Persoonlijkheidsstoornissen. Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen

Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen

Colofon © Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2008 Omslag Tom Rietveld Lay-out Taal & Teken, Bilthoven Druk Grafisch Centrum Vanderheym, Utrecht ISBN 978-90-76130-12-5 NUR 740

2

Woord vooraf Van oudsher richten de forensisch psychiatrische behandelcentra en de daar werkzame behandelaars zich op ontwikkelingen in hun vakgebied. Deze gerichtheid komt primair voort uit de professionele verantwoordelijkheid van de instellingen en de behandelaars. De opdracht van het Ministerie van Justitie aan het EFP om drie landelijke zorgprogramma’s te ontwikkelen heeft een unieke kans geboden in deze gerichtheid meer samenhang aan te brengen. Onder regie van het EFP is voor ieder te ontwikkelen zorgprogramma een aantal werkgroepen geïnstalleerd, waaraan professionals uit forensisch psychiatrische behandelcentra deelnamen. In de werkgroepen zijn de drie zorgprogramma’s inhoudelijk tot stand gebracht. Hiertoe zijn de beschikbare informatie uit de forensische behandelpraktijk, de buitenlandse ontwikkelingen en de stand van zaken in relevant wetenschappelijk onderzoek gebruikt. Het EFP brengt de zorgprogramma’s uit, maar met recht mag gezegd worden dat het de zorgprogramma’s zijn van de deskundigen uit het forensische veld. Het is immers te danken aan hun inspanningen dat dit resultaat is bereikt. Het EFP is allen die meewerkten aan de totstandkoming van dit zorgprogramma dankbaar voor hun inspanningen. Onze dank gaat tevens uit naar de instellingen die zo ruimhartig de tijd van hun medewerkers beschikbaar stelden. Met deze landelijke zorgprogramma’s wordt beoogd een impuls te geven aan de kwaliteitsontwikkeling en transparantie van de forensische zorg. Essentieel is dat de behandelcentra de bestaande richtlijnen en deze landelijke zorgprogramma’s gaan gebruiken als basis voor de te bieden zorg. Van bijzonder belang is daarbij de decentrale uitwerking en specifieke aanpassing aan de desbetreffende organisaties. Implementatieonderzoek heeft geleerd dat zonder een vertaalslag naar de lokale situatie de zorgprogramma’s niet als eigen worden ervaren en het beoogde effect simpelweg niet wordt verwezenlijkt. Tot slot. De ontwikkelingen in het forensische veld gaan snel en de inzichten over wat een zorgprogramma moet bevatten staan nog steeds ter discussie. Zorgprogramma’s en dus ook deze landelijke programma’s hebben daardoor een beperkte houdbaarheid. Wellicht is het zelfs beter om te zeggen dat het ontwikkelen ervan een geval van ‘werk in uitvoering’ is. Daarom zullen deze landelijke zorgprogramma’s periodiek moeten worden geactualiseerd. Het EFP heeft hiervoor een werkwijze ontworpen waarin de professionals uit het veld opnieuw een belangrijke plaats innemen.

Utrecht, november 2008 Dr. I. Embley Smit, directeur EFP

3

Inhoudsopgave

Woord vooraf Inhoudsopgave Inleiding

3 4 7

1 1.1 1.2

Zorgprogrammering in de forensische psychiatrie Zorgprogramma en veiligheid What Works principes 1.2.1 Risicoprincipe 1.2.2 Behoefteprincipe 1.2.3 Responsiviteitsprincipe 1.2.4 Behandelintegriteit

9 10 11 11 11 12 12

2 2.1 2.2 2.3

Doel en doelgroep Doel van dit zorgprogramma Doelgroep Comorbiditeit

15 15 15 16

3 3.1 3.2 3.3

Diagnostisch proces Doel diagnostiek Inhoud diagnostiek Algemene diagnostiek 3.3.1 Dossieronderzoek 3.3.2 Psychiatrische diagnostiek 3.3.3 Medisch-somatische diagnostiek 3.3.4 Gedragsobservatie 3.3.5 Psychodiagnostiek 3.3.6 Risicotaxatie 3.3.7 Delictanalyse 3.3.8 Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt 3.3.9 Milieu- en netwerkonderzoek 3.3.10 Neuropsychologische diagnostiek 3.3.11 Interculturele diagnostiek 3.3.12 Forensische beschouwing Specifieke diagnostiek 3.4.1 Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 3.4.2 Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie Comorbiditeit 3.5.1 As 1-stoornissen 3.5.2 Verstandelijke beperking 3.5.3 Seksueel grensoverschrijdend gedrag 3.5.4 Verslavingsgevoeligheid Nieuwe ontwikkelingen 3.6.1 Gebruik van psychofysiologische instrumenten 3.6.2 Validiteitsonderzoek DAPP-BQ

19 19 19 20 20 20 21 21 21 22 22 22 23 23 24 25 25 25 30 33 33 33 33 33 35 35 35

3.4

3.5

3.6

4

3.6.3 3.6.4 3.6.5

3.6.6 3.6.7 3.6.8 3.6.9 3.6.10 4 4.1 4.2

4.3 4.4 4.5

5 5.1 5.2 5.3

5.4

6 6.1 6.2 6.3

CAPP Emotionele responsen van psychopaten en patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis Psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de Agressie Vragenlijst, de Novaco Anger Scale en de Bermond-Vorst Alexithymia Vragenlijst De ontwikkeling van een instrument voor het meten van moreel besef (SRV-AV) De ontwikkeling van een instrument voor het meten van reactief en proactief agressief gedrag Schema modi bij de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis Tbs en verslaving Externalizing Spectrum Model

36 36

37 37 38 38 39 39

Risicotaxatie Doel risicotaxatie Risicofactoren 4.2.1 Statische risicofactoren 4.2.2 Dynamische risicofactoren Beschermende factoren Risicotaxatie instrumenten Overzicht en validering van instrumenten 4.5.1 Verplicht gestelde instrumenten 4.5.2 Alternatieve (risicotaxatie-)instrumenten

41 41 41 42 42 42 43 43 44 47

Behandelproces Doel behandeling Behandeling als proces Hoe behandelen? 5.3.1 Behandelvoorwaarden 5.3.2 Risicomanagement 5.3.3 Psychotherapeutische interventies 5.3.4 Farmacologische interventies 5.3.5 Vaardigheidstrainingen 5.3.6 Vaktherapieën 5.3.7 Dagbesteding Afsluitende overwegingen 5.4.1 Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen 5.4.2 Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen 5.4.3 Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen 5.4.4 Persoonlijkheidskenmerken 5.4.5 Tot slot

51 51 52 54 55 59 61 67 70 77 81 83 84 84 85 85 85

Individuele behandelevaluatie Doel behandelevaluatie Huidige stand van zaken: kwalitatieve behandelevaluatie Nieuwe ontwikkelingen: kwantitatieve behandelevaluatie

87 87 87 88

5

6.4 7 7.1

7.2 7.3

7.4

7.5

6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.3.4 Routine

Goal Attainment Scaling Normgroepen Statistische overwegingen Toepassingen Outcome Monitoring

Resocialisatie Resocialisatie als proces 7.1.1 Begeleid verlof 7.1.2 Onbegeleid verlof 7.1.3 Transmuraal verlof 7.1.4 Proefverlof Voorwaarden voor succesvolle nazorg volgens de internationale literatuur Uitgangspunten resocialisatie in de Nederlandse praktijk 7.3.1 Oefensituatie 7.3.2 Behandelmodules 7.3.3 Therapeutische relatie 7.3.4 Overbrugging naar vervolgvoorzieningen 7.3.5 Terugplaatsing in de kliniek (indien nodig) 7.3.6 Samenwerking met ketenpartners Risicomanagement 7.4.1 Risicomanagement: plannen 7.4.2 Risicomanagement: dynamische factoren 7.4.3 Risicomanagement: vormen van toezicht Tot slot

88 89 90 90 93 95 95 96 97 97 98 98 100 100 100 101 101 103 103 103 104 105 110 113

Literatuurlijst

115

Bijlagen Bijlage 1

135 137 156 159 163

Bijlage 2 Bijlage 3

6

Instrumenten Literatuurlijst bijlage 1 Delictanalyse: Rapportage stramien Lijst met deelnemers werkgroepen en leescommissie

Inleiding

De samenwerking in het project zorgprogrammering voor de forensische sector zoals geïnitieerd door het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), is in 2005 gestart. Met inhoudelijke, organisatorische en logistieke ondersteuning van het EFP hebben deskundigen in het forensische werkveld de krachten gebundeld en hun ervaring en kennis ingebracht om in gezamenlijkheid te komen tot een beschrijving van een landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Zorgprogramma’s voor twee andere doelgroepen, forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en forensisch psychiatrische patiënten met seksueel grensoverschrijdend gedrag, zijn parallel hieraan ontwikkeld. Professionals, werkzaam in het forensische werkveld, zijn samengebracht in drie werkgroepen, voor de drie onderdelen Diagnostiek, Behandeling en Resocialisatie. De werkgroepen hebben gebruik gemaakt van het werk dat in een aantal instituten en inrichtingen in de voorgaande jaren op het gebied van zorgprogrammering is verricht. Reeds aanwezige, relevante rapporten en documenten zijn gebruikt: ‘Aanzet tot een basisprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en agressief gedrag’ van het Trimbos-instituut (zie Verburg & Boerema, 2004), ‘Multi-disciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen’ (Trimbos-instituut, 2008) en de beschikbare zorgprogramma’s van verschillende tbs-inrichtingen. De totstandkoming van dit zorgprogramma is aldus de weerslag van het gezamenlijke gedachtegoed vanuit het forensische werkveld, aangevuld met de laatste stand van de wetenschap. Het zorgprogramma is zoveel mogelijk gebaseerd op interventiemethodes waarvan in empirisch onderzoek is aangetoond dat zij effectief zijn in het verminderen van het recidiverisico (het principe van evidence based practice). Daar waar overtuigende empirische evidentie ontbreekt, wordt de voorkeur gegeven aan interventies die in tenminste sommige onderzoeken als effectief naar voren komen (het principe van best evidence), en/of die in professionele kringen worden gezien als passend, en in het veld brede acceptatie en toepassing genieten (het principe van best practice). Het zorgprogramma heeft meer het karakter van een richtlijn, een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de klinische praktijk. Beslissingen over de daadwerkelijk toe te passen zorg vallen onder de verantwoordelijkheid van de tbs-klinieken (c.q. de individuele hulpverlener). Dit zorgprogramma is daarbij bedoeld als ondersteuning. Door het overkoepelende karakter wordt in mindere mate aandacht besteed aan organisatorische aspecten. Deze dienen bij de uitwerking van een zorgprogramma van de tbs-kliniek vorm te krijgen. Verder past enige bescheidenheid ten aanzien van de pretenties van dit zorgprogramma. Het is een beschrijving van de huidige stand van de wetenschap en de ontwikkelingen staan niet stil. Het is dan ook om deze reden dat deze beschrijving, in samenwerking met de forensische deskundigen, periodiek zal worden geactualiseerd. Het eerste hoofdstuk is een algemeen deel over zorgprogrammering en daarmee verwante onderwerpen. Dit algemene deel is zo goed als identiek voor de drie zorgpro-

7

gramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten. De navolgende hoofdstukken beschrijven een samenhangend hulpaanbod voor de intramurale behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie, met name in de tbs-klinieken. De hoofdstukken geven een overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot diagnostiek, risicotaxatie, behandelproces, individuele behandelevaluatie en resocialisatie. De twee laatst genoemde hoofdstukken zijn wat minder toegespitst op de doelgroep en zijn als zodanig, in ietwat gewijzigde vorm, ook opgenomen in de twee zorgprogramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en forensisch psychiatrische patiënten met seksueel grensoverschrijdend gedrag. Mogelijk zijn onderdelen van dit zorgprogramma ook goed toepasbaar bij patiënten opgenomen op forensisch psychiatrische afdelingen (FPA’s), het gevangeniswezen en andere intramurale voorzieningen voor forensisch psychiatrische patiënten.

8

1

Zorgprogrammering in de forensische psychiatrie In de afgelopen jaren heeft het begrip zorgprogrammering zijn intrede gedaan in de forensisch psychiatrische behandelcentra. In het licht van de hoge kwaliteitseisen die heden ten dage gesteld worden aan het werken in de (forensische) geestelijke gezondheidszorg, is het streven om het behandelaanbod beter af te stemmen op de meest voorkomende ziektebeelden en psychische stoornissen. Zorgprogramma’s zijn bedoeld om meer samenhang in de zorg te bewerkstelligen. De toenemende complexiteit van de pathologie van de forensische populatie, als ook het toenemend aantal (experimentele) behandelmethoden vanuit biologische en sociaal-psychologische invalshoeken, vereisen een specifiek gedefinieerd zorgaanbod. Zorgprogramma’s bieden houvast bij het bewaken van de kwaliteit van het samenhangende hulpaanbod en kunnen een bevorderende werking hebben op de aansluiting van verschillende behandelfasen die een patiënt doormaakt tijdens het verblijf in het forensisch psychiatrisch centrum. Bovendien kunnen zorgprogramma’s behandelintegriteit waarborgen en op de lange termijn beter het procesmatig en inhoudelijk evalueren van behandelingen mogelijk maken. Eén van de ontwikkelingen die mogelijk wordt gemaakt door het systematisch en transparant beschrijven van het hulpaanbod, is dat de verbindingen tussen de GGZ en de forensische behandelcentra versterkt zullen worden. Het vakgebied van de forensische psychiatrie bevindt zich op het grensvlak van de reguliere gezondheidszorg en justitie. De uitwerking van zorgprogramma’s is gebonden aan belangen die beide vakgebieden behartigen. Dit vraagt een heldere analyse van zowel gezondheidszorgaspecten als de forensische en justitiële kanten van het gedrag van de patiënt. De specifieke combinatie van een psychische stoornis met gedragsproblemen, leidend tot het plegen van een delict, is ingewikkeld. Enerzijds vraagt dit begrip, medische zorg, respect voor de patiënt en een therapeutische attitude. Anderzijds is er de noodzaak van structuur, dwang, beveiliging en sancties om delictgedrag te voorkomen. Binnen de forensisch-psychiatrische behandelsetting is het doel van de behandeling primair het verminderen van delictrisico’s. In het zorgaanbod staat de psychische stoornis in relatie tot het door de patiënt gepleegde delict centraal. De aanleiding tot het delict en de toedracht van het delict zijn een belangrijk onderwerp van onderzoek. Bij de veroordeling en oplegging van enige juridische maatregel speelt een verband tussen de geconstateerde stoornis en het gepleegde delict uitdrukkelijk een rol. Aldus is het delict en de kans op recidive in combinatie met de stoornis een leidend gegeven in de forensisch psychiatrische behandeling. Dit geldt in alle fasen van de behandeling. De relatie tussen stoornis(sen) en delict, de kans op delictherhaling en het risicomanagement hiervan zijn specifieke aspecten van het forensisch psychiatrische werken.

9

1.1

Zorgprogramma en veiligheid Zorgprogramma’s in de forensische psychiatrie richten zich dus primair op het verminderen van het recidiverisico. Dit impliceert dat het onderwerp ‘veiligheid’ opgenomen dient te worden in de beschrijving van het hulpaanbod, het is er immers onlosmakelijk mee verbonden. In het programma van GGZ Drenthe (2004) wordt beveiligende zorg als volgt omschreven:

In de beveiligende zorg wordt aan de hand van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt een goede verhouding van onderstaande elementen in de beveiliging vastgesteld. Beveiligende zorg omvat drie vormen van preventie van gevaar. Forensisch psychiatrische behandeling komt terug in alle drie de vormen, met name in de laatste twee. Preventie van gevaar a Primaire preventie gaat vooral over de materiële en personeelsgetalsmatige beveiliging tegen direct gevaar, de bewaking en controle in engere zin: • gebouwelijke beveiliging door middel van geslotenheid, overzichtelijkheid, mate van compartimentering, barrières tegen uitbreken en separeerkamers • beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video, piepers, verlichting • aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de-escalatievaardigheden • regelgeving met betrekking tot de dagelijkse structuur b Secundaire preventie, de beveiliging als gevolg van een positieve relatie tussen patiënten en hulpverleners en patiënten onderling via: • kwaliteit van het personeel via hechtingsmogelijkheden, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid, directheid, grenzen stellend vermogen; kortom, de attitudes met betrekking tot de onderlinge omgang en het bejegeningsrepertoire • basisregels met betrekking tot geweld, bedreiging, wapens en drugs • uitgangspunten, zoals afspraak is afspraak, respect en verantwoordelijkheid naar draagkracht • klimaat van de afdeling • op de delictgerelateerde problematiek toegesneden bejegening c Tertiaire preventie is gericht op de toekomst. Het gaat om beveiliging die het gevolg is van effectieve zorg, een geslaagde behandeling via de uitvoering van een individueel behandelingsplan, waarvan onder meer risicotaxatie, het delictscenario, het delictpreventieplan, het signaleringsplan, vrijhedenfasering, resocialisatie en rehabilitatie-activiteiten deel uit maken.

10

1.2

What Works principes Bij het ontwikkelen en toepassen van zorgprogramma’s voor forensische doelgroepen moet rekening gehouden worden met een aantal uitgangspunten (de zogenaamde What Works principes) om ervoor te zorgen dat patiënten de best beschikbare behandeling wordt aangeboden. Deze principes zijn voor het eerst beschreven in het riskneeds-responsivity model van Andrews en Bonta (1990, 1994; zie Ward, Melser & Yates, 2007), waarin wordt gesteld dat er drie principes ten grondslag liggen aan de effectiviteit van een forensische behandeling: het risicoprincipe, het behoefteprincipe en het responsiviteitsprincipe. Later is er een vierde principe ‘behandelintegriteit’ (Andrews & Bonta, 2006) toegevoegd. Andrews en Bonta e.a. hebben het meeste wetenschappelijke werk verricht naar deze principes (zie o.a. Andrews & Bonta, 2006). Hun meta-analyses tonen aan dat hoe meer What Works principes er worden toepast in de behandeling, hoe groter de effect-size is van die behandeling. In de Nederlandse literatuur zijn er goede uiteenzettingen verschenen over deze principes bij behandeling van geweldsdelinquenten (Ruiter & Veen, 2004) en van pedoseksuelen (Van Beek, 2006). De vier principes worden hieronder uitgebreider toegelicht.

1.2.1

Risicoprincipe Dit principe behelst de centrale vragen welke setting geschikt is en hoe lang de behandeling gaat duren. Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het recidiverisico van de patiënt. Bij een gering risico op recidive kan worden volstaan met een behandeling van geringe intensiteit en/of duur. Een intensieve en langdurige aanpak is vereist bij patiënten met een hoog risiconiveau. Een juiste afstemming van intensiteit en duur van de interventie op het recidiverisico is van groot belang omdat het leidt tot grotere effectiviteit. Een verkeerde afstemming van intensiteit en duur van de behandeling op het recidiverisico kan zelfs een tegenovergesteld effect bewerkstelligen en tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004). Van belang is daarmee dat er een schatting wordt gemaakt van het recidiverisico met zo goed mogelijk gevalideerde risicotaxatieinstrumenten.

1.2.2

Behoefteprincipe Dit principe behelst de vraag wat er behandeld moet worden. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuele combinatie van factoren die tot crimineel gedrag leiden. Criminogene behoeften zijn aanwezige dynamische risicofactoren van de patiënt die samenhangen met het delinquent gedrag en bovendien door behandeling kunnen worden beïnvloed (Laan & Slotboom, 2002). Dynamische factoren kunnen onderscheiden worden in acute en stabiele dynamische factoren. Acute dynamische factoren zijn factoren die van invloed zijn op de timing van het delict, maar die niet de recidive op de lange termijn voorspellen (o.a. Harris, Rice, e.a., 1998). De stabielere dynamische factoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal

11

de behandeldoelen voor gedragsinterventies. De behandeling moet volgens het behoefteprincipe goed aansluiten bij de criminogene behoeften van de dader (Laan & Slotboom, 2002). Individuele behandelevaluatie is essentieel om veranderingen te monitoren. Daarnaast is het van belang om ook in de behandeling rekening te houden met andere, meer statische factoren (risk markers) die een indicatie van mogelijke problematiek kunnen geven. Belangrijk is verder dat protectieve factoren een grote rol spelen in de behandeling (Bender & Lösel, 1997). Het adequaat inzetten van deze sterkte punten van de patiënt en/of diens omgeving kan een belangrijk delictpreventief effect hebben.

1.2.3

Responsiviteitsprincipe Dit principe geeft aan hoe behandeld dient te worden zodat de patiënt van de behandeling kan/wil profiteren. Een behandelinterventie dient in beginsel afgestemd te zijn op bijvoorbeeld de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om factoren van de individuele patiënt die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden (positief of negatief). Ogloff en Davis (2004) wijzen op factoren die de responsiviteit bevorderen en factoren die deze belemmeren. Veelal wordt er een onderscheid gemaakt naar interne en externe responsiviteit waarbij de eerste gaat om patiëntenfactoren en de tweede over de kenmerken van de behandelomgeving en de therapeut. Interne factoren zijn bijvoorbeeld comorbiditeit, maar ook andere neurobiologische en neuropsychologische variabelen zijn van belang. Een belangrijke interne factor die in effectiviteitstudies in ogenschouw genomen moet worden, is behandelmotivatie (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe factoren betreffen eigenschappen van het behandelteam en -setting, maar ook de vorm van de behandeling, de aanwezigheid van adequate gedragsinterventies, eigenschappen van de therapeut en bejegening van de patiënt. Tot slot impliceert het responsiviteitsprincipe dat verschillende risicofactoren op verschillende manieren bij verschillende patiënten veranderd dienen te worden. Een multimodale benadering maakt het mogelijk om de individuele behandeldoelen in combinatie met de individuele capaciteiten en mogelijkheden optimaal te benaderen.

1.2.4

Behandelintegriteit Het is van belang de factoren te identificeren die verzekeren dat de behandeling ook gegeven wordt op de manier waarop zij bedoeld is. Hollin (1999) noemt drie fenomenen die een bedreiging vormen voor de behandelintegriteit. 1 Afdrijven van het programma (program drift), waarmee hij doelt op het proces waarbij de doelen en uitgangspunten van het programma onsystematisch veranderen over de tijd. De nadruk van een behandelprogramma kan bijvoorbeeld meer

12

komen te liggen op het voldoen aan administratieve eisen in plaats van op het eigenlijke (lange termijn) behandeldoel. 2 Programmaomdraaiing (program reversal). Er is sprake van dit fenomeen indien de behandeldoelen direct worden ondermijnd of bedreigd, bijvoorbeeld doordat stafleden agressief gedrag vertonen terwijl het behandeldoel voor de delinquenten/patiënten is om hun agressie onder controle te krijgen. 3 Niet-nakoming van het programma (treatment non-compliance). Hiervan is sprake indien de inhoud van het programma of de doelen van een sessie worden veranderd of weggelaten zonder dat daarbij rekening wordt gehouden met de theoretische principes die aan het behandelprogramma ten grondslag liggen.

Richtlijn voor de praktijk Om de hierboven genoemde bedreigingen van de behandelintegriteit tegen te gaan en de behandeling zo effectief mogelijk te laten zijn, zijn er een aantal aanbevelingen te noemen. Behandeling • Een behandelinterventie dient in draaiboeken, protocollen, en modules te zijn vastgelegd om te waarborgen dat een behandeling op een juiste en gestructureerde manier wordt uitgevoerd. Daarnaast zorgt het neerleggen van interventies in modules en draaiboeken voor transparantie over de werkwijze en kunnen effecten beter onderzocht worden, aangezien de interventie repliceerbaar is voor andere professionals. • Van belang is om duidelijke behandeldoelen te stellen in begin- en eindtermen voor iedere behandelinterventie. Dit maakt het mogelijk om per individu te bekijken of de betreffende interventie wel of niet werkt. • Lerende praktijk: door het voortdurend volgen en evalueren van de behandeling wordt de behandelintegriteit bewaakt en kunnen verbeteringen worden aangebracht. Het volgen en evalueren zou moeten gebeuren op basis van verschillende bronnen, zoals stafleden, onafhankelijke deskundigen en patiënten zelf. • De recente ontwikkeling van het registreren van werkzaamheden (DBBCregistratie) kan een hulpmiddel zijn om op de lange termijn inzicht te krijgen in welke interventies wel en niet gepraktiseerd worden. Organisatie/management • Steun van management: de instelling waarbinnen de behandeling gegeven wordt, moet toegewijd zijn aan het welslagen ervan, zij moet prioriteit geven aan de behandeling en deze niet laten overschaduwen door bijvoorbeeld het beveiligingsaspect. • Realiseer voldoende faciliteiten voor het geven van de behandeling. • Communiceer met alle medewerkers over de behandeling: de stafleden die geen direct aandeel hebben in de behandeling van de patiënt moeten ook achter de behandeling staan (dit is met name het geval bij behandeling in

13

•

gevangenissen), vandaar dat het belangrijk is dat ook zij op de hoogte zijn van de behandeling, haar methoden en doelen. Stel een goede programmaleider aan die het gehele behandelprogramma coördineert. Bij voorkeur een medewerker van de eigen instelling die ervaring heeft met het geven van de behandeling, een effectieve manager is, verantwoording neemt, enthousiasmerend is tegenover de behandelaars en in staat is het overzicht te houden.

Behandelteam/behandelaar • De persoon van de behandelaar speelt een essentiële rol in de effectiviteit van de behandeling. Hij/zij heeft een cruciale rol in het bewaken van de behandelingsintegriteit, vandaar dat de juiste selectie van stafleden belangrijk is. Hierbij spelen kennis, motivatie, ervaring en de houding ten opzichte van de behandeling een rol. Stafleden moeten warm, empathisch, tolerant en flexibel zijn. • Gedegen kennis van de psychopathologie is een vereiste, gezien de populatie in forensisch psychiatrische instellingen. • Behandelaars moeten oog hebben voor de regels die er in de instelling gelden en zij moeten duidelijk en eerlijk zijn tegen hun patiënten. • Multidisciplinaire staftraining om groepsvorming te voorkomen en communicatie te verbeteren is eveneens noodzakelijk. Bij een multidisciplinaire behandeling zijn verschillende professies betrokken. • Steun aan en supervisie van de behandelaars is belangrijk om burn-out en vermindering van motivatie te voorkomen. • Supervisie draagt ertoe bij dat het behandelprogramma op de juiste wijze wordt geïmplementeerd.

14

2

Doel en doelgroep

2.1

Doel van dit zorgprogramma Met het onderhavige zorgprogramma wordt beoogd een stap te zetten naar een samenhangend hulpaanbod voor de intramurale behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie, met name in de tbs-klinieken. Het gaat dus om psychiatrische patiënten in zeer beveiligde instituten met een intensieve behandeling bij wie persoonlijkheidsproblematiek op de voorgrond staat. Dit betekent dat het programma aandacht besteedt aan de behandeling van deze problematiek en tevens aan het bevorderen van veiligheid van anderen, c.q. het terugbrengen van risico’s tot een aanvaardbaar niveau binnen de kliniek en later in de samenleving.

2.2

Doelgroep 12

De doelgroep bestaat uit volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis , , die veroordeeld zijn vanwege het plegen van een (voornamelijk gewelddadig) delict en die een IQ hoger dan zeventig hebben. Er is in toenemende mate consensus over het feit dat een persoonlijkheidsstoornis een belangrijke risicofactor vormt voor gewelddadig gedrag (Harris, Rice & Quinsey, 1993). Het blijkt dat de ernstigste vormen van gewelddadig gedrag voorkomen wanneer er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis, al dan niet in combinatie met misbruik van psychoactieve middelen of een psychiatrische as-1 stoornis (Tiihonen & Hakola, 1994; Tuinier, 1989; Van Panhuis, 1997).

1

Persoonlijkheidsstoornis; DSM-IV definitie: Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkenen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen) 2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties) 3 functioneren in het contact met anderen 4 beheersing van de impulsen 2

Persoonlijkheidsstoornissen kunnen grofweg ingedeeld worden in drie clusters: cluster A bestaat uit de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Het tweede cluster omvat de theatrale, de narcistische, de antisociale en de borderline persoonlijkheidsstoornis. Cluster C bestaat uit de obsessief-impulsieve, de afhankelijke, de ontwijkende en de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis.

15

Kenmerkend voor de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een gewelddadig delict is een achtergrond van affectieve en pedagogische verwaarlozing, de aanwezigheid van gedragsstoornissen vanaf de vroege jeugd, een geschiedenis van middelenmisbruik en - vaak in ernst toenemend - antisociaal gedrag en criminaliteit. Velen hebben antisociale opvattingen en overtuigingen, verkeren in een (rand)crimineel circuit en kunnen worden getypeerd als licht ontvlambaar, impulsief en agressief geladen. Een veelvoorkomend kenmerk van deze patiëntpopulatie is externalisering: de patiënt zoekt de oorzaak van zijn daden niet binnen zichzelf, maar bij de ander, de omgeving of de maatschappij. Probleembesef en behandelmotivatie ontbreken dan ook veelal. De persoonlijkheidsstoornissen van de geweldsdelinquenten komen voornamelijk uit het brede spectrum van de cluster B persoonlijkheidsstoornissen, met overwegend antisociale, narcistische en borderline kenmerken. Binnen deze delictgroep is er een aantal patiënten, dat voldoet aan de criteria die Hare stelt aan psychopathie (Hare, 2003). Ernstige persoonlijkheidspathologie vereist dat binnen het therapeutisch programma interventies verricht worden die aansluiten op de specifieke problematiek van de patiënt (Greeven, 1997). Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting ongeveer 70% van de gehele tbs-populatie uit. Een groot gedeelte van de tbs-patiënten heeft een persoonlijkheidsstoornis zonder een comorbide as I-stoornis (De Ruiter & Trestman, 2007). In een steekproef van 94 tbs-patiënten uit de van der Hoeven Kliniek werd aan de hand van de Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP) gevonden dat 66% voldeed aan de diagnostische criteria voor een cluster B-persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand & De Ruiter, 2004). Voor cluster A en C was dit respectievelijk 29 en 22%. De meest frequent gediagnosticeerde cluster B stoornissen waren de antisociale (45%), de borderline (24%) en de narcistische (26%) persoonlijkheidsstoornis. De paranoïde persoonlijkheidsstoornis had met 18% ook een relatief hoge prevalentie. De overige persoonlijkheidsstoornissen hadden een prevalentie tussen de 4 en 11%. De ‘life-time’ comorbiditeit tussen as I- en as II-stoornissen was 72%; 48% daarvan voldeed ten minste aan één aan middelengebruik gebonden stoornis. Zeventien procent voldeed aan de criteria voor een psychotische stoornis. Timmerman en Emmelkamp (2001) hebben met behulp van semigestructureerde interviews eveneens de prevalentie van as I- en as II-stoornissen onderzocht. Dit keer bij een steekproef van 39 tbs-patiënten in Veldzicht. Zij vonden dat 87% met een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd werd, het meest binnen cluster B. Slechts drie patiënten hadden een as I-diagnose (zoals schizofrenie of bipolaire stoornis).

2.3

Comorbiditeit In het hier gepresenteerde zorgprogramma gaat het primair om patiënten bij wie de persoonlijkheidsstoornis(sen) dominerend is (zijn). Er kan dus echter sprake zijn van comorbide stoornissen als een psychotische stoornis, ADHD, pervasieve ontwikkelingsstoornis, etc. Bij gecombineerde problematiek moet worden bepaald welke insteek prioriteit krijgt. Altijd vindt een afweging plaats op grond van de situatie van de individu-

16

ele patiënten; er wordt bepaald welke symptomen het meest gerelateerd zijn aan recidiverisico en er wordt bepaald door welke symptomen de patiënt het meest wordt gehinderd in zijn klinisch functioneren: psychose, ADHD, dwanghandelingen/-gedachten of autisme. Verslavingsproblematiek komt als comorbide stoornis veel voor bij de doelgroep van dit zorgprogramma. Verslaafden hebben ten minste vijf keer zoveel kans op een of meer as II-diagnoses dan individuen uit de normale populatie (Verheul & Van den Brink, 1999). Ook is er bij verslaafden vaak sprake van meer dan een persoonlijkheidsstoornis. De verslavingsstoornissen (alcohol en drugs) zijn geassocieerd met cluster B persoonlijkheidsstoornissen, en dan vooral met de borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Er zijn aanwijzingen dat er bij alcoholmisbruik/verslaving verschillende typen genetische kwetsbaarheid voorkomen. Een type dat specifiek voor alcoholverslaving geldt is de verslaving die optreedt in de adolescentie, en dan vooral bij mannen met antisociale trekken en waarbij stresserende factoren in de jeugd niet doorslaggevend lijken te zijn. Daarnaast wordt er een ander type beschreven, even vaak voorkomend bij mannen als bij vrouwen, waarbij trauma’s en/of andere psychologische interferenties in de voorgeschiedenis wel een rol van betekenis hebben. Naast alcoholverslaving is er bij deze groep ook vaak sprake van misbruik/verslaving aan andere middelen. Mogelijk is er een relatie tussen de ontstaanswijze van verslaving en bepaalde persoonlijkheidskenmerken. Het lijkt aannemelijk te veronderstellen dat bepaalde trauma’s die mede aanleiding geven tot het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie bij mensen met een genetische kwetsbaarheid voor verslaving eveneens leiden tot verslavingsproblematiek. Zedendelinquenten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting respectievelijk ongeveer 20% van de gehele tbs-populatie uit (Pompekliniek, 2005). Voor deze patiënten zouden delen uit onderhavig zorgprogramma relevant kunnen zijn. Wel dienen er in de behandeling van zedendelinquenten specifieke accenten gelegd te worden, bijvoorbeeld aangaande seksuele preferenties en preoccupaties. Bovendien vertoont de groep van seksuele delictplegers een aantal overeenkomsten zoals het veelvuldig voorkomen van cognitieve vervormingen (ontkenning, minimaliseren) en gebrekkige empathie voor het slachtoffer. Om deze reden wordt er een apart zorgprogramma ontwikkeld voor zedendelinquenten.

17

3

Diagnostisch proces

3.1

Doel diagnostiek Het doel van het diagnostisch proces is het zo volledig mogelijk in kaart brengen van de symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen, met een bijzonder accent op delict gerelateerd gedrag, zodat een accurate diagnostische omschrijving of diagnostisch rapport gemaakt kan worden van de kernproblematiek van de patiënt. Deze omschrijving dient uitgangspunt te vormen voor vrijwel alle documenten die voor de behandeling van belang zijn (denk aan behandelplannen, verlengingsadviezen, verlofaanvragen) en blijft van belang bij alle stappen die de patiënt in de behandeling maakt (overplaatsingen naar andere afdelingen of andere klinieken, ook bij overplaatsingen in het kader van de door- en uitstroomfase van de tbs). De precieze gang van zaken omtrent deze omschrijving verschilt op dit moment per kliniek. Tegen de tijd dat het elektronisch patiëntdossier (EPD) zijn intrede maakt, is het van belang dat alle klinieken eenzelfde vorm kiezen voor deze omschrijving, zodat geprofiteerd kan worden van de voordelen van het EPD zoals gemakkelijke gegevensuitwisseling. Belangrijk is op te merken dat de diagnostische fase in principe niet een afgerond, afgesloten gedeelte betreft aan het begin van het behandeltraject, maar dat diagnostiek ook in de latere fasen van het behandeltraject een rol blijft spelen. Denk hier aan herhalingsonderzoek, bijstelling van behandeldoelen op grond van nadere diagnostische gegevens, risicotaxatie-onderzoeken. Belangrijk is dat de bevindingen ook steeds met de patiënt besproken worden. De logistiek van het diagnostisch traject dat intrinsiek verweven is met het behandeltraject verdient in de organisatie afzonderlijke aandacht. De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten is uiteraard afhankelijk van de patiënt en gebeurt op indicatie van de diagnosticus. In dit zorgprogramma worden kaders aangegeven waarbinnen op wetenschappelijk verantwoorde wijze een keuze gemaakt kan worden voor diagnostische instrumenten. Het spreekt voor zich dat ook dit een continu proces is, waarbinnen zich nieuwe ontwikkelingen aandienen en nieuwe onderzoeksresultaten opgenomen dienen te worden.

3.2

Inhoud diagnostiek Bij de doelgroep van dit zorgprogramma dient zowel algemene als specifieke diagnostiek verricht te worden. Met algemene diagnostiek worden diagnostische activiteiten bedoeld die bij elke tbs-patiënt die opgenomen wordt in een kliniek, kunnen worden afgenomen. Met specifieke diagnostiek wordt bedoeld diagnostiek die specifiek betrekking heeft op patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Tevens dient evaluatiedia-

19

gnostiek uitgevoerd te worden waarbij wordt geëvalueerd of de uitgevoerde behandelactiviteiten hebben geleid tot de gewenste resultaten (zie hoofdstuk over behandelevaluatie). Op algemene en specifieke diagnostiek wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan. Vanuit de What Works principes (zie hoofdstuk Zorgprogrammering in de forensische psychiatrie) gedacht, moet het diagnostisch proces de volgende soorten informatie opleveren (risk-need model, Andrews & Bonta, 1998): • een betrouwbare en valide schatting van het recidiverisico (risicobeginsel) • de dynamische risicofactoren (behoeftebeginsel) • intellectuele en sociale capaciteiten en persoonlijkheid van de dader (responsiviteitsbeginsel).

3.3 3.3.1

Algemene diagnostiek Dossieronderzoek De basis voor de opnamediagnostiek wordt gevormd door de Pro-justitia rapportages door het NIFP. Het strafdossier is tevens een belangrijke informatiebron. Informatie over het aantal delicten, de leeftijd waarop de delicten werden gepleegd, de aard, ernst en toedracht van het delict en de reacties van de patiënt draagt bij aan kennis van de problematiek van de patiënt en geven suggesties voor de in te zetten behandeling. De informatie uit deze dossiers is niet altijd compleet (niet elk delict gepleegd in de voorgeschiedenis heeft tot een veroordeling geleid en wordt vermeld). Soms zijn videobeelden van het verhoor door de politie beschikbaar. Daarnaast zijn processen-verbaal zeer belangrijk voor goede informatie over de delicttoedracht daar zij veel details van verschillende getuigen bevatten.

3.3.2

Psychiatrische diagnostiek Psychiatrisch onderzoek bestaat onder meer uit de differentiaaldiagnostiek tussen verschillende aandoeningen, de hiërarchie met psychosomatiek en de traumageschiedenis. Dit leidt tot een diagnose volgens de DSM-IV en een beschrijving van de psychiatrische problematiek van de patiënt. Gezien de veel voorkomende comorbiditeit met as–I stoornissen dient een volledige psychiatrische anamnese afgenomen te worden. Als algemene richtlijn geldt dat het onderzoek van de (aanwezigheid van een) persoonlijkheid(stoornis) niet goed mogelijk is als iemand een acute symptoomstoornis heeft. Het zal dan niet altijd eenvoudig zijn as I-symptomen van persoonlijkheidstrekken te onderscheiden. Het is, in een dergelijk geval, zinvol een beschrijving van de persoonlijkheid te verkrijgen over een periode waarin geen sprake was van symptoomstoornissen. Als er zowel criteria zijn voor het stellen van een as I-stoornis als voor een persoonlijkheidsstoornis dan dienen beide

20

diagnoses gesteld te worden, ook al kan een van de twee tijdens de behandeling in remissie gaan. Het verdient aanbeveling voor psychiatrische diagnostiek een vast format te gebruiken zoals gehanteerd in de opleiding voor psychiatrie.

3.3.3

Medisch-somatische diagnostiek Bij de eerste diagnostische gesprekken dient lichamelijk onderzoek verricht te worden om eventuele somatische factoren die een rol spelen bij het delictgedrag (met name neurologische en internistische problemen) minder waarschijnlijk te maken dan wel uit te sluiten en om een volledig beeld te krijgen van iemands gezondheidstoestand voor een intramuraal verblijf.

3.3.4

Gedragsobservatie Observatie van gedragingen van de patiënt tijdens de opname maakt in belangrijke mate deel uit van de diagnostiek. Gedragspatronen kunnen worden geobserveerd gedurende het verblijf op de afdeling en gedurende deelname van de patiënt aan diverse therapieën en activiteiten elders in de kliniek. Gedragsobservatiegegevens afkomstig van sociotherapeuten en andere disciplines (vaktherapeuten, medewerkers onderwijs, arbeid en vrijetijdsbesteding) zijn mede bepalend voor het opstellen van de diagnose, het bepalen van de risico’s en de in te stellen behandeling. Het is van belang dat de observatie leidt tot objectieve beschrijvingen van waargenomen gedragingen.

3.3.5

Psychodiagnostiek Patiënten kunnen tijdens verschillende fasen van opname en behandeling psychodiagnostisch worden onderzocht. Het op gestandaardiseerde wijze afnemen van instrumenten biedt het voordeel dat hiermee de klinische blik wordt ondersteund en er een betere indicatiestelling kan plaatsvinden. Naast het gebruik van instrumenten om tot een betrouwbare as II-diagnose van een persoonlijkheidsstoornis te komen waarop in het gedeelte over specifieke diagnostiek nader wordt ingegaan, worden ook een instrument waarmee as 1-stoornissen kunnen worden opgespoord en het gebruik van klachtenlijsten aanbevolen, zodat specifieke vragen ter onderkenning en/of uitsluiting van bepaalde as 1-stoornissen kunnen worden beantwoord. Ter ondersteuning van het opstellen van een passend behandelaanbod en het evalueren van de behandeling kan verder psychodiagnostisch onderzoek worden verricht naar allerlei aspecten zoals copingmechanismen, motivatie, agressie, frustratietolerantie en impulsbeheersing. In een bijlage van dit zorgprogramma worden instrumenten gepresenteerd die bovenstaande aspecten meten en die voldoende psychometrische kwaliteit bezitten. Het is aan het diagnostisch team om een verantwoorde keuze uit deze instrumenten te maken en om eventueel testbatterijen hieruit samen te stellen.

21

3.3.6

Risicotaxatie De hoogte van het risico wordt bepaald door risicotaxatie te verrichten (zie volgende hoofdstuk).

3.3.7

Delictanalyse Op grond van de beschikbare gegevens worden factoren vanuit de psychopathologie van de patiënt en andere relevante factoren die een bijdrage hebben geleverd in de aanloop naar en het uitvoeren van het delict, systematisch en in hun onderlinge samenhang beschreven. Het resultaat is een verklarend verhaal, dat stap voor stap het gedrag van de patiënt beschrijft met de daarbij horende relevante factoren die het gedrag beïnvloeden. Ook worden relevante terugkerende gedragspatronen beschreven en verklaard, zodat het gedrag van de patiënt voor, tijdens en na het delict begrijpelijk(er) wordt voor de behandelaar. Uitgangsgegevens zijn de processen-verbaal of beschrijvingen van het delict- of agressieve gedrag. Gevolgd door de levensgeschiedenis, de psychiatrische, somatische, verslavings- en eventuele detentiegeschiedenis. De delictanalyse wordt vervolgens besproken met de patiënt. De inhoud van de delictanalyse vormt de opmaat naar de behandeling. Het is goed mogelijk dat de patiënt op het moment dat de analyse gemaakt wordt zich er (nog) niet in herkent. Tijdens de behandeling zullen patiënt en behandelaar samen het delictscenario, de gedragsketen inclusief cognities en emoties die leidde tot het agressieve gedrag, en een terugvalpreventieplan opstellen (zie hoofdstuk Behandeling). Tbs-klinieken hanteren verschillende beschrijvingen van het begrip delictanalyse. Aanbevolen wordt om een vast format aan te houden. Het format van de Pompestichting is zeer uitgebreid en kan hiervoor gebruikt worden (zie bijlage 2).

3.3.8

Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt De zorgvragen, zorgbehoeften en motivatie van de patiënt worden in kaart gebracht. De patiënt is niet vrijwillig opgenomen en vaak kost het enige inspanning om de hulpvraag die gericht is op verbetering van zijn of haar gedrag duidelijk te krijgen. Juist daarom is het van belang om die gebieden waar aansluiting bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt mogelijk is, op te nemen in het behandelplan. Het investeren in een samenwerkingsrelatie en perspectief heeft prioriteit. In de forensische behandelpraktijk ontstaan gemakkelijk situaties die vastlopen en niet eenvoudig meer zijn los te trekken. Patiënten komen dan in een ongewenste interactie met hun omgeving terecht, waarbij delictgerelateerd gedrag of symptomen gemaskeerd blijven. Deze kunnen dan niet worden beïnvloed, terwijl de tijd verstrijkt en ook nog eens hospitalisatie optreedt. Belangrijk is dus tevens een geschikt domein te vinden in het behandelplan dat aansluit op de wensen van de patiënt en zo perspectief te bieden.

22

3.3.9

Milieu- en netwerkonderzoek Het sociale netwerk van de patiënt moet beschouwd worden als een factor die het risico beïnvloedt, hetzij in negatieve hetzij in positieve zin. Daarom dient het sociale netwerk in de diagnostische fase van dit zorgprogramma in kaart gebracht te worden. Dit dient een tweeledig doel: • het inschatten van recidiverisico door het in kaart brengen van de criminogene levensstijl en de aanwijzingen voor de behandeling die dit met zich meebrengt; • het kunnen betrekken van personen uit het netwerk van de patiënt bij de behandeling. In gunstige gevallen kan de aanwezigheid van een positief steunend corrigerend netwerk een goede invloed op het behandelproces en resocialisatiemogelijkheden betekenen. Er vindt zo mogelijk een heteroanamnese plaats bij de familie en anderen in de omgeving van de patiënt. Het verkrijgen van heteroanamnestische gegevens is van belang omdat een groot aantal patiënten zich niet of slechts ten dele bewust is van de aanwezigheid van een psychiatrische aandoening. Belangrijke onderwerpen in de anamnese en heteroanamnese zijn veranderingen in het sociale functioneren van de patiënt, veranderingen in stemming, het gebruik van drugs en de onderlinge verwachtingen wat betreft het contact. Tevens kan systeemdiagnostiek aangeven of systeemtherapie (zie hoofdstuk behandelproces) geïndiceerd is. Het maatschappelijk werk verricht een belangrijke taak bij het onderzoek naar de belangrijke personen uit het netwerk van de patiënten. Bij de Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA), waar sinds september 2007 een multicentre onderzoek naar gedaan wordt binnen de tbs-sector, wordt de patiënt geïnterviewd met als doel diens huidige en toekomstige sociale netwerk in kaart te brengen. Het is een semigestructureerd interview. Wanneer de netwerkleden zijn geïnventariseerd, wordt een selectie gemaakt van personen die zullen worden bezocht door de netwerkonderzoeker. Dit levert een netwerkconfiguratie op van voor en ten tijde van het tbs-delict en van dit moment. Interventies kunnen hier ook op worden aangepast. Uit het onderzoek moet blijken hoeveel informatie de FSNA oplevert. De FSNA is ook te gebruiken in de resocialisatiefase. Het instrument kan namelijk recidiverisico signaleren. Als een patiënt in het verleden een sociaal netwerk heeft opgebouwd als hulpmiddel voor het plegen van delicten en als in de resocialisatiefase blijkt dat hij bezig is weer een dergelijk netwerk op te bouwen, is dat een signaal voor mogelijke recidive (Bartels & Spreen, 2005).

3.3.10 Neuropsychologische diagnostiek Neuropsychologische diagnostiek betreft met name neuropsychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve functiestoornissen. Het voornaamste doel van neuropsychologische diagnostiek is het constateren van cognitieve beperkingen die het alledaags functioneren en de behandeling kunnen beïnvloeden. Cognitieve tekorten kunnen op verschillende gebieden naar voren komen, zoals op het gebied van aandacht/ concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken, moto-

23

rische functies en spraak. Stoornissen in de bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en neurodegeneratieve ziekten. Ook kunnen er door medicatie of excessief alcohol- en /of drugsgebruik afwijkingen naar voren komen op test- en gedragsniveau. Vooralsnog is niet duidelijk of deze ook een rol spelen bij het delictrisico. Het is echter niet onwaarschijnlijk dat het subjectief ervaren van deze stoornissen een stresserende factor is en zodanig kan bijdragen aan het verhogen van het delictrisico. Naast het constateren van beperkingen wordt ook gekeken welke vaardigheden men nog wel optimaal kan benutten in verband met het toekomstperspectief. Bij patiënten met alleen persoonlijkheidsproblematiek zonder comorbide stoornissen verwacht men minder snel cognitieve beperkingen. Het is dan beter om de neuropsychologische diagnostiek te beperken tot een screening en alleen op indicatie over te gaan tot een volledig neuropsychologisch onderzoek.

3.3.11 Interculturele diagnostiek3 Van de populatie patiënten in forensisch psychiatrische instellingen is een gedeelte niet afkomstig uit Nederland. Er is zelfs sprake van een aanzienlijke oververtegenwoordiging van allochtonen in de tbs-inrichtingen. Ruim een op de drie tbs-gestelden is als allochtoon aan te merken. Gegeven een vrij groot percentage ‘onbekend’, kan van ‘slechts’ 57% van de patiënten worden vastgesteld dat zij autochtoon zijn. Daarnaast is de verhouding allochtoon/autochtoon de laatste tien jaar opgeschoven in de richting allochtoon (zie Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming, 2007). De culturele achtergrond van de patiënt is van belang bij het stellen van een juiste diagnose. Interculturele diagnostiek houdt zich bezig met het beoordelen van testen, het interpreteren van testen en de afname van culturele diagnostiek bij patiënten van allochtone afkomst. Bij opname wordt elke allochtoon aangemeld voor een cultuuronderzoek met een vraagstelling. In deze vraagstelling moeten dus cultuurelementen zitten die betrekking hebben op de ziekte, de behandeling en/of het delict. Vervolgens wordt de al ondernomen testdiagnostiek onderzocht en wordt een cultureel interview afgenomen. Dit interview geeft inzicht in hoe de patiënt in zijn cultuur en de Nederlandse cultuur staat en de mate van acculturatie. Tevens wordt besproken welk beeld hij heeft van zijn ziekte en hoe hier in zijn cultuur tegen aan wordt gekeken. Als laatste wordt besproken hoe de communicatie in de behandeling verloopt en welke wensen hij heeft ten aanzien van de behandeling. Als het Nederlands te beperkt is worden interviews en testen met een tolk gedaan. Eventuele feitenkennis over de cultuur wordt vooraf, tijdens en eventueel na het interview onderzocht. In het verslag wordt een advies gegeven ten aanzien van de behandeling en de vraagstelling wordt beantwoord. Tevens wordt besproken welke (test)diagnostiek er nog verder kan worden ondernomen.

3

Overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek.

24

3.3.12 Forensische beschouwing De forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het diagnostisch onderzoek, waarin specifiek aandacht wordt besteed aan de forensische aspecten van de geconstateerde psychiatrische/psychologische pathologie. In de forensische beschouwing spelen vooral gegevens uit de risicotaxatie-instrumenten naast de andere risicofactoren een belangrijke rol omdat deze de basis vormen voor de behandeling die zal volgen. In de forensisch psychiatrische beschouwing zijn hypotheses geformuleerd over het verband tussen diagnostische gegevens en het delict en de mogelijkheden tot verbetering door bepaalde vormen van behandeling en wanneer deze in het behandeltraject geïndiceerd zijn (indicatiediagnostiek). De precieze gang van zaken omtrent deze beschouwing verschilt op dit moment per kliniek. Tegen de tijd dat het elektronisch patiëntdossier zijn intrede maakt, zal het voor de hand liggen dat alle klinieken eenzelfde vorm kiezen voor deze beschouwing.

