerkt aan het ombuigen van een negatieve groeps- of straatcultuur naar een cultuur waarin je rekening et elkaar houdt. (http://www.equipnederland.com) 25 http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/gedragsinterventies/interventies-jeugdigen/

67

5.6 Stroomschema hoofdstuk behandeling26

Zorg ervoor te voldoen aan de behandelvoorwaarden (milieu, motivatie), werk aan de therapeutische relatie en houd rekening met verslavingsgevoeligheid.

Bedenk welke risicoverminderende en therapeutische interventies geschikt zijn voor deze individuele patiënt.

Waar empirische wetenschappelijke evidentie ontbreekt, verdient het aanbeveling de behandeling te stoelen op overwegingen van best evidence of op best practice.

Maak een klinische afweging over de vorm waarin de behandeling wordt aangeboden, gebaseerd op de behoeften, sterktes en zwaktes van de individuele patiënt. Zie erop toe dat de verschillende interventies een geïntegreerd geheel vormen, zodat deze interventies elkaar kunnen versterken.

26

Dit stroomschema is slechts een indicatie. De komende introductie van de zorgpaden zal voor ingrijpende veranderingen gaan zorgen.

68

6. Resocialisatie Dit hoofdstuk beschrijft de resocialisatie, het laatste deel van de behandeling van veel forensisch psychiatrische patiënten. Het vertrekpunt voor resocialisatie ligt in een grondige analyse van de risicofactoren en een gedegen delictanalyse (zie 1.2 voetnoot 1). Achtereenvolgens gaat het om:  het doel van de resocialisatie en de criteria waaraan patiënten moeten voldoen om voor resocialisatie in aanmerking te komen,  de voorbereidingen in de kliniek,  de verschillende vormen van verlof,  de verschillende vormen van begeleiding en toezicht,  enkele nieuwe ontwikkelingen.

6.1 Doel en doelgroep 6.1.1 Doel Het doel van resocialisatie is dat een patiënt zich voorbereidt op het bestaan dat hij na de periode van TBS gaat leiden. Idealiter keert de patiënt via zich geleidelijk uitbreidend verlof, veilig en verantwoord terug in de samenleving, om daar een volledig zelfstandig bestaan te gaan leiden. Dit is echter lang niet voor alle patiënten weggelegd. Het gaat er dan om een leven te realiseren dat optimaal is afgestemd op zijn zorg- en veiligheidsbehoeften, geheel volgens het rehabilitatieprincipe. Dit kan bijvoorbeeld een verblijf betekenen in een andere GGZ-instelling met een lager niveau van beveiliging, dan wel in een meer of minder beschermde en gesuperviseerde vorm van wonen met meer of minder controle. In beginsel heeft een forensisch psychiatrische (ex)patiënt echter dezelfde rechten als elke andere burger, zolang de veiligheid van de maatschappij maar niet in gevaar komt en de betrokkene de juiste zorg kan krijgen. Als de patiënt terugkeert in de maatschappij is een goed evenwicht tussen de autonomie van de patiënt en de externe structuur – wonen, werken en vrijetijdsbesteding – essentieel. Hiertoe leert de patiënt de tijdens de therapeutische fase geleerde vaardigheden toe te passen in de gebieden die risico‟s voor hem inhouden. Het leven van de patiënt kent in de resocialisatiefase meer vrijheden en is dan doorgaans ook minder gestructureerd dan in de klinische fase. Deze laatste behandelingfase is er om te oefenen en de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Forensisch psychiatrische patiënten leren opnieuw te wonen, te werken – of te studeren – en hun vrije tijd zinvol en plezierig te besteden, zonder de veiligheid voor patiënt en samenleving in gevaar te brengen. Voordat een patiënt daadwerkelijk zijn eerste stappen buiten de inrichting zet, zijn er bepaalde voorbereidingen getroffen en is er aan bepaalde voorwaarden voldaan. 6.1.2 Doelgroep Voor resocialisatie komen alleen patiënten met een beheersbaar en aanvaardbaar delictrisico in aanmerking. Dit betreft patiënten die:  het grootste deel van hun behandeling hebben doorlopen,  veiligheidsbeperkingen van een stabiel niveau vertonen,  een adequate dagbesteding hebben of krijgen,  hun bijzondere delictrisico‟s erkennen en tonen daar verantwoordelijkheid voor te nemen,  zich inspannen voor de behandeling om de risicofactoren de baas te worden en te blijven,  bereid en in staat zijn samen te werken met het behandelteam,

69

  

voldoende open zijn over het eigen doen en laten, zo nodig, extra controlemaatregelen en blijvende structurerende voorwaarden, zoals medicatie of een beschermde woonvorm, aanvaarden, na resocialisatie veilig de volgende stap in hun bestaan kunnen zetten.

Ook bij ontkennende patiënten kan resocialisatie aan de orde zijn als zij de hele behandeling hebben doorlopen. Voor zover deze patiënten meewerken, kan de behandelaar namelijk toch gebruikmaken van (gestructureerde) risicotaxatie-instrumenten en verantwoorde uitspraken doen over hun risicofactoren en persoonlijkheid. Ook kan hij de patiënt aanspreken op hun mogelijkheden in de toekomst een beter leven te gaan leiden. Verder kan de behandelaar de patiënt op alle punten behandelen die hij wel bekent. Ten slotte kan hij de patiënt aanspreken op duidelijk waarneembaar gedrag dat te maken heeft met het probleemgebied en dat behandeling nodig heeft, wil hij vooruitgang boeken. Het gaat er telkens om na te gaan wat er wel kan. Men werkt dan als het ware om de ontkenning heen. Het is overigens bekend dat ontkennen geen voorspeller is van meer recidive (Hanson & Bussière, 1998). 6.2 Wanneer beginnen met resocialisatie? De resocialisatie is verweven met de gehele behandeling. De vraag wat er met een patiënt mogelijk is, komt ook al in een vroeg stadium aan de orde, De beantwoording daarvan bepaalt de doelen van de behandeling voor de desbetreffende patiënt, en daarmee de aard van de behandeling. Als het behandelingsdoel een min of meer zelfstandig bestaan buiten de kliniek is, start de resocialisatiefase in engere zin wanneer het verlof (zie 6.4 en 6.6) vaste vormen aanneemt, op het moment waarop het FPC beslist dat de patiënt geregeld buiten de beveiliging kan verkeren. De resocialisatie voltrekt zich geleidelijk, begint al in de klinische fase en loopt in beginsel door tot de beëindiging van de justitiële titel. Tijdens de klinische fase komt de toekomst van de patiënt regelmatig aan de orde in de behandelbesprekingen. Dit geeft richting aan de behandeling, activeert kennisoverdracht van team naar team en maakt een tijdige aanmelding bij een vervolgvoorziening mogelijk. Het biedt de patiënt ook uitzicht op een bestaan na zijn ontslag uit de FPC, wat motiverend kan werken. Door de resocialisatie al in de behandelfase op de agenda te zetten kan men tijdig starten met programmaonderdelen die in de resocialisatiefase cruciaal zijn, zoals het werken met signaleringsplannen en risicomanagement (zie 5.3.2). Vaak bestaat de resocialisatiefase uit overplaatsing naar een minder beveiligde of minder gesloten omgeving. Alvorens daadwerkelijk met resocialisatie te beginnen is het van belang de daarvoor noodzakelijke condities te scheppen. Het is aanbevelenswaardig dat FPC‟s over een aparte resocialisatieafdeling beschikken. Dit betreft een vorm van zorg tussen de intramurale en transmurale zorg in. Een dergelijke afdeling kan helpen de hospitalisatie die een langdurig verblijf in een FPC nu eenmaal met zich meebrengt iets terug te brengen. Deze afdeling is zo ingericht dat zij meer vrijheid biedt en meer een beroep doet op de eigen verantwoordelijkheid. Een aparte resocialisatieafdeling maakt de resocialisatie niet alleen geleidelijker, maar ook flexibeler. Een misstap in de transmurale fase hoeft dan namelijk niet per se terugplaatsing naar de behandelafdeling in te houden. Dit strookt ook met de principes van het Good Lives Model. Overigens hoeft het gebruik van de resocialisatieafdeling geen wet van Meden en Perzen te zijn. De situatie van de individuele patiënt is hier bepalend.

70

6.3 Condities voor resocialisatie 6.3.1 De relatie met de therapeut Ook in de resocialisatiefase is een duurzame en open relatie tussen sociotherapeut en patiënt van belang. Zo vinden de patiënten de resocialisatie doorgaans zwaarder dan verwacht. Zij hebben zich tijdens hun langdurige verblijf in de inrichting volledig aangepast aan de regels en het leven daar, en zijn zodoende gehospitaliseerd geraakt. Als het inrichtingskader ruimer wordt of geheel wegvalt, kan dat angst en onzekerheid oproepen. Ze lopen dan gevaar te vervallen in riskant gedrag. Een duurzame en open werkrelatie tussen therapeut en patiënt is nodig om het gedrag en de ervaringen van de patiënt buiten de inrichting – en dus buiten bereik van de therapeut – te kunnen bespreken. Wil de patiënt betrouwbare informatie over zijn gedrag geven, en tijdig melden dat er terugval dreigt, dan moet er sprake zijn van vertrouwen. Dit is ook noodzakelijk omdat de patiënt weet dat terugval doorgaans resulteert in beperkende maatregelen, wat hem ervan zou kunnen weerhouden open te zijn. Het is dan aan de therapeut dit tot onderwerp van gesprek te maken (onder anderen Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs, 2003). Als de relatie goed is, kan de therapeut bovendien subtiele veranderingen in het gedrag van de patiënt eerder en beter signaleren (onder anderen Bloom et al, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin et al, 2003). 6.3.2 Samenwerking met ketenpartners Als het doel van de behandeling een vorm van terugkeer in de maatschappij is, zijn de forensische zorginstelling, de reclassering, de GGZ en de gemeente belangrijke partners in de zorgketen. Het is belangrijk vooral de reclassering tijdig, conform behandelingsplan en afspraken, bij de resocialisatie te betrekken. DForZo heeft in dit verband een pilotprogramma geïnitieerd, Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT), om de samenwerking tussen de FPC‟s en de reclassering beter te structureren. Deze pilot loopt, zoals het zich nu laat aanzien, zo goed dat er steeds minder proefverlof komt. Het ligt ook in de rede dat binnenkort alle uitstromende patiënten in het FPT terechtkomen. Overigens loopt de precieze invulling van het FPT nu nogal uiteen en zal er meer standaardisering komen. Voor een goede start en een goed verloop van de resocialisatie maken de verschillende partijen die verantwoordelijk zijn voor de zorg, begeleiding en nazorg onderling sluitende afspraken, alvorens de patiënt de eerste stappen buiten de inrichting zet. Direct contact tussen de behandelaars van de verschillende instellingen is hierbij vanzelfsprekend cruciaal (onder anderen Eaves et al, 2000; Hodgins et al, 2005; Jenuwine et al, 2003; Lovell et al, 2005; Müller-Isberner, 1996). De kwaliteit van deze samenwerking is van grote invloed op het succes van de individuele trajecten. Die samenwerking omvat in elk geval overleg en afstemming tussen de betrokken partijen over:  de mogelijkheden van de diverse vormen van resocialisatie,  de afbouw van de zorg (wie verantwoordelijk is voor welke stappen in het proces),  crisisafspraken,  de verdeling van gezamenlijke verantwoordelijkheden. Geregelde informatie-uitwisseling zorgt ervoor dat men delictgevaar vroegtijdig kan signaleren (Van Gestel et al, 2006). Informatie-uitwisseling is ook nodig om passend te kunnen reageren op de riskante situaties die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (onder anderen Heilbrun & Peters, 2000; Jenuwine et al, 2003; Lovell et al, 2005). Structurele communicatielijnen tussen de verschillende partijen zijn dan ook belangrijk. Niet-forensische vervolginstellingen kunnen belangrijke expertise missen om forensisch psychiatrische patiënten op te nemen. Een FPC kan dan deze vervolginstellingen van de

71

noodzakelijke expertise voorzien, bijvoorbeeld door scholing aan te bieden en hen te ondersteunen bij het risicomanagement. Door informatie uit te wisselen stemt men bovendien de intensiteit en de structuur van de zorg af op de individuele zorgvraag van de patiënt. 6.3.3 Terugvalmanagement Als tijdens de resocialisatiefase blijkt dat een patiënt niet goed met zijn vrijheden om kan gaan en er terugval dreigt, moet er de mogelijkheid zijn hem terug te plaatsen in de kliniek. Om de veiligheid van patiënt en maatschappij te waarborgen legt de kliniek deze mogelijkheid al voor de resocialisatie vast. Er kunnen verschillende aanleidingen zijn een patiënt, al dan niet tijdelijk, terug te plaatsen. Voorbeelden zijn afspraken verbreken, financiële problemen (schulden), verbaal geweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing vindt ook plaats bij ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik (Keune, Van Binsbergen & Van den Broek, 2006) of andere risicosignalen. De duur van de terugplaatsing hangt af van het delictrisico en de ernst van de aanleiding. Eventueel ingrijpen, zoals in het geval van een heropname, gebeurt gericht. Dat wil zeggen dat er een duidelijke relatie is tussen het gedrag waarop de ingreep volgt en het delictrisico. Daarnaast is de tijdsfactor van belang: maakt het vertoonde gedrag deel uit van een langdurige opbouw naar een delict of is een delict snel aanstaande? In het eerste geval hoeft men niet meteen in te grijpen, maar kan men contact opnemen met de patiënt en het gedrag wellicht nog bijstellen. In het laatste geval is onmiddellijk ingrijpen wel aan de orde. Hiertoe moet ook duidelijk zijn wie wat doet. De kliniek en de vervolginstelling maken hiertoe heldere afspraken over contact en samenwerking na plaatsing in de vervolgvoorziening. Directe bereikbaarheid en een gegarandeerde opname bieden de zekerheid op grond waarvan ontvangende zorgpartijen hun medewerking kunnen en willen verlenen aan resocialisatie. Het werken met crisiskaarten is daarvan een voorbeeld (GGZ Drenthe, 2004). Doorstromende patiënten ontvangen een crisiskaart, waarop staat wanneer en onder welke voorwaarden een crisisplaatsing kan plaatsvinden. Het FPC verplicht zich in die gevallen tot opname. Zo ontstaat er een vangnetconstructie die de doorplaatsing bevordert. 6.4 Verlof: doel, voorwaarden en toezicht 6.4.1 Doel van het verlof Verlof geeft de patiënt de mogelijkheid te oefenen met de in de kliniek verworven vaardigheden en attitudes, alsook deze te consolideren en uit te breiden. Als zodanig is verlof een cruciaal onderdeel van de behandeling. Daarnaast biedt verlof de behandelaars de gelegenheid na te gaan welke vooruitgang de patiënt heeft geboekt en wat er eventueel nog verbetering behoeft. Dit laatste vindt plaats vanuit twee tijdsperspectieven: een op de korte termijn (gedurende de verloven) en een op de lange termijn (na beëindiging van de maatregel). Op korte termijn gaat het om riskant gedrag voorkómen en vaardigheden hiervoor aanleren. Ook een beroep doen op de mogelijkheden die de omgeving biedt en deze leren te gebruiken zijn van belang in deze fase. De doelstelling op de lange termijn is zorgen voor stabiel gedrag in een toekomstige stabiele en relatief risicovrije omgeving. Het is belangrijk de patiënt gefaseerd bloot te stellen aan diverse nieuwe prikkels en het verlof geleidelijk uit te bouwen. Begeleid verlof begint bijvoorbeeld met een uurtje naar buiten gaan, vlakbij de kliniek. Vervolgens kan er een begeleid bezoek volgen aan een winkel of een supermarkt, om uiteindelijk in onbegeleid verlof uit te monden. De tijd en ruimte per verlof hangen af van de individuele situatie. Deze verschillen daarom per patiënt, afhankelijk

