Persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheidsstoornissen In de kijker nu met Kim De Gelder

OVERZICHT    

diagnose epidemiologie en belang interactiepatronen en maatschappelijke context behandeling

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS 

Concept bestaat pas sinds jaren ’80 (Millon (maakte een assensysteem) en DSM-III): vrij nieuw idee, daarvoor bestond het niet  Daarvoor zat de psychiatrie anders in elkaar, daarvoor was alles psychoanalytisch, toen neuroses  Op AS 2 de persoonlijkheidsstoornissen



Langdurige, starre, onaangepaste denk- en gedragspatronen, karakteriële stoornissen, los van de psychiatrische beelden nog iets anders nl. problemen in het karakter



Geeft veel interpersoonlijke problemen: tonen zich in problemen met anderen



Zijn egosyntoon: van de mens zelf  Geen directe hulpvraag van de persoon zelf, vaak de anderen die erop wijzen  Hoort tot uw ‘zijn’  Omgeving wijst op problemen  Stoornissen op as 1: vaak komen ze met een angststoornis of iets anders, vaak daarnaast een as 2 stoornis, maar men consulteert met de as 1 diagnose

PERSOONLIJKHEIDSKENMERKEN 

Uitvergroting van persoonlijkheidskenmerken



Uw manier van in de wereld staan, van hoe je bent



Diepgaand patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen, in de wereld zijn



Binnen een bepaalde cultuur



Is cultuurgebonden: elke persoonlijkheid staat niet los van de culturele context



Van cultuur tot cultuur kan verschillen wat een stoornis is bv. in sommige culturen is het normaal om een sterke godsbeleving te hebben terwijl dat in een niet zo godsdienstige als abnormaal wordt beschouwd, mensen die 4 uur bidden worden al bekeken randpsychotisch



Zichtbaar via  Cognities: Hoe je denkt over de wereld  Affect: Hoe voel ik me  Interacties: Hoe gedraag ik me t.o.v. anderen  Impulsen: Hoe gedraag ik me: de impulsen

PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS 

Ook de verdeling van symptomen volgt een Gauss-curve in de populatie  Bij extremen spreken we van pathologie  Probleem om te zeggen waar de cut-off ligt  Bv. hoeveel impulsen moet een persoon hebben vooraleer men over een persoonlijkheidsstoornis kan praten

Wanneer spreken we van een persoonlijkheidstoornis? A. Afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur  Tijdens de tijd van Stalin waren er veel mensen die afweken van de ideeën van de cultuur  Wat is normaal? Wat is afwijken? En Wie bepaalt dit?  Gaat over eigenschappen die we allemaal hebben maar die binnen de cultuur wat afwijkend worden B. Star patroon, breed terrein van persoonlijke en sociale situaties  Minder flexibel  De kenmerken die we allemaal hebben zijn meer vastzittend C. Belangrijke beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren  Problemen in de maatschappij  Mensen die steeds in botsing komen met autoriteitsfiguren: krijgen vlug het etiket van persoonlijkheidsstoornis  Een maatschappijbevestigend systeem: alles wat buiten de norm valt, wordt gepsychiatriseerd, worden als abnormaal beschouwd D. Stabiel en van lange duur  As 1 kan kortdurend zijn Bv. ambetant zijn tegen 1 baas is niet zo E. Geen uiting van andere stoornis  Geen As 1 stoornis F. Geen effect van middel of lichamelijke aandoening  Bv. frontaal syndroom na cocaïne misbruik

PROBLEEMSTELLING 

Epidemiologie:  Probleem want verschillend naargelang cultuur  Waar ligt de cut-off?  Wat beschouwen we als disfuntioneel?  In de DSM tot 3% van de bevolking  Steeds meer persoonlijkheidsstoornissen: wereld pathologiseert, meer problemen in de wereld worden gepsychiatriseerd, mensen die het een beetje moeilijk hebben, hypothese van de prof dat een maatschappij die meer druk uitoefent, leidt tot meer persoonlijkheidsstoornissen en dan vnl. borderline  Borderline meest gediagnosticeerd, vaak in combinatie met as 1 stoornis zoals verslaving of angst of depressie  13,8%  Tussen 40 en 60% bij aanmelding



Belangrijke comorbiditeit  Met as-I pathologie  Met as-II pathologie



Borderline als soort container begrip waarin men alles kwijt kan



Psychotherapie (cgt, psychoanalytisch…) minder effectief (?)



