Persoonlijkheidsstoornissen
Landelijk zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen
Versie 2.0 Laatst gewijzigd: 29 november 2012
1
Colofon © Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2012 Redactie: Marc Schabracq Research: Elisabeth Pomp Coördinatie: Denise van Eeden
2
Inhoud Inleiding
4
1 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3
Doel en doelgroep Doel van dit ZP Doelgroep Definitie van persoonlijkheidsstoornis Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen Persoonlijkheidsstoornissen en geweld Psychopathie Comorbiditeit
6 6 6 6 7 9 11 14
2 2.1 2.1.1 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.4
Diagnostisch proces Inhoud diagnostiek Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek Specifieke diagnostiek Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie Nieuwe ontwikkelingen Externalizing Spectrum Model (ESM) Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) Ten slotte
15 15 16 16 17 24 28 28 29 29
3
Risicotaxatie
31
4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5
Behandeling Doel van de behandeling Psychotherapeutische interventies Farmacologische interventies Vaardigheidstrainingen Vaktherapieën Afsluitende overwegingen Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C Persoonlijkheidskenmerken Tot slot
33 33 35 42 46 49 50 51 51 59 60 60
5 5.1
Individuele behandelevaluatie Toepassing bij persoonlijkheidsstoornissen
61 61
6
Resocialisatie
62
7 Nawoord Literatuurlijst
63 65
Bijlage
80
3
Inleiding De onderhavige versie van het Zorgprogramma voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (ZP-PerS) baseert zich op de gelijknamige eerste versie uit 2008. Deze eerste versie zelf stoelt onder andere op de ZP’s van verschillende FPC’s en ideeën uit het veld en de wetenschap. De stukken die het oorspronkelijke ZP-PerS gemeenschappelijk had met de andere stoornisspecifieke ZP’s zijn uit het onderhavige ZP verwijderd en ondergebracht in een gemeenschappelijk Basis-ZP. Waar nodig wordt telkens verwezen naar dit Basis-ZP. Deze tweede versie houdt zich dus alleen bezig met wat uniek is voor forensisch psychiatrische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen en is herzien volgens de laatste inzichten. De totstandkoming van deze versie wijkt in zoverre af van die van de andere ZP’s dat er niet is gewerkt met groepsbijeenkomsten. In plaats daarvan heeft de redacteur een aantal experts geïnterviewd, om vervolgens hun antwoorden in de tekst te verwerken. Dit bracht onder andere ook met zich mee dat de tekst hier en daar wat anders is gegroepeerd. Het resultaat is voorgelegd aan een lezerscommissie, samengesteld uit deze geïnterviewden. Hun op- en aanmerkingen ten slotte zijn verwerkt in het onderhavige ZP. Ook dit ZP-PerS baseert zich zoveel mogelijk op empirische evidentie en, bij de afwezigheid daarvan, op de meningen van experts (zie het Basis-ZP, h.1). Een groot probleem hierbij is dat er in de forensische psychiatrie eigenlijk heel weinig empirische evidentie is over de aanpak van persoonlijkheidsstoornissen. Zo haalt dit ZP vaak oude literatuur aan, omdat er weinig recente literatuur te vinden is. Meer landelijk onderzoek is aan te bevelen, maar is moeilijk op te zetten. Klinieken doen wel zelf onderzoek, maar de klinieken onderling zijn hier niet goed van op de hoogte. In dit verband zij vermeld dat het EFP sinds maart 2011 de databank ‘Project inventarisatie landelijk lopend onderzoek’ (Pillo) bijhoudt die een dergelijk lopend onderzoek inventariseert. Deze databank is te vinden op de website van het EFP. Het ZP-PerS gaat in de eerste plaats uit van de what works principles (zie het BasisZP h.2). Daarnaast onderschrijft het een aantal andere principes: die van het good lives model, het biopsychosociale model en het rehabilitatiemodel, alsook die van professionaliteit en equivalentie (zie het Basis-ZP h. 2). Het onderhavige ZP-PerS, is – nog steeds – primair bedoeld voor gebruik in de FPC’s, maar het programma of onderdelen ervan laten zich, al dan niet in aangepaste vorm, ook in andere contexten toepassen. Men kan hierbij denken aan toepassingen in FPK’s, FPA’s en een ambulante setting.
4
Ten slotte geldt ook voor deze versie dat zij niet definitief is. Het betreft opnieuw een project in uitvoering, dat zich naar de laatste inzichten periodiek kan laten actualiseren, herzien en uitbreiden.
5
1 1.1
Doel en doelgroep Doel van dit ZP Het onderhavige ZP beoogt een volgende stap te zetten naar een samenhangend hulpaanbod voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie, vooral in de tbs-klinieken. Dit betekent dat het programma aandacht besteedt aan zowel de behandeling van deze problematiek als aan de vermindering van delictrisico’s, c.q. de bevordering van de veiligheid van de maatschappij, het personeel en de patiënten zelf. Dit ZP is overigens meer een impressionistisch kader dan een verzameling harde voorschriften en het is zeker niet bedoeld als een lijst van af te vinken elementen. Opvallend is dat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in vrijwel alle FPC’s, volop in ontwikkeling is, zij het dat de ontwikkelingen in de diverse instellingen niet per se dezelfde kant op gaan. Meer uitwisseling tussen de diverse instellingen in dezen verdient dan ook aanbeveling, om zo uiteindelijk tot een optimaal en meer gestandaardiseerd zorgaanbod te komen.
1.2
Doelgroep De doelgroep bestaat primair uit patiënten uit de tbs-populatie: volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis, een veroordeling vanwege een delict waarvoor een straf staat van vier of meer jaar en een IQ van hoger dan 70 à 80 (op de WAIS).
1.2.1
Definitie van persoonlijkheidsstoornis Voor de definitie van het begrip persoonlijkheidsstoornis houden we vast aan DSMIV, overgenomen uit de Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008, p.19). Deze definieert een persoonlijkheidsstoornis als volgt. ‘A Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: 1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen), 2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties), 3 functioneren in het contact met anderen, 4 beheersing van de impulsen. 6
B Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bv drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bv. schedeltrauma).’ DSM-IV onderscheidt 11 persoonlijkheidsstoornissen, ondergebracht in drie clusters. Cluster A bestaat uit de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis en cluster B uit de theatrale, narcistische, antisociale en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Cluster C omvat de obsessief-impulsieve, de afhankelijke en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast is er een restcategorie, een persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (persoonlijkheidsstoornis NAO). Voor een nadere beschrijving van deze persoonlijkheidsstoornissen zij verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Ten slotte onderscheidt DSM-IV ook nog een depressieve en een passief agressieve persoonlijkheidsstoornis, maar deze zijn daar opgenomen als ‘toekomstige ontwikkelingen’ wegens gebrek aan overeenstemming tussen de auteurs van DSM-IV.
1.2.2
Modellen en benaderingen van persoonlijkheidsstoornissen De DSM-IV-benadering is categoriaal of typologisch van aard, stamt uit de psychiatrie en volgt daarmee het medische model. In de forensische psychiatrie vindt de DSMIV-benadering haar toepassingen voornamelijk in de communicatie naar buiten toe, zoals met de rechterlijke macht, externe collega’s en de verdere maatschappij. Gebruik van deze categorieën en de daarmee geassocieerde toerekeningsvatbaarheid kunnen hier bijvoorbeeld argumenten opleveren voor of tegen verlof of extra maatregelen. Benadrukt zij echter dat er ook belangrijke nadelen aan de systematiek van DSM-IV kleven als het gaat om persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie (Livesley, 2011). Zo is de logica van de indeling niet overal inzichtelijk en kunnen 7
patiënten vaak alleen worden ondergebracht in de restcategorie NAO. Ook is er een grote comorbiditeit met andere stoornissen als middelengebruik en psychotische stoornissen, maar ook van persoonlijkheidsstoornissen onderling (zie 1.3), waar DSM-IV toch lijkt te claimen dat de verschillende persoonlijkheidsstoornissen mutueel exclusief zijn. Verder is er geen plek voor het begrip psychopathie 1 (zie 1.2.4), dat in de forensische setting een centrale rol speelt als het gaat om persoonlijkheidsvariabelen. Een belangrijk bezwaar ten slotte is dat DSM-IV weinig specifieke aanknopingspunten biedt voor behandeling. Een andere benadering van persoonlijkheidsstoornissen, afkomstig uit de psychologie, is het dimensionale model, dat het begrip persoonlijkheid opvat als een constellatie van punten op – in beginsel – eendimensionale en lineaire persoonlijkheidsvariabelen. De keuze voor variabelen kan berusten op conceptuele en theoretische gronden, maar kan ook het resultaat zijn van verschillende vormen van factoranalyse om patronen van samenhang tussen verschillende bestaande variabelen samen te vatten. De rationale is vervolgens dat voorbij een bepaalde score – het cut-off point – een dergelijke variabele pathologie representeert. Het gaat er vervolgens om de meest relevante variabelen te vinden, te construeren en toe te passen, daarop geschikte cut-off points te bepalen en vervolgens het overzicht over al deze variabelen en hun interacties te bewaren. Dit alles samen is uiteraard een formidabele opgave, die men dan ook niet altijd naar volle tevredenheid kan volbrengen. Een voordeel van deze benadering is wel dat sommige van deze variabelen richtinggevend kunnen zijn voor behandeling en soms zelfs samen kunnen vallen met specifieke dynamische risicofactoren. Overigens probeert DSM-V tot een combinatie van het categorale en het dimensionale model te komen, wat Livesley (2011) uitlegde als onnodig hinken op twee gedachten. Een derde benadering richt zich vooral op de ontwikkeling van de persoonlijkheidsstoornissen en benadert deze als het resultaat van een verstoorde ontwikkeling. Sommige noodzakelijke stappen in de persoonlijke ontwikkeling werden niet of onvolledig gezet, bijvoorbeeld omdat dat te onveilig was, en men houdt nu – (veel) te veel – vast aan manieren van reageren die toen misschien wel enige veiligheid boden, maar die in het huidige leven meestal contraproductief zijn. Het zich laten bepalen door dergelijke obsolete schema’s, manieren van denken met een rigide als-dankarakter, brengt een bepaalde wijze van functioneren (modus) met zich mee. De schema-focused therapy (Nijman & Bernstein, 2011; zie 4.1.1.3) vormt een goed voorbeeld van een dergelijke benadering, maar er zijn ook tal van andere ontwikkelingsgerichte of psychodynamische benaderingen. Een voordeel van een dergelijke
1
In DSM-V (in voorbereiding) wordt psychopathie gekoppeld aan de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Men spreekt van het antisociale psychopathische type. Zie: www.dsm5.org/pages/default.aspx 8
benadering is dat zij ook vaak concrete aanknopingspunten voor behandeling biedt. Overigens berust de DSM-indeling uiteindelijk ook gedeeltelijk op ontwikkelingstheoretische gronden en is er de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe en Snellen (2010; zie 2.2.2.e), een omstreden poging om ontwikkelingstheoretische ideeën in een dimensionale aanpak te integreren. Een vierde benadering ten slotte is die van de probleemgebieden (Philipse, 2006). Deze benadering is wat meer specifiek forensisch van aard en richt zich op de bepaling van gebieden of domeinen in het hier en nu, waarvan onderzoek het aannemelijk heeft gemaakt dat ze verband houden met het delict in kwestie en die potentieel behandelbaar zijn. Deze probleemgebieden kunnen dan uitgangspunten bieden voor de behandeldoelen. Dit geldt des te sterker als er een persoonlijkheidsstoornis NAO of verschillende persoonlijkheidsstoornissen tegelijk worden gediagnosticeerd. De probleemgebiedenbenadering is in de Pompekliniek volop in ontwikkeling. Het is een denkmodel gebaseerd op de best practices. Het kent zes niveaus en drie stappen voor de behandelcoördinatie. Het dient om SMART doelen vast te stellen voor indicatiestelling en middelen toe te wijzen. Het is verder bedoeld om in de extreem heterogene forensisch psychiatrische doelgroep de besluitvorming te markeren, omdat alleen risicotaxatie hiervoor onvoldoende is. Ook komen er per probleemgebied vormen van monitoring. Ten slotte richt de benadering zich op de ontwikkeling van een nieuwe taal om tot een veroordeling door een rechter te komen. Deze vier benaderingen of modellen van persoonlijkheidsstoornissen vormen geen uitputtende indeling van wat er op dit punt in de forensische psychiatrie leeft. Bovendien gebruikt men doorgaans sommige van deze benaderingen door of naast elkaar.
1.2.3
Persoonlijkheidsstoornissen en geweld Aangezien de tbs in 96% (DJI, 2011) van de gevallen gewelddadige delicten en delicten met een gewelddadige component betreft, zijn geweld en de vermindering van geweld bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis centrale thema’s in dit ZP. Het gaat dus in dit ZP vooral om die persoonlijkheidsstoornissen die bekend staan als risicofactor voor geweld (Harris, Rice & Quinsey, 1993), al dan niet in combinatie met misbruik van psychoactieve middelen of een psychotische stoornis (Tiihonen & Hakola, 1994; Tuinier, 1989; Van Panhuis, 1997). Dit betekent overigens niet dat het eenvoudig is een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornis en het delict (Philipse, 2006) en soms is een dergelijk verband ook niet aanwezig.
9
Ward et al (2004) gaven aan dat gewelddadige patiënten met een persoonlijkheidsstoornis langs verschillende paden of delictroutes tot een geweldsdelict kunnen komen. Zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een gebrekkige impulsregulatie of van puur instrumenteel geweld (zie ook het ZP SGG, 3.2.2). Ook kan het geweld in verschillende domeinen plaatsvinden. De Pompestichting (2007) gebruikt de volgende indeling van geweldplegers. Algemeen/impulsief Instrumenteel/psychopathisch Relationeel Brandstichting Een dergelijke diversiteit van daders vereist uiteraard differentiatie in behandeling. De persoonlijkheidsstoornissen van geweldsdelinquenten vallen vooral binnen cluster B, zoals de antisociale, narcistische en borderline-persoonlijkheidsstoornis en de persoonlijkheidsstoornis NAO. Psychopathie, een vorm van persoonlijkheidsstoornis die elementen van de stoornissen uit cluster B omvat, wordt afzonderlijk behandeld in 1.2.4. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en een gewelddadig delict kenmerken zich veelal door een achtergrond van affectieve en pedagogische verwaarlozing, gedragsstoornissen vanaf de vroege jeugd, een geschiedenis van middelenmisbruik en – vaak in ernst toenemend – antisociaal en crimineel gedrag (Pompestichting, 2007; Farrington, 2007). Velen van hen hebben antisociale opvattingen en overtuigingen, verkeren in een (rand)crimineel circuit en kan men typeren als licht ontvlambaar, impulsief en agressief. Plegers van geweld met een persoonlijkheidsstoornis voelen zich vaak gerechtigd geweld te gebruiken. Zij zijn ook geneigd de ernst van hun daden te minimaliseren. Verder plegen zij de oorzaak van hun daden buiten zichzelf te zoeken (externalisering). Probleembesef, hulpvraag en behandelmotivatie ontbreken veelal (Pompestichting, 2007). Bewustwording van en verantwoordelijkheid nemen voor de problematiek zijn daarom vaak noodzakelijke stappen vooraf om motivatie voor de behandeling te genereren. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting ongeveer 70% van de gehele tbs-populatie uit (DJI, 2012). Binnen de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in de forensische psychiatrie is de prevalentie van antisociale en borderline- persoonlijkheidsstoornissen het grootst (Dolan & Coid, 1993). Gemeten vanaf 1975 gaat 65% van de verschenen publicaties over persoonlijkheidsstoornissen over borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen (Greeven, 1997). Een studie onder 94 tbs-patiënten van de Van der Hoeven-kliniek liet zien dat, gemeten 10
met het Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP), 66% voldeed aan de diagnostische criteria voor een ‘cluster B’-persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand & De Ruiter, 2004). Voor cluster A en C was dit respectievelijk 29 en 22%. De meest voorkomende ‘cluster B’-stoornissen waren de antisociale (45%), borderline (24%) en narcistische (26%) persoonlijkheidsstoornis. De paranoïde persoonlijkheidsstoornis kwam met 18% ook veel voor (zie de volgende alinea). De overige persoonlijkheidsstoornissen hadden een prevalentie tussen de 4 en 11%. Volgens de respondenten van het onderhavige ZP ligt het percentage cluster B bij hun eigen patiënten waarschijnlijk hoger, betreft de rest vaak een persoonlijkheidsstoornis NAO en gaat het bij de clusters A en C vooral om comorbiditeit. Het gaat dan vooral om een inventarisatie van punten die men wil adresseren, om vervolgens na te gaan wat de comorbiditeit in dezen toelaat. Bij de respondenten leefde verder de indruk dat in hun klinieken de genoemde prevalentie van 18% voor paranoïde persoonlijkheidsstoornissen lang niet werd gehaald. Ook was deze stoornis volgens hen vaak niet de primaire stoornis, maar ging het er waarschijnlijk vooral om het wantrouwen en de achterdocht te adresseren die gepaard kunnen gaan met andere persoonlijkheidsstoornissen zoals een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In een studie onder 39 tbs-patiënten van Veldzicht hebben Timmerman & Emmelkamp (2001) met semigestructureerde interviews de prevalentie van stoornissen op as I en as II onderzocht. Een diagnose persoonlijkheidsstoornis kwam voor bij 87%, voornamelijk binnen cluster B, 42% had de diagnose persoonlijkheidsstoornis NAO.
1.2.4
Psychopathie Sommige antisociale patiënten voldoen ook aan Hare’s criteria voor psychopathie (Hare, 2003). Een eenduidige definitie van psychopathie is moeilijk te geven, vooral ook omdat het belangrijkste meetinstrument om psychopathie te meten, Hare’s PCLR, uiteenlopende issues adresseert en men zelfs de vraag kan stellen of psychopathie wel een zuiver persoonlijkheidsconcept is. Verder is er discussie tussen vertegenwoordigers van uiteenlopende professionele referentiekaders of het hier niet gewoon om ‘slechte’ mensen gaat (mad or bad, e.g. Greig, 2002). Hoewel DSM-V (in voorbereiding) psychopathie vooral associeert met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, valt het te verdedigen psychopathie te omschrijven als een combinatie van een narcistische en een antisociale persoonlijkheidsstoornis, met borderline- en theatrale elementen. Deze definitie berust in essentie op een factoranalyse van scores op de PCL-R (Kröger et al, 2011). Een andere factoranalyse (Hare & Neumann, 2006; Kröger et al, 2011) van deze scores levert de volgende vier (eveneens onderling correlerende) facetten op: 11
1. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl, 2. defectueus gevoelsleven, 3. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl, 4. antisociaal en sociaal deviant gedrag. In 2.2.1 wordt hierop teruggekomen. Behalve dat er definitiekwesties zijn, roept het concept psychopathie hier en daar weerstanden op omdat het stigmatiserend zou zijn (Edens & Patrila, 2007), vooral voor jeugdige daders en kinderen. Waarschijnlijk speelt stigmatisering hier inderdaad een rol, maar dat geldt in meer of mindere mate voor alle psychiatrische labels. Hoewel psychopathie dus niet als zodanig voorkomt in DSM-IV is het waarschijnlijk de belangrijkste variabele als het gaat om de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en criminaliteit, Volgens Babiak & Hare (2006) is de prevalentie ervan in gevangenissen circa 15% en in de algemene populatie ongeveer 1%. Een flink aantal studies over psychopathie bij tweelingen die elk in een ander gezin waren opgevoed heeft laten zien dat de aanleg voor psychopathie ook een genetische component heeft (Viding, Blair, Moffitt & Plomin, 2005; Larsson, Lichtenstein & Andershed, 2006). De impact van de erfelijke factoren is echter moeilijk te bepalen (Waldman & Rhee, 2007). Een aanvullend model is dat van Brown (1997), die een model van gedragsmatige verslavingen schetste dat verrassend goed aansluit bij de symptomen van psychopathie. Glenn (2009) suggereerde dat de onderliggende basis van de emotionele en gedragsdeficiënties van personen met psychopathie voortvloeit uit een onbalans in zowel cortisol als testosteron, c.q. uit een verlaagde cortisolspiegel en een verhoogde testosteronspiegel. Deze onbalans zou zowel het functioneren van de amygdala als de kwaliteit van de verbinding tussen subcorticale structuren als de amygdala en de prefrontale cortex aantasten, wat men vaak met psychopathie in verband brengt. Glenn komt tot deze suggestie op grond van de bevinding van Van Honk, Schutter, Hermans & Putman (2003, in Glenn, 2009) dat testosteroninjecties angst verminderen, reacties op boze gelaatsuitdrukkingen versterken en de balans van gerichtheid op straf naar gerichtheid op beloning verschuiven, effecten die stuk voor stuk tegengesteld zijn aan die van cortisol. Een andere hypothese zoekt de afwezigheid van affectieve empathie bij patiënten met psychopathie in een afwijkend spiegelneuronensysteem (De Kogel, 2008). Hoewel empathie berust op het goed functioneren van dit systeem is er tot nu toe bij ons geen directe anatomische steun bekend voor deze hypothese. Aan de RUG heeft Herma Meffert (2012) een promotieonderzoek over dit onderwerp verricht. Haar con-
12
clusie luidde dat psychopaten zich in beginsel wel kunnen inleven in anderen, maar dat ze minder zijn geneigd dit te doen. Uit een meta-analyse over 43 studies (Yang & Raine, 2009) kwam verder naar voren dat antisociaal en gewelddadig gedrag samengaat met structurele en functionele afwijkingen in de prefrontale cortex. Personen met psychopathie kenmerken zich ook door een vergroot corpus callosum – dat complexe interacties tussen aandacht, arousal en emotie orkestreert (Raine et al, 2003; Weber, Habel, Amunts & Schneider, 2008) – en een kleinere amygdala – een sleutelcomponent in bijvoorbeeld emotionele verwerking, moreel redeneren en sociale interactie (Weber et al, 2008; Yang, Raine, Narr, Colletti & Toga, 2009), Personen met psychopathie kenmerken zich ook door minder grijze stof in de rechter superieure temporale gyrus (Weber et al, 2008), een structurele asymmetrie in de hippocampus en een geringer volume van de posterieure hippocampus. Deze bevindingen suggereren dat psychopathie samengaat met hersenafwijkingen in een prefrontaal-temporaal-limbisch circuit, gebieden die – onder andere – zijn betrokken bij emotionele en leerprocessen (Weber et al, 2008; Oliveirade Souza et al, 2008). De data van Weber et al (2008) gaven echter ook aan dat psychopathische individuen qua hersenanatomie geen homogene groep vormen. In de literatuur worden ook verschillende typen van psychopathie beschreven. Zo is er het genotypische onderscheid tussen primaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit het temperament van de betrokkenen, en secondaire psychopathie, vooral voortvloeiend uit een falende opvoeding en traumatische gebeurtenissen (Poythress & Skeem, 2007; Hervé, 2007). Het ligt overigens voor de hand dat er ook veelvuldig sprake zal zijn van interacties tussen temperament en omgevingsinvloeden. Ook zijn er typologieën van verschillende fenotypes (verschijningsvormen) van psychopathie. Voor een overzicht van deze typologieën zij verwezen naar Millon & Davies (1998). Ten slotte zijn er ook opvallende verschillen tussen de psychopathie van vrouwen en mannen (Strand & Belfrage, 2005; Verona & Vitale, 2007). Wellicht ten overvloede zij hier ten slotte vermeld dat de genoemde hormonale en hersenanatomische afwijkingen correlaten zijn van psychopathie en niet per se oorzaken. Zo gaf Thornton (2011) aan dat (sommige van) deze anatomische afwijkingen plegen te verminderen of te verdwijnen na succesvolle psychotherapeutische interventies, zonder overigens aan te geven hoe dat was onderzocht en of dit was gepubliceerd. Meer onderzoek zou hierover uitsluitsel kunnen geven.