72

van de prikkels die de patiënt aankan. Als alles goed verloopt, kent de volgende vorm van verlof meer vrijheden en minder begeleiding. 6.4.2 Voorwaarden bij verlof De kliniek vraagt een verlof aan bij de verlofunit van het ministerie van Justitie. Deze unit voert een procedurele toetsing uit om na te gaan of de aanvrage voldoet aan het Verlofstoetsingskader TBS. De verlofunit legt vervolgens de aanvrage voor aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Het AVT brengt dan aan de verlofunit een advies uit over de toewijzing van de aanvrage. Het hoofd van de verlofunit neemt ten slotte namens de minister de formele beslissing om verlof toe of af te wijzen. De negatieve adviezen van het AVT zijn bindend. Tot nu toe is ongeveer 7% van de adviezen van het AVT negatief uitgevallen. De minister mag over positieve adviezen wel gemotiveerd anders beslissen. Uit een onderzoek van Philipse (2009) kwamen de volgende vier metacriteria voor verlofaanvragen naar voren.  Samenhang en consistentie in risicotaxatie, delictanalyse, behandelplan en verlofplan.  Proportionele aanpak. De behandeling heeft een juist tempo, is niet overmatig voorzichtig en de beheersing is proportioneel met de gehele situatie.  Openheid en eerlijkheid. De kliniek geeft een reëel beeld van bestaande problemen en twijfels.  Individuele specificiteit. De aanvrage bevat gerichte, gedetailleerde informatie en vermijdt algemeenheden en standaardlijstjes. Tijdens het verlof moet de patiënt zich aan een aantal voorwaarden houden. Zo mag hij zich niet schuldig maken aan enig misdrijf (art. 50, BVT). Daarnaast zijn er bijzondere voorwaarden. De bijzondere voorwaarden kunnen inhouden dat de TBS-er zich voor hulp en steun tot een instelling wendt die de ministeriële machtiging aanwijst en voldoet aan bepaalde, bij algemene maatregel van bestuur te stellen eisen (art. 51 lid 2, BVT). Het hoofd van het FPC kan voor het verlof bijzondere voorwaarden verbinden aan het gedrag van de TBS-er (zie ook 6.1). Voorbeelden hiervan zijn:  zich aan de voorwaarden van het verlofplan houden,  goed samenwerken met het team,  meewerken aan alcohol- en urinecontroles, goed samenwerken met het team,  het signaleringsplan gebruiken,  medicatietrouw. Nb. Voor patiënten die als onderdeel van hun risicomanagement medicatie krijgen, is het belangrijk die in te blijven nemen (zie ook 5.3.2 Farmacologische interventies). 6.4.3 Toezicht Tijdens het verlof is er toezicht, afgestemd op de mate van vrijheid van de patiënt, om eventuele delictrisico‟s tijdig te signaleren. Dit houdt onder andere in dat er, afhankelijk van het risicoprofiel, controles plaats kunnen vinden, zoals controles op middelengebruik, medicatie en aanwezigheid. Tijdens het proefverlof geldt het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT, zie 6.3.2).

73

6.5 Risicomanagement, behandeling en begeleiding 6.5.1 Risicomanagement Risicomanagement staat voor risicoverminderende interventies uitvoeren op grond van risicotaxatie en risicoanalyse (zie 1.2 en 4.2). Een individueel risicomanagementplan geeft aan welke maatregelen nodig zijn om delictrisico‟s te voorkomen, c.q. te verkleinen. Het is een dynamisch instrument, dat de kliniek telkens bijstelt naar aanleiding van de systematische evaluatie van de behandeling en resocialisatie. Oefenen met meer vrijheden levert in de resocialisatiefase zowel de behandelaar als de patiënt nieuwe inzichten op. Voor zover deze van belang zijn voor het recidiverisico worden ze telkens verwerkt in het risicomanagementplan. Het eerste plan is er al voordat de resocialisatiefase begint. Er is dan namelijk al verlof geweest en het ministerie van Justitie heeft het in het „Verlofbeleidskader TBS‟ (2009b) verplicht gesteld bij verlofaanvragen een adequaat risicomanagementplan toe te voegen. Daaruit wordt duidelijk in hoeverre de relevante delictfactoren zijn beïnvloed, door behandeling of anderszins. Daarnaast stelt de kliniek een signalerings- en een terugvalpreventieplan op (zie 5.3.2) en vindt er opnieuw een risicotaxatie plaats om de voornaamste risico- en beschermende factoren zo goed mogelijk te bepalen (zie 4.2). 6.5.2 Behandeling en begeleiding Voortgezette behandelmodules Afhankelijk van de patiënt komen in de resocialisatiefase al eerder gevolgde behandelmodules terug in herhalings- of boostersessies. Men kan bijvoorbeeld op indicatie onderdelen van een training in sociale vaardigheden herhalen, al dan niet in een uitgebreide vorm. Daarnaast zijn er programmaonderdelen die zich specifiek richten op het verblijf buiten de inrichting zoals begeleiding naar of bij dagbesteding, betaalde arbeid en studie, alsook trainingen in zelfredzaamheid. Werken met open groepen biedt de resocialiserende patiënt de gelegenheid behandelmodules meermalen te volgen, met inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoet tijdens de resocialisatie. Buiten het FPC kunnen ambulante voorzieningen of andere externe instanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te leren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of anders aan de orde kwamen. Middelengebruik Veel TBS-delicten zijn onder invloed van middelen gepleegd (Keune et al, 2006). Meer dan de helft van de patiënten heeft problemen met middelengebruik, ook al geven patiënten zelf wellicht niet aan dat zij middelen gebruiken. De verslaving krijgt aandacht in de behandeling voor zover de verslaving het delictrisico vergroot. Wanneer het risico voor misbruik hoog is, hoort de patiënt niet thuis op de resocialisatieafdeling. Valt een patiënt terug in middelengebruik dan beoordeelt de kliniek of het verlof doorgaat. Dit is een kwestie van de mate waarin het specifieke middelengebruik een risicofactor is voor deze patiënt. Middelengebruik sec is geen indicatie voor terugplaatsing of geen verlof verlenen. Als het FPC besluit het verlof op te schorten volgt er een gesprek met de patiënt om een goede analyse te maken van deze terugval, zodat deze de mogelijkheid krijgt ervan te leren. Het FPC houdt zoveel mogelijk het perspectief op verlof

74

open, juist omdat bij deze patiënten de motivatie om aan een betere toekomst te werken vaak gering en broos is. Sociaal netwerk Het valt aan te bevelen standaard het sociale netwerk van de patiënt in kaart te brengen. Het gaat er hierbij om met wie de patiënt omgaat en welke invloed deze omgang heeft op zijn functioneren. Ook gaat men na hoe men terugval in een risicoverhogend netwerk kan voorkomen. Een instrument hiervoor, de Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA), is in ontwikkeling (zie 4.1.3). Herstel van relaties met familieleden, oude vrienden en kennissen kan veel opleveren. Dit geldt ook voor nieuwe netwerken aanleggen via maatjesprojecten, hobby- en sportverenigingen, en de woon- en werkomgeving. Ondersteuning bij contacten aangaan en nieuwe netwerken aanleggen vormt een belangrijke interventie in de resocialisatiefase. Er kunnen echter ook risico‟s aan een sociaal netwerk kleven, zoals onder invloed van het oude netwerk terugvallen in recidive. Deze onderwerpen actief bespreken met de individuele patiënt is van groot belang, zowel op het werk als bij nieuwe contacten. De meeste klinieken sporen de patiënt aan openheid van zaken te geven over zijn TBS-verleden, maar de ene kliniek oefent hierbij meer druk uit dan de andere. De omgeving van de resocialiserende patiënt onvoldoende informeren geldt als risicoverhogend. Financiën Financiën en beheer van financiën zijn in de behandeling van patiënten met een forensische titel een onderdeel waarvan men het belang meestal onderschat. Vaak moet de patiënt breken met de oude gewoonte rekeningen niet te betalen, moet hij schulden aflossen en het verlies van zijn woonomgeving en sociale inbedding opvangen dat deze schulden hebben veroorzaakt. Daarnaast is geldgebrek vaak een oorzaak van delicten, al dan niet in samenhang met drugsgebruik. Al in de behandelfase, maar zeker in de resocialisatiefase, leren patiënten verantwoord met geld om te gaan, bijvoorbeeld in een training „omgaan met geld‟ of „leren budgetteren‟. Patiënten die op dit gebied problematisch blijven functioneren kunnen niet resocialiseren zonder een vorm van budgetbeheer, zo nodig in de vorm van onder bewind of curatele stellen. Dagindeling en structuur In risicotaxatie-instrumenten komt het item „inadequate dagbesteding‟ steevast naar voren als een risicofactor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie, 2000). Uitgaande van de veronderstelling dat een adequate, gestructureerde daginvulling recidivevermindering positief beïnvloedt, is een dergelijke daginvulling van belang. De kliniek bepaalt de dagstructuur samen met de patiënt. Om na te gaan wat een patiënt op dit punt kan en nodig heeft, kunnen een interessetest, een capaciteitentest en een programma „oriëntatie op werk en studie‟ behulpzaam zijn. Hierbij bewaakt men dan wel de balans tussen draagkracht en draaglast. Werk- en studiebegeleiding zijn vooral effectief wanneer ze „on the job‟ worden gegeven. De forensische psychiatrie werkt vaak met trajectbegeleiders die de patiënt begeleiden in leren en werken. Uit onderzoek blijkt dat vormen van supported employment meer patiënten aan werk helpen en dat zij dit beter volhouden als ze stapsgewijs toewerken naar een definitieve arbeidssituatie. Patiënten plegen echter veel moeite te hebben met langdurige en vaak weinig motiverende trajecten. Regulier werk, een dagbesteding of vrijwilligerswerk geeft wel een groter gevoel van veiligheid. Alleen is het voor een ex-patiënt helaas erg moeilijk werk te vinden.

75

6.6 Vormen van verlof 6.6.1 Begeleid verlof De eerste vorm van verlof waarvoor een patiënt in aanmerking komt, is begeleid verlof. Dit houdt in dat de betrokkene zich begeleid door een sociotherapeut buiten de beveiligde zone van de inrichting mag begeven. In het begin is deze vorm van verlof beveiligd: behalve de sociotherapeut gaat er ook een beveiligingsmedewerker mee. Begeleid verlof dient om de ontwikkeling te meten en geeft zo richting aan de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan de kliniek toetsen hoe de patiënt reageert op bepaalde prikkels en impulsen die zich binnen de inrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof bijdragen aan de motivatie voor de behandeling. Het begeleide verlof is meestal van korte duur: in de regel maximaal een dag. De begeleiding brengt met zich mee dat er continu toezicht is op het doen en laten van de patiënt. In 2006 heeft het kenniscentrum Pompeii samen met de FPC‟s een opleidingsprogramma opgezet om sociotherapeuten te scholen in de begeleiding van verloven. In deze cursus wordt informatie verstrekt, ervaring uitgewisseld en worden rollenspelen gedaan over begeleide verloven.

6.6.2 Onbegeleid verlof Onbegeleid verlof is verlof buiten de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding van personeel. Het vindt doorgaans plaats in de middenfase van een behandeling, als de begeleide verloven van een patiënt goed zijn verlopen. De betrokkene gaat bijvoorbeeld zelfstandig naar zijn werk, opleiding of familie. De kliniek controleert of de verlofganger zich aan de afspraken houdt. Het kan een of meer dagen duren, met of zonder overnachtingen. Alvorens een patiënt op onbegeleid verlof gaat, maakt men duidelijke afspraken met toetsbare voorwaarden. Deze komen voort uit het behandelplan. Onbegeleid verlof dient om de behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Daarnaast vormt het de grondslag voor de planning van de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan men ook toetsen in hoeverre een patiënt de geboden vrijheden aankan en in welke mate hijzelf verantwoordelijkheid kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dient ten slotte ook om mogelijkheden tot re-integratie te verkennen. Dit alles maakt onbegeleid verlof een cruciaal onderdeel van de behandeling, dat van groot belang is voor zowel het succes als de duur van de behandeling. Het is niet eenvoudig te bepalen of onbegeleid verlof en de daarop volgende vormen van verlof succesvol zijn. Het gaat hier onder andere om het uitblijven van incidenten, waarbij het vooral aankomt op een goede begeleiding door de sociotherapeut. Hierbij zijn de volgende punten van belang.  Heel alert zijn op gedragingen die lijken op het gedrag tijdens het delict en het huidige gedrag relateren aan de delictanalyse, wat vaak moeilijk objectiveerbaar is.  Regelmatig controleren, en niet alleen op incidenten.  Aandacht voor sociale vaardigheden en gedragingen.  Een goede werkrelatie tussen de sociotherapeut als persoonlijke begeleider en de patiënt. Het gaat erom dat de patiënt toch om hulp vraagt, ook als hij daarmee zou aangeven dat het niet goed gaat en zo terugplaatsing riskeert.  Goede supervisie, zeker tijdens de resocialisatie, gezien de één op één relatie. Al tijdens het onbegeleide verlof – en in toenemende mate in de volgende vormen van verlof - neemt de reclassering langzaam maar zeker een deel van de rol van de FPC‟s over. Er blijft echter telkens sprake van samenwerking tussen reclassering en kliniek. 76