3.4

Specifieke diagnostiek In dit gedeelte wordt besproken hoe men in de klinische praktijk kan komen tot een betrouwbare as II-diagnose van een persoonlijkheidsstoornis. In navolging van de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008) is ervoor gekozen zowel een paragraaf aan categoriale diagnostiek als aan dimensionale diagnostiek te wijden, omdat het laatste in opkomst is in zowel de klinische praktijk als het wetenschappelijk onderzoek. Bij elk instrument dat wordt besproken wordt aangegeven wat er bekend is over het gebruik ervan bij patiënten in de forensische psychiatrie. Voor nadere informatie over de waarde van de diverse instrumenten wordt verwezen naar de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008).

3.4.1

Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen kan plaatsvinden door middel van (1) het klinisch oordeel, (2) semigestructureerde interviews en (3) zelfrapportagelijsten. Idealiter is de diagnostiek een combinatie van deze drie onderdelen.

25

Richtlijn voor de praktijk Het is af te raden om het diagnosticeren primair te verrichten op basis van een enkelvoudig klinisch interview. Semigestructureerde interviews vormen daarentegen een interessante optie waarbij betrekkelijk snel tot een redelijk betrouwbare diagnostische classificatie kan worden gekomen. Om deze correct af te nemen moeten diagnostici een hiervoor geëigende training hebben gevolgd. Zelfrapportage-instrumenten kan men toepassen als screener, waarbij men zich vergewist van de psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten. Informatie van relevante informanten geldt als belangrijke bron om de diagnose mee te staven. Voor een optimale betrouwbaarheid en validiteit zijn meerdere bronnen van informatie en het volgen van de psychische toestand van de patiënt over de tijd onontbeerlijk.

De drie methoden worden hieronder achtereenvolgens besproken. (1) Het klinisch oordeel De betrouwbaarheid van klinische diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zonder gebruik van semigestructureerde interviews is vooral onderzocht door het klinisch oordeel van twee of meer beoordelaars over dezelfde casus met elkaar te vergelijken (Zimmerman, 1994). Bij het diagnosticeren blijkt de overeenstemming laag te zijn. Doorgaans zijn in minder dan de helft van de gevallen twee beoordelaars het met elkaar eens, wanneer de beoordelaars een ongestructureerd interview afnemen (Heumann & Morey, 1990; Mellsop, Varghese, Joshua & Hicks, 1982; Zimmerman, 1994). Uit deze gegevens kan geconcludeerd worden dat diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen op basis van het klinisch oordeel niet betrouwbaar is en dus niet hiertoe beperkt kan blijven. (2) Semigestructureerde diagnostische interviews Het doel van semigestructureerde diagnostische interviews is het bereiken van een grotere betrouwbaarheid van de diagnostiek. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is het belangrijkste aspect waarop de waarde van deze semigestructureerde interviews beoordeeld dient te worden. Er zijn drie in het Nederlands vertaalde semigestructureerde interviews voor alle DSM-IV as II-stoornissen beschikbaar: a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon e.a., 1997). De Nederlandse vertaling is van Weertman, Arntz en Kerkhofs (2000). Het instrument bestaat uit modules voor alle elf persoonlijkheidsstoornissen, waarbij de vragen zijn gegroepeerd naar stoornis. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Voorafgaand aan het interview kan de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst als screener afgenomen worden. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is redelijk tot goed (Arntz, Van Beijsterveldt, Hoekstra e.a., 1992) en de test-hertestbetrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval bleek ook redelijk tot goed (Weertman, Arntz, Dreessen, Van Velzen & Vertommen, 2003). De SCID-II wordt reeds toegepast in de forensische setting, maar is ech-

26

ter niet genormeerd voor de forensische populatie (Federaal-wetenschapsbeleid, 2007). De stellige indruk bestaat dat ze minder geschikt is voor deze populatie vanwege onder meer de neiging tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden (NIFP, 2007). b International Personality Disorder Examination (IPDE; WHO, 1995). De Nederlandse vertaling is van Duijsens e.a. (1995). Het interview is geordend naar zes thema’s: werk, zelf, interpersoonlijke relaties, affecten, realiteitstoetsing en impulscontrole. Alle criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen komen in deze rubrieken aan de orde. De IPDE staat ook toe om het interview per persoonlijkheidsstoornis af te nemen. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen levert het instrument ook dimensionale scores op. Voorafgaand aan het interview kan de IPDE Screenings Vragenlijst worden afgenomen. De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de internationale versie is redelijk tot goed (Loranger e.a., 1994). Over de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie zijn geen gegevens gepubliceerd. De IPDE wordt in de forensische setting toegepast, maar is niet gevalideerd voor deze populatie. De IPDE zou de problemen in verband met sociaal wenselijke antwoorden wel meer omzeilen dan de SCID-II (NIFP, 2007). c Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman, 1995) De SIDP-IV is gebaseerd op diens voorlopers (SIDP voor DSM-III en SIDP-R voor DSM-III-R) die over goede psychometrische kenmerken bleken te beschikken. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV is van De Jong e.a. (1996). De SIDP-IV omvat tien secties, betrekking hebbend op verschillende levensgebieden (activiteiten en belangstelling, werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen, stress en boosheid en sociale conformiteit). De interviewvragen zijn geordend op basis van de secties en niet op basis van de persoonlijkheidsstoornissen. Wel staat bij elke vraag het betreffende DSM-IV criterium dat gemeten wordt. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijk tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Damen, De Jong & Van der Kroft, 2004). De SIDP-IV wordt toegepast in de forensische setting; er zijn echter geen gegevens bekend over validatie van dit instrument in de forensische populatie.

Aanbeveling voor onderzoek De semi-gestructureerde interviews SCID-II, IPDE en SIDP-IV hebben een redelijke tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen. Deze instrumenten dienen echter nog gevalideerd te worden voor de forensische populatie.

Tevens zijn er enkele in het Nederlands vertaalde semigestructureerde interviews die ingaan op specifieke persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B.

27

d Hare’s Psychopathie Checklist-Revised (PCL-R) De PCL-R is een instrument voor de mate en ernst van psychopathie. De PCL-R werd ontwikkeld door Hare en is in 2003 voor het laatst herzien (Hare, 2003). Het instrument is vertaald door Vertommen e.a. (2002). De PCL-R bestaat uit twintig items, ondergebracht in een van de volgende twee dimensies: (1) egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruikmaken van anderen, en (2) chronisch impulsief en antisociaal gedrag. De tweede factor correleert sterk positief met de antisociale persoonlijkheidsstoornis. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de PCLR is goed (Hildebrand, De Ruiter, De Vogel & Van der Wolf, 2002). Van belang is te vermelden dat onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de PCL-R voor vrouwelijke populaties een negatief resultaat laat zien (De Vogel & De Ruiter, 2005). De PCL-R lijkt een zeer geschikt instrument voor de forensische populatie. Hoewel de PCLR bedoeld is voor psychopathie en niet voor het voorspellen van recidive, tonen diverse onderzoeken aan dat de score hoog correleert met de uitslagen op andere risicotaxatie-instrumenten en blijkt de predictieve validiteit minstens even hoog. In vergelijking met alle andere tot nu toe bekende risicofactoren blijkt het de krachtigste voorspeller voor gewelddadige recidive (Federaal-wetenschapsbeleid, 2007; Grann, Långström, Tengström & Kullgren, 1999; NIFP, 2007). e Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB) Dit interview is oorspronkelijk ontwikkeld door Gunderson e.a. (1981) en in het Nederlands vertaald door Derksen (1988). Zanarini reviseerde de DIB om de diagnose scherper af te grenzen met andere persoonlijkheidsstoornissen (Zanarini, Frankenburg & Vujanovic, 2002). In het interview worden vier gebieden uitgevraagd: affect, cognities, impulsief gedrag en interpersoonlijke relaties. Voor bijna alle items geldt dat de mate van overeenstemming hoog tot zeer hoog was, wat wil zeggen dat inschatting van twee beoordelaars afzonderlijk van elkaar voor het betreffende item in hoge mate overeenkomt. De gereviseerde versie (DIB-R) is nog niet in het Nederlands vertaald. Er zijn geen gegevens bekend over de validatie van dit instrument in de forensische populatie. f Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) De BPDSI (Arntz e.a., 2003) is een beoordelingsschaal waarmee men de ernst van de manifestaties van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis kan vaststellen. In het semigestructureerde interview worden vragen gesteld over de frequentie en aard van de manifestaties gedurende een welomschreven periode. De totaalscore geeft een dimensionale score van de ernst van de borderlinepathologie in een bepaald tijdsbestek. De mate van overeenstemming tussen beoordelaars op de meeste vragen varieerde van gebrekkig tot uitstekend. De criteriumscores en de totaalscore lieten eveneens een goede tot zeer goede overeenstemming zien. Er zijn geen gegevens bekend over de validatie van dit instrument in de forensische setting.

28

Aanbeveling voor onderzoek De semigestructureerde interviews PCL-R, DIB en BPDSI beschikken over een redelijke tot goede betrouwbaarheid en lijken daarmee goede instrumenten voor (aanvullende) diagnostiek van specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De DIB en BPDSI dienen echter nog gevalideerd worden voor forensische populatie (de PCL-R is al zeer geschikt is bevonden voor de forensische populatie).

(3) Zelfrapportagelijsten Het doel van zelfrapportagelijsten is doorgaans om te screenen voor de mogelijke aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen en niet zozeer om definitieve diagnoses te stellen. a Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+). Dit instrument, vertaald door Akkerhuis, Kupka, Groenestijn en Nolen (1996) kent twee versies: een die de persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV meet (PDQR), en een die ook de experimentele persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt (PDQ4+). De PDQ-4+ bestaat uit 99 items, waarbij de patiënt wordt gevraagd of een stelling op hem/haar van toepassing is (juist/onjuist). Uit onderzoek (Ouwersloot, Van den Brink, Diekstra & Hoogduin, 1994) is gebleken dat de PDQ-R een hoge sensitiviteit heeft, maar een lage specificiteit. Dingemans en Sno (2004) concluderen op grond van de criteriumvaliditeit dat men beter de PDQ-R kan gebruiken dan de PDQ-4+. Dit instrument is reeds gebruikt in een forensische setting (Greeven, 1997). Uit Nederlands onderzoek bij tbs-gestelden blijkt dat de PDQ-R geen goede screener is voor persoonlijkheidsstoornissen (De Ruiter & Greeven, 2000). Bij deze doelgroep verdient het namelijk de voorkeur om screening niet louter op zelfrapportage te baseren. b Assessment of Personality Diagnostic Questionnaire DSM-IV versie (ADP-IV) De ADP-IV is in het Nederlands vertaald door Schotte en De Doncker (1994). Het instrument kent 94 items die de DSM-IV criteria voor de twaalf persoonlijkheidsstoornissen representeren (Schotte & De Doncker, 2000). Elk item wordt op twee vlakken beoordeeld: een trait score en een distress score. De trait score meet de aanwezigheid van het criterium aan de hand van een 7-puntsschaal. De distress score gaat na of de eigenschap degene of anderen last heeft berokkend en geeft dat aan op een 3puntsschaal. Met deze twee beoordelingen worden zowel dimensionale schalen verkregen, als een categoriale diagnostische evaluatie. De test-hertest betrouwbaarheid voor een categoriale as II zowel als voor de dimensionale diagnose was bevredigend (Schotte & De Doncker, 2000). Het gebruik van de ADP-IV in forensische settings wordt sterk afgeraden aangezien geen schalen aanwezig zijn die de antwoordattitudes meten (Federaal-wetenschapsbeleid, 2007). c Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP) De VKP is gebaseerd op de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-III-R en de ICD-10 (Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1996). De Nederlandse versie is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe, Diekstra en Ouwersloot (1995). De 174 items van de VKP zijn afgeleid van de IPDE-criteria voor de dertien persoonlijk-

29

heidsstoornissen en de negen door de ICD-10 geïdentificeerde persoonlijkheidsstoornissen. Alle vragen zijn positief geformuleerd en volgen dezelfde thema’s als de IPDE. De vragen zijn rond tien thema’s gegroepeerd. De VKP voorziet zowel in categoriale als dimensionale scoring. De test-hertest betrouwbaarheid blijkt matig wat betreft de overeenstemming tussen diagnoses. De VKP heeft betere psychometrische eigenschappen dan de PDQ-4+ (Jansen & Duijsens, 1999). Er zijn geen gegevens bekend over het gebruik of validatie van de VKP in de forensische populatie.

Discussie Zelfrapportage-instrumenten zijn minder geschikt voor gebruik in de forensische setting. Ten opzichte van semi-gestructureerde interviews resulteren zij in overdiagnostiek.

3.4.2

Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie Tot zover is de bruikbaarheid van instrumenten voor diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen volgens de categoriale zienswijze besproken, omdat dit in de lijn van de benadering van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV-TR ligt. Steeds meer clinici en onderzoekers maken echter bezwaar tegen deze strikte tweedeling. Het allesof-niets principe in de benadering van de DSM-IV van persoonlijkheidsstoornissen miskent volgens hen de complexiteit van graduele variaties in persoonlijkheidstrekken. Dit betekent dat de as II-systematiek in de DSM-IV uitsluit dat patiënten in een bepaalde mate door een bepaalde persoonlijkheidsproblematiek worden getypeerd. De geforceerde tweedeling kan in de diagnostische praktijk leiden tot overlap en onoverzichtelijkheid. Er is steeds meer empirische ondersteuning dat persoonlijkheidspathologie beter dimensionaal geconceptualiseerd kan worden (Verheul, 2005; Widiger, 2005). Hoewel dimensionale systemen meer recht doen aan de variabiliteit en complexiteit van persoonlijkheidstrekken en –stoornissen, zal de dimensionale informatie uiteindelijk moeten worden gedichotomiseerd ten behoeve van klinische besluitvorming. Veel psychologische meetinstrumenten die zijn ontwikkeld buiten de DSMsystematiek kunnen indirect ondersteuning bieden bij de classificatie en diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Het probleem bij de dimensionale benaderingen is dat deze niet tot nauwelijks onderzocht zijn als aanvulling op of als alternatief voor de DSM-systematiek. Voor meer argumentatie voor het bezwaar op de DSM-IV-TR en voor het gebruik van dimensionele diagnostiek wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn (Trimbos-instituut, 2008). Met het oog op de te verwachten wending richting dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen worden hieronder enkele instrumenten en benaderingen kort beschreven, waar mogelijk met wetenschappelijke onderbouwing.

30

a Vijffactoren Model (VFM). Het VFM (Big Five) is de belangrijkste vertegenwoordiger van de dimensionale benadering die het algemeen functioneren van de persoonlijkheid in kaart brengt (Verheul & Kamphuis, 2007). Het model is oorspronkelijk ontwikkeld op basis van factoranalytische onderzoeken met beschrijvingen van persoonlijkheidseigenschappen, waaruit vijf factoren - dimensies - naar voren kwamen: 1) extraversie – introversie; 2) vriendelijkheid – antagonisme; 3) consciëntieusheid – impulsiviteit; 4) emotionele instabiliteit (neuroticisme) – stabiliteit; 5) onconventionaliteit (openheid) – traditionaliteit (rigiditeit). De NEO-PI-R is een zelfrapportagelijst gebaseerd op het vijffactorenmodel (Hoekstra, Ormel & De Fruyt, 2003). Er bestaat ook een verkorte versie, de NEO-FF-I. Er zijn geen gegevens bekend over de convergente validiteit met de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. De NEO-PI-R word geschikt bevonden voor gebruik in de forensische populatie (Lehne, 1994). b Dimensionale reorganisaties van symptomen van persoonlijkheidsstoornissen Clark en Livesley (2002) hebben geprobeerd om de onderliggende, ‘zuivere’ dimensies van maladaptief functioneren bloot te leggen. Na grondige analyse kwamen achttien fundamentele dimensies van de persoonlijkheid naar voren, die geabstraheerd kunnen worden naar vier dimensies van een ‘hogere orde’. Deze dimensies zijn: emotionele ontregeling, dissociaal gedrag, inhibitie en compulsiviteit. Een meetinstrument dat de dimensionaliteit van de persoonlijkheid volgens het achttienfactorenmodel meet, is de Dimensional Assessment of Personality Pathology – Basic Questionnaire (DAPP-BQ). In Nederlands onderzoek werd overeenstemming in ‘hogere’ en ‘lagere’ orde factorstructuur tussen de Nederlandstalige en Canadese DAPP-BQ versie gevonden. De vier ‘hogere’ orde factoren hingen positief samen met de Canadese versie, maar die samenhang was er in mindere mate voor de ‘lagere’ orde factoren (Van Kampen, 2006). De vier ‘hogere’ orde factoren bleken positief samen te hangen met de vijf factoren van het vijffactorenmodel. De convergente validiteit met DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen werd niet expliciet onderzocht. Er zijn geen gegevens bekend over de validatie van de DAPP-BQ in de forensische populatie. c Zevenfactorenmodel. Het zevenfactorenmodel van Cloninger (2000) gaat uit van vier temperamentdimensies (novelty seeking, harm avoidance, reward dependence, persistence) en drie karakterdimensies (self-directedness, cooperativeness, self-transcendence). De temperamentdimensies verwijzen naar aangeboren disposities om op een bepaalde manier op prikkels te reageren en zouden zijn gerelateerd aan verschillende monoamineneuromodulatoren, terwijl de karakterdimensies worden opgevat als individuele verschillen die zich ontwikkelen via een niet-lineaire interactie van temperament, gezinsomgeving en levenservaringen (Svrakic e.a., 2002). De aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis gaat in het algemeen samen met lagere niveaus op de karakterdimensies, terwijl de temperamentdimensies vooral zouden bepalen van welk type persoonlijkheidsstoornis er sprake is (Cloninger, 2000). De zeven factoren kunnen worden gemeten met behulp van de Temperament and Character Inventory (TCI) die in het Nederlands vertaald en gevalideerd is door Duijsens en Spinhoven (2000). Er zijn geen gegevens bekend over de validatie van de TCI in de forensische populatie.

31

d Interpersoonlijke Circumplex-modellen Een andere dimensionale benadering is die van de interpersoonlijke persoonlijkheidsproblematiek. Deze bouwt voort op het uitgangspunt van de DSM-IV dat persoonlijkheidsstoornissen niet alleen gedefinieerd worden aan de hand van verstoringen in de interne leefwereld van de patiënt, maar evenzeer aan de hand van contraproductieve interpersoonlijke gedragingen. Het inzicht dat persoonlijkheidsstoornissen nooit los staan van de sociale context waarin zij zich manifesteren wint duidelijk terrein (Horowitz, 2002; Kiesler, 1996). In het Nederlands vertaalde instrumenten die hiervoor gebruikt worden zijn de Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C; Zevalkink & Berghout, 2005), de Nederlandse Interpersoonlijke Adjectieven Schaal (NIAS; Schacht & Rouckhout, 2005), de Interpersonal Checklist Revised (ICL-R; De Jong, Van den Brink, & Jansma, 2000) en de Impact of Message Inventory (IMI-C; Hafkenscheid, 2003, 2005; Hafkenscheid & Kiesler, 2007). Er zijn geen gegevens bekend over validatie van deze instrumenten in de forensische populatie. e Dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie. Een interessante ontwikkeling binnen de Nederlandse persoonlijkheidsdiagnostiek is de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2003). Met deze methode worden de gemeten persoonlijkheidsdimensies in hun onderlinge samenhang geïnterpreteerd volgens door de auteurs opgestelde klinische regels, in tegenstelling tot de gebruikelijke nomothetische interpretatie van elke met een test gemeten persoonlijkheidsdimensie afzonderlijk. De persoonlijkheidsdimensies worden gemeten met de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM) en de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI- 2). Het voordeel van het systeem is dat het mogelijkheden biedt tot integratie van afzonderlijke testresultaten. De validiteit van deze methode is vooralsnog in beperkte mate onderzocht (Eurelings-Bontekoe & Koelen, 2007; Kok & Eurelings-Bontekoe, 2007). Op de methode is echter de nodige kritiek verschenen (Derksen, 2005; Smid & Kamphuis, 2005a, 2005b) (reacties in: EurelingsBontekoe & Snellen, 2005; Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2005). De MMPI-2 wordt wel bijzonder geschikt gevonden voor forensisch psychodiagnostisch onderzoek (De Ruiter, 2000; Hildebrand & De Ruiter, 2006).

Discussie Uit bovenstaande literatuur over dimensionale persoonlijkheidsdiagnostiek komt naar voren dat dimensionale benaderingen van toegevoegde waarde kunnen zijn in het proces van persoonlijkheidsstoornissendiagnostiek. Geen van deze meetinstrumenten is echter verankerd in de DSM-systematiek. Ze kunnen daarom wel hypothesegenererend maar niet hypothesetoetsend worden gebruikt voor het classificeren van DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen.

32

3.5

Comorbiditeit In het hier gepresenteerde zorgprogramma gaat het primair om patiënten bij wie de persoonlijkheidsstoornis(sen) dominerend is (zijn). Er kan echter sprake zijn van comorbide psychiatrische stoornissen. Bij comorbiditeit gaat het om de aanwezigheid van twee stoornissen tegelijkertijd (dit in tegenstelling tot differentiële diagnostiek waarbij slechts één diagnose gesteld wordt). In het kader van responsiviteit moet men bij de individuele patiënt vooral alert zijn op stoornissen die het recidiverisico verhogen en die de behandelbaarheid verlagen. Voor diagnostiek van deze stoornissen wordt hieronder verwezen naar andere zorgprogramma’s en richtlijnen al dan niet voor een forensische populatie.

3.5.1

As-1 stoornissen Voor de volgende as I-stoornissen bestaan multidisciplinaire richtlijnen uitgegeven door het Trimbos-instituut die ook uitgebreid ingaan op diagnostiek: schizofrenie, depressie, angststoornissen, ADHD en eetstoornissen. Voor psychotische stoornissen is een overkoepelend zorgprogramma ‘psychotische kwetsbaarheid in de forensische psychiatrie’ ontwikkeld. Voorts bieden de FPC Dr. S. van Mesdag, FPC de Oostvaarderskliniek en FPC Veldzicht een zorgprogramma voor patiënten met autisme spectrum stoornissen. Hierbij moet vermeld worden dat er veel patiënten zijn die niet voldoen aan het volledige beeld om een diagnose ASS te stellen, maar die wel en soms uitgesproken één of twee ASS-kenmerken tonen (zie Bartels & Bruinsma, 2008).

3.5.2

Verstandelijke beperking Er is een taskforce ‘verstandelijk gehandicapten’ in forensische en niet-forensische settings waarin wordt ingegaan op de diagnostiek en risicotaxatie van deze groep patiënten.

3.5.3

Seksueel grensoverschrijdend gedrag Er is een overkoepelend zorgprogramma Seksueel grensoverschrijdend gedrag in de forensische psychiatrie ontwikkeld waarin ook wordt ingegaan op de diagnostiek van seksuele stoornissen.

3.5.4

Verslavingsgevoeligheid Daar in voorgaande zorgprogramma’s en richtlijnen weinig of niet is gesproken over de diagnostiek van verslaving zullen we hieronder uitgebreider ingaan op dit onderwerp.

33

Afhankelijkheid en misbruik van middelen en verslaving is voor driekwart van de populatie forensisch psychiatrische patiënten een gegeven. Een probleem bij de behandeling is vaak dat de ene verslaving wordt ingeruild voor de andere. Verslaving is een vakgebied waar duidelijk ontwikkelingen plaatsvinden. Ontwikkelingen die vertaald moeten worden naar het verslavings- en verslavingsbehandelbeleid van de kliniek. 3.5.4.1 Middelenmisbruik Het gebruik van middelen leidt bij forensische patiënten met psychopathologie tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een vergrote kans op terugval. De drie factoren delictgedrag, psychopathologie en verslaving zijn nauw verweven. Het tijdig herkennen en beoordelen van verslaving is dan ook van groot belang. Binnen de DSM-IV worden stoornissen in het gebruik van middelen beoordeeld door per psychoactieve stof vier klinische syndromen te onderscheiden: afhankelijkheid, misbruik, intoxicatie en onthouding. De volgende psychoactieve stoffen hebben een eigen plaats gekregen in de DSM-IV: alcohol, amfetamines, cafeïne, cannabis, cocaïne, hallucinogenen (LSD, XTC en paddo’s), vluchtige stoffen, nicotine, opiaten, fencyclidine, sedativa, hypnotica en anxiolytica. Voor screening, diagnostiek en ernstmeting van stoornissen in het gebruik van middelen zijn diverse meetinstrumenten beschikbaar. In een uitgebreide literatuurstudie (Federaal-wetenschapsbeleid, 2007) wordt een overzicht gegeven van de beschikbare instrumenten, de bruikbaarheid hiervan in de forensische setting en de validiteit en betrouwbaarheid van elk instrument. In bijlage 1 van dit zorgprogramma worden de beschikbare instrumenten besproken die geschikt zijn om middelengebruik in individuen met psychopathologie te diagnosticeren. 3.5.4.2 Pathologisch gokken Onder forensisch psychiatrische patiënten is de prevalentie van gokproblemen aanzienlijk; de lifetime prevalentie van gokproblemen is 11% (Hildebrand, 2004) en ten tijde van het delict 7% (Van Emmerik & Brouwers, 2001). Probleemgokken is sterk geassocieerd met psychiatrische klachten. Zo schat men bijvoorbeeld dat 60 tot 85% van de gokkers die een behandeling volgen ook lijden aan een stemmingsstoornis. Twintig tot 40% van de probleemgokkers zouden beantwoorden aan de criteria van een angststoornis. Daarnaast rapporteren pathologische gokkers ook veelvuldig psychosomatische klachten als slaapproblemen, moeheid, migraine en gastrointestinale problemen (in Petry, 2000). Blaszczynski en McConaghy (1989) onderzochten de mate van psychiatrische klachten bij 68 pathologische gokkers die hiervoor een gedragstherapeutische behandeling volgden. Als meetinstrument gebruikten ze de SCL-90-R (Derogatis, 1977). Vergeleken met niet-psychiatrische controlepersonen scoorden de pathologische gokkers zowel op iedere schaal afzonderlijk als op de drie globale klachtenindexen significant hoger. Ondanks dat gokverslaving dus vaak samengaat met psychiatrische klachten en veel voorkomt in de forensische setting is er geen onderzoek bekend naar specifieke meetinstrumenten die geschikt zijn om in deze groep mensen gokverslaving te diagnosticeren.

34

Een voorbeeld van een geschikt instrument om in de algemene populatie gokverslaving te meten is de South Oaks Gambling Screen (SOGS). De SOGS betreft een internationaal gevalideerd screeningsinstrument dat gebaseerd is op de DSM-III-R criteria voor pathologisch gokken (DeFuentes-Merillas, Koeter, Bethlehem, Schippers & Van den Brink, 2003; Lesieur & Blume, 1987). Dit instrument is internationaal het meest gebruikte instrument om gokverslaving na te gaan. De SOGS bestaat uit twintig items waarop respondenten met ‘ja’ of ‘nee’ kunnen antwoorden. De items gaan onder andere in op het verborgen houden van het eigen gokgedrag, op het meer tijd en geld aan gokken besteden dan je van plan was, op het geld lenen om te kunnen gokken of om speelschulden af te betalen. Het instrument geeft een risico-inschatting van pathologisch gokken; er is waarschijnlijk sprake van pathologisch gokken bij een somscore van vijf of hoger.

3.6 3.6.1

Nieuwe ontwikkelingen Gebruik van psychofysiologische instrumenten Een psychofysiologisch instrument dat in het buitenland is ontwikkeld en door enkele forensisch psychiatrische behandelcentra in Nederland wordt gebruikt is het polygrafisch interview. Dit instrument geeft informatie over ontbrekende gegevens met betrekking tot het delictgerelateerde gedrag en de voorbereiding tot het delict. Het instrument meet de reactie van de dader op bepaalde vragen door registratie van fysiologische kenmerken als huidgeleiding, ademhaling en hartslag. De functie van het instrument is voor een groot deel gelegen in het feit dat patiënten geneigd zijn uit zichzelf informatie te verstrekken als hen wordt verteld dat er een polygrafisch interview zal worden afgenomen. Het instrument is niet betrouwbaar genoeg om belangrijke beslissingen op te baseren (bijvoorbeeld om antwoord te kunnen geven op een schuldvraag), maar kan van nut zijn in aanvulling op andere informatiebronnen. Momenteel wordt de bruikbaarheid van dit instrument voor de tbs-sector onderzocht in de Van Mesdagkliniek. Dit onderzoek beoogt na te gaan of de polygrafie-werkwijze het mogelijk maakt het resocialisatietraject van een patiënt beter te ‘monitoren’. Het gaat erom dat een patiënt die periodiek (bijvoorbeeld maandelijks, drie- of zesmaandelijks) polygrafisch geïnterviewd wordt, niet onopgemerkt gedrag - dat een vóórfase is van delictgedrag - kan gaan vertonen. De voorlopige bevindingen zijn positief (promotieonderzoek J. Buschman, Rijksuniversiteit Groningen/UMCG). Bremer

3.6.2

Validiteitsonderzoek DAPP-BQ De Pompestichting onderzoekt momenteel de validiteit van de DAPP-BQ (Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire). Dit is een zelfrapportagelijst waarmee dimensies van persoonlijkheidsproblematiek gemeten worden. Dit validi-

35

teitsonderzoek past in het project ‘Dimensioneel meten bij persoonlijkheidsstoornissen’.

3.6.3

CAPP De CAPP (Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality Disorder) is ontwikkeld om de symptomen van de psychopathische persoonlijkheidsstoornis (PPS) vast te kunnen stellen bij de onderzochte patiënt. Dit instrument is soortgelijk aan de PCL-R in de zin dat het ontwikkeld is om een diagnose te stellen, en niet om ingezet te worden als risicotaxatie-instrument. Wellicht hangen hoge scores op meerdere domeinen van de CAPP samen met een verhoogde kans op recidive. De CAPP onderscheidt zich op twee belangrijke punten van reeds bestaande tests en instrumenten die gebruikt worden om de diagnose PPS vast te stellen. De CAPP is ontwikkeld om het gehele domein van PPS symptomatologie te omvatten, wat betekent dat de CAPP in principe gebruikt kan worden in uiteenlopende settings (zoals in gevangenissen, forensisch psychiatrische centra, reguliere psychiatrische instellingen, als ook onder de ‘normale’ bevolking en in bepaalde gezinssituaties) in plaats van dat het instrument is geoptimaliseerd voor gebruik in één specifieke setting. Ten tweede, en wellicht nog belangrijker, kan de CAPP gebruikt worden om de ernst van de symptomen gedurende specifiek onderscheiden tijdsperiodes vast te stellen, dit náást het beoordelen van (verandering in) ernst gedurende de levensloop. De CAPP biedt de mogelijkheid om, mocht dat nodig zijn, veranderingen in de ernst van de symptomen bij onderzochten gedurende een bepaalde tijdsperiode te meten (bijvoorbeeld in het kader van het bestuderen van betrokkenes ontwikkelingverloop, de respons op de behandeling, of de reacties op situationele veranderingen alsook het vaststellen van variatie in relatie tot het verloop van een DSM-IV as I-stoornis). De CAPP-IRS (institutional rating scale) dient beschouwd te worden als een experimentele schaal, die nog gevalideerd moet worden. Momenteel is deze nog niet officieel vertaald in het Nederlands en nog niet gevalideerd voor de Nederlandse situatie.

3.6.4

Emotionele responsen van psychopaten en patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis Momenteel wordt in de FPC de Kijvelanden het emotioneel functioneren van psychopaten en patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis onderzocht door middel van psychofysiologische en psychodiagnostische parameters en risicotaxatie-instrumenten. Dit heeft als doel dat er verschillende subgroepen gedefinieerd kunnen worden tussen antisociale delinquenten op basis van de affectieve respons. Er wordt gebruik gemaakt van: • Psychofysiologische parameters: hartslag, bloeddruk, huidgeleidingsvermogen, ademhaling, oogknipperreflex en de post-auricular reflex. • Hypothalamus-hypofyse-as: speekselcortisol niveaus. • Psychodiagnostische en risicotaxatie-instrumenten: Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II),

36

Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30), Rehabilitation Evaluation Hall and Baker (REHAB), Social Dysfunction and Aggression Scale (SDAS) en Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R). Aan de hand van de experimentele uitkomsten kan er in een eerdere fase van de behandeling een goede prognose worden gemaakt met een betere aanpassing van de therapeutische interventies voor de specifieke problematiek van de patiënt (promotieonderzoek M. Loomans, Erasmus MC/Universiteit Rotterdam).

3.6.5

Psychometrische eigenschappen van de Nederlandse versie van de Agressie Vragenlijst, de Novaco Anger Scale en de Bermond-Vorst Alexithymia Vragenlijst In FPC de Kijvelanden en Het Dok worden de interne consistentie, betrouwbaarheid, factorstructuur en validiteit van de Nederlandse versie van de drie genoemde meetinstrumenten onderzocht. De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie van de Agressie Vragenlijst (Buss & Perry, 1992) is onderzocht in een steekproef van laaggeschoolde studenten en in een steekproef met gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten. De volgende resultaten zijn al bekend: over het algemeen bleken de psychometrische eigenschappen van de Agressie Vragenlijst minder goed te zijn in de populaties forensisch psychiatrische patiënten dan in de studenten. Meer precies, waren de interne consistenties van de subschalen fysieke agressie, woede en vijandigheid voldoende tot goed, maar waren deze onvoldoende voor de subschalen verbale agressie. Verder kon de gehypothetiseerde vier-factorstructuur van de agressievragenlijst niet worden bevesitigd. De onderscheidende validiteit bleek ook onvoldoende te zijn, vooral in de forensisch psychiatrische patiënten. De test-hertest betrouwbaarheid van de vragenlijst bleek goed te zijn en de concurrente validiteit was voldoende. Concluderend is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van de Agressie Vragenlijst bij laaggeschoolde studenten en geweldadige psychiatrische patiënten (Onderzoek R. Hornsveld, Erasmus Universiteit Rotterdam) (zie bijlage Instrumenten; in deze bijlage zijn ook andere agressie-instrumenten beschreven).

3.6.6

De ontwikkeling van een instrument voor het meten van moreel besef (SRV-AV) In FPC de Kijvelanden en Het Dok is de interne consistentie, betrouwbaarheid, factorstructuur en validiteit van de SRV-AV onderzocht voor de evaluatie van de module ‘Moreel redeneren’ als onderdeel van de Agressiehanteringstherapie. In de forensische psychiatrie is erg veel vraag naar een instrument dat moreel redeneren adequaat meet, om daarmee de evaluatie van behandelprogramma’s die gericht zijn op het verbeteren van moraliteit mogelijk te maken. Gibbs, Basinger en Fuller (1992) wilden een eenvoudig instrument ontwikkelen om moreel redeneren te meten. De instrumenten die tot dan toe op de markt waren gebracht kennen namelijk een enorme complexiteit in de scoring van de antwoorden. De door Gibbs en zijn collega’s (1992) ontwikkelde Sociomoral Reflection Measure-Short Form bleek over goede

37

psychometrische eigenschappen te beschikken. Het probleem is echter dat Gibbs en zijn collega’s met de Sociomoral Reflection Measure een instrument hebben ontwikkeld dat, ondanks de voornemens, moeilijk te scoren is en morele aspecten als discriminatie en ouderlijke verantwoordelijkheid niet meeneemt. Het doel van het huidige onderzoek was om een uitgebreidere vragenlijst voor moreel redeneren op te stellen die kan worden gebruikt voor de evaluatie van zorgprogramma’s in de forensische psychiatrie in Nederland. De Sociomorele Reflectie Vragenlijst-Aangepaste Versie moest eenvoudiger te scoren zijn volgens de fasen die zijn opgesteld door Gibbs en zijn collega’s. Er werd een pilotstudie gedaan met een sample van 25 ter beschikking gestelden. De SRV-AV bleek voldoende betrouwbaar, maar de samenhang met andere instrumenten bleek anders te zijn dan in eerste instantie gedacht. Om uitspraken te kunnen doen over de validiteit zal het instrument moeten worden afgenomen bij een grotere groep patiënten en bij ‘normale’ populaties (onderzoek R. Hornsveld, Erasmus Universiteit Rotterdam). (Zie ook: https://ep.eur.nl/scripties/bitstream/2105/4105/1/13563_aa5c52c138623cf80132c484db1e94bf.pdf.)

3.6.7

De ontwikkeling van een instrument voor het meten van reactief en proactief agressief gedrag Dit onderzoek in FPC de Kijvelanden en Het Dok heeft als doel de interne consistentie, betrouwbaarheid, factorstructuur en validiteit te bepalen van instrumenten om reactief en proactief agressief gedrag te meten (onderzoeker R. Hornsveld, Erasmus Universiteit Rotterdam).

3.6.8

Schema modi bij de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis In FPC De Rooyse Wissel, de PI Ter Peel en de PI De Geerhorst is een onderzoek uitgevoerd met als doel het bepalen van expliciete en ‘indirecte’ aanwezigheid van schema modi en woede- en misbruikgerelateerde emotionele reactiviteit. Als meetinstrumenten werden hiervoor de SCID-I en II, de PCL-R en de Schema Mode Inventoryrevised gebruikt. Dit laatste instrument is voor dit onderzoek aan uitgebreide betrouwbaarheids- en validiteitstesten onderworpen. Verder is er gebruikgemaakt van fysiologische maten (hartslag, bloeddruk, huidgeleiding, gezichtsspierspanning), Stroop en Impliciete Associatie Taken. Het onderzoek richtte zich op de verfijning van de cognitieve conceptualisatie van patiënten met borderline (BPS) of antistociale persoonlijkheidstoornissen (APS). Het theoretisch kader dat hiervoor werd gehanteerd is dat van de Schema-Gerichte Theorie (SGT) van Jeffrey Young. Eén van de centrale concepten uit de SGT zijn de zogenaamde schema modi. Deze modi verwijzen naar bepaalde gemoedstoestanden. Volgens SGT, is de onderliggende pathologie van BPS- en APS-patiënten erg gelijkaardig. Tot op heden is het SGT echter zelden experimenteel getest. Dit was de focus van het project. Aangezien patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (vooral antisocialen) de aanwezigheid van negatieve emoties vaak ontkennen, of een gebrekkig inzicht hebben

38

in hun eigen pathologie, is het gebruik van indirecte maten bijzonder informatief bij deze patiënten. Daarom werden in de studies drie indirecte methoden gebruikt om de aanwezigheid van de modi te testen: de aanwezigheid van de modi werd gescoord door de therapeuten van de patiënten, fysiologische reactiviteit werd gemeten, en indirecte associaties werden gemeten door middel van reactietijdparadigma’s (zoals de IAT of de Stroop). Daarnaast werd de invloed van emotie-inducties onderzocht op verandering in emoties en rapportage van schema modi. In dit kader werden twee emoties onderzocht die centraal staan in zowel BPD als APD: woede en misbruikgerelateerde emoties (promotie-onderzoek J. Lobbestael, Universiteit Maastricht).

3.6.9

Tbs en verslaving Dit onderzoek heeft als doel een index voor de ernst van verslaving te ontwikkelen. In het Meijers Instituut zijn veel en gedetailleerde gegevens verzameld over verslavingsgedrag bij ter beschikking gestelden. De gegevens zijn gebruikt om tot een severityindex te komen volgens de ASI-systematiek. Dit is de composite-index voor alcohol en de composite-index voor drugs. Met factoranalyses op de verslavingsdata van het Meijers Instituut zijn twee andere somscores ontwikkeld die een indicatie geven voor alcoholverslaving en voor drugsverslaving. De verzamelde gegevens over verslaving van het Meijers Instituut zijn gerelateerd aan incidentgegevens uit MITS. Het gaat dan om incidenten met betrekking tot opnieuw middelengebruik en om incidenten van het type ordeverstoring of agressie.

3.6.10 Externalizing Spectrum Model Het Externalizing Spectrum Model (ESM) is een etiologisch model dat verklaart hoe individuen karaktereigenschappen ontwikkelen die gebaseerd zijn op een gemeenschappelijke factor, genaamd externalizing. Longitudinale tweelingstudies laten zien dat hoe hoger individuen scoren op de externalizing factor des te groter is de waarschijnlijkheid op het ontwikkelen van verscheidene impulscontrolestoornissen, zoals middelenmisbruik en de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Als dit model net zo valide blijkt te zijn in de Nederlandse populatie als in de steekproef van de oorspronkelijke auteurs, kan dit model mogelijk leiden tot nieuwe behandelmethoden voor patiënten met comorbide middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. Voorgaand onderzoek heeft aangetoond dat de externalizing factor ook sterk geassocieerd is met psychopathologie, die op haar beurt sterk geassocieerd is met recidive. De externalizing factor is geoperationaliseerd in de vorm van een lijvige zelfrapportage-gebaseerde inventaris (The Externalizing Inventory (EI)). In het promotieonderzoek wordt de EI zowel vertaald en gevalideerd voor een ‘normale’ Nederlandse steekproef als voor een (forensisch) psychiatrische Nederlandse steekproef. Verder wordt de associatie tussen ESM en recidive in de forensisch psychiatrische steekproef onderzocht. (Promotieonderzoek S. Soe-agnie, Katholieke Universiteit Nijmegen en FPC de Kijvelanden).

39

4

Risicotaxatie

4.1

Doel risicotaxatie Risicotaxatie beoogt in de diagnostische fase: • het recidiverisico te bepalen • de statische en dynamische risicofactoren te identificeren. De behandeling richt zich vooral op de dynamische risicofactoren, rekening houdende met de statische risicofactoren. Het risicoprincipe in acht nemend moet de intensiteit van de beveiliging en de behandeling worden afgestemd op het risico. Het delictrisico dient betrouwbaar en valide te worden ingeschat met behulp van risicotaxatie. Een goed uitgevoerde risicotaxatie kan helpen het recidiverisico van een patiënt adequaat in te schatten en daarmee gewelddadig gedrag te voorkomen. Risicotaxatie-instrumenten zijn – uitgaande van de bestaande kennis – niet bedoeld om in het individuele geval een absolute uitspraak te doen over de kans op een recidive. Het fungeert als een checklist, waarbij voor de weging en interpretatie ruimte wordt gelaten aan de behandelaar. De beste resultaten worden bereikt wanneer behandelcoördinatoren, sociotherapeuten en onderzoekers samenwerken en met behulp van de checklist tot een gezamenlijk oordeel over het risico komen (De Vogel, 2005). Niet alleen wordt een scala aan factoren nagelopen en vastgesteld, maar ook zijn risicofactoren gedefinieerd en geven zij handvatten tot verdere beïnvloeding en risicomanagement.

4.2

Risicofactoren Aan de basis van de gestructureerde en ongestructureerde methoden van risicotaxatie staat het inventariseren van de aanwezigheid van risicofactoren waarvan aanwijzingen zijn dat ze een sterke samenhang tonen met de kans op toekomstig gewelddadig gedrag. Daarbij worden grofweg statische en dynamische risicofactoren onderscheiden (Hanson, 1998). Voor het vaststellen van risicofactoren kan men zich meestal niet beperken tot dossierinformatie, maar is er diagnostiek en gedragskundig onderzoek nodig. In het hoofdstuk diagnostiek wordt uiteengezet hoe deze factoren in kaart gebracht kunnen worden.

41

4.2.1

Statische risicofactoren Statische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling te beïnvloeden zijn (Hildebrand & De Ruiter, 2005). Voorbeelden van statische onveranderbare factoren zijn een geschiedenis van onaangepastheid tijdens de kindertijd of eerdere overtredingen. Deze kunnen een aanwijzing zijn voor deviante ontwikkelingspaden en in die zin lange-termijn neigingen richting crimineel gedrag markeren. Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren waarbij een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag, een familiegeschiedenis met criminaliteit en slechte ouderlijke supervisie en discipline herhaaldelijk worden genoemd als zijnde de belangrijkste statische risicofactoren. Recidiverend gewelddadig gedrag is ook geassocieerd met minder persoonlijke, educatieve en financiële prestaties (Andrews & Bonta, 2003). Het aantal eerdere veroordelingen en eerdere schending van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die in principe kunnen toenemen, zelfs wanneer een persoon (intramuraal) wordt behandeld.

4.2.2

Dynamische risicofactoren Dynamische factoren zijn te beïnvloeden factoren die indien veranderd, geassocieerd worden met een corresponderende toe- of afname van de kans op recidive. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen acute en stabiele dynamische risicofactoren. Acute dynamische risicofactoren zijn factoren die van invloed zijn op de aanloop tot een delict, maar geen voorspellende waarde hebben op de langere termijn (Harris & Rice, 2000; Hanson & Harris, 2001); zij zijn een signaal voor acuut delictgevaar. Voorbeelden daarvan zijn: toegang tot mogelijke slachtoffers, vijandigheid en middelenmisbruik. Relatief stabiele dynamische risicofactoren (gebrek aan sociale invloeden, intimiteitsproblemen, opvattingen over goedkeuring seksueel gedrag, zelfregulatie en meewerken met toezicht) vormen over het algemeen de behandeldoelen. Belangrijke dynamische risicofactoren die in verscheidene reviews worden genoemd, omvatten antisociaal of crimineel gedrag, de omgang met criminele vrienden, persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressiviteit, egocentriciteit, een slecht probleemoplossend vermogen en een slecht zelfregulatievermogen.

4.3

Beschermende factoren Een ontwikkeling op het gebied van risicotaxatie toont aan dat het van belang is aandacht te schenken aan beschermende factoren. Onder beschermende ofwel protectieve factoren worden de kenmerken van de persoon en zijn omgeving of situatie verstaan die het risico op een recidive doen verlagen. Een goede dagstructuur, passend werk, huisvesting, financiën, sociaal netwerk en een stabiele partnerrelatie kunnen een positieve bijdrage leveren in het behandelproces en het voorkomen van nieuwe delicten. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar de identificatie en werking van protectieve factoren (De Vogel, De Ruiter, Bouman & De Vries Robbé, 2007) daarom is recent de SAPROF ontwikkeld, een checklist voor beschermende factoren. Er is geen on-

42

derzoek bekend dat specifiek gericht is op beschermende factoren bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.

4.4

Risicotaxatie instrumenten In het Vernieuwde verlofbeleidskader TBS (Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS, 2004) staat voorgeschreven dat in een verlofaanvraag de inschatting van het risico voor (seksueel) gewelddadig gedrag dient te worden vastgesteld met behulp van enkele risicotaxatie-instrumenten. Onlangs is het beleidskader voor verlofaanvragen aangepast naar de laatste (wetenschappelijke) inzichten over belangrijke factoren die mogelijk wijzen op een verhoogd (recidive)risico (RSJ, 2007). In dit verloftoetsingskader is vastgesteld dat een risicotaxatie dient te gebeuren met behulp van de risicotaxatie-instrumenten HCR-20 (Historical Clinical Risk Management-20) en/of HKT-30 (Historisch Klinisch Toekomst-30). Voor seksuele delinquenten dient daarnaast de SVR-20 (Sexual Violence Risk-20) te worden toegepast voor een gestructureerde risicotaxatie van het risico op een seksueel delict. Daarnaast dient de PCL-R (Hare’s Psychopathie Checklist-Revised) te worden afgenomen.

4.5

Overzicht en validering van instrumenten Onderstaande paragrafen geven een overzicht van de waarde van enkele instrumenten die van belang zijn voor de Nederlandse forensisch psychiatrische praktijk. Behalve de reeds genoemde HCR-20 en HKT-30 waarvan één van de twee verplicht dient te worden afgenomen voor een verlofaanvraag en/of voor een verlengingsadvies, volgen hieronder ook een aantal andere veel in de FPC’s gebruikte instrumenten4. Vervolgens is per instrument aangegeven wat de stand van zaken is met betrekking tot het valideren van deze instrumenten voor de Nederlandse forensische populatie. Het gaat veelal om een algehele populatie van forensische patiënten5. Weinig van deze instrumenten zijn specifiek gevalideerd voor forensische patiënten met (een bepaalde vorm van) een persoonlijkheidsstoornis. Wanneer van toepassing, dan wordt dergelijk onderzoek voor deze specifieke groep beschreven.

4 Voor een uitgebreidere theoretische achtergrond en enkele validatiestudies van de afzonderlijke instrumenten wordt verwezen naar de desbetreffende handleidingen.

5

Wel is bekend dat de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische (tbs-)populatie zeer hoog is.