13
1.3
Comorbiditeit In het onderhavige ZP gaat het om patiënten bij wie de persoonlijkheidsstoornissen domineren, maar bij wie ook heel vaak sprake is van comorbide stoornissen als verslaving, ADHD, psychotische stoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Bij comorbiditeit bepaalt men op grond van de individuele problematiek welke stoornis prioriteit krijgt in de behandeling. Enerzijds gaat het hierbij om de stoornissen die de patiënt het meest hinderen in zijn klinische functioneren, anderzijds om de stoornissen die het sterkst samenhangen met het recidiverisico. Uit verschillende studies bleek dat bij 60 tot 70% van de forensisch psychiatrische patiënten sprake is van comorbiditeit van pathologie op as I en as II (Tuinier, 1989; Van Emmerik, 1995, 1996; De Ruiter & Trestman, 2007). Van hen voldeed 17% aan de criteria voor een psychotische stoornis. Naast comorbiditeit met stoornissen op as I is er in de forensische psychiatrie ook vaak sprake van comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen onderling. Zo vonden Dolan, Evans & Norton (1995) op grond van een zelfrapportagevragenlijst een gemiddelde van vier persoonlijkheidsstoornissen per patiënt onder seksuele delinquenten. Coid (1992) maakte melding van gemiddeld drie persoonlijkheidsstoornissen op grond van een semigestructureerd interview onder mannelijke forensisch psychiatrische patiënten. Verslavingsproblematiek komt als comorbide stoornis veel voor bij de doelgroep van dit ZP. Verslaafden hebben ten minste vijf keer zoveel kans op diagnoses op as II dan individuen uit de normale populatie (Verheul & Van den Brink, 1999). Ook is er bij hen vaak sprake van meer dan één persoonlijkheidsstoornis. Verslavingsstoornissen gaan vooral samen met persoonlijkheidsstoornissen van cluster B, en dan vooral met de borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornis. De behandeling van de verslavingsproblematiek vindt plaats in samenhang met die van de desbetreffende persoonlijkheidsstoornis(sen). Zedendelinquenten met een persoonlijkheidsstoornis maken naar schatting respectievelijk ongeveer 20% van de gehele tbs-populatie uit (Pompekliniek, 2005). Voor deze patiënten kunnen delen uit dit ZP relevant zijn. Gezien de specifieke problematiek van zedendelinquenten is er voor hen een apart ZP ontwikkeld, het ZP voor seksueel grensoverschrijdend gedrag (ZP SGG). De grote comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen bemoeilijkt overigens in belangrijke mate het onderzoek naar behandeleffecten van persoonlijkheidsstoornissen in de forensische psychiatrie.
14
2
Diagnostisch proces
2.1
Inhoud diagnostiek Voor de doelgroep van dit ZP is er sprake van algemene en specifieke diagnostiek. Algemene diagnostiek staat voor de diagnostiek die alle forensisch psychiatrische patiënten ondergaan. Hierbij valt te denken aan: - dossieronderzoek, - medisch somatisch onderzoek, - psychiatrische diagnostiek, - psychologische diagnostiek, - neuropsychologische diagnostiek, - verslavingsdiagnostiek, - interculturele diagnostiek, - onderzoek naar zorgvragen en -behoeften, - onderzoek van sociale netwerken, - delictanalyse of delictscenario2, - forensisch psychiatrische beschouwing. Deze vormen van diagnostiek geven onder andere een beeld van: de mentale draagkracht, de intelligentie, het introspectieve vermogen, de motivatie voor behandeling, de mate waarin men iemand kan bereiken. Een en ander geeft indicaties voor de aard van de interventies die wel en niet mogelijk en wenselijk zijn. Voor een uitgebreidere beschrijving zij verwezen naar het hoofdstuk over diagnostiek in het Basis-ZP. In 2.1.1 komen alleen die aspecten van de algemene diagnostiek aan de orde die specifiek zijn voor dit ZP, terwijl de rest van het hoofdstuk zich richt op de specifieke diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Bij persoonlijkheidsstoornissen is het bij uitstek van belang gebruik te maken van convergerende, collaterale informatie. Zo kan men gebruikmaken van dossierinforma-
2
Er bestaan nog altijd forse verschillen van mening tussen experts en tussen instellingen over de betekenis en de status van de termen delictanalyse en delictscenario. Een landelijke werkconferentie van experts hierover zou uitkomst kunnen bieden. 15
tie, fysiologische maten en gedragsobservatie. Dit geldt in versterkte mate voor psychopathische patiënten. Een ander belangrijk punt bij diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen, speciaal in een forensische setting, is dat de diagnostici adequate training krijgen. Het verdient verder aanbeveling meer vergelijkend onderzoek te doen naar de instrumentele utiliteit van de verschillende diagnostische instrumenten om op grond daarvan tot een empirisch gefundeerde standaardisatie te komen. Een andere aanbeveling is bij de behandeling meer en beter gebruik te maken van de resultaten van de diagnostiek in de behandelfase, c.q. deze beter te integreren in de behandeling.
2.1.1
Algemene psychiatrische en (neuro)psychologische diagnostiek Psychiatrisch en (neuro)psychologisch onderzoek omvat de differentiaaldiagnostiek tussen verschillende stoornissen, de hiërarchie met psychosomatiek en de traumageschiedenis, uitmondend in een DSM-IV-diagnose en een beschrijving van de psychiatrische en psychologische problematiek. Gezien de veel voorkomende comorbiditeit van stoornissen op as II en as I wordt een volledige psychiatrische anamnese afgenomen, ondersteund met (neuro)psychologisch onderzoek. Over het algemeen is onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen niet goed mogelijk bij acute psychotische klachten. In dat geval kan men proberen een beschrijving van de persoonlijkheid te verkrijgen over een periode waarin er geen sprake was van deze acute stoornissen. Als er criteria zijn om een diagnose te stellen van stoornissen op zowel as I als as II stelt men beide diagnoses, ook al kan een van de twee tijdens de behandeling in remissie gaan. Om tot een passend behandelaanbod en een adequate behandelingsevaluatie te komen doet men, voor zover mogelijk, ook psychologisch onderzoek naar aspecten als intelligentie, coping-mechanismen, motivatie, agressie, frustratietolerantie en impulsbeheersing.
2.2
Specifieke diagnostiek Dit ZP besteedt aandacht aan zowel categoriale als dimensionale diagnostiek. Bij elk instrument wordt aangegeven wat er bekend is over het gebruik ervan in de forensi-
16
sche psychiatrie. Voor nadere informatie over de diverse instrumenten zij verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008).
2.2.1
Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen Categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen houdt in dat men de persoonlijkheidspathologie beschrijft in termen van de afzonderlijke persoonlijkheidsstoornissen. Hiertoe kan men gebruikmaken van: 1. een klinisch oordeel, 2. semigestructureerde interviews, 3. zelfrapportagelijsten. Idealiter is er sprake van een combinatie van deze drie. (1) Het klinische oordeel De betrouwbaarheid van de klinische diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen zonder gebruik van semigestructureerde interviews is vooral onderzocht door het klinisch oordeel van twee of meer beoordelaars over dezelfde casus met elkaar te vergelijken (Zimmerman, 1994). De overeenstemming bleek echter laag. Bij ongestructureerde interviews waren twee beoordelaars het doorgaans in minder dan 50% van de gevallen met elkaar eens (Heumann & Morey, 1990; Mellsop, Varghese, Joshua & Hicks, 1982; Zimmerman, 1994). De conclusie luidt dat diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen die zich uitsluitend baseert op een klinisch oordeel niet valide en betrouwbaar genoeg is. De diagnostiek mag dus niet hiertoe beperkt blijven. (2) Semigestructureerde diagnostische interviews Semigestructureerde diagnostische interviews werken volgens een vast protocol van open vragen, waarbij men zo nodig kan doorvragen en men de antwoorden gestandaardiseerd rubriceert of scoort. Ook hier is het uiteraard de bedoeling dat verschillende diagnostici het eens zijn, of worden, over de uiteindelijke rubriceringen of scores. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een dergelijk interview is dan ook een van de belangrijkste evaluatiecriteria. Er zijn drie in het Nederlands vertaalde semigestructureerde interviews voor alle stoornissen op as II beschikbaar. Voor de onderstaande beschrijvingen is geput uit de MDR Persoonlijkheidstoornissen (Trimbosinstituut, 2008). Zie voor een andere update Dingemans (2009). Overigens gebruikt niet elke instelling standaard een semigestructureerd diagnostisch interview. De lezerscommissie spreekt uit dat semigestructureerde diagnostische interviews over het algemeen een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vertonen dan een ongestructureerd klinisch oordeel, en dat hun gebruik als zodanig een duidelijke vooruitgang inhoudt.
17
a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First, Gibbon, Spitzer, Williams, & Benjamin, 1997). De Nederlandse vertaling is van Weertman, Arntz & Kerkhofs (2000). Het instrument bestaat uit modules voor alle 11 persoonlijkheidsstoornissen uit DSM-IV. Daarnaast is een appendix toegevoegd voor classificatie van de depressieve en passief agressieve persoonlijkheidsstoornissen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was redelijk tot uitstekend: kappa’s van .65 tot 1.00 (Arntz et al, 1992) en de test-hertestbetrouwbaarheid bij een kort tijdsinterval bedroeg .63 (Weertman, Arntz, Dreessen, Van Velsen & Vertommen, 2003). Voorafgaand aan het interview kan men de SCID-II Persoonlijkheidsvragenlijst als screener afnemen. De SCID-II vindt toepassing in de forensische setting, maar zonder aparte normering voor de forensische populatie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007). Waarschijnlijk is de SCID-II overigens minder geschikt voor deze populatie wegens de gevoeligheid ervan voor sociaal wenselijke antwoorden (NIFP, 2007). b International Personality Disorder Examination (IPDE; WHO, 1995). De Nederlandse vertaling is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra (1995). De IPDE kent een ordening naar zes thema’s: werk, zelf, interpersoonlijke relaties, affecten, realiteitstoetsing en impulscontrole. Alle criteria voor de persoonlijkheidsstoornissen komen in deze rubrieken aan de orde. De IPDE maakt het ook mogelijk het interview per persoonlijkheidsstoornis af te nemen. Naast een score voor de aan- of afwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen levert het instrument ook dimensionale scores op. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de internationale versie varieerde van laag tot goed: kappa’s van .51 tot .82 (Loranger et al, 1994). Over de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie zijn geen gegevens bekend. Voor het interview kan men de IPDE Screeningvragenlijst afnemen. De IPDE wordt in de forensische setting gebruikt, maar is niet gevalideerd voor deze populatie. De IPDE is wel minder gevoelig voor problemen met sociaal wenselijke antwoorden dan de SCID-II (NIFP, 2007). c Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-IV; Pfohl, Blum & Zimmerman, 1995) De SIDP-IV baseert zich op voorlopers als de SIDP voor DSM-III en de SIDP-R voor DSM-III-R, die over goede psychometrische kenmerken beschikten. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV is van De Jong, Derks, Van Oel & Rinne (1996). De SIDP-IV omvat 10 secties voor verschillende levensgebieden (activiteiten en belangstelling, werk, relaties, sociale contacten, emoties, observaties, zelfpercepties, kijk op anderen, stress en boosheid, en sociale conformiteit). De ordening van de interviewvragen berust op deze secties en niet op de persoonlijkheidsstoornissen. Wel staat bij elke vraag het DSM-IV-criterium vermeld dat deze vraag meet. De Nederlandse vertaling van de SIDP-IV heeft een redelijke tot uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: kappa’s van .65 tot 1.00 (Damen, De Jong & Van der Kroft, 2004). De SIDP-IV vindt 18
ook toepassing in forensische settings, maar er zijn geen validiteitsgegevens voor deze populatie. Aanbeveling voor onderzoek Het verdient aanbeveling de verschillen in instrumentele utiliteit van de SCIDII, IPDE en SIDP-IV in de forensisch psychiatrische populatie te onderzoeken, teneinde tot meer standaardisering in dezen te kunnen komen. Ook zijn er semigestructureerde interviews voor specifieke persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B in het Nederlands vertaald. Voor d en vooral voor f en g is weer dankbaar gebruikgemaakt van de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbosinstituut, 2008). d Hare’s Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) De PCL-R is een meetinstrument voor psychopathie (Hare, 2003). Het oorspronkelijke instrument is vertaald door Vertommen, Verheul, De Ruiter & Hildebrand (2002). De PCL-R bestaat uit 20 items, te scoren op een schaal van 0, 1 en 2, met totaalscores van 0 tot en met 40. Een score van 26 of hoger indiceert psychopathie in Europa. In Amerika geldt dat voor 30 en hoger. Scores van 35 en hoger wijzen op ernstige psychopathie. Onderzoek gaf aanvankelijk een structuur van twee gecorreleerde factoren te zien: 1. egoïstisch, ongevoelig en zonder wroeging gebruikmaken van anderen, 2. chronisch impulsief en antisociaal gedrag, plus drie resterende items (promiscue gedrag, veel kortstondige partnerrelaties en veelsoortige criminaliteit; zie bijvoorbeeld Kröger et al, 2011). Deze twee factoren zijn bepaald niet statistisch onafhankelijk (correlaties van ongeveer .60). De eerste factor wordt vaak benoemd als narcisme (e.g. Millon, Simonsen & Birket-Smith, 1998). De tweede factor correleert sterk positief met de antisociale persoonlijkheidsstoornis (e.g. Millon, Simonsen, & Birket-Smith, 1998). Het is allang bekend dat factor 2 van de PCL-R afneemt met leeftijd, een gegeven dat wellicht samenhangt met een afnemende testosteronspiegel (Glenn, 2009), terwijl factor 1 min of meer constant blijft (Harpur & Hare, 1994). Later onderzoek (Hare, 2003; Hare & Neumann, 2006; Neumann, Hare & Newman, 2007) heeft geleid tot een onderscheid in vier facetten (zie bijvoorbeeld Kröger et al, 2011); a. arrogante en bedrieglijke interpersoonlijke stijl, b. defectueus gevoelsleven, c. impulsieve, onverantwoordelijke levensstijl, d. antisociaal en sociaal deviant gedrag, plus de twee resterende items promiscue gedrag en veel kortstondige partnerrelaties. Ook deze facetten zijn statistisch niet onafhankelijk. Hun intercorrelaties variëren van .42 tot .88 (Hare & Neumann, 2006). 19
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Nederlandse versie van de PCL-R was redelijk tot goed: i.c.c. = .88 voor de totaalscore, en .76 en .83 voor de twee factorschalen (Hildebrand, De Ruiter, De Vogel & Van der Wolf, 2002). Onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de PCL-R voor vrouwelijke populaties liet aanzienlijk minder goede resultaten zien (De Vogel & De Ruiter, 2005). De PCL-R blijkt een geschikt instrument voor de algemene forensische populatie en de tbs in het bijzonder. Hoewel de PCL-R in eerste instantie is bedoeld om psychopathie te meten en recidive te voorspellen tonen diverse onderzoeken aan dat de PCLR substantieel correleert met de meest gebruikte risicotaxatie-instrumenten. Vergeleken met alle andere bekende risicofactoren bleek het zelfs de krachtigste voorspeller voor gewelddadige recidive (Grann, Långström, Tengström & Kullgren, 1999; Federaal Wetenschapsbeleid, 2007; NIFP, 2007). Gezien het feit dat het in de tbs vooral om gewelddadigheid gaat, is vooral de ‘oude’ factor 2, de antisociale in- en opstelling, hier van belang (zie 4.2.2). De PCL-R speelt een dominante rol in het veld, maar roept ook bezwaren op. Zo zou de PCL-R volgens Cook (2011; zie 2.3.2): - geen veranderingen meten, - antisociaal en crimineel gedrag verwarren met een persoonlijkheidstrek, - niet alle elementen van het begrip psychopathie meten, - niet klinisch zijn onderbouwd. e Diagnostic Interview for Borderline patients (DIB) Dit interview, oorspronkelijk ontwikkeld door Gunderson, Kolb & Austin (1981), heeft Derksen (1988) in het Nederlands vertaald. Zanarini, Frankenburg & Vujanovic (2002) herzagen de DIB om de diagnose borderline scherper af te grenzen van andere persoonlijkheidsstoornissen. Het interview gaat in op vier gebieden: affect, cognities, impulsief gedrag en interpersoonlijke relaties. Voor de meeste items is er een redelijke tot goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (˃.75). Ook de gereviseerde versie (DIBR) is volgens Dingemans (2009, p. 168) in het Nederlands vertaald. Er zijn geen gegevens bekend over de validering van dit instrument in de forensisch psychiatrische populatie. f Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) De BPDSI (Arntz et al, 2003) is een beoordelingsinstrument om de ernst van borderline-pathologie te bepalen. Het semigestructureerde interview vraagt naar de frequentie en aard van symptomen voor een welomschreven periode. De totaalscore geeft een dimensionale score van de ernst van de borderline-pathologie voor een bepaald tijdsbestek. De mate van overeenstemming tussen beoordelaars op de meeste vragen varieerde van zeer gebrekkig tot uitstekend (i.c.c.’s van .29 tot .99). De criterium20
scores (van .68 tot .99) en de totaalscore (.93) laten een redelijke tot zeer goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien. Er zijn geen gegevens bekend over de validering van dit instrument in forensisch psychiatrische settings. Aanbeveling voor onderzoek De semigestructureerde interviews PCL-R, DIB en BPDSI beschikken over een redelijke tot goede betrouwbaarheid en lijken goede instrumenten voor (aanvullende) diagnostiek van specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De DIB en BPDSI moeten echter nog wel worden gevalideerd voor de forensisch psychiatrische populatie
(3) Zelfrapportagelijsten Zelfrapportagelijsten zijn meer bedoeld voor screening van de mogelijke aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen dan voor definitieve diagnoses. Het grote probleem in een forensisch psychiatrische setting is echter dat enigszins intelligente en ervaren patiënten hun scores op deze lijsten vaak gemakkelijk kunnen manipuleren. Ze kunnen zo forensisch relevante pathologie maskeren en zich een forensisch gesproken meer ‘gunstige’ pathologie aanmeten. Men kan dus vraagtekens zetten bij hun waarde voor screening in een forensisch psychiatrische setting. Huprich, Bornstein & Schmitt (2011) noemden nog twee andere factoren die onbedoeld van invloed zijn op de scores op zelfrapportage-instrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen, te weten stemming en ‘priming’, i.e. blootstelling aan bepaalde informatie vlak voor de afname van het instrument3. Bij het eventuele gebruik van de hieronder te behandelen instrumenten moet men zich dus van dit alles terdege bewust zijn. Ook hier stoelen de beschrijvingen, althans voor de eerste drie instrumenten, weer op de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). a Personality Diagnostic Questionnaire 4+ (PDQ-4+). Dit instrument, vertaald door Akkerhuis, Kupka, Van Groenestijn & Nolen (1996), kent twee versies: een die de persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-IV meet (PDQ-R) en een die ook de experimentele persoonlijkheidsstoornissen in kaart brengt (PDQ-4+). De PDQ-4+ bestaat uit 99 items, die de patiënt vragen of een stelling op hem van toepassing is (juist/onjuist). Uit onderzoek (Ouwersloot, Van den Brink, Diekstra & Hoogduin, 1994) bleek dat de PDQ-R een hoge sensitiviteit (de waarschijnlijkheid dat een persoonlijkheidsstoornis terecht wordt geïdentificeerd) heeft, maar een lage specificiteit (de waarschijnlijkheid dat de afwezigheid van een per-
3
Het laat zich overigens verdedigen dat deze twee factoren ook van invloed zijn op de meeste andere methoden om persoonlijkheidstoornissen in kaart te brengen. 21