Farmacotherapie: meer problematisch  Werkt enkel op bepaalde symptomen zoals depressie en angst maar geen medicatie voor persoonlijkheidsstoornis op zich



Hoge emotionele prijs  Suïcides: bij borderline 10% kans op suïcide  Werkverlet: door conflicten met oversten en/of collega’s  Automutilatie  Misbruik van middelen  Agressie



Behandelproblemen: dropout en pushout  Gestuurd door omgeving  Hechtingsproblemen



Hoge economische prijs: nadenken over het maatschappelijke probleem want we zien dat er meer en meer mensen een stoornis hebben  24% life time prevalentie depressie  95.000 mensen langdurig ziek (meer dan 1 jaar) in België omwille van een psychiatrische stoornis: meestal met as 1 diagnose maar vaak met as 2 problematiek

As 2 uitgevonden om de machteloosheid van de psychiatrie een naam te geven: een depressie die bv. niet geneest dus dan spreken van een persoonlijkheidsstoornis om therapieresistentie en rigiditeit en niet therapeutisch meewerken een naam te geven Mensen die geen medicatie willen nemen, geen therapie willen volgen: zijn de mensen die een as 2 problematiek krijgen Slang die in zijn staart bijt: de patiënt verbetert niet dus er is een as 2 stoornis, gesloten systeem

PROBLEEMGEBIEDEN 

Compliance  Medicatievoorschriften  Afspraken: mensen die niet komen op afspraak, te laat komen  Oppassen dat we niet iedereen die een beetje lastig zijn, binnen een as 2 problematiek duwen  Sommigen zeggen dat deze problematiek niet bestaan maar dat het moeilijke mensen zijn  Heel vaak tegenoverdrachtelijke problematiek



Woede



Suïcide(dreiging)



Beëindigen van relatie  Kunnen relaties niet lang behouden  Bedenking: wie wel? Waar begint problematiek en waar cultuur?

KLINISCHE INDICATIES VOOR DE AANWEZIGHEID VAN EEN PS 

Chronische, rigide gedragspatronen  Als het door een kortdurende therapie voorbijgaat, was het dan wel een persoonlijkheidsstoornis?  Het is therapieresistent dus dan is het moeilijk om een therapie voorop te stellen en de outcome te voorspellen  Als therapie voor verbetering zorgt, was het dan wel ps?  slang die in zijn staart bijt



Veel therapie in voorgeschiedenis  Vaak van de ene naar de andere



Therapie is een opeenvolging van crises  Deze mensen hebben een egosyntone problematiek  Vinden van zichzelf niet dat ze een probleem hebben maar de omgeving  Bv. na relatie gedaan een paar keer naar een therapeut en daarna gestopt, na een einde van een volgende relatie naar een andere therapeut  Vaak op de spoeddiensten: met intoxicatie, suïcidepoging, geweld, enz.





Grote kunst om een vraag te formuleren om een langer traject te kunnen maken  een band maken waar je mee kunt werken: hoe doe je dat als therapeut Hoe kun je tot een meer fundamenteel gesprek komen en niet alleen pillen geven



Plots afbreken van therapieën



Non-compliance met therapie  Toetssteen van de kwaliteit van therapeuten  De core business voor de psychoanalyse, nog zo voor de echte therapeuten, houden zich bezig met onderliggende problematiek, onder de symptomen



Lip-service aan therapie, zonder veel verandering

OORZAKEN 

Erfelijkheid  Er blijkt een erfelijke factor  Zeer complex  Blijkt inderdaad dat bepaalde persoonlijkheidsstoornissen meer voorkomen in bepaalde familiestambomen maar heeft dit met erfelijkheid te maken?  Tegensprekende tweelingenstudies  Complex, multigenetisch, enz.