43

4.5.1

Verplicht gestelde instrumenten

4.5.1.1 HCR-20 De HCR-20 is een instrument voor het inschatten van het risico van toekomstig gewelddadig gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en/of een psychische of persoonlijkheidsstoornis. De HCR-20 bestaat uit twintig items (tien zogenaamde historische items, vijf klinische en vijf risicohanteringsitems) die door een beoordelaar op basis van alle beschikbare gegevens over de onderzochte worden gescoord op een driepuntschaal. Daarna volgt een ‘klinische beschouwing’ van de scores op de individuele items en wordt een risico-inschatting (‘laag’ risico, ‘matig’ risico of ‘hoog’ risico) vastgesteld. De Vogel, de Ruiter, Hildebrand, Bos en Van de Ven (2004) onderzochten in een (retrospectief) onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Op basis van alle beschikbare dossierinformatie werden de HCR-20 en de PCL-R van 120 patiënten, die tussen 1993 en 1999 waren vertrokken uit de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek, gecodeerd. De bevindingen laten zien dat de predictieve validiteit voor gewelddadige delicten voor zowel de HCR-20 als de PCL-R totaalscore goed is. Gewelddadige delicten werden significant beter voorspeld met de HCR-20 dan met het ongestructureerd klinisch oordeel. De HCR-20 blijkt tevens gewelddadig gedrag (incidenten) bij intramuraal verblijvende tbs-patiënten goed te voorspellen (De Vogel e.a., 2004). In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen), afkomstig uit de Forensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC Oldenkotte, of de Pompestichting onderzochten Philipse, Van Erven en Peters (2002) retrospectief de predictieve validiteit van de HCR-20. Alle patiënten waren in de jaren 1996-1998 vertrokken uit de genoemde instellingen, waarbij vertrek door de auteurs werd gedefinieerd als ontslag uit de kliniek óf start van proefverlof. De bevindingen laten zien dat de predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadige delicten voor zowel de HCR-20 totaalscore, evenals voor de totaalscore op de historische items (de H-schaal) en het gestructureerde klinische oordeel goed is. De dynamische schalen (de C-schaal en de R-schaal) hadden in deze studie geen enkele voorspellende waarde. Een Nederlands multicenter retrospectief onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van onder andere de HCR-20 (Hildebrand, Hesper, Spreen & Nijman, 2005) bij een groep uitgestroomde ex-ter beschikking gestelden, laat zien dat de HCR20 toereikend is om gewelddadige recidive mee in te schatten. In de nabije toekomst wordt in enkele forensische centra onderzocht wat de waarde van de HCR-20 is in combinatie met de SAPROF, een instrument voor het inschatten van risico op basis van beschermende factoren. De Vogel en De Ruiter (2005) onderzochten bij 42 persoonlijkheidsgestoorde vrouwen die in hun kliniek opgenomen waren geweest of de HCR-20 voldeed om risico’s in te schatten. De validiteit van de HCR-20 was vergeleken met de populatie mannen in de-

44

ze studie veel lager, alleen het gestructureerde klinische oordeel met behulp van de HCR-20 van de clinici bleek recidivisten van niet-recidivisten te scheiden. Een buitenlandse studie van Tengström e.a. (2006) impliceert dat de predictieve validiteit van dit instrument varieert al naar gelang de primaire diagnose van de patiënt. Zij hebben in hun studie o.a. patiënten met een primaire as-1 schizofrenie onderscheiden van patiënten met een as II-persoonlijkheidsstoornis. Het bleek dat de predictieve validiteit, alsook de risicofactoren die samenhangen met antisociaal gedrag, verschilde tussen deze beide groepen. 4.5.1.2 HKT-30 De HKT-30 is een instrument dat ontwikkeld is door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrie om gewelddadige recidive in te schatten. De dertig items van de HKT-30 zijn verdeeld over drie domeinen: historische en statische indicatoren (11 items), klinische en dynamische indicatoren (13 items) en toekomstige situatieve indicatoren (6 items). Alle items dienen te worden gescoord op een vijfpuntsschaal, variërend van nul tot vier; hoe hoger de score, des te hoger het risico voor de betreffende indicator. Per item worden de scores omschreven. Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over wie in de jaren 1993-1995 pro justitia is gerapporteerd (Canton, 2004) liet zien dat de predictieve validiteit van de somscore van de HKT-30 voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld, zware mishandeling) redelijk goed is en vergelijkbaar met het klinisch oordeel van de rapporteur. In 2005 werd in een multicenter retrospectief onderzoek de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en de PCL-R onderzocht (Hildebrand e.a., 2005) bij een groep uitgestroomde ex-ter beschikking gestelden (het betrof zowel persoonlijkheidsgestoorden als patiënten met een psychotische stoornis). De onderzoekspopulatie, afkomstig uit acht klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die veroordeeld waren voor een gewelddadig niet-seksueel delict. In het onderzoek werd aangetoond dat zowel HKT-30 subschalen als de HKT-30 totaalscore van redelijke predictieve validiteit waren voor het inschatten van gewelddadige recidive. Tot op heden is de HKT-30 niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar in eerder genoemd onderzoek betrof de onderzoekspopulatie een meer algemene tbs-populatie. Wel blijkt in een recentelijk verschenen onderzoeksrapport (Hildebrand, Schönberger & Spreen, 2007) een aantal dynamische risicofactoren van de HKT-30 (sterk) gerelateerd aan de kans op een onttrekking vanuit een vorm van verlof. In het onderzoek is een onderscheid gemaakt naar patiënten met verschillende diagnosen waaronder personen met een persoonlijkheidsstoornis, of een cluster B-stoornis. Het bleek dat de kans op een onttrekking a priori groter is voor deze groep patiënten (14-16% en onder mannen met een cluster B-stoornis 17-26%) dan voor patiënten met een primaire diagnose ‘psychotische stoornis’ of ‘IQ lager dan 84’. Benadrukt wordt dat de resultaten op groepsniveau zijn en dat er altijd ruimte

45

moet zijn voor de professional om in te schatten of deze dynamische risicofactoren ook bij een specifieke patiënt de kans op een onttrekking vergroten. 4.5.1.3 PCL-R De PCL-R is een instrument dat wordt gebruikt om de diagnose ‘psychopathie’ vast te stellen. De PCL-R bestaat uit twintig items; zeventien daarvan kunnen worden onderverdeeld in twee factoren. Factor 1 omvat affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoornis (zoals: gebrek aan empathie, sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde); Factor 2 omvat gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. Hoewel de vaststelling van de mate van psychopathie niet tot het domein van de risicotaxatie behoort, wordt de hoge correlatie tussen de score op de PCL-R met later gewelddadig gedrag wel als zeer risicovol gezien. De score van de PCL-R is in principe een lifetime diagnose (alhoewel met name de gedragsfactoren van factor 2 wel kunnen toenemen). Een hoge PCL-R wordt gezien als risicofactor voor gewelddadig gedrag en is als zodanig in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30 opgenomen. Onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek laat zien dat het discriminerend vermogen van de PCL-R redelijk is (Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003, 2004). Bovendien is in een multicenter onderzoek onder 156 uitgestroomde tbs-patiënten aangetoond dat de PCL-R diagnose, de PCL-R totaalscore en met name factor 2 redelijk goed gewelddadige recidive voorspeld (Hildebrand e.a., 2005). In een recent artikel van Spreen, Ter Horst, Lutjenhuis en Brand (2008) wordt de vraag gesteld of de PCL-R resultaten ten aanzien van betrouwbaarheid en validiteit van één enkele instelling generaliseerbaar zijn naar de overige tbs-populatie. Zij stellen bovendien de bruikbaarheid van de diagnose psychopathie ter discussie voor risicotaxatie bij verlof. Er wordt momenteel veel onderzoek gedaan naar de PCL-R: het mogelijk onderscheiden van subtypes binnen de algemene groep, de mate waarin patiënten die hoog scoren behandelbaar zijn, of juist gevaarlijker worden door (groeps)behandeling, of een intensieve behandeling geïndiceerd is of juist niet etc. Vooralsnog kan gesteld worden dat patiënten die hoog scoren in principe van hetzelfde aanbod gebruik maken. Wel betekent een hoge score een beroep op alertheid bij behandelaars. In principe hoeft een hoge score op de PCL-R geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie te zijn na het klinische traject. Een aantal onderzoeken richtte zich op persoonlijkheidsgestoorde delinquenten. In een studie van Grann, Långström, Tengström en Kullgren (1999) liet zowel de totaalscore, als factor 1 en met name factor 2, een redelijk goede predictieve validiteit zien voor gewelddadige recidive bij persoonlijkheidsgestoorde patiënten.

46

Discussie De HCR-20, HKT-30 en PCL-R lijken vooralsnog geschikt te zijn om bij tbs’ers met een persoonlijkheidsstoornis het recidiverisico in te schatten. De predictieve validiteit van de HCR-20 varieert echter tussen mannen en vrouwen (is hoger bij mannen) en varieert al naar gelang de primaire diagnose van de patiënt.

4.5.1.4 SVR-20 De SVR-20 is een gestructureerde klinische checklist om seksueel gewelddadige recidive in te schatten bij volwassen zedendelinquenten. De SVR-20 is ontwikkeld op basis van wetenschappelijke literatuur en ervaringen van klinische experts. Het instrument bestaat uit twintig items, welke in drie domeinen zijn verdeeld; psychologische aanpassing, seksuele delicten en toekomstplannen. Veelal wordt dit instrument gebruikt bij het inschatten van seksuele recidive bij zedendelinquenten, en is om die reden ook voornamelijk bij zedenpopulaties gevalideerd.6

4.5.2

Alternatieve (risicotaxatie-)instrumenten

4.5.2.1 START De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink, Nicholls & Middleton, 2004) is een lijst van twintig items voor herhaaldelijke beoordelingen op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide, zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en slachtofferschap). De START-methode is een methode om de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren in kaart te brengen en daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De START wordt momenteel in Nederland geïntroduceerd in de FPK Assen en wordt op hun initiatief vertaald. De START wordt in bepaalde mate ook ingezet als risicotaxatie-instrument in een aantal klinieken. Het instrument is vooralsnog alleen in buitenlandse steekproeven gevalideerd (Webster e.a., 2004). Tot op heden is de START niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. 4.5.2.2 SAPROF De Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel e.a., 2007) is een beoordelingsrichtlijn die ontwikkeld is om gebruikt te worden in combinatie met een betrouwbaar en valide risicotaxatie-instrument zoals de HCR-20, HKT-30 of SVR-20. De SAPROF is ontwikkeld ter completering van de beoordeling van het risico van ge-

6

Voor een uitgebreidere beschrijving van de SVR-20 wordt verwezen naar het Zorgprogramma voor Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag van het expertisecentrum.

47

welddadig gedrag of seksueel delictgedrag in delinquenten en forensisch psychiatrische populaties. Door het identificeren en beschouwen van factoren die mogelijk compenseren voor de risicofactoren die in de HCR-20 of verwante instrumenten zijn gecodeerd, wordt de risicotaxatie voor toekomstig delictgedrag evenwichtiger. Daarnaast kan inzicht in de aan- dan wel afwezigheid van beschermende factoren een completer beeld van de persoon in zijn context geven en richtlijnen voor behandeling en risicohantering bieden. Tot nu toe zijn er twee kleinschalige studies verricht met de SAPROF (Bouman, De Vogel & De Ruiter, 2004; De Vries Robbé, Spa & De Vogel, in voorbereiding). De laatstgenoemde studie is een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SAPROF. Deze bleek bevredigend. De eerste resultaten van deze exploratieve studie (in verband met de korte follow-up-tijd) laat zien dat de predictieve validiteit redelijk tot goed is. De patiënten bij wie veel beschermende factoren aanwezig zijn, bleken vaker niet dan wel te recidiveren. Tot op heden is de SAPROF niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar betrof de onderzoekspopulatie een meer algemene tbspopulatie. Discussie De START en SAPROF kunnen een belangrijke aanvulling vormen op de bestaande risicotaxatie-instrumenten daar zij naast risicofactoren ook beschermende factoren beschouwen (die mogelijk compenseren voor risicofactoren) waardoor de risicotaxatie voor toekomstig delictgedrag evenwichtiger wordt.

4.5.2.3 FP-40 De FP-40 (Brand & Van Emmerik, 2001) is deels ontstaan uit de Werkgroep Afstemming Registratiegegevens (WARG). De WARG bestaat uit de basis patiëntgegevens en de verblijfsgegevens, die uiteindelijk in MITS zijn ingevoerd. Uit de verzameling basispatiëntgegevens ontstond de FP40. De lijst benadert elke stoornis van een patiënt op basis van multi-causaliteit. Het instrument geeft van elke patiënt een soort sterkte- en zwakteprofiel. Veel theoretische modellen liggen ten grondslag aan de FP40. Vanuit de draagkracht-/draaglasttheorie kan gesproken worden van risicofactoren versus beschermende factoren. Ook kan er gekeken worden naar het gebruikelijke kwetsbaarheid-, stress-, copingmodel om te bepalen hoe een tekort aan copingmechanismen tot stress en psychisch disfunctioneren kan leiden. De items zijn onder te verdelen in vier domeinen. Het eerste domein is dat van het psychiatrische toestandsbeeld, de hulpverleningsgeschiedenis en de eventuele verslaving. Het tweede domein omvat de persoonlijkheid en vaardigheden. Het derde domein omvat de ontwikkeling en de maatschappelijke inbedding. Het vierde domein bevat dan de situatieve factoren tijdens de delictsituatie. De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een uitgebreid beeld van de zwakke en sterke punten van betreffende patiënt. Tot op he-

48

den is de FP-40 niet specifiek gevalideerd voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar betrof de onderzoekspopulatie een meer algemene tbs-populatie. 4.5.2.4 VRT-9 De Verlof Risico Taxatie-9 (VRT-9) is een ontwikkeld model om recidive vanuit verlof door tbs-gestelden in te kunnen schatten (Hilterman, 1999, 2000, 2001). Op basis van een retrospectief onderzoek bleek dat een aantal factoren van belang zijn voor voorspellen van recidiverisico tijdens verlof. De populatie betrof een steekproef van de algehele tbs-populatie. Hilterman (2000) vond dat recidive tijdens verlof goed te voorspellen was door een model, dat ontwikkeld is op retrospectieve data met daarin negen variabelen: type uitgangsdelict, dader-slachtofferrelatie bij het uitgangsdelict, verzet tegen behandeling, mate van verantwoording voor uitgangsdelict, inzicht in algemeen geldende normen en waarden, aantal overplaatsingen en overtredingen van verlofvoorwaarden bij eerder verlof, de omvang van het deviante netwerk en alcoholgebruik tijdens de tbs. Geconcludeerd werd dat het inventariseren van deze risicofactoren als ondersteuning gebruikt kan worden bij het inschatten van de kans op recidive tijdens een verlof. Tot op heden is niet bekend of dit model ook voor persoonlijkheidsgestoorde patiënten specifiek van waarde is. 4.5.2.5 FOTRES Recent wordt het in Zwitserland ontwikkelde FOTRES (Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risico-Evaluations-System) onderzocht op bruikbaarheid in de tbs-sector. FOTRES is een systeem waarmee risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapieeffecten in kaart kunnen worden gebracht en kunnen worden geëvalueerd. Naast het structureel terugvalrisico wordt ook de veranderbaarheid van een justitiabele bepaald. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid om op verschillende tijdstippen zogenaamde ‘gesimuleerde invrijheidstellingen’ te scoren, waarbij gedocumenteerd wordt wat het actuele risico zou inhouden wanneer iemand op dit ogenblik in vrijheid gesteld zou worden. In deze weging worden actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandeling betrokken variabelen die wel invloed hebben op het recidiverisico meegenomen. Met name dit laatste is uniek te noemen, daar deze belangrijke factor in geen enkel risicotaxatie-instrument terug te vinden is. Uniek is het feit dat het systeem beschouwd kan worden als een patiënt-volgsysteem waarbij vanaf de initiële pro-justitia rapportage periodiek metingen kunnen worden verricht, zowel vóór, tijdens als na een ingezette behandeling. Het is vooralsnog niet duidelijk of dit instrument voor verschillende groepen Nederlandse forensisch psychiatrische patiënten gevalideerd is.

Aanbeveling voor onderzoek Het is aan te bevelen de START te valideren voor de Nederlandse tbs-populatie. Daarnaast is het aan te bevelen dat de geschiktheid van de START, SAPROF, FP-40, VRT-9 en de FOTRES specifiek voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis wordt onderzocht.

49

4.5.2.6 Individuele recidive terugkoppeling Een initiatief om systematische feedback op de behandeling van tbs-gestelden te verkrijgen komt vanuit de Werkgroep Individuele Recidive Terugkoppeling. Deze werkgroep brengt advies uit over welke gegevens betreffende instroom, verblijf, behandeling en uitstroom van patiënten systematisch moeten worden vastgelegd bij vertrek van de patiënt uit de kliniek, over welke gegevens betreffende recidive van de ex-tbsgestelde aan de kliniek moeten worden teruggekoppeld en over hoe deze terugkoppeling dient plaats te vinden. Door deze systematische terugkoppeling en analyse van de recidives zullen de tbs-klinieken uiteindelijk in staat zijn om de behandeling van tbsgestelden te verbeteren. Bovendien kunnen deze gegevens worden geanonimiseerd en geaggregeerd beschikbaar worden gesteld voor wetenschappelijk onderzoek, hetgeen op termijn zal bijdragen aan de evaluatie van de behandeling en aan het verkrijgen van meer inzicht in de tbs-recidives en de omstandigheden waaronder deze plaatsvinden. De werkgroep, waarin voornamelijk materiedeskundigen van diverse klinieken en vertegenwoordigers van de sectordirectie tbs zitten, heeft een rapport uitgebracht met adviezen en een plan van aanpak dat d.d. 20 april 2006 door de sectordirectie tbs en door de gecombineerde vergaderingen van tbs-directeuren en hoogst inhoudelijk verantwoordelijken is goedgekeurd. Op dit moment worden de adviezen en aanbevelingen concreet uitgewerkt, opdat het systeem van terugkoppeling in 2009 operationeel kan worden. Inmiddels loopt er een pilot, waarvan de resultaten worden meegenomen bij de implementatie van het terugkoppelingssysteem.

50

5

Behandelproces

5.1

Doel behandeling Zoals eerder aangegeven is het uitgangspunt binnen de behandeling het streven naar reïntegratie van de patiënt in de maatschappij met een zo minimaal mogelijk begeleidings- en beveiligingsniveau. Daarbij is het doel van een behandeling primair het voorkomen van recidive door middel van het tot een aanvaardbaar risico omlaag brengen van dynamische risicofactoren, ook wel criminogene behoeften genoemd, en het versterken van beschermende factoren. Deze factoren worden voor de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in het hoofdstuk over risicotaxatie beschreven. Een effectief behandelaanbod gaat uit van de eerder genoemde What Works principes en wordt idealiter niet alleen gestuurd door voorkeuren voor bepaalde therapiescholen of theoretische visies. De behandeling van tbs-patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is een complexe taak. Onderzoek in FPC Veldzicht (Timmerman & Emmelkamp, 2005) heeft aangetoond dat na drie jaar tbs-behandeling wantrouwen en agressie waren verminderd, maar pro-sociaal gedrag niet, bovendien waren de effectgroottes matig. Uit onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek (Greeven & De Ruiter, 2004) is gebleken dat het gedrag en het sociaal functioneren na twee jaar tbs-behandeling bij de meerderheid aanzienlijk is verbeterd. Agressief gedrag, wantrouwen en drugsgebruik is verminderd en de patiënten hebben een gunstiger zelfbeeld en meer gevoel voor realiteit. Ruim een kwart voldoet zelfs na twee jaar niet meer aan de diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. Er werd echter benadrukt dat de behandeling een langdurig proces is en dat het onduidelijk is of de behandeling een diepgaande en permanente verandering in de structuur van de persoonlijkheid bewerkstelligt. Doorgaans richten interventies zich namelijk primair op de keten van oorzaken en gevolgen in de persoon en zijn context die vroeger tot delicten hebben geleid en/of delictgedrag in stand hebben gehouden (criminogene factoren). Daarbij valt te denken aan de aanwezigheid van een antisociaal netwerk, zwakke vaardigheden bij problemen oplossen en zelfcontrole, en verslaving aan alcohol en drugs. Behandelinterventies sorteren dus met name effect bij het verminderen van (gedrags)symptomen. Overigens geldt dit laatste ook voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de GGZ (Trimbos-instituut, 2008). Er zijn diverse subdoelen van behandeling te onderscheiden. De patiënt dient bijvoorbeeld inzicht te krijgen in zijn problematiek en de gevolgen ervan voor anderen. Vervolgens wordt er in de behandeling naar gestreefd dat de vaardigheden en gedragingen, die aan- of afgeleerd zijn, beklijven, en dat de betreffende patiënt daar vervolgens ook naar leert handelen. De patiënt dient aan het eind van de behandeling in staat te zijn om het aangeleerde te generaliseren naar meerdere en nieuwe situaties. Tot slot heeft de behandeling tot doel dat de patiënt uiteindelijk op een zelfstandige

51

manier het leven buiten de instelling kan organiseren en niet meer in risicovol gedrag terug zal vallen. De patiënt wordt minder afhankelijk van de instelling, neemt zelf de verantwoordelijkheid voor gedrag, en wordt in toenemende mate ondersteund door een eigen sociaal netwerk.

5.2

Behandeling als proces Behandelen is een dynamisch continu proces. Elke fase kan materiaal opleveren dat in een volgende fase verder uitgewerkt kan worden. De resulterende behandeldoelen worden opgenomen in het behandelplan en steeds verder verfijnd. Het is van belang vroegtijdig te onderkennen en in te schatten wat maximaal haalbaar is gegeven de individuele problematiek van de patiënt. Dit heeft enerzijds betrekking op de behandeling als geheel en anderzijds op de te verwachten responsiviteit op specifieke behandelonderdelen. De dynamiek van het behandelproces omvat zowel voortgang, als achteruitgang of stagnatie in de individuele behandeling. Bovendien kan een individuele patiënt die behandeldoelen op meerdere gebieden heeft, een vooruitgang boeken op het ene probleemgebied, en stagneren in een ander probleemgebied aan de hand van toetsing in een behandelevaluatie. Na een evaluatie kan een nieuwe behandelinterventie geïndiceerd zijn, die na verloop van tijd opnieuw geëvalueerd dient te worden (zie het hoofdstuk over behandelevaluatie). Doorgaans worden grofweg een aantal behandelfasen onderscheiden: de instroomfase (intramuraal), de therapeutische veranderfase (intramuraal) en de consolidatie- en ondersteuningsfase (transmuraal). De wijze waarop wordt vormgegeven aan deze fasen verschilt per forensische instelling. Gedurende de verschillende fasen die hieronder nader omschreven worden, wordt per patiënt gekeken of resocialisatie haalbaar is op grond van behandelprogressie en daarmee samenhangende veiligheid. 1) Instroomfase Doel van deze fase is te komen tot een voor de patiënt op maat gesneden behandelprogramma (wat moet en kan behandeld worden, op welke wijze en in welke volgorde). In deze fase vindt de initiële diagnostiek en risicotaxatie plaats (zie betreffende hoofdstukken), die als beginpunt worden gezien in de behandeling. In deze fase ligt de nadruk op: 1 Observatie in sociotherapeutisch milieu, kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de kliniek en met het personeel en het omgaan met medebewoners. 2 Adequate inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen bij de patiënt om directe delictrisico’s in de kliniek te reduceren. In deze fase staat het opstellen van de delictanalyse en het delictscenario en het bewerken daarvan centraal. De delictanalyse wordt gezien als onderdeel van het diagnostisch proces (zie betreffend hoofdstuk) terwijl de kernthema’s die uit het delictscenario gedestilleerd worden, gerekend kunnen worden tot de behandelfase. Het op-

52

stellen van het delictscenario dient ter preventie van nieuwe delicten; hier wordt later in dit hoofdstuk nader op ingegaan. Vervolgens wordt een individueel behandelplan beschreven waarin de verantwoording beschreven staat van de geschikte behandelmodules, de prioriteitstelling van de geïndiceerde behandelonderdelen, en de extrinsieke of intrinsieke motivatie, lijdensdruk en probleeminzicht van de patiënt. Als de behandeling vordert, en van een individuele patiënt duidelijk wordt wat bereikt kan worden, kan het behandelplan (indien noodzakelijk) aangepast worden. Het is van belang dat de eerder uitgevoerde behandelonderdelen expliciet en transparant worden beschreven in het dossier om na te gaan in hoeverre behandelelementen effectief blijken voor de betreffende patiënt. Wettelijke aantekeningen, behandelbesprekingen en voortgangsrapportages zijn hierbij bruikbare middelen. Wenselijk is ook een korte en in eenvoudige taal gestelde versie op te stellen voor patiënten die het eigenlijke behandelplan niet goed begrijpen. Patiënten kunnen aan deze versie uiteraard geen rechten ontlenen. 2) Therapeutische veranderfase Het doel van deze fase is de uitvoering van het voorgenomen behandelplan, inzicht krijgen in het delictscenario en het verfijnen van de delictanalyse. Centraal in deze fase is dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Vervolgens moet de patiënt leren wat te doen en wat te laten ter voorkoming van een recidive en copingvaardigheden aanleren die de risico’s kunnen verminderen. In samenwerking met een mentor of individuele begeleider wordt een signaleringsplan en een terugvalpreventieplan geformuleerd. Hier wordt later in dit hoofdstuk op ingegaan. Deze intramurale fase omvat een veelheid aan verschillende behandelmethoden: farmacologische interventies, psycho-educatie, individuele en groepstherapieën of allerhande trainingen en onderwijs. Hier wordt ook later in dit hoofdstuk nader op ingegaan. Tijdens deze fase wordt bekeken of begeleid verlof tot de mogelijkheden behoort, evenals het latere onbegeleid verlof. Uitgangspunt voor het aanvragen van verlof is het risicoprofiel van de individuele patiënt. Indicaties voor het aanvragen van verlof zijn gerelateerd aan het behandelplan van de patiënt en de daarin gestelde individuele behandeldoelen. Het verlof biedt de mogelijkheid voor de patiënt om buiten de kliniek stap voor stap weer een plaats te verwerven in de samenleving en om met het geleerde aan de slag te gaan. Voor behandelaars is het verlof ook een manier om te toetsen of een patiënt in staat is om de vrijheden te hanteren volgens afspraken en zonder onnodige risico’s te lopen. Dit toetsen verloopt op een gecontroleerde wijze zodat indien nodig tijdig ingrijpen mogelijk is. Algemene criteria voor een vervolgstap in de resocialisatie zijn: (1) dat de patiënt zicht heeft op en erkenning van zijn specifieke risicofactoren; (2) dat de patiënt inspanningen (heeft) verricht in de behandeling van de risicofactoren; (3) dat de patiënt zo nodig meewerkt aan extra controlemaatregelen alvorens een verloftraject in te gaan (bijvoorbeeld medicatie); (4) dat de patiënt in staat is tot samenwerken met een behandelteam en voldoende open is over zijn doen en laten; (5) dat de patiënt een

53

dagbesteding heeft of gaat volgen. Met het toenemen van vrijheden neemt het belang van het terugvalpreventieplan toe. Wanneer resocialisatie niet haalbaar is, zal de keuze gemaakt worden voor een nieuwe behandelpoging door middel van herselectie of ruiling of zal de longstay-status aangevraagd worden. Ook zijn er diverse varianten van longcare voorzieningen in de GGZ mogelijk. 3) Consolidatie- en ondersteuningsfase Dit is de fase waarin de patiënt binnen het kader van een transmuraal verlof op een zogenaamde open plaats woont. Voor een aantal patiënten, met een aanvaardbaar risicoprofiel is het (tijdelijk) niet mogelijk om zelfstandig, zonder steun en begeleiding, in de samenleving te functioneren. In deze transmurale fase ligt de nadruk op modules die betrekking hebben op bijvoorbeeld het netwerk of werkbegeleiding. In de fase van het proefverlof wordt de begeleiding en controle door de reclassering overgenomen. De eindverantwoordelijkheid ligt in deze fase nog wel bij de kliniek, echter de begeleiding en het toezicht vindt plaats door de reclassering. De mogelijkheid bestaat wel om de patiënt onmiddellijk terug te plaatsen naar de kliniek, indien nodig.

5.3

Hoe behandelen? De grote variëteit aan patiënten in termen van criminogene behoeften, psychiatrische problematiek en risico’s voor zichzelf en anderen, impliceert een multimodale behandelingsstrategie. Meerdere factoren speelden een rol bij het tot stand komen van delictgedrag. Bovendien dient ook rekening gehouden te worden met de mate waarin beschermende factoren aanwezig zijn bij een patiënt. Er is dan ook een breed therapeutisch aanbod voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen: psychotherapie, farmacotherapie, vaardigheidstrainingen, vaktherapieën en dagbesteding. De behandellijnen in een kliniek dienen zo veel mogelijk gebaseerd te worden op interventiemethodes waarvan in empirisch onderzoek systematisch is aangetoond dat zij effectief zijn in relatie tot het verminderen van recidiverisico, dit is immers het primaire doel van tbs. In het navolgende deel van dit hoofdstuk wordt ingegaan op onderdelen van de tbs-behandeling en niet zozeer op de tbs-maatregel in zijn totaliteit, omdat de maatregel uit een black box van interventies en behandelklimaat bestaat waardoor het lastig is de effectiviteit ervan te evalueren. Een belangrijk aandachtspunt bij effectonderzoek in de tbs is echter welke uitkomstmaat gebruikt zou kunnen of moeten worden (De Beurs & Barendregt, 2008). Een (indirecte) uitkomstmaat die regelmatig gebruikt wordt is de recidive na behandeling. Het staat echter ter discussie of dit een geschikte maat is, vanwege de geruime tijdspanne tussen beëindiging van de onderzochte interventie en de bepaling van eventuele recidive en het feit dat recidive een weinig specifieke en sensitieve uitkomstmaat van interventies is, waardoor (te) grote aantallen proefpersonen nodig zijn

54

om een effect te kunnen aantonen. Bovendien kan hiermee over de vraag of de interventie ook daadwerkelijk de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek heeft doen verminderen – en de daarmee samenhangende risicofactoren voor gewelddadig gedrag - geen uitspraak worden gedaan. De mate waarin specifieke doelstellingen van de interventie zijn bereikt, zoals afname van bepaalde symptomen of de mate van reductie van recidiverisico gemeten met risicotaxatie-instrumenten, zijn daarvoor meer geschikt als uitkomstmaten (De Beurs & Barendregt, 2008). Per onderdeel van de behandeling wordt hieronder aangegeven wat de stand van zaken is ten aanzien van de wetenschappelijke onderbouwing naar de effecten bij tbspatiënten met een persoonlijkheidsstoornis. In het geval dat interventie slechts effect sorteert bij specifieke typen persoonlijkheidsstoornissen (binnen het cluster A, B of C), dan wordt dit expliciet vermeld. Daar waar overtuigende empirische evidentie ontbreekt, wordt de voorkeur gegeven aan interventies die in tenminste sommige onderzoeken als effectief naar voren komen (het principe van best evidence), en/of die in professionele kringen worden gezien als passend en in het veld brede acceptatie en toepassing genieten (best practice). Richtlijn voor de praktijk De klinieken worden aanbevolen om het behandelaanbod waar mogelijk modulair te beschrijven. Een module is een als zodanig herkenbaar en in tijd en omvang begrensd onderdeel van de behandeling, waarvoor een specifieke indicatie gesteld kan worden. Een module kan onderdeel zijn van meerdere zorgprogramma´s. Het is aan te raden een format aan te houden voor het beschrijven van een module met onderdelen als omschrijving, doelgroep (voorwaarden voor deelname), beoogd resultaat, contactpersoon, werkwijze, freqeuntie/duur/aantal sessies en aantal deelnemers.

Onderstaande paragrafen geven eerst een overzicht van voorwaarden die van belang zijn bij de intramurale behandeling van forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Daarna worden naast een aantal specifieke forensische interventies, psychotherapeutische en farmacologische interventies, vaardigheidstrainingen, vaktherapieën en dagbestedingsactiviteiten beschreven. De behandelaar dient hieruit een op maat gesneden behandelplan op te stellen.

5.3.1

Behandelvoorwaarden

5.3.1.1 Behandelmilieu Het milieu waarin de patiënt verblijft, is belangrijk. In milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004; Janzing & Lansen, 1996) wordt herhaaldelijk gewezen op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu. Daarbij is een consistent beleid ten aanzien van de bejegening van de individuele patiënt belang-

55

rijk. De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel op een veilige en fatsoenlijke wijze met elkaar om dienen te gaan. Enerzijds betekent dit dat de sociotherapeuten de taak hebben in te grijpen bij grensoverschrijdend gedrag. Anderzijds is voor de sociotherapeuten ook een rol weggelegd om patiënten meer (individueel) te begeleiden. De afdeling vormt ook de plaats waar patiënten kunnen oefenen en leren. Hiervoor is het van belang dat sociotherapeuten goed ingevoerd worden in de behandeling van de individuele patiënt en daardoor weten wat te doen en wat te laten. Sociotherapeuten dienen in dat kader actief betrokken te worden bij het behandelproces. Dit kan in de vorm van het ‘mentoraat’: actieve deelname van de sociotherapeuten aan modules, uitleg en informatie over delictanalyse en dadergroep en inhoudelijke aansturing. Patiënten hebben een dagprogramma dat voor hen overzichtelijk is met voldoende aandacht voor rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de basale leefvaardigheden te behouden wordt de verantwoordelijkheid van de leefomgeving zo veel mogelijk bij de patiënt zelf neergelegd. Patiënten worden gestimuleerd om aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Wel moet per individu een optimale balans tussen actief inzetten voor de behandeling en rust gevonden worden. 5.3.1.2 Motivatie Een groot aantal persoonlijkheidsgestoorde patiënten (met name die van de cluster Bpersoonlijkheidsstoornissen) heeft aan het begin van de behandeling geen inzicht in zijn/haar problematiek. De hulpvraag ontbreekt. Het gebrek aan (voldoende) probleembesef en probleeminzicht is vaak onderdeel van de problematiek van forensische patiënten. Aanvankelijk heeft de patiënt over het algemeen geen behandelvraag of bestaat er een verschil van mening over deze vraag tussen de patiënt en zijn behandelaars. Het is van belang te benadrukken om niet alleen bij de start van de behandeling aandacht te hebben voor de (intrinsieke) motivatie van de patiënt, maar gedurende de gehele behandeling en bij de start van iedere nieuwe interventie. Daarnaast is de voortgang van de patiënt gedurende de behandeling ook afhankelijk van de wijze waarop de patiënt omgaat met frustraties wanneer hij/zij geconfronteerd wordt met tekortkomingen of algemene teleurstellingen. Voor het motiveren van de patiënt is door Miller en Rollnick (1991) een methodiek ontwikkeld vanuit de verslavingszorg. De gespreksmethode is gericht op de motivering van patiënten en het verminderen van weerstand tegen verandering. Daarin wordt motivatie en weerstand niet zozeer gezien als eigenschappen van de patiënt, maar als een afgeleide van de communicatie over en weer tussen patiënt en hulpverlener. Een belangrijk punt in de theorie is, naast kenmerken van de hulpverlener, dat de patiënt geloof ontwikkelt in eigen mogelijkheden tot verandering. Een belangrijk element voor het in stand houden van de motivatie van patiënten is de aanwezigheid van een veilig, stimulerend (socio)therapeutisch milieu. 5.3.1.3 Therapeutische relatie Tijdens de behandeling wordt veel waarde gehecht aan de kwaliteit van de therapeutische relatie. De gewenste therapeutische opstelling wordt doorgaans aangegeven aan de hand van enkele specifieke kernbegrippen zoals aanvaarding, empathie en echtheid. De therapeutische relatie is een essentieel onderdeel van de behandeling. Een

56

goede therapeutische relatie lijkt geen doel op zichzelf maar een middel om de patiënt beter te kunnen behandelen. Interventies die een goede werkrelatie versterken zijn: empathie, congruentie, positieve feedback, stimuleren tot actief en competent gedrag, structureren, denkbeelden laten toetsen aan de realiteit, realistische doelstellingen en grenzen stellen bevorderen. Het model van Dawson en MacMillan (1993) richt zich op de relatie tussen patiënt en de hulpverlener met als doel het voorkomen van ernstige communicatieproblemen en daardoor zelfdestructief gedrag van de patiënt. Dawson gaat uit van de visie dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis problemen hebben met hun eigenwaarde (ook wel genoemd: het ‘zelf’). Dit zelf wordt gevormd gedurende je hele leven en wordt steeds weer door recente ervaringen bijgesteld. Het bestaat uit fundamentele aannames (goed of slecht, sterk of zwak), interpersoonlijke aannames (verantwoordelijk of niet verantwoordelijk, aardig of haatdragend) en hoe deze zijn georganiseerd. 7

5.3.1.4 Rekening houden met verslavingsgevoeligheid

Het samengaan van psychiatrische stoornissen en middelenmisbruik heeft sterk negatieve consequenties voor de behandeling. De comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapie-ontrouw en een vergrote kans op terugval (Trimbos-instituut, 2008). Omgekeerd is een persoonlijkheidsstoornis ook een negatieve predictor voor de behandeling van verslavingsproblematiek (Van den Bosch & Verheul, 2007). De comorbiditeit kan zo het zicht op de etiologie van beide stoornissen verstoren. Verslaving is een probleem dat geen ‘definitieve’ therapie kent, zo ver is de stand van de kennis en ervaring nog niet. De behandeling van verslaving moet in eerste instantie op cure (stabiele abstinentie) gericht worden maar gezien de chroniciteit van de aandoening in combinatie met het mogelijke gevaar dat gebruik kan opleveren zijn ook care en control (maatregelen gericht op beperking van schade voor de patiënt en zijn omgeving en vermindering van delictrisico) zinvolle behandeldoelen. Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek en staat ten dienste van het doel van de tbs-behandeling: het verminderen van recidivegevaar. Het is hierbij van groot belang om te beseffen dat gescheiden behandeling van psychiatrie en verslaving zeker bij borderlinepatiënten een uiterst negatief effect kan hebben. Gescheiden behandeling kan leiden tot verhoging van risico op suïcide en van suïcidaal gedrag. Door geïntegreerde behandeling aan te bieden krijgen patiënten de behandeling die zij nodig hebben. Van belang is daarbij ook dat wanneer blijkt dat deze gecombineerde problematiek behandelbaar is het negatieve beeld, wat samenhangt met borderline en verslaving, kan verminderen (Trimbos-instituut, 2008). Omdat gebruik van middelen consequenties kan hebben voor de gezondheid van patiënten en gebruik en handel in middelen een destructieve werking heeft op behandelmotivatie, behandelrelaties en het behandelklimaat, zal ernaar gestreefd moeten worden de kliniek drugsvrij te houden. In dat kader moeten patiënten en hun omgeving gecontroleerd worden, waarbij handel en gebruik tot consequenties leidt. In de

7

Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota ‘Verslavingsbeleid in de Van Mesdagkliniek’.

57

intramurale fase moet worden vastgesteld wat het einddoel van de behandeling zal zijn. Het kan zijn dat de patiënt na de behandeling weer een zelfstandig leven kan leiden maar voor veel patiënten zal ondersteuning en controle in verband met de verslavingsproblematiek langdurig noodzakelijk blijven. De behandeling van patiënten met middelenmisbruik omvat mogelijk de volgende onderdelen. Patiënten krijgen psycho-educatie aangeboden over het hoe en waarom van abstinentie, de rationale van het kliniekbeleid en de gevaren van drugsgebruik. Ook maken patiënten met een behandelaar een kosten-batenanalyse van gebruik. Het vervolg van de intramurale behandeling dient zich, naast de behandeling van comorbide problematiek, vooral te richten op bewustwording, het ontwikkelen van motivatie en het ontwikkelen van copingvaardigheden waaronder terugvalpreventiestrategieën. Om deze doelen te bereiken kan gebruik gemaakt worden van behandelmodules. De modules zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en terugvalpreventie en besteden eveneens aandacht aan de verslavings- en delictketen en aan het gegeven dat patiënten slachtoffers gemaakt hebben. Ook op het niveau van het sociotherapeutisch klimaat dient aandacht te zijn voor verslavingsproblematiek. Niet alleen in de vorm van het opleggen van sancties bij gebruik maar juist ook aandacht voor het feit dat patiënten niet gebruiken. Abstinent zijn wordt beloond. Door middel van motiverende gespreksvoering wordt getracht het probleembesef bij patiënten te vergroten en hen zelf te laten denken over de consequenties van voortzetting van middelengebruik en de keuzes die ze daarin kunnen maken. De praktische toepassing van de in de modules aangeleerde vaardigheden dient vooral plaats te vinden in de fase dat patiënten verlof hebben. In deze fase vindt exposure plaats aan voor de patiënt moeilijke situaties en kunnen in overleg met behandelaren gedragsexperimenten opgezet en uitgevoerd worden. Juist in deze fase moeten de onderdelen van behandeling die zich bezighouden met terugvalpreventiestrategieën gegeven en/of herhaald worden zodat directe toetsing aan de praktijk plaats kan vinden. Op deze manier wordt een van de moeilijkheden van verslavingsbehandeling in een gesloten setting, het verlies van probleembesef door de gedwongen remissie, verminderd. Naast de psychologische behandeling kan voor iedere patiënt bij wie verslavingsproblematiek aan de orde is overwogen worden in hoeverre medicamenteuze behandeling een bijdrage kan leveren aan de preventie van terugval. Het kan daarbij gaan om antitrekmiddelen, aversieve middelen of vervangende middelen. Patiënten moeten in alle behandelfasen gecontroleerd worden op het gebruik van drugs en alcohol middels urinecontroles en blaastesten. Terugval in gebruik kan in eerste instantie gezien worden als een leerervaring, de patiënt wordt kortdurend een aantal beperkingen opgelegd om zich te verdiepen in de achtergrond van het gebruik. Aan de patiënt wordt gevraagd een analyse in cognitief gedragstherapeutische termen te maken en op basis van deze analyse alternatieve copingstrategieën te bedenken. Uiteraard moet rekening gehouden worden met het gevaar dat gebruik op kan leveren (zoals psychose) en moeten, indien nodig, passende maatregelen genomen worden. Gebruikt een patiënt frequenter dan kunnen een aantal beperkingen opgelegd worden om de patiënt te stimuleren het gebruik te staken. In het algemeen geldt de regel

58

dat drugsgebruik de behandeling vertraagt. De reactie op gebruik als de patiënt buiten de kliniek woont, moet worden afgestemd op de situatie van de patiënt, het risico dat het gebruik oplevert voor de patiënt en de inschatting van het delictrisico. Er kan worden samengewerkt met de regionale verslavingszorg. Dit heeft deskundigheidsbevordering, expertiseontwikkeling op alle niveaus en integratie van externe verslavingszorg in de behandelketen tot doel. In de keten van verslavingszorg is de verslavingsinstelling Tactus de enige in Nederland die zich specifiek richt op forensische patiënten. Een aantal studies hebben het effect van interventies voor verslaafde justitiabelen op recidive onderzocht (ZonMW, 2007). Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van een therapeutische gemeenschap tot vermindering van recidive kan leiden (Bullock, 2003; Lipton, Pearson, Cleland & Yee, 2002; McKenzie, 2002; Pearson & Lipton, 1999). Hetzelfde geldt voor het toedienen van methadon (als ondersteuning van detoxificatie) aan heroïneverslaafden die voorwaardelijk zijn vrijgelaten. Bootcamps voor drugsverslaafden en groepscounseling blijken daarentegen niet effectief. De ervaringen met cognitieve gedragstherapie en 12-stappenprogramma’s zijn redelijk positief, al zijn de programma’s tot dusver niet goed geëvalueerd (Bullock, 2003; Pearson & Lipton, 1999). Hough & Mitchell (2003) constateren dat een behandeling gecombineerd met urinecontroles bij drugsverslaafde veelplegers tot minder recidive leidt dan een behandeling zonder urinecontroles. Verder zijn er aanwijzingen dat als behandeling in een therapeutische gemeenschap na vrijlating wordt voortgezet, het recidiverisico lager is dan na een behandeling die tot de detentieperiode beperkt blijft (Pearson & Lipton, 1999). Interessant is dat interventies die plaatsvinden onder dwang geen slechtere en soms zelfs betere resultaten te zien geven dan behandeling op vrijwillige basis. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de behandeling van patiënten met een dubbeldiagnose van middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis. Onder psychotherapeutische interventies worden twee therapieën (schema-focussed therapie en dialectische gedragstherapie) besproken die effectief kunnen zijn bij deze patiënten. Aanbeveling voor onderzoek Het is aan te bevelen dat er meer onderzoek gedaan wordt naar de behandeling van patiënten met een dubbeldiagnose van middelenmisbruik en een persoonlijkheidsstoornis daar verslavingsproblematiek als comorbide stoornis veel voorkomt bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.

5.3.2

Risicomanagement Risicomanagement is het uitvoeren van risicoverminderende interventies op basis van risicotaxatie (zie hoofdstuk risicotaxatie) en risicoanalyse. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit het behandelen van risicofactoren, het nemen van maatregelen, het creëren van protectieve basisvoorwaarden in verschillende levensdomeinen (zoals werk, leefsituatie, geldbeheer) en het monitoren en controleren. Hieronder wordt ingegaan op diverse vormen van risicomanagement.

59

5.3.2.1 Delictscenario In het delictscenario wordt de aanloop naar het delict en het delict zelf beschreven tot en met de arrestatie. Dit wordt volgens de gevoelens, herinneringen en beleving van de patiënt beschreven en wordt zo veel mogelijk geverifieerd door externe bronnen zoals het proces-verbaal, slachtofferverklaringen, heteroanamnestische gegevens en andere objectieve gegevens. Het delictscenario is een resultaat van inspanningen van patiënt en behandelaar. De behandelaar vervult in dit proces de rol van faciliteerder en confronteert en ondersteunt de patiënt bij het formuleren van het delictscenario. Het proces waarin dit plaatsvindt, maakt het mogelijk dat er na verloop van tijd steeds meer uitgewerkte en complete delictscenario’s ontstaan. Deze methode vergroot de kennis van de patiënt over zichzelf en maakt inzicht in eigen handelen mogelijk. De kennis en dit inzicht wordt later gebruikt bij het maken van een terugvalpreventieplan. 5.3.2.2 Signaleringsplan Bij het signaleringsplan gaat het om een sociotherapeutische methodiek. Deze is geïndiceerd wanneer de patiënt zelf (nog) niet voldoende controle kan opbrengen en/of tekortschiet in het vragen van controle aan anderen. Het signaleringsplan wordt met de patiënt opgesteld om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te sturen (zie ook hoofdstuk resocialisatie). 5.3.2.3 Terugvalpreventieplan Het terugvalpreventieplan omvat meer dan het signaleringsplan, en bevat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt (bijvoorbeeld denkfouten en kortetermijn oplossingen). Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij/zij anders kan doen of laten, in termen van concreet gedrag, gericht op gezonde omgang met de realiteit en daarnaast ook in de zin van plannen en strevingen, gericht op toekomstig gedrag. Interne controle en externe controlemogelijkheden en -behoeften worden beschreven, waarbij factoren uit de eigen psychopathologie die een bepalende invloed kunnen hebben, worden betrokken (zie ook hoofdstuk resocialisatie). Daar waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk richt op het voorkomen van risicogedrag, vraagt het Good Lives Model (Ward, 2002a, 2002b) meer aandacht voor de positieve factoren. Het stimuleren van positieve factoren kan ook leiden tot het voorkomen van terugval in risicogedrag. In het Good Lives model wordt de patiënt perspectief geboden op basis van een positieve gerichtheid (wat wil de patiënt met zijn leven). Het is daarbij belangrijk dat het gaat om de doelen van de patiënt. De vraag hoe de patiënt in de toekomst zijn leven wil leiden wordt geconcretiseerd naar de verschillende levensgebieden (wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Met de patiënt worden zijn huidige situatie, zijn doelen, de obstakels (verleidingen) en de stapjes waarmee de doelen kunnen worden bereikt doorgenomen. Vooralsnog is dit theoretische model nog onvoldoende uitgekristalliseerd voor de praktijk.

60

5.3.3

Psychotherapeutische interventies Psychotherapie behelst het voeren van gestructureerde gesprekken met de patiënt, waarin de problemen op een omschreven wijze worden benaderd. Een commissie van deskundigen (de ‘commissie Verhagen’) heeft in 1980 de volgende definitie van psychotherapie opgesteld: ‘Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen door een deskundige die daartoe is opgeleid, van patiënten in die zin dat zij hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen, door middel van het op methodische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie teneinde die moeilijkheden, conflicten of stoornissen op te heffen of te verminderen.’ Er bestaan echter vele tegenstrijdige opvattingen over wat de belangrijkste processen zijn waar psychotherapie op zou moeten aangrijpen. Dit resulteert in vele verschillende vormen van psychotherapie. Bekende vormen zijn: psychodynamische therapie (bijv. psychoanalyse, kortdurende analytische therapie en tranference-focused therapie), cliëntgerichte therapie (bijv. gestalttherapie), gedragstherapieën (bijv. cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie, schema-focussed therapie en rationeelemotieve therapie (RET)) en tot slot systeemtherapie. Mentalization-based treatment is een vorm van psychotherapie met zowel elementen van cognitieve als psychodynamische behandelvormen. Deze vorm van therapie is samen met transferencefocused therapie effectief gebleken voor de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidstoornis (Koelen & Eurelings-Bontekoe, 2008) maar worden tot op heden vrijwel niet gebruikt in de forensische setting. Voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in de tbs-kliniek worden vooral cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie, schema-focussed therapie en systeemtherapie toegepast. Deze vormen van therapie en effectstudies naar deze vormen van therapie worden verderop uitgebreid besproken. Voor de dosering en wijze van toepassing van psychotherapie verwijzen wij naar de Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van psychotherapie laat zien dat persoonlijkheidsstoornissen verbeteren door een psychotherapeutische behandeling (Bateman & Fonagy, 2000; Perry, Banon & Ianni, 1999; Perry & Bond, 2000; Roth & Fonagy, 1996). Het meest onderzocht zijn de effecten van psychotherapie op de borderlinepersoonlijkheidstoornis. Er is echter ook wetenschappelijke evidentie voor het effect van psychotherapie bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en bij patiënten met een cluster C-persoonlijkheidsstoornis. Er is geringe evidentie voor de effectiviteit van psychotherapie bij patiënten met een cluster A- of een narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis (Greeven, 1997). In de meest recente meta-analyse naar het effect van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen werden negen studies geïncludeerd (Van Dooren, Duivenvoorden & Trijsburg, 2006). Vijf van de negen studies hadden betrekking op de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, van de overige vier studies hadden drie betrekking op cluster Atot C-persoonlijkheidsstoornissen en één had betrekking op non-specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De effectiviteit van psychotherapie werd hierbij onderscheiden naar depressie, algemene klachten, sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeen

61

psychologisch functioneren, persoonlijkheidsstoornis, impulsiviteit en agressiviteit. Hoewel het effect op de persoonlijkheidsstoornis zelf aan de hand van slechts twee studies kon worden beoordeeld, is het gevonden effect substantieel gebleken. De effecten in termen van effect sizes voor de genoemde onderdelen zijn als middelgroot te waarderen met betrekking tot algemene klachten, impulsiviteit en agressiviteit en als groot te waarderen met betrekking tot sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeen psychologisch functioneren en depressie. Tevens tonen de voor de meta-analyse geëxludeerde studies over het algemeen positieve effecten aan van de behandeling. De effectgroottes die in deze meta-analyse zijn gevonden liggen grotendeels binnen de range van de eerdere overzichtsstudies, wat een onderbouwing impliceert van de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen. Aanbeveling voor onderzoek Verder onderzoek naar psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen zou vooral meer inzicht moeten gaan geven in de effecten van specifieke vormen van psychotherapie bij specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Tevens lijken studies met een langer durende behandeling en een langere follow-up noodzakelijk (Leichsenring & Leibing, 2003). In de literatuur is daarnaast toenemend evidentie voor het belang van (het op gang brengen maar vooral behouden van) een goede therapeutische relatie, als belangrijke succesfactor voor de uitkomst van de psychotherapeutische behandeling (Bateman & Fonagy, 2000; Gabbard, 2001; Perry & Bond, 2000). Het is ook aan te bevelen dat hier meer onderzoek naar gedaan wordt.

5.3.3.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT) De dominerende stroming voor de psychotherapie en milieutherapie is de cognitieve gedragstherapie (CGT). CGT is een geïntegreerde therapeutische benadering waarin de klassieke gedragstherapie samengaat met de cognitieve benadering, met cognitieve therapie (Bartels, 2005; Korrelboom & Ten Broeke, 2004). De klassieke gedragstherapie omvat vier paradigma’s: 1 klassiek conditioneren of klassiek leren (Pavlov), 2 operant conditioneren of operant leren (Skinner), 3 observatieleren, leren van een model (Bandura), 4 zelfbepaling, zelfsturing (Kanfer). De eerste drie samen heten ook wel: het sociale leren, de sociale leertheorie. Het paradigma van sociaal leren omvat ook thema’s als optimisme en pessimisme, levenshouding, geleerde hulpeloosheid, en een cultuur van van elkaar leren (de lerende organisatie). Aan deze vier paradigma’s toegevoegd is de cognitieve benadering. Deze gaat ervan uit dat gedrag en emoties gestuurd worden door overtuigingen en cognities. CGT is, naar het ontstaan van de term, dus niet één bepaalde vorm van gedragstherapie, het is juist het volledige palet. Voorbeelden van technieken die bij deze therapie worden gebruikt zijn: voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren, cognitief dagboek, continuümtechnieken, neerwaartse-pijltechniek, anderen als referentiepunt gebruiken, functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen, gedragsexperimenten, rollenspelen en zelfcontroletechnieken.