6.6.3 Transmuraal verlof Tijdens transmuraal verlof verblijft een patiënt langere tijd buiten de beveiligde zone van de inrichting, zonder directe begeleiding van personeel, maar wel onder toezicht van de kliniek, waarbij het hier zowel om een FPC als een FPA kan gaan. Transmuraal verlof vindt plaats als de eerdere vormen van verlof goed zijn verlopen en het FPC van mening is dat er mogelijkheden zijn tot re-integratie. Voor de precieze beschrijving van het transmurale verlof en alle voorwaarden die daarmee, en met de aanvrage ervan, zijn gemoeid zij verwezen naar het Verlofsbeleidskader TBS van het ministerie van Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b). Binnen het kader van het transmurale verlof is er nog een duidelijke verbinding met het FPC. Zo kan er nog behandeling plaatsvinden binnen de kliniek. Als het gaat om zorg liggen volgens de internationale literatuur aan succesvol transmuraal verlof de volgende factoren ten grondslag, zij het met de kanttekening dat hiervoor geen uitgebreide empirische ondersteuning voorhanden is (Van Gestel et al, 2006).  Gefaseerde invrijheidsstelling  Actief case management  Inzet van forensisch psychiatrische expertise  Adequate controle  Goede communicatie tussen alle partijen  De sociale omgeving erbij betrekken Daarnaast is er in deze literatuur sprake van vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht en elektronische volgsystemen, zie 6.11), het gebruik van een polygraaf (zie 4.1.4) en het informeren van omwonenden in het geval van pedoseksuele delinquenten. Voor de effectiviteit van deze interventies in de Nederlandse situatie is er vrijwel geen empirische steun, terwijl de als derde genoemde interventie hier controversieel is en amper toepassing vindt. Deze vorm van verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling. Het FPC kan de patiënt in verschillende woonvormen plaatsen (zie 6.8). De patiënt krijgt nog wel begeleiding vanuit het FPC. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij het FPC. Ook hier speelt FPT echter een belangrijke rol. Het FPT is ook ingesteld om het toezicht tijdens verloven te verbeteren. Hiertoe is de reclassering al actief bij de resocialisatiefase van de intramurale behandeling. De contactfunctionaris maakt dan kennis met de patiënt en maakt vanaf dat moment deel uit van het behandelteam. 6.6.4 Proefverlof Kliniek en reclassering bereiden samen het proefverlof voor, onder andere door een proefverlofplan op te stellen. Het toezicht tijdens proefverlof geschiedt in de vorm van FPT, uitgevoerd door de reclassering. Om de mate van toezicht en begeleiding tijdens het proefverlof te bepalen gebruikt de reclassering een eigen instrument: de Recidive Inschattingschaal (RISc). Dit kan tot andere inzichten leiden dan die van het FPC. Ter voorbereiding op het proefverlof krijgt de patiënt een vaste begeleider uit de reclassering. Als blijkt dat, om terugval te voorkomen, een ingreep noodzakelijk is, communiceert men dit aan het FPC. Naast behandeling op indicatie is in de fase van het proefverlof – en ook in die van de voorwaardelijke beëindiging – een tijdelijke crisisopname mogelijk. Men spreekt van een time-out-voorziening. Het FPT is daarmee een vorm van ketensamenwerking, waarin de verschillende betrokken disciplines samenwerken om individueel maatwerk te leveren, alsook om tot verdere professionalisering te komen. Een belangrijk voordeel van de FPT,

77

hier en in de volgende fasen van verlof, is dat een patiënt bij recidive terugkan naar de FPC in plaats van weer eerst naar een HvB te gaan, om vandaar via een TBS-maatregel in een andere FPC te belanden, waar alles weer van voren af aan begint. Tijdens het proefverlof woont de patiënt zelfstandig buiten de kliniek of in een project voor begeleid wonen. Proefverlof kan plaatsvinden als het recidiverisico van de patiënt zo is afgenomen dat het verantwoord is hem op proef in de maatschappij te laten terugkeren. Het proefverlofplan omvat voorwaarden waaraan de patiënt zich moet houden. Poliklinische en deeltijdbehandelingen zijn voorbeelden hiervan. Als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan het hoofd van de inrichting het proefverlof intrekken. In dat geval keert de patiënt terug naar het FPC. Met de opkomst van het FPT blijft tegenwoordig de fase van het proefverlof vaak achterwege en is er eerder sprake van (on)voorwaardelijke beëindiging van de maatregel TBS (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b). 6.7 Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV) Tot voor kort volgde proefverlof op een periode van transmuraal verlof om de voorbereiding op de terugkeer naar de samenleving zo geleidelijk mogelijk te laten verlopen. De rechter besluit echter steeds vaker tot een directe overgang van het transmurale verlof naar VBV. Bij VBV loopt de TBS door terwijl de patiënt onder bepaalde voorwaarden buiten de inrichting verblijft. Voorwaarden zijn bijvoorbeeld dat de patiënt meewerkt aan toezicht en begeleiding door de reclassering of dat ambulante behandeling volgt. VBV kan maximaal negen jaar duren. Gelet op deze tendens houdt de FPC bij de bepaling van de voorwaarden voor transmuraal verlof al rekening met VBV. Tijdens VBV rapporteert de reclassering aan het openbaar ministerie. Als een patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan terugplaatsing volgen. 6.8 Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek In de forensische psychiatrie zijn er diverse vormen van wonen onder toezicht en begeleiding. Zij spelen vooral ook een rol tijdens het transmurale verlof. Deze vormen een continuüm van geheel klinisch, gesloten en extreem gestructureerd wonen, via ambulante woonbegeleiding, tot onbegeleid wonen met poliklinische zorg. De mate van beveiligende zorg hangt sterk samen met het individuele delictgevaar, de ernst van de stoornis en de daaruit voortkomende risico-inschatting. Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, is plaatsing in een woning binnen de muren van de kliniek het maximaal haalbare. Bij een matig risico, maar als er wel veel zorg of begeleiding nodig is, kan men denken aan een woning van een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). In Nederland bieden RIBW‟s beschermde woonplekken voor patiënten in de eindfase van hun maatregel. Vóór de plaatsing in een RIBW vindt er een uitvoerige overdracht over risicofactoren plaats tussen het FPC en de RIBW. De RIBW houdt toezicht en biedt begeleiding bij lichamelijke en geestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en de algemene dagelijkse levensbehoeften. De RIBW behandelt echter niet (Van Gestel et al, 2006). Wanneer deze zorg en begeleiding minder nodig zijn, kan men nagaan of een patiënt binnen een project voor begeleid wonen of in een andere instelling,

78

zoals een GGZ-instelling27, kan verblijven. Wanneer het recidiverisico laag is, en de behoefte aan zorg en begeleiding ook, kan een patiënt zelfstandig wonen. Men onderscheidt binnen de woonvormen onder de verantwoordelijkheid van de forensische zorginstelling forensisch beschermd wonen, forensisch begeleid wonen en zelfstandig wonen. Forensisch beschermd wonen Het betreft doorgaans een extramurale woonvoorziening onder begeleiding van een team dat acht tot 24 uur per dag aanwezig is. Deze woonbegeleiders geven hulp bij de „algemene dagelijkse levensverrichtingen‟ (ADL), maar dragen ook zorg voor de bewaking van de medicatie en het groepsmilieu. Forensisch begeleid wonen Hierbij kan het gaan om klinische afdelingen buiten het terrein van de kliniek, alsook om meer- of eenpersoonswoningen, waar woonbegeleiders ambulante zorg verlenen. De begeleiding varieert per patiënt, maar er is geen sprake van 24uurstoezicht of -begeleiding. Zelfstandig wonen De patiënt verblijft in een woning die de kliniek huurt van een woningstichting of -vereniging. De patiënt heeft dan meestal proefverlof, wat betekent dat de reclassering toezicht en begeleiding geeft.

6.9 Plaatsing in GGZ/FPA De FPC‟s onderhouden contact met GGZ-instellingen met plaatsen voor forensisch psychiatrische patiënten. DForZo doet de inkoop. Patiënten die na beëindiging van hun justitiële titel minder zorg en begeleiding nodig hebben, maar voor hun psychiatrische stoornis toch behandeling nodig hebben, gaan naar een instelling voor reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), een klinische voorziening binnen de reguliere GGZ. Een FPA behandelt cliënten met psychiatrische problemen die onder invloed van hun psychiatrische stoornis een delict hebben begaan. De wet kent verschillende mogelijkheden om TBS-gestelden in een dergelijke instelling te plaatsen. Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor patiënten van wie de TBS afloopt een civiele maatregel aan te vragen als de kliniek dit noodzakelijk acht. Zo kan er een overgang van een FPC naar een GGZ-instelling plaatsvinden. Die overgang verloopt in de praktijk vaak gebrekkig, onder andere omdat men de aanvraag voor een civiele titel bij een andere rechter moet indienen dan de rechter die over de voortzetting van de TBS beslist. In de nabije toekomst wordt de wettelijke grondslag voor de overgang van een strafrechtelijk naar een civiel rechterlijk kader eenvoudiger. De strafrechter kan dan bij beëindiging van de TBS zelf een civiele maatregel opleggen (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 1998).28

27

Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden. De RIBW-instellingen kunnen kiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet. Dit maakt het bijna onmogelijk sommige patiënten buiten de kliniek te plaatsen, waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen opzetten. 28

Concept wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg.

79

6.10 Langdurige forensisch psychiatrische zorg Als een TBS-gestelde – ondanks intensieve behandeling – toch delictgevaarlijk blijft, kan hij niet terugkeren in de samenleving. De Nederlandse wet kent geen dwangbehandeling: ook bij een bevel tot verpleging is behandeling vrijwillig. Werkt iemand niet mee aan zijn behandeling, dan kan dat betekenen dat de kans op herhaling niet vermindert en beveiliging van de maatschappij noodzakelijk blijft. De rechter kan de TBS dan ook telkens verlengen. Het kan uiteindelijk ook betekenen dat men de patiënt op een speciale afdeling of instelling voor langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ) plaatst, ook wel longstayafdeling of instelling genoemd29. Selectie voor een LFPZ -afdeling geschiedt op grond van landelijk vastgestelde criteria. De LFPZ wordt uitgebreid beschreven in het ZP LFPZ (EFP, 2009). In de LFPZ vindt geen intensieve behandeling voor de stoornis plaats. Psychische en medische zorg en de benodigde beveiliging staan centraal. De nadruk ligt hierbij op een optimale kwaliteit van leven. E. Vorstenbosch is bezig aan een dissertatie over dit onderwerp. Omdat het verblijf zich niet meer richt op resocialisatie, komt de patiënt ook niet meer in aanmerking voor verlofvormen die patiënten voorbereiden op terugkeer in de maatschappij. Hierdoor is er overigens indirect wel sprake van dwang om mee te werken aan de behandeling. In 2009 is er een nieuw „Beleidskader Longstay Forensische Zorg‟ (DJI, 2009c) uitgekomen. Dit heeft een aantal belangrijke wijzigingen in deze vorm van zorg ingevoerd. Zo is de instelling nu verplicht een tweejaarlijkse toetsing van de status van de patiënt uit te voeren. Ook voorziet het voornoemde beleidskader voorziet in een opdeling van de LFPZ in drie verschillende beveiligings- en zorgniveaus:  longstay: zorg op laag, matig of hoog niveau en hoge beveiliging;  longcare met beveiliging: matig of hoog zorgniveau en gemiddelde beveiliging;  longcare: hoog zorgniveau en lage beveiliging.

6.11 Nieuwe ontwikkelingen Naast de eerder vermelde nieuwe maten en behandelmethoden is er nog een nieuwe ontwikkeling, namelijk die van de elektronische volgsystemen (EVS) die gebruikmaken van het GPS (Global Positioning System). Een EVS geeft een signaal als de patiënt op plekken komt waar hij niet mag zijn. Om te onderzoeken welke rol GPS-technieken kunnen vervullen bij vrijheidsbeperking, controle en behandeling hebben een aantal Justitiële Jeugdinrichtingen en drie FPC‟s in 2005 drie verschillende volgsystemen getest die alle werken op basis van het GPS (Miedema & Post, 2006). In deze studies was de invloed van dit EVS op recidive echter geen object van studie. EVS bleek een goed hulpmiddel om afspraken over de aanwezigheid „s nachts te controleren. Hoewel er nog geen effectstudies bekend zijn, menen de klinieken dat elektronisch toezicht een rol zou kunnen spelen bij de gedragsregulering van patiënten. Het toezicht zou ongewenste gewoonten kunnen doorbreken, waardoor een daadwerkelijke verandering kan optreden (Miedema & Post, 2006). De ervaring leert echter dat elektronisch toezicht in begeleid verlof vooralsnog niet de rol kan overnemen van de begeleider.

29

Deze indeling geldt ook bij het ontwikkelen van DBBC‟s (diagnose-, behandeling- en beveiligingcombinatie).

80

Figuur 6.1 Schematische weergave van de resocialisatie Toezicht/ behandeling tbs kliniek

Laatste fase behandeling

Aanmelden vervolgvoorziening

Begeleid verlof

Onbegeleid verlof

Transmuraal Verlof / FPT Toezicht reclassering

Proefverlof / FPT Gestelde voorwaarden, controle naleving door reclassering

Voorwaardelijke beëindiging tbs

Onvoorwaardelijke beëindiging tbs

Ten slotte zij opgemerkt dat niet iedere patiënt al deze fasen doorloopt.

