Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten

c Persoonlijkheidsstoornissen kunnen betrouwbaar gediagnosticeerd worden bij adolescenten. In de klinische praktijk lijkt er echter nog veel weerstand te bestaan tegen de diagnose persoonlijkheidsstoornis bij een adolescent. Met dit artikel willen we de discussie over dit onderwerp stimuleren. Aan de hand van een casus illustreren we een diagnostisch proces bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie. Dat leidt tot een dynamisch-diagnostische formulering, waarin we de interactie tussen ontwikkelingsgeschiedenis, persoonlijkheidsstoornis, omgeving en ontwikkelingsfase proberen aan te tonen.

Inleiding DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) laat weinig ruimte voor twijfel: ook adolescenten en kinderen kunnen aan een persoonlijkheids-

DRS. DINEKE FEENSTRA,

psycholoog, is verbonden aan PTC De Viersprong te Halsteren en werkt

tevens als onderzoeker in opleiding bij het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders. DR. JOOST HUTSEBAUT,

gz-psycholoog, is verbonden aan PTC De Viersprong te Halsteren en

werkt tevens als onderzoeker bij het Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders. Correspondentieadres: Dineke Feenstra, p/a PTC De Viersprong, Postbus 7, 4660 AA Halsteren. E-mail: [email protected] De casus werd op een aantal punten aangepast om de herkenbaarheid te verminderen. ‘Amy’ heeft ons toestemming voor publicatie verleend.

Tijdschrift voor Psychotherapie 2009 [35] 03 www.psychotherapie.bsl.nl

Dineke Feenstra en Joost Hutsebaut

194


stoornis lijden (p. 687). Recent onderzoek laat evenmin veel ruimte voor terughoudendheid. Persoonlijkheidsstoornissen kunnen betrouwbaar worden gediagnosticeerd bij adolescenten en blijken bij 10-15% van de adolescenten voor te komen (Grilo en anderen, 1998; Johnson en anderen, 2000). Deze jongeren hebben beduidend meer kans op het hele cluster van ernstige problemen dan jongeren zonder persoonlijkheidsstoornissen: meer suïcidegedachten en -pogingen (Braun-Scharm, 1996; Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003), problemen op school (Westen en anderen, 2003), gedragsproblemen (Johnson en anderen, 2005), middelenmisbruik (Serman, Johnson, Geller, Kanost & Zacharapoulou, 2002), riskant seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002) en crisisopnames (Kasen en anderen, 2007). Bovendien ontwikkelen deze jongeren zich tot kwetsbare volwassenen. In vergelijking met jongeren zonder stoornis of met een as-1-stoornis hebben jongeren met een persoonlijkheidsstoornis een grotere kans om te falen op school (Johnson en anderen, 2005), ze hebben vaker stemmingsstoornissen (Daley en anderen, 1999) en angst- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson en anderen, 1999; Levy en anderen, 1999), meer geld- en gezondheidsproblemen als volwassene (Chen, Cohen, Kasen & Johnson, 2006a), ze ondervinden meer tegenslagen (Chen en anderen, 2006b), hebben meer conflicten met gezinsleden (Johnson, Chen & Cohen, 2004) en interpersoonlijke moeilijkheden en stress (Daley, Rizzo & Gunderson, 2006). Toch blijft er in de klinische praktijk veel weerstand bestaan tegen het stellen van deze diagnose. Van de laatste twintig aanmeldingen van adolescenten in ons centrum – dat zich specialiseert in diagnostiek, behandeling en onderzoek van persoonlijkheidsstoornissen – kreeg geen enkele adolescent een as-2-diagnose. Slechts bij twee adolescenten was er een expliciete verwijzing naar (mogelijke) persoonlijkheidsproblematiek. De meeste jongeren werden doorverwezen met stemmings- of angstklachten of met ‘faseproblematiek’, zoals identiteitsproblemen. Na een uitgebreide intakefase, inclusief een semi-gestructureerd interview, bleken elf van de twintig jongeren volledig te voldoen aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis. Bij zes anderen werden een of meerdere trekken van een persoonlijkheidsstoornis vastgesteld. Slechts bij drie jongeren was er weinig evidentie voor persoonlijkheidsproblematiek. Zulke vaststellingen illustreren dat niettegenstaande het geciteerde onderzoek de meeste hulpverleners niet snel geneigd zijn om de diagnose van een persoonlijkheidsstoornis te stellen bij adolescenten. Met dit artikel willen we de discussie in de GGZ in Nederland en België stimuleren. We vertellen het verhaal van Amy, een meisje van zeventien, dat zich in ons centrum aanmeldde. Het is niet de spectaculairste of extreemste casus – we zien ook jongeren met honderden littekens, een verleden van (kinder)prostitutie, heftig middelenmisbruik enzovoort –, maar wel een verhaal waarvan we vermoeden dat het in menig GGZ-instelling regelmatig gehoord wordt en waarvan we vrezen dat de problematiek waarover verteld wordt doorgaans te ‘voorzichtig’ gediagnosticeerd wordt. Met dit verhaal willen we eveneens het diagnostische proces bij een vermoeden van persoonlijkheidspathologie illustreren.


