Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten Dineke Feenstra 17 maart 2014
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: – – – –
Cognities Affecten Functioneren in het contact met anderen Beheersing van de impulsen
B. Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties. C. Het duurzame patroon veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke terreinen.
2
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. E. Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis. F. Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma)
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? • Cluster A: vreemd of excentriek – Paranoïde persoonlijkheidsstoornis – Schizoïde persoonlijkheidsstoornis – Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? • Cluster B: dramatisch, emotioneel – Antisociale persoonlijkheidsstoornis – Borderline persoonlijkheidsstoornis – Theatrale persoonlijkheidsstoornis – Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? • Cluster C: angstig en vermijdend – Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis – Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis – Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis
Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? • Persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (NAO) – Depressieve persoonlijkheidsstoornis – Passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis
Een casus X. • Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten
Discussie • Herken je meisjes zoals X.? • Waar denk je diagnostisch aan bij X.? • Zou je denken aan persoonlijkheidsproblematiek? • Stel je wel eens de diagnose persoonlijkheidsstoornis bij een adolescent?
Voorzichtigheid onder clinici… • ‘Is niet elke adolescent wat persoonlijkheidsgestoord?’ • ‘De persoonlijkheid is nog in ontwikkeling’ • ‘Diagnosticeren met PS is stigmatiserend’ • ‘Het mag niet’ • ‘Je doet dat niet’
Stelt u wel eens de diagnose?
Nooit
Ik zal de diagnose uitstellen Ik spreek van bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling Ja 0%
20%
40%
60%
80%
Stelt u wel eens de diagnose? • Wetenschappelijke literatuur, klinische richtlijnen ondersteunen dat persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten kunnen worden vastgesteld
• Geen verandering in de klinische praktijk: bijna 600 psychologen werden bevraagd: – 58% denkt dat persoonlijkheidsstoornissen bestaan bij jongeren – 9% stelt ook daadwerkelijk de diagnose Zie: Laurenssen, E.M.P., Hutsebaut, J., Feenstra, D.J., Busschbach, J.J.V., & Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents: a study among psychologists. Child & Adolescent Psychiatry & Mental Health, 7 : 3.
Wat zegt de DSM? • DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden – Wees voorzichtig – Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen of ontwikkelingsfenomenen – Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS voldaan werd – Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)
• DSM-5: (voorlopig) geen verwijzing meer naar aanvangsleeftijd of duur
Enkele wetenschappelijke bevindingen • Prevalentie: – Normale populatie: ongeveer 10-15% van de adolescenten voldoet aan de criteria van een PS (vergelijkbaar met volwassenen) – Klinische populatie: ongeveer 40-60% van de adolescenten voldoet aan de criteria van een PS (vergelijkbaar met volwassenen)
Enkele wetenschappelijke bevindingen • Stabiliteit: – Stabiliteit van PS trekken: gemiddeld aantal PS trekken neemt af naarmate iemand ouder wordt: deze afname is het grootst in de adolescentie, maar gaat verder in de volwassenheid – Stabiliteit van PS diagnose: matig voor specifieke PS, redelijk voor algemene PS
Enkele wetenschappelijke bevindingen • Geassocieerde huidige risico’s: – Suïcide gedachten en –pogingen (Westen et al., 2003; BraunScharm, 1996) – Minder vrienden (Westen et al., 2003) – Gedragsproblemen/ moeilijkheden op school (Johnson et al., 2005) – Alcoholmisbruik, drugsgebruik, roken (Serman et al., 2002) – Risicovol seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002) – Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)
Enkele wetenschappelijke bevindingen • Geassocieerde toekomstige risico’s: – falen op school (Johnson et al., 2005) – negatieve affecten, lijden, problematische contacten, geldproblemen, gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006) – angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999) – drugsmisbruik, meer crisisopnames (Levy et al., 1999)
Enkele wetenschappelijke bevindingen • Kwaliteit van leven: EQ-5D scores bij adolescenten 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
• Kosten: Directe medische kosten zijn € 14.032,-; bijna tweemaal zo hoog als volwassene met PS (Feenstra et al., 2012).
Enkele wetenschappelijke bevindingen • Verschillen volwassen en adolescente PS: – Prevalentie specifieke PS ten dele leeftijdbepaald • meeste PS nemen af in loop van de tijd • afhankelijke PS piekt in jongvolwassenheid • obsessief-compulsieve PS lijkt redelijk stabiel – De uitingsvorm van PS is ten dele leeftijdsbepaald • zelfverwonding en suïcidepogingen kennen hoogtepunt gedurende adolescentie – PS in de adolescentie zijn diffuser dan bij volwassenen • meer kenmerken van verschillende PS/ clusters
Stigma? • Deze jongeren worden vaak gestigmatiseerd door ouders, leraren, peers: ‘lastig’, ‘manipuleren’, ‘aanstellen’, ‘theater spelen’, ‘leugenaar’, ‘claimend’,… • Is de diagnose stigmatiserend of werkt de aard van de problemen stigmatisering in de hand?
Conclusie Vanuit wetenschappelijk oogpunt is de diagnose ‘Persoonlijkheidsstoornissen’ een betrouwbare en valide diagnose om de problemen van een belangrijke groep adolescenten te beschrijven Er is veel meer evidentie voor continuïteit tussen de adolescentie en volwassenheid dan voor discontinuïteit Verbazend???