7 Ten slotte: varia 7.1 Doorstroom Er bestaan verschillen in de verblijfsduur van individuele patiënten, alsook verschillen tussen behandel- en verblijfsduur. Het verdient dan ook aanbeveling hier eens kritisch naar te kijken en alles in het werk te stellen om onnodige en onwenselijke verlengingen tegen te gaan. In dit verband is de eerste bijeenkomst van de relevante behandelaars en diagnostici meteen na de intake belangrijk. Zij bepalen op grond van de intakegegevens en het dossier de vorm van de risicotaxatie en de verdere diagnose (de diagnostische vraagstelling), alsook de hiervoor benodigde tijdsduur. Deze bedraagt hooguit drie maanden, tenzij er sprake is van een buitengewoon geval. In de volgende bijeenkomst – na drie maanden – bepalen dezelfde deskundigen:  wat de relevante risicofactoren zijn,  of, en hoe (met welke modules) zij die – zo „focaal‟ mogelijk – gaan behandelen,

81

 wat de prognoses zijn in termen van succes voor elke module,  wat de prognoses zijn qua tijd voor elke module (doorlooptijden, deadlines voor doelen en tussendoelen),  in welke behandelomgeving (afdeling) de patiënt het beste tot zijn recht komt. Zo zetten zij het gehele traject globaal in de tijd. Hierbij gaat het zowel om de tijdspaden van de afzonderlijke modules als om de tijdslijn voor het gehele traject. De tijdspaden en de tijdlijn gaan uit van vaste formats, maar zijn uiteraard toegesneden op de individuele patiënt. Een ander effect van deze aanpak is dat er afdelingen gaan ontstaan met verschillende „snelheden‟, waarin patiënten elkaar optimaal kunnen stimuleren en er geen onnodige verveling en frustraties ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot meer differentiatie in de duur van trajecten, zodanig dat niemand langer dan nodig in behandeling blijft. Overigens is „snelheid‟ niet het enige indelingscriterium. Zo speelt de verenigbaarheid van verschillende soorten patiënten uiteraard ook een rol. Dit alles valt of staat met consequent evalueren. Om een en ander zinvol en realistisch te houden vinden er voortdurend evaluaties plaats in de zin van ROM of anderszins. Dit maakt het telkens mogelijk bij te sturen, doelen bij te stellen en een patiënt alsnog op een andere afdeling, met een andere „snelheid‟, onder te brengen. Hierbij is het ook belangrijk de grenzen van de responsiviteit en de „behandelbaarheid‟ van de patiënt in kaart te brengen en niet te lang door te gaan met interventies die niet aanslaan. Zo is het ook mogelijk patiënten die niet voldoende reageren op behandeling eerder over te plaatsen naar een vorm van LFPZ. Het verdient aanbeveling dat de teamleden vastleggen waar een ieder zich in eerste instantie aan verbindt. In de vervolgbijeenkomsten komt de stand van zaken op deze punten dan telkens aan de orde, zodat men tijdsoverschrijdingen onder de loep kan nemen en kan nagaan wat men eraan gaat doen. Het LBHIV bereidt een notitie – „TBS 2.0‟ – voor met voorstellen voor tijdspaden en deadlines. Het LBHIV stelt voor dat er na maximaal 18 maanden sprake moet zijn van (begeleid) verlof, althans als er geen dwingende tegenargumenten zijn. Deze notitie zal met alle betrokken partijen worden besproken. Om het bovenstaande mogelijk te maken verdient het ook aanbeveling eens kritisch na te gaan of er zich in de gang van zaken in de FPC‟s flessenhalzen (critical constraints, Goldratt, 1990) voordoen en welke rol deze spelen. Zo schijnt het nogal eens voor te komen dat er wachttijden zijn, bijvoorbeeld voor bepaalde behandelmodules en procedures voor diagnose en risicotaxatie. Flessenhalzen systematisch aanpakken kan helpen wachttijden terug te brengen en de aanwezige capaciteit beter te benutten. Daarnaast kan het de moeite waard zijn na te gaan welke onderdelen parallel kunnen lopen die nu niet parallel lopen. Vaak is het volledig serieel afwerken van onderdelen alleen een kwestie van gewoonte, waar er met een parallelle afhandeling veel tijdwinst valt te behalen. In dit verband valt het ook aan te bevelen te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn tot grotere samenwerking tussen klinieken, zowel waar het gaat om onderdelen meer parallel te laten lopen als om flessenhalzen weg te nemen. Hierbij kan men ook denken aan FPC‟s die elkaars specialismen beter benutten, hetzij tegen betaling, hetzij met gesloten beurzen, hetzij in een mengvorm daarvan. Naast de winst in efficiëntie biedt dit op de langere termijn de mogelijkheid voor verdere specialisering en de verdere ontwikkeling van specialismen, waarvoor binnen een enkele kliniek onvoldoende emplooi zijn en die daar ook te kostbaar zouden zijn. Daarnaast kan er sprake zijn van kruisbestuiving, leren van elkaars best 82

practices. In de praktijk zal dit alles overigens niet eenvoudig zijn te verwezenlijken omdat de eigen positie hiermee in het geding lijkt, wat uiteraard niet het geval hoeft te zijn. Ten slotte verdient het aanbeveling het verloop van individuele TBS-carrières systematisch te onderzoeken. Op welke punten zijn er onnodige vertragingen opgetreden? Wat zijn de successen op dit punt? Hoe had men een en ander kunnen optimaliseren? Wat waren de keuzepunten en dilemma‟s? In wezen betreft dit een onderdeel van de voortdurende systematische evaluatie van het traject die onderdeel zou kunnen uitmaken van ROM. De Kijvelanden en Altrecht experimenteren in Tweelanden met een versneld traject voor patiënten die dat willen. Het uitgangspunt is dat, als patiënten meewerken, de kliniek ook inspanningen verricht om alles zo snel en soepel mogelijk te laten verlopen. In het verlengde hiervan valt het aan te bevelen dat elke FPC condities schept voor trajecten met verschillende snelheden. Hierbij is het van belang de patiënten hiervan al bij binnenkomst op de hoogte te stellen. 7.2 Kwaliteit van leven

Kwaliteit van leven (Bouman, 2009) is in de GZ- en GGZ-instellingen al gedurende enige decennia een belangrijke parameter, en terecht. Mensen verblijven bij voorkeur niet in zulke instellingen en als dat dan toch moet, is het een lovenswaardig streven dat verblijf zo aangenaam mogelijk te maken. Om die kwaliteit van leven te kunnen bevorderen is het zinvol deze ook te meten. Deze redenering geldt in beginsel ook voor de FPC‟s. TBS is immers geen straf of vergelding, maar een maatregel om een forensisch psychiatrische patiënt zodanig te behandelen dat deze op den duur weer beter kan functioneren. Toch zijn er verschillen met de GZ- en GGZ-instellingen. Zo is er het gedwongen karakter van de TBS. Dit gaat vaak ten koste van de ervaren kwaliteit van leven. De patiënt is immers niet vrij om te gaan en te staan waar hij wil. Ook de behandeling zelf kan een mindere kwaliteit van leven teweegbrengen. Het betreft immers vaak een geforceerde confrontatie met kanten van de patiënt, die hemzelf – als het goed gaat! – ook niet welgevallig zijn. En ten slotte is er de beeldvorming in de media, de politiek en de verdere maatschappij, die ook ten koste gaat van de kwaliteit van leven. Niettemin heeft ook de forensisch psychiatrische patiënt, binnen alle beperkingen, recht op een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en is het nuttig zijn kwaliteit van leven te meten. In de FPC‟s kan men de kwaliteit van leven bevorderen door te voorzien in een adequate bejegening, een passend en zinvol dagprogramma, een dito vrijetijdsbesteding en een toekomstperspectief dat het verblijf in de instelling betekenis en waarde geeft. Het gaat hier vooral om een goede afstemming op het individu, zodat de omgeving voor de betrokkene begrijpelijk, beheersbaar en zinvol is, en de betrokkene een gevoel van samenhang geeft (Antonovsky, 1987). Uiteindelijk is dit een kwestie van zingeving. Het valt te verdedigen dat een optimale kwaliteit van leven binnen deze beperkingen bijdraagt aan het therapeutische klimaat en de therapeutische relatie, en in laatste instantie ook aan het succes van de behandeling. Streven naar een optimale kwaliteit van leven sluit aan bij het responsiviteitsprincipe, alsook bij het Good Lives Model. Kwaliteit van leven is dus belangrijk. Toch is kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijke behandeldoel. Daarbij gaat het immers in de eerste plaats om het terugdringen van risico‟s tot een aanvaardbaar niveau. In dit verband is het opmerkelijk dat de ROM, zoals die momenteel opgeld doet in de GGZ, kwaliteit van leven centraal stelt als uitkomstvariabele. 83

Dit brengt ons tot de volgende twee onderzoeksvragen. 

Hoe kan men de kwaliteit van leven van forensisch psychiatrische patiënten, binnen alle nodige beperkingen, verder verbeteren? Wat zijn hierbij de meest veelbelovende factoren en aangrijpingspunten?



Wat zou de ROM in de forensische psychiatrie moeten meten?

De zinsnede dat kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijke behandeldoel is, vraagt om nuancering. Naast beveiliging van de samenleving is namelijk optimalisatie van de kwaliteit van leven, binnen de gestelde beperkingen, in de LFPZ wel degelijk een primair doeleinde. Vandaar de volgende onderzoeksvraag. 

Hoe kan men de kwaliteit van leven van patiënten in de LFPZ, binnen alle nodige beperkingen, optimaliseren? Wat zijn hierbij de meest veelbelovende factoren en aangrijpingspunten?

7.3 Relaties, intimiteit en seksualitei Seksualiteit, intimiteit en relaties horen bij het leven en zijn daarmee ook binnen FPC‟s een punt van aandacht, vooral ook tijdens de resocialisatie, zeker vanuit het Good Lives Model. Hoe ga je om met verlangens en wensen op het gebied van seksualiteit? Betrekt men bijvoorbeeld een partner wel of niet in de begeleiding van de patiënt? Hoe zinvol is het om een training in intimiteit alsook systeem- of relatietherapie aan te bieden? Voor een aantal patiënten binnen de FPC‟s raakt het onderwerp seksualiteit aan de delictachtergrond, voor de andere patiënten niet. Waar de seksualiteit bij de eerste groep volop in de aandacht staat, is het ook bij de laatste groep van belang te zoeken naar manieren waarop zij als individu met hun seksualiteit om kunnen gaan. Als behandelaars dit thema onder de aandacht willen brengen is het aan te bevelen hen met speciale trainingsprogramma‟s beter toe te rusten voor deze taak. Hierbij kan men ook aandacht besteden aan de culturele verschillen op dit punt. Binnen de forensisch psychiatrische zorg verblijven patiënten met een relatie. Sommigen hadden een partner voordat de maatregel van kracht werd. Sommigen zijn gedurende de looptijd van de maatregel in het huwelijk getreden met een persoon van buiten de kliniek. Enkele patiënten zijn een huwelijk aangegaan met een patiënt uit een FPC. In een dergelijke situatie botst de zorgplicht van de instelling soms met de individuele wensen van patiënten. Het is aan te bevelen voor huwelijken sluiten een richtlijn te ontwikkelen. Hierbij zijn de volgende punten van belang.  Is het voornemen wederzijds en zijn de verwachtingen realistisch?  Men stelt multidisciplinair vast of het voornemen voortvloeit uit de pathologie van de patiënt. Bij twijfel onderzoekt een onafhankelijke deskundige dit.  De afspraken en overeenkomsten over de praktische zaken worden schriftelijk vastgelegd en aan het behandeldossier toegevoegd, omdat het een belangrijke stap is in het leven van een patiënt voor wie er een zorgplicht bestaat.  De kosten van het voorgenomen huwelijk zijn voor de patiënt en men houdt uiteraard rekening met de praktische uitvoerbaarheid. Zo mogen de veiligheid van de individuele patiënt(en), medepatiënten en medewerkers of anderen hierbij niet in gevaar komen.  De kliniek biedt een speciale module over relaties aan.

84



De medewerking van de inrichting is facultatief en niet iets waar de patiënt recht op heeft.

Verder is het aan te bevelen dat er algemene richtlijnen komen voor hoe om te gaan met intieme relaties binnen en buiten de kliniek. Nu verschilt dat per FPC. Waar en wanneer kun je ruimte bieden voor seksualiteit? En waar stel je grenzen? Het is ook aan te bevelen expliciet beleid te maken op het punt van pornografie en de verschillende soorten daarvan. Wat mag wel, en wat niet? Welke afspraken komen er op dit punt, ook over internet? Uiteraard heeft deze problematiek bij patiënten met SGG een geheel andere dynamiek. Hiervoor zij verwezen naar het ZP SGG (EFP, 2010). 7.4 Kwaliteit van de arbeid Voor zover bekend ligt het gemiddelde ziekteverzuim in de FPC‟s wat lager dan het landelijke gemiddelde. Hoewel de gemiddelde medewerker van de FPC‟s misschien gemiddeld wat hoger is opgeleid dan de gemiddelde Nederlandse werknemer is dit toch opmerkelijk. Werken in de FPC‟s geldt immers als zwaar. In ieder geval zijn om het werk goed te kunnen doen een goede motivatie en een goed niveau van welzijn noodzakelijk. De volgende aandachtspunten kwamen naar voren.  Waken voor een „afrekencultuur‟, bijvoorbeeld bij incidenten. Leidinggevenden zouden zich wat meer kunnen richten op goede prestaties belonen. Dit komt ten goede van de arbeidstevredenheid en het gevoel van veiligheid. Dit is vooral ook van belang voor veel sociotherapeuten, die gemiddeld zowel intern als extern weinig positieve feedback krijgen.  De opvang van nieuwe medewerkers (enculturatie). Hierbij gaat het om goed inwerken en reële verwachtingen scheppen, bijvoorbeeld naast „sociaal bezig zijn‟ ook „gewoon‟ beveiligen.  Qua leeftijd te eenzijdig samengestelde teams.  In sommige teams heerst een negatieve sfeer en klagen de leden veel.  Te veel aandacht voor onderlinge relaties als dat ten koste gaat van het eigenlijke werk.  Tegenstellingen tussen disciplines.

Suggesties  Professionalisering. Medewerkers – en vooral de sociotherapeuten – moeten het idee hebben dat ze goed zijn in wat ze doen, zich competent voelen. Hulpmiddelen hierbij zijn meer trainingen en cursussen, bijvoorbeeld in psycho-educatie.  Goede selectie. Het type patiënten speelt hierbij een rol: interesse in de doelgroep is belangrijk.  Goede teamleiding. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om een coachende rol, in staat zijn tijdig te herkennen dat er iets fout gaat, en de werkhouding en de onderlinge omgang bewaken.  Regelmatig teamintervisie en supervisie, met meer aandacht voor teambuilding, erkenning van goed werk, werkklimaat en wederzijdse ondersteuning.  Regelmatig intervisie en supervisie per discipline, ook om stilzwijgende kennis te expliciteren.  Mentorschap voor langere tijd.

85

     

Werken met een gevoelsthermometer bij individuele patiënten, gericht op een houding die zowel professioneel als persoonlijk is. Dit is vooral van belang bij de behandeling van psychopaten. Stressmanagementtrainingen invoeren (dit ontbreekt veelal). Betere nazorg bij incidenten, individueel en per team. Nadenken over loopbaanpaden (dit ligt vooral moeilijk bij sociotherapeuten). Mogelijkheden creëren om intern en extern mee te lopen (kennis maken, detacheren). Stages in aanpalende organisaties. Dit is ook goed voor ketenvorming.

Voor al deze interventies geldt dat er een afweging moet plaatsvinden tussen het belang op de kortere en dat op langere termijn, alsook tussen het belang van medewerkers en patiënten. Zo betrekt men bij de laatste twee opties bijvoorbeeld de gevolgen voor de relatie tussen patiënt en behandelaar. 7.5 Computerbeleid

Kunnen omgaan met computers en vaardigheden op dit punt zijn belangrijke kanten van het leven buiten de inrichting geworden. Voorbereiding op een dergelijk bestaan vereist dat patiënten ook op dit punt voldoende competentie ontwikkelen. Tegelijkertijd echter houdt het gebruik van computers en internet risico‟s in. Enerzijds gaat het hier om de mogelijkheid tot diverse ongewenste contacten, zoals met criminele vrienden en drugsdealers, maar ook met slachtoffers en potentiële slachtoffers. Anderzijds gaat het hier om de toegang tot allerlei vormen van pornografie en geweld. Het is duidelijk dat er op dit punt een weloverwogen beleid moet komen, met een strikte regelgeving.

