Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt

HANDBOEK GERIATRIE AZ ALMA Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt in toepassing van KB van 29 januari 2007 betreffende de normen waaraan het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt moet voldoen om te worden erkend en betreffende de bijzondere aanvullende normen voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten

Inleiding Met het AZ Alma met een campus te Sijsele en een campus te Eeklo (één vzw sedert 1 januari 2003) wordt voor een ruime regio een kwalitatieve zorgverlening gegarandeerd. De mogelijkheden op het vlak van zorgverlening nemen hierdoor nog toe, terwijl het familiaal karakter behouden blijft. Met een nieuw ziekenhuis aan de westrand van Eeklo in het vooruitzicht zijn beide campi momenteel volop bezig met een renovatieprogramma en een heroriëntering van de verpleegafdelingen. Dit programma loopt van 2004 tot eind 2007. Ook de afdeling Geriatrie wordt in die zin uitgebreid en in een nieuw kleedje gestoken. Mede door het instappen in het pilootproject ‘Geriatrisch dagziekenhuis’ (anno 2006) en door het verwerven van 21 extra G bedden op de campus te Eeklo (anno 2007) wat het aantal G bedden op 100 brengt, kon het zorgprogramma in de regio maximaal worden uitgebouwd. Ook met nieuwbouwziekenhuis voor de deur met een volledig niveau geriatrie, is het ziekenhuis klaar voor een nieuwe uitdaging. Hierbij staat de totale benadering van geriatrische patiënt centraal. Deze patiënten worden opgenomen in een zorgprogramma dat zich richt op het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, alsook op de revalidatie en opvolging. Dit zorgprogramma wordt onderstaand beschreven. Hierbij worden alle onderdelen van het zorgprogramma toegelicht.

Inhoud Hoofdstuk 1

Missie en opdrachtverklaring

Hoofdstuk 2

Personalia binnen het zorgprogramma

Hoofdstuk 3

Beschrijving van de onderdelen

Hoofdstuk 4

Opname criteria

Hoofdstuk 5

Kwaliteitstoetsing

Hoofdstuk 6

Bijlagen

2011 Handboek geriatrie – Versie: 110701

1/42

HOOFDSTUK I: MISSIE en OPDRACHTVERKLARING Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1

AZ Alma definieerde haar missietekst als volgt

Samen met patiënten en zorgverleners werken wij in wederzijds vertrouwen en openheid aan de uitbouw van een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod in onze regio. Vanuit een christelijke mens- en maatschappijvisie: Bieden wij een warme, open omgeving, waar ieder die medische zorg nodig heeft op elk ogenblik welkom is. In een sfeer van vertrouwen behandelen wij iedereen met respect, ongeacht herkomst, ideologie of sociale status en houden rekening met de waarden die hij of zij belangrijk vindt.

Dragen wij verantwoordelijkheid tegenover mens en maatschappij. Elk vanuit onze achtergrond en functie, bieden we onze patiënten professioneel en ethisch verantwoorde zorgen. Daarom leggen we verantwoording af over de aanwending van de middelen die de gemeenschap ter beschikking stelt.

Willen wij inspirerend en motiverend werken voor onze patiënten, voor onze artsen, medewerkers en verwijzers uit onze regio. Door innovatie willen we toekomstgericht een excellente gezondheidszorg uitbouwen.

2

Voor het Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt wordt onderstaande missie geformuleerd

1. Respect voor de oudere zowel in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit gedurende het ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd. 2. Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een multidisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden. Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces. 3. De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd. a.

We streven ernaar om elke oudere voldoende informatie te geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie wordt – mits toestemming van de patiënt en indien nodig – betrokken in dit beslissingsproces.

2011 Handboek geriatrie

2/42

b.

Ontslagmanagement respecteert de wens van de patiënt.

c.

Indien er een waardeconflict ontstaat, wordt geprobeerd om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken

d.

Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), wordt de wet op de patiëntenrechten gevolgd. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.

4. Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische, sociale, spirituele kwaliteit). 5. Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden. 6. Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie is een prioriteit. Ook bij het vastleggen van NTR codes wordt overleg gepleegd met patiënt en/of familie en/of huisarts én het multidisciplinair team. 7. Naadloze zorg wordt nagestreefd met optimale communicatie naar huisartsen, thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk, mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg. 8. De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie die de oudere doormaakt.

3

Opdrachtverklaring: concretisering van deze missie naar de werking toe

3.1

Respect voor de oudere

Zowel in zijn fysieke, psychische, sociale, spirituele integriteit. Dit gedurende het ganse zorgproces. Elke oudere wordt benaderd als een individu met een unieke levensgeschiedenis. Een holistische zorgvisie wordt gehanteerd.

3.1.1 • • • • •

• • • • • • •

Omgaan en communicatie met de oudere

WHO resolutie over het niet gebruik van het woord ‘bejaarde(n)’. Gebruik van de familienaam, tenzij op uitdrukkelijk verzoek van oudere zelf; best te vragen bij opname en te noteren in dossier. Gebruik van verkleinwoorden en bemoederende houding vermijden. Gebruik van woord ‘nog’ vermijden als het gaat over het uitvoeren van bepaalde taken, zelfredzaamheid, alleen wonen… Steeds op dezelfde hoogte en in de nabijheid van de oudere spreken: luid en duidelijk articuleren, niet te snel, met aangepaste intonatie, vermijden van omgevingslawaai (in dit kader ook derden durven aanspreken). Niet roepen. Spreken in de taal waarin de oudere zich uit, ook al is het een vreemde taal of dialect; voor zoverre de oudere dit wenst. Oprecht en objectief luisteren, suggestieve vragen vermijden. Jezelf voorstellen en steeds een handeling aankondigen en uitleggen. Spreken met in plaats van over de oudere. Rekening houden met de waarden, normen, levensgeschiedenis en gewoonten van de oudere. Rekening houden met de mogelijkheden en wensen van de oudere. De oudere in welke toestand ook steeds au sérieux nemen.


3/42

• • •

Machtsverhouding vermijden door de oudere als gelijke te benaderen. Zorgvuldig omgaan met het vertrouwen dat de oudere in u stelt. Tijd maken om te luisteren, zich inleven in de leefwereld van de oudere.

3.1.2 • • • • • • • • • • • • • •

Steeds met respect voor intimiteit handelen, patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen, tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht. Stimuleren tot dragen van dagkledij, bij voorkeur rekening houdend met de wens van de oudere zelf. ‘de kleren maken de man’. Stimuleren tot zelfzorg, zodat eigenwaarde toeneemt. Aandacht voor detailzorg, voorzien van kunstgebit, bril, hoorapparaat, make-up, sierraden, zakdoek, sjaal… Tijdens de verzorging voldoende rekening houden met het tempo van de oudere. Aandacht hebben voor wie tijdens de verzorging de kamer kan/mag binnen komen. Rekening houden met de wensen en gewoontes van de oudere wat betreft zijn hygiënische zorg. Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de beperkingen met het ouder worden. Rekening houden met de afhankelijkheid, de overgave die de oudere t a v de zorggever heeft (hij kiest niet wie hem verzorgt). Aandachtig zijn voor de aanraking: manier waarop, hoeveelheid, plaats (bv. met handschoenen, koude handen, mondmasker). Gebruik maken van aangepaste humor om de zorg draaglijker te maken. De zorg niet minimaliseren, het kan voor de oudere een hele opgave zijn. Uiten van ongemak of ongenoegen vermijden in het bijzijn van de oudere (bv. bij sterke bevuiling). Gebruik maken van de hygiënische zorg om extra aandacht, genegenheid te geven (vooral bij dementerenden). Zorg dragen voor het persoonlijke gerief van de oudere.

3.1.3 •

• • • • • • • •

• •

Gebruik incontinentie materiaal, toiletbezoek

De oudere stimuleren om actief te participeren in toilettraining, ook ’s nachts, ook al draagt deze persoon incontinentiemateriaal. Het gebruik van incontinentiemateriaal bespreken en overleggen met patiënt en familie, reeds vanaf de intake. Het gebruik van incontinentiemateriaal minimaal houden. Het toiletbezoek zoveel als mogelijk in de eigen intimiteit laten beleven (respect voor de privacy, eigenwaarde). Steeds met respect voor intimiteit handelen, patiënt afdekken, gebruik maken van gordijnen, tussengordijnen. Aandacht voor ‘belet’-licht. Hulp bieden waar nodig rekeninghoudend met de mogelijkheden, wensen van de oudere. Het inco-materiaal wegbergen op een niet publiekelijke plaats. Discreet omgaan met het bevuilde linnen. Geen kritiek uiten wanneer de oudere zich bevuild heeft, niet minimaliseren. Zorgen dat de oudere in alle discretie onder de anderen kan zijn, (bv. inco-zakje uit zicht brengen).

3.1.4

•

Hygiënische verzorging

ROT training, geheugentraining, ADL en locomotorische training, oefeningen in de fitnesszaal

Steeds rekening houden met het niveau van functioneren van de oudere. Nagaan of oefeningen aangepast zijn aan zijn verwachtingen, interesses en/of hobby’s. Stimuleer het gebruik van boeken en kranten. Rekening houden met de confrontatie van hun eigen verlies van mogelijkheden en deze van anderen.


