Basis zorgprogramma fpa Versie 1.0 november 2013
1
Inhoudsopgave Voorwoord .........................................................................................................................................3 1.
Inleiding ..................................................................................................................................4 1.1 Doelgroep..................................................................................................................................5 1.2 Indicatiestelling .........................................................................................................................5 1.3 Zorgprogramma en veiligheid ....................................................................................................6 1.4 Onderliggende principes en modellen........................................................................................8
2.
Diagnostiek ........................................................................................................................... 10 2.1 Inleiding .................................................................................................................................. 10 2.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek ...................................................................................... 11
3. Risicotaxatie.................................................................................................................................. 17 3.1 Inleiding .................................................................................................................................. 17 3.2 Risicofactoren .......................................................................................................................... 17 3.3 Soorten risicotaxatie ................................................................................................................ 18 3.4 Gebruikte risicotaxatie-instrumenten ...................................................................................... 19 4. Behandeling .................................................................................................................................. 20 4.1 Doel van de behandeling ......................................................................................................... 20 4.2 Behandeling als proces ............................................................................................................ 20 4.3 Hoe te behandelen .................................................................................................................. 21 4.4 Vormkwesties in de behandeling ............................................................................................. 22 4.5 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie ....................................................... 22 5. Routine Outcoming Monitoring (ROM) .......................................................................................... 29 6. Resocialisatie ................................................................................................................................ 31 6.1 Belangrijke factoren in de resocialisatie ................................................................................... 31 7.
Literatuurlijst......................................................................................................................... 34
Bijlage 1: beschrijving risicotaxatie-instrumenten ............................................................................. 41 Bijlage 2: vormkwesties in de behandeling ........................................................................................ 46 Bijlage 3: Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE) ..................................................... 48 Bijlage 4: samenstelling werkgroep ................................................................................................... 49
2
Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt het basis zorgprogramma van de forensische psychiatrische afdelingen (fpa), dat in het kader van het project de ideale FPA is geschreven. Het zorgprogramma betreft een beschrijving van de huidige basis van de deelnemende afdelingen, waarbij men getracht heeft inzichtelijk te maken wat er inhoudelijk op een fpa moet gebeuren om de patiënt te behandelen en te ondersteunen bij zijn veilige re-integratie in de maatschappij. Het is van belang stil te staan bij wat ons, als geïntegreerde GGZ instellingen met een fpa of als medewerker op een dergelijke afdeling, nu bindt en wat onze meerwaarde is in de forensische keten. Het is duidelijk dat een fpa in de forensische keten een bijzondere schakelpositie inneemt. Patiënten stromen via de zwaardere forensische klinische afdelingen in om daarna, met hulp van de reguliere GGZ en wellicht de reclassering , te re-integreren in de maatschappij. Anderzijds biedt een fpa ook de mogelijkheid om patiënten op te nemen vanaf bijvoorbeeld een forensische polikliniek, wanneer de situatie uit de hand dreigt te lopen. Veranderende wetgeving heeft op de werkvloer van deze afdelingen een grote invloed. Wijzingen in patiëntenstromen door beleidsafspraken eveneens. De fpa heeft dan ook te maken met vele belanghebbenden op het grensvlak van de reguliere GGZ, de forensische sector en het ministerie van Veiligheid en Justitie. Het is duidelijk dat we leven in een snel veranderende samenleving, die niet alleen een beroep doet op ons aanpassingsvermogen maar, veel meer nog, ons uitdaagt boven onze eigen belangen uit te stijgen en gezamenlijk nieuwe ambities te formuleren om de zorg voor de patiënten en daarmee de veiligheid voor de maatschappij nog verder te verbeteren. Dit document biedt naar de mening van de Stuurgroep FPA een uitstekend vertrekpunt om gezamenlijk ambities voor de toekomst te benoemen. De stuurgroep uit zijn lof aan de schrijvers van dit document en staat open voor een brede dialoog over de inhoud en mogelijke ambities voor de toekomst die eruit voortvloeien. Met zeer vriendelijke groet, Mevrouw drs. W.C.B. (Dini) Hoenink Voorzitter Stuurgroep FPA
3
1.
Inleiding
Naar aanleiding van het visiedocument de Ideale FPA (iFPA) zijn in het voorjaar van 2011 vier werkgroepen geformeerd. Een van deze werkgroepen is de werkgroep Zorgprogrammering. Deze heeft de stand van zaken onderzocht ten aanzien van zorgprogrammering en zorgmodules op de fpa’s en heeft een advies uitgebracht met wenselijkheden ten aanzien van een basiszorgprogramma fpa. In dit document wordt het vervolg hierop gepresenteerd. De fpa’s in Nederland professionaliseren zich in gestaag tempo. Daarbij wordt rekening gehouden met de internationale ontwikkelingen in de forensische psychiatrie en de ontwikkelingen in de fpc’s. Er komen meer behandelmodules beschikbaar of worden geschikt gemaakt voor de forensische populatie. Daarnaast zijn de meeste fpa’s organisatorisch onderdeel van een groot psychiatrisch ziekenhuis. Hier, en dus ook in de sector van de fpa’s gaan de ontwikkelingen snel met als leidraad dat de zorginhoud en de bekostiging een eenheid vormen en niet meer los van elkaar kunnen worden gezien. Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) is een samenhangend behandelaanbod om de psychiatrische problematiek te verminderen én het delictrisico te verkleinen. Een ZP biedt hiertoe een overzicht van het optimale zorgaanbod voor een specifieke forensisch psychiatrische doelgroep. Het betreft een gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals en patiënten, gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. De relatie tussen stoornis en delict, alsook het delictrisico en het risicomanagement spelen in alle fasen van de behandeling een rol. De precieze aard van de behandeling hangt af van de dynamiek van de stoornis en het delictrisico, zoals mede bepaald door de risico- en beschermende factoren. De effectiviteit van een groot deel van het zorgaanbod is empirisch niet grondig onderbouwd (weinig evidence-based practice). Het betreft vooral interventies waarvoor wel enige empirische steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice) en die het veld frequent toepast (state of the art).1 Dit brengt met zich dat er niet altijd unanimiteit is bij de deskundigen en er verschillen van mening zijn over de beste aanpak. De zorgprogramma’s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en standaardisering te komen. Dit is om de volgende redenen van belang: De toenemende complexiteit van de pathologie van de forensisch psychiatrische populatie. Het toenemende aantal (experimentele) behandelmethoden. De behoefte aan houvast bij de bewaking van de kwaliteit van het zorgaanbod. Komen tot een betere aaneensluiting van de verschillende behandelfasen. Komen tot behandelintegriteit om behandelingen beter te kunnen evalueren. Voorwaarden scheppen voor betere verbindingen tussen de fpa’s en de partners in de GGZ en fpc’s/fpk’s. Met dit basiszorgprogramma willen we benadrukken dat er, wat betreft de doelgroep en de geboden behandeling in de fpa’s (grote) overeenkomsten zijn. Er zijn fpa’s die een gedeelte van de populatie/ een afdeling reserveren voor specifieke forensische doelgroepen. Te denken valt aan licht verstandelijk beperkten, seksueel delinquenten, autismespectrum stoornissen en niet-aangeboren hersenletsel. In verband met een andere klinische benadering of veiligheidseisen is dit een logische keus. In de praktijk betekent dit dat deze doelgroepen een basis zorgprogramma aanbod krijgen met stoornis of delictspecifieke aanvullingen.
1
Ter informatie: sinds 2005 beoordeelt de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie de effectiviteit van gedragsinterventies voor jeugdigen en volwassenen. Onder een gedragsinterventie wordt verstaan een programmatisch en gestructureerd geheel van methodische handelingen gericht op het beïnvloeden van iemands gedrag of omstandigheden.
4
Dit basis zorgprogramma geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke delicten en stoornissen, en de daaruit voortvloeiende verschillen in zorg en behandeling. Het basis zorgprogramma is een project in uitvoering. Dit project beoogt op termijn tot meer algemene richtlijnen en aanbevelingen te komen voor diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie, alsook voor behandeling en resocialisatie. Het gaat hierbij niet om dwingende richtlijnen, maar om een overzicht van de beste praktijken, van de overeenstemming en verschillen van mening onder deskundigen op deze punten, alsook van hun aannamen in dezen. Het basis zorgprogramma is bedoeld om richting te geven aan de dagelijkse gang van zaken in de forensische psychiatrie, en handvatten te bieden bij de dilemma’s en beslissingsprocessen daarin.
1.1 Doelgroep De doelgroep van dit zorgprogramma bestaat uit patiënten die in aanraking zijn gekomen of dreigen te komen met justitie en bij wie psychische of psychiatrische stoornissen geconstateerd zijn of een vermoeden bestaat dat deze er zijn. Het betreft volwassen patiënten waarbij een delictrisico aanwezig blijft als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. In verreweg de meeste gevallen is er sprake van complexe problematiek: bijvoorbeeld psychiatrische problemen, verslavingsproblemen en sociaal-maatschappelijke problemen. Het doel van de behandeling is het beïnvloeden van het delictrisico: het formuleren van risicofactoren en beïnvloeding daarvan door middel van gerichte interventies. De forensische kaders zijn divers en hebben verschillende implicaties voor opname en behandeling. Bij de volgende forensische kaders kan bijvoorbeeld een indicatiestelling voor opname fpa worden afgegeven: strafrechtelijke machtiging/ ontoerekeningsvatbaar (art. 37 jo. 39 Sr); overbrenging vanuit Gevangeniswezen naar psychiatrisch ziekenhuis (art. 15 lid 5 Pbw); overbrenging vanuit Gevangeniswezen voor hulpverlening (art. 43 lid 3 Pbw); voorwaardelijke veroordeling (artikel 14a Sr); tbs met dwangverpleging/ transmuraal verlof (art. 37a jo. 37b Sr); tbs met proefverlof (artikel 51 BVT); tbs met voorwaarden (artikel 38a Sr); voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van overheidswege (art. 38g Sr); voorwaardelijke invrijheidsstelling met bijzondere voorwaarden (art. 15a Sr); schorsing voorlopige hechtenis met voorwaarden (artikel 80 Sv); plaatsing vanwege pro-justitia rapportage (art. 196/ 317 Sv); plaatsing in een inrichting voor stelselmatige daders (art. 38m Sr jo art. 44b t/m 44q Pm).
1.2 Indicatiestelling Aanmelding voor een fpa kan plaatsvinden in de preventieve fase van de justitiële keten, de strafuitvoering of als onderdeel van het strafvonnis. De aanmelding voor plaatsing op een fpa wordt gedaan bij Indicatiestelling Forensische Zorg, onderdeel van het NIFP. Deze verzorgt de indicatiestelling. Kenmerk van forensisch psychiatrische zorg is daarbij dat steeds naar de samenhang tussen behandeling, zorg en beveiliging gekeken moet worden, alle factoren dragen bij aan het verhogen van de veiligheid, maar ook elke factor kan het risico op onveilige situaties verhogen.
5
Harde criteria (overgenomen uit het informatiesysteem Ifzo, versie 2012) voor indicatiestelling zijn: Algemeen: geslacht; arrondissement. Klinisch: DB(B)C hoofdgroep; verstandelijke vermogens; verslaving en bijkomende problematiek; zedendelinquentie aanwezig; aard van de zorgvraag/situatie behandeling; verblijfsoort. Zachte criteria (waarop kan worden afgewezen voor een bepaald niveau of een bepaalde locatie) voor indicatiestelling zijn: duur van het traject; behandelprogramma; criminogene factoren; eerdere behandelervaring; cultuur/ identiteit; behandelmilieu zorgaanbieder; motivatie cliënt; somatische aandoening; nabijheid slachtoffer; bijzondere omstandigheden. Algemene contra-indicaties fpa In het visiedocument ‘De ideale FPA’ zijn een aantal (soms relatieve) contra-indicaties opgenomen, welke niet gelden bij een opname voor observatie ten behoeve van diagnostiek. De huidige praktijk wijst uit dat deze contra-indicaties niet altijd strikt worden gehanteerd. De hoofdbehandelaar van de afdeling maakt op grond van de indicatie- en contra-indicatiecriteria een inhoudelijke afweging die kan resulteren in een afwijzing of juist het in behandeling nemen van een patiënt ondanks de aanwezigheid van contra-indicaties. Contra-indicaties m.b.t. fysieke beveiliging De werkgroep beveiliging adviseert in het kader van de fysieke beveiliging één contra-indicatie te gebruiken: patiënten die naar verwachting een te hoog beveiligingsniveau nodig hebben, moeten niet worden geplaatst in de fpa maar in een fpk of een fpc. Om te bepalen of deze contra-indicatie van toepassing is, wordt er met name gekeken naar de volgende punten: ernstig gevaar van gewelddadig gedrag; onacceptabel groot, acuut en ernstig recidiverisico; hoog onttrekkingsrisico; vuurwapengevaar.
1.3 Zorgprogramma en veiligheid Beveiliging van de samenleving is een opdracht van een fpa en daarom is veiligheid een integraal onderdeel van het zorgaanbod in het basis zorgprogramma. Hierin onderscheidt de forensisch psychiatrische zorg zich dus van de algemene geestelijke gezondheidszorg. Op korte termijn gaat het 6
in een fpa om het verblijf van de patiënt binnen een fpa, op lange termijn om terugdringen van het recidiverisico door behandeling. De beveiliging kent drie vormen en hangt mede af van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt. 1.3.1 Fysieke beveiliging Op het gebied van de fysieke beveiliging gelden de volgende door DForZo en het ministerie van Veiligheid en Justitie vastgestelde beveiligingseisen. Materieel: • De instellingen vallend in beveiligingsniveau 2 (zowel hoog als laag) voldoen aan de DJI-eisen gesteld voor niveau 2 voor wat betreft omtrekbeveiliging en entree. 2 • Beperkte behandel/therapie faciliteiten zijn aanwezig binnen de beveiligde ring. Immaterieel: • Aan- en afwezigheid van patiënten wordt geregistreerd op de afdeling. • Personeel wordt (regelmatig) getraind (omgaan met agressie et cetera). • Drugs- en kamercontroles vinden plaats op indicatie en periodiek (onaangekondigd). • Doorplaatsing / krijgen van (meer) vrijheden geschiedt gefaseerd. Uitgangspunten: • In een instelling vallend in beveiligingsniveau 2 worden enkel patiënten geplaatst die binnen een redelijke termijn vrijheden kunnen krijgen (dat wil zeggen het al dan niet met begeleiding de beveiligde setting kunnen verlaten). • Patiënten geplaatst in een instelling vallend in beveiligingsniveau 2 starten altijd op de gesloten afdeling. NB: Het uitgangspunt is dat een patiënt start op een gesloten afdeling. Hiervan kan gemotiveerd worden afgeweken. 1.3.2 Relationele beveiliging De relationele beveiliging in een fpa is te verdelen in drie subonderdelen: (a) het behandelklimaat, (b) de vormgeving van relationele beveiliging en (c) trainingen/opleidingen op het gebied van beveiliging. Per onderdeel zijn in het eindadvies van de werkgroep iFPA Beveiliging verschillende belangrijke kenmerken genoemd die aantoonbaar bijdragen aan een degelijke relationele beveiliging in een fpa. Naast bovennoemde onderdelen is het in het kader van de relationele beveiliging ook noodzakelijk dat medewerkers van een fpa forensische scherpte hebben. Er is een bepaalde dynamiek die patiënten met forensische problemen met zich brengen, waardoor de medewerker een goede balans moet vinden tussen enerzijds het geven van vertrouwen en anderzijds het waakzaam blijven en een gezonde achterdocht houden. 1.3.3 Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst Onder beleidsmatige en organisatorische preventie vallen de volgende onderdelen van de behandeling: delictscenario bespreken; risicotaxatie; 2
Deze kenmerken hebben betrekking op: veiligheidssluizen entree, perimeterbeveiliging (hekwerk), gecontroleerde inuitgang personen, gecontroleerde in- uitgang goederen, beglazing buitenwandopeningen, raamstandbeperking. Voor meer informatie zie het advies van de iFPA werkgroep beveiliging. Dit advies is te raadplegen via de EFP website.