86

Literatuurlijst

Adviesbureau van Montfoort (2005). Handboek methode jeugdreclassering. http://www.jeugdreclassering.nl/handboek/pdf/handboek_methode_jeugdreclassering_ 2006_hoofdstuk1.pdf Andrews, D. A. & Bonta, J. (1994). The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson. Andrews, D. A. & Bonta, J. (1998). The psychology of criminal conduct (2nd edition). Cincinnati: Anderson. Andrews, D. A. & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinatti: Anderson. Andrews, D. A. & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct (4th edition). Newark, NJ: LexisNexis. Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010a). The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis. Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010b). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55. Andrews, D. A., Bonta, J. & Hoge, R. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice en Behavior, 17, 19-52. Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass. Apello, M. (2007). Socratisch motiveren. Amsterdam: Uitgeverij Boom. Arindell, W. A., Boosma, A., Ettema, J. H. M. & Stewart, R. (2004). Verdere steun voor het multi-dimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39, 195-201. Arindell, W. A. & Ettema, J. H. M. (2003). SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets en Zeitlinger. A-Tjak, J. (2005). Functieanalyse, betekenisanalyse en cognitieve casus conceptualisatie. Hart en ziel van de gedragstherapie. Gedragstherapie, 38, 227-239. Rubriek Forum. Baillie, C. (1998). Art as therapy in a young offender institution. In M. Liebmann (Ed.), Art therapy with offenders (pp. 57-76). London: Jessica Kingsley Publishers. Baker, R. D. & Hall, J. N. (1988). REHAB: a new assessment instrument for chronic psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 14, 97-111. Bartels, A. J. J. (1989). De evaluatiescore: een eenvoudige en flexibele variant van Goal Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22, 191-204. Bartels, A. J. J. (2010). Recidive en verlof TBS’ers. (Interne publicatie) Groningen: FPC Dr S. van Mesdag. Bartels, A. J. J. & Spreen, M. (2005). Het sociale-competentiemodel en de socialenetwerkanalyse in de forensische psychiatrie. In C. De Ruiter en M. Hildebrand (Eds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch-psychiatrische patiënten (pp. 95-107). Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum / Cure and Care Development. Bartels, A. J. J., Spreen, M., Schuringa, E. & Teeken, V. (2008). N=1: Nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht: EFP / Leo Kannerhuis. Bartels, A. J. J. & Timmer, J. (2006). Forensische aspecten van diagnostiek en behandeling van mensen met ASS. Wetenschappelijk tijdschrift Autisme. Theorie en Praktijk, 5, 26-36. Beech, A. R. & Fordham, A. S. (1997). Therapeutic climate of sexual offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 9, 219-237. Beek, D. J. van (1999). De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten. Proefschrift, Universiteit van Amsterdam. Deventer: Gouda Quint. Beek , D. J. van (2006). „What works‟ Principes in de behandeling van pedoseksuelen. In T. L. I. Oei & M. S. Groenhuijsen (Eds.), Capita selecta van de forensische psychiatrie anno 2006 (pp. 543-560). Deventer: Kluwer.

87

Beek, D. J. van & Mulder, J. R. (2002). De rol van cognitieve vervormingen in het plegen van pedoseksuele delicten en hun plaats in de behandeling. Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 79-86. Bender, D. & Lösel, F. (1997). Protective and risk effects of peer relations and social support on antisocial behaviour in adolescents from multi-problem milieus. Journal of Adolescence, 20(6), 661-678. Bennink, J., Gussak, D. E. & Skowran, M. (2003). The role of the art therapist in a juvenile justice setting. The Arts in Psychotherapy, 30, 163-173. Berman, M.E. (1997) Biopsychosocial approaches to understanding human aggression: The first 30 years. Clinical Psychology Review, 17, 585-588. Beurs, E. de & Barendregt, M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onder zorgprogramma's. Den Haag / Utrecht: WODC / Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie en Psychologie. Bernstein, D. P., Arntz, A. & Vos, M. de (2007) Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6, 169-183. Bishop, Y. M. N., Fienberg, S. E., Holland, P. W., Light, R. J. & Mosteller, F. (2004). Discrete multivariate analysis. Theory and practice. Cambridge: The MIT Press (12e dr.). Bloom, J. D., Williams, M. H., Rogers, J. L. & Barbur, P. (1986). Evaluation and treatment of insanity acquittees in the community. The Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 14, 231-244. Boer, D. P., Hart, S. D., Kropp, P. R. & Webster, C. D. (1997). Manual for the Sexual Violence Risk-20: Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. Vancouver BC: Institute against Family Violence. Bosch, L. M. C. van den, Koeter, M. W. J., Stijnen, T., Verheul, R. & Brink, W. van den (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1231-1241. Bouman, Y. H. A., Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2004). Protective factors in risk assessment for forensic psychiatric outpatients, Stockholm: 4th Annual IAFMHS Conference. Bouman, Y. H. A. (2009). Quality of life and criminal recidivism in forensic outpatients with personality disorders. A good lives approach. Proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht. Bowen, E. & Gilchrist, E. (2004). Do court- and self-referred domestic violence offenders share the same characteristics? A preliminary comparison of motivation to change, locus of control and anger. Legal and Criminological Psychology, 9, 279-294. Braet, G. (2008). Het Risk-Need-Responsivity Model versus het Good Lives Model bij de rehabilitatie van seksuele delinquenten. Een vergelijking tussen Belgische en Canadese behandelingseenheden. Eindverhandeling Master in de Criminologische Wetenschappen. Brussel: Vrije Universiteit van Brussel. Brand, E. & Nijman, H. (2007). Risicotaxatie en behandelevaluatie met twee forensische observatielijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49, 221-232. Brand, E. F. J. M. (2003). Forensische Profiellijsten (FP40) Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 38, 239-245. Brand, E. F. J. M., Lucker, T. P. C. & Hurk, A. A. van den (2009). Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 813-820. Brand, E. F. J. M. & Emmerik, J. L. van (2001). Handboek forensisch psychiatrische profielen. Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie. Brand, E. F. J. M. & Emmerik, J. L. van (2006). FP40 Handleiding V2006 Forensische profiellijsten. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen. Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M. & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 43-49.

88

Bullock, T. (2003). Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment in prison. In M. Ramsay (Ed.), Prisoners' drug use and treatment: seven research studies. (pp. 71-96) London: Home Office research and statistics directorate. Burrows, N. & Needs, A, (2008) Time to contemplate change? A framework for assessing readiness to change with offenders. Aggression and Violent Behavior, 14, 39-49. Buschman, J., Sosnowski, D., Wilcox, D., Foulger, S. & Bogaerts, S. (2008). Sexual history polygraph examinations among a group of 25 Dutch men who downloaded child pornography. Panopticon, 2, 36-47. Campbell, M. A., French, S. & Gendreau, P. (2007). Assessing the utility of risk assessment tools and personality measures in the prediction of violent recidivism for adult offenders. User Report 2007-04. Ottawa: Public Safety Canada. Canton, W. J., Veer, T. S. van der, Panhuis, P. J. A. van, Verheul, R. & Brink, W. van den (2004a). De betrouwbaarheid van risicotaxatie in de pro Justitia rapportage, een onderzoek met behulp van de HKT-30. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 537-542. Canton, W. J., Veer, T. S. van der, Panhuis, P. J. A. van, Verheul, R. & Brink, W. van den (2004b). De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia, onderzoek naar de HKT-30 en de klinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 525-535. Chandler, M. (1973). Egocentrism and antisocial behaviour: The assessment and training of social perspective taking skills. Developmental Psychology, 44, 326-333. Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP). (2000). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Daveson, B. A. & Edwards, J. (2001). A desriptive study exploring the role of music therapy in prisons. The Arts in Psychotherapy, 28, 137-141. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2005) Rapportage van de implementatiefase van het Project „Verantwoorde medische zorg (VMZ) in penitentiaire inrichtingen en de organisatie daarvan. Den Haag: OBT bv. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009a). TBS in getal 2008. Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009b). Verloftoetsingskader ter beschikking gestelden. Den Haag: DJI. Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009c). Beleidskader Longstay Forensische Zorg. Den Haag: DJI Drieschner, K. H. (1997). Vermindering van boosheid door muziektherapie: een gecontroleerd effectonderzoek met forensisch psychiatrisch cliënten. Doctoraalscriptie. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Drieschner, K. H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments: Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit. Drieschner, K. H. & Boomsma, A. (2008). The Treatment Motivation Scales for forensic outpatient treatment (TMS-F): construction and psychometric evaluation. Assessment, 15, 224-241. Drieschner, K. H., Hesper, B. L. en Marrozos (2010). Effectonderzoek in de TBS-sector, De Psycholoog, 45, 38-48. Drieschner, K. H., Lammers, S. M., & Staak, C. P. van der (2004). Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology Review, 23, 1115-1137. Eaves, D., Lamb, D. & Tien, G. (2000). Forensic psychiatric services in British Columbia. International Journal of Law and Psychiatry, 23(5-6), 615-631. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2003). Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Utrecht: EFP. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2009). Landelijk Zorgprogramma LFPZ. Utrecht: EFP. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2010). Landelijk Zorgprogramma SGG. Utrecht: EFP. 89

Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Engel, G.L. (1980) The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 534-544. Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het ministerie van Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen). http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/ gedragsinterventies/interventies-jeugdigen/ EQUIP. http://www.equipnederland.com Federaal wetenschapsbeleid. (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid. Fitzpatrick, K. M. (1997). Fighting among America's youth: A risk and protective approach. Journal of Health and Social Behavior, 38, 131-148. Fluttert, F., Meijel, B. van, Grypdonck, M. & Bartels, A. (2005) Vroegsignalering en vroege interventies bij forensische signaleringsplannen. GGzet Wetenschappelijk,9, 51-63. Fluttert, F., Meijel, B. van, Webster, C., Nijman, H., Bartels, A. & Grypdonck, M, (2008) Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing, 22, 208–216 Gannon, T. A., Beech, A. R. & Ward, T. (2008). Does the polygraph lead to better risk prediction for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 13, 29-44. Garret, T., Oliver, C., Wilcox, D. T. & Middleton, D. (2003). Who Cares? The views of sexual offenders about the group treatment they receive. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 15, 323-338. Gendreau, P., Little, T. & Groggin, C. (1996). A meta-analysis of the predictors of adult offender recidivism: what works! Criminology, 34, 575-608. Gestel, B. van, et al (2006). Toezicht buiten de muren. Een systematische review van extramuraal toezicht op TBS-gestelden en vergelijkbare groepen in het buitenland. Den Haag: WODC. GGZ Drenthe. (2004). Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe. Assen: GGZ Drenthe. Goldratt, E. (1990). What is this thing called theory of constraints and how should it be implemented. Croton on Hudson, NY: North River Press. Gordon, M. (1994). Nursing Diagnosis. Process and Application: St. Louis: Mosby. Graffam, J., Shinkfield, A. J. & Hardcastle, L. (2007). The perceived employability of exprisoners and offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 52, 673-685. Graffam, J., Shinkfield, A. J., Mihailides, S. & Lavelle, B. (2005). Creating a pathway to reintegration: The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final report to Department of Justice. Melbourne: Deakin University. Greenwald, A. G., McGee, M. D. & Schwartz, J. K. L. (1998). Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1464-1480. Grubin, D. & Madsen, L. (2006). Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex. British Journal of Psychiatry, 188, 479-483. Gussak, D. (1997). Breaking through barriers: Art therapy in prisons. In D. Gussak & E. Virshup (Eds.), Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street. Gussak, D. & Cohen-Liebmann, M. (2001). Investigation versus intervention: Forensic art therapy and art therapy in forensic settings. American Journal of Art Therapy, 40, 123-135. Gussak, D. & Virshup, E. (1997). Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street. Hammersley, R., Marsland, L. & Reid, M. (2003) Substance use by young offenders: the

90

impact of the normalisation of drug use in the early years of the 21st century. London: Home Office. http://rds.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/hors261.pdf Hanson, R. K. (2000). Risk assessment: ATSA: Association for the Treatment of Sexual Abusers. Informational package, Beaverton, Oregon: ATSA. Hanson, R. K. (2009). The psychological assessment of risk for crime and violence. Canadian Psychology, 50, 172-182. Hanson, R. K. & Bussière, M. T. (1998). Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism. Journal of consulting and clinical psychology, 66, 348-362. Hanson, R. K. & Harris, J. R. (2001). A structured approach to evaluating change among sexual offenders. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 13, 105-122. Hanson, R. K. & Morton-Bourgon, K. E. (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 1154-1163. Hanson, R. K. & Thornton, D. (1999). Static-99: Improving actuarial risk assessment for sex offenders. (User Report 99-02). Ottawa: Departement of the Solicitor General. Hare, R. D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi-Health Systems. Hare, R. D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto: Multi-Health Systems. Harris, G. T., Rice, M. E. & Quinsey, V. L. (1998). Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology, Public Policy and Law, 4, 73-115. Hayes, S. C., Follette, V. M. & Linehan, M. M. (2006). Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Hermans, D., Eelen, P. & Orlemans, J. W. G. (2007). Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 6 e volledig herziene druk. Hfdst 4. voor de betekenisanalyse (p. 105-226), hfdst. 5 en 6 voor de functieanalyse (p.127-173). Heilbrun, K. & Peters, L. (2000). Community-based treatment programmes. In S. Hodgins and J. R. Müller-Isberner (Eds.), Violence, crime and mentally disordered offenders (pp. 193-215). Chichester, UK: John Wiley en Sons Ltd. Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Vogel, V. de (2003). Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie. De psycholoog, 38, 114-124. Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Beek, D. J. van (2001). SVR-20. Richtlijnen voor het beoordelen van het risico op toekomstig seksueel gewelddadig gedrag. Utrecht: Dr. Henri van der Hoeven Stichting, Forum Educatief. Hildebrand, M., Hesper, B. L., Spreen, M. & Nijman, H. L. (2005a). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naar betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Hilterman, E. L. B. (1999). Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de voorspelling van recidive door ter beschikking gestelden tijdens verlof. Doctoraalscriptie. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. Hilterman, E. L. B. (2000). Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de predictie van ernstige recidive door tbs-gestelden tijdens verlof. Tijdschrift voor Criminologie, 42, 232-252. Hilterman, E. L. B. (2001). Statistische vergelijking van tijdens verlof recidiverende en nietrecidiverende tbs-gestelden. Proces, 7/8, 121-127. Hodgins, S. et al (2005). A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders: design, measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior, 35, 211-228. Hollin, C. R. (1999). Treatment programs for offenders. Meta-analysis, "what works," and beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 22, 361-372. Hollin, C. R. (2004). Offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10..