195

Casus Amy

Tot zover een eerste indruk van Amy. Voor we de casus verder uitwerken, zullen we eerst kort het proces van informatieverzameling beschrijven dat we volgen om de diagnostische formulering op te stellen. Dat gebeurt aan de hand van een aantal aanbevelingen uit de literatuur.

Informatieverzameling en opbouw van een dynamisch1diagnostische formulering Er bestaat geen evidence-based diagnostisch protocol voor de onderkenning van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten. Op grond van de beschikbare literatuur kunnen wel de volgende aanbevelingen geformuleerd worden voor het verzamelen van informatie die nodig is om de diagnose te stellen (zie Kernberg, Weiner & Bardenstein, 2000; Freeman & Reinecke, 2007; Hutsebaut, in voorbereiding): c Aanbeveling 1: Voer steeds een grondige ontwikkelingsanamnese uit bij zowel de jongere als diens ouders. Deze anamnese moet gericht zijn op het in kaart brengen van de ontwikkelingsgeschiedenis (inclusief temperamentsfactoren en ontwikkelingsmijlpalen en -taken), 1 Bij de dynamische formulering wordt geprobeerd een verband te formuleren tussen de symptomen en de mentale toestanden die ermee verweven zijn. Dynamisch wordt dan bedoeld in de zin van veranderlijk. Met ‘dynamisch’ verwijzen wij niet naar de methode-Eurelings.


Amy is een meisje van zeventien. Ze valt op door haar zwarte kleding, zwarte make-up en opvallende sieraden. Zo draagt ze een ketting met spikes. Ze heeft last van duidelijk overgewicht. Amy heeft het moeilijk. ‘Ik ben al depressief sinds ik drie ben,’ roept ze uit. Maar de laatste jaren wordt het steeds erger. Haar psychiater denkt dat ze manisch-depressief is. Zelf weet ze het niet meer. Ze loopt al rond in de hulpverlening van toen ze nauwelijks vier jaar was. Ze kreeg toen speltherapie. En toen ze tien was, moest ze opnieuw naar een psycholoog omdat ze zich zo depressief voelde. Daar is ze nog steeds boos over: haar depressiviteit werd toen een vorm van aandachtstrekken genoemd. Amy wordt heftig als ze erover vertelt. Ze kreeg toen ook sociale vaardigheidstraining, maar dat heeft nooit veel geholpen. Toen ze veertien was, ging ze opnieuw in therapie: eerst individuele, nadien groepstherapie. Amy is ontmoedigd omdat ze al zo lang overal in behandeling is en het nooit iets heeft uitgehaald. En ze is boos: het lijkt alsof al die therapeuten het steeds beter wisten en haar en moeder alleen maar vertelden wat ze verkeerd deden. ‘Het zijn vooroordelen,’ zegt ze. ‘Niemand kan geloven dat mijn moeder, mijn broertje en ik gewoon een prima gezinnetje vormen zonder een vader. Ze denken allemaal dat het wel mis moet lopen.’ Als ze het vertelt, wordt ze steeds bozer.

196


(traumatische) life events, vroege antecedenten van de klachten, het verloop van de klachten, de psychiatrische belasting van het gezin, algemene ontwikkeling van de jongere (inclusief schoolprestaties, vrienden en andere voor de adolescent belangrijke levensgebieden) enzovoort. Deze informatie biedt de context waartegen de gepresenteerde klachten kunnen afgezet worden en zij kan helpen om de klachten al dan niet te kaderen binnen een persoonlijkheidspathologie. Een ontwikkelingsanamnese geeft zicht op de antecedenten en laat zo toe het criterium van duurzaamheid in te schatten. (Voor het vaststellen van trekken van persoonlijkheidsstoornissen bij kinderen en adolescenten geldt als richtlijn ‘ten minste 1 jaar’, volgens de DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000).) c Aanbeveling 2: Verzamel steeds informatie uit verschillende bronnen. Het gebruik van meerdere informanten vormt de hoeksteen van de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten (McCloskey en anderen, 2007; Tyrer, Casey & Ferguson, 1991). Jongeren zijn soms minder goed in staat om hun eigen gedrag, denken en relaties te rapporteren (Crick, Woods, Murray-Close & Han, 2007. Het verzamelen van informatie van ouders, broers en zussen, leraren, eerdere hulpverleners enzovoort is essentieel om een betrouwbare en valide diagnose te stellen. c Aanbeveling 3: Neem een (semi-)gestructureerd interview af om de persoonlijkheidsstoornissen te classificeren. De opzet van zulke interviews verzekert dat alle criteria systematisch en omvattend bevraagd worden, maar ze hebben als nadeel dat ervan uitgegaan wordt dat respondenten open en eerlijk antwoorden, wat bij adolescenten niet steeds het geval is. Over het algemeen geldt dat hoe jonger het kind, des te onbetrouwbaarder de informatie (McCloskey en anderen, 2007). Daarom is koppeling van interviewgegevens aan andere data essentieel. c Aanbeveling 4: Vul deze gegevens aan met informatie uit persoonlijkheidsonderzoek. Deze informatie kan helpen om de classificerende diagnose verder uit te werken tot een dynamische formulering, waarin de persoonlijkheidspatronen, afweermechanismen, objectrelaties, enzovoort, geïntegreerd worden. Welke informatie verzameld wordt, hangt ook af van het theoretische model dat gebruikt wordt om de persoonlijkheidspathologie te behandelen. De verzamelde informatie vormt de basis voor de opbouw van een diagnostische formulering. We stellen voor dat een diagnostische formulering twee componenten bevat: de classificerende diagnose (zoals een DSM-diagnose) om dezelfde taal te spreken en om onderzoeksgegevens te kunnen vergelijken, én een dynamische formulering, waarin voor deze individuele patiënt de interactie tussen ontwikkelingsgeschiedenis, persoonlijkheidspathologie, ontwikkelingsfase en omgevingsreacties beschreven wordt in een werkhypothese. Het is belangrijk dat deze formulering begrijpelijk is voor de adolescent en diens gezin én dat ze de behandeldoelen en aandachtspunten uitstippelt, zodat de jongere en het gezin gemotiveerd worden voor behandeling. Deze diagnostische formulering kan in samenspraak met de jongere of het gezin ook veranderen doorheen de behandeling. In de opbouw van zo’n formulering onderscheiden we zes stappen:


197

1 Persoonlijkheidspathologie We beginnen de diagnostische formulering met een korte analyse van persoonlijkheidspatronen. Daarin proberen we een voor jongeren en hun ouders begrijpelijke analyse te maken van kernthema’s in relaties en zelfbeeld en de geassocieerde mentale toestanden die vaak voorafgaan aan probleemgedrag. 2 Ontwikkelingsgeschiedenis

3 Ontwikkelingsfase Vervolgens is het belangrijk om de interactie met de ontwikkelingsfase uit te werken: waarom escaleren de beschreven persoonlijkheidspatronen in de adolescentie? Hoe interfereren de persoonlijkheidstrekken met de ontwikkelingstaken in de adolescentie, waardoor de adolescentie een soort katalysator wordt voor de niet-adaptieve persoonlijkheidspatronen? 4 Interactie met omgeving Ten vierde proberen we in de dynamische formulering ook de interactie tussen de persoonlijkheidspatronen van de jongere en de omgevingsreacties te beschrijven. In vergelijking met volwassenen leven jongeren met persoonlijkheidspathologie vaak nog in de oorspronkelijke omgeving waarin deze persoonlijkheid zich heeft gevormd. Vaak zullen de niet-adaptieve persoonlijkheidspatronen in stand gehouden worden door de omgevingsreacties. 5 Identificeren van behandeldoelen en valkuilen Behandeldoelen kunnen op verschillende niveaus geïdentificeerd worden. In de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen worden doorgaans de volgende algemene behandeldoelen naar voren geschoven (Oldham en anderen, 2001): betrokkenheid bij de behandeling, verminderen van suïcidaal en parasuïcidaal gedrag, verminderen van psychiatrische klachten en problemen, verbeteren van persoonlijke relaties en zelfbeeld. Voor adolescenten voegen we daaraan toe: opnemen van ontwikkelingstaken. Het is goed om de ‘betrokkenheid bij de behandeling’ als een afzonderlijk doel te nemen, gezien het hoge aantal drop-outs in de behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen.


Deze persoonlijkheidspatronen verbinden we vervolgens met de ontwikkelingsgeschiedenis. Daarin worden de thema’s in de levensgeschiedenis geïdentificeerd die terugkeren in de persoonlijkheidspatronen. De reden om hier niet mee te beginnen, is om geen te eenvoudig causaal verband te suggereren tussen ontwikkelingsgeschiedenis en persoonlijkheidspatronen.

198


6 Indicatiestelling Voor de keuze van een behandelsetting bestaan geen evidence-based richtlijnen. Voor volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis wordt doorgaans een intensievere behandelsetting overwogen. Een intensievere behandelsetting (dagbehandeling, opname) wordt doorgaans overwogen bij chronische en ernstige zelfverwonding of suïcidaliteit die onvoldoende in een ambulante context kan worden gehanteerd, wanneer er ernstige comorbide as-1stoornissen zijn (eetproblematiek, middelenafhankelijkheid), wanneer de ambulante behandeling niet afdoende effect heeft gehad en bij (zeer) ernstige persoonlijkheidspathologie (Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling in de GGZ, 2008). Bij adolescenten zouden we daaraan willen toevoegen dat het ontbreken van een veilige haven (school of thuis) ook een indicatiecriterium voor opname is. Wanneer een jongere op geen enkel terrein tot rust kan komen en de batterijen kan opladen, is de kans op escalatie groot en kan een opnamesetting fungeren als een veilige haven. Voor de keuze van een behandelmodel zijn er bij adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen weinig houvasten (Hutsebaut, Catthoor, Op ’t Veld & Hartman-Faber, 2007). Voor zover we weten, is er geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van een behandelmodel bij adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen. In de literatuur zijn twee modellen beschreven: een aanpassing van de dialectische gedragstherapie voor adolescenten (Miller, Rathus & Linehan, 2007) en een relationele benadering gebaseerd op de gehechtheidstheorie (Bleiberg, 2001). Ontwikkelingsanamnese