62

CGT is een evidence based benadering; er is veel onderzoek naar gedaan (50% van alle effectonderzoek is gedaan naar de klassieke gedragstherapie; 25% naar cognitieve therapie; hierbij is systeemtherapie en dus ook gedragstherapeutische systeemtherapie nog niet meegerekend). Leichsenring en Leibing (2003) concludeerden naar aanleiding van een vergelijking van de effecten van psychodynamische therapie en CGT dat beide vormen van therapie effectief zijn bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, echter de gemiddelde duur van behandeling in de psychodynamische onderzoeken was wel ruim twee keer zo lang. De Ruiter en Veen (2004) geven een overzicht van tot nu toe gepubliceerde meta-analytische studies naar de effecten van CGT in termen van recidive. De cognitieve therapie blijkt effectief in het verbeteren van woedebeheersing bij daders van algemeen geweld. Ook een recente studie naar het effect van CGT in forensisch psychiatrisch centrum Veldzicht laat een significante verbetering zien van coping, sociale vaardigheden en psychopathologische symptomen bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Het effect is echter minder duidelijk op individueel niveau dan op groepsniveau (Timmerman & Emmelkamp, 2005). In een recente review studie naar het effect van CGT onder jeugddelinquenten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleek CGT eveneens effectief te zijn. Na twaalf maanden werd een gemiddelde recidivereductie gevonden van 10% (Armelius & Andreassen, 2007). Deze resultaten komen overeen met de resultaten van een eerder review door Garrido Genovés (2006) waar CGT een recidivereductie van 8% tot gevolg had bij jeugdige delinquenten. 5.3.3.2 Dialectische gedragstherapie (DGT) De dialectische gedragstherapie (DGT) is een gestructureerd behandelprogramma, bestaande uit training, psychotherapie en het sociaal-emotionele klimaat van een afdeling alsmede wekelijkse afstemming tussen deze drie facetten. Er wordt gewerkt volgens vaste protocollen. Deze gedragstherapeutische interventie is ontwikkeld door Linehan en is ontstaan uit pogingen om mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) beter te begrijpen. DGT is gebaseerd op de principes van de cognitieve gedragstherapie. Bij DGT worden verschillende aspecten van cognitieve gedragstherapie benadrukt die in de traditionele cognitieve gedragstherapeutische aanpak minder aandacht krijgen: • acceptatie van het gedrag zoals het op dat moment is • behandelen van met de therapie interfererend gedrag van zowel de cliënt als de therapeut • belang van de therapeutische relatie voor de behandeling • dialectische processen: het evenwicht tussen verandering en acceptatie • aandacht en oplettendheidfactoren (observeren, beschrijven, participeren) • emotieregulatie • verdragen van stress en hanteren van crisis Het belangrijkste uitgangspunt van DGT is dat personen met BPS vaardigheden missen op het gebied van het in stand houden van relaties. Ze missen hiervoor belangrijke zelfregulerende en emotieregulerende vaardigheden en hebben een te lage frustratietolerantie. Het gebruik van gedragsvaardigheden die deze mensen wel bezitten wordt hierdoor belemmerd. De dialectische methode richt zich zowel op de onmiddellijke ge-

63

volgen van het gedrag en de grotere context waarin dat gedrag plaatsvindt als op de onderlinge samenhang tussen verschillende gedragspatronen. • De cliënt moet sociale vaardigheden aanleren. • Een belangrijke factor in de therapie is dat de patiënt zichzelf zal moeten leren accepteren en ondertussen van de noodzaak zal moeten worden doordrongen zichzelf te veranderen. • De invloed van de omgeving op de patiënt is een belangrijke factor binnen de DGT. Toepassing van DGT op andere problematiek zou mogelijk zijn bij patiënten die lijden aan een ernstige persoonlijkheidsstoornis met suïcidepogingen, (zelf-)destructief gedrag, stemmingswisselingen, impulsiviteit en drugs/alcoholmisbruik al dan niet binnen een gedwongen setting of bij moeilijke patiënten die niet gemotiveerd zijn voor behandeling. In een overzichtsartikel van Koelen en Eurlings-Bontekoe (2008) wordt de huidige wetenschappelijke kennis beschreven over de effectiviteit van DGT bij de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). DGT is de meest frequent onderzochte behandeling voor BPS, met inmiddels vijf gepubliceerde randomized controlled trials (RCT’s) (zie Linehan e.a., 2006). Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon en Heard (1991) verrichtten de eerste RCT van DGT. Na een jaar was het aantal suïcidepogingen in de controleconditie groter dan bij DGT (respectievelijk 33,5 versus 6,8). Ook moesten patiënten in de controleconditie vaker worden opgenomen. Er waren echter geen verschillen in de mate van depressie. De lange-termijnresultaten lieten minder verschillen tussen de condities zien (Linehan, Heard & Armstrong, 1993). Hoewel er zes maanden na behandeling nog verschillen werden geobserveerd in parasuïcidaal gedrag (ten gunste van DGT), bleek dat deze verschillen een jaar na behandeling waren verdwenen. Wel waren er overigens verschillen op andere maten, waaronder sociaal functioneren. Verheul e.a. (2003) hebben in Nederland een onderzoek verricht naar de effectiviteit van DGT. DGT reduceerde niet het suïcidaal gedrag, maar wel ander risicogedrag, zoals automutilatie en impulsiviteit. Verdere analyses lieten zien dat DGT vooral effectief was bij ernstige borderlinesymptomen (Verheul e.a., 2003). Zes maanden na behandeling bleek dat de groep behandeld met DGT geen verdere verbeteringen te zien gaf en in sommige domeinen (alcohol en drugs) zelfs een kleine terugval vertoonde (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & van den Brink, 2005). Wel functioneerden de patiënten beter dan aan het begin van de behandeling. De meest recente RCT is van Linehan zelf (Linehan e.a., 2006): Het betreft een eenjarige behandeling met een nameting een jaar na de actieve behandelfase. Na twee jaar kwamen suïcidepogingen beduidend minder voor in de DGT-conditie en ook werd minder gebruikgemaakt van crisisdiensten. Ook bij de dropoutcijfers kwam DGT er beter af, net als in het onderzoek van Linehan vijftien jaar eerder (Linehan e.a.., 1991) en dat van Verheul (2003). Er werd geen voordeel gevonden voor DGT in zelfbeschadigend gedrag, in tegenstelling tot het onderzoek van Verheul e.a. (2003). Na twee jaar was er ook geen verschil in depressieve symptomen tussen de twee condities (Linehan e.a., 2006). Effectiviteitsstudies naar DGT in de forensische setting zijn schaars. Een RCT van (McCann & Ball, 1996) uitgevoerd binnen de forensische setting toont aan dat DGT depressiviteit, vijandigheid, paranoia en psychotische symptomen significant doet af-

64

nemen. Tevens leidt DGT tot het zoeken van meer sociale steun en een verbeterd algeheel functioneren. Een studie onder vrouwelijke delinquenten laat bij een hoog trainingsniveau een significante reductie van gedragsproblemen en bestraffingen door de staf zien; echter bij een laag trainingsniveau wordt geen verschil gevonden en zelfs een hogere strafrespons (Trupin, Stewart, Beach & Boesky, 2002). Een RCT onder mannelijke forensische patiënten toont aan de DGT leidt tot minder geweldadigheid, vijandigheid, en boosheid (Evershed e.a., 2003). Momenteel vindt er in FPC Oldenkotte een pilotstudie plaats voor een breder op te zetten multicenter studie, met als doel vast te stellen wat de effecten zijn van een DGTprogramma voor personen in een forensische voorziening met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek wordt uitgevoerd met een gerandomiseerd design waarbij DGT wordt vergeleken met treatment as usual, met een voor-, tussen- en nameting. 5.3.3.3 Schema Focused Therapy (SFT) SFT is een geïntegreerde vorm van psychotherapie waarbij existentiële/humanistische benaderingen en cognitieve en gedragsmatige elementen met psychodynamische objectrelaties worden gecombineerd. Deze vorm van therapie is ontwikkeld door dr. Jeffrey Young met als doel het behandelen van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en andere moeilijk behandelbare vormen van psychopathologie. Schemagerichte therapie is een van de weinige evidence based behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen. Het wordt steeds meer gebruikt bij de behandeling van forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waarbij andere manieren van behandelen niet zijn aangeslagen. Tot op heden heeft er in Nederland één groot multicenteronderzoek plaatsgevonden naar het effect van SFT bij borderlinepatiënten (Giesen-Bloo e.a., 2006). In deze RCT, waar in drie jaar twee keer in de week SFT werd vergeleken met transference focused psychotherapie in dezelfde dosering, constateerden Giesen-Bloo e.a. statistisch en klinisch significante verbetering voor beide behandelvormen op alle maten (algemene psychopathologie, persoonlijkheidsconcepten, kwaliteit van leven). SFT bleek echter superieur in termen van een lager drop-outrisico, significant meer genezing en klinische verbetering, grotere verbetering in algemene psychopathologie, persoonlijkheidsconcepten en kwaliteit van leven. In een single case design met zes patiënten konden Nordahland en Nysaeter (2005) vaststellen dat alle patiënten na behandeling verbetering vertoonden die boven spontaan herstel uitging. Deze verbetering werd door vijf van de zes patiënten vastgehouden na een jaar follow-up. Deze resultaten duiden erop dat SFT een effectieve behandeling is voor persoonlijkheidsstoornissen. Momenteel vindt er een multicenter toepassingsonderzoek van SFT in de tbs-sector plaats. In deze landelijke studie wordt gekeken naar de effectiviteit van schemagerichte therapie bij forensische patiënten met een antisociale, borderline, narcistische en/of paranoïde persoonlijkheidsstoornis. De therapie wordt vergeleken met de standaardbehandeling zoals die gegeven wordt in een kliniek, de zogeheten treatment as usual. Op dit moment zijn zeven tbs-klinieken aangesloten bij dit project. Dit zijn FPC De Rooyse Wissel, Van der Hoeven, Oostvaarders, Kijvelanden, Veldzicht, Van Mesdag en FPK Assen. Deze studie zal uitwijzen of deze behandeling ook voor de tbs-sector het predicaat

65

evidence based verdient. SFT wordt al in toenemende mate geïmplementeerd in forensische instellingen over de hele wereld, zoals in de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk en Nederland (Rijkeboer, 2005; Thunnissen & Muste, 2002; Young, Klosko & Weishaar, 2003). Bovenstaande twee vormen van psychotherapie, namelijk schema-focussed therapie en dialectische gedragstherapie zijn gemodificeerd om aan de specifieke behoeften van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis én middelenmisbruik tegemoet te komen, resulterend in Dual Focus Schema Therapy (DFST) (Ball, 1998) en Dialectical Behavior Therapy for substance abuse (DBT-S). In een gerandomiseerde pilot studie met methadon gebruikende patiënten blijkt Dual Focused Schema Therapy (DFST) het methadongebruik te verminderen en de therapietrouw te doen toenemen (Ball, Young, Rounsaville e.a., 1999). In een gerandomiseerde klinische trial (RCT) door Linehan e.a. (1999) resulteerde DBT-S in een lagere drop-out en een afname in drugsgebruik. In een tweede RCT bleek DBT-S opiaatgebruik effectief te reduceren (Linehan e.a., 2002). Daarnaast toont een studie door Van den Bosch e.a. (2005) aan dat ongemodificeerde DBT ook even effectief kan zijn bij borderlinepatiënten met of zonder comorbiditeit met verslaving. 5.3.3.4 Systeemtherapie Systeemtherapie is gericht op herstel van relaties door het sociale netwerk bij de behandeling te betrekken en zo de kans op terugval te reduceren en de kans op sociale rehabilitatie te vergroten. Systeemtherapie is ook wel bekend als gezins- en relatietherapie. Voor zowel de patiënt als voor zijn/haar omgeving kan systeemtherapie een belangrijke rol spelen. Familieleden, partners en directe anderen hechten groot belang aan duidelijkheid over de aanpak en wat van hen verwacht wordt. Volgens de stichters van de systeemtherapie zijn menselijke problemen in de kern problemen die ontstaan tussen personen die lid zijn van dit systeem. Het onderliggende idee is immers dat als in een systeem (gezin, partnerrelatie) een van de leden een probleem heeft, ook het hele systeem ontwricht wordt. Omgekeerd kan men een individu helpen door het systeem waarin hij/zij leeft te versterken. In principe is systeemtherapie voor alle persoonlijkheidsstoornissen geschikt (Trimbos-instituut, 2008). Er is nog weinig wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie. Een recente randomized controlled trial (RCT) naar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat zien dat systeemtherapie resulteert in een beter klinisch verloop en medicijntrouw in vergelijking met de gebruikelijke psychiatrische behandeling (Bressie, Maneti, Forongia, Porcellana & Ivernizzi, 2008). Verder is er in toenemende mate evidentie voor de preventieve werking van systeemtherapeutische programma’s voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals multisysteemtherapie en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005). Een RCT uitgevoerd in 1995 liet al zien dat jeugdige delinquenten die behandeld werden met functionele gezinstherapie minder recidiveerden op volwassen leeftijd in vergelijking met de standaard behandeling (Gordon, Graves & Arbuthnot, 1995). Tevens laat een recente RCT een significante recidive reductie en verbeterd functioneren zien bij jeugdige delinquenten die met multisysteemtherapie behandeld werden (Timmons-Mitchell, Bender, Kishna & Mitchell, 2006). Op het gebied van de behandeling van jeugdige delinquenten is de com-

66

binatie van cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie effectief gebleken (Duits & Bartels, in druk). Aanbeveling voor onderzoek CGT is de enige vorm van psychotherapie die uitvoerig is onderzocht in de forensische populatie. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de tbs-setting is deze behandeling effectief gebleken. Onderzoek naar DGT, SFT en systeemtherapie binnen de forensische populatie is schaars. Voor deze vormen van psychotherapie geldt dat er meer onderzoek nodig is naar de effectiviteit van deze vormen van behandeling in de tbs-setting bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Een aanzet hiervoor vormen al de momenteel in uitvoering zijnde pilotstudie naar DGT in FPC Oldenkotte en een multicenterstudie naar SFT.

5.3.4

Farmacologische interventies Farmacologische interventies betreffen de behandeling van de patiënt met medicatie. De rol van medicatie kan als volgt beschreven worden (Gabbard, 2000): 1 Medicatie grijpt in op de neurobiologische basis van de temperament dimensies. 2 Medicatie heeft invloed op de kernsymptomen. − het cognitief/perceptuele cluster − het impulsieve/agressieve cluster − het affectieve cluster 3 Medicatie is effectief in de behandeling van de bijkomende as I-stoornissen. Farmacotherapie voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is niet specifiek en er is sprake van een hoog placebo-effect (o.a. Soloff, 1998). Maar circa driekwart van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen heeft baat bij enige vorm van farmacotherapie. De hele range van farmacotherapieën kán worden ingezet: voor ADHD, depressie, randpsychotische fenomenen, angsten, spanningen en ter vermindering van agressie (volgens Dr. S. van Mesdagkliniek, 2006). Het aantal gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies naar het effect van farmacotherapie is sterk groeiende, doch bescheiden. De borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) is het meest onderzocht. In een recente grote meta-analyse naar de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen werden 21 Placebo Controled Randomized Clinical Trials (PCRCT’s) geïncludeerd: zes PC-RCT’s met betrekking tot antipsychotica, zeven PC-RCT’s met betrekking tot antidepressivia en acht PC-RCT’s met betrekking tot stemmingsstabilisatoren (Ingenhoven, Lafay, Passchier & Duivenvoorden, in voorbereiding). De effectiviteit van farmacologische behandeling werd hierbij onderscheiden naar de drie kernsymptomen. Deze indeling sluit aan bij de APA behandelrichtlijnen voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (2001) en de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).

67

5.3.4.1 Antipsychotica Alle onderzoeken aangaande antipsychotica hadden betrekking op patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, al dan niet in combinatie met schizotypische persoonlijkheidskenmerken. In totaal participeerden 303 patiënten in deze PC-RCT’s. Bij 155 patiënten werd een behandeling met een klassiek of atypisch antipsychoticum gestart, terwijl 148 patiënten placebomedicatie kregen voorgeschreven. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal proefpersonen van 23 tot zestig. De onderzochte antipsychotica betroffen: olanzapine, risperone, aripiprazole en haloperidol. Antipsychotica hadden een groot effect op cognitief-perceptuele symptomen, een middelgroot tot groot effect op boosheid, een middelgroot effect op depressie, een klein tot middelgroot effect op stemmingswisselingen en het algeheel functioneren en een klein effect op symptomen van angst en impulsieve gedragsontregeling. 5.3.4.2 Antidepressivia Alle onderzoeken met betrekking tot antidepressiva richtten zich op patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In totaal participeerden 276 patiënten in deze PCRCT’s. Hiervan werden 149 patiënten behandeld met een antidepressivum (fluoxetine (SSRI), fluvoxamine (SSRI), amitriptyline of phenelzine) en kregen 127 andere patiënten placebomedicatie voorgeschreven. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal patiënten van 14 tot 62. Antidepressivia hadden een middelgroot tot groot effect op stemmingswisselingen, een klein tot middelgroot effect op depressie, angst en boosheid en tot slot een klein effect op cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en het algeheel functioneren. 5.3.4.3 Stemmingsstabilisatoren In het onderzoek van Frankenburg e.a.(2002) hadden patiënten een borderlinepersoonlijkheidsstoornis in combinatie met een bipolaire stoornis. Dit onderzoek richtte zich echter niet op het effect van psychofarmaca op de bipolaire stoornis. De overige onderzoeken richtten zich op patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis zonder dat er sprake was van uitgesproken comorbide as I-stoornis. In het totaal participeerden 248 patiënten in deze PC-RCT’s. Hiervan werden 144 patiënten behandeld met een stemmingsstabilisator en kregen 104 andere patiënten placebomedicatie voorgeschreven. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal proefpersonen van 16 tot 56. De onderzochte stemmingsstabilisatoren betroffen carbamazepine, valproaat, topiramaat en lamotrigine. Stemmingsstabilisatoren hadden een zeer groot effect op impulsieve gedragsontregeling en boosheid, een groot effect op angst en algeheel functioneren, een middelgroot effect op depressie en een klein tot middelgroot effect op het cognitieveperceptuele domein. De bevindingen uit deze meta-analyse sporen met de richtlijnen zoals die recent in Nederland zijn opgesteld voor farmacotherapeutische behandeling van patiënten met ernstige persoonlijkheidspathologie (Ingenhoven & Rinne, 2007a, 2007b; Rinne & Ingenhoven, 2007) en zoals die, zij het met een kleine modificatie, zijn opgenomen in de

68

Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). De richtlijnen voor behandeling van Soloff (Soloff, 1998, 2000) waarin klassieke antipsychotica als eerste en tweede keus worden aanbevolen, terwijl een atypisch antipsychoticum een derde plaats krijgt toebedeeld, worden daarentegen deels door deze metaanalyse juist weerlegd. Recent gepubliceerde PC-RCT’s maken duidelijk dat bij cognitief-perceptuele symptomen de atypische antipsychotica niet minder effectief zijn dan de klassieke antipsychotica, integendeel, zij blijken juist in sommige opzichten effectiever te zijn. Het belang van SSRI’s in geval van impulsieve gedragsontregeling en disregulatie van affecten wordt goeddeels gerelativeerd; daar waar de APA richtlijnen voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis nog melding maken van SSRI als eerste en tweede keuze, dient op basis van de recente PC-RCT’s en deze meta-analyse te worden betwijfeld of de SSRI’s wel voldoende effectief zijn in dit opzicht. Afgaande op effectiviteit van medicatie lijken de moderne stemmingsstabilisatoren zoals valproaat, lamotrigine, en in het bijzonder topiramaat veeleer in aanmerking te komen voor behandeling van impulsieve gedragsontregeling en disregulatie van affecten. Discussie Uit recent onderzoek komt naar voren dat bij cognitief-perceptuele symptomen de atypische antipsychotica niet minder effectief zijn dan de klassieke antipsychotica; zij blijken in sommige opzichten juist effectiever te zijn. Afgaande op effectiviteit van medicatie lijken de moderne stemmingsstabilisatoren zoals valproaat, lamotrigine, en in het bijzonder topiramaat veeleer in aanmerking te komen voor behandeling van impulsieve gedragsontregeling en disregulatie van affecten en wordt het belang van SSRI’s (die volgens de APA richtlijnen nog eerste en tweede keus zijn) in dit geval goeddeels gerelativeerd.

5.3.4.4

Overige middelen

8

Naar het effect van benzodiazepinen en aanverwante middelen is bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis nagenoeg geen onderzoek verricht. In gevalsbeschrijvingen (Griengl, Sendera & Dantendorfer, 2001; McGee, 1997) en enkele open onderzoeken (Roth, Ostroff & Hoffman, 1996; Sonne, Rubey, Brady, Malcolm & Morris, 1996) is beschreven hoe opiaatantagonisten, met name naltrexon, het zelfverwondend gedrag en de aandrang daartoe bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis kunnen doen verminderen en dat de bijkomende analgesie tijdens het automutileren wordt opgeheven. Naar het effect van opiaatantagonisten ten aanzien van zelfverwondend gedrag bij BPS-patiënten is nog geen PC-RCT gepubliceerd. Overigens wordt naltrexon over het algemeen goed verdragen en heeft het weinig bijwerkingen, noch lastige interacties met andere psychofarmaca. In een open onderzoek (Bohus e.a., 1999) en een kleine RCT (Philipsen, Schmahl & Lieb, 2004) is tevens onderzocht of opiaatanta-

8

Overgenomen uit Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, Trimbosinstituut 2008.

69

gonisten in staat zijn de dissociatieve klachten bij BPS-patiënten te verminderen. Dit bleek niet het geval. In een niet-vergelijkend onderzoek is het effect van clonidine onderzocht op de innerlijke spanning en dissociatieve klachten die vooraf kunnen gaan aan het zelfverwondende gedrag van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Philipsen, Richter e.a., 2004). De resultaten van dit open onderzoek zijn bemoedigend. Clonidine is voor deze indicatie nog niet middels een placebogecontroleerde RCT onderzocht. Mede gezien de potentiële bijwerkingen van clonidine lijkt grote terughoudendheid bij het voorschrijven van dit middel voor deze indicatie vooralsnog op zijn plaats. In een dubbelblinde PC-RCT (Zanarini & Frankenburg, 2003) is aangetoond dat omega-3-vetzuren (visolie) effectief kunnen zijn tegen klachten van somberheid en agressiviteit bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek is nog niet gerepliceerd. Van visolie is bekend dat het als voedingssupplement veilig kan worden voorgeschreven en een relatief licht bijwerkingenprofiel heeft. Polyfarmacie, het combineren en gelijktijdig voorschrijven van meerdere psychofarmaca uit verschillende groepen, lijkt vooral bij BPS-patiënten eerder regel dan uitzondering. Er is momenteel nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek voorhanden om het gelijktijdig gebruik van meerdere psychofarmaca te rechtvaardigen op basis van een elkaar aanvullende effectiviteit. Het spreekt voor zich dat de positieve effecten van psychofarmaca, zoals naar voren gekomen in de meta-analyses, in de klinische praktijk dienen te worden afgewogen tegen de mogelijke hinderlijke of zelfs schadelijke bijwerkingen, de risico’s bij onverhoopte overdosering, en de voorkeur van de patiënt, alsmede tegen de kosteneffectiviteit. Discussie De algemene conclusie ten aanzien van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen is dat alleen bepaalde medicatie effectief kan zijn in het verlichten van bepaalde specifieke symptomen. Farmacotherapie behandelt dus niet ‘de gehele persoonlijkheidsstoornis’ en men dient de patiënt dan ook te motiveren om psychotherapeutische behandeling te blijven volgen.

5.3.5

Vaardigheidstrainingen De (psychosociale) problematiek die veelal samengaat met persoonlijkheidsstoornissen kan worden versterkt of in stand gehouden door een gebrek aan bepaalde vaardigheden die nodig zijn om tot een acceptabele standaard van sociaal en maatschappelijk functioneren te komen. Veelal ondervinden patiënten problemen op meerdere levensgebieden. Patiënten ervaren problemen op het gebied van het vinden en behouden van een goede daginvulling (werk), het aangaan en onderhouden van sociale contacten, het kunnen verwerken van gebeurtenissen (de zogenaamde ‘copingvaardigheid’), het probleemoplossend kunnen denken of zelfredzaamheid. Vaak dragen stoornissen in de emotieregulatie, de identiteitsbeleving, de agressieregulatie als ook problemen op het gebied van geheugen, concentratie, aandacht eraan bij dat de patient deze vaardigheden zich niet eigen maakt en op een normale en acceptabele ma-

70

nier kan functioneren. Het is van belang dat de patiënt geleerd wordt om in nieuwe situaties en omstandigheden die bijdragen aan een terugvalrisico, adequaat te reageren en te handelen. In elk van de forensisch psychiatrische centra worden trainingen gegeven om patiënten vaardigheden te leren. Een patiënt neemt vaak deel aan meerdere vaardigheidstrainingen. Veel trainingen worden in combinatie met elkaar gegeven of in aansluiting op bijvoorbeeld een psychomotore vaktherapie. De wijze waarop de vaardigheidstrainingen geïntegreerd zijn in de behandeling verschilt per instelling. Vaardigheidstrainingen worden in groepsverband gegeven omdat dit de deelnemers de mogelijkheid biedt van elkaar te leren, met elkaar te oefenen en elkaar te ondersteunen. Indien nodig kunnen trainingen ook individueel gegeven worden. De sociotherapie vormt een rode draad door de gehele behandeling van de patiënt: zij kunnen de vaardigheden die de patiënten geleerd heeft in de trainingen oefenen. Ook vormen zij de stabiele factor waarbij de lijnen van alle therapieën en trainingen bij elkaar komen, waardoor ze de patiënt kunnen ondersteunen, stimuleren en bekrachtigen in de bestendiging van de geleerde vaardigheden (F.P.C.Veldzicht, 2004). Gezien de grote hoeveelheid en het gevarieerde aanbod van vaardigheidstrainingen is besloten voor een indeling in vijf afzonderlijke thema’s waarop de trainingen zich richten. Sommige vaardigheidstrainingen omvatten een combinatie van deze thema’s. 1 2 3 4 5

Emotieregulatie Impulsbeheersing en agressiehantering Sociale en cognitieve vaardigheden Libermanmodules Overige vaardigheden

5.3.5.1 Emotieregulatie Bij emotieregulatietrainingen is het doel emoties te leren herkennen en benoemen, te leren wat de waarde van emoties is en te leren de beleving van emoties te reguleren (bijv. het verminderen van lichamelijke spanning). Het leren verdragen en accepteren van onbehagen zorgt voor een betere omgang in crisissituaties en vermindering van agressie. In klinieken worden meerdere trainingen gegeven die emotieregulatie als kern kennen. Deze worden op uiteenlopende wijze, of in combinatie met andere vaardigheidstrainingen vormgegeven. Een training waarvan de effectiviteit is onderzocht is de VERS. 5.3.5.1.1 VERS De VERS (vaardigheidstraining en emotieregulatiestoornis) is een vaardigheidstraining voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidstoornis en daarop gelijkende problemen. Een kernprobleem is het niet kunnen reguleren van emoties. Mensen met een emotieregulatiestoornis zijn zeer gevoelig voor emotionele prikkels, reageren heel sterk op emotionele prikkels en keren vaak langzaam terug naar het ‘emotionele basisniveau’. Naast borderlinepatiënten zou deze training ook geïndiceerd kunnen zijn voor niet-borderlinepatiënten die moeilijk emoties reguleren (Van Wel e.a., 2006).

71

De VERS-training is de Nederlandse versie van de STEPPS (Blum, Pfohl, John, Monahan & Black, 2002). De STEPPS-training combineert cognitief-gedragsmatige technieken en vaardigheidstraining in een groepstherapie met een systemische component en richt zich voornamelijk op ambulante psychiatrie. Een doel is het integreren van professionele en sociale steunsystemen van de patiënt en de patiënt te leren hier effectief gebruik van te maken. Er is een gedetailleerd draaiboek ontwikkeld voor een groepsvaardigheidstraining. Aangezien STEPPS ervan uitgaat dat het kerntekort van de borderlinepatiënt gelegen is in het onvermogen om intense emoties te reguleren, richt de vaardigheidstraining zich op emotionele en gedragscontrolevaardigheden. De effectiviteit van STEPPS werd onderzocht door Blum e.a. (2002) in een niet vergelijkend cohort-onderzoek bij 52 patiënten, en in Nederland door Van Wel, e.a. (2006). Een vermindering van het negatieve affect, negatief gedrag en van borderlinepathologie werd vastgesteld. Ook in een randomized clinial trialonderzoek uit 2008 lieten deelnemers van STEPPS minder bordelineproblemen zien op affectief, cognitief, interpersoonlijk gebied. In Nederland is in een vergelijkbaar RCT eenzelfde effect van de VERS-training gebleken (Van Wel e.a., 2008). In veel intramurale forensische psychiatrische centra wordt deze training gegeven. Vooralsnog is de effectiviteit van deze VERS-training nog niet bewezen bij de forensische populatie. 5.3.5.2 Impulsregulatie en agressiehantering Impulsregulatie- en agressiehanteringstrainingen hebben tot doel het aanleren van adequate copingstrategieën om met woede en agressie om te gaan. In forensische centra worden uiteenlopende termen gebruikt voor impulsiviteitstrainingen en is er een grote variëteit aan verschillende trainingsaspecten. De een legt de nadruk meer op het cognitieve element, de ander meer op gedragsmatig niveau. Ook worden trainingen als deze in combinatie gegeven met andere trainingen en vaktherapieën. Impulsiviteit kan naast een direct oorzakelijke factor van geweld, ook een verstorende factor zijn voor het behoud van bereikte therapieresultaten. Impulsiviteit hangt ook samen met verslaving, dat op zichzelf een belangrijke risicofactor is. Vanuit gedragstherapeutische hoek zijn diverse vormen van zelfcontroletraining beschikbaar die kunnen helpen impulsief gedrag in te tomen. Op het gebied van impuls- en agressieregulatie deed Sanderlin (2001) een aantal onderzoeken naar de behandeling van excessieve boosheid en agressiedisregulatie bij populaties met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hierbij ging het om gevangenen en jeugdige delinquenten. In vier gerandomiseerde trials werd aangetoond dat agressieregulatietraining, soms gecombineerd met relaxatietraining en sociale vaardigheidstraining, tot een significante verbetering in de agressieregulatie leidt. De combinatie van cognitieve therapie en relaxatietraining zou het meeste effect sorteren. Een beperking van deze onderzoeken zijn de kleine aantallen patiënten. In een nietgerandomiseerd onderzoek van Henquet (2005) werd een gunstig effect gerapporteerd van een psychomotorische interventie bij agressiedisregulatie en impulsproblematiek. Psychomotorische therapie heeft mogelijk een gunstig effect op de agressie en impulsregulatie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Henquet, 2005; Sanderlin, 2001).

72

Trainingen waarvan de effectiviteit is onderzocht zijn de agressiehanteringstherapie en stress-inoculatietraining. 5.3.5.2.1 Agressiehanteringstherapie Voor volwassen forensisch psychiatrische patiënten met geweldsdelicten in de voorgeschiedenis is enkele jaren geleden een agressiehanteringstherapie (AHT) ontwikkeld op basis van de ART van Goldstein (Hornsveld, 2004; Hornsveld, Nijman, Hollin & Kraaimaat, 2008). De groepstherapie omvat de onderdelen woedebeheersing, sociale vaardigheden en moreel redeneren (ook zelfregulatie, zie: Handleiding Held zonder Geweld). De AHT wordt momenteel in een aantal forensisch psychiatrische instellingen toegepast (Hornsveld, Van Dam-Baggen, Leenaars & Jonkers, 2004) en is recent geëvalueerd bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose (Hornsveld, 2007). In 2005 is deze training geëvalueerd onder ambulante en intramurale patiënten. Op basis van zelfrapportage vragenlijsten bleek een afname van vijandig en agressief gedrag. Met name voor de patiënten die een hoge mate van impulsieve agressie en woede toonden bleek dit het geval. 5.3.5.2.2 Stress-inoculatietraining Een behandelingsstrategie die specifiek gericht op anger management is de stressinoculatietraining van Novaco (Novaco, 1997, 2001). In de training van Novaco wordt gebruik gemaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken waaronder cognitieve herstructurering, relaxatietraining, verbeeldingsoefeningen (imaginaire exposure) en het vergroten van het probleemoplossend vermogen door middel van rollenspelen en modeling. Gevoelens van boosheid gaan vaak vooraf aan gewelddadig gedrag. In de eerste fase van de training worden situaties en factoren geïdentificeerd die gevoelens van boosheid oproepen. Vervolgens wordt geoefend met sociale, relaxatie- en probleemoplossende vaardigheden die kunnen worden toegepast tijdens boosheidopwekkende (uitlokkende) situaties. In de stress-inoculatie trainingsfase wordt geoefend met de aangeleerde vaardigheden tijdens uitlokkende situaties in verbeeldingsoefeningen, rollenspelen en tijdens situaties in het dagelijks leven. De intensiteit van de boosheidopwekkende situaties waarmee geoefend wordt, loopt gedurende de training geleidelijk op. Met behulp van huiswerkopdrachten wordt geoefend met nieuw aangeleerde vaardigheden zodat deze een automatische reactie gaan vormen op toekomstige boosheid uitlokkende situaties. Het is niet duidelijk in hoeverre de Nederlandse forensische centra gebruik maken van deze training of elementen ervan. De toepassing van AHT- en stress-inoculatietraining is mogelijk gecontraïndiceerd bij daders met psychopathische trekken. Dit type dader zou tijdens behandeling gedrag en vaardigheden aanleren die de manipulatie en misleiding van anderen kunnen bevorderen en daarmee het recidiverisico op toekomstig gewelddadig gedrag verhogen (Hornsveld e.a., 2004).

73

5.3.5.3 Cognitieve en sociale vaardigheden Meerdere vaardigheidstrainingen omvatten tot op zekere hoogte elementen uit de cognitieve gedragstherapie. Veelal wordt in cognitieve trainingen vanuit het 5-G model of met functieanalyses gewerkt. Door deze analyses kan het probleembesef worden vergroot en de motivatie voor behandeling een meer intrinsiek karakter krijgen. Het doel is dat de cognities een minder negatief of irrationeel karakter krijgen en dat de patiënt meer gebruik leert te maken van nieuwe gedragsalternatieven en denkpatronen. Uit onderzoek is bekend dat de combinatie van een therapie met cognitieve elementen waarbij actief wordt geoefend met rollenspelen het meest effectief is. 5.3.5.3.1 Goldsteintraining Goldsteintrainingen zijn groepstrainingen waarbij het aanleren van sociale en communicatieve vaardigheden centraal staat. Het gaat om mensen met weinig verbale vaardigheden en weinig vermogen tot zelfinzicht. De Goldsteintraining richt zich op acht vaardigheden. Het opkomen voor je eigen mening, het reageren op of uiten van waardering, het omgaan met kritiek en simpelweg een praatje maken zijn andere onderwerpen van de Goldsteintraining. Tijdens de trainingen worden (aan de hand van een videoband) goede en slechte voorbeelden gegeven die besproken worden. Vervolgens wordt het goede voorbeeld nagespeeld. Er wordt veel gebruikgemaakt van rollenspelen, zodat de deelnemers het juiste gedrag oefenen. De groepsleden becommentariëren elkaars reacties. De korttermijn effecten op gedetineerden in termen van kennis-, gedrags- en belevingsveranderingen (vergroting van kennis over sociale vaardigheden, uitbreiding van het gebruik van sociale vaardigheden, positievere beleving van eigen functioneren in sociale situaties) zijn onderzocht (Märker, 1996). Het ging om gedetineerden in de penitentiaire inrichtingen. Deelname aan de Goldsteintraining had een duidelijk meetbare positieve invloed op sociale vaardigheden, althans voor de korte termijn (F.P.C. Veldzicht, 2004). 5.3.5.4 Libermanmodules Libermanmodules zijn vaardigheidstrainingen die oorspronkelijk ontwikkeld zijn voor patiënten die lijden aan schizofrenie en/of psychosen (Liberman e.a., 1986). Schizofrene patiënten zijn vanwege een psychose vaak langdurig opgenomen en blijken grote aanpassingsproblemen te vertonen bij terugkeer in de maatschappij. Liberman ontwikkelde een methode om deze patiënten te helpen, door hen te leren zichzelf rekening houdend met hun ziekte - in de maatschappij te kunnen handhaven. Libermantraining wordt aangeboden in zogenaamde cursusmodules waarin praktische zaken en praktisch handelen aan de orde komen aan de hand van dagelijks voorkomende problemen en mogelijke oplossingen. In elke Libermanbijeenkomst wordt systematisch gebruikgemaakt van zo veel mogelijk didactische technieken om een optimaal leerresultaat te bereiken. Dagelijkse problemen worden bijvoorbeeld toegelicht en uitgewerkt aan de hand van videovoorbeelden die worden gevolgd door vragen en rollenspelen. Mogelijke problemen worden met behulp van vragen, formulieren en lijsten systematisch in kaart gebracht. Patiënten leren hoe ze zichzelf kunnen observeren,

74

zichzelf en de anderen kunnen bekrachtigen en hierbij te vertrouwen op familie, helpers en hulpverleners. Het aanleren van deze vaardigheden is uiteraard niet alleen nuttig voor schizofrene patiënten maar kan ook ondersteunend zijn bij de therapie van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, met name voor de zwak geïntegreerden. Voor deze patiënten kunnen de volgende Libermanmodules nuttig zijn. 5.3.5.4.1 Omgaan met verslaving Dit is een vaardigheidstraining waarin de patiënt leert verslavend gedrag te voorkomen. Het doel van deze training is dat deelnemers ‘nee’ leren zeggen tegen drugs en ‘ja’ tegen gezonde genoegens. Door het aanleren van vaardigheden en het geven van informatie over relevante onderwerpen die met verslaving te maken hebben, zoals terugvalpreventie, schade beperken en gewoonteketens, worden deelnemers aangezet af te zien van het misbruik van drugs, alcohol en andere verslavende middelen of gewoontes (www.liberman.nl). 5.3.5.4.2 Omgaan met sociale relaties en intimiteit Deze module richt zich op het aanleren van vaardigheden op relationeel en intiem gebied. Vaardigheden zoals het maken van een praatje, het maken van een afspraak met iemand en het uiten van positieve gevoelens of kritiek komen in het eerste deel van deze module aan bod. Daarnaast wordt uitgebreid stilgestaan bij de niveaus van openhartigheid en vriendschappelijkheid die in verschillende sociale situaties gelden. Het eerste deel sluit af met het evalueren van sociale relaties en het nemen van een besluit over de wijze van voortzetten van een contact. Een conclusie zou kunnen zijn dat een persoon meer intiem met een van zijn sociale contacten wil worden. Op dat moment komt het tweede deel van de module in zicht. Dit deel richt zich op het aangaan en onderhouden van intieme relaties en behandelt vaardigheden zoals het uiten van de wens naar meer intimiteit, het omgaan met afwijzingen, het bespreken van seksuele voorkeuren en problemen en het aan de orde stellen van condoomgebruik (www.liberman.nl). 5.3.5.4.3 Omgaan met werk Deze module is bedoeld voor patiënten die via hun werk willen integreren maar daar veel moeilijkheden bij ondervinden. Patiënten worden vaardigheden aangeleerd om hen in staat te stellen zelfstandig en succesvol te functioneren en hun werk te behouden. De vaardigheid ‘probleem oplossen’, waar binnen deze module sterk de nadruk op ligt, leert mensen adequate oplossingen te bedenken bij problemen die zich voordoen op de werkplek. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de noodzakelijke communicatievaardigheden (www.liberman.nl). 5.3.5.4.4 Omgaan met vrije tijd In tegenstelling tot de voorgaande modules gaat het bij ‘Omgaan met vrije tijd’ niet over de ziekte of over de symptomen van mensen met een psychiatrische ziekte, maar over het gezonde deel van hun leven. Ieder mens heeft immers vrije tijd en kan plezier beleven aan het goed besteden van deze tijd. De module richt zich dus op het vinden en behouden van een plezierige en zinvolle dagbesteding (www.liberman.nl).

75

Er zijn verscheidene randomized controlled trials uitgevoerd waarin de effectiviteit van de Libermanmodules is onderzocht. In deze trials zijn echter alleen schizofrene patiënten geïncludeerd; er is dus nog geen onderzoek voorhanden naar het effect op patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. In veel van deze studies leidt het volgen van Libermanmodules tot een toename van vaardigheden (Anzai e.a., 2002; Cormier, Leblanc, Picher & Lachance, 1995; Eckman e.a., 1992; Goulet, Lalonde, Lavoie & Jodoin, 1993; Kopelowicz, Zarate, Gonzalez Smith, Mintz & Liberman, 2003; Liberman e.a., 1998; Marder e.a., 1996; Wallace, Liberman, MacKain, Blackwell & Eckman, 1992) en een verbeterde sociale aanpassing van de patiënten (Anzai e.a., 2002; Marder e.a., 1996; Xiong e.a., 1994). Er zijn echter ook studies die geen verbetering van bepaalde aspecten van het sociaal functioneren laten zien (Kopelowicz e.a., 2003; Liberman e.a., 1998). Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat de modules een bijdrage leveren aan het voorkomen van een terugval of een heropname (Anzai e.a., 2002; Kopelowicz e.a., 2003; Marder e.a., 1996; Wallace & Liberman, 1985; Xiong e.a., 1994). Ten slotte blijken de modules in de meeste gevallen geen effect te hebben op de psychopathologie (Anzai e.a., 2002; Eckman e.a.., 1992; Liberman e.a., 1998). Over het algemeen lijken de Libermanmodules dus een effectieve bijdrage te kunnen leveren aan het leren van bepaalde aanpassingsvaardigheden. 5.3.5.5 Overige vaardigheidstrainingen 5.3.5.5.1 VRIS (Vriendschap, Relaties, Intimiteit en Seksualiteit) Voor zowel patiënten met persoonlijkheidsproblematiek als voor patiënten met verslavingsproblematiek zijn vrienschap, relaties, intimiteit en seksualiteit bij uitstek thema’s die problemen opleverden of nog steeds opleveren. Een verbeterd functioneren in (sociale) relaties zal zorgen voor minder frustraties, geeft juist meer mogelijkheden tot het uiten van frustraties met als gevolg een verbetering van het algehele functioneren van patiënt en werkt in die zin direct mee aan het verminderen van delictgevaar. Deze oorspronkelijk in FPC Veldzicht opgezette training wordt inmiddels in een aantal andere instellingen gegeven. Tot op heden is deze training niet geëvalueerd. Op dit moment wordt in FPC Veldzicht een onderzoek opgezet naar onder andere de VRIStraining om te onderzoeken of deze effect sorteert bij hun populatie. 5.3.5.5.2 Psycho-educatie Psycho-educatie is een wijze van interveniëren waarbij patiënten iets geleerd wordt over een bepaalde klacht, waarbij de aangeboden informatie is gebaseerd op een duidelijk omschreven theorie of model. De praktijk laat zien dat het geven van voorlichting en informatie over de aard, pathogenese en behandeling van de persoonlijkheidsstoornis zowel voor de patiënt als voor de familie van wezenlijk belang kan zijn bij het proces van acceptatie en bij het zich betrokken weten bij de behandeling. Het geven van psycho-educatie is ook belangrijk omdat het een bestendigend effect kan hebben op de behandelrelatie. Extra aandacht dient besteed te worden aan het geven van voorlichting over mogelijke risico’s van behandelen, maar ook van niet behandelen van (aspecten van) de stoornis.

76

Over het toepassen van psycho-educatie is nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek voorhanden. Recent is er een studie verschenen naar het effect van psychoeducatie op hypochondere klachten (Buwalda, Van Hout & Bouman, 2008). Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat hypochondere klachten significant verminderen na het volgen van psycho-educatie en dat deze effecten een half jaar na de cursus nog voortduren. Ook depressieve klachten en algemene angst waren afgenomen. 5.3.5.5.3 Zingeving Een aantal forensisch psychiatrische centra besteden ook aandacht aan modules voor trauma- of rouwverwerking en zingeving. Tijdens de jaren dat patiënten in behandeling zijn leren zij omgaan met de eventuele beperkingen die ze als gevolg van hun stoornis of cognitieve beperking ervaren, dit om de kwaliteit van leven te bevorderen. In het geval dat er als gevolg van de stoornis of als gevolg van onveranderbaarheid van gedrag weinig uitzicht op resocialisatie is, is een langdurige behandeling niet uitgesloten. Vaak is in dat soort situaties zingeving een belangrijk aspect van de behandeling. 5.3.5.5.4 Omgaan met financiën Vaak hebben patiënten in het verleden grote financiële problemen ondervonden, soms als gevolg van hun criminele levensstijl (denk aan drugsgebruik). Ook kunnen algemene financiële problemen een signaal zijn dat het slecht gaat met de patiënt. Om die reden is het belangrijk om aandacht te hebben voor de vaardigheden op financieel gebied. Veel forensische centra kennen trainingen die zich richten op het omgaan met financiën. In dergelijke trainingen wordt begeleiding aangeboden op financieel en/of sociaal-juridisch gebied. Hierbij moet gedacht worden aan het inventariseren van de persoonlijke financiële situatie en het leren budgetteren, maar ook het begeleiden van contact met sociale/juridische instanties. Aanbeveling voor onderzoek Er is nog weinig onderzoek voorhanden naar de effectiviteit van de verschillende vaardigheidstrainingen in de forensische populatie. Alleen de AHT, de stressinoculatietraining en de Goldsteintraining zijn bewezen effectief. Het wordt aanbevolen dat de effectiviteit van de VERS-training, de VRIS-training, psycho-educatie, zingeving en de training ‘omgaan met financiën’ ook wordt onderzocht in de forensische populatie. Tevens zou het effect van deze trainingen en van de Libermanmodules nog specifiek onderzocht dienen te worden bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de tbs-setting.

5.3.6

Vaktherapieën Onder vaktherapieën worden beeldende therapie, drama-, muziek-, danstherapie en psychomotorische therapie gerekend. In vrijwel alle tbs-klinieken zijn een of meer vaktherapeuten aangesteld. Vaktherapieën hebben een belangrijke ervaringsgerichte, handelingsgerichte en/of scheppende kwaliteit. Er wordt gebruik gemaakt van diverse materialen, instrumenten en attributen en van diverse werkvormen, bijvoorbeeld met

77

veel of weinig structuur. Emoties, gevoelens, gedachten en gedragspatronen die via vormgeving, spel of beweging naar voren komen bieden aanknopingspunten voor (zelf)reflectie en communicatie, impuls- en emotieregulatie, het aan de orde stellen van patronen in voelen, denken en handelen, oefenen met nieuwe rollen en vaardigheden, en gedragsverandering. Vaktherapieën maken vaak deel uit van het behandelingsaanbod voor tbs-patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Bij cluster A-persoonlijkheidsstoornissen wordt vaktherapie gebruikt voor het herstel van het evenwicht (stabiliseren en structureren), contact maken (zelfbeleving, contact met de ander, contact maken met de realiteit), verbetering van het sociaal functioneren (leren vertrouwen, leren verbaliseren) en het vinden van interessegebieden. Bij cluster B persoonlijkheidsstoornissen gaat het om het leren reguleren van emoties en impulsen, om identiteitsversterking en om verbetering van het sociaal functioneren. Bij cluster Cpersoonlijkheidsstoornissen gaat het om het weer, of op een andere manier, contact maken met zichzelf en anderen. Er wordt op verschillende wijzen gewerkt, van orthopedagogisch, supportief, tot meer educatief, inzichtgevend en reconstructief (Smeijsters, 2003). 5.3.6.1 Beeldende therapie Beeldende therapie heeft als doel om door middel van beeldend werk (zoals schilderen, tekenen, werken met klei, hout of steen) veranderings-, ontwikkelings- en/of acceptatieprocessen op gang te brengen. Voorbeelden van gemaakte werken zijn te vinden in het boek van Baeten (2007). De beeldend therapeut gebruikt zijn interventies binnen de context van het beeldend werk. Beeldende therapie richt zich met name op inzicht krijgen in emotionele problemen. De belangrijkste indicatie voor beeldende therapie is dat patiënten moeite hebben met hechten. Er zijn aanwijzingen dat beeldende (groeps)therapie een bijdrage levert aan de verbetering van het functioneren (sociaal, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. In het onderzoek van Karterud en Pedersen (2004) werd bij 319 patiënten het effect onderzocht van de componenten van een groepsgericht, kortdurend dagbehandelingsprogramma voor persoonlijkheidsstoornissen. Van de patiënten had 86% een persoonlijkheidsstoornis, meestal ging het om de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Om het behandelingseffect te evalueren werd onder meer de vraag gesteld: hoeveel profijt heeft u gehad van de volgende groepen gedurende de behandeling? Het profijt van de beeldende-therapiegroep werd significant hoger gescoord dan dat van alle andere groepen. De score van de beeldendetherapiegroep correleerde significant met het ‘overall profijt’ van het programma. Karterud en Pedersen benoemen in de discussie dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de beeldende therapie erg waardeerden in het bijzonder vanwege de ‘alsofsituatie’ (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002) die een veilige methode biedt om de belevingswereld te exploreren, uit te drukken en betekenis toe te kennen (te mentaliseren) door middel van zelfobjecten in de vorm van werkstukken. Verder is er weinig effectonderzoek naar beeldende therapie. Wel wordt steeds betoogd dat beeldende therapie het inzicht van cliënten in zichzelf en anderen vergroot (Bennink, Gussak &

78

Skowran, 2003; Gussak, 1997; Gussak & Cohen-Liebmann, 2001; Gussak & Virshup, 1997; Liebmann, 1998). Binnen de forensische setting is gebleken dat beeldende therapie gebruikt kan worden om agressie op te wekken en te ventileren. Agressie kan veilig geuit worden in beeldende therapie waardoor patiënten hun agressie kunnen verkennen. In beeldende therapie is het mogelijk om gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen te visualiseren die in verband staan met het delict. Door te reflecteren op het gemaakte kan de patiënt geconfronteerd worden met deze gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen. 5.3.6.2 Dramatherapie In dramatherapie wordt het medium drama doelgericht en methodisch ingezet voor het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen. Dramatherapie richt zich met name op de expressie van emotionele problemen. De belangrijkste indicatie voor dramatherapie is dat patiënten zich niet durven of kunnen manifesteren. Er is een aanwijzing dat (groeps)dramatherapie een gunstig effect kan hebben op het zich verbaal adequaat uitdrukken bij psychiatrische patiënten. Sheppard e.a. (1990) onderzochten de effecten van een psychiatrisch rehabilitatieprogramma, waarvan dramatherapie in groepsverband deel uitmaakte, bij tien opgenomen volwassen patiënten (twee met een persoonlijkheidsstoornis en acht met een schizofrene stoornis). De mate waarin patiënten adequaat verbaliseren bleek sterk toe te nemen. Daarnaast bleken de patiënten de dramatherapie ook te waarderen. Behalve het onderzoek van Sheppard e.a. (1990) werden geen andere onderzoeken gevonden waarin effecten van dramatherapie werden onderzocht. In de beschrijvende literatuur, waaronder tien gevalsbeschrijvingen, wordt dramatherapie beschreven als een methode die patiënten helpt te leren omgaan met gevoelens en te leren doorbreken van impasses in het sociaal functioneren (Trimbos-instituut, 2008). Binnen een forensische setting rapporteert Chandler (1973) dat de experimentele groep, die situaties uit het dagelijkse leven naspeelde, 50% minder delicten pleegde, vergeleken met een placebo en controlegroep. Daarnaast hebben Smeijsters en Cleven (2004) gerapporteerd dat patiënten in tbs-klinieken via dramatherapie de mogelijkheid krijgen om hun agressie te reguleren. Ook toonden Cogan en Paulson (1998) aan dat voor patiënten die een gewapende diefstal of mishandeling hebben gepleegd het therapeutisch theater leidt tot vermindering van angst. Daarnaast is er ook een toename van empathie en het vermogen tot conflicthantering. 5.3.6.3 Psychomotore therapie Psychomotorische therapie (PMT) richt zich op psychische klachten en problemen die zich mede uiten in het bewegen en in de lichaambeleving. In de PMT wordt gebruikgemaakt van bewegingsactiviteiten en lichaamsgerichte technieken. Bij de eerste valt te denken aan oefensituaties uit de sport en het bewegingsonderwijs, bij de tweede gaat het om het concentreren op de ervaring en beleving van het eigen lichaam, bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, ademhalingsoefeningen, sensory awareness en

79

bio-energetica. Psychomotorische therapie richt zich met name op de interactie, het reguleren van gedrag en het verkrijgen van egosterkte. De belangrijkste indicaties voor psychomotorische therapie zijn: moeite hebben met het integreren van denken, voelen en handelen, over de grenzen van anderen heengaan, een verstoorde impulscontrole, problemen hebben met het reguleren van spanning of agressie en weinig besef hebben van de invloed op de eigen situatie. Roethof en Van der Meijden-Van der Kolk (2000) hebben voor patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis met impulscontroleproblematiek een aanbevolen PMTbehandeling geschreven. Er is geen onderzoek bekend dat het effect onderzoekt van psychomotorische therapie in de forensische setting. 5.3.6.4 Muziektherapie In groepsvorm wordt muziektherapie aangeboden om contactname te vergroten, sociale vaardigheden te oefenen, en inzicht te verkrijgen in eigen communicatiepatronen. Specifieke gedragspatronen worden in muziektherapie bewust gemaakt en gedragsveranderingen kunnen direct actief vormgegeven en geoefend worden. De groep heeft daarbij een belangrijke functie als klankbord en oefenruimte. Ook heeft muziektherapie een functie in het leren herkennen, inzien, verwerken en leren omgaan met emoties. Muziektherapie richt zich met name op sociaal-emotionele problemen. De belangrijkste indicaties voor muziektherapie zijn: moeite hebben met het integreren van denken, voelen en handelen, in het contact geen evenwicht kunnen aanbrengen tussen afstand en nabijheid en het niet kunnen structureren. In de context van muziektherapeutisch onderzoek is er opvallend weinig onderzoek verricht naar de effecten van muziektherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Er is een vergelijkend onderzoek over borderlinepersoonlijkheidsstoornis: Schmidt (2002) onderzocht de effecten van muziektherapie (twee keer per week anderhalf uur gedurende twee maanden, in groepen van zes tot acht personen) bij 34 patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) en 29 patiënten met ‘algemene neurotische/ psychosomatische problematiek’. BPS-patiënten waren na afloop van het onderzoek tevreden over muziektherapie, hadden een betere zelfwaarneming, voelden zich beter in staat nieuwe contacten aan te gaan en voelden zich rustiger en meer ontspannen. Relevant voor een forensische setting is dat muziektherapeuten effecten beschrijven zoals het verminderen van angst, spanning, vijandigheid, vechtgedrag, het vergroten van de frustratietolerantie en het realiteitsbewustzijn (Hoskyns, 1988; Thaut, 1989a, 1989b). Daveson en Edwards (2001) rapporteren dat vrouwelijke delinquenten meer ontspannen zijn, minder stress ervaren en zich beter kunnen uitdrukken. Ook hebben alle cliënten de therapie als prettig ervaren. Wat betreft agressie melden Smeijsters en Cleven dat patiënten in een tbs-kliniek hun eigen agressie op een veilige manier kunnen onderzoeken met behulp van muziektherapeut. Drieschner (1997) heeft in zijn effectonderzoek aangetoond dat slagwerkimprovisatie een relatief sterk boosheidverminderend effect heeft bij forensische cliënten.