4/42

• • • • •

Tijd en ruimte laten voor de oefeningen. Aandacht hebben voor de kwetsbaarheid van de oudere: schaamte, pijn, de verandering, de beperkingen met het ouder worden. Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud. Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden. Aandacht hebben voor de autonomie en zelfrealisatie van de oudere door hen elk als individu met zijn/haar mogelijkheden te benaderen en te begeleiden.

3.1.5 • • • • • •

Steeds met de oudere alleen af te nemen, zodat confrontatie met kamergenoten, leeftijdsgenoten of familieleden vermeden wordt. Uitleg geven van wat je gaat doen en het waarom, toestemming vragen en de oudere op hun gemak stellen. Tijd en ruimte laten voor de invulling van de test, geduldig blijven. Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden. Zorgen dat de oudere in de mogelijkheid is om de testen te ondergaan: goede toestand, gehoorapparaat, bril… Gebruik maken van aangepast materiaal en voorzien in onderhoud.

3.1.6 •

• • • •

• • • • • • • • • • • • •

Ondergaan van onderzoeken en therapie

Patiënt en familie waar mogelijk op de hoogte brengen van relevante en waarheidsgetrouwe informatie. Hen de keuzemogelijkheid geven in het al dan niet doorgaan van een onderzoek en/of behandeling. NTR-code bespreken met patiënt en/of familie. De oudere voorbereiden en gerust stellen in de mate van het mogelijke. Het onderzoek of de behandeling niet minimaliseren. Zorgen voor opvang en uitleg geven na het gebeuren, gerust stellen waar mogelijk.

3.1.7 •

Cognitieve testen, afnemen van vragenlijsten

Maaltijden nuttigen in restaurant

De oudere en zijn familie informeren omtrent het gebruik van het restaurant. Rekening houden met de fysieke en psychische toestand van de individuele oudere en diens wens. De oudere een keuzemogelijkheid geven uit een aangepast assortiment voeding dat aanwezig is in het restaurant. Aandachtig zijn voor ondervoeding. Restrictieve diëten steeds in vraag stellen en bespreken met de oudere. Voorzie in een gezellig ruim en aangepast restaurant met aangepast eetmateriaal. Zorgen dat gebit, gehoorapparaat en bril aanwezig zijn bij de aanvang van de maaltijd. Gebruik maken van kledingbescherming wanneer dit toegestaan is door de oudere en aanbrengen op een discrete manier. Zorgen voor een goede en gemakkelijke lichaamshouding van de oudere (gebruik maken van een goed zitmeubel en tafelhoogte). Zorgen voor een aangepaste houding bij het begeleiden en geven van de maaltijd ( bv. ga zitten om wanneer de oudere moet geholpen worden bij de maaltijd) Individuele aandacht geven indien de oudere moet geholpen worden bij het nemen van de maaltijd. Een uitgebreid gesprek vermijden met de oudere en anderen tijdens het toedienen van de maaltijd. Zorgen voor een rustige omgeving, extra prikkels vermijden. Tempo aanpassen aan dat van de oudere bij het toedienen van de maaltijd. Nazorg geven bij het beëindigen van de maaltijd wanneer de oudere dit wenst (bv. mond reinigen).


5/42

3.1.8 • • • • • •

Streven naar een fixatiearm beleid, opvolgen van de afspraken van de fixatieprocedure. Nadenken over alternatieven. Bij fixatie, patiënt en familie informeren en mogelijkheid tot overleg voorzien. Streven naar een maximaal comfort voor de oudere in deze situatie, verhoogd toezicht voorzien. Beperken van de fixatie in tijd, op tijd evalueren. Voorzie in vorming en opleiding betreffende fixatie.

3.1.9 • • • • • • •

Fixeren van de oudere

Ondersteuning op psychologisch en spiritueel vlak

Alle verpleegkundigen en paramedici, artsen geven positieve ondersteuning ten aanzien van de oudere in al zijn onzekerheden en ziektes. Een psycholoog en/of pastorale werker kan aangesproken worden via verpleging, arts, door familie of de oudere zelf. Ziekenzalving kan gebeuren op vraag van patiënt en/of zijn familie. Voorzien in de mogelijkheid tot het toedienen van de communie of de wens om de eucharistie bij te wonen. Elke vorm van geloof of spirituele beleving respecteren. Opvang en ondersteuning voor familie en mantelzorgers voorzien. Het palliatief team inschakelen waar nodig, of op vraag van de patiënt en/of zijn familie.

3.1.10 Pijn • • •

Aandacht hebben voor elke vorm van pijn. Actief opsporen en behandelen van pijn. Comfortzorg aanbieden met aandacht voor het fysisch , psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden.

3.2

Elke oudere heeft recht op assessment, therapie en revalidatie door een multidisciplinair geriatrisch team, binnen zijn eigen normen en waarden

Het doel van deze interventie is de levenskwaliteit van de oudere te verbeteren. We blijven geloven dat ouderen kunnen evolueren doorheen het zorgproces.

3.2.1

Organisatorische elementen

3.2.1.1

Teamleden

• • • •

Teamleden worden specifiek aangetrokken voor een functie op de dienst geriatrie. Voor verpleegkundig en verzorgend personeel zal ruggespraak gehouden worden met de hoofdverpleegkundige G. Voor de hoofdverpleegkundige G met de geriater. Voldoende continuïteit in verpleegkundige en paramedische zorg zal worden gewaarborgd door de structuur en organisatie binnen het zorgprogramma G (cf. KB). Elk teamlid kan een actieve bijdrage leveren tot de werking van het team.

3.2.1.2 •

Teamvergadering

Voorzien van een wekelijkse teamvergadering per afdeling G, waarop alle teamleden kunnen aanwezig zijn: minimaal is een volledige aanwezigheid noodzakelijk van hoofdverpleegkundige, geriater, sociaal


6/42

• •

assistent, ergotherapeut, kinesitherapeut. Een gedeeltelijke aanwezigheid is wenselijk van logopedist, psycholoog, diëtist, pastoraal werker. Indien gewenst, kunnen externe thuiszorgorganisaties deelnemen aan het team, mits onderlinge afspraken. Een afsprakenprotocol ivm te volgen regels omtrent teamvergadering wordt gevolgd (cf. bijlage).

3.2.1.3 •

Op deze vergadering wordt de inzetbaarheid van paramedici besproken, daar waar ze ook ingezet worden op de dienst revalidatie. Het personeel dat in de ligdagprijs zit vervat, valt hier niet onder. Dit overleg dient op beide campussen georganiseerd te worden, onder impuls van diensthoofd geriatrie en adjunct-diensthoofd van de andere campus, samen met zorggroepmanager.

3.2.1.4 •

SLA vergadering

Teamoverleg/Coördinatiecel

Er worden multidisciplinaire overlegmomenten met alle teamleden G georganiseerd omtrent de organisatorische en inhoudelijke werking van het team. Externe experts kunnen worden uitgenodigd.

3.2.1.5

Intern liaison team

•

Binnen het zorgprogramma geriatrie wil de interne liaison streven naar een optimaal herstel van de oudere. Met als doel om de zelfredzaamheid en de levenskwaliteit zo hoog mogelijk te behouden en de terugkeer naar huis mogelijk te maken.

•

Het opsporen en detecteren van geriatrische problemen bij de 75- plussers kan gebeuren door een multidisciplinair consult aan de hand van screeningtesten.

•

Gespecialiseerde multidisciplinaire ondersteuning en advies kan aangeboden worden aan alle 75plussers opgenomen op niet G- afdelingen in het ziekenhuis.

3.2.2 • •

Vermijden van onderbehandeling (ageïsme) en therapeutische hardnekkigheid. Zorgpaden uitwerken per geriatrisch syndroom zodat elke patiënt kan rekenen op een eenduidige aanpak binnen het zorgprogramma geriatrie (cf. bijlage, standing orders).

3.3 •

• • •

Inhoudelijke elementen bij assessment, therapîe en revalidatie

De beslissingsbekwaamheid van de patiënt wordt geëerbiedigd

Elke oudere voldoende informatie geven zodat deze in staat is om zelfstandig beslissingen te nemen over zijn onderzoeken, zijn behandeling, zijn therapie, kortom over de geleverde zorg. De familie– mits toestemming van de patiënt en indien nodig – betrekken in dit beslissingsproces. Ontslagmanagement zal de wens van de patiënt respecteren door begeleiding te voorzien in zijn keuze naar ontslagmogelijkheid. Bij een waardeconflict proberen om samen met alle betrokken partijen de meest aanvaardbare oplossing in het belang van de patiënt te zoeken. Indien de patiënt wilsonbekwaam is in (een) bepaald(e) domein(en), de wet op de patiëntenrechten volgen. Een multidisciplinaire beoordeling kan hierin duidelijkheid brengen.


7/42

3.4

Kwaliteit van leven wordt steeds nagestreefd vanuit het oogpunt van de patiënt (inclusief de fysieke, psychische, sociale, spirituele kwaliteit)

Er dient steeds worden nagegaan wat het doel van onze interventies op de dienst geriatrie bij deze patiënt, in deze omstandigheden, zal zijn. We onderscheiden hierin drie niveaus: • •

•

Een eerste niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is volledige genezing (bvb chemotherapie en heelkunde is dan gewettigd). Een tweede niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is behoud van zelfredzaamheid, functionaliteit. (bvb TKP is dan gerechtvaardigd, tenzij patiënt niet meer wenst te leren lopen en zichzelf zo kan behelpen; bvb gastroscopie bij vermoeden maagzweer, diuretica of intubatie bij patiënt met longoedeem). Een derde niveau: doel van het multidisciplinair en medisch handelen is het bieden van comfort door therapie.

Op welk niveau de patiënt zich bevindt, zal uitgemaakt worden door informatie in te winnen bij de huisarts, de familie, de oudere zelf. De geriater of specialist die de patiënt reeds vroeger behandelde, kan ook hierover nuttige informatie leveren. Dit wordt ook gebracht en overlegd met het team geriatrie. Een multidimensionele aanpak wordt nagestreefd in functie van het fysisch, psychisch, sociaal en spiritueel welbevinden. Een aantal voorbeelden: • • • •

comfortzorg, voedingsgebeuren, detailzorg, spirituele zorg: pastorale zorg, vrijwilligers.

3.5 • • • •

De oudere en/of zijn familie heeft recht op een correcte info m.b.t. de medische toestand en behandelingsmogelijkheden, inclusief de comfortmogelijkheden (informed consent). Regelmatig overleg met teamleden zowel op teamvergadering als buiten deze vergadering is een noodzaak. Overleg met patiënt en/of familie om zijn/haar doelen en grenzen te kennen en te respecteren, is een vereiste. Rekening houden met de visie van de oudere en zijn familie, dit is vaak een proces met een evolutie die kan wijzigen in de tijd.

3.6 •

• • •

Er wordt ernaar gestreefd om therapeutische en diagnostische hardnekkigheid te vermijden

Goede palliatieve therapie en begeleiding van patiënt en familie is een prioriteit

Bij het vastleggen van NTR-codes wordt overleg gepleegd met patiënt en/of familie en/of huisarts én het multidisciplinair team. Het palliatief team wordt geïnformeerd hierover en kan hierbij betrokken worden. Samenwerking met het palliatief team vormt een rode draad. Ad hoc kan de palliatief verpleegkundige deelnemen aan het multidisciplinair team geriatrie. De palliatief referenten worden maximaal betrokken.


8/42

• • •

Palliatief vrijwilligers hebben een taak in de begeleiding van de patiënt en/of familie. Er wordt gebruik gemaakt van het hiervoor bestemde palliatieve dossier. Het palliatief team maakt bij ontslag de brug naar het palliatief netwerk, palliatieve eenheden, palliatieve dagcentra, WZC…

3.7

Naadloze zorg wordt nagestreefd

Naadloze zorg wordt nagestreefd door in een optimale communicatie te voorzien naar huisartsen, thuiszorgdiensten, WZC, multidisciplinaire equipes in de thuiszorg, dagzorgcentra, apotheek, maatschappelijk werk, mutualiteiten… De noden van de patiënt sturen de zorg.

3.7.1 • • • • • •

Een multidisciplinaire, geriatrische ontslagbrief (minstens voorlopig) wordt bij ontslag meegegeven voor de huisarts. Hierdoor is huisarts in staat opnieuw de zorg over te nemen van het geriatrisch team. Er wordt voorzien in een vlotte telefonische bereikbaarheid en communicatiemogelijkheden via extranet. Transmuraal overleg tussen de huisartsen van de woon- en zorgcentra (CRA) en AZ Alma wordt georganiseerd. Transmuraal overleg tussen de huisartsen en AZ Alma wordt georganiseerd. Tijdelijke initiatieven naar huisartsen worden gestimuleerd om expertise uit te dragen. Telefonische of elektronische contactname is aangewezen bij specifieke casuïstiek (overlijden…).

3.7.2 • • • • •

Medicatiegebruik

Attesten van nieuw opgestarte medicatie worden meegegeven bij ontslag of worden opgestuurd naar de mutualiteiten. De medicatielijst bevat een nauwkeurige opsomming van de medicatie bij ontslag (bij voorkeur de namen gebruiken bij bestaan van generieken). Nagaan in hoeverre de oudere in staat is om zelf correct medicatie in te nemen. Therapietrouw wordt gestimuleerd door correcte info m.b.t. geneesmiddelengebruik aan de oudere of zijn mantelzorger (bv. nagaan of het gebruik van puffs op de juiste manier gebeurt). Zoveel mogelijk nevenwerkingen en interacties worden tijdig onderkend en er wordt rekening gehouden met de wensen van de patiënt.

3.7.3 •

Communicatie met huisartsen

Externe liaison

Het uitbouwen en ondersteunen van een netwerk met zorgverstrekkers buiten het ziekenhuis moet de naadloze zorg bewerkstelligen (zie verder: externe liaison)

3.7.4

Thuiszorgoverleg met opmaken van een zorgenplan

•

Dit gebeurt in aanwezigheid van de geriater en de medewerker sociale dienst.

•

I.s.m. de thuiszorgcoördinatoren wordt een overleg georganiseerd om te komen tot een zorgenplan in functie van het ontslag van de patiënt. Op die manier wordt het engagement van thuiszorg en mantelzorgers reeds vastgelegd en gerealiseerd bij ontslag van patiënt zelf.

3.7.5

Thuisinterventie

Thuisinterventies kunnen verricht worden door de ergotherapeuten geriatrie op volgende indicaties: 2011 Handboek geriatrie

9/42

• •

• •

Bepalen van graad van zelfredzaamheid op fysiek en cognitief vlak van de oudere in zijn eigen omgeving. Verbeteren van veiligheid van handelen door de oudere (in het kader van valrisico of brandgevaar). Uitzoeken van adequate hulpmiddelen voor in de thuisomgeving. Verwijzing hiervoor naar de thuiszorgwinkels. Emotionele ondersteuning geven in het beslissingsproces of patiënt al dan niet terug wil/kan naar eigen huis. Positieve emotionele boost geven naar verdere revalidatie toe van de oudere.

3.8

De mantelzorger is een sleutelfiguur die voldoende moet worden ondersteund en betrokken bij het proces/de evolutie die de oudere doormaakt.

Ter ondersteuning van de mantelzorger zijn verschillende brochures ter beschikking: • • • •

Welkomstformulier: info omtrent mantelzorger(s). Welkomstbrochure: info omtrent werking van dienst geriatrie. Informatiebrochures: rond acuut delier, ondervoeding, dagziekenhuis geriatrie, valpreventie, slaapproblemen, clostridium infectie… Info rond dementie: folders rond beginnende dementie, matige en gevorderde dementie, adres website, praatcafé dementie, familiegroep Alzheimer liga. Gesprek met psychologe (ook in kader van NPI).

Indien gewenst worden contacten aangeboden: •

• •

Medewerker sociale dienst op de afdeling: info rond zorgverzekering, info rond wilsonbekwaamheid, info rond financiële bewindvoering, bespreekbaar stellen dat mantelzorgers in bepaalde gemeenten kunnen genieten van een mantelzorgpremie. Thuiszorgoverleg met opmaken van zorgenplan: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen worden betrokken en zijn zo mogelijk aanwezig op dit overleg. Thuisinterventie door ergotherapeuten geriatrie: de mantelzorgers die hier een sleutelpositie innemen worden betrokken en zijn zo mogelijk aanwezig bij de thuisinterventie.

Interactie met de mantelzorger wordt maximaal gestimuleerd, waardoor deze wordt betrokken in de zorg: • • • • •

Mits akkoord van de patiënt, wordt de dichtste mantelzorger op de hoogte gehouden van de medische toestand van de patiënt. Vooraleer beslissingen te nemen worden deze samen met de patiënt en zijn mantelzorger besproken. Er wordt ruimte gelaten voor het standpunt van de patiënt maar ook van de mantelzorger. Vooraleer een beroep te doen op professionele zorg wordt via de mantelzorger nagegaan wat de mogelijkheden uit de omgeving kunnen zijn. De mantelzorg wordt waar nodig multidisciplinair geïnstrueerd m.b.t. de zorg rond de patiënt: slikproblemen, gebruik van hulpmiddelen, positionering….


10/42

HOOFDSTUK II: PERSONALIA Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1 Coördinatie van het zorgprogramma Onderstaande personen zijn belast met de coördinatie en de organisatie van het zorgprogramma: • • •

Geneesheer-diensthoofd voor de coördinatie/organisatie van de medische aspecten: Dr. Hilde Baeyens Zorggroepmanager voor de coördinatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Eva Steen Hoofdverpleegkundige voor de organisatie van de verpleegkundige en paramedische aspecten: Lieven Goeminne

2 Afdeling acute geriatrie: verpleegkundig/paramedisch •

Campus Eeklo: o Christa Van Hecke: hoofdverpleegkundige G2 o Lieven Goeminne: hoofdverpleegkundige G4

•

Campus Sijsele: o Benjamin Delanote: hoofdverpleegkundige G1 o Pieter De Jonghe: verantwoordelijke G3

3 Consultatie geriatrie •

Campus Eeklo: o Dr. Hilde Baeyens: geriater o Dr. Dominique De Landsheere: geriater

•

Campus Sijsele: o Dr. Peter Desmet: geriater

4 Dagziekenhuis geriatrie: verpleegkundig/paramedisch •

Campus Eeklo: o N.N.: verantwoordelijke dagziekenhuis

5 Interne liaison geriatrie •

Campus Eeklo en Sijsele: o N.N. : verantwoordelijke interne liaison o Referentieverpleegkundigen per afdeling: zie almanet


11/42

6 Externe liaison geriatrie •

Campus Eeklo en Sijsele: o N.N. : verantwoordelijke externe liaison

7 Andere disciplines binnen het zorgprogramma •

•

Campus Eeklo en Sijsele: o Petra Buzeyn: diensthoofd sociale dienst o Ellen Ackaert, Mieke Gorleer, Abigaël Stevens, Monique Verhelst: ontslagmanagers o Annemie De Bruycker: verantwoordelijke logopedie o Griet De Smet: klinisch psychologe o Claire Vermeire: diëtiste Er kan eveneens een beroep gedaan worden op het palliatieve team, de pastorale dienst, de vrijwilligers.


12/42

HOOFDSTUK III: BESCHRIJVING Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1 Afdeling acute geriatrie 1.1

Beschrijving van de afdelingen

Campus

Eeklo

Afdeling

G2

G4

G1

G3

Aantal bedden

24

26

25

25

Hoofdverpleegkundige

C. Van Hecke

L. Goeminne

B. Delanote

(P. De Jonghe)

Verpl. team (norm)

12,80 FTE

13,87 FTE

13,33 FTE

13,33 FTE

Paramedici (norm)

1.33 FTE

1.44 FTE

1.385 FTE

1.385 FTE

Overleg/team

Wekelijks op dinsdag

Wekelijks op woensdag



1.2

Sijsele

Organisatie van de afdeling Geriatrie

Tijdens tal van activiteiten staat het geriatrisch team de patiënt bij. Hieronder vindt u een overzicht terug van deze specifieke begeleiding, op maat van de oudere.

1.2.1

Persoonlijke hygiëne

De lichaamsverzorging omvat meer dan het zuivere fysische gebeuren. Tijdens de dagelijkse verzorging krijgt de hulpverlener ruim de tijd om te luisteren naar de patiënt en hem/haar te observeren. Wij doen onze uiterste best om bij de aangewezen patiënten de zelfredzaamheid zoveel als mogelijk te onderhouden of te stimuleren. De patiënten met een lagere graad van zelfredzaamheid kunnen rekenen op aangepaste hulp door de zorgverleners.


13/42

1.2.2

Kleden

Indien de lichamelijke toestand van de patiënt het toelaat, worden onze patiënten iedere dag, ongeacht de graad van afhankelijkheid, volledig aangekleed. Kleding kan het gevoel van welzijn bevorderen en zo ook het gevoel van eigenwaarde versterken.

1.2.3

Opname onderzoek

Na een grondig onderzoek en gesprek met patiënt en familie door de arts en de verantwoordelijke verpleegkundige wordt een therapie/behandeling ingesteld. Het multidisciplinaire team wordt gemobiliseerd.

1.2.4

Revalidatie

In de mate van de mogelijkheden gaan patiënten deelnemen aan activiteiten, therapieën en zelfzorg. De maaltijden worden bij voorkeur gebruikt in het restaurant van de verpleegeenheid. In de vroege namiddag krijgt de patiënt de gelegenheid om te rusten op bed. Om een goede nachtrust te bekomen, is het evenwel noodzakelijk dat de patiënt overdag zoveel mogelijk uit bed blijft. Sterk verzwakte patiënten vormen hierop vanzelfsprekend een uitzondering, zeker in het begin van een behandeling. Dit wordt beslist in onderling overleg met de teamleden van de geriatrie en de familie. Hoe sneller de patiënt kan deelnemen aan de activiteiten, hoe voorspoediger een terugkeer naar huis of naar een woon- en zorgcentrum/rusthuis zal verlopen.

1.2.5

Dagindeling

De opgegeven tijdstippen dienen als richttijden. Enige marge is te voorzien. 6.30 u – 11.30 u

verzorging, behandeling en onderzoeken, revalidatie

8.00 u

ontbijt en medicatiebedeling

8.30 u

start van de geriatrische revalidatie

12.00 u

middagmaal

12.30 u – 14.00 u

rusttijd

14.00 u – 17.00 u

verzorging, behandeling en onderzoeken

14.00 u

start bezoekuur

14.30 u

koffiebedeling

17.00 u

avondmaal

18.00 u

avondverzorging

20.00 u

einde bezoekuren

1.2.6

Voeding

Wanneer ouderen opgenomen worden in een ziekenhuis, is de kans op ondervoeding groot. Om dit te voorkomen nemen we op de afdeling een aantal specifieke maatregelen. Deze worden ook verder opgevolgd binnen de voedingscommissie van het ziekenhuis. 2011 Handboek geriatrie

14/42

Eten gebeurt in het restaurant van de verpleegeenheid en wordt opgevat als een groepsgebeuren. Deze werkwijze bevordert vaak de eetlust van de patiënten. Vrijwilligers helpen de patiënten kiezen uit het uitgebreide en gevarieerde aanbod. De aangename geur van het restaurant, de huiselijke sfeer, een vriendelijk en opbeurend woordje doen wonderen voor de eetlust. Ook de aanwezigheid van familieleden tijdens de maaltijd heeft een positieve invloed. Er dient echter voor gewaakt te worden dat het niet te druk wordt in het restaurant. Een beurtrol afspreken kan hier een oplossing zijn. In het restaurant is er meer toezicht op het eetpatroon van de patiënten, dan op de individuele kamers. Hierdoor kunnen eetproblemen tijdig onderkend én verholpen worden.

1.2.7

Mobiliteit

Speciale aandacht gaat er naar mobiliteit en valrisico. Dit wordt bekomen door het hanteren van het LEUK principe : oefeningen op Lenigheid, Evenwicht, Uithouding en Kracht. Bedlegerige patiënten krijgen meer aandacht op gebied van ademhaling, tappotage, voorkomen van contracturen en een goede positionering.

1.2.8

Activiteiten van het dagelijkse leven, functioneren

De activiteiten van de ergotherapeuten hebben tot doel om de dagelijkse activiteiten van de patiënt in en rond het huis opnieuw terug te winnen of te behouden. Dit behelst oefeningen in: fijne motoriek, kookactiviteiten, het voeren van een gesprek omtrent recente nieuwsfeiten, spelletjes die de aandacht en alertheid verhogen, omgaan met de euro, telefoneren enz. Het team geriatrie kan het eveneens nodig vinden om een thuisinterventie te plannen. Dit gebeurt vanzelfsprekend steeds in overleg met de patiënt en/of uw familie. Hierbij kan een evaluatie gebeuren van het functioneren in huis na de behandeling op de geriatrie. Eventuele (kleine) aanpassingen kunnen voorgesteld worden om de veiligheid en het comfort te verhogen. Regelmatig worden er ook sociale activiteiten georganiseerd.

1.2.9

Spraak- en slikproblemen

De patiënt wordt nagekeken op slikstoornissen in samenwerking met de logopedist en de geriater. Indien de logopedist(e) het nodig acht, wordt ook advies verstrekt aan familieleden die deze patiënt thuis verder verzorgen. Patiënten met spraakmoeilijkheden of woordvindingsmoeilijkheden (vb. na een beroerte) krijgen specifieke revalidatie. Indien zinvol, wordt er met visuele kaarten gewerkt.

1.2.10 Cognitie en gemoed Om cognitieve en/of geheugenproblemen tijdig op te sporen, worden alle patiënten gescreend aan de hand van eenvoudige testen. Indien deze testen afwijkend zijn, dan kan de geriater vragen aan de psycholoog om specifieke, bijkomende testen af te nemen. Het resultaat hiervan wordt meegedeeld door de geriater.


15/42

1.2.11 Ontslagmanagement De sociaal assistente is een brugfiguur tussen het ziekenhuis en de thuissituatie van de patiënt. Er is een voortdurende dialoog tussen de patiënt, de familie, de huisarts en het team van de geriatrie om na te gaan wat de mogelijkheden zijn. Al van bij opname wordt er rekening gehouden met de persoonlijke verlangens van de patiënt in verband met de toekomst. Soms is het nog niet duidelijk wat de mogelijkheden zijn. Het team geriatrie kan advies verlenen in het beslissingsproces. Ontslagmanagement is een belangrijk instrument. Het is “de fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgenpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale reïntegratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgenproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager. (Moons et al. 2005)" De ontslagmanager is belast met een aantal opdrachten met betrekking tot de continuïteit van zorg: • • •

•

Hij zal noodzakelijke maatregelen nemen ter voorbereiding van de kwaliteitsvolle terugkeer naar huis. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis zullen hiervoor samenwerkingsprocessen uitgewerkt worden. Samen met de interne liaison zal de zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau uitgebouwd worden. Hij zal formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging, en de structuren voor thuishulp en thuiszorg, onder meer door het creëren van en het deelnemen aan pluridisciplinaire comités voor de zorgcontinuïteit. Er zullen samenwerkingsnetwerken uitgebouwd worden met de andere zorginstellingen.

1.2.11.1 Opdracht 1: Kwaliteitsvolle terugkeer naar huis regelen (ontslagmanagement op microniveau) Om de terugkeer naar huis kwaliteitsvol te laten verlopen is het van groot belang deze zo vroeg mogelijk voor te bereiden, beginnend van bij de opname in het ziekenhuis. Een kwaliteitsvolle terugkeer impliceert het volgende: • • • • •

Fase 1: Het opsporen van hoogrisicopatiënten Fase 2: Het in kaart brengen van de zorgbehoeften, capaciteiten en verwachtingen van de patiënt en centrale verzorger Fase 3: Het informeren van de patiënt en zijn centrale verzorger over de beschikbare thuiszorg en –diensten Fase 4: Het voorstellen en coördineren van geïndividualiseerde zorgplannen Fase 5: Het organiseren van pluridisciplinaire vergaderingen inzake zorgcontinuïteit (=zorgoverleg)

Voor de concrete werkwijze op heden op beide campi verwijzen naar de bijlage 5.10. 1.2.11.2 Opdracht 2: Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau (ontslagmanagement op meso- en macroniveau) Ontslagmanagement op mesoniveau situeert zich o.m. in de “Stuurgroep Ontslagmanagement”. Ontslagmanagement op macroniveau situeert zich o.m. in “De Begeleidingscommissie” 2011 Handboek geriatrie

16/42

•

•

• •

•

•

Een begeleidingscommissie (een platform waarin vertegenwoordigers van thuiszorg, huisartsen en ziekenhuis elkaar ontmoeten) werd reeds geruime tijd geleden op campus Eeklo opgericht en werkt ondertussen overkoepelend met campus Sijsele. De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om de krachtlijnen omtrent transmuraal samenwerken te bepalen, transmurale communicatiestructuren op te zetten en kwaliteit van samenwerking te bevorderen, bij te sturen en te bewaken. Via de begeleidingscommissie wordt er ook expertise uitgedragen naar de samenwerkingspartners vb. vorming omtrent de verschillende vormen van dementie en hoe ermee om te gaan. De begeleidingscommissie geeft de mogelijkheid om zorgnetwerken en zorgvernieuwinginitiatieven in te schakelen vb. Werkgroep “niet pluis“ = vroegtijdige detectie van dementie, wordt opgenomen in de begeleidingscommissie. Er is aandacht en bijsturing voor de kwaliteit van samenwerking vb. evaluatie i.v.m. zorgoverleg, afspraken thuiszorg. Zo gaf de begeleidingscommissie o.m. ook de aanzet tot het opmaken van samenwerkingsafspraken en een samenwerkingsvisie met het NTOV. In de begeleidingscommissie werden de ontslagformulieren goedgekeurd. Inschakelen van het ziekenhuis in zorgnetwerken/zorgvernieuwinginitiatieven.

1.2.11.3 Opdracht 3: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de thuiszorg (zie ook externe liaison) Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden met de thuiszorg: • • • •

2006-07-05 2006-11-15 2008-10-01 2008-10-01

Samenwerkingsafspraken NTOV-AZ Alma. Samenwerkingsvisie NTOV-AZ Alma. Samenwerkingsafspraken Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma. Samenwerkingsvisie Solidariteit voor het Gezin-AZ Alma.

• •

Samenwerkingsafspraken met de huisartsen. Periodiek overleg met Wit Gele Kruis West-Vlaanderen, regio Brugge-Oostkust.

Samenwerkingsinitiatief Thuiszorg (SIT): • •

Ontslagmanager van campus Eeklo nam deel aan de werkgroep van het opname- en ontslagproject OVOSIT. Ontslagmanager van campus Sijsele nam deel aan de vergaderingen SIT Noord West-Vlaanderen.

Samenwerking eerste lijn (SEL): •

Diensthoofd Sociale dienst neemt deel aan de initiatieven van SEL.

1.2.11.4 Opdracht 4: Formele samenwerkingsverbanden ontwikkelen met de zorginstellingen Dit zijn de bestaande samenwerkingsverbanden: • •

•

Zie lijst in bijlage. Transmuraal overleg tussen de diensten geriatrie AZ Alma en de samenwerkende WZC uit de regio. Er worden 4 vergaderingen per jaar georganiseerd: 1 vergaderingen op directieniveau en 3 vergaderingen met CRA (= coördinerend raadgevende arts), hoofd bewonerszorg, verpleging…. Samenwerkingsafspraken met de centra voor dagverzorging.


17/42

2 Consultatie geriatrie 2.1

Beschrijving van de geriatrische consultatie

Campus

Eeklo

Sijsele

Riziv nr.

Dag

Van-tot

Dr. H. Baeyens

10895771581

Maandag

NM

Dr. D. De Landsheere

14355505580

Woensdag

NM

Vrijdag

NM

Dr. P. Desmet

2.2

14706188058

Dag

Van-tot

Maandag

NM

Woensdag

NM

Vrijdag

NM

Organisatie van de geriatrische consultatie

In de geriatrische consultatie kunnen volgende onderdelen aan bod komen: 1.

Navragen van de antecedenten van de patiënt: Bekijken van bestaande dossiers en bevragen van nieuwe gegevens aan de patiënt en/of de familie

2.

Navragen van de medicatie die de patiënt actueel inneemt

3.

Navragen en uitdiepen van de huidige klacht(en) waarvoor de patiënt op consultatie komt

4.

Navragen naar specifieke klachten, ook klachten die de patiënt niet spontaan vermeldt: systeemanamnese

5.

Het klinisch onderzoeken van de patiënt: de bloeddruk, het gewicht, hoofd– en halsonderzoek, long- en hartauscultatie, abdominaal onderzoek, onderzoek van de ledematen, korte cognitieve screening, evaluatie gang, …

6.

Het gericht testen: bvb het afnemen van een geheugentest zoals MMSE, …

7.

Het voorschrijven van aanvullende technische onderzoeken: bvb aanvragen van een bloedonderzoek, radiologische onderzoeken, maagonderzoek, echografie van het hart, longfunctie,….

8.

Het opstellen van het medisch beleid en het geven van advies in verband met de vastgestelde pathologie, indien reeds mogelijk

9.

Het eventueel voorzien van follow-up voor bespreking met de patiënt van de vastgestelde pathologie nadat de technische onderzoeken gekend zijn

10. Communicatie met de huisarts via de consultatiebrief, soms ook telefonisch contact


18/42

3 Dagziekenhuis geriatrie 3.1

Beschrijving van het dagziekenhuis

Campus

Eeklo

Afdeling

Dag6

Aantal bedden

6

Verantwoordelijke

O. Apers

Verpl. team (norm)

2 FTE

Paramedici (norm)

1 FTE

Openingsuren

8u30-18u

3.2

Programma-aanbod binnen het dagziekenhuis

3.2.1

Diagnose programma

In onze landelijke regio is het zo, dat de oudere patiënt enkel een opname op de dienst geriatrie wenst in het ziekenhuis als hij daartoe gedwongen wordt (fysiek of psychisch). Soms is de toestand al zo ver gevorderd dat een terugkeer naar huis hierdoor sterk bemoeilijk wordt. Deze patiënten kunnen echter wel sneller overtuigd worden indien ze geholpen kunnen worden met een kort, diagnostisch dagprogramma. Hierdoor zullen opnames in een ziekenhuis of in een RVT kunnen vermeden worden. Dit programma zal strikt aangeboden worden op vraag van de huisarts en in overleg met hem. Bovendien kan dit ook een nuttig instrument zijn naar het doelmatig verwijzen van patiënten naar RVT of thuiszorg. D.w.z. onderliggende pathologie kan op tijd worden opgespoord en behandeld, zodat een opname in RVT niet meer zo dringend is. Anderzijds kan de patiënt in contact gebracht worden met de noodzakelijke thuiszorgdiensten. In de regio is er een probleem van lange wachtlijsten voor RVT, waarbij meer doelmatig gebruik van de middelen een noodzaak is. Het is dan ook een conditio sine qua non dat alle bevindingen snel worden gerapporteerd aan de huisarts. Hiervoor maken we gebruik van een bestaand elektronisch patiëntendossier waar ook de verschillende disciplines apart hun verslag en bevindingen verwerken. Concrete engagementen naar diagnose toe : •

Valproblematiek: nazicht op neurologisch, locomotorisch, cognitief, biochemisch, visueel en cardiovasculaire problematiek, dit d.m.v. multidisciplinair assessment (kine, ergo, verpleegkundige en geriater, ev. psycholoog), en verdere relevante medische diagnostiek en behandeling. Dit zowel voor thuiswonende patiënten als patiënten opgenomen in een WZC, ter preventie van het voorkomen van vallen en de toename van morbiditeit en mortaliteit door fracturen. Ook het aantal opnames vanuit RVT naar ziekenhuis zullen hierdoor dalen. Feedback wordt voorzien naar alle partijen.


19/42

•

Slikproblemen: nazicht op neurologisch, cognitief, stomatologisch, visueel, locomotorisch vlak, dit d.m.v. multidisciplinair assessment (logo, ergo, kine, vpk en geriater, ev. psycholoog). Hierop volgt dan aangepaste dieet- en slikadviezen en/of aangepaste medische behandeling. Feedback wordt voorzien naar huisarts, thuiszorg of woon-en zorgcentra.

•

Incontinentie: nazicht op urologisch, gynaecologisch, locomotorisch, cognitief , infectiologisch vlak dit d.m.v. multidisciplinair assessment (vpk, kine, ergo, geriater). Een gepaste en relevante diagnostiek wordt hieraan verbonden en een relevante medische behandeling kan volgen. Feedback wordt elektronisch voorzien naar huisarts en thuiszorg.

•

Geheugenproblemen: geriatrische nazicht naar onderliggende medische en biochemische factoren. Multidisciplinair assessment door ergo, kine, psychologe en vpk om de exacte diagnose van het soort dementie te achterhalen en de gevolgen hiervan voor het dagelijkse leven van de patiënt, zijn mantelzorg en zijn thuiszorg. Daaraan kan dan de gepaste behandeling en follow-up gestart worden. Dit alles in nauw overleg met huisarts en thuiszorg.

3.2.2

Therapeutisch programma

Het toedienen van: •

Packed cells bij patiënten met verwardheid en dementie, ongedurigheid, hartfalen etc… Intraveneuze toediening van ijzer…

•

Gamma globulines bij verworven hypogammaglobulinaemie bij terugkerende infecties bij patiënten die thuis of in RVT opgenomen zijn. Dit laat toe het aantal heropnames in ziekenhuis te verminderen en de geassocieerde polypathologie van nabij te volgen (dementie, gangproblemen, sociale problemen etc.. ).

•

Calciumkuur bij indeukingsfracturen. Dit vermijdt hospitalisatie gedurende 12 dagen en vermijdt ook duurdere ingrepen voor pijn (vb pijnpompen), waar de oudere populatie meer problemen en meer iatrogene complicaties op vertoont. Intraveneuze toediening van bifosfonaten.

3.2.3

Revalidatieprogramma

Patiënten met gangproblemen en multipele pathologie kunnen worden ingeschakeld in het geriatrisch revalidatieprogramma, indien de ganse problematiek (sociaal, psychologisch, medisch) het noodzakelijk maakt dat een ambulante ziekenhuisrevalidatie noodzakelijk is om een verkorting van de hospitalisatieduur te verwezenlijken. Dit gedurende maximaal 2 maand. Daarna is een doorstroming voorzien naar de dagcentra die er zijn in de regio. We beschikken over een revalidatieruimte die aangepast is aan de geriatrische patiënt met zijn noden, waar enkel geriatrische patiënten komen revalideren. Bovendien is er een aparte ingang voorzien voor geriatrische dagpatiënten, los van het ziekenhuis. Deze is toegankelijk voor rolstoelpatiënten, patiënten worden afgezet aan de ingang en er is een kleine sas voorzien. Aansluitend komen ze direct onder supervisie van het geriatrisch team die er zijn verantwoordelijkheid voor opneemt en in overleg met de geriater het verdere beleid uitstippelt. Bij acute medische problemen is er steeds een internist-geriater beschikbaar voor interventie. Deze revalidatieruimte en restaurant werden gerealiseerd in november 2005 met het oog op opstarten van geriatrisch diagnostisch, therapeutisch en revalidatieprogramma.


20/42

3.3

Architectonische vereisten

In het kader van het pilootproject vonden anno 2006 aanpassingswerken plaats om alle lokalen van een herkenbare en aanwijsbare entiteit te realiseren. Een controlebezoek vond plaats op 15/11/2006. Ook in het kader van een nieuwbouwziekenhuis worden hiervoor de nodige faciliteiten voorzien. Het Geriatrisch Dagziekenhuis sluit aan bij de bestaande afdeling Geriatrie. Er werd een afzonderlijke modulaire eenheid voorzien voor uitbreiding van de sociale en de therapeutische mogelijkheden. Restaurant, kine- en ergolokaal en extra toegankelijk sanitair werden in deze module ingepland. Dit alles is eind 2005 operationeel.

3.4

Klinisch pad

Voor de afdeling geriatrie, de liaison geriatrie en het geriatrisch dagziekenhuis zijn volgende zorgpaden ontwikkeld: • • •

Vroegtijdige detectie van valproblemen Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen Ondervoeding

Deze zorgpaden werden ontwikkeld door een multidisciplinair team bestaande uit de geriaters, de hoofdverpleegkundigen, de paramedici, sociale dienst en de kwaliteitscoördinator.

4 Interne liaison geriatrie Het zorgprogramma geriatrie is gericht op: • • •

het pluridisciplinair diagnostisch en therapeutisch proces, de revalidatie en opvolging van de geriatrische patiënt , de continuïteit van de zorg.

Zo wordt gestreefd naar een optimaal herstel van de functionaliteit van de patiënt en een zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit.

4.1

Wat is interne liaison?

4.1.1

Algemeen

De interne liaison geriatrie van het ziekenhuis maakt het mogelijk de geriatrische principes en de pluridisciplinaire deskundigheid van het team ter beschikking te stellen van de behandelende geneesheer specialist en de teams en dit voor alle in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten. Zo wil het pluridisciplinair geriatrisch team de specifieke noden en problemen die geriatrische patiënten stellen op medisch, verpleegkundig, paramedisch en sociaal vlak tijdig herkennen en eraan tegemoetkomen. Het gaat om een functie, bedoeld om ondersteuning te bieden en advies te verlenen aan de behandelende arts en het verpleegkundig team die beiden instaan voor zorg voor geriatrische patiënten die niet in de geriatrische dienst gehospitaliseerd zijn.


21/42

Via een multidisciplinair consult formuleert het team een advies tot therapie aan de behandelende arts. De finale verantwoordelijkheid voor de patiënt blijft dus bij de behandelende arts van de afdeling waarop de patiënt verblijft.

4.1.2

Referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg

In het kader van de interne liaison is ook voorzien in een structuur van referentieverpleegkundigen voor geriatrische zorg per verpleegeenheid. Binnen zijn team bevordert de referentieverpleegkundige de ontwikkeling van de geriatrische aanpak en vergemakkelijkt hij het opsporen van geriatrische patiënten. De referentieverpleegkundige kan, hetzij op eigen initiatief, hetzij in samenwerking met de verantwoordelijke geneesheer-specialist, een beroep doen op de geriatrische pluridisciplinaire equipe van de interne liaison.

4.2

Taak van de interne liaison

4.2.1

Zorgcontinuïteit op organisatorisch niveau

De interne liaison heeft een aantal belangrijke taken op organisatorisch niveau met betrekking tot de continuïteit van de zorg: • • • • •

Bijdragen tot de cultuur van de zorgcontinuïteit binnen het ziekenhuis Acties ondernemen met betrekking tot het door het ziekenhuis gevoerde beleid inzake zorgcontinuïteit Initiatieven inzake zorgcontinuïteit voorstellen Deelnemen aan de voortgezette opleiding voor het personeel inzake de beginselen van zorgcontinuïteit Bevorderen van multidisciplinaire werking in alle eenheden en diensten die bij het zorgprogramma betrokken zijn en ontwikkelen van interne communicatiestructuren

4.2.2

Screening van de geriatrische zorgpatiënt

Elke gehospitaliseerde patiënt van 75 jaar en ouder, wordt gescreend, met uitzondering van de patiënten opgenomen op acute geriatrie, dagziekenhuis en spoedgevallendienst. De dienst ICT ontwikkelde een speciaal programma - gekoppeld aan intranet – om dagelijks de bovenvermelde leeftijdsselectie te kunnen raadplegen. De screening van de patiënt gebeurt in verschillende fasen en aan de hand van onderstaande leidraad. Er wordt gepolst naar de kwetsbaarheid van de patiënt. De vragen worden gesteld aan de patiënt zelf en/of de begeleider. Er werden 3 zorgpaden uitgewerkt: • • •

Ondervoeding, i.s.m. dieetkeuken Vroegtijdige detectie van valproblemen, i.s.m. dienst revalidatie Vroegtijdige detectie van cognitieve problemen, i.s.m. dienst neurologie


22/42

5 Externe liaison geriatrie 5.1

Wat is externe liaison?

De externe liaison maakt het mogelijk de geriatrische principes en het geriatrisch pluridisciplinair denken ter beschikking te stellen van de huisarts, de coördinerende en raadgevende arts en de zorgverstrekkers van de doelgroep. Ze streeft ernaar om de continuïteit van zorg te optimaliseren, onnodige opnames te vermijden, alsook synergieën en functionele samenwerkingsnetwerken te ontwikkelen (Art 20 – K.B. Zorgprogramma geriatrie).

5.2

Realisatie van de externe liaison

Contacten werden vastgelegd met:

5.2.1 • •

Specifieke ontslagdocumenten en teamverslagen worden meegeven naar de WZC. Transmuraal overleg tussen de CRA-artsen van de woon- en zorgcentra en AZ Alma omtrent inhoudelijke en organisatorische materies wordt georganiseerd.

5.2.2 •

•

•

Samenwerking met huisartsenvereniging HABO, OMEHAK en WEMEHAK

Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland. Expertisegroep dementie voor geïnteresseerde huisartsen, viermaal per jaar, twee groepen. Opstart sinds 2010. Jaarlijkse bijeenkomst voor CRA-artsen op campus sijsele, mee georganiseerd door CRATEGUS.

5.2.5 •

Thuisverpleging

Wekelijkse aanwezigheid van hoofdverpleegkundige van het witgele kruis voor wat betreft hun cliënten die op dat ogenblik zijn opgenomen op geriatrie, campus eeklo. Voor campus sijsele is er een contactmoment voorzien. Periodiek overleg wordt voorzien met het Wit Gele Kruis, regio Brugge-Oostkust.

5.2.4 •

Gestructureerd overleg met NTOV (netwerk thuiszorgdiensten) en SvhG

Samenwerkingsovereenkomst en -visie werden afgesloten. Er is een jaarlijks overlegmoment omtrent deze samenwerking voorzien, ook i.f.v. ontslagmanagement.

5.2.3 •

Gestructureerde overeenkomst en overleg met WZC

Niet Pluis Gevoel, stuurgroep Meetjesland

Tijdig signaleren van problemen bij thuiswonende ouderen door de thuiszorgdiensten naar huisarts toe. Ondersteunen vanuit dienst G van het Niet Pluis gevoel, meetjesland: aanwezigheid van thuiszorgdiensten van verschillende zuilen, mutualiteiten, maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ, netwerk psychiatrische thuiszorg.


23/42

5.2.6 •

Oprichting van en inhoudelijke ondersteuning van de stuurgroep door geriaters, sinds de oprichting in 2004.

5.2.7 •

Praatcafé dementie meetjesland

Dagcentra

Overleg met de dagcentra in de regio: Assenede, Bassevelde, Beernem, Brugge, Eeklo, Evergem, Maldegem, Zelzate, Zomergem...


24/42

HOOFDSTUK IV: OPNAME CRITERIA Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1 Opname criteria zorgprogramma G dagziekenhuis verwijzing door

hospitalisatie acute G

huisarts of na consultatie huisarts of behandelende bij geriater specialist in az alma, uz gent of ander ziekenhuis

consultatie G huisarts

afspraak maken huisarts of na consultatie huisarts of behandelende door bij geriater specialist in az alma, uz gent of ander ziekenhuis

huisarts of mantelzorger

graad van urgentie

semi urgent en niet urgent (bij uitzondering urgent)

urgent

niet urgent

aanpak

multi- en pluridisciplinair


monodisciplinair

aard van problemen

1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (vb ondervoeding, gedragof geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polyfarmacie)

1. acute medische therapie

1. nieuwe patienten met niet goed gedefineerde symptomen, differentiatie

2. therapie (venofer, gammaglobulines, transfusie, bifosfonaten, diuretica iv)

2. opsporen en behandelen van geriatrische syndromen

2. follow-up van autoimmuunlijden, jaarlijkse contrôle ikv verlenging medicatie,


25/42

dagziekenhuis


consultatie G

3. revalidatie (in aansluiting opname G; cognitieve revalidatie)

3. revalidatie simultaan, vrijwaren mobiliteit en zelfstandigheid

3. follow-up van mobiele dementerenden, met gedragstoornissen of verwerkingsprocessen mantelzorgers

4. follow-up een aanpak van complexe, polypathologie om heropnames G te voorkomen

4. vrijwaren mobiliteit en zelfstandigheid

aard van patiënten

geriatrisch profiel 1. actieve polypathologie 2. polyfarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

geriatrisch profiel 1. actieve poly-pathologie 2. polyfarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

herkomst van patienten

patiënten kunnen zich (voorlopig) thuis handhaven, al dan niet met hulp

patienten kunnen zich thuis niet patienten kunnen zich handhaven, al dan niet met hulp (voorlopig) thuis handhaven, al dan niet met hulp

patienten uit WZC

patienten uit WZC

aard van problemen


geriatrisch profiel 1. actieve poly-pathologie 2. polyfarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

patienten uit WZC, indien begeleid

26/42

dagziekenhuis vereist info


consultatie G

recente medicatielijst



medische voorgeschiedenis



info vanuit WZC of thuiszorgdiensten



huisarts neemt telefonisch contact op met geriater en schetst problematiek, zodat planning kan gebeuren

2 Opname criteria dienst spoed dienst spoedgevallen verwijzing door

1. Verwezen patienten door huisarts (in overleg geriater) 2. Niet-verwezen patienten met geriatrisch profiel(*)in overleg met geriater 3. Verwezen patienten naar andere specialist op vraag van deze specialist en na contactname met geriater

graad van urgentie

urgent (al dan niet gepland)

aanpak


aard van problemen

1. opsporen en behandelen van levensbedreigende pathologie met atypische/typische presentatie

2. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (vb ondervoeding, gedragof geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polyfarmacie) 3. revalidatie vanaf dag 1 om zelfredzaamheid te behouden of te verbeteren


27/42

aard van patienten

1. actieve poly-pathologie 2. polyfarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen

herkomst van patienten

1. patiënten kunnen zich (voorlopig) niet thuis handhaven, al dan niet met hulp 2. patienten uit WZC

vereist info

huisarts of specialist neemt telefonisch contact op met geriater en schetst problematiek, zodat beslissing tot opname kan gebeuren recente medicatielijst medische voorgeschiedenis info vanuit WZC of thuiszorgdiensten

3 Opnamecriteria overnames overname dienst kenletter D

overname dienst kenletter C overname dienst kenletter IZ

verwijzing door

behandelende specialist



aanvraag door

bij behandelende specialist, door familie, huisarts of specialist zelf, sociaal assistente, verpleging

behandelende specialist, sociaal assistente, familie, huisarts, verpleging

behandelend specialist en intensivist

graad van urgentie

gepland, toestemming door patient en/of familie

gepland, toestemming patient en/of familie

gepland, overleg tussen intensivist en geriater, toestemming patient en/of familie


28/42

aard van patienten

(minstens 4 van 8 elementen actief aanwezig)

aanpak aard van problemen

aard van patiënten

vereist info voor overname

overname dienst kenletter D

overname dienst kenletter C overname dienst kenletter IZ

1. actieve poly-pathologie 2. polyfarmacie en gestoorde farmacokinetiek; 3. gestoorde homeostase mogelijkheden en fragiliteit 4. atypische ziektebeelden, geriatrische syndromen 5. gevaar voor verlies aan zelfredzaamheid 6. tendens tot inactiviteit waardoor toegenomen risico op institutionalisering 7. ondervoeding 8. psychosociale problemen multi- en pluridisciplinair



1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (vb ondervoeding, gedragof geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polyfarmacie) 2. therapie medische aandoeningen

1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (vb ondervoeding, gedragof geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polyfarmacie) 2. therapie medische aandoeningen

1. opsporen van oorzaken van geriatrische syndromen (vb ondervoeding, gedragof geheugenproblemen, mobiliteitsproblemen, chronische problemen, polyfarmacie) 2. therapie medische aandoeningen

3. revalidatie fysiek en cognitief



thuiswonende patiënten



patienten uit WZC , Sp gerontopsychiatrie



6. SEGA score (> 8 en zeker > 11/26)



1. opname reden op andere dienst, resultaten uitgevoerde onderzoeken, NTR afspraken, slechtnieuwsgesprek 2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur 3. medische voorgeschiedenis

1. operatie datum, aard van ingreep, mobilisatiemogelijkheden, follow-up afspraken, 2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur 3. medische voorgeschiedenis

1. verloop op IZ (ingreep, complicaties, NTR afspraken)- bij voorkeur verslag 2. recente medicatielijst (bij opname en overname) duur antibioticakuur 3. medische voorgeschiedenis

4. gesprek met patient en familie rond behandelingsdoelen van opname.

4. gesprek met patient en 4. gesprek met patient en familie rond behandelingsdoelen familie rond van opname. behandelingsdoelen van opname.

5. toestand van zelfredzaamheid voor opname


5. toestand van 5. toestand van zelfredzaamheid zelfredzaamheid voor voor opname opname

29/42

HOOFDSTUK V: KWALITEITSTOETSING Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 4 Kwaliteitsnormen en -opvolging In het Vlaamse kwaliteitsdecreet voor de gezondheids- en welzijnsvoorzieningen van november 2003 staat dat elke voorziening verplicht is aan iedere gebruiker verantwoorde zorg te verstrekken. Verantwoorde zorg voldoet aan de vereisten van doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid. Daarom werd gestart met de ontwikkeling van zorgpaden, zodat alle zorgverleners precies weten welke activiteiten wanneer moeten worden uitgevoerd. De kwailiteitscoördinator is hier betrokken partij. Er wordt gewerkt met een multidisciplinair patiëntendossier waarin elke zorgverlener de resultaten van de uitgevoerde activiteiten invult. Alle betrokken partijen hebben op die manier een duidelijk overzicht van de zorgverlening aan de patiënt. Continuïteit van zorg wordt verzekerd door een goede samenwerking met huisartsen en thuiszorgdiensten, en/of woon- en zorgcentra.

5 Indicatoren Indicatoren die momenteel gerealiseerd worden, zijn:

5.1

Op niveau van de patiënt

Indicator

Info

Periodiek

Bron

Opnamegegevens

Poortopnames, ligdagen, ligduur, bezettingsgraad… via boordtabellen: opvolging van de gegevens en de evolutie

Maandelijks

Beleidsinfo

Mortaliteit

Aantal sterftegevallen binnen de geriatrische populatie: opvolging, evolutie en mogelijke verklaring

Jaarlijks

Beleidsinfo

Epidemiologie

Bijgewerkte epidemiologische gegevens van Clostridium dif., MRSA, ESBL’s en hemoculturen, per verpleegafdeling. Met deze informatie hopen wij de evolutie van de infectiepathologie nauwkeurig te volgen om aldus nosocomiale infecties te voorkomen of te beheersen.

Per kwartaal

Comité ZH Hygiëne


30/42

Decubitus

Aantal gevallen en maatregelen ter preventie. Met deze info wordt geprobeerd het aantal gevallen in kaart te brengen en te koppelen aan acties

Per kwartaal

ZH hygiënist

Patiëntdoorstroming

Sociale dienst registreert herkomst en bestemming, alsook de hoedanigheid en aard ervan. Daarnaast worden in kader van ontslagmanagement ook de ontslagvormen/-hulp en de profielen bijgehouden.

Jaarlijks

Sociale Dienst

Ontslagmanagement

Deze gegevens worden jaarlijks gecommuniceerd en besproken met de samenwerkende thuiszorgdiensten in kader van externe liaison. Ontslagdocumenten

Percentage patiënten die met ontslagbrief (voorlopig of definitief) het ziekenhuis verlaten. Dit geeft de mate van overdracht weer bij ontslag uit het ziekenhuis.

Jaarlijks

Beleidsinfo

Aantal opnames binnen dagZH G

DagZH G registreert het aantal opgenomen patiënten binnen het geriatrisch dagziekenhuis en de verdere stappen binnen de beschreven zorgpaden: aanmeldingen, regio, herkomst/bestemming, programma, zorgpad, betrokkenen

Jaarlijks

Verantw. liaison

Patiënttevredenheid

Tevredenheidenquête voor het geriatrisch dagziekenhuis

Jaarlijks

Kwaliteitscoördinator

Aantal opnames binnen liaison G

Liaison registreert het aantal opgenomen patiënten 75+ binnen het liaisongebeuren en de verdere stappen binnen de beschreven zorgpaden: opnames, herkomst/bestemming, screening, zorgpad

Jaarlijks

Verantw. liaison

5.2

Op niveau van de afdeling

Indicator

Info

Periodiek

Bron

Verbruikscijfers

Overzicht van alle verbruiksgoederen per afdeling, opgesplitst in subgroepen: linnen, niet medisch materiaal, verlies apotheek, incontinentiemateriaal. Met deze informatie beogen we een efficiënter en rationeler gebruik van goederen.

Per kwartaal

Beleidsinfo

VG-MVG

VG-MVG-registratie en feedbackgegevens aangaande zorgzwaarte en workload, per afdeling

4x/jaar

MVG cel


31/42

Pijnmeting

Registratie van de aanwezigheid van pijn en de inschatting van de zorgverleners. Dit wordt gerelateerd aan de vooropgestelde behandeling.

1x/jaar

Reg. werkgroep pijn

FONA

Fouten, ongevallen en near-accident registratie, met feedbackgegevens per afdeling

Jaarlijks

Kwaliteitscoördinator


32/42

HOOFDSTUK VI: BIJLAGEN Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt 1.

Beschikbare documenten, folders, brochures

2.

Samenwerkingsverbanden


33/42

1 Beschikbare documenten, folders, brochures Onderstaand vindt u een overzicht van alle beschikbare documenten in AZ Alma, gebruikt op geriatrie. Deze worden door de zorgverleners gebruikt in het kader van een opname (met ref. nr.). Brochures, flyers en folders worden eveneens ter beschikking gesteld voor patiënten, bezoekers… via de infostanden op de afdeling of op aanvraag via de afdeling.

X

=Brochure/Flyer/Folder

0060-VP-WI-A4-R

Overzicht vochtbeperking

0076-VP-WI-A4-RV

Visus-Gehoorscreening

0084-VP-WI-A4-RV

Verpleegkundig transferdocument

0087-VP-EXTERN

Consultaanvraag

0116-VP-WI-A4-RV

Orders

0117-VP-WI-A4-R

Onderzoeken - G

0118-VP-WI-A4-RV

Assessment - G

0140-VP-EXTERN

Patiëntdossier C-D-G-SP + 0141 binnenin

0141-VP-EXTERN

Patiëntdossier Medicatie doorschrijfformulier

0150-VP-WI-A4-R

Test Geriatrie - AMTS test

0151-VP-WI-A4-RV

Test Geriatrie - Kloktest

0152-VP-WI-A4-R

Test Geriatrie - Barthel test

0169-VP-WI-A4-RVKL-3 0178-VP-WI-A4-R

X Flyer - Vrijwilligerswerking - interesse Vocht- en voedingsinname

0190-VP-WI-A4-RV

X Welkomstformulier afdeling geriatrie

0211-VP-WI-A5-RVBK

X Dagziekenhuis informatiebrochure

0218-VP-WI-A4-RV

X Flyer - de kapper komt in het ziekenhuis

0222-VP-WI-A4-RVKL

X Flyer - Vrijwilligerswerking

0252-VP-WI-A4-RV

Dossier palliatief support team

0315-VP-WI-A4-R

Aanvraagformulier revalidatie: logopedie

0333-VP-WI-A4-RVKL

X Flyer - Revalidatie op de geriatrie

0334-VP-WI-A4-RVKL

X Flyer - Valpreventie (Reva CS)

0440-VP-WI-A5-RVBK

X informatiebrochure dienst geriatrie

0441-VP-WI-A4-RVKL

X Flyer - geriatrisch dagziekenhuis

0526-VP-EXTERN

Palliatief formulier NTR

0543-VP-EXTERN

Model 3C "overlijden van persoon ≥1jaar"

0646-VP-WI-A3-RVBK

Overzichtsfiche Geriatrisch Assessment programma

0667-VP-WI-A4-R

X informatieformulier interne liaison G

0669-VP-WI-A4-R

test Geriatrie – Barthel nacht

0689-VP-WI-A4-R

VAS schaal


34/42

0690-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - DOS schaal

0691-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - voedingsscore en opvolging faeces

0692-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - Mini-COG - geheugentest

0693-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - MMSE - Mini-mental test

0694-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - Stratify - valrisico

0695-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - Pokis - pijngedrag

0696-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - Cornell depressieschaal

0697-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - ADL-IS

0698-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - IQcode-N - cognitieve achteruitgang

0699-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - EDIZ - ervaren druk door informele zorg

0700-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - Euro test - Telefoon test - Inzicht gevarensituaties

0701-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - IADL Lawton

0702-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - Timed Get up and go

0703-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - Get up and go

0704-VP-WI-A4-R

test Geriatrie - Timed Chair - stands

0705-VP-WI-A4-R

FES schaal - valangst

0706-VP-WI-A4-R

FES schaal - valangst - verkort

0707-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - Tinetti - balans en gedrag

0708-VP-WI-A4-R

Bladderscan - registratie

0709-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - UCO - Utrechts Communicatie Onderzoek

0710-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - AAT - Akense afasie test

0711-VP-WI-A4-RV

Huisje Wel Tevree - educatie veilige omgeving/gedrag

0712-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - GDS 15 - Geriatric Depression Scale

0713-VP-WI-A4-R

MUST - malnutritie

0714-VP-WI-A4-RV

MNA - Mini Nutritional Assessment

0715-VP-WI-A4-R

Norton schaal - decubitusrisico

0716-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - Checklist veilige omgeving en veilig gedrag

0717-VP-WI-A4-RV

Observatieformulier thuisinterventie

0718-VP-WI-A4-RV

NPI-Q - NeuroPsychiatric Inventory Questionaire

0722-VP-WI-A3-RV 0739-VP-WI-A4-R

X Informatieformulier dagziekenhuis G test Geriatrie - GRP screening

0743-MT-WI-A4-RVKL

X Voedingstips ter preventie van ondervoeding

0753-VP-WI-A4-RVKL

X Flyer - interne liaison geriatrie

0796-VP-WI-A5-RVKL 0848-MD-WI-A5-R

Kaart - rouwkaart na overlijden - geriatrie X Flyer ontslagmedicatie

0858-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - MEOF

0859-VP-WI-A4-RV

test Geriatrie - NRS

0861-VP-WI-A5-R

formulier overuren presteren en recupereren

0866-VP-WI-A4-R

Vochtbalans per dag


35/42

Documenten m.b.t. het geriatrisch assessment kunnen eveneens via de website worden opgevraagd: www.azalma.be


36/42

2 Samenwerkingsverbanden


37/42


38/42


39/42


40/42


41/42

Versie: 111004 2011 Handboek geriatrie

42/42

Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt

Recommend Documents