soonlijkheidsstoornis terecht als zodanig wordt geïdentificeerd). Dingemans & Sno (2004) concludeerden op grond van de criteriumvaliditeit dat men beter de PDQ-R kan gebruiken dan de PDQ-4+. Dit instrument is al gebruikt in een forensische setting (Greeven, 1997). Volgens Nederlands onderzoek bij tbs-gestelden was de PDQ-R overigens geen goede screener voor persoonlijkheidsstoornissen (De Ruiter & Greeven, 2000). b Assessment of Personality Diagnostic Questionnaire DSM-IV-versie (ADP-IV) Schotte & De Doncker (1994) hebben de ADP-IV in het Nederlands vertaald. Het instrument kent 94 items die de criteria voor de 11 DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen representeren (Schotte & De Doncker, 2000). Elk item krijgt zowel een trait-score als een distress-score. De trait-score meet de aanwezigheid van het criterium met een 7puntsschaal. De distress-score geeft op een 3-puntsschaal aan of de eigenschap de betrokkene of anderen narigheid heeft bezorgd. Deze twee beoordelingen leiden zowel tot dimensionale schalen als tot categoriale diagnoses. De testhertestbetrouwbaarheid, zowel voor een categoriale diagnose op as II als voor een dimensionale diagnose, was bevredigend (Schotte & De Doncker, 2000). Federaal Wetenschapsbeleid (2007) raadde het gebruik van de ADP-IV in forensische settings sterk af omdat deze geen schalen voor antwoordtendenties heeft. c Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP) De VKP berust op de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSMIII-R en de ICD-10 (Duijsens, Eurelings-Bontekoe & Diekstra, 1996). De Nederlandse versie is van Duijsens, Eurelings-Bontekoe, Diekstra & Ouwersloot (1995). De 174 items van de VKP zijn afgeleid van de IPDE-criteria voor 13 persoonlijkheidsstoornissen en de negen door de ICD-10 geïdentificeerde persoonlijkheidsstoornissen. Alle vragen zijn positief geformuleerd en zijn gegroepeerd volgens dezelfde 10 thema’s als de IPDE. De VKP geeft zowel een categoriale als een dimensionale scoring. De overeenstemming tussen deze diagnoses was echter laag (kappa = .40). De testhertestcorrelatie voor de overallscore bedraagt .62. Voor de afzonderlijke persoonlijkheidsscores varieerde deze tussen .41 (theatrale persoonlijkheidsstoornis) en .86 (antisociale persoonlijkheidsstoornis). De VKP had betere psychometrische eigenschappen dan de PDQ-4+ (Jansen & Duijsens, 1999). Er zijn geen gegevens bekend over gebruik of validering van de VKP in de forensische populatie. Naast de bovenstaande drie instrumenten zijn er nog zelfrapportagelijsten voor psychopathie, zoals de Levenson’s Self-Report Psychopathy Scale (LSRP; Levenson, Kiehl & Fitzpatrick, 1995; Bekaert, 2011) en de PhenX Toolkit van Patrick (2010). Omdat deze geen schalen bevatten voor manipulatie en dergelijke wegen bovengenoemde waarschuwingen hier nog zwaarder, aangezien patiënten met psychopathie nu eenmaal bij uitstek manipuleren en bedriegen. We houden het hier daarom bij een beschrijving van de PPI-R. 22
d Psychopathic Personality Inventory - Revised (PPI-R) De PPI-R (Lilienfeld & Widows, 2005) meet psychopathische trekken met 154 vragen op een 4-puntsschaal en heeft acht subschalen: Machiavellistische egocentriciteit, sociale invloed, ongevoeligheid, onbezorgdheid en gebrek aan doelgerichtheid, onbevreesdheid, externalisering van schuld, opstandig non-conformisme, stressbestendigheid. De PPI-R kent vier schalen die manipulatie en lukraak invullen proberen op te sporen. Ook in de forensisch psychiatrische populatie was er steun voor de betrouwbaarheid en de validiteit (Berardino, Meloy, Sherman & Jacobs, 2005; Patrick, Edens, Poythress, Lilienfeld & Benning, 2006). Factoranalyse liet twee onderliggende factoren zien: onbevreesde dominantie en egocentrische impulsiviteit (Benning, Patrick, Hicks, Blonigen & Krueger, 2003). Er was ook empirische steun voor de betrouwbaarheid van de Nederlandse versie (Verschuere, Crombez, Koster & Uzieblo, 2006; Uzieblo, Verschuere, Van den Bussche, Crombez, 2010): een coëfficiënt α van .91 voor de totaalscore, van .71 en .89 voor de factorscores, en tussen .71 en .91 voor de subschalen. Jelicic, Merckelbach, Timmermans & Candel (2004) leverden aanvullende empirische steun. Zij vonden in een niet-criminele steekproef een aanvaardbare interne consistentie en hoge testhertest-betrouwbaarheid voor de subschalen. Ook bleken personen die twee of meer misdrijven hadden gepleegd hoger te scoren dan personen die dat nooit of één keer hadden gedaan en bleken forensisch psychiatrische patiënten hoger te scoren. Aanbeveling Het is af te raden de diagnose uitsluitend te baseren op een enkelvoudig klinisch interview. Semigestructureerde interviews vormen een optie om betrekkelijk snel tot een redelijk betrouwbare diagnostische classificatie te komen. Voor een correcte afname moeten diagnostici wel een adequate training hebben gevolgd. Zelfrapportage-instrumenten met voldoende psychometrische kwaliteiten kan men toepassen als screener, maar men moet dan wel verdacht zijn op manipulatie en bedrog. Dossierinormatie, andere informatie van informanten, observatiegegevens en zo mogelijk psychofysiologische maten zijn van belang om de diagnose te staven. Voor een goede diagnostiek zijn convergerende informatiebronnen en monitoring van de psychische toestand over de tijd onontbeerlijk. 23
2.2.2
Dimensionale diagnostiek van persoonlijkheidspathologie Steeds meer clinici en onderzoekers maken bezwaar tegen de categoriale diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen wegens de alles-of-niets-benadering ervan, die de graduele variaties in persoonlijkheidstrekken en –stoornissen miskent. De geforceerde indeling leidt in de praktijk tot overlap en onoverzichtelijkheid. Er is ook steeds meer empirische steun voor een dimensionale conceptualisering van persoonlijkheidspathologie (Verheul, 2005; Widiger, 2005). Wel dichotomiseert men de dimensionale informatie om tot klinische besluitvorming te komen. Een normering voor de forensisch psychiatrische populatie ontbreekt echter doorgaans. Voor een nadere bespreking van de twee vormen van diagnosticeren zij verwezen naar de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Overigens zijn de hieronder beschreven instrumenten wel zelfrapportagelijsten, met alle ongewenste gevolgen van dien in een forensisch psychiatrische populatie, die in 2.2.1 aan de orde kwamen. Hieronder volgt een korte beschrijving van enkele dimensionale instrumenten en benaderingen, waar mogelijk met enige wetenschappelijke onderbouwing, wederom gebaseerd op de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). a The Big Five of het Vijffactorenmodel (VFM). Het VFM is de belangrijkste vertegenwoordiger van de dimensionale benadering van de persoonlijkheid (Verheul & Kamphuis, 2007). Het model is gebaseerd op factoranalyse van beschrijvingen van persoonlijkheidseigenschappen. Het betreft de volgende vijf factoren: 1) extraversie – introversie; 2) vriendelijkheid – antagonisme; 3) consciëntieusheid – impulsiviteit; 4) emotionele instabiliteit (neuroticisme) – emotionele stabiliteit; 5) onconventionaliteit (openheid) – traditionaliteit (rigiditeit)i4. De NEO-PI-R is een zelfrapportagelijst van 240 items, gebaseerd op het VFM (Hoekstra, Ormel & De Fruyt, 2003; Hoekstra, De Fruyt & Ormel, 2007). Er bestaat ook een verkorte versie van 60 items, de NEO-FFI. Confirmatieve factoranalyse bevestigt de interne structuur van vijf domeinen. De vijf schalen zijn redelijk onafhankelijk van elkaar5. Er zijn geen gegevens bekend over de convergente validiteit met de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Volgens Lehne (1994) is de NEO-PI-R geschikt
4
Men kan overigens vraagtekens zetten bij de naamgeving van de polen van deze eendimensionale factoren, aangezien zij niet allemaal tegengestelde begrippen aanduiden. 5 Zie: www.unifr.ch/ztd/HTS/inftest/WEBInformationssystem/nl/4nl001/46bab1570e2a46d5be7e698d95c6b0c3/hb.htm 24
voor gebruik in forensische populaties. Op grond van de volgende punten kan men hier echter wel vraagtekens bij zetten: afwezigheid van subschalen om manipulatie en dergelijke te meten, afwezigheid van een normering of profielen, gebrek aan expliciete verbinding met specifieke behandelingen en met de variabelen die direct relevant zijn in het forensisch psychiatrische domein. b Dimensionale reorganisaties van symptomen van persoonlijkheidsstoornissen Clark & Livesley (2002) hebben geprobeerd de onderliggende dimensies van persoonlijkheidspathologie bloot te leggen. Er kwamen 18 fundamentele persoonlijkheidsdimensies naar voren, die men heeft ondergebracht in vier dimensies van een ‘hogere’ orde (zie Thunnissen, 2009), te weten: emotionele ontregeling (borderline-patroon), dissociaal gedrag (psychopathisch patroon), inhibitie (schizoïde-vermijdend patroon), compulsiviteit (obsessief-compulsief patroon). Een meetinstrument dat de dimensionaliteit van de persoonlijkheid met 290 items volgens het 18-factorenmodel meet, is de Dimensional Assessment of Personality Pathology – Basic Questionnaire (DAPP-BQ). De DAPP-BQ bevat ook een schaal voor sociale wenselijkheid. Van Kampen (2006) vond overeenkomsten tussen de Nederlande en Canadese DAPP-BQ-versies voor de factorstructuren van zowel de ‘hogere’ als ‘lagere’ orde. De vier factoren van ‘hogere’ orde hingen positief samen met de Canadese versie, maar die samenhang was er in mindere mate voor de factoren van ‘lagere’ orde. De vier factoren van ‘hogere’ orde bleken positief samen te hangen met de vijf factoren van het VFM. De convergente validiteit met de DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen werd niet expliciet onderzocht. Ook van de DAPP-BQ is er een verkorte versie met enige validiteit: de DAPP-SF van 136 items (De Beurs, Rinne, Van Kampen, Verheul & Andrea, 2009; Van Kampen, De Beurs & Andrea, 2009). Er zijn geen gegevens bekend over de validering van de DAPP-BQ in de forensisch psychiatrische populatie. De schaal voor sociale wenselijkheid en de verbinding met relevante persoonlijkheidstoornissen bevorderen de mogelijkheid van forensische toepassingen, al blijft voorzichtigheid geboden. c Zevenfactorenmodel. Het zevenfactorenmodel van Cloninger (2000) ging uit van vier temperamentdimensies: novelty seeking, harm avoidance, reward dependence, 25
persistence en drie karakterdimensies: self-directedness, cooperativeness, self-transcendence. De temperamentdimensies zouden verwijzen naar aangeboren disposities om op prikkels te reageren, terwijl de karakterdimensies het product zouden zijn van een interactie van temperament, gezinsomgeving en levenservaringen (Svrakic et al, 2002). Een persoonlijkheidsstoornis gaat over het algemeen samen met lagere niveaus op de karakterdimensies, terwijl de temperamentdimensies vooral het type persoonlijkheidsstoornis zouden bepalen (Cloninger, 2000). Men kan de zeven factoren meten met de Temperament and Character Inventory (TCI), die Duijsens & Spinhoven (2000) in het Nederlands hebben vertaald en hebben gevalideerd. Het instrument telt 240 vragen, heeft geen schalen voor sociale wenselijkheid en manipulatie en er zijn geen gegevens bekend over de validiteit van de TCI in de forensische populatie. Voorzichtigheid met gebruik in deze setting is dus geboden. d Interpersoonlijke Circumplexmodellen Een andere dimensionale benadering is die van de interpersoonlijke persoonlijkheidsproblematiek. Deze bouwt voort op het uitgangspunt van de DSM-IV dat persoonlijkheidsstoornissen niet alleen definieert aan de hand van verstoringen in de interne leefwereld van de patiënt, maar ook aan de hand van hun contraproductieve interpersoonlijke gedrag. Het inzicht dat persoonlijkheidsstoornissen nooit losstaan van de sociale context waarin zij zich manifesteren, wint duidelijk terrein (Horowitz, 2002; Kiesler, 1996). In het Nederlands vertaalde instrumenten die men hiervoor gebruikt, zijn de Inventory of Interpersonal Problems (IIP-C; Zevalkink & Berghout, 2005), de Nederlandse Interpersoonlijke AdjectievenSchaal (NIAS; Schacht & Rouckhout, 2005, 450 items), de Interpersonal Checklist Revised (ICL-R; De Jong, Van den Brink & Jansma, 2000, 128 items) en de Impact of Message Inventory (IMI-C; Hafkenscheid, 2003, 2005; Hafkenscheid & Kiesler, 2007, 57 items). Er zijn geen schalen voor manipulatie en sociale wenselijkheid en er zijn geen gegevens bekend over validering van deze instrumenten in de forensisch psychiatrische populatie. Niettemin is deze benadering potentieel interessant en verdient het aanbeveling deze nader te onderzoeken. e Dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie. Met de dynamische theoriegestuurde profielinterpretatie van Eurelings-Bontekoe & Snellen (2003) interpreteert de diagnosticus de gemeten persoonlijkheidsdimensies in hun onderlinge samenhang volgens door de auteurs opgestelde klinische regels. De persoonlijkheidsdimensies worden gemeten met de Nederlandse Verkorte MMPI (NVM; 83 items) en de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2; 567 26
items). Deze benadering zou mogelijkheden bieden tot integratie van afzonderlijke testresultaten. De aanpak start met een analyse van het NVM-profiel. Op grond van psychodynamische theorieën distilleert men uit de NVM-gegevens een hypothese over de organisatie van de persoonlijkheid. Door de MMPI-2 te interpreteren aan de hand van de NVM-gegevens verkrijgt men een verfijnder en gedifferentieerder beeld. Men spreekt van structuurdiagnostiek Daarnaast kan men uit de discrepanties binnen en tussen de resultaten van de NVM en de MMPI-2 hypotheses over het toestandsbeeld afleiden. Vervolgens interpreteert men ook de resultaten van de overige persoonlijkheidsvragenlijsten en diagnostische methoden vanuit deze benadering. Zo krijgen hoge of lage scores op bepaalde schalen verschillende functionele betekenissen, afhankelijk van de resultaten van de structurele diagnostiek. De structurele diagnostische hypothese kan men vervolgens toetsen met indirecte meetmethoden, zoals performancebased measures (onder andere projectieve technieken), het beloop van een behandeling, de reacties van de patiënt in een therapie, gedragsobservaties en rapportages over de patiënt door derden (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2010). De methode, zoals beschreven in Eurelings-Bontekoe & Snellen (2003), heeft de nodige kritiek gegenereerd (Derksen, 2005; Smid & Kamphuis, 2005a, 2005b; zie voor reacties hierop Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2005; Snellen & Eurelings-Bontekoe, 2005). De kern van de kritiek betrof de afwezigheid van empirische evidentie voor de validiteit van het ontwikkelde model en het feit dat het in wezen gaat om een ongestructureerd klinisch oordeel. Eurelings-Bontekoe & Snellen (2010) geeft een nieuwe beschrijving van deze methode. Hierin benadrukken zij dat het uitdrukkelijk niet gaat om een diagnose van een stoornis, maar van kwetsbaarheid voor decompensatie onder druk, zonder overigens hiermee de belangrijkste bezwaren van hun critici weg te nemen. De Ruiter (2000) en Hildebrand & De Ruiter (2006) geven aan de MMPI-2 geschikt te achten voor forensisch psychodiagnostisch onderzoek, ook al heeft de benadering zich in deze setting nog onvoldoende bewezen. Hierbij gaan zij wel voorbij aan de vatbaarheid voor manipulatie en bedrog, alsook aan de slechte beoordeling van dit instrument door de COTAN.
f Sociomorele ReflectieVragenlijst – Aangepaste Versie (SRV-AV) In de forensische psychiatrie bestond behoefte aan een instrument om moreel redeneren te meten bij de evaluatie van behandelprogramma’s. Gibbs, Basinger & Fuller (1992) ontwikkelden hiertoe de Sociomoral Reflection Measure – Short Form, een eenvoudig instrument dat over goede psychometrische eigenschappen beschikte. Het instrument bleek echter onvolledig en moeilijk te scoren. Dit instrument was wel het 27
vertrekpunt voor de SRV-AV, die moreel redeneren voldoende betrouwbaar en valide bleek te meten (Hornsveld, Vermeulen & Van Veldhuizen, 2009), maar wel zonder schalen voor manipulatie en sociale wenselijkheid. Niettemin is meer aandacht voor ethische aspecten potentieel interessant en verdient het aanbeveling hiernaar nader onderzoek te doen. Een instrument als de SRV-AV sluit overigens aan bij een interventie als EQUIP, waarin sociale competenties plus morele dimensies aan de orde komen in discussies over morele dilemma’s (Nas, 2005). g Schema Mode Inventory (SMI) Een mode of modus is een begrip uit de Schema-Focused Therapy (SFT). Een modus staat voor een emotionele toestand die – of een deel van het zelf dat – tijdelijk de gevoelens, de gedachten en het gedrag van een persoon domineert (Nijman & Bernstein, 2011). Een modus vloeit voort uit de activering van een schema dat in de jeugd tot stand is gekomen om een bepaalde situatie het hoofd te bieden en dat nu in veel situaties in deze vorm niet meer functioneel is. De SMI is een instrument met 124 items, dat de aanwezigheid van 14 van deze modi meet. De validatiestudie van de SMI (N=863) liet zien dat de SMI een goed instrument is (Lobbestael, Van Vreeswijk & Arntz, 2008): factoranalyse ondersteunde de 14-factorenstructuur en de schalen lieten een goede interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid zien. Er zijn geen antwoordtendentieschalen.
2.3
2.3.1
Nieuwe ontwikkelingen
Externalizing Spectrum Model (ESM) Externalisatie als een onderliggende psychopathologische dimensie van onder andere antisociale en aan middelen gerelateerde stoornissen biedt mogelijk een verklaring voor patronen van comorbiditeit tussen stoornissen met een gebrekkige impulscontrole. Longitudinale tweelingstudies laten zien dat hoe hoger individuen scoren op de externalizing factor des te groter hun kans is op verschillende impulscontrolestoornissen tegelijk, zoals middelenmisbruik en een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Onderzoek heeft ook laten zien dat de externalizing factor vooral sterk samenhangt met psychopathologie die samengaat met gewelddadige recidive. Als dit model even valide blijkt in de Nederlandse populatie als in de oorspronkelijke Amerikaanse steekproef kan het mogelijk leiden tot nieuwe behandelmethoden voor patiënten met comorbide middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. De Externalizing Inventory (EI), een lijvige zelfrapportagelijst, operationaliseert de externalizing factor. Het promotieonderzoek van Soe-Agnie (KUN-Nisma en Tactus Verslavingszorg, looptijd 28
2008-2012) richt zich op de ontwikkeling van een betrouwbare en valide Nederlandse versie van de EI en onderzoek naar de validiteit en bruikbaarheid van de EI in de forensische psychiatrie en verslavingszorg.
2.3.2
Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP) Mede om de hierboven genoemde (zie 2.2.1.d) bezwaren van Cook (2011) tegen de PCL-R te ondervangen wordt de CAPP geconstrueerd (zie www.gcu.Ac.Uk/capp/index.html). De CAPP is een semigestructureerd interview om (veranderingen in) psychopathie te bepalen in uiteenlopende populaties en is niet bedoeld als risicotaxatie-instrument. De CAPP meet zes domeinen: dominantie, emoties, zelf, binding, gedrag, cognitie. Deze domeinen worden beschreven met verschillende bijvoeglijk naamwoorden, die op hun beurt worden geadstrueerd met gedragselementen. Volgens een eerste studie (McCormick, 2007) gaf de totaalscore een uitstekende interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te zien, terwijl die voor de domeinscores goed tot uitstekend waren. De totaalscore correleerde .62 met de PCL-R (Cook, 2011). Hoewel er tal van initiatieven zijn om tot meer onderzoek te komen is de instrumentele utiliteit nog niet gedocumenteerd in de wetenschappelijke tijdschriften. De CAPP is vertaald in het Nederlands en er is – in het kader van een master thesis aan de Universiteit van Maastricht (Clercx, in voorbereiding) – een onderzoek gaande naar de inhoudsvaliditeit van de Nederlandse versie. Al met al heeft de ontwikkeling van de CAPP blijkbaar, ondanks alle publiciteit, de nodige voeten in de aarde.
2.4
Ten slotte De diagnostische procedures in de verschillende fpc’s lopen uiteen. Het gaat er uiteindelijk telkens om de ontwikkeling van de persoonlijkheidsstoornissen in kaart te brengen. Dit betreft een inventarisatie van persoonlijkheidsgebonden risicogebieden zoals die tot uiting komen in modi, schema’s en de risico’s, een ordening van de gevoeligheden en het repertoire aan coping-vaardigheden. Idealiter mondt dit uit in een gemeenschappelijk beeld van patiënt en behandelaar, waarin sprake is van erkenning dat er sprake is van een slachtoffer en de benoeming van alternatieve, adaptieve
29
vormen van coping. Pas dan kan men beginnen aan de daderkant en de delictanalyse om daadwerkelijk tot adaptieve coping te komen. Ook hier zijn convergerende informatiebronnen onontbeerlijk. Daarnaast is monitoring van de psychische toestand over de tijd van belang. Echter, de meeste informatiebronnen hier zijn slechts gedeeltelijk valide en betrouwbaar, en bovendien ook vaak vatbaar voor manipulatie. Dit leidt tot een ernstig ethisch probleem, aangezien men op grond van deze informatie toch beslissingen neemt met verstrekkende gevolgen voor de patiënt en soms ook voor de maatschappij in haar geheel. Het verdient dan ook aanbeveling hier zo zorgvuldig mogelijk mee om te gaan.