Neurobiologie (limbisch, reticulair)  Allemaal meer achteraf gezegd  Men spreekt van limbische afwijkingen bij borderline  Heel hypothetisch  Maar persoonlijkheidsproblematiek zit evident in de hersenen, evident dat ons gedrag en onze emoties en cognities te maken hebben met ons brein MAAR ook onze omgeving is belangrijk



Ontwikkeling (trauma, hechting)  Brein ontwikkelt ook  Het gezin waarin we opgroeien, speelt ook een rol  Mensen met ps, een heel disfunctionele ontwikkelingsgeschiedenis  Vaak seksueel misbruik, psychologisch misbruik, neglect  Al deze situaties kunnen een erfelijk gezond brein anders doen ontwikkelen  Nature én nurture  Deze traumatische ervaringen gaan zich neurobiologiseren: er gaan afwijkingen in het brein ontstaan  Kinderen met een erfelijke kwetsbaarheid gaan wellicht grotere effecten ervaren  Zowel erfelijk als ontwikkeling: vader die kinderen misbruikt en zelf een antisociale stoornis heeft



  

Hechting is een zeer belangrijke factor in de ontwikkeling, niet per se trauma maar kinderen zonder een goede hechting hebben nog wel een bijkomende hechting Hechting is onze cultuur een probleem: fluïde relaties, zorg voor kinderen op de helling, scheidingen, nieuw samengestelde kinderen Wellicht op weg naar explosieve toename in ps door een veranderde cultuur

Cultuur  Er zijn verschillen tussen het brein van verschillende mensen maar wat als problematisch wordt beschouwd, wordt veelal bepaald door de cultuur  Er zijn echter ook persoonlijkheidsstoornissen die gedijen binnen de cultuur o Bv. Mensen die zeer succesvolle managers en politici zijn, zijn mensen die vaker hoger scoren op persoonlijkheidsstoornissen o Kahn in Frankrijk: IMF, o Succes en persoonlijkheidsstoornis spreekt elkaar niet altijd tegen o Dit is echter moeilijk want er was eerst gezegd dat er afwijkingen moeten zijn van de verwachtingen binnen de cultuur o Bv. mensen die succesvol zijn binnen de maatschappij maar die een ramp zijn binnen hun privéleven  is dit dan ook afwijkend? Minder naar buiten tredend

DRIE CLUSTERS IN DSM A. Met vreemd en excentriek gedrag B. Met dramatische, emotionele of onvoorspelbare gedragingen C. Met angst en onzekerheid

POSITIEF ETIKETTEREN  nodig om cliënten ‘graag te zien’  kunst om ingangspoorten te vinden in respectvolle bejegeningen tegenover hoe zij in het leven staan

CLUSTER A 

Schizotypaal: excentriek, origineel, creatief



Schizoied: autonoom, onafhankelijk



Paranoied: voorzichtig, zorgzaam

Tegen de De Gelder: schizotypale persoonlijkheidsstoornis (volgens psychiaters van het gerecht) met psychotische uitbarstingen (afwisseling normaal en psychotische opstoot)  toerekeningsvatbaar verwacht Verdediging van De Gelder: spreekt van schizofrenie, steeds pathologischer (toename in stoornis: steeds minder normaal)  niet toerekeningsvatbaar verwacht Vrij zwart-wit maar op zich is dit wel zo? In Nederland meer dimensionaal.