Moeder vertelt dat de relatie met de vader van Amy problematisch was. Ze raakte reeds op haar negentiende (ongewenst) zwanger en haar partner mishandelde haar. Bovendien waren ze niet getrouwd, waardoor haar zwangerschap een schande was voor haar ouderlijk gezin. Dat heeft spoedig tot een breuk met haar broers en zussen geleid. Tot haar derde bleef Amy met moeder ondergedoken uit angst voor vader. Toch bleef vader zich die eerste jaren ongewenst vertonen, wat volgens moeder vaak gepaard ging met agressie. Vader is een aantal jaren later verhuisd naar de andere kant van het land waarna het contact wisselender verliep. Tussen moeder en vader bleven ernstige conflicten bestaan, onder meer over de alimentatie. Toen Amy twee was, kreeg moeder een nieuwe relatie. Met deze man heeft moeder een tweede kind gekregen, een zoon. Moeder verbrak de relatie met de vader van Amy’s halfbroertje kort voor de geboorte. Op school liepen de eerste jaren nog goed. Amy had het naar haar zin en verteerde de overgang naar school goed. Maar in de laatste jaren van de basisschool zou Amy ernstig gepest zijn op school. Moeder heeft toen een andere school gezocht, waarna het wat beter ging. Na de basisschool is ze naar het VMBO gegaan. Ze had moeite met lezen, wat volgens school een geval van ‘niet willen’ zou zijn. Uiteindelijk werd Amy getest en bleek ze


199

een ernstige vorm van dyslexie te hebben. Het maakt dat ze zich onbegrepen en weinig gesteund heeft gevoeld op school. Daarnaast waren er ook vaak conflicten tussen Amy en leraren. Toen ze in de vierde klas zat werd ze vanwege alle conflicten van school gestuurd. En nadien was het niet makkelijk om een nieuwe school te vinden.

Gebruik van verschillende bronnen Waar Amy in de Youth self-report (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1997) vooral internaliserende klachten aangeeft, zoals depressieve gevoelens, noemt moeder in de Child behavior checklist (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) ook externaliserende klachten. Ze geeft aan grensoverschrijdend en soms agressief gedrag te zien. In gesprek noemt moeder dat Amy vaak een erg grote mond heeft en dat er daardoor veel conflicten zijn thuis. Leraren op school wijzen op haar moeite om met gezag om te gaan. Amy komt geregeld erg fel in verzet, wat leidt tot gedragsproblemen op school. Haar problemen vormen een complex geheel van internaliserende en externaliserende klachten die zich op diverse terreinen manifesteren. Afname van een semi-gestructureerd interview Bij intake werd van Amy zowel een SCID-I (Structured clinical interview for DSMIV axis I disorders: Van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka, Schneider & Nolen,1998) als SCID-II (Structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders: Weertman, Arntz & Kerkhofs, 2000) afgenomen. Op basis van de SCID-I voldeed Amy aan de criteria van een dysthyme stoornis en een eetstoornis nao (vreetbuienstoornis). Op basis van de SCID II voldeed Amy aan de criteria van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. We konden bij Amy vijf trekken scoren. Amy herkent bij zichzelf een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties (trek 2). Ze vertelt in het interview dat ze moeite heeft om contacten aan te gaan omdat ze anderen niet snel vertrouwt. Het onderhouden van vriendschappen blijkt evenwel nog moeilijker. Amy kan een vriend of vriendin het ene moment geweldig vinden en op een ander moment waardeloos. Verder vertelt ze dat ze zichzelf krast en snijdt (in wisselende frequentie) en dat ze geregeld suïcidegedachten heeft (trek 5: recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen en automutilatie). Amy heeft ook last van sterk wisselende stemmingen. Op het ene moment kan ze vrolijk zijn, dan weer boos en somber. Een aanleiding hier-


De ontwikkelingsgeschiedenis van Amy wordt getekend door ervaringen van verlies, getuige zijn van ernstige mishandelingen, pesterijen en andere grensoverschrijdingen. Problemen zijn al aanwezig van in de vroege kindertijd en tonen zich in zowel internaliserende problemen (somberheid, angst) als in externaliserende (gedragsproblemen, veel conflicten met gezag). Deze problemen manifesteren zich al jarenlang zowel thuis als op school.

200


voor ziet ze niet (trek 6: stemmingsschommelingen). Verder zien we dat Amy moeite heeft om haar boosheid te controleren. Soms kan ze zich intens boos voelen, ook al is de aanleiding vaak iets onbenulligs. Deze woede uit zich in enorme scheldpartijen. Soms gooit ze hierbij ook dingen kapot (trek 8: inadequate en intense woede en moeite om kwaadheid te controleren). Tot slot herkent Amy dat ze onder spanning soms erg wantrouwend kan worden naar andere mensen. Ze herkent dat ze in zulke situaties dreigt ‘weg te raken’ (trek 9: voorbijgaande en aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen). Persoonlijkheidsonderzoek De Minnesota multiphasic personality inventory-2 (MMPI-2: Derksen, De Mey, Sloore & Hellenbosch, 1995) laat een erg hoge lijdensdruk zien. Amy rapporteert veel lichamelijke klachten. Ze heeft moeite om zich aan te passen. Zowel in haar gedrag als in haar emoties verliest ze soms de controle over zichzelf. Onder spanning schiet haar impulscontrole tekort. Agressie probeert ze vooral op een passieve manier kwijt te raken. Het profiel laat zien dat Amy een kwetsbaar meisje is dat snel angstig en achterdochtig wordt en dan makkelijk door haar emoties wordt overspoeld. Ze probeert tegenover deze emotionele overspoeling wel een rationele controle te plaatsen, maar door haar kwetsbaarheid zal die geregeld tekortschieten, waardoor er acting out-gedrag is. Het projectieve materiaal (Thematic apperception test, Familie in dieren, Mijn leven als dier) laat enkele terugkerende patronen zien. Andere mensen zijn doorgaans onbetrouwbaar. Dat leidt tot veel negativiteit in interacties, die vervolgens ontkend wordt in de rest van haar verhaal bij een plaat. Haar denken is ongenuanceerd zwart-wit. Splitsing en ontkenning zijn veel gebruikte afweermechanismen. Het zelfbeeld is incongruent: ‘Ik ben een kat die zowel erg lief en zacht is, maar ook een rotbeest kan zijn’. Persoonlijkheidsonderzoek bevestigt dat de problemen van Amy geworteld zijn in persoonlijkheidsproblemen: onvermogen om stabiele relaties (vriendschappen) aan te gaan, negatief zelfbeeld, moeilijke emotieregulatie, moeite om gedrag onder controle te houden. Betekenissen in haar belevingswereld zijn gerelateerd aan verwerping en afwijzing (ze moeten me niet, niemand gelooft me) en in de interactie tussen de omgeving en Amy lijken negatieve kwalificaties vaak mee te spelen (ongemotiveerd, lui, aandacht trekken).

Uitwerking van de casus: dynamische formulering Persoonlijkheidspatronen De kern van de problemen van Amy is gelegen in een gevoel van wantrouwen tegenover anderen. Het wantrouwen heeft vooral te maken met de angst om niet geloofd en erkend te worden. Anderen vinden vaak dat ze zich


Ontwikkelingsgeschiedenis Het wantrouwen naar de buitenwereld heeft zich wellicht al vroeg in haar ontwikkeling geïnstalleerd. Amy is het grootste deel van haar leven opgegroeid met moeder en halfbroer. De eerste jaren werden Amy en moeder bedreigd door vader, waardoor ze zich vaak schuilgehouden hebben. Als gezinnetje hebben ze – en wellicht vooral moeder – steeds het gevoel gehad te moeten opboksen tegen een kritische en wantrouwende omgeving. Moeder heeft zich erg moeten beschermen tegen het gevoel geen goede moeder te zijn. Ze deed dat door haar eigen onzekerheid en twijfels af te weren en zonder omkijken door te gaan en te strijden voor haar gezinnetje. Daardoor is er mogelijk soms te weinig plaats geweest voor Amy’s kwetsbaarheid. De wantrouwende houding van Amy werd verder versterkt door ervaringen van pesten, waarin ze ervaren heeft hoe hard leeftijdgenoten kunnen zijn. Ontwikkelingsfase In de adolescentie krijgt Amy het steeds moeilijker. Door haar onzekerheid en wantrouwen vindt ze moeilijk een plaats in de groep van leeftijdgenoten. Op school voelt ze zich onveilig en maakt ze moeilijk vrienden. Daardoor heeft ze ook buiten haar huis geen veilige haven, waardoor ze steeds moet terugvallen op moeder in periodes van spanning. Dat maakt het moeilijk om zelfstandiger te worden en zich van moeder los te maken. Enerzijds voelt ze zich vaak onbegrepen door moeder, die zegt dat ze moet doorbijten en niet zielig moet doen. Dat leidt vaak tot grote woede-uitbarstingen thuis. Anderzijds is ze na zo’n uitbarsting erg bang dat moeder haar in de steek zal laten. Ook naar de buitenwereld komt ze klem te zitten. Het gaat thuis vaak niet goed, maar Amy wil moeder beschermen tegen kritiek van de buitenwereld. Dus neemt ze de schuld op zich, al is ze tegelijk ook boos op moeder. Door de moeilijkheden op school verloopt haar schoolcarrière erg moeizaam, wat het ook moeilijk maakt om schoolkeuzes te maken en na te den-


aanstelt of dat ze problemen overdrijft. Ze heeft het gevoel dat ze voortdurend moet strijden voor begrip van anderen. Dat maakt dat ze steeds op haar hoede is, klaar om zichzelf te beschermen en te verdedigen tegen kwetsende opmerkingen van anderen. Dat doet ze door zich hard te maken en anderen op afstand te houden. Op die manier voorkomt ze dat ze te kwetsbaar is in contact. De keerzijde is evenwel dat anderen de achterliggende onzekerheid en angst niet meer zien en enkel reageren op haar harde, wat vijandige houding. Op die manier zullen contacten vaak uitlopen op strijd en conflict, waardoor Amy zich onbegrepen en afgewezen voelt. Ze wordt dan opvliegend en slingert de zwaarste verwijten naar het hoofd van anderen, maar voelt zich nadien erg verdrietig en alleen. Soms heeft ze het gevoel zelf schuldig te zijn aan alles wat misloopt en voelt ze zich een monster, wat haar nog onzekerder maakt. Dat laat ze niet aan anderen zien, omdat ze opnieuw bang is dat ze erop gepakt zal worden. In plaats daarvan kanaliseren spanningen in zelfverwonding, vreetbuien en lichamelijke klachten.

201

202


ken over de toekomst. Haar negatieve zelfbeeld én haar overgewicht maken van intimiteit een erg beladen domein, waardoor ze ook moeilijk relaties met jongens durft aan te gaan. Interactie met de omgeving Voor moeder is het opgroeien van Amy ook niet makkelijk. Ze wil niets liever dan Amy voorbereiden op zelfstandigheid en wordt ongeduldig wanneer deze het daar moeilijk mee heeft. Een terugval van Amy in passiviteit of kwetsbaarheid roept de angst op gefaald te hebben als moeder, waar ze zich tegen verdedigt door Amy te zeggen dat ze niet zo snel moet opgeven. Het leidt ertoe dat deze zich onbegrepen voelt en moeite heeft om de steun van moeder te voelen, waardoor ze opvliegend wordt en moeder verwijten gaat maken. Deze verwijten versterken op hun beurt bij moeder de pijn van te falen als moeder, waardoor ook zij zich hard maakt en de ruzies escaleren. Nadien probeert moeder het goed te maken door voor Amy op te komen bij anderen, of door praktische zaken over te nemen. Het zorgt ervoor dat Amy zich schuldig voelt dat ze moeder verwijten heeft gemaakt. Dit versterkt haar schuldgevoel dat ze moeder in vraag stelt en het versterkt haar negatieve zelfbeeld (‘monster’). Behandeldoelen en valkuilen Betrokkenheid bij de behandeling kan een probleem worden wanneer Amy zich door de therapeut(en) of medepatiënten onbegrepen en afgewezen voelt. Als zij het gevoel heeft dat anderen haar niet ernstig nemen, om haar lachen, vinden dat ze zich aanstelt, kan de behandelsetting een onveilige plaats worden, die haar doet terugplooien op thuis. Het is daarom een behandeldoel om alert te zijn op signalen van achterdocht en afwijzing en die te toetsen in het contact met anderen. Het is eveneens belangrijk om het vertrouwen te winnen van moeder omdat zij vanuit haar angst om tekort te schieten het erg voor Amy kan gaan opnemen en diens vijandige houding kan versterken. Suïcidaal en parasuïcidaal gedrag alsook de vreetbuien lijken vooral pogingen om de immense spanning te kanaliseren die ontstaat wanneer Amy zich afgewezen of schuldig voelt in belangrijke gehechtheidsrelaties. Het lijkt haar manier te zijn om om te gaan met gedachten dat ze slecht is (een monster) en om het gevoel van in de steek gelaten te zijn te hanteren zonder zich te kwetsbaar te voelen in contact met anderen. De behandeling zal in het bijzonder aandacht moeten geven aan momenten van (dreigende) zelfverwonding en suïcidaliteit om de voorlopers (gedachten, gevoelens, mentale toestanden) en de resulterende psychische toestand of interactie te identificeren. Met Amy moet gezocht worden naar alternatieve copingvaardigheden om die spanningen te hanteren. Lichamelijke klachten lijken tot op zekere hoogte samen te hangen met spanningen. Het is enerzijds belangrijk om de aanleidingen te identificeren, inclusief de gedachten en gevoelens die erbij horen. Anderzijds is het be-


Indicatiestelling Bij Amy zijn er een aantal elementen die pleiten voor een (minstens kortdurende) opname: er is al erg veel behandeld zonder afdoende affect; de problemen escaleren en krijgen steeds meer een crisisachtig karakter (zelfverwonding, suïcidaliteit), en een belangrijke bron van spanning is de interactie met moeder thuis.

Discussie Met dit artikel wilden we de discussie over de diagnose persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten stimuleren. Daarnaast hebben we ook een voorbeeld willen geven van een diagnostisch proces bij een vermoeden van persoonlijkheidspathologie aan de hand van een casus. Het is daarbij van belang dat de diagnose ook meteen de behandeling informeert. Het is immers onze sterke overtuiging dat een behandeling die geënt is op de diagnose persoonlijkheidsstoornis een andere opzet en een ander verloop kent dan een behandeling die uitgaat van een as-1-stoornis of van een ontwikkelingsfaseproblematiek. Als bij Amy enkel zou worden uitgegaan van een stemmingsstoornis, zou de behandeling onvoldoende de complexiteit van haar aandoening vatten en onvoldoende inspelen op de specifieke pathogenese. Eenzijdige beëindiging van de behandeling door patiënt of behandelaar zou in dat


langrijk om de resulterende interactie te onderzoeken: lichamelijke klachten worden vaak een inzet voor een strijd om begrip en kunnen daarom een invloed hebben op de persoonlijke relaties van Amy met therapeut(en) en medepatiënten. De depressieve stemming lijkt samen te hangen met spanningen en conflicten in relatie met moeder en leeftijdgenoten. Amy lijkt vooral gevoelig voor sombere gedachten wanneer ze zich schuldig voelt en bang is dat moeder haar in de steek zal laten. Persoonlijke relaties draaien vaak uit op een strijd vanuit ervaren wantrouwen. Als Amy het gevoel krijgt dat anderen haar niet geloven en haar emoties of mening niet ernstig nemen, dan zal ze zich hard en vijandig opstellen om zich te beschermen tegen kwetsende opmerkingen. Dat leidt ertoe dat anderen haar effectief minder zullen begrijpen en enkel op de harde kant zullen reageren. Het wordt een doel om in contact de veiligheid op te bouwen om ook achterliggende gevoelens van onzekerheid en angst te tonen, waardoor er begrip en steun kan komen. In het gezin is het ook een doel dat moeder deze achterliggende gevoelens bij Amy leert herkennen. Het is een doel om tot een nieuwe relatie met moeder te komen. Het loslaten van moeder is niet gemakkelijk omdat Amy bang is dat er dan geen band met moeder zal overblijven. Het is een behandeldoel om samen met moeder uit te zoeken hoe de interactie tussen beiden verloopt en welke zelfstandigheid enerzijds en steun anderzijds Amy van moeder nodig heeft en kan krijgen in deze ontwikkelingsfase. Het uitzoeken van welk contact met vader mogelijk en wenselijk is, vormt eveneens een behandeldoel.

203

204


geval wellicht het voornaamste risico zijn. Jongeren met persoonlijkheidsproblematiek zijn immers niet in staat om langdurig constructieve werkrelaties aan te gaan. Dat zou snel kunnen leiden tot diskwalificaties van de patiënt, die dan bijvoorbeeld onvoldoende gemotiveerd voor behandeling wordt genoemd. Op die manier wordt de persoonlijkheidspathologie eerder versterkt dan behandeld, een fenomeen van iatrogene beschadiging dat door Bateman en Fonagy (2004) als een van de voornaamste oorzaken gezien wordt van de lang bestaande overtuiging dat deze patiënten onbehandelbaar zijn. Voor de diagnose persoonlijkheidsstoornis (bij een adolescent) zijn in de behandeling in het bijzonder de volgende punten essentieel: c De behandeling integreert de moeilijkheden van deze patiënten om constructieve relaties aan te gaan in het behandelmodel. Breuken in de werkrelaties vormen de grondstof van de therapie, evenals een onderhandeling over de verantwoordelijkheid voor verandering. c De behandeling vraagt een klankbord, bijvoorbeeld in de vorm van een team of intervisiegroep, waarin de behandelaar voortdurend reflecteert over zijn eigen functioneren in relatie tot deze jongere. De heftige emoties en impulsiviteit en de moeilijkheden in een gehechtheidsrelatie kunnen erg belastend zijn en zonder voldoende reflectie leiden tot beschadigende interactie- of interventiepatronen. Onmacht en moedeloosheid zijn veel voorkomende tegenoverdrachtelijke gevoelens die kunnen aanzetten tot ondoordachte interventies. c We menen dat het absoluut aan te bevelen is om het gezin en eventueel zelfs de school in de behandeling te betrekken. De beschreven destructieve interactie- en interventiepatronen bestaan wellicht al jaren thuis en op school. Verandering in de persoonlijkheid van de jongere kan ook voortborduren op veranderingen in de interactiepatronen van de omgeving met de jongere. Het betrekken van het gezin kan bovendien preventief werken voor (jongere) broertjes en zusjes. c De behandeling houdt rekening met een lange duur en een moeizaam veranderingsproces met momenten van terugval bij stresserende life events of versterking van de therapeutische (gehechtheids)relatie. Deze punten zijn niet meer dan algemene aanzetten of aandachtspunten in de behandeling van een moeilijke doelgroep. De komende jaren zijn ongetwijfeld verder uitgewerkte behandelmodellen voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen te verwachten.

Literatuur American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders th

text revision (4 ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press. Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in children and adolescents: A relational approach. New York: Guilford Press.


205

Braun-Scharm, H. (1996). Suicidality and personality disorders in adolescence. Crisis: Journal of Crisis Intervention & Suicide, 17, 64-68. Chen, H., Cohen, P., Kasen, S., & Johnson, J.G. (2006a). Adolescent axis I and personality disorders predict quality of life during young adulthood. Journal of Adolescent Health, 39, 14-19. Chen, H., Cohen, P., Kasen, S., Johnson, J.G., Berenson, K., & Gordon, K. (2006b). Impact of adolescent mental disorders and physical illnesses on quality of life 17 years later. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 160, 93-99. Crick, N.R., Woods, K., Murray-Close, D., & Han, G. (2007). The development of borderline personality disorder: Current progress and future directions. In A. Freeman & M.A. Reinecke, M.A. (Eds.). Personality Disorders in Childhood and Adolescence (pp. 341-384). Hoboken: Wiley & Sons. Daley, S.E., Hammen, C., Burge, D., Davilla, J., Paley, B., Lindberg, N., & Herzberg, D.S. Concurrent and longitudinal associations. Journal of Personality Disorders, 13, 47-59. Daley, S.E., Rizzo, C.J., & Gunderson, B.H. (2006). The longitudinal relation between personality disorder symptoms and depression in adolescence: The mediating role of interpersonal stress. Journal of Personality Disorders, 20, 352-368. Derksen, J.J.L., Meij, H.R.A. de, Sloore, H., & Hellenbosch, G. (1995). MMPI-2

TM

, Handlei-

ding bij afname, scoring en interpretatie (2e druk). Nijmegen: PEN Test Publishers. Freeman, A., & Reinecke, M.A. (2007). Personality disorders in childhood and adolescence. Hoboken: Wiley & Sons. Grilo, C.M., McGlashan, T.H., Quinlan, D.M., Walker, M.L., Greenfeld, D., & Edell, W.S. (1998). Frequency of personality disorders in two age cohorts of psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 155, 140-142. Groenestijn, M.A.C. van, Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Schneider, N. & Nolen, W.A. (1998). SCID-I: Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV as I stoornissen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Hutsebaut, J., Catthoor, K.C.E.E.R., Op ’t Veld, N.J.M., & Hartman-Faber, S.H. (2007). Borderlinepersoonlijkheidsstoornis bij jeugdigen. In F. Verheij, F.C. Verhulst & R.F. Ferdinand (red.). Kinder- en jeugdpsychiatrie. Behandeling en begeleiding (pp. 371-396). Assen: van Gorcum. Hutsebaut, J. (in voorbereiding). Persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (red.). Handboek persoonlijkheidspathologie (nieuwe te verschijnen druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Johnson, J.G., Chen, H., & Cohen, P. (2004). Personality disorders traits during adolescence and relationships with family members during the transition to adulthood. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 923-932. Johnson, J.G., Cohen, P., Skodol, A.E., Oldham, J.M., Kasen, S., & Brooks, J.S. (1999). Personality disorders in adolescence and risk of major mental disorders and suicidality during adulthood. Archives of General Psychiatry, 56, 805-811. Johnson, J.G., Cohen, P., Smailes, E., Kasen, S., Oldham, J.M., Skodol, A.E., & Brooks, J.S. (2000). Adolescent personality disorders associated with violence and criminal behavior during adolescence and early adulthood. American Journal of Psychiatry, 157, 1406-1412. Johnson, J.G., First, M.B., Cohen, P., Skodol, A.E., Kasen, S., & Brook, J.S. (2005). Adverse outcomes associated with personality disorder not otherwise specified in a community sample. American Journal of Psychiatry, 162, 1926-1932.


(1999). Depression and Axis II symptomatology in an adolescent community sample:

206


Kasen, S., Cohen, P., Skodol, A.E., First, M.B., Johnson, J.G., Brooks, J.S. & Oldham, J.M. (2007). Comorbid personality disorder and treatment use in a community sample of youths: A 20-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 115, 56-65. Kernberg, P.F., Weiner, A.S., & Bardenstein, K.K. (2000). Personality disorders in children and adolescents. New York: Basic Books. Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling in de GGZ. (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. Lavan, H., & Johnson, J.G. (2002). The association between axis I and II psychiatric symptoms and high-risk sexual behavior during adolescence. Journal of Personality Disorders, 16, 73-94. Levy, K.N., Becker, D.F., Grilo, C.M., Mattanah, J.J., Garnet, K.E., Quinlan, D.M., Edell, W.S., & McGlashan, T.H. (1999). Concurrent and predictive validity of the personality disorder diagnosis in adolescent inpatients. American Journal of Psychiatry, 156, 1522-1528. McCloskey, G., Kane, P., Champ Morera, C., Gipe, K., & McLaughlin, A. (2007). Assessment of personality disorders in childhood. In A. Freeman & M.A. Reinecke (red.), Personality disorders in childhood and adolescence (pp. 183-227). Hoboken: Wiley & Sons. Miller, A.L., Rathus, J.H., & Linehan, M.M. (2007). Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. New York: Guilford Press. Oldham, J.M., Gabbard, G.O., Goin, M.K., Gunderson, J., Soloff, P., Spiegel, D., Stone, M., & Phillips, K.A. (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1-52. Serman, N., Johnson, J.G., Geller, P.A., Kanost, R.E., & Zacharapoulou, H. (2002). Personality disorders associated with substance abuse among American and Greek adolescents. Adolescence, 37, 841-854. Tyrer, P., Casey, P., & Ferguson, B. (1991). Personality disorders in perspective. British Journal of Psychiatry, 159, 463-471. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H.M. (1996). Handleiding voor de CBCL/ 4-18. Rotterdam: EUR/ AZR/ Sophia Kinderziekenhuis: afd. Kinder- en jeugdpsychiatrie. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, & Koot, H.M. (1997). Handleiding voor de Youth Self Report (YSR). Rotterdam: afd. Kinder- en jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/ AZR/ EUR. Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (2000). SCID-II: Gestructureerd klinisch interview voor DSM-IV as II persoonlijkheidsstoornissen. Lisse: Swets & Zeitlinger Westen, D., Shedler, J., Durrett, C., Glass, S., & Martens, A. (2003). Personality diagnoses in adolescence: DSM-IV axis II diagnoses and an empirically derived alternative. American Journal of Psychiatry, 160, 952-966.

Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten

Recommend Documents