30
3
Risicotaxatie De procedures voor risicotaxatie wijken in beginsel niet af van die voor de andere doelgroepen. Het betreft de inventarisatie van risico- en beschermende factoren. Hiervoor zij verwezen naar het Basis-ZP. Hoewel kwantitatief gezien de voorspellende waarde van risico-inventarisatie niet indrukwekkend is, zij toch vermeld dat een gestructureerde risicoanalyse hierbij relatief de beste resultaten sorteert. Ook bij persoonlijkheidsstoornissen spelen de Central Eight van Andrews & Bonta (2010) een belangrijke rol. Dit betreft de volgende acht punten. 1. De geschiedenis van het antisociale gedrag 2. Een antisociaal persoonlijkheidspatroon (psychopathie) 3. Antisociale cognities (antisociale waarden en normen) 4. Een antisociaal netwerk en antisociale relaties 5. Middelenmisbruik 6. Onvoldoende opleiding en geen werk 7. Geen emotionele binding met familie en gezin 8. Geen niet-criminele vrijetijdsbesteding Al met al is antisocialiteit een cruciale factor. Toch dreigt deze zo nu en dan nog te weinig aandacht te krijgen. Verder acht men de voorspellende rol van het persoonlijkheidspatroon soms ten onrechte belangrijker dan de impact van de context (de factoren 4 t/m 8). Dit sluit aan bij de bevinding van Philipse (2006, zie 1.2.3) dat het niet eenvoudig is een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornis en het delict, en dat een dergelijk verband er soms ook niet is. Dit geldt ook voor de hele persoonlijke ontwikkeling en die van criminaliteit. Overigens is dit deels een probleem van kip en ei, aangezien de persoonlijkheid voor een deel de context bepaalt en omgekeerd. Bij de persoonlijkheidsstoornissen van cluster B, en dan vooral als er sprake is van een hoge mate van psychopathie, moet men meer verdacht zijn op bedrog en leugens. Daarom verdienen de volgende twee punten extra aandacht. Een belangrijk probleem specifiek voor een ‘cluster B’-persoonlijkheidsstoornis is de schijnaanpassing, vooral bij patiënten met een hoge psychopathiescore. De voornaamste methodiek om schijnaanpassingen te onderkennen is gedegen intercollegiale toetsing van behandelplannen en risicotaxaties. Soms kan het helpen de patiënt bepaalde behandelelementen te onthouden en na te gaan wat voor reacties dit oproept. Het gaat het hier om subtiel provoceren en enige stress induceren om vervolgens na te gaan of iemand al dan niet terugvalt.
31
Een andere reactiewijze waar men bij patiënten met hoge psychopathie verdacht op is, is andere problematiek voorwenden – zoals een psychotische stoornis – om de persoonlijkheidspathologie te maskeren. Dit is vooral een kwestie van een gedegen diagnose die rekening houdt met deze mogelijkheid. Een goede therapeutische relatie is een beschermende factor tegen deze vormen van manipulatie en bedrog. Wel geldt dat behandelaren de kwaliteit van deze relatie soms te rooskleurig beoordelen. Een dergelijke positieve grondhouding in dezen is overigens ook een belangrijke positieve factor voor een daadwerkelijk therapie-effect. Om risicotaxatie-instrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen te verfijnen verdient het aanbeveling daar meer stoornisspecifieke items in op te nemen. In dit verband is het gunstig dat herhaling van contraproductieve gedragspatronen een van de voornaamste kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis is, wat immers bijdraagt aan de voorspelbaarheid. Het verdient aanbeveling risicotaxatie te integreren in theoretische heuristische modellen van de persoonlijkheidsstoornis en niet te blijven steken in een puur actuariële benadering. Overigens moet men bij de risicotaxatie er rekening mee houden dat de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’ niet heel betrouwbaar is. Zo bedraagt de gemiddelde kappa ongeveer .70. Er is ook weinig tot niets bekend over de clusters A en C in termen van recidive. Dit is ook meer een kwestie van risicofactoren (probleemgebieden) en te adresseren dimensionale variabelen.
32
4
Behandeling
4.1
Doel van de behandeling Hoewel behandeling in principe streeft naar re-integratie van de patiënt in de maatschappij met een zo minimaal mogelijk begeleidings- en beveiligingsniveau komt dit in de praktijk toch vaak neer op de realisatie van een geschikte vorm van zorg en begeleiding met een zo laag mogelijk beveiligings- en zorgniveau. Het primaire streven is recidive voorkomen door de dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar niveau terug te brengen en de beschermende factoren te versterken. Hiertoe is de behandeling optimaal afgestemd op de patiënt, goed gestructureerd, consequent en volledig, en kent zij meetbare doelen en subdoelen. Verder streeft men naar betrokkenheid en inzet van de patiënten, ook al is dat vaak moeilijk en soms zelfs onmogelijk. De behandeling van tbs-patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is een complexe opgave. Onderzoek in FPC Veldzicht (Timmerman & Emmelkamp, 2005) heeft laten zien dat een tbs-behandeling van drie jaar weliswaar wantrouwen en agressie verminderde, maar zonder het prosociale gedrag te versterken, terwijl de effectgroottes matig waren. Uit onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek (Greeven & De Ruiter, 2004) bleek dat twee jaar tbs-behandeling het gedrag en sociale functioneren bij de meerderheid van de patiënten aanzienlijk verbeterde. Agressie, wantrouwen en drugsgebruik namen af en patiënten kregen een positiever zelfbeeld en meer realiteitszin. Ruim een kwart voldeed na twee jaar zelfs niet meer aan de criteria voor de diagnose persoonlijkheidsstoornis. De onderzoekers benadrukten echter dat de behandeling een langdurig proces is, waarbij het onduidelijk is of de behandeling een diepgaande en permanente verandering van de persoonlijkheid bewerkstelligt. Doorgaans richten interventies zich namelijk primair op de keten van oorzaken en gevolgen die vroeger tot delicten hebben geleid en dergelijk gedrag in stand hebben gehouden. Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan een antisociaal netwerk, zwakke vaardigheden om problemen op te lossen, weinig zelfcontrole, en verslaving aan alcohol en drugs. Behandeling leidt dus vooral tot symptoomvermindering. Overigens geldt dit laatste ook voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen in de GGZ (MDR Persoonlijkheidsstoornissen, Trimbos-instituut, 2008)6.
6
In het licht van bij de bevinding van Philipse (2006, zie 1.2.3) dat het niet eenvoudig is een eenduidig causaal verband aan te tonen tussen de persoonlijkheidsstoornis en het delict, en dat een dergelijk verband er soms ook niet is, is dit wellicht ook minder ernstig dan het klinkt. 33
De leescommissie ziet niettemin een tendens (terug) naar een wat grotere nadruk op genezing. Dit berust mede op de vrijwel tbs-brede invoering van SFT als een belangrijke interventiemethode voor persoonlijkheidsstoornissen. Behandeling heeft diverse subdoelen. Zo moet de patiënt – zo mogelijk – inzicht krijgen in de eigen problematiek, de gevolgen ervan voor anderen en het eigen delictrisico. Tot een delictanalyse of -scenario komen en een delictpreventieplan opstellen maken daar een belangrijk deel van uit. Deze onderdelen komen in het onderhavige ZP echter niet aan de orde. Hiervoor zij verwezen naar het Basis-ZP. Een ander subdoel is vaardigheden aanleren en gedragingen aan- of afleren, zodanig dat de patiënten een en ander ook daadwerkelijk in praktijk kunnen brengen, ook in nieuwe situaties. Idealiter kunnen patiënten zo uiteindelijk zelfstandig hun leven buiten de instelling organiseren zonder terug te vallen: zij worden dan minder afhankelijk van de instelling, nemen zelf verantwoordelijkheid en steunen steeds meer op hun eigen sociale netwerk. Maar nogmaals, in de praktijk loopt dit vaak anders. Voor elke patiënt wordt een individueel behandelplan met een of meer duidelijke lijnen opgesteld. Dit volgt het RNR-model en adresseert de voornaamste dynamische risicofactoren of probleemgebieden die het aangrijpingspunt van de behandeling vormen en specificeert de doelen die men op dit punt wil bereiken. Deze specificatie betreft de uitkomsten van subdoelen en doelen van behandeling in engere zin en de nazorg in de verschillende levensdomeinen (wonen, werken, onderwijs, financiën, relaties en vrije tijd). Elk van deze subdoelen en doelen levert criteria voor risicotaxatie en kan men volgen met een vorm van routinematige monitoring (zie het Basis-ZP). Volgens de lezerscommissie moeten de in deze alinea genoemde principes ook richtinggevend zijn voor de toekomstige ontwikkelingen van de klinische behandeling van forensisch psychiatrische patiënten. Een punt waar de lezerscommissie veel belang aan hecht, is dat er speciaal bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen goede super- en intervisie plaatsvindt, zowel in het gehele team als disciplinegewijs. Een ander belangrijk punt volgens de lezerscommissie is te komen tot meer consequentie in de behandeling en een stringentere bewaking daarvan. Dit betreft zowel:
meer gericht en consequenter gebruikmaken van diagnose en risicoinventarisatie in de behandeling, c.q. meer vasthouden aan de behandeling van de belangrijkste dynamische risicofactoren en probleemgebieden, een betere afstemming van de trias therapie, patiënt en therapeutisch milieu, en een betere bewaking daarvan,
34
meer interne congruentie van verschillende therapeutische interventies en het therapeutische milieu en monitoring hiervan, gericht op een multimethodische aanpak van de dynamische risicofactoren en probleemgebieden, monitoring van de procedures om de behandelintegriteit te waarborgen, bijvoorbeeld in het kader van een behandelplan met vaste monitormomenten, audits en daaraan verbonden beslisbomen.
Overigens moet routinematige monitoring geen doel op zichzelf worden, maar alleen plaatsvinden als dat zinvol is. Anders loopt men het risico te vervallen in bureaucratisering en veel tijd kwijt zijn aan zichzelf administreren, alsook in al te beperkende behandelingsprotocollen. Hier komt bij dat kwaliteit vaak moeilijk is te meten.
4.1.1
Psychotherapeutische interventies Bij psychotherapeutische interventies voor persoonlijkheidsstoornissen in FPC’s gaat het vooral om cognitieve gedragstherapie (CGT) en de nieuwe ontwikkelingen daarbinnen, zoals dialectische gedragstherapie, schema-focused therapie en therapie gericht op mindfulness en mentaliseren. Daarnaast maken vooral in de resocialisatiefase systemische benaderingen deel uit van de behandeling en wordt eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) toegepast bij posttraumatische stressklachten. Op indicatie kunnen ook andere vormen van psychotherapie deel uitmaken van de behandeling. Niettegenstaande bovengenoemde kanttekening geeft de leescommissie aan dat de principes en doeleinden van de diverse vormen van CGT leidend zijn in de vormgeving van het milieu en de bijdragen van socio- en vaktherapeuten en psychiaters (medicatie) daarin. De behandelcoördinator is ervoor verantwoordelijk dat de bijdragen van alle betrokkenen deze principes en doeleinden volgen, een taak die hij overigens kan delegeren aan iemand die zich hier speciaal mee bezighoudt. De lezerscommissie benadrukt het belang van een dergelijke aanpak, nu en in de toekomst. Er zij op gewezen dat de gegevens in deze paragraaf, tenzij expliciet anders vermeld, telkens betrekking hebben op interventies in een algemene psychiatrische setting. Wetenschappelijk onderzoek naar het effect van psychotherapie liet zien dat psychotherapeutische behandeling een positief effect heeft op persoonlijkheidsstoornissen (Bateman & Fonagy, 2000; Perry, Banon & Ianni, 1999; Perry & Bond, 2000; Roth & Fonagy, 1996). De effecten van psychotherapie zijn het meest onderzocht – en gevonden – bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis, maar er is ook wetenschappelijke evidentie voor het effect van psychotherapie bij een antisociale persoonlijkheidsstoornis en cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. Er is geringe evidentie voor de ef35
fectiviteit van psychotherapie bij patiënten met cluster A-, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornissen (Greeven, 1997). Een meta-analyse van Van Dooren, Duivenvoorden & Trijsburg (2006) naar het effect van psychotherapie op persoonlijkheidsstoornissen omvatte negen studies. Vijf daarvan hadden betrekking op de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Van de overige vier gingen er drie over persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A, B en C, en een over non-specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De effectiviteit van psychotherapie werd gemeten aan depressie, algemene klachten, sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeen psychologisch functioneren, persoonlijkheidsstoornis, impulsiviteit en agressiviteit. Hoewel de auteurs het effect op de persoonlijkheidsstoornis zelf slechts bij twee studies konden bepalen bleken de gevonden effecten substantieel. De effectgroottes typeerden zij als middelgroot voor algemene klachten, impulsiviteit en agressiviteit, en als groot voor sociaal en interpersoonlijk functioneren, algemeen psychologisch functioneren en depressie. Ook de studies die zij uitsloten voor de meta-analyse lieten over het algemeen positieve effecten zien. De effectgroottes in deze meta-analyse lagen grotendeels binnen de range van die van eerdere overzichtsstudies, wat steun impliceert voor de effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen in een niet-forensisch psychiatrische setting. Davidson (2011) stelde dat verschillende vormen van psychotherapie, inclusief gedegen forensisch psychiatrische verpleging, ongeveer even effectief waren bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis, zolang er maar was voldaan aan de volgende voorwaarden. De patiënt krijgt een goede uitleg van de benadering De benadering is goed gestructureerd. De benadering heeft een duidelijke interne samenhang. De benadering wordt strikt gevolgd. De benadering wordt volledig toegepast. Er is een goede relatie tussen patiënt en therapeut. Volgens Davidson (2011) is het cruciaal dat men therapieën structureert rondom een gedeeld begrip van ervaringen, problemen, te weinig en te veel ontwikkeld gedrag en daaraan gerelateerde overtuigingen over zichzelf en anderen. Uit een metastudie van McMurran, Huband & Overton (2010) over 28 studies komt naar voren dat 37% (mediaan) van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hun psychotherapie niet afmaakt, hetzij doordat de patiënt eenzijdig ophoudt met de behandeling, hetzij voortijdig de kliniek verlaat, hetzij uit de therapie wordt verwijderd wegens overtredingen of gebrek aan betrokkenheid. Patiënten die voortijdig stoppen, bleken langer in de kliniek te verblijven en slechter te functioneren dan volledig behandelde patiënten. 36
McMurran & Theodosi (2007) deden een metastudie over 16 studies naar de relatie tussen een psychotherapie afmaken, een psychotherapie niet afmaken en geen psychotherapie krijgen enerzijds en de kans op recidive anderzijds. Een therapie afmaken verkleinde deze kans iets meer dan geen therapie volgen, maar niet afmaken resulteerde in een iets grotere kans op recidive dan helemaal geen therapie. Omdat een therapie niet afmaken kennelijk grote problemen kan opleveren verdient het dus aanbeveling alles in het werk te stellen om patiënten hun therapie te laten afmaken. McMurran (2011) beschrijft drie voorbereidende interventies om uitval te voorkomen. Hierbij gaat het allereerst om een vorm van psycho-educatie die zich richt op uitleg van de diagnose in termen van DSM-IV en identificatie van de problemen die de patiënt het liefst wil aanpakken. Daarnaast is er het programma Making your emotions work for you dat ingaat op: het nut van emoties, eigen emoties beter herkennen, meer bewust zijn van zichzelf, meer en beter communiceren over eigen gevoelens. Verder is er sprake van een Goal-based motivational interview. Dit interview richt zich op de identificatie van waardevolle persoonlijke doelen en eventuele obstakels om deze doelen te bereiken in de verschillende levensdomeinen, om vervolgens de realisering van deze doelen tot behandelingsdoelen te maken. Voor de meeste vormen van psychotherapie geldt in Nederland momenteel grofweg een dosering van één uur per week, en voor SFT twee. Idealiter zou dit over het algemeen meer moeten zijn en de lezerscommissie beveelt dit ook aan, al hangt dit uiteraard af van de responsiviteit en de ervaren behandeldruk van de patiënt in kwestie. Als er sprake is van psychotherapie is het belangrijk deze meer variabel en flexibel in te zetten, bijvoorbeeld van eens in de 14 dagen tot drie keer per week. De Amerikaanse doseringen zijn weliswaar vaak hoger, maar dat speelt zich af in gevangenissen waar geen andere vormen van behandeling zijn. Een methodologisch punt ten slotte is dat bij evaluatieonderzoek van psychotherapie de controlegroep vaak ‘treament as usual’ (TAU) krijgt. Dit kan problematisch zijn. Behalve dat TAU een vaag begrip is (de gewone behandeling, maar dan zonder de onderzochte therapie?), kan dit betekenen dat de controlegroep minder behandeling krijgt. Bovendien zijn de behandelaren in de experimentele groep vaak meer gemotiveerd de behandelintegriteit beter te bewaken.
37
Aanbevelingen voor onderzoek Allereerst verdient het de aanbeveling te onderzoeken in hoeverre de bovengenoemde bevindingen ook opgaan in een forensisch psychiatrische setting. Verder verdient het aanbeveling onderzoek in een forensisch psychiatrische setting te doen naar: de effecten van de verschillende vormen van psychotherapie bij verschillende persoonlijkheidsstoornissen, om tot richtlijnen voor een preciezere indicatiestelling te komen, een optimale dosering van alle vormen van psychotherapie en wanneer te stoppen met behandeling, de effecten van de kwaliteit van de therapeutische relatie, voorbereidende interventies gericht op voorkómen van therapie-uitval.
4.1.1.1 Cognitieve gedragstherapie (CGT) Voor een algemene inleiding over het gebruik van cognitieve gedragstherapie (CGT) in de forensische psychiatrie zij verwezen naar het Basis-ZP. De dosering van CGT varieert. Dit heeft te maken met de ‘draagkracht’ en voorkeur van patiënten en de beschikbaarheid van therapeuten. Het is belangrijk te beseffen dat CGT niet alleen in haar pure vorm plaatsvindt, maar ook het leidende beginsel is in tal van geïntegreerde programma’s en vaardigheidstrainingen in de forensische psychiatrie. CGT is ook meer en meer een containerbegrip geworden en is nu een label voor een aantal wel zeer uiteenlopende psychotherapeutische technieken, inclusief technieken met een psychodynamische achtergrond. Een belangrijke reden van het succes van de term CGT is gelegen in het feit dat CGT de meest onderzochte vorm van psychotherapie is en dat er significante effecten zijn gevonden. Dit betreft echter vooral bepaalde strikt geprotocolleerde vormen van CGT, waarbij de effectgrootte relatief weinig aandacht kreeg. Deze empirische steun heeft de term CGT een aantrekkelijk label gemaakt voor therapievormen die minder of niet zijn onderzocht. Hiermee zij overigens geenszins gezegd dat de minder of niet onderzochte varianten van CGT geen positieve effecten zouden sorteren, De effecten van psychotherapie zijn ook moeilijk te onderzoeken (Schagen, 1983). Allereerst zijn er onoverkomelijke meetproblemen. Verder berusten de aannames dat verschillende individuele cliënten identiek zijn, dat hun individuele problematiek identiek is en dat de individuele therapie die zij krijgen identiek is, zodat er telkens sprake kan zijn van herhaalde metingen, op zijn best op wishful thinking. De Ruiter & Veen (2004) gaven een overzicht van meta-analyses van de effecten van CGT in termen van recidive. CGT bleek de woedebeheersing bij daders van geweld te verbeteren. Een studie naar het effect van CGT in FPC Veldzicht liet een 38
significante verbetering zien van coping, sociale vaardigheden en psychopathologische symptomen bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Het effect is op individueel niveau echter minder duidelijk dan op groepsniveau (Timmerman & Emmelkamp, 2005). In een review over het effect van CGT bij jeugddelinquenten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleek CGT eveneens effectief. Na 12 maanden vond men een gemiddelde recidivereductie van 10% (Armelius & Andreassen, 2007). Deze resultaten komen overeen met de resultaten van een eerder review van Genovés (2006), waar CGT leidde tot een recidivereductie van 8% bij jeugdige delinquenten. Het betreft dus positieve resultaten, maar men kan grote vraagtekens zetten bij de effectgroottes. Davidson (2011) ontwikkelde een speciale variant van CGT voor persoonlijkheidsstoornissen, de CGT-pd. Dit betreft een goed gestructureerde therapie met een coherente therapeutische rationale, met oog voor de ontwikkeling van een goede therapeutische relatie. Behandelaar en patiënt formuleren gezamenlijk een op de patiënt toegespitst verhaal, dat het verleden op het heden betrekt. De kernovertuigingen over zichzelf en anderen staan daarin centraal, evenals de overontwikkelde gedragingen – veelal agressie en vijandigheid – die daar verband mee houden. Omdat sommige patiënten een dergelijke verhaal als te indringend ervaren, ontwikkelt men een dergelijk verhaal gedoseerd en stapsgewijs. Problemen hierbij zijn: het zicht verliezen op risico’s, uitholling van het eigen ethische besef, gewend raken aan verhalen over geweld, veel geraas en getier in het begin, een laag ontwikkelingsniveau. Goede supervisie is hierbij van doorslaggevend belang. In een RCT met 51 mannelijke patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis leidde deze vorm van CGT – vergeleken met TAU – tot significante resultaten op het punt van minder agressie en alcoholmisbruik, beter sociaal functioneren en meer positieve ideeën over anderen (Davidson et al, 2009). 4.1.1.2 Dialectische gedragstherapie (DGT) Als gezegd geldt DGT ook als een vorm van CGT. Effectiviteitstudies naar DGT in een forensisch psychiatrische setting zijn schaars. Een RCT in een forensisch psychiatrische setting (McCann & Ball, 1996) liet zien dat DGT depressiviteit, vijandigheid, paranoia en psychotische symptomen significant verminderde. Ook leidde DGT tot meer sociale steun zoeken en een verbeterd algemeen functioneren. Een studie onder vrouwelijke delinquenten gaf aan dat er bij veel therapie een significante vermindering van gedragsproblemen en bestrafte overtredingen optrad. Bij minder the39
rapie trad er geen verschil op in gedragsproblemen en waren er zelfs meer bestrafte overtredingen (Trupin, Stewart, Beach & Boesky, 2002). Een RCT onder mannelijke forensisch psychiatrische patiënten liet zien dat DGT tot minder gewelddadigheid, vijandigheid en boosheid leidde (Evershed et al, 2003). In FPC Oldenkotte heeft een pilotstudy (Bloemsaat, Harbers, Lammers & Van den Bosch, 2008) plaatsgevonden om de effecten te bepalen van een DGT-programma voor patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het betrof een RCT met voor-, tussen- en nametingen, die DGT vergeleek met TAU. Gezien de onbetrouwbaarheid van zelfrapportage en interviews bij antisociale persoonlijkheidsstoornissen werd de diagnostiek uitgebreid met impliciete neuropsychologische en neurocognitieve tests en hormonale speekselmonsters. Helaas heeft het beoogde bredere multicenter-onderzoek niet plaatsgevonden. Ook ontbreekt het nog aan richtlijnen voor dosering en beëindiging van DGT. Al met al is DGT in Nederland in de forensische psychiatrie nog niet tot volledige ontwikkeling gekomen. Rosenfeld (2011) beschreef de volgende aanpassingen voor DGT met patiënten met psychopathie. Om te beginnen richten de behandeldoeleinden zich op: levensbedreigend gedrag, gedrag dat de therapie verstoort, gedrag dat de kwaliteit van leven verstoort. Verder is het van belang om zich te richten op: evenwicht vinden tussen de voorwaarden van verlof, werk en andere verplichtingen enerzijds en de impuls om therapie te weigeren anderzijds, afweging van pro’s en contra’s van een handeling als reactie op frustratie, gebruik van mindfulness-oefeningen om om te gaan met de neiging automatisch te reageren; onderwijs in validering en dialectisch denken, ideeën uitdagen die antisociaal gedrag ondersteunen, met dialectische strategieën en niet via confrontatie, vaardigheden in problemen oplossen aanleren. 4.1.1.3 Schema-Focused Therapy (SFT) Voor een uitgebreidere beschrijving van SFT, ook een vorm van CGT, zij verwezen naar het Basis-ZP. Overigens heeft SFT als enige vorm van psychotherapie een begin van een indicatiestelling, omdat verschillende persoonlijkheidsstoornissen verschillende modi kennen. In een dissertatieonderzoek aan de Universiteit van Maastricht (promotor: David Bernstein) wordt deze indicatiestelling uitgewerkt in een algoritme voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen van cluster B.