CLUSTER B 

Borderline: gevoelig (meer en meer een beledigende term daarom steeds meer sprake van ‘gevoelig’, cfr. hysterica: ook niet graag zo genoemd)



Narcistisch: speciaal, bijzonder



Antisociaal: ‘eigen agenda’



Theatraal: dramatisch, flair (hysterica van vroeger)

CLUSTER C 

Obsessief-compulsief: zorgzaam, gewetensvol, perfectionistisch (functioneren goed in bepaalde settings)



Afhankelijk gericht op mensen, trouw



Vermijdend: verlegen

Passief-agressief: gereserveerd, koppig

 Niet per se onthouden maar wel nadenken over hoe je ps positief kunt etiketteren  Nodig om te doen want anders gaat dit tot burn-out leiden  Je moet een manier vinden om het positief (niet naïef)  De kunst van het oorlog voeren (boek geschreven door Chinese generaal): goede metafoor voor het behandelen van mensen met een persoonlijkheidsstoornis  Bv. de vijand heeft zich verschanst in de burcht  in therapie ook zo dat de cliënt teruggetrokken kan zijn  Een mogelijke oplossing  Wachten : een goede metafoor, geduldig, en niet te snel vanalles willen doen  Een tunnel graven  Zet spionnen in: probeer iemand binnen te krijgen

BEHANDELING THERAPEUTISCHE RELATIE 

Heel vaak tegenoverdrachtelijke diagnostiek



Let op verhoogde angst: vaak is hun niet meewerken een vorm van angst  Mensen die wild om zich heen slaan en veel leed bij anderen veroorzaken, is soms een overprojectatie van eigen angst  Gedreven door een innerlijk persoonlijke angst: dus blijven zorgen als therapeut



Vermijd (ver)oordelen  Niet alles goedkeuren  Bv. therapie bij daders van seksueel misbruik: een aantal duidelijke richtlijnen en een kader: wat jullie gedaan hebben is juridisch veroordeeld en kan niet maar nu gaan we proberen luisteren naar jullie verhaal en daar gaan we a priori niet over oordelen



Wees bereid onprettige thema’s aan te snijden/vermijd moeilijke thema’s niet  Heel vaak over moeilijke zaken, ook interactioneel



Pas op met complimenten



Vraag feedback



Blijf kalm bij opwinding

GEMEENSCHAPPELIJKE ELEMENTEN BINNEN BEHANDELINGEN 

Een stabiel kader of structuur  Elke behandeling van ps moet vetrekken vanuit een therapeutisch kader, ook al werk je eclectisch  Prof vindt dat je een therapeutische opleiding moet hebben zodat je je eigen denken kunt ordenen binnen dat kader  Mensen met een ps gaan u alle hoeken van de kamer laten zien dus nodig voor jezelf om een kader te hebben  Heel strikt kader is psychoanalytisch  Dat is al therapeutisch want biedt houvast en voorspelbaarheid  Een basiskenmerk van borderline is onvoorspelbaarheid, daartegenover hechting en voorspelbaarheid plaatsen, is al therapeutisch op zich  Common factors zijn het meest werkzaam, meer dan specifieke interventies  Maakt niet uit welke therapierichting maar je moet wel zelf weten waar je voor staat en zelf vertrouwen hebben in het kader



Actieve therapeut  Soms gaat dit heel ver  Prof is deel van een mobiel team



Vaak zijn mensen met ps mensen die niet naar behandeling willen komen maar die wel thuis veel problemen hebben, ook al willen ze niet dat je komt  bemoeizorg



Therapeut moet negatieve overdracht kunnen verdragen  Erg aanwezig bij persoonlijkheidsstoornissen  Moet je kunnen dragen  Best dat je kunt terugvallen op een team, supervisie en intervisie zodat je je eigen emoties kunt uiten, en nagaan waarom je het zo moeilijk hebt met bepaalde mensen  nagaan wat het met jou te maken heeft



Verband tussen emoties van cliënt en acties in het hier en nu aangeven



Verklaren, uitleggen, interpreteren in hier en nu



Zelfdestructiviteit niet belonen  Erg moeilijk om neutraal om te gaan met automutilatie bv. maar dit is het beste  Niet extra veel zorg en medeleven geven want dan ga je dit gedrag gaan versterken  Wonden laten verzorgen bij arts maar niet veel aandacht  Niet extra sessies geven bij automutilatie of suïcidepoging



Verminder acting-out gedrag  Een plan opmaken in het hier en nu wat ze kunnen doen als het opkomt  Bv. als je de drang voelt om te snijden, wat kun je dan doen  Pas tot dieperliggende thema’s gaan nadat acting-out is aangepakt  Eerst stabiliteit aanbieden voor acting-out gedrag



Aandacht voor tegenoverdracht  Soms ook reddersideeën bv. jij begrijpt mij, jij gaat mij redden  oppassen!