Hoe moeten we PS in de adolescentie begrijpen? • Elk model van (volwassen) persoonlijkheidspathologie gaat uit van een basis in de vroege ontwikkeling: – Onveilige gehechtheid (Mentalization-based Treatment) – Oningevulde basisbehoeften en maladaptieve schema’s (Schemagerichte Therapie) – Sensitief temperament en invaliderende omgeving (Dialectische Gedragstherapie)
Hoe moeten we PS in de adolescentie begrijpen? Negatieve life events
Kwetsbare ouder
Kwetsbaar kind
Emotionele-/ gedragsproblemen
En zo de adolescentie in… • Met deze kwetsbaarheid moeten deze jongeren de adolescentie in: – Een periode vol veranderingen • Lichamelijk, biologisch, cognitief, emotioneel, sociaal – Een periode vol ontwikkelingstaken • Vriendschappen verder uitbouwen • Relaties met ouders anders vormgeven • Zelfstandig worden, eigen keuzes maken • Kunnen omgaan met vrije tijd • … – Een periode vol life events • Eerste liefdesrelatie, seksuele contacten, uit huis gaan, …
En zo de adolescentie in… • Wanneer loopt het mis? – Als de adolescentie te vroeg begint – Als de veranderingen en taken elkaar te snel opvolgen – Als jongeren geen veilige haven hebben waar ze kunnen bijtanken – Als ouders verstarren, verkrampen, angstiger worden – Als er een opstapeling is van negatieve life events (verlies van naaste, scheiding van ouders, …)
• De adolescentie ‘veroorzaakt’ geen psychopathologie, maar licht het deksel van de pot/stookt het vuur verder op (katalysator of versneller van psychopathologie)
Diagnostiek van PS bij adolescenten • Doelstelling diagnostiek: – Ontwikkelen van een diagnostische formulering, die de interactie tussen: • • • • •
Persoonlijkheidspathologie Symptomatologie Ontwikkelingsantecedenten Actuele ontwikkelingscontext Omgevingstriggers en -reacties
– Op een begrijpelijke manier formuleert – Met aanknopingspunten voor de behandeling – Zodat ze motiverend werkt voor jongere en gezin
Diagnostiek van PS bij adolescenten • Diagnostische (collaboratieve*)houding: – Wees transparant over wat je wil onderzoeken – Vraag of jongere en/ of ouders zelf vragen hebben die ze willen onderzoeken – Koppel resultaten terug en laat jongere/ gezin reflecteren op de uitkomsten (bijv. grafiek van MMPI) – Leg verbanden tussen onderzoeksresultaten en concrete real-life voorbeelden
(*voor meer info over collaboratieve diagnostiek: zie www.therapeuticassessment.com)
Diagnostiek van PS bij adolescenten • Diagnostisch proces (zie Feenstra & Hutsebaut, 2009): – Voer een grondige ontwikkelingsanamnese uit – Verzamel informatie uit verschillende bronnen – Neem een (semi-)gestructureerd interview af om As I en As II stoornissen in kaart te brengen – Vul deze gegevens zo nodig aan met informatie uit persoonlijkheidsonderzoek (persoonlijkheidsvragenlijsten, projectief materiaal)
Terug naar de casus… • Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten.
Onderzoeksvragen Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten.
Testmateriaal • Intake: – SCID I en SCID II
• Psychologisch onderzoek: – Gesprek – Ontwikkelingsanamnese – MMPI-A – Rorschach – TAT
Casusconceptualisatie Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten
Beantwoording van de vragen Casusmateriaal werd vanwege privacygevoeligheid uit de presentatie gelaten
Diagnose van PS stellen?! • Staar je niet blind op de diagnose, maak wel gebruik van je diagnostiek om een jongere en zijn of haar gezin écht te begrijpen • Zoek in de diagnostiek naar aanknopingspunten waardoor deze behandeling wél kan slagen: focus op commitment en crisis • Neem een open, collaboratieve en transparante houding aan
Naar behandeling toe… • Er is nog maar weinig voor adolescenten met PS: – Geen richtlijnen vanuit APA, wel recent paragraaf in NICE guidelines – Geen evidence-based programma’s – Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s – Weinig uitkomstonderzoek
Naar behandeling toe… • Wat is er wel? – Dialectische Gedragstherapie voor adolescenten (DGT) – Emotieregulatie Training (ERT) – Mentalization-based Treatment voor adolescnten (MBT) – Uitgeschreven behandelprincipes op website Kenniscentrum Kinder en Jeugdpsychiatrie
• Veel onderzoek gericht op borderline PS, weinig op nadere persoonlijkheidsstoornissen…
Naar behandeling toe… • Onderzoek naar uitkomsten klinische psychotherapie voor adolescenten: – Hoe meer trekken van cluster C, hoe beter de resultaten 2
estimated GSI-score
1,8
1,6 0 cluster C PD traits
1,4
1 cluster C PD trait 1,2
5 cluster C PD traits 8 cluster C PD traits
1 0,8 0
6
12
24
Time in months
Zie: Feenstra, D.J., Laurenssen, E.M.P., Timman, R., Verheul, R., Busschbach, J.J.V., & Hutsebaut, J. (in druk). Long-term outcome of Inpatient Psychotherapy for Adolescents (IPA) with personality pathology. Journal of Personality Disorders.
Take home message
• Je wordt niet ineens op je 18e verjaardag wakker met een persoonlijkheidsstoornis!
Contact Website: • www.deviersprong.nl • www.kenniscentrumps.nl Email: •
[email protected]