91

Horst, A. van der (2008) Juridische aspecten van dwangbehandeling. Justitiële Verkenningen, 34, 79-92. Hoskyns, S. (1988). Studying group music therapy with adult offenders: Research in progress. Psychology of Music, 16, 25-41. Hough, M. & Mitchell, D. (2003). Drug-dependent offenders and Justice for All. Portland, OR: Willan Publishing. http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/ Hurk, A. A., van den & Nelissen, P. P. (2004). ''What works‟‟: een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten. Sancties, 5, 280-297. Hutchinson, D. S., Skrinar, G. S. & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 355-359. Janzing, C. & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Janzing, C. & Lansen, J. (1996). Milieutherapie. Assen: Van Gorcum. Jenuwine, M. J., Simmons, R. & Swies, E. (2003). Community supervision of sex offenders integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67, 20-27. Jonge, E. de, Nijman, H. L. I. & Lammers, S. M. M. (2009). Gedragsveranderingen tijdens tbs-behandeling: een multicenteronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 205-215. Keune, L. H., Binsbergen, M. H. van & Broek, E. W. M. van den (2006). Transmurale behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief. Kil, J. (2008). Dancing behind bars, a way out towards communication. Onderzoek in het kader van de Masteropleiding Danstherapie. Rotterdam: Codarts, Hogeschool voor de Kunsten. Kiresuk, T. J. & Sherman, R. E. (1968). Goal attainment scaling. A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4, 443-453. Kiresuk, T. J., Smith, A. & Cardillo, J. E. (1994). Goal Attainment Scaling: applications, theory and measurement. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Knapen, J. et al (2003a). Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522. Knapen, J. et al (2003b). The effectiveness of two psychomotor therapy programs on fysical fitness and physical self-concept in nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, 637-647. KNMG (2007) Medische professionaliteit. Utrecht: KNMG. Koeter, M. W. J., Campen, M. W. & Langeland, W. (2009). Interventiematrix justitiële verslavingszorg: update:wat werkt anno 2009?. Amersfoort: GGZ Nederland. Kogel, C. H. de & Nachtegaal, M. H. (2008) Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag: WODC. Korrelboom, K. & Ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho. Koster, K., Lankveld, J. van & Spreen, M. (2006). Voorspelling van recidive bij zedendelinquenten met behulp van retrospectief gebruik van de PCL-R en SVR-20. Tijdschrift voor seksuologie, 30, 204-214. Laan, P. H. van der & Slotboom, A. (2002). Wat werkt? In P. J. Van Koppen, D. J. Hessing, H. Merckelbach & H. F. M. Crombag (Eds.), Het recht van binnen: Psychologie van het recht (pp. 963-975). Deventer: Kluwer. Laws, D. R., & O'Donohue, W. T. (2008). Sexual Deviance: Theory, assessment and treatment. (2nd edition). New York: Guilford publications. Leeuwen-den Dekker, P. van & Heineke, D. (2008). Het 8-fasenmodel. Planmatig werken in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE. Levenson, J. S., Macgowan, M. J., Morin, J. W. & Cotter, L. P. (2009). Perceptions of sex offenders and treatment. Sexual Abuse a Journal of Research and Treatment, 21, 3556. Liebmann, M. (1998). Art therapy with offenders. London: Jessica Kingsley Publishers. 92

Lindsay, W. R., Ward, T., Morgan, T. & Wilson, I. (2007). Self-regulation of sex offending. Future pathways and the Good Lives Model: Applications and problems. Journal of Sexual Aggression 13, 37-50. Linehan, M. M. et al (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence,, 67, 13-26. Linehan, M. M. et al (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence. American Journal on Addiction, 8, 279292. Lipton, D. S., Pearson, F. S., Cleland, C. M. & Yee, D. (2002). The effects of therapeutic communities and milieu therapy on recidivism: Meta analytic findings from the correctional drug abuse treatment effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitation and treatment / effective programmes and policies to reduce re-offending (pp. 39-77). Chichester: John Wiley and Sons. Lovell, D., Gagliardi, G. J. & Phipps, P. (2005). Washington's dangerous mentally ill offender law: was community safety increased? Olympia: Washington State Institute for Public Policy. Mann, R. E. & Shingler, J. (2001). Collaborative risk assessment with sexual offenders. Paper presented at the Meeting of the National Organisation for the Treatment of Abusers, Cardiff UK. Mann, R. E., Webster, S. D., Schofield, C. & Marshall, W. L. (2004). Approach versus avoidance goals in relapse prevention with sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 16, 65-75. Marle, H. van (1983). Verpleging en motivering voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 244-253. Marshall, W. L. (1997). The relationship between self-esteem and deviant sexual arousal in nonfamilial child molesters. Behavior Modification, 9, 321−333. Marshall, W. L., Champagne, F., Sturgeon, C. & Bryce, P. (1997). Increasing the self-esteem of child molesters. Sexual Abuse: A Journal of Research en Treatment, 9, 321-333. Marshall, W. L., Cripps, E., Anderson, D. & Cortini, F. A. (1999). Self-esteem and coping strategies in child molesters. Journal of Interpersonal Violence, 14, 955-962. Marshall, W. L. et al (2003). Process variables in the treatment of sexual offenders: A review of the relevant literature. Aggression and Violent Behavior, 8, 205-234. Marshall, W. L. et al 2005). Working positively with sexual offenders: Maximizing the effectiveness of treatment. Journal of Interpersonal Violence, 20, 1096-1114. Martinson, R. (Spring 1974). "What Works? - Questions and answers about prison reform," The Public Interest, 35, 22-54. McCrone, P. et al (2000). Reliability of the Camberwell Assessment of Need-European Version. EPSILON study 6. European Psychiatric Services: Inputs linked to outcome domain and needs. British Journal of Psychiatry, Suppl. 2000, 39, s34-40. McKenzie, D. L. (2002). Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents: crime prevention in the court and corrections. In L. W. Sherman (Ed.), Evidencebased crime prevention (pp. 330-404). New York: Routledge. McMurran, M. (2002). Motivating offenders to change: A guide to enhancing engagement in therapy. Chichester: Wiley. McNeil, D. E., Gregory, A. L., Lam, J. N., Binder, R. L. & Sullivan, G. R. (2003). Utility of decision support tools for assissing acute risks of violence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 945-953. McNiel, D. E., Lam, J. N., and Binder, R. L. (2000). Relevance of interrater agreement to violence risk assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 11111115. Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N. & Wevers, I. (1979). Doelen stellen en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal Attainment Scaling (GAS). Alphen a/d Rijn: Samsom. Meyers, R.J. & Smith, J.E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community 93

reinforcement approach. New York: Guilford Press. Miedema, F. & Post, B. (2006). Evaluatie pilots elektronische volgsystemen. Nijmegen: ITS. Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guildford Press. Ministerie van Justitie (2007) Toetsingkader verlof ter beschikking gestelden. Den Haag: Ministerie van Justitie. www.justitie.nl%20Circulaire%20Toetsingskader%20verlof%20ter%20beschikking%2 0gestelden_tcm34-76498[1]pdf Ministerie van Justitie (2010) Verlofregeling TBS (Versie 18-06-2010). Den Haag: Ministerie van Justitie. Müller-Isberner, J. R. (1996). Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. International Journal of Psychiatry and Law, 19, 81-86. Nedopil, N. & Banzer, K. (1996). Outpatient treatment of forensic patients in Germany: current structure and future developments. International Journal of Psychiatry and Law, 19, 75-79. Nijman, H. L., Kruyk, C. de & Nieuwenhuizen, C. H. van (2002). Gedragsveranderingen tijdens TBS-behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 339-344. Ogloff, J. R. P. & Davis, M. R. (2004). Advances in offender assessment and rehabilitation: Contributions of the risk-needs-responsivity approach. Psychology, Crime and Law, 10, 229-242. Pearson, F. S. & Lipton, D. S. (1999). A meta-analytic review of the effectiveness of corrections-based treatment for drug abuse. The Prison Journal, 79, 384-410. Phelan, M. et al (1995). The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 589-595. Philipse, M. (2009) Het AVT van binnen, een onderzoek naar de interpretatie van verloftoetsingscriteria door de leden van het Adviescollege Verloftoetsing TBS. Utrecht: AVT. Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M. & Bouman, Y. H. A. (2000). HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J. Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting. Philipse, M., Erven, T. van & Peters, J. (2002). Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93. Pieters, G. & Peuskens, J. (1995) Rehabilitatie van de chronische psychiatrische patiënt. Leuven/Apeldoorn: Garant. Pomp, L., & Bogaerts, S. (2008). Sociale netwerkanalyse in het tbs-systeem. Justitiële Verkenningen, 34, 60-77. Pompestichting (2007) Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een geweldsdelict. Nijmegen: Pompestichting. Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensive model of change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors: Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum. Quinsey, V. L., Harris, G. T., Rice, M. E. & Cormier, C. A. (1998). Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (1998). Geestelijke gezondheidszorg in de 21ste eeuw. Advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van VWS. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raes, B. C. M. & Emmerik, J. L. van, (2007). Blijvend delictgevaarlijk? In A.M. van Kalmthout & T.I. Oei (Red.) Psychiatrie en Justitiabelen. Deventer: Gouda Quint, Roethof, G. & Meijden-Van der Kolk, H. (2000). Psychomotorische therapie voor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontrole leidend tot delicten. In M. Van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging: de ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie (pp. 151-156). Utrecht: Trimbos-instituut. Rogers, R. (2000). The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law and Human Behavior, 24, 595-605. 94

Roozen, H. G., Blaauw, E. & Meyers, R. J. (2009). Advances in management of alcohol use disorders and intimate partner violence: Community reinforcement and family training. Psychiatry, Psychology and Law;16: S74-S80. Ruiter, C. de (1999). Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter en M. Hildebrand (Eds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 9-16). Houten/Diegem: Bohn, Stafleu em Van Loghum. Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2005). Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Staflee van Loghum. Ruiter, C. de & Trestman, R. L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 35, 92-97. Ruiter, C. de & Veen, V. C. (2004a). Forensic psychological assessment: The case of an arsonist. South African Rorschach Journal, 1, 23-39. Ruiter, C. de & Veen, V. C. (2004b). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. Schabracq, M. J. & Embley, I. (2010). Conceptual and methodological notes on the study and development of long-term forensic psychiatric care, Vancouver: IAFMHS Congress. Schönberger, H. J. M., Hildebrand, M., Spreen, M. & Bloem, O. (2008). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie bij seksuele delinquenten. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SVR-20, Static-99, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R. & Spreen, M. Atascadero skills profile Nederlandse versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensische psychiatrie. in prep. Serin, R., Voung, B. & Briggs, S. (2003). Intensive supervision practices: a preliminary examination. Ottawa: Correctional Service of Canada. Seto, M. C. (2008). Pedophilia, psychopathology and theory. In D. R. Laws en W. T. O‟Donohue (Eds.), Sexual deviance. Theory, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. Shaw, T. A., Herkov, M. J. & Greer, R. A. (1995). Examination of treatment completion and predicted outcome among incarcerated sex offenders. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 23, 35-41. Simons, D., McCullar, B. & Tyler, C. (2006). Evaluation of the good lives model approach to treatment planning, workshop presented at the 24th Research and Treatment Conference on the Annual Association for the Treatment of Sexual Abusers. Albuquerque NM. Simons, D., McCullar, B. & Tyler, C. (2008, October). Evaluation of the good lives model apporach to treatment planning, 27th annual research and treatment conference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers. Atlanta, GA. Smeijsters, H. (2003). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho. Smeijsters, H. & Cleven, G. (2004). Vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Utrecht: EFP. Spreen, M., Horst, P. T., Lutjenhuis, B. & Brand, E. (2008). De kwaliteit en de rol van de PCL-R in het Nederlandse TBS-systeem. De psycholoog, 43, 78-86. Spreen, M., Stam, G. & Bartels, A. (2003). N="1" statistiek in de Dr. S. van Mesdagkliniek: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effect indicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, 12-20. Ten Broeke, E., Korrelboom, K. & Verbraak, M. (2009). Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum. Coutinho. Thaut, M. (1989a). The influence of music therapy interventions on self-rated changes in relaxation, affect, and thought in psychiatric prisoner-patients. Journal of Music Therapy, 26, 155-166.

95

Thaut, M. (1989b). Music therapy, affect modification, and therapeutic change. Music Therapy Perspectives, 7, 55-62. Timmerman, I. G. H. & Emmelkamp, P. M. G. (2005). The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49, 590-606. Trimbosinstituut. (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut. Urbaniok, F. (2004). Fotres, Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-EvaluationsSystems. Bern: Zytglogge. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. Vogel, V. de (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR-20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam / Dutch University Press. Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240. Vogel, V. de, Ruiter, C. de & Bouman, Y. (2007). Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductie van de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 102-119. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y. H. A., en Vries Robbé, M. de (2007). Handleiding bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence. Utrecht / Nijmegen: Van der Hoeven-kliniek / Trimbos-Instituut / Pompestichting. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B. & Ven, P. van de (2004). Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample of treated forensic psychiatric patients. International journal of forensic mental health, 3, 149-165. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Beek, D. van & Mead, G. (2003). De waarde van gestructureerde risicotaxatie: een retrospectief empirisch onderzoek bij behandelde seksuele delinquenten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 9-29. Vries Robbé, M. de, Spa, E. de & Vogel, V. de (in voorbereiding). Protective factors in forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictive validity of SAPROF and the START. Ward, T. (2002). Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems. Aggression and Violent Behavior, 7, 513-528. Ward, T. & Brown, M. (2003). The risk-need model of offender rehabilitation: A critical analysis. In T. Ward, D. R. Laws & S. H. Hudson (Eds.), Sexual Deviance: Issues and Controversies. Thousand Oaks CA: Sage. Ward, T. & Brown, M. (2004). The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10, 243-257. Ward, T. & Gannon, T. (2006). Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The good lives model of sexual offender treatment. Aggression and Violent Behavior, 11, 77-94. Ward, T., Mann, R. E. & Gannon, T. A. (2007). The good lives model of offender rehabilitation: Clinical implications. Aggression and Violent Behavior, 12, 87-107. Ward, T., Melser, J. & Yates, P. M. (2007). Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression and Violent Behavior, 12, 208228. Ward, T. & Stewart, C. A. (2003a). Criminogenic needs and human needs: A theoretical model. Psychology, Crime and Law, 9, 125-143. Ward, T. & Stewart, C. A. (2003b). The treatment of sexual offenders: Risk management and good lives. Professional Psychology: Research and Practice, 34, 353-360. Ward, T., Vess, J., Collie, R. M. & Gannon, T. A. (2006). Risk management or goods promotion: The relationship between approach and avoidance goals in treatment for sex offenders. Aggression and Violent Behavior, 11, 378-393.