Aandacht voor sociaal steunsysteem en verlating  Vaak zo gefocust op de cliënt waarbij men de omgeving vergeet  Gezinssituatie in de koud staat  Vanuit idee van beroepsgeheim gaan therapeuten het gezin niet willen opvangen  We moeten ook de omgeving ondersteunen en begeleiden bv. bij de De Gelder hadden de ouders al gaan aangeven dat er problemen waren maar omdat hij niet wou, werden ze niet geholpen  Frustratie dat het gezin niet wordt gehoord  Aanpakken: bespreken met de cliënt, aangeven dat je het belangrijk vindt om de omgeving erbij te betrekken en vragen hoe de cliënt dit mee wil aanpakken  Als de patiënt weigert, kan je wel aangeven in eerste instantie dat je dat echt wel belangrijk vindt maar als ze echt weigeren dan kan je zorgen voor een by-pass: een andere therapeut inschakelen voor de andere gezinsleden

te helpen ‘Ik vind het wel belangrijk dat zij toch ook iemand hebben om hen te ondersteunen’  niet enkel therapeutisch maar ook ethisch!

SPECIFIEKE THEMA’S Hoe kunnen we acting out gaan gebruiken om een band aan te gaan? 

Crisisinterventie  Crisis is een mogelijkheid om na te gaan wat er aan de hand is  Beter opleiden van huisartsen  Inschakelen van psychologen in 1e lijn, eventueel bij huisartsen



Suïcidepreventie  Bv. antisuïcidecontract  Een plan: wie kan je opbellen, wat kan je doen, enz.



Automutilatie  Wanneer komt dat op  kaderen! Niet gewoon maar aannemen dat het gewoon opkomt.  Nagaan wat het kader is, vragen wat er aan vooraf gaat, enz.  Beginnen met de crisis op zich en als daarbij geholpen is, ontstaat er credibiliteit en kan men verder



Impulscontrole  Impulsief met auto rijden, enz.



Relationele breuken  Bv. mijn vriendin is weg, ik kan niemand houden, enz.



Familiale spanningen



Regressie  Mensen die thuis zitten, niet meer buiten komen, niemand willen zien, enz.  Heel veel mensen in onze zogezegd succesvolle maatschappij, heel veel mensen thuis gefrustreerd, latent en alleen wonen  Gelukkig heel uitzonderlijk dat er dan zoiets agressiefs uit voorkomt  Meeste mensen met ps zijn geen daders van geweld maar veeleer het slachtoffer maar het komt sterk in de media als zo’n uitzondering iets doet  De meeste moorden gebeuren binnen een passionele context en hebben niet iets te maken met een ps, vaak wel misbruikt voor strafvermindering

VALIDITEIT VAN CATEGORIALE DIAGNOSTIEK? 

Geen duidelijke grenzen tussen normailiteit en pahtologie, m.n. bij borderline



Grote overlap tussen de stoornissen met als gevolg een hoge comorbiditeit, m.n. bij borderline  Dysthymie vaak comorbidair, overlap

 

Middelenmisbruik

Aanzienlijke heterogeniteit binnen de stoornissen, m.n. bij borderline  Ene borderline patiënt kan sterk verschillen van de andere, daarom ook gezien als een soort container groep want daarin komt vanalles terecht  Bv. een impulsieve, agressieve persoon t.o.v. een verlegen, erg angstig, en teruggetrokken persoon  Je moet vijf criteria hebben van de negen voor de stoornis  Is erg verwarrend

RELATIE MET DE NORMALE PERSOONLIJKHEID 

Voordeel van psychobiologisch model is relatie met DSM en relatie met functionele kenmerken  Geen duidelijke correlatie tussen hersenen en ps