7
signaleringsplan; delictpreventieplan; gefaseerd vrijheden toekennen.
1.4 Onderliggende principes en modellen Er zijn verschillende modellen en principes van waaruit de behandeling in een fpa kan worden vormgegeven. Voorbeelden van modellen en principes zijn het rehabilitatiemodel, het biopsychosociale model en de What Works principles. 1.4.1 Het rehabilitatiemodel Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen herstelproces. Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en zorgbehoeften. Rehabilitatie helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en tevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie. Zie bijvoorbeeld Pieters en Peuskens (Red., 1995). Al met al is rehabilitatie een proces waarin men directe hulpverlening aan de cliënt combineert met begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader.3 In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat men ernaar streeft een patiënt op den duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele veiligheidsoverwegingen. 1.4.2 Het biopsychosociale model Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren. Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën. Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet, bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale netwerk, huisvesting en financiële toestand. Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen.4
3
Zie voor nadere informatie: http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/ Zie voor meer informatie: Borrel-Carrio, Suchman, Epstein (2004). The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific Inquiry. Annals of Family Medicine. Vol 2, No. 6, 567-582. 4
8
Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de problematiek kunnen dan interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aangrijpen op de factoren uit deze domeinen. Zo kan men ingrijpen met medicatie, maar kan men ook werken aan iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan men ingrijpen in gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. De overlap met de andere twee modellen zal duidelijk zijn. 1.4.3 What Works principles De What Works principles bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn persoonlijkheid, hetgeen overigens al besloten ligt in het model. De eerste drie What Works principles staan ook bekend als het risk-needs-responsivity model (RNRmodel) (Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates & Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes. Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging gaat. Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op behoeften die de kans op recidive vergroten (de criminogenic needs). Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele eigenschappen van de patiënt. Later hebben Andrews & Bonta (2006) een vierde principe, dat van de behandelintegriteit, aan dit model toegevoegd. Behandelintegriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter & Veen, 2004; De Ruiter & Hildebrand, 2005). Een vijfde principe is het professionaliteitsprincipe. Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO).
9
2.
Diagnostiek
2.1 Inleiding Het doel van diagnostiek is om vanuit een biopsychosociaal perspectief zo volledig mogelijk de symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen in kaart te brengen, met een bijzonder accent op delictgerelateerd gedrag. Van de kernproblematiek van de patiënt wordt een accurate diagnostische omschrijving of diagnostisch rapport gemaakt. Zo komt men tot een inventarisatie van zijn criminogenic needs, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie, en gaat men na welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt proces. Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelaar hoe de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en mogelijke interventies eruit zal zien. Het is niet nodig om bij elke patiënt de volledige testbatterij te gebruiken. Men moet zich in de diagnostiek uitdrukkelijk tot de relevante factoren beperken. Zo weinig als kan, zo veel als nodig is. Het is tevens van belang recent diagnostisch onderzoek te betrekken in de besluitvorming rond nieuw op te stellen onderzoek. In de praktijk vinden grote delen van de risicotaxatie en de diagnostiek parallel en door elkaar plaats, beïnvloeden zij elkaar ook wederzijds en zijn zij moeilijk los van elkaar te zien. De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 1 zijn besproken vormen de leidraad van de diagnose. Het diagnostisch onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen: dossieronderzoek; medisch-somatisch onderzoek; psychiatrische diagnostiek; psychologisch testdiagnostiek; gedragsobservatie; onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt; vaktherapeutisch onderzoek. De diagnostiek begint met het opvragen van de beschikbare dossiers (via IFZ, reclassering en GGz). Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle gegevens – testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese – komen samen in een schriftelijk verslag. Dit verslag vormt het uitgangspunt voor de behandeling, zoals de behandelaar die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling. Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis van de psychopathologie en de delictrisico van de patiënt. Hiermee wordt het uitgangspunt geformuleerd dat als basis dient voor beslissingen en keuzes in de behandeling in relatie met beveiliging. Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling. Gaandeweg de behandeling kunnen zich nieuwe diagnostische vraagstellingen voordoen, waarna men kan besluiten (nieuw) diagnostisch onderzoek te doen. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op indicatie van de diagnosticus. Hiertoe formuleren behandelverantwoordelijke en diagnosticus een duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te beantwoorden. Gebruik wordt gemaakt van gangbare diagnostische instrumenten die voldoen aan eisen ten aanzien van validiteit en betrouwbaarheid. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten kunnen 10
veranderingsgevoelige instrumenten worden ingezet. Ook worden verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met verschillende invalshoeken ingezet en blijft men alert op nieuwe ontwikkelingen op diagnostisch gebied. Er is geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde testbatterij. Dit vloeit voort uit de individuele, niet gestandaardiseerde diagnostische vraagstelling (zorg op maat principe) en de zelfstandigheid, specifieke expertise en autonomie van de diagnostici. Het gedwongen karakter van veel van de forensische zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen. Overwogen kan worden om gedurende de behandeltrajecten gestandaardiseerde testbatterijen, samengesteld uit internationaal gangbare instrumenten in te plannen om (internationaal) onderzoek mogelijk te maken.
2.2 Vaste onderdelen van de diagnostiek 2.2.1 Dossieronderzoek De diagnostiek in de opnamefase omvat dossieronderzoek, zoals onderzoek van de klinische- en/of ambulante Pro Justitia-rapportages, de reclasseringsrapportage, psychodiagnostische onderzoeksrapportage, het medisch dossier en overige informatie van het IFZ of de huisarts. Dit geeft direct informatie over waar er nog leemtes zijn in de beeldvorming. 2.2.2 Medisch-somatisch onderzoek Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene gezondheidstoestand. Bij veel ernstige psychiatrische stoornissen komen al dan niet opgemerkte (comorbide) somatische afwijkingen of stoornissen voor. Daarom dient bij de patiënten in klinische zorg routinematig een somatische screening plaats te vinden. Een screening bij opname bestaat uit het standaard uitvoeren van een somatische anamnese en een algeheel lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. De screening is daarmee een onderdeel van het volledige psychiatrisch onderzoek. Op indicatie worden eventuele somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het delictgedrag en/of de psychiatrische stoornis (met name neurologische of somatische problemen) onderzocht. Ook kan op indicatie aanvullend onderzoek plaatsvinden (zoals specifieke laboratoriumbepalingen, beeldvormend onderzoek en genetisch onderzoek). De levensverwachting voor psychiatrische patiënten ligt volgens diverse onderzoeken 15 tot 25 jaar lager dan het gemiddelde. Mannelijke psychiatrische patiënten hebben een nog lagere levensverwachting. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische patiënten hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op lange termijn specifieke gezondheidsrisico’s met zich brengt. Somatische comorbiditeit komt vaak voor. Verschillende artsen zijn dan verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is dan van belang structureel te overleggen over deze problematiek om de behandelingen adequaat op elkaar af te stemmen. Dit klemt des te meer wanneer interventies enerzijds de levensverwachting negatief beïnvloeden en anderzijds de veiligheid van de omgeving en de bewegingsvrijheid van de patiënt kunnen vergroten. 2.2.3 Psychiatrische diagnostiek Het psychiatrisch onderzoek is gedefinieerd als een systematische evaluatie van de oorzaken, de symptomen, het beloop en de gevolgen van een psychiatrische stoornis, als basis voor een diagnose, 11
een behandelplan en de beantwoording van eventuele vragen van de patiënt of verwijzer. Het bestaat uit een interview met de patiënt en observaties van diens gedrag. De uitgebreidheid van het psychiatrisch onderzoek wordt mede bepaald door contextuele, patiëntgebonden en situatieve factoren. Bij de psychiatrische diagnose wordt een onderscheid gemaakt tussen een diagnostische classificatie (volgens de DSM-classificatie) en een structuurdiagnose (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2004). Bij de structuurdiagnose worden de symptomen en klachten van de patiënt geplaatst in de context van iemands levensverhaal. In de psychiatrische diagnostiek gaat het onder andere om de volgende onderdelen: anamnese; heteroanamnese; diagnostische interviews. 2.2.3.1 Anamnese De speciële anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast verkent de algemeen psychiatrische anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Er wordt gevraagd naar: de ziektegeschiedenis; de familieanamnese; traumata; middelengebruik; actueel gebruik van geneesmiddelen; biografische gegevens; de (seksuele) ontwikkeling; de sociale anamnese. Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde specifieke gebieden. Ook kan hij gericht doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij – niet ongebruikelijk in de forensisch psychiatrische praktijk – verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren. 2.2.3.2 Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie, naasten en/of de huidige of vroegere omgeving van de patiënt. De heteroanamnese heeft tot doel het vergelijken of aanvullen van relevante gegevens betreffende de patiënt met gegevens van anderen. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening of niet in staat zijn een reëel beeld te schetsen. Dit is bij licht verstandelijk beperkten vaak het geval. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, onderwerpen nader te verkennen met – gedeeltelijk nog te ontwikkelen – gespecialiseerde instrumenten (zie ook het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf). 2.2.3.3 Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt over gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die behulpzaam zijn bij de anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan men systematisch nagaan of bepaalde symptomen aanwezig zijn. Een voorbeeld van een interview waarin een breed scala aan psychiatrische beelden aan de orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID). De SCID bestaat uit de SCID-I, voor de diagnostiek van as-I-stoornissen, en 12
de SCID-II, voor de diagnostiek van as-II-stoornissen. Voor de diagnostiek op as-II-stoornissen wordt ook de Structured Interview for DSM-IV Personality (SIDP-IV) gebruikt. De stoornisspecifieke zorgprogramma’s gaan nader in op deze en andere stoornisspecifieke diagnostische interviews. 2.2.4 Psychologische testdiagnostiek De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek doet men overigens niet in de acute fase van een psychose, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt. De diagnosticus neemt ook factoren als draagkracht, middelengebruik, medicatiegebruik, fysieke beperkingen, motivationele aspecten mee bij het opstellen van een onderzoekstraject. 2.2.4.1 Neuropsychologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve en sociale functiestoornissen. Binnen het neuropsychologisch onderzoek worden de verschillende capaciteiten in kaart gebracht bijvoorbeeld op het gebied van aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van diverse ziektebeelden of onderliggende factoren, zoals traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en excessief middelengebruik. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het delictrisico echter plausibel zijn. Interpretatie en advisering van testmateriaal vindt in dit kader plaats. Het voornaamste doel van neuropsychologische diagnostiek is cognitieve beperkingen op te sporen die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen bepaalt mede de specifieke bejegening die de patiënt behoeft, in casu het behandelaanbod dat aansluit bij de (on)vermogens van de patiënt. Tevens kan iets gezegd worden over de mate waarin en wijze waarop de patiënt naar verwachting kan profiteren van de aangeboden behandeling. Voor voorbeelden van neuropsychologische testen die te gebruiken zijn bij mensen met een LVB wordt verwezen naar de uitgave van de Task Force Licht Verstandelijk Beperkten (TF LVB). 5 2.2.4.2 Persoonlijkheidsonderzoek Het persoonlijkheids(test)onderzoek is gericht op het, met meetinstrumenten en interviews, nader in kaart brengen van persoonlijkheidseigenschappen, -stoornissen en –structuur. Hiertoe zijn in de psychologie meetinstrumenten ontwikkeld, bijvoorbeeld de MMPI-II (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2e versie), NVM (Nederlandse Persoonlijkheids-Vragenlijst), UCL (Utrechtse Coping Lijst) en de NPV (Nederlandse Persoonlijkheids-Vragenlijst). De meetinstrumenten verschaffen informatie over hoe snel iemand bijvoorbeeld angstig en gespannen raakt, hoezeer iemand introvert/extravert is, hoeveel frustratie iemand kan tolereren en in welke mate iemand zelf verantwoordelijkheid ervaart voor zijn problemen. 2.2.5 Gedragsobservatie Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te nuanceren gebruikt men gerichte gedragsobservaties tijdens therapie, activiteiten in de leefgroep en begeleid verlof, die men van tijd tot tijd herhaalt. De resultaten van observatieonderzoek geven mede richting en inhoud aan de behandeling.