96

Ware, J., Frost, A. & Hoy, A. (2009). A review of the use of therapeutic communities with sexual offencers. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, published online August 7, 22p. Ware, J., Mann, R. & Wakeling, H. (2008). What is the best modality for treating sexual offenders? Surry Hills, Australia: NSW Department of Corrective Services. Wartna, B. (1999). Recidive-onderzoek in Nederland. Tijdschrift voor Criminologie, 41, 40-56. Wartna, B. S. J. (2009). In de oude fout. Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275. Webster, C. D., Douglas, K. S., Eaves, D. & Hart, S. D. (1997). HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University. Webster, C. D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T. L. & Middleton, C. (2004). Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario and Port Coquitlam, BC: St Joseph's Healthcare Hamilton and Forensic Psychiatric Services Commission. Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie (2002). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilot study. Den Haag: Ministerie van Justitie. Whitehead, P. R., Ward, T. & Collie, R. M. (2007). Time for a change: Applying the Good Lives Model of rehabilitation to a high-risk violent offender. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 51, 578-598. Wilson, R. J. & Yates, P. M. (2009). Effective interventions and the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 14, 157-161. Wong, S. C. P. & Hare, R. D. (2005). Guidelines for a psychopathy treatment program. Toronto: Multi-Health Systems Inc. Yalom, I. D. (1981) Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. (2de druk) Deventer: Bohn, Stafleu en Van Loghum Yates, P. M. & Ward, T. (2008). Good-lives, self-regulation, and risk-management: An integrated model of sexual offender assessment and treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An interdisciplinary Journal, 1, 3-20. Yates, P. M. & Ward, T. (2008). Good lives, self-regulation and risk management: An integrated model of sexual offender assessment and treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An Interdisciplinary Journal, 1, 3-20. YOUTURN, http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in-detentie/Zorg-enbegeleiding/Basismethodiek-YOUTURN/) Yperen, T. van, Kroes, G. & Bijl, B. (2008), Meten van doelrealisatie.I: Yperen, T. van & Veerman, J. W. (red.) Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Pp. 271-292. Zhang, S. X., Roberts, R. E. L. & Callanan, V. J. (2006). Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime and Delinquency, 52, 551571. ZonMW. (2007). Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel kader. Den Haag: ZonMW.

97

Bijlagen

Bijlage I Instrumenten Instrumenten voor de diagnostiek van psychopathologie 1 Structured Clinical Interview for DSM IV Type instrument: assessment - gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: de SCID is een veelgebruikt psychodiagnostisch interview om DSM-IVstoornissen te detecteren. De SCID-I bevraagt „as I‟-symptomen van de DSM-IV, de SCID-II bevraagt „as II‟-symptomen volgens de DSM-IV. Forensische populatie: de SCID is al toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: rapportages over de sensitiviteit zijn gemengd. Talen: vele SCID-onderdelen zijn in verschillende talen vertaald, ook in het Nederlands. Beschikbaarheid: dit instrument is te koop bij American Psychiatric Press. Voor meer informatie: http://www.scid4.org/ Instrument voor gedragsobservaties

2 Behavioural Status Index (BEST-index) Type instrument: assessment - gedragsobservaties voor risicomonitoring. Omschrijving: de BEST-index bestaat uit zes subschalen (risico, inzicht, communicatie, ontspanning, zorg en empathie). Een positieve score op elk van deze subschalen geeft een indicatie van de mogelijkheden die iemand heeft in een sociale omgeving redelijk te functioneren. De zes subschalen bestaan momenteel uit 150 items, onderverdeeld in 25 factoren. Onderzoek moet uitwijzen of de BEST-index met minder items toekan. De BESTindex kan bijdragen aan gedrag objectiever weergeven, vooral in verpleegkundige rapportages. Forensische populatie: toegepast in de forensische populatie. Validiteit en betrouwbaarheid: in onderzoek door Ter Horst (FPC de Rooyse Wissel). Talen: Engels, Nederlands. Beschikbaarheid: geen informatie.

Instrumenten voor diagnostiek middelengebruik 1 Alcohol Use Scale / Drug Use Scale (AUS/DUS)2

98

Type instrument: assessment - door een clinicus gescoorde vragenlijst. Omschrijving: deze twee schalen doen dienst als classificatiesystemen voor clinici om individuen met ernstige psychische problemen te categoriseren naar de ernst van hun middelenmisbruik. De resultaten sluiten aan bij de DSM-IV-categorieën. De clinicus zelf beoordeelt het individu op grond van alle beschikbare informatie (zoals gedragsobservaties, zelfrapportage, informatie van familie- of anderen) die in de laatste zes maanden werd verzameld. Forensische populatie: geen gegevens bekend. Validiteit en betrouwbaarheid: resultaten tonen aan dat de schalen betrouwbaar kunnen worden ingevuld en correleren met andere screening- en assessment-instrumenten, die ook op zelfrapportage berusten De twee schalen zijn nuttig bij patiënten met een recente hulpverleningsgeschiedenis. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 2 Addiction Severity Index (ASI)2 Type instrument: assessment - gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: de ASI verschaft diagnostische informatie vóór, tijdens en na de behandeling over problemen met alcohol en drugs. Daarnaast kan men met de ASI veranderingen op dit punt in kaart brengen. Er is nu een vijfde editie met zeven thema‟s: lichamelijke gezondheid, tewerkstelling (arbeid, opleiding en inkomen), alcohol- en drugsgebruik, geschiedenis met politie en justitie, familiale en sociale relaties en psychische, emotionele klachten. De ASI meet duur van de symptomen over de gehele levensloop en over de laatste 30 dagen. Forensische populatie: het instrument is genormeerd voor gebruik bij gedetineerden. Validiteit en betrouwbaarheid: hoewel de ASI het meest betrouwbare en valide meetinstrument voor ernst van middelenverslaving bleek, zijn er weinig studies bij gebruikers met psychische problemen. De studies van Hodgins & El-Guebaly (1997) en van Dixon et al (1996) oordeelden positief over het gebruik van de ASI bij deze groep. Andere studies echter vonden dat de ASI een aantal individuen psychopathologisch foutief classificeerde en zodoende eigenlijk onbruikbaar is voor deze groep. Een ander nadeel van de ASI is dat de score alleen de ernst van psychopathologie meet en geen DSM-IV-classificatie geeft, terwijl andere instrumenten dat wel doen. Daarom wordt de ASI vooral aangeraden als eerste stap in de screening, maar wegens de lengte van het instrument gaat de voorkeur dan vaak uit naar kortere interviews. Omdat de vragen alleen ingaan op de ervaren last kan dit, vooral bij ontkennende patiënten, tot vertekening leiden. Talen: de ASI is in vele talen beschikbaar, waaronder het Nederlands. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden.

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

99

3 Addiction Severity Index Multimedia Version (ASI-MV)2 Type instrument: assessment - gestructureerd diagnostisch virtueel interview. Omschrijving: een virtueel interview met de vragen van de standaard ASI. De patiënt kan antwoorden door „knoppen‟ op het computerscherm die verschillende antwoordmogelijkheden representeren aan te tippen. Omdat de ASI-MV de vragen zowel in geschreven als in gesproken tekst aanbiedt, en de antwoordtoetsen oplichten bij het voorlezen ervan, is dit instrument ook bruikbaar bij analfabeten. De ASI-MV houdt rekening met vorige antwoorden (zoals „Ik heb nooit heroïne gebruikt‟) en slaat dan vragen die niet van toepassing zijn (zoals „Hoeveel jaren heb je heroïne gebruikt?‟) over. Forensische populatie: er is een versie voor gebruik in forensische inrichtingen (de ASI-MV CJ). Validiteit en betrouwbaarheid: de validiteit en betrouwbaarheid werden onderzocht in een tweejarig veldonderzoek met 202 vrijwilligers. De afname van de ASI-MV bleek geen probleem voor onervaren computergebruikers. De validiteit werd geverifieerd met de ASI. De concordantie tussen de ASI en de ASI-MV bleek goed voor alle interviewers. Bovendien bleek de discriminantvaliditeit van de ASI-MV beter dan die van de ASI. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: deze versie van de ASI moet worden aangekocht. 4 Reasons for Drug Use Screening Test (RDU) 2 Type instrument: screening – zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De RDU is bedoeld voor de diagnose van drugsmisbruik. De vragen richten zich op redenen voor het gebruik (bijvoorbeeld ontsnappen uit onbehagen). Forensische populatie: geen informatie gevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: dit instrument vertoonde een grote interne consistentie en grote accuratesse bij de opsporing van drugsmisbruik bij niet-psychiatrische patiënten. Talen: Geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie gevonden. 5 Minnesota Substance Abuse Problem Scale (M-SAPS)2 Type instrument: assessment – zelfrapportagevragenlijst/interview. Omschrijving: de M-SAPS is een instrument dat zowel in een zelfrapportageversie als in interviewvorm bestaat, met als doel aan middelenmisbruik gerelateerde problemen te op te 2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

100

sporen. Zeven probleemgebieden gekoppeld aan excessief drugsgebruik komen aan de orde: psychologische, farmacologische, familiale, interpersoonlijke, financiële en legale problemen, alsook gedrags- en beroepsproblemen. Forensische populatie: geen melding over toepassing in een forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: geen informatie gevonden. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 6 Chemical use, abuse and dependence Scale (CUAD) 30 Type instrument: assessment – semigestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: de CUAD identificeert aan middelenmisbruik gerelateerde stoornissen bij individuen met ernstige psychische problematiek in inrichtingen, gekoppeld aan een DSM-IVdiagnose. Forensische populatie: geen melding over toepassing in een forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: de betrouwbaarheid en de validiteit van de CUAD bleken bevredigend. De CUAD wordt aangeraden voor gebruik bij detectie, diagnostiek en behandelingskeuze. Talen: geen informatie gevonden. Beschikbaarheid: geen informatie gevonden. 7 MATE (Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie) Type instrument: de MATE bestaat uit zelfrapportagevragenlijsten en interviews. Het is een samenvoegsel van bestaande instrumenten zoals de CIDI. Omschrijving: als nieuw instrument voor de diagnostiek van verslaving kan men onderdelen van de MATE gebruiken om het gebruik van psychoactieve middelen, de geschiedenis van de verslavingbehandeling en de sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen in kaart te brengen, alsook om de diagnoses afhankelijkheid en misbruik volgens de DSM te stellen (zie http://www.mateinfo.eu/dutch/). Forensische populatie: het is de bedoeling de MATE toe te gaan passen in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: de deelinstrumenten van de MATE zijn psychometrisch solide, wat blijkt uit internationaal gepubliceerd empirisch onderzoek. Talen: Nederlands. 30

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

101

Beschikbaarheid: verkrijgbaar via de website http://www.mateinfo.eu/dutch/.

Bijlage II Delictanalyse: Rapportage stramien (format Pompestichting) Algemeen Naam/voornaam patiënt: Geboortedatum patiënt: Delictanalyse opgesteld door: Datum geschreven: Naam van collega met wie de delictanalyse is besproken: Datum doorgenomen met patiënt: -1 Delictgedrag Feitelijke beschrijving van het delictgedrag Kortste beschrijving in feitelijke termen van de daad die tot veroordeling leidde. Delictscenario31: beknopte beschrijving in feitelijke, objectiverende zin van het delictverloop. Samenspel in de momenten naar en van het delict tussen situaties, gebeurtenissen en gedragingen van personen. Hierbij zijn mogelijk verschillende versies te beschrijven zoals scenario volgens patiënt, scenario volgens strafdossier. -2 Vonnis, veroordeling, beschrijving tbs-maatregel Feitelijke beschrijving van de tenlastelegging, van de gronden voor veroordeling en tbsoplegging. Feitelijke beschrijving van eerdere delicten en veroordelingen en van eventuele eerdere behandelingen. -3 Historische achtergronden Wat speelt er vanuit de levensgeschiedenis mee dat logisch aannemelijk in verband kan worden gebracht met het delict? Geef daarbij aandacht aan biologische, psychische en sociale aspecten en patronen daarin. (Biologisch: lichamelijke factoren die al vanuit het verleden meespelen zoals ADHD, verslaving, hormonale afwijkingen, psychose. Psychisch: ontwikkelingen betreffende denken, voelen en handelen. Denk bijvoorbeeld aan opvoedingssituatie, aangeleerde gedragspatronen/overleefstrategieën, overtuigingen/cognities, zelfbeelden, beelden van anderen, traumatische ervaringen, gevoelens en hoe daarmee omgegaan als kind, vroeger grensoverschrijdend/delinquent gedrag etc. Sociaal: denk bijvoorbeeld aan plaats en rol in het ouderlijk gezin, gezinscultuur en hoe daarin werd omgegaan met zaken als seksualiteit, geld en geweld. Sociale verwachtingspatronen, sociale ontwikkeling op school, vriendenkring.) -4 Context Welke zaken uit het heden van het delict speelden mee? Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten. Biologisch: denk aan fysieke toestand zoals middelengebruik, seksuele opwinding, verminderde verstandelijke vermogens. Psychisch: denk aan psychische staat vooraf en tijdens het delict. Gevoelens, behoeften, gedachten, zelfbeeld, cognitieve vervormingen, gedrag/ houding, copingstijlen. Mogelijk is

31

Het delictscenario valt volgens dit zorgprogramma binnen het behandelproces (zie hoofdstuk 4) en niet binnen de diagnostiek.