80

Aanbeveling voor onderzoek Beeldende therapie, dramatherapie, psychomotorische therapie en muziektherapie lijken allen een gunstig effect te sorteren op emoties, gevoelens, gedachten en gedragspatronen. Voor psychomotorische therapie is er echter nog geen effectonderzoek in de tbs-setting voorhanden. Voor muziektherapie geldt dat er opvallend weinig onderzoek is verricht naar de effecten bij persoonlijkheidsstoornissen. Voor deze twee vormen van vaktherapie wordt er dus aanbevolen aanvullend onderzoek te doen.

5.3.7

Dagbesteding Naast het zuivere therapieprogramma heeft de patiënt de mogelijkheid te werken, een opleiding te volgen en te sporten. Duidelijk mag zijn dat deze activiteiten het grootste deel van de dag in beslag nemen en ze kunnen dan ook een belangwekkende beschermende factor zijn voor terugval in recidive. In die zin zal dit met de betreffende patiënt in het kader van zijn behandelplan ook worden besproken, en zal de patiënt steeds worden gemotiveerd om tijd en aandacht voor sporten, opleiding, werk en vrijetijdsbesteding te hebben. 5.3.7.1 Arbeid Het is belangrijk dat de patiënt werkervaring opdoet en beroeps-, functie- en basisvaardigheden verwerft voor een verbeterd arbeidsperspectief bij terugkeer in de samenleving. Er zijn verscheidene voordelen verbonden aan het werken, zowel voor de patiënt zelf (bijv. meer zelfvertrouwen), zijn familie (meer financiële steun) en de maatschappij (verlaagd recidiverisico, minder kosten, meer veiligheid) (Graffam, Shinkfield & Hardcastle, 2007). In de kliniek kan arbeidstraining aangeboden worden in een beschermde bedrijfsmatige omgeving waarin rekening gehouden wordt met de (beperkte) mogelijkheden van de patiënt. Het is mogelijk om de arbeidstraining te combineren met praktijkscholing. De beschermde omgeving biedt daarbij werkervaring gericht op het uitoefenen van een vak, c.q. een beroep en de bedrijfsmatige omgeving biedt werkervaring gericht op het uitoefenen van een functie. De patiënten moeten getraind worden in vaardigheden die een rol spelen bij de uitoefening van een beroep of functie zoals: het omgaan en samenwerken met collega’s en leidinggevenden, het aanvaarden en uitvoeren van opdrachten, het verkrijgen van arbeidsritme en het omgaan met werkdruk. Het beoogde resultaat is dat de patiënt over voldoende kennis, werkhouding en beroeps- c.q. functievaardigheden beschikt om door te kunnen stromen naar de reguliere (of gesubsidieerde) arbeidsmarkt. In een studie van Graffam e.a. (2007) wordt aangetoond dat arbeidstraining een verhoogde kans geeft op het vinden van een baan na vrijlating. 5.3.7.2 Opleiding Met het doorlopen van een opleiding kan de patiënt zijn cognitieve vaardigheden ontwikkelen, optimaliseren en/of uitbreiden tot een niveau dat hem in staat stelt zich in het maatschappelijke verkeer te redden. Educatie is geschikt voor patiënten die psy-

81

chisch stabiel zijn, kunnen werken in een groep, kunnen functioneren in een setting met uiteenlopende mate van omgevingsprikkels, tenminste twee uur concentratie voor activiteiten kunnen opbrengen en een bepaald niveau van de Nederlandse taal beheersen. In een later stadium kan de patiënt deelnemen aan voortgezette educatie waarbij certificering voor sommige onderdelen mogelijk is en eventueel kwalificatie op assistent niveau (mbo niveau 1) behaald kan worden. Ook hier geldt dat op deze manier het arbeidsperspectief van de patiënt verbetert met een lager recidiverisico tot gevolg (Graffam, Shinkfield, Mihailides & Lavelle, 2005; Zhang, Roberts & Callanan, 2006). 5.3.7.3 Sporten Het stimuleren van sporten is voor een bepaalde groep patiënten die geweld hebben gebruikt van belang daar sporten een belangrijke uitlaatklep kan vormen. Patiënten overtuigen dat sport een noodzakelijke levensbehoefte moet worden kan via bewegingsagogie op gang worden gebracht en kan via het vrijelijk sporten worden gestimuleerd door een mentor (Pompekliniek, 2005). Sporten is niet alleen belangrijk als uitlaatklep maar ook voor het verbeteren van de lichamelijke conditie, lichaamsverzorging, het versterken van impulscontrole, samenwerken/samenspelen, invulling van vrije tijd en het leggen van sociale contacten (FPC Veldzicht, 2004). Voor de specifieke groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan sporten belangrijk zijn voor het reguleren van spanningen en agressie. Er is een aantal onderzoeken die de invloed van bewegen op het psychologisch welbevinden hebben gemeten. In een quasi-experimentele opzet met 37 patiënten, waarvan 33% met een persoonlijkheidsstoornis, toonden Hutchinson e.a. (1999) aan dat het verhogen van fysieke fitheid door middel van een gestructureerd oefenprogramma van vijftien tot twintig weken een gunstige uitwerking heeft op de stemming, het psychologisch welbevinden, het zelfconcept en de zelfwaardering en dat het leidt tot vermindering van depressie, angst en stress. Knapen e.a. (2003a, 2003b) vonden gunstige effecten van twee therapieprogramma’s (een psychomotorisch programma en een op maat gemaakt programma ter verbetering van de conditie) bij 141 psychiatrische patiënten, waaronder patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Uit het tweede onderzoek (Knapen e.a., 2003b) bleek dat de verbetering van het zelfconcept samenhangt met subjectief ervaren verbeteringen in de conditie. 5.3.7.4 Vrijetijdsbesteding Vrijetijdsbesteding is een onderdeel van de behandeling en is gericht op het leren invullen van de vrije tijd. Activiteitenbegeleiders begeleiden en ondersteunen de patiënt bij de dagelijkse gang van zaken op de afdeling en bij de vrijetijdsbesteding. Ze ontwikkelen verschillende activiteiten voor patiënten met als doel hen te activeren en hen ontspanning te bieden naast de diverse therapieën. Sporten, muziek maken, knutselen, spelletjes doen, computeren of een cursus volgen kunnen voorbeelden zijn van een vrijetijdsbesteding. In de intakefase wordt gekeken naar interesses van de patiënt op het gebied van vrijetijdsbesteding. In de behandelfase wordt dit, passend bij de mogelijkheden en het behandelplan van de patiënt, verder uitgewerkt. Patiënten in de resocialisatiefase kun-

82

nen deel gaan uitmaken van verenigingen in de regio met ondersteuning en begeleiding van de afdeling vrijetijdsbesteding.

5.4

Afsluitende overwegingen De afgelopen jaren zijn er verscheidene cognitief gedragstherapeutische behandelingen in het forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk bedoeld waren voor andere populaties. Voorbeelden hiervan zijn dialectische gedragstherapie, ‘agressiehanteringstherapie’ en ‘schema focused therapy’ (SFT). De oorspronkelijke protocollen zijn hiervoor aangepast aan de forensische patiënten. SFT wordt nu bijvoorbeeld gebruikt bij tbs-patiënten met een antisociale, borderline, narcistische en/of paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Deze therapieën zijn of worden onderzocht in multicenterstudies waarbij de experimentele behandeling werd vergeleken met de oorspronkelijke behandeling (De Ruiter & Trestman, 2007). Naast deze nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische setting zijn er een aantal belangrijke overwegingen bij de behandeling van deze patiënten. Het onderzoek naar behandeleffecten van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie wordt in het algemeen gehinderd door het veelvuldig voorkomen van persoonlijkheidsstoornissen in combinatie met andere psychiatrische stoornissen. Op basis van verscheidene studies blijkt dat bij 60 tot 70% van de forensisch psychiatrische patiënten sprake is van comorbiditeit van as I- en as II-pathologie (Tuinier, 1989; Van Emmerik, 1995, 1996). Naast de comorbiditeit met as I-stoornissen is er in de forensische psychiatrie ook vaak sprake van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen onderling. Zo vonden Dolan, Evan & Norton (1995) op basis van een zelfrapportagevragenlijst een gemiddelde van vier persoonlijkheidsstoornissen per patiënt onder seksuele delinquenten. Coid (1992) maakte melding van gemiddeld drie persoonlijkheidsstoornissen op basis van een semi-gestructureerd interview onder mannelijke forensisch psychiatrische patiënten. Veel studies zien zich dan ook voor een aantal complicaties geplaatst bij de interpretatie van onderzoeksbevindingen aangezien slechts bij een beperkt aantal van de patiënten sprake is van één persoonlijkheidsstoornis. Zoals in het hoofdstuk over de doelgroep eerder vermeld, is binnen de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie de prevalentie van de antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis veruit het grootst (Dolan & Coid, 1993). Sinds 1975 bepalen de borderline- en de antisociale persoonlijkheidsstoornis tezamen 65% van de verschenen publicaties over persoonlijkheidsstoornissen. Het is echter belangrijk te beseffen dat de behandeleffecten per cluster persoonlijkheidsstoornissen kunnen verschillen (Greeven, 1997).

83

5.4.1

Cluster A-persoonlijkheidsstoornissen Het onderzoek naar de behandeling van cluster A-persoonlijkheidsstoornissen is uitermate gering. Het weinige onderzoek dat gedaan is, blijkt vooral geïnitieerd vanuit de psychiatrische stoornissen op as I: de relatie van de schizotypische en de schizoïde persoonlijkheidsstoornis met schizofrenie staat in dit onderzoek centraal. Het gedane onderzoek vormt een indicatie dat patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis een ongunstige prognose hebben, hetgeen versterkt wordt door eventueel aanwezige paranoïde kenmerken. Patiënten met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis lijken een gunstigere prognose te hebben.

5.4.2

Cluster B-persoonlijkheidsstoornissen De veronderstelling dat een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) een predictor is voor een negatief effect van de behandeling wordt in het merendeel van de studies bevestigd. Globaal gezien kan men stellen dat de diagnose ASP een negatieve respons op de behandeling voorspelt en dat vele van de patiënten met ASP de delinquente en gewelddadige gedragingen continueren na afloop van de behandeling. De aanwezigheid van psychopathische kenmerken hangt samen met een aanzienlijk minder gunstige prognose voor de behandeling van ASP. Daarnaast is ASP een negatieve voorspeller voor het effect van behandeling van patiënten met een alcohol- of drugsverslaving. Depressieve en angstige kenmerken in combinatie met ASP vormen daarentegen een voorspeller voor een gunstiger behandeleffect (Woody, McLellan, Luborsky & O’Brien, 1985). Ook blijkt dat patiënten met ASP die in staat zijn om een positieve werkrelatie op te bouwen met de therapeut een gunstiger respons op de behandeling vertonen (Gerstley e.a., 1989). Tevens zijn er aanwijzingen dat met cognitieve gedragstherapie en farmacologische therapie iemands impulsiviteit en agressie kunnen worden verminderd. Verder bestaat er enig wetenschappelijk bewijs voor de mogelijkheid om met psychotherapie, contingency management (conditionering door middel van beloning van gewenst gedrag) en farmacologische therapie een alcohol- of drugsverslaving van een patiënt met een ASP effectief te behandelen. Ook dat kan bijdragen aan het terugdringen van symptomen van de stoornis (Gezondheidsraad, 2006). Patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis waarbij geen sprake is van comorbiditeit met antisociale kenmerken (McGlashan & Heinssen, 1989) hebben over het algemeen een gunstigere prognose dan patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Na langdurig follow-up blijkt meer dan de helft van de borderlinepatiënten (zonder antisociale kenmerken) niet meer te voldoen aan de criteria voor deze stoornis. Aanwezigheid van depressieve kenmerken blijkt ook voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis een positieve predictor voor het effect van de behandeling (Shea, Widiger & Klein, 1992). Naar de twee resterende persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B, de narcistische en de theatrale persoonlijkheidsstoornis, is nagenoeg geen empirisch onderzoek verricht.

84

McGlashen en Heinssen (1989) vergeleken borderlinepatiënten met patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Het bleek dat beide stoornissen gekenmerkt werden door dezelfde behandelingsrespons en dat alleen de aanwezigheid van antisociale kenmerken een predictor was voor een ongunstige respons op de behandeling. Winston e.a. (1994) stellen dat patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis een gunstige respons vertonen op kortdurende dynamische psychotherapie. Echter zowel het aantal patiënten (N=10) als de exclusiecriteria (een diagnose van een antisociale, narcistische of borderlinepersoonlijkheidsstoornis) van deze studie hebben tot gevolg dat de generaliseerbaarheid uitermate beperkt is en weinig representatief kan worden geacht voor de forensische populatie.

5.4.3

Cluster C-persoonlijkheidsstoornissen Het empirische onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C is evenals de stoornissen uit cluster A vooral geïnitieerd vanuit onderzoek naar as I-stoornissen. Over het algemeen vertonen de stoornissen uit het C-cluster een gunstige respons op behandeling, met uitzondering van de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Indien er naast een stoornis uit het C-cluster sprake is van persoonlijkheidskenmerken als wantrouwen, impulsiviteit en agressiviteit (cluster B-kenmerken) is het effect van behandeling aanmerkelijk ongunstiger.

5.4.4

Persoonlijkheidskenmerken Zoals reeds eerder gesteld belemmert het feit dat er per patiënt meerdere diagnosen worden gesteld, het zicht op datgene wat vatbaar is voor behandeling. Zo heeft het er alle schijn van dat specifieke persoonlijkheidskenmerken, in combinatie met andere psychiatrische pathologie, verantwoordelijk zijn voor het effect van de behandeling of beter gezegd, de mate waarin patiënten in staat zijn te veranderen. Persoonlijkheidskenmerken als impulsiviteit, egocentrisme en wantrouwen bemoeilijken in veel gevallen het therapeutische proces dat noodzakelijk is om patiënten te laten profiteren van de behandeling (Svrakic, Whitehead, Przybeck & Cloninger, 1993). Daarentegen vormen persoonlijkheidskenmerken als openheid, flexibiliteit en introspectie een positieve predictor: de aanwezigheid van dergelijke eigenschappen leidt ertoe dat patiënten in staat en bereid zijn om het eigen aandeel in de interpersoonlijke problematiek te beschouwen en zich niet te onttrekken aan de behandeling.

5.4.5

Tot slot Ongeacht het type persoonlijkheidsstoornis blijken de meeste onderzochte patiënten na afloop van de behandeling nog gekenmerkt te worden door maladaptieve persoonlijkheidskenmerken en interpersoonlijke problematiek. In het algemeen zal het dan ook een te hoog gegrepen doelstelling zijn om te verwachten dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vrij zijn van symptomatologie na afloop van de behandeling.

85

Zoals eerder vermeld is persoonlijkheidsverandering als zodanig dus niet het primaire doel van de behandeling. De nadruk ligt op de behandeling van factoren, die het meest samenhangen met het delict, bijvoorbeeld: verslavingsgedrag, agressie/impulsiviteit, vaardigheidstekorten, disfunctionele cognitieve schemata of gewetensstoornissen. Aanbeveling voor onderzoek Het grootste deel van de tbs-populatie voldoet aan de criteria voor een cluster B-persoonlijkheidsstoornis, maar ook patiënten met een cluster A- of C–stoornis vormen een niet te verwaarlozen deel van de tbs-populatie. Het onderzoek naar de behandeling van cluster A- en cluster C-persoonlijkheidsstoornissen is uitermate gering. Het weinige onderzoek dat gedaan is, blijkt vooral geïnitieerd vanuit de psychiatrische stoornissen op as I. Daarnaast is ook naar de narcistische en de theatrale persoonlijkheidsstoornis uit cluster B (in tegenstelling tot de antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis) nagenoeg geen empirisch onderzoek verricht. Daar behandeleffecten per cluster persoonlijkheidsstoornissen kunnen verschillen is dus meer onderzoek gewenst naar behandeleffecten bij cluster A, C en een kleine groep cluster B-persoonlijkheidsstoornissen.

86

6

Individuele behandelevaluatie

6.1

Doel behandelevaluatie Het belangrijkste doel van de behandeling is het verminderen van het recidiverisico door middel van het beïnvloeden van de dynamische risicofactoren. Samen met de behandelaar ontwerpt de patiënt voor verschillende momenten in de delictketen gedragsalternatieven die vervolgens in de praktijk dienen te worden toegepast. De behandeling van de patiënt is gericht op een veilige reïntegratie in de maatschappij met een zo minimaal mogelijk begeleidings- en beveiligingsniveau. Behandeling is een complex gebeuren, waarbij veel gegevens geïntegreerd moeten worden: aanvangsgegevens, diagnostiek, uitgangspunten, literatuur inzake behandelmethoden, verantwoording, het behandelplan, verloop, stand van zaken en een beschouwing over de relaties hiertussen, en niet te vergeten organisatieaspecten en de cultuur van de instelling en het team. Behandelevaluatie is een vereiste; zonder een bezinning op de ‘rode draad’ van de behandeling en de uitkomst leert de behandelaar niet van wat er gebeurde in de behandeling. Men mist dan de noodzakelijke feedback op het eigen handelen. Analyse van de resultaten kan leiden tot een bijstelling in het behandelplan; zij het op het gebied van behandeldoelen, zij het op het gebied van de gekozen methodiek. Of een individuele patiënt werkelijk door de behandeling is vooruitgegaan is gewoonlijk niet met grote zekerheid vast te stellen. Dat geldt voor de ambulante situatie, maar nog veel meer voor de klinische, gesloten behandeling. In die setting vinden gelijktijdig of gedeeltelijk overlappend zo veel behandelactiviteiten plaats (én allerlei vaak ingrijpende gebeurtenissen voor patiënten) dat het moeilijk is te bepalen of een vooruitgang echt is bewerkstelligd door de specifieke behandelactiviteit die geëvalueerd wordt of door een conglomeraat van andere factoren.

6.2

Huidige stand van zaken: kwalitatieve behandelevaluatie Individuele behandelevaluatie gebeurt momenteel in veel forensisch psychiatrische centra op een niet-expliciet omschreven wijze. Globaal omvat deze huidige wijze van evalueren de volgende stappen: 1 In een multidisciplinair overleg wordt per patiënt het initiële behandelplan opgesteld. 2 Op grond van het behandelplan worden per discipline afspraken gemaakt, die worden vastgelegd in disciplinedeelplannen. 3 Elke drie tot zes maanden wordt een behandelplanbespreking gehouden waarin de verschillende disciplinedeelplannen per patiënt worden geëvalueerd. 4 Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort.

87

Om behandeling te evalueren worden tijdens dit proces gestandaardiseerde meetinstrumenten toegepast die gevoelig zijn voor verandering. Dit kunnen diagnostische instrumenten zijn, maar ook risicotaxatieinstrumenten kunnen hiervoor worden gebruikt. Een verandering in scores geeft daarbij een indicatie of de patiënt voor- of achteruit is gegaan.

6.3

Nieuwe ontwikkelingen: kwantitatieve behandelevaluatie Als aanvulling op de individuele kwalitatieve behandelevaluatie is individuele kwantitatieve behandelevaluatie mogelijk erg nuttig. Het formeel en structureel meten van het behandelverloop op individueel niveau staat echter nog in de kinderschoenen. Tot op heden worden er in de literatuur voornamelijk randomized clinical trials (RCT’s) omschreven waarin het behandeleffect in groepen wordt onderzocht. Er zijn echter wel enkele methoden in gebruik om op individueel niveau behandelevaluatie uit te voeren. In de gedragstherapie is er de N=1-studie (‘single subject designs’), een onderzoek over een behandeling van één persoon. N=1-studies komen oorspronkelijk uit de traditie van de operante gedragstherapie. Het gaat in die traditie om zeer duidelijke verschillen in bijvoorbeeld agressieafname van kinderen in een interventiefase in vergelijking met een baselinefase en terugkeer tot de baselinewaarden indien de interventie wordt gestopt. In de GGZ wil men evenwel ‘blijvender’ veranderingen; veranderingen van de persoon. Dan zijn veranderingen doorgaans hoogstens als indicaties aan te geven. In de dagelijkse praktijk van behandelen bestaat behoefte om op formele wijze te kunnen beslissen of verandering bij een individuele patiënt gezien dient te worden als toevallig of structureel. Een kwantitatieve evaluatie heeft het voordeel dat men gedwongen is goed na te denken over welke variabelen men kwantificeert en op welke manier men deze variabelen kwantificeert. Behandelevaluatie op individueel niveau kent echter beperkingen. Bij groepsvergelijkingen vergelijkt men bijvoorbeeld testscores van personen in de voor- en in de nameting. Bij één persoon heeft men slechts één testscore per test en per meting. Wil men bij die ene testscore tot een statistisch significant verschil concluderen, dan is vaak een aanzienlijk verschil nodig. Een verschil tussen voor- en nameting dat bij een groep zonder probleem significant is, is dat in het individuele geval heel vaak niet. Dat is logisch, de toets corrigeert als het ware voor toevalsinvloeden en die zijn bij een persoon uiteraard veel groter dan in een groep. Maar het nadeel is dat duidelijke vooruitgangssignalen voor de behandelaar heel vaak niet worden teruggevonden bij de individuele evaluatie met behulp van meetinstrumenten.

6.3.1

Goal Attainment Scaling Een bekende, al uit de jaren zestig van de vorige eeuw afkomstige en veel gehanteerde methode voor behandelevaluatie is Goal Attainment Scaling, vaak afgekort tot GAS (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk, Smith & Cardillo, 1994; Melief, Hoekstra, Langerak, Sijben & Wevers, 1979).

88

Er zijn op GAS een aantal varianten ontwikkeld die minder populair werden dan de oorspronkelijke GAS. Bij GAS worden waarden gegeven aan bereikte of niet bereikte doelen. Nul is het bereiken van het doel, 1 is meer dan verwacht bereiken, 2 is veel meer dan verwacht, -1 is minder dan verwacht en -2 veel minder dan verwacht. Er is dus één ijkniveau per doel: de verwachting. Er kunnen aan schalen gewichten worden toegekend. Worden er meer doelen gesteld dan zullen die doorgaans enigszins correleren. Vaak zijn ze op patiëntniveau onderling gerelateerd. Dus het bereiken van een doel maakt de waarschijnlijkheid van het (gedeeltelijk) realiseren van een ander doel groter. Een ander nadeel van GAS is dat het ijkniveau de verwachting is. Een minder dan verwachte doelrealisatie (waarde -1) kan evenwel nog steeds vooruitgang zijn. Waarde -1 kan derhalve zowel aan achteruitgang, gelijk blijven als (enige) vooruitgang gekoppeld zijn. Bartels (1989) onderving met zijn ‘Evaluatiescore’ deze bezwaren, maar deze is buiten een beperkte kring van gedragstherapeuten niet bekend. Bartels hanteert twee ijkniveaus: 0 (gelijk blijven) en ½ (gewenste vooruitgang). Andere waarden zijn: 1 (duidelijk meer vooruitgang dan verwacht), zo ook -½ en -1 voor achteruitgang. Aan schalen kunnen gewichten worden toegekend; de score is het gemiddelde. GAS is internationaal bekend en voor internationale publicaties daarom aan te bevelen.

6.3.2

Normgroepen Een andere manier om behandelevaluatie te kwantificeren is het gebruik van normgroepen; hierbij wordt het individu met een normgroep vergeleken. Bij de constructie van een psychodiagnostisch of evaluatie-instrument worden normgroepen opgesteld. Een voorbeeld van het gebruik van normgroepen is de veel gebruikte vragenlijst Symptom Checklist 90 (90 vragen, afkorting: SCL90; Arindell, Boosma, Ettema & Stewart, 2004; Arindell & Ettema, 2003). Deze vragenlijst heeft onder andere de normgroepen ‘ambulante psychiatrische patiënten’ en de ‘bevolking in zijn geheel’. Per normgroep zijn er dan scorecategorieën zeer laag, laag, benedengemiddeld, gemiddeld, bovengemiddeld, hoog, zeer hoog. Een patiënt kan naar een ‘betere’ normgroep gaan. Dat is dan mogelijk een indicatie voor vooruitgang. Ook kan men aan categorieën als zeer laag, laag etc. waarderingen koppelen. Bij de SCL90 geldt: hoe hoger de score, hoe ongunstiger. Het werken met normgroepen heeft overigens bezwaren. Ten eerste is het de vraag wat het zegt dat iemand van gemiddeld angstig naar benedengemiddeld angstig is gegaan, of van hoog naar bovengemiddeld. Ten tweede telt een grote verandering binnen een normgroep niet mee, maar een kleine over een normgroepgrens heen wel. Ten derde blijft de vraag naar de meest relevante normgroep. De genoemde SCL90 heeft bijvoorbeeld zes normgroepen, zoals de al genoemde ‘bevolking in z’n geheel’ en ‘poliklinische psychiatrische patiënten’. Als aan normgroepen een score te verbinden is (bijvoorbeeld 1 = zeer laag, 2 = laag, 3 = benedengemiddeld etc.) kan men de scores voor de schalen waarop men verbetering verwacht optellen voor de voormeting en de nameting. Als de som verschilt, zou dat iets kunnen zeggen. Wat het zegt, is vooral afhankelijk van hoe de

89

verbetering van normgroep(en) past binnen het geheel van het behandelplan en de interventietheorie.

6.3.3

Statistische overwegingen Als een persoon bij een nameting gunstiger scoort dan bij de voormeting kan op basis van de standard error of measurements (se) berekend worden hoeveel kans er is dat het verschil tot stand kwam op basis van toeval. Twee scores verschillen van elkaar met een waarschijnlijkheid van 95% (α = 0.05) als de onderlinge afstand 1,96 × Se groot is. Dat geldt indien er geen verwachting is van de richting van het verschil. Indien dat wel zo is, is een afstand van 1,645 × Se nodig. Om significant te zijn, vraagt toetsen op basis van de standaardmeetfout echter wel om behoorlijke vooruitgang. De Reliable Change Index (RCI) is verwant aan de standaardmeetfout (= afgeleide van de standaardmeetfout van een verschil). Werken met de RCI is niet beter dan de standaardmeetfout, maar een iets ander principe. De RCI is het meest robust, maar zal ook vaak niet significant zijn als er toch in werkelijkheid wel een effect is. Om deze reden zijn er alternatieve statistische methoden waarbij makkelijker een verschil wordt gevonden in het individuele geval. Het eerste alternatief is een toetsingsprocedure conform een McNemar-toets (voor verdere informatie zie: Bishop, Fienberg, Holland, Light & Mosteller, 2004). De tweede manier is op basis van de itemscores, waarbij itemscores worden beschouwd als waarnemingen, waarmee een t-toets kan worden uitgevoerd of een non-parametrische toets als de Wilcoxon. De manier van werken wordt uitgelegd door Bartels, Spreen, Schuringa en Teeken (2008). De derde manier introduceert als het ware een vaste standaardmeetfout (voor details zie: Bartels e.a., 2008). Op de genoemde drie manieren kunnen door itemscores te beschouwen als afzonderlijke waarnemingen verschillen van voor- naar nameting en eventueel followupmeting(en) worden getoetst. De procedure omvat vervolgens dat na de eerste meting en het bezien van de scores hypothesen worden gesteld over de te verwachten vooruitgang: dus op welke schalen van bijvoorbeeld de SCL90 vooruitgang wordt verwacht, wellicht enige vooruitgang wordt verwacht en waarop geen vooruitgang wordt verwacht.. Na meting 2 wordt vooruitgang berekend op basis van een van de genoemde manieren. Tevens wordt getoetst, met een coëfficiënt, of de verwachtingen overeenkomen met de uitslagen en hoe de totale vooruitgang gewaardeerd kan worden. De behandelaar krijgt hierdoor een nauwkeurige feedback op de vooruitgang en tevens op de adequaatheid van de verwachtingen. De ervaring is dat behandelaars geleidelijk aan steeds nauwkeuriger verwachtingen gaan formuleren.

6.3.4

Toepassingen Er is nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek voorhanden waarin wordt onderzocht welke instrumenten geschikt zijn om op een kwantitatieve manier behandeling op individueel niveau te evalueren. Instrumenten die mogelijk voor individuele behandelevaluatie van tbs-patiënten in aanmerking komen zijn diagnostische instru-

90

menten en risicotaxatie-instrumenten. Hieronder worden een aantal studies besproken waarin voorbeelden worden gegeven van bepaalde diagnostische instrumenten waarvan de bruikbaarheid voor individuele behandelevaluatie is onderzocht. De studies zijn gerangschikt naar het type metingen van de verschillende instrumenten (persoonlijkheidskenmerken, coping, gedrag of motivatie). Daarnaast wordt kort ingegaan op het risicotaxatie-instrument HKT-30 als voorbeeld van een behandelevaluatie-instrument. 6.3.4.1 Persoonlijkheidskenmerken In een studie van Timmerman en Emmelkamp (2005) zijn in FPC Veldzicht behandeleffecten van cognitieve gedragstherapie op individueel niveau geëvalueerd bij forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De behandeleffecten werden gemeten met onder andere de Symptom Checklist (SCL-90), de Dissociation Questionnaire (DIS-Q), de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV), de Spielberger State-Trait Anger Scale (STAS) en de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Om individuele behandeleffecten weer te geven werden reliable change indices (RCI’s) berekend. Op individueel niveau was er echter geen aanmerkelijke verandering in de uitkomstmaten, terwijl deze op groepsniveau wel verbeterden. Dit kan betekenen dat de behandeling niet succesvol was of dat de geselecteerde instrumenten minder geschikt waren om individuele veranderingen te meten in deze forensische populatie. In een studie in de Van der Hoeven Kliniek werden de Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R) en de Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-R) gebruikt voor individuele behandelevaluatie bij forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Greeven & De Ruiter, 2004). Met behulp van RCI’s werd berekend dat de symptomen van 40% van de patiënten aanmerkelijk verbeterd waren. 6.3.4.2 Coping In de genoemde studie van Timmerman en Emmelkamp (2005) werd ook de Utrechtse Coping List (UCL) succesvol gebruikt voor indviduele behandelevaluatie. Met behulp van de scores op deze vragenlijst werden RCI’s berekend om het individuele behandeleffect weer te geven. 6.3.4.3 Gedrag De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) kunnen worden gebruikt als instrumenten voor individuele behandelevaluatie (Timmerman & Emmelkamp, 2005). Ook met behulp van de scores op de SIB werden RCI’s berekend. Met de FIOS was dit echter niet mogelijk; bij dit instrument werd een verbetering in score van minstens 10% (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichte van de baseline score als een significante verbetering gezien. De ASP-NV (Atascadero Skills Profile-Nederlandse Versie) is een nieuw gedragsobservatie-instrument voor behandelaren dat het niveau van functioneren van een patient op tien vaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de vaardigheidsdomeinen inzichtelijk weergeeft (Schuringa, Bokern, Pieters & Spreen, in

91

voorbereiding). Het gaat om domeinen die forensisch psychiatrisch relevant worden geacht. Dit instrument is geschikt voor individuele behandelevaluatie, maar ook voor onder andere risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling. Met de ASP-NV kan een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt gegeven worden. In tegenstelling tot de oorspronkelijke ASP-methode waarin gebruikgemaakt wordt van consensusscores, is voor de ASP-NV gekozen voor onafhankelijke scores van de afzonderlijke beoordelaars. Om met behulp van deze onafhankelijke scores de eventuele voortgang van een individuele patiënt vast te kunnen stellen is er 9

voor de ASP-NV een specifieke statistische methode ontwikkeld . Deze methode houdt in dat voor de formele vaststelling van een verandering in vaardigheden van de patient de scores van de beoordelaars beoordeeld worden op een tweetal aspecten. Het eerste aspect is een statistische methode die ‘de mate van verandering’ toetst (behandelevaluatie). Het tweede aspect is de psychometrische kwaliteit van de gegeven scores voor een individuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie). Beide aspecten van de scores worden zowel per item als per domein bekeken en leveren gespreksonderwerpen op voor een multidisciplinaire bespreking. De scores van de patiënt worden dan vergeleken met scores van de patiënt op een eerder tijdstip waarbij de eerdere metingen als baseline dienen. Deze benadering is ontwikkeld in het kader van het onderzoek ‘N=1 statistiek voor behandelevaluatie’ (Bartels e.a., 2008) zoals hierboven al beschreven is. 6.3.4.4 Motivatie Tot op heden is er geen instrument beschikbaar om de mate van motivatie van een patiënt in de tbs-setting te meten. Wel zijn er twee instrumenten ontwikkeld om behandelmotivatie in de ambulante setting te meten (De Therapie Motivatie Schalen (TMS-F) en de Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB)) (Drieschner, 2005). De resultaten van het betrouwbaarheids- en valideringsonderzoek laten zien dat beide instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om op basis van de scores conclusies over individuele patiënten te kunnen trekken. Verder wordt de feitelijke inzet voor de behandeling redelijk goed voorspeld door de zelfgerapporteerde bereidheid van de patiënt om zich voor de behandeling in te zetten. Daar motivatie een belangrijke determinant vormt van het behandelsucces kan het voor individuele behandelevaluatie in de tbs-kliniek erg nuttig zijn om over een instrument te beschikken dat in staat is verandering in motivatie te meten. De ontwikkeling van een dergelijk instrument dan wel aanpassing voor de tbs-setting van de genoemde bestaande instrumenten wordt daarmee aangeraden. 6.3.4.5 Risicotaxatie- instrument HKT-30 In de FPC de Kijvelanden is onderzocht of HKT-30 scores van tbs-patiënten verbeteren naarmate ze langer in behandeling zijn. Meer specifiek werd de HKT-30 352 maal af-

9

Voor een beschrijving van de statistische methode of het evaluatierapport kan contact opgenomen worden met de auteurs: FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen. [email protected]

92

genomen bij 190 verschillende patiënten. Gemiddeld scoorden de patiënten bij de eerste meting significant hoger dan bij de tweede meting, waarbij hogere scores hogere recidiverisico’s weerspiegelen. Daarnaast werd onderzocht op welke afzonderlijke HKTitems significant vooruitgang werd waargenomen, maar ook op welke items geen verbeteringen werden gevonden (Nijman, De Kruyk & Van Nieuwenhuizen, 2002). Aanbeveling voor onderzoek Het is aan te bevelen dat er meer onderzoek wordt gedaan naar welke diagnostische of risicotaxatie-instrumenten geschikt zijn om op een kwantitatieve manier behandeling op individueel niveau te evalueren. Daarnaast is het aan te bevelen om een instrument te ontwikkelen waarmee bij het individu verandering in motivatie gemeten kan worden in de tbskliniek, daar motivatie een belangrijke determinant vormt van het behandelsucces.

6.4

Routine Outcome Monitoring In een recente studie (De Beurs & Barendregt, 2008) naar welke methoden van therapie-effectonderzoek toepasbaar en realiseerbaar zijn in de tbs-sector, wordt de aanbeveling gedaan om Routine Outcome Monitoring (ROM) te implementeren. Het voornaamste kenmerk van dergelijk onderzoek is dat men het effect meet van klinisch handelen in de praktijk van alledag, hierbij gebruikmakend van in wetenschappelijk effectonderzoek ontwikkelde instrumenten en methodologie. In principe wordt bij alle patiënten die bij een instelling onder behandeling zijn periodiek de klachten of het functioneren gemeten en wordt vastgelegd wat de behandeling voorafgaande aan de meting was. Doel van dit soort onderzoek is ondermeer na te gaan in hoeverre behandelingen, die onder gecontroleerde omstandigheden van wetenschappelijk effectonderzoek werkzaam zijn gebleken, nog effectief zijn als ze in de klinische praktijk worden uitgevoerd. Hiertoe worden alle patiënten in een instelling herhaaldelijk gedurende hun behandeling met dezelfde instrumenten gemeten en wordt vastgelegd wat de behandeling inhield, zodat vastgesteld kan worden welk effect hiermee wordt gesorteerd. Er zijn verschillende subdoelen bij ROM die relevant kunnen zijn voor de tbs. Ten eerste kan ROM feedback bieden aan de individuele behandelaar en diens patiënt over het verloop van de klachten ter ondersteuning van het klinisch handelen. Er wordt gezocht naar een optimale afstemming van meetmomenten met het klinisch handelen, zodat gegevens beschikbaar zijn op het moment dat er een beslissing genomen moet worden over voortzetting, verandering of afsluiting van de behandeling. Een tweede doel is om het management van een instelling meer inzicht te bieden in de effectiviteit van handelen in (sub)divisies van de instelling of van individuele therapeuten. Een derde doel is een ‘meetvriendelijke’ cultuur in de instelling tot stand te brengen, waarin uitspraken over het klinische functioneren van patiënten ondersteund worden met de uitkomsten van gestandaardiseerde en gevalideerde meetinstrumenten. Het implementeren van ROM kan dus de individuele behandelevaluatie ten goede komen.

93

Om tot een implementatie van ROM te komen zal de bestaande meetcultuur in de tbs verder ontwikkeld moeten worden. De tbs-sector zal baat hebben bij het opzetten van infrastructurele voorzieningen voor het systematisch monitoren van therapierelevante variabelen. Zo’n infrastructuur bestaat minimaal uit gestandaardiseerde diagnostiek en indicatiestelling, monitoring van het effect en van responsiviteitsvariabelen en het vastleggen van de aard van de behandeling. Hierbij is het belangrijk uitgebreid stil te staan bij de selectie van instrumenten voor het meten van de uitkomst van de behandeling. Er zijn drie typen instrumenten: zelfrapportage, beoordelingsschalen en event monitoring. Het gebruik van zelfrapportage in de tbs kent beperkingen. Zelfbeoordeling zal bij voorkeur moeten worden aangevuld door beoordelingsschalen en event monitoring. Behandelevaluatie wordt methodologisch sterker wanneer de uitkomst van de behandeling vanuit verschillende gezichtspunten (patiënt, behandelaar, onafhankelijk beoordelaar) wordt bezien. Het patiëntvolgsysteem dat sinds 2004 in de Mesdagkliniek loopt, is een aanzet tot ROM. Dit systeem houdt namelijk in dat op gezette tijden diagnostiek wordt gedaan om gedragsveranderingen per patiënt in kaart te brengen. Van elke patiënt wordt standaard een set psychodiagnostische gegevens (zelfrapportagelijsten en rapportage door derden) opgeslagen die kunnen bijdragen aan het bijsturen van behandelingsdoelen en methoden. Het vastleggen wat de behandeling inhoudt, zodat vastgesteld kan worden welk effect hiermee wordt gesorteerd, maakt echter (nog) geen deel uit van dit systeem. Richtlijn voor de praktijk Het wordt aanbevolen Routine Outcome Monitoring (ROM) te implementeren in de tbs-setting, daar ROM de individuele behandelevaluatie ten goede kan komen. Om tot een implementatie van ROM te komen zal de bestaande meetcultuur in de tbs verder ontwikkeld moeten worden.

94

7

Resocialisatie

7.1

Resocialisatie als proces Het doel van resocialisatie is de patiënt op een veilige en verantwoorde manier te reïntegreren in de samenleving. De resocialisatiefase is de laatste fase in de behandeling van tbs-patiënten. In deze fase moeten de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultaten uit de therapeutische veranderfase in een andere, vaak minder gestructureerde setting met meer vrijheden, worden getest en bestendigd en moeten nieuwe vaardigheden aangeleerd worden. Resocialisatie is een individueel proces. Naar analogie van een indeling van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998) waarbij patiëntencategorieën worden onderscheiden naar het behaalde einddoel bij uitstroom uit de behandeling, kunnen uitstromende tbs-patiënten als volgt worden onderscheiden10: 1 Een groep die na behandeling veilig is en weer aan het maatschappelijk verkeer kan deelnemen. 2 Een groep bij wie de veiligheidsbeperkingen na behandeling een stabiel niveau bereiken, waarbij zij te managen zijn (bijvoorbeeld door medicatie, een aangepaste woonvorm). 3 Een groep die na behandeling weliswaar een stabiel niveau bereikt, maar bij wie chronische terugval deel uitmaakt van het verloop van de ziekte. Bij deze groep is het noodzakelijk aanvullende maatregelen te treffen om periodiek zorg en behandeling te bieden: het patroon van intermitterende zorg bij blijvende kwetsbaarheid. 4 Een groep bij wie na een of meer behandelingen permanent sprake blijft van een chronisch beloop met veiligheidsrisico’s. Voor deze groep blijft wellicht levenslang intensief en gericht toezicht noodzakelijk. Het patroon is dat van blijvende beperkingen met ernstige handicaps en daardoor veiligheidsrisico’s. Deze groep komt niet in aanmerking voor resocialisatie, dit is eerder een groep voor de longstayafdeling. Vanaf het begin van de behandelfase dient het bespreken van het toekomstperspectief van de patiënt standaard onderdeel te zijn van de behandelbesprekingen daar dit richting geeft aan de behandeling, het tijdig aanmelden bij een vervolgvoorziening mogelijk maakt, het de patiënt perspectief kan bieden (wat motiverend kan werken) en zorgt voor kennisoverdracht van team naar team. Ook kan al in een vroeg stadium gestart worden met methodieken die kenmerkend zijn voor de resocialisatiefase zoals het werken met signaleringsplannen en risicoma-

10

Deze indeling wordt ook gehanteerd bij het ontwikkelen van DBBC’s.

95

nagementplannen (hier wordt later in dit hoofdstuk nader op ingegaan). Algemene criteria voor een vervolgstap in de resocialisatie van een patiënt zijn: 1 dat de patiënt zicht heeft op en erkenning van zijn specifieke risicofactoren; 2 dat de patiënt inspanningen (heeft) verricht in de behandeling van de risicofactoren; 3 dat de patiënt zo nodig meewerkt aan extra controlemaatregelen alvorens een verloftraject in te gaan; 4 dat de patiënt in staat is tot samenwerken met een behandelteam en voldoende open is over zijn doen en laten. De resocialisatiefase begint bij de eerste aanvraag voor begeleid verlof. Verlof dient om te toetsen of er vooruitgang is geboekt en hoe een ter beschikking gestelde reageert op bepaalde situaties die zich in de maatschappij kunnen voordoen. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt gefaseerd wordt blootgesteld aan diverse (nieuwe) prikkels. Momenteel zijn er drie verlofvormen die relevant zijn voor de resocialisatie en die vallen onder de werking van het verlofbeleidskader: begeleid verlof, onbegeleid verlof en transmuraal verlof (Ministerie van Justitie, 2007a). Daarnaast kent het reglement Verpleging Terbeschikkinggestelden nog het proefverlof. Het proefverlof markeert de laatste fase van de resocialisatie. Voordat een ter beschikking gestelde toestemming krijgt met verlof te gaan, moeten een aantal zaken worden doorlopen. Dit speelt ook als van de ene vorm van verlof wordt overgegaan naar een andere. Voor elke verandering in verlofvorm moet een machtiging door de minister van Justitie worden afgegeven. Om een verlofmachtiging te krijgen wordt door het hoofd van de inrichting, waar de ter beschikking gestelde aan verbonden is, schriftelijk een machtiging aangevraagd (artikel 53 lid 2 Reglement verpleging ter beschikking gestelden). Eén van de belangrijkste vereisten voor een behandeling van de aanvraag van een verlofmachtiging is het aanwezig zijn van een recente risicotaxatie (Commissie Visser, 2005-2006; Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS, 2004). Onder een recente risicotaxatie wordt een risicotaxatie van maximaal een jaar oud verstaan (Inspectie voor de sanctietoepassing, 2005). Een machtiging wordt verstrekt voor een periode van een jaar, voor een specifieke verlofvorm. De machtigingen werden tot voor kort namens de minister van Justitie behandeld en afgegeven door de afdelingen Individuele TBS Zaken (ITZ) van de DJI, onderdeel van het ministerie van Justitie. Vanaf 1 januari 2008 is er het Adviescollege Verloftoetsing TBS. Dit onafhankelijke college toetst alle verlofaanvragen inhoudelijk. Een nieuwe verlofeenheid binnen de DJI beslist namens de minister van Justitie, op basis van het advies van het college, over de verlofaanvraag.

7.1.1

Begeleid verlof Als eerste kan een ter beschikking gestelde in aanmerking komen voor begeleid verlof. Dit houdt in dat betrokkene onder begeleiding van personeel zich buiten de beveiligde zone van de inrichting mag begeven. Het begeleide verlof is meestal van korte duur. In de regel maximaal een dag. De begeleiding brengt met zich mee dat er continu toe-

96

zicht is op het doen en laten van de betrokken ter beschikking gestelde. Begeleid verlof is thans in aanvang dubbel begeleid, de zogenoemde beveiligde fase. Indien het forensisch psychiatrisch centrum het verantwoord acht, kan op basis van het verloop van de begeleide verloven, het gevoerde risicomanagement en het delictrisico de begeleiding teruggebracht worden tot één persoon. Begeleid verlof dient voor het meten van de ontwikkeling en als basismeting voor verdere behandeling. Met deze vorm van verlof kan getoetst worden hoe de ter beschikking gestelde reageert op bepaalde prikkels en impulsen, die zich binnen de inrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof een motiverende werking hebben op de behandeling. Sinds 2006 heeft kenniscentrum Pompeii in samenwerking met de FPC’s een opleidingsprogramma opgezet om sociotherapeuten te scholen in het begeleiden van verloven van tbs-gestelden. In deze cursus wordt informatie verstrekt, ervaring uitgewisseld en rollenspelen gedaan over begeleide verloven.

7.1.2

Onbegeleid verlof Als de begeleide verloven van een ter beschikking gestelde goed verlopen, kan worden overwogen de persoon onbegeleid verlof te verlenen. Onbegeleid verlof is verlof buiten de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding van personeel. Deze vorm van verlof kan een of meerdere dagen duren met of zonder overnachtingen. Onbegeleid verlof kan bijvoorbeeld omwille van werk of een opleiding zijn. Alvorens een ter beschikking gestelde op onbegeleid verlof gaat, worden duidelijke afspraken en toetsbare voorwaarden opgesteld. Deze komen voort uit het behandelplan. Net als begeleid verlof dient ook onbegeleid verlof om de ontwikkeling van een ter beschikking gestelde te meten. Met deze vorm van verlof kan getoetst worden in hoeverre een ter beschikking gestelde de geboden vrijheden aankan en in welke mate de persoon zelf verantwoordelijkheid kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dient tevens tot het verkennen van reïntegratiemogelijkheden.

7.1.3

Transmuraal verlof Als zowel de begeleide verloven als de onbegeleide verloven goed zijn verlopen en de kliniek van mening is dat er mogelijkheden zijn tot reïntegratie kan transmuraal verlof worden verleend. Tijdens transmuraal verlof verblijft een ter beschikking gestelde voor langere tijd buiten de beveiligde zone van de inrichting, dit zonder begeleiding van personeel. De ter beschikking gestelde kan in verschillende woonvormen geplaatst worden. Dit kan een zelfstandige woonvorm zijn, een beschermde woonvorm, of een ‘open dependance’ van de inrichting. De ter beschikking gestelde krijgt nog wel begeleiding vanuit de kliniek. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij de kliniek. Deze vorm van verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling.

97

7.1.4

Proefverlof Na de transmurale fase volgt proefverlof. Het vindt plaats in de uitstroomfase die leidt tot een onvoorwaardelijke beëindiging van de tbs-maatregel dan wel tot vervolgbehandeling (bijvoorbeeld overplaatsing naar de GGZ-sector of voorwaardelijke beëindiging tbs, dit laatste geldt voor maximaal negen jaar). Ook tijdens deze fase is het bevel tot verpleging officieel nog aanwezig en kan de patiënt bij problemen dus meteen weer worden opgenomen. Het toezicht wordt tijdens het proefverlof niet meer door de kliniek uitgeoefend maar door de reclassering. Sinds kort echter kan ook tijdens het proefverlof nog intensief toezicht worden uitgeoefend in het kader van forensisch psychiatrisch toezicht (zie verderop in dit hoofdstuk). Deze nieuwe toezichtsvorm onderscheidt zich van reclasseringstoezicht doordat het wordt uitgevoerd door de tbsinstellingen zelf. Forensisch psychiatrische medewerkers houden toezicht op de tbsgestelde terwijl deze zich buiten de kliniek bevindt. Zij monitoren het gedrag en coördineren het hulpverleningsaanbod buiten de kliniek. Poliklinische en deeltijdbehandelingen kunnen deel uitmaken van de gestelde voorwaarden die bij het proefverlof horen.