40
Momenteel (van 2007 tot heden) vindt er in Nederland een multicenter-onderzoek plaats naar de effectiviteit van SFT bij forensisch psychiatrische patiënten met een antisociale, borderline-, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornis (N = 114). De therapie wordt vergeleken met TAU, die overigens één in plaats van twee uren therapie per week kent, wat een belangrijke methodologische beperking van het onderzoek inhoudt. Op dit moment doen zeven klinieken mee aan dit project. Dit zijn FPC De Rooyse Wissel, Van der Hoeven, Oostvaarders, Kijvelanden, Veldzicht, Van Mesdag en FPK Assen. De voorlopige resultaten in termen van risicovermindering en verlof zien er gunstig uit, maar zijn (nog) niet significant, terwijl de resultaten ook positief zouden zijn bij psychopathie (Nijman & Bernstein, 2011), wat bij secondaire psychopathie ook te verwachten valt. SFT vindt steeds meer toepassing in forensische instellingen over de hele wereld, zoals in de Verenigde Staten, Canada, het Verenigd Koninkrijk en Nederland (Rijkeboer, 2005; Thunnissen & Muste, 2002; Young, Klosko & Weishaar, 2003), en vormt een veelbelovende therapievorm voor forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. 4.1.1.4 Mentalization-based treatment (MBT) MBT (Allen & Fonagy, 2006) is een vorm van psychodynamische psychotherapie ontwikkeld voor borderline-problematiek. Mentaliseren is volgens deze auteurs het proces van betekenis verlenen aan eigen en andermans gedrag door dat te koppelen aan mentale toestanden. De therapie richt zich op de verbetering van het mentaliseren en adresseert specifiek de gevoelens die samengaan met de eigen bindingen, nu en in het verleden. Het doel van de behandeling is de affectregulering en interpersoonlijke relaties te verbeteren. Bateman & Fonagy (2008) lieten aan de hand van een RCT (N = 41) zien dat borderline-patiënten met 18 maanden MBT gevolgd door 18 maanden groepstherapie het beter deden dan patiënten met TAU, al bleef hun algemene sociale functioneren onder de maat. Als een therapie voor borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen wordt het ook in forensisch psychiatrische settings toegepast. 4.1.1.5 Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR) EMDR (Shapiro, 2001) is een relatief simpele interventie voor patiënten met een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Zie voor een nadere beschrijving het Basis-ZP. Omdat veel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis last hebben van een PTSS kan EMDR ook voor deze doelgroep nuttig zijn, i.e. als er inderdaad een PTTS is gediagnosticeerd. Er is tot nog toe vrijwel geen onderzoek bekend naar EMDR binnen een forensisch psychiatrische setting. Een enkele casestudie laat wel zien dat EMDR een mogelijke behandeling voor delinquenten met PTSS-symptomen kan zijn (Pollock, 2000).
41
Aanbeveling voor onderzoek Hoewel CGT bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in een forensisch psychiatrische setting effectief is gebleken is onderzoek nodig om na te gaan hoe men tot grotere effecten kan komen. Onderzoek naar de effectiviteit en een juiste dosering van DGT, SFT, MBT en EMDR bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis binnen de forensisch psychiatrische populatie is nog schaars. Meer onderzoek in dezen verdient aanbeving.
4.1.2
Farmacologische interventies Farmacologische interventies betreffen de behandeling van de patiënt met medicatie. De rol van medicatie heeft bij persoonlijkheidsstoornissen de volgende functies (Gabbard, 2000). 1 Medicatie grijpt in op de neurobiologische basis van de temperamentdimensies. 2 Medicatie heeft invloed op de drie kernsymptomen: het cognitief-perceptuele cluster, het impulsief-agressieve cluster, het affectieve cluster. 3 Medicatie is vaak effectief in de behandeling van comorbide stoornissen op as I. Farmacotherapie voor de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is nog te weinig specifiek en er is sprake van een belangrijk placebo-effect (Soloff, 1998). Wel heeft circa driekwart van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen baat bij enige vorm van farmacotherapie. De hele range van farmacotherapieën is inzetbaar bij ADHD, depressie, randpsychotische fenomenen, angsten, spanningen en agressie (Dr. S. van Mesdagkliniek, 2006). Het aantal placebo-controled randomized clinical trials (PC-RCT’s) naar het effect van farmacotherapie op persoonlijkheidsstoornissen neemt toe, maar is nog bescheiden. De borderline-persoonlijkheidsstoornis is verreweg het meest onderzocht. Een recente meta-analyse naar de effecten van farmacotherapie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornissen omvat 21 PC-RCT’s: zes PC-RCT’s over antipsychotica, zeven over antidepressiva en acht over stemmingsstabilisatoren (Ingenhoven, Lafay, Passchier & Duivenvoorden, 2009). De effectiviteit werd gemeten aan de drie bovengenoemde kernsymptomen. Deze indeling sluit aan bij de APA-behandelrichtlijnen voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis (2001) en de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Ook hier geldt dat het bij dit onderzoek niet specifiek gaat over een forensisch psychiatrische, maar een algemeen psychiatrische populatie. De deelstudies hadden verder betrekking op kleine aantallen proefpersonen, bij wie het telkens om één medicament ging. Een probleem bij dergelijke studies is dan 42
dat in de rapportage de effecten van uiteenlopende medicamenten en doseringen (grotendeels) worden geaggregeerd over een nog steeds vrij gering aantal proefpersonen. Een ander punt is dat deze studie niet inging op ongewenste bijeffecten. Antipsychotica Alle onderzoeken over antipsychotica gingen over patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, al dan niet in combinatie met schizotypische persoonlijkheidskenmerken. In totaal participeerden 303 patiënten in deze PC-RCT’s. Honderdvijfenvijftig patiënten kregen een behandeling met een klassiek of atypisch antipsychoticum, terwijl 148 patiënten placebomedicatie kregen voorgeschreven. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal proefpersonen van 23 tot 60. De onderzochte antipsychotica waren olanzapine, risperone, aripiprazole en haloperidol. De antipsychotica hadden een significant, middelgroot effect op cognitief-perceptuele symptomen en een significant, middelgroot tot groot effect op boosheid, een significant effect op het algemene functioneren en een beperkt, niet-significant effect op symptomen van angst en depressie en op impulsieve gedragsontregeling. Antidepressiva Er namen 276 patiënten deel aan deze PC-RCT’s. Van hen kregen 149 patiënten een antidepressivum, te weten een SSRI (fluoxetine of fluvoxamine), amitriptyline of phenelzine. Een placebo werd gegeven aan 127 patiënten. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal patiënten van 14 tot 62. De antidepressiva hadden geen significant effect op cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling, affectieve disregulatie en het algehele functioneren, maar wel een significant, klein tot middelgroot effect op angst en boosheid. Stemmingsstabilisatoren Het onderzoek van Frankenburg & Zanarini (2002) betrof patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis in combinatie met een bipolaire stoornis. Dit onderzoek richtte zich echter niet op het effect van psychofarmaca op de bipolaire stoornis. De overige onderzoeken richtten zich op patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis zonder uitgesproken comorbide ‘as 1‘-stoornis. In totaal ging het om 248 patiënten. Hiervan kregen 144 patiënten een stemmingsstabilisator en 104 een placebo. Bij de eindmeting varieerde per studie het aantal proefpersonen van 16 tot 56. De onderzochte stemmingsstabilisatoren betroffen carbamazepine, valproaat, topiramaat en lamotrigine. Stemmingsstabilisatoren hadden een zeer groot effect op impulsieve gedragsontregeling en boosheid, een groot effect op angst en algemeen functioneren, een middelgroot effect op depressie en geen significant effect op het cognitieve-perceptuele domein. De bevindingen uit deze meta-analyse komen overeen met de in Nederland opgestelde richtlijnen voor farmacotherapeutische behandeling van patiënten met ernstige 43
persoonlijkheidspathologie (Ingenhoven & Rinne, 2007a, 2007b; Rinne & Ingenhoven, 2007). Deze zijn, zij het met een kleine wijziging, opgenomen in de MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008). Ingenhoven et al (2009) spreken op grond van hun metastudie hun twijfels uit over de richtlijn van Soloff (Soloff, 1998, 2000), die klassieke antipsychotica als eerste en tweede keus aanbeveelt, en een atypisch antipsychoticum als derde. Recente PCRCT’s in hun meta-analyse suggereren namelijk dat bij cognitief-perceptuele symptomen de atypische antipsychotica even effectief en in sommige opzichten zelfs effectiever zijn dan de klassieke antipsychotica, De MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-instituut, 2008) wijst erop dat men vaak al met kleine doses van de antipsychotica kan volstaan. Deze MDR waarschuwt ook tegen hogere doses en langdurige toediening van antipsychotica, enerzijds wegens de ernstige bijwerkingen en anderzijds op grond van aanwijzingen dat antipsychotica op langere termijn minder werkzaam zouden zijn. Ook verdient het aanbeveling bijeffecten goed te monitoren. Op grond van hun meta-analyse relativeren Ingenhoven et al (2009) verder goeddeels het belang van SSRI’s bij impulsieve gedragsontregeling en ontregeling van affecten. Wat dit laatste punt betreft, zouden SRRI’s beter werken bij mannen dan bij vrouwen7. Waar de APA-richtlijnen voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis SSRI’s aanwijzen als eerste en tweede keuze betwijfelen Ingenhoven et al (2009) op grond van recente PC-RCT’s in hun meta-analyse of SSRI’s hier voldoende effectief zijn. Gezien hun effectiviteit komen de moderne stemmingsstabilisatoren als valproaat, lamotrigine en vooral topiramaat volgens hen eerder in aanmerking bij impulsieve gedragsontregeling en disregulatie van affecten. De MDR Persoonlijkheidsstoornissen (Trimbos-insituut, 2008) doet hier overigens geen uitspraken over.
Discussie Uit recent onderzoek komt naar voren dat bij cognitief-perceptuele symptomen de atypische antipsychotica niet minder effectief zijn dan de klassieke antipsychotica. Zij blijken op sommige punten zelfs effectiever. Hierbij kan men vaak met lage doseringen volstaan en verdient het aanbeveling deze medicatie alleen kortdurend te verstrekken en eventuele bijverschijnselen goed te monitoren. Gezien hun effectiviteit lijken de moderne stemmings-
7
Overigens is het jammer dat de metastudie niet systematisch ingaat op de verdeling en de effecten van sekse. 44
stabilisatoren (volproaat, lamotrigine en vooral topiramaat) eerder in aanmerking te komen dan de SSRI’s bij impulsieve gedragsontregeling en ontregeling van affecten.
4.1.2.1
Overige middelen8
Bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis is nagenoeg geen onderzoek verricht naar het effect van benzodiazepinen en aanverwante middelen. In gevalsbeschrijvingen (Griengl, Sendera & Dantendorfer, 2001; McGee, 1997) en enkele open onderzoeken (Roth, Ostroff & Hoffman, 1996; Sonne, Rubey, Brady, Malcolm & Morris, 1996) is beschreven hoe een opiaatantagonist, naltrexon, zelfverwonding en de aandrang daartoe bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis kunnen verminderen, doordat het de analgesie tijdens het automutileren opheft. Publicaties van PC-RCT’s over het effect van opiaatantagonisten op zelfverwonding bij borderline-patiënten zijn ons niet bekend. Overigens wordt naltrexon over het algemeen goed verdragen en heeft het weinig bijwerkingen en lastige interacties met andere psychofarmaca. In een open onderzoek (Bohus et al, 1999) en een kleine RCT (Philipsen, Schmahl & Lieb, 2004) is ook onderzocht of opiaatantagonisten in staat zijn de dissociatieve klachten bij borderline-patiënten te verminderen. Dit bleek niet het geval. Een niet-vergelijkend onderzoek naar het effect van clonidine op de innerlijke spanning en dissociatieve klachten die vooraf kunnen gaan aan zelfverwonding bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis (Philipsen et al, 2004) leverde bemoedigende resultaten op. Er is echter nog geen PC-RCT naar clonidine voor deze indicatie. Mede gezien de mogelijke bijwerkingen van clonidine is grote terughoudendheid om dit middel voor deze indicatie voor te schrijven gepast. Een dubbelblinde PC-RCT (Zanarini & Frankenburg, 2003) liet zien dat omega-3vetzuren (visolie) effectief kunnen zijn tegen somberheid en agressiviteit bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis. Het onderzoek is nog niet gerepliceerd. Van visolie is bekend dat het als voedingssupplement veilig kan worden voorgeschreven en weinig bijwerkingen heeft.
8
Overgenomen uit de MDR Persoonlijkheidsstoornissen, Trimbosinstituut 2008. 45
Polifarmacie, verschillende psychofarmaca uit verschillende groepen combineren en gelijktijdig voorschrijven, is vooral bij borderline-patiënten eerder regel dan uitzondering. Er is momenteel nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek voorhanden om het gelijktijdige gebruik van verschillende psychofarmaca te rechtvaardigen op grond van hun elkaar aanvullende effecten. Gezien de onbekende risico’s hiervan wordt dit dan ook afgeraden (Ingenhoven et al, 2009). Het spreekt voor zich dat men de positieve effecten van psychofarmaca, zoals die naar voren komen in de meta-analyses, in de klinische praktijk afweegt tegen mogelijke hinderlijke of schadelijke bijwerkingen, de risico’s bij onverhoopte overdosering, de voorkeur van de patiënt en de kosteneffectiviteit. De conclusie kan luiden dat farmacotherapie, evenals psychotherapie overigens, alleen bepaalde symptomen en elementen van persoonlijkheidsstoornissen verlicht, zonder de gehele persoonlijkheidsstoornis weg te nemen. In het geval van farmacotherapie blijft het dus belangrijk de patiënt te motiveren voor psychotherapie. Een andere overweging hierbij is overigens in hoeverre de medicatie interfereert met de psychotherapie.
4.1.3
Vaardigheidstrainingen Een gebrek aan de benodigde vaardigheden om tot acceptabel sociaal en maatschappelijk functioneren te komen kan de psychosociale problematiek die veelal samengaat met persoonlijkheidsstoornissen versterken of in stand houden. Voor een verdere uiteenzetting hierover zij verwezen naar het Basis-ZP. Specifiek voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen gaat het hier vooral om trainingen in emotieregulatie, alsook in impulsbeheersing en agressiehantering. Emotieregulatie Bij emotieregulatietrainingen is het doel te leren: emoties te herkennen en te benoemen, wat de waarde van emoties is, de beleving van emoties te reguleren (bijvoorbeeld door de eigen lichamelijke spanning leren te verminderen), onbehagen te verdragen en te accepteren. Een en ander helpt beter om te gaan met crises en agressie te verminderen. In de klinieken geeft men uiteenlopende trainingen rondom emotieregulatie, eventueel gecombineerd met andere vaardigheidstrainingen. Een training waarvan de effectiviteit is onderzocht is de VERS (vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis).
46
De VERS is een vaardigheidstraining voor mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en daarop gelijkende problemen. Emoties niet kunnen reguleren is het kernprobleem. Mensen met een emotieregulatiestoornis zijn zeer gevoelig voor emotionele prikkels, reageren daar heel sterk op en keren vaak langzaam terug naar het ‘emotionele basisniveau’. Naast borderline-patiënten kan men deze training ook indiceren voor andere patiënten die moeite hebben met emoties reguleren (Van Wel et al, 2006). De VERS is de Nederlandse versie van de Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS; Blum, Pfohl, John, Monahan & Black, 2002). De STEPPS combineert CGT-technieken en vaardigheidstraining in een groepstherapie met een systemische component, en richt zich voornamelijk op de ambulante psychiatrie. Een bijkomend doel is integratie van de professionele en sociale steunsystemen van de patiënt en een effectief gebruik hiervan door de patiënt. De groepsvaardigheidstraining volgt een gedetailleerd draaiboek. Omdat STEPPS ervan uitgaat dat het kerntekort van de borderline-patiënt het onvermogen is intense emoties te reguleren richt de vaardigheidstraining zich op vaardigheden om emoties en gedrag te beheersen. Blum et al (2002) onderzochten de effectiviteit van STEPPS in een nietvergelijkend cohortonderzoek bij 52 patiënten. Hun resultaten suggereerden dat patienten verbeteringen ervoeren in hun borderline-problematiek en in stemmingssymptomen. Patiënten en therapeuten gaven bovendien op vragenlijsten aan tamelijk tot zeer tevreden te zijn. In Nederland was er het onderzoek van Van Wel et al (2006). Men vond een vermindering van negatief affect, negatief gedrag en van borderlinepathologie. Ook in een RCT (Blum et al, 2008; 124 deelnemers, 65 STEPPS plus TAU, 59 alleen TAU) lieten deelnemers aan STEPPS een vermindering van borderline-problemen zien. Ze vertoonden een grotere algehele vooruitgang en minder negatieve affectiviteit en stemmingen, en werden minder impulsief. In Nederland gaf een vergelijkbare RCT eenzelfde effect van de VERS te zien (Van Wel et al, 2009). Deze training vindt in veel forensisch psychiatrische centra plaats. Vooralsnog is de effectiviteit van de VERS in een forensisch psychiatrische populatie nog niet onderzocht. Impulsregulatie en agressiehantering Impulsiviteit is niet alleen een directe oorzakelijke factor van geweld, maar kan ook bereikte therapieresultaten verstoren. Impulsiviteit hangt verder samen met verslaving, op zichzelf ook een belangrijke risicofactor. Trainingen voor Impulsregulatie en agressiehantering hebben als doel adequate coping-strategieën aan te leren om met woede en agressie om te gaan. In FPC’s gebruikt men uiteenlopende benamingen voor zulke trainingen. Er is ook een grote variëteit aan trainingselementen. De (cognitieve) gedragstherapie kent diverse interventies om impulsief gedrag in te tomen. Deze richten zich zowel op gedrag als op cognities. Trainingen als deze worden vaak gegeven in combinatie met andere trainingen en vaktherapieën. De Pompestichting (2007) geeft een uitgebreider overzicht van een dergelijke aanpak. 47
Sanderlin (2001) deed een aantal onderzoeken naar de behandeling van excessieve boosheid en agressiedisregulatie bij populaties van gevangenen en jeugdige delinquenten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. In vier RCT’s liet hij zien dat training in agressieregulatie, soms gecombineerd met relaxatietraining en sociale vaardigheidstraining, tot een significante verbetering van de agressieregulatie leidt. Een combinatie van CGT en relaxatietraining zou het beste effect sorteren. De kleine aantallen patiënten vormen echter een beperking van deze onderzoeken. Henquet (2005) rapporteerde op grond van een niet-gerandomiseerd onderzoek een gunstig effect van een psychomotorische interventie bij agressiedisregulatie en impulsproblematiek. Psychomotorische therapie heeft daarmee mogelijk een gunstig effect op de agressie en impulsregulatie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Henquet, 2005; Sanderlin, 2001). Trainingen waarvan de effectiviteit is onderzocht zijn de agressiehanteringstherapie en stress inoculation training. Agressiehanteringstherapie Voor volwassen forensisch psychiatrische patiënten met geweldsdelicten in de voorgeschiedenis is enkele jaren geleden een agressiehanteringstherapie (AHT) ontwikkeld op basis van de ART van Goldstein (Hornsveld, 2004, 2009; Hornsveld, Nijman, Hollin & Kraaimaat, 2008). De groepstherapie omvat de onderdelen woedebeheersing, sociale vaardigheden en moreel redeneren (zie: Hornsveld, 2004, 2009). De AHT wordt in een aantal forensisch psychiatrische instellingen toegepast (Hornsveld, Van Dam-Baggen, Leenaars & Jonkers, 2004) en is geëvalueerd bij ambulante en intramurale patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose (Hornsveld, 2007). Uit zelfrapportagevragenlijsten bleek een afname van vijandig en agressief gedrag. Dit bleek vooral het geval voor de patiënten met veel impulsieve agressie en woede. Stress inoculation training Een behandelingsstrategie die zich specifiek richt op anger management is de stress inoculation training (SIT) van Novaco (Novaco, 1997, 2001). SIT gebruikt CGTtechnieken, zoals cognitieve herstructurering, relaxatietraining, verbeeldingsoefeningen (imaginaire exposure) en verbetering van het probleemoplossende vermogen door rollenspellen en modeling. Omdat gevoelens van boosheid vaak voorafgaan aan gewelddadig gedrag identificeert men in de eerste fase van de training de situaties en factoren die boosheid oproepen. Vervolgens oefent men met sociale vaardigheden, relaxatieoefeningen en vaardigheden in probleemoplossing die men kan toepassen tijdens zulke situaties. Men oefent de aangeleerde vaardigheden eerst met verbeeldingsoefeningen en rollenspellen, en later als huiswerk in situaties in het dagelijkse 48
leven. Hierbij laat men de intensiteit van de boosheid die de oefensituaties oproepen geleidelijk toenemen. De betrokkene oefent met de nieuw aangeleerde vaardigheden totdat ze een automatische reactie zijn geworden, ook in nieuwe situaties die boosheid uitlokken. Het is onduidelijk in hoeverre de Nederlandse forensische psychiatrie deze training of elementen ervan gebruikt. De toepassing van AHT- en stress inoculation training is mogelijk gecontraïndiceerd bij daders met psychopathische trekken. Dit type dader zou tijdens behandeling gedrag en vaardigheden aanleren die manipulatie en misleiding van anderen kunnen bevorderen en zo het recidiverisico verhogen (Hornsveld et al, 2004).
4.1.4
Vaktherapieën Vaktherapieën maken vaak deel uit van het behandelaanbod voor tbs-patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Voor een overzicht van de vaktherapieën zij verwezen naar het Basis-ZP. Het verdient aanbeveling de vaktherapieën beter dan nu vaak het geval is in te bedden in het verdere behandelprogramma en af te stemmen op de andere therapieën zoals CGT of SFT. Voor de vaktherapieën zijn er in dit verband de volgende indicaties. Bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A gebruikt men vaktherapieën voor: herstel van het evenwicht (stabiliseren en structureren), contact maken (met zichzelf, de ander en de realiteit), verbetering van het sociale functioneren (leren vertrouwen en verbaliseren), bepaling van interessegebieden. Bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B gaat het om: emoties en impulsen leren reguleren, identiteitsversterking, verbetering van het sociale functioneren. Bij persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C om: opnieuw en op een andere manier contact maken met zichzelf en anderen. Zoals blijkt uit het volgende is er echter niet veel onderzoek naar de effecten van de verschillende vaktherapieën bij persoonlijkheidsstoornissen in een forensisch psychiatrische setting.
49
Er zijn in de reguliere psychiatrie aanwijzingen dat beeldende therapie een bijdrage levert aan de verbetering van het functioneren (sociaal, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Karterud & Pedersen (2004) onderzochten bij 319 patiënten het effect van de componenten van een groepsgericht, kortdurend dagbehandelingsprogramma. Van de patiënten had 86% een persoonlijkheidsstoornis (meest ontwijkend9 en borderline). Het profijt van de beeldende therapie werd significant hoger gescoord dan dat van alle andere benaderingen. Deze score correleerde significant met het ‘algehele profijt’ van het programma. Karterud en Pedersen stelden dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de beeldende therapie vooral waardeerden om de ‘alsof-situatie’ die deze bood (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Deze ‘alsof-situatie’ biedt veiligheid om de belevingswereld te exploreren, uit te drukken en betekenis toe te kennen (te mentaliseren). Binnen de forensisch psychiatrische setting kan men beeldende therapie gebruiken om agressie op te wekken en te ventileren. Omdat patiënten agressie veilig kunnen uiten in beeldende therapie wordt het mogelijk binnen deze therapie hun agressie te verkennen. Ook kunnen zij gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen verbeelden die in verband staan met het delict. Door te reflecteren op het gemaakte kan de patiënt deze gebeurtenissen, gevoelens en gedragingen alsnog onder ogen zien. Roethof & Van der Meijden-Van der Kolk (2000) hebben voor patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis met impulscontroleproblematiek een PMTbehandeling geschreven. Er is echter geen onderzoek bekend dat het effect onderzoekt van psychomotorische therapie in de forensisch psychiatrische setting. Aanbeveling voor onderzoek Beeldende therapie, dramatherapie, psychomotorische therapie en muziektherapie lijken alle gunstige effecten te sorteren op emoties, gevoelens, gedachten en gedragspatronen. Meer en beter onderzoek naar de effecten van alle vormen van vaktherapie op persoonlijkheidsstoornissen in een forensisch psychiatrische context is echter noodzakelijk.
4.2
Afsluitende overwegingen Hieronder gaan we in op de behandelresultaten voor de verschillende clusters van persoonlijkheidsstoornissen.
9
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornissen zijn in de forensische psychiatrie overigens niet prominent aanwezig. 50
4.2.1
Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A worden vaak behandeld met antipsychotica en psycho-educatie, maar er is heel weinig onderzoek naar de behandeling van deze persoonlijkheidsstoornissen, zeker waar het de forensisch psychiatrische doelgroep betreft. Het weinige onderzoek betreft vooral de relatie van de schizotypische en schizoïde persoonlijkheidsstoornissen met schizofrenie. Dit onderzoek geeft aan dat patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis een ongunstige prognose hebben. Dit geldt des te meer als er ook sprake is van paranoïde symptomen. Patiënten met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis daarentegen hebben een gunstigere prognose (Greeven, 1997).
4.2.2
Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B Antisociale persoonlijkheidsstoornissen blijken moeilijk te behandelen. Zo is de diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornis een negatieve voorspeller van behandelingssucces en gaan veel patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis na de behandeling door met delicten en geweld. Psychopathische kenmerken hangen samen met een aanzienlijk minder gunstige prognose voor de behandeling van antisociale persoonlijkheidsstoornis. Ook is een antisociale persoonlijkheidsstoornis een negatieve voorspeller voor het behandelingssucces van alcohol- of drugsverslavingen. Gibbon et al (2010) deden een meta-analyse over 11 studies met 471 patiënten met antisociale persoonlijkheidsstoornis en onderzochten 11 verschillende interventies. Hun conclusie was dat er te weinig evidentie is om het gebruik van welke psychologische interventie voor volwassenen dan ook te rechtvaardigen. Drie interventies, waaronder de eerder vermelde RCT van Davidson et al (2009) en het 'Driving Whilst Intoxicated’-programma met opsluiting bleken effectief in termen van verbetering op ten minste één uitkomstvariabele in ten minste één studie. Elk van deze drie interventies was oorspronkelijk ontwikkeld voor mensen met problemen met middelenmisbruik. De significante verbeteringen beperkten zich ook tot uitkomsten gerelateerd aan middelenmisbruik. Geen enkele studie rapporteerde een significante verandering in welk specifiek antisociaal gedrag dan ook. Depressieve en angstige kenmerken in combinatie met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleken echter een voorspeller van een gunstiger behandeleffect (Woody, McLellan, Luborsky & O’Brien, 1985). Patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis die in staat waren een positieve werkrelatie op te bouwen met 51
de therapeut bleken ook beter op behandeling te reageren (Gerstley et al, 1989). Verder bestaat er enige wetenschappelijke steun voor de mogelijkheid met psychotherapie, contingency-management (operante conditionering, c.q. consequente beloning van gewenst gedrag) en farmacologische therapie een alcohol- of drugsverslaving van een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis effectief te behandelen. Ook dat kan bijdragen aan de terugdringing van symptomen van de stoornis (Gezondheidsraad, 2006). Psychopathie Wong (2011) stelde dat ook de diagnose psychopathie (bepaald met de PCL-R) een negatieve voorspeller is van behandelsucces, al sprak hij wel een gematigd optimisme uit. Suedfeld & Bruce Landon (1987) waarschuwden er echter voor dat patiënten met een hoge psychopathiescore er goed in zijn snelle en dramatische verbeteringen te laten zien, om vervolgens terug te vallen zodra de gelegenheid zich aandient. De opvatting dat psychotherapie zinloos is bij iemand met psychopathische trekken berust deels op een onderzoek van Rice, Harris & Cormier (1992). Deze bleken geen enkel effect te kunnen aantonen van een bepaalde therapievorm. Deze specifieke aanpak geldt echter vandaag de dag als ongerijmd en buitenissig. Voor een ander deel berust deze opvatting echter op de gedachte dat sommige therapievormen iemand in staat stellen de eigen psychopathie beter te camoufleren en extra vaardigheden bijbrengen om beter te manipuleren. Dit zou dan betekenen dat psychotherapie de negatieve effecten van de psychopathie zelfs zou versterken. Wong (2011) preciseerde dit laatste door te stellen dat dit alleen geldt voor ongeschikte therapieën. D’Silva, Duggan & McCarthy (2006) gaven op grond van een overzicht van 24 studies aan dat er ook geen empirische steun was voor de opvatting dat psychotherapie psychopathie alleen maar verergert. Dat kwam overigens niet als zodanig naar voren uit dit overzicht, maar vloeide voort uit de omstandigheid dat er methodologisch gesproken te veel aan te merken viel op de afzonderlijke studies om een dergelijke conclusie te kunnen rechtvaardigen. Olver, Stockdale & Wormith (2011) stelden op grond van een meta-analyse van 114 studies dat patiënten met psychopathische trekken zoveel gedrag vertonen dat de therapie verstoort dat ze vaak al snel uit de therapie worden verwijderd. Psychopathie is daarmee een van de sterkste voorspellers van een therapie niet afmaken. Olver & Wong (2009; 2011) wezen er echter op dat bijna driekwart van de patiënten met psychopathische trekken wel hun therapie voltooien, waarbij vooral het affectieve facet van de PCL-R een voorspeller van uitval is. Dit facet kan men daarmee opvatten als een responsiviteitsfactor (Olver & Wong, 2011). Het omvat items over afwezigheid van berouw, schuldgevoelens, emotionele diepgang, empathie en zich verantwoordelijk voelen voor eigen gedrag. Uitval verhoogde weliswaar de kans op seksuele en 52
gewelddadige recidive, maar daders met psychopathische trekken hadden ongeacht uitval de hoogste kans op recidive. Uit een meta-analyse van Yang, Wong & Coid (2010) over 28 studies kwam naar voren dat met name factor 2 van de PCL-R significant samenhangt met toekomstig geweld, terwijl factor 1 hier niet significant mee samenhangt. Verder hebben Kennealy, Skeem, Glenn, Walters & Camp (2010) in een meta-analyse over 32 effectgroottes (N = 10.555) laten zien dat het interactie-effect van de factoren 1 en 2 van de PCL-R evenmin van invloed was op voorspellingen van toekomstig geweld. Als beïnvloeding van factor 2 toch mogelijk zou blijken kan dat dus van belang zijn om toekomstig geweld te voorkomen. De eerder genoemde teleurstellende bevindingen van Gibbon et al (2010) over de behandeling van een antisociale persoonlijkheidsstoornis gaven echter aan dat men hiertoe dan wel moet komen tot een effectievere behandeling en beter evaluatieonderzoek, dat zich bedient van de juiste uitkomstmaten. Wong (2011) beschreef een aanpak van ernstige psychopathie gericht op beperkte gedragsveranderingen, en dan vooral op gewelddadigheid en seksueel grensoverschrijdend gedrag, en niet op complete verandering van de persoonlijkheid. Deze aanpak richtte zich vooral op factor 2 van de PCL-R, die nauw samenhangt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis, al komt factor 1 hierin ook aan bod als responsiviteitsfactor, en dan vooral het affectieve facet. Bij deze aanpak gaat het erom Offence Analogue Behaviours (OAB), gedragingen die parallel lopen en verwant zijn aan een misdrijf, te vervangen door Offence Reduction Behaviours (ORB), gedragingen die misdrijven verminderen. Het betreft dus telkens specifieke en concrete gedragsproblemen, waarbij men welbewust gebruikmaakt van de sterke punten van de patiënt. Deze aanpak: is in beginsel gebaseerd op CGT, is speciaal op het individu toegespitst, combineert een individuele met een groepsaanpak, bedient zich per probleem van een gestructureerde en geïntegreerde benadering, maakt geen gebruik van vaste modules, probeert tot een relatie gebaseerd op samenwerking te komen (NB een goede werkrelatie is cruciaal. Hiertoe gebruikte Wong Motivational Interviewing (Miller & Rolnick, 1991), komt per probleem tot een plan om terugval te voorkomen, c.q. de ernst ervan te beperken, kan multisystemische therapie een belangrijke rol laten spelen, omvat ook behandeling van eventuele comorbiteit.
53
Een en ander wordt permanent in de gaten gehouden door een ieder die beschikbaar is, speciaal ook wat betreft OAB en ORB, en men deelt deze informatie ook. De omgeving biedt ook gelegenheid het geleerde toe te passen en te generaliseren, terwijl iedereen die in de buurt is positief gedrag beloont. Het betreft daarmee uitdrukkelijk een teambenadering. Een belangrijk punt is ook dat de staf veel specifieke training, steun en supervisie krijgt specifiek gericht op omgaan met de doelgroep. Voor het onderzoek van Wong’s aanpak gebruikte men gevalideerde instrumenten voor diagnose en risicotaxatie, waarin deze laatste vooral ook verandering van risico’s in kaart brachten. Wong gebruikte hiervoor de Violence Risk Scale (VRS) en de VRS-S0 voor seksuele delinquenten. Concrete onderzoeksresultaten zijn er nog niet. Thornton (Thornton & Blud, 2007; Thornton 2011) richtte zich in het Wisconsin Sexually Violent Persons Program op de reductie van factoren die de therapie bij personen met een hoge psychopathiescore verstoren. Dit zijn: de ideeën van eigen meerderwaardigheid, instrumenteel gebruik van emoties, impulsiviteit, de behoefte om te domineren, botheid, vormen van onverantwoordelijkheid, sluwheid en bedrog, intimidatie, gebrek aan volharding, Het betreft deels factoren die ook min of meer overeenkomen met de items van factor 1 van de PCL-R. Hoewel Thornton aangaf dat de resultaten van de aanpak tot nu toe bemoedigend waren, zijn er nog geen significante onderzoeksresultaten. Mocht deze aanpak succesvol zijn dan is dit wellicht ook richtinggevend voor de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Thornton & Blud (2007) hebben de volgende richtlijnen geformuleerd om met de responsiviteitsproblemen van patiënten met psychopathie om te gaan (overgenomen uit Kröger et al, 2011). Richt je op mogelijk veranderbare factoren verbonden met gewelddadigheid. Vestig in de behandeling onmiddellijk de aandacht op gedrag, zoals manipulatie, dat de behandeling verstoort. Vermijd het gebruik van een aanpak die te gevoelig is voor verstoring, zoals de patiënt een machtspositie geven die hij kan misbruiken. Gebruik staftraining, supervisie en procedures om grenzen te handhaven. Gebruik diagnostische instrumenten die patiënten niet gemakkelijk kunnen manipuleren en misbruiken. Zorg voor een afwisselend behandelaanbod met positieve prikkels. 54
Waarborg dat prosociaal gedrag gunstiger uitpakt dan antisociaal gedrag. Voorkom dat (gedeeltelijke) terugval te snel tot minder behandeling leidt. Stem de behandeling af op het specifieke profiel van psychopathische trekken. Maak overgangen in de behandeling zo geleidelijk mogelijk en blijf de patiënt langdurig volgen. Pas langdurig CGT-technieken toe. Geef prioriteit aan jeugdige personen met psychopathie (adolescenten), omdat is gebleken dat bij hen succes mogelijk is (Caldwell, Skeem, Salekin & Van Ryboek, 2006).
Op grond van een vrijwel volledig mislukt behandelproject voor psychopathie dat heel veel geld heeft gekost heeft (Müller-Isberner, 2011) de volgende aanbevelingen opgesteld (uit Kröger et al, 2011). Bied behandeling aan als een te verdienen privilege: gebruik een selectieprocedure en een contract dat vastlegt dat betrokkene zich zal houden aan de normale omgangsvormen. Zorg voor training in behandeltechnieken en risicotaxatie voor de directe behandelaren en bied hun sociale ondersteuning, bescherming en waardering. Schep een zeer gestructureerde, multidisciplinaire en zeer gefaseerde behandelcontext. Vergemakkelijk de besluitvorming over individuele patiënten door enkele simpele regels op te stellen. Maak een time-out op een andere afdeling mogelijk, maar voorkom uitval. Versterk gewenst gedrag, negeer minder belangrijk ongewenst gedrag en straf niet, maar trek in plaats daarvan zo nodig beloningen in. Geef privileges voor gedragsverandering en niet alleen voor deelname. Stel de patiëntengroep heterogeen samen uit nieuwe en ervaren patiënten, die hoog (25-35) en zeer hoog (˃ 35) scoren op de PLC-R, waarbij deze laatsten in de minderheid moeten zijn. Bied een goed gestructureerd, volledig weekprogramma met een breed en aantrekkelijk aanbod van activiteiten. Maak van terugvalpreventie een behandeldoel. Focus op feiten en observeerbaar gedrag, niet op meningen en gevoelens. Werk met beperkte doelen, herhalingen en waarderingen. Bevorder de motivatie van de patiënten door aan te sluiten bij hun behoeften aan status en uitdaging, hun egocentriciteit en hun gerichtheid op directe behoeftenbevrediging. Leg de consequenties uit van verschillende opties en laat hen zelf kiezen.
55
De richtlijnen van Thornton & Blud (2007) en die van Müller-Isberner (in Kröger et al, 2011) vertoonden dus duidelijk overlap, zij het dat de laatste wat meer nadruk op een contingentiebenadering legde. Opgemerkt zij nog dat het in Müller-Isberner’s situatie organisatorisch relatief eenvoudig was iemand een time-out te bieden in een geschikte andere afdeling. Dit komt enerzijds doordat de verschillende behandelcontexten – van longstay- tot resocialisatieafdeling – zich in zijn instelling binnen één organisatie bevonden en onder één ter zake kundige directeur vielen, die ook over de benodigde bevoegdheden beschikte. Een ander verschil met de Nederlandse situatie is dat in Hessen het verantwoordelijke ministerie niet direct is betrokken bij beslissingen hierover. De Pompekliniek (2007) wees erop dat een gevangenisachtige omgeving met heldere regels, die ook worden bekrachtigd, een positief effect kan hebben. Iets dergelijks is het geval in de longstay-voorziening in Vught. De patiënten moeten ook ervaren dat ze er belang bij hebben stappen te zetten op weg naar de therapiedoelen, zoals extern wonen. Deze doelen zijn zo concreet mogelijk. Verder helpt het vaak enige angst te induceren en iets van moraliteit in te bouwen. Ramsey–Hemmermann, Parsons & McDonald (2003) hebben een behandelprogramma voor psychopathie beschreven, het Sand Ridge Secure Treatment Center Program. Dit programma is opgebouwd uit de volgende zes blokken, die elk een domein van problemen adresseren (we baseren ons voor de beschrijving hiervan andermaal op Kröger et al, 2011). 1. Trucs en blokkades: een basale inleiding in het begrip van manipulatie en denkfouten. 2. Zelfanalyse zonder excuses: wees eerlijk en kritisch over eigen gedrag en accepteer feedback. 3. Eigen programma sturen en eigen houding veranderen: onderzoek positieve alternatieven voor crimineel gedrag en pas deze zoveel mogelijk toe. 4. Geduld ontwikkelen en maskers laten zakken: maak plannen voor de toekomst, beslis op grond van feiten en laat schijn los. 5. Uitsluitend denken in termen van macht loslaten en respect verdienen: leer met conflicten om te gaan en houd op met anderen proberen te beheersen. 6. Samenwerken en gemeenschappelijkheid vinden: leer autoriteiten te respecteren en je te confirmeren aan maatschappelijke waarden en normen. In Nederland heeft de Van der Hoevekliniek een eigen behandelprogramma voor psychopathie ontwikkeld, mede op grond van de eerder beschreven aanpak van Wong (zie Kröger et al, 2011). Hierbij maakt men gebruik van de volgende beslissingsboom, gebaseerd op de RNR-principes.
56
Figuur 4.2.2-1 Beslisboom voor de klinische behandeling van patiënten met hoge PCL-R-scores (uit Kröger et al, 2011, p. 59) Behalve de RNR-principes spelen ook de good lives principles een rol bij de vormgeving van het behandelprogramma van de Van der Hoeven-kliniek. Het gaat hierbij vooral om de bepaling van therapiedoelen die voor de patiënt van wezenlijk belang zijn. Een belangrijk punt hierbij is de dominantiebehoefte van patiënten met psycho57
pathie, hun behoefte aan een α-status in hun diverse levensdomeinen. De behandelaren stellen zich ook in op het feit dat hun behandeling bij patiënten met psychopathie slechts kleine effecten teweeg kan brengen, waarbij zij meer uitgaan van het vertrekpunt dan van de ideale toestand. Verder maakt het programma bij de supervisie gebruik van een emotiethermometer: een 10-puntsschaal waarmee medewerkers de sterkte van hun emotionele betrokkenheid – hetzij positief, hetzij negatief – bij patiënten aangeven. Scores van 6 en 7 zijn optimaal, omdat deze een gematigd positieve opstelling weerspiegelen. Lager zou duiden op een negatieve betrokkenheid, hoger op een te grote positieve betrokkenheid die zich zou lenen voor manipulatie en misbruik (zie Kröger et al, 2011). Kröger et al (2011) gaven ook de volgende lijst van do’s en don’t’s.
Tabel 4.2.2-1 Een lijst van do’s and don’t’s voor de klinische behandeling van patiënten met hoge PCL-R-scores (uit Kröger et al, 2011, p. 69) Kröger et al (2011) beschreven ten slotte twee casussen waaruit naar voren komt dat de behandeling resulteert in gedragsveranderingen, zoals verbeteringen op het punt van impulsief, grensoverschrijdend, onverantwoordelijk gedrag. Het emotionele facet 58
van factor 1, het gebrek aan empathie, schuld en berouw verandert niet. Systematisch kwantitatief onderzoek heeft nog niet plaatsgevonden. Borderline-persoonlijkheidsstoornis Patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis zonder comorbiditeit met antisociale kenmerken hebben over het algemeen een gunstigere prognose dan patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (McGlashan & Heinssen, 1989). Na een langdurige follow-up blijkt meer dan de helft van de borderline-patiënten zonder antisociale kenmerken niet meer te voldoen aan de criteria voor de diagnose van deze stoornis. Aanwezigheid van depressieve kenmerken blijkt ook voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis een positieve predictor van het behandeleffect (Shea, Widiger & Klein, 1992). Het is dan wel cruciaal deze depressieve symptomen serieus te nemen en er daadwerkelijk op in te gaan (Davidson, 2011). Verder is het van belang als therapeut een actieve houding aan te nemen, omdat een passieve houding ideeën van verlating en verwaarlozing kan oproepen. Narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis Er is nagenoeg geen onderzoek verricht naar de twee resterende persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B, de narcistische en de theatrale persoonlijkheidsstoornis. Een narcistische persoonlijkheidsstoornis geldt als moeilijk te behandelen. De hierboven behandelde literatuur over psychopathie bestempelt de symptomen van narcisme als factoren die de therapie verstoren. Een theatrale persoonlijkheidsstoornis ten slotte gaat vaak samen met een borderline- of antisociale persoonlijkheidsstoornis, alsook met lichamelijke klachten (conversieverschijnselen, hypochondrie en het ‘Von Münchhausen’-syndroom). De therapie is vooral gericht op stabilisering. McGlashen & Heinssen (1989) vergeleken borderline-patiënten met patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Beide stoornissen lieten dezelfde reactie op behandeling zien. De aanwezigheid van antisociale kenmerken was echter een predictor voor een ongunstige respons op behandeling. Winston et al (1994) stelden dat patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis een gunstige respons vertoonden op kortdurende dynamische psychotherapie. Zowel het aantal patiënten (N=10) als de exclusiecriteria (een diagnose van een antisociale, narcistische of borderline-persoonlijkheidsstoornis) maken echter de generaliseerbaarheid hiervan uitermate beperkt.
4.2.3
Persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C Het empirische onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C is vooral geinitieerd vanuit onderzoek naar stoornissen op as I. Over het algemeen vertonen de stoornissen uit cluster C een gunstige respons op behandeling. Deze patiënten doen 59
doorgaans meer wat hun wordt gezegd dan patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit cluster A of B. Patiënten met een passief agressieve persoonlijkheidsstoornis kunnen hierop een uitzondering vormen. Als er naast een stoornis uit cluster C sprake is van persoonlijkheidskenmerken als wantrouwen, impulsiviteit en agressiviteit is het effect van behandeling vaak aanmerkelijk ongunstiger.
4.2.4
Persoonlijkheidskenmerken Specifieke persoonlijkheidskenmerken kunnen in combinatie met andere psychiatrische pathologie het effect van de behandeling, c.q. de mate waarin patiënten in staat zijn te veranderen, beïnvloeden. Zo bemoeilijken persoonlijkheidskenmerken als impulsiviteit, egocentrisme en wantrouwen veelal het therapeutische proces dat noodzakelijk is voor een succesvolle behandeling (Svrakic, Whitehead, Przybeck & Cloninger, 1993). Persoonlijkheidskenmerken als openheid, flexibiliteit en introspectie zijn daarentegen een positieve predictor. De aanwezigheid van zulke eigenschappen leidt ertoe dat patiënten in staat en bereid zijn het eigen aandeel in de interpersoonlijke problematiek te beschouwen en zich niet te onttrekken aan behandeling.
4.2.5
Tot slot Ongeacht de aard van hun specifieke persoonlijkheidsstoornis kenmerken de meeste onderzochte patiënten zich na afloop van de behandeling nog door gebrekkige aanpassing en interpersoonlijke problematiek. Over het algemeen mag men dan ook niet verwachten dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis na afloop van de behandeling vrij zijn van symptomen. Zoals eerder vermeld is persoonlijkheidsverandering als zodanig ook niet het primaire doel van de behandeling. De nadruk ligt op de behandeling van de factoren die het meest samenhangen met het delict. Aanbeveling Het verdient aanbeveling om tot een grotere differentiatie te komen van behandelingen voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen in de forensisch psychiatrische populatie, en de effecten hiervan te onderzoeken.
60
5
Individuele behandelevaluatie Voor een algemene beschrijving van individuele behandelevaluatie zij verwezen naar het Basis-ZP (paragraaf 4.3).
5.1
Toepassing bij persoonlijkheidsstoornissen Er is nog maar weinig onderzoek naar diagnostische en risicotaxatie-instrumenten die geschikt zijn om forensisch psychiatrische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen op individueel niveau kwantitatief te evalueren. Hieronder komen twee studies aan de orde met voorbeelden van dergelijke instrumenten. Timmerman & Emmelkamp (2005) hebben in FPC Veldzicht op individueel niveau bij forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis behandeleffecten van cognitieve gedragstherapie geëvalueerd. Zij bepaalden deze effecten onder andere met de: Symptom Checklist (SCL-90), Dissociation Questionnaire (DIS-Q), Nederlandse PersoonlijkheidsVragenlijst (NPV), Spielberger State-Trait Anger Scale (STAS), Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Men berekende reliable change indices (RCI’s) om individuele behandeleffecten weer te geven. Er was echter geen aanmerkelijke verandering in de uitkomstmaten op individueel niveau, terwijl dat op groepsniveau wel het geval was. Dit kan betekenen dat de behandeling niet volledig succesvol was of dat de geselecteerde instrumenten minder geschikt waren om individuele veranderingen te meten in deze forensisch psychiatrische populatie. Greeven & De Ruiter (2004) gebruikten In de Van der Hoeven Kliniek voor individuele behandelevaluatie bij forensisch psychiatrische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis de: Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R), Structured Interview for DSM Personality Disorders (SIDP-R). Met RCI’s kon men laten zien dat de symptomen van 40% van de patiënten aanmerkelijk waren verbeterd. Vele andere instrumenten die men kan gebruiken bij individuele behandelevaluatie zijn te vinden in de ‘Inventarisatie van screenings- en assessment-instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie’ van het Belgische Federaal Wetenschapsbeleid (2007). 61
6
Resocialisatie Voor een algemene beschrijving van de resocialisatie zij verwezen naar het Basis-ZP (hoofdstuk 6). Bij forensische patiënten met persoonlijkheidsstoornissen is het wel van belang extra veel aandacht te besteden aan het responsiviteitsprincipe teneinde hen in behandeling te houden, omdat deze patiënten vaak de neiging hebben zich aan de zorg te onttrekken. Technieken als motovational interviewing kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Het verdient aanbeveling AFP’s en FPA’s meer te betrekken bij de uitstroom. Het verdient ook aanbeveling in het Basis-ZP expliciete gestandaardiseerde procedures te ontwikkelen voor uitstroom van patiënten naar de verschillende soorten vervolginstellingen en instanties op dit punt, waarin ook de verdeling van verantwoordelijkheden en rollen aan de orde komt. Zorgbehoefte en responsiviteit van de patiënt zijn hierbij uiteraard belangrijke factoren.
62
7
Nawoord De lezerscommissie constateert dat er een groot tekort is aan adequate en up-to-date empirische ondersteuning voor de diverse onderdelen van het ZP. Empirische ondersteuning voor de selectie van een bepaald instrument of een bepaalde therapie ontbreekt veelal. De commissie beveelt dan ook aan, waar mogelijk, de verschillende onderdelen van het ZP aan nader onderzoek te onderwerpen om zo de contouren van een meer gedifferentieerde en gerichte aanpak te kunnen schetsen, die rekening houdt met de verschillen in responsiviteit van de patiënten. Nu heeft onderzoek opzetten in de praktijk veel voeten in de aarde, zeker als het gaat om onderzoek dat verschillende instellingen omvat. Toch is meer onderzoek noodzakelijk om tot een betere aanpak te komen, die ook naar buiten toe goed valt te verdedigen. In dit verband verdient het aanbeveling veelbelovende nieuwe interventies in de reguliere psychiatrie te identificeren en te starten met pilot studies van een niet al te grote omvang om na te gaan of bepaalde interventies ook toepasbaar en veelbelovend zijn in de forensische psychiatrie. Als dit het geval is, kan men deze dan uitgebreider onderzoeken in meerjarige effectstudies in verschillende instellingen tegelijk. De aanpak van het onderzoek van SFT van Bernstein kan hiervoor als format dienen. Andere aan te bevelen onderzoekslijnen zijn patiënten veel langer te blijven volgen na hun ontslag uit de inrichting in kwestie, alsook retrospectief na te gaan wat de belangrijke en waardevolle elementen waren in de behandeling en het leven van patiënten, en dus niet alleen recidive te meten. Dit levert waardevolle informatie op voor de optimalisering van de responsiviteit van patiënten. Mede op grond van het onderzoek kunnen de deskundigen dan een aanbeveling doen over wat onmisbare elementen zijn, zonder welke de aanpak van persoonlijkheidsstoornissen in een forensisch psychiatrische context niet langer verantwoord is. Dit kan dan dienen als input voor een bijeenkomst met beleidsmakers om hierover beslissingen te nemen. De leescommissie stelt ook vast dat er nog steeds grote verschillen zijn tussen de verschillende instellingen als het gaat om de aanpak van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Niettemin is men op een aantal punten tot een beduidend grotere uniformiteit gekomen. Dit betreft bijvoorbeeld de risico-inventarisatie, de what works principles en de schema-focused therapy. Het verdient volgens de leescommissie aanbeveling deze tendens te versterken en tot meer standaardisering te komen. Anderzijds beveelt de lezerscommissie aan na te denken over een beperkte vorm van specialisatie voor de verschillende instellingen, zonder tot al te eenzijdig opgebouwde 63
patiëntpopulaties te komen. Op dit moment gebeurt dit al op een min of meer onuitgesproken wijze. Discussie tussen FPC’s hierover, alsook over uitwisseling van expertise valt toe te juichen.
64
Literatuurlijst
Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Van Groenestijn, M.A.C., & Nolen, W.A. (1996). PDQ4+: vragenlijst voor persoonlijkheidskenmerken. Lisse: Swets & Zeilinger. Allen, J.G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of mentalization-based treatment. Chichester: John Wiley. Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010). The psychology of criminal conduct (5 th edition). New Providence, NJ: LexisNexis. APA (2001). Practical guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry (Psychiatric Hospital), 158, 195199. Armelius, B.A., & Andreassen, T.H. (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth in residential treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, CD005650. Arntz, A. et al (1992). The inter-rater reliability of a Dutch version of the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 394-400. Arntz, A. et al (2003). Reliability and validity of the borderline personality disorder severity index. Journal of Personality Disorders, 17, 45-59. Babiak, P., & Hare, R.D. (2006). Snakes in suits: When psychopaths go to work. New York: Harper Collins. Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 177, 138-143. Bateman, A., & Fonagy, P. (2008). 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631-638. Benning, S.D., Patrick, C.J., Hicks, B.M., Blonigen, D.M., & Krueger, R.F. (2003). Factor structure of Psychopathic Personality Inventory: Validity and implications for clinical assessment. Psychological Assessment, 15, 340-350. Bekaert, E. (2011). psychopaten.forum-xl.nl/viewtopic.php?f=201&t=953. Berardino, S.D., Meloy, J.R., Sherman, M., & Jacobs, D. (2005). Validation of the Psychopathic Personality Inventory on a female inmate sample. Behavioral Sciences and the Law, 23, 819-836. Beurs, E. de, Rinne, T., Kampen, D. van, Verheul, R., & Andrea, H. (2009). Reliability and validity of the Dutch Dimensional Assessment of Personality-Short Form (DAPP-SF), a shortened version of the DAPP-Basic Questionnaire. Journal of Personality Disorders, 23, 308-326. Bloemsaat, J.G., Harbers, M.R.D., Lammers, S.M.M., & Bosch, L.M.C. van den (2008). Antisociale persoonlijkheidsstoornis en dialectische gedragstherapie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 50, suppl.1. 65
Blum, N., Pfohl, B., John, D.S., Monahan, P., & Black, D.W. (2002). STEPPS: a cognitive-behavioral systems-based group treatment for outpatients with borderline personality disorder - a preliminary report. Comprehensive Psychiatry, 43, 301310. Blum, N. et al (2008). Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial and 1-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 165, 468-478. Bohus, M.J. et al (1999). Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 598-603. Brown, I. (1997). A theoretical model of the behavioural addictions – Applied to offending. In J.E. Hodge, M. McMurran & C.L. Hollin (Eds.), Addicted to crime? (pp. 13-65) Chichester (UK): J. Wiley & Sons. Caldwell, M., Skeem, J., Salekin, R., & Ryboek, G. van (2006). Treatment response of adolescent offenders with psychopathy features: A two-year follow-up. Criminal Justice and Behavior, 33, 571-596. Clark, L.A., & Livesley, W.J. (2002). Two approaches to identifying the dimensions of personality disorder: Convergence on the five-factor model. In P.T. Costa & T.A. Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality (2nd ed., pp. 161-176). Washington, DC: American Psychological Association. Cloninger, C.R. (2000). A practical way to diagnosis personality disorder: a proposal. Journal of Personality Disorders, 14, 99-108. Cook, D. (2011). Psychopathy: capturing an illusive concept. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (15-11-’11) Bergen, Norway. Damen, K.F., Jong, C.A. de, & Kroft, P.J. van der (2004). Inter-rater reliability of the structured interview for DSM-IV personality in an opioid-dependent patient sample. European Addiction Research, 10, 99-104. Davidson, K.M. (2011). CBT for personality disorders with men with ASPD and psychopathy. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (15-11-’11) Bergen, Norway. Davidson, K.M. et al (2009). Cognitive behaviour therapy for violent men with antisocial personality disorder in the community: an exploratory randomized controlled trial. Psychological Medicine, 39, 569-577. Derksen, J.J.L. (1988). Het diagnostisch interview voor borderline patiënten: handleiding (DIB). Lisse: Swets Test Services. Derksen, J.J.L. (2005). Psychologische diagnostiek ter discussie. De Psycholoog, 40, 333-335. Dingemans, P. (2009). Beschrijvende diagnostiek van DSM-IV-TR-persoonlijkheidsstoornissen. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.)
66
Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 159-180). Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum. Dingemans, P.M.A.J., & Sno, H.N. (2004). Meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 705-709. DJI (2011). Forensische Zorg in getal 2006-2011. Den Haag: DJI. DJI (2012). Forensische Zorg in getal 2007-2011. Den Haag: DJI. Dolan, B.M., & Coid, J.W. (1993). Psychopathic and antisocial personality disorders: Treatment and research issues. London: Gaskell. Dolan, B.M., Evans, C., & Norton, K. (1995). Multiple axis-II diagnosis of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 166, 107-112. Dooren, S. van, Duivenvoorden, H.J., & Trijsburg, R.W. (2006). Een meta-analyse van de effecten van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Dr. S. van Mesdagkliniek. (2006). Zorgprogramma voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. D’Silva, K, Duggan, C., & McCarthy, L. (2006). Does treatment really make psychopaths worse? A review of the evidence. Journal of Personality Disorders, 18, 163-177. Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F.W. (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE) DSM IV module. Leiderdorp: Datec. Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Diekstra, R.F. (1996). The VKP, a selfreport instrument for DSM-III-R and ICD-10 personality disorders: construction and psychometric properties. Personality and Individual Differences, 20, 171182. Duijsens, I.J., Eurelings-Bontekoe, E.H.M., Diekstra, R.F., & Ouwersloot, G. (1995). VKP. Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid. Lisse: Swets Test Services. Duijsens, I.J., & Spinhoven, P. (2000). Handleiding van de Nederlandse Temperament en Karakter Vragenlijst. Leiderdorp: Datec. Edens, J.F., & Patrila, J. (2007). Legal and ethical issues in the assessment and treatment of psychopathy. In C.J. Patrick (Ed), Handbook of Psychopathy (pp. 573-588). New York & London: The Guilford Press. Emmerik, J.L. van (1995). Kenmerken van ter beschikking gestelden: Een follow-up. Sancties, 5, 285-300. Emmerik, J.L. van (1996). Stijging TBS-opleggingen en veranderingen in de TBSpopulatie, Bijdrage Voorlichtingsdag TBS en rechterlijke macht. Utrecht. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2003). Dynamische persoonlijheidsdiagnostiek. Lisse: Swetz & Zeitlinger. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2005). Theoriegestuurd en contextueel: repliek op Smid & Kamphuis (2005). De Psycholoog, 40, 193-197. Eurelings-Bontekoe, E.H.M., & Snellen, W.M. (2010). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek. Herziene derde druk. Amsterdam: Pearson. 67
Evershed, S. et al (2003). Practice-based outcomes of dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: a pragmatic and non-contemporaneous comparison. Criminal Behaviour and Mental Health, 13, 198-213. Federaal wetenschapsbeleid (2007). Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of psychopathologie. Brussel: Federaal Wetenschapsbeleid. First, M.B., Gibbon, M., Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., & Benjamin, L.S. (1997). Structured Clinical Interview for DSMIV Personality Disorders (SCID-II). Washington, DC: American Psychiatric Press. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalisation and the development of the self. New York: Other Press. Frankenburg, F.R., & Zanarini, M.C. (2002). Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 442-446. Gabbard, G.O. (2000). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gerstley, L. et al (1989). Ability to form an alliance with the therapist: A possible marker of prognosis for patients with antisocial personality disorder. American Journal of Psychiatry,146, 508-512. Gezondheidsraad. (2006). Preventie en behandeling van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Den Haag: Gezondheidsraad. Gibbs, J.C., Basinger, K.S., & Fuller, D. (1992). Moral maturity: Measuring the development of sociomoral reflection. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Gibbon, S. et al (2010). Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, 16, CD007668. Glenn, A.L. (2009). Neuroendocrine markers for psychopathy. In M.S. Ritsner (Ed.) The Handbook of Neuropsychiatric Biomarkers, Endotypes, and Genes. vol. 3. (pp 59-70). Dordrecht: Springer. Grann, M., Långström, N., Tengström, A., & Kullgren, G. (1999). Psychopathy (PCLR) predicts violent recidivism among criminal offenders with personality disorders in Sweden. Law and Human Behavior 23, 205-217. Greeven, P.G.J. (1997). De intramurale behandeling van forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: Een empirische studie. Proefschrift Universiteit Utrecht. Greeven, P.G.J., & Ruiter, C. de (2004). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: changes with treatment. Criminal Behaviour and Mental Health, 14, 280-290. Greig, D.N. (2002). Neither bad nor mad. The competing discourses of psychiatry, law and politics. London: Jessica Kingsley.
68
Griengl, H., Sendera, A., & Dantendorfer, K. (2001). Naltrexone as a treatment of selfinjurious behavior - a case report. Acta Psychiatrica Scandinavica, 103, 234236. Gunderson, J.G., Kolb, J.E., & Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderline patients. American Journal of Psychiatry, 138, 896-903. Hafkenscheid, A. (2003). Objective countertransference: do patients’ interpersonal impacts generalise across therapists? Clinical Psychology and Psychotherapy, 10, 31-40. Hafkenscheid, A. (2005). The Impact Message Inventory (IMI-C): generalizability of patients’ command and relationship messages across psychiatric nurses. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 325-332. Hafkenscheid, A., & Kiesler, D.J. (2007). Assessing objective countertransference: a comparison of two different statistical procedures in three different samples. Psychotherapy Research, 17, 393-403. Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto: Multi-Health Systems. Hare R.D., & Neumann, C.S. (2006). The PCL-R assessment of psychopathy. In C.J. Patrick (Ed.), The Handbook of Psychopathy (pp. 58-88). N.Y.: The Guilford Press. Harpur, T.J., & Hare, R.D. (1994). The assessment of psychopathy as a function of age. Journal of Abnormal Psychology, 103, 604-609. Harris, G.T., Rice, M., & Quinsey, V. (1993). Violent recidivism of mentally disordered offenders: the development of a statistical prediction instrument. Criminal Justice and Behavior, 20, 315-335. Henquet, G. (2005). Opgekropte spanning losmaken. Resultaten van een effectonderzoek. Tijdschrift voor Psychomotorische Therapie, 11, 30-36. Hervé, H. (2007). Psychopatic subtypes. In H. Hervé & J.C. Yuille (Eds. 2007), The Psychopath: Theory Research, and Practice (pp. 431-460). Mahwah NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Heumann, K.A., & Morey, L.C. (1990). Reliability of categorical and dimensional judgments of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147, 498500. Hildebrand, M., & Ruiter, C. de (2004). PCL-R psychopathy and its relation to DSM-IV Axis I and II disorders in a sample of male forensic psychiatric patients in the Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 233-248. Hildebrand, M., & Ruiter, C. de (2006). Forensische psychodiagnostiek in een intramurale setting. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (Red.), Handboek psychodiagnostiek: Van testmethode naar toepassing (pp. 269-299). Amsterdam: Harcourt. Hildebrand, M., Ruiter, C. de, Vogel, V. de, & Wolf, P. van der (2002). Reliability and factor structure of the Dutch language version of Hare’s Psychopathy ChecklistRevised. International Journal of Forensic Mental Health, 1, 139-154. 69
Hoekstra, H.A., Fruyt, F. de & Ormel, J. (2007). De NEO-PI-R en NEO-FFI persoonlijkheidsvragenlijsten: Handleiding. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers bv. Honk, J. van, Schutter, D.J.L.G., Hermans, E.J., & Putman, P. (2003). Low cortisol levels and the balance between punishment sensitivity and reward dependency. Neuroreport, 14, 1993-1996. Hornsveld, R.H.J. (2004). Handleiding Held zonder Geweld: Behandeling van agressief gedrag. Deel 1. Amsterdam: Boom uitgevers. Hornsveld, R.H.J. (2007). Assessment and treatment of violent forensic psychiatric patients with a conduct or an antisocial personality disorder in the Netherlands. Proefschrift, Nijmegen: Radboud Universiteit . Hornsveld, R.H.J. (2009). Handleiding Held zonder Geweld: Behandeling van agressief gedrag. Deel 2. Rijswijk: Challlenger Press. Hornsveld, R.H.J., Dam-Baggen, C.M.J. van, Leenaars, P.E.M., & Jonkers, P.J. (2004). Agressiehanteringstherapie voor forensisch-psychiatrische patiënten met gewelddelicten: ontwikkeling en praktijk. Tijdschrift voor Psychotherapie, 30, 22-37. Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L., Hollin, C.R., & Kraaimaat, F.W. (2008). Aggression control therapy for violent forensic psychiatric patients: method and clinical practice. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 52, 222-233. Hornsveld, R.H.J., Vermeulen, L., & Veldhuizen, G. van (2009). De ontwikkeling van de aangepaste versie van het Sociomorele Reflectie Meetinstrument (SRM-AV). Gedragstherapie, 42, 109-128. Horowitz, L.M. (2002). Interpersonal foundations of psychopathology. Washington, DC: American Psychological Press. Huprich, S.K., Bornstein, R.F. & Schmitt, T.A. (2011). Self-report methodology is insufficient for improving the assessment and classification of axis II personality disorders. Journal of Personality Disorders, 23, 557-570, Ingenhoven, T.J.M., Lafay, P., Passchier, J., & Duivenvoorden, H.J. (2009). Een meta-analyse van de effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007a). Medicamenteuze behandeling. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, W.M. Snellen & R. Verheul (Eds.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 331-350). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Ingenhoven, T.J.M., & Rinne, T. (2007b). Mythes, dwalingen en ontwikkelingen in de farmacologische behandeling van ernstige persoonlijkheidsstoornissen. (pp. 114-128) In R. Verheul & J.H. Kamphuis (Eds.), De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Diagnostiek, behandeling en beleid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Jansen, S.J.T., & Duijsens, I.J. (1999). Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Een onderzoek naar de overeenstemming tussen vragenlijsten en de klinische As-II-diagnose. Tijdschrift voor Psychiatrie, 41, 373-378. 70
Jelicic, M., Merckelbach, H., Timmermans, M., & Candel, I. (2004). De Nederlandstalige versie van de Psychopathic Personality Inventory. Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 39, 604-608. Jong, C.A.J. de, Brink, W. van den, & Jansma, A. (2000). ICL-R: handleiding bij de vernieuwde Nederlandse versie van de Interpersonal Checklist (ICL). Sint Oedenrode: Novadic. Jong, C.A.J. de, Derks, F.C.H., Oel, C.J., van, & Rinne, T. (1996). SIDP-IV: gestructureerd interview voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen. Sint Oedenrode: Stichting Verslavingszorg Oost Brabant. Kampen, D. van (2006). The Dutch DAPP-BQ: Improvements, lower- and higherorder dimensions, and relationship with the 5DPT. Journal of Personality Disorders, 20, 81-101. Kampen, D. van, Beurs, E., de, & Andrea, H. (2009). A short form of the DAPP-BQ. Psychiatry Research, 160, 115-128. Karterud, S., & Pedersen, G. (2004). Short-term day hospital treatment for personality disorders: Benefits of the therapeutic components. Therapeutic Communities, 25, 43-54. Kennealy, P.J., Skeem, J.L., Glenn, D., Walters, G.D., & Camp, J. (2010). Do core interpersonal and affective traits of PCL-R psychopathy interact with antisocial behavior and disinhibition to predict violence? Psychological assessment, 22, 569-80. Kiesler, D.J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research: personality, psychopathology and psychotherapy. New York: John Wiley. Kogel, K. de (2008). De hersenen in beeld. Den Haag: WODC. Kröger, U. et al (2011). Behandeling van psychopathie. A mission impossible? Utrecht: Forum Educatief. Larsson, H., Lichtenstein, P., & Andershed, H.A. (2006). Genetic Factor explains most of the variation in the psychopathic personality. Journal of Abnormal Psychology, 115, 221-230. Lehne, G.K. (1994). The NEO-PI and MCMI in the forensic evaluation of sex offenders In P.T. Costa & T.A. Widiger (Eds.), Personality disorders and the five-factor model of personality (pp. 175-188). Washington DC: American Psychological Association. Levenson, M.R., Kiehl, K.A., & Fitzpatrick, C.M. (1995). Assessing psychopathic attributes in a non-institutionalised population.Journal of Personality and Social Psychology, 68, 151-158. Lilenfeld, S. O., & Widows, M.R. (2005). Psychopathic Personality Inventory-Revised (PPI-R): Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources. Livesley, J. (2011). Current issues in the classification of personality disorder. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (1511-’11) Bergen, Norway.
71
Lobbestael, J., Vreeswijk, M.F. van, & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema mode conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 7, 854-860. Loranger, A.W. et al (1994). The International Personality Disorder Examination. The World Health Organization/Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration international pilot study of personality disorders. Archives of General Psychiatry, 51, 215-224. McCann, R.A., & Ball, E.M. (1996). Using Dialectical Behavior Therapy with an inpatient forensic population, 1st annual meeting of the International Society for the Improvement and Teaching of DBT (ISITDBT). New York. McCormick, A (2007). Interrater reliability of the Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality Disorder among a sample of incarcerated serious and violent young offenders. (MA thesis) Vancouver: Simon Fraser University. McGee, M.D. (1997). Cessation of self-mutilation in a patient with borderline personality disorder treated with naltrexone. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 32-33. McGlashan, T.H., & Heinssen, R.K. (1989). Narcistic, antisocial and noncomorbid subgroups of borderline disorder. Psychiatric Clinics of North America, 12, 653670. McMurran, M. (2011). Motivating people with personality disorder to engage in treatment. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (15-11-’11) Bergen, Norway. McMurran, M., Huband, N., & Overton, E. (2010). Non-completion of personality disorder treatments. Clinical Psychology Review, 30, 277-287. McMurran, M., & Theodosi, E. (2007). Is treatment non-completion associated with increased reconviction over no treatment? Psychology, Crime and Law, 13, 333-343. Meffert, H. (2012). Empathy under arrest? Functional and structural neural correlates of empathy in psychopathy. Proefschrift, Groningen: RUG. Mellsop, G., Varghese, F., Joshua, S., & Hicks, A. (1982). The reliability of axis II of DSM-III. American Journal of Psychiatry, 139, 1360-1361. Miller, W.R., & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press. Millon, T., & Davies, R.D. (1998). Ten subtypes of psychopathy. In: T. Millon; E. Simonsen & M. Birket-Smith (Eds; 1998) Psychopathy. Antisocial, violent and criminal behavior (pp 161-170). New York: Guilford Press. Millon, T., Simonsen, E., & Birket-Smith, M. (1998). Historical conceptions of psychopathy in the United States and Europe. In: T. Millon, E. Simonsen & M. BirketSmith (Eds., 1998), Psychopathy. Antisocial, violent and criminal behavior (pp. 3-31). New York: Guilford Press. Müller-Isberner, J.R. (2011). Untreatable? There might be exceptions. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway. 72
Nas, C. (2005). EGUIPping delinquent male adolescents to think pro-socially (proefschrift). Utrecht: Universiteit Utrecht. Neumann, C.S., Hare, R.D., & Newman, J.P. (2007). The super-ordinate nature of the PCL-R. Journal of Personality Disorders, 21, 102-117. NIFP (2007). Best practice ambulant forensisch psychologisch onderzoek en rapportage in het strafrecht voor volwassenen. Nijman, H.L., & Bernstein, D. (2011). The TBS system in the Netherlands and it applications to psychopaths. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway. Nordahland, H.M., & Nysæter, T.E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254-264. Novaco, R.W. (1997). Remediating anger and aggression with violent offenders. Legal and Criminological Psychology, 2, 77-88. Novaco, R.W. (2001). Stress inoculation treatment for anger control: Therapist procedures. Irvine, CA: University of California. Oliveira-Souza, R. de, et al (2008). Psychopathy as a disorder of the moral brain: Fronto-temporo-limbic grey matter reductions demonstrated by voxel-based morphometry. NeuroImage, 40, 1202-1213. Olver, M.E., Stockdale, K.C., & Wormith, J.S. (2011). A meta-analysis of predictors of offender treatment attrition and its relationship to recidivism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 6-21 Olver, M.E., & Wong, S.C.P. (2009). Therapeutic responses of psychopathic sexual offenders: Treatment attrition, therapeutic change, and long term recidivism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77, 328-336. Olver, M.E., & Wong, S.C.P. (2011). Predictors of sex offender treatment dropout: Psychopathy, sex offender risk, and responsivity implications. Psychology, Crime and Law, 17, 457-471. Ouwersloot, G., Brink, W. van den, Diekstra, R.F.W., & Hoogduin, C.A.L. (1994). Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen: een evaluatie van Nederlandstalig instrumentarium. Tijdschrift voor Psychiatrie, 36, 558-570. Panhuis, P.J.A., van (1997). De psychotisch patiënt in de tbs. Deventer: Gouda Quint. Patrick, C. (2010). www.phenxtoolkit.org/index.php?pageLink=browse. protocoldetails&id =121601 Patrick, C.J., Edens, J.F., Poythress, N.G., Lilienfeld, S.O., & Benning, S. (2006). Construct validity of the Psychopathic Personality Inventory two-factor model with offenders. Psychological Assessment, 18, 204-208. Perry, J.C., Banon, E., & Ianni, F. (1999). Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321. Perry, J.C., & Bond, M. (2000). Empirical studies of psychotherapy for personality disorders. In J.G. Gunderson & G.O. Gabbard (Eds.), Psychotherapy for per-
73
sonality disorders (Review of Psychiatry, Vol. 19, pp. 1-31). Washington DC: American Psychiatric Publishing. Pfohl, B., Blum, N., & Zimmerman, M. (1995). The Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV). Iowa City, IA: University of Iowa College of Medicine. Philipse, M.W.G. (2006). ‘Evidence-based practice’ in de tbs. Maatschappelijke aspiraties versus empirische realiteit. Pedagogiek, 3, 274-290. Philipsen, A. et al (2004). Clonidine in acute aversive inner tension and self-injurious behavior in female patients with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 1414-1419. Philipsen, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). Naloxone in the treatment of acute dissociative states in female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry, 37, 196-199. Pollock, P. (2000). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) for posttraumatic stress disorder (PTSD) following homicide. Journal of Forensic Psychiatry, 11, 176-178. Pompekliniek. (2005). Behandellijn persoonlijkheidsstoornissen; zeden en geweld. Ninmegen: Pompekliniek. Pompestichting (2007). Zorgprogramma TBS-gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een geweldsdelict. Nijmegen: Pompestichting. Poythress, N.G., & Skeem, J.L. (2007). Disaggregating psychopathy. In C.J. Patrick (Ed.), Handbook of psychopathy (pp. 172-192). New York & London: The Guilford Press. Raine, A. et al (2003). Corpus callosum abnormalities in psychopathic antisocial individuals. Archives of General Psychiatry, 60, 1134-1142. Rice, M.E., Harris G.T., & Cormier, C.A. (1992). Evaluation of a maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law and Human Behavior, 16, 399-412. Rijkeboer, M.M. (2005). Assessment of early maladaptive schemas: On the validity of the Dutch Young schema questionnaire. Enschede/Amsterdam: Print Partners Ipskamp. Rinne, T., & Ingenhoven, T.J.M. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders: a critical review. In B. van Luyn, S. Akhtar & J. Livesly (Eds.), Severe personality disorders, major issues in everyday practice. (pp. 137-163) New York, Cambridge, Melbourne: The Cambridge Press. Roethof, G., & Meijden-Van der Kolk, H. van der (2000). Psychomotorische therapie voor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontrole leidend tot delicten. In M. van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging: de ontwikkeling van producten voor psychomotorische therapie (pp. 151156). Utrecht: Trimbos-instituut.
74
Rosenfeld, B. (2011). Is mindfulness good for psychopaths? Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway. Roth, A.S., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press. Roth, A.S., Ostroff, R.B., & Hoffman, R.E. (1996). Naltrexone as a treatment for repetitive self-injurious behaviour: an open-label trial. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 233-237. Ruiter, C. de (2000). Forensische psychodiagnostiek en risicotaxatie: Ontwerp van een forensisch psychologisch testinstrumentarium. In T.I. Oei & M.S. Groenhuijsen (Eds.), Forensische psychiatrie anno 2000. Actuele ontwikkelingen in een breed perspectief (pp. 301-317). Deventer: Gouda Quint. Ruiter, C. de, & Greeven, P.G. (2000). Personality disorders in a Dutch forensic psychiatric sample: convergence of interview and self-report measures. Journal of Personality Disorders, 14, 162-170. Ruiter, C. de, & Trestman, R.L. (2007). Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. Journal of the American Academy of Psychiatry Law, 35, 92-97. Ruiter, C. de, & Veen, V.C. (2004). Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld, seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht: Trimbos-instituut. Sanderlin, T.K. (2001). Anger management counselling with the antisocial personality. Annals of the American Psychotherapy Association, 11, 30-36. Schacht, R., & Rouckhout, D. (2005). Diagnostiek van het interpersoonlijk functioneren: circumplexposities, hechtingsstijlen en interpersoonlijke transacties. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 377-394. Schagen, S. (1983). Het effect van psychotherapie. Meetbaarheid en resultaten. Deventer: Van Loghum Slaterus. Schotte, C., & Doncker, D. de (1994). ADP-IV Vragenlijst. Edegem: Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Schotte, C., & Doncker, D. de (2000). De ADP-IV: een vragenlijst voor een therapeutisch georiënteerde diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Psychopraxis, 2, 267-273. Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R., & Spreen, M. (in prep) Atascadero skills profile Nederlandse Versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de forensische psychiatrie. Shapiro, F. (2001). EMDR: Eye Movement Desensitization of Reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press. Shea, M.T., Widiger, T.A., & Klein, M.H. (1992). Comorbidity of personality disorders and depression: Implications for treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 857-868.
75
Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005a). Bedenkingen bij de dynamische-theoriegestuurde profielinterpretatie. De Psycholoog, 40, 71-75. Smid, W.J., & Kamphuis, J.H. (2005b). De profielinterpretatie van de NVM door Eurelings en Snellen: onvoldoende empirische onderbouwing voor klinische toepassing. Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 241-251. Snellen, W.M., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2005). ‘Terug naar af’ of ‘stap voorwaarts’? Reactie op Derksen (2005). De Psycholoog, 40, 462-464. Soloff, P.H. (1998). Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulation. Bulletin of the Menninger Clinic, 62, 195-214. Soloff, P.H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North Amerca, 23, 169-192, ix. Sonne, S. et al (1996). Naltrexone treatment of self-injurious thoughts and behaviors. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 192-195. Strand, S., & Belfrage H. (2005). Gender differences in psychopathy in a Swedish offender sample. Behavioral Sciences and the Law, 23, 837-850. Suedfeld, P., & Bruce Landon, P. (1987). Approaches to treatment. In R.D. Hare & D. Schalling: Psychopathic Behavior (pp. 347-375). Chichester: John Wiley & Sons. Svrakic, D.M., Whitehead, C., Przybeck, T.A., & Cloninger, C.R. (1993). Differential diagnosis of personality disorders by the seven factor model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 50, 991-999. Svrakic, D.M. et al (2002). Temperament, character, and personality disorders: etiologic, diagnostic, treatment issues. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 189195. Thornton, D. (2011) Treating Psychopathic Offenders. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway. Thornton, D., & Blud, L. (2007). The influence of psychopathic traits on response to treatment. In H.F. Hervé & J. Yuille (Eds.), The Psychopath: Theory, Research & Practice (pp. 505-540). Mahwah NJ: LEA. Thunnissen, M.H. (2009). Persoonlijkheidsstoornissen: een dimensionele benadering. Tijdschrift voor psychiatrie. 51, 351-353. Thunnissen, M.H., & Muste, E.H. (2002). Schematherapie in de klinisch-psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 385-401. Tiihonen, J., & Hakola, P. (1994). Psychiatric disorders and homicide recidivism. American Journal of Psychiatry, 151, 436-438. Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2001). The prevalence and comorbidity of Axis I and Axis II pathology in a group of forensic patients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 45, 198-213.
76
Timmerman, I.G.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2005). The effects of cognitivebehavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 49, 590-606. Trimbos-instituut (2008). Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut. Trupin, E.W., Stewart, D.G., Beach, B., & Boesky, L. (2002). Effectiveness of a dialectical behaviour therapy program for incarcerated female juvenile offenders. Child and Adolescent Mental Health, 7, 121-127. Tuinier, S. (1989). De psychiater en de wilde man. Een veldstudie over de relatie psychiatrisch syndroom en criminaliteit: Proefschrift Vrije Universiteit van Amsterdam. Uzieblo, K., Verschuere, B., Van den Bussche, E., & Crombez, G. (2010). The validity of the psychopathic personality inventory--revised in a community sample. Assessment, 17, 334-346. Verheul, R. (2005). Clinical utility of dimensional models for personality pathology. Journal of Personality Disorders, 19, 283-302. Verheul, R., & Brink, W. van den (1999). Persoonlijkheidsstoornissen. In A. De Jong, W. Van den Brink, J. Ormel & e.a. (Eds.), Handboek Psychiatrische Epidemiologie (pp. 347-378). Maarssen: Elsevier, De Tijdstroom. Verheul, R., & Kamphuis, J.H. (2007). De toekomst van persoonlijkheidsstoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2002). Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. Verona, I., & Vitale, J. (2007). Psychopathy in women. In C.J. Patrick (Ed.), Handbook of Psychopathy (pp. 415-436). New York & London: The Guilford Press. Verschuere, B., Crombez, G., Koster, E.H.W., & Uzieblo, K. (2006). Psychopathy and physiological detection of concealed information: A review. Psychologica Belgica, 46, 99-116. Viding, E., Blair, J., Moffitt, T. & Plomin, R. (2005). Evidence for substantial genetic risk for psychopathy in 7-year-olds. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 592 – 597. Vogel, V. de, & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240. Waldman, I.D., & Rhee, S.H. (2007). Genetic and Environmental Influences on Psychopathy and Antisocial Behavior. In C.J. Patrick (Ed.) Handbook of Psychopathy (pp. 205-228). New York & London: The Guilford Press. Ward, T. et al (2004). The Self-Regulation Model of the Offense and Relapse Process - A Manual. Vol. I: Assessment. Victoria BC: Pacific Psychological Assessment Corporation.
77
Weber, S., Habel, U., Amunts, K., & Schneider, F. (2008). Structural brain abnormalities in psychopaths - a review. Behavioral sciences and the law, 26, 7-28. Weertman, A., Arntz, A., Dreessen, L., Velsen, C. van, & Vertommen, C. (2003). Short-interval testretest interrater reliability of the Dutch version of the Structured Clinical Interview for DSMIV personality disorders (SCID-II). Journal of Personality Disorders, 17, 562-567. Weertman, A., Arntz, A., & Kerkhofs, M.L.M. (2000). SCID II; Gestructureerd klinisch interview voor DSM-IV As-II persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Harcourt Test Publishers. Wel, E.B. van et al (2006). STEPPS group treatment for borderline personality disorder in the Netherlands. Annals of Clinical Psychiatry, 18, 63-67. Wel, E.B. van et al (2009). De effectiviteit van de vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (VERS) in de behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis; een gerandomiseerd onderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 291-301. WHO (1995). International Personality Disorder Examination (IPDE). Genève: World Health Organization. Widiger, T.A. (2005). A dimensional model of personality disorder. Current Opinion in Psychiatry, 18, 41-43. Winston, A. et al (1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151, 190-194. Woody, G.E., McLellan, A.T., Luborsky, L., & O’Brien, C.P. (1985). Sociopathy and Psychotherapy Outcome. Archives of General Psychiatry, 42, 1081-1086. Wong, S.C.P. (2011). Treatment of psychopathy: Reality or oxymoron. Bijdrage aan de BCPT 2nd Bergen Conference on the Treatment of Psychopathy (16-11-’11) Bergen, Norway. Yang, Y., & Raine, A. (2009). Prefrontal structural and functional brain imaging findings in antisocial, violent, and psychopathic individuals: A meta-analysis. Psychiatry Research: Neuroimaging, 174, 81-88. Yang, Y., Raine, A., Narr, K.L., Colletti, P., & Toga, A.W. (2009). Localization of deformations within the amygdala in individuals with psychopathy. Archives of General Psychiatry, 66, 986-994. Yang, M., Wong, S.C.P., & Coid, J. (2010). The efficacy of violence prediction: A metaanalytic comparison of nine risk assessment tools. Psychological Bulletin, 136, 740-767. Young, J.E., Klosko, J., & Weishaar, M. (2003). SFT: A practitioner’s guide. New York: The Guilford Press. Zanarini, M.C., & Frankenburg, F.R. (2003). Omega-3 fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. American Journal of Psychiatry, 160, 167-169. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., & Vujanovic, A.A. (2002). Inter-rater and testretest reliability of the Revised Diagnostic Interview for Borderlines. Journal of Personality Disorders, 16, 270-276. 78
Zevalkink, J., & Berghout, C. (2005). Eerste onderzoek naar de psychometrische kwaliteit van de Nederlandse versie van de Inventory of Interpersonal Problems: vergelijking NPI steekproeven IIP-C (versie 1988) en IIP-C (versie 2000). Amsterdam: Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI). Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders. A review of issues and research methods. Archives of General Psychiatry, 51, 225-245.
79
Bijlage
Lijst met geïnterviewden, c.q. de leescommissie
Bartels, A. (Dr. Leo Kannerhuis; FPC Van Mesdag) Bernstein, D. (De Rooyse Wissel; Universiteit van Maatricht) Braun, P. (Pompestichting) Brinck, K. v.d. (FPC Veldzicht) Bulten, E. (Pompestichting) Feringa, L. (FPC Van Mesdag) Spronk, B. (De Gelderse Roos) Verbeek, D. (Van der. Hoeven Kliniek)
80