102

ook te beschrijven op welke manier aanwijsbare triggers tot een omslagmoment leidden in gevoelens/cognities/gedrag. Sociaal: denk aan de sociale/relationele context waarbinnen delictgedrag optrad, zoals de sociale verhoudingen, (sub)cultuur, conflicten, verwachtingen, rolgedrag. -5 Motieven, doelen Welke motieven, doelen speelden mee in het delict? Maak onderscheid tussen toenaderings- en vermijdingsdoelen. Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten. Biologisch: te denken valt aan fysieke doelen zoals ontladen van stress, van [pedo]seksuele opwinding. Psychisch: denk aan motieven zoals ongedaan maken van gevoel van onmacht of kwetsing, zich succesvol willen voelen of meer uitwendige doelen zoals rond geld, drugs, afstraffing. Sociaal: welk doel is er op sociaal/systemisch vlak aan te nemen. Bijvoorbeeld: sociale verhoudingen willen handhaven of juist doorbreken, macht en aanzien verwerven, spelen er loyaliteiten mee. -6 Effecten van delict Beschrijving van ter zake doende consequenties en gevolgen van delict: wat gebeurde er na het delict? Met oog voor biologische, psychische en sociale aspecten. Het kan belangrijk zijn effecten op korte en langere termijn te onderscheiden. Biologisch: denk bijvoorbeeld aan seksuele bevrediging. Psychisch: bijvoorbeeld mogelijk toegenomen of juist afgenomen frustratie; bevestiging van cognitieve vervormingen. Sociaal: veranderde sociale verhoudingen zoals aanzien of juist isolement. Macht, geld. -7 Samenvatting: Tijdslijn De belangrijkste factoren en gebeurtenissen van vroeger naar nu van jaartallen voorzien op een tijdslijn gezet. -8 Integrale hypotheses Dit is de eigenlijke delictanalyse. Dit onderdeel valt grotendeels samen met wat vaak verstaan wordt onder delictdynamiek en bestaat uit een integrerende beschrijving van deelanalyses. Hierin komen hypotheses aan de orde over de onderlinge samenhang en beïnvloeding van gegevens en factoren uit de verschillende gebieden 1 t/m 6. Deze hypotheses geven de logica of waarschijnlijkheid aan van het betreffende delict vanuit de beschreven verbanden. Naast genoemde aandachtsvelden kunnen ook gegevens uit klinische diagnostiek en vanuit eigen indrukken over de persoon genoemd en verwerkt worden in de integrale hypothese. Er zijn altijd meer hypotheses mogelijk, vanuit het feit dat er altijd vanuit verschillende perspectieven naar dezelfde gegevens gekeken kan worden. Een goede analyse beschrijft dus mogelijk verschillende perspectieven en motiveert de waarschijnlijkheid van verschillende opties. Het houdt daarin rekening met verschillende versies die mogelijk uit verschillende hoek gegeven zijn. Een belangrijk in te schatten punt is het relatieve gewicht van verschillende aspecten. Op zichzelf zeer belangrijke psychische factoren zoals cognitieve vervormingen kunnen qua direct belang voor delictgedrag volledig overschaduwd worden door biologische factoren zoals middelenmisbruik of door sociale factoren zoals gebrek aan werk (of juist andersom). Ook kan het uitmaken of we hierin op lange of op korte termijn kijken. Een ander punt om aan te geven is hoe factoren onderling samenhangen. Bijvoorbeeld doordat ze uit elkaar voortvloeien.

103

Een delictanalyse zal nooit volledig kunnen zijn. Wel kunnen aan de hand van het stramien witte plekken aangeduid worden. Juist dit is voor verdere behandeling en voor bijstellingen van de delictanalyse in de toekomst een waardevol punt. -9 Dadertypologie Expressief dan wel instrumenteel geweld; onmachtig/impulsief; verslaafd; habitueel; op zoek naar kicks; sadistisch; hyperseksualiteit; parafilie, slachtoffers binnen/buiten eigen kring. -10 Samenvatting delictfactoren Puntsgewijze opsomming van de factoren binnen en buiten de persoon die hebben bijgedragen aan het delict. Daarbij zo mogelijk een inschatting van het relatieve belang van deze factoren voor delictgedrag. -11 Risicofactoren, valkuilen Opsomming van risicofactoren in de toekomst. Hoe zien valkuilen er in de praktijk uit? Welke samenlopen van welke innerlijke en uiterlijke elementen zijn risicovol? -12 Beschermende factoren/sterke kanten en mogelijkheden Welke factoren werken ten gunste? Over welke kwaliteiten beschikt deze persoon die ten dienste kunnen staan van delictvrij en mogelijk constructief leven? -13 Kansen tevens behandeldoelen Uit een goede analyse komen duidelijke aanknopingspunten en richtingen naar voren ten behoeve van therapie, constructief leren functioneren (sociotherapie), vaardighedenontwikkeling en delictpreventie/valkuilen. Ook hier aandacht voor biologisch, psychisch en sociaal vlak. Het is zaak deze punten zo concreet mogelijk te maken in aard en in doel van verandering. Daarbij geeft men steeds de directe relevantie ten aanzien van delictgedrag aan. Essentieel is hierbij ook om in te schatten wat de kernpunten zijn om aan te werken. Voor behandeling is een punt pas belangrijk als het hoog scoort op twee aspecten:  het belang voor delictgedrag;  haalbaarheid van structurele veranderingen.

104

Bijlage III Formats van behandelplannen Behandelplan FPC Van Mesdag

Behandelplan d.d. …………. - Basisgegevens - naam - geboortedatum - 1e kliniek: ja / nee - opname datum - huidige unit - primair Zorgprogramma : - evt. secundaire Zorgprogramma’s: - Juridische kwalificatie delict - Aard delict - Descriptieve diagnose - Actuele DSM-IV-TR classificatie As I As II As III As IV As V - Delictanalyse - Actuele risicotaxatie d.d. [datum] (Conclusie risicotaxatie in beschrijvende vorm in relatie tot de aangevraagde verlofmarge/beëindiging tbs. Geen scores vermelden, slechts hoog, matig of laag. Specificeren op delict (gedrag). Risico in termen van kans, aard, ernst en frequentie in aanlooptijd en context.) Beschrijving van de facetten van psychopathie vanaf een score van 26, volgens het 2-factoren model. - Prognose - Delictgerelateerde factoren huidige situatie: - ‘persoon’: Probleem 1. … Doel Middel 2. …. Doel Middel huidige situatie: - ‘context’ Probleem 1 … Doel Middel

105

2…. Doel Middel

- Bijzondere bepalingen ten aanzien van computerapparatuur, audiovisuele- en communicatiemiddelen (In het kader van de behandeling kan het bezit van een computer, spelcomputer, dvd speler, e.d. wel of (nog) niet wenselijk zijn. Hier uitleggen waarom wel of niet wenselijk. Ook kun je hier een maximum bepalen van het aantal gegevensdrager voor betreffende patiënt.) - Bewegingsvrijheid (welke begeleide/onbegeleide vrijheden heeft patiënt binnen en buiten de kliniek?) - Overige aandachtspunten (optioneel, bijvoorbeeld somatiek) - Mate van overeenstemming Ondertekening Behandelcoördinator:

patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger:

datum

106

Behandelplan GGZ-Drenthe

BEHANDELPLAN nr ..

Divisie Forensische Psychiatrie Forensisch Psychiatrische Kliniek Behandelunit:

Algemene gegevens Naam Geboortedatum Juridische titel Verloopdatum juridische titel Opnamedatum

Datum BP-bespreking Datum BP-uitreiking Volgende evaluatie over Behandelcoördinator Reclass. medewerker

Algemene doelstellingen ten aanzien van forensisch psychiatrische behandeling Recidive vermindering Behandeling van de primaire stoornis Beveiligende zorg

Maatschappelijke oriëntatie Samenwerking Problematiek zoals patiënt deze verwoordt cq. beleeft. Problematiek gedefinieerd vanuit behandelcoördinator met gebruikmaking van eerdere informatie. Overeenkomsten en verschillen in visie op de problematiek. Samen een adequaat toekomstperspectief creëren.

Delict(en) 1.1.1.1 Aard, aantal, data, veroordelingen

Indexdelict

Voorwaarden (in geval van tbs voorwaarden, of voorwaardelijk deel straf) invullen: Indien bekend wordt dit door de secretaresse vanuit de beschikking overgenomen

107

Diagnose Individuele structuurdiagnose met eventueel culturele formulering

1.1.1.2 Structuurdiagnose

DSM-IV TR Classificatie As 1 (as voor klinische aandoening): As 2 (as voor persoonlijkheidsstoornis): As 3 (as voor lichamelijke aandoeningen): As

4

(as

voor

psychosociale

en

omgevingsfactoren): As 5 (as voor algehele beoordeling van het functioneren):

Medicatie

Delictscenario en delictanalyse Korte samenvatting (bron), staat van uitvoering en wel / niet in samenwerking met patiënt

1.1.1.3 Versienummer .. d.d. ..-..-....

Risicofactoren en beschermende factoren Sterkten en risico’s vanuit de START en overig

Behaalde resultaten sinds vorige BPB op ..-..-.... 1. 2. 3.

108

4. 5.

Indruk van het behandelteam Verhalend.

Zaken die door patiënt van belang geacht worden: Op deze plaats moet beschreven worden waaraan patiënt speciaal waarde hecht, bijvoorbeeld zoals blijkt uit zijn eigen bijdrage.

Gewenste te bereiken doelstellingen 1.1.1.4 Wellicht onder te verdelen in hoofddoelstellingen en afgeleide doelstellingen

1. 2. 3. 4. 5.

Behandelafspraken komende periode Geïndiceerd zorgprogramma en (omschrijving) van modules, methodieken, therapieën. Behandeldoelen per behandelonderdeel beschrijven. - Individueel/groep - Frequentie

De bijlage geeft een overzicht van geïndiceerde programmaonderdelen.

De komende behandelperiode staat nog niet / wel in het teken van resocialisatie Deze tekst alleen gebruiken indien resocialisatieplaats vindt,................................... (uitzoeken -> invloed op bedprijs???) .

Vrijheden Soort vrijheden / verlof en afspraken.

109

- Binnen en buiten de kliniek - Begeleid en onbegeleid

Het bijgevoegde forensisch signaleringsbehandelplan. Versienummer ... datum ..-..-....

/terugvalpreventieplan

maakt

onderdeel

van

dit

Overige afspraken Bijv. - afspraken ten aanzien van begeleiding in zakelijke/financiële aangelegenheden (in overleg met SJD, en niet alleen voor TBS dwang): - opgelegde beperkingen bijv. ten aanzien van het bezit of gebruik van bepaalde goederen, indien art. 40 BOPZ beperkingen (bezoek, post, telefoonverkeer) met vermelding van klachtrecht.

Algemene behandelafspraken U heeft zich bij opname overeenkomst o.a. akkoord verklaard met de basisvoorwaarden en huisregels die binnen de FPK gelden. Uitgebreide informatie over die (deze?) regels kunt u terugvinden in uw Patiënten Informatie Map (PIM). In noodsituaties kunnen middelen en/of maatregelen worden toegepast, zoals afzondering, separatie of gedwongen medicatie. Als u niet tevreden bent met de gang van zaken op de unit of met uw behandeling dan kunt u dat laten weten aan de sociotherapeuten, uw coach, uw behandelaren of de behandelcoördinator. Ook kunt u met klachten terecht bij de Patiënten Vertrouwens Persoon (PVP) en bij de klachtencommissie van GGZ Drenthe.

Assen, 3-1-2013 Voor akkoord,

namens het behandelteam,

Naam patiënt

Behandelcoördinator, psychiater

psycholoog

/

N.B. Toelichting BC indien patiënt niet wil ondertekenen voor akkoord. Dan wel eventueel laten ondertekenen voor gezien.

110

Format De Rooyse Wissel

111

Uitleg gebruikte afkortingen ACT: ADHD: ADL: ASI: ASI-MV: ASI-MV CJ: ASP-NV: AUS/DUS: AVT: AUC: BC: BEST-index: BP: BVT: BIB: BIG: CAN-FOR: CGT: CIDI: CRA: CRAFT: CUAD: DForZo: DJI: DROS: DSM: DSP: EFP: EQUIP: EVS: FACT: FIOS: FORTRES: FP-40: FPC: FPT: FSNA: FVB: GAS: GGZ: GLM: GPS: GZ: HCR-20: HKT-30: HvB: IAT: JVZ: KNMG: LBHIV: LFPZ: MATE: MBT:

Assertive Community Therapy Attention Deficit Hyperactivity Disorder Algemene dagelijkse levensverrichtingen Addiction Severity Index Addiction Severity Index Multimedia Version Addiction Severity Index Multimedia Version Criminal Justice Atascadero Skills Profile – Nederlandse Versie Alcohol Use Scale / Drug Use Scale Adviescollege Verloftoetsing TBS Area Under the Curve Behandelcoördinator Behavioural Status Index Behandelplan Beginselwet verpleging terbeschikkinggestelden Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Camberwell Assessment of Need - Forensic Version Cognitieve Gedragstherapie Composite International Diagnostic Interview Community Reinforcement Approach Community Reinforcement and Family Training Chemical use, abuse and dependence Scale Dienst Forensische Zorg Dienst justitiële inrichtingen Dynamic Risc Outcome Scales Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Directie Sanctie- en Preventiebeleid Expertisecentrum Forensische Psychiatrie Behandeling gericht op de morele ontwikkeling Elektronische volgsystemen Functional Assertive Community Therapy Forensic Inpatient Observation Scale Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System Forensisch Profielvragenlijsten Forensisch psychiatrisch centrum Forensisch psychiatrisch toezicht Forensische Sociale Netwerk Analyse Federatie Vaktherapeutische Beroepen Goal Attainment Scaling Geestelijke gezondheidszorg Good Lives Model Global Positioning System Gezondheidszorg Historical Clinical Risk Management-20 Historisch Klinisch Toekomst-30 Huis van Bewaring Implicit Association Task Justitiële Verslavingszorg Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst Landelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk Verantwoordelijken Langdurige Forensisch Psychiatrische Zorg Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie Mentalization-Based Treatment 112

MITS14: M-SAPS: OGGZ: OTF: PBC: PCL-R: PIM: PMT: PVP: RCI: RCT: RDU: REHAB: RISc: RIBW: ROM: SAPROF: SCID: SCL-90: SDR: SFT: SGG: SIB: SJD: START: SVR-20: TBS: TG: TMS-F: VBV: VRT-9: WARG : Wet BOPZ: YOUTURN: ZonMW: ZP:

Management of Information Technology Security Minnesota Substance Abuse Problem Scale Openbare Geestelijke Gezondheidszorg Onderzoekers TaskForce Pieter Baan Centrum Psychopathy Checklist Revised Patiënten Informatie Map Psychomotorische Therapie Patiënten Vertrouwens Persoon Reliable Change Index Randomized Clinical Trial Reasons for Drug Use Screening Test Rehabilitation Evaluation Hall and Bakel Recidive Inschattingsschaal Regionale Instelling voor Beschermd Wonen Routine Outcome Monitoring Structured Assessment of Protective Factors Structured Clinical Interview for DSM IV Symptom Checklist 90 Stabiele Dynamische Risicofactoren Schema Focused Therapy Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag Scale for Interpersonal Behavior Sociaal Juridische Dienstverlener Short-Term Assessment of Risk and Treatability Sexual Violence Risk-20 Terbeschikkingstelling Therapeutische Gemeenschap TherapieMotivatie Schalen Voorwaardelijke Beëindiging Verpleging Verlof Risico Taxatie-9 Werkgroep Afstemming Registratiegegevens Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Zorg Sociale vaardigheidstraining Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie Zorgprogramma

113