7.2

Voorwaarden voor succesvolle nazorg volgens de internationale literatuur In de resocialisatiefase worden verschillende onderdelen gelijktijdig doorlopen. Een geïntegreerde behandeling is hierbij van essentieel belang voor een succesvolle reïntegratie van de patiënt in de maatschappij. In buitenlandse nazorgprogramma’s voor delinquenten, al dan niet met psychiatrische stoornissen, wordt intensief toezicht gecombineerd met behandeling, zorg en maatschappelijke begeleiding bij wonen, werken, scholing, financiën en vrijetijdsbesteding (Van Gestel e.a., 2006). In de internationale literatuur betreffende deze nazorgprogramma’s wordt geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen resocialisatie en toezicht zoals we dat in Nederland kennen. Het ‘toezicht’ dat in deze publicaties wordt beschreven, kan in twee, elkaar niet uitsluitende, typen worden onderverdeeld. Het eerste type toezicht betreft vormen van nazorg en is mede gericht op resocialisatie en maatschappelijke reïntegratie. Het tweede type toezicht betreft technisch toezicht, hieronder valt zowel het gebruik van technische observatiemiddelen (elektronisch toezicht, elektronisch volgsysteem, polygraaf) als het registreren van – met name – zedendelinquenten en het informeren van buurtbewoners (notification). Volgens de literatuur is er weinig ondersteuning voor de effectiviteit van toezichtprogramma’s die alleen gebaseerd zijn op het monitoren van gedrag en andere controletechnieken. Er is wel enige wetenschappelijke ondersteuning voor de effectiviteit in termen van recidivevermindering van toezichtprogramma’s die naast het monitoren van gedrag en bewegingen en andere controle-elementen bestaan uit rehabilitatieve nazorgcomponenten zoals behandeling, zorg, vaardigheidstrainingen en praktische steun (De Kogel & Nagtegaal, 2008, p.25).

98

Een aantal mechanismen die in meerdere toezichtprogramma’s voorkomen wordt verondersteld te leiden tot een grotere beheersing van crimineel gedrag op de kortere termijn (tijdens de duur van het toezichtprogramma (De Kogel & Nagtegaal, 2008)). • Afschrikking: de veronderstelling is dat de toegenomen kans betrapt te worden vanwege intensiever toezicht (vaker en op onverwachte momenten) en de consequenties die dit heeft (zoals verdere beperking van vrijheden en uiteindelijk terugplaatsing in gevangenis of andere instelling), de delinquent weerhouden van het overtreden van de opgelegde voorwaarden en van het plegen van delicten. • Beperking: de verwachting is dat door het intensieve toezicht en eventuele andere activiteiten de mogelijkheden en gelegenheden om een delict te plegen worden ingeperkt. • Grotere kans op detectie: verscherpt toezicht leidt tot een grotere kans om overtredingen van voorwaarden, dreigende terugval en recidive te ontdekken. Daarnaast zijn er verscheidene mechanismen die ertoe kunnen bijdragen dat nazorg ook op lange termijn succesvol is (o.a. De Kogel & Nagtegaal, 2006; Eaves, Lamb & Tien, 2000; Hodgins e.a., 2005; Jenuwine, Simmons & Swies, 2003; Lovell, Gagliardi & Phipps, 2005; Müller-Isberner, 1996). In dit hoofdstuk komen onderstaande mechanismen op verscheidene plaatsen aan de orde: • gefaseerde invrijheidstelling (zie bijvoorbeeld 8.3.4) • actief casemanagement (8.4.3.3) • betrekken van forensisch psychiatrische expertise (8.3.6) • observatie en monitoren van gedrag en bewegingen (8.4.3.1) • een geïntegreerde multi agency aanpak (8.3.6) • onderling uitwisseling van informatie (8.3.6) • betrekken van de sociale omgeving (8.4.2.2) De effecten van nazorgprogramma’s voor forensisch psychiatrische patiënten zijn in zeer beperkte mate onderzocht. Terwijl wel studies zijn uitgevoerd naar de effecten van interventies op de reguliere psychiatrische populatie en op de reguliere gevangenispopulatie, staat evaluatieonderzoek naar interventies voor deze specifieke ‘tbsachtige’ populatie nog in de kinderschoenen. Volgens sommige auteurs hebben veel nazorgstudies om ethische redenen geen controlegroep. Als het plausibel is dat forensisch psychiatrische nazorg het delictrisico verkleint, mag dat een controlegroep niet worden onthouden, zo menen zij (o.a. Steinböck e.a., 2004). Aanbeveling voor onderzoek Het wordt aanbevolen meer onderzoek te doen naar de effecten van nazorgprogramma’s specifiek voor forensisch psychiatrische delinquenten, waarbij ook een controlegroep gebruikt dient te worden.

99

7.3 7.3.1

Uitgangspunten resocialisatie in de Nederlandse praktijk Oefensituatie Resocialisatie is de laatste fase van de behandeling en is daarmee nadrukkelijk onderdeel van de behandeling. Deze laatste fase in de behandeling heeft het karakter van een oefensituatie waar de patiënt geleerde vaardigheden kan uitbreiden en consolideren. Er dient transfer en generalisatie plaats te vinden van vaardigheden op alle voor de individuele patiënt van toepassing zijnde (risico)gebieden, passend bij de mogelijkheden en beperkingen van zowel de patiënt als zijn omgeving, waaronder de vervolgvoorziening. Inherent aan oefenen is dat er kleine fouten gemaakt kunnen en mogen worden. Gedrag van de patiënt dat als (mogelijk) risicovol kan worden aangemerkt, dient onderwerp te zijn van bespreking, opdat zowel patiënt als behandelaar daarvan kunnen leren. Factoren waarvan al bekend is dat ze later in het leven van de patiënt een rol gaan spelen dienen te worden ingecalculeerd in het behandelplan. ‘Veilige’ fouten binnen de therapeutische setting, die wel kunnen bijdragen aan het doel van de resocialisatie, moeten toegestaan kunnen worden. Discussie Op dit moment zijn er geen vaste richtlijnen hoe men dient te handelen in geval van misstappen door de patiënt. Wellicht is het aan te bevelen hier landelijke regels voor op te stellen.

7.3.2

Behandelmodules In de resocialisatiefase komen behandelmodules terug die al eerder zijn afgerond, meestal in herhalings- of boostersessies. Het werken met open groepen biedt de resocialiserende patiënt de gelegenheid behandelmodules meerdere keren te volgen, met inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoet tijdens de resocialisatie. Er is echter geen onderzoek bekend naar de effectiviteit van herhaling van modules. Buiten de kliniek kunnen ambulante voorzieningen of andere externe instanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te leren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of op een andere wijze aan de orde waren. Aanbeveling voor onderzoek Het is aan te bevelen dat er onderzoek gedaan wordt naar de effectiviteit van herhaling van behandelmodules.

100

7.3.3

Therapeutische relatie In de resocialisatiefase is het belangrijk de patiënten te ‘dehospitaliseren’. Patiënten zijn vaak aangepast aan de regels in de kliniek en ervaren moeilijkheden als die regels ineens wegvallen. Het is daarom nodig om het stringente kader waarin ze gewend zijn te functioneren langzaam af te bouwen zodat patiënten weer meer autonoom kunnen worden. De therapeutische relatie speelt bij dit alles een belangrijke rol. Indien hulpverlener en patiënt elkaar langere tijd kennen, kunnen moeilijke boodschappen op aanvaardbare wijze worden overgebracht en subtiele veranderingen in het gedrag van de patiënt beter worden herkend en gesignaleerd, hetgeen leidt tot adequatere hantering van risico- en terugvalsignalen (o.a. Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs, 2003). De goede relatie met de behandelaar en vroegtijdige signalering van eventuele problemen is belangrijk omdat de stap naar resocialisatie vaak met onbekende risico’s gepaard gaat. In de minder beveiligde setting kan gedrag naar boven komen dat in de meer gestructureerde situatie niet zichtbaar was. De ervaring leert dat patiënten er na een tijdje achter komen dat de resocialisatie zwaarder is dan verwacht. Om die reden speelt de therapeutische relatie met de behandelaars ook een grote rol; de problemen die de patiënt tegenkomt bij het resocialiseren moet hij kunnen bespreken. Om te bewerkstelligen dat de patiënt betrouwbare informatie geeft over zijn gedrag en het tijdig meldt bij de behandelaar wanneer er terugval dreigt, moet er sprake zijn van vertrouwen. Aan de andere kant oefent de behandelaar controle uit en zal hij ingrijpen wanneer het gedrag van de patiënt zou kunnen leiden tot een delict. Doorgaans weet de patiënt dat op bepaalde gedragingen sancties volgen, hetgeen zijn openheid negatief kan beïnvloeden. De rol van de behandelaar is om het evenwicht hiertussen goed te bewaren en dit onderwerp van gesprek te laten zijn (o.a. Bloom e.a., 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin e.a., 2003). Het is wellicht aan te bevelen om één behandelaar te behouden die het hele traject met een patiënt volgt. Dit draagt bij aan de vertrouwensrelatie. Een tegenargument om één behandelaar te behouden kan zijn dat er tunnelvisie bij deze behandelaar kan optreden. Bovendien kunnen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis aanzienlijk wantrouwend zijn. Het is daarom voor deze doelgroep moeilijker om patiënten over te dragen aan een andere behandelaar. Richtlijn voor de praktijk Er dient zorgvuldig per patiënt afgewogen te worden of het toewijzen van een andere behandelaar verstandig is.

7.3.4

Overbrugging naar vervolgvoorzieningen Het toewerken naar overplaatsing naar een op de langere termijn passende woonvorm is een kernactiviteit in de resocialisatiefase. Het forensisch psychiatrisch centrum (in de meeste gevallen is een resocialisatieafdeling daarmee belast) moet een brug slaan naar deze vervolgvoorzieningen om door middel van een goede overdracht te zorgen voor de benodigde continuïteit. Dit kan inhouden dat de ene behandelaar nog betrok-

101

ken is tot het moment dat de overdracht naar de andere behandelaar echt volbracht is. Tevens is de kliniek vraagbaak en problemen moeten gemeld kunnen worden bij de kliniek. De overgang van intensieve naar minder intensieve begeleiding en van begeleiding door de ene naar de andere organisatie moet geleidelijk plaatsvinden, om de volgende redenen (o.a. Baardemans, 2000; Eaves e.a., 2000; EFP, 2003; Egg, 2004; Heilbrun & Peters, 2000; Müller-Isberner, 1996; Nedopil & Banzer, 1996): • de patiënt te laten wennen aan de veranderde situatie; • te kunnen toetsen of de overgang verantwoord is en de patiënt kan omgaan met de grotere eigen verantwoordelijkheid; • de bereidheid van de vervolgvoorziening om de begeleiding op zich te nemen te bevorderen en wellicht eerder te laten beginnen (bijvoorbeeld door patiënt en medewerkers van de vervolginstelling alvast met elkaar kennis te laten maken in de kliniek); • de opgebouwde kennis over de patiënt zorgvuldig over te dragen. De continuïteit in de begeleiding kan worden bereikt door (best practice): • de mogelijkheid voor de patiënt om contact op te nemen met een vertrouwde contactpersoon (bijvoorbeeld om negatieve ervaringen te melden zonder dat dit meteen tot sancties leidt); • poliklinische behandeling (zowel onderhoudscontact medicatie als groepsaanbod); • het instellen van een strippenkaart voor een bepaalde behandelvorm die de patiënt naar behoefte kan gebruiken; • eigen transmurale en extramurale voorzieningen, variërend in afstand tot de kliniek, beveiliging en intensiteit van begeleiding. Over het algemeen volgt de patiënt geleidelijk het traject van de beveiligde naar de beperkt beveiligde setting, naar transmuraal verlof en tot slot naar een woonsituatie buiten de muren van de tbs-kliniek (bijvoorbeeld in een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW)-woning of zelfstandige woning). Wel kunnen de lange wachttijden (soms wel acht maanden) voor plaatsing in een RIBW-woning/vervolginstelling de duur van de resocialisatie onnodig langer maken. Bovendien kan de patiënt hierdoor zijn motivatie verliezen. Richtlijn voor de praktijk Bij de overbrugging naar vervolgvoorzieningen blijft externe controle, zoals urinecontrole, medicatiecontrole en controle van het sociale netwerk van de patiënt, te allen tijde belangrijk. Daarnaast helpen het verplichte bezoek van de behandelaar aan de patiënt in de vervolgvoorziening en de evaluaties met de patiënt bij het verkrijgen van inzicht in de situatie van de patiënt en bij het nemen van de beslissing om de volgende stap te nemen in het resocialisatieproces.

102

7.3.5

Terugplaatsing in de kliniek (indien nodig) Er kunnen verschillende aanleidingen zijn om een patiënt (tijdelijk) terug te plaatsen in de kliniek zoals het verbreken van (werk)afspraken, financiën (schulden), verbaal geweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing gebeurt bij ongeoorloofde afwezigheid, als er sprake is geweest van drank-/drugsgebruik (Keune, Van Binsbergen & Van den Broek, 2006), of bij andere risicosignalen. De duur van de terugplaatsing is afhankelijk van het delictrisico en de ernst van de aanleiding. Eventueel ingrijpen (zoals heropname in de kliniek) moet gericht worden toegepast, dat wil zeggen dat er een duidelijke relatie moet zijn tussen het gedrag waarop de ingreep volgt en het delictrisico. Voor het ingrijpen is daarnaast nog de tijdsfactor van belang: kan het vertoonde gedrag als onderdeel worden gezien van een langdurige opbouw naar een delict, of zal delictgedrag er snel op volgen. In het eerste geval hoeft niet meteen ingegrepen te worden, maar kan door contact met de patiënt het gedrag wellicht nog in gunstige zin worden bijgesteld. In het laatste geval is onmiddellijk ingrijpen aan de orde.

7.3.6

Samenwerking met ketenpartners Succesvolle resocialisatie vraagt samenwerking met diverse ketenpartners, zoals FPC’s, reclassering of GGZ-instellingen, met goede afspraken over nazorg (o.a. Eaves e.a., 2000; Hodgins e.a., 2005; Jenuwine e.a., 2003; Lovell e.a., 2005; MüllerIsberner, 1996). Overleg, afstemming, zorgverdunning, crisisafspraken en gezamenlijke verantwoordelijkheid zijn hierbij van belang. Informatie-uitwisseling moet ervoor zorgen dat het risico op delictgevaar continu kan worden gevolgd en vroegtijdig kan worden gesignaleerd (Van Gestel e.a., 2006). Tevens leidt informatie-uitwisseling ertoe dat er ingespeeld kan worden op risicovolle situaties, die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (o.a. Heilbrun & Peters, 2000; Jenuwine e.a., 2003; Lovell e.a., 2005). Daarom is het zeer belangrijk dat communicatielijnen tussen de verschillende partijen structureel ingebouwd worden.

7.4

Risicomanagement Bij resocialisatie is risicomanagement ook van belang. In het navolgende gedeelte wordt eerst ingegaan op diverse plannen ten aanzien van risicomanagement. Vervolgens wordt ingegaan op dynamische factoren tijdens de resocialisatie. Ten slotte wordt ingegaan op diverse vormen van toezicht die in een vergevorderd stadium van het resocialisatieproces kunnen worden ingezet.

103

7.4.1

Risicomanagement: plannen

7.4.1.1 Risicomanagementplan Om te kunnen bepalen welke maatregelen moeten worden genomen voor een optimaal risicomanagement wordt er voor de patiënt een individueel risicomanagementplan opgesteld. Dit is een dynamisch instrument dat door systematisch te evalueren in de loop van de behandeling en resocialisatie telkens wordt bijgesteld. In de resocialisatiefase levert het oefenen met meer vrijheden zowel de behandelaar als de patiënt nieuwe inzichten op die, voor zover ze van belang zijn voor het recidiverisico, moeten worden verwerkt in een geactualiseerd risicomanagementplan. Vaak wordt het eerste risicomanagementplan al opgemaakt voordat de patiënt op de resocialisatieafdeling terechtkomt. Immers, er is dan vaak al (on)begeleid verlof geweest. Het ministerie van Justitie heeft in het ‘Vernieuwd Verlofbeleidskader TBS’ (2007) het toevoegen van een risicomanagementplan bij verlofaanvragen verplicht gesteld. Daarbij zijn voor het tot stand komen van het risicomanagement standaard richtlijnen gegeven. Duidelijk moet worden in hoeverre relevante delictfactoren beïnvloed zijn door de behandeling of anderszins onder controle zijn. Het is belangrijk dat er aansluiting is tussen de risicofactoren die bij de risicotaxatie naar voren zijn gekomen en het risicomanagementplan. Richtlijn voor de praktijk Het is van belang om de risicofactoren die aan de hand van de HCR-20 of de HKT-30 zijn geïdentificeerd (zoals verplicht gesteld in het verloftoetsingskader) te beschrijven in het verlofformat, en met name de dynamische risicofactoren die naar voren komen ook op systematisch te koppelen aan gericht risicomanagement. Ook is het aan te bevelen dat het risicomanagement in de verlofaanvragen meer gespecificeerd wordt in concrete voornemens.

7.4.1.2 Signaleringsplan Het signaleringsplan is een hulpmiddel om een dreigende terugval te herkennen en te voorkomen. Bij het signaleringsplan gaat het om een sociotherapeutische methodiek. Deze is geïndiceerd wanneer de patiënt zelf (nog) niet voldoende controle kan opbrengen en/of tekortschiet in het vragen van controle aan anderen. Het signaleringsplan wordt opgesteld om de cliënt alert te maken én de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te sturen wanneer er signalen wijzen op een mogelijk recidive. Omdat het samen met de patiënt tot stand komt is het een kader om samen aan de behandeling/resocialisatie te werken. Hoe verder in de resocialisatiefase, hoe meer het plan op de situatie buiten de kliniek wordt gericht. Het signaleringsplan wordt gemaakt nadat er een delictanalyse (zie hoofdstuk diagnostiek) heeft plaatsgevonden en/of de patiënt de delictscenarioprocedure (zie hoofdstuk

104

behandeling) heeft doorlopen (het verschilt per kliniek hoe snel dat gebeurt). Bij het signaleringsplan wordt een risicotaxatie uitgevoerd zodat de risico’s van een patiënt goed in kaart kunnen worden gebracht. Voor de risicohantering is ook van belang welke beschermende factoren er zijn en welke flankerende maatregelen, zoals het toedienen van medicatie, getroffen kunnen worden. 7.4.1.3 Terugvalpreventieplan Het terugvalpreventieplan is meer omvattend dan het signaleringsplan en bevat ook de bekende denkfouten van de patiënt en korte-termijnoplossingen. Het terugvalpreventieplan is meer een cognitief gedragstherapeutisch kader. Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij/zij anders kan doen of laten, in termen van concreet gedrag, gericht op gezonde omgang met de realiteit en daarnaast ook in de zin van plannen en strevingen, gericht op toekomstig gedrag. Interne controle en externe controlemogelijkheden en behoeften worden beschreven, waarbij factoren uit de eigen psychopathologie die een bepalende invloed kunnen hebben worden betrokken. Het is belangrijk dat het terugvalpreventieplan ‘breder’ getrokken wordt dan de huidige situatie van de patiënt omdat de patiënt in de maatschappij aan veel meer vrijheden en verantwoordelijkheden wordt blootgesteld dan binnen de kliniek geoefend kan worden. De patiënt en zijn of haar omgeving zijn via het signalerings- en terugvalpreventieplan alert op het bewaken van factoren die het ‘afglijden’ naar een verhoogd delictrisico kunnen aankondigen. Zij voeren hiervoor de nodige controles of preventiemaatregelen uit, die genoemd zijn in de plannen en houden deze in stand. De controle dient zich te richten op de risicofactoren die gelden voor de individuele patiënt, zoals dat blijkt uit diens risicoprofiel.

7.4.2

Risicomanagement: dynamische factoren Het inventariseren van dynamische risicofactoren, en veranderingen hierin, dient als ondersteuning gebruikt te worden bij het inschatten van de kans op recidive tijdens een verlof. Risicotaxatie-instrumenten als de HCR-20 en HKT-30 zouden ingezet kunnen worden om beslissingen omtrent verlofaanvragen te structureren en om systematisch risicofactoren in kaart te brengen. In de laatste tien jaar zijn er enkele retrospectieve dossierstudies geweest die zich richtten op het identificeren van statische en dynamische factoren die samenhangen met een verhoogd risico op recidive tijdens verlof (VRT-9 model; Hilterman, 1999, 2000, 2001) en onttrekkingen vanuit verlof bij tbsgestelden (Hildebrand e.a., 2006; Hildebrand, Schönberger & Spreen, 2007). Benadrukt wordt dat de resultaten op groepsniveau zijn en dat er altijd ruimte moet zijn voor de professional om in te schatten of deze dynamische risicofactoren ook bij een specifieke patiënt de kans op een onttrekking vergroten. Hieronder wordt ingegaan op enkele belangrijke dynamische risicofactoren.

105

7.4.2.1 Motivatie van de patiënt In de resocialisatiefase is motivatie bij de patiënt van groot belang en misschien nog wel belangrijker dan in de behandelfase. In de resocialisatiefase krijgt de patiënt immers meer vrijheden en verminderen het toezicht en de controle. De kans van slagen in deze fase hangt samen met de bereidheid en het vermogen van de patiënt om mee te werken aan de behandeldoelstellingen. Gedurende de behandelfase is gewerkt aan het verkrijgen van engagement van de patiënt in het vaststellen en bereiken van behandeldoelen. Dit punt moet ook in de resocialisatiefase voortdurend de aandacht krijgen. In deze fase is er meer ruimte voor onderhandeling dan in voorgaande fasen. Andere thema’s spelen een rol (bijvoorbeeld de inrichting van de woning), waarbij de eigenheid van de patiënt meer tot zijn recht komt en waarbij de patiënt meer autonomie kan worden toegekend dan tijdens het verblijf in de kliniek. Om de motivatie van patiënten te blijven behouden is het moment van de uitstroom heel belangrijk. Wanneer dit moment op zich laat wachten, bijvoorbeeld door lange wachttijden voor vervolgvoorzieningen, kan de patiënt zijn motivatie verliezen. 7.4.2.2 Sociaal netwerk Een sociaal netwerk is in de resocialisatiefase van groot belang. Het kan sociale en praktische steun geven en het kan tijdig interveniëren en rapporteren over het gedrag van de patiënt in situaties die buiten het blikveld van de kliniek vallen. Tevens leiden hechte sociale banden met anderen ertoe dat de patiënt niet sociaal geïsoleerd raakt en het kan de patiënt motiveren om zich aan afspraken te houden (Van Gestel e.a., 2006). Herstel van relaties met familieleden, (‘veilige’) oude vrienden of kennissen kan gunstig zijn, maar ook het zoeken naar nieuwe netwerken door contacten via maatjesprojecten, hobby- en sportverenigingen en de woon- en werkomgeving waar patiënt uiteindelijk resocialiseert, kan veel opleveren. Ondersteuning bij het aangaan van contacten en het zoeken van nieuwe netwerken is een belangrijke activiteit in de resocialisatiefase. Aan de andere kant kunnen er ook risico’s aan het sociale netwerk kleven, bijvoorbeeld om in het oude netwerk terug te vallen in risicovol (delict)gedrag. Het actief bespreken van deze onderwerpen met de individuele patiënt is van groot belang. De meeste klinieken sporen aan op het geven van openheid door de patiënt over het tbs-verleden. De ene kliniek gaat soepeler met de openheid om dan de andere kliniek. Zo worden in sommige klinieken de patiënten aangespoord om het werk op de hoogte te brengen van hun verleden en ook bij het aangaan van nieuwe contacten wordt dit aangemoedigd. Als een patiënt zich in bochten moet (blijven) wringen over zijn verleden kan dat spanningsverhogend zijn wat ongewenst is in verband met het risico wat dit kan opleveren. Het sociale netwerk van de patiënt moet regelmatig in kaart gebracht worden. Met wie gaat de patiënt om en welke invloed heeft deze omgang op het functioneren van de patiënt? Wat doe je om terugval in het risicoverhogende netwerk te voorkomen? De Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA) is hiervoor mogelijk een nuttig instru-

106

ment. In sommige klinieken worden door de maatschappelijk werker alle contacten gescreend, in andere alleen bij die gevallen waarbij er verdenking is van een risicoverhogend contact. Op dit moment loopt er een landelijk project om de FSNA te implementeren (zie hoofdstuk Diagnostiek). 7.4.2.3 Relaties, intimiteit, seksualiteit Met name bij tbs-patiënten die seksueel grensoverschrijdend gedrag hebben laten zien is langdurig toezicht en ondersteuning van groot belang. In veel situaties kan het zinvol zijn om het systeem in de resocialisatie op te nemen. Het is belangrijk om het thema seksualiteit bespreekbaar te maken. Vooralsnog zijn er geen duidelijke richtlijnen hoe om te gaan met intieme relaties binnen en buiten de kliniek. 7.4.2.4 Financiën Financiën en beheer van financiën zijn in de behandeling van patiënten met een forensische titel een belangrijk onderdeel. Vaak zijn er schulden, is er een verleden van niet-betaalde rekeningen en daardoor verlies van woonomgeving en sociale inbedding. Daarnaast is geld vaak een reden voor crimineel gedrag, al dan niet samenhangend met drugsgebruik. Het ontstaan van schulden, maar ook het uitgeven van geld is dan ook een manier om delictrisico’s te monitoren. Reeds in de behandelfase, maar zeker in de resocialisatiefase, moet patiënten worden geleerd hoe zij verantwoord met geld kunnen omgaan. Dit kan bijvoorbeeld met een training ‘omgaan met geld’ of ‘leren budgetteren’. Patiënten die op dit gebied problematisch blijven functioneren kunnen niet worden geresocialiseerd zonder dat er sprake is van een of andere vorm van budgetbeheer. Dit zal meestal zijn in de vorm van een bewindvoerder die vanuit een professionele organisatie de boekhouding voert en zakgeld overmaakt naar de privé-rekening van de patiënt. Verantwoordelijk beheer geeft ingang tot risicomanagement doordat er tijdig gesignaleerd wordt dat er (te veel) geld wordt uitgegeven. Opgemerkt moet worden dat er vaak gebruik wordt gemaakt van familieleden of kleine bureaus met weinig ervaring op het gebied van (forensische) psychiatrie. Dit kan soms leiden tot afstemmingsproblemen. Bewindvoering van patiënten met een delictverleden vraagt actieve sturing en goede samenwerking met het behandelend team. 7.4.2.5 Wonen Binnen de resocialisatiefase is een gefaseerde invrijheidsstelling van groot belang omdat dit de kans op delictgevaar verkleint (Van Gestel e.a., 2006). De gefaseerde invrijheidsstelling moet in kleine stappen plaatsvinden en moet zorgvuldig gepland worden, bijvoorbeeld door het plaatsen van patiënten in woonvormen met begeleid, beschermd wonen of in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis. Afhankelijk van het risicoprofiel en de mogelijkheden van de patiënt dient de best passende woonvorm gekozen te worden. Voorop staat hierbij het risicoprofiel en de voor de veiligheid van de samenleving benodigde mate van beheersing en controle van de patiënt (Vissers & Pepels, 2007).

107

Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, dan is plaatsing in een woning die nog ‘binnen’ de muren van de kliniek valt misschien het maximaal haalbare. Bij een matig risico maar waar wel een hoge mate van zorg/begeleiding nodig is, kan gedacht worden aan een RIBW-woning. In Nederland biedt de Regionale Instelling voor Beschermd Wonen beschermde woonplekken voor tbs-gestelden die zich in de eindfase van hun maatregel bevinden. Het is belangrijk dat er vóór de plaatsing van een patiënt in een RIBW-woning uitvoerige overdracht en informatie-uitwisseling over risicofactoren plaatsvindt tussen de kliniek en de RIBW-instelling. Binnen de RIBW-instelling wordt toezicht op de patiënt gehouden en wordt begeleiding geboden bij lichamelijke en geestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en bij de algemene dagelijkse levensbehoeften. Door de RIBW-instelling wordt echter niet behandeld (Van Gestel e.a., 2006). Wanneer deze zorg en begeleiding minder nodig is, kan gekeken worden of een cliënt binnen een begeleid-wonenproject kan wonen of in een andere instelling kan verblijven (bijv. GGZ-instelling). Wanneer het recidiverisico laag is en de behoefte aan zorg en begeleiding ook, kan een cliënt zelfstandig wonen. Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden. De tbs-titel van de patiënt werkt stigmatiserend. Ook is er een duidelijke scheiding zichtbaar tussen de patiënten die zelfstandig onder behandeling zijn en degene die via een dwangmaatregel in de behandeling terecht zijn gekomen. Bijkomend probleem is dat de RIBW-instellingen kunnen kiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet. Dit maakt het bij sommige patiënten bijna onmogelijk om ze te plaatsen buiten de kliniek, waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen op moeten zetten. 7.4.2.6 Dagindeling en structuur In risicotaxatie-instrumenten komt het item adequate dagbesteding steevast naar voren als een risico bepalende factor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie, 2000). Uitgaande van de veronderstelling dat een daginvulling en dagstructuur een positief effect hebben op recidive vermindering is dus een structuur biedende daginvulling van belang. De dagstructuur wordt met de patiënt bepaald (soms met een individuele trajectbegeleider). Om er achter te komen wat iemand kan of nodig heeft als dagbesteding kan gedacht worden aan een interessetest, een capaciteitentest, arbeidsoriëntatie met allerlei soorten werk of een studie. Hierbij moet wel de balans tussen de draagkracht en draaglast in de gaten worden gehouden. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is het belangrijk dat er wordt geoefend met conflicten en het aanvaarden van autoriteit. Bij een baas werken tijdens een leerwerktraject of stage in een extern bedrijf kan dan een leerdoel zijn. Patiënten worden geconfronteerd met zichzelf; ze blijken soms minder te kunnen dan ze van zichzelf hadden verwacht. Helaas is het voor een ex-tbs-patiënt erg moeilijk om werk te vinden. Wanneer een werkgever wordt benaderd houdt deze al snel de boot af.

108

Discussie Het wordt aanbevolen dat er door de overheid informatie wordt verstrekt aan potentiële werkgevers, zodat mogelijk meer banen worden gecreëerd voor extbs-patiënten zodat zij structuur in hun dag kunnen houden en verder kunnen uitbreiden.

7.4.2.7 Medicatie In de gangbare risicotaxatie-instrumenten zijn medicatiegebruik en het weigeren van medicatie (zoals onttrekking aan toezicht) items die invloed hebben op delictrecidive (Hildebrand e.a., 2005). Sommige patiënten die in het verleden ernstig gevaarlijk gedrag hebben laten zien, hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar moet dit duidelijk aangeven bij de overdracht van de dagelijkse zorg aan andere instanties en zorginstellingen. 7.4.2.8 Middelengebruik In de gangbare risicotaxatie-instrumenten voorspellen items over drugsgebruik invloed op delictrecidive (Hildebrand e.a., 2005). Bijna de helft van de tbs-delicten is onder invloed van middelen gepleegd (Keune e.a., 2006). Middelenmisbruik speelt om die reden een grote rol binnen de behandelingsfase en resocialisatie. Wanneer het risico hierop te hoog is dan hoort de patiënt (nog) niet thuis op de resocialisatieafdeling. Vaak worden in de resocialisatiefase de modules uit de behandelfase, zoals de Libermantraining, herhaald. Tevens is het belangrijk om veel externe controle op de patiënt uit te voeren door middel van urinecontroles en andere testen om verslaving te meten. In de resocialisatie moet er in gesprekken ook veel aandacht worden besteed aan verslaving en/of ondersteunende medicatie bij verslaving. Zo moet er voorafgaand aan het verlof worden besproken welke prikkels er risicovol zijn voor het misbruik en hoe daarmee omgegaan kan worden. Voor sommige patiënten kan het raadzaam zijn om in de resocialisatiefase een externe verslavingskliniek/afkickcentrum (bijvoorbeeld de forensische verslavingsinstelling Tactus/Beneden-Leeuwen) te bezoeken waar ze ook bij transmuraal verlof op kunnen terugvallen. Uit een literatuuronderzoek van De Kogel en Nagtegaal (2008) komt naar voren dat er vanuit het buitenland wetenschappelijke ondersteuning is voor een gunstig effect van de therapeutische gemeenschap met nazorg in de samenleving op recidive en drugsgebruik van delinquenten met problematisch middelengebruik. Het effect op recidive van drugsrechtbanken waarbij naast toezicht onder meer behandeling van het problematische middelengebruik wordt geboden, is ook overwegend positief. Veelbelovend lijken Breaking the Cycle (BTC), een combinatieprogramma uit de VS van een drugsrechtbank, casemanagement, Treatment Alternatives for Street Crime (TASC) en medicatie tegen hunkering naar middelengebruik in combinatie met controles op drugsgebruik. Deze programma’s bevatten elementen die mogelijk van nut kunnen zijn bij het opstellen van toezichtsprogramma’s voor verslaafde delinquenten in de Nederlandse situatie.

109

7.4.3

Risicomanagement: vormen van toezicht Voortdurende observatie van gedrag leidt ertoe dat het risico op delictgevaar vroegtijdig kan worden gesignaleerd. Tevens zullen patiënten zich sneller weerhouden van crimineel gedrag omdat zij gevoelig zijn voor externe controle en het risico op heropname dat als consequentie kan volgen (Van Gestel e.a., 2006). Risicomanagement houdt onder andere in dat er op de patiënt afgestemde controles van het gedrag kunnen plaatsvinden zoals urine- en alcoholcontroles (wekelijks), medicatiecontroles (om de twee of drie maanden) en aanwezigheidscontroles. Tot op heden is er geen duidelijkheid over de effectiviteit en aanbevolen frequentie van deze controles. 7.4.3.1 Technisch toezicht Technische hulpmiddelen als interventies in een minder beveiligde setting worden in Nederland nog maar beperkt gebruikt wegens financiële en technische knelpunten. Bovendien zijn sommige behandelaars van mening dat er bij deze hulpmiddelen te veel aandacht wordt besteed aan controle. Volgens hen zou het beter zijn om te investeren in instrumenten om recidive en terugval te voorkomen (technische preventiemiddelen). Momenteel worden de volgende technische hulpmiddelen in Nederland gebruikt: •

•

•

Elektronisch toezicht: bij elektronisch toezicht draait het om de registratie van de aan- of afwezigheid van de patiënt op een locatie (thuis of werk). In Nederland gelden strenge selectiecriteria om in aanmerking te komen voor elektronisch toezicht, waardoor er relatief weinig patiënten voor in aanmerking komen (Van Gestel e.a., 2006). In de praktijk komen alleen de weinig risicovolle personen in aanmerking. Om die reden worden mensen die een zwaar delict hebben gepleegd bij voorbaat al van deelname aan elektronisch toezicht uitgesloten (o.a. Bonta & Wallace-Capretta, 2000; Post, Tieleman & Woldringh, 2005). Elektronisch volgsysteem (EVS): bij het EVS kan, bij verblijf buiten de kliniek, door middel van GPS een signaal gegeven worden als de patiënt zich buiten vastgelegde routes begeeft of op plekken komt waar hij niet mag zijn. Aan het begin van het onbegeleid verlof zou dit kunnen worden toegepast om de betrouwbaarheid van de patiënt te toetsen. Polygraaf: met behulp van de polygraaf kan vollediger informatie worden verkregen over delicten in het verleden, over mogelijke (dreigende) terugval en over naleving van opgelegde voorwaarden. In Nederland is er nog maar één persoon die polygrafische interviews mag uitvoeren. Twee forensisch psychiatrische behandelcentra hebben goede ervaringen met het polygrafisch interview, ook in de resocialisatiefase.

7.4.3.1.1 (Effect)studies technisch toezicht Om te onderzoeken welke rol GPS-technieken zouden kunnen vervullen bij vrijheidsbeperking, controle of behandeling, zijn in Nederland in 2005 in een aantal Justitiële Jeugdinrichtingen en tbs-klinieken drie verschillende elektronische volgsystemen die werken op basis van GPS getest (Miedema & Post, 2006). In deze studies werd de invloed van dit EVS op recidive echter niet onderzocht. In aanmerking kwamen personen

110

met een laag risico waarvan verwacht werd dat zij zich goed aan afspraken zouden houden. EVS werd toegepast tijdens de uren dat geen personeel in de transmurale voorziening aanwezig was zoals ‘s nachts, en bij transmurale voorzieningen waar mensen in principe zelfstandig wonen. Zo kon met behulp van de apparatuur gecontroleerd worden of mensen ‘s nachts wel binnenbleven en zich hielden aan de gemaakte afspraken. Drie tbs-klinieken werkten aan de pilot mee. EVS bleek een goed hulpmiddel te zijn om afspraken over de aanwezigheid ‘s nachts te controleren. Ondanks dat er nog geen effectstudies zijn verricht menen de klinieken dat elektronisch toezicht een rol zou kunnen spelen bij de gedragsregulering van patiënten. Ongewenste gewoonten zouden door het toezicht doorbroken kunnen worden waardoor een daadwerkelijke gedragsverandering optreedt (Miedema & Post, 2006). Buitenlandse overzichtstudies van effectonderzoek met betrekking tot elektronisch toezicht laten eenduidig zien dat het gebruik van elektronisch toezicht vergeleken met regulier reclasseringstoezicht niet tot meer of minder recidive leidt tijdens het toezicht of daarna (De Kogel & Nagtegaal, 2008). Er heerst nog veel controverse over de polygraaf met betrekking tot accuraatheid, toepassing en interpretatie van de resultaten (Van Gestel e.a., 2006). Uit onderzoek blijkt dat de validiteit en betrouwbaarheid van de polygraaf laag zijn (zie o.a. Merckelbach & Boelhouwer, 2002). Wel blijkt dat door het gebruik van de polygraaf de delinquent zich opener opstelt en meer informatie verstrekt (Grubin & Madsen, 2006). In een therapeutische context samen met andere hulpmiddelen is het gebruik van de polygraaf het meest geaccepteerd (Madsen, Parsons & Grubin, 2004). Er loopt momenteel in de Van Mesdagkliniek een onderzoek naar de rol van polygrafie in de behandeling van tbs-patiënten (zie ‘nieuwe ontwikkelingen’, hoofdstuk diagnostiek). Aanbeveling voor onderzoek Het is aan te bevelen dat er meer onderzoek wordt gedaan naar het effect op recidive van de verschillende vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht, EVS en de polygraaf).

7.4.3.2 Forensisch psychiatrisch toezicht Het forensisch psychiatrisch toezicht is een vernieuwde vorm van toezicht op tbsgestelden gedurende de terugkeer naar de samenleving. Voorheen droeg het forensisch psychiatrisch centrum na het transmuraal verlof het toezicht op de tbs-gestelde over aan de reclassering. Binnen het forensisch psychiatrisch toezicht vervullen forensisch psychiatrische centra en reclasseringsorganisaties een complementaire rol vanaf de resocialisatiefase tot aan de definitieve beëindiging van de tbs. Het voordeel van deze nieuwe vorm van werken is dat de reclassering al eerder contact heeft met de tbs-gestelde. De reclassering kan zo de tbs-gestelde beter leren kennen en relevante informatie verzamelen, bijvoorbeeld over symptomen en signalen die aan hernieuwd delictgevaar voorafgaan. Het risicomanagement wordt zo verstevigd. Ook kan op die manier de resocialisatie tijdig worden voorbereid door de reclassering, als het gaat om het regelen van zorg, inkomen en huisvesting.

111

Aan de andere kant krijgen de forensisch psychiatrische centra een rol in toezicht en behandeling tijdens het proefverlof en de voorwaardelijke beëindiging. Zo kan de kennis van de centra langer worden gebruikt en in crisisgevallen kan de tbs-gestelde direct opnieuw worden opgenomen in de inrichting. Het forensisch psychiatrisch toezicht biedt meer mogelijkheden voor een verantwoorde en gedifferentieerde uitstroom, waardoor meer tbs-gestelden dan voorheen in aanmerking komen voor uitstroom (Ministerie van Justitie, 2007b; Projectgroep-fpt, 2008a). Doordat het forensisch psychiatrisch toezicht een gezamenlijk traject is, zijn de continuïteit van een geleidelijke resocialisatie en afbouw in de behandeling beter gewaarborgd. Door het multidisciplinaire karakter wordt ook het individuele casemanagement inhoudelijk verbreed (zie volgende paragraaf). Vanaf mei 2008 is de testfase van het forensisch psychiatrisch toezicht gestart. Met de betrokken organisaties zullen periodiek ervaringen worden uitgewisseld. Deze inzichten en een onafhankelijke procesevaluatie moeten ervoor zorgen dat deze vorm van toezicht verder wordt verbeterd en doorontwikkeld. In 2009 wordt gestart met het landelijk implementeren van het forensisch psychiatrisch toezicht (Ministerie van Justitie, 2007b; Projectgroep-fpt, 2008b). Uit het literatuuronderzoek van De Kogel & Nagtegaal (2008) komt naar voren dat er vanuit het buitenland wetenschappelijke ondersteuning is voor een beperkt effect van intensief reclasseringstoezicht. Intensief reclasseringstoezicht programma’s (ISP’s) die worden toegepast in de VS bevatten zowel controle-elementen als rehabilitatieve elementen en zijn bedoeld voor (gewelddadige) delinquenten en/of voor (gewelddadige) forensisch psychiatrische patiënten meer in het algemeen. Deze programma’s worden onder meer gekenmerkt door frequentere contacten tussen professionals van de toezichthoudende instantie en de delinquent, het (elektronisch) monitoren – volgen van gedrag en bewegingen – van betrokkene, het toepassen van huisarrest en avondklok, en controles op drugs- en alcoholgebruik (Gendreau, Cullen, & Bonta, 1994). De resultaten van de overzichtstudies met betrekking tot ISP laten overwegend geen effect van ISP op recidive zien. Wel leidt ISP tot een verhoogde detectiekans van (technische) overtredingen (zoals het missen van een urinecontrole op drugs). In kleinere ontwikkelgerichte studies met minder hoge methodologische kwaliteit wordt een wisselender beeld gezien. Soms is de recidive bij de ISP-groep hoger, soms bij de vergelijkingsgroep. Voor de effectiviteit lijkt van belang of ISP al dan niet een behandelings- of rehabilitatiecomponent omvat. ISP met een behandelcomponent laat een afname in recidive zien in tegenstelling tot ISP zonder behandelcomponent (Gendreau, Goggin & Fulton, 2000). Verschillende studies wijzen erop dat verdere nuancering van belang is, zoals afstemming van het toezicht op het risiconiveau van de delinquenten. Hanley (2002) vond in een secundaire analyse van een aantal ISP-programma’s dat afstemming van de intensiteit van het toezicht op het recidiverisico van de delinquent leidt tot minder recidive (arrestaties). Het feit dat ISP met een behandelcomponent gunstige effecten laat zien, is mogelijk ondersteunend voor de werkzaamheid van forensisch psychiatrisch toezicht, waaraan behandeling is voorafgegaan.

112

7.4.3.3 Casemanagement Casemanagement is individuele, intensieve begeleiding door een vaste consulent: de casemanager. Actief casemanagement leidt ertoe dat maatschappelijke aspecten als wonen, werken, vrijetijdsbesteding en financiële zaken zodanig georganiseerd zijn dat zij geen risicofactoren of risicosituatie opleveren. Tevens leidt het ertoe dat risico’s tijdig worden gesignaleerd en kunnen worden bijgestuurd om terugval te voorkomen (Van Gestel e.a., 2006). Bij casemanagement wordt nauw samengewerkt met verschillende instanties als de forensisch psychiatrische dienst en de geestelijke gezondheidszorg. Patiënten worden tijdens de extramurale fase intensief begeleid door casemanagers, die verbonden zijn aan de forensisch psychiatrische dienst (Van Gestel e.a., 2006). Om recidive en/of heropame in de kliniek te voorkomen is een actieve, structurerende en controlerende benadering van de ondertoezichtgestelden belangrijk. Personen worden actief en regelmatig door de casemanager in hun eigen woonomgeving bezocht en worden actief en met lichte dwang aangezet en aangespoord om deel te nemen aan behandeling en gebruik te maken van maatschappelijke voorzieningen. Verder helpt de casemanager bij het opbouwen van sociale relaties, biedt crisisinterventie en begeleiding bij financiële zaken, huisvesting etc. Om dit goed te kunnen uitvoeren is het belangrijk dat iedere casemanager maar een kleine groep patiënten begeleidt (o.a. De Kogel & Nagtegaal, 2008; Egg, 2004; Hartwell & Orr, 1999; Lamb & Weinberger, 2002). Deze vorm van nazorg wordt in Nederland voornamelijk toegepast door de reclassering. 7.4.3.3.1 Effectstudies casemanagement Tot dusver blijkt uit een aantal effectstudies met goede methodologische kwaliteit, dat actief casemanagement als werkzaam mechanisme mogelijk effectief is in het verminderen van recidive (bijv. het Dangerous mentally ill offenders (DMIO) program, Forensic assertive community treatment (FACT) en Assertive case management program). (De Kogel & Nagtegaal, 2008; Van Gestel e.a., 2006). Actief casemanagement heeft echter voornamelijk delinquenten met een as I-stoornis als doelgroep en is hoofdzakelijk onderzocht bij deze groep.

7.5

Tot slot Concluderend kan gesteld worden dat in verscheidene landen initiatieven ontwikkeld en geïmplementeerd zijn om toezicht te houden op forensische patiënten in de resocialisatiefase. Voor nu is er echter nog weinig empirische ondersteuning voor de langetermijneffecten van deze supervisie. Effectstudies binnen andere subgebieden kunnen mogelijk een beter zicht geven op de werking van de al eerder genoemde mechanismen (Van Gestel e.a., 2006) (De Kogel & Nagtegaal, 2008) die bijdragen aan een succesvolle resocialisatie.

113

Aanbevelingen voor onderzoek Er zou kunnen worden nagegaan welke programma’s of onderdelen zich lenen voor verdere ontwikkeling en onderzoek in de Nederlandse tbs-setting. Ook verdient het aanbeveling te onderzoeken welke programma’s of onderdelen specifiek voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis effectief kunnen zijn. Daarbij is het aan te raden over de betreffende toezichtprogramma’s aanvullende literatuur en andere informatie, zoals protocollen indien beschikbaar, te verzamelen en wellicht tevens onderzoek naar de kosteneffectiviteit te doen.

114

Literatuurlijst

Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Van Groenestijn, M.A.C., & Nolen, W.A. (1996). PDQ4+: vragenlijst voor persoonlijkheidskenmerken. Lisse: Swets & Zeilinger. Andrews, D.A., & Bonta, J. (1998). The Psychology of Criminal Conduct (2nd ed.). Cincinnati: Anderson Publishing Co. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2003). The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinatti, OH: Anderson Publishing. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2006). The psychology of criminal conduct (4th ed.). Newark, NJ: LexisNexis. Anzai, N., Yoneda, S., Kumagai, N., Nakamura, Y., Ikebuchi, E., & Liberman, R.P. (2002). Training persons with schizophrenia in illness self-management: a randomized controlled trial in Japan. Psychiatr Serv, 53(5), 545-547. APA. (2001). Practical guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry (Psychiatric Hospital), 158(17), 195199. Arindell, W.A., Boosma, A., Ettema, J.H.M., & Stewart, R. (2004). Verdere steun voor het multi-dimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39(4), 195201. Arindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Armelius, B.A., & Andreassen, T.H. (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth in residential treatment. Cochrane Database Syst Rev(4), CD005650. Arntz, A., Van Beijsterveldt, B., Hoekstra, R., & e.a. (1992). The interrater reliability of a Dutch version of the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders. Acta Psychiatr Scand, 85, 394-400. Arntz, A., Van den Hoorn, M., Cornelis, J., Verheul, R., Van den Bosch, W.M., & De Bie, A.J. (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. J Personal Disord, 17(1), 45-59. Baardemans, W. (2000). Reclassering en querulanten uit de tbs; kronkels, kansen en kuilen bij ontwikkelingen in de tbs. Reclassering, 1, 10-13. Baeten, N. (2007). Beeldende therapie. In de praktijk van de forensische psychiatrie: EFP, Oostvaarderskliniek. Ball, S.A. (1998). Manualized treatment for substance abusers with personality disorders: dual focus schema therapy. Addict Behav, 23(6), 883-891. Ball, S.A., Young, J.E., Rounsaville, B.J., & e.a. (1999). Dual Focus Schema Therapy vs 12-Step Drug Counselling for personality disorders and addiction: randomized pilot study, ISSPD 6th International Congress of the Disorders of Personality. Geneva, Switzerland. Bartels, A.J.J. (1989). De evaluatiescore: en eenvoudige en flexibele variant van Goal Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22(3), 191-204.

115

Bartels, A.J.J. (2005). Gedragsmatige en leergerichte benaderingen. In J. Hermanns, C. Van Nijnatten, F. Verheij & R. Reuling (Eds.), Handboek Jeugdzorg. Deel 1: Stromingen en specifieke doelgroepen (pp. 125-144). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bartels, A.J.J., & Bruinsma, C.L. (2008). Autisme Spectrum Stoornissen in de forensische psychiatrie. In E.H. Horwitz, C.E.J. Ketelaars & A.M.D.N. van Lammeren (Eds.), Autisme Spectrum Stoornissen bij normaal begaafde volwassenen. Assen: Van Gorcum. Bartels, A.J.J., & Spreen, M. (2005). Het sociale-competentiemodel en de socialenetwerkanalyse in de forensische psychiatrie. In C. De Ruiter & M. Hildebrand (Eds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch-psychiatrische patiënten (pp. 95107 ). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, Cure & Care Development. Bartels, A.J.J., Spreen, M., Schuringa, E., & Teeken, V. (2008). N=1: Nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie, Utrecht en het Leo Kannerhuis. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. Br J Psychiatry, 177, 138-143. Bender, D., & Lösel, F. (1997). Protective and risk effects of peer relations and social support on antisocial behaviour in adolescents from multi-problem milieus. Journal of Adolescence, 20(6), 661-678. Bennink, J., Gussak, D.E., & Skowran, M. (2003). The role of the art therapist in a Juvenile Justice Setting. The Arts in Psychotherapy, 30(3), 163-173. Bishop, Y.M.N., Fienberg, S.E., Holland, P.W., Light, R.J., & Mosteller, F. (2004). Discrete Multivariate Analysis. Theory and Practice. Cambridge: The MIT Press (12e dr.). Blaszczynski, A., & McConaghy, N. (1989). Anxiety and/or depression in the pathogenesis of addictive gambling. Int J Addict, 24(4), 337-350. Bloom, J.D., Williams, M.H., Rogers, J.L., & Barbur, P. (1986). Evaluation and treatment of insanity acquittees in the community. Bull Am Acad Psychiatry Law, 14(3), 231-244. Blum, N., Pfohl, B., John, D.S., Monahan, P., & Black, D.W. (2002). STEPPS: a cognitive-behavioral systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder - a preliminary report. Compr Psychiatry, 43(4), 301-310. Bohus, M.J., Landwehrmeyer, G.B., Stiglmayr, C.E., Limberger, M.F., Bohme, R., & Schmahl, C.G. (1999). Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. J Clin Psychiatry, 60(9), 598-603. Bonta, J., & Wallace-Capretta, S. (2000). Can electronic monitoring make a difference? An evaluation of three Canadian Programs. Crime and Delinquency, 46/1, 61-76. Bouman, Y.H.A., De Vogel, V., & De Ruiter, C. (2004). Protective factors in risk assessment for forensic psychiatric outpatients, 4th Annual IAFMHS Conference. Stockholm. Brand, E.F.J.M., & Van Emmerik, J.L. (2001). Handboek forensisch psychiatrische profielen. Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie.

