Aanmeldingsformulier voor Zorgprogramma Doen wat werkt
Dit formulier na invulling indienen bij: Meldpunt Doen wat werkt Postbus 70013 9704 AA Groningen telefax: 050-5331667
NB: Alleen de (gezins)voogd kan een aanmelding indienen bij het Meldpunt Doen wat Werkt Uitsluitend volledig ingevulde formulieren die zijn voorzien van de benodigde bijlagen zullen in behandeling worden genomen.
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 1 van 8
Mee te zenden rapportages Bij aanmelding voor het zorgprogramma Doen wat werkt moeten de volgende gegevens bij het Meldpunt Doen wat werkt ingediend worden: • • • • • •
beschikking van de VOTS/OTS/voogdij; het verzoekschrift ‘machtiging tot plaatsing in Gesloten Jeugdzorg’ aan de kinderrechter; de machtiging tot plaatsing in Gesloten Jeugdzorg een recent Indicatiebesluit Bureau Jeugdzorg; de ingevulde formulieren YSR, TRF, CBCL en NOSI; een (korte) beschrijving van de crisissituatie.
Voor het zorgprogramma Doen wat werkt komen in aanmerking: Jongeren in de leeftijd van 12 tot 18 jaar, met ernstige gedragsstoornissen die extreem moeilijk te begeleiden zijn en bij wie sprake is van ernstige veiligheidsrisico’s voor zichzelf of hun omgeving. De jongere woont in de provincie Groningen, Friesland of Drenthe. Inlichtingen en advies over meer specifieke plaatsingvoorwaarden kunnen worden ingewonnen bij het Meldpunt Doen wat werkt of via de website www.doenwatwerkt.nu
NB: mochten bepaalde gegevens al voorkomen in de meegestuurde rapportage of in het IB besluit dan volstaat een duidelijke verwijzing hiernaar.
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 2 van 8
Gegevens aanvrager, kader Aanvrager (Gezins-)voogdij instelling : Adres
:
Postcode
:
Telefoon/fax
:
(Gezins-)voogd
:
Vervanger
:
Teamleider
:
Kader Soort maatregel
:
VOTS; OTS; Voogdij
Arrondissementsrechtbank
:
(V)OTS / Voogdij sinds
:
Datum machtiging tot plaatsing in Gesloten Jeugdzorg: van
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
tot
Pagina 3 van 8
1.
Gegevens jongere: Naam Voornamen Geboortedatum Geslacht Nationaliteit Verblijfsstatus
: : : : : :
jongen legaal anders:
meisje illegaal
lopende procedure
Stand van zaken bij lopende procedure:
2
Thans verblijvend, sinds d.d.: thuis bij ouders (netwerk) pleeggezin residentiële voorziening, namelijk: anders, namelijk: Adres Woonplaats
3
Indien bekend, gegevens van: Ouders:
4
5
6
: :
naam : adres : postcode/woonplaats :
Naam moeder Adres (indien anders) Geboortedatum Geboorteland
: : : :
Ouderlijk gezag
:
Naam vader Adres (indien anders) Geboortedatum Geboorteland
: : : :
Ouderlijk gezag
:
ja
nee
ja
nee
Welke school bezoekt de jongere: Naam/adresgegevens van de school: Niveau
:
Klas/groep
:
Schoolresultaten
:
Gedrag
:
Naam klasseleerkracht/mentor:
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 4 van 8
7
8
Andere thuiswonende volwassenen:
Sexe
Geboortedatum
M
V
M
V
M
V
Andere kinderen: Kind 1:
Kind 2:
Kind 3:
Kind 4:
9
Relatie tot gezin
Strafrechtelijk verleden:
geb.datum : geb.land :
sexe: M V thuiswonend: ja/
nee
geb.datum : geb.land :
sexe: M V thuiswonend: ja/
nee
geb.datum : geb.land :
M V sexe: thuiswonend: ja/
nee
geb.datum : geb.land :
M V sexe: thuiswonend: ja/
nee
nee
ja
Zo ja, staan er nog zaken open? : Wat is de te verwachten afloop hiervan ? :
10
Hulpverleningshistorie: (begeleidende instanties, data, duur)
Eerdere gesloten of besloten plaatsingen in residentiële voorzieningen voor jeugdhulpverlening: (naam internaten, data, duur)
Eerdere plaatsingen in justitiële jeugdinrichtingen: (naam inrichtingen, data, duur, plaatsingstitel)
Is er ook een aanmelding gedaan voor een residentiële voorziening? Zo ja, welke is deze voorziening? : Wat is hiervan de stand van zaken? :
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 5 van 8
11
Als bijlagen zijn toegevoegd/beschikbaar: gegevens eerdere hulpverleningscontacten, nl.:
gegevens BJZ
indicatiebesluit plaatsing in Gesloten Jeugdzorg anders, nl.:
gegevens Kinderrechter
machtiging gesloten plaatsing in Gesloten Jeugdzorg anders, nl.:
gegevens diagnostische onderzoeken: psychologisch, d.d. somatisch, d.d. didactisch, d.d. milieu/gezinsonderzoek, d.d. juridisch, d.d. anders, nl. medische gegevens:
medicatie (aard en dosering): overige bijzonderheden:
12
Welke omstandigheden/gebeurtenissen vormen de reden van aanmelding bij Doen wat werkt:
13
Wat gebeurt er als de aanmelding bij Doen wat werkt niet doorgaat? niets opname van volgt in huidige gesloten plaatsing wordt gecontinueerd anders, nl.
14a
In hoeverre wordt de veiligheid van de jongere bedreigd? (in hoeverre is er sprake van (vermoedens van) lichamelijk geweld, mishandeling, seksueel misbruik?
14b In hoeverre vormt het gedrag van de jeugdige een bedreiging voor de veiligheid van gezin het omgeving?
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 6 van 8
15
Potentiële krachten van de jongere, zijn/haar gezin van herkomst, eigen sociaal netwerk jongere/gezin:
16
Overige belangrijke informatie betreffende de jongere en zijn/haar gezin van herkomst: (voorgeschiedenis, bemoeienis Kinderbescherming, delicten, medische bijzonderheden, alcohol en druggebruik, psychische stoornissen)
17
Is er bij de jongere sprake van psychiatrische problematiek? (zo ja, wat is de DSM IV classificatie, welke therapieën/medicatie worden geboden, welke specifieke (on)mogelijkheden vloeien voort uit het beeld en evt. medicatie)
ja
nee
DSM IV classificatie:
18
Is er bij de jongere sprake van (soft)drug gebruik? (zo ja, welke drug, in welke mate, welke specifieke (on)mogelijkheden vloeien hieruit voort)
ja
19
Is er bij de ouder(s) sprake van psychiatrische problematiek? (zo ja, welke ouder, wat is de DSM IV classificatie, welke therapieën/medicatie worden geboden; welke specifieke (on)mogelijkheden vloeien voort uit het beeld en evt. medicatie)
nee
ja
nee
DSM IV classificatie:
20
Andere hulpverleners die (recentelijk) bij de jongere en zijn/haar gezin van herkomst betrokken zijn (geweest): (naam, periode, reden van contact)
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 7 van 8
21
Reactie van ouders op het voorstel Doen wat werkt in te schakelen:
22
Reactie van de jongere op het voorstel Doen wat werkt in te schakelen:
23
In hoeverre is er kans op (dreiging van) geweld tegenover een hulpverlener van de jongere en/of ouders?
24
Datum van het laatste contact van de aanmelder met de jongere/ouders: /
/20
Aanmeldingsformulier concept 9 januari 2008
Pagina 8 van 8