Nadeel van psychobiologisch model is de niet aanwezige relatie met literatuur over de normale persoonlijkheid

COGNITIEVE SCHEMA’S EN ASSUMPTIES   

Belang van informatieverwerking in ontstaan en voortbestaan impliciete kennis assumpties = fundamentele opvattingen over eigen persoon, anderen en de wereld  basale  conditionele  instrumentele

HYPOTHESEN OVER PS (FREEMAN)       

Kenmerken van iedere PS zijn een overdrijving of deficit van specifieke systemen of strategieën (schema’s) van de normale persoonlijkheid deze systemen zijn vitaal voor aanpassing schema’s zijn goed noch slecht, het is de aangepastheid van het schema aan de situatie die telt 2 continua: van actief naar ‘slapend’; van dwingend naar ‘ter beschikking’ hoe actiever hoe meer invloed op dagdagelijks functioneren hoe dwingender, des te moeilijker op te geven uitdagen van schemata geeft angst

VALIDITEIT VAN AS II VAN DSM-IV   

Historische continuiteit van de categorieen Empirische validiteit van de clustering van DSM persoonlijkheidstoornissen met aanwijzingen voor heterogeniteit binnen clusters Van DSM-clustering naar een psychobiologisch substraat (vrij naar Siever & Davis, 1991)

NEUROTRANSMITTERS EN PERSOONLIJKHEID: EEN COMPLEXE RELATIE

Veel meer complexiteiten: meerdere 5HT receptoren, interactie met cholinerg systeem, rol van dopamine en compexe interacties met omgeving

PERSOONLIJKHEID EN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS Persoonlijkheidsstoornis is:  Bepaalde combinatie van extreme persoonlijkheidstrekken (Livesley)  Bepaalde combinatie van extreme trekken, waardoor langdurig subjectief lijden of sociale en beroepsmatige beperkingen ontstaan (DSM)  Bepaalde combinatie van extreme temperamentskenmerken in combinatie met bepaalde extreme karaktertrekken (Cloninger)

TWEE-STAPS DIAGNOSTIEK BIJ PSEN 

Categoriale diagnostiek tbv  patroonherkenning, triage en verwijzing  opsporen van samenhang tussen functionele dimensies (Siever, 1996)



Multidimensionele diagnostiek tbv  nauwkeuriger informatie  functiestoornis gerichte behandeling



Combinaties van psychotherapie en farmacotherapie (met polyfarmacie)

BEHANDELING EN NATUURLIJK BELOOP (belangrijk!) 

Noodzaak van behandeling kan alleen worden ontleend aan natuurlijk beloop  Verbeter over de loop van de tijd meestal vanzelf bv. borderline  Stemt hoopvol  Taak van de therapeut: om mensen met zo weinig mogelijk schade en collateral damage door deze jaren te leiden, hoe de schade beperken  Statistisch worden ze beter dus proberen de schade te beperken tijdens de slechte jaren  Aan de ene kant goed maar aan de andere kant frustrerend want niet zeker of dat ze beter worden door de therapie  Zijn de programma’s die succesvol zijn, hebben die geen succes omdat ze bij opname die patiënten hebben geselecteerd die sowieso beter worden: de mensen die in de therapie blijven, zijn diegenen met de goede prognose



Effect van behandeling kan alleen worden beoordeeld tegen achtergrond van natuurlijk beloop  Moeilijk onderscheid tussen behandeling en geen behandeling  Toch zijn behandelingen nuttig  Hoop bieden dat het soms vanzelf beter wordt. Ons eigen belang relativeren. We kunnen niet veel doen maar dat kleine beetje kan erg belangrijk zijn want we kunnen soms het verschil tussen leven en dood maken en ook voor de omgeving zorgen.