116

Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M., & Ivernizzi, G. (2008). Systemic family therpay in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and Psychosomatics, 77, 43-49. Bullock, T. (2003). Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment in prison. In M. Ramsay (Ed.), Prisoners’ drug use and treatment: seven research studies. London: Home office research and statistics directorate. Buss, A.H., & Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 452-459. Buwalda, F.M., Van Hout, W.J.P.J., & Bouman, T.K. (2008). Psycho-educatie. Van client en therapie naar student en cursus. De Psycholoog, 43, 330-335. Canton, W.J. (2004). Gerapporteerd... en dan? Een onderzoek naar risicotaxatie, behandeling en recidieven bij personen over wie pro justitia is gerapporteerd: Academisch Proefschrift, Universiteit van Amsterdam. Chandler, M. (1973). Egocentrism and antisocial behaviour: The assessment and training of social perspective taking skills. Developmental Psychology, 44, 326-333. Clark, L.A., & Livesley, W.J. (2002). Two approaches to identifying the dimensions of personality disorder: Convergence on the five-factor model. In P.T. Costa & T.A. Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality (2nd ed., pp. 161-176). Washington, DC: American Psychological Association. Cloninger, C.R. (2000). A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal. J Personal Disord, 14(2), 99-108. Cogan, K.B., & Paulson, B.L. (1998). Picking up the pieces: Brief report on inmates’ experiences of a family violence drama project. The Arts in Psychotherapy, 25(1), 37-43. Coid, J.W. (1992). DSM-III diagnosis in criminal psychopaths: A way forward. Crim Behav Ment Health, 2, 78-94. Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie. (2000). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Commissie-Visser. (2005-2006). Parlementair Onderzoek TBS: Eindrapport. Den Haag: Sdu Uitgevers. Cormier, H., Leblanc, G., Picher, F., & Lachance, L. (1995). Results of a clinical trial of the symptom and medication modules in schizophrenia. Schizophrenia Research, 15(146). Damen, K.F., De Jong, C.A., & Van der Kroft, P.J. (2004). Interrater reliability of the structured interview for DSM-IV personality in an opioid-dependent patient sample. Eur Addict Res, 10(3), 99-104. Daveson, B.A., & Edwards, J. (2001). A descriptive study exploring the role of music therapy in prisons. The Arts in Psychotherapy, 28(2), 137-141. Dawson, D., & MacMillan, H. (1993). Relationship management of the borderline patient: From understanding to treatment. New York: Brunner/Mazel. De Beurs, E., & Barendregt, M. (2008). Mogelijkheden voor therapie-effectonderzoek in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onder zorgprogramma’s. Utrecht: WODC, Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie en Psychologie.

117

De Jong, C.A.J., Derks, F.C.H., Van Oei, C.J., & Rinne, T. (1996). SIDP-IV: gestructureerd interview voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode: Stichting Verslavingszorg Oost Brabant. De Jong, C.A.J., Van den Brink, W., & Jansma, A. (2000). ICL-R: handleiding bij de vernieuwde Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint Oedenrode: Novadic. De Kogel, C.H., & Nagtegaal, M.H. (2006). Gewelds- en zedendelinquenten met psychische stoornissen - een inventarisatie van wetgeving en praktijk in het forensisch psychiatrische systeem en het gevangenissysteem in Engeland, Duitsland, Canada, Zweden en België. Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. De Kogel, C.H., & Nagtegaal, M.H. (2008). Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten. Effectiviteit en veronderstelde werkzame mechanismen. Den Haag: WODC, Boom Juridische uitgevers. De Ruiter, C. (2000). Forensische psychodiagnostiek en risicotaxatie: Ontwerp van een forensisch psychologisch testinstrumentarium. In T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (Eds.), Forensische psychiatrie anno 2000. Actuele ontwikkelingen in een breed perspectief (pp. 301-317). Deventer: Gouda Quint. De Ruiter, C., & Greeven, P.G. (2000). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: convergence of interview and self-report measures. J Personal Disord, 14(2), 162-170. De Ruiter, C., & Hildebrand, M. (2005). Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. De Ruiter, C., & Trestman, R.L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. J Am Acad Psychiatry Law, 35(1), 92-97. De Ruiter, C., & Veen, V.C. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. De Vogel, V. (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR-20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift Universiteit van Amsterdam: Dutch University Press. De Vogel, V., & De Ruiter, C. (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240. De Vogel, V., De Ruiter, C., Bouman, Y.H.A., & De Vries Robbé, M. (2007). Handleiding bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence. Utrecht/Nijmegen: Van der Hoeven Kliniek/Trimbos-Instituut/Prof. mr. W.P.J. Pompestichting. De Vogel, V., De Ruiter, C., Hildebrand, M., Bos, B., & Van de Ven, P. (2004). Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample of treated forensic psychiatric patients. International Journal of Forensic Mental Health, 3, 149-165. De Vries Robbé, M., Spa, E., & De Vogel, V. (in voorbereiding). Protective factors in forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictive validity of SAPROF and the START.

118

DeFuentes-Merillas, L., Koeter, M.W., Bethlehem, J., Schippers, G.M., & Van den Brink, W. (2003). Are scratchcards addictive? The prevalence of pathological scratchcard gambling among adult scratchcard buyers in the Netherlands. Addiction, 98(6), 725-731. Derksen, J.J.L. (1988). Het diagnostisch interview voor borderline patiënten: handleiding (DIB). Lisse: Swets Test Services. Derksen, J.J.L. (2005). Psychologische diagnostiek ter discussie. De Psycholoog, 40, 333-335. Derogatis, L.R. (1977). SCL-90: administration, scoring and procedures manual-I for the R (revised) version. Baltimore: Johns Hopkins University School of Medicine, Clinical Research Unit. Dingemans, P.M.A.J., & Sno, H.N. (2004). Meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 705-709. Dolan, B.M., & Coid, J.W. (1993). Psychopathic and antisocial personality disorders: Treatment and research issues. London: Gaskell. Dolan, B.M., Evans, C., & Norton, K. (1995). Multiple axis-II diagnosis of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 166, 107-112. Dr.S.van Mesdagkliniek. (2006). Zorgprogramma voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Drieschner, K.H. (1997). Vermindering van boosheid door muziektherapie: een gecontroleerd effectonderzoek met forensisch psychiatrische cliënten. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Drieschner, K.H. (2005). Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment: Development of two instruments: Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen. Drieschner, K.H., Lammers, S.M., & van der Staak, C.P. (2004). Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clin Psychol Rev, 23(8), 1115-1137. Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F. (1996). The VKP, a selfreport instrument for DSM-III-R and ICD-10 personality disorders: construction and psychometric properties. Personality and Individual Differences, 20, 171182. Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Diekstra, R.F., & Ouwersloot, G. (1995). VKP. Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid. Lisse: Swets Test Services. Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F.W. (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE) DSM IV module. Leiderdorp: Datec. Duijsens, I.J., & Spinhoven, P. (2000). Handleiding van de Nederlandse Temperament en Karakter Vragenlijst. Leiderdorp: Datec. Duits, N., & Bartels, J.A.C. (in press). Jeugdpsychiatrie en recht. Assen: Van Gorcum. Eaves, D., Lamb, D., & Tien, G. (2000). Forensic psychiatric services in British Columbia. Int J Law Psychiatry, 23(5-6), 615-631. Eckman, T.A., Wirshing, W.C., Marder, S.R., Liberman, R.P., Johnston-Cronk, K., Zimmermann, K., e.a. (1992). Technique for training schizophrenic patients in illness self-management: a controlled trial. Am J Psychiatry, 149(11), 15491555.

119

EFP. (2003). Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Egg, R. (2004). Ambulante Nachsorge nach Straf- und Massregelvollzug: Wiesbladen, Krimz - Kriminologische Zentralstelle E.V. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Koelen, J.A. (2007). De Somatisatie-Ernstige Psychopathologie combinatie binnen de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM: somatisatie als affectregulator en maat voor sociale (in)competentie. Tijdschrift Klinische Psychologie, 37, 107-122. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijheidsdiagnostiek. Lisse: Swetz & Zeitlinger. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2005). Theoriegestuurd en contextueel: repliek op Smid & Kamphuis (2005). De Psycholoog, 40, 193-197. Evershed, S., Tennant, A., Boomer, D., Rees, A., Barkham, M., & Watsons, A. (2003). Practice-based outcomes of dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: a pragmatic and non-contemporaneous comparison. Crim Behav Ment Health, 13(3), 198-213. FPC Veldzicht. (2004). Concept Zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen: Van acting-out naar zelfcontrole. De behandeling van TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis. Federaal-wetenschapsbeleid. (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel. First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & e.a. (1997). Structured Clinical Interview for DSMIV Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalisation and the Development of the Self. New York: Other Press. Frankenburg, F.R., & Zanarini, M.C. (2002). Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry, 63(5), 442-446. Gabbard, G.O. (2000). Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gabbard, G.O. (2001). Psychodynamic psychotherapy of borderline personality disorder: a contemporary approach. Bull Menninger Clin, 65(1), 41-57. Garrido Genovés, V., Ayela Morales, L., & Sánchez-Meca, J. (2006). What works for juvenile offenders. A systematic review. Psicothema, 18, 611-619. Gendreau, P., Cullen, F.T., & Bonta, J. (1994). Intensive rehabilitation supervision: The next generation in community corrections? Federal Probation, 58, 72-78. Gendreau, P., Goggin, C., & Fulton, B. (2000). Intensive supervision in probation and parole settings. In C.R. Hollin (Ed.), Handbook of offender assessment and treatment. Chichester, UK: Wiley. Gerstley, L., McLellan, A.T., Alterman, A.I., Woody, G.E., Luborsky, L., & Prout, M. (1989). Ability to form an alliance with the therapist: A possible marker of prognosis for patients with antisocial personality disorder. American Journal of Psychiatry 146, 508-512. Gezondheidsraad. (2006). Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Den Haag: Gezondheidsraad.

120

GGZ-Drenthe. (2004). Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe. Assen: GGZ Drenthe. Gibbs, J.C., Basinger, K.S., & Fuller, D. (1992). Moral maturity: Measuring the development of sociomoral reflection. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., e.a. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Arch Gen Psychiatry, 63(6), 649-658. Gordon, D.A., Graves, K., & Arbuthnot, J. (1995). The effect of functional family therapy for delinquents on adult criminal behavior. Criminal Justice and Behavior, 22, 60-73. Goulet, J., Lalonde, P., Lavoie, G., & Jodoin, F. (1993). Effect of patient education on neuroleptic treatment of young psychotic patients. Can J Psychiatry, 38(8), 571573. Graffam, J., Shinkfield, A.J., & Hardcastle, L. (2007). The Perceived Employability of Ex-Prisoners and Offenders. Int J Offender Ther Comp Criminol. Graffam, J., Shinkfield, A.J., Mihailides, S., & Lavelle, B. (2005). Creating a pathway to reintegration:The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final report to Department of Justice. Melbourne, Victoria, Australia: Deakin University. Grann, M., Långström, N., Tengström, A., & Kullgren, G. (1999). Psychopathy (PCL-R) predicts violent recidivism among criminal offenders with personality disorders in Sweden. Law and Human Behavior 23(2), 205-217. Greeven, P.G.J. (1997). De intramurale behandeling van forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: Proefschrift. Greeven, P.G.J., & De Ruiter, C. (2004). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: changes with treatment. Crim Behav Ment Health, 14(4), 280290. Griengl, H., Sendera, A., & Dantendorfer, K. (2001). Naltrexone as a treatment of selfinjurious behavior - a case report. Acta Psychiatr Scand, 103(3), 234-236. Grubin, D., & Madsen, L. (2006). Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex. British Journal of Psychiatry, 188, 479-483. Gunderson, J.G., Kolb, J.E., & Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderline patients. Am J Psychiatry, 138(7), 896-903. Gussak, D. (1997). Breaking through barriers: Art therapy in prisons. In D. Gussak & E. Virshup (Eds.), Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street. Gussak, D., & Cohen-Liebmann, M. (2001). Investigation versus intervention: Forensic art therapy and art therapy in forensic settings. American Journal of Art Therapy, 40(2), 123-135. Gussak, D., & Virshup, E. (1997). Drawing time: Art therapy in prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street. Hafkenscheid, A. (2003). Objective countertransference: do patients’ interpersonal impacts generalise across therapists? Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 31-40.

121

Hafkenscheid, A. (2005). The Impact Message Inventory (IMI-C): generalizability of patients’ command and relationship messages across psychiatric nurses. J Psychiatr Ment Health Nurs, 12(3), 325-332. Hafkenscheid, A., & Kiesler, D.J. (2007). Assessing objective countertransference: a comparison of two different statistical procedures in three different samples. Psychotherapy Research, 17, 393-403. Hanley, D. (2002). Risk differentiation and intensive supervision: a meaningful union?: Dissertation University of Cincinnati. Hanson, R.K. (1998). What do we know about sex offender risk assessment? Psychology, Public Policy and Law, 4, 50-72. Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems. Harris, G.T., Rice, M., & Quinsey, V. (1993). Violent recidivism of mentally disordered offenders: the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice and Behavior, 20, 315-335. Harris, G.T., & Rice, M.E. (1997). Risk appraisal and management of violent behavior. Psychiatr Serv, 48(9), 1168-1176. Harris, G.T., Rice, M.E., & Quinsey, V.L. (1998). Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology, Public Policy and Law, 4, 73-115. Hartwell, S.W., & Orr, K. (1999). The Massachusetts forensic transition program for mentally ill offenders re-entering the community. Psychiatr Serv, 50(9), 12201222. Heilbrun, K., & Peters, L. (2000). Community-based Treatment Programmes. In S. Hodgins & J.R. Müller-Isberner (Eds.), Violence, Crime and Mentally Disordered Offenders (pp. 193-215): John Wiley & Sons Ltd. Henquet, G. (2005). Opgekropte spanning losmaken. Resultaten van een effectonderzoek. Tijdschrift voor Psychomotorische Therapie, 11, 30-36. Heumann, K.A., & Morey, L.C. (1990). Reliability of categorical and dimensional judgments of personality disorder. Am J Psychiatry, 147(4), 498-500. Hildebrand, M. (2004). Psychopathy in the treatment of forensic psychiatric patients: assessment, prevalence, predictive validity and clinical implications. Amsterdam: Dutch University Press. Hildebrand, M., & De Ruiter, C. (2004). PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IV Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in the Netherlands. Int J Law Psychiatry, 27(3), 233-248. Hildebrand, M., & De Ruiter, C. (2006). Forensische psychodiagnostiek in een intramurale setting. In C. De Ruiter & M. Hildebrand (Eds.), Handboek psychodiagnostiek: Van testmethode naar toepassing (pp. 269-299). Amsterdam: Harcourt. Hildebrand, M., De Ruiter, C., & De Vogel, V. (2003). Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie. De Psycholoog, 38, 114-124. Hildebrand, M., De Ruiter, C., & De Vogel, V. (2004). Psychopathy and sexual deviance in treated rapists: Association with sexual and non-sexual recidivism. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 16, 1-24.

122

Hildebrand, M., De Ruiter, C., De Vogel, V., & Van der Wolf, P. (2002). Reliability and factor structure of the Dutch language version of Hare’s Psychopathy ChecklistRevised. International Journal of Forensic Mental Health, 1, 139-154. Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M., & Nijman, H.L. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naar betrouwbaarheid en predicitieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCLR. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Hildebrand, M., Schönberger, H.J.M., & Spreen, M. (2007). Onttrekkingen en recidives tijdens verlof gedurende de tbs-behandeling nader bekeken. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Hilterman, E.L.B. (1999). Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de voorspelling van recidive door ter beschikking gestelden tijdens verlof: Doctoraalscriptie, Katholieke Universiteit Nijmegen. Hilterman, E.L.B. (2000). Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de predictie van ernstige recidive door tbs-gestelden tijdens verlof. Tijdschrift voor Criminologie, 42, 232-252. Hilterman, E.L.B. (2001). Statistische vergelijking van tijdens verlof recidiverende en niet-recidiverende tbs-gestelden. Proces, 7/8, 121-127. Hodgins, S., Tengström, A., Österman, R., Kronstrand, R., Eaves, D., Hart, S., e.a. (2005). A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders: design, measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior, in press. Hoekstra, H.A., Ormel, J., & De Fruyt, F. (2003). NEO-PI-R / NEO-FFI Big Five persoonlijkheidsvragenlijst. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Hollin, C.R. (1999). Treatment Programs for Offenders Meta-Analysis, ‘What Works,’ and Beyond. International Journal of Law and Psychiatry, 22(3-4), 361-372. Hornsveld, R.H.J. (2004). Handleiding Held zonder Geweld: Behandeling van agressief gedrag. Amsterdam: Boom uitgevers. Hornsveld, R.H.J. (2007). Assessment and treatment of violent forensic psychiatric patients with a conduct or an antisocial personality disorder in the Netherlands: Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen. Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L., Hollin, C.R., & Kraaimaat, F.W. (2008). Aggression control therapy for violent forensic psychiatric patients: method and clinical practice. Int J Offender Ther Comp Criminol, 52(2), 222-233. Hornsveld, R.H.J., Van Dam-Baggen, C.M.J., Leenaars, P.E.M., & Jonkers, P.J. (2004). Agressiehanteringstherapie voor forensisch-psychiatrische patiënten met gewelddelicten: ontwikkeling en praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 2237. Horowitz, L.M. (2002). Interpersonal foundations of psychopathology. Washington, DC: American Psychological Press. Hoskyns, S. (1988). Studying group music therapy with adult offenders: Research in progress. Psychology of Music, 16, 25-41. Hough, M., & Mitchell, D. (2003). Drug-dependent offenders and Justice for All. Portland, OR, US: Willan Publishing.

123

Hutchinson, D.S., Skrinar, G.S., & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22, 355359. Ingenhoven, T.J.M., Lafay, P., Passchier, J., & Duivenvoorden, H.J. (in voorbereiding). Een meta-analyse van de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP). Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007a). Medicamenteuze behandeling. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, W.M. Snellen & R. Verheul (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007b). Mythes, dwalingen en ontwikkelingen in de farmacologische behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. In R. Verheul & J.H. Kamphuis (Eds.), De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek, behandeling en beleid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Inspectie-voor-de-sanctietoepassing. (2005). Verlofbeleidskader TBS. Gebruik format aanvraag verlofmachtiging. Inspectierapport Themaonderzoek. Jansen, S.J.T., & Duijsens, I.J. (1999). Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Een onderzoek naar de overeenstemming tussen vragenlijsten en de klinische As-II-diagnose. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41(6), 373-378. Janzing, C., & Kerstens, J. (2004). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Janzing, C., & Lansen, J. (1996). Milieutherapie. Assen: Van Gorcum. Jenuwine, M.J., Simmons, R., & Swies, E. (2003). Community supervision of sex offenders - integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67(3), 20-27. Karterud, S., & Pedersen, G. (2004). Short-term day hospital treatment for personality disorders: Benefits of the therapeutic components. Therapeutic Communities, 25(1), 43-54. Keune, L.H., Van Binsbergen, M.H., & Van den Broek, E.W.M. (2006). Transmurale behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief. Kiesler, D.J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research: personality, psychopathology and psychotherapy. New York: John Wiley. Kiresuk, T.J., & Sherman, R.E. (1968). Gaol attainment scaling. A general method for evaluating comprehensive community mental health programs. Community Mental Health Journal, 4, 443-453. Kiresuk, T.J., Smith, A., & Cardillo, J.E. (1994). Goal Attainment Scaling: applications, theory and measurement. Hillsdale, NJ, USA: Lawrence Erlbaum. Knapen, J., Van de Vliet, H., Van Coppenolle, H., & e.a. (2003a). Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522. Knapen, J., Van de Vliet, H., Van Coppenolle, H., & e.a. (2003b). The effectiveness of two psychomotor therapy programs on physical fitness and physical self-concept in nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, 637-647.

124

Koelen, J.A., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2008). Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis? Een vergelijkende analyse en implicaties voor toekomstig onderzoek. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34(1), 5-26. Kok, E., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2007). NVM en Autisme Spectrum Stoornissen. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 1, 34-42. Kopelowicz, A., Zarate, R., Gonzalez Smith, V., Mintz, J., & Liberman, R.P. (2003). Disease management in Latinos with schizophrenia: a family-assisted, skills training approach. Schizophr Bull, 29(2), 211-227. Korrelboom, K., & Ten Broeke, E. (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Muiden: Coutinho. Laan, P.H. v.d., & Slotboom, A. (2002). Wat werkt? In P.J. v. Koppen, D.J. Hessing, H. L.G.J. Merckelbach & H.F.M. Crombag (Eds.), Het recht van binnen. Psychologie van het recht (pp. 963-975). Deventer: Kluwer. Lamb, H.R., & Weinberger, L.E. (2002). A call for more program evaluation of forensic outpatient clinics: The need to improve effectiveness. Journal of the American Academy of Psychiatry and Law, 30, 548-552. Lehne, G.K. (1994). The NEO-PI and MCMI in the forensic evaluation of sex offenders In P.T. Costa & T.A. Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality. Washington DC: American Psychological Association. Leichsenring, F., & Leibing, E. (2003). The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry, 160(7), 1223-1232. Lesieur, H.R., & Blume, S.B. (1987). The South Oaks Gambling Screen (SOGS): a new instrument for the identification of pathological gamblers. Am J Psychiatry, 144(9), 1184-1188. Liberman, R.P., Mueser, K.T., Wallace, C.J., Jacobs, H.E., Eckman, T., & Massel, H.K. (1986). Training skills in the psychiatrically disabled: learning coping and competence. Schizophr Bull, 12(4), 631-647. Liberman, R.P., Wallace, C.J., Blackwell, G., Kopelowicz, A., Vaccaro, J.V., & Mintz, J. (1998). Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry, 155(8), 1087-1091. Liebmann, M. (1998). Art therapy with offenders. London: Jessica Kingsley Publishers. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48, 1060-1064. Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H.L., e.a. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry, 63(7), 757-766. Linehan, M.M., Dimeff, L.A., Reynolds, S.K., Comtois, K.A., Welch, S.S., Heagerty, P., e.a. (2002). Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend, 67(1), 13-26.

125

Linehan, M.M., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 50(12), 971-974. Linehan, M.M., Schmidt, H., Dimeff, L.A., Craft, C., Kanter, J., & Comtois, K.A. (1999). Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and Drug Dependence. American Journal on Addiction, 8, 279-292. Lipton, D.S., Pearson, F.S., Cleland, C.M., & Yee, D. (2002). The effects of therapeutic communities and milieu therapy on recidivism’ meta analytic findings from the correctional drug abuse treatment effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitation and treatment/effective programmes and policies to reduce re-offending (pp. 39-77). Chichester: Wiley and Sons. Loranger, A.W., Sartorius, N., Andreoli, A., Berger, P., Buchheim, P., Channabasavanna, S.M., e.a. (1994). The International Personality Disorder Examination. The World Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration international pilot study of personality disorders. Arch Gen Psychiatry, 51(3), 215-224. Lovell, D., Gagliardi, G.J., & Phipps, P. (2005). Washington’s dangerous mentally ill offender law: was community safety increased? Olympia: Washington State Institute for Public Policy. Madsen, L., Parsons, S., & Grubin, D. (2004). A Preliminary Study of the contribution of periodic polygraph testing to the treatment and supervision of sex offenders The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, 15, 682-695. Marder, S.R., Wirshing, W.C., Mintz, J., McKenzie, J., Johnston, K., Eckman, T.A., e.a. (1996). Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 153(12), 1585-1592. Märker, N. (1996). Goldsteintherapie in detentie. Nijmegen: Wetenschapswinkel Nijmegen. McCann, R.A., & Ball, E.M. (1996). Using Dialectical Behavior Therapy with an inpatient forensic population, 1st annual meeting of the International Society for the Improvement and Teaching of DBT (ISITDBT). New York. McGee, M.D. (1997). Cessation of self-mutilation in a patient with borderline personality disorder treated with naltrexone. J Clin Psychiatry, 58(1), 32-33. McGlashan, T.H., & Heinssen, R.K. (1989). Narcistic, antisocial and noncomorbid subgroups of borderline disorder. Psychiatr Clin North Am, 12, 653-670. McKenzie, D.L. (2002). Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents: crime prevention in the court and corrections. In L.W. Sherman (Ed.), Evidence-based crime prevention (pp. 330-404). New York: Routledge. Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N., & Wevers, I. (1979). Doelen stellen en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal attainment Scaling (GAS). Alphen a/d Rijn: Samsom. Mellsop, G., Varghese, F., Joshua, S., & Hicks, A. (1982). The reliability of axis II of DSM-III. Am J Psychiatry, 139(10), 1360-1361. Merckelbach, H.L.G.J., & Boelhouwer, A.J.W. (2002). Leugendetectie. In P.J. Van Koppen, D.J. Hessing, A.J.W. Boelhouwer & H.F.M. Crombag (Eds.), Het Recht van Binnen: Psychologie van Recht (pp. 649-666). Deventer: Kluwer.

126

Miedema, F., & Post, B. (2006). Evaluatie pilots elektronische volgsystemen. Njmegen: ITS. Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press. Ministerie van Justitie. (2007a). Circulaire toetsingskader verlof ter beschikking gestelden. Ministerie van Justitie. (2007b). Tweede voortgangsrapportage plan van aanpak ‘Terbeschikkingstelling en Forensische zorg in strafrechtelijk kader’. Den Haag: Ministerie van Justitie. Müller-Isberner, J.R. (1996). Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. Int J Law Psychiatry, 19(1), 81-86. Nedopil, N., & Banzer, K. (1996). Outpatient treatment of forensic patients in Germany: current structure and future developments. Int J Law Psychiatry, 19(1), 75-79. NIFP. (2007). Best practice ambulant forensisch psychologisch onderzoek en rapportage in het strafrecht voor volwassenen. Nijman, H.L., De Kruyk, C., & Van Nieuwenhuizen, C.H. (2002). Gedragsveranderingen tijdens TBS-behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44(5), 339-344. Nordahland, H.M., & Nysæter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254-264. Novaco, R.W. (1997). Remediating anger and aggression with violent offenders. Legal and Criminological Psychology, 2, 77-88. Novaco, R.W. (2001). Stress inoculation treatment for anger control: Therapist procedures. Irvine, California: University of California. Ogloff, J.R.P., & Davis, M.R. (2004). Advances in offender assessment and rehabilitation: Contributions of the riskneeds-responsivity approach. Psychology, Crime and Law, 10, 229-242. Ouwersloot, G., Van den Brink, W., Diekstra, R.F.W., & Hoogduin, C.A.L. (1994). Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen: een evaluatie van Nederlandstalig instrumentarium. Tijdschrift voor Psychiatrie, 36, 558-570. Pearson, F.S., & Lipton, D.S. (1999). A meta-analytic review of the effectiveness of corrections-based treatment for drug abuse. The Prison Journal, 79, 384-410. Perry, J.C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am J Psychiatry, 156(9), 1312-1321. Perry, J.C., & Bond, M. (2000). Empirical studies of psychotherapy for personality disorders. In J.G. Gunderson & G.O. Gabbard (Eds.), Psychotherapy for personality disorders. (Vol. 19, pp. 1-31). Review of Psychiatry, Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Petry, N.M. (2000). Psychiatric symptoms in problem gambling and non-problem gambling substance abusers. Am J Addict, 9(2), 163-171. Pfohl, B., Blum, N., & Zimmerman, M. (1995). The Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV). Iowa City, IA: University of Iowa College of Medicine.

127

Philipse, M., De Ruiter, C., Hildebrand, M., & Bouman, Y.H.A. (2000). HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J. Pompestichting/Dr. Henri van der Hoeven Stichting. Philipse, M., Van Erven, T., & Peters, J. (2002). Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93. Philipsen, A., Richter, H., Schmahl, C., Peters, J., Rusch, N., Bohus, M., e.a. (2004). Clonidine in acute aversive inner tension and self-injurious behavior in female patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry, 65(10), 14141419. Philipsen, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). Naloxone in the treatment of acute dissociative states in female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry, 37(5), 196-199. Pompekliniek. (2005). Behandellijn persoonlijkheidsstoornissen; zeden en geweld: Pompekliniek. Post, B., Tieleman, L., & Woldringh, C. (2005). Geboeid door de enkelband, evaluatie pilot elektronische detentie. Den Haag/Nijmegen: ITS/WODC. Projectgroep-fpt. (2008a). Procesbeschrijving forensisch psychiatrisch toezicht. Den Haag. Projectgroep-fpt. (2008b). Plan van aanpak: implementatie forensisch psychiatrisch toezicht. Den Haag. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (1998). Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw. Advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van VWS. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Raad voor Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming. (2007). Als niemand begrijpt wat ik bedoel: omgaan met allochtonen in de tbs. Rijkeboer, M.M. (2005). Assessment of early maladaptive schemas: On the validity of the Dutch Young schema questionnaire. Enschede/Amsterdam: Print Partners Ipskamp. Rinne, T., & Ingenhoven, T.J.M. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders: a critical review. In B. Van Luyn, S. Akhtar & J. Livesly (Eds.), Severe Personality disorders, major issues in everyday practice. New York, Cambridge, Melbourne: The Cambridge Press. Roethof, G., & Van der Meijden-Van der Kolk, H. (2000). Psychomotorische therapie voor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontrole leidend tot delicten. In M. Van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging: de ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie (pp. 151156). Utrecht: Trimbos-instituut. Roth, A.S., & Fonagy, P. (1996). What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York: Guilford Press. Roth, A.S., Ostroff, R.B., & Hoffman, R.E. (1996). Naltrexone as a treatment for repetitive self-injurious behaviour:an open-label trial. J Clin Psychiatry, 57(6), 233-237. RSJ. (2007). Verloftoetsingskader tbs 2007: Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming-Advies Verloftoetsingskader tbs 2007.

128

Ruiter, C.D., & Veen, V. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos Instituut. Sanderlin, T.K. (2001). Anger management counselling with the antisocial personality. Annals of the American Psychotherapy Association, 11, 30-36. Schacht, R., & Rouckhout, D. (2005). Diagnostiek van het interpersoonlijk functioneren: circumplexposities, hechtingsstijlen en interpersoonlijke transacties. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 377-394. Schmidt, H.U. (2002). Musiktherapie bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung. PTT: Persönlichkeitsstörungen Theorie und Therapie, 6, 65-74. Schotte, C., & De Doncker, D. (1994). ADP-IV Vragenlijst. Edegem: Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Schotte, C., & De Doncker, D. (2000). De ADP-IV: een vragenlijst voor een therapeutisch georiënteerde diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Psychopraxis, 2, 267-273. Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R., & Spreen, M. Atascadero skills profile Nederlandse Versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensische psychiatrie. in prep. Serin, R., Voung, B., & Briggs, S. (2003). Intensive supervision practices: a preliminary examination. Ottawa: Correctional Service of Canada. Shea, M.T., Widiger, T.A., & Klein, M.H. (1992). Comorbidity of personality disorders and depression: Implications for treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 857-868. Sheppard, J., Olson, A., Croke, J., & e.a. (1990). Improvisational drama groups in an inpatient setting. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1019-1021. Smeijsters, H. (2003). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho. Smeijsters, H., & Cleven, G. (2004). Vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005a). Bedenkingen bij de dynamische-theoriegestuurde profielinterpretatie. De Psycholoog, 40, 71-75. Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005b). De profielinterpretatie van de NVM door Eurelings en Snellen: onvoldoende empirische onderbouwing voor klinische toepassing. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31(241-251). Snellen, W.M., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2005). ‘Terug naar af’ of ‘stap voorwaarts’? Reactie op Derksen (2005). De Psycholoog, 40, 462-464. Soloff, P.H. (1998). Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulation. Bull Menninger Clin, 62, 195-214. Soloff, P.H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am, 23(1), 169-192, ix. Sonne, S., Rubey, R., Brady, K., Malcolm, R., & Morris, T. (1996). Naltrexone treatment of self-injurious thoughts and behaviors. J Nerv Ment Dis, 184(3), 192195. Spreen, M., Ter horst, P.T., Lutjenhuis, B., & Brand, E.F.J.M. (2008). De kwaliteit en rol van de PCL-R in het Nederlandse tbs-systeem. De Psycholoog, 43, 78-86.

129

Steinböck, H., Groß, G., Nedopil, N., Stübner, S., Tiltscher, E., Von Vopelius, G., e.a. (2004). Ambulante Betreuung forensischer Patienten vom Modell zur Institution [Forensic out-patients - from model to established practice]. R&P, 22(4), 199207. Svrakic, D.M., Draganic, S., Hill, K., Bayon, C., Przybeck, T.R., & Cloninger, C.R. (2002). Temperament, character, and personality disorders: etiologic, diagnostic, treatment issues. Acta Psychiatr Scand, 106(3), 189-195. Svrakic, D.M., Whitehead, C., Przybeck, T.A., & Cloninger, C.R. (1993). Differential diagnosis of personality disorders by the seven factor model of temperament and character. Arch Gen Psychiatry, 50, 991-999. Tengström, A., Hodgins, S., Müller-Isberner, J.R., Jöckel, D., Freese, R., Özokyay, K., et al. (2006). Predicting antisocial behaviour in hospital using the HCR-20; The effect of diagnoses on predictive accuracy. International Journal of Forensic Mental Health, 5, 39-53. Thaut, M. (1989a). The influence of music therapy interventions on self-rated changes in relaxation, affect, and thought in psychiatric prisoner-patients. Journal Of Music Therapy, 26, 155-166. Thaut, M. (1989b). Music therapy, affect modification, and therapeutic change. Music Therapy Perspectives, 7, 55-62. Thunnissen, M.., & Muste, E.H. (2002). Schematherapie in de klinisch-psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 385-401. Tiihonen, J., & Hakola, P. (1994). Psychiatric disorders and homicide recidivism. Am J Psychiatry, 151(3), 436-438. Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2001). The prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II pathology in a group of forensic patients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45(2), 198-213. Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitive-behavioral treatment for forensic inpatients. Int J Offender Ther Comp Criminol, 49(5), 590606. Timmons-Mitchell, J., Bender, M.B., Kishna, M.A., & Mitchell, C.C. (2006). An independent effectiveness trial of multisystemic therapy with juvenile justice youth. J Clin Child Adolesc Psychol, 35(2), 227-236. Trimbos-instituut. (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Trupin, E.W., Stewart, D.G., Beach, B., & Boesky, L. (2002). Effectiveness of a dialectical behaviour therapy program for incarcerated female juvenile offenders Child and Adolescent Mental Health, 7(3), 121-127. Tuinier, S. (1989). De psychiater en de wilde man. Een veldstudie over de relatie psychiatrisch syndroom en criminaliteit: Proefschrift Vrije Universiteit van Amsterdam. Van Beek, D. (2006). ‘What works’ principes in de behandeling van pedoseksuelen. In Capita Selecta van de Forensische Psychiatrie anno 2006. Van den Bosch, L.M., Koeter, M.W., Stijnen, T., Verheul, R., & van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behav Res Ther, 43(9), 1231-1241.

130

Van den Bosch, L.M., & Verheul, R. (2007). Patients with addiction and personality disorder: Treatment outcomes and clinical implications. Curr Opin Psychiatry, 20(1), 67-71. Van den Hurk, A.A., & Nelissen, P.P. (2004). ‘‘What works’: een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten’. In Sancties (pp. 280-297). Van Dooren, S., Duivenvoorden, H.J., & Trijsburg, R.W. (2006). Een meta-analyse van de effecten van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Van Emmerik, J.L. (1995). Kenmerken van ter beschikking gestelden: Een follow-up. Sancties, 5, 285-300. Van Emmerik, J.L. (1996). Stijging TBS-opleggingen en veranderingen in de TBSpopulatie, Bijdrage Voorlichtingsdag TBS en rechterlijke macht. Utrecht. Van Emmerik, J.L., & Brouwers, M. (2001). De terbeschikkingstelling in maat en getal: een beschrijving van de tbs-populatie in de periode 1995-2000. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Van Gestel, B., Van der Knaap, L., Hendriks, A., De Kogel, C.H., Nagtegaal, M.H., & Bogaerts, S. (2006). Toezicht buiten de muren. Een systematische review van extramuraal toezicht op TBS-gestelden en vergelijkbare groepen in het buitenland. Den Haag: WODC. Van Kampen, D. (2006). The Dutch DAPP-BQ: improvements, lower- and higher-order dimensions, and relationship with the 5DPT. J Personal Disord, 20(1), 81-101. Van Panhuis, P.J.A. (1997). De psychotisch patiënt in de tbs. Deventer: Gouda Quint. Van Wel, B., Kockmann, I., Blum, N., Pfohl, B., Black, D.W., & Heesterman, W. (2006). STEPPS group treatment for borderline personality disorder in the Netherlands. Ann Clin Psychiatry, 18(1), 63-67. Verburg, H., & Boerema, I. (2004). Aanzet tot een basisprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en agressief gedrag. Utrecht: Trimbos-instituut. Verheul, R. (2005). Clinical utility of dimensional models for personality pathology. J Personal Disord, 19(3), 283-302. Verheul, R., & Kamphuis, J.H. (2007). De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Verheul, R., Van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., De Ridder, M.A.J., Stijnen, T., & Van den Brink, W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. Verheul, R., & Van den Brink, W. (1999). Persoonlijkheidsstoornissen. In A. De Jong, W. Van den Brink, J. Ormel & e.a. (Eds.), Handboek Psychiatrische Epidemiologie: Elsevier, De Tijdstroom. Vertommen, H., Verheul, R., De Ruiter, C., & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. Vissers, A., & Pepels, M. (2007). Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een zedendelict. Nijmegen: Pompestichting. Wallace, C.J., & Liberman, R.P. (1985). Social skills training for patients with schizophrenia: a controlled clinical trial. Psychiatry Res, 15(3), 239-247.

131

Wallace, C.J., Liberman, R.P., MacKain, S.J., Blackwell, G., & Eckman, T.A. (1992). Effectiveness and replicability of modules for teaching social and instrumental skills to the severely mentally ill. Am J Psychiatry, 149(5), 654-658. Ward, T. (2002a). Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems. Aggression and Violent Behavior, 7, 513-528. Ward, T. (2002b). The Management of Risk and the Design of Good Lives. Australian Psychologist, 37, 172-179. Ward, T., Melser, J., & Yates, P.M. (2007). Reconstructing the Risk Need Responsivity Model: A Theoretical Elaboration and Evaluation. Aggression and Violent Behavior, 12, 208-228. Webster, C.D., Douglas, K.S., Eaves, D., & Hart, S.D. (1997). HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University. Webster, C.D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T.L., & Middleton, C. (2004). Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario: St Joseph’s Healthcare Hamilton, Canada and Forensic Psychiatric Services Commission, Port Coquitlam, British Columbia, Canada. Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Van Velzen, C., & Vertommen, S. (2003). Short-interval testretest interrater reliability of the Dutch version of the Structured Clinical Interview for DSMIV personality disorders (SCID-II). J Personal Disord, 17, 562-567. Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (2000). SCID II; Gestructureerd Klinisch Interview voor DSM-IV As-II Persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Harcourt Test Publishers. Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie. (2002). Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilotstudy. Den Haag: Ministerie van Justitie. Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS. (2004). Vernieuwd verlofbeleidskader TBS. Werkgroep verlof en veiligheidsbeleid TBS. (2007). Vernieuwd verlofbeleidskader TBS. WHO. (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE): World Health Organization. Widiger, T.A. (2005). A dimensional model of personality disorder. Curr Opin Psychiatry, 18(1), 41-43. Winston, A., Laikan, M., Pollack, J., Wallner Samstag, L., McCullough, L., & Muran, J.C. (1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151, 190-194. Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L., & O’Brien, C.P. (1985). Sociopathy and Psychotherapy Outcome. Arch Gen Psychiatry, 42, 1081-1086. Xiong, W., Phillips, M.R., Hu, X., Wang, R., Dai, Q., Kleinman, J., e.a. (1994). Familybased intervention for schizophrenic patients in China. A randomised controlled trial. Br J Psychiatry, 165(2), 239-247. Young, J.E., Klosko, J., & Weishaar, M. (2003). SFT:A Practitioner’s Guide. New York: The Guilford Press. Zanarini, M. C., & Frankenburg, F. R. (2003). Omega-3 Fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Am J Psychiatry, 160(1), 167-169.

132

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., & Vujanovic, A.A. (2002). Inter-rater and testretest reliability of the Revised Diagnostic Interview for Borderlines. J Personal Disord, 16(3), 270-276. Zevalkink, J., & Berghout, C. (2005). Eerste onderzoek naar de psychometrische kwaliteit van de Nederlandse versie van de Inventory of Interpersonal Problems: vergelijking NPI steekproeven IIP-C (versie 1988) en IIP-C (versie 2000). Amsterdam: Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI). Zhang, S.X., Roberts, R.E.L., & Callanan, V.J. (2006). Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime and Delinquency, 52(4), 551-571. Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders. A review of issues and research methods. Arch Gen Psychiatry, 51(3), 225-245. ZonMW. (2007). Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel kader.

133

Bijlagen

135

Bijlage 1

Instrumenten11

B1.1 Vaststellen van comorbiditeit van as-1 stoornissen B1.1.1 Structured Clinical Interview for DSM IV Axis I Disorders (SCID-I)2 Type instrument: Assessment – gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: De SCID is een veelgebruikt psychodiagnostisch interview voor het detecteren van DSM-IV stoornissen. De SCID-I bevraagt as I-symptomen van de DSMIV. Forensische populatie:De SCID is reeds toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: Rapportages over de sensitiviteit zijn gemengd. Talen: Vele SCID-onderdelen werden in verschillende talen vertaald, waaronder ook in het Nederlands. Beschikbaarheid: Dit instrument kan aangekocht worden bij American Psychiatric Press. Voor meer informatie: http://www.scid4.org/ B1.1.2 Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI)2 Type instrument: Assessment – kort diagnostisch gestructureerd interview. Omschrijving: De MINI is een kort diagnostisch gestructureerd interview voor het classificeren van ICD-10 en DSM-IV psychiatrische stoornissen. De MINI focust voornamelijk op huidige stoornissen. Voor elke stoornis sluiten een of twee vragen een diagnose uit bij een negatief antwoord. Beperkingen van de MINI zijn de afwezigheid van een volledige levensloopdiagnose en van subtypes van de psychotische stoornis. Dit instrument staat toe net voldoende informatie te verzamelen om goede klinische conclusies te trekken. Het is daarentegen niet geschikt voor genetische of epidemiologische studies. Forensische populatie: In Nederland is dit instrument nog niet in een forensische setting gebruikt (alleen gebruikt door GGD’s of in ziekenhuizen). In 2004 werd dit instrument toegepast in Belgische gevangenissen. Het instrument werd goed onthaald bij de gedetineerden en genereerde nuttige informatie, maar de duur van de MINI werd als te lang gezien. Daarbij had men twijfels over onnodige doorverwijzingen aangezien geen rekening wordt gehouden met de ernst van de symptomen. Ook onderscheidt de MINI geen geveinsde van waarheidsgetrouwe symptomen en worden cognitieve beperkingen buiten beschouwing gelaten, beide problemen die veelvuldig voorkomen in een forensische populatie. Daarnaast werden sommige modules als te moeilijk bevonden. Deze bevindingen leiden tot de conclusie bij de stafleden van de gevangenis dat de MINI geen aanwinst betekent voor de huidige screening.

11

2

Deze lijst bevat bruikbare instrumenten, maar is niet uitputtend. Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psycho-

pathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

137

Validiteit en betrouwbaarheid: De MINI verschaft een betrouwbare DSM-III-R diagnose in een beperkte tijdsduur. De MINI blijkt over een goede validiteit te beschikken (Amorim, Lecrubier, Weiller, Hergueta & Sheedan, 1998) en wordt beschouwd als klinisch bruikbaar en wordt gemakkelijk geaccepteerd bij patiënten (Pinninti, Madison, Musser,& Rissmiller, 2003). Validatieonderzoek met betrekking tot de Nederlandse versie is nog niet beschikbaar. Talen: De MINI werd reeds vertaald in twintig talen, waaronder in het Nederlands. Beschikbaarheid: De Nederlandse MINI is beschikbaar via de website van het Tijdschrift voor Psychiatrie (www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). B1.1.3 Composite International Diagnostic Interview (CIDI)2 Type instrument: Assessment–gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: De CIDI is een interview ontwikkeld door WHO en NIH die cross-cultureel gebruikt wordt om ICD-10 en DSM-IV diagnoses van psychopathologie te evalueren. De CIDI is net zoals zijn voorloper (de DIS) het interview bij uitstek voor grootschalige epidemiologische studies. De huidige versie, de CIDI 2.1, bestaat zowel in een levensloop- als een twaalf-maandenversie. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De CIDI werd in verschillende talen en culturen gevalideerd. Herzieningen van de CIDI worden regelmatig uitgevoerd door een internationale commissie om de CIDI actueel te houden en om de betrouwbaarheid en validiteit te verhogen. Talen: Er is een Nederlandse versie beschikbaar. Deze versie werd reeds grootschalig gebruikt in de NEMESIS studie. Beschikbaarheid: Een kostprijs van $500 dient te worden betaald aan de WHO voor het vrijgeven van dit instrument. B1.1.4 Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)

2

Type instrument: Assessment - gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: De SCAN is een gestructureerd diagnostisch interview om psychopathologie en gedrag dat geassocieerd wordt met psychiatrische stoornissen te detecteren. De SCAN bestaat uit een set van instrumenten die psychopathologie en de gedragspatronen gerelateerd aan de majeure psychiatrische stoornissen meten, evalueren en classificeren. Naast het gestructureerd klinisch interview houdt de SCAN evenwel een terminologisch woordenboek, een Item Group Checklist (ICG) in. Twee delen kunnen onderscheiden worden. Het eerste deel beslaat niet-psychotische secties zoals fysieke gezondheid, piekeren, spanning, paniek, angsten en fobieën, obsessies, depressie en idealisatie, denk- en concentratieproblemen, energie, interesses, lichaamsfunctioneren, gewicht, slaap- en eetpatronen en ten slotte alcohol- en drugmisbruik. Het tweede deel omvat secties rond psychotische en cognitieve stoornissen en abnormaliteiten

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopa-

thologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

138

van gedrag, spraak en affectie. Beide delen voorzien een mogelijkheid om naast de huidige toestand het levensfunctioneren te beoordelen. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De SCAN omvat de tiende editie van de Present State Examination (PSE), waar jaren van onderzoek aan is voorafgegaan. Studies wezen uit dat de betrouwbaarheid van de SCAN te vergelijken is met die van de PSE. Talen: Het instrument werd in meerdere talen vertaald, waaronder ook in het Nederlands. Beschikbaarheid: De Nederlandse versie is te downloaden van de site: http://gdp.ggz.edu/scandocs/ wanneer een specifieke SCAN training is gevolgd. B1.1.5 Adult Behavioural Checklist (ABCL) Type instrument: Assessment – Observatie/Scorelijst. Omschrijving: De Gedragsvragenlijst voor Volwassenen van 18-59 jaar (ABCL, Adult Behavior Checklist for Ages 18-59) vervangt de YABCL. Met de ABCL kunnen informanten, bijvoorbeeld een ouder of partner informatie geven over een volwassene. De ABCL heeft meer probleemvragen en is nu geschikt voor mensen van 18-59 jaar. De ABCL omvat profielen met schalen voor vaardigheden, empirisch gebaseerde syndromen, middelengebruik, internaliseren, externaliseren en totale problemen. Daarnaast omvat de ABCL profielen met DSM-schalen, die uit vragen bestaan waarvan experts de overeenkomst beoordeelden met de DSM-IV classificatie. De schalen voor empirisch gebaseerde syndromen zijn: angstig/depressief, teruggetrokken, lichamelijke problemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, agressief gedrag, normafwijkend gedrag en intrusief. De DSM-schalen zijn depressieve problemen, angstproblemen, lichamelijke problemen, ontwijkende persoonlijkheidsproblemen, aandachtstekort/hyperactiveitproblemen en antisociale persoonlijkheidsproblemen. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: In populaties uit de algemene bevolking is de ABCL betrouwbaar en valide gebleken (Achenbach & Rescorla, 2003). Daarnaast zijn ook in populaties met sterk gedragsgestoorde licht verstandelijk gehandicapten (SGLVG) de eerste bevindingen met betrekking tot de betrouwbaarheid (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en interne consistentie van de schalen) en de validiteit (relatie met psychiatrische classificatie en functioneren) van de ABCL positief (Tenneij & Koot, In druk). Talen: Het instrument is beschikbaar in het Nederlands. Beschikbaarheid: Uitgever van dit instrument is Aseba te Rotterdam. B1.1.6 Symptom Checklist 90 (SCL-90)2 Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst Omschrijving: De SCL-90 is een zelfbeoordelingsschaal die lichamelijke en psychische klachten meet ten behoeve van de screening van psychopathologie. De vragenlijst bestaat uit negentig omschrijvingen van klachten, waarbij de onderzochte moet aangeven in welke mate hij/zij daar de afgelopen week last van heeft gehad. Er zijn acht schalen: agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen. Een totaalscore op de SCL-90 duidt het algehele niveau van psychisch/licha-

139

melijk disfunctioneren aan (psychoneurotisme). De SCL-90 kan gebruikt worden in diagnostiek, in onderzoek naar effecten van therapie en in bevolkingsonderzoek. Voor de normeringschalen is gekozen voor een zevenpuntsindeling lopend van ‘zeer laag’ tot ‘zeer hoog’. Er zijn normen voor poliklinische psychiatrische patiënten, algemene bevolking, chronische pijnpatiënten, klinische verslaafden, en eerstelijnsclienten van psychologen- en huisartsenpraktijken. Forensische populatie: De SCL-90 is reeds toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: Meer dan duizend studies hebben de validiteit, betrouwbaarheid en bruikbaarheid van dit instrument aangetoond. Talen: Het instrument werd in meerdere talen vertaald, waaronder ook in het Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.1.7 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)2 Type instrument: Screening – zevenpuntsschaal gescoord door clinicus. Omschrijving: De BPRS was initieel bedoeld als snelle methode om symptoomverandering te meten bij psychiatrische patiënten en werd een van de meest gebruikte semigestructureerde instrumenten in psychiatrisch onderzoek. Het aanvankelijke zestien-iteminstrument kreeg er in 1972 twee items bij en werd in 1986 opnieuw uitgebreid tot 24 items. Het instrument blijkt heel bruikbaar als kort screeningsinstrument wegens de beknoptheid, de goede betrouwbaarheid en de mogelijkheid om verandering bij de gedetineerden weer te geven, wat van uitermate belang is bij wederkerende misdadigers. Forensische populatie: Nuttig in de forensische populatie. Validiteit en betrouwbaarheid: De BPRS is sinds veertig jaar de meest frequent gebruikte psychiatrische beoordelingsschaal en wordt bijna overal in West-Europa, in Rusland en in Japan gebruikt, alsook in de Verenigde Staten en verschillende andere landen uit de westelijke hemisfeer. Talen: Validaties in verschillende talen werden uitgevoerd, waaronder in het Frans, het Spaans en het Italiaans. Beschikbaarheid: Via het Tijdschrift voor Psychiatrie kan de BPRS gedownload worden (www.tijdschriftvoor psychiatrie.nl). 2

B1.1.8 Brief Symptom Inventory (BSI)

Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De Brief Symptom Inventory (De Beurs & Zitman, 2006) is een zelfrapportagelijst voor het meten van symptomen van psychopathologie bij volwassenen. De lijst wordt gebruikt om een eerste indruk te krijgen van de aard en ernst van de klachten bij een patiënt. Het richt zich vooral op depressie, vijandigheid, paranoïde denkbeelden en klachten die wijzen op psychotische symptomen.Een verkorte versie van achttien items (BSI-18) werd ontwikkeld op basis van de SCL-90-R, de BSI (originele

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopa-

thologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

140

53-item versie) en de DPRS en biedt een nog effectievere, gemakkelijk af te nemen methode om klinische beslissingen te steunen en veranderingen gedurende het behandelingsproces te registreren. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid van de BSI zijn in meer dan vierhonderd studies gemeten. Talen: Engels, Spaans en Frans. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.1.9 Beck Depression Inventory (BDI) Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De BDI (Beck, Steer & Garbin, 1988) is een gevalideerde en genormeerde vragenlijst die depressieve symptomen nagaat. Elk van de 21 items heeft vier antwoordopties, telkens oplopend in intensiteit (verschillende per vraag). Op basis van deze items wordt een totaal depressiescore berekend die naargelang de score kan worden geïnterpreteerd als: 1) ‘geen tot minimale depressie’ (score 5-9), 2) ‘milde tot matige depressie’ (score 10-18), 3) ‘matige tot ernstige depressie’ (score 19-29) en 4) ‘ernstige depressie’ (score 30-63). Uit een evaluatie onderzoek van Beck e.a. (1988) blijkt dat de BDI een onderscheid kan maken tussen verschillende subtypes van depressie en depressie van angst kan onderscheiden. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De BDI is een gevalideerde en genormeerde vragenlijst. Talen: In het Nederlands vertaald. Beschikbaarheid: Voor de Nederlandse vertaling van de BDI wordt verwezen naar de publicatie van de Werkgroep Standaardisering Vragenlijsten (Zitman, Griez, & Hooyer, 1989).