5
http://www.efp.nl/efp-projecten/task-force-licht-verstandelijk-beperkten-tf-lvb
13
Tijdens de diagnostische fase van de opname van een forensische patiënt is de bijdrage van de sociotherapeuten een belangrijk onderdeel van de multidisciplinaire diagnostische besluitvorming. Zij observeren het gedrag op de leefgroep en dus de interactie met medewerkers en andere patiënten, hoe de patiënt omgaat met zijn/ haar dag en nacht ritme, hoe de dagelijkse lichaamsverzorging verloopt, welke gespreksonderwerpen wel of niet mogelijk zijn, de mate van probleeminzicht, het beleven van het delict en veroordeling, op welke benaderingswijze de patiënt positief reageert en welke benaderingswijze negatief werkt. Met probleemgestuurde rapportage is het mogelijk om speciaal aangewezen onderwerpen scherper en gerichter te exploreren. Het deelplan verpleging is leidraad voor deze onderwerpen en de observatieperiode als geheel. Idealiter wordt in deze observatie begonnen met het signaleringsplan, samen met de patiënt. Indien dit niet mogelijk is wegens bijvoorbeeld ernstig psychisch disfunctioneren of non-compliance, is de doelstelling dit signaleringsplan vanuit het perspectief van de sociotherapeut op te stellen. 2.2.6 Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de fpa zijn over het algemeen niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis of verminderde verstandelijke vermogens vaak een beperkt ziektebesef en –inzicht. Het is van belang de punten waar men kan aansluiten bij de wensen van de patiënt op te nemen in het behandelplan. Zo wordt er geïnvesteerd in een samenwerkingsrelatie en kan perspectief worden geboden, hetgeen van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen. Voorbeelden van instrumenten om zorgvragen en zorgbehoeften vast te stellen zijn de CRA Tevredenheidslijst (TvL)6 de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon, 1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het 8-fasenmodel (Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Een ander voorbeeld is de CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need Forensic Version; McCrone, Leese, Thornicroft, Griffiths & Padfield, 2000; Phelan, Slade, Thornicroft, Dunn, Holloway, Wykes, Strathdee, Loftus, McCrone & Hayward, 1995). De CAN-FOR stelt zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften. Voor meer informatie over deze instrumenten zie de stoornisspecifieke zorgprogramma’s. 2.2.7 Vaktherapeutisch onderzoek Kenmerkend voor vaktherapie is het handelingsgericht en ervaringsgericht werken. Vaktherapeuten werken aan behandeldoelen op diverse niveaus, zoals het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied. Voor zover vaktherapie bijdraagt aan de diagnose dan is dit altijd in het kader van aanvullende diagnostiek. Door gerichte vaktherapeutische observatie doet de vaktherapeut onderzoek naar de aard, oorzaken en instant houdende factoren van de problematiek. De patiënt krijgt opdrachten die duidelijkheid kunnen verschaffen over aspecten als omgaan met en uiten van emoties, hanteren van copingmechanismen, hanteren en stellen van grenzen, omgaan met sociale situaties, contactuele vaardigheden, motorische vaardigheden, herkennen en aanbrengen van structuur. Door de 6
http://www.communityreinforcement.nl/wp-content/uploads/2012/06/Verbeteren-van-levenskwaliteit-versie-19-itemsversie-2011-04.pdf
14
bespreking van de ervaringen van de patiënt wordt ook duidelijkheid verschaft over de mate van zelfinzicht, ziekte- en probleembesef, het abstractievermogen, het vermogen om te verwoorden, de behandelmotivatie en verwachtingen ten aanzien van de behandeling. Vanuit zijn observaties stelt de vaktherapeut een vakspecifieke diagnose, toegespitst op de omgang met de vaktherapeutische middelen. Deze vakspecifieke diagnose kan een aanvulling vormen op de algemene diagnose zoals beschreven in het behandelplan. In het bijzonder bij patiënten met sterk (verbale) afweermechanismen, beperkte verbale mogelijkheden alsook bij patiënten met emotionele afvlakking door bijvoorbeeld psychotische problematiek kan de informatie uit de vaktherapie aanvullend zijn voor het inschatten van de behandelmogelijkheden. Voor meer informatie over vaktherapie wordt verwezen naar het hoofdstuk behandeling. 2.2.8 Aandachtspunten in de forensische diagnostiek De diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter & Hildebrand, 2005). 2.2.8.1 Onderzoek naar het sociale netwerk Het sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt voor zowel het netwerk binnen de instelling als dat daarbuiten. Het in kaart brengen van deze netwerken dient de volgende doelen: Verschaft informatie over de diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en over het delict. Schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieu heeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling. Personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kan het behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden. Het maatschappelijk werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Een voorbeeld van een instrument hiervoor is de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA). De FSNA in de huidige vorm is voor fpa’s niet bruikbaar. Er zijn ontwikkelingen om een verkorte FSNA uit te brengen. 2.2.8.2 Interculturele diagnostiek7 Bij opname meldt de instelling op indicatie de patiënt met een niet-westerse achtergrond aan voor een cultuuronderzoek. Dit staat stil bij culturele determinanten in de ziekte, de behandeling en het delict. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijze waarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijn ziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als zijn Nederlands te beperkt is, worden bij de interviews en testen tolken ingeschakeld. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffende cultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welke vormen van diagnostiek men eventueel verder kan gebruiken. Culturele factoren kunnen testresultaten beïnvloeden, maar maken soms ook dat slechts beperkt testonderzoek mogelijk is door het ontbreken van geëigende instrumenten. 2.2.8.3 Diagnostiek van middelengebruik Middelengebruik speelt bij meer dan de helft van de patiënten een rol (Brand, Lucker & Van den Hurk, 2009). Het leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval, ook al onderkent men wel de mogelijke functie van middelengebruik als zelfmedicatie. 7
In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek.
15
Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige risico’s zijn nauw verweven. Verslaving tijdig herkennen en beoordelen is dan ook van groot belang. Het verdient aanbeveling op indicatie bij aanvang van de opname een verslavingsanamnese af te nemen. Het samengaan van middelenmisbruik en psychiatrische stoornissen (dubbele diagnose) heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. De comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een vergrote kans op terugval. Het tijdig herkennen en beoordelen van beide aandoeningen is dan ook van essentieel belang voor het slagen van de behandeling (Dom, Dijkhuizen, Van der Hoorn, Kroon, Muusse, Van Rooijen, Schroevers & Van Wamel (red), 2013). Voor de screening, diagnostiek en meting van de ernst van het middelengebruik zijn diverse instrumenten beschikbaar. In de verslavingszorg wordt bij de diagnostiek naar middelenafhankelijkheid tijdens de intake onder andere de EuropASI of de MATE (-Crimi) afgenomen (Guiot, Smeerdijk, Franklin & Kuiper, 2009). Voor patiënten met een licht verstandelijke beperking is er voor het inventariseren van verslavingsproblematiek de SUMID-Q ontwikkeld (Van der Nagel, Kiewik, Van Dijk, De Jong & Didden, 2011). 2.2.8.4 Delictgerichte diagnostiek8 Er wordt in de diagnostische fase gestart met de delictgerelateerde diagnostiek. Tijdens de behandelfase wordt dit verder uitgewerkt. Voor een beschrijving wordt verwezen naar het hoofdstuk behandeling.
8
FPA’s hanteren verschillende termen, bijvoorbeeld: delictanalyse, delictketen of delictscenarioprocedure. In dit advies wordt de term delictscenario gehanteerd.
16
3. Risicotaxatie 3.1 Inleiding Risicotaxatie, de inschatting van de kans op recidive, neemt een centrale plaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma’s. Dit hoofdstuk gaat in op risico- en beschermende factoren en de meest gebruikte vormen van risicotaxatie en risicotaxatie-instrumenten. Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats aangezien het verlagen van het recidiverisico een belangrijk behandeldoel vormt. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatie ook de communicatie over risico’s. Het doel van risicotaxatie is tweeledig: Het recidiverisico bepalen voor elke forensisch psychiatrische patiënt. Dit risico is van invloed op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens het risicoprincipe. De identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voor elke delinquent. Volgens het behoefteprincipe richt de behandeling zich vooral op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische risicofactoren.
3.2 Risicofactoren De grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauw samenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statische en dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kan men zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie. 3.2.1 Statische risicofactoren Statische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden (Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau, Little & Goggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen met geringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantal schendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is. 3.2.2 Dynamische risicofactoren Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau, Little & Goggin, 1996; Andrews & Bonta, 2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn: antisociaal of crimineel gedrag; omgang en identificatie met criminele vrienden; persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, geringe probleemoplossend vermogens; gering vermogen tot zelfregulatie. Onderscheiden worden acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris, Rice & Quinsey, 1998). Acute dynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest en kunnen snel veranderen. Voorbeelden: intoxicatie; toegang tot een mogelijk slachtoffer; 17
acute boosheid.
Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop naar een delict en zijn daarom een signaal voor acuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen (maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson, 2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan de behandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews & Bonta, 1994). 3.2.3 Beschermende factoren De ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie tonen dat het van belang is ook aandacht te schenken aan beschermende of ‘protectieve’ factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving die het risico op recidive verlagen. Voorbeelden van beschermende factoren zijn: een hoog opleidings- en intelligentieniveau; voldoende ziektebesef en –inzicht; een adequaat vermogen tot aanpassing; voldoende lerend vermogen; therapie- en medicatietrouw; zich onthouden van middelengebruik. Ook omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en het voorkómen van nieuwe delicten (De Vogel et al, 2007): een ondersteunend sociaal netwerk; een adequate dagbesteding; adequaat omgaan met financiën; een stabiele partnerrelatie. Beschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van de patiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Er bestaat echter weinig wetenschappelijk onderzoek over de identificatie en werking van beschermende factoren, terwijl de onderzoeken die er zijn zich voornamelijk richten op jeugd (De Vogel et al, 2007). In 2007 is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk; De Vogel, De Ruiter, Bouman & De Vries Robbé, 2007) ontwikkeld. Dit is een beoordeling volgens vaste regels van beschermende factoren, die men kan gebruiken als aanvulling op de gestructureerde risicotaxatie.
3.3 Soorten risicotaxatie 3.3.1 Gestructureerde klinische risicotaxatie Gestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met het oordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uit met een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ook om dynamische factoren en kan zowel het recidiverisico als de verandering daarvan worden gemeten. De deskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om de items te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risico van toekomstige recidive luidt vervolgens ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’. Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten: Aanknopingspunten voor de behandeling.
18
Aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming over verlof en uitstroom. Aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico’s tijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico’s is men bij een bepaalde patiënt bedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden risicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof? Betere bescherming van de rechten van de patiënt. Gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten).
Internationaal klinisch onderzoek toont aan dat het verrichten van risicotaxaties bij personen die onder invloed van een geestesstoornis een delict plegen een belangrijk instrument is om het recidiverisico in te kunnen schatten. Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als het gestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kans op recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell, French & Gendreau, 2007; Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005; De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinische oordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een tbs-behandeling beter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel, De Ruiter, Hildebrand, Bos & Van de Ven, 2004).
3.4 Gebruikte risicotaxatie-instrumenten De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20;Webster, Douglas, Eaves & Hart, 1997; geautoriseerde Nederlandse versie: Philipse, De Ruiter, Hildebrand & Bouman, 2000) en de Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, CIFP, 2000) worden momenteel binnen de forensische psychiatrische instellingen gebruikt om het risico op gewelddadige recidive en onttrekkingen in te schatten. Momenteel zijn van beide instrumenten nieuwe versies ontwikkeld of in ontwikkeling. Deze moeten nog gevalideerd worden. De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 1991, 2003; Nederlandse bewerking: Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand, 2002) is een checklist om psychopathie te meten. Daarnaast worden in de fpa’s ook instrumenten gebruikt die de focus leggen op de protectieve factoren ten behoeve van de behandeling. Voorbeelden daarvan zijn de Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink, Nicholls & Middleton, 2004) en de Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel et al. 2007). Deze worden afgenomen als aanvulling op de HCR-20 of de HKT-30. Door deze instrumenten te gebruiken kan er beter vorm worden gegeven aan het risicomanagement, aangezien het in kaart brengen van beschermende factoren een essentieel onderdeel is van de risicotaxatie. Een uitgebreide beschrijving van bovengenoemde instrumenten staat in bijlage 1.
19
4. Behandeling 4.1 Doel van de behandeling De behandeling is erop gericht de (effecten van de) psychopathologie te verminderen en risicofactoren die delictgedrag kunnen veroorzaken te minimaliseren. Daartoe beoogt de behandeling het risico op delictrecidive te minimaliseren. Verder beoogt een fpa een brugfunctie te vormen tussen Justitie en de GGZ. De behandeling heeft diverse subdoelen: Besef en, zo mogelijk, inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan voor zichzelf en voor anderen. Copingvaardigheden aanleren. Acceptatie van de blijvende beperkingen en het aanvaarden van begeleiding daarbij. Cognities als overtuigingen, waarden en normen beïnvloeden.
4.2 Behandeling als proces 4.2.1 Inleiding Behandeling is een dynamisch proces. Op grond van periodieke evaluaties kan men behandeldoelen bijstellen en toevoegen. Door deze mee te nemen in het behandelplan worden ze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel de gehele behandeling als onderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeld vooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatie en achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor de verdere actualisering van het behandelplan. We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen: instroomfase; therapeutische fase; resocialisatiefase. Deze fases worden echter lang niet altijd doorlopen door de duur van de opname en het geldende forensisch kader. 4.2.2 Instroomfase Deze fase is aan de orde geweest in de hoofdstukken diagnostiek en risicotaxatie en is bedoeld om te komen tot een op maat gesneden behandelprogramma. De gemiddeld duur van de fase is 6 weken tot 3 maanden. In deze fase ligt de nadruk op: diagnostiek; gedragsobservatie van de patiënt; kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de instelling, het personeel en de medepatiënten. In deze fase staan observatie en risicotaxatie centraal; de focus ligt vaak op het stabiliseren van het toestandsbeeld. Ook worden behandeldoelen geformuleerd en een plan voor het vervolgtraject (na opname fpa) opgesteld. Binnen zes weken moet er een behandelplan zijn opgesteld met behandeldoelen en de wijze waarop men deze gaat aanpakken. Conform de WGBO wordt bij opname direct een voorlopig behandelplan opgesteld. Als de behandeling vordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan men het behandelplan zo nodig aanpassen. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in het dossier. Zo is na te gaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en dat met hem, op zijn eigen niveau, door te nemen. 20
4.2.3 Therapeutische fase De belangrijkste kenmerken van de therapeutische fase zijn: De uitvoering van het voorgenomen behandelplan. Inzicht krijgen in het delictscenario. Het gaat erom dat de omgeving in samenspraak met de patiënt de risicofactoren kan controleren. Binnen de mogelijkheden en draagkracht van patiënt wordt gewerkt aan het aanleren van copingvaardigheden om risicofactoren te kunnen verminderen. Een mentor of individuele begeleider formuleert samen met de patiënt een signalerings- en een terugvalpreventieplan. Deze fase kent verder verschillende behandelmethoden, zoals farmacologische interventies, psychoeducatie, individuele en groepstherapieën, vaktherapieën en onderwijs. Het behandelplan dient daarbij als leidraad.
4.3 Hoe te behandelen De gediagnosticeerde problemen moeten zoveel mogelijk behandeld worden volgens de bestaande multidisciplinaire richtlijnen en met evidence-based practice behandelmethoden. Indien evidencebased practice behandelingen ontbreken, wordt gebruik gemaakt van de beschreven best practices. 4.3.1 Behandelvoorwaarden 4.3.1.1 Motivatie Bij gedwongen opname moet aandacht worden besteed aan interne behandelmotivatie waarbij zoveel mogelijk wordt aangesloten op de mogelijkheden van de patiënt om motivatie op te brengen. Het is dan ook gebruikelijk om de patiënt te helpen een (vorm van een) hulpvraag te formuleren, hoe beperkt deze soms ook is. 4.3.1.2 Behandelrelatie De kwaliteit van de relatie tussen de patiënt en de behandelaar in een behandeling is belangrijk. Een goede relatie komt de behandelmogelijkheden ten goede. Voor meer informatie wordt verwezen naar paragraaf 4.5.1. 4.3.1.3 Middelengebruik Samengaan van psychiatrische stoornissen en middelengebruik heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. Deze comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op terugval (Trimbosinstituut, 2008). Het verdient aanbeveling – op specifieke indicatie – al in het begin een gedegen verslavingsanamnese af te nemen. Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de overige psychiatrische stoornissen en draagt bij aan het verminderen van recidiverisico. 4.3.2 Juridische kaders Klinisch forensisch psychiatrische zorg heeft een onvrijwillig karakter: de patiënt wordt ongeacht wat hij wil opgenomen in een beveiligde omgeving, waar hij behandeling aangeboden krijgt. Het behandelaanbod kan met drang gepaard gaan. Blijvende weigering heeft consequenties voor de duur van de titel. De titel legitimeert echter alleen de opname en het behandelaanbod, maar geen dwangbehandeling, een therapeutische interventie toepassen tegen iemands wil. Dwangbehandeling kan men bij wet alleen in bepaalde gevallen toepassen op een patiënt die gedwongen in de forensische instelling verblijft. De beginselenwetten (waaronder de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden, BvT) en de wet Bopz kennen hiervoor bepalingen, zoals criteria en zorgvuldigheidseisen. De wet bepaalt dat men dwangbehandeling mag toepassen om een al dan niet 21
direct dreigend gevaar dat wordt veroorzaakt door de stoornis van de patiënt te keren. De gronden in de beginselenwetten verschillen van die in de wet Bopz. Zie voor een overzicht van de wettelijke gronden voor dwangbehandeling Van der Horst (2008) in een themanummer van Justitiële Verkenningen dat geheel hieraan is gewijd9. Elke toepassing van dwang moet aan de volgende uitgangspunten10 voldoen: Proportionaliteit: de zwaarte van het middel staat in verhouding tot de ernst van het af te wenden gevaar. Subsidiariteit: men kiest voor het minst ingrijpende middel. Hierbij telt mee wat de patiënt als meer of minder ingrijpend ervaart. Doelmatigheid: het toe te passen middel is geschikt om het behandeldoel te bewerkstelligen. Behandelinhoudelijke argumenten: past het in het behandelplan; komt met de toepassing ervan op langere termijn een behandeldoel in zicht? Die afweging vindt plaats in multidisciplinair verband. Dwangbehandeling betreft meestal medicamenteuze therapie. Onder de beginselenwetten neemt formeel het hoofd van de instelling de beslissing, onder de Bopz de behandelaar11. Voor een uitgebreidere behandeling van dit onderwerp zij verwezen naar bovengenoemd themanummer van Justitiële Verkenningen over dwang en drang.
4.4 Vormkwesties in de behandeling Er zijn verschillende manieren om de behandeling vorm te geven zoals een gestructureerde of ongestructureerde behandelopzet, groeps- of individuele behandeling en open of gesloten groepen. Een uiteenzetting over deze vormkwesties en de voor- en nadelen van de verschillende wijzen van vormgeving van de behandeling is te vinden in bijlage 2.
4.5 Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie Er is een scala aan andere interventies beschikbaar die de behandelaar van de fpa kan inzetten. Deze komen hieronder aan de orde. Voor het effect van deze interventies op het verminderen van de risicofactoren en stoornis bestaat vaak nog weinig tot geen empirische evidentie, maar wel best practices. 4.5.1 Behandelmilieu Een veilig en ondersteunend leefmilieu is voor een effectieve behandeling onmisbaar. Milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004; Janzing & Lansen, 1996) wijzen op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu, met een gespecificeerd doel voor een gespecificeerde groep patiënten. Een op de individuele patiënt toegesneden beveiliging, behandeling en bejegening gaan hierbij hand in hand. Op de afdeling gaan patiënten en het personeel veilig, positief en respectvol met elkaar om, zodanig dat dit het aanleren en toepassen van nieuwe vaardigheden ondersteunt. De invulling van de vrije tijd vormt daar een belangrijk onderdeel van. Patiënten hebben een overzichtelijk dagprogramma met voldoende rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de basale levensvaardigheden te behouden zijn patiënten zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk voor hun leefomgeving. Ook worden ze gestimuleerd aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Wel moet men per individu tot een goede balans tussen actieve inzet voor de behandeling en voldoende rust komen. De sociotherapeut speelt een cruciale rol in de organisatie van het behandelmilieu. 9
Er is momenteel sprake van een wijziging van de desbetreffende wetten, waarvan de precieze uitkomst nog onduidelijk is. Een en ander ligt nu bij de Tweede Kamer (de Beginselenwetten Verpleging tbs-ers, 32337 nr. 2). 10 In de rechtspraak toetst de rechter de genomen maatregel ook aan deze uitgangspunten. 11 Het wettelijke kader voor dwangbehandeling is afhankelijk van de aanwijzing van de inrichting waar de patiënt verblijft.
22
De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel veilig en respectvol met elkaar om kunnen gaan. Sociotherapeuten vervullen daarbij een dubbele rol. Ze grijpen in bij grensoverschrijdend gedrag, maar begeleiden ook patiënten, al dan niet individueel, en bekrachtigen ook gewenst gedrag, waarvoor zijzelf model staan. Zo ontstaat een veilig behandelklimaat. De sociotherapie vervult een sleutelrol in het vertalen van de behandeldoelen naar specifiekere leerdoelen die resulteren in indicaties voor bepaalde therapieën en interventies. De sociotherapeut vervult daarbij de rol van observator en rapporteur, motivator en begeleider, grenzensteller en klankbord. Deze rol uit zich in de volgende voorbeelden van werkzaamheden van de sociotherapeut: Signaleren van gevaarzettend gedrag (aan de hand van signaleringsplan). Begeleiden van de groep(-interacties). Zorgdragen voor de 24-uurs continuïteit, dag- en nachtritme. Individuele behandelafspraken monitoren. De behandeling als geheel moet voldoen aan de What Works Principles, waarvan voor de sociotherapie vooral het principe van de behandelintegriteit van belang is. Het sociotherapeutisch handelen past binnen de behandeldoelstellingen en geeft daar uitvoering aan. De sociotherapeut is zo geschoold dat hij hiervoor over de juiste attitude en de vaardigheden beschikt. Hierbij gaat het onder andere om: Inzicht in de stoornis. Acceptatie van de patiënt als persoon. Vaardigheden als motiveren, veiligheidsrisico’s taxeren, corrigeren en ingrijpen. Bij de behandeling van patiënten met een LVB is het daarnaast van belang dat de bejegening door sociotherapeuten is afgestemd op de kenmerken van LVB. Zij dienen in hun bejegening rekening te houden met problemen op het gebied van korte termijn geheugen, informatieverwerking, taalgebruik et cetera (Didden, 2010). Dit valt onder het What Works principe responsiviteit. 4.5.2 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de dominante stroming binnen de psychotherapie, vooral ook omdat de andere stromingen veel minder empirisch zijn onderzocht. In CGT is de centrale aanname dat door leerprocessen ongewenst en gewenst gedrag ontstaat. Het gaat hierbij om allerlei vormen van leren, zoals: Afleren en bijstellen van disfunctionele schema’s. Klassieke conditionering. Operante conditionering. Leren van voorbeelden. Deze manieren van leren vormen oorzakelijke en bestendigende factoren in de ontwikkeling van gedrag. CGT kan worden ingezet voor zowel korte als lange behandelingen. Forensisch psychiatrische patiënten krijgen CGT veelal in groepsvorm aangeboden, soms aangevuld met individuele zittingen. Hoewel veel patiënten per week maar één uur ‘echte’ CGT ondergaan, zijn zij er veel meer uren per week mee bezig in huiswerkopdrachten en in de uitwerking ervan in hun dagbesteding. De CGT speelt hiermee een centrale rol in de vormgeving van de sociotherapie, de vaktherapie en het dagprogramma. Er is inmiddels evidentie voor de werkzaamheid van CGT bij een breed scala aan patiëntengroepen en problemen waaronder angsten, depressie, verslaving en eetstoornissen. In de forensische psychiatrie worden tal van varianten en onderdelen van CGT toegepast, die misschien niet volledig voldoen aan de strikte beschrijvingen voor CGT, maar waarvan in de forensisch psychiatrische setting 23
empirisch is gebleken dat zij effectief zijn (De Ruiter & Veen, 2004; Timmerman & Emmelkamp, 2005). In reviews wordt de effectiviteit beschreven van CGT bij patiënten met licht verstandelijke beperkingen ten aanzien van het verminderen van agressie en woede. Daarmee behoort CGT nu ook tot de evidence-based practice behandelingen (zie Didden et al., 2012; Nicoll, Beail & Saxon, 2013). CGT moet wel worden aangepast aan de kenmerken van de licht verstandelijke beperking, met veel nadruk op herhaling, aanpassing taalgebruik en praktische oefeningen zoals rollenspelen (Dagnan, Jahoda & Kilbane, 2013). De generalisatie moet actief worden bevorderd: de inhoud van CGT sessies en geleerde vaardigheden moeten expliciet terugkomen binnen het sociotherapeutisch milieu. Een belangrijke manier om generalisatie te bevorderen is dat sociotherapeuten (soms) deelnemen aan de CGT sessies (zie Stokes & Osnes, 1989). De oorspronkelijke gedragstherapie (klassiek, operant en observatieleren) geldt als de eerste generatie, de cognitieve gedragtherapie als de tweede generatie. Daarnaast zijn er nieuwe therapieën waarbij de principes van CGT worden toegepast zoals dialectische gedragstherapie en mindfulness (Hayes, Follette & Linehan, 2006). 4.5.3 Psycho-educatie Psycho-educatie staat in dit zorgprogramma voor systematisch voorlichting geven over psychotische en comorbide psychiatrische stoornissen aan zowel patiënten als hun familie, zowel individueel als groepsgewijs (zie Van Peperstraten et al, 2010). De voorlichting is breed van opzet en besteedt onder andere aandacht aan de volgende onderwerpen: signalen (vroege herkenning);
symptomen; medicatie;
behandelingsvormen en –mogelijkheden; gevolgen van de ziekte (handicaps, rouwverwerking);
life style en gewichtsvermindering.
Psycho-educatie heeft een lange traditie in de behandeling van somatische ziektebeelden en wordt veel toegepast in de fpa bij de behandeling van psychiatrische stoornissen (angst- en stemmingsstoornissen, ontwikkelingsstoornissen als ADHD en ASS). In het begin van de behandeling speelt psycho-educatie vaak een belangrijke aanvullende rol bij CGT. Psycho-educatie, individueel of groepsgewijs, online of persoonlijk, kan een positieve bijdrage leveren aan de acceptatie van de problematiek en kan de behandeling stimuleren. Een groeiend aantal studies toont aan dat psycho-educatie aan mensen met LVB toepasbaar is en dat het daar een vast onderdeel is van behandelprogramma’s voor veelvoorkomende psychiatrische en gedragsstoornissen. 4.5.4 Dagprogramma Een behandelprogramma in een fpa vloeit voort uit een behandelplan en bestaat doorgaans uit een activiteitenprogramma, sport, vrijetijdsbesteding, arbeidstraining, CGT en vaktherapieën. Het aanbod verschilt per fpa en het dagprogramma verschilt per patiënt. Op grond van de stoornis, en wat een patiënt aan kan, wordt gedifferentieerd. De sociotherapeuten bieden structuur en helpen met het invulling geven van het dagprogramma. Hieronder volgt een kort overzicht van de meest gangbare activiteiten binnen de klinische setting.
24
4.5.4.1 Opleiding en arbeidstraining Patiënten kunnen een opleiding volgen om het perspectief op werk te verbeteren. Uit onderzoek blijkt dat dit kan leiden tot een lager recidiverisico (Graffam , Shinkfield, Mihailides & Lavelle, 2005; Zhang, Roberts & Callanan, 2006). Daarnaast kunnen patiënten een arbeidstraining krijgen zodat zij werkervaring kunnen opdoen en beroeps-, functie- en basisvaardigheden kunnen verwerven voor een beter perspectief op werk bij terugkeer in de samenleving. Graffam, Shinkfield & Hardcastle (2007) tonen aan dat arbeidstraining een grotere kans geeft op een baan na vrijlaten. 4.5.4.2 Sporten en vrijetijdsbesteding Sporten is een belangrijke uitlaatklep en is van positieve invloed op de lichamelijke conditie, lichaamsverzorging, de impulscontrole, samenwerken en samen spelen, invulling van vrije tijd en sociale contacten leggen. Verbetering van de fysieke conditie met een gestructureerd oefenprogramma van 15 tot 20 weken heeft een gunstige uitwerking op de stemming, het psychologisch welbevinden, het zelfconcept en de zelfwaardering en leidt tot vermindering van depressie, angst en stress (Hutchinson, Skrinar & Cross, 1999). Twee therapieprogramma’s, een psychomotorisch programma en een op maat gemaakt programma ter verbetering van de conditie, leidden bij 141 psychiatrische patiënten tot een verbetering van het zelf-concept, die samenhangt met de ervaren verbeteringen in de conditie (Knapen et al, 2003a, 2003b). 4.5.5 Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering Risicomanagement houdt in dat men risicoverminderende interventies uitvoert op basis van risicotaxatie en risicoanalyse in combinatie met de conclusies uit de diagnostiek. Dit is de kern van een forensische behandeling. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit: psychiatrische problematiek behandelen; het in kaart brengen wat voor omgeving iemand nodig heeft om geen delictgedrag meer te vertonen en daarvoor beschermende basisvoorwaarden scheppen in verschillende levensdomeinen (zoals werk, leefsituatie, financieel beheer); monitoren en controleren; beperkende maatregelen nemen. Hieronder komen diverse vormen van risicomanagement aan bod die men binnen de behandeling kan inzetten. Tijdens de resocialisatie speelt risicomanagement een nog belangrijkere rol. 4.5.5.1 Delictscenario12 Om een goede behandeling te kunnen bieden is het essentieel om gebruik te maken van een delictscenario. Het delictscenario is het resultaat van een reeks gesprekken van de patiënt en zijn behandelaar, aangevuld met (straf)dossierinformatie, waarin minutieus de situatie en de gedachten, gevoelens en het gedrag van de patiënt voor, tijdens en direct na het delict worden beschreven. Dit wordt uitgewerkt in een theorie over causale factoren die het ontstaan van het delict verklaart. Zo kan men zicht krijgen op de psychiatrische klachten en sociaal maatschappelijke factoren die een rol spelen bij de totstandkoming van het delict. 4.5.5.2 Signaleringsplan Het signaleringsplan is een hulpmiddel, mede gebaseerd op het delictscenario, om een dreigende terugval in delictgedrag te herkennen en te voorkómen. In het signaleringsplan zijn de gedragingen beschreven die wijzen op een verhoogde kans op ontregeling. Door controle op het gedrag van de 12
FPA’s hanteren verschillende termen, bijvoorbeeld: delictanalyse, delictketen of delictscenarioprocedure. In dit advies wordt de term delictscenario gehanteerd.
25
patiënt kan, door vroegtijdige herkenning van waarschuwingssignalen, deze ontregeling beheersbaar worden gehouden. De patiënt en behandelaar stellen doorgaans samen het signaleringsplan op, bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de behandeling. Bij vroegsignalering van agressie wordt in het bijzonder aandacht gegeven aan sociale en interpersoonlijke factoren die van invloed zijn op het individu dat zich agressief gedraagt (Fluttert, 2012). 4.5.5.3 Terugvalpreventieplan Het terugvalpreventieplan omvat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt, bijvoorbeeld denkfouten en oplossingen op de korte termijn, die kunnen leiden tot nieuwe delicten. Tijdens de behandeling leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij anders kan doen of laten. Enerzijds gaat het hierbij om concreet gedrag, gericht op een gezonde omgang met de realiteit, anderzijds ook om plannen en intenties, gericht op de toekomst. Het beschrijft interne en externe beheersingsmogelijkheden en -behoeften, en hierbij worden ook de relevante factoren uit de eigen psychopathologie betrokken. 4.5.6 Farmacologische interventies Een onderdeel van de multidisciplinaire behandeling op een fpa is de medicamenteuze behandeling. Deze behandeling is geïndiceerd als er sprake is van een (neuro)-psychiatrische aandoening waarbij conform de richtlijnen (zie 4.5.6.1) farmacologische interventies aangewezen zijn. Sommige patiënten die gevaarlijk gedrag hebben vertoond, hebben levenslang medicatie nodig. Medicatiegebruik en medicatieweigering kunnen van invloed zijn op het recidiverisico en daarom is het van groot belang dat deze patiënten de medicatie blijven innemen om terugval te voorkomen. Hiervoor is langdurige begeleiding en (externe) controle nodig. De behandeling verschilt van die in de reguliere GGz in de rol die farmacotherapie speelt in het risicomanagement. In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op technieken om de medicatie compliance van patiënten te vergroten. Ook wordt de behandeling van psychotische stoornissen uitgelicht omdat bij deze stoornissen de farmacotherapie meestal tot de primaire behandeling hoort en vaak een directe relatie heeft met het verlagen van het recidiverisico. 4.5.6.1 Richtlijnen Algemene en stoornisspecifieke richtlijnen geven aanbevelingen om de dagelijkse praktijkvoering te ondersteunen. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, waar dat mogelijk is. Richtlijnen geven een leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling, waaronder farmacologische interventies. Richtlijnen bevatten ook een weergave van de visie van patiënten op (noodzakelijke) zorg.13 Er zijn ook richtlijnen beschikbaar voor de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen bij mensen met LVB (zie Deb, Matthews, Holt & Bouras, 2002). Medicatie wordt ook ingezet in de behandeling van gedragsproblemen waaronder agressief en zelfverwondend gedrag. De resultaten van studies naar de effectiviteit van medicatie bij de behandeling van dit type van gedragsproblemen zijn echter niet eenduidig (zie Sturmey, 2012). 4.5.6.2 Medicatie compliance De volgende punten kunnen bijdragen aan het verhogen van de medicatie compliance, waardoor een adequate, langdurige farmacologische interventie wordt bewerkstelligd: 13
Richtlijnen worden ontwikkeld door het Trimbos Instituut en zijn via hun website te downloaden: www.trimbos.nl
26
Voldoende aandacht voor bijwerkingen. Adequate interventies bij bijwerkingen. Adequate en zo nodig herhaalde psycho-educatie en individuele gesprekken met de voorschrijvende behandelaar over de medicatie. Een optimale manier om de medicijnen toe te dienen; depots, smelttabletten en medicijnen met een lange halfwaardetijd garanderen een maximale werkingsduur, waardoor de patiënt per dag minder tabletten hoeft te slikken. Gecoate tabletten kunnen bijdragen aan een groter gebruiksgemak. Een adequate manier om de medicijnen uit te reiken, bijvoorbeeld inname onder toezicht, gebruik van weekdosettes en medicatiewekkers. Steun van het sociale netwerk en zo nodig organisatie van die steun (zie verder hoofdstuk resocialisatie). Een goede organisatie en overdracht van de zorg. Er zijn regionale verschillen tussen GGzinstellingen als het gaat om visie op en beleid voor controle op medicatiegebruik. Bij de overdracht van de patiënt van een forensische instelling naar een andere instelling benadrukt men dan ook krachtig dat stoppen met de medicatiegrote risico’s met zich meebrengt en in veel gevallen geen optie is. Dwangmedicatie. Als een patiënt medicatie weigert, en daarmee een gevaar vormt voor zichzelf en/of zijn omgeving, moet men dwangmedicatie overwegen en krijgt hij voorlichting over de gevolgen die deze weigering voor hem heeft. Ook de eventuele stappen naar dwangbehandeling komen hierbij aan bod.
4.5.6.3 Farmacologische interventies bij psychotische stoornissen Farmacotherapie vormt een groot deel van de behandeling van mensen met een psychotische stoornis. De behandeling wordt vormgegeven volgens de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP, 2012). Bij de mensen met een psychotische stoornis die klinisch worden behandeld binnen een justitieel kader is er vaak sprake van meerdere diagnoses. Dit kan de behandeling met medicijnen compliceren. Zo kan druggebruik het psychotische toestandsbeeld negatief beïnvloeden en antisociale trekken kunnen invloed hebben op het nakomen van behandelafspraken. Het grootste deel van de mensen die een behandelmaatregel opgelegd krijgen door de rechter hebben al een psychiatrische voorgeschiedenis en een belangrijk deel daarvan is eerder gedwongen opgenomen geweest. Soms worden klinische behandelingen in de reguliere GGz beëindigd omdat er sprake is van afdelingsontwrichting, middelengebruik of antisociaal gedrag. 4.5.6.4 Therapieontrouw Therapieontrouw komt regelmatig voor bij mensen met psychiatrische stoornissen. Een beperkt ziektebesef en inzicht spelen daarbij een belangrijke rol. Binnen een behandeling zal eerst geprobeerd moet worden deze mensen te motiveren voor het gebruik van medicatie. Als dat niet lukt moet bepaald worden in welke mate het niet nemen van medicatie kan leiden tot gevaar. Indien noodzakelijk kan dwangbehandeling overwogen worden in het kader van de wet BOPZ of de BvT. 4.5.6.5 Dwang en drang Momenteel wordt er veel in Nederland veel nadruk gelegd op het voorkomen van dwang en drang. Zo worden er steeds meer separeercellen gesloten en de ambitie van GGZ Nederland is om in 2017 alle separeercellen te sluiten. Het streven dient ook te zijn om zo min mogelijk met dwang en drang te werken. Tegelijkertijd is dwangbehandeling met medicatie in een aantal gevallen noodzakelijk om de mensen met psychiatrische stoornissen en de maatschappij te beschermen. Binnen de forensische psychiatrie is dwangbehandeling soms noodzakelijk, om resocialisatie op een verantwoorde wijze mogelijk te maken. 27
In 2015 zal naar alle waarschijnlijkheid de wet verplichte GGz worden ingevoerd en zal de wet BOPZ komen te vervallen. In deze nieuwe wet zal het gevaarcriterium vervangen worden door het schadecriterium. Binnen het schadecriterium valt ook het gevaar op fysieke agressie. Een voordeel van deze nieuwe wet is dat dwangbehandeling ook ambulant kan worden uitgevoerd. 4.5.7 Vaktherapieën Vaktherapie is onderdeel van de multidisciplinaire behandeling en maakt deel uit van de forensische zorgprogramma’s. Vaktherapeuten kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het inzicht geven in de delictketen en de emoties, ideeën en acties die daarmee zijn gemoeid. Ook bieden zij mogelijkheden alternatief gedrag te ontwikkelen en daarmee te oefenen om recidive te voorkomen en vormen van risicomanagement te ontwikkelen. Vaktherapieën omvatten de volgende vijf therapievormen: beeldende therapie; dans-bewegingstherapie; dramatherapie; muziektherapie; psychomotorische therapie (PMT). Vaktherapeuten werken aan behandeldoelen op diverse niveaus, zoals: het bewerkstelligen van verandering, ontwikkeling, stabilisatie of acceptatie op emotioneel, gedragsmatig, cognitief, sociaal of lichamelijk gebied.14 Binnen iedere vaktherapeutische discipline hanteert de therapeut een specifiek en breed arsenaal aan materialen en werkvormen om de patiënt aan te zetten tot eigen activiteit. Vaktherapeuten bieden zowel individuele als groepsbehandeling aan. De bijdrage van de vaktherapie is het grootst als zij goed geïntegreerd is in de multidisciplinaire behandeling die is afgestemd op de individuele patiënt. 4.5.7.1 Doelgroepen en indicaties voor vaktherapie Vaktherapie wordt in de gehele bandbreedte van de forensische zorg ingezet. Vaktherapeuten behandelen een breed scala aan psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen, al dan niet gecombineerd. Indicaties voor vaktherapie zijn: - Als een patiënt moeite heeft met verbale communicatie. - Als de behandelaar moeilijk contact krijgt met de patiënt, bijvoorbeeld door de psychiatrische stoornis of afweer. - Ten behoeve van het bevorderen van de behandelmotivatie. De indicatie voor vaktherapie wordt gesteld op basis van de observatieperiode waarbij de vaktherapeut zelf betrokken is of doordat vanuit het behandelteam specifieke behandelvragen worden gesteld.
14
Zie voor een uitputtende beschrijving het Profiel van de Vaktherapeutische Beroepen (FVB, 2009).
28
5. Routine Outcoming Monitoring (ROM) Van 2009 tot 2011 hebben de beroepsverenigingen in samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland gewerkt aan het ontwikkelen, standaardiseren en uniformeren van de ROM-praktijk. Hiertoe is een project ROM in de GGZ opgericht onder projectleiding van GGZ Nederland. Binnen dit project is een zestal Expertgroepen bezig geweest met deze opdracht voor hun specifieke aandachtsgebied. Eind 2011 hebben alle Expertgroepen hun advies opgeleverd. Een van de Expertgroepen was de Expertgroep Forensische Psychiatrie. Deze Expertgroep heeft haar conceptadvies in november 2011 voorgelegd aan het Forensisch Netwerk (FN). Kort samengevat heeft de Expertgroep geadviseerd om als primair meetdomein de risicotaxatie te nemen en daarnaast heeft zij geadviseerd de volgende instrumenten daarvoor te hanteren: HKT-30; IFBE; START; DROS (LVB). Het FN heeft ten aanzien van het advies uitgesproken dat het in de basis zinvolle aanbevelingen zijn die verder moeten worden uitgewerkt. Het FN heeft aangegeven dat wat haar betreft de volgende aspecten van belang zijn bij forensische ROM: risicotaxatie; recidive; aan het delict gerelateerde stoornissen. Het FN heeft de Programmacommissie Kwaliteit Forensische Zorg (PC KFZ) verzocht om met het advies van de Expertgroep als basis een nadere uitwerking te geven aan Forensische ROM. Binnen het programma KFZ is een projectvoorstel goedgekeurd dat schematisch als volgt is opgezet:
De tijdsperiode tussen zorgvuldige ontwikkeling van forensische ROM en de wens van de zorgverzekeraars om transparantie en verantwoording te bewerkstelligen binnen de GGZ loopt niet synchroon. Dit betekent dat de zorgaanbieders die forensische zorg leveren die wordt gefinancierd door de zorgverzekeraars (vooral de fpa en de ambulante aanbieders) momenteel in een vacuüm terecht zijn gekomen als het gaat om verantwoordingsinformatie. De Stichting Benchmark GGZ (SBG) accepteert in haar Minimale Dataset (MDS) alleen gegevens die zijn betrokken uit de afname van de instrumenten die door de Expertgroep Forensische ROM zijn geadviseerd (zie hierboven). Daarnaast 29
heeft het bestuur van SBG op voorspraak van het FN besloten om de MDS uit te breiden met de HCR20 en de SVR-20, met terugwerkende kracht tot en met 2011. De ROM-praktijk bij de fpa en de forensische zorgaanbieders is zeer divers. Over het algemeen kan worden gesteld dat ROM wordt toegepast, maar met een scala aan instrumenten. Het vaststellen van risicotaxatie als primair meetdomein in de civiele forensische zorg heeft voor sommige zorgaanbieders grote consequenties voor de processen. Het Ministerie van Veiligheid en Justitie (MV&J) schrijft vooralsnog (met uitzondering van de tbs) geen instrumenten als verplichting voor. Voor het MV&J is het slechts van belang dat er ROM wordt toegepast. Met het Project Forensische ROM KFZ wordt beoogd tot een gedragen advies aan het MV&J te komen over de wijze van verantwoording via ROM. Dit kan nog op alle meetdomeinen zijn.
30
6. Resocialisatie De behandelduur van patiënten in een fpa varieert, maar is gemiddeld zo’n zes tot twaalf maanden. Het is belangrijk vanaf het begin van de opname van een patiënt concreet te werken aan de resocialisatie en het bepalen van het uitstroomdoel. Het bepalen van het resocialisatie traject en de uitstroommogelijkheden zijn afhankelijk van een aantal factoren: de duur van de justitiële maatregel; de mogelijkheden en wensen van de patiënt; de mate van beïnvloeding van de risicofactoren/ resultaten van de behandeling; de intensiteit van het risicomanagement wat nodig is/ mate van beveiligingsniveau. In het behandelplan is vanaf opname beschreven wat de verwachte behandelduur is en hoe concreet door middel van (tussen)doelstellingen hieraan gewerkt wordt (SMART geformuleerd). Gedurende de behandeling wordt het uitstroom doel vaak nog concreter en overzichtelijker voor de patiënt. Bij de ideale uitstroom gelden de volgende randvoorwaarden: Een patiënt wordt aangemeld/ opgenomen met een looptijd van het strafrechtelijk kader waarbinnen tijd is om tijdens de behandeling toe te werken naar gewenste uitstroom/ vervolgzorg. Er is een heldere taak/verantwoordelijkheidsverdeling binnen de fpa in het kader van in-/uit en doorstroom. Het is helder welke rol de reclassering heeft bij de voorbereiding/ afstemming voor uitstroom en vervolgtraject na opname fpa. Er is een goede aansluiting tussen fpa en (forensische) ambulante zorg. Er zijn convenanten/ samenwerkingsafspraken met relevante vervolginstellingen afgesloten. De aanmeldprocedures, benodigde indicaties voor plaatsing en van toepassing zijnde vergoedingen / eigen bijdragen zijn bekend. De uitstroomplek en datum zijn tijdig bekend zodat er gelegenheid is voor zorgvuldige overgang en overdracht. Er is financiering voor nazorgactiviteiten en het waarmaken van de terugnamegarantie afspraken.15
6.1 Belangrijke factoren in de resocialisatie 6.1.1 Beschermende factoren Behalve het behandelen en beïnvloeden van de risicofactoren op delictgedrag, wat de kern van de behandeling is, dient er aandacht te zijn voor het vergroten en uitbouwen van beschermende factoren. Het nauwkeurig omschrijven van het risicomanagement van de individuele patiënt helpt om een keuze te maken welk uitstroomdoel haalbaar is. Te denken valt aan hoe de omgeving eruit moet zien, of er sprake is van dagbesteding/ werk, hoeveel en welke begeleiding nodig is, of een patiënt medicatie moet innemen, hoe middelencontroles worden uitgevoerd en hoe het financieel management is.
15
Voor een uitgebreidere beschrijving van de uitstroom wordt verwezen naar het eindadvies van de werkgroep iFPA uitstroom. Dit advies is te downloaden op www.efp.nl.
31
6.1.2. Netwerk Vanaf de start van de behandeling is actief contact zoeken en houden met het netwerk van de patiënt noodzakelijk. De inhoudelijke samenwerking met het netwerk van de patiënt is vaak een cruciale factor in de resocialisatie en het slagen daarvan. Met het uitbreiden van verlofmogelijkheden en het creëren van oefensituaties voor de patiënt is de samenwerking en terugkoppeling van gedrag van de patiënt tijdens bezoek of verlof essentieel. Te denken valt aan het open bespreken van de risicofactoren en het signaleringspan met de netwerkleden van de patiënt. Vroege signalering van een ontregeling in psychisch of gedragsmatig functioneren en het contact hierover met de behandelsetting van de fpa is de ideale situatie. Psycho-educatie van de netwerkleden ten aanzien van de stoornis(sen) is daarbij best practice. Het hebben van een steunend prosociaal netwerk wordt als een beschermende factor aangemerkt. Er zijn forensische patiënten die geen netwerk hebben of alle contacten verloren hebben. Het inzetten van een buddy of vrijwilliger vanuit een maatjesproject is dan het overwegen waard. Uiteraard moet de patiënt ook geholpen worden om wederom contact te krijgen met verloren contacten. Een gedeelte van de forensische patiënten heeft een netwerk(lid) dat slachtoffer is van het gepleegde delict of van eerder delictgedrag. Het is van belang dat een fpa beschreven heeft wat het algemene beleid is ten aanzien van deze slachtoffers. Daarnaast moet de fpa exploreren wat de mogelijkheden en onmogelijkheden zijn van de contacten tussen patiënt en dit netwerklid of deze netwerkleden. Dit schept helderheid zowel voor de patiënt, diens netwerklid en de directe begeleiding op de afdeling. 6.1.2.1 Therapietrouw Men kan het netwerk eventueel ook inzetten om therapietrouw te stimuleren. Deze vorm van steun kan eventueel met systeemtherapie worden gegenereerd. Er is echter weinig wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie op dit punt. Een recente studie naar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat wel zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en grotere medicijntrouw vergeleken met de gebruikelijke psychiatrische behandeling (Bressie et al, 2008). Verder is er steeds meer evidentie voor de werking van systeemtherapeutische programma’s voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals multisysteemtherapie (MST) en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Recent is MST ook aangepast voor gebruik bij jeugdigen met LVB en gezin waar ze verblijven: MST-LVB. 6.1.2 Toezichthouders Er zijn diverse toezichthouders betrokken bij de behandeling: bijvoorbeeld de transmurale teams van fpc's, reclasseringmedewerker, Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT), en trajectbegeleiders van de ISD-maatregel. Dit zijn essentiële partners om op de hoogte te houden van de doelen en voortgang in de behandeling en eventuele incidenten. Het betrekken van de toezichthouder bij het bepalen van het vergroten van de verlofmogelijkheden en het concrete uitstroomdoel dient gewaarborgd te zijn. 6.1.3 Ketenpartners en uitplaatsingsmogelijkheden Het is belangrijk om in een vroeg stadium contact te zoeken met de volgende ketenpartner. Dit om op de hoogte te zijn van de aanmeldprocedure en criteria tot plaatsing. Veel fpa's hebben samenwerkingsverbanden, bijvoorbeeld door middel van convenanten met vervolgvoorzieningen als RIBW's. Dit vergemakkelijkt aanmeldingsprocedures. Terugkeergaranties of tijdelijke heropname ter overbrugging van een ontstane crisis zijn hierbij aan te bevelen.
32
Sommige fpa's hebben een eigen woonvoorziening gestart op het terrein van een groot psychiatrisch ziekenhuis of elders dichtbij. Dit vanwege moeilijkheden met uitplaatsing van (ex-)forensische patiënten. Andere belangrijke ketenpartners zijn For-Factteams, Intensive Hometreatment teams, ambulante psychiatrische behandeling, Forensische poliklinieken en afdelingen voor langdurige zorg. De ontwikkelingen op het gebied van ambulante en klinische (forensische) GGZ volgen elkaar in rap tempo op. Het is belangrijk op de hoogte te zijn en te blijven van de mogelijkheden die dit biedt voor de veilige resocialisatie van fpa patiënten.
33
7. Literatuurlijst Abidin, Z., Davoren, M., Naughton, L., Gibbons, O., Nulty, A., & Kennedy, H. G. (2013). Susceptibility (risk and protective) factors for in-patient violence and self-harm: prospective study of structured professional judgement instruments START and SAPROF, DUNDRUM-3 and DUNDRUM-4 in forensic mental health services. BMC Psychiatry, 13, 197. Andrews, D.A., & Bonta, J. (1994). The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinatti: Anderson. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct (4th edition). Newark, NJ: LexisNexis. Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010a). The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010b). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55. Andrews, D.A., Bonta, J. & Hoge, R. (1990). Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice en Behavior, 17, 19-52. Augustinus, F. (2006). Intelligentie, recidive en risicotaxatie. Afstudeerscriptie. Amsterdam: Vrije Universiteit. Beek, D.J. van, & Mulder, J.R. (2002). De rol van cognitieve vervormingen in het plegen van pedoseksuele delicten en hun plaats in de behandeling. Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 7986. Borrel-Carrio, Suchman & Epstein (2004). The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific Inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 567-582. Brand, E.F.J.M., Lucker, T.P.C., & Hurk, A.A. van den (2009). Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 813-820. Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 43-49. Campbell, M.A., French, S., & Gendreau, P. (2007). Assessing the utility of risk assessment tools and personality measures in the prediction of violent recidivism for adult offenders. User Report 2007-04. Ottawa: Public Safety Canada. Canton, W.J., Veer, T.S. van der, Panhuis, P.J.A. van, Verheul, R., & Brink, W. van den (2004a). De betrouwbaarheid van risicotaxatie in de pro Justitia rapportage, een onderzoek met behulp van de HKT-30. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 537-542. Canton, W.J., Veer, T.S. van der, Panhuis, P.J.A. van, Verheul, R., & Brink, W. van den (2004b). De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia, onderzoek naar de HKT-30 en de klinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 525-535. 34
Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP). (2000). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Dagnan, D., Jahoda, A., & Kilbane, A. (2013). Preparing people with intellectual disabilities for psychological treatment. In: J. Taylor, W. Lindsay, R. Hastings & C. Hatton, (Eds.) (2013). Psychological therapies for adults with intellectual disabilities (pp. 55-68). London: WileyBlackwell. Deb, S., Matthews, T., Holt, G., & Bouras, N. (2002). Richtlijnen voor de praktijk van onderzoek en diagnostiek van problemen met de geestelijke gezondheid bij volwassenen met een verstandelijke beperking. Utrecht: LKNG. Deb, S., & Unwin, G. (2007). Psychotropic medication for behaviour problems in individuals with intellectual disabilities: A review of the literature. Current Opinion in Psychiatry, 20, 461-466. Didden, R. (2010). Bejegening. In: J. Roos, R. Didden & B. Steenbergen (Red.), Vakwerk! Handboek voor begeleiders 24-uurs-zorg die werken met cliënten met een lichte verstandelijke beperking en ernstige gedragsstoornissen en/of psychiatrische aandoeningen (pp. 85-93). Utrecht: De Borg. Didden, R., Niehoff, H., Valenkamp, M., & Rutten, E. (2012). Theoriehandleiding Grip op Agressie. Behandelprogramma voor mensen met een lichte verstandelijke beperking en ernstig agressief (delict) gedrag. Zwolle: Trajectum en Van Montfoort. Didden, R., Sigafoos, J., Lang, R., O’Reilly, M., Drieschner, K., & Lancioni, G. (2012). Intellectual disabilities. In: P. Sturmey & M. Hersen (Eds.), Handbook of evidence-based practice in clinical psychology - Vol. 1. Child and Adolescent Disorders (pp. 131-159). New York: John Wiley & Sons. Dom, G., Dijkhuizen, A., Hoorn, B. van der , Kroon, H., Muusse, C., Rooijen, S. van, Schroevers, R., & Wamel, A. van (red) (2013). Handboek dubbel diagnose. Utrecht: de Tijdstroom. Drieschner, K., & Hesper, B. (2008). Dynamic Risk Outcome Scales. Boschoord: Trajectum. Drieschner, K., Marrozos, I., & Regenboog, M. (2013). Prevalence and risk factors of inpatient aggression by adults with intellectual disabilities and severe challenging behaviour: A long-term prospective study in two Dutch treatment facilities. Research in Developmental Disabilities, 34, 2407-2418. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Engel, G.L. (1980) The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 534-544. Fitzpatrick, K.M. (1997). Fighting among America's youth: A risk and protective approach. Journal of Health and Social Behavior, 38, 131-148.
35
Fluttert, F. (2012). Forensisch Protocol Vroegsignalering. Nederlands tijdschrift voor Evidence Based Practice, 10(3), 10-12. Gendreau, P., Little, T., & Groggin, C. (1996). A meta-analysis of the predictors of adult offender recidivism: what works! Criminology, 34, 575-608. Gordon, M. (1994). Nursing Diagnosis. Process and Application: St. Louis: Mosby. Graffam, J., Shinkfield, A.J., & Hardcastle, L. (2007). The perceived employability of ex-prisoners and offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 52, 673685. Graffam, J., Shinkfield, A.J., Mihailides, S., & Lavelle, B. (2005). Creating a pathway to reintegration: The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final report to Department of Justice. Melbourne: Deakin University. Guiot, M.G.H., Smeerdijk, A.M., Franklin, L.C., & Kuiper, B.J.H. (2009). Middelenafhankelijkheid en depressie: diagnostiek en cognitief gedragstherapeutische behandeling van comorbide middelenafhankelijkheid en depressieve stoornissen. Handleiding en protocol voor de behandelaar. Amersfoort: GGZ Nederland. Hanson, R.K. (2000). Risk assessment: ATSA: Association for the Treatment of Sexual Abusers. Informational package, Beaverton, Oregon: ATSA. Hanson, R.K., & Harris, J.R. (2001). A structured approach to evaluating change among sexual offenders. Sexual Abuse: a Journal of Research and Treatment, 13, 105-122. Hanson, R.K., & Morton-Bourgon, K.E. (2005). The characteristics of persistent sexual offenders: A meta-analysis of recidivism studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, 11541163. Hare, R.D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi-Health Systems. Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto: MultiHealth Systems. Harris, G.T., Rice, M.E., & Quinsey, V.L. (1998). Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology, Public Policy and Law, 4, 73115. Hayes, S.C., Follette, V.M., & Linehan, M.M. (2006). Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M., & Nijman, H.L. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naar betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Hildebrand, M., Ruiter, C. de, & Vogel, V. de (2003). Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie. De psycholoog, 38, 114-124. Horst, A. van der (2008) Juridische aspecten van dwangbehandeling. Justitiële Verkenningen, 34, 7992. 36
Hutchinson, D.S., Skrinar, G.S., & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 355-359. Janzing, C., & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Janzing, C., & Lansen, J. (1996). Milieutherapie. Assen: Van Gorcum. King, B. (2007). Psychopharmacology in intellectual disabilities. In N. Bouras (Ed.), Psychiatric and behavioral disorders in intellectual and developmental disabilities (pp. 310-329). Cambridge: Cambridge University Press. Knapen, J. et al (2003a). Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522. Knapen, J. et al (2003b). The effectiveness of two psychomotor therapy programs on fysical fitness and physical self-concept in nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, 637-647. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (2004). Richtlijn psychiatrisch onderzoek bij volwassenen. Utrecht: CBO. Leeuwen-den Dekker, P. van, & Heineke, D. (2008). Het 8-fasenmodel. Planmatig werken in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE. Lindsay, W., Hogue, T., Taylor, J., Mooney, P., e.a. (2006). Two studies on the prevalence and validity of personality disorder in three forensic intellectual disability samples. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 17, 485-505. McCrone, P., Leese, M., Thornicroft, G., Griffiths, G., & Padfield, S. (2000). Reliability of the Camberwell Assessment of Need-European Version. EPSILON study 6. European Psychiatric Services: Inputs linked to outcome domain and needs. British Journal of Psychiatry, Suppl. 2000, 39, 34-40. Morrisey, C. (2003). The PCL-R: Some guidelines for assessing people with learning disability. Redford: Rampton Hospital. Morrisey, C., Cooke, D., Michie, C., Hollin, C., Hogue, T., Lindsay, W., & Taylor, J. (2010). Structural, item, and test generalizability of the Psychopathy Checklist – Revised to offenders with intellectual disabilities. Assessment, 17, 16-29. Nagel, J. van der, Kiewik, M., Dijk, M. van, Jong, C. de, & Didden, R. (2011). Substance Use in Individuals with Mild Intellectual Disabilities (SUMID-Q). Handleiding SumID-Q. Meetinstrument voor het in kaart brengen van middelengebruik bij mensen met een lichte verstandelijke beperking (Praktijkversie 1.0). Deventer: Tactus Verslavingszorg. Nicoll, M., Beail, N., & Saxon, D. (2013). Cognitive behavioural treatment for anger in adults with intellectual disabilities: A systematic review and meta-analysis. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 26, 47-62.
37
NVvP (2012). Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom. Peperstraten, H. van, Slooff, C.J., Gaag, F. van der, Withaar, F., Mierlo, F. van, & Boer, K. de (2010). Psycho-educatie voor mensen met een psychose en hun familieleden. Utrecht: Kenniscentrum Phrenos, GROUP/ Geestkracht en Trimbos-instituut. Phelan, M., Slade, M., Thornicroft, G., Dunn, G., Holloway, F., Wykes, T., Strathdee, G., Loftus, L., McCrone, P., & Hayward, P. (1995). The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 589-595. Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M., & Bouman, Y.H.A. (2000). HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J. Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting. Philipse, M., Erven, T. van, & Peters, J. (2002). Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93. Pieters, G., & Peuskens, J. (1995) Rehabilitatie van de chronische psychiatrische patiënt. Leuven/Apeldoorn: Garant. Rogers, R. (2000). The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law and Human Behavior, 24, 595-605. Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2005). Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Staflee van Loghum. Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. Schönberger, H.J.M., Hildebrand, M., Spreen, M., & Bloem, O. (2008). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie bij seksuele delinquenten. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SVR-20, Static-99, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP. Schuringa, E. (2010). Routine Outcome Monitoring in het FPC dr. S. van Mesdag. GGzet Wetenschappelijk 2010, 14 (1), 27-35. Stokes, T., & Osnes, P. (1989). An operant pursuit of generalization. Behavior Therapy, 20, 337-355. Sturmey, P. (2012). Treatment of psychopathology in people with intellectual and other disabilities. Canadian Journal of Psychiatry, 57, 593-600. Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49, 590-606. Urbaniok, F. (2004). Fotres, Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-Systems. Bern: Zytglogge. 38
Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. Vogel, V. de (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR-20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam / Dutch University Press. Vogel, V. de, & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, & Bouman, Y.H.A. (2007). Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductie van de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 102-119. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y., & Vries Robbé, M. de (2007). SAPROF. Richtlijnen voor het beoordelen van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag. Nederlandse versie. Utrecht: Forum Educatief. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y., & Vries Robbé, M. de (2012). SAPROF. Richtlijnen voor het beoordelen van beschermende factoren voor gewelddadig gedrag. Nederlandse versie 2e Editie. Utrecht: De Forensische Zorgspecialisten. Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B., & Ven, P. van de (2004). Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample of treated forensic psychiatric patients. International journal of forensic mental health, 3, 149-165. Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, & Broek, E. van den (in preparation). The value of the HCR-20V3 in Dutch forensic clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, & Douglas, K.S. (2013). Risk factors and protective factors: A two-sided dynamic approach to violence risk assessment. The Journal of Forensic Psychiatry and Psychology, 24, 440-457. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Douglas, K.S., & Nijman, H.L.I. (ter publicatie aangeboden). Changes in dynamic risk and protective factors for violence: Long-term recidivism reduction. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Koster, K., & Bogaerts, S. (ter publicatie aangeboden). Assessing protective factors for sexually violent offending with the SAPROF. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, & Spa, E. de (2011). Protective factors for violence risk in forensic psychiatric patients. A retrospective validation study of the SAPROF. International Journal of Forensic Mental Health, 10, 178-186. Vries Robbé, M. de, Vogel, V. de, Wever, E.C., Douglas, K.S., & Nijman, H.L.I. (ter publicatie aangeboden). Risk and protective factors for inpatient aggression. Ward, T., Melser, J., & Yates, P.M. (2007). Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression and Violent Behavior, 12, 208-228.
39
Ware, J., Mann, R., & Wakeling, H. (2008). What is the best modality for treating sexual offenders? Surry Hills, Australia: NSW Department of Corrective Services. Webster, C.D., Douglas, K.S., Eaves, D., & Hart, S.D. (1997). HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University. Webster, C.D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T.L., & Middleton, C. (2004). Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario and Port Coquitlam, BC: St Joseph's Healthcare Hamilton and Forensic Psychiatric Services Commission. Yalom, I.D. (1981) Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. (2de druk) Deventer: Bohn, Stafleu en Van Loghum Yates, P.M., & Ward, T. (2008). Good-lives, self-regulation, and risk-management: An integrated model of sexual offender assessment and treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An interdisciplinary Journal, 1, 3-20. Zhang, S.X., Roberts, R.E.L., & Callanan, V.J. (2006). Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime and Delinquency, 52, 551571.
40
Bijlage 1: beschrijving risicotaxatie-instrumenten Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten16 HCR-20 De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20; Webster et al, 1997; geautoriseerde Nederlandse versie: Philipse et al, 2000)17 is een instrument om het risico in te schatten voor toekomstig gewelddadig gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en een psychische stoornis. De HCR-20 bestaat uit 20 items (tien zogenaamde historische items, vijf klinische en vijf items over omgaan met risico’s), gescoord door een beoordelaar op een driepuntsschaal op grond van alle beschikbare gegevens. Daarna volgt een ‘klinische beschouwing’ van de scores op de individuele items en beoordeelt men het risico als ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’. De Vogel et al (2004) onderzochten in een onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Op grond van dossierinformatie codeerden zij de HCR-20 en de PCL-R van 120 patiënten die de Van der Hoevenkliniek tussen 1993 en 1999 had ontslagen. De bevindingen wezen op enige predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadige delicten. De HCR-20 voorspelde gewelddadige delicten significant beter dan een ongestructureerd klinisch oordeel. De HCR-20 voorspelt ook gewelddadig gedrag bij intramurale tbs-patiënten (De Vogel et al, 2004). In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen) uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC Oldenkotte en FPC Pompestichting, onderzochten Philipse, Van Erven en Peters (2002) de predictieve validiteit van de HCR-20. Alle patiënten verlieten in de jaren 1996-1998 genoemde instellingen (ontslag of proefverlof). De bevindingen laten enige predictieve validiteit van de HCR-20 zien voor gewelddadige delicten, zowel voor de HCR-20 totaalscore als voor de score op de historische items (de H-schaal) en het gestructureerde klinische oordeel. De dynamische schalen (de C-schaal en de R- schaal) hadden in deze studie echter geen enkele voorspellende waarde. In 2005 werd in een multicenter-onderzoek de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR20, HKT-30 en de PCL- R onderzocht bij een groep uitgestroomde tbs-ers. De steekproef, afkomstig uit acht klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die waren veroordeeld voor een gewelddadig, niet- seksueel delict. Het onderzoek toonde enige voorspellende waarde van de HCR-20 voor zowel gewelddadige als algemene recidive (Hildebrand et al, 2005). In een onderzoek met 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten blijkt de HCR-20 minder goed gewelddadige recidive te voorspellen dan voor 42 vergelijkbare mannelijke patiënten (De Vogel & De Ruiter, 2005). Alleen de uiteindelijke risicobeoordeling met de HCR-20 voorspelde gewelddadige recidive significant, maar dat gold niet voor de HCR-20 totaalscore. Voor de mannelijke patiënten wees de HCR-20 wel op enige predictieve validiteit. Zowel voor vrouwelijke als mannelijke patiënten was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk. Momenteel onderzoekt men in enkele fpc’s de waarde van de HCR-20 in combinatie met de SAPROF. Er is een cursus voor beoordelaars van de HCR-20.
16
In 2013 zijn van zowel de HCR-20 als de HKT-30 nieuwe versies ontwikkeld, de HCR-20 V3 en HKT-R. Voor beide vernieuwde versies is op het moment van schrijven validatie-onderzoek in uitvoering. 17 Validatieonderzoek HCR-20 versie 3: Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de & Broek, E. van den (in preparation). The value of the HCR-20V3 in Dutch forensic clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health.
41
HKT-30 De Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, CIFP, 2000) is een instrument ontwikkeld door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrie om gewelddadige recidive in te schatten. De 30 items van de HKT- 30 beslaan drie domeinen: historische en statische indicatoren (11 items); klinische en dynamische indicatoren (13 items); toekomstige situatieve indicatoren (6 items). alle gescoord op een vijfpuntsschaal. Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over wie Pro Justitia in de jaren 1993-1995 heeft gerapporteerd gaf enige predictieve validiteit van de somscore van de HKT30 aan voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld, zware mishandeling) van een vergelijkbare orde van grootte als het klinische oordeel van de rapporteur (Canton et al, 2004a). Een tweede onderzoek liet een redelijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien (Canton et al, 2004b). Het onderzoek van Hildebrand et al (2005) liet enige predictieve validiteit voor gewelddadige recidive zien van zowel de HKT-30- subschalen als de HKT-30-totaalscore. Schönberger, Hildebrand, Spreen & Bloem (2008) hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HKT-30, PCL-R en SVR- 20. De steekproef bestond uit 88 ex-tbs-ers uit negen fpc’s. Het betrof een retrospectieve scoring van patiëntendossiers. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de HKT-30 bleek voldoende. De voorspellende waarde voor zowel gewelddadige als algemene recidive was echter matig. Mensen met een licht verstandelijke beperking Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de psychometrische kenmerken van de HKT-30 (naast de PCL-R en HCR-20) bij gebruik bij mensen met een LVB beperking. Augustinus (2006) analyseerde data van 116 mannelijke ex-tbs-gestelden die waren veroordeeld voor niet-seksuele gewelddadige delicten. Van deze groep hadden 44 patiënten een IQ lager dan 90 of de classificatie zwakbegaafdheid. De predictieve validiteit van de HKT-30 bleek bij deze groep redelijk tot goed te zijn (AUC .72). PCL-R De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R;Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is een checklist om psychopathie te meten. De PCL-R bestaat uit 20 items. 17 Daarvan vallen uiteen in twee factoren. Factor 1 omvat affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoornis zoals gebrek aan empathie en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Factor 2 omvat gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. Er bestaat ook een indeling in vier facetten. Hoewel – als vermeld – de bepaling van de mate van psychopathie eigenlijk geen vorm van risicotaxatie is, is de correlatie tussen de PCL-R- score met later gewelddadig gedrag wel substantieel. De score van de PCL-R is in principe een lifetime diagnosis, hoewel met name de gedragsfactoren van factor 2 wel kunnen variëren. Een hoge PCL-R-score geldt als risicofactor en is als zodanig opgenomen in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30. Onderzoek in de Van der Hoevenkliniek geeft aan dat de predictieve validiteit van de PCL-R redelijk is (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Bovendien liet het onderzoek van Hildebrand et al (2005) zien dat de PCL-R-diagnose, de PCL-R-totaalscore en vooral factor 2 gewelddadige recidive redelijk voorspellen.
42
De Vogel et al (2004) onderzochten de predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. De totaalscore op de PCL-R had enige voorspellende waarde voor gewelddadig recidive. Een studie van De Vogel en De Ruiter (2005) naar de voorspellende waarde van de HCR-20 en de PCL-R onder 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten wees uit dat de PCL-R een goede voorspeller was voor geweld onder mannelijke, maar niet onder vrouwelijke patiënten. Uit onderzoek van Schönberger et al (2008) bleek de PCL-R echter een matige voorspeller van zowel gewelddadige als algemene recidive. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het instrument bleek goed. Momenteel vindt er veel onderzoek plaats naar de PCL-R. Dit betreft de mogelijkheid van subtypes, de vraag of patiënten die hoog scoren behandelbaar zijn of juist gevaarlijker worden door behandeling, en de indicatie voor een intensieve behandeling. Vooralsnog maken patiënten die hoog scoren in principe van hetzelfde behandelaanbod gebruik. Een hoge score vraagt wel om alertheid van behandelaars, maar is in principe toch geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie. Mensen met een licht verstandelijke beperking Lindsay, Hogue, Taylor, Mooney et al (2006) vonden een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de PCL-R bij 212 volwassen mannen met een LVB afkomstig van drie fpc’s. Ook Morrissey et al (2010) vonden een hoge betrouwbaarheid (ICC .89). Morrisey (2003) heeft richtlijnen geformuleerd voor de afname van de PCL-R bij mensen met een LVB.
Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten START De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster et al, 2004) is een lijst van 20 items voor herhaalde beoordelingen op zeven risicodomeinen: geweld naar anderen, suïcide, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en slachtofferschap. De START brengt de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren in kaart om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De gemiddelde afnametijd in teamverband bedraagt 10 tot 15 minuten, de gemiddelde uitwerktijd 30 minuten en de terugkoppeling aan de patiënt 30 minuten. GGZ Drenthe introduceert de START momenteel in Nederland en zorgt voor een vertaling. Een aantal klinieken zet de START af en toe ook in voor risicotaxatie. Validatie heeft tot nu toe alleen in het buitenland plaatsgevonden (Webster et al, 2004). De START kan overigens wel de behandeling sturen door de afzonderlijke items als werkpunten te gebruiken. SAPROF De Structured Assessment of Protective Factors for violence risk (SAPROF; De Vogel, De Ruiter, Bouman, & De Vries Robbé, 2007; 2012) richt zich op beschermende factoren voor gewelddadig gedrag. De SAPROF is ontwikkeld om te gebruiken in combinatie met een risicotaxatie-instrument als de HCR-20 / HCR-20V3, HKT-30 / HKT-R, SVR-20 of STABLE ter completering van de beoordeling van het risico van gewelddadige of seksuele delicten. De SAPROF bevat 17 beschermende factoren, die hoofdzakelijk dynamisch zijn en dus vooruitgang in de behandeling kunnen meten en input kunnen leveren voor behandeling en risicomanagement. De gemiddelde afnametijd bedraagt 20 minuten. Door factoren te identificeren en te beschouwen die mogelijk compenseren voor de risicofactoren uit de HCR / HKT of verwante instrumenten wordt de risicotaxatie evenwichtiger en de inschatting van het recidive risico beter onderbouwd. Daarnaast kan inzicht in de beschermende factoren een completer beeld geven en leidraad bieden voor behandeling en risicohantering. De SAPROF is in 2007 ontwikkeld in Nederland en inmiddels in meer dan 10 talen vertaald. Internationaal wordt het instrument op steeds grotere schaal toegepast. Op de website www.saprof.com is veel informatie over het instrument te vinden. In 2012 is een 2e versie van de handleiding verschenen welke een 43
meer uitgebreide inleiding en onderzoeksresultaten bevat, de items zijn inhoudelijk echter niet gewijzigd. Inmiddels zijn een LVB versie en een jeugdversie van de SAPROF in ontwikkeling. In Nederland zijn verschillende studies uitgevoerd met de SAPROF die positieve resultaten laten zien. Een retrospectief onderzoek naar uitgestroomde geweldsdelinquenten liet goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien en goede voorspellende waarde voor (geen) gewelddadige recidive na de behandeling met een follow-up van 1 tot 3 jaar (De Vries Robbé, De Vogel, & De Spa, 2011). Er werd een significant betere voorspellende waarde gevonden wanneer de HCR-20 en de SAPROF werden gecombineerd, dan wanneer alleen de HCR-20 werd gebruikt. Een retrospectief onderzoek bij zeden delinquenten liet vergelijkbare positieve resultaten zien voor de beschermende factoren in de SAPROF: goede betrouwbaarheid en goede voorspellende waarde voor geen recidive van geweld en van seksueel geweld. Er werden significant beter voorspellende waardes gevonden wanneer de SAPROF werd gecombineerd met de HCR-20 en met de SVR-20 dan wanneer alleen de risico instrumenten werden gebruikt (De Vries Robbé, De Vogel, Koster, & Bogaerts, ter publicatie aangeboden). In een nadere analyse werd voor een grote gecombineerde geweld en zeden groep van uitgestroomde tbs-patiënten goede voorspellende waarde gevonden voor zowel korte termijn (1-3 jaar) als lange termijn (gemiddeld 11 jaar) na de behandeling. Ook hier werd een significant betere voorspellende waarde gevonden voor de combinatie van risico- en beschermende factoren in de risicotaxatie (De Vries Robbé, De Vogel, & Douglas, 2013). Een vervolgstudie onderzocht de potentie van de HCR-20 en de SAPROF als behandelevaluatie instrumenten en vergeleek de verandering op de HCR-20 en SAPROF factoren tijdens de behandeling met recidive na de behandeling. Er werd gevonden dat de dynamische factoren in de SAPROF en de HCR-20 goed in staat zijn verandering te meten en dat vooruitgang op de risico- en beschermende factoren tijdens de behandeling zoals gemeten met deze instrumenten, een goede voorspeller was voor minder recidive na de behandeling. Patiënten die de meeste progressie boekten tijdens de behandeling, recidiveerden het minst (De Vries Robbé, De Vogel, Douglas, & Nijman, ter publicatie aangeboden). Ook prospectief werd onderzoek gedaan naar de waarde van beschermende factoren voor de risicotaxatie. Een uitgebreide studie onder tbs-patiënten, liet goede voorspellende waarde zien voor gewelddadige incidenten tijdens de behandeling voor verschillende groepen patiënten: geweld, zeden, mannen, vrouwen, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen en hoge mate van psychopathie (De Vries Robbé, De Vogel, Wever, Douglas, & Nijman, ter publicatie aangeboden). In prospectief onderzoek in Ierland werd gevonden dat de SAPROF goede voorspellende waarde had zowel voor gewelddadig gedrag naar anderen als voor zelfbeschadigend gedrag tijdens de behandeling (Abidin et al., 2013). In Engeland liet een groot prospectief nationaal onderzoek onder uitgestroomde medium-secure patiënten eveneens goede voorspellende waarde zien voor de SAPROF factoren (Doyle, Coid, & Shaw, in voorbereiding). Momenteel lopen er verschillende onderzoeken in Engeland, Canada, Duitsland, België, Zweden, Australië, Hong Kong etc. naar de toegevoegde waarde van de SAPROF. Dynamic Risk Outcome Scales (DROS) De DROS is een voor cliënten met een lichte verstandelijke beperking ontwikkeld instrument voor de beoordeling van dynamische risicofactoren van (externaliserend) delictgedrag (Drieschner & Hesper, 2008). De schaal heeft 43 items verdeeld over 15 schalen. De DROS wordt gescoord door de verantwoordelijke behandelaar op basis van alle beschikbare informatie. Voor de evaluatie van het effect van GoA worden 10 items gebruikt die aansluiten bij de programmadoelen. Eigen onderzoek op basis van ROM data laat een goede interne consistentie zien van de 10 items (alpha .88). De test-hertestbetrouwbaarheid (6 maanden) voor de 10 items als geheel was .73 en gemiddeld .63 voor de afzonderlijke items. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC) voor de 10 items was .78 en gemiddeld .50 voor de afzonderlijke items. De DROS items zijn gevoelig voor verandering (Drieschner, Marrozos & Regenboog, 2013). De constructvaliditeit van de 10 items blijkt 44
uit de correlaties van gemiddeld .53 met de scores van de inhoudelijke verwante items van de K- en T-schalen van de HKT-30. De criterium validiteit wordt ondersteund door het feit dat de totaalscore van de 10 items een significante voorspeller is van de frequentie van agressie op de leefgroep als gemeten met de MOAS+. Spearman correlaties zijn respectievelijk .30 voor fysiek agressieve incidenten en .40 voor alle incidenten. Er is (indirecte) evidentie voor de voorspelling van delictrecidive in de vorm van correlaties van respectievelijk .82 (DROS totaalscore) en .78 (totaalscore 10 items) met de score van de K-schaal van de HKT-30. FOTRES De in Zwitserland ontwikkelde Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System (FOTRES; Urbaniok, 2004) is een systeem dat risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapieeffecten in kaart kan brengen en kan evalueren. Het indiceert naast het structurele terugvalrisico ook de veranderbaarheid van een justitiabele. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid op verschillende tijdstippen ‘gesimuleerde invrijheidstellingen’ te scoren. Men taxeert dan het actuele risico als men iemand op dat moment in vrijheid zou stellen. Actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandeling betrokken variabelen die wel van invloed zijn op het recidiverisico worden meegewogen. Dit laatste is uniek. Ook is uniek dat men het systeem kan gebruiken als een patiëntvolgsysteem, dat vanaf de initiële pro-justitia rapportage periodiek metingen kan verrichten, zowel voor, tijdens als na een behandeling. Het is onduidelijk of en in hoeverre dit instrument voor verschillende groepen Nederlandse forensisch psychiatrische patiënten is gevalideerd. De afnameduur bedraagt voor een gecertificeerde gebruiker ongeveer drie kwartier tot een uur. Er is (nog) geen Nederlandse handleiding beschikbaar.
45
Bijlage 2: vormkwesties in de behandeling Uit een uiteenzetting over vormkwesties in de behandeling van zedendelinquenten (Ware, Mann & Wakeling, 2008) blijkt dat kiezen niet altijd gemakkelijk is, omdat er op dit punt weinig vergelijkend onderzoek is. Uiteraard verdient het aanbeveling dergelijk onderzoek te doen – en dan gaat het op dit moment vooral om literatuuronderzoek. Vooralsnog echter is een klinische afweging per patiënt de beste optie. De belangrijkste dilemma’s bij de vorm van de behandeling komen hieronder kort aan de orde. Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling Binnen een gestructureerde behandelopzet staat per sessie de agenda beschreven die de behandelaar moet aanhouden (het behandelprotocol). Het voordeel van een gestructureerde behandeling is dat het voor zowel patiënt als behandelaar duidelijk is hoe lang de behandeling duurt, wat er per sessie aan de orde komt en welk huiswerk er is. Ook zijn deze protocollen gebaseerd op aangetoonde effectiviteit. Het nadeel van een dergelijke behandeling is dat de patiënt weinig ruimte heeft voor persoonlijke inbreng die niet direct aan de orde is. Binnen gestructureerde groepstherapie geldt dit nadeel wellicht nog sterker, aangezien daar weinig aandacht is voor de individuele problematiek en men situaties onvoldoende kan uitdiepen. In de praktijk kiest men soms dan ook voor een mengvorm, waarbij de patiënt naast de gestructureerde groepstherapie een individuele, ongestructureerde psychotherapie volgt, waarin men zaken verder kan exploreren en uitdiepen. Groeps- versus individuele behandeling Behandeling kan zowel in groepsvorm als individueel plaatsvinden. Groepsbehandeling heeft vooren nadelen (Van Beek & Mulder, 2002). Een voordeel is dat patiënten elkaar kunnen aanspreken op hun gedrag, wat men van elkaar eerder zou accepteren dan van de therapeut. Patiënten kunnen elkaar ook steunen. Groepsgesprekken bieden verder gelegenheid met lotgenoten onderwerpen te bespreken die elders onbespreekbaar zijn. Bovendien is groepsbehandeling qua tijd en kosten efficiënter. Voorbeelden van ongewenste neveneffecten van groepsbehandeling zijn elkaars grensoverschrijdende gedrag goedkeuren, van elkaars aanpak van het benaderen van slachtoffers leren bij SGG en (vooral in een niet-klinische setting) het ontstaan van pedofiele netwerken. Om dit te voorkomen zijn groepsregels nuttig, bijvoorbeeld de regel dat patiënten geen onderlinge contacten buiten de groep mogen onderhouden, al zijn die regels moeilijk te handhaven. Het is ook mogelijk dat patiënten zich in de groep te veel op de achtergrond houden en hun problemen niet bespreken. Het is dan ook belangrijk de groepsdynamiek in de gaten te houden. Verder zijn sommige patiënten al te verstorend voor het groepsproces om ze in groepen te kunnen behandelen. Groepsbehandeling is niet per definitie beter dan individuele behandeling of omgekeerd. De literatuur biedt daarvoor ook geen evidentie. Toch geeft men in de fpa’s, waar men in de regel uitgaat van een (cognitief) gedragstherapeutisch behandelmodel, meestal de voorkeur aan groepsbehandeling, tenzij er een contra-indicatie is (bijvoorbeeld bij kwetsbare of verstorende patiënten). De individuele diagnose en indicatiestelling zijn hier bepalend. Uit ervaring is overigens gebleken dat bij groepstherapie het behandelteam meer behoefte heeft aan intervisie en supervisie. Hoewel het moeilijk is algemeen geldige regels te geven voor verschillende groepen patiënten leert de ervaring dat patiënten met een stoornis in het autismespectrum of met een LVB meestal meer baat hebben bij individuele therapie. Seksuele delinquenten doen het goed in een groep, zolang men maar rekening houdt met de mogelijkheid van bovengenoemde ongewenste effecten. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen functioneren redelijk in een middelgrote groep (zes tot acht personen) en psychotisch kwetsbare patiënten ten slotte doen dat in een kleine groep (twee tot zes personen). 46
Open versus gesloten groepen Groepsbehandeling kan verder open of gesloten zijn. Er is sprake van een open groep als de deelnemers vrij zijn op enig moment met de therapie of de training te starten en te stoppen. Open en gesloten groepen hebben elk hun voor- en nadelen. In een open groep kunnen patiënten het proces in hun eigen tempo doorlopen en leren de nieuwkomers van de al langer deelnemende patiënten. In een gesloten groep is men afhankelijk van elkaars tempo, wat problemen geeft bij grote niveauverschillen. Een open groep kan ook onveilig aanvoelen wanneer er te veel wisselingen zijn. Een tussenvariant is een open instroomperiode met daarna een gesloten periode (halfopen groep). Een keuze voor een open, gesloten of halfopen groep is overigens niet altijd mogelijk, maar is vaak een kwestie van het aanbod op dit punt en van wat op de desbetreffende fpa gebruikelijk is. Het verdient wel aanbeveling op dit punt de mogelijkheid van een weloverwogen keuze te bieden. Samenstelling groepen Men spreekt van een homogene therapiegroep als de groep uit delinquenten van hetzelfde type bestaat, zoals plegers van seksueel geweld. Wanneer de groep bestaat uit een mix van typen delinquenten, bijvoorbeeld geweldsdelinquenten en zedendelinquenten, spreekt men van een heterogene groep. Homogeniteit of heterogeniteit van een groep is een punt van zorgvuldige overweging bij de samenstelling van een groep, waarbij de klinische ervaring van de therapeut en behandelcoördinator in de praktijk de bepalende factor is. Een voldoende empirische basis voor deze overwegingen ontbreekt namelijk. Kwetsbaarheid, vijandigheid en grote verschillen in intelligentie van patiënten zijn hierbij belangrijke overwegingen. Vanuit een algemeen groepstherapeutisch perspectief stelt Yalom (1981, p.199) enerzijds dat er min of meer klinische consensus bestaat dat een therapiegroep voldoende variëteit moet bieden. Dit gaat dan over ervaringen, problemen, manieren om daarmee om te gaan en botsende manieren van met elkaar omgaan. Daarnaast zijn conflicten essentieel voor het therapeutische proces. Anderzijds geeft hij aan dat er geen evidentie is dat een opzettelijk heterogene samenstelling het therapeutische proces bevordert. Sterker, er is volgens Yalom empirische steun voor de stelling dat enige homogeniteit de cohesie van de groep bevordert, wat weer een positieve therapeutische factor is, alsook voor het feit dat de meest afwijkende patiënten vaak het eerste afvallen.
47
Bijlage 3: Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE) Het Instrument voor Forensische Behandel Evaluatie (IFBE) bestaat uit de 14 klinische items van de HKT-R plus nog 8 forensische behandel items. De IFBE is een gedragsobservatie instrument dat onafhankelijk van elkaar ingevuld wordt door het gehele behandelteam van een patiënt. Op deze manier wordt informatie van de diverse behandeldisciplines over verschillende forensisch behandelinhoudelijke items van een patiënt in kaart gebracht. Deze informatie wordt besproken in de multidisciplinaire bijeenkomsten . De items worden gescoord op een 17 puntsschaal. De invultijd bedraagt ongeveer 10 minuten. De IFBE laat het huidig functioneren van de patiënt zien, de overeenstemming tussen de verschillende disciplines en klinische en statistische veranderingen. Door de bredere antwoordschaal kunnen veranderingen in gedrag nauwkeuriger vastgesteld worden en daarom is de IFBE geschikt voor gebruik bij behandelplanbesprekingen of behandelevaluatie momenten. Er wordt op dit moment een zelfrapportage versie van de IFBE ontwikkeld; de IFBE-Z. Uit de gegevens van een pilot studie (Schuringa, 2010) blijkt de IFBE een betrouwbare en valide vragenlijst te zijn. Op korte termijn zullen de resultaten van recent onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de IFBE internationaal gepubliceerd worden.
48
Bijlage 4: samenstelling werkgroep Werkgroepleden: Martine Blok (Palier) Robert Didden (Trajectum) Martijn Koerhuis (Palier) Hanneke Kooi (Lentis) Maud Overduin (GGNet) Arnaud Senden (CPFZ Mondriaan) Marjolein van Seters (CFPZ Mondriaan) Betty Spronk (FPA Kompas, Pro Persona) Voorzitterschap: Petra van der Veer (EFP) Projectleiding: Gijs Bakkum (EFP) Denise van Eeden (EFP)
49