Effectparameters deels bepaald door natuurlijk beloop

PSYCHOTHERAPIE BIJ PS    

40% spontaan herstel 15% placebo 30% algemene therapiefactoren: consequente therapeut, duidelijk kader, therapeut die tegenoverdracht durft bekijken en aankaarten 15% specifieke therapiefactoren

SPECIFIEKE PSYCHOTHERAPIE     

Psychodynamisch / psychoanalytisch Interpersoonlijk / systemisch Cliëntgericht Gedragstherapie / cognitieve therapie Eclectische therapieën

SPECIFIEKE SETTINGS 

Groepstherapie  Kunnen van elkaar leren  Zijn dit al geen mensen die prognostisch beter zijn? Die een hechting enigszins aan kunnen?



Gezinstherapie  Soms gezin als ingangspoort, als de cliënt geen probleem bij zichzelf ziet  Soms gezin zonder cliënt als cliënt niet wil komen, skills leren aan gezinsleden om ermee om te gaan



Opname vs. ambulant  Opname bij crisis maar zo snel mogelijk terug binnen eigen setting  Verliezen van eigen context is prognostisch slecht: men verliest skills en coping om om te gaan met de werkelijkheid  Ambulant: aanreiken van skills die geoefend kunnen worden binnen de eigen omgeving bv. assertiviteitstraining bij vermijdingsstoornis of borderline met vermijdende kenmerken  Moderne psychiatrie in de wereld



KOPP-kinderen



Psycho-educatie  Tweesnijdend zwaard  Manier om kaders te bieden, ook voor familieleden bv. ‘Uw zoon is geen slecht mens maar heeft een problematiek met …’



   



Verlossing te weten wat ze hebben maar een diagnose en psycho-educatie kan ook een manier zijn om hun persoonlijkheid te versmallen tot hun diagnose. Het zijn vaak mensen met een probleem om identiteit op te bouwen. Als ze dan een diagnose krijgen dan gaan ze hier mee samenvallen. Self-fulfilling prophecy: gaat zich gaan gedragen naar hun stoornis. Oppassen: niet zeggen je bent maar je hebt! Ze komen vaak zelf met hun diagnose al via opzoeken op internet (je kan verwachten zelf ook opgespoord te worden via internet) Het werk begint pas na diagnose want dit is een werkhypothese: geen werkelijkheid maar een vertrekpunt Diagnose niet als excuus voor al hun gedrag laten gebruiken, ok die persoon heeft dat (misschien want blijft hypothese) wat kunnen we nu gaan doen tot je vanzelf verbetert Transparant zijn in diagnose geven: niet gaan vermijden omwille negatieve gevolgen want anders gaan ze toch zelf gaan zoeken dus betere goede diagnose geven en gaan nuanceren en risico’s hiervan toelichten

PSYCHOANALYTISCHE THERAPIE       

Huis met vele kamers Overdracht / tegenoverdracht Weerstand Strikt kader Ontwikkelingsgeschiedenis Transference focused therapy Mentalisation based psychotherapy

werken beiden voor borderline maar kritisch want veelal mensen met betere prognose

SYSTEMISCHE THERAPIE      

Betrekken van gezin en context: omgeving betrekken Aandacht voor kinderen (KOPP) Geprotocolleerde vorm : interpersoonlijke therapie Uiteenlopende stromingen Relationele als focus Ook evidence programma’s hier binnen

CLIËNTGERICHTE THERAPIE    

Empathie, aanvaarding, echtheid Zelfexploratie / persoonlijke groei Eerder non-directief Existentieel

GEDRAGS – EN COGNITIEVE THERAPIE       

Leertheorie Experimenteel-wetenschappelijk kader Past in medisch model (ebm) Cognitieve schema’s Linehan (dialectical behaviour therapy) Young (schema focused therapy) Grote voordeel gedrag en cognitief: sluit goed aan bij medisch model, sluit goed aan bij psychiatrische diagnostiek en bij objectiveerbare modellen

GEOBSERVEERDE REMISSIE VAN BPS

naar McDavid et al. , J Pers Disord 1996; Perry, J Pers Disord 1993

OORZAKEN GEOBSERVEERDE REMISSIE Natuurlijk beloop * rijping vd persoonlijkheid * behandelingseffecten * biologische verandering

Alternatieve verklaringen * selectieve sterfte * artefact van classificatie * artefact van overschatting door contaminatie door As-I * artefact van leeftijdsgebonden veranderingen gedragsmatige manifestaties

FARMACOTHERAPIE VOOR PS 

Geen medicatie goedgekeurd voor behandeling van een PS  Heterogeniteit van PS-pat maakt aantonen van effect moeilijker  Geen traditie onderzoek as-II



Dimensionele visie: onderzoek naar effect op specifieke symptoomclusters  Suïcidaliteit  Impulsiviteit  Agressie  …



SSRIs  First choice treatment (APA Guidelines)  Affective dysregulation and impulsive symptom clusters



Benzodiazepines



Antipsychotics



Lithium



Mood Stabilizers  Sodium valproate (Hollander et al, 2005; Frankenburg, 2002)  Lamotrigine (Tritt et al, 2005; Pinto et al, 1998; Preston, 2004)  Topiramate (Prado-Lima et al, 2006; Nickel et al, 2004 & 2005, Killaspy et al, 2006)  (Oxa)carbamazapine (Bellino et al, 2005)

LANGE TERMIJN BELOOP BPS         

Op korte termijn weinig verandering Herstel wordt zichtbaar na zo’n 10 jaar Na 15 jaar voldoet meerderheid niet meer aan de criteria Belangrijkste verbetering ten aanzien impulsiviteit Veel patienten blijven - ondanks symptomatisch herstel - ernstige problemen houden met kans op terugval Minderheid komt toe aan goede intieme relaties; verbetering gaat vaak gepaard met isolatie Bijna 10% suicideert zich Geen duidelijke voorspellers voor beloop Geen bewijs dat behandeling invloed heeft op lange termijn beloop

INDICATIESTELLING BEHANDELING BPS  

Patiënten met een BPS hebben problemen met relaties en met werk Therapie is werk binnen een specifieke relatie

      

Voorwaarden voor succesvolle behandeling lijken daarom: kwaliteit therapeutische relatie - werkalliantie motivatie voor behandeling dominante afweermechanisme niveau van sociaal functioneren type bijkomende stoornis  cluster A< ASP< rest cluster B , cluster C arbeidsanamnese

UITGANGSPUNTEN BEHANDELING BPS     

Geen aanwijzingen dat psychotherapie of farmacotherapie grote blijvende veranderingen teweeg brengen in traits --> beperkte doelstellingen Er moet besef ontstaan over het onaangepaste karakter van gedrag en beleven Verandering door suggesties voor alternatief gedrag en bijstelling van cognitieve schema’s Rekening houden met sociale context (werk) Lange behandeling niet per definitie beter dan (meerdere) korte behandelingen

BORDERLINE TIMES        

Eenzaamheid Relationele instabiliteit Onaangepaste agressieregulatie Identiteitsproblemen Affectlabiliteit Impulsiviteit Automutilatie / suicidaliteit Zinloosheid en leegte

BEHANDELING PERSOONLIJKHEIDSPATHOLOGIE 

Psychotherapie  cluster A: Beck, Ball, Benjamin  cluster B (mn BPS): Young, Linehan, Kernberg, Benjamin  cluster C: social skills?



Farmacotherapie gericht op onderliggende psychopathologische dimensies  cogn perceptuele stoornissen: lage dosis neuroleptica  affectieve instabiliteit: SSRI’s, MAO-I, lithium, etc  impulsiviteit/agressie: stimulantia(?), Lithium, carbamezapine  automutilatie: naltrexon?



Bij voorkeur geen TCA’s en geen benzodiazepines!

CONCLUSIES      

Twee-Traps Diagnostiek Bescheiden behandeldoelstellingen Gebruik van zowel psychotherapie, farmacotherapie maatregelen Klinische syndromen zoveel mogelijk normaal behandelen Veel aandacht voor werkalliantie

als

structurerende

Over alle therapeutische scholen heen zijn de gemeenschappelijke factoren en de natuurlijke spontane verbetering het belangrijkste