B1.2 Trauma B1.2.1 klinische interview voor posttraumatische stressstoornis Type instrument: Klinisch interview. Omschrijving: Het klinische interview voor posttraumatische stressstoornis is een instrument om de aspecten van een posttraumatische stressstoornis te evalueren. Het omvat de frequentie en intensiteit van symptomen, de gevolgen hiervan voor het sociale en beroepsmatige functioneren, de ernst van het gehele complex van symptomen en een mogelijkheid om verbeteringen globaal in kaart te brengen. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

141

B1.2.2 Traumavragenlijst Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De traumavragenlijst is een zelfrapportage-instrument waarmee meegemaakte, potentieel traumatische, gebeurtenissen worden nagegaan. Deze vragenlijst bevraagt tien verschillende gebeurtenissen, en indien dit positief wordt beantwoord, de leeftijd waarop dit voor het eerst is gebeurd en de frequentie. Zowel minder ernstige als ingrijpende (fysiek en seksueel misbruik) gebeurtenissen worden hierbij bevraagd. Op het eind kan de jongere overige traumatische gebeurtenissen rapporteren. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.2.3 Child Posttraumatic Stress Disorder Reactivity Index (CPTSD-RI) Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De CPTSD-RI (Pynoos, Goenjan, Tashjian e.a., 1993) is een gevalideerde en genormeerde zelfrapportagelijst die kenmerken van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) nagaat. De CPTSD-RI bevat twintig items, elk te beantwoorden op een vijfpuntsschaal: ‘niet’, ‘weinig’, ‘soms’, ‘vaak’ of ‘de meeste tijd’ (Pynoos e.a., 1987; Pynoos e.a., 1993). De totaalscore geeft een indicatie voor de aanwezigheid van klinische PTSS. Een totale score van 12-24 zou wijzen op de aanwezigheid van een milde vorm van PTSS, een score van 25-39 op een matige vorm, van 40-59 op een ernstige vorm en van 60 of hoger op een zeer ernstige vorm (Nader, Pynoos, Fairbanks, Al-Ajeel & Al-Asfour, 1993). Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden . Validiteit en betrouwbaarheid: De CPTSD-RI is gevalideerd en genormeerd. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. 2

B1.2.4 De Hopkins Symptom Checklist (HSCL)

Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: Deze checklist is een alom bekend en veelvuldig gebruikt instrument dat symptomen van angststoornissen (10 items) en depressie (15 items) meet. De schaal bevat vier antwoordmogelijkheden voor elke vraag gaande van ‘not at all’ tot ‘extremely’. Er worden drie scores berekend: de totale score en daarnaast ook afzonderlijke scores voor depressie en voor angststoornissen. Dit instrument wordt als gebruiksvriendelijk beschouwd en werd reeds talloze malen toegepast bij het meten van de traumatisatie bij vluchtelingen. Dit maakt het instrument ook mogelijk interessant voor de gevoelige en moeilijk toegankelijke forensische populatie met comorbide

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopa-

thologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

142

stoornissen, alhoewel in de literatuur geen melding wordt gedaan van het gebruik van de HSCL in gevangenissen. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De HSCL toonde reeds aan een betrouwbaar en valide meetinstrument te zijn bij verschillende populaties, zoals bij bejaarden, bij Zweedse geïmmigreerde psychiatrische patiënten, bij HIV-positieve zwangere vrouwen in Tanzania en bij vluchtelingen uit Zuid-Oost Azië voor depressie en angststoornissen, en voornamelijk voor het evalueren van traumaslachtoffers. Talen: De HSCL werd vertaald in het Bosnisch, Cambodjaans, Kroatisch, Japans, Laotiaans en Vietnamees door het Harvard Programma in Refugee Trauma en daarnaast ook in het Zweeds. Beschikbaarheid: Online beschikbaar: http://www.c45.nl/research/amaenggz/amtool.php B1.2.5 Harvard Trauma Vragenlijst Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De Harvard Trauma Vragenlijst is een tweetalige lijst die kan worden afgenomen bij patiënten die uit oorlogsgebieden komen en/of door andere ontredderende situaties mogelijk ernstig trauma hebben opgelopen. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De Harvard Tauma Vragenlijst heeft goede psychometrische eigenschappen. Talen: Geen informatie teruggevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.3 Middelengebruik B1.3.1 Alcohol Use Scale / Drug Use Scale (AUS/DUS)2 Type instrument: Assessment – door de clinicus gescoorde vragenlijst. Omschrijving: Deze twee vijfpuntsschalen doen dienst als classificatiesystemen voor de clinici om individuen met ernstige psychische problemen te categoriseren volgens het niveau van ernst van middelenmisbruik. De resultaten komen overeen met de DSM-IV categorieën. De clinicus zelf beoordeelt het individu op basis van alle beschikbare informatie (e.g. gedragsobservaties, zelfrapportage, informatie van familie- of anderen) die in de laatste zes maanden werd verzameld. Forensische populatie: Geen gegevens bekend. Validiteit en betrouwbaarheid: Resultaten tonen aan dat de schalen betrouwbaar kunnen worden ingevuld en overeenstemmen met andere screening en assessment instrumenten, ook zelfrapportage. Deze schalen zijn nuttig bij individuen met een recente hulpverleningsgeschiedenis met bijvoorbeeld een casemanager. Talen: Geen informatie teruggevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

143

2

B1.3.2 Addiction Severity Index (ASI)

Type instrument: Assessment – gestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: De ASI leent zich als gestructureerd interview om een – weliswaar ruime – basis aan diagnostische informatie te verschaffen over de cliënt voor, tijdens en na de behandeling omtrent alcohol- en drugsgerelateerde problemen. Daarnaast blijkt de ASI ook nuttig bevonden te worden om veranderingen waar te nemen. Ondertussen heeft men een vijfde editie van de ASI ontworpen bestaande uit zeven thema’s: lichamelijke gezondheid, tewerkstelling (arbeid, opleiding en inkomen), alcohol- en drugsgebruik, geschiedenis met politie en justitie, familiale/sociale relaties en psychische, emotionele klachten opneemt. De tijdsduur van de symptomen wordt nagegaan in de volledige levensloop en in de laatste dertig dagen. Forensische populatie: Het instrument werd reeds genormeerd voor gebruik bij gedetineerden. Validiteit en betrouwbaarheid: Niettemin de ASI reeds aantoonde het meest betrouwbare en valide meetinstrument voor ernst van middelenverslaving te zijn, bestaan er weinig studies bij MICA (mentally ill substance abusers) steekproeven. De studies van Hodgins en El-Guebaly en van Dixon e.a. oordeelden positief over het gebruik van de ASI bij MICA. Andere studies daarentegen vonden dat de ASI een aantal psychopathologische individuen foutief classificeerde en bijgevolg niet nuttig is voor gebruik bij MICA. Ten gevolge van de gemengde resultaten qua betrouwbaarheid en validiteit wordt voorzichtigheid aangeraden bij het gebruik van de ASI bij een MICA-steekproef. Een ander nadeel van de ASI als assessmentinstrument is dat de score enkel toelaat de ernst van psychopathologie af te lezen en geen DSM-IV classificatie toepast, terwijl andere assessmentinstrumenten met een DSM-IV classificatiesysteem een dieper inzicht verschaffen in de psychische problematiek. Om deze reden wordt de ASI eerder aangeraden voor de eerste stap in het screeningsproces, maar vanwege de noodzakelijke tijdsduur zal de voorkeur voor deze stap in het screeningsproces vaak gaan naar kortere meetinstrumenten. Ook kan de vragenstijl van de ASI voor vertekeningen zorgen bij ontkennende individuen. De score is namelijk heel afhankelijk van het subjectieve gevoel van last. Talen: De ASI is in vele talen beschikbaar, waaronder in het Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.3.3 Addiction Severity Index Multimedia Version (ASI-MV)2 Type instrument: Assessment – gestructureerd diagnostisch virtueel interview. Omschrijving: Dit instrument presenteert de vragen van de standaard ASI in een virtueel interview. Dit computergestuurde interview wordt gevoerd alsof het een live interview betreft. De gebruiker kan antwoorden door ‘knoppen’ op het computerscherm aan te duiden die het juiste antwoord bevatten. De vragen worden zowel in tekst- als in audiovorm gepresenteerd en de mogelijke antwoorden lichten op bij het voorlezen ervan in geval van analfabete gebruikers. Zoals een menselijke interviewer verstaat de

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopa-

thologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

144

ASI-MV vorige antwoorden (e.g. ‘Ik heb nooit heroïne gebruikt’) waardoor niettoepasselijke vragen (e.g. ‘Hoeveel jaren heb je heroïne gebruikt?’) overgeslagen worden. Forensische populatie: Recent werd een versie van de ASI-MV op de markt gebracht voor gebruik in correctionele settings: de ASI-MV CJ (Criminal Justice). Validiteit en betrouwbaarheid: De validiteit en betrouwbaarheid werden nagegaan in een tweejarig veldonderzoek met 202 vrijwilligers. De afname van de ASI-MV bleek geen probleem voor onervaren computergebruikers. Data-analyse toonde een uitstekende test-hertest betrouwbaarheid aan. Criteriumvaliditeit werd geverifieerd ten opzichte van de ASI als ‘gouden standaard’. De concordantie tussen de ASI en de ASIMV bleek goed voor alle interviewers. Bovendien bleek de discriminantvaliditeit van de ASI-MV beter dan die van de ASI. Talen: Geen informatie teruggevonden. Beschikbaarheid: Deze versie van de ASI dient aangekocht te worden. B1.3.4 Reasons for Drug Use Screening Test (RDU)2 Type instrument: Screening – Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De RDU is een zelfrapportagescreeningsinstrument voor de diagnose van drugsmisbruik. De vragen focussen op redenen van het gebruik (bijvoorbeeld vanwege ontsnapping uit psychologisch discomfort of vanwege sociaal amusement). Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: Dit instrument vertoonde een hoge interne consistentie en hoge accuraatheid van drugmisbruikdetectie bij niet-psychiatrische patiënten. Talen: Geen informatie teruggevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.3.5 Minnesota Substance Abuse Problem Scale (M-SAPS)

2

Type instrument: Assessment – Zelfrapportagevragenlijst/interview. Omschrijving: De M-SAPS is een instrument dat zowel in een zelfrapportageversie als in interviewvorm bestaat met als doel het detecteren van aan middelenmisbruik gerelateerde problemen. Zeven probleemgebieden betreffende het excessief drugsgebruik worden behandeld: psychologische, pharmaco-, gedrags-, beroeps-, familiale, interpersoonlijke, financiële en legale problemen. Forensische populatie: Geen melding over toepassing in een forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden. Talen: Geen informatie teruggevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopa-

thologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

145

B1.3.6 Chemical use, abuse and dependence Scale (CUAD)

2

Type instrument: Assessment – semigestructureerd diagnostisch interview. Omschrijving: De CUAD identificeert aan middelenmisbruik gerelateerde stoornissen bij individuen met een ernstige psychische problematiek in residentiële settings. Het resultaat is een DSM-IV diagnose. Forensische populatie: Geen melding over toepassing in forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid en de validiteit van de CUAD is gerapporteerd en bleek bevredigend. De CUAD is aangeraden voor gebruik als detectie, diagnostiek en behandelingskeuze. Talen: Geen informatie teruggevonden. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.3.7 MATE (Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie) Type instrument: De MATE bestaat uit zelfrapportagevragenlijsten en interviews. Het is eigenlijk een samenvoegsel van meerdere bestaande instrumenten zoals de CIDI. Omschrijving: Als nieuw instrument voor de diagnostiek van verslaving kunnen een aantal onderdelen van de MATE gebruikt worden (zie http://www.mateinfo.eu/dutch/). De MATE stelt onder meer het gebruik van psychoactieve middelen, de verslavingbehandelingsgeschiedenis, de diagnoses afhankelijkheid, misbruik volgens de DSM en de sterkte van het verlangen naar psychoactieve middelen vast. Forensische populatie: Het is de bedoeling dat de MATE toegepast gaat worden in de forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: De deelinstrumenten van de MATE zijn psychometrisch solide, blijkend uit internationaal gepubliceerd empirisch onderzoek. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Verkrijgbaar via de website http://www.mateinfo.eu/dutch/.

B1.4 Copingmechanismen B1.4.1 Utrechtse Coping Lijst Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: Als basis voor de ontwikkeling van een Nederlandstalige copinglijst werd de classificatie van copinggedrag van Westbrook (1979) genomen. Twaalf items van de Westbrooklijst werden gehandhaafd, de rest werd gewijzigd of verwijderd. Daarnaast werden nieuwe items geconstrueerd. De UCL is het best te plaatsen onder de opvatting van coping als persoonlijkheidsstijl. Dit betekent niet dat de copingvormen die iemand hanteert opgevat worden als onverantwoordelijke eigenschappen, maar wel dat er sprake is van bepaalde voorkeuren voor copingvormen over een aantal si-

2

Inventarisatie van screenings- en assessmentinstrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopa-

thologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid, 2007 (SP1795).

146

tuaties heen. Deze reactiewijzen zijn mede tot stand gekomen door vroegere leerervaringen, opvoedingspatronen en persoonlijkheidskenmerken. Forensische populatie: De UCL wordt toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid van de subschalen is redelijk tot goed (0,74 tot 0,79), met uitzondering van twee matig consistente subschalen (0,55 tot 0,60). De hertestbetrouw-baarheid is redelijk hoog en de validiteit is goed. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Uitgever, Lisse: Swets & Zeitlinger. B1.4.2 Coping Inventory for Stressful Situation (CISS) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De Coping Inventory for Stressful Situations meet de multidimensionele coping. Er wordt onderscheid gemaakt tussen probleemgerichte en emotiegerichte coping. Daarnaast wordt een vermijdingsgericht copingsaspect onderkend. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De betrouwbaarheid en de validiteit van de CISS is gerapporteerd en bleek bevredigend. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: De test is tegen een vergoeding te verkrijgen bij Harcourt Test Publishers (www.harcourt.nl). B1.4.3 Resilience and Coping Questionnaire(RSQ) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: Deze vragenlijst (52 items) meet de mate waarin iemand opgewassen is tegen de moeilijkheden en uitdagingen van het leven. Iedereen heeft wel eens met een tegenslag te maken of gaat een bepaalde uitdaging aan. Mensen reageren vaak heel verschillend als zij met problemen of onplezierige gebeurtenissen te maken krijgen. Wat men in een bepaald geval doet, hangt sterk af van de aard van het probleem of de gebeurtenis en de ernst ervan. Toch reageert men over het algemeen wat vaker op de ene dan op de andere manier. Het draagkrachtmodel RCQ bestaat uit drie psychosociaal gerelateerde concepten: resilience, sense of coherence (SOC) en selfefficacy. SOC is een sleutelelement voor het ontwikkelen van een adequate copingstrategie en self-efficacy is ‘the belief in one’s capabilities to organize and execute the sources of action required to manage prospective situations’. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.4.4 Dutch Coping List (DCL) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De DCL meet ‘coping’-gedrag bij de confrontatie met problemen of stressvolle gebeurtenissen. DCL is op basis van vier bestaande copinglijsten ontwikkeld: Leuvense Coping Lijst (LCL), Utrechtse Coping Lijst (UCL), Vragenlijst Aangaande Coping met Specifieke Situaties of Symptomen (VACSS) en de de Ways of Coping Checklist. Er wordt geen expliciet onderscheid gemaakt tussen iemands gedachten en

147

hetgeen iemand daadwerkelijk doet. Met de DCL worden redelijk stabiel eigenschappen gemeten. De DCL is te beschouwen als een betrouwbaar en valide instrument dat inzicht geeft in de wijze waarop iemand omgaat met problemen. Op basis van zeven schalen wordt de ‘copingstijl’ van iemand onderzocht. Dat wil zeggen hoe iemand in het algemeen neigt te reageren op een stressverwekkende situatie. Men kan in principe alle stijlen toepassen en het hangt van de situatie af welke men toepast. Er zijn ook per persoon voorkeursstijlen. De DCL is een zeer eenvoudig af te nemen, 48 items tellende, zelfrapportagevragenlijst. De vragenlijst is zowel op theoretische als op empirische basis ontwikkeld en meet zeven verschillende copingstrategieën. Het is een algemene meetmethode van de verschillende vormen van copinggedrag zowel wat betreft stressoren in algemene als in specifieke omstandigheden. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De DCL is te beschouwen als een betrouwbaar en valide instrument. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

B1.5 Sociaal aanpassingsvermogens en sociale vaardigheden B1.5.1 Interpersonal Checklist-Revised (ICL-R) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De ICL-R is een vragenlijst die de interpersoonlijke kwaliteit naloopt die een patiënt met zijn omgeving denkt te ervaren. Dit gebeurt aan de hand van keuzes omtrent zelfbeschrijvingen. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De hertestbetrouwbaarheid en validiteit zijn voldoende tot goed. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Er wordt verwezen naar de publicatie van Jong e.a. (Jong, Van den Brink & Jansma, 2000). B1.5.2 Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA) Type instrument: Zelfbeoordelingsvragenlijst. Omschrijving: De Inventarisatielijst Omgaan met Anderen is een instrument waarbij patiënten voor 35 interpersoonlijke situaties moeten aangeven hoeveel spanning ze in die situaties ervaren (sociale angst) en hoe vaak ze het gedrag daadwerkelijk tot uitvoer zouden brengen, mocht de situatie zich voordoen (sociale vaardigheden). De subschalen zijn: kritiek geven, aandacht vragen voor de eigen mening, waardering voor een ander uitspreken, initiatief nemen tot contact en jezelf waarderen (IOA; Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 2000). Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De COTAN-beoordeling (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter Laak, 2000) van de betrouwbaarheid van de IOA is voldoende. De begripsvalidteit werd als voldoende beoordeeld en de criteriumvaliditeit als goed. Talen: Nederlands.

148

Beschikbaarheid: De test is tegen een vergoeding te verkrijgen bij Harcourt Test Publishers (www.harcourt.nl). B1.5.3 Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG) Type instrument: Zelfbeoordelingsvragenlijst. Omschrijving: De Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG; Arindell, De Groot & Walburg, 1984)) lijkt erg op de IOA. Deze test meet met vijftig items de spannings- en vermijdingsaspecten van sociaal gedrag. De volgende vier schalen worden onderscheiden: uiten van negatieve gevoelens, uiten van onzekerheid en eigen ontoereikendheid, zichzelf kenbaar maken, uiten van positieve gevoelens. Daarnaast zijn er twee totaalscores: een op ervaren spanning en een op frequentie van uitvoering van sociale gedragingen. Aan de hand van deze totaalscores kunnen respondenten worden ingedeeld in vier typen: assertieven, angstige uitvoerders, sub-assertieven, onverschilligen. Forensische populatie: De SIG wordt toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: De psychometrische eigenschappen van de SIG zijn goed. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: De test is tegen een vergoeding te verkrijgen bij Harcourt Test Publishers (www.harcourt.nl),

B1.6 Woede B1.6.1 Zelf-Analyse Vragenlijst (ZAV) Type instrument: Zelfbeoordelingsvragenlijst. Omschrijving: De Zelf-Analyse Vragenlijst (Van der Ploeg, Defares & Spielberger, 1982) is een bewerking van de Spielberger State-Trait Anger Scale. De lijst wordt geacht boosheid en woede te meten en wel als toestand en als dispositie. De vragenlijst bestaat uit twee maal tien items die gescoord moeten worden op een vierpuntsschaal. Dit is een handzaam instrument dat aangeeft in hoeverre boosheid en woede situationeel bepaald zijn of verband houden met een persoonlijkheidskenmerk. Forensische populatie: De ZAV wordt toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: COTAN-beoordeling (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter Laak, 1992): normen: voldoende; betrouwbaarheid: goed; validiteit: voldoende. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Uitgever: Swets & Zeitlinger, Lisse 1980. B1.6.2 Novaco Anger Scale (NAS) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De Novaco Anger Scale (Novaco, 1994) is vertaald door de Dr. H. van der Hoeven Kliniek. De vragenlijst bestaat uit een deel A met 48 items en een deel B met 25 items. In deel A staan uitspraken over wat mensen denken, voelen en doen. Op een driepuntsschaal moet worden aangegeven in hoeverre men vindt dat de uitspraak wel/niet van toepassing is. In deel B staan uitspraken over situaties waarin iemand kwaad kan worden. Op een vierpuntsschaal moet worden aangegeven hoe kwaad men in de bestreffende situatie zou worden.

149

Forensische populatie: De NAS wordt toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: De oorspronkelijke versie van de NAS, de Anger Inventory (NI), beschikte over een zeer lage betrouwbaarheid. De validiteit was op een zeer globale manier vastgesteld (Biaggio, Supplee & Curtis, 1981). Van de herziene Engelstalige versie (Novaco, 1994) bleek de interne betrouwbaarheid goed (bij 158 patiënten), evenals de concurrente en voorspellende validiteit (bij 108 patiënten). Er is een Nederlandse versie, waarvan de psychometrische eigenschappen echter nog onderzocht moeten worden. Talen: Dit instrument is in het Nederlands vertaald. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

B1.7 Frustratietolerantie en impulsbeheersing B1.7.1 Barratt Impulsivity Scale (BIS) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: Barratt ontwikkelde de Barratt Impulsivity Scale, waarvan de elfde editie in 1995 door Patton en anderen werd uitgebracht. In deze dertig items tellende zelfrapportagelijst worden drie soorten impulsiviteit onderscheiden: motorische impulsiviteit, gebrek aan planning, en cognitieve impulsiviteit. In de MacArthur risk assesment study (Monahan e.a., 2001) werd dit instrument uitvoerig gebruikt bij psychotische patiënten, maar bleek alleen motorische impulsiviteit enigszins met later geweld samen te hangen. Andere validiteitstudies in forensisch psychiatrische populaties ontbreken vooralsnog: de BIS lijkt vooral te worden gebruikt als diagnostisch descriptief instrument, en wordt vaak beschreven in samenhang met diverse stoornissen. Cheung e.a. (2004) toonden bijvoorbeeld aan dat een verhoogde score op de BIS-11 samenhing met stoornissen in de executieve functies. Impulsiviteit kan naast een direct oorzakelijke factor van geweld, ook een verstorende factor zijn voor het behoud van bereikte therapieresultaten. Zo blijkt bijvoorbeeld dat gestopte rokers met een hoge mate van impulsiviteit sneller terugvallen in rookgedrag dan minder impulsieve gestopte rokers (Doran, Spring, McChargue & Malia Richmond, 2004). Forensische populatie: De BIS wordt toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: Tijdens de ontwikkeling van de BIS-5 (Barrat, 1965) tot en met de BIS-10 (Patton, Stanford, & Barrat, 1995) verbeterden de constructvaliditeit en de psychometrische eigenschappen van de lijst gestaag. De psychometrische kwaliteiten van de BIS-11 blijken bevredigend. Talen: In het Nederlands vertaald (‘Manieren van denken’). Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

B1.8 Agressie B1.8.1 Agressie Vragenlijst (AVL) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De Agressie Vragenlijst is een Nederlandse versie van Buss & Perry’s Aggression Questionnaire (1992). De vragenlijst bestaat uit 29 items en meet verschil-

150

lende vormen van agressief gedrag, namelijk: fysieke agressie, verbale agressie, woede en vijandigheid (AVL; Meesters, Muris, Bosma, Schouten & Beuving, 1996). Om deze structuur van vier factoren te behouden, moesten er in de Nederlandse versie drie items worden weggelaten. Forensische populatie: De AVL wordt toegepast in forensische settings. Validiteit en betrouwbaarheid: Vooral de Engelstalige versie van de vragenlijst is veelvuldig onderzocht op psychometrische eigenschappen. De betrouwbaarheid van deze lijst is goed en de validiteit voldoende (Buss & Perry, 1992). In 2002 is de AVL door Morren en Meesters (2002) gevalideerd bij een populatie van delinquenten. Talen: In het Nederlands vertaald. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.8.2 Observatie Schaal voor Agressief gedrag (OSAG) Type instrument: Observatie-instrument. Omschrijving: De Observatie Schaal voor Agressief gedrag (OSAG) (Hornsveld, 2006) is bedoeld voor de evaluatie van klinische behandelprogramma’s die zich richten op afname van agressief gedrag en op toename van sociaal competent gedrag. De OSAG lijkt een veelbelovend instrument voor het observeren van agressief en sociaal gedrag bij klinische forensisch psychiatrische patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. De OSAG bestaat uit veertig items en omvat de subschalen irritatie/boosheid, angst/somberheid, agressief gedrag, aanleiding, sanctie en sociaal gedrag. De afdelingsstaf vult de schaal in op basis van het gedrag in de voorafgaande week. Voor invulling van de OSAG is een gebruikersvriendelijk computerprogramma ontwikkeld. Forensische populatie: Specifiek voor de forensische populatie. Validiteit en betrouwbaarheid: Psychometrische eigenschappen zijn voldoende tot goed. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Verkrijgbaar via [email protected]. B1.8.3 Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R) Type instrument: Observatie-instrument. Omschrijving: De SOAS-R is een Nederlandse versie van de SOAS, waaraan enkele items over agressie tegen zichzelf zijn toegevoegd. Zo is aan de rubriek Doelwit van de agressie ‘patiënt zelf’ toegevoegd en aan de rubriek Maatregelen om de agressie te stoppen ‘separatie (deur op slot)’, ‘fixatie’ en ‘andere maatregelen’. De SOAS-R dient na elk incident te worden ingevuld door een staflid. De SOAS-R werd onderzocht bij een groot aantal patiënten op gesloten opnameafdelingen van psychiatrische ziekenhuizen in België en Nederland. Forensische populatie: In een onderzoek van Nijman en Geurkink (2004) wordt een aan het gevangeniswezen aangepaste versie van de Staff Observation Aggression Scale-Revised gebruikt voor een onderzoek met als doel meer inzicht te krijgen in aard en ernst van agressie bij gedetineerden met ernstige psychiatrische stoornissen. Validiteit en betrouwbaarheid: De schaal bleek betrouwbaar en valide, al achtten de onderzoekers verder onderzoek naar de validiteit geboden (Nijman, 1999; Nijman e.a., 1999). Talen: Nederlands.

151

Beschikbaarheid: Te bestellen op de website: http://www.boomtestuitgevers.nl/page.php?code=SOAS. B1.8.4 Modified Overt Aggression Scale (MOAS) Type instrument: Observatie-instrument. Omschrijving: De Modified Overt Aggression Scale (MOAS; Kay, Wolkenfeld & Murrill, 1988) is een verbeterde versie van de OAS. De MOAS is ontworpen als een beschrijvend instrument om accuraat en betrouwbaar de verschillende vormen van agressie te meten zoals die voorkomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De MOAS kent dezelfde vier categorieën van agressief gedrag als de OAS: verbale agressie, fysieke agressie tegen voorwerpen, fysieke agressie tegen zichzelf en fysieke agressie tegen anderen. Elke categorie van agressie bevat vier vermeldingen die toenemen in hevigheid. De MOAS dient na elk incident te worden ingevuld door de afdelingspsycholoog op basis van de totale informatie afkomstig van persoonlijke informatie, dagelijkse ‘rondes’, afdelingsrapportages en -overdrachten en andere onderhandelingen met de afdelingsstaf. Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: De MOAS werd onderzocht bij grotendeels schizofrene patiënten op een opname-, gesloten en een verblijfsafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis in New York. Het betrof patiënten met herhaaldelijk gewelddadig gedrag, zowel fysiek als verbaal. De MOAS werd gescoord door afdelingspsychologen die daarbij over alle relevante, aanvullende informatie mochten beschikken. De schaal bleek betrouwbaar en valide (Kay, Wolkenfeld & Murrill, 1988). De auteurs waarschuwden echter dat de resultaten niet zonder meer vergelijkbaar zijn met die bij andere instellingen op andere plaatsen. Talen: De MOAS is in het Nederlands vertaald. Beschikbaarheid: www.aseba.nl. B1.8.5 Buss Durkee Hostility Index (BDHI) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De BDHI is een instrument voor het vaststellen van iemand hostiliteit en neiging tot agressief gedrag. De BDHI-D is een Nederlandse bewerking van de Amerikaanse BDHI (Lange, Hoogendoorn & Wiederspahn, 2004). De vragenlijst meet directe agressie(uitingen), indirecte agressie (op zichzelf gericht) en sociale wenselijkheid. De BDHI-D bestaat uit veertig uitspraken met de antwoordmogelijkheden ‘waar’ of ‘onwaar’. Forensische populatie: De BDHI is geschikt voor toepassing in de forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: De validiteit en betrouwbaarheid zijn goed. Talen: Dit instrument is in het Nederlands vertaald. Beschikbaarheid: Tegen betaling verkijgbaar bij uitgever Bohn Stafleu Van Loghum.

152

B1.9 Hechting en opvoeding B1.9.1 Hechtingsvragenlijst Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: De Hechtingsvragenlijst is een vertaling van de Bartholomew Relationship Vragenlijst BRQ en meet de beleving van relaties in termen van vier hechtingsstijlen. De hechtingstypen zijn gebaseerd op de theorie van Bowlby en Nicolaï. De vier hechtingsstijlen zijn manieren waarop iemand relaties vormt en onderhoudt. De manier waarop iemand dit doet is gebaseerd op het type beleving van zichzelf en de ander (zelf positief/negatief, ander positief/negatief). Forensische populatie: Geen informatie teruggevonden. Validiteit en betrouwbaarheid: Geen informatie teruggevonden. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

B1.10 Motivatie B1.10.1 Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB) Type instrument: Beoordelingsvragenlijst. Omschrijving: Aan de hand van criteria zoals verzuim, openheid, doelgerichtheid, inspanning voor gedragsverandering en voor verbetering van de maatschappelijke inbedding geven therapeuten een oordeel over de feitelijke inzet van de patiënt voor zijn behandeling. Forensische populatie: Toegepast in de ambulante forensische setting. Validiteit en betrouwbaarheid: Het instrument meet de bedoelde eigenschappen met voldoende nauwkeurigheid om conclusies te kunnen trekken over individuele patiënten. Interessant is dat de behandelinzet van de patiënt veel nauwkeuriger voorspeld kon worden door een combinatie van zelfrapportage (TMS-f) en een beoordeling door therapeuten (BIB) dan door de twee methoden afzonderlijk. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.10.2 Treatment Motivation Scale-forensic (TMS-f) Type instrument: Zelfrapportagevragenlijst. Omschrijving: Met de Therapie Motivatie Schalen (TMS-F), een zelfrapportagevragenlijst, wordt informatie verkregen over de motivatie van de patiënt en zijn inzet voor de behandeling op basis van zes cognitieve en emotionele factoren. Dat zijn: probleembesef, lijdensdruk, subjectieve justitiële druk, subjectieve prijs van de behandeling, subjectieve geschiktheid van de behandeling en succesverwachting. Veelal wordt verondersteld dat zelfrapportage-instrumenten onbruikbaar zijn voor forensische patiënten omdat veel patiënten zich sociaal wenselijk zouden presenteren. Analyses waarbij de scores daarvoor gecorrigeerd zijn, wijzen uit dat deze opvatting niet houdbaar is. Forensische populatie: Toegepast in de ambulante forensische setting.

153

Validiteit en betrouwbaarheid: Het instrument meet de bedoelde eigenschappen met voldoende nauwkeurigheid om conclusies te kunnen trekken over individuele patiënten. Interessant is dat de behandelinzet van de patiënt veel nauwkeuriger voorspeld kon worden door een combinatie van zelfrapportage (TMS-f) en een beoordeling door therapeuten (BIB) dan door de twee methoden afzonderlijk. Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden.

B1.11 Generiek B1.11.1 Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) Type instrument: Observatie-instrument. Omschrijving: De FIOS is ontwikkeld omdat er een groot gebrek is aan geschikte, betrouwbare en valide observatieschalen voor forensisch psychiatrische patiënten. De FIOS heeft zes schalen die worden verondersteld belangrijke aspecten te meten in de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten: (1) zelfverzorging, (2) sociaal gedrag, (3) oppositioneel gedrag, (4) inzicht in eigen delictgedrag, (5) verbale vaardigheden en (6) psychische klachten (distress). Forensische populatie: Specifiek ontwikkeld voor de forensische populatie. Validiteit en betrouwbaarheid: De psychometrische kwaliteiten van de FIOS zijn bevredigend. Talen: Onbekend of er een Nederlandse versie beschikbaar is. Beschikbaarheid: Engelstalige versie op: http://dare.uva.nl/document/77768. B1.11.2 Behavioural Status Index (BEST-index) Type instrument: Risicomonitoring instrument. Omschrijving: De Best-Index bestaat uit zes subschalen (risico, inzicht, communicatie, ontspanning, zorg en empathie). Een positieve score op elk van deze subschalen geeft een indicatie van de mogelijkheden die iemand heeft om in een sociale omgeving naar maatschappelijke maatstaven redelijk te kunnen functioneren. De zes subschalen bestaan momenteel uit 150 items die opgaan in 25 factoren. Onderzoek dient uit te wijzen of dezelfde meetpretenties ook met minder items behaald kunnen worden. De Best Index kan op deze wijze bijdragen aan het meer objectief weergeven van gedrag in met name verpleegkundige rapportages. Forensische populatie: Wordt toegepast in de forensische populatie. Validiteit en betrouwbaarheid: In onderzoek door P. Ter Horst (FPC de Rooyse Wissel). Talen: Nederlands. Beschikbaarheid: Geen informatie teruggevonden. B1.11.3 Structured Outcome Assessment and Community Risk Monitoring (SORM) Type instrument: Risicomonitoring instrument. Omschrijving: De SORM is ontwikkeld voor gebruik bij gestructureerde effectevaluatie en risicomonitoring. De SORM bestaat uit dertig dynamische items en elk item wordt twee maal beoordeeld. Eerst wordt elk item gescoord op de aan- of afwezigheid van een specifieke individuele contextuele factor, ten tweede wordt voor elke item een

154

evaluatie gemaakt die is genoemd ‘effectevaluatie’ voor de SORM/effectmeting en risico-effect voor de SORM/risicomonitoring. Hierbij gaat de beoordelaar na wat volgens hem of haar de invloed is van de aan- of afwezigheid van de specifieke omstandigheid op het effect of op het risico op recidive. Forensische populatie: Dit instrument is speciaal ontwikkeld voor management van risicofactoren en behandeleffecten bij forensische patiënten die in de samenleving verblijven. Validiteit en betrouwbaarheid: Door FPC de Rooyse Wissel vindt tussen 2006 en 2009 onderzoek plaats naar de validering van de Nederlandse vertaling van de SORM. Talen: In het Nederlands vertaald. Beschikbaarheid: Engelstalige versie op: http://www.cvp.se/publications/manuals_en.html

155

Literatuurlijst bijlage 1 Achenbach, T.M., & Rescorla, L.A. (2003). Manual for the ASEBA Adult Forms & Profiles. Burlington, VT: University of Vermont: Research Center for Children, Youth & Families. Amorim, P., Lecrubier, Y., Weiller, E., Hergueta, T., & Sheedan, D. (1998). DSM-III-R Psychotic Disorders: procedural validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). Concordance and causes for discordance with the CIDI. European Psychiatry, 13, 26-34. Arindell, W.A., De Groot, P.M., & Walburg, J.A. (1984). Handleiding Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag, SIG, deel I. Lisse: Swets & Zeitlinger. Barrat, E.S. (1965). Factor analysis of some psychometric measures of impulsiveness and anxiety. Psychological Reports, 16, 547-554. Beck, A.T., Steer, R.A., & Garbin, M.G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, 77-100. Biaggio, M.K., Supplee, K., & Curtis, N. (1981). Reliability and validity of four anger scales. Journal of Personality Assessment, 45(6), 639-648. Buss, A.H., & Perry, M. (1992). The Aggression Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 452-459. Cheung, A.M., Mitsis, E.M., & Halperin, J.M. (2004). The relationship of behavioral inhibition to executive functions in young adults. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. De Beurs, E., & Zitman, F.G. (2006). De Brief Symptom Inventory (BSI): De betrouwbaarheid en validiteit van een handzaam alternatief voor de SCL-90. [The Brief Symptom Inventory (BSI): The reliability and validity of a brief alternative of the SCL-90]. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 61, 120-141. Doran, N., Spring, B., McChargue, D., & Malia Richmond, M.P. (2004). Impulsivity and smoking relapse. Nicotine & Tobacco Research, 6(4), 641-647. Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., & Ter Laak, J. (1992). Documentatie van Tests en Testresearch in Nederland. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., & Ter Laak, J. (2000). Documentatie van Tests en Testresearch in Nederland. Assen/Maastricht: Van Gorcum. Hornsveld, R.H.J. (2006). Ontwikkeling en evaluatie van de Agressiehanteringstherapie voor gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten, deel I. Jong, C.A.J., Van den Brink, W., & Jansma, A. (2000). ICL-R: Handleiding bij de vernieuwde Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint Oedenrode: Novadic. Kay, S.R., Wolkenfeld, F., & Murrill, L.M. (1988). Profiles of Aggression among Psychiatric Patients. I. Nature and Prevalence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 176(9), 539-546. Lange, A., Hoogendoorn, M., & Wiederspahn, A. (2004). Handleiding, verantwoording en normering van de Nederlandse Buss-Durkee-agressievragenlijst. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

156

Meesters, C., Muris, P., Bosma, H., Schouten, E., & Beuving, S. (1996). Psychometric evaluation of the Dutch version of the Aggression Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 34(10), 839-843. Monahan, J., Steadman, H.J., Silver, E., Appelbaum, P.S., Robbins, P.C., Mulvey, E.P., e.a. (2001). Rethinking risk assessment: The MacArthur study of mental disorders and violence. Oxford: Oxford University Press. Morren, M., & Meesters, C. (2002). Validation of the Dutch version of the Aggression Questionnaire in adolescent male offenders. Aggressive Behavior, 28, 87-96. Nader, K., Pynoos, R.S., Fairbanks, L.A., Al-Ajeel, M., & Al-Asfour, A. (1993). A preliminary study of PTSD and grief among the children of Kuwait following the Gulf crisis. British Journal of Clinical Psychology, 32(4), 407-416. Nijman, H.L. (1999). Aggressive Behavior of Psychiatric Inpatients: Measurement, prevalence, and determinants. Maastricht: Universitaire Pers Maastricht. Nijman, H.L., & Geurkink, M. (2004). Agressie van gedetineerden met psychiatrische stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46(9), 609-618. Nijman, H.L., Muris, P., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T., Wistedt, B., Vos, A.M., e.a. (1999). The Staff Observation Aggression Scale-Revised (SOAS-R). Aggressive Behavior, 25, 197-209. Novaco, R.W. (1994). Anger as a risk factor for violence among the mentally disordered. In J. Monahan & H.J. Steadman (Eds.), Violence and Mental Disorder. Chicago: The University Chicago Press. Patton, J.M., Stanford, M.S., & Barrat, E.S. (1995). Factor Structure of the Barrat Impulsiveness Scale. Journal of Clinical Psychology, 51, 768-774. Pinninti, N., Madison, H., Musser, E., & Rissmiller, D. (2003). MINI International Neuropsychiatric Schedule: clinical utility and patient acceptance. European Psychiatry, 18, 361-364. Pynoos, R.S., Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W., Steinberg, A., Eth, S., e.a. (1987). Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen Psychiatry, 44(12), 1057-1063. Pynoos, R.S., Goenjian, A., Tashjian, M., Karakashian, M., Manjikian, R., Manoukian, G., e.a. (1993). Post-traumatic stress reaction in children after the 1988 Armenian earthquake. British Journal of Psychiatry, 163, 239-247. Tenneij, N.H., & Koot, H.M. (In druk). A preliminary investigation into the utility of the Adult Behaviour Checklist in the assessment of psychopathology in people with low IQ. Journal of Applied Research in Intellectual Disability. Van Dam-Baggen, C.J.M., & Kraaimaat, F.W. (2000). Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA). Handleiding (2e druk). Lisse: Swets Test Services. Van der Ploeg, H.M., Defares, P.B., & Spielberger, C.D. (1982). Handleiding bij de Zelf-Analyse Vragenlijst, ZAV. Lisse: Swets & Zeitlinger. Westbrook, M.T. (1979). A classification of coping behavior based on multidimensional scaling of similarity ratings. Journal of Clinical Psychology, 35, 407-410. Zitman, F.G., Griez, E.J.L., & Hooyer, C. (1989). Standaardisering depressievragenlijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 31, 114-125;126-135.

157

Bijlage 2

Delictanalyse: Rapportage stramien

Algemeen Naam/voornaam patiënt: Geboortedatum patiënt: Delictanalyse opgesteld door: Datum geschreven: Naam van collega met wie de delictanalyse is besproken: Datum doorgenomen met patiënt: -1 Delictgedrag Feitelijke beschrijving van het delictgedrag. a) Kortste beschrijving in feitelijke termen van de daad die tot veroordeling leidde. b) Delictscenario: beknopte beschrijving in feitelijke, objectiverende zin van het delictverloop. Samenspel in de momenten naar en van het delict tussen situaties, gebeurtenissen en gedragingen van personen. Hierbij zijn mogelijk verschillende versies te beschrijven zoals scenario volgens patiënt, scenario volgens strafdossier. -2 Vonnis, veroordeling, beschrijving tbs-maatregel a) Feitelijke beschrijving van de tenlastelegging, van de gronden voor veroordeling en tbs-oplegging. b) Feitelijke beschrijving van eerdere delicten en veroordelingen en van eventuele eerdere behandelingen. -3 Historische achtergronden Wat speelt er vanuit de levensgeschiedenis mee dat logisch aannemelijk in verband kan worden gebracht met het delict? Geef daarbij aandacht aan biologische, psychische en sociale aspecten en patronen daarin. (Biologisch: lichamelijke factoren die reeds vanuit het verleden meespelen zoals ADHD, verslaving, hormonale afwijkingen, psychose. Psychisch: ontwikkelingen betreffende denken, voelen en handelen. Denk bijvoorbeeld aan opvoedingssituatie, aangeleerde gedragspatronen/overleefstrategieën, overtuigingen/cognities, zelfbeelden, beelden van anderen, traumatische ervaringen, gevoelens en hoe daarmee omgegaan als kind, vroeger grensoverschrijdend/delinquent gedrag etc. Sociaal: denk bijvoorbeeld aan plaats en rol in het ouderlijk gezin, gezinscultuur en hoe daarin werd omgegaan met zaken als seksualiteit, geld en geweld. Sociale verwachtingspatronen, sociale ontwikkeling op school, vriendenkring.) -4 Context Welke zaken uit het heden van het delict speelden mee? Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten. (Biologisch: denk aan fysieke toestand zoals middelengebruik, seksuele opwinding, verminderde verstandelijke vermogens.

159

Psychisch: denk aan psychische staat vooraf en tijdens het delict. Gevoelens, behoeften, gedachten, zelfbeeld, cognitieve vervormingen, gedrag/ houding, copingstijlen. Mogelijk is ook te beschrijven op welke manier aanwijsbare triggers tot een omslagmoment leidden in gevoelens/cognities/gedrag. Sociaal: denk aan de sociale/relationele context waarbinnen delictgedrag optrad, zoals de sociale verhoudingen, (sub)cultuur, conflicten, verwachtingen, rolgedrag.) -5 Motieven, doelen Welke motieven, doelen speelden mee in het delict? Maak onderscheid tussen toenaderings- en vermijdingsdoelen. Geef daarbij aandacht aan mogelijke biologische, psychische en sociale aspecten. (Biologisch: te denken valt aan fysieke doelen zoals ontladen van stress, van [pedo]seksuele opwinding. Psychisch: denk aan motieven zoals ongedaan maken van gevoel van onmacht of kwetsing, zich succesvol willen voelen of meer uitwendige doelen zoals rond geld, drugs, afstraffing. Sociaal: welk doel is er op sociaal/systemisch vlak aan te nemen. Bijvoorbeeld: sociale verhoudingen willen handhaven of juist doorbreken, macht en aanzien verwerven, spelen er loyaliteiten mee.) -6 Effecten van delict Beschrijving van ter zake doende consequenties en gevolgen van delict: wat gebeurde er na het delict? Met oog voor biologische, psychische en sociale aspecten. Het kan belangrijk zijn effecten op korte en langere termijn te onderscheiden. (Biologisch: denk bijvoorbeeld aan seksuele bevrediging. Psychisch: bijvoorbeeld mogelijk toegenomen of juist afgenomen frustratie; bevestiging van cognitieve vervormingen. Sociaal: veranderde sociale verhoudingen zoals aanzien of juist isolement. Macht, geld.) -7 Samenvatting: Tijdslijn De belangrijkste factoren en gebeurtenissen van vroeger naar nu van jaartallen voorzien op een tijdslijn gezet. -8 Integrale hypotheses Dit is de eigenlijke delictanalyse. Dit onderdeel valt grotendeels samen met wat vaak verstaan wordt onder delictdynamiek en bestaat uit een integrerende beschrijving van deelanalyses. Hierin komen hypotheses aan de orde over de onderlinge samenhang en beïnvloeding van gegevens en factoren uit de verschillende gebieden 1 t/m 6. Deze hypotheses geven de logica of waarschijnlijkheid aan van het betreffende delict vanuit de beschreven verbanden. Naast genoemde aandachtsvelden kunnen ook gegevens uit klinische diagnostiek en vanuit eigen indrukken over de persoon genoemd en verwerkt worden in de integrale hypothese.

160

Er zijn altijd meerdere hypotheses mogelijk, vanuit het feit dat er altijd vanuit verschillende perspectieven naar dezelfde gegevens gekeken kan worden. Een goede analyse beschrijft dus mogelijk verschillende perspectieven en motiveert de waarschijnlijkheid van verschillende opties. Het houdt daarin rekening met verschillende versies die mogelijk uit verschillende hoek gegeven zijn. Een belangrijk in te schatten punt is het relatieve gewicht van verschillende aspecten. Op zichzelf zeer belangrijke psychische factoren zoals cognitieve vervormingen kunnen qua direct belang voor delictgedrag volledig overschaduwd worden door biologische factoren zoals middelenmisbruik of door sociale factoren zoals gebrek aan werk (of juist andersom). Ook kan het uitmaken of we hierin op lange of op korte termijn kijken. Een ander punt om aan te geven is hoe factoren onderling samenhangen. Bijvoorbeeld doordat ze uit elkaar voortvloeien. Een delictanalyse zal nooit volledig kunnen zijn. Wel kunnen aan de hand van het stramien witte plekken aangeduid worden. Juist dit is voor verdere behandeling en voor bijstellingen van de delictanalyse in de toekomst een waardevol punt. -9 Dadertypologie Expressief dan wel instrumenteel geweld; onmachtig/impulsief; verslaafd; habitueel; kick zoekend; sadistisch; hyperseksualiteit; parafilie, slachtoffers binnen/buiten eigen kring. -10 Samenvatting delictfactoren Puntsgewijze opsomming van de factoren binnen en buiten de persoon die hebben bijgedragen aan het delict. Daarbij zo mogelijk een inschatting van het relatieve belang van deze factoren voor delictgedrag. -11 Risicofactoren, valkuilen Opsomming van risicofactoren in de toekomst. Hoe zien valkuilen er in de praktijk uit? Welke samenlopen van welke innerlijke en uiterlijke elementen zijn risicovol? -12 Beschermende factoren/sterke kanten en mogelijkheden Welke factoren werken ten gunste? Over welke kwaliteiten beschikt deze persoon die ten dienste kunnen staan van delictvrij en mogelijk constructief leven? -13 Kansen tevens behandeldoelen Uit een goede analyse komen duidelijke aanknopingspunten en richtingen naar voren ten behoeve van therapie, constructief leren functioneren (sociotherapie), vaardighedenontwikkeling en delictpreventie/valkuilen. Ook hier aandacht voor biologisch, psychisch en sociaal vlak. Het is zaak deze punten zo concreet mogelijk te maken in aard en in doel van verandering. Daarbij zal steeds de directe relevantie ten aanzien van delictgedrag moeten kunnen worden aangegeven.

161

Essentieel is hierbij ook om in te schatten wat de kernpunten zijn om aan te werken. Voor behandeling is een punt pas belangrijk als het hoog scoort op twee aspecten: a) het belang voor delictgedrag; b) haalbaarheid van structurele veranderingen.

162

Bijlage 3

Lijst met deelnemers werkgroepen en leescommissie

Instelling De Kijvelanden

Naam Hornsveld (R.) Leenaars (E.) Nijman (H.) Soe-Agnie (S.) van der Wal (L.)

AMC de Meren

Holscher (B.) Mocking (S.) Nijhuis (Y.)

FPK Oldenkotte

Bangma (P.) Blondelle (G.) van den Bosch (W.) Lammers (S.)

GGZ Drenthe

de Jager (B.) ‘t Lam (K.) Wemekamp (B.)

GGzE Hoeve Boschoord Oostvaarderskliniek

Vons (J.) leescommissie le Grand (B.) Helvoirt (R.) Larooy (M.) del Prado (F.) Slot (M.)

Pompestichting

van Bergen (W.) Kop (J.) Kuin (N.) Mol (B.) Sijnen (B.) Streefkerk (I.) Vissers (A.) leescommissie

Rooyse Wissel

Abbenhuis (M.) Koolen (J.) Smits (M.J.) van de Vis (L.)

Van der Hoeven Stichting Van Mesdag kliniek

Jenniskens (G.) Bartels (A.)

163

Feringa (L.) Heerschop (J.) de Hoop (W.) de Jonge (H.) Kosters-Hoek (A.) Pieters (R.) Veldzicht

Doddema (E.) Veldsema (W.) Ziel (R.)

Groot Batelaar

ten Brinck (K.) leescommissie van Hoek (D.) Laurens (B.) Offermans (J.) Scheltinga (A.) van Wessel (W.)

EFP

Bon (C.) van Eeden (D.) Eltink (E.) Embley-Smit (I.) Janssen (H.) van Leeuwen (N.) Louwe (T.) van Marle (H.) leescommissie Meijer (W.) Mertens (J.) Meyer (J.) Nijhof (W.) Pomp (E.) Postma (G.) Schönberger (H.) van der Zande (